ARTROZA

SEF LUCRARI DR ELENA REZUS

 ARTROZA

“…un grup heterogen de afecţiuni care evoluează

cu manifestări articulare datorate alterării
integrităţii cartilajului şi modificări consecutive
ale osului subcondral”

(American College of Rheumatology 1986)

 CARTILAJ
ARTICULAR

MUŞCHI
PERI LIGAMENTE
ARTICULARI

PROCES
PATOLOGIC

OS
SINOVIALĂ
SUBCONDRAL

CAPSULA

1994: “New Horizons in Osteoarthritis” Academia Americana

 EPIDEMIOLOGIE
Artroza este cea mai frecventă suferinţă reumatologică.
Prevalenţa bolii după vârsta de 30 de ani este de 9%:
6% gonartroză simptomatică
3% coxartroză simptomatică
Prevalenţa bolii creşte cu vârsta şi există diferenţe legate de sex:
 până la 50 de ani suferă mai frecvent bărbaţii;
 după 50 de ani femeile suferă mai frecvent de artroză digitală şi de
gonartroză;
 coxartroza este mai frecventă la barbaţi, indiferent de vârstă;
 între 30-65 de ani prevalenţa bolii creşte de 2-10 ori;
 incidenţa este de 70% la populaţia de peste 65 de ani.
 A doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.

Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management.
Am Fam Physician. 2000;61:1795-1804
PREVALENȚA ARTROZEI ÎN EUROPA
ARTROZA: COSTURI MEDICALE SI SOCIALE

 Absenteism profesional
 Pensionare prematura
 Costuri ce depasesc 2% din PIB in SUA
 Indicatori de morbiditate extrem de ridicati
 Cea mai frecventa cauza de artroplastie
 ARTROZA:
RĂSPUNDERE MEDICALĂ ȘI FINANCIARĂ
 FACTORI DE RISC
 Generali
 Ereditatea
 Nutriţia
 Statusul hormonal şi densitatea osoasă
 Metabolismul cartilajului şi osului
 Locali (biomecanici)
 Obezitatea
 Mediul mecanic al articulaţiei
 Încărcarea cartilajului
 Traumatismul şi deformarea articulară
 Solicitarea profesională
 Activităţile sportive
 Slăbirea musculaturii

(Felson col., Ann. Int. Med. 2000, 133:635-646)

STRUCTURA CARTILAJULUI
 CARTILAJUL ARTICULAR

 Integritatea sa depinde de echilibrul dintre

sinteza si degradarea constituentilor matricii
extracelulare

Homeostazie

Degradare Sinteza
 CARTILAJUL ARTROZIC

 Citokinele promoveaza degradarea si inhiba

sinteza constituentilor matricii extracelulare

Artroza

Degradare Sinteza
DEZECHILIBRUL SINTEZĂ-DEGRADARE
ÎN ARTROZĂ

Proces de sinteză
Proces de degradare
 PATOGENEZA ARTROZEI
Biomecanic

Degradare Condrocite  Sinteza

matriceala matriceala
 Citokine  IGF-1
 Enzime  TGF-b
 Oxid nitric
Genetic Pierderea integritatii Metabolic
matriceale

Artroza
IGF = insulin-like growth factor; TGF = transforming growth factor
 MORFOPATOLOGIE

Cartilaj normal Cartilaj artrozic

MODIFICĂRI ALE CARTILAJULUI ÎN
ARTROZĂ
MORFOPATOLOGIE

(Buckwalter şi Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)

ARTICULAŢIE NORMALĂ VS ARTROZICĂ

Genunchi normal Genunchi artrozic

Capsula ingrosata
Capsula Formarea de chist
Cartilaj Scleroza osului
subcondral
Sinoviala
Cartilaj franjurat

Hipertrofie sinoviala
Os
Formarea de osteofit
 TABLOU CLINIC
 Simptome
 Durere : accentuata de activitatea fizica
 Redoare articulara : minima dimineata (durata sub 30
de minute), accentuata de inactivitate
 Reducerea mobilitatii articulare

 Semne
 Crepitatii
 Tumefactie articulara
 Limitarea mobilitatii articulare
 Atrofie musculara
 Deformare articulara
 Instabilitate articulara
 DUREREA - CARACTERISTICI
 Simptomul predominant

 Cronică

 Tip mecanic

 Intensitate variabilă

 Meteodependentă

 Absenţa corelaţiei cu severitatea RX

 Se poate cuantifica → cel mai bun criteriu de evaluare a

eficacităţii terapiei
INDICELE FUNCŢIONAL
AL LUI LEQUESNE
 INDEXUL WOMAC PENTRU EVALUAREA
DURERII ARTROZICE LA MEMBRELE
INFERIOARE
Care este intensitatea durerii când: 0 1 2 3 4

Mergeţi pe o suprafaţă regulată;

Urcaţi sau coborâţi scările:
Noaptea în pat;
Vă ridicaţi din scaun după o şedere îndelungată;
Staţi în picioare

0- fără durere; 1-durere de intensitate redusă; 2-durere de intensitate moderată;

3–durere severă; 4-extremă; WOMAC= Western Ontario McMaster University
SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE A
DURERII IN ARTROZA
 ARTROZA

ARTROPATIE CRONICĂ INVALIDANTĂ

DEFORMARE
POZIȚII LIMITAREA
ARTICULARA INSTABILITATE
VICIOASE MOBILITĂȚII

DETERIORAREA CALITĂȚII VIEȚII

FORME CLINICE TOPOGRAFICE
ARTROZA MÂINII

 Incidenţă: la 1/3 din persoanele de

peste 80 de ani;
 Sexul feminin;
 Deficit de prehensiune moderat;
 Indice de evaluare: indexul
funcţional al lui Dreisser
 INDICELE FUNCTIONAL DREISSER
DIFICULTATE ABSENTĂ UȘOARĂ MARE IMPOSIBIL

0 1 2 3
Poți răsuci o cheie?
Poți tăia cu cuțitul?
Poți tăia hârtia
cu cuțitul?
Poți ridica o sticlă cu
mâna?
Poți strânge pumnul?

Poți face un nod?

Poți coase?
Poți manevra o
șurubelniță?
Poți încheia un
nasture?
Poți scrie mai mult?
Accepți o strângere
de mână? TOTAL: 0-30
ARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZA)
 Frecvenţa
 primitivă:30-40% (F);
 secundară:60-70%
 Durere:
 Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)
 Limitare funcţională:
 Tulburări de mers;
 Scăderea distanţei parcurse;
 Dificultate la urcatul scărilor;
 Atitudine vicioasă:
 În flexum, rotaţie externă şi adducţie
 Hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps
 Index de evaluare
 indexul funcţional al lui Lequesne
 Impotenţa funcţională progresivă →
deteriorarea calităţii vieţii
ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

 Frecvenţa: 43-57% (F:70-80%);

 Durere cronică cu sediul antero-intern şi
posterior;
 Reducerea perimetrului de mers;
 Dezaxare: valg, var, flexum;
 Mărirea de volum a articulaţiei (deformare
osoasă);
 Genunchi deformat, dezaxat, dureros şi instabil
(stadiile avansate);
 Indicele de evaluare – indexul funcţional al lui
Lequesne;
 Impotenţă funcţională progresivă → scade
calitatea vieţii.
ARTROZA VERTEBRALA
SUBSTRATUL MORFOLOGIC AL SEMNELOR
RADIOLOGICE ESENTIALE IN ARTROZE

Semne radiologice Substratul morfologic

1.Îngustarea spaţiului 1.Pierdere de cartilaj
articular (subţiere, ulcerare, dispariţie)
2.Scleroză subcondrală 2.Îngroşare osoasă
reparativă
3.Osteofitoză marginală 3.Proliferare osoasă şi
cartilaginoasă
4.Pseudochisturi sau geode 4.Microfracturi subcondrale
şi irupere de lichid sinovial
ASPECT RADIOLOGIC: ARTROZA MAINII
GONARTROZA
COXARTROZA
SPONDILOZA CERVICALĂ
SPONDILOZA CERVICALĂ
SPONDILOZA LOMBARĂ
SPONDILOZA LOMBARĂ
 DISOCIAȚIE
ÎNTRE SEMNELE CLINICE ȘI RADIOLOGICE

Normal OA

MANIFESTARI CLINICE SEMNE RADIOLOGICE

DURERE DISABILITATE
CÂND/CUM ÎNCEPE MANAGEMENTUL OA?

 Tratament preventiv
 Acțiunea asupra factorilor de risc modificabili
(obezitate, malaliniament, activitate fizica, pozitie
corecta in timpul efortului)

 Tratament curativ
 Atunci când OA este simptomatică
 MANAGEMENTUL OA - OBIECTIVE

OBIECTIV 1: Durerea, mobilitatea, disabilitatea și calitatea vieții

OBIECTIV 2: Limitarea progresiei distrucției articulare

 CARE SUNT METODELE DE TRATAMENT
ACCESIBILE?
TRATAMENT FARMACOLOGIC TRATAMENT NONFARMACOLOGIC
• analgezice: paracetamol • exerciții
• AINS neselective/selective • recuperare
• opioide • dieta
• injecții intraarticulare: steroizi, • orteze
hialuronat • talonete
• SYSADOA - • pantofi cu talpă ortopedică
Simptomatic Slow-Acting Drug in OA • cârje

TRATAMENT CHIRURGICAL
• lavaj articular
• debridare artroscopică
• osteotomie
• artroplastie
 ALEGEREA TRATAMENTULUI OPTIM

• Recomandări bazate pe:

1. Consensul experților (din diferite specialități și numeroase țări)
2. Analiza sistematică a ghidurilor
3. Recenzii și metaanalize a dimensiunii efectelor și nivelul de
evidență
 RECOMANDĂRI GENERALE

MANAGEMENTUL OPTIM AL OA
modalități nonfarmacologice + farmacologice

 Nivel de evidență: bazat pe opinia experților

 Susținute de toate ghidurile
 ACETAMINOFEN
≈ 4 g/zi – durere medie-moderată din gonartroză și coxartroză
 Prima alegere
 Utilizat pe lungă durată
 3-4 g/zi (recomandarea OARSI = Osteoarthritis Research
Society International)
 Profil de siguranță bun
 Recomandarea FDA<4g/zi → hepatotoxicitate
 Interacțiuni - warfarina
 AINS ORALE
NESELECTIVE/SELECTIVE – INHIBITORI COX2
Pacienții simptomatici cu gonartoză sau coxartroză – în doze
minime eficiente
Folosirea pe termen lung →↑riscul complicațiilor
cardiovasculare și gastrointestinale
• Pentru pacienții nonresponderi la analgezice
• Pot fi prescrise în acutizare
• Toxicitate gastrointestinale (perforații, ulcerații sângerări) și cardiace
(infarct miocardic)
• Riscul complicațiilor severe gastrointestinale crește cu vârsta, durata,
tratamentului, medicația asociată
• Complicațiile cardiovasculare – recomandări OARSI
 Doza cea mai mică eficientă
 Durata cea mai mică
 Precauții în prezența factorilor de risc CV (HTA, DZ, fumat, boală
arterială periferică)
 AINS TOPICE

AINS topice și capsaicina ca adjuvanți și alternative

la analgezicele și agenții antiinflamatori orali în gonartoză

• Eficacitate demonstrată conform metaanalizelor

• Fără toxicitate
• Ketoprofen, diclofenac
• Folosite în OA articulațiilor superficiale (mâini,
genunchi)
 STEROIZII INTRAARTICULAR
 utilizați în tratamentul gonartrozei și coxartrozei, la pacienții cu durere
moderată spre severă care nu răspunde la tratamentul cu analgezice/AINS orale
și la pacienții cu gonartroză și semne clinice de inflamație locală

• Nivel de evidență Ia – genunchi, Ib - șold;

• Recomandarea tuturor ghidurilor
• Efecte secundare:
– Artrită septică
– Exacerbare temporară a durerii
– Sinovită microcristalină
– Hemartroză
– Dezechilibrarea DZ
– Roșeață după injectare
 HIALURONATUL INTRAARTICULAR

Injecțiile cu hialuronat i.a. : gonartroză, coxartroză

 Conceptul „vâscosuplimentării”
 Numeroase preparate: 3-5 injecții
 Numeroase studii în gonartroză, mai puține
evidențe în coxartroză
 Nu sunt recomanadate de NICE datorită
raportului cost/eficiență
 CONDROPROTECTOARELE
Tratamentul cu glucozamino și/sau condroitin sulfat poate prezenta beneficiu
simptomatic la pacienții cu gonartroză. Dacă răspunsul nu apare în 6 luni,
tratamentul se oprește..

Glucozamina și condroitin sulfatul prezintă efecte modificatoare ale structurii

cartilajului în gonartroză, iar diacereina la pacienții simptomatici cu coxartroză.

• Produși naturali
• Includ:
– Hidrocloridul sau sulfatul de glucosamină
– Sulfatul de condroitină
– Extras insaponificabil de avocado și soia
– Diacerein
 OPIOIDELE
Folosirea opiodelor ușoare și a analgezicelor narcotice sunt indicate în
tratamentul durerii refractare la pacienții cu coxartroză/gonartroza, unde
alți agenți farmacologici sunt ineficienți și/sau contraindicați.

Opioidele puternice pot fi folosite în managementul durerii severe în

circumstanțe exceptionale. La acești pacienți poate fi indicat tratamentul
chirurgical.

 Efecte secundare: greață (30%), constipație (23%), amețeli

(20%), somnolență (18%), vărsături (13%)
 Recomandări – durerea severă din OA, pentru durată scurtă,
înaintea intervenției chirurgicale
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

• Intervenții participative
– Recuperare
Modulează
– Educație stresul
• Dispozitive ajutătoare mecanic la nivel
– Orteze, atele, talonete articular

• Intervenție chirurgicală,
artroscopie, debridare
artroscopică
 INFORMAȚIA ȘI EDUCAȚIA

 Toți pacienții cu coxartroză și gonartroză trebuie

să fie informați asupra obiectivelor de tratament
și importanța modificărilor stilului de viață
(exerciții, reducerea greutății și alte măsuri care
elimină distrucția articulară)
NICE 2008
DISPOZITIVE REDUC FACTORUL MECANIC

Gonartroză: varus/valgus Pantofi cu talpă ortopedică

Instabilitate medie/moderată
talonet
orteză

• pentru compartimentul
medial tibiofemural are
Ameliorează durerea, corectează
beneficiu simptomatic Orteză pentru
stabilitatea, reduce riscul de cădere
• nu are impact structural baza policelui
• poate reduce durerea si
consumul de AINS
DISPOZITIVE AJUTĂTOARE DE MERS

CÂRJE: studii biomecanice

și recomandările experților
Cadru de mers
Coxartroză/Gonartroză OA bilateral
KINETOTERAPIA ȘI BALNEOTERAPIE
Pacienții cu gonartroză, coxartroză: Kinetoterapie

Efect pe durere și disabilitate pe gleznă (Ia), pe șold

Exerciții: mers, înot, ciclism, activități fizice
Exerciții analitice – focusate pe articulația simptomatică după evaluare atentă
KT: ex. aerobice, de mobilizare, tonifiere musculara, stabilitate articul.
Balneoterapie pentru coxartroză
 KINETOTERAPIA

Efect pe durere, funcția articulară și calitatea vieții

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Cazurile refractare la tratamentul combinat
(farmacologic + nonfarmacologic) –
artroplastia totală
 Gonartroza unicompartimentală
 Osteotomia și proceduri ce preservă
articulația: coxartroza sec pe displazie

TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
osteotomie;
debridare artroscopică;
artrodeză;
artroplastie;
CHIRURGIA “BIOLOGICĂ” (de viitor)
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite
autologe sau de celule mezenchimale
nediferenţiate
FIZIOPATOLOGIA OA: ȚINTE TERAPEUTICE NOI
 NOI ȚINTE TERAPEUTICE ÎN OA

Targeted therapies in osteoarthritis: a systematic review of the trials on www.clinicaltrials.gov

Francis Berenbaum MD, PhD Director
Anticorpi anti factor de creștere a nervului
TANEZUMAB
ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIALĂ

ARTROZA DURERE ACCENTUAREA

+ OBOSELII

ALTERAREA STATUSULUI ALTERAREA

AFECTIV (DEPRESIE, REDUCEREA ACTIVITĂŢII STATUSULUI SOCIAL ŞI
ANXIETATE) + A CAPACITĂŢII DE
SCĂDEREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
EFORT

SCĂDEREA CAPACITĂŢII DE
AUTOÎNGRIJIRE
(↓ADL)

DETERIORAREA
CALITĂŢII VIEŢII
Bibliografie

 1. Anca Rosu, Florentin Vreju. Artroza. In Paulina Ciurea Reumatologie

Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 387-414.
 2. Andra Balanescu. Artroza. in Ruxandra Ionescu Esentialul in Reumatologie
Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
 3. Scot A. Vogelgesang Osteoarthritis. In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY ε BELFUS, INC., 2002, 151-160.
 4. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt,
Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier,
2008.
 5. Kenneth D. Brandt Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North
America 2003; 29 (4): 653-847.