TULBURRI DE STATIC UTERIN

CLASIFICARE
Modificrile de static uterin se clasific in:
A.Deviaii uterine
B.Prolapsul pelvi-genital
DEVIAIILE UTERINE
Uterul prezint in mod fiziologic dou angulaii:

Fig.1 Uterul n poziie fiziologica

a) Unghiul de versiune:
-Este format ntre axul uterului i axul vaginului;
-El se poate modifica:
-n sens anterior = anteversie,
-n sens posterior = retroversie sau
-lateral = lateroversie.
b) Unghiul de flexiune:
-Format ntre axul corpului uterin i cel al colului;
-Se poate modifica:
-anterior = anteflexie,
-posterior = retroflexie i
-lateral = lateroflexie.
n mod normal, uterul se gsete n anteversie-flexie.
Ca frecven predomin deviaiile n plan sagital (anterior sau posterior), cele mai
frecvente i manifeste clinic fiind retro-deviaiile;
Din punct de vedre etiologic, deviaiile uterine se mpart n congenitale i dobndite.
Retrodeviaiile uterine

Fig. 2 Uter n retroversie-flexie

Frecvena retrodeviaiilor uterine este de 20%;
Retrodeviaiile congenitale:
-Se datoresc insuficientei maturizri a uterului, asociindu-se de regul cu hipoplazia uterin;
-Se manifest clinic prin:
-infertilitate,
-avort habitual, la vrste de sarcin progresiv crescute, avortul fiind produs prin
imaturitatea adaptativ la coninutul uterin sau prin insuficient contenie cervical
(incompetena cervical).
Retrodeviaiile uterine dobndite pot fi mobile sau fixate.
Retrodeviaiile mobile:
-au cel mai frecvent cauze obstetricale:
1. dilacerri,
2. lrgirea hiatusului uro-genital;
3. un sindrom particular este sindromul Allen-Masters, produs prin rupturi traumatice
n ligamentele largi, produse de nateri laborioase, care se manifest prin mobilitate exagerat
i dureroas a colului uterin, dispareunie i congestie pelvian;
-alte cauze sunt cele endocrine, prin relaxarea elementelor de fixare a uterului n
cadrul tabloului clinic al reducerii estrogenilor n menopauz.
Retrodeviaiile fixate au ca i cauze:
-cauze infecioase (peritonite, celulite pelviene),
-endometrioza,
-tumori benigne sau maligne.
Modificarea poziiei uterului produce:
-Staz venoas,
-Varice pelviene,
-Sindrom algic pelvian,
-Distrofie ovarian,
-Dificulti n drenarea fluxului menstrual cu dismenoree;
n caz de sarcin poate mpiedica creterea uterului spre cavitatea abdominal prin
ncarcerarea pelvian a uterului gravid, urmat de avort.
Simptomatologia
-Formele mobile de retrodeviaie:
-sunt de multe ori asimptomatice
-sau prezint n diverse grade: lombalgii, dismenoree i hipermenoree.
-n formele fixate predomin:
-simptomele afeciunii cauzale (infecie, endometrioz, tumori) i
-simptome generale (senzaie de greutate n pelvis, dismenoree, dispareunie,
hipermenoree i dismenoree).
Diagnosticul
-Diagnosticul se face relativ uor prin examenul ginecologic; n retroversieflexie:
-colul privete spre simfiz,
-fundul de sac vaginal posterior este ters,
-tueul lmurete: poziia uterului i gradul lui de fixare.
-Examinarea ecografic permite evaluarea relaiei uterului cu organele nvecinate i
diagnosticul exact al poziiei.
Tratamentul
-n retrodeviaiile mobile, tratamentul:
-este conservativ de principiu, prin balneo-fizio terapie;
-este mai rar chirurgical, de refacere a planeului pelvian.
-n retrodeviaiile fixate se intervine chirurgical pentru liza aderenelor i histeropexie pentru
fixarea definitiv a uterului la peretele abdominal, asociindu-se i nchiderea (cloazonarea)
fundului de sac Douglas.

PROLAPSUL PELVI-GENITAL
Definiie: prolapsul pelvi-genital definete situaia n care uterul coboar din locaia
lui anatomic, mpreun cu pereii vaginali anterior i posterior.
Acest fenomen este favorizat de coexistena mai multor condiii:
a) Modificarea unghiurilor normale ale uterului:
-Uterul prezint n mod normal 2 unghiuri: de anteflexie (corpul uterin fa de col) de 120 de
grade i de anteversie (colul fa de vagin) de 90 de grade;
-Prezena acestor angulaii face ca presiunea abdominal s acioneze:
-pe peretele posterior al uterului,
-asupra vezicii urinare,
-asupra peretelui vaginal anterior care este susinut de peretele posterior;
-Dac aceast arhitectur este modificat prin schimbarea poziiei uneia dintre componente,
presiunea abdominal va aciona asupra uterului, mpingndu-l n jos, n axul vaginului.
b) Ineficiena aparatului de suspensie, de obicei prin relaxarea lui, favorizeaz
modificarea poziiei uterului.
 c) Reducerea tonusului aparatului de susinere a uterului prin relaxarea global a
planeului perineal din diferite motive:
-n aceast situaie, peretele vaginal anterior, lipsit de suportul peretelui posterior,
alunec, producnd colpocelul anterior, care progresnd va angaja n deplasare i vezica
urinar, producnd cistocelul.
-Ulterior, peretele vaginal posterior coboar i el,
-nti sub form de colpocel posterior,
-iar prin angajarea peretelui rectal se produce rectocelul, asociindu-se n final sub
form de cisto-rectocel.
-Este posibil i antrenarea n coborre a fundului de sac Douglas, urmat de anse ale
intestinului subire, situaie denumit elitrocel.
Efectul acestor descensuri ale pereilor vaginali este reducerea important a suportului
pentru uter, care sub efectul permanent al presiunii abdominale, este mpins n jos, realizndu-
se prolapsul uterin.
Prolapsul uterin definete descensul uterului din situaia anatomic normal i este
apreciat n 3 grade de coborre:
a) Gradul I: uterul este cobort n vagin, n poriunea sa superioar;
b) Gradul II: colul se vizualizeaz n vulv ntre cistocel i rectocel;
c) Gradul III: uterul apare n vulv, herniind cu aspectul unei tumori.
Etiologie
a) Cauze obstetricale:
n urma naterii, rupturile de perineu compromit planeul perineal i centrul tendinos
al perineului, reducnd susinerea uterului, a crui aparat de suspensie se relaxeaz.
b) Menopauza:
Modificrile de tonus i troficitate a esuturilor genitale estrogeno-dependente, induse
de reducerea estrogenilor, creeaz o relaxare, care favorizeaz prolapsul genital.
c) Efortul profesional, n special efortul fizic prelungit n ortostatism.
d) Ali factori favorizani sunt:
-Constituionali (deficiene ale esutului conjunctiv care permit prolapsul la nulipare),
-Factori iatrogeni (manopere brutale de ajutor la natere, forceps),
-Tusea,
-Obezitatea,
-Constipaia cronic.
Diagnosticul
a) Simptome
-Tabloul clinic al prolapsului genital ncepe cu simptome generale:
-senzaia de greutate n micul bazin,
-dureri lombare,
-o presiune jenant n abdomenul inferior;
-Este urmat ulterior de semne urinare:
-polakiurie,
-disurie, incontinen sau retenie de urin;
-Mai rar de semne digestive (constipaie).

Prolaps genital gradul I; Prolaps genital gradul II; Prolaps genital gradul III
b) Examenul clinic
-La inspecia regiunii vulvare se evideniaz:
-vulva
1. beant,
2. ocupat de dou tumori, una la nivelul comisurii vulvare anterioare
(cistocelul) i una la comisura posterioar (rectocelul), care expansioneaz, mrindu-se de
volum la efortul de tuse sau screamt;
-reducerea distanei ano-vulvare sub 2,5 cm;
-dac este prezent prolapsul uterin:
1. la cel de gr II se evideniaz n vulv colul, uneori alungit cu 1-2 cm, hipertrofiat;
2. la prolapsul de gradul III: n vulv se gsete uterul, sub forma unei tumori, cu
mucoasa vaginal eversat, violacee i edemaiat prin ngreunarea circulaiei venoase,
prezentnd frecvent ulceraii.
-La examenul cu valve:
-cistocelul i rectocelul se reduc,
-fundurile de sac vaginale sunt terse,
-colul prezint diverse grade de coborre n vagin i poate fi hipertrofic;
-de multe ori este prezent leucoree.
-Tueul vaginal permite aprecierea:
-gradului de coborre a uterului,
-tergerii fundurilor de sac vaginale,
-strii anexelor.
-Tueul rectal permite aprecierea prezenei elitrocelului.
Modificrile caracteristice prolapsului genital permit diagnosticul cu uurin, iar
diagnosticul diferenial se impune rar.
Tratament
a) Profilaxia prolapsului genital
-Profilaxia prolapsului genital se face prin:
-asistena corect a naterii, folosind epiziotomia i sutura corect a rupturilor de pri
moi,
-terapie de substituie hormonal n menopauz,
-evitarea obezitii, a efortului fizic intens n ortostatism,
-tratarea corect a bolilor respiratorii pentru a evita tusea cronic.
-La pacientele n vrst, cu boli asociate sau cu starea general alterat sau decompensri
cardio-circulatorii care fac dificil intervenia chirurgical, se pot folosi pesare de cauciuc sau
plastic, care sunt de obicei sub form de inele cu care, introduse n vagin, se reduce i se
susine prolapsul.
b) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face de obicei pe cale vaginal prin:
-Colporafia anterioar i colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali n caz de
cisto-rectocel i prolaps uterin de gradul I;
-Tripla operaie de la Manchester:
-const din: colporafie anterioar i colpoperineorafie posterioar, la care se adaug
amputaia de col i reinserarea ligamentelor pubo-cervicale i sacro-uterine la nivelul
istmului; se practic n caz de prolaps uterin de gradul II;
-Histerectomie total pe cale vaginal n caz de prolaps uterin de gradul III;
-Se mai practic colpocleizisul (nchiderea vaginului n vederea reducerii prolapsului prin
desfiinarea cii de prolabare).
 INCONTINENA URINAR DE EFORT
DEFINIIE
Incontinena urinar de efort (IUE) se definete ca o pierdere involuntar de urin pe o
uretr intact n urma unui efort fizic, care crete presiunea intraabdominal.
Acest fenomen:
a) Are loc n prezena unui detrusor sntos,
b) Are loc pe vezica urinar plin i
c) Este cauzat n mod obinuit de modificri ale staticii genito-urinare.
FIZIOLOGIE
n condiii fiziologice, contenia de urin este asigurat de o presiune de nchidere
uretral cu valoare mai mare dect a presiunii urinare intravezicale, asigurat:
a) Anatomic prin:
-Poziionarea intra-abdominal a jonciunii cisto-uretrale i
-Existena unui unghi normal ntre vezic i uretr (100-110 grade),
b) Funcional prin:
-Integritatea inervaiei somatice i vegetative,
-Tonusul normal al musculaturii sfincterelor uretrale,
-Integritatea plexului cavernos vascular periuretral,
-Prezena pliurilor mucoasei uretrale,
-Prezena unui detrusor cu reactivitate normal.
Presiunea abdominal acioneaz:
a) Att asupra vezicii urinare, crescnd presiunea intra-vezical,
b) Ct i asupra jonciunii cisto-uretrale, mrind presiunea de nchidere uretral.
Practic se consider c IUE poate fi:
a) De efort, n cadrul modificrilor anatomice din cadrul prolapsului genital;
b) Funcional: disinergia de detrusor, o modificare funcional manifestat prin
contracia sa involuntar n cursul umplerii vezicale;
c) Mixt: mecanismul de producere combinat, manifest de regul la menopauz.
Etiologia IUE este similar cu cea a prolapsului pelvi-genital.
Diagnosticul
a) Simptomatologia
-Simptomul dominant n IUE este pierderea de urin, n timpul efortului fizic care crete
presiunea intra-abdominal; dup intensitatea efortului fizic declanator al pierderii de urin
se descriu 3 grade:
 -gradul I: pierderea de urin este declanat de eforturi fizice mari (ridicare de greuti,
strnut);
-gradul II: efortul declanator al pierderii de urin este mediu (mersul i urcatul
scrilor);
-gradul III: efort fizic minim (schimbarea poziiei).
-Pierderea de urin poate avea efecte locale neplcute:
-iritaie perivulvar datorit aciditii urinei,
-ulceraii,
-infecii.
b) Examenul clinic.
-La inspecia vulvei se remarc:
-gradul de bean,
-prezena cisto-rectocelului sau a uterului prolabat,
-eventualele modificri locale.
-La examenul cu valve se apreciaz:
-gradul prolapsului genital,
-starea local: leucoree, secreii, congestii, eroziuni, starea colului uterin, cu gradul su
de hipertrofie.
-Tueul vaginal:
-permite evaluarea: amplitudinii prolapsului, a gradului de descens uterin, starea uretrei.
-la tueul vaginal se practic mai multe manopere de evaluare a prezenei IUE:
1. testul Boney: la tueu se ridic cu degetele examinatoare jonciunea uretro-vezical,
iar la efortul de tuse, pierderea de urin de obicei prezent nu mai apare; cauza IUE este
prolapsul jonciunii, iar repunerea jonciunii uretro-vezicale la locul su anatomic prin
operaie va rezolva situaia;
2. testul Mikulicz-Radecky: se palpeaz uretra mijlocie apreciindu-se consistena ei,
care n caz de IUE este moale i pstoas, iar n mod normal are consisten de burete elastic;
3. testul Magendi: se evideniaz gradul de basculare al uretrei cu ajutorul unei sonde
introdus n uretr; la pacienta fr prolaps i IUE culcat pe masa de examinare, sonda se
gsete la orizontal; la pacienta cu cistocel, sonda coboar sub orizontal cu 30-40 de grade,
mai accentuat la efort (50-80 de grade).
c) Se mai pot face teste funcionale:
-Testul Narick:
 -dup ce pacienta i golete vezica, se introduc pe sond 300 ml de ser fiziologic
colorat cu albastru de metilen i se urmrete pierderea de urin la efortul de tuse;
-n caz de absen, se aplic o compres pe regiunea vulvar, iar pacienta se ridic n
ortostatism, cu picioarele apropiate i tuete, iar pierderea de urin se evideniaz pe
compres;
-dac nu apare pierderea de urin, pacienta este rugat s sar de pe scria mesei de
examinare pe podea, urmrindu-se apariia urinei pe compres;
-dac proba la tuse este pozitiv i IUE este prezent:
1. pierderea de urin prezent n ortostatism este semnul unei insuficiene medii,
2. iar apariia ei la saltul pe podea este semn al unei insuficiene uoare.
-Teste funcionale ale vezicii urinare (uretro-cisto-manometria) msoar cu ajutorul unor
senzori presiunea vezical, uretral i abdominal n faza de umplere i micional,
evideniind contracia involuntar a detrusorului n faza de umplere vezical (caracteristica
IUE funcionale) i negativarea presiunii de nchidere uretral care apare n IUE de efort.
d) Modificrile elementelor vezicale n IUE de efort pot fi evideniate radiologic prin
cistografii micionale de profil.
Insuficiena urinar funcional, prin disinergie de detrusor (IUF):
a) Este definit ca apariia de contracii involuntare ale muchiului vezicii urinare n
afara miciunii.
Etiologia IUF cuprinde:
-Infecii vezicale,
-Polipi endo-vezicali,
-Boli generale: carena estrogenic, diabetul, afeciuni neurologice periferice sau loco-
regionale.
Diagnosticul diferenial
nainte de toate trebuie fcut diferena intre insuficiena urinar de efort i cea
funcional prin dissinergie de detrusor:
a) IUE:
-Apare la multipare, manifestndu-se de regul n preclimacteriu;
-Pierderea de urin se agraveaz progresiv;
-Examenul clinic face posibil diagnosticul de certitudine prin modificrile anatomice ale
aparatului genital;
-Dac se fac probele dinamice, nu se evideniaz contracii anormale de detrusor.
b) IUF:
-Nu este condiionat de multiparitate;
-Se manifest prin: senzaia de miciune imperioas, miciune incomplet, nicturie, fenomene
care apar predilect n preclimax;
-Examenul clinic nu evideniaz modificri anatomice genitale;
-La testele funcionale se evideniaz contracii involuntare de detrusor n faza de umplere.
Tratamentul
a) Tratamentul insuficienei urinare se face:
-Conservativ, medicamentos, adecvat cauzei n formele funcionale,
-Chirurgical n cea de efort.
b) n IUF se practic gimnastica micional: evacuarea vezicii prin miciuni la intervale fixe
de timp, crescute progresiv, care corecteaz simptomatologia n 80% din cazuri.
c) Terapia medicamentoas se face cu:
-Anticolinergice (propantelin: Probanthine),
-Betaadrenergice (Salbutamol),
-Terbutalin (Bricanyl),
-Oxibutinina clorhidrat (Driptane),
-Tolterodin tartrat (Detrusitol),
-Antagoniti de calciu,
-Antiprostaglandinice.
d) n IUE este important profilaxia bolii prin:
-Asistena corect a naterii,
-Gimnastica de recuperare muscular a perineului post-partum,
-Corectarea deficitului de estrogeni n climax,
-Evitarea efortului fizic mare n ortostatism.
e) Tratamentul chirurgical:
-Are dou obiective:
-refacerea unghiului vezicouretral,
-repunerea intra-abdominal a jonciunii uretro-vezicale.
-Sunt descrise peste 150 de tehnici de intervenie, fiecare cu avantaje i dezavantaje:
-procedee de susinere uretro-vezicale: se efectueaz pe cale vaginal i asigur
suspendarea uretrei i a jonciunii uretro vezicale prin: 1.plicaturarea fasciei sub-uretrale
(Kelly) sau 2.cu ajutorul fasciei Halban;
 -operaii de suspendare a colului vezical: 1.uretrocistopexii directe, care fixeaz colul
vezical i jonciunea de peretele abdominal anterior, sau 2.indirecte, prin intermediul esutului
para-uretral i para-vezical ancorate de pube sau vagin.

ENDOMETRIOZA
DEFINIIE
Endometrioza se definete ca prezena ectopic a esutului de tip endometrial, n
afara cavitii uterine.
Microscopic, acest esut conine glande endometriale i strom, funcionale sau nu.
Prima evideniere histologic a fost fcut de ctre Rokitansky n 1860.
Denumirea de endometrioz a fost dat de Sampson n 1921.
CLASIFICARE
Clasic endometrioza se mparte n extern, deci n afara uterului, i intern, n
grosimea miometrului sau adenomioz, tratat ca boal distinct.
Endometrioza extern se mparte n:
a) Intraperitoneal, limitat la organele din cavitatea peritoneal:
-Genital (uter, trompe, ovar, ligamente);
-Extra-genital.
b) Extraperitoneal:
-Genital, localizat la: col, vagin, septul recto-vaginal;
-Extragenital, localizat la: ganglionii limfatici, ombilic, perete abdominal, pleur, plmn.
Endometrioza intern (adenomioza) este localizat n:
a) Miometru sau
b) Poriunea intramural a trompei.
TEORII ETIOPATOGENETICE
Histogeneza presupune mai multe teorii:
A.Teoria refluxului sngelui menstrual (menstruaia retrograd):
a) A fost formulat de Sampson n 1927;
b) Susine ideea implantrii celulelor endometriale n peritoneu;
c) Cu argumente pro i contra este cea mai acceptat teorie de producere a
endometriozei.
B.Teoria metaplazic propus de ctre Novak, consider endometrioza generat
de metaplazia epiteliului celomic (peritoneul primitiv) sub influena factorilor: Hormonali,
Infecioi, Mai nou imunitari.
 C.Teoria iatrogen, argumentat de Ridley prin implantarea experimental de celule
endometriale recoltate din lichidul menstrual refluat n peritoneu n peretele abdominal, care
s-au grefat perfect.
D.Diseminarea limfatic:
a) Ar explica endometrioza la distan,
b) Dar nu explic de ce aceasta nu se face la toate femeile sau cu o frecven crescut.
E.Existena unui factor familial transmis genetic: frecvena endometriozei este de 1 %
n populaia general, iar n descendentele femeilor cu endometrioz frecvena este de 5-6%.
F.Teoria imunitar:
a) La femeile cu endometrioz exist o deficien a imunitii mediate celular n
esuturile colonizate de celule endometriale, care reduce rspunsul imun (deficit autoimun);
b) Se consider c deficiena imunitar este un factor favorizant pentru mecanismele
celorlalte teorii.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:
a) Leziunea cea mai ilustrativ o are localizarea ovarian:
-Ovarul prezint chisturi endometriozice;
-Este de regul aderent de ligamentul larg;
-Coninutul chistului endometriozic:
-este de culoare brun, ciocolatie,
-are consisten dens, siropoas,
-este format din: snge vechi i detritusuri celulare endometriale.
n mod curent, leziunile de endometrioz au un polimorfism vast:
-De la pete brune
-pe suprafaa peritoneului,
-n Douglas i
-pe ligamentele utero-sacrate
-Pn la leziuni chistice de mrime variabil prinse n aderene pelviene;
Frecvent se dezvolt noduli de 1-2 cm
-n grosimea ligamentelor utero-sacrate i
-n septul recto-vezical.
Implante endometriale se mai pot evidenia pe intestinul subire i cel gros, care
indiferent de mrimea lor, nu dau obstrucii intestinale.
Microscopic:
a) esutul din implantul endometriozic:
-Are n structur epiteliu glandular i celule stromale,
-Dar nu are vascularizaia caracteristic endometrului;
b) Frecvent, aspectul microscopic este de insule de epiteliu glandular, nconjurate de celule
stromale.
n proporie de 60-80%, esutul endometriozic are comportamentul endometrului
normal la stimularea steroizilor sexuali (uter n miniatur-Brocq), avnd perioad
proliferativ, secretorie i necroze similare cu cele din perioada menstrual.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia
a) Simptomatologia este polimorf:
-n 10-15% dintre cazuri, boala evolueaz asimptomatic;
-n restul cazurilor, simptomatologia i intensitatea ei variaz cu localizarea
implantelor endometriozice i cu gradul de sensibilitate hormonal.
b) Durerea:
-Durerea este de obicei paralel cu menstruaia i post-menstrual, dar, poate fi, cu variaii de
intensitate, prezent pe toat lungimea ciclului menstrual.
-Localizarea durerii este dat de locul unde este situat implantul endometriozic:
-n profunzimea perineului n localizarea:
1. n spaiul recto-vaginal,
2. n ligamentele rotunde,
3. n ligamentele utero-sacrate i
4. n ligamentele largi;
-durere pelvian profund, de obicei cu dispareunie, durere difuz n micul bazin n
localizarea:
1. peritoneal sau
2. intestinal.
-O simptomatologie dureroas rar este cea din localizarea n vecintate nervului sciatic,
durerea tipic de sciatic nsoind menstruaia i durerea ovulatorie, persistent.
c) Sterilitatea. Se estimeaz c 30% dintre cazurile de sterilitate primar au drept cauz
endometrioza, care produce:
-Creterea ciclic a numrului de macrofage n lichidul peritoneal care, trecnd n
trompe, fagociteaz spermatozoizii;
 -Creterea sintezei de prostaglandine, care: afecteaz motilitatea tubar i produc o
luteoliz precoce;
-Numeroase aderene peritubare, care tracioneaz de trompe, modificnd lumenul
tubar sau obstrundu-l;
-Tulburri ovulatorii, hormonale i auto-imune.
d) Tulburri menstruale:
-Ciclurile pot fi scurte i neregulate,
-Se asociaz cu tulburri de flux menstrual, de obicei menoragii prelungite.
e) Alte simptome sunt:
-Afectarea strii generale: astenie, fatigabilitate, subfebriliti (accentuate menstrual);
-Manifestri caracteristice organelor afectate: hematurie, disurie, tulburri intestinale, tenesme
rectale.
Examenul clinic
a) Examenul clinic furnizeaz informaii generale i n puine cazuri clarific
diagnosticul.
b) La inspecie se pot evidenia nodulii endometriozici din plgile operatorii;
c) La palpare se pot gsi cicatricile indurate i sensibile;
d) Examenul cu valve permite evidenierea unor noduli congestionai, violacei pe:
-Cicatricile perineale,
-Vagin,
-Col.
e) La tueul vaginal:
-Uterul poate fi: congestionat i sensibil, fixat n aderene;
-n Douglas i anexe se pot palpa: noduli sensibili, anexe sensibile sau retractate, ovare
chistice i sensibile, fixate retro-uterin sau de ligamentul larg.
- Septul recto-vaginal poate fi sensibil, infiltrat, descriindu-se la tueul rectal formaiuni
nodulare sensibile.
Examinri paraclinice
a) Cea mai util cale de diagnostic este celioscopia: se vizualizeaz
-Noduli endometriozici: albstrui, bruni sau cenuii, nconjurai de un halou fibros sidefiu, cu
localizare difuz peritoneal, n Douglas, pe ligamentele uterine, ligamentul larg i trompe;
-Localizarea ovarian este o formaiune chistic, de culoare ciocolatie sau albstruie prin
transparen.
b) Colposcopia permite examinarea nodulilor endometriozici: De pe col, Vagin, Fundurile de
sac vaginale.
c) Cistoscopia i rectoscopia pot evalua afectarea urinar i digestiv.
d) Examenul ecografic nu furnizeaz informaii specifice dect n localizarea ovarian.
e) HSG furnizeaz informaii n legtur cu:
-Retroversia uterin,
-Deviaia cervical,
-Modificrile trompelor i ale ovarelor.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de endometrioz este n principiu dificil:
a) Exist situaii cu diagnosticul evident, n localizrile genitale externe i n
localizarea n cicatricile operatorii;
b) De multe ori, leziunile sunt descoperite accidental cu ocazia laparatomiilor sau
celioscopiilor.
c) n multe cazuri, semnele bolii sunt interpretate ca fiind cauzate de alte afeciuni
genitale, dar n cazurile cu sterilitate primar fr cauze evidente sau n caz de acuze algice i
simptome centrate pe momentul menstruaiei, la femei n perioada reproductiv, trebuie luat
n calcul i eventualitatea endometriozei.
Endometrioza fiind o boal evolutiv, s-au realizat mai multe clasificri, cea mai
utilizat stadializare a evoluiei i a gravitii bolii fiind cea propus de American Fertility
Society n 1985, revizuit:
a) Cu ajutorul notei fiecrui segment anatomic se realizeaz un scor, care d gravitatea
bolii:
-Stadiul I = endometrioz uoar (scor 1-5);
-Stadiul II = endometrioz moderat (scor 6-15);
-Stadiul III = endometrioz grav (scor 16-30);
-Stadiul IV = endometrioz sever (scor 31-54).

ADENOMIOZA (ENDOMETRIOZA INTERN)

Adenomioza se definete ca prezena glandelor endometriale i a stromei n interiorul
miometrului, comunicnd cu cavitatea uterin sau independent de aceasta.
Etiopatogenie:
a) Boala este ntlnit la femeile multipare cu vrsta peste 35 de ani;
b) Exist:
-Un teren hiperestrogenic;
-Dar i antecedente de traumatism obstetrical.
Anatomia patologic
Macroscopic:
-Uterul este mare de volum,
-Pe seciune prezint: diverticuli umplui cu snge negricios sau fascicule musculo-fibroase
care ptrund n grosimea miometrului hipertrofiat.
Spre deosebire de forma diverticular, endometrioza mai poate avea:
-Forma nodular, asemntoare cu nodulul fibromatos, dar fr plan periferic de clivaj sau
-Forma de adenomioz difuz.
Diagnosticul clinic i paraclinic
a) O bun parte dintre cazurile cu adenomioz sunt asimptomatice i sunt diagnosticate
intraoperator sau pe un clieu HSG.
b) n antecedente pot exista evenimente obstetricale:
-Avorturi spontane (de obicei),
-Sterilitate de cauze neelucidate.
Tabloul clinic
-Simptome
-durerea:
1. este ntlnit frecvent (30%),
2. n peste jumtate din cazuri este atipic, de la simple lombalgii la dureri
premenstruale i dismenoree, dar foarte rar dispareunie;
-hemoragia uterin este frecvent, de obicei menoragii cu snge negru i cheaguri, dar
i metroragii.
-Examenul ginecologic nu d date patognomonice:
-uterul este mrit global, fr formaiuni nodulare, sensibil, dureros chiar,
premenstrual;
-alteori uterul nu prezint modificri, dar poate fi fixat n retoversie i dureros n
regiunea istmic posterioar.
Examinrile paraclinice
-Histero-salpingografia
HSG este o examinare care duce la diagnostic n majoritatea cazurilor:
-imagini de certitudine: evidenierea diverticulilor n regiunea fundic i pe marginile
cavitii uterine, semne ale invaginrii endometrului n miometru;
 -imagini prezumptive: dilatarea ectatic a unui corn uterin, ectazie simpl sau difuz;
-semne indirecte care reflect deformarea sau poziia vicioas a uterului n urma
evoluiei intra-pelviene a procesului endometriozic; sunt considerate patognomonice dou
imagini:
1. imaginea HSG n umbrel sau ciuperc care apare n endometrioza localizat n
Douglas i n ligamentele utero-sacrate, care fixeaz uterul n retoversie;
2. imaginea n baionet care ilustreaz existena localizrii istmice a endometriozei,
angulat la 90 de grade.
-Ecografia: endometrioza nu prezint semne decelabile ecografic.
-Celioscopia prezint imagini nesemnificative, eventual nodulii cu evoluie subseroas.
TRATAMENT
A.Tratamentul medicamentos
a) Dat fiind hormono-dependena implantelor endometriozice, scopul terapiei
medicamentoase este de a realiza un climat hipoestrogenic n scopul atrofierii i sclerozrii
lor.
b) Terapia cu progestative.
-Prin folosirea progestativelor se induce o atrofie endometrial i se blocheaz menstruaia
pentru cel puin 9 luni (pseudo-gestaie);
-Pentru a atinge acest scop, se folosesc progestative puternice i n doze mari, iar n caz de
sngerri se va crete doza, adaptat fiecrui caz n parte.
Efectele secundare ateptate sunt
-creterea n greutate,
-creterea valorilor tensionale i
-reducerea HDL colesterolului.
c) Terapia cu Danazol:
-Danazolul este un anti-gonadotrop cu uoare efecte androgenizante;
-Tratamentul se face:
-timp de 3-6 luni,
-cu doz de 3 x 200 mg / zi,
-cu ncepere din prima zi de ciclu cu scopul de a obine blocarea eliberrii de FSH i
LH i anulnd producia de estrogeni ovarieni prin ncetarea ovulaiei;
-Efectele secundare sunt similare cu cele ale progestativelor, dar mai frecvente.
d) Analogii de GnRH:
-Blocheaz secreia de gonadotrofine prin ocuparea receptorilor specifici din hipofiz, urmat
de ncetarea produciei de estrogeni.
-Preparatele se administreaz:
-injectabil (Zoladex, Diferelin), 3,75 mg/lun, 6 luni, sau
-n pulverizri nazale (Synarel, Suprefact);
-Se instaleaz o menopauz artificial, cu simptomele tradiionale;
-Efectele secundare ale terapiei antiestrogenice sunt trectoare, dup ncetarea tratamentului,
care nu depete de obicei 6 luni, ele disprnd.
Tratamentul chirurgical
a) Se utilizeaz tehnica celioscopic, intervenia fiind conservatoare la pacientele care mai au
nevoi reproductive, realizndu-se:
-Adeziolize,
-Excizia implantelor endometriozice prin electro-coagulare sau vaporizare laser,
-Chistectomia,
-Drenajul chisturilor endometriozice ovariene,
Ovarectomia i repermeabilizarea tubar.
b) Este indicat s se asocieze terapia hormonal, recomandndu-se o celioscopie second-look
dup 6 luni.
c) Rezolvarea chirurgical n adenomioz:
-Se face prin histerectomie total cu sau fr conservarea anexelor, dup vrsta pacientei;
-Histerectomia subtotal nu se practic din cauza riscului de a lsa pe loc focare
endometriozice.