DRENAJUL PLEURAL

Drenajul pleural sau pleurotomia este o intervenie chirurgical de mic amploare

care const n introducerea n cavitatea pleural a unui tub de dren.
Importana drenajului pentru patologia chirurgical toracic este mult mai mare
dect pentru chirurgia abdominal deoarece orice intervenie chirurgical toracic
necesit drenaj pleural, innd cont de diferenele de presiune dintre cavitatea pleural i
exterior, fiind necesar n mod obligatoriu pentru obinerea reexpansiunii pulmonare
complete.

Obiectivele drenajului pleural

1. Evacuarea coleciilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte.
2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmrete desfiinarea cavitilor
pleurale prin aducerea plmnului la perete.
3. Dezintoxicarea organismului - n coleciile pleurale purulente.
4. Realizarea unei simfize fiziologice - ndeosebi n tratamentul pneumotoraxului
spontan i a pleureziilor secundare maligne.
5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezena coleciilor intrapleurale.
6. Obiective de decizie terapeutic ndeosebi n hemoragiile pleurale posttraumatice sau
postoperatorii, n funcie de cantitatea i viteza pierderilor sangvine, evoluia lor i
necesitatea unei intervenii chirurgicale.

Indicaiile drenajului pleural

- pneumotorax spontan idiopatic
- pneumotorax secundar
- pneumotorax posttraumatic
- pneumotorax controlateral, dup rezecii pulmonare
- pneumotorax iatrogen - dup toracocentez, puncie-biopsie pleural,
traheotomie, puncia venei subclaviculare, ventilaie respiratorie asistat sub
presiune pozitiv, mediastinoscopie, etc.
- hemotorax posttraumatic
 - hemopneumotorax posttraumatic
- empiem pleural
- pleurezia malign
Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spaiul V - VI intercostal pe
linia axilar medie pentru coleciile marii caviti pleurale, n timp ce pentru coleciile
nchistate este necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului
pleural.

Tehnic
1. Poziia bolnavului :
decubit lateral pe partea snatoas sub care se introduce un sul, cu
membrul superior de partea bolnav n abducie.
poziia n ezut - la pacienii cu fistule pleurobronice mari, ce nu pot
suporta decubitul lateral.
decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclavicular,
ndeosebi n caviti restante dup lobectomie superioar.
2. Pregtirea cmpului operator
badijonare cu alcool iodat i amplasarea cmpurilor sterile.
3. Anestezie :
local, cu xilin 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor planurilor, insistnd
asupra pielii i pleurei parietale.
4. Materiale necesare :
tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul
de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn,
seringi, ace de sering, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7.
5. Tehnica propriu-zis (pentru pleurotomia minim tip Blau)
A fost descris pentru prima dat de Blau n 1891, care a folosit o metod de
drenaj prin sifonaj, pentru empieme, care respectnd noiunile de fiziologie a
pleurei, s-a impus rezeciei costale i drenrii deschise a cavitii pleurale.
incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioar a coastei
subjacente spaiului intercostal ales.
 disecia planurilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean pn
cnd se penetreaz spaiul intercostal.
se introduce tubul de dren, montat pe o pens Pean, n cavitatea pleural; se
retrage apoi pensa i se mpinge tubul de dren n cavitatea pleural pe o
lungime de 8 - 10 cm.
se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren i un alt fir, de ateptare,
care se va strnge dup scoaterea tubului de dren din cavitatea pleural.
racordarea tubului de dren la un sistem de aspiraie pasiv (tip Beclere) sau
activ.
pansament local
6. Tehnica pleurotomiei cu rezecie de coast tip Knig
are indicaie n empiemele hipercronice, nsoite de retracie parietal cu
ngustarea sau chiar dispariia spaiilor intercostale.
incizie paralel cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime.
se incizeaz cu bisturiul electric periostul coastei.
deperiostare cu rzua Farabeuf.
eliberarea fragmentului costal cu razuele Semb i Doyen.
rezecia fragmentului costal cu ajutorul costotomului.
incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal
al coastei rezecate.
introducerea tubului de dren.
sutura plgii operatorii n planuri anatomice.
montarea tubului de dren la un sistem de aspiraie pasiv sau activ.

Incidente i accidente ale pleurotomiei

oc anafilactic (la xilin)
oc pleural - anestezie incorect
hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei,
venei cave superioare etc
lezarea plmnului cu hemoragie i aeroragie
lezarea esofagului toracic
 penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splin, stomac)
tulburri de ritm cardiac
edem pulmonar de reexpansiune
emfizem subcutanat prin poziionarea incorect a tubului de dren (orificiu de dren
n peretele toracic)
nevralgie intercostal prin montarea greit a tubului de dren pe marginea
inferioar a coastei superioare
infecia exogen a cavitii toracice
ineficiena drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat,
cudarea tubului.
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un drenaj pleural pentru a fi eficient:
1. locul de elecie al pleurotomiei s fie spaiul V VI I.C.
2. momentul operator trebuie ales naintea apariiilor locale sau generale
3. etaneitatea la nivelul tubului de dren s fie bun. Lipsa etaneitii duce la
apariia emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plmnului colabat din cauza
ptrunderii aerului din afar pe lng tubul de dren n cavitatea pleural i infecia
acesteia.
Tipuri de drenaj

1. Drenaj aspirativ pasiv

Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiraie tip Beclere; borcanul de
aspiraie tip Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevzut cu un dop de
cauciuc cu dou orificii prin care trec dou tuburi de sticl - un tub lung care se
oprete la 1 cm de limita inferioar a borcanului i unul scurt care se oprete la 2
cm deasupra nivelul lichidului din borcan. n borcan se pun circa 250 ml soluie
de cloramin 5 %. Tubul lung se conecteaz la tubul din torace. Principiul de
funcionare se bazeaz pe mecanismul vaselor comunicante, utiliznd att
presiunea pozitiv din expiraie ct i gravitaia poziia decliv a borcanului fa
de torace, pentru evacuarea coleciilor pleurale.
Indicaiile drenajului aspirativ pasiv :
- dup pneumonectomie
 - n colecii aeriene, lichidiene sau mixte cu fistul pleurobronic larg

Drenaj pasiv tip Beclere

2. Drenaj aspirativ activ
Este cel mai folosit n chirurgia toracic. Folosete o baterie de aspiraie cuplat la
o surs continu de aspiraie, pentru a realiza i menine expansiunea pulmonar, cu
pstrarea contactului ntre cele dou pleure. Utilizeaz o baterie de aspiraie tip Sweet-
Mattey, alctuit din trei borcane:
A. Borcan colector - este un borcan tip Beclere;
B. Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de
sticl:
- dou tuburi scurte care fac legtura cu borcanul A i borcanul C;
- un tub de sticl lung care merge pn 1 cm de fundul borcanului reglator i
care are o supap de cauciuc prevzut cu un robinet ce poate fi nchis sau
deschis, n funcie de intensitatea de aspiraie necesar.
C. Borcanul de siguran - cu dou orificii prin care trec dou tuburi de sticl
scurte, care sunt legate unul
de borcanul reglor i
altul la sursa de aspiraie.
 Drenaj aspirativ activ
n general, presiunea necesar care trebuie atins este de -20 -30 cm H 2O.
Drenajul trebuie s funcioneze continuu i un drenaj este funcional cnd de observ
prezena ocilaiilor coloanei de lichid din borcan, sinergice micrilor respiratorii, astfel,
lichidul urc n inspir i coboar n expir.

Principiile drenajului toracic

- Drenajul trebuie s funcioneze continuu i el se verific clinic i radiologic.
- Drenajul va fi unidirecional dinspre torace spre borcanul colector, permind
circulaia aerului i a revrsatelor lichidiene ntr-o singur direcie: spre
exterior n expiraie, mpiedicnd rentoarcerea n inspiraie.
- ntre leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie s fie o concordan
obligatorie.
- Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului.
- Tubul de dren se suprim cnd drenajul nu mai este funcional i examenul
radiologic arat dispariia revrsatelor pleurale i reexpansiunea pulmonar.
Calitile pe care trebuie s le ndeplineasc tuburile de dren :
- s aib un diametru de cel puin 1 cm
- s fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca s nu se colabeze sub
influena aspiraiei sau s se rup n momentul suprimrii sale din torace.
- captul care se introduce n torace s aib seciunea dreapt
- diametrul tubului de dren folosit este n funcie de indicaia operatorie ; pentru
pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru
revrsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F 32 F.
 Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metod de aspiraie i drenajul pleural
valvular cu valv de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic
i imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizeaz un drenaj
unidirecional al aerului din cavitatea pleural spre exterior, n vederea obinerii
reexpansiunii pulmonare.
La finalul interveniilor chirurgicale majore (rezecii pulmonare, decorticri, chist
hidatic, vidri de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracic se dreneaz cu dou tuburi,
unul dispus anterior i cellalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiraie activ.
Dup pneumonectomie, cavitatea pleural se va drena cu un singur tub de dren, care se
va conecta la un sistem de aspiraie pasiv, tip Beclere.
Suprimarea tubului de dren se face dup obinerea reexpansiunii pulmonare i
dispariia cavittii pleurale, respectnd un protocol :
- dezinfecia cu tin ctur de iod a regiunii din jurul tubului de dren
- secionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de ateptare
- se cere pacientului s fac un expir forat
- se extrage rapid tubul de dren, n timp ce ajutorul nnoad firul de ateptare
- pansament steril
n cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprim cnd plmnul este expansionat i
nu exist pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage
cnd nu se mai elimin snge sau puroi i nu exist pierderi aeriene.
Pneumotorax spontan total drept
Aspect postpleurotomie dreapta plmn drept expansionat (prezena tubului de dren
radioopac).
Traumatism toracic drept cu fracturi costale C2 - C6
Pneumotorax total drept
Aspect postpleurotomie dreapt
Traumatism toracic cu fracturi costale C2 - C6
Plmn drept expansionat (prezena tubului de dren radioopac)
Bibliografie:
1.Coman, C. G., Coman, B.C.C.C.- Urgene medico-chirurgicale toracice, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
2.Horvat T.- Elemente de patologie chirurgical Note de curs pentru studenii Facultii de
Medicin, Ed.Inedit, Bucureti, 1999.
3. Light R- Chest tubes - in Pleural Diseases, Third Edition, 1995, pag.327-337
4.Miller, A.C., Harvey,J.E.- Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax BMj,
1993, 307: 114-6.
5.Heimlich, H.J.: Valve drainage of the pleural cavity. Chest, 1968; 53:282.