Sunteți pe pagina 1din 72

Microbiomul intestinal

schimbă paradigmele
în patologia tubului digestiv
Laura TRIBUS
Medic Primar Medicină Internă - Gastroenterologie
Spitalul Universitar de Urgenţă București
Șef de Lucrări, UMF „Carol Davila“ București

2018
Cuprins
Capitolul 1. Microbiota intestinală.............................................................................................3
1.1 Generalităţi...............................................................................................................................3
1.1.1 Nișele bacteriene ale intestinului............................................................................. 4
1.1.2 Compoziţia și structura microbiotei tubului digestiv........................................ 4
1.1.3 Dezvoltarea microbiotei gastrointestinale..............................................................5
1.1.4 Dispunerea microbiotei la nivelul tractului digestiv.......................................... 6
1.2 Funcţiile microbiotei........................................................................................................... 8
1.3 Axa creier-intestin: interacţiuni între microbiota enterică
și sistemul nervos central și enteric.................................................................................... 9

Capitolul 2. Disbioza......................................................................................................................16
2.1 Cauzele disbiozei.................................................................................................................17
2.1.1 Cauze în perioada perinatală.....................................................................................18
2.1.2 Cauze genetice...............................................................................................................18
2.1.3 Cauze alimentare..........................................................................................................19
2.1.4 Boli.....................................................................................................................................19
2.1.5 Stressul............................................................................................................................ 20
2.2 Implicaţiile disbiozei în patologia tubului digestiv................................................ 20
2.2.1 Bolile inflamatorii intestinale.................................................................................. 20
2.2.2 Boala hepatică nonalcoolică.....................................................................................21
2.2.3 Sindromul intestinului iritabil................................................................................ 22
2.2.4 Boala celiacă................................................................................................................. 25
2.2.5 Neoplasme gastrointestinale................................................................................... 26
2.2.6 Neoplasm esofagian................................................................................................... 26
2.2.7 Cancerul gastric........................................................................................................... 26
2.2.8 Cancerul colorectal..................................................................................................... 26

Capitolul 3. Probioticele.............................................................................................................. 30
3.1 Generalităţi. Importanţa probioticelor......................................................................... 30
3.2 Mecanisme de acţiune......................................................................................................31
3.2.1 Accentuarea funcţiei de barieră a intestinului.................................................. 32
3.2.2 Creșterea aderării la mucoasa intestinală.......................................................... 33
3.2.3 Îndepărtarea competitivă a microorganismelor patogene............................ 34
3.2.4 Sinteza de substanţe antimicrobiene................................................................... 35
3.2.5 Probioticele și sistemul imunitar........................................................................... 36
3.3 Rolul probioticelor în patologia tubului digestiv..................................................... 37
3.3.1 Bolile inflamatorii intestinale.................................................................................. 37
3.3.2 Sindromul de intestin iritabil..................................................................................44
3.3.3 Helicobacter pylori...................................................................................................... 46
3.3.4 Dermatita atopică........................................................................................................ 48
3.4 Probioticele: diferenţe între specii și tulpini............................................................ 48
3.4.1 Generalităţi....................................................................................................................49
3.4.2 Lactobacillus acidophilus........................................................................................ 53
3.4.3 Bifidobacteriile............................................................................................................. 57
4. Concluzii...................................................................................................................................... 63
Capitolul 1. Microbiota intestinală

1.1 Generalităţi

În ultimii ani, odată cu dezvoltarea studiilor metagenomice sofisticate, cercetările asupra microbiotei intestinale
s-au dezvoltat, schimbând radical cunoștinţele referitoare la microbiom și aducând informaţii valoroase asupra
rolului acestuia atât în menţinerea stării de sănătate, cât și în apariţia diferitelor patologii: digestive (sindrom de
intestin iritabil, boli inflamatorii intestinale, boală celiacă), hepatice (steatohepatită nealcoolică), neuropsihiatrice,
metabolice (obezitate, diabet zaharat), autoimune și, nu în ultimul rând, oncologice. În acest sens, dovezi ferme au
fost aduse în favoarea faptului că modificările compoziţiei, dar și ale funcţiei microbiomului intestinal (disbioză)
produc modificări ale răspunsului imun, ale permeabilităţii intestinale, ale motilităţii digestive, inducând, astfel, un
status proinflamator.

Microbiomul intestinal (microflora) este alcătuit dintr-un grup de microorganisme (bacterii, virusuri, eucariote)
care colonizează tractul digestiv imediat după naștere și realizează un ecosistem complex, activ metabolic; realizează
o asociere dinamică cu beneficii mutuale (simbioză) cu organismul uman, fiind responsabil atât de menţinerea
normală a funcţiilor imunologice, metabolice, motorii, cât și cu digestia și absorbţia nutrienţilor. Realizează, de
asemenea, o adevărată barieră împotriva agenţilor patogeni, intrând în competiţie cu agenţii patogeni pentru același
substrat nutritiv și situsuri de legare, sintetizează substanţe inhibitorii pentru patogeni și previne penetrarea peretelui
intestinal de către aceștia.

Această populaţie codifică 3-4 milioane de gene, de circa 150 de ori mai mult decât genomul uman. Astfel,
genomul microbian va permite agenţilor care compun microbiomul să realizeze câteva activităţi metabolice care nu
sunt codificate în genomul uman și pot fi, astfel, benefice pentru organismul-gazdă.

Fiecare persoană posedă un pattern individual al compoziţiei și distribuţiei microbiomului, determinat, în parte,
de genotipul gazdei, dar, pe de altă parte, de colonizarea iniţială, imediat după naștere. În acest sens, diferiţi factori,
precum tipul de naștere, alimentaţia la sân, stilul de viaţă, dieta, condiţiile de igienă personală, dar și ale mediului
ambiant, utilizarea antibioticelor, vaccinarea, pot induce schimbări definitive ale patternului microbiomului intestinal.

Microbiomul intestinal este alcătuit din peste 1500 de specii, distribuite în mai mult de 50 de phylumuri
(încrengături) diferite, deși de cele mai multe ori sunt reprezentate numai de două tipuri principale: Firmicutes
(cele mai abundente) și Bacteroides; de asemenea, într-o proporţie redusă există și Proteobacteria, Actinobacteria,
Fusobacteria și Verrucomicrobia. Un recent studiu european (proiectul MetaHit) a evaluat microbiomul a 700 de
voluntari sănătoși și a demonstrat că compoziţia microbiomului – din punctul de vedere al vârstei, sexului și indexului
de masă corporală – aparţine unuia dintre cele trei grupuri sau tipuri majore, denumite enterotipuri. Fiecare enterotip
a fost identificat în funcţie de abundenţa bacteriilor în relaţie cu trei genuri principale: Bacteroides (enterotipul 1);
Prevotella (enterotipul 2) și Ruminococcus (enterotipul 3). Cu toate acestea, nu se știe ce factori favorizează gruparea
bacteriilor în enterotipuri și se crede că există o variaţie constantă a acestor specii în tractul digestiv.

Distribuţia microbiotei intestinale variază în funcţie de localizarea sa în tubul digestiv. Astfel, în stomac și duoden,
datorită prezenţei acidului clorhidric din sucul gastric, precum și enzimelor pancreatice, concentraţia bacteriană a
microbiotei din segmentele digestive menţionate este redusă. Crește progresiv spre segmentele distale ale intestinului
subţire, atingând concentraţii maxime în colon (1011-1013 bacterii/gram), cu predominanţa absolută a anaerobilor.
În ultimii ani, majoritatea studiilor genomice desfășurate au indicat un interes crescut faţă de microbiomul intestinal,
aducând informaţii clare despre rolul acestuia în menţinerea stării de sănătate.

Microbiomul uman nu a fost sub atenţia cercetării știinţifice până la lansarea Proiectului Microbiomului uman
în ultima decadă, de către National Institutes of Health (NIH), Human Microbiome Project și International Human
Microbiome Consortium(1-2). Ţintele primare ale acestor iniţiative au fost: determinarea nucleului microbiomului
uman comun indivizilor sănătoși; explicarea mecanismelor modificării acestui nucleu în diversele patologii; stabilirea
dacă o modificare la nivelul microbiomului, situaţie numită disbioză, este asociată cu boala. A fost anticipat că
informaţiile adunate din cercetarea microbiomului uman vor oferi o nouă viziune asupra etiologiei și patogenezei

3
bolilor cronice idiopatice care au un impact asupra sănătăţii umane. Ţinte secundare asociate acestui proiect
sunt reprezentate de caracterizarea tuturor genelor microbiene din organismul uman, nu doar celor care compun
microbiomul. Caracterizarea metagenomului microbian uman are potenţialul de a dezvălui procesele metabolice și
căile bacteriene, de a descifra cum acestea contribuie sau perturbă sănătatea umană și, nu în ultimul rând, dezvoltarea
unor tehnici de tratament noi.

Microbiota intestinală reprezintă un complex microbian alcătuit din organisme eucariote, procariote și virusuri(3).
Această comunitate microbiană colonizează lumenul și mucoasa întregului tract alimentar, începând de la cavitatea
bucală până la canalul anal, cu diferenţe în ceea ce privește abundenţa și diversitatea între zone. Tehnicile de cultivare
tradiţionale au fost folosite pentru a înţelege ce tipuri microbiene supravieţuiesc și persistă în intestin; cu toate
acestea, aceste tehnici sunt limitate, deoarece o parte semnificativă din acest complex microbian nu poate fi cultivat.

1.1.1 Nișele bacteriene ale intestinului

Există două nișe majore unde comunitatea bacteriană este localizată la nivel intestinal: în mucoasă și în lumen.
Materiile fecale sunt folosite pentru evaluarea microbiotei luminale, iar biopsiile intestinale sunt folosite în evaluarea
microbiotei mucosale. Având în vedere ușurinţa colectării, studiile microbiotei umane folosesc adesea mostre din
materiile fecale, existând un număr limitat de studii care caracterizează microbiota mucosală. Din păcate, microbiota
fecală nu reflectă complet compoziţia și funcţia metabolică a microbiotei mucosale sau distribuţia longitudinală de-a
lungul tractului digestiv.

Având în vedere diferenţele în densitatea microbiotei și factorii de mediu întâlniţi de la nivelul cavităţii bucale
până la canalul anal, nu este surprinzător faptul că studiile care compară ecosistemele microbiotei fecale și mucosale
au raportat diferenţe în ceea ce privește diversitatea și compoziţia acestor două nișe(4-10).

Datorită faptului că microbiota asociată mucoasei intestinale se află în proximitatea celulelor gazdei (celulele
epiteliale și imune), poate fi un argument bun că examinarea acestei nișe este mult mai relevantă. În plus, complexitatea
populaţiei microbiene stă în faptul că stratul de mucus care căptușește peretele intestinal nu este uniform de-a lungul
tractului alimentar, fiind separat la rândul lui în două straturi. La nivelul colonului sănătos, stratul intern este relativ
steril, iar stratul exterior conţine bacterii(11). Stratul de mucus al intestinului subţire este neregulat, iar cel gastric,
continuu.

Înţelegând diferenţele în abundenţa microbiană, compoziţia și funcţia diverselor nișe intestinale, reprezintă
un deziderat fundamental pentru designul probioticelor și al altor terapii microbiene. Pe măsură ce compoziţia
comunităţilor bacteriene se schimbă de-a lungul canalului alimentar, impactul funcţional al unei terapii microbiene
asupra gazdei diferă în funcţie de zona ţintită.

1.1.2 Compoziţia și structura microbiotei tubului digestiv

Tractul gastrointestinal uman reprezintă una dintre cele mai largi suprafeţe (250-400 m2) între gazdă, factorii de
mediu și antigenele corpului uman. Pe parcursul vieţii, aproximativ 60 de tone de alimente circulă de-a lungul tractului
gastrointestinal uman, împreună cu o cantitate mare de microorganisme din mediul extern, factori care constituie
o ameninţare asupra integrităţii tractului digestiv(12). Totalitatea microorganismelor, eukariote și arhaebacterii,
care colonizează tractul gastrointestinal, poartă numele de microbiotă intestinală și au evoluat împreună cu gazda
umană de-a lungul miilor de ani, pentru a forma un sistem intricat și benefic. Numărul total de microorganisme
care colonizează tractul uman este estimat la peste 1014, semnificând un număr de peste 10 ori mai mare de celule
bacteriene decât celule umane și o cantitate de 100 de ori mai mare de genom bacterian decât uman(13,14). Ca rezultat
al numărului enorm de celule bacteriene în corpul uman, gazda umană și microorganismele colonizatoare reprezintă
un organism unitar, primind denumirea în foarte multe studii de „superorganism“(14).

4
Microbiota intestinală oferă foarte multe beneficii gazdei, asigurând o gamă largă de funcţii fiziologice, cum ar fi
întărirea integrităţii tubului digestiv, modelarea epiteliului intestinal(15), producerea de energie(16), protecţia împotriva
agenţilor patogeni(17) și reglarea imunităţii gazdei(18). Cu toate acestea, există o posibilitate ca această simbioză între
gazdă și microorganismele colonizatoare să fie întreruptă, ca urmare a alterării compoziţiei microbiene, situaţie
numită disbioză. Cu metode de genotipare și analiză din ce în ce mai performante ale acestui ecosistem, au fost
descrise o serie de roluri în bolile intestinale și extraintestinale.

Acum o decadă, majoritatea informaţiei despre microbiota intestinală a organismului adult era obţinută din
metodele bazate pe culturi bacteriene. Recent, dezvoltarea metodelor culturi-independente, cum ar fi secvenţierea
genomică, a dus la schimbarea viziunii în ceea ce privește această paradigmă. Secvenţierea genei ARN-ului ribozomal
(ANRr) bacterian 16S este cea mai folosită metodă în analiză, deoarece această genă este prezentă în toate bacteriile și
arheele și conţine 9 regiuni înalt variabile (V1-V9), permiţând speciilor să fie bine diferenţiate. Gena procariotă ARNr
16S, care codifică ARN-ul găsit la nivel ribozomal, reprezintă baza actuală de evaluare prin tehnicile moleculare. În
plus faţă de prezenţa ei la nivelul genomului bacterian, gena procariotă ARN 16S este distinctă faţă de gena eucariotă
ARNr 18S, ea servind ca un marker molecular ideal de distincţie a speciilor bacteriene. Structura unică a acestei gene
este ideal a fi folosită în clasificarea microorganismelor. De exemplu, regiunea conservatoare activează dezvoltarea
primerilor universali care amplifică la rândul lor gena ARN 16S din diversele taxae bacteriene folosind PCR. Primerii
complementari regiunilor variabile pot fi de asemenea folosiţi pentru a identifica și a cuantifica în mod specific
taxaele bacteriene. Într-un studiu recent folosind această metodă a fost scos în evidenţă gradul scăzut de sensibilitate
și de bias al metodelor folosind culturile bacteriene, peste 76% dintre secvenţele ARNr al probelor din materii fecale
aparţinând unor specii noi, necaracterizate(19,20). Mai mult de atât, ultimele tendinţe constau în analiza unor subregiuni
mici din această genă.

Date obţinute din MetaHit și Human Microbiome Project au realizat cea mai comprehensivă bază de date despre
microbiomul uman(1,2). S-au identificat 2172 specii izolate, clasificate în 12 phylum diferite, dintre care 93,5% aparţin
genurilor Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria și Bacteroides. 3 din 12 phylumuri identificate au conţinut o
singură specie izolată din corpul uman, Akkermansia muciniphila, singura reprezentantă cunoscută a phylumului
Verrucomicrobia. La oameni, 386 dintre speciile identificate sunt strict anaerobe și se pot găsi în regiunile mucosale
ale cavităţii orale sau ale tractului gastrointestinal(20).

Microbiota intestinală nu este atât de diversă ca microbiotele găsite în alte zone ale corpului uman, ea având
un grad înalt de redundanţă funcţională(21-23). O colecţie a capacităţii funcţionale a microbiomului intestinal uman
a fost recent obţinută, 9 879 896 de gene fiind obţinute din combinaţia a 249 de probe recent secvenţiate și 1018
probe publicate(24). Studiul identifică prezenţa semnăturilor specifice fiecărui microorganism, sugerând că microbiota
intestinală este influenţată de factori de mediu, cum ar fi dieta și genetica gazdei(24). Trebuie specificat că microbiotele
care diferă în compoziţie pot împărţi un grad de redundanţă funcţională, având același profil metabolic sau proteinic.
Această informaţie este crucială pentru a dezvolta strategii terapeutice pentru a modifica și influenţa comunitatea
microbiană în diversele patologii.

1.1.3 Dezvoltarea microbiotei gastrointestinale

Microbiota fetală

Până de curând, se credea că iniţierea colonizării microbiomului intestinal uman începea la naștere, în perioada
fetală tractul gastrointestinal fiind un mediu steril până la contactul cu flora vaginală și fecală maternă din timpul
expulziei (în cazul nașterilor vaginale) sau cu flora tegumentară (în cazul nașterilor prin cezariană). Studii recente(25)
au identificat prezenţa bacteriilor în meconiul nou-născuţilor, indicând faptul că iniţierea colonizării se produce încă
din uter. Informaţii recente scot în evidenţă că microbiota intestinală este mai redusă în cazul prematurilor, decât în
situaţia noilor născuţi la termen(26,27). Sursa primelor inoculări bacteriene nu a fost încă elucidată, un rol important
avându-l membranele fetale, ţesutul placentar, cordonul ombilical și fluidul amniotic, structuri care conţin bacterii.
Studii care au examinat microbiota ţesutului amniotic și al meconiului au identificat bacterii comune ambelor locaţii.
Începând cu trimestrul al II-lea de sarcină, fetusul înghite și secretă lichidul amniotic pentru a menţine balanţa
fluidelor, în acest fel o anumită cantitate de lichid luând contact cu lumenul(28,29).

5
Dezvoltarea și colonizarea microbiotei

Până acum o decadă, se credea că stabilirea microbiomului intestinal uman era completă până la vârsta de
un an. Studii recente folosind noi metode de caracterizare a microbiotei au identificat diferenţe între microbiota
copiilor și cea a adulţilor. Procesul colonizării este cel mai bine caracterizat ca o secvenţă de expuneri succesive
care contribuie la complexitatea microbiotei. Acest proces de creștere progresivă a abundenţei microbiomului este
bine descris. Este neclar încă ce ar trebui să intre în constituţia unui profil ideal al microbiomului, dar unele studii au
sugerat că raportul Enterobacteriaceae / Bacteroidaceae este relevant pentru anumite asociaţii cu diverse patologii(30).
Alte studii au identificat asocieri între abundenţa unor anumite tipuri bacteriene și diverse boli(31,32). De exemplu, în
timp ce bifidobacteriile și lactobacilii sunt considerate benefice gazdei umane, stafilococii și Clostridia au un efect
patogenic(33,34).

Se crede că dezvoltarea microbiotei intestinale începe de la naștere, această dogmă fiind contrazisă de un număr
limitat de studii în care microorganisme au fost descoperite în ţesuturile uterului și ale placentei(35,36). După naștere,
tractul gastrointestinal este rapid colonizat, factori precum bolile, tratamentul cu antibiotice, schimbări ale dietei
cauzând schimbări haotice în microbiom(36,37). Tipul nașterii afectează de asemenea compoziţia microbiotei, nașterea
vaginală fiind caracterizată de o abundenţă a lactobacililor de-a lungul primelor zile, o reflecţie a prezenţei într-o
cantitate mare a acestor bacterii la nivelul florei vaginale(38,39). În contrast, microbiota bebelușilor născuţi prin cezariană
este săracă, colonizarea cu genul Bacteroides având loc cu întârziere, făcându-se în schimb colonizarea cu bacterii
facultativ anaerobe, cum ar fi cele din specia Clostridium(40,41). În timp ce microbiota fecală la 72% dintre copiii
născuţi prin cezariană se regăsește în cea a mamei, la copiii născuţi prin naștere vaginală această similitudine este în
proporţie de 41%(42). În stagii timpurii de dezvoltare, microbiota are un grad scăzut de diversitate și este dominată de
două phylumuri, Actinobacteria și Proteobacteria. Pe parcursul primului an de viaţă. diversitatea microbiană crește,
compoziţia microbiotei virează spre un profil microbian specific adulţilor, cu tipare temporale unice fiecărui copil(43).
În jurul vârstei de 2 ani și jumătate, compoziţia, diversitatea și capacităţile funcţionale ale microbiotei sunt identice
cu cele ale populaţiei adulte. Cu toate acestea, chiar dacă compoziţia microbiotei este stabilă în perioada adultă, ea
poate fi ușor perturbată de diverși factori. La indivizi de peste 65 de ani, comunitatea microbiană se schimbă, cu o
creștere a phylumurilor Bacteroides și Clostridium tulpina IV, spre deosebire de subiecţii mai tineri unde tulpina IV
este prevalentă(44). Microbiota studiată pe o cohortă de pacienţi centenari a arătat de asemenea o serie de diferenţe
specifice, cum ar fi o creștere a microorganismelor facultativ anaerobe (ex.: E. coli) și un rearanjament al profilelor
de bacterii producătoare de butirat (ex.: scăderea Faecalibacterium prausnitzii)(44). Capacitatea microbiotei de a
susţine procesele metabolice, cum ar fi producţia de acizi grași cu lanţ scurt, este redusă la vârstnici, iar activitatea
proteolitică este crescută(45). Având în vedere creșterea dovezilor știinţifice în implicarea acizilor grași cu lanţ scurt
ca mediatori-cheie în modularea metabolică și imună, a fost postulat că scăderea acestor acizi grași poate avea rol în
promovarea proceselor de inflamaţie și îmbătrânire la vârstnici(46).

1.1.4 Dispunerea microbiotei la nivelul tractului digestiv

Dispunerea microbiotei la nivelul tractului digestiv superior

Cavitatea bucală – microorganismele din mediul extern au prim contact cu tractul alimentar la nivelul cavităţii
bucale. Bacteriile pot fi găsite în concentraţii mari în resturile alimentare de la suprafaţa dentară și în interiorul sau
la suprafaţa celulelor epiteliale descuamate ori la nivelul secreţiilor orale. Se găsesc, de asemenea, concentraţii mari
de bacterii în salivă(47).

În ciuda concentraţiilor mari de bacterii din cavitatea orală, probele luate din epiteliul stratificat al cavităţii orale
și din saliva extrasă direct din ductul salivar sunt sterile la persoanele sănătoase. Acest fapt reflectă mecanismele
defensive care promovează supresia creșterii și aderării bacteriene.

Amigdalele palatine – similar cavităţii bucale, nu poate fi observat un tipar de colonizare constant la nivelul
suprafeţei epiteliului tonsilar(48). Majoritatea suprafeţelor epiteliale tonsilare sunt sterile, inclusiv la specimenele
obţinute prin tonsilectomie la indivizii cu amigdalită cronică. În situaţiile în care s-au evidenţiat microorganisme,

6
acestea au fost găsite la nivelul regiunilor infiltrative circumscrise sau difuze, în interiorul macrofagelor, la nivelul
infiltratelor superficiale sau al abceselor.

Stomac și duoden – culturi din fluidul extras din stomacul sau din duodenul voluntarilor sănătoși conţin
concentraţii bacteriene de 103 – 104, depinzând de compoziţia alimentelor digerate. Tehnica FISH (Hibridizarea
fluorescentă in situ) demonstrează că microorganismele din stomac și duoden sunt localizate strict în interiorul
lumenului intestinal și sunt separate de mucoasă printr-un strat de mucus. Compoziţia acestui microbiom este
variabil, reflectând eterogenitatea florei ingerate. La indivizii sănătoși, mucoasa și stratul de mucus al stomacului și
duodenului sunt sterile. La pacienţii cu infecţie cu Helicobacter pylori, suprafaţa mucoasă a stomacului este acoperită
cu un biofilm bacterian, în constituţia căruia H. pylori este predominant(49).

Ductul pancreatic – microflora ductului pancreatic normal nu a fost intens studiată din moment ce probele
indivizilor sănătoși nu sunt în mod normal disponibile. Analiza FISH a biopsiilor obţinute din ductul pancreatic
obţinute pe parcursul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde au evidenţiat clustere bacteriene aderente la
aproximativ 70% dintre biopsii(50). Ductul pancreatic normal conformat anatomic este în general steril. Cu toate
acestea, clustere bacteriene localizate în regiunile anatomice modificate au fost evidenţiate.

Tractul biliar – biopsiile din tractul biliar la indivizii sănătoși nu sunt disponibile în mod curent, din această
cauză microflora epiteliului biliar nefiind extensiv evaluată. Probele de colecistectomie obţinute de la pacienţii care
nu au primit antibioterapie preoperatorie sunt sterile, indicând că epiteliul biliar nu este în mod normal colonizat.
Această situaţie diferă în cazul prezenţei corpilor străini, cum ar fi stenturile biliare. Colonizarea stenturilor biliare de
biofilmul polimicrobian poate fi documentată în prima săptămână după implantarea stentului(50-51). Bacteriile aerobe
și anaerobe, care se găsesc în mod normal la nivel intestinal, pot fi observate și la nivelul tractului biliar. Colonizarea
microbiană începe la capătul distal al stentului biliar și avansează proximal. Bacteriile sunt localizate preponderent la
suprafaţa stenturilor din material plastic. În contrast, suprafaţa stenturilor biliare care au contact cu epiteliul normal
nu sunt colonizate, indicând faptul că stratul epitelial sănătos rezistă colonizării bacteriene(50).

Intestinul subţire – suprafaţa epitelială a intestinului subţire la indivizii sănătoși nu este colonizată. Clustere
ocazionale de bacterii pot fi găsite în concentraţii scăzute de 105 sau mai puţin în interiorul lumenului. Microorganismele
nu formează conglomerate și structuri spaţiale, iar conţinutul luminal este separat de mucoasă printr-un strat de
mucus.

Dispunerea microbiotei la nivelul tractului digestiv inferior

Intestinul gros reprezintă un bioreactor în care gazda folosește bacteriile pentru a degrada resturile alimentare
nedigerate. Bacteriile produc substanţe cum ar fi vitamine sau acizi grași cu lanţ scurt prin degradarea produșilor
nedigeraţi alimentari.

La oameni, absorbţia la nivelul intestinului gros este restricţionată în mare parte la apă și electroliţi.
Microorganismele găsite la nivelul colonului uman sunt responsabile de reducerea masei fecale. Ce bacterii
sunt responsabile de aceste procese nu este pe deplin cunoscut. Cu toate acestea, o presupunere rezonabilă este
că microorganismele sunt indispensabile pentru procesele biochimice care apar în colon. Eubacterium rectale,
Faecalibacterium prausnitzii și grupul Bacteroides constituie fiecare între 10% și 30%, cumulând aproximativ 70%
din microbiota totală la oameni(52-53). Toate celelalte grupuri bacteriene sunt prezente doar în subgrupuri de indivizi
sau în anumite părţi ale colonului.

Cu toate că flora fecală este una dintre cele mai bine descrise microbiote, multe din aceste specii bacteriene care
colonizează intestinul gros sunt necunoscute. Chiar dacă speciile anaerobe predomină, diversitatea bacteriană este
foarte mare și alcătuiește aproximativ între 3000 și 5000 specii(54).

În colon, bacteriile ating concentraţii de până la 1011/ml și constituie până la 90% din masa materiilor fecale.
Asemenea concentraţii bacteriene pot fi obţinute doar sub facilitarea activă a creșterii bacteriene. Creșterea bacteriană
este facilitată de peristaltică și de menţinerea unei vâscozităţi și a unei temperaturi optime. Cu toate acestea, cel mai
puternic factor de stimulare al creșterii bacteriene colonice este lipsa unui factor de supresie.

7
Iniţial, s-a crezut că sistemul imunitar este reglat de răspunsul la bacteriile intestinale patogenice în timp ce
tolerează bacteriile comensale. În ultimul timp au crescut dovezile că bacteriile rezidente ale intestinului gros
nu pot fi împărţite doar în patogenice și nonpatogenice. Multe din aceste bacterii sunt cunoscut patogene. Dintre
acestea, Escherichia coli poate cauza sepsis, Bacteroides poate cauza abcese, Enterococi poate cauza endocardită
și Clostridium histolyticum poate cauza cangrenă gazoasă. Aceste grupuri bacteriene sunt considerate „locuitori“
fiziologici ai colonului, deoarece pot fi găsiţi la orice persoană sănătoasă. Analiza FISH a florei mucosale a demonstrat
în mod clar că gazda umană nu tolerează microbiota indigenă, ci o separă de contactul cu mucoasa.

1.2 Funcţiile microbiotei

Datorită conţinutului său enorm genetic și funcţiilor metabolice, microbiota intestinală oferă o gamă largă de
proprietăţi benefice gazdei. Unele dintre cele mai importante roluri ale acestor microorganisme sunt: promovarea
menţinerii integrităţii barierei mucosale, furnizarea cu nutrienţi, cum ar fi vitaminele, și protecţia împotriva agenţilor
patogeni. În plus, interacţiunea dintre microbiota comensală și sistemul mucosal imun este crucială pentru funcţionarea
optimă a sistemului imun.

Bacteriile colonice exprimă enzime carbohidrat-active, care le înzestrează cu abilitatea de a fermenta


carbohidraţi complecși, generând metaboliţi cum ar fi acizii grași cu lanţ scurt (SCFA)(55). Trei acizi grași cu lanţ scurt
predominanţi, propionatul, butiratul și acetatul, sunt găsiţi în mod tipic într-o proporţie de 1:1:3 la nivelul tractului
gastrointestinal(56). Acești SCFA sunt rapid absorbiţi de către celulele epiteliale în tractul gastrointestinal, unde sunt
implicaţi în reglarea proceselor celulare ca expresia genelor, chemotaxia, diferenţierea, proliferarea și apoptoza(57).
Acetatul este produs majoritar de către microorganismele anaerobe, în timp ce propionatul și butiratul sunt produse
de subseturi diferite de bacterii prin căi moleculare distincte(58). Butiratul este produs din carbohidraţi și acetoacetil-
COA prin glicoliză, prin două căi, calea succinatului și propanediolului(58). La nivelul tractului digestiv uman,
propionatul este produs în mare parte de Bacteroidetes, în timp ce producţia de butirat este realizată în mare parte de
Firmicutes(58-60). De exemplu, fermentarea amidonului de către bacteriile din genurile Actinobacteria și Firmicutes,
de exemplu Eubacterium rectale sau E. halii, se crede că are o contribuţie semnificativă în producerea butiratului în
colon atât în mod direct, cât și prin căi metabolice(58). Propionatul este absorbit la nivelul ficatului, în timp de acetatul
este eliberat în ţesuturile periferice(61). Rolul acizilor grași cu lanţ scurt în metabolismul uman a fost recent revizuit(60).
Butiratul este cunoscut pentru activitatea sa anticancerigenă și antiinflamatoare(58,60). Butiratul este renumit în mod
particular ca sursă de energie pentru colonocite(58). Un gradient scăzut de butirat din lumen spre cripte controlează
turn-overul epitelial intestinal și homeostazia, prin promovarea proliferării colonocitare la nivelul suprafeţei criptice,
în timp ce favorizează apoptoza și exfolierea celulelor apropiate de lumen(62). Butiratul poate atenua translocarea
bacteriană și întărește funcţia barierei intestinale prin controlul asamblării joncţiunilor strânse și sinteza de mucină(60).
Acizii grași cu lanţ scurt reglează homeostazia lipidică și glucidică hepatică prin mecanisme complementare. În ficat,
propionatul poate activa gluconeogeneza, în timp ce acetatul și butiratul sunt lipogenice(60). SCFA joacă de asemenea
un rol în reglarea sistemului imunitar și a răspunsului inflamator(60). Ei influenţează producţia de citokine, stimulând
de exemplu producţia de IL-18, o interleukină implicată în menţinerea și repararea integrităţii epiteliale(58). Butiratul
și propionatul reprezintă inhibitori de histon-deacetilaze care reglează epigenetic expresia genelor(60,61). Acizii grași
cu lanţ scurt au rolul de a controla reglarea apetitului și aportul de energie prin mecanisme reglate de receptor(63).
Propionatul are efecte benefice la oameni, acţionând pe funcţia celulelor Beta(64), atenuând comportamentul de
alimentare bazat pe mecanismul recompensei via căile striate. Au fost descriși și alţi metaboliţi microbieni în afară
de acizii grași cu lanţ scurt care au un impact asupra funcţiilor de barieră, proliferării epiteliale și sistemului imun(65).

Microbiota tractului gastrointestinal este de asemenea crucială pentru sinteza de novo a vitaminelor esenţiale pe
care gazda este incapabilă să le producă. Lactobacteriile reprezintă microorganisme-cheie în producerea vitaminei
B12, care nu poate fi sintetizată de către mamifere, plante sau fungi(66,67). Bifidobacteriile sunt producători principali
de folat, o vitamină implicată în procesele metabolice vitale ale gazdei, incluzând sinteza și repararea ADN-ului.
Microbiota intestinală joacă un rol de asemenea în sinteza mai multor vitamine, cum ar vitamina K, riboflavina,
biotina, acidul nicotinic, acidul pantotenic, piridoxina și tiamina(68). Bacteriile colonice pot metaboliza acizii biliari
care nu sunt resorbiţi pentru biotransformarea acizilor biliari secundari. Toţi acești factori vor influenţa sănătatea
gazdei. De exemplu, alterarea metabolismului acizilor biliari, acizilor grași ramificaţi, colinei, vitaminelor, purinelor

8
și compușilor fenolici a fost asociată cu dezvoltarea bolilor metabolice, cum ar fi obezitatea și diabetul zaharat de tip
II(69).

Există numeroase dovezi care susţin rolul microbiotei intestinale în influenţarea homeostaziei epiteliale. A fost
demonstrat rolul bacteriilor în turn-overul celulelor epiteliale, în promovarea vindecării rănilor(70). În acest sens a
fost demonstrat rolul Lactobacili rhamnosus GG(70). Mai mult de atât, anumite specii sunt implicate în promovarea
integrităţii celulare, cum ar fi A. muciniphila și Lactobacillus plantarum. În plus faţă de modularea proprietăţilor
epiteliale, bacteriile modulează proprietăţile și turn-overul mucususului. B. thetaiotaomicron și F. prausnitzii au fost
implicate în coordonarea producţiei de mucus(71).

Microbiota tractului gastrointestinal este importantă pentru dezvoltarea atât a sistemului imunitar mucosal, cât
și a celui sistemic, fapt demonstrat de deficienţa celulelor imune în cazul șoarecilor germ-free. Această deficienţă
imună constă în lipsa expansiunii populaţiei celulelor T CD4+, fiind reversibilă la colonizarea cu B. fragilis(72).
Acest proces este completat prin intermediul receptorilor toll-like, care au capabilitatea de a recunoaște efectorii
moleculari care sunt produși de microorganismele intestinale. Acești efectori mediază procesul care ameliorează
anumite boli inflamatorii intestinale și pot face diferenţa dintre anumite specii benefice și patogenice de bacterii
sau pot mări numărul de celule imune(73). Bacteriile filamentoase segmentate (SFB), o clasă de bacterii anaerobe,
prezente în tractul mamifer, interacţionează activ cu sistemul imun. Spre deosebire de alte bacterii comensale, SFB
intră în contact direct cu membrana epiteliului intestinal al mamiferelor, fapt care stimulează eliberarea amiloidului
A1 de către celulele epiteliale. Colonizarea cu acest tip bacterian poate de asemenea modula maturarea postnatală
a sistemului limfoid și constituie un trigger potent pentru răspunsul cu IgA, stimulând compartimentul celular al
celulelor T și reglând mediatorii intestinali corelaţi cu apărarea mucosală(74).

Prezenţa fizică a microbiotei în tractul gastrointestinal poate influenţa colonizarea patogenă prin competiţia pentru
siturile de atașare sau pentru sursele de nutrienţi ori prin producerea substanţelor antimicrobiene. Antibioticele au un
impact profund asupra microbiotei și pot altera backgroundul nutriţional al tractului gastrointestinal, cu dezvoltarea
ulterioară a populaţiilor patogenice(75). De exemplu, S. thyphimurium și C. difficile utilizează fucoza și acidul sialic
eliberat de microbiota intestinală, iar creșterea nivelului de acid sialic posttratament antibiotic favorizează dezvoltarea
acestor microorganisme. E. coli enterohemoragic utilizează fucoza sau acidul sialic eliberat de microbiota intestinală
din mucină. Deficienţa totală în fibre, împreună cu cea parţială, promovează accesul epitelial și colita letală de
către patogenii mucosali(76). Microbiota intestinală, împreună cu componenţii săi structurali și metaboliţii, stimulează
producerea diverșilor compuși antimicrobieni. Printre aceștia se numără catelicidina, lectina și defensina, compuși
stimulaţi de către celulele Paneth(77). Alt mecanism prin care microbiota intestinală poate limita creșterea patogenilor
este prin creșterea producţiei de IgA mucosal. IgA mucosal este ancorat în stratul extern al mucusului colonic printr-o
combinaţie de interacţiuni între mucină și bacterii, asigurând protecţia imună împotriva microorganismelor patogene,
în timp ce menţine o relaţie benefică cu bacteriile comensale(78).

1.3 Axa creier-intestin: Interacţiuni între microbiota enterică și sistemul nervos central și enteric

Axa creier-intestin cuprinde comunicarea bidirecţională între sistemul nervos central și enteric, legând centrii
emoţionali și cognitivi ai creierului cu funcţiile și mecanismele intestinale periferice, cum ar fi activarea imună,
permeabilitatea intestinală, reflexul enteric și semnalizarea entero-endocrină. Ultimele cercetări arată că această
comunicare este deosebit de complexă, care nu numai că asigură homeostazia gastrointestinală, dar are multiple
efecte în sfera emoţională, a motivaţiei și a funcţiilor cognitive superioare.

Acest sistem bidirecţional cuprinde sistemul nervos central (creierul și măduva spinării), sistemul nervos
autonom, sistemul nervos enteric și axa hipotalamo-pituitaro-adrenală (figura 1). Sistemul autonom, cu componentele
sale simpatică și parasimpatică, conduce semnale aferente venite din lumenul intestinal prin sistemul enteric (prin căi
vagale și spinale) și semnale eferente de la nivelul sistemului nervos central spre peretele intestinal. Axa hipotalamo-
pituitaro-adrenală este considerată axa eferentă care coordonează răspunsul adaptativ al organismului la agenţii stresori
de orice fel(79). Reprezintă o parte a sistemului limbic, o zonă crucială a creierului implicată în memorie și răspunsuri
emoţionale. Stresul din mediu, la fel ca nivelurile ridicate de citokine proinflamatorii, activează această axă, care,
prin secreţia factorului eliberator de corticotropină din hipotalamus, stimulează secreţia hormonul adrenocorticotrop

9
din glanda pituitară, care duce la eliberarea cortizolului din glandele suprarenale. Cortizolul este un hormon de stres
major care are efecte asupra multor organe, incluzând creierul uman. Astfel, aceste două axe, neurale și hormonale,
permit creierului să influenţeze activitatea celulelor efectoare intestinale, cum ar fi celulele imune, celulele epiteliale,
neuronii enterici, celulele musculare netede, celulele interstiţiale Cajal și celulele enterocromafine. Aceste celule
sunt sub influenţa directă a microbiotei intestinale(80) a cărei contribuţie în axa creier-intestin a fost recent descrisă.
Conceptul de microbiom al axei creier intestin este în plină dezvoltare.

Figura 1. Structura axei creier-intestin.

La oameni, cea mai puternică dovadă a interacţiunii dintre microbiota gastrointestinală și creier a apărut acum
mai mult de 20 de ani, cu observaţia îmbunătăţirii dramatice a stării pacienţilor cu encefalopatie hepatică după
administrarea de antibiotice(81). Între timp au apărut dovezi în ceea ce privește rolul microbiotei în influenţarea
anxietăţii și a comportamentelor de tip depresiv. Mai mult de atât, pacienţii autiști prezintă o alterare specifică a
microbiotei(82,83).

Disbioza apare de asemenea în afecţiunile gastroenterologice funcţionale, care sunt asociate puternic cu
schimbările de dispoziţie și sunt corelate cu alterarea axei creier-intestin. Această alterare a axei determină modificări
în motilitatea și secreţia intestinală, cauzând hipersensibilitate viscerală și alterări celulare ale sistemului imunitar și
entero-endocrin.

Interacţiunea microbiotă intestinală-creier

În ultimii ani au fost iniţiate nenumărate studii experimentale, conduse pe animale, care au avut ca ţintă explorarea
contribuţiei microbiotei în modularea axei creier-intestin. Studiile pe animale germ-free au arătat că colonizarea

10
bacteriană a intestinului reprezintă un element central în maturarea sistemului nervos enteric și a sistemului nervos
central(84,85). Absenţa colonizării microbiene este asociată cu o expresie și un turn-over alterat al neurotransmiţătorilor
în ambele sisteme nervoase și, de asemenea, alterarea funcţiilor senzorimotoare ale intestinului, evacuarea întârziată
gastrică, încetinirea tranzitului, reducerea complexelor migratorii ciclice motorii și dilatarea cecului. Anormalităţile
neuromusculare rezultate sunt asociate cu o reducere a expresiei genice a enzimelor implicate atât în sinteza și
transportul neurotransmiţătorilor, cât și în sinteza proteinelor contractile musculare(86). Toate aceste anormalităţi pot
fi restaurate după colonizarea bacteriană.

Cercetări pe animale germ-free au demonstrat de asemenea că microbiota influenţează reactivitatea la stres și


comportamentul anxios, reglând pragul axei hipotalamo-pituitaro-adrenale. Aceste animale au evidenţiat un nivel
scăzut al anxietăţii(87,88) și un răspuns la stres exagerat cu augmentarea nivelurilor de ACTH și cortizol. Colonizarea
microbiană a intestinului conduce la o normalizare a axei într-o manieră dependentă de vârstă, cu reversibilitatea
răspunsului exagerat la stres la șoarecii foarte tineri, susţinând astfel existenţa unei perioade critice pe parcursul
căreia plasticitatea reglării neuronale este sensibilă cu modificările microbiotei(89).

În paralel, la teste de laborator au fost raportate și disfuncţii ale memoriei, fiind probabil asociate unei expresii
alterate a factorului neurotrofic derivat din creier, unul dintre cei mai importanţi agenţi implicaţi în memorie. Această
moleculă este un factor neurotrofic, localizat în principal la nivelul hipocampului și al cortexului cerebral, el reglând
diferite aspecte ale activităţii creierului și ale funcţiilor cognitive, și repararea musculară, regenerarea și diferenţierea(90).
Prezenţa microbiotei la nivelul tractului intestinal duce la reglarea sistemului serotoninergic, observându-se o creștere
a turn-overului serotoninei și niveluri modificate ale metaboliţilor acesteia la nivelul sistemului limbic al animalelor
germ-free(90).

Ultimele dovezi sugerează că comunicarea microbiotei cu creierul implică nervul vag, care transmite informaţia
din mediul luminal către sistemul nervos central. De fapt, efectele neurochimice și comportamentale ale microbiotei
au fost absente la șoarecii vagotomizaţi, identificând nervul vagul ca fiind principala cale reglatoare dintre microbiotă
și creier. Într-un model de colită cronică asociată cu comportament anxios, efectul anxiolitic obţinut prin tratament cu
Bifidobacterium longum a fost absent de asemenea la șoarecii vagotomizaţi înainte de inducerea colitei(91).

Microbiota poate interacţiona cu axa creier-intestin prin mai multe mecanisme (tabel 1), principalul fiind reglarea
barierei intestinale, a cărei perturbare poate influenţa toate comportamentele subiacente. Speciile probiotice sunt
asociate cu integritatea joncţiunilor strânse ale barierei intestinale și cu protecţia barierei acesteia(92). Pretratarea
animalelor cu o formulă combinată de probiotic care conţine Lactobacillus helveticus și Bfidobacterium longum
a restaurat joncţiunile strânse ale barierei intestinale și a atenuat axa hipotalamo-pituitaro-adrenală și activităţile
sistemului nervos autonom, funcţii evaluate prin măsurători ale nivelurilor de cortizol și catecolamine.

Microbiota poate interacţiona cu axa creier-intestin prin modularea nervilor senzoriali aferenţi, consolidând
excitabilitatea lor prin inhibiţia canalelor de potasiu calciu-dependente și modulând motilitatea intestinală și
percepţia durerii(93). Mai mult de atât, microbiota poate influenţa activitatea sistemului nervos enteric prin producerea
unor molecule care acţionează ca neurotransmiţători locali, cum ar fi GABA, serotonina, melatonina, histamina și
acetilcolina.

Sistemul nervos enteric reprezintă ţinta metaboliţilor bacterieni. Unii dintre principalii metaboliţi bacterieni
sunt acizii grași cu lanţ scurt, cum ar fi acidul butiric, acidul propionic și acidul acetic, agenţi capabili să stimuleze
sistemul nervos simpatic, eliberarea mucosală de serotonină și să influenţeze memoria și procesul de învăţare(94).

Nu în ultimul rând, microbiota reglează activarea mucosală imună. Amplificarea inflamaţiei mucosale după
tratamentul cu antibiotice orale crește expresia substanţei P la nivelul sistemului nervos enteric, efect normalizat
de administrarea de Lactobacilus paracasei, care atenuează de asemenea și hipersensibilitatea viscerală indusă de
tratamentul cu antibiotice. Efectele microbiotei pe activarea imună par să fie mediate în parte de către proteaze(95).

11
Interacţiunea microbiotă intestinală-creier:
»» Producerea, expresia și turn-overul neurotransmiţătorilor (serotonina, GABA) și factorul neurotrofic
»» Protecţia barierei intestinale și integritatea joncţională strânsă
»» Reglarea aferenţelor senzoriale enterice
»» Metaboliţii bacterieni
»» Reglarea imunităţii mucosale
Interacţiunea creier-microbiotă intestinală:
»» Alterarea mucusului și producerea de biofilm
»» Alterarea motilităţii
»» Alterarea permeabilităţii intestinale
»» Alterarea funcţiei imune
Tabel 1. Principalele mecanisme implicate în axa bidirecţională creier-intestin

Interacţiunea creier-microbiotă intestinală

Diferiţi factori psihologici stresori modulează compoziţia biomasei totale a microbiotei enterice, indiferent de
durata lor. De fapt, expunerea la un factor de stres social de numai 2 ore schimbă semnificativ profilul comunităţii
microbiene și reduce proporţia principalelor phylumuri ale microbiotei. Aceste efecte par să fie meditate prin sistemele
eferente neuroendocrine (sistemul nervos autonom și axa hipotalamo-pituitaro-adrenală). Aceste căi neurale eferente
sunt asociate căilor endogene modulatoare ale durerii, constituind astfel așa-numitul sistem emoţional motor.

Influenţa creierului este mediată prin secreţia de molecule semnal, sub controlul sistemul nervos central, de
către neuroni, celulele imune și celulele enterocromafine, molecule care pot afecta microbiota(96). Comunicarea dintre
efectorii sistemul nervos central și bacterii se face prin prezenţa de receptori pentru neurotransmiţători la nivelul
membranei bacteriene. Mai multe studii au raportat situri de legare pentru neurotransmiţători enterici produși de
gazdă, prezenţi la nivel bacterian, ce pot influenţa funcţia diverselor componente ale microbiotei, contribuind astfel
la creșterea predispoziţiei la stimuli inflamatori sau infecţioși(96).

Mai mult de atât, sistemul nervos central are un rol predominant în modularea funcţiilor intestinale, cum ar fi
motilitatea, secreţia de acid, bicarbonat sau mucus, reglând secreţia intestinală și răspunsul imun mucosal. Acești
factori sunt deosebit de importanţi pentru menţinerea integră a stratului de mucus și biofilm, unde grupuri de bacterii
se înmulţesc în microhabitate și nișe metabolice (vezi Capitolul 2), în relaţie directă cu acest mucus(97).

Stresul induce variaţii în mărimea și calitatea mucusului. Stresul acustic afectează motilitatea gastrică și
postprandială, cu întârzierea refacerii complexului migrator motor și inducând o încetinire a evacuării gastrice(98).
Stresul mintal, de asemenea, induce creșterea frecvenţei spike-urilor ceco-colonice, prin eliberarea de CRF.

Creierul influenţează compoziţia și funcţia microbiotei prin alterarea permeabilităţii intestinale, permiţând
antigenelor bacteriene să penetreze epiteliul intestinal și să stimuleze un răspuns imun la nivelul mucoasei. Stresul
acut crește permeabilitatea paracelulară colonică prin supraproducerea de interferon alfa(99). De asemenea, prin
intermediul sistemului nervos autonom, creierul modulează funcţia imună. Ramura simpatică reglează numărul,
degranularea și activitatea mastocitelor, cu imbalanţa secundară în eliberarea triptazei și histaminei. Alţi metaboliţi
ai mastocitelor, cum ar fi CRF, cresc permeabilitatea epitelială, care facilitează accesul bacteriilor la celulele imune
din lamina propria.

Pentru a conchide, dovezi puternice sugerează că microbiota intestinală are un rol deosebit de important în
interacţiunile bidirecţionale dintre intestin și sistemul nervos. Ea interacţionează cu sistemul nervos central, reglând
biochimia creierului și influenţând sistemul neuroendocrin asociat cu răspunsul la stres, anxietate și funcţia memoriei.
Multe dintre aceste efecte sunt specifice creierului, sugerând un potenţial rol al diverselor tulpini de probiotice în
patologia neurologică.

12
Bibliografie
1. Peterson J, Garges S, Giovanni M, et al. The NIH human microbiome project. Genome Res 2009;19(12):2317–23.
2. The International Human Microbiome Consortium, Available from: http://www.human-microbiome.org; 2008
3. Backhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science 2005;307(5717):1915–20.
4. Gevers D, Kugathasan S, Denson LA, et al. The treatment-naive microbiome in new-onset Crohn’s disease. Cell Host Microbe 2014;15(3):382–92.
5. Frank DN, St Amand AL, Feldman RA, et al. Molecularphylogenetic characterization of microbial community imbalances in human inflammatory
bowel diseases. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104(34):13780–5.
6. Lyra A, Forssten S, Rolny P, et al. Comparison of bacterial quantities in left and right colon biopsies and faeces. World J Gastroenterol 2012;18(32):4404–
11.
7. Carroll IM, Chang YH, Park J, et al. Luminal and mucosal-associated intestinal microbiota in patients with diarrhea-predominant irritable bowel
syndrome. Gut Pathog 2010;2(1):19.
8. Carroll IM, Ringel-Kulka T, Keku TO, et al. Molecular analysis of the luminal- and mucosal-associated intestinal microbiota in diarrhea-predominant
irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011;301(5):G799–807.
9. Araujo-Perez F, McCoy AN, Okechukwu C, et al. Differences in microbial signatures between rectal mucosal biopsies and rectal swabs. Gut Microbes
2012;3(6):530–5.
10. Ringel Y, Maharshak N, Ringel-Kulka T, et al. High throughput sequencing reveals distinct microbial populations within the mucosal and luminal
niches in healthy individuals. Gut Microbes 2015;6(3):173–81.
11. Johansson ME, Phillipson M, Petersson J, et al. The inner of the two Muc2 mucin-dependent mucus layers in colon is devoid of bacteria. Proc Natl
Acad Sci USA 2008;105(39):15064–9.
12. Bengmark S. (1998) Ecological control of the gastrointestinal tract. The role of probiotic flora. Gut 42,2 –7 doi:10.1136/gut.42.1.2
13. Neish AS. (2009) Microbes in gastrointestinal health and disease. Gastroenterology 136, 65 –80 doi:10.1053/j.gastro.2008.10.080
14. Gill SR., Pop M, DeBoy RT, Eckburg PB, Turnbaugh PJ, Samuel BS, et al. (2006) Metagenomic analysis of the human distal gut microbiome. Science
312, 1355–1359 doi:10.1126/science.1124234
15. Natividad JMM, and Verdu EF. (2013) Modulation of intestinal barrier by intestinal microbiota: Pathological and therapeutic implications. Pharmacol.
Res. 69, 42 –51 doi:10.1016/j.phrs.2012.10.007
16. den Besten G, van Eunen K, Groen AK, Venema K, Reijngoud DJ, Bakker BM. (2013) The role of short-chain fatty acids in the interplay between diet, gut
microbiota, and host energy metabolism. J. Lipid Res. 54, 2325–2340 doi:10.1194/jlr.R036012
17. Bäumler AJ, and Sperandio V. (2016) Interactions between the microbiota and pathogenic bacteria in the gut. Nature 535, 85 –93 doi:10.1038/
nature18849
18. Gensollen T, Iyer SS, Kasper DL, Blumberg RS. (2016) How colonization by microbiota in early life shapes the immune system. Science 352, 539–544
doi:10.1126/science.aad9378
19. Suau A, et al. (1999) Direct analysis of genes encoding 16S rRNA from complex communities reveals many novel molecular species within the human
gut. Appl. Environ. Microbiol. 65, 4799–4807
20. Hugon P, Dufour JC, Colson P, Fournier PE, Sallah K, Raoult D. (2015) A comprehensive repertoire of prokaryotic species identified in human beings.
Lancet Infect. Dis. 15, 1211–1219 doi:10.1016/S1473-3099(15)00293-5
21. Schluter, J., Foster, K.R., Ellner, S.P. (2012) The evolution of mutualism in gut microbiota via host epithelial selection. PLoS Biol. 10, e1001424 doi:10.
1371/journal.pbio.1001424
22. Costello, E.K., Lauber, C.L., Hamady, M., Fierer, N., Gordon, J.I., Knight, R. (2009) Bacterial community variation in human body habitats across space
and time. Science 326, 1694–1697 doi:10.1126/science.1177486
23. Pérez-Cobas, A.E., Gosalbes, M.J., Friedrichs, A., Knecht, H., Artacho, A., Eismann, K. et al. (2013) Gut microbiota disturbance during antibiotic therapy:
a multi-omic approach. Gut 62, 1591–1601 doi:10.1136/gutjnl-2012-303184
24. Li, J., Jia, H., Cai, X., Zhong, H., Feng, Q., Sunagawa, S. et al. (2014) An integrated catalog of reference genes in the human gut microbiome. Nat.
Biotechnol. 32, 834–841 doi:10.1038/nbt.2942
25. Koleva PT, Kim JS, Scott JA, et al. Microbial programming of health and disease starts during fetal life. Birth Defects Res C Embryo Today
2015;105(4):265–77
26. Mshvildadze M, Neu J. The infant intestinal microbiome: friend or foe? Early Hum Dev 2010;86(Suppl. 1):67–71.
27. Ardissone AN, de la Cruz DM, Davis-Richardson AG, et al. Meconium microbiome analysis identifies bacteria correlated with premature birth. PLoS
One 2014;9(3):e90784.
28. Curran MA, Nijland MJ, Mann SE, et al. Human amniotic fluid mathematical model: determination and effect of intramembranous sodium flux. Am
J Obstet Gynecol 1998;178(3):484–90.
29. Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol 1997;40(2):280–9.
30. Azad MB, Konya T, Guttman DS, et al. Infant gut microbiota and food sensitization: associations in the first year of life. Clin Exp Allergy 2015;45(3):632–
43.
31. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, et al. Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. Clin Exp Allergy
2014;44(6):842–50.
33. Forsberg A, Abrahamsson TR, Bjorksten B, et al. Pre- and post-natal Lactobacillus reuteri supplementation decreases allergen responsiveness in
infancy. Clin Exp Allergy 2013;43(4):434–42
34. Rastall RA. Bacteria in the gut: friends and foes and how to alter the balance. J Nutr 2004;134(8 Suppl.):2022s–6s.

13
35. Walker WA, Iyengar RS. Breast milk, microbiota, and intestinal immune homeostasis. Pediatr Res 2015;77(1–2):220–8.
36. Aagaard, K., Ma, J., Antony, K.M., Ganu, R., Petrosino, J., Versalovic, J. (2014) The placenta harbors a unique microbiome. Sci. Transl. Med. 6, 237ra65
doi:10.1126/scitranslmed.3008599
37. Rodriguez, J.M. et al. (2015) The composition of the gut microbiota throughout life, with an emphasis on early life. Microb. Ecol. Health Dis. 26, 26050
38. Koenig, J.E., Spor, A., Scalfone, N., Fricker, A.D., Stombaugh, J., Knight, R. et al. (2011) Succession of microbial consortia in the developing infant gut
microbiome. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 108(Suppl 1), 4578–4585 doi:10.1073/pnas.1000081107
39. Avershina, E., Storrø, O., Øien, T., Johnsen, R., Pope, P., Rudi, K. (2014) Major faecal microbiota shifts in composition and diversity with age in a
geographically restricted cohort of mothers and their children. FEMS Microbiol. Ecol. 87, 280–290 doi:10.1111/1574-6941.12223
40. Aagaard, K., Riehle, K., Ma, J., Segata, N., Mistretta, T.-A., Coarfa, C. et al. (2012) A metagenomic approach to characterization of the vaginal
microbiome signature in pregnancy. PLoS ONE 7, e36466 doi:10.1371/journal.pone.0036466
41. Jakobsson, H.E., Abrahamsson, T.R., Jenmalm, M.C., Harris, K., Quince, C., Jernberg, C. et al. (2014) Decreased gut microbiota diversity, delayed
Bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section. Gut 63, 559–566 doi:10.1136/gutjnl-2012-303249
42. Salminen, S. (2004) Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 53, 1388–1389 doi:10.1136/gut.2004.
041640
43. Backhed, F., Roswall, J., Peng, Y., Feng, Q., Jia, H., Kovatcheva-Datchary, P. et al. (2015) Dynamics and stabilization of the human gut microbiome
during the first year of life. Cell Host Microbe 17, 852 doi:10.1016/j.chom.2015.05.012
44. Palmer, C., Bik, E.M., DiGiulio, D.B., Relman, D.A., Brown, P.O., Ruan, Y. (2007) Development of the human infant intestinal microbiota. PLoS Biol. 5, e177
doi:10.1371/journal.pbio.0050177
45. Claesson, M.J., Cusack, S., O’Sullivan, O., Greene-Diniz, R., de Weerd, H., Flannery, E. et al. (2011) Composition, variability, and temporal stability of the
intestinal microbiota of the elderly. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 108(Supplement 1), 4586–4591 doi:10.1073/pnas.1000097107
46. Woodmansey, E.J., McMurdo, M.E.T., Macfarlane, G.T., Macfarlane, S. (2004) Comparison of compositions and metabolic activities of fecal microbiotas
in young adults and in antibiotic-treated and non-antibiotic-treated elderly subjects. Appl. Environ. Microbiol. 70, 6113–6122 doi:10.1128/AEM.70.10.
6113-6122.2004
47. Kuramitsu HK, He X, Lux R, et al. Interspecies interactions within oral microbial communities. Microbiol Mol Biol Rev 2007; 71:653.
48. Swidsinski A, Göktas O, Bessler C, et al. Spatial organisation of microbiota in quiescent
adenoiditis and tonsillitis. J Clin Pathol 2007; 60:253.
49. Kandulski A, Selgrad M, Malfertheiner P. Helicobacter pylori infection: a clinical overview. Dig Liver Dis 2008; 40:619.
50. Swidsinski A, Schlien P, Pernthaler A, et al. Bacterial biofilm within diseased pancreatic and biliary tracts. Gut 2005; 54:388.
51. Scheithauer BK, Wos-Oxley ML, Ferslev B, et al. Characterization of the complex bacterial communities colonizing biliary stents reveals a host-
dependent diversity. ISME J 2009; 3:797.
52. Franks AH, Harmsen HJ, Raangs GC, et al. Variations of bacterial populations in human feces measured by fluorescent in situ hybridization with
group-specific 16S rRNA-targeted oligonucleotide probes. Appl Environ Microbiol 1998; 64:3336.
53. Harmsen HJ, Raangs GC, He T, et al. Extensive set of 16S rRNA-based probes for detection of bacteria in human feces. Appl Environ Microbiol 2002;
68:2982.
54. Dethlefsen L, Huse S, Sogin ML, Relman DA. The pervasive effects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA
sequencing. PLoS Biol 2008; 6:e280.
55. Musso, G., Gambino, R. and Cassader, M. (2010) Obesity, diabetes, and gut microbiota: The hygiene hypothesis expanded? Diabetes Care 33, 2277–
2284 doi:10.2337/dc10-0556
56. Louis, P., Hold, G.L. and Flint, H.J. (2014) The gut microbiota, bacterial metabolites and colorectal cancer. Nat Rev Microbiol 12, 661–672 doi:10.1038/
nrmicro3344
57. Corrêa-Oliveira, R., Fachi, J.L., Vieira, A., Sato, F.T. and Vinolo, M.A.R. (2016) Regulation of immune cell function by short-chain fatty acids. Clin Transl
Immunol 5, e73 doi:10.1038/cti.2016.17
58. Louis, P. and Flint, H.J. (2016) Formation of propionate and butyrate by the human colonic microbiota. Environ Microbiol
59. Macfarlane, S. and Macfarlane, G.T. (2003) Regulation of short-chain fatty acid production. Proc Nutr Soc 62, 67–72 doi:10.1079/PNS2002207
60. Morrison, D.J. and Preston, T. (2016) Formation of short chain fatty acids by the gut microbiota and their impact on human metabolism. Gut Microbes
7, 189–200 doi:10.1080/19490976.2015.1134082
61. Guarner, F. and Malagelada, J.R. (2003) Gut flora in health and disease. Lancet 361, 512–519 doi:10.1016/S0140-6736(03)12489-0
62. Donohoe, D.R., Collins, L.B., Wali, A., Bigler, R., Sun, W. and Bultman, S.J. (2012) The warburg effect dictates the mechanism of butyrate-mediated
histone acetylation and cell proliferation. Mol Cell. 48, 612–626 doi:10.1016/j.molcel.2012.08.033
63. Chambers, E.S., Morrison, D.J. and Frost, G. (2015) Control of appetite and energy intake by SCFA: what are the potential underlying mechanisms? Proc
Nutr Soc. 74, 328–336 doi:10.1017/S0029665114001657
64. Pingitore, A. et al. (2016) The diet-derived short chain fatty acid propionate improves beta-cell function in humans and stimulates insulin secretion
from human islets in vitro. Diabetes Obes. Metab. 19, 257–265 doi:10.1111/dom.12811
65. Nagai, M., Obata, Y., Takahashi, D. and Hase, K. (2016) Fine-tuning of the mucosal barrier and metabolic systems using the diet-microbial metabolite
axis. Int Immunopharmacol. 37, 79 –86 doi:10.1016/j.intimp.2016.04.001
66. LeBlanc, J.G., Milani, C., de Giori, G.S., Sesma, F., van Sinderen, D. and Ventura, M. (2013) Bacteria as vitamin suppliers to their host: a gut microbiota
perspective. Current Opinion in Biotechnology. 24, 160–168 doi:10.1016/j.copbio.2012.08.005

14
67. Martens, J.H., Barg, H., Warren, M. and Jahn, D. (2002) Microbial production of vitamin B-12. Applied Microbiology and Biotechnology. 58, 275–285
doi:10.1007/s00253-001-0902-7
68. Hill, M.J. (1997) Intestinal flora and endogenous vitamin synthesis. European Journal of Cancer Prevention. 6, S43–S45 doi:10.1097/ 00008469-
199703001-00009
69. Palau-Rodriguez, M., Tulipani, S., Isabel Queipo-Ortuño, M., Urpi-Sarda, M., Tinahones, F.J. and Andres-Lacueva, C. (2015) Metabolomic insights into
the intricate gut microbial-host interaction in the development of obesity and type 2 diabetes. Front Microbiol. 6, 1151 doi:10.3389/fmicb.2015.01151
70. Smith, K., McCoy, K.D. and Macpherson, A.J. (2007) Use of axenic animals in studying the adaptation of mammals to their commensal intestinal
microbiota. Seminars in Immunology. 19, 59 –69 doi:10.1016/j.smim.2006.10.002
71. Wrzosek, L., Miquel, S., Noordine, M.-L., Bouet, S., Chevalier-Curt, M., Robert, V. et al. (2013) Bacteroides thetaiotaomicron and faecalibacterium
prausnitzii influence the production of mucus glycans and the development of goblet cells in the colonic epithelium of a gnotobiotic model rodent. BMC
Biol. 11, 61 doi:10.1186/1741-7007-11-61
72. Mazmanian, S.K., Liu, C.H., Tzianabos, A.O. and Kasper, D.L. (2005) An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the
host immune system. Cell. 122, 107–118 doi:10.1016/j.cell.2005.05.007
73. Hevia, A., Delgado, S., Sánchez, B. and Margolles, A. (2015) Molecular players involved in the interaction between beneficial bacteria and the immune
system. Front Microbiol. 6, 1285 doi:10.3389/fmicb.2015.01285
74. Lin, L. and Zhang, J. (2017) Role of intestinal microbiota and metabolites on gut homeostasis and human diseases. BMC Immunol. 18
75. Ferreyra, J.A., Wu, K.J., Hryckowian, A.J., Bouley, D.M., Weimer, B.C., Sonnenburg, J.L. et al. (2014) Gut microbiota-produced succinate promotes C.
difficile infection after antibiotic treatment or motility disturbance. Cell Host Microbe 16, 770–777 doi:10.1016/j.chom.2014.11.003
76. Desai, M.S., Seekatz, A.M., Koropatkin, N.M., Kamada, N., Hickey, C.A., Wolter, M. et al. (2016) A dietary fiber-deprived gut microbiota degrades the
colonic mucus barrier and enhances pathogen susceptibility. Cell. 167, 1339–1353.e21 doi:10.1016/j.cell.2016.10.043
77. Hooper, L.V. and Macpherson, A.J. (2010) Immune adaptations that maintain homeostasis with the intestinal microbiota. Nat. Rev. Immunol. 10,
159–169 doi:10.1038/nri2710
78. Rogier, E.W., Frantz, A., Bruno, M. and Kaetzel, C. (2014) Secretory IgA is concentrated in the outer layer of colonic mucus along with gut bacteria.
Pathogens 3, 390–403 doi:10.3390/pathogens3020390
79. Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res 2002;53:865-871.
80. Mayer EA, Savidge T, Shulman RJ. Brain-gut microbiome interactions and functional bowel disorders. Gastroenterology 2014;146:1500-1512.
81. Morgan MY. The treatment of chronic hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 1991;38:377-387.
82. Mayer EA, Padua D, Tillisch K. Altered brain-gut axis in autism:comorbidity or causative mechanisms? Bioessays 2014;36:933-999.
83. Song Y, Liu C, Finegold SM. Real-time PCR quantitation ofclostridia in feces of autistic children. Appl Environ Microbiol 2004;70:6459-6465.
84. Barbara G, Stanghellini V, Brandi G, et al. Interactions between commensal bacteria and gut sensorimotor function in health and disease. Am J
Gastroenterol 2005;100:2560-2568.
85. Stilling RM, Dinan TG, Cryan JF. Microbial genes, brain and behaviour – epigenetic regulation of the gut-brain axis. Genes Brain Behav 2014;13:69-86.
86. Wostmann E, Bruckner-Kardoss E. Development of cecal distention in germ-free baby rats. Am J Physiol 1959;197:1345-1346.
87. Clarke G, Grenham S, Scully P, et al. The microbiome-gut-brain axisduring early life regulates the hippocampal serotonergic system in asex-dependent
manner. Mol Psychiatry 2013;18:666-673.
88. Diaz Heijtz R, Wang S, Anuar F, et al. Normal gut microbiota modulates brain development and Behavior. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108:3047-
3052.
89. Sudo N, Chida Y, Aiba Y, et al. Postnatal microbial colonizationprograms the hypothalamic-pituitary-adrenal system for stressresponse in mice. J
Physiol 2004;558:263-275.
90. Al-Qudah M, Anderson CD, Mahavadi S, et al. Brain-derived neurotrophic factor enhances cholinergic contraction of longitudinal muscle of rabbit
intestine via activation of phospholipase C. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2014;306:G328-G337.
91. Bercik P, Park AJ, Sinclair D, et al. The anxiolytic effect of Bifidobacterium longum NCC3001 involves vagal pathways for gut-brain Communication.
Neurogastroenterol Motil 2011;23:1132-1139.
92. Ait-Belgnaoui A, Colom A, Braniste V, et al. Probiotic gut effect prevents the chronic psychological stress-induced brain activity abnormality in mice.
Neurogastroenterol Motil 2014;26:510-520.
93. Kunze WA, Mao YK, Wang B, et al. Lactobacillus reuteri enhances excitability of colonic AH neurons by inhibiting calcium-dependent potassium
channel opening. J Cell Mol Med 2009;13:2261-2270.
94. Vecsey CG, Hawk JD, Lattal KM, et al. Histone deacetylase inhibitors enhance memory and synaptic plasticity via CREB: CBP-dependent transcriptional
activation. J Neurosci 2007;27:6128-6140.
95. Saito T, Bunnett NW. Protease-activated receptors: regulation of neuronal function. Neuromolecular Med 2005;7:79-99.
96. Hughes DT, Sperandio V. Inter-kingdom signalling: communicationbetween bacteria and their hosts. Nat Rev Microbiol 2008;6:111‑120.
97. Macfarlane S, Dillon JF. Microbial biofilms in the human gastrointestinal Tract. J Appl Microbiol 2007;102:1187-1196.
98. Gué M, Peeters T, Depoortere I, Vantrappen G, Buéno L. Stressinduced changes in gastric emptying, postprandial motility, and plasma gut hormone
levels in dogs. Gastroenterology 1989;97:1101-1107.
99. Demaude J, Salvador-Cartier C, Fioramonti J, Ferrier L, Bueno L. Phenotypic changes in colonocytes following acute stress or activation of mast cells
in mice: implications for delayed epithelial barrier dysfunction. Gut 2006;55:655-661.

15
Capitolul 2. Disbioza

Se vorbește din ce în ce mai mult despre „flora“ intestinală și influenţele sale deosebite asupra sănătăţii sau, din
contră, implicaţiile importante ale distrugerii sale în patogenia diverselor boli. În ceea ce privește termenul folosit,
„flora“ este de fapt un univers microscopic care conţine peste 100 de trilioane de bacterii, ceea ce ar desemna mai
degrabă o „faună“ intestinală(1). Practic, avem de-a face cu un univers (microbiota intestinală) prins într-un alt univers
(gazda umană), în permanentă comunicare și interacţiune unul cu celălalt, existând o adevărată „simbioză“ între
cele două(1). De exemplu, polizaharidele din plante, care nu sunt digerabile de către organismul uman, reprezintă
principalele substraturi pentru creșterea microbiană din colon, în timp ce acidul butiric sau alte produse de fermentare
microbiană sunt importante surse de energie pentru gazdă. Echilibrul dinamic este bazat și pe un raport favorabil între
speciile nepatogene și cele condiţionat patogene(1).

Microbiota deţine un volum imens de informaţie genetică, asigurată de o mare diversitate de specii bacteriene
intestinale, care posedă specificitate individuală. Un studiu genetic al secvenţelor ribozomale de ARNr 16S a
demonstrat că, aparent, în ciuda multitudinii numerice a bacteriilor din microbiotă, există un nucleu filogenetic
limitat, comun și prevalent la majoritatea oamenilor, format dintr-un număr redus de unităţi taxonomice operaţionale:
Firmicutes (79,4%), Bacteroidetes (16,9%), Actinobacteria (2,5%), Proteobacteria (1%) și Verrumicrobia (0,1%)(2).

Multe alte studii confirmă faptul că principalele două phylumuri (încrengături) bacteriene regăsite în microbiota
intestinală sunt reprezentate de Firmicutes (60-80%) și Bacteroidetes (20-40%), cumulând împreună peste 70% din
totalitatea bacteriilor intestinale. Modificarea raportului dintre aceste două phylumuri ar putea să încline balanţa între
normal și patologic(3).

Aceste specii intestinale se află în interacţiune permanentă unele cu altele și cu organismul-gazdă, existând o
comunicare intensă de la celulă la celulă, bazată pe secreţia unor molecule mici de semnal care permit bacteriilor
intestinale și enterocitelor să identifice modificările cantitative și calitative și să reacţioneze corespunzător prin
modularea adaptativă a expresiei lor genice, termenul folosit fiind de „quorum sensing“(3,4).

Cercetări relativ recente au dovedit că se poate vorbi despre două tipuri de microbiotă intestinală: „endoluminală“
și „mucosală“. Cea dintâi este dispersată în fecale sau legată de particule alimentare și are un rol important în
homeostazia gastrointestinală și metabolică (fermentaţia glucidelor, descompunerea proteinelor, producerea de gaz).
În schimb, microbiota intestinală „mucosală“ este dispersată în stratul de mucus aderent la mucoasa intestinală și are
un rol important mai degrabă în reglarea unor aspecte imunologice(5).

Așadar, se poate presupune că eubioza intestinală reprezintă secretul unei vieţi sănătoase, iar acest concept nu
este deloc unul nou(6). Această ipoteză a fost enunţată de Louis Pasteur încă din 1877(7). În lucrarea sa „Charbon et
septicemie“, Pasteur menţionează că: „În mod remarcabil, se poate introduce bacilul antraxului într-un animal, în
cantitate mare, însă fără ca animalul să dezvolte boala, atât timp cât lichidul care conţine suspensia de bacili conţine,
de asemenea, și bacterii comune. Dintr-o perspectivă terapeutică, aceste fapte reprezintă mari speranţe“(8). La acel
moment, când microbiologia medicală deţinea multiple provocări și necunoscute, Pasteur a făcut și primele menţiuni
despre probiotice(7).

Interacţiunea microb-intestin începe încă din uter cu o varietate de microorganisme din surse diferite (tractul
gastrointestinal matern, cavitate orală și piele) ce au fost identificate în placentă, lichidul amniotic și meconium(9).
Această interacţiune continuă la naștere și pe parcursul perioadei perinatale. Colonizarea iniţială adecvată cu flora
bacteriană comensală este în mod particular importantă după naștere, când nou născutul se adaptează la mediul
extrauterin(10). Din moment ce funcţiile digestive și imunologice sunt imature la naștere și bacteriile colonizatoare
joacă un rol crucial în aceste funcţii ale tubul digestiv, o colonizare adecvată este necesară pentru a asigura homeostazia
imună și metabolică(11).

În mod curent, disbioza este definită ca fiind orice modificare a componentelor populaţiei comensale bacteriene
în raport cu flora comensală găsită la indivizii sănătoși(12). O întrebare majoră privind disbioza este dacă ea reprezintă
o modificare a florei comensale normale, fiind o cauză sau un efect al unei patologii asociate. Răspunsul la această

16
întrebare încă este controversat. Disbioza a fost clasificată în diferite tipuri sau combinaţii de tipuri de-a lungul
timpului, cea mai recentă clasificare fiind sumarizată în tabelul de mai jos (tabel 1).

Clasificarea disbiozei
1. Pierdea microorganismelor benefice
2. Expansiunea pathobiotei
3. Pierderea diversităţii microbiene globale
Tabel 1. Clasificarea disbiozei
(după Cell Microbiol 2014;16:1024–1033)

Privind prima categorie, pierderea microrganismelor benefice, s-a demonstrat că Bacteroides fragilis sau un
amestec de tulpini de Clostridium influenţează dezvoltarea și echilibrul celulelor T reglatoare. Acestea sunt necesare
la nivelul tubului digestiv pentru a preveni reacţiile inflamatorii inadecvate împotriva bacteriilor comensale sau
autoantigenelor, fiind totodată necesare în prevenţia bolilor autoimune(13). În acest sens, anumite microorganisme,
cum ar fi Lactobacilus acidophilus sau Bifidobacter breve, au acţiune antiinflamatorie directă, neutralizând anumite
citokine. În absenţa acestor bacterii benefice, se va produce dezechilibrul balanţei între protecţia împotriva agenţilor
patogeni și toleranţa la bacteriile comensale și autoantigene.

A doua categorie a disbiozei, expansiunea pathobiotei, apare când există o creștere exagerată a microorganismelor
din genul Proteobacterium, sau a uneia din familiile care aparţin acestui gen, Enterobacteriaceae, cum ar fi Escherichia
coli, Shigella sau Klebsiella. Această floră patogenă se dezvoltă în cazul existenţei unor defecte genetice ale funcţiei
imune ducând la diverse forme de colită infecţioasă(14).

Pierderea diversităţii microbiene care colonizează tractul gastrointestinal a fost asociată cu o multitudine de
patologii. Diversitatea bacteriană conferă protecţie împotriva bolilor noncomunicabile (boli netransmisibile). Dovezi
în acest sens au fost oferite de către o serie de studii care au observat că o singură specie bacteriană nu este atât de
eficientă în stimularea protecţiei imune, ca mai multe specii din același gen. De exemplu, 30 de tulpini de Clostridium
sunt mult mai eficiente în stimularea celulelor T reglatoare decât o singură specie(15).

Există cinci până la șapte grupuri mari bacteriene (phylum) în tubul digestiv al mamiferelor. Cu toate acestea,
la indivizii sănătoși există doar două grupuri majoritare – Firmicutes și Bacteroides, celelalte fiind prezente în mici
proporţii(16). Shin et al. au sugerat că disbioza și bolile noncomunicabile sunt asociate cu o creștere a bacteriior din
grupul Proteobacteria(17). Prin urmare, acest grup și subclasele lui, cum ar fi Enterobacteriaceae, au devenit marker
al disbiozei și au fost asociate cu bolile inflamatorii intestinale(18) și bolile metabolice, cum ar fi diabetul zaharat de
tip II(19).

2.1 Cauzele disbiozei

Având în vedere diferitele funcţii ale microbiotei intestinale, menţinerea unui echilibru la acest nivel este esenţial
pentru homeostazia intestinală. Acum mai mult de un secol, laureatul Nobel Elie Metchnikoff a fost primul care a
introdus termenul de disbioză și a descris diversele mecanisme prin care aceasta acţionează la nivelul întregului
organism, fiind primul care a emis teoria că homeostazia sistemică ar putea fi îmbunătăţită prin introducerea
bacteriilor benefice găsite în iaurt. O gamă largă de afecţiuni intestinale și extraintestinale sunt legate în mod direct
de microbiota intestinală, inclusiv bolile inflamatorii intestinale, infecţiile, alergiile alimentare, astmul bronșic,
obezitatea, scleroza multiplă, autismul, peridontoza și cancerul colorectal(20-34). Disbioza intestinală derivă din
schimbarea tipurilor bacteriene majoritare în intestin, secundară modificărilor alimentare, inflamaţiei, deficienţelor
imune, infecţiilor, toxinelor sau consumului de antibiotice (tabel 2). Cele mai recente studii au arătat că perturbările
apărute la nivelul microbiotei intestinale se dezvoltă cel mai frecvent prin multiplicarea anumitor tipuri bacteriene
dăunătoare, care în mod normal există la nivel intestinal într-o cantitate scăzută. În mod particular, multiplicarea

17
familiei Enterobacteriaceae este frecvent observată în disbioza intestinală în diverse contexte care implică inflamaţia
intestinală.

Dezvoltarea metabolică intestinală și imunologică are loc în perioada perinatală ca urmare a adaptării la mediul
extrauterin. Orice întrerupere a secvenţei normale a colonizării poate avea efecte profunde pe termen scurt și lung. O
serie de factori de mediu care apar în perioada perinatală pot afecta procesul de colonizare și pot cauza anormalităţi
în dezvoltarea funcţiei metabolice și imunologice(25).

Cauzele disbiozei
»» Întreruperea colonizării normale în perioada perinatală
»» Genetice
»» Alimentare
»» Boli
»» Stres
Tabel 2. Cauzele disbiozei

2.1.1 Cauze în perioada perinatală

Întreruperea expunerii la flora microbiană în uter poate afecta procesul de colonizare al nou-născutului. De
exemplu, creșterea excesivă în greutate în timpul sarcinii, care duce la obezitate maternă, poate afecta microbiota
maternă și, secundar, microbiota fetală(26). Ca urmare, nou-născuţii sunt predispuși a dezvolta obezitate marcată în
timpul vieţii(27). În plus, nașterea prematură ca rezultat al unei infecţii intrauterine, greutate mare la naștere etc., duce
la colonizarea disbiotică a intestinului fetal, promovând dezvoltarea reacţiilor inflamatorii intestinale și dezvoltarea
enterocolitei necrotizante(28).

Nașterea prin secţiunea cezariană, o practică comună în ţările dezvoltate, nu promovează colonizarea iniţială
normală intestinală provenită din expunerea la canalul vaginal matern(29), și necesită un timp mai îndelungat pentru
colonizarea completă a intestinului. Acești nou-născuţi au o incidenţă mai mare la vârsta adultă a astmului bronșic, a
obezităţii și a bolii celiace(30), fapt ce sugerează că colonizarea timpurie adecvată a intestinului este esenţială pentru
sănătatea pe termen lung.

În ţările dezvoltate există un consum excesiv și inadecvat de antibiotice, în mod particular de-a lungul primului
an de viaţă. Mai multe studii clinice au evidenţiat o corelaţie directă între numărul de episoade în care s-au folosit
antibiotice și probabilitatea dezvoltării astmului în perioada adolescenţei(31). Aceste studii sugerează că uzul
de antibiotice în perioada perinatală întrerupe secvenţa normală de colonizare intestinală, ducând la o pierdere a
homeostaziei imunologice și metabolice, cu expresia diverselor patologii la vârsta adultă.

Eșecul alăptării naturale de-a lungul primelor luni de viaţă alterează mediul microbiotic intestinal, existând un
risc mărit al bolilor noncomunicabile la vârstă adultă, incluzând alergiile, bolile autoimune și acumularea excesivă
în greutate(32).

2.1.2 Cauze genetice

Alterarea funcţiei metabolice intestinale și a celei imunologice poate apărea secundar unui defect genetic, cum ar
fi polimorfismul genei pt TLR-4 sau IL-10, care duce la o colonizare anormală intestinală cu expresia unor patologii
inflamatorii intestinale.

18
2.1.3 Cauze alimentare

Un factor major care influenţează compoziţia microbiotei este dieta. Cel mai mare studiu în acest sens a comparat
compoziţia microbiotei intestinale în două populaţii de adolescenţi (o populaţie din Florenţa, Italia, cu dietă tipic
vestică, conţinând o cantitate mare de grăsimi animale și proteine; o populaţie rurală dintr-un sat african, cu o dietă
care conţine o cantitate mare de fibre, carbohidraţi complecși, cu puţine proteine și grăsimi). Rezultatele analizei
microbiotei celor două populaţii au fost total diferite, sugerând că dieta deţine un rol major în dezvoltarea microbiotei(33).
Un studiu recent desfășurat într-o populaţie mare de adulţi sănătoși a scos în evidenţă faptul că compoziţia dietei
(bogată în carbohidraţi simpli sau complecși, bogată în grăsimi sau proteine etc.), de-a lungul unui interval mare de
timp, influenţează enterotipul bacterian (enterotip – grupuri de bacterii cu aceleași funcţii)(34).

2.1.4 Boli

Diversele patologii pot altera microbiota intestinală, contribuind la disbioza tractului digestiv. Deseori, pacienţii
care dezvoltă boli inflamatorii intestinale, în mod particular boala Crohn, au un istoric de infecţie intestinală anterior
debutului bolii. O metaanaliză care a analizat o serii de studii pe populaţii pediatrice a scos în evidenţă faptul că
microbiota intestinală la copiii cu diverse patologii diferă drastic faţă de subiecţii control de aceeași vârstă (figura
1)(35). Această observaţie subliniază dilema care a existat dintotdeauna între compoziţia microbiotei intestinale
și contribuţia acesteia în diversele patologii. Mecanismele sunt încă discutate. Se consideră că boala subiacentă
dezechilibrează flora intestinală, ducând la disbioză. Bacteriile disbiotice, datorită capacităţii lor mari metabolice,
propagă expresia fenotipică a bolii, astfel încât, în momentul în care microbiota disbiotică este transplantată unui
șoarece „germ-free“, acesta dezvoltă boala(36).

Figura 1. Compararea phylumurilor bacteriene determinate de o metaanaliză care a cuprins pacienţi cu diverse
patologii versus pacienţi control de aceeași vârstă.
(A) Boala inflamatorie intestinală, (B) Diabet zaharat tip 2, (C) Enterocolita necrotizantă

19
2.1.5 Stresul

La ora actuală există dovezi clinice și biologice care sugerează că stresul poate influenţa microbiota intestinală și
dezvoltarea bolilor neurologice(37). În mod particular, schimbările la nivel neurologic care apar în momentul stresului
se remit odată cu folosirea probioticelor(38). Dezechilibrul florei materne în timpul sarcinii, cu colonizarea inadecvată
a florei fetale, poate predispune la apariţia bolilor neurologice, cum ar fi autismul sau schizofrenia.

2.2 Implicaţiile disbiozei în patologia tubului digestiv

2.2.1 Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn și colita ulcerativă sunt cele mai prevalente forme ale bolii inflamatorii intestinale, caracterizate
de inflamaţie cronică recurentă care afectează mucoasa tubului digestiv. Cu toate că etiologia ambelor boli este
necunoscută, există dovezi din ce în ce mai multe că disbioza microbiană intestinală are un rol în patogeneza bolii
inflamatorii intestinale. Pacienţii cu această patologie dezvoltă o scădere în populaţia microbiană și diversitatea
funcţională, cu o scădere a familiei Firmicutes și o creștere concomitentă în familia Bacteroides și a bacteriilor facultativ
anaerobe, cum ar fi Enterobacteriaceae(39). Un studiu pe scară largă recent publicat, cu pacienţi nou diagnosticaţi cu
boala Crohn, cu biopsii rectale și ileale, a evidenţiat o creștere a familiilor Enterobacteriaceae, Pasteurellacaea,
Veillonellaceae și Fusobacteriaceae și o descreștere în Ersipeleotrichales, Bacteriodales și Clostridales(40).

O creștere în familia Enterobacteriaceae a fost observată la pacienţii cu boală inflamatorie intestinală, în mod
particular a germenului E. coli aderent-invaziv (ECAI), mai ales în mucoasa ileală(41). ECAI are capacitatea de a
invada celulele epiteliale și de a se replica la nivelul macrofagelor, fiind prezent în număr mare în granuloamele
asociate cu boala Crohn.

Scăderea numărului anumitor familii bacteriene particulare duce la scăderea efectului protector pe care aceste
bacterii îl exercită, amplificând în așa fel inflamaţia la nivelul tractului digestiv. De exemplu, Faecalibacterium
prausnitzii este scăzut în biopsiile ileale ale pacienţilor cu boala Crohn; de asemenea, nivelurile scăzute ale acestui
microorganism la pacienţii cu boala Crohn supuși tratamentului chirurgical, constituie un factor de predicţie pentru
recurenţa bolii Crohn, în timp ce nivelurile crescute sunt asociate cu menţinerea remisiei endoscopice. S-a dovedit că
F. prausnitzii exercită un efect antiinflamator cu scăderea răspunsului inflamator și a citokinelor, stimulând expresia
IL 10 in vitro; mai mult de atât, administrarea orală a acestei bacterii prin supernatante obţinute din culturi a ameliorat
inflamaţia tisulară în două modele murine diferite de colită(42).

Analiza metagenomică și metaproteomică evidenţiază că până la 12% din căile metabolice au fost în mod
semnificativ diferite la pacienţii cu boală inflamatorie intestinală activă faţă de subiecţii-control sănătoși, un rol
important în aceste modificări având microbiota intestinală. Este afectat în mod particular ciclul acizilor grași cu
lanţ scurt. Acizii grași cu lanţ scurt (AGLS) reprezintă produsul final al ciclului de fermentaţie, care asigură energia
pentru colonocite și stimulează proliferarea și diferenţierea celulelor epiteliale intestinale in vivo, inducând secreţia
de mucină. Scăderea AGLS duce la creșterea producţiei intestinale de H2S, cauzată de creșterea bacteriilor sulfat-
reductoare ca Desulfovibrio și a cantităţii scăzute de tiosulfat sulfat transferază(43). Două consecinţe derivă din aceste
modificări funcţionale: în primul rând, microbiomul în bolile inflamatorii intestinale demonstrează o mare abilitate de
a manageria stresul oxidativ. În al doilea rând, populaţia microbiană are o capacitate diminuată de a-și produce proprii
nutrienţi, dar îi poate transporta din mediul intestinal, care se află sub efectele inflamaţiei și a distrucţiei tisulare.

Diferenţe semnificative au fost observate în microbiota pacienţilor cu boala Crohn versus pacienţii cu colită
ulcerativă. În boala Crohn, disbioza descrisă a fost asociată cu cinci specii bacteriene, dintre care abundenţa
Faecalibacterium prausnitzii este asociată cu prelungirea remisiunii bolii, având un efect terapeutic în modelele
experimentale de colită(44-45). E. coli aderent-invaziv și Mycobacterium paratuberculosis au fost implicate în
patogeneza bolii Crohn, o reacţie de cauzalitate urmând a fi demonstrată. Cu toate acestea, este neclar încă dacă

20
disbioza microbiană intestinală este o cauză directă de inflamaţie în boala inflamatorie intestinală sau e un rezultat al
acesteia.

2.2.2 Boala hepatică nonalcoolică

Boala hepatică nonalcoolică reprezintă manifestarea hepatică a sindromului metabolic, în care depozitarea
acizilor grași liberi în ficat apare în absenţa consumului de etanol sau a altor cauze secundare. 10-15% dintre pacienţii
cu steatoză hepatică vor dezvolta steatohepatită nonalcoolică, iar o parte dintre aceștia vor progresa spre ciroză.
Patogeneza bolii hepatice nonalcoolice rămâne incomplet înţeleasă, dar presupune acumularea lipidică intrahepatică,
injurie hepatocitară și inflamaţie care este influenţată de disbioza intestinală.

Analiza microbiotei din scaun prin secvenţierea acesteia prin PCR a arătat o scădere a membrilor familiei
Ruminococcaceae și Bacteroidetes la pacienţii cu boală hepatică nonalcoolică și steatohepatită nonalcoolică(46-47).
Escherichia s-a evidenţiat într-o cantitate mare în populaţia pediatrică cu steatohepatită nonalcoolică, faţă de subiecţii
cu obezitate control. O creștere a Clostridium coccoides a fost observată în steatohepatita nonalcoolică, comparând
cu pacienţii cu steatoză demonstrată prin biopsie(47). Cu toate acestea, sunt necesare studii mari, longitudinale, cu
cohorte bine caracterizate, pentru a discerne caracteristici ale microbiotei asociate cu boala hepatică alcoolică și
steatohepatita nonalcoolică.

Suprapopularea bacteriană a intestinului subţire reprezintă un dismicrobism intestinal caracterizat prin excesul
florei bacteriene la nivelul intestinului subţire. O prevalenţă mare a acestei suprapopulări este detectată prin testarea
respiratorie în boala hepatică nonalcoolică, până la 50% dintre pacienţii cu steatohepatită nonalcoolică având această
patologie. Alterarea joncţiunilor epiteliale, creșterea permeabilităţii intestinale și niveluri crescute ale TNF α sunt
asociate cu suprapopularea bacteriană a intestinului subţire, aceasta fiind direct corelată cu severitatea steatozei
hepatice. De asemenea, suprapopularea bacteriană a intestinului subţire amplifică expunerea luminală la modele
moleculare asociat-patogene (PAMP) derivate din structurile microbiene(46). Toţi acești factori vor crește expunerea
hepatică la stimuli inflamatori, cu progresia bolii hepatice.

Obezitatea și insulinorezistenţa care, în mod uzual, preced boala hepatică nonalcoolică sunt asociate cu schimbări
la nivelul microbiomului, cu consecinţe metabolice și funcţionale. Acest microbiom prezent în obezitate, supranumit
„metagenomul obez“, are o capacitate crescută de a colecta energia din dieta gazdei. Bacteriile intestinale determină
supresia sintezei și a secreţiei de Fasting-induced adipocyte factor (FIAF), un supresor al lipoprotein-lipazei
(LPL), cu creșterea secundară a activităţii LPL și acumularea trigliceridelor în intestin(47). Modificări adiţionale în
metabolismul bacterian au fost corelate cu obezitatea și boala hepatică nonalcoolică, au dus la creșterea nivelurilor
de etanol sangvine; transportat de sângele portal, etanolul cauzează acumularea trigliceridelor în hepatocitele afectate
de steatoză, prin producerea speciilor reactive de oxigen și iniţiind inflamaţia(45).

Colina reprezintă un alt metabolit bacterian corelat cu boala hepatică nonalcoolică. Ea intră în constituţia
fosfolipidelor din membrana celulară, fiind un precursor al acetilcolinei. Deficienţa colinei de cauză alimentară a fost
mult timp recunoscută drept cauză de boală hepatică. Recent, s-a observat că o dietă care conţine o cantitate mare
de grăsimi duce la o microbiotă care transformă colina alimentară în metilamină toxică și reduce fosfatidilcolina,
mimând o stare a deficienţei de colină. Deoarece fosfatidilcolina este necesară pentru constituirea moleculei de
VLDL, deficienţa sa duce la acumularea de trigliceride în hepatocite(47). Mai mult de atât, creșterea trimetilaminei-N-
oxid este corelată cu creșterea riscului de boli cardiovasculare.

Produșii microbieni, în special modelele moleculare asociat patogene (PAMP), contribuie la patogeneza bolii
hepatice nonalcoolice. Endotoxinemia a fost asociată atât steatozei, cât și steatohepatitei nonalcoolice, ea crescând
permeabilitatea intestinală. Asocierea dintre suprapopularea bacteriană a intestinului subţire și permeabilitatea
crescută în boala hepatică nonalcoolică crește expunerea la PAMP a ficatului.

21
2.2.3 Sindromul intestinului iritabil

Sindromul intestinului iritabil reprezintă o tulburare intestinală în care durerea abdominală se asociază cu
modificări ale tranzitului intestinal(49). Criteriile ROMA IV, făcute publice la DDW (Digestive Disease Week) în mai
2016, vin cu recomandarea generală ca termenul de „funcţional“ să fie folosit cât mai puţin cu putinţă, întrucât tot
mai multe dovezi evidenţiază că există și o componentă organică importantă în etiopatogenia respectivelor afecţiuni
așa-zise „funcţionale“(50) După cum arată unele studii relativ recente, microbiota intestinală joacă un rol important în
cazul acestor entităţi clinice și fiziopatologice(51).

În cazul sindromului intestinului iritabil, până anul trecut, criteriile de diagnostic ROMA III includeau
următoarele: dureri abdominali sau disconfort (simptom negativ nondureros) recurente, care apar cel puţin 3 zile pe
lună, în ultimele 3 luni, cu un debut al simptomelor de cel puţin 6 luni. Cele menţionate mai sus sunt asociate cu două
sau mai multe dintre situaţiile următoare: ameliorarea simptomelor după defecaţie, asocierea simptomatologiei cu o
modificare în frecvenţa emisiei scaunului sau asocierea simptomatologiei cu o modificare în aspectul scaunului(48).

Noile criterii ROMA IV elimină termenul „disconfort abdominal“, fiind considerat o noţiune „ambiguă“, și
impun o mai mare frecvenţă a durerii – 1 zi pe săptămână, în loc de 3 zile pe lună, timp de 3 luni succesive, cu
debutul simptomatologiei nu mai vechi de 6 luni(51). În plus, s-a înlocuit termenul „durere ameliorată cu defecaţia“
cu „durere corelată cu defecaţia“, pentru că nu întotdeauna s-a remarcat că durerea se ameliorează după acest act.
Pe lângă importanţa clinică, aceste modificări vor schimba și datele epidemiologice privind prevalenţa SII, așa cum
se întâmplă întotdeauna când au loc adaptări sau modificări ale definiţiilor de caz(51). Persoanele afectate de SII sunt
împărţite conform criteriilor ROMA IV în patru subtipuri: SII asociat cu constipaţie (SII-C), SII asociat cu diaree
(SII-D), SII mixt, cu alternanţa constipaţie/diaree (SII-M) și SII neclasificabil (SII-N)(12).

Sindromul intestinului iritabil este o maladie cu prevalenţă crescută, care implică și costuri însemnate. Este
asociată cu afectarea semnificativă a calităţii vieţii și cu reducerea productivităţii în muncă(52). Pe baza unor criterii
stricte, circa 7-10% din populaţia lumii este afectată de SII. Subtipurile SII-D și SII-M au o prevalenţă mai mare
în comparaţie cu SII-C. Boala este de 1,5 ori mai frecvent întâlnită la femei decât la bărbaţi, cu prevalenţă mare
în grupurile cu grad socioeconomic scăzut și este mai des diagnosticată la pacienţii cu vârsta mai mică de 50 de
ani(52). Pacienţii cu SII au o adresabilitate foarte mare la medic, folosesc multe teste diagnostice, consumă o gamă
largă de medicamente, sunt spitalizaţi în mod frecvent, lipsesc adesea de la locul de muncă și au o eficienţă scăzută
(productivitatea săptămânală a muncii scade cu echivalentul a 14 ore din cele 40 de ore normale de lucru). Astfel,
consecinţele bolii ajung să fie nu doar de natură fizică, ci și de natură psihică, socială și economică. Resursele
dedicate acestor pacienţi sunt foarte mari(52).

Studiile din literatură arată că această alterare a calităţii vieţii la un pacient cu SII ajunge să fie similară cu cea
întâlnită la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau cu boli inflamatorii intestinale(52).

Sindromul intestinului iritabil – patogeneză

Conform modelului ulcerului gastroduodenal, teoria infecţioasă este acceptată și în cazul pacienţilor cu SII, în
acest caz fiind vorba despre o alterare a microbiotei intestinale. Această alterare a microbiotei intestinale, care constă
în predominanţa unor specii bacteriene ostile intestinului, apare ca urmare a administrării de inhibitori de pompă de
protoni (IPP), antibiotice sistemice, inhibitori de motilitate, precum și din cauza infecţiilor, dietei, stresului, aceștia
fiind factori care determină reducerea peristaltismului intestinal și creșterea pH-ului intestinal(53).

În momentul în care încărcarea bacteriană intestinală depășește nivelul de toleranţă imunologică, apar reacţii
parietale caracteristice inflamatorii și imunologice care au drept consecinţă, pe de o parte, alterarea secreţiei intestinale
de serotonină, cu apariţia tulburărilor de tranzit consecutive, iar pe de altă parte, stimularea secreţiei intestinale
de substanţă P, responsabilă de creșterea consecutivă a sensibilităţii intestinale și apariţia durerilor abdominale(53).
Totodată, dacă anumite bacterii în exces ajung să migreze în alte arii intestinale nespecifice localizării lor uzuale, se
degradează (prin fermentare) o cantitate mare de zaharuri, rezultând producerea excesivă de gaz la nivel intestinal,

22
responsabilă de următoarele acuze: balonare, meteorism, flatulenţă, creșterea eliminărilor de hidrogen/metan în aerul
expirat, ceea ce accentuează durerea abdominală și explică tulburările de tranzit(54).

Trecerea de la eubioză la disbioză implică alterarea cantitativă și calitativă a microbiotei intestinale, cu trecerea
de la o inflamaţie parietală fiziologică la una patologică (exacerbată), cu modificarea concomitentă a semnalizării
intercelulare, care ajunge să stimuleze noi reacţii imune și inflamatorii. În timp, persistenţa disbiozei intestinale poate
antrena modificări ale expresiei genice atât la nivelul microbiotei intestinale, cât și la cel al structurilor intestinale(54).
Secundar, poate apărea distrugerea structurilor intestinale, ceea ce conduce la creșterea permeabilităţii intestinale
(„leaky gut“) și a translocării bacteriilor de la nivel intestinal către organele iniţial deservite de sistemul port (ex.:
ficat) și apoi chiar dincolo de acestea. Modificările parietale de la nivel intestinal pot fi obiectivate și indirect, prin
tehnici de imunohistochimie cantitativă pe biopsii mucosale. În cazul pacienţilor cu SII s-a demonstrat o creștere
semnificativă, cu 72%, a celulelor imune mucosale, comparativ cu grupurile de control. Analizele ulterioare au arătat
că această creștere a numărului de celule imune este prezentă la peste 50% dintre pacienţii cu SII, semn al exacerbării
inflamaţiei și a răspunsului imun din peretele intestinal(55). Comparativ cu grupurile de control, pacienţii cu SII au un
număr crescut de limfocite T CD3+, CD4+, CD8+ și mastocite. Pacienţii de sex feminin prezintă un număr crescut
de mastocite, dar un număr scăzut de limfocite T CD3+ și CD8+, comparativ cu pacienţii de sex masculin. Infiltrarea
cu mastocite la nivelul mucoasei a fost asociată cu meteorism abdominal și cu simptome legate de dismotilitate și
dispepsie. Infiltrarea crescută cu celule imune a fost detectată în colon, ileon și jejun. Nu au fost evidenţiate dovezi
ale acestui tip de infiltrare la nivelul zonei rectale. Toate aceste rezultate conduc la ipoteza că infiltrarea mucoasei cu
celule ale sistemului imunitar este dependentă de sex (ceea ce ar explica frecvenţa mai mare a bolii la femei) și că
aceste mecanisme reprezintă o componentă fiziopatologică importantă la pacienţii cu SII(55).

La nivelul intestinului subţire, cantitatea de bacterii este infinit mai mică faţă de cea întâlnită la nivelul intestinului
gros. De aceea, disbioza de la acest nivel este mai degrabă una cantitativă, prin suprapopulare bacteriană intestinală
(SBI), decât calitativă, prin alterarea raportului dintre speciile bacteriene, cum se întâmplă frecvent în intestinul
gros. Suprapopularea bacteriană intestinală de la nivelul intestinului subţire poate fi însă mai ușor de obiectivat
în comparaţie cu alterarea microbiotei de la nivelul intestinului gros(56). La nivel jejunal, SBI poate fi obiectivată
direct prin analiza aspiratului jejunal. Consensul ROMA a stabilit că se poate diagnostica SBI la nivel jejunal dacă
se identifică în aspirat prezenţa >105 UFC/ml(56). Limitele metodei ţin însă de costuri, de riscuri și de gradul de
complianţă al pacientului la această procedură. În plus, cu metodele actuale, nu se poate identifica direct SBI de
la nivelul ileonului, acesta fiind segmentul cel mai expus la contaminare înaltă prin migraţia retrogradă a florei
microbiene din colon. În prezent, alterarea microbiotei de la nivelul intestinului subţire poate fi ușor de obiectivat
indirect și neinvaziv, prin dozarea hidrogenului în aerul expirat(56).

Dozând hidrogenul în aerul expirat cu ajutorul unui test respirator folosind ca substrat glucoza, s-a demonstrat
că, după administrarea cronică de inhibitori de pompă de protoni (IPP), prevalenţa SBI a intestinului subţire poate
crește cu până la 75% după primul an de tratament. Așadar, pacienţii aflaţi în tratament cronic cu un IPP prezintă un
risc substanţial de SBI, care este cu atât mai importantă, cu cât terapia cu IPP se extinde pe o perioadă mai lungă(57).

Același studiu evidenţiază și faptul că severitatea acuzelor de SII crește odată cu durata terapiei cu IPP. Astfel,
după trei ani de tratament cu IPP, simptomele moderate și severe de SII ajung să fie întâlnite la aproximativ 70%
dintre pacienţi(57).

Infecţiile intestinale reprezintă o altă cauză importantă de SII. Istoricul de infecţii intestinale poate crește cu
până la șapte ori riscul de a dezvolta această patologie(57). Mai mult, boala netratată corespunzător ajunge în final să
evolueze către diverticuloză, ceea ce poate reprezenta un factor de risc pentru complicaţii severe, precum diverticulită,
abcese, perforaţie, peritonită sau chiar deces(58).

Sindromul intestinului iritabil – tratament

În mai 2015, FDA (U.S. Food and Drug Administration) a aprobat eluxadolina și rifaximina-α ca tratamente noi,
inovatoare pentru pacienţii cu SII-D(59). Eluxadolina este un agonist al receptorilor opioizi de tip μ și κ, precum și un
antagonist al celor de tip δ, având un mecanism mixt de acţiune. Deși a fost aprobată de FDA odată cu rifaximina-α,
anul acesta, eluxadolina a primit importante restricţii din partea autorităţii americane, administrarea sa fiind interzisă

23
pacienţilor cu SII colecistectomizaţi. În plus, acţiunea principală a eluxadolinei nu vizează corectarea alterării
microbiotei intestinale, ci strict tulburările de motilitate pe axa intestin-creier(60). Rifaximina-α este un antibiotic
neabsorbabil, bactericid, cu spectru larg și acţiune doar la nivel intestinal, menit să „reseteze“ dezvoltarea aberantă
a microbiotei. Mai trebuie precizat că rifaximina-α a fost aprobată de FDA în urma finalizării studiului TARGET
3 („Targeted Nonsystemic Antibiotic Rifaximin Gut-Selective Evaluation of Treatment for Non-C Irritable Bowel
Syndrome“), al cărui protocol a ţinut seama de cele mai stricte rigori în vigoare pe care ar trebui să le îndeplinească
un medicament adresat acestei patologii(61).

După aprobarea FDA în 2015, Fundaţia ROMA (aceeași care a elaborat și criteriile care-i poartă numele) include
rifaximina-α în ghidul de tratament pentru SII-D dat publicităţii în 2016. De fapt, în acest ghid, rifaximina-α este
singurul antibiotic recomandat la pacienţii cu SII-D, recomandare bazată pe dovezile adunate în decursul timpului,
atât în ceea ce privește beneficiul imediat (controlul simptomelor), cât și cel de durată, după oprirea terapiei. În acest
context, rifaximina-α nu reprezintă un tratament simptomatic, ci unul etiopatogenic(62).

Referitor la beneficiul imediat, există dovezi ale îmbunătăţirii simptomelor SII-D după numai 7 zile de tratament.
În ţara noastră a fost realizat un studiu multicentric, pentru a evalua prevalenţa suprapopulării bacteriene intestinale
(SBI) la pacienţii cu SII, comparativ cu voluntarii sănătoși, fiind primul studiu pe această temă din România(63). De
asemenea, s-a urmărit efectul tratamentului cu rifaximină-α (1200 mg/zi, 7 zile) în eradicarea SBI și în ameliorarea
simptomatologiei la pacienţii respectivi. Colectivul de cercetare, condus de prof. dr. Dan L. Dumitrașcu, a adunat
date din 6 centre medicale (câte unul din Cluj-Napoca, Iași, Sibiu, Brașov și 2 centre din București), de la 331 de
pacienţi diagnosticaţi cu SII și 105 voluntari sănătoși(63). Aceștia au fost testaţi pentru prezenţa SBI utilizând testul
respirator cu glucoză. Prevalenţa estimată a SBI în rândul pacienţilor cu SII a fost de 31,7%, aproape jumătate
(45,7%) dintre aceștia prezentând ca tulburare de tranzit dominantă diareea (SII-D)(63). Rifaximina-α s-a dovedit
eficientă la pacienţii cu SBI, testul respirator cu glucoză fiind negativ la 85,5% dintre aceștia, după o singură cură de
tratament și în condiţiile ameliorării semnificative a simptomelor. La restul pacienţilor (14,5%), administrarea unei
noi cure de tratament cu rifaximină-α a negativat ulterior, în procent de 100%, testul respirator cu glucoză(63).

Într-un alt studiu, de această dată retrospectiv, 69% dintre pacienţii trataţi cu rifaximină-α au avut răspuns clinic
după 7 zile de tratament, comparativ cu 44% dintre cei trataţi cu alte antibiotice (neomicină, doxiciclină, amoxicilină/
acid clavulanic și ciprofloxacină)(64).

Este de menţionat că utilizarea altor antibiotice ca terapie pentru SII prezintă multiple provocări. Trebuie pus în
balanţă beneficiul clinic obţinut cu riscul dezvoltării rezistenţei la antibiotice, care este destul de crescut(64). În studiul
menţionat anterior, 75% dintre pacienţii care au luat antibiotice convenţionale (cum ar fi neomicina) nu au răspuns
la terapia ulterioară, cu același antibiotic(63). În schimb, rifaximina-α a fost eficientă și în cazul tratamentului ulterior
unui prim eșec terapeutic (retratament), neexistând dovezi asupra dobândirii rezistenţei la acest medicament(63). Cu
toate că datele despre neomicină sunt interesante din punct de vedere istoric, fiind folosită în trecut și având beneficii
asupra simptomelor din SII comparativ cu placebo, acest antibiotic nu posedă proprietăţile ideale necesare dovedite
astăzi de rifaximina-α în „resetarea“/modelarea microbiotei intestinale la pacienţii cu SII(64).

Studiile au demonstrat și existenţa beneficiilor de durată ale tratamentului cu rifaximină-α la pacienţii cu SII-D,
ceea ce explică acţiunea sa etiopatogenică, beneficiile obţinute fiind prezervate și după oprirea terapiei. În cadrul unei
monitorizări clinice de-a lungul a 10 săptămâni, care a urmat unei cure de 10 zile cu rifaximină-α (1200 mg/zi), s-a
observat prezervarea ameliorării globale a simptomatologiei la pacienţii cu SII, semnificativ mai bune comparativ cu
placebo(64). De asemenea, în alte două studii clinice prospective, „double blind“, placebo-controlate (TARGET 1 și
2), s-a arătat că 1650 mg/zi de rifaximină-α, timp de 14 zile, asigură o ameliorare globală a simptomatologiei atât pe
perioada tratamentului, cât și pe perioada celor 10 săptămâni de monitorizare a respectivilor pacienţi cu SII-D incluși
în studiu), rezultatele fiind cu mult superioare celor obţinute în urma administrării de placebo(64). Faţă de valorile
iniţiale, s-a înregistrat o îmbunătăţire semnificativă a scorurilor zilnice ale simptomelor (simptome globale, dureri
abdominale, modificări de consistenţă a scaunului, balonare, număr de zile cu tenesme rectale prezente), aceasta fiind
mai mare la pacienţii trataţi cu rifaximină-α comparativ cu cei la care s-a administrat placebo(64). În plus, chiar dacă o
parte dintre pacienţi au mai prezentat simptome după tratamentul iniţial, acestea au avut o intensitate mult mai mică
comparativ cu cea de dinainte de tratament(64). Acest lucru a fost analizat cu multă atenţie de studiul TARGET 3 dat
publicităţii la finele lui 2016 în bine-cunoscuta revistă medicală Gastroenterology. Studiul a fost unul prospectiv,
cu un design extrem de complex structurat pe mai multe etape (pre-screening, screening, open-label, follow-up,

24
randomizare dublu-orb placebo-controlat, follow-up), care și-a propus să evalueze atât beneficiul imediat, cât și cel
de durată la pacienţii cu SII fără recăderi, dar și la cei cu recăderi(63).

După o primă cură de tratament de 14 zile cu rifaximină-α (1650 mg/zi), 44% dintre pacienţii incluși în studiu
au fost declaraţi „responderi“ conform criteriilor actuale ale FDA privind evaluarea succesului terapeutic la pacienţii
cu SII. Dintre aceștia, 36% nu au înregistrat recăderi pe durata celor 22 de săptămâni de monitorizare după oprirea
tratamentului. La pacienţii cu SII cu recăderi, curele repetate cu rifaximină-α au dovedit că aceasta își păstrează
eficacitatea în ameliorarea simptomatologiei (semnificativ mai bună comparativ cu placebo), intensitatea simptomelor
la debutul unei recăderi fiind de fiecare dată mai mică comparativ cu cea înregistrată la debutul recăderii precedente.
Astfel, s-a concluzionat că rifaximina-α, administrată în cure repetate la pacienţii cu SII-D și recăderi, scade progresiv
intensitatea simptomelor la momentul recăderii(63,64). Totodată, același studiu a mai arătat că administrarea rifaximinei-α
în cure repetate la pacienţi cu SII predispuși la recăderi poate chiar preveni apariţia acestor recăderi (rezultate net
superioare administrării de placebo). Și aceasta în condiţiile unei siguranţe remarcabile, numărul reacţiilor adverse
înregistrate pentru rifaximină-α fiind mai mic decât cel înregistrat pentru placebo (42,7% vs. 45,5%)(63).

Desigur că la pacienţii cu SII, pe lângă rifaximină-α și/sau eluxadolină, se pot asocia produse care au dovedit în
decursul timpului un control bun al simptomelor, precum loperamida (agonist al receptorilor opiozi), colestiramina/
colestipol/colesevelam (sechestranţi ai acizilor biliari), alosetron/ondansetron/ramosetron (antagoniști ai receptorilor
de serotonină 5-HT3), trimebutin/mebeverin/otilonium bromid (regulatori ai motilităţii intestinale), probiotice(60).
Fiecare dintre aceste produse are propriile indicaţii, dar și anumite restricţii. Spre exemplu, alosteron a fost iniţial
aprobat de FDA în 2000, însă în prezent este indicat numai la femeile cu simptome de SII-D refractare la orice alt
tratament(59).

În plus, pe lângă tratamentul medicamentos al pacienţilor cu SII-D, se recomandă reducerea sau eliminarea
din dietă a alimentelor care conţin gluten, precum și utilizarea dietei FODMAP cu conţinut redus de structuri
„fermentabile» la nivel intestinal („Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols“)(60).

CONCLUZII
Alterarea microbiotei intestinale poate fi menţionată printre cauzele principale în apariţia simptomelor la pacienţii
cu SII. Cu siguranţă, există mulţi alţi factori biochimici, genetici și metabolici implicaţi, însă cercetarea în domeniul
microbiotei intestinale a prins contur în ultimii ani, demonstrând impactul alterării acesteia în diverse patologii.

Drept urmare, în contextul noilor descoperiri privind etiopatogenia SII (mai ales a SII-D), există o nouă ţintă
terapeutică, reprezentată de disbioza intestinală. Pentru aceasta, s-a demonstrat că rifaximina-α este o soluţie far-
macologică de ales, fiind un antibiotic intestinal neabsorbabil, bactericid, cu spectru larg și cu risc mic de a dezvolta
rezistenţă specifică de durată.

2.2.4 Boala celiacă

În plus faţă de mecanismele imunologice și genetice cunoscute, s-a observat că factorii de mediu și microbiota
intestinală participă în mod direct la fiziopatologia bolii celiace. Studii recente evidenţiază prezenţa disbiozei la acești
pacienţi (atât la cei netrataţi, cât și la cei sub dietă fără gluten). De fapt, anumite gene cu structură alterată și expresia
lor în boala celiacă, joacă un rol activ în colonizarea bacteriană. De asemenea, disbioza poate provoca un răspuns
anormal la gluten (sau la alţi factori de mediu care pot provoca boala celiacă) la indivizii predispuși genetic(65).

Dieta fără gluten poate influenţa compoziţia microbiotei intestinale și poate constitui un factor care poate
determina complicaţii la pacienţii cu boală celiacă. Unii cercetători au arătat că dieta fără gluten favorizează reducerea
bacteriilor benefice, cum ar fi Bifidobacterium și Lactobacilum, și creșterea numărului bacteriilor gram negative, ca
E. coli și Bacteroidetes(66). Pentru a înţelege dacă disbioza intestinală este cauza sau efectul bolii celiace sunt necesare
studii pe nou-născuţi sănătoși din familii cu risc mare de a dezvolta boala. Aceste investigaţii pot evidenţia ce gene
și ce genotipuri sunt implicate și ar putea identifica factorii de mediu capabili să influenţeze dezvoltarea toleranţei

25
orale la gluten. Este demn de luat în considerare că noile probiotice și prebiotice reprezintă o modalitate de prevenţie
și chiar tratament în boala celiacă.

2.2.5 Neoplasme gastrointestinale

Sunt o multitudine de factori care influenţează iniţierea proceselor neoplazice și progresia ulterioară a acestora.
Mai multe specii bacteriene participă în mod direct sau indirect în geneza multor neoplasme; conform studiilor
conservative, cel puţin 15% dintre toate cazurile de neoplasm sunt atribuite agenţilor infecţioși(67). Este incomplet
studiată contribuţia microbiotei intestinale în dezvoltarea neoplasmelor digestive. Microorganismele enterice pot
promova carcinogeneza prin diferite mecanisme: 1) Inducerea inflamaţiei; 2) Proliferare celulară crescută; 3)
Alterarea dinamicii celulare; 4) Producerea unor substanţe cu rol carcinogenetic, cum ar fi butiratul, capabil să
afecteze integritatea ADN-ului și reglarea imună.

Studiile pe modele experimentale animale și pe oameni au identificat specii efector și/sau interrelaţii între membrii
microbiotei stomacului și colonului, care cresc riscul dezvoltării leziunilor maligne în aceste organe. Strategii viitoare
de manipulare a microbiotei sau a răspunsului imun la aceste microorganisme pot în viitor preveni sau trata anumite
tipuri de cancer gastrointestinal(67).

2.2.6 Neoplasm esofagian

Cu toate că în această arie există încă puţine informaţii despre microbiomul intestinal în dezvoltarea cancerului
esofagian, este posibil a lua în considerare că alterările în microbiota gastrică pot contribui la creșterea incidenţei
adenocarcinomului esofagian – în mod particular, alterările apărute în zona joncţiunii esofagiene. Unele studii
sugerează că microbiota esofagiană endogenă diferă între indivizii cu mucoasă esofagiană sănătoasă și cei cu esofag
Barret(67). Cu toate acestea, studiile se află într-un stadiu incipient în acest domeniu.

2.2.7 Cancerul gastric

Helicobacter pylori (H. pylori) este considerat un carcinogen tip 1A, conform WHO. Are rol în iniţierea cascadei
inflamatorii care progresează de la gastrită cronică la metaplazie intestinală, atrofie gastrică și cancer gastric. Doar
o minoritate a pacienţilor infectaţi vor dezvolta neoplasm, iar bacteria este absentă sau minim prezentă în leziunile
neoplazice. Studii experimentale pe animale demonstrează că interrelaţiile între H. pylori și microbiota gastrică
non-H. pylori reprezintă o nouă provocare adresată dogmei carcinogenezei gastrice.

În contrast cu modelul curent de carcinogeneză gastrică, care este centrat pe interacţiunea dintre diferitele tulpini
de H. pylori și factorii genetici ai gazdei, noile studii sugerează o nouă ipoteză, în care interacţiunile dintre acest
microorganism și mucoasa gastrică pot determina alterări în structura microbiotei gastrice, care pot rezulta în atrofia
gastrică(68). Există posibilitatea ca noua microbiotă care se dezvoltă în stomac ca răspuns la scăderea acidităţii gastrice,
cauzată de diverse patologii, să participe la carcinogeneza gastrică.

2.2.8 Cancerul colorectal

Cumularea multiplelor evenimente genetice și epigenetice contribuie în mod direct la patogeneza cancerului
colonic și rectal. Neoplazia este iniţiată de mutaţiile în anumite gene tumor-supresoare (APC, CNTMB1, p53) și
oncogene (KRAS), care transformă mucoasa colonică sănătoasă în adenom și, mai departe, în neoplasm. Cu toate
că aceste mutaţii la nivelul genelor joacă roluri bine definite în dezvoltarea cancerului colorectal, procese care duc
la achiziţia acestor mutaţii și modificările epigenetice sunt încă neclare. Studii recente au identificat microbiota

26
intestinală și factori de mediu, cum ar fi dieta și stilul de viaţă, ca potenţiali promoteri implicaţi în dezvoltarea
cancerului colorectal(69).

Este încă neclar dacă există microorganisme specifice care sunt în mod particular patogenice și pot participa
în mod direct în carcinogeneza sau la procesul neoplazic necesită interacţiuni specifice între ţesuturile-gazdă și
microbiota colonică, fiind, probabil, mai multe mecanisme implicate. Provocări viitoare vor consta în identificarea
microorganismului care este asociat în mod direct cu dezvoltarea adenocarcinomului(69).

Studii in vitro și in vivo arată că dieta cu cantităţi mari de fibre poate aduce beneficii asupra sănătăţii intestinale și
poate scădea incidenţa cancerului colorectal. Acest lucru se datorează faptului că fibrele sunt fermentate de bacteriile
colonice, formând ulterior aminoacizi cu lanţ scurt și butirat. Acești compuși sunt captaţi de enterocite și folosiţi ca
o sursă locală de energie. Butiratul pare a fi capabil să inducă apoptoza și să inhibe proliferarea celulelor neoplazice
colonice. Formarea unei mari cantităţi din această substanţă este asociată în principal cu acţiunea bacteriilor anaerobe,
precum Clostridium, Eubacterium și Fusobacterium(69).

Analiza microbiomului fecal al pacienţilor cu cancer colorectal arată creșterea speciilor Bacteroides,
scăderea bacteriilor producătoare de butirat și proliferarea bacteriilor potenţial patogene, cum ar fi cele din specia
Fusobacterium(70). A fost demonstrat faptul că microbiota prezentă la nivelul leziunilor neoplazice diferă de cea
găsită la nivelul mucoasei colonice normale, cu o abundenţă în genul Coriobacteriaceae. Este probabil ca alterările
microbiotei secundare neplasmului să fie asociate cu disponibilitatea nutrienţilor și alte condiţii create de celulele
neoplazice. Studii viitoare vor investiga dacă starea de disbioză în sine precede dezvoltarea adenoamelor și a
cancerului colorectal.

Studiile experimentale sugerează că probioticele pot inhiba cancerul colorectal prin interferenţa cu sistemul
imunitar și apoptoza, având capacitatea de a modula bacteriile intestinale și metabolismul lor(71). A fost demonstrat
că Lactobacillus johnsonii reduce concentraţia speciei Enterobacterium, modulând răspunsul imun la pacienţii cu
cancer colorectal. Acest efect nu a fost observat la tulpinile de Bifidobacterium longum(71). Un trial clinic a evidenţiat
că tulpinile de Lactobacillus casei au avut capacitatea de a reduce creșterea tumorală după 2-4 ani de tratament(72).

Bibliografie:
1. Dethlefsen L, McFall-Ngai M, Relman DA. An ecological and evolutionary perspective on human-microbe mutualism and disease. Nature.
2007;449(7164):811-8
2. Tap J, Mondot S, Levenez F, et al. Towards the human intestinal microbiota phylogenetic core. Environ Microbiol. 2009;11(10):2574-84
3. LaSarre B, Federle MJ. Exploiting quorum sensing to confuse bacterial pathogens. Microbiol Mol Biol Rev. 2013;77(1):73-111
4. Parkes GC, Brostoff J, Whelan K, Sanderson JD. Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment.
Am J Gastroenterol. 2008;103(6):1557-67
5. Sams ER, Whiteley M, Turner KH. ‚The battle for life’: Pasteur, anthrax, and the first probiotics. J Med Microbiol. 2014;63(Pt 11):1573-4
6. Pasteur L, Joubert JF. Charbon et septicemie. CR Hebd Sceances Acad Sci. 1877;85:101-15
7. Saha L. Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine. World J Gastroenterol. 2014;20(22):6759-73
8. Tack J, Drossman DA. What’s new in Rome IV? Neurogastroenterol Motil. 2017
9. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Peterosino J, Versalovic J.. Sci Transl Med 2014;8:e66986.
10. Mazmanian SK, Round JK, Kasper DL. A microbial synthesis factor prevents intestinal inflammatory disease. Nature 2008;453:620–5.
11. Houghteling P, Walker WA. Why is initial bacterial colonization of the intestine important to the infant’s and child’s health. J Pediatr Gastro Nutr
2015;60:294–307.
12. Maharshak N, Packey CD, Ellermann M, etA€ al. Altered enteric microbiota ecology in interleukin 10-deficient mice during development and
progression of intestinal inflammation. Gut Microbes 2013;4:316–24.
13. Maharshak N, Packey CD, Ellermann M, etA€ al. Altered enteric microbiota ecology in interleukin 10-deficient mice during development and
progression of intestinal inflammation. Gut Microbes 2013;4:316–24.
14. Vijay-Fumar M, Atiken JD, Carvalho FA, etA€al. Metabolic syndrome and altered gut microbiota in mice lacking toll-like receptor 5. Science 2010;9:228–
31.
15. Cahenzil J, Koller Y, Wyss M, Geuking MB, McCoy KD. Intestinal microbial diversity during early-life colonization shapes long-term IgE levels. Cell host
Microbe 2013;14:559–70.
16. Rakoff-Nahoum S, Medzhitov R. Role of the innate immune system and host-commensal mutualism. Curr Top Microbiol Immunol 2006;308:1–18.
17. Shin N-R, Whon TW, Bae J-W. Proteobacteria: microbial signature of dysbiosis in gut microbiota. Trends in Biothechnol 2015;33:496–503.
18. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, etA€ al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411603–6.

27
19. Karlsson FH, Tremaroli V, Nookaew I, etA€ al. Gut metagenome inEuropean women with normal, impaired and diabetic glucose control. Nature
2013;498:99–103.
20. Johnson CK, Versalovic J. The human microbiome and its potential importance to pediatrics. Pediatr 2012;129:950–60.
21. Collado MC, Isolauri E, Laitinen K, Slaminen S. Effect of mother’s weight on infant’s microbiota acquisition, composition, and activity during early
infancy: a prospective follow-up study initiated in early pregnancy. Am J Clin Nutr 2010;92:1023–30.
22. Baker JL, Michaelsen KF, Rasmussen KM, Sorensen TI. Maternal prepregnant body mass index, duration of breast-feeding, and timing of complementary
food introduction are associated with infant weight gain. Am J Clin Nutr 2004;80:1579–88.
23. Mshvidadze M, Neu J, Shuster J, Theriaque D, Li N, Mai V. Intestinal microbial ecology in premature infants assessed with non-culture-based techniques.
J Pediatr 2010;156:20–5.
24. Jakobsson HE, Abrahamsson TR, Jenmalum MC, et al. Decreased gut microbiota diversity, delayed Bacteroidetes colonization and reduced Th1
responses in infants delivered by cesarean section. Gut 2014;63:559–66.
25. Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, Sjolund-Karlsson M, Jansson JK, Engstrand K. Short-term antibiotic treatment has differing long-term impact
on the human throat and gut microbiome. PLoS One 2010; 5:e9836.
26. Blaser M. Antibiotic overuse: stop the killing of beneficial bacteria. Nature 2011;476:393–4.
27. Donnet-Hughes A, Schriffin E, Walker WA. Protective properties of human milk and bacterial colonization of the neonatal gut. In: Duggan C, Koletzko
B, Watkins J, Walker WA, editors. Nutrition in pediatrics—basic science clinical aspects. 5th ed. New Haven, CT: Chinese Publications Inc.; 2015. p.
165–250. Chapter 30.
28. DeFilippo C, Cavalieri D, Di Paola M, et al. Impact of diet in shaping gut microbiota revealed by a comparative study in children from Europe and rural
Africa. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:14691–6.
29. Wu GD, Chen J, Hoffmann C, et al. Linking long-term dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science 2011;334:105–8.
30. Johnson CK, Versalovic J. The human microbiome and its potential importance to pediatrics. Pediatr 2012;129:950–60.
31. David LA, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly alters the human gut microbiome. Gut 2014;505:559–63
32. Moya A, Ferrer M. Functional redundancy-induced stability of gut microbiota subjected to disturbance. Trends Microbiol 2016;24:402–13.
33. Faith JJ, Guruge JL, Charbonneau M, et al. The long-term stability of the human gut microbiota. Science 2013;341:1237439.
34. Kamada N, Seo SU, Chen GY & Nunez G. Roleofthegutmicrobiota in immunity and inflammatory disease. Nat Rev Immunol 13, 321–335 (2013). 22.
Gevers, D. et al. The treatment-naive microbiome in new-onset Crohn’s disease. Cell Host Microbe 15, 382–392 (2014)
35. Hill DA et al. Commensal bacteria-derived signals regulate basophil hematopoiesis and allergic inflammation. Nat Med 18, 538–546 (2012).
36. Moya A, Ferrer M. Functional redundancy-induced stability of gut microbiota subjected to disturbance. Trends Microbiol 2016;24:402–13.
37. Costello EK, Stagaman K, Dethlefsen L, Mohannan BJM, Relman DA. The application of ecological theory towards an understanding of the human
microbiome. Science 2012;336:1255–62.
38. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, Lakhdari O, BermudezHumaran LG, Gratadoux JJ, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory
commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 167316.
39. Joossens M, Huys G, Cnockaert M, De Preter V, Verbeke K, Rutgeerts P, et al. Dysbiosis of the faecal microbiota in patients with Crohn’s disease and their
unaffected relatives. Gut 2011; 60: 6317.
40. Gevers D, Kugathasan S, Denson LA, Vazquez-Baeza Y, Van Treuren W, Ren B, et al. The treatment-naive microbiome in new-onset Crohn’s disease. Cell
Host Microbe. 2014;15(3):382-92.
41. Martinez-Medina M, Aldeguer X, Lopez-Siles M, Gonzalez-Huix F, Lopez-Oliu C, Dahbi G, et al. Molecular diversity of Escherichia coli in the human gut:
new ecological evidence supporting the role of adherent-invasive E. coli (AIEC) in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(6):872-82.
42. Abrams GD, Bishop JE. Effect of the normal microbial flora on gastrointestinal motility. Proceedings of the Society for Experimental Biology and
Medicine Society for Experimental Biology and Medicine. 1967;126(1):301-4
43. Bellaguarda E, Chang EB. IBD and the gut microbiota--from bench to personalized medicine. Curr Gastroenterol Rep. 2015;17(4):15.
44. Mouzaki M, Comelli EM, Arendt BM, Bonengel J, Fung SK, Fischer SE, et al. Intestinal microbiota in patients with nonalcoholic fatty liver disease.
Hepatology. 2013;58(1):120-7.
45. Raman M, Ahmed I, Gillevet PM, Probert CS, Ratcliffe NM, Smith S, et al. Fecal microbiome and volatile organic compound metabolome in obese
humans with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(7):868-75 e1-3.
46. Backhed F, Manchester JK, Semenkovich CF, Gordon JI. Mechanisms underlying the resistance to diet-induced obesity in germ-free mice. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2007;104(3):979-84.
47. Bellaguarda E, Chang EB. IBD and the gut microbiota--from bench to personalized medicine. Curr Gastroenterol Rep. 2015;17(4):15
48. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, et al. An evidence-based position statement on
the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104(Suppl 1):S1-35
49. New Rome IV Diagnostic Criteria for IBS. 2016. Available from: https://irritablebowelsyndrome.net/clinical/new-rome-iv-diagnostic-criteria/
50. Ducrotté P. Microbiota and irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin Biol. 2010;34(Suppl 1):S52-6
51. Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with
digestive symptoms. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):392-400
52. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus
Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(Suppl 1):1-49
53. Lombardo L, Foti M, Ruggia O, Chiecchio A. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2010;8(6):504-8

28
54. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfectious irritable bowel syndrome--a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1894-9
55. https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm448328.htm
56. Keating GM. Eluxadoline: A Review in Diarrhoea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Drugs. 2017;77(9):1009-16
57. Nee J, Zakari M, Lembo AJ. Novel Therapies in IBS-D Treatment. Curr Treat Options Gastroenterol. 2015;13(4):432-40
58. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;pii:S0016-5085(16)00222-5
59. Moraru IG, Moraru AG, Andrei M, et al. Small intestinal bacterial overgrowth is associated to symptoms in irritable bowel syndrome. Evidence from a
multicentre study in Romania. Rom J Intern Med. 2014;52(3):143-50
60. Yang J, Lee HR, Low K, et al. Rifaximin versus other antibiotics in the primary treatment and retreatment of bacterial overgrowth in IBS. Dig Dis Sci.
2008;53(1):169-74
61. Basseri RJ, Weitsman S, Barlow GM, Pimentel M. Antibiotics for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(7):455-93
62. Pimentel M, Park S, Mirocha J, et al. The effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaximin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145(8):557-63
63. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011;364:22-32
64. Lembo A et al. Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology
2016;151:1113-112.
65. Wacklin P, Laurikka P, Lindfors K, Collin P, Salmi T, Lähdeaho ML, et al. Altered duodenal microbiota composition in celiac disease patients suffering
from persistent symptoms on a long-term gluten-free diet. Am J Gastroenterol. 2014;109:1933-41.
66. Robles-Alonso V, Guarner F. Progress in the knowledge of the intestinal human microbiota. Nutr Hosp. 2013;28:553-7.
67. Zitvogel L, Galluzzi L, Viaud S, Vétizou M, Daillère R, Merad M, et al. Cancer and the gut microbiota: an unexpected link. Sci Transl Med. 2015;7:271ps1
68. Shimizu T, Marusawa H, Watanabe N, Chiba T. Molecular Pathogenesis of Helicobacter pylori-Related Gastric Cancer. Gastroenterol Clin North Am.
2015;44:625-38.
69. Gall A, Fero J, McCoy C, Claywell BC, Sanchez CA, Blount PL, et al. Bacterial Composition of the Human upper Gastrointestinal tract Microbiome is
dynamics and associated with Genomic Instability in a Barrett’s Esophagus Cohort. PLoS One. 2015;10:e0129055.
70. Mondot S, de Wouters T, Dore J, Lepage P. The human gut microbiome and its dysfunctions. Dig Dis. 2013;31:278-85.
71. Azcárate-Peril MA, Sikes M, Bruno-Bárcena JM. The intestinal microbiota, gastrointestinal environment and colorectal cancer: a putative role for
probiotics in prevention of colorectal cancer? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301:401-24.
72. Tsai TL, Li AC, Chen YC, Liao YS, Lin TH. Antimicrobial peptide m2163 or m2386 identified from Lactobacillus casei ATCC 334 can trigger apoptosis in
the human colorectal cancer cell line SW480. Tumour Biol. 2015;36:3775-89.

29
Capitolul 3. Probioticele

3.1 Generalităţi. Importanţa probioticelor

PROBIOTICELE sunt definite ca microorganisme vii care, administrate în cantităţi adecvate, conferă beneficii
asupra stării de sănătate a gazdei (FAO/WHO, 2002). De asemenea, ingestia de bacterii probiotice contribuie
la sănătatea tractului gastrointestinal, dar și a altor procese sistemice, precum: infecţiile, reglarea imunităţii,
ameliorează tulburările metabolice sau biologia hepatocitară prin multiple căi patogenice (de exemplu, bacteriile
probiotice antagonizează direct patogenii de la nivelul mucoasei enterale, prin fixare de celulele gazdei, dar și prin
inhibiţie competitivă directă) și, nu în ultimul rând, prin producere de metaboliţi antimicrobieni (bacteriocine). În
plus, probioticele sunt implicate atât în numeroase mecanisme reglatorii ale apărării intrinseci, cât și în creșterea
sintezei de peptide antimicrobiene de către celulele Paneth, creșterea sintezei de mucină de către celulele caliciforme
sau degradarea antigenelor ori toxinelor luminale. Nu în ultimul rând, datele din literatura ultimilor ani au descris
existenţa a numeroase mecanisme prin care probioticele induc imunitatea înnăscută, semnalele inflamatorii și
stimulează imunitatea adaptativă mucosală și sistemică. În final, o serie de studii au demonstrat că probioticele
accentuează funcţia de barieră epitelială prin fenomenul de up-regulation al proteinelor de la nivelul joncţiunilor
strânse, stimulează proliferarea și diferenţierea criptelor intestinale. Totodată, există din ce în ce mai multe dovezi
legate de faptul că interfaţa epitelială determinată de bacteriile intestinale reduce un intestin permeabil (leaky gut),
reducând, astfel, accesul sistemic al componentelor bacteriene MAMPs (Microbial associated molecular pattern), care
ar putea stimula reacţiile inflamatorii cronice și ar putea contribui la apariţia unei varietăţi de afecţiuni sistemice(1-3).

Probioticele sunt reprezentate de microorganisme cu efecte benefice pentru flora intestinală derivate, în general,
din surse alimentare, în special produse lactate. Cele mai comune probiotice sunt tulpini de lactobacili (precum
Lactobacillus și Bifidobacterium), o tulpină nepatogenă de Escherichia coli (E. coli Nissle 1917), Clostridium
butyricum, Streptococcus salivarius și Saccharomyces boulardii (o tulpină nepatogenă de drojdie). De asemenea,
există unele specii în curs de dezvoltare care au fost prelucrate să secrete imunomodulatori cu potenţial de stimulare
a sistemului imunitar(4). Recent, conceptul restabilirii nivelului de specii bacteriene comensale protective care sunt
diminuate în anumite afecţiuni, precum boala Crohn, este din ce în ce mai studiat(5-7).

Studiile pe diverse specii de probiotice (administrate singure sau în combinaţii) au sugerat o potenţială eficienţă
în boli gastrointestinale, cele mai studiate fiind bolile inflamatorii intestinale (mai ales pouchita)(8-11). Beneficiile
terapeutice au fost demonstrate și în alte boli, precum diareea cauzată de antibiotice, colita indusă de toxina Clostridium
difficile, diareea infecţioasă, encefalopatia hepatică, sindromul de intestin iritabil și afecţiunile alergice(12-13).

Pentru ca un probiotic să își poată exercita proprietăţile benefice asupra sănătăţii, ar fi de dorit ca acesta să
îndeplinească anumite proprietăţi, precum:
»» să fie rezistent în prezenţa acidităţii gastrice, dar și a sărurilor biliare;
»» să adere la suprafeţele mucosale și epiteliale, o calitate certă atât pentru succesul imunomodulării, cât
și pentru excluderea competitivă a patogenilor, dar și pentru prevenţia aderării sau colonizării patogenilor;
»» să aibă activitate antimicrobiană asupra bacteriilor patogene;
»» să aibă capacitatea de a hidroliza sărurile biliare.

Cu toate acestea, valoarea acestor parametri este încă discutabilă, existând discrepanţe atât in vivo, cât și in vitro,
precum și o lipsă de standardizare a procedurilor de operare, care trebuie luată în considerare.

Probioticele diferă în funcţie de capacitatea de a rezista la acizii gastrici și biliari, de a coloniza tractul intestinal și
de a influenţa citokinele secretate de celulele epiteliale intestinale(14-18). Nu toate probioticele sunt la fel; prin urmare,
beneficiile clinice ale unei specii sau combinaţii de probiotice nu sunt neapărat valabile și pentru altele. De exemplu,
chiar dacă iaurtul este recomandat ca sursă de probiotice, nu toate culturile conţinute de acesta supravieţuiesc în mediu
acid sau colonizează microbiota eficient(19). Mai mult, unele preparate din iaurt sunt pasteurizate, distrugând, astfel,
bacteriile. În plus, lactoza conţinută în iaurt accentuează simptomele pacienţilor cu intoleranţă la lactoză, inclusiv
la cei care dezvoltă intoleranţă la lactoză secundară gastroenteritei, situaţie în care este recomandată administrarea

30
de probiotice. Laptele fermentat conţine concentraţii mult mai mari de culturi bacteriene rezistente la acidul gastric
decât iaurtul.

3.2 Mecanisme de acţiune

Probioticele, după cum am mai amintit, sunt microorganisme vii care aduc reale beneficii pentru sănătatea gazdei
când sunt ingerate în cantităţi adecvate. Tulpinile cel mai frecvent utilizate ca probiotice includ bacteriile lactice și
bifidobacteriile și, deși și-au demonstrat potenţialul terapeutic benefic pentru o multitudine de boli, mecanismele
exacte responsabile pentru aceste efecte nu sunt încă pe deplin elucidate.

Câteva mecanisme importante care stau la baza efectelor antagoniste ale probioticelor asupra variatelor
microorganisme includ următoarele:
»» modificarea microbiotei intestinale;
»» aderenţă competitivă la suprafaţa mucoasei și a epiteliului;
»» îmbunătăţirea funcţiei de barieră intestinală;
»» modularea sistemului imunitar spre a asigura un avantaj gazdei (unele specii de probiotice induc
secreţia de citokine benefice – și anume Il 10 și TGF beta- și inhibă citokinele proinflamatoare – precum
TNFα – la nivelul mucoasei pacienţilor cu pouchită și colită ulcerative);
»» supresia populării cu bacterii patogene;
»» controlul percepţiei durerii – unele tulpini de Lactobacillus induc expresia unor receptori microopioizi și
cannabinoizi la nivelul celulelor epiteliale intestinale și mediază funcţiile analgezice intestinale într-un
mod similar morfinei.

În concordanţă cu Organizaţia pentru Alimentaţie și Agricultură a Naţiunilor Unite și Organizaţia Mondială


a Sănătăţii, probioticele sunt microorganisme vii care conferă beneficii reale pentru sănătatea gazdei când sunt
administrate în cantităţi corespunzătoare. În particular, tulpinile aparţinând Bifidobacterium și Lactobacillus(20), care
sunt tulpinile predominante ale microbiotei intestinale, sunt probioticele cele mai utilizate și sunt incluse în multe
alimente și suplimente dietetice(1-3). S-a demonstrat că Saccharomyces boulardii, din drojdia de bere, de asemenea
are beneficii pentru sănătate(21). După o istorie îndelungată a utilizării în siguranţă a probioticelor în produsele lactate
fermentate și a recunoașterii efectelor benefice asupra sănătăţii oamenilor, industria alimentară a devenit din ce în ce
mai interesată de aceste tipuri de microorganisme. Deseori, criteriile de selecţie ale probioticelor sunt legate inclusiv
de toleranţa lor la condiţiile specifice ale tractului gastrointestinal (aciditatea gastrică, alcalinitatea bilei), de abilitatea
lor de a adera la mucoasa tractului gastrointestinal, dar și de eliminarea exclusivă a patogenilor(12).

Mecanismele care stau la baza efectelor benefice ale probioticelor, deși necunoscute în totalitate, par a fi multi-
factoriale, iar câteva dintre cele legate de efectele antagoniste ale probioticelor asupra unor variate microorganisme
sunt reprezentate de:
»» secreţia de substanţe antibacteriene;
»» aderenţă competitivă la suprafaţa mucoasei intestinale și a epiteliului;
»» creșterea eficienţei funcţiei de barieră a epiteliului intestinal;
»» modularea sistemului imunitar(5).

Rezultatele studiilor bazate pe dovezi și desfășurate pe modele umane și animale au demonstrat potenţialul clinic
al probioticelor de a acţiona împotriva unor boli(6). Astfel, probioticele s-a demonstrat că reduc diareea(7), ameliorează
simptomatologia pacienţilor cu intoleranţă la lactoză(22), ameliorează complicaţiile postoperatorii(8), prezintă activităţi
antimicrobiene(9) și par a exercita un efect protector împotriva apariţiei cancerului colorectal(10); de asemenea, reduc
simptomele pacienţilor cu sindrom de intestin iritabil(11) și au rol preventiv în apariţia bolilor inflamatorii intestinale(23).
Menţionăm, din nou, că toate aceste efecte sunt specifice fiecărei tulpini și nu sunt superpozabile altor tulpini, chiar
și în interiorul aceleași specii(12).

31
MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE PROBIOTICELOR
După cum reiese și din figura 1, mecanismele principale de acţiune ale probioticelor includ:
1. creșterea eficienţei funcţiei de barieră a epiteliului intestinal
2. creșterea aderării la mucoasa intestinală
3. inhibiţia competitivă a aderenţei agenţilor patogeni
4. sinteza de substanţe antimicrobiene
5. modularea sistemului imun.

Figura 1 – Principalele mecanisme de acţiune ale probioticelor

3.2.1 Accentuarea funcţiei de barieră a intestinului

Epiteliul intestinal este în contact permanent atât cu conţinutul intestinal, cât și cu flora enterică. Bariera intesti-
nală reprezintă un mecanism major de apărare și are rolul de a menţine integritatea epitelială și de a proteja organis-
mul de mediul înconjurător.

Structurile care contribuie la constituirea barierei intestinale sunt reprezentate de:


a) stratul mucosal
b) peptidele antimicrobiene
c) secreţia locală de IgA
d) complexul joncţiunilor epiteliale(13).

32
Însă, odată ce integritatea barierei intestinale este afectată, antigenele bacteriene și alimentare ajung în submucoasă
și pot induce un răspuns inflamator, responsabil de apariţia unor tulburări intestinale specifice, așa cum se întâmplă în
bolile inflamatorii intestinale(24-26). În timp ce consumul prin distrugere al bacteriilor nepatogene poate contribui, de
asemenea, la afectarea barierei intestinale, probioticele, intens studiate în ultimii ani, pot interveni în menţinerea în
parametri apropiaţi de normal ai acesteia, deși, de multe ori, mecanismele intervenţiei lor nu sunt pe deplin înţelese.

Câteva studii au arătat că accentuarea expresiei genelor implicate în semnalizarea joncţiunilor strânse ar putea fi
un mecanism care să consolideze integritatea barierei funcţionale intestinale(27). De exemplu, lactobacilii modulează
reglarea câtorva gene care codifică aderenţa proteinelor joncţionale, precum: cadherina E și ß – catenina. Date
recente au indicat, totodată, că probioticele ar putea iniţia procesele reparatorii ale unei bariere intestinale lezate.
Astfel, Escherichia coli Nissle 1917 (EcN1917) nu numai că previne distrugerea barierei intestinale de către E. coli
enteropatogen, dar reface inclusiv integritatea membranară în celulele T84 și Caco-2. Acest efect este mediat de
accentuarea exprimării și redistribuirii proteinelor de la nivelul joncţiunilor strânse ale zonulelor ocludente (ZO -2) și
PKC, ceea ce va duce la reconstrucţia complexului joncţiunilor strânse(14,28). În mod similar, Lactobacillus casei DN
– 114001(15) și VSL3 (o mixtură de pre și probiotice)(29) pot susţine integritatea funcţională a barierei intestinale. Un
studiu recent a demonstrat că VSL3 protejează bariera intestinală și accentuează exprimarea proteinelor de la nivelul
joncţiunilor strânse atât in vivo, cât și in vitro, prin activarea căilor patogenice ale p38 și ale kinazelor extracelulare.

O legătură între alterarea citokinelor proinflamatorii și permeabilitatea intestinală a fost remarcată în diferite
boli digestive(30). Utilizând probioticele, prevenţia lezării epiteliale produse de citokine, o trăsătură certă a bolilor
inflamatorii intestinale, ar putea, de asemenea, contribui la întărirea barierei intestinale. În acest sens, s-a demonstrat
recent că două peptide izolate și purificate secretate de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) previn apoptoza celulară
indusă de citokine prin activarea proteinkinazei antiapoptotice.

Glicoproteinele mucinei sunt componente importante ale mucusului epitelial și au, de asemenea, rol important
în menţinerea stării de sănătate și, uneori, în apariţia bolilor. Probioticele pot facilita secreţia de mucus pentru a
îmbunătăţi funcţia barierei intestinale și intervin în îndepărtarea patogenilor. Câteva specii de Lactobacillus sporesc
expresia mucinei în liniile celulare ale intestinului uman. Uneori însă, acest efect este dependent de aderarea
Lactobacillus la celulele monostrat, situaţie care, se pare, că nu are loc in vivo(31,32). În plus, VSL3, care conţine
câteva specii de Lactobacillus, crește expresia MUC2, MUC3 în celulele HT29. Studiile in vivo sunt mai puţin clare,
deoarece au fost realizate într-un număr redus până în prezent. Acestea au arătat că șoarecii care au primit zilnic
VSL3 timp de 14 zile nu au prezentat o alterare a expresiei de mucină și nici modificări în grosimea stratului de
mucus. În schimb, administrarea de VSL3 la șobolani într-o doză similară pentru 7 zile a condus atât la o creștere a
expresiei componentei MUC2 de 60 de ori, cât și la o creștere a secreţiei concomitente de mucină(33). Astfel, producţia
de mucus ar putea fi influenţată de probiotice in vivo, dar sunt necesare evaluări ulterioare pentru a putea afirma cu
certitudine acest lucru.

3.2.2 Creșterea aderării la mucoasa intestinală

Aderarea la mucoasa intestinală este privită, în general, ca o condiţie obligatorie pentru colonizare și este
importantă pentru interacţiunea dintre tulpinile de probiotice și gazdă. De asemenea, aderarea probioticelor la mucoasa
intestinală este importantă și pentru modularea sistemului imunitar și antagonizarea agenţilor patogeni(34). Astfel,
aderarea a fost unul dintre principalele criterii în selecţia noilor tulpini de probiotice, fiind, totodată, în strânsă legătură
cu efectele benefice ale probioticelor. Bacteriile lactice (Lactic acid bacteria – LABs) expun diferiţi determinanţi de
suprafaţă care sunt implicaţi în interacţiunea cu celulele epiteliale intestinale, dar și cu mucusul. Celulele epiteliului
intestinal secretă mucină, care este un complex glicoproteic și reprezintă principalul component care intră în structura
mucusului, prevenind, astfel, aderarea bacteriilor patogene(5,16). În plus, lipidele, proteinele libere, imunoglobulinele
și sarea sunt prezente în gelul de mucus. Această interacţiune specifică a indicat o posibilă asociere între suprafaţa
proteică a bacteriilor probiotice și îndepărtarea competititvă a patogenilor din mucus. După cum am precizat mai
sus, câteva proteine din Lactobacillus favorizează aderarea la mucus, iar bacteria expune adezine de suprafaţă care
mediază atașarea de stratul mucos. Acest proces este mediat, în principal, de proteine, deși și acizii lipoteichoici par
a fi implicaţi. Implicarea proteinelor de suprafaţă în interacţiunea cu plasminogenul uman sau enterocitele a fost
demonstrată la subspecii de Bifidobacterium animalis, lactis și bifidum. În anumite circumstanţe, aceste proteine

33
îndeplinesc un rol important în favorizarea colonizării intestinului uman prin degradarea matricei extracelulare a
celulelor sau prin facilitarea contactului intim cu epiteliul(17). MapA (mucous adhesion-promoting protein) s-a arătat
că mediază legarea Lactobacillus reuteri și fermentum la mucus. Probioticele precum Lactobacillus plantarum induc
componentele mucinei MUC2 și MUC3 și inhibă, în același timp, aderarea E. coli enteropatogen. Aceste observaţii
arată că întărirea stratului mucos și a glicocalixului care acoperă epiteliul intestinal, precum și fixarea speciilor de
Lactobacillus la locurile specifice asigură protecţie împotriva invaziei de către bacteriile patogene.

Collado et al.(5) au evaluat aderarea tulpinilor de Bifidobacterium longum și al Bifidobacterium catenulatum


la mucusul intestinal uman și au comparat rezultatele cu rezultatele altor studii care au evaluat aderarea tulpinilor
originale acid-sensibile. Ei au demonstrat că în jumătate dintre cazuri, derivatele acid-rezistente au demonstrat o
capacitate mai mare de a adera la mucusul intestinal comparativ cu tulpinile originale. Abilitatea Bifidobacterium de
a inhiba aderarea patogenilor la mucus nu este, în general, ameliorată de dobândirea rezistenţei la acid. În ansamblu,
inducerea rezistenţei la acid în tulpinile de Bifidobacterium ar putea fi o strategie pentru selecţia tulpinilor și de a
îmbunătăţi proprietăţile suprafeţei, spre a favoriza potenţialul lor funcţional ca probiotice, de a acţiona împotriva
patogenilor specifici.

Amestecul de probiotice și VSL3 (un probiotic refrigerat ce este de 45 de ori mai activ decât oricare alte suplimente
alimentare tip OTC) s-a demonstrat că activează sinteza mucinei la nivelul celulelor de suprafaţă și modulează
expresia genelor mucinei într-o manieră dependentă de aderarea bacteriilor la epiteliul intestinal(33).

Tulpinile de probiotice pot, de asemenea, induce eliberarea de defensine din celulele epiteliale și aceste mici
peptide sunt activate împotriva bacteriilor, fungilor și virusurilor și stabilizează funcţiile barierei intestinale. Studiile
au demonstrat că, în răspunsul faţă de atacul bacteriilor patogene, gazda implică pentru început, prima sa linie
de apărare chimică prin creșterea sintezei de proteine antimicrobiene, ca și defensinele α și β, cathelicidinele și
ribonucleasele. Multe proteine antimicrobiene sunt enzime care distrug bacteriile prin desfășurarea unui adevărat atac
enzimatic asupra structurii peretelui celular, dar și printr-un mecanism nonenzimatic asupra membranei bacteriene.
Enzimele exprimate de celulele Paneth acţionează împotriva membranelor bacteriene. Lizozimul hidrolizează
fosfolipidele membranei bacteriene. Defensinele cuprind un număr important de peptide care distrug membranele
la vertebrate. Interacţiunea nu este una specifică și are loc, în principal, prin legarea la grupările fosfolipidice a
membranei de suprafaţă prin interacţiuni electrostatice. Aceste interacţiuni creează întreruperi la nivelul porilor
membranei bacteriene care alterează integritatea membranei și duce, în final, la liza microorganismului(35).

Procesul de aderare al lactobacililor cuprinde, de asemenea, forţe pasive, interacţiuni electrostatice, hidrofobe,
acizi lipoteichoici și structuri specifice. Deși au fost descrise numeroase molecule implicate în aderenţa bacteriană,
înţelegerea mecanismelor specifice de aderare ale Lactobacillus se face cu dificultate, fiind necesare studii viitoare
care să identifice semnificaţia funcţională a diferitelor componente ale straturilor de mucus, cât și interacţiunile
complexe dintre straturile de mucus, microbiota (inclusiv probiotice) și celulele epiteliale, interacţiuni care stau la
baza sistemului imunitar înnăscut și adaptativ(18).

3.2.3 Îndepărtarea competitivă a microorganismelor patogene

Termenul de îndepărtare competitivă a bacteriilor a fost utilizat prima dată de Greenberg (1969), pentru a arăta
că unele specii de bacterii mai viguroase concurează pentru receptorii specifici din tractul intestinal cu alte specii
bacteriene. Mecanismele utilizate de unele de specii de bacterii pentru a îndepărta sau reduce creșterea altor specii
sunt variate și includ următoarele:
»» crearea unui micromediu ostil
»» îndepărtarea receptorilor bacterieni disponibili
»» producerea și secreţia de substanţe antimicrobiene și metaboliţi selectivi
»» depleţia competitivă a nutrienţilor esenţiali(36).

Proprietăţi specifice de adeziune datorită interacţiunii dintre suprafaţa proteinelor și mucine pot inhiba colonizarea
bacteriilor patogene și sunt un rezultat al activităţii antagonice ale unor tulpini de probiotice împotriva aderării
patogenilor gastrointestinali; în acest sens, s-a demonstrat că lactobacilii și Bifidobacterium inhibă un larg spectru

34
de patogeni, inclusiv: E. coli, Salmonella, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes și rotavirusurile. Excluderea
este rezultatul diferitelor mecanisme și proprietăţi ale probioticelor de a inhiba adeziunea agenţilor patogeni. De
asemenea, eliminarea competitivă de către bacteriile intestinale este bazată pe interacţiunea bacterie–bacterie,
mediată de competiţia pentru nutrienţii disponibili și siturile specifice de aderare mucosală. Pentru a obţine un avantaj
competiţional, bacteriile își pot modifica mediul ambiental, pentru a-l face mai puţin disponibil competitorilor lor,
sinteza de substanţe antimicrobiene, precum acidul lactic sau acidul acetic, fiind un model de schimbare a mediului
ambiental bacterian(19). Unii lactobacili și bifidobacterii împart unele caracteristici biochimice (similarităţi la nivelul
moleculelor de carbohidraţi) cu unele bacterii enteropatogene, făcând astfel posibilă competiţia tulpinilor cu patogeni
specifici pentru receptorii specifici de la nivelul celulelor-gazdă. În general, tulpinile de probiotice sunt apte să inhibe
aderarea bacteriilor patogene prin modificări sterice ale receptorilor enterocitari.

3.2.4 Sinteza de substanţe antimicrobiene

Unul dintre mecanismele care aduc beneficii certe stării de sănătate din partea probioticelor este reprezentat
de sinteza de compuși LMW (sub 1000 Da), precum acizii organici, dar și producerea de substanţe antibacteriene,
denumite bacteriocine (peste 1000 Da).

Acizii organici, în particular acidul lactic și acidul acetic, au un puternic efect inhibitor împotriva bacteriilor
Gram-negative și sunt consideraţi principalii compuși antimicrobieni responsabili pentru activitatea inhibitorie a
probioticelor asupra agenţilor patogeni(36). Acizii organici nedisociaţi pătrund în citoplasmă și disociază în interiorul
ei, iar eventuala reducere a pH-ului intracelular sau acumularea intracelulară a formei ionizate a acizilor organici
poate conduce la moartea agenţilor patogeni.

Multe bacterii lactice sintetizează peptide antibacteriene, inclusiv bacteriocine. Bacteriocinele produse de
bacteriile Gram-pozitive (de obicei, bacterii lactice, incluzând lactacin B produsă de L. acidophilus, plantaricin
produs de L. plantarum sau nisina produsă de Lactococcus lactis) au un spectru îngust de acţiune și acţionează numai
împotriva bacteriilor patogene cu provenienţă alimentară. Cele mai comune mecanisme de acţiune ale bacteriocinelor
sunt reprezentate de distrugerea celulelor-ţintă prin formarea de pori sau inhibarea sintezei peretelui celular. De
exemplu, nisina realizează un complex cu ultimii precursori implicaţi în sinteza peretelui bacterian, inhibând astfel
biosinteza peretelui celular al principalilor bacili formatori de spori. Prin urmare, agregatele complexe și peptidele
încorporate formează pori în membrana bacteriană. De altfel, câteva studii au demonstrat că sinteza de bacteriocine
conferă tulpinilor care le produc avantaje în interiorul unui mediu microbian complex, ca urmare a activităţii lor
antimicrobiene. Totodată, sinteza de bacteriocine ar putea permite atât creșterea prevalenţei tulpinilor care le produc,
cât și inhibiţia creșterii patogenilor din interiorul tractului gastrointestinal(37).

Câteva componente specifice antibacteriene au fost descrise pentru unele tulpini de Bifidobacterium, precum
și o bacteriocină unică, bifidocina B, produsă de B. bifidum, care dezvoltă o importantă activitate de distrugere
antibacteriană pentru Salmonella enterica și E. coli. Nu în ultimul rând, a fost identificată, pentru Bifidobacterium
longum, o proteină denumită BIF, care este activă împotriva bacteriilor Gram-negative; proteina nu are un efect direct
de distrugere și blochează legarea E. coli de celulele umane epiteliale.

Bacteriile intestinale sintetizează, de asemenea, numeroși acizi grași cu efecte benefice asupra sănătăţii. Într-adevăr,
unele tulpini de lactobacili și bifidobacterii produc acid linoleic conjugat, care este un potent agent anticarcinogenic(37),
dar are și un efect împotriva obezităţii, așa cum s-a demonstrat în unele studii care au urmărit inducerea obezităţii la
șoareci(38). De asemenea, studii recente desfășurate pe șoareci au arătat capacitatea bifidobacteriilor și a lactobacililor
care produc acid linoleic conjugat de a modifica compoziţia în acizi grași a ficatului și a ţesutului adipos ale gazdei.

În final, este important să amintim faptul că bacteriile probiotice sunt capabile să producă așa-numiţii acizi biliari
deconjugaţi, care sunt derivaţi din sărurile biliare și exprimă o puternică activitate antimicrobiană comparativ cu cea
produsă de sărurile biliare sintetizate de organismul-gazdă. Rămâne însă de demonstrat cum bacteriile probiotice se
protejează pe ele însele de acţiunea distructivă a propriilor metaboliţi sau faţă de acizii biliari neconjugaţi(39).

35
Este bine cunoscut faptul că unele tulpini de probiotice produc metaboliţi care inhibă creșterea fungilor și a
altor specii bacteriene, unii cercetători arătând că Lactobacillus poate produce substanţe antifungice, precum acidul
benzoic, metilhidantoina, mevalonolactona și acizi cu lanţ scurt.

3.2.5 Probioticele și sistemul imunitar

Bacteriile probiotice au efecte imunomodulatorii prin capacitatea lor de a interacţiona cu celulele epiteliale și
dendritice, dar și cu monocitele, macrofagele și limfocitele. După cum se știe, sistemul imunitar este compus din
sistemul imunitar înnăscut și cel adaptativ. Răspunsul imun adaptativ depinde de limfocitele B și T, specifice anumitor
antigene. Spre deosebire de acesta, sistemul imunitar înnăscut reacţionează faţă de structuri comune denumite:
modelul molecular asociat patogenilor (pathogen-associated molecular patterns – PAMPs), întâlnit la majoritatea
patogenilor.

Răspunsul primar faţă de agresiunea agenţilor patogeni este declanșat de recunoașterea receptorilor (PPRs),
care leagă PAMPs, iar cel mai bine studiaţi PPRs sunt receptorii toll-like. În acest sens, rezultate de dată recentă
au demonstrat că ulterior recunoașterii receptorilor, precum receptorii toll-like și receptorii like nucleotide-binding
oligomerization domain-containing protein, sunt modulate semnalele căilor patogenice, ca factorul nuclear kB și
protein kinaza mitogen activată, spre a accentua sau, dimpotrivă, a suprima activarea și a influenţa căile patogenice
ulterioare. Această recunoaștere este esenţială pentru extragerea răspunsurilor antimicrobiene cu o minimă leziune
inflamatorie tisulară. O înţelegere mai clară a acestor mecanisme va permite în viitor selecţia unor tulpini de probiotice
pentru aplicaţii specifice și ar putea identifica și alte căi noi de acţiune pentru probitoce(13).

Se cunoaște, în prezent, că celulele gazdei care interacţionează cel mai mult cu probioticele sunt celulele
epiteliale intestinale (IECs). În plus, probioticele pot întâlni celulele dendritice (DCs), care au un rol important
în imunitatea înnăscută și adaptativă. Ambele: IECs și DCs pot interacţiona cu microorganismele intestinale prin
intermediul receptorilor lor PPRs.

O fracţiune a probioticelor ingerate poate interacţiona cu celulele epiteliale intestinale (IECs) și cu celulele
dendritice (DCs) în funcţie de dinamica stratului de mucus.

După cum reiese din figura 2, probioticele pot întâlni celulele dendritice prin două căi diferite:
 după ce dendritele (celulele dendritice fiind rezidente la nivelul laminei propria) traversează printre celulele
epiteliale intestinale și ajung în lumenul intestinal, unde întâlnesc antigenele bacteriene;
 sau prin interacţiune directă cu bacteriile care au reușit să traverseze celulele specializate epiteliale
intestinale (denumite celule M119), în drumul lor spre ţesutul limfoid asociat intestinului (gut-associated
limphoid tissue – GALT).

36
Figura 2 – Interacţiunea probiotice – celule intestinale

Din interacţiunea care are loc între celulele-gazdă și probiotice va rezulta un răspuns molecular: astfel, receptorii
celulelor intestinale de tip PRRs percep semnalele transmise de probiotice, inclusiv receptorii toll-like (TLRs) ai
acestora(12).

Uneori, răspunsurile celulelor epiteliale intestinale depind de subtipul celular: celulele Paneth sintetizează
defensine, iar celulele caliciforme produc mucus. O modalitate de răspuns extrem de importantă a celulelor dendritice
împotriva probioticelor include sinteza de citokine, molecule ale complexului major de histocompatibilitate, dar și
molecule costimulatorii care facilitează polarizarea celulelor T în celule Thelper sau în celule T regulatorii CD4+,
CD25+ la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici sau subepitelial de tip GALT.

3.3 Rolul probioticelor în patologia tubului digestiv

3.3.1 Bolile inflamatorii intestinale

Bolile inflamatorii intestinale sunt afecţiuni inflamatorii cronice, progresive, ale tractului gastrointestinal, fiind
reprezentare de boala Crohn și de colita ulcerativă. Deși sunt entităţi diferite, au caracteristici clinice similare și
același goal terapeutic: inducerea și menţinerea remisiunii. Opţiunile terapeutice disponibile la momentul actual sunt
corticosteroizii, acidul 5 aminosalicilic (5-ASA), imunomodulatorii, precum azathioprina sau 6- mercaptopurina și
methotrexatul, ciclosporina A, și anticorpii anti TNF alfa, precum infliximab, adalimumab și golimumab. În ultimul
timp există un interes crescut pentru prevenţia recăderii și siguranţa terapiei, cercetările axându-se din ce în ce mai
mult pe opţiunile nonfarmacologice, precum prebioticele, probioticele și transplantul de materii fecale.

Etiologia bolilor inflamatorii intestinale nu este complet înţeleasă. Există ipoteze conform cărora acestea apar
ca urmare a unui răspuns imun anormal al mucoasei la microflora intestinală comensală la indivizii susceptibili
genetici. Astfel, se pare că există o relaţie importantă între microbiomul intestinal și bolile inflamatorii intestinale.
Microflora intestinală umană sau microbiomul intestinal constă în mai multe tipuri de microorganisme intestinale
care sunt reprezentate de specii bacteriene, fungice și virale care interacţionează sinergic cu organismul gazdei(40,41).
Această compoziţie este influenţată de interacţiunea dintre gazdă și mediu. Intestinul uman este steril intrauterin și

37
devine colonizat în timpul nașterii și la prima hrănire. Factori adiţionali, precum genotipul fătului, vârsta gestaţională,
metoda de naștere, utilizarea perinatală sau postnatală a antibioticelor, vârsta, sexul, gradul maturării imune și mediul,
joacă un rol important în formarea florei intestinale care este completă după aproximativ doi ani de viaţă. În primii
ani, microbiota stimulează atât imunitatea înnăscută, cât și pe cea dobândită prin formarea sistemului limfoid asociat
intestinului și inducerea răspunsurilor imune sistemice și locale(41,42). Pierderea homeostaziei microbiotei intestinale,
sau disbioza, joacă un rol important în dezvoltarea inflamaţiei cronice(40,43). Majoritatea florei intestinale se află în
colon. În ciuda variabilităţii compoziţiei, funcţia rămâne aceeași, și anume să asigure absorbţia nutrienţilor și a
mineralelor, să controleze sistemul imun, să sintetizeze vitamine și aminoacizi, să descompună proteinele, să inhibe
bacteriile patogene, să menţină homeostazia mucosală, să contribuie la funcţia de barieră a mucoasei și să sintetizeze
acizi grași cu lanţ scurt.

În cazul bolilor inflamatorii intestinale, microbiota are stabilitate și diversitate bacteriană reduse(44-47). În mod
specific, există o reducere a bacteriilor comensale dominante care se asociază cu creșterea cantităţii de tulpini
patogene. În cazul bolii Crohn, există cantităţi scăzute de Firmicutes (mai ales Clostridium) și Bacteroides, în timp
ce proteobacteriile și actinobacteriile sunt în exces, iar în cazul colitei ulcerative există populaţii scăzute de Roseburia
hominis și Faecalibacterium prausnitzii, amândouă jucând un rol important în menţinerea homeostaziei tractului
gastrointestinal(48). Majoritatea speciilor de Clostridium produc acizi grași cu lanţ scurt care furnizează nutrienţii
esenţiali pentru celulele epiteliale colonice și energie pentru colonocite, care induc formarea celulor T reglatoare și au
efect antiinflamator prin consolidarea integrităţii epiteliale(41,43,44). Butiratul inhibă eliberarea citokinelor proinflamatorii
și crește producţia de mucină și peptide antimicrobiene. Bacteriile care inhibă sulfatul scad concentraţiile de butirat și
sunt prezente în număr mare la pacienţii cu boli inflamatorii intestinale(41). Atât R. hominis, cât și F. prausnitzii produc
butirat și a fost demonstrat faptul că nivelul de F. prausnitzii este redus la pacienţii cu colită ulceratică în remisiune
pe termen scurt și crescut în timpul recăderii(49,50).

Pierderea speciilor bacteriene gastrointestinale precum Firmicutes și Bacteroides are drept rezultat disbioza
microbiomului intestinal și supraexpresia concomitentă a celulelor proinflamatoare Th1 și Th17, care se asociază
cu boala Crohn în cazul subiecţilor susceptibili. Acest aspect nu este la fel de bine cercetat în cazul colitei
ulcerative(48,51,52). În mod similar, un răspuns imun exagerat la organismele comensale poate induce recăderea bolii
în prezenţa unor triggeri de mediu care agravează breșele din bariera intestinală, rezultând inflamaţia cronică. Acest
aspect al disbiozei a determinat realizarea a numeroase studii care au evaluat rolul prebioticelor și al probioticelor
în controlul microbiomului intestinal și au determinat eficienţa și siguranţa acestora ca adjuvanţi în inducerea și
menţinerea remisiunii.

3.3.1.1 Colita ulcerativă

Există studii atât pe prebiotice, cât și pe probiotice privind inducerea și menţinerea remisiunii în colita ulcerativă.
Chiar dacă datele sunt puţine, acestea sugerează eficienţa unor formule de probiotice și prebiotice ca agenţi terapeutici
adjuvanţi. Avantajul acestora este reprezentat de profilul de siguranţă. Transplantul de materii fecale este cel mai
studiat dintre variantele nonfarmacologice, având încă beneficii incerte în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale.

Probioticele sunt microorganisme vii, care atunci când sunt administrate în cantităţi adecvate, prezintă anumite
beneficii pentru gazdă(53). Scopul utilizării acestora în colita ulcerativă este de a influenţa pozitiv microflora intestinală
prin modificarea tipului și cantităţii bacteriene, precum și a funcţiei tractului gastrointestinal. Sunt din ce în ce mai
studiate pentru inducerea și menţinerea remisiunii în cazul bolilor inflamatorii intestinale.

38
COLITA ULCERATIVĂ – FORMA ACTIVĂ

Escherichia coli Nissle 1917

În cazul colitei ulcerative, probioticele provenite din nonlactobacili, precum E. coli Nissle 1917 (EcN) și
combinaţia de probiotice VSL#3, au eficienţa cea mai mare(54). EcN este o tulpină nepatogenă de E. coli, al cărei efect
a fost studiat atât în forma activă, cât și în remisiune. Se asociază cu ameliorarea injuriei intestinale și a permeabilităţii
colonice epiteliale și, în final, cu vindecarea ţesutului colonic. Acest organism influenţează imunitatea mucosală în
cazul bolilor inflamatorii intestinale, scade activitatea mieloperoxidazei și nivelurile de TNF α, IFN γ și IL 10; de
asemenea, determină scăderea nivelului de IL 12, inhibând răspunsul Th1 și producţia de IFN γ. Odată cu inhibarea
apoptozei la nivelul celulelor epiteliale colonice, determină down-regularea celulelor T, B și a receptorilor celulelor
toll, având drept consecinţă inhibarea expresiei factorilor de transcripţie Th1 (TNF α și chemokinele induse). Aceste
funcţii scad expresia colonică a mediatorilor proinflamatori, precum IL 6, TNF α și IFN γ, atenuând, astfel, infiltratul
neutrofilic colonic. De asemenea, s-a demonstrat că EcN scade numărul de specii de Enterococcus și stimulează
producţia de streptococi și lactobacili(54).

Cercetările actuale arată că E. coli Nissle are efecte benefice în tratamentul formei active de colită ulcerativă.
Un studiu randomizat, dublu-orb, realizat pe 116 pacienţi a comparat E. coli Nissle cu terapia standard (reprezentată,
în principal, de mesalazină), remisiunea fiind obţinută la 75% dintre subiecţii aflaţi pe 5-ASA și la 68% dintre cei în
tratament cu E. coli Nissle. Durata medie până la obţinerea remisiunii a fost de 44 de zile la cei cu 5-ASA și de 42 de
zile la cei cu E. coli Nissle. De asemenea, grupul de pacienţi aflaţi în tratament cu E. coli Nissle a obţinut rezultate mai
bune în ceea ce privește menţinerea remisiunii, și anume o durată medie de 221 de zile în lotul EcN versus 206 zile
în lotul 5-ASA(55). Astfel, conform acestui studiu, E. coli Nissle ar putea fi la fel de eficient în inducerea și menţinerea
remisiunii precum 5-ASA. Cu toate acestea, doza de mesalazină administrată a fost mai mică decât cea utilizată în
practică. S-a dovedit, de asemenea, faptul că E. coli Nissle are un profil de siguranţă bun, cu puţine efecte adverse,
cel mai frecvent fiind meteorismul abdominal.

VSL#3

VSL#3 conţine Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus


plantarum, Streptococcus thermophiles, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis și Bifidobacterium longum.
Informaţiile actuale atestă faptul că VSL#3 este un tratament eficient și sigur în cazul colitei ulcerative active. S-a
demonstrat faptul că asocierea VSL#3 la balsalazidă sau mesalazină este superioară monoterapiei din punct de vedere
clinic, endoscopic și histologic, rezultatul fiind semnificativ statistic. Dozele mai mici de balsalazidă combinate cu
probiotic au avut rezultate mai bune în obţinerea remisiunii și o complianţă mai bună comparativ cu dozele crescute
de balsalazidă administrată în monoterapie. De asemenea, prin adăugarea probioticului, remisiunea a fost obţinută
mai rapid, preponderent la cei cu colită stângă. Concluzia finală a fost că balsalazida în combinaţie cu VSL#3 este
superioară monoterapiei cu balsalazidă sau mesalazină(56).

Aceiași autori au comparat VSL#3 cu placebo într-un trial randomizat, dublu-orb, desfășurat pe 144 de pacienţi
aflaţi pe terapie concomitentă cu 5-ASA, pe o durată de 8 săptămâni. S-a constatat o scădere cu 50% a scorului
UCDAI, precum și o mai bună rată a remisiunii în cazul grupului VSL#3. De asemenea, VSL#3 administrat în doză de
3600 bilioane de UFC/zi a determinat o ameliorare semnificativ statistică a rectoragiilor, dar nicio modificare în ceea
ce privește frecvenţa scaunelor și scorurile endoscopice. Concluzia finală a fost că asocierea VSL#3 la tratamentul
standard nu a fost doar benefică, dar a întârziat și iniţierea agenţilor imunomodulatori(57).

Aceste aspecte au fost confirmate și de alte studii care au evaluat eficienţa VSL#3 asociat mesalazinei,
azathioprinei și 6-mercaptopurinei și importanţa acestor combinaţii în vindecarea mucosală(58). Informaţiile de
mai sus sunt valabile și pentru populaţia pediatrică, eficienţa VSL#3 fiind dovedită pentru inducţia și menţinerea
remisiunii colitei ulcerative la copii(54,59). Cu toate acestea, este nevoie de mai multe trialuri clinice pentru validarea
acestor rezultate.

Lactobacillus reuteri

39
Lactobacillus reuteri ATCC 55730 este un probiotic care a demonstrat eficienţă clinică și un profil de siguranţă
bun în reducerea incidenţei și severităţii diareii și afecţiunilor funcţionale la copii(60). Există un studiu randomizat
în care s-a administrat L. reuteri ATCC 55730 sub formă de clismă (1010 UFC timp de 8 săptămâni sau placebo)
concomitent cu mesalazina la 40 de copii cu colită ulcerativă distală în puseu, evoluţia fiind analizată cu scoruri pre și
postclinice, endoscopice și histologice, precum și prin expresia citokinelor pro și antiinflamatoare. Rezultatul a fost o
reducere semnificativă a scorului Mayo (p<0,01), o scădere semnificativ statistică a nivelurilor de IL 10, IL 8 și TNF
α în grupul cu Lactobacillus reuteri comparativ cu placebo. Aceste modificări ale citokinelor nu au avut loc în grupul
cu placebo. În plus, nu au fost observate efecte adverse serioase(60).

Colita ulcerativă – menţinerea remisiunii

VSL #3

VSL#3 s-a dovedit eficient nu doar în tratamentul formei active de colită ulcerativă, dar și în menţinere
remisiunii(61). Într-un studiu realizat pe 20 de pacienţi aflaţi în remisiune și intoleranţi la terapia cu 5-ASA, aceștia au
primit VSL#3, 3 g de 2 ori pe zi, timp de 12 luni. Rezultatul a fost o modificare pozitivă a compoziţiei microbiotei:
creșterea concentraţiei de Streptococcus salivarius, lactobacili și bifidobacterii la 20 de zile de la iniţierea tratamentului
și s-a menţinut pe durata administrării acestuia, dar a scăzut la 15 zile după terminarea terapiei probiotice. 75%
dintre subiecţii incluși în studiu au menţinut remisiunea la 12 luni, în timp ce 4 dintre aceștia au prezentat recăderi
(confirmate endoscopic și histologic). Nu au fost raportate efecte adverse serioase; doar 3 dintre pacienţi au relatat
constipaţie. Se pare că VSL#3 este o terapie adjuvantă bună în cazul colitei ulcerative, în formă ușoară sau moderată;
cu toate acestea, este nevoie de studii mai ample pentru a evalua beneficiile acestuia în menţinerea remisiunii acestei
afecţiuni(61).

Escherichia coli (Nissle 1917)

Escherichia coli Nissle a fost comparată cu terapia standard și cu placebo pentru menţinerea remisiunii colitei
ulcerative în cadrul unui studiu dublu-orb în care 120 de pacienţi aflaţi în remisiune au primit fie mesalazină 500
mg de 3 ori pe zi, fie Escherichia coli Nissle, timp de 12 luni. Evoluţia a fost analizată prin intermediul scorurilor
clinice, al ratelor de recidivă, al duratei de remisiune și al evaluării clinice globale. Scorurile clinice nu au prezentat
modificări semnificative statistic în cele două loturi; în schimb, ratele de recidivă și duratele de remisiune au fost
similare (16% și 115 zile în grupul E. coli Nissle versus 11,3% și 110 zile în grupul mesalazinei). Ambele au fost bine
tolerate, cu un profil de siguranţă bun(62).

Un trial mai mare, pe 327 de pacienţi cărora li s-a administrat fie 200 mg de E. coli Nissle pe zi, fie mesalazină
500 mg de 3 ori pe zi, timp de 12 luni, a avut drept rezultat o rată de recădere de 36,4% în grupul E. coli Nissle,
comparativ cu 33,9% la cei cu tratament 5-ASA. Ambele tratamente au fost bine tolerate, fără efecte adverse majore.
Acest studiu a arătat, încă o dată, faptul că E. coli Nissle este comparabil ca eficienţă cu mesalazina și reprezintă
o alternativă terapeutică pentru menţinerea remisiunii(63). Mai mult, E. coli Nissle este mai bun în ceea ce privește
raportul cost-eficienţă și mai sigur decât medicamentele convenţionale(54,63). Cu toate acestea, doza de 1,5 mg de
mesalazină/zi este mai mică decât cea utilizată în practica clinică actuală.

Lactobacillus GG

Lactobacillus GG este un preparat probiotic considerat o alternativă terapeutică eficientă în menţinerea remisiunii
colitei ulcerative. S-a demonstrat că acest produs induce producţia de chemokine Th1 și down-regulează unele citokine
proinflamatorii; de asemenea, influenţează expresia genelor implicate în răspunsurile imune și adeziunea celulară
menită să consolideze bariera epitelială(64). Într-un studiu prospectiv, randomizat, realizat pe 187 de pacienţi aflaţi în
remisiune demonstrată clinic și endoscopic de cel puţin 12 luni, s-a evaluat eficienţa tratamentului cu Lactobacillus
GG 18x109 UFC pe zi, mesalazină 2400 mg pe zi și Lactobacillus GG plus mesalazină. Principalul obiectiv a fost
analizarea eficienţei Lactobacillus GG prin compararea ratelor de recidivă și compararea duratelor de menţinere
a remisiunii. Nu au fost diferenţe semnificative în ceea ce privește scorul UCDAI, modificările endoscopice și
histologice sau menţinerea remisiunii la 6 și la 12 luni. Cu toate acestea, atât subiecţii aflaţi în tratament probiotic, cât
și cei cu terapie combinată (probiotic și mesalazină) au avut o durată mai mare a menţinerii remisiunii comparativ cu
grupul cu terapie standard cu mesalazină(54). Chiar dacă nu a demonstrat o ameliorare clinică semnificativă, se pare că

40
Lactobacillus GG contribuie la întârzierea recăderii. Este totuși nevoie de mai multe date pentru validarea acestuia
probiotic ca terapie adjuvantă în menţinerea remisiunii.

Lactobacillus acidophilus și Bifidobacterium animalis

Această combinaţie de probiotice a fost testată într-un studiu randomizat, dublu-orb, realizat pe 32 de pacienţi
diagnosticaţi cu colită ulcerativă stângă aflată în remisiune pe o durată de 52 de săptămâni(65). Nicio altă terapie nu
a fost administrată în cadrul acestui studiu. Nu s-a observat o diferenţă semnificativ statistică în ceea ce privește
menţinerea remisiunii (25% la subiecţii aflaţi în tratament probiotic versus 8% în lotul placebo) sau timpul mediu
până la recădere (125 de zile la pacienţii cu terapie probiotică versus 104 zile în lotul placebo)(65). Aceste rezultate
arată faptul că această combinaţie de probiotice nu este inferioară 5-ASA și reprezintă o alternativă terapeutică sigură,
bine tolerată în menţinerea remisiunii colitei ulcerative.

3.3.1.2 Pouchita

Tratamentul de elecţie al pacienţilor cu colită ulcerativă (fie refractară, fie cu semne histologice de displazie),
precum și al subiecţilor cu polipoză adenomatoasă familială este reprezentat de proctocolectomie cu pouch ileo-
anal(66,67). Inflamaţia anastomozei ileo-anale (pouch) se numește pouchită și apare doar la pacienţii cu colită ulcerativă.
Tabloul clinic este reprezentat de rectoragii, diaree, incontinenţă fecală, tenesme și, uneori, febră și astenie(68,69).
Etiologia nu este pe deplin înţeleasă. Cu toate acestea, se pare că microbiomul intestinal joacă un rol important,
lucru demonstrat și de răspunsul favorabil la tratamentul anitibiotic. Există dovezi conform cărora populaţia
bacteriană, care este normală la subiecţii cu pouch integru, este modificată semnificativ în cazul pouchitei, cu o
diminuare a încărcăturii anaerobe, bifidobacteriilor, lactobacililor(70,71) și firmicutelor(72) și cu un exces de Clostridium
perfringes(70,71) și Proteobacteria(72). De asemenea, s-a observat, o creștere a pH-ului local, fapt ce predispune
mucoasa la deteriorare bacteriană(70). De aceea, antibioticele precum metronidazol și/sau ciproflocaxină sunt eficiente
în tratamentul pouchitei acute.

Ţinând cont de rolul bacteriilor intestinale în dezvoltarea pouchitei, probioticele pot reprezenta o alternativă
terapeutică mai sigură comparativ cu antibioticele. Mecanismele de acţiune ale probioticelor în această situaţie
sunt reprezentate de: consolidarea funcţiei de barieră intestinală, cu o scădere a permeabilităţii peretelui intestinal,
inhibarea funcţiilor bacteriilor patogene și efectul antiinflamator prin modularea producţiei de citokine(73).

Cantitatea redusă de lactobacili și valoarea crescută a pH-ului la nivelul pouch-ului indică un posibil beneficiu
al produselor cu conţinut crescut de tulpini de lactobacili, lucru demonstrat în studiile pe șoareci(74-77). Probioticele
care conţin lactobacili inhibă expresia citokinelor proinflamatoare (IL 1 β și IL 8), precum și proliferarea tisulară a
polimorfonuclearelor la pacienţii la care sunt administrate în scopul profilaxiei pouchitei(78).

Prevenţia primară a pouchitei. Un studiu retrospectiv a arătat o incidenţă a pouchitei la 3 ani de 29% la
pacienţii aflaţi în tratament profilactic cu Lactobacillus rhamnosus GG, comparativ cu grupul de control la care
incidenţa pouchitei a fost de 7% (p=0,011)(79).

Există trialuri clinice care au studiat combinaţia de probiotice VSL#3, care conţine tulpini de lactobacili
(Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus și Lactobacillus bulgaricus), trei tulpini
de bifidobacteria (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve și Bifidobacterium infantis) și Streptococcus
salivarius spp thermophilus. În cadrul unuia dintre acestea, pacienţii cărora li s-a administrat combinaţia de probiotice
pe o perioadă de 12 luni în doză de un comprimat pe zi au dezvoltat pouchita în 10% dintre cazuri, comparativ cu
grupul de control la care incidenţa pouchitei a fost de 40%(80).

Un studiu prospectiv, randomizat, realizat pe o altă combinaţie de probiotice formată din L. acidophilus, L.
bulgaricus și Bifidobacterium bifidus, pe o perioadă de 9 luni, la pacienţii cu pouch ileo-anal a arătat o reducere
semnificativă a numărului de cazuri de pouchită și scăderea valorilor calprotectinei fecale în grupul de subiecţi cărora
li s-a administrat această combinaţie(81). Recent, un alt studiu realizat pe o perioadă de 24 de luni a avut niște rezultate
promiţătoare în ceea ce privește prevenţia primară a pouchitei cu Clostridium butyricum(82).

41
Tratamentul pouchitei active. L. rhamnosus GG administrat pe o perioadă de 3 luni a fost comparat cu placebo
în cadrul unui studiu randomizat dublu-orb. Acest agent probiotic a modificat flora intestinală de la nivelul pouch-ului
prin creșterea raportului dintre cantitatea de lactobacili și cantitatea totală de bacterii anaerobe(83).

De asemenea, s-a dovedit că laptele fermentat conţinând culturi de lactobacili și bifidobacterii are efecte benefice
la pacienţii cu pouch anal în contextul colitei ulcerative sau polipozei adenomatoase familiale, ameliorând scorurile
clinice și endoscopice(84). În plus, există studii care sugerează eficienţa E. coli Nissle 1917 în inducerea și menţinerea
remisiunii pouchitei, dar nu sunt încă suficiente date în acest sens(85).

După ce a arătat rezultate promiţătoare în prevenţia recurenţei pouchitei, combinaţia de probiotice VSL#3 a fost
testată și pentru abilitatea de a induce remisiunea pouchitei active(86). Administrat pe o perioadă de 4 săptămâni în
doze mari (2 comprimate de două ori pe zi, adică 3600 de bilioane de bacterii/zi), a indus o reducere semnificativă
(p<0,01) a scorurilor clinice și remisiune completă în 69% dintre cazuri. Prelungirea tratamentului la 6 luni în doză
de 1 comprimat de 2 ori pe zi a determinat menţinerea remisiunii la toţi subiecţii(87).

Tratament de menţinere. Eficienţa VSL#3 în menţinerea remisiunii induse de antibiotice a pouchitei a fost
cercetată în cadrul mai multor studii. La pacienţii aflaţi în remisiune clinică și endoscopică după un tratament de o
lună cu ciprofloxacin 1 g/zi și rifaximină 2 g/zi, s-a obţinut menţinerea remisiunii la 85% dintre pacienţii cărora li s-a
administrat tratament probiotic cu VSL#3, 1 comprimat de 2 ori pe zi (1800 de bilioane de bacterii/zi), timp de 9 luni,
comparativ cu grupul care a primit placebo, în cadrul căruia toţi pacienţii au prezentat recădere(87). Rezultate similare
au fost obţinute și de un studiu randomizat în care, după obţinerea remisiunii pouchitei cu tratament antibiotic de 4
luni cu metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi și ciprofloxacin 500 mg de 2 ori pe zi, subiecţilor li s-a administrat zilnic
o doză de VSL#3 (1800 de bacterii/zi). După 12 luni, 85% dintre aceștia se aflau în remisiune, comparativ cu 6% în
cadrul grupului placebo (p<0,0001)(88).

Există însă și date contradictorii. De exemplu, într-un studiu în care s-a administrat VSL#3 pe o perioadă de
8 luni după obţinerea remisiunii pouchitei prin tratament cu ciprofloxacin, 80,6% dintre pacienţi au recăzut și au
prezentat recurenţa simptomatologiei(89).

Numărul studiilor care au cercetat utilizarea probioticelor pentru managementul pouchitei este încă mic.
Majoritatea acestora au investigat combinaţia de probiotice VSL#3 și au descoperit o eficienţă semnificativă în
prevenţia pouchitei la pacienţii cu pouch ileo-anal și în menţinerea remisiunii induse de antibiotice pe o perioadă de
până la un an. În ceea ce privește eficienţa probioticelor în tratamentul pouchitei active, atât VSL#3, cât și culturile
din lapte fermentat care conţin lactobacili și bifidobacterii au avut rezultate promiţătoare, însă sunt necesare mai
multe date în acest sens. Câteva metaanalize au demonstrat superioritatea probioticelor pentru inducerea, menţinerea
remisiunii și prevenţia pouchitei comparativ cu placebo(79,90). Prin urmare, utilizarea probioticelor în managementul
pouchitei este promiţătoare, însă mai multe studii sunt necesare, mai ales pentru că probioticele sunt mult mai bine
tolerate decât antibioticele, în special pentru tratamentul pe termen lung. Pe baza datelor actuale, probioticele sunt
eficiente doar în managementul pouchitei antibiotic dependentă sau cu răspuns favorabil la tratamentul cu antibiotice,
în timp ce în cazurile refractare la terapia antibiotică, când rolul microbiotei nu este esenţial, trebuie luate în considerare
și alte opţiuni terapeutice.

3.3.1.3 Boala Crohn

Boala Crohn este o boală inflamatorie cronică ce poate afecta toate segmentele tubului digestiv și se caracterizează
prin ulcere aftoide, inflamaţie transmurală, zone de mucoasă normală care alternează cu zone de mucoasă afectată și
formare de granuloame. Patogeneza bolii Crohn este complexă și este reprezentată de un cumul de factori genetici,
de mediu, microfloră intestinală și răspuns imun al gazdei. Tratamentul se axează pe modificarea răspunsului imun
al gazdei și pe rezecţia zonelor afectate. De asemenea, este încurajată renunţarea la fumat și, uneori, tratamentul
antibiotic în cazul abceselor, fistulelor perianale și pentru prevenţia recurenţei postoperatorii. Recent, au fost luate în
calcul și probioticele, ca terapie adjuvantă în boala Crohn.

42
Numeroase studii au identificat mecanismele prin care probioticele pot influenţa direct funcţia celulelor
epiteliale, și anume: consolidarea funcţiei de barieră, modularea secreţiei epiteliale de citokine, determinând un profil
predominant antiinflamator, modificarea secreţiei de mucus, a florei bacteriene și a sistemului imunitar înnăscut și
dobândit. Producţia de substanţe antibacteriene de către probiotice inhibă creșterea bacteriilor patogene. Lactobacilii
scad pH-ul prin secreţia de acizi acetic, lactic și propionic, fapt ce inhibă creșterea bacteriilor Gram-negative(91). Acidul
lactic produs de Lactobacillus rhamnosus GG este considerat componenta antimicrobiană primară care determină
inhibiţia creșterii Salmonella typhimurium(92). Componentele bacteriocin-like produse de bacteriile Gram-pozitive,
inclusiv Bifidobacteria, sunt toxice pentru bacteriile Gram-pozitive și Gram-negative(93). Substanţele bacteriocine
determină formarea de pori la nivelul membranei citoplasmatice a unor bacterii(91). Probioticele au rol și în inhibarea
bacteriilor patogene prin scăderea adeziunii acestora și a toxinelor secretate, mecanismul implicat fiind unul de
tip competitiv. Tulpinile de tip Lactobacillus și Bifidobacteria se leagă de mucoasa intestinală și inhibă adeziunea
Bacteroides, Clostridium, Stafilococcus și Enterobacter(94).

Înţelegând mecanismele de acţiune ale acestor probiotice și mecanismele patogene ale bolilor, inclusiv a bolii
Crohn, se vor putea dezvolta algoritmi terapeutici pentru utilizarea eficientă a probioticelor în bolile inflamatorii
intestinale și în alte afecţiuni.

Boala Crohn – inducerea remisiunii

Datele în ceea ce privește tratamentul bolii Crohn active cu probiotice sunt limitate. Un trial clinic realizat pe 10
pacienţi cu boală Crohn refractară la 5-ASA și prednison, cu diaree și dureri abdominale, a evaluat eficienţa terapiei
sinbiotice(95). După 13 luni, 2 dintre cei 6 pacienţi care au răspuns la tratament au oprit terapia cortizonică, în timp ce
ceilalţi 4 au scăzut dozele. Valorile Crohn’s disease activity index (CDAI) și International Organization for the Study
of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) au fost semnificativ reduse(95).

În mod similar, într-un alt studiu cu terapia sinbiotică, ce constă în Bifidobacterium longum și Synergy 1 (iulină
și oligofructoză), scorul CDAI s-a ameliorat semnificativ pre și posttratament (p=0,002). Acesta a fost primul studiu
randomizat, dublu-orb, care a demonstrat beneficiile terapiei sinbiotice la pacienţii cu boală Crohn activă. Pe lângă
scorul CDAI, subiecţii au fost monitorizaţi și prin intermediul biopsiilor rectale recoltate la începutul studiului, la 3
și la 6 luni, acestea din urmă prezentând o ameliorare semnificativă a scorurilor histologice(96). De asemenea, terapia
sinbiotică a determinat o reducere semnificativă a expresiei de TNF α, citokinelor proinflamatoare, dar fără modificări
ale altor markeri proinflamatori precum IL-18, IFN-γ și IL-1β. Un alt studiu a evidenţiat faptul că probioticele care
conţin Lactobacillus casei și Lactobacillus bulgaricus pot determina down-regularea producţiei de TNF α la nivelul
zonelor ileale cu inflamaţie, în cazul pacienţilor cu boală Crohn, și nu produc efecte negative la nivelul mucoase
normale(97).

Există date cu privire la utilizarea probioticelor care conţin lactobacili în inducerea remisiunii bolii Crohn.
Într-un studiu dublu-orb, realizat pe 11 pacienţi cu boală Crohn aflaţi în tratament cu antibiotic și glucocorticoizi,
s-a încercat introducerea Lactobacillus GG la două săptămâni după terminarea tratamentului antibiotic. Nu a existat
nicio diferenţă în ceea ce privește ratele de remisiune în cele două grupuri (Lactobacillus GG vs placebo)(98). Un
trial realizat pe 25 de pacienţi cu boală Crohn activă ușoară/moderată aflaţi în tratament cu 5-ASA a arătat faptul că
administrarea orală de Lactobacillus salivarius UCC118 (1x1010 UFC/zi pentru 6 săptămâni) a dus la ameliorarea
bolii, iar 70% dintre subiecţi nu au mai avut nevoie de glucocorticoizi timp de 3 luni.

Per total, în una dintre cele mai recente metaanalize care a evaluat 12 trialuri clinice randomizate, doar trei dintre
cele care au analizat boala Crohn au îndeplinit criteriile de includere(96,99,100). Nu a fost observat niciun beneficiu în ceea
ce privește utilizarea probioticelor pentru inducerea remisiunii bolii Crohn(90). Astfel, din cauza datelor insuficiente,
probioticele nu pot fi recomandate la acești pacienţi.

Boala Crohn – menţinerea remisiunii

Datele referitoare la rolul probioticelor în menţinerea remisiunii în boala Crohn sunt mai consistente decât
cele referitoare la inducerea remisiunii. Chiar dacă există variaţii importante în ceea ce privește probioticele și
terapiile concomitente, datele cu privire la lotul de subiecţi și durata studiilor susţin faptul că probioticele nu au un
impact considerabil asupra duratei menţinerii remisiunii bolii Crohn(100-103), aspect susţinut și de două metaanalize
independente(51,102). Este important de menţionat totuși că nu toate probioticele sunt la fel. În acest sens, un studiu care

43
a evaluat VSL#3, o combinaţie de opt probiotice, la pacienţii cu boală Crohn postoperator a demonstrat prevenţia
recurenţei atunci când este administrat imediat după intervenţia chirurgicală, și nu atunci când este administrat cu
întârziere(104). Acest lucru sugerează că probioticele nu au efecte specifice fiecărei clase în parte și trebuie individualizate
pentru scopul terapeutic.

În concluzie, informaţiile existente la momentul actual nu susţin eficienţa probioticelor pentru menţinerea
remisiunii bolii Crohn(98,105-107) sau pentru prevenţia recidivei postoperatorii(108). Cu toate acestea, este nevoie de mai
multe date cu privire la eficienţa probioticelor în această afecţiune, numărul trialurilor care cercetează mecanismele
celulare și subcelulare ale probioticelor fiind deja în creștere. Pentru ca aceste medicamente să aibă un rol terapeutic
în managementul bolii Crohn este nevoie ca mecanismul de acţiune să corespundă mecanismului patogen al bolii.
Cu acest obiectiv, rolul probioticelor va fi cunoscut odată cu descoperirea mecanismelor patogene ale afecţiunii.
De asemenea, sunt cercetate și mecanismele imunomodulatoare ale probioticelor. Un exemplu în acest sens este
reprezentat de Lactococcus lactis, producător de IL-10 care are o proteină recombinantă ancorată de membrana
bacterienă capabilă să lege celule care exprimă anumiţi epitopi atunci când este administrat subiecţilor cu boală
Crohn(109).

Este clar faptul că probioticele sunt capabile să reducă inflamaţia gastrointestinală prin efectele pozitive la nivelul
celulelor epiteliale și disfuncţiilor sistemului imunitar mucosal la animale. Cu toate acestea, dovezile cu privire la
folosirea probioticelor în managementul bolii Crohn sunt limitate. De aceea, cum am menţionat mai sus, utilizarea
lor la pacienţii cu boală Crohn nu este recomandată la momentul de faţă. Cercetările ulterioare trebuie să atribuie
probioticele individuale și mecanismele lor de acţiune unice la populaţii specifice de pacienţi cu boli inflamatorii
intestinale. Nu toate probioticele vor avea eficienţă și efecte terapeutice identice și, astfel, includerea acestora în planul
terapeutic trebuie să fie realizată corespunzător rezultatelor unor studii efectuate conform cerinţelor. De asemenea,
transplantul de materii fecale este un subiect de mare interes pentru managementul bolii Crohn la momentul actual.

3.3.2 Sindromul de intestin iritabil

Bolile intestinale funcţionale sunt un grup de afecţiuni gastrointestinale caracterizate de simptome digestive
care nu pot fi explicate de modificări structurale și/sau biochimice(110,111). Sindromul de intestin iritabil este o
afecţiune intestinală funcţională care se asociază cu afectarea funcţiei axei creier-intestin, cu o hipersensibilitate
gastrointestinală (care poate determina disconfort și durere abdominală) și cu disfuncţie motorie gastrointestinală
(care poate determina diaree, constipaţie sau alterarea peristalticii intestinale). În ciuda cercetărilor intense din ultimii
ani, nu a fost descoperit un factor etiologic cu un mecanism patogenic definit care să fie implicat, iar fiziopatologia
acestor afecţiuni încă nu este complet înţeleasă. Cu toate acestea, studiile în acest domeniu au descoperit noi teorii
și au adus în discuţie noi mecanisme fiziopatologice precum predeterminanţi genetici(112), factori gastrointestinali
periferici(113) și factori centrali și neurohormonali extraintestinali(114).

Microbiota intestinală joacă un rol important în menţinerea funcţiei normale a tractului gastrointestinal. Importanţa
microbiotei intestinale în patogeneza și/sau manifestările clinice ale bolilor intestinale funcţionale a fost cercetată
în studii epidemiologice, fiziologice și microbiologice. Informaţiile epidemiologice au sugerat faptul că simptomele
sindromului de intestin iritabil apar, de obicei, după episoade de gastroenterită acută(115,116) sau după utilizarea de
antibiotice, deși aceste aspecte au rezultat din studii mici, retrospective și puţine la număr(116). De asemenea, datele
actuale susţin asocierea dintre sindromul de intestin iritabil și SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), dar datele
în acest sens sunt nonconcluzive și această relaţie este încă cercetată(117,118).

Din perspectiva microbiologică, studiile susţin faptul că microbiota diferă între subiecţii sănătoși și pacienţii cu
sindrom de intestin iritabil(119,120). Există diferenţe legate de compoziţia microbiomului, și anume reducerea diversităţi
acestuia(121,122). În general, pacienţii cu sindrom de intestin iritabil prezintă niveluri crescute de Firmicutes și niveluri
scăzute de Bacteroidetes(116). Cu toate acestea, datele cu privire la diferenţele în ceea ce privește cantitatea acestor
două specii nu sunt semnificative(122,123).

Majoritatea studiilor care au investigat compoziţia microbiotei în cazul bolilor funcţionale intestinale au evaluat
microbiota fecală a pacienţilor cu sindrom de intestin iritabil. Un studiu recent care a evaluat atât microbiomul

44
fecal, cât și pe cel mucosal colonic la pacienţii cu constipaţie cronică a observat faptul că flora colonică a subiecţilor
cu constipaţie diferă de cea a grupului de control, având o cantitate mai mare de Bacteroidetes. Cu toate acestea,
chiar dacă profilul microbitei mucosale colonice a diferenţiat pacienţii cu constipaţie de grupul de control cu o
acurateţe de 94%, această corelaţie a fost independentă de măsurarea statusului fiziologic al tranzitului intestinal.
Mai mult, profilul microbiotei fecale s-a corelat cu tranzitul intestinal și cu producţia de metan, dar nu și cu prezenţa
constipaţiei(124). Acest lucru demonstrează mai multe aspecte importante: faptul că microbiota intestinală poate avea
un rol în patogeneza nu doar a sindromului de intestin iritabil, ci și a altor boli funcţionale intestinale, faptul că
aceasta poate afecta anumite funcţii fiziologice și poate genera simptome ale tractului gastrointestinal și faptul că atât
microbiota fecală, cât și cea colonică sunt importante și pot avea efecte diferite asupra organismului.

La momentul actual, majoritatea informaţiilor legate de microbiomul intestinal în bolile funcţionale intestinale
se bazează pe studii de corelaţie, rolul de cauzalitate al disbiozei intestinale nefiind încă stabilit cu certitudine. Cu
toate acestea, dovezile sunt din ce în ce mai clare în ceea ce privește modificarea compoziţională și funcţională a
florei intestinale și asocierea cu disbioza intestinală, iar alterarea funcţiei axei creier-intestin a dus la un interes crescut
pentru controlul microbiomului intestinal ca tratament al acestor afecţiuni. Dintre strategiile terapeutice care vizează
microbiomul, cele mai studiate sunt oligo și monozaharidele fermentabile și dieta FODMAP(125), antibioticele(126),
prebioticele(127) și probioticele(128).

Review-urile publicate cu privire la efectele probioticelor asupra sindromului de intestin iritabil au arătat faptul
că majoritatea studiilor referitoare la acest subiect au fost de scurtă durată, realizate pe un număr mic de pacienţi și au
utilizat variabile diferite, de cele mai multe ori neaplicabile în practica clinică. Mai mult, doar puţine dintre acestea au
avut rezultate semnificative statistic și au demonstrat o ameliorare semnificativă faţă de placebo(129). Cinci probiotice
au obţinut rezultate bune în sindromul de intestin iritabil.

Bacillus infantis 35624 a fost studiat în două trialuri clinice bine realizate(130,131). Primul studiu a comparat
Bacillus infantis 35624 și Lactobacillus salivarus UCC4331 cu placebo la 77 de pacienţi cu sindrom de intestin
iritabil și a demonstrat o reducere semnificativă a durerii abdominale, a meteorismului, a constipaţiei, a scorurilor
și normalizarea nivelului de interleukine la subiecţii care au primit Bacillus infantis 35624 (p<0,05) comparativ cu
placebo(130). Un studiu multicentric ulterior a confirmat aceste aspecte, și anume a arătat o ameliorare semnificativă a
durerii abdominale după 4 săptămâni de administrare de Bacillus infantis 35624, 108 UFC comparativ cu placebo. De
asemenea, s-a observat o ameliorare globală a simptomelor sindromului de intestin iritabil(131).

Probioticul care conţine speciile Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus rhamnosus LC705, Bacillus breve
Bb99 și Propionibacterium freudenreichii spp. shermanii JS, administrat într-o doză de 8-9 X 109 UFC pe zi, a fost,
de asemenea, testat în două trialuri clinice mari(132,133). Amândouă studiile au demonstrat o reducere semnificativă a
simptomatologiei (durere abdominală, meteorism abdominal, flatulenţă, borborisme) comparativ cu placebo: 42%
versus 6%, p=0,015(132), respectiv 37% versus 9%, p=0,012(133).

Un alt probiotic care conţine mai multe specii, precum Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum,
Lactobacillus rhamnosus, Bacillus breve, Bacillus lactis, Bacillus longum și Streptococcus thermophillus, administrat
într-o doză de 101 UFC, s-a dovedit a fi eficient în reducerea acuzelor sindromului de intestin iritabil comparativ cu
placebo (48% versus 12%, p=0,01) și în îmbunătăţirea consistenţei scaunului pe perioada desfășurării studiului(134).

O combinaţie de probiotice precum VSL#3, Bacillus longum, Bacillus infantis, Bacillus breve, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus plantarum și Streptococcus salivarius
supspecia thermophilus, s-a dovedit a fi eficientă la subiecţii cu sindrom de intestin iritabil(135-137).

Majoritatea studiilor care au investigat efectele probioticelor în sindromul de intestin iritabil au fost desfășurate
pe populaţii eterogene și doar câteva dintre acestea au ţinut cont de subtipul afecţiunii, și anume sindromul de intestin
iritabil cu predominanţa diareii, a constipaţiei sau mixt. Review-urile arată că probioticele pot fi benefice în subgrupul
cu predominanţa constipaţiei. Un studiu care a utilizat un produs obţinut din lapte fermentat, care conţine Bacillus
lactis DN-173010, pe 312 pacienţi cu sindrom de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei a avut drept rezultate
accelerarea tranzitului intestinal, ameliorarea distensiei abdominale și a severităţii globale a simptomatologiei după
4, respectiv 6 săptămâni de tratament(138,139).

45
În ceea ce privește sindromul de intestin iritabil cu predominanţa diareii, există puţine probiotice care au dat
rezultate favorabile, și anume VSL#3, probioticele obţinute din laptele fermentat, AB 100 Jianneng, care au avut
efecte benefice asupra anumitor factori fiziologici precum funcţia de barieră mucosală(140), consistenţa scaunului(135)
și asupra simptomelor gastrointestinale – durerea abdominală, flatulenţă, meteorismul abdominal și scorurile
globale(136,140). Mai mult, Lactobacillus plantarum 299v administrat 4 săptămâni la 214 pacienţi cu sindrom de intestin
iritabil, dintre care 63,89% erau cu predominanţa diareii, a avut drept rezultat reducerea semnificativă a frecvenţei
durerii abdominale (51,9% versus 13,6%, p<0,05) și meteorismului (p<0,05) comparativ cu placebo(141).

3.3.3 Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este un bacil Gram-negativ, spiralat, flagelat la una dintre extremităţi, care posedă o serie
de factori de virulenţă care îi permit să colonizeze mucoasa gastrică și să supravieţuiască în mediul acidopeptic al
stomacului (ostil altor bacterii), dar și în faţa răspunsului imunologic viguros al gazdei și, nu în ultimul rând, să
determine injurie tisulară. Este o bacterie neconvenţională care, încă de la începutul descoperirii ei, a stârnit un
interes crescut în rândul microbiologilor, epidemiologilor, gastroenterologilor, oncologilor și, nu în ultimul rând, al
infecţioniștilor, însă până la demonstrarea, cu certitudine, a rolului său în apariţia bolii peptice ulceroase, a cancerului
gastric sau a limfomului MALT au fost necesari ani de cercetări și mii de studii clinice.

Stomacul, ca și alte componente ale tubului digestiv, găzduiește propria microbiotă, însă, până în prezent, numai
câteva studii au investigat microbiomul gastric prin culturi independente, abordări moleculare (de exemplu, analiza
secvenţelor 16SrDNA) concentrându-se în principal pe analizele bacteriene. La persoanele sănătoase, principalele
componente ale microbiomului gastric sunt proteobacteriile, Firmicutes, Bacteroidetes, actinobacteriile, dar și
streptococul, fiind, astfel, total diferite de elementele microbiomului de la nivelul cavităţii orale sau al gâtului,
sugerând faptul că microbiomul gastric este alcătuit din bacterii rezidente gastrice, și nu din bacterii provenite din
structurile superioare ale tubului digestiv(142).

În pofida creșterii dovezilor rezultate din studii complexe, legăturile dintre H. pylori și microbiomul gastric
trebuie mai clar definite, deoarece, se pare că, pe de o parte, bacteria reduce semnificativ diversitatea microbiomului
gastric, sugerând o predominanţă a acesteia asupra celorlalte bacterii și, pe de altă parte, compoziţia microbiomului
gastric influenţează apariţia diferitelor afecţiuni de către Helicobacter pylori(143). S-a observat că reducerea secreţiei
gastrice acide, așa cum se întâmplă în gastrita atrofică HP-pozitivă, favorizează dezvoltarea unui număr variat de
microorganisme a căror creștere ar fi încetinită în prezenţa pH-ului gastric redus (așa cum se întâmplă la persoanele
sănătoase), însă, până acum, există prea puţine studii care să analizeze patternul microbian al gastritei atrofice
(inversarea bacteriilor predominante de la Prevotella la Streptococcus în gastrita atrofică). Totodată, analizele
genetice secvenţiale au arătat că microbiomul gastric al pacienţilor cu cancer gastric este dominat de unele specii
de Streptococcus (S. mitis și S. parasangunis), Lactobacillus, Veilonella și Prevotella, iar studiile genomice
G3PhyloChip realizate pacienţilor cu metaplazie gastrică și cancer gastric au arătat că, deși microbiomul acestor
pacienţi conţine o diversitate mult mai redusă de bacterii comparativ cu cele întâlnite la persoanele sănătoase, există
totuși o abundenţă a genului Pseudomonas în rândul acestora(144). Astfel, toate acestea sugerează că Helicobacter
pylori reprezintă triggerul bacterian principal al unor afecţiuni gastrice însă și alte microorganisme joacă un rol
important în dezvoltarea complicaţiilor gastritei Helicobacter pylori pozitive.

În ultimii ani au fost identificate o mulţime de specii de Helicobacter, unele dintre acestea chiar la oameni: H.
bilis, H. cinaedi, H. fennelia, care, pe lângă unele asocieri cu episoadele de gastroenterită acută, pot determina și
afecţiuni extraintestinale, precum colangiocarcinomul extrahepatic (pentru H. bilis și H. hepaticus), și bacteriemii.
De asemenea, deși au fost izolate și alte specii gastrice de Helicobacter (non pylori: H. bizzozeronii, H. felis, H.
salomonis și H. suis), care par a fi implicate în apariţia gastritei, a bolii peptice ulceroase, a cancerului gastric sau a
limfomului MALT, diagnosticul lor în practică este, deseori, dificil, probabil ca urmare a distribuţiei lor parcelare la
nivelul stomacului(144).

Tratamentele antibiotice, inclusiv cele utilizate în eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori, produc o serie de
efecte secundare, mai ales pe termen scurt, alterând microbiomul intestinal din punctul de vedere al diversităţii și
compoziţiei acestuia(145). Tehnologiile moderne au permis evaluarea acestor modificări și au remarcat faptul că ele

46
sunt strict dependente de tipul de antibiotic folosit, dar și de doza utilizată și că produc schimbări relevante pentru
Bacteroidetes, Bifidobacterium, Clostridium, Enterobacteriaceae și Lactobacillus(146).

Afectarea microbiomului intestinal secundară tratamentelor cu antibiotice se exprimă clinic printr-o paletă largă
de simptome precum: greaţă, vărsături, diaree, meteorism abdominal sau dureri abdominale difuze, simptome care
duc, nu de puţine ori, la oprirea medicaţiei adecvate, producând, în final, fie eșecul eradicării sau, dimpotrivă, creșterea
rezistenţei la antibiotice. Nu în ultimul rând, utilizarea terapiilor antibiotice pot favoriza dezvoltarea infecţiei cu
Clostridium difficile, care reprezintă o cauză importantă de morbiditate și de creștere a costurilor pentru sănătate.

Pe lângă modificările pe termen scurt ale microbiomului intestinal, terapia cu antibiotice, așa cum reiese din
majoritatea studiilor desfășurate în ultimii ani, are consecinţe și pe termen lung asupra acestuia, care persistă mult
timp după ce terapia specifică a fost oprită; în acest sens, s-a demonstrat apariţia unor schimbări la nivelul genelor
implicate în imunoreglare, care duc la dezechilibre metabolice sau ale greutăţii corporale (dovezi ferme în acest sens
fiind aduse de câteva studii epidemiologice care au arătat existenţa unei asocieri pozitive între expunerea la antibiotice
în primii ani de viaţă și creșterea, în timp, în greutate). De aceea, terapia de eradicare a infecţiei cu Helicobacter
pylori ar trebui utilizată cu multă prudenţă la pacienţii cu o microbiotă intestinală „fragilă“.

O altă modificare pe termen lung a terapiei utilizate în eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori este reprezentată
de creșterea rezistenţei la antibiotice a componentelor microbiomului intestinal. Diferite triple terapii specifice (care
includ Omeprazol în asociere cu Amoxicilină și Metronidazol sau cu Claritromicină și Metronidazol) au dus la
creșterea rezistenţei atât a streptococilor și a stafilococilor, cât și a speciilor de Enterobacteriaceae și Bacteroidetes(147).
Mai mult decât atât, schema care utilizează Omeprazol cu Claritromicină și Metronidazol duce la creșterea rezistenţei
la macrolide a componentelor microbiomului intestinal al gazdei, care persistă ani întregi după ce terapia de eradicare
a fost oprită. Nu în ultimul rând, terapiile de eradicare care includ în componenţa lor Levofloxacină cresc riscul de
apariţie al stafilococilor meticilino-rezistenţi(147).

Cu toate acestea, dovezile existente până în prezent sunt insuficiente pentru a putea afirma cu certitudine efectele
diferitelor scheme terapeutice utilizate împotriva infecţiei cu Helicobacter pylori asupra microbiotei intestinale, iar
programele de eradicare în masă ar trebui implementate numai după folosirea unor studii bine concepute, care să
evalueze inclusiv consecinţele asupra microbiomului intestinal.

Din aceste motive, probioticele par să aibă un rol important în prevenţia apariţiei modificărilor (cantitative și
calitative), mai ales pe termen scurt, asupra microbiotei intestinale, reducând inclusiv simptomele gastrointestinale
produse de terapiile de eradicare. Câteva metaanalize ale unor trialuri clinice randomizate au analizat eficienţa
probioticelor în reducerea efectelor secundare ale terapiilor de eradicare și rezultatele obţinute au fost, realmente,
încurajatoare. Câteva dintre acestea s-au axat pe investigarea genului Lactobacillus (în anul 1998, Aiba et al. au arătat
că Lactobacillus salivarius produce cantităţi crescute de acid lactic, care poate inhiba creșterea in vitro a Helicobacter
pylori), iar rezultatele obţinute au fost pozitive, în sensul că au subliniat importanţa prelungirii duratei de administrare
al probioticului peste două săptămâni. În același timp, studiile trebuie privite cu atenţie, deoarece sunt realizate cu
tulpini/specii diferite, doze și durate de administrare diferite putând duce, din aceste motive, la unele concluzii greșite
în ceea ce privește probioticele utilizate(148-150). Eficienţa terapiei adjuvante cu Saccharomyces boulardii și Bacillus
clausii au fost îndelung studiate și, în 2010, o primă metaanaliză a demonstrat rolul lor în reducerea tuturor efectelor
secundare produse de terapiile de eradicare(151). În concluzie, deși putem afirma că, într-adevăr, unele probiotice sunt
extrem de eficiente în contracararea efectelor secundare ale acestor terapii rămân unele întrebări referitoare la:
1. Stabilirea cu exactitate a tipului tulpinilor de probiotice utilizate – în acest sens, date recente au demonstrat
că unele probiotice (Lactobacillus, Bifidobacterium și S. boulardii) remit nu numai efectele secundare ale
terapiilor de eradicare, dar par a dezvolta și un mecanism de inhibiţie asupra Helicobacter pylori prin câteva
mecanisme, inclusiv prin eliberarea produselor antibacteriene sau prin competiţie bacteriană cu H. pylori
pentru colonizare și supravieţuire.
2. Doza și durata administrării lor ca terapie adjuvantă în eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori.

Totodată, este important să se stabilească mai exact diferenţele geografice (legate de rezistenţa la antibitoce), dar
și influenţa stilului de viaţă (tipul de dietă, consumul de alcool, fumatul) în creșterea eficienţei eradicării.

47
3.3.4 Dermatita atopică

Există mai multe metaanalize care au evaluat utilizarea probioticelor pentru tratamentul dermatitei atopice(152,153).
Majoritatea au concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru recomandarea administrării probioticelor la
pacienţii diagnosticaţi cu dermatită atopică. Trialurile clinice au susţinut acest lucru, deși există un studiu care a avut
drept rezultat reducerea SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) și ameliorarea calităţii vieţii adulţilor cu dermatită
atopică după 16 săptămâni de tratament cu Lactobacillus salivarius(154).

Lactobacillus rhamnosus GG este cea mai studiată tulpină pentru tratamentul dermatitei atopice, având rezultate
atât pozitive, cât și negative în acest sens(155,156). Alte trei tulpini, și anume Lactobacillus fermentum VR1-003PCC,
Lactobacillus sakei KCTC 10755BP și Lactobacillus plantarum CJLP133, au determinat reducerea semnificativă a
scorului SCORAD în mai multe trialuri clinice(157,158). Datele preliminare sugerează faptul că probioticele formate din
microorganisme fără viaţă administrate oral sau topic pot fi eficiente în tratamentul eczemei, dar sunt necesare mai
multe studii în acest sens(159,160).

Rezultatele unui studiu mai mare au arătat că subiecţii sensibilizaţi la Ig E au mai multe beneficii de la tratamentul
probiotic(161). În cadrul acestui studiu s-a remarcat o reducere a scorurilor SCORAD la copiii cu dermatită atopică IgE
cărora le-a fost administrat Lactobacillus rhamnosus GG comparativ cu placebo. Aceste rezultate au fost obţinute
și de alt trial clinic care a evidenţiat o ameliorare semnificativă a scorului SCORAD în lotul de pacienţi cu alergii
alimentare la care s-au administrat probiotice, în timp ce în lotul de control nu s-a înregistrat nicio modificare(162,24).

Majoritatea informaţiilor pe care le deţinem la momentul actual sunt referitoare la administrarea orală a
probioticelor, însă există și câteva date legate de administrarea topică. În unul dintre acestea, administrarea cutanată
a Vitreoscilla filiformis, o bacterie Gram-negativă nepatogenă a determinat reducerea semnificativă atât a scorului
SCORAD, cât și a colonizării cutanate cu Staphylococcus aureus comparativ cu placebo(160). Aceste date preliminare
necesită însă validare prin mai multe studii ulterioare.

3.4 Probioticele – diferenţe între specii și tulpini

Termenul probiotic derivă din cuvântul grecesc care înseamnă „pentru viaţă“, după cum antibiotic în-
seamnă „împotriva vieţii“. Revenind la definiţia probioticelor ca fiind „microorganisme vii, care, când sunt
administrate în cantităţi adecvate, conferă beneficii asupra stării de sănătate a gazdei“, este important să sub-
liniem că un probiotic trebuie să aibă anumite trăsături pentru a avea beneficii reale asupra stării de sănătate
a gazdei.
1. Înainte de toate, probioticele trebuie să fie vii la momentul ingestiei și trebuie să fie microorganisme; în
prezent, cele mai cunoscute probiotice sunt bacteriile aparţinând genurilor Lactobacillus și Bifidobacterium.
2. În al doilea rând, trebuie să fie ingerate într-o doză adecvată pentru a cauza un anume efect, iar această
doză se stabilește după rezultatele a numeroase studii clinice.
3. În al treilea rând, bacteriile ingerate trebuie trebuie să confere efecte benefice asupra gazdei, însă
efectele benefice nu sunt aceleași pentru alte tulpini ale aceleiași specii. Înţelegerea beneficiilor aduse de
diferitele tulpini de probiotice, dar și a modului lor de acţiune pentru menţinerea sănătăţii sunt esenţiale
pentru a putea evalua care probiotic este cel mai bun pentru fiecare individ în parte.

În cele ce urmează vom trece în revistă principalele specii de probiotice (Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacillus,
Streptococcus), extrem de importante în fiziologia intestinală, dar și a tractului genital feminin sau a cavităţii orale; de
asemenea, bazându-ne pe frecvenţa utilizării lor în practica clinică, dar și pe multitudinea rezultatelor și a dovezilor
provenite din studii clinice animale și umane, ne vom referi la două tulpini de probiotice, respectiv la Lactobacilus
acidophilus și Bifidobacterium animalis spp. lactis BB-12. Trebuie să precizăm însă, chiar de la început, că datele
clinice sau de laborator prezentate pentru pentru o tulpină dată nu trebuie extrapolate altor membri ai aceleași specii.

48
3.4.1 Generalităţi

3.4.1.1 Speciile de Lactobacillus

Speciile de Lactobacillus, bacterii rezidente la nivelul intestinului subţire, reprezintă cele mai importante bacterii
de la acest nivel. Speciile menţionate produc lactază, enzimă implicată în metabolizarea lactozei (existentă, de
exemplu, în lapte), care, prin fermentarea carbohidraţilor în intestin, conduc la sinteza de acid lactic. Acidul lactic
rezultat determină un mediu acid în tractul digestiv, împiedicând dezvoltarea unor bacterii care, de altfel, necesită
pentru supravieţuire un mediu alcalin. Nu în ultimul rând, acidul lactic crește absorbţia mineralelor precum calciu,
cupru, magneziu și fier (vezi tabelul 2).

Tabelul 2 – Lactobacillus – principalele tulpini

Speciile de Lactobacillus
Tulpina Importanţa Indicaţii
L. acidophilus - reprezintă cea mai importantă tulpină dintre speciile de - digestia globală
Lactobacillus; - absorbţia nutrienţilor
- bacteria se regăsește în intestinul subţire, unde intervine în - ameliorarea ocazională a
menţinerea integrităţii peretelui intestinal, absorbţia adecvată a durerilor abdominale și a
nutrienţilor; diareii
- o metaanaliză separată a evidenţiat faptul că probioticele - integritatea sistemului
care conţin L. acidophilus ameliorează, ocazional, diareea, imun
iar suplimentele care asociază Bifidobacterium bifidum – L.
- menţinerea sănătăţii
acidophilus modulează răspunsul microflorei intestinale faţă de
tractului urinar și genital
efectul produs de administrarea de antibiotice;
feminin
- nu în ultimul rând, cercetări preliminare au arătat că L.
acidophilus ar putea stimula activitatea sistemului imunitar, dar
și menţinerea stării de sănătate adecvate la nivelul vaginului.
L. fermentum - această tulpină de probiotic este implicată în sinteza de - digestia globală
superoxid dismutază și glutathion, importanţi antioxidanţi care
neutralizează produșii toxici rezultaţi în timpul proceselor de
digestie intestinală;
- de asemenea, are proprietăţi antagoniste acţionând asupra
patogenilor implicaţi în toxiinfecţiile alimentare.
L. plantarum - are rol în producerea peroxidului de hidrogen, care reprezintă - digestia globală
un factor de apărare, utilizat fiind de către organism împotriva
bacteriilor patogene provenite din alimente, dar și împotriva altor
microorganisme;
- susţine funcţiile sistemului imunitar al adulţilor sănătoși.
L. rhamnosus - această tulpină este recunoscută pentru capacitatea sa de a - diareea călătorilor,
supravieţui traversării tractului gastrointestinal; sănătatea tractului urinar și
- de asemenea, este considerată a fi printre cele mai eficiente genital al femeilor
tulpini de Lactobacillus care intervin în menţinerea echilibrului
florei vaginale și urinare;
- rezultatele unui studiu desfășurat pe americanii care au
călătorit din SUA în ţările în curs de dezvoltare și au utilizat L.
rhamnosus au arătat că aceștia au prezentat diaree doar într-
un procent de 3,9%, comparativ cu un procent de 7,5% întâlnit în
rândul celor care nu au utilizat tulpina în momentul călătoriei.

49
L. salivarius - este o tulpină cu proprietăţi unice printre tulpinile de - sănătatea cavităţii orale
Lactobacillus, caracterizată prin faptul că se poate dezvolta în
condiţii neprielnice, inclusiv în medii cu concentraţie crescută de
sare, în prezenţa sau în absenţa oxigenului;
- este întâlnită la nivelul cavităţii orale, regiunea gâtului și a
sinusurilor, în intestinul subţire (unde prezintă cea mai bună
dezvoltare) și în cel gros, în vagin;
- studiile au demonstrat că utilizarea acestei tulpini a dus la
creșterea markerilor imunităţii, intervenind, în același timp, în
prevenţia colonizării epiteliale cu bacterii patogene.
L. paracasei - este o tulpină cu adevărat robustă, întâlnită la nivelul - sănătatea ficatului
intestinului subţire;
- poate, totodată, să colonizeze colonul, dacă este ingerată cu
proteinele din lapte, care îi cresc, astfel, rezistenţa în mediul acid
al stomacului;
- este unica tulpină de Lactobacillus care susţine funcţiile
ficatului;
- rezultatele unui studiu prospectiv a arătat că suplimentarea
cu fibre și probiotice, care să includă L. paracasei, a redus pH-ul
urinar și a ameliorat funcţiile ficatului la circa jumătate dintre
subiecţii evaluaţi.
L. gasseri - este o tulpină relativ nou identificată printre tulpinile de - ameliorează diareea acută
Lactobacillus;
- studiile au demonstrat că femeile care asociază patologie
inflamatorie în sfera vaginală, par a avea niveluri mai reduse
de L. gasseri, comparativ cu femeile fără afecţiuni inflamatorii
vaginale;
- de asemenea, asocierea de L. gasseri cu Bifidobacterium
longum pare a reduce incidenţa diareii acute la adulţi.
L. reuteri - bacteria colonizează, deopotrivă, cavitatea orală și intestinele; - sănătatea cavităţii orale
- intervine în menţinerea stării de sănătate de la nivelul cavităţii - digestia globală
bucale, digestive, precum și în buna funcţionare a sistemului
imunitar.

3.4.1.2 Speciile de Bifidobacterium

Miliarde de Bifidobacterium colonizează pereţii intestinului gros și intervin în îndepărtarea bacteriilor și a


altor microorganisme nocive pentru organism. Ca și tulpinile de Lactobacillus, Bifidobacterium sintetizează acid
lactic, care asigură peste 70% din întreaga energie necesară celulelor care intră în componenţa peretelui colonic, și
intervine în întărirea barierei naturale intestinale, cu rol, de asemenea, protector. Totodată, menţine pH-ul colonic
acid, împiedicând, și în acest fel, dezvoltarea bacteriilor patogene. Nu în ultimul rând, ca și tulpinile de Lactobacillus,
în prezenţa pH-ului acid, crește absorbţia mineralelor precum calciul, magneziul, cuprul, fierul și zincul și, spre
deosebire de acestea, Bifidobacterium produce și vitamine din grupul B și vitamina K. Studiile au demonstrat că,
odată cu înaintarea în vârstă, numărul bacteriilor de Bifidobacterium se reduce semnificativ la nivelul pereţilor
colonici (tabelul 3).

50
Tabelul 3 – Bifidobacterium – principalele tulpini

Speciile de Bifidobacterium
Tulpina Importanţa Indicaţia
B. bifidum - această tulpină este printre primele care colonizează intestinul nou- - ameliorează,
născuţilor, continuă să fie prezentă pe tot parcursul vieţii și este una dintre ocazional, diareea
cele mai importante tulpini ale florei benefice de la nivelul colonului; călătorului
- inhibă dezvoltarea bacteriilor patogene din mucegaiuri, drojdia de
bere, printr-o strânsă aderare de pereţii colonici, care este superioară
microorganismelor invocate;
- intervine în metabolizarea carbohidraţilor complecși, a lipidelor și a
proteinelor, în timpul digestiei acestora;
- studiile au demonstrat că tulpina poate ameliora, ocazional, diareea
călătorului.
B. longum - este una dintre cele mai comune tulpini de Bifidobacterium din tractul - digestia globală
gastrointestinal; - menţinerea
- efectele benefice rezidă din capacitatea tulpinii de a metaboliza imunităţii
carbohidraţii și de a neutraliza, zilnic, toxinele din intestin;
- graţie proprietăţilor antioxidante – care includ chelarea ionilor de cupru –
intervine în îndepărtarea radicalilor liberi;
- studiile au arătat că administrarea de B. longum pacienţilor vârstnici a
îmbunătăţit funcţionalitatea sistemului imunitar, care a persistat încă 20 de
săptămâni după întreruperea administrării.
B. ifantis - această tulpină reprezintă cea mai răspândită populaţie bacteriană - ameliorează
benefică la copii; simptomele
- deși cantitatea de B. ifantis din intestine scade odată cu înaintarea în vârstă, intestinului iritabil
rămâne o parte importantă a microflorei intestinale;
- studiile au demonstrat că suplimentarea cu B. ifantis reduce disconfortul
abdominal, meteorismul și reglează motilitatea intestinală.

3.4.1.3 Speciile de Bacillus

Bacteriile Bacillus sunt bacterii de formă rotundă, sporulate, care produc acid lactic; se caracterizează printr-o
rezistenţă crescută la căldură, lumină și umiditate; rezistă, de asemenea, la nivelul stomacului și al intestinului subţire,
persistă perioade îndelungate în organism și este eliminat extrem de încet (Tabelul 4).

51
Tabelul nr. 4 – Bacillus – principalele tulpini

Speciile de Bacillus
Tulpina Importanţa Indicaţia
B. coagulans - ca și alte bacterii producătoare de acid lactic, - ameliorează, ocazional,
bacteria intervine în metabolizarea lactozei; constipaţia
- crește absorbţia intestinală a calciului, - menţine echilibrul florei
magneziului, fierului; vaginale
- stimulează secreţia gastrică acidă;
- stimulează motilitatea gastrică;
- menţine echilibrul bacterian al florei vaginale
(rezultatele unui studiu desfășurat la femei care au
primit B. coagulans au demonstrat o ameliorare
a pH-ului vaginal la 91% dintre femei, ameliorare
care s-a asociat și cu remiterea disconfortului
vaginal).
Tabelul 5 – Streptococcus – principalele tulpini

Speciile de Streptoccocus
Tulpina Importanţa Indicaţia
S. salivarius K12 - această tulpină de probiotic se află în - sănătatea cavităţii bucale
membranele mucoase ale cavităţii bucale și este
renumită pentru capacitatea sa de a produce BLIS
(bacteriocin-like-inhibitory substances), care
inhibă dezvoltarea bacteriilor patogene;
- studii recente au demonstrat că persoanele
care au această tulpină la nivelul cavităţii orale
dezvoltă mai puţine intercurenţe infecţioase în
sfera ORL, mai puţine afecţiuni stomatologice prin
creșterea secreţiei de Interferon gamma (marker
al imunităţii) în salivă, dar și prin reducerea
produșilor care conţin sulf ducând la remiterea
halenei fetide.
S. salivarius M18 - se întâlnește, de asemenea, preponderent la - menţinerea sănătăţii dinţilor și
nivelul cavităţii bucale și, ca și tulpina de K12, gingiilor
sintetizează BLIS;
- spre deosebire de tulpina K12, tulpina M18 este
mult mai activă în menţinerea sănătăţii dinţilor și
gingiilor.

După cum menţionam pe parcursul materialului de faţă, probioticele sunt „microorganisme vii care, când
sunt administrate în cantităţi adecvate, conferă proprietăţi benefice stării de sănătate a gazdei“ (FAO/WHO,
2002), intervenind atât asupra bunei funcţionări a tractului gastrointestinal, asigurând un echilibru adecvat al florei
vaginale, dar și al sistemului imunitar înnăscut și adaptativ, metabolismelor secundare, biologiei hepatice, sistemelor
neurocomportamentale prin numeroase mecanisme patogenice. De exemplu, bacteriile probiotice antagonizează
direct bacteriile patogene enterice via inhibiţia competitivă a legării la celulele-gazdă și/sau sinteza de metaboliţi
antibacterieni: bacteriocine. În plus, probioticele sunt implicate în multiple mecanisme de reglare a apărării intrinseci,
precum creșterea sintezei de peptide antimicrobiene de către celulele Paneth, creșterea secreţiei de mucină de către
celulele caliciforme, dar și prin degradarea luminală a antigenelor și toxinelor. De asemenea, după cum am relatat
pe larg, există o multitudine de mecanisme prin care probioticele intervin în reglarea/inducerea răspunsului imun
înnăscut, ale semnalelor inflamatorii și modulează imunitatea adaptativă mucosală și sistemică. În final, și probabil
cel mai important lucru dintre toate, probioticele pot îmbunătăţi funcţia barierei epiteliale intestinale prin mecanisme
de up-regulare ale proteinelor de la nivelul joncţiunilor strânse, stimulează proliferarea și diferenţierea criptelor

52
intestinale(163,164). Date din ce în ce mai numeroase demonstrează că acest efort colectiv intestin-bacterii de la nivelul
interfeţei epiteliale diminuează efectul de „leaky gut“ și reduc accesul sistemic ale componentelor bacteriene
Microbial associated molecular pattern (MAMPs), care pot stimula, altfel, reacţiile inflamatorii cronice contribuind
la o varietate de afecţiuni sistemice(165,166).

Cele mai multe probiotice au fost iniţial identificate în produse alimentare sau au fost izolate din mediul intestinal.

Grupul cel mai important de probiotice, atât din punct de vedere comercial, dar și știinţific este reprezentat
de membrii bacteriilor lactice (lactic acid bacteria – LAB), un grup divers comensal, caracterizaţi, în principal, de
capacitatea lor de a fermenta hexoza la lactat. Bacteriile lactice pot fi împărţite în numeroase genuri, incluzând:
Enterococcus, Leuconostoc, Bifidobacterium, Streptococcus, Lactococcus și Lactobacillus. Lactobacilii sunt
clasificaţi ca aparţinând phylumului Firmicutes, clasa Bacilli, ordinul Lactobacillales și familia Lactobacilus. O
clasificare definitivă a 123 de tulpini de Lactobacillus prin secvenţiere genetică completă a fost realizată în 2015(167).
Genul Lactobacillus are aproximativ 125 de specii(168), iar membrii săi se regăsesc în nișele de mediu care asigură o
sursă importantă de energie, inclusiv fructe și ecosistemele produselor lactate, sistemele de canalizare și în plantele
aflate în descompunere, dar și în metazoarele tractului gastrointestinal(169). Este interesant de amintit faptul că aceste
bacterii, alături de bifidobacterii sunt printre primele care colonizează tractul digestiv al mamiferelor la naștere(170) și
sunt elemente-cheie ale microbiotei nevertebratelor, unde lactobacilii joacă un rol extrem de important în creștere și
diferenţiere(163,164). Aceste observaţii sugerează faptul că lactobacilii au o istorie străveche de coevoluţie cu metazoarele
gazdei, din a căror interacţiune rezultă efecte benefice.

Lactoabcilii complexului acidophilus (acidophilus, bulgaricus și johnsonii) au fost utilizaţi de milenii în


realizarea de produse lactate fermentate, precum iaurturile. Membrii grupului Acidophilus colonizează mucoasa
orală, a tractului gastrointestinal și vaginal și reprezintă o important sursă de energie pentru bacteriile probiotice
candidate. De altfel, Elie Metchnikoff, profesor la Institutul Pasteur din Paris, a remarcat că persoanele în vârstă din
Europa de Est, care au în alimentaţie consumul uzual de iaurt, au o stare remarcabilă de sănătate, motiv pentru care a
recomandat ca „laptele bulgarilor“ să fie folosit ca tonic al unui stil de viaţă sănătos, ipoteză ce a fost transcrisă într-o
lucrare, considerată a sta la baza dezvoltării ulterioare al studiului probioticelor.

3.4.2 Lactobacillus acidophilus

Tulpinile de Lactobacillus acidophilus au fost izolate prima dată în anul 1900 de către Moro, din cavitatea bucală,
dar și din materiile fecale ale copiilor sănătoși care. Genomul complet a fost secvenţiat în 2005, iar identificarea
mucusului și a proteinelor care leagă fibronectina a dus la elucidarea mecanismelor principale care stau la baza
capacităţii L. acidophilus de aderare la mucoase, în cazul mamiferelor. După cum am mai menţionat, bacteria este
utilizată în fermentarea alimentelor precum iaurtul, a altor produse lactate, produse fermentate din soia – miso (paste
folosite în bucătăria japoneză) și tempeh (amestec de boabe întregi de soia, cu diferite cereale întregi, cum ar fi mei,
grâu sau orez) – sau alimente funcţionale (alimente care conţin aditivi necesari stării de sănătate).

L. acidophilus a fost utilizat de secole în încercarea de a trata o serie de afecţiuni întâlnite la oameni (și uneori
și la animale). Astfel, bacteria a fost folosită, cu succese diferite, în unele afecţiuni ale tractului vaginal (vaginită,
candidioză), hipercolesterolemie, infecţia cu Helicobacter pylori și alte infecţii enterice, dermatita sau rinita alergică,
hiperoxaluria, insuficienţa hepatică și renală, diareea infecţioasă și cea asociată tratamentului cu antibiotice, boli
inflamatorii intestinale, boli intestinale funcţionale și altele. O dificultate în evaluarea eficienţei specifice a administrării
de L. acidophilus este legată de utilizarea frecventă a acesteia în asocieri bacteriene (de exemplu, VSL#3, care cuprinde
patru tulpini de lactobacili: acidophilus, delbrueckii, casei, plantarum, trei tulpini de bifidobacterii: breve, longum,
infantis și o tulpină de Streptococcus salivarius).

53
L. ACIDOPHILUS ÎN EVALUAREA IMUNITĂŢII ORGANISMULUI
După cum menţionam, probioticele sunt frecvent implicate în modularea imunităţii sistemice, probabil prin
interacţiunea cu celulele imunomodulatorii intestinale care sunt prezente în lamina propria și stratul epitelial al
mucoasei, dar și în ţesutul limfoid asociat intestinului. Într-un studiu dublu-orb, placebo controlat, desfășurat pe
326 de copii trataţi cu o asociere de L. acidophilus singur sau în combinaţie cu B. animalis ca pudră liofilizată,
administrată de două ori pe zi, timp de 6 luni, au demonstrat reducerea febrei, a rinoreei, a tusei; de asemenea, a dus
la reducerea incidenţei prescripţiei antibioticelor și a absenteismului școlar(171). La adulţii cu dermatită atopică, un alt
studiu dublu-orb placebo controlat, care a constat în administrarea de L. acidophilus L-92 a arătat o reducere marcată
a severităţii clinice a dermatitei, dar și o reducere a valorilor serice ale citokinelor circulante(172). Un fapt de asemenea
interesant este că în studiul relatat L. acidophilus a fost utilizat într-o formă modificată termic, sugerând că efectele
imunomodulatorii provin din stimularea celulelor imunocompetente prin modelul recunoașterii receptorilor. În mod
similar, un alt studiu desfășurat pe 40 de copii cu dermatită atopică, trataţi cu o combinaţie de bacterii vii compuse
din L. acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus casei și Lactobacillus salivarius timp de 8 săptămâni,
au revelat o reducere atât a simptomatologiei, cât și a nivelurilor serice de IgE(173). Iată că diferenţele marcate în
pregătirea probioticelor utilizate în studiile descrise subliniază dificultatea identificării unui mecanism comun de
acţiune, care să explice efectele benefice relatate.

L. ACIDOPHILUS ÎN BOLILE DIGESTIVE


Așa cum aminteam mai sus, lactobacilii pot afecta direct biologia și imunitatea epitelială, influenţează microbiota
normală și procesele digestive la nivel biochimic, stimulează metabolismul sistemic și fac plauzibilă, în final,
modificarea fiziologiei intestinale. De exemplu, s-a demonstrat că preparatele probiotice care conţin în compoziţia
lor L. acidophilus par a avea un rol benefic în patologia funcţională intestinală.

O combinaţie simbiotică de polydextroză, L. acidophilus NCFM și Bifidobacterium lactis HN019 (din iaurt) a
fost utilizată într-un studiu dublu-orb, placebo controlat, pentru a demonstra reducerea timpului necesar tranzitului
intestinal și ameliorarea constipaţiei după două săptămâni de folosire(174). În mod similar, un alt studiu dublu-orb,
placebo controlat, a arătat că administrarea de L. acidophilus NCFM și Bifidobacterium lactis HN019 timp de peste
8 săptămâni a dus la ameliorarea meteorismului abdominal în rândul pacienţilor cu sindrom de intestin iritabil
fără constipaţie, dar cu predominanţa meteorismului(175); totodată, s-a remarcat ameliorarea semnificativă a durerii
abdominale. Un aspect interesant remarcat în timpul studiilor relatate a fost legat de faptul că L. acidophilus NCFM
a indus exprimarea receptorilor mu-opioid, explicând, cel puţin parţial, efectele obţinute la sfârșitul studiilor(176).

Într-o populaţie distinctă de pacienţi hemodializaţi, Viramontes-Horner et al. au utilizat un simbiotic alcătuit din
L. acidophilus și Bifidobacterium lactis cu inulină într-un studiu dublu-orb, placebo controlat, timp de peste 2 luni,
și au demonstrat reducerea frecvenţei și severităţii simptomelor gastrointestinale precum vărsături, pirozis și durerile
abdominale printre acești pacienţi(177).

În mod similar, rezultatele unui alt studiu desfășurat pe 24 de paciente cu malignităţi care au necesitat tratament
radioterapic și care au primit L. acidophilus p.o. zilnic au arătat o reducere marcată a diareii asociate radioterapiei(178),
beneficii care par a nu se aplica și populaţiei sănătoase. De exemplu, un studiu dublu-orb randomizat încrucișat,
desfășurat pe 65 de adulţi asimptomatici, care a constat în administrarea unui preparat tip iaurt care conţinea L.
acidophilus La5, Bifidobacterium lactis BB-12, L. casei CRL 431, dar și inulină, nu a evidenţiat diferenţe semnificative
în modificarea duratei tranzitului intestinal sau ale simptomelor gastrointestinale, deși a subliniat o diminuare a
consumului de grăsimi și o reducere globală a energiei(179).

L. acidophilus a demonstrat, de asemenea, o eficienţă sporită în diareea asociată tratamentului antibiotic; astfel,
într-un studiu desfășurat pe 140 de copii care au utilizat antibiotice, asocierea unui iaurt care conţinea L. acidophilus,
Lactobacillus rhamnosus GG și Bifidobacterium lactis pe perioada folosirii antibioticelor a redus semnificativ
diareea(180).

Nu în ultimul rând, preparatul probiotic VSL#3, care conţine inclusiv L. acidophilus, și-a dovedit efectele benefice
inclusiv în tratamentul pouchitei secundare ileoanastomozei din colita ulcerativă(80,87).

54
Toate aceste studii arată faptul că L. acidophilus poate avea efecte benefice într-o serie de afecţiuni digestive,
deși utilizarea sa în cadrul unei terapii combinate (probiotic sau prebiotic) face dificilă evaluarea activităţilor specifice
mediate de L. acidophilus.

L. ACIDOPHILUS ÎN AFECŢIUNILE HEPATICE ȘI METABOLICE


Studii de dată recentă au arătat rolul benefic al administrării asocierilor de probiotice de tipul VSL#3 atât în
encefalopatia hepatică a pacienţilor cu ciroză (inclusiv în reducerea amoniemiei, dar și a neurometaboliţilor de la
nivelul creierului, obiectivaţi prin spectroscopie(181)), cât și în ameliorarea parametrilor clinici și biologici ai pacienţilor
cu hepatopatie grasă nealcoolică(182-184). De asemenea, aceste tratamente complexe cu amestecuri de probiotice reduc
semnificativ simptomele digestive legate de suprapopularea bacteriană a intestinului subţire, reducând, de asemenea,
permeabilitatea intestinală(185).

Pe lângă aceste efecte favorabile în ameliorarea simptomatologiei din bolile hepatice cronice, probioticele
contribuie inclusiv la echilibrarea unor afecţiuni metabolice sistemice. Astfel, utilizarea de probiotice pentru
pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 (L. acidophilus La5 și B. lactis Bb12) timp de circa 6 săptămâni a dus la o
scădere semnificativă a colesterolului total și a LDL-colesterolului, fără a influenţa însă valoarea trigliceridelor și
a HDL-colesterolului(186). De asemenea, un studiu randomizat încrucișat desfășurat pe 14 subiecţi care au primit
iaurt îmbogăţit cu L. acidophilus și Bifidobacterium lactis, comparativ cu grupul de control, care a primit iaurt fără
suplimente de probiotice, a decelat o reducere marcată a colesterolului total după șase săptămâni în grupul de studiu
faţă de grupul de control(187).

L. ACIDOPHILUS ÎN PATOLOGIA INFECŢIOASĂ


Este bine cunoscut faptul că bacteriile benefice interacţionează cu agenţii patogeni în lupta lor pentru a ocupa
nișele de la nivelul tractului intestinal, iar această proprietate, cunoscută sub numele de rezistenţă la colonizare, a fost
evaluată în numeroase studii clinice care au utilizat probiotice pentru tratamentul sau prevenţia bolilor infecţioase.
Astfel, un studiu dublu-orb, placebo controlat, desfășurat la copii cu gastroenterită virală, a folosit 109 CFU din
diferite tulpini de bacterii probiotice care au fost administrate individual, de două ori pe zi, timp de o săptămână.
Rezultatele au arătat că L. acidophilus a avut cel de-al doilea cel mai bun efect în scurtarea duratei episoadelor
diareice, după B. longum(188). În plus, într-o serie randomizată-controlată a 64 de cazuri de diaree acută cu Rotavirus
s-a remarcat o reducere a episoadelor de vărsături în rândul copiilor trataţi cu o mixtură de probiotice care conţineau
L. acidophilus(189).

În două studii separate, randomizate și controlate, realizate la copii cu diaree acută, peste 300 dintre aceștia au fost
trataţi cu un preparat simbiotic care conţinea mai multe tulpini de probiotice, inclusiv L. acidophilus, iar rezultatele
au arătat o reducere semnificativă a duratei diareii, dar și a necesarului terapeutic(190,191). Un aspect interesant a fost
observat într-un studiu care a constat în administrarea de L. acidophilus predozat (109 CFU) de două ori/zi, timp de
două săptămâni, pacienţilor adulţi cu gastroenterită determinată de E. coli enterotoxigen și care a arătat că diareea
și disconfortul abdominal nu sunt influenţate de tratamentul probiotic relatat. În același sens, un studiu controlat
desfășurat la peste 3000 de adulţi în vârstă de peste 65 de ani trataţi cu 1010 CFU dintr-o multitudine de tulpini de
L. acidophilus și Bifidobacterium a eșuat în a evidenţia vreun beneficiu în prevenţia diareii induse de antibiotic sau
a diareii induse de Clostridium difficile(192). În concluzie, putem spune că sunt dovezi clare în ceea ce privește rolul
benefic al probioticelor (de obicei, al complexelor de probiotice) în tratamentul diareii infecţioase la copii.

L. ACIDOPHILUS ÎN ENTEROCOLITA NECROTIZANTĂ


Enterocolita necrotizantă este o afecţiune extrem de gravă întâlnită, deseori, în rândul copiilor prematuri,
asociată probabil incapacităţii unui intestin imatur de a se adapta schimbărilor majore ale mediului ambiant din
viaţa extrauterină. În acest context, dată fiind abilitatea lactobacililor de a induce creșterea și diferenţierea, există un
raţionament evident de utilizare a acestora pentru tratamentul acestei afecţiuni. Într-un studiu controlat, randomizat,
prospectiv, desfășurat în Taiwan, copii cu greutate foarte mică la naștere au primit L. acidophilus și B. bifidum,

55
adăugate fie laptelui matern, fie altor formule de lapte, administrate de două ori pe zi, timp de șase săptămâni;
rezultatele au fost extrem de interesante și au arătat o reducere semnificativă a incidenţei enterocolitei necrotizante
în rândul populaţiei de studiu(193). În schimb, un studiu dublu-orb randomizat, realizat pe 150 de nou-născuţi cu
greutatea la naștere sub 1500 g și care a utilizat mai multe specii de L. acidophilus, L. rhamnosus, Lactobacillus
platarum, Bifidobacterium infantis și Streptococcus thermophilus, administrate într-o doză de 1 g pe zi, nu a arătat
nicio reducere a riscului de dezvoltare a enterocolitei necrotizante(194).

L. ACIDOPHILUS ÎN PATOLOGIA GINECOLOGICĂ


Deoarece lactobacilii sunt taxa dominantă a tractului genitourinar la femei, se poate înţelege importanţa utilizării
lor în tratamentul afecţiunilor ginecologice. În acest sens, studii moleculare au arătat că ingestia de probiotice
care includ L. acidophilus determină prezenţa și persistenţa probioticului menţionat la nivelul vaginului, unde se
menţine chiar și o săptămână după încetarea administrării sale(195). De asemenea, într-un studiu necontrolat, care a
constat în administrarea de L. acidophilus LA02 și Lactobacilus fermentum LF10 sub formă de ovule pacientelor cu
vulvovaginită recurentă candidozică la sfârșitul tratamentului cu Fluconazol, s-a demonstrat o reducere semnificativă
a recurenţei vulvovaginitei(196). Deoarece există și alte studii care nu au arătat cu certitudine eficienţa administrării de
Lactobacilis acidophilus în tratamentul afecţiunilor ginecologice, sunt necesare evaluări ulterioare, pentru a putea
stabili cu precizie locul ocupat de acest probiotic în managementul patologiilor menţionate.

Astfel, în concluzie, putem spune că deși L. acidophilus, dar și preparatele care conţin L. acidophilus, a fost
utilizat pe scară largă ca probiotic de mai mult timp, majoritatea studiilor clinice utilizează o combinaţie de agenţi
probitoici, făcând dificilă distincţia eficienţei individuale a fiecăruia dintre ei în parte. În același fel, administrarea sa
cu un prebiotic sau probiotic ar putea avea efecte independente asupra microbiotei și, de aceea, o influenţă pozitivă a
L. acidophilus asupra stării de sănătate, dar și asupra bolilor este menţionată în numeroase studii clinice.

Studii clinice care au utilizat L. acidophilus drept component principal


Tulpina folosită Tipuri de patologii Designul studiului
L. acidophilus NCFM febra pediatrică dublu-orb, controlat
L. acidophilus NCFM (distruse prin dermatita la adulţi dublu-orb, controlat
căldură)
L. acidophilus, B. bifidum, L. casei, dermatita pediatrică dublu-orb, controlat
L. salivarius
L. acidophilus, B. bifidum, simbiotic sindrom de intestin iritabil dublu-orb, controlat
în iaurt
L. acidophilus, B. bifidum
L. acidophilus, B. lactis și simbiotice simptome digestive la pacienţii dublu-orb, controlat
hemodializaţi
L. acidophilus și simbiotice diareea postradioterapie dublu-orb, controlat
L. acidophilus. B. lactis, L. rhamnosus GG diareea la antibiotice a copiilor dublu-orb, controlat
în iaurt
L. acidophilus gastroenterita virală la copii dublu-orb, controlat
L. acidophilus, B. bifidum enterocolita necrotizantă dublu-orb, controlat
L. acidophilus, B. ifantis enterocolita necrotizantă observaţional
L. acidophilus LA02, L. fermentum ca candidiaza vulvovaginală studiu clinic
supozitor vaginal necontrolat
L. acidophilus encefalopatia hepatică dublu-orb, controlat
L. acidophilus, B. lactis în iaurt hipercolesterolemii, hiperlipemii dublu-orb, controlat

56
3.4.3 Bifidobacteriile

Bifidobacterium animalis spp. lactis BB-12 este cel mai documentat probiotic Bifidobacterium la nivel mondial.
A fost descris în peste 300 de publicaţii știinţifice, dintre care peste 130 sunt studii clinice umane, iar caracteristicile
și mecanismele de acţiune ale BB-12 au fost identificate prin teste extensive, in vitro. BB-12 exprimă toleranţă
gastrică și biliară remarcabilă, conţine hidrolaza sărurilor biliare și are importante proprietăţi de aderenţă la nivelul
mucusului; de asemenea, inhibiţia patogenilor, accentuarea funcţiilor barierei intestinale și a mecanismelor imune.
Prin urmare, acest probiotic ameliorează funcţiile intestinale, exercită un efect protectiv împotriva diareii, reduce
efectele secundare produse de utilizarea de antibiotice, precum diareea indusă de antibiotic și crește rezistenţa
organismului în faţa infecţiilor respiratorii.

Genul Bifidobacterium este unul dintre cele cinci phylumuri din familia Bifidobacteriaceae și una dintre cele
două familii ale ordinului Bifidobacteriales, ordin care este unul dintre cele șase ale phylumului Actinobacteria, unul
dintre cele mai mari phylumuri din domeniul Bacteria. Membrii acestui phylum sunt bacterii Gram-pozitive și, cu
câteva mici excepţii, sunt caracterizate printr-o concentraţie crescută de guanină și citozină în interiorul ADN-ului
lor.

Bifidobacteriile sunt bacterii anaerobe, imobile, nesporulate; de asemenea, nu produc gaze și sunt membri
importanţi ai populaţiei bacteriilor comensale ale tractului gastrointestinal (fiind localizate preponderent la nivelul
colonului – dat fiind metabolismul lor anaerob), la nivel vaginal, dar și al cavităţii orale.

Bifidobacteriile au fost descoperite în 1899 de pediatrul francez Henry Tissier, care a izolat o bacterie în formă de
Y sau ramificată (de unde și numele de bifidus) din tractul gastrointestinal al copiilor alimentaţi la sân, însă potenţialul
bifidobacteriilor de a acţiona ca probiotice a fost recunoscut mult mai târziu (datorită localizării lor profunde în
intestinul copiilor alimentaţi la sân, s-a remarcat că aceștia dezvoltă mai rar diaree, comparativ cu copiii alimentaţi cu
formule de lapte). Ulterior, studiile au arătat că proprietăţile prebioticelor de tipul oligozaharidelor din laptele uman
permit creșterea și dezvoltarea bifidobacteriilor, deoarece genul Bifidobacterium posedă o fosfoketolază fructozo-6-
fosfat unică ce permite fermentarea carbohidraţilor.

Principalele efecte benefice care au fost demonstrate pentru bifidobacterii sunt reprezentate de: protecţia
împotriva agenţilor patogeni, întărirea barierei intestinale, sinteza de vitamine hidrosolubile, metabolizarea oligo și
polizahardelor, inhibiţia sintezei metaboliţilor toxici/potenţial carcinogenetici sau, prin influenţarea răspunsului imun
al gazdei, exercitând un efect antiinflamator(197,198).

Până în prezent au fost identificate cel puţin 31 de specii care aparţin genului Bifidobacteria, precum: adolescentis,
angulatum, bifidum, breve, catenulatum, dentium, gallicum, longum și pseudocatenulatum, specii care au fost izolate
din materiile fecale sau de la nivelul cavităţii bucale, iar subspeciile au fost stabilite dintre acestea (de exemplu,
animalis și longum)(198). Deși datele din literatură referitoare la siguranţa folosirii probioticelor sunt departe de a fi
complete sau satisfăcătoare, totuși ele sugerează un profil de siguranţă foarte favorabil în ceea ce privește utilizarea
lor și, în particular, a bifidobacteriilor.

BIFIDOBACTERIUM ANIMALIS SPP. LACTIS


Deși în trecut Bifidobacterium animalis și Bifidobacterium lactis erau considerate a fi specii diferite, în prezent
sunt considerate a fi membri ai aceleiași specii, B. animalis, care conţine două subspecii: animalis și lactis, iar
diferenţierea diferitelor tulpini ale Bifidobacterium este posibilă în prezent datorită metodelor de microbiologie
moleculară(199,200). Două preparate comerciale conţin tulpini de B. animalis spp. lactis:
 unul dintre acestea, B. animalis spp. lactis DN-173 010 este disponibil în produsele de lapte fermentat
combinat cu culturi de iaurt care conţin Streptococcus thermophilus și Lactobacillus bulgaricus;
 al doilea, B. animalis spp. lactis BB-12 este disponibil ca atare sau în combinaţie cu alte probiotice sau
prebiotice (ca un simbiotic) într-o multitudine de produse: suplimente alimentare, formule pentru copii și
preparate fermentate din lapte.

57
B. animalis este o bacterie normal întâlnită în colonul mamiferelor și a fost izolată din culturile de iaurt. O
proprietate importantă a B. animalis spp. lactis este aceea că este foarte rezistent în mediul acid, dar și în faţa stresului
oxidativ(201); aderă la mucina intestinală și se dezvoltă în mediile pe bază de lapte; din aceste motive, este utilizat
în diferite formule ca iaurt și este foarte rezistent în timpul tranzitului intestinal. De asemenea, studii recente au
identificat în interiorul acestei bacterii o endopeptidază car îi conferă capacitatea de a utiliza proteinele din lapte sau
peptide derivate din lapte pentru dezvoltare.

Deoarece genomul B. animalis spp. lactis BB-12 a fost secvenţiat, studiile proteomului extracelular a putut
identifica proteinele care au relevanţă în realizarea beneficiilor clinice indiscutabile ale acestei bacterii.

Studii desfășurate pe modele animale au arătat că B. animalis spp. lactis BB-12 a produs efecte antiinflamatorii
într-o formă severă de colită. Aceste efecte au fost asociate modificărilor metabolice de reducere a pH-ului intraluminal,
dar și creșterii concentraţiilor de acizi grași cu lanţ scurt de atomi de carbon, precum acetatul, propionatul, butiratul,
care vor crea un mediu ostil dezvoltării Enterobacteriaceae-lor care par a sta la baza dezvoltării unor forme
particulare de colită. O tulpină asemănătoare a demonstrat că reduce incidenţa criptelor aberante(202), mutaţiile fecale,
dar și nivelurile de beta-glucuronidază și activitatea UDP-glucuronyl-transferazei în materiile fecale, modificând, în
același timp, metabolismul acizilor biliari și stimularea secreţiei de IgA – efecte care, în ansamblu, ar putea preveni
dezvoltarea, în timp, a cancerului colorectal. Mai mult decât atât, această bacterie a demonstrat că, in vivo, are
capacitatea de a hidroliza sărurile biliare, aderă la celulele epiteliale, promovează integritatea barierei intestinale(203)
și accelerează tranzitul intestinal având efecte laxative(201).

Caracteristicile tulpinii și mecanismele de acţiune

Toleranţa la acidul clorhidric gastric și la sărurile biliare

Deși acidul clorhidric gastric și bila joacă un rol extrem de important în apărarea organismului faţă de
microorganismele ingerate, uneori însă, acestea pot distruge și bacteriile benefice; prin urmare, capacitatea
probioticelor de a-și exercita efectele la nivel intestinal este dependentă de capacitatea lor de a rezista în mediul acid
gastric sau alcalin biliar din tractul digestiv superior. Din aceste puncte de vedere, toate studiile au arătat nu numai că
BB-12 a supravieţuit indiferent de valoarea pH-ului, dar și că a avut cea mai mare rată de supravieţuire comparativ
cu alte tulpini, probabil datorită activării ATP-azei ionilor de hidrogen, o enzimă complexă implicată în menţinerea
homeostaziei pH-ului intracelular bacterian. Mai mult, un studiu recent desfășurat pe 60 de bifidobacterii din intestinul
uman a arătat că tulpina BB-12 a supravieţuit cel mai bine condiţiilor de aciditate/alcalinitate, comparativ cu celelalte
tulpini evaluate.

Hidroliza sărurilor biliare

Odată depășit mediul gastric acid, probioticele sunt supuse unei noi „provocări“, și anume aceea de a rezista
în prezenţa sărurilor biliare din intestinul subţire. În acest sens, un factor extrem de important legat de BB-12 este
că acesta conţine gena care codifică hidrolaza sărurilor biliare, o enzimă care este foarte importantă în creșterea
rezistenţei bacteriene în faţa concentraţiilor crescute de săruri biliare de la nivelul intestinului subţire și care este
activă în orice moment în BB-12. Astfel, datorită ei, BB-12 rămâne viabilă în intestinul subţire și ajunge ca atare în
intestinul gros.

Adeziunea la mucus

Adeziunea microorganismelor probiotice la mucoasa intestinală este considerată foarte importantă pentru multe
dintre efectele benefice asupra sănătăţii, fiind considerate un factor premergător pentru colonizarea bacteriană,
inhibiţia imună, interacţiunile imune și întărirea barierei intestinale. Și din acest punct de vedere, BB-12 a dovedit
pe numeroase studii desfășurate in vitro proprietăţi superioare în aderarea mucosală faţă de alte 60 de tulpini de
Bifidobacterium testate.

58
Inhibiţia patogenilor

În ceea ce privește inhibiţia patogenilor, se pare că aceasta este o facilitate de producere de substanţe inhibitorii
(acizi organici, bacteriocine), o competiţie asupra nutrienţilor, îndepărtarea toxinelor, o competiţie pentru siturile de
aderare, precum mucus sau receptorii celulari. Într-un studiu in vitro care a analizat patru microorganisme diferite
(în care a fost inclus și BB-12) pentru capacitatea lor de a realiza inhibiţia patogenilor s-a arătat că doar BB-12 și
o altă tulpină bacteriană au de departe cel mai bun efect în acest sens. Mai mult, un alt studiu a demonstrat efectul
protectiv al BB-12 și L. rhamnosis LGG împotriva C. perfringens, C. difficile și E. coli K2, prin reducerea aderenţei
patogenilor menţionaţi.

Accentuarea barierei funcţionale intestinale

Întărirea barierei funcţionale intestinale, unul dintre mecanismele cele mai importante de acţiune a probioticelor,
este realizată prin menţinerea unui strat de mucus intact și funcţional și prin menţinerea stratului epitelial celular. În
acest sens, așa cum reiese dintr-un studiu, produșii de fermentare ai BB-12 întăresc joncţiunile strânse intracelulare,
care devin net superioare celor ale pacienţilor care nu au primit acest probiotic.

Interacţiunile imune

După cum menţionam pe parcursul materialului de faţă, probioticele pot să influenţeze sistemul imunitar al
gazdei prin intermediul celulelor imune localizate la nivelul mucoasei intestinale. Astfel, câteva studii au demonstrat
efectul imunomodulator al BB-12, care pare să intervină în procesul de maturizare a celulelor dendritice derivate din
monocitele umane. Mai mult, au arătat că BB-12 poate să inducă toate citokinele testate, precum: IL-1β, IL-6, IL-10,
IL-12 și IFN-γ. Răspunsul a fost dependent de doză, fiind cu atât mai mare cu cât doza administrată a fost mai mare.

Modularea microbiotei intestinale

Intestinul gros al omului este gazda unei largi varietăţi de bacterii, între care bifidobacteriile sunt membri
proeminenţi ai acestui ecosistem complex. Odată cu îmbătrânirea, bifidobacteriile și lactobacilii își reduc numărul,
moment care coincide cu creșterea numărului altor grupuri bacteriene, precum Clostridium sau membri ai familiei
de Enterobacteriaceae, care par avea efecte nefavorabile asupra tractului gastrointestinal, iar probioticele apte să
controleze proliferarea bacteriilor indezirabile și să ducă la creșterea numărului de Bifidobacterium și Lactobacillus
sunt considerate benefice. Câteva studii clinice au arătat că BB-12, singur sau în combinaţie cu alte probiotice sau
ingrediente, se asociază cu o creștere a bacteriilor benefice, dar și cu o diminuare a potenţialului patogen bacterian.
Un studiu dublu-orb, randomizat, placebo controlat, a investigat impactul consumului de BB-12, 8 × 109 sau 38 ×
109 CFU/zi, L. acidophilus LA-5, 1 × 109 CFU/zi, și extract de ceai verde, timp de patru săptămâni, asupra conţinutului
bacterian fecal, în rândul a 58 de adulţi sănătoși, iar rezultatele au arătat o creștere extrem de importantă a numărului
de bifidobacterii și lactobacili în grupul de control, dar și o reducere a numărului de Enterobacteriaceae comparativ
cu grupul de control.

Funcţiile gastrointestinale

Funcţiile intestinale

Tranzitul intestinal, mișcările intestinale naturale, precum și consistenţa normală a scaunelor sunt elemente
componente ale unei funcţionări normale a intestinului. Uneori, limita pentru funcţiile intestinale normale este destul
de largă și variază de la o persoană la alta. Media normală a mișcărilor intestinale este de 5 până la 14 ori/săptămână,
cu limite de la 3 până la 21/săptămână; o creștere peste aceste valori sau, dimpotrivă, o reducere a numărului de
mișcări intestinale definesc diareea sau constipaţia. Și din acest punct de vedere, studiile au arătat că probioticele
pot ameliora semnificativ tranzitul intestinal prin acestuia sau prin modificarea, reducerea consistenţei scaunelor. În

59
acest sens, un studiu dublu-orb randomizat, placebo controlat, desfășurat pe 209 pacienţi vârstnici dintr-un cămin, a
evaluat timp de șase luni efectul unei băuturi care conţinea 1 × 109 CFU/zi de BB-12 asupra mișcărilor intestinale,
iar rezultatele au arătat o normalizare a tranzitului intestinal la 26,9% dintre subiecţii care au primit BB-12 și la 20%
din grupul placebo. De asemenea, studiile desfășurate pe adulţii sănătoși au demonstrat că BB-12 crește frecvenţa
scaunelor și, în același timp, reduce consistenţa materiilor fecale.

Diareea este o problemă serioasă de morbiditate și mortalitate uneori în rândul copiilor, iar dezvoltarea unor
măsuri preventive în acest sens reprezintă un obiectiv important. Și pentru această problemă, atât Bifidobacterium,
cât și Lactobacillus au demonstrat un efect protectiv, așa cum reiese și dintr-un studiu multicentric dublu-orb, placebo
controlat, care a evaluat eficienţa unor formule de lapte suplimentate cu BB-12 în prevenţia diareii acute în rândul a
90 de copii sănătoși (rezultatele au fost interesante și au subliniat reducerea incidenţei diareii la 28,3% dintre copiii
care au primit lapte cu supliment de BB-12 și la circa 40% din grupul placebo).

Rolul Bifidobacterium în diareea asociată tratamentului antibiotic

După cum se știe, administrarea de antibiotice poate produce numeroase efecte secundare, perturbarea
microbiotei intestinale fiind unul dintre acestea, care se exprimă clinic prin vărsături și diaree. S-a demonstrat
știinţific că probioticele reduc incidenţa efectelor secundare induse de tratamentul antibiotic, sporind, în același timp,
eficienţa acestuia și accelerând procesul de vindecare. Un studiu dublu-orb, randomizat, placebo controlat, a evaluat
eficienţa administrării timp de două săptămâni de BB-12 și Lactobacillus acidophilus-5 în prevenţia diareii induse de
antibiotice, în rândul a 343 de pacienţi care au primit antibiotice timp de o săptămână. După cele 14 zile de tratament,
incidenţa diareii determinate de antibiotice a fost semnificativ redusă la 10%, comparativ cu 15% din grupul placebo.
De asemenea, durata diareii a fost redusă, fiind în medie de 2,3 zile în grupul pacienţilor care au primit probioticele
menţionate, comparativ cu grupul placebo, unde a avut o durată de circa 4,5 zile. Nu în ultimul rând, incidenţa diareii
severe a fost mult mai mare în grupul placebo (96%), comparativ cu grupul pacienţilor care au primit probiotice
(31%). Astfel, putem spune că BB-12, dar și Lactobacillus acidophilus au redus efectiv durata și severitatea diareii
induse de antibiotice.

Pentru a evalua specificitatea efectelor probioticelor și, în mod special, pentru a ameliora diareea asociată
tratamentului antibiotic, a fost realizat un alt studiu randomizat, dublu-orb; astfel, 88 de pacienţi cu Helicobacter
pylori prezent, dar și alţi subiecţi sănătoși au primit lapte fermentat care conţinea BB-12, dar și Lactobacillus
acidophilus-5, lapte pasteurizat fermentat cu BB-12 și Lactobacillus, precum și lapte acidifiat (grupul de control)
pentru 8 săptămâni. În timpul celei de-a 5-a săptămâni de tratament s-a realizat eradicarea infecţiei cu Helicobacter
pylori (activitatea H. pylori a fost determinată prin intermediul testului respirator, iar diareea asociată tratamentului
antibiotic, dar și alte simptome gastrointestinale au fost înregistrate în chestionare validate). Subiecţii care au primit
lapte fermentat suplimentat cu BB-12 și Lactobacillus acidophilus-5 au prezentat o diminuare marcată a duratei
diareii induse de antibiotice (în medie doar 4 zile), comparativ cu cei care au primit lapte pasteurizat fermentat, la
care durata diareii a fost de circa 10 zile (valoare similară cu cea înregistrată în grupul de control). De asemenea, și
alte efecte secundare produse de antibiotice, precum vărsături, constipaţie, gust metalic, au fost semnificativ reduse
în grupul pacienţilor care au primit probiotice din laptele fermentat. Nu în ultimul rând, s-a remarcat rata de eradicare
a infecţiei cu H. pylori mult mai mare în grupul menţionat mai sus și refacerea nivelurilor de bifidobacterii (altfel,
mult reduse la sfârșitul triplei terapii de eradicare). Putem concluziona că probioticele de tipul BB-12 și Lactobacillus
acidophilus:
 reduc incidenţa efectelor secundare produse de tratamentul antibiotic;
 cresc complianţa la tratament;
 ameliorează rata de eradicare a infecţiei cu Helicobacter pylori;
 refac microbiota normală;
 de asemenea, pentru a putea afirma cu certitudine că BB-12 și Lactobacillus acidophilus au efecte
antagoniste asupra H. pylori, sunt necesare studii viitoare și cercetări mai ample.

Funcţile imunologice

60
Probioticele pot interacţiona cu sistemul imunitar prin diferite căi, precum creșterea sintezei locale și sistemice
de anticorpi, creșterea activităţii celulelor imune, modularea semnalelor la nivelul celulelor epiteliale, dar și a celor
imune, sau inducerea modificărilor fenotipice în celulele dendritice. Într-un studiu randomizat dublu-orb, placebo
controlat, a fost studiat efectul administrării de BB-12 în prevenţia infecţiilor respiratorii acute. Rezultatele au arătat
că a apărut un număr mult mai mic de infecţii respiratorii la cei din grupul cu BB-12, comparativ cu placebo. În
concluzie, putem spune că s-a demonstrat că suplimentarea de BB-12 ar putea crește rezistenţa organismului faţă de
cele mai uzuale dintre infecţiile respiratorii, prin îmbunătăţirea răspunsului imun specific, reducând, astfel, incidenţa
și durata infecţiilor respiratorii.

STUDIILE DESFĂȘURATE PE MODELE UMANE


După cum menţionam, B. animalis spp. lactis DN-173 010, datorită proprietăţilor sale, supravieţuiește în timpul
tranzitului intestinal al omului, fie în formatul de lapte obișnuit, fermentat sau în formule liofilizate.

Studiile iniţiale desfășurate pe B. animalis spp. lactis DN-173 010 au arătat capacitatea bacteriei de a accelera
întregul tranzit intestinal, atât la nivelul intestinului subţire, dar și la cel al colonului pacienţilor vârstnici cu tranzit
intestinal normal sau încetinit(204,205). Printre subiecţii cu sindrom de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei,
aceste efecte fiziologice ale B. animalis spp. lactis DN-173 010 au fost transformate în efecte clinice benefice. De
asemenea, într-unul dintre aceste studii s-a remarcat o reducere marcată atât a meteorismului acestor pacienţi, nu
numai din punct de vedere subiectiv, dar s-a obiectivat diminuarea distensiei abdominale(138). Această tulpină reduce,
de asemenea, simptomele gastrointestinale în populaţia generală și diminuează constipaţia adulţilor cu constipaţie
cronică (beneficii care nu au fost remarcate și în rândul copiilor).

Doar într-un singur studiu, B. animalis spp. lactis BB-12 a demonstrat că accelerează frecvenţa defecaţiei printre
adulţii sănătoși cu constipaţie și disconfort abdominal(206).

Deși bifidobacteriile prezintă remarcabile proprietăţi antiinflamatorii și sunt extrem de importante în intestinul
copiilor, tulpinile de B. animalis – evaluate în studii desfășurate pe copiii născuţi prematur – nu au arătat beneficii în
prevenţia apariţiei enterocolitei necrotizante(207).

În ultimii ani, din ce în ce mai multe studii s-au axat pe evaluarea modului în care B. animalis spp. lactis BB-12
influenţează imunitatea, atât prin prisma prevenţiei infecţiilor, dar și a felului în care bacteria modulează anomaliile
inflamatorii. În acest sens, B. animalis spp. lactis BB-12, în asociere cu Lactobacillus paracasei spp. paracasei
(CRL-431) au fost administrate persoanelor sănătoase și s-au evaluat o serie de parametri imunologici, însă nu s-au
detectat modificări semnificative ca răspuns la preparatul probiotic(208). Cu toate acestea, aceeași combinaţie a stimulat
răspunsul imun la vaccinarea împotriva gripei, fără alte modificări ale citokinelor plasmatice sau ale altor parametri
imuni(209). Într-o altă formulă (Gut Balance), cele două bacterii au fost combinate cu Lactobacillus acidophilus (LA-
5), Lactobacillus rhamnosus (LGG), prebioticele raftiline și raftiolza, lactoferina și imunoglobuline derivate din
zerul bovin și comparate cu guma de acacia în ceea ce privește efectele asupra microbiotei fecale, a permeabilităţii
intestinale, a lactoferinei salivare și a citokinelor serice la persoanele sănătoase, după o perioadă de antrenament(210).
Deși simbioticele produc o creștere a recuperării L. paracasei în materiile fecale, niciun component al produsului
simbiotic și nici guma de acacia nu au avut vreun efect asupra concentraţiei fecale de acizi grași cu lanţ scurt, asupra
imunităţii mucosale sau a permeabilităţii intestinale.

Impactul clinic al efectelor imune mai sus menţionate ale B. animalis spp. lactis BB-12 a fost abordat într-
un număr important de studii. Astfel, într-un studiu desfășurat în SUA printre 182 de copii sănătoși a arătat că B.
animalis spp. lactis BB-12 nu a redus absenteismul școlar provocat de diferite boli(211). Cu toate acestea, asocierea
de L. rhamnosus LGG cu B. animalis spp. lactis BB-12 a condus la o reducere semnificativă a duratei și severităţii
infecţiilor respiratorii printre elevii randomizaţi, comparativ cu placebo, ceea ce a condus, implicit, și la o diminuare a
absenteismului școlar(212). Interesant este faptul că un alt studiu desfășurat în rândul unor militari din Finlanda, care a
utilizat o asociere similară de probiotice, deși nu a avut un impact important asupra reducerii infecţiilor gastrointestinale
și respiratorii, a reușit să diminueze o serie de infecţii respiratorii specifice într-un subgrup populaţional(213).

61
Într-un studiu aflat în desfășurare, combinaţia dintre probioticele B. animalis spp. lactis BB-12 și L. rhamnosus
LGG a demonstrat deja o reducere a infecţiilor cu picornavirusuri fără a avea impact însă asupra altor infecţii
respiratorii sau gastrointestinale virale(214).

Administrarea de B. animalis spp. lactis BB-12 și L. rhamnosus LGG femeilor însărcinate în 36 de săptămâni a
redus incidenţa afecţiunilor alergice în rândul nou-născuţilor, oferind protecţie acestora, din acest punct de vedere,
până în jurul vârstei de 2 ani(215), dar chiar și până la 6 ani, așa cum a reieșit dintr-un studiu de follow-up(215).

Nu în ultimul rând, și alte studii desfășurate pe animale sau pe oameni sugerează efectele benefice ale B. animalis
spp. lactis BB12 în controlul glicemiei pacienţilor cu diabet zaharat(216).

Astfel, după cum am relatat pe parcursul materialului de faţă, s-au desfășurat până în prezent numeroase studii
de microbiologie moleculară asupra B. animalis spp. lactis BB12, care au dezvăluit detalii remarcabile despre
mecanismele metabolice bacteriene implicate în efectele clinice benefice ale probioticului(217,218).

62
4. Concluzii
Cea mai densă și cea mai complexă comunitate de bacterii din organismul uman se află la nivelul intestinului gros,
unde formează un adevărat ecosistem, între elementele constituente existând legături mutuale și de interdependenţă.
Această comunitate, cunoscută sub denumirea de microbiota intestinală, este esenţială pentru menţinerea stării de
sănătate a gazdei.

Microbiomul intestinal îndeplinește o serie de roluri în organism precum:


 funcţii de nutriţie;
 metabolice (ca rezultat al activităţilor biochimice);
 de protecţie (prevenind invazia agenţilor infecţioși sau creșterea speciilor rezidente de la nivelul colonului,
cu potenţial patogen);
 funcţii trofice – intervenind în proliferarea și diferenţierea epiteliului intestinal;
 dezvoltarea și modularea sistemului imunitar.

De asemenea, tegumentele, sistemul respirator, cavitatea orală și cea vaginală sunt populate cu bacterii la fel de
diverse și cu roluri asemănătoare cu cele de la nivelul tractului gastrointestinal. În ansamblu, organismul uman este
populat de peste 5000 de genuri bacteriene care, împreună, alcătuiesc microbiomul; acesta este expus în permanenţă
diverșilor factori care îl influenţează dinamic, iar modificarea sa, secundară acestor interacţiuni, poate fi percepută ca
un indicator al statusului de sănătate. Majoritatea studiilor care au evaluat microbiomul intestinal au demonstrat că
acesta prezintă diferite schimbări ale compoziţiei sale, datorită modificărilor provocate de multipli factori, eforturile
cercetătorilor fiind îndreptate spre înţelegerea lor. Cu toate acestea, deși nu există nicio îndoială că anumite afecţiuni
sunt legate de aceste modificări ale microbiotei, nu este foarte clar dacă aceste schimbări sunt o cauză sau o consecinţă
a afecţiunilor respective. Totodată, până în prezent nu se știe cât de mulţi factori influenţează compoziţia, diversitatea,
dinamica, dar și performanţele microbiotei intestinale și nici care microorganisme sunt factori care intervin activ
într-o anumită afecţiune; de asemenea, nici dacă diferitele boli au impacturi diferite sau, dimpotrivă, asemănătoare
asupra ecosistemelor noastre bacteriene, iar lipsa de înţelegere a acestei problematici este o dovadă în plus a faptului
că încă lipsește definiţia clară a „microbiotei sănătoase“.

Microbiota:
a) poate rămâne nealterată când se confruntă cu unele situaţii patologice, demonstrând rezistenţă,
b) poate reveni la statusul iniţial după ce factorul perturbator dispare (arătând o adevărată capacitate de
adaptare) sau
c) își poate schimba compoziţia, nu și funcţiile, când elementul patogen dispare (redundanţă funcţională);
d) uneori însă, apar modificări ireversibile atât în compoziţia, cât și în funcţiile sale (disbioza).

Aceste patru concepte subliniază importanţa realizării unor studii cuprinzătoare în care toate componentele
microbiotei, inclusiv bacterii, gene, proteine, compuși rezultaţi din metabolism, să fie examinate în contextul
variabilelor sistemice care sunt descriptive pentru boli sau alte statusuri ale sării de sănătate. În acest sens, înţelegerea
acestor asocieri folosind abordări metagenomice, metaproteomice și metametabolomice vor reprezenta un pas înainte
spre un anumit nivel de înţelegere al microbiomului uman (Bikel et al., 2015; Aguilar-Pulido et al., 2016; Mondot &
Lepage, 2016).

Din aceste motive, este important să cunoaștem factorii asociaţi atât cu schimbările din compoziţia multiplelor
noastre ecosisteme bacteriene, dar și cu componentele lor moleculare (gene, proteine, metaboliţi). Rezultatele
analizelor multivariate bazate pe rezultate multiomnice au fost asociate cu factori multipli ai schimbărilor în compoziţia
comunitară a microbiotei intestinale, compoziţia genelor (metagenom), expresia genelor (metatranscriptom), expresia
proteică (metaproteom) și producţia de metaboliţi (metametabolom). Deși au fost identificate multe schimbări
specifice, mai multe grupuri bacteriene și funcţii au fost revizuite și au fost, astfel, identificate ca a fi cele mai
sensibile la modificări, deoarece concentraţiile lor au fost schimbate în mod constant, independent de tipul, severitatea
și durata persistenţei factorului patogen. Analizarea rezultatelor metabolomice au identificat modificări metabolice
majore și faptul că metaboliţii acumulaţi de către microbiomul intestinal sunt cei mai buni indicatori ai schimbărilor
funcţionale ale microbiotei. De asemenea, cercetările din domeniul metabolomicii sugerează că asocierea dintre
bacterii și metaboliţii lor ar putea fi un factor dependent de o anumită boală, astfel încât aceeași bacterie să poată fi
diferită, din punct de vedere metabolic, în anumite circumstanţe. Aceste concepte moderne demonstrează, încă o dată:

63
- importanţa cercetărilor metabolomice în contextul menţinerii stării de sănătate, dar și faptul că
- metaboliţii produși de microbiota noastră joacă un rol crucial în sănătate.

O altă concluzie importantă este că în metabolomică este extrem de importantă o standardizare clară a metodelor,
care să varieze de la simpla depozitare și procesare a extracţiei metaboliţilor până la analiza lor.

În viitor, toate acestea se vor alătura eforturilor de a analiza fracţiunea activă a microbiotei, respectiv de a identifica
genele active (metatranscriptome) și proteinele (metaproteom), deoarece acestea vor ajuta la o mai bună înţelegere
a schimbărilor pe care diferitele afecţiuni sau factori externi le produc asupra fracţiunii active a microbiomului
intestinal. Acestea vor ajuta cercetătorii să exprime mai clar care schimbări metabolice și bacteriene sunt consecinţe
parţiale ale unei anumite schimbări și care sunt potenţialele lor cauze.

În ceea ce privește probioticele, deși multe dintre mecanismele lor de acţiune nu sunt pe deplin înţelese, ele nu
numai că îmbunătăţesc starea de sănătate, dar joacă un rol, realmente important, în prevenţia și tratamentul diferitelor
afecţiuni gastrointestinale și sistemice.

Câteva mecanisme importante stau la baza efectelor antagoniste ale probioticelor asupra microorganismelor,
incluzând:
 modificarea microbiotei intestinale
 aderenţa competitivă asupra mucoasei și epiteliului
 întărirea barierei epiteliale intestinale
 modularea răspunsului imun astfel încât să confere beneficii gazdei.

Este, de asemenea, important să precizăm că multe dintre mecanismele de acţiune ale probioticelor au fost
obiectivate prin intermediul unor studii experimentale desfășurate in vitro. Interacţiunile complexe și dinamice
care există atât între celulele epiteliului intestinal și bacteriile de pe suprafaţa endoluminală a acestora, cât și între
celulele epiteliale și mecanismele imune de pe suprafaţa lor basolaterală trebuie reevaluate în noi experimente cu
probiotice, inclusiv prin utilizare de modele 3D pentru celulele dendritice și cele epiteliale intestinale. Deși modelele
experimentale desfășurate in vitro au îmbunătăţit remarcabil cunoștinţele medicale legate de mecanismul de acţiune
al probioticelor, ele prezintă unele limite, ca de exemplu rezultatele obţinute cu diferite celule epiteliale intestinale, și
trebuie atent analizate, deoarece nu toate liniile celulare împărtășesc trăsături similare. De asemenea, deși fiziologia
animală este foarte diferită de cea umană, acest dezavantaj poate fi totuși depășit de posibilitatea utilizării animalelor
care împărtășesc un background genetic identic cu al omului, precum microbiota oamenilor asociată animalelor. Nu
în ultimul rând, condiţiile de cultură pot influenţa expresia caracteristicilor moleculare.

Elucidarea mecanismelor moleculare de acţiune ale probioticelor in vivo va ajuta, în viitor, cercetătorii să identifice
noi probiotice, dar mai ales probioticul cel mai potrivit necesar prevenţiei și tratamentului anumitor afecţiuni, precum
cele gastrointestinale sau autoimune.

Bibliografie
1. Gourbeyre P, Denery S, Bodinier M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: impact on the gut immune system and allergic reactions. Journal of
leukocyte biology. 2011;89(5):685-95.
2. Macpherson AJ, Harris NL. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nature reviews Immunology. 2004;4(6):478-
85.
3. Frick JS, Schenk K, Quitadamo M, Kahl F, Koberle M, Bohn E, et al. Lactobacillus fermentum attenuates the proinflammatory effect of Yersinia
enterocolitica on human epithelial cells. Inflammatory bowel diseases. 2007;13(1):83-90.
4. Gardiner G, Ross RP, Collins JK, Fitzgerald G, Stanton C. Development of a probiotic cheddar cheese containing human-derived Lactobacillus
paracasei strains. Applied and environmental microbiology. 1998;64(6):2192-9.
5. Collado MC, Meriluoto J, Salminen S. Development of new probiotics by strain combinations: is it possible to improve the adhesion to intestinal
mucus? Journal of dairy science. 2007;90(6):2710-6.
6. Yan F, Polk DB. Probiotics and immune health. Current opinion in gastroenterology. 2011;27(6):496-501.
7. Lye HS, Kuan CY, Ewe JA, Fung WY, Liong MT. The improvement of hypertension by probiotics: effects on cholesterol, diabetes, renin, and
phytoestrogens. International journal of molecular sciences. 2009;10(9):3755-75.

64
8. Woodard GA, Encarnacion B, Downey JR, Peraza J, Chong K, Hernandez-Boussard T, et al. Probiotics improve outcomes after Roux-en-Y gastric
bypass surgery: a prospective randomized trial. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract.
2009;13(7):1198-204.
9. Karska-Wysocki B, Bazo M, Smoragiewicz W. Antibacterial activity of Lactobacillus acidophilus and Lactobacillus casei against methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Microbiological research. 2010;165(8):674-86.
10. Rafter J, Bennett M, Caderni G, Clune Y, Hughes R, Karlsson PC, et al. Dietary synbiotics reduce cancer risk factors in polypectomized and colon
cancer patients. The American journal of clinical nutrition. 2007;85(2):488-96.
11. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel
syndrome: a systematic review. Gut. 2010;59(3):325-32.
12. Williams NT. Probiotics. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists.
2010;67(6):449-58.
13. Ohland CL, Macnaughton WK. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. American journal of physiology Gastrointestinal and
liver physiology. 2010;298(6):G807-19.
14. Zyrek AA, Cichon C, Helms S, Enders C, Sonnenborn U, Schmidt MA. Molecular mechanisms underlying the probiotic effects of Escherichia coli Nissle
1917 involve ZO-2 and PKCzeta redistribution resulting in tight junction and epithelial barrier repair. Cellular microbiology. 2007;9(3):804-16.
15. Parassol N, Freitas M, Thoreux K, Dalmasso G, Bourdet-Sicard R, Rampal P. Lactobacillus casei DN-114 001 inhibits the increase in paracellular
permeability of enteropathogenic Escherichia coli-infected T84 cells. Research in microbiology. 2005;156(2):256-62.
16. Gonzalez-Rodriguez I, Sanchez B, Ruiz L, Turroni F, Ventura M, Ruas-Madiedo P, et al. Role of extracellular transaldolase from Bifidobacterium
bifidum in mucin adhesion and aggregation. Applied and environmental microbiology. 2012;78(11):3992-8.
17. Candela M, Bergmann S, Vici M, Vitali B, Turroni S, Eikmanns BJ, et al. Binding of human plasminogen to Bifidobacterium. Journal of bacteriology.
2007;189(16):5929-36.
18. Kim YS, Ho SB. Intestinal goblet cells and mucins in health and disease: recent insights and progress. Current gastroenterology reports. 2010;12(5):319-
30.
19. Schiffrin EJ, Blum S. Interactions between the microbiota and the intestinal mucosa. European journal of clinical nutrition. 2002;56 Suppl 3:S60-4.
20. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet. 2003;361(9356):512-9.
21. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. The
American journal of gastroenterology. 2006;101(4):812-22.
22. Pelletier X, Laure-Boussuge S, Donazzolo Y. Hydrogen excretion upon ingestion of dairy products in lactose-intolerant male subjects: importance of
the live flora. European journal of clinical nutrition. 2001;55(6):509-12.
23. Golowczyc MA, Mobili P, Garrote GL, Abraham AG, De Antoni GL. Protective action of Lactobacillus kefir carrying S-layer protein against Salmonella
enterica serovar Enteritidis. International journal of food microbiology. 2007;118(3):264-73.
24. Hooper LV, Stappenbeck TS, Hong CV, Gordon JI. Angiogenins: a new class of microbicidal proteins involved in innate immunity. Nature immunology.
2003;4(3):269-73.
25. Hooper LV, Wong MH, Thelin A, Hansson L, Falk PG, Gordon JI. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine.
Science. 2001;291(5505):881-4.
26. Sartor RB. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nature clinical practice Gastroenterology & hepatology.
2006;3(7):390-407.
27. Anderson RC, Cookson AL, McNabb WC, Park Z, McCann MJ, Kelly WJ, et al. Lactobacillus plantarum MB452 enhances the function of the intestinal
barrier by increasing the expression levels of genes involved in tight junction formation. BMC microbiology. 2010;10:316.
28. Stetinova V, Smetanova L, Kvetina J, Svoboda Z, Zidek Z, Tlaskalova-Hogenova H. Caco-2 cell monolayer integrity and effect of probiotic Escherichia
coli Nissle 1917 components. Neuro endocrinology letters. 2010;31 Suppl 2:51-6.
29. Otte JM, Podolsky DK. Functional modulation of enterocytes by gram-positive and gram-negative microorganisms. American journal of physiology
Gastrointestinal and liver physiology. 2004;286(4):G613-26.
30. Dai C, Zhao DH, Jiang M. VSL#3 probiotics regulate the intestinal epithelial barrier in vivo and in vitro via the p38 and ERK signaling pathways.
International journal of molecular medicine. 2012;29(2):202-8.
31. Mack DR, Ahrne S, Hyde L, Wei S, Hollingsworth MA. Extracellular MUC3 mucin secretion follows adherence of Lactobacillus strains to intestinal
epithelial cells in vitro. Gut. 2003;52(6):827-33.
32. Mattar AF, Teitelbaum DH, Drongowski RA, Yongyi F, Harmon CM, Coran AG. Probiotics up-regulate MUC-2 mucin gene expression in a Caco-2 cell-
culture model. Pediatric surgery international. 2002;18(7):586-90.
33. Caballero-Franco C, Keller K, De Simone C, Chadee K. The VSL#3 probiotic formula induces mucin gene expression and secretion in colonic epithelial
cells. American journal of physiology Gastrointestinal and liver physiology. 2007;292(1):G315-22.
34. Hirano J, Yoshida T, Sugiyama T, Koide N, Mori I, Yokochi T. The effect of Lactobacillus rhamnosus on enterohemorrhagic Escherichia coli infection
of human intestinal cells in vitro. Microbiology and immunology. 2003;47(6):405-9.
35. Bals R, Wilson JM. Cathelicidins--a family of multifunctional antimicrobial peptides. Cellular and molecular life sciences : CMLS. 2003;60(4):711-20.
36. Alakomi HL, Skytta E, Saarela M, Mattila-Sandholm T, Latva-Kala K, Helander IM. Lactic acid permeabilizes gram-negative bacteria by disrupting
the outer membrane. Applied and environmental microbiology. 2000;66(5):2001-5.
37. O’Shea EF, Cotter PD, Stanton C, Ross RP, Hill C. Production of bioactive substances by intestinal bacteria as a basis for explaining probiotic
mechanisms: bacteriocins and conjugated linoleic acid. International journal of food microbiology. 2012;152(3):189-205.

65
38. Lee K, Paek K, Lee HY, Park JH, Lee Y. Antiobesity effect of trans-10,cis-12-conjugated linoleic acid-producing Lactobacillus plantarum PL62 on diet-
induced obese mice. Journal of applied microbiology. 2007;103(4):1140-6.
39. Oelschlaeger TA. Mechanisms of probiotic actions – A review. International journal of medical microbiology : IJMM. 2010;300(1):57-62.
40. Bellavia M, Tomasello G, Romeo M, Damiani P, Lo Monte AI, Lozio L, et al. Gut microbiota imbalance and chaperoning system malfunction are
central to ulcerative colitis pathogenesis and can be counteracted with specifically designed probiotics: a working hypothesis. Medical microbiology
and immunology. 2013;202(6):393-406.
41. Scaldaferri F, Gerardi V, Lopetuso LR, Del Zompo F, Mangiola F, Boskoski I, et al. Gut microbial flora, prebiotics, and probiotics in IBD: their current
usage and utility. BioMed research international. 2013;2013:435268.
42. Barnes D, Yeh AM. Bugs and Guts: Practical Applications of Probiotics for Gastrointestinal Disorders in Children. Nutrition in clinical practice : official
publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2015;30(6):747-59.
43. Bernstein CN. Antibiotics, probiotics and prebiotics in IBD. Nestle Nutrition Institute workshop series. 2014;79:83-100.
44. Sartor RB. The intestinal microbiota in inflammatory bowel diseases. Nestle Nutrition Institute workshop series. 2014;79:29-39.
45. Kostic AD, Xavier RJ, Gevers D. The microbiome in inflammatory bowel disease: current status and the future ahead. Gastroenterology.
2014;146(6):1489-99.
46. Jonkers D, Penders J, Masclee A, Pierik M. Probiotics in the management of inflammatory bowel disease: a systematic review of intervention studies
in adult patients. Drugs. 2012;72(6):803-23.
47. Lavelle A, Lennon G, O’Sullivan O, Docherty N, Balfe A, Maguire A, et al. Spatial variation of the colonic microbiota in patients with ulcerative colitis
and control volunteers. Gut. 2015;64(10):1553-61.
48. Machiels K, Joossens M, Sabino J, De Preter V, Arijs I, Eeckhaut V, et al. A decrease of the butyrate-producing species Roseburia hominis and
Faecalibacterium prausnitzii defines dysbiosis in patients with ulcerative colitis. Gut. 2014;63(8):1275-83.
49. Eeckhaut V, Machiels K, Perrier C, Romero C, Maes S, Flahou B, et al. Butyricicoccus pullicaecorum in inflammatory bowel disease. Gut.
2013;62(12):1745-52.
50. Varela E, Manichanh C, Gallart M, Torrejon A, Borruel N, Casellas F, et al. Colonisation by Faecalibacterium prausnitzii and maintenance of clinical
remission in patients with ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013;38(2):151-61.
51. Ghouri YA, Richards DM, Rahimi EF, Krill JT, Jelinek KA, DuPont AW. Systematic review of randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and
synbiotics in inflammatory bowel disease. Clinical and experimental gastroenterology. 2014;7:473-87.
52. Chen WX, Ren LH, Shi RH. Enteric microbiota leads to new therapeutic strategies for ulcerative colitis. World journal of gastroenterology.
2014;20(42):15657-63.
53. Fedorak R, Demeria D. Probiotic bacteria in the prevention and the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology clinics of North
America. 2012;41(4):821-42.
54. Orel R, Kamhi Trop T. Intestinal microbiota, probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease. World journal of gastroenterology.
2014;20(33):11505-24.
55. Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, Chalmers DM, Axon AT. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative
colitis: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9179):635-9.
56. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Forti G, Modeo ME, Gigliobianco A. Low-dose balsalazide plus a high-potency probiotic preparation is more
effective than balsalazide alone or mesalazine in the treatment of acute mild-to-moderate ulcerative colitis. Medical science monitor : international
medical journal of experimental and clinical research. 2004;10(11):PI126-31.
57. Tursi A, Brandimarte G, Papa A, Giglio A, Elisei W, Giorgetti GM, et al. Treatment of relapsing mild-to-moderate ulcerative colitis with the probiotic
VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. The American journal of
gastroenterology. 2010;105(10):2218-27.
58. Sood A, Midha V, Makharia GK, Ahuja V, Singal D, Goswami P, et al. The probiotic preparation, VSL#3 induces remission in patients with
mild-to-moderately active ulcerative colitis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American
Gastroenterological Association. 2009;7(11):1202-9, 9 e1.
59. Miele E, Pascarella F, Giannetti E, Quaglietta L, Baldassano RN, Staiano A. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance
of remission in children with ulcerative colitis. The American journal of gastroenterology. 2009;104(2):437-43.
60. Oliva S, Di Nardo G, Ferrari F, Mallardo S, Rossi P, Patrizi G, et al. Randomised clinical trial: the effectiveness of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 rectal
enema in children with active distal ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2012;35(3):327-34.
61. Venturi A, Gionchetti P, Rizzello F, Johansson R, Zucconi E, Brigidi P, et al. Impact on the composition of the faecal flora by a new probiotic preparation:
preliminary data on maintenance treatment of patients with ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 1999;13(8):1103-8.
62. Kruis W, Schutz E, Fric P, Fixa B, Judmaier G, Stolte M. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining
remission of ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 1997;11(5):853-8.
63. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, Lukas M, Fixa B, Kascak M, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917
is as effective as with standard mesalazine. Gut. 2004;53(11):1617-23.
64. Di Caro S, Tao H, Grillo A, Elia C, Gasbarrini G, Sepulveda AR, et al. Effects of Lactobacillus GG on genes expression pattern in small bowel
mucosa. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver.
2005;37(5):320-9.

66
65. Wildt S, Nordgaard I, Hansen U, Brockmann E, Rumessen JJ. A randomised double-blind placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus
La-5 and Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 for maintenance of remission in ulcerative colitis. Journal of Crohn’s & colitis. 2011;5(2):115-
21.
66. Johnson E, Carlsen E, Nazir M, Nygaard K. Morbidity and functional outcome after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. The European
journal of surgery = Acta chirurgica. 2001;167(1):40-5.
67. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, et al. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients.
Annals of surgery. 1995;222(2):120-7.
68. Sandborn WJ. Pouchitis following ileal pouch-anal anastomosis: definition, pathogenesis, and treatment. Gastroenterology. 1994;107(6):1856-60.
69. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematic review: the management of pouchitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2006;23(8):1087-96.
70. Ruseler-van Embden JG, Schouten WR, van Lieshout LM. Pouchitis: result of microbial imbalance? Gut. 1994;35(5):658-64.
71. Iwaya A, Iiai T, Okamoto H, Ajioka Y, Yamamoto T, Asahara T, et al. Change in the bacterial flora of pouchitis. Hepato-gastroenterology.
2006;53(67):55-9.
72. Komanduri S, Gillevet PM, Sikaroodi M, Mutlu E, Keshavarzian A. Dysbiosis in pouchitis: evidence of unique microfloral patterns in pouch
inflammation. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association.
2007;5(3):352-60.
73. Jones JL, Foxx-Orenstein AE. The role of probiotics in inflammatory bowel disease. Digestive diseases and sciences. 2007;52(3):607-11.
74. Schultz M, Veltkamp C, Dieleman LA, Grenther WB, Wyrick PB, Tonkonogy SL, et al. Lactobacillus plantarum 299V in the treatment and prevention
of spontaneous colitis in interleukin-10-deficient mice. Inflammatory bowel diseases. 2002;8(2):71-80.
75. Madsen KL, Doyle JS, Jewell LD, Tavernini MM, Fedorak RN. Lactobacillus species prevents colitis in interleukin 10 gene-deficient mice.
Gastroenterology. 1999;116(5):1107-14.
76. Fabia R, Ar’Rajab A, Johansson ML, Willen R, Andersson R, Molin G, et al. The effect of exogenous administration of Lactobacillus reuteri R2LC and
oat fiber on acetic acid-induced colitis in the rat. Scandinavian journal of gastroenterology. 1993;28(2):155-62.
77. Mao Y, Nobaek S, Kasravi B, Adawi D, Stenram U, Molin G, et al. The effects of Lactobacillus strains and oat fiber on methotrexate-induced
enterocolitis in rats. Gastroenterology. 1996;111(2):334-44.
78. Lammers KM, Vergopoulos A, Babel N, Gionchetti P, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiotic therapy in the prevention of pouchitis onset: decreased
interleukin-1beta, interleukin-8, and interferon-gamma gene expression. Inflammatory bowel diseases. 2005;11(5):447-54.
79. Elahi B, Nikfar S, Derakhshani S, Vafaie M, Abdollahi M. On the benefit of probiotics in the management of pouchitis in patients underwent ileal
pouch anal anastomosis: a meta-analysis of controlled clinical trials. Digestive diseases and sciences. 2008;53(5):1278-84.
80. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, Venturi A, Lammers KM, Brigidi P, et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind,
placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2003;124(5):1202-9.
81. Tomasz B, Zoran S, Jaroslaw W, Ryszard M, Marcin G, Robert B, et al. Long-term use of probiotics Lactobacillus and Bifidobacterium has a
prophylactic effect on the occurrence and severity of pouchitis: a randomized prospective study. BioMed research international. 2014;2014:208064.
82. Yasueda A, Mizushima T, Nezu R, Sumi R, Tanaka M, Nishimura J, et al. The effect of Clostridium butyricum MIYAIRI on the prevention of pouchitis
and alteration of the microbiota profile in patients with ulcerative colitis. Surgery today. 2016;46(8):939-49.
83. Kuisma J, Mentula S, Jarvinen H, Kahri A, Saxelin M, Farkkila M. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG on ileal pouch inflammation and microbial
flora. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2003;17(4):509-15.
84. Laake KO, Bjorneklett A, Aamodt G, Aabakken L, Jacobsen M, Bakka A, et al. Outcome of four weeks’ intervention with probiotics on symptoms
and endoscopic appearance after surgical reconstruction with a J-configurated ileal-pouch-anal-anastomosis in ulcerative colitis. Scandinavian
journal of gastroenterology. 2005;40(1):43-51.
85. Kuzela L, Kascak M, Vavrecka A. Induction and maintenance of remission with nonpathogenic Escherichia coli in patients with pouchitis. The
American journal of gastroenterology. 2001;96(11):3218-9.
86. Gionchetti P, Rizzello F, Morselli C, Poggioli G, Tambasco R, Calabrese C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis. Diseases of
the colon and rectum. 2007;50(12):2075-82; discussion 82-4.
87. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Brigidi P, Matteuzzi D, Bazzocchi G, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic
pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2000;119(2):305-9.
88. Mimura T, Rizzello F, Helwig U, Poggioli G, Schreiber S, Talbot IC, et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in
recurrent or refractory pouchitis. Gut. 2004;53(1):108-14.
89. Shen B, Brzezinski A, Fazio VW, Remzi FH, Achkar JP, Bennett AE, et al. Maintenance therapy with a probiotic in antibiotic-dependent pouchitis:
experience in clinical practice. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005;22(8):721-8.
90. Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis, Crohn’s disease, and pouchitis:
meta-analysis of randomized controlled trials. Inflammatory bowel diseases. 2014;20(1):21-35.
91. Vanderpool C, Yan F, Polk DB. Mechanisms of probiotic action: Implications for therapeutic applications in inflammatory bowel diseases.
Inflammatory bowel diseases. 2008;14(11):1585-96.
92. De Keersmaecker SC, Verhoeven TL, Desair J, Marchal K, Vanderleyden J, Nagy I. Strong antimicrobial activity of Lactobacillus rhamnosus GG
against Salmonella typhimurium is due to accumulation of lactic acid. FEMS microbiology letters. 2006;259(1):89-96.
93. Collado MC, Hernandez M, Sanz Y. Production of bacteriocin-like inhibitory compounds by human fecal Bifidobacterium strains. Journal of food
protection. 2005;68(5):1034-40.

67
94. Collado MC, Meriluoto J, Salminen S. Role of commercial probiotic strains against human pathogen adhesion to intestinal mucus. Letters in applied
microbiology. 2007;45(4):454-60.
95. Fujimori S, Tatsuguchi A, Gudis K, Kishida T, Mitsui K, Ehara A, et al. High dose probiotic and prebiotic cotherapy for remission induction of active
Crohn’s disease. Journal of gastroenterology and hepatology. 2007;22(8):1199-204.
96. Steed H, Macfarlane GT, Blackett KL, Bahrami B, Reynolds N, Walsh SV, et al. Clinical trial: the microbiological and immunological effects of
synbiotic consumption – a randomized double-blind placebo-controlled study in active Crohn’s disease. Alimentary pharmacology & therapeutics.
2010;32(7):872-83.
97. Borruel N, Carol M, Casellas F, Antolin M, de Lara F, Espin E, et al. Increased mucosal tumour necrosis factor alpha production in Crohn’s disease can
be downregulated ex vivo by probiotic bacteria. Gut. 2002;51(5):659-64.
98. Bourreille A, Cadiot G, Le Dreau G, Laharie D, Beaugerie L, Dupas JL, et al. Saccharomyces boulardii does not prevent relapse of Crohn’s disease.
Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2013;11(8):982-7.
99. Schultz M, Timmer A, Herfarth HH, Sartor RB, Vanderhoof JA, Rath HC. Lactobacillus GG in inducing and maintaining remission of Crohn’s disease.
BMC gastroenterology. 2004;4:5.
100. Malchow HA. Crohn’s disease and Escherichia coli. A new approach in therapy to maintain remission of colonic Crohn’s disease? Journal of clinical
gastroenterology. 1997;25(4):653-8.
101. Bousvaros A, Guandalini S, Baldassano RN, Botelho C, Evans J, Ferry GD, et al. A randomized, double-blind trial of Lactobacillus GG versus placebo
in addition to standard maintenance therapy for children with Crohn’s disease. Inflammatory bowel diseases. 2005;11(9):833-9.
102. Guslandi M, Mezzi G, Sorghi M, Testoni PA. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn’s disease. Digestive diseases and sciences.
2000;45(7):1462-4.
103. Prantera C, Scribano ML, Falasco G, Andreoli A, Luzi C. Ineffectiveness of probiotics in preventing recurrence after curative resection for Crohn’s
disease: a randomised controlled trial with Lactobacillus GG. Gut. 2002;51(3):405-9.
104. Fedorak RN, Feagan BG, Hotte N, Leddin D, Dieleman LA, Petrunia DM, et al. The probiotic VSL#3 has anti-inflammatory effects and could reduce
endoscopic recurrence after surgery for Crohn’s disease. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the
American Gastroenterological Association. 2015;13(5):928-35 e2.
105. Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK. Probiotics for induction of remission in Crohn’s disease. The Cochrane database of systematic reviews.
2008(3):CD006634.
106. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics for maintenance of remission in Crohn’s disease. The Cochrane database of systematic
reviews. 2006(4):CD004826.
107. Whelan K, Quigley EM. Probiotics in the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Current opinion in
gastroenterology. 2013;29(2):184-9.
108. Doherty GA, Bennett GC, Cheifetz AS, Moss AC. Meta-analysis: targeting the intestinal microbiota in prophylaxis for post-operative Crohn’s disease.
Alimentary pharmacology & therapeutics. 2010;31(8):802-9.
109. Bibiloni R, Fedorak RN, Tannock GW, Madsen KL, Gionchetti P, Campieri M, et al. VSL#3 probiotic-mixture induces remission in patients with active
ulcerative colitis. The American journal of gastroenterology. 2005;100(7):1539-46.
110. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1480-91.
111. Ringel Y, Williams RE, Kalilani L, Cook SF. Prevalence, characteristics, and impact of bloating symptoms in patients with irritable bowel syndrome.
Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2009;7(1):68-72;
quiz 3.
112. Saito YA, Petersen GM, Locke GR, 3rd, Talley NJ. The genetics of irritable bowel syndrome. Clinical gastroenterology and hepatology : the official
clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2005;3(11):1057-65.
113. Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome. The New England journal of medicine. 2012;367(17):1626-35.
114. Camilleri M. Physiological underpinnings of irritable bowel syndrome: neurohormonal mechanisms. The Journal of physiology. 2014;592(14):2967-
80.
115. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfectious irritable bowel syndrome--a meta-analysis. The American journal of gastroenterology.
2006;101(8):1894-9; quiz 942.
116. Maxwell PR, Rink E, Kumar D, Mendall MA. Antibiotics increase functional abdominal symptoms. The American journal of gastroenterology.
2002;97(1):104-8.
117. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, Moayyedi P. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis.
Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2009;7(12):1279-
86.
118. Posserud I, Stotzer PO, Bjornsson ES, Abrahamsson H, Simren M. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel syndrome.
Gut. 2007;56(6):802-8.
119. Ringel Y, Carroll IM. Alterations in the intestinal microbiota and functional bowel symptoms. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America.
2009;19(1):141-50, vii.
120. Simren M, Barbara G, Flint HJ, Spiegel BM, Spiller RC, Vanner S, et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report.
Gut. 2013;62(1):159-76.

68
121. Carroll IM, Ringel-Kulka T, Keku TO, Chang YH, Packey CD, Sartor RB, et al. Molecular analysis of the luminal- and mucosal-associated
intestinal microbiota in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. American journal of physiology Gastrointestinal and liver physiology.
2011;301(5):G799-807.
122. Carroll IM, Ringel-Kulka T, Siddle JP, Ringel Y. Alterations in composition and diversity of the intestinal microbiota in patients with diarrhea-
predominant irritable bowel syndrome. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society.
2012;24(6):521-30, e248.
123. Jeffery IB, O’Toole PW, Ohman L, Claesson MJ, Deane J, Quigley EM, et al. An irritable bowel syndrome subtype defined by species-specific alterations
in faecal microbiota. Gut. 2012;61(7):997-1006.
124. Parthasarathy G, Chen J, Chen X, Chia N, O’Connor HM, Wolf PG, et al. Relationship Between Microbiota of the Colonic Mucosa vs Feces and
Symptoms, Colonic Transit, and Methane Production in Female Patients With Chronic Constipation. Gastroenterology. 2016;150(2):367-79 e1.
125. Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nature reviews Gastroenterology
& hepatology. 2014;11(4):256-66.
126. Dupont HL. Review article: evidence for the role of gut microbiota in irritable bowel syndrome and its potential influence on therapeutic targets.
Alimentary pharmacology & therapeutics. 2014;39(10):1033-42.
127. Saulnier DM, Ringel Y, Heyman MB, Foster JA, Bercik P, Shulman RJ, et al. The intestinal microbiome, probiotics and prebiotics in neurogastroenterology.
Gut microbes. 2013;4(1):17-27.
128. Floch MH, Walker WA, Sanders ME, Nieuwdorp M, Kim AS, Brenner DA, et al. Recommendations for Probiotic Use--2015 Update: Proceedings and
Consensus Opinion. Journal of clinical gastroenterology. 2015;49 Suppl 1:S69-73.
129. Design of Treatment Trials C, Irvine EJ, Whitehead WE, Chey WD, Matsueda K, Shaw M, et al. Design of treatment trials for functional gastrointestinal
disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1538-51.
130. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Chen K, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses
and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology. 2005;128(3):541-51.
131. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, Bond Y, Charbonneau D, O’Mahony L, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624
in women with irritable bowel syndrome. The American journal of gastroenterology. 2006;101(7):1581-90.
132. Kajander K, Hatakka K, Poussa T, Farkkila M, Korpela R. A probiotic mixture alleviates symptoms in irritable bowel syndrome patients: a controlled
6-month intervention. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005;22(5):387-94.
133. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovic M, Kyronpalo S, Rasmussen M, Jarvenpaa S, et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation
alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2008;27(1):48-
57.
134. Ki Cha B, Mun Jung S, Hwan Choi C, Song ID, Woong Lee H, Joon Kim H, et al. The effect of a multispecies probiotic mixture on the symptoms
and fecal microbiota in diarrhea-dominant irritable bowel syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of clinical
gastroenterology. 2012;46(3):220-7.
135. Michail S, Kenche H. Gut microbiota is not modified by Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial of VSL#3 in Diarrhea-predominant
Irritable Bowel Syndrome. Probiotics and antimicrobial proteins. 2011;3(1):1-7.
136. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, Lempke MB, Burton DD, Thomforde GM, et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and
symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2003;17(7):895-904.
137. Kim HJ, Vazquez Roque MI, Camilleri M, Stephens D, Burton DD, Baxter K, et al. A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL# 3
and placebo in irritable bowel syndrome with bloating. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal
Motility Society. 2005;17(5):687-96.
138. Agrawal A, Houghton LA, Morris J, Reilly B, Guyonnet D, Goupil Feuillerat N, et al. Clinical trial: the effects of a fermented milk product containing
Bifidobacterium lactis DN-173 010 on abdominal distension and gastrointestinal transit in irritable bowel syndrome with constipation. Alimentary
pharmacology & therapeutics. 2009;29(1):104-14.
139. Roberts LM, McCahon D, Holder R, Wilson S, Hobbs FD. A randomised controlled trial of a probiotic ‚functional food’ in the management of irritable
bowel syndrome. BMC gastroenterology. 2013;13:45.
140. Zeng J, Li YQ, Zuo XL, Zhen YB, Yang J, Liu CH. Clinical trial: effect of active lactic acid bacteria on mucosal barrier function in patients with diarrhoea-
predominant irritable bowel syndrome. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2008;28(8):994-1002.
141. Ducrotte P, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World
journal of gastroenterology. 2012;18(30):4012-8.
142. Aviles-Jimenez F, Vazquez-Jimenez F, Medrano-Guzman R, Mantilla A, Torres J. Stomach microbiota composition varies between patients with non-
atrophic gastritis and patients with intestinal type of gastric cancer. Scientific reports. 2014;4:4202.
143. Eun SJ, Hong JY, Lee JY, Lee JS, Kim Y, Kim YI, et al. [Differences in medical care utilization rates of the disabled and the non-disabled with ambulatory
care sensitive conditions]. Journal of preventive medicine and public health = Yebang Uihakhoe chi. 2006;39(5):411-8.
144. Lofgren JL, Whary MT, Ge Z, Muthupalani S, Taylor NS, Mobley M, et al. Lack of commensal flora in Helicobacter pylori-infected INS-GAS mice
reduces gastritis and delays intraepithelial neoplasia. Gastroenterology. 2011;140(1):210-20.
145. Cox LM, Blaser MJ. Antibiotics in early life and obesity. Nature reviews Endocrinology. 2015;11(3):182-90.
146. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events
during Helicobacter pylori eradication therapy. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2007;25(2):155-68.

69
147. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/
Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30.
148. Zhang MM, Qian W, Qin YY, He J, Zhou YH. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World
journal of gastroenterology. 2015;21(14):4345-57.
149. Zhu R, Chen K, Zheng YY, Zhang HW, Wang JS, Xia YJ, et al. Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy.
World journal of gastroenterology. 2014;20(47):18013-21.
150. Zhu XY, Liu F. Probiotics as an adjuvant treatment in Helicobacter pylori eradication therapy. Journal of digestive diseases. 2017;18(4):195-202.
151. Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication
rates and side effects during treatment. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2010;32(9):1069-79.
152. Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Murrell DF, Tang ML. Probiotics for treating eczema. The Cochrane database of systematic reviews.
2008(4):CD006135.
153. Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Current opinion in pediatrics. 2010;22(5):626-34.
154. Drago L, Iemoli E, Rodighiero V, Nicola L, De Vecchi E, Piconi S. Effects of Lactobacillus salivarius LS01 (DSM 22775) treatment on adult atopic
dermatitis: a randomized placebo-controlled study. International journal of immunopathology and pharmacology. 2011;24(4):1037-48.
155. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clinical and experimental allergy : journal of
the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2000;30(11):1604-10.
156. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. The Journal of allergy and clinical immunology.
1997;99(2):179-85.
157. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL. Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Archives of disease in
childhood. 2005;90(9):892-7.
158. Woo SI, Kim JY, Lee YJ, Kim NS, Hahn YS. Effect of Lactobacillus sakei supplementation in children with atopic eczema-dermatitis syndrome. Annals
of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2010;104(4):343-8.
159. Adams CA. The probiotic paradox: live and dead cells are biological response modifiers. Nutrition research reviews. 2010;23(1):37-46.
160. Gueniche A, Knaudt B, Schuck E, Volz T, Bastien P, Martin R, et al. Effects of nonpathogenic gram-negative bacterium Vitreoscilla filiformis lysate on
atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. The British journal of dermatology. 2008;159(6):1357-
63.
161. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, et al. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis
syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy. 2005;60(4):494-500.
162. Sistek D, Kelly R, Wickens K, Stanley T, Fitzharris P, Crane J. Is the effect of probiotics on atopic dermatitis confined to food sensitized children? Clinical
and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2006;36(5):629-33.
163. Jones RM, Desai C, Darby TM, Luo L, Wolfarth AA, Scharer CD, et al. Lactobacilli Modulate Epithelial Cytoprotection through the Nrf2 Pathway. Cell
reports. 2015;12(8):1217-25.
164. Jones RM, Luo L, Ardita CS, Richardson AN, Kwon YM, Mercante JW, et al. Symbiotic lactobacilli stimulate gut epithelial proliferation via Nox-
mediated generation of reactive oxygen species. The EMBO journal. 2013;32(23):3017-28.
165. Bienenstock J, Gibson G, Klaenhammer TR, Walker WA, Neish AS. New insights into probiotic mechanisms: a harvest from functional and
metagenomic studies. Gut microbes. 2013;4(2):94-100.
166. Di Cerbo A, Palmieri B, Aponte M, Morales-Medina JC, Iannitti T. Mechanisms and therapeutic effectiveness of lactobacilli. Journal of clinical
pathology. 2016;69(3):187-203.
167. Sun Z, Harris HM, McCann A, Guo C, Argimon S, Zhang W, et al. Expanding the biotechnology potential of lactobacilli through comparative
genomics of 213 strains and associated genera. Nature communications. 2015;6:8322.
168. Felis GE, Dellaglio F. Taxonomy of Lactobacilli and Bifidobacteria. Current issues in intestinal microbiology. 2007;8(2):44-61.
169. O’Callaghan J, O’Toole PW. Lactobacillus: host-microbe relationships. Current topics in microbiology and immunology. 2013;358:119-54.
170. Reuter G. The Lactobacillus and Bifidobacterium microflora of the human intestine: composition and succession. Current issues in intestinal
microbiology. 2001;2(2):43-53.
171. Leyer GJ, Li S, Mubasher ME, Reifer C, Ouwehand AC. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children.
Pediatrics. 2009;124(2):e172-9.
172. Inoue Y, Kambara T, Murata N, Komori-Yamaguchi J, Matsukura S, Takahashi Y, et al. Effects of oral administration of Lactobacillus acidophilus
L-92 on the symptoms and serum cytokines of atopic dermatitis in Japanese adults: a double-blind, randomized, clinical trial. International archives
of allergy and immunology. 2014;165(4):247-54.
173. Yesilova Y, Calka O, Akdeniz N, Berktas M. Effect of probiotics on the treatment of children with atopic dermatitis. Annals of dermatology.
2012;24(2):189-93.
174. Magro DO, de Oliveira LM, Bernasconi I, Ruela Mde S, Credidio L, Barcelos IK, et al. Effect of yogurt containing polydextrose, Lactobacillus acidophilus
NCFM and Bifidobacterium lactis HN019: a randomized, double-blind, controlled study in chronic constipation. Nutrition journal. 2014;13:75.
175. Ringel-Kulka T, Palsson OS, Maier D, Carroll I, Galanko JA, Leyer G, et al. Probiotic bacteria Lactobacillus acidophilus NCFM and Bifidobacterium
lactis Bi-07 versus placebo for the symptoms of bloating in patients with functional bowel disorders: a double-blind study. Journal of clinical
gastroenterology. 2011;45(6):518-25.
176. Ringel-Kulka T, Goldsmith JR, Carroll IM, Barros SP, Palsson O, Jobin C, et al. Lactobacillus acidophilus NCFM affects colonic mucosal opioid receptor
expression in patients with functional abdominal pain – a randomised clinical study. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2014;40(2):200-7.

70
177. Viramontes-Horner D, Marquez-Sandoval F, Martin-del-Campo F, Vizmanos-Lamotte B, Sandoval-Rodriguez A, Armendariz-Borunda J, et al.
Effect of a symbiotic gel (Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium lactis + inulin) on presence and severity of gastrointestinal symptoms
in hemodialysis patients. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation.
2015;25(3):284-91.
178. Salminen E, Elomaa I, Minkkinen J, Vapaatalo H, Salminen S. Preservation of intestinal integrity during radiotherapy using live Lactobacillus
acidophilus cultures. Clinical radiology. 1988;39(4):435-7.
179. Tulk HM, Blonski DC, Murch LA, Duncan AM, Wright AJ. Daily consumption of a synbiotic yogurt decreases energy intake but does not improve
gastrointestinal transit time: a double-blind, randomized, crossover study in healthy adults. Nutrition journal. 2013;12:87.
180. Fox MJ, Ahuja KD, Robertson IK, Ball MJ, Eri RD. Can probiotic yogurt prevent diarrhoea in children on antibiotics? A double-blind, randomised,
placebo-controlled study. BMJ open. 2015;5(1):e006474.
181. Ziada DH, Soliman HH, El Yamany SA, Hamisa MF, Hasan AM. Can Lactobacillus acidophilus improve minimal hepatic encephalopathy? A
neurometabolite study using magnetic resonance spectroscopy. Arab journal of gastroenterology : the official publication of the Pan-Arab
Association of Gastroenterology. 2013;14(3):116-22.
182. Mittal VV, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. A randomized controlled trial comparing lactulose, probiotics, and L-ornithine L-aspartate in treatment
of minimal hepatic encephalopathy. European journal of gastroenterology & hepatology. 2011;23(8):725-32.
183. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled
trial of lactulose, probiotics, and no therapy. The American journal of gastroenterology. 2012;107(7):1043-50.
184. Loguercio C, Federico A, Tuccillo C, Terracciano F, D’Auria MV, De Simone C, et al. Beneficial effects of a probiotic VSL#3 on parameters of liver
dysfunction in chronic liver diseases. Journal of clinical gastroenterology. 2005;39(6):540-3.
185. Kwak DS, Jun DW, Seo JG, Chung WS, Park SE, Lee KN, et al. Short-term probiotic therapy alleviates small intestinal bacterial overgrowth, but does
not improve intestinal permeability in chronic liver disease. European journal of gastroenterology & hepatology. 2014;26(12):1353-9.
186. Ejtahed HS, Mohtadi-Nia J, Homayouni-Rad A, Niafar M, Asghari-Jafarabadi M, Mofid V, et al. Effect of probiotic yogurt containing Lactobacillus
acidophilus and Bifidobacterium lactis on lipid profile in individuals with type 2 diabetes mellitus. Journal of dairy science. 2011;94(7):3288-94.
187. Ataie-Jafari A, Larijani B, Alavi Majd H, Tahbaz F. Cholesterol-lowering effect of probiotic yogurt in comparison with ordinary yogurt in mildly to
moderately hypercholesterolemic subjects. Annals of nutrition & metabolism. 2009;54(1):22-7.
188. Lee DK, Park JE, Kim MJ, Seo JG, Lee JH, Ha NJ. Probiotic bacteria, B. longum and L. acidophilus inhibit infection by rotavirus in vitro and decrease
the duration of diarrhea in pediatric patients. Clinics and research in hepatology and gastroenterology. 2015;39(2):237-44.
189. Grandy G, Medina M, Soria R, Teran CG, Araya M. Probiotics in the treatment of acute rotavirus diarrhoea. A randomized, double-blind, controlled
trial using two different probiotic preparations in Bolivian children. BMC infectious diseases. 2010;10:253.
190. Dinleyici EC, Dalgic N, Guven S, Ozen M, Kara A, Arica V, et al. The effect of a multispecies synbiotic mixture on the duration of diarrhea and length
of hospital stay in children with acute diarrhea in Turkey: single blinded randomized study. European journal of pediatrics. 2013;172(4):459-64.
191. Vandenplas Y, De Hert SG, group PR-s. Randomised clinical trial: the synbiotic food supplement Probiotical vs. placebo for acute gastroenteritis in
children. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2011;34(8):862-7.
192. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C, Hutchings H, Harris W, et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated
diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial.
Lancet. 2013;382(9900):1249-57.
193. Lin HC, Hsu CH, Chen HL, Chung MY, Hsu JF, Lien RI, et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants:
a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;122(4):693-700.
194. Fernandez-Carrocera LA, Solis-Herrera A, Cabanillas-Ayon M, Gallardo-Sarmiento RB, Garcia-Perez CS, Montano-Rodriguez R, et al. Double-blind,
randomised clinical assay to evaluate the efficacy of probiotics in preterm newborns weighing less than 1500 g in the prevention of necrotising
enterocolitis. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2013;98(1):F5-9.
195. De Alberti D, Russo R, Terruzzi F, Nobile V, Ouwehand AC. Lactobacilli vaginal colonisation after oral consumption of Respecta((R)) complex: a
randomised controlled pilot study. Archives of gynecology and obstetrics. 2015;292(4):861-7.
196. Murina F, Graziottin A, Vicariotto F, De Seta F. Can Lactobacillus fermentum LF10 and Lactobacillus acidophilus LA02 in a slow-release vaginal
product be useful for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis?: A clinical study. Journal of clinical gastroenterology. 2014;48 Suppl 1:S102-
5.
197. Turroni F, Milani C, Duranti S, Mancabelli L, Mangifesta M, Viappiani A, et al. Deciphering bifidobacterial-mediated metabolic interactions and their
impact on gut microbiota by a multi-omics approach. The ISME journal. 2016;10(7):1656-68.
198. Underwood MA, German JB, Lebrilla CB, Mills DA. Bifidobacterium longum subspecies infantis: champion colonizer of the infant gut. Pediatric
research. 2015;77(1-2):229-35.
199. Lomonaco S, Furumoto EJ, Loquasto JR, Morra P, Grassi A, Roberts RF. Development of a rapid SNP-typing assay to differentiate Bifidobacterium
animalis ssp. lactis strains used in probiotic-supplemented dairy products. Journal of dairy science. 2015;98(2):804-12.
200. Masco L, Ventura M, Zink R, Huys G, Swings J. Polyphasic taxonomic analysis of Bifidobacterium animalis and Bifidobacterium lactis reveals
relatedness at the subspecies level: reclassification of Bifidobacterium animalis as Bifidobacterium animalis subsp. animalis subsp. nov. and
Bifidobacterium lactis as Bifidobacterium animalis subsp. lactis subsp. nov. International journal of systematic and evolutionary microbiology.
2004;54(Pt 4):1137-43.
201. Matsumoto M, Ohishi H, Benno Y. H+-ATPase activity in Bifidobacterium with special reference to acid tolerance. International journal of food
microbiology. 2004;93(1):109-13.

71
202. Tavan E, Cayuela C, Antoine JM, Trugnan G, Chaugier C, Cassand P. Effects of dairy products on heterocyclic aromatic amine-induced rat colon
carcinogenesis. Carcinogenesis. 2002;23(3):477-83.
203. Picard C, Fioramonti J, Francois A, Robinson T, Neant F, Matuchansky C. Review article: bifidobacteria as probiotic agents -- physiological effects and
clinical benefits. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005;22(6):495-512.
204. Larsen CN, Nielsen S, Kaestel P, Brockmann E, Bennedsen M, Christensen HR, et al. Dose-response study of probiotic bacteria Bifidobacterium
animalis subsp lactis BB-12 and Lactobacillus paracasei subsp paracasei CRL-341 in healthy young adults. European journal of clinical nutrition.
2006;60(11):1284-93.
205. Savard P, Lamarche B, Paradis ME, Thiboutot H, Laurin E, Roy D. Impact of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 and, Lactobacillus
acidophilus LA-5-containing yoghurt, on fecal bacterial counts of healthy adults. International journal of food microbiology. 2011;149(1):50-7.
206. Eskesen D, Jespersen L, Michelsen B, Whorwell PJ, Muller-Lissner S, Morberg CM. Effect of the probiotic strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis,
BB-12(R), on defecation frequency in healthy subjects with low defecation frequency and abdominal discomfort: a randomised, double-blind,
placebo-controlled, parallel-group trial. The British journal of nutrition. 2015;114(10):1638-46.
207. Szajewska H, Guandalini S, Morelli L, Van Goudoever JB, Walker A. Effect of Bifidobacterium animalis subsp lactis supplementation in preterm
infants: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2010;51(2):203-9.
208. Christensen HR, Larsen CN, Kaestel P, Rosholm LB, Sternberg C, Michaelsen KF, et al. Immunomodulating potential of supplementation with
probiotics: a dose-response study in healthy young adults. FEMS immunology and medical microbiology. 2006;47(3):380-90.
209. Rizzardini G, Eskesen D, Calder PC, Capetti A, Jespersen L, Clerici M. Evaluation of the immune benefits of two probiotic strains Bifidobacterium
animalis ssp. lactis, BB-12(R) and Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, L. casei 431(R) in an influenza vaccination model: a randomised, double-
blind, placebo-controlled study. The British journal of nutrition. 2012;107(6):876-84.
210. West NP, Pyne DB, Cripps AW, Christophersen CT, Conlon MA, Fricker PA. Gut Balance, a synbiotic supplement, increases fecal Lactobacillus paracasei
but has little effect on immunity in healthy physically active individuals. Gut microbes. 2012;3(3):221-7.
211. Merenstein DJ, Smith KH, Scriven M, Roberts RF, Sanders ME, Petterson S. The study to investigate the potential benefits of probiotics in yogurt, a
patient-oriented, double-blind, cluster-randomised, placebo-controlled, clinical trial. European journal of clinical nutrition. 2010;64(7):685-91.
212. Smith TJ, Rigassio-Radler D, Denmark R, Haley T, Touger-Decker R. Effect of Lactobacillus rhamnosus LGG(R) and Bifidobacterium animalis
ssp. lactis BB-12(R) on health-related quality of life in college students affected by upper respiratory infections. The British journal of nutrition.
2013;109(11):1999-2007.
213. Kalima K, Lehtoranta L, He L, Pitkaniemi J, Lundell R, Julkunen I, et al. Probiotics and respiratory and gastrointestinal tract infections in Finnish
military conscripts – a randomised placebo-controlled double-blinded study. Beneficial microbes. 2016;7(4):463-71.
214. Lehtoranta L, Kalima K, He L, Lappalainen M, Roivainen M, Narkio M, et al. Specific probiotics and virological findings in symptomatic conscripts
attending military service in Finland. Journal of clinical virology : the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology.
2014;60(3):276-81.
215. Dotterud CK, Storro O, Johnsen R, Oien T. Probiotics in pregnant women to prevent allergic disease: a randomized, double-blind trial. The British
journal of dermatology. 2010;163(3):616-23.
216. Tonucci LB, Olbrich Dos Santos KM, Licursi de Oliveira L, Rocha Ribeiro SM, Duarte Martino HS. Clinical application of probiotics in type 2 diabetes
mellitus: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clinical nutrition. 2017;36(1):85-92.
217. Gonzalez-Rodriguez I, Gaspar P, Sanchez B, Gueimonde M, Margolles A, Neves AR. Catabolism of glucose and lactose in Bifidobacterium animalis
subsp. lactis, studied by 13C Nuclear Magnetic Resonance. Applied and environmental microbiology. 2013;79(24):7628-38.
218. Zhu DQ, Liu F, Sun Y, Yang LM, Xin L, Meng XC. Genome-wide identification of small RNAs in Bifidobacterium animalis subsp. lactis KLDS 2.0603 and
their regulation role in the adaption to gastrointestinal environment. PloS one. 2015;10(2):e0117373.

72