Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CIROZA HEPATICA Curs C11 Gastro
CIROZA HEPATICA Curs C11 Gastro
Definitie
Numele de ciroza a fost dat de Laennec, dupa cuvantul grecesc kirrhos (culoarea
galben-maro roscat pe care o are ficatul cirotic).
Cele doua procese fundamentale, fibroza si regenerarea sub forma de noduli, sunt
obligatorii. Activitatea histologica a cirozei se apreciaza pe prezenta sau absenta
infiltratului inflamator limfoplasmocitar n tesutul conjunctiv fibros.
Etiologie
5. cauza vasculara:
a) ciroza cardiaca (n insuficiente cardiace severe si prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor
suprahepatice, boala venoocluziva)
6. cauza medicamentoasa - ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)
7. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
8. cauza nutritionala ciroza nutritionala (denutritie, bypass)
9. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata).
hipertrofica
atrofica
b) Morfologia hepatica:
Patogeneza
Cel mai adesea este vorba de necroza celulara, o adevarata moarte violenta, n
urma agresiunilor directe al agentilor patogeni.
Alteori necroza succeda unui proces inflamator si este urmarea unor mecanisme
imune.
Necroza celulara poate fi focala sau poate urma anumite traiecte asemanatoare
procesului inflamator (porto-portala, porto-centrala sau centro-centrala).
n procesul de fibrogeneza sunt implicati fibroblasti din spatiul portal, celule Ito, care sunt
precursorii miofibroblastilor, si miofibroblasti din spatiile Disse.
Prin procesul de distructie, regenerare si fibroza iau nastere sunturi intrahepatice ntre
artera hepatica si vena centrala, deci ntre sistemul arterial si cel port, cu consecinte
asupra functiei hepatice
Tabloul clinic
Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii n care se gaseste pacientul:
- n fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizica si psihica.
- Mai tarziu, apar sangerarile gingivale, nazale, subicterul sau icterul sclero-tegumentar.
- n fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu abdomen marit de volum
prin ascita, cu ginecomastie (la barbati).
Atrofiile musculare ale centurilor, alaturi de abdomenul marit prin ascita reprezinta
aspectul tipic al cirozei avansate.
Simptomatologia clinica a cirozelor hepatice este determinata de cele doua mari consecinte ale
restructurarii morfologice:
Ulterior, apar hepatalgiile de efort, iar n perioadele de acutizare, febra si pruritul. Febra
apare ca urmare a citolizei intense si este un semn de activitate.
EXAMENUL CLINIC
Palparea ficatului va arata, n cazul unei ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine
ascutita, consistenta crescuta.
Uneori putem palpa doar lobul drept sau stang. n cazul unei ciroze atrofice sau daca este
ascita mare, este posibil ca ficatul sa nu poata fi palpat.
Splenomegalia din ciroza este aproape o regula, de aceea palparea splinei poate fi un
element de diagnostic pentru hepatopatie.
A. Digestive:
- Varicele esofagiene si varicele fundice (apar la jumatate din pacientii cu ciroza).
- Gastrita apare frecvent n ciroza, cel mai frecvent sub forma manifestarilor vasculare gastrice
din hipertensiunea portala (gastropatia portal-hipertensiva): congestie, aspect marmorat,
mozaicat sau de pepene verde (water-melon)
- Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent n ciroza hepatica, o explicatie ar fi aparitia
unor tulburari de metabolizare a gastrinei, precum si reducerea rezistentei mucoasei. n
fata unui episod de HDS la un pacient cirotic, trebuie avuta n vedere si posibilitatea
existentei unui ulcer.
- Litiaza biliara apare mai frecvent n ciroza (20% la barbati si 30% la femei). n patogeneza ei
se discuta scaderea secretiei de saruri biliare. Este adesea asimptomatica.
- Nervos: Encefalopatia hepatica apare prin afectarea cerebrala, ca urmare a afectarii profunde
a functiei hepatice; neuropatia periferica apare la alcoolici. Alte manifestari neurologice:
semnul Babinski, rigiditate musculara, exagerarea ROT.
- Hematologic:
Investigatii paraclinice
A. Investigatii biologice
B. Ecografia abdominala
C. Endoscopia digestiva superioara
D. Evaluarea morfologica (biopsia hepatica uneori) si evaluarea prin FibroScan.
Tabloul biologic al cirozei hepatice este de obicei intens modificat. Astfel, apar
modificari n cele 4 sindroame hepatice:
2. sindromul hepatocitolitic , tradus prin cresterea transaminazelor (GOT, GPT), este mai redus
n ciroza spre deosebire de hepatita cronica, din cauza existentei unei distructii celulare
importante (rezerva celulara redusa).
3. sindromul hepatopriv este n general evident modificat n ciroza, din cauza insuficientei
hepatocelulare aparand cresterea TQ, cresterea urobilinogenului urinar, scaderea
albuminemiei (prin sinteza hepatica scazuta) si scaderea colinesterazei (aceasta ultima
investigatie poate adesea diferentia o hepatita cronica de o ciroza, deoarece n hepatita
colinesteraza are valori normale).
Se vor cauta si parametrii biologici care vor permite ncadrarea etiologica a cirozei
hepatice. Astfel, se vor cauta urmatorii parametri:
- pentru boala Wilson: ceruloplasmina cu valori reduse sau absente, cupremia si cupruria
crescute;
- n ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsina, dozarea acesteia arata valori reduse sau absente;
Prezenta varicelor esofagiene este un semn major de hipertensiune portala si, n absenta altor
cauze rare (tromboza portala, Schistosomiaza), este un semn de ciroza hepatica.
1. Faza compensata (fara ascita sau icter, ciroza este descoperita adesea ntamplator)
n evolutia cirozei apar una sau mai multe complicatii posibile si care vor duce n final la
deces.
Rezerva functionala hepatica poate fi apreciata pe baza unor parametri care, grupati,
formeaza clasificarea Child-Pugh, ce utilizeaza urmatoarele elemente:
albuminemia
ascita
bilirubina
timpul Quick
encefalopatia
Modul de ncadrare n acest scor se face prin nsumarea diversilor parametri dupa tabelul
urmator:
Aceasta clasificare Child Pugh este un indice prognostic pentru supravietuire, avand n
vedere ca ciroza este cu att mai avansata, cu ct clasa evolueaza de la A spre C si cu
cat numarul de puncte este mai mare.
2. encefalopatia hepatica
5. hepatocarcinomul
6. sindromul hepatorenal
Este data cel mai frecvent de ruptura de varice esofagiene. Ruptura este de obicei
legata de prezenta unor varice mari ( gradul II sau III) si de existenta la endoscopie a
unor semne specifice (cherry red spots - ca expresie a hipertensiunii portale severe).
Alteori HDS poate fi generata de:
Terapia HDS prin ruptura variceala esofagiana cuprinde mai multe etape:
- Echilibrarea pacientului:
- Manevre endoscopice.
Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii cu varice de gradul II si III care
nu au sngerat niciodata (profilaxia primara), ct si la cei ce au avut deja un episod
hemoragic, prin ruptura de varice (profilaxia secundara) . Aceasta se face cu:
La pacientii care au avut deja un episod de HDS prin ruptura de varice, se pot efectua mai
multe sedinte de ligatura elastica de varice esofagiene sau scleroterapie endoscopica,
pna la eradicarea completa a varicelor esofagiene.
Exista o serie de situatii cnd se poate apela la tehnici speciale (n caz de varice fundice,
daca ligatura nu a eradicat varicele si exista hemoragii repetitive, n caz de ascita
refractara), se poate apela la decomprimarea hipertensiunii portale prin:
B) Pna la o treime din HDS la cirotici pot fi generate de sngerarea dintr-un ulcer
gastroduodenal hemoragic .
scleroterapia variceala
2. Encefalopatia hepatica
Clinic:
Obiectiv:
Hiperamoniemia:
HDS (proteinele din sange ajung in tubul digestiv, hipoxia induce citoliza)
constipatia
interventii chirurgicale
Exista anumite teste psihometrice sau teste grafice care pot pune n evidenta fenomene
latente de EH, deosebit de importante la persoane cu ciroza hepatica n activitate
profesionala
Tratamentul EH consta n:
- Cautarea si corectarea cauzei declansatoare a EH (regim hiperproteic, HDS, constipatie,
dezechilibre electrolitice prin diuretice, infectii).
proteinele din carne sunt mai nocive decat cele din produsele lactate, cel mai bine
tolerate fiind proteinele de origine vegetala (contin o cantitate mai mica de
metionina si aminoacizi aromatici).
- Obtinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura reabsorbtia intestinala a unei cantitati
mici de amoniac.
Clismele pot fi utile pentru situatii de urgenta, realiznd golirea continutului colonic.
leucocite > 500/ml (sau PMN neutrofile > 250/ml) semnifica infectia lichidului,
chiar n absenta unei culturi pozitive
A. Igieno-dietetice:
- repaus la pat n mod prelungit
- dieta hiposodata.
B. Medicamentoase:
Terapia diuretica:
Spironolactona
- Furosemid
- Astfel, o eliminare de Na > 100 mEq/zi este de bun augur, mai ales cu o eliminare redusa de
(< 1/2 din Na eliminat).
C. Paracenteza
Se adreseaza cazurilor cu ascita mare sau cu ascita refractara la terapie (diureza sub
1000 ml /zi n ciuda unei terapii diuretice sustinute).
Paracenteza terapeutica consta n evacuarea zilnica sau la 2 zile a aproximativ 5 litri de
ascita.
Alti autori recomanda evacuarea completa a ascitei prin paracenteza ntr-o singura
sedinta.
Diagnosticul PBS:
cultura pozitiva / nr. crescut de L (> 500/ml) sau PMN > 250/ml.
Clinic, pot aparea febra, frisonul, alterarea starii generale, dar, uneori, lipsesc complet,
mai ales la persoanele tarate.
Tratamentul PBS
5. Hepatocarcinomul
HCC este o complicatie frecventa, aprox. 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer hepatic.
In general, neoplasmul hepatic apare n 80-90% din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice.
Tabloul clinic:
scadere ponderala
Examenul clinic releva un ficat dur, tumoral (dar n cazul tumorilor mici aceste semne pot
lipsi).
Diagnosticul HCC:
Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca au dimensiuni mari .
Ultrasonografia:
Computer tomografia
RECOMANDARI:
Biopsia din nodul se va face doar atunci cnd criteriile clasice ( imagistice si AFP) nu sunt
clare.
Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita daca leziunea pare a fi operabila, din
cauza riscului de diseminare, care apare n 1-3 % din cazuri
Terapia HCC :
- Prima optiune =
6. Sindromul hepato-renal
SHR = insuficienta renala functionala (rinichiul este morfologic normal), ce apare la cazuri
cu ciroza avansata, cu ascita si insuficienta hepatica severa.
Biologic:
hipoNa-emie
plasma expander
medicatia vasoactiva:
Evolutia CH = progresiva
Oprirea evolutiei
Restrictii alimentare:
- Alcoolul = interzis
- Proteine:
la CH fara encefalopatie = de 1g/kg corp/zi
n caz de encefalopatie usoara sau medie = 20 40g/zi
se exclud n encefalopatiile severe
- Consumul de lichide < 1,5 2 litri/zi.
- Consumul de sare = redus la 2 4 g/zi, mai ales la pacientii cu ascita.
B. Tratament etiologic.
Entecavir
C. Tratament patogenic
- Corticoterapia:
E. Transplantul hepatic
Educatia medicala si civica, ce are ca scop cresterea numarului de donatori, aparitia unor
noi tehnici de transplant (living related transplantation) vor permite salvarea unui numar
tot mai mare de pacienti cu ciroza, aflati n faza terminala a bolii.