Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul Obiectiv Al Toracelui PDF
Examenul Obiectiv Al Toracelui PDF
INSPECTIA
Ortopnee
Frecventa normala: 16 – 18 respiratii pe minut. Expirul este pasiv si are o durata mai mare decat
a inspirului.
Cand frecventa scade – BRADIPNEE. Bradipneea poate fi de tip inspirator(in obstructiile cailor
respiratorii superioare – tumor laringiene, edem glotic,etc) sau expirator (in obstructiile cailor
respiratorii distale – in bronsita cronica, astmul bronsic. Stabiliti daca bradipneea expiratorie se
insoteste de WHEEZING.
Tipurile de respiratie:
PALPAREA
• vibratiilor vocale
• frecaturilor pleurale(doar rareori)
• amplitudinii excursiilor costale
• pozitiei traheei
• socului apexian
Vibratiile vocale iau nastere la nivelul laringelui si se transmit prin arborele bronsic pana la
nivelul peretelui toracelui. Se evalueaza punand palmele in contact cu zona mediana a toracelui
posterior/lateral/anterior si rugand pacientul sa spuna “33”. In figura 1 sunt prezentate zonele
in care se depisteaza vibratiile vocale la nivelul peretelui posterior al toracelui.
Fig 1
Din punct de vedere clinic acordati o atentie deosebita situatiilor in care exista o diferenta intre
transmiterea amplitudinii vibratiilor vocale intre cele doua hemitorace.
• pleurezie
• pahipleurita
• pneumotorax
• pneumonie
In inspir cele doua police trebuie sa se departeze in mod egal de linia mediana. In conditiile in
care cele doua distante nu sunt egale inseamna ca excursiile costale sunt asimetrice(cauze:
fibroza pulmonara sau pleurala unilaterala, fracturi costale etc).
O alta metoda care evidentiaza diminuarea globala a amplitudinii excursiilor costale( pune astfel
in evidenta o disfunctie ventilatorie) foloseste un metru de croitorie pe care il plasam orizontal
in jurul toracelui pacientului la nivelul apexului cordului(sp V IC pe LMC). Rugam apoi pacientul
sa faca un expir maxim urmat de un inspir maxim si masuram diferenta dintre circumferinta
toracelui in inspir si expir(Indice HIRZ). In mod normal aceasta diferenta trebuie sa fie mai mare
de 5 cm. Scaderea indicelui HIRZ sub 5 cm sugereaza existenta unei disfunctii ventilatorii.
Fig 2
Daca atat traheea cat si socul apexian sunt normale ca pozitie putem exclude existenta unor
formatiuni tumorale majore in mediastin.
PERCUTIA
Fig 3
Percutia toracelui se realizeaza
Fig 4
Fig 5
Percutia poate fi :
Fig 6
Fig 6 prezinta elementele ce apar la percutie intr-o pleurezie cu cantitate medie de lichid
a. matitate – zona hasurata. Limita superioara a zonei de matitate este orizontala la percutie.
b. triunghiul GARLAND – este o zona de matitate triunghiulara situata paravertebral de
partea toracelui afectat.
c. triunghiul Grocco Rauchfus– este o zona de matitate triunghiulara situata la baza
plamanului sanatos. Se presupune ca se datoreaza comprimarii parenchimului pulmonar
sanatos de catre revarsatul pleural.
ASCULTATIA PULMONARA
Ambele tipuri de sunete iau nastere in regiunea laringiana – murmurul vezicular este de fapt
suflul laringo traheal atenuat de transmiterea sa prin parenchimul pulmonar.
Murmurul vezicular poate fi diminuat in
• obezitate
• procesele patologice pleurale – pleurezii, pneumotorax, pahipleurite
• afectiunile ce se insotesc de obstructie bronsica – BPOC, Emfizem pulmonar, AB
In mod clasic se considera ca crepitantele iau nastere in alveola pulmonara iar subcrepitantele in
bronsiolele terminale. Deoarece de multe ori sunt dificil de diferentiat, literatura anglo saxona
le incadreaza pe ambele sub denumirea de “crackles” si le subimparte in mici(echivalente cu
crepitantele), medii si mari (echivalente cu subcrepitantele).
Ronflantele si sibilantele
Iau nastere in bronsiile mari si mijlocii prin antrenarea mucusului din bronsii de catre coloana de
aer. Se aud atat in inspir cat si in expir. Ronflantele seamana cu un sforait iar sibilantele cu
fluieraturi sau suieraturi.
Apar in procesele patologice care intereseaza bronsiile mari si mijlocii – inflamatii care cresc
cantitatea de mucus din bronsii – ex: astmul bronsic, bronsitele acute, acutizarile bronsitelor
cronice. Se aud in ambii timpi ai respiratiei
Frecatura pleurala
Apare prin frecarea celor doua foite pleurale acoperite de fibrina. Se va auzi in afectiunile care
determina inflamatia pleurala(pleurite,pleurezii). In pleurezii, frecatura pleurala va fi audibila
numai in faza de debut a bolii, cand nu exista lichid in pleura. Pe masura ce lichidul se
acumuleaza in pleura, foitele pleurale se departeaza una de alta si frecatura dispare.
Suflul pleuretic
Se aude in pleureziile cu cantitate medie de lichid. Este audibil in zona situata imediat sub limita
superioara a lichidului pleural(curba Damoiseau). In aceasta zona lichidul acumulat in pleura are
o grosime redusa si filtreaza frecventele joase ale murmurului vezicular. Asadar suflul pleuretic
este de fapt murmurul vezicular din care au fost “inlaturate” frecventele joase (retinute de catre
lichidul pleural). Deasupra limitei superioare a lichidului pleural se va auzi murmurul vezicular
nemodificat iar daca vom cobori mai mult sub limita superioara a lichidului pleural suflul
pleuretic va disparea deoarece lichidul pleural avand o grosime mare va retine toate vibratiile
sonore - este vorba de “ abolirea” murmurului vezicular.
ASCULTATIA CORDULUI
• apneea post expir – accentueaza suflurile originare in inima stanga datorita faptului ca
mareste intoarcerea venoasa la cordul stg si reduce cantitatea de aer din plamani
apropiind stetoscopul examinatorului de cord
• apneea post inspir(manevra Rivero-Carvalho) – accentueaza suflurile originare in inima
dreapta deoarece mareste intoarcerea venoasa la inima dreapta.
• ridicarea pasiva a membrelor inferioare ale pacientului(in decubit dorsal) – creste
intoarcerea venoasa la inima dreapta
• manevra Valsalva – expir fortat cu glota inchisa. Creste presiunea intratoracica, scade
intoarcerea venoasa la inima dreapta, creste intoarcerea venoasa la inima stg si scade
frecventa cardiaca.
• manevra Handgrip – roaga pacientul sa inchida si sa deschida pumnii rapid in mod
repetat(sau sa rasuceasca un prosop). Manevra creste rezistenta periferica si va accentua
suflurile de regurgitare originare in inima stg (IA si IM)
Zgomotul I (ZI) - produs de inchiderea valvelor mitrale si tricuspide. Semnifica inceputul sistolei
ventriculare.
Dat fiind faptul ca gradul de “deschidere” al valvelor este invers proportional cu gradul de
umplere al ventriculului este usor de intuit ca intensitatea ZI va fi cu atat mai mare cu gradul de
umplere al ventricului va fi mai redus.
• Dedublarea fiziologica a ZII – este situatia cand putem auzi dinstinct cele doua
componente ale ZII. Se poate auzi in inspir, cand creste cantitatea de sange ce ajunge la
inima dreapta si in consecinta va creste si umplerea VD cu prelungirea sistolei VD si
deplasarea P2. De asemenea in inspir scade umplerea VS cu scurtarea sistolei VS si
aparitia mai “precoce” a componentei A2.
• Dedublarea larga a ZII – este situatia cand putem auzi distinct cele doua componente ale
Z2 atat in inspir cat si in expir. Se intalneste in BRD(cand activarea VD si inchiderea
valvelor pulmonare sunt “intarziate” datorita blocului) si in stenoza pulmonara(cand
datorita stenozei, durata ejectiei VD creste)
• Dedublarea fixa a ZII – reprezinta situatia in care cele doua componente ale ZII sunt
audibile separat iar distanta dintre ele (aprox 0.06 sec) nu se modifica cu timpii
respiratori. Aceasta ituatie se intalneste atunci cand distanta dintre A2 si P2 este foarte
mare iar modificarile intoarcerii venoase asociate cu inspirul si expirul nu mai modifica
semnificativ aceasta distanta. Se poate intalni in BRD major.
Este produs de umplerea rapida a VS la inceputul diastolei. O explicatie pentru geneza acestui
zgomot ar fi faptul ca energia cinetica a coloanei de sange ce patrunde in ventricul se
transforma in energie vibratorie.
ZIII se aude in mod frecvent la copii si adolescenti si la aprox 30% din adultii tineri fara a avea o
semnificatie patologica. Dupa varsta de 40 de ani se considera ca ascultarea unui ZIII nu mai este
fiziologica.
• cresterea fluxului sanguin prin orificiul mitral sau tricuspidian – DSV,DSA, Persistenta
canalului arterial(PCA), Insuficienta mitrala (IM), IT
• dilatarea ventriculara si scaderea compliantei ventriculare – ex: IA, cardiomiopatii
dilatative, insuficienta cardiaca
Cel mai frecvent ascultarea unui ZIII semnifica existenta unui VS dilatat si putin compliant.
In figura de mai jos aveti o reprezentare generala a relatiilor dintre undele ECG, zgomotele
cardiace si elementele revolutiei mecanice a cordului(sistola/diastola mecanica)
CLICUL SISTOLIC DE EJECTIE – apare in situatiile in care valvele aortice sunt rigide dar mobile
si ca urmare deschiderea lor(la inceputul sistolei) se face cu zgomot(clic sistolic). Poate apare in
stenoza aortica.
• cantitatea de sange pompata de VS. Astfel, presiunea venoasa va scadea atunci cand VS
va pompa o cantitate de sange mai mica in circulatia sistemica
• capacitatea VD de a primi sangele din circulatia venoasa. Daca VD nu poate primi
sangele din circulatia sistemica(cum ar fi in Insuficienta VD, ST sau acumularea de sange
in pericard ce impiedica umplerea VD) atunci presiunea venoasa va creste.
• capacitatea de umplere a sistemului venos
ATENTIE : jugulara interna este cea care comunica direct cu AD si ca urmare gradul ei de
turgiditate reflecta PVC. Insa jugulara interna se afla profund, in spatele muschiului SCM si este
dificil de identificat. Se pot identifica pulsatiile acesteia care de fapt se datoreaza ascensionarii
bruste a coloanei de sange in jugulara la fiecare sistola a atriului drept. Uneori se observa mai
usor coborarile nivelului de turgescenta al jugularei – acestea se datoreaza scaderii presiunii in
AD datorita sistolei VD (unda x a pulsului venos) sau datorita golirii AD in VD (unda Y).
De multe ori examinatorul foloseste pentru apreciere turgescenta jugularei externe – aceasta
este insa mult mai imprecisa deoarece ea strabate aponevroza gatului care o comprima in
anumite momente si creeaza o turgescenta a jugularei externe care insa nu este expresia unei
cresteri a presiunii venoase jugulare.
Practic,pentru a evalua presiunea venoasa jugulara se urmareste nivelul pana la care se ridica
pulsatiile in jugulara interna, masurand distanta pe verticala de la acest punct la un plan
orizontal prin unghiul sternal. Se foloseste unghiul sternal pentru ca acesta se afla cu aprox 5 cm
deasupra AD indiferent de pozitia pacientului.
In figura de mai sus se observa cum, in functie de pozitia pacientului se pot identifica pulsatiile
jugularei interne (pozitia B). Odata cu ridicarea pacientului sau plasarea acestuia in decubit
dorsal este posibil ca pulsatiile sa nu mai fie observabile (poz A – pulsatiile au depasit deja
regiunea cervicala, poz C - pulsatiile sunt la nivel subclavicular).