Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Neurologie - Examinarea - Sanda Nica, Irene Davidescu PDF
Neurologie - Examinarea - Sanda Nica, Irene Davidescu PDF
VOLUMUL I
EXAMINAREA NEUROLOGICA
NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGIC
! ?
L fW37f J
VOLUMUL I
BUCURETI, 2007
ISBN: 978 - 973 - 708 - 215 - 2
CharCes W. (Efiot
CUVNT NAINTE
1.1. ANAMNEZA
Concluzii:
S Anamneza reprezint partea cea mai important a
examenului clinic.
s Ea trebuie s ne ajute s construim ipotezele de
diagnostic, prin integrarea datelor n contextul
antecedentelor personale i familiale ale pacientului.
V.
ORGANIZAREA IIUCLEILOR
BAZALI (GANGLIONI)
NUCLEUL GLOBUS
rAMn * t PUTAMEII
CAUDAT PALLIBUS
CAPSULA INTERN
NUCLEUL
STRIATUL LEMTIFORM
NUCLEUL f C0RP-
W~ T TALAMUS
CORPUL CAUDAT { CAP
STRIAT
NUCLEI BAZALI
(GANGLIONI)
gr I'III VINAR
NUCLEUL LENTICULAR (GLOBUS T " - - .CORPUL GENICULAT
PALLIDUS MEDIAL DE PUTAMEN) MEDIAL
X CORPUL GENICULAT
LATERAL
COADA NUCLEULUI CAUDAT
A d a p t a r e d u p N etter
R e g iu n e a se re fe r la p a rte a v e n tra l a p u ta m e n u lu i m p re u n cu g lo b u s
p allidus ve n tra l pn la co m is u ra a n te rio a r . Ea in clu d e i n u cleul a ccu m b e n s , ce are
co n e xiun i i cu stria tu l ve n tra l i p a llid u m , d a r i cu siste m u l lim bic.
Claustrum
Substana nenumit
III.3.2. CLONUSUL
Concluzii:
n urma examenului ROT putem ntlni mai multe situaii:
1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice, clonoide,
care ne indic leziunea de neuron motor central situat deasupra
nivelului de la care se obine modificarea (situaie n care reflexele
scap de controlul superior al acestora i devin vii). Gradul de
reflectivitate nu este direct proporional cu importana leziunii.
2) absena ROT, care ne indic ntreruperea arcului reflex i
sugereaz lezarea neuronului motor periferic
- generalizat: ne sugerez o polineuropatie periferic, sau
apare mai rar n cadrul unor afeciuni genetice (sindromul Addie:
areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor).
- izolat: poate sugera o leziune radicular sau afectarea
unui nerv periferic.
- absena bilateral a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se
ntlnete n neuropatiile periferice, dar poate fi i dovada unei leziuni
bilaterale de rdcin S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal.
3) dim inuarea ROT: sugereaz neuropatiile periferice, boli
musculare sau sindrom cerebelos.
N.B.: ROT pot fi dim inuate sau absente n stadiile iniiale ale unor
leziuni severe de neuron m otor central, n faza de oc spinal.
4) zon reflexogen ntins: se constat obinerea ROT i
prin percuia la distan de locul normal, i pe o suprafa mult mai
mare. n mod normal se asociaz cu hiperreflectivitatea.
5) inversarea reflexului: este o combinaie ntre absena
reflexului cutat (leziune de NMP segmentar) i o zon reflexogen
ntins pentru un nivel mai jos (leziune de NMC), cu extindere la
muchii antagoniti. Exemplu: ROT bicipital este absent, dar se obine
un rspuns tricipital, ceea ce indic o leziune de neuron motor periferic
la nivelul reflexului absent (n ex. C5) i o leziune de neuron motor
central sub nivelul indicat de reflexul absent.
6) reflexe pendulare: se ntlnesc n leziunile cerebeloas
sunt mai uor de evideniat la nivelul ROT rotuliene, cu pacientul n
poziie eznd, cnd se obin mai multe micri ale gambelor, ce
penduleaz de o parte i de alta a unei verticale imaginare (fr ca
picioarele s ating solul).
III.5. C O N C L U Z II
Se caracterizeaz prin:
1 - d e ficit m otor extins la o jum tate de corp sau la mai
multe grupe m usculare
2 - liipertonie de tip spastic (spasticitate)
3 - ROT vii, polichinetice, uneori clonoide, sau cu arie reflexogen
ntins
4 - prezena reflexelor patologice
5 - abolirea reflexelor cutanate abdom inale
6 - absena a tro fiilo r (sau apariia tardiv a lor prin lipsa de
utilizare) sau a fa scicu la iilo r
Se caracterizeaz prin:
1 - afectarea unor m uchi izolai sau grupe m usculare
restrnse
2 - hipotonie n te rito riu l afectat
3 - ROT abolite sau dim inuate n te rito riu l afectat
4 - absena reflexelor patologice
5 - atrofii marcate n te rito riu l m uchilor afectai
6 - fascicu laii
n urma examinrii motilitii vom putea concluziona dac un
pacient are deficit motor datorat leziunii NMC, NMP, uneia sau mai multor
rdcini, unuia sau mai multor nervi periferici sau unei leziuni medulare.
P ro x im a l > d is ta l
&
1
N eu ro p atie: tu lb u ra re d e M io p a tic : ia r tu lb u ra re de
s e n s ib ilita te d is ta l se n s ib ilita te
L e z iu n e m ed u la r
P ara p a rez N .M .C .
to ra c ic
L e z iu n e n T .C . sa u n
H em ip a rez
<H > l>A y e m is fe re c e re b ra le
M o n o p a rez O s in g u r r d c in R a d ic u lo p a tie
U n s in g'uu r nr e r v ^ da m M o n o n cu ro p atie
D eficit m otor
p a rc e la r M a i m uli n e rv i - G > M o n o n ev rita m u ltip le x I
D eficit m otor
v a ria b il F a tie a b ilita te M ia s te n ia g r a v is
T ulburare fu n cio n al
IV. MICRI INVOLUNTARE
Tremoru!
Este o oscilaie mai mult sau mai puin ritmic a unei poriuni a
organismului, de obicei la nivelul membrelor. Ritmicitatea este cea care
l deosebete n mod esenial de tipurile de micri involuntare
descrise pn acum. Este singurul care poate apare i n mod
fiziologic.
Tremorul fiziologic reprezint accentuarea tremorului subclinic normal
i este postural. Apare la indivizi sntoi, n condiii de oboseal,
exces de excitante (cafea, alcool), frig, emoii puternice.
Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate, i ca urmare
poate avea caracteristici diferite:
- tremorul extrapiramidal: apare n repaus, cnd tonusul muscular este
minim, cu frecven de 4-6 ddii/secund, cel mai frecvent la membrele
superioare i mai puin la cele inferioare, la mandibul, buze sau limb
i aproape niciodat la nivelul capului i dispare n timpul somnului. La
debutul afeciunii, dispare n timpul micrii voluntare sau n atitudine,
dar cu timpul poate persista i n aceste situaii i se accentueaz la
emoii sau stress. La membrele superioare capt un aspect
caracteristic, fiind n trei planuri: flexia-extensia degetelor, adducia-
abducia policelui i pronaia-supinaia minii (aspectul de numrare a
banilor). Clasic, acest tip de tremor se ntlnete n sindroamele
extrapiramidale i n special n Boala Parkinson.
- tremorul cerebelos: este un tremor intenional cu amplitudine variabil,
ce apare n timpul micrilor voluntare sau la sfritul lor i dispare n repaus.
Poate fi localizat la un membru, la mai multe membre sau poate fi
generalizat, aprnd n leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor
cerebelului. Evidenierea lui se face rugnd pacientul s execute
diferite micri active, cum ar fi proba indice-nas, clci-genunchi (vezi
i sindromul cerebelos).
- tremorul postural apare la membre sau la trunchi n situaia
meninerii unei poziii. Dispare n repaus i se accentueaz n situaia
unor micri ce necesit o precizie sporit. Poate s apar n afeciuni
endocrine (hipertiroidism), intoxicaii (litiu), ntreruperea aportului de
alcool la pacieni alcoolici.
- tremorul esenial (fam ilial) este de cauz necunoscut, cu
frecven de 5-8 ciclii/secund, cu debut la vrsta tnr, i afecteaz
mai muli membrii ai aceleiai familii. Este postural i frecvent la nivelul
capului. Nu se modific semnificativ la execuia unei micri voluntare,
accentundu-se ca amplitudine, cu vrsta. Se ntlnete la debut doar
intermitent, pentru ca pe msura trecerii timpului s persiste aproape
permanent; se accentueaz cu emoiile, frigul.
M ioclonile
Sunt micri brute, scurte, ritmice sau aritmice, ale unor
grupe musculare, care pot deplasa segmentul n care apar. Pot fi
focale (localizate la un singur muchi, o parte a unui muchi sau un
grup mic de fibre), multifocale sau generalizate, n funcie de cauza
care le-a determinat (forme particulare de epilepsie, encefalite,
intoxicaii, boli degenerative, encefalopatii postanoxice).
M iokim iile
Sunt contracii continue ale unui muchi sau grup muscular,
cu frecven constant, de obicei la nivelul feei, care corespund unor
descrcri spontane ale neuronilor motori pontini (cu peste 150
ciclii/secund), datorit instabilitii lor. ncep i se termin brusc i pot
fi datorate lezrii cii supranucleare prin diverse afeciuni cum ar fi
scleroza multipl.
Ticurile
Sunt micri involuntare, stereotipe, patologice, care imit
unele micri obinuite. Uneori pot fi controlate voluntar pentru scurt
timp, dar cu mare dificultate i cu asocierea unei anxieti marcate. Se
ntlnesc mai frecvent la nivelul feei, gtului, umrului, dar pot
cuprinde orice parte a corpului.
F ibrilaiile
Sunt contracii spontane ale unor fibre musculare, care nu
deplaseaz segmentul respectiv, fiind totui vizibile.
Sincinezile
Sunt micri automate ale unui membru paralizat prin imitarea
micrii celui sntos, n mod involuntar.
Fasciculaiile
Sunt micri fine ale unor uniti motorii, vizibile sub piele,
indicnd o leziune de neuron motor periferic. Dac un motoneuron
dispare ca urmare a unei afeciuni (scleroz lateral amiotrofic, atrofie
spinal muscular progresiv), fibrele dependente de el nu rmn
lipsite de inervaie dect pentru scurt timp. Aceste fibre sunt captate de
un neuron vecin care emite prelungiri ce dau natere la plci motorii
noi, unitatea motorie crete n dimensiuni, ceea ce impune o cretere a
volumului perikarionului, pentru a face fa metabolic i energetic la
aceast nou situaie. Perikarionul devine astfel instabil i membrana
sa descarc spontan, n mod sporadic, aceste descrcri fiind vizibile
la suprafaa muchiului, dar fr a determina o micare i ele poart
numele de fasciculaii. Dac numrul neuronilor distrui este tot mai
mare, sau distrugerea se produce ntr-un interval de timp foarte scurt,
acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc
i apare atrofia muscular, care este invers proporional cu
fasciculaiile.
N.B.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin n motilitatea
voluntar, asigur motilitatea reflex i automat i intervin n
reglarea tonusului muscular.
V. EXAMINAREA MERSULUI
-m
3. necoordonat, neregulat = ataxie cerebeloas,
cu tendina de deviere spre partea afectat (n boli
cerebrovasculare, scleroz multipl, intoxicaii cu alcool sau unele
medicamente). Paii sunt nesiguri, neregulai, cu baz larg de
susinere, cu deviaii laterale i oscilaii neprevzute (vezi sindromul
cerebelos).
4. forfecat, indicnd o paraparez spastic, n cazul
paraliziilor infantile, a sclerozei multiple, compresiilor medulare. Fiecare
membru inferior este mobilizat cu dificultate, lent i spastic, din
articulaia genunchiului sau oldului. Paii sunt regulai, dar
dimensiunea lor nu poate fi mrit dac pacientul dorete s se
deplaseze cu vitez mai mare.
A.2. n raport de m icrile genunchilor:
1. normal
2. stepat: ridic anormal de sus genunchiul pentru a
nu se mpiedica de vrful piciorului, care nu poate executa flexia
dorsal. Paii sunt regulai, solul fiind atins iniial cu vrful degetelor i
ulterior cu restul piciorului. Se ntlnete la pacienii cu paralizii de nerv
sciatic popliteu extern (peroneal comun), radiculite L5, leziuni
piramidale limitate, paralizia muchilor pretibial sau peroneal.
A.3. n raport de m icrile bazinului:
1. normal
2. legnat, n deficite proximale, ntlnite la pacienii
cu miopatii sau cu displazii luxante de old. Greutatea corpului este
trecut alternativ de pe un picior pe altul.
A.4. n raport de micarea n ansamblu:
1 . normal
2. apraxic: pacientul parc a uitat s fac paii, pare
fixat pe loc. Indic o integrare cortical defectuoas, ce apare n boli
cerebrovasculare cu localizare frontal sau n hidrocefalia
normotensiv. Pacientul pete cu ezitare, ncet, cu pai mici,
nesiguri, uneori nu reuete s avanseze dect cu ajutorul altei
persoane, cnd deplasarea se amelioreaz net. Pacientul se comport
de parc ar fi uitat s mearg.
3. funcional: bizar, elaborat, neinterpretabil n contextul
examenului general, necaracteristic unei patologii, mai evident n
momentul cnd pacientul este privit, i mai puin spectaculos dac se
crede neobservat.
Teste suplimentare:
s rugm pacientul s mearg n linie dreapt.
s mersul pe vrfuri (imposibil n cazul deficitului motor la nivelul
gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal).
S mersul pe clcie (imposibil n cazul deficitului flexiei dorsale
a piciorului sau a paraliziei de nerv tibial).
VI. EXAMINAREA SENSIBILITII 9
V I.1. NOIUNI
> DE ANATOMIE
R d ic u lo p at ie
L e z iu n e m ed u la r
A f e c ta re a tu tu ror n m n u i c io ra p | C u n iv e l su p e rio r
m em b relo r
<S> d eterm in at
1
0 ,
.e/iun e n c a p s u la
in tern
F ata c o n tro la te ra l L e z iu n e d e T .C .
VI.3. INERVATIA
j NEVRITIC
A. La membrele superioare:
Sunt 4 nervi periferici care inerveaz membrul superior din
punct de vedere al sensibilitii i care pot fi afectai, impunnd
examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare n parte:
- radial,
- median,
- ulnar (cubital) i
- axilar.
Distribuia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceti nervi, din
punct de vedere al sensibilitii sunt evideniate n imagini. Examinarea
impune determinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate tactil,
termic sau dureroas.
Pentru examinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate n
teritoriul m edianului sau cubitalului se examineaz sensibilitatea
superficial la nivelul inelarului, distal (ultima falang), ntre marginea
intern (median) i extern (cubital) a acestuia.
NERV AXILAR
II i
i 1H L
M tf.fi
NERV PERONEAL COMUN
s/
I
H
ft
NERV FEMURAL
\ /
frr I \ !
1 1 / 1
firy V \k)
>j \ ii 7
/
/
i ; 1fia
VI.4. INERV AI A RADICULAR (DERMATOAME)
V*')
;. !*
Sensibilitatea cortical
VII.1. NOIUNI
j DE ANATOMIE
PED U N C U L C E R E B E L O S S U P E R IO R
/ / P E D U N C U L C E R E B E L O S M IJ L O C IU
SPRE C O RT EXU L C ER EB ELO S
IN FLU X ^
CONTROL ATERAL
C O R T IC A L
- F IS U R A P R IM A R A
NUCLEU L
R E T IC U L A R P O N T III /
N U C L E I P O IIT IN I S
<C O N T R O L A T E R A L N
IN FLU X S P IN A L
O L IV A IN FER IO A R A
T R A C T R F T IC U L O C E R E B E L O S
G A N G L IO N U L l N ER V U L T R A C T C U IIE O C E R E B E L O S
V F S T IB U L A R
-IIU C L EU L G R A C IL IS
BU LB PARTE
^ ^ N U C L E U L C U IIE A T P R IN C IP A L
IN F E R IO A R A
IN FLU X C O R T IC A L
N U C L E U L R E T IC U L A R
LATERAL IU C L E U L C U IIE A T EXTERN
IN FLU X SPIN AL
M D U V A S P IN R II-Z O IIA N F O R M A II T A C T IL E l DE PRESIU N E
C E R V IC A L
IN F O R M A II DE L A O R G A N U L L U I G O L G I l DE
IIIT ER IIEU R O N M O T O R
,( >. L A FU SU R I IIE U R O M U S C U L A R E
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S
RO ST R A L
\ ^ l IFO R M A II D U R E R O A S E l DE L A
O RGANU L LU I G O L G I
C E L U L E S P IN A L E
IIIT ER IIEU R O N M O T O R N F O R M A II T A C T IL E l DF P R F SIU IIE
M D U V A S P IN R II-Z O IIA
LO M BARA
C O I U M IIA C l A R K F
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S V E N T R A L IR A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L
A d a p ta re d u p N ette r
Din punct de vedere funcional se disting trei regiuni ale
cerebelului, cu origini i legturi diferite i roluri bine difereniate n
reglarea motilitii:
Arhicerebelul (lobul flocculo-nodular i parial
lingula i uvula) are conexiuni cu sistemul vestibular,
avnd rol n echilibrul ntregului corp.
Paleocerebelul (lobul anterior, uvula, amigdalele,
paraflocculus, declive) are conexiuni cu trunchiul
cerebral i cu mduva spinrii, prin cile
spinocerebeloase, avnd rol n postur i tonusul
muscular.
Neocerebelul (lobul posterior) are conexiuni cu
scoara cerebral, avnd rol n coordonarea micrilor.
EMISFERA VERMIS
LOB ANTERIOR
PICIOR
FISURA PRIMAR
LOB
M IJLO CIU
(POSTERIOR)
' FISURA
POSTEROLATERAL
4RHICEREBEL=
[L INSULA ! 'LO B
VESTIBULOCEREBEL J FLOCULU' / FLOCULOHODULAR
I MO DULUS !
r U V U LA
PALEOCEREBEL=
PIPAMIDA
SPIIIOCEREBEL ZERMIS
IIEOCEREBEL=f VERMIS MULO:IU
POIIT OCEREBEL \ emisfera
A d a p t a r e d u p N ette r
5. tru nchiu l:
pacientul este rugat s se ridice din decubit dorsal fr ajutorul
braelor. n mod normal, pacientul fixeaz cu clciele planul
patului, i se ridic fr s se dezechilibreze. Leziunea
cerebelului l va face s ridice clciele de pe planul patului i s
se dezechilibreze cu tendina de a cdea ntr-o parte.
pacientul, n ortostatism, este rugat s se lase pe spate,
(examinatorul fiind plasat n spatele pacientului). n mod normal,
o dat cu aplecarea pe spate, pentru meninerea centrului de
greutate n interiorul bazei de susinere, pacientul ndoaie
genunchii; pacientul cu afectare cerebeloas nu face acest
lucru, i exist riscul s cad dac nu este prins (asinergie
cerebeloas = proba A nton- Babinski).
1) Hipotonie muscular
2) Reflexe osteo-tendinoase pendulare
3) O rtostaiunea posibil doar cu baz larg de susinere,
sau im posibil
4) Ataxa cerebeloas: mers ataxic, neregulat, ebrios
5) Dismetrie, deobicei cu hiperm etrie
6) Trem or intentional
7) Adiadocokinezie
8) Descompunerea m icrilor, sacadarea lor (asinergie)
9) Nistagm us
10) Tulburri de scris (mare, neregulat)
11) Tulburri de vorbire (exploziv, scandat)
VIII. NERVII CRANIENI
NUCLEUL PARASIMPATIC
(III)
a'IUCLEUL
OCULOMOTOR (lllf
TRIGEMEIIULUI (V)
MOTOR AL
TRIGEMEIIULUI (V)
ABDUCEIISULUI (IV)
MOTOR
AL FACIALULUI (VII)
NUCLEUL
VESTIBULAR (VIII) SALIVATOR
SUPERIOR (VII) l
INFERIOR (IX)
NUCLEUL
COHLEAR (VIII* j AMBIGUU (IX,X)
ACCESOR (SPIIIAL=XI)
NUCLEUL TRACTULUI SPINAL
AL TRIGEMEIIULUI (V)
N ER V O P TIC
C H IA SM A /
O P T IC >
T R A C T O P T IC 7|
CO R P ,,-x i | i ,
G E N IC U L A T , |
LATERAL
CO RTEX
O C C IP ITA L
IM A G IN E
f :?\
\ -:.f J
%
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els
Examinarea reflexelor de acomodare, prin care imaginea este
meninut clar, pe msur ce privirea se schimb de la distan
la un punct apropiat. Punem pacientul s urmreasc un obiect,
pe care l micm de la 20-30 cm spre vrful nasului, i
observm apariia convergenei ochilor i a constriciei
pupiiare. De asemenea, n cursul acestei acomodri are loc o
ngroare a cristalinului, care i crete diametrul antero
posterior, prin relaxarea ligamentelor suspensorii. Reflexele de
acomodare sunt iniiate n aria occipital, aferenele fiind
reprezentate de proiecii corticotectale care merg la centrul
acomodrii din regiunea coliculului superior i al ariei pretectale.
De aici, impulsurile ajung la nivelul urmtorilor nuclei: Edinger-
Westphal (pentru modificarea cristalinului i pupilei) i somatici
(pentru convergena globilor oculari). Eferena este asigurat de
nervul oculomotor comun, cu sinaps n ganglionul ciliar pentru
impulsurile parasimpatice responsabile de acomodare i
constricia pupilar, iar impulsurile somatice pentru convergen
merg de la neuronii motori ai oculomotorului comun la muchii
drepi interni.
Posibiliti de defecte clinice:
anisocore = pupile inegale, dar cu reactivitate normal =
normal
mioz senil = modificri fiziologice legate de vrst
pupile Holmes-die = degenerarea ganglionului ciliar, de
cauze necunoscute, cu apariia midriazei i abolirea RFM; se
poate asocia i cu abolirea ROT.
Defect pupilar aferent = leziuni anterior de chiasma optic
(nevrit optic, sau mai rar, compresia nervului optic,
degenerare retinian).
Pupila A rgyil-R obertson = leziune mezencefalic superioar,
cu apariia miozei, cu RFM abolit i acomodare normal, n sifilis,
diabet zaharat, sau mai rar n scleroza multipl.
Sindrom Horner cu mioz, ptoz palpebral parial,
enoftalmie i pierderea sudoraiei la nivelul hemifeei
respective = leziunea fibrelor simpatice, ce poate apare n:
S leziuni centrale: la nivelul hipotalamusului, n bulb,
sau mduva cervical (nainte de T1), prin accidente
vasculare, demielinizri, i, mai rar n cazul
traumatismelor sau siringomieliei.
S leziuni periferice: lezarea lanului simpatic, a
ganglionului cervical superior, sau a plexului
pericarotidian, prin tumori pulmonare apicale
(sindromul Pancoast-Tobias), traumatisme, sau, mai
rar, disecie de arter carotid. Exist ns i situaii n
care nu se poate evidenia cauza.
NERVUL OPTIC
TRACTUL OPTIC
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els
CAMP
/* V IZ U A L
N AZAL
N. l l / ' I U N I PR IN IR UN
W ^ A N h V R IS M
J ( x N U C LE U L G E N IC U LA T
L A T E R A L DR EP T
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els
Leziuni posterio r de chiasma optic:
> Leziunile tracturilor optice determin apariia
hem ianopsiei hom onim e laterale, stngi sau drepte
(funcie de cmpul temporal afectat), reflexul fotomotor
fiind abolit, deoarece leziunea se afl naintea
ganglionului geniculat lateral unde se nchide acest
reflex.
EA TRACTULUI
OFTIC DREPT
t *1 | flic
CORPUL
GENICULAT
LATERAL
RADIAIILE
OPTICE
DC
4 > O
Dreptul Dreptul
/V - LATERAL
MEDIAL medial lateral
m VI
N. OCULOMOTOR
ANSTOM OZA
N. PETROS SUPERFICIAL O R BII U LACR IM AL
IM. M A X IL A R m. OFTALMIC
I !M. LACRIM
N. GLOSO-
FARINGIAN GL. NAZALE I
N. VAG IM. V I D I A N PALATIINALE
GGL. OTIC
N. TIM PA N IC
N. LINGUAL
PLEXUL TIM PANIC
>
GGL. SUBM AXILAR
N. PETROS PROFUND
GL. SU B M AXILARA I
N. AURICULOTEMPORAL SUBLINGUAL
GL. PAROTID
Adaptare dup M.Mumenthaler
Leziunea fibrelor intrinseci, n cazul unei paralizii complete de
nerv oculomotor comun va determina apariia midriazei:
_ Acomodare Defect de
Absent normal aferent pupilar
, . Cu ptoz
Acomodare palpebral:leziune de
r nerv oculomotor
comun
Fr ptoz
palpebral:siibstante
midriatice
V j t NA^ncILIAR I
A. CAROTID EXTERN
CENTRUL
TRUNCHIUL SIMPATIC
'TORACIC
Adaptare dup M.Mumenthaler
Miaz
Miaz RFM Normal Vrstnic * sem]
L Cu ptoz,
enoftalmie i
anliidroz
Sindrom Homer
Acomodare
Absent normala Pupil Aigyll-Robertson
Acomodare
absent f Substane miotice
i _ l
Nervul oculomotor comun inerveaz urmtorii muchi oculari:
S drept intern care adduce GO
S drept inferior care coboar GO (mpreun cu muchiul
oblic superior inervat de nervul IV)
S drept superior i oblic inferior care ridic GO
s ridictorul pleoapei superioare.
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrism de arter cerebral posterioar
sau cerebeloas superioar (printre care trece nervul);
infarct mezencefalic, cu apariia sindromului altern
Weber (paralizie de nerv III de partea leziunii i
sindrom piramidal contralateral) sau Benedikt, dac
leziunea este mai posterioar, spre nucleul rou
(paralizie de nerv III ipsilateral i tremor intenional
contralateral).
S Inflamaii: meningit luetic sau tuberculoas, care
se localizeaz ntre chiasm, punte i lobii temporali,
de unde emerge nervul III.
S Herniere de lob temporal: determinat de tumori,
abcese, traumatisme (primul semn clinic care apare
este midriaza ipsilateral, datorit afectrii fibrelor
vegetative care se afl la exteriorul nervului).
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos (tromboflebita).
S Mononeuropatia diabetic, caracterizat doar prin
afectarea fibrelor motorii extrinseci, cu pstratea
integritii celor vegetative (oftalmoplegie fr
midriaz).
Este cel mai mic nerv cranian, avnd numai 2400 axoni,
comparativ cu nervul optic care are 1000000 axoni.
Este singurul nerv cranian care emerge de pe partea
posterioar a trunchiului cerebral.
Este singurul nerv cranian care se ncrucieaz complet.
Are cel mai lung traiect intracranian (7,5 cm).
Etiologii posibile:
s Boli inflamatorii.
s Compresii determinate de anevrisme de arter
cerebral posterioar sau cerebeloas superioar.
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos.
S Leziuni la nivelul fisurii orbitare superioare.
A ria 8 N- -
M rid ic to r a l p le o a p e i
" M_ d re p t s u p e rio r
ob lic s u p e rio r
d re p t i n t _ M d re p t e x te r n
ft'L oblic in
r M d re p t inf.
N II I N 111 N VIt N IV
Ne. o c u lo m o to r
T r. c o rtic o s p in a l I
Ne. t r o h le a r y
< L
J
Nc. ab ducen s
Nc.
p a ra a b duc e ns
Nc. v e s tib u la r
F a s c ic u lu l
lo n itu d in a d m e d ia l
rn
Adaptare dup M.Mumenthaler
GGL. PTERIGO/PALATIN
\C. ( A II AL
N. PETROS MARE i V
liLD. LAIR1MAL
f
/ . -
/ 's
^ rN. GLOSOFARINGIAN
GGL. SUPERIOR/INFbRIUR GAURA [
STILOMASTOIDIANA <
GLD. PAROTIDA
GGL. SUUMANDIBULAR
nchid ochii:
s arate dinii:
s deschid gura:
s umfle obrajii:
- T- i CORTEX AUDITIV
RADIAIILE ACUSTICE
<l
CORPUL GENICULAT X)
INTERN Tt
( III II U I III -
COMISURA PROBST
CVADRIQEMEN
INFERIOR
LEMNISCUSUL
LATERAL NC.
COHLEAR MEMBRANA
NC. LEMNISCUSULUI DORSAL VESTIBULAR
LATERAL
STRIURILE
Al 11**11(1 .
l/; MEMRRANA
OLIVA IM INIINA - TECTORIA
CORPUL TRAPEZOID
NC. CORPULUI TRAPEZOID NC. GGL. URGANUL
COHLEAR CORTI CORTI
VENTRAL
Adaptare dup M.Mumenthaler
UTRICULA I SACULA
A. Examinm funcia
s motorie:
S prin aprecierea procesului de deglutiie a alimentelor
solide;
^ inspecia faringelui (perete posterior) care n cazul
unei leziuni de nerv IX este tracionat de partea
sntoas datorit contraciei muchiului stilofaringian
sntos (semnul cortinei al lui Verner). Examinarea
se face att pentru perechea a IX-a ct i pentru a X-a
simultan, aceti nervi fiind implicai n motilitatea
vlului palatin i fiind cel mai frecvent afectai
mpreun. Vezi i examenul nervului vag.
\ V iii -'/1 K ,/
K ' /I
^ t
\.
D eviaia I)e \la (ia
limliii liinbii
IX. 1. AFAZIA
ARIA CONCEPTUALA
VOCEA l ARTICULAREA
CUVINTELOR
A fazie m otorie
transcortical
o
V orbire norm al
X.1. EXAMINARE
REGIUNEA RECT
LOMBAR
-VEZICA
ORGANE GENITALE
GLANDE SUDORIPARE. EXTERNE
FOLICULI PILOI l VASE
REGIUNEA
IMEMBRE INFERIOARE)
SACRAT
GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI
PILOI l VASE fPERINEU)
M iicrm i m ia pi GLANDE
TRUNCHI
CEREBRAL
REGIUNEA
CERVICAL
f
REGIUNEA J
TORACICA
T r iD A r ir
REGIUNEA
LOMBAR \ SUBIRE SI
GROS
VEZICA URINAR
REGIUNEA
SACRAT GONADE
ORGANE GENITALE
XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU
TULBURRI SFINCTERIENE
TR A CTU L
C O R TIC O S PIN A L
NC.INTERM EDIO-
LATERAL
TRACTUL hUMICULUL
SPINOTALAMIC PU S IER IO R
ANTERIOR
4JU TR ACTUL
RETICULO SPINAL
LA N t. ,/V t
S IM P A TIC
T12
H.
LI
-2 )
12
M L i t M LR.1C
iNf
N. PELVIC
PLEXUL
VEZIC AL
vN\
v: DETRUS0R
MM. m m / /SFINCTER
( X3] / f IN T E R N
TR A N SV ER S AL
ABDOM ENULUI
f : / S I1 N L IL R
' ' y l XTFRN
M M . PELVIENI J ' LURP CAVERNOS
Adaptare dup M.Mumenthaler
B. Poziia i m icrile:
Inspecia pacientului: - Zace nemicat sau prezint micri?
- Dac micrile sunt prezente:
mic egal cele patru membre?
st simetric?
exist micri anormale?
Posibiliti: 1) membrele superioare n flexie la nivelul tuturor
articulaiilor i cele inferioare n extensie la nivelul tuturor articulaiilor =
postur de decortcare.
2) membrele superioare n extensie la nivelul cotului, n
pronaie i flexia articulaiei pumnului i cele inferioare n extensie la
nivelul tuturor articulaiilor = postur de decerebrare.
3) devierea capului ntr-o parte cu flexia membrului
superior i rotaia extern a celui inferior = hemiparez.
4) scurte spasme, de cteva secunde la nivelul membrelor
= m ioclonii.
C, Capul i gtul:
- Seexamineaz capul pentru evidenierea unui eventual
traumatism.
- Se percut craniul, fiind posibil existena unor cracmente n
caz de fractur.
- Se examineaz urechile i nasul pentru evidenierea
sngerrilor sau a scurgerii de lichid cefalorahidian.
- Se caut eventuala redoare de ceaf.
N.B. Nu vom recurge la aceste examene dac este evident un
traumatism cranian, pn nu este exclus un posibil traumatism cervical
cu fractur, care necesit imobilizare imediat.
D. Pleoapele:
Deschide i nchide spontan pleoapele?
I se comand pacientului s execute micri de nchidere
i deschidere ale pleoapelor.
Se testeaz reacia la durere: pacientulnchide ochii?
Exist micri ale pleoapelor? Simetrice sau asimetrice?
Exist ptoz palpebral?
Exist asimetrie facial?
F. Pupilele:
Se notez dimensiunea n milimetri.
Se testeaz reflexul fotomotor direct i consensual.
Putem ntlni urmtoarele situaii:
1. pupile egale - punctiforme = leziuni pontine sau intoxicaie
cu opiacee
- mici + reactive = encefalopatie metabolic
- intermediare + fixe = leziune mezencefalic
- intermediare + reactive = leziune metabolic
2. anizocorie (pupile inegale) - midriaz (pupil peste 5 mm.)
areactiv = paralizie de nerv oculomotor comun (posibil angajare)
- mioz (pupil sub 2 mm.)
reactiv = sindrom Claude-Bernard- Horner
G. O culom otrictatea:
Se examineaz motilitatea globilor oculari:
- ne privete?
- urmrete cu privirea un obiect n micare?
- G.O. se mic conjugat (mpreun) sau independent unul de
cellalt?
- G.O. se mic ct de ct?
- ce poziie au? n cazul unei poziii n care globii oculari
deviaz i fa de orizontal i fa de vertical, se sugereaz
o leziune de trunchi.
Examinarea motilitii oculare poate fi evaluat prin inducerea unor
micri ale globilor oculari prin intermediul unor reflexe.
Reflexul ochilor de ppu sau reflexele oculocefalice se obin prin
micarea capului pacientului n toate direciile.
N.B. Nu vom recurge la aceste teste dect dup ce a fost exclus o
leziune cervical.
Cnd reflexul este prezent, ochii pacientului rmn fixai, n timp ce
capul pacientului se mic. Astfel, micarea capului unui pacient
comatos permite evaluarea micrilor oculare.
Se rotete capul spre dreapta i se privesc ochii, care pot
avea urmtoarele micri:
1) ambii ochi se mic spre stnga;
2) ambii ochi privesc nainte;
3) un singur ochi se mic, cellalt rmne fix.
Se rotete capul i de partea stng, apoi spre spate i spre fa.
Putem ntlni urmtoarele situaii:
1. Ochii se mic de partea opus direciei de micare a
capului, ca i cum ar privi nainte = normal. Pacientul vigil nu are
reflexul ochilor de ppu, acesta fiind inhibat.
2. Se mic ntr-o parte, dar nu i n cealalt = paralizia privirii
conjugate = leziune de trunchi cerebral.
3. Este limitat abducia unui glob ocular = paralizie de nerv
abducens.
4. Este limitat micarea globului ocular, cu excepia abduciei,
iar pupila este midriatic = paralizie de nerv oculomotor comun.
5. Globii oculari sunt fixai i nu execut nici o micare =
leziune bilateral de trunchi cerebral.
Dac un pacient comatos nu are reflexul ochilor de ppu,
nseamn c o leziune trebuie s afecteze arcul reflex (aferena =
labirintul, nervul vestibular i proprioceptorii cervicali; eferena = nervii
III, IV, VI i muchii inervai de ei). Mai departe, calea ce conecteaz
aferenele cu eferenele n punte i bulb, poate fi ntrerupt i
determina absena reflexului la pacientul comatos.
Reflexul cornean poate fi util n aprecierea afectrii nervului trigemen.
L. Motilitatea:
Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenei obinute prin
micarea pasiv a membrelor pacientului, testarea ROT i posibilitatea
de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi.
Leziunea de NMC este nsoit de spasticitate, ceea ce determin o
cretere a rezistenei membrelor la manevrele de mobilizare pasiv;
spasticitatea cedeaz n lam de briceag (cap. III)
Se evalueaz micrile fiecrui membru, urmrindu-se i micrile
spontane, dac exist i dac sunt sau nu simetrice.
Dac pacientul nu este de loc cooperant, se poate recurge la diferite
manevre:
- se preseaz sternul pacientului cu ncheietura policelui i se
urmrete dac:
exist o micare ndreptat spre locul dureros,
apare flexia membrele superioare la durere;
apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros;
exist asimetrie la micrile aprute;
- dac nu exist reacie motorie la examenul anterior, se
aplic un stimul prin presiune la nivelul poriunii mediale a sprncenelor
i se notez rspunsul; sau se comprim unghia unui deget de la
fiecare membru i ce noteaz retragerea membrului respectiv, sau se
strnge cu putere mamelonul pacientului i se apreciaz rspunsul.
B. Leziuni supratentoriale
1. hemoragii:
s extradurale
s subdurale
S intracerebrale
2. ischemii:
s embolii
s tromboze
3. tumori:
S primare
S secundare (metastaze)
S abcese
C. Leziuni subtentoriale:
1. hemoragii:
S cerebeloase
s pontine
2. ischemii de trunchi cerebral
3. tumori cerebeloase
4. abcese cerebeloase
/r o j& f
- tardiv:
> tetraparez
> midriaz fix bilateral
> respiraii neregulate
> deces
Progresia este de obicei rapid.
- tardiv:
> midriaz fix
> postur de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o cretere a tonusului muscular cu adducia braelor,
extensia i pronaia antebraelor i extensia membrelor
inferioare.
______3>
Format: B5
Bun de tipar: Martie 2007, Aprut: Martie 2007
C o p yrig h t 2007
Toate drepturile aparin Editurii Universitare Carol Davila ,,
ISBN: 97 8- 9 7 3- 708 * 21 5 - 2
' V 1;
!#bKL
r
i P V-* : Vf'J
I
V Dr. Sanda Nica Dr. Irene Davidescu
Medic primar neurolog Medic primar neurolog
ef de lucrri UlVIF Carol Davila Asistent universitar UMF Carol Davila