Diabetul zaharat

Conf. Dr. Iulian Velea, Şef Lucr. Dr. Corina Paul

(Timişoara)

DEFINIŢIE
Diabetul zaharat (DZ) cuprinde un grup de boli endocrino-
metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronică ce apare în
urma unui deficit de secreţie a insulinei, defect de acţiune a
insulinei sau uneori secundar ambelor mecanisme.

CLASIFICARE

Tabelul 1. Clasificarea etiologică a tulburărilor glicemice

(Clinical Practice Consensus Guidelines – ISPAD)

I. Diabet zaharat tip 1 (distrugerea celulelor beta, urmată de deficit

absolut de insulină)
A. mediat imun
B. idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2 (cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu
deficit relativ de insulină sau cu predominanţa deficitului secretor
asociat cu insulinorezistenţă)
II. Alte tipuri specifice de diabet zaharat:
1. Defecte genetice ale funcţiei celulelor beta
Cromozom 12, HNF-1α (MODY 3)
Cromozom 7, glucokinaza (MODY 2)
Cromozom 20, HNF-4 α (MODY 1)
Cromozom 13, insulin promoter factor (IPF-1, MODY4)
Cromozom 17, HNF-1 beta (MODY 5)
Cromozom 2, NeuroD1 (MODY6)
Mutaţii ale ADN mitocondrial
Cromozom 7 KCNJ 11 (Kir 6.2), altele
2. Defecte genetice în acţiunea insulinei: insulinorezistenţă tip A,
Leprechaunism, Sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic, altele
3. Afecţiuni ale pancreasului endocrin: pancreatite, traumatisme,
pancreatectomii, fibroză chistică, hemocromatoză, fibrocalculoză
pancreatică, neoplazii, altele
4. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, glucagonom,
feocromocitom, hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom, altele
5. Indus de droguri sau substanţe chimice: vacor, pentamidină, acid
nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agonişti beta-
adrenergici, tiazidice, dilantin, interferon alfa, altele
6. Infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus, altele

212 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

7. Forme neobişnuite de diabet mediat imun: sindromul bărbatului rigid
(„stiff man“), anticorpi antireceptori insulinici, sindrom poliendocrin
autoimun tip I şi II, altele
8. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabet: sindrom Down,
sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram (DIDMOAD),
ataxie Friedreich, coree Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl,
distrofie miotonică, porfirie, sindrom Prader-Willi, altele
IV. Diabetul gestaţional (DZ cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

În cadrul perturbarilor metabolismului glucidic mai sunt

incluse încă două situaţii:
• scăderea toleranţei la glucoză (STG) caracterizată prin:
glicemie à jeun < 126 mg% + glicemia la 2h (TTGO) cu
valori cuprinse între 140-200 mg%.
• alterarea glicemiei à jeun (AGJ): glicemia à jeun între
110-125 mg%.
Ambele (STG şi AGJ) sunt considerate stadii intermediare în
evoluţia naturală a perturbărilor metabolismului glucidic şi sunt
încadrate în termenul de prediabet folosit pentru a atrage aten-
ţia asupra riscului persoanei respective de a dezvolta diabet
zaharat.
O altă situaţie care trebuie luată în calcul este hiperglicemia
de stres semnalată la > 5% dintre copiii care se prezintă în ser-
viciul de urgenţă. Boli acute, traumatisme, boli infecţioase, hi-
pertemii (T0 > 390C) se pot asocia cu hiperglicemie.
În absenţa simptomelor, hiperglicemia detectată accidental/
ocazional (mai ales în condiţii de stres infecţios, traumatic etc.),
poate fi tranzitorie şi nu se constituie ca şi criteriu unic de diag-
nostic al diabetului.
Incidenţa raportată a cazurilor de hiperglicemie de stres care
au evoluat spre diabet este foarte diferită, de la 0% la 32%. În
aceste hiperglicemii de stres, valoare predictivă pentru evoluţia
spre DZ tip 1 au anticorpii (ICA, anti GAD şi IAA).

TABLOUL CLINIC
Debutul propriu-zis al DZ este foarte greu de precizat şi cu
atât mai puţin factorii care declanşează această perturbare.
Momentul declanşării alterărilor metabolice nu se însoţeşte de
nici un semn clinic care să atragă atenţia, ci evoluează silenţios
(luni sau ani de zile) fără să atragă atenţia pacientului sau familiei
acestuia că se întâmplă ceva cu el.

ENDOCRINOLOGIE 213
 De cele mai multe ori, DZ debutează la copil cu simptome
specifice (poliurie, polidipsie, scădere ponderală, scăderea acui-
tăţii vizuale), asociat cu glicozurie şi cetonurie. În cazurile mai
grave, cu cetoacidoză, apare letargia, coma şi chiar decesul (în
absenţa tratamentului specific).

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Conform ghidului ISPAD, criteriile de diagnostic ale DZ la
copil şi adolescent se bazează pe valorile glucozei plasmatice.
În majoritatea cazurilor, diagnosticul clinic este confirmat de
prezenţa unei hiperglicemii marcate asociată cu glicozurie. Pre-
zenţa corpilor cetonici (în sânge/urină), impune tratament de
urgenţă.
În absenţa simptomelor clinice clasice ale DZ, diagnosticul
trebuie confirmat prin repetarea determinării glucozei plasma-
tice, în altă zi.
Pentru diagnosticul DZ sunt utilizate următoarele criterii:
• simptome de DZ asociate cu valori glicemice > 200 mg%
– în orice moment al zilei;
• valori glicemice à jeun > 126 mg% (după un post nocturn
de cel puţin 8 ore);
• valori glicemice > 200 mg% la 2 ore după încărcarea cu
glucoză (TTGO).
(TTGO – constă din administrarea pe cale orală, în decurs de
5 minute, a 1,75 g glucoză pulvis/kg corp până la maxim 75 g
glucoză pulvis, dizolvată în 250 ml apă).
TTGO nu va fi utilizat ca şi criteriu diagnostic de rutină al DZ,
ci doar în cazurile în care glicemia à jeun şi cea deteminată oca-
zional nu tranşează diagnosticul.

Tabelul 2. Interpretarea TTGO

Glicemia (mg%)
Tipul probei
0 minute 60 minute 120 minute
< 110 mg% < 200 mg% < 140 mg%
Normal
(< 6,1 mmol) (< 11,1 mmol) (< 7,8 mmol )
Toleranţă scăzută < 140 mg% > 200 mg% 140-199 mg%
la glucoză (<7,8 mmol) (> 11,1 mmol) (7,8-11,1 mmol)

> 126 mg% > 200 mg% ≥ 200 mg%

Diabet
(> 7,8 mmol) ( > 11,1 mmol ) (> 11,1 mmol)

214 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 Hemoglobina glicată (HbA1c) cu valoarea ≥ 6,5%, constituie,
din anul 2010, un test performant pentru diagnosticul DZ.
Subiecţii cu HbA1c cuprinsă între 5,7-6,4% au risc crescut pentru
DZ şi boli cardiovasculare (fiind încadraţi în categoria predia-
bet).
Stabilirea diagnosticului de DZ prin dozarea HbA1c prezintă
câteva avantaje:
• valorile HbA1c au o variabilitate zilnică mai mică (2%) com-
parativ cu variabilitatea valorilor glicemice (12-15%);
• proba de sânge pentru determinarea HbA1c poate fi re-
coltată în orice moment al zilei, fără o pregătire prealabilă
a pacientului;
• este un index biologic mai obiectiv decât glicemia à jeun,
reflectând gradul expunerii la hiperglicemie cronică.

DIFICULTĂŢI DE ÎNCADRARE DIAGNOSTICĂ

Clinicianul este obligat să cântărească cu mare atenţie do-
vezile ce vin în sprijinul diagnosticului şi să încadreze corect, încă
de la debut, tipul de diabet. Acest lucru este tot mai dificil de
realizat din mai multe considerente:
• odată cu creşterea incidenţei obezităţii la copil, 10-15%
dintre cazurile nou diagnosticate cu DZ tip 1 sau diabet
zaharat monogenic (MODY) prezintă exces ponderal;
• un număr semnificativ de copii cu DZ tip 2 pot prezenta
cetonurie şi cetoacidoză diabetică;
• la debut (fie că vorbim de DZ tip1, DZ tip 2 sau MODY),
nivelul seric al peptidului C este similar. În plus, la pacienţii
obezi cu DZ tip 1, gradul de insulinorezistenţă (IR) creşte
nivelul peptidului C rezidual. Deci, determinarea pepti-
dului C în primul an de la debutul diabetului pare să nu
aibă valoare diagnostică certă.

MODALITĂŢI DE DEBUT
La copil se recunosc trei tipuri de debut: brusc, intermediar,
şi lent.
Debutul este cu atât mai brusc şi mai zgomotos, cu cât vârsta
copilului este mai mică, astfel încât în 1-2 zile tabloul comei
diabetice inaugurale este complet.
Debutul intermediar (aproximativ 14 zile) este mai frecvent
la copiii de vârstă şcolară.

ENDOCRINOLOGIE 215
Tabelul 3. Diagnosticul diferenţial al tipurilor de DZ

Diabet monogenic
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip II
(MODY)
Genetica Poligenic Poligenic Monogenic
Vârsta la debut 6 luni – adult Frecvent De cele mai multe ori
peripubertar post pubertar
(cu excepţia formelor
de DZ neonatal)
Debut Acut/rapid Variabil Variabil
(lent-rapid)
Autoimunitate DA NU NU
Cetoza Comună/ Neobișnuită Comună în diabetul
obișnuită neonatal/rară în
celelate forme
Obezitate În anumite Frecventă În anumite grupuri
grupuri populaţionale
populaţionale
Achantosis NU DA NU
nigricans
Frecvenţa 90% < 10% 1-3%?
Parinţi cu DZ 2-4% 80% 90%

Debutul lent (25-45 zile) se întâlneşte foarte rar la copilul mic

şi şcolar (6,3% dintre cazuri), putându-se întâlni la adolescenţi.
Intervalul scurs între declanşarea bolii şi diagnosticarea ei
este greu de precizat, de aceea, la copil, orice viroză, boală infec-
ţioasă trenantă, însoţită de astenie fizică şi psihică marcată, de
sete şi poliurie, impune investigaţii ce pot diagnostica DZ în pe-
rioada de debut precoce.

TRATAMENT
Tratamentul va fi instituit şi urmărit de către pediatrul
diabetolog şi trebuie să permită copilului cu DZ o viaţă zilnică
normală, să evite apariţia simptomelor, tulburările de creştere,
dificultăţile psihosociale şi apariţia complicaţiilor cronice. Din
aceste considerente „tratamentul diabetului se instituie imediat
şi trebuie să ducă la un echilibru perfect şi de durată“. În baza
achiziţiilor teoretice, experimentale şi clinice, tratamentul DZ
însumează 4 elemente obligatorii:
a. substituţie insulinică (insulinoterapie), prin injecţii multiple
sau infuzie subcutanată de insulină (pompă de insulină) cu adap-
tarea la domiciliu a dozelor de insulină în funcţie de rezultatele
autocontrolului glicemic;

216 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 b. alimentaţie specifică, echilibrată (fără zahăr), adaptată
vârstei, fracţionată în 5-6 mese/zi, al căror orar şi cantitate de
glucide la aceeaşi masă trebuie respectat cu stricteţe de la o zi la
alta;
c. exerciţii fizice efectuate regulat, minimum 3 reprize a 30
min/săptămână (ideal, 30 de minute zilnic);
d. educaţie medicală specifică, accesibilă şi susţinută pentru
înţelegerea de către copil şi familie a caracterului cronic al bolii
în vederea acceptării obiectivelor terapeutice care implică res-
tricţii şi adaptări zilnice.

Mijloace de apreciere a gradului de control al bolii

Există criterii diferite de apreciere a gradului controlului gli-
cemic atât pe termen scurt (o zi), cât şi pe termen lung (4-8
săptămâni).
• Pe termen scurt este necesar profilul glicemic al unei zile
realizat prin determinări repetate ale glicemiei (la interval
de 3 ore). Profilul glicemic efectuat săptămânal va fi aso-
ciat cu determinarea glicozuriei pe 24 de ore şi/sau glico-
zuria fracţionată. Dozarea unei glicemii à jeun/prepran-
dial/după masă, la interval de zile, săptămâni sau luni, nu
spune nimic în general (ci doar în momentul respectiv).
• Pe termen lung aprecierea echilibrului metabolic este
oferită de dozarea HbA1c, parametru retrospectiv ce
„arată“ media glicemiilor din ultimele 6-8 săptămâni. Cea
mai bună apreciere o dă combinaţia dintre profilul
glicemic şi HbA1c.
Prognosticul imediat al DZ este bun, însă cel tardiv este încă
umbrit de riscul instalării complicaţiilor cronice. Peste 70%
dintre diabeticii cu o durată de evoluţie a DZ de peste 30 de ani
au microangiopatie. La copiii la care debutul DZ s-a produs
înaintea vârstei de 12 ani, riscul handicapului vizual înainte de
vârsta de 40 de ani şi cel al afectării renale înainte de 50 de ani
este crescut.
Prevenirea complicaţiilor cronice constituie astăzi scopul
principal al diabetologiei pediatrice. Conform studiului nord-
american DCCT tratamentul intensiv reduce incidenţa retino-
patiei cu 50%, microalbuminuria cu 43%, iar neuropatia cu 60%.
Aşadar, singura metodă actuală de prevenire a complicaţiilor

ENDOCRINOLOGIE 217
cronice este obţinerea şi menţinerea unui echilibru glicemic şi
metabolic cât mai bun.
DZ nu influenţează capacitatea intelectuală. Şcolarizarea
trebuie să fie normală, cu condiţia unei bune compensări a bolii.
Pentru aceasta, copilul diabetic trebuie să-şi cunoască boala şi
modul de control al acesteia, iar personalul didactic din şcoli
trebuie informat şi educat în privinţa diabetului zaharat, precum
şi a măsurilor pe care trebuie să le adopte în caz de accidente
hipoglicemice sau hiperglicemice.

Martie 2012

218 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE