99,. Tularemia. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de
tratament.
Tularemia este o boal infecioas cu focalitate natural caracterizat prin intoxicaie, febr i afectarea
ganglionilor limfatici.
Etiologic Agentul tularemiei Francisella tularensis McCoy et Chapin (genul Francisella) face parte
din familia Brucellaceae, ordinul Eubacte-rlales. Bacteriile tularemice snt microorganisme imobile foarte
mici, cu un polimorfism pronunat, avnd diametrul ntre 0,1 i 0,5 urn. Pe medii nutritive sintetice ele au
aspectul unui coc mic, n organe de animale form de cocobacil. Snt asporogene, gramnegative, n
anumite condiii formeaz capsul. Tulpinile virulente conin dou complexe antigenice : antigenul Vi (de
nveli) i O (somatic). Caracterele virulente i imunogene ale agentului snt legate de antigenul Vi [N.
Olsulfiev, O. Emelianova, 1957],
n afara organismelor bacteriile pot suporta timp relativ ndelungat temperaturile joase. Varianta
holarctic sau euro-asiatic a agentului persist n ap i n sol umed la temperaturi joase pn la 9 luni, la
2025C pn la 2 luni ; varianta nearctic sau american (deosebit de virulent) e mai puin rezistent : la
temperaturi joase ea supravieuiete 46 luni, la 2030C pn la 20 zile. n cadavre congelate de
roztoare, care au pierit de tularemie, bacteriile se pstreaz pn la 6 luni, iar la temperatura de 812C
pn la 1 lun. Fierberea le omoar momentan, nclzirea la 60C peste 20 min., razele solare directe
peste 2030 min. Lizolul, cloramina, clorura de var, sublimatul distrug microbii peste 25 min., alcoolul
etilic peste 1 min.
Agentul tularemiei este foarte sensibil la streptomicin, tetraciclin, kana-micin, monomicin etc., ns e
rezistent la penicilin.
Epidemiologie. Tularemia este o zoonoz cu focar natural. n prezent se cunosc peste 60 specii de
animale, care constituie rezervorul afeciunii. Sursa principal a infeciei n condiii naturale este constituit
de numeroase roztoare : oarece de cmp i de cas, obolan de ap, ondatra, hamster, iepure alb de pdure
i iepure de cmp. Din animalele domestice surs de infecie pot servi ovinele, porcinele, bovinele, ns
importana lor" epidemiologic este minim. Vectorii agentului snt insectele hematofage, n special ixodele
mature, care pot transmite microbii de la roztor la roztor i de la roztor la om [G. Sinai, 1936] ; un anumit
rol le revine tunilor, mai ales crizopei i rimei, narilor. Puricii, gamasidele i pduchii snt vectori
secundari ai infeciei.
Mecanismele de infectare a omului n tularemie snt foarte variate : 1) prin contact direct cu animalele
bolnave sau cu dejeciile lor ; 2) pe cale digestiv : consumarea de ap sau alimente contaminate de
dejeciile roztoarelor bolnave ; 3) prin aspiraie n lucrrile de fare i de elevalor ; 4) transmisibil (de
inoculare) prin intermediul insectelor hematofage. Una din particularitile epidemiologice caracteristice
pentru tularemie este receptivitatea general a oamenilor.
Patogenie. Bacilul tularemie ptrunde n organism prin piele i mucoase, intacte sau puin lezate. La
poarta de intrare pe piele sau pe mucoase deseori apare afectul primar cu limfadenit regionar primar
(bubon) corespunztoare. Microbii, nimerind n ganglionii limfatici, se multiplic, parial pier. Endotoxina
eliberat provoac fenomene locale de adenit i periadenit nensemnat ; nimerind n torentul sangvin, ea
condiioneaz o intoxicaie general (febr, dereglri n sistemul cardiovascular i nervos etc.). Cnd forele
de protecie ale ganglionilor limfatici se epuizeaz i agentul ptrunde n snge, se instaleaz bacteriemia,
care duce la generalizarea infeciei cu metas-taziere ulterioar, cu apariie de buboane tularemice secundare.
Acestea apar n termene trzii, clinic se manifest mai slab dect buboanele primare, de regul, nu supureaz.
Forma clinic a afeciunii i localizarea modificrilor patologice depind de poarta de intrare.
n mod schematic, patogenia tularemiei, dup G. Rudnev, const din urmtoarele faze: 1) ptrunderea i
adaptarea primar a agentului; 2) faza de diseminare limfogen ; 3) faza reaciilor primare locale i generale
; 4) faza de metastaze hematogene i de generalizare ; 5) faza de polifocalitate secundar ; 6) faza
modificrilor reactiv-alergice ; 7) faza metamorfozei inverse i vindecrii.
Succesiunea tuturor fazelor patogeniei nu este obligatorie pentru fiecare caz aparte, procesul infecios se
poate opri i n fazele iniiale.
Anatomie patologic. Substratul morfopatologic principal n tularemie l constituie ^granuloamele
tularemice specifice, care snt prezente n toate organele interne (splin, ficat, rinichi, plmni, pleur) i n
ganglionii limfatici. Macroscopic, acestea prezint nite noduli alb-glbui cu diametrul de la 1 la 4 mm.
Granulomul apare cu un centru cazeificat i necrozat, nconjurat de o zon de celule epitelioide i celule
gigante, limfocite, fibroblaste dispuse n palisad. Complexul granulomatos e nconjurat de esut conjunctiv.
Microscopic, granulomul tularemie are aspect similar cu foliculul tuberculos. Procesul granulomatos este
deosebit de demonstrativ n ganglionii limfatici regionari, care manifest exces de volum, consisten moale
i prezint focare de necroz. Deseori se constat necroza complet a ganglionului limfatic i a infiltratului
ce-1 nconjoar. n caz de deschidere spontan a lui pe suprafaa pielii, se formeaz ulceraii atone.
Examenul histologic relev modificri degenerative pronunate n miocard i reacie histiocitar pe
traiectul vaselor. n rinichi de asemenea apar modificri degenerative ale epiteliului canaliculelor contorte,
granuloame solitare i focare de necroz. n plmni, de rnd cu lezarea ganglionilor limfatici pa-ratraheali i
peribronhiali, procesul patologic intereseaz bronhiile i parenchi-mul pulmonar cu formare de granuloame
i focare de necroz. Aria leziunii poate varia de la granuloame solitare cazeificate pn la afectarea unui lob
ntreg, uneori a ctorva lobi, antrennd i pleura. Pleurita poate mbrca un caracter fibrinos, fibrinos-
supurativ, uneori hemoragie /A. Berinskaia, 1950 ; G. Rudnev, 1960/.
Ficatul i splina manifest exces de volum, prezint numeroase focare de granulaie i necroz. E posibil
apariia de ulceraii i eroziuni superficiale mici pe mucoasa stomacului, duodenului, intestinului subire i
gros. Au fost descrise cazuri de ileit i apendicit ulceroas, peritonit fibrinoas.
n encefal i meninge se formeaz de asemenea granuloame specifice, hemoragii punctiforme. n cazuri
rarisime se declar encefalit i menigit de etiologie tularemic.
Tablou clinic. Perioada de incubaie oscileaz ntre cteva ore i cteva zile. n majoritatea cazurilor ea
dureaz 37 zile, uneori pn la 10 zile. Boala debuteaz acut, cu frison i ascensiune termic vertiginoas
pn la 38,5 40C. Se acuz cefalee violent, vertij, inapeten, mialgii n membre, spate i lombalgii. n
cazuri severe apar vom, epistaxis. Snt caracteristice transpiraii profuze, dereglri ale somnului
(somnolen sau insomnie). Delirul, halucinaiile, obnubilarea snt fenomene excepionale. Mult mai
caracteristice snt euforia i agitaia motorie pe fond febril. Din primele zile ale afeciunii faa este
hiperemiat i pstoas, vasele sclerelor injectate, conjunctivele hi-peremiate. Pe mucoasa bucal, pe fond
hiperemiat, apar hemoragii punctiforme. Limba este saburat cu o pseudomembran cenuie. Semnul
caracteristic pentru orice form de tularemie este sporirea n volum a diferiilor ganglioni limfatici (de la
dimensiunea unui bob de mazre pn la cea de alun sau de nuc).
n perioada de debut se instaleaz bradicardie, hipotonie. Fenomenele ca-tarale, de regul, lipsesc i doar
n a 35-a zi de boal se fac acuze de tuse uscat.
Durerile n abdomen se declar n cazuri de mrire considerabil a gangli-ioiior im fat ici mezenterici.
Ficatui prezint exces de voium i este pa pabii deja ncepnd cu a 2-a zi de boal, splina cu a 69-a zi.
Durata febrei, care poart un caracter remitent sau intermitent, oscileaz n limite mari de la 2 la 73
zile, mai frecvent de la 6 la 2530 zile ; defer-vescena se produce litic. La 320% din bolnavi apar
erupii cutanate cu ca-racter_exiiOLalos. papnlos. rozeolos sau peteial. Erupiile snt^rje natur alergic i
se constat la persoane"cu" lor me latente de afeciune. ETerrrerrtele deseori snt dispuse simetric, ns pot
avea localizare variat. Termenul de apariie a erupiilor este ziua ajlJjj^a de boal, durata lor constituind
812 zile. Dup dispariia erupiunilor se produce o descuarnaie lamelar sau lamelar-fur-furacee i
pigmentaie. Pot s apar erupii noi.
n primele zile de boal numrul de leucocite este redus sau normal, mai rar sporit, VSH este accelerat
moderat. Mai trziu leucocitoza augmenteaz considerabil, sporete i.VSH. n faza de acmee se constat
deviere spre stnga a formulei leucocitare, granulaii toxice n neutrofile, sporire de 34 ori a numrului de
monocite, reducere a numrului deeozinofile i lipsa lor n cazuri severe. Din primele zile ale afeciunii se
deceleaz celule de iritaie Tiirck.
Leziunile renale snt minime. Analizele urinei n faza de acmee relev albuminuric moderat,
cilindrurie i hematurie.
Clasificarea clinic a tularemiei se prezint precum urmeaz :
I. Dup localizarea procesului. A. Tularemie cu afectarea pielii, mucoaselor i ganlionilor limfatici : 1)
bubonic ; 2) ulcero-bubonic ; 3) oculo-bubonic ; 4) angino-bubonic ; 5) cu alte leziuni ale tegumentelor.
B. Tularemie cu lezare predominant a viscerelor : 1) a organelor respiratorii ; 2) a tubului digestiv ; 3) a
altor viscere.
II. Dup durata evoluiei : 1) acut ; 2) latent ; 3) recidivant.
III. Dup gravitatea procesului: 1) uoar; 2) medie; 3) grav.
n f o r m a bubonic agentul tularemiei ptrunde n organism prin piele, fr a lsa urme pe ea. Peste 2
3 zile de la debutul afeciunii se declar d timfdent periferica (fig. 23). Buboanele snt puin dolorice, au
contururi nete, dimensiunile lor atingnd 15 cm. Evoluia lor este variat : n 30 50% din cazuri peste
24 sptmni se produce ramolirea, apoi deschiderea spontan a bubonului cu eliminare de puroi cremos ;
ntr-o serie de cazuri are loc resorbia deplin sau sclerozarea bubonului.
 n forma ulcero-b u b o n i c la poarta de intrare se instaleaz afectul primar, care n decurs de 68 zile
sufer modificri morfologice de la macul, papul, vezicul pn la ulcer superficial cu dezvoltare
simultan a lim-fadenitei periferice (Bubonului). Aceast form este frecvent n afectarea transmisiv.
Forma oculo-b u b o n i c se nregistreaz n 12% din cazuri i se caracterizeaz prin proliferri
foliculare de culoare galben cu dimensiuni variind de la capul unui bold pn la un bob de mei pe
conjunctiva unui singur ochi, ntr-o serie de cazuri e posibil dacriocistita. Bubonul apare n regiunea
parotidian sau submandibular. Boala dureaz timp ndelungat.
Pentru forma angino-bubonic e caracteristic mecanismul alimentar de contaminare. Afectul primar se
localizeaz pe mucoasa amigdalian, mai rar palatin, faringian i bucal i se declaneaz n a 45-a zi de
boal. Ami-gdalita poate fi ulcero-necrotic, n cazuri uoare cataral, mai frecvent unilateral.
Ulcerele snt adinei, se cicatrizeaz greu. Limfadenitele (amigda-liene, submandibulare i cervicale) se
declar simultan cu angina.
Lezarea cilor respiratorii (forma pulmonar a tularemiei) a fost notificat pentru prima dat de G.
Rudnev. Contaminarea se produce prin aspiraie. Boala se nregistreaz n sezonul de toamn-iarn la
agricultori n timpul treieratului cerealelor care au iernat n cmp. n aceste cazuri se declaneaz mai
frecvent forma pulmonar primar a tularemiei, care poate evolua sub form de pneumonii sau bronite. n
tipul pneumonie, ca i n alte forme, boala debuteaz acut, cu frison i pirexie. Febra are caracter neregulat,
cu transpiraie. Unii bolnavi acuz junghi toracic i tuse, care poate fi uscat, mai rar cu expectoraie muco-
purulent, uneori cu hemoptizie. Modificrile obiective n plmni apar trziu. Aceasta se explic prin faptul
c procesul inflamator ncepe n hilul pulmonar, n interiorul i n jurul bronhiilor, extinzndu-se apoi la
periferii. Sporirea n volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristic pentru aceast form a
afeciunii. Rolul principal n diagnostic revine examenului radiologie, care relev mrirea ganglionilor
limfatici hilari, paratraheali i mediastinali n incidenele oblice I i II'; ns nu mai devreme de a 7-a zi de
boal. n esutul pulmonar, pe fond de ntrire a desenului pulmonar, se constat modificri cu caracter local,
segmen-tar sau diseminat. Evoluia bolii este grav i trenant, piu la 2 luni i peste, cu tendine spre
recidive i complicaii specifice (abcese, broniectazii, pleu-rezie etc.).
Varianta bronitic, sau pseudogripal, se distinge prin evoluie uoar : temperatur subfebril,
cenestezie normal. Snt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscat, raluri uscate difuze n plmni.
n orice form de tularemie este posibil interesarea plmnilor i, ca complicaie a afeciunii, dezvoltarea
unei pneumonii secundare.
Lezarea tubului digestiv, forma abdominal", a fost notificat pentru prima dat de E. Polumordvinova
(1935) i G. Rudnev (1944). n aceast form a afeciunii pe prim plan apare lezarea ganglionilor limfatici
cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se manifest cu cefalee, dureri n membre.
Febra este nalt, cu mici remisii. Ficatul i splina manifest exces de volum. Deseori se constat fenomene
de dispep-sie : nausee, vom, dureri abdominale, meteorism, constipaie, uneori diaree. Durerile abdominale
pot fi intensive, fiind considerate eronat drept abdomen acut". n unele cazuri se palpeaz ganglionii
limfatici mezenterici sporii n volum.
Forma generalizat evolueaz dup tipul unei infecii generale cu toxicoz manifest, uneori cu pierdere
a cunotiinei i delir, adinamie, cefalee puternic, mialgii, inapeten total. Febra cu caracter ondulant
dureaz pn la 3 sptmni i peste. Deseori apar erupii cutanate. Se constat hepato- i sple-nomegalie.
nsntoirea se produce lent. Afectul primar i limfadenita periferic n aceast form a afeciunii nu pot fi
sesizate.
Complicaii. n evoluia bolii snt posibile complicaii specifice (pneumonie tularemic secundar,
peritonit, pericardit, meningit i menigoencefalit tularemic secundar), precum i abcese, gangrena
pulmonar etc., condiionate de flora bacterian secundar.
Diagnostic i diagnostic diferenial. n caz de mbolnviri sporadice, date fiind polimorfismul semnelor
clinice i localizarea variat a procesului patologic, diagnosticul tularemiei prezint dificulti. Erorile de
diganostic apar mai frecvent n perioada iniial a afeciunii, cnd tularemia este luat eronat drept grip,
malarie, febr tifoid sau tifos exantematic, pneumonie etc. Ulterior, n funcie de manifestrile clinice,
tularemia poate fi confundata cu dif-teria, angina Vincent, limfadenita nespecific sau tuberculoas, forma
bubonic a pestei, cu antraxul, bruceloza.
Forma generalizat sau abdominal a tularemiei necesit difereniere cu febra tifod i tifosul
exantematic, precum i cu bruceloza.
 Diagnosticul de laborator al tularemiei la bolnavi se bazeaz pe intrader-moreacia alergic i pe reaciile
serologice. Diagnosticul bacteriologic (metoda biologic) este accesibil doar n condiii de laboratoare
utilate special.
Cea mai rspndit metod de diagnostic serologic este reacia de aglutinare. Ea se consider pozitiv n
diluia serului 1 : 100 i devine pozitiv ncepnd cu a 2-a sptmn de boal. n cazuri dubioase reacia de
aglutinare se va relua de 23 ori. ns mult mai sensibil s-a dovedit a fi reacia de he-maglutinare pasiv,
care devine pozitiv cu 12 zile mai devreme dect reacia de aglutinare.
Din metodele expeditive de diagnostic serologic de orientare al tularemiei face parte reacia de aglutinare
n pictur de snge, care, ns, nu reflect dinamica creterii litrului de anticorpi i nu constituie o metod
timpurie de diagnostic. Aglutinarea se produce imediat dac n sngele bolnavului snt prezente aglutinine cu
titru diagnostic de 1 : 100 i peste. Aglutinarea ntr-ziat, n decurs de 23 min., este dubioas n sens
diagnostic.
n scopul unei orientri preliminare expeditive n diagnostic putem aplica microseroreacia. Reacia
devine pozitiv din ziua a 910-a de boal, uneori mai devreme, dac titrul de anticorpi n aglutinarea
volumetric constituie 1 : 10 1 : 20.
O reacie nalt specific este intradermoreacia alergic la introducerea alergenului tularinei, care
devine pozitiv din ziua a 35-a de boal.
Tratamentul bolnavilor de tularemie se aplic n condiii de staionar. Terapia urmeaz s fie complex
i individualizat. Tratamentul de fond n tularemie se face cu preparate antibacteriene cu aciune specific
asupra bacteriilor tularemice : tetracicline, aminoglicozide (neomicin, kanamicin), strep-tomicin,
levomicetin. Cele mai eficiente snt streptomicina, tetraciclin, le-vomicetina. Streptomicina se
administreaz la maturi n doz nictemeral de 1 g (cte 0,5 gX2 intramuscular) ; n formele pulmonar i
generalizat doza se mrete pn la 2 g. Doza nictemeral de tetraciclin constituie 1,52 g, de
levomicetin 2 g. Durata seriei de tratament depinde de eficiena preparatului. De obicei tratamentul
continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii [S. Navain, I. Fomina, 1974].
n formele trenante de tularemie este indicat tratamentul combinat cu antibiotice i vaccin [B. Pavlov,
1967].
Vaccinul se administreaz percutan, subcutanat, intramuscular sau intravenos n doze de la 1 la 15
milioane de corpi microbieni pentru o injecie la interval de la 3 la 5 zile, cura constituind 610 edine.
n scopul sporirii reactivitii generale i stimulrii mecanismelor de protecie se aplic transfuzii repetate
de snge (75150 ml), vitaminoterapie (vitaminele C i de grup B). Dac ulcerele i buboanele cutanate
nc nu au supurat, se administreaz tratament local comprese, aplicaii cu unguente, proceduri termice
(sollux, diatermie). Cnd, ns, n buboane apar fenomene de fluctuaie, este indicat intervenia chirurgical
: incizie larg i evidarea bubonului de puroi, de mase necrotice. n fenomenele alergice se ordoneaz terapie
desensibilizant cu remedii antihistaminice pipolfen, suprastin, dimedrol, iar n unele cazuri
prednisolon n doze medii. La indicaie se administreaz remedii cardiotonice : cordiamin, camfor, cofein,
stricnina.
Bolnavii snt externai n convalescen clinic. Prezena unei induraii (sclerozri) n regiunea bubonului
nu va constitui o contraindicaie pentru externare. Capacitatea de munc se recupereaz lent.
Pronosticul, cnd se aplic metodele moderne de tratament, este favorabil. Letalitatea oscileaz n
limitele de 0,5% i se nregistreaz, n fond, n formele pulmonar i abdominal de tularemie [G. Rudnev,
1962, 1966].
Profilaxia tularemiei presupune un complex de msuri generale, care includ lichidarea focarelor naturale
de infecie sau reducerea teritoriilor lor. Din acestea fac parte lucrrile hidrotehnice, perfecionarea
sistemelor de cultivare a plantelor, combaterea roztoarelor n zonele mpdurite din incinta punctelor
populate sau n locurile de aglomerri umane. Se va acorda o importan deosebit activitii de culturalizare
sanitar n focarele tularemice printre
grupurile profesionale, care prin felul muncii vin n contact cu roztoarele. Import de asemenea asigurarea
proteciei alimentelor i fntnilor contra accesului roztoarelor, avertizarea populaiei s nu consume ap
nefiart luat din bazinele degajate. Vntorii vor respecta cu circumspecie regulile sanitare n timpul
despuierii roztoarelor vnate (se va lucra cu mnui). La treieratul cerealelor inute n scrte, n care s-au
cuibrit roztoare, lucrtorii trebuie s poarte mti i ochelari de protecie.
Metoda principal i cea mai eficient de profilaxie a tularemiei const n efectuarea vaccinrilor
ordinare n mas cu vaccin tularemie viu, preconizat n 19351936 de N. Gaiski i B. Elbert. Vaccinarea se
face percutan. Peste 1012 zile (n caz de reacie pozitiv) la nivelul inoculrii apare hiperemie, edem, se
formeaz pustule mici. Imunitatea vaccinal dureaz 5 ani. Vaccinrile ordinare ale populaiei din focare au
redus considerabil morbiditatea prin tularemie, actualmente nregistrndu-se doar cazuri sporadice.