Principii si reguli etice.

Tratamente inutile.

Conf Dr Daniela Mosoiu

Curs atestat ingrijiri paliative

Obiective de invatare:
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi
capabili :
 Să enunţe cele 4 principii etice medicale de bază
şi regulile lor
 Să descrie principalele modele de relaţii personal
medical-pacient.
 Să discute modul de abordarea a principalele
probleme etice intalnite in ingrijirea paliativa

Curs atestat ingrijiri paliative

1
Definire etica medicala

 ETHOS= obicei, traditie, norma

 Reguli, principii, valori aplicate in
domeniul sanatatii

 Ce este bine pentru individ si

societate

Curs atestat ingrijiri paliative

Juramintul lui Hipocrate

 “Voi indruma ingrijirea bolnavilor spre

folosul lor pe cit ma vor ajuta puterile
si mintea si ma voi feri sa le fac orice
rau sau orice nedreptate.”

Curs atestat ingrijiri paliative

2
ETICĂ MEDICALĂ-CONCEPŢIA
TRADIŢIONALĂ

 Are la bază două mari principii

◼ ajută pacientul- beneficienta
◼ nu fă rău pacientului- non maleficienta
 Continuată până în anii ’50
◼ trei aspecte care provoacă schimbări în
concepţia tradiţională
 concepţia de îngrijire medicală în echipă
 creşterea în amploare a mişcării pentru drepturile
pacientului- autonomia
 “rationalizarea” serviciilor medicaledatorită creşterii
cerinţelor – justitia& egalitatea

Curs atestat ingrijiri paliative

ETICA MEDICALA -
CONCEPŢIA MODERNĂ
 Drepturile şi autonomia pacientului

 democratizarea societăţii
◼ mai multă deschidere
◼ mai multă consultare

 abuzuri în cercetarea medicilor în anii ’60

◼ dezvoltarea comitetelor de etică pentru
cercetare
◼ schimbarea relaţiilor doctor-pacient

Curs atestat ingrijiri paliative

3
De ce este importantă etica în
îngrijiri paliative?

 Pacientul in stare terminala este mai

vulnerabil/predispus a urma deciziile altora

 Avansarea tehnologiei medicale- intreruperea

unor interventii

 Frecventa mai mare de necesitate a comunicarii

vestilor proaste

Curs atestat ingrijiri paliative

PRINCIPIILE ÎNGRIJIRILOR
PALIATIVE

 A respecta viaţa şi a privi moartea ca

pe un proces natural
 A nu grăbi şi a nu amîna moartea
 A acţiona pentru alinarea durerii şi a
altor simptome supărătoare

Curs atestat ingrijiri paliative

4
PRINCIPIILE ÎNGRIJIRILOR
PALIATIVE

 A integra aspectele psihologice şi

spirituale ale îngrijirii
 A oferi un sistem de sprijin care să-i
ajute pe pacienţi să ducă o viaţă cît
mai activă posibil
 A oferi un sistem de sprijin care să
ajute familiile pacienţilor să facă faţă
solicitărilor în perioada de îngrijire şi
de doliu
Curs atestat ingrijiri paliative

PRINCIPII DE BAZĂ
(Beachump şi Childress,1979)

Nu sunt legi, în sens juridic, ci principii directoare;

Curs atestat ingrijiri paliative

5
 Beneficienta

 obligaţia de a face bine şi de a

cântării beneficiile şi riscurile induse
de fiecare decizie terapeutică
 Orice faci sau spui să fie spre binele
pacientului
 Se referă nu numai la binele fizic ci şi la
cel psihlogic, social şi existenţial

Curs atestat ingrijiri paliative

Nonmaleficienta

 obligaţia de a evita să cauzezi vreun

rău altei persoane
 a minimiza răul care este
inevitabil
 Pentru fiecare intervenţie vor fi cântărite
potenţialele beneficii şi efecte adverse

Curs atestat ingrijiri paliative

6
 Autonomia

 respect pentru deciziile pacientului

 işi exprima acordul asupra deciziei
terapeutice ca urmare a
consimţământului informat

Curs atestat ingrijiri paliative

CARE ESTE REZULTATUL

AUTONOMIEI PACIENŢILOR

 Consinţământul informat schimbă relaţia

doctor/pacient
 pacientul are dreptul să se opună tratamentului nedorit
 doctorul are dreptul să se opună tratamentelor nefolositoare
sau care fac rău

Atitudine paternă şi Atitudine de parteneriat

Curs atestat ingrijiri paliative

7
 Justitia si egalitatea

 Resurse insufieciente- cum le

distribuim?
 egalitate în abordare
 obligaţia de a folosi echitabil resursele
umane şi materiale
 utilitate vs futilitate
Curs atestat ingrijiri paliative

LUAREA DECIZIILOR CLINICE

 Responsabillitate şi Proces
◼ Pentru a ajunge la o decizie clinică
parcurgem două etape
 înţelegerea problemei clinice
 găsirea celei mai bune soluţii
◼ prin constrângere
◼ prin consens

Curs atestat ingrijiri paliative

8
 LUAREA DECIZIILOR CLINICE
 Personalul medical trebuie să ofere opţiuni
care dau:
◼ speranţe bune sau rezonabile de beneficiu,
riscuri/probleme mici sau moderate, toate
fiind explicate pacientului
◼ speranţe de beneficiu bune sau rezonabile,
riscuri/probleme mari explicate pacientului,
date sfaturi
◼ şansă minimă de beneficiu, cu risc/probleme
scăzute sau moderate, explicate pacientului.
Dacă riscul > beneficiul - datoria
medic/asistent să explice

Curs atestat ingrijiri paliative

RELAŢIA TRADIŢIONALĂ
PACIENT - DOCTOR

 Paternalism binevoitor
◼ Beneficienta ca principiu esential
◼ să faci ceea ce crezi că este spre binele
pacientului
 măsuri care susţin sau prelungesc viaţa in
opinia medicului indiferent de suferinta
adaugata
◼ chimioterapie agresivă
◼ resuscitare

Curs atestat ingrijiri paliative

9
ALTE MODELE DE RELAŢII
PACIENT - PERSONAL MEDICAL

 Modelul de parteneriat
◼ Autonomia si consimtamantul informat
◼ pacientul împărtăşeşte
 planuri, valori, priorităţi
◼ Medicul împărtăşeşte “binele medical”
◼ Împărţirea deciziei vizand îngrijirea
 Medicul, pacientul, familia parteneri
conlucrează pentru scopuri comune
Curs atestat ingrijiri paliative

ALTE MODELE DE RELAŢII

 Modelul garanţilor
◼ Autonomia ca principiu de baza
◼ Planificarea deciziilor in avans
 Testament in avans
 Numirea unui garant care sa respecte
deciziile din testament
◼ acţionează în interesul pacientului când
acesta nu poate să acţioneze singur

Curs atestat ingrijiri paliative

10
Reguli etice
 Confidentialitatea ( nu divulga
informatiile despre pacient decat
persoanelor desemnate de acesta)

 Fidelitatea ( nu abandona pacientul

chiar daca boala nu se vindeca)

 Spunerea adevarului ( fi onest)

Curs atestat ingrijiri paliative

Confidentialitatea
• Obligatie legala si etica
• Marca a profesionalismului

• Incalcarea confidentialitatii →
anumite situatii legale cand
siguranta fizica sau emotionala a
altor persoane poate fi afectata

Curs atestat ingrijiri paliative

11
 Legislatia si codul deontologic
medical romanesc

Ce prevede?

Curs atestat ingrijiri paliative

Legea Drepturilor pacientului

Legislatia romaneasca
Codul de deontologie medicală 2005 Codul de deontologie medicală 1995
Definirea esenţei/responsabilităţii profesiei medicale
ART. 2 - Pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care
societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare şi materiale.
ART. 3 - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o
discriminare
ART. 3 - Sănătatea omului este ţelul ART. 4 - Medicul practician are obligaţia
suprem al actului medical. Obligaţia de a-şi exercita profesia conform tuturor
medicului constă în a apăra sănătatea regulilor artei şi ştiinţei medicale, în
fizică şi mentală a omului, în a uşura respectul moralei specifice şi al
suferinţele, în respectul vieţii şi demnităţii persoanei umane. În acest scop, în
persoanei umane, fără discriminări în decursul vieţii sale profesionale, medicul
funcţie de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, nu trebuie să înceteze niciodată să-şi
naţionalitate, condiţie socială, ideologie însuşească achiziţiile ştiinţei medicale,
politică sau orice alt motiv, în timp de ca şi deciziile marilor foruri profesionale.
pace, precum şi în timp de război. El trebuie să ţină permanent seama că
Respectul datorat persoanei umane nu nu există practică medicală fără
încetează nici după decesul acesteia. încredere, iar aceasta se bazează pe
Curs atestat ingrijiri paliative
secretul profesional cât mai absolut.

12
 Îngrijirea la sfârşitul vieţii
Îngrijiri paliative
ARTICOLUL 31
Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri în demnitate.

ARTICOLUL 32
Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual,
material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor medicale. La solicitarea
pacientului, în măsura posibilităţilor, mediul de îngrijire şi tratament va fi creat
cât mai aproape de cel familial.

ART. 26 - Pacientul nevindecabil va fi ART. 38 - Bolnavul nevindecabil va fi

tratat cu aceeaşi grijă şi aceeaşi atenţie tratat cu aceeaşi grijă şi atenţie ca şi
ca şi cel care are şanse de vindecare. cei care au şanse de vindecare.

Curs atestat ingrijiri paliative

Atentarea la viaţa şi integritatea fizică a bolnavului. Eutanasia

SECŢIUNEA D SECŢIUNEA C
ART. 120 - Medicul trebuie să încerce reducerea ART. 23 - Medicul trebuie să încerce reducerea
suferinţei bolnavului incurabil, asigurând suferinţei bolnavului incurabil, să asigure
demnitatea muribundului. demnitatea muribundului, dar în nici un caz nu
are dreptul să-i provoace moartea în mod
deliberat, act ce constituie o crimă, chiar dacă
a fost cerut insistent de un bolnav perfect
conştient.
ART. 121 - Se interzice cu desăvârşire eutanasia, ART. 24 - Se interzice cu desăvârşire eutanasia,
adică utilizarea unor substanţe sau mijloace în adica utilizarea unor substanţe sau mijloace
scopul de a provoca decesul unui bolnav, apte de a provoca decesul unui bolnav ,
indiferent de gravitatea şi prognosticul bolii, indiferent de gravitatea şi prognosticul bolii.
chiar dacă a fost cerut insistent de un bolnav
perfect conştient.
ART. 122 - Medicul nu va asista sau îndemna la ART. 28 - Medicul nu va înlesni sinuciderile sau
sinucideri ori autovătămări prin sfaturi, autovătămările prin sfaturi, recomandări,
recomandări, împrumutarea de instrumente, împrumutarea de instrumente, oferirea de
oferirea de mijloace. Medicul va refuza orice otrăvuri, etc. Medicul va refuza orice explicaţie
explicaţie sau ajutor în acest sens. sau ajutor în acest sens.

Curs atestat ingrijiri paliative

13
Comunicarea
Accesul la informaţii
ART. 6 - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a
intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării
tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale, precum şi cu privire la
date despre diagnostic şi prognostic.
ART. 7 - Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie informat în
cazul în care informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferinţa.
ART. 8 - Informaţiile se aduc la cunoştinţa pacientului într-un limbaj respectuos,
clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care pacientul
nu cunoaşte limba română, informaţiile i se aduc la cunoştinţa în limba
maternă ori în limba pe care o cunoaşte sau, după caz, se va căuta o altă formă
de comunicare.
ART. 9 - Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat şi de a
alege o altă persoană care să fie informată în locul său.
ART. 10 - Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia
investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.
Curs atestat ingrijiri paliative

Consimţământul

ART. 13 - Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie

medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele
refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
ART. 14 - Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o
intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă
acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.
ART. 15 - În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de
urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
ART. 16 - În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal,
pacientul trebuie să fie implicat in procesul de luare a deciziei atât cât
permite capacitatea lui de înţelegere.
ART. 17 - (1) în cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că
intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi
dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de
specialitate.
(2) Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii
internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din ambulator.
Curs atestat ingrijiri paliative

14
Probleme etice in ingrijirea
paliativa. Futilitatea.
Resuscitarea
cardiorespiratorie

Hospice “Casa Sperantei”

 Stiinta si tehnologia au creat un

adevarat “haos” in ingrijirea pacientilor
cu boli grave, avansate
 “Unde tragem linia?””Unde ne oprim?”
 Managementul pacientului cu boala
grava, avansata va avea in vedere
multiple variabile, inclusiv
recunoasterea eticii ca un fundament
al practicii clinice
Curs atestat ingrijiri paliative

15
Decizii dificile
 Dileme morale si decizii dificile
1. Cand incepe si cand se sfarseste viata
2. Neinitierea sau oprirea unui tratament
3. Alocarea resurselor medicale
4. Accesibilitatea la resurse

 In practica influentate de credintele,

valorile familiilor, comunitatii (inclusiv
ale altor profesionisti din sanatate)

Curs atestat ingrijiri paliative

Ghiduri etice/recomandari

 The Study to Understand Prognoses and Preferences for

Outcomes and Risks of Treatment (SUPPORT) – a
documentat existenta unor probleme serioase la pacientii
terminali :

durere, lipsa de comunicare

medic-pacient, intelegere gresita
a preferintelor pacientului privind
resuscitarea cardio-pulmonara

Curs atestat ingrijiri paliative

16
Futilitatea
 Concept subiectiv si controversat
 Aspectul cantitativ-probabilitatea de
succes
 Aspect calitativ – calitatea
rezultatului asteptat

Curs atestat ingrijiri paliative

Futilitatea
 Este considerat futil tratamentul care:
 Cu siguranta va esua
 Acela care nu conduce la restaurarea autonomiei
pacientului sau cel putin la o calitate acceptabila a vietii
 Tratamentul care pur si simplu prelungeste procesul
mortii

 Provocare……
Incertitudinea clinicianului

Curs atestat ingrijiri paliative

17
Neinitierea (withholding) sau
Intreruperea terapiei (withdrawing)
 In evolutia unei boli cronice apare un
moment cand tratamentul devine futil
sau disproportionat
 Withholding - apare atunci cand un
tratament nu este administrat
 Withdrawing – definit ca intreruperea
unui tratament care nu este valoros
pentru pacient

Curs atestat ingrijiri paliative

Neinitierea/intreruperea terapiei
 Amandoua se refera la
proportionalitatea unui tratament
 Se aplica in contextul unei boli
incurabile sau in cazul unei conditii
ireversibile
 Situatii care se refera la interventii
tehnice: ventilatie asistata, hemodializa
dar si – CHT, hidratare artificiala si orice
terapie oferita la sfarsitul vietii cu scopul
de a amana moartea
Curs atestat ingrijiri paliative

18
Resuscitarea cardiopulmonara
(CPR)
 Rata de succes
CPR
 Cand CPR este
tratament futil?
 Cine ia decizia?
 Cand trebuie sa
comunicam?

Curs atestat ingrijiri paliative

Care este responsabilitatea

profesionala de a face CPR?
 Datoria noastra este aceea de a oferi
tratamente care conform cunostintelor si
practicilor noastre mult mai probabil au
sansa sa produca beneficiu decat sa
produca efecte adverse sau riscuri.

 Aceeasi judecata ca in cazul oricarui

tratament

Curs atestat ingrijiri paliative

19
Cat de frecevent este CPR cu
succes?
 Stop cardiorespirator
◼ in spital – 15 %rata succes ( externare
in viata)
◼ Ambulator – 5% rata succes

 Cum influentaeza co-morbiditatile?

 Ce se intampla in cazul bolilor
oncologice?
Curs atestat ingrijiri paliative

Factori ce influenteaza supravietuirea

dupa CPR in spital

Studiu retrospectiv pe
274 patient la care s-a
efectuat CPR
Categorii de pacienti ce
NU au supravietuit.
Cancer cu metastaze
Pneumonie
Creatininea>
150umol/l
PO2 < 6 Kpa

S O’Keefe et al (1991)– Quarterly Journal of Medicine

Curs atestat ingrijiri paliative

20
Pre-arrest Morbidity Index (PAM)
Caracteristici clinice PAM Index
Cancer
Metastatic 10
Localizat 3
Sepsis 5

ECOG 4 5
Pneumonia 3
Creatinine > 130 umol/l 3
Age > 70 2
Acute MI -2
 Nici un pacient cu PAM score peste 5 nu a
supravietuit
Curs atestat ingrijiri paliative

Pacienti care pot beneficia de CPR

- Status functional
bun
- Boala stadiu
incipient
- Functie renala
Normala
- Fara hipotensiune
- Fara pneumonie
- Cauze tratabile
eg. IMA
Curs atestat ingrijiri paliative

21
Pacientii cu boala cronica
progresiva avansata:

 CPR improbabil sa aiba succes

 Efectele adverse si riscurile depasesc

cu mult beneficiile

Curs atestat ingrijiri paliative

Daca CPR este tratament FUTIL

 Nu exita obligatia etica de a discuta
CPR cu pacientii la care aceasta
manevra e judecata ca fiind futila.
 Pacientii / apartinatorii nu au dreptul de
a cere tratamente futile
 Vor fi informati asupra deciziei
 Preferebil de accentuat importanta
paliatiei cand pacientul are o boala
cronica progresiva

Curs atestat ingrijiri paliative

22
If CPR este o optiune viabila
Oferiti pacientilor oportunitatea de a
discuta acest subiect (in strainatate
exista DNR order)

 Persoanele competente pot decide ca

refuza CPR

 Persoanele care nu sunt competente

◼ Decizia apartine echipei medicale
◼ Familia va fi informata
Curs atestat ingrijiri paliative

Discutarea CPR
Situatii unde este in regula sa NU
discutam CPR
1. CPR este tratament futil
2. Pacientul si a exprimat clar optiunea in
trecut
1. Nu vrea sa discute despre ingrijirea in viitor
2. Subiectul e prea stressant
3. Pacient incompetent

Curs atestat ingrijiri paliative

23
 Discutarea CPR
 Cand decide familia?

 Optiunile lor sunt intotdeauna luate in

considerare

 Nu este reponsabilitatea familiei exceptie cand

pacientul are numit un tutore legal deoarece
sufera de o boala care il face sa nu fie
competent

Curs atestat ingrijiri paliative

Suicidul asistat(PAS)/Eutanasia
 Ajutor in provocarea mortii din motive de
compasiune
 Intentia este clara→moartea pacientului
 Agentul efector: pacientul(PAS)
medicul sau o terta persoana(E)
“Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui
pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor
apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu
impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului
de a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze
cursul in faza terminala a bolii.” preluat din WMA,
2002 Curs atestat ingrijiri paliative

24
 LEGISLAȚIE Ro – Noul Cod Penal 2017
• Art 190 – Uciderea săvârșită la cererea explicită, serioasă, conștientă și
repetată a victimei care suferea de o boală incurabilă sau de o infirmitate
gravă atestată medical, cauzatoare de suferințe permanente și greu de
suportat, se pedepsește cu închisoarea de la unu la cinci ani
• Art. 191 - Determinarea sau înlesnirea sinuciderii
• (1) Fapta de a determina sau înlesni sinuciderea unei persoane, dacă
sinuciderea a avut loc, se pedepseşte cu închisoarea de la 3 la 7 ani.
• (2) Când fapta prevăzută în alin. (1) s-a săvârşit faţă de un minor cu vârsta
cuprinsă între 13 şi 18 ani sau faţă de o persoană cu discernământ diminuat,
pedeapsa este închisoarea de la 5 la 10 ani.
• (3) Determinarea sau înlesnirea sinuciderii, săvârşită faţă de un minor care
nu a împlinit vârsta de 13 ani sau faţă de o persoană care nu a putut să-şi dea
seama de consecinţele acţiunilor sau inacţiunilor sale ori nu putea să le
controleze, dacă sinuciderea a avut loc, se pedepseşte cu închisoarea de la 10
la 20 de ani şi interzicerea exercitării unor drepturi.

Curs atestat ingrijiri paliative

 1994 psihiatrul care a asistat suicidul unei

paciente în doliu fără a suferi de vreo boală
psihiatrică nu a fost condamnat
 colegiul medicilor olandezi, societatea de
pediatrie si psihiatrie solicită legalizarea
eutanasiei pentru pacienţii comatoşi si
nou-născuţii cu handicap, chiar și în lipsa
unei suferințe insuportabile manifeste

Curs atestat ingrijiri paliative

25
Provocari etice legate de cercetare
 Cercetarea in bolile avansate
genereaza dezbateri etice importante
 Vulnerabilitatea acestor pacienti→cea mai mare ingrijorare
 Boala incurabila→povara disperarii, teama, iluzia vindecarii
determina pacientii sa poata accepta cu mai multa
usurinta tratamente neomologate
 Natura bolii – cu un inalt grad de dizabilitate,
astenie,depresie si posibil afectare cognitiva pot influenta
raspunsul pacientului la propuneri care poate nu reprezinta
cea mai buna optiune

Curs atestat ingrijiri paliative

Va multumesc! Curs atestat ingrijiri paliative

26