Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Afect 29
Afect 29
Definiie
Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o
boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu
pusee acute, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor
(membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modificri radiologice i
osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive
ale corpului.
ETIOPATOGENIE
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia
actual consider c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori:
ereditatea, infecia i autoimunitatea.
A. Factorii ereditari
B. Factorii infecioi
C. Autoimunitatea
ANATOMIE PATOLOGIC
Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a
sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere
anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii.
La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a
zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.
Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea
celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai
numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper.
Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor
secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG
sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special
perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend
uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor
mici. Se observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i
chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite
extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor
celulare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici
fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei,
proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina
cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare o dat cu
dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se
marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz
difuz.
Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie
central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur
sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar
periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari
(cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic,
este comun dar modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ
a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori apar
vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu
nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i
capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai
ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulburri
trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar i perforaii
intestinale.
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea
afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o
consecin a imobilizrii. Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un
numr redus de cazuri, mai frecvent existnd numai modificri
microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri,
se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita
coronar) i mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi
prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare,
se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur.
Cnd afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza
aferent), combinaia poart numele de sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie
reactiv nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.
SIMPTOMATOLOGIE
A. Anamnez
B. Istoricul bolii
C. Starea prezent
A. Criterii clinice
Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n
aa-zisa perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz
progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antreneaz
deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n acelai
timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de extindere la ansamblul
structurilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al
manifestrilor extraarticulare.
B. Examen radiologic
C. Examenul de laborator
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80
mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o
anemie uoar, monocrom sau hipocrom.
Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele
A i B sunt crescute.
Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt
pozitive n primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul
primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n
sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita
cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice
pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai
recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste,
aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial
obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit
reumatoid.
n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n
polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au
aspect de boabe de strugure.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
PROGNOSTIC
TRATAMENTUL
A. Tratamentul profilactic
B. Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno-dietetic
c) Tratamentul medicamentos
d) Tratamentul ortopedic
Hidroterapia
Baia cald simpl
Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de
o
36-37 i cu o durat total de 15-30-60 minute.
Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul
termic i presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ
general.
Duul subagval
Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o
temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2 o C. Distana dintre
duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-
10 minute.
Baia Kinetic
Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple
cu ap la temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care
tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5
minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur
micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.
Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii
musculaturii care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii
corpului conform legii lui Arhimede.
Termoterapia
Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd
durerea, scade durerea, scade contracia muscular reflex, permite o mai
uoar mobilizare articular, pregtete articulaia i musculatura adiacent
pentru programul de kinetoterapie.
Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi,
periarticulare, constant afectate n poliartrita reumatoid sunt foarte bune,
reducnd mult cererea de medicaie antiinflamatorie i antialgic.
mpachetri cu parafin. Parafina este nclzit n tvi speciale, iar
cnd este bun de utilizat se aplic n plci pe regiunea interesat, apoi se
acoper cu un cearaf i cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea
parafinei este local, profund avnd o particularitate nmagazioneaz o
cantitate mare de cldur pe care ulterior o cedeaz foarte lent; de aceea se
produce o nclzire a esuturilor nu numai superficial ci i n profunzime, cu
caracter persistent. Procedura dureaz 20-30 min. efectul este hiperemiant,
vasodilataie superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge
regiunea cu o compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea
porilor.
Compresele reci.
Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi,
gleat cu ap rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se
stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat.
Din 5 n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura
sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor
sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n
raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim
60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea
caracter general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se
la organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea
compreselor se bazeaz pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.
Compresele calde
Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n
ceea ce privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480
pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu
deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se
menine temperatura. Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata
total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive,
mai ales n inflamaii cronice.
Bile de lumin
Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele
pariale n dispozitive adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup
terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de
bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia ncepe
mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia
produs treptat.
Bile de soare
Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului
la aciunea razelor solare directe.
Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip,
umbrele de protecie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de
pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop, compres pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n
considerare vrsta bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este
bine ca nainte de a indica baia de soare s cunoatem sensibilitatea
bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali factori
de afar.
Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat.
Orientativ se ncepe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de
15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a
treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se n total
120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat.
Baia de soare se ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea
bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu ap
nclzit la soare.
Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile
infraroii i razele ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la
aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca temperatura, umezeala i
micarea aerului.
Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice
cronice, tubeculoz genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.
Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.
Electroterapia
Curentul galvanic
Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ
al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:
- n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n
glicerin)
- sclerodermia (sare iodat)
- artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li)
- poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na)
Curenii diadinamici. Se fac aplicri pe punctele dureroase bine
determinate, cu electrozi generali sau punctiformi i aplicaii transversale la
nivelul articulaiilor cu electrozi polari de diferite mrimi.
Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la
durere, mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz;
- perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund;
- perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100
Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi
(DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel
negativ (catod) i se aplic pe locul dureros.
g) Masaj
Tehnica masajului
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate
asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate
speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea),
friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul,
rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii,
pensri, ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului.
Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i
degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea
variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci
cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul
nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei.
Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-
se elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau
modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale
musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate
frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor,
apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre.
Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este
important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina
membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra
tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra
musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare,
ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu
palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant
pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente
stimulnd nutriia esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i
asupra muchilor activnd funcia lor.
h) Kinetoterapia
n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:
- meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor
fiziologice;
- meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;
- meninerea sau ameliorarea forei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul
de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o
ia cu scop antalgic.
- se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe
scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind
extins;
- n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita
pernele sub genunchi;
- progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute
pe zi n edine intermitente;
- utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea
n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.
Exerciii pentru mn
Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-
adducie se realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie,
pronaie, neutr). De asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele
flectate.
Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu
interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se
execut cu palma pe mas.
Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd
o
metacarpofalangienele n extensie apoi n flexie de 90 .
Exerciii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale
membrului superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau
sagital, bra la zenit.
Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a
unui bastona faciliteaz exerciiul.
Exerciii pentru umr
Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i
n altul.
Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul
ntins).
Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut
micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse
spre stnga i dreapta).
Exerciii pentu olduri
Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i
lateral.
Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i
genunchii.
Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe
o plac lucioas, flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd
abducii ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal.
Exerciii pentru genunchi
n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.
Exerciii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate
micrile posibile din glezn (flexie, extensie, circumducie, inversie,
eversie).
Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe
scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.
X. BALNEOCLIMATOLOGIA