ÂCAZUL CLINIC NR.

CULEGEREA DATELOR
Nume: A
Prenume: M
Vârstă: 21
Sex: M
Profesia: elev;
Religie: ortodoxă;
Domiciliu: urban;
Naționalitate: română;
Stare civilă: necăsătorită;
Ocupație: elev;
Condiții de viață și muncă:Pacientul afirma că locuește cu părinții.
Mod de petrecere a timpului liber:cititul și jocurile pe calculator;
Date generale:
Înalțime: 1,58 m
Greutate: 65 kg
Temperatură: 36º C
Puls: 71
Vărsături sau alte produse biologice: lipsesc
Grup sangvin: A II
Rh: negativ (-)
Alergii: nu prezintă
Proteze: nu prezintă
Acuitate vizuala si auditiva: bună, în limite normale
Somn: liniștit;
Mobilitate: normală;
Alimentatia: echilibrată
Eliminari: în limite fiziologice ( scaun, urina și diureza prezente)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
Fără importanță;
ANTECEDENTE PERSONALE :
 - boli alecopilariei : varicela, rujeola.
INFORMATII LEGATE DE BOALĂ
Motivele internării:
Pacientul se prezintă la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean de Urgență
București, la data de 14. 02.2015, cu urmatoarelemanifestari de dependență:
- hipoglicemie;
- stare generală alterată;
- bradicardie;
- anxietate;
- astenie;
- unghii moi;
- piele ridată, aspect uscat, "batut de vânt";
Istoricul bolii:
Pacientul afirmă că a urmat tratament cu Euthyrox 100g 1pastila pe zi acest tratament
fiindu-mi dat de la Institutul Parhon din Bucuresti, de la varsta de 5ani.
Diagnosticul la internare : NANISM HIPOFIZAR
Data internarii : 14.02.2015
Examenul clinic pe aparate:
Stare de conștiență: bună
Facies: simetric
Tegumente și mucoase: normal colorate, mucoase umede
Țesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular:normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: normal
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 16r/min
Aparat cardiovascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără
sufluri, TA – 112/75mmHg,
Aparat digestiv: cavitate bucală normal colorată, dentitie integră, abdomen suplu, nedureros,
ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: micțiuni fiziologice, diureza normal
Aparat genital:normal dezvoltate în raport cu talia;
Sistem nervos, endocrine, organe de simt: ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntară, sensibilitatea normală.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
NURSING

 Alterarea stării - Pacientul să - Conduc bolnavul în salonul - În urma

generale datorită prezinte stare recomandat de către medic. intervențiilor
- Îl ajut să-și aranjeze obiectele
hipoglicemiei, de bine fizic și pacientul este
personale în noptieră și să se
surmenaj și psihic; echilibrat și
- Pacientul să instaleze comod și în poziție
stresului psihic prezintă stare
aiba glicemia comodă în pat.
generală
- Îi aduc la cunoștință pacientului
in limite
bună.
regulamentul de ordine interioară a
normale;
- Pacientul să secției precum și indicațiile
nu mai medicului referitoare la alimentație,
prezinte stare poziție indicată, de asemenea îi
de agitație explic necesitatea și modul recoltări
psihica; de produse biologice și patologice
în vederea efectuării analizelor de
laborator indicate de medic.
- Asigur condițiile de mediu
necesare ameliorării și vindecării
bolii, în salone cu o temperatură de
18-20°C , curate, liniștite și bine
aerisite cu aer umidificat.
- Notez datele privind
antecedentele familiale, chirurgicale
și patologice ale pacientului precum
și bolile care au influență asupra
anesteziei și intervenției (afecțiuni
pulmonare, cardiace, diabet zaharat,
epilepsie).

 Deficit de - Pacientul să- - Urmăresc necesitățile pacientului, - Pacientul

autoângrijiredatorită și satisfacă manifestările de dependența în prezintă stare
alterarii stării nevoile vederea satisfacerii acestora. generală bună
- Îlincurajez să-și exprime
generale fundamentale; și poate să-și
sentimentele, îl asigur de
 confidențialitate și-i păstrez acorde singur
secretele. îngrijirile
- Comunic cat mai des cu
necesare.
pacientul.
- Determin factorii de dependență a
pacientului și informez imediat
medicul.
- Ajut pacientul să treaca mai ușor
peste această problema încurajând-o
din punct de vedere psihic.
- Monitorizez și notez în foaia de
observație funcțiile vitale și cele
vegetative(T.A., puls, temperatură,
respirație, diureza,scaunul).
- Am explicat pacientului cât este
de important păstrarea tegumentelor
curate.
- Asigur igiena de corp și pat a
pacientului.

 Alterarea - Îl incurajez să-și exprime - În urma

- Pacientul să-
imacinii de sine sentimentele, o asigur de intervențiilor
și păstreze
datorită confidențialitate și-i păstrez pacientul
imaginea
nedezvoltării secretele. acceptă
pozitivă de
- Comunic cat mai des cu
insuficiente din imaginea de
sine;
pacientul.
punct de vedere - Pacienta să sine și nu mai
- Încurajez pacientul pentru a
sexual. aiba o stare prezintă
desfășura activități accesibile,
psihică bună; complexe de
ținând seama de deficiențe, pentru
Pacientulsă-și inferioritate.
depășirea complexelor de
îmbunătățească
inferioritate.
imaginea de - Încurajez pacientul să vorbească
sine și să își despre nemulțumirile legate de
accepte această aspectul fizic.
- Încurajez pacientul să-și mențină
imagine;
rolul social, sa-și îndeplinească
responsabilitățile.
  Deficit de - Pacientul va - I-am explicat pacientuluine- - În urma
cunoștinte din cauza fi informat cesitatea respectării intervențiilor
lipsei de informații corespunzător unor restricţii,cum ar fi: regim la care a fost
manifestată prin asupra stării alimentar bogat în vitamine, supus
neliniște, sale de limitarea efortului fizic la munci pacientul,
sănătate; grele. acesta nu mai
- Am creat condiții optime pentru
prezintă
un somn bun, climat de incredere.
semne de
- Am incercat să liniștesc pacientul
dependență și
explicându-i stadiul evolutieiboloii,
nu prezintă
tratamentul pe care îl urmează
complicații.
precum și așteptările în urma
efectuării tratamentului.
- Recoltez produse biologice
(sânge) la indicația medicului
pentru examene de laborator.
- Informez și însoțesc pacientul la
explorări pacaclinice recomandate
de către medic(EKG, , radiografia
mainii, ragiografia craniului, CT
cranio-cerebral, examen
oftalmologic).
- Asigur hidratarea pacientului.
- Explorez preferințele pacientului
asupra alimentelor permise și
interzise.
- Servesc pacientul cu alimente la
temperatură moderată, la oră
regulată.
- Lăs pacientul să aleagă
alimentele după gusturile sale,
respectând indicațiile regimului
alimentar.
- Alimentez pacientul parenteral
instituind perfuzii cu glucoză la
indicaia medicului.
 - Administrez tratamentul prescris
de către medic respectând doza și
ritmul de administrare:
Euthyrox 100g 1comprimat pe zi,
Prednison 5mg 1 comprimat pe zi
si Nebido 1 injectie pe zi de 1000
mg/4 ml s.c.
- Supraveghez starea pacientului și
evoluția acestuia iar la apariția unor
semne de complicație anunț imediat
medicul.

EVALUARE FINALĂ

Pacienta A. M. de 21 de ani a fost intermată pe data de 14.02.2015 cu diagnosticul de

nanism hipofizar. În spital au fost efectuate următoarele investigații: analiza generală a
sângelui, electrocardiograma, ragiografia mâinii, radiografie craniană, CT cranio-cerebral,
RMN, examen oftalmologic. A fost efectuat următorul tratament: cuEuthyrox 100g 1 cp./zi,
Prednison 5mg 1 cp./zi și Nebido 1 injectie pe zi de 1000 mg/4 ml s.c.
În prezent pacientul prezintă stare generală îmbunătățită și este externat din spital
pentru urmarea tratamentului la domiciliu.
Recomandări:
 evitarea supraîncordării psihice şi fizice;
 să aibă un regim alimentar adecvat;
 respectarea tratamentului prescris de către medic;
 efectuarea de controale periodice recomandate de către medic(la 3 luni).