ŞCOALA TEHNICĂ POSTLICEALĂ „ HENRI COANDĂ ” TURDA

Specializarea Asistent medical generalist

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator ştiinţific, Absolventă:

DR. Laszlo KOVACS Alexandra SUCIU

Turda
2013
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

ŞCOALA TEHNICĂ POSTLICEALĂ „ HENRI COANDĂ ” TURDA

Specializarea Asistent medical generalist

Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu

carcinom al colului uterin

Coordonator ştiinţific, Absolventă:

DR. Laszlo KOVACS Alexandra SUCIU

Turda
2013

2
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CUPRINS

Capitolul I. Date generale despre boală

1.1 Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a aparatului afectat
1.2 Prezentarea teoretică a bolii
1.Definiţie
2.Etiologie
3.Patogenie
4.Diagnostic clinic(simptomatologie)
5.Diagnostic paraclinic
6.Diagnostic diferenţial
7.Evoluţie/Prognostic
8.Tratament:
a) igienico-dietetic
b)medical (cu indicaţii şi contraindicaţii pt. medicaţia specifică
afecţiunii)
c) chirurgical
Capitolul II. Îngrijiri specifice.
Prezentarea cazurilor de boală (vezi anexele)
-caz 1 cu plan de îngrijire
-caz 2 cu plan de îngrijire
-caz 3 cu plan de îngrijire
Capitolul III. Concluzii
Evaluarea finală
Concluzii generale
Bibliografie !!!

3
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Argument

“Chirurgia înseamnă manoperă,

lucru de mana,
orice om se serveşte de mâinile sale,
dar chirurgie înseamnă mâna
care lucrează pentru a vindeca.”

~Paul Vallery~

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea

modalitaţilor de evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unei paciente cu
cancer de col uterin prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea
teoretică dobândită în şcoală şi pregătirea practică, dobândită prin învăţământ
clinic, în unităţi de asistenţă obstetricală.
Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale
feminine, care îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei,
sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de
igienă. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii
normale a organelor genitale, iar pe de altă parte prevenirea îmbolnăvirii lor.
Doresc să precizez că la femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este
la nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col
evoluează spre cancer, această evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali
sau generali.
Prin tema de faţă doresc să pun în evidenţă importanţa acestei afecţiuni prin
acordarea unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul
cazurilor noi este în creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că
descoperirea în stadiul său incipient poate duce la o vindecare completă, prin
urmare, aş dori să menţionez că până la apariţia cancerului există suficient timp ca
aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în felul acesta prevenindu-se
apariţia bolii şi agravarea ei.

4
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Capitolul I

DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

CANCERUL DE COL UTERIN

Carcinomul colului uterin a fost odată cea mai frecventă cauză de deces prin
cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalităţii a scăzut la 50%. Acum,
cancerul de col uterin este, ca şi incidenţă, în urma cancerului de sân, plămân, a
cancerului colorectal, de endometru şi ovare. În 1996, erau aproximativ 15.700 de
noi cancere cervicale invazive şi mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in
situ. Erau 4.900 de decese prin această boală, iar dintre aceste paciente 85% nu
făcuseră niciodată în viaţă un frotiu Pap. Boala rămâne principală între cancerele
ginecologice în Ţările nedezvoltate. Este mai frecventă în grupurile cu dezvoltare
socio-economică mai scăzută, la femeile cu activitate sexuală precoce, cu multiplii
parteneri sexuali şi la fumătoare. Mulţi dintre aceşti factori sugerează o transmitere
venerică a bolii. Se pare că virusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic
important. Peste 66 de tipuri de virusuri ale papilomatozei umane au fost izolate,
iar multe dintre ele se asociază cu papiloame genitale. Tipurile care se asociază cu
cancerele cervicale sunt 16,
18, 31, 45 şi de la 51 la 53.
Acestea, împreună cu multe
alte tipuri, sunt, de asemenea,
asociate cu neoplazia
intraepitelială cervicală (NIC).
De un interes particular este
proteina produsă de VPU-16,
proteina E7, ce leagă şi
inactivează gena supresoare
tumorală Rb, şi proteina E6 a
VPU-18 care are o secvenţă
omoloagă cu antigenul T mare
SV40 şi are capacitatea de a
lega şi inactiva gena
supresoare tumorală p53. E6 şi E7 sunt amândouă necesare şi suficiente pentru a
determina transformarea celulară in vitro. Aceste proprietăţi de legare şi inactivare
pot să explice efectele carcinogenetice ale virusurilor.

5
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Infecţia necomplicată a tractului genital inferior cu VPU şi atipia

condilomatoasă a cervixului pot progresa până la NIC. Această leziune precede
carcinomul cervical invaziv şi este clasificată în leziune intraepitelială scuamoasă
cu grad scăzut de transformare malignă (LIS), LIS cu grad mare de transformare
malignă şi carcinom in situ. Carcinomul in situ, care evidenţiază citologic
neoplazia care este fără invazia membranei bazale, poate persista neschimbat
pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate să progreseze către carcinom invaziv.
Frotiul Papanicolau este eficace în
proporţie de 90-95% din cazuri în
detectarea leziunilor precoce cum este
NIC, dar este mult mai puţin sensibil
în detectarea cancerului când acesta
este invadant sau când sunt prezente
mase tumorale. Inflamaţia, necroza şi
hemoragia pot produce frotiuri
falspozitive, iar biopsia cervicală prin
colposcopie este necesară când este
vizibilă orice leziune la nivel cervical,
dacă este neglijat frotiul Pap. Societatea Americană a Cancerului recomandă ca
femeile aflate după debutul activităţii sexuale sau după vârsta de 20 de ani să aibă
două frotiuri anuale. Dacă sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani.
Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă efectuarea unui frotiu
Pap anual, cu examinarea anuală de rutină a pelvisului şi a sânilor. Femeilor cu
frotiu Pap anormal sau suspect trebuie să li se recolteze o biopsie cervicală
direcţionată colposcopic. Colposcopia este o tehnică care foloseşte un microscop
binocular şi acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele anormale apar albe şi pot fi
biopsiate. Această procedură a redus necesitatea biopsiei conice, care este încă
necesară când se suspicionează o tumoră endocervicală, colposcopia fiind
inadecvată, iar diagnosticul de carcinom microinvaziv fiind pus pe biopsie sau
atunci când există o discrepanţă între frotiul Pap şi examenul colposcopic. Biopsia
conică singură este un gest terapeutic pentru NIC la multe paciente, deşi o excizie
mai puŢin radicală cu electrocauter poate fi suficientă. Aproximativ 80% dintre
carcinoamele cervicale invazive sunt tumori celulare scuamoase; 10-15% sunt
adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase, cu structuri epiteliale şi glandulare,
şi 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare.

6
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Pacientele cu cancer de col

uterin au, în general, sângerări
anormale sau postcoitum, care se pot
transforma în sângerări
intermenstruale sau sângerări
menstruale masive. Pot fi întâlnite, de
asemenea, o secreţie vaginală gălbuie,
dureri lombosacrate şi simptome
urinare. Stadializarea carcinomului
cervical este completată clinic şi
general cu o examinare a pelvisului
sub anestezie, cu cistoscopie şi
proctoscopie. Radiografia toracică,
pielografia intravenoasă şi tomografia
computerizată sunt utile, de obicei, iar
rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
poate fi folosită pentru evaluarea extensiei extracervicale. Stadiul 0 este de
carcinom in situ; stadiul I este de boală limitată la col; stadiul II – boala invadează
structurile dincolo de col, dar fără a se extinde la peretele pelvian sau în treimea
inferioară a vaginului; stadiul III – boala se extinde la peretele pelvian sau în
treimea inferioară a vaginului sau determină hidronefroză; stadiul IV este prezent
când tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde
dincolo de pelvis. Supravieţuirea la 5 ani este după cum urmează: stadiul I – 85%,
stadiul II – 60%, stadiul III – 33% şi stadiul IV – 7% .
Carcinomul in situ (stadiul 0) poate să fie tratat cu succes, în general, prin
biopsie conică sau histerectomie. Pentru stadiul I de boală, rezultatele par să fie
echivalente atât pentru histerectomia radicală, cât şi pentru radioterapie. Pacienţii
în stadiile II-IV de boală sunt trataţi, în principal, prin radioterapie radicală.
Limfadenectomia retroperitoneală a fost investigată prin trialuri clinice, dar
beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelvină, deşi neobişnuită, este realizată
pentru boala persistentă sau recurentă. S-au
făcut paşi importanţi în reconstrucţia
vaginului, vezicii urinare şi rectului după
această operaţie. Majoritatea pacientelor pot
fi tratate fie chirurgical, fie prin radioterapie,
fie cu amândouă. Chimioterapia a fost
studiată la pacientele cu tumori avansate
nerezecabile, cu tumori recurente, precum şi
ca sensibilizatoare la radiaţii. Citostaticele

7
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

active cu ≥ 20% rată a răspunsului cuprind cisplatina, 5-fluorouracilul (5-FU),

hexametilmelanina şi vincristina. Combinaţiile citostaticelor au fost intens studiate,
dar nici o combinaţie nu s-a dovedit a fi mai bună decât monoterapia cu citostatice.
Chimioterapia intraarterială a fost studiată atât pre-, cât şi postoperator, dar aceasta
se asociază cu toxicitate locală substanţială şi cu o rată de răspuns de aproximativ
20%. Un interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca
radiosensibilizatoare. Agenţii activi cuprind hidroxiureea, 5-FU şi cisplatina. Deşi
nu au fost definitivate trialurile randomizate, chimioradierea concomitentă este
posibilă, iar răspunsul şi rata supravieţuirii pot fi mai bune decât în grupurile
similare tratate numai prin iradiere.

1.1 PREZENTAREA NOŢIUNILOR DE ANATOMIE ŞI

FIZIOLOGIE A APARATULUI AFECTAT

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care
sunt: ovarele sau gonadele feminine, calea genitală formată din tubele sau trompele
uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva şi glandele anexe
(glandele mamare).
Ovarul - gonada feminină, este un organ pelvian pereche situat în fosa
ovariană, sub originea vaselor iliace externe şi interne. Este o glandă cu dublă
secreţie: exocrină, produce ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă
hormonii sexuali: foliculina şi progesteronul. Se dezvoltă în regiunea lombară pe
faţa mediană a mezonefrosului şi printr-un proces de coborâre se aşează pe pelvis.
Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă p faţă medială, acoperită cu
franjuri sau fimbriile uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele lateral
al pelvisului.
Are o margine, mezoovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care
printr-o plică peritoneală – mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o
margine dorsală. Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al
ovarului – ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubară este orientată lateral
superior spre partea infundibulară a trompei – tubei uterine.
Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă – fimbria ovarică
şi de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este
străbătut de vasele ovariene în drumul lor spre ovar.
Tubele sau trompele uterine – sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime
de aproximativ 7 – 12 cm şi prezintă 4 porţiuni: intrauterină (care străbate pereţii
uterului şi se deschide în cavitatea uterului), istmul trompei (mai strâmtă), ampula

8
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

trompei (mai dilatată, care se află mai lateral) şi infundibulul (în formă de pâlnie) –
aceasta prezintă un orificiu prevăzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se
deschide în cavitatea abdomenopelviană.
Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între
tubele uterine şi vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea
pelviană, între vezica urinară şi rect. El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a
canalelor Muller dintre straturi, straturi care alcătuiesc tunica musculară sau
miometrul. Prin poziţia sa, uterul şi ligamentele late care-l leagă de pereţii laterali
ai pelvisului subîmpart cavitatea pelviană într-o excavaţie vezico-uterină alta
recto-uterină.
Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare
orientată superior, fiind uşor turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară
de unde pleacă tubele uterine numită fundul uterului, care este continuat inferior cu
istmul în prelungirea căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin. În
mod normal, între axul corpului şi colului şi axul pelvisului un unghi de
anteversiune. În mod obişnuit, poziţia uterului în pelvis este de uşoară anteflexie şi
anteversiune. În abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune,
retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital, i se disting: faţa vezicală
anterioară şi faţa care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele intestinului
subţire. Între corp şi col se află o porţiune strâmtorată numită istmul uterului. Pe
circumferinţa colului se inseră extremitatea superioară a vaginului, care urcă mai
sus pe faţa posterioară a colului. Datorită acesteia, colul prezintă o porţiune
supravaginală situată deasupra inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală situată
deasupra vaginului.
Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu,
care se reflectă de pe feţele anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii
laterali ai pelvisului formând ligamentele late care, împreună cu peritoneul,
acoperă uterul formând perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu.
Sub peritoneu se află tunica musculară sau miometrul care reprezintă stratul cel
mai dezvoltat al uterului. Tunica internă sau mucoasa uterului sau endometrul,
formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se află cavitatea uterină
care comunică în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus cu cele două
trompe. Cavitatea uterină se subîmparte într-o cavitate a corpului uterin mai mare,
şi o cavitate – canalul cervical – situat la nivelul colului uterin. Cele două părţi
comunică între ele prin orificiul uterin situat în dreptul istmului. Inervaţia este
asigurată de plexul uterin. În grosimea ligamentelor largi, se găseşte un ţesut
conjuctiv lax conţinând fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie
parametrii.
Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul
uterin şi polul inferior al organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit –

9
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

după sarcini repetate, forma sa este cilindrică. Axa colului împreună cu axa
corpului uterin formează un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de
aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea totală a
uterului.
La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul
prezintă o consistenţă moale catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma
menstruaţiei sau a unei sarcini devine roşu violacee.
Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea
supravaginală a colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul
uterin este străbătut de canalul cervical.
Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între
inserţia vaginului pe col şi un plan transversal ce trece prin orificiul intern al
canalului cervical. Această porţiune vine în raport cu vezica urinară prin
intermediul septului vezico-cervical, care prezintă o densificare a ţesutului
conjuctiv subperitoneal.
Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul, lateral
vine în raport cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu porţiunea
terminală a uterului şi artera uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm
de fundul de sac lateral al vaginului.
Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având
formă alungită fusiformă, fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt
acoperiţi de o mucoasă care la nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa
cavităţii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continuă cu porţiunea vaginală a
mucoasei colului uterin.
Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu – orificiul intern,
care apare ca un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a canalului
cervical. Rolul orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea
cavităţii uterine cu canalul cervical şi vagin. Canalul cervical comunică cu vaginul
prin orificiul extern situat la extremitatea inferioară a colului.
Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în
două buze: anterioară, mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma
variază în funcţie de vârstă şi de starea fiziologică a femeii.În sarcină, colul uterin
se hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv de ramolire, care începe din
primele săptămâni de sarcină la nivelul orificiului extern, în timpul sarcinii având
loc o dilataţie a colului, canalul cervical obstruându-se datorită formării şi
acumulării de mucus.
Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin
din musculatura corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea
superioară colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele
musculare se împletesc strâns şi merg în apropierea canalului cervical. Sunt mai

10
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

numeroase şi mai groase în porţiunea supravaginală. Aceste fascicule se unesc

între ele printr-un ţesut conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea vaginală este
foarte vascularizat. În jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai
groase, mai rare, iar ţesutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot
mai numeroase spre porţiunea inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai
rare.
La nivelul porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele
musculare fiind în număr mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică. Mucoasa colului
uterin este constituită dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la
nivelul porţiunii vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular la nivelul
canalului cervical sau mucoasei endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului
este foarte bogat în fibre colagene formând papile după traiecte ondulate. Sub zona
capilară, ţesutul conjunctiv este mai bogat în fibre colagene dispuse în fascicule
ondulate, orizontale şi în fibre elastice.
Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de
reţele nervoase în straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este
constituită dintr-un epiteliu cu un înveliş cilindric, glandă cervicală şi corion.
Corionul mucoasei endocervicale este bogat în fibre colagene şi rare celule.
Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine
mezodermică dispusă la limita dintre epiteliul cervical şi corionul subdiacent îşi
păstrează o mare capacitate de regenerare şi metaplazie amintind de celula
mezenchimatoasă nediferenţiată – unii autori îi atribuie un rol esenţial în
constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin
conduc uneori la carcinoame intraepiteliale şi invasive apărute iniţial datorită
hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se vorbeşte despre o astfel de hiperplazie când
între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana sa bazală se
constată prezenţa unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,
această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi celulare ajungând însă şi la 10-
12. Celulele hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului bazal al
epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.
Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic
turtit în sens antero-posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul
uterin şi inferior prin orificiul vaginal şi se deschide în spaţiul dintre labiile mici
denumit vestibul vaginal. Pereţii cavităţii vaginale sunt în contact, cel anterior şi
cel posterior. Dimensiunile sale variază în medie având 8-9 cm lungime. Peretele
posterior este mai lung decât cel anterior deoarece se inseră mai sus pe colul uterin.
La limita dintre vestibulul vaginal şi orificiul vaginal se află o membrană numită
himen care închide incomplet acest orificiu; resturile himenului după primul
contact sexual poartă nume de caruncule himenale. La inserţia colului uterin între
pereţii vaginului şi col se află fornixul vaginului subîmpărţit în: fornix anterior,

11
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

posterior şi lateral (drept şi stâng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu

fundul vezicii şi cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioară
(fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac Douglas unde
peritoneul este în contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul aderă pe
marginea mediană a muşchilor ridicători anali iar în partea inferioară vine în raport
cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare mari.
Organele genitale externe:
Vulva – este alcătuită din labiile mari şi cele mici, spaţiul interlabial,
aparatul erectil şi glandele anexe. Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi
mărginesc între ele pe linia median vestibulul vaginului. Se unesc între ele pe
clitoris formând prepuţul clitorisului. Aparatul erectil este format din: bulbii
vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin în număr
de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii inferioare a vaginei. În porţiunea
anterioară a vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc glandele
vestibulare mici ale căror secreţie intră în constituţia smegmei.
Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă.
Venele se îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la
limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-
vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos intern.

1.2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

DEFINIŢIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin se defineşte prin apariţia unor celule canceroase (atipice) la
nivelul crevixului (colului uterin) care au tendinţa de a se multiplica
constant. Cancerul de col uterin apare mai des la femeile de peste 30 de ani.

ETIOLOGIE

Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscută. Totuşi,

accesibilitatea organului,precum şi studii epidemiologice efectuate pe loturi
populaţionale, cu mare valabilitate statică au evidenţiat o serie de factori
favorizanţi ai apariţiei afecţiunii.
Factorii ce influenţează apariţia cancerului de col uterin sunt:
 factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitale
deficitare (rolul smegmei), rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolul
naşterilor, al asistenţei obstetricale deficitare şi al avorturilor;

12
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

 factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori

endocrini, vârsta şi factori care ţin de structura genetică.
Factori extrinseci:
a) mediul – factori care au atras atenţia printre primii în cadrul cercetărilor
de epidemiologie a cancerului. S-a arătat însă că mediul ca stare socio-economică
incriminează ca factori prezenţa sau absenţa vieţii sexuale şi caracterul acesteia,
vârsta căsătoriei, instabilitatea maritală, căsătoriile multiple, parteneri multipli,
prostituţie, frecvenţa unor boli venerice, rolul naşterilor şi al avorturilor, rolul
anticoncepţionalelor;
b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) – s-a constatat că incidenţa
cancerului de col uterin este redusă la maximum la femeile care se abţin de la viaţa
sexuală (virgine, călugăriţe, adepte ale unor secte religioase puritane). În opoziţie,
viaţa sexuală dezordonată cu numeroşi parteneri, însoţită de o incidenţă crescută a
bolilor venerice determină un risc mai mare de îmbolnăviri. O a doua categorie de
observaţii atestă incidenţa scăzută a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri
circumcişi, lipsiţi de smegmă. Fie că este vorba de un carcinogen chimic sau de un
factor viral vehiculat prin smegmă, având în vedere prostatic, nu putem să nu
atribuim acesteia cel puţin un rol parţial în prevenirea cancerului de col uterin.
Esenţial pentru practică este că igiena genitală ca element de profilaxie a
cancerului colului uterin trebuie respectată nu numai de femei, ci şi de partenerii
acestora;
c) rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale: lipsa de maturitate biologică
a colului uterin (lipsă de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale
vaginului, axului vaginal în raport cu axul corpului mai verticalizat la fetiţe),
aceasta face ca exocervixul să reprezinte zona de receptivitate crescută şi de
rezistenţă scăzută la acţiunile carcinogenelor în cadrul cărora nu poate fi neglijat
nici rolul factorului traumatic sau infecţios, căsătoria la vârste foarte tinere –
importanţa debutului precar al vieţii sexuale;
d) rolul naşterilor, al asistenţei deficitare şi al avorturilor: calitatea
scăzută a asistenţei la naştere creează un risc crescut de îmbolnăvire.

Factori intrinseci:
a) rolul factorilor endocrini – se poate recunoaşte la bolnavele de cancer de
col uterin cel puţin un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde şi o
prelungire a duratei activităţii genitale şi mai ales a duratei de menopauză,
perioadei de furtună hormonală care poate fi incriminată în pregătire terenului de
apariţie a cancerului de col uterin;
b) rolul vârstei – se consideră în general că între 35-60 de ani se grupează
marea majoritate a cazurilor de îmbolnăvire a cancerului de col;

13
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

c) rolul factorilor genetici – în cancerul colului uterin influenţa factorilor

ereditari este mult mai vag exprimată faţă de celelalte localizări ale cancerului
(mamelar, corp uterin, colon, etc.).
În concluzie se poate afirma o etiologie multifactorială a cancerului de col
uterin, unii factori fiind importanţi în inducere, alţii în dezvoltarea statusului
neoplazic.

PATOGENIE

Etiopatogenia cancerului de col uterin nu este lamurită, ca de altfel a cancerului în

general. Au fost multe teorii care au încercat să explice geneza proceselor maligne,
începând cu vechea teorie a iritaţiei şi sfârşind cu teoria parazitară, teoria
endocrină, teoria alimentară, teoria carenţelor în ioni(Mg, Ca etc.), recent teoria
virusală. S-a ajuns la convingerea că mecanismul cancerizării este legat de terenul
neuro-endocrino-metabolic (îndeosebi metabolismul intim celular viciat). Însăşi
structura morfofuncţională şi aşezarea în plin ţesut conjunctiv – intens vascularizat
– la care se adaugă inflamaţiile cronice, traumatismele obstetricale, mecanice,
chimice şi tulburările hormonale, constituie elemente care solicită colul în mod
permanent, putând modifica proliferarea şi regenerarea ţesuturilor de înveliş
amintite, intervenind în procesul cancerizării. Se pare că aceasta “dezordine
celulară” are la bază o tulburare de metabolism intim celular, indiferent de cauza
iritaţiei (dată de paraziţi, hormoni, virusuri etc.).
Cancerul de col se dezvoltă întotdeauna pe o leziune preexistentă a epiteliului,
aparentă sau inaparentă clinic (o eroziune adevarată, ectopie etc.). Sub denumirea
de displzie a colului uterin (leziuni atipice ale colului uterin, “col lezional”)
înţelegem o stare precanceroasă.
Cancerul de col uterin se propagă pe urmatoarele căi: a) prin continuitate: de la
ţesut la ţesut ca un “foc care cuprinde un lan”; b) prin infiltrare limfatică, o cale
preferată a cancerului; c) prin salturi metastatice. În acest fel invadează
parametrele, sistemul limfatic, organele şi ţesuturile vecine.

14
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

DIAGNOSTIC CLINIC. SIMPTOMATOLOGIE

Examenul clinic

Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de

investigare a colului uterin. În anumite condiţii, examenul clinic poate trezi
suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declanşând astfel
întregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului.

Examenul clinic ginecologic este o investigaţie complexă, care urmăreşte

depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest
examen presupune:

1. Anamneza - va avea în vedere următoarele elemente de suspiciune:

 Vârsta: există fără discuţie o vârstă de risc pentru CCU, care se situează între
40-50 de ani;
 Antecedente familiale de CCU;
 Antecedente personale obstetricale: numărul sarcinilor şi al naşterilor la o
vârstă foarte tânără, numărul avorturilor, etc.;
 Vârsta menarhei, debutul activităţii sexuale, vârsta la prima căsătorie,
căsătorii multiple;
 Antecedente patologice: infecţii locale (trichomonas, chlamydia, infecţii
virale, etc.);
 Antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
 Examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
 Simptome deosebite din sfera genitală: sângerări anormale pe cale vaginală,
sponane sau la act sexual; leucoree şi caracterul acesteia; durere pelvină,
simptom tardiv în CCU.
2. Examinarea pe masa ginecologică. Examenul vaginal digital combinat cu
palparea abdominală, examenul vaginal cu valve.
3. Prelevarea de secreţii pentru examenul citologic.
4.Colposcopia – prezintă o evaluare imediată.
5. Biopsia – în cadrul leziunilor suspecte.

Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a

dezvolta un carcinom cervical.

15
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

1. Risc scăzut:
• femei fără activitate sexuală;
• folosirea contraceptivelor;
• femei la care s-a practicat histerectomie totală;
• vârstă mai mare de 60 de ani;
•femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice în timpul
vieţii.
2. Risc mediu:
•femei cu activitate sexuală;
•femei cu avorturi şi/sau naşteri multiple;
•femei care prezintă ectropion cervical persistent.
3. Risc crescut:
• viaţa sexuală începută precoce(sub 20 de ani);
• parteneri sexuali multipli;
• căsătorii multiple;
• nivel social scăzut,igiena sexuală defectuoasă.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta
clinicianul spr o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv,
vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta
prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului
poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp
ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.

Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului

(eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi
intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale
hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara
realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa
in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.

Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind

caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul
exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face
predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta
necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

16
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test
Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul
carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.

Diagnosticul cancerului invaziv. Principalele simptome sunt:

1. Simptome de debut clinic (stadiul I)
2. Simptome ale cancerului avansat sau simptome tardive ale cancerului
de col uterin (stadiul II,III si IV).
1. Simptome de debut clinic. Se caracterizează prin apariţia unei leucoree,
care, după microtraumatisme (iritaţii, act sexual, tuşeu digital, constipaţie
etc.) este pătată cu sânge, precede sau însoţeşte hemoragia; hemoragia apare
în afara menstruaţiei. Menstruaţiile sunt mai abundente şi mai prelungite
(menoragii) şi apoi devin neregulate, păstrând aceeaşi abundenţă
(metroragii). Hemoragia este suspectă în menopauză. De notat friabilitatea
vasculară accentuată ( la cea mai mică atingere, irigaţii vaginale, tact
vaginal, femeia sângerează); durerea este cu totul neînsemnată în această
fază (şi pare mai mult o jenă de corp străin), iar uneori poate lipsi total.
La examenul local vizual, cu ajutorul a două valve, se constată existenţa unei
zone erodate cu margini bine conturate, de culoare roşiatică-murdară-
gălbuie: la tuşeul vaginal apare forma nodulară, un mic nodul dur, care face
corp comun cu masa colului uterin.
Într-o fază mai avansată evoluează spre forma infiltrativă; colul are
mobilitate, dar este turgescent, hipertrofiat şi de duritate evidentă; tumora
are o suprafaţă friabilă, foarte hemoragică. Cercetarea friabilităţii se face cu
ajutorul unui stilet, prin presarea suprafeţei: pătrunderea cu uşurinţă, până la
ţesut sănătos constituie semn de malignitate, semnul Laroyenne-Chrobak.
2. Simptomele cancerului de col avansat sau simptomele tardive ale
cancerului colului uterin sunt aceleaşi în stadiile II, III, IV şi se conturează
din ce în ce mai evident. Se adaugă durerea, caşexia şi fistulele, care dau
aspectul grav al bolii.
Leucoreea este evidentă şi abundentă (uneori sub formă de vomică uterină), discret
colorată în roşu, dând aspectul apei în care s-a spălat carnea şi este fetidă din cauza
ulceraţiei, care se necrozează şi se suprainfectează cu flora vaginală facultativ
anaerobă.

17
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Hemoragia este din ce în ce mai abundentă şi mai capricioasă pe măsură ce

procesul malign avansează. Bolnava se anemiază treptat.
Durerea devine din ce în ce mai violentă, astfel că, în stadiul IV, este aproape
insuportabilă. Durerea se datoreşte extinderii procesului malign, care comprimă şi
mai ales infiltrează toate plexurile nervoase. Cuprinde întregul bazin, cu extinderi
în lobe şi, mai ales, pe traiectul sciaticului.
Tuşeul vaginal: constatăm o induraţie a organelor genitale şi, în jurul lor, pe
măsură ce cancerul se extinde, un aspect “cartonat” al ţesuturilor; din forma
nodulară şi apoi infiltrativă, cancerul colului uterin evoluează spre una din formele
mai avansate:
a) Forma vegetantă (exofitică), care creşte treptat umplând vaginul. Este o
masă papilară, burjonantă, friabilă, puternic vascularizată (vase de
neoformaţie) cu tendinţă la strângere şi ramolire. Se mai numesc şi
tumori conopidiforme, din cauza asemănării lor cu conopida.
b) Forma ulcerativă (endofitică) este o ulceraţie care evoluează în
profunzime pe măsură ce procesul avansează. Acestei forme i s-a dat
denumirea de cancer, “rac” în sensul sugestiv de pătrundere ca racul.
Întrucât seamănă cu un “crater de vulcan” se numeşte şi tumoră
crateriformă.
Forma ulcerativă este mult mai agresivă decât forma vegetantă.
c) Forma schiroasă, cu evoluţie intramurală, endofitică, spre canalul
cervical şi cavitatea uterină (greu de diferenţiat de un nodul fibromatos).
Starea generală se alterează treptat, pe măsura ce cancerul colului uterin
progresează, bolnava devine palidă, datorită impregnării canceroase toxice şi
anemiei (din cauza hemoragiilor repetate), caracterul palidităţii “de pai” este tipic
în cancer. Anorexia este selectivă, mai ales pentru carne şi pâine. Bolnava slăbeşte
progresiv în forţe fizice şi psihice. Este astenică şi ajunge relativ rapid la caşexie.
Hemoragiile repetate, leucoreile fetide, durerile violente, caşexia extremă, la care
se adaugă fistule recto-vezico-vaginale, constituie tabloul final al unei bolnave de
cancer de col uterin.

18
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Chiar dacă din punct de vedere teoretic nu se justifică o împărţire în forme

preclinice şi clinice, din punct de vedere practic, această delimitare este utilă.
Din categoria formelor paraclinice fac parte cancerul în situ, alături de celelalte
tipuri de neoplazii intraepiteliale şi SPI.
Datorită imposibilităţii diagnosticului clinic am cuprins în această categorie şi
cancerul microinvaziv şi cancerul invaziv la debut.
Pentru diagnostic în această etapă se folosesc:
1. Citologia exfoliativă
Citologia este cea mai bună metodă de depistare a cancerului de col uterin.
Examenul permite punerea în evidenţă a atipiilor ce definesc starea canceroasă.
Mai mult prezenţa koilocytelor atestă infecţia virală. Trebuie subliniat însă că
examinarea are o specialitate foarte bună, dar sensibilitatea metodei este
dependentă de gradul atipiilor epiteliale.

Metoda este foarte bună în CIN3 şi mai puţin bună în CIN2 şi CIN1 unde
celulele atipice sunt situate în prefunzime cu descuamare limitată.

Se realizează două frotiuri ce se interpretează prin clasele Papanicolau sau

Bethesda:
- Clasa I – celule normale, fără atipii.
- Clasa II – celule fără suspiciune de malignitate.
- Clasa III – unele atipii, fără să se poată afirma malignitatea.
- Clasa IV – celule izolate, cu atipii sugerând malignitatea.
- Clasa V – celule maligne în placarde.

2. Colposcopia

Colposcopia este o metodă de investigaţie ginecologică curentă, care permite

studiul dinamic al leziunilor colului uterin, prin obţinerea unei imagini stereotipice
mărite de 10-30 de ori. Metoda are avantajul că recunoaşte benignitatea leziunilor,
descoperă displaziile epiteliale, evidenţiază cele suspecte şi permite biopsia ţintită.
Dezavantajul metodei constă în faptul că nu poate fi aplicată leziunilor
endocervicale şi nu poate confirma malignitatea lor.

19
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Se examinează leziunile care sunt roşii, congestionate, atipice, bine

delimitate. Aceste zone vor fi studiate şi dupa aplicare de acid acetic 3%, zonele
suspecte datorită coagulării proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe.
Următoarea etapă constă în aplicarea de Lugol, zonele suspecte sărace în
glicogen nu vor rămâne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului.
O colposcopie corectă trebuie să pună în evidenţă întreaga zonă de joncţiune
scuamoasă – cilindrică.
Colposcopia permite şi studierea reţelei vasculare care poate să fie punctată
sau în reţea creând aspectul “în mozaic”.
Pentru simplificare se pot descrie următoarele aspecte colposcopice
anormale:
- epiteliu alb sau leucoplazic;
- mozaicul;
- punctaţia;
- vascularizaţia atipică.

Prezenţa acestor modificări justifică şi ghidează biopsia ţintită.

3. Test Lahm-Schiller

Testul Lahm-Schiller constă din badijonarea exocolului cu soluţie Lugol

concentrată (după ce în prealabil am şters secreţiile cu un tampon de vată uscată).
Colurile cu epiteliu intact, sănătos, bogat în glicogen, se vor colora în brun închis
uniform; cele patologice vor prezenta insule roşii, gălbui sau necolorate, în funcţie
de leziune şi de vârsta bolnavei.

4. Biopsia

Biopsia se realizează, dacă leziunea este vizibilă, cu ansă diatermică, pensă de

biopsie sau se poate practica biopsia dirijată colposcopic.

5. Conizaţia colului

În prezenţa unei leziuni suspecte şi când joncţiunea nu poate fi abordată

colposcopic se recurge la conizaţie. Această metodă este o minioperaţie care
vizează nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea în
totalitate.

20
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Se pot obţine informaţii histologice directe asupra caracterelor morfologice ale

celulelor şi nucleilor, putând fi abordate zone anatomice dificil accesibile – canalul
cervical şi cavitatea uterină.

6. Tuşeul rectal

Tuşeul rectal apreciază gradul de infiltrare al parametrelor şi de mobilitate a

uterului.

7. Examenul cu valvele

Examenul cu valvele pune în evidenţă leziuni sugestive doar în formele

avansate: burjoni friabili, ulceraţii cu marginile neregulate, sângerânde la atingere,
sau colul hipertrofiat în butoiaş, în cancerele endocervicale. În fazele mai puţin
avansate, la inspecţia colului poate fi identificată adeseori doar o zonă mai roşie.

8. Tuşeul vaginal

Tuşeul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei durităţi a colului
în formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrării neoplazice), interesând
vaginul şi parametrele.

9. Alte investigaţii: ecografia, urografia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia
computerizată, Rx pulmonar, limfografia.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al carcinomului intraepitelial este numai histologic şi

trebuie făcut atât cu displaziile simple (ectazii şi zone de remaniere) cât şi cu
displaziile agravate (leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaic) sau cu epidemizarea
glandelor colului.

Diagnosticul diferenţial al cancerului invaziv trebuie făcut cu o metrită

cervicală în care leziunea este centrată de col, mai puţin burjonată şi mai regulată,
cu şancrul moale sau cu tuberculoză genitală, în care biopsia tranşează
diagnosticul, iar pentru cancerul endocervical se impune diagnosticului diferenţial
cu o endocervicită, cu un polip endocervical.

21
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Evoluţia şi prognosticul depind de depistarea precoce; în stadiile preclinice

şi chiar la stadiul I clinic, tratamentul permite supravieţuire mai lungă şi chiar
vindecare. Prognosticul este grav când procesul tumoral este depistat în stadiile III
şi IV, considerante inoperabile, deoarece invazia şi metastazarea procesului
canceros sunt extinse.
Evoluţia depinde de forma histoclinică: formele spinocelulare, epiteliomul
cilindric, sunt mai agresive şi radiorezistente; forma schiroasă – cu vase mai puţine
– este mai puţin activă; forma clinică ulcerativă duce la deces mult mai repede
decât forma vegetantă (papilară).
Evoluţia este invers proporţională cu vârsta, cu cât bolnava este mai tânără are
un prognostic mai grav. Există în unele cazuri, la tinere, o evoluţie a cancerului în
câteva luni (cancer “acut”). La femeia în vârstă (forma schiroasă), cancerul colului
uterin are o evoluţie mai lungă (2-3 ani). În medie, cancerul colului uterin, netratat
evoluează aproximativ în 2 ani.
1. Evoluţia
În evoluţia sa, cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 – stadiu începător, leziunea este limitată la col (exocol sau
endocol), caracterele obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul
ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul histopatologic.
Macroscopic, se observă celule mari cu nuclee mari şi neregulate. Boala este
descoperită întâmplător cu ocazia unor consultaţii pentru o altă boală sau la
consultaţii medicale periodice.
Stadiul I – caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora
invizibilă creşte după o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie este depistată,
este mică, nedureroasă, ganglionii din jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor
prin operaţie sau tratament cu raze. Histologic, în stadiul I se încadrează cancerul
cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.
Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul
uni – sau bilateral, fără a atinge peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de
cancer endocervical propagat la corp (stadiul „corp”). În stadiul II tumora este mai
mare, ganglionii sunt măriţi, mobili, tumora este mai mobilă nu aderă la planurile
profunde şi continuă să fie nedureroasă, este vindecabilă, dar pot apărea şi recidive
după tratament.

22
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu

atingerea peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin
infiltrare neoplazică până în treimea inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie
prin existenţa mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitivă a
colului putând fi încă mică (stadiul III metastază pelvină localizată). În acest stadiu
apar dureri. Tratamentul se face prin operaţie şi raze.
Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care invadează fie vezica,
evidenţiat printr-o fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV
vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie când există o propagare a cancerului în
afara micului bazin sau când există metastaze la distanţă (stadiul IV cu diseminare
la distanţă).

2. Prognostic

Acesta este în funcţie de vârstă, localizare, natura histologică, asocierea cu

alte stări patologice sau fiziologice şi în funcţie de stadiu.
Pot apărea complicaţii locale sau generale prin iradiere. Procesele
inflamatorii pot duce la instalarea de piometrie, pelviperitonită sau peritonită
generalizată sau chiar septicemii.
Steroza canalului cervical apare la câteva luni de la radioterapie,
responsabilă de piometria cronică manifestată prin fenomene locale şi generale:
sindrom febril prelungit, stare generală alterată, durere în etajul abdominal inferior,
tulburări de tranzit intestinal şi vezical. Se vor face drenajul cavităţii uterine prin
eliminarea conţinutului purulent, antibiotice pe baza antibiogramei, spălături ale
cavităţii uterine sau histerectomia.
Rata supravieţuirii la 5 ani în raport cu stadiul cancerului este: stadiul I –
80%, stadiul II – 58%, stadiul III – 34%, stadiul IV – 9%.

TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt

reprezentate de tratamentul chirurgical şi radioterapie.
În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şi
chimioterapia, cu rezultate încă incerte.
Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi radioterapia)
prezintă avantaje şi dezavantaje.
Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul cancerului de col uterin.
Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate,
vârstă, disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică.

23
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea

carcinoamelor în situ şi a microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în
cancerul de col uterin utilizarea în exclusivitate a radioterapiei (externă sau
intracavitară).
Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în care
tratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă şi nu curativă.

Tratamentul cancerului de col uterin este profilactic, curativ si paliativ.

- Tratamentul profilactic. Este de mult ştiut că valoarea tratamentului este
în funcţie de precocitatea diagnosticului.
Colul uterin este accesibil tuturor metodelor de investigaţie şi tratament.
- Tratamentul curativ este legat de următoarele condiţii: depistarea
precoce, extinderea procesului tumoral, terapia raţională şi precoce, de
factori adjuvanţi privind starea generală a bolnavei, moralul, psihic
ridicat, vârstă şi integritatea mecanismelor de autoapărare împotriva
agresiunii tumorale.
Tratamentul este axat pe metode chirurgicale, radiologice şi citostatice.
Metodele chirurgicale urmăresc extirparea focarului principal şi a diseminării
ganglionare, în funcţie de cele 6 stadii amintite. În formele incipiente, la femei
tinere, în stadiile preclinice se execută amputarea colului uterin. În formele mai
avansate, stadiul I clinic, se execută histerectomie totală simplă până la
histerectomie lărgită. În formele avansate, stadiul II, tratamentul este radical, se
execută limfa-deno-colpo-histerectomie lărgită după Wertheim-Toma Ionescu-
Brenier. Această metodă constă din extirparea uterului, anexelor, parametrelor,
ligamentelor uterosacrate cu treimea superioară a vaginului, ganglionilor iliaci
externi şi hipogastrici, la nevoie iliacii primitivi. Există şi o cale vaginală după
Schauta.
În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată de
histerectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă
bolnava este supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenţia va succede
radioterapiei la un interval de 4-6 săptămâni.
Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia:
- uterului şi colului uterin;
- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – şi
subuterali, ultimii în jumătăţile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale şi
ligamentelor utero-sacrale;

24
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

- treimii şi jumătăţii superioare a vaginului;

- anexectomia bilaterală.
Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii preoperatorii
(hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii
postoperatorii
(infecţii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

Metodele radiologice constau din aplicarea de radium-,roentgen-terapie şi

cobaltoterapie.
Radiumterapia se aplică local, endouterin şi intravaginal, câte 22,5-45 milicurie.
Scopul este de a distruge ţesutul tumoral din focar (cervical) şi propagările din
parametru.
Roentgenterapia poate fi aplicată în mai multe feluri: roentgenterapia de contact,
roentgenterapia profundă locală şi roentgenterapia externă percutantă. Se fac
şedinţe zilnice, administrându-se preoperator şi postoperator, zilnic câte 200-300
radiaţii pe şedinţă, în câmpuri anterioare, posterioare, sacrate şi perineal. Total se
administrează 8000-12000 radiaţii, doză care realizează în tumoră 3000 radiaţii,
socotită cancericidă.
COMPLICAŢIILE RADIOTERAPIEI ŞI
TRATAMENTULUI CHIRUGICAL ÎN CANCERUL
COLULUI UTERIN

a) Complicaţiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt
destul de greu de stăpânit. Complicaţiile postoperatorii pot fi imediate şi tardive. O
complicaţie imediată este în primul rând complicaţia urinară.
Ca alte complicaţii: „seromul” superitoneal (colecţie limfatică în fosele
obturatorii);
celulita pelviană, hematomul pelvian.
b) Complicaţiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin
1. Complicaţii care pot apărea în cursul tratamentului:
- complicaţii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorită
unor tratamente anterioare;
- infecţii;
- leziuni ale pielii şi ţesutului cutanat;
- modificări sanguine;
- leziuni ale intestinului şi rectului;

25
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

- Tratamentul paliativ se aplică în cazurile avansate inoperabile şi constă în

radium, roentgenterapie, hemostatice şi tonice generale.
În general, tratamentul anticanceros necesită întărirea factorilor de autoapărare prin
vitaminizare, antianemice, ridicarea moralului şi evitarea eforturilor fizice şi
psihice.

CAPITOLUL II

Îngrijiri specifice.

Procesul de îngrijire reprezintă un procedeu de analiză şi rezolvare în

îngrijire, orientat spre nevoile şi problemele specifice ale pacientului. El este
compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente
principale:
a) identificarea pacientului;
b) planificarea îngrijirilor, stabilirea obiectivelor şi a măsurilor;
c) realizarea îngrijirilor planificate;
d) evaluarea măsurilor aplicate.
A. Culegerea sistematică a datelor despre starea de sănătate a pacientei.
Aceste date se analizează şi stabilesc nevoile şi problemele pacientei. Această
etapă se compune din: culegerea datelor şi stabilirea problemelor.
1.Culegerea datelor – de culegerea depinde calitatea procesului de
îngrijire. La datele obţinute la primirea pacientului vom adăuga şi cele aflate pe
parcurs: starea fizică a pacientului, starea psihică, starea emoţională şi socială,
obiceiuri, dorinţe mai ales în legătură cu activităţile vieţii zilnice, ce ştie pacientul
şi aparţinătorii despre boală, ce speră pacientul.
Cum se obţin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraţia ei,
informaţiile primite de la aparţinători, conversaţii, informaţiile primite de către
medic (de la rezultatele investigaţiilor examinărilor). Datele obişnuite se pot
împărţi în: date obiective (ce se pot vedea şi măsura) şi date subiective (cele spuse
de pacient).
3. Stabilirea problemelor – vorbim de o problemă atunci când
pacientul pierde parţial sau total independenţa în unul din domeniile vieţii.

26
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

B. Punctul de plecare al planificării îngrijirilor este starea prezentă a

pacientului şi se referă la acea stare pe care o dorim să o obţinem. Planul se
compune din două elemente:
- stabilirea obiectivelor (rezultate aşteptate);
- alegerea măsurilor.
1.Stabilirea obiectivelor: rezultatele aşteptate reprezintă situaţia faţă
de care se va evalua succesul sau insuccesul îngrijirilor. La fiecare problemă se pot
stabili unul sau mai multe obiective care trebuie să fie formulate dar centrate spre
pacient, să ţină cont de dorinţele şi reacţiile pacientului. La externarea pacientului
se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea măsurilor.
2.Alegerea măsurilor: prescripţiile de îngrijire se fac de cadrele
sanitare cu diplomă şi au ca scop rezolvarea unei probleme în termenul stabilit. În
această fază este de mare importanţă interacţiunea dintre pacient şi asistenta
planificatoare pentru a câştiga participarea activă a pacientului la propria îngrijire.
C.Realizarea îngrijirilor planificate: depinde de starea generală a
pacientului şi de urgenţa cu care trebuie să acţionăm. Din punct de vedere al
componenţei deosebim prescripţiile de îngrijire:
- a asistentului medical şi executate de el;
- a medicului şi executate de asistentul medical;
- decizii luate în comun şi executate de asistentul medical.
- Evaluarea măsurilor: se face cantitativ şi calitativ.
Procesul de evaluare are 4 etape componente: alegerea unui criteriu de măsurare în
legătură cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor în raport cu obiectivele
propuse; modificarea planului de îngrijire dacă este nevoie; culegerea informaţiilor
necesare prin observare sau conversaţie.

27
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZURI STUDIATE ÎN SPITAL

CAZUL I
Culegerea datelor :
Nume şi prenume : B.D
Sex : F
Data naşterii : 10.01.1953
Naţionalitate : română
Religie: ortodoxă
Ocupaţie : pensionară
Domiciliu : Baia Mare

Motivele internării : Bolnava relatează că în ultima vreme este astenică, are o

durere persistentă în hipogastru, sângerare spontană prin vagin, scădere în greutate.
Condiţii de viaţă şi muncă : normale
Antecedente personale : Pacienta a avut prima menstruaţie la 16 ani, cicluri
menstruale repetate, 3 la 30 zile şi nu a avut nicio sarcină.
Antecedente heredo-colaterale : Relatează că în familie nu cunoaşte cazuri cu
această boală.
Istoricul bolii: Debut insidios cu sângerare spontană prin vagin, la începutul lunii
iulie 2011 şi dureri în etajul inferior al abdomenului. Se prezintă la consult
ginecologic suspicionându-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se prelevează
biopsie şi se confirmă carcinom anaplazic al colului uterin şi polifibromatoză
uterină pentru care se internează pentru urmarea tratamentului de specialitate.
Internată în secţia de oncologie – se recomandă următoarele investigaţii:
- recoltarea de sânge pentru examen de laborator
VSH = 30mm/h (5-10mm/h) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)
Hb = 13,1g% (12-14%) VDRL – negativ
Ht = 38% (42%) Glicemie – 70mg/dl (70-110)
L = 6900 (6-8 mii) Recoltarea urinei
Monocite = 2% (4-8%) Urobiliogen - normal
Limfocite = 14% (26%)
- reacţie – neutră
- albumină – absent
- glucoză – absent
- pigmenţi biliari – absenţi
Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.
T.A. = 140/70mmHg
T = 36-36,5 grade C

28
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

R = 18-20 min
P = 75-78/min

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale

Nr.crt. Nevoia Manifestări de dependenţă
1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale
- inapetenţă
- scădere în greutate
2. De a dormi şi a se odihni -astenie
-fatigabilitate
-somn întrerupt de durere
3. De a elimina -metroragii intermitente
-deshidratare
4. De a evita pericolele -dureri
-astenie
-inapetenţă
-nelinişte, teamă
-anemie
5. De a fi util -neputinţă, sentiment de incompetenţă
-astenie, fatigabilitate
6. De a se mişca şi a menţine o bună -astenie
postură -absenţa activităţilor fizice
-limitarea amplitudinii mişcărilor
7. De a învăţa -dificultatea de a înţelege informaţia
-cunoştinţe insuficiente
8. De a avea tegumente curate - sângerare intermitentă
- transpiraţii
- paliditate

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNGRIJIREA BOLNAVEI:

o echilibrarea psihică a bolnavei;
o pacienta să aibă o alimentaţie bogată-hiperproteică;
o calmarea durerilor;
o oprirea sângerării vaginale;
o suprimarea pe cât posibil a tumorei;
o asigurarea unui somn odihnitor;
o administrarea corectă a tratamentului.

29
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Epicriza:
Bolnava se internează cu fenomene de evoluţie la nivelul colului uterin (exocol), în
cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectuează curie-terapie
endocavitară preoperatorie cu Cs137 cu o doză totală DT = 5000cGy.
Se externează cu fenomene de remisiune clinică locală de peste 50% şi cu o
radioepitelită secundară. Nu se semnalează complicaţii radiale şi/sau semitardive
ale curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011.

Diagnostic la externare:
1.Gastrită cronică fără tulburări de evacuare.
2.Diabet zaharat Tip1
3.Carcinom anaplazic

Recomandări:
-regim alimentar;
-întreruperea contactului sexual timp de 6 săptămâni;
-respectarea tratamentului conform indicaţiilor;
-revenirea la control după 8 săptămâni.

30
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZUL II
Culegerea datelor:
Nume şi prenume: C.A.
Sex: F
Data naşterii: 02.04.1961
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: educatoare
Domiciliu: Suceava

Motivele internării:
Bolnava relatează că începând cu aproximativ o lună în urmă are o durere
intermitentă abdominală, sângerare pe cale vaginală, prezintă polakiurie, leucoree
albă cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .
Condiţii de viaţă şi muncă: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaţie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2
naşteri, 2 avorturi şi o sarcină extrauterină). La 36 de ani a avut un fibrom uterin
operat (histerectomie subtotală).
Antecedente heredo-colaterale:
Relatează că în familie, mama ei a suferit o intervenţie chirurgicală de fibrom
uterin.
Istoricul bolii:
Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 36 de ani (histerectomie
subtotală), prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie,
dureri abdominale intermitente. Se internează la secţia ginecologie unde se practică
biopsia la nivelul colului uterin restant. Este îndrumată pentru tratament de
specialitate în urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internată cu diagnosticul de
carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic
manifestat cu leziune strict limitată la col. în timpul spitalizării, bolnava a efectuat
următoarele examene:
- recoltarea de sânge pentru examen de laborator
VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL – negativ
Ht = 38% (42%) Glicemie – 85mg/dl (70-110)
L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urinei
Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)

31
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

- albumină – absent
- glucoză – absent
- pigmenţi biliari – absenţi
- urobiliogen – normal
În sediment – hematii 8-10/câmp
– leucocite 20-30 câmp; 1-2/câmp
Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.
T.A. = 170/100mmHg
T = 36,6 grade C
R = 19resp/ min
P = 96/min
Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale
Nr. Nevoia Manifestări de dependenţă
crt.
1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale
- inapetenţă
- scădere în greutate
2. De a dormi şi a se odihni -anxietate
-durere
-stare depresivă
-dificultate în a stăpâni stresul
3. De a elimina - metroragii intermitente
- deshidratare
- polakiurie
4. De a evita pericolele - dureri
- astenie
- risc de infecţii
- nelinişte, teamă
- anemie
5. De a fi util - neputinţă, sentiment de
incompetenţă
- astenie, fatigabilitate
6. De a se mişca şi a menţine o bună - oboseală – slăbiciune
postură - lipsa interesului
- durere
7. De a avea tegumente curate şi integre - sângerare intermitentă
- transpiraţii
- deshidratare
- perturbarea imaginii de sine

32
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI

o echilibrarea psihică a pacientei
o tratarea polakiuriei
o calmarea durerilor
o oprirea sângerării vaginale
o suprimarea pe cât posibil a tumorei
o asigurarea unui somn odihnitor
o pacienta să fie încurajată
o administrarea corectă a tratamentului.

Epicriza:
Bolnava se internează în data de 28.11.2011 în secţia oncologie cu fenomene de
evoluţie la nivelul colului uterin restant (exocol) în cadrul unui carcinom atipic,
nediferenţiat. Efectuează curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o doză de DT =
2660cGy. Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se
efectuează tratament conform antibiogramei cu Kanamicină 1g/24h pentru infecţie
urinară cu germeni în grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie
terapeutică pe data de 2.02.2012.
Diagnostic la externare:
- Spasmofilie marcată
- Carcinom atipic nediferenţiat
Recomandări:
- urmarea tratamentului conform indicaţiilor
- regim alimentar
- evitarea alcoolului şi al tutunului
- evitarea efortului fizic
- interzis contact sexual timp de 6 săptămâni.
- revenirea la control după 4 săptămâni.

33
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZUL III

Culegerea datelor:
Nume şi prenume: A.P.
Sex: F
Data naşterii: 12.05.1957
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: confecţioneră
Domiciliu: Deva

Motivele internării:
Bolnava relatează că de câteva luni este astenică, prezintă cefalee, durere
abdominală în etajul inferior, sângerare pe cale genitală, leucoree abundentă alb-
gălbuie urât mirositoare, pierdere involuntară de urină, dureri la contact sexual.
Condiţii de viaţă şi muncă: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaţie la 14 ani, sarcini 3, naşteri 3, nici un avort.
Antecedente heredo-colaterale:
Relatează că în familie nu cunoaşte această boală.
Istoricul bolii:
Pacienta se prezintă cu dureri abdominale, secreţie vaginală alb-gălbuie, sângerare
pe cale genitală. Se prezintă la medicul de circumscripţie şi se recomandă
internarea internează în secţia ginecologie. Se internează în secţia ginecologie în
luna septembrie 2011 cu incontinentă urinară, se prelevează biopsie la nivelul
colului, se efectuează analize şi se confirmă diagnosticul de carcinom malpighian
şi se internează pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomandă tratament
chirugical – histerectomie.

34
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale

Nr.crt. Nevoia Manifestări de dependenţă
1. De a comunica -anxietate
-iritabilitate
-neadaptare la situaţie
2. De a se mişca şi a avea o -astenie
bună postură -adinamie
-durere în etajul abdominal inferior
-lipsa interesului
3. De a se îmbrăca şi dezbrăca -se îmbracă şi se dezbracă ajutorată
4. De a elimina -pierdere involuntară de urină
-scurgeri vaginale, hidratare deadecvată
5. De a dormi şi se odihni -insomnie, anxietate
-dificultate în a stăpâni stresul
6. De a evita pericolele - dureri
- anemie
- nelinişte, teamă
- dificultatea de adaptare la o modificare
- inapetenţă
- astenie
- pierderea imaginii de sine

7. De a se alimenta şi hidrata - inapetenţă

- dureri
- scădere în greutate
- stare depresivă
- neacceptarea bolii

8. De a fi util -sentiment de incompetenţă

- neputinţă

9. De a avea tegumente curate - dificultatea de a se mişca

- slăbiciune
- stare depresivă
- perturbarea imaginii de sine

10. De acţiona după propriile - neacceptarea bolii

credinţe şi valori - frica de moarte
- neadaptarea la un rol nou

35
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

11. De a se recrea - durere

- stare depresivă
- slăbiciune/oboseală
- lipsă de interes
- anxietate

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI

o pacienta să-şi revină la nivelul său optim de sănătate
o să-şi asigure roluri obişnuite în familie, în comunitate, după o convalescenţă
scurtă
o să accepte şi să facă faţă noii imagini corporale alterate
o calmarea durerilor
o echilibrarea psihică a bolnavei
o suprimarea pe cât posibil a tumorei
o asigurarea unui somn odihnitor
o administrarea corectă a tratamentului.

36
 Particularităţile şi monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

BIBLIOGRAFIE

I. NEGRUŢ, O. RUSU – “ GINECOLOGIE ŞI OBSTETRICĂ”

WILLIAM W. BECK JR. ediţia a 4-a – “OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE”
FLORIN STAMATIAN – “OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE”
C.CONSTANTINESCU, PAULA; MORARIU, VASILE – „CANCERUL
COLULUI UTERIN”
F.TITIRCĂ, LUCREŢIA – “BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI
DE ÎNGRIJIRI SPECIALE”

37