Sunteți pe pagina 1din 47

PROCEDURILE DE SEDARE

ŞI ANESTEZIE ÎN PEDIATRIE
 Tratamentul adecvat şi sigur al anxietăţii şi
durerii la copii este (sau ar trebui să fie) o parte
integrantă a practicii medicale din
departamentul de urgenţă.
 În cadrul serviciului de urgenţă, copiii nu sunt
întotdeauna la fel de bine trataţi împotriva
durerilor, spre deosebire de adulţi → atenţie
sporită acordată tratării durerii (“al cincilea
semn vital”) şi al anxietăţii
 Pacienţii pediatrici din departamentul de
urgenţă suportă uneori proceduri dureroase şi
generatoare de anxietate ca parte a procesului
de evaluare, diagnostic şi tratament:
 Puncţie lombară
 Montare de cateter venos central
 Montare de cateter arterial
 Montare de dren toracic
 Examinări imagistice (CT, RMN etc)
 Studiile au arătat că aceşti pacienţi au
considerat aceste proceduri diagnostice şi/sau
terapeutice mai “rele” decât boala de bază
 Sedarea procedurală este adesea utilizată
pentru a facilita efectuarea în condiţii de
siguranţă şi confort pentru pacient a
procedurilor medicale (mai mult sau mai
puţin invazive) la copii, de a minimiza
complicaţiile acestora , concomitent cu
reducerea stresului, anxietăţii şi durerii
asociate cu aceste proceduri
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
 Sedare procedurală şi analgezia (SPA) –
tehnică de administrare a medicaţiei sedative,
analgetice şi/sau a agenţilor disociativi cu
scopul de a induce o stare care să-i permită
pacientului să tolereze procedurile neplăcute şi
să-şi menţină în acelaşi timp funcţia cardio-
respiratorie
 SPA are ca obiectiv atingerea unui nivel redus al
conştienţei , dar care permite pacientului să-şi
menţină controlul independent şi continuu
asupra căilor aeriene
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE

 Sedare minimă (anxioliză) – stare indusă


medicamentos în timpul căreia pacienţii
răspund în mod normal la comenzile verbale
 Deşi funcţia cognitivă şi coordonarea pot fi
afectate, ventilaţia şi funcţia cardio-vasculară
nu sunt afectate
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
 Sedare moderată (“sedare conştientă”) –
scăderea nivelului conştienţei în timpul căreia
pacienţii răspund cu un scop la comenzile
verbale, singure sau însoţite de stimulare
tactilă
 Reflexul de retragere la stimulare dureroasă nu
se consideră răspuns cu un scop
 Nu necesită intervenţie pentru menţinerea căii
aeriene, ventilaţia spontană fiind adecvată
 Funcţia cardio-vasculară de obicei se menţine
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE

 Sedare disociativă – stare cataleptică


asemănătoare transei indusă de ketamină
(agent disociativ), caracterizată de analgezie şi
amnezie profundă, cu păstrarea reflexelor
protectoare ale căilor respiratorii, a respiraţiei
spontane şi a stabilităţii cardio-vasculare
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
 Sedarea profundă – scăderea nivelului de
conştienţă indusă medicamentos în timpul
căreia pacienţii nu răspund la excitanţi, dar
răspund cu un scop, în urma unei stimulări
repetate sau dureroase
 Există posibilitatea afectării capacităţii de
menţinere în mod independent funcţia
ventilatorie, pacienţii putând necesita ajutor
pentru menţinerea permeabilităţii căilor
aeriene, ventilaţia spontană fiind de asemenea
afectată
 De obicei, se menţine funcţia cardio-vasculară
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU
SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE
 Anestezia generală – pierderea stării de
conştienţă indusă medicamentos în timpul
căreia pacienţii nu răspund la stimuli, nici la cei
dureroşi
 Funcţia ventilatorie este frecvent afectată,
pacienţii au nevoie de suport pentru a-şi
menţine permeabile căile aeriene
 Poate fi necesară ventilaţia cu presiune
pozitivă, datorită reducerii ventilaţiei spontane
sau reducerii funcţiei neuro-musculare, sub
acţiunea medicaţiei
 Funcţia cardio-vasculară poate fi afectată
SCOPURILE SPA
 Minimizarea durerii, temerilor şi
anxietăţii
 Menţinerea siguranţei pacientului
 Controlul comportamentului
 Amnezia
 Readucerea pacientului la o stare de
siguranţă în vederea externării
Factorii implicaţi în selectarea regimului
de sedare includ:
 procedurile specifice care se efectuează
 durata lor
 nivelul de dezvoltare şi condiţia fizică a
pacientului
 experienţa medicului cu agenţii de sedare
Sistemul de clasificare a statusului
fiziologic întocmit de ASA
 I – sănătos, fără boli organice subiacente
 II – boală sistemică uşoară sau moderată
care nu interferă cu rutinazilnică
 III – boală organică cu o funcţie alterată
definitiv
 IV – boală severă ameninţătoare de viaţă
 V – muribund
 E (sufix) – o procedură efectuată de
urgenţă
 În cadrul serviciului de urgenţă SPA
trebuie efectuată:
numai de medicii cu experienţă în
managementul căilor aeriene şi
resuscitare
doar la acei pacienţi care sunt
consideraţi ASA clasa E, I sau II sau
clasa III selectată, în urma unui consult
adecvat
Evaluarea pacientului în vederea SPA
 Istoric:
 identificarea oricărei afecţiuni sistemice
majore
 afecţiuni la nivelul căilor respiratorii, inclusiv
IACRS
 existenţa febrei, deshidratării
 identificarea efectelor adverse anterioare
legate de sedare, analgezie sau anestezie
 identificarea oricărei tulburări sau disfuncţii
neurologice
 tratamentul medicamentos urmat de pacient
şi alergiile sale
 durata şi natura ultimului aport oral
Evaluarea pacientului în vederea SPA

 Examenul clinic orientat va include:


 Semnele vitale principale –AV, TA, Temp, FR,
Sat O2
 Evaluarea statusului cardio-respirator
 Evaluarea oro-faringelui şi a căilor aeriene
 Criterii de includere:
 pacienţi sănătoşi (ASA I)
 pacienţi cu boli sistemice uşoare (ASA II)
 Criterii de excludere (este necesar consult
anestezic):
 boli sistemice severe
 sugarii cu vârsta sub 3 luni
 sugarii prematuri cu vârsta sub 60 de
săptămâni de la naştere
 copiii cu afecţiuni respiratorii, neurologice,
leziuni ale SNC, traumatisme multiple, boli
renale sau hepatice
ECHIPAMENT ŞI MONITORIZARE
 sursă de O2
 măşti de diferite dimensiuni
 balon de ventilaţie
 aspirator de secreţii funcţional cu sonde
Yankauer
 laringoscop cu lame de diferite dimensiuni
 sonde de IOT
 medicaţia de urgenţă
 monitor (AV, TA, RR, SatO2, eventual EtCO2) –
monitorizarea semnelor vitale la 5-10 min
 Agentul farmacologic ideal pentru sedare ar
trebui să aibe următoarele caracteristici:
 să fie eficient
 debutul acţiunii să fie rapid
 să fie uşor de titrat
 să aibă durată previzibilă de acţiune
 să se elimină uşor sau să fie rapid reversibil
 să nu aibă efecte adverse
 să se administreze uşor şi fără dureri
 Căi de administrare a medicaţiei în SPA:
 intravenoasă – cea mai precisă titrare a
medicaţiei în vederea obţinerii efectului scontat
 intramusculară – administrare dureroasă,
titrare dificilă (cu excepţia ketaminei)
 subcutanată
 orală - mai uşor acceptată de copii, absorbţie
întârziată
 rectală – mai greu tolerată
 sublinguală
 transmucoasă – mai uşor tolerată
 transnazală – mai greu tolerată
EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAŢIEI
POT APĂREA INDIFERENT DE CALEA
ALEASĂ PENTRU ADMINISTRARE!
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 midazolam
 diazepam
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Efect anxiolitic şi amnezic, nu şi
anestezic
 Se folosesc de sine-stătătoare ca
sedativ sau în asociere cu un opioid sau
anestezic local, în cazul procedurilor
dureroase
MIDAZOLAM
•debutul acţiunii în 5 min
•durată de acţiune 30-45 min
•produce sedare, amnezie retrogradă
•efecte adverse:
 depresia respiratorie
 reacţia paradoxală (mai frecventă la copii
cu sindrom hiperkinetic şi deficit de atenţie,
reversibilă la flumazenil
•sigur şi eficient pentru proceduri dureroase, în
asociere cu opioid sau anestezic local:
• tratamentul plăgilor
• reducerea fracturilor etc
•efecte reversibile după administrare de
flumazenil (poate induce crize epileptice)
MIDAZOLAM
•doze:
iv – 0,05-0,1 mg/kgcorp (doză unică maximă 2
mg), doze crescătoare ulterioare la intervale de 3
min, până la obţinerea efectului dorit sau până la
maxim 0,2 mg/kgcorp
im – 0,3 mg/kgcorp
po – 0,5-0,75 mg/kgcorp (doză unică maximă 15
mg)
nazal – 0,3-0,5 mg/kgcorp
rectal – 0,5 mg/kgcorp
•contraindicaţii:
•durere necontrolată, depresie SNC, şoc,
hipersensibilitate la benzodiazepine
DIAZEPAM
•acţiune de durată lungă
•sedativ, proprietăţi amnestice, miorelaxat
•indicaţii:
 proceduri diagnostice prelungite
 relaxare musculară în cazul reducerilor
ortopedice
•doze:
• iv – 0,1-0,2 -0,5 mg/kgcorp
• po – 0,2-0,3 mg/kgcorp
• rectal – 0,5 mg/kgcorp
•aceleaşi efecte adverse şi contraindicaţii ca şi
midazolamul
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 cloralhidrat
 etomidat
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
Cloralhidratul
 sedativ/hipnotic pur
 fără proprietăţi analgezice
 durata sedării – lungă 45-60 min
 efectele pot dura câteva ore (metabolit activ
tricloretanol) mai rar folosit în urgenţă
 indicaţii – sedarea sugarilor şi copiilor mici care
necesită proceduri diagnostice şi terapeutice
nedureroase
 reacţii adverse – greţuri, vărsături, agitaţie
paradoxală, depresie respiratorie, hipotensiune
până la obstrucţia de CRS şi deces
 doze : 60-80 mg/kgcorp po sau intrarectal
Etomidatul
 Hipnotic/sedativ cu acţiune foarte scurtă la
administrare iv
 fără proprietăţi analgezice (asociere cu
analgetic)
 efecte hemodinamice minime
 doze : 0,1-0,2-0,3 mg/kgcorp iv
 efecte adverse: durere la injectare, greaţă,
vărsături, mioclonii şi supresie
corticosuprarenaliană (asociere HHC 24 de
ore după administrare), rar depresia SNC, mai
ales în asociere cu benzodiazepine şi/sau
opiacee
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 morfină
 fentanyl
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
Morfina
 analgetic major şi sedativ uşor
 produce eliberare de histamină (astmatici,
hipovolemici)
 efecte adverse: greaţă, vărsături, prurit,
depresie respiratorie, hipotensiune
 complicaţii – cardio-respiratorii (cele mai
notabile), depind de vârsta şi starea copilului,
mai frecvent la:
 sugar sub 3 luni
 nou-născuţi prematuri
 copii cu antecedente de apnee
 hipertrofie amigdaliană etc
Morfina
 doze:
 po – 0,3-0,5 mg/kgcorp la 4-6 ore (debut 15
min)
 iv – 0,05-0,1 mg/kgcorp la 2-4 ore
 im/sc – 0,1-0,2 mg/kgcorp la 2-4 ore (debut
în 15-30 min)
Fentanylul
 acţiune scurtă
 potenţă de 80-100% mai mare ca morfina
 la administrare iv debutul acţiunii este într-un
minut, efectul durează 30-60 min
 extrem de mult folosit în urgenţă
 efecte adverse cardio-respiratorii mult mai
reduse ca morfina, se eliberează mai puţină
histamină, produce rigiditatea peretelui toracic
şi laringospasm (rigiditate glotică) –
administrare de naloxon sau/şi curarizare ,
după care IOT şi ventilaţie mecanică
 doze:
 iv – 1-3 µg/kgcorp/doză
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Ketamina
 derivat de fenilciclidină
 analgetic sedativ unic
 produce sedare disociativă
 acţiune simpaticomimetică
 efectele la administrarea iv şi im apar în minute
şi durează aproximativ 30 min
 este eficientă şi la administrarea transmucoasă,
orală sau rectală
 stimulează hipersecreţia bronşică şi salivară
(premedicaţie cu atropină)
Ketamina
 alte efecte adverse:
 nistagmus,
 ataxie (durează maxim 24 de ore),
 vărsături,
 reacţii emergente halucinatorii (mai rar sub
10 ani, se administrează premedicaţie cu
benzodiazepine),
 laringospasm la cei cu IACRS sau cu secreţii
salivare crescute (ventilaţie pe mască şi
balon, curarizare , IOT şi ventilaţie mecanică
în caz de eşec)
Ketamina
 contraindicaţii:
 vârsta sub 3 luni
 antecedente de instabilitate a căilor aeriene sau
stenoză traheală
 proceduri ce implică stimularea faringelui
posterior
 boli cardiovasculare, inclusiv HTA şi ICC
 TCC asociate cu pierderea conştienţei
 status mental alterat, sindrom convulsiv
insuficient controlat
 formaţiuni tumorale ale SNC, anomalii sau
hidrocefalie
 psihoze, leziuni acute de glob ocular, glaucom
Ketamina
 Doze:
 iv – 1-2 mg/kgcorp (se administrează
simultan atropină 0,01 mg/kgcorp, minim 0,1
mg – bradicardie paradoxală – se ia în
considerare coadministrarea de midazolam
0,05 mg/kgcorp, maxim 2 mg)
 im – 4-5 mg/kgcorp (se combină atropina în
aceeaşi seringă), se ia în considerare
administrarea de midazolam 0,05 mg/kgcorp
(maxim 2 mg)
 po, rectal – 10 mg/kgcorp (administrare
împreună cu atropină 0,02 mg/kgcorp), se ia
în considerare coadministrarea de midazolam
0,5 mg/kgcorp (maxim 15 mg)
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Propofolul
 anestezic intravenos cu durată foarte scurtă de
acţiune
 debutul acţiunii – 40 sec, durată de acţiune
foarte scurtă (5-10 min), necesitînd infuzie
continuă pe seringă automată pentru
menţinerea efectelor clinice
 indicaţii de utilizare în urgenţă:
 reducerea fracturilor dificile
 reducerea herniei inghinale încarcerate
 managementul plăgilor
 îndepărtarea corpilor străini traheobronşici
 cardioversia
Propofolul
 după încetarea administrării, pacienţii se
trezesc şi răspund la stimuli în câteva minute
 nu are proprietăţi analgetice atunci când este
folosit în doze sedative, trebuind asociat cu
opioide în cazul procedurilor dureroase
 efecte adverse:
 depresie respiratorie legată de doză
 hipotensiune
 sindromul de infuzie prelungită de propofol,
caracterizat prin:
 acidoză metabolică
 bradiaritmie
 rabdomioliză
Propofolul
 doze:
 1-3 mg/kgcorp în doză unică, repetat la
nevoie
 150-250 μg/kgcorp/oră în perfuzie continuă
pe seringă automată
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI

 Benzodiazepinele
 Sedativele/hipnoticele
 Opioidele
 Ketamina
 Propofolul
 Agenţi de reversie
 naloxon
 flumazenil
AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI
Naloxon
 antagonist opioid utilizat în reversia depresiei
respiratorii, a apneei şi a hipotensiunii severe,
secundare administrării opioidelor (inclusiv a
rigidităţii toracice date de administrarea de
fentanyl)
 durată scurtă de acţiune (aproximativ 45 de
minute)
 doze:
 iv - 0,01-0,1 mg/kgcorp per doză (doză unică
de maxim 2 mg), repetat la 2 min, până la
obţinerea efectului dorit (de reversie a efectelor
ameninţătoare de viaţă)
Flumazenil
 antagonist al benzodiazepinelor care înlătură
depresia SNC şi într-o oarecare măsură şi
depresia respiratorie, secundar sedării excesive
inadecvate, precum şi reacţia paradoxală
secundară administrării de midazolam
 durată de acţiune 40-60 min
 doze:
 iv – în doze crescătoare de 0,01-0,1 mg/kgcorp
per doză (doză unică de maxim 2 mg), repetat
la 60 de sec, până la obţinerea efectului dorit
sau până la un maxim de 0,05 mg/kgcorp sau 1
mg
Flumazenil
 contraindicaţii:
 supradoză de droguri multiple
 tratament cronic cu benzodiazepine sau
antidepresive triciclice – există riscul
declanşării de crize convulsive
 durata şi gradul reversiei depind de
concentraţia plasmatică a benzodiazepinei,
precum şi de cantitatea de flumazenil
administrată, efectul de sedare şi depresie
respiratorie al benzodiazepinei poate dura mai
mult decât antagonismul produs de flumazenil