PLAN DE INTERVENȚIE PRNTRU

MILITARII CU TULBURARE DE STRES

POSTTRAUMATIC

1
 CUPRINS

INTRODUCERE ......................................................................................................................................... 3
1.TRATAREA TEORETICĂ A CONCEPTULUI DE TULBURARE DE SRES POSTTRAUMATIC.......................... 6
1.1. Definiții ......................................................................................................................................... 6
1.2. Scurtă prezentare clinică ......................................................................................................... 8
1.3. Epidemiologie, date de evoluție și prognostic ...................................................................... 11
1.4. Tulburarea de stres posttraumatic în mediul militar ............................................................ 11
2. OBIECTIVE ȘI METODOLOGIE ............................................................................................................ 15
2.1. Obiective .................................................................................................................................... 15
2.2. Metodologie ............................................................................................................................... 15
2.3. Plan de intervenție ..................................................................................................................... 16
CONCLUZII ............................................................................................................................................. 21
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 23

2
 INTRODUCERE

Psihologia modernă vorbeşte despre stresul posttraumatic în rândul persoanelor din

domeniul militar care au trăit o experienţă traumatizantă, ca nişte răni invizibile. S-a constatat
că nu toţi cei care trăiesc experienţe traumatizante dezvoltă stres posttraumatic, dar în rândul
celor care prezintă această afecţiune, cauzele sunt diferite şi prin urmare tratamentul este
adecvat situaţiei în sine.

Cunoscut sub denumirea de TSPT, acest sindrom apare în urma experienţei unei
întâmplări sau a unor evenimente traumatizante cum sunt: catastrofe naturale, viol, tortură,
război, ameninţări. Specific TPST este faptul că evenimentul este trăit în mod repetat de
persoana afectată. Experienţa poate lua forma unor imagini repetitive, amintiri dureroase,
coşmaruri repetate, pot să apară chiar iluzii şi halucinaţii, dar şi reacţii fiziologice: transpiraţii,
palpitaţii, tremurături.

Până să se numească tulburarea postraumatică de stress, tabloul clinic rezultat din

expunerea la un traumatism psihologic a fost denumit ori șoc eomotional sau șoc traumatic,
isteria de razboi sau șocul de proiectil ca mai apoi, dupa cel de al II-lea Razboi Mondial să
apară sub denumirea de reacție de stres sau nevroza traumatică. Specialiștii erau împartiți în
două tabere, unii care susțineau ca tabloul postraumatic poate fi întalnit și la cele mai stabile și
rezistente persone dacă sunt supuse la un stres extrem și cealaltă tabară care credea că 2
simptomele psihologice portraumatice sunt apanajul structurilor psihopatice, constituțional
instabile sau fragile.

Sub presiunea patologiei din ce în ce mai frecvent întalnită la soldații ce se întorceau

acasă din razboiul din Vietnam o noua entitate clinică își face loc, sindromul post-Vietman
care încerca să dovedească că consecințele post-traumatice pot aparea chiar mult mai târziu.
Lumea științifică și publicul larg a trebuit să accepte că acei oameni la care traumele
războiului duceau la tulburari psihice deosebite nu erau nici lași sau simulanți, nici vânători de
pensie, ci suferinzi în adevaratul sens al cuvântului și tulburarea sau sindromul post-traumatic
există cu adevărat ca o entitate nosologica psihiatrică. Acest raționament a fost extins ți la alte
situații traumatizante și la alte categorii de indivizi, mai ales la copii abuzați de parinți sau
femeile abuzate sexual. Problema tulburarii post-traumatice a reprezentat una dintre puținele
3
situații când considerente sociale și politice au impus o categorie nosologica psihiatrică. Ea a
rămas și astazi o tulburare psihiatrică sensibilă politic deși acceptarea ei este quasi-universală
cu rezerva discuțiilor fără sfârșit. Problema “beneficiului secundar”, a căutării de compensații
sociale și financiare este un alt considerent care a făcut ca acest diagnostic să fie atât de
dezbătut și să apară așa de târziu. Problema dinstincției dintre un tablou clinic adevarat și fals
rămâne destul de greu de definit și unii autori au spus că ajutorul financiar pe termen lung
interfera cu procesul de recuperare și fixează bolnavul un statut.

Alți autori au susținut că TPTS nu este o entitate clinică ci este o entitate determinată
cultural pentru că răspunsul la stres se așează diferit în funcție de spațiul cultural în care
subiectul în cauză viețuieste. Coyne si Thompson (2007) face un inventar al problemelor
controversate pe care tulburarea posttraumatică de stress trebuie să le facă față pentru a
justifica existența sa cu adevărat:

- autoritațile militare și medicale încă explică prelungirea reacțiilor psihologice la

evenimente traumatizante ca expresie a vulnerabilității preexistente, beneficiului secundar și
fraudei;

- simptomele acestei entități sunt nespecifice, subiective și pot fi ușor “învățate” și/sau
simulate de cei în cauză; - multi din cei cu TPTS nu au dezvoltat în urmările imediate ale
evenimentului traumatizant un tablou de tulburare acuta de stress, ceea ce ar parea justificat;

- cei care promovează TPTS au permis intrusiunea factorilor sociali și politici în

judecată și practica clinică, au încălcat rigorile general stabilite pentru a valida o entitate
clinică și refuză să caute alte explicații pentru pacienții care pretind să aibe astfel de
simptome.

Programul de intervenție este dedicat persoanelor care se confruntă cu acest sindrom

şi se urmareste ca programul să reprezinte un suport pentru desfaşurarea activităţilor şi
demersurilor privind recuperarea persoanelor afectate. Efectele pe care le exercită acest
sindrom asupra individului afectat nu fac altceva decât să influenţeze într-un mod negativ
climatul militar, mediul familial, dar şi persoana în cauză.

În prezent, problematica pe care o ridică stresul de luptă devine un eveniment din ce în

ce mai pregnant, mai ales dacă vorbim despre defluirea militarilor români în diverse teatre de
operaţii din afara ţării.

4
 Programul de faţă are ca drept scop să ajute la identificarea nivelului de stres
posttraumatic, aspect ce ar trebui cu sigurnaţă să se regăsească nu numai în planul de
intervenţie, ci şi în procedurile de selecţie continuă sau în evaluările de natură psihologică ale
climatului organizaţional. Programul îţi justifcă necesitatea întrucât datele statistice pe care le
avem cu privire la acest aspect în momentul actual sunt puţin precise. O statistică oferită de
Ministerul Apărării Naţionale ne comunică faptul că în perioada 2002-2009 Armata României
a participat cu aproximativ 8000 de militari în Irak, dintre care 135 de militari au fost răniţi,
23 au decedat.

Evenimentele din Irak și Afganistan au condus la un număr considerabil de studii care

au constatt ca în rândul personalului militar există într-adevăr un risc crescut de a dezvolta
TSPT ca urmarea a serviciului lor. Cercetările anterioare arată că personalul militar detașat în
misiuni pentru menținerea păcii pot crește riscul de TSPT.

5
 1.TRATAREA TEORETICĂ A CONCEPTULUI DE
TULBURARE DE SRES POSTTRAUMATIC

1.1. Definiții

DSM –IV (1994) definște trauma ca fiind un eveniment care presupune o amenințare
percepută sau reală la adresa individului și care atrage după sine o recție emoțională extrem de
inrensă.

Persoanele ce au trecut printr-un eveniment traumatic sever (viol, catastrofe naturale,

antentate, torturi, misiuni de luptă, etc.) prezintă așa numitele sechele psihologice prezente în
tulburarea de stres posttraumatic.

Acest sindrom a fost cunoscut de-a lungul vremii în literatura de specialitate sub
diverse denumiri: nevroză de șoc, nevroză compensatorie, traumatofobie etc. Acestă boală
psihică a fost recunoscută și diagnosticată ca afecțiune independentă abia în 1980, odată ci
introducerea ei în DSM III, care o definește ca o tulburare anxioasă cauzată de un factor
traumatic precipitator, care depășește nivelul factorilor stresanți ce acționează în mod obișnuit
asupra subiectului.

Cercetările asupra stresului posttraumatic au debutat în timpul celui de-al doilea

Război Mondial. Toate descrierile acestui fenomen includeau întotdeauna un șir de elemente
comune: tulburările de somn, vise cu coșmaruri, depresii, excitabilitate crescută. Prima
descriere complexă a simpomatologiei acestui fenomen a fost oferită de Kardiner și
cuprindea:

 Excitabilitate și iritabilitate
 Reacții nestăpânite la excitanți neașteptați
 Fixarea pe circumstanțele evenimentului traumatic
 Fuga de realitate
 Predispoziția pentru reacții negtive necontrolate.

6
 În mijlocul anilor 70 societatea americană s-a confruntat pentru prima oară cu
problemele provocate de formele dezadaptative de comportament ale viteraaanilor Războiului
din Vietnam, moment în care importanța cercetării în acest domeniu a devenit evidentă. Din
datele opținute la acel moment, aproximativ 25% din cei care luptaseră în Vietnam, au
dezvoltat modificări negative de personalitate sub influența traumelor psihice. În urma
cercetărilor a reieșit că starea ce apărea la persoanele care au trecut prin situații critice
generatoare de stres psihic (participarea la acțiuni militare, accidente, calamițăți naturale,
diverse forme de violență) manifestă tendința nu numai să nu dispară cu timpul, ci să devină
tot mai pronunțată debutând pe fondul unei aparente bunăstări generale a persoanei.
Complexul de simptome ale tulburărilor cauzate de influența traumatizantă a diferitor factori
stresori , de regulă ieșiți din comun în comparație cu experiența obișnuită a unui om, a fost
descris în 1980 și în DSM III, primind denumirea de sindromul tulburărilor de stres
posttraumatic – PTSD. Caracteristică pentru sindromul descris este manifestarea sa tardivă,
după o prelungită latență, putându-se vorbi de stres psihic întârziat și faptul că sindromul
poate fi intensificat prin alți factori stresanți, adesea greu de identificat. În urma cercetărilor
rezultă că PTSD reprezintă o afecțiune psihiatrică importantă ce produce suferință emoțională,
inadaptare socială, și prezintă un tablou clinic complex ce constituie o adevărată provocare în
ceea ce privește conduita terapeutică.

DSM IV a menținut descrierea simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic, dar

a introdus și noținea de traumă actuală, precum și pe cea de amenințare percepută.

Persoanele care au trăit o experiență traumatizantă sunt supuse adesea unui stres
psihologic legat de respectivul eveniment. În cele mai multe cazuri este vorba de reacții
normale la situații anormale, însă cei care se simt incapabili să-și recapete controlul propriei
vieți, care prezintă următoarele simptome timp de mai mult de o lună, ar trebui să ia în
considerare ideea solicitării unui ajutor profesionist:

 Tulburări de somn (insomnii, coșmaruri legate de evenimentul

traumatizant)
 Tulburări ale comportamentului alimentar
 Gânduri, imagini recurente
 Tulburări afective
 Sentiementul de distanță, izolare
 Tulburări de memorie

7
  Dificultăți în luarea deciziilor
 Atitudine protectoare excesivă față de cei dragi
 Evitarea locurilor, situațiilor, sau chiar persoanelor care au în vreun fel
legătură cu evenimentul stresant.

Reacțiile cronice și acute generate de expunerea la situații traumatizante variază

considerabil de la persoană la persoană, există persoane ce nu-și mai revin niciodată la nivelul
inițial de funcționare psihică (Fairbank și Brown, 1987. apud. Holdevici, 2011), iar dintre
acești doar o mică parte solicită sprijn pentru depășirea situației de criză sau tratament pe
termen lung.

Deoarece tulburarea postraumatică de stres nu poate fi diagmosticată decât la o lună de

la producerea evenimentului, manualul DSM IV a introdus o nouă afecțiune denumită
tulburare acută de stres, ale cărei simptome se suprapun destul de mult peste cele specifice
tulburării traumatice de stes.

1.2. Scurtă prezentare clinică

Sindromul de stres posttraumatic apare adesea la veteranii de război, dar poate apăra la
oricine a fost supus unui traumatism fizic sau mintal grav. Persoanele care au fost marotorii
unui accident grav, sau a unui atenat pot dezvolta acest sindrom.

Gravitatea tulburării este mai mare când traumatismul a fost neașteptat. Din această
cauză, nu toți veteranii de râzboi dezvoltă un stres posttraumatic, ci ami ales aceia care au
participat la lupte sângeroase și îndelungate. Soldații se așteptă totuși la anumite violențe. Cei
care sunt victime ale traumatismelor sunt prinși nepregătiți de situații cate le pun viața în
pericol.

Persoanele care suferă de stres posttraumatic retrăiesc experiența traumatică:

 Coșmaruri, vise terifiante, flashbackuri ale evenimentului. În puține

cazuri persoana poate să sufere de o disociere temporară, tăind din nou trauma.
Această stare poate dura de la câteva secunde până la zile
 Amorțeală psihică: pacientul își pierde interesul pentru lumea din jur și
pentru activitățile care îi făceau plăcere în trecut
 Vigilența excesivă, agerime în declanșarea reacțiilor

8
  Anxietate generalizată, depresie, insomnie, slăbirea memoriei,
dificultate de concentrare, etc.

Criteriile de diagnostic conform DSM IV sunt:

„ A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele din cele urmeză
sunt prezente:

Persoana a fost martoră sau a fost confruntată cu un eveniment sau evenimente care
au implicat moartea efectivă, amenințarea cu moartea ori vătămarea serioasă sau periclitare
a integrității corporale proprii ori a altora.

Răspunsul persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare.

B. evenimentul traumatic este reexprimat persistent într-unul (sau mai multe) din
următoarele moduri:

Amintiri stresnate recurente și intruzive ale evenimentului, incluzând imagini, gânduri

sau percepții.

Vise stresante recurente ale evenimentului.

Acțiune și simtireca și cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include

sentimentul retrairii experienței , iluzii, halucinații, și episoade disociative de flashback).

Detresă psihologică intensă la expunerea la stimuli interni sau externi care

simbolozează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.

Reactivitate fiziologică la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează

sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu trauma și paralizia reactivității

generale (care nu era prezentă înaintea traumei), după cum este indicat de trei sau mai multe
din următoarele:

Eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversațiile asociate cu trauma.

Eforturi de a evita locuri, activități sau persoane care deșteaptă aminitri ale traumei.

Incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei.

Diminuarea marcantă a interesului sau participării la activități semnificative.

9
 Sentimentul de detașare sau înstrăinare de alții.

Gama restrânsă a afectului( de exemplu este incapabil să aibă sentimente de

dragoste).

Sentimentul de viitor îngustat (de exemplu, nu speră să-și facă o carieră, să se

căsătorească, etc.)

D. Simptome persistente de excitație crescută (care nu erau prezentate înainte de

traumă), după cum este indicat de două (sau mai multe) din următoarele:

Dificultate de adormire sau de a rămâne adormit.

Iritabilitatea sau accese coleroase.

Dificultate de concentrare.

Hipervigilitate.

Răspunsul de tresărire exagerat.

E. Durata perturbării (simptomele de la criteriile B,C,D)este de mai mult de o lună.

F. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul

social, profesional sau în alte domenii importente de funcționare.

De specificat:

Acut: dacă durata simptomelor este de mai mică de trei lun.

Cronic: dacă durata simptomrlor este de trei luni sau mai mult.

De specificat:

Cu debut tardiv: dacă debutul simptomelor survine la puțin șase luni după
evenimentul stresor.” (Tudose F., Tudose C., Dobranici L., 2011).

Strsul postraumatic poate fi:

 Primar – când persoanele afectte sunt expuse în mod direct

evenimentului traumatizant;

10
  Secundar (prin compasiune extremă, contratransfer, traumatizarea prin
mandatar- by proxi)- poate apărea la persoanele care vin în ajutorul victimelor unui
eveniment traumatizant.

Tulburările asiciate tulburării de stres posttraumatic sunt: depresia, tulburarea de

panică, agorafobia, fobia socială, fobia specifică, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea
de somatizare, consumul de droguri.

Diagnosticul diferențial al PTSD se face cu:

 Tulburările de adaptare
 Tulburarea acută de stres
 Tulburarea obsesiv-compulsivă
 Schizofrenia
 Tulburările afective cu manifestări psihotice
 Delirium
 Tulburări induse de droguri sau având cauze organice
 Tulburări anxioase
 Tulburări de personalitate.

1.3.Epidemiologie, date de evoluție și prognostic

Prevalența pe viață a streului posttraumatic este de 1% până la 14%, variația fiind

dată de metodele de evaluare și populația eșantionată. Cercetările pe indivizii expuși
riscului indică rate de prevalență mai ridicate de la 3% până la 58%.

În evoluția tulburării de stres posttraumatic, se întâlnesc următoarele situații:

Frecvent, tulburarea indeplinește criteriile de diagnostic pentru tulburarea de stres

acut, ca o consecință imediată a evenimentului traumatizant. Simptomele tulburării și
predominanța relativă a reexperimentării, evitarea și simptomele de hiperexcitație pot
varia în decursul timpului. Durata simptomelor este variabilă.

1.4. Tulburarea de stres posttraumatic în mediul militar

11
 Trauma legată de serviciul militar nu e doar de natură fizică. Încă din perioada
războiului civil din America s-a admis că o parte din veterani prezentau simptome, dar puţine
semne fizice. Conflictele şi misiunile de menţinere a păcii pot avea consecinţe psihiatrice pe
termen lung. Există o mare concordanţă între simptomele ce apar după un conflict, indiferent
de natura lui. Istoricul simptomelor fizice ar fi similar la veteranii oricărui conflict din secolul
XX.

De obicei, diagnosticul nu este dificil, iar stabilirea lui iniţială este la îndemâna tuturor
psihologilor practicieni. În conformitate cu Manualul Diagnostic şi Statistic al Bolilor
Mintale, ediţia a patra (DSM-IV), debutul sindromului de stres post-traumatic include trăirea,
asistarea la/sau confruntarea cu un eveniment stresant catastrofal care implică moartea
efectivă, ameninţarea cu moartea, răni grave sau punerea în pericol a integrităţii fizice proprii
sau a altora. Reacţia implică teama intensă, senzaţie de neputinţă sau groază.

Criterii de diagnostic pentru sindromul de stres post-traumatic

a) Retrăirea traumei la amintirea repetată, insistentă, chinuitoare, a factorului de stres;

b) Eforturi persistente pentru evitarea amintirilor şi blocarea sensibilităţii generale,

prin modificarea modelului comportamental şi cognitiv, cu atenuarea emoţiilor;

c) Simptome persistente de hiperexcitabilitate: deteriorarea somnului, iritabilitate,

concentrare redusă, hipervigilenţa şi reacţie exagerată la răspuns.

A fost publicată multă literatură cu privire la factorii de risc pentru tulburarea de stres
posttraumatic în rândul veteranilor de luptă și de război; în orice caz, există puține lucrări cu
privire la asocierrile dintreTSPT cu pacificatorii – o populație militară importantă cu stresori
cronici în curs de desfășurare.

În perioada post 1990, cu sfărșitul Războiului Rece și o creștere a conflictului

intrastat, purificarea etnică și terorismul mondial, Consiliul de Securitate al Națiunilor unite a
stabilit misiuni mai complexe de menținere a păcii pentru a ajuta implementarea
comprehensivă a acordurilor de pace. Menținerea tradițională a păcii sa schimbat și seamănă
mai mult cu războiul tradițional, iar termenii precum instaurarea păcii și aplicarea păcii au fost
folosiți pentru a reflecta cu mai multă precizie implicațiile ONU în țări cum ar fi Rwanda,
Somalia, Bosnia, Kosovo și fosta Iugoslavie.Acest rol nou al pacificatorului ONU în zonele
de conflict pot produce chiar mai mult stres decât mențiberea tradițională a păcii sau chiar
război tradițional. Principiile de menținere a păcii, imparțialitatea și reținere în folosirea forței,
12
nu se pot împrumuta pregătirii tradiționale militare. De fapt, militarii declară adesea că cel
mai stresant eveniment dintr-o misiune de menținere a păcii a nu fost incapacitatea de a se
apăra pe ei înșiși, mai degrabă, a fost faptul că au fost martorii multor atrocități extreme au
fost fără capacitatea de a prevină evenimente precum omorârea civililor, inclusiv copii.

TSPT este o condiție psihiatrică semnificativă, care rezultă din expunerea la traume
precum expunerea în zonele de război, iar puținele studii disponibile au demonstrat că
aproximativ 3% până la 20% din aceste persoane au TSPT. Variația mare în ratele de TSPT
poate fi o funcție a intervalului de timp dintre sfârșitul unei misiuni și începerea evaluării
sănătății mintale.Acesta poate fi legată și de natura și frcvența potențialului traumatic a
evenimentului, care variază foarte mult în cadrul fiecărui misiuni de menținere a păcii, de la
operații benigne de observare (ex. În Sinai), la misiuni de aplicare a păcii extrem de
periculoase ( ex. Somalia și Bosnia).

Tulburarea de stres posttraumatic apare adesea împreună cu depresia, iar mai mult de
50% din pacienții cu tulburare de stres posttraumatic au diagnosticată tulburare depresivă
majoră. În rândul veteranilor, datorită tratamentului întârziat, ratele de comorbiditate a
depresie ar putea fi mult mai mari decât au fost raportate. Există multe explicații pentru
asocierea tulburării de stres posttraumatic cu depresia. Existența în istoricul persoanei a
tulburării depresive majore, ar putea fi factor de risc pentru dezvoltarea tulburării de stres
posttraumatic la veteranii expuși la unul sau mai multe evenimente traumatice; TSPT poate de
asemenea să crească riscul ca veteranii să dezvolte depresie. Cu toate acestea , atunci când
TSPT și depresia apar împreună, poate reflecta o vulnerabilitate comună sau sechele
independente de expunera la traumă. În ciuada diferitelor explicații și a suprapunerii
semnificative a simptomelor dintre TSPT și depresie, există cercetători care au constat că
acestă comorbiditate a continuat, chiar controlând simptomele de diagnosticare ce se supapun.

Au fost identificați mai mulți factori de risc pentru TSPT, inclusiv factorii de risc
pentru pretraumă, cum ar fi o familie și (sau) o istorie personală de boli mintale, și a traumelor
din trecut, inclusiv abuzul în copilărie. Cu toate că femeile sunt de două ori mai susceptibile
de a dezvolta TSPT, bărbații sunt mai expuși la evenimente traumatice și au depășit cu mult
numărul femeilor în armată, în special în meserii care implică lupte.

Factorii de risc peritraumatici pentru TSPT, includ tipul și gravitatea traumei. Gradul
de severitate al traumei este un predictor puternic când trauma implică lupta. Veteranii răniți
în luptă, indiferent de severitate, reprezintă un alt factor major de risc. Un studiu Canadian au

13
examinat impactul severității traumei și a demonstat că există o relație semnificativă între
numărul implementărilor operaționale și dezvoltarea TSPT. Acest efect al răspunsului a fost
confirmat și într-o recentă reanliză a prevalenței TSPT în râbdul veteranlor din Vietman și în
rândul soldaților americani dislocați în Afganistan. Din particularitățile importante a
misiunilor de menținere a păcii, se așteaptă ca soldații să arate reținere și neutralitate, care, la
rândul său, poate crește atât simțul lor de neputință și sentimentele lor de a fi în
imposibilitatea de a controla o situație în timpul unui eveniment traumatic, identificat ca
factori de risc semnifivativi peritraumatici.

Factorii de risc posttraumatic pentru TSPT includ tratamentul inaccesibil,

stigmatizarea, stresori în curs de desfășurare, și o lipsă de suport social. Soldații detașați sunt
expuși despărțirii pentru lungi perioade de timp de familie și prieteni, iar presiunea financiară
a soldașilor și familiilor lor poate fi adăugată la suferința cu care se confruntă în timpul și
după desfășurare. Acest concept este important și se aplică populației veteranilor, în special
pentru cei cu deficiențe de sănătate ce sunt legate de servici. Mai mult, există o asociere
semficativă între soldații diagnosticați cu probleme psihiatrice și rate mari de uzură în armată.

Evaluarea simptomelor tulburării de stres posttraumatic în rândul personalului militar

dislocat în operațiuni în teatrul de luptă este o practică standard. Maguen și colab., într-un
studiu cu peste 2700 de participanți, membri ai serviciului militar SUA, au constatat că
percepția soldaților spupra rolului lor în acțiunile de „ucidere” și „ asumarea responsabilității
pentru ucidere” a fost asociată cu simptomele tulburării de stres posttraumatic și altor
probleme emoționale. Rezultatele studiului realizat de Chappelle și colab. asupra operatorilor
de drone Predator/Reaper, chestionați în 2010 au inclus și lista de verificare a stresului
posttraumatic militar. Autorii studiului au folosit cutoff scor de 50 pentru lista mai sus
menționată, pentru identificarea celor cu risc ridicat de TSPT bazat pe percizia ratelor
scorurilor raportate în cercetările anterioare. Rezultatele studiului au arătat că operatorii de
drone Predator/ Reaper au fost expuși la un risc mai mare de a dezvolta tulburare de stres
posttraumatic (5%) decât aviatorii de pe nave noncombatante (2%). Undeva între 12% și 17%
dintre soldații ca se întorc în USA după defășurarea în Irak sau Afganistan s-au autoretat ci
niveluri ridicate de simptomatologie a TSPT.

14
 2. OBIECTIVE ȘI METODOLOGIE

2.1. Obiective

Scopul programului este acela de a contribui la dezvoltarea psihică a militarilor şi de a

diminua consecinţele negative ale tulburării PTSD. Planul de intervenţie presupune un set
de servicii de evaluare dar şi tratament pentru militari care s-au confruntat cu dificultăţi
post-traumă şi bineînţeles efectele implicate.

În ansamblu, planul de intervenţie îşi propune să dezvolte tehnici de asistare a militarilor,

să identifice noi moduri de a face faţă dificultăţilor şi să ofere un mediu sigur, suportiv,
plin de respect, mediu în care subiecţii să îşi amintească evenimentul traumatizant, să
accepte trauma şi să dezvolte mecanisme de coping.

Obiectivele programului surprind câteva aspecte esenţiale. Vom enumera cateva activităţi:
oferirea suportului psihologic înainte şi după misiune, detensionarea progresivă în urma
unui incident traumatic, programe de terapie, consiliere cu familia (dacă este cazul),
evaluarea eficienţei programului de intervenţie.

2.2. Metodologie

Programul de intervenţie se adresează participanţilor ce activează în misiuni de

menţinere a păcii, militarilor de război din Afganistan şi familiilor acestora. Echipa de
intervenţie a programului va fi formată din: psihologi, asistenţi sociali şi supervizori ai
programului.

Activităţile vizate în acest program sunt centrate pe procesul de revenire de dupa

trairea traumei şi raţionalizarea experienţei de luptă. Cu alte cuvinte, planul de intervenţie

15
 surprinde modalităţi de recuperare a funcţiilor psihice după un stres puternic (rezilienţă) şi
percepţia trairii unei experienţe tulburătoare în mediul militar.

Programul cuprinde două mari componente. Vorbim în primul rând despre

evaluarea cazului, urmând organizarea intervenției terapeutice. Evaluarea constă în analiza
prezenţei criteriilor PTSD şi în intervievarea subiecţilor cu partenerii lor pentru a explora
impactul PTSD asupra propriilor familii. Programul de intervenţie presupune o variantă
intensivă de 4 săptămâni – tratament rezidenţial, urmată de o perioadă de alte 6 săptămâni
– 3 zile pe săptămână.

2.3. Plan de intervenție

Faza de tratament rezidenţial va include în primul rând o perioadă de acomodare, de

familiarizare între psiholog şi subiect, o perioadă în care se va defini cadrul de cooperare şi
comunicare.

Primele întâlniri reprezintă o perioadă de tranziţie în care subiectul va primi informaţii

succinte despre desfaşurarea următoarei activităţi, despre regulile programului şi despre
cateva principii cu care trebuie să se familiarizeze şi nu în ultimul rând scopul programului.

Interviul preliminar nu se limirtează doar la primele ședințe cu pacientul, ci contiună pe tot

demersul terapeutic. Se urmărește în mod special identificarea rezistențelor pacientului la
schimbare.

În cazurile complicate, interviul preliminar este dificil, pentru că terapeurtul trebuie să

evidențieze o multidudine de probleme care interacționează la nivel cognitiv,
comportamental, emoțional, afectează o serie de domenii ale existenței (social, ocupațional,
igiena personală) și care variează în funcție de perioada de timp ce s-a scurs de la producerea
traumei.

Există un model de evaluare multidimensional, care depășește simpla evaluare a simptomelor

tulburării de stres posttraumatice, incluzând și analiza tipului de eveniment terapeutic, modul
specific de rectivitate al fiecărui pacient în parte, adaptarea acestuia la simptomele prezente,
factorii socioculturali, comorbiditatea, precum și alte elemente care pot afecta demersul
terapeutic (Holdevici, 2011).

O posibilă evaluare ar putea fi după cum urmează:

16
 1. Interviul clinic axat pe problematica evenimentelor traumatice, a elementelor
referitoare la autoconservarea și preocupările pentru bunăstarea personală, precum și
unele aspecte legate de problemele medicale, ocupaționale, sociale și juridice.
2. Expertiză psihiatrică.
3. Examen medical general.
4. Analiza fișei medicale și a situației militare.
5. Interviul de evaluare a efectelor evenimentului traumatic (Inventarul TPS-PTSD
Checklist); Scala de depresie și anxietate Beck; Inventarul de personalitate Minnesota,
MMPI2).
6. Testarea psihofiziolagică pentru evaluarea gradului de reactivitate la stimulii legați de
psihotrauma (reflexul electrodermal asociat cu experimentul asociativ-verbal).
7. Interviu cu familia pacientului pentru a evalua posibilele dificultăți maritale, opiniile
acestora în legătură cu simptomele, precum și cu dificultățile pacientului în alte
domenii ale existenței.

După evaluarea inițială se elaborează o schemă care evidențiează interrelațiile problemelor

pacientului, schemă pe baza căreia se identifică zonele de intervenție. Se poate constata ce
probleme sunt prioritare și necesită o intervenție imediată.

Din analiza diagramei complexe rezutate se pot deprinde aumite c

Pe baza modelului fazic de psihoterapie elaborat de Kimble, Riggs și Keane (1998), am

elaborat următorul program de psihoterapie ce permite efectuarea unor intervenții terapeutice
în mai multe zone în care apar aspecte psihopatologice. Acest model este flexibil, tine seama
priorităților și presupune abordarea unor aspecte precise în perioade de timp bine definite.
Modelul se utilizează cu adulții supraviețuitori ai unor evenimente traumatice deosebite și
include șase etape (sau faze):

1. Etapa de stabilizare emoțională și comportamentală, care presupune focalizarea

demersului terapeutic asupra gestionării crizei.
Terapeutul trebuie să se asigure că pacientul dispune de abilități , are resurse pentru a-
și satisface trebuințele de bază și pentru a-și menține integritatea ca persoană.
2. Etapa de educație legată de evenimente traumatice.
Terapeutul va furniza pacientului informații referitoare la consecințele expunerii la
evenimentului traumatic, precum și la simptomele tulburării posttraumatice de stres.

17
 3. Etapa managementului stresului are ca obiectiv însușirea unor deprinderi de a face față
stresului, anxietății, precum și problemelor interpersonale.
4. Etapa focalizării asupra traumei presupune utilizarea unor tehnici specifice de
expunere, în vederea reducerii efectelor anxietății dpecifice tulburării posttraumatice
de stres. Atunci când se aplică tehnica expunerii, terapeutul trebuie să monitorizeze
riguros fluctuațiile nivelului de anxietate, prezența altor tulburări de dispoziție care pot
reduce eficiența expunerii, factorii de stres la care este supus pacientul în cursul vieții
cotidiene , precum și factorii de risc la care este expus.
5. Etapa de prevenire a recăderilor are ca obiectiv însușirea de către pacient a unor
abilități și strategia de a face față recăderilor precum și acțiunii altor factori stresanți.
6. Etapa de consolidare a achizițiilor.
Terapeutul și pacientul vor lucra împreună pentru a monitoriza modul de funcționare
psihică a acestuia din urmă și pentru a asigura suportul și elementele necesare
menținerii abilităților și strategiilor formate în timpul psihoterapie.

O altă modalitate de intervenție ar putea fi metoda elaborată de Kilpatrick, Veronen și Resick

(apud. Holdevici, 2011) ce are ca obiectiv înarmarea pacienților cu metode de a depăși
anxietatea și fricile și de a optimiza modul de funcționare psihică în situații
psihotraumatizante. Programul include un antrenament care durează aproximativ 12
săptămâni, cu ședințe de psihoterapie săptămânale de 90 de minute.

Prima etapă a programului este una educațională, în care le sunt prezentate

paciențilorprincipiile tehnicii psihoterapeute aplicate: condiționarea, generalizarea, și
aspectele cognitive.

Reacțiile pacienților la stres sunt sistematizate în trei categorii: reacții fiziologice (autonome),
reacții comportamentale (motorii) și reacții în plan cognitiv. Terapetul va discuta cu acesta
despre relațiile care se stabilesc între cele trei modalități de a reacționa.

Etapa a doua este dedicată însușirii unor strategii de a face față anxietății. Acestea sunt
următoarele:

1. Tehnica respirației controlate

Se utilizează respirația abdominală (diafragmatică), inspirată din tehnicile hatha-yoga, pe

ritmul 4 inspirație și 4 expirație. Se poate mări durata expirației, fapt ce are un efect relaxant

18
asupra pacientei, ajungându-se la ritmul V2 (inspirație 1 sau multipli, expirație 2 sau multipli)
(Holdevici, 2011).

Terapeutul va demonstra modul de realizare a exercițiilor în timpul ședinței de psihoterapie,

va lucra cu pacientul în cabinet, apoi va trasa ca sarcină pentru acasă efectuarea acestora.

2. Relaxarea musculară

Se recomandă antrenamentul autogen Schultz (exerciții de greutate, căldură și destindere

generală).

3. Tehnica imaginației dirijate

Pacientul aflat în stare de relaxare musculară va trebui să-și imagineze o situație generatoare
de anxietate și apoi să se vadă pe sine făcând față cu bine situației respective.

4. Restructurare cognitivă

Psihoterapia cognitivă ajută veteranii de război să-și schimbe convingerile negative că lumea
este periculoasă și nesigură. Aceștia vor învăța să identifice, să evelueze și să modifice astfel
de gânduri și convimgeri disfuncționale. O modalitate de abordare ar fi cea în care trauma este
recunoscută ca atare, dar este redefinită într-o manieră adaptativă.

5. Tehnica stopării gândurilor

Obiectivul acestei tehnici este de a stompa alirmațiile și imaginile obsesive dezadaptative.

La început, îi va fi solicitat pacientului să-și imagineze și să se gândească la stimulii

anxiogeni, după care terapeutul îl va întrerupe spunând stop! Apoi va realiza acest exercitiu
singur, mai întâi cu voce tare, după care în limbaj interior.

Gândurile negative dezadaptative care trebuie oprite sunt de tipul următor:

„Sunt o ființă ratată.”

„A fost greșeala mea.”

„ Nu voi mai fi niciodată aceași persoană.” Etc.

6. Tehnica dialogului dirijat

19
Metoda constă în identificarea cognițiilor cu conținut dezadaptativ și înlocuire lor cu unele
adaptative. Etapele care trebuie parcurse sunt următoarele:

 Faza de pregătire: identificarea problemei și evaluarea consecințelor ei negative.

 Faza de confruntare: fragmentarea obiectivului în pași mici care pot fi parcurși.
 Faza de management al anxietății: imaginarea anxietății ca fiind temporară și
controlabilă.
 Faza de întâlnire: autocomenzi cu conținut pozitiv după realizarea acțiunii.

Un alt programul de intervenţie ar putea cuprinde în cazul subiecţilor ce prezintă

tulburarea PTSD mai departe etapele în controlul stresului traumatic. Programul de faţă
presupune parcurgerea a trei etape majore pe care le voi prezenta pe scurt.

Prima etapa constă în identificarea semnelor stresului posttraumatic. Şocul provocat

de retrairea evenimentului neplăcut poate goluri de memorie, iar astfel de evenimente pot fi
destul de dificil de gestionat prin intermediul contiinţei. Astfel, chiar dacă reacţiile devin mai
puţin severe cu timpul, episoadele stresului posttraumatic pot persista zile sau săptămâni după
traumă.

A doua etapa constă în identificarea şi recunoaşterea căilor de combatere. Adaptarea la

experinţă presupune mecanisme stabile ce ajută persoana în cauză să depăşească reacţiile
emoţionale. O modalitate eficientă prin intermediul căreia se paote realize acest lucru o
reprezintă angajarea în: acceptare, suport din partea celorlalţi, înfruntarea realităţii treptat prin
permiterea amintirilor să revină în minte, exprimarea sentimentelor şi nu reprimarea acestora

A treia etapa contă în conştientizarea nevoii de ajutor din partea serviciilor

psihologicepentru veteran. Este cunoscut faptul că amintirile traumatice nu pot fi şterse, însă
stresul poate deveni controlabil.

În urma unei experienţe traumatizante, subiectul trebuie să conştientizeze că oamenii

devin în mod frecvent mai înţelepţi dar şi mai puternici din punct de vedere emoţional. Astfel,
se reevaluează semnificaţiile şi valoare vieţii.

20
 CONCLUZII

Programul surprinde şi impactul asupra copiilor adulţi ai militarilor. Ar putea fi destul

de dificil să trăieşti cu o persoană care suferă în urma unei trauma întrucât în astfel de situaţii,
subiectul se izolează, îî este dificil să manifeste afecţiune şi poate deveni în anumite situaţii
iritabil.

Fiecare militar prezintă un mod propriu de a gestiona simptomele PTSD şi bineînţeles,

fiecare copil implicat are propriul stil de coping, prin urmare, experienţele nu sunt identice.

Ultima întâlnire presupune evaluarea eficienţei programului pe de o parte, dar şi

debriefingul psihologilor. Acest lucru poate fi realizat prin intermediul chestionarului dar şi
prin fişele de observaţii realizate de supervizorii programului.

Participarea la un astfel de program implică perseverenţă şi sarcini stresante sau

obositoare pentru psihologi. Astfel, este necesară o detensionare în raport cu sarcinile
întreprinse pe parcursul programului de intervenţie.

În astfel de cazuri, odată cu începera terapiei se pot declanșa crize într-una sau în mai
multe zone ale existenței, situații în care demersul se va comuta de la intervenția planificată
către stabilizarea zonelor de criză. Evenimentele negative de viață vor influența nefavorabil
psihoterapia, vor prelungi durata acesteia și vor crea o serie de frustrări atât pentru pacient, cât
și pentru psihoterapeut.

În cazul în care un evenimet de viață nu afectează major planul de terapie,

psihoterapeutul va stabiliza pacientul și apoi va reveni la intervențiile programate.

21
 În încheiere trebuie subliniat faptul că în cazurile de tulburare complexă și persistentă
din cauza stresului posttraumatic ar fi necesară o abordare interdisciplinară a pacientului, în
cadrul echipei urmând să fie cooptați psihologul, medicul psihiatru, medici de alte specialități,
precum și asistentul social. Cu toate acestea, este posibil ca abordarea pacienților de către mai
mulți specialiști să le sporească gradul de vulnerabilitate, din pricina faptului că ei ar trebui să
relateze mai multor persoane cele petrecute, fapt ce ar putea accentua teama, depresia, lipsa de
speranță, sentimentele de culpabilitate și rușine.

În concluzie, în prezent se impune necesitatea rezolvării problematicii legate de stresul

posttraumatic, însuşirea unor noţiuni fundamentale, simptomatologii şi efecte. De asemenea,
accentul, în cadrul acestui program, se deplasează către dezvoltarea unor strategii de coping şi
către startegii adaptate la nevoile militarilor participanţi întrucât participanţii în teatre de
operaţii au nevoie de o motivaţie şi o eficienţă superioară şi implicit de o scădere a pierderilor
de natură psihiatrică postmisiune.

22
 BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association. (2001). Washington, DC: American Psychiatric

Association; 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4.
2. Chappelle W. L. Et.all. (2014). Symptoms of Psychological Distress and Post-
Traumatic Stress Disorder in United States Air Force “Drone” Operator. Military
Medicine, Vol. 179.
3. Holdevici, I. (2011). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Editura Trei.
București.
4. Don Richardson, J., at all. (2007). Posttraumatic Stress Disorder and Associated Risk
Factors in Canadian Peacekeeping Veterans With Health-Related Disabilities. La
Revue canadienne de psychiatrie, vol 52, no 8.
5. Nelson, C. et. All. (2011). Predictors of posttraumatic stress disorder, depression, and
suicidal ideation among Canadian Forces personnel in a National Canadian Military
Health Survey. Journal of Psychiatric Research nr. 45. Pg. 1483-1488.
6. Tudose, F., Tudose, C. și Dobranici, L. (2011). Tratat de psihopatologie și psihiatrie
pentru psihologi. București. Editura Trei.
7. Usaci D. (2012). Psihopatologie. Perspective clinice și educaționale. Editura
Universității Transilvania. Brașov

23