Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OPIOIDE
OPIOIDE
Material realizat de
INTRODUCERE
ntr-una din cele mai vechi opere ale geniului uman se spune c Buddha, ca s-i alunge
somnul, i-ar fi smuls genele i le-ar fi aruncat pe pmnt. Din aceste gene, ar fi rsrit, pe
locul unde au czut, din fiecare cte o floare de mac. Acest mac a fost cules de oameni,
mestecat s-au but pentru a cunoate stri ce se aseamn cu somnul divin: stuporul.
De altfel, la nceput, opiul s-a mestecat s-au a fost but sub form de poiuni. Abia n
secolul al XVII-lea este menionat fumarea sa.
Dac n trecut folosirea opiului era n majoritate pentru a obine stri euforice specifice
opioidelor, astzi, cu toate c proprietile terapeutice i toxicologice sunt cunoscute aproape
n totalitate, situaia este la fel: numrul consumatorilor de opioide toxicomani este cu mult
mai mare dect al celor crora li se recomand aceste produse n scopuri terapeutice.
Opioidele vor rmne poate pentru mult timp cele mai eficiente analgezice i cele mai
utilizate n durerile acute sau cronice de intensitate medie i mare. Se contureaz ns tot mai
mult necesitatea apariiei unor produse farmaceutice cu putere mare de analgezie i risc de
dependen ct mai mic. Aceast lucrare conine suficient informaie util att farmacistului
ct mai ales asistentului de farmacie pentru a putea evalua corect distana dintre
farmacoterapie i farmacodependena la consumatorii de opioide.
CAPITOLUL 1 DELIMITRI CONCEPTUALE
metadon;
tranchilizante, alcool;
nicotin, cafein;
1.2 Opioidele
Opioidele sunt substane chimice derivate din opiu i utilizate n terapeutic. Ele pot fi
obinute prin extracie sau sintez, formula lor chimic fiind apropiat de cea a constituenilor
opiului.
Opioidele au diverse indicaii, putnd fi utilizate ca anesteziante, antitusive, antidiareice, antidoturi n caz de
intoxicaie cu heroin. Dar opioidele sunt, nainte de toate, analgezice care acioneaz asupra sistemului nervos
central. Printre ele se disting analgezicele minore i analgezice majore. Aciunea acestora este similar aciunii
unor substane secretate de organismul uman n vederea autoreglrii percepiei senzaiilor dureroase: opioidele
endogene.
1. Enkefalinele,
2. Endorfinele,
3. Dinorfinele.
reaciile afective,
Principala lor aciune este asupra S.N.C. dar au aciune si asupra terminaiilor nervoase,
contribuind la modularea periferic a nocicepiei, micornd excitabilitatea terminaiilor
nervoase pentru durere.
Receptorii opioizi
Opioidele endogene sunt importante pentru funcionarea sistemului nervos central. Ele
reprezint, n primul rnd, un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Durerea cronic
poate fi asociat cu un deficit al sistemului de opioizi endogeni, pe cnd aciunea analgezic
euforizant a morfinei i a altor opioizi exogeni se datorete acionrii receptorilor specifici
din sistemul nervos central. Enkefalinele sunt cuprinse n terminaiilor axonilor din mduv.
Ele deprim transmisia informaiei senzitive, asociat durerii i emoiei. Intervenia opioidelor
endogene n procesele psiho-emoionale, cum sunt anxietatea i teama, este atribuit unor
mecanisme a-adrenergice inhibitorii. Beta-endorfina modific funcia centrului termoreglator
hipotalamic i influeneaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari.
Analgezicele opioide sunt substane exogene ce acioneaz asupra S.N.C., favoriznd procesele care
controleaz inhibitor durerea. Ca tip de proprieti au fost descrise substane cu proprieti agoniste, agoniste
pariale, agoniste-antagoniste si antagoniste fa de receptorii endorfinici.
Hipotensiune arterial,
religioase sau cu scop terapeutic fiind amintite n scrierile medicale nc de la nceputul erei
noastre pentru efectul lor calmant i hipnotic.
calmarea durerii la neoplazici. Efectul antianxios i cel euforizant sunt avantajoase n aceast
situaie, iar limitrile derivate din riscul dependenei sunt mai puin importante.
Utilizarea opioidelor n durerile acute implic, n primul rnd, un diagnostic corect. n
colicile biliare i nefritice trebuie ncercate, la nceput, antispastice i, numai dac acestea nu
sunt eficace, se administreaz un opioid n asociaie cu antispastice. O alt indicaie sunt
durerile acute ale infarctului de miocard, unde beneficiul se datorete efectului analgezic i,
pentru unele opioide, influenrii favorabile a unor factori hemodinamici.
Opioidele pot fi utile pentru efectuarea unor manevre diagnostice sau ortopedice. De
asemenea se folosesc n cadrul pregtirii preanestezice, att n scop analgezic ct i linititor.
Opioidele au i indicaii n afara celor legate de efectul analgezic. Ele pot fi utile n
edemul pulmonar acut, unde beneficiul terapeutic se datorete linitirii anxietii, micorrii
dispneei acute i unor modificri hemodinamice favorabile. Riscul mare de dependen face
ca opioidele cu aciune analgezic intens s nu fie utilizate obinuit pentru combaterea tusei,
dei ele au un efect antitusiv marcat. Opioidele n doze mici, sunt utilizate uneori pentru
linitirea peristaltismului intestinal n cazuri de diaree acut excesiv. Tratamentul trebuie s
fie de scurt durat pentru a micora riscul dependenei.
Toate situaiile caracterizate prin limitarea funciei respiratorii necesit mult pruden
n folosirea opioidelor, deoarece acestea deprim respiraia i interfer mecanismele
compensatorii declanate de deficitul ventilaiei pulmonare.
2.1 Durerea
Dac de cele mai multe ori durerea reprezint un semnal de aprare pentru organism i
un simptom forte important pentru medic, n unele cazuri ea poate fi ns o problem
deosebit pentru aceleai personaje pacient i medic cnd se poate transforma n boal
(durerea cronic). n durerea acut un stimul noxic acioneaz pe o structur nervoas integr
declannd o reacie de durere. Dac frecvena stimulilor este mic i are durat scurt, toate
fenomenele se sting sub un tratament uzual sau dup ndeprtarea stimulului, nelsnd sechele
fizice sau psihice pacientului. n unele situaii, cnd apar stimuli foarte puternici i cu o
frecven mare, din cauza agresrii unor structuri nervoase periferice sau centrale se pot
produce unele complicaii ale mecanismului normal al durerii cunoscute clinic ca hiperalgie,
alodinie, hiperestezie, durere cronic.
Orice medic care trateaz o durere trebuie s aib n vedere nc de la nceput cteva
aspecte pe care le implic acest tip de tratament:
n primul rnd, trebuie s respecte regulile de etic medical, pacientul sau familia trebuie s
cunoasc ce tratament se aplic i s fie de acord cu efectuarea lui, cunoscnd i complicaiile
pe care acesta le poate da.
n al treilea rnd, trebuie tiut c nu se poate aplica o terapie eficient fr a se efectua teste de evaluare a
durerii, de la cele mai simple folosite n durerea acut (constante fiziologice, necesar de medicament, etc.)
pn la chestionare i examene psihologice n durerea cronic.
n al patrulea rnd, se va aplica un tratament adecvat tipului de durere pe care l are pacientul:
acut, cronic, nevralgic, mialgic, colicativ, prin vasoconstricie sau vasodilataie, prin
ageni inflamatorii sau mecanici, etc.
Orice durere se va trata mai nti etiologic, cu medicamente specifice, chirurgical, cu mijloace
fizice, etc. i apoi curativ. Tratamentul farmacologic se va ncepe ntotdeauna gradat de la
medicamentele cele mai uoare, n cele mai mici doze eficiente, ulterior putndu-se trece,
gradat, la medicamente din ce n ce mai puternice, n doze crescnde dac este nevoie. n
acest sens O.M.S.-ul a stabilit n 1986 un tratament gradat al durerii n cancer, de la
analgezicele cele mai simple cu sau fr adjuvant n treapta I pn la opiacee puternice cu sau
fr adjuvant n treapta a III-a (Fig. 1). Tratamentul farmacologic trebuie, de asemenea, s
urmreasc nu numai suprimarea durerii, ci i prevenirea apariiei sau producerii ei prin
administrarea unei doze minime eficiente, dup un program prestabilit care trebuie respectat
cu strictee. Cunoscndu-se c pacienii cu aceleai afeciuni pot reaciona diferit la suferina
dureroas, tratamentele trebuie individualizate calitativ i cantitativ.
Tratamentul medicamentos ocup primul loc n tratamentul general al durerii care mai cuprinde blocajele,
mijloacele fizice, psihice (componenta psihologic a durerii este de importan major n alegerea terapiei
potrivite i mai ales evitrii supradozelor), tehnici distructive sau ablative. Verificarea sa n timp I-a creat un
fundament solid de credibilitate. Opiul i alcoolul erau folosite cu mult timp naintea erei noastre de ctre vraci
pentru calmarea unor dureri. n prezent, n tratamentul durerii se folosesc cteva grupe mari de medicamente.
Cele mai importante fac parte din grupa analgezicelor care se clasific n analgezice periferice, sau minore i
analgezice centrale sau majore. Alturi de acestea se administreaz curent medicamente din diverse clase
farmacologice cunoscute n general ca medicaie adjuvant sau coanalgezic.
Din aceast grup fac parte o serie de medicamente cu cea mai veche utilizare n durere. Opiumul a fost folosit
cu mult nainte de consemnarea sa n scrierile lui Teofrast , din el se extrag morfina, codeina, tebaina,
papaverina, etc. De la izolarea morfinei de Seguin, n 1806, pn azi s-au sintetizat o serie de substane
asemntoare, cu aciune analgezic puternic. Produii acetia naturali i cei sintetici au proprieti comune:
cresc tolerana la durere (analgezia), produc sedare, scad suferina dureroas (anxiolitic) i dau euforie.
Analgezia crete cu doza, cu care cresc i efectele secundare cunoscute: hipersedare, depresie respiratorie,
dependen fizic i psihic, grea, vrsturi, constipaie. Aciunea lor este predominant central, fixndu-se
pe o serie de receptori specifici opioizi, din creier i mduva spinal. Mecanismul lor de aciune este asemntor
cu produii naturali de tip encefalin, betaendorfin, care, stimulnd aceti receptori, blocheaz eliberarea de
substan P. Dup modul de fixare pe receptori, aceste medicamente se clasific n agoniti puternici (morfin)
i slabi (codein), agoniti-antagoniti (pentazocina) i antagoniti (naloxona).
Din grupa opioidelor uoare putem cita oxicodona, dextropropoxifenul i tramadolul. Acest ultim medicament d
analgezie i prin alte mecanisme dect opioid, acionnd ca agonist noradrenergic i antagonist NMDA, efectele
secundare de tip opioid fiind minime. Medicamentele din acest grup se administreaz fr prescripii speciale i
sunt indicate n durerea acut i cronic, uoar i medie. Medicamentele opioide puternice morfina,
hidromorfonul, heroina, levorfanolul, petidina, metadona, dextromoramida, fentanilul, alfentanilul sunt
administrate n dureri de intensitate mare pe diverse ci. Pentru a uura metoda de administrare, a crete
durata de aciune i a scdea efectele secundare negative, se pot face administrri continue sau discontinue
automate sau se dau produi cu absorbie lent.
n ultima treapt a terapiei durerii n cancer, cel mai folosit drog este morfina retard, cum este de exemplu MTS
Continus care se administreaz la 12 ore. De civa ani se folosete fentanilul administrat transcutanat, sistem
T.T.S., aa cum este plasturele Durogesic.
n general n durerea acut se folosesc pe perioade scurte injectri pe diverse ci opioide medii sau puternice,
din care cele mai folosite sunt petidina, piritramidul, buprenorfina i pentazocina. n durerea cronic canceroas
i necanceroas mai sunt utilizate metadona, oxicodona i hidromorfonul preferabil tot sub forme retard. Pe ci
neconvenionale, cum ar fi cea spinal, se pot utiliza ca analgezice alturi de opioide, anestezice generale
(Ketamin), anestezice locale (Lidocain), a2 blocante, anticolinergice (neostigmin), antidepresive, etc.
Aceste medicamente nu sunt analgezice n sensul farmacologic al termenului, dar pot scdea
durerea direct sau indirect, prin efectele lor. n general ele scad doza de analgezic potennd
prin diverse mecanisme aciunea acestuia. Principalele grupe de coanalgezice sunt:
antidepresivele (amitriptilina, clomipramina, maprotilin, mianserin), neurolepticele
(levomepromazina), antiepilepticele, antiinfalmatoarele steroidiene (glucocorticoizii),
antispasticele i vasodilatatoarele, sedativele i tranchilizantele.
n afar de aceste grupe multe alte medicamente pot suprima sau preveni durerea acionnd
direct sau indirect. Putem cita dintre acestea protoxidul de azot, oxigenul, capsicina, blocani
adrenergici, blocani de calciu, vasoconstrictoare, toxina botulinic (decontracturant).
diferii compui de sintez sau semisintez, care n majoritate au aciune analgezic intens,
nsoit de cele mai multe ori de calmarea anxietii, sedare i euforie. Efectul analgezic crete
cu doza, dar este limitat de fenomene nedorite ca: sedare excesiv, ntunecarea minii,
deprimarea respiraiei, grea i vom, spasme ale musculaturii netede. O problem major a
acestei grupe de medicamente const n potenialul de a dezvolta dependen cu consecine
grave.
Opiul folosit ca medicament, se prepar din opiul brut, prin uscare, pulverizare i
titrare, astfel nct s conin 10 % morfin. Principiile active din opiu reprezint aprox. 25 %
din greutatea sa i constau ntr-o serie de alcaloizi, unii cu nucleu fenantrenic (morfina i
codeina), alii cu nucleu izochinolinic (papaverina i noscapina).
Preparatele din opiu sunt mai rar folosite. Ele sunt indicate pe cale oral, ndeosebi
pentru efectul antidiareic. Farmacopeea Romn prevede:
de 9,8-10,2%; dozele maxime permise sunt de 150 mg. o dat i 500 mg. n 24 de ore.
Morfina este cel mai important alcaloid din opiu, cruia i determin aciunile farmacologice.
Ea se gsete sub form de clorhidrat de morfin n fiole de 1 ml. Poate fi asociat cu atropina
n fiole de 1 ml. Coninnd clorhidrat de morfin 0,02 g i sulfat de atropin 0,001 g.
Aciune farmacoterapeutic: Morfina este un sedativ puternic al durerilor, prin aciune direct
central. Aciunea depresiv asupra scoarei favorizeaz somnul. Pin acelai mecanism
deprim respiraia i inhib centrul tusei. Asupra tonusului sfincterelor morfina are n general
proprietatea de a-l mri. Morfina administrat repetat d obinuin.
Indicaii:
Reacii adverse: morfina poate determina grea, urmat de vrsturi, constipaie, uneori
hipotensiune. La copii pot aprea fenomene de idiosincrazie, chiar la dozele cele mai mici,
care pot determina paralizia centrului respirator.
Mod de administrare: Se administreaz iniial n doze de 1-2 mg. la 4-6 ore subcutanat,
intramuscular, intravenos lent sau perfuzii intravenoase. Deoarece dezvolt toleran dozele
ulterioare pot fi crescute.
Reacii adverse: Grea, vom, constipaie, ameeli, confuzie, miciuni dificile, spasme
uretrale sau biliare, gur uscat, transpiraii, vertij, bradicardie, palpitaii. Tulburrile
digestive, mai puin constipaia, dispar dup folosirea ndelungat. Produce dependen iar la
ntreruperea tratamentului apar fenomene de sevraj. La doze mari hidromorfona produce
depresie respiratorie.
Oximorfona are proprieti asemntoare morfinei dar la fel ca i hidromorfona are poten
superioar: 10 mg. morfin I.M. = 1 mg. oximorfon I.M.
Heroina sau diacetilmorfina are proprieti similare morfinei. Doza echivalent la 10 mg..
morfin intramuscular este de 4-5 mg. Efectul este ceva mai rapid i de scurt durat.
Acioneaz n parte prin formare metabolic de morfin. Trece mai bine dect morfina bariera
hematoencefalic. Riscul mare i pericolele legate de dependena de heroin au fcut ca
folosirea ei s fie interzis n multe ri.
Codeina
Se folosete n doze mici pentru calmarea durerilor de intensitate slab sau moderat. Potenialul de a dezvolta
dependen este similar morfinei, dar riscul este relativ mic pentru administrarea ocazional de doze uzuale.
Petidina
Aciune farmacoterapeutic: Petidina este un derivat de sintez. Aciunea sedativ este mai
puternic dect a morfinei; nu are efect antitusiv. Este mai puin spastic crete slab
presiunea intrabiliar, efectul constipant este redus.
Indicaii: Dureri puternice n colici, infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii,
pregtirea anesteziei generale i a a interveniilor chirurgicale.
Mod de administrare: Dozele recomandate sunt de 100 mg. pentru o dat i 300 mg. pentru o
zi.
Reacii adverse: Asemntoare celor ale morfinei, dar mai puin importante; dozele
terapeutice pot produce slbiciune, ameeli, sudoraie, uscciunea gurii, uneori grea i vom,
rareori deprimare respiratorie, constipaie.
Fentanilul
Aciune farmacoterapeutic: Fentanuilul este utilizat fie ca un agent, fie n combinaie, pentru
anestezia general. Gradul analgeziei este dependent de doz i poate fi ajustat n funcie de
pragul durerii, n cazul interveniei chirurgicale. Toate efectele fentanilului pot fi nlturate
prompt i complet, prin administrarea de antagoniti specifici ca: naloxon, nalorfin i
levalorfan.
Indicaii: Ca analgezic major adiional n anestezia general sau local. Este utilizat ca
premedicaie anestezic, pentru inducerea anesteziei i meninerea anesteziei generale sau
locale.
Reacii adverse: Reaciile adverse sunt similare cu cele produse de ali derivai opioizi:
depresia respiratorie, apnee, rigiditate muscular, bradicardie, grea, vrsturi, ameeli.
Metadona
Indicaii: Dureri traumatice, dureri reumatice, dureri neoplazice. Colic hepatic, renal,
infarct miocardic
Mod de administrare: Se administreaz oral 5-15 mg., la nevoie intramuscular sau intravenos
5-10 mg.
Reacii adverse: Uneori la nceputul tratamentului poate produce o uoar stare de euforie, dar
care dispare dup 1-2 zile de tratament.
Dextromoramida
Reacii adverse: La btrni pot aprea fenomene de excitaie, chiar delir i halucinaii. Greaa
i voma sunt frecvente mai ales n tratamentul ambulator. Deseori se produce bradicardie.
Dezvolt dependen de tip morfinic iar sindromul de abstinen e sever.
Dextropropoxifen
Aciune farmacoterapeutic: Efectul analgezic este relativ slab comparabil cu cel al codeinei.
Mod de administrare: Dozele uzuale sunt de 65 mg. oral de 4 ori pe zi, la mese.
Reacii adverse: Cele mai ntlnite efecte secundare sunt ameeala, sedarea, greaa i
vrsturile dar frecvena lor este mic.
Piritramida
Aciune farmacoterapeutic: Analgezic oipioid, are aciune intens, rapid i de durat relativ
lung (6 ore).
Reacii adverse: Dozele mari deprim respiraia; uneori uscciunea gurii, grea, vom,
bradicardie, hipotensiune, vertij, tulburri de vedere, nelinite i excitaie. Dezvolt
dependen de tip morfinic.
Tramadol
Indicaii: Dureri intense sau moderate, acute sau cronice; pentru analgezie cu prilejul unor
manevre diagnostice sau terapeutice.
Mod de administrare: Pentru durerile acute se administreaz parenteral 50-100 mg. n durerile
cronice se administreaz oral 40 mg.; se repet la intervale de 4-6 ore fr a depi 400
mg./zi.
Reacii adverse: Uneori sedare, oboseal, sudoraie, ameeli, uscciunea gurii, grea, vom.
2.2.2 Pentazocina i alte analgezice opioide cu efecteasemntoare
Pentazocina
Indicaii: Pentru calmarea durerilor moderate sau severe, acute sau cronice, n traumatisme,
dup intervenii chirurgicale, n infarctul acut de miocard, n colici; ca medicaie preanestezic
i suplimentarea anesteziei chirurgicale.
Reacii adverse: Relativ frecvent grea, vom, ameeli, sedare, euforie, cefalee, sudoraie;
rareori anorexie, constipaie sau diaree, iritabilitate, halucinaii, tahicardie, deprimare
respiratorie. Potenialul de a dezvolta dependen este moderat pentru calea parenteral i slab
pentru calea oral; poate declana sindromul de abstinen la morfinomani.
Dezocina
Mod de administrare: Se injecteaz intramuscular 10 mg. sau intravenos 2,5-10 mg., repetnd
dup nevoie la interval de 3-6 ore pentru injecia intramuscular i la 2-4 ore pentru cea
intravenoas.
Reacii adverse: Dezocina deprim respiraia. Sunt frecvente greaa, voma, sedarea.
Potenialul de abuz este mai mic dect pentru morfin sau petidin. Poate declana sindromul
de abstinen la morfinomani.
Nalbufina
Aciune farmacoterapeutic: Este derivat de morfinan, agonist fa de receptorii k i
antagonist fa de m. Este un analgezic opioid foarte puternic.
Indicaii: Dureri medii sau violente de cauze diferite, de exemplu: n timpul operaiilor, n
obstetric, ginecologie, tumori maligne. Poate fi utilizat n timpul unei anestezii combinate.
Mod de administrare: Doza maxim pentru o dat este de 20 mg., iar pentru 24 de ore de 160
mg. Se administreaz injectabil i.v., i.m. sau s.c.
Reacii adverse: Mai frecvent sedarea. Mai rar se observ transpiraii reci, grea, vom,
dezorientare cu vertij, uscciunea mucoasei bucale, cefalee.
Butorfanol
Mod de administrare: Dozele utile sunt de 1-4 mg. intramuscular sau 0,5-2 mg. intravenos
lent; se poate repeta dup 3-4 ore.
Reacii adverse: Rareori sedare, grea, transpiraii, vertij, senzaie de plutire, letargie,
confuzie.
Buprenorfina
Aciune farmacoterapeutic: Are aciune analgezic intens i de durat datorit legrii mai
stabile pe receptorii m dect morfina. Este antagonist pe receptorii k.