SUBIECTE REUMATOLOGIE

1. MANIFESTARI CUTANEOMUCOASE IN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Manifestarile cutanate sunt foarte frecvente, patru dintre acestea fiind incluse in criteriile de
diagnostic
- rash-ul malar
- fotosensibilitatea
- lupusul discoid
- ulceratiile
Fotosensibilitatea = efectul luminii ultraviolete asupra tegumentului, cu aparitia unui eritem
intens pe zonele expuse la soare
Manifestarile lupus specifice sunt:
- leziuni acute: rash malar (in fluture), eritem generalizat, lupus eritematos bulos (leziuni
veziculare asociate cu vasculita leucocitoclazica)
- lupus cutanat subacut
- lupus cronic: discoid localizat, discoid generalizat, profundus
Leziunile non-lupus specifice: paniculita, leziuni urticariene, vasculita, livedo reticularis,
leziuni orale, alopecie, afectari cutanate asociate (psoriazis, lichen plan, porfirie)
Rash-ul malar: eritem la nivelul eminentelor malare si piramidei nazale care respecta santul
nazo - labial (in fluture), reliefat sau neted. Diagnostic diferential cu acneea rozacee, dermatita
seboreica. Se poate manifesta si nespecific la unii pacienti, cu prurit, localizat pe alte zone, in
special pe cele expuse la soare: frunte, gat, urechi, menton, fata dorsala a mainilor, eminentele
tenare si hipotenare.
Leziunile cutanate subacute constau in eruptii eritematoase policiclice sau anulare,
caracterizand formele mai usoare de boala. Leziunile devin papulo-scuamoase dar se vindeca
fara cicatrici.
Lupusul discoid poate fi simptom al lupusului cutanat cronic sau eritematos sistemic. Frecvent
se gaseste la nivelul fetei, scalpului, urechii sau bratelor sub forma unui eritem reliefat usor, cu
infiltrat profund si care lasa cicatrici hipo - sau hiperpigmentare
Vasculita cutanata se manifesta prin: leziuni punctiforme, purpura palpabila, eruptii
urticariene persistente, ulcere cutanate la nivelul degetelor, macule eritematoase, livedo
reticularis, paniculita.
Aspecte precum: livedo reticularis, eritem reticular, acrocianoza, sindrom Raynaud,
tromboflebita superficiala se asociaza cu prezenta anticorpilor antifosfolipidici. Astfel de
manifestari sunt reversibile la femeile tinere si ireversibile la varstnicii cu ateroscleroza.
Alte tipuri de manifestari cutanate:
- paniculita lupica (noduli subcutanati durerosi) = lupus profundus
- lupusul hipertrofic verucos (lupusul sever se poate asocia cu prezenta nodulilor Osler si
leziunilor Janeway la nivelul mainilor si picioarelor, ca urmare a depunerii CIC)
- alopecia:
 difuza fara cicatrice, insoteste leziunile acute si subacute
 localizata, circumscrisa, cu cicatrice, fara raspuns la tratament in cazul lupusului
discoid
 iatrogena, secundara tratamentului cu corticoizi, azathioprina, methotrexat

2. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC - MANIFESTARI CARDIO-PULMONARE

Manifestari cardiace
Pericardita: cea mai frecventa manifestare
- asimptomatica: poate aparea sub forma uor episoade izolate in orice moment al bolii
lupice dar de obicei este inaugurala.
- cantitatea de lichid este redusa, cu caracter de exudat care nu provoaca manifestari
hemodinamice si se poate asocia cu prezenta anticorpilor anti-ADNdc si niveluri
crescute ale complementului
Miocardita: rara in LES, aproximativ 10% din pacienti fiind clinic simptomatici.
Suspiciunea se ridica in momentul aparitiei tulburarilor de ritm, cardiomegaliei sau insuficientei
cardiace.
Cel mai des se obiectiveaza prin prezenta tahicardiei sinusale, blocurile de ramura
aparand la copiii mamelor cu titru anti-Ro, anti-La crescut.
Disfunctia sistolica sau diastolica se evidentiaza ecocardiografic la aprox 10 - 30% din
pacienti.
Endocardita verucoasa
- poate afecta cuspele, muschii papilari si endocardul mural
- frecvent implicate sunt valvele mitrala si aortica, rar tricuspida
- valvulopatiile sunt rar simptomatice, fiind descoperite ecocardiografic
- aparitia febrei si a suflurilor cardiace impune investigarea unei posibile endocardite
- se asociaza frecvent cu titruri crescute ale anticorpilor antifosfolipidici, formarea de
trombi la nivelul mitralei necesita valvuloplastie
Arterita coronriana: rara, manifestata prin angina sau infarct.
Hipertensiunea arteriala pulmonara apare mai rar in comparatie cu sclerodermia si BMTC, de
obicei asimptomatica, obiectivata prin Doppler.
Hipertensiunea arteriala sistemica frecventa la pacientii cu nefropatie lupica.
Afectarea vasculara se datoreaza vasculitelor vaselor mici, sindromului antifosfolipidic,
depunerii CIC, prezenta trombozelor venoase si arteriale. Sindromul Raynaud prezent la
aproximativ 30% din pacienti.
Manifestari pulmonare
Pneumonita lupica relativ rara si se manifesta similar unei boli infectioase, cu febra,
dispnee, tuse si durere de tip pleural. Titrul crescut de anticorpi anti-Ro se asociaza cu
pneumonia interstitiala. Pentru diagnostic este necesara radiografia care deceleaza infiltrate
difuze sau atelectazii, iar in anumite cazuri este necesara bronhoscopia pentru excluderea
infectiilor. Forma cronica de pneumonita lupica se manifesta prin dispnee de efort si tuse
neproductiva.
Pleurezia frecventa in asociere cu efuziunile pericardice. Afectarea poate fi uni - sau
bilaterala cu remisie in zile sau saptamani. In plus fata de procesul inflamator cauzat de
complexele imune, afectarea pulmonara poate fi data si de embolia pulmonara.
Afectarea pulmonara in lupus se asociaza cu prognostic nefavorabil, cu evolutie catre
boala pulmonara restrictiva si chiar exitus.
Alte manifestari pulmonare sunt:
- atelectaziile recurente prin disfunctia diafragmului (neuropatie frenica)
- sindromul de detresa respiratorie acuta si hemoragiile masive intra - alveolare
- hipertensiune pulmonara de tip arterial prin vasculopatie fibrozanta

3. AFECTAREA RENALA IN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Manifestarile renale pot fi prezente inca de la debutul bolii, insa asimptomatice, devenind
manifeste clinic in evolutie prin edeme, abia dupa conturarea sindromului nefrotic sau a
insuficientei renale. Proteinuria >de 0, 5g pe 24 de ore, prezenta hematuriei (>5 hematii/camp)
sau a piuriei (>5 leucocite/camp) in absenta infectiei, impreuna cu concentratia crescuta a
creatininei serice reprezinta dovada de boala renala.
Criteriile de clasificare ACR pentru afectarea renala includ proteinuria persistenta
peste 0, 5g/24h si sediment urinar cu cilindri hematici, granulosisau micsti.
La pacientii cu hematurie si proteinurie, precum si la cei cu rata de filtrare glomerulara
scazuta, se impune punctia biopsie renala care permite identificarea tipului de nefropatie si
predictia prognostica.
 4. PROFILUL AUTOANTICORPILOR SI SEMNIFICATIA LOR CLINICA IN
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC.
Autoanticorpii reprezinta probabil anomalia imuna care defineste LES. Autoanticorpii cu
inalta specificitate pentru LES sunt cei antinucleari (AAN) indreptati impotriva acizilor
nucleici, proteinelor si complexelor nucleoproteice.
Anti ADN
- anti ADN dublu catenar
- anti-histone: 90% din pacientii cu LES indus medicamentos si LES idiopatic
- anti-Ku
- anticromatina (includ anticorpi anti-nucleozomi, anti ADNdc, antihistone) anticorpii
anti-nucleozomi directionati dpre membrana bazala glomerulara (MBG)
Anti ARN, anti-ribonucleoproteine:
- anti-Sm prezenti la ¼ din pacienti
 - anti RNP
- anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B)
- antiribozomali directionati impotriva proteinelor P ribozomale
Anticorpii anti-enolaza de tip Ig G: in rinichiul lupic enolaza este supraexprimata la nivel
tubular si detectabila in glomeruli, devenind o tinta antigenica.
Alte tinte antigenice in LES sunt reprezentate de constituenti ai membranelor diverselor tipuri
celulare: eritrocite, limfocite, trombocite, fosfolipide (cardiolipina), neuroni, gangliozide,
neurofilament, proteina gliala fibrilara.
- leziuni cutanate subacute - anti-Ro
- livedo, Raynaud, tromboflebita - antifosfolipidici
- miopatia - anti-RNP
- endocardita verucoasa - antifosfolipidici
- tulburari de hemostaza - anticoagulant lupic, antifactori de coagulare VIII, IX, X

5. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC - CRITERIILE DE DIAGNOSTIC

POZITIV.

Diagnosticul de LES este sugerat de polimorfismul manfestarilor clinice, de afectarile

multisistemice. Colegiul american de reumatologie ACR propune urmatoarele criterii clinice,
biologice si imunologice pentru standardizarea diagnosticului. Diagnosticul pozitiv fiind afirmat
cand sunt reunite simultan sau succesiv minim 4 criterii
1. rash malar - eritem facial fix, cu respectarea santului naso - labial
2. lupus discoid - placarde eritematoase cu cruste keratozice aderente
3. fotosensibilitate - rash pe zonele expuse la UV
4. ulceratii orale indolore
5. artrite - durere, tumefactie si exudat la nivelul a doua sau mai multe articulatii cu caracter
noneroziv
6. serozita
- pleurita/pleurezie - durere/frecatura pleurala
- pericardita - obiectivata prin ECG, ecografie, auscultatie
7. afectare renala
- proteinurie>0, 5g/24h, persistenta
sau
- cilindrurie - cilindri celulari granulosi, hematici, micsti
8. afectare neurologica - convulsii/psihoza
9. afectare hematologica
 - anemie hemolitica - test Coombs pozitiv, reticulocitoza
sau
- leucopenie - <4000/mm3 la 2 sau >2 determinari
sau
- limfopenie - <1500/mm3 la 2 sau >2 determinari
sau
- trombocitopenie<100000/mm2 - fara determinism iatrogen
10. anomalii imunologice
- prezenta anticorpilor anti-ADNdc
sau
- prezenta anticorpilor anti-Sm
sau
- prezenta anticorpi antifosfolipidici obiectivati prin: titru crescut al anticorpilor
anticardiolipinici IgG si IgM, test sifilis fals pozitiv persistent >6 luni, prezenta
anticoagulantului lupic.
11. prezenta anticorpilor antinucleari - titruri anormale ale AAN in absenta medicamentelor
inductoare de LES.
Raman inalt sugestive pentru diagnostic: varsta tanara, sexul feminin, fenomenele de
fotosensibilitate, manifestarile cutanate, articulare, pleurezie/pericardita, afectare neurologica,
renala, febra, adenopatii, splenomegalie. Anticorpii anti-ADNdc si anti-Sm confera specificitate
criteriilor clinice, reprezentand argumente decisive in cazurile incerte.

6. FORME CLINICE DE LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC.

Lupusul eritematos cutanat subacut - se caracterizeaza prin:

- prezenta unor leziuni cutanate distincte (macule eritematoase, papule, placi anulare, cu
contur policiclic, uneori scuamoase) cu evolutie recurenta.
- o afectare predominant musculo - scheletala cu frecventa crescuta a artritelor
- lipsa afectarii sistemului nervos cental si a celui renal confera un prognostic favorabil
- prezenta anticorpilor anti-SS-A/Ro sau anti-ADNmc la cei mai multi pacienti, uneori in
absenta anticorpilor antinucleari.
Lupusul eritematos discoid - sunt prezente leziuni cutanate cronice in absenta oricarei afectari
sistemice.
- leziuni cutanate prezente la nivelul fetei, scalpului, urechilor. Leziunile sunt eritematoase
si evolueaza cu atrofie centrala si cicatrice, cu pierderea definitiva a apendicilor prin
obstructie foliculara, telangiectazii, alopecie definitiva. In 5% din cazuri poate vira spre
forma sistemica.
Lupusul latent - defineste situatia in care:
 - sunt prezente doar unul sau doua criterii ACR pentru LES si o serie de manifestari
clinico - biologice pentru boala autoimuna.
- pot fi prezente febra, astenia fizica, atralgiile, adenopatia, cefaleea, neuropatiile
- modificcari biologice: VSC crescut, hipocomplementemie, hipergammaglibulinemie, FR
prezent.
Unii autori recomanda incadrarea ca boala nediferentiata de tesut conjunctiv, prognosticul
fiind bun datorita evolutiei fie spre LES, in general fara afectarea sistemului nervos central si
renala, fie stationara.
Lupusul medicamentos - consumul anumitor medicamentela indivizii susceptibili genetic poate
determina aparitia unui sindrom similar LES, accentuarea afectiunii preexistente sau simpla
prezenta a perturbarilor imunologice in absenta manifestarilor clinice.
Au fost raportate numeroase substante farmacologice implicate in aparitia lupusului
medicamentos: carbamazepina, D - penicilamina, fenitoina, hidralazina, izoniazida,
sulfasalazina, amiodarona, interferonul, captoprilul, penicilina, contraceptivele orale,
diclofenacul, spironolactona, statinele, streptomicina, infliximabul, tetraciclina.
Simptomatologia este similara LES, uneori diferentierea fiind dificila desi manifestarile
sunt mai putin severe. Predomina simptomele musculoscheletale - artralgii si mai rar artrite,
insotite de revarsat articular, mialgii, febra, afectarea pleuropulmonara, pericardica - serozita,
mult mai rar rash-ul malar sau discoid.
Afectarea renala de tip glomerulonefrita si a sistemului nervos central sunt neobisnuite in
LES medicamentos sugerand afectiuni preexistente.
Din punct de vedere biologic, LES medicamentos prezinta urmatoarele particularitati:
- anticorpii antinucleari: anti-histone
- anticorpii anti-ADNdc lipsesc = >evolutie benigna
- anticorpii antifosfolipide pot fi prezenti (anticoagulantul lupic, anticardiolipina), de
obicei fara prezenta fenomenelor trombotice.
- pot fi prezente anemia, trombocitopenia, leucopenia, Coombs + cu fecventa redusa
comparativ cu LES
Simptomele se remit la administrarea de antialgice, antipiretice (aspirina, AINS), dozele
mici de prednison fiind uneori necesare pentru serozitele persistente, simptomatice. In mod
obisnuit simptomatologia se remite dupa 4 - 6 saptamani dupa intreruperea agentului cauzal,
fiind necesare 6 - 1 luni pentru rezolutia completa a simptomelor.
Lupusul neonatal
La pacientele cu LES sarcina este recomandata numai cand boala este in remisiune biologica de
cel putin 6 luni. Se interzic azathioprina, methotrexatul si ciclofosfamida. Avortul sontan apre din
cauza anticorpilor antifosfolipidici dar administrarea de heparina+aspirina a crescut rata
nasterilor de feti vii la 70 - 90%.
 Un aspect important de patologie fetala se refera la transmiterea anticorpilor anti-Ro si
anti-La, independent de patologia materna (LES, Sjogren etc. ) care pot determina:
- bloc congenital care necesita cardiostimularea la cel putin 50% din nou - nascuti sau
evoluand cu deces (decelat in saptamanile 18 - 24)
- rash fotosensibil ce apare la expunerea la soare
- rar colestaza si citopenii (anticorpi antiplachetari materni)
- manifestarile non-cardiace se remit pana la 6 luni odata cu clearance-ul anticorpilor
materni din circulatie.
Se recomanda evitarea expunerii la soare, rareori fiind necesar tratamentul cu corticoizi cu
evitarea celor fluorinati sau a celor cu potenta mare din cauza efectelor nedorite. Trobocitopenia
poate necesita administrarea de glucocorticoizi.
Sindromul antifosfolipidic - se defineste prin prezenta trombozelor vasculare recurente si a
avorturilor spontane repetate, pe fondul unor perturbari imunologice determinate de prezenta
anticorpilor antifosfolipidici.

7. MANAGEMENTUL LES ASOCIAT SARCINII

La pacientele cu LES fertilitatea este normala, cu exceptia pacientelor la care s - a
administrat ciclofosfamida, responsabila de insuficienta ovariana ireversibila. Sarcin este
recomandata cand boala este in remisiune clinico - biologica pentru cel putin 6 luni.
In timpul sarcinii utilizarea oricarui drog trebuie evitata. Aparitia recaderii simptomelor in
timpul sarciniirecomanda utilizarea glucocorticoizilor care nu traverseaza placenta (prednison,
prednisolon, metilprednisolon), cu evitarea celor fluorinati (dexametazona, betametazona)
care cresc riscul de avort spontan, intarzierea cresterii intrauterine, tulburari de maturatie
cerebrala, hipertensiune - preeclamsie.
In conditiile unei boli active se pot utiliza antimalaricele de sinteza - hidroxiclorochina, atat
pe timpul sarcinii cat si in lactatie, fara cresterea riscurilor de malformatii fetale. Ciclosporina
poate fi mentinuta in sarcina in doza minima pentru controlul tensiunii si functiei renale,
alaptarea nefiind insa recomandata.
Se interzic: azathioprina, methotrexatul si ciclofosfamida
Administrarea de heparina+aspirina scad frecventa avorturilor spontane.
Managementul acestei patologii fetale presupune:
- screening matern pentru anticorpii anti-ro, monitorizarea ritmului cardiac fetal, si
in conditiile decelarii blocurilor in perioada intrauterina, administrarea de
glucocorticoizi (dexametazona, betametazona), de imunoglobuline intravenoase sau
plasmafereza.
- evitarea expunerii la soare pana la varsta de 6 luni
- administrarea de glucocorticoizi in cazul trombocitopeniei.
 8. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC - TABLOU CLINIC
Sindromul antifosfolipidic se defineste prin prezenta trombozelor vasculare recurente si a
avorturilor spontane repetate. pe fondul unor perturbari imunologice determinate de prezenta
anticorpilor antifosfolipidici.
Tabloul clinic este dominat de prezenta:
a) trombozelor:
- sunt afectate vase de calibru mare, mediu si mic
- cel mai frecvent localizate la nivelul sistemului venos profund si superficial al
membrelor inferioare, fiind responsabile de complicatii redutabile - embolii, infarcte
pulmonare, HTA pulmonara secundara emboliilor recurente
- ocluzii venoase la nivelul vaselor hepatice, sistemului port, vaselor mezenterice, pelvine,
renale, cava inferioara si superioara - tromboza artrelor cerebrale = >AVC, ischemii
tranzitorii, ocluzii repetate si silentioase responsabile de dementa si convulsii.
- infarcte miocardice, de retina, splenice, mezenterice.

b) complicatii obstetricale
- pot surveni in orice moment al sarcinii, predominant in trimestrul II - III
- oculuzia trombotica a vaselor placentare si infarctul placentardetermina avors spontan,
anomalii fetale sau nasteri premature.
- moartea fetala reprezinta cel mai specific element in sprijinul diagnosticului, iar
avorturile recurente cel mai sensibil element.
- pierderile de sarcina apar la 85% din femeile cu LES si anticoagulant lupic si la 50%
din femeile cu titru crescut al anticorpilor IgG anticardiolipina.

c) manifestari cutanate
- livedo reticularis
- ulceratii
- necroze la nivelul pulpei degetelor
- gangrena digitala
- semoragii subunghiale
- leziuni pseudo - vasculitice, purpura necrotizanta
- flebite superficiale
- anetoderma (leziune tegumentara circumscrisa in care pielea este lipsita de fibre elastice,
este subtire, zbarcita, moale si poate fi raspindita in mai multe arii)

d) manifestari hematologice
- trombocitopenie, de obicei moderata, la valori de 50000 - 100000/mmc, rareori valori
sub 50000, cu aparitia hemoragiilor.
- anemie hemolitica autoimuna cu test Coombs pozitiv
- sindrom Evans: coexistent anemiei hemolitice cu trombocitopenia.

9. MANAGEMENTUL SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC

Managementul eficient al sindromului antifosfolipidic presupune:
- profilaxia primara a pacientilor cu aPL dar fara manifestari clinice:
 Doza mica de aspirina 75 - 100mg/zi
 Hidroxiclorochina confera protectie la pacientii cu LES
 Doza mica de aspirina+warfarina (INR aprox 1, 5)
 Intreruperea consumului de contraceptive orale, a fumatului, tratarea HTA,
dislipidemiei, diabetului
 Heparina fractionata subcutan pentru acoperirea situatiilor cu risc inalt: interventii
chirurgicale, zboruri pe distante lungi

- tratamentul trombozelor arteriale si venoase

 Anticoagulare pe termen lung la pacientii cu sindrom antifosfolipidic si eveniment
trombotic in antecedente; tromboze recurente
 Target: INR = 2 - 3
 La intreruperea anticoagularii exista riscul de tromboza majora recurenta
 Prudenta la cei cu AL prezent, scade timpul de protrombina si INR-ul nu reflecta
gradul real de anticoagulare
 Rolul steroizilor si drogurilor imunosupresoare este incert

- pierderile recurente de sarcina

 Se prefera anticoagularea in defavoarea steroizilor
 Aspirina 75 - 100mg/zi, aspirina+heparina (doza mica 5000UI sau heparine cu
greutate moleculara mica, intrerupte la 6 - 12 saptamani post - partum; la asocierea
trombozei se administreaza warfarina post - partum)
 Imunogobuline intravenos la pacientele cu istoric obstetrical nefavorabil, pierderi
recurente de sarcina sub heparina
 Heparina si warfarina sunt compatibile cu alaptarea

- trombocitopenia beneficiaza de glucocorticoizi, dapsona (antibiotic), danazol (steroid

sintetic), clorochina (antimalaric), imunoglobuline iv., warfarina, splenectomie.

10. TRATAMENTUL MANIFESTARILOR CUTANATE SI ARTICULARE IN LES

A. Tratamentul conservator (fara expresie sistemica)

 Protectie impotriva UV
Manifestari dermatologice
- tratamente topice
 Topice cu glucocorticoizi: fruorinati sau nu, triamcinolon, budesonid, clabetazol,
betametazon.
o Efecte adverse: atrofie cutanata, depigmentari, telangiectazii, recadere dupa
intrerupere.
  Topice cu TACROLIMUS 0, 1%: eficiente in lupusul discoid si leziunile subacute
prin atenuare locala a hiperactivitatii limfocitelor T
 Topice cu retinoizi: TRETINOINUL, cu beneficii in cazurile refractare
Manifestari articulare
 antiinflamatoare nesteroidiene - neselective sau COX2 specifice. Monitorizare
nefrologica si gastroenterologica, IBUPROFEN - meningita aseptica
 antimalarice de sinteza - HIDROXICLOROCHINA (tratament de prima intentie)
400mg/zi, 3 - 6 luni dupa care se poate ajusta la 200mg/zi sau administrarea devine
discontinua, iar pentru nonresponderi se opteaza pentru alternative. Risc de
retinopatie (monitorizare oftalmologica)
 METHOTREXAT - analog structural al acidului folic care inhiba sinteza
metabolitilor purinici. In doze de 15 - 20mg/sapt+acid folinic 1mg/zi p. o. Reactii
adverse: depresie medulara, citoliza hepatica, fibroza pulmonara, stomatita aftoasa.

B. Tratamentul patogenic
Interventiile farmacologice de tip imunosupresor sunt decisive in incercarea de control al
manifestarilor sistemice severe cu potential letal, caracteristice LES.
a) Glucocorticoizii - in majoritatea indicatiilor
 Terapia in doza inalta zilnica: prednison sau metilprednisolon 1 - 1, 5 mg/kg/zi 4 - 8
saptamani cu scadere treptata pana la doza de intretinere. Infectii, crestere ponderala,
osteoporoza, HTA, psihoze, hiperglicemie, hipopotasemie, necroza osoasa ischemica,
cataracta, virilizare.
 Puls terapia intravenoasa: metilprednisolon 0, 5 - 1g/zi (10 - 30mg/kg) 3 - 5 zile
consecutive si administrare ulteriora de 40 - 60 mg/zi p. o.
Indicatii:
- raspuns rapid
- remanenta efectelor 12 luni
- nefrita lupica proliferativa accelerata
- cazuri refractare la glucocorticoizi (in asociere cu ciclofosfamida)

 Terapia discontinua: prednison 100 - 120 mg la 48h

Indicatii:
- scade supresia axului hipotalamo - hipofizar
- scade hipercorticismul
- SCADE EFICIENTA
Indiferent de tipul schemei terapeutice la reducerea dozelor exista riscul aparitiei sevrajului
cortizonic: artrita/artralgii, febra, varsaturi - simptomele dureaza cateva zile. Pe parcursul terapiei
se monitorizeaza glicemia, ionograma serica si urinara, hemoleucograma, turn - overul osos,
examene cardiovasculare, oftalmologice, investigarea potentialelor infectii.
 b) Ciclofosfamida - imunosupresor umoral si celular cu indicatii in:
- nefrita lupica severa
- trombocitopenie
- afectare SNC
- afectare pulmonara interstitiala
 In monoterapie: 2 - 3 mg/kg/zi p. o. (cistita hemoragica, cancer de vezica)
 In monoterapie puls: 8 - 20 mg/kg i. v. lunar, 6 luni cu spatiere la 3 luni inca 24 de luni.
Indicatii:
- limitarea riscurilor urologice
- se indica asocierea cu MESNA (inactivarea metabolitilor iritanti vezicali) iv. In
doze echivalente celor de ciclofosfamida.

 In asocieri:
- ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p. o. +azathioprina 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p. o.
- ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi+prednison 40 - 60 mg/zi+azathioprina1, 5 - 2,
5 mg/kg/zo p. o.
Toxicitate medulara, leucopenie, insuficienta ovariana ireversibila, azoospermie, cistita
hemoragica+risc carcinogen, infectii
c) Azathioprina - 1 - 3 mg/kg/zi
- realizeaza efectul in 6 - 12 luni
- se prefera asocierea azathioprina+imunosupresor+glucocorticoizi
Risc infectios (mai ales herpes zoster), insuficienta ovariana, supresie medulara, afectare
hepatica, creste susceptibilitatea de cancer.
d) Micofenolatul mofetil - inhibitor de sinteza purinica, antimetabolic utilizat in profilaxia
rejetului allogrefelor.
- 1 - 3 g/zi, 6 - 12 luni cu raspuns in 6 - 8 saptamani, cu indicatie in nefrita lupica
proliferativa progresiva. Costuri crescute, intoleranta digestiva, sindrom
emetizant, leucopenie, risc crescut de infectii si cancere.
e) Ciclosporina - cu indicatie in trombocitopenie, nefrita lupica nonresponsiva 5 mg/kg/zi -
cu conditia existentei unei functii renale cvasinormale.
NEFROTOXICITATE, HTA, parestezii, tremor extrapiramidal, hipertrofie gingivala,
hipertricoza
f) Methotrexat - indicatie electiva in afectarile cutanate si articulare refractare la
antimalarice si/sau glucocorticoizi in doze mici. Eficienta in nefrita lupica este
controversata.

g) Leflunomida - aflata inca in studiu, dozele fiind ca in PR 20 mg/zi

Anorexie, diaree, dispepsie, varsaturi, cresterea transaminazelor, leucopenie, HTA, dureri
precordiale, infectii, ameteli, cefalee, parestezii.
 h) Gammaglobuline iv. - solubilizeaza complexele imune si sunt indicate mai ales in
formele active de boala, mai ales in trombocitopenie, cu rezultate contradictorii in
nefrita si leziunile cutanate.

i) Plasmafereza, criofereza, leucoplasmafereza - epurare a autoanticorpilor si

complexelor imune. Costuri mari, rebound-ul dezechilibrelor, tehnica dificila.

j) Terapii imunoablative - in siuatii critice. Stimularea eliberarii in circulatie a celulelor

stem, cu recoltarea si cultivarea celulelor stem autologe, urmata de administrarea de doze
mieloablative de ciclofosfamida asociind iradiere totala sau administrarea de globulina
antitimocitara, urmate de reperfuzarea celulelor stem. Risc major infectios si hemoragic
14 zile post - interventie.
Recaderile sunt mai rare si mai usor controlabile
k) Modificatorii de raspuns bilogic
- administrarea anticorpilor anti CD40 L: stabilizeaza activitatea bolii, reduce
populatiile limfocitare B secretante de anticorpi anti-ADN si le creste pe cele de
C3
- administrarea proteine CTLA4 - Ig singura sau cu ciclofosfamida, amelioreaza
progresia si prognosticul nefritei lupice
- administrarea receptorilor pentru BlyS: scade nivelul seric de BlyS la pacientii cu
LES = >ameliorarea bolii.

11. LUPUSUL NEFRITIC - ATITUDINE TERAPEUTICA

Lupusul evolueaza spre insuficienta renala care impune masuri terapeutice si igieno - dietetice: -
restrictie de sare, proteine si potasiu
- reducerea expunerii la nefrotoxice
- corectia anemiei - prin administrare parenterala de eritropoietina umana
recombinata
- reducerea acidoezei metabolice - prin administrare de carbonat de calciu si/sau
bicarbonat de sodiu sub controlul rezervei alcaline
- administrarea de 1, 25 - dihidroxi vitamina D
- hemodializa cu sau fara terapie imunosupresiva concomitenta
- profilaxia si tratamentul prompt al infectiilor.
Tratament medicamentos
a. Glucocorticoizi:
- Terapia in doza inalta zilnica: 1 - 1, 5 mg/kg/zi, 4 - 8 saptamani in nefrita lupica
proliferativa, cu instalarea efectelor in 2 - 10 saptamani.
- Puls-terapia intravenoasa: metilprednisolon 0, 5 - 1 g/zi (10 - 30 mg/kg) 3 - 5 zile.
Indicatie electiva in nefrita lupica proliferativa

b. Ciclofosfamida - imunosupresor umoral si celular cu indicatii in:

- nefrita lupica severa
 - trombocitopenie
- afectare SNC
- afectare pulmonara interstitiala

 In monoterapie: 2 - 3 mg/kg/zi p. o. (cistita hemoragica, cancer de vezica)

 In monoterapie puls: 8 - 20 mg/kg i. v. lunar, 6 luni cu spatiere la 3 luni inca 24 de luni.
Indicatii:
 limitarea riscurilor urologice
 se indica asocierea cu MESNA (inactivarea metabolitilor iritanti vezicali) iv. In
doze echivalente celor de ciclofosfamida.
 In asocieri: - ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p. o. +azathioprina 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p.
o.
- ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi+prednison 40 - 60 mg/zi+azathioprina1,
5 - 2, 5 mg/kg/zo p. o.
Toxicitate medulara, leucopenie, insuficienta ovariana ireversibila, azoospermie, cistita
hemoragica+risc carcinogen, infectii.
c. Micofenolatul mofetil - inhibitor de sinteza purinica, antimetabolic utilizat in profilaxia
rejetului allogrefelor.
- 1 - 3 g/zi, 6 - 12 luni cu raspuns in 6 - 8 saptamani, cu indicatie in nefrita lupica proliferativa
progresiva
d. Ciclosporina - cu indicatie in trombocitopenie, nefrita lupica nonresponsiva 5 mg/kg/zi -
cu conditia existentei unei functii renale cvasinormale.
NEFROTOXICITATE, HTA, parestezii, tremor extrapiramidal, hipertrofie gingivala,
hipertricoza.
*Hipertensiunea arteriala reprezinta un factor de risc independent pentru progresia
insuficientei renale si afectarii cardiovasculare, avand ca determinism patogenic hiperreninemia -
cresterea nivelului de angiotensina, secundar nefritei proliferative.
Se administreaza inhibitori de angiotensina si diuretice - terapia amelioreaza proteinuria
si progresia bolii renale, fenomenul Raynaud si reduce incidenta complicatiilor vasculare

12. MANIFESTARILE HEMATOLOGICE IN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC -

DESCRIERE SI TRATAMENT.

Manifestarile hematologice includ anemia moderata, de tip inflamator, cu VEM

scazut, reticulocitoza, leucopenie (< 4000/mmc) si uneori trombocitopenie (sub 100000/mmc).
De obicei anemia este hemolitica, cu test Coombs pozitiv; printre cauzele anemiei pot fi incluse
si deficitul de fier secundar sangerarilor sau sindromul uremic.
Leucopenia este prezenta in perioada de activitate a bolii, cu valori sub 4000 de elemente/mmc,
cu limfopenie si uneori chiar neutropenie. Leucocitoza este secundara infectiilor sau
tratamentului cu glucocorticoizi.
Trombocitopenia este relativ frecventa, ca urmare a prezentei anticorpilor antiplachetari,
scaderea semnificativa a numarului trombocitelor sub 50000/mmc manifestandu - se prin
purpura si hemoragii. Trombocitopenia prelungita, fara raspuns la tratament medicamentospoate
impune splenectomia, care aduce insa un beneficiu indoielnic din cauza posibilelor complicatii,
cum sunt vasculita sau infectiile. Purpura trombotica trombotica trobocitopenica, mielofibroza,
si anemia aplastica sunt manifestari rare, insa purpura trombocitopenica idiopatica poate fi
chiar manifestarea inaugurala a LES
Tulburarile hemostazei sunt consecinta prelungirii timpului de protrombina, in prezenta
anticoagulantului circulant lupic si a titrului crescut de anticorpi antifactori de coagulare.
Tratament

 Glucocorticoizi
Terapia in doza inalta zilnica: 1 - 1, 5 mg/kg/zi, 4 - 8 saptamani in nefrita lupica
proliferativa, cu instalarea efectelor in 1 - 2 saptamani pentru anemia hemolitica si
trombocitopenie.
Puls-terapia intravenoasa: metilprednisolon 0, 5 - 1 g/zi (10 - 30 mg/kg) 3 - 5 zile.

 Ciclofosfamida - in trombocitopenie.
In monoterapie: 2 - 3 mg/kg/zi p. o. (cistita hemoragica, cancer de vezica)
In monoterapie puls: 8 - 20 mg/kg i. v. lunar, 6 luni cu spatiere la 3 luni inca 24 de luni.
Indicatii: - limitarea riscurilor urologice
- se indica asocierea cu MESNA (inactivarea metabolitilor iritanti vezicali)
iv. In doze echivalente celor de ciclofosfamida.
In asocieri: - ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p. o. +azathioprina 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi p.
o.
- ciclofosfamida 1, 5 - 2, 5 mg/kg/zi+prednison 40 - 60 mg/zi+azathioprina1,
5 - 2, 5 mg/kg/zo p. o.

 Ciclosporina 5 mg/kg/zi in trombocitopenie.

Evenimentele trombotice sunt frecvente in LES, fiind un important factor prognostic.

Existenta unui eveniment trombotic, arterial sau venos face obligatorie terapia
anticoagulanta standard - heparina sodica sau heparine cu greutate moleculara mica,
urmate de adinistrarea anticoagulantelor orale (warfarina, acenocumarol), toata viata, sub
stricta monitorizare a INR. de asemeni este considerata favorabila asocierea cu aspirina in
doze mici, antiagregante plachetare - 80 mg/zi.
Antimalaricele de sinteza s - au dovedit eficiente in controlul dezechilibrelor endoteliului
vascular, avand si efect complementar hipolipemiant si antiaterogen. Sunt recomandate
doze initiale de hidroxiclorochina de 400 mg/zi, urmate de doze de intretinere de 200
mg/zi.
 Pacientilor aflati in tratament cu doze mai de glucocorticoizi, li se recomanda asocierea
antimalaricelor de sinteza care corecteaza dezechilibrele endoteliale ale prostaciclinei.

13. Sclerodermie - definitie si clasificare

Sclerodermia este o afectiune a tesutului conjunctiv determinata de acumularea de
matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Clasificare
 Sclerodermia localizata - afecteaza strict tegumentul
 Sclerodermia in banda - frecventa la copii, sub forma unor benzi galbui de 2 - 5
cm, localizata la nivelul membrelor si fruntii; atrofierea si retractia musculaturii
subiacente; rareori cu pozitivarea AAN
 Sclerodermia in placi sau morfeea - circumscrisa sau generalizata, apar placi de
piele dura, sidefie, uscata, fara par, cu chenar liliachiu, localizata la nivelul
trunchiului si membrelor; uneori se poziiveaza anticorpii antinucleari.
 Sclerodermia sistemica
 Sclerodermia sistemica cu afectare cutanata difuza: afectarea fetei, extremitatiolor
proximale, distale si trunchiului asociind si manifestari viscerale multiple si severe
 Sclerodermia sistemica cu afectare cutanata limitata: interesarea cutanata este limitata
la nivelul membrelor distal de goate si genunchi, poate afecta fata si gatul.
 Sindromul CREST (C - calcinoza, R - Raynaud, E - dismotilitate esofagiana, S -
sclerdactilie, T - telangiectazii) : se considera ca fiind o forma limitata de sclerodermie
 Scleroza sistemica: aparent fara afectare cutanata, dar cu afectare viscerala, vasculara si
caracteristici serologice.
 Sindromul overlap: forma de boala care indeplineste criterii pentru sclerodermie si LES,
PR sau polimiozita/dermatomiozita. \
 Boala nediferentiata de tesut conjunctiv: fenomen Raynaud si caracteristici clinice sau
de laborator pentru sclerodermia sistemica (anticorpi specifici sclerodermiei,
capilaroscopie anormala, edem al degetelor si leziuni ischemice)

14. Afectarea tractului digestiv in sclerodermie

Esofaguleste cel mai frecvent si precoce afectat insa toate segmentele tractului
gastrointestinal pot fi implicate prin:
- motilitate anormala - afecatrea inervatie, sistemului nervos autonom
- alterarea microvascularizatiei si sistemului imun
- atrofia musculaturii netede si fibroza tisulara

 Afectarea orofaringelui:
 - reducerea deschiderii aperturii orale si uscaciunea mucoasei cu perturbari ale
masticatiei si deglutitiei
- disfagie orofaringiana si aparitia sialoreei
- retentia sau aspirarea alimentelor, regurgitare nazala si tuse in timpul deglutitiei
- resorbtii ale oaselor alveolare
 Afectarea esofagului in cele 2/3 inferioare prin leziuni ale submucoasei = >disfagie
pentru solide, dispepsie, esofagita de reflux, pirozis, regurgitatii, stricturi, tulburari de
motilitate.
 Afectarea stomacului si intestinului subtire - redusa comparativ cu cea esofagiana
- stagnarea alimentelor si agravarea refluxului
- meteorism, greata, varsaturi, satietate precoce si inapetenta
- ectazia vasculara gastrica antrala sau,, watermelon stomach’’
- meteorism, tulburari de tranzit, constipatie - diaree, malabsorbtie, staza intestinala cu
proliferare bacteriana
- complicatii rare: pseudo - obstructia intestinala, perforatia intestinului subtire,
pneumatoza chistica intestinala si volvulusul intestinului subtire.
 Afectarea colonului si anorectala:
- regiunea anorectala este cel mai frecvent afectata
- dezvoltarea de diverticuli colonici
- incontineta fecala
- prolaps rectal, perforatia si infarctul colonic
- sangerarea gastro - intestinala secundara esofagitei de reflux sau telangictaziilor de la
nivelul stomacului, intestinului subtire si colonului.

15. Metode de evaluare a afectarii cardio-pulmonara in sclerodermie

 Radiografia toracica - deceleaza fibroza in stadiile avansate sub forma de travee reticulo
- nodulare bilaterale in lobii inferiori
 Capacitatea de difiziune a CO2 (DLCO) : metode foarte sensibila, utila precoce,
indicator al evolutiei nefavorabile
 Testele functionale respiratorii: scaderea CV si a compliantei respiratorii
 Computer tomografia de inalta rezolutie: utila in modificarile precoce pulmonare,
aspectul de opacifiere in „sticla mata” la bazele pulmonare indica prezenta alveolitei
active si afectare pulmonara progresiva
 Lavajul bronho - alveolar (BAL) apreciaza alveolita activa si inflamatia cu depistarea
unei hipercelularitati in care predomina neutrofilele, eozinofilele si limfocitele CD8+
 ECG - ul: suprasolicitarea cordului drept cu deviere axiala dreapta determinate de
hipertensiunea pulmonara
 Ecocardiografia Doppler: apreciaza presiunea din artera pulmonara
 Cateterizarea cordului drept: masurarea precisa a presiuniii din artera pulmonara
 Determinarea BNP - ului (brain nartiuretic peptides) si a NT - pro BNP: metoda de
screening a hipertensiunii arteriale pulmonare

16. Explorarea paraclinica in sclerodermie

  VSH - normal sau moderat crescuta
 Hemoleucograma - anemie usoara sau moderata, hemolitica microangiopatica
- leucocitoza
- rar eozinofilie
 Anomalii imunoserlogice - hipergammaglobulinemie policlonala
- anticorpi antinucleari la peste 90% din pacienti
- anticorpi anti-Scl70 (antitopoizomeraza - I) asociati cu formele difuze de boala si cu
afectare viscerala
- anticorpi anti-centromerin forma limitata (sindrom CREST)
- FR poate fi prezent la titru mic
- anticorpi anti-SS-a/anti-SS-B la pacientii cu Sjogren asociat
- anticorpi anti-ARN polimeraza asociati cu criza renala, afectarea cardiaca, forma
cutanata difuza, crepitatiile tendoanelor si cu mortalitate crescuta
- anticorpi anti-U1 RNP
- anticorpi anti-U3 RNP in afectarea pulmonara si cutanata difuza
- rareori: anti-colagen, antilimfocite, complexe imune, crioglobuline
- complementul seric este normal
- limfocitele B sunt normale iar limfocitele T sunt scazute
- hidroxiprolinuria poate fi crscuta
Diagnosticul pozitiv:

 Ingrosarea proximala a tegumentului - criteriu major

 Dovezi ale ischemiei digitale, sclerodactilia si fibroza pulmonara - criterii minore
Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv sunt necesare un criteriu major si doua sau
mai multe criterii minore.

17. Tratamentul manifestarilor digestive in sclerodermie

 Masurile igieno - dietetice
- igiena cavitatii orale pentru prevenirea cariilor
- mese mici si dese
- evitarea clinostatismului postprandial
- interzicerea fumatului
- reducerea consumului de alcool, cafea, ceai, ciocolata, substante care reduc presiunea
sfincterului esofagian
 Tratamentul afectarii esofagiene vizeaza
- ameliorarea refluxului: inhibitori de pompa de protoni si blocanti de receptori H2
- ameliorarea hipomotilitatii: prokinetice de tipul cisapridului si metoclopramidului
- ameliorarea simptomelor determinate de stricturi: dilatatii prin esofagoscopie
 Afectarea gastrica de tipul ectaziei venoase antrale poate fi tratata prin fotocoagulare
laser. Rezectia gastrica este impusa numai de telangiectaziile numeroase si nersponsive
 Afectarea intestinului subtire presupune managementul malabsorbtiei, steatoreei,
dismotilitatii, pseudo - obstructiei recurente prin antibioterapie, cu schimbarea acesteia la
fiecare 4 saptamani pentru prevenirea rezistentei bacteriene.
 Se utilizeaza tetraciclina, augmentin, trimetoprim, ciprofloxacin, cefalosporine si
metronidazol
In pseudo - obstructie rezectiile chirurgicale sunt de obicei neindicate din cauza afectarii
intestinale difuze si existentei aderentelor
 Pneumatoza chistica intestinala si pneumoperitoneul se trateaza prin reducerea
aportului alimentar de lactoza, sorbitol, fructoza si fibre
 Incontineta fecala asociata cu diaree beneficiaza de antibioterapiesi mijloace
nespecifice de tipul dietei sarace in fibre, agenti antidiareici (loperamid, rasini
fixatoare de acizi biliari (colestiramina)
 Prokineticele pot fi utilizate in tratamentul constipatiei.

18. Afectarea cutanata si musculara in poli - /dermatomiozita

Polimiozita si dermatomiozita reprezinta cele mai comune miopatii inflamatorii, ce intereseaza
musculatura scheletica proximala si tegumentul. Polimiozita afecteaza doar muschii scheletici iar
dermatomiozita asociaza si eruptia cutanata caracteristica.
 Manifestari musculare:
- slabiciunea musculara bilaterala si simetrica cu debut insidios cu predominata la
nivelul centurilor pelvine si scapulare. Afectarea musculaturii segmentelor proximale
face ca mersul sa fie leganat, limitat ca durata, realizand dificultate la urcatul si coboratul
scarilor, mersul devenind imposibil. pacientul nu se poate ridica de pe scaun decat cu
ajutorul mainilor (semnul taburetului). Slabiciunea musculaturii scapulare face dificila
ridicarea bratelor, imbracatul, pieptanatul. Flexorii gatului sunt adesea interesati cu
imposibilitatea ridicarii capului de pe perna.
- interesarea musculaturii faringelui posterior in 20% din cazuri determina disfagie
inalta si uneori false cai ce expun la pneumonia de aspiratie.
- afectarea valului palatin determina voce nazonata si refluarea lichidelor pe nas
- interesarea muschilor laringelui se exprima prin disfonie si jena respiratorie.
Musculatura distala este mai rar interesata (25%). muschii faciali, oculomotori si
masticatori raman indemni, cu exceptia asocierii cu miastenia gravis.
- Mialgiile sunt moderate ca intensitate si localizate la nivelul muschilor afectati sau in
muschii cu forta musculara intacta. In PM cronica durerile sunt discrete sau absente.
- Edemul prin inflamatia musculara determina o tumefiere a muschilor cu consistenta
pastoasa a acestora
**Afectarea musculara din DM este de cele mai multe ori similara celei din PM, cu
implicarea simetricaa musculaturii proximale, existand insa cazuri de DM fara miozita
sau DM amiopatica
 Manifestari cutanate
- Eritemul de obicei periorbital, in ochelari de culoare liliachie, alteori apare pe pometi
si la radacina nasului. Uneori se poate extinde pe toata fata cu exceptia varfului nasului si
regiunii periorale. Poate fi localizat pe suprafetele de extensie ale membrelor.
- Papule Gottron considerate patognomonice DM - papule eritematoase, usor denivelate,
uneori cu aspect scuamos sau psoriaziform, la nivelul coatelor, genunchilor, fata dorsala a
articulatiilor metacarpofalangiene, metacarpienelor si interfalangienelor, uneori de - a
 lungul ligamentelor rotuliene si tendonului Achille, la nivelul decolteului - eritem in V
semnul salului, la nivelul soldurilor - semnul buzunarului. Se poate asocia pruritul.
- La maini apar telangiectazii periunghiale vizibile doar prin capilaroscopie si/sau
modificari caracteristice cuticulare, cu hipertrofia cuticulei si mici infarcte hemoragice.
Paniculita, urticaria si hiperkeratoza palmelor cu linii orizontale murdare dau
aspectul de mana de mecanic (eruptie de tip exfoliativ pe fata palmara a primelor 3
degete)
- Afectarea scalpului este relativ comuna, manifestandu - se printr o dermatita
psoriaziformaeritemato - violacee dificil de diferentiat de dermatitta seboreicasau chiar de
psoriazis.
- in form clinica se intalneste aspectul de poikilodermie: atrofie epidermica,
telangiectazii, pigmentare bruna sau depigmentare si eventual zone de scleroza
dermica.
- Alte leziuni: purpura, echimoze, bule, noduli subcutanati, livedo - reticularis, alopecie,
leziuni ale mucoasei bucale (eritem, ulceratii aftoide, pete albicioase)
- Edemul insotest
e eritemul fetei, acesta fiind ferm si dureros. Se poate localiza si pe brate, coapse si
rareori este generalizat.
- calcinoza aponevrotica si subcutanata este mai frecventa la copil. Sunt depozite de
cristale de hidroxiapatita care decalseaza o reactie inflamatorie cronica cu fibroza de
vecinatate, cu aspect de noduli fermi, galbeni sau de culoarea pielii. Se poate localiza la
nivelul coatelor, genunchilor si rareori pe torace si abdomen; ocazional pot fistuliza la
nivelul pielii, caz in care se poate suprapune o infectie.

19. Explorarea paraclinica in poli/dermatomiozita

 Cresterea enzimelor musculare - ck, transaminaza glutamic - oxalacetica (TGO),

lactatdehidrogenaza (LDH). Cea mai sensibila enzima este Ck (valori normale la
femei<190U/l. la barbati<300 U/l) cu mare valoare prognostica, fiind un marker
al raspunsului la tratament. Poate fi crescuta de aproape 10 ori in PM, in timp ce
in DM poate atinge valori de pana la 1000U/l
 Aldolaza, alanin - aminotransferaza - ALT pot fi crescute
 Mioglobulinemia crescuta la 70% din pacienti, mioglobulinuria este mai rara,
prezenta in distrugerile musculare acute si intinse
 VSH>50 mm/h, cu valori normale inPM cronica
 Fibrinogen, proteina C, alfa - 2 - globulinele crescute in perioadele de activitate a
bolii

Anomalii imunologice
a) Anticorpi specifici miozitei
- anticorpi anti-histidil - tARN sintetaza - IgG (anti-Jo, PL - 7, PL - 12), specificitate 95%
(fibroza interstitiala pulmonara, artrita, mana de mecanic, febra
 - anticorpi anti-SRP asociati cu debut brusc si agresiv, specificitate 93% (slabiciune musculara
severa acuta, afectare cardiaca, mialgii, mai frecventi in PM)
- anticorpi anti-Mi2: mare specificitate in DM, dar cu sensibilitate redusa, prezenti numai la 15
- 20% din pacientii cu DM (dermatomiozita clasica, rsh in V, semnul salului, leziuni
periunghiale, papule Gottron)
b) Anticorpi asociati miozitei
- anticorpi antinuclreari de tip omogen sau patat prezenti la majoritatea cazurilor
- factorul reumatoid se evidentiaza rar
- anticorpi anti-Ku - IgG: la 25%din PM asociate cu manifestari de sclerodermie, specificitate
99%
- anticorpi anti-RNP la 10% din cazurile de PM
- anticorpi anti-PMI sau PM - Scl in cazurile asociate cu SS
- anticorpi KJ indreptati impotriva unui factor neidentificat implicat in translatia proteinelor
- EMG metoda sensibila dar nespecifica
- biopsia musculara: se recolteaza dintr - o zona afectata si trebuie sa contina epiderm, derm,
hipoderm si muschi (cel putin 1cm). Confirma diagnosticul in 50 - 80% din cazuri.

 necroza fibrelor musculare

 semne de regenerare musculara
 infiltrat celular (limfocite, plasmocite, rare eozinofile sau neutrofile)
 degenerescenta focala sau extinsa a fibrelor musculare de tip hialin, granulos, vacuolar
sau disparitia completa a citoplasmei din fibre
 miozita determina variatii mari in diametrul transversal al fibrelor musculare, fibroza
interstitiala si in stadii avansate calcificari musculare.
 In fazele tardive, la biopsia musculara se remarcafibroza endo - si perimisiala, atrofie
perifasciculara
- alte investigatii:

 RMN cu crestere a intensitatii semnalului in muschi si tesuturie inconjuratoare

 Scintigrafia miocardica
 Test de evaluare a rezistentei musculare
 Monitorizarea transferului alveolo - capilar.

20. Diagnostic pozitiv si diferential in PM/DM

Diagnostic pozitiv

 Slabiciunea musculaturii extremitatilorsi muschii posteriori ai gatului, progresand pe

perioade de saptamani sau luni, cu sau fara disfagie sau afectarea musculaturii respiratorii
 Modificari histologice de miozitala biopsia musculara, cu necroza fibrelor musculare de
tip 1 si 2, fagocitoza, regenerare, atrofie perifasciculara, variatie in marimea fibrelor si
infiltrat inflamator
 Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
 Modificari pe EMG de tip miopatic cu potentiale polifazice scurte, fibrilatii spontane
secundare iritabilitatii insertionale si descarcarilor bizare de inalta frecventa
 Modificarile cutanate.
Diagnostic diferential

 Afectiunile neuromusculare:
- distrofiile musculare
- atrofiile muschilor spinali
- miastenia gravis, sindromul Eaton - Lambert (frecvent asociat neoplaziilor)
 Miopatiile medicamentos induse: glucocorticoizi, colchicina, clorochina si
hidroxiclorochina se asociaza cu neuromiopatie axonala. D - penicilamina, hidralazina,
procainamida induc miopatii mediate imun.
 Miozitele infectioase (bacterii, virusuri, paraziti)
 Miopatiile metabolice (dezechilibre electrolitice, endocrine - Addison, Cushing,
hiperparatiroidism, acromegalia, hiperaldosteronism, hiper - /hipotiroidismul). miopatia
hipokaliemica poate sa apara dupa administrarea prelungita de diuretice. Robdomioliza
asociata traumelor, consumului de droguri si toxine.
 Afectarea cutanate necesita diagnosticul diferential cu manifestarile cutanate din LES;
sindromul mialgie - eozinofilie (unde lipseste eritemul), sindromul Shulman (fasciiita
eozinofilica - se manifesta prin indurarea pielii, asociata cu contracturile musculare).
21. Poli/Dermatomiozita - forme clinice
 PM idiopatica primara - debut insidios sau precedat de un episod febril, cu fenomene
inflamatorii articulare, musculare si fenomen Raynaud, 25% dintre bolnavi prezinta
disfagie, iar 1/3 au manifestari cardiace
 DM idiopatica primara asociaza manifestari de PM cu afectarea tegumentara, prezenta
de calcificari ale partilor moi si apare la 30% dintre bolnavi. Exista forme cu evolutie
acuta sau subacuta precum si forme in care atingerea musculara si sindromul inflamator
sunt discrete, iar semnele cutanate au aspectul de poikilodermie.
 PM/DM asociata cu neoplazia este rara la copii si creste cu varsta la adult. Precede
diagnosticul neoplaziei, poate evolua concomitent sau poate sa apara in evolutia undei
neoplazii, fiind necesare explorari complexe. Cele mai frecvente neoplasme asociate sunt
cele bronhopulmonare, mamare, ovariene, uterine, colo - rectale si gastrice.
 DM infantila asociata cu vasculita - predomina fenomenele vasculitice care duc la
aparitia de leziuni necrotice in piele, rinichi, tract gastrointestinal. Hemoragiile si
perforatiile gastro - intestinale sunt consecintele vasculitei mezenterice. Calcificarile
cutanate prezente la nivelul musculaturii periarticulare sub forma unor noduli duri
 (depozite de fosfat de calciu, apatita), se accentueaza pana la aspectul de calcinosis cutis
universalis.

22. Tratamentul miopatiilor inflamatorii

Tratamentul are urmatoarele obiective:
- suprimarea procesului inflamator muscular
- reducerea distructiilor musculare progresive
- limitarea extensiei inflamatiei, a afectarii viscerale si comorbiditatilor.
Tratamentul non-farmacologic:

 Repaus la pat in timpul puseului

 Miscarea pasiva pentru mobilitate si preventia contracturilor
 Kinetoterapia
 Guler cervical (slabirea flexorilor gatului)
 Educarea deglutitiei
Tratamentul farmacologic

 Glucocorticoizii (de prima intentie) 1 - 2 mg/kg/zi 6 - 8 saptamani dupa care doza se

reduce cu 10 mg/luna pana la 30 - 40mg urmand apoi administrarea alterna la 2 zile 1 - 2
ani. In formele severe 1g/zi, 3 zile consecutiv urmata de corticoterapie orala.
 Methotrexat 5 - 15 mg p. o. sau 15 - 50 mg iv. /saptamana.
 Azathoprina 2 - 3 mg/kg/zi (maxim 150 mg/zi) priza unica, de obicei asociata cu
corticoterapia.
 Ciclofosfamida iv. 1200 mg in asociere cu metilprednisolon (doza totala 3g) benefica in
forma juvenila de DM cu vasculita
 Hidoxiclorochina 400 mg/zi 4 sapt urmata de 200 mg/zi 6 - 8 sapt. Mai ales in leziuni
cutanate. Se utilizeaza pe perioade limitate de timp din cauza efectului MIOTOXIC
 Cilosporina A 2, 5 - 7, 5 mg/kg/zi - in boala juvenila sau la adulti care nu raspund la alte
tratamente
 Imunoglobulinele inbunatatesc forta musculara
 Plasmafereza, limfofereza, iradierea terapeutica totala.
23. BMTC - criterii de diagonostic pozitiv, evolutie, prognostic
Sindrom care reuneste elemente clinic de LES, scleroza sistemica, polimiozita si PR in
prezenta unui titru crescut al anticorpilor U1 - RNP
Diagnostic pozitiv cele mai utilizate criterii de diagnostic in BMTC, cu inalta
specificitate sunt:

 Criterii clinice: - edem al mainilor

- acroscleroza cu sau fara sclerodactilie
- fenomen Raynaud
- miozita demonstrata biologic sau histologic
- sinovita
 Criteriul serologic: prezenta anticorpilor anti-U1 - RNP in titru>1: 1600
Diagnosticul pozitiv impune prezenta obligatorie a criteriului serologic alaturi de cel
putin trei criterii clinice.
Evolutia si prognosticul sunt favorabile in absenta afectarii renale si neurologice si nefavorabil in
prezenta hipertensiunii arteriale pulmonare.

24. Manifestari extraarticulare in poliartrita reumatoida

Afectarea extraarticulara apare de obicei tardiv, dupa cele articulare si aproape intotdeauna
la pacientii cu FR prezenti.
Nodulii reumatoizi: - prezenti la 1/3 din pacienti
- de obicei pe suprafetele de extensie
- dimensiuni variabile si consistenta dura sau moale
- mobili fata de tesuturile subiacente, sau aderenti la periost
- pot aparea in urma traumelor locale
- histologic prezinta o zona centrala necrotica, marginita de o zona de fibroblasti astezati in
palisada, histiocite si macrofage
- se pot complica prin ulceratii, fistulizari si suprainfectie
Vasculita reumatoida este o panarterita cu urmatoarele caracteristici:
- afecteaza toate straturile vaselor prin infiltrare de celule mononucleare, cu necroza fibrinoida
prezenta la nivelulleziunilor active
- variate manifestari clinice precum neuropatia periferica, purpura palpabila (vasculita
leucocitoclazica), ulceratii cutanate, claudicatie sau infarcte viscerale, arterita distala cu evolutie
pana la gangrena.
- prezent vasculitei se asociaza cu sexul masculin, titru crescut de FR, prezenta eroziunilor si a
nodulilor reumatoizi.
S - a constatat o asociere frecventa si precoce a aterosclerozei la pacientii cu PR (factotor
important in aparitie)
Ganglionii limfatici pot fi mariti in dimensiuni, cu diferite forme, rareori palpabili. In procent
mic, debutul PR poate fi insotit de limfadenopatie generalizata.
Afectarea pulmonara

 Pleurezia rareori simptomatica, manifesta prin durere pleurala. Lichidul pleural, uneori
in cantitate mare, este de tip exudat, cu glucoza si complement scazute, proteine si LDH
crescute si FR prezent. Se poate asocia cu pericardita, in special la cei cu varsta inaintata,
 Boala pulmonara nodulara –cu noduli unici sau grupati care pot cavita, cu formarea
unei fistule bronhopleurale. Localizarea subpleurala a nodulilor poate duce la ruperea
pleurei, cu aparitia pneumotoraxului. Nodulii unici apar radiografic sub forma de
 opacitati ovalare, pentru diagnosticul diferential fiind necesara biopsia. Sindromul
Caplan intalnit la lucratorii in mina, presupune asocierea pneumoconiozei cu PR, si
aparitia fibrozei granulomatoase obliterative.

 Fibroza interstitiala e multe ori secundara tratamentului cu methotrexat. Radiografia

evidentiaza un model difuz reticular sau reticulonodular pe ambele arii pulmonare.
Imaginearadiologica in evolutie se poate prezenta sub forma unui fagure de miere.
Lichidul de lavaj bronho - alveolar prezinta un numar crescut de limfocite chiar si la
pacientii fara modificari radiologice.
 Pneumonia interstitiala poate evolua uneori pana la bronsiolita si ulterior insuficienta
respiratorie.
 Boala obstructiva respiratorie - fie prin afectarea cailor respiratorii mici in cadrul unei
exocrinopatii generalizate (sindromul Sjogren), fie prin afectarea articulatiei
cricoaritenoidiene.
Afectarea cardiaca

 Miocardita poate prezenta un proces granulomatos asemanator celui de la nivelui

nodulilor reumatoizi, localizarea miocardica ducand la tulburari de ritm sau de
conducere. (pana la bloc - atrioventricular permanent)
 Pericardita este asociata cu prezenta nodulilor reumatoizisi test pozitiv pentru FR.
 Endocardita este consecinta localizarii procesului granulomatos la nivelul valvelor, cu
aparitia insuficientelor sau stenozelor. Locarizarile predilecte sunt valvele mitrala si
aortica.
 Vasculita arterelor coronare se complica cu ateroscleroza si ulterior angina sau chiar
infarct miocardic
Afectarea renala este rar datorata PR, mai frecvent din cauza analgezicelor, AINS, D -
penicilaminei, saruri de aur (nefropatie membranoasa) si ciclosporina. O complicatie importanta
a PR este amiloidoza manifestata prin sindrom nefrotic.
Afectarea neurologica se manifesta clinic prin aparitia sindroamelor de compresie cauzate de
proliferarile sinoviale (sindromul de canal carpian) sau prin vasculita vasa nervorum (parestezii,
hiporeflexie)
Afectarea oculara presupune:

 Diverse forme evolutive de sclerita pana la perforarea sclerei de catre nodulul reumatoid
 Kertoconjunctivita sicca (in acocierea sindromului Sjogren)
 Irita, iridociclita si retinopatie secundara tratamentului cu hidroxiclorochina
Pielea este afectata secundar vasculitelor. Manifestarile cutanate sunt: eritem palmar, hemoragii
subunghiale, purpura palpabila si ulceratii ce se pot suprainfecta.
Afectarea digestiva este secundara fie vasculitei de la nivel digestiv (mezenterica, hepatica) fie
mai frecvent consumului de AINS si glucocorticoizi. Este necesara monitorizarea hepatica la
pacientii in tratament cu DMARD. Complicatiile digestive sunt reprezentate de perforatii,
gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, hemoragii digestive.
Afectarea osoasa este frecventa in PR, fiind mai crescuta la femei postmenopauza si la pacientii
cu boala activa. Pierderea de substanta osoasa este consecinta producerii locale de citokine
inflamatorii. Osteoporoza generalizata poate fi evidentiata prin DXA (dual electron X - ray
absorbiometry) si prin dozarea excretiei urinare de derivati ai piridolinei = >deformari osoase si
risc crescut de fracturi.
Afectarea musculara include atrofia musculara, miozita inflamatorie evidentiabila
electromiografic si miopatia cortizonica
Complicatiile hematologice ale poliartritei reumatoide includ anemii ai hemoragii severe,
trombocitoze reactive, tromboembolii, manifestari hemoragice prin hipocoagulabilitate.

25. Explorarea imagistica in poliartrita reumatoida

Explorarea imagistica in PR ofera modificari caracteristice ce reflecta in mod fidel severitatea,
progresia precum si raspunsul la tratament
Evaluarea radiografica
In stadiile incipiente modificarile radiologice pot lipsi, pot fi nespecifice sau imposibil de
vizualizat. Primele modificari vizibile la nivelul articulatiilor mici ale mainilor sunt tumefierea
partilor moi periarticulare datorata edemului, exudatiei si proliferarii sinoviale, cresterea
transparentei epifizelorla nivelul articulatiilor MCF, IFP, MTF cu aspectul de osteoporoza ‚in
banda’ sau ‚tigrata’
Leziunile caracteristice apar insa in stadii tardive, distructive ale bolii si sunt reprezentate de
eroziuni, geode si pensari ale interliniului articular.
Stadiul
I Fara leziuni distructive, eventual osteoporoza
II Osteoporoza, eventuale leziuni distructive osoase si cartilaginoase usoare, deformarile
sunt absente dar poate fi prezenta limitarea mobilitatii
III Osteoporoza, leziuni distructive ale osului si cartilajului; subluxatii si devieri fara
anchilozafibroasa sau osoasa; atrofii musculare extensive; posibili noduli subcutanati
IV La modificarile stadiului III se adauga semnele de anchiloza osoasa.
Primele care apar sunt eroziunile marginale, vizibile la baza falangei proximale sau a
metacarpienelor, in zonele denudate de cartilaj, la locul insertiei capsulo - sinoviale.
Geodele se prezinta sub forma unor zone de hipertransparenta rotunda sau ovalara
circumscrisa, flu conturate, de mici dimensiuni, la nivelul oaselor carpului, epifizelor
metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor sau stloidelor radiale sau ulnare
 Pensarea interliniului articular traduce distrugerea cartilajului articular prin panus, in
evolutie interliniul articular capatand aspect crenelat, ulterior cu aparitia subluxatiilor si
anchilozelor.
Rezonanta magnetica
Extrem de utila in stadiile precoce de boala, cand poate evidentia prezenta eroziunilor marginale,
chistelor subcondrale, revarsatului articular sau a chistelor sinoviale in stadiile infraradiologice.
Avantajele comparativ cu explorarea radiologica sunt:

 Vizualizarea directa a cartilajului articular hialin si fibrocartilajului, a tendoanelor si

ligamentelor - se pot vizualiza tenosinovitele, rupturile sau intreruperile tendoanelor si
ligamentelor, fasciita plantara, bursitele;
 Capacitatea de evaluare a activitatii bolii si monitorizarii raspunsului la tratament.
Imaginile se pot imbunatati prin administrarea de gadoliniu
 Evaluarea complicatiilor determinate la nivelul coloanei vertebrale, in particular,
cervicale.
Ultrasonografia - utila in:

 Evaluarea inflamatiilor sinoviale si ale tendoanelor, rupturilor tendinoase, a chistelor

sinoviale, revarsatelor articulare sau a rupturilor coafei rotatorilor.
 In ghidarea punctiilor articulare exploratorii sau injectarii de glucocorticoizi
intraarticular, in burse sau tendoane.
 Evaluarea osteoporozei periarticulare la nivelul mainii si in mod deosebit detwctia
precoce a eroziunilor osoase
Alte explorari: artrografia, scintigrafia, CT

26. Criterii de diagnostic pozitiv in poliartrita reumatoida

Stabilirea diagnosticului de PR reprezinta inca o provocare din cauza dificultatilor de
uniformizare a criteriilor pentru diagnostic in stadiile precoce si foarte precoce de boala, inaintea
instalarii distructiilor disabilitante ale articulatiilor, stiut fiind faptul ca leziunile articulare sunt
dezvoltate in primele 12 - 24 de luni de la debut.
Sunt acceptate criteriile ARA - american Rheumatism Association (1987) :

 Redoare matinala de minim 60 de min, 6 sapt

 Artrita in minim 3 sedii articulare, simultane, confirmate de medic
 Artrita articulatiilor mici ale mainilor - metacarpofalangiene/interfalangiene proximale
 Artrita simetrica, persistenta minim 6 saptamani
 Prezenta nodulilor reumatoizi
 Prezenta FR
 Existenta semnelor radiologice caracteristice - osteoporoza juxtaarticulara, eroziuni
marginale
Existenta a cel putin 4 din cele 7 criterii reprezinta conditia obligatorie pentru diagnosticul de
PR. Criteriile ARA pot fi inoperante in stadiile initiale precoce ale bolii, nodulii reumatoizi. FR si
mai ales semnele radiologice pot fi absente. Expresia RMN - ului precede semnele radiologice,
confirmand diagnosticul precoce si foarte precoce.
Criteriile de clasificare formulate in 2010
Includ pentru prima data in evaluare titrul anticorpilor anti-CCP, cu rol in clasificarea PR si mai
putin in diagnosticul precoce.
Populatia „tinta”
Pacientii care prezinta:
1) cel putin o articulatie cu sinovita evidenta clinic - tumefactie
2) sinovita ce nu poate fi incadrata in alta patologie
CRITERII DE CLASIFICARE PENTRU PR (incadrare a dovezilor A - D)
- un scor mai mare sau egal cu 6/10 este absolut necesarpentru incadrarea unui pacient in
diagnosticul de PR definita.
A. Afectare articulara:
1 Articulatie mare (umar, cot, sold, genunchi, glezna) 0
2 - 10 articulatii mari 1
1 - 3 articulatii mici (cu sau fara implicarea articulatiilor mari) 2
4 - 10 artculatii mici (cu sau fara implicarea articulatiilor mari) 3
>10 articulatii (cu afectarea a cel putin unei articulatii mici) 5
B. Serologie (este necesar cel putin un rezultat serologic)
FR si anticorpi anti-CCP negativi 0
FR pozitiv in titru redus sau anticorpi anti-CCP prezenti in titru redus 2
FR pozitiv in titru inalt sau anticorpi anti-CCP prezenti in titru inalt. 3
C. Reactantii de faza acuta (este necesar cel putin un rezultat serologic pentru clasificare)
CRP cu valoare normala si VSH cu valoare normala 0
Titru alterat al CRP sau VSH 1
D. Durata simptomatologiei
<6 saptamani 0
≥6 saptamani 1
Diagnosticul pozitiv trebuie completat cu cel clinico - functional, care individualizeaza 4
clase, in functie de gradul de afectare a activitatilor fizice:

 Clasa I - capacitate fizica neafectata, activitate fizica normala

  Clasa II - activitati fizice posibile, dar exista durere si limitare a mobilitatii
 Clasa III - prezervare doar a capacitatii de autoingrijire
 Clasa IV - imobilizare, handicap locomotor major, pierderea abilitatilor pentru
autoingrijire.

27. Agenti terapeutici remisivi in poliartrita reumatoida. Indicatii si monitorizare.

Din studiile de eficacitate, tolerabilitate si siguranta, s - a concluzionat ca methotrexatul
si sulfasalazina ar fi cei mai valorosi agenti terapeutici de prima linie.
Methotrexatul - utilizat inca din 1970 in tratamentul psoriazisului si artritei psoriazice, actual
agentul terapeutic cel mai utilizat atat in monoterapie cat si in terapia remisiva combinata a PR
- Reprezinta DMARD - ul cel mai bine tolerat chiar si la 5 ani de la initierea terapiei;
- Actiunea sa terapeutica se instaleaza rapid, in numai cateva saptamani de la prima doza;
- Intarzie aparitia de noi eroziuni la nivelul articulatiilor afectate de boala
- Utilizarea MTX in terapia combinata ca si agent de baza creste eficacitatea terapeutica
fara sa creasca si nivelul toxicitatii
- Se pot creste dozele de MTX rapid - de la 7, 5 mg/sapt la 20 mg/sapt in doar 8
saptamani.
Terapiei cu MTX i se adauga un supliment cu acid folic in doze de 5 mg/saptamana sau
1mg/zi. Aceasta aditie de acid folic este necesara pentru reducerea fenomenelor
gastrointestinale cum ar fi greata sau ulceratiile muco - membranoase de la nivel
intestinal.
Conform ACR, MTX :
- Se va administra la pacienti ce nu sunt consumatori cronici de alcool
- Cu functie hepatica nealterata si serologie negativa pentru virusurile B si C
- Se vor efectua la fiecare 4 - 8 saptamani testele ce evalueaza functiile hepatice, de
preferinta cu cateva zile inaintea administrarii urmatoarei doze.
Administrarea terapeutica de MTX poate determina fenomene secundare pulmonare -
fibroza interstitiala si bronsiolita manifestate prin tuse, uneori febra si dispnee, conditie in
care trebuie excluse infectia cu Pneumocystis Carinii sau mai rar pneumonita asociata
infectiei cu Cytomegalovirus.

Leflunomida este un derivat de izoxazol utilizat la pacientii cu PR moderata si severa, in cazul

pierderii raspunsului la MTX sau intolerantei, fiind folosit in toate stadiile de boala, precoce sau
persistente.
Actioneaza prin inhibitia dihidroorotat - dehidrogenazei (DHODH), enzima mitocondriala
esentiala in sinteza de novo a pirimidinelor, inhiband astfel proliferarea limfocitelor T,
dependente de sinteza acestor nucleotide. Celulele T raman astfel in faza G!/S a ciclului celular.
Consecutiv administrarii orale, leflunomida este metabolizata rapid in produsul sau activ la
nivel intestinal, in plasma si ficat, se leaga in procent ridicat de proteinele plasmatice (>99%), cu
o biodisponibilitate de aproximativ80%, un timp de atingere a concentratiei plasmatice de varf de
6 - 12 ore, un timp de injumatatire lung de 14 - 18 zile, si cu eliminare renala 43% si prin materii
fecale 48%.
Leflunomida amelioreaza semnele si simptomele de boala, reduce modificarile structurale
demonstrate prin evaluarea radiologica a eroziunilor si ingustarilor de spatii articulare,
amelioreaza functia fizica si calitatea vietii, atat in formele precoce cat si in cele tardive de boala.

28. Particularitati ale afectarii renale in sclerodermie, tratament.

Afectarea renala reprezinta cauza de mortalitate la 10 - 15% din pacienti si este exprimata de
criza sclerodermica renalacaracterizata de: insuficieta renalaacuta, debutul brusc al HTA
moderate sau severe manifestata prin cefalee, tulburari de vedere, semne de IVS, confuzie sau
convulsii (desi unii pacienti pot ramane normotensivi), proteinurie si cilindrurie, nivel crescut al
reninei plasmatice, asocierea anemiei hemolitice microangiopatice si trombocitopenie.
Factorii de risc pentru criza sclerodermica renala si de prognostic nefavorabil
- afectarea cutanata difuza rapid progresiva
- rasa neagra
- varsta inaintata
- crepitatiile tendoanelor
- prezenta anticorpilor anti-ARNpolimeraza III
- utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi
- valori ale creatininei peste 3 mg/dl

Tratamentul afectarii renale

In criza sclerodermica renala: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (captopril,
enalapril)
De evitat:
- antihipertensive parenterale (nitroprusiat de sodiu intravenos sau labetalol) pentru
riscul crescut de hipovolemie si hipoperfuzie renala
- diureticele si agentii nefrotoxici de tipul AINS.
La cazurile care necesita sustinerea functiei renale poate fi necesara hemodializa de scurta durata
sau dializa peritoneala, iar in cazuri rare transplantul renal.

29. Explorare imagistica in artrita psoriazica

Examenul radiologic identifica elemente caracteristice APs si importante pentru diagnosticul

diferential:
- interesarea articulatiilor interfalangiene distale
- distributia asimetrica, absenta osteoporozei juxtaarticulare
- eroziuni osoase marginale extinse si neoformare osoasa
- resorbtia falangelor distale (in artrita mutilanta)
- tendinta la anchiloza
- entezita
- afectare sacroiliaca si sindesmofitoza marginala si paramarginala
Arteritele periferice psoriazice sunt definite radiologic de:
- distributie asimetrica, oligoarticulara
- tendinta la interesare interfalangiana distala, cu eroziuni si chiar resorbtii ale falangei
distale
- efilarea falangelor. metatarsienelor si metacarpienelor
- etalare „in cupa” a extremitatilor proximale falangiene - realizand aspectul tipic de
„toc in calimara”
- osteoliza - predilect a metatarsienelor
- grad redus de osteopenie si osteoporoza
Reactia periostala este un aspect caracteristic entezopatiei din artrita psoriazica, se pot
evidentia proliferari osoase de tipul osteofitozei subperiostale la nivel calcanean dar si
peridiafizar sau juxtaarticular.
Pentru cuantificarea modificarilor radiologice se folosesc mai multe scoruri, cel mai
utilizat fiind scorul Sharp - Van der Heijde modificat, conceput pentru a urmari evolutia
radiologica a modificarilor articulare in PR. In cazul APs este modificat si adaptat. Sunt
evaluate eroziunile, ingustarea spatiului articular, subluxatiile, anchiloza, osteoliza si
aspectul de „toc in calimara”.
Afectarea axiala se exprima prin doua leziuni ce pot coexista:
- sacroiliita - fara aspectele radiologice stadiale caracteristice spondilitei anchilozante;
poate fi absenta sau doar unilaterala, asimetrica si uneori discontinua
- spondilita - sindesmofite marginale si paramarginale, dispuse asimetric, frecvent
unilateral, cu aspect grosolan, osificari paraspinale, tendinta la anchiloza cervicala
Tomografia computerizata
Este o metoda fiabila care evidentiaza sacroiliita incipienta cu o sensibilitate mai mare coparativ
cu radiologia conventionala. Pot fi decelate precoce si leziuni osteolitice, osteofitice,
nevizualizate radiologic, ca si afectarea unor articulatii cum sunt cele manubriosternale,
sternoclaviculare si temporomandibulare

Ultrasonografia Doppler color articulara sau a sediilor entezale este utila in identificarea
inflamatiei, a modificarilor la nivelul sinovialei, a articulatiei si in obiectivarea tenosinovitei si
entezitei achileene sau plantare

Rezonanta magnetica
Metoda are avantajul ca poate detecta modificarile in articulatiile periferice, tesutul periarticular
si structurile axiale intr - un stadiu mai precoce fata de metoda radiologica.

Indexul PASI (psoriazis area and severity index)

Indexul PASI evalueaza caracterele principale ale leziunilor cutanate in psoriazis: eritem,
infiltratie, scuame - fiecare gradata pe o scara de la 0 la 4. Desi este folosit in mod curent,
indexul este limitat de sensibilitatea scazuta la modificarile pe arii tegumentare mici.

30. Definitia si clasificarea miopatiilor inflamatorii

 Polimiozita si dermatomiozita reprezinta cele mai comune miopatii inflamatorii, ce
intereseaza musculatura scheletica proximala si tegumentul. Polimiozita afecteaza numai muschii
scheletici iar dermatomiozita asociaza si eruptia cutanata caracteristica

 PM idiopatica primara - debut insidios sau precedat de un episod febril, cu fenomene

inflamatorii articulare, musculare si fenomen Raynaud, 25% dintre bolnavi prezinta
disfagie, iar 1/3 au manifestari cardiace
 DM idiopatica primara asociaza manifestari de PM cu afectarea tegumentara, prezenta
de calcificari ale partilor moi si apare la 30% dintre bolnavi. Exista forme cu evolutie
acuta sau subacuta precum si forme in care atingerea musculara si sindromul inflamator
sunt discrete, iar semnele cutanate au aspectul de poikilodermie.
 PM/DM asociata cu neoplazia este rara la copii si creste cu varsta la adult. Precede
diagnosticul neoplaziei, poate evolua concomitent sau poate sa apara in evolutia undei
neoplazii, fiind necesare explorari complexe. Cele mai frecvente neoplasme asociate sunt
cele bronhopulmonare, mamare, ovariene, uterine, colo - rectale si gastrice.
 DM infantila asociata cu vasculita - predomina fenomenele vasculitice care duc la
aparitia de leziuni necrotice in piele, rinichi, tract gastrointestinal. Hemoragiile si
perforatiile gastro - intestinale sunt consecintele vasculitei mezenterice. Calcificarile
cutanate prezente la nivelul musculaturii periarticulare sub forma unor noduli duri
(depozite de fosfat de calciu, apatita), se accentueaza pana la aspectul de calcinosis cutis
universalis.

31. Sindromul Sjogren - tablou clinic

Boala autoimuna inflamatorie cronica, de cauza necunoscuta, caracterizata prininfiltrarea

limfo - plasmocitara a glandelor exocrine - lacrimale si salivare, cu distrugerea progresiva a
acinilor glandulari, tradusa clinic prin xeroftalmie si xerostomie si manifestari
extraglandulare sistemice.
Tabloul clinic este dominat de:
1. Afectarea glandulara - Exocrinopatia
 Keratoconjunctivita sicca (KCS) - afectarea oculara
Simptome: - senzatie de ochi uscat
- senzatie de arsura, corp strain
- prurit palpebral
- fotofobie
Semne clinice: - apesct neregulat al corneei
- congestia vaselor conjunctivale
- tumefieri ale glandelor lacrimale
- infectii conjunctivale (secretie lizozim scazuta)
- ulceratii/perforatii corneene
 Afectarea salivara
Simptome: - uscaciunea cavitatii bucale
- arsuri ale limbii
- disfagie pentru solide
- modificari ale gustului
 Semne clinice: - mucoasa de aspect uscat, cu pierderea luciului, eritematoasa
- saliva redusa cantitativ, vascoasa
- candidoza bucala
- tumefieri de glade parotide
 Afectarea altor glande - este exprimata clinic prin efectele reducerii secretiilor la nivel
traheobronsic (responsabila pentru bronsite si pneumonii recurente), gastric si pancreatic
(hipoaciditate, gastrita atrofica, hiposecretia pancreasului exocrin), cutanat (uscaciune,
reducerea sudoratiei, hiperkeratoza), vaginal (dispareunie)
2. Manifestari extraglandulare
Manifestarile mio - articulare - artralgii, artrite simetrice, redoare matinala, miozita (rar) - desi
biopsiile musculare practicate la pacienti asimptomatici identifica modificari inflamatorii la 50%
din cazuri.
Manifestari cutanate - eritem inelar - leziuni eritemato - papuloase cu margini elevate si centru
palid.
Manifestari vasculitice
- de tip leucitoclazic - prin hipersensibilizare - interesand vasele de calibru mic.
- de tip necrotic, similar PR, interesand vase de calibru mediu.
 Purpura palpabila
 Fenomen Raynaud
 Ulceratii, eruptii urticariene
 Eritem nodos
 Livedo reticularis
 Paniculita granulomatoasa.

Manifestari pulmonare
Sunt frecvente dar rareori semnificative clinic:
 Tuse neproductiva
 Pleurezie
 Dispnee (boala interstitiala pulmonara, obstructie cai aeriene, bronsite recurente)
 Boala interstitiala pulmonara

Manifestari renale, urinar:

- nefropatie tubulo - interstitiala - secundara infiltrarii limfocitare interstitiale
- acidoza tubulara distala hiperCl, hipoK - traduse prin hipostenurie, hipoK, deteriorare
functionala renala
Glomerulonefrita membranoasa, membranoploriferativa/mezangio - proliferativa, manifestare
severa, mai frecventa in cazul asocierii cu crioglobulinemia mixta tip Iisi niveluri C4 scazute
- cistita interstitiala - disurie, nicturie, algii perineale.

Manifestari gastrointestinale si hepatobiliare:

 Disfagie
 Dureri epigastrice, greturi (hipoclorhidrie, hipopepsinogenemie, hipergastrinemie
secundare gastritei atrofice)
 Pancreatita acuta/cronica - foarte rare
  Asociere SS secundar - ciroza biliara primitiva

Manifestari neurologice
 Afectarea neurologica periferica, mai fecvent intalnita, consta in:
- neuropatie de trigemen - cea mai frecventa si caracteristica
- neuropatie senzitiva pura periferica - secundara interesarii vasculitice a vasa nervorum
- surditate senzorineurala - afectarea perceptiei pentru frecventele inalte.
 Afectarea SNC
- tulburari depresive si cognitive usoare - cel mai frecvent tip de afectare a SNC
- vasculita SNC
- maladie scleroza multipla - like

Sindromul limfoproliferativ

Pacientii cu SS sunt expusi unui risc de 11. 7 ori mai mare pentru dezvoltarea unui limfom
malign, comparativ cu subiectii sanatosi.
Limfoamele cu celule B exprimand IgM in citoplasma, sunt de tip MALT si limfoame difuze
cu celula B mare (rezultate din transformarea limfocitelor marginale). Limfoproliferarile sunt
localizate predilect in glandele salivare si ganglionii cervicali.

Manifestarile non-organ specifice includ astenia fizica, simptomatologie fibromialgica.

32. Afectarea extraglandulara in sindromul Sjogren

2. Manifestari extraglandulare
Manifestarile mio - articulare - artralgii, artrite simetrice, redoare matinala, miozita (rar) - desi
biopsiile musculare practicate la pacienti asimptomatici identifica modificari inflamatorii la 50%
din cazuri.
Manifestari cutanate - eritem inelar - leziuni eritemato - papuloase cu margini elevate si centru
palid.
Manifestari vasculitice
- de tip leucitoclazic - prin hipersensibilizare - interesand vasele de calibru mic.
- de tip necrotic, similar PR, interesand vase de calibru mediu.
 Purpura palpabila
 Fenomen Raynaud
 Ulceratii, eruptii urticariene
 Eritem nodos
 Livedo reticularis
 Paniculita granulomatoasa.
Manifestari pulmonare
Sunt frecvente dar rareori semnificative clinic:
 Tuse neproductiva
 Pleurezie
 Dispnee (boala interstitiala pulmonara, obstructie cai aeriene, bronsite recurente)
 Boala interstitiala pulmonara
 Manifestari renale, urinar:
- nefropatie tubulo - interstitiala - secundara infiltrarii limfocitare interstitiale
- acidoza tubulara distala hiperCl, hipoK - traduse prin hipostenurie, hipoK, deteriorare
functionala renala
Glomerulonefrita membranoasa, membranoploriferativa/mezangio - proliferativa, manifestare
severa, mai frecventa in cazul asocierii cu crioglobulinemia mixta tip Iisi niveluri C4 scazute
- cistita interstitiala - disurie, nicturie, algii perineale.

Manifestari gastrointestinale si hepatobiliare:

 Disfagie
 Dureri epigastrice, greturi (hipoclorhidrie, hipopepsinogenemie, hipergastrinemie
secundare gastritei atrofice)
 Pancreatita acuta/cronica - foarte rare
 Asociere SS secundar - ciroza biliara primitiva

Manifestari neurologice
 Afectarea neurologica periferica, mai fecvent intalnita, consta in:
- neuropatie de trigemen - cea mai frecventa si caracteristica
- neuropatie senzitiva pura periferica - secundara interesarii vasculitice a vasa nervorum
- surditate senzorineurala - afectarea perceptiei pentru frecventele inalte.
 Afectarea SNC
- tulburari depresive si cognitive usoare - cel mai frecvent tip de afectare a SNC
- vasculita SNC
- maladie scleroza multipla - like

Sindromul limfoproliferativ

Pacientii cu SS sunt expusi unui risc de 11. 7 ori mai mare pentru dezvoltarea unui limfom
malign, comparativ cu subiectii sanatosi.
Limfoamele cu celule B exprimand IgM in citoplasma, sunt de tip MALT si limfoame difuze
cu celula B mare (rezultate din transformarea limfocitelor marginale). Limfoproliferarile sunt
localizate predilect in glandele salivare si ganglionii cervicali.

Manifestarile non-organ specifice includ astenia fizica, simptomatologie fibromialgica.

33. Explorarea paraclinica in sindromul Sjogren

Explorarea hematologica : anemie moderata de tip normocitar normocrom, anemie
hemolitica cu test coomb pozitiv, leucopenie, limfopenie si rareori trombocitopenie.
VSH accelerata contrasteaza cu nivelul normal al proteinei C
Investigatiile imunologice sunt caracteristice:

 Hipergamaglobulinemie
  Crioglobulinemie mixta tip II
 FR prezent - 100% din cazuri
 C4 scazut
 AAN de tip patat - anti-Ro si anti-La
 Atc. Antifosfolipidici
 Atc. Organ - specifici: anticelula parietala gastrica, antitireoglobulina,
antimitocondriali, antiduct salivar, antifibra musculara neteda
Pot fi consemnate si alterari biologice caracteristice afectarii extraglandulare:
- cresteri ale fosfatazei alcaline, transaminazelor si amilazelor salivare si pancreatice
- hipopotasemie, acidoza hipercloremica, hipostenurie, retentie azotata progresiva.
Teste de explorare a secretiei exocrine

 Testul Schirmer - evalueaza secretia glandelor lacrimale - prin masurarea distantei

umectate pe o hartie de filtru mentinuta timp de 5 minute in sacul conjunctival inferior.
Testul este pozitiv cand umezirea este mai redusa de 5mm
 Coloratia roz Bengal sau lisamina verde - identifica kerato - conjunctivita siccaprin
fixarea colorantului la nivelul ariilor bulbare si conjunctivale afectate. Testul permite
scorificarea ariilor epiteliale afectate (scor ocular sicca)
 Testul ruperii filmului lacrimal - se realizeaza cu fluoresceina, urmarind aparitia
zonelor non-fluorescente ale filmului lacrimal; ruperea rapida a filmului lacrimal
confirma existenta anomaliilorstratului mucinic sau lipidic. testul permite identificarea
ariilor lezionale corneene si scorificarea acestora.
 Sialometria - permite masurarea fluxului salivar, cu sau fara stimulare pentru glandele
parotide/submandibulare/sublingualesau productia totala de saliva
 Sialografia - cuantifica modificarile structurale ale glandelor salivare - de tipul
sialectaziilor - ducte distorsionate, prezenta ocluziilor si zonelor ectaziate.
 Scintigrafia –realizata cu Tc99, permite aprecierea captarii radionuclidului la nivelul
glandelor salivare si masurarea timpului de aparitie a acestuia in cavitatea bucala dupa
administrare. La pacientii cu SS, captarea si excretia sunt diminuate, chiar absente.
 Biopsia glandelor salivare minore - reprezinta standardul de aur in diagnosticul
sindromului Sjogren. Practicata la nivelul glandelor salivare mici ale buzei inferioare,
biopsia e apreciata ca pozitiva cand pe o suprafata de 4mm2 sunt identificate mai mult de
1 focus limfocitar - aglomerare a minim 50 de limfocite. Metoda are cea mai inalta
specificitate si sensibilitate. Prezenta unor structuri similare centrilor germinativi este
predictiva pentru dezvoltarea limfoamelor.
34. Tratamentul sindromului Sjogren
Vizeaza terapia simptomatica a afectarilor glandulare si terapia imunosupresoare a unor
tipuri de interesare extraglandulara si implica:

 Mentinerea igienei cavitatii bucale si ochilor, interzicerea fumatului, consumului de

alcool, a unor medicamente cu potential antisecretor (antidepresive triciclice, IMAO,
 benzodiazepine, anticolinergice, B - blocante, antihistaminice), ingestia frecventa a
lichidelor, utilizarea gumei de mestecat fara zahar.
 Administrarea lacrimilor artificiale, stimularea secretiei lacrimale prin topice cu
derivati de AMPc - 3 - izobutil - 1 - metil - xantina - pot controla manifestarile
xeroftalmiei.
In cazuri severe poate fi necesara tarsorafia laterala partiala, cauterizari si transplant de
cornee
 Stimularea secretiei salivare prin administrarea pilocarpinei hidrocloride (Saragen) -
5mg de 4 ori pe zi, per os. Alt agent colinergic cu activitate agonista muscarinica este
cevimeline hidroclorid. Administrat in doza de 30mg de 3 ori pe zi, cevimeline
controleaza simptomele asociate sindromului sicca.
 In afectarea articulara si musculara se obtin efecte favorabile la administrarea de AINS;
cazurile refractare raspund la antimalaricele de sineza - hidroxiclorochin in doze de
200 - 400mg/zi cu sau fara GC in doze scazute.
 Administrarea glucocorticoizilor in doze de 0, 5 - 1mg/kg/zi este rezervata cazurilor de
SS cu glomerulonefrita, pneumopatie interstitiala, neuropatie, vasculita. O alternativa la
glucocorticoizi este ciclofosfamida 50 - 150mg/zi
 Terapia cu agenti biologici de tipul anti-TNFα - Infliximab induce o ameliorare a
parametrilor clinici subiectivi si obiectivi (test Schirmer, VSH, debit salivar). Sunt
comunicate rezultate favorabile si in neuropatia senzitiva severa.
Rituximab si belimumab, anticorpi monoclonali umani anti-BAFF (B - cell
activating factor) care se adreseaza proliferarii limfocitelor B
Interferonul α s - a dovedit eficient in ameliorarea simptomatologiei sindromului
sicca, reducand si aspectul histopatologic de infiltrare limfocitara a glandelor salivare.

35. Spondilartropatii - caracteristici de grup

Afectiunile care compun grupul spondilartritelor sunt: spondilita anchilozanta, artrita
psoriazica, artritele reactive, artritele enteropatice, spondilartritele nediferentiate.
Caracteristici comune ale grupului spondilartritelor:

 Pattern tipic de artrita periferica - asimetrica afectand predominant membrele

inferioare;
 Absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari extraarticulare caracteristice PR;
 „Suprapunerea” manifestarilor extraarticulare caracteristice grupului (ex: uveita
anterioara);
 Afectarea inflamatorie a entezelor (entezite);
 Absenta FR;
 Tendinta la sacroiliita –obiectivata imagistic;
 Agregare familiala semnificativa;
 Asocierea cu HLA - B27.
36. Modalitati de debut in spondilita anchilozanta
 Durerea lombara –cu caracter inflamator este prima manifestare:
- localizata in regiunea fesiera, cu iradiere alternanta, „in bascula”, initial unilaterala si
intermitenta, ulterior devine persistenta si bilaterala, extinsa in toata regiunea lombo - sacrata;
- redoara descrisa ca senzatie de rigiditate, intepenire care apare matinal sau in perioadele de
inactivitate, se amelioreaza la mobilizare si la administrarea de AINS;
- in evolutie, durerea lombara si redoarea devin permanente si persistente.
 Durerea toracica –este mai intensa nocturn, accentuata de tuse, stranut, cu iradieri pe
traiectul nervilor intercostali, pana la nivelul articulatiilor manubriosternale si
costosternale.
 Entezopatiile sunt responsabile de talalgii tenace - prin fasciita plantara si tendinita
achiliana, dureri la nivelul tuberozitatilor ischiatice, trohanteriene, tibiale, la jonctiunile
costosternale si manubriosternale
 Afectarea articulatiilor periferice, frecvent a articulatiilor centurilor pelvine,
genunchilor si tibiotarsiene, uneori asociind epansament sinovial redus si mai rar a
articulatiilor mici ale mainilor, contribuie la agravarea deficitului functional.
 Manifestari extrascheletice
Afectarea oculara consta in uveita acuta anterioara.
- rareori inaugurala, in 25 - 40%din pacienti in evolutia bolii, cu HLA - B27 pozitivi
(95%)
- manifestata prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lacrimare, congestie oculara;
- survine in atacuri, uneori recurente si alternand la ambii ochi;
- se vindeca de obicei fara sechele; sinechiile anterioare si/sau posterioare - pot
determina glaucom secundar si cataracta - apar in cazuri refractare.
 Manifestarile generale constau in fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitati -
prezente de la debut sau insotind episoadele de activitate ale bolii.
37. Manifestari extrascheletale in spondilita achilozanta
 Afectarea cardiovasculara poate fi silentioasa clinic si include:
- Aortita ascendenta, insuficienta aortica valvulara - incompetenta valvulara este
consecinta dilatarii inelului aortic, a ingrosarii si scurtarii cuspelor; progresia lenta a
leziunilor determina insuficienta cardiaca cu indicatie de protezare;
- tulburarile de conducereatrio - ventriculara - bloc AV de grade diferite, pana la bloc
complet, avand drept cauza o arterita oliterativa la nivelul nodulului atrio - ventricular;
Cardiomegalia, pericardita - manifestari rare.
 Afectarea pulmonara este o manifestare tardiva si consta in fibroza progresiva
bilaterala, uneori chistica, in lobii pulmonari superiori ce pot deveni sediul unei posibile
colonizari secundare cu Aspergillus.
Tabloul clinic consta in dispnee progresiva, tuse, spute hemoptoice, fatigabilitate marcata
Examinarea CT de inalta rezolutie poate evidentia ingrosarea septurilor interlobulare, a
peretilor bronhiilor si a pleurei.
 Afectarea neurologica consta in:
 - subluxatii atlanto - axiale si atlanto - occipitale - cu sau fara semne de compresie
medulara
- fracturi vertebrale frecvent la nivel cervical, dupa traume minore sau in urma
accidentelor;
- sindromul de coada de cal - cu dureri, hipo/anestezie, incontinenta sfincteriana,
anestezie perineala - consecinta aderentelor arahnoide si procesului de arahnoidita
- spondilodiscita aseptica - se dezvolta mediotoracic si cervical putand determina leziuni
distructive discovertebrale (Andersson) - asimptomatice sau generatoare de cifoze si
semne neurologice.
 Afectarea renala consta in nefropatia cu depozite de IGA la pacientii cu niveluri serice
inalte de IgA. Acestia prezinta proteinurie si microhematurie, rareori deteriorari ale
functiei renale.
Amiloidoza secundara (tip AA) apare tardiv si este responsabila de un prognostic
nefavorabil al functiei renale.
 Osteoporoza este consecinta reducerii mobilitatii axiale, a defectelor de mineralizare si
accentueaza riscul fracturilor vertebrale, non-vertebrale si al complicatiilor neurologice,

38. Explorarea imagistica in spondilita anchilozanta.

 Radiografia conventionala
 Articulatiile scaroiliace - sacroiliita –modificare radiologica caracteristica
afectiunii, de obicei simetrica, fiind datorate interesarii zonei sinoviale articulare
din 2/3 inferioare ca rezultat al condritei inflamatorii si osteitei osului subcondral.
Eroziunile si scleroza subcondrala intereseaza predilect versantul iliac.
Este utilizata gradarea sacroiliitei - in acord cu criteriile New York
- gradul 0 - normal
- gradul 1 - suspiciune, fara modificari radiologice specifice;
- gradul 2 - sacroiliita minima: contururi osoase estompate - prin resorbtie osoasa
subcondrala - cu pseudolargire si discreta scleroza;
- gradul 3 - sacroiliita moderata, osteocondensare prin osteoscleroza versantilor
articulari care au margini zimtate, in „timbru postal”
- gradul 4 - anchiloza: disparitia spatiului articular cu fuziune completa prin punti
osoase a celor doi versanti.
 Jonctiunea dorsolombara si a coloanei dorsale - osificari incomplete – ca mici
spiculi intre corpii vertebrali, la nivel T11 - T12 si L1 - L2, sindesmofite laterale
si mediane, cu osificare subligamentara completa si calcificarea zonei periferice a
inelului fibros discal;
 Coloana lombara - aspect patrat al corpilor vertebrali, sindesmofite laterale si
mediane, cu osificare ligamentara - realizand aspectul de „sina de tamvai”
 Coloana cevicala - rectilinizare, sindesmofite; in fazele avansate ale bolii,
aspectul radiologic caracteristic este cel de „coloana de bambus” prin
generalizarea sindesmofitelor care realizeaza punti osoase intervertebrale, cu
afectare de articulatii interapofizare, evoluand spre anchiloza; tabloul este
completat de calcificarea ligamentului interspinos, conferind un aspect de „sina de
tramvai cu fir electric”
  Articulatiile coxofemurale - coxita - ingustare simetrica, concentrica a spatiului
articular, neregularitati si scleroza la nivelul osului subcondral, osteofitoza
marginala, anchiloza.
 Tomografia computerizata este mai sensibila in depistarea precoce a sacroiliitei precoce
- pentru cazurile in care radiografia standard nu detecteaza modificari specifice. Relatiile
obtinute sunt fidele in privinta modificarilor osoase cum sunt eroziunile.
 Rezonanta magnetica cu contrast are cea mai inalta sensibilitate in identificarea
modificarilor precoce a alterarilor structurale la nivel sacroiliac
 Scintigrafia articulara utilizeaza izotopi de technetiu sau strontiu care se fixeaza electiv
pe ariile afectate inflamator. Scintigrafia cantitativa sacroiliaca este o varianta tehnica mai
sensibila in depistarea modificarilor precoce.

39. Indicatiile terapiei remisive in spondilita achilozanta

Obiectivul terapeutic principal este reprezentat de maximizarea pe termen lung a
calitatii vietii prin controlul semnelor de boala, preventia distructiei structurale si prezervarea sau
normalizarea includerii sociale a pacientului. Tratamentul optim necesita o combinatie de
modalitati farmacologice si non-farmacologice.
 Terapia farmacologica utilizeaza medicamente din clase diferite care influenteaza
durerea, redoarea si ideal, reusesc sa blocheze procesul inflamator si implicit sa stopeze
distructiile structurale si evolutia spre anchiloza.
 AINS atat cele neselective cat si cele COX - 2 selective - coxibi - reprezinta prima
linie de interventie terapeutica. Influenteaza rapid si semnificativ simptomele, mai
ales pe cele axiale. Ameliorarea substantiala a durerii lombare la 48 ore de la
administrarea AINS sau rebound - ul simptomelor la sistarea terapiei - reprezinta unul
din criteriile propuse pentru definirea durerii lombare de tip inflamator.
Riscurile iatrogene cardiovasculare, gastrointestinale si renale trebuiesc luate in
considerare la prescrierea AINS.
Exemple de posologie a AINS neselective sunt:
- diclofenac - 75 - 100 - 125 - 150mg/zi
- piroxicam - 20mg/zi
- meloxicam - 7, 5 - 15mg/zi
- ketoprofen - 100mg/zi

 Drogurile antireumatismale madificatoare ale bolii - Methotrexat, Sulfasalazina

Sulfasalazina (SSZ) - este un dimer sulfapiridinei si acidului 5 - acetilsalicilic (5 -
ASA), care este clivata de bacteriile intestinale: sulfapiridina este absorbita, 5 - ASA
este remanenta in mediul colonic, exercitandu - si efectul terapeutic in bolile
inflamatorii intestinale.
Nu exista date care sa confirme eficienta SSZ pentru formele axiale de boala. In doze
crescatoare –cu testarea tolerantei si a eficacitatii - pornind de la 1, 5g/24 ore pana la
doze maximale dde 3g/24 ore, poate fi considerata o optiune de interventie in formele
cu manifestari articulare periferice.
 Efectele adverse ce pot aparea in cursul terapiei cu SSZ de tipul sindromului Stevens
- Jonson, hepatotoxicitate, alterari hematologice, impun monitorizare stricta a
pacientilor
In ceea ce priveste Methotrexatul, nu au fost demonstrate beneficii in controlul
simptomatologiei, al inflamatiei si nici in stopareaprogresiei radiologice.
 Glucocorticoizii au valoare terapeutica numai in cazul administrarii intraarticulare si
la nivelul entezelor, utilizarea acestora in formele doar cu manifestari axiale nefiind
sustinuta de dovezi.
 Terapia biologica
 Infliximab –anticorp monoclonal anti TNFα, intervine prin blocarea TNFα,
determinand o imbunatatire a parametrilor clinici, biologici si functionali. Se
administreaza in perfuzii a 5mg/kg in saptamanile 0, 2 si 6, apoi la 8 saptamani.
 Etanercept –receptori solubili ai TNFα plasmatic liber. Se administreaza subcutanat,
50mg/saptamana si prezinta un palier de eficienta notabil, sub aspectul ameliorarii
parametrilor de activitatesi functionalitate ai afectiunii.
 Adalimumab –anticorp monoclonal anti TNF complet umanizat - Subcutanat 40mg
la doua saptamani. Primul dovedit cu eficacitate clinica in formele axiale.
Efectele adverse apecifice agentilor biologici constau in:
- dezordini hematologice: anemie, pancitopenie
- stari infectioase cu evolutie septicemica, tuberculoza activa
- agravarea insuficientei cardiace
- malignitate, mai ales limfoame maligne
- afectiuni demielinizate, neuropatie
- productia de autoanticorpi si riposta autoimuna
- reactii de hipersensibilitate in cursul administrarii
Astfel de manifestari impun precautii in alegerea candidatilor, cu anamneza riguroasa
(antecedente bacilare), efectuarea IDR, radiografie pulmonara, monitorizare
hematologica

Recomandabila este asocierea terapiei fizicale (exercitiu fizic. kinetoterapie, terapie

cu agenti fizici - curenti galvanici, interferentiali, mecanoterapia - masaj, ultrasunete)
Terapia chirurgicala se adreseaza stadiilor invalidante - protezari, spondilodeze
40. Manifestari extraarticulare in artritele reactive

 Afectarea cutaneo - mucoasa: frecventa si caracteristica - balanita circinata, eroziuni si

ulceratii perimeatice, foarte rar vulvita circinata.
- evolutie independenta de cea a artritei
Keratodermia blenoragica apare la 15% din pacienti si se caracterizeaza prin:
- leziuni hiperkeratozice palmo - plantare si periunghiale
- debut tardiv, la 4 - 6 saptamani de la debutul uretritei, sub forma unor papule sau
vezicule ce conflueaza si devin ulterior hiperkeratozice, nodulare
- poate fi implicata si pielea scalpului si a trunchiului - asemanator macroscopic
psoriazisului pustulos.

Alte tipuri lezionale pot fi:

- leziuni unghiale, cu acumulari keratozice subunghiale si detasare a unghiei
- ulceratii orale, indolore, mici
- eritem nodos - asociat frecvent infectiei cu Yersinia.
  Afectarea genito - urinare
- episod infectios inaugural, dar uretrita poate persista si in perioada de stare a bolii.
 Afectarea digestiva
- sindromul diareic in cazul infectiilor cu poarta de intrare enterala sau
- asimptomatica - leziuni inflamatorii intestinale latente, obiectivate ileo - colonoscopic.
 Afectarea oculara
- conjunctivita, arsuri, usturimi oculare, lacrimare, congestie conjunctivala. rareori
fotofobie, chemozis, secretii purulente, cu evolutie limitata la 5 - 7 zile, fiind citate insa
cazuri de persistenta pana la 6 luni
- uveita - asociata prezenti HLA - B27
- atacuri acute unilaterale, autorezolutive, recurente, uneori afectand alternativ ambii
ochi, cu durata de 2 - 4 luni
- irita: durere oculara, lacrimare, fotofobie, congestie oculara, hemoragii
(compartimentul ocular anterior), cataracta, glaucom, vitrita, leziuni retiniene
(compartimentul ocular posterior).
 Afectarea cardiaca
- tulburari de conducere, cel mai frecvent bloc atrioventricular de gradul I, cu progresie
posibila catre blocuri de grad inalt
- insuficienta aortica apare dupa 10 - 15 ani de la debutul artritei, de obicei la pacientii
HLA - B27 pozitivi; frecvent asimptomatica, regurgitarea aortica fiind depistata
ecografic.
 Alte manifestari
- neuropatii periferice, neuropatia glomerulara cu depozite IgA, amiloidoza renala,
tromboflebite, livedoreticularis, eruptii purpurice, colita colagena.
 Artrita reactiva la pacientii cu sindromul imunodeficientei umane dobandite se
caracterizeaza prin:
- uretrita, uveita, dactilita ce sunt violente si inaugurale
- afectare articulara poli - sau oligoartritica de tip aditiv cu tendinta spre deformare
- raspuns nefavorabil la AINS, se indica sulfasalazina, derivatii de acid retinoic, iar
imunosupresoarele sunt de evitat.

41. Tipuri de afectare articulara in artrita psoriazica

Afectiunea debuteaza in decadele 3 - 4, cu distributie relativ egala pe sexe. Sunt acceptate
5 tipuri de afectare articulara psoriazica (Moll si Wright)
1. Forma oligoarticulara - interesare inflamatorie la 4 sau mai putine sedii articulare cu
distributie de maniera predominant asimetrica.
2. Forma poliarticulara - poliartrita psoriazica - are similitudini cu PR, cum sunt simetria
si predilectia pentru interesarea articulatiilor mici.
3. Forma cu afectare predominanta a articulatiilor interfalangiene distale (IFD) -
reprezinta o posibilitate de debut sau evolutie particulara a APs, care nu se regaseste in
cadrul PR
4. Forma spondilartritica - asociaza sacroiliita si afectarea coloane vertebrale si justifica
incadrarea entitatii in grupul spondilartritelor. Sacroiliita este unilaterala, afectarea
bilaterala fiind deseori echivoca, discontinua. Este simptomatica generand durere spinala
de tip inflamator, redoare si deficit functional.
 5. Forma mutilanta – rara ca forma de debut, este forma extensiv - osteolitica a falangelor
- de obicei distale, a metacarpienelor si metatarsienelor, care explica aspectul telescopat
al degetelor; se asociaza deseori psoriazisului extins si formei axiale.
Tabloul clinic articular poate fi completat de manifestari de tip entezopatic - entezite - cu
localizare achileana, la nivelul fasciei plantare responsabile de talalgii - sau de tip
tenosinovita - dactilita.
Elemente care particularizeaza manifestarile articulare in APs:
- afectarea interfalangiana distala
- afectarea radiocubitocarpiana, cu tendinta spre anchiloza in pozitii vicioase ale mainii -
gheara, padela, cu „protejarea” articulatiilor mari, rareori imobilizate.
Afectari articulare rare: artrite temporomandibulare mutilante, osteolitice; spondiloartropatie
cervicala cu evolutie spre subluxatie atlanto - axoidiana, similara celei din PR; acroosteoliza cu
resorbtia falangei distale, in absenta semnelor de artrita.

42. Artrita psoriazica - optiuni terapeutice

Principalele obiective terapeutice sunt:

- combaterea durerii si inflamatiei

- controlul procesului patogenic
- prevenirea distructiei si deformarilor articulare
- mentinerea statusului functional si preventia handicapului
- controlul leziunilor cutanate
Combaterea durerii se realizeaza prin administrarea de antialgice precum Paracetamol si in
cazuri refractare, Tramadol sau de exceptie derivati opioizi
Combaterea inflamatiei –prin administrarea de AINSneselecteive: indometacin, diclofenac,
piroxicam, ketoprofen - sau selective (coxibi - inhibitori de COX - 2 - celecoxib, etoricoxib)
Unul din efectele adverse particulare ale administrarii de AINS in APs este recrudescenta
manifestarilor cutanate de psoriazis - prin interventia leucotrienelor care stimuleaza proliferarea
celulara.
Glucocorticoizii - ca terapie simptomatica in forme severe de boala, data fiind posibilitatea
agravarii psoriazisului. Administrarea poate fi sistemica, in doze mici, pana la instalarea terapiei
remisive, intraarticulara - dupa o pregatire prealabila a tegumentului, pentru a evita riscul
infectiei sau topica, pe leziunile cutanate.
Methotrexatul - reprezinta terapia de prima intentie in doze de 10 - 25mg/saptamana; este
eficient in tratamentul artritei si psoriazisului cutanat. Este necesara monitorizarea posibilelor
reactii adverse hepatice - fibroza, hepatocitoliza - sau hemoragice. Se administreaza intotdeauna
in asociere cu acidul folic 5mg/sapt.
Sulfasalazina - in doze de 2 - 3mg/zi pare a controla acceptabil formele periferice de artrita,
fiind ineficace sub aspec dermatologic.
Ciclosporina A (CsA) influenteaza favorabil afectarea cutanata; in doze zilnic de 2 - 3mg/kg
poate controla formele poliarticulare, cu obligativitatea supravegherii efectelor hemato si
nefrotoxice, precum si cardiovasculare - HTA
Asocierea CsA - MTX poate controla artrita severa, non-responsiva sau cu raspuns
incomplet la administrarea de MTX cu mentinerea unui profil de siguranta la administrarea
combinata.
 Alternative terapeutice
Antimalaricele de sinteza pot avea un efect asupra inflamatiri articulare insa pot exacerba
leziunile cutanate psoriazice. Ciclofosfamida si azathioprina sunt variante imunosupresoare
in cazurile severe, cu marcat potential distructiv, intens active si non-responsive la terapia cu
MTX
Se poate recurge si la asocieri de remisive MTX+SSZ sau Leflunomida/CsA.
Leflunomida - inhiba sinteza pirimidinica de novo prin actiunea de inhibitor al dihidroorotat -
dehidogenazei mitocondriale, implicata in sinteza pirimidinelor. Utilizata in posologie 20mg/24h
are indicatie in APs si psoriazisul cutanat si un profil de siguranta comparabil cu cel al MTX
 Terapia cu agenti biologici
Infliximab - anticorpi monoclonali chimerici de tip IgG1 - in doze de 5mg/kgc in secvente la 0,
2, 6 si apoi din 8 in 8 saptamani in asociere cu MTX 20mg/sapt. Indicatiile sunt la cazurile
non-responsive sau cu pierdere de raspuns la medicatia remisiva - DMARDs - (MTX, LEF,
SSZ). Pierderea de raspuns la administrarea de infliximab se asociaza cu productia de anticorpi
indreptati impotriva componentei murinice a moleculei.
Etanercept - receptor solubil exogen pentru TNFα, inactiveaza TNFα prin legare durabila. In
administrare subcutanata 50mg/sapt determina o sensibila ameliorare a performantelor articulare
si a scorului PASI
Adalimumab - anticorp monoclonal anti TNFα de origine in totalitate umana. Administrat
subcutanat 40mg/2 sapt este eficient sub aspect articular si cutanat.
 Preventia distructiei articulare si a handicapului sunt obiective terapeutice realizate
simultan prin abordare patogenica precoce a APs, completata cu modalitati
nonfarmacologice: kinetoterapie, fizioterapie, ergoterapie. Acestea se adapteaza formei
clinice si stadiului evolutiv, dupa remiterea episoadelor de activitate a bolii.
 Controlul leziunilor cutanate se realizeaza prin interventie patogenica comuna asupra
mecanismelor lezionale articulare si cutanate dar si prin abordare dermatologica
particulara.
Retinoizii –derivati de sinteza ai vitaminei a - Etetrinat, Acitretin - administrate oral sau
Tazarotene gel in administrare locala - pot produce ameliorari ale psoriazisului.
 Fotochemoterapia asociaza metoxipsoralenul cu radiatiile UV tip A - terapia PUVA - are
efecte favorabile in psoriazis si inconstant asupra APs periferice, cu riscuri cumulative
toxice si incidenta crescuta a cancerului de piele in terapia indelungata.

43. Artrite enteropatice - tablou clinic

Tabloul clinic al artritelor din BII este dominat de manifestari enterale dar cu caracteristici
clinico - evolutive distincte celor doua afectiuni si de manifestari sistemice: febra, alterarea starii
generale, scadere ponderala. Afectarea articulara - cea mai frecventa manifestare extradigestiva,
este de tip axial sau periferic.
Afectarea axiala –prezenta in 10 - 20% din cazuri:
- frecvent asimptomatica
- inaugurala sau apare in evolutia afectiunilor
- sacroiliita asociata fenotipului A2B18DR5
- se regaseste in clasificarea ORCHARD ca tip III de afectare articulara
- interesarea vertebrala este asemanatoare spondilitei anchilozante, cu evolutie mai blanda,
independent de cea intestinala, mai ales in boala Crohn
- dinamica spondilartritei nu este influentata chirurgical
Afectarea articulara periferica
- prezenta in 15 - 20% din cazurile de boala Crohn si in 10 - 15%din cazurile de colita
ulcerativa.
- in clasificarea ORCHARD exista tipul I - oligoarticular (mai putin de 5). tipul II -
poliarticular
Topografia artritelor periferice este insa particulara fiecarei afectiuni:
- tipul I - oligoarticular afecteaza genunchii cel mai fecvent, gleznele, coatele, articulatiile
radiocubitocarpiene; frecventa este usor mai crescuta in colita ulcerativa; apare precoce in
evolutia BII si la 1/3 din cazuri o precede; se poate asocia cu eritem nodos si uveita. Are caracter
acut, cu rezolutie in decurs de 4 - 6 saptamani.
- tipul II - poliarticular cu tipar, simetric, cronic, aditiv, cu afectarea articulatiilor
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, articulatii mari. Are caracter trenant, persistent.
Afectarea scapulohumerala este mai frecventa in colita ulcerativa. Artrita septica cu localizare
coxofemurala este semnalata rareori in boala Crohn si niciodata in colita ulcerativa. Debutul si
evolutia distructiva sunt rapide, probabil avand ca substrat inflamatia de tip granulomatos,
similara celei intestinale.
O alta particularitate o reprezinta evolutia paralela a episoadelor de activitate a bolii
intestinale si a artritelor in colita ulcerativa, corelatie care nu se regaseste in cazul bolii Crohn.
In colita ulcerativa complicata, care necesita colectomie totala s a inregistra remisia artritei la
jumatate din pacienti, cu tendinta la recurenta, ca o consecinta a chirurgiei de by - pass.
Leziunile cutaneomucoase apar in formele severe de colita ulcerativa sau in episoadele de
activitate ale bolii Crohn:
- eritemul nodos: mai frecvent in boala Crohn, se poate dezvolta iatrogen la sulfasalazina;
- pioderma gangrenosum - papule si pustule la nivelul trunchiului si membrelor, cu tendinta la
confluare si ulceratii cu caracter necrotic al epidermului si dermului, mai frecvent in boala
Crohn; se coreleaza cu activitatea bolii;
- eritemul multiform - rar in Crohn
- ulceratii aftoase - mai frecvente in colita ulcerativa.
Afectarea oculara este reprezentata de uveita anterioara acuta, unilaterala, cu tendinta la
cronicizare mai ales in boala Crohn; pot exista irita sau episclerita.
Afectarea hepato - biliara se coreleaza cu severitatea bolii: colangita sclerozanta in 7% din
cazurile de colita ulcerativa si 3 - 5% din cazurile de boala Crohn; steatoza hepatica este cea mai
comuna afectare hepatica; pericolangita - mai frecventa in boala Crohn.
Renal exista riscul de litiaza oxalica, ca urmare a leziunilor ileale si colonice mai ales in boala
Crohn, unde frecventa afectiunii este de 10 - 15%
Manifestari vasculitice sunt mai rare in colita ulcerativa; boala Crohn asociaza frecvent arterita
Takayasu.
Hipocratismul digital are incidenta dubla in boala Crohn fata de colita ulcerativa.
Cazurile de amiloidoza au incidenta mai redusa decat in spondilita anchilozanta sau in PR.

44. Atitudine terapeutica in artritele enteropatice

Administrarea AINS este limitata, data fiind posibilitatea exacerbarii manifestarilor intestinale.
Sulfasalazina intervine ca inhibitor al functiilor NF - kB si reglator al expresiei citokinelor
proinflamatorii, cu toleranta si aderenta convenabile pentru terapia de lunga durata. Se
administreaza initial in doza de 1g/zi urmata de crestere ci 1g la doua saptamani, pana la doza de
3 - 4g/zi, cu evaluarea raspunsului terapeutic la 12 saptamani. Este eficienta in afectarea
articulata periferica.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale inflamatorii, fara confirmarea
eficientei pe termen lung asupra artritelor. Pot fi administrati intraarticular sau entezal in formele
periferice.
Tratamentul biologic utilizat prima data in tratamentul bolii Crohn cu efecte spectaculoase.

 Infliximab induce apoptoza limfocitelor T din lamina propria a mucoasei pacientilor cu

boala Crohn, care prezinta caracteristic o neobisnuita rezistenta la apoptoza. Utilizarea
infliximab in schemele terapeutice ale artritelor din bolile inflamatorii intestinale are
rezultate optime in cazul bolii Crohn, doza eficienta pentru remisia fenomenelor
articulare fiind de 5mg/kg. Infliximab influenteaza eficient si procesele de uveita,
frecvent asociata acestui tipde artrite.
 Adalimumab –anticorpi monoclonali complet umanizati, este eficient in doze de 40mg la
14 zile, in artritele enteropatice din BII.
 Etanercept nu si a confirmat eficacitatea in boala Crohn, datorita mecanismului de
actiune - de interceptare a TNFα solubil prin specificitatea de legare pentru receptorul
p75.
 Certolizumab pegol - eficient in tratamentul bolii Crohn si PR. Este probabil eficace in
formele periferice ale artritelor enteropatice.

45. Clasificarea vasculitelor sistemice

Vasculitele sistemice (VS) sunt definite ca inflama¡ii ale peretelui vascular, cu sau fårå
alterarea integritåtii acestuia, la nivelul mai multor organe si sisteme.

 CLASIFICARE PATOGENICĂ
TIP I – IgE – Churg - Strauss
TIP II – citotoxicitate celulară Granulomatoza Wegener, poliangeita microscopică, Kawasaki
TIP III – complexe imune circulante PAN, purpura HS, crioglobulinemia, vasculitele secundare
bolilor de colagen
TIP IV – hipersensibilitate mediată cellular, Arterita CG, Takayasu
46. Vasculita de hipersensibilizare – tablou clinic si explorare de laborator

Def: Vasculita de hipersensibilitate reprezinta inflamatia vaselor mici - arteriole, capilare, venule,
produsa prin depunerea de complexe imune, ca urmare a unei reactii de tip III, determinata de
expunere la un antigen si clinic dominata de afectarea cutanata.

Tablou clinic:

Simptomatologia clinica este polimorfa, cu predominanta leziunilor cutanate de tip purpura

palpabila:
  localizata de obicei la nivelul zonelor declive – membre inferioare, fese si regiunea
presacrata, datorita fortelor hidrostatice asupra venulelor post capilare;
 rar la nivelul membrelor superioare, toracelui sau in vecinatatea cicatricilor;
 initial leziunile sunt de aspect eritemo - papulos, urticarian progresand rapid spre
purpura;
 apar episodic si se pot intinde pe durata a 2 - 4 saptamani;
 pot fi pruriginoase sau chiar usor dureroase si pot lasa zone hiperpigmentate;
 in formele severe - mici noduli dermici, edem pe fata dorsala a picioarelor si
perimaleolar, vezicule, bule sau ulceratii.

Alte simptome generale sunt: febra, artraligiile, mialgiile, limfadenopatia, alterarea starii
generale, anorexia.

Manifestarile generale sunt rare:

 afectare renala: cu hematurie, proteinurie, glomerulonefrita proliferativa cu depunere de

IgG si complement, nefrita interstitiala si foarte rar IR;
 afectare pulmonara: infiltrate pulmonare si pleurezie;
 afectare hepatica, cardiaca sau a SNC;

Cel mai adesea simptomatologia este acuta, apare la 7 - 10 zile de la expunerea antigenica, timp
suficient formarii complexelor antigen - anticorp si se remit odata cu clearance - ul antigenului.
Formele cronice de boala sunt asociate infectiilor cronice cu virusuri hepatitice B, C sau cele
determinate de antigene tumorale sau autoantigene (ADNdc, Ig).

Explorari paraclinice: testele de laborator sunt nespecifice. Pot fi intalnite:

 cresterea moderata a VSH

 leucocitoza cu sau fara eozinofile
 scaderea complementului seric
 prezenta crioglobulinelor
 prezenta FR, ADNdc
 virusurilor B si C
 afectarea renala: hematurie, proteinurie, cilindrii celulari
 Biopsia cutanata este utila in leziunile recente si poate stablili diagnosticul, punand in
evidenta vasculita leucocitoclazica.

47. Purpura Henoch - Schonlein – diagnostic pozitiv si tratament.

Tetrada clasica in purpura Henoch - Schonlein include (primele 4) :

1. Leziuni cutanate de tip purpura nontrombocitopenica:

Sunt obligatorii pentru diagnostic, apar in evolutie la toti pacientii, apar la nivelul zonelor
dependente de gravitatie – membre inferioare, fese. Initial, sunt eritematoase, maculare de tip
urticarian si pot fi pruriginoase. Evolueaza spre aparitia petesiilor lenticulare si a purpurei
palpabile, leziuni ce pot conflua cu formarea echimozelor, placardelor eritemo - papuloase si
rareori a leziunior necrotice.
Edemul apare la 20 - 40% dintre pacienti, la niv. picioarelor, gambelor, fetei dorsale a
mainilor, periorbital, la niv scalpului si urechilor. Se remite in 1 - 2 sapt, fara a lasa cicatrici,
dar pot aparea zone hiperpigmentate.

2. Artralgiile si artritele:

Sunt frecvente si pot preceda eruptiile cutanate cu cateva zile. Afecteaza de obicei art. mari
ale membrelor inferioare (glezne, genunchi) si mai rar art membrelor superioare (coate,
pumn).
Au caracter tranzitoriu, migrator, sunt neerozive, nedeformate, iar inflamatia art este adesea,
fara revarsat articular sau eritem local.

3. Afectarea gastrointestinala;

Se instaleaza in prima saptamana dupa aparitia leziunilor purpurice.

De obicei se manifesta prin : greata, varsaturi, dureri abdominale colicative, diaree sau
constipatie, ileus paralitic tranzitoriu.
Manifestarile severe de tipul hemoragiilor gastrointestinale, dureri colicative intense cu
oprirea tranzitului intestinal, ischemiei sau necrozei intestinale, perforatiei sau invaginatiei
intestinala ileoileala.

4. Afectarea renala prezenta la 50% din pacienti:

Incidenta mai marea a glomerulonefritei dupa varsta de 9 ani. Se manifesta la copii prin
hematurie microscopica izolata, proteinurie discreta sau moderata, in primele 3 luni de la
instalarea purpurei.
Hematuria macroscopica, sindrom nefrotic, HTA, IR sunt rare si afecteaza in special adultul.
Evolutie excelenta cu remiterea spontana a simptomatologiei si in procent redus cu recurenta
si boala renala reziduala progresiva.

5. Afectarea genito - urinara;

Se datoreaza inflamatiei si hemoragiei vaselor scrotale, poate precede aparitia eruptiei
cutanate.
Clinic, apare durerea si tumefactia scrotala, care impune diferentierea de torsiunea
testiculara. Se utilizeaza ultrasonografia Doppler si scintigrafia cu trasor radioactiv ce
evidentiaza modificarile fluxului sanguin testicular, scazut la copiii cu torsiune si normal sau
crescut la cei cu inflamatie scrotala in contextul purpurei HS.

6. Afectarea SNC.

Frcventa redusa si include: cefaleea, convulsiile, ataxia, deficitele neurologice focale,

hematoamele subdurale, hemoragiile corticale, infarctele si hemoragiile intra -
parenchimatoase, neuropatiile periferice dar si manifestari psihiatrice minore.

8. Afectarea tractului respirator;

Scade capacitatea transferului monoxidului de carbon, prin alterarea membraneo alveolo -

capilare de catre CIC.

Criterii de diagnostic:
Colegiul American de Reumatologie a stabilit criterii pentru purpura HS, in vederea
diferentierii de vasculita de hipersensibilizare, afectiuni ce au ca trasatura comuna vasculita
leucocitoclazica a vaselor mici.
Diagnosticul purpurei HS impune prezenta a 3 din cele 6 criterii:
 purpura palpabila
 varsta de debut </ = 20 de ani;
 angor intestinal – dureri abdominale difuze, cu accentuare post - prandial sau
ischemie intestinala
 sangerare gastrointestinala – melena, hematochezie sau sangerari oculte in scaun;
 hematurie – microscopica sau macroscopica;
 absenta administrarii oricarui medicament la debut care sa fi declansat
simptomatologia

TRATAMENT:
 masuri de sustinere
 repaus la pat, reduce edemul membrelor inferioare si durerea;
 hidratare corespunzatoare
 monitorizarea functiilor vitale;
 alte masuri suportive includ: transfuzii de masa eritrocitara la pacientii cu sangerare
gastrointestinala importanta;
 monitorizarea si corectarea balantei hidro - electrolitice la pacientii cu afectare renala;
 sustinere perioperatorie in cazul invaginatiei intestinale;
 1. AINS: sunt utile pentru ameliorarea simptomatologiei articulare, fara a creste riscul
de hemoragie gastrointestinala la copiii cu vasculita intestinala, fara agravarea
purpurei cutanate. Se impune prudenta la adultii cu afectare renala datorita riscului de
IR.
2. Glucocoricoizii: se utilizeaza in doze de 1 - 2mg/kg/zi de prednison, la pacientii la
care administrarea orala este dificila, se prefera administrarea parenterala de
metilprednison;
3. Tratamentul nfropatiei glomerulare: include glucocorticoizii per os sau in puls-
terapie, ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina, plasmafereza, anticoagulante
(heparina), antiagregante plachetare (dipiridamolul).

48. Poliarterita nodoasa – diagnostic pozitiv si diferential.

Diagnostic pozitiv:
Criteriile de diagnostic propuse de Colegiul American de reumatologie pentru poliarterita
nodoasa in 1990 includ:
1. Scadere ponderala mai mare de 4kg de la debutul bolii in absenta dietei sau altor
factori;
2. Livedo reticularis la nivelul extemitatilor sau trunchiului;
3. Durere sau sensibilitate testiculara in absenta infectiilor, traumatismelor sau altor
cauze;
4. mialgii difuze (excluzand musculatura centurilor) slabiciune musculara sau
sensibilitatea musculaturii mb inferioare;
5. mono - sau polineuropatii;
6. aparitia hipertensiunii cu TAD peste 90mmHg;
7. cresterea ureei peste 40mg/dl sau a creatininei peste 1, 5mg/dl
8. prezenta antigenului HBs sau a anticorpilor in ser;
9. modificari arteriografice de tipul anevrismelor sau ocluziilor arteriale, in afara celor
determinate de ateroscleroza, displazie fibromusculara sau cauze non-inflamatoare;
10. biopsie a arterelor de calibru mediu si mic care sa identifice prezenta neutrofilelor la
nivelul peretelui arterial.
Sunt necesare 3 din cele 10 criteriipentru sustinerea dg de poliarterita nodoasa. Este
importanta confirmarea suspiciunii clinice prin biopsie din zone usor accesibile: piele, nervul
sural, testicolul, muschiul scheletic sau artera temporala.

Diagnostic diferential: extrem de dificil prin prisma heterogenitatii manifestarilor clinice:

 boli conjunctivo - vasculare: LES, PR;

 vasculite: in special poliangeita microscopica, purpura HS;
 infectiile septicemice cu stafilococ si gonococ;
 endocardita infectioasa;
 neoplaziile
 emboliile colesterolice;
  disectiile arteriale.
Prezenta fenomenelor vasculitice este cea care indica biopsia cutanata si examenul
histopatologic, obligatoriu pentru precizarea diagnosticului si clasificarea vasculitei.

49. Tratamentul poliarteritei nodoase.

Glucocorticoizi – indicati in toate formele de boala in doze mari de prednison 1mg/kg/zi, cu

reducerea treptata a dozei cu 5 - 10mg la 1 - 2 saptamani, odata cu normalizarea VSH - ului.
In formele moderate si severe, rapid progresive, cu afectare viscerala importanta, necesita
asocierea imunosupresoarelor la terapia cu glucocorticoizi, ca de altfel si situatiile cand doza
zilnica de prednison este insuficienta pentru controlul bolii sau se tenteaza reducerea dozei de
glucocorticoizi. Se recomanda ciclofosfamida, atat in administrare per os 1, 5 - 2mg/kg/zi cat si
in puls-terapie 600 - 750mg/m2/luna timp de 12 luni.
Pentru mentinerea remisiunii se poate utiliza azathioprina, cu acelasi efect ca si ciclofosfamida.
Tratamentul PAN asociat cu prezenta antigenului HBs creste riscul replicarii virale l
administrarea glucocorticoizilor in asociere cu ciclofosfamida, in regim standard. Se incearca
terapia antivirala cu interferon alfa sau vidarabina concomitent cu tratamentul conventional
pentru PAN.
Plasmafereza, mycofenolatul mofetil, Ig intravenoase sau anti-TNFa nu au demonstrat beneficii
in practica curenta in tratamentul PAN.
Masuri precum: intreruperea fumatului, tratamentul dislipidemiilor, HTA, DZ, utilizarea
judicioasa a glucocorticoizilor in raport cu riscul aterogen pot reduce morbiditatea si mortalitatea
pacientilor cu PAN.

50. Arterita cu celule gigante – tablou clinic

Arterita cu celule gigante (boala Horton, arterita temporala) este o vasculita cronica ce afecteaza
vasele medii si mari, frecvent artera temporala si artera oftalmica.

Tablou clinic:
Debutul insidios, cu simptome si semne nespecifice – febra, astenie fizica, anorexie, scadere
ponderala si alterarea starii generale ce pot persista saptamani sau luni.
 Cefaleea – frecvent ca simptom de debut, intensa, persistenta, cu exacerbari intermitente
ce pot iradia la nivelul gatului si fetei.
 Arterele temporare pot fi ingrosate, uneori nodulare, sensibile la palpare, cu edem si
eritem tegumentar, cu pulsatii prezente initial, insa in evolutie reduse sau absente, fiind
psibila caderea parului sau necroza tegumentului scalpului.
 Tulburari de vedere – la 25 - 50% din pacienti, cu risc de cecitate definitiva prin afectarea
ischemica a nervului optic.
o secundare inflamatiei cu tromboza ramurilor a. oftalmice frecventciliare scurte
posterioare;
o precedata de tulburari vizuale tranzitorii: fosfene, scotoame, amaurosis fugax,
ambliopie sau diplopie tranzitorie, in general debutul este brusc cu pierderea
acuitatii vizuale;
 o afectarea este unilaterala dar poate deveni bilaterala in 1 - 2 saptamani daca nu se
instituie terapia cu glucocorticoizi pt prevenirea cecitatii
o examenul fundului de ochi evidentiaza edem si paloare discului optic, hemoragii
retiniene, exudate vatoase si in stadii tardive atrofia nervului optic
 Claudicatia intermitenta a muschilor masterini, cu durere la masticatie, eventual trismus
(afectarea a. maxilare)
 Claudicatia muschilor limbii: (afectarea a. faciale) pierderea gustului, tulburari de
deglutitie (apar la 50%)
 Manifestari neurologice (la 30%) – mononevrite multiplex sau polinevrite, atacuri
ischemice tranzitorii, AVC, deficite neurologice cerebeloase, afectarea a. vertebto -
bazilare sau carotide
 Simptome respiratorii (la 10%) – tuse seaca si dureri faringiene;
 Afectarea aortei: prinformarea de anevrisme, disectia de aorta fiind o comlicatie potential
fatala, in evolutia bolii poate aparea regurgitarea aortica si ICC, afectarea a. coronare este
rara;
 Claudicatia membrelor superioare: apare prin afectarea ramurii ce se desprinde din arcul
aortic, arterele axilare si subclavie, pot fi afectate a. brahiale sau radiale;
 Simptome musculoscheletale de tipul mono sau oligoartritelor, tenosinovitelor,
sindromului de tunel carpian, edemului extremitatii distale, cu sau fara ulceratii, fenomen
Raynaud;
 Polimialgia reumatica poate coexista artritei cu celule gigante. In polimialgie sunt
prezente:
 afectarea musculaturii centurilor scapulare, pelvina si cefei, bilateral,
simetrica;
 durere musculara cu dificultate la ridicarea mainilor, urcatul treptelor,
 forta musculara de obicei neafectata, in stadii avansate aparea atrofia
musculara;
 redoarea matinala cu durata de peste 30 minute.

51. Boala Behcet – manifestari clinice.

Boala Behcet este o vasculita multisistemica de cauza necunoscuta, caracterizata prin aftoza
orala si genitala recurenta, si oricare din afectarile sistemice: oculara, cutanata, neurologica,
vasculara sau articulara.

Manifestari clinice:

1. Leziuni cutaneomucoase reprezinta elementul definitoriu al bolii.

 Ulceratiile orale - afte orale multiple, extensive, rotunde, cu dimensiuni de la cativa mm
la cativa cm, apar precoce in evolutia bolii, sunt frecvent recurente, dar pot fi si prezente
continuu.
 Ulceratiile genitale – apar la aproximativ 75% din pacienti, la nivelul scrotului la barbati
si vulvar, vaginal si cervical la femei, recurenta inferioara celor orale si se vindeca cu
cicatrici, se pot complica cu epidimita sau salpingita;
 Manifestari cutanate – eritemul nodos (paniculita septala), noduli subcutanati, leziuni
acneiforme frecvent asociate cu artrita, tromboflebita superficiala, purpura palpabila,
leziuni de tip puoderma gangrenosum
 Reactia patergica - relativ specifica bolii Bechet, reprezinta o reactie de hipersensibilitate
tisulara la trauma, ce se caracterizeaza prin aparitia unei papule eritematoase sau pustula,
mai mare de 5mm, la 24 - 48 de ore de la intepatura cutanata cu un ac.
2. Afectarea oculara este prezenta la 25 - 75% dintre pacienti prin:
 Uveita – tipic, bilaterala, recurenta, cu afectarea tractului uveal, anterior si posterior
(panuveita). Uveita anterioara se poate complica cu hipopion in camera anterioara, factor
de prognostic nefavorabil. Uveita posterioara implica de asemenea o morbiditate
crescuta.
 Leziuni retiniene – constau in exudate, hemoragii, edem papilar;
 Vasculita retiniana – ocluzia vasculara retiniana sau nevrita optica pot conduce la
scaderea marcata a acuitatii vizuale si chiar la cecitate – in lipsa tratamentului
imunosupresor adecvat.
3. Afectarea neurologica se intalneste la 5% din pacienti, cu predilectie la barbati,
reprezentata de:
 manifestari neurologice focale – evolutie nefavorabila
 tromboza venoasa cerebrala – cefalee, edem papilar, HT intracraniana;
 alte manifestari neurologice pot fi: encefalita, meningita aseptica, fasculita arterelor
cerebrale;
 nervii periferici sunt rar afectati;
4. Afectarea sistemului venos este cea mai frecventa si consta in:
 tromboza venoasa profunda si superficiala, predominant la mb inferioare;
 tromboza de vena cava superioara si inferioara;
 tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd - Chiari)
 trobembolism pulmonar, rarori.
5. Afectarea sistemului arterial – inflamatia peri - si endovasculara determinand hemoragii,
stenozari, ocluzii sau anevrisme arteriale.
6. Vasculita vasa vasorum este elementul patogenic major. Afectarea vaselor mari, a aortei
si ramurilor ei, asociaza un risc vital. Interesarea arterelor pulmonareprin tromboza si
formarea de anevrisme, in asociere cu tromboflebitaperiferica (sindrom Hughes - Stovin)
este inalt sugestiva pentru boala Behcet.
7. Afectarea articulara se manifesta prin: artrite neerozive, nedeformante, asimetrice care
intereseaza articulatiile mari si medii (genunchi, glezna, cot); Rareori, sacroiliita poate fi
evidentiata la pacientii cu antigen HLA - B27 prezent;
8. Afectarea cardiaca - de obicei asimptomatica, insa pot fi prezente: pericardita, miocardita,
edocardita, endomiocardofibroza, insuficenta valvulara, tulburari de ritm si de conducere,
anevrism septal, arterita coronariana.
9. Afectarea gastrointestinala:
 ulceratii la nivelul ileonului terminal, cecului si colonului ascendent, determina dureri
abdominale, diaree;
 splenomegalia este prezenta la 20% din pacienti.
 
10. Afectarea pulmonara este rara, fiind prezente: opacitatii nodulare sau reticulo - nodulare,
infarcte pulmonare, hemoragii.
11. Afectarea renala este: rara, si se manifesta prin glomerulonefrita focala, difuza sau
membranoasa; caracterizata prin proteinurie, hematurie si afectarea usoara a functiei
renale, rareori cu progresie spre IR; Amiloidoza poate complica boala Bechet si se
manifesta clinic prin sindrom nefrotic.

52. Boala Behcet – diagnostic pozitiv si diferential

Diagnostic pozitiv:
Criteriile actuale de diagnostic pozitiv stabilite in 1990 presupun prezenta:
A. Aftozei orale recurente – observata de medic sau de pacient, de minim 3 ori pe an si
minim 2 din urmatoarele criterii;
B. Ulceratii genitale recurente;
C. Leziuni oculare – uveita anterioara, uveita posterioara, prezenta de celule in vitros la
examinarea cu lampa cu fanta, vasculita retiniana, observate de oftalmolog;
D. Leziuni cutanate – eritem nodos, pseudofoliculita, leziuni papulo - pustuloase, noduli
acneiformi, pseudo - vasculita, aparute la pacientii trecuti de varsta adolescentei si fara
tratament anterior cu glucocorticoizi;
E. Test patergic pozitiv – cu dezvoltarea unei papule >/ = 2mm la 24 - 48 ore dupa intemarea
cu un ac a tegumentului;

Diagnostic diferential:
Cauze de ulceratii orale:
 infectii cu herpes simplex
 pemfigusul
 lichenul plan
 ulcerele orale benigne
 LES
 Administrarea de methotrexat.

Afectiuni sistemice ce pezinta manifestari clinice similare:

 LES
 Bolile inflamatorii intestinale;
 Spondiloartropatiile seronegative;
 artritele reactive;
 alte vasculite sistemice
 sarcoidoza
 scleroza multipla
 infectii sistemice cu mycobacterii, virusuri coxsackie sau echo;
 afectiuni maligne.

53. Boala Behcet – tratament.

Obiectivele terapeutice vizeaza: supresia inflamatiei si prevenirea leziunilor viscerale.
Manifestarile cutaneomucoase beneficiaza de tratament cu: anestezice locale, glucocorticoizi,
thalidomida (200mg/zi, efecte favorabile la pacientii cu aftoza bipolara severa, dar cu efecte
secundare majore: polineuropatie periferica, teratogeneza), azathioprina (1 - 2, 5mg/kg/zi) sau
methotrexat (7, 5 - 25mg/sapt).
Artrita raspunde la colchicina si AINS, iar in cazurile refractare raspunsuri favorabile pot fi
obtinute cu glucocorticoizi, sulfasalazina, methotrexat sau interferon alfa.
Afectarea oculara: midiatrice topice, glucocorticoizi si agenti imunosupresori. Azathioprina, in
doze de 2, 5mg/kg/zi s - a dovedit eficienta in mentinerea acuitatii vizuale, administrarea ei
precoce in cursul bolii, in asociere cu glucocorticoizi, avand rolil de a preveni afectarea oculara
severa.
Terapia combinata azathioprina - ciclosprina - glucocorticoizieste utilizata in cazuri severe sau
refractare la monoterapie. Reducerea frecventei episoadelor recurente de uveita se datoreaza
utilizarii terapiei cu interferon alfa, imfliximab si etanercept, dar cu experienta limitata de nr
redus de studii.
Leziunile arteriale: tratament cu glucocorticoizi si imunosupresoare, in cazul in care nu necesita
interventie chirurgicala (rupturi, anevrisme, ischemie severa), preferata fiind ciclofosfamida.
Trombozele venoase: terapie anticoagulanta si antiagreganta plachetara, desi nu exista dovezi
suficiente privind eficienta acestora. La pacientii cu tromboze venoase profunde recurente se
considera utila imunosupresia ci ciclosprina A, ciclofosfamida si azathioprina.
Afectarea sistemica importanta : oculara, neurologica, gastrointestinala sau vaculara necesita
terapie cu glucocorticoizi si imunosupresoare.
In functie de severitatea manifestarilor clinice, se administreaza, prednison 1mg/kg/zi timp de o
luna cu scaderea progresiva a dozelor sau puls-terapie cu metilprednison, 1g/kg timp de 3 zile
pentru afectarea viscerala cu risc vital.
In formele moderate se prefera azathioprina si methotrexat, in timp ce in formele severe, in
special cu vasculita sistemica sau afectare neurologica este utilizata ciclofosfamida (1mg/kg/zi
per os, doza unica matinala sau 0, 75 - 1g/m2 puls-terapie lunara) sau ciclosprina A (3 -
7mg/kg/zi)
In cazurile cu afectare gastrointestinala, se pot utiliza sulfalazina, thalidomida sau azathioprina si
uneori interventii chirurgicale de salvare (rezectii intestinale largi).
Ciclosporina A nu se recomanda la pacientii cu afectare neurologica centrala, decat in cazul
afectarii inflamatorii oculare.
Pentru afectarea sistemica, terapia imunosupresoare se indica 18 - 24 de luni, in functie de
raspunsul clinic si severitatea bolii, uneori administrarea diind necesara pe termen nelimitat.

54. Eritemul nodos – tablou clinic, explorari paraclinice.

Tablou clinic: Boala debuteaza cu:

 simptomatologie pseudo - gripala cu febra 38 - 39 C si astenie fizica;
 artralgiile sau artritele pot preceda eruptia cutanata cu 2 - 4 sapt, sau survin simultan cu
aceasta si afecteaza frecvent genunchii, pumnul si gleznele, dar pot fi interesate si alte
articulatii;
 eruptia cutanata exprimata prin noduli rosii - violacei dispusi la nivelul membrelor
inferioare, pretibial, durerosi, palpabili, care evolueaza spre vindecare intr - o perioada de
la 2 - 8 saptamani, fara a lasa cicatrici.
Nodulii sunt initial eritematosi si apoi evolueaza similar unei echimoze, au diametrul pana la
cativa cm, fermi, binedelimitati, mobili pe planurile profunde, durerosi spontan si la palpare,
limitand mersul.
Eritemul nodos evolueaza acut, dar pacientii pot prezenta pusee care se pot repeta la 1 - 2 luni,
sub denumirea de eritem nodos migrans, paniculita subacuta.

Explorari paraclinice:
Eritemul nodos impune efectuarea unor teste diagnostice utile privind agentul infectios sau
afectiunea inflamatorie cauzala:
 Hemoleucograma completa – leucocitoza cu predominanta neutrofilelor in infectii,
citopenii in LES;
 Reactia de faza acuta – VSH, fibrinogen, CRP pot fi crescute, in special in contextul unei
boli inflamatorii sistemice;
 Titrul anticorpilor anti-streptolizina –O – la momentil diagnosticului si dupa 2 - 4 sapt,
pentru obiectivarea infectiei streptococice;
 IDR la tuberculina pentru obiectivarea hiperreactivitatii la mycrobacterium tuberculosis;
 Teste hepatice (aminotransferazele serice, FA, bilirubina)
 ureea si creatinina serica;
 calcemia care poate fi crescuta in sarcoidoza;
 Radiografie toraco - pleuro - mediastino - pulmonara in vederea evidentierii adenopatiilor
hilare bilaterale (in cazul sarcoidozei) sau unilaterale (in cazul neoplaziilor), tuberculozei
sau infectiilor fungice;

55. Artrita acuta gutoasa - tablou clinic, tratament.

Tablou clinic
Evolutia tipica a bolii progresive uratice este: hiperuricemie asimptomatica, artrita acuta gutoasa,
guta intercritica si guta cronica (tofacee)
1. Hiperuricemia asimptomatica
Se caracterizeaza prin nivel crescut al acidului uric seric, peste 7mg/dl la barbati, respectiv
6mg/dl la femei, in absenta oricarei manifestari clinice de guta. Majoritatea hiperuricemicilor pot
ramane asimptomatici toata viata. Riscul aparitiei gutei acute creste cu valoarea acidului uric
seric. Episoadele de colica renala litiazica pot preceda primul eveniment articular.
2. Artrita acuta gutoasa
Orice factor care poate determina o crestere sau o scadere rapida a concentratiei uratului
seric poate declansa atacul de guta: cresterea rapida a uratului seric, poate determina formarea
cristalelor; in timp ce scaderea uratului extracelular duce la dizolvarea partiala si dispersarea
cristalelor formate anterior.
Factori favorizanti – traumatismele, modificari ale tratamentului, tulburari hidro - electrolitice,
anestezia generala, interventii chirurgicale, aportul de alcool, scaderea in greutate, consumul de
droguri, streSS-ul etc.
Aspecte clinice:
 debut brusc si extrem de dureros, trezeste pacientul din somn;
  debutul clasic este monoarticular, fara simptomatologie generala, dar este posibila si o
afectare poliarticulara la debut (mai frecventa la femei)
 in evolutie episoadele pot deveni poliarticulare, insotite de febra, cu durata variabila si
separate de intervale complet asimptomatice;
 sunt afectate art. periferice, in special ale membrelor inferioare;
 afecteaza art. metatarsofalangiene 1 – la peste 50% din cazuri, iar peste 90% din pacienti
au episoade de artrita cu aceasta topografie in cursul evolutiei;
 alte art. afectate: glezna, art. tarsiene, genunchii, art. radiocarpiana, degetele si coatele;
 durerea articulara este intensa, incat pacientii nu suporta atingerea hainelor;
 semnele celsiene prezente la nivelul art. afectate;
3. Guta intercritica
Se caracterizeaza prin remisiunea completa a simptomatologieiintre episoadele de artrita acuta
gutoasa cu durata intre 2 si 40 ani (in functie de complianta tratamentului). Treptat, intervalele
asimptomatice se scurteaza, iar episoadele de artrita gutoasa cresc in frecventa, durata si
afecteaza mai multe articulatii.
4. Guta cronica (tofacee)
Guta cronica tofacee este caracterizata prin prezenta depozitelor de urat (tofi) in structurile
articulare si extraarticulare, la nivelul pavilionului urechii, degetelor, mainlilor, genunchilor si
picioarelor, la nivelul suprafetei ulnare a antebratului si bursei olecraniene. Sunt interesate si
zonele periarticulare precum bursele si tendoanele.
In evolutie apar eroziuni, cu distrugerea cartilajului si osului, pana la deformari grotesti ale
mainilor si picioarelor, cu ipotenta functionala progresiva.
La nivelul viscerelor, tofii se pot localiza in special la nivelul valvelor mitrala si aortica,
epiglota, in corzile vocale si la nivelul ochiului. Depunerea la nivelul sistemului de conducere
cardiac genereaza Blocuri.

Tratament
1) Hiperuricemia asimptomatica
Tratamentul este nejustificat, exceptie fac pacientii cu afectiuni neoplazice care urmeaza
sa primeasca tratament cu citostatice, datorita riscului crescut de nefropatie cu acid uric.
Tratamentul antihiperuricemic trebuie sa fie temporizat pana la aparitia manifestarilor
clinice ale gutei, evitand costurile ridicate si posibila toxicitate.
Tratamentul propriu - zis al gutei are ca obiective:
 tratamentul atacului acut de guta;
 prevenirea recurentelor;
 tratamentul hiperuricemiei;
 tratamentul complicatiilor si bolilor asociate;
2) Tratamentul artritei acute gutoase trebuie administrat cat mai precocee, pentru o rezolutie
cat mai rapida a fenomenelor inflamatorii.
 Colchicina, alcaloid extras din Colchicum autumnale (brandusea de toamna), inhiba
eliberarea factorului chemotactic indus de cristale (CCF), reduce eliberarea de
eicosanoizi prin inhibarea fosfolipazei A2, altereaza motilitatea si adeziunea neutrofilelor
si inhiba fagocitoza cristalelor de catre neutrofile. Se administreaza oral, in doze de 1mg,
urmata de doze de 0, 5mg la 2h, maxim 4mg in prima zi, pana la ameliorarea clinica. In
zilele urmatoare doza este scazuta progresiv. La 80% din pacienti apar dureri abdominale,
diaree, greata si varsaturi, in special la doze de peste 3mg/zi.
  AINS sunt recomandate, fiind mai bine tolerate si cu o rapiditate de actiune superioara
colchicinei. Tratamentul cu AINS se incepe precocee, cu doze maxime si se continua 3 -
4 zile (pana la remiterea semnelor inflamatiei)
 Indometacin, diclofenac, acid nifumic, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, furbiprofen,
sulindac, piroxicam, dexketoprofen, nimesulid;
 inhibitorii COX 2: Etoricoxibum, Celecoxibum;
 aspirina in doze mari. 4g/zi este uricozurica, iar in doze medii <2g/zi este
hiperuricemianta.
Se pot utiliza singure sau asociate cu doze mici de colchicina (1 - 2mg/zi). Folosirea inhibitorilor
COX@ are avantajul unei toxicitati reduse gastrointestinale.
 Glucocorticoizii intrarticulari se folosesc:
 dupa evacuarea lichidului sinovial
 daca medicatia orala nu poate fi administrata;
 cand colchicina si AINS sunt contraindicate;
 in afectarea mono - /oligoarticulara
 daca artrita este refractara
 Glucocorticoizii in administrare orala se recomanda artritele refractare si la pacientii cu
afectare renala, la care AINS sunt contraindicate. Tratamentul cu GC la doze medii –
prednison 0, 5mg/kgc, este grevat insa de riscuri crescutela pancientii care asociaza
comorbiditati precum HTA si DZ tip 2.

Prevenirea episoadelor recurente de artrita acuta gutoasa se face cu colchicina, in doze de 0, 5mg
de 1 - 3 ori/zi.
Profilaxia cu colchicina se face si pentru reducerea recurentelor atacurilor acute de guta in timpul
terapiei hipouricemiante care, prin modificarea nivelului plasmatic de urat poate declansa un
astfel de atac.
Tratamentul profilactic se intrerupe la 6 - 12 luni dupa ultimul episod de artrita acuta gutoasa,
daca concentratia acidului uric este normala si tofii au disparut.

56. Explorarea paraclinica, diagnostic pozitiv si diferential in guta.

Explorari paraclinice:

a. Reactantii de faza acuta – cresc in puseele de artrita acuta gutoasa;

b. acidul uric seric – valori normale sau crescute; episoadele de artrita acuta gutoasa pot fi
declansate in absenta huperuricemiei (la scaderea concentratiei acidului uric); se
recomanda dozarea acidului uric si la pacientii cu antecedente heredo - colaterale de guta,
in special diagnosticata la varsta tanara si la cei cu litiaza renala;
c. examenul sumar de urina – albuminurie, iar in sediment, cristale de acid uric;
d. excretia de acid uric/ 24h - sub 36mmol/24h (600mg/24h) pentru o dieta fara purine, in
conditiile unei diete normale excretia acidului uric este de 42mmol/24h (800mg/24h)
poate fi folosita ca valoare discriminatorie, astfel incat, daca excretia este mai mare,
hiperuricemia apare prin cresterea productiei, iar daca excretia e scazuta, prin scaderea
excretiei;
In determinarea uricozuriei, trebuie avut in vedere comorbiditatilesi medicatia
administrata!
e. Raportul acid uric urinar/ creatinina – indica prezenta nefropatiei prin acid uric:
  raport < 1 (in IR apare scaderea debitului urinar, cu o cantitate normala sau scazuta de
acid uric urinar)
 raport > 1 (scaderea debitului urinar in nefropatia prina cid uric, este datorata
eliminarilor urinare masive de acid uric si permite stabilirea diagnosticului)
f. Examenul lichidului sinovial – permite stabilirea diagnosticului de certitudine:
 leucocite >10. 000/mm3, predominant granulocite neutrofile;
 cristale birefringente de urat monosodic, cu aspect acicular la examenul microscopic in
lumina polarizata;
 examenul bacteriologic al lichidului sinovial este obligatoriu, chiar si dupa identificarea
cristalelor birefringente, pentru a exclude artrita septica (guta si artrita septica pot
coexista)
g. Examenul radiologic - desi util in guta cronica, in stadiile precoce de boala nu aduce
beneficii in confirmarea diagnosticului. In stadiile tardive de boala radiografia poate
releva:
 eroziuni subcondrale asimetrice cu impingerea corticalei la periferie (os suflat sau os
perforat)
 tofi juxtaarticulari, chiar inainte de a fi observati la examenul obiectiv;
 geode la extremitatile oaselor;
 osteofitoza marginala;
 absenta osteoporozei juxtaarticulare!!!

Geodele sunt evocatoare pentru dg. gutei, cele peste 5mm precum si conturul policiclic datorita
fuzionariiacestora, fiind specifice.

h. Examenul histologic - poate evidentia sinovita (infiltrat cu neutrofile, limfocite si

plasmocite) si tofii - centru clar, acelular, inconjurat de mononucleare, celule epiteloide
si celule gigant.

Diagnostic pozitiv:
A. Dg. de probabilitate:
 monoartrita acuta predominanta la nivelul membrelor inferioare, ce apare mai ales la
barbati de varsta medie, obezi, hipertensivi;
 hiperuricemie sau huperuricozurie;
 Tofi in cursul evolutiei;
 raspuns terapeutic favorabil la colchicina.
B. Dg. de certitudine – examenul lichidului sinovial evidentiaza:
 prezenta cristalelor de urat monosodic la examenul microscopic in lumina polarizata;
 nr crescut de leucocite (10. 000 - 20. 000/mm3) in special granulocite neutrofile.
Artrita acuta, cu durere severa si tumefactie marcata, cu evolutie in maxim 6 - 12h, insotita de
eritem al tegumentelor supraiacente, este inalt sugestiva pentru artrita cu microcristale, dar nu
specifica pentru guta!

Diagnostic diferential:
I. Artrita septica - ex. bacteriologic al lichidului sinovial transaza diagnosticul;
II. Pseudoguta (artrita acuta din condrocalcinoza) - identificarea cristalelor de pirofosfat de
calciu in lichidul sinovial, aspectul radiologic al condrocalcinozei;
III. Artroza articulatiei MTF a halucelui – teste nespecifice ale inflamatiei negative;
IV. Artropatia psoriazica - poate prezenta hiperuricemie, dar afecteaza mai frecvent
membrele superioare, iar prezenta eruptiei orienteaza dg;
V. PR - diagnostic diferential se face pe baza criteriilor clinice, radiologice si imunologice.
Poate fi necesara biopsie pentru diferentierea tofilor de nodulii reumatoizi.
Guta poate coexista cu artrita septica, artrita psoriazica, LES, PR si condrocalcinoza.

57. Tratamentul antihiperuricemic.

Se face in perioada intercritica, mentinerea unor valori scazute ale uricemiei, facand posibila
dizolvareacristalelor de acid uric, scaderea cantitatii de urat din organism, cu limitarea
episoadelor de artrita si rezolutia tofilor.
Tratamentul non-farmacologic: trebuie sa fie orientat spre afectiunile asociategutei:
hipertrigliceridemia, HTA, obezitatea, DZ si consumul excesiv de alcool.
tratamentul non-farmacologic presupune:
 regim alimentar – reducerea alimentelor bogate in purine (vanat, viscere, carne), regim
hipocaloric pentru pacientii obezi.
 schimbarea stilului de viata, cu interzicerea consumului de alcool. Consumul de bere,
datorita continutului mare de guanozina, poate declansa o criza acuta de guta;
 inlocuirea diureticelor cu antihipertensive din alta clasa, de preferat fiind losartanul, cu
efect hipouricemiant.
Tratamentul Farmacologic: cuprinde medicamente hipouricemiante, fara proprietati
antiinflamatorii.
Utilizarea medicamentelor hipouricemiante se contraindica in tratamentul atacului gutos,
deoarece scaderea nivelului seric de urat poate exacerba atacul de guta!
Folosirea hipouricemiantelor la pacientii cu guta obliga la folosirea concomitenta a colchicinei
sau AINS pentru reducerea recurentelor.
Medicamentele uricozurice scad concentratia uratului seric prin scaderea partiala a reabsorbtiei
tubulare proximale a uratului, distal de locul secretiei acidului uric.

Indicatii:
 pacientii cu guta care prezinta scaderea excretiei acidului uric;
 varsta sub 60 ani;
 functie renala satisfacatoare sau absenta istoricului de litiaza renala;

Medicamente utilizate:
Probenecid: 250mg x 2 /zi initial, apoi pana la 3g/zi in 2 - 3 prize zilnice;
Sulfinpirazona: 50mg x 2/ziinitial, apoi pana la 60mg/zi in 3 - 4 prize zilnice;
Benzbromarona: 100mg/zi, efectul nu este influentat de salicilati;
Losartan (inhibitor al receptorilor de tip 1 ai angiotensinei 2) si fenofibratul (derivat de acid
fibric) au proprietati hipouricemiante.

Medicamentele uricozurice sunt eficiente in 70 - 80% din cazuri, dezavantajele fiind lipsa
efectelor terapeutice, atribuita intolerantei la medicamente, compliantei scazute a pacientului,
ingestie concomitenta de salicilati sau IR.
Efectele adverse: eruptii cutanate, tulburari gastro - intestinale, reactii de hipersensibilitate,
aparitia litiazei renale urice (poate fi evitata prin administrarea de doze mici, hidratare
corespunzatoare si alcalinizarea urinii), rar poate aparea necroza hepatica sau sindrom nefrotic.
In cazurile in care hiperuricemia se datoreaza hiperproductiei de urat se prefera medicamente
inhibitoare de xantin - oxidaza:

 Allopurinolul: inhibitor competitiv al xantinoxidazei, impiedicand transformarea

hipoxantinei in xantina si a acesteia in acid uric, se administreaza initial in doze mici de
100mg/zi, cu cresterea ulterioara de 100mg/zi la fiecare 2 saptamani, pana la 200 -
400mg/zi, intr - o singura priza. In insuficienta renala se recomanda scaderea dozelor,
datorita timpului de injumatatireprelungit al oxypurinolului, metabolitul allopurinolului.
 Febuxostatul: inhibitor non-purinic al xantinoxidazei cu un efect hipouricemiant
sustinut, se poate administra in doze de 40 - 80mg/zi. Avantajul febuxostatului este
reprezentat de faptul ca metabolizarea se face integral hepatic, afectarea renala
neimpunand restrictii.

Indicatiile inhibitorilor de xantin - oxidaza includ:

 pacienti cu guta care prezinta productie crescuta de acid uric (1000mg/24h), litiaza
renala, IR, tofi, varsta peste 60 de ani sau intoleranta la agenti uricozurici;
 hiperuricemia asociata cu guta primara prin anomali enzimatice;
 nefropatie acuta cu acid uric, sindrom de liza tumorala;
 guta cu IR (RFG <60ml/min)

Interactiunea medicamentelor determina: prelungirea timpului de injumatatire al 6 -

mercaptopurinei si azathioprinei, cresterea toxicitatii ciclofosfamidei, cresterea incidentei
eruptiilor medicamentoase la pacientii cu ampicilina sau amoxicilina.

Pegloticaza – uricaza pegylata recombinata, similara cu rasburicaza, administrata 8mg

pev la 2 saptamani, sau 8mg/luna, reprezinta o alta optiuneterapeutica pentru tratarea
hiperuricemiei din guta, la pacientii cu boala refractara la hipouricemiantele
conventionale, limitata insa datorita reactiilor adverse alergice.

Desi scopul terapiei hipouricemiante este reprezentat de mentinerea concentratiei uratului sub
5mg. dl, hipouricemia sustinuta este contraindicata, existand studii ce demonstreaza ca valorile
sub 2mg/dl, sunt asociate cu dezvoltarea si progresia sclerozei multiple si a bolii Parkinson.

58. Afectarea renala in guta si tratamentul complicatiilor.

Afectarea renala:
Pe langa afectarea articulara si depunerea depunerea cristalelor de urat sub forma de tofi,
interesarea renala este cea mai frecventa manifestare a hiperuricemiei, prin:
o nefropatie uratica – constituirea unor depozite de urat monosodic, inconjurate de
celule gigante, la nivelul interstitiului renal; poate fi asimptomatica, sau evolueaza
cu proteinurie, HTA, BCR in 25% din cazuri
o nefropatia prin acid uric – depozitarea reversibila a cristalelor de acid uric in tubii
contorti sau colectori, cu obstructia fluxului urinar, cu evolutie posibila spre IRA.
o litiaza renala urica - se datoreaza atat calculilor de oxalat de calciu sau fosfat de
calciu, cat si combinatiilor cu acid uric, acesta putand reprezenta nucleul de
precipitare pentru oxalatul de calciu. Poate preceda manifestarile cutanate.
Tratamentul complicatiilor:
 Tratamentul litiazei renale:
o se asigura diureza peste 2000ml/zi;
o alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu sau acetazolamida poate creste
solubilitatea acidului uric
o tratamentul specific al calculilor ce contin acid uric sau oxalat de calciu presupune
scaderea concentratiei acidului uric urinar cu allopurinol;
o citrat de potasiu (30 - 80mmol/zi, oral, divizat in mai multe doze) se poate folosi
ca alternativa la pacientii cu calculi ce contin acid uric, sau oxalat de calciu uric.
 Tratamentul nefropatiei cu acid uric:
o hidratare i. v;
o furosemid care creste fluxul urinar peste 100ml/h, favorizand eliminarea acidului
uric din tubii contorti;
o bicarbonat de sodiu i. v. (89mmol/L) creste ph - ul urinar, solubilizand acidul uric.
Este necesar ca ph - ul sa fie peste 7;
o allopurinolul in doze de 8mg/kgc initial, scade cantitatea de acid uric eliminata.
Daca persista IR, dozele zilnice se scad la 100 - 200mg (deoarece se acumuleaza
oxypurinolul);
o poate fi necesara si hemodializa.

Tratamentul gutei tofacee presupune scaderea concentratiei plasmatice de urat la un nivel la care
sa permita resorbtia acestuia de pe suprafata tofilor. Colchicina si AINS controleaza atacurile de
guta, dar nu previn formarea tofilor daca hiperuricemia nu este controlata in acelasi timp.

59. Clasificarea artrozelor.

Criteriul uzula de clasificare este cel etiologic:

 artroze primitive sau idiopatice: cand nu pot fi identificate cauzele determinante;
 artroze secundare unor cauze: metabolice, anatomice, traumatice/ chirurgicale,
inflamatorii, altor afectiuni (endocrine, neurologice, boli osoase)

Mai putin folosita dar utila in practica clinica esteclasificare in functie de nr. de
articulatii afectate:

 monoartroze;
 oligoartroze;
 poliartroze sau artroze generalizate – afecteaza mai mult de 3 art.

Clasificarea topografica– functie de localizarea in interiorul art.

 sold – polar superior, polar medial, concentric

 denunchi – femuropatelara, femurotibiala (compartiment intern, lateral)
 maini – interfalangian (distal, proximal)
 vertebral – art. interapofizeale, afectarea discului intervertebral;

Dupa prezenta unor manifestari specifice pot fi identificate:

 artroza inflamatorie;
 artroza eroziva;
 artroza atrofica sau distructiva;
 artroza coexistand cu condrocalcinoza;