Radiologia aparatului respirator

Pe o radiografie corectă de faţă imaginile ariilor pulmonare sunt simetrice dreapta

– stânga (elementele conţinătorului: coaste, dimensiunile spaţiilor intercostale,
diametrul cutiei; şi între ariile pulmonare în acelaşi segment trebuie să existe o
transparenţă pulmonară simetrică. Orice abatere de la această regulă pe o radiografie
corect executată este patologie.
Criterii generale de la regulile de simetrie - afecţiuni care în anumite etape
evolutive modifică elementele structurale ale plămânilor fără apariţia unei formaţiuni
supraadăugate. Aceste stări evolutive pot fi: modificarea topografiei diafragmului,
hilului, aspectul transparenţei pulmonare, grilajului. Pot fi modificări statice sau
dinamice.
A. modificări statice
A.1 modificări statice la nivelul grilajului costal – asimetria toracelui.
 prin retracţie – elementele conţinătorului, mediastinul, diafragmul, hilul sunt
tracţionate către partea bolnavă (scolioze ale coloanei toracale, fibroza pulmonară
masivă, atelectazia, pahipleurita, fibrotoraxul (marele plămân distrus care dă ca
imagine marele plămân opac cu structură neomogenă şi este expresia radiologică a
ultimei faze de ftizie a marelui plămân distrus din TBC.
 prin lărgirea spaţiilor intercostale – cu orizontalizarea arcurilor posterioare şi
verticalizarea celor anterioare în hiperinflaţia pulmonară, pleurezie, pneumotorax.
A.2 modificări statice la nivelul diafragmului – acesta poate fi:
 ascensionat de cauze toracice: pahipleurită, fibroze pulmonare, atelectazii, paralizii
de nerv frenic, secţionarea frenicului;
 ascensionat de cauze abdominale: creşterea presiunii intraabdominale (ascită,
sarcină, hepatomegalie, abces subfrenic).
 coborât – hiperinflaţie pulmonară, pneumotorax masiv, pleurezie.
A.3 modificări statice la nivelul medistinului – acesta poate fi:
 tras de partea afectată – pahipleurite, atelectazii.
 împins spre partea sănătoasă – pleurezie, pneumotorax masiv, tumori benigne.
B. modificări dinamice – detectate cu ajutorul radioscopiei.
 arcuri costale cu amplitudine diminuată în fibroză, pahipleurite, atelectazie;
 diafragm cu amplitudine diminuată - de procese inflamatorii pulmonare situate în
segmente bazale, pleurezie diafragmatică, pneumotorax, hiperinflaţie obstructivă,
procese subdiafragmatice (abces pulmonar, pneumoperitoneu, TBC peritoneală);
 diafragm imobil – paralizia de nerv frenic sau prezintă o nişă paradoxală sau balanţă
– fenomenul Kinböck: în inspir creşte presiunea intraabdominală şi diafragmul paralizat
urcă, în loc să coboare ca în mod normal.

Modificări patologice întâlnite la conţinător

Pot fi în minus sau în plus.
A. în minus – opacitatea – este cea mai discretă diminuare a transparenţei
pulmonare cu limite şterse impresie ce lasă să se vadă desenul vascular prin ea, numit
voal, care este expresia clinică a congestiei pulmonare, prima fază tipică a evoluţiei
pneumoniei tipice pneumococice.
 La o opacitate se descrie: NFLDISCR numărul, forma, localizarea, dimensiunea,
intensitatea, structura, contur, raporturi cu vecinii.
 Număr – unic sau multiplu,
 Forma – trebuie se fie una geometrică (rotundă, ovalară),
 Localizarea – pe radiografia de faţă în regiuni, iar pe cea de profil se localizează şi
în lob şi segment,
 Dimensiunea – micronodulare – de la limita vizibilităţii la 5 mm,
– nodulare – 5-10 mm,
– macronodulare – mai mari de 10 mm.
 Intensitatea – mică, medie, mare;
 structura – omogenă sau neomogenă;
 contur – poate fi difuz sau net,
- conturul difuz arată o afecţiune inflamatorie parenchimatoasă recentă în evoluţie,
cu cât avansează în timp conturul devine mai definit până la net.
- conturul net în formaţiuni chistice, tumori benigne, tumori maligne până la ruperea
capsulei.
 raporturi cu vecinii – ne referim la parenchimul din imediata apropiere şi la distanţă,
dă relaţii despre hil, diafragm, viraj costal, mediastin.
B. în plus – hipertransparenţa poate fi difuză sau circumscrisă.
 Difuză – prin creşterea cantităţii de aer din spaţiile distale (hiperinflaţie pulmonară,
emfizem, distensia elementelor cutiei toracice).
– prin scăderea patului vascular pulmonar – boala Ebstein.
 Circumscrisă – i se descrie NFLDISCR numărul, forma, localizarea, dimensiunea,
intensitatea, structura, contur; rotundă, neregulată în: caverne din cancerele
pulmonare escavate sau caverne de gradul unu fără perete.
Când inelul care înconjoară o hipertransparenţă este mai şters atunci procesul
este recent, expresia unui proces inflamator în evoluţie, în timp conturul său extern
este din ce în ce mai net, grosimea scade şi intensitatea creşte.
Când conturul intern al inelului este net avem de-a face cu o supuraţie
pulmonară.
C. mixt - imaginea hidro-aerică este mixtă, cu o porţiune de hipertransparenţă
şi una de opacitate. La o imagine hidroaerică rotundă i se descrie NFLDISCR cât şi
limita de separaţie dintre medii, care poate fi netă sau difuză.

Hilul patologic
Hilul pulmonare este dat de artera pulmonară care se dicotomizează în
parenchim, ramurile devin din ce în ce mai mici, ultimele observându-se la 1-2 cm de
periferia plămânului. Desenul vascular este mai bine vizibil în jumătatea inferioară a
ariei pulmonare, decât în jumătatea superioară. Ganglionii, bronhiile şi peretele
vascular nu se observă. şi peretele vascular nu se observă.
1. Hilul pulmonar micşorat – apare în stenoza arterei pulmonare, hilul pulmonare
putând fi absent unilateral în atrezia sau agenezia arterei în sindromul Mc Leod.
2. Hilul pulmonar mărit
 apare datorită creşterii intensităţii arterei pulmonare şi ramurilor sale, creşterii
elementelor normale din hil;
 prin vizualizarea elementelor care în mod normal nu se văd: adenopatii, bronşite
cronice;
 dezvolatarea la nivelul său a formaţiunilor patologice – neoplazii.
Hilul pulmonar amputat este creşterea diametrului arterei pulmonare mai mult de
14 mm în hil, arteră ale cărei ramuri se termină brusc la 2-3 cm de periferia plămânului.
Apare în hipertensiunea pulmonară din stenoza mitrală.
Dacă arterele pulmonare au diametru şi intensitate mărită şi se dicotomizează
până în periferie avem o hiperemie cu megadolicovase ce apar în DSA şi DSV.

TUBERCULOZA PULMONARA

Def: este o afectiune caracterizata prin implicarea de leziuni exudativ-cazeoase

si productiv-fibroase, fiind determinate de localizarea bacilului Koch la nivelul
parenchimului pulmonar. Poarta de intrare este cea aeriana (marea majoritate): fie
directa (prin picaturi bacilare), fie indirecta (praf bacilifer); dar si digestiva sau foarte
rar cutaneo-mucoasa.
Manifestarile radiologice ofera aspecte variate care oglindesc diversitatea
leziunilor ce survin pe parcursul evolutiei bolii. Ciclul evolutiei tuberculozei pulmonare
imparte afectiunea in 2 etape:
 TBC pulmonara primara caracterizata prin complexul primar Ranke, constituita din
afectiunea primara(nodulul lui Gohn), limfangita si adenopatie traheobronsica.
 TBC pulmonara secundara (ftizie) produsa prin reactivarea unor focare vechi
primare cu potential ftiziogen (focare apicale post-primare de tip initial) si care
debuteaza sub forma diverselor forme de infiltrate bacilare.
Procesul patologic incepe prin alterari tisulare initial inaparente care in caz de
evolutie nefavorabila produc hiperemie locala care poate duce initial la formarea unui
exudat seros iar ulterior sero-fibrinos ce se poate lichefia, cazeifica si elimina. In orice
moment orice leziune bacilara poate evolua fie favorabil fie nefavorabil.
 Favorabil = deshidratare, fibrozare, calcificare
 Nefavorabil = hidratare, lichefiere, cazeificare, eliminare.
Cele doua modalitati de evolutie sunt aceleasi in TBC primara si secundara.

1. TBC pulmonara primara (primoinfectia tuberculoasa)

se caracterizeaza prin prezenta complexului primar Ranke constituit din cele 3

elemente:
a) afectul primar(nodulul Gohn)=leziunea princeps din parenchimul pulmonar. El este
reprezentat de un conglomerat de foliculi tuberculosi localizati in treimea inferioara a
ariilor pulmonare, inconjurati de cel epitelioide si macrofage.
Radiologic apare:
 opacitate de obicei unica (dar si multiple) localizata in 75% di cazuri in 2/3 inferioare
ale ariilor pulmonare, mai frecvent in partea dreapta cu dimensiuni de cativa mm pana
la 2-3cm.
 forma este rotund-ovalara
 intensitate submediastinala, structura omogena, relativ bine delimitata. Uneori
afectul primar nu se poate vizualiza radiologic datorita intensitatii reduse si
dimensiunilor mici sau poate fi mascat de elemente anatomice normale(arc costal) sau
patologice(aparute la inceputul tuberculozei-pleurezia marii cavitati).
Posibilitatile evolutive ale afectului sunt:
 evolutie favorabila: restitutio ad integrum, deshidratare si impregnare calcara(scad
dimensiunile opacitatii, creste intensitatea=calcificare). Leziunea este inactiva d. p. d.
v. ftiziogen , ramane toata viata.
 evolutie nefavorabila: -congestie perifocala: opacitatile cresc in dimensiuni si
intensitate si in caz de evoluti nefavorabila in continuare se ulcereaza cu evacuarea
continutului si aparitia cavernei primare. Acesta caverna primara se deosebeste de
cavernele din TBC secundara prin faptul ca se insoteste totdeauna de adenopatie
traheo-bronsica.
Radiologic:
 caverna primara este situata in 2/3 inferiora ale ariilor pulmonare
 imagine de hipertransparenta circumscrisa cu cuntur fin
 apare la 3-6 luni de la debutul afectiunii(copil mic/sugar)fie in cazul tratamentului
specific fie in cazul unor unor infectii exogene repetate.
b) limfangita: -opacitati liniare, fine, neregulate
 intensitate redusa, contur difuz
 leaga afectul primar de hil
c) adenopatia traheobronsica: este un element indispensabil al complexului primar,
uneori este unicul semn al primoinfectiei(25%). Poate fi localizat la nivelul hilului de
aceiasi parte cu afectul primar(cel mai frecvent)dar si contralateral(30%) sau poate
avea si alte localizari: ggl paratraheali, bifurcatia traheei.
Radiologic:
 opacitate policiclica uni/bilaterala, intensitate medie, structura omogena bine
delimitata
 este elementul cel mai bine reprezentat d. p. d. v. radiologic al complexul Ranke si
este elementul cel mai evocator. Cele 3 elemente ale complexului primar realizeaza
radiologic aspectul de haltera.
Posibilitati evolutive ale adenopatiei:
 favorabil: adenopatie regresiva , scaderea dimensiunilor adenopatiiei care poate sa
si dispara(mai rar);in timpul involutiei la nivelul ei au loc depuneri calcare care-i confera
aspect”muriform”.
 nefavorabil: aspect pseudotumoral, cresc dimensiunile ademopatiei care ulterior in
caz de periadenita bacilara (data de extensia procesului patologic dincolo de capsula
ganglionara cu interesarea interstitiului si parenchimului pulmonar din jur).
Radiologic: opacitile ganglionare cresc in dimensiuni iar contururile devin difuze.
Fistulizarea, cea mai grava complicatie a TBC primare, poate fi:
 gangliobronsica, ce consta in eliminarea continutului cazeos al adenopatiei in
teritoriul aerat de aceasta bronhie iar radiologic se constata opacitati micronodulare de
intensitate redusa, contur difuz, diseminate in teritoriul aerat de o bronhie in care s-a
produs fistulizarea;localizare: segmentara, lobara, pulmonara.
 gangliovasculara: eliminarea continutului adenopatiei intr-un ram arterial de calibru
mare ducand la o hemoragie masiva si la exitus. Daca fistulizarea se produce intr-un
ram arterial de calibru mic se produce diseminarea hematogena cu aparitia tabloului
radiologic al granuliei miliarei tuberculoase.
Radiologic: opacitati micronodulare, diseminate in ambele arii pulmonare cu
dispozitie strict simetrica-aspect de imagine in oglinda-mai evidenta in jumatatea
superioara a ariilor pulmonare, inclusiv pe varfuri, mai putin numeroase la baze. Starea
generala a bolnavului cu granulie este foarte grava, daca evolutia in continuare e
nefavorabila opacitatile au tendinta la confluare, iar opacitatile rezultate in caz de
cazeificare si eliminare pot da nastere la cavernule=mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei pulmonare pot fi reprezentate de:
 calcificari parenchimatoase si ganglionare
 scleroze pulmonare nesistematizate si sistematizate
 scizurite
 simfize, ingrosari pleurale
 noduli apicali postprimari cu potential ftiziogen.
Focarele apicale post primare Simon-Abrikosov sunt cei mai frecventi, prezinta
potential ftiziogen. Radiologic: opacitati micronodulare situate apical, in nr de 5-20,
intensitate crescuta.
Focarele de tip Aschoff-Puhh sunt asemanatoare cu cele S-A
Focarele Mahuros-Hedval au potential ftiziogen crescut. Radiologic:
 opacitati micronodulare,
 aspect stelat, intensitea partilor moi,
 localizare apicala.
Aceste focare apicale postprimare sunt veriga de legatura intre TBC primara si
secundara, reprezentand insamantari panbacilare, potentialul global al lor fiind de
25%.

2. TBC pulmonara secundara

Se datoreaza reactivarii focarelor apicale postprimare in conditiile unei rezistente

scazute a organismului. Acest stadiu poate continua tuberculoza primara daca sunt
indeplinite anumite conditii patogenice. Ftizia apare de obicei la adolescenti si adulti
tineri dupa un interval liber de timp de la TBC primara. In aparitia TBC secundara se
contureaza o seri de factori:
 reactivarea focarelor apicale postprimare,
 infectii repetate,
 varsta, terenul,
 carente alimentare,
 traume psihice.
Ftizia se caracterizeaza prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-
fibroase cu evolutie cronica de tip ondulant, cu perioade de acalmie si exacerbari.
Aceasta afectiune debuteaza sub forme diverse de infiltrate:
A. infiltratul rotund Assman. Radiologic:
 opacitate rotunda, de obicei unica, rar dubla
 localizare subclaviculara
 structura omogena, contur net, intensitate redusa
 uneori in parenchimul din jur se observa opacitati micronodulare Simon care
reprezinta diseminari bronsice de vecinatate cu prognostic sever.
B. infiltratul neomogen Raedeker. Radiologic: conglomerat obtinut prin
confluenta mai multor opacitati cu dimensiuni si intensitati diferite situate subclavicular,
aspect comparat cu „nebuloasa astrala” (infiltrat nebulos).
 C. infiltrat pneumonic. Radiologic:
 opacitate lobara/segmentara asemanatoare cu pneumonia,
 se deosebeste prin evolutie si raspuns diferit la terapia specifica.
D. infiltrat bronho-lobular Herneheisen. Radiologic - conglomerat de opacitati
de la 1-1, 5cm localizat la nivelul unui segment.
Posibilitati evolutive ale infiltratelor:
1. Favorabile:
 deshidratarea cu restitutio ad integrum,
 deshidratarea si fibrozare urmata de impregnarea calcara.
Radiologic:
 conglomerate de opacitate calcara,
 conglomerate fara calcificari,
 opacitati in benzi ce persista toata viata.
2. Nefavorabila: instalarea ftiziei in stadii tot mai avnsate de boala ce realizeaza
un tablou radiologic polimorf rezultat din combinarea in proportii si grad diferit de
evolutie a celor 3 tipuri de leziuni elementare: caverna, nodulul si banda fibroasa.
Continutul infiltratului se poate lichefia si elimina prin bronhia de drenaj, in timpul
eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa cu imagine de
hipertransparenta in interior - caverna de gr 1 (recenta) care nu are perete propriu.
Aspectul radiologic este de opacitate neomogena cu imagini de
hipertransparenta in interior;a fost comparata cu „miezul de paine” sau „plaman
mancat de molie”.
In faza urmatoare caverna recenta isi formeaza perete propriu ce este cu atat
mai gros, mai intens si conturul este mai difuz cu cat e mai recent - caverna de gr 2
(elastica).
In timpul eliminarii continutului infiltratului in parenchimul pulmonar de vecinatate
se produce o insamantare bronhogena care radiologic se traduce prin opacitati
micronodulare, intensitate redusa, difuz delimitate - noduli Simon cu tendinta la
confluare.
Prin confluarea lor rezulta noduli mari care in caz de evolutie nefavorabila in
continuare vor da nastere la o caverna de gr 1cu evolutie spre caverna de gr 2.
Caverna de gr 2 isi subtiaza peretele care devine fibros si se transforma in caverna de
gr 3 cu perete subtire, net conturata, intern si extern.
Tuberculomul este o forma particulara de evoluti a infiltratelor care rezulta din
cazeificarea infiltratelor dar continutul nu se mai elimina ci se inchisteaza. Radiologic:
 opacitate rotund-ovalara cu diam de 2-6 cm,
 omogena/neomogena prin prezenta calcificarilor(20%) caz in care se constata
semnul patognomonic al diagnosticului,
 net conturata, bine delimitata de parenchimul din jur.
Formele de ftizie sunt denumite si determinate in fct de preponderenta uneia sau
mai multor leziuni. Au mai fost descrise:
 forma fibro-cazeoasa cu evolutie acuta in care sunt diseminari micronodulare
masive si afectiuni bilaterale frecvente; pot apare: pneumotorax, pleurezii.
 forma fibroasa: predomina leziunile fibroase cu evolutie lenta
Fibrotoraxul: marele plaman distrus care da marele plaaman opac=opacitate
neomogena cu intensitate caracteristica, retractie, e forma cea mai avansata a unei
tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-cavitare extinse
unilateral insotita de pneumotorax sau/si pleurezia marii cavitati.

AFECŢIUNILE PLEUREI

Pleuritele - reactii inflamatorii ale pleurei ce constau in depozite de fibrina

intre foitele pleurale mai intai la nivelul celei paritale, apoi viscerale, apar simfize
pleurale.
Pleuritele varfului pulmonar: semnele clinice pot lipsi. Radiologic:
 voal/banda opaca atunci cand pleura e vazuta ortograd,
 voalul nu dispare la tuse=>diagnostic diferential cu modificarile parenchimatoase
discrete.
Pleurita sinusului costo-diafragmatic:
 stergerea conturului pleurei,
 opacifierea sinusului costo-diafragmatic,
 diafragmul este ascensionat.
Radiologic - pleura are grosime de cel putin 1, 5cm in incidenta postero-
anterioara si 3 mm vazută ortograd.
Scizuritele - localizate la niv extremitatilor anterioare/cuprinde toata scizura.
Radiologic: opacitate liniara de la peretele lateral toracic la mediastin.
Pleurezia libera a marii cavitati - este serofibrinoasa. Radiologic se apreciaza:
 sediul,continutul,evolutia lichidului
 stare paremchimului subiacent.
Examenul radioscopic -mobilitatea diafragmului,mediastinul,sinusurile costo-
diafragmatice.
Radiologic:
 opacitate omogena cu contur difuz (indirect),
 difragm, perete toracic,organe mediastinale impinse de lichid (indirect)
Aspectul este diferit in fct de momentul examinarii:
a) semne incipiente: -congestia pleurala
 semnele lipsesc/diafragmul e ascensionat consecutiv parezei date de procesul
inflamator
 rezarsatul lichidian se vizualizeaza astfel:
 la 100-150ml in sinusul costo-diafragmatic posterior
 la 200-300ml in sinusul costo-diafragmatic lateral
 la 400-500ml ajunge la nivelul cupolei diafragmatice
 la mai mult de 1000-1500ml apare opacitate triunghiulara cu contur superior
concav cranial si difuz=curba Tournand.
 lichidul poate patrunde in scizuri → dislocarea lobilor → opacitati cu dispunere
scizurala;
 in pleureziile cu cant mari de lichid se poate evidentia colabarea parenchimului
pulmonar supraiacent lichidului cu aspect de voal;
 se mai poate evidentia hipertransparenta difuza datorata edemului pulmonar a
parenchimului pulmonar contralateral;
 mediastinul este impins contralateral si la examenul radioscopic penduleaza spre
lichid;
 peretele toracic este destins la cantitati mari de lichid.
 Pleureziile inchistate: in fct de sediu sunt: ale marii cavitatii, ale diafragmului,
mediastinului-pleurezie in benzi, interlobare.
1. Pleureziile marii cavitati:
 localizate frecvent pe peretele axilar/regiunea santului costovertabral.
 cele axilare: opacitate alungita alipita peretelui axilar al toracelui, contur net,
convexe spre parenchim.
2. Pleurezia etajata:
 pleurezie in manta (lichid intre plaman si peretele toracic) si in benzi
 apare in cursul evolutiei procesului inflamator,se formeaza aderente de fibrina care
delimiteaza cavitatile ce comunica intre ele.
Radiologic: opacitate pleurala cu limita sup orizontala iar inf bombeaza decliv.
3. Pleurezii diafragmatice:
 diafragmul este coborat,
 incidenta postero-anterioara: banda opaca lichidiana ce bombeaza spre parenchim,
 incidenta posterioara: localizarea ant deoarece simfizele se realizeaza la nivelul
scizurii oblice in portiunea sa terminala.
4. Pleureziile mediastinale:
a) cele inferioare au aspect de opacitate triunghiulara cu baza pe diafragmsi varful spre
hil cu disparitia transparentei normale a sinusului cardiofrenic; cand conturul este
convex spre parenchim → lichidul e in tensiune.
b) cele posterioare sunt localizate mai frecvent in dreapta; opacitati in banda
dreapta/concava, triunghiulare sau in clepsidra, incidenta posterioara precizeaza
localizarea posterioara

Tumorile pleurale

 rare si greu de diagnosticat, sunt benigne si maligne

Tumori maligne

A. Mezoteliomul (endoteliomul)
1. forma difuza inconjoara plamanul in manta/placard cu grosime de 3 cm.
 se produce prin afectarea pleurei parietale/ambelor,
 pe suprafata placardului pot aparea noduli/benzi groase dispuse in retea
corespunzator infiltratiei retelei limfatice,
 de multe ori cavitatea pleurala dispare/este plina cu lichid hemoragic ce colabeaza
plamanul.
Radiologic:
 opacifiere masiva a intregului hemitorace,
 retractiamediastinului, sternului peretelui toracic,
 ingrosarea neomogena a pleurei.
2. Forma nodulara - opacitati unice/multiple rotund ovalare, contururi boselate,
pot conflua, pot determina osteoliza costala. Dg de siguranta este anatomo-patologic.
B. Sarcomul pleural (rar) Radiologic:
 opacitate difuza,masiva(un hemitorace),
 forma circumscrisa-opacitati omogena cu baza de implantare larga in peretele
toracic,
 revarsatul pleural este rar.
C. Tumori secundare (metastaze): de la plaman sau de la distanta.
 se produce infiltrarea difuza a plamanului si pleurezie neoplazica,
 in tumorile de ovar: pleurezie dr/bilaterala.