ANESTEZIA REGIONAL

Anestezia regional cuprinde tehnici de anestezie care realizeaz blocarea

reversibil a recepiei sau transmisiei stimulilor nociceptivi prin fibrele nervoase i care
folosete substane analgetice locale (A.A.L.).
Substane analgetice anestezice locale uzuale:
1. Cocaina:
- are aciune asupra SNC: produce stimularea central cu agitaie, excitarea,
euforie,
- aciune asupra aparatului cardiovascular: bradicardie prin stimulare vagal,
- aciune asupra aparatului respirator: crete ritmul respirator n doze mici, iar
n doze mari deprim centrul respirator,
- aciune asupra sistemului muscular: relaxarea musculaturii netede,
- pe mucoase produce o analgezie topic cu vasoconstricie,
- aplicat pe globul ocular produce midriaz.
Se folosete ca analgetic de suprafa n soluie de 2%, 4% n chirurgia ochiului, 10% i
20% n chirurgia nasului i gtului. Doza este de 1,5 mg/kgc.
2. Procaina (Novocaina) este un ester. A.A:L. de patru ori mai puin toxic dect
cocaina. Se administreaz i.v. , i.t., s.c
Aciunea sa se instaleaz n 2-3 minut:
- asupra SNC: la nceput o stimulare apoi o inhibare,
- asupra aparatului cardiovascular: vasodilataie periferic, crete ritmul
cardiac,
- asupra aparatului respirator: crete frecvena respiratorie cu respiraie
superficial,
- asupra sistemului muscular: bloc neuromuscular prin inhibarea acetilcolinei
i poteneaz relaxantele musculare nedepolariznate,
- aciune pe mucoase: slab anestezic, 20%.
Utilizare:
- pentru anestezia prin infiltrare soluii 0,25-1%, 0,5%,
- pentru blocul regional i epidural soluii 1%. Doza este de 10 ml pentru
blocajulunui singur nerv, 30ml pentru blocajul plexului brahial,
- 15-50ml pentru blocul epidural i caudal,
- pentru anestezie spinal soluie 0,5 n doz 0,5-2ml.
3. Xilina (Lidocaina)
A.A.L. eficient i ieftin. n soluie 0,5% are o toxicitate mai mare dect procaina i n
soluie 2% are toxicitate dubl faa de procain. Are aceeai aciune asupra aparatelor
i esuturilor ca i procaina. Administrat local produce vasodilataie (se asociaz cu un
vasoconstrictor). Pe suprafeele mucoase are o aciune mai puternic dect procaina.
Administrat i.v. produce anestezie general. Se folosete n anestezia local prin
infiltraie, pentru blocul epidural i caudal, anestezia spinal i mai puin pentru A.G.
Utilizare:
 - pentru anestezia prin infiltraie se utilizeaz soluie de 0,5% doza maxim
fiind de 100ml (500mg) cnd se asociaz cu adrenalin (ncetinete
absorbia) i 40 ml (200mg) fr adrenalin,
- pentru blocaj nervos: pentru blocajul unui singur nerv se folosesc 10 ml
xilin 1% plus adrenalin; pentru blocajul plexului brahial se folosete xilin
1% n doz de 15-30ml,
- pentru anestezia de suprafa (ex. corneea) se folosete xilin 2%; pentru
faringe, laringe, trahee soluie de 1,5% 15-50ml,
- pentru blocul epidural i caudal se utilizeaz sol. Xilin 1,5% 15-50ml,
- pentru anestezia subarahnoidian soluie xilin 4%.
4. Bupivacaina (Marcaina, Carbostesin)
Are acelai proprieti ca i A.A.L. are o toxicitate de patru ori mai mare dect xilina.
Aciune: 3-5 ore pentru soluie 0,5% adrenalinizat i administrat epidural. Nu prezint
efect teoretic local pentru nervi.
Utilizare:
- soluie bupivacain 0,25-0,50% pentru infiltraii,
- soluie 0,5% pentru anstezie spinal.
5. Mepivacaina (Carbocaine) este un A.A.L. situat ntre bupivacain i lidocain. Nu
produce vasodilataie la injectare de aceea se poate administra i singur.
Utilizarea:
- pentru blocaje nervoase soluii de 2%, 3%,
- soluii 1% pentru anestezia de contact i anestezia prin infiltraie.
6. Cincocaina: este cel mai puternic anestezic local dar i cel mai toxic. Se folosete n
concentraie de 1:4000.
Utilizare:
- pentru infiltraii locale soluie 1:1000 n doz de 120ml; soluia 1:2000 n
doza de 240ml,
- doza maxim pentru aduli este de 2 ml/kgc,
- pentru blocul plexului brahial soluia 1:1000 n doza de 30ml,
- pentru anestezia spinal se folosete soluia 1:200 n soluie 6% dextroz i
doza variaz ntre 0,5ml i 6ml,
- pentru blocul epidural i cuadal se folosete soluie salin 1:600 n doz e
15-50ml,
- pentru anestezia de contact se folosete soluie de 1:1000.
Toate anestezicele locale realizeaz o blocare a modificrilor ionice (ieirea Na din
celul) acre nsoesc transmiterea impulsurilor nervoase. Ele stabilizeaz membrana
celulei nervoase i realizeaz dispariia potenialului de aciune i creterea pragului de
excitabilitate foarte mult. Se previne depolarizarea membranei celulare.
Durata, difuziunea i intensitatea unei anestezii locale depinde de:
- doza total de anestezic administrat,
- concentraia substanei anestezice utilizate,
- vacumul total intracelular.
Pregtirea preanestezic a bolnavului
Medicul anestezist va evalua starea bolnavului dup un consult preanestezic, care a
cuprins anamneza bolnavului, examenul general pe aparate i examenele paraclinice. n
funcie de toate aceste date va stabili tehnica anestezic cea mai adecvat bolnavului
respectiv.
Frica, anxietatea bolnavului pot duce la complicaii intra- i postanestezie de aceea este
necesar o discuie cu bolnavul n care s i se dea ncredere c se va termina totul cu
bine i c bolnavul va putea trece peste acest impas fr a avea dureri. Profilul
psihologic al fiecrui bolnav este foarte important, n funcie de aceasta i de datele
rezultate din examenul clinic i paraclinic se va efectua sedarea preoperatorie i
preanestezia. Pentru o bun sedare i preanestezie se folosesc o serie de substane
medicamentoase i anume: barniturice, tranchilizante i neuroleptice.
1. Substane barbiturice:
- Fenobarbital tb.100mg - 1 tablet seara la culcare,
- Ciclobarbital tb. 200mg, 15mg 1 tablet seara la culcare i o tablet
dimineaa naintea operaiei,
- Amobarbital tb. 100mg 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa
naintea operaiei,
2. Substane tranchilizante (anxiolitice)
- Meprobamat tb. 400mg - 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa
naintea operaiei,
- Hidroxizin tb .25mg - 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa
naintea operaiei,
- Diazepam tb. 2mg; fiole 2ml=10mg 1 tablet sau o fiol i.m. seara la
culcare i o tablet dimineaa naintea operaiei,
- Oxazepam tb. 10mg -1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa
naintea operaiei,
- Napoton tb. 5mg; tb. 10mg, tb. 2mg - 1 tablet seara la culcare i o tablet
dimineaa naintea operaiei,
3. Substane neuroleptice (tranchilizante majore). Nu se administreaz la bolnavii cu
anestezie spinal.
- Clordelazin (Largactil, Plegomazin), tb. 25 mg; fiole 5ml=25mg - 1 tablet
seara la culcare i o tablet dimineaa naintea operaiei,
- Levomepromazin (Nozinam), tb 25mg; fiole1ml=25mg - 1 tablet seara la
culcare i o tablet dimineaa naintea operaiei,
- Haloperidol flacon = 1ml = 2mg/ml; o fiol = 1ml =5mg 2 mg seara la
culcare,
- Droperidol 1fiol = 10 ml =2,5mg/ml 5 mg naintea interveniei
chirurgicale i.m. sau i.v.
Preanestezia
Folosete urmtoarele clase de substane (analgeticele, antihistaminicele,
anticolinergicele) (Beekher, 1955).
1. Analgetice majore:
 - Morfina fiola = 1ml = 2mg se administreaz 10 mg i.m. cu 15 minute
naintea operaiei,
- Hidromorfon fiola = 1 ml = 2 mg 1- 4 mg i.m. cu 15 minute naintea
operaiei,
- Mialgin (Petidina) fiola = 2ml = 100mg 50-100 mg i.m. cu 15 minute
naintea operaiei,
- Matadona tb. = 2,5mg; fiola = 1ml = 5 mg 2,5 sau 5 mg i.m. cu
15minute naintea operaiei,
2. Antihistaminice i antimastocitare:
- Prometazina (Romergan) 1mg/kgc seara
- Ketotifen 2 g 2 mg per os seara i dimineaa,
3. Anticolinergicele:
- Atropina 0,1 mg/kgc cu 30 minute naintea operaiei,
- Scopolamina u 30 minute naintea operaiei.
Sedarea bolnavului n preanestezie se poate efectua n mai multe scheme i cu alte
substane:
Sedare i.v.:
- Midazolam 0,05 mg/kgc + Fentanyl 2 g/kgc,
- Ketamin 0,5 mg/kgc,
- Ketamin 15 mg + Midazolam 2 mg,
- Propofol2 mg/kg/h,
La alcoolici:
- Haloperidol sau Droperidol 2,5-5 mg.
La copii:
- Sedare cu substane inhalatorii:
- N2O,
- Halotan,
- Izofluran.
 TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONAL
1. Anestezia de contact
Utilizeaz ca anestezice locale: cocaina, xilina sub form de soluii, spray, gel.
Substanele anestezice se aplic pe tegumente i mucoase, la anestezia cilor aeriene
superioare (xilin 2-4%, 2-4ml), conjunctivelor, cavitilor nazale, vagin, uretr,
perineu.
2. Anestezia prin infiltraie - se injecteaz A.A.L. pe zona cmpului operator.
Tehnica se efectueaz injectnd n straturi zona ce trebuie operat ncepnd cu esutul
intradermic, subcutanat i treptat celelalte straturi.
3. Anestezia intraosoas - se utilizeaz mai mult la membre. Anestezicul se
injecteaz n epifiza distal a membrului anesteziat.
4. Anestezia regional intravenoas se aplic tot la membre i se realizeaz
prin introducerea substanelor anestezie n patul venos, dup dup ce a fost golit de
snge cu ajutorul unui garou (banda Esmarch).
5. Blocajul de nervi periferici
- blocajul nervilor interdigitali: anestezia se introduce la baza degetelor,
- blocajul nervului cubital: se introduce A.A.L. pe faa posterioar a
epitrahleei,
- blocajul nervului radial: se introduce A.A.L. ntre tendonul bicepsului i
epicondili,
- blocajul nervului median: se introduce A.A.L. n plica cotului ntre tendonul
bicepsului i epitrahlee,
- blocajul nervului sciatic: se introduce A.A.L. n punctul situat la 3 cm caudal
perpendicular pe mijlocul liniei trasate ntre spina iliac postero-superioar
i trohanter.
7. Blocajul plexurilor:
- blocajul plexului brahial se realizeaz prin dou metode mai uzuale:
a) metoda supraclavicular Kuhlenlampf care se realizeaz prin instilarea
A.A.L. deasupra claviculei direcionnd acul seringii cu anestezic local n jos
i napoi spre coasta I,
b) metoda axilar se aplic garoul pe braul respectiv, se evideniaz prin
palpare artera axilar, se introduc dou ace periarterial care se poziioneaz
n aa fel nct acestea s pulseze odat cu artera axilar. Se introduce
anestezicul pe un ac apoi se desface garoul. Aceast anestezie se folosete
la chirurgia minii.

ANESTEZIA DE CONDUCERE
I. ANESTEZIA SPINAL SUBARAHNOIDAL (RAHIANESTEZIA) N DOZ UNIC
Este anestezia de conducere obinut prin introducerea anestezicului local n spaiul
subarahnoidian. Ea continu i astzi la noi n ar s fie tehnic cu larg utilizare n
practica chirurgical. Anestezia subarahnoidian intercepteaz cile centripete i
centrifuge la nivelul mduvei osoase.
Cteva date anatomice
Corpurile intervertebrale i discurile intervertebrale delimiteaz anterior canalul medular.
Arcurile vertebrale delimiteaz canalul vertebral posterior. Pediculii i lamele vertebrale
delimiteaz canalul vertebral lateral. n canalul vertebral sunt adpostite rdcinile
nervilor rahidieni i mduva spinrii nvelit de membranele sale. n regiunea toracic
apofizele vertebrelor au o orientare oblic n cea lombar direcie aproape orizontal
(locul de elecie pentru rahianestezie). Orificiile apofizelor spinoase sunt unite ntre ele
prin ligamentul supraspinos.
ntre dou apofize se gsete ligamentul intraspinos care leag dou apofize
adiacente de la vrf pn la rdcin i care anterior se unesc cu ligamentul
supraspinos. Pe partea lateral a arcurilor vertebrale se gsesc ligamentele galbene.
Mduva spinri are o lungime de 45 cm i se termin la marginea superioar a vertebrei
lombare L2. ntre reperele osoase i segmentele mduvei nu exist o coresponden. n
regiunea cervical apofiza vertebrelor este cu un segment mai jos dect cel medular
corespunztor. n regiunea toracic superioar diferena este de 2 segmente, n
regiunea toracic inferioar de 3 segmente.
Mduva este nvelit de trei foie: duramater, arahnoida i piamater. ntre
ligamentul galben i duramater se gsete esut adipos, vase sanguine i esut areolar.
ntre duramater i arahnoid se gsete spaiul subdural. ntre arahnoid i piamater se
gsete spaiul subarahnoidian n care circul lichidul cefalorahidian (L.C.R.) cu un pH
de 7,4 7,6 (alcalin).

Indicaiile rahianesteziei
1. Indicaii diagnostice:
- pentru a putea face deosebire dintre durerea de tip periferic i cea de tip
central,
- pentru diagnosticul unor boli neurologice.
2. Indicaii terapeutice:
- anestezie n ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze,
- dureri puternice rezistente la analgeticele majore,
- n anurii produse de mecanisme imune,
- la bolnavi cu scleroemfizem pulmonar i bolnavii astmatici,
- interveniile chirurgicale n etajului abdominal,
- insuficiena cardiac congestiv prin scderea rezistenei periferice.
Contraindicaiile rahianesteziei
- n discrazii sanguine,
- hemoragii masive,
- hipotensiune arterial,
- strile preterminale,
- alterarea morfologiei sngelui,
- n unele boli neurologice (poliomielite, boli degenerative ale sistemului
nervos),
- afeciuni abdominale care cresc presiunea intraabdominal (ocluzie
intestinal, sarcin, obezitate, etc.),
 - artrite i spondilite,
- bolnavul anxios (cu o premedicaie mai puternic se poate efectua tehnica),
- refuzul bolnavului de a primii o anestezie de conducere.
Efectele rahianesteziei
Rahianestezia se folosete cu un anestezic local introdus n L.C.R. aceasta provoac:
1. simpatectomie preganglionar reversibil. Paralizia unei fibre simpatice
preganglionare provoac un rspuns simpatic difuz, nesegmentar i se extinde n
raport cu nivelul punciei spinale.
2. paralizie senzorial dup ce s-a produs simpatectomia sunt paralizate fibrele
sensibilitii dureroase. Ordinea de dispariie a sensibilitii este:
a. sensibilitatea dureroas,
b. sensibilitatea terminc (pentru frig, cldur),
c. sensibilitatea tactil,
d. sensibilitatea pentru presiune.
Ordinea de revenire este invers.
Modificri produse de rahianestezie pe aparate
Aparatul cardio-vascular
Hemodinamica este modificat prin paralizia simpatic care provoac vasodilataie
arteriolar cu micorarea rezistenei periferice hipotensiune arterial. Se produce o
venodilataie care devine rezervor al depozitrii i stagnrii unei cantiti mari de snge
care este sustras din circuitul sistemic. Apare i relaxarea musculaturii striate. n funcie
de poziia bolnavului i gradul paraliziei venoase cantitatea de snge imobilizat ajunge
la 800-1000 ml.
n interveniile pe abdomen n aceast anestezie presiunea abdominal scade i
odat cu acesta se accentueaz i mai mult ntoarcerea venoas. Se ajunge la o
ischemie tisular i scderea debitului cardiac. Pentru prentmpinarea acestor efecte
negative ale anesteziei se evit aceast anestezie la hipovolemici, deshidratai.
n preanestezie se administreaz atropin ca vagolitic pentru prentmpina
bradicardia, vasopresoare (efedrin pentru combaterea vasodilataiei periferice),
reechilibrare volemic cu substitueni coloidali sau snge. Asupra miocardului apar
modificri prin scderea debitului cardiac, bradicardie. Fluxul coronarian scade odat cu
instalarea hipotensiunii arteriale.
Modificri asupra SNC
Scade fluxul cerebral.
Modificri asupra aparatului respirator
Sunt n funcie de nlimea paraliziei motorii toracice. n rahianesteziile de nlime
medie capacitatea inspiratorie scade cu 20%,ventilaia de repaus practic rmne
nemodificat. Volumul expirator de rezerv scade cu 40-50%.
Modificri ale tubului digestiv
- crete peristaltica intestinal,
- sfincterele se relaxeaz,
- cnd se practic traciune pe viscere n timpul actului chirurgical se produce
grea, vrsturi, bradicardie i hipotensiune,
 - n hipotensiune mai accentuat se produce o scderea a irigaiei arteriale a
ficatului cu pierderea glicogenului prin hipoxie.
Modificri metabolice
- rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu scderea necesarului e oxigen
al organismului.
Modificri ale aparatului renal
- intervin numai cnd tensiunea arterial scade sub 70mmHg, cnd se produc
modificri de filtrare,
- peristaltica ureterului scade.
n rahianestezie intensitatea anesteziei depinde de volumul anestezicului care determin
extensia metameric i de concentraia anestezicului care determin calitatea
anesteziei.
Anestezicul local este eliminat prin urin.
Examenul preanestezic se efectueaz la fel ca la orice anestezie.

Premedicaia i pregtirea preoperatorie:

- pregtire psihologic,
- gimnastic respiratorie,
- consimmntul bolnavului,
- explicarea tipului de anestezie,
- oprirea consumului de alimente solide, permindu-i alimente lichide, iar cu
6 ore preoperator se oprete orice fel de ingestie alimentar,
- golirea tubului digestiv i a vezicii urinare preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100mg per os plus
prometozin 50 mg per os),
- sedativul se va repeta dimineaa, iar dac bolnavul este labil psihic se poate
recurge i la un analgetic major tip petidin 50-100 mg i.m.,
- administrarea de atropin pentru combaterea bradicardiei i a vrsturilor,
- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.
Pregtirea tehnicii anestezice
1. Instrumentarul:
Trus standard cu urmtorul coninut:
- o sering de 5 ml,
- o sering de 10 ml,
- o sering de tuberculin sau insulin,
- ace intradermice pentru anestezia local,
- ace pentru aspiraia substanei anestezice,
- ace Pitkin. De obicei acele pentru puncia rahidian au un diametru de 0,08
mm i lungime de 80 mm.
- patru cmpuri chirurgicale,
- pens porttampon i comprese pentru dezinfecia local a tegumentelor,
- substane anestezice
Anestezice folosite:
- xilin 4-5% 2 ml,
 - xilin 1% pentru anestezia local,
- procain 8-10%,
- tetracain 1% + glucoz 10% = soluie 0,5%,
- glucoz 7,5-10% sau dextran 70 (pentru prepararea soluiei hiperbare),
- ap distilat pentru prepararea soluiei hipobare,
- adrenalin 1:200000.
Pentru a prelungi aciunea substanelor anestezice i pentru a prentmpina ocul
anafilactic n caz c nu s-a fcut testarea anestezicului local se folosete epinefrin
(adrenalin) soluie 1:200000.
Pentru anestezia local a tegumentului i a esutului adipos se folosete xilin soluie
1% n diz de 2-5 ml.
Msurile de asepsie i antisepsie vor fi respectate strict:
- splarea minilor ntocmai ca i chirurgul,
- mbrcarea de halat steril,
- masc, mnui sterile, n caz c exist talc pe mnui acesta se va
ndeprta cu alcool n caz contrar exist riscul meningitei septice.
Tehnica rahianesteziei
Se poziioneaz bolnavul. Exist dou poziii: eznd i n decubil lateral. Poziia
eznd se folosete cnd bolnavul este cooperant. Aceast poziie evideniaz mai bine
spaiile interspinoase. Bolnavul eznd pe marginea mesei proptete piciorul pe un
scunel sau atrnate liber, cu capul flectat n piept i cu braele ncruciate n fa i
coloana vertebral cifotic (n coco de puc).
Din momentul cnd bolnavul s-a urcat pe mas este nsoit i sprijinit de asistentul
medical pentru a nu cdea de pe mas. Dac bolnavul d semne de ameeal va fi
culcat imediat n poziie dorsal. Aceast poziie este indicat la obezi, gravide, fracturi
intratrohanteriene. Poziia de decubit lateral drept sau stng const n flectarea
puternic a genunchilor pe abdomen i capul flectat pe piept, asistentul l susine de
ceaf i spaiile poplitee. Braul dedesubt face un unghi drept cu corpul iar cel de
deasupra st ntins pe piept. Poziia de decubit ventral este foarte rar folosit. Pentru
aceast poziie masa de operaii trebuie fixat n aa fel nct picioarele i capul
bolnavului s atrne.
Urmeaz reperarea spaiului unde dorim s facem puncia sau unde este necesar
pentru a satisface cerinele impuse de operaie:
- apofiza spinoas a vertebrei cervicale C7,
- linia ce unete vrful omoplailor trecnd prin corpul vertebrei T7,
- coasta a XII-a n dreptul T12,
- linia ce unete crestele iliace i traverseaz vertebra L4 sau spaiul lombar
4.
Apoi numrm dinspre craniu spre caudal spaiul intervertebral cel ne intereseaz. Locul
punciei rahidiene se alege n funcie de zona de intervenie chirurgical i anume:
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea perineal spaiul L3 L4,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea abdome-nului inferior i
membrele inferioare spaiul L1 L2,
 pentru interveniile chirurgicale n regiunea abdominal inferioar i medie
-
spaiul T12 L1,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea abdominal superioar spaiul
T9 T10,
- pentru interveniile chirurgicale n regiunea toracic medie spaiul T5- T6.
naintea de efectuarea punciei rahidiene se vor face urmtoarele manevre:
- controlarea tensiuni arteriale,
- montarea unei flexule i adaptarea la o perfuzie cu soluie cristaloid (de
obicei ser fiziologic),
- pregtirea unei perne pentru aezarea capului.
Puncia spinal
- se controleaz sterilitatea trusei de rahianestezie (bandeleta cu data),
- medicul anestezist dup ce s-a splat pe mini mbrac mnui sterile i
halat i masc,
- efectueaz asepsia pielii cu alcool i betadin,
- efectueaz anestezia intradermic folosind 0,3 0,5 cm3 xilin 1% n
ligamentul interspinos,
- se introduce acul trocar de puncie (19 22 G) perpendicular pe tegumente
fiind bine inut de medic ntre medius i index iar policele s fie sprijinit pe
capul mandrenului.

Straturile pe care le strbate acul sunt:

4. 6.
8. 10.

1. 2. 3. 5. 7. 9. L.C.R.
Mduva spinri

1. piele
2. esut celular subcutan
3. ligament supraspinos
4. ligament galben
5. spaiul peridural
6. dura mater
7. spaiul subdural
8. arahnoida
9. spaiul subarahnoidian
10.piamater
Acul de puncie va nvinge trei rezistene: ligamentul supraspinos, ligamentul
galben i dura mater. Ligamentul galben este reperul cel mai uor de identificat prin
rezistena ce o opune dnd senzaia de rezisten cea mei mare. Strbatere
duramaterului se nsoete de o senzaie de pocnet, urmat de o rezisten sczut
cnd acul de puncie ptrunde uor. Urmeaz retragerea uoar a mandrenului din
acul de puncie, iar odat acesta scos pe acul de puncie se scurge L.C.R. distana pe
 care o strbate acul de la tegument pn la L.C.R. este de 4 cm n regiunea lombar,
7- 8 cm la obezi i 2 cm la copii.
Exist situaii cnd lumenul acului este blocat de duramater sau de rdcina
nervului spinal i n aceste condiii dup ce s-a scos mandrenul nu curge lichid. n
aceste situaii se rotete acul de puncie cu aproximativ 180 fr mandren. Cnd acul
sete n spaiul peridural se va mpinge uor acul fr mandren pn la scurgerea L.C.R.
Exist situaii cnd la puncie se ntlnete un obstacol osos. n aceste situaii se
retrage acul i se dirijeaz cu civa mm caudal.
Alte situaii care duc la ngreunarea i prelungirea tehnicii anestezice este cnd
vrful acului ia o bucic din duramater i astfel fiind obstruat nu mai curge L.C.R. prin
el. Se scoate acul se verific introducerea mandrenului pstrat steril i se repet
puncia. Dup puncie L.C.R. se scurge liber. Dac se scurge lichid sangvinolent i dup
trei patru picturi nu se limpezete se va face puncia la alt nivel. Dac i la aceste nivel
este tot sangvinolent se va renuna la puncie i se va recurge la alt tehnic
anestezic.
Bizonul acului se poate dirija cranial sau caudal dup cum dorim s dirijm
anestezicul local. Anestezicul local se introduce (se injecteaz ) dup ce s-a eliminat o
cantitate de lichid cefalorahidian aproximativ egal cu cantitatea de anestezic ce o
introducem. Ritmul de injectare este de 0,5 1 ml pe secund. La sfritul injectrii
anestezistul aspir 0,3 0,5 ml de lichid pe care l reinjectez acesta confirmndu-i
poziia corect a acului. Se va oprii injectarea de anestezic dac bolnavul acuz durei
mari locale.
Dup terminarea tehnicii anestezice se retrage acul de puncie i se aeaz
bolnavul n poziia necesar ca s se obin analgezia dorit. Se va monitoriza
permanent T.A. Dup anestezie se va controla cu un ac sau o pens instalarea blocului
prin nepare sau ciupire. Blocul spinal se instaleaz ntre 5 20 minute de la
introducerea anestezicului n funcie de substana folosit.
Blocul spinal dup 20minute nu se mai poate extinde n nlime. n caz c dup
30 minute blocul nu s-a instalat se poate repeta tehnica dar numai cu 1/3 sau din
doza iniial pentru a nu se produce cumul de substane. Pe tot parcursul anesteziei se
va administra intermitent la 10 minute O2 sau continuu deoarece orice tip de bloc duce
la stagnarea sngelui prin vasodilataie deci produce hipoxie. Se ca monitoriza
permanent T.A., pulsul, culoarea i temperatura tegumentelor i respiraia.
Timp de 20 minute se va menine un contact verbal cu bolnavul care poate s i
relateze strile n care se afl.
Anestezia de conducere cnd este incomplet sau este necesar o discuie de
consult ntre colegi sau bolnavul dorete s doarm se poate completa cu diazepam 10
mg i.v., tiopenthal 50 150 mg, midazolam 5 10 mg n perfuzie pn cnd bolnavul
adoarme. Completarea se mai poate face i cu un analgetic major tip petidin 50 60
mg, fentanyl 0,1 mg. Anestezia de conducere subarahnoidian poate i completat i cu
anestezie general superficial pentru abolirea reflexelor nocive prin blocajul nervilor
vagi i frenici.
Riscul punciei spinale
De multe ori un medic experimentat avnd mii de cazuri efectuate nu reuete s
execute tehnica din mai multe motive:
- indicaii greite (deformri ale coloanei vertebrale, osificri, poziii vicioase,
ajutor neexperimentat, etc.),
- bolnav agitat care nu colaboreaz cu cei care efectueaz tehnica,
- dac spaiul intervertebral nu se poate repera pe linia median se ncearc
ptrunderea cu acul pe partea lateral a coloanei la aproximativ 1,5 2 cm
de linia median, cu vrful acului orientat spre medial care trece prin lamina
vertebrale,
- dac dup trei ncercri nu se reuete se renun i se alege alt tehnic
pe moment,
- exist unele persoane la care a-a efectuat corect anestezia dar aceasta este
ineficient i manevrele chirurgicale nu se pot efectua. Acestea sunt
persoane refractare la acest tip de anestezie.
Anestezia subarahnoidian continu
Se obine prin injectarea continu sau intermitent pe cateter a substanei anestezice
locale n spaiul subarahnoidian. Se preteaz la anestezia de mai lung durat,
necesitnd reinjectare de substan.
Are aceeai indicaii ca i cea cu injectare unic. Este folosit n prezent mai puin, dat
fiind faptul c exist substane anestezice locale cu durat mai mare de aciune i
majoritatea interveniilor chirurgicale din acest etaj se ncadreaz n timpul efectului
substanei anestezice. Depinde de intervenia chirurgical dar i de chirurgul care
efectueaz intervenia chirurgical.
Tehnica
Instrumentar
Aceeai ca i la anestezia subarahnoidian n doz unic. n plus:
- un cateter din material plastic marcat la 14 15 cm la captul distal,
- un mandren din srm care se introduce n cateter,
- un filtru prevzut cu orificiu la care se adapteaz seringa prin care se
introduce anestezicul.
n prezent exist truse complete de anestezie rahidian de unic folosin.
Substane anestezice utilizate:
- tetracain n doz de 40 mg (4 ml din sol. tetracain 1 diluat n 6 ml sol.
glucoz 10% hiperbar),
- novocain (Procaina) doza de 300 mg diluat n 10 ml ap distilat
(hiporbar).
Tehnica
Poziia bolnavului la fel ca i la rahianestezia simpl: decubit lateral i poziia eznd.
Pregtirea preoperatorie i preanestezie la fel ca i la rahianesetzia simpl, la fel i
dezinfecia local, pregtirea medicului care efectueaz puncia, anestezia local.
Deosebiri:
- acul Tuohy de 18 G,
Execuie
Medicul anestezist prinde n mn acul n aa fel nct cu degetul mare s apese pe
mandre, air tija s o susin ntre index i medius n aa fel ca s previn deplasarea
mandrenului. Anestezistul sprijin ultimele dou degete pe spatele bolnavului iar indexul
i mediusul minii libere, delimitnd spaiul intervertebral n care se plaseaz acul. Acul
de puncia trebuie permanent s rmn paralel cu apofizele spinoase i perpendicular
pe cele transverse.
Acul Touhy se introduce n piele cu orificiul bizonului n sus, aproximativ pe o
distan de 2 5 cm pn la ligamentul galben. Acul se mpinge trecnd prin spaiul
peridural, apoi duramater i ajunge n spaiul subarahnoidian.
La retragera mandrenului din ac se scurge o cantitate de L.C.R. ritmul de curgere
a L.C.R. este foarte important fiind un reper al vrfului acului. Dac L.C.R. se scurge
lent nseamn c acul a intrat parial. Dac L.C.R. scurge mai rapid, orificiul acului a
intrat complet n spaiul subarahnoidian. Dac orificiul acului a intrat parial se mai
mpinge de ac aproximativ 0,15 cm, foarte lent. Dac suntem convini c ne gsim n
spaiul subarahnoidian reintroducem mandrenul n ac. Orientm orificiul acului cranial .
se retrage manrenul de srm al cateterului pe o distan de 1,5 cm de la capt, se
scoate mandrenul acului i se introduce cateterul de plastic pe acul Touhy scondu-se
apoi mandrenul cateterului complet.
Pe tot parcursul acestei manevre acul Touhy va fi inut fix cu mna stng. Se
nainteaz de-a lungul acului cateterul de plastic pn cnd marcajul su ajunge n
dreptul racordului acului.
Cateterul nainteaz cu uurin pe ac i ajunge n spaiul subarahnoidian dup
ce aceasta a depit vrful acului. Apoi se retrage uor acul Touhy din spatele
bolnavului apucnd cu degetele de la mna dreapt al o distan de 1 2 cm de
captul extern al acului tubul de plastic, iar acul va fi prins cu mna stng i tras afar
lent. n acest timp mna dreapt nu va fi micat pentru a nu modifica poziia
cateterului din spaiul subarahnoidian. Dup ce acul a ieit, cu mna stng fixm
cateterul la intrarea sa n piele. La captul extern al cateterului se fixeaz un filtru cu un
racord pe care se injecteaz i reinjecteaz substana anestezic.
Se verific poziia cateterului i se las s curg cteva picturi de L.C.R. lsnd
cateterul n jos. Dac nu se scurge L.C.R. prin cateter se poziioneaz bolnavul n poziie
Fowler pentru creterea presiunii L.C.R.-ului. Dac nici ala nu se scurge L.C.R: aspirm
cu seringa L.C.R. la captul cateterului. Se poate retrage cateterul 2 3 cm n ultim
instan dac nu se obine lichid pe cateter. Dac nici pe aceast cale nu am obinut
lichid retragem cateterul i repatm tehnica.
n cazul reuitei cateterul se va fixa de spatele pacientului cu o band adeziv.
Se aeaz bolnavul n poziia stabilit pentru intervenia chirurgical. Se trece la
injectarea substanei anestezice. De obicei se folosete xilin 2%. Se aspir n sering 5
fiole de xilin 2% (200mg soluie) care se introduce pe cateter i se umple cateterul:
0,7 cm3.
Prima doz ce se administreaz este de 80 mg = 2 fiole care se injecteaz lent n
8 10 secunde. Readministrarea de xilin se face naintea apariiei dureri n funcie de
timpul destinat interveniei. Peste cantitatea anestezic rmas n sering se aspir
L.C.R. pn se ajunge la 10 ml (volum iniial). Aceasta se face cu scopul reducerii dozei
de anestezic la reinjectare. Prima doz de reinjectare este de din doza iniial. n
sering prin aceast diluie avem 12 mg substan anestezic, deci injectm 5 ml din
soluia din sering. La reinjecteaz masa de operaie trebuie s fie n poziie de
Trendelenburg.
Dup terminarea operaiei cateterul poate fi scos sau se las pe loc 12 24 ore
n scop de a efectua analgezia postoperatorie. Dac apare cefalee la sfritul operaiei
cateterul se scoate i se verific dac nu s-a rupt. Niciodat cateterul nu se introduce n
spaiul subarahnoidian mai mult de 5 cm.
 ANESTEZIA PERIDURAL N DOZ UNIC

Este anestezia care se obine prin introducerea substanei anestezice n spaiul

peridural. Spaiul peridural se gsete ntre duramater spinal i peretele canalului
vertebral de la gaura occipital pn la extremitatea inferioar a canalului sacrat.
Spaiul peridural conine esut celuloadipos, rdcinile nervilor spinali, artere, vene i
limfatice. n spaiul peridural exist o presiune negativ (de la 0,25 12 mmHg)
(Jansen, 1926 ).
Indicaiile anesteziei peridurale
Sunt mai largi dect al rahianesteziei
A. Indicaii generale:
- eventraii ale peretelui abdominal,
- chirurgia abdominal submezocolic,
- urologie,
- ginecologie,
- ortopedie,
- chirurgia plastic,
- chirurgia vascular.
Anestezia peridural este considerat superioar anesteziei generale din cauza
toxicitii mici, asigur analgezie bun, relaxare, sngerare minim, dozele de substane
anetezice sunt mai mici. Anestezia peridural are avantaje i asupra rahianesteziei n
sensul c nu produce cefalee postanestezic, asigur analgezie fr paralizie motorie i
analgezie n postoperator.
Pe etajul abdominal superior este mai puin indicat deoarece se pot
produce accidente legate de tehnic, execuia ei necesitnd un nivel mai nalt.
B. Indicaii particulare
- n obstetric:
- analgezia la natere,
- n operaia cezarian,
- eclampsie.
- indicaii legate de vrst:
- se folosete mai rar la copii,
- la btrni cnd nu necesit efectuare la nivel prea nalt.
- obezitate,
- insuficien respiratorie
C. Indicaii terapeutice
- analgezie la bolnavi arteritici,
- analgezie la bolnavii neoplazici,
- analgezie la bolnavii poliomielitici,
- analgezie la nevralgiile radiculare,
- analgezie la leziuni traumatice ale membrelor inferioare,
- analgezia n fracturile multiple de coast.
D. Indicaii diagnostice
- pentru a diferenia o leziune organic de una funcional.
Contraindicaii
- vrste extreme,
- refuzul bolnavului,
- scolioze,
- spondilartrozele,
- alergii la substana anestezic,
- discrazii sanguine, bolnavii hipertensivi sau aterosclerotici care suport greu
prbuirea tensional,
- afeciuni ale mduvei spinrii,
- boli neurologice.
n anestezia peridural difuziunea substanei anestezice este foarte important cum se
efectueaz. Pentru analgezia unei perechi de nervi rahidieni este necesar 11/2 2ml de
substan anestezic. La vrstnici, ateroscleroz cantitatea de anestezic se reduce
deoarece i canalul rahidian este micorat. Anestezia se produce asupra nervului
rahidian mixt, dup unirea celor dou rdcini i dup pregtirea anestezicului n spaiul
paravertebral.
Pregtirea bolnavului pentru anestezie
Se face la fel ca i la rahianestezie.
Preanestezia
Este identic cu cea de la rahianestezie. Se va ine cont de tipul de intervenie
chirurgical i se vor evita substanele cu efect hipotensor: fenobarbital 100 mg,
Diazepam 10 mg seara i cu 30 minute naintea interveniei. Se face testarea
anestezicului local.
Instrumentar
Trusa de rahianestezie completat cu un ac de puncie mai gros dect cel de la
rahianestezie cu bizou scurt. Sunt ace speciale (Tuohy, Crawfrod). Acul de puncie aer
un diametru de 0,3 mm
- Puncie venoas, monitorizarea perfuziei.
- Msurarea tensiunii arteriale.
ntotdeauna aparatul de anestezie va fi pregtit i verificat.

Substane utilizate:
- Xilin 1%, 1,5%, 2%,
- Mepivacain (Carbocain) 1 2%,
- Bupivacain (Marcain) 0,1 0,25%,
- Tetracain (Pantocain) 0,1 0,25%,
- Etidocain (Duranest) 0,5 1%,
- Petidin, Fentanyl.
De obicei aceast tehnic se efectueaz mai mult la nivel lombar sau toracal inferior,
deoarece aici spaiul este mai larg (4 5mm) i riscul de perforare a dura materului
este mai mic.
Poziia bolnavului la fel ca i la rahianestezie, poziie eznd i decubit lateral.
Dup ce s-a efectuat preanestezia i s-a pregtit trusa specific (n prezent exist truse
standard complete de unic folosin) se face msurarea T.A., urmat de asigurarea
unei ci venoase libere, dup care:
- se efectueaz asepsia pielii,
- se aplic cmpurile sterile,
- se efectueaz anestezia local (buton) intradermic i intramuscular,
- se trece la efectuarea punciei cu acul special Tuohy,
- se strpunge ligamentul intraspinos supraspinos ligamentul galben.
Reperarea spaiului peridural se face prin metoda Dagliotti (absena rezistenei):
- se avanseaz ncet cu acul, apsnd n tot acest timp pe pistonul seringii,
ncercnd s injectm serul fiziologic sau aerul.
- dup o distan de aproximativ 4 cm de la piele se ajunge la ligamentul
galben. Cnd s-a ajuns aici nu se mai poate injecta lichid cu uurin
ntmpinnd o rezisten mai mare ,
- de aici se mpinge acul nc 2 3mm apsnd permanent pe pistonul
seringii,
- dup trecerea de ligamentul galben rezistena dispare brusc i lichidul sau
aerul se injecteaz cu mare uurin n spaiul peridural,
- se deconecteaz apoi seringa de ac,
- este momentul cnd pe ac nu trebuie s curg lichid,
- n caz c curge lichid trebuie verificat dac este lichid injectat de noi sau
L.C.R. (L.C.R. are un ritm de scurgere n cretere pe cnd lichidul introdus
de noi n scdere), L.C:R. este cldu, lichidul introdus de noi rece (proba
picurri pe antebra),
- n cazul n care se scurge L.C.R. se va repete tehnica sau se face
rahianestezie,
- se injecteaz 5 ml din soluia de anestezic pregtit i se ateapt 5 minute,
- dac nu se instaleaz rahianestezia se injecteaz restul de substan,
- este bine s nu se depeasc 20 40 ml/sec cu ritm de injectare 1 ml/sec.
- la btrni i tarai doza se micoreaz pn la 16 ml.
Doze de substane anestezice
- xilin 2% 400-500mg adrenalizate 1:200000; durat 1-2 h,
- bupivacain (marcain) 0,25% pn la 200-225mg adrenalizat 1:200000 15-24ml;
durat 3-31/2 ore,
- tetracain (pentocain) 0,1-0,25% n doz pn la 75 mg cu durat de 2 ore,
- mepivacain (carbocaina) 1-2% n doz pn la 500mg; durata 2 ore.
Blocul peridural este prelungit dac n analgeticul local se adaug morfin 2 mg sau
petidin 50 mg sau fentanyl 0,05-0,1mg.
Analgeticul injectat n spaiul peridural produce analgezie la metamerele deasupra i
dedesubtul punciei n numr egal. Exist o formul de calcul al minimului de ml de
anestezic local pe numrul de segmente de anesteziat:
1. 2 vrst + 1,5/100 = ml/metamer
2. n funcie numai de vrst:
- la 20 ani 1,5 ml/metamer
- la 60 ani 1ml/metamer.
3. n funcie numai de nlime:
- la 160cm 14 ml,
- la170cm 16ml.
Aciunea anesteziei peridurale se instaleaz ntre 15-25 minute. Se va monitoriza T.A.
din 10 n 10 minute pn la stabilizarea sa, saturaia n oxigen, pulsul. n cazul, i de
obicei apare hipotensiunea va fi corectat cu vasopersoare (efedrin, dopamin,
noratrinal). Bradicardia se va corecta prin atropin. Greaa i vrstura cu
metoclopramid . se va administra obligatoriu i oxigen.
Incidente i accidentele tehnicii
- nereperarea spaiului peridural din cauza necunoaterii reperelor
anatomice , lipsei de experien sau defeciuni ale coloanei vertebrale,
- rahianestezia total cnd cantitatea de anestezic se injecteaz n spaiul
subarahnoidian (se va intuba bolnavul i se va ventile cu oxigen,
vasopresoare),
- anestezie insuficient din mai multe motive: cantitatea insuficient de
anestezic local, tehnic incorect efectuat. n acest caz se continu cu
anestezie general,
- efectuarea anesteziei la un nivel neadecvat metamerele respective
necuprinznd viscerul sau cmpul operator dorit,
- infecii locale prin lipsa de asepsie.
Avantajele anesteziei peridurale
- se poate obine o anestezie segmentar,
- nu produce cefalee postoperatorie,
- durata anesteziei este mai mare dect la rahianestezie,
- relaxarea muscular este bun,
- hemodinamica sete mai puin influen dect la rahianestezie,
- bolnavul se poate mobiliza mai repede,
- ngrijirea postoperatorie nu necesit msuri speciale, dect cele de rutin,
- la concentraii mici de analgetice (1%) cnd nu se intercepteaz
musculatura mobilizarea se face imediat,
- complicaiile nervoase tardive sunt mai rare, riscul leziunii toxice fiind mai
rar.
Dezavantajele anesteziei peridurale
- tehnica anestezic este mai dificil i necesit o mare experien din partea
medicului anestezist,
- relaxarea muscular este mai slab dect la rahianestezie,
 - cantitatea de anestezic local folosit este mai mare, iar riscul toxicitii crete
la lezarea unui vas de snge din spaiul peridural.

ANESTEZIA PERIDURAL CONTINU

Const n introducerea n spaiul peridural printr-un catete a unui analgetic local
continuu sau intermitent. Se folosete cnd se apreciaz c intervenia chirurgical
dureaz mai mult timp.
Indicaii
- la natere spontan,
- la operaia cezarian,
- la cuparea durerii postoperatorii,
- la cuparea durerii n bolile vasculare,
- n pancreatita acut,
- n anevrismul disecant de aort,
- n lombosciatic,
- la bolnavii neoplazici,
- n traumatismele toracice.
Dezavantajele sunt ca i la anestezia peridural n doz unic.
Preanestezia identic cu peridural n doz unic.
Material i instrumentar
Trusa de peridural completat cu un cateter din material plastic marcat, prevzut la
capt cu un filtru i orificiu de injectare, cateterul fiind prevzut cu un mandren metalic.
Exist truse standard prevzute cu tot instrumentarul i cmpurile necesare, sterile, de
unic folosin (au un pre de cost mai ridicat).
Substane folosite
Se folosesc mai frecvent anestezice cu efect rapid, dar se pot folosi toate anestezicele
locale. Cele mai folosite anestezice locale sunt:
- xilina 1%-2% n doz de 5-15ml adrenalinizat 1:1000 sau neadrenalinizat.
Anestezia se instaleaz n 10-20 minute de la injectare i dureaz 11/2-2
ore. Se fac reinjectri la apariia durerii.
Tehnica
- poziia bolnavului este n decubit lateral sau eznd,
- puncia cu ac Tuohy de obicei se face n spaiul intervertebral L4 care are
cel mai mare diametru anteroposterior 0,6cm, spaiul care permite cu mai
mare uurin introducerea acului Tuohy msura 18 i a cateterului (acul
Tuohy are un diametru de 0,3mm),
- medicul splat pe mini mbrac mnui i halate sterile,
- se aeaz cmpurile sterile,
- se efectueaz ansetezia local cu xilin 1% intradermic, ligamentul
interspinos,
- se introduce acul Tuohy cu mandren prin aceeai tehnic anestezic ca i la
peridurala cu injectare unic,
 - reperarea spaiului peridural se face prin cele dou metode: pierderea de
rezisten i metoda presiunii negative,
- dup ce acul ajunge n spaiul peridural se efectueaz testul de aspirare n
patru planuri, rotnd acul cu cte 90,
- dac nu se obine prin aspirare snge sau L.C.R. locul pe care ni l-am fixat
este bun, adic am ajuns n spaiul peridural i continum tehnica,
- se efectueaz testul rebaund. Se aspir n sering de 5ml, 2 ml aer apoi se
ataeaz la acul de puncie i se injecteaz n spaiul peridural, rapid. Cnd
se termin injectarea pistonul este lsat liber. n caz c poziia lui este n
spaiul peridural n sering se rentorc 0,1-0,2cm din aerul care l-am
introdus. Dac vrful acului este n ligament cantitatea de aer ce refuleaz
este de 0,5-1cm.
- se poate verifica poziia acului n spaiul peridural i prin tehnica vidului.
Dup ce s-a ptruns n spaiul peridural se aspir 3-4cm aer din spaiul
peridural care creeaz un vid, trgnd pistonul seringii lsat liber n poziie
n jos (seringa goal). Aceast aspiraie se poate repeta de 2-3 ori .
- se verific apoi dac orificiul bizonului acului privete n sus,
- se retrage mandrenul din cateterul de plastic cu 1,5cm pentru a putea fi
introdus cateterul pe acul Tuohy. Racordul acului se ine cu mna stng iar
cu mna dreapt se introduce cateterul,
- dup trecerea cateterului de vrful acului cam cu 1,5cm se retrage
mandrenul cu 5cm i se continu introducerea mandrenului cam cu 5-6cm,
pn ce semnul marcat pe cateter ajunge la nivelul racordului acului,
- se scoate uor acul cu mna stng, iar mna dreapt ine cateterul. Cnd
vrful acului a ieit din piele se scoate mandrenul iar acul prin alunecare pe
cateter n jos este ndeprtat.
- se mai verific nc o odat gradaia de pe cateter,
- la captul cateterului se monteaz un filtru sau un ac etan la care s se
ataeze seringa a crei coninut urmeaz a fi injectat continuu sau
intermitent n funcie de durata anestezicului local i a interveniei
chirurgicale.
Accidente
- perforaia duramaterului i cateterul poate ptrunde n spaiul
subarahnoidian. n aceste caz anestezia se continu cu anestezie
subarahnoidian continu sau anestezie general,
- dac pe cateter apare snge se renun la locul punciei i se alege un alt
spaiu intervertebral prin repetarea punciei sau se continu cu anestezie
general,
n cazul n care nu exist accidente i spaiul a fost identificat, cateterul peridural
fost plasat n spaiu 5-6mll se trece la injectarea de anestezic local pe cateter. Se
injecteaz doza test de 2 ml soluie anestezic local dup care seringa se detaeaz i se
obstrueaz racordul acului din cateter. Se ateapt 5 minute pentru a fi siguri c nu se
instaleaz rahianestezia timp n care se va urmrii bolnavul prin monitorizarea psihic,
T.A., puls, micrile membrelor inferioare.
 n caz c se instaleaz rahianestezie se las pe loc cateterul i se reinjecteaz la
nevoie respectnd tehnica anesteziei rahidiene continue. n cazul reuitei anesteziei
peridurale continue, dup ce am injectat cantitatea total de anestezic local, se fixeaz
cateterul de o parte a proceselor spinoase cu o band de leucoplast dup ce n prealabil
la locul de intrare al cateterului se fixeaz o compres steril la piele.
Cateterul este adus intr-o poziie care s permit reinjectrile de anestezic (de
obicei supraclavicular). Deoarece bolnavul poate s-i mite membrele n timpul
operaiei este nevoie ca aceasta s fie imobilizat prin curele speciale.
Ritmul de administrare al anestezicului este de 1 ml la 5 secunde. Doza variaz
ntre 5-15ml, n acest calcul nu se ia n considerare doza test.
Cteva exemple care arat nivelul punciei peridurale, poziia cateterului i doza de
anestezic necesar:
- pentru abdomen superior: puncia se face la nivelul L2, poziia cateterului L1, doza
de anestezic 12-16mll, poziie Trandelemburg -10,
- pentru abdomenul inferior: puncia se face la nivelul L2, poziia cateterului L1-L2
doza de anestezic 8-12-16ml, poziie orizontal,
- pentru membrele inferioare: puncia se face la nivelul L4, poziia cateterului L3, doza
anestezicului 10-14ml, poziie Fowler -10,
- pentru naterea vaginal: puncia se face la nivel L3, poziia cateterului L2, doza de
anestezic 5-7ml, poziie orizontal.
Reinjectrile de anestezic vor fi cantitativ egale cu prima doz. Ele se fac nainte
ca bolnavul s acuze dureri n funcie de durata ca aciune a anestezicului utilizat. Dup
terminarea operaiei cateterul se poate scoate, dar poate s i rmn pe loc 1-3 zile
pentru analgezia postoperatorie.
n cazul cnd cateterul a fost pus pentru analgezie de lung durat acesta se
poate pstra o perioad mai lung (din experiena mea cateterul a fost pstrat 1,8 ani)
dar la primele semne de iritaie meningeal, cefalee, iritaie local cateterul va fi scos.
La scoaterea lui se msoar pentru a fi siguri c nu a rmas o parte din el n spaiul
peridural.
Unii clinicieni efectueaz i examen bacteriologic din captul intern al cateterului
pentru a fi siguri c nu a intervenit sau a intervenit o infecie.
n prezent exist catetere radioopace care pot fi vizualizate radiologic n acest fel
plasarea lor n spaiul dorit este mai uoar (aceste catetere au un pre de cost mai
ridicate).
Complicaii
- ptrunderea cateterului ntr-un vas de snge i lezarea lui,
- rsucirea cateterului n jurul axului su i obstruarea lumenului,
- ieirea lui printr-o gaur intervertebral,
- ineficacitatea sa dup o perioad mai lung cnd organismul s-a obinuit cu
anestezicul respectiv. n acest caz se crete doza de anestezic sau se
schimb anestezicul,
- infectarea cateterului n timpul reinjectrilor,
- ruperea cateterului n timp mai ndelungat sau dac acesta este mai vechi,
- modificarea poziiei lui printr-o fixare superficial.
 ANESTEZIA CAUDAL N DOZ UNIC
Se realizeaz prin administrarea unei singure doze de anestezic n spaiul peridural, prin
hiatusul sacrat i canalul caudal. Realizat n anul 1901 de ctre Sicard i Cathelin.
Aceast anestezie cu anestezic local prinde ultima pereche de nervi spinali toracici a
plexului lombosacrat i coccigian.
Indicaii
- obstetricale: distocii de col, eclampsii,,
- n chirurgia colului,
- n chirurgia rectului,
- n chirurgia prostatei i vezicii urinare,
- boli vasculare periferice ca metod de tratament prin nlturarea spasmului,
- nlturarea durerii n neuropatii diabetice,
- n scderea tensiunii arteriale eseniale (crete patul vascular inferior),
- n hipertensiunea de origine renal cnd alte mijloace terapeutice au fost
epuizate,
- n anuria reflex (aciune de relaxare),
- n tratamentul calculozei ureterale asigurnd nlturarea durerii i relaxarea
musculaturii peretelui ureteral permind cnd este posibil chiar eliminarea
calculului,
- asigur un diagnostic diferenial ntre afeciuni vasculare ale membrelor
inferioare de natur funcional prin spasm i leziuni organice care nu le
poate influena.
Tehnica
Examenul preanestezic, pregtirea bolnavului, materialelor necesare sunt acelai ca i la
rahianestezie.
Bolnavul este aezat n poziie ventral cu o pern sub oasele iliace pentru a-i ridica
osul sacru i a-i da o nclinaie de 35 cu planul mesei de operaie. Coapsele bolnavului
vor fi deprtate cu clciele ndeprtate spre exterior. La femeia gravid pentru
analgezia la natere poziia va fi genupectoral pentru c nu deformeaz planurile,
poziia ventral este dificil din cauza volumului sarcinii. Se palpeaz cornele sacrate
care se marcheaz cu cte o cruce. n caz c acestea nu se pot palpa se trece la
palparea vrfului coccisului (osul sacru se gsete la o distan de aproximativ 5cm fa
de vrful coccisului). Apoi se palpeaz spinele iliace posterosuperioare prin acestea
putndu-se repera a doua gaur sacrat, ea gsindu-se la 1,5cm medial i caudal de
spin.
Se deseneaz un cer cale celor dou guri sacrate i se unesc printr-o linie
dreapt. Acul de puncie va avea o lungime de 7-9cm. Se dezinfecteaz tegumentele se
aeaz cmpurile sterile apoi se efectueaz anestezia local n straturi. Se introduce
acul de puncie lung de 7,5cm cu madren, tija lui s se sprijine ntre degetul mare i
medius i indexul s apese pe captul mandrenului. Bizoul acului s fie orientat cranial
cu un unghi de 70-80 de piele i se mpinge pn cnd vrful atinge sacrul.
Acul se introduce n canalul caudal dar s nu treac de a doua gaur sacrat. Se
retrage puin acul i i se reduce unghiul apoi este mpins din nou pn ntlnete
membrana sacrococcigian ce se afl la o,5-3,5cm de piele. Se rsucete acul pentru ca
bizonul s fie orientat posterior. Se nclin apoi acul la un unchi de 20de suprafaa pielii
la brbai i la 35-40 la femei. Prin mpingerea ligamentului sacrococcigian acul ajunge
n canalul caudal pe o distan de 4 cm. Apoi se retrage mandrenul i se aeaz pe piele
n lungul sacrului pentru a controla distana parcurs de ac.
Orificiul acului nu trebuie s depeasc linia trasat ntre cele dou guri
sacrate. Se ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir. Dac n sering vine L.C.R.
se practic rahianestezia. Dac pe sering vine snge se mai mpinge acul 1/2cm pentru
a iei din vas. Se reintroduce mandrenul pentru a nu coagula sngele pe ac. Dac vine
n continuare snge pe ac se trece la alt tip de anestezie. Dac acul este liber i nu
curge nimic pe el se injecteaz 5cm3 aer i se urmrete dac esuturile bombeaz iar la
palpare avem crepitaii.
Bolnavul va simii o senzaie mai aparte n membrele inferioare. Se introduce o
doz test de 3-5ml anestezic local, care se injecteaz rapid. Dup ce s-a injectat nu se
mai face presiune asupra pistonului seringii. Dac acul se gsete n canalul caudal n
sering refuleaz 0,5-1ml lichid. n acest caz acul se retrage i se reintroduce. Se
ateapt 5 minute, se constat o zon de analgezie (abdomen, membre inferioare,
perineu) nseamn c doza test a efectuat o anestezie subarahnoidian i n acest caz
se va ntrerupe blocul caudal. n cazul reuitei punciei se administreaz 15-30ml
anestezic local.
Se vor monitoriza ca i la celelalte tehnici de conducere parametrii vitali, se va
pstra dialog cu bolnavul. Blocul se poate repeta la intervale de 45 minute n caz c
intervenia chirurgical se prelungete. Ca i la orice tehnic anestezic exist i
complicaii:
- efectuarea unei rahianestezii totale,
- complicaii neurologice,
- hipotensiunea,
- reacii alergice,
- retenie urinar,
- infecii,
- rahianestezia nalt.
Contraindicaii
- dificultate de tehnic la persoanele obeze,
- boli ale sistemului nervos central (tumori ale mduvei, sifilisul SNC, epilepsii,
isterie),
- prezena infeciilor locale,
- naterea ce necesit versiune intern,
- placenta previa.
 ANESTEZIA CAUDAL CONTINU
Se realizeaz prin injectarea continu sau intermitent de substane anestezice
pe cateterul introdus n canalul caudal prin hitusul sacrat. Se folosete de obicei la
natere, aceast anestezie nu influeneaz travaliul. Se execut cnd se presupune c
va exista un travaliu mai lung.
Examenul preanestezic i pregtirea preoperatorie este la fel ca i la orice
anestezie de conducere. Materialele necesare la fel ca i la anestezia peridural
continu, n plus se adaug un ac de puncie spinal de 7,5cm, mandrenat, un cateter
din material de plastic prezentnd mandren de srm, cateterul fiind marcat la o
distan de 20cm de captul care se introduce n canalul caudal, ace flexibile de 5; 6,5;
7,5cm prevzute cu mandren.
Tehnica
Dup infiltrarea esutului subcutanat n jurul i deasupra hiatusului sacrat
mpreun cu periostul din jurul acesteia prin papula dermic se introduce un ac care i
formeaz traiectul pentru acul de puncie.
Exist dou metode de introducere a cateterului. Una const n introducerea
cateterului pe acul flexibil msura 196, iar cealalt prin metoda obinuit de montare a
cateterului cu ajutorul acului spinal de 7,5cm. Puncia este comun pentru ambele
metode. Oricare ar fi acul, el trebuie s prezinte un mandren. Acul se ia n mn n aa
fel nct tija acului s se sprijine ntre degetul mare i medius, iar indexul s apese pe
capul mandrenului.
Introducerea acului ncepe la piele cu un unghi de 70 cu planul orizontal i cu
bozonul n sus, se mpinge pn cnd vrful lui atinge sacrul. Se retrage apoi puin acul,
se micoreaz unghiul i apoi este din nou mpins pn la membrana sacrococcigian.
Se rsucete acul n aa fel ca bizonul s ajung orientat posterior apoi se nclin
posterior cu un unghi de 20 cu suprafaa pielii pentru brbai i unghi de 30-40 pentru
femei.
Dup ce a penetrat ligamentul sacrococigian acul ajunge n canalul caudal i se
mpinge aici aproximativ 4 cm. Se scoate mandrenul, se msoar la piele pentru a
controla distana acului s nu depeasc linia marcat ntre cele dou guri sacrate. Se
ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir de 2-3ori. Dac pe ac L.C.R. se renun
la aceast tehnic putnd efectua anestezie subarahnoidian. Se face i testul al 2-lea
introducnd 3-5cm3 aer. Dac apar crepitaii n esuturi se scoate acul i se repet
puncia.
Dac puncia s-a fcut corect i acul spinal este n canalul caudal pe lumenul
acului se introduce cateterul cu mandren pe o lungime de 10-15cm ajungnd pn la
L5. Se scoate apoi cu mare finee acul de-a lungul cateterului. Captul extern al acului
se apuc cu mna stng i se trage puin cte puin, iar cu mna dreapt se ine de
cateter la o distan de 2 cm de ac. Cnd acul a ieit complet se scoate de pe cateter cu
atenie, se fixeaz cateterul cu mna stng. Se trage apoi de cateter. Se fixeaz
cateterul la piele cu un leucoplast dup ce n prealabil s-a aplicat un pansament steril.
La captul cateterului se monteaz un ac sau filtru pentru injectarea substanei
anestezice locale dorite. Se injecteaz apoi pe cateter 3-5ml n 5-10 minute. Se
ateapt 5 minute. Dac n acest timp nu ntmpl nimic se trece la verificarea
sensibilitii la mai multe nivele, pentru a se vedea pn la ce nivel a ajuns anestezia.
Dac anestezia s-a extins pn la nivel toracal nseamn c s-a puncionat duramaterul
i se ncepe operaia cu acest tip de anestezie fr a mai reinjecta substan i se
continu dac este nevoie cu anestezie general. n acest caz anestezia se nsoete i
de modificri ale constantelor hemodinamice.
Dac cateterul a fost bine plasat dup5 minute se injecteaz 12-20ml anestezic
local n funcie de nlimea pacientului. Dozele de reinjectare sunt de obicei mai mici
dect doza de injectare i se repet n funcie de necesiti i de durata de aciune a
anestezicului folosit. Anestezia se instaleaz dup 20 minute e la injectare.
Complicaii
Complicaiile acestei tehnici sunt la fel ca la orice anestezie de conducere, dar exist i
cteva particulariti:
- introducerea acului anterior de osul sacru, cnd se poate perfora rectul, sau
la femeia gravid capul ftului (se va face un tueu rectal dup introducerea
acului),
- embolia gazoas, cnd s-a perforat un vas i apare de obicei la retragerea
mandrenului.

ANESTEZIA COMBINAT:
RAHIANESTEZIA I ANESTEZIA PERIDURAL
EFECTUAT CU UN SINGUL AC SPINAL
Este tehnic introdus la noi n ar n ultimii ani. Ea const n efectuarea celor dou
tehnici anestezice cu un singur ac spinal.
Examenul preanestezic i pregtirea preoperatorie se face ca i la oricare din anesteziile
de conducere. Se practic mai mult la bolnavi pluritarai, bolnavi astmatici, insuficien
cardiac, etc.
Materiale necesare
- materiale pentru dezinfecie local,
- o sering de 10 ml,
- o sering de 20ml,
- o sering de 5 ml pentru anestezia local,
- ace pentru infiltraie i ncrcarea seringii cu substana anestezic,
- ac spinal de 19G,
- cmpuri sterile.
Tehnic
Dup dezinfecia local de dou ori cu betadin i odat cu alcool se trece la infiltraia
pielii i a esuturilor subiacente cu xilin 1%. Se ia acul spinal de 19G cu mandren n
mna dreapt i se ptrunde traversnd toate straturile ca i la anestezia
subarahnoidian.
n momentul n care s-a ajuns n spaiul subarahnoidian se scoate mandrenul i
se las s curg 1-1,5ml L.C.R. se ataeaz la ac seringa de 10 ml i se injecteaz 2-
4ml anestezic local. n acest moment s-a efectuat anestezia subarahnoidian. Dup ce
seringa s-a golit de anestezic se retrage uor acul de puncie care rmne ataat de
sering (seringa avnd pistonul cobort, goal).
n timpul retragerii acului se simte o rezisten care este ligamentul galben. Se
retrage uor pn cnd rezistena vrfului acului dispare. n acest timp pistonul seringi
va fi tras n sus. n momentul cnd vrful acului a ajuns n spaiul peridural se creeaz
un vid i la retragerea pistonului acesta va fi tras de vid n jos. Se repet manevra de 2-
3 ori i dac vidul se menine (vidul va aspira singur pistonul seringii n jos) avem
certitudinea c suntem n spaiul peridural. Se ataeaz seringa de 20 ml cu soluie de
anestezic local 10-20mll n funcie de greutatea i nlimea bolnavului i se injecteaz
n spaiul peridural cu o vitez de 1mll/secund. Doza de anestezic local la injectare va
fi 2/3 sau din doza anesteziei peridurale obinuite.
La vrstnici i la bolnavii pluritarai doza de anestezic local va fi micorat.
Poziia bolnavului va fi eznd sau decubit lateral.
Dup injectarea soluiei anestezice se ine bolnavul 1 minut n poziia n care s-a
efectuat anestezia, apoi se aeaz n poziie operatorie. Se trece rapid la corecia
parametrilor hemodinamici n caz de modificri hemodinamice cu: vasopresoare
(efedrin), anticolinergice (atropin), soluii perfuzabile cristaloide (ser fiziologic 9%o ,
ser glucozat 5%,), antiemetice (metoclopramida), dac bolnavul este anxios se
adaug sedativ (midazolam), oxigenoterapie.
Se vor monitoriza permanent pn la stabilizarea parametrilor hemodinamici TA,
pulsul, respiraia, coloraia extremitilor, saturaia n oxigen, din cnd n cnd se va
purta un dialog cu bolnavul ntrebndu-l cum se simte. Acest tip de anestezie se
instaleaz rapid n 5-8 minute ncepnd cu L2-L3 i ajungnd maximum pn la nivel
T12.
Pe acest tip de bloc spinal se opt efectua intervenii chirurgicale pe abdomenul
superior, inferior, perineu, membre inferioare.
Complicaii
Sunt acelai ca la ambele tehnici anestezice, adic complicaiile anesteziei
subarahnoidiene i ale celei epidurale. Depresia respiratorie n primele 5-10 minute este
mai frecvent dect la efectuarea numai a uneia din ele separat i de aceea necesit la
unele cazuri mai tarate asistare ventilatorie pe masc, dup care respiraia spontan se
reia eficient.
Complicaii:
- rahianestezia nalt, bolnavul va fi intubat oro-traheal imediat i asistat
respirator pn la eliminarea anestezicului, combinat cu tratament
simptomatic,
- rahianestezia total - bolnav intubat i asistat respirator,
- euarea tehnicii anestezice, se va continua cu anestezie general,
- insuficien respiratorie tratament simptomatic, oxigenoterapie,
- aritmii cardiace; tratament antiaritmic, oxigenoterapie,
- analgezie insuficient: se va suplimenta analgezia cu analgetic administrat
parenteral, sau continuarea operaiei cu anestezie general,
- infeciile locale cnd nu s-au respectat condiiile de asepsie,
- reacii meningeale, cefalee,
 - sindrom dispeptic antiemetice,
Avantaje
- anestezia se instaleaz rapid,
- analgezie i relaxare bun,
- pentru un anestezist experimentat tehnica se efectueaz rapid,
- folosete un singur ac de puncie,
- nu necesit materiale speciale,
- cele dou anestezii se poteneaz i au o durat mai mare de aciune,
- analgezia se continu i n postoperator, unii bolnavi nu mai solicit
analgezie, iar la alii sunt suficiente 1-2 analgetice minore pentru calmarea
durerii.
Dezavantaje
- bolnavul rmne cteva ore imobilizat,
- tehnica necesit experien ndelungat a celor dou tehnici de anestezie
din parte medicului anestezist,
- muli medici refuz aceast tehnic acuznd dificultatea de tehnic sau lipsa
de experien,
- o tehnic administrat incorect poate da complicaii neurologice cu sechele
definitive sau greu de corectat.