ŞI ANESTEZIE ÎN PEDIATRIE
Tratamentul adecvat şi sigur al anxietăţii şi
durerii la copii este (sau ar trebui să fie) o parte
integrantă a practicii medicale din
departamentul de urgenţă.
În cadrul serviciului de urgenţă, copiii nu sunt
întotdeauna la fel de bine trataţi împotriva
durerilor, spre deosebire de adulţi → atenţie
sporită acordată tratării durerii (“al cincilea
semn vital”) şi al anxietăţii
Pacienţii pediatrici din departamentul de
urgenţă suportă uneori proceduri dureroase şi
generatoare de anxietate ca parte a procesului
de evaluare, diagnostic şi tratament:
Puncţie lombară
Montare de cateter venos central
Montare de cateter arterial
Montare de dren toracic
Examinări imagistice (CT, RMN etc)
Studiile au arătat că aceşti pacienţi au
considerat aceste proceduri diagnostice şi/sau
terapeutice mai “rele” decât boala de bază
Sedarea procedurală este adesea utilizată
pentru a facilita efectuarea în condiţii de
siguranţă şi confort pentru pacient a
procedurilor medicale (mai mult sau mai
puţin invazive) la copii, de a minimiza
complicaţiile acestora , concomitent cu
reducerea stresului, anxietăţii şi durerii
asociate cu aceste proceduri
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
Sedare procedurală şi analgezia (SPA) –
tehnică de administrare a medicaţiei sedative,
analgetice şi/sau a agenţilor disociativi cu
scopul de a induce o stare care să-i permită
pacientului să tolereze procedurile neplăcute şi
să-şi menţină în acelaşi timp funcţia cardio-
respiratorie
SPA are ca obiectiv atingerea unui nivel redus al
conştienţei , dar care permite pacientului să-şi
menţină controlul independent şi continuu
asupra căilor aeriene
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
midazolam
diazepam
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Efect anxiolitic şi amnezic, nu şi
anestezic
Se folosesc de sine-stătătoare ca
sedativ sau în asociere cu un opioid sau
anestezic local, în cazul procedurilor
dureroase
MIDAZOLAM
•debutul acţiunii în 5 min
•durată de acţiune 30-45 min
•produce sedare, amnezie retrogradă
•efecte adverse:
depresia respiratorie
reacţia paradoxală (mai frecventă la copii
cu sindrom hiperkinetic şi deficit de atenţie,
reversibilă la flumazenil
•sigur şi eficient pentru proceduri dureroase, în
asociere cu opioid sau anestezic local:
• tratamentul plăgilor
• reducerea fracturilor etc
•efecte reversibile după administrare de
flumazenil (poate induce crize epileptice)
MIDAZOLAM
•doze:
iv – 0,05-0,1 mg/kgcorp (doză unică maximă 2
mg), doze crescătoare ulterioare la intervale de 3
min, până la obţinerea efectului dorit sau până la
maxim 0,2 mg/kgcorp
im – 0,3 mg/kgcorp
po – 0,5-0,75 mg/kgcorp (doză unică maximă 15
mg)
nazal – 0,3-0,5 mg/kgcorp
rectal – 0,5 mg/kgcorp
•contraindicaţii:
•durere necontrolată, depresie SNC, şoc,
hipersensibilitate la benzodiazepine
DIAZEPAM
•acţiune de durată lungă
•sedativ, proprietăţi amnestice, miorelaxat
•indicaţii:
proceduri diagnostice prelungite
relaxare musculară în cazul reducerilor
ortopedice
•doze:
• iv – 0,1-0,2 -0,5 mg/kgcorp
• po – 0,2-0,3 mg/kgcorp
• rectal – 0,5 mg/kgcorp
•aceleaşi efecte adverse şi contraindicaţii ca şi
midazolamul
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
cloralhidrat
etomidat
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
Cloralhidratul
sedativ/hipnotic pur
fără proprietăţi analgezice
durata sedării – lungă 45-60 min
efectele pot dura câteva ore (metabolit activ
tricloretanol) mai rar folosit în urgenţă
indicaţii – sedarea sugarilor şi copiilor mici care
necesită proceduri diagnostice şi terapeutice
nedureroase
reacţii adverse – greţuri, vărsături, agitaţie
paradoxală, depresie respiratorie, hipotensiune
până la obstrucţia de CRS şi deces
doze : 60-80 mg/kgcorp po sau intrarectal
Etomidatul
Hipnotic/sedativ cu acţiune foarte scurtă la
administrare iv
fără proprietăţi analgezice (asociere cu
analgetic)
efecte hemodinamice minime
doze : 0,1-0,2-0,3 mg/kgcorp iv
efecte adverse: durere la injectare, greaţă,
vărsături, mioclonii şi supresie
corticosuprarenaliană (asociere HHC 24 de
ore după administrare), rar depresia SNC, mai
ales în asociere cu benzodiazepine şi/sau
opiacee
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
morfină
fentanyl
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
Morfina
analgetic major şi sedativ uşor
produce eliberare de histamină (astmatici,
hipovolemici)
efecte adverse: greaţă, vărsături, prurit,
depresie respiratorie, hipotensiune
complicaţii – cardio-respiratorii (cele mai
notabile), depind de vârsta şi starea copilului,
mai frecvent la:
sugar sub 3 luni
nou-născuţi prematuri
copii cu antecedente de apnee
hipertrofie amigdaliană etc
Morfina
doze:
po – 0,3-0,5 mg/kgcorp la 4-6 ore (debut 15
min)
iv – 0,05-0,1 mg/kgcorp la 2-4 ore
im/sc – 0,1-0,2 mg/kgcorp la 2-4 ore (debut
în 15-30 min)
Fentanylul
acţiune scurtă
potenţă de 80-100% mai mare ca morfina
la administrare iv debutul acţiunii este într-un
minut, efectul durează 30-60 min
extrem de mult folosit în urgenţă
efecte adverse cardio-respiratorii mult mai
reduse ca morfina, se eliberează mai puţină
histamină, produce rigiditatea peretelui toracic
şi laringospasm (rigiditate glotică) –
administrare de naloxon sau/şi curarizare ,
după care IOT şi ventilaţie mecanică
doze:
iv – 1-3 µg/kgcorp/doză
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Ketamina
derivat de fenilciclidină
analgetic sedativ unic
produce sedare disociativă
acţiune simpaticomimetică
efectele la administrarea iv şi im apar în minute
şi durează aproximativ 30 min
este eficientă şi la administrarea transmucoasă,
orală sau rectală
stimulează hipersecreţia bronşică şi salivară
(premedicaţie cu atropină)
Ketamina
alte efecte adverse:
nistagmus,
ataxie (durează maxim 24 de ore),
vărsături,
reacţii emergente halucinatorii (mai rar sub
10 ani, se administrează premedicaţie cu
benzodiazepine),
laringospasm la cei cu IACRS sau cu secreţii
salivare crescute (ventilaţie pe mască şi
balon, curarizare , IOT şi ventilaţie mecanică
în caz de eşec)
Ketamina
contraindicaţii:
vârsta sub 3 luni
antecedente de instabilitate a căilor aeriene sau
stenoză traheală
proceduri ce implică stimularea faringelui
posterior
boli cardiovasculare, inclusiv HTA şi ICC
TCC asociate cu pierderea conştienţei
status mental alterat, sindrom convulsiv
insuficient controlat
formaţiuni tumorale ale SNC, anomalii sau
hidrocefalie
psihoze, leziuni acute de glob ocular, glaucom
Ketamina
Doze:
iv – 1-2 mg/kgcorp (se administrează
simultan atropină 0,01 mg/kgcorp, minim 0,1
mg – bradicardie paradoxală – se ia în
considerare coadministrarea de midazolam
0,05 mg/kgcorp, maxim 2 mg)
im – 4-5 mg/kgcorp (se combină atropina în
aceeaşi seringă), se ia în considerare
administrarea de midazolam 0,05 mg/kgcorp
(maxim 2 mg)
po, rectal – 10 mg/kgcorp (administrare
împreună cu atropină 0,02 mg/kgcorp), se ia
în considerare coadministrarea de midazolam
0,5 mg/kgcorp (maxim 15 mg)
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Propofolul
anestezic intravenos cu durată foarte scurtă de
acţiune
debutul acţiunii – 40 sec, durată de acţiune
foarte scurtă (5-10 min), necesitînd infuzie
continuă pe seringă automată pentru
menţinerea efectelor clinice
indicaţii de utilizare în urgenţă:
reducerea fracturilor dificile
reducerea herniei inghinale încarcerate
managementul plăgilor
îndepărtarea corpilor străini traheobronşici
cardioversia
Propofolul
după încetarea administrării, pacienţii se
trezesc şi răspund la stimuli în câteva minute
nu are proprietăţi analgetice atunci când este
folosit în doze sedative, trebuind asociat cu
opioide în cazul procedurilor dureroase
efecte adverse:
depresie respiratorie legată de doză
hipotensiune
sindromul de infuzie prelungită de propofol,
caracterizat prin:
acidoză metabolică
bradiaritmie
rabdomioliză
Propofolul
doze:
1-3 mg/kgcorp în doză unică, repetat la
nevoie
150-250 μg/kgcorp/oră în perfuzie continuă
pe seringă automată
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Benzodiazepinele
Sedativele/hipnoticele
Opioidele
Ketamina
Propofolul
Agenţi de reversie
naloxon
flumazenil
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Naloxon
antagonist opioid utilizat în reversia depresiei
respiratorii, a apneei şi a hipotensiunii severe,
secundare administrării opioidelor (inclusiv a
rigidităţii toracice date de administrarea de
fentanyl)
durată scurtă de acţiune (aproximativ 45 de
minute)
doze:
iv - 0,01-0,1 mg/kgcorp per doză (doză unică
de maxim 2 mg), repetat la 2 min, până la
obţinerea efectului dorit (de reversie a efectelor
ameninţătoare de viaţă)
Flumazenil
antagonist al benzodiazepinelor care înlătură
depresia SNC şi într-o oarecare măsură şi
depresia respiratorie, secundar sedării excesive
inadecvate, precum şi reacţia paradoxală
secundară administrării de midazolam
durată de acţiune 40-60 min
doze:
iv – în doze crescătoare de 0,01-0,1 mg/kgcorp
per doză (doză unică de maxim 2 mg), repetat
la 60 de sec, până la obţinerea efectului dorit
sau până la un maxim de 0,05 mg/kgcorp sau 1
mg
Flumazenil
contraindicaţii:
supradoză de droguri multiple
tratament cronic cu benzodiazepine sau
antidepresive triciclice – există riscul
declanşării de crize convulsive
durata şi gradul reversiei depind de
concentraţia plasmatică a benzodiazepinei,
precum şi de cantitatea de flumazenil
administrată, efectul de sedare şi depresie
respiratorie al benzodiazepinei poate dura mai
mult decât antagonismul produs de flumazenil