Comisia de Ortopedie

TUMORILE OSOASE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. D . S t \ n c u l e s c u ( B u c u re [ t i )

A. CLASIFICARE TOPOGRAFIC I PROGNOSTIC -

G.T.M. (ENNEKING)
La baza clasificrii Enneking stau 3 criterii (G.T.M.)
G. (gradul) nu reprezint o noiune histologic (benign-malign) ci reprezint
comportamentul biologic al tumorii, apreciat pe criterii histologice, radiologice i
clinice:
- gradul 0 (G.0.) - tumor histologic totdeauna benign, radiologic bine delimi-
tat, cu lizereu de condensare, clinic linitit.
- gradul 1 (G.1. - low grade sarcomas) - tumor cu o malignitate histologic
sczut, cu limite radiologice nc nete, fr lizereu net de condensare;
cretere clinic lent, delimitat de o pseudocapsul reacional, skip
metastaze excepionale.
- gradul 2 (G.2. - high grade sarcomas) - tumor cu malignitate histologic
crescut, radiologic cu leziuni foarte destructive, cretere clinic rapid,
skip metastaze prezente.
T. (compartimentul) - acesta reprezint structura anatomic care conine
bariere naturale n extensia tumorii (cortical, aponevroz, capsul articular,
cartilaj de cretere). Capsula tumoral este dat de o producie reacional n
jurul leziunii, format din esuturile din vecintatea tumorii; capsula poate fi intac-
t, groas, cnd tumora este calm sau boselat, perforat sau distrus cnd
tumora este agresiv.
- T.0. - tumora are capsula intact cu sediul intracompartimental.
- T.1. - presupune esut tumoral n afara capsulei prin efracia ei i prin skip
metastaze, dar tumora este inclus n compartiment.
- T.2. - tumora depete limitele compartimentului, cu toate consecinele
legate de aceasta.
M. (metastaza)
- M.0. - fr metastaze decelabile.
- M.1. - cu metastaze depistate.

365
 Enneking individualizeaz tumorile n:
1) tumori benigne
a) G.0. T.0. M.0. - tumor latent, calm, creterea tumorii este nceat, cu
tendin de vindecare spontan, nu malignizeaz niciodat, se vindec
rapid prin simplu chiuretaj.
b) G.0. T.0.-1., M.0. - tumor activ cu creterea progresiv, zona reactiv de
dimensiuni mici, excizia la distan de zona reactiv vindec tumora
2) tumori maligne
a) Tumori osoase cu grad sczut de malignitate
- au pseudocapsul
- conin noduli tumorali n zona reactiv
- metastazeaz tardiv
- controlul local al tumorii se face prin excizia tumorii n ntregime m-
preun cu zona reactiv, pn n esut sntos
b) Tumori osoase cu grad crescut de malignitate
- cretere rapid
- metastazeaz precoce
- conin noduli tumorali i n afara tumorii, la distan n esut normal
(skip metastaz)
- chirurgia de tip oncologic este necesar pentru controlul local al tumorii
+ terapia complex adjuvant
Stadializarea tumorilor osoase n sistemul G.T.M. -
dup coala american (Surgical Staging System - 1980)
Stadiul I A (G1, T1, M0)
- grad sczut de malignitate
- leziuni intracompartimentale
- fr metastaze
Stadiul I B (G1, T2, M0)
- grad sczut de agresivitate
- leziuni extracompartimentale
- fr metastaze
Stadiul II A (G2, T1, M0)
- grad crescut de agresivitate
- leziuni intracompartimentale
- fr metastaze
Stadiul II B (G2, T2, M0)
- grad crescut de agresivitate
- leziuni extracompartimentale
- fr metastaze
Stadiul III A (G1 sau G2, T1, M1)
- grad sczut sau crescut de agresivitate

366
 - leziuni intracompartimentale
- cu metastaze
Stadiul III B (G1 sau G2, T2, M1)
- grad sczut sau crescut de agresivitate
- leziuni extracompartimentale
- cu metastaze
Tratamentul chirurgical n funcie de tipul leziunii (Enneking)
Tumorile benigne
- tumor latent (G0, T0, M0) - excizie intralezional
- tumor activ (G0, T0-1, M0 - exerez marginal
- tumor agresiv (G0-1, T1-2, M0) - exerez lrgit sau margina-
l + tratament adjuvant
Tumorile maligne
- I A (G1, T1, M0) - exerez lrgit
- I B (G1, T2, M0) - exerez lrgit, uneori amputaie
- II A (G2, T1, M0) - exerez lrgit sau radical + tratament adjuvant
- II B (G2, T2, M0) - exerez lrgit sau radical + tratament adjuvant
- III A (G1, T1, M1) - exerez radical + toracotomie pentru metas-
taz + tratament adjuvant
- III B (G1-2, T2, M1) - exerez radical + toracotomie pentru
metastaz + tratament adjuvant

B. TUMORI OSOASE BENIGNE

Osteomul
Este o tumor osoas benign rar (2-5% din tumorile benigne). Apare pe
oasele de origine membranoas (craniu-sinusuri, tblia extern-intern, rarisim
pe coloana vertebral, omoplat). Apare la tineri (18-25 de ani) cu precdere la
brbai. Are potenial de cretere important. Nu malignizeaz niciodat.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Osteomul este mult vreme asimptomatic, devine manifest cnd se complic
cu o compresiune n sinusuri sau orbit. Cnd se localizeaz n alte segmente
ale scheletului se confund cu osteosarcomul juxtacortical sau cu osificrile
periostale juxtacorticale.
La examenul radiologic se constat o mas tumoral lobulat cu baz larg
de implantare pe cortical, aspect de os matur, cu densitate osoas uniform pe
baza de implantare.
La examenul anatomopatologic distingem dup structur:
- osteomul spongios - endosteomul
- osteomul compact - de filde

367
 Microscopic se observ travee osoase ngroate, neregulate, tapetate cu
osteoblati i osteclati, cu semne de remaniere osoas.
Tratament
Nu exist tratament prespital.
Criterii de internare - se interneaz n secii de ortopedie, chirurgie maxilo-
facial sau neurochirurgie, n funcie de localizarea i amploarea compresiunii.
Tratamentul n spital const n rezecia tumorii cu baza ei de implantare (cel
mai dificil de extirpat este osteomul etmo-sfenoidal.
Osteomul osteoid (O.O.) i osteoblastomul (O.B.)
Sunt tumori osoase benigne care se descriu mpreun datorit similitudinii
histologice. Produc esut osos dens, n interiorul cruia se gsete o entitate par-
ticular - nidusul.
Frecvena este de:
- O.O. - 2,5% din tumorile osoase primitive ale osului;
- 10% din tumorile osoase benigne ale osului;
- O.B. - 0,7% din tumorile osoase primitive ale osului;
- 3% din tumorile osoase benigne ale osului.
Apar la adolescent i adultul tnr (80% sub 30 de ani). Predomin la brbai
n raport cu femeile (3-4/1).
- O.O. este localizat n 75% din cazuri pe oasele lungi ale membrului inferior
(2/3 diafizar - femur, tibie), n 15% meta-epifizar, pe extremiti (mn, picior), iar
n 10% pe coloana vertebral (arcul posterior).
- O.B. este localizat n 40% din cazuri pe coloana vertebral (arc posterior,
pedicul), n 20% pe oasele lungi, metafizar, i n 40% cu localizri diferite
(coaste, mn, picior).
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic:
- durere, osteoporoz;
- tumefacie:
- mai rar, se percepe cnd este localizat pe oase superficiale;
- dup localizare poate fi periarticular, simulnd o osteo-artrit sau pe
coloana vertebral (atitudine scoliotic).
Radiografic: O.O. are localizare diafizar, cu reacie cortical condensant
(form rotund, ovalar de 2-6 mm) sau este localizat intraspongios - n special
col femural, oasele minii sau picioare, cu reacie condensant mult mai mic.
O.B. are localizare predilect spongioas, cu nidus mai voluminos (10 mm -
30-40 mm), cu o zon de osteoscleroz mai mic.
C.T. se poate utiliza n special cnd nidusul este mai puin vizibil.
Scintigrafia i arteriografia sunt utile, dar nu indispensabile.

368
 La examenul histopatologic:
- macroscopic - se constat hipotrofie osoas, nidusul rou-brun n lezi-
unile evolutive i galben-brun n leziunile involutive
- histologic - n nidus se gsete esut conjunctiv tnr, foarte vasculari-
zat, cu osteoblati i celule gigante. Se mai constat osteoclaste i sub-
stan osteoid.
Criterii de internare - se interneaz n secii de ortopedie care pot face trata-
mentul chirurgical al tumorii.
Tratamentul n spital - se face rezecia n bloc a tumorii cu nidusul inclus, cu
sau fr osteoplastie. Sunt contraindicate chiuretajul sau rezecia incomplet
(risc de recidiv).
Durata medie a spitalizrii este de 10-12 zile de la operaie (dac nu intervin
complicaii).
Criteriile de externare sunt: vindecarea plgii operatorii cu ncrcarea sau nu
a membrelor, n funcie de amploarea rezeciei i robusteea reconstruciei.
Urmrirea pe termen lung: dac este corect tratat, vindecarea este complet.
Exostoza osteocartilaginoas (E.O.C.)
E.C.O. reprezint 45% din tumorile benigne osoase i 12% din tumorile osu-
lui n general; n 50% din cazuri se transmit autosomal dominant.
E.O.C. poate fi: solitar (E.O.C.S.) sau multipl (E.O.C.M.).
Localizarea este predominant n extremitatea inferioar a femurului, supe-
rioar a tibiei i superioar a humerusului.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic:
- E.O.C.S. este de obicei asimptomatic, uneori produce jen periarticular -
prin dezvoltarea metafizar. Se descoper dup vrsta de 20 de ani.
- E.O.C.M. se descoper n prima decad de via. Se asociaz cu: statura
mic - cu sau fr inegalitate de membre, cu ncurbri ale oaselor, coxa valga,
genu valgum, esenial pe tibie, sinostoz tibio peronier.
Paraclinic:
Radiologic: E.O.C.S. se prezint ca o mas tumoral cu densitate osoas, cu
contur neregulat; fixarea pe os se face sesil (metafiz humeral proximal) sau
pediculat. Volumul tumoral este variabil, are la periferie mas cartilaginoas
radiotransparent.
E.O.C.M. are aceleai caractere. Se constat lrgirea metafizelor.
La examenul anatomopatologic: macroscopic tumora este acoperit de esut
cartilaginos (abundent la tineri, la adult mbtrnete cu reducerea cantitii de
esut cartilaginos). Diagnosticul microscopic, necesit seciuni din cele 3 straturi
(cartilaginos, osul spongios i baza de implantare).
Evoluie: fie regreseaz spontan fie, mai rar, se transform sarcomatos: n 1%
din cazuri cele solitare, i n 10-20% cele multiple.

369
 Criterii de internare i secia unde se interneaz: secii de ortopedie care
trateaz tumorile osoase.
Tratament n spital
E.O.C.S. se opereaz, n special cele ru tolerate, de obicei la sfritul
creterii. Operaia const n rezecia tumorii cu baza sa de implantare.
E.O.C.M. - la antebra se practic ablaia tumorii cu osteotomii de axare. n
cele localizate la genunchi se practic osteotomii de axare, n cele localizate la
glezn se indic artrodeza, iar pentru inegaliti se practic alungiri de membre.
Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile, cnd nu sunt complicaii.
Indicaia la externare este difereniat dup tipul de intervenie efectuat.
Cnd se malignizeaz se trateaz ca o tumor malign - n spe condrosarcomul.
Condromul (C)
Este o tumor benign cartilaginoas cu punct de plecare cartilagiul de con-
jugare. Are potenial de malignizare (10-15%). Reprezint 10% din tumorile osoa-
se benigne. Dup topografie C. poate fi: central (encondrom) 85%, periferic
(eccondrom) 15%; 50% sunt localizate pe oasele mari (femur, tibie, humerus,
radius, etc.).
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic, simptomatologia este srac, uneori apar dureri i tumefacii localizate.
La examenul radiologic:
- C. solitar central: apare ca o geod, clar, omogen, cu margini neregulate,
limite nete, trabeculaie discret i mici opaciti;
- C. solitar periferic: apare ca o excrescen osoas, opac, neomogen,
implantat pe o baz larg pe cortical.
La examenul anatomopatologic: macroscopic, se constat noduli cartilaginoi
de mrime variabil, albstrui, elastici, uneori apar pseudochiste sau calcificri,
iar microscopic se constat celule cartilaginoase rare, de dimensiuni mici, cu ca-
racter de benignitate.
Toate condroamele se interneaz n serviciul de ortopedie care trateaz tumori.
Tratament n spital
n condromul solitar central se indic chiuretaj i plombaj cu autogref spon-
gioas, iar n condromul periferic - exerez cu baza de implantare.
Condroamele malignizante se trateaz ca i condrosarcoamele. Durata medie
de spitalizare este de aproximativ 10-12 zile postoperator dac nu apar compli-
caii. Se indic recontrol la 6 luni i 1 an.
Fibromul condro-mixoid
Este o tumor benign din seria cartilaginoas, care are zone fibroase, plaje
mixoide i lobuli condroizi. Este o tumor rar - 1% din tumorile osului, 2% din
tumorile benigne ale osului. Apare la tineri n decada a II-a i a III-a de via;

370
repartiia pe sexe este egal. 60-70% se localizeaz pe extremitile oaselor
lungi la membrele inferioare, n zona metafizar.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic se constat: durere, chioptare, tumefacie.
La examenul radiologic apare ca o lacun metafizar excentric de 1-8 cm cu
osteoscleroz periferic, corticala suflat, subiat, periost intact, fr reacie
periostal.
Biopsia confirm benignitatea i tipul tumorii.
Examenul anatomopatologic macroscopic arat un esut moale, elastic sau
ferm de culoare alb-glbui, iar microscopic se constat polimorfism celular, cu
zone mixoide abundente i zone condroide.
Se interneaz n seciile de ortopedie, care pot face i examen anatomopatologic.
Tratamentul n spital const n trepanoevidare cu chiuretaj i plombaj cu
autogref spongioas. Pentru localizrile periferice se pot face rezecii (peroneu,
coaste, arip iliac, etc.).
Durata medie de spitalizare este de aproximativ 10-12 zile de la operaie.
Urmrirea pe termen lung se face prin recontrol la 6-12 luni.
Condroblastomul benign
Este o tumor benign din seria cartilaginoas, cu celule tipice condroblaste,
ce secret substan condroid.
Tumora este rar: sub 1% din tumorile osoase primitive, 2,5% din tumorile
osoase benigne. Vrsta de apariie este de 20-30 de ani, cu predominan mas-
culin. Este localizat predilect pe oase lungi - 80% epifizo metafizar, n
apropierea cartilajului de cretere.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Examenul clinic nu are particulariti (durere, tumefacie, redori articulare,
chioptare).
La examenul radiologic apare ca o liz osoas de 2-4 cm, bine delimitat, cu
lizereu de condensare periferic, cu coninut omogen; uneori are calcificri intra-
tumorale.
La examenul bioptic se confirm diagnosticul:
- examenul anatomopatologic arat macroscopic consisten ferm, granu-
loas, cu insule cartilaginoase i insule de ramolire hemoragice i pseudochiste.
La examenul microscopic se constat celule condroblastice, rotunde sau
ovoide situate ntr-o substan interstiial.
Se interneaz n serviciul de ortopedie, care trateaz tumorile osoase i unde
se poate efectua examenul anatomopatologic.
Tratamentul n spital const n chiuretaj intralezional cu plombaj cu auto-
gref. n localizri care se preteaz, se fac rezecii (coaste, peroneu, arc verte-
bral posterior).

371
 Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile de la operaie.
Urmrirea pe termen lung se face la 6-12 luni. Posibile recidive locale - 5-10%;
transformare sarcomatoas.
Chistul osos esenial
Constituie a treia leziune benign osoas. Este o tumor benign cu coninut
lichidian, ce reprezint 3% din tumorile benigne ale osului. Are localizare prefe-
renial n metafiza proximal a humerusului i femurului. Este mai frecvent la
brbai i apare n prima i a doua decad de via.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Examenul clinic este de obicei srac. Tumora se descoper n 95% din cazuri
dup o fractur pe os patologic. Durerea este consecin a fracturii sau apare n
faza expansiv a chistului.
La examenul radiologic se observ o cavitate mic ovalar n zona metafi-
zar, ce crete progresiv central spre diafiz; nu are reacie periostal. Creterea
sa nu influeneaz creterea n lungime a osului; spre diafiz imaginea este ase-
mntoare cu o coaj de ou.
Scintigrafia rareori necesar, arat hipocaptare.
CT i RMN arat structur lichidian, absena reaciei periostale i mem-
brana ce tapeteaz chistul.
La examenul anatomopatologic macroscopic se constat perei subiri cu
coninut lichidian serohematic sanguinolent. Conine o membran ce tapeteaz
chistul. Fosfataza alcalin n coninutul chistului este de zece ori mai mare ca
cea sanguin. Microscopic se observ membrana pseudoepitelial, cu fibro-
blati, celule gigante de tip osteoclastic.
Se interneaz n servicii de ortopedie - copii sau aduli. n spital se face pre-
cizarea fracturii pe os patologic (cnd s-a produs, se trateaz fractura cu efecte
benefice asupra chistului).
Tratamentul const n trepanoevidare i plombaj n perioada de evoluie a
chistului (recidive peste 30%), infiltraii cu corticoizi n chist dup evacuarea
acestuia (2-3 la interval de 4-6 sptmni) i n injectarea n chist de mduv
osoas dup prelevarea extemporanee. n chistele membrului inferior se va face
osteosintez, dup caz.
Durata medie de spitalizare este de 1-2 zile pentru imobilizarea fracturii sau
puncii cu evacuare i injectarea de mduv osoas i corticoizi sau mai mult
dac se face osteosintez.
Chistul se vindec la adult.
Displazia fibroas
Este o tumor osoas benign ce intereseaz esutul fibros al osului i
deopotriv att oasele lungi, ct i cele late.
Poate fi o formaiune: monostic sau poliostic zone de pigmentare cuta-
nat (Sindrom Albright), pubertate i maturare scheletic osoas precoce. Vrsta

372
de apariie este de 5-20 de ani. Reprezint 3-5% din tumorile osoase benigne.
Are frecven mai mare la sexul feminin.
Localizare: exist forme monostice (maxilar, femur, tibie, humerus, coaste,
radius, os iliac), forme poliostice, forme oligostice, forme monomielice (membrul
inferior i bazin).
Criterii de diagnostic
La examenul clinic se constat:
- semne osoase: tumefacie, cnd tumora este pe os superficial, durere inter-
mitent, ncurbri ale oaselor cu inegaliti de lungime, fractura pe os patologic;
- semne cutanate: pigmentare anormal cafe au lait - pete ce au un cores-
pondent fidel cu localizare osoas;
- semne endocrine: maturarea rapid a cartilagiilor de conjugare cu tulburri
de cretere i pubertate precoce, n special la fete.
La examenul radiologic se observ:
- osteoliza pur, cu transparen crescut, cnd sunt i caviti chistice care
evolueaz i sufl corticala. Nu exist reacie periostal.
Examenul anatomopatologic (biopsie) arat macroscopic - esut fibros, ferm,
albicios, uneori zone chistice, rar hemoragice, iar microscopic celule histiofi-
broblastice, fr mitoze i fibre de colagen de aspect spiralat.
Este indicat internarea n clinici sau servicii ce se ocup cu tratamentul
tumorilor osoase.
Tratamentul n spital este difereniat n funcie de localizare, de mrimea le-
ziunilor i dac exist transformare sarcomatoas (0,5-3%).
Se practic: trepanoevidare + grefe osoase, cu sau fr osteosintez. Sunt
posibile recidive nainte de pubertate.
Pentru formele poliostice rezolvarea este mai dificil, n funcie de ritmul frac-
turilor, angulrilor sau inegalitilor.
Nu se iradiaz tumora, existnd risc de transformare sarcomatoas.
Leziunile transformate sarcomatos se trateaz ca orice tumor malign.
Durata medie de spitalizare este n medie 3-4 sptmni cu prelungire, dac
se practic alungiri, etc.
Urmrirea pe termen lung presupune controlul anual.
Tumora cu celule gigante
Denumirea comun a tumorii cu celule gigante este i de tumora cu mielo-
plaxe sau osteoclastom. Tumora poate avea multiple forme, de la cele benigne la
forme maligne. Reprezint 5-10% din tumorile primitive ale osului. Vrsta de
apariie este de 20-40 de ani, 50-60% din tumori ntlnindu-se la femei.
Localizarea este epifizar pe oasele lungi (80-90%) n special la nivelul
genunchiului, epifiza distal a radiusului i a tibiei, pe oasele scurte i trunchi,
rotul, calcaneu, corpii vertebrali.

373
 Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
La examenul clinic se constat durere care crete progresiv n intensitate;
- tumefacia - apare tardiv, dup spargerea corticalei;
- fractur pe os patologic n 10% din cazuri.
Examenele biologice sunt normale.
La examenul radiologic apare caracteristic localizarea epifizar sau epime-
tafizar, cu aspect osteolitic, bine delimitat, cu evoluie excentric; rupe corti-
cala fr apoziii periostale. Amploarea leziunilor este n funcie de agresivitate.
C.T. este util cnd corticala este spart.
Examenul bioptic este indispensabil.
La examenul anatomopatologic macroscopic se constat esut tumoral brun-
rocat, moale, friabil; uneori apar zone hemoragice sau necrotice; microscopic -
celule stromale fibroblastice sau monocitoide (care n funcie de aspect dau ca-
racterul inactiv sau agresiv al tumorii), celule gigante multinucleare, componen-
t reticular i fibrilar, component vascular a tumorii.
Jaffe i Lichtenstein propun o clasificare a tumorii dup criterii histologice:
- tumor de gradul I - inactiv;
- tumor de gradul II - activ;
- tumor de gradul III - agresiv cu aspect sarcomatos (n 10-15% din cazuri)
(apare pe o tumor netratat, rar dup o recidiv sau sarcom cu celule
gigante de la nceput).
Este o tumor cu evoluie imprevizibil. Poate evolua spre vindecare, ctre
recidiv local agresiv sau ctre transformare malign.
Cnd exist o suspiciune se interneaz n clinici sau secii judeene care
trateaz tumori.
Tratamentul n spital ine cont de: localizare, tratamente anterioare n caz de
recidiv, grad de agresivitate histologic, cu sau fr metastaza pulmonar.
Tratamentul chirurgical const n: chiuretaj + plombaj cu os spongios sau
ciment acrilic sau mixt n formele inactive sau, n caz de recidiv, dac la exame-
nul histologic aspectul histologic este inactiv se reia chiuretajul; dac este activ
sau agresiv se va practica rezecia.
n caz de tumor agresiv se practic rezecie de tip oncologic, cu sau fr
reconstrucie, n funcie de sediul tumorii (reconstrucii cu os sau proteze modu-
lare). Amputaiile sau dezarticulaiile sunt indicate n cazurile depite.
Radioterapia este unica soluie n sarcoamele inabordabile chirurgical (sacru)
sau adjuvant chirurgiei.
Chimioterapia se indic rar, numai n tumorile agresive.
Durata medie de spitalizare este n general de 2-3 sptmni de la operaie,
pn la vindecarea plgii chirurgicale.
Urmrirea trebuie fcut 1-2 ani de la operaie pentru: depistarea recidivelor,
reintegrarea grefelor osoase, adaptarea funcional a protezelor modulare.

374
 C. TUMORI OSOASE MALIGNE

Osteosarcomul (O.S.)
O.S. este cea mai frecvent tumor malign primitiv a osului i reprezint
30% din totalul tumorilor osoase maligne.
Afecteaz n primul rnd sexul masculin n primele dou decade de via.
Prognosticul vital al bolii este foarte rezervat, rata de supravieuire la 5 ani este
pn la 40-50%. Diagnosticul precoce i tratamentul adecvat, mpreun cu
rspunsul favorabil la chimioterapeutice, cresc rata de supravieuire pn la
80%.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Apare durere osoas periarticular nocturn cu caracter osteocop. Articulaia
de vecintate are aspect clinic normal.
Examenul obligatoriu - radiografia standard de fa i profil a regiunii.
Criteriile radiologice sunt: osteoliz sau osteocondensare metafizar, reacie
periostal lamelar, efracia corticalei, osificri n prile moi - aspectul de "foc
n iarb".
Tratamentul prespitalicesc nu exist. Necesit internare de urgen ntr-un
serviciu ortopedic specializat n tumori osoase.
Criterii de internare
Orice suspiciune de O.S. ridicat pe baza examenului clinic i paraclinic
expus anterior. Internarea se face obligatoriu n serviciul de ortopedie.
Tratamentul n spital cuprinde dou stadii:
a) Diagnosticul de certitudine: se face pe baza examenelor complementare
obligatorii; are drept scop diagnosticarea varietii i tipului histologic de tumo-
r, precum i stadializarea acesteia.
Examenele paraclinice obligatorii sunt: radiografia pulmonar, scintigrafia
ntregului schelet, tomografia computerizat cu sau fr RMN, biopsie.
b) Etape de tratament:
Tratamentul cuprinde 3 faze:
- tratament chimioterapic: se efectueaz strict n mediul spitalicesc n secii
de ortopedie sau oncologic; se poate ntinde pn la 12 sptmni;
- tratament chirurgical: se efectueaz numai n clinici de ortopedie speciali-
zate n tratamentul tumorilor osoase.
Tratamentul chirurgical este conservator (rezecii de diferite grade cu sau fr
reconstrucii) sau radical prin amputaie. Tipul de tratament este stabilit numai
de medicul specialist ortoped cu experien n tratarea tumorilor osoase.
Durata medie a spitalizrii i criteriile de externare
Spitalizarea se va face n etape repetate mergnd pn la 3 luni, pentru cure
de citostatice.

375
 Pentru tratamentul chirurgical spitalizarea medie este de 3-4 sptmni.
Externarea se face n funcie de evoluia plgii operatorii i de prezena even-
tualelor complicaii precoce.
Urmrirea pe termen lung
Supravegherea bolnavului se va face trimestrial pe o perioad de 2 ani, pe
baza examenului clinic i radiologic pulmonar. Pn la 5 ani urmrirea va fi spai-
at la 6 luni i 1 an prin examen radiologic pulmonar i scintigrafic.
Condrosarcomul
Condrosarcomul (C.S.) reprezint 25% din totalul tumorilor osoase maligne
primitive. Apare cu preponderen la sexul masculin fiind apanajul vrstei adulte.
Prognosticul vital al bolii este favorabil, n cazul n care este depistat precoce i
tratat adecvat. n varietile histologice neagresive supravieuirea la 10 ani
poate ajunge pn la 70% din cazuri.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Diagnosticul precoce este rar. Semnele clinice preponderente sunt tumefacia
i durerea.
Examenul radiologic se va efectua n incidenele standard de fa i de profil.
Apare ca o tumor cu contur policiclic neregulat. Pot apare calcificri n prile
moi care fac s se deduc conturul tumorii.
Criterii de internare
Orice suspiciune radiologic de condrosarcom trebuie internat de urgen n
serviciul de ortopedie.
Tratamentul n spital
Tratamentul este eminamente chirurgical. Diagnosticul se va stabili pe baza
examenelor complementare minim necesare: scintigrafie, tomografie computeriza-
t, RMN, biopsie. Intervenia chirurgical optim este rezecia n bloc a tumorii.
Datorit prognosticului favorabil sunt acceptate n unele situaii i rezeciile
pariale cu scop de citoreducie.
Durata medie de spitalizare
Spitalizarea medie este de 12-18 zile. Externarea se va face dup cicatrizarea
plgii i dispariia eventualelor complicaii postoperatorii imediate.
Urmrirea pe termen lung se va face bianual, n primii 2 ani, prin control clinic
i radiologic; pn la 5 ani supravegherea se face anual.
Fibrosarcomul
Fibrosarcomul (F.S.) este o tumor malign primitiv ntlnit cu o frecven
de 3-8%, n special la adultul de 35-45 de ani. Sediul preferenial este genunchiul

376
(50%). Atinge cu aceeai frecven ambele sexe. Prognosticul tumorii este sever,
durata medie de supravieuire la 5 ani este de 30-40%.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Principalul semn este durerea cu caracter mecanic, exacerbat de micri
sau nocturn. Tumefacia de diferite grade este un semn tardiv.
Examenul radiologic este necaracteristic, dar prezint caractere de maligni-
tate: osteoliz masiv, mono- sau poligeodic, cu margini difuze "mncate de
molii"; corticala este erodat sau rupt.
Orice suspiciune clinic sau radiologic de FS se va interna de urgen n
clinici specializate de ortopedie.
Tratamentul n spital
Cuprinde etapa diagnostic i etapa de tratament.
Completarea diagnosticului se va face pe baza examenului scintigrafic, tomo-
grafiei computerizate, R.M.N.-ului, biopsiei.
Tratamentul este de elecie chirurgical. Rezecia lrgit este singura inter-
venie capabil s ofere un rezultat satisfctor. Radioterapia nu s-a dovedit efi-
cace. Chimioterapia se folosete ca tratament adjuvant. Este utilizat n sta-
bilirea evoluiei metastazelor pulmonare.
Spitalizarea medie este de 18 zile. Externarea se va face dup cicatrizarea
plgii i rezolvarea eventualelor complicaii postoperatorii imediate.
Urmrirea pe termen lung
Recidivele apar n proporie de 15% pn la 60%. Metastazele pulmonare sunt
frecvente (30-40% din cazuri). Supravegherea se va face trimestrial prin examen
radiologic pulmonar i scintigrafic bianual.
Sarcomul Ewing
Dup osteosarcom este cea mai frecvent tumor la copil i la tnr. Cu o
uoar predominan masculin, majoritatea cazurilor apar pn la 30 de ani. Se
localizeaz att pe oasele lungi ct i pe cele plate. Metastazeaz frecvent n
plmn. Supravieuirea la 5 ani este de aproximativ 50-65% n formele metastatice.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Durerea este principalul simptom, putnd fi de dat recent sau cu caracter
cronic. Tabloul inflamator sau febril de nsoire poate sugera prezena metas-
tazelor pulmonare.
Examenul radiologic prezint caractere de malignitate specifice, cu reacie
periostal plurilamelar avnd aspectul caracteristic de "bulb de ceap" sau de
"os ncarnat" strangulat pe alocuri.
Orice suspiciune clinic sau radiologic de sarcom Ewing se va interna de
urgen ntr-un serviciu de ortopedie specializat.

377
 Tratamentul n spital
Cuprinde dou etape:
a) Diagnosticul se stabilete pe baza examenelor complementare: scinti-
grafie, TC, RMN, biopsie.
b) Tratamentul este de preferin chimio- i radioterapic.
Chimioterapia reduce volumul tumoral i tinde s sterilizeze focarele metasta-
tice. Se face de regul preoperator.
Interveniile chirurgicale propuse sunt rezecii lrgite, cu sau fr recon-
strucie, n funcie de localizare. Radioterapia continu tratamentul chirurgical:
se face n clinici specializate n radioterapie.
Recidivele locale sunt urmate de amputaii, n msura n care acestea mai
sunt tehnic posibile.
Perioada chirurgical nu depete 18 zile dac nu apar complicaii postope-
ratorii imediate. Tratamentul pre- i postoperator efectuat n alte servicii dect
cel de ortopedie poate avea durate variabile, n funcie de forma histologic i
rspunsul la terapia aplicat.
Urmrirea pe termen lung se poate face prin supraveghere clinic i radio-
logic lunar, cel puin n primul an de evoluie. n acest mod, n cazul unui
rspuns nefavorabil la citostatice, tratamentul chirurgical lrgit poate mbunti
prognosticul bolnavului.
Mielomul multiplu
Este o hemopatie malign cu localizare osoas. Apare cu precdere ntre 40
i 70 de ani atingnd cele dou sexe n proporie egal. Reprezint aproximativ
3% din tumorile maligne ale osului. Prognosticul este determinat de tipul histo-
logic i rspunsul la chimioterapie, iar sperana de supravieuire variaz ntre 3
luni i 3-4 ani.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Mielomul multiplu se manifest prin dureri osoase localizate sau difuze cu
caracter radicular n localizrile vertebrale. Durerile sunt rebele la medicaia
curent antialgic.
Localizrile osoase, depistate radiologic, se manifest prin osteoliz la
nivelul cutiei craniene, coastelor, bazinului.
Se constat alterarea strii generale cu febrilitate i o serie de complicaii:
infecioase, neurologice, renale.
VSH este accelerat cu creterea imunoglobulinelor alfa 2 i beta, cu o cretere
de IgG i IgA; n urin, prezena proteinelor cu lanuri uoare lambda sau kappa.
Orice suspiciune de mielom multiplu se va interna de urgen ntr-o clinic
specializat de hematologie, medicin intern sau ortopedie.
Tratamentul n spital
ncepe prin stabilirea diagnosticului care se face pe baza probelor biologice,
la care se poate asocia puncia medular sau biopsia osoas din creasta iliac

378
- n cazul mielomului nesecretant - sau biopsia din leziunea osoas n cazul plas-
mocitomului solitar.
Tratamentul de baz l constituie chimioterapia pn la 12 cure de 4 zile
repetate la 3-4 sptmni. Se efectueaz de regul n clinicile de hematologie sau
medicin intern. n cazurile rezistente se asociaz o radioterapie adjuvant.
Tratamentul chirurgical se adreseaz complicaiilor, n funcie de localizarea
leziunilor osoase, rezecii n cazul leziunilor osoase (traciuni, laminectomii
decompresive, corsete n leziunile medulare), rezecii n cazul oaselor lungi.
Tratamentul chirurgical de prim intenie se adreseaz plasmocitomului soli-
tar i este urmat de radio- i chimioterapie.
Pentru rezolvarea chirurgical durata medie de spitalizare este de 12-18 zile.
Urmrirea pe termen lung
Se face pe toat perioada de evoluie a bolii avnd n vedere caracterul ciclic
al bolii sistemice. Supravegherea clinic se face pe baza examenelor radiologice
i a dozrilor repetate ale imunoglobulinelor serice.
Limfosarcomul Parker Jackson
Reprezint 4-7% din totalul tumorilor osoase maligne primitive. Este un lim-
fom extraganglionar cu celule mari ce atinge ambele sexe, cu o uoar predomi-
nan masculin i la vrste cuprinse ntre 15-70 de ani.
Prognosticul este rezervat, cu supravieuiri la 5 ani n proporie de 40-50%.
Criterii de diagnostic
Clinic, apar dureri cu caracter cronic i tumefacia n localizrile osoase
superficiale. Tumora este localizat cu predilecie pe oasele lungi.
Aspectul radiologic este caracteristic prin aglomerare de microlacune i
remanieri osoase, fr distrucie important ("os mncat de molii").
Biologic se poate decela uneori un sindrom inflamator.
Orice suspiciune clinic sau radiografic de limfosarcom se va interna de
urgen ntr-o clinic de ortopedie sau hematologie specializat.
Tratamentul n spital
Cuprinde etapa diagnostic la care se mai adaug, pe lng investigaiile
uzuale biologice i biopsia osoas.
n vederea interveniei chirurgicale sunt utile scintigrama osoas i tomo-
grafia computerizat.
Tratamentul este n principal chimio- i radioterapic.
Chimioterapia se practic preoperator pentru a uura intervenia chirurgical
i pentru a evita diseminarea.
Chirurgical sunt posibile multiple intervenii de la simpla tratare a complicaii-
lor (laminectomii decompresive sau rahisinteze n leziunile medulare sau
osteosintez preventiv n localizrile diafizare) pn la rezecii lrgite i recon-
strucii, de obicei cu proteze n formele localizate la nivelul oaselor lungi.

379
 Radioterapia se practic intit pe localizarea tumoral i pe ariile ganglionare
nvecinate.
Pentru tratamentul chirurgical durata medie a spitalizrii variaz ntre 12 i 18
zile, externarea fcndu-se dac nu apar complicaii postoperatorii.
Urmrirea pe termen lung
Se face prin examen clinic i radiologic bianual.
Histiocitofibromul malign (H.C.F.M.)
H.C.F.M. este o tumor primitiv malign ce apare ntre 40 i 70 de ani cu o
predominan masculin. Este primitiv, dar se poate dezvolta i pe leziuni pre-
existente: infarct osos, boala Paget, sechele postradioterapie. Boala se carac-
terizeaz prin precocitatea metastazelor multiple i numrul crescut de recidive.
Supravieuirea la 5 ani este de 30-50%.
Criterii de diagnostic
Durerea i tumefacia local sunt principalele semne care atrag atenia
asupra bolii. Fracturile pe os patologic ajung la 30%.
Radiologic se evideniaz o zon de osteoliz pur, neregulat, care distruge
corticala. Nu exist reacie periostal.
Orice suspiciune de H.C.F.M. se interneaz de urgen ntr-o clinic de orto-
pedie specializat n tratamentul tumorilor osoase.
Tratamentul n spital se stabilete dup certificarea diagnosticului prin exame-
ne complementare: scintigrafie, tomografie computerizat, biopsie, RMN.
Tratamentul cuprinde perioade de chimioterapie pre- i postoperator. Actul cel mai
important rmne chirurgia care trebuie efectuat n limite oncologice prin
rezecii lrgite. Dup actul operator durata medie de spitalizare este de 12-18 zile.
Bolnavul se externeaz la nchiderea plgii i n absena complicaiilor post-
operatorii imediate.
Urmrirea pe termen lung
Metastazarea i recidivele fiind precoce, supravegherea se face trimestrial
prin examen clinic, radiologic i tomodensitometria hepatosplenic.

D. METASTAZELE OSOASE
Metastazele osoase provin din tumori maligne viscerale primitive (sn,
prostat, tiroid, rinichi, etc.) sau din tumori maligne viscerale nediagnosticate
n 15-20% din cazuri.
Osteoliza metastatic se realizeaz prin secreia local de ctre celulele
tumorale de factori care activeaz osteoclastele [IL1 - interleukina 1, produs de
macrofagele din stroma de reacie; factorul "PTH like" care activeaz parathor-
monul; PGE2 ce stimuleaz osteoclastele i TFG (transforming growth factor) ce
stimuleaz creterea celular].

380
 Osteocondensarea metastatic depinde de factorii de cretere osoas: TGFs
izolat n periost stimuleaz activitatea osteoblastic; somatomedina C, IL1,
PGE2 au rol n apariia osteocondensrii metastatice.
Repartiia pe sexe este n funcie de repartiia tumorilor viscerale primitive.
Proporia metastazelor osoase dup tumori viscerale primitive este astfel:
- sn ............................................- 35%
- prostat .....................................- 25%
- plmn ......................................- 15%
- rinichi ........................................- 14%
- tub digestiv................................- 9%
- tiroid ........................................- 3%
- metastaz osoas cu
punct de plecare necunoscut ....- 18-27%
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic:
- Durerea este simptom dominant: este precoce, localizat sau difuz, pre-
cede cu mult fractura metastatic. Fractura spontan apare n 4-35% din cazuri.
Tulburri neurologice apar n metastazele vertebrale. Tumefacia peritumoral
este rar.
Examenele biologice arat o cretere a fosfatazelor alcaline n formele osteo-
litice, a fosfatazelor acide n formele condensante. Hipercalcemia este peste 130
mg/dl n formele litice.
HLG i VSH nu sunt semnificative pentru diagnostic.
La examenul radiologic se constat:
a) n formele osteolitice, arii osteolitice transparente, omogene, care rup corti-
cala, invadeaz structurile moi periosoase trziu; reacia periostal este absent;
b) n forma condensant, scleroz osoas reacional, cu aspect de os de
marmur (dup cancer de prostat i unele cancere de sn);
c) forma mixt.
Scintigrafia osoas a ntregului schelet arat sediul i numrul metastazelor.
La examenul anatomopatologic se constat:
- macroscopic - carcinoza medular osoas cu noduli albicioi, ce distrug
structura lamelar a spongiei sau a corticalei; pot aprea focare de necroz i
sechestre osoase. n formele condensante osul este dur, eburnat, de filde.
- microscopic - structura histologic a metastazei este n general identic cu
tumora primitiv.
Este necesar tratament chimio- sau radioterapic al tumorii viscerale primitive.
Internarea se face n clinici sau servicii de ortopedie care pot face osteosin-
teze pentru fracturile pe os patologic.
Tratamentul n spital respect principiile chirurgiei paliative pentru tumorile
metastatice: s suprime complet durerea, s restabileasc continuitatea osoas
prin osteosintez sau protez medular, sprijinul s se fac imediat fr s se

381
atepte consolidarea, implantele s fie robuste i rezistena lor s depeasc
sperana de via a pacientului.
Tipurile de chirurgie paliativ sunt:
- osteosinteza paliativ masiv, care este o combinaie ntre osteosinteza
masiv i ciment acrilic cu methotrexat;
- proteze articulare pentru metastaze epifizare.
Externarea se face la 2-3 sptmni de la operaie dup scoaterea firelor i
mobilizarea bolnavului.
Urmrirea pe termen lung se face n funcie de numrul i sediul metastazelor
i ct de bine este inut sub control tumora visceral primitiv.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

382