PROTOCOLUL PREZENTARII DE CAZ

(PEDIATRIE)
SCHEMA GENERALA:
1.Anamneza
2.Examen Obiectiv
3.Concluzii preliminare
4.Examen paraclinic
5.Diagnostic: - de sindrom
↓ ( dg diferential)
- de boala : - topic
- etiologic
- functional
- evolutiv
- forma clinica
+ diagnosticul bolilor associate
Tratament : - general
- etiologic
- patogenetic: functional
substitutiv
- simptomatic
Evolutia
Complicatii: -ale bolii
- ale medicatiei / Actuale/ Posibile
Prognostic: - imediat
- indepartat
Profilaxia: - recidivelor
- bolii (in familie)
Indicatii la externare: -regim de viata
- dieta
- terapia
- dispensarizare
- contraindicatii in clinica
Foaia de observatii in pediatrie:
Anamneza:
Date generale : -nume ,prenume
- varsta (D.I.)
- domiciliu (urban/rural)
- data+ora internarii ,urgenta/nu
- alergii: - medicamentoase
- alimentare
- alte substante
- grup sanguin -Rh
- frecventeaza colectivitatea si care anume?
- provine din familie organizata?
- nume parinti, grad de scolarizare,oupatie?
M.I. : Simptomele principale;
AHC: - varsta si starea de sanatate a parintilor si fratilor
- daca exista boli : - cronice
- ereditare } a altor membrii ai familiei
- afectiuni congenitale
-daca exista cosangvinitate;

1
APF: - rangul copilului
- sarcina: - a catea sarcina este?
- evolutia sarcinii
- controale periodice
- mediu toxic, contact infectios }
- medicamente administrate mamei } pt mama
-nasterea: - la termen? unde? a fost asistata?
- spontana? sectiune cezariana?
- prezentare craniana, podalica, pelviana
Nou - nascut: - G,L, Scor Apgar;
- Cand a fost alaptat la san?
- icterul neonatal: - din a cata zi de viata ?
- durata sa?
- intensitatea ?
- patologic >> trat > cu ce?/ evolutie?
- evolutia plagi ombilicale (abord venos ombilical -> cauza de encefalita -> ….. de HTP)
- ↓ ponderala : - cat?
- varsta externarii din maternitate;
-alimentatia: - naturala -> cat timp?
- mixta }
- artificiala } cu prep de Lp/ Lv + dilutie ,zahar
- cand i s-a efectuat intarcarea?
- diversificarea - la ce varsta ? cu ce? (caracteristici)
- cu ce este alimentat in present?
- profilaxia rahitismului : - cand s-a efetuat?
- cu ce preparat? doza?
- s-au efectuat imunizarile curente? complet?

- care a fost dezvoltarea somatica si psihomotorie pana in present?

- fete in perioada pubertara: -menarha?
- cicluri?: - regulate/nu
- intensitatea
- durata
APP;
Conditii de viata: - locuinta, nr de camere +nr personae
- salubritatea ;
- daca se fumeaza in casa;
Istoricul bolii : Boala actuala a debutat brusc/ insidious, cand? Care au fost semnele la debut?
Daca exista durere ? durere : - localizare, intesitate, ritmicitate , asocierea cu alte simptome;

→frecventa,caracterul(uscat/umed),persistenta
-care a fost atitudinea parintilor?
-examinat medical→ce indicatii s-au primit
-administrarea medicamentelor din propria initiativa a apartinatorilor si ce anume
-care a fost evolutia simptomatica sub tratament
-daca la aceste simptome s-au asociat si altele
-daca a mai fost internat pentru aceasta boala,s-a stabilit un diagnostic si un tratament?
-ce a motivat internarea actuala?
Care a fost starea la internare?(ex.obiectiv)

2
Va rog sa-mi spuneti la internare si in evolutie urmatorii parametri:
-temperatura corporala
-greutate, inaltime
-frecventa cardiaca,tensiunea arteriala
-frecventa respiratorie
-diureza,frecventa urinara
-scaune(numar,aspect)
-varsaturi
Examenu obiectiv:
Concluzii preliminare: ?
Examenu de laborator:

-se cer in ordinea importantei lor pentru cazu respectiv

-se stabilesc in cadrul unei baterii de teste,specifice fiecarui caz,in functie de:
-tablou clinic
-diferite boli asociate
-varsta copilului
-se incepe cu cele mai simple
-se cer numai examinari necesare pentru diagnosticul pozitiv si diferential
-nu se cer examinari cu caracter invaziv/potential nociv
-ex.obligatorii: - hemoleucograma
-examenu de urina
-IDR la PPD
-examenu coproparazitologic
-RBW
-HIV la grupe cu risc: -colectivitai
-transfuzii repetate
-interventii chirurgicale

Diagnostic

-pornind de la diagnosticul de sindrom (concluziile preliminare)

↓ diagnostic diferential
diagnostic de boala -topografic
-etiologic
-functional
-evolutiv
-forma clinica(de severitate)
+ diagnosticul bolilor asociate (foarte important la copil)

Tratament -general (igieno dietetic)

-etiologic
-patogenetic : -functional (ex.Digoxin)
-substitutiv
Evolutia -actuala
-posibila
Complicatii -ale bolii │ actuale/posibile
-ale medicatiei │

Prognostic -imediat
-in timp
3
Profilaxia -recidivelor
-altor cazuri de boala in familie →boli genetice

Indicatii la externare -regim de viata

-dieta
-terapia
-dispensarizarea-la ce interval
-control in clinica

Examen clinic obiectiv

General:
Starea generala: -buna(nemodificata)
-alterata(modificata)
Febril/afebril
Facies: -expresiv(corespunzator varstei)/nu
-incercanat, suferind
-dismorf:
-dismorfism craniofacial:
- dimensiunile- forma fruntii
-insertia pilozitatii supraorbitare(sprancenele)
-fante palpebrale:-orientare:- in sus si in afara(facies mongoloid)
-in jos si in afara
-distanta interpupilara:-Hipertelorism
-hipotelorism
-daca exista epicantus: - plica cutanata vertical in unghiul intern al orbitei.
-dimensiunea si forma piramidei nazale
-gura:- micro/macrostomie
-macroglosie
-forma particulara
-mandibula:....micrognatie?
-pavilioanele auriculare:(mari/mici)
 anomalii de forma
 de insertie
 asimetrie cu hipoplazia unuia
-asimetria faciala

Tegumente si mucoase:

- normal colorate, calde, catifelat, moi.

Culoarea: - normala
- palida, sibicterica, icter fiziologic
Calitatea tegumentelor: - catifelate, moi(N)
-aspre, rugoase: -deficit de vitamina A
-hipotiroidism
Temperatura: calde(Hipertiroidism)
reci(hipotiroidism)
Umiditatea: - Normala
-transpirata: -distonie neurovegetativa
- hipertiroidism
4
 -uscate: -deshidratare
-hipotiroidism
Elemente patologice: -pete tegumentare(efelide, cafe au lait)
-nevi pigmentari
-hemangioame
-intertrigo
-acnee(hiperandrogenism)
-vergeturi: -sidefii, violacee
-cicatrice
- leziuni de diateza exudativa
Mucoase: -culoare
-pigmentatia la nivelul mucoasei: -bucale
-gingivale
-buze
Tesut celular subcutanat:

bine reprezentat/ diminuat/ absent/ excesiv

 pliu cutanat:- elastic
 lenes sau persistent-> deshidratare
grosimea pliului cutanat: -coapse=1,5
-abdomen=1
- turgor(sugar)- normal/ flasc/ diminuat

Sistem ganglionar limfatic periferic:

->in limite fiziologice
- se palpeaza ganglionii: occipitali->intraauricularo->preauriculari->submandibulari-
>laterocervicali->supraclaviculari->axilari->inghinali->poplitei
 se caracterizeaza: -sediu
-dimesiune
-consistenta
-nr
- mobilitatea fata de planurile superficiale/profunde
-sensibilitatea dureroasa
-fenomene inflamatorii ale tegumentului supraiacente

Sistem osteoarticular:
-integru, mobil, nedureros
-F.A -dimensiuni, stare de tensiune
→ eventuale modificari:- craniului
 toracelui
 coloanei vertebrale
Sistem muscular: normoton, normokinetic
 se apreciaza: -tonusul: N, hipotonie, Hipertonie (se palpeaza....)
 forta musculara
Aparatul respirator: -inspectie
-palparea
-percutia
-ascultatia
-sindrom functional respirator: tusea, tirajul, dispneea
-modificari ale toracelui
-freamat/bronhofenia
5
 -sonoritatea pulmonara
- Murmur vezicular +- zgomote supraadaugate

Aparatul Cardiovascular:

 Inspectie - cianoza buzelor/membrelor/generalizata , hipocratism digital

 Palparea - Freamat perceptibil
- Soc apexian : < 7 ani in spatiul IV i.c. in afara liniei MedioClaviculare
>7 ani in spatiul V i.c.
- Pulsul la marile artere : radiala / femurala
 Percutia - Aria Matitatii
 Ausultatia - zgomotele cardiace
- sufluri : localizare, iradiere, localizare in revolutia cardiaca, intensitate,
durata
- F.C.
- TA: 9 + 2 * varsta (ani) = presiunea sistolica
Presiunea Diastolica = 1/2 sistolica + 10

Aparatul Digestiv:
1. Cavitatea Bucala
- faringe amigdale
- mucoase, leziuni existente (stomatite)
- limba: aspect (geografica, scrotala, fren sublingual)
- Semnul Koplik
- orificiul canalului Stenon  Parotidita epidemica
2. Faringe
- mucoasa palatului moale, dur (congestie, microvezicule)
- amigdale: volum (hipertrofie reala  se unesc pe linia mediana), criptice sau nu,
depozite, exudat
- peretele posterior al faringelui: aspect, secretie mucopurulenta (in adenoidite)
- pilierii – congestie, sugestiv pentru streptococ
3. Dentitie  prezenta / daca exista carii, anomalii dentare
4. Abdomenul
- Inspectia : conformatia abdomenului, participarea la miscarile respiratorii, hernii,
puncte herniare
- Palparea: abdomen suplu, elastic, daca exista sau nu sensibilitate la palpare, glob
vezical, diastaza dreptilor abdominali, puncte sensibile la palpare (epigastric, cistic,
apendiculare, paraombilical, ureterale, ovariene), organele intraabdominale
parenchimatoase:
 Ficat : Marginea inferioara :
o Sugar  3 cm sub rebord
o <7 ani  2 cm sub rebord
o >7 ani  1 cm sub rebord
Consistenta (elastica)
Suprafata palpata (regulata)
Marginea superiara  Spatiul V i.c.
 Splina : se palpeaza in decubit lateral drept, in mod normal nu este
palpabila
- Percutia: in mod normal timpanism

6
Aparatul urogenital:
- loje renale libere (palparea rinichilor)
- palparea punctelor ureterale (nedureroase)
- Giordano
- Mictiuni spontane, nedureroase
- Organe genitale externe normal conformate, penis fimoza, testicol in scrot sau nu

S.N.C.:

- Senzoriu clar (sau obnubilar/coma etc)

- Reflectivitatea
1. reflexele arhaice (R. Moro, R. De cadere, R. De pulhensiune, R. De orientare
(a punctelor cardinale) )
2. ROT : tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian
3. refelexe cutanate : abdominale (superioare, mijlocii, inferioare), cremasterian
(excitarea fetei interne a coapsei  urca testicului), plantar Babinski (calea
piramidala)
4. reflexul pupilar fotomotor (la lumina)
- Sensibilitatea (tactila, termica, dureroasa)
- Mobilitatea : activa (sa mearga, o genoflexiune...) pasiva (tonus postural)
- Semne de iritatie meningeala: redoarea cefei (inposibilitatea flexiei anterioara a
capului), Brundzinski (la flexia cefei se produce tripla flexie a membrelor inferioare),
Wernig (ridicarea unui membru inferior determina flexia gambei si coapsei
contralaterale)
- Dezvoltarea psihomotorie

Organele de simt: capacitatea vizuala/auditiva

Sistemul endocrin:
1. Hipofiza  deficit de STH hipertrofie staturala
2. Tiroida
a. Palpare (dimensiuni,consistenta, mobilitate)
b. OMS : Tiroida marita daca este mai mare decat falanga distala a examinatorului
i. Gradul I : se palpeaza, se observa la deglutitie
ii. Gradul II: se palpeaza, se vede la deglutitie
iii. Gradul III: Pana la sternocleidomastoidian, dar nu’l depaseste
iv. Gradul IV: depaseste SCM
c. Daca ascensioneaza in deglutitie
d. Daca exista sau nu semne de hiper/hipofunctie
3. Paratiroidele: semnul de excitabilitate provocata : S. Cwostek
4. CSR : TA, manifestari cutanate