Spital __________________________________

Iniţiale pacient ____________

FO nr___________________
Data ____________________ CRITERII DE DIAGNOSTIC:
SIRS (systemic inflammatory response syndrome):
Cel puţin 2 condiţii îndeplinite:
l. temp < 36 °C sau >38 °C □
2. FC > 90 b/min □
3
3. leucocite < 4000/mm sau
> 12000/mm3 □
4. FR > 20 resp/min sau
pCO2 < 32 mmHg □

SEPSIS:
(dg. SIRS + dg./suspiciune de infecţie) □

TIPUL INFECŢIEI:
- infecţie respiratorie/pulmonară □
- infecţie intra-abdominală □
- infecţii ale pielii şi ţesuturi moi □
- infecţii de tract urinar □
- infecţii ale oaselor şi articulaţiilor □
- infecţii SNC □
- infecţii genitale □
- sepsis de origine necunoscută □
- endocardita bacteriană □

EVALUAREA RISCULUI NOSOCOMIAL (CARMELI):

A. Contactul cu Sistemul de sănătate: INTERPRETARE:

1. fară contact
2. consulturi (internări, rezident
sanatoriu) fără proceduri invazive
3. internări cu proceduri invazive
B. Tratament antibiotic:
1. fără
2. tratament antibiotic recent
C. Pacient:
1. tânăr sau fără comorbidităţi
2. bătrân, multiple comorbidităţi
3. boli structurale pulmonare, HIV/
SIDAjmunodeficienţe severe
□ SCORUL NU POATE AVEA DECÂT
VALORI DE 1, 2 SAU 3
□
□ SCOR1: Al şi Bl şi Cl
SCOR2: cel puţin un 2: A2, B2 sau C2
□ SCOR3: cel puţin un 3: A3 sau C3
□
□
□ SCOR CARMELI:__________
□ Parafa medicului: