Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braşov

Facultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ

Stagiul de pediatrie

Programul de studiu:
Medicină
anul IV

Realizat:
Şef lucrari.dr.Oana Falup Pecurariu

Student:

Coordonator de stagiu:
CUPRINS

Introducere 1

Noţiuni teoretice pentru desfăşurarea practicii 2

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului atât cel sănătos cât și a
celui bolnav.
Totodată aceasta disciplină se ocupă de imunizarea copiilor de diferite vârste.
Acest caiet este conceput pentru a ușura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine
corectă și coerentă asupra principalelor manovre de îngrijire care se acordă copiilor începând
de la naștere și până la vârsta de 18 ani atunci când sunt preluați de medicina adultului.

Principalele capitole abordate în acest caiet sunt reprezentate de:

1. elemente de îngrijirea copiilor
2. resuscitarea la nou născut
3. oxigenoterapia
4. fototerapia
5. examenul clinice corect ăn pediatrie
6. noțiuni de nutriție pediatrică
7. alimentația naturală
8. alimentația artificială și noțiuni de diversificare
9. alimentația prin gavaj
10. aspirația de corp străin
11. aerosolizarea
12. tehnica efectuării injecțiilor
13. tehnica transfuziilor
14. puncția lombară
15. puncția pleurală
16. cistografia micțională
17. urografia
18. tehnici de hipotermizare
19. EEG și EKG
20. spălătura gastrică

1
Îngrijirea copiilor
Pediatriilor le revin câteva roluri importante în afara asigurării sănătății copiilor.
Advocații copiilor: s-a dovedit faptul că pediatriilor le revine rolul de a fii avocații binelui
copiilor, mai ales al celor cu handicapuri neuropshiomotorii severe.
Consilierea: este una dintre cele mai importante părți ale activității zilnice a pediatriilor.
În afara discutării diferitelor aspecte ale afecțiuniilor, evoluției sau prognosticului lor ei
trebuie să discute aspecte de creștere și dezvoltare și să puncteze aspecte importante ale dietei
copiilor.
Adaptarea la boală este un element major al îngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli
cronice care necesită spitalizare îndelungată. Spitalul și manevrele pe care le practicăm în
spital sunt adesea destul de neplăcute, de aceea trebuie să avem discuții atât cu părinții cât și
cu copilul ( atunci când acesta este suficient de mare cât să înțeleagă) asupra diferitelor tipuri
de proceduri.
Părinții, deși adesea extrem de bine intenționați, pot să întrerupă sau chiar să descurajeze
unele proceduri considerate de ei ca potențial primejdioase, dar de medici corecte, cum ar fi
vaccinările din afara schemei de vaccinare naționale, puncțiile lombare, IDR-ul la tuberculină.
Trebuie să învățăm să dicutăm cu părinții, să nu considerăm atitudinea lor ca și un afront ci
doar ca o grijă permanentă pentru copilul lor. Trebuie să le vorbim într-un mod empatic să le
răspundem corect și onest la toate întrebările pe care ei le pot avea.
Propria noastră judecată clinică ne permite să anticipăm cel mai oprotun moment pentru a
avea aceste discuții cu ei. Trebuie să înțelegem faptul că scopul nostru final este binele
copilului.
Trebuie deasemenea să înțelegem că va trebui să urmărim evoluția copiilor care se află în
îngrijirea noastră și să stabilim metode de menținere a legăturii cu pacientul și după ce acesta
s-a externat.
Există mai multe medii unde examinăm copilul.
Copilul poate fi examinat ambulator, la o clinică privată, la un cabinet al unui medic de
familie, sau cabinet de pediatrie privat.
Deasemenea el se poate prezenta la camerele de urgență, sau poate fi vizitat la domiciliu,
poate fii chiar internat în spital atunic când se consideră necesar aceest lucru.

2
Resuscitarea la nou născut

În Statele Unite se nasc anual 4 milioane de copii în aproximativ 5000 de spitale.

30000 de nou născuți sunt prematuri cu greutatea sub 1500 gr, iar cei cu greutate peste 1500gr
pot avea diferite probleme de sănătate. De aceea 10% din totalul nașterilor vor avea nevoie de
resuscitare neonatală. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate
lucru care va crește calitatea muncii noastre dar va permite și organizarea echipei care va lua
parte la aceasta.
Există un echipament standard care este utilizat și anume:
1. incubator încălzit
2. stetoscoape
3. sursă de oxigen cu căldură și umidifiere
4. tuburi nasogastrice
5. ventilație pe mască și balon
6. laringoscop
7. tuburi endotraheale
8. soluții de administrare intravenoasă, ser fiziologic, glucoză 5% și 10%, albumină
umană, plasmă, chiar masă eritrocitară
9. medicamente: adrenalină, bicarbonat de sodiu
10. seringi cu ace adecvate
11. echipament pentru cateterizarea ombilicală
12. ASTRUP
13. pături încălzite
14. monitoare
Principalul element care ne ajută la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este
scorul APGAR care se evaluează la 1, 5 și la 10 minute. Acesta oferă o imagine destul de
apropiată de realitate despre nevoia de resuscitare dar și despre răspunsul nou născutului la
aceasta.
Vom evalua alura ventriculară cu ajutorul monitorului, pulsoximetria cu ajutorul
pulsoximetrului, culoarea tegumentelor dar și ritmul respirator.
Principalii pași sunt airway, breathing, circulation ( A B C).
La nou născut se va face o poziționare corectă a nou născutului care este obligatorie,
încălzirea acestuia precum și stimularea lui blândă aspirație corectă a foselor nazale pentru

3
eliminarea persistenței secrețiilor la acel nivel, administrarea oxigenului, toate sunt elemente
care constituie un întreg.
Toți nou născuții pot fi ventilați mecanic dacă avem măstile de dimensiuni corespunzătoare
care să permită administrarea de cantitate optimă de oxigen.
Intubația endotraheală trebuie realizată numai dacă celelalte metode eșuează.
În ceea ce privește resuscitarea cardiacă dacă alura ventriculară este sub 60 de bătăi / minut la
30 secunde postnatal se va iniția compresia cardiacă. Compresia se va realiza la nivelul
sternului chiar sub linia imaginară care unește cele două mameloane în vreme ce mâinile
înconjoară torsul și susțin spatele.
Sternul se va comprima la o adâncime de 1.3-1.9 cm cu o rată de 90 compresii/minut în timp
ce copilul se ventilează cu 30 respirații/ minut.
Considerăm nou născut decedat cu un Apgar de 0 care nu prezintă ritm cardiac și nu răspunde
la manevrele de resuscitare cu ventilație și oxigenoterapie.
Principalele modalități de administrare a medicamentelor sunt tubul endotraheal, vena
ombilicală, sau abordul venos periferic.

Oxigenoterapia

Oxigenul a fost pentru prima dată descris în 1744 de către Priestley și utilizat în scopuri
terapeutice în 1798 de către Beddoes. Oxigenul este elementul fundamental al vieții pe
pământ.
Aerul pe care îl respirăm conține aproximativ 21% oxigen măsurat la nivelul mării.
Copiii care suferă de bronșiolite cu insuficiență respiratorie, cei cu pneumonie și
bronhopneumonie au nevoie de oxigenoterapie.
Principalele indicații ale oxigenoterapiei în afara celor enumerate sunt:
1. peri și post stop cardiorespirator
2. saturațiile oxigenului sub 92%
3.semne și simptome de șoc.
4. acidoza metabolică cu valoarea HCO3˂ 18mmol/l.
5. în condiții de hipoxie și hipercarbie
Cea mai simplă metodă de evaluare a cantității de oxigen necesară este pulsoximetria dar
se mai poate folosi și metoda ASTRUP care dă valoarea oxigenului în sângele arterial.
Măsurarea saturației în oxigen se poate face atât în somn cât și în timpul efortului fizic dar
ideal este menținerea lui peste valoarea de 90%.

4
Se folosesc canule nazale pentru a face administrarea oxigenului cât mai comodă pentru
copil.
Deasemenea pentru unii copii este necesară utilizarea mai îndelungată a măștii de oxigen.
La aceștia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorită utilizării măștii se va
administra cantitatea cea mai mică de oxigen la care se ating saturațiile de 90%.
Pe toată perioada de administrare a oxigenoterapiei trebuie să urmărim copilul, dacă se
odihnește bine, dacă suferă de grețuri, amețeli sau se trezește obosit sau dacă apare
cianoza periferică.
Tipurile de oxigenoterapie utilizate:
1. terapia cu concentrații înalte de oxigen scade cu până la 60% riscul de hipoventilație și
retenția de dioxid de carbon. Este însă grevată de anumite riscuri mai ales atunci când
este utilizată timp îndelungat: displazia fibrolentală la prematur care poate determina
cecitate permanentă.
2. terapia cu concentrație scăzută de oxigen care este utilizată pentru tratamentul
hipoxemiei.
3. terapia pe termen lung cu oxigen copiii care suferă de boli pulmonare cronice au
nevoie de o suplimentare cu oxigen pentru a aduce nivelele de oxigen cât mai aproape de
normal.
Principalii candidați pentru oxigenoterapie sunt copiii care suferă de displazie
bronhopulmonară, precum și cei care au fibroză chistică, bronșiolita obliterantă, apneea
obstructivă din timpul somnului.
Selectarea celei mai potrivite forme de terapie este dificlă întrucât trebuie să ia în
considerare aspecte diferite care țin nu numai de copil dar și de părinții acestuia.
Terapia cu concentrații înalte de oxigen se administrează de obicei în condiții de spital în
incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii: traheostomie, canulele nazale,
măștile,oxigen umidifiat.

5
Fototerapia

Fototerapia a fost descrisă în 1960 de către o asistentă care a observat că poziția nou
născutului față de lumină influența gradul de icter al acestuia.
Nou născuții care stăteau în lumină aveau icter mai puțin intens decât aceea care stăteau la
întuneric.
Nou născutul este pus la fototerapie, cu o anumită lungime de undă, despre care se știe că
scindează molecula de bilirubină.
Molecula toxică a bilirubinei cu structură lipidică și care poate traversa bariera hemato
encefalică este convertită într-o moleculă apoasă care nu este toxică și care poate fii excretată
prin urină dar și prin materiile fecale.
Se obișnuia ca ședințele de fototerapie să se desfășoare în spital însă la ora actuală există
numeroase dispozitive care fac ca această tehnică să fie simplu de utilizat și la domiciliu.
Bilirubina absoarbe lumina mai ales în spectru albastru având o lungime de undă de 460nm
iar regiunea unde penetrează lumina țesuturile crește cu lungimea de undă aplicată.
Lămpile de fototerapie utilizate la copii trebuie să aibă o lungime de undă optim cuprinsă între
460-490 nm pentru a fii eficiente.
Există numeroase studii clinice care atestă valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde
scade dramatic necesitatea utilizării exsangvinotransfuziei.
Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau în considerare nu nuami valoarea
bilirubinei dar și vârsta gestațională a nou născutului la care aceasta se aplică prezența sau
absența unor factori de risc precum sunt asfixia la naștere, hipoxia, deficitul de glucozo 6
fosfat dehidrogenază.
Poziționând aparatul de fototerapie la 20 cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere
spectrală de 8 până la 10 µW/cm 2/nm la o lungime de undă a luminii de 430 până la 490nm
în timp ce lămpile cu lumină albastră dau 30-40 µW/cm 2/nm.
În mod obișnuit acest lucru se obține utilizând două surse de lumină una deasupra una
dedesubtul nou născutului.
Cele mai utilizate aparate de fototerapie funcționează pe bază de lumina zilei, lumină albă și
lumină albastră.

6
Îtrucât dozele mari de lumină mai ales albastră,afectează retina dar și organele genitale
acestea vor fii protejate pe toată durata ședinței de fototerapie iar după aceasta se va avea în
vedere buna hidratare a nou născutului.
Efectele secundare ale fototerapiei deși rare ele pot apare. Cel mai adesea apare sindromul
copilului bronzat la cei la care se face fototerapie și ai au procese de colestază.
Rar pot apare erupții purpurice și buloase.
Porfiria congenitală este una dintre afecțiunile care contraindică fototerapia.
Un studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numărul de nevi melanociatri care ai
apărut la vârsta școlară.
Eficiența fototerapiei este de necontesta, însă ne rămân câteva întrebări și anume care sunt
fotoisomerii care totuși se mențin în organism post fototerapie și dacă aceștia sunt în
continuare toxici. Faptul că această metodă este eficientă ne o dovedește scăderea dramatică a
numărului de exsangvinotransfuzii la nou născuții la care s-a efectuat fototerapie conform
protocoalelor în vigoare.

Examenul fizic general în pediatrie

Examenul clinic în pediatrie este mai mult o artă decât o procedură pur ştiinţifică.
Ce ne dorim de la acest examen clinic?
Ne dorim ca el să fie cât mai productiv şi mai laes cât mai puţin traumatic. Pentru a
minimaliza frica copiii trebuie să stea în braţele părinţilor să vorbim cât se poate de blând şi
calm să asigurăm un mediu prietenos pentru consultaţie. Mişcările pe care le facem să le
efectuăm cu blândeţe şi să vorbim calm dr ferm. Trebuie să păstrăm contactul vizual
permanent cu pacienţii noştri.
Întotdeauna trebuie să examinăm ariile cele mai sensibile cu copilul liniştit. Ultima pe care o
examinăm este cavitatea bucală.
Consideraţii speciale
Statusul mental
Statusul mental este un element fundamental al examenului clinic. Copilul se joacă sau
zâmbeşte, interacţionează cu părinţii sau nu, este obosit, somnolent, iritabil, sau de neconsolat
toate reprezintă chei de diagnostic extrem de importante.
Statutul de hidratare

7
Examenele fizice care descoperă şi grade de deshidratre includ tahicardia, scăderea tensiunii
arteriale, fontanela deprimată, mucoase uscate, pliul cutanat abdominal lenş sau chiar
persitent, creşterea timpului de recolorare capilară.
Semnele vitale
Temperatura
Temperatura este un parametru extrem de labil la copii ea poate creşte cu uşurinţă mai ales în
cursul după amiezii sau după activitate fizică susţinută, anxietate, sau chiar masă de seară.
Temperatura este similară cu cea a adultului dar cea intrarectală este cu un grad mai mare. Cel
mai adesea temperatura se măsoară cu termometre rectale, sublinguale, axilare şi întrucât
rezultatele sunt neconcludente extrem de rar cu termometre timpanice.
Cele mai uzuale rămân însă termometrele intrarectale.
Se numește febră o temperatură de peste 38 de grade Celsius măsurată intrarectal.
Nou născutul este o categorie aparte de pacient, care tinde să nu facă temperatură sau chiar să
aibă hipotermie în condiţii de boală, acest fapt datorându-se particularităţilor funcţionale ale
vârstei.
Pulsul
Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei brahiale. Pe măsură ce
copilul creşte pulsul se va lua la fel ca şi la adult. La nou născut pulsul este cuprins între 120-
160 bătăi pe minut iar el se modifică pe măsură ce copilul creşte, un adolesecnt sănătos având
un puls constant de 70-80 bătăi pe minut. Deasemenea la nou născut se măsoară și pulsul la
femurale pentru a face diagnosticul de coarctație de aortă cât mai precoce posibil.
Ritmul respirator
Cel mai corect se măsoară ritmul respirator la un copil în somn.
Ritmul respirator pe grupe de vârstă sub forma numărului de respirații/ minut.
Nou născut Sugar Şcolar Adolescent
30-50 20-40 15-25 12

Valorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vârstă

Nou născut 24 Sugar copil mic Copil 7-9 ani Adult

ore 1-24 de luni
pH 7.37±0.06 7.40±0.06 7.39±0.02 7.40±0.03
PaCO2 33±6 34±8 37±3 39±5
BE -6±3 -3±3 -2±2 0±2
HCO3 20±3 20±4 22±2 25±4

8
Tensiunea arterială
Pentru a obţine o valoare corectă a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul să fie relaxat.
Este important de reţinut că fiecare vârstă are nevoie de un tensiometru cu manşon adecvat
vârstei respective. Dacă există suspiciunea unei afecţiuni cardiace tensiunea se va măsura la
toate cele patru membre.
Greutatea și lungimea
Se cântăreşte copilul complet dezbrăcat, iar în ţările dezvoltate există tabele standardizate
adaptate ţări respective, pentru curbele de greutate şi de lungime.
Evaluarea nutrițională este extrem de importantă la copil.
Malnutriția va determina tulburare de creștere iar în timp va duce la afectare multisistemică.
Statusul ntrițional va reflecta balanța între aportul energetic și consum.
Există două aspecte ale acestei probleme primul anamnestic și cel de al doilea antropometric.
Anamneza nutrițională va trebui să acopere următoarele întrebări:
Sugarl primește alimentație naturală ( sân) sau artificială.
Pentru sugarul alimentat natural:
- cât de des primește acesta sân și cât ține alimentația la sân
- i-a fost oferită vreodată completare
Pentru sugarii alimentați artificial ( cu formule de lapte praf)
- ce tip de formulă primește
- fiecare masă este pregătită proaspăt
- câte mese primește per 24 de ore
- la ce interval de timp primește masa la 2,3,4 ore
- care este volumul meselor,
- cât mănâncă efectiv
- cât timp mănâncă
- se mai adaugă ceva în sticlă
Pentru copilul mai mare chestionarul este ușor diferit:
- câte mese principale și câte secundare are copilul
- cât mănâncă copilul
- unde mănâncă copilul
- sunt mese cu întreaga familie
- sunt momente vesele și fericite
- cât lapte bea pe zi
- câte sucuri bea într-o zi

9
- câte snack-uri primește
Acuratețea măsurării lungimii și greutății va face diferența între malnutriție și starea
normală.
Se va cântări copilul sub 2 ani complet dezbrăcat
Copilul mai mare se va cântări în chiloței și maieu sau bluze ușoare
Pentru măsurarea lungimii se va utiliza pediometrul și o persoană va ține capul drept iar
cealaltă picioarele aceasta în cazul în care avem un copil sub 2 ani iar peste 2 ani un
stadiometru. Copilul peste 2 ani se va măsura descălțat.
Perimetru cranian se va măsura cu un metru care nu este stretch, peste proeminența
occipitală și deasupra urechilor.
Grosimea mijlocului umărului se va lua tot cu ajutorul unui metru.
Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor examinatorului care ridică
tegumentul de la nivel abdominal dacă este elastic va reveni imediat la loc dacă nu va fi
considerat pliu cutanat leneș sau chiar persistent semn de deshidratare.
Modelul de apreciere al creșterii curbei ponderale.
Sugarul sub 1 an va crește primele 4 luni 750gr/lună, următoarele 4 luni 500 gr/lună,
ultimele 4 luni până la 1 an 250gr/lună.

10
Grafic de urmărire al creșterii în lungime și greutate standardizat pentru băieți de la
naștere la 36 luni. ( www.about. pediatrics.com)

11
Grafic standardizat de urmărire al greutății și lungimii la fete de la naștere la 36 luni
(www.about. pediatrics.com)

Lungimea va crește cu 25cm în primul an, 12 cm în al doilea an de viață iar la 2 ani

jumătate va avea cam jumătate din înălțimea finală, cea de adult.
Perimetru cranian va crește cu 1cm/lună în primul an de viață, și cu 2cm în tot cel de al
doilea an de viață. Va fi 80% din cel al adultului la vârsta de 2 ani.

12
Capul
Se vor examina circumferinţa sa pentru depistarea micro dar şi a macrocefaliei, fontanelele
anterioară dar şi cea posterioară şi în cazuri extrem de rare laterală, precum şi forma capului.
Mai rar efectuate acum manevrele de percuţie a cutiei craniene pot releva semnul lui
Macewen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioară închisă dar care este sugestiv
pentru presiunea intracraniană crescută sau semnul cvostek contracţia muşchiului facial la
percuţia osului zigomatic care se regăseşte la cei cu tetanie dar şi la nou născuţi. Auscultaţia
se utilizează rar şi mai ales pentru existenţa de tumori, malformaţii arteriovenoase, anevrisme.
La nivelul părului şi scalpului ne interesează consistenţa firului de păr dar şi dacă există
scuame, leziuni sau diferite feluri de alopecii, prezenţa păduchilor.
Ochii
Examinarea globilor oculari dar şi a mişcărilor lor este extrem de importantă. Astfel se vor
depista strabismul, esotropia, sau exotropia. Pentru strabism sunt utilizate două teste şi nume
reflecţia corneană la lumină şi testul acoperirii şi descoperirii ochilor.
Distanţa interpupilară demonstrează hipertelorismul sau hipotelorismul care însoţetşte adesea
holoprosencefalia. Hipertelorismul însoţeşte sindromul Apert, DiGeorge, Noonan.
Ochii în apus de soare apar în hidrocefalie sau tumori intracraniene, iar nistagmusul apare în
pierderea timpurie a vederii, labirintite, scleroză multiplă. Trebuie notat deasemenea aspectul
ochilor cu existenţa eventuală a epicantusului. Reacţia la lumină şi dimensiunea pupilară,
starea genelor şi a sprâncenelor, corneele îngroşate conjunctivele inflmate şi pline de secreţii
dar şi excesul de lacrimi.
Toţi sugarii şi copiii trebuie examinaţi de rutină pentru depistarea unor eventuale meodificări
sau probleme.
Urechile
Urechea externă trebuie examinată pentru existenţa de erupţii sau dermatită seboreică, rujeolă
dau de rubeolă. Durerea la apăsarea pretragiană sugerează o otită.
Examenul otoscopic se va face numai în condiţiile în care copilul este bine îmobilizat şi poate
să fie exminat. Membrana timpanică va fi examinată pentru continuitate, se vor nota culoarea
dar şi gradul de luminiscenţă al ei, se vor nota deasemenea bombarea timpanică, vizibilitatea
dar şi mobilitatea membranei timpanice.
Vom nota deasemenea acuitatea auzului.
Nasul
Mucoasele nazale palide cu o secreţie abundentă dar apoasă sunt sugestive pentru alergii iar
cele cu secreţii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecţii. La copiii trebuie

13
sublinat că exitsă multiple situaţii de corpi străini intranazali. De remarcat că avem şi deviaţii
de sept, dar şi ulceraţii polipi, sau chiar hemoragii intranazale.
Cavitatea bucală
Limba şi mucoasa bucală se vor examina pentru eventaulele asimetrii, fisuri, leziuni şi
culoare. Cianoza periorală reflectă o afecţiune cardiacă. Ne interezează gradul de hidratare al
mucoasei bucale infecţiile eventuale cu candidasau mirosurile particulare.
Examenul limbii care aduce relaţii supllimentare despre cuoare, mărime, eventuale
deshidratări. Limba zmeurie este descrisă în scarlatină dar şi în boala Kawasaki.
Vom examina numărul dinţilor, palatul, amigdalele precum şi faringele posterior.
Torticolisul este congenital şi dobândit. Torticolisul dobândit esze semn de reflux
gastroesofagian, boli ale măduvei, tumori de fosă posterioară,infecţii.
Mişcarea
Examenul trebuie să cuprindă punerea bărbiei în piept, mişcări sus jos, dreapta stânga ale
capului, sau aplecarea capului pe ureche. Întotdeauna vom examina copilul pentru redoarea de
ceafă, îl vom pune să urmărească cu privirea obiectele, vom observa felul în care răspunde la
zgomote.
Trebuie să reamintim importanţa palpării glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni, în
ceea ce priveşte consistenţa, mărimea, simetria, precum şi caracteristicile suprafeţei lor. În
tireotoxicoză apare un suflu la nivelul tiroidian. Examenul gâtului trebuie să fie complet şi să
evalueze toate formaţiunile care ni se par patologice.
Sistemul nervos central
Dezvoltarea neurologică a sugarului şi a copilului mic are nişte elemente importante de
diagnostic precum şi nişte repere faţă de care evaluăm pacientul
Reflexele arhaice:
1. Reflexul Moro prezent de la naştere până la 4-6 luni
2. Reflexul asimetric tonic al gâtului prezent de la naştere până la 4 luni
3. Reflexul Babinski prezent de la naştere până la 18 luni
4. Reflexul de apucare palmară prezent de la naştere până la 4 luni
5. Reflexul de supt prezent de la naştere până la 4 luni
6. Reflexul paraşutei prezent până la 6-7 luni.
Examenul sensibilităţii va evalua răspunsul la atingerile blânde.
Evaluarea coordonării
La copil se va evalua felul în care ţine în mâini o jucărie, face pensa, cum se târăşte. Vom
observa întotdeauna mişcările anormale

14
1.Fasciculaţiile care aparţin de mai multe grupe musculare
2.Tremorul tremurături repetate care parţin extremităţilor
3.Corea mişcări neregulate, spastice, involuntare
4.Atetoza mişcări constante încete care în general apar la copiii cu paralizie cerebrală
5.Spasmus nutans clătinarea repetată a capului, asociată uneori cu refluxul gastroesofagian, cu
scăderea coeficientului de inteligenţă sau cu diferite afecţiuni neurologice.
Partea de o importanţă majoră este de a evalua corect neurologic copilul, iar acest lucru se va
obţine ajutându-l să se joace cu o jucărie care să ţi capteze atenţia şi să se simtă în siguranţă în
cabinetul de consultaţie.
Toracele şi plămânii
Malformaţii ale sternului apar la copiii cu astm ,dar şi la cei cu fibroză chistică, pectus
excavatum apare datorită unor malformaţii congenitale ale sternului dar şi ale cartilajelor
costale. Pectus carinatum se caracterizează prin protruzia sternului şi a cartilajelor costale. El
este uneori determinat de către rahitism.
Tulburările de ventilaţie sunt adesea subtile şi se vor evalua mereu cu pacientul liniştit. Bătaia
aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficienţe respiratorii.
Tirajul intercostal şi subcostal apar deasemenea în condiţiile unei detrese respiratorii.
Hipersonoritatea apare la percuţie la copilul astmtic.
Auscultaţia se v face pe ambii câmpi pulmonari, iar stetoscopul se va încălzi înainte de face
auscultaţia. Raluirle crepitante sunt fine şi se auscultă numai în inspir reflectă prezenţa de
fluid sau de exudat la nivelul alveolelor. Ronhusurile se aud precum aerul suflat prin pai într-
un pahar cu apă, sunt determinate de secreţiile din căile respiratorii superioare. Ralurile
subcrepitante le auzim în inspir dar şi în expir. Ralurile sibilante sunt raluri fine care le auzim
în expir sunt apanajul obstrucţiilor de căi respiratorii inferioare.
Estimarea severității gradului de detresă respiratorie
Semne 0 1 2 3
Stridor Nici unul La agitație Mic în repaus Sever în repaus
Retracții Nici una Ușoară moderată Severă
Respirații normal Ușor modificate Moderat ↓ Marcat ↓
Culoare Normal Normal Normal Cianoză
Conștiență Normală Agitație Agitație la Letargie în
manevre repaus

Gradele de severitate care vor determina inițierea terapiei

Scor ≤ 4 afectare ușoară

15
Scor 5-6 ușor spre moderat
Scor 7-8 moderat necesită internare
Scor ≥ 9 internare în secție de Terapie Intensivă
Sistemul circulator
Există multe semne ăn examenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiacă. Falimentul
creşterii, întârziere ăn dezvoltare, cianoza, tahipneea, tahicardia, edemele periferice. Se
compară şi intensitatea pulsului la radială comparativ cu femurală dar şi între ele membrele.
Examenul aparatului circulator va impune examinarea cutiei torcice cu observarea
eventualelor deformări ale acesteia precum şi poziţia şocului apexian.
La copiii sub 7 ani şocul apexian se găseşte la nivelul spaţiului intercostal 4 iar după vârsta de
7 ani în spaţiul cinci sau chiar şase intercostal stâng.
Examenul corect al inimii se va face cu copilul în poziţie şezândă dar şi în picioare. Inima se
va ausculta în toate focarele ei de auscultaţie, la nivelul aortei, valvei tricuspide, ariei arterei
pulmonare. Asculataţi cu atenţie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului S2 audibil
cel mai bine în ari pulmonarei în cursul inspiraţiei. Dacă veţi auzi un astfel de zgomot trebuie
să vă gândiţi mereu la un DSA.
Întrebări la care trebuie să vă răspundeţi
1. Se aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugerează pericardita
2. Se aude un al treilea zgomot cardiac. Dacă răspunsul este da atunci el este sugestiv
pentru DSA sau prolaps de valvă mitrală
3. Aveţi ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficienţă cardiacă
Aritmia sinusală se regăseşte frecvent la copil şi este mai adesea întâlnită la adolescenţi.
Descrierea suflurilor cardiace trebuie să cuprindă: gradul de la I la VI, poziţia în cadrul
ciclului cardiac în sistolă sau în diastolă, sunt înalte sau joase, calitatea lor muzicale, aspre,
localizarea, iradierea.
Suflurile inocente
Cel mai adesea încadrat ca şi suflu inocent este suflul Still care apare între 2 ani şi
adolescenţă. El este descris ca şi un suflu muzical, vibrator, de tonalitate înaltă, apărând
timpuriu în sistolă, de grad I sau maxim II.
Cel mai important lucru în evaluarea suflurilor este înţelegerea faptului că suflurile inocente
sunt mereu de grad mic iar cele patologice se însoţesc şi de manifestări cardiovasculare.
Examinarea abdomenului
Cea mai bună examinare este cu pacientul aflat în repaus în poziţie culcată. Înainte de a
începe examinarea ne vom asigura că avem mâinile şi stetoscopul calde.

16
Examinaţi conturul abdomenului dacă este plat, meterorizat, scafoid, sau destins
Examinaţi mişcările peretelui abdominal iar absenţa acestora se poate datora peritonitei,
paraliziei diafragmatice, sau prezenţei de aer sau fluide în cavitatea abdominală.
Auscultaţia zgomotele normale sunt scurte şi metalice şi apar la fiecare 10+30 de secunde,
zgomotele excesiv de înalte arată peritonită, gastroenterită, obstrucţie intestinală. Absenţa
zgomotelor intestinale pentru mai mult de 3 minute apare în ileusul paralitic sau în peritonită.
Obstrucţia vasculară se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.
Percuţia este importantă mai ales în ceea ce priveşte organomegaliile. Ea trebuie efectuată în
toate cele patru cadrane.
Palparea se va face în inspir dar şi în expirul forţat.
Cauze de sensibilitate abdominală
Localizarea sensibilităţii Cauze posibile
Cadranul drept superior Hepatomegalie acută, hepatită, invaginaţie
Cadranul stâng superior Invaginaţie, splenomegalie, ruptură
splenică
Abdomen linie mediană BDA, ulcer gastric sau duodenal
Cadran drept inferior Apendicită, abces
Cadran stâng inferior Constipaţie
Linie suprapubiană Cistită
Abdomen inferior în general BDA, tumori, diverticul Meckel, torsiune
de ovar sau de testicul
Nesistematizată Pneumonie, adenită mezenterică, peritonită.

Ficatul poate fii palpat la 1-2 cm sub rebordul costal drept.

La nou născut pot fii palpaţi şi rinichii foarte blând permiţând medicului examinarea pentru
prezenţa unor mase.
Organele genitale
La copiii prima examinare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea
sexuală. La adolescent vom examina mereu cu atenţie faţă de pudoarea acestuia.
La examen vom observa existenţa hipospadiasului, micropenis sau a balanitei, a
epispadiasului, dacă a fost circumcis dacă există mase scrotale.
La fete vom observa labiile mici şi pe cele mari, vom examina mai ales clitorisul vom observa
orice semne de leziuni iar examenul ecografic pelvin se va face de rutină la toate
adolescentele active sexual.
Rectul şi anusul vor fii examinate pentru prolaps rectal iar la nou născut pentru prezenţa
imperforaţiei anale.

17
Se verifică tonusul, sensibilitatea sau prezenţa oricăror mase tumorale.
Tegumentele
Observaţi cu atenţie culoarea tegumentelor. Eritemul gneralizat demonstrează przenţa febrei,
a expunerii la soare, toxicitatea atropinică.
Paloarea se va regăsi la cei cu şoc, anemie, circulaţie periferică săracă.
Cianoză periferică se regăseşte la stressul la frig, obstrucţie venoasă, sau în şoc.
Pigmentarea tegumentelor.
Leziunile de hipopigmentaţie sunt datorate: tinea versicolor, vitiligo, scleroza tuberoasă sau
albinismului.
Nevii vasculari îi găsim adesea la copii.
Arsurile sunt clasificate în trei grade de gradul I numai eritem, de gradul II eritem şi pustule şi
de gradul III implicând ţesutul celular subcutanat.
Edemele se asocoiiază cu boala cardiacă, renală dr şi cea hepatică.
Deformităţile pot să fie dobândite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul
polidactiliei sau sindctiliei.
La nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei.
Articulaţiile trebuie să fie exminate pentru gradul de rotaţie, semne celsiene, prezenţa unei
cantităţi de lichid la nivelul lor.
Muşchii se vor observa pentru gradul de paralizie.
Coloana vertebrală se va inspecta pentru toate deformităţile pentu prezenţa unor semne
particulare a coloraţiilor, chistelor sau a diferitelor mase.
Postura se va observa prezenţa cifozelor, a lordozelor, sau a oricăror modificări, precum şi a
prezenţei la nou născut şi la sugarul mic a luxaţiei congenitale de şold.
Alimentaţia naturală
Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia optimă pentru nou născut şi sugar. De aceea ea
este recomandată de către OMS ca fiind idealul de alimentaţie cel puţin pentru primele 6 luni
de viaţă, iar de dorit dacă este posibil să se prelungească până la 12 luni.
Laptele de mamă are un conţinut caloric de 670kcal/l aproape similar cu laptele de vacă în
timp de ce mulţi dintre constituienţii săi cum ar fii proteine, sodiu, potasiu, magneziu şi zinc
sunt prezenţi în cantitate de o treime faţă de laptele de vacă.
Factorii de care depinde producţia de lapte de mamă sunt cei hormonali adică prolactina şi
ocitocina. Odată cu stabilirea secreţiei lactate intervin mecanisme de control autocrin, sau
determinate de golirea sânilor

18
Calitatea proteinelor este maximă mai ales pentru prematur datorită amestecului optim de
amino acizi. Digestia şi absorbţia sunt optime pentru laptele de mamă.
Laptele de mamă prin conţinutul său de imunoglobuline conferă protecţie împotriva infecţiilor
acute de căi respiratorii superioare dar şi gastrointestinale. Acest lucru este vizibil în ţările în
curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentaţi artificial este mai mare faţă de
cei alimentaţi natural. În ţările dezvoltate sugarii alimentaţi natural au un risc mai scăzut de a
face doli diareice acute.
Lipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mamă, cantitatea lor crescând treptat
de la începutul suptului până la sfârşitul acestuia şi interesant este variabilă de la femeie la
femeie, variind şi în decursul aceleaşi zile.
Alimentaţia naturală promovează o mai bună legătură între mamă şi copil.
Laptele de mamă are o osmolaritate renală mai scăzută prevenind astfel îcărcarea renală.
Alimentaţia naturală previne apariţia enterocolitei acute necrozante.
Pentru mamă previne apariţia cancerului mamar şi ovarian.
Scade incidenţa diabetului zaharat de tip 1 şi 2
Scade incidenţa leucemiei, limfomului şi a bolii Hodgkin.
Pare a creşte coeficientul de inteligenţă
Laptele de mamă conţine acid linoleic şi α linolenic care au roluri importante în dezvoltarea
vederii şi prevenţia leziunilor neurologice.

Component Lapte de mamă Lapte de vacă

Proteine cu conţinut de 1g/100g cu 0.4/100 g 3.4g/100g cu 2.8g/100g
cazeină
Grăsimi 3.8g/100g 3.7g/100g
Lactoză 7g/100g 4.6g/100g
Minerale 0.2g/100g 0.8g/100g
Energie 66kcal/ 100g 65Kcal/100g

Compoziţia laptelui de mamă

Laptele de mamă cunoaşte trei forme colostru,lapte de tranziţie şi laptele matur.
Colostru se secretă în primele zile postnatl şi este bogat în proteine cu un conţinut mai mic de
latoză, grăsimi şi vitamine hidrosolubile dar un conţinut mai mare în imunoglobuline şi în
vitamine liposolubile.
Laptele de traziţie apare în ziua 4-6 şi cunoaşte o modificare permanentă
Laptele matur se definitivează ca şi compoziţie între ziua 10-30.

19
Proteinele lactoserului.
1. lactoferina rol în absorbţia fierului şi bacteriostatic, fixează 2 atomi de fier trivalent
din laptele de mamă
2. Imunoglobulinele IgA secretor, IgM, IgG, IgE. Ig A secretor are rol în prevenirea
colonizării tractului digestiv cu E.coli dar şi cu alţi patogeni.
3. Albumine serice
4. Enzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid, lipaze cu rol în digestia
trigliceridelor, alfa amilaza dar şi alte enzime cum ar fii proteazele.
Vitaminele; Vitamina A 1000u/l asigură protecţia antiinfecţioasă
Vitamina D1 hidrosolubilă în cantitate de 850UI/l.
Vitamina K este în cantitate mică ceea ce impune administrarea ei pe cale parenterală
Alte substanţe din laptele de mamă: hormoni, prostaglandine E2 şi F2 dar şi substanţe
exogene secretate prin lapte.
Contraindicaţii ale alimentaţiei naturale
TBC activ la mamă
Infecţii virale şi bacteriene-HIV contraindicaţie relativă întrucât există date din 2010 care
susţin că există un efect protector al laptelui de mamă la cei născuţi din mame HIV + care
provin din ţări în curs de dezvoltare.
Medicamente chimioterapeutice
Malformaţiile ale cavităţii bucale
Nou născut cu retard de creştere intrauterină <1500gr.
Galactozemia
Abuzul de narcotice cocaină şi stimulante
Iniţiativa stimulării alimentaţiei naturale în cadrul spitalelor
1. Protocol scris de stimulare al alimentaţiei naturale
2. Personalul să fie învăţat în scopul implementării alimentaţiei naturale
3. Toate mamele gravide să fie informate asupra beneficiilor alimentaţiei naturale
4. Mamele să fie ajutate şi sfătuite asupra alimentaţiei naturale
5. Alimentaţia nou născutului să fie alimentaţie naturaă fără alte produse
6. Practica rooming in
7. Alimentaţia să fie la cerere
8. Nu dăm suzete
9. Creearea unor grupe de şcoala mamei în care alimentaţia naturală să fie încurajată.
Tehnica alimentaţiei naturale

20
 Din prima zi de viaţă nou născutul va fi pus la sân şi se va alimenta câte 5 minute la
fiecare sân. Sânii vor fii în prealabil spălaţi, cu apă şi săpun, la fel şi mâinile
mamei.Durata alimentaţiei se va creşte treptat în fiecare zi.până la 20-30 de minute.
Mama va sta într-o poziţie cât mai comodă în pat sau în poziţie sezândă tinând nou
născutul în braţe sau aşezată în decubitlateral pe partea sânului cu care îl alăptează.
Pe măsură ce starea mamei îi va permite alăptarea se va faceîn poziţie sezândă pe un
scăunel cu picioarele sprijinite. După fiecare supt sugarul va fii ţinut ridicat astfel încât să
fie favorizate eructaţiile.
Durata alimentaţiei naturale.
Alimentaţia naturală este obligatorie în primele trei luni de viaţă şi ideal ar fii ca cel puţin
în primele 6 luni de viaţă sugarul ăă fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie
recomandă alimentaţie naturală până la 2 ani cu respectarea vârstei de diversificare la
sugarii alimentaţi natural.
Ablactarea treptată este bine suportată de către mamă şi sugar dar cea bruscă este mai
puţin bine suportată.Aceasta din urmă se realizează cu estrogeni de sinteză Ciclodiene 1
cpsx3/ zi timp de 4 zile sau antaonişti de prolactină bromocriptină 2cps/zi timp de 10-15
zile.
Urmărirea alimentaţiei naturale
1. durata şi frecvenţa alăptatului
2. Semnele de stabilitate a lactaţiei
3. diureza normală a nou născutului de 5-6 ori pe zi
4. numărul normal de scaune 3-4 scaune mai moi pân la 10 / zi în primele săptămâni
5. răspunsul nou născutului la alimentaţie somn liniştit şi sugar vesel
Factorii cei mai frecvent asociaţi cu sporul ponderal nesatisfăcător:
1. Tehnică ineficientă de alimentaţie naturală
2. Alimentaţii prea scurte sau inadecvate
3. Suplimentarea cu apă
4. Probleme materne care inhibă lactaţia.
Alimentaţia artificială.
Alimentaţia artificială este rezervată acelor sugari ale căror mame nu pot să alimeteze
anatural, nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personală.
Formulele de lapte praf se bazează pe laptele de vacă sau al altor specii de animale. O
compoziţie grosieră a laptelui praf nu îl indică ca fiind adecvat pentru alimentaţie. Compoziţia
optimă ar trebui apreciată pe o comparare a efectelor psihologice, biochimice, funcţionale la

21
cei alimentaţi cu acea formulă comparativ cu cei alimentaţi natural. Prin urmare formulelele
de lapte praf ar trebui să conţină componenţi în anumite cantităţi care să fie benefice pentru
creştere şi dezvoltare. Cartea lui Koletzko pag 92 de scanat.
Compoziţia laptelui de vacă este de 3 ori mai bogat în proteine decât laptele de mamă ducând
la o solicitare crescută hepatică. Laptele de vacă conţine cazeină în cantitate mai mare faţă de
laptele de mamă ceea ce duce la o evacuare gastrică mai înceată.
Predominantă dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fracţiune puternic
antigenică implicată în patogenia alergiilor respiratorii la sugari, a eczemei, colicilor
abdominale.
Lactoferina pe de altă parte este în cantitate mică ducând la apariţia anemiei feriprive a
sugarului.
Glucidele sunt în cantitate mică în laptele de vacă de aceea acesta trebuie zaharat.
Lipidele deşi în cantităţi similare nu au fracţiuni bune de acizi graşi saturaţi şi sunt iritante
pentru mucoasa intestinală.
Sărurile minerale se găsesc în cantitate de 2-3 ori mai mare în laptele de vacă determinând o
creştere a osmolarităţii acestuia. Există un raport inadecvat de Ca/P ceea ce face ca absorbţia
Ca să fie deficitară ducând la apariţia rahitismului.
Formulele de lapte praf deşi obţiunte din lapte de vacă suferă importante transformări.
Formulele de început sunt destinat sugarilor de la 0-4 luni
Uniunea Europeană a admis şi definit ca şi formule de continuare acele formule care se vor
administra odată cu diversificarea dietei sugarului şi care sunt corespunzătoare vârstei
acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vârsta de sub 6 luni.
Formulele sunt sub formă de pudre şi de aceea ele se reconstituie pentru fiecare masă, iar
fiecare companie producătoare va avea scris metoda de preparare per masă.
Există şi formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu conţinut
scăzut de lactoză sau chiar fărăr lactoză, preparate din soia destinate sugarilor cu intoleranţă la
proteinele laptelui de vacă sau lactoză, formule hipoalergenice dar şi diete elementale.
Odată cu creşterea numărului de prematuri s-a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf
cât mai apropiate de nevoile prematurilor PreNan, Prematil, Humana 0, Preaptamil.
Tehnica alimentaţiei artificiale
1. Noul aliment se introduce în plină stare de sănătate
2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv
3. Nu vom introduce niciodată 2 sau mai multe alimente noi

22
În prima lună de viaţă sugarul aliment mixt sau artificial va primi 6-7 mese, mai apoi până la
greutatea de 5 Kg 6 mese şi după 3-4 luni va primi 5 mese/zi.
Necesarul de lichide va fi pentru trimestrul I 150-180ml/kg/zi şi de 140-150ml/kg/zi pentru
trimestrul II fără să depăşim 1000ml/zi.
Alimentaţia mixtă adică lapte de mamă şi alimentaţie cu lapte praf o vom utiliza când sugarul
nu creşte corespunzător adică va creşte sub 150gr/ săptămână.
Diversificarea alimentaţiei
Diversificarea alimentaţiei
1. Diversificarea alimentaţiei se va face cu sugarul în perfectă stare de sănătate
2. Introducerea unui aliment nou se va face progresiv
3. Alimentul nou introdus se va administra cu linguriţa
4. Nu insistăm dacă îl refuză ci facem o pauză de câteva zile după care reîncercăm
Alimentele folosite la diversificare
1. la 8 săptămâni se va administra suc de fructe mere, morcov
2. la 3 luni piureu de fructe
3. la 4 luni piureul de fructe poate fii îmbogăţit cu un făinos
4. la 4 luni supa de morcovi mai întâi după care se vor adăuga toate zarzavaturile şi
carnea de pui.
5. cerealele se vor administra de la vârsta de 4 luni
6. la 6 luni se poate da ficat de pasăre
7. la 9 luni perişoare
8. la 5 luni se poate începe a se da brânza de vaci
9. la 9 luni mămăliguţă
Prinicipiile generale ale diversificării
1. diversificarea se va face individualizat
2. diversificare ţine de obiceiurile alimentare ale ţării
3. diversificarea depinde de mai mulţi factori dintre care factorul socio economic este
unul foarte important.
Consideraţii speciale pentru prematur
Prematurul sănătoas va creşte bine cu o dietă care să îi asigure 130kcal/kg/ zi.
Prematurul care are complicaţii de exemplu bronhodisplazie,insuficienţă cardiacă va necesita
o dietă care să îi asigure 180 Kcal/kg/zi .
Avem trei variante pentru a creşte conţinutul caloric şi anume creştem volumul alimentaţiilor,
creştem densitatea calorică, sau vm creşte ambele.

23
La prematurii extrem de mici este necesară suplimentarea laptelui de mamă cu fortifianţi ai
acestuia pentru a stimula creşterea pe termen lung. Fortifianţii vor creşte caloriile, proteinele,
minerale dar şi vitaminele.
Formulele de lapte praf se vor administra la toţi prematurii cu greutatea sub 2000g care nu
sunt alimentaţi natural până când acesta va atinge vârsta de 40 de săptămâni postconcepţional.
Diversificarea se va face similar ca şi pentru cel eutrofic adminţând ca toate elementele de
dezvoltare sunt normale.

Criterii de malnutriție

Obez Supraponderal Normal MPE gr.I MPE MPE

gr.II gr.III
Înălțimea 90-95 85-90 <85
pt vârstă
%
Greutatea >120 110-120 90-100 80-90 70-80 < 70
pt. Înălț
%
IMC > 30 > 25

Clasificarea Wellcome a malnutriției

Marasm < 60% din greutate fără edem

Marasm kwashiorkor < 60% din greutate cu edeme
Kwashiorkor < 60-80% din greutate corespunzătoare
vârstei cu edeme prezente
Subponderal < 60-80% din greutate corespunzătoare
vârstei fără edeme

Cele mai solicitate examinări paraclinice pentru valuarea nutrițională la copil sunt
următoarele:
Albumina 37-55g/l cea mai abundentă proteină serică atenție la creșterea reactanților de
fază acută disfuncția hepatică, deshidratare
Fosfataza alcalină 100-320 U/l se găsește în ficat, oase, bilă, epiteliu, intestin scăderea ei
marcare de deficit de zinc
Ca seric 2.3-2,8 mmol/l schelet, cofactor de coagulare

24
 Ceruloplasmina 40-160 mg/l poartă 90% din cupru seric
Creatinina 26.5-61,9 µmol/l produs de metabolism muscular
Prezența grăsimilor în scaun semn de malabsorbție
Feritina serică 200-600 µg/l stochează fierul, marker timpuriu și sensibil al anemiei
Fier seric 7.2-17.9 µmol/lte din hem și din proteinele citocromului
Timp de protrombină 10.5-15.5 sec demonstrează prezența vitaminei K prelungit în
disfuncții hepatice, sindroame de malabsorbție, antibioterapia prelungită.
Urea serică 2.8-6 mmol/l produsă din degradarea proteică scade în condiții de aport
scăzut proteic crește în dietele abundente proteice sau în disfuncția renală.
Se mai utilizează și valorile serice ale vitaminei A, B1, B2, B6, B12, C și D pentru
evaluarea malnutriției.
Alimentația prin gavaj
Alimentația prin gavaj este utilizată atunci când avem diverse patologii care nu ne permit o
alimentație normală, patologii care însă cer o bună stare de nutriție.
Trebuie să înțelegem că acest tip de alimentație poate să fie pe termen lung dar și pe termen
scurt funcție de patologia subjacentă.
Cele mai frecvente forme de boală la care utilizăm gavajul sunt: probleme nutriționale cum ar
fii malnutriția severă, deshidratarea severă, hipoxia, miastenia gravis forma neonatală, risc
înalt de pneumonie de aspirație, malformații de cavitate bucală până la momentul corecției
chirurgicale.
Principalul avantaj al acestei tehnici este fapul că ea nu necesită chirurgie.
Se utilizează sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al
sugarului iar distanța este cea nas, tragus, apendice xifoid. Se introduce cu atenție într-una
dintre nări și se va fixa cu leucoplast la nivelul obrazului. Întotdeauna când avem de a face cu
alimentația prin gavaj vom lua în considerare vârsta pacientului, vâscozitatea formulei
utilizate eventuala necesitate a utilizării unei pompe. Dimensiunile sondei sunt de 8 french iar
un french are 0.33mm. Cele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puțin flexibile.
Principalele dezavantaje sunt discomfortul și iritația locală, alături de un număr crescut de
episoade de otită medie, necesitatea de a schimba sonda odată la trei zile, iritația esofagioană.
Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scădere a reflexului de supt în urma aplicării
acestei metode de alimentație.
Tipurile de alimentația sunt prin bolus tehnică prin care sugarul este alimentat la fiecare 3-4
ore timp de 15-20 minute, tehnica alimentației continue este timp de 18 ore continuu de a
lungul unei zile.

25
Exustă câteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavați.
Hiperextensia gâtului mai ales la cei alimentați prin gavaj timp mai îndelungat.
Tulburări respiratorii care sunt observate destul de frecvent și se datorează unei incoordonări
între deglutiție și respirație. Supt dezordonat, răspunsuri la stimuli de tip hipersensibilitat mai
ales orală, răspuns defensiv oral, reflux gastroesofagian, evacuare gastrică întârziată,
averisune față de diversificare dar și alimentație în general și falimentul creșterii sunt întâlnite
frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului.
Aspirația de corp străin la copil

Aspirația de corp străin reprezintă o urgență în pediatrie ( imagine radiologică de spirație de

corp străin radioopac)
Trebuie să o suspectăm mereu atunci când copilul se prezintă cu tuse, stridor și cianoză
survenite brusc în plină sănătate aparentă. Cel mai adesea copilul s-a jucat nesupravegheat cu
obiecte mici.
Semne generale care sunt alarmante: nu poate vorbi, tuse dureroasă, respirație dificilă,cianoza,
scăderea rapidă a stării de conștiență.
Semne generale care ne permit examenul clinic: tușește tare, plânge viguros, răspunde la
stimulii verbali.
Dacă copilul respiră bine se va aplica oxigen și nu încercăm să mutăm imediat corpul străin.
Dacă însă el nu respiră se vor practica următoarele manevre.

26
La sugar acesta este poziționat peste brațul medicului sau asistentei cu capul mai jos de
trunchi. În timp ce se susține capul sunt aplicate 5 lovituri între umerii victimei. Dacă persistă
obstrucția sugarul este întors în poziție de supinație și se aplică 5 lovituri la nivelul pieptului.
La copilul mai mare se va aplica manevra Heimlich stând în spatele victimei înconjurându-l
cu brațele. Medicul își va unii mâinile și le va plasa la nivelul furculiței sternale prsând de 5
ori abdomenul victimei cu o mișcare rapidă de înainte și înapoi.
Manvrele se pot repeta de 5 ori fiecare. După fiecare este necesar consultul și reevaluarea
clinică.

Manevra Heimlich la un copil mare.

Manevra Heimlich la un sugar.

Dacă copilul este inconțient el va fii plasat în poziție de supinație.

Principalele efecte secundare ale manevrei Heimlich sunt lezarea organelor interne dar și
fractura unor oase.
La copii mai ales sugari manevra nu se va face fără a verifica în prealabil dacă cavitatea
bucală este liberă la fel ca și căile aeriene superioare.

27
După manevra heimlich poate să apară disfagia precum și edemul pulmonar.

Radiografii care demonstrează prezența de corp străin aspirat.

Imagine bronhoscopică care demonstrează prezența de coajă de nucă la nivelul corzilor

vocale.
Corp străin radioopac având localizare în trahee.

28
Explorarea funcției respiratorii

Măsurarea ventilației pulmonare aduce informații despre măsurarea volumelor pulmonare

statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite și evaluarea funcției mecanice a plămânilor.
Spirometria măsoară:
1. capacitatea vitală volumul de aer care se elimină după o expirație maximă care
urmează o inspirație maximă.
2. debitele ventilatorii maxime
3. proprietățile mecanice ale plămânilor.
Spirometria este o metodă rapidă și complet nedureroasă, care utilizează un aparat numit
spirometru pentru a măsura volumul de aer dar și fluxul de aer în cursul unei respirații.
Este o testare care se poate face începând cu vârsta de 5 ani.
Spirometrul este constituit dintr-o piesă bucală și un tub conectat la un aparat care
înregistrează și redă rezultatele.

29
Spirometria este o metodă de urmărire a evoluției funcțieei pulmonare în afecțiuni precum
astmul, fibroza chistică, sau dispneea, tusea, evaluarea funcției pulmonare înainte de
intervenții chirurgicale.
Înainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul să nu consume medicamente,
cafeină, băuturi carbogazoase sau să fie expus la fum de țigară.
Dacă copilul ia niște medicamente este posibil ca înaintea spirometriei medicul să recomande
încetarea administrării acestora o perioadă de vreme.
Unii copii sunt învățați să exerseze înainte de spirometrie să sufle în lumânări sau într-o
morișcă de vânt.
De reținut este ca în ziua testului copilul să fie îmbrăcat cât mai comod posibil.
Cooperarea între personalul medical și pacient este extrem de importantă pentru obținerea
unor rezultate cât mai apropiate de realitate.
Adeseori copilul este rugat să stea în picioare în timpul testului. Dacă se optează pentru
poziția șezândă atunci copilul va fi rugat să stea pe scaun drept și nu tolănit.
În mod curent copilu este rugat să inspire adânc să își pună piesa bucală în cavitatea bucală cu
buzele de jur împrejurul piesei bucale și mai apoi să expire cât se poate de tare și de repede
pentru o perioadă cât de lungă de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acuratețea
rezultatelor.
Rezultatele se înregistrează în timpul efectuării testului.
Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate ca să
apară o dispnee ușoară.
Spirometria nu se realizează când există istoric de durere precordială, chirurgie abdominală
sau oculară recentă sau o boală cardiacă severă.
Pulsoximetria la copil
De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizată de către pediatrii din toată
lumea. În urmă cu un deceniu pulsoximetrele se găseau în sălile de operație și la terapie
intensivă. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital și sunt utilizate în toate
secțiile de rutină.
Pulsoximetrul a fost creat pentru a măsura saturația în oxigen a sângelui alături de alura
ventriculară. El funcționează pe principiul trecerii spectrului infraroșu prin patul capilar și
care este citit de către un senzor.
La copii se mai utilizează pentru episoadele de astm, boală obstructivă pulmonară, displazie
bronhopulmonară

30
Cel mai adesea sunt utilizate la început pe secțiile de nou născuți pentru a stabili care dintre
aceștia au boală congenitală de cord chiar în absența suflurilor patologice căci nivelul
saturației de O2 va fii constant sub 90%.
Piloții le utilizează pentru a-și monitoriza valoarea saturației în oxigen și mai ales prezența
hipoxiei.
Pentru atleții și alpiniști pulsoximetrele ajută la îmbunătățirea performanțelor.
Există la ora actuală pulsoximetre de deget, de mână și de încheietură precum și pulsoximetre
de 20mm cu senzor încorporat care se utilizează la nou născuții cu greutate extrem de mică.
Modul de utilizare:
1. Deschideți aparatul
2. Aplicați-l pe deget sau unori se mai poate folosi și lobul urechii
3. Calibrați aparatul
4. Aplicați-l cu finețe pe locul ales
5. Așteptați câteva secunde după care citiți valorile înscrise pe display.
Translucența și curgerea sângelui la momentul și locul măsurării saturației cu pulsoximetrul
pot afecta valorile date de acesta.
Monoxidul de carbon se poate atșa de moleculele de hemoglobină iar pulsoximetrul nu poate
să citească acest lucru.
Anemia poate afecta determinările citite de pulsoximetru.
Alte elemente care pot determina modificări ale valorilor înregistrate de pulsoximetre sunt:
mâinile reci, oja și lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburările de
ritm cardiac.
Când putem măsura cu pulsoximetrul: în condiții de repaus, în timpul exercițiilor fizice, în
sălile de operație, la camera de urgență sau chiar în timpul somnului.
Terapia cu aerosoli
Terapia cu aerosoli rămâne la ora actuală cea mai utilizată metodă de tratament pentru
afecțiunile pulmonare. Ea asigură cea mai bună concentrație pulmonară a substanțelor
administrate cu cele mai mici efecte sistemice.
Aerosolii sunt utilizați de zeci de ani în terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive
pulmonare, dar și pîn fibroza chistică.
Pentru nou născuții cu greutate mică și foarte mică la care boala pulmonară este o realitate
terapia cu aerosoli începută la momentul potrivit va da prognosticul evoluției afecțiunii.

31
Principalii factori care afectează terapia cu aerosoli sunt următorii: recunoașterea afecțiunii,
cunoașterea cantității corecte de medicament care trebuie administrată prin aerosol, vârsta și
complianța pacientului la această formă de terapie.
Pacientul ideal este cel de vârstă mică la care eficiența este maximă. Pacientul preșcolar se va
opune și va plânge iar eficiența aerosolizării va fii modestă din această cauză.
Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea în
plămâni a medicației este modestă comparativ cu inhalarea via per os.
Nebulizatoarele au fost utilizate de multă vreme la copii. Ele au câteva avantaje și dezavantaje
majore.
Printre dezavantaje se numără timpul de utilizare, diferitele forme și tipuri, cooperarea cu
pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela că pot folosi orice medicament sau
combinație de medicamente la dozele stabilite și sunt acceptate ca eficiente și sigure în terapia
fibrozei chistice.
Cantitatea de substanță bronhodilatatoare care ajunge la plămâni la copil este între 0,5-12%
așa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optimă a particulelor este de dorit să fie de 3µm
pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui să fie ușoare, silențioase, să poată fii ținute în
mână.

A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucală), B- traheea, C- căile aeriene mici
bronhii, bronhiole, alveole
Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli
Dimensiunea
Densitatea
Încărcătura electrică
Higroscopia
Forma
Velocitatea
Factori care țin de gazdă

32
Volumul inspirat
Timpul inspirului
Curgerea inspiratorie
Cât timp își poate ține respirația
Timpul de administrarae de aerosloi în timpul respirației.
Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare și aparate obișnuite de aerosoli.
Pentru acestea din urmă, utilizate cu precădere în spitale se vor respecta următorii pași:
Spălarea pe mâini înainte de utilizare
Se va pune în priză aparatul și se vor realiza conectările tubulaturii
În spațiul destinat substanței de aerosolizat se va pune substanța
Aplicarea măștii pe fața pacientului
Începerea aerosolizării.

Aparat de aerosoli pentru sugari și copii.

Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

33
Preșcolar care efectuează o ședință de aerosolizare.

Sugar care efectuează ședință de aerosolizare cu mască HOOD.

34
Transfuzia de masă eritrocitară.
Se estimează că numai în SUA există un număr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care
20% donează pentru prima dată.
40000 de unități de sânge sunt necesare zilnic pentru sălile de operație și în serviciile de
urgență.
Cele mai frecvente grupe de sânge sunt:
O Rh pozitiv 39%
O Rh negativ 9%
A Rh pozitiv 31%
A Rh negativ 6%
B Rh pozitiv 9%
B Rh negativ 2%
AB Rh pozitiv 3%
AB Rh negativ 1%.
Transfuzia de masă eritrocitară se realizează atunci când copilul este în șoc hemoragic sau
atunci când valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl.
Deși toate produsele de sânge pot fi potențial contaminate cu diferiți viruși acest lucru nu
trebuie să ne facă să ne răzgândim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu sânge
proaspăt, masă eritrocitară, plasmă, crioprecipitat, granulocite.
La ora actuală produsele de sânge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri.
Cine NU are voie să doneze sânge
Cine utilizează droguri intravenoase
Cine a avut contacte sexuale cu bărbați până în 1977
Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare
Cine are teste HIV pozitive
Cine a făcut sex pentru bani atât cu bărbați cît și cu femei
Cine are boală Chagas
Cine a luat Tegison pentru psoriazis
Cine are risc pentru afecțiunea Creutzfeld Jacobs
Cine a primit transfuzie de sânge în Franța sau Marea Britanie din 1980 până în prezent
Sângele proaspăt
Sângele proaspăt conține hematii, trombocite și factori de coagulare. Dacă este verificat și
este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din păcate se găsește mai puțin la ora
actuală sub această formă.

35
Masa eritrocitară este reprezentată de către un concentrat de celule roșii având un hematocrit
între 50 și 70%. În acesta nu există trombocite și cantitățile de Factori V și VIII sunt foarte
mici. Pentru a le prelungi viața sunt conservate în soluții chelatoare de calciu. Nivelele de
potasiu pot fi mai crescute.
Testele curent efectuate pentru produsele de sânge sunt următoarele:
Antigenul de suprafață al virusului hepatitic B
Anti-HBc
Anti-HCV
Anticorpii HIV-1 și HIV-2
Anticorpii HTLV-1 și HTLV-2
Teste serologice pentru sifilis
NAT pentru virusul West Nile
NAT pentru HIV-1 și HTLV-1
Anticorpii pentru boala Chagas.
Volumul intravascular sangvin pe grupe de vârstă

Vârsta Volum sangvin

Prematur 100ml/kg
Nou născut la termen 90ml/kg
Copil 80ml/kg
Adult 60-70ml/kg

În mod uzual se administrează toate produsele de sânge prin filtre de 170 microni pentru a
îndepărta plachetele și agregatele de fibrină.
Întrucât produsele de sânge sunt ținute la frigider ele trebuie încălzite înainte de a fi
administrate. Administrarea lor sub formă rece duce la creșterea riscului de a se produce
aritmii cardiace.
Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari decât efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare de
viață.
Reacțiile adverse imun mediate se datorează răspunsului organismului gazdă față de produele
din transfuzie.
Cea mai dramatică dintre toate este reacția hemolitică acută care se datorează unei
neconcordanțe între grupa de sânge a donatorului și pacientului. Semnele clinice sunt
reprezentate de febră, tahicardie, dispnee, durere precordială. Urina se poate colora în roșu sau
devine de culoare întunecată, deasemenea poate să apară șocul alături de scăderea tensiunii.

36
Decesul poate surveni în cazuri extrem de rare 1:633000.
Mult mai ușoară este o reacție febrilă nonhemolitică care poate să apară ca și rezultat al unei
transfuzii. Ea se datorează anticorpilor față de leucocite și se manifestă ca și febră
posttransfuzională.
O altă reacție secundară este cea alergică care se manifestă ca și strănut, wheezing,
angioedem. Acestea apar atunci când pacientul este alergic la unele dintre proteinele
donatorului.
Deasemenea poate apare și șocul anafilactic care trebuie tratat de urgență.
O altă reacție adversă amenințătoare de viață este leziunea acută pulmonară posttransfuzională
care necesită suport ventilator și steroizi. Aceasta poate fi uneori fatală.
Există și riscul de apariție a unor reacții non imune cum ar fi de exemplu: supraîncărcarea
volemică, rare cazuri de coagulare intravsculară diseminată, hemosideroza mai ales la cei care
primesc repetate transfuzii și la care cantitatea de transfuzie depășește 100 unități.
Trebuie să mai amintim și reacțiile secundare datorate virusurilor.
Principalul agent patogen este citomegalovirusul alături de virusul hepatitic B și C. La ora
actuală riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul
datorită rigurozității controalelor acestor produși.

Primele transfuzii de sânge directe 1679 efectuate de la persoană la persoană.

Donarea de sânge la ora actuală

37
Donare de sânge. Aspectul unei artere la microscopia electronică după transfuzie de
sânge.

Puncția lombară
Puncția lombară este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid cefalorahidian.
Lichidul cefalorahidian are rol de protecție al sistemului nervos și totodată realizează un
manșon, față de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase.
Lichidul cefalorahidian conține în mod obișnuit leucocite, glucoză și proteine.
Puncția lombară este utilizată la copil, în principal pentru diagnosticul meningitelor, al
encefalitelor, al diferitelor malignități, dar și pentru chimioterapie.
Puncția lombară se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 întrucît până la L2 mai există
filete nervoase existând astfel riscul lezării acestora.
Puncția lombară se va efectua la copilul peste un an numai după consult oftalmologic și
neurologic întrucât poate să existe riscul angajării.
Puncția lombară se va efectua în spital după o pregătire prealabilă care necesită între 15-30
minute.
Ce trebuie să avem pregătit pentru o puncție lombară:
ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, câmpuri sterile, mănuși ,
soluție antiseptică, betadină, pansamente sterile pentru acoperi zona puncționată.
Poziția pacientului trebuie să fie una corectă care să permită doctorului să vizualizeze un
spațiu mai larg între vertebre în care să pătrundă cu acul.

38
Poziția corectă pentru efectuarea puncției lombare cu marcarea zonei lombare unde se
practică această manevră diagnostică.
Doctorul va pătrunde cu acul în spațiul dintre vertebre și țesuturile subjacente până va apare
un lichid clar care este lichidul cefalorahidian.

Extragerea de lichid cefalorahidian în timpul puncției lombare.

Cea mai uzuală poziție pentru pacient este să stea întins pe o parte cu bărbia în piept,
picioarele strânse astfel încât să se poată vizualiza completa zona care urmează a fi
puncționată. La sugar și nou născut trebuie ca medicul ăs fie ajutat de către o asistentă care să
țină sugarul în poziția descrisă mai sus.
După efectuarea puncției pacientul trebuie să rămână în continuare întins complet relaxat să
încerce să se odihnească iar mobilizarea să se facă după câteva ore. Zona puncționată trebuie
bandajată și toaletată corect și steril.
Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcție de patologie și va permite stabilirea
unui diagnostic.

Pacient Leucocite Celularitate Glucoză Proteine Culturi Presiune

Copil <5 Monocite > 60% <40mg/dl negative <180mmH2O
seric
Nou <32 PMN >50% < 60 negative <180mmH2O
născut mg/dl
Prematur < 15 PMN > 50% < negative <180mmH2O
130mg/dl
Meningita > 1000 PMN scăzut Normal- pozitive Crescut
bacteriană crescut
Meningita < 1000 PMN normal normal negative Normal

39
virală
Encefalita 5-1000 PMN normal Normal- negative Normal
crescut
Abces 5-500 variabil normal Normal- negative Normal-
cerebral crescut crescut

Principalele efecte secundare ale puncției sunt cefaleea care poate să fie extrem de deranjantă
de sine stătătoare, sau poate să fie însoțită de o stare de rău și de vărsături.
10-20% dintre adulți pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot
prezenta și ei aceste stări.
Contraindicațiile puncției lombare sunt următoarele:
Existența de mase cerebrale
Pierderea fosei cerebelare superioare
Contraindicații relative:
Creșterea presiunii intracraniene
Coagulopatii
Abcese cerebrale.

Puncţia pleurală la copii

Principalele afecțiuni care se însoțesc de transudat sunt: insuficiența cardiacă congestivă, șunt
stânga dreapta, hipertensiunea pulmonară, pericardita constrictivă, atelectazia acută, ciroza cu
ascită, dializa peritoneală, sindromul nefrotic, extravazările din liniile venoase.
Exudatul apare în următoarele afecțiuni: infecții bacteriene, neoplazii, ruptura esofagiană,
abces intrahepatic, embolism și infarct pulmonar, artrita reumatoidă, chilotorax, sindromul
Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene.
Lichidul pleural se formează în mod continuu şi tot aşa este reabsorbit. Lichidul pleural se
găseşte între cele două foiţe pleurale în mod obişnuit. Balanţa este reprezentată de faptul că o
cantitate mică de lichid rămâne în spaţiul pleural în condiţii normale.
Puncţia pleurală este indicată atunci când diagnosticul este neclar sau atunci când pacientul
este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci când cantitatea de lichid pleural este de
peste 500ml. Mişcările toracelui cu respiraţia sunt reduse pe partea afectată, există matitate la
percuţie, absenţa ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori când cantitatea de lichid este
mare. Puncţia pleurală reprezintă extragerea unei cantităţi de lichid existent între foiţele
pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea

40
contralaterală, detresă respiratorie profundă, colaps circulator, jugulare destinse, cianoză
marcată.
Contraindicaţiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afecţiuni
tegumentare sau ventilaţia mecanică.
Complicaţiile includ durere la locul puncţiei, diferite forma de sângerare, emfizem,
pneumotorax iar rar poate să apară lezarea splinei sau a ficatului.
Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre puncţiile pleurale dar are nevoie de tratament
propriu zis la mai puţin de 5% dintre acestea.
Locul de puncţie este ales după un examen clinic atent al pacientului, după ce se găseşte zona
de matitate cea mai clară şi totodată cu ajutorul radiografiilor de faţă şi de profil corect
efectuate.
Pacientul este transportat în sala de operaţie şi sub sedare uşoară se va practica puncţia
propriu zisă. Pacientul este acoperit de câmpuri sterile iar puncţia se va efectua iniţial cu un ac
de 22 gauge după care dacă este nevoie se vor ataşa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte
dimensiuni. Pe cât este posibil pacientul ar trebui să fie puncţionat în poziţie şezândă pentru
că dacă el va sta lungit lichidul se va mobiliza şi îşi va modifica poziţia.
Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe mască pentru a îmbunătăţi
ventilaţia şi pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax.
Pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai degrabă
decât ace obişnuite.
Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen în cantitate de 4-6l-
min, iar cantitatea de lichid extrasă va fii moderată niciodată nu se va extrage tot lichidul.
Durata medie a unei puncţii pleurale este de 15-20 minute.
După efectuarea acestei proceduri se va controla timp de câteva ore în mod regulat valoarea
tensiunii arteriale, a pulsului precum şi a valorilor puls oximetriei.
Pentru a realiza un control al eficienţei procedurii se vor efectua radiografii de control.
Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pH ului, a lactat dehidrogenazei,
precum și a proteinelor totale, comparând rezultatele cu cele similare serice.
Criteriile Light care fac distincția între exudat și transudat sunt următoarele:
Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5
LDH din lichid pleural> 200UI/l
Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6.
Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.

41
Mai există și alte examene paraclinice care fac diferența între un exudat și un transudat și
anume:
1. Leucocite limfocitele predomină în procesele neoplazice, tuberculoză, chilotorax, sau
infecții fungice
2. PMN predomină în procesele infecțioase, pancreatite, afecțiuni ale țesutului conjunctiv
3. Eozinofilele cresc în infecțiile bacteriene, boli ale țesutului conjunctiv dar și în unele
afecțiuni neoplazice
4. Hematiile cu valori > 100000/mm3 trebuie avută în vedere neoplazia, traumatismul,
infarctul pulmonar
5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice
6. Citologia
7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA
8. Amilazele sunt crescute în pancreatite
9. Trigliceridele sunt crescute mai ales în tuberculoză
10. Colesterolul crescut în tuberculoză dar și în artrita reumatoidă.
Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezintă
factori de predicție pentru drenajul pleural.
Societatea Toracică Britanică recomandă drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid
pleural asociată unei infecții și nu se bazează neapărat pe determinările biochimice

Cum se realizează puncţia pleurală.

Trusă completă pentru realizarea puncţiei pleurale.

42
Poziţia acului de toracocenteză faţă de claviculă

Injecția intramusculară la copii

Imagini care demonstrează poziția corectă a acului pentru injecția intramusculară la copii.

43
Injecția intramusculară este încă utilizată pentru administrarea diferitelor medicamente în mod
special antibiotice. Ea reprezintă administrarea direct în mușchi a substanței medicamentoase
care de cele mai multe ori nu este în cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicației este faptul că mușchiul
distribuie mult mai lent substanța iar absorbția este mai rapidă. Principalii mușchi în care se
fac injecțiile intramusculare sunt mușchiul gluteu mare, deltoid și vastus lateralis.
Trebuie ca pacientul să se găsească într-o poziție confortabilă înaintea injecției, tegumentele
să fie sterilizate iar dimensiunea mușchiului să permită administrarea substanței
medicamentoase.
Pentru a realiza o injecție intramusculară este necesar să avem seringi de unică folosință, ace
de unică folosință, mănuși pentru personal, soluție dezinfectantă pentru tegumente,
medicamentul de administrat în concentrația corespunzătoare și să nu uitîm de regulile
asepsiei și antispepsiei.
După injecție pacientul mai trebuie observat o perioadă de 15 minute și se vor nota sîngerarea,
roșeața sau apariția disconfortului la nivelul zonei respective.
Deasemenea trebuie să avem grijă la pacientul cu diferite grade de malnutriție, la pacienții
care au tulburări de coagulare la care administrarea de injecții intramusculare este grevată de
supraveghere strictă alături de alte măsuri terapeutice, la pecienții cu edeme masive cum se
întîmplă cu cei cu boli renale sau afectare cardiacă, precum și la pacienții obezi.

Injecția intravenoasă

Injecția intravenoasă reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase cu ajutorul

branulei într- o venă.
Această manopreă poate fii aplicată o dată sau de mai multe ori.
Această manoperă este utilizată și atunci când avem de a face cu sugari sau copii deshidratați
la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei.

44
Poziția corectă a acului pentru abordul venos.
Abordul intravenos rămâne de elecție atunci când dorim să administrăm cantități mari de
fluide sau medicamente. Sistemul venos al brațelor este locul de elecție pentru acest tip de
abord.
Tehnica corectă a abordului intravenos:
Prepararea corectă a sooluțiilor de administrat
Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atentă alții vor palpa sistemul
venos superficial
Întotdeauna vom injecta în sensul curgerii sângelui
Se va curăța zona pentru injecția intravenoasă cu uun tampon steril cu soluție dezinfectantă
Se va verifica dacă ne găsim în venă prin extragerea unie mici cantități de sânge venos care
este întunecat ca și culoare.
Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie într-un timp determinat.
Dacă trebuie îndepărtat acul respectiv fluturașul îndepărtarea acestuia se va face astfel încât să
nu se colabeze vasul.
La sfîrșitul manevrei vom aplica tampon steril cu soluție dezinfectantă pentru a elimina orice
risc de infecție.
Pot să apară efecte nedorite ale injecției intravenoase și anume lezarea venei prin utilizare
frecventă, tehnică incorectă, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substanțe care
sunt incompatibile cu manevra propriu zisă.
Întrucât cele mai uzitate locuri de abord venos sunt brațele trebuie să respectăm câteva reguli:
spălarea pe mâini corectă înainte și după efectuatea injecției, introducerea și scoaterea acelor
cu blândețe, injectarea înceată a medicației, alterarea utilizării diferitelor zone ale brațelor,
utilizarea de echipament steril corespunzător.

45
Deși sistemul venos al mâinilor este mai vizibil și aparent mai ușor abordabil este de ppreferat
să îl evităm întrucât venele sunt mai subțiri la acest nivel, se sparg cu ușurință,, iar riscul de
apariție al celulitei este mai mare.
Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel îndepărtat
segment al corpului iar curgerea sângelui se va face antigravitațional, acest lucru având efecte
și asupra distribuției substanțelor medicamentoase acesta făcându-se mult mai lent.
Riscul de infecție este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai înceată, iar
mobilitatea poate fii afectată.
Poate cel mai de temut efect advers este acela că infecția fungică este mai frecventă prin
aceest tip de abord.
Dacă nu extistă nici o altă alternativă atunci va fii utilizată această cale dar administrarea
substanțelor se va face extrem de încet.
Există segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos și anume:
sânii, penisul, axila, gâtul datorită sensibilității remarcabile dar și riscurilor de infecții de la
nivelul acestor zone.

Injecția subcutanată
Injecția subcutanată a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosită cu
predilecție în secolul XIX și a fost grefată de numeroase accidente și infecții.
Principalele dezavantaje ale acestei injecții sunt:
1. substanțele administrate rămân multă vreme la locul administrării
2. risc mare de infecții
3. substanțele iritante sunt la locul injecției mai multă vreme.

Principalele zone de injecție subcutanată

46
Imagine reliefând felul în care se administrează injecția subcutanată

Ce înțelegem prin injecții nesigure?

Injecțiile nesigure sunt acelea care sunt potențial transmițătoare de afecțiuni, datorate unei
meri varietăți de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, paraziți sau chiar specii de fungi.Aceste
tipuri de injecții pot determina local apariția de abcese sau reacții toxice. Transmiterea de
infecții prin contaminarea injecțiilor a fost certificată în cazul hhepatitei B, hepatitei C dar și a
virusului HIV.
O estimare globală în urmă cu 10 ani arăta astfel:
21 milioane de persoanee cu infecție cu hepatită B dintre care 32% nou infectați
2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectați
260000 HIV dintre care 5% nou infectați.

47
Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat în mod corespunzător cifrele arată astfel:
23-62% nou infectați cu virusul hepatitic B, 0-7% expuși la virusul hepatitic C.
Transmiterea se mai poate realiza și prin mâinile nespălate, medicațție, echipamente medicale
neadecvate.
Implementarea unor tehnici corecte și sigure este cheia rezolvării acestor probleme.
Există niște condiții care cresc riscul în cazul administrării injecțiilor sau a efectuării de
analize de sânge.
Din punctul de vedere al pacientului apar următoarele probleme: analize care nu sunt imperios
necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena mâinilor necorespunzătoare, tehnica
propriu zisă de injecție necorespunzătoare.
Din punctul de vedere al cadrului medical apar și alte element: utilizarea ambelor mâini la
decaparea acelor, manipularea acelor, poziționarea greșită a pacientului, tehnica
necorespunzătoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunzător al sângelui.
Comunitatea are și ea un rol în depozitarea defectuoasă a mmaterialelor sanitare utilizate,
amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau
chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja.
Organizația Mondială a Sănătății a elaborat ghiduri practice de practică sigură.
Igiena mâinilor
Igiena mâinilor este un termen care se aplică pentru spălarea mâinilor, utilizarea de produse
antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Până la această oră este cea mai sigură metodă de
prevenție care este la îndemâna tuturora.
Igiena mâinilor se desfășoară cu apă și săpun sau numai cu soluții de dezinfecție dacă mâinile
par a fii curate.
Când ne spălăm pe măini înainte?
Înainte de a face o injecție
Când venim în contact cu pacienții la consultație sau înainte de orice procedură medicală
Înainte de a ne pune mănușile sterile.
Când ne spălăm pe mâini după?
După o injecție de orice fel ar fi aceasta
După contactul cu pacientul
După ce ne scoatem mănușile
Este posibil ca să trebuiască să ne spălăm pe mâini între injecții depinzânnd mai ales de
volumul și locul de muncă pe care îl avem.

48
Ar trebui să ne ferim să administrăm injecții dacă există leziuni tegumentare datorate unor
affecțiuni cu potențial de a se complica infecțios sau a unor afecțiuni dermatologice cum ar fi
dermatita de contact.
Există deasemenea niște precauții pe care trebuie să le avem în vedere atunci când vorbim
despre igiena mâinilor șși anume:
1. ne asigurăm că mâinile sunt perfect uscate înainte de orice activitate
2. NU se utilizează soluții pe bază de alcool când mâna este vizibil murdară
3. NU utilizăm soluții alcoolice dacă tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci
vom utiliza soluții antibacteriene, sau apa cu săpunul.
4. NU ne ștergem pe mâini pe prosoape ci numai pe cele de unică folosință pe care le
aruncăm după aceea.
Când utilizăm mănușile?
Ideal ar fii să le utilizăm cu orice ocazie avem în care lucrăm cu produse biologice.
Mănușile sunt folosite pe măsura celui care le poartă, sunt de unică folosință, cel mai
adesea le utilizăm când avem de a face cu produse patologice cum ar fii sânge, urină,
puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau în sălile de operație.
Deasemenea le utilizăm în cazurile în care nu avem tegumentele indemne și anume avem
escoriații, dermatită de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri.
Ghid de administrare al medicamentelor
Când administrăm medicația:
Nu vom utiliza o seringă la mai mulți pacienți
Nu aruncăm acul dar utilizăm seringa
Nu folosim mai multe medicamente într-o singură seringă
Nu utilizăm nimic din ceea ce ne-am hotărît să aruncăm.
Prepararea injecțiilor
La prepararea injecțiilor vm ține cont de câteva recomandări
1.Vom prepara injecțiile pe suprafețe care pot fi sterilizate
2.Se curăță suprafața înainte de a prepara injecția
3.Se vor utiliza numai seringi de unică folosință
4.Se va reconstitui preparatul în strictă conformitate cu recomandările de pe prospect
5.Utilizăm tampoane de vată
6.Utilizăm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poartă marcaje pe ele.
7. Pentru fiecare seringă în parte vom nota conținutul data și ora la care aceasta a fost
preparată.

49
Recoltarea de sânge sau flebotomia
Recoltarea de sânge este poate cea mai uzuală examinare care se face în mod obișnuit
bolnavului.
Deși o realizăm foarte des este grevată de câteva posibile efecte adverse și anume leziune
la locul injecției, sincopă în timpul efectuării flebotomiei, leziunea nervului aflat în
vecinătate dar mai poate determina și apariție de hematoame.
Dacă cantitatea de sânge nu este corect recoltată și transportată apar și alte elemente și
anume informații greșite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta
procedura.
Igiena deficitară poate determina apariția de infecții.
Atât pacienții cât și doctorii și personalul poate fi contaminat prin flebotomie și poate fi
infectat cu următorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria.
Există câteva elemente care asigură un control al calității flebotomiei:

Educația Educația include cunoașterea anatomiei, a

riscurilor potențiale precum și consecințele
nerespectării normelor
Respectarea procedurilor standard Trebuie cunoscute și aplicate de către toată
lumea
Identificarea corectă a pacienților Este imperios necesară pentru donatori dar
și la cei cărora le facem analize
Felul probei Este elementul care asigură calitatea
Transportul Trebuie să se realizeze în deplină siguranță
Sistem de raportare a evenimentelor Este necesar pe secții, spital dar și la nivel
adverse regional.

Există câteva avantaje ale utilizării de vacum containere și anume sunt extrem de sigure,
se pot recolta cantități mai mari de sînge, dar necesită un antrenament al celui care o
efectuează și sunt destul de costisitoare.

Managementul riscului în profesia medicală datorită patogenilor ce se transmit prin

sânge
Prevenirea transmiterii oricăror infecții pe cale sangvină este un element cheie al
siguranței injecțiilor.

50
 Principalele intervenții care ne sunt la îndemână pentru prevenirea acestor transmiteri sunt
imunizarea întregului personal la locul de muncă cu evaluarea statusului de sănătate,
prevenirea leziunilor prin înțepături cu ace nesterile, managementul expunerii.
Imunizarea împotriva hepatitei B
OMS-ul consideră cea mai potrivită practică imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare.
Acest lucru se realizează prin vaccinarea încă de la naștere, iar mai apoi vaccinarea celor
aflați la risc crescut de expunere respectiv întreg personalul medical.
Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de muncă cât mai curând posibil sau
de dorit chiar în timpul practicii.
Vaccinurile care se găsesc sunt înalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime.
Testarea serologică prevaccinare nu este necesară, numeroase scheme sunt în practica
curentă de vaccinare cea mai protectivă este cea la 0,1, 6 luni cu o doză de 1.0ml/
vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramusculară.
Testarea serologică la 2-6 luni postvaccinare demonstrează titruri înalte de protecție.
Testarea pentru hepatita B, C și HIV
Toți cei care lucrează în sectorul sanitar ar trebui să aibă acces la testarea împotriva
hepatitei B, C și HIV. În cazul expunerii la unul dintre aceștia ar trebui să avem o bază
imunologică la care să ne raportăm.
Toate aceste teste vor respecta siguranța drepturilor personalului medical.
Prevenirea leziunilor prin ace și a expunerii la produsele sangvine utilizând o ierarhizare
Există o prioritizarte și ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului.
Eliminarea hazardului eliminarea completă de la locul de muncă a elementului de hazard
1. eliminarea oricăror obiecte tăietoare sau ascuțite care au fost utilizate
2. eliminarea injecțiilor inutile
3. eliminarea oricăror obiecte ascuțite
4. existența unor containere speciale
5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienței metodelor de protecție la locul de
muncă
6. plan de expunere
7. înlăturarea tuturor obiectelor nenecesare
8. echipament personal de protecție
Pașii care se fac:
1. Se acordă imediat primul ajutor
2. Se va anunța un superior și se va evalua imediat tipul afecțiunii

51
 3. Evaluarea medicală urgentă
4. Documentarea corectă și completă a expunerii.
Evaluarea riscului:
1. Tipul de fluid sânge, alte lichide cu potențial infecțios
2. Tipul de expunere
3. Evaluarea riscului la toți agenții potențial patogeni utilizând toate informațiile locale
disponibile
4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectată
Managementul expunerii la virusul hepatitic B
Pentru ca profilaxia să fie înalt protectoare vaccinarea antihepatită B trebuie efectuată cât mai
repede posibil post expunere

Sursa de expunere Nevaccinat sau incomplet Vaccinat complet

vaccinat
Necunoscut sau hepatită B + Inițierea schemei complete de Nimic
vaccinare dacă este posibil
administrare de
imunglobuline
Negativ Vaccinare schemă completă Nimic

Managementul expunerii la virusul hepatitic C

Nu există recomandări în ceea ce privește expunerea la virusul hepatitic C.
Imunoglobulinele și agenții antivirali nu sunt recomandați ca atare. Trebuie evaluată clinico
biologic persoana afectată și tratată cât mai curând posibil. Nu există protocoale în ceea ce
privește taratmentul hepatitei C. Oricum câteva studii au demonstrat eficiența terapiei
antivirale atunci când aceasta este administrată chiar la debutul afecțiunii.
Testarea la anti-HCV se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere
Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 săptămâni postexepunere
Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA.
Dacă persoana va prezenta seroconversie se va începe tratamentul imediat.
Managementul expunerii la virusul HIV
Riscul de a contracta virusul HIV după o expunere cutanată este de 0.3%.

Profilaxia recomandată Profilaxia nerecomandata

Expunere în ultimele 72 de ore Timp de peste 72 de la expunere

52
Expunere la o persoană care nu este cunoscut
cu HIV
Expunere la o persoană cu statut HIV
necunoscut
Expunere la următaorele sânge, țesut, virus,
LCR, lichid sinovial, lichid pleural
Expunere prin penetrare cu sângerare
spontană
Expunere prelungită cu substanță la risc cu
tegumente lezate
Persoana expusă este HIV pozitivă
Expunere la fluide corporale de la o persoană
HIV negativă
Expunere la materii fecale, salivă, urină,
transpirații
Tegumente intacte au fost expuse
Persoana expusă este HIV pozitivă

Urografia intravenoasă la copil

Urografia intravenoasă este o procedură radiologică necesară pentru a studia rinichiul,

ureterele, uretra precum și vezica urinară.
Împreună toate acestea alcătuiesc tractul urinar care însă nu poate fi vizualizat prin radiografie
simplă.
În cadrul procedurii de urografie substanța de contrast se va administra intravenoasă și va
permite vizualizarea tractului urinar.
Când utilizăm urografia la copil
1. suspiciune de litiază renală
2. infecții de tract urinar recurente
3. hematurie macroscopică
4. suspiciunea de formațiune tumorală
5. patologia malformativă la sugar și copilul mic.

Principalele elemente pregătitoare pentru urografie sunt:

1. analize biochimice care atestă funcționalitatea renală întrucât pe un rinichi cu
insuficiență renală nu se poate efectua urografie.
2. se va atenționa personalul medical asupra existenței oricăror forme de alergie
3. pacientul va fi la repaus digestiv cu câteva ore înainte de procedură
4. unele clinici șși spital obișnuiesc să administreze înaintea procedurii, la copiii mai
mari, laxative.

53
Cum se realizează procedura propriu zisă
1. pacientul este rugat să stea întins
2. se administrează substanța de contrast intravenos
3. această substanță de contrast este apoi filtrată renală și se va putea vizualiza
4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate
5. înainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinară

Principalele complicații care pot să apară în cadrul acestei proceduri

1. gust metalic în gură în timpul și după injectarea substanței de contrast
2. senzație de mâncărime, cîldură sau disconfort
3. reacții alergice extrem de rar
4. insuficiență renală acută excepțional.
Ca și procedură diagnostică urografia a început să nu mai fie atât de utilizată datorită apariției
și intrării în practica curentă a rezonanței magnetice nucleare, computer tomografiei.

Cistografia micțională

Cistografia micțională este o procedură radiologică care permite vizualizarea vezicii

urinare.
Acestă procedură se realizează prin instilarea unei substanțe de contrast la nivelul vezicii
urinare.
Este indicată mai ales la sugarii care au infecții de tract urinar repetate, dar și la cei pe care
îi bănuim a avea diferite grade de reflux.
Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afecțiuni ale
sugarului având o incidență în literatura de specialitate între 25-52%. Ceea ce s-a constat
în cursul ultimilor ani este faptul că se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de
reflux vezico ureterale, de sine stătătoare fără prezența altor malformații renale.
Principalele indicații ale procedurii sunt următoarele:
1. la sugarii care au avut în antecedente infecții de tract urinar bănuite a fi determinate de
reflux
2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim să îi urmărim în timp
3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare atât endoscopic cât și
chirurgie tradițională

54
 4. la copiii/părinții cărora dorim să le pferim screening având în vedere în antecedente
istoricul de reflux vezico ureteral.
Nu există până acuma nici un fel de contraindicații ale procedurii.
Înainte de procedură sugarul poate să primească alimentația oobișnuită, iar dacă se găsește
sub tratament poate și mai ales trebuie să primească doza de medicament necesară.
Procedura implică introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare după care se
introduce substanța de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute
vizualiza felul în care se golește vezica urinară.
Principalele precauții care se vor lua sunt legate de asepsia și antisepsia procedurii,
precum și explicarea procedurii în mod corect părinților iar atunci când se poate și
pacientului.
Prezența unui rinichi ectopic poate pune în dificultate procedura datorită strânsei sale
legături cu vezica urinară, iar la aceștia procedura trebuie să se desfășoare cu atenție, iar
rradiografiile trebuie citite de către un specialist.
De obicei procedura se realizează în serviciul de radiologie sub directă supraveghere
medicală.
Nu există nici un risc pentru copil, în afara disconfortului introducerii cateterului, care
disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea atenției.
Deasemenea se consideră oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei
doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina.
Pacientul va sta întins în pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate
radiografii. Procedura este completă în aproximativ 30 de minute.
După terminarea testului copilul va elimina substanța de contrast prin urină.

55
Imaginea de mai sus reprezintă cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil.

Imagine de cistografie micțională la copil ( www.radiologyinfo.org).

Electroencefalografia la copil

Electroencefalografia este utilizată pentru a studia activitatea electrică a creierului atât la copil
cât și la adult.
Procedura este creată pentru a detecta modificările undelor cerebrale.
Ea utilizează electrozi de dimensiuni mici care se atasează la nivelul calotei craniene.

56
Cel mai adesea este utilizată pentru a studia formele de epilepsie dar și de convulsii la copil,
precum și uneori modificările undelor cerebrale în cursul somnului.
Mai este utilizată pentru diagnosticul unor tulburări comportamentale precum și pentru copiii
care urmează să facă transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene.
În ceea ce privește procedura propriu zisă copilul trebuie să fie curat pe cap fără să aibă urme
de șampon sau de alte substanțe precum sunt gelurile de păr, fixative.
De cele mai multe ori procedura se va desfășura în cabinetul medicului în ambulatoriu.
Dacă dorim să vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul să privească o
anumită lumină sau să respire într-un anumit fel. Există un timp mediu al procedurii care este
de aproximativ o oră. Dacă însă dorim să realizăm și un studiu de somn atunci se poate ca
procedura să dureze mai multă vreme.
Toate aceste elemente trebuie să le explicăm copilului înainte de procedură căci aceasta poate
să fie uneori neplăcută.
Procedura în sine nu comportă nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat atât
pacientului cât și părinților. Dacă se dorește reconstitu
irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai acestei
crize.

Imaginea arată poziția electrozilor și a copilului în timpul efectuării unei

electroencefalograme.

57
Citirea unei electroencefalograme se va face de către un medic specialist neurolog, care va
putea să dea relații despre tipuul, localizarea, consistența, dar și despre simetria undelor
cerebrale.

Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare diferențiate
după frecvența lor.

Electrocardiografia la copil

Electrocardiografia este cea mai simplă și mai rapidă metodă de evaluare a activității cardiace
la copil.
Este utilizată cu precădere în evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil.
Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogramă este important pentru diagnostic.
Când facem electrocardiogramă la copil:
1. cardiomiopatii
2. boală coronariană
3. aritmii cardiace
4. malformații congenitale de cord
5. pericardită
6. traumatism toracic
7. afectare valvulară
Undele P ne arată activitatea atrială, complexul QRS ne arată activitatea ventriculară,
segementul ST ne arată pe Numărul de unde pe minut este alura ventriculară.
Distanța între două unde este ritmul cardiac
Forma undelor arată starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul
în care toate acestea funcționează ca și un tot unitar.
rioadă de recuperare ventriculară iar unda T perioada de recuperare ventriculară.

58
Citirea electrocardiogramei urmează un anumit algoritm: alura ventriculară, unda P, ritm
cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea și durata undei P,
amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST și unda T.
Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza în condiții de ambulator dar se mai poate face
deasemenea în spital.
Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi și firele
de legătura precum și de gel pentru a asigura o mai bună conducere.
În mare procedura durează aproximativ 10 minute incluzând conectarea dar și deconectarea
electrozilor.
EKG-ul este o procedură non invazivă, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor,
se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistică medicală.

Imagine care arată poziția copilului în timpul EKG-ului și prezența electrozilor.

Imagine a unui EKG. ( arhiva personală).

Hipertermia

59
Hipertermia este o urgență mediclă și apare atunci când tempertura corpului depășește 40 de
grade măsurate intrarectal.
La copil hipertermia se asociază cu prezența convulsiilor febrile.
Există în afara patologiei curente de infecții virale care pot determina hipertermie și cîteva
condiții particulare care sunt llistate în următorul tabel.

Tulburare tegumentară de reglare a Reglare centrală a temperaturii anormală

temperaturii

Fibroza chistică Tumori

Sclerodermia formă severă Traumatism cranian
Ihtioză Meningită/encefalită
Displazie ectodermală AVC
Medicamente: anticolinergice Hemoragie intracraniană
Boli degenerative ale SNC

Evaluarea clinică a copilului la camera de gardă cu măsurarea temperaturii intrarectale care

este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius.
Prodrom cefalee, confuzie, amețeală, tegumentele sunt uscate și calde.
Anomalii care pot apare la hipertermie:

Laborator Anomalie
Leucocite ↓ trombocitele, ↑leucocitele
Profil coagulare ↑ PT, ↑ PTT
Biochimie ↑ BUN, ↑ creatinina ↑ transaminazele, ↓
glicemia
Examen urină Proteinurie
EKG Tahicardie sinusală, aritmii sinusale
ASTRUP ↓ pH, ↓pCO2, ↓ bicarbonatul

Terapia hipertermiei
Copilul se va dezbracă complet pentru a favoriza pierderea de căldură.
Se parctică metode fizice și chimice de combatere a febrei.
Manevrele fizice sunt reprezentate de împachetări hipotermizante cu apă având un grad mai
mică decât temperatura copilului, dușuri hipotermizante, hidratre corectă

60
Metode chimice spălătura gastrică su soluție salină, antitermice Paracetamol supozitoare sau
suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu oxigen.
Se mai dministrează Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doză se poate repeta de 3 ori la interval
de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg în doză de încărcare, sau lorazepam 0.1mg/kg.
În tot acest timp se monitorizează temperatura corpului și la nevoie se va instala și o linie
venoasă.

NCP site pentru educația continuă a asistentelor medicale: copil febril.

Hipertermia malignă imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD Anestezie

61
Spălătura gastrică

Spălătura gastrică este considerată o metodă cel puțin la fel de eficientă ca și siropul de ipeca
de decontaminnare gastrică. Este o metodă mecanică și este o metodă de elecție pentru
serviciile de urgență pediatrică.
Există câteva întrebări la care trebuie să răspundem înainte de a practica spălătura gastrică:
-Gradul de toxicitate al agentului ingerat
-Formula și absorbția kinetică a toxicului
-Timpul scurs de la ingestie
-Doza ingerată
-Semne clinice
-Istoricul pacientului
-Tipuri particulare de toxic: agenții caustici, inhibitorii MAO
Este nevoie de tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind între 7.8-9.3 mm.
Pacientul va fi așezat în poziție Trendelenburg, în decubit lateral stâng.
Se va măsura distanța până la stomac.
Se utilizează un lubrifiant pentru ca să alunece cu mai multă ușurință tubul.
Se aspiră conținut gastric înainte de a începe manevrele propriu zise de spălătură gastrică.
Spălătura gastrică se va face cu soluție salină 10-20ml/kg.
Manevra se repetă până când lichidul va deveni clar.
Dacă există antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila și acesta.
Nu se va practica spălătura gastrică la copiii în comă, având convulsii, care au ingerat
substanțe coorozive, hidrocarburi sau alte substanțe.
Principalele complicații sunt: aspirația, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea mecanică,
tulburările echilibrului acido bazic.

Bibliografie:
1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook
od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996.

62
2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed
Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008.
3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition
in practice Karger 2008.
4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed.
McGraw-Hill 2003.
5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005.
6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007.
7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis
and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007.
8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric
infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007.
9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology
management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill 2004.
10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle,
L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams& Wilkins 2009.
11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to
HIV, hepatitis and other bloodborne pathogensȘ from research to practice. Asian-
Pacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12.
12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http://
www.who.int/injection_safety/en
13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and
intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003,
81:491-500.
14. Aide –memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization,
2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf
15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army
Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term
Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607.
16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html
17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding
gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40

63
 18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/
19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008).
"Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the
American Thoracic Society 5 (4): 513–8.
20. Schultz A, Le Souëf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souëf PN. Aerosol
inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for
children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15
21. www.medscape.com
22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html
23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children
evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53.
24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com
25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography
in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300
26. http://www.childrensdayton.org
27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia
28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html
29. http://www.epilepsy.org.uk
30. http://www.lpch.org
31. http://www.childrenshospital.org

Proiectul „De la teorie la practica in medicina”, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ;
Domeniul major de interventie: 2.1 – “Tranzitia de la scoala la viata activa”, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
„Continutul acestui material nu reprezinta în mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
României”

64