Patologia carotidiana

Patologia aterosclerotica a arterei carotidei

Ateroscleroza este cea mai frecventă patologie care afectează artera carotida. Placa
tipica întâlnita la endarterectomia carotidiana este punctul culminant al unei secvenţe
de procese fiziopatologice incepand cu disfunctia endoteliala. Tendinţa de a forma
plăci aterosclerotice la bifurcaţia carotidei este legata de o serie de factori,
inclusiv geometrie, viteză şi stres. Formarea placii creste în zonele cu viteza de curgere
scăzuta şi scăzuta în zonele de mare viteza de curgere. Specimene post-mortem a arătat
că ateroscleroza a fost deosebit de pronunţată de-a lungul exterior (lateral) al arterei
carotide externe proximale şi bulbul carotidei. Această zonă corespunde la zonele de
viteză redusă şi de stres scăzut de forfecare.partea mediala sau interna a bulbului
carotidei (asociat cu viteza mare fluxul de sange si de stres ridicat forfecare în modelul
de flux) a fost relativ libera de formarea placii. Celulele musculare netede au un rol
important în stadiile iniţiale de dezvoltare a placii. Celulele musculare netede migreaza
prin intermediul intima, prolifereaza şi promoveaza acumularea de molecule lipide şi
colesterol.
Simptomatologia bolii carotidiene este asociată cu creşterea neovascularizatiei
în cadrul placii aterosclerotice. Placile pot fi instabile si se pot mobiliza, pr
Prezentarea clinică a bolii sindroame carotideiovocand astfel accidente trombembolice.

Atac ischemic tranzitor

Un atac ischemic tranzitor este o pierdere a funcţiei neurologice focale (cu o durată
<24 ore), care are o cauză vasculară la origine. Convenţional se descrie un AIT ca fiind
carotidian sau vertebrobazilar.

Accident vascular cerebral complet

Un accident vascular cerebral complet este unul focal cu pierderea funcţiei
neurologice, care durează mai mult de 24 de ore, si se constată că are o cauza vasculara
la baza. Termenul de „complet” se referă la faptul că gradul de severitate al deficitului
neurologic a ajuns acum la maxim.

Accident vascular cerebral în evolutie

Un accident vascular cerebral în evoluţie este agravarea progresiva a deficitului
neurologic, fie liniar pe o perioadă de 24 de ore sau intercalat cu perioade tranzitorii de
stabilizare şi / sau îmbunătăţire parţială clinice.
Atacuri ischemice tranzitorii in crescendo
Această condiţie nu a fost niciodată clar definite. În mod tradiţional, se referă la un
sindrom care cuprinde AIT repetate într-o perioadă scurtă de timp, cu recuperare
completă neurologica. La un nivel minim, termenul ar trebui să fie, probabil, rezervat
pentru cei cu evenimentele de zi cu zi.
Atacuri ischemice tranzitorii hemodinamice
Aceste atacuri sunt evenimente cerebrale focale (retiniene), care sunt agravate de stres
sau de exercitare hemodinamica şi apar, de obicei după exploziile scurte de activitate
fizică, postprandial, dupa obaie fierbinte etc.

Simptomele nonhemisferice
Acestea sunt un grup de simptome nonfocal care, pe cont propriu, nu sunt elocvente.
Simptomele clasice nonhemisferice includ ameţeli izolate, vertij izolat, sincopă izolata
(atacuri de panica, pierderea constientei), vedere izolat dubla (diplopie), şi presincope
(lesin).

Clinica

Simptomele oculare
Simptomele oculare includ amauroza fugace (orbire monoculara tranzitorie), placi
Hollenhorst, ischemii nervoase retiniene / optice, sindromul de ischemie ocular, şi
vizual deficitele vizuale secundare -ischemia tractului optic.
Aportului de sânge la nivelul retinei provine din două surse. Arterele ciliare scurte
posteriore vascularizeaza două straturi externe ale retinei, împreună cu discul optic si
nervul optic. Artera centrala a retiniecontribuie la vascularizarea straturilor interne ale
retinei. Amauroza fugace este o pierdere temporară a vederii la un ochi (asemanata cu
un obturator), dar care se poate referi, de asemenea, la vederea in nuanta de gri.
Orbirea, de obicei, durează câteva minute şi apoi dispare. Cele mai multe (> 90%) sunt
date de ocluzii embolice a arterei principale sau ramuri ale sale superioare / inferioare.
Rămâne neclar, totuşi, de ce unii pacienţi au întotdeauna
episoade repetate de amauroza şi niciodată semne emisferice.
Orbire monoculara progresează pe o perioadă de 20 de minute sugerează o etiologie
migrenoasa. Amauroza hemodinamica este rară, dar poate fi precipitata de exercitarea
unor eforturi nari sau rezultă dintr-o baie fierbinte. În această situaţie, în cazul în care
există o stenoza severa carotidiana şi colateralitatea vasculara este săraca, pierderea
vizuala tinde să încep de la periferie pentru a muta spre centru. Ocazional, un pacient
nu isi reaminteşte simptome vizuale, dar oftalmologul constată o placă gălbuie din
interiorul vaselor retiniene (placa Hollenhorst). Acest lucru este frecvent derivat din
embolizarea cu colesterol la bifurcaţia carotide. Pierderea monoculara ca urmare a
ocluzia arterei centrale a retinei, care persistă pentru mai mult de 24 de ore este analog
cu infarct cerebral. Pierderea bilateral vizuala (orbire corticală) se datorează infarctului
cortexului vizual, în lobul occipital şi, prin urmare, nu este niciodată un eveniment pe
teritoriul carotidian.

Simptomele senzitive si motorii

Un număr de patologii cerebrale pot provoca simptome motorii sau senzitive care pot
mima simptomele focale observate la AIT sau accident vascular cerebral. Acestea
includ în principal hemoragie intracraniană, tumori, fenomene migrenoase, si arterita.
În general, modelul de debut în legătură cu distribuţia şi natura simptomelor permite
clinicianului să fie mai discriminativ în emiterea unui diagnostic diferenţial.
Evenimentelor ischemice tind să aibă un debut brusc, cu gradul de severitate aparent
încă de la început. AIT ischemic includ rareori fenomene pozitive. De exemplu, AIT
ischemice nu sunt de obicei asociate cu convulsii sau parestezii, dar reprezintă
pierderea sau diminuarea functiei neurologice. Evenimente migrenoase includ frecvent
convulsii, contracţii clonice, şi fenomene senzoriale consolidate. Deficitele motorii si
senzitive pot fi unilaterale sau bilaterale, cu membrele superioare şi inferioare fiind
afectate variabil în funcţie de site-ul a leziunii cerebrale. De exemplu, ocluzia arterei
cerebrale anterioare determină o hemipareză, piciorul fiind mai grav afectat decât
braţul. Aceasta combinatie este sugestiva pentru un eveniment tromboembolic cortical.

Investigatiile imagistice in accidentul vascular cerebral ischemic

Toţi pacienţii ar trebui să facă investigaţii simplu iniţial (hemoleucograma completă,

uree / electroliţi, glucoză, lipide, Rx toracopulmonar, electrocardiogramă).
Acest lucru nu permite numai diagnosticarea unor patologii coexistente neaşteptate
(siclemie, trombocitoza, etc), dar, de asemenea, permite cunoasterea unor factori de
risc importanti care urmează să fie corectati (hipertensiune arterială, diabet zaharat,
boala cardiaca ischemica, etc).

Duplex cu ultrasunete
Metoda neinvaziva de diagnostic ar trebui să fie efectuata în evaluarea preliminară a
tuturor pacienţilor suspectaţi care au suferit un accident vascular cerebral sau AIT.
Duplex color este acum cel mai accesibil test de screening pentru diagnosticarea
stenozei carotidene.

Angiografia prin rezonanţă magnetică

Avantajele principale sunt că nu este neiradiant, poate fi combinat cu imagistica
cerebrala functionala, iar chirurgul are un film sau CD pentr o interpretare uşoară.
Angiografie cu substanta de contrast
Câteva centre efectuaza acest lucru de rutina petru toti pacientii inainte propusi pentru
interventia chirurgicala. Acest lucru nu este posibil in toate spitalele datorează
întârzierii inevitabile a instalarii terapiei, dar mai ales din cauza potenţialului de
accidente vasculare cerebrale datorate metodei in sine.

Managementul bolilor ocluzive arterei carotide

Terapia conservatoare medicamentoasa

Tratamentul antiplachetar şi controlul factorilor de risc sunt cele mai importante:

încetarea de fumat, controlul diabetului, tratamentul hipertensiunii arteriale, fibrilatie
atriala si hiperlipidemia.

Intervenţiilor chirurgicale pentru boala ocluzive

Endarterectomia carotidiana

Endarterectomia tradiţionale implică eliminarea placii printr-o arteriotomie

longitudinal de prelungire de la ACC pe ACI. Placa este, de obicei disecata proximal şi
îndepărtat cu folosind un disector Watson-Cheyne. Capătul distal este disecat sau
sutural la peretele posterior. Endarterectomia prin eversiune implică disectia ACI din
bifurcatie. Eversand tunica media / adventitia se expulzează apoi un tub de placa de
aterom.ACC este endarterectomizata, iar ACI este reimplantata la bifurcare. Avantajele
acestei metode sunt acelea ca nu mai este nevoie de patch de largire pentru angioplastie
şi capacitatea de a scurta o alungire a ACI.