Curs 10-Rectul

-Rectul - Organ pelviperineal, musculocavitar, presacrat (tumorile rectale pot

invada sacrul sau comprima n.ischiadic) partial intraperitoneal.
-Relatia cu peritoneul: partial intra sau retroperitoneal (e acoperit pe 3 fete). -
Face funduri de sac :
1. pararectale sagitale care merg putin in spatele rectului
2. 2 cand se reflecta de pe rect pe ridicatorul anal
3. unul rectovezical.
-Fata de peritoneul rectul are : o parte partial intraperitoneala, una sub
peritoneala si o parte perineala

-La partea superioara a canalului anal avem columnele anale care se termina la
linia pectinata facuta de resturi ale membranei anale care vor determina niste
valvule anale care determina sinusuri anale .
-Sinusurile au glande anale mucosae pt ca atunci cand trec fecalele acestea
storc sinusurile si aluneca cu usur in tabolul fecal.
-Valvulele au resturi din membrana anala numite papile si le irita bolul fecal si
face papilita anala.
-Fiind glande in traumatisme se infecteaza si fac abcese care se duc sub
ridicatorul anal in fosa ischiorectala si face puroi aici.
-Parte de dedesubutul liniei pectinate se cheama pecten. Mucoasa aici e
pluristratificata nekeratinizata si inainte avea cilindric unistratificat. Intre ele 4
cm risc de cancer 60 la suta din cancere pot fi palpate cu degetul.
-In mucoasa rectului avem mult tesut conj aderent de mucoasa ca sa nu o
impinga afara.
-La acest nivel se poate face fisura/leziune de pecten si fiind organ
musculocavitar=>stenoza, trebuie intervenit cu dilatatie care va rupe din
nou=>amputari si reimplantari de rect.
-Pectenul se termina la linia alba unde urmeaza sfincterul anal extern.
-La linia alba chirurgul baga degetul si palpeaza santul dintre marginea
sfincterului anal extern subcutanat si marginea inferioara a sfincterului anal
intern.
-Muschiul care increteste orificiul anal - corrugator cutisani.
-In submucoasa gasim plexul hemoroidal: acesta e de sus pana jos in
submucoasa in tot canalul anal dar hemodynamic avem 2 teritorii :
 1. in columnele anale (Dreneaza in vena porta prin vena rectala sup si vena
mezenterica inf si e plexul hemoroidal intern si mai poate drena prin
vena rectala medie in vena cava inferioara=>anastomoza portocava)
2. plexul hemoroidal extern intre partea subcutanata a sfincterului anal
extern si piele(dreneaza in cava inferioara)
 Hemoroizi interni :limba de clopot si hemoroizi externi face toata lumea.
In limba venoasa daca face tromboza e foarte dureros si apare ca un
burelet perianal.
-In plan frontal rectul are 3 plici :una dr si 2 stg . Ele sunt in spira , se vad cu
endoscopul
-Plicile rectale sunt repere endoscopice.
-In afara de curbura in plan frontal are si curbura in plan sagital.
-Muschiul puborectal face ansa in jurul canalului anal si determina canalului o
concavitate in plan sagital spre posterior. Muschiul trage sa alipeasca peretele
posterior pe cel anterior si pe centrul tendinous al perineului =>contentie.
-Presa abdominala impinge bolul fecal in timp ce muschiul si ligamentele trag
de rect .
-Pozitia pe vine favorizeaza dinamica evacuarii bolului fecal. Cand stai pe w c
functioneaza mecanismele de contentie in timp ce pe vine functioneaza
mecanismele de defecatie
-In spatele rectului avem fascia pre sacrala
Prolaps de mucoasa rectala si anal !!!
-La rinichi: cate parti are nefronul si cum este vascularizat
-Dc exista infarct renal? Pt ca vasele intra renale se comporta ca artere
terminale(artere in ploaie), nu se anastomozeaza una cu alta. Pe cand venele
intra renale se anast supra piramidal si nu exista infarct venos.
-Consistenta rinichiului e renitenta. Dc? Cantitate de elastic, vasele din el sunt
elastic. Are capsula fibroasa relative inextensibila => se poate mari (in
hidronefroza se mareste rinichiul) dar in acelasi timp e mai mult inextensibila.
Volumul ei e putin mai mic decat parenchimul renal si parenchimul e tinut in
tensiune. Daca tai capsula parenchimul iese ca si cum ai stoarce ceva. Are
nevoie de tensiune intrarenala sa functioneze bine. Exista si tracturi conj care in
infectii cornice face cicatrici si apare rinchiul deformat .
-Rinciul daca tai pe partea convexa (planul avascular) piramidele renale au intre
ele putine vase (paucivascular!!!) asa incat chirurgul poate sa despice pe din
doua rinichiul sa salveze cat mai mult parenchim.

 Vezica urinara
-Vezica goala e in pelvis, vezica plina e in abdomen.
-Cand vezi ca plina trece de marginea sup a simfizei ridica un fund de sac vezical
si deschide spre anterior un loc neacoperit de peritoneu unde fac punctia
vezicala palpand simfiza si bagi acul perpendicular pe perete si tangent la
vezica.
-Bolnavul cu glob vezical => URGENTA MARE
-Dar nu scoti in nestire urina pentru ca face contractie mare de evacuare si face
ruptura vezicala=> se scoate incetisor.
 Prostata
-Lobul mijlociu este cel interesant in adenoma de prostate. Isi mareste volumul
si atunci ia in cap vezica si blocheaza colul vezical =>complicatie majora in
adenoma. In spate ramane un fund de sac numit bafond( locul unde retine
reziduu vesical =>infectie urinara)
-Fiecare lob e sub alta constelatie hormonala. Mijlociu sub estrogen si restu
testosteron. Mijlociul face adenoma si post cu laterali cancer.
- Palparea prostatei => se palpeaza numai fata post comparata classic cu acul
de pica .
-Prin tuseu rectal se palpeaza fata post a prostatei pe care o comparam ca
dispozitie si aspect cu asul de cupa.
-Consistenta este renitenta inseamna ferm dar elastic si putin mai tare decat
varful nasului .
-Pe linia mediana un sant vertical care imparte fata post in doua parti
simetrice! (lobi) .
-Diametrul la baza aprox 4 cm ( diametrul transversal la baza, baza e in sus)
-Diametrul vertical la sant 3 cm.
-Contururile sunt nete si bine delimtate, regulate – neregularitati la prostate
inseamna boala(daca mergi pe margine urmaresti asul de cupa) In abcese nu
mai pot fi delimitate contururile.
- Suprafata asului de pica este neteda si uniforma. Poti palpa in centrul unuiu
lob o tumora.
-Daca e consistenta dura=> cancer. Cand dispar contururile =>infectie. Cand
dispare simetria e adenoma.
-Exista glande prostatice mici pana in sfincterul uretrei si glande prostatice mari
foarte neregulate si ramificate (comparate cu coarne de cerb).
Aspectul labirintic al glandelor.
-Din uretra gonococul trece prin labirint . Stroma prostatei e musculo conj si
izoleaza glande iar gonococul ramane acolo =>abces. Cand scade rezistenta
orgs gonococul exubereaza si =>contamineaza =>masaj prostatic.
-Sondaj uretral: prima parte a uretrei e fosa naviculara si are pe peretele dorsal
valva sinusului (guelen) .Avem glande uretrale de tip mucos cu orificiile
indreptate spre varful uretrei.
- In uretra spongioasa avem bulbul spongios in care se deschid gl bulbouretrale.
Apoi urmeaza ingustare- uretra membranoasa si ultima uretra prostatica.
Ultima ingustare la colul vezical.
Deci exista niste momente de risc .
-Prima data pui manusi dupa care toaletasi antisepsia, ca sa intre sonda usor,
sonda are pe ea o liniuta care indica varful putin curbat. Trebuie sa bagi in asa
fel incat sa nu rupa valva. Dupa 10 cm trebuie sa rasucesti si varful sa nu mai fie
in jos ci in sus si sa treci de uretra membranoasa ingusta de 1 cm si dupa inca 3-
4 cm pana la vezica. Ultimul obstacol astepti sa se obisnuiasca sfincterul cu
sonda.
-Prima data tragi de penis in sus si il orientezi spre ombilic anihiland curba
presimfizara pana cand sonda a ajuns in fundul de sac, dupa care avem curbura
subsimfizara si o anihilam si pe asta.
-Elemente de risc: valva, glandele uretrale pe peretele dorsal(se numesc lacune
morgana glandele) , fundul de sac (unde se deschid glandele bulbouretrale) pe
peretele ventral , uretra membranoasa si colul care sunt inguste.
Sonda de peste 16 cm

-Pozitia penisului : initial se tractioneaza cu glandul spre ombilic pt a inlatura

curbura presimfizara , apoi se tractioneaza penisul spre inferior pt a inlatura
curbura subsimfizara.
- Elemente de risc de pe peretele dorsal :valva lui guerren si glandele uretrale
de pe peretele dorsal (lacune uretrale).
-Varful sondei trebuie sa fie pe peretele opus.
- Alt element de risc :fundul de sac uretral bulbar in care varful sondei trebuie
sa fie spre dorsal .
-Elemente critice: uretra membranoasa si colul vezical unde se contracta
sfincterul intern