Chelatorii-Istoric și generalități

Etimologia cuvântului "chelator" provine din grecescul "chele" care se traduce

prin "gheară de crab", ales astfel pentru a sublinia modul de funcționare al
acestor compuși chimici după cum urmează.Chelatorii au proprietatea de a lega
și inactiva ionul metalic central prin perechile de electroni liberi.În medicină,
această proprietate a chelatorilor se aplică în diverse patologii precum,
intoxicația cu metale grele sau deficiențe în metabolismul cuprului.

Apariția chelatorilor are ca periodă de început dezvoltarea de către Alfred

Werner în 1893 a Teoriei complexului coordinativ, care a explicat conceptul de
legare a metalelor de compușii anorganici.Pentru această nouă clasificare a
compușilor anorganici va primi Premiul Nobel în anul 1913.În Germania anilor
1930 se va crea primul material chelator, iar în 1951 se consemnează efectul
demineralizant asupra țesutului dur dentar al acidului
etilendiamintetraacetic(EDTA).(vezi folder prim paragraf)

EDTA a fost indicat pentru prima oară în endodonție de către Nygaard-Ostby

în 1957 ca element adjuvant în instrumentarea canalelor radiculare îngustate si
calcificate.Acesta descria o soluție cu un pH de 7.3 și o concentrație de 15%
EDTA cu o compoziție de:

 100 mL apă
 17 g sare disodică de EDTA
 9.25 mL hidroxid de sodiu

Actual, se indică frecvent folosirea EDTA ca lubrifiant în timpul instrumentării

intracanalare cu instrumentar rotativ Nichel-Titan. EDTA are ca timp de acțiune
optim o perioadă de 15 minute, urmând ca după această perioadă efectul său de
chelare sa fie nul, necesitând astfel înlocuirea sa.

În 1963 urmează să se lărgească sfera de efecte ale EDTA prin introducerea

EDTAC (EDTA+Cetavlon-compus cuaternar de amoniu 0.84 g).care are pe
lângă proprietățile mai sus mentionate și capacitatea de a reduce tensiunea
superficială pentru a mări capacitatea de penetrare a agentului chelator, sporind
efectul antimicrobian în comparație cu EDTA..Astfel, așa cum a fost descris de
Abramovich si Goldberg, EDTAC mărește gradul de permeabilitate la nivelul
canalelor accesorii, foramenului apical și tubulilor dentinari.(ingle

RC-prep ( EDTA si peroxid de uree într-o bază de Carbowax) este un compus

insolubil în apă, chelator de tip pastă. A fost dezvoltat de Stewart și alții în 1969
și, împreună cu hipocloritul de sodiu, antrenează plutirea la suprafață a bulelor
de gaz, efect care desprinde si ridică dentina remanentă dinspre apex spre
orificiul de emergență al canalului radicular.Cu toate acestea, se ia în calcul
remanența intracanalară a acestuia chiar și după lavaje de îndepărtare
minuțioase, intrând în discuție astfel impactul avut asupra sigilării apicale și
depășirea acestuia dincolo de orificiul apical.

Folosirea în endodonție a agenților chelatori precum EDTA, EDTAC, File-Size,

RC Prep este frecventă, toate având ca principală bază EDTA.

O clasificare succintă a agenţilor chelatori folosiţi în instrumentarea canalelor

radiculare se poate face după forma de prezentare, astfel

1.Chelatorii de tip lichid printre cei mai cunoscuţi numărându-se

-EDTAC

-EDTA-T

-Calcinase
-REDTA cunoscut pentru efectul de reducere a tensiunii superficiale datorită
conținutului de Cetrimide

- Largal Ultra care prin conținutul de hidroxid de sodiu creează un pH stabil de

7.4

-Tubulicid Plus.

Toate aceste substanțe se bazează pe aceleași principii de bază, diversitatea fiind

creată prin adaugarea de noi compuși chimici cu rolul de potența una din
proprietățile caracteristice.

2.Chelatorii de tip pastă, frecvent folosiți actual în cadrul instrumentării

canalului radicular cu instrumentar rotativ, sunt:

-Calcinase slide cu un pH alcalin constant, recunoscut pentru caracterul său

tixotrop care îi permite o distribuție uniformă în interiorul sistemului canalar

- RC-Prep care prin conținutul de glycol permite o bună lubrifiere și prin

acțiunea efervescentă antrenează particulele remanente de detritus

- Glyde File cu mențiunea că pe lângă rolul avut în tratamentul de canal creează

și o ușoară albire a dintelui.

Yamada et al. subliniază efectul de îndepărtare avut de EDTA asupra smear

layer-ului.Smear layer-ul este depozitul remanent în urma instrumentării
dentinei, studiile realizate de Stewart demonstrând că cel mai eficient mod de a
fi îndepărtat este prin RC Prep asociat cu Carbamide 15% și hipoclorit de sodiu.
(Castelucci)

Smear Layer-ul si biofilmul

Smear Layer-ul sau Detritusul Dentinar Remanent(DDR) reprezintă pelicula

dentinară care aderă de pereții intracanalari ca rezultat al tratamentului mecanic
de canal, fie prin acțiunea instrumentarului manual, fie a celui
rotativ.Deformarea mecanică, dar și căldura ca rezultat al fricțiunii vor face ca
aderența DDR-ului sa fie crescută.

A fost pus în evidență pentru prima oară în 1970 de Eick si alții, cu ajutorul
microscopiei electronice, mai precis a microscopiei scanării
electronilor(SEM).S-a observat că particulele constituente nu depășesc o
dimensiune de 0.5-15 microni.

La nivelul canalelor radiculare, smear layer-ul a fost descris prima dată de

McComb și Smith în 1975.

DDR se prezintă ca o peliculă amorfă, formată dintr-o matrice organică în care

sunt înglobate microcristale sub forma unor particule.Toate acestea se contituie
sub forma unui biofilm care fie tapetează pereții dentinari, fie se dispun în
canaliculele dentinare sub forma unor dopuri, (numite smear plugs) pe o
lungime de aproximativ 40 microm (Brannstorm și Johnson-1974).

În funcție de cantitatea de dentină îndepărtată, de proprietățile instrumentarului

folosit precum și de calitatea soluției de lavaj endodontic, grosimea stratului de
smear layer variază.De exemplu, atunci când se folosesc frezele de tip Gates
Glidden rezultă o cantitate mult mai mare de DDR decât prin utilizarea
intrumentarului manual de tip File Kerr.În fazele incipiente ale TMC smear
layer-ul are o cantitate însemnată de substrat organic, ceea ce îl face mai ușor de
îndepărtat,Pe măsură ce se continuă instrumentarea canalului radicular, stratul
devine din ce în ce mai subțire și mai aderent de pereți, fiind necesară
îndepărtarea sa cu agenți chelatori. Cu cât cantitatea de DDR este mai redusă, cu
atât calitatea manoperei terapeutice este mai crescută, prin evitarea unor erori de
tipul depășirilor, a pragurilor sau a unor obturații incomplete.

Compoziția Smear Layer-ului dictează necesitatea îndepărtării acestuia.Dacă

elementele de origine dentinară a DDR precum colagenul, glicozaminoglicani,
proteoglicani se constituie la nivel macroscopic ca obstacole în calea
instrumentarului endodontic, constituenții precum germenii microbieni, produșii
metabolici sau toxinele prezente sunt responsabile de simptomatologie care se
poate prelungi chiar și după finalizarea tratamentului.Persistența manifestărilor
clinice apare ca urmare a unei îndepărtări insuficiente a smear layer-ului, fie prin
folosirea unor substanțe necorespunzătoare, fie printr-o anatomie particulară a
canalelor radiculare(prezența unor canale accesorii, a diferitelor configurații de
canale radiculare).

A fost emisă însă și ipoteza menținerii smear layer-ului pentru efectul acestora
de blocare a canaliculelor dentinare,Se considera că astfel se va limita invazia
bacteriană prin scăderea permeabilității.Williams și Goldman dezvoltă un
experiment în 1985 în aceste sens folosind bacteria Proteus vulgaris pentru a
evidenția difuziunea întârziată a acesteia în canaliculele dentinare.Totuși,
păstrarea acestuia implică remanența în sistemul canalar de bacterii și toxine
patogene, care împreună cu efectul patogen împiedică și buna funcționare a
substanțelor medicamentoase folosite la acest nivel.

Ideea îndepărtării smear layer-ului este întărită și de importanța avută în cadrul

obturațiilor de canal.White și alții descoperă că sigilanți precum pHEMA sau
AH26 se inseră în tubuli și astfel se obtine o obturație mult mai etanșă atunci
când se îndepărtează DDR-ul.La fel și pentru adaptarea termoplastică a gutta-
percha, Gutmann arată cum și fără sigilant obturația este mult îmbunătățita prin
crearea acestor microretenții rezultate în urma eliminării smear layer-ului.

Eficiența îndepărtării smear layer-ului este atribuită actual asocierii de lavaje cu

EDTA si hipoclorit de sodiu.Folosirea EDTA în concentrație de 17% timp de 1
minut este totusi puțin eficientă în treimea apicală a canalului radicular, iar
păstrarea prelungită a acestuia mai mult de 1 minut determină microeroziuni la
nivel dentinar care îi reduc duritatea.
Un studiu actual realizat in vitro pe 40 de premolari inferiori cu un singur canal
radicular drept a comparat diverse substanțe folosite pentru îndepărtarea smear
layer-ului.Printre EDTA și acidul maleic s-a analizat și acidul fumaric.

Acidul fumaric este un izomer trans al acidului maleic care pe lângă proprietăți
anticarcinogenetice, antiinflamatorii, de modulare a creșterii, nu este toxic
pentru mediul intern.Comparativ cu EDTA, la nivel apical acesta a înregistrat o
mai bună capacitate de îndepărtare a smear layer-ului, ca potențială explicație
fiind prezența celor doua grupări carboxilice situate în zone opuse in cadrul
orientării tridimensionale, fapt ce se traduce prin captarea mai multor grupări de
Ca prezente la nivelul dentinei intraradiculare.De asemenea, EDTA este limitat
și datorită greutății sale moleculare crescute, dar și pH ului neutru nefavorabil
întâlnit la nivelul dentinei sclerozate a treimii apicale.

Concluzia studiului a fost că după extinderea cercetării acidului fumaric atât in

vitro cât și in vivo, acesta poate fi considerat o variantă viabilă de îndepărtare
corectă a DDR-ului de la nivel intracanalicular.

Persistența intracanalară bacteriană este strâns legată de recidivele post-

tratament.Astfel se indică faptul că actualele metode de instrumentare și
substanțele folosite de irigare pot fi îmbunătățite și adaptate în funcție de
capacitățile de adaptare multiple ale microflorei bacteriene.

Pentru a rezista și a recoloniza suprafețele intracanalare, bacteriile necesită un

substrat de nutrienți care adesea constă într-o zonă insuficient instrumentată sau
care nu a ost accesibilă instrumentării atât din punct de vedere al
instrumentarului, cât și al soluțiilor de lavaj utilizate.Un mediu optim este
reprezentat și de un canal a cărei sigilare apicală defectuoasă permite trecerea
fluidelor periradiculare intracanalar.
Folosirea diferitelor substanțe schimbă mediul intern intracanalar, bacteriile
având posibilitatea adaptării după o perioadă de timp, căpătând un fel de
rezistență cu timpul.

Eficiența soluției de lavaj, inclusic a agenților chelatori, este legată actual de o

lărgire suficient de mare la nivel apical cât să se permită o bună dezinfectare și
curățare.Totuși, acest diametru apical trebuie să fie sufifient de îngust în același
timp astfel încât să se prevină perforațiile și scăderea rezistenței rădăcinii.

Importanța înțelegerii funcționării microbiologice are ca rezultat sucesul

tratamentului endodontic.Folosirea agenților chelatori pentru îndepărtarea
dentritusului dentinar implică indirect eliminarea microorganismelor
patogene.Microflora microbiană reprezintă principala cauză a modificărilor
apaărute la nivelul parodoțiului apical, atât înainte de aplicarea tratamentului de
canal, cât și după.

Așa cum a fost consemnat în studii recente, speciile microbiene primare,

întâlnite la nivelul canalului radicular înaintea instrumentării acestuia sunt
diferite de bacteriile prezente după efectuarea tratamentului chemomecanic.Se
remarcă în acest ultim caz prezența bacteriilor facultative Gram -pozitive cu o
rezistență mult mai mare comparativ cu bacteriile primare care au colonizat
spațiul endodontic.

Pe lângă rezistența căpătată de-a lungul timpului, fapt ce îngreunează

îndepărtarea lor, bacteriile au și proprietatea de a se organiza in
biofilme.Biofilmul reprezintă un mediu propice de dezvoltare bacteriană, în care
diferite specii bacteriene cresc și își potențează reciproc acțiunea.Pentru a se
dezvolta și a crea împreună o comunitate, microorganismele respectă unele
criterii printre care potențial de acțiune crescut atunci când funcționează ca o
unitate, posibilitatea de autoorganizare(autopoeza), rezistența dobandită la
factorii de mediu(homeostazie).
Pentru a crea un biofilm, microorganismele necesită doar un substrat de
nutrienți, de obicei un fluid, și o suprafață de care să adere.Inițial, sunt adsorbite
substanțele organice și anorganice de la nivelul suprafeței solide, pentru ca apoi
să urmeze adeziunea microbiană pe acest fond realizat.În această fază intervin
mecanisme de transport ale gazdelor(prin fimbrii, cili, flageli, glicocalix), cât și
reacții hidrofobe sau legături covalente si atracții electrostatice pentru e realiza
legarea microbiană de substratul solid.După aderența bacteriilor acestea vor
interacționa și se vor autopotența realizând forma finală a biofilmului.

Biofilmul de la nivel endodontic este unul foarte rezistent, având în vedere că

mediul este unul propice pentru dezvoltarea microbiană.Se poate clasifica în
funcție de localizare înȘ

 biofilm intracanalar
 biofilm extraradicular, în zona vecină apexului radicular, la nivelul
cementului.Se asociază de obicei cu lipsa simptomatologiei sau cu o
calcificare la acest nivel care întârzie procesul de vindecare.
 biofilm periapical, zone izolate cu o rezistență crescută la mecanisele-
gazdă de apărare

O categorie aparte de biofilm o constituie biofilmul realizat la nivelul

materialelor de obturatie radiculară.Astfel, acestea se pot dezvolta la suprafața
materialului situat intraradicular sau în cazul tratamentelor defectuoase, la
nivelul obturației cu depășire, extraradicular, existând riscul dezvoltării
simptomatologiei specifice.

Microflora bacteriană suferă numeroase modificări relativ ușor, factori

incriminați fiind de la influența avută de substanțele folosite pentru tratament,
până la modificarea tensiunii oxigenului atunci când se instrumentează canalul
radicular deschis.Este important de menționat că principala cauză de recidivă
post-tratament o constituie îndepărtarea nesatisfăcătoare a coloniilor bacterie.În
acest caz, s-a demonstrat că rezistența bacteriană est mult sporită,
microorganismele având un sistem de apărare mult mai bine dezvoltat în
recidive comparativ cu infecția primară.De subliniat în cazul recidivelor post-
tratament este prezența bacteriei Enterococcus fecalis, care a fost descoperită în
numeroase cazuri de parodontite apicale persistente.

Rezistența crescută la produse de tip antimicrobian rezultă în special prin

consumul prelungit de medicament, care conduce la alterări ale expresiei unor
gene.Un exemplu in acest caz este cazul antibioticel de tipul b-lactam care sunt
inactivate prin existența la nivelul bacteriei a polizaharidelor extracelulare,
protejand astfel microoranismul de atacul anitbiotic.

Pentru a dezvolta tehnici specializate de combatere persistenței la nivel radicular

a biofilmului, a fost necesară înțelegerea amănunțită a modului de funcționare al
acestuia.Astfel s-au dezvoltat diverse tehnici de studiu: studiul
microorganismelor ca un tot unitar și studiul indepentent al acestora și relațiile
stabilitae unele cu celelalte.Se ajunge în acest sens până la studiul chiar al
genelor si proteinelor, pentru a stabili exact ce rol are fiecare microorganism in
parte.Terapia cu agentii chelatori a înregistrat o excepțională reușită în
îndepărtarea biofilmului de la nivelul canalului radicular.

Ca o concluzie, putem spune că influența avută de biofilmul bacterian în

alegerea terapiei țintite este încă o provocare ce necesită și mai multă
cercetare.Nu numai complexitatea microorganismelor, relatiile stabilite între ele
necesită cercetarea și mai amănunțită, ci și dificultatea creării in vitro a
biofilmului.Varietatea anatomiei sistemului canalar influențează, în funcție de
proprietățile sale, negativ sau pozitiv, alegerea unei metode corecte de
îndepărtare a biofilmului prin tehnici și soluții specifice.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28800075
Morfologia canalului radicular

Necesitatea realizării unui tratament endodontic apare în urma pierderii de

substanță dură dentară urmată de infiltrarea la nivel pulpar a microorganismelor
patogene.Succesul unui tratament endodontic constă într-un cumul de factori
precum: metodele utilizate, substanțele folosite, dar poate cel mai important
cunoasterea adecvată a morfologiei cananlelor radiculare.

Complexitatea sistemului canalar impune atât cunoașterea clasificării uzuale, cât

și cazurile particulare, anomaliile ce pot să apară.Pentru ca dentina afectată să
fie corect îndepărtată și lărgirea canalului radicular să permită o obturație de
canal corespunzătoare este necesară respectarea în timpul instrumentării a
anatomiei sistemului canalar.O necunoștință a acestei anatomii conduce adesea
la eșec, fie de prin realizarea depășirilor, fie crearea unor căi false, praguri și
chiar perforații.În aceste sens important este examenul radiologic, necesare fiind
radiografii periapicale din diferite unghiuri pentru determinarea corectă a
numarului de canale și rădăcini.De exemplu, pentru Premolarul 2 mandibular
doar o radiografie orizontală în unghi de 40° redă morfologia corectă a
rădăcinilor și implicit canalelor acestui dinte.Este important însă să se cunoască
situația clinică adecvată indicării unui anume tip de radiografie, pentru a nu
supraevalua și a expune inutil la radiații atunci când cazul nu o impune.

Diversitatea sistemului canalar între diferite populaţii şi chiar în interiorul

acestora a impus apariţia unor sisteme de clasificare care să permită un
tratament endodontic corect şi complet.De exemplu, la nivelul premolarilor
mandibulari s-a observat că rasa neagră prezintă un număr în plus de canale
radiculare față de rasa albă.La un alt capăt stau asiaticii care prezintă frecvent
canale în formă de C si canale singulare la molarii mandibulari.

Prima clasificare în acest sens a fost realizată de Weine et al. în 1969, fiind
realizată prin tehnici radiografice şi secţiuni.În 1974, Vertucci et al. lărgesc
concepţia descrisă initial de Weine prin studiul realizat pe 200 de permolari 2
maxilari.Până în prezent clasificarea initială s-a transformat, fiind descrise
aproximativ 37 de configurații ale canalului radicular observate la o singură
rădăcina la un anume tip de dinte(premolarul secund maxilar), probabil
reprezentând una din cele mai complexe descrieri.Cu toate acestea, apariția tot
mai frecventă în practica de cabinet a tratamentului endodontic la microscop și a
imaginilor 3D a demonstrat că toate clasificările realizate nu satisfac nevoile
unui sistem atât de complex și vast.

Un studiu recent propune analiza simplă pe baza a trei parametrii a numărului de

rădăcini pentru toate tipurile de dinți și completarea datelor referitoare la
configurația canalelor radiculare.Cei trei parametrii folosiți constau în:

-Notarea dintelui în funcție de unul din sistemele de numerotare cunoscute.Dacă

identificarea dintelui este dificilă se poate indica poziția acestuia prin descriere,
de exemplu incisiv central superior;

-Numărul de rădăcini și configurația lor adăugat ca un superscript anterior față

de numărul atribuit dintelui.Bifurcările, trifurcările indiferent de locul de unde
pornesc(treime coronară, medie sau apicală) sunt notate ca rădăcini.Orice detaliu
necesar va fi completat în dreapta față de numărul atribuit dintelui;

-Configuratia canalului radicular ca superscript atribuit numărului dintelui plasat

după acesta, pornind de la orificiile de deschidere a canalelor(O), trecând prin
canal(C) și ajungând la foramenul apical(F).Configurația poate fi diferită în
funcție de modul de determinare: clinic sau radiologic.

Pentru o înțelegere mai facilă, se descrie următorul exemplu:

 ¹11¹ descrie un incisiv central superior cu o singură rădăcină, cu un

orificiu de deschidere al canalului radicular cu un canal și un formane
apical;
  ¹25² descrie un premolar secund maxilar cu o rădăcină, dar cu două
orificii de deschidere a canalelor radiculare, două canale și două
formanuri apicale separate;
 ¹24¹-² reprezintă un prim premolar maxilar cu o singură rădăcină și, pe
principiul stabilit inițial o-c-f, cu un orificiu de deschidere al canalului
radicular care se bifurcă în două canale și se termină prin două foramenuri
apicale.

Acest sistem propune o clasificare clară, explicită cu scopul de a preciza exact

pentru orice tip de dinte anatomia canalară a acestuia.Un dezavantaj l-ar putea
constitui faptul că nu oferă detalii despre curburi, canale accesorii, canale în
formă de C, conexiuni între canale și alte modificări ce țin de structura
tridimensională a canalului.

Una din numeroasele metode de reperare a orificiilor de deschidere a canalelor

radiculare la nivelul podelei camerei pulpare o constituie folosirea unei solutii
de EDTA 17% pentru a curăța zona și pentru a avea o bună vizualizare a
acestora.

Morfologia dominantă ca număr și poziție a canalelor radiculare nu reprezintă

un risc atât timp cât se respectă protocolul de utilizare a materialelor și
metodelor folosite.Atunci când sunt devieri de la morfologia obişnuită și mai
ales când examenul radiologic nu este unul edificator sunt șanse să apară eșecuri
de tratament.

Curburi ale canalului radicular sunt prezente la majoritatea dinților, mai ales în
sens vestibulo-oral.Acestea pot fi localizate fie pe lungimea întregului canal
radicular, fie la nivelul treimii apicale, în acest ultim caz fiind mai ascuțite.Se
descriu și curburi în dublu S care impun precauții în cazul instrumentării.
Pe lângă prezența curburilor, ca anomalii ale morfologiei se descriu si canalele
accesorii.Canalele accesorii sunt acele canale radiculare care au traiect pînă la
nivelul suprafeței externe a rădăcinii, până la nivelul parodonțiului.Ca o
clasificare, canalele accesorii au un traiect preponderent orizontal în 73.5% din
cazuri în treimea apicală, 11.4% din treimea medie, iar 6.3% din treimea
coronară.În timpul calcificării, Teaca epitelială a lui Hertwig invaginează vase
periodontale, determinând apariția canalelor accesorii.

Un tip aparte de canale sunt cele care pornesc la dinții plururadiculari de la

nivelul furcației, numite după Vertucci ” furcation canals”.Diafragma, cea care
va deveni în timpul procesului de formare podeaua camerei pulpare,
sechestrează câteva vase periodontale care mai târziu se vor transforma în aceste
canale particulare.

Canalele accesorii sunt factori de iritație continua pentru parodonțiu.