Editor

DORIN CHISELIŢĂ

ACTUALITĂŢI ŞI CONTROVERSE
ÎN GLAUCOM

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Actualităţi şi controverse în glaucom / sub red.: Dorin Chiseliţă. – Iaşi :
Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-206-1

I. Chiseliţă, Dorin (coord.)

617.7-007.681

Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoicăi (Iaşi)
Prof. univ. dr. Irina-Draga Căruntu (Iaşi)

Copertă: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: Alexa Anisia-Iuliana, Carcea Roxana Elena,

Juverdeanu Raluca Elena, Obadă Otilia

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

CAPITOLUL I
Evaluarea unghiului camerular în glaucom – este momentul să înlocuim
gonioscopia? .................................................................................................... 9

CAPITOLUL II
De ce prefer Tomografia în Coerenţă Optică în diagnosticul şi monitorizarea
glaucomului? ................................................................................................. 21

CAPITOLUL III
De ce prefer Confocal Scanning Laser Ophtalmoscopy în diagnosticul şi
monitorizarea glaucomului? ........................................................................... 35

CAPITOLUL IV
Cum evaluez progresia în glaucom? ............................................................... 53

CAPITOLUL V
Ce este nou în glaucomul cu tensiune normală?.............................................. 67

CAPITOLUL VI
Glaucomul pseudoexfoliativ – epidemiologie, patogenie, diagnostic .............. 89

CAPITOLUL VII
Glaucomul pseudoexfoliativ – evoluţie, tratament ........................................ 101

CAPITOLUL VIII
Glaucomul la copil ....................................................................................... 121

CAPITOLUL IX
Pacient aflat sub tratament cu prostaglandine. Ce urmează?
a. Inhibitori de anhidrază carbonică topic .................................................... 151
b. Alfa 2 agonişti ......................................................................................... 157
c. Betablocante topic ................................................................................... 165
d. Combinaţiile fixe, adjuvant la monoterapia prostanglandinică ................. 175
CAPITOLUL X
Actualităţi în tratamentul medicamentos în glaucomul primitiv
cu unghi deschis........................................................................................... 185

CAPITOLUL XI
Presiunea intraoculară după injecţiile intravitreene ....................................... 199

CAPITOLUL XII
a. În închiderea acută a unghiului camerular prefer: terapia laser ................. 205
b. În închiderea acută a unghiului camerular prefer: chirurgia cristalinului .. 215

CAPITOLUL XIII
Chirurgia combinată glaucom-cataractă. Aş prefera: chirurgia cataractei
şi a unghiului camerular ............................................................................... 221

CAPITOLUL XIV
Chirurgia combinată glaucom-cataractă. Aş prefera: chirurgia cataractei şi
ciclofotocoagulare endoscopică.................................................................... 239

CAPITOLUL XV
Chirurgia combinată glaucom-cataractă. Aş prefera: chirurgia cataractei şi
trabeculectomie ............................................................................................ 253
LISTĂ AUTORI

Apostolescu Monica – medic specialist, Amaoptimex, Bucureşti

Celea Cristiana – medic rezident, Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice,

Bucureşti

Chiseliţă Dorin – profesor universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon”, Iaşi

Cijevschi Ioan – conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale Spitalul Clinic CF, Iaşi

Ciplea Harieta – medic rezident, Spitalul Clinic de Urgenţe, Cluj-Napoca

Cioablă Alex George – medic rezident, Spitalul Clinic de Urgenţe

Oftalmologice, Bucureşti

Constantin Mihaela Monica – medic primar, doctor în ştiinţe medicale,

Oftaclinic, Bucureşti

Corbu Cătălina – conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice, Bucureşti

Cosofret Despina -medic rezident, Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice,

Bucureşti

Coviltir Valeria - şef de lucrari, medic primar doctor în ştiinte medicale,

Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice, Bucureşti

Danielescu Ciprian - asistent universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe "Sf. Spiridon", Iaşi

Dascălu Ana Maria - asistent universitar, medic specialist, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti

Filip Mircea Vasile - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Amaoptimex, Bucureşti

Grigoraş Constantin - medic specialist, doctor în ştiinţe medicale, Spitalul

Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon”, Iaşi
Horvath Karin - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe
medicale, Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş

Lehaci Cristiana - asistent universitar, medic primar, doctor în ştiinţe medicale

Clinica de Oftalmologie Timişoara, Spitalul Clinic Municipal, Timişoara

Mocanu Carmen - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe, Craiova

Mogoş Cristina Maria - medic specialist, Spitalul Clinic de Urgenţe

Oftalmologice, Bucureşti

Neacşu Alina Mihaela - medic primar, Spitalul Clinic Judeţean, Brăila

Nicula Cristina - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe, Cluj-Napoca

Popa Cherecheanu Alina - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în

ştiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti

Potop Vasile - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice, Bucureşti

Rusu Valeriu - medic primar, doctor în ştiinţe medicale, Spitalul Clinic de

Urgenţe „Sf. Spiridon”, Iaşi

Stan Cristina - conferenţiar universitar, medic primar, doctor în ştiinţe

medicale, Spitalul Clinic de Urgenţe, Cluj-Napoca

Stanca T. Horia - asistent universitar, medic primar, doctor în ştiinţe medicale,

Spitalul de Urgenţe „Agrippa Ionescu”, Bucureşti

Ştefan Cornel - medic primar, doctor în ştiinţe medicale, FEBO, Spitalul

Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, Bucureşti

Vicol Anca Delia - medic specialist, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Spiridon”,
Iaşi

Zemba Mihail - medic primar, doctor în ştiinţe medicale, Spitalul Universitar

de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, Bucureşti
În loc de prefaţă

Volumul de faţă reprezintă concretizarea unui efort susţinut, exigent şi

chiar dorit al unui număr semnificativ de colegi din toată ţara, dispuşi să
contribuie la finalizarea acestui proiect de început şi – de ce nu – cu valoare
experimentală. El reprezintă, într-o manieră diferită, continuarea demersului
profesional şi ştiinţific susţinut de câţiva ani de Societatea Română de Glaucom
pentru implementarea unei atitudini corecte, moderne şi eficiente în practica
diagnosticului şi monitorizării bolii glaucomatoase în România.

Lucrarea abordează subiecte de actualitate şi controversate ce vizează

diagnosticul şi tratamentul formelor comune de glaucom; prezentările sunt
echilibrate, iau în analiză combinată informaţii devenite clasice, precum şi cele
recente, sunt completate de o iconografie convingătoare şi de o bibliografie ce
ar veni în sprijinul celor ce doresc să aprofundeze sau să detalieze o problemă
particulară.

Cartea se adresează cu precădere medicului practician, dar poate

reprezenta o bună sursă teoretică şi practică pentru medicii rezidenţi. Formatul
academic al cărţii sugerează dorinţa autorilor ca acest volum să poată fi gasit în
orice cabinet de oftalmologie şi să fie uşor accesibil fiecărui medic practician.

Mulţumesc tuturor colegilor care au binevoit să redacteze capitolele

acestei cărţi în termenii şi standardele solicitate; colaborarea a fost excelentă,
prietenească şi demonstrează – dacă mai era necesar – că efortul conjugat,
disponibilitatea, expertiza şi modestia generează succes.

Asumându-ne eventualele critici şi sugestii utile proiectelor viitoare,

oferim această carte tuturor membrilor Societăţii Române de Glaucom cu multă
prietenie şi gratitudine.

Dorin Chiseliţă
CAPITOLUL I

EVALUAREA UNGHIULUI CAMERULAR ÎN

GLAUCOM – ESTE MOMENTUL SĂ ÎNLOCUIM
GONIOSCOPIA?
Cătălina Corbu, Mihaela Monica Constantin

¾ Gonioscopia este o metodă de examinare a unghiului camerular

efectuată în scop diagnostic şi pentru evaluarea periodică a
eficacităţii metodelor de tratament medicamentoase sau chirurgicale.

¾ Biomicroscopia ultrasonică este modalitatea de vizualizare cu

rezoluţie înaltă a segmentului anterior şi a unghiului camerular,
permite vizualizarea structurilor posterioare (corp ciliar, zonulă,
periferie cristalin), este de ajutor în cazurile cu glaucom malign sau
sindrom de iris în platou la care corpul ciliar este plasat mai
anterior); este o investigaţie repetabilă, ce permite obţinerea unor
măsurători cantitative.

¾ Tomografia în coerenţă optică a segmentului anterior este metoda

non-contact de examinare a unghiului camerular (informaţii
cantitative şi spaţiale) care utilizează radiaţiile infraroşii cu lungime
de undă de 1310 nm; metodă rapidă, bine tolerată, repetitivă, care nu
induce contracţia pupilei.

Analiza unghiului camerular este o etapă importantă a examinării oculare

pentru pacienţii suspecţi sau deja diagnosticaţi cu glaucom. Dacă în urmă cu
două decenii analiza unghiului camerei anterioare (CA) se realiza numai prin
gonioscopie, în prezent se poate efectua şi prin biomicroscopie ultrasonică sau
tomografie în coerenţă optică a segmentului anterior.

9
 Gonioscopia
Gonioscopia este metoda de examinare a unghiului camerular efectuată în
scop:
1. diagnostic – prin determinarea topografiei unghiului, prin recunoaşterea
elementelor acestuia, asociată cu aprecierea locului de inserţie iriană, a
formei periferiei iriene, lărgimii unghiului, gradului de pigmentare
trabeculară şi existenţei zonelor de apoziţie iridotrabeculară sau a prezenţei
sinechiilor iridotrabeculare; [1]
2. chirurgical – permiţând vizualizarea unghiului în timpul anumitor proceduri
terapeutice: trabeculoplastie laser, goniotomie, laser goniofotocoagulare,
goniofotodisrupţie laser, gonioplastie; [2]
3. evaluare periodică – pentru controlul eficacităţii metodelor de tratament
medicamentoase sau chirurgicale. [1,2]

La baza efectuării gonioscopiei stau câteva aspecte optice. Astfel, este

bine cunoscut că la incidenţa dintre două medii de refracţie diferite razele
luminoase suferă fenomenul de refracţie, schimbându-şi direcţia de propagare.
Pentru unghiuri de incidenţă mai mare decât o anumită valoare critică
caracteristică diferenţei dintre indicii de refracţie a celor două medii, razele de
lumină prezintă reflexie totală (pentru interfaţa aer-cornee acest unghi este de
46°). [2, 3] Unghiul camerular nu poate fi vizualizat direct prin corneea intactă,
deoarece lumina emisă din structurile unghiului prezintă reflexie internă totală
la suprafaţa anterioară a filmului lacrimal, inconvenient ce este eliminat prin
utilizarea unei lentile speciale de gonioscopie. [1]
Unghiul camerular poate fi vizualizat direct numai atunci când razele de
lumină întâlnesc corneea sub un unghi mai mic de 46°, aşa cum este cazul
pacienţilor cu megalocornee, keratoconus, keratoglobus sau miopie forte. [2]

Există două metode de examinare gonioscopică:

1. gonioscopia directă care asigură vizualizarea directă, panoramică a

unghiului prin intermediul lentilei de contact, oferind o bună magnificaţie şi
posibilitatea comparaţiei între cei doi ochi. Pentru examinare se foloseşte
lentila Koeppe de 50 de dioptrii, cu diferite mărimi, şi care asigură o imagine
mărită de 1,5x sau lentilele chirurgicale Swan Jacob, Barkan sau Thorpe; [4]

2. gonioscopia indirectă care utilizează lentile de contact cu oglinzi, astfel încât

imaginea unghiului reflectată la nivelul lor părăseşte interfaţa aer-lentilă sub
un unghi de 90°. Este posibilă variaţia iluminării şi a magnificaţiei imaginii.

10
 [2] Mărirea de 16x sau 24x asigură vizualizarea detaliată a unghiului, însă
claritatea imaginii depinde de reglarea iluminării cu atenţie, în special atunci
când transparenţa corneei nu este maximă şi o parte din lumina fantei suferă
o dispersie la suprafaţa corneei. În astfel de cazuri iluminarea indirectă a
unghiului prin iluminarea sclerei sau iluminarea difuză a ochiului în camera
obscură permite obţinerea unor imagini clare ale structurilor angulare.

Lentile utilizate pentru efectuarea gonioscopiei indirecte sunt:

- lentila Goldman cu una sau trei oglinzi, oglinda gonioscopică fiind cea
înclinată la 59°, permiţând examinarea răsturnată a detaliilor unghiului.
Lentila se aplică pe cornee prin intermediul substanţelor vâscoase şi prin
rotaţie este posibilă vizualizarea unghiului pe 360°.

- lentila Zeiss cu patru oglinzi care asigură vizualizarea unghiului pe 360°

printr-o rotaţie minimă, fără a necesita agent de cuplare. Datorită diametrului
mai mic decât corneea, prin apăsare pe ochi această lentilă permite
efectuarea gonioscopiei prin indentaţie care împinge irisul periferic spre
posterior. Astfel, dacă unghiul este închis numai prin apoziţie iridocorneeană
va fi forţat să se deschidă permiţând vizualizarea lui, însă dacă există o
adeziune completă între irisul periferic şi cornee acesta va rămâne închis.
Dacă închiderea prin sinechii este parţială, o parte din unghi se va deschide
şi o parte va rămâne închisă. [1,3,4]

- lentila Posner, lentila Sussman.

Elementele unghiului camerular sunt:

1. linia Schwalbe – linie opacă, alb-sidefie, care din punct de vedere anatomic
reprezintă terminaţia membranei Descemet şi limita anterioară a
trabeculului [4,1] şi care biomicroscopic este localizată la intersecţia
reflecţiei suprafeţei externe a corneei şi joncţiunii ei cu sclera şi a reflecţiei
suprafeţei interne a corneei; poate fi deplasată anterior şi proeminentă în CA
– aspect caracteristic embriotoxonului posterior. [1]

2. reţeaua trabeculară – fin granulată, alb-cenuşie, localizată posterior de linia

Schwalbe până la pintenele scleral, cu o lăţime medie de 600 μm; prezintă o
parte anterioară nefuncţională care se întinde de la linia Schwalbe până la
zona anterioară a canalului Schlemm şi o parte posterioară filtrantă, gri,
translucidă, mai pigmentată în comparaţie cu partea anterioară şi care
acoperă canalul Schlemm. [4] Este foarte importantă distingerea celor două
porţiuni trabeculare, deoarece în trabeculoplastia laser arsurile trebuie

11
 plasate la joncţiunea dintre trabeculul pigmentat şi cel nepigmentat.
Pigmentarea trabeculului este rar văzută înainte de pubertate, se accentuează
cu vârsta, în special în cadranele inferioare. O hiperpigmentare patologică
(trabecul pigmentat intens, predominant superior) apare în sindromul de
dispersie pigmentară, sindromul exfoliativ, traumatisme oculare, uveita
anterioară, atac de glaucom, diabet, nev Ota. [1,4]

3. canalul Schlemm – vizibil atunci când trabeculul nu este pigmentat (linie

gri) şi corespunde celor 2/3 posterioare a porţiunii filtrante a trabeculului.
Comprimarea venelor episclerale prin presiune poate evidenţia prezenţa
sângelui în canal. Creşterea patologică a presiunii episclerale asociată cu
prezenţa sângelui în canal apare în: fistule carotido-cavernoase, şunturi
durale, sindrom Sturge-Weber, obstrucţia venei cave superioare. [1,2]

4. pintenele scleral – reprezintă locul de inserţie a muşchiului longitudinal

ciliar şi apare sub aspectul unei linii alb-sidefii. Aplicarea arsurilor laser
posterior de el favorizează declanşarea unui proces inflamator accentuat
asociat cu creşterea presiunii intraoculare (PIO) şi dezvoltarea sinechiilor
anterioare. [4]

5. banda ciliară – apare gonioscopic sub forma unei linii roz-maro sau cenuşii,
fiind mai îngustă la hipermetropi şi mai lată la miopi sau afaci, dar şi
temporal şi inferior. [1,2]

6. rădăcina irisului se evidenţiează prin vizualizarea a două sau trei falduri

iriene. Procesele iriene au aspect fibrilar, pleacă de la suprafaţa irisului şi se
inseră la nivelul trabeculului. Sunt bilaterale, relativ simetrice şi se
deosebesc de sinechiile periferice anterioare cu ajutorul gonioscopiei prin
indentaţie. Sinechiile periferice anterioare reprezintă aderenţe ale întregului
iris la structurile unghiului. Cele postinflamatorii sunt mai frecvente
inferior, iar cele secundare atacului de glaucom sunt frecvente superior. [1]

Vizualizarea gonioscopică a elementelor unghiului camerular permite

determinarea statusului unghiului: deschis sau închis, a gradului de deschidere
şi a posibilităţii de închidere a acestuia.

Testul van Herick permite aprecierea biomicroscopică a statusului

unghiului camerular prin plasarea fantei înguste a biomicroscopului la 60° şi
aprecierea profunzimii CA în raport cu grosimea corneei în apropierea limbului,
unghiul fiind ocluzabil atunci când profunzimea CA este mai mică decât

12
jumătate din grosimea corneei. [1] Tabelul 1. prezintă clasificarea van Herick.
[1]

Tabelul 1. Clasificarea van Herick a unghiului camerular

Grad 4 Unghi deschis CA > grosime cornee

Grad 3 Unghi îngust CA 25-50% din cornee
Grad 2 Unghi foarte îngust CA 25 % din cornee
Grad 1 Unghi îngust sau închis CA < 25% din cornee

Evaluarea deschiderii unghiului (deschis sau închis) se face gonioscopic

prin examinarea conturului irian. Dacă acesta este plat sau se vizualizează
trabeculul, unghiul este deschis. Ulterior se apreciează gradul de deschidere a
unghiului camerular, vizibilitatea elementelor depinzând de unghiul sub care se
efectuează examinarea. Reperul cel mai exact este aprecierea unghiului pe care
planul irian îl face cu faţa posterioară a corneei.

În literatura de specialitate sunt prezentate mai multe sisteme de gradare

ale deschiderii unghiului camerular:
- Sistemul Shaffer:
- gradul 0 – unghi închis, linia Schwalbe este acoperită de rădăcina irisului;
- gradul I – unghi sub 10°, este vizibilă numai linia Schwalbe, închidere
probabilă;
- gradul II – unghi îngust de 20°, este vizibilă linia Schwalbe şi partea
anterioară a trabeculului corneo-scleral, închiderea este posibilă;
- gradul III – unghi larg deschis 20°-35°, se vizualizează inclusiv pintenele
scleral, închiderea spontană este aproape imposibilă;
- gradul IV – unghi larg deschis 35°-45°, este vizibilă inclusiv banda
ciliară, imposibil de închis. [4]

- Sistemul Scheie prezintă o gradare inversă, însă este mai puţin utilizat.

- Sistemul Spaeth analizează unghiul camerular pe baza a trei elemente:

- nivelul inserţiei iriene: A = inserţie anterioară de linia Schwalbe;
B = posterior de linia Schwalbe;
C = posterior de pintenele scleral;
D = pe corpul ciliar;
E = după banda ciliară.

13
 - deschiderea unghiului, exprimată prin numere care reprezintă valoarea în
grade
- configuraţia irisului, descrisă prin litere mici: r = iris plat (regulat);
s = iris convex (steep);
q = iris concav (quer). [4,2]
Se poate adăuga nivelul de pigmentaţie trabeculară pe o scară de la 0 la 4
şi nivelul inserţiei iriene modificat după gonioscopia prin indentaţie. [1]

Evidenţierea anumitor aspecte patologice la nivelul unghiului camerular

poate aduce informaţii cu privire la tipul de glaucom. Dacă în glaucoamele cu
unghi deschis, normotensive sau la cazurile cu hipertensiune intraoculară nu se
evidenţiează modificări patologice, în glaucoamele secundare aspectul
gonioscopic poate orienta asupra mecanismului patologic. Astfel, în sindromul
de dispersie pigmentară se pot evidenţia depozite pigmentare anterior de linia
Schwalbe asociate unei pigmentări intense a reţelei trabeculare. De asemenea
irisul este concav în periferie, sugerând patogenia dispersiei pigmentare prin
contact iris-zonulă. În cazurile cu antecedente de chirurgie incizională sau laser,
sau în cazurile cu melanocitoză oculodermică, melanoame coroidiene,
iridociclite severe se poate întâlni o hiperpigmentare semnificativă a unghiului.
[2]
Material amorf, albicios, granular se evidenţiează în sindroamele
pseudoexfoliative. În sindromul Posner-Schlossman se pot vizualiza precipitate
la nivelul trabeculului. [1]

Gonioscopia permite:
- stabilirea diagnosticului afectării angulare în diferite situaţii:
- retenţie de corp străin (cu manifestări de sideroză oculară) – aspect
maroniu la nivelul unghiului;
- material cristalinian;
- sânge – după traumatisme, chirugie, neovascularizaţie;
- exudat inflamator – precipitate albicioase, pigmentate, hipopion;
- neovase – vase subţiri, dispuse anarhic, friabile, sângerânde;
- tumori.
- aprecierea modificării raporturilor anatomice – după traumatisme oculare:
iridodializă, recesie angulară (retropoziţie a benzii ciliare la nivelul rădăcinii
irisului cu lărgirea acesteia pe unul sau mai multe sectoare), ciclodializă
- aprecierea aspectelor postchirurgicale – iridectomie, fistulă posttrabeculară,
unghi larg după chirurgia cataractei, resturi cristaliniene, sânge, încarcerare
de iris în plagă. [2,3] Chandler a constatat că dacă sinechiile se întind pe
maxim 33% din circumferinţa unghiului, iridectomia este eficentă, sinechiile

14
 prezente pe 33-50% din circumferinţă determină o eficienţă incertă, iar o
întindere a acestora pe mai mult de 50% implică ineficienţa iridectomiei. [1]
Pentru glaucoamele cu unghi închis gonioscopia evidenţiază forma
primitivă sau secundară, cu sau fără blocaj pupilar a cazurilor.

Cazuri particulare sunt considerate cele cu sindrom de iris în platou

manifestate ca şi o formă de glaucom cu unghi închis fără blocaj pupilar şi la
care gonioscopic se evidenţiează prezenţa unui „rulou irian” cu atât mai
proeminent cu cât pupila este mai dilatată. La cazurile cu glaucom cu unghi
închis secundare se pot evidenţia goniosinechii (glaucoame inflamatorii),
membrane neovasculare (glaucom neovascular), membrane irido-endotelio-
corneene (sindroame irido-endotelio-corneene), formaţiuni tumorale (iris
convex în zona respectivă), în glaucoamele maligne se evidenţiează un unghi
foarte îngust şi o CA mică sau absentă. Gonioscopia evidenţiează la cazurile cu
glaucom primitiv congenital sau infantil prezenţa membranei Barkan, inserţie
iriană înaltă, neregulată, vase radiare vizibile.
Glaucomul secundar congenital sau infantil prezintă gonioscopic procese
iriene proeminente, goniosinechii, inserţie iriană înaltă, membrană
pretrabeculară, rudiment de iris sau aniridie, absenţa dezvoltării unghiului
camerular şi a structurilor adiacente. [2,3]

Avantajele gonioscopiei sunt reprezentate de faptul că este o metodă

accesibilă ce permite examinarea detaliată a unghiului CA, cu rol decisiv în
urmărirea glaucoamelor determinate de închiderea unghiului, indispensabilă
pentru diagnosticul glaucomului, îndepărtarea unei suspiciuni de închidere a
unghiului şi diferite forme de tratament, însă subiectivitatea metodei,
variabilitatea de interpretare, necesitatea unui examinator bine instruit
reprezintă dezavantaje ale acestei metode de examinare. De asemenea mioza
determinată de iluminare favorizează deschiderea unghiului mai mult decât este
în realitate.

Biomicroscopia ultrasonică
Reprezintă o altă modalitate de vizualizare cu rezoluţie înaltă a
segmentului anterior şi implicit a unghiului CA. Înregistrarea se realizează prin
tehnica B-scan folosind un transductor cu frecvenţă ridicată de 50-100 MHz, cu
rezoluţie de 40 μm şi profunzime de 4 mm.
Indicaţiile biomicroscopiei ultrasonice sunt reprezentate de: glaucom,
uveite, traumatisme, medii opace, tumori, sclerite. [5]

15
 Tehnică: pacient în supinaţie, anesteziat, transductorul este aplicat pe
cornee prin intermediul metilcelulozei pentru a nu fi lezată corneea. [3]
Biomicroscopia ultrasonică permite vizualizarea:

1. corneei – cu etalarea diferenţiată a fiecărui strat: membrana Bowman apare

sub forma unei structuri dense sub epiteliu, stroma are reflectivitate
neregulată joasă, iar endoteliul şi membrana Descemet apar ca linii cu
reflectivitate înaltă. Biomicroscopia ultrasonică permite detectarea
anomaliilor de mărime a corneei: megalo-/microcornee sau de formă a
corneei: keratoconus. De asemenea permite determinarea grosimii corneei.
[6]

2. joncţiunii corneo-sclerale – se diferenţiează datorită reflectivităţii interne

joase a corneei comparativ cu cea a sclerei (Figura 1.).

3. CA – cu măsurarea profunzimii acesteia de la suprafaţa posterioară a corneei

la capsula anterioară (normal 3,1 mm).

Figura 1. Aspect de unghi îngust, joncţiune corneo-sclerală

(biomicroscopie ultrasonică)

4. irisului – apare ca şi structură ecogenă, înalt reflectivă, plată, uniformă şi

care împreună cu corpul ciliar converge în recesul irian şi se inseră la nivelul
pintenului scleral. Unghiul poate fi studiat în secţiune, orientând proba în
direcţie radială la nivelul limbului. Pintenele scleral este cel mai important
marker al unghiului la biomicroscopia ultrasonică. Permite măsurarea
unghiului CA şi se poate aprecia conformaţia irisului (bombat sau în platou)
(Figura 2.). [5]

16
 Figura 2. Aspect de iris în platou (biomicroscopie ultrasonică)

5. corpului ciliar – poate fi clar definit prin biomicroscopie ultrasonică de la

procesele ciliare la pars plana. Prin biomicroscopie ultrasonică se
obiectivează două din cele trei componente musculare ale corpului ciliar:
muşchiul Müller (sfincter) şi muşchiul longitudinal. De asemenea
biomicroscopia ultrasonică permite evidenţierea unei eventuale irido- sau
ciclodialize (zona de întrerupere a ecogenităţii normale în ţesutul irian sau
ciliar şi separarea acestora de scleră); evidenţierea efectelor medicamentelor
topice (pilocarpină sau tropicamidă) asupra pupilei şi a corpului ciliar şi
modificările fiziologice ale configuraţiei corpului ciliar în timpul
acomodaţiei.

Biomicroscopia ultrasonică este utilizată pentru clarificarea relaţiei dintre

unghiul de drenaj, corpul ciliar, zonulă şi iris în diferite forme de glaucom. [3,7]
Este utilizată pentru examinarea pacienţilor cu sindrom de iris în platou [3,8],
pentru a defini anatomia pacienţilor cu glaucom pigmentar, concavitatea
irisului, eliminarea concavităţii irisului după iridectomie; furnizează informaţii
în cazurile cu bloc pupilar, recesie de unghi, efuzie supraciliară, glaucom
malign. [3]

Avantajele biomicroscopiei ultrasonice sunt reprezentate de obţinerea

unei imagini de bună calitate a structurilor segmentului anterior, vizualizarea
structurilor posterioare (corp ciliar, zonulă, periferie cristalin), este de ajutor în
cazurile cu glaucom malign sau sindrom de iris în platou (la care corpul ciliar
este plasat mai anterior). De asemenea este o investigaţie repetabilă, ce permite
obţinerea unor măsurători cantitative.
Imposibilitatea de vizualizare a elementelor situate la mai mult de 4 mm
profunzime de suprafaţă şi imposibilitatea efectuării la cazurile cu plăgi
corneene sau sclerale constituie limite ale acestei investigaţii. [5]
Biomicroscopia ultrasonică necesită bune cunoştinţe, experienţă şi poate fi

17
inconfortabilă pentru pacient (fiind necesară utilizarea de metilceluloză sau
soluţie salină şi anestezice pentru efectuarea ei).

Tomografia în coerenţă optică a segmentului anterior

Tomografia în coerenţă optică a segmentului anterior (AS-OCT) este
metoda non-contact de examinare a unghiului camerular care utilizează
radiaţiile infraroşii cu lungime de undă de 1310 nm şi oferă informaţii
cantitative şi spaţiale cu privire la dinamica modificărilor configuraţiei
unghiului. Este o metodă rapidă, bine tolerată, repetitivă, care nu induce
contracţia pupilei. Se realizează cu pacientul aşezat şi deci este mult mai
fiziologică în comparaţie cu biomicroscopia ultrasonică.
Permite:
- vizualizarea pintenului scleral (nu întotdeauna), reţelei trabeculare (marker),
formei şi inserţiei irisului. [9] Pintenele scleral este la locul de întâlnire
dintre muşchiul ciliar, mai puţin reflectiv, cu sclera reflectivă.
- măsurarea unghiului prin unirea liniei paralele la joncţiunea corneo-sclerală
cu linia paralelă la iris.
- nu permite diferenţierea sinechiilor anterioare de sindromul de apoziţie.
Dacă irisul este apozat peste reţeaua trabeculară unghiul este închis.
Limitarea spaţiului dintre ele semnifică un unghi îngust.
De asemenea, este folosită pentru monitorizarea pacienţilor cu glaucom
pigmentar, cuantifică modificările anatomiei segmentului anterior după
iridotomie (Figura 3, 4.) [10], filtrarea după trabeculectomie [11], determină
grosimea corneei [12] şi asigură înţelegerea de către pacient a ceea ce se
întâmplă în ochiul lui.

Figura 3. Aspectul unghiului camerular anterior iridotomiei (tomografie

în coerenţă optică)

18
 Figura 4. Aspectul unghiului camerular după iridotomie (tomografie în
coerenţă optică)

AS-OCT este o metodă complementară gonioscopiei şi nu înlocuitoare,

confirmând gradul de închidere a unghiului. Spre deosebire de biomicroscopia
ultrasonică, tomografia în coerenţă optică nu permite evidenţierea clară a
aspectului irisului şi a corpului ciliar sau a mecanismului de închidere a
unghiului.
Mai recent a fost introdusă tehnologia OCT cu sursă swept care măsoară
cu acurateţe volumul irian (de la lumină spre întuneric, în condiţii de dilatare
farmacologică), parametrii cantitativi ai segmentului anterior având o viteză de
scanare înaltă a întregii circumferinţe iriene. S-a constatat că mărirea curburii
iriene, a grosimii şi volumului acestuia se corelează cu închiderea unghiului
camerular.

Rezumînd, atributele majore ale tehnologiei UBM sunt: rezoluţie înaltă,

vizualizarea structurilor retroiriene, ce ar confirma mecanisme particulare de
producere a glaucomului.
Avantajele majore ale AS-OCT sunt: tehnică non-contact, achiziţia simplă
şi facilă a imaginilor, informaţii cantitative, capacitatea de a vedea întreaga
cross-section a ochiului.

Dezavantajele comune sunt preţul crescut al aparatelor, iar specifice

pentru UBM sunt tehnica mai dificilă, achiziţia mai lentă a imaginilor limitate
la secţiuni mici; pentru AS-OCT sunt imposibilitatea observării structurilor
retroiriene. În scenariul cel mai bun, cele două aparate sunt complementare; ar
fi de preferat AS-OCT pentru că este mai versatil. Oricum, ele nu înlocuiesc
gonioscopia. (N.Ed.)

19
 Tehnologia Pentacam
Permite vizualizarea segmentului anterior al ochiului prin rotaţia unei
camere Scheimpflug. Ea este utilizată frecvent în chirurgia refractivă a
segmentului anterior; în glaucom ne oferă date despre profunzimea CA,
volumul acesteia etc. Informaţiile privind detaliile unghiului camerular sunt
limitate.

Aceste tehnici imagistice corelează moderat spre bine cu gonioscopia; ele

nu înlocuiesc gonioscopia, ci sunt complementare acesteia. Avantajele majore
sunt reprezentate de: posibilitatea examinării atât în obscuritate completă, cât şi
în iluminare suficientă (permite analiza în dinamică a unghiului camerular),
obţinerea unor imagini obiective ce pot fi stocate electronic şi comparate în
dinamică, accesul la informaţii cantitative (distanţa perete ocular-iris, aria
recessului, aria spaţiului trabecular etc.), repetarea lor, fiind vorba în principal
de tehnici non-contact acceptate de către pacienţi. (N.Ed.)

Bibliografie
1. Dumitrache M., Explorări şi Investigaţii în Oftalmologie, 2011;11:211 – 225
2. Ianopol N., Cijevschi I., Caiete de rezidenţiat Glaucomul, 2001; 66 - 72
3. Yanoff M., Duker J., Ophthalmology, Second edition, 2004; 213: 1431 – 1440
4. Kanski J., Clinical Ophthalmology, Third edition, 1994; 8:237 – 242.
5. Deepak B. Ultrasound biomicroscopy. Journal of the Bombay Ophthalmologist’s
Association 12; 1:9-14
6. Dumitrache M., Explorari si Investigaţii în Oftalmologie, 2011;16:305 - 340
7. Pavlin CJ. Practical application of ultrasound biomicroscopy. Can J Ophthalmol. 1995; 30:
225-9
8. Pavlin CJ., Ritch R., Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J
Ophthalmol. 1992; 113:390-5
9. Nolan W. P., See J. L., Chew P. T. K. et al., detection of primary angle closure using
anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes, Ophthalmology, 2007, vol.
114, No1, 33-39
10. Chalita M. H. Li Y., Smith S et al, High-speed coherence tomography of laser iridotomy.
American Journal of Ophthalmology 2005, vol. 140, no. 6 1133-1136
11. Singh M., Chew P. T. K., Friedman D. S., et al. Imaging of trabeculectomy blebs using
anterior optical coherence tomography. Ophthalmology, 2007,vol 114, No 1 44-53
12. Li Y., Shekhar R., and Huang D., Corneal pachymetry mapping with high-speed optical
coherence tomography, Ophthalmology vol 113, No 5, 792 – 799.

20
CAPITOLUL II

DE CE PREFER TOMOGRAFIA ÎN COERENŢĂ

OPTICĂ ÎN DIAGNOSTICUL ŞI MONITORIZAREA
GLAUCOMULUI
Horia T. Stanca

¾ Tomografia în coerenţă optică este o tehnică imagistică nouă,

non-invazivă, de mare rezoluţie, ce realizează secţiuni in vivo bi- şi
tridimensionale.

¾ Analiza tomografică surprinde aspecte calitative legate de

morfologie şi reflectivitate ce se referă la grosime, volum şi
suprafaţă.

¾ Măsurătorile grosimii stratul de fibre nervoase retiniene peripapilar,

ale volumului şi grosimii maculei şi ale parametrilor capului nervului
optic au o bună abilitate în a certifica diagnosticul şi a determina
progresia glaucomatoasă.

¾ Stratul de fibre nervoase retiniene este un indicator de predicţie a

leziunilor glaucomatoase, dar este influenţat de senescenţă, ceea ce
impune ajustarea măsurătorilor în funcţie de vârstă şi stadiul bolii.

¾ Tomografia în coerenţă optică permite iniţierea terapiei

antiglaucomatoase înaintea apariţiei deficitelor perimetrice şi/sau a
modificărilor stratului de fibre nervoase retiniene vizibile în
fotografia aneritră.

La momentul apariţiei leziunilor de tip glaucomatos, degenerarea

celulelor ganglionare retiniene (RGC) poate să se manifeste fie focal, fie difuz.
Atrofia difuză este mai dificil de evaluat, îndeosebi în stadiile precoce ale
bolii. Leziunile focale axonale produc modificări caracteristice ale aspectului
stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL) şi ca atare sunt mai uşor de

21
recunoscut; se pot observa ca fante întunecate printre fasciculele arcuate ce
abordează superior sau inferior discul optic. [1,2]
Interesul pentru analiza RNFL s-a manifestat încă din 1972, primele
raportări de atrofie de RNFL la pacienţi cu glaucom fiind făcute de către Hoyt
şi Newman. [3] Acest aspect a indicat subţierea RNFL ca un posibil indicator
sensibil de predicţie a leziunilor glaucomatoase.
Există, evident, o corelaţie între grosimea RNFL şi vârsta pacienţilor.
Senescenţa asociază o reducere a grosimii RNFL, explicată printr-o pierdere de
RGC. Grosimea RNFL (evaluată prin tomografie în coerenţă optică – OCT)
scade anual cu 0,2%, iar numărul de RGC (determinat prin monitorizarea
câmpului vizual – CV) scade cu 0,5% pe an (proporţia axonilor RGC în RNFL
scade deci cu vârsta). [4] În stadii avansate de glaucom, proporţia ţesutului glial
în RNFL este crescută. Pentru o interpretare corectă, măsurătorile OCT trebuie
ajustate cu vârsta, dar şi cu stadiul glaucomului.
Aspectul anormal al RNFL poate fi suficient pentru a iniţia terapia
antiglaucomatoasă, întrucât cel puţin 25-30% dintre RGC s-au pierdut înaintea
detectării anomaliilor în testarea automată a CV. [5] Acesta este motivul pentru
care evaluarea RNFL a devenit tot mai interesantă pentru specialiştii în
glaucom.
Defectele structurale, la nivelul capului nervului optic (ONH) şi al RNFL
preced în general defectele funcţionale (determinate prin evaluarea CV).
Practic, aproximativ 40% dintre RGC se pierd până când defectele de CV devin
aparente. Asocierea defectelor structurale (ONH şi RNFL) cu un CV normal
consituie aşa-numitul „glaucom preperimetric”.
Deşi fotografia aneritră reprezintă abordarea standard pentru examinarea
RNFL, această tehnică e limitată de:
- modificările RNFL nu sunt detectabile decât atunci când există o pierdere de
cel puţin 50% din RNFL;
- dificultatea obţinerii de fotografii ale RNFL de calitate adecvată pentru
interpretare;
- vizualizarea defectelor RNFL poate fi mascată în ochii cu fundus
hipopigmentat şi la miopi (reflexia de fundal este înaltă, iar contrastul este
redus).

În boala glaucomatoasă, structurile de interes în examinare sunt ONH şi

RNFL. În ceea ce priveşte ONH, sunt urmărite aspectul şi suprafaţa discului
optic, al excavaţiei şi al inelului neuroretinian, asimetria dintre cei doi ochi fiind
un element de suspiciune legat de prezenţa glaucomului. Evaluarea RNFL
implică de asemenea examinarea clinică a discului optic, stereofotografia

22
acestuia, utilizarea tehnicilor de oftalmoscopie prin scanare laser, polarimetrie
sau tomografie în coerenţă optică.

Tehnicile de investigaţie imagistică ce permit analiza atât calitativă, dar

mai ales cantitativă a structurilor menţionate anterior sunt:
- oftalmoscopia prin scanare laser (aparatul de referinţă este HRT –
Heidelberg Retina Tomograph) poate evalua calitativ şi cantitativ atât ONH,
cât şi RNFL;
- polarimetria (aparatul de referinţă fiind GDx-ECC) se adresează cu
predilecţie măsurării RNFL prin utilizarea fenomenului de retardare a
luminii la nivelul fibrelor respective;
- OCT – poate realiza prin interferometrie laser analize cantitative şi calitative
mai elaborate în contextul bolii glaucomatoase, numeroase structuri putând fi
astfel evaluate: ONH şi RNFL, grosimea maculei, dar şi cea a stratului de
RGC, aspectul şi grosimea laminei cribriforme, unghiul camerular, grosimea
corneei.

Progresul tehnologic a dus la perfecţionarea metodelor imagistice

menţionate anterior. Nu există încă o metodă infailibilă în detecţia şi
monitorizarea bolii glaucomatoase. De aceea se recomandă coroborarea datelor
clinice şi paraclinice în evaluarea unui pacient glaucomatos sau care are
suspiciunea existenţei bolii.
Societatea Europeană de Glaucom a emis în acest sens, în 2008, o serie de
recomandări: [6]
- dispozitivele imagistice de analiză cantitativă sunt într-o largă extindere în
managementul glaucomului, dar şi într-o continuă perfecţionare tehnologică
(marele avantaj al acestora fiind că, spre deosebire de fotografie, pot oferi şi
date cantitative);
- echipamentele sus-menţionate sunt valoroase atât în diagnostic, cât şi în
monitorizarea progresiei (progresia şi rata acesteia se vor dovedi importante
în viitor);
- nu este încă foarte clar cum ar trebui să fie utilizate (ex. frecvenţa
examinărilor) sau cum ar trebui să fie interpretate datele.

Referitor la acelaşi subiect, Societatea Americană de Glaucom a elaborat

în 2010 propriile menţiuni: [7]
- analiza imagistică computerizată a ONH şi RNFL reprezintă o alternativă
cantitativă (la stereofotografia color) pentru documentarea nervului optic

23
 (NO) şi poate identifica pacienţi cu risc înalt;
- în absenţa acestor tehnologii, o fotografie non-sterereoscopică sau chiar
desenarea NO ar trebui înregistrate în fişa pacientului, dar acestea sunt
evident alternative mai puţin relevante faţă de stereofotografie sau metodele
imagistice computerizate;
- în determinarea abilităţii detecţiei progresiei glaucomului, studiile au arătat o
oarecare lipsă de concordanţă între examinările structurale (dispozitive
imagistice) şi funcţionale (CV).

Datele obţinute oferă informaţii importante pentru clinician dacă sunt

analizate în conjuncţie cu alţi parametri clinici relevanţi.

OCT este o tehnică imagistică a ultimei decade, non-invazivă, de mare

rezoluţie, ce realizează secţiuni in vivo transversale, bi- şi, mai recent,
tridimensionale, în microstructurile interne ale sistemelor biologice, la rezoluţie
micronică, reproducându-le grafic într-un sistem codificat de culori sau tonuri
de gri.
Echipamentul de bază al OCT este reprezentat de un biomicroscop sau
fundus camera, o fibră optică cu sursă de lumină (diodă superluminescentă SLD
– 810 nm), un separator de fascicol luminos şi o oglindă mobilă sau
spectrometru.

Primul OCT a apărut în 1996, impactul în practica clinică fiind foarte

redus. Până în 1999 se vânduseră doar 180 de aparate în întreaga lume.
A doua generaţie de OCT, apărut în anul 2000, de asemenea nu a creat o
schimbare importantă în conduita diagnostică, fiind vândute 400 de aparate
într-un an şi jumătate. Cele două generaţii de OCT-uri erau prea lente (100
scanări tip A/sec) şi prea „grosolane” în analiză (100 scanări tip A/imagine şi
rezoluţie de 50 μm).
În 2002 s-a lansat însă un tomograf care a depăşit bariera comercială şi a
modificat semnificativ abordarea pacienţilor glaucomatoşi. Stratus OCT a
reprezentat a treia generaţie de OCT şi a venit cu o serie de avantaje tehnice
extrem de utile în activitatea clinică: viteză mai mare de achiziţie (400 scanări
tip A/sec şi 400 scanări tip A/imagine), precum şi rezoluţie superioară de 10
μm. Până în 2007 se vânduseră deja peste 5000 de aparate în lume, iar succesul
de piaţă a stimulat cercetarea şi dezvoltarea pentru crearea unor OCT-uri tot
mai performante.
Generaţiile până la Stratus inclusiv, se încadrează în ceea ce se numeşte
„time domain”: pentru determinarea adâncimii sau a poziţiei/„locaţiei” axiale a
unei reflexii particulare. Tomografele „time domain” se bazează pe o oglindă
mobilă situată în interiorul echipamentului de analiză, ce reflectă lumina emisă

24
de o diodă superluminiscentă. Datorită mişcărilor oglinzii, tomografia „time
domain” necesită timp. Stratus, prototipul OCT-ului time-domain, poate
achiziţiona 400 de scanări tip A într-o secundă, dar are nevoie de 1,25 secunde
pentru a obţine o singură imagine de înaltă rezoluţie tip „B-scan”. Întrucât
ochiul unui pacient, îndeosebi al unuia cu o fixaţie deficitară datorată afecţiunii
propriu-zise, se mişcă în timpul achiziţiei de imagini, pot apărea erori de
suprapunere sau decalări între scanarea generată tip B şi harta de grosime a
retinei. Această problemă afectează credibilitatea analizelor de grosime
retiniană atât din punct de vedere al acurateţii, cât şi al reproductibilităţii.
Tomografele în coerenţă optică de ultimă generaţie lucrează în alt
domeniu şi anume „spectral-domain” sau „Fourier-domain”. În locul oglinzii
mobile, aceste aparate folosesc un spectrometru şi formulele de analiză
matematică Fourier pentru a extrage informaţiile despre „adâncimea” unui
punct de referinţă. Practic, scanările de tip A se obţin simultan („all at once”),
ceea ce duce la creşterea semnificativă a vitezei de achiziţie. Dispozitivele deja
existente au o rată de scanare între 18000-40000 scanări A/secundă (de 45-100
de ori superioară lui Stratus), iar rezoluţia este de aproximativ două ori mai
bună, fiind în jurul valorii de 5 μm.

Producerea imaginii în OCT are câteva caracteristici:

- imaginea este axială, similară modului A din ecografie;
- imaginea tomografică se obţine prin combinarea mai multor imagini axiale
succesive, din diferite puncte situate transversal;
- imaginile OCT au reprezentări colorate (codificare proprie a aparatului):
culorile deschise (roşu, alb) reprezintă straturi cu reflectivitate şi/sau grosime
crescută, iar culorile închise (albastru, negru) corespund structurilor cu
reflectivitate minimă sau absentă.

OCT este o metodă non-contact, non-invazivă prin care se realizează

practic o biopsie in vivo la nivelul retinei, viteza de achiziţie, rezoluţia şi
reproductibilitatea fiind avantaje de netăgăduit. Există însă şi o serie de limitări
ale acestei metode şi anume: timpul de achiziţie al imaginilor, deşi tot mai bun
în ultimii ani, nu este suficient în combaterea artefactelor induse de sacadele
oculare; opacifierea mediilor îi poate limita utilizarea, iar reproductibilitatea
este alterată de pierderea fixaţiei.
Analiza tomografică surprinde aspecte calitative, legate de morfologie şi
reflectivitate, şi cantitative, ce se referă la grosime, volum şi suprafaţă.
OCT a devenit un instrument indispensabil analizelor de mare
responsabilitate în diagnosticul şi monitorizarea bolii glaucomatoase în ultimii

25
ani. Prin realizarea secţiunilor de înaltă rezoluţie la nivelul straturilor retinei şi
discului optic se obţin date importante, calitative şi cantitative, legate de
componentele discului optic, RNFL, stratul de RGC din maculă, structura
laminei cribriforme şi gradul de simetrie al acestor entităţi între cei doi ochi.
Schuman a sugerat utilizarea unui cerc cu diametru 3,4 mm pentru
scanarea standard OCT a RNFL (Figura 1.). [8] Luând în considerare scăderea
progresivă a grosimii RNFL prin creşterea distanţei faţă de marginea discului
optic, Varma a afirmat că dimensiunile discului pot interfera cu măsurătorile
grosimii RNFL. [9] Folosind OCT de generaţia a patra, Savini a demonstrat că
grosimea RNFL creşte semnificativ cu creşterea dimensiunii discului optic,
aceasta datorându-se scurtării distanţei dintre zona de scanare şi marginea
discului optic. [10]
Conform lui Schuman, [11] măsurătorile OCT ale RNFL demonstrează
un înalt grad de corelaţie cu statusul funcţional (câmp vizual automat – CVA).
Nici excavaţia discului optic, nici suprafaţa inelului neuroretinian nu s-au
corelat atât de bine cu pierderea de CV precum măsurarea RNFL. Aceasta,
îndeosebi în cadranul inferior, a fost semnificativ mai subţire la ochii
glaucomatoşi decât la ochii normali. S-a constatat de asemenea o scădere a
RNFL cu avansarea în vârstă, chiar în condiţiile controlului factorilor asociaţi
diagnosticului glaucomului.

Figura 1. Cerc de scanare fix de 3,4 mm şi un disc optic mare –

măsurătoarea se face mai aproape de marginea discului, iar valorile RNFL tind
să fie supraestimate.

Studii recente au evidenţiat că primele modificări perimetrice apar atunci

există o reducere cu 17% a grosimii medii a RNFL. Nu trebuie să confundăm –
în contextual tehnologiei actuale – reducerea RNFL cu pierderea de RGC.
(N.Ed.)

26
 Într-o analiză comparativă OCT – perimetrie se poate constata că
perimetria surprinde mai întâi defecte periferice, precum treapta nazală, unde
oricum concentraţia RGC este relativ mică. Tomografele în coerenţă optică
spectral-domain (SD-OCT) pot detecta pierderi precoce inclusiv în zona
maculară/paramaculară. [12]

Evident că în momentul prezenţei pe piaţă a mai multor tipuri de aparate

ce pot analiza structuri interesate în boala glaucomatoasă s-a pus întrebarea
firească – Care aparat oferă cele mai corecte/acurate/reproductibile date?

Bowd a comparat abilităţile polarimetriei prin scanare laser (SLP –

scanning laser polarimetry), tomografiei în coerenţă optică (OCT – optical
coherence tomography), perimetriei automate cu unde scurte (SWAP – short
wave automated perimetry) şi perimetriei prin frecvenţă dublă (FDT –
frequency-doubling technology perimetry) în a discrimina între ochii sănătoşi şi
cei cu glaucom precoce, clasificat astfel în funcţie de aspectul CV şi al discului
optic. [13] Rezultatele au fost în favoarea OCT, urmat de FDT, SLP şi SWAP.
Cei mai sensibili parametri OCT şi FDT au tins să fie mai precişi decât cei mai
sensibili parametri SWAP şi SLP pe specificităţile investigate, indiferent de
criteriile de diagnostic.
Medeiros, utilizând versiunile comerciale disponibile de SLP (GDx-
VCC), OCT generaţia a treia şi Heidelberg retina tomograph (HRT II), a
demonstrat sensibilităţi similare pentru cei mai buni parametri ai fiecărui
echipament. [14]
Leung a realizat un studiu legat de puterea de discriminare (sensibilitate şi
specificitate) a leziunilor glaucomatoase pentru un SD-OCT un oftalmoscop
prin scanare laser (HRT 3) ale aceleiaşi companii. Analiza s-a raportat şi la
evaluarea funcţională perimetrică. [15] Concluzia studiului a fost că la un nivel
comparabil de specificitate, măsurătorile tomografice ale RNFL au avut o
sensibilitate mai mare decât măsurătorile discului optic prin SLP-HRT.

OCT a fost de asemenea utilizat pentru a măsura grosimea maculei,

respectiv a RNFL, stabilind astfel o corelaţie atât între cele două entităţi, cât şi
între acestea şi statusul glaucomului. [16] Atât grosimea maculei, cât şi a
RNFL, determinate OCT, au arătat corelaţii statistic semnificative cu
glaucomul, deşi grosimea RNFL a demonstrat o corelare mai puternică decât
grosimea maculei .
Măsurătorile grosimii RNFL peripapilar au demonstrat o mai mare putere
de discriminare între indivizii normali, suspecţi de glaucom şi respectiv
glaucomatoşi decât măsurătorile grosimii maculei. [17,18]

27
 Protocoalele de scanare şi metodele de analiză folosite de către
tomografele în coerenţă optică de tip spectral-domain folosesc numeroase
puncte scanate şi corelează datele obţinute cu o nomogramă reprezentativă de
date.

Scanarea de tip cub a discului optic (Optic Disk Cube 200x200)

generează un cub de date printr-o grilă de 6 mm² achiziţionând o serie de 200
de linii orizontale, fiecare formată din 200 linii A-scan (Figura 2.). Exceptând
faptul că liniile de scanare centrale (verticală şi orizontală) nu sunt formate
fiecare din 1000 linii A-scan, asemănarea cu Macular Cube 200x200 este foarte
mare. Cealaltă diferenţă importantă este că acest protocol a fost conceput pentru
scanarea nervului optic şi generează date pentru realizarea analizelor pentru
glaucom.

Analizele grosimii RNFL (RNFL thickness map) şi abaterii de la normal a

grosimii RNFL (RNFL thickness deviation map) sunt realizate pentru a oferi o
imagine tridimensională a profilului RNFL şi a tiparului de distribuţie a
leziunilor RNFL prin comparaţie cu o bază de date normativă de referinţă
(Figura 3, 4.).
RNFL thickness map este reprezentată din pixelii măsurătorilor grosimii
medii şi raportează grosimea folosind un sistem de culori, în care culorile reci
(albastru, verde) reprezintă zonele mai subţiri, iar culorile calde (galben, roşu)
reprezintă zonele mai groase. Harta exclude discul optic, care apare albastru
compact. Codul de culori exprimă grosimea de la 0 (albastru) la 350 microni
(alb).
RNFL Thickness Deviation Map este constituită din superpixelii
măsurătorilor grosimii medii şi exprimă rezultatul comparării statistice cu
grosimea normală pentru fiecare superpixel, suprapusă imaginii OCT a fundului
de ochi. Aceste hărţi aplică culorile galben şi roşu (nu verde) ale datelor
normative adaptate vârstei la superpixelii a căror grosime medie se încadrează
în zonele de galben sau roşu ale distribuţiei în percentila normală. Culoarea
verde în datele normative nu se foloseşte, întrucât majoritatea superpixelilor ar
fi verzi pentru pacienţii normali, iar verdele ar obtura detaliile anatomice ale
imaginii OCT subiacente. Orice zonă care nu este roşie sau galbenă se
încadrează în normal sau supranormal.
Analiza RNFL thickness deviation map oferă informaţii spaţiale şi
morfologice suplimentare despre leziunile RNFL, îmbunătăţind semnificativ
sensibilitatea diagnostică pentru detectarea glaucomului, comparativ cu
măsurătorile convenţionale ale RNFL circumpapilar. [19]

Modificările RNFL se încadrează într-un anumit tipar. [20] Leziunile

28
RNFL sunt localizate preferenţial în sectoarele infero-temporal, respectiv
supero-temporal. Majoritatea leziunilor RNFL debutează ca defecte localizate
ce interesează cadranele inferior sau superior. Pe măsură ce afecţiunea
avansează, defectele localizate ale RNFL se extind în dimensiuni în acelaşi
cadran, până când cadranul „partener” devine afectat şi el. Cel mai des
progresia se realizează prin extensia în suprafaţă a deficitului preexistent,
urmată de aprofundarea acestora; mai rar, progresia induce modificări ale
RNFL în zone noi. (N.Ed.)

Figura 2. Modalităţi de analiză a RNFL: RNFL thickness map şi RNFL

thickness deviation

Figura 3. RNFL Thickness map Figura 4. RNFL Thickness

deviation map

29
 S-a demonstrat că harta de grosime, alături de cea pe meridiane orare şi
cea de abatere de la normal au cea mai bună acurateţe diagnostică în detecţia
defectelor RNFL determinate şi fotografic, mai ales în glaucoamele precoce.
[21]
Analiza seriată a RNFL este cu certitudine o metodă avantajoasă de
monitorizare longitudinală a glaucomului, dar reducerea grosimii în timp a
RNFL ca urmare a progresiei glaucomului, conduce la reducerea intensităţii
semnalului RNFL, cu alterarea identificării limitei posterioare a acestuia şi
apariţia de artefacte în măsurarea grosimii stratului de interes.
Parametrii ONH pot fi mai uşor de măsurat, dat fiind contrastul mare
dintre vitrosul non-reflectiv şi membrana limitantă internă pe de-o parte, şi
capacitatea OCT-SD de a determina limita membranei Bruch (marginea
discului optic) pe de altă parte, definind astfel un plan stabil de referinţă de la
care se poate măsura inelul neuroretinian. Un studiu care a urmărit abilitatea
parametrilor ONH, măsuraţi prin OCT-SD, de a discrimina între ochii normali
şi glaucomatoşi a demonstrat utilitatea acestora. [22] Acelaşi studiu nu a
identificat diferenţe între parametrii ONH şi măsurarea grosimii RNFL în
discriminarea între normali şi glaucomatoşi. Concluzia finală a studiului
menţionat a fost că parametrii ONH şi mai ales grosimea inelului neuroretinian
pe meridianul vertical (VRT – vertical rim thickness), suprafaţa inelului
neuroretinian (rim area) şi raportul cupă-disc pe meridianul vertical (VCDR –
vertical cup-disc ratio) au o abilitate excelentă în diferenţierea ochilor normali
de cei cu forme chiar foarte uşoare de glaucom. Parametrii sus-mentionaţi sunt
la fel de eficienţi ca şi cei care caracterizează RNFL, îndeosebi grosimea RNFL
pe meridianul orei 7, grosimea RNFL în cadranul inferior şi grosimea medie a
RNFL. Deşi oricare dintre aceşti parametri poate discimina între normali şi
glaucomatoşi, corelarea informaţiilor obţinute prin evaluarea mai multora poate
creşte rata de succes în detecţia glaucomului precoce.

Pe lângă abilităţile de diagnostic în boala glaucomatoasă, investigaţia prin

OCT este utilă şi necesară în monitorizarea progresiei structurale.
Pentru a fi validate evaluările OCT trebuie să fie de calitate – valoarea SS
egală sau mai mare de 7, – iar alterările evidenţiate să fie confirmate de
determinările OCT ulterioare) (N.Ed.).
S-a demonstrat că măsurătorile grosimii RNFL peripapilar, ale volumului
şi grosimii maculei şi ale parametrilor ONH au o excelentă abilitate în a
determina progresia glaucomatoasă. [23]

Foarte recent, prin introducerea unor noi performanţe tehnice

30
tomografelor în coerenţă optică, şi anume abilitatea de a obţine imagini
profunde (EDI – Enhanced Depth Imaging), s-au putut face evaluări de mare
acurateţe la nivelul laminei cribriforme a papilei discului optic. S-a determinat
astfel că pot apărea modificări în grosimea laminei cribriforme înaintea
modificărilor perimetrice, iar performanţele de diagnostic ale acestui parametru
sunt comparabile cu măsurarea grosimii RNFL peripapilar în toate stadiile
glaucomului. [24]

Prin această thnică s-a observat că o degajare presională indusă terapeutic

– trabeculectomia – repoziţionează lamina cribrosa şi o îngroaşă; astfel avem
explicaţia reducerii excavaţiei glaucomatoase post-trabeculectomie, mai ales la
copii, fără ameliorarea CV). ( N.Ed.)

În acelaşi context, al performanţelor tehnologice şi dezvoltării de noi

softuri de analiză computerizată, s-au elaborat protocoale de scanare ale
grosimii stratului de celule ganglionare maculare. S-a constatat că măsurarea
grosimii stratului de celule ganglionare (până la nivelul stratului plexiform
intern) are aceeaşi abilitate de a discrimina ochii cu glaucom precoce de cei
normali ca şi grosimea RNFL peripapilar şi evaluarea parametrilor discului
optic. [25]
Din punct de vedere practice, este important să menţionăm că informaţiile
obţinute cu diverse tehnologii imagistice nu sunt interschimbabile; acelaşi lucru
este valabil atunci când informaţiile provin de la acelaţi tip de aparat (OCT)
aparţinînd producătorilor diferiţi. Pentru a beneficia de informaţiile unui OCT
mai vechi (ex: Stratus OCT) atunci când dispunem de o versiune mai nouă (ex.
Cirrus OCT ) a aceluiaşi aparat este necesar să facem conversia datelor comune
utilizând ecuaţii de regresie furnizate de producător sau de literatura de
specialitate. (N.Ed.)
În concluzie, OCT în varianta spectral-domain, expusă permanent
îmbunătăţirilor, atât în ceea ce priveşte componentele echipamentului de bază,
cât şi legat de algoritmii de analiză, oferă informaţii de o mare acurateţe, cu o
excelentă reproductibilitate, sensibilitate şi specificitate legate de diagnosticul şi
monitorizarea pacienţilor glaucomatoşi şi face ca acest aparat să devină o
necesitate în practica de zi cu zi a oricărui oftalmolog.

31
Bibliografie
1. Hoyt, W.F., Frisen, L., Newman, N.M., 1973. Fundoscopy of nerve fiber layer defects in
glaucoma. Invest. Ophthalmol. 12, 814–829.
2. Sommer, A., Katz, J., Quigley, H.A., Miller, N.R., Robin, A.L., Richter, R.C., Witt, K.A.,
1991. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field
loss. Arch. Ophthalmol. 109, 77–83.
3. Hoyt, W.F., Newman, N.M., 1972. The earliest observable defect in glaucoma? Lancet 1,
692–693.
4. Harwerth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. Age-related losses of retinal ganglion cells and
axons; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Oct;49(10):4437-43
5. Kerrigan-Baumrind, L.A., Quigley, H.A., Pease, M.E., Kerrigan, D.F., Mitchell, R.S., 2000.
Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the
same persons. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 41, 741–748.
6. www.eugs.org
7. www.aao.org/ppp
8. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer
thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology
1996;103:1889-1898.
9. Varma R, Skaf M, Barron E. Retinal nerve fiber layer thickness in normal human eyes.
Ophthalmology 1996;103:2114–9.
10. Savini, G., Zanini, M., Carelli, V., Sadun, A.A., Ross-Cisneros, F.N., Barboni, P., 2005.
Correlation between retinal nerve fibre layer thickness and optic nerve head size: an optical
coherence tomography study. Br. J. Ophthalmol. 89, 489–492.
11. Schuman JS, Hee MR, Arya AV, et al. Optical coherence tomography: a new tool for
glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995;6:89-95.
12. Sanjay Asrani. Novel Strategies in Glaucoma Diagnosis and
Management;www.heidelbergengineering.com
13. Bowd, C., Weinreb, R.N., Williams, J.M., Zangwill, L.M., 2000. The retinal nerve fiber
layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical
coherence tomography. Arch. Ophthalmol. 118, 22–26.
14. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA, Weinreb RN. Use of progressive
glaucomatous optic disk change as the reference standard for evaluation of diagnostic tests
in glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;139:1010-1018.
15. Leung et all. Retinal Nerve Fiber Layer Imaging with Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography A Study on Diagnostic Agreement with Heidelberg Retinal Tomograph
Ophthalmology 2010; 117:267–274
16. Guedes, V., Schuman, J.S., Hertzmark, E., Wollstein, G., Correnti, A., Mancini, R., Lederer,
D., Voskanian, S., Velazquez, L., Pakter, H.M., Pedut-Kloizman, T., Fujimoto, J.G., Mattox,
C., 2003. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer
thickness in normal and glaucomatous human eyes. Ophthalmology 110, 177–189.
17. Ishikawa H, Stein DM, Wollstein G, Beaton S, Fujimoto JG, Schuman JS. Macular
segmentation with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2012-
2017.
18. Wollstein G, Paunescu LA, Ko TH, et al. Ultrahigh-resolution optical coherence
tomography in glaucoma. Ophthalmology 2005;112:229-237.
19. Christopher K. S. Leung, Shi Lam, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu, Jing
He, Gilda W. K. Lai, Taiping Li, Dennis S. C. Lam,; Retinal Nerve Fiber Layer Imaging

32
 with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Analysis of the Retinal Nerve Fiber
Layer Map for Glaucoma Detection; Ophthalmology 2010;117:1684–1691
20. Christopher K. S. Leung, Nathan Choi, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu,
Gilda W. Lai, Johnson Lau, Dennis S. C. Lam, Pattern of RNFL Defects in Glaucoma,
Ophthalmology 117, 2010
21. Young Hoon Hwang, Yong Yeon Kim, Hwang Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Ability of Cirrus
High-Definition Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Clock-Hour, Deviation,
and Thickness Maps in Detecting Photographic Retinal Nerve Fiber Layer Abnormalities;
Ophthalmology 2013;120:1380–1387
22. 22.Jean-Claude Mwanza, Jonathan D. Oakley, Donald L. Budenz, Douglas R. Anderson;
Ability of Cirrus HD-OCT Optic Nerve Head parameters to disciminate normal from
glaucomatous eyes; Ophthalmology 2011;118:241-248
23. Jung Hwa Na, Kyung Rim Sung, Jong Rak Lee, Kyoung Sub Lee, Seunghee Baek, Hwang
Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Detection of Glaucomatous Progression by Spectral-Domain
Optical Coherence Tomography; Ophthalmology 2013;120:1388–1395
24. Hae-Young Lopilly Park, , Chan Kee Park,; Diagnostic Capability of Lamina Cribrosa
Thickness by Enhanced Depth Imaging and Factors Affecting Thickness in Patients with
Glaucoma; Ophthalmology 2013;120:745–752
25. Jean-Claude Mwanza, Mary K. Durbin, Donald L. Budenz, Fouad E. Sayyad, Robert T.
Chang, Arvind Neelakantan, David G. Godfrey, Randy Carter, Alan S. Crandall,; Glaucoma
Diagnostic Accuracy of Ganglion Cell–Inner Plexiform Layer Thickness: Comparison with
Nerve Fiber Layer and Optic Nerve Head; Ophthalmology 2012;119:1151–1158

33
34
CAPITOLUL III

DE CE PREFER CONFOCAL SCANNING LASER

OPHTHALMOSCOPY ÎN DIAGNOSTICUL ŞI
MONITORIZAREA GLAUCOMULUI?
Alina Popa Cherecheanu, Ana Maria Dascălu

¾ Aparatul prezintă 3 module: modulul pentru glaucom –

diagnosticarea şi urmărirea progresiei glaucomului, modulul pentru
retină – studiul regiunii maculare şi modulul pentru cornee.

¾ Analiza cantitativă a: excavaţiei, inelului neuroretinian şi a RNFL.

¾ Software-ul HRT II furnizează: analiza discriminantă şi analiza de

regresie Moorfields. HRT 3 beneficiază de sistemul Glaucoma
Probability Score, care oferă interpretare obiectivă, independentă de
utilizator a formei discului optic, retinei peripapilare şi variaţiei
acestora în timp.

¾ Topographic Change Analysis se bazează pe determinarea

modificărilor topografice la nivelul discului optic în timp.

¾ Precizia diagnostică şi evaluarea progresiei se face mai ales pe baza

parametrilor discului optic; gradul de acurateţe comparabil cu cel al
altor tehnologii de analiză structurală.

¾ Limitele HRT:
- mărimea discului: valoarea predictivă scade în cazul discurilor
foarte mici (cresc rezultatele fals negative) şi a megalopapilei (cresc
rezultatele fals pozitive).
- trasarea manuală de către examinator a conturului discului optic
(acest neajuns a fost înlăturat în noul model HRT 3).

35
 Introducere
Glaucomul este o afecţiune multifactorială caracterizată prin pierderea
progresivă de celule ganglionare retiniene, având drept consecinţă modificări
caracteristice ale discului optic şi stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL).
Diagnosticul precoce este esenţial pentru prevenirea apariţiei şi agravării
alterarărilor funcţiei vizuale.

În acest sens se observă, în ultimii 20 de ani, tendinţa de a trece de la

examinarea exclusiv oftalmoscopică a discului optic şi regiunilor adiacente, la
examinarea complementară prin tehnici imagistice, care permit o analiză
cantitativă, obiectivă şi reproductibilă a structurilor investigate.

Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy – CSLO (cunoscută după

denumirea comercială a aparatului ca tomografie retiniană Heidelberg (HRT)
este tehnica imagistică modernă care permite analiza cantitativă a celor 3
structuri vitale: cupa (excavaţia), inelul neuroretinian şi RNFL, necesare pentru
o investigare completă a nervului optic, indispensabile pentru o corectă
diagnosticare a glaucomului. Acesta este un aspect important, pentru că
leziunile glaucomatoase ale nervului optic pot fi detectate la nivelul uneia sau
mai multor structuri, în funcţie de anatomia şi susceptibilitatea individuală a
fiecărui pacient.

Principiul metodei
Sistemul confocal de scanare laser (CSLO) este o metodă neinvazivă
folosită pentru a obţine o hartă topografică tridimensională a suprafeţei retiene
şi în particular a discului optic. Aparatul comercializat se numeşte tomograf
retinian Heidelberg (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) şi
prezintă 3 module care pot fi folosite independent sau pot fi combinate:
modulul pentru glaucom – pentru diagnosticarea şi urmărirea progresiei
glaucomului, modulul pentru retină – utilizat pentru studiul regiunii maculare şi
modulul pentru cornee. În continuare ne vom referi exclusiv la modulul pentru
glaucom, care permite documentarea imagistică a discului optic şi raportarea
rezultatelor la o bază de date reprezentativă statistic.

36
 Într-un sistem de scanare laser acesta este utilizat ca sursă de lumină.
Raza laser este focalizată într-un anumit punct al obiectului examinat. Lumina
reflectată parcurge drumul înapoi prin sistemul optic, este separată de raza
incidentă şi este înregistrată de un detector.

Pentru a produce o imagine bidimensională, raza laser folosită ca sursă de

lumină este deflectată periodic în 2 dimensiuni perpendiculare pe axa optică a
sistemului, utilizând un sistem de scanare cu oglinzi. Aşadar, un obiect este
scanat punct cu punct în 2 dimensiuni.

Într-un sistem confocal, o diafragmă de mici dimensiuni este plasată în

faţa detectorului într-un punct care este conjugat optic cu planul focal al
sistemului de iluminare (Figura1.). Efectul este următorul: razele luminoase
reflectate de la nivelul planului focal de scanare, care se focalizează la nivelul
orificiului diafragmei, sunt lăsate să treacă; cele reflectate de pe planuri situate
anterior sau posterior planului focal nu focalizează la nivelul diafragmei şi doar
o mică parte din aceste raze vor trece către detector.

Figura1. Schema sistemului optic (Scheuerle AF. Atlas of Laser

Scanning Ophthalmoscopy).

Razele care nu provin de la planul focal vor fi deci în cea mai mare parte
suprimate, supresia lor crescând cu distanţa faţă de planul focal. În consecinţă,

37
un sistem confocal de scanare laser are o rezoluţie optică înaltă, nu numai în
plan perpendicular pe axa optică, ci şi paralel cu aceasta, adică în profunzime.
Astfel, o imagine bidimensională poate fi considerată ca o secţiune optică prin
structura investigată (în acest caz nervul optic); prin reconstrucţia imaginilor
obţinute se pot obţine informaţii exacte, tridimensionale ale acestei structuri.
[1,2,3]
HRT realizează scanarea suprafeţei retiniene cu ajutorul unei raze laser cu
lungimea de undă de 670 nm. Scanarea se realizează în sens vertical şi
orizontal, prin multiple planuri focale, generând un total de 64 secţiuni în plan
coronar, fiecare de câte 384x384 pixeli. Aceste secţiuni sunt apoi recompuse de
către computer, permiţând calcularea înălţimii diferitelor structuri ale discului
optic.
Timpul de achiziţie al imaginilor este scurt (0,025-0,032 secunde) şi
investigaţia nu necesită dilatarea pupilei. Scanarea laser se soldează cu achiziţia
a peste 147000 de măsurători independente ale variaţiilor înălţimii suprafeţei
retiniene. Analiza ulterioară se face cu ajutorul software-ului integrat, care
realizează evaluări stereometrice în aria delimitată de conturul discului optic
(trasată manual de către examinator la modelele HRT I şi HRT II şi automat la
aparatul HRT 3). De aici rezultă înregistrarea unor parametri stereometrici şi a
unor hărţi topografice utile în diagnosticarea şi urmărirea progresiei leziunilor
glaucomatose. [4,5]

Afişarea rezultatelor
După ce este trasat conturul discului optic aparatul generează automat o serie de
parametri stereometrici (Figura 2.):
- Disc Area (aria discului)
- Cup Area (aria excavaţiei)
- Rim Area (aria inelului neuroretinian)
- Cup Volume (volumul excavaţiei)
- Rim Volume (volumul inelului neuroretinian)
- Cup/Disc Area Ratio (raportul dintre suprafaţa excavaţiei şi cea a discului)
- Cup/Disc Linear Ratio (raportul liniar cupă/disc)
- Mean Cup Depth (adâncimea medie a excavaţiei)
- Maximum Cup Depth (adâncimea maximă a excavaţiei)
- Cup Shape Measure (evaluarea formei excavaţiei)

38
- Height Variation Contour (variaţia înălţimii liniei de contur retinian)
- RNFL Cross Sectional Area (grosimea stratului de fibre nervoase retiniene
la nivelul discului)
- Reference Height (înălţimea planului de referinţă)
Toţi aceşti parametri se calculează global şi pe sectoare la nivelul discului
optic, în funcţie de un plan de referinţă arbitrar generat de software (care trece
la 50 microni sub nivelul suprafeţei retinei medii localizată la 6° infero-
temporal de discul optic) (Figura 3.). Toate structurile situate în interiorul
conturului şi deasupra planului de referinţă sunt considerate aparţinând inelului
neuroretinian, iar cele situate sub nivelul planului sunt considerate parte a
excavaţiei. [1,3,4,5]

Valorile normale ale acestor parametri, urmăriţi în analiza cantitativă a

rezultatelor sunt prezentate în Figura 2.

Figura 2. Parametrii stereometrici

39
 Figura 3. Determinarea planului de referinţă (Scheuerle AF. Atlas of
Laser Scanning Ophthalmoscopy).

De reţinut!
1. Trasarea conturului ariei discului optic este deosebit de importantă pentru
calcularea planului de referinţă şi a tuturor parametrilor stereometrici.

2. Estimarea RNFL peripapilar este realizată în raport cu un plan de referinţă

arbitrar ales, nefiind o măsurare directă a grosimii acestuia. Din acest motiv,
capacitatea de discriminare pentru acest parametru este considerată de către
unii autori mai redusă faţă de a celorlalţi parametri stereometrici ai discului
optic. O altă modalitate de afişare a rezultatelor este sub forma unor hărţi
topografice, în care fiecare punct scanat primeşte un cod de culoare în
funcţie de înălţimea sa faţă de planul de referinţă (Figura 4.a, b, c, d.)

Figura 4.a, b. Codul de culori

Figura 4.c. Aspect normal, d. excavaţie glaucomatoasă

40
 După trasarea conturului discului optic, aparatul continuă cu o altă
determinare importantă: variaţia înălţimii suprafeţei retinei peripapilare de-a
lungul conturului discului optic. Măsuratoarea începe la nivel temporal şi se
continuă apoi superior, nazal, inferior şi apoi din nou temporal.

Aspectul normal tipic este de „dublă cocoaşă”, cu 2 înălţimi maxime

(superior şi inferior), unde SNFR are conformaţional grosime crescută (Figura
5.). Aceste 2 maxime ating sau chiar depăşesc nivelul înălţimii medii a retinei
peripapilare (linia neagră, nivelul 0) [1,2,6]. Acest aspect este alterat în
glaucom, unde se constată o tendinţă la aplatizare sau asimetrie a liniei de
contur (Figura 6.).

Figura 5. Aspect normal: excavaţie simetrică, nu foarte adâncă (pe

secţiunile în plan orizontal şi vertical la nivelul discului optic); aspectul de
dublă cocoaşă” este prezent, cu depăşirea înălţimii medii a retinei peripapilare;
uşoară asimetrie datorită trunchiului vascular, mai proeminent nazal superior.

41
 Figura 6. Excavaţie glaucomatoasă. Aspect tipic de glaucom: excavaţie
largă, cu îngustare importantă a grosimii inelului neuroretinian; excavaţie largă
şi adâncă atât în plan orizontal, cât şi vertical; aplatizarea înălţimii profilului
liniei de contur, cu asimetrie (cele două „cocoaşe” nu ating înălţimea medie a
retinei peripapilare); reducerea reflectivităţii retinei peripapilare, cu atrofie
peripapilară.

Calitatea imaginii achiziţionate se exprimă prin deviaţia topografică

standard (TSD) (Tabelul 1.)

Tabelul 1. Deviaţia topografică standard (TSD)

Valoarea TSD (μm) Calitatea imaginii

< 10 excelentă
10-20 foarte bună
20-30 bună
30-40 acceptabilă
40-50 se va încerca îmbunătăţirea imaginii
> 50 nu se utilizează pentru analiză

42
 Detecţia glaucomului
Analiza HRT a discului optic poate detecta modificări la suspecţii de
glaucom încă înaintea apariţiei defectelor de CV, puterea predictivă a
măsurătorilor HRT fiind evidenţiată în multiple studii clinice. [7,8,9,10] În
afara informaţiilor oferite de parametrii stereometrici, software-ul HRT II
furnizează 2 metode mai avansate de a clasifica rezultatele scanării ca normale
sau patologice: analiza discriminantă şi analiza de regresie Moorfields (MRA).

Analiza discriminantă utilizează o funcţie discriminantă bazată pe 3

parametri stereometrici (consideraţi cei mai importanţi pentru diagnostic):
măsurarea formei excavaţiei (Cup Shape Measure), volumul inelului
neuroretinian (Rim Volume) şi variaţia înălţimii retiniene de-a lungul
conturului discului (Retinal Surface Height Variation).

Un ochi este clasificat ca normal, dacă funcţia discriminantă F are valoare

pozitivă şi ca probabil glaucomatos dacă F are valoare negativă.

Studiile clinice efectuate au demostrat că această metodă are o

sensibilitate de 87% şi o specificitate de 84% în detecţia glaucomului.
[10,11,12]

MRA utilizează o analiză de regresie lineară a ariei inelului neuroretinian,

raportată la aria discului şi un interval de predicţie de 99%. [1,9] Se divide
discul optic în 6 sectoare şi se clasifică fiecare sector astfel: „în limite normale”
(Within Normal Limits), „la limită” (Borderline) şi „în afara limitelor normale”
(Outside Normal Limits), raportat la o bază de date care ia în considerare etnia
şi vârsta. Totuşi forma discului şi dimensiunile excavaţiei la subiecţii normali
variază mult de la o persoană la alta, de aici provenind limitele acestei metode
de analiză.

Valorile MRA situate în afara limitelor normale în sectorul temporal

superior şi temporal inferior au cea mai bună valoare predictivă pentru debutul
defectelor perimetrice la suspecţii de glaucom. (N.Ed.)

HRT 3 beneficiază de sistemul de analiză şi predicţie Glaucoma

Probability Score (GPS), care oferă interpretare obiectivă, independentă de

43
utilizator, a formei discului optic şi a retinei peripapilare şi variaţiei acestora în
timp (Figura 7.a, b.). Sunt analizate şi integrate într-un model unic toate cele 3
componente esenţiale pentru diagnosticarea şi monitorizarea glaucomului:
discul optic, excavaţia şi RNFL-ul peripapilar; rezultatele sunt raportatate de
asemenea la o bază de date etnic-specifică, alcătuită din subiecţi normali şi
glaucomatoşi, dar mai extinsă decât cea a HRT II. Analiza progresiei identifică
ariile în care s-au produs modificări semnificative statistic şi urmăreşte evoluţia
lor în timp.

Figura 7.a.

Figura7.b.

GPS utilizează 2 măsurători ale RNFL pe 2 meridiane (curbura SNFR în

plan vertical şi orizontal) şi 3 parametri ai discului optic (mărimea cupei,
adâncimea cupei şi grosimea rim-ului), calculând probabilitatea pacientului de a
avea glaucom.

Analiza prin GPS (Figura 8.) oferă ca rezultat un scor cu valori posibile
între 0 si 100%, interpretat astfel:

- 0-27%: within normal limits – „în limite normale”

- 28-64%: borderline – „la limită”
- 65%: outside normal limits – „în afara limitelor normale”

44
 Figura 8. Glaucoma Probability Score (GPS). OD: borderline:
probabilitate globală de glaucom de 63%; OS: în afara limitelor normale:
probabilitate globală de glaucom de 88%.

În practică, GPS pare mai util pentru confirmarea discului normal, în timp
ce MRA este mai utilă în confirmarea unei suspiciuni de glaucom.

De reţinut!
Vârsta pacientului poate influenţa rezultatele, deoarece există o diminuare
fiziologică a RNFL cu vârsta şi de asemenea cataracta sau alte tulburări de
transparenţă ale mediilor pot influenţa calitatea rezultatelor.

45
 Viciile de refracţie: miopia mare cu atrofie peripapilară poate explica o
subţiere localizată a RNFL; astigmatismul mare scade calitatea achiziţiei
imaginii.

Calitatea achiziţiei imaginii trebuie să fie: TSD < 30 (bună); dacă TSD >
50 imaginea obţinută este neinterpretabilă pentru analiză.

Centrarea imaginii: se va urmări dacă este corect trasat conturul discului

optic şi corespunde aspectului clinic al fundului de ochi.

Parametrii stereometrici:

a) aria discului: < 1,63 mm² – disc mic; > 2,43 mm² – disc mare
(megalopapilă).
Există particularităţi ale aspectului normal al excavaţiei în cazurile cu
valori extreme ale discului optic: un raport C/D de 0,7 poate fi considerat
normal la o megalopapilă, în timp ce un raport C/D de 0,4 poate fi patologic
într-un un disc mic.
b) raportul C/D linear şi raportul C/D în suprafaţă apar în mod frecvent mai
mari decât la evaluarea oftalmoscopică stereoscopică.
c) inelul neural şi RNFL
d) alţi parametri care pot fi modificaţi în glaucoamele incipiente, chiar înaintea
evidenţierii pierderii de fibre nervoase: CSM, HVC, Mean Cup Depth – nu
au valoare clinică intrinsecă, ci doar în coroborare cu alte date.

Înălţimea profilului liniei de contur (Height Variation Contour) trebuie să

aibă aspectul normal de „dublă cocoaşă”, care depăşeşte linia neagră
corespunzătoare nivelului 0 al înălţimii retiniene medii peripapilare la nivel
temporal inferior; înălţimi maxime: inferior şi superior (conform regulei ISNT).
În mod patologic apar aplatizări/asimetrii de contur.

Din punct de vedere practic sunt importante câteva elemente: calitatea

achiziţiei imaginilor, datele demografice ale pacientului trebuie să corespundă
datelor normative ale instrumentului, evaluarea să intereseze discuri optice
normale ca dimensiuni şi topografie, linia de contur a discului optic trebuie să
fie normal plasată. Parametrii cei mai importanţi în diagnostic sunt cei ai

46
discului optic; evaluarea RNFL este indirectă, mai puţin precisă şi în
consecinţă, mai puţin utilă. (N.Ed.)

Detecţia progresiei glaucomatoase cu ajutorul HRT

Progresia bolii poate fi evidenţiată prin studiul modificărilor valorilor
parametrilor stereometrici între examinări succesive sau a hărţilor de
probabilitate a schimbării. Software-ul de analiză a progresiei identifică ariile în
care apar modificările, cuantifică modificarea şi calculează probabilitatea ca
modificarea înregistrată să fie consecinţa unei variabilităţi inter-test.
Parametrii stereometrici măsuraţi prin HRT au diferite unităţi de măsură.
În consecinţă, pentru a intregra toate modificările parametrilor stereometrici
înregistrate între 2 măsurători, s-a dezvoltat un sistem normalizat ce evaluază
modificările pe o scală de la -1 la +1, care codifică: 0 dacă nu există modificare
şi -1 (schimbare maximală) dacă un ochi normal evoluează spre glaucom
avansat.
Compararea datelor se realizează atât global, cât şi pe diferite sectoare
selectate la nivelul discului optic: octantele temporal superior şi temporal
inferior; sectoarele superior şi inferior; emisferele superioară şi inferioară.
Acestea sunt afişate grafic, în funcţie de timpul scurs între examinări, împreună
cu schimbarea normalizată globală.

Topographic Change Analysis (TCA) se bazează pe determinarea

modificărilor topografice la nivelul discului optic. Cei 384x384 de pixeli
rezultaţi din variaţia de contur a discului optic sunt divizaţi în 96x96
superpixeli. Se realizează o analiză a variaţiei în înălţime, care compară fiecare
examinare ulterioară cu examinarea primară. Se plasează simboluri de
probabilitate (de culoare roşie – dacă există o deprimare semnificativă statistic a
înălţimii suprafeţei discului optic şi/sau retinei peripapilare, sugestivă pentru
glaucom; verde – dacă există dimpotrivă, o creştere a înălţimii între cele 2
evaluări) (Figura 9.).

Pentru ca aceste informaţii să fie utile clinicianului este important ca

determinările să aibă un coeficient de repetabilitate crescut, iar datele unui
pacient să poată fi transferate de pe un model vechi pe altul mai recent. HRT

47
are un coeficient înalt de repetabilitate pentru parametrii inelului neuroretinian,
iar datele sunt transferabile; această tehnologie deţine cea mai lungă experienţă
în evaluarea progresiei structurale. (N.Ed.)

Figura 9. În contrast cu modificarea parametrilor stereometrici, variaţia

de înălţime a conturului poate fi calculată fără a necesita conturul discului optic
şi calcularea planului de referinţă.

Avantajele examinării HRT

- oferă o imagine de calitate bună, prin pupile nedilatate;
- timp de achiziţie a imaginilor scurt;
- achiziţionarea de imagini consecutive reproductibile;

48
- capacitate de upgradare cu software-uri noi, permiţând clinicianului să
construiască baze de date pe termen lung;
- bazele de date achiziţionate cu tehnologia HRT I şi II pot fi transferate
integral la HRT 3;
- oferă o analiză structurală detaliată, cantitativă şi reproductibilă a structurilor
discului optic şi retinei peripapilare;
- rezultatele obţinute în urma scanării HRT sunt raportate la o bază de date
statistic semnificativă de subiecţi normali;
- permite superpozarea imaginilor ulterioare peste examinarea primară,
detectând modificări minime apărute la nivelul discului optic şi SNFR;
- MRA şi GPS sunt 2 instrumente de analiză statistică de un real folos
medicului oftalmolog în diagnosticul leziunilor glaucomatoase; GPS este util
în primul rând pentru confirmarea discului normal, în timp ce MRA este mai
utilă în confirmarea unei suspiciuni de glaucom; [16,17]
- oferă multiple posibilităţi de detecţie computerizată a progresiei
glaucomatoase: modificări comparative ale parametrilor stereometrici,
schimbările normalizate şi TCA, a căror utilitate clinică în detecţia progresiei
glaucomului a fost demonstrată prin studii clinice. [6,13,14,15]

Limitele HRT
- în interpretarea rezultatelor trebuie avută în vedere mărimea discului;
valoarea predictivă a metodei scade în cazul discurilor foarte mici (cresc
rezultatele fals negative) şi a megalopapilei (cresc rezultatele fals pozitive);

- trasarea manuală de către examinator a conturului discului optic reprezintă

un factor de subiectivitate a metodei, precum şi utilizarea unui plan de
referinţă legat de acesta în calcularea mai multor parametri stereometrici ai
discului optic; acest neajuns a fost înlăturat în noul model HRT 3.

Analiza comparativă a performanţelor HRT cu alte metode structurale

evidenţiază o rată de acord de 65% cu stereofotografia discului optic, o precizie
diagnostică şi de urmărire comparabilă cu OCT când se măsoară parametrii
discului optic, dar inferioară acestuia cînd se evaluează SNFR; datele
aparţinând tehnologiilor diverse nu sunt interschimbabile. HRT este util în

49
diagnosticul şi urmărirea suspecţilor de glaucom şi a pacienţilor cu glaucom
preperimetric. Există un acord acceptabil spre bun între modificările perimetrice
şi informaţiile furnizate de HRT. (N.Ed.)

Concluzii
HRT II şi noua variantă HRT 3 oferă măsurători precise, reproductibile,
care se corelează bine cu testele funcţionale standard. Detecţia modificărilor
glaucomatoase incipiente se face prin parametrii stereometrici, hărţile
topografice de variaţie a înălţimii conturului, analiza discriminantă, MRA, iar în
cazul HRT 3 şi prin GPS.

HRT nu poate înlocui o anamneză completă şi un examen amănunţit al

fundului de ochi, o necunoaştere a contextului clinic putând genera erori de
interpretare a datelor (ex. ambliopia, drusenul de nerv optic, atrofia optică etc.),
dovedindu-se un instrument util pentru diagnosticul precoce şi monitorizarea
pacientului glaucomatos.

Bibliografie
1. Scheuerle A.F., Schmidt E.: Atlas of Laser Scanning Ophthalmoscopy, Ed. Springer 2004
2. Alexandrescu C, Dascălu AM, Panca A, Sescioreanu A, Mitulescu C, Ciuluvica R, Voinea
L, Celea C.: Confocal scanning laser ophthalmoscopy in glaucoma diagnosis and
management, J Med Life. 2010 Jul-Sep;3(3):229-34.
3. Dumitrache M. (sub red.): Explorări funcţionale în oftalmologie, cap. Tomografia în
coerenta optică, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2010
4. Swindale NV, Stjepanovic G, Chin A, Mikelberg FS: Automated analysis of normal and
glaucomatous optic nerve head topography images. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000;41:1730-1742.
5. Sharp P.F. , Manivannan A.: The Scanning laser ophthalmoscope, Phys. Med. Biol.42
(1997) 951-966
6. Dascălu A.M.: Detecţia precoce a glaucomului primitiv cu unghi deschis, Ed. Universitară
„Carol Davila”, Bucureşti, 2012, pg. 31-32
7. Townsend K.A., Wollenstein G., Schuman J.S.: Imaging of RNFL in glaucoma, Br. J.
Ophthalmol, 2009 Feb; 93 (2): 139-43
8. Sharma P, Sample P, Zangwill L, Schuman J: Diagnostic Tools for Glaucoma Detection and
Management, Survey of Ophthalmology, vol 53 S(1), nov.2008,pg: s17-s32

50
9. Wollenstein G, Garway-Heath DF, Hitchins RA: Identification of early glaucoma cases with
the scanning laser ophthalmoscope, Ophthalmology 1997; 104: 545-548
10. Mickelberg FS, Parfitt CM, Swindale NV: Ability of the Heidelberg retina tomograph to
detect early glaucomatous field loss, J Glaucoma 1995; 119:627-636
11. Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, Hao J, Chan K, Lee TW, Sejnowski TJ, Goldbaum
MH, Sample PA, Crowston JG, Weinreb RN: Confocal scanning laser ophthalmoscopy
classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in
glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2255-2262.
12. Mickelberg FS, Wijsman K, Schulzer M Reproducibility of topographic parametres
obtained with the Heidelberg Retina tomograph, Ophthalmol 1997; 104; 545-548
13. Tan JCH, Hitchings RA: Approach for identifying glaucomatous optic nerve progression by
scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2621-2626.10. Chauhan
BC, LeBlanc RP, McCormick TA, Rogers JB: Test-retest variability of topographic
measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and
control subjects. Am J Ophthalmol 1994;118:9-15.
14. Luciana M. Alencar, Cristopher Bowd, Robert N. Weinreb, Linda M Zangwill, Pamela A
Sample: Comparison of HRT III Glaucoma Probability Score and Subjective
Stereophotograph Assessment for Prediction of Progression in Glaucoma, IOVS, May 2008,
vol 49, no 5, pg1898-1905
15. Chauchan BC, Hutchinson DM si col: Optic disc progression in Glaucoma: Comparison of
Confocal Scanning Laser Tomography to Optic Disc Photographs in a prospective study,
IOVS, aprilie 2009, vol 50, no 4, 1682-1691
16. Ferreras A, Pajarín A, Polo V., Larrosa J.,Pablo L.: Diagnostic Ability of Heidelberg Retina
Tomograph 3 ClassificationsGlaucoma Probability Score versus Moorfields Regression
Analysis, Ophthalmology, Volume 114, Issue 11, Pages 1981-1987
17. Reddy, Swathi; Xing, Danli; Arthur, Stella N.; Harizman, Noga; Dorairaj, Syril; Ritch,
Robert MD; Liebmann, Jeffrey M. MD HRT III Glaucoma Probability Score and
Moorfields Regression Across the Glaucoma Spectrum, Journal of Glaucoma: June/July
2009 - Volume 18 - Issue 5 - pp 368-372

51
52
CAPITOLUL IV

CUM EVALUEZ PROGRESIA ÎN GLAUCOM?

Karin Horvath

¾ Dezideratul major al terapiei antiglaucomatoase este stoparea

progresiei.

¾ Progresia ia în analiză factorii de risc şi se evidenţiază prin teste

specifice.

¾ Factorii de risc pentru progresie sunt de ordin general (vârsta, rasa,

antecedentele familiale, diabetul zaharat, vasospasmul şi tensiunea
arterială) şi oculari (PIO, fluctuaţiile PIO, hemoragia discală,
grosimea centrală a corneei, histerezisul corneean, PEX şi miopia).

¾ Evaluarea progresiei se face prin teste funcţionale (PIO, CV) şi

structurale (stereofotografiile, HRT, GDX, OCT).

¾ Progresia perimetrică este apreciată calitativ şi cantitativ (rata de

progresie, riscul de orbire).

¾ Monitorizarea progresiei perimetrice în glaucom diferă în perioada

iniţială şi în cea de urmărire.

¾ Progresia structurală este mai puţin studiată; ea corelează frecvent cu

progresia perimetrică.

Stoparea progresiei în glaucom constituie dezideratul major al oricărui

tratament antiglaucomatos. Stabilirea diagnosticului pozitiv de glaucom, cu
alegerea unei conduite terapeutice adecvate încă nu constituie garanţia

53
stabilizării bolii. După cum se ştie, glaucomul este o neuropatie optică cronică
progresivă, la care monitorizarea evoluţiei este cel puţin la fel de importantă ca
şi tratamentul ei.

De-a lungul timpului, cercetările privind factorii de progresie în glaucom

s-au concretizat în mai multe studii majore publicate în literatura de specialitate,
din care menţionăm pe cele mai recente: Collaborative Normal Tension
Glaucoma Study Group (CNTGSG) 1998, Early Manifest Glaucoma Trial
(EMGT) 1999-2007, Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 2002.

În evaluarea unui pacient glaucomatos este importantă plasarea acestuia

într-un context complex, analiza acestuia prin prisma tuturor factorilor care
concură la dezvoltarea şi progresia bolii. Progresia se va urmări ţinând cont de
factorii de risc ai progresiei, iar apoi concret prin constatarea progresiei
structurale şi funcţionale cu testele specifice.

Factorii de risc ai progresiei

Factori generali

Vârsta
Prevalenţa glaucomului se dublează pentru fiecare decadă peste 40 ani, iar
peste 80 ani creşte de 10 ori. EMGT arată un risc relativ (RR) de 1,5 pentru
progresia glaucomului la cei cu vârsta de peste 68 ani. Vârsta se asociază mai
frecvent cu un MD alterat (Canadian Glaucoma Study).

Rasa
Baltimore Eye Survey evidenţiază faptul că populaţia afro-americană este
afectată de 4 ori mai frecvent comparativ cu cea albă, iar din CNTGS reiese că
la populaţia chineză se înregistrează un risc de progresie mult mai scăzut decât
la populaţia albă. Prevalenţa cea mai scăzută se înregistrează la populaţia Asiei
de Nord (mongoli, inuiţi).

Antecedentele familiale
Prezenţa glaucomului la rudele de gradul I creşte semnificativ riscul
apariţiei bolii, riscul fiind mai crescut dacă ruda de gradul I este frate sau soră.

54
Dintre studiile menţionate mai sus, Ocular Hypertension Study (OHTS) nu
găseşte o astfel de asociere.
Este important de ştiut că istoricul familial constituie un factor de risc, dar
nu şi un factor cu rol predictiv în progresia glaucomului.

Diabetul zaharat (DZ)

Rezultatele studiilor sunt diferite în ceea ce priveşte importanţa diabetului
zaharat. Persoanele cu DZ sunt predispuse la o PIO mai crescută; unii autori
susţin că nervul optic (NO) este mai expus variaţiilor tensionale, datorită
alteraţiilor microcirculatorii specifice diabetului.
Ca şi factor de risc în progresia glaucomului, doar o parte din studii
susţin că DZ ar favoriza progresia glaucomului (studii aparţinând anilor ’90).
Dintre comorbidităţile asociate GPUD, DZ se află pe locul al 2-lea (asociere în
30% din cazuri) .

Factorii vasculari şi TA (hipotensiunea, hipertensiunea arterială)

Tensiunea (presiunea) diastolică de perfuzie oculară reprezintă diferenţa
dintre TA diastolică şi PIO; valori ale acesteia sub 55 mmHg creşte prevalenţa
GPUD de câteva ori.
Părerile cu privire la rolul hipertensiunii sau hipotensiunii arteriale în
declanşarea şi progresia glaucomului sunt împărţite: unii corelează
hipertensiunea arterială cu creşterea incidenţei glaucomului, alţii dimpotrivă
constată o scădere cu 51% a riscului pentru glaucom în caz de hipertensiune
arterială sistolică.
S-a demonstrat că în glaucomul cu tensiune normală (GTN) fluctuaţiile
mari ale presiunii de perfuzie oculară sunt corelate semnificativ cu progresia
glaucomatoasă a câmpului vizual (CV) paracentral. Valorile extreme (foarte
ridicată, respectiv foarte joasă) ale TA sistolice cresc prevalenţa glaucomului,
dar probabil prin mecanisme diferite.
Studiul EMGT arată că TA scăzută reprezintă un risc în progresia GPUD.

Dintre comorbidităţile asociate GPUD, hipertensiunea arterială ocupă

locul I (50%).

55
 Numeroase studii au găsit o corelaţie între creşterea PIO o dată cu
creşterea TA, totuşi, această creştere nu este semnificativă statistic (Baltimore
Eye Study: o creştere de 10 mmHg a TA duce la o creştere a PIO cu 0,25
mmHg).
O importanţă deosebită se acordă scăderii episodice a TA, mai ales în
GTN; hipotensiunea arterială nocturnă este implicată atât în etiologia NOIA, cât
şi în declanşarea, dar şi progresia GPUD şi GTN. Pe de altă parte, se pare că
hipotensiunea arterială nocturnă este mai frecventă la GTN decât la GPUD
hipertensiv.

Vasospasmul, migrena şi GTN

Vasospasmul stă la baza patogenezei migrenei şi a GTN, dar nu şi al
GPUD.
Se cunoaşte astfel un sindrom vasospastic primar mai frecvent la femei cu
masă corporală scăzută, cu hipotensiune arterială în tinereţe, hipotensiune
ortostatică, nocturnă, consum scăzut de lichide şi cu hipersensibilitate frecventă
la beta-blocante şi blocanţi ai canalelor de calciu.
Mai există totodată şi un sindrom vasospastic secundar asociat
afecţiunilor autoimune, bolilor infecţioase bacteriene şi adenovirale prin
creşterea enzimei de conversie a endotelinei.

Factori oculari
Presiunea oculară
Practic PIO constituie singurul factor de risc şi de progresie cunoscut ce
poate fi modificat.
Un studiu multicentric [1] arată că PIO medie peste 22 mmHg cauzează
progresia glaucomului la 84% dintre pacienţi, PIO cuprinsă între 14-21 mmHg
este responsabilă pentru progresie în cazul a 54% dintre pacienţi, iar PIO mai
mare sau egală cu 13 mmHg la 33%. La valori ale PIO mai mari sau egale cu 20
mmHg doar 8% dintre pacienţii cu afecţiuni grave cardiovasculare nu au
progresat, comparativ cu 38% la cei cu afecţiuni de gravitate medie.

56
 Fluctuaţia PIO
Aici deosebim două tipuri de fluctuaţii şi anume fluctuaţii tip short term
(variaţii diurne), normale în jur de 3-5 mmHg şi fluctuaţii tip long term (variaţii
între consulturi).

EMGT sugerează că fluctuaţia PIO nu ar influenţa progresia glaucomului,

în timp ce alte studii (AGIS) susţin importanţa fluctuaţiilor de tip long term în
progresia glaucomului. Anumite studii mai recente constată că totuşi ambele
tipuri de fluctuaţii sunt incriminate în creşterea riscului progresiei. [2,3,4]

Rămîne ca dezbatere practică şi ştiinţifică semnificaţia clinică a

fluctuaţiilor. În EMGT factorul de risc este doar PIO crescută; în AGIS se
nuanţează că fluctuaţiile sunt importante atunci cînd PIO este scăzută. În alte
studii se menţionează faptul că prezervarea CV este mai bună pe termen lung la
pacienţii operaţi de glaucom decît la cei trataţi medicamentos unde a fost
obţinută aceeaşi reducere a PIO; aplatizarea curbei diurne postchirurgicale ar
reprezenta factorul de protecţie perimetrică. De aceea, modern se discută despre
modularea PIO în glaucom, concept care vizează atît scăderea cantitativă a PIO,
cît şi calitatea acestei scăderi. (N.Ed.)

Fluctuaţiile PIO nu constituie un factor de risc independent, ele se află

într-o strânsă corelaţie şi cu stresul mecanic la care este supus NO în cursul
vieţii, cum ar fi activităţi fizice extreme sau circumstanţe uzuale zilnice (poziţie,
mişcare, strănut etc.).

Hemoragia papilei nervului optic

Bjerrum o descrie ca fiind un precursor al alterărilor papilare
glaucomatoase. Prevalenţa glaucomului este de 10 ori mai mare la pacienţii cu
hemoragii papilare, acestea fiind mai frecvente în GTN (25%) comparativ cu
glaucomul cu tensiune crescută (8%).
Un studiu a demonstrat că prezenţa hemoragiilor peridiscale la pacienţii
glaucomatoşi vârstnici, cu un MD mai mai alterat decât -4 dB, ar duce la o
deteriorare perimetrică cu peste 5 dB în următorii 4 ani. [5] În glaucomul
normotensiv preperimetric hemoragia discală şi reducerea PIO iniţiale cu mai
puţin de 20% reprezintă un factor de risc în progresia glaucomului. [6] De

57
asemenea, progresia alterării perimetrice în GTN a fost asociată cu mărimea
discului optic, prezenţa hemoragiilor discale şi cu reducerea PIO. [7]

Trebuie să admitem că şi acest aspect nu este deplin elucidat: pe de o

parte, avem acest corp solid de informaţii ce argumentează semnalul de
nocivitate al hemoragiei discale, pe de altă parte avem informaţii ce contravin
acestei opinii (hemoragia discală este frecventă în ochii fără glaucom; în
glaucomul definit ea este o constatare frecventă; un procent relativ scăzut de
pacienţi cu hipertensiune oculară şi hemoragie discală au progresie în următorii
2 ani etc.). Cel mai probabil, aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi mai atent în
vederea detectării progresiei şi a reajustărilor terapeutice. (N.Ed.)

Grosimea centrală a corneei şi histerezisul corneean

O grosime centrală redusă a corneei constituie un factor de risc a
progresiei glaucomului, mai ales la o PIO iniţială mai ridicată. Histerezisul
corneean (CH) se măsoară cu ajutorul ORA (Ocular Response Analyser); un
CH scăzut poate subestima PIO, la fel cum un CH crescut poate supraestima
PIO; valorile scăzute constituie un factor de risc în dezvoltarea şi progresia
glaucomului.

Sindromul de pseudoexfoliere
Reprezintă de asemenea un factor de risc independent pentru progresia
bolii glaucomatoase. Pe lângă mecanismele cunoscute de alterare ale sistemului
de drenaj al umorii apoase, depunerea materialului exfoliativ la nivelul pereţilor
arterelor ciliare posterioare şi a venelor vorticoase cu perturbarea perfuziei
oculare posterioare şi retrobulbare, pseudoexfolierea reprezintă un potenţial
factor de risc şi progresie în alterarea structurală a nervului optic.

Miopia
Este cunoscută ca fiind un factor de risc pentru GPUD, dar progresia
miopiei influenţează şi progresia glaucomului.
Intervenţiile chirurgicale refractive corneene în antecedente nu constituie
un factor de risc semnificativ pentru progresia glaucomului [8,9], dar fac mai
dificile atît diagnosticul, cît şi monitorizarea bolii.

58
 Evaluarea progresiei glaucomului prin teste funcţionale şi
structurale
Progresia în funcţie de PIO

În acest caz noţiunea de PIO ţintă (target) este extrem de importantă.

Astfel, conform OHTS, o reducere de 20% a PIO asigură o reducere a
progresiei cu 54%. Tot aşa, în GTN, conform CNTGS, scăderea PIO cu 30%
conduce la o scădere de trei ori a progresiei. O PIO ţintă medie de 12,3 mmHg
sau constant mai scăzută de 18 mmHg ar menţine progresia sub control.
Atunci cînd PIO a fost redusă cu 40-45% (CIGTS) sau menţinută sub 15
mmHg (AGIS), progresia deficitelor perimetrice a fost redusă atît ca incidenţă,
cît şi ca amplitudine pe termen lung. (N.Ed.)
Studiile (OHTS şi EMGT) susţin importanţa chiar şi a unei minime
scăderi de 1 mmHg a PIO, care ar determina reducerea progresiei cu
aproximativ 10%.
După cum s-a mai menţionat, atât fluctuaţiile pe termen scurt, cât şi
variaţiile pe termen lung exercită un efect nefavorabil asupra progresiei
glaucomului.

Evaluarea progresiei glaucomului în funcţie de CV

Rata progresiei se defineşte a fi valoarea progresiei într-un interval de

timp, ce descrie alterarea glaucomatoasă perimetrică a unui pacient. De fapt,
rata progresiei va descrie ritmul sau viteza de alterare a progresiei perimetrice.
Discutăm despre o progresie calitativă (ce se referă la tipul acesteia) şi
despre o progresie cantitativă (rata de progresie); ambele tipuri trebuie corelate.
Progresia CV se manifestă prin aprofundarea/lărgirea scotoamelor preexistente,
apariţia unui nou defect şi/sau reducerea difuză a sensibilităţii retiniene (trebuie
exclusă cea produsă de tulburările de transparenţă a mediilor). Este important să
diferenţiem progresia reală de fluctuaţiile perimetrice (mai frecvente în
proximitatea scotoamelor existente). Progresia reală trebuie confirmată de
câmpurile vizuale ulterioare şi trebuie interpretată în context cu alte constatări
clinice (N.Ed.)

59
 Parametrii care descriu progresia perimetrică sunt deviaţia medie (Mean
Deviation – MD), MS – senzitivitatea medie (Mean Sensitivity – MS), indicele
de câmp vizual (Visual Field Index – VFI). Dintre acestea MD este cel mai
utilizat în aprecierea progresiei.
Rata progresiei perimetrice urmăreşte modificarea MD în fiecare an. La
populaţia europeană această rată este de aproximativ 1,12 dB/an, pe când la
populaţia de provenienţă chineză aceasta este uşor mai ridicată, în jur de 1,56
dB/an. De asemenea, o rată lentă de progresie ar însemna valori în jur de 0,2
dB/an, pe când rata rapidă de progresie ajunge la 2 dB/an. Se consideră că la o
rată scăzută de progresie de 0,2 dB/an un CV normal s-ar deteriora până la
stadiul de cecitate în aproximativ 150 de ani, în timp ce la o rată rapidă de
progresie 2 dB/an această perioadă s-ar scurta la 15 ani.

Criteriile Hoddap-Parish-Anderson stadializează glaucomul în funcţie de

alterările perimetrice măsurate cu ajutorul aparatului Humphrey:

Glaucom precoce/cu pierderi incipiente de CV:

- MD sub -6 dB;
- mai puţin de 18 puncte (25%) defecte cu P sub 5% şi mai puţin de 10 puncte
cu P sub 1%;
- nici un punct din zona centrală de 5 grade cu sensibilitate sub 15 dB.

Glaucom cu pierderi moderate de CV:

- MD sub -12 dB;
- mai puţin de 37 puncte (50%) cu nivelul sub 5% şi mai puţin de 20 puncte cu
nivelul sub 1%;
- nici un deficit absolut (0 dB) în aria centrală de 5 grade;
- doar un hemicâmp cu puncte cu sensibilitate sub 15 dB în aria centrală de 5
grade.

Glaucom cu pierderi avansate de CV:

- MD peste -12 dB;
- mai mult de 37 puncte cu nivelul sub 5% sau mai mult de 20 puncte cu
nivelul sub 1%;
- cel puţin un punct cu deficit absolut (0 dB) în aria de 5 grade;

60
- puncte cu sensibilitate sub 15 dB în aria centrală de 5 grade în ambele
hemicâmpuri.

Ca şi tehnică standard de examinare a CV este considerată SAP

(Standard white on white Automated Perimetry). [10] Unele aparate, de
exemplu perimetrul Humphrey, dispun de un software dezvoltat pentru
detectarea progresiei glaucomatoase (Glaucoma Progression Analysis),
rezultatul fiind exprimat în „posibil” sau „probabil” progresie.

Monitorizarea progresiei în glaucom include două perioade distincte:

- perioada iniţială, se referă la primii doi ani, în care se presupune că pacientul
este recent preluat/diagnosticat, neavând examinări perimetrice anterioare. În
primii doi ani se urmăreşte colectarea datelor în vederea stabilirii sau
alegerii unui CV iniţial (baseline) de pornire. Acest lucru implică existenţa a
cel puţin 2 CV corecte (fără artefacte, fără efecte adverse datorate procesului
de învăţare, fără erori multiple fals pozitive) în primele 6 luni, iar apoi încă 2
în următoarele 18 luni. La pacienţii cu risc se recomandă efectuarea în aceşti
2 ani chiar până la 6 CV. Argumentul este de ordin practic: la aceşti pacienţi
cu risc trebuie să prevenim o rată rapidă de progresie, ceea ce înseamnă mai
mult de 2 dB/an.

Iniţierea unui tratament chirurgical impune luarea unui nou reper, un nou
CV baseline postintervenţie în vederea monitorizării ulterioare a progresiei.

- perioada de urmărire presupune efectuarea a unui CV în fiecare an,

ajustându-se această perioadă şi în funcţie de instalarea unor semne clinice
nefavorabile (apariţia unor hemoragii noi papilare sau controlul inadecvat al
PIO, rată crescută a progresiei). La pacienţii cu risc crescut se impune
efectuarea a 2 CV/an (Tabelul 1.).

Tabelul 1. Rata progresiei şi frecvenţa examinărilor perimetrice

Rata Frecvenţa examinărilor perimetrice

progresiei 2 ani 3 ani 5 ani
-0,5 dB/an 7 examinări/an 5 examinări/an 3 examinări/an
-1 dB/an 5 examinări/an 3 examinări/an 2 examinări/an
-2 dB/an 3 examinări/an 2 examinări/an 1 examinări/an

61
 Se cere o atenţie deosebită în examinarea perimetrică a pacienţilor cu
GTN care prezintă defecte ale hemicâmpului vizual superior, în acest caz
înregistrându-se o progresie mai rapidă. [11] La acesti pacienţi amplasarea
scotoamelor iniţiale, central sau periferic, se pare că nu ar influenţa progresia
bolii. [12]

Analiza progresiei perimetrice în glaucom are la bază 2 metode: „event

based” şi „trend based”.

Analiza „event based” evidenţiază dacă apare o modificare a CV statistic

semnificativă la perimetrie în raport cu CV la baseline, cu apariţia alertelor de
tip progresie posibilă sau, mai grav, progresie probabilă. Devierile statistic
semnificative ale unui punct a CV de la testul „baseline” se însemnează cu un
triunghi „Δ”. Dacă un punct va diferi în două examinări consecutive, triunghiul
va fi pe jumătate haşurat, iar dacă modificarea se înregistrează la trei examinări
consecutive triunghiul va fi haşurat în întregime, declanşându-se alerta de
progresie probabilă.

Analiza „trend based” include toate CV eligibile efectuate în timp, iar o

deteriorare semnificativă se evidenţiază printr-o pantă de declin evidentă; în
acelaşi timp ea permite determinarea ratei de progresie.

Avem la dispoziţie diferite mijloace analitice (software) care ne ajută la

identificarea şi cuantificarea ratei de progresie. Pentru că perimetrul cel mai
utilizat este Humphrey vom discuta despre programele specifice acestui aparat:

- Glaucoma Change Probability (GCP) – are la bază deviaţia medie şi

realizează o analiză individuală a sectoarelor CV;

- Guided Progression Analysis (GPA) – are la bază pattern deviation plot, ceea
ce permite evaluarea progresiei după ajustarea pierderilor difuze de
sensibilitate; are avantajul că poate analiza atît examinările SITA, cît şi cele
full-threshold de la baseline;

- Visual Field Index – are la bază atît pattern, cât şi total deviation; permite
identificarea atât a progresiei, cât şi rata acesteia; în plus el oferă

62
 semnificaţie clinică diferită în raport cu localizarea defectului. Un CV
normal are VFI 100%, iar alerta de glaucom se instalează la un VFI de 70%,
cecitatea însemnând un VFI de 0%. De remarcat că VFI nu este alterat de
tulburările de transparenţă a mediilor. În plus, el permite o estimare (în ani) a
riscului de orbire dacă se consideră că rata de progresie va rămâne constantă.
(N.Ed.)

Teste structurale de urmărire a progresiei în glaucom

Stereofotografiile papilei nervului optic şi a fibrelor nervoase retiniene

sunt utilizate pe scară largă în evaluarea modificărilor structurale în glaucom.
Modificările sunt mai evidente dacă inelul neuroretiniaian este bine evidenţiat.
Un studiu recent atrage atenţia asupra modificării poziţiei vaselor retiniene,
vizibilă la fotografieri seriate automate în cazul glaucoamelor cu risc înalt de
progresie, cu subţierea rimului neuroretinian şi cu hemoragii discale. Se pare că
această modificare va facilita în viitor identificarea categoriilor cu risc crescut
de progresie. [19]
Stereofotografia discului optic şi a fibrelor nervoase retiniene rămâne
criteriul standard de comparaţie a potenţialului discriminativ (normal versus
glaucom) şi de evaluare a progresiei structurale, ca metodă de evaluare critică a
tehnologiei imagistice. (N.Ed.)

HRT (Heidelberg Retina Tomograph) cu programul său de analiză

topografică (TCA) permite evaluarea modificărilor la o serie întreagă de
examinări HRT.

GDX (Scanning Laser Polarimetry) cu noul său software GPA (Guided

Progression Analysis) prezintă sub forma unei hărţi colorate în culorile galben,
roşu, purpuriu în ordine crescândă gradul de alterare a progresiei, existând o
corelaţie bună între grosimea stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL)
reprezentată pe GDX şi progresia perimetrică.

SD-OCT cu programul său GPA permite la rândul său corelaţii

topografice între alterările RNFL şi progresia perimetrică. [13] Mai mult, harta
RNFL şi nu doar zona circumpapilară, alături de dislocarea lamei cribroase şi a
grosimii maculare interne (stratul ganglionar şi plexiform intern) par să fie

63
corelate cu progresia glaucomatoasă. [14,15,16] În GTN lărgirea defectelor
RNFL sunt legate de apariţia hemoragiilor discale şi de progresia
glaucomatoasă. [17] Totodată se pare că atrofia parapapilară a zonei beta este şi
ea corelată cu progresia. [18]

În prezent, OCT şi GDX oferă datele cele mai precise privind RNFL atât
pentru diagnostic, cât şi pentru evaluarea progresiei structurale; HRT este cel
mai promiţător în detecţia şi cuantificarea progresiei. Fiecare tehnologie are
date normative proprii, principii de funcţionare şi parametri de analiză diferiţi;
de aceea informaţiile nu sunt transferabile, iar compararea performanţelor este
dificilă. Corelarea progresiei structurale cu cea funcţională este necesară chiar
dacă uneori sunt discrepanţe; deseori progresia este evidentă atât structural, cât
şi funcţional; uneori progresia structurală precede pe cea funcţională, alteori
este invers. Importantă rămâne judecata integrată a multiplilor factori clinici, iar
decizia individualizată trebuie să o realizeze medicul practician. (N.Ed.)

Bibliografie
1. Hollo G, Chiseliţă D et all:Is there any difference in target intraocuar pressure for exfoliative
glaucoma patients with cardiovascular disease history. Europ J of Opthalmol 2010; 20(6)
1000-1006
2. Fogagnolo P, Orzalesi N, Centofanti M, Oddone F, Manni G, Rossetti L. Short- and long-
term phasing of intraocular pressure in stable and progressive glaucoma. Ophthalmologica.
2013;230(2):87-92.
3. Gupta V, Ov M, Rao A, Sharma A, Sihota R. Long-term structural and functional outcomes
of therapy in juvenile-onset primary open-angle glaucoma: a five-year follow-up.
Ophthalmologica. 2012;228(1):19-25.
4. Rao HL, Addepalli UK, Jonnadula GB, Kumbar T, Senthil S, Garudadri CS. Relationship
between intraocular pressure and rate of visual field progression in treated glaucoma. J
Glaucoma. 2013 Dec;22(9):719-24.
5. Prata TS, De Moraes CG, Teng CC, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Factors affecting rates
of visual field progression in glaucoma patients with optic disc hemorrhage.
Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):24-9.
6. Jeong JH, Park KH, Jeoung JW, Kim DM. Preperimetric normal tension glaucoma study:
long-term clinical course and effect of therapeutic lowering of intraocular pressure.
ActaOphthalmol. 2014 Jan 23. [Epub ahead of print]
7. Hayamizu F, Yamazaki Y, Nakagami T, Mizuki K. Optic disc size and progression of visual
field damage in patients with normal-tension glaucoma. ClinOphthalmol. 2013;7:807-13.
8. Kim YJ, Yun SC, Na JH, Tchah HW, Jung JJ, Sung KR.Glaucomaprogression in eyes with
a history of refractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jul 3;53(8):4485-9.

64
9. Ma F, Dai J, Sun X. Progress in understanding the association between high myopia and
primary open-angle glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Jul 12.
10. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3 rd Edition 2008,
www.eugs.org
11. Cho HK, Kee C. Comparison of the progression rates of the superior, inferior, and both
hemifield defects in normal-tension glaucoma patients. Am J Ophthalmol. 2012
Dec;154(6):958-968
12. Cho HK, Lee J, Lee M, Kee C. Initial central scotomasvs peripheral scotomas in normal-
tension glaucoma: clinical characteristics and progression rates. Eye (Lond). 2013 Dec 20.
[Epub ahead of print]
13. Grewal DS, Sehi M, Paauw JD, Greenfield DS; Advanced Imaging in Glaucoma Study
Group. Detection of progressive retinal nerve fiber layer thickness loss with optical
coherence tomography using 4 criteria for functional progression. J Glaucoma. 2012 Apr-
May;21(4):214-20.
14. Leung CK. Diagnosing progression with optical coherence tomography.
CurrOpinOphthalmol. 2013 Dec 23. [Epub ahead of print]
15. Barisić F, Sicaja AJ, Ravlić MM, Novak-Laus K, Iveković R, Mandić Z. Macular thickness
and volume parameters measured using optical coherence tomography (OCT) for evaluation
of glaucoma patients. CollAntropol. 2012 Jun;36(2):441-5.
16. Sung KR, Sun JH, Na JH, Lee JY, Lee Y. Progression detection capability of macular
thickness in advanced glaucomatous eyes. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):308-13.
17. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, Ohkubo S, Tanahashi T, Kitazawa Y. Does the
enlargement of retinal nerve fiber layer defects relate to disc hemorrhage or progressive
visual field loss in normal-tension glaucoma? J Glaucoma. 2011 Mar;20(3):189-95.
18. Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Beta-Zone
parapapillary atrophy and the velocity of glaucoma progression. Ophthalmology. 2010
May;117(5):909-15.
19. Radcliffe NM, Smith SD, Syed ZA, Park SC, Ehrlich JR, De Moraes GV, Liebmann JM,
Ritch R. Retinal Blood Vessel Positional Shifts and Glaucoma Progression. Ophthalmology.
2013 Dec 13. [Epub ahead of print 2013 Jul ], Dai J, Sun X. Progress in understanding the
association between high myopia and primary open-angle glaucoma.Clin Experiment
Ophthalmol.12.

65
66
CAPITOLUL V

CE ESTE NOU ÎN GLAUCOMUL CU TENSIUNE

NORMALĂ?
Cristina Stan, Harieta Ciplea

¾ Factorii incriminaţi în apariţia GTN sunt: gene specifice, tulburări

hemodinamice, de vasoreglare, apneea de somn, alterarea dinamicii
LCR.

¾ PIO în GTN se situează la toate determinările sub valoarea prag de

21 mmHg; există o variaţie importantă a acesteia pe parcursul unei
zile.

¾ S-au realizat studii pentru a determina o legătură între modelul

excavaţiei glaucomatoase şi rapiditatea deteriorării CV, asocierea
GTN cu alte afecţiuni sau particularităţi oculare.

¾ Cel mai frecvent defectele perimetrice sunt în zona centrală şi

paracentrală; cele centrale sunt mai grave decât cele periferice.

¾ Diagnosticul de GTN este un diagnostic clinic, de excludere; trebuie

diferenţiat de: bolile neurologice (scleroza multiplă, fenomene de
compresiune a nervului optic), folosirea anterioară a unor preparate
cortizonice, ocluzii de ram vascular retinian şi alte tipuri de glaucom.

¾ PIO în GTN trebuie scăzută cu cel puţin 30%; PG sau IAC

reprezintă prima linie terapeutică; algoritmul terapeutic ulterior
include tratamentul laser şi cel chirurgical similar cu cel din GPUD.

67
 Glaucomul cu tensiune normală (GTN) este definit ca o neuropatie optică
ce evoluează cu excavaţie papilară şi defecte de câmp vizual (CV)
corespunzătoare, în prezenţa unui unghi camerular deschis şi cu presiune
intraoculară (PIO) în limite statistic normale. [1]

Frecvenţa GTN este estimată la 0,2% din populaţia peste 40 ani, respectiv
la 20-40% din glaucoamele cu unghi deschis. [1,2,3] GTN pare să fie mai
frecvent în Asia – prevalenţa GTN la japonezi a fost raportată la 3,6%. [1]

GTN este încă o mare enigmă a oftalmologiei. Întrebările pe care le ridică

sunt numeroase:
- intervalul „statistic normal” al tensiunii intraoculare este corect?
- dacă PIO este într-adevăr „normală”, atunci sunt vinovate perfuzia sanguină
a nervului optic, sau presiunea intracraniană exprimată prin dinamica
lichidului cefalorahidian (LCR)?
- există creşteri tensionale în momente care nu sunt surprinse de măsurătoare
(în afara examenului oftalmologic)?
- este GTN provocat de o tulburare a reglării vasculare? Sau este o variantă
anatomică? Sau este o boală genetică?
- este GTN o boală de sine stătătoare sau un semn al altei boli de bază?
- este GTN o formă de glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) sau o
formă aparte de glaucom?
- ar fi mai corect să se numească glaucom cu tensiune „joasă”, în loc de
„normală”?

Etiopatogenie
Cauza şi mecanismul patogenetic în GTN sunt încă la nivel de ipoteze,
exact ca în cazul GPUD.

Genetica
La fel ca în glaucomul hipertensiv, şi în GTN sunt implicate mai multe
gene, fără să se identifice o genă specifică. Sunt citate mai frecvent genele
OPA1 (optic atrophy), OPTN (optineurin), MTHFR (methylenetetrahydrofolate
reductase), TBK1. [5,6]

Din punct de vedere al rasei, GTN apare mai frecvent la asiatici. [1]

68
 Tulburări hemodinamice

Ipoteza conform căreia GTN este datorat unei tulburari hemodinamice s-a
născut din observaţiile clinice – GTN este mai frecvent la hipotensivi şi cu
patologie vasculară.

În studiul Barbados se afirmă că presiunea medie de perfuzie oculară

(corelaţie între tensiunea arterială TA – maximă, minimă – şi PIO) se corelează
cu progresia deficitelor glaucomatoase [7] În practica clinică se aplică un
surogat al acestui studiu şi anume se face diferenţa între TA diastolică şi PIO.
Nu există o bază de date care să dea un prag pentru această presiune de perfuzie
oculară, dar se consideră că o valoare scăzută s-ar corela cu un risc mai mare de
hipoperfuzie a nervului optic.

Studii recente au descris diferenţe semnificative între parametri

hemodinamici generali, respectiv locali ai pacienţilor cu GPUD, GTN versus
indivizi sănătoşi. Elementele luate în discuţie în studiul citat sunt rigiditatea
arterială periferică, grosimea intimei carotidiene, presiunea de perfuzie oculară.
Autorii acestui articol răspund şi la întrebarea „Este GTN o formă de GPUD sau
o formă aparte de glaucom?”, susţinând că cele 2 glaucoame fac parte dintr-un
„continuum”. [8]

Monitorizarea TA pe 24 ore a evidenţiat faptul că la persoanele cu GTN

sunt frecvente episoadele de hipotensiune arterială nocturnă. [9,10,11,12] Cu
cât episoadele de hipotensiune arterială nocturnă sunt mai frecvente şi mai
lungi, cu atât riscul de progresie a glaucomului creşte. Se pare că tratamentul
agresiv al hipertensiunii arteriale („cu cât mai mică, cu atât mai bine”)
influenţeză negativ evoluţia GTN, deoarece conduce la hipotensiune arterială şi
scăderea presiunii de perfuzie la nivelul discului optic. [12]

Asemănarea între glaucom şi boala Alzheimer este vehiculată de câţiva

ani. Ambele boli sunt neurodegenerative, cronice, progresive, caracterizate prin
pierdere ireversibilă de neuroni. Unii cercetători numesc glaucomul „boală
Alzheimer oculară”, iar boala Alzheimer drept „glaucom cerebral”. [13]
Cercetători japonezi au semnalat asemănarea tipului de circulaţie vasculară
cerebrală regională, cuantificată prin SPECT (Single-photon emission

69
computed tomography), găsită în GTN cu progresia deficitelor de CV cu cea
din boala Alzheimer. Concluzia lor este că cele două boli ar putea împărţi
acelaşi mecanism patogenetic. [14]

Hemodinamica retrobulbară este alterată semnificativ la pacienţii cu

GTN şi se corelează negativ cu diametrul tecii nervului optic. [15,16,17]

Deseori observăm pulsul venos spontan la nivelul venei centrale a retinei

(VCR), dar nu îl corelăm cu vreo semnificaţie. Un grup de cercetători
portughezi a studiat acest semn şi au ajuns la concluzia că ar putea fi un semn
important al disfuncţiei vasculare în GTN. Pacienţii cu glaucom au o velocitate
redusă în VCR şi semnul pulsaţiei spontane în VCR este mai rar întâlnit la
aceştia comparativ cu persoanele sănătoase.
În concluzie, autorii afirmă că absenţa pulsului venos spontan al VCR la
GTN ar putea fi corelat cu existenţa unor disfuncţii vasculare avansate. [18] Un
alt studiu afirmă că pulsul venos spontan a fost mai puţin frecvent la pacienţii
cu GPUD decât la suspecţii de glaucom. Între pacienţii cu GPUD, pulsul venos
spontan a fost mai rar întâlnit la cei cu PIO scăzută indiferent de stadiul bolii.
Aceste observaţii confirmă ideea că factorul vascular este mai implicat în
cazurile de glaucom cu PIO joasă, decât în cele cu PIO ridicată. [19]

În GTN nou-diagnosticat în stadiu incipient au fost puse în evidenţă

anomalii vasculare subclinice atât la nivelul macro-, cât şi la nivelul
microcirculaţiei retiniene. [20]

Tulburarea reglării vasculare

Frecvenţa crescută a migrenelor şi a fenomenelor Raynaud la persoanele
cu GTN au generat ipoteza existenţei unor tulburări de vasoreglare. (N.Ed.)
Argumentul esenţial al acestei ipoteze este oferit de constatarea clinică a
frecvenţei crescute ale GTN la pacienţi care au ca singură problemă vasculară
tulburări ale reglării tonusului vascular general sau regional.

Nivelul de endothelin-1 este asociat cu variabilitatea ratei cardiace la

pacienţii cu GTN, fapt ce sugerează că relaţia dintre o disfuncţie a sistemului
autonom şi autoreglarea vasculară ar putea juca un rol în patogeneza GTN. [21]

70
 Apneea în somn
Se afirmă că tulburarea vasoreglării (anomalii funcţionale ale endoteliului
vascular) la nivelul nervului optic poate fi provocată de anomalii ale gazelor
sanguine, fapt care se poate produce în timpul apneei în somn. Frecvenţa
cazurilor de GTN este mai mare între pacienţii cu sindrom de apnee în somn
(SAS) comparativ cu martorii. Se afirmă că dintre pacienţii cu glaucom un
procent de 27% prezintă SAS, iar la cei cu SAS riscul de a face glaucom este de
4 ori mai mare decât la pacienţii fără SAS. [1]

Rolul LCR
Se ştie că hiperpresiunea LCR determină edemul papilar. Se ridică
întrebarea dacă presiunea LCR din tecile nervului optic, adică din spatele
laminei criblate, joacă vreun rol în GTN. Modelul ipotetic patogenetic al GTN
ar cuprinde o presiune de perfuzie oculară redusă produsă de hipotensiune
arterială permanentă sau ocazională (ex. nocturnă) şi o presiune scăzută a LCR,
ceea ce ar induce un dezechilibru anormal la nivelul laminei criblate, în
prezenţa unei PIO scăzute (normală statistic). În sprijinul acestei ipoteze vine şi
faptul că incidenţa glaucomului este scăzută la obezi (cu indice de masă
corporală mare), deoarece la aceste persoane presiunea LCR este mai mare. [22]

Densitatea LCR în spaţiul subarahnoidian din jurul nervului optic la

cazurile cu GTN este semnificativ redusă comparativ cu densitatea LCR din
spaţiile intracraniene, respectiv din spaţiul subarahnoidian din jurul nervului
optic la persoanele sănătoase. Tulburarea dinamicii LCR poate fi explicată prin
compartimentarea nervului optic, dar semnificaţia clinică a acestei tulburări nu
se cunoaşte încă. [23]

O nouă ipoteză legată de rolul LCR în patogeneza GTN afirmă: „datorită

vârstei în ceea ce priveşte fiziologia circulaţiei şi turnover-ul LCR există
diminuarea consecutivă a eliminării substanţelor toxice, fapt ce poate fi cel
puţin parţial, responsabil de patogeneza GTN. Ipoteza necesită dovezi”. [24]

71
 Alte cauze posibile
Un studiu pe şobolani cărora li s-a administrat aldosteron pe cale generală
a demonstrat că acesta determină moartea celulelor ganglionare retiniene,
subţierea stratului de fibre nervoase, în lipsa hipertensiunii intraoculare, fără a
produce suferinţa altor celule retiniene. Autorii sunt de părere că modelul
animal ales poate fi util în descifrarea mecanismului neurodegenerativ din GTN
şi în dezvoltarea terapiei neuroprotectoare. [25]

Se pare că o coroidă subţire se asociază cu progresia defectelor de CV în

GTN [26], deşi alţi autori nu găsesc nici o corelaţie între grosimea coroidei şi
GTN. [27]

Autoimunitatea este implicată prin autoanticorpi împotriva proteinelor de

şoc termic, phosphatidylserine, alfa-fodrin şi alte antigene. Aceşti autoanticorpi
au fost depistaţi în serul pacienţilor cu GTN, dar nu şi în serul martorilor. [1]

Stressul oxidativ este considerat unul dintre mecanismele patogenetice de

bază în glaucom, iar calciul şi fierul sunt antioxidanţi, deci menţinerea unui
nivel normal al acestora în organism ar trebui să prevină sau să aibă un efect
benefic asupra bolii. Pe de altă parte, în trabecul s-au evidenţiat calcificări
cosiderate vinovate de progresia glaucomului. Consumul suplimentelor
alimentare – calciu minim 800 mg/zi sau fier minim 18mg/zi – creşte
semnificativ (de 2,4 ori) riscul de a dezvolta GTN la persoanele cosumatoare de
astfel de preparate, comparativ cu cei care nu le consumă. [28,29] Utilizarea
acestor suplimente împreună a crescut şi mai mult riscul de GTN. În contrast cu
acestea, utilizarea magneziului (cel puţin 300 mg magneziu citrat per os per zi)
are un efect benefic asupra CV la pacienţii cu GTN. Nici unul din studii nu
explică mecanismul acestor relaţii.

„Administrarea orală a contraceptivelor pe o durată mai mare de 3 ani

dublează riscul femeilor de a dezvolta glaucom”, se afirmă într-un studiu
efectuat pe 3406 femei cu vârsta peste 40 ani. Deşi se crede că estrogenul are un
efect protectiv împotriva glaucomului, iar contraceptivele ar menţine un nivel
constant al acestuia, studiul citat nu a dovedit acest lucru. [30]

72
 Tablou clinic

Tipul constituţional

Pacienţii cu GTN se deosebesc de cei cu GPUD (cu PIO peste 21 mmHg)

prin câteva elemente constituţionale:
- sunt în general femei, cu index de masă corporală scăzut (slăbuţe), cu
hipotensiune arterială, cu extremităţi reci (picioare, mâini reci), se plâng de
senzaţie de frig;
- sunt pacienţi cu psihic orientat spre detalii, frecvent cu studii cel puţin medii,
frecvent implicaţi în activităţi medicale;
- au vârsta peste 60 ani;
- au simptome de apnee în somn;
- au simptome de hipotiroidism;
- au simptome de hipotensiune ortostatică;
- consumă multe suplimente alimentare (vitamine, minerale).

„În faţa unui pacient obez şi diabetic, cu excavaţii glaucomatoase şi PIO

normală, diagnosticul mai probabil este de închideri intermitente ale unghiului
sau excavaţii congenitale, şi nu se ia în discuţie GTN”, [31] spre deosebire de
cazul în care avem de-a face cu un pacient „chiţibuşar” (orientat spre detalii),
slăbuţ, cadru sanitar sau în domeniu, care consumă multiple suplimente
alimentare, are excavaţie papilară şi defect de CV corespunzător excavaţiei şi
PIO normală statistic. „Acest pacient se potriveşte profilului de GTN şi nu mai
este nevoie să ne gândim la altă boală”. [32]

Studiul CNTGSG (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study

Group) [citat în 4] a analizat datele medicale ale pacienţilor netrataţi şi a ajuns
la concluzia că pacienţii cu GTN au în comun istoric de hipertensiune arterială
tratată, chirurgie majoră, migrene sau cefalee frecventă, anemie acută,
antecedente familiale de accidente vasculare, glaucom sau diabet; femeile cu
migrenă aveau cel mai mare risc de deteriorare a CV.

73
 Tensiunea intraoculară

PIO în GTN se situează la toate determinările cu aplanotonometrul

Goldman sub valoarea prag de 21 mmHg. Evoluţia PIO în cursul nopţii la GTN
este similară cu cea a PIO din GPUD şi există suspiciunea că creşterile din
cursul nopţii ar leza nervului optic.
Studiile au arătat că pe parcursul zilei fluctuaţiile PIO sunt mai mari la
GTN decât la GPUD hipertensiv. [33] Un grup de cercetători din Tokyo a
studiat corelaţia dintre PIO măsurată 24 ore în poziţie şezând ziua, respectiv în
decubit dorsal noaptea, variaţia PIO la schimbarea poziţiei, respectiv variaţia
PIO la testul cu apă la pacienţii cu GTN. [34] De asemenea au investigat şi alţi
factori oculari şi sistemici la aceeaşi pacienţi.

Concluziile lor au indicat o corelaţie pozitivă între cele mai mari PIO
depistate în cele 3 condiţii de examinare. Evoluţia cea mai gravă, exprimată
prin CV, a fost prezentă la cazurile cu cele mai mari PIO şi cu cele mai mari
fluctuaţii ale PIO în 24 ore. Variaţia PIO la schimbarea poziţiei este corelată cu
TA, iar indicele de masă corporală este corelat atât cu cea mai mare valoare, cât
şi cu variaţia PIO la testul la apă.

Corneea în GTN

Se ştie că o cornee subţire induce erori în minus la măsurarea PIO cu

aplanotometrul Goldman. [35] Nu există un consens în privinţa algoritmului de
corecţie al PIO în funcţie de grosimea coreeană, dar se afirmă că o cornee
subţire este un factor de risc pentru agravarea glaucomului.

O metodă de măsurare a PIO care nu este influenţată de grosimea centrală

a corneei (GCC) este Pascal Dinamic Contour Tonometry (DCT). Unii autori
[31] susţin că măsurarea PIO cu DCT în cazul corneei subţiri ar arăta valori PIO
mult mai mari comparativ cu valoarea obţinută la aplanotonometria Goldman,
dar că în practica obişnuită acest tip de măsurare este mare consumatoare de
timp, deci nu o folosesc decât după confirmarea subţirimii corneei.

Unele studii arată că GTN este asociat cu un factor de rezistenţă corneean

(CRF) semnificativ mai mic decât la pacienţii cu GPUD hipertensiv sau

74
normali, raportat la aceeaşi grosime corneeană. Histeresis-ul cornean (CH) a
fost egal la cazurile cu GTN şi cele cu GPUD hipertensiv, dar mai mic
comparativ cu normalul. Determinările au fost efectuate cu Ocular Response
Analyzer (ORA) şi s-a observat că la pacienţii cu GTN, PIO compensată
(IOPcc) a fost semnificativ mai mică decât la cei cu glaucom hipertensiv. [36]

Discul optic în GTN

Modificările discului optic în GTN se încadrează şi se judecă după

aceleaşi criterii ca în cazul GPUD cu tensiune mare. Totuşi, există studii care
semnalează anumite caracteristici ale papilelor în GTN (Figura 1, 2, 3, 4.).

Figura 1. Lărgirea generalizată a Figura 2. Lărgirea localizată a

excavaţiei excavaţiei (incizură temporală)

Figura 3. Excavatie generalizată totală Figura 4. Papilă oblic inserată la

(cu conus circumpapilar) de tip senil şi pacienţii miopi şi GTN
hemoragie pe marginea papilei (ora 3)

75
 Cercetători japonezi au studiat dacă există vreo legătură între tipul –
modelul excavaţiei glaucomatoase şi rapiditatea de deteriorare a CV, la GTN.
[37] Modelele de excavaţii glaucomatoase studiate sunt „ischemia focală”,
„scleroza senilă”, „lărgirea generalizată”, respectiv „excavaţia miopică”.
Concluzia lor este că „excavaţiile de tip miopic au avut cea mai mică viteză de
deteriorare a MD” şi recomandă clasificarea papilelor glaucomatoase după acest
model, de la luarea pacientului în evidenţă, deoarece pot ajuta la predicţia
vitezei de declin a CV.

Alţi cercetători au ajuns la aceeaşi concluzie: că evoluţia cea mai lentă a

MD s-a întâlnit la miopii cu GTN şi că evoluţia a fost mai rapidă la cazurile de
GTN cu aspectul excavaţiei de tipul „lărgire generalizată”. De remarcat că
pacienţii cu miopie au fost mai tineri decât cei din celelalte grupe. O observaţie
interesantă este aceea că deşi miopia este considerată un factor de risc pentru
apariţia glaucomului, nimeni nu o consideră un factor de risc pentru evoluţia
glaucomului. Spre comparaţie cităm rezultatul unui studiu efectuat la GPUD
hipertensiv: evoluţia cea mai rapidă au prezentat-o ochii cu excavaţia papilară
de tipul „scleroză senilă”. [Nicolela MT citat în 37]

GTN este frecvent asociat cu miopia mare, iar aceşti pacienţi sunt mai
tineri decât cei cu GTN nemiopi. La pacienţii miopi din Asia, în particular din
Coreea, discul torsionat sau răsturnat (tilted) este foarte frecvent. Studiind
pacienţii cu GTN, miopie şi disc torsionat, cercetătorii din Coreea au ajuns la
concluzia că există o corelaţie între direcţia torsionării şi localizarea defectului
de CV: torsiunea superioară a discului papilar determină suferinţa fascicului
superior de fibre nervoase şi deci, defect de CV în cadranul inferior. Torsiunea
inferioară a discului a fost observată mai frecvent la GTN care asociau miopie
comparativ cu GTN fără miopie şi determină defect de CV în cadranul superior.
[38] La cazurile cu GTN şi miopie mare, defectele stratului de fibre nervoase
sunt mai largi şi mai apropiate de fovee, comparativ cu ochii care asociază GTN
cu miopia mică sau emetropia. [39]

Hemoragiile pe marginea papilei (Figura 5 a, b.) apar la toate tipurile de

glaucom, dar sunt mai frecvente la GTN (50% din cazuri, faţă de 25% din
cazurile cu GPUD ) şi sunt considerate un factor de risc pentru progresia bolii.

76
[1,40,41] Apariţia lor se datorează, probabil, stresului mecanic suferit de
capilarele papilare la nivelul laminei criblate. Teoretic, atunci când PIO este
normală sângele poate extravaza din vasele rupte şi hemoragia devine vizibilă
clinic, în timp ce la o PIO mare se produce o tamponadă vasculară şi hemoragia
este subclinică. În GTN stadiu avansat, hemoragiile papilare se asociază cu
defecte localizate ale laminei criblate, dar încă nu există o explicaţie pentru
această asociere. [42] Frecvent hemoragiile discale indică un defect al stratului
nervos retinian în proximitatea acestora. (N.Ed.)

Figura 5. Hemoragie discală (la ora 1); acelaşi caz examinat în lumină (a) şi în
lumină aneritră (b)

Câmpul vizual în GTN

Defectele de CV în GTN apar în zone diferite faţă de GPUD hipertensiv,
sunt mai localizate şi mai apropiate de punctul de fixaţie, frecvent în cadranul
nazal superior. [39]

Majoritatea studiilor localizează defectele CV în GTN în zona centrală şi

paracentrală, unele chiar în zona de 5º faţă de punctul de fixaţie. [43,44,45,
citate în 46] Se pare că această localizare centrală este datorată factorilor
vasculari şi se corelează cu hipotensiunea arterială, migrena, fenomenele
Raynaud şi apneea din somn. [46]

Defectul din cadranul superior al CV central (10º faţă de punctul de

fixaţie) apare mai frecvent (Figura 6.) şi este mai adânc la pacienţii cu o

77
variabilitate scăzută a ratei cardiace (expresie a unei stimulări simpatice mari,
respectiv a unei disfuncţii autonome cardiace) şi cu tulburari ale patului capilar
periferic. [46]

Figura 6. CV Humphrey HFA II, 24-2 SITA FAST scotom superior

(GTN, 72 ani)

Defectul de CV din cadranul superior pare să se asocieze cu progresia mai

rapidă a GTN, de aceea trebuie căutat atent scotomul în acest cadran. [47]

Acelaşi scotom pare să fie corelat cu gradul miopiei: în grupul pacienţilor

cu miopie medie şi mică, cu GTN şi o PIO medie sub terapie medicamentoasă
de 14,2 mmHg; gradul miopiei este un factor de prognostic semnificativ pozitiv
pentru progresia CV din cadranul paracentral superior. [48]

78
 Defectele de CV la persoanele cu GTN progresează mai repede la cei cu
fluctuaţii mari ale PIO în 24 ore, comparativ cu cei la care PIO este constantă în
24 ore. [50]

Un grup de cercetători a examinat legătura existentă între distanţa dintre

marginea papilei şi fovee [51] şi au ajuns la concluzia că în GTN cu cât este
mai mică această distanţă, cu atât afectarea CV central este mai frecventă, mai
ales la pacienţii cu defecte medii ale CV. Trebuie subliniat faptul că defectele
centrale de CV sunt mai grave decât cele periferice, din punctul de vedere al
calităţii vieţii pacientului.

Electroretinograma în GTN

La o pacientă cu diagnosticul de GTN, cu PIO anterioare tratamentului

sub 18 mmHg, s-a efectuat PERG (pattern electroretinograma) înainte, în
timpul şi după întreruperea tratamentului local antiglaucomatos cu derivaţi PG.
Examinările au evidenţiat o reducere a amplitudinii undelor P50 şi N95 la OS în
perioadele fără tratament topic cu PG şi normalizarea acestor unde sub
tratament, o dată cu scăderea PIO la 13 mmHg. Aceste rezultate sugerează
influenţa benefică a scăderii PIO asupra funcţionării celulelor ganglionare
retiniene. [52]

Analiza structurală a maculei în GTN

Pierderea de celule ganglionare în GTN este mult mai localizată decât în

glaucomul hipertensiv. Parametri perimaculari (grosimea stratului de celule
ganglionare) obţinuţi prin tehnicile SD-OCT par să fie indicatori mai buni, sau
cel puţin adjuvanţi, în diagnosticul GTN. [52]

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul de GTN este un un diagnostic clinic, de excludere, bazat

doar pe aspectul nervului optic.
În faţa unui pacient cu excavaţii papilare şi PIO sub 21 mmHg, înainte de
a pune diagnosticul de GTN, trebuie luate în discuţie afecţiuni care pot simula
excavaţia glaucomatoasă a nervului optic: [1,4]

79
- boli neurologice: dacă gulerul neuroretinian este palid (în loc să fie roz) se
va suspiciona o afecţiune neurologică de tipul sclerozei multiple, sechele
după ischemia nervului optic;
- compresiunea nervului optic: tumori hipofizare, hiperpneumatizarea
sinusului sfenoidal, compresiunea nervului optic de către artera oftalmică –
se iau în discuţie atunci când defectele de CV nu se dezvoltă pe orizontală, ci
respectă meridianul vertical sau defectul de CV este disproporţionat de mare
faţă de excavaţie;
- se exclude utilizarea preparatelor cortizonice local sau sistemic în perioada
imediat anterioară măsurării PIO;
- acromatopsia câştigată este sugestivă pentru altă boală neurologică,
excluzând glaucomul; [1]
- ocluziile de ram vascular retinian, neuropatia optică anterioară ischemică
arteritică sau nonarteritică, miopia cu disc răsturnat (tilted disc) şi atrofie
peripapilară pot evolua cu defecte de CV, excavaţie papilară şi defecte de
fibre nervoase ce mimează glaucomul; [1]
- hemoragiile papilare pot să apară şi în diabetul zaharat, hipertensiunea
arterială sau decolarea posterioară de vitros; [1]
- corneea subţire congenital sau postchirurgie refractivă laser, prin
subaprecierea PIO, poate ascunde un glaucom hipertensiv. [1]

Este important să se excludă GPUD oprit spontan în evoluţie (burnout

glaucoma) precum şi glaucomul primitiv prin închideri intermitente al
unghiului camerular; de aceea se impune efectuarea unei gonioscopii calificate
în orice tip de glaucom. (N.Ed.)

Tratamentul GTN
Având în vedere că PIO este deja sub nivelul de 21 mmHg s-au ridicat
întrebările: „GTN trebuie tratat?”, „PIO trebuie scăzută?”. Dacă DA, atunci:
„cât de agresiv trebuie să fie tratamentul?”, „pe lângă scăderea PIO, pacientul
poate beneficia de alt tratament?”

80
 GTN trebuie tratat? PIO trebuie scăzută?

La prima întrebare a răspuns CNTGSG: scăderea PIO cu 30% la GTN a

redus semnificativ rata de progresie. Totuşi, au existat pacienţi care au prezentat
progresia deficitelor glaucomatoase chiar după reducerea PIO cu 30%. [53]
Deci PIO trebuie scăzută mai mult? Studiul a fost efectuat înainte ca PG şi
prostamidele să fie aprobate pentru tratamentul glaucomului, de aceea nu a
putut răspunde la această întrebare.
Studiul efectuat pe 12,2 ani de către cercetători coreeni, a evidenţiat
efectul favorabil al scăderii PIO asupra evoluţiei GTN: cu cât scăderea PIO a
fost mai pronunţată (22,1% faţă de 13,3%), cu atât rata de progresie a fost mai
mică. [54]
Totuşi, încă nu există un consens în privinţa momentului de începere a
tratamentului în GTN: în timp ce unii clinicieni încep tratamentul din momentul
în care sunt siguri de diagnostic, alţii aşteaptă semne de progresie ca să iniţieze
tratamentul.

Cât de „agresiv” trebuie să fie tratamentul?

PIO redusă cu minim 30% faţă de valoarea iniţială scade rata de progresie
în GTN. [54] Se recomandă efectuarea unei curbe tensionale înainte de iniţierea
tratamentului, ca să se ştie care este valoarea cea mai mare a PIO, la care se va
raporta scăderea. În general, clinicienii scad PIO la valori între 8-12 mmHg,
deoarece la aceste valori se raportează presiunea venoasă episclerală (scăderea
PIO sub această valoare poate să inducă fenomene oculare legate de
hipotensiunea intraoculară). [1,55,56]

Concluzie: PIO trebuie scăzută atât de mult cât să oprească evoluţia bolii.

Cu ce începem terapia în GTN?

Deoarece hipotensiunea arterială face parte din profilul pacientului cu

GTN, sunt păreri conform cărora beta-blocantele (BB) ar trebui utilizate cu
precauţie în tratamentul GTN, deoarece este posibil să scadă presiunea de
perfuzie oculară şi astfel să agraveze boala. De asemenea există opinii contra
utilizării alfa-agoniştilor neselectivi ca primă linie deoarece sunt greu toleraţi,

81
au efect vasoconstrictor şi nu asigură un control bun al PIO pe timpul zilei.
Majoritatea clinicienilor recomandă ca primă linie PG sau IAC, deoarece
aceştia din urmă ar creşte perfuzia la nivelul patului axonal prin inhibarea
efectului vasoconstrictor al endothelinei-1. [1,57] În cazul utilizării BB se
recomandă închiderea temporară (presiune digitală) sau permanentă (dopuri) a
punctelor lacrimale, sau utilizarea BB sub formă de gel (rămân pe suprafaţa
oculară) pentru a diminua resorbţia lor sistemică. [57]

The Low-pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) [59] a arătat o

rată de progresie semnificativ mai mică a GTN tratate cu alpha2-adrenergic
agonist Alphagan-P (brimonidine tartrate 0,2%), comparativ cu GTN tratat cu
timolol maleate 0,5%. Acest studiu sugerează efectul neuroprotector al
brimonidinei alături de cel hipotensor, dar studiul este supus multor critici şi
necesită confirmare în viitor. [1]

Alternativa la tratamentul medicamentos, ca primă intenţie, este

tratamentul laser. Principiile de aplicare sunt aceleaşi ca la GPUD hipertensiv.
Tratamentul SLT la GTN scade semnificativ PIO şi reduce fluctuaţiile nocturne
ale PIO, ceea ce poate contribui la prevenirea progresiei bolii. [60]

Când se pune problema trecerii la tratament chirurgical în GTN?

La o PIO de 10 mmHg asociată cu progresia defectelor de CV şi a

defectelor de strat de fibre nervoase trebuie luate în considerare GCC (este PIO
subestimată?), curba tensională (PIO de 10 mmHg este cea mai mare valoare la
pacientul respectiv?) înainte de a trece la chirurgie, deoarece scăderea PIO la 5-
6 mmHg prin operaţia antiglaucomatoasă supune pacientul la riscurile apariţiei
complicaţiilor legate de hipotonia oculară.

Dacă se alege totuşi tratamentul chirurgical se recomandă trabeculectomia

(Tb). Scăderile mai mari tensionale s-au obţinut prin asocierea la Tb a
aplicaţiilor de mitomicină C, dar deteriorarea CV a fost mai mare la aceşti
pacienţi, comparativ cu cazurile operate cu Tb+5-fluorouracil, respectiv Tb
simplă, probabil datorită complicaţiilor mai frecvente legate de hipotonia
oculară la primul grup. [1]

82
 Pe lângă scăderea PIO, pacientul poate beneficia de alt tratament?

Este recunoscut faptul că în grupa GPUD/GTN există cazuri care

progresează în ciuda scăderii PIO. Ideea neuroprotecţiei este veche, dar încă nu
există un preparat eficient în această direcţie.

Brimonidinei, respectiv dorzolamidei, li se atribuie un efect

neuroprotector, respectiv vasodilatator, dar trebuie confirmate de alte studii.
[58,60] Utilizarea Ginkgo biloba s-a dovedit fără eficienţă în GTN. [62]

Studii recente efectuate în populaţia asiatică raportează o rată mai scăzută

a progresiei deficitelor (MD, PSD,VFI) la pacienţii cu GTN unde la medicaţia
hiptonizantă oculară s-a adăugat derivaţi de Ginkgo biloba. Din această
perspectivă problema eficienţii sau ineficienţii Ginkgo biloba rămîne
controversată; ca atitudine personală recomandăm aceşti derivaţi la pacienţii cu
GTN. (N.Ed.)

Un studiu despre osteoporoză, efectuat pe 662 de femei afro-americane, a

pus în evidenţă o corelaţie interesantă: consumul mare de vegetale şi fructe
bogate în vitamina C şi A şi carotenoizi s-a asociat cu scăderea frecvenţei
glaucomului, dar autorii recomandă aprofundare studiului. [63]

Este important ca la această grupă de pacienţi să corectăm toate

anomaliile cardiovasculare şi de autoreglare ale tonusului vascular; unii pacienţi
vor beneficia în mod real de blocanţi ai canalelor de calciu sau magneziu, alţii
de doze mici de nipradolol sau nildalapil. Pacienţii trebuie educaţi pentru
înţelegerea, acceptarea şi respectarea recomandărilor medicale drept condiţie
pentru conservarea pe termen lung a unei funcţii vizuale şi a unei calităţi a vieţii
rezonabile. (N.Ed.)

Bibliografie

1. Angelo P Tanna,Theodore Krupin, Normal-Tension Glaucoma, în Glaucoma , medical

Diagnosis & Therapy, sub redacţia Tarek M Shaarawy, 2009, Elsevier limited; 1 (30):361-
367
2. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al., Prevalence of glaucoma:the Beaver Dam Eye Study.

83
 Ophthalmology. 1992;99:1499–1504
3. Anderson DR, Drance SM, Schulzer M. CollaborativeNormal-Tension Glaucoma Study
Group. Natural history of normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 2001;108:247–253
4. Leo Semes,Jamie C. Reid, Is Normal Tension Glaucoma a Clinical Distinct Entity? Review
of Optometry, http://www.revoptom.com/content/d/annual_glaucoma_report/i/2488/
5. Barkur S. Shastry1, Genetic Susceptibility to Normal Tension Glaucoma (NTG), British
Journal of Medicine & Medical Research 3(2): 372-382, 2013
6. Kazuhide Kawase, R. Rand Allingham, et al. Confirmation of TBK1 duplication in normal
tension glaucoma. Exp Eye Res. 2012 March; 96(1): 178࣭180. doi:
10.1016/j.exer.2011.12.021
7. Leske MC. Ocular Prefusion Pressure and Glaucoma: Clinical Trial and Epidemiologic
Findings. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:73-8
8. Mroczkowska S, Benavente – Perez A, et al.Primary Open-Angle Glaucoma vs Normal
Tension Glaucoma: the vascular perspective.JAMA Ophthalomol. 2013;131:36-43
9. Anderson DR. Normal tension glaucoma study. Collaborative normal tension glaucoma
study. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14:86-90
10. Ramil N, Nurul BS, et al,. Low nocturnal ocular perfusion pressure as a risk factor for
normal tension glaucoma. Preventive medicine 2013/ 57 Suppl:S 47-9
11. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624.
12. Carlos De Moraes, Barbara Boughton. Hypertension overtreatment may speed vision loss in
glaucoma March 04, 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/79147413.
13. Mukhtar Bizrah,Li Guo, Maria Francesca Cordeiro, Glaucoma and Alzheimer's Disease in
the Elderly, Aging Health.2011;7(5):719-733
14. Tetsuya Sugiyama, Keita Utsunomiya et al,Comparative Study of Cerebral Blood Flow in
Patients With Normal-tension Glaucoma and Control Subjects.
http://www.ajo.com/article/s0002-9394%2805%2900960-8/abstract - article-footnote-1Am
Jophthalmol 2006feb; 141(2): 394-396
15. Yuji Kondo, Yoshiaki Niwa et al, Retrobulbar hemodynamics in normal-tension glaucoma
with asymmetric visual field change and asymmetric ocular perfusion pressure
Am J Ophthalmol 2000 Oct;130(4): 454-460,
16. Willekens K, Abegão Pinto L, Vandewalle E, Marques-Neves C, Stalmans I. Higher optic
nerve sheath diameters are associated with lower ocular blood flow velocities in glaucoma
patients, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24281785
17. Shiga Yukihiro; Omodaka Kazuko; et al, Waveform analysis of ocular blood flow and the
early detection of normal tension glaucoma Investigative ophthalmology & visual science
/2013 October 15,54(12):7699-706.
18. Abegão Pinto Luis; Vandewalle Evelienet al,. Lack of spontaneous venous pulsation:
possible risk indicator in normal tension glaucoma? Acta ophthalmologica 2013 Sep
91(6):514-20
19. Je Hyun Seo, Tae-Woo Kim, et al, Relationship of Intraocular Pressure and
20. Frequency of Spontaneous Retinal VenousPulsation in Primary Open-Angle Glaucoma,
Ophthalmology 2012;119:2254–2260
21. Mroczkowska Stephanie; Ekart Aniko, Coexistence of macro- and micro-vascular
abnormalities in newly diagnosed normal tension glaucoma patients: Acta ophthalmologica
2012;90(7):553-9.

84
22. Lee Na Young; Park Hae-Young Lopillyet al, .Association between heart rate variability and
systemic endothelin-1 concentration in normal-tension glaucoma, Current eye research
2013 Apr.38(4):516-9.
23. Marek B, Harris A, Kanakamedala P et al, Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma:
regulation of trans-lamina cribrosa pressure Br J Ophthalmol. 2013 Dec 4. doi:
10.1136/bjophthalmol-2013-303884
24. Hanspeter E Killer,1,2 Neil R Miller et al, Cerebrospinal fluid exchange in the optic nerve
in normal-tension glaucoma, Br J Ophthalmol 2012;96:544-548. doi:10.1136/bjophthalmol-
2011-3006632.
25. Wostyn Peter; De Groot Veva et al, .Senescent changes in cerebrospinal fluid circulatory
physiology and their role in the pathogenesis of normal-tension glaucoma, American journal
of ophthalmology / 156(1):5-14.e2http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23608683
26. Nitta E; Hirooka K et al, Aldosterone: a mediator of retinal ganglion cell death and the
potential role in the pathogenesis in normal-tension glaucoma, Vol: Cell death & disease /
2013, Jul 4, 4:e711
27. Hirooka Kazuyuki; Fujiwara Atsushi et al, Relationship between progression of visual field
damage and choroidal thickness in eyes with normal-tension glaucoma.Clinical &
experimental ophthalmology 2013 Aug 40(6):576-82.
28. Suh W, Cho HK, Kee C Evaluation of peripapillary choroidal thickness in unilateral normal-
tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2014 Jan;58(1):62-7.
29. Neil Canavan.Calcium/Iron Supplementation and Glaucoma Linked, American Glaucoma
Society 22nd Annual Meeting Abstract 22. 2012 March 3rd
http://www.medscape.com/viewarticle/760550
30. Aydin B, Onol M, Hondur A, et al. The effect of oral magnesium therapy on visual field and
ocular blood flow in normotensive glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2010;20(1):131-135.
http://www.naturalmedicinejournal.com/article_content.asp?article=112
31. Alice Goodman .Oral Contraceptives Linked to Glaucoma. American Academy of
Ophthalmology (AAO) 2013 Annual Meeting. November 18, 2013,
http://www.medscape.com/viewarticle/814659
32. Miriam Karmel ,Clinical Update: Glaucoma, Normal-Tension Glaucoma: When Normal
Isn’t Good Enough; Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Part Two: Treatment.
Academy of Ophthalmology Web Site
http://www.aao.org/publications/eyenet/200604/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/glaucoma.cfm
33. Asrani S et al. Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Curr Eye Res. 2011 July
:36(5):429-435) http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/upload/July-2012-Clinical-
Update-Glaucoma.pdf
34. Fukuchi Takeo; Yoshino Takaiko et al, The Relationship Between the Mean Deviation Slope
and Follow-up Intraocular Pressure in Open-angle Glaucoma Patients. J of Glaucoma 2013
Dec. 22(9):689-97
35. Sakata Rei; Aihara Makoto et al, Intraocular pressure change over a habitual 24-hour period
after changing posture or drinking water and related factors in normal tension glaucoma.
Investigative ophthalmology & visual science/54(8):5313-20
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821194
36. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition, European Glaucoma Society,
2008,Dogma, Savona, Italy: 61-64

85
37. Alice Grise-Dulac, Alain Saad, ,et al, Assessment of Corneal Biomechanical Properties in
Normal Tension Glaucoma and Comparison With Open-angle Glaucoma, Ocular
Hypertension, and Normal Eyes, J Glaucoma 2012 Sept; 21(7): 486-9
38. Toru Nakazawa, Masahiko Shimura, Morin Ryu, et al, Progression of Visual Field Defects
in Eyes With Different Optic Disc Appearances in Patients With Normal Tension Glaucom. J
Glaucoma 2012;21:426–430
39. Hae-Young L. Park, MD, Kook Lee, MD, Chan Kee Park, MD, PhD, Optic Disc Torsion
Direction Predicts the Location of Glaucomatous Damage in Normal-Tension Glaucoma
Patients with Myopia. Ophthalmology 2012;119:1844–1851
40. Kim JM, Park KH, Kim SJ, Jang HJ et al, Comparison of localized retinal nerve fiber layer
defects in highly myopic, myopic, and non-myopic patients with normal-tension glaucoma:
a retrospective cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2013 Nov 5;13(1):67.
41. Suh MH, Park KH Pathogenesis and clinical implications of optic disk hemorrhage in
glaucoma. Surv Ophthalmol. 2013 Oct 21. pii: S0039-6257(13)00072-6. doi:
10.1016/j.survophthal.2013.03.005. [Epub ahead of print]
42. Koji Nitta, MD, PhD, Disc Hemorrhageis a Sign of Progressionin Normal-tensionGlaucoma
Letters to the Editor, J Glaucoma . 2012 May; 21 (4),276
43. Park SC, Hsu AT, Su D, Simonson JL et al, .Factors Associated with Focal Lamina Cribrosa
Defects in Glaucoma, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 19. pii: iovs.13-13014v1. doi:
10.1167/iovs.13-13014.
44. Motolko M, Drance SM, Douglas GR. Visual field defects in low-tension glaucoma.
Comparison of defects in low-tension glaucoma and chronic open angle glaucoma. Arch
Ophthalmol1982;100(7):1074 –1077(citat în 47)
45. Hitchings RA, Anderton SA. A comparative study of visual field defects seen in patients
with low-tension glaucoma and chronic simple glaucoma. Br J Ophthalmol
1983;67(12):818–821 (citat în 47)
46. Park SC, De Moraes CG, Teng CCW, et al. Initial parafoveal versus peripheral scotomas in
glaucoma: risk factors and visual field characteristics. Ophthalmology 2011;118(9):1782–
1789
47. Hae-Young Lopilly Park, Kyoung-in Jung,et al, Visual Field Characteristics in Normal-
Tension Glaucoma Patients With Autonomic Dysfunction and Abnormal Peripheral
Microcirculation, Am J Ophthalmol 2012;154:466 – 475
48. Hyun-Kyung Cho,Changwon Kee. Comparison of the Progression Rates of the Superior,
Inferior, and Both Hemifield Defects in Normal-Tension Glaucoma Patients, Am J of
Ophthalmol 2012 Dec; 154 ( 6): 958-968
49. Rei Sakata,Makoto Aihara, et al, Contributing factors for Progression of visual field loss in
normal-Tension Glaucoma Patients with Medical Treatment, J Glaucoma. 2013;22(3):250-
254
50. Choi Jaewan; Lee Jong Rak et al Relationship between 24-hour mean ocular perfusion
pressure fluctuation and rate of paracentral visual field progression in normal-tension
glaucoma , Investigative ophthalmology & visual science 2013 September 54(9):6150-7.
51. Lee M, Jin H, Ahn J, Relationship between disc margin to fovea distance and central visual
field defect in normal tension glaucoma. .Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24263528
52. Karaśkiewicz J, Drobek-Słowik M, Lubiński W. Pattern electroretinogram (PERG) in the
early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report, Doc Ophthalmol.
2013 Oct 19 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24142102
53. Kim Na Rae; Hong Samin et al, Comparison of macular ganglion cell complex thickness by

86
 Fourier-domain OCT in normal tension glaucoma and primary open-angle glaucoma. J
glaucoma 2013 Feb 22(2):133-9.
54. Jong Yeon Lee, Young Hoon Hwang and Yong Yeon Kim The Efficacy of a Monocular
Drug Trial in Normal-Tension Glaucoma, Korean J Ophthalmol. 2012 February; 26(1): 26࣭
31.
55. Kim Martha; Kim Dong Myung et al, Intraocular pressure reduction with topical
medications and progression of normal-tension glaucoma: a 12-year mean follow-up study.
Acta ophthalmologica / 91(4):e270-5 ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406253
56. B C Chauhan,1 D F Garway-Heath,2 F J Go ,3 L Rossetti,4 B Bengtsson,5 A C
Viswanathan,2 and A Heijl, Practical recommendations for measuring rates of visual field
change in glaucoma Br J Ophthalmol. 2008 April; 92(4): 569࣭573.
57. Miriam Karmel, Douglas R. Anderson, et al. American Academy of Ophthalmology ,
Normal-Tension Glaucoma, Part Two: Treatment, 2013 August
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/upload/August-2012-Clinical-Update-
Glaucoma.pdf
58. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624
59. Carlos Gustavo De Moraes, Jeffrey M. Liebmann et al,. Risk Factors for Visual Field
Progression in the Low-pressure Glaucoma Treatment Study, Am J Ophthalmol
2012;154:702࣭711.
60. Tojo N, Oka M, Miyakoshi A, Ozaki H, Hayashi A. ,Comparison of Fluctuations of
Intraocular Pressure Before and After Selective Laser Trabeculoplasty in Normal-tension
Glaucoma Patients,J Glaucoma. 2013 Nov 16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24248000
61. B. Siskey, A.Harris et al. Literature Review and Meta-Analysis of Topical carbonic
Anhidrase Inhibitors and Ocular blood Flow. Surv Ophthalmol 2009 ian-feb;54(1):
62. Guo X, Kong X et al. Effect of Ginkgo biloba on visual field and contrast sensitivity in
Chinese patients with normal tension glaucoma: a randomized, crossover clinical trialInvest
Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 26. pii: iovs.13-13168v1. doi: 10.1167/iovs.13-13168. [Epub
ahead of print]
63. Joann A. Giaconni, Fei Yu, Katie L. Stone et al, The Association of Consumption of
Fruits/Vegetables With Decreased Risk of Glaucoma Among Older African-American
Women in the Study of Osteoporotic Fractures, Am J Ophthalmol 2012;154:635

87
88
CAPITOLUL VI

GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV
EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE, DIAGNOSTIC
Carmen Mocanu

¾ Materialul pseudoexfoliativ este asociat cu diferite anomalii ale

membranei bazale a celulelor epiteliale şi are o răspândire ubicvitară
la nivelul organismului; la nivel ocular este localizat în special la
nivelul segmentului ocular anterior, dar şi la nivelul pereţilor venelor
vorticoase sau la nivelul arterei centrale a retinei.
¾ Aceste agregate sunt sintetizate intracelular în multiple tipuri
celulare în segmentul anterior, incluzând epiteliul nepigmentat ciliar,
celulele trabeculare endoteliale şi celulele preecuatoriale ale
epiteliului cristalinian, ca rezultat al stresului oxidativ.
¾ Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici şi de multe ori sindromul
pseudoexfoliativ (PEX) este descoperit întâmplător; frecvent apare
unilateral sau mai accentuat la unul dintre ochi, iar creşterea PIO este
cronică şi se produce în ani.
¾ Este important a se face diferenţierea de glaucomul primitiv cu unghi
deschis (GPUD), întrucât în cazul sindromului PEX, tratamentul
trebuie instituit mai agresiv de la început, ţinând cont de faptul că în
aceste cazuri progresia este mai rapidă.

¾ Sindromul PEX trebuie să impună anumite precauţii în cazul

chirurgiei cataractei, ţinând cont de dificultăţile de dilatare a pupilei,
de laxitatea zonulară şi de frecvenţa complicaţiilor inflamatorii.

89
 Definiţie
Glaucomul pseudoexfoliativ (GPEX) este cea mai frecventă formă de
glaucom secundar cu unghi deschis, fiind caracterizat de depunerea la nivelul
segmentului anterior al globului ocular a unui material de exfoliere, ce
determină creşterea rezistenţei la scurgere a umorii apoase (UA) la nivelul
structurii trabeculare şi consecutiv creşterea PIO.
În fapt este vorba de o condiţie sistemică, materialul de exfoliere fiind
prezent şi la nivelul altor organe, precum inima, plămânii şi rinichii.
În literatură se utilizează mai mult sau mai puţin corect mai multe
denumiri ce definesc această afecţiune: glaucom exfoliativ, sindrom exfoliativ,
pseudoexfoliere capsulară, pseudoexfoliere uveală.

Istoric
Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) a fost pentru prima dată descris de
John Lindberg în 1917, sub forma existenţei unor spiculi de culoare gri
albicioasă, localizaţi pe suprafaţa capsulei cristaliniene sau a unui material
granular dispus la nivelul marginii pupilare. Acelaşi autor a observat creşterea
prevalenţei acestei patologii cu vârsta şi asocierea într-un procent mult mai
ridicat al hipertoniei oculare şi glaucomului ajungând până la 50% din ochi.
Câteva decade mai târziu Dvorak sugerează utilizarea termenului de
pseudoexfoliere uveală în cazul patologiei menţionate anterior pentru a face
diferenţierea cu sindromul exfoliativ caracterizat de modificări ale capsulei
anterioare cristaliniene determinate de agresiunea termică sau de acţiunea
razelor infraroşii.

Prevalenţa
Prevalenţa sindromului PEX în Europa variază în limite largi: 6,3% în
Norvegia, 5,5% în Franţa, 4,7% în Anglia, 4% în Germania, 1,1% în Grecia.
În SUA, prevalenţa sindromului PEX a fost raportată la 1,8% din cazuri
în medie, cu diferenţieri semnificative în funcţie de populaţia studiată (2,7% din
pacienţii de rasa caucaziană şi 0,4% în populaţia Afro – Americană). [1]

90
 În Asia prevalenţa este ridicată în India 7,4% din populaţie, Pakistan
6,5%, Japonia 3,4% şi foarte scăzută în China şi Iran (0,4%).
Nu trebuie exclus nici faptul că prevalenţa scăzută a sindromului PEX şi a
GPEX să fie generat de lipsa diagnosticării lor. (N.Ed.)
În ceea ce priveşte relaţia cu glaucomul, Roth şi Epstein raportează
sindromul PEX la 12% din pacienţii cu glaucom. Cashwell şi Shields descriu
asocierea dintre sindromul PEX şi glaucom la 6% din cazuri, un procent de 5
ori mai mare comparativ cu populaţia fără glaucom. Kozart şi Yanoff
raportează existenţa glaucomului la 7% din pacienţii cu sindrom PEX
nou-diagnosticaţi. Frecvenţa se dublează la 10 de la apariţia sindromului PEX,
pentru ca în final procentul glaucomului să ajungă până la 50% din pacienţi.

Rasa
Diferitele studii relevă o considerabilă variaţie în funcţie de rasă în
incidenţa GPEX. În ţările Scandinave mai mult de 50% din cazurile de glaucom
cu unghi deschis sunt cauzate de sindromul PEX. De asemenea a fost raportat la
jumătate din cazurile de glaucom din Oman. Prevalenţa este ridicată în ţările
arabe; în Arabia Saudită, Summanen şi Tonjum s-a raportat o prevalenţă de
13% a sindromului PEX şi de asemenea un procent ridicat al glaucomului
secundar pseudoexfoliativ.
Sindromul PEX este foarte rar în cazul populaţiei Afro-Americane (sub
0,5%) şi la Eschimoşi; nu s-a raportat nici un caz în Inuit în zona Arctică Polară
Canadiană. [2]

Sexul
Sindromul PEX este mai frecvent la sexul feminin comparativ cu sexul
masculin, cu un raport de 3/1.

Vârsta
Sindromul PEX este rar întâlnit înainte de vârsta de 50 de ani; după
această vârstă cazurile cresc progresiv.

91
- Aasved raportează prevalenţa exfolierii de 0,4% la grupa de vârstă de 50-59
ani şi 7,9% la grupa de vârstă 80-89 ani. Cei mai mulţi dintre pacienţi se
încadrează în intervalul 69-75 ani.
- Jonasson şi colab. raportează o creştere cu 10% pe an a glaucomului şi
pseudoexfolierii (PEX) după vârsta de 50 ani.
- PIO creşte uşor cu vârsta la pacienţii cu PEX.
- Datorită creşterii duratei medii de viaţă ne aşteptăm ca incidenţa sindromului
PEX să crească în viitor. [3]

Factori de risc
- vârsta cuprinsă între 60-70 ani;
- populaţia scandinavă şi mediteraneană.

Mortalitate/Morbiditate
Numeroase studii relevă că PEX este în relaţie şi cu alte afecţiuni
degenerative sau vasculare precum: boala Alzheimer, demenţa senilă, atrofia
cerebrală, ischemia cerebrală cronică, afecţiuni cardiace, atacuri ischemice
tranzitorii, pierderi ale auzului.
- Vessani şi colab. au găsit niveluri înalte ale homocistinuriei la pacienţii cu
sindrom PEX şi GPEX, comparativ cu populaţia normală.
- Roedl şi colab. raportează creşterea concentraţiei de homocisteină în lacrimi
şi plasma la pacienţii cu GPEX.
- Nivelurile ridicate ale homocisteinei în plasma au fost descrise ca factor de
risc în bolile cardio-vasculare.
- Shrum şi colab. nu raportează asocieri între PEX oculară şi afecţiuni
cardiovasculare sau cerebro-vasculare.
- Ekström şi Kilander studiază asocierea PEX şi boala Alzheimer şi nu s-a
găsit un risc crescut. [2]

Aspecte etiopatogenice
Sindromul PEX este o manifestare oculară comună a unei afecţiuni
sistemice a cărei etiologie rămâne neclară.

92
 Materialul pseudoexfoliativ este asociat cu diferite anomalii ale
membranei bazale ale celulelor epiteliale şi are o răspândire ubicvitară la
nivelul organismului.
La nivel ocular este localizat în special la nivelul segmentului ocular
anterior, dar şi la nivelul pereţilor venelor vorticoase sau la nivelul arterei
centrale a retinei.
La nivelul ţesuturilor extraoculare poate fi identificat la nivelul
plămânului, ficatului, rinichiului, vaselor sanguine, muşchilor extrinseci,
ţesutului conjunctival, la nivelul orbitei şi meningelui.
La nivelul segmentului anterior al ochiului, se caracterizează prin
depozite de material asemănător amiloidului localizate la nivelul capsulei
anterioare a cristalinului, corpului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului,
endoteliului corneean, vitrosului anterior şi reţelei trabeculare.
Există autori care consideră că epiteliul pigmentar irian, epiteliul ciliar şi
epiteliul periferic al capsulei anterioare cristaliniene, produc acest material
pseudoexfoliativ amiloidic, care este mobilizat cu UA şi este condus către
structura trabeculară, urmând cursul normal al fluxului. Obstrucţia trabeculului
datorată acestui material fibrilar şi pigment asociate cu alterări degenerative ale
canalului Schlemm şi zonei juxtacanaliculare cauzează creşterea PIO asociată
cu glaucom secundar.

Zenkel şi colab. au studiat genele care sunt implicate în formarea

structurilor segmentului anterior tisular, concluzionând că PEX este produsă de
o microfibrilopatie elastică indusă. Gena lizil oxidaz-like proteina 1 (LOXL1)
este importantă pentru metabolismul elastinei. Defectele în metabolismul
elastinei se pare că duc la sinteza materialului pseudoexfoliativ. S-a arătat că
mutaţiile genei LOXL1 sunt puternic asociate cu dezvoltarea glaucomului
secundar pseudoexfoliativ. [4]
Modificările au fost identificate la aproape toate cazurile de GPEX din
Suedia şi 88% din populaţia din Iowa. Pe de altă parte, haplotipul cu risc înalt
este prezent la 50% din populaţia tip caucazian, 25% fiind homozigoţi, dar în
majoritatea acestor cazuri nu apare afecţiunea. Aceasta sugerează că şi alţi
factori sunt implicaţi. De exemplu, ar putea fi vorba şi de asocierea unor factori

93
ambientali care acţionează ca trigger al acestei afecţiuni în cazurile susceptibile
din punct de vedere genetic.

Materialul de pseudoexfoliere poate fi identificat preclinic cu ajutorul

microscopiei electronice care relevă material elastic fibrilar. Histochimic,
materialul de pseudoexfoliere este format din material glicozidic ce înconjoară
un nucleu proteic.
Aceste agregate sunt sintetizate intracelular în multiple tipuri celulare în
segmental anterior incluzând epiteliul nepigmentat ciliar, celulele trabeculare
endoteliale şi celulele pre-ecuatoriale ale epiteliului cristalinian, ca rezultat al
stresului oxidativ.

Materialul este apoi eliberat în spaţiul extracelular şi depozitat în jurul

celulelor care produc acest material, dar şi în alte structuri ca zonula, marginea
pupilară şi suprafaţa anterioară a cristalinului. Acumularea materialului
pseudoexfoliativ în matricea extracelulară duce la alterarea metabolismului şi
funcţionalităţii normale. Structura trabeculară devine aglutinată rezultând în
reducerea scurgerii apoase, creşterea PIO şi glaucom secundar.
O eliberare excesivă de pigment observată la aceşti ochi, poate fi
rezultatul unui deficit al structurii iriene sau poate apare ca rezultat al frecării
irisului pe suprafaţa capsulei cristaliniene care în mod patologic devine mai
rugoasă. Blocajul spaţiilor trabeculare prin pigment poate de asemenea să
contribuie la apariţia glaucomului secundar. Rămâne neclar care ochi sunt
predispuşi de a dezvolta glaucom comparativ cu alţii. Pe de o parte, poate fi
vorba de cantitatea de material pseudoexfoliativ prezent şi de activităţile
metabolice (incluzând enzimele de sinteză şi digestive) sau datorită unor
modificări preexistente în structura trabeculară, pe de altă parte, poate fi vorba
şi de alterarea porozităţii ţesutului juxtacanalicular şi compoziţia acestuia în
colagen şi matrice extracelulară, care variază între pacienţi. [5]

În timp, zonula devine mai laxă rezultând o instabilitate a cristalinului;

deseori, zonula prezintă zone de dehisceneţă. Acumularea la nivelul irisului
determină scăderea posibilităţii de dilatare a pupilei şi modificări ale barierei
hemato-apoase cu incidenţa mai crescută a complicaţiilor inflamatorii după
chirurgia segmentului ocular anterior.

94
 Aspecte clinice
Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici şi de multe ori sindromul PEX
este descoperit întâmplător. Apare de multe ori unilateral sau mai accentuat la
unul dintre ochi.
Creşterea PIO este cronică şi se produce în ani; valorile sunt mai mari,
fluctuaţiile diurne şi cele pe termen lung sunt mai importante. Frecventt PIO
creşte mult după dilataţia pupilei datorită zonulopatiei progresive. (N.Ed.)
Cu totul excepţional, poate apare creşterea acută a PIO, cu
simptomatologie caracteristică de atac acut prin închiderea unghiului: durere
oculară, vedere înceţoşată sau halouri. Transiluminarea iriană poate evidenţia
zone de atrofie iriană peripupilară. Dilatarea pupilară este dificilă şi se rezumă
deseori la o dilatare medie.

Angiografia fluoresceinică şi studiile ultrastructurale au evidenţiat în

cazurile de pseudoexfoliere uveală hipoxie iriană determinată de hipoperfuzia în
special în zona micului cerc arterial al irisului, foarte probabil aceasta
contribuind la dezvoltarea sindromului exfoliativ. Hipoxia poate cauza atrofia
epiteliului pigmentar irian, a stromei şi a muşchilor în special a dilatatorului
pupilar.

Gonioscopia relevă unghi camerular deschis în marea majoritate a

cazurilor; deseori sunt prezente zone de pigmentare a trabeculului. Pigmentul
provine din zonele de atrofie iriană a epiteliului pigmentar. Material de
exfoliere, de asemenea, poate fi evidenţiat la nivelul matricei trabeculare. O altă
modificare este reprezentată de prezenţa pigmentului anterior de linia
Schwalbe, cunoscută sub numele de linia Sampaolesi.

În cazurile unilaterale, este important a se da atenţie creşterii pigmentării

trabeculare în ochiul fără exfoliere, deoarece poate fi detectabilă înaintea
semnelor de exfoliere.

Cu toate că majoritatea ochilor cu sindrom PEX prezintă unghi camerular

deschis, aproximativ 9-18% dintre ochi pot avea unghiuri cu potenţial de
ocluzie şi pacienţii pot dezvolta un atac acut de glaucom prin închiderea
unghiului.

95
Figura 1. Sindrom pseudoexfoliativ:
guleraş pigmentar absent, spiculi albi
de exfoliere sub formă de chiciură, pe
marginea pupilară, pupilă miotică.
Figura 3. Material pseudoexfoliativ
pe capsula anterioară cristaliniană,
vizibil după dilatarea pupilei
(http://www.mrcophth.com/glaucoma
/pseudoexfoliationsyndrome)
96
Figura 2. Glaucom secundar absolut.
Sindrom pseudoexfoliativ, vase de
neoformaţie aparţinând marelui cerc
arterial al irisului (asocierea a 2
mecanisme de producere a glaucomului
secundar)
Figura 4. Aspectul guleraşului
pigmentar la transiluminare
(http://www.glaucoma-ssociation.com)
 Figura 5. Glaucom secundar pseudoexfoliativ. Pseudofakie de cameră
posterioară (tehnica a fost mult mai dificilă datorită pupilei miotice)

Acesta se consideră a fi datorat laxităţii zonulare, care determină deplasarea

anterioară a diafragmului iridocristalinian, cu închiderea secundară a unghiului.
În aceste situaţii, diagnosticul diferenţial cu un glaucom primitiv cu unghi
închis (GPUÎ) se face pe datele biometrice ale ochiului congener (camera
anterioară – CA – medie sau profundă cu unghi camerular deschis) şi asocierea
facodonezisului. Se pot asocia sinechii posterioare, inel Vossius pe capsula
cristaliniană. [6]

La nivelul corneii se observă mici filamente de material pseudoexfoliativ

ce flotează în CA, depozite de melanină pe endoteliul corneean, îngroşarea
neregulată a membranei Descemet. Unii clinicieni înglobează aceste trăsături în
termenul de keratopatie exfoliativă şi atrag atenţia asupra riscului
decompensării endoteliale spontane sau postchirurgical. (N.Ed.)

Cataracta nucleară este mai frecventă la pacienţii cu sindrom PEX.

Incidenţa cataractei este mai mare la pacienţii cu PEX. Fragilitatea zonulară
crescută poate induce facodonezis, dislocarea cristalinului şi dializă zonulară de
10 ori mai frecvent decât în populaţia normală. Ţinând cont de condiţiile
operatorii deosebite (midriază insuficientă, fluctuaţiile camerei anterioare,
instabilitatea cristalinului) coroborate cu aceste riscuri (dializă, dislocare) se
recomandă o intervenţie chirurgicală precoce a cataractei. (N.Ed.)

97
 Evaluarea discului optic şi a stratului nervos al fibrelor retiniene nu
evidenţiază modificări specifice; s-a observat că discul optic este mai mic,
excavaţia şi defectele ariei neurale sunt mai difuze (pentru că valorile PIO sunt
mai mari). În rest, nu sunt diferenţe majore în comparaţie cu GPUD. Se întelege
că evaluarea globală a GPEX include şi parametri comuni GPUD: perimetria,
pahimetria şi histerezisul cornean, evaluarea statusului vascular. (N.Ed.)

Diagnostic diferenţial:
- glaucomul primitiv cu unghi deschis;
- glaucomul primitiv cu unghi închis;
- sindromul de dispersie pigmentară;
- sidromul de exfoliere a capsulei anterioare (delaminarea capsulară);
- amiloidoza.

Este importantă a se face diferenţierea GPUD, întrucât în cazul

sindromului PEX, tratamentul trebuie instituit mai agresiv de la început, ţinând
cont de faptul că în aceste cazuri progresia este mai rapidă. Pacienţii cu sindrom
PEX nu au acelaşi răspuns ca şi cei cu GPUD la tratamentul corticosteroid
topic.
Diferenţierea de GPUÎ este importantă, deoarece tratamentul este
oarecum diferit: picăturile miotice pot exacerba închiderea unghiului secundară
sindromului PEX.
Sindromul de dispersie pigmentară apare la pacienţi mai tineri, frecvent
miopi şi este bilateral. Transiluminarea iriană şi dispunerea pigmentului este
diferită.
Glaucomul este extrem de rar în cazurile cu exfoliere capsulară adevărată
(delaminarea capsulară). Materialul amiloid are alt aspect şi se asociază cu
manifestări sistemice frecvente. [7]

Prevenţie
În acest moment nu există nici o posibilitate şi nici o strategie de
prevenţie a GPEX.

98
 Pe de altă parte însă, conştientizarea pacienţilor asupra riscului de creştere
a PIO, poate preveni complicaţiile sindromului PEX. PIO trebuie monitorizată
anual la pacienţii cu sindrom PEX fără glaucom. Aceasta va permite
tratamentul într-un stadiu foarte precoce, astfel încât să se evite pierderea de
fibre nervoase la nivelul nervului optic.
Sindromul PEX trebuie să impună anumite precauţii şi în cazul chirurgiei
cataractei, ţinând cont de dificultăţile de dilatare a pupilei, de laxitatea zonulară
şi de frecvenţa complicaţiilor inflamatorii.

Tratament
Sindromul PEX nu beneficiază de nici un fel de tratament şi, aşa cum am
arătat anterior, nu exisă nici o posibilitate de a preveni apariţia glaucomului.
Glaucomul secundar pseudoexfoliativ necesită tratament.
Tratamentul trebuie să fie chiar mai agresiv, comparativ cu cazurile de
glaucom primitiv.

Tratamentul topic uzual este tratamentul de primointenţie:

- derivaţii de prostaglandină – cresc eliminarea de UA pe căi uveo-sclerale;

- beta-blocantele – scad secreţia de UA;
- inhibitorii de anhidrază carbonică;
- agonişti alfa-adrenergici;
- agenţi colinergici;
- combinaţii fixe.

Tratamentul laser – există autori care consideră că trabeculoplastia laser

poate fi chiar mai eficientă comparativ cu GPUD.

Chirurgia convenţională – tratamentul chirurgical nu diferă faţă de

chirurgia GPUD - trabeculectomia, utilizarea de dispozitive de filtrare (şunturi).
Trebuie să se ţină cont de faptul că chirurgia se poate asocia cu mai multe
complicaţii intra- sau postoperatorii. Pe de altă parte, în aceste situaţii se ajunge
mai frecvent la indicaţia chirurgicală, întrucât tratamentul medical nu este la fel
de eficient ca în cazul glaucomului primitiv.

99
 Evoluţie
Studiile au relevat faptul că în cazul GPEX rata de progresie este mai
mare comparativ cu alte forme de glacom, spre exemplu, GPUD, sau GTN.

Bibliografie

1. Bialasiewicz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R - "Patients with secondary open-angle

glaucoma in pseudoexfoliation (PEX) syndrome among a population with high prevalence
of PEX. Clinical findings and morphological and surgical
characteristics". Ophthalmologe 2005, 102(11): 1064–8
2. Damji M, Karim F.- "Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and
pseudoexfoliation-associated glaucoma". Canadian Journal of Ophthalmology 42 (5): 657–
658. doi:10.3129/I07-158. PMID 17891191. 2009
3. Pons M, Hampton Roy, Babak Eliassi-Rad - "Pseudoexfoliation Glaucoma". Medscape.
Retrieved 2011-08-15.
4. Realini T, "A new gene for pseudoexfoliation". EyeWorld. Retrieved 2011-08-05. "A new
gene defect has been found that accounts for essentially all the heritability of
pseudoexfoliation syndrome."
5. Roth M, Epstein DL (1980). "Exfoliation syndrome". Am J Ophthalmol 89 (4): 477–
81.PMID 7369310.
6. Schacknow P, Samples J. - The Glaucoma Book: A Practical, Evidence-Based Approach to
Patient Care. New York, NY: Springer; 2010:399-420.
7. Stamper R, Lieberman M, Drake M. Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the
Glaucomas. 8th Edition. New York, NY: Mosby; 2009:239-265.

100
Capitolul VII

GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV:
EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

Vasile Potop

¾ Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) este factor de risc important

pentru glaucomul pseudoexfoliativ (GPEX); cantitatea materialului
pseudoexfoliativ corelează cu valorile PIO. Conversia sindromului
PEX în glaucom este indicată de: valorile crescute ale PIO, dilatarea
pupilară precară, diferenţele şi variaţiile presionale mari faţă de
ochiul congener pe parcursul a 24 de ore.

¾ GPEX evoluează asimetric cu vârfuri presionale mari şi fluctuaţii

presionale diurne, care se menţin şi după tratamentul
antiglaucomatos medicamentos şi explică tratamentul chirurgical
mai precoce decât în glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD),
controlul insuficient al bolii şi progresia mai rapidă a acesteia.

¾ Tratamentul GPEX urmează liniile generale ale GPUD, cu o

succesiune mai rapidă a etapelor de monoterapie, adiţie, terapie
combinată, ajungându-se rapid la terapia maximală.

¾ Trabeculectomia clasică poate fi urmată de mai multe complicaţii în

comparaţie cu cea din GPUD. Facoemulsificarea este considerată o
operaţie antiglaucomatoasă; în GPEX efectele sale sunt atât curative,
cât şi profilactice. Folosirea sistemelor artificiale de drenaj pot
genera reacţii inflamatorii mai severe.

¾ Pacientul cu GPEX trebuie urmărit îndeaproape, avându-se în vedere

posibilitatea unei decompensări bruşte a bolii.

101
 Evoluţie

Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) a fost descris prima oară în anul 1917

de către Lindberg. [1] Voght a considerat că pseudoexfolierea (PEX) pleacă de
la capsula anterioară a cristalinului, a realizat conexiunea PEX – glaucom şi a
descris-o ca glaucom capsular. [2]

Sindromul PEX reprezintă cea mai evidentă cauză a unui glaucom cu

unghi deschis.[3] În sindromul PEX poate surveni un glaucom cu unghi deschis
hipertensiv, cel mai frecvent, unul cu unghi deschis normotensiv, mai rar, şi
glaucom secundar prin închiderea unghiului.

Evoluţia sindromului PEX

Sindromul PEX este o afecţiune a vârstnicului, având un caracter

evolutiv. Deşi manifestările oculare ale bolii sunt uşor de identificat, debutul
acesteia nu este foarte bine conturat.
Aspectul uşor mătuit sau rugos al capsulei anterioare la un ochi faţă de
ochiul congener poate constitui stadiul cel mai precoce (stadiul precapsular).
[4]
Ulterior, la nivelul treimii medii a capsulei anterioare apar striaţii discrete
cu dispunere radiară (stadiul pregranular). [5]
Pe măsură ce materialul PEX devine mai abundent, apar spaţii libere în
aria acestuia, care vor fuziona conturând zona intermediară.

Există posibilitatea suspiciunii sindromului PEX înaintea fazei

precapsulare (diagnosticul cert în această fază fiind posibil prin microscopia
electronică a biopsiei conjunctivale), pe baza examinării prin transiluminare a
sfincterului irian şi evidenţierea zonelor depigmentate ale acestuia, asociată cu
dispersie pigmentară în CA după dilatarea pupilei, pigmentare trabeculară sau
depozite pigmentare pe suprafaţa irisului. Aceşti ochi pot fi consideraţi ca
suspecţi de sindrom PEX.

102
 Această încadrare are utilitate practică imediată după fiecare dilatare a
pupilei, pentru că dispersia pigmentară poate induce în aceste cazuri valori
presionale intraoculare ridicate. [6]

Nu toate sindroamele PEX evoluează spre glaucom pseudoexfoliativ

(GPEX), iar când aceasta se întâmplă evoluţia este de regulă unilaterală.

În lume sunt aproximativ 60-70 de milioane de oameni cu sindrom PEX.

Din rândul acestora aproximativ 25% au valori crescute ale PIO, iar dintre
aceştia o treime au GPEX (5-6 milioane). [7] Se admite astăzi că sindromul
PEX reprezintă un factor de risc important pentru GPEX, dar nu se ştie de ce
doar o treime din cei cu sindrom PEX dezvoltă GPEX.

Conversia sindromului PEX în GPEX

Sindromul PEX poate evolua spre glaucom secundar cu unghi deschis
prin creşterea presiunii oculare, dar poate constitui un factor de risc important în
afara creşterii PIO. [8,9]

Pot exista situaţii în care sindroame PEX normotensive evoluează cu

neuropatie optică glaucomatoasă. Puska şi colab. au observat într-un studiu
prospectiv apariţia neuropatiei optice glaucomatoase unilaterale, la pacienţi
având valori ale PIO egale între cei doi ochi, dar cu sindrom PEX unilateral.
[10] Mecanismele ar putea fi determinările vasculare ale sindromului PEX cu
afectarea perfuziei nervului optic sau o neuropatie optică non-presodependentă
secundară PEX. În rândul GPEX cu unghi deschis hipertensive, cantitatea
materialului pseudoexfoliativ s-a corelat cu valorile PIO, dar gradul de
pigmentare al unghiului s-a corelat atât cu valorile PIO, cât şi cu dezvoltarea
GPEX.
De asemenea, sunt pacienţi cu glaucom primitiv cu unghi deschis
(GPUD) la care în timp se dezvoltă şi un sindrom de PEX (overlap syndrome);
o perioadă de timp evoluţia bolii rămâne neschimbată după care PIO creşte, este
mai rezistentă la tratament, iar glaucomul capătă atributele unui GPEX. (N.Ed.)

Apariţia GPEX poate surveni simultan cu PEX, la scurt timp după aceasta
sau după o perioadă îndelungată de 10-20 ani.

103
 Conversia sindromului PEX în hipertensiune oculară a fost de 5,3% după
5 ani şi de 15,4 % după 10 ani. [12] Într-un studiu care a urmărit pacienţii cu
sindrom PEX unilateral pe o durată de 10 ani (Puska şi colab.), conversia la
GPEX a survenit la 32% din ochi în acest interval. [13] În primii 3 ani au
survenit 2/3 din GPEX la 5 ani 94%. Parametrii anticipativi ai conversiei
sindromului PEX în glaucom au fost: valorile crescute ale PIO, dilatarea
pupilară precară, diferenţele presionale mari faţă de ochiul congener şi variaţii
presionale mari pe parcursul a 24 de ore. Aceste variaţii mari nictemerale pot
ascunde valori mari ale PIO survenite în afara orelor de consultaţie.
Deşi riscul apariţiei hipertensiunii oculare şi a GPEX este maxim la scurt
timp după apariţia semnelor sindromului PEX, uneori valorile mari ale PIO sau
semnele neuropatiei optice glaucomatoase pot surveni concomitent cu
sindromul sau pot chiar să-l preceadă, de aceea semnele PEX trebuie căutate la
fiecare ochi cu GPUD.

Apariţia glaucomului la ochiul congener celui cu sindrom

PEX unilateral
Pacienţii cu GPEX unilateral au şanse mari să dezvolte GPEX la ochiul
congener cu sindrom PEX. Conversia poate surveni la scurt timp; după 6 ani
75% au dezvoltat HTIO şi 25% GPEX în unele studii [14] sau 33% GPEX după
5ani în alte studii. [13]

Evoluţia GPEX

GPEX poate fi un glaucom secundar cu unghi deschis, unul normotensiv

[10] sau unul secundar prin închiderea unghiului.

GPEX cu unghi deschis survine în contextul unei afecţiuni sistemice

(accidente vasculare cerebrale, demenţa senilă, surditate sau atrofie cerebrală)
cu afectări oculare multiple; trabeculopatie, bariera hemato-oculară afectată,
iridopatie, facopatie, zonulopatie sau neuropatie optică non-presodependentă.
Spre deosebire de GPUD acesta evoluează asimetric cu vârfuri presionale mari
(de 35 mmHg şi peste aceste valori) şi fluctuaţii presionale diurne de 5-10
mmHg. Aceste diferenţe se menţin şi după tratamentul antiglaucomatos

104
medicamentos şi explică tratamentul chirurgical mai precoce decât în GPUD,
controlul insuficient al bolii şi progresia mai rapidă a acesteia.

GPEX prin închiderea unghiului. Laxitatea zonulară, subluxaţiile

cristaliniene, vârsta înaintată cu modificările volumului cristalinian fac posibile
închideri ale unghiului la cei cu sindrom PEX sau GPEX. Trebuie diferenţiate
cauzele evidente ale închiderii unghiului camerular asociate ocazional cu PEX
de GPEX cu închiderea primară a unghiului camerular. (N.Ed.)

Tratamentul GPEX
Pacienţii cu sindrom PEX fără glaucom vor fi examinaţi periodic (un an)
şi instruiţi asupra posibilităţii unei unei creşteri bruşte a PIO, ce imită un atac
subacut de glaucom (înceţoşarea vederii, dureri oculare). Pacienţii cu GPEX
unilateral se vor trata, iar ochiul neafectat se va urmări la 6 luni.

GPEX este o formă redutabilă de boală care ameninţă serios funcţia

vizuală prin natura sa, progresia rapidă şi răspunsul la tratament. Tratamentul
GPEX urmează în ansamblul său liniile generale ale unui GPUD, cu deosebirea
că PEX este o boală mult mai severă care survine pe un teren ocular diferit.
Aceste caracteristici ale GPEX impun o urmărire mai îndeaproape a bolii sub
aspect presional şi al progresiei.

Tratament medicamentos

Urmăreşte linia GPUD, cu deosebirea că răspunsul nu este acelaşi, putând

surveni decompensării bruşte ale bolii. Dificultatea tratamentului GPEX faţă de
GPUD derivă din condiţiile particulare ale bolii; se porneşte de la valori
presionale iniţiale mai mari şi se alege o ţintă presională mai mică, datorită
severităţii bolii în general. Cu toate acestea, scăderea PIO poate influenţa
pozitiv progresia bolii.

Într-un studiu, [15] comparându-se valorile PIO maxime şi minime la

pacienţii cu PEX şi cei cu GPUD înainte de tratament, s-a constatat la cei cu
PEX valori maxime de 38,2 mmHg, iar cele minime de 24,7 mmHg, în timp ce
la cei cu GPUD valorile maxime au fost de 26,5 mmHg, iar cele minime de

105
18,4 mmHg. Deşi reducerile presionale în valori absolute pot fi uneori mai mari
decât în GPUD, este greu de atins presiunea ţintă în aceste cazuri. Se
recomandă o PIO ţintă sub 17 mmHg. [16]

Nu există tratament patogenic specific sindromului PEX. Cu aceleaşi

mijloace terapeutice ca în GPUD tratăm GPEX, dar aceasta fiind o boală mult
mai severă, din start se porneşte cu o atitudine terapeutică mai agresivă şi o
monitorizare mai atentă a bolii.

Tratamentul trebuie individualizat în funcţie de stadiul bolii şi profilul său

evolutiv. Tratamentul are un caracter secvenţial progresiv asemănător celui din
GPUD, dar cu o succesiune mai rapidă a etapelor de monoterapie, adiţie, terapie
combinată, ajungându-se rapid la terapia maximală.

Prima linie terapeutică este de regulă tratamentul medical.

1. Beta-blocantele sunt susţinute din considerente economice şi combătute prin

efectul lor hipotonizat mai slab decât al analogilor de prostaglandine (PG),
dar mai ales de posibilele efecte sistemice vasculare, date fiind afectările
vasculare datorate PEX. Unii autori consideră că GPEX răspunde mai puţin
la tratamentul topic cu derivaţi de PG faţă de GPUD. Numai 8% din GPEX
au răspuns la beta-blocante faţă de 33% dintre cei cu GPUD după 3 ani. [17]

2. Agenţii colinergici cel puţin teoretic ar trebui să constituie prima alegere în

tratamentul GPEX, pentru că limitează mişcările pupilare şi previn dispersia
materialului PEX, ajută la curăţarea mai rapidă a trabeculului şi cresc
eliminarea UA. Totuşi utilizarea lor îndelungată la pacienţii cu GPEX care
sunt vârstnici şi au cataractă nucleară, prin alterarea barierei hemato-oculare,
poate determina apariţia sinechiilor posterioare, accentua închiderea
unghiului sau scăderea acuităţii vizuale prin mioză.

3. Medicamentele care scad producerea de UA (beta-blocante, alfa-mimetice),

deşi teoretic pot avea efecte favorabile, se consideră că pot duce la
deteriorarea funcţiei trabeculare, prin acumularea la acest nivel a
materialului exfoliativ şi a pigmentului. Administrarea îndelungată a
inhibitorilor sistemici ai anhidrazei carbonice (IAC) a determinat reducerea

106
 eliminării UA şi creşteri ale PIO superioare celor înregistrate după
întreruperea acestora. [18] Trabeculul ar fi mai bine să fie „spălat”, decât
solicitat mai puţin de fluxul de UA. Beker a observat că medicamentele care
scad producerea UA pot înrăutăţi funcţia trabeculară. [19]

4. Analogii de PG au efecte hipotonizante mai mari decât cele ale

betablocantelor şi un control mai bun al fluctuaţiilor PIO, factor de risc
aparte în PEX. Analogii de PG au deteminat scăderi de aproximativ 30% ale
PIO în GPEX [20] şi o reducere a fluctuaţiior presionale pe parcursul a 24 de
ore. [21] Reducerea fluctuaţiilor presionale pe parcursul a 24 de ore conferă
un beneficiu aparte al derivaţilor de PG.

5. Utilizarea combinaţiilor fixe ca primă linie terapeutică. În favoarea acesteia

ar fi caracterul particular al GPEX cu valori ale PIO ţintă mai mici decât în
cazul GPUD, progresie mai rapidă a bolii, stadii avansate ale acesteia.
Rezultatele principalelor studii – ex. EMGT (Early Manifest Glaucoma
Trial) – în care ţintele terapeutice s-au obţinut rar cu monoterapie susţin
utilizarea combinaţiilor fixe per primam. În plus, conform EMGT pentru
fiecare 1 mmHg reducere a PIO riscul de progresie a bolii s-a redus cu 10%.
Pacienţii cu valori ale PIO peste 30 mmHg pot utiliza combinaţii fixe ca
primă terapie. De ce nu adiţie? Pacienţii cu GPEX sunt cu vârste mari, având
deja o complianţă redusă, iar simplitatea terapiei contează. În general o
combinaţie fixă adaugă la efectul medicamentului puternic din compoziţia sa
o scădere suplimentară a PIO de 1-2 mmHg. Când complianţa pacientului
permite, putem utiliza adiţii medicamentoase.

Tratamentul laser

Profilul etiopatogenic şi clinic al GPEX, face ca durata tratamentului

medical maxim tolerat, să fie mai scurtă decât în GPUD sau ca acesta să nu
poată controla boala. O alternativă în această situaţie este fie trabeculoplastia
laser argon (TLA), fie trabeculoplastia laser selectivă (TLS).

107
 De regulă, trabeculoplastia laser se foloseşte ca a doua variantă
terapeutică în caz de ineficienţă a tratamentului medicamentos, intoleranţă sau
complianţă la tratament reduse sau ca alternativă la tratamentul chirurgical.

1. Trabeculoplastia laser argon (TLA)

Creşte eliminarea UA prin reţeaua trabeculară. Mecanismul clasic era cel

al retensionării reţelei trabeculare colabate, dar ultimele teorii explică efectul
TLA prin stimularea şi activarea turnover-ului celulelor endoteliale trabeculare
şi ale matricei extracelulare. TLA are iniţial o eficienţă mai mare decât în
GPUD (datorită hiperpigmentărilor trabeculare) şi reduceri ale PIO mai
pronunţate în primii ani după laser, dar la fel ca după tratamentul
medicamentos, eficienţa scade în timp (mai pronunţat în PEX) prin depuneri noi
de material PEX la nivel trabecular.
Într-un studiu comparativ al rezultatelor TLA în GPEX faţă de GPUD s-
a obţinut un control al bolii fără tratament numai cu efectele laser astfel: în
GPUD în 77% cazuri după 2 ani, 67% după 5 ani şi 65% după 8 ani, în rândul
pacienţilor cu GPEX rezultatele compensării post-TLA au fost următoarele:
80% după 2 ani, 54% după 5 ani şi 36% după 8 ani. [22]

Pregătirea preoperatorie:
- prevenirea eventualelor vârfuri ale PIO precoce induse de laser prin
instilarea unei picături de brimonidină, apraclonidină sau acetazolamidă
administrată p.o.;
- anestezie topică.

Tehnica TLA
Cu ajutorul unei lentile de gonioscopie de tip Goldman sau Ritch şi
imersiei cu metilceluloză se focalizează impactele laser la nivelul porţiunii
anterioare pigmentate a trabeculului. Impactele asupra trabeculului posterior pot
determina inflamaţii şi sinechii periferice anterioare. Efectul optim al laserului
este o albire a zonei unde a focalizat fascicolul. Este recomandabilă o abordare
iniţială pe 180° inferioare constând din administrarea a 50 de impulsuri, urmând
ca restul de 180° să se abordeze după o lună. Împărţirea TLA în două şedinţe
reduce riscul inflamator şi pe cel al vârfurilor presionale postlaser.

108
 Parametrii laser în TLA
Spotul laser este de 50 microni, iar durata sa de 0,1 secunde. Cu lentila
Ritch se poate folosi un spot de 35 microni. Cu cât este mai mic spotul, cu atât
mai mică va fi fibroza ulterioară, dar trebuie urmărit şi efectul imediat.
Puterea impulsului laser se va tatona individualizat în funcţie de gradul de
pigmentare a trabeculului, urmărind reacţia locală produsă de impact. Cu cât
pigmentarea este mai pronunţată, cu atât va fi mai mică puterea selectată.

Urmărirea post-TLA
- rezultatele TLA se evaluează după 4-6 săptămâni;
- inflamaţia post laser se tratează prin administrarea de rutină a unui
antiinflamator topic nesteroidian sau steroidian de 4 ori/zi, timp de 7 zile;
- monitorizare atentă a PIO în primele 6 ore post laser şi prevenirea
eventualelor vârfuri ale PIO survenite prin medicaţia hipotonizantă
menţionată preoperator;
- monitorizare atentă a PIO în primele săptămâni după TLA, în special în
cazurile avansate sau cu progresie rapidă, ochi unici etc.

Complicaţiile TLA
- creşteri presionale precoce tranzitorii;
- irite/ciclite tranzitorii, uneori cu sinechii periferice anterioare de la impacte
pe trabeculul posterior;
- înceţoşări ale vederii de la lentila de contact;
- prăbuşiri ale CV în cazul unor glaucoame avansate cu valori mari ale PIO
sau ale vârfurilor PIO induse de laser.

Efectele pe termen lung ale TLA în GPEX

În majoritatea studiilor, în GPEX se aşteaptă o reducere a PIO cu
aproximativ 30% după TLA, efectul maxim fiind în primii 2 ani [23], în 70-
90% din cazuri. Deşi rata succesului în acest interval este mai mare decât la cei
cu GPUD, producerea de material PEX şi eliberarea de pigment continuă cu
acumularea acestora la nivelul trabeculului şi blocarea sa. Rezultatul: un declin
al efectului hipotonizant al TLA după primii 2 ani mai accentuat decât cel
observat la cei cu GPUD, care impune o urmărire atentă a acestor cazuri.

109
2. Trabeculoplastia laser selectivă (TLS)

Se realizează cu un laser Nd:YAG Q – switched de 532 nm care

interacţionează cu granulele de melanină de la nivelul celulelor trabeculare.
Spotul laser este de 400 microni, eliberat în pulsuri de 3 nanosecunde.
Puterea laser, ajustată direct proporţional cu pigmentarea trabeculară este
0,4-1,4 mJ. Apariţia bulelor indică o putere prea mare care va trebui redusă
progresiv până la dispariţia acestora.
Se administrează aproximativ 50 de spoturi pe 180°; dacă după 6
săptămâni nu se obţine rezultatul dorit se poate continua tratamentul pe celelalte
180° rămase. Studii recente indică rezultate superioare atunci când TLS se
practică de la început pe 360°; această tehnică poate fi repetată, cînd este
justificată, pe zonele anterior tratate, fără riscuri majore. (N.Ed.)

Foloseşte energie şi un timp de expunere mai mic decât cel din TLA,
permiţând o arie de aplicare mai întinsă şi cu efecte distructive celulare şi
termice mai reduse. Efectele hipotonizante sunt echivalente cu TLA (deşi TLA
ar fi mai potentă) faţă de care are avantajul posibilitaţii de a fi repetată.
Datorită acestor proprietăţi, TLS se poate încerca după o TLA (avantaj
important). Tehnica TLS nu presupune atâta rigoare precum tehnica TLA;
efectul hipotonizant este comparabil. Pentru ambele tehnici rămâne valabil
efectul de pierdere a eficienţii în timp (rata iniţială de succes 80-90%, după 4
ani rata de succes scade sub 40%); aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi la fel de
atent ca şi cei trataţi cu medicamente. (N.Ed.)
Efectele hipotonizante ale TLS se pot observa după o zi, dar efectul
maxim hipotonizant necesită aproximativ 4-6 săptămâni pentru a se instala.

Există situaţii în care TLA sau TLS pot constitui prima linie terapeutică,
mai ales în cazul pacienţilor cu o complianţă scăzută, datorită intoleranţei sau
inabilităţii administrării tratamentului topic.

În aproximativ 20% din cazurile tratate laser pot surveni creşteri bruşte şi
severe ale PIO în primii 2 ani, ca urmare a depunerilor sau producerii locale de
material PEX. Acest fenomen poate fi în parte prevenit prin administrarea de
pilocarpină 2% de 4 ori/zi după TLA sau TLS.

110
3. Iridotomia laser în GPEX

GPEX poate mima clinic un glaucom acut cu PIO peste 50 mmHg, edem
corneean şi congestie epikeratică, cu unghiul deschis gonioscopic, dar
trabeculul mult îngroşat şi colmatat.

GPEX prin închiderea unghiului

Închiderea unghiului apare prin blocaj pupilar survenit ca urmare a
creşterii grosimii şi rigidităţii irisului, sinechiilor iriene posterioare, îngroşării
cristalinului cu vârsta, dar mai ales a laxităţii sau dializei zonulare cu deplasarea
cristalinului.
Ochii cu PEX şi închiderea unghiului sunt mai miopici decât ochiul
congener, reflectând o cataractă nucleară, iar sexul masculin pare mai afectat.
Sinechiile iriene posterioare predispun la glaucom cu închiderea unghiului,
păstrând irisul în contact cu cristaloida anterioară. Sinechiile iriene posterioare
sunt la marginea pupilară. Blocajul pupilar astfel apărut va solicita irisul, rigid
în PEX, iar bombarea acestuia va fi maximă la nivelul rădăcinii sale mai laxe
care va închide unghiul.
Aspectul gonioscopic al unui astfel de unghi va semăna cu un iris în
platou, dar după iridotomia periferică unghiul se deschide.
Efectul pilocarpinei în glaucomul prin închiderea unghiului din PEX este
paradoxal: accentuează deplasarea anterioară a cristalinului datorită afectării
severe a zonulei, scade profunzimea CA şi induce blocajul pupilar. Iridotomia
laser poate rezolva blocajul pupilar.

4. Iridoplastia periferică laser în GPEX

Poate fi utilă în cazul deplasării anterioare a cristalinului, pentru a retrage

periferia irisului de pe trabecul.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se recomandă când boala progresează în ciuda
tratamentului laser sau medicamentos, presiunea ţintă nu se obţine prin aceste
mijloace sau complianţa/toleranţa pacientului nu permite alt tratament.

111
 În GPEX se ajunge mai repede decât în GPUD la tratament chirurgical,
datorită particularităţii acestuia: evoluţie imprevizibilă cu creşteri intempestive
şi mari ale PIO ca urmare a blocajului trabecular cu material PEX.

Şi operaţiile filtrante pornesc din start cu dezavantajele datorate profilului

biologic al sindromului PEX: o concentraţie mare a proteinelor în CA şi o
reacţie inflamatorie accentuată care va scurta durata şi potenţa operaţiei
filtrante. Tulburările vasculare din PEX pot determina apariţia unei
neovascularizaţii oculte care poate declanşa o hifemă la manipularea irisului
periferic. Zonula laxă ridică riscul aplatizării CA şi al atalamiei sau prolabării
hialoidei anterioare cu pierderi vitreene la nivelul iridectomiei periferice. Cu
toate acestea, tratamentul chirurgical rămâne adesea ultima soluţie în
tratamentul GPEX pentru controlul PIO.

Pacienţii cu GPEX au în general vârste peste 75 de ani, iar cea mai

asociată patologie este cataracta legată de vârstă. Ei se pot afla în una din
următoarel situaţii:
- GPEX necontrolat, avansat şi evolutiv fără cataractă;
- GPEX incipient/mediu cu cataractă de diferite grade;
- GPEX necompensat medicamentos/laser asociat cu cataractă.

1. Operaţia filtrantă per primam când GPEX este avansat, evolutiv şi nu

poate fi controlat medicamentos sau laser.

1.1. Trabeculectomia clasică Cairns

Rămâne intervenţia standard în GPEX avansat sau rapid progresiv.

Concentraţia mare a proteinelor în UA şi reacţia inflamatorie
postoperatorie mult mai accentuată decât în GPUD recomandă folosirea per
primam a antimetaboliţilor de tip 5-fluorouracil (5-FU) sau mitomicină C.

5-FU se poate folosi intraoperator sub forma unor bureţi impregnaţi cu

soluţia de 50 mg/ml, aplicaţi timp de 5 minute pe locul disecţiei lamboului
scleral, urmată de monitorizarea aspectului bulei de filtrare, iar în cazul în care
aceasta tinde să se inflameze se vor injecta 5 mg 5-FU subconjunctival în
fornixul inferior.

112
 În cazul unei reintervenţii după operaţii eşuate se recomandă aplicarea
intraoperatorie a mitomicinei C 0,2 mg/ml timp de 2-5 minute, urmată de
monitorizarea aspectului bulei de filtrare şi injecţii subconjunctivale a câte 5 mg
5-FU când este cazul. În cazurile severe se poate folosi mitomicină C în
concentraţii de până la 0,4 mg/ml.

Trabeculectomia clasică în GPEX poate fi urmată de mult mai multe

complicaţii în comparaţie cu cea din GPUD: valorile PIO preoperatorii mult
mai mari predispun la decolare hemoragică sau seroasă a coroidei, fragilitatea şi
laxitatea zonulei pot determina subluxaţii anterioare ale cristalinului la
paracenteza CA, se poate rupe zonula la locul iridectomiei cu apariţia unor
încarcerări de vitros la acest nivel.
Efectuarea trabeculectomiei cu un control permanenet al CA cu ajutorul
unei infuzii continui a acesteia cu ajutorul unui maintainer al CA evită
decomprimarea bruscă cu toate consecinţele care ar decurge în urma acesteia.
Prezenţa unor neovase oculte şi fine la nivelul rădăcinii irisului determină
apariţia mai frecventă a hifemei în aceste situaţii. Reacţia inflamatorie
postoperatorie este mai amplă şi mai frecventă în GPEX, limitând potenţa şi
durata funcţionalităţii operaţiei.

1.2. Implantare unui mini shunt Ex-PRESS

Are avantajul standardizării operaţiei, nu manipulează irisul şi poate fi

repermeabilizată în cazul în care survine obstrucţia dispozitivului. [24] Rămâne
proba timpului pentru un dispozitiv metalic.

1.3. Operaţii filtrante nepenetrante

Pot fi folosite ca soluţii chirurgicale în tratamentul GPEX profitând de

caracterul lor relativ atraumatic pe de o parte, în conjuncţie cu fragilitatea
exagerată a structurilor oculare în GPEX. Absenţa iridectomiei, decompresia
gradată a CA face operaţia mai puţin solicitantă asupra structurilor oculare, deşi
rezultatele postoperatorii precoce în GPUD sunt comparabile cu cele ale
trabeculectomiei clasice.

113
 După circa 3 ani survine un declin al potenţei hipotonizante [25] cu atât
mai important cu cât durata tratamentului topic preoperator a fost mai
prelungită. Aceste operaţii solicită o anumită experienţă şi abilităţi chirurgicale.

1.3.a. Sclerectomia profundă

Deşi considerată o operaţie nepenetrantă, sclerectomia lasă o zonă

(membrana trabeculo-descemetică) prin care se scurge UA, în colectorul
intrascleral. Aici pot fi plasate implante absorbabile de tip Aquaflow din
colagen porcin sau SK-gel din acid hialuronic reticulat sau nonabsorbabile de
tip T-flux cu hidrofilie mare 38% de tip Poly-Megma. Membrana
trabeculo-descemetică poate fi colmatată cu material PEX, dar monitorizarea
atentă a PIO şi examenul gonioscopic pot stabili oportunitatea unei goniopuncţii
cu laser YAG:Nd.

1.3.b. Vâscocanalostomia sau canaloplastia

Sunt folosite solitar sau în combinaţie cu facoemulsificarea sunt citate în

literatură ca tratament al GPEX cu entuziasm de unii chirurgi şi cu reţinere de
chirurgii cu experinţă în glaucom. Teoretic aceste intervenţii considerate
operaţii filtrante fără bulă de filtrare păstrează şi cresc filtrarea trabeculară după
intervenţie, dar este greu de anticipat răspunsul la o canaloplastie sau de
efectuat această operaţie la un ochi cu un trabecul afectat profund de PEX, cu
un canal Schlemm colabat şi cu canalele colectoare colabate.

2. Facoemulsificarea cu scop antiglaucomatos cu operaţie filtrantă

amânată la GPEX incipent/mediu, compensat medicamentos asociat cu
cataractă de diferite grade

Facoemulsificarea este considerată astăzi o operaţie antiglaucomatoasă în

GPUD, iar în GPEX efectele sale antiglaucomatoase sunt atât curative, cât şi
profilactice, prevenind închiderea unghiului sau descărcări ulterioare de
material PEX şi colmatare angulară.

Vârsta pacienţilor cu GPEX face ca probabilitatea coexistenţei unei

cataracte să fie mare. La pacienţii cu GPEX compensat medicamentos sau fără

114
tratament şi cataractă, simpla operaţie a cataractei poate determina scăderi
importante ale PIO, cu atât mai mari, cu cât valoarea iniţală a acesteia a fost mai
mare. În plus survine o adâncire a CA şi cristaloida anterioară nu mai atinge
marginea pupilară a irisului şi nu mai dispersează material PEX, reducând şansa
închiderii unghiului, anulând apoziţia iridotrabeculară preexistentă.

Facoemulsificarea a determinat scăderi ale PIO mai importante la ochii cu

GPEX faţă de scăderile PIO la ochii cu GPUD. [26] Unii autori recomandă
efectuarea cât mai precoce a operaţiei de cataractă la pacienţii cu sindrom PEX,
pentru că modificările ulterioare ale cristalinului şi ale structurilor oculare merg
în sensuri opuse: cristalinul va deveni mai dur, iar zonula mai fragilă, astfel că o
operaţie amânată se va desfăşura în condiţii mult mai dificile şi riscante.

Facoemulsificarea nu este o operaţie simplă la pacienţii cu PEX. Fibroza

iriană face ca midriaza să fie precară, necesitând utilizarea unor dispozitive de
dilatare a pupilei (cârlige, inele, retractoare iriene), efectuarea unui capsulorexis
mai larg. Fragilitatea zonulară sau prezenţa subluxaţiilor cristaliniene solicită
inel de susţinere sau cârlige capsulare.
În funcţie de situaţia clinică se vor folosi segmente, ancore, inele de
tensiune capsulară cu sau fără fixare sclerală; plasarea IOL în sacul capsular
(soluţia optimă), în captură optică inversă, în sulcus etc. Parametrii
facodinamici trebuie să fie mai scăzuţi, trebuie evitate fluctuaţiile presionale
legate de introducerea sau scoaterea diverselor instrumente în sau din ochi,
trebuie folosite tehnici cât mai puţin traumatizante de facoemulsificare
(chopping). Pe termen mediu şi lung, există riscul crescut a fibrozei capsulare şi
al dislocării complexului sac capsular – pseudofak. (N.Ed.)
Aşadar, facoemulsificarea la aceşti ochi este o intervenţie care solicită
aptitudinile şi experienţa chirurgului.

Aspiraţia trabeculară sub gonioscopie directă recomandată cu succes în

urmă cu un deceniu de f. Krieglstein [27] în completarea facoemulsificării nu
s-a impus probei timpului.

La pacienţii cu GPEX, materialul PEX şi pigmentar de la nivelul

trabeculului poate fi aspirat cu un dispozitiv cu I/A, utilizând o forţă de

115
succţiune de 100-200 mmHg. Aspiraţia trabeculară poate completa operaţia de
cataractă la cei cu PEX, cu efect hipotonizant superior operaţiei de cataractă
singular. Ca procedură izolată, aspiraţia trabeculară a determinat reduceri ale
PIO de 49% cu persistenţa acesteia până la 15 luni. [28]

Trabeculectomia efectuată mai târziu la un ochi pseudofak, liniştit, cu CA

adâncă are şanse mai mari de succes.

Facoemulsificarea cu rol antiglaucomatos este recomandată numai de

stadiul neuropatiei sau perimetriei şi nu de valorile PIO. După oricare operaţie
de facoemulsificare fără complicaţii la un ochi cu PEX pot surveni creşteri
bruşte şi ample ale PIO care ar fi foarte periculoase în glaucoamele avansate.
Facoemulsificarea efectuată ulterior trabeculectomiei ar putea
compromite operaţia filtrantă prin inflamaţia sau hipotonia postoperatorie
frecvente în GPEX.
Este de preferat temporizarea facoemulsificării minimum 6-12 luni
posttrabeculectomie; unii autori recomandă utilizarea la aceşti pacienţi a
antimetaboliţilor (5-FU) înainte şi după operaţia de cataractă. Invers, rezultatul
trabeculectomiei efectuate după facoemulsificare nu este modificat de operaţia
de cataractă. (N.Ed.)

3. Operaţii combinate: facotrabeculectomie sau facosclerectomie

profundă în GPEX avansat necompesat medicamentos/laser asociat cu
cataractă

În aceste situaţii, gradul de severitate al glaucomului solicită operaţia

filtrantă, iar aspectul gonioscopic al unghiului camerular dictează necesitatea
unei facoemulsificări.

Dacă unghiul camerular este îngust se recomandă operaţie combinată de

tip facotrabeculectomie sau facosclerectomie profundă în funcţie de rezultatele
acestor operaţii în mâinile fiecărui chirurg. Se va alege soluţia cea mai puţin
traumatică, cu cea mai mică inflamaţie şi solicitare a structurilor CA, dar se va
lua în calcul şi potenţa hipotonizantă sau persistenţa în timp a efectului
hipotensor al acesteia. Utilizarea per primam a antimetaboliţilor de tip 5-FU sau
mitomicină C poate fi o soluţie dictată de fiecare caz în parte.

116
 Dacă unghiul este deschis, fără şanse de a se închide după o operaţie
filtrantă, se poate efectua întâi operaţia filtrantă dictată de severitatea
glaucomului urmată după o perioadă de 4-6 luni de facoemulsificare.

Cele mai nefavorabile rezultate din punct de vedere al filtrantei se obţin în

operaţia combinată când inflamaţia şi stresul pe structurile oculare sunt
maxime. La cei cu unghi îngust operaţia filtrantă ar mări contactul
iris/cristaloidă anterioară, ar creşte eliberarea de material PEX şi
goniosinechiile cu efecte asupra filtrantei. Pe de altă parte unghiul îngust poate
fi deja un semn al unei afectări zonulare severe, iar fragilizarea suplimentară a
acesteia după o operaţie filtrantă, indiferent de tipul acesteia, ar face o eventuală
facoemulsificare şi mai problematică.

4. Sisteme artificiale de drenaj (SAD)

În cazurile avansate de GPEX cu operaţii filtrante eşuate funcţional, se va

recurge la SAD de tip tuburi Molteno, Baerveldt, valve Ahmed sau Krupin.
Folosirea acestor dispozitive indică o epuizare a soluţiilor mai puţin invazive şi
şansa unei reacţii inflamatorii mai severe. De aceea, monitorizarea inflamaţiei
din jurul acestor dispozitive şi modularea acesteia prin injecţii periodice de 5-
FU este recomandată ca o soluţie de susţinere a succesului acestora.
Nu sunt diferenţe majore între diverse SAD; studii prospective recente ar
indica o eficienţă mai crescută a sistemului Baerveldt faţă de valva Ahmed, dar
şi o rată mai crescută a reintervenţiilor pentru stenturile Baerveldt. Se merită să
menţionăm existenţa unui studiu în derulare menit să precizeze eficacitatea şi
siguranţa SAD în comparaţie cu trabeculectomia utilizate în chirurgia
glaucoamelor cu unghi deschis cu risc scăzut sau moderat al eşecului. (N.Ed.)

Pacientul cu GPEX trebuie urmărit mai îndeaproape indiferent de

tratamentul primit, avându-se în vedere posibilitatea unei decompensări bruşte a
bolii cu valori ale PIO ce pot afecta serios vederea.

117
Bibliografie

1. Lindberg JG. Kliniska Undersorkningar over Depigmentering av Pupillarrandes och

Genomlysbarheten av Iris vid Fall av Aldersstarr samt Normala Ogon hos Gamla
Personer.Thesis. Helsingfors Universitat.Helsingfors 1917.
2. Voght A.Ein neues Spaltlampenbild des Pupilargebietes :Heilblauer Pupilarsauumfiltz mit
Hautchenbildung auf der Linsenvorderkapsel.Klin Monatsbl Augenhk 1925;75; 1-12.
3. Ritch R.Exfoliation syndrome: The most common identifiabile cause of open-angle
glaucoma.J Glaucoma 1994;3;176-178.
4. Dark AJ,Streeten BW.Precapsular film on the aging human lens-precursor of
pseudoexfoliation. Br J Ophthalmol 1990;74;717-722.
5. Bartholomew RS, Pseudocapsular exfoliation in the Bantu of South Africa. Early or
pregranular clinical stage. Br J Ophthalmol 1971;55;693-699.
6. Prince AM,Ritch R.Clinical sings of the pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology
1986;93;803-807.
7. Ritch R.From exfoliation syndrome to exfoliativ glaucoma.Exfoliation syndrome and
exfoliative glaucoma.2012. Chap 2;19-23.
8. Mitchell P, WangJJ, Hourihan F.The relationship between glaucoma and
pseudoexfoliation.The Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol 1999;117;1319-
1324.
9. Grodum K ,Hejil A, Bengtsson B. Risc of glaucoma in ocular hypertension with or without
pseudoexfoliation.Ophthalmology 2005;112;386-390.
10. Puska P. Vesti E, Tomita G, et al .Optiic disc changes in normotensive persons with
unilateral exfoliation syndrome; a 3 –year follow-up study, Greafe,ss Arch Clin Exp
Ophthalmol 1999;237;457-462.
11. .PuskaP.The amount of lens exfoliation and chamber-angle pigmentation in exfoliation
syndrome with or without exfoliation.Acta Ophthalmol(Copenh)1995;73;226-232.
12. Henry JC, Krupin T, Schimtt M, Lauffer J, Miller E, Edwing MQ, Scheie HG.Long-term
follow-up of pseudoexfoliation and development of elevated intraocular pressure.
Ophthalmology 1987;94;545-552.
13. Puska P.Unilateralexfoliation syndrome; Converssion to bilateral exfoliation and to
glaucoma:A prospective 10-year follow-up study.J. Glaucoma 2002;11;517-524.
14. Brooks AMV,Gilles WE.The presentation and prognosis of glaucoma in pseudoexfoliation
of the lens capsule. Ophthalmology 1988;95;271-276.
15. Konstas AGP, Manthris DA , Steward WC et al.Diurnal IOP in untreated exfoliation and
POAG.Arch. Ophthalmol 1997;115(2);182-185.
16. Blika S, Saunte E. Timolol maleate in the treatment of glaucoma simplex and glaucoma
capsulare. A three-year follow up study. Acta Ophthalmol 1982;60;967-976.
17. Ritch R, Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome.Surv Ophthalmol 2001;45;;265-
315.
18. Becker B. Does hyposecretion of aqueous humor damage the trabecular meshork ? J
Glaucoma1995;4;303-305.
19. Konstas AGP, Hollo G , Irkec M et al.Diurnal IOP control with bimatoprost vs latanoprost
in exfoliative glaucoma:a crossover observer -masket 3-center study.Br j Ophthalmol
2007;91;757-760.
20. Konstas AGP, Kozobolis VP , Katsimpris IE et al. Efficacy and safety oflataniprost vs
travoprost in exfoliative glaucoma patients.Ophthalmology 2007;114;653-657.

118
21. Ritch R, Konstas AGP, Schlotzer-Schrenhardt U .Efoliation syndrome and exfoliative
glaucoma . Glaucoma vol1 Ed . Saunders-Elsevier 2009 cap 28;339-347.
22. Lahners W.J, Samuelson TW .Pseudoexfoliative glaucoma .Yanoff M, Duker JS-
Ophthalmology Ed. Mosby 2004 cap223 ;1499-1503.
23. Threlked A,Hertzmark E,Sturm RT et al.Comparative study of the efficacy of argon laser
trabeculoplasty for exfoliation and primary open-angle glaucoma.J. Glaucoma 1996;5;311-
316.
24. Dalton M.New strategies for glaucoma surgery.Eye World VOL16;2;2011.65-70.
25. Chiseliţă D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open -
angle glaucoma surgery.Eye.2001:15;197-201.
26. Merkur A ,Damji KF, Mintsioulis G,et al.Intraocular pressure decrease after
phacoemulsification in patients with pseuexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg
2001;27;(4);528-532
27. Jacobi PC, Dietlein TS , Krieglstein GK.Bimanual trabecular aspiration in
pseudoexfoliation glaucoma :an alternative in nonfiltrering glaucoma
surgery.Ophthalmology 1998;105(5);886-894.
28. Jacobi PC, Ditlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration versus
trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch
Ophthalmol 1999;117;1311-1318.

119
120
CAPITOLUL VIII

GLAUCOMUL LA COPIL
Valeria Coviltir, Cristina Maria Mogoş, Cristina Celea,
Despina Cosofreţ, Alex George Cioablă

¾ În glaucomul pediatric este importantă asocierea afecţiunilor

sistemice.

¾ PIO la copil este un parametru variabil şi trebuie corelată cu celelalte

investigaţii.

¾ Este esenţială examinarea polului anterior.

¾ Gonioscopia este utilă mai ales pentru diferenţierea glaucom primitiv

vs. secundar.

¾ Parametrul cel mai important pentru diagnostic şi evaluarea

progresiei este discul optic, însă afectarea nervului optic poate fi
obiectivată ulterior modificărilor biometrice.

¾ Evaluarea genetică se efectuează mai ales când există o corelaţie

genotip-fenotip.

¾ Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical, iar cel

medicamentos are rol adjuvant.

¾ Sistemele artificiale de drenaj sunt prima linie terapeutică în

glaucoamele secundare.

121
 Glaucomul congenital este o afecţiune ce merită atenţia medicului
oftalmolog, dat fiind impactul pe care boala îl are asupra copilului, putând duce
la pierderea vederii.

Definiţie
În funcţie de criteriile teritoriale, copilăria reprezintă vârsta sub 18 ani
(SUA) sau sub 16 ani (Marea Britanie, Europa, UNICEF). [1]

Pentru a stabili diagnosticul de glaucom al copilului trebuie îndeplinite

două sau mai multe dintre criteriile: [2]

- PIO mai mare de 21 mmHg;

- excavaţia nervului optic (creşterea raportului C/D, asimetrie mai mare de 0,2
între cei doi ochi, îngustarea localizată a zonei neuroretiniene);
- modificări corneene: striuri Haab, edem corneean şi/sau creşterea
diametrului cornean > 11 mm (nou-născut), > 12 mm (sub 1 an), > 13 mm
(orice vârstă) la cel puţin 2 examinări;
- miopie progresivă asociată cu creşterea anormală a globului ocular;
- modificarea câmpului vizual (CV), raportată la neuropatia optică
glaucomatoasă.

În cazul suspiciunii de glaucom este necesară prezenţa a cel puţin unuia

dintre criteriile:

- PIO > 21 mmHg la cel puţin 2 determinări;

- creşterea raportului C/D;
- modificări ale CV sugestive pentru glaucom;
- creşterea PIO sau a axului antero-posterior, în ciuda PIO normale.

Clasificarea Glaucomului Copilului: [3]

Glaucomul primar al copilului

- glaucomul congenital primitiv – îndeplineşte criteriile de diagnostic

enumerate mai sus; asociază anomalii iriene, creşterea axului antero-

122
 posterior, buftalmie, striuri Haab. Poate fi: neonatal sau al nou-născutului
(sub 1 lună), infantil (1-24 luni), tardiv (peste 2 ani);
- glaucomul juvenil cu unghi deschis – îndeplineşte criteriile de diagnostic
enumerate mai sus; unghi camerular deschis, fără creşterea axului antero-
posterior, fără anomalii oculare congenitale.

Glaucomul secundar al copilului

a) glaucomul asociat cu anomalii oculare congenitale - anomalia Axenfeld-

Rieger, anomalia Peters, hipoplazia iriană congenitală, aniridia, persistenţa
vascularizaţiei fetale etc.;
b) glaucomul asociat cu sindroame congenitale - trisomia 21 (sindromul
Down), afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (sindromul Marfan, sindromul
Weill-Marchesani, sindromul Strickler), afecţiuni metabolice
(homocistinuria, sindromul Lowe, mucopolizaharidoze), facomatoze
(neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber, sindromul Klippel-Trénaunay-
Weber), rubeola congenitală;
c) glaucomul secundar unor afecţiuni dobândite - uveite, traumatisme,
tratament steroidian, tumori (benigne sau maligne, oculare sau orbitare),
retinopatia de prematuritate, după intervenţii chirurgicale oftalmologice,
altele decât cataracta;
d) glaucomul secundar chirurgiei cataractei (cataracta congenitală idiopatică,
cataracta congenitală asociată cu anomalii oculare sau boli sistemice sau
cataracta dobândită). [4]

Diagnosticul şi progresia glaucomului

Este foarte important, în cazul unui copil, să se stabilească diagnosticul
corect de glaucom şi să se aplice tratamentul de urgenţă (pentru că, spre
deosebire de adult, spectaculos este faptul că la copil succesul terapeutic este
sugerat de reversibilitatea excavaţiei nervului optic, salvându-i astfel vederea).

Însă, pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare mai multe investigaţii

(determinări repetate ale PIO, diametrul şi aspectul corneei, nervul optic, CV,

123
axul antero-posterior, refracţia obiectivă), multe efectuându-se sub anestezie
generală (până la vârsta de 4-5 ani, când copilul devine cooperant).

Dacă sunt îndeplinite două sau mai multe dintre criteriile de glaucom,
atunci se pune diagnosticul de glaucom şi se trece la stabilirea tipului
glaucomului şi a tratamentului adecvat, eventuala asociere a bolilor sistemice,
efectuarea examenului genetic si corecţia viciilor de refracţie.

Dacă este îndeplinit un singur criteriu (inclusiv PIO > 21 mmHg), copilul
este suspect de glaucom şi urmează repetarea testelor pentru clarificarea
diagnosticului.

Anamneza, în cazul unui copil suspect de glaucom, trebuie să cuprindă

următoarele informaţii:

- istoricul sarcinii: afecţiuni ale mamei în timpul sarcinii (ex. rubeola),

incidente la naştere (ex. utilizarea forcepsului);
- istoricul familial: antecedente familiale de glaucom, consaguinitate
parentală;
- antecedentele personale patologice: afecţiuni neurologice, cardio-vasculare,
genito-urinare, astm bronşic, cataractă congenitală;
- afecţiunile oftalmologice: traumatisme oculare, inflamaţii intraoculare,
chirurgie oftalmologică, corticosteroizi topici.

Semnele şi simptomele glaucomului copilului

Copilul poate prezenta: epiforă, fotofobie, blefarospasm (triada clasică),

opacifierea corneei (primul semn observat de către părinţi), ochi roşu.

Examinarea copilului suspect de glaucom

- examen general: comportament vizual, nistagmus, strabism, acuitate vizuală

(pentru cei care cooperează), ambliopie, hiperlăcrimare, blefarospasm,
fotofobie, edem corneean, mărimea globilor oculari (asimetrie);
- determinarea PIO: la copilul mic se crede că PIO normală este mai mică
decât a adultului, apropiindu-se de aceasta spre adolescenţă. [5]

124
 Determinarea PIO la copil este dificilă şi influenţată de mai mulţi factori
(tipul tonometrului, agentul anestezic, cooperarea, statusul corneean); astfel PIO
este un parametru variabil, necesitând corelarea valorilor obţinute cu celelalte
investigaţii şi date clinice.
Pentru măsurarea PIO, standardul recomandat este aplanotonometrul
Goldman (sub anestezie topică) şi tonometrul Perkins (sub anestezie generală).
Se poate folosi şi TonoPen-ul, dar se cunoaşte faptul că acesta supraestimează
valorile PIO. Recent, tonometrul portabil iCare™ este din ce în ce mai frecvent
folosit în cabinete (fără anestezie topică). [6,8]
Pentru o determinare corectă a PIO, se recomandă să se facă sub anestezie
generală pentru copilul mic (sub 4-5 ani), iar atunci când vârsta o permite şi
copilul este cooperant, la biomicroscop, cu tonometrul Goldman.
PIO se măsoară înaintea dilatării pupilelor, iar valorile obţinute se vor
corela cu celelalte semne clinice. De preferat, se va folosi acelaşi tonometru
pentru comparaţie. În cazul unui copil cu PIO normală la momentul examinării,
dar cu semne clinice sugestive pentru glaucom, se va efectua curba diurnă a
PIO pentru a identifica eventualele creşteri tensionale.

Examenul polului anterior

Examinarea segmentului anterior este foarte importantă pentru

diagnosticul de glaucom la copil, realizându-se sub biomicroscop portabil, când
există, sau fix (când vârsta copilului o permite).

Corneea – se urmăreşte prezenţa embriotoxonului, edemului (Figura 1.),

opacităţilor, striurilor Haab (Figura 2.), diametrului corneean. Striurile Haab
reprezintă rupturi ale membranei Descemet, ca urmare a creşterii PIO; apar ca
linii fine, dispuse paralel cu limbul la periferie şi orizontal în partea centrală a
corneei, afectând axul vizual. Trebuie diferenţiate de traumatismele perinatale
(forceps), când rupturile membranei Descemet sunt verticale, centrale,
unilaterale, dar cu diametru corneean normal. [9] De asemenea, este necesar de
stabilit diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni ce duc la modificări corneene
(distrofia polimorfă posterioară, distrofia endotelială congenitală ereditară,
mucopolizaharidoze, cistinurie).

125
 Camera anterioară (CA) – la copil, în mod normal CA are profunzime
mică. Dacă se descoperă o CA adâncă asociată cu un diametru corneean mare,
se ridică suspiciunea de glaucom.

Figura 1. Edem corneean Figura 2. Striuri Haab

Iris şi pupilă – important mai ales pentru stabilirea tipului de glaucom,

anomaliile iriene sugerând un glaucom secundar (Axenfeld-Rieger, aniridie,
hipoplazia iriană congenitală).

Cristalinul - prezenţa cataractei congenitale sugerează o cauză secundară

a glaucomului (sindromul Lowe, rubeolă congenitală). Subluxaţia cristalinului
agravează prognosticul prin prolapsul de vitros.

Gonioscopia: unghiul camerular la copil este în continuă dezvoltare, până

la adolescenţă, când va semăna cu unghiul camerular al adultului. [10] De
aceea, diagnosticul de glaucom la copil este dificil de stabilit pe baza
gonioscopiei, aceasta fiind utilă mai ales pentru diferenţierea glaucomului
primitiv de cel secundar şi decizia metodei terapeutice.
Gonioscopia indirectă (lentila Zeiss cu 4 oglinzi sau lentila Goldman) se
efectuează sub anestezie generală sau la biomicroscop, când copilul este
cooperant (Figura 3.). Atunci când există edem corneean important, se preferă
biomicroscopie cu ultrasunete. [11]

Diametrul corneei – diametrul orizontal normal la nou-născut este de

aproximativ 10 mm, crescând cu 1 mm în primul an. Valori peste 11 mm la
nou-născut, peste 12 mm la copilul sub un an şi peste 13 mm la orice vârstă,
sunt sugestive pentru creşterea PIO (asociate cu striuri Haab pun diagnosticul
de glaucom).

126
 Figura 3. Aspectul gonioscopic al unghiului la copil

Se va face diagnosticul diferenţial cu megalocornee congenitală (rară,

bilaterală, diametru = 13-18 mm, cornee subţire, fără striuri Haab, PIO şi
aspectul nervului optic normale, profunzimea CA foarte mare), cu boli
congenitale ale ţesutului conjunctiv (sindromul Marfan, osteogenesis
imperfecta) şi cu miopia forte congenitală (inserţie oblică a papilei nervului
optic, atrofie peripapilară, coroidoză miopică). [12,13,14]

Grosimea corneei centrale – un studiu recent a arătat că grosimea medie a

corneei centrale la copilul normal creşte cu vârsta, între 1 şi 11 ani (în funcţie şi
de rasă – afro-americanii au corneea mai subţire decât rasa albă şi hispanică).
[15,16]
La copilul cu glaucom primitiv şi la cel cu glaucom juvenil cu unghi
deschis, corneea centrală este mai subţire decât la normali, aceasta influenţând
acurateţea măsurării PIO (subestimare prin tonometrul Goldman). În schimb,
copiii cu aniridie şi cei cu cataractă congenitală operată au corneea mai groasă
(supraestimare a PIO). [17]
Există o corelaţie negativă între diametrul corneei şi grosimea corneei
centrale la aceşi pacienţi. În glaucoamele pediatrice, altele decît glaucomul
congenital primitiv, corneea tinde să fie din ce în ce mai groasă. Histerezisul
corneean este redus şi are valorile cele mai mici când diametrul corneean este
mare. (N.Ed.)
Deşi este recomandată efectuarea pahimetriei la fiecare control al unui
copil suspect sau diagnosticat cu glaucom, aceasta nu se foloseşte în ajustarea
PIO, ci doar ajută la stabilirea diagnosticului. De exemplu, în cazul unei

127
grosimi corneene de 600 μm şi o PIO crescută, dar fără alte semne clinice sau
antecedente familiale semnificative pentru glaucom, se recomandă urmărirea
copilului, determinări repetate ale pahimetriei fără începerea tratamentului
antiglaucomatos.

Examenul fundului de ochi se efectuează după măsurarea PIO şi

examinarea polului anterior cu pupilele dilatate, de preferat binocular. Se pot
folosi oftalmoscopul indirect (lentile de 28 D sau 20 D), oftalmoscopul direct,
microscopul operator cu lentilă Fuchs sau biomicroscopul (pacient cooperant).
Aspectul discului nervului optic este cel mai important parametru în
evaluarea diagnosticului şi progresiei glaucomului, nefiind influenţat nici de
anestezie, nici de vârsta copilului. Studiile au arătat că un raport C/D > 0,3 la un
copil sub un an şi > 0,5 la copii mai mari creşte suspiciunea de glaucom.
[18,19,20] Modificările nervului optic apar însă mai târziu la copilul mic, fiind
precedate de modificări ale parametrilor biometrici. Este important de
obiectivat imaginea iniţială a nervului optic prin fotografii sau desene pentru a
urmări evoluţia excavaţiei în timp.
Nu trebuie omis diagnosticul diferenţial cu afecţiuni neurologice (papilă
palidă, reducerea acuităţii vizuale pentru culori), anomalii congenitale
(colobom), hipoxie cerebrală perinatală (hipoplazia nervului optic), sindromul
papilorenal. [21]
Examenul fundului de ochi trebuie să urmărească şi aspectul retinei, în
special în cazul unor boli sistemice (sindromul Sturge Weber, retinopatia
pigmentară).

Refracţia – se efectuează întotdeauna sub cicloplegie la copil (dacă nu

este posibil, retinoscopie sub AG). În cazul unui copil cu glaucom, pot fi
prezente următoarele modificări ale refracţiei: miopie progresivă, scădere
semnificativă a hipermetropiei, astigmatism oblic sau neregulat (în prezenţa
striurilor Haab).
Un aspect important al succesului postoperator la copilul cu glaucom este
corectarea ametropiei, prin prescripţia ochelarilor sau a lentilelor de contact,
evitând ambliopizarea ochiului.

128
 Investigaţii

Ecografia: axul antero-posterior (AP) este important în diagnosticul şi

urmărirea evoluţiei glaucomului la copil. Caracteristic este asimetria axului AP
la copilul cu glaucom. Este necesar ca reexaminarea să se facă la fiecare 3-4
luni, iar valorile să fie corelate cu ceilalţi factori (PIO, nerv optic, diametru
corneean, refracţie). [22,23]
Determinarea repetată a lungimii axului AP este importantă la vârste mici
(când determinarea PIO poate fi lipsită de acurateţe) atunci cînd potenţialul de
distensie globulară este ridicat. Evaluarea lui este importantă mai ales în
monitorizarea progresiei şi este mai utilă decât măsurarea diametrului corneean.
Sunt stabilite ecuaţii de regresie ce permit precizarea alungirii normale sau
patologice a axului AP în raport cu vârsta. (N.Ed.)

OCT şi UBM sunt utile în cazurile cu edem corneean important sau

cataractă congenitală.

Perimetria: abilitatea de a efectua un CV corect depinde de vârsta

copilului, cooperare, dexteritate, acuitate vizuală. Se recomandă efectuarea
perimetriei la copiii peste vârsta de 7 ani, începând cu testele rapide (fast) şi
trecând treptat la cele clasice (24-2) şi repetând testarea la fiecare 4-6 luni. [24]

Examinarea sub anestezie generală

La copil este necesară efectuarea examinării sub AG în vederea obţinerii

parametrilor necesari: valoarea PIO, diametrul corneean, axul AP, aspectul
polului anterior (gonioscopie), aspectul polului posterior (papila nervului optic,
retina), refracţia, fotografii digitale ale nervului optic, ultrasonografia B.
Anestezia generală la copii şi tineri adulţi nu este, însă, lipsită de riscuri,
putând apărea complicaţii neurotoxice, cardiovasculare. Riscurile teoretice ale
agenţilor anestezici trebuie puse, totuşi, în balanţă cu riscul real de orbire al
unui copil cu glaucom. [25,26,27,28]
În general, agenţii anestezici şi sedativele scad PIO (excepţie ketamina,
clorhidratul, benzodiazepine). Gradul de scădere a PIO este imprevizibil, în
funcţie de agentul anestezic, calea de administrare şi profunzimea anesteziei.
[29,30]

129
 Genetica

Genetica glaucomului constituie, încă, o arie de cercetare în continuă

dezvoltare. Evaluarea genetică a glaucomului copilăriei este importantă în
special în cazurile în care există o corelare genotip/fenotip. Oftalmologul care
stabileşte diagnosticul de glaucom unui copil, trebuie să recomande un test
genetic (pentru diagnosticul eventualelor sindroame) şi un examen pediatric
general (pentru identificarea manifestărilor sistemice asociate). Testarea
genetică este importantă şi pentru familiile cunoscute cu antecedente familiale
semnificative, în vederea planningului familial.

În prezent, majoritatea testelor ADN nu includ şi mutaţiile genice rare

asociate cu glaucomul copilului. Academia Americană de Oftalmologie (AAO)
a publicat recent un ghid pentru testarea genetică în cazul glaucomului la copil
(inclusiv recomandări pentru copiii asimptomatici). [31]

Tabelul 1. Genele asociate cu glaucomul la copil. [32-39]

Glaucom congenital primar CYP1B1

Glaucom juvenil cu unghi deschis MYOC

Aniridie PAX6
Axenfeld-Rieger PITX2, FOXC1
Anomalia Peters PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1

Sindroame care asociază glaucomul sunt numeroase dintre care menţionăm:

Sindromul nail-patella (unghii-rotulă)

- transmitere autozomal dominantă (AD), gena implicată LMX1B;
- manifestări sistemice: displazii unghiale, rotula absentă sau hipoplazică,
anomalii renale;
- oftalmologic: glaucom (9,6%), semnul Lester (o zonă de hiperpigmentare
sub formă de trifoi la nivelul irisului). [40]

130
Displazia oculo-dento-digitală
- transmitere AD, gena implicată GJAI (connexin-43);
- manifestări sistemice: facies caracteristic, afectarea dentiţiei, degetelor;
- oftalmologic: microftalmie, microcornee, glaucom. [41]

Sindromul Frank-ter Haar

- transmitere autosomal recesivă (AR), gena implicată TKS4 (SH3PXD2B);
- manifestări sistemice: brahicefalie, fontanele deschise, frunte proeminentă,
hipertelorism;
- oftalmologic: exoftalmie, macrocornee cu sau fără glaucom. [42]

Sindromul Rubinstein-Taybi
- transmitere AR, gena implicată CREBBP;
- manifestări sistemice: retard mental, deficit de dezvoltare postnatală,
microcefalie, facies dismorfic;
- oftalmologic: vicii de refracţie, strabism, glaucom, cataractă. [43]

Sindromul Ehlers-Danlos tip VI

- gena implicată PLOD1;
- manifestări sistemice: hipotonie musculară severă la naştere, hiperlaxitate
articulară, scolioză congenitală;
- oftalmologic: fragilitate slerală, glaucom. [44]

Neurofibromatoza tip I
- transmitere AD, gena implicată NF1 (neurofibromin);
- manifestări sistemice: tumori ale tecii neuronale, noduli Lisch, neurofibrom
plexiform al pleoapei, displazia aripii sfenoidale;
- oftalmologic: gliom al nervului optic, glaucom. [45]

Sindromul Peters plus

- transmitere AR, gena implicată B3GALTL;
- manifestări sistemice: întârziere mentală, înălţime mică (statură),
brahimorfism, anomalii ale urechilor;

131
- oftalmologic: anomalia Peters. [46]

Sindromul Zellweger
- gena implicată PEX1;
- oftalmologice: opacifierea corneei, cataractă, retinopatie pigmentară,
nistagmus, glaucom. [47]

Sindromul Marfan
- transmitere AD, gena implicată FBN1 (fibrillin-1);
- manifestări sistemice: pacient înalt, membre şi degete foarte lungi
(disproporţionat în raport cu trunchiul), deformarea toracelui anterior,
dilatarea arcului aortic
- oftalmologic: cristalin subluxat, glaucom. [48]

Sindromul Klippel-Trénaunay-Weber [49], boala Charcot-Marie-Tooth tipul

4B2 [50], sindromul Walker Warburg [51], sindromul MIDAS [52], acidoza
renală tubulară proximală. [53]

Tratamentul medicamentos în glaucomul copilului

În glaucomul copilului, intervenţia chirurgicală reprezintă tratamentul de
primă intenţie.
Terapia medicamentoasă poate fi indicată totuşi pentru a reduce edemul
corneean înaintea intervenţiei chirurgicale sau ca terapie adjuvantă după o
intervenţie chirurgicală antiglaucomatoasă cu succes parţial. Tratamentul
antiglaucomatos topic poate fi luat în calcul şi ca primă intenţie în cazul
anumitor tipuri de glaucom (ex. glaucom uveitic, glaucom secundar chirurgiei
cataractei la copil, glaucom juvenil cu unghi deschis). [54]
Trebuie luat în considerare faptul că farmacocinetica sistemică este
diferită la copil faţă de adult (volumul plasmatic scăzut, globul ocular mic), şi
astfel se impune folosirea unei concentraţii minime şi a unei frecvenţe reduse de
administare a medicaţiei pentru a atinge PIO ţintă pentru realizarea unui raport
optim între eficienţă/efecte secundare.

132
 Majoritatea claselor de medicamente antiglaucomatoase sunt utilizate şi la
copil, fără a exista însă studii legate de siguranţa şi eficienţa administării
acestora.
Beta-blocantele pot fi folosite ca agenţi de primă intenţie în unele cazuri
de glaucom pediatric, dar trebuie luate în considerare atât riscurile, cât şi
beneficiile. Nu ar trebui folosite beta-blocante la nou-născuţi şi la cei născuţi
prematur din cauza riscurilor pulmonare şi cardiovasculare (apnee, bradicardie,
astm bronşic). Beta-blocantele beta2 selective (betaxolol) au un risc mai mic de
bronhospasm decât cele non-selective, însă şi o eficienţă mai mică în reducerea
PIO.

Brimonidina ar trebui evitată la vârste foarte mici, din cauza

neurotoxicităţii crescute, simptome neurologice precum somnolenţa, detresa
respiratorie, apneea şi chiar coma putându-se instala la 30-60 minute de la
administrare. [55,56]

Dorzolamida poate fi administrată atât singură, cât şi în combinaţie fixă.

Utilizarea topică a inhibitorilor de anhidrază carbonică (IAC) ajută la scăderea
puseurilor de PIO pe timpul nopţii, fiind mai eficenţi decât timololul.
Dorzolamida provoacă de obicei un disconfort local, copiii având tendinţa să
refuze tratamentul, însă brinzolamida este mai bine tolerată. Endoteliul
corneean este bogat în anhidrază carbonică, astfel încât IAC pot provoca
disfuncţia endoteliului, mai ales la acei pacienţi cu afecţiuni corneene
preexistente, la care se recomandă evitarea acestora.

Eficacitatea şi tolerabilitatea latanoprostului au fost evaluate pentru mai

multe forme de glaucom la copil, dovedindu-se o eficienţă mai mare a acestuia
în cazul glaucomului congenital primar şi al glaucomului juvenil cu unghi
deschis. Analogii de prostaglandine nu au efecte secundare sistemice
semnificative, mai multe efecte secundare fiind observate la utilizarea
travoprostului şi a bimatoprostului, preferându-se, deci, iniţierea tratamentului
antiglaucomatos cu latanoprost. [57]

Mioticele foarte rar utilizate, sunt indicate pentru copiii cu esotropie

acomodativă şi în glaucomul refractar asociat cu afakie sau pseudofakie. Deşi

133
poate fi uneori eficient, tratamentul cu miotice la copiii cu glaucom juvenil cu
unghi deschis, se evită din cauza spasmului ciliar, a miozei şi a miopiei induse.

Tratamentul antiglaucomatos trebuie individualizat, mai ales în situaţiile

în care riscul intervenţiei chirurgicale depăşeşte beneficiul continuării terapiei
antiglaucomatoase. [58]

Indicaţiile tratamentului medicamentos antiglaucomatos în funcţie de

tipul de glaucom:

1. glaucom congenital primar:

- temporizare înainte de intervenţia chirurgicală;
- adjuvant după intervenţia chirurgicală, atunci când presiunea ţintă nu este
atinsă.
2. glaucom juvenil cu unghi deschis:
- ca primă intenţie;
- ca adjuvant după intervenţia chirurgicală.
3. glaucom congenital secundar:
- ca primă intenţie în cazul în care glaucomul este cu unghi deschis
(glaucoamele secundare prin închiderea unghiului de obicei nu răspund la
tratamentul medicamentos ex: blocul pupilar din uveită);
- ca tratament adjuvant dacă chirurgia este insuficientă.

Tratamentul chirurgical în glaucomul copilului

Tratamentul chirurgical este un pas important în managementul
glaucomului pediatric, fiind de elecţie, deci inevitabil în copilăria unui pacient
glaucomatos. [59,60] Tehnicile chirurgicale sunt recunoscute ca fiind unele
dintre cele mai solicitante în domeniul glaucomului, atât datorită anatomiei
denaturate, cât şi cicatrizării agresive la copii, rata complicaţiilor fiind mai
mare, iar rezolvarea lor mai problematică decât în rândul adulţilor. [61]
Intervenţiile chirurgicale sunt diferite în funcţie de tipul de glaucom
pediatric. De aceea, prima opţiune terapeutică este foarte importantă, fiind de
obicei cea care decide rata de succes în evoluţia pe termen lung a bolii. În
alegerea ei trebuie ţinut cont de experienţa chirurgului, a anestezistului, de

134
echipamentul din dotare şi de complianţa părinţilor atât în vederea urmăririi
copilului, cât şi în vederea unor reintervenţii ulterioare necesare. [62-65]

Factori ce influenţează alegerea corectă a tipului de intervenţie:

1. Tipul glaucomului:

Pentru glaucomul primitiv congenital – intervenţiile asupra unghiului

(goniotomia/trabeculotomia) sunt de primă alegere.
În glaucoamele secundare, opţiunile terapeutice asupra unghiului
camerular sunt limitate, tehnica chirurgicală de primă intenţie fiind
trabeculectomia. Rezultatul trabeculectomiei în glaucomul secundar asociat
operaţiei de cataractă congenitală este slab, chiar dacă se utilizeaza mitomicină
C (MMC). [66,68]

2. Vârsta debutului şi vârsta prezentării

În primele 3 luni de viaţă se asociază cu un prognostic prost, intervenţia

de elecţie fiind totuşi goniotomia/trabeculotomia. [69,71]

3. Factori anatomici şi severitatea glaucomului: [72]

Afectarea transparenţei corneene poate limita aplicarea goniotomiei, fiind

indicată trabeculotomia.
În funcţie de starea conjunctivei se decide posibilitatea implantării unui
sistem de drenaj artificial.
Anomaliile asociate, oculare sau sistemice, influenţează de asemenea
decizia chirurgicală (modificările CA din sindromul Peters răspund mai bine la
un sistem de drenaj artificial şi mai prost la trabeculectomie).
O afectare avansată a nervului optic necesită o scădere mai mare a PIO, în
acest caz fiind indicată trabeculectomia cu MMC; pe de altă parte un prognostic
vizual foarte prost la un ochi cu buftalmie severă necesită o intervenţie
chirurgicală cât mai puţin agresivă.
În cazul asocierii cataractei congenitale, opţiuni terapeutice pot fi
trabeculectomia sau implantarea de sistem artificial de drenaj.

135
4. Succesul/eşecul ochiului congener la o anumită intervenţie chirurgicală
trebuie luat/e în considerare în cazul necesităţii abordării bilaterale.

5. Experienţa chirurgului şi capacitatea acestuia de a aborda proceduri

alternative, în funcţie de caracteristicile fiecărui ochi în parte.

Goniotomia

Principala condiţie în aplicarea acestei tehnici este transparenţa

corneeană. Necesitatea vizualizării perfecte a unghiului şi localizarea exactă a
goniotomului în CA este esenţială (Figura 4.). Pilocarpina (1-2%) administrată
preoperator este indicată pentru a reduce riscul traumatizării cristalinului.

Figura 4. Goniotomie

Indicaţii:
- în glaucomul congenital primar în care corneea este clară şi permite
vizualizarea unghiului;
- în unele forme de glaucom congenital secundar (glaucomul secundar uveitic
cu unghi deshis, glaucomul indus de steroizi, în cazuri speciale asociate cu
rubeola congenitală sau sindrom Sturge-Webber), rata de reuşită fiind mai
mică decât în glaucomul congenital primar;
- optim este efectuată între 3 şi 12 luni, eficacitatea goniotomiei scăzând cu
înaintarea în vârstă.

136
 Avantaje: nu modifică anatomia conjunctivei şi nu îngreunează viitoarele
intervenţii; este precisă, „la vedere”, repetabilă, cu timp operator mai scurt, este
mai puţin traumatică; sunt eliminate complicaţiile legate de bula de filtrare, risc
minim de hipotonie semnificativă.
Dezavantaje: necesită o cornee clară şi o CA bine formată, tehnica şi
experienţa chirurgicală, instrumentar adecvat, necesită adesea reintervenţie.

Factori de prognostic negativ: debutul sub 3 luni de viaţă [69,73,74],

prezentare tardivă la medic după vârsta de 2 ani [69,70,71], dimensiunea mare a
globului ocular, diametrul corneean > 14mm (buftalmie) [69, 73,75,76], istoric
familial pozitiv. [69]
Complicaţii intraoperatorii posibile: afectarea corneei, încarcerarea
irisului, iridodializa, ciclodializa, hipotonie, perforarea sclerei, decolare de
retină.

Trabeculotomia

Este împărţită în două categorii: convenţională (utilizând trabeculotomul)

şi circumferenţială (utilizând un fir prolene 6-0 sau diverse microcatetere pe
360° – iTrack, iCath, iScience, Glaucolight) (Figura 5, 6, 7.).

Figura 5. Trabeculotom şi trabeculotomie convenţională

Indicaţii: aceleaşi ca în cazul goniotomiei.

137
 Figura 7. Glaucolight Figura 8. Trabeculotomie circumferenţială

Avantaje:
- poate fi efectuată în prezenţa unei cornei opace;
- multe componente ale timpilor operatori asemănătoare cu trabeculectomia
clasică, cu care mulţi chirurgi sunt obişnuiţi;
- are o rată mai mare de succes când este asociată cu trabeculectomia clasică;
- este repetabilă şi în alte regiuni ale unghiului (în cazul trabeculotomiei
convenţionale);
- unghiul poate fi abordat pe 360° într-o singură sesiune, fără complicaţii
majore (în cazul trabeculotomiei circumferenţiale).

Dezavantaje:
- poate produce agresiune la nivelul conjunctivei şi îngreunează succesul
viitoarelor intervenţii filtrante;
- unghiul nu poate fi vizualizat direct şi există riscul traumatizării lui;
- necesită instrumente speciale (trabeculotom, microcateter);
- canalul lui Schlemm nu poate fi găsit în 4-20% din cazuri (anatomia tipică a
ochiului buftalm); [79]
- curba lungă de învăţare a tehnicii chirurgicale;
- convertirea într-o trabeculectomie face ca locul sclerotomiei să fie foarte
aproape de iris cu riscul de încarcerare;
- adesea trebuie repetată pentru a obţine controlul PIO.

138
 Factori de prognostic negativ: prezentare tardivă la medic, [79]
dimensiuni mari ale globului ocular, [78,79] debutul pînă la 3 luni. [77,78]
Complicaţii intraoperatorii posibile: ruptura de Descemet, prolaps irian,
iridodializa, ciclodializa, subluxarea cristaliniană. [77, 80, 81]
Concluzionând, intervenţiile asupra unghiului camerular (goniotomie şi
trabeculotomie) sunt considerate tehnici de prima linie în tratamentul
chirurgical al glaucomului pediatric, depinzând de experienţa şi de preferinţa
chirurgului. Totuşi abordarea trebuie schimbată în momentul în care unghiul
este inaccesibil sau atunci când succesul postoperator este de aşteptat să fie
scăzut datorită factorilor de prognostic nefavorabil existenţi (în special
prezentarea tardivă sau glaucomul avansat), moment în care se recomandă de
primă intenţie trabeculectomia combinată cu trabeculotomia sau
trabeculectomia cu/fără MMC. [77,80]

Operaţia combinată trabeculotomie-trabeculectomie [82,84]

Indicaţii: aceleaşi ca în cazul goniotomiei şi trabeculotomiei, boli severe

cu edem corneean marcat.
Avantaje: scădere mai mare a PIO, poate fi efectuată cu corneea opacă ,
este necesară o singură intervenţie.
Dezavantaje: timp prelungit al intervenţiei chirurgicale, mai dificil din
punct de vedere tehnic, poate îngreuna viitoarele trabeculectomii, însumează
complicaţiile intra- şi postoperatorii ale celor două tehnici.

Trabeculectomia

Indicaţii: chirurgia unghiului nesatisfăcătoare, experienţa limitată a

chirurgului în chirurgia unghiului camerular, necesitatea scăderii semnificative
a PIO datorită bolii avansate, majoritatea glaucoamelor secundare.
Avantaje: obţinerea unei PIO scăzute marcat comparativ cu
goniotomia/trabeculotomia, modularea PIO postoperator cu ajutorul firelor de
sutură, needling, 5-FU injectat subconjunctival, masaj.
Dezavantaje: procedura invazivă cu risc mare de complicaţii intra- şi
postoperatorii (hipotonie, hemoragie supracoroidiană, endoftalmită), rezultate
slabe la pacienţii afaci, chiar şi cu antimetaboliţi.

139
 Această intervenţie are o rată crescută a eşecului filtrantei datorită
potenţialului cicatrizant foarte crescut; de asemenea, rata endoftalmitei legată
de filtrantă este mai crescută. De aceea, trabeculectomia nu ar trebui să figureze
drept soluţie chirurgicală altfel decât ca o excepţie. Ea poate fi recomandată mai
ales la copii mai mari (şcolari), asociată cu aplicaţie de MMC (cu expunere mai
scurtă şi concentraţii mai joase decât cele obişnuite) şi cu prezervarea capsulei
tenoniene. (N.Ed.)
Factori de prognostic negativ: afakia [66,68], mai puţin de un an de
vârstă. [85,86]

Dispozitive de drenaj [87,90]

Implantarea dispozitivelor de drenaj este o tehnică importantă în

managementul chirurgical al pacienţilor pediatrici glaucomatoşi refractari altor
tehnici chirurgicale. De asemenea, este o procedură chirurgicală de primă
intenţie în anumite glaucoame secundare.

Indicaţii: după eşecul chirurgiei unghiului şi a trabeculectomiei, când

pacientul se prezintă în stare avansată, anumite grupuri etnice la care celelalte
tehnici nu au dat rezultat, glaucom secundar (anomalia Axenfeld-Rieger,
anomalia Peters, Sturge-Weber, aniridia, afakia, glaucomul uveitic).
Sistemele artificiale de drenaj (Figura 9, 10, 11.) reprezintă o soluţie bună
când constatăm eşecul rapid al goniotomiei/trabeculotomiei sau la pacienţii cu
glaucom secundar la afak. Unii chirurgi recomandă folosirea sistemelor de
drenaj tip adult ce au o suprafaţă mare de drenaj. Trebuie avut în vedere
profunzimea preoperatorie a CA, fiind cunoscut riscul mai mare al contactului
tub – cornee datorită elasticităţii crescute a ochiului. (N.Ed.)

Avantaje: eficiente pe termen lung acolo unde trabeculectomia cu aplicare

de antimetaboliţi a eşuat, de elecţie în ochii ce au necesitat şi alte intervenţii
chirurgicale: keratoplastie penetrantă, lensectomie, vitrectomie. Portul lentilelor
de contact este posibil în glaucomul afakic.
Dezavantaje: perioada de recuperare şi reabilitare mai lungă, rata mai
mare de complicaţii în funcţie de tipul de implant folosit.

140
 Complicaţii: hipotonie intra- sau postoperatorie, migrarea tubului
(anterior/posterior), obstrucţia tubului (cu vitros, iris), eroziune datorată tubului,
decompensarea corneei, închistarea sau chiar explantul spontan al sistemului
artificial de drenaj.

Figura 9. Implant Baerveldt Figura 10. Implant Molteno

Figura 11. Valvă Ahmed

Ciclodistrucţia [91,94]

Este rezervată cazurilor refractare la orice altă tehnică chirurgicală, cu

numeroase complicaţii severe, cu factori de prognostic negativ multipli, la
pacienţi cu simptomatologie intens dureroasă.

141
 Avantaje: tehnică rapidă, uşoară, cu răspuns bun în timp scurt, dioda
utilizată endoscopic are avantajul localizării precise, fără a dăuna sclerei.
Dezavantaje: menţinerea PIO normală este dificilă, necesitatea de repetare
în peste 50% din cazuri, marea majoritate a pacienţilor necesită şi tratament
medicamentos maximal, dioda utilizată endoscopic atrage risc de endoftalmită
sau cataractă, risc mare de hipotonie cronică şi de subţiere severă a sclerei, risc
de phtisis.

Managementul glaucomului pediatric

Managementul glaucomului primitiv congenital

De primă intenţie – intervenţii asupra unghiului (goniotomia sau

trabeculotomia - clasică sau circumferenţială) sau trabeculotomia combinată cu
trabeculectomia ± MMC, în funcţie de experienţa chirurgului şi de factorii de
prognostic ai pacientului.

În cazul intervenţiilor asupra unghiului – goniotomie sau trabeculotomie,

dacă rezultatul nu este cel scontat, există două variante:
- în cazul în care intervenţia a fost alta decât trabeculotomia circumferenţială,
se poate tenta o reintervenţie asupra unghiului, în alt cadran; în cazul în care
a doua intervenţie asupra unghiului nu determină scăderea PIO, se
recomandă implantarea unui sistem artificial de drenaj;
- în cazul în care intervenţia principală a fost trebeculotomie circumferenţială
se recomandă implantarea unui sistem de drenaj artificial.

În cazul trabeculotomiei combinate cu trabeculectomia cu sau fără MMC,

dacă PIO nu a scăzut suficient, se practică o nouă trabeculectomie ± MMC.
Dacă nu se obţine rezultatul dorit, se recurge la implantarea de sistem artificial
de drenaj (SAD).
În ambele cazuri, dacă SAD nu dă rezultate, se recurge la tratamentul
cauzelor de eşec (de ex. excizia încapsulării ± MMC) sau chiar se repetă
intervenţia de implantare a unui SAD. Dacă rezultatul este în continuare
nesatisfăcător, se recomandă regândirea întregului caz şi reanalizarea balanţei
beneficiu/risc pentru o nouă intervenţie chirurgicală ± ciclodistrucţie.

142
 Managementul glaucomului secundar pediatric

În glaucomul asociat cu sindrom Axenfeld – Rieger şi glaucomul uveitic

accesul la nivelul unghiului camerular este blocat, limitând astfel opţiunile
terapeutice – trabeculectomia este intervenţia de primă intenţie.
În glaucomul apărut în urma operaţiei de cataractă congenitală se
recomandă terapie medicamentoasă cu rezolvarea blocului pupilar (în cazul în
care acesta există).
- dacă PIO nu poate fi menţinută în limite normale cu tratament
medicamentos, se intervine chirurgical, recomandându-se ca primă
intervenţie trabeculectomie ± MMC;
- în cazul în care PIO rămâne peste limita dorită, se recomandă implantarea
unui SAD;
- dacă rezultatul nu este cel scontat, se recomandă a doua implantare de SAD
sau ciclodistrucţii în funcţie de potenţialul vizual al pacientului şi de balanţa
risc/beneficiu.

Recuperarea postoperatorie şi urmărirea

Nu doar scăderea PIO determină succesul terapeutic, de aceea corectarea

ametropiei şi tratarea ambliopiei în ideea maximizării potenţialului vizual este
de mare importanţă în statusul postoperator al pacientului pediatric
glaucomatos. [96]

Urmărirea pacientului este de asemenea foarte importantă, PIO bine

controlate şi descoperirea rapidă a situaţiilor ce necesiă reintervenţie facilitează
prognosticul bun pe termen lung. Copiii ce au necesitat multiple intervenţii
chirurgicale sunt predispuşi mai des decompensărilor presionale decât cei care
au obţinut o PIO controlată şi normalizată după o singură intervenţie. [98,99]

Subliniem faptul că un ochi operat de glaucom pediatric se poate

decompensa chiar după o perioadă lungă de timp, ca urmare indicaţia de
urmărire pe durata întregii vieţi fiind astfel fondată. [97]

143
 Managementul glaucomului copilului – parteneriat între
medic, pacient şi părinţi

Glaucomul are un impact sever asupra calităţii vieţii, din copilărie până la
vârsta adultului. Prevalenţa mondială a orbirii copilului prin glaucom este de
0,03% în ţările dezvoltate şi ajunge la 0,12% în ţările slab dezvoltate. [95] De
obicei, indicaţia terapeutică în glaucomul copilului este intervenţia chirurgicală,
iar 30-40% dintre cazuri necesită reintervenţie pentru controlul PIO. [96,97]
Se ştie că pierderea vederii în copilărie are un impact important pe termen
lung asupra dezvoltării (fizică, socială, emoţională şi cognitivă), educaţiei şi
integrării sociale. Boala afectează însă şi familia copilului, acesta devenind
dependent de ajutorul părinţilor.
Astfel, managementul glaucomului trebuie să cuprindă, pe lângă
tratamentul şi monitorizarea copilului, şi suportul psihologic al aparţinătorilor.
Deşi nu există date suficiente în literatura de specialitate referitoare la impactul
bolii asupra calităţii vieţii familiei copilului glaucomatos, se cunoaşte faptul că
părinţii copiilor nevăzători dezvoltă tulburări depresive. [98,99] Studiile au
dovedit importanţa existenţei în secţiile de oftalmologie pediatrică a unui
serviciu specializat în sprijinul şi oferirea informaţiilor necesare familiei
copiilor cu deficite vizuale, crescând astfel încrederea în sine şi scăzând nivelul
de stress emoţional. [100]
În concluzie, medicul, pacientul şi familia copilului cu glaucom trebuie să
formeze o echipă pentru dezvoltarea unei strategii optime, în vederea
controlului bolii, dar şi reducerii impactului psihosocial şi economic al
aparţinătorilor copilului. [101]

Concluzii (în acord cu al 9-lea Consens al Asociaţiei

Mondiale de Glaucom)
1. Glaucomul copilului reprezintă creşterea PIO peste 21 mmHg asociată cu
alte semne clinice (modificări ale corneei, creşterea axului AP, creşterea
excavaţiei nervului optic, modificări ale CV).

144
2. Determinarea corectă a PIO la copil este dificilă, fiind influenţată de mai
mulţi factori (agentul anestezic, profunzimea anesteziei, modificările
corneene).
3. Înaintea stabilirii diagnosticului de glaucom, trebuie excluse alte cauze ce
pot simula glaucomul (boli congenitale, traumatisme).
4. Este esenţial să se precizeze rapid şi corect diagnosticul de glaucom şi să se
stabilească planul de tratament, pentru a preveni pierderea vederii copilului.
5. Pentru evaluarea progresiei bolii se urmăresc în cadrul examenelor repetate,
creşterea excavaţiei nervului optic, creşterea diametrului corneean, creşterea
axului AP şi a viciului de refracţie, modificările CV (atunci când vârsta
permite efectuarea acestuia).
6. Evaluarea genetică este utilă mai ales în tipurile de glaucom pentru care se
cunoaşte existenţa unei corelări genotip-fenotip.
7. Cele mai cunoscute asocieri genice sunt: glaucomul congenital primar (gena
CYP1B1), glaucomul juvenil cu unghi deschis (gena MYOC), sindromul
Axenfeld-Rieger (genele PITX2, FOXC1), aniridia (gena PAX6), anomalia
Peters (genele PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1).
8. Tratamentul medicamentos nu constituie indicaţie de prima linie în
glaucomul primitiv pediatric. Medicaţia este utilizată doar în cazul
temporizării intervenţiei chirurgicale, pentru scăderea PIO, pentru reducerea
edemului corneean sau ca adjuvant postoperator în cazul intervenţiilor
chirurgicale care au avut un rezultat parţial satisfacător.
9. În cazul tratamentului medicamentos, absorbţia sistemică poate fi
semnificativă, copiii fiind mult mai vulnerabili la efectele adverse.
10. În cazul colirurilor, este indicat să se utilizeze concentraţia minimă necesară
pentru scăderea eficientă a PIO, la o frecvenţă cât mai mică.
11. Complianţa părinţilor este foarte importantă în evoluţia pacienţilor cu
glaucom pediatric.
12. Brimonidina trebuie evitată la copii.
13. Tratamentul chirurgical este de elecţie în glaucomul pediatric.
14. Tehnicile chirurgicale sunt recunoscute ca fiind unele dintre cele mai
solicitante în domeniul glaucomului.
15. În cazul glaucomului primitiv pediatric, procedurile de elecţie sunt
goniotomia şi trabeculotomia.

145
16. Rata de succes a intervenţiilor asupra unghiului camerular (goniotomia,
trabeculotomia) este mai mică în cazul glaucoamelor secundare.
17. Trabeculectomia, utilizată ţintit în cazurile cu indicaţie, se asociază cu o rată
de succes terapeutic mare, mai ales în cazul utilizării de agenţi antifibrotici.
18. În cazul glaucoamelor refractare la alte intervenţii chirurgicale, sistemele de
drenaj artificial oferă o scădere stabilă şi marcată a PIO.
19. În cazurile fără miză vizuală, refractare la orice altă variantă chirurgicală,
ciclodistrucţia oferă o rată de succes scăzută pe termen lung şi necesită
deseori retratament şi continuarea medicaţiei maximale.
20. Succesul postoperator nu se măsoară doar în scăderea PIO, ci şi în
menţinerea unei acuităţi vizuale satisfăcătoare, prin corectarea ametropiilor
şi dezambliopizare.

Bibliografie

1. Robert N. Weinreb, Alana L. Grajewski, Maria Papadopoulos, John Grigg, Sharon

Freedman. The 9th Consensus Report of the World Glaucoma Association, Kugler
Publications 2013.
2. Yeung HH, Walton DS. Clincal classification of childhood glaucomas. Arch Ophthalmol
2010.
3. Hoskins HD Jr, Shaffer RN, Hetherington J. Anatomical classification of the developmental
glaucomas. Arch Ophthalmol 1984.
4. Chen TC, Walton DS, Bhatia LS. Aphakic glaucoma after congenital cataract surgery. Arch
Ophthalmol 2004.
5. Sihota R, Tuli D, Dada T. et al. Distribution and determinants of intraocular pressure in a
normal pediatric population. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006.
6. Levy J, Lufshitz T, Rosen S, et al. Is the tono-pen accurate for measuring intraocular
pressure in young children with congenital glaucoma? J AAPOS 2005.
7. Garcia-Resua C, Gonzalez Meijome JM, Gilino J, Yebra-Pimentel E. Accuracy of the new
ICare rebound tonometer vs. other portable tonometers in healthy eyes. Optom Vis Sci
2006.
8. Bradfield YS, Kaminski BM, Repka MX, et al. Comparison of Tonopen and Goldmann
applanation tonometers for measurement of intraocular pressure in healthy children. J
AAPOS 2012.
9. Law SK, Bui D, Caprioli J, Serial axis length measurements in congenital glaucoma. Am J
Ophthalmol 2001.
10. Anderson DR. Pathology of the glaucomas. Br J Ophthalmol 1972.
11. Gupta V, Jha R, Srinivasan G, et al. Ultrasound biomicroscopic characteristics of the
anterior segment in primary ccongenital glaucoma. JAAPOS 2007.
12. Ho CL, Walton DS. Primary megalocornea, clinical features for differentiation from

146
 infantile glaucoma, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004
13. Webb TR, Matarin M, Gardner JC, et al. X-linked megalocorneea caused by mutations in
CHRDL1 identifies an essential role for ventroptin in anterior segment development. Am J
Hym Genet 2012
14. Meire FM, Delleman JA, Biometry in X linked megalocorneea_ pathognomonic findings.
Br J Ophthalmol 1994.
15. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Brandfield YS, Melia BM, et al. Central corneal
thikness in children. Arch Ophthalmol 2011.
16. Brandt JD, Beiser JA, Kaas MA, Gordon MO. Central Corneal Thickness in the Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 2001.
17. Wygnanski-Jaffe T, Barequet IS. Central corneal thickness in congenital glaucoma, Cornea
2006.
18. Richardson KT. Optic cup symmetry in normal newborn infants. Invest Ophthalmol 1966.
19. Richardson KT, Shaffer RN. Optic nerve cupping in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol
1966.
20. Shaffer RN. New concepts in infantile glaucoma. Can J Ophthalmol 1967.
21. Jacobson L, Hellstrom A, Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs: a variant of
optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol
1997.
22. Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch
Ophthalmol 1982.
23. Kiskis AA, Marcowitz SN, Morin JD. Corneal diameter and axial length in congenital
glaucoma. Can J Ophthalmol 1985.
24. Robin AL, Quigley HA, Pollak IP, et al. An analysis of visual acuity, visual fields, and disk
cupping in childhood glaucoma. Am J Ophthalmol 1979.
25. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, et al. Perioperative cardiac arrests in children between
1988 and 2005 at a tertiary referral center, a study of 92881 pacients. Anesthesiology 2007.
26. DiMaggio C, Sun LS, Li G. Early childhood exposure to anesthesia and risk of
developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011.
27. Sun L, Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive developmental. Br
J Anesth 2010.
28. McCann MF, Soriano SG. Is anaesthesia bad for the newborn brain? Anaesthesiol Clin
2009.
29. Qiugley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982.
30. Ausinch B, Munson ES, Levy NS. Intraocular pressure in children with glaucoma during
halothane anesthesia. Ann Ophthalmol 1977.
31. Stone E, Aldave AJ, Drack AV et al. Recommandations for gentetic testing of inherited eye
disease. Report of the American Academy of Ophthalmology task force on genetic testing.
Ophthalmology 2012.
32. Sutter T, Tang Y, Hayes C, et al. Complete cDNA sequence of a huma dioxin-inducible
mRNA identifies a new gene subfamily of cythochrome P450 that maps th chromosome 2. J
Biol Chem 1994.
33. Tang Y, Wo Y, Stwart J, et al. Isolation and characterisation of the human cytochrome P450
CYP1B1 gene. J Biol Chem 1996.
34. Stone D, Kenyon K, Green W, Ryan S. Congenital central corneal leukoma (peters
anomaly), Am J Ophthalmol 1976.
35. Doward W, Perveen R, Lloyd IC, et al. A mutation in the RIEG1 gene associated with
Peters anomaly. J Med Genet 1999.

147
36. Willcock C, Grigg J, Willson M, et al. Congenital iris ectropion as an indicator of variant
aniridia. Brit J Ophthalmol 2006.
37. Haji-Seyed-Javadi R, Jelodari-Mamaghani S, Paylakhi SH, et al. LTBP2 mutations cause
cellular matrix. Hum Mutat2012.
38. Azmanov DN, DimitrovaS, Florez L, et al. LTBP2 an CYP1B1 mutations and associated
ocular phenotypes in the Roma/Gypsy founder population. Europ J Hum Genet 2011.
39. Khan AO, Al-Shelah A. High measured intraocular pressure in children with recessive
congenital hereditary endothelial dystrophy. J pediatr Ophthalmol Strabismus 2010.
40. Sweency E, Fryer A. Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by
developmental biology. J Med Genet 2003.
41. Gabriel LAR, et al. Oculodentaldigito dysplasia: new ocular findings and a novel connexin
43 mutation. Arch Ophthalmol 2011.
42. Maas SM et al. Further delineation of Franck-ter-Haar syndrome. Am J Med Genet 2004.
43. Stevens CA et al. Adults with Rubenstein Taybi syndrome. Am J Med Genet 2011.
44. Beighton P, et al. Ehlers-Danlos syndrome type VI: revised nosology, Villefranch, 1997.
45. Kissil KL, et al. What’s new in neurofibromatosis ? Procedings from the 2009 NF
Conference: new frontiers. Am J Med Genet A 2010.
46. Maillette de Buy Wenniger-Prick LJ, Hennekam RC. The Peters plus syndrome: a review.
AM Gnet 2002.
47. Wanders RJA. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a review. Am J
Med genet 2004.
48. Gray JR, Davies SJ. Marfan syndrome. J Med Genet 1996.
49. Oduber C et al. Trenaunay syndrome : diagnostic citeria and hypothesis on citology. Annals
of Plastic Surgery 2008.
50. Kiwaki T. et al. Hereditary motor and sensory neuropathy with myelin folding and juvenile
onset glaucoma. Neurology 2000.
51. Dobyns WB, et al. Diagnosis criteria for Walker-Warbur syndrome. Am J Med Genet 1989.
52. Morleo M, et al. Microphtalmia with linear skin defects (MLS) syndrome, clinical,
cytogenetic, and molecular characterization of 11 cases. Am J Med Genet 2005.
53. Igarashi T, et al. Persistent isolated proximal renal tubular acidosis – a systemic disease with
a distinct clinical entity. Pediat Nephrol 1994.
54. Fortinguerra F, Clavenna A,Bonati M. Ocular medicines in children:the regulatory situation
related to clinical research, BMC Pediatr 2012;20,12,12-18.
55. Myers TM,Wallace, DK,Johnson SM.Ophtalmic medications in pediatric patients. Compr
Ophtalmol Update 2005; 6: 85-101.
56. Zimmerman TJ,Kooner KS, Morgan KS.Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophtalmol. 1983 ;28 Suppl :262-264
57. Moore W,Nischal KK.Pharmacologic management of glaucoma in childhood.Pediatr Drugs
2007;9: 71-79.
58. Papadopoulos M,Khaw PT.Advances in the management of pediatric glaucoma.Eye(Lond)
2007;21:1319-1325
59. Aponte EP, Diehl N, Monhey BG. , Medical and surgical outcomes in childhood glaucoma :
a population based study. J AAPOS 2011; 15: 263-267
60. Ou Y, Caprioli J. Surgical Management of pediatric glaucoma. Dev Ophthalmol 2012; 50 :
157-172
61. Khaw PT, Freedman S, Gandolfi S. Management of congenital glaucoma. J

148
 Glaucoma 1999; 8: 81-85
62. McPherson SD, Jr., McFarland d. external trabeculotomy for developmental glaucoma.
Ophthalmology 1980; 87: 302-305
63. Inaba Z. Long-term results of trabeculectomy in the Japanese: an analysis by life-table
method. Jpn J Ophthalmol 1982; 26: 361-373
64. Broadway DC, Grierson I, Hitchings RA. Local effects of previous conjunctival incisional
surgery and the subsequent outcome of filtration surgery. Am J Ophthalmol 1998; 125: 805-
818
65. Dietlein TS, Jacobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for
primary congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
66. Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, et al. Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in
pediatric glaucoma . Am J Ophthalmol 1998 ; 126: 648-657
67. Azuara-Blanco A, Wilson RP, Spaeth GL, et al. Filtration procedures supplemented with
mitomycin C in the management of childhood glaucoma . Br J Ophthalmol 1999; 83: 151-
156
68. Mandal AK, Bagga H, Nutheti R, et al. Trabeculectomy with or without mitomycin C for
paediatric glaucoma in aphakia and pseudophakia following congenital cataract surgery. Eye
(Lond) 2003; 17: 53-62
69. Lister A. The prognosis in congenital glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1966; 86: 5-18
70. Morin JD, Mein S, Sheppard RW. Primary congenital glaucoma – a survey. Can J
Ophthalmol 1974; 9 : 17-28
71. Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodysgenesis).
Trans Am Ophthalmol Soc 1982; 80: 321-325
72. Rusell- Eggitt IM, Rice NS, Jay B, Wyse RK. Relapse following goniotomy for congenital
glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye (Lond) 1992; 6 : 197-200
73. Haas JS. End results of treatment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1955; 59: 333-
341
74. Walton DS . Primary congenital open-angle glaucoma . In : Chandler PA, Grant WM,
Epstein DL (Eds.), Chandler and Grant’s Glaucoma . 2nd ed. Philadelphia : Lea&Febiger
1979, pp 329-343
75. Barkan O. Surgery of congenital glaucoma; review of 196 eyes operated by goniotomy. Am
J Ophthalmol 1953; 36: 1523-1534
76. Scheie HG. The management of infantile glaucoma. AMA Arch Ophthalmol 1959; 62: 35-
54
77. Akimoto M, Tanihara H, Negi A, Nagata M. Surgical results of trabeculotomy ab externo
for developmental glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1540-1544
78. Dietlein TS, Jcobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for primary
congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
79. Quigley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982; 89: 219-226
80. Harms H, Dannheim R. Epicritical consideration of 300 cases of trabeculotomy “ ab
externo” . Trans Ophthalmol Soc UK 1969; 89: 491-499
81. Meyer G, Schwenn O, Pfeiffer N, Grehn F. Trabeculotomy in congenital glaucoma . Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 207- 213
82. Mandal AK. Primary combined trabeculotomy – trabeculectomy for early-onset glaucoma in
Sturge-Weber syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1621-1627
83. Mandal AK, Bhatia PG, Gothwal VK, et al. Safety and efficacity of simultaneous bilateral
primary combined trabeculotomy-trabeculectomy for developmental glaucoma. Indian J

149
 Ophthalmol 2002; 50: 13-19
84. Mandal AK, Mathalia JH , Nutheti R. Krishnaiah S. Cobined trabeculotomy and
trabeculectomy in advanced primary developmental glaucoma with corneal diameter of 14
mm or more. Eye (Lond) 2006; 20: 135- 143
85. Al-Hazmi A, Zwaan J, Awad A, et al. Effectiveness and complications of mitomycin C use
during pediatric glaucoma surgery. Ophthalmology 1998; 105: 1915- 1920
86. Freedman SF, McCormick K, Cox TA. Mitomycin C augumented trabeculectomy with
postoperative wound modulation in pediatric glaucoma. J AAPOS 1999; 3 : 117-124
87. Cantor L , Burgoyne J, Sanders S, et al. The effect of mitomycin C on Molteno implant
surgery; a 1 year randomized , masked, prospective study. J Glaucoma 1998; 7: 240-246
88. Kurnaz E, Kubaloglu A, Yilmaz Y, et al. The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed
glaucoma valve implantation. Eur J Ophthalmol 2005; 15:27-31
89. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, et al. The Ahmed drainage implant in the treatment of
pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2003; 135: 821-829
90. Ishida K, Mndal AK, Netland PA. Glaucoma drainage implant in pediatric patients.
Ophthalmol Clin North Am 2005 ; 18: 431-442, vii
91. Sabri K, Vernon SA, Scleral perforation following trans-scleral cyclodiode. Br J
Ophthalmol 1999; 83: 502-503
92. Hamard P, May F, Quesnot S, Hamard H, La cyclophotocoagulation transsclerale au laser
diode dans le traitement des glaucomes refractaires du sujet jeune. J Fr Ophthalmol 2000;
23: 773-780
93. Kirwan JF, Shah P, Khaw PT, Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management
of refractory pediatric glaucomas. Ophthalmololgy 2002; 109: 316-323
94. Autrata R, Rehurek J, Long-term results of transscleral cyclophotocoagulation in refractory
pediatric glaucoma patients. Ophthalmologica 2003; 217: 393- 400
95. Kong L., Fry M, Al-Samarraie M, Gilbert C, Steinkuller PG. An update on progress and the
changing epidemiology of causes of childhood worldwide. J AAPOS 2012.
96. Tourame B, Ben Younes N, Gouigou S, Denis D. Congenital glaucoma: future of vision and
pressure: results of an 11 year study. J Fr Ophthalmol 2009.
97. Kargi SH, Koc F, Biglan AW, Davis JS. Visual acuity in children with glaucoma.
Ophthalmology 2006.
98. Humblion EL, Moore AT, Rahi JS. The health-releated quality of life of children with
hereditary retinal disorders and the psychosicial impact on their families. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2011.
99. Braich PS, Lal V, Hollands S, Almeida DR. Burden and depression in the caregivers of
blind patients in India. Ophthalmology 2012.
100. Rahi JS, Manaras I, Hundt GL. Meeting the needs of parents around the time of
diagnosis of disability among their children: evaluation of a novel program for information,
support and liaison by key workers. Pediatrics 2004.
101. Lavretky H, Epel ES, Siddarth P et al. A pilot study of yogic meditation for family
dementia caregivers with depressive symptoms: effects of mental health, cognition and
telomerase activity. Int J Geriatr Psychiatry 2013.

150
CAPITOLUL IX a.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU

PROSTAGLANDINE
CE URMEAZĂ?
INHIBITORI DE ANHIDRAZĂ CARBONICĂ
TOPICĂ
Alina Mihaela Neacşu

¾ IAC reduc PIO acţionând asupra producţiei de umoare apoasă prin

blocarea anhidrazei carbonice.

¾ IAC acţionează asupra izoenzimei AC de tip II (IC 50) aflată în

epiteliul secretor al corpului ciliar şi blochează potenţialul acesteia,
scăzând rata de producere a HCO3 şi umorii apoase.

¾ Dorzolamida şi brinzolamida sunt extrem de selective şi eficiente

datorită caracterului amfolitic (traversarea barierei oculare la un pH
normal).

¾ Scăderea PIO şi ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar se

realizează în urma scăderii producţiei de HCO3 şi a acumulării locale
de CO2 cu efect vasodilatator.

Inhibitorii de anhidrază carbonică (IAC) reduc presiunea intraoculară

(PIO) prin scăderea producţiei de umoare apoasă (UA). Din punct de vedere
farmacologic, IAC sunt sulfonamide heterociclice. Ele sunt folosite intens în a
II-a linie terapeutică din tratamentul bolii glaucomatoase, datorită eficacităţii
dovedite în scăderea PIO şi profilului de siguranţa favorabil.

151
 Utilizarea IAC în oftalmologie a început în 1954 când Becker, Grant şi
Trotter au folosit acest tip de substanţă pe cale generală. Efectul pozitiv, ce a
constat într-o scădere considerabilă a PIO, a fost însă însoţit de efecte secundare
considerabile, ceea ce a crescut interesul pentru depistarea unei molecule de
IAC cu administrare topică. Dorzolamida a fost introdusă în utilizare în 1995,
iar brinzolamida în 1998.

La nivel ocular IAC acţionează asupra producţiei de UA. IAC blochează

anhidraza carbonică (AC), enzimă cu localizare diversă în organism. La nivelul
ochiului se cunosc patru tipuri de izoenzime, AC tipul II fiind recunoscută a
avea cea mai mare pondere în producţia de UA. În structurile oculare se află şi
alte tipuri de izoenzime (ex: retina prezintă AC de tip IV).
AC accelerează rata de formare a ionului HCO3 din apă şi CO2.
IAC, acţionează asupra izoenzimei AC de tip II (IC 50) aflată în epiteliul
secretor al corpului ciliar şi blochează potenţialul acesteia. Astfel, scade rata de
producere a HCO3, respectiv a UA.

Dorzolamida şi brinzolamida sunt extrem de selective şi eficiente pe acest

tip de izoenzima AC II, dar şi pe tipurile AC IV şi AC I.
Moleculele celor două tipuri de IAC topică au un caracter amfolitic, ceea
ce le permite traversarea barierei oculare la un pH normal.
Brinzolamida este o suspensie de tip lipofilic, superioară dorzolamidei,
ceea ce îi conferă un grad de absorbţie superior. Timpul de înjumătăţire al
brinzolamidei, precum şi gradul de acumulare în structurile oculare (iris şi corp
ciliar) asigură un efect diurn şi nocturn favorabil la o administrare de două ori
pe zi.

Doza şi tipul de administrare pentru cele două substanţe, conform

Ghidului Societăţii Europene de Glaucom şi FDA sunt:

- Dorzolamida 2 % - monoterapie 1 pic x 3/zi;

- adjuvant altor tipuri de terapie 1 pic x 2/zi;
- Brinzolamida 1% - monoterapie 1 pic x 2 sau x 3/zi;
- adjuvant altor tipuri de terapie 1 pic x 2 zi.

152
 Eficacitatea IAC cu administrare topică constă în scăderea PIO şi
ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar.
Conform datelor existente în literatură, scăderea PIO după administrarea
de brinzolamidă 1% este de 26,9% la o oră şi de 32,9% la 12 ore.
Pentru dorzolamidă datele existente arată o scădere de 20% şi de 16% la 2
ore şi la 12 ore.
Efectul hipotensor al celor două tipuri de molecule de IAC cu
administrare topică este variabil după diferitele studii efectuate, dar fiind
considerabil crescut recomandă utilizarea IAC ca adjuvant al terapiei iniţiale
sau de primă intenţie în anumite situaţii.
Scăderea PIO nu este influenţată de utilizarea anterioară a lipidelor
hipotensoare oculare de tip analog de prostaglandină care se adresează enzimei
de tip ciclo-oxigenază.

Ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar ce se observă după

administrarea de IAC topic poate fi explicată prin intervenţia a două mecanisme
ce acţionează intricat:
- scăderea producţiei de HCO3 duce la acumulări locale de CO2 cu efect
vasodilatator;
- scăderea cantităţii de UA diminuează PIO, ceea ce creşte presiunea de
perfuzie la nivelul capului nervului optic.

Profilul de siguranţă al IAC cu administrare topică se evaluează după

efectele adverse constatate.
La nivel local au fost evidenţiate: senzaţie de arsură locală, keratită
punctată superficială, lăcrimare.
La nivel general s-a observat: cefalee, urticarie, prurit, angioedem pentru
pacienţii cu hipersensibilitate la substanţa administrată, parestezii.
Sunt studii care arată o creştere a grosimii corneei centrale după
administrarea de IAC la pacienţii care au fost operaţi de cataractă şi un fenomen
de tip miopie tranzitorie.
În timpul sarcinii sau a perioadei de lactaţie, utilizarea de IAC este
limitată de potenţialul beneficiu la nivel ocular, în raport cu potenţialul risc
asupra fătului sau a nou-născutului.

153
 Nu sunt raportate interacţiuni medicamentoase.
Perioada de wash-out recunoscută este de o săptămână.
Scopul tratamentului medicamentos în glaucom este scăderea PIO la o
valoare care să diminueze riscul progresiei bolii.

Analogii de prostaglandină (PG) sunt recomandaţi ca terapie de prima

intenţie. Frecvent (20 % după unele statistici ) PIO este insuficient controlată de
PG şi apare necesitatea unei terapii adjuvante. Ocular Hypertension Treatment
Study (OHTS ) şi Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)
arată că aproximativ 40% din pacienţi primesc terapie multiplă, cu scopul de a
diminua PIO la o valoare ce scade riscul de progresie a câmpului vizual.

Ca primă consideraţie în alegerea unei terapii adjuvante este eficacitatea

sa în combinaţie cu tratamentul iniţial. Pentru ca adiţia să fie de success,
medicaţia din a II-a linie trebuie să îndeplinească două criterii: să scadă
semnificativ PIO şi să fie bine tolerată în contextul terapiei cu analogul de PG
iniţial. Important în acest moment al deciziei terapeutice este atingerea unei PIO
target cu un număr minim de medicamente topice, deoarece complianţa scade o
dată cu numărul şi frecvenţa de administrare a medicaţiei.
IAC sunt alegerea corectă ca terapie de a II-a intenţie în glaucom datorită
eficacitaţii, profilului de siguranţă şi a modului de administrare.

Există numeroase studii în literatură care compară eficienţa utilizării IAC

versus alfa-agonişti sau beta-blocanţi ca adjuvanţi ai tratamentului cu analogi de
PG. Rezultatele trebuie interpretate şi după tipul de PG la care se face adiţia,
dar si după durata de evaluare din cadrul fiecarui studiu.

Konstas si colab.[11] raportează ca rezultat al unui trial dublu orb cu o

durată de 6 săptamani că nu există diferenţe semnificative în scăderea PIO după
administrarea de dorzolamidă de două ori pe zi şi brimonidină 0,25%
adminitrată de două ori pe zi ca tratament adjuvant latanoprostului. Efectul
aditiv al brimonidinei a constat într-o scădere cu 3,4 mmHg, 2,1 mmHg, 2
mmHg la 4 ore, 8 ore şi, respectiv 12 ore de la administrare. Dorzolamida a
scăzut PIO cu 2,6 mmHg, 2,4 mmHg, 2,5 mmHg la 4 ore, 8 ore, 12 ore.
Rezultatele acestui studiu trebuie interpretate comparativ cu celelalte studii

154
existente din punct de vedere al duratei (6 săptămâni) şi al PG folosit
(latanoprost).

Feldmann şi colab. [9], într-un studiu cu o durată de 3 luni au evaluat

comparativ eficienţa adiţiei de brinzolamidă 1% cu brimonidină 0,15% la
travoprost 0,004%. Studiul arată că există diferenţe statistic semnificative între
brinzolamidă şi brimonidină. S-a constatat scăderea PIO cu 2,7 mmHg la trei
luni pentru brinzolamidă, comparativ cu 1,9 mmHg în acelaşi interval pentru
brimonidină.

Reis şi colab. [12] arată într-un studiu de 4 săptămâni efectul superior în

scăderea PIO dat de adiţia de brinzolamidă la travoprost, în comparaţie cu
brimonidina.

O’Connor şi colab. [10] demonstrează eficienţa dorzolamidei ca adjuvant

al latanoprostului, comparativ cu timololul şi brimonidina.

Day şi Hollander [13] au arătat o scădere diurnă de 2,1 mmHg după

adăugarea de brinzolamidă la latanoprost.

În concluzie, se poate afirma că pentru pacienţii cu glaucom şi sindrom de

hipertensiune intraoculară insuficient controlaţi cu analogi de PG, adiţia de IAC
este justificată de eficacitatea şi consistenţa dovedite de acestea în scăderea
PIO.

Bibliografie

1. Terminology and Guidelines for Glaucoma 3rd Edition:132-133

2. Tanna AP. Patient on Prostaglandin: What is next? Topical Carbonic Anhydrase Inhibitors,
AAO Meeting New Orleans 2013 , Glaucoma Subspeciality Day Sillabus,25
3. Tanna AP, Rademarker AW, Stewart WC, Feldman RM. Meta-analysis of the efficacy and
safety of alpha-2 adrenergic agonists, beta adrenergic agonists and topical carbonic
anhydrase inhibitors with prostaglandin analogs, Ophthalmology 2009; 116(3):449-454
4. JoemBS, ZimmermanTJ. Changing paradigms in the Medical treatment of glaucoma,
Survey of Ophthalmology August 2002, Volume 47, Supplement 1, Pages S2-S5
5. Pfeiffer Norbert, Dorzolamide: Development and clinical application of a topical carbonic
anhydrase inhibitor , Survey of Ophthalmology September 1997 Vol. 42, Issue 2, Pages
137-151

155
6. George E Barnes, Byron Li, Tom Dean, Michael L Chandler, Increased Optic Nerve Head
Blood Flow After 1 Week of Twice Daily Topical Brinzolamide Treatment in Dutch-Belted
Rabbits , Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S131-S140
7. Lewis H. Silver, the Brinzolamide Dose-Response Study Group, Dose-Response Evaluation
of the Ocular Hypotensive Effect of Brinzolamide Ophthalmic Suspension (Azopt®) ,
Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S147-S153
8. Louis DeSantis, Preclinical Overview of Brinzolamide, Survey of Ophthalmology January
2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S119-S129
9. Robert M. Feldman, Angelo P. Tanna, Ronald L. Gross, Alice Z. Chuang, Comparison of
the Ocular Hypotensive Efficacy of Adjunctive Brimonidine 0.15% or Brinzolamide 1% in
Combination with Travoprost 0.004% Ophthalmology July 2007, Vol. 114, Issue 7, Pages
1248-1254.e2medications with latanoprost
10. O’Connor DJ, Martone JF, Mead A. Additive intraocular pressure lowering effect of
various. Am J Ophthalmol. 2002;133:836–837
11. Konstas AG, Karabatsas CH, Lallos N, et al. 24-hour intraocular pressures with brimonidine
purite versus dorzolamide added to latanoprost in primary open-angle glaucoma subjects.
Ophthalmology. 2005;112:603–608
12. Reis R, Queiroz CF, Santos LC, et al. A randomized, investigator-masked, 4-week study
comparing timolol maleate 0.5%, brinzolamide 1%, and brimonidine tartrate 0.2% as
adjunctive therapies to travoprost 0.004% in adults with primary open-angle glaucoma or
ocular hypertension. Clin Ther. 2006;28:552–559
13. Stewart WC , Day DG , Stewart JA , et al. The efficacy and safety of latanoprost 0.005%
once daily versus brimonidine 0.2% twice daily in open-angle glaucoma or ocular
hypertension . Am J Ophthalmol . 2001;131:631–635

156
CAPITOLUL IX b.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU

PROSTAGLANDINE
CE URMEAZĂ?
ALFA-2 AGONIŞTI
Constantin Grigoraş

¾ Alfa-2 agoniştii reduc cu succes PIO atât în monoterapie, cât şi în

asociere.

¾ Folosirea alfa-2 agoniştilor înalt selectivi ca a doua linie terapeutică în

glaucom sau HTIO când tratamentul cu PG este insuficient constituie
o alternativă viabilă.

¾ Asocierea alfa-2 agoniştilor poate fi izolată sau în combinaţie fixă cu

beta-blocantele (Combigan) sau inhibitori topici ai anhidrazei
carbonice (Simbrinza).

¾ La pacienţii cu contraindicaţii pentru beta-blocante (aritmii cardiace şi

boli pulmonare), asocierea brimonidinei la PG sau derivaţi constituie
cea mai bună alegere.

Glaucomul este principala cauză de orbire în Europa, iar severitatea bolii

la prezentare, lipsa controlului terapeutic şi speranţa de viaţă în creştere,
reprezintă principalii factori de risc pentru compromiterea funcţiei vizuale. [1]

157
 Progresia neuropatiei glaucomatoase, ca şi răspuns la terapia
medicamentoasă, diferă de la un pacient la altul astfel încât tratamentul trebuie
individualizat pentru atingerea presiunii intraoculare (PIO) ţintă. În general, cu
cât evoluţia bolii este mai rapidă, cu atât tratamentul trebuie să fie mai agresiv.

Terapia medicamentoasă antiglaucomatoasă are drept ţintă majoră

scăderea PIO, iar prostaglandinele (PG) şi derivaţii lor reprezintă cel mai adesea
prima linie terapeutică datorită degajării presionale importante.

Există pacienţi la care, în ciuda unui control riguros al PIO, funcţia

celulelor ganglionare continuă să se deterioreze, ca urmare a unor dezechilibre
hemodinamice şi metabolice cu consecinţe asupra aportului şi necesarului de
oxigen şi nutrienţi. Astfel, în ultimele decenii se pune tot mai mult accent pe
neuroprotecţie ca şi modalitate terapeutică auxiliară, ce îşi propune să prevină
sau să diminueze deteriorarea celulelor ganglionare şi în anumite cazuri să
transforme acest proces într-unul reversibil.

Ca regulă generală de tratament, Ghidul Societăţii Europene de Glaucom

(GSEG), recomandă administrarea cantităţii minime de medicament(e) care,
prin atingerea PIO ţintă, reuşesc să controleze evoluţia bolii glaucomatoase.
În alegerea medicamentelor trebuie să se ţină cont nu doar de eficienţa şi
siguranţa acestora, ci şi de tolerabilitate şi cost, factori ce vor influenţa
complianţa. De asemenea, medicul trebuie să înţeleagă mecanismul de acţiune,
interacţiunile şi contraindicaţiile fiecărei clase de medicamente. [1]

Majoritatea pacienţilor cu glaucom sunt trataţi iniţial cu medicaţie topică.

Conform GSEG se începe cu un singur medicament.
Dacă monoterapia nu este eficientă în reducerea PIO sau nu este tolerată,
este de preferat să se schimbe cu alt medicament topic ce poate fi folosit ca
monoterapie (de obicei altă clasă).
Atunci când medicaţia din prima linie este eficientă, dar nu suficientă
pentru a aduce PIO la valoarea ţintă, se recomandă schimbarea medicamentului
cu un medicament mai potent din aceeaşi clasă sau asocierea cu un medicament
din altă clasă. [1]

158
 Alegerea celei de-a doua linii terapeutice este adeseori dificilă şi acest
fapt se datorează multitudinii de avantaje şi dezavantaje pe care le prezintă
fiecare clasă în parte.

Când monoterapia cu PG este insuficientă pentru controlul bolii

glaucomatoase este necesară asocierea unui produs din altă clasă: beta-blocant
(BB), alfa-2 agonişti, inhibitori de anhidrază carbonică (IAC) sau agonişti
colinergici.
În cazuri selectate putem apela cu încredere la alfa-2 agonişti ca a doua
linie terapeutică pe lângă PG sau derivaţi.

Agoniştii adrenergici au fost folosiţi cu succes în scăderea PIO şi au stat

la baza terapiei antiglaucomatoase multe decenii. Epinefrina a fost utilizată
pentru scăderea PIO în urmă cu aproape un secol. În jurul anilor 1920
Hamburger a popularizat folosirea unor derivaţi sintetici de adrenalină
(glaucosan şi levoglaucosan) pentru scăderea PIO. [2]

Mecanismul prin care agoniştii adrenergici scad secreţia de umoare

apoasă (UA) nu este pe deplin cunoscut. Alfa adrenoceptorii sunt cuplaţi cu
proteine G inhibitorii şi prin stimulare determină inhibarea adenilat ciclazei, cu
scăderea AMP-ului ciclic din celule. În final, se produce vasoconstricţie la
nivelul corpului ciliar, ceea ce scade filtrarea apei şi difuziunea electroliţilor. [3]

Deoarece administrarea agoniştilor neselectivi (epinefrina şi dipivefrina)

este însoţită de tahifilaxie şi efecte secundare locale şi sistemice importante,
aceşti agenţi prezintă azi doar interes istoric, locul lor fiind luat de agoniştii
alfa-2 selectivi (clonidina, apraclonidina şi brimonidina), care sunt la fel de
eficienţi, dar au un profil de siguranţă net superior. De asemenea, în cazul
agoniştilor selectivi fenomenul de tahifilaxie şi efectele secundare sunt mult
reduse. [4]

Agoniştii alfa-2 adrenergici sunt derivaţi de imidazol, ce scad PIO prin

reducerea debitului secretor de UA ca urmare a vasoconstricţiei de la nivelul
corpului ciliar. [4,5] Eficacitatea şi efectele secundare ale acestora depind de
afinitatea relativă pentru receptorul alfa-2 şi de lipofilia acestor molecule. Pe de

159
altă parte, alfa-2 agoniştii, par a avea un efect neuroprotector prin ameliorarea
hemodinamii la nivelul capilarelor retiniene şi din capul nervului optic. [6]

În 1970, Harrison şi Kaufmann au demonstrat că administrarea topică de

clonidină scade cu până la 40% PIO. Efectul durează între 6 şi 12 ore şi are
efect minim asupra acomodaţiei şi diametrului pupilar. Clonidina este cea mai
lipofilă dintre alfa-2 agonişti, ceea ce explică trecerea cu uşurinţă a
membranelor celulare, inclusiv a barierei hemato-encefalice cu efecte sistemice
nedorite (hipotensiune, bradicardie, sedare), motiv pentru care utilizarea ei pe
scară largă a fost restricţionată. Clonidina 0,125%-0,5% se administrează de 3
ori pe zi, iar efectul durează 6-12 ore. Are un uşor efect asupra diametrului
pupilar şi acomodaţiei. [4]

Apraclonidina, derivatul mai puţin lipofil obţinut prin substituirea unei

grupări amino în poziţia 4 a nucleului benzenic al clonidinei, trece în mai mică
măsură barierea hemato-encefalică, având un profil de siguranţă net superior şi
putând fi folosită cu succes în reducerea PIO. În schimb, modificarea moleculei
creşte labilitatea oxidativă, ceea ce favorizează formarea de haptene şi reacţii
alergice. Având afinitate mai mică decât clonidina pentru receptorii alfa-2,
apraclonidina în doze mari acţionează şi pe receptorii alfa-1 ai reţelei
trabeculare, crescând facilitatea la scurgere. În 1987, apraclonidina 1% a fost
introdusă în SUA pentru prevenţia creşterilor presionale după intervenţiile cu
laser pe segmentul anterior. Ulterior, soluţia de apraclonidină 0,5% a fost
aprobată ca adjuvant de scurtă durată în tratamentul formelor cronice de
glaucom. [7]
Se administrează în concentraţie de 0,5-1% de 2-3 ori pe zi, efectul
maxim este la 4-5 ore, iar durata de acţiune de 12 ore (Tabelul 1.).
Apraclonidina poate reduce PIO cu până la 25-39% în monoterapie. Conform
GSEG, apraclonidina poate fi asociată cu timolol, având efect aditiv sau poate fi
utilă în cazuri selecţionate, ca terapie adjuvantă la pacienţi cu glaucom avansat
care rămân necontrolaţi după terapia maximal tolerată sau la cei care se află în
aşteptarea chirurgiei filtrante. [4]

Brimonidina este agentul alfa-2 adrenergic cu selectivitatea cea mai

ridicată (de 10 ori mai ridicată decât a clonidinei şi de 28 de ori mai mare decât

160
a apraclonidinei) şi lipofilia cea mai redusă. Penetrează repede corneea, însă
accesul prin bariera hemato-encefalică este mult mai redus comparativ cu
clonidina. De asemenea, molecula de brimonidină este mult mai stabilă oxidativ
faţă de apraclonidină, ceea ce reduce formarea produşilor intermediari, a
haptenelor şi a reacţiilor alergice. Ea scade PIO pe două căi: reduce debitul
secretor şi ameliorează drenajul pe calea uveo-sclerală. [4]

Tabelul 1. Caracteristici clinice şi farmacologice ale alfa-2 agoniştilor

Efect Durată Reducerea

Generic Concentraţie Adm. maxim efect PIO
(%) (ore) (ore) monoterapie
(%)
Apraclonidina 0,5; 1 2-3/zi 4-5 12 25-39

Clonidina 0,125; 0,5 3/zi 4 6-12 25-40

Brimonidina 0,2 2/zi 4 12 27

Brimonidina a apărut pe piaţă în 1996 şi se administrează în soluţie de

concentraţie 0,2%, de două ori pe zi, durata efectului fiind până la 12 ore;
reduce PIO cu până la 27% ca monoterapie. Selectivitatea înaltă face ca efectul
asupra pupilei şi acomodaţiei să fie practic nul, iar efectele adverse întâlnite la
celelalte medicamente din aceeaşi clasă (uscarea gurii, somnolenţă,
fatigabilitate) să fie mult diminuate.
Soluţia de concentraţie 0,2% administrată de două ori pe zi a avut o
eficienţă clinică comparabilă cu cea a timololului 0,5% şi superioară
betaxololului 0,25 %. De asemenea studiile au demonstrat un efect aditiv
susţinut când este utilizat împreună cu BB. Brimonidina nu este contraindicată
la pacienţii cu afecţiuni cardiace şi pulmonare, iar fenomenul de tahifilaxie este
mult redus comparativ cu clonidina şi apraclonidina. [4]

Eficienţa brimonidinei în scăderea PIO şi locul acesteia faţă de celelalte

clase de medicamente hipotensoare este ilustrat în Tabelul 2.

Un studiu realizat prin flowmetrie laser Doppler a arătat că administrarea

de brimonidină 0,2% de trei ori pe zi timp de 3 zile a crescut semnificativ

161
debitul sangvin în capilarele retinei, iar aceste modificări ar putea constitui
indicii importante cu privire la fenomenul de neuroprotecţie indus de
brimonidină, în special la nivelul retinei interne injuriate mecanic sau ischemic.
Se pare că antagonistul yohimbină blochează efectul de neuroprotecţie, ceea ce
presupune o înaltă specificitate ce implică receptorii alfa-2. [8]

Tabelul 2. Eficienţa în degajarea presională a diferitelor clase de

medicamente hipotensoare (după Ghidul Societăţii Europene de Glaucom)

Alfa-2
ΒB PG IAC Pilocarpina Epinefrina
agonişti

Reducerea 20-25 20-25 25-33 15-20 20-25 15-20

PIO (%)

Frecvenţa 1-2/zi 2-3/zi 1/zi 2-3/zi 3-4/zi 2-3/zi

instilaţiilor

Recent se discută despre rolul neuroprotectiv al brimonidinei în

tratamentul glaucomului cu tensiune normală. Datele experimentale sugerează
implicarea brimonidinei în creşterea ratei de supravieţuire a celulelor
ganglionare prin aport susţinut de factori neurotrofici, prin reducerea
excitotoxicităţii glutamatului şi prin creşterea expresiei genelor antiapoptotice.
Studii clinice sugerează o ameliorare a câmpului vizual la pacienţii cu distrofii
retiniene şi la pacienţii cu glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD). Trialul
clinic randomizat Low Pressure Glaucoma Treatment Study arată o rată de
progresie a defectelor perimetrice mai redusă în grupul tratat cu brimonidină
(9,1%) în comparaţie cu grupul tratat cu maleat de timolol (39,2%). Ţinând cont
că degajarea presională a fost similară în grupele tratate, se sugerează rolul
benefic al tratamentului cu brimonidină, rol terapeutic independent de scăderea
PIO. Se admite că brimonidina are un efect neuroprotector adiţional sugerat şi
de datele experimentale. În pofida criticilor (rata crescută a drop-out-ului –
20%; doar 50% din pacienţi au reduceri ale PIO mai mari de 20% ceea ce ar
sugera că în ambele grupe pacienţii sunt subtrataţi etc.) acest studiu readuce în
actualitate conceptul clinic de neuroprotecţie în glaucom precum şi rolul
terapiei independente de scăderea PIO. (N. Ed.)

162
 Thomas E. Bournias, Jerry Lai şi colaboratorii au realizat un studiu pe
120 pacienţi cu GPUD sau HTIO necontrolaţi după 6 săptămâni de monoterapie
cu travoprost, latanoprost sau bimatoprost şi la care s-a adăugat randomizat
brimonidină 0,15%, dorzolamidă 2% sau brinzolamidă 1% timp de 4 luni. PIO
a fost măsurată la ora 10 A.M. şi la ora 4 P.M. atât la baseline, cât şi la o lună şi
la 4 luni de la iniţierea terapiei adjuvante. După 4 luni de tratament, reducerea
PIO matinală şi vesperală a fost 4,8 mmHg, respectiv 3,8 mm Hg la lotul cu
brimonidină, 3,4 mmHg şi 2,8 mmHg la lotul cu dorzolamidă şi 3,4 mmHg,
respectiv 2,6 mmHg la lotul cu brinzolamidă. În concluzie, adiţia brimonidinei
la PG a determinat o degajare presională mai importantă decât aceea a
dorzolamidei şi brinzolamidei. [9]

Lee DA, Gornbein JA au arătat într-un studiu prospectiv multicentric că

adăugarea brimonidinei la monoterapia cu latanoprost a determinat o scădere a
PIO cu 5,9 mmHg (32,2%), faţă de scăderea cu numai 3,61 mmHg (15,5%)
obţinută prin adăugarea brimonidinei la monoterapia cu BB neselective.
Adăugarea brimonidinei la o combinaţie cu latanoprost a determinat o scădere
adiţională care a variat între 3,63 mmHg (15,5%) şi 6,62 mmHg (20,1%). [10]

Dacă asocierea derivat PG şi brimonidină devine insuficientă, avem

soluţia practică a adiţiei maleatului de timolol fie la derivatul PG, fie la
brimonidină (Combigan). În eventualitatea contraindicaţiilor pentru utilizarea
BB putem folosi IAC, fie separate, fie în combinaţii fixe cu brimonidina
(Simbrinza). În aceste condiţii piaţa farmaceutică oferă două combinaţii fixe
(PG + BB şi respectiv brinzolamidă + brimonidină) ce include în două flacoane
cele 4 principale clase de medicamente antiglaucomatoase utilizate în
practică.(N.Ed.)

În concluzie, în ciuda reacţiilor alergice care au totuşi o incidenţă redusă

comparativ cu alţi membri ai clasei, eficienţa, siguranţa şi acceptabilitatea
brimonidinei fac din aceasta o alternativă potrivită ca terapie adiţională la PG,
mai ales la pacienţii la care se contraindică BB.

163
Bibliografie
1. Bournias TE, Lai J.Ophthalmology. 2009 Sep;116(9):1719-24.[9]
2. Hamburger C. Experimentelle Glaucomtherapie. Med Klin 1899; 4:193.[2]
3. John C.Morrison, Irvin P.Pollack. Glaucoma Science and Practice,32:363-369.[4]
4. Kanzow U, PillunatLE, Bohm AG, Katz AB, Richard G. Scanning laser Doppler flowmetry
after topical brimonidine administration [abstract 1235] Invest Ophthal Vis Sci 1998; 39:
S271.[8]
5. Lee DA, Gornbein JA. J Glaucoma. 2001 Jun;10(3):220-6.[10]
6. Munk SA,GluchowskiC,Dolby L, et al. Analogs of UK-14, 304 as alpha2- adrenoreceptor
agonists: twist and agent polarity as design elements. Bioorg Med Chem Lett 1994; 4: 459-
462.[5]
7. Milligan G, SvobodaP, Brown CM. Why are there so many adrenoceptor subtypes?
Biochem Pharmacol1994;48:1059-1071.[3]
8. Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Effects of apraclonidine on aqueous
humor dynamics inhuman eyes. Ophthalmology 1995; 102:456-461.[7]
9. Terminology and Guidlines for Glaucoma, 3-rd Ed.;3:117-129.[1]
10. Yoles E, Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for glaucomatous optic neuropathy.
Surv Ophthalmol 1998; 42:367-372.[6]

164
CAPITOLUL IX c.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU

PROSTAGLANDINE
CE URMEAZĂ?
BETA-BLOCANTE TOPIC
Anca Delia Vicol

¾ Adiţia unui medicament beta-blocant la un derivat prostaglandinic este

cea mai frecventă asociere.

¾ Combinaţiile fixe determină reducerea mai mare a PIO decât fiecare

component în parte.

¾ Nu sunt diferenţe semnificative în degajarea PIO când se compară o

combinaţie fixă cu administrarea separată a aceleiaşi componente.

¾ Nu sunt diferenţe clinice relevante între combinaţiile fixe de analogi

prostaglandinici şi maleatul de timolol.

Introducere
Analogii prostaglandinici reprezintă în prezent cea mai utilizată clasă de
medicamente în tratamentul antiglaucomatos de primă intenţie, dar este relativ
frecvent întâlnită situaţia în care o degajare presională suficientă nu se poate
obţine sau menţine pe termen lung. Astfel, devine necesară utilizarea unor clase
suplimentare de medicamente (beta-blocanţi, inhibitori de anhidrază carbonică,
alfa agonişti) al căror efect sinergic şi potenţat trebuie să conducă la rezultatul
terapeutic scontat, respectiv reducerea PIO cu efecte secundare minime.

165
 Ca şi efect individual, derivaţii prostaglandinici au o acţiune hipotensoare
mai puternică decât beta-blocantele, însă combinaţia celor două s-a dovedit
extrem de eficientă şi bine tolerată. Numeroase studii au arătat o reducere
importantă a PIO după adaugarea unui beta-blocant la un derivat
prostaglandinic. [1,2,3]
Maleatul de timolol este cel mai puternic beta-blocant topic introdus în
arsenalul terapeutic anti-glaucomatos, iar în momentul de faţă au fost aprobate
şi se utilizează o multitudine de preparate din această clasă în tratamentul
glaucomului. După aprobarea FDA în 1978, timololul a fost considerat drept
„gold standard” în tratamentul iniţial antiglaucomatos pentru aproape 20 de ani,
până în 1996 când FDA-ul permite utilizarea topică a primului derivat
prostaglandinic. În prezent este singurul derivat din clasa lui inclus în
combinaţiile fixe.

Mecanism de acţiune
Beta-blocanţii antagonizează receptorii β1 şi β2 din epiteliul
non-pigmentar al corpului ciliar, reducând în consecinţă producţia de umoare
apoasă (UA) printr-un mecanism incomplet elucidat, cu efecte hipotensoare
oculare. Concomitent, acţiunea pe microcirculaţia corpului ciliar ar putea fi
responsabilă de reducerea componentei de ultrafiltrare din procesul secreţiei
UA. [4]

Clasica ipoteză că beta-blocanţii ar diminua concentraţia de AMP-c în

interiorul epiteliului non pigmentar al corpului ciliar a fost supusă
investigaţiilor clinice care au concluzionat că există un influx scăzut de UA
după creşterea concentraţiei de AMP-c în epiteliul non-pigmentat al corpului
ciliar. [5] Contrar, studii pe animale de experienţă (iepuri) arată că timololul
acţionează independent de căile AMP-c mediate, blocând recaptarea de NaCl la
nivelul epiteliului pigmentar al corpului ciliar. [6]

O altă ipoteză speculativă afirmă că beta-blocanţii suprimă tonusul

adrenergic responsabil de secreţia permanentă a UA [7], deşi dinamica UA şi
PIO nu sunt afectate de denervarea simpatică la nivel postganglionar (sindromul
Horner) sau pe ochi simpatectomizaţi. [8]

166
 Deşi cercetări recente asupra mecanismului complet de acţiune al beta-
blocanţilor sunt contradictorii şi neclare, nu există nici un dubiu că efectul
hipotensor se obţine prin supresia producerii de UA.

Degajarea presională
Studiul condus de Konstas [9] arată că la pacienţii cu glaucom sau HTIO
într-un interval de 24 ore, combinaţia PG (latanoprost) şi beta-blocant (timolol)
reduce mai mult PIO decât administrarea solitară a fiecărui medicament şi
diminuă mult variaţiile nictemerale ale PIO.
Contrar, Hughes [10] arată că la pacienţii cu glaucom sau HTIO o CF de
travoprost (0.004%) şi timolol (0.5%) produce un efect clinic relevant şi
echivalent cu administrarea separată a componentelor active.

O picătură de maleat de timolol 0.25% sau 0.50% începe să acţioneze la

30 minute după administrare, are afect maxim la 2 ore de la administrare, dar
poate fi extins în mod susţinut până la 24 ore. Beta-blocanţii non-selectivi (vezi
Tabelul 1.) scad PIO cu 20-30%. Oricum reducerea PIO poate ajuge până la
50%, iar la unii pacienţi efectul poate dura peste 24 ore. [11]
Generaţiile mai noi de beta-blocanţi (levobunolol, carteolol, metipranolol)
au acelaşi efect hipotensor. [12] Beta-blocantul β1-selectiv, betaxolol, este mai
puţin eficient decât timololul în degajarea presională, scăzând PIO doar cu 16-
20% faţă de baseline [13], dar toleranţa lui este superioară şi spectrul
contraindicaţiilor mai redus.

Pacientii aflaţi sub tratament sistemic cu beta-blocant pot raspunde mai

puţin la tratamentul topic, iar efectele adverse pot avea caracter cumulativ.

Iniţierea tratamentului
Modalitatea de administrare a terapiei aditive este în combinaţie fixă (ce
va fi detaliată într-un capitol ulterior) sau combinaţie non-fixă/ingrediente
active separate. Studii relativ recente [14,15] arată că există o degajare
presională similară pentru cele două modalităţi de administrare, deci toleranţă,
siguranţă şi eficienţă comparabile. Inconvenienţele apărute pot fi legate de

167
complianţa mai scăzută la tratament, efectul de „spălare” sau costurile mai mari
suportate de pacient pentru varianta cu două medicamente separate.

Tabel 1. Beta-blocanţi

Beta- blocanţi Concentraţie Mod de Reducere Mecanism

(%) administrare a PIO de acţiune
(%)
Non-selectivi *

Reduce
Timolol maleat 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 secreţia
UA
Timolol 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem
hemihidrat
Levobunolol HCL 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem

Metipranolol 0.3 2x/zi 20-30 Idem

Carteolol 1.0, 2.0 1-2x/zi 20-30 Idem

Pindolol
(au activitate
intrinsecă
simpatomimetică)

Selectivi**

Betaxolol 0.25 2x/zi 15-20 Reduce

producţia
de UA

* degajarea presională este similară pentru toţi derivatii BB non-selectivi;

carteololul are activitate intrinsecă simpatomimetică, dar nu interferă cu
efectele benefice de beta-blocant ;

** beta-blocanţii β1-selectivi sunt mai puţin eficienţi în reducerea PIO

faţă de derivaţii non-selectivi, ceea ce îi face mai puţin utilizaţi în cazul unde
este necesară o degajare presională importantă; avantajul lor este dat de un efect
β2 mai redus, ceea ce reduce efectele adverse sistemice (bronhospasm).

168
 Studii ample randomizate, multicentrice dublu mascate legate de
bioechivalenţă demonstrează că diferiţi derivaţi prostaglandinici (ex.
latanoprost, travoprost) asociaţi cu timolol, în administrare unică zilnică obţin o
reducere a PIO care nu este diferită (studii de non-inferioritate). [16]

Totuşi, o meta-analiză recentă (Quaranta-2013) [17] evaluează şi compară

efectele combinaţiilor fixe (PGA+timolol) cu cel al combinaţiilor non-fixe,
respectiv combinaţii fixe versus monoterapie cu rezultate puţin contradictorii.
Astfel, combinaţiile fixe au reacţii adverse mai puţin semnificative decât
combinaţiile non-fixe, sunt mai eficiente decât componentele lor individuale
administrate singular şi sunt mai puţin eficiente decât combinaţiile non-fixe. În
plus, combinaţia fixă latanoprost/timolol a redus PIO mai mult decât
combinaţia travoprost/timolol sau bimatoprost/timolol.
Explicaţii posibile pentru aceste informaţii contradictorii ar putea fi: în
administrarea izolată a două medicamente maleatul de timolol se instileză de
două ori pe zi, ori în combinaţiile fixe se administrează o singură dată pe zi. Din
punct de vedere clinic nu sunt diferenţe relevante între combinaţiile fixe PGA +
timolol; diferenţele rezultate în variate metaanlize sunt legate de modalitatea
intrinsecă a acestor cercetări (diferită), de parametrii diferiţi ai analizei, de
caracterul heterogen al studiilor şi nu în ultimul rând de atributul complet
neutru sau interesat al cercetării. (N.Ed.)

Reducerea PIO după administrarea de timolol poate fi de durată la

majoritatea pacienţilor. Există însă o subcategorie de pacienţi (20%) la care
efectul iniţial se pierde în 2-3 săptămâni - „short term escape”. Acest fenomen
reflectă cel mai probabil creşterea numărului de receptori oculari beta ca o
consecinţă a blocadei iniţiale. [18,19] Din acest motiv, este recomandat să se
aştepte cel puţin 4 săptamâni de la momentul iniţierii tratamentului până la
măsurarea degajării presionale.

Stewart [20] atinge un subiect sensibil prin studiul eficienţei şi siguranţei

administrării aditive la PG a unui beta-blocant sub formă de soluţie oftalmică
(timolol hemihidrat 0.5%) sau gel (maleat de timolol 0.5%). Concluzia studiului
a fost că utilizarea unică a oricărui preparat de timolol, ca supliment la terapia
cu latanoprost, este sigură şi eficientă în mod egal.

169
 Reacţiile adverse ale combinaţiei derivat prostaglandinic/beta-blocant
sunt aditive:

- oculare: anestezie subclinică corneeană, reducerea fluxului de lacrimi,

timpul de rupere a filmului lacrimal (BUT) redus (disconfort, senzaţie de
arsură, înţepătură, hiperemie conjunctivală, keratopatie toxică, keratopatie
punctată, dermatită perioculară de contact, sindrom de ochi uscat), alergii
oculare. Administrarea cronică de preparate oftalmice pe bază de clorură de
benzalconiu poate juca un rol în oculotoxicitate, iar folosirea perparatelor
fără conservanţi ar reduce din efectele adverse ocular. [21]

Timololul gel ar permite un contact prelungit cu suprafaţa oculară, deci un

efect mai mare în 24 ore, cu administare unică şi efecte secundare reduse.
Totuşi, gelul poate fi însoţit de înceţoşare tranzitorie a vederii, formarea de
cruste la marginea liberă ciliară, conjunctivite sau alergii. [22,23]
Metipranololul fabricat în Marea Britanie a fost asociat cu fenomene de uveită
granulomatoasă. [8]

- sistemice:
- cardiovasculare (efect β1): hipotensiune arterială, scăderea frecvenţei
cardiace cu bradicarie severă (în special la pacienţii cu anomalii de
conducere cardiacă), scad forţa de contracţie a miocardului, reduc
tahicardia indusă de efort la pacienţii sănătoşi;
- pulmonare (efect β2): bronhospasm (atacuri de astm bronsic); dispnee,
tuse, insuficienţă respiratorie, congestie nazală; [8]
- SNC: oboseală, letargie, confuzie, tulburări de memorie/somn, ameţeală,
depresie, modificări comportamentale (anxietate, dezorientare); [24]
- metabolice: modifică profilul lipidic şi favorizează apariţia bolii
coronariene ischemice, maschează semnele hipoglicemiei (tahicardia) la
pacienţii diabetic;
- altele: greaţa, tulburări de tranzit intestinal, dispepsie, anorexie,
angioedem, urticarie, accentuarea simptomatologiei de miastenia gravis,
exacerbare psoriazis, rash urticarian, lupus eritematos, fribroză
retroperitoneală, boala Peyronie etc. [25]

170
 Contraindicaţii majore:

- astm bronşic, istoric de boală pulmonară cronică obstructivă;

- bradicardie sinusală (FC < 60/min), bloc AV gr. II-III, insuficienţă cardiacă,
istoric de şoc cardiogenic; [26]
- sarcină/alăptare (drog de clasa C) – după evaluare riguroasă cost/beneficiu.

Interacţiuni medicamentoase ale beta-blocantelor:

- administrarea orală sau intravenoasă de blocante de canale de calciu: efect

advers cumulativ cu tulburări de conducere cardiacă, insuficienţă
ventriculară stângă şi hipotensiune;
- digitalice: efecte aditive cu prelungirea timpului de conducere atrio-
ventriculară;
- medicaţie depletivă de catecolamine: efecte cumulative cu bradicardie severă
şi/sau hipotensiune; [26]
- wash-out: 2-5 săptămâni. [26]

Consideraţii speciale:

a) Beta-blocantele în glaucoamele pediatrice

Deşi aparţine liniei secunde de tratament, medicaţia topică

antiglaucomatoasă la copil reprezintă un subiect extrem de delicat şi
controversat. În prezent, singurul medicament aprobat de FDA pentru utilizarea
în glaucoamele pediatrice este un derivat prostaglandinic (latanoprost), dar toate
categoriile mari de medicamente antiglaucomatoase pot fi utilizate topic, în
mod judicious, funcţie de vârstă şi statusul general al pacientului. [27] Astfel,
eficienţa administrării de beta-blocante este de 20-30% în cazurile responsive
de glaucoame pediatrice, [28] cu menţiunea şi atenţionarea că nivelele
plasmatice de timolol sunt de 10 ori mai crescute (3,5 ng/ml) la un copil de 5
ani şi de 100 ori mai crescute (34 ng/ml) la nou-născut faţă de un adult. Ocluzia
punctelor lacrimale după instilaţia de timolol scade absorbţia sistemică la 1h
post-administrare cu 40%. [29] Ca alternativă în această situaţie se pot utiliza
betaxolol-ul (antagonist β1-selectiv) sau timolol-gel (0,25%) cu administrare
zilnică în doză unică şi absorbţie sistemică mai redusă (efecte secundare

171
diminuate). Oricum, introducerea recentă a timololului 0,1% face ca utilizarea
beta-blocantelor sa fie posibilă şi în tratamentul glaucoamelor la nou-născuţi şi
copii < 1 an cu un profil de risc scăzut. [30]

b) Neuroprotecţia în glaucom

Ischemia capului nervului optic este în principal cauzată de influxul de

sodiu şi inversarea transportului ionic la nivelul pompelor membranare cu
acumularea de calciu intracelular. Astfel, o substanţă care reduce influxul de
sodiu va avea efect protector asupra celulei ganglionare, iar dacă aceasta reduce
acumularea de calciu intracelular sau are deopotrivă şi acţiune antioxidantă,
protecţia este sporită.
Dintre toate medicamentele antiglaucomatoase, beta-blocantele au acţiune
duală de blocare a canalelor de sodiu/calciu, cu betaxolulul ca exponent de clasă
din punct de vedere al eficienţei. [31]
Pentru proprietăţile antioxidante, studiile descriu rezultatele
metipranololului ca fiind promiţătoare. În plus, cercetările de laborator efectuate
pe şobolani au arătat că beta-blocanţii aplicaţi topic, atenuază leziunea de tip
ischemic la nivelul celulei ganglionare prin mecanisme care nu sunt corelate cu
acţiunea directă pe receptorii specifici beta. [32]

Bibliografie
1. O’Connor DJ, Martone JF, Additive intraocular pressure lowering effect of various
medications with latanoprost Mead AAm J Ophthalmol. 2002 Jun;133(6):836-7.
2. Hollo G., Chiseliţă D, Petkova N, Cvenkel B, Liehneova I, Izgi B, Berta A, Szaflik J,
Turacli E, Stewart WC.The efficacy and safety of timolol maleate versus brinzolamide each
given twice daily added to travoprost in patients with ocular hypertension or primary open-
angle glaucoma., Eur J Ophthalmol. 2006 Nov-Dec;16(6):816-23.
3. Higginbotham EJ, Olander KW, Kim EE, Grunden JW, Kwok KK, Tressler CS; United
States Fixed-Combination Study Group Fixed combination of latanoprost and timolol vs
individual components for primary open-angle glaucoma or ocular hypertension: a
randomized, double-masked study. Arch Ophthalmol. 2010 Feb;128(2):165-72. doi:
10.1001/archophthalmol.2009.384
4. Mittag TW (1996) Adrenergic and Dopaminergic Drugs in Glaucoma: Ritch R, Shields MB,
Krupin T (eds), The Glaucomas. Mosby, St. Louis.
5. Caprioli J, Sears M, Bausher L, et al. (1984) Forskolin lowers intraocular pressure by
reducing aqueous inflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 25:268–277.

172
6. McLaughlin CW, Peart D, Purves RD, Carré DA, Macknight AD, Civan MM, Effects of
HCO3- on cell composition of rabbit ciliary epithelium: a new model for aqueous humor
secretion.Am J Physiol Cell Physiol. 2001 Sep;281(3):C865-75. PubMed PMID: 11502564.
7. Fechtner RD (1999) Beta blockers. In: Netland PA, Allen RC (eds), Glaucoma Medical
Therapy Principles and Management. The Foundation of the American Academy of
Ophthalmology,San Francisco.
8. Allingham RR, Damji K, Freedman S, et al. (2005) Adrenergic receptor antagonists. In:
Shield’s Textbook of Glaucoma. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
9. Konstas AG, Lake S, Economou AI, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC, 24-Hour control
with a latanoprost-timolol fixed combination vs timolol alone. Arch Ophthalmol. 2006
Nov;124(11):1553-7.
10. Hughes BA, Bacharach J, Craven ER, Kaback MB, Mallick S, Landry TA, Bergamini
MV.A three-month, multicenter, double-masked study of the safety and efficacy of
travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compared to travoprost 0.004%
ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitantly in subjects with open angle
glaucoma or ocular hypertension, .J Glaucoma. 2005 Oct;14(5):392-9.
11. Zimmerman TJ, Kaufman HE (1977) Timolol dose response and duration of action. Arch
Ophthalmol 95:605–607.
12. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373–384.
13. Feghali JG, Kaufman PL (1985) Decreased intraocular pressure in the hypertensive human
eye with betaxolol, a b1 –adrenergic antagonist. Am J Ophthalmol 100:777–782.
14. Schuman JS, Katz GJ, Lewis RA, Henry JC, Mallick S, Wells DT, Sullivan EK, Landry TA,
Bergamini MV, Robertson SM Efficacy and safety of a fixed combination of travoprost
0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution once daily for open-angle glaucoma or ocular
hypertension. Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):242-50.
15. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
Investigators Group Bimatoprost/timolol fixed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension IIJ Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6. doi:
10.1097/IJG.0b013e3181507313.
16. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer H, Wells AP, Kozobolis V, Wieland H, Andrew R,
Wells D. A 1-year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost
0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in patients with open-
angle glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2007 Mar-Apr;17(2):183-90.
17. Quaranta L, Biagioli E, Riva I, Rulli E, Poli D, Katsanos A, Floriani IJ Prostaglandin
analogs and timolol-fixed versus unfixed combinations or monotherapy for open-angle
glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ocul Pharmacol Ther. 2013
May;29(4):382-9. doi: 10.1089/jop.2012.0186. Epub 2012 Dec 11.
18. Boger WP III (1983) Short term “escape” and long term “drift”: the dissipation effects of the
beta adrenergic agents. Surv Ophthalmol 28suppl:235–242.
19. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373–384.
20. Stewart WC, Day DG, Sharpe ED, Dubiner HB, Holmes KT, Stewart JA. Efficacy and
safety of timolol solution once daily vs timolol gel added to latanoprost. Am J Ophthalmol.
1999 Dec;128(6):692-6
21. McCannel CA, Heinrich SR, Brubacker RF (1992) Acetazolamide but not timolol lowers
aqueous humor flow in sleeping humans. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 230:513–520.

173
22. Goethals M (1989) Ten year follow-up of timolol-treated open angle glaucoma. Surv
Ophthalmol 33 Suppl:463–464.
23. 5th EGS European Residents Glaucoma Course, 2011 Lecture Notes
24. Zimmerman TJ, Shrir M, Nardin GF, et al. (1992) Therapeutic index of pilocarpine,
carbachol and timolol with nasolacrimal Occlusion. Am J Ophthalmol 114:1–7.
25. Van Buskirk EM, Fraunfelder FT (1984) Ocular beta-blockers and systemic effects. Am J
Ophthamol 98:623–624.
26. Donald S.Fong, Simon Law, Drugs in Ophthalmology, Springer Verlag, 2006
27. European Glaucoma Society – Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3-rd edition
(www.eugs.org)
28. Coppens, G., Stalmans, I., Zeyen, T., Casteels, I. (2009). The safety and efficacy of
glaucoma medication in the pediatric population. Journal of Pediatric Ophthalmology &
Strabismus, 46 (1), 12-18
29. Zimmerman TJ, Kooner KS, Morgan KS. Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophthalmol 1983; 28 Suppl: 262-264.
30. Passo MS, Palmer EA, Van Buskirk EM Plasma timolol in glaucoma patients,
Ophthalmology 1984: 91:1361-1363
31. M. Papadopoulos, M&Khaw PT. Advances in Glaucoma management of pediatric
glaucoma, Eye (2007), 21, 1319-1325; International Glaucoma Association,
www.iga.org.uk)
32. Wood JP, Schmidt KG, Melena J, Chidlow G, Allmeier H, Osborne NN, The beta-
adrenoceptor antagonists metipranolol and timolol are retinal neuroprotectants: comparison
with betaxolol, Exp Eye Res. 2003 Apr;76(4):505-16,
33. Osborne NN, Wood JP, Chidlow G., J Ocul Pharmacol Ther. 2005 Jun;21(3):175-
81.Neuroprotective properties of certain beta-adrenoceptor antagonists used for the
treatment of glaucoma.

174
CAPITOLUL IX d.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU

PROSTAGLANDINE
CE URMEAZĂ?
COMBINAŢIILE FIXE, ADJUVANT LA
MONOTERAPIA
PROSTAGLANDINICĂ
Cristiana Lehaci

¾ Monoterapia nu reuşeşte în 40-70% din cazuri să ofere o reducere

satisfăcătoare a presiunii intraoculare după mai mult de doi ani de
tratament.
¾ Mecanismele scăderii presiunii intraoculare sunt: scăderea producerii
de umoare apoasă, creşterea drenajului trabecular sau uveo-scleral
sau combinarea ambelor mecanisme.
¾ Combinaţiile fixe scad PIO medie diurnă, realizând reduceri absolute
semnificative ale PIO.
¾ Combinaţiile fixe minimalizează efectul de wash-out, creşte
complianţa pacientului, scade frecvenţa şi intensitatea reacţiilor
adverse.

Tratamentul glaucomului începe, conform Ghidului European de

Glaucom, [1] prin folosirea unuia dintre medicamentele aparţinând celor patru
grupe de hipotensoare oculare cunoscute (beta-blocante – BB, agonişti alfa-
adrenergici, inhibitori ai anhidrazei carbonice – IAC şi prostaglandine – PG). În
acelaşi timp, Societatea Europeană de Glaucom subliniază şi faptul că atunci

175
când monoterapia de primă intenţie nu este eficientă, este preferată schimbarea
cu un alt agent, înainte de a fi luată în considerare combinaţia hipotensoare.
Acelaşi ghid arată statistic că 40% din caucazieni şi 45% din afro-americani
necesită mai mult decât o singură medicaţie pentru a atinge scăderea modestă a
presiunii intraoculare (PIO) de 20% din valoarea iniţial măsurată.

Monoterapia nu reuşeşte de cele mai multe ori (40-70% din cazuri) să

ofere o reducere satisfăcătoare a PIO după mai mult de doi ani de tratament.

În practica noastră curentă, dacă un pacient aflat sub tratament cu un

analog prostaglandinic nu este suficient de bine controlat tensional, fie se ia în
considerare un alt derivat prostaglandinic (empiric, controversat), fie se face
saltul către combinaţii medicamentoase. Aceasta poate îmbrăca forma
combinaţiilor fixe (CF) – combinarea a două medicamente hipotensoare oculare
într-un singur flacon sau pe cea a combinaţiilor nonfixe (CNF) – administrarea
concomitentă, dar separată a celor două medicaţii.

Scurt istoric
Conceptul de CF nu este nou. În Germania, CF de 0,1% dipifevrine şi
guanethidine 0,5% (Thilodigon), dipifevrine 0.1% şi pilocarpine 1%
(Thiloadren®) a constituit mult timp opţiunea de tratament în glaucom.
În anul 1986, un studiu efectuat asupra CF între agonistul receptorului
muscarinic al pilocarpinei şi un BB (metipranol) a demonstrat eficienţa
superioară în reducerea PIO faţă de agentul singular. [2] Alte studii au avut în
vedere alţi BB (betaxolol, carteol, timolol), în CF cu pilocarpina. [3,4]
La sfârşitul anilor 1980, în investigaţii preclinice, agenţii hipotensori
experimentali au inclus atât agoniştii şi antagoniştii alfa-adrenergici, esterul
prostaglandinic F2 alfa-1-isopropyl, cât şi IAC. [5] Aceste studii timpurii au
creat premiza utilizării actuale a BB, alfa-2 agoniştilor, PG, IAC şi a CF ale
acestor agenţi.

Ghidul European de Glaucom indică regulile de bază în realizarea

combinaţiilor hipotensoare şi anume:

176
- agenţii antiglaucomatoşi se pot combina între ei cu notificarea să nu facă
parte din aceeaşi clasă farmacologică (ex. nu se pot combina două BB);
- nu este recomandată combinarea a mai mult de doi agenţi hipotensori;
- rolul agentului adiţional este acela de a atinge presiunea ţintă dorită;
- efectul combinaţiei se măsoară în termenii reducerii PIO;
- asumându-se efecte egale în ceea ce priveşte scăderea PIO, nu se cunoaşte
vreo combinaţie care ar fi preferată pentru conservarea câmpului vizual (CV)
sau a nervului optic;
- în cazul în care terapia de primă intenţie nu dă rezultate, se optează, în
primul rând, pentru shimbarea cu alt agent şi nu pentru adăugarea altuia;
- creşterea dozei iniţiale nu va determina reducerea mai rapidă sau mai
semnificativă a PIO, ci va cauza mai multe efecte adverse.

Modul de acţiune al combinaţiilor fixe

Mecanismele ce stau la baza acţiunii tuturor agenţilor hipotensori
disponibili se referă la scăderea producerii de umoare apoasă (UA), la creşterea
drenajului sau la combinarea ambelor mecanisme. [6] De exemplu, alfa-2
agoniştii reduc formarea de UA şi cresc debitul uveo-scleral, [7] în timp ce PG
stimulează drenajul UA pe calea uveo-sclerală, crescând şi excreţia trabeculară.
[8] IAC sunt cei ce acţionează la nivelul proceselor ciliare, scăzând producţia de
bicarbonat din UA. [9]
Orarul administrării hipotensorilor oculari afectează mecanismul de
scădere a PIO pe durata a 24 ore. Astfel, monoterapia cu timolol se face de
2 ori/zi, în timp ce CF ce conţine şi o PG se administrată o singură dată pe zi.
Aceasta poate fi explicată prin faptul că PG este eficientă pe parcursul a 24 ore,
în timp ce timololul determină eficienţă în scăderea PIO pe timpul zilei. [10] În
general, doza administrată seara s-a dovedit a fi preferată în terapia
prostaglandinică. [11,12]
Într-un studiu efectuat pe pacienţi cu glaucom pseudoexfoliativ (GPEX),
administrarea CF de bimatoprost şi timolol a redus la un nivel statistic PIO pe
parcursul a 24 de ore, comparativ cu administrarea în cursul dimineţii. [11] În
toate situaţiile însă, tratamentul trebuie individualizat pentru obţinerea unei
eficienţe maxime privind calitatea vieţii.

177
 Combinaţiile fixe ale prostaglandinelor
Monoterapia cu analogi de PG a devenit, în ultimii ani, o primă intenţie în
tratamentul glaucomului cu unghi deschis, datorită avantajelor pe care le are
comparativ cu vechile strategii. Aici ne referim la orarul dozării, la tolerabilitate
şi la eficienţă. [1]
O metaanaliză comparativă a modalităţilor de scădere a PIO, a arătat că
PG reprezintă cea mai eficientă monoterapie. [13] Studiile clinice randomizate
au arătat, iniţial, că toate PG sunt la fel de eficiente, [14] dar, mai târziu,
comparându-se latanoprost, travoprost şi bimatoprost s-a dovedit superioritatea
bimatoprost în abilitatea de a scădea PIO. [15,16]
Aceste diferenţe, deseori contradictorii şi controversate nu au relevanţă
clinică pentru medicul practician. Alegerea unui derivat PG nu este condiţionată
integral şi exclusiv de rezultatul uneia sau alteia din metaanalize. (N.Ed.)

Când însă PG, în monoterapia iniţială, nu satisface nivelul dorit în

atingerea presiunii ţintă, se trece la CF. Analogii de PG sunt disponibili în CF
alături de alfa-2 agonişti, BB, IAC topici şi simpatomimetice.

CF medicamentoase topice dintre o PG şi un BB, frecvent utilizate astăzi

în tratamentul glaucomului, sunt:
- Ganfort (bimatoprost 0,03% şi timolol 0,5%);
- Xalcom (latanoprost 0,005% şi timolol 0,5%);
- Duotrav (travoprost 0,004% şi timolol 0,5%).

Studii clinice

În trei studii prospective randomizate, combinaţia fixă bimatoprost –

timolol (BTFC) s-a dovedit superioară în scăderea PIO, comparativ cu
combinaţia fixă latanoprost – timolol (LTFC). [17,18]
Studiul încrucişat, randomizat pe 89 pacienţi cu glaucom cu unghi deschis
a raportat eficienţa superioară a BTFC comparativ cu combinaţia travoprost -
timolol (TTFC). [19]
Studiul dublu orb randomizat pe 408 pacienţi a arătat că TTFC a fost
statistic superioară LTFC în valorile tensionale dorite. [20]

178
 Durată mai lungă de acţiune a travoprost versus latanoprost a fost
dovedită pe durata a 24 ore, raportându-se un mai bun control al PIO cu TTFC
versus LTFC. [21,22]
Studiul observaţional pe o perioadă de 6 luni a arătat că PIO a fost
semnificativ redusă (de la 18,3 ± 2,9 la 16,6 ± 2,7 mmHg) după ce pacienţii au
fost trecuţi de la CNF de latanoprost şi timolol la TTFC (p < 0,0001). [23]
Barnebey şi colab. arată în studiul paralel multicentric că pacienţii trataţi
cu o doză matinală de travoprost şi timolol în CF, au avut o PIO mai mică cu
0,9-2,4 mmHg, comparativ cu administrarea de seară a dozei de travoprost.
Studiul a demostrat eficacitatea netă a CF faţă de monoterapia cu analogul PG.
[24]
Konstas şi colab. evaluând combinaţia fixă latanoprost şi timolol
(Xalcom), au arătat că doza unică din acest produs a avut un control mai bun
asupra PIO comparativ cu latanoprost (1,1 mmHg versus 2,4 mmHg). [25]
Toate aceste studii care compară eficienţa CF cu monoterapia sunt
criticabile şi există o schimbare în concluziile fiecărora legate de eficienţă.
Sursele de eroare sunt reprezentate atât de inconsistenţa măsurătorilor la aceeaşi
oră, ora de administrare în raport cu ora măsurării, variaţia diurnă, cât şi
perioadele de wash-out.

CF de PG şi un BB reprezintă o opţiune terapeutică atractivă datorată

eficienţei crescute în scăderea PIO cu o doză unică de administrare zilnică.
Această combinaţie oferă o perspectivă farmacologică sinergică prin diferitele
mecanisme de scădere a PIO: reducerea ,,inflow-ului” de UA prin BB
concomitent cu creşterea ,,outflow-lui” prin acţiunea analogului PG.

Combinaţiile fixe ce nu includ analogi prostaglandinici

Deseori, pacienţii necesită o medicaţie multiplă pentru atingerea PIO
ţintă. În Studiul Tratamentului Hipertensiunii Oculare (Ocular Hypertension
Treatment Study – OHTS), 40% dintre subiecţii randomizaţi au necesitat un alt
agent adăugat monoterapiei prostaglandinice iniţiale. Însă, nici acesta nu a
ajutat la scăderea PIO, motiv pentru care investigatorii au recurs la un al treilea
hipotensor.

179
 În aceste circumstanţe se dovedeşte eficienta CF ce includ:
- Cosopt ( timolol 0,5% + dorzolamidă 2,0%);
- Azarga (timolol 0,5% + brinzolamidă 1%);
- Combigan (timolol 0,50, 2% + brimonidină 0,2%);
- Simbrinza (brinzolamidă 1 % + brimonidină 0,2%).

Studii clinice
Manni G, Denis P şi colab. au dovedit, într-un studiu randomizat pe
pacienţi cu glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune intraoculară (HTO),
siguranţa şi eficienţa CF: brinzolamidă 1% şi timolol 0,5% versus dorzolamidă
2% şi timolol 0,55%. [26]
Studiul clinic prospectiv pe 44 pacienţi cu glaucom normotensiv trataţi cu
o PG în monoterapie anterior (8 săptămâni) s-a adăugat combinaţia dorzolamidă
– timolol ce a arătat un efect aditiv în reducerea PIO. [27]
Studiul clinic pe 35 pacienţi, cu GPUD trataţi anterior cu PG la care s-a
adăugat CF dorzolamidă - timolol, a demonstrat scăderea semnificativă a PIO,
pacienţii cu dorzolamidă prezentând în plus avantajul creşterii fluxului vascular
ocular. [28]
Studiul prospectiv, multicentric, ,,open-label”, ce include 350 pacienţi cu
GPUD sau HTO, care nu aveau răspuns terapeutic adecvat după minim 4
săptămâni cu latanoprost. Pacienţii au primit fie CF dorzolamidă – timolol şi
latanoprost, fie doar CF. PIO după 12 săptămâni de tratament a fost
semnificativ redusă (6,3 mmHg) la pacienţii la care s-a adăugat CF. [29]
Adăugarea CF la monoterapia iniţială cu PG a fost susţinută şi de Pillunat
în 2009, dovedind îmbunătăţirea PIO, a CV şi a fluxului vascular ocular.

Apare o problemă, cel puţin de ordin dogmatic: ghidurile consacrate

recomandă adiţia unui medicament (nu a unui flacon care poate conţine două
medicamente) când monoterapia este insuficientă. Dar sunt situaţii clinice, când
PIO rămâne ridicată sub terapia prostaglandinică, iar scăderea ei la nivelul dorit
nu poate fi realizată cu nici unul din medicamentele rămase. Cum este mai bine
de procedat: să adăugăm un medicament care se găseşte şi într-o CF, iar dacă
PIO nu a scăzut să trecem la CF respectivă sau să recomandăm de la început
adiţia unei CF? În primul caz am respecta dogma, dar am pierde timp, în al

180
doilea caz am fi mai eficienţi, dar criticabili pentru lipsa de flexibilitate şi de
individualizare a tratamentului. (N.Ed.)

Beneficiile combinaţiilor fixe

CF scad PIO medie diurnă, realizând reduceri absolute semnificative ale
PIO (mmHg).

Tabel 1. Metaanaliza pe 5261 pacienţi, în 46 braţe de tratament din 41 trialuri

clinice randomizate [25]

Reducerea PIO Reducerea absolută

Combinaţii fixe medii diurne a PIO
(%) (mm Hg)
Travoprost/timolol 34.9% 9.09

Bimatoprost/timolol 34.3% 8.40

Latanoprost/timolol 33.9% 8.85

Brinzolamide/timolol 32.7% 8.33

Dorzolamide/timolol 29.9% 7.41

Brimonidine/timolol 28.1% 6.55

CF oferă beneficii faţă de terapia concomitentă în termeni de

convenabilitate a administrării, eficacitate şi siguranţă.
Prin utilizarea CF se simplifică regimul de administrare a medicaţiei
îmbunătăţindu-se, evident, complianţa (se reduce numărul flacoanelor), precum
şi frecvenţa şi numărul total al picăturilor administrate.
Instilarea a două medicamente printr-o singură picătură minimalizează
efectul de wash-out (rezultat din nerespectarea unui timp de 5-10 minute între
instilaţii). [30] În cazul medicaţiilor multiple se reduce cantitatea de conservant

181
aplicat (benzalconium chloride) răspunzător de inflamaţiile conjunctivale [31]
şi de scăderea eficienţii intervenţiilor chirurgicale antiglaucomatoase ulterioare.
[32]
Concluzia comună a tuturor studiilor realizate folosind CF existente nu
accentuează în final eficienţa crescută (aproximativ 15%) a acestora faţă de
monoterapie, ci mai degrabă aduc în prim plan aderenţa şi persistenţa
tratamentului şi deci, un mai bun control al progresiei pe termen lung. [33, 34]
Toate CF analog prostaglandinic + timolol au îndeplinit criteriul de non-
inferioritate faţă de asocierea liberă a celor două componente. Ele au primit
aprobarea utilizării lor în Europa. CF fără prostaglandină (Cosopt, Combigan)
au primit aprobare spre utilizare în SUA şi Europa sau în prezent (Simbrinza)
numai în SUA. (N.Ed.)
Tratamentul glaucomului este cronic, de aceea, în multe cazuri, pacienţii
nu apreciază clar beneficiul terapeutic. De fapt ei sunt mai mult îngrijoraţi de
efectele adverse şi de costurile terapiei. Aici se pot vedea avantajele CF care au
costuri minime. Printre limitările evidente ale CF se remarcă incapacitatea de a
adapta individual, flexibil, tratamentul la fiecare pacient, imposibilitatea de a şti
dacă un pacient este non-responder la unul din componentele CF.

Bibliografie
1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 2nd ed. Savona,
Italy: Dogma; 2003; 21.
2. Scharrer A, Ober M. Metipranolol 0.1% and pilocarpine 2% as a fixed combination
compared with each substance alone in the treatment of glaucoma. A controlled, randomized
clinical study comparing the intraindividual effects and tolerance. Klin. Monbl.
Augenheilkd. 189(6), 450–455 (1986).
3. Bron AM, Garcher CP, Sirbat D, Allaire CM, Lablache-Combier MJ, Trinquand CJ.
Comparison of two fixed β-blocker-pilocarpine combinations. The Carteolol-Pilocarpine
Study Group. Eur. J. Ophthalmol. 7(4), 351–356 (1997).
4. Robin AL. Ocular hypotensive efficacy and safety of a combined formulation of betaxolol
and pilocarpine. Trans. Am. Ophthalmol. Şoc. 94, 89–101 (1996).
5 Podos SM, Camras CB, Serle JB. Experimental compounds to lower intraocular
pressure. Aust. NZ J. Ophthalmol. 17(2), 129–135 (1989).
6 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53 (Suppl. 1), S107–
S120 (2008).

182
7 Cantor LB. The evolving pharmacotherapeutic profile of brimonidine, an α2-adrenergic
agonist, after four years of continuous use. Expert Opin. Pharmacother. 1(4), 815–834
(2000).
8 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53(Suppl. 1), S107–
S120 (2008).
9 Mincione F, Scozzafava A, Supuran CT. The development of topically acting carbonic
anhydrase inhibitors aş antiglaucoma agents. Curr. Pharm. Des. 14(7), 649–654 (2008).
10 Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. Intraocular pressure measurements throughout the 24
h. Curr. Opin. Ophthalmol.20(2), 79–83 (2009).
11 Konstas AG, Hollo G, Mikropoulos D et al. Twenty-four-hour intraocular pressure control
with bimatoprost and the bimatoprost/timolol fixed combination administered în the
morning, or evening in exfoliative glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 94(2), 209–213 (2010).
12 Konstas AG, Mikropoulos D, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC. 24-hour intraocular
pressure control obtained with evening- versus morning-dosed travoprost in primary open-
angle glaucoma.Ophthalmology 113(3), 446–450 (2006).
13 .Van der Valk V, Webers CĂ, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F, Prins MH.
Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis
of randomized clinical trials. Ophthalmology112(7), 1177–1185 (2005).
14 Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP; XLT Study Group. A comparison of latanoprost,
bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week,
randomized, masked-evaluator multicenter study. Am. J. Ophthalmol. 135(5), 688–703
(2003).
15. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-
analysis of randomized controlled clinical trials. J. Glaucoma 17(8), 667–673 (2008).
16. Holmstrom S, Buchholz P, Walt J, Wickstrom J, Aagren M. Analytic review of bimatoprost,
latanoprost and travoprost in primary open angle glaucoma. Curr. Med. Res. Opin. 21(11),
1875–1883 (2005).
17. Centofanti M, Oddone F, Vetrugno M et al. Efficacy of the fixed combinations of
bimatoprost or latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with prostaglandin
monotherapy: a multicenter, randomized, investigator-masked, clinical study. Eur. J.
Ophthalmol. 19(1), 66–71 (2009).
18. Martinez A, Sanchez M. Bimatoprost/timolol fixed combination vs latanoprost/timolol fixed
combination in open-angle glaucoma patients. Eye 23(4), 810–818 (2009).
19. Centofanti M, Oddone F, Gandolfi S et al. Comparison of travoprost and bimatoprost plus
timolol fixed combinations în open-angle glaucoma patients previously treated with
latanoprost plus timolol fixed combination.Am. J. Ophthalmol. 150(4)575–580(2010).
• • in patients not at target IOP with latanoprost/timolol fixed combination, both
travoprost/timolol fixed combination (TTFC) and bimatoprost/timolol (BTFC) reduced IOP
from baseline, but BTFC had significantly greater efficacy than TTFC at three of five time
points.
20. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer HV et al. A 1 year study to compare the efficacy
and safety of once-daily travoprost 0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost
0.005%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Eur. J.
Ophthalmol. 17(2), 183–190 (2007).
21. Denis P, Lafuma A, Jeanbat V, Laurendeau C, Berdeaux G. Intraocular pressure control
with latanoprost/timolol and travoprost/timolol fixed combinations: a retrospective,
multicentre, cross-sectional study. Clin. Drug Investig.28(12), 767–776 (2008).

183
22. Yan DB, Gill N. Evaluation of 24-hour post-dose efficacy of travoprost-timolol and
latanoprost-timolol fixed combinations in patients with open-angle glaucoma. Presented
at: ARVO 2010. Fort Lauderdale, FL, USA, 2–6 May 2010 (Abstract 163/A386).
23. Rossi GC, Pasinetti GM, Bracchino M et al. Switching from concomitant latanoprost
0.005% and timolol 0.5% to a fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% in
patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: a 6 month, multicenter,
cohort study. Expert Opin. Pharmacother. 10(11), 1705–1711 (2009)
24. Kass MĂ, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
25. Cheng J-W, Cheng S-W, Gao L-D, Lu G-C, Wei R-L (2012) IOP-Lowering Effects of
Commonly Used Fixed-Combination Drugs with Timolol: A Systematic Review.
26. Barnebey HS, Orengo-Nania S, Flowers BE et al. the safety and efficacy of travoprost
0,004% Timolol 0,5% fixed combination ophthalmic solution. Am. J. Ophthalmology 2005;
140:1-7.
27. Higginlotham E, Pfeiffer, et al. The efficacy and safety of unfixed and fixed combinations of
latanoprost and other antiglaucoma medications. Surv. Ophthalmol 2002; 47 26.
28. Manni G, Denis P, Chew P, et al. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5%
fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open - angle
glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
29. Takanori Mizoguchi, Mineo Ozaki, et el. Additive intraocular pressure-lowering effect of
dorzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination on prostaglandin monotherapy in patients
with normal tension glaucoma Clinical Opthalmology 13 october 2011-angle glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
28. Ingrida Januleviciene, Lina Siaudvytyte et al. Comparison of Intraocular Pressure, Blood
Pressure, Ocular Perfusion Pressure and Blood Flow Fluctuations During Dorzolamide
Versus Timolol Add-On Therapy in Prostaglandin Analogue Treated Glaucoma Subjects
Pharmaceuticals 2012, 5, 325-338; doi:10.3390/ph5030325
29. Lesk et al. Ann Pharmacol, 2008
30.Chrai ŞŞ, Makoid MC, Eriksen SP, Robinson JR. drop size and iniţial dosing frequency
problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharm Sci 1974; 63:333-8.
31. Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings RĂ. Adverse effects of topical
antiglaucoma medication. The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol 1994; 112:1437-
45.
32.Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings RĂ. Adverse effects of topical antiglaucoma
medication. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112:1446-54.
33.EGS, AAO,Glaucoma current clinical and research aspects 2011,
34. The Glaucoma Book 2010

184
CAPITOLUL X

ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS ÎN GLAUCOMUL PRIMITIV CU
UNGHI DESCHIS
Cornel Ştefan

¾ Tratamentul medicamentos este tratament iniţial în marea majoritate a

cazurilor de glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD).

¾ Algoritmul de alegere pentru terapia iniţială în glaucom trebuie să ţină

cont de următorii factori: derivaţii de prostaglandine sunt recomandaţi
ca prima alegere terapeutică; degajarea presională trebuie să fie de cel
puţin 20%, o degajare presională sub 10% considerându-se drept
non-responder.

¾ Alfa-2 agoniştii induc o degajare presională medie de 26-27%; IAC

topici de 23-25%; BB 23-27%; analogii de PG de 28-33%. Nu există
diferenţe semnificativ statistice între derivaţii de PG.

¾ CF cresc eficienţa, aderenţa, persistenţa şi complianţa, precum şi

calitatea vieţii; nu respectă întotdeauna biodisponibilitatea pe întreg
nictemerul a substanţelor active din componenţă.

¾ Responsabilitatea deciziei terapeutice între produsul original şi cel

generic aparţine medicului.

¾ Alternative de tratament: creşterea perfuziei oculare, ameliorarea

hemodinamicii, neuroprotecţia, medicaţia complementară şi căile noi
de administrare. Viitorul este reprezentat de terapia genică şi celulele
stem.

185
 Tratamentul medicamentos este tratamentul iniţial în marea majoritate a
cazurilor de GPUD. [1]
Scopul tratamentului în glaucom este de menţinere a funcţiei vizuale şi a
calităţii vieţii; el trebuie să se bucure de accesibilitate economică, cu alte
cuvinte, inconvenientele, efectele secundare şi implicaţiile financiare asupra
individului şi societăţii trebuie să fie minime. [1,19]

Nu există tratament ideal în glaucom. [46]

Condiţiile apropiate de medicamentul ideal sunt reprezentate de:
degajarea presională suficientă şi pe termen lung, de fluctuaţiile presionale cât
mai mici, de o complianţa crescută, cu efecte adverse locale şi sistemice
minime. [46]

Câteva idei practice în tratamentul medicamentos al glaucomului:

- filmul lacrimal spală total substanţa activă din sacul conjunctival în 5
minute;
- utilizarea picăturilor dublează producţia fiziologică de lacrimi la 2 μL/min;
- doar 20% dintr-o picătură administrată ajunge în ochi; restul se elimină prin
canalul lacrimo-nazal sau curge pe obraz;
- pentru a reduce efectele sistemice şi a creşte absorbţia intraoculară se
recomandă presiune digitală pe zona punctelor lacrimale 1-2 minute după
administrare.

Clase de medicamente
Generalităţi

Algoritmul de alegere pentru terapia iniţială în glaucom trebuie să ţină

cont de următorii paşi: derivaţii de prostaglandine (PG) sunt recomandaţi ca
prima alegere terapeutică; [27] degajarea presională trebuie să fie de cel puţin
20%, o degajare presională de 10% este considerată drept non-responder
(tratament ineficient). Schimbarea cu o altă PG poate oferi o degajare
presională mai mare. [2,18]

186
 Este monoterapia o situaţie pasageră şi de scurtă durată?

Argumentele cele mai semnificative sunt: cazuri ce progresează şi deci

necesită coborârea PIO ţintă, modificarea permanentă a valorilor PIO ţintă,
condiţii ce ţin de substanţa activă, conservanţi, tahifilaxie, toleranţă. [13,41] Se
ştie că monoterapia cu derivaţi PG necesită adiţie în 20-30% din cazuri în 1-2
ani. [1,4,46]

Terapia de adiţie se instituie atunci când PIO ţintă nu a fost atinsă şi

trebuie să facă apel doar la o substanţă din fiecare clasă de medicamente (adiţie
selectivă). [1,6,21] Eficienţa unei substanţe poate fi crescută în combinaţii (fixe
sau libere). Adiţia se schimbă când se constată ineficienţă/insuficienţă după 6
săptămâni. [4,18] Adiţia şi eliminarea unui preparat se începe monocular.
[2,5,46]

Prezentare clase
- parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpina, carbacol;
- agonişti alfa-2 adrenergici selectivi: brimonidina ,apraclonidina, clonidina;
- inhibitori topici de anhidrază carbonică (ITAC): dorzolamida,
brinzolamida;
- beta-blocante (BB): selective (betaxolol) şi neselective (timolol, carteolol,
levobunolol, metipranolol);
- analogi de PG şi prostamide: latanoprost, travoprost, bimatoprost (0.01% şi
0.03%), tafluprost, unoprostona.

Mod de administrare

- parasimpaticomimeticele - pilocarpina - de 2-3 ori/zi, instalare effect - 1 oră,

durată efect 6-7 ore; [14]
- agoniştii alfa-2 adrenergici selectivi - brimonidina : de 2 ori/zi, durată 12 ore.
- ITAC - dorzolamida – în monoterapie de 3ori/zi, în combinaţie cu BB de
2ori/zi;

- brinzolamida – în monoterapie de 2-3 ori/zi, în combinaţie cu BB de

2ori/zi;

187
- beta-blocante (BB) – de 1-2 ori/zi, creşterea ratei de administrare la mai
mult de 2 ori/zi nu realizează o reducere suplimentară a PIO. [32, 36]
- analogi de PG: o dată/zi, preferabil seara, instalare efect 2-4 ore, vârf
eficacitate 8-12 ore, efect maxim 3-5 săptămâni de la începerea
tratamentului. [32]

Eficacitate

Valenţele terapeutice se exprimă cel mai bine prin controlul PIO şi ele
sunt diferite la diferitele clase de medicamente:
- alfa-2 agoniştii au degajare presională medie 26-27%; [24]
- ITAC - au degajare presională medie între 23-25%;
- sunt acceptabili ca primă linie terapeutică;
- nu se recomandă utilizarea concomitentă generală şi locală a IAC,
efectul nefiind aditiv; [1,5]
- BB sunt acceptabili ca primă linie terapeutică şi induc o degajare presională
medie 23-27%;
- analogii de PG - au o degajare presională medie de 28-33%;
- nu există diferenţe semnificativ statistice între clasele de
PG; [4,40]
- au induranţă mare, cu acţiune eficientă pe termen lung şi cu
rare fenomene de tahifilaxie; [27,32]
- sunt preferaţi ca primă linie terapeutică;
- efectul hipotensor maxim se instalează la 3-5 săptămâni de
la începerea tratamentului. [40]

Contraindicaţii, efecte adverse frecvente, tolerabilitate

Parasimpaticomimeticele (mioticele) au ca şi contraindicaţii majore

uveita, cataracta, vârsta tânără (sub 40 ani), glaucomul neovascular, miopia,
decolarea de retină.
Ca efecte adverse generale: bronhospasm, crampe intestinale, tulburări
cardiace; oculare: mioză, pseudomiopie, spasm ciliar, senzaţia de arsură şi
înţepătură oculară. [14,26]
Timp de wash-out: 3 zile.

188
 Alfa-2 agoniştii au ca şi contraindicaţii majore adiministrarea
concomitentă de inhibitori de monoaminoxidază (IMAO) şi administrarea la
vârstă pediatrică.
Efectele adverse generale sunt reprezentate de uscăciunea mucoasei
bucale, alergii, hipotensiune arterială (clonidina), oboseală, somnolenţă
(brimonidina). Cele oculare sunt reprezentate de retracţie palpebrală, dermatită
de contact perioculară, midriază (apraclonidina). [24]
Timp de wash-out: 1-3 săptămâni. [39]

ITAC au ca şi contraindicaţii majore orice condiţie în care Na+ şi K+ seric

sunt scăzute, boli renale, insuficienţă hepatică.
Efecte adverse generale: parestezii, urticarie, angioedem, eritem
multiform, prurit, tulburarea auzului, scăderea apetitului, modificarea gustului,
cefalee, greaţă, vărsături, diaree, astenie, depresie, afectarea măduvei hemato-
formatoare, acidoză metabolică, sindrom Stevens-Johnson; oculare: la cei cu
număr mic de celule endoteliale, pot da edem corneean, senzaţia de arsură şi
înţepături oculare, keratită punctată superificală, înceţoşarea vederii, lăcrimare,
cefalee. [37]
Timp de wash-out: 1 săptămână.

BB: contraindicaţiile majore pentru cele neselective: astm, boală

obstructivă pulmonară, bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular, insuficienţă
cardiacă; pentru cele selective: sunt relativ contraindicate în: astm, boală
pulmonară obstructivă cronică, bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular,
insuficienţă cardiacă. [16]
Efecte adverse sistemice: bradicardie, aritmii, sincopă, bronhospasm,
obstrucţie căi aeriene, hipotensiune arterială, depresie, hipoglicemie; oculare:
keratopatie epitelială, reducerea sensibilităţii corneene. [7,16]
Interacţiuni medicamentoase: cu antagonişti de calciu pot accentua
hipotensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, conducerea atrio-ventriculară; cu
digitalicele pot creşte conducerea atrioventriculară. [16]
Timp de wash-out: 2-5 săptămâni. [36]

189
 Analogii de PG au ca şi contraindicaţii majore: sensibilitate la unul din
componente, iar purtătorii de lentile de contact vor repune lentila de contact
după 15 minute de la administrare.
Efectele adverse sistemice sunt reprezentate de dispnee, astm, prurit. În
general sunt nesemnificative.
Reacţiile adverse oculare sunt:
- hiperemie conjunctivală cu senzaţie de corp străin, înţepături oculare,
senzaţia de arsură oculară; hiperemia este tranzitorie; [3]
- creşterea pigmentării perioculare cu creşterea numărului, a grosimii şi a
culorii genelor, de asemenea reversibile;
- modificări ale epiteliului corneean cu eventuala reducere a sensibilităţii
corneene; [7]
- reactivarea keratitei herpetice; [7]
- creşterea pigmentării irisului (cvasipermanentă); [3,45]
- uveită anterioară; [44]
- edem macular cistoid. [25,44]
Timp de wash-out: 4-6 săptămâni. [32, 39]

Combinaţii fixe şi libere (medicaţie multiplă)

De ce combinaţii fixe (CF)?
Un procent semnificativ de pacienţi necesită mai mult de un produs: în
OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) aproximativ 50%,iar în CIGTS
(Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) aproximativ 75%. [6,13,21]

Când apelăm la medicaţie multiplă, respectiv CF sau combinaţie liberă?

Când răspunsul iniţial la tratament s-a modificat pe parcurs, când derivaţii
de PG utilizaţi ca monoterapie nu mai pot atinge PIO ţintă, când este necesară o
PIO ţintă mai mică. [13] De asemenea, când boala a fost depistată tardiv şi când
toleranţa, aderenţa şi complianţa inţiale s-au modificat. [1,21]
CF sunt preferate combinaţiilor libere pentru creşterea complianţei la
tratament, schema terapeutică e mai puţin încărcată, sunt mai puţine efecte
adverse, există o expunere la cantităţi mai mici de conservant. [8,11]

190
 Avantaje
Combinaţiile fixe au rol important în simplificarea terapiei şi a regimului
de administrare, cresc eficienţa, aderenţa, persistenţa şi complianţa, cresc
calitatea vieţii. [19,22]
Au rol important în îmbunătăţirea profilului de siguranţă şi a eficacităţii
pe termen lung. [8,30]
CF conduc de asemenea, la scăderea costurilor terapiei
antiglaucomatoase. CF au profil de siguranţă cel puţin egal cu al
componentelor, minimalizează efectul de wash-out, şi nu în ultimul rând, au
expunere redusă cumulativă la clorură de benzalconiu (BAK), cu implicare
directă în diminuarea suferinţei suprafeţei oculare. [4,11,30]

Limite
CF pot masca componente „slabe”. CF nu respectă întotdeauna
biodisponibilitatea pe întreg nictemerul a substanţelor active din componenţă.
[46] Care este situaţia unui pacient non-responder sau intolerant la una din
componente? În acest caz, administrarea separată a componentelor, ar putea să
testeze fiecare substanţă activă din schema de tratament .

Tipuri
- derivaţi de PG + BB - travoprost + timolol → DuoTrav;
- latanoprost + timolol → Xalcom;
- bimatoprost + timolol → Ganfort;
- ITAC + BB - dorzolamidă + timolol → Cosopt;
- brinzolamidă + timolol → Azarga;
- agonişti alfa-2 adrenergici + BB - brimonidină + timolol → Combigan;
- ITAC + agonişti alfa-2 adrenergici - brinzolamidă + brimonidină →
Simbrinza;
- parasimpaticomimetice + BB - pilocarpină + timolol → Fotil.

Complianţa la tratament
Ratele de non-aderenţă sunt variabile: 25-60%. Cele mai frecvente cauze
sunt:
- externe: acces, distribuţie medicamente, compensare, cost;

191
- terapeutice: efecte secundare;
- comunicare medic - pacient;
- educaţie, îndemanare;
- condiţii sociale. [5,42]

Medicamente antiglaucomatoase cu sau fără conservant

Medicamente cu conservant

Conservanţii sunt substanţe care nu permit contaminarea soluţiei din

flaconul multidoză, menţinând-o sterilă pe întreagă durata de utilizare.

Tipuri de conservanţi

- săruri cuaternare de amoniu (clorură de benzalconiu - BAK, policationi

antimicrobieni - Poliquad);
- derivaţi de mercur (thiomersal, etc.);
- complexe oxidative (perborat de sodium, complex stabilizat tip oxicloro);
- amidine (clorhexidină);
- sistem molecular ionic tamponat (SofZia);
- alcooli (clorobutanol, feniletanol).

Cel mai folosit conservant este clorura de benzalconiu (BAK).

- Efecte pozitive: stabilitatea substanţei active, reducându-i biodegrabilitatea,

creşte penetrarea oculară prin creşterea biodisponibilităţii, permiţând
scăderea concentraţiei substanţei active.
- Efecte negative: afectează suprafaţa ocular, creşte incidenţa sidromului de
ochi uscat, creşte afectarea filmului lacrimal, afectează conjunctiva, cornea,
reacţii alergice; [37] reacţii inflamatorii, modifică rezultatele chirurgiei
ulterioare a glaucomului. [9]

Medicamente fără conservanţi

Substanţe active disponibile în formula fără conservant: timolol,

betaxolol, carteolol, dorzolamidă, travoprost, latanoprost, tafluprost.
CF disponibile fără conservant: dorzolamidă + timolol.

192
 Avantajele preparatelor fără conservant constau în frecvenţa redusă a
reacţiilor inflamatorii şi alergice, în reacţiile adverse mult diminuate, cu o
protectie sporită a suprafeţei oculare şi cu o eficienţă egală cu cea a preparatelor
cu conservant. [10,37]
Dezavantajele preparatelor fără conservant sunt reprezentate de costul mai
crescut şi o manipulare oarecum mai dificilă de către pacient. [5,46]

Medicamentele generice versus produsul original

Molecula originală are în „spate” programe de cercetare îndelungate şi
costisitoare, studii clinice de laborator (pe culturi de celule şi pe animale de
laborator), studii de eficacitate şi siguranţă de faza I (pe voluntari sănătoşi), de
faza II (pe bolnavi), precum şi studii de non-inferioritate (necesare atunci când
există produse similare).
În ultimii ani, piaţa genericelor cunoaşte o creştere rapidă, din motive
strict economice (în 2012 în Statele Unite 84% dintre prescripţii au fost
generice). [6,12]
Responsabilitatea deciziei terapeutice aparţine medicului, doar el fiind
factor decizional. Alegerea terapeutică se bazează pe experienţa clinică
acumulată de medic.
Suportul ştiinţific pe baze etice asigurat de industria farmaceutică este
foarte important în decizia prescripţională.

Este medicul supus presiunilor administrative şi financiare să prescrie

generice?
Genericele sunt „copii” ale moleculelor originale pentru care patentul de
invenţie a expirat. Se poate considera că preparatul generic are aceleaşi
ingrediente active şi inactive şi în aceeaşi concentraţie ca originalul. [5,49]

Sunt ele bioechivalente?

Molecula generică este „obţinută” fără cercetare, fără studii clinice şi de
laborator, doar eventual cu studii de bioechivalenţă, ce determină concentraţia
plasmatică sau tisulară în comparaţie cu molecula originală. [20]
Genericele se consideră a avea aceeaşi siguranţă şi eficacitate, sunt mai
accesibile şi din aceste motive pot creşte complianţa la tratament. [12,49]

193
 Alternative terapeutice
Creşterea perfuziei oculare, creşterea vasodinamicii şi a vasoprotecţiei

Actualmente se consideră cu o mare probabilitate implicarea majoră a

factorilor vasculari în patogeneza glaucomului. [17,31] Prevalenţa şi progresia
glaucomului poate fi asociată cu tensiune diastolică scăzută şi scăderea fluxului
de perfuzie ocular. [35,41] De aceea, influenţarea terapeutică a factorilor
vasculari, poate fi benefică în terapia bolii glaucomatoase. [15,46]
Medicamentele studiate sunt: dorzolamida, brinzolamida, blocante de calciu
(flunarizin 0,05%).

Neuroprotecţie

Constă în prezervarea parametrilor funcţionali la pacienţii cu GPUD

trataţi cu medicamente independent de scăderea PIO. Concepţia integrativă
actuală include pe lângă neuroprotecţie alte două componente: neuroreuscitarea
(creşterea acută a performanţelor vizuale) şi neuroregenerarea (implică
multiplicarea celulelor ganglionare, a suportului glial, a fibrelor nervului optic).
Date experimentale şi clinice sugerează un efect neuroprotector pentru
brimonidină (discutat, necesar de clarificat) şi redeschide interesul clinic pentru
această problemă. Efectul neuroprotectiv al betaxololui [29] nu a fost confirmat
de către alte studii. Rezultate controversate au fost raportate după administrarea
de memantină, blocanţi ai canalelor de Ca, derivaţi de Gingko biloba. (N. Ed.)

Căi noi de administrare

Implantul Durasert cu latanoprost: este un tub de polimer cu substanţă
activă încorporată ce se administrează subconjunctival. Este biodegradabil şi
are o eficacitate de 3-6 luni.

Nanoparticulele au fost concepute pentru o mai bună penetranţă a

substanţei active şi pentru a atinge niveluri eficiente ale medicamentului prin
administrări mai puţine, la doze mai mici şi cu un efect toxic redus faţă de
medicamentele convenţionale. Nanoparticulele cu dimensiuni cuprinse între 10
şi 1000 nm asigură un pasaj eficient al moleculelor hidrosolubile mari prin
barierele sistemului ocular. [48]

194
 Formulele testate sunt: nanoparticule hybrid (pentru co-administrarea de
brimonidină si timolol) [47], nanoparticule pe bază de chitosan pentru
administrarea de brimonidin-tartrat [38, 43], nanoparticule pe bază de chitosan
si acid hialuronic, nanoparticule lipidice pentru dorzolamidă si methazolamidă.
[23]

Perspective
Terapia genică

Deşi baza genetică a bolii glaucomatoase rămâne necunoscută, se pare că

transferul şi expresia genelor ce codifică produşi implicaţi în scăderea PIO,
neuroprotecţie şi regenerare pot opri lanţul patogenic al bolii.
Au fost identificate 3 gene implicate în patogenia glaucomului: MYOC
(myocilin), OPTN (optineurin), WDR36 (WD repeat domain 36). [33]
Structurile oculare ţintă în terapia genică a glaucomului ar putea fi:
reţeaua trabeculară, epiteliul ciliar, muşchiul ciliar, celulele ganglionare
retiniene şi celulele Müller. [10]
În terapia genică, piatra de încercare este reprezentată de calea de
administrare, înţelegerea barierelor anatomice şi celulare rămânând un element
cheie.

Celulele stem

Fiind o boală neurodegenerativă, caracterizată prin pierderea progresivă şi

ireversibilă a celulelor neuronale, glaucomul ar putea beneficia de terapia prin
celule stem. În prezent, singurele dovezi că celulele neuronale ar putea fi
înlocuite prin regenerarea din surse celulare endogene provin din studii realizate
pe animale. [28]
De interes în terapia cu celule stem sunt precursorii celulelor
oligodendrocitare, celulele stem mezenchimale şi celulele stem Müller, toate
derivate din retină umană adultă. [34]
Aplicaţiile practice nu sunt încă uzuale. Dificultăţile sunt legate de
capacitatea de conversie în celule ganglionare retiniene, fibre axonale, în

195
abilitatea maturării şi mai ales a integrării în complexul lanţ neuronal ce
porneşte de la retină şi se termină în creier.

Bibliografie
1. 3rd EGS -2008- Terminology and Guidelines for glaucoma, European Glaucoma Society, 3 rd
Edition, Dogma 2008
2. 7th WGA Consensus Meeting: Medical Treatment of Glaucoma 2010
3. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005%
latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol.
Scandinavan Latanoprost Study Group.Ophthalmology 1996;103:126-137.
4. American Academy of Ophthalmology – Glaucoma Day – Orlando 2011.
5. American Academy Ophthalmology – Glaucoma Day – Chicago 2012.
6. American Academy Ophthalmology – Glaucoma Day – New Orleans 2013.
7. Baratz KH, Nau CB, Winter EJ, McLaren JW, Hodge DO, Herman DC, Bourne WM.
Effects of Glaucoma Medications on Corneal Endothelium, Keratocytes, and Subbasal
Nerves Among Participants in the Ocular Hypertension Treatment Study. Cornea
2006;25:1046-1052.
8. Barnebey H, Orengo-Nania S, Flowers BE, et al. The safety and efficacy of Travoprost
0.004%/Timolol 0.5% fixed combination ophthalmic solution. Am J Ophthalmol.
2005;140:1
9. Baudouin C. Detrimental effect of preservative in eye drops: implications for the treatment
of glaucoma (Review article). Acta Ophthalmologica 2008 Jun 3. [Epub ahead of print]
10. Borras T, Brandt CR, Nickells R, Ritch R. Gene therapy for glaucoma: treating a
multifaceted, chronic disease. Invest Ophthalmol Vis Sci.2002;43:2513–2518.
11. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
InvestigatorsGroup II. Bimatoprost/timolol fi xed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6.
12. Chambers WA. Ophthalmic generics: are they really the same? Ophthalmology 2012;
119(6): 1095-1096.
13. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular
pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998
Oct;126(4):498-505.
14. Drance SM, Nash PA. The dose response of human intraocular pressure to pilocarpine. Can
J Ophthalmol 1971;6:9.
15. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blood flow response to posture change in glaucoma patients
compared with healthy subjects. Ophthalmology. 2008;115:246–52
16. Hayreh SS, Podhajsky P and Zimmerman MB. Beta-blocker eyedrops and nocturnal arterial
hypotension. Am J Ophthalmol 1999;128:301-309.
17. Henry E, Newby DE, Webb DJ, Hadoke PW, O'Brien CJ. Altered endothelin-1
vasoreactivity in patients with untreated normal-pressure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2006;4:2528–2532. doi: 10.1167/iovs.05-0240
18. Jampel HD. Target pressure in glaucoma therapy. J Glaucoma 1997;6:133-8.

196
19. Janz NK, Wren PA, Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, The CIGTS Group.
Quality of life in diagnosed glaucoma patients. The Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study. Ophthalmology 2001;108:887-898.
20. Kahook MY, Fechtner RD, Katz LJ, Noecker RJ, Ammar DA. A comparison of active
ingredients and preservatives between brand name and generic topical glaucoma
medications using liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Curr Eye Res. 2012;
37(2): 101-108.
21. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-713
22. Konstas AG, Katsimpris IE, Kaltsos K, Georgiadou I, Kordelou A, Nelson LA, Stewart
WC.Twenty-four-hour efficacy of the brimonidine/timolol fixed combination versus therapy
with the unfixed components. Eye. 2007 Jun 15. [Epub ahead of print]
23. Li R, Jiang S, Liu D, Bi X, Wang F, Zhang Q, Xu Q. A potential new therapeutic system for
glaucoma: solid lipid nanoparticles containing methazolamide. J Microencapsule
2011;28(2):134-141
24. Mittag TW. Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. In: Ritch R, Shields MB,
KrupinT (eds). The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1989;1409-1424.
25. Moroi SE, Gottfredsdottir MS, Schteingart MT, et al. Cystoid macular edema associated
with latanoprost therapy in a case series of patients with glaucoma and ocular hypertension.
Ophthalmology 1999;106:1024-1029.
26. Nardin GF, Zimmerman TJ. Ocular Cholinergic agents. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T
(eds).The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1996;66:1399-1409.
27. Netland PA, Landry T, Sullivan EK, Andrew R, Silver L, Weiner A, Mallick S, Dickerson J,
Bergamini MV, Robertson SM, Davis AA. Travoprost compared with latanoprost and
timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol.
2001;132(4):472-484.
28. Ooto S, Akagi T, Kageyama R, Akita J, Mandai M, Honda Y, Takahashi M (2004) Potential
for neural regeneration after neurotoxic injury in the adult mammalian retina. Proc Natl
Acad Sci USA 101:13654–13659
29. Osborne NN, Chidlow G, Layton CJ, Wood JP, Casson RJ, Melena J. Optic nerve and
neuroprotection strategies. Eye. 2004 Nov;18(11):1075-84. Review.
30. Pfeiffer N; European Latanoprost Fixed Combination Study Group. A comparison of the
fixed combination of latanoprost and timolol with its individual components. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2002;240:893-899.
31. Polak K, Luksch A, Berisha F, Fuchsjaeger-Mayrl G, Dallinger S, Schmetterer L. Altered
nitric 19 oxide system in patients with open-angle glaucoma. Arch Opthalmol 125: 494-8.
32. Rait JL, Adena MA. Persistency rates for prostaglandin and other hypotensive eyedrops:
population-based study using pharmacy claims data. Clin Experiment Ophthalmol.
2007;35:602-11.
33. Resch ZT, Fautsch MP. Glaucoma-associated myocilin: a better understanding but much
more to learn. Exp Eye Res. 2009;88(4):704–712.
34. Rowland TJ, Buchholz DE, Clegg DO (2012) Pluripotent human stem cells for the treatment
of retinal disease. J Cell Physiol 227:457–466
35. Satilmis M, Orgul S, Doubler B, Flammer J. Rate of progression of glaucoma correlates
with retrobulbar circulation and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 135: 664-9.
36. Schlecht LP, Brubaker RF. The effects of withdrawal of timolol in chronically treated
glaucoma patients. Ophthalmology. 1988 Sep;95(9):1212-6.

197
37. Servat JJ, Bernardino CR. Effects of common topical antiglaucoma medications on the
ocular surface, eyelids and periorbital tissue. Drugs Aging. 2011; 28 (4):267-282.
38. Singh KH, Shinde UA. Chitosan nanoparticles for controlled delivery of brimonidine
tartrate to the ocular membrane. Pharmazie 2011;66 (8): 594-599
39. Stewart WC, Holmes KT, Johnson MA. Washout periods for brimonidine 0.2% and
latanoprost 0.005%. Am J Ophthalmol. 2001 Jun;131(6):798-9.
40. Takagi Y, Nakajima T, Shimazaki A, Kageyama M, Matsugi T, Matsumura Y, Gabelt BT,
Kaufman PL, Hara H. Pharmacological characteristics of AFP-168 (tafluprost), a new
prostanoid FP receptor agonist, as an ocular hypotensive drug. Exp Eye Res. 2004
Apr;78(4):767-76
41. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 12. Baseline
risk factors for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced
glaucoma. Am J Ophthalmol. 2002 Oct;134(4):499-512
42. Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy.
Ophthalmology 2009; 116 (11 suppl): S30-36.
43. Wadhwa S, Paliwal R, Paliwal SR, Vyas SP. Hyaluronic acid modified chitosan
nanoparticles for effective management of glaucoma: development, characterization, and
evaluation. J Drug Target 2010;18(4):292-302
44. Waewar RE, Bullock JD, Ballal D. cystoid macular edema and anterior uveitis associated
with latanoprost use. Ophthalmology 1998;105:263-368.
45. Wistrand PJ, Stjernschantz J, Olsson K. The incidence and time-course of latanoprost-
induced iridial pigmentation as a function of eye color. Surv Ophthalmol 1997;41(Suppl
2):S129-138
46. World Glaucoma Congress – Vancouver 2013.
47. Yang H, Tyagi P, Kadam RS, Holden CA, Kompella UB. Hybrid Dendrimer
hydrogel/PLGA nanoparticle platform sustains drug delivery for one week and
antiglaucoma effects for four days following one-time topical administration. ACS Nano
2012;6(9):7595-7606
48. Zhou HY, Hao JL, Wang S, Zheng Y, Zhang WS. Nanoparticles in the ocular drug delivery.
Int J Ophthalm 2013;6(3):390-396
49. Zore M, Harris A, Tobe LA, et al: Generic medications in ophthalmology. Br J Opthalmol.
2013; 97: 253-257.

198
CAPITOLUL XI

PRESIUNEA INTRAOCULARĂ DUPĂ INJECŢIILE

INTRAVITREENE
Ciprian Danielescu

¾ Creşterea imediată a PIO după injecţie depinde de volumul injectat,

iar istoricul de glaucom creşte riscul vârfurilor presionale şi întârzie
revenirea la normal a PIO.

¾ Creşterile de lungă durată ale PIO apar la o proporţie mare din ochii
ce suferă injecţii de triamcinolon intravitreean (şi rareori după anti
VEGF).

Terapia prin injecţii intravitreene este actualmente practic standardul de

îngrijire în mai multe afecţiuni ale retinei. Numărul injecţiilor efectuate este în
creştere permanentă la nivel mondial. În consecinţă, creşte şi numărul absolut al
complicaţiilor legate de injecţii, iar creşterea PIO este una din aceste
complicaţii, pe care o vom discuta în rândurile următoare.

Creşterea imediată a PIO

Creşterea după injecţie depinde desigur de volumul injectat: PIO ≥ 25
mmHg a fost înregistrată la 52% din ochi după o injecţie de 0,1 ml, respectiv
32% după 0,05 ml. Apariţia refluxului subconjunctival ar reduce aceste creşteri
presionale. [1]
Media PIO a fost într-un studiu de 46 mmHg imediat după injecţie, [2]
dar după 10-15 minute 90% din ochi au PIO sub 35 mmHg.[3]
Istoricul de glaucom creşte riscul vârfurilor presionale şi întârzie
revenirea la normal a PIO. Statusul cristalinian nu pare să aibă o influenţă.[4]

199
 În fapt, aceste creşteri presionale acute par să nu aibă efecte negative pe
termen lung, cu posibila excepţie a ochilor cu glaucom preexistent, la care se
poate folosi terapia hipotonizantă în mod preventiv. Este însă de bun simţ
examinarea fundului de ochi imediat după injecţie pentru a verifica perfuzia
arterei centrale a retinei!
Se citează un caz de închidere acută a unghiului camerular după injectarea
de bevacizumab 0,05 ml. [5]

Creşterea susţinută a PIO

Este bine documentată în cazul injecţiilor intravitreene de corticosteroizi.
Într-o metaanaliză se arată că hipertensiuni intraoculare (HTIO) sunt
înregistrate în 32% din cazuri după injecţiile de 4 mg triamcinolon, 66% după
implanturile de fluocinolon şi 15% după implanturile de dexametazonă 0,7 mg.
În majoritatea cazurilor aceste creşteri presionale au fost controlate prin
medicaţie hipotonizantă.
Factorii de risc includ: glaucomul preexistent, PIO iniţială mai mare,
vârsta mai tânără, istoric de HPIO după tratamente anterioare, doza mai mare de
steroizi.[6] În edemul macular uveitic riscul ar fi de 5,6 ori mai mare! [7] în
schimb, este mai mic la pacienţii vitrectomizaţi. [8]
Într-un mare trial randomizat realizat de Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network, evenimente precum creşterea PIO cu 10 mm sau creşterea
peste 30 mmHg sau nevoia de medicaţie hipotonizantă au fost înregistrate la
50% din ochi în grupul tratat cu triamcinolon, faţă de 9-11% în grupurile cu
ranibizumab sau laser. [9]
Necesarul de intervenţii chirurgicale antiglaucomatoase este citat între 0
şi 5%. [8]
Se pare că maximul PIO înregistrate ar fi la 16-19 săptămâni după
injecţie. Un protocol de urmărire a PIO după injecţiile cu triamcinolon ar fi: la 1
săptămână, la 2 săptămâni, apoi lunar până la 6 luni. [6]

În ceea ce priveşte implantul intravitreean de dexametazonă, PIO ≥ 25

mmHg a fost înregistrată la 16% din ochi în primele 2 luni (Studiul GENEVA).

200
 Deşi ar putea părea improbabil, există câteva rapoarte cu privire la creşteri
presionale susţinute după injecţii de anti VEGF (3-6% din ochi după un număr
mare de injecţii, necesitând medicaţie antiglaucomatoasă sau intevenţii laser).
[10,11] Frecvenţa ar fi mai mare după bevacizumab decât după ranibizumab, iar
pacienţii cu glaucom preexistent înregistrează creşteri presionale susţinute în
33% din cazuri! [12] A fost comunicat un caz cu creştere susţinută a PIO şi
precipitate la nivelul reţelei trabeculare după injecţii multiple de ranibizumab şi
bevacizumab. [13]

Prevenţie şi tratament

Administrarea cu o oră înainte de injectare a unei picături de

apraclonidină sau dorzolamidă + timolol sau brimonidină + timolol a redus
vârfurile presionale înregistrate în prima oră după injecţie (cu 9 mmHg în
primul minut) faţă de grupul fără picături. Administrarea de acetazolamidă nu a
avut eficacitate asupra creşterii PIO imediate, dar a redus PIO înregistrată la 15
şi 45 minute după injecţie. [2]

Paracenteza camerei anterioare la momentul injectării previne eficient

creşterea PIO (nu diferă de valoarea pre-injectare la 3 şi la 30 minute). [14]

O altă idee interesantă: aplicarea înainte de injecţie a unei presiuni

moderate pe glob cu ajutorul unor beţişoare cu vată înmuiate în lidocaină a
redus riscul creşterilor PIO ≥ 50 mmHg de la 35% la 10% (tehnică preluată din
chirurgia dezlipirii de retină – era folosită pentru hipotonizarea globului înainte
de aplicarea unui buckle scleral). [15]

În ceea ce priveşte creşterile de lungă durată ale PIO după injecţiile

intravitreene de corticosteroizi, se pare că putem alege orice terapie topică
antiglaucomatoasă. Există posibilitatea reducerii sau opririi medicaţiei o dată ce
efectul hipertonizant al steroizilor diminuă. Un trial a arătat superioritatea
combinaţiei fixe brimonidină/timolol faţă de dorzolamidă/timolol la aceşti
pacienţi. [16]

201
 Concluzii
Creşterea acută a PIO imediat după injecţiile intravitreene este bine
documentată şi ar putea fi periculoasă în ochii cu glaucom preexistent. Este
posibil să diminuăm aceste vârfuri presionale prin pre-tratament
antiglaucomatos sau chiar să le abolim prin efectuarea unei paracenteze a
camerei anterioare.

Creşterile de lungă durată ale PIO apar la o proporţie mare din ochii ce
suferă injecţii de triamcinolon intravitrean (şi rareori după anti VEGF), dar
majoritatea sunt controlate prin medicaţie topică antiglaucomatoasă.

Bibliografie

1. Arikan G, Osman Saatci A Immediate intraocular pressure rise after intravitreal injection of
ranibizumab and two doses of triamcinolone acetonide. Int J Ophthalmol. 2011;4(4):402-5
2. El Chehab H, Le Corre A Effect of topical pressure-lowering medication on prevention of
intraocular pressure spikes after intravitreal injection Eur J Ophthalmol. 2013 May-
Jun;23(3):277-83.
3. Bakri SJ, Pulido JSImmediate intraocular pressure changes following intravitreal injections
of triamcinolone, pegaptanib, and bevacizumab.Eye (Lond). 2009 Jan;23(1):181-5.
4. Gismondi M, Salati C, Salvetat ML Short-term effect of intravitreal injection of
Ranibizumab (Lucentis) on intraocular pressure.J Glaucoma. 2009 Dec;18(9):658-61
5. Semoun O Acute angle-closure glaucoma complicating an intravitreal injection of
bevacizumab. J Fr Ophtalmol. 2009 Jan;32(1):58.e1-4
6. Kiddee W Intraocular pressure monitoring post intravitreal steroids: a systematic
review.Surv Ophthalmol. 2013 Jul-Aug;58(4):291-310
7. Galor A Adverse events after intravitreal triamcinolone in patients with and without
uveitis.Ophthalmology. 2007 Oct;114(10):1912-8.
8. Sonmez K, Ozturk F.Complications of intravitreal triamcinolone acetonide for macular
edema and predictive factors for intraocular pressure elevation. Int J Ophthalmol.
2012;5(6):719-25
9. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Randomized trial evaluating ranibizumab
plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular
edema.Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064-1077
10. Tseng JJ Sustained increased intraocular pressure related to intravitreal antivascular
endothelial growth factor therapy for neovascular age-related macular degeneration J
Glaucoma. 2012 Apr-May;21(4):241-7.
11. Adelman RA, Zheng Q, Mayer HR.Persistent ocular hypertension following intravitreal
bevacizumab and ranibizumab injections. J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Feb;26(1):105-10
12. Good TJ, Kimura AE Sustained elevation of intraocular pressure after intravitreal injections
of anti-VEGF agents.Br J Ophthalmol. 2011 Aug;95(8):1111-4.

202
13. Sniegowski M Sustained intraocular pressure elevation after intravitreal injection of
bevacizumab and ranibizumab associated with trabeculitis. Open Ophthalmol J. 2010 Jun
22;4:28-9.
14. Katayama BY Comparison of Acetazolamide, Brimonidine, and Anterior Chamber
Paracentesis for Ocular Hypertension Control After Initial Intravitreal Bevacizumab
Injection: A Randomized Clinical Trial. J Glaucoma. 2013 Apr 29
15. Gregori NZ Ocular Decompression With Cotton Swabs Lowers Intraocular Pressure
Elevation After Intravitreal Injection.J Glaucoma. 2013 Apr 29.
16. Seymenoğlu G, Baser EF Comparison of Dorzolamide/Timolol Versus Brimonidine/Timolol
Fixed Combination Therapy in the Management of Steroid-induced Ocular Hypertension.J
Glaucoma. 2013 Jun 25.

203
204
CAPITOLUL XII a.

ÎN ÎNCHIDEREA ACUTĂ A UNGHIULUI PREFER

TERAPIA LASER
Mihail Zemba

¾ Pentru identificarea mecanismului de producere a închiderii acute a

unghiului sunt necesare: examinarea biomicroscopică, gonioscopie,
ecografie oculară, biomicroscopie ultrasonică, tomografie în
coerenţă optică de pol anterior.

¾ Iridoplastia laser este indicată în închiderea acută a unghiului pentru

a trata episodul acut în cazul lipsei de răspuns la tratamentul
medicamentos, după iridotomie patentă sau pentru a lărgi unghiul şi
a facilita trabeculoplastie laser.

¾ Indicatiile iridotomiei periferice laser sunt în scop: terapeutic,

profilactic şi de diagnostic.

¾ Iridotomia patentă este suficientă pentru a înlătura efectele blocajului

pupilar.

¾ Iridotomia periferică este un procedeu eficient în închiderea acută

primară a unghiului camerular; complicaţiile sunt rare, minore şi
tranzitoriii.

Închiderea acută a unghiului camerular este definită ca starea patologică

caracterizată prin blocarea reţelei trabeculare de către baza irisului, însoţită de
creşterea presiunii intraoculare (PIO). Reprezintă o etapă iniţială în evoluţia
glaucomului prin închiderea unghiului.

205
 Clasificarea glaucomului prin închiderea unghiului în
funcţie de etapele evolutive
Suspect de închidere acută a unghiului
- contactul şi apoziţia între periferia irisului şi reţeaua trabeculară prezentă sau
posibilă, fără creşterea PIO, fără sinechii iridocorneene, fără modificări ale
nervului optic sau ale câmpului vizual (CV).

Închiderea acută a unghiului

- situaţia de mai sus la care se adaugă creşterea semnificativă a PIO cu sau
fără sinechii iridocorneene periferice, dar fără modificări ale discului optic şi
ale CV.

Glaucom primitiv prin închiderea unghiului

- situaţia de mai sus la care se adaugă modificări ale nervului optic şi/sau ale
CV. [3]

Pentru o înţelegere mai bună a mecanismelor de acţiune ale diferitelor

tratamente care vor fi luate în discuţie ulterior prezentăm mai jos clasificarea
patogenică.

Clasificarea glaucomului prin închiderea unghiului în

funcţie de mecanismul patogenic
Glaucom prin închiderea unghiului prin blocaj pupilar
1. Primitiv - datorat unor caracteristici anatomice ale globului ocular
2. Secundar - sinechii iriene posterioare cu cristalinul, vitrosul sau pseudofakul,
ectopia lentis, sferofakie, glaucom facomorfic

Glaucom prin închiderea unghiului fără blocaj pupilar

1. Primitiv - iris în platou
2. Secundar:
a) prin mecanism de tracţiune anterioară a irisului: glaucom neovascular,
glaucom inflamator
b) prin mecanism de împingere posterioară: glaucom malign, decolare de
coroidă, tumori intraoculare

206
 Cel mai frecvent mecanism de închidere acută a unghiului este blocajul
pupilar, primar sau secundar. [9]

Tratamentul în închiderea acută a unghiului camerular

Are trei etape:
1. scăderea PIO şi ieşirea din închiderea acută a unghiului;
2. identificarea mecanismului de producere a închiderii acute a unghiului;
3. intervenţii terapeutice care să ducă la lărgirea unghiului şi la prevenirea
recidivelor.
Tratamentul laser în închiderea acută a unghiului se poate adresa tuturor
celor trei etape, deşi este cel mai utilizat în cea de-a treia.

Scăderea presiunii intraoculare

Este necesară pentru a împiedica instalarea modificărilor ireversibile la

nivelul nervului optic, pentru a elimina suferinţa pacientului şi pentru a permite
clarificarea corneei, indispensabilă pentru intervenţiile ulterioare.
Tratamentul constă în instilaţii cu pilocarpină, beta-blocante şi alfa
agonişti, tratament general cu acetazolamidă – oral sau intravenos, agenţi
hiperosmotici – oral sau intravenos, steroizi topic, analgetice şi antiemetice. Se
mai poate utiliza indentaţia corneei centrale şi iridoplastia laser.

Iridoplastia laser

Constă în plasarea unor impacte laser la nivelul periferiei irisului,

circumferenţial, cât mai aproape de limb, care prin efectul coagulator vor
produce contracţia stromei adiacente şi lărgirea unghiului. [10]

Indicaţiile iridoplastiei laser:

- în închiderea acută a unghiului, pentru a trata episodul acut, în condiţiile în
care tratamentul medicamentos este ineficient sau are contraindicaţii;
- în unele situaţii de unghi închis după o iridotomie patentă – sindrom de iris
în platou;
- pentru a lărgi unghiul şi a facilita o trabeculoplastie laser.

207
 Pregătirea preoperatorie constă în instilaţii de pilocarpină 2% pentru
etalarea suprafeţei anterioare a irisului si de anestezic topic.

Procedura:
- se foloseşte lentilă focalizatoare tip Abraham/Wise;
- se utilizează un laser: Argon, dioda, YAG-Nd. dublat în frecvenţă;
- spoturi de 200-500 microni, timp de expunere de 0,2-0,5 secunde, putere
200-400 mW; se aplică 8-10 spoturi în fiecare cadran, la nivelul feţei
anterioare a irisului, cât mai periferic.
Dacă impactele sunt plasate în periferia medie a irisului contracţia nu se
realizează spre rădacina lui, unghiul camerular nu se lărgeşte, iar procedura
laser se soldează cu eşec. Efectul laser se observă imediat prin contracţia
irisului şi aprofundarea camerei anterioare (CA). Trebuie adaptată puterea
impactelor în funcţie de culoarea irisului (cei mai pigmentaţi necesită energii
mai mici decît cei cu culoare mai deschisă); dacă la primele aplicaţii apar bule
sau dispersie de pigment înseamnă că am folosit putere excesivă şi trebuie să o
reducem imediat. (N.Ed.)
În urma tratamentului laser se produce o contracţie a stromei iriene, cu
adâncirea CA în periferie.
Tratamentul postoperator: steroizi topic de 4-5 ori/zi, timp de 10 zile.
Un avantaj al iridoplastiei laser este că se poate face şi printr-o cornee nu
foarte transparentă, deoarece spotul este destul de mare si nu necesită o
focalizare perfectă într-o anumită zonă a irisului.

Identificarea mecanismului de producere a închiderii acute a unghiului

Necesită examinare biomicroscopică, gonioscopie, ecografie oculară,

biomicroscopie ultrasonică, tomografie în coerenţă optică de pol anterior,
metode a căror descriere nu face obiectul lucrării de faţă.
O dată identificat mecanismul de producere, tratamentul trebuie aplicat
încercând rezolvarea acestuia şi prevenirea recidivelor. Se poate avea în vedere
o intervenţie profilactică la ochiul congener.
În cazul glaucoamelor secundare, tratarea cauzei (inflamaţie, tumoră
intraoculară, decolare de coroidă etc.) poate rezolva problema. De multe ori

208
însă, există şi un grad de blocaj pupilar (deci un mecanism mixt) care, odată
eliminat, poate ajuta la ameliorarea simptomatologiei pâna la rezolvarea cauzei.
În cazul glaucoamelor primitive prin închiderea unghiului, peste 80% au
la bază un blocaj pupilar.

Intervenţii terapeutice care duc la lărgirea unghiului şi la prevenirea

recidivelor
- tratament laser: iridotomia periferică;
- iridectomia chirurgicală;
- chirurgia cristalinului – extracţia cristalinului cu implant de cristalin
artificial;
- trabeculectomia;
- goniosinechioliza.
Primele trei metode se adresează cu precădere închiderii acute a unghiului
şi glaucomului primitiv prin închiderea unghiului incipient; ultimele două se
adresează formelor cu evoluţie prelungită, la care din cauza apoziţiei prelungite
între iris şi cornee au apărut sinechii permanente extinse.
Tratamentul cel mai utilizat în închiderea acută a unghiului prin blocaj
pupilar este iridotomia periferică laser.

Iridotomia periferică laser

Indicaţiile iridotomiei periferice laser:
1. terapeutice:
- închiderea acută a unghiului;
- glaucom primitiv prin închiderea acută a unghiului;
- glaucom cu mecanism mixt, având şi blocaj pupilar;
- unele forme de glaucoame secundare prin blocaj pupilar.

2. profilactice, la suspecţii de închidere acută a unghiului; cea mai frecventă

situaţie de acest tip este ochiul congener al unui ochi cu închidere acută a
unghiului.

3. diagnostice – în anumite situaţii cum sunt glaucomul malign sau sindromul

de iris în platou, diagnostice dificil de pus şi în care de multe ori avem

209
 nevoie să existe o iridotomie patentă, dar ineficientă pentru a exclude un
mecanism de blocaj pupilar.
Contraindicaţiile iridotomiei periferice cu laserul sunt: corenee opacă sau
edematoasă, pupilă larg dilatată, CA mică cu contact iridocornean, inflamaţie
activă. Obişnuit, după închiderea acută a unghiului camerular persistă un grad
de inflamaţie uveală cu iris congestionat şi îngroşat: tentativa iridotomiei
periferice poate să eşueze sau să fie realizată utilizând energii mari şi spoturi
suplimentare, sursă importantă a potenţării inflamaţiei preexistente. De aceea,
dacă PIO a scăzut considerabil şi este controlată se preferă temporizarea
iridotomiei câteva zile pentru a reduce inflamaţia iriană şi a facilita realizarea
procedurii. Dacă nu reuşim să scădem PIO şi să o menţinem coborâtă, se
efectuează rapid laser iridotomia cu riscurile menţionate. (N.Ed.)

Tipuri de laser utilizate

Se pot utiliza atât laser de tip fotocoagulator (Argon, solid-state –

YAG:Nd dublat în frecvenţă, diodă), cât şi laser de tip fotodisruptor (YAG:Nd).
Laserul fotocoagulator necesită ca energia sa fie absorbită de pigmentul
irian (acţionează prin efect termic), de aceea este mai puţin eficient la ochii mai
puţin pigmentaţi (albaştri, verzi).
Laserul disruptor are acelaşi efect pe orice tip de iris. Neavând efect
fotocoagulator, hemoragiile sunt însă mai frecvente la acest tip de laser. Este
însă mai rapid, necesitând energii mai mici pentru obţinerea unei iridotomii
patente şi are o rată a ocluziei tardive a iridotomiei mult mai mică decât a
laserului fotocoagulator. [1,8]

Pregătire preoperatorie:

- pilocarpină 2% de 2-4 ori;

- apraclonidină 0,5% cu 30 de minute anterior intervenţiei laser pentru a
preveni creşterile tensionale;
- anestezic local.

210
 Lentile utilizate

Exista două tipuri de lentile: care au o lentiă hiperfocalizatoare de 66

diotrii (Abraham) şi 103 dioptrii (Wise). Lentilele au rolul de a limita mişcările
globului ocular, clipitul, de a concentra energia laser şi de a mări zona de
impact. Utilizarea lentilelor scade şi riscul de arsuri corneene.

Tehnica
Locul de impact: la nivelul irisului periferic, sub pleoapa superioară, în
acest fel scăzând riscul de diplopie monoculară. Se alege de obicei o criptă
iriană unde ţesutul este mai subţire.
Parametri
Laserul fotocoagulator: mărimea spotului 50 de microni, puterea 1000
mW, durata de acţiune 0,2 secunde pentru irisul slab pigmentat şi 0,02-0,05
secunde pentru irisul hiperpigmentat; sunt necesare în general câteva zeci de
impacte.
Laserul fotodisruptor: energia 2-4 mJ; se pot folosi şi trenuri de 2-3
impulsuri care acţionează în acelaşi loc de impact, crescând eficienţa. În
general, sunt suficiente mai puţin de 10 impacte pentru a obţine o iridotomie
patentă. Se poate utiliza şi defocalizarea laserului fotodisruptor infraroşu
(invizibil) faţă de laserul de ţintire Helmiu-Neon, roşu (vizibil); acest lucru face
ca efectul sa fie mai intens la nivelul stromei iriene – 100-150 de microni
posterior de suprafaţa irisului.
La ochii cu vase iriene proeminente, la pacienţii cu tratament
anticoagulant sau la ochii cu iris gros şi foarte pigmentat, se pot utiliza cei doi
laseri într-o variantă secvenţială – întâi se îndepărtează o parte din stromă cu
laserul fotocoagulator, realizându-se şi o coagulare a vaselor, apoi se perforează
irisul cu laserul fotodisruptor.

Mărimea iridotomiei

O iridotomie permite fluxul normal al umorii apoase (UA) dacă are un

diametru de 50 de microni; totuşi ideal este să aibă 150-200 de microni. [6]
Numărul iridotomiilor

211
 O iridotomie patentă este suficientă pentru a înlătura efectele blocajului
pupilar. Pentru siguranţă, mai ales când există risc de blocare a iridotomiei – în
special la ochii inflamaţi – se pot face două iridotomii, în cadrane diferite.
În momentul perforării irisului se observă un curent de UA care trece
dinspre posterior spre anterior, antrenând pigment; suntem cel mai siguri de
faptul că iridotomia este completă când putem vizualiza capsula anterioară a
cristalinului. Apariţia unui reflex roşu la retroiluminare poate fi înşelătoare,
acesta apărând şi în caz de persistenţă a unei lame fine de epiteliu irian.
Sediul iridotomiilor
Se preferă plasarea lor în sectorul superonazal (rămâne acoperită de
pleoapă, ca direcţie este la distanţă de maculă, criptele sunt mai evidente iar
irisul este mai subţire) şi/sau superotemporal. În ochii în care cavitatea vitreană
este ocupată de ulei silicon, iridotomia se plasează inferior. (N.Ed.)
Efectele iridotomiei asupra anatomiei CA sunt următoarele:
- conturul irisului, convex în cele mai multe din cazuri de închidere acută a
unghiului, devine plan;
- creşte profunzimea CA în periferie; această creştere este cu atât mai mare cu
cât iridotomia este mai periferică; efectul de creştere a profunzimii CA în
periferie este mai mare dacă iridotomia se face profilactic, decât când se face
după un episod de închidere acută a unghiului; [8]
- profunzimea centrală a CA creşte nesemnificativ după iridotomia periferică.
[4]
Rezultatele iridotomiei cu laserul sunt bune dacă blocajul pupilar este
singurul mecanism al creşterii PIO, dacă închiderea acută este recentă, dacă
contactul iridocorneean este strict apoziţonal, în absenţa sinechiilor periferice
anterioare. Este foarte important ca aceşti pacienţi să fie monitorizaţi pe termen
lung, deoarece un procent ridicat dezvoltă creşteri presionale importante,
silenţioase ce impun tratament medicamentos sau chirurgical. Rezultatele
iridotomiei periferice profilactice sunt foarte bune. (N.Ed.)

212
 Complicaţiile iridotomiei periferice cu laserul nu sunt (de cele mai multe
ori) grave:

- creşterea tranzitorie a PIO – poate fi prevenită prin administrarea de

apraclonidină 0,5% cu 30 de minute anterior intervenţiei; dacă apare, ea
răspunde de cele mai multe ori la hipotensoare oculare topic;
- inflamaţie intraoculară – se tratează cu corticoizi topic timp de 7-10 zile;
- sângerarea – mai frecventă la laserul fotodisruptor; este de obicei minimă şi
se opreşte prin compresia cu lentila pe glob;
- opacităţi cristaliniene – prin lezarea directă a cristalinului; în general sunt
minime şi neevolutive;
- lezarea zonulei – rar pot apărea subluxaţii ale cristalinului; probleme pot fi în
cazul în care pacienţii vor suferi intervenţie chirugicală de extracţie a
cristalinului;
- lezarea endoteliului corneean - atât direct, cât şi prin efect termic; leziunile
sunt periferice şi nu interferă cu axul vizual.

De ce prefer tratamentul laser?

- este o metodă dovedită ca eficienţă în înlăturarea efectelor blocajului pupilar
(iridotomia periferică) sau în scăderea PIO în timpul închiderii acute a
unghiului (iridoplastia laser);
- în cazul în care, deşi patentă, iridotomia nu rezolvă PIO putem identifica un
alt mecanism de închidere a unghiului, care să necesite alt tip de abordare;
- nu are risc anestezic;
- are riscuri intra- şi postoperatorii semnificativ mai mici decât alte proceduri,
nefiind o intervenţie intraoculară;
- conservă cristalinul, ceea ce în cazul persoanelor cu acomodaţie este foarte
important;
- este mai uşor de acceptat din punct de vedere psihologic de către pacient;
- este o metodă foarte eficientă în prevenirea unui episod de închidere acută a
unghiului la ochiul congener;
- în caz că este ineficientă poate fi urmată aproape fără nici un risc
suplimentar de alte tipuri de intervenţie – extracţia cristalinului,
trabeculectomie.

213
 De ce prefer să evit chirurgia cristalinului :
- un număr important de pacienţi au acuitate vizuală mai bună de 0,5 după
episodul de închidere acută a unghiului;
- este o intervenţie mai dificilă decât în mod normal:
- CA este de profunzime redusă;
- cristalinul este frecvent intumescent;
- pupila este miotică, lent reactivă;
- irisul este flasc, apărând frecvent manifestări de tip floppy iris;
- corneea are un grad de edem, nefiind perfect transparentă; acest
edem poate da şi unele erori de biometrie; [5]
- există risc anestezic;
- riscul de complicaţii intra- şi postoperatorii este mai mare, iar unele
complicaţii ale facoemulsificării – endoftalmita, edemul macular cistoid,
decolarea de retină – sunt redutabile. [5]

Bibliografie
1. Del Priore L.V., Robin A.L., Pollack I.P. Neodynum YAG and Argon laser iridectomy: long
term follpw-up in a prospective randomized clinical trial Ophthalmology, 1998:95, 1207-11
[4]
2. Fleck B. W. – How large must an iridectomy be? Br.J. Ophthalmol 1990; 74: 538-8 [6]
3. Foster P.J., Buhrman R.R., Quingley H.A., Johnson G.J. – The definition and classification
of glaucoma in prevalence surveys; Br. J. Ophthalmol, 2002: 86: 238-42 [1]
4. Gazzard G., Friedman D.S., Devereaux J.G et al – A prospective ultrasound biomicroscopy
evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridectomy in Asian eyes
Ophthalmology 2003; 110: 630-8 [7]
5. Jacobi p.c., Dietlein T.S., Luke C. et al Primary phacoemulsification and intraocular lens
implantation for acute angle-closure glaucoma Ophthalmology 2002; 109: 597-603 [9]
6. Kashiwagi K., Aba K., Tsukahara S. Quantitative evaluation of changes in anterior segment
biometry by peripheral lase iridotomy using newly developed scanning peripheral anterior
chamber depth analyzer Br. J. Ophthalmol 2004; 98: 103-104 [8]
7. Ming Z.Z., Lim A.S., Yin W.T. A pilot study of lens extraction in the management of acute
primary angle closure glaucoma Am. J. Ophthalmol 2003; 135: 534-6 [10]
8. Moster M.R., Schwartz L.W., Spaeth G.L. Laser iridectomy: a controlled study comparing
Argon and Neodynum-YAG Ophthalmology 1986;: 93, 20-4 [5]
9. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd. Edition, European Glaucoma Society, pg
103 [2]
10. York K., Ritch B., Szynd L. J. Argon laser peripheral iridoplasty indications, techniques and
results Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1984:25 ( suppl) [3]

214
CAPITOLUL XII b.

ÎN ÎNCHIDEREA ACUTĂ A UNGHIULUI PREFER

CHIRURGIA CRISTALINULUI

Mircea Filip, Monica Apostolescu

¾ Creşterea grosimii cristalinului în contextul vârstei reprezintă un

factor important în patogenia GPUÎ, ceea ce justifică extracţia acestuia
ca metodă de tratament în controlul PIO.

¾ După extracţia cataractei s-a constatat o aprofundare a CA, o lărgire a

unghiului camerular şi o reducere a sinechiilor chiar în absenţa
goniosinechielizei.

¾ Efectele facoemulsificarii sunt benefice datorită eliminării blocajului

pupilar, deplasării posterioare a diafragmului irian şi a reducerii
proximităţii iridotrabeculare.

¾ Scăderea PIO a fost cu atât mai mare cu cât valorile presionale

preoperatorii au fost mai mari.

¾ Extracţia cristalinului reduce nevoia medicaţiei topice şi a chirurgiei

antiglaucomatoase, menţine o acuitatate vizuală bună şi o calitate a
vieţii superioară tratamentului standard.

¾ Extracţia cristalinului transparent în scop terapeutic la pacienţii cu

GPUÎ ridică discuţii de natură medicală şi etică; sunt studii
prospective în derulare care vor aduce precizări suplimentare.

215
 Din punct de vedere anatomic, un ochi cu glaucom primitiv cu unghi
îngust este caracterizat prin: ax antero-posterior mai scurt, cristalin mai gros şi
poziţionat anterior.

Principalii factori ce contribuie la închiderea unghiului sunt: blocajul

pupilar, apoziţia cristalinului sau configuraţia de iris în platou.

În mod curent, iridotomia laser periferică însoţită de tratamentul topic de

reducere a presiunii intraoculare (PIO) reprezintă tratamentul standard. În
situaţiile în care aceste metode nu sunt suficiente, chirurgia incizională
antiglaucomatoasă poate reprezenta alternativa de tratament, deşi rata
complicaţiilor este mai frecventă comparativ cu cea din glaucomul primitiv cu
unghi deschis GPUD. [3]

Creşterea grosimii cristalinului o dată cu vârsta reprezintă un factor

important în patogenia GPUÎ. Factori adiţionali implicaţi – poziţia proceselor
ciliare, grosimea irisului în periferie, nivelul de inserţie a irisului şi anatomia
părţii anterioare a cristalinului. În principal, creşterea volumului cristalinului
duce la îngustarea camerei anterioare, apariţia blocajului pupilar relativ şi
închiderea unghiului, la ochii predispuşi. [1]

Figura 1. OCT pol anterior – unghi Figura 2. OCT pol anterior – unghi
îngust grad 0 închis

Având în vedere rolul important al cristalinului în patogenia GPUÎ, este

justificată extracţia acestuia ca şi metodă de tratament în controlul PIO, în locul
chirurgiei filtrante antiglaucomatoase.

216
 GPUÎ cu cataractă
Iridotomia laser periferică este considerată ca fiind în marea majoritate a
cazurilor eficientă în prevenirea creşterilor acute de PIO la pacienţii cu GPUÎ.
Totuşi, la aproximativ 20-25% dintre pacienţi se pare că unghiul camerular nu
se lărgeşte după tratamentul laser, în principal datorită prezenţei sinechiilor
anterioare periferice (SAP). Dacă până în prezent majoritatea oftalmologilor
recomandau trabeculectomia în situaţia prezenţei SAP pe mai mult de 180° sau
circumferenţiale, însoţite de modificări optice glaucomatoase avansate, în
ultimii ani se ia în considerare din ce în ce mai mult extracţia cristalinului cu
grad diferit de opacifiere, ca metodă eficientă de control a PIO postoperator. [5]

După extracţia cataractei, s-a constatat o reducere a SAP, chiar în absenţa

goniosinechiolizei. Acest efect poate fi explicat fie prin presiunea pozitivă
creată de materialul vâscoelastic sau de lichidele folosite intraoperator sau prin
modificarea tensiunii la nivelul rădăcinii irisului, care se îndepărtează de
reţeaua trabeculară, ca urmare a extracţiei cristalinului .[5]

Efectele facoemulsificării şi a implantului de cristalin artificial sunt

benefice prin:
- eliminarea blocajului pupilar;
- creşterea profunzimii camerei anterioare şi lărgirea unghiului camerular (prin
deplasarea posterioară a diafragmului irian);
- reducerea proximităţii iridotrabeculare (reducând riscul închiderii unghiului).
Consecutiv acestor modificări anatomice, controlul postoperator al PIO
este mult mai bun, reducând sau anulând nevoia de medicaţie topică. [4]

S-a constatat că efectul asupra scăderii PIO a fost cu atât mai mare, cu cât
valorile preoperatorii au fost mai mari.

Realizarea facemulsificării la un ochi cu GPUÎ trebuie să ia în

considerare câteva aspecte [1]:
- necesitatea folosirii de vâscoelastic non-dispersiv, deoarece camera
anterioară este, de obicei, îngustă;

217
- deoarece, de obicei, irisul este inserat aproape de cornee, există riscul
prolapsului irisului;
- dacă pacientul a suferit anterior un atac acut, endoteliul poate fi compromis,
zonula cristalinului slăbită;
- la cei la care anterior s-a practicat iridotomie, dilatarea pupilară poate fi
dificilă.

Din punct de vedere practic atitudinea este nuanţată în funcţie de tipul

închiderii unghiului camerular (acut sau cronic), de cauza închiderii (primară
sau secundară de origine cristaliniană), de gradul şi caracterul acestei închideri
(prin apoziţie sau sinechii). În aceste condiţii efectuarea unei gonioscopii de
calitate (inclusiv cea dinamică) sau a biomicroscopiei ultrasonice sunt necesare
şi extrem de utile.
Dacă este o închidere acută a unghiului camerular se reduce iniţial PIO şi
se practică facoemulsia cristalinului cataractat după 4 săptămîni de la atac
(trebuie redus edemul corneean, inflamaţia etc.).
Dacă închiderea unghiului camerular este cronică, decizia derivă din
gradul şi caracterul închiderii (mai mic sau mai mare de 180°, reversibilă sau
ireversibilă la gonioscopia prin indentaţie) şi din stadiul glaucomului (se
optează pentru operaţie secvenţială sau combinată). Dacă închiderea unghiului
camerular este de cauză cristaliniană (glaucom facomorfic) extracţia
cristalinului cataractat reprezintă rezolvarea glaucomului sau hipertensiunii
secundare. (N.Ed.)

La pacienţii cu GPUÎ avansată şi cataractă, facotrabeculectomia însoţită

de administrarea mitomicinei C este mai eficientă în controlul medical
postoperator al PIO, comparativ cu facoemulsificarea, dar în prima situaţie,
chirurgia combinată s-a asociat cu mai multe complicaţii, o reabilitare vizuală
mai lentă , nevoia de reintervenţii şi o progresie mai severă a neuropatiei optice.
[5]

În unele studii, controlul asupra PIO a fost mai bun în cazul faco-
trabeculectomiei, decît al facoemulsificării, iar în altele comparabil sau mai slab
decât al trabecuelectomiei izolate, dar cu mai multe complicaţii. Această

218
atitudine este bine a fi urmată în situaţiile în care preoperator avem o PIO dificil
de controlat medicamentos şi în care există afectare glaucomatoasă severă.

În mod curent, se recomandă plasarea unui IOL foldabil, asferic,

monofocal şi – cînd este cazul – toric. Implantele multifocale şi acomodative se
folosesc foarte rar, în situaţii particulare (ex.: stadiul de hipertensiune oculară,
închidere primară acută) de către un chirurg experimentat la un pacient bine
informat despre avantajul, riscurile, limitele acestor tehnologii. (N.Ed.)

GPUÎ şi extracţia cristalinului transparent

Practicarea extracţiei cristalinului transparent în scop terapeutic la un
pacient cu GPUÎ este un subiect de actualitate, ridicând discuţii atât de natură
medicală, cât şi etică. Aceasta pentru că efectuarea acestei intervenţii, la un
pacient fără simptome vizuale, chiar dacă are mare rată de succces, nu este
totuşi lipsită de riscuri.

Majoritatea cazurilor la care s-a practicat extracţia cristalinului cu grad

variabil de opacifiere au avut evoluţie favorabilă în ce priveşte controlul PIO.
Această metodă de tratament aplicată precoce în evoluţia GPUÎ poate să fie
justificată, întrucât tehnicile cu microincizie practicate în chirurgia cristalinului
asigură beneficii mari şi riscuri mici. Intervenţia are ca scop lărgirea unghiului
camerular, reducând nevoia medicaţiei topice şi a chirurgiei antiglaucomatoase,
menţinând o acuitate vizuală bună şi o calitate a vieţii superioară, comparativ cu
tratamentul standard.

Sunt puţine studii (cu standard ştiinţific mediu) unde s-a comparat
eficienţa şi siguranţa extacţiei cristalinului transparent cu a iridotomiei
periferice. Rezultatele presionale sunt comparabile, dar rata complicaţiilor este
mai crescută după iridotomia periferică cu laserul (!). Aceste rezultate provin de
la un grup populaţional asiatic, iar atitudinea nu poate fi aplicată altor grupuri
etnice până nu avem dovezi clare în acest sens. (N.Ed.)

În prezent se derulează un studiu multicentric EAGLE (Effectiveness in

Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction) în Marea Britanie, Asia şi
Australia în care sunt incluşi pacienţi cu glaucom primitiv cu unghi îngust şi

219
cristalin transparent, la care se intervine fie prin iridotomie laser, fie prin
extracţia cristalinului. Acest studiu, care va fi finalizat la sfârşitul anului 2014
îşi doreşte să stabilească eficacitatea şi siguranţa extracţiei cristalinului
transparent ca metodă primară de tratament în cazuri GPUÎ. [4,6]

Bibliografie
1. Augusto Azuara-Blanco - ESCRS Eurotimes – Lens Extraction – 2013, 5 :12-14
2. Diego T.Q. Barbosa, AshleighL. Levinson and Shan C. Lin – International Journal of
Ophthalmology, Clear lens extraction in angle-closure glaucoma patients 2013, 6(3):406-
408
3. W Nolan – Lens extraction in primary angle closure – The British Journal of
Ophthalmology 2006, January, 90(1):1-2
4. Anubha Rahti, Reetika Sharma –Role of Lens Extraction in Primary Angle Closure Disease
10.5005/jp-journals-10008-1125
5. Pari N. Shams, BSc, MRCP,MRCOphth, Paul J. Foster, BMedSci(Hons), PhD, FRCS(Ed) -
Clinical Outcomes After Lens Extraction for Visually Significant Cataract in Eyes With
Primary Angle Closure - J Glaucoma. 2012;21(8):545-550.
6. Augusto Azuara-Blanco, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke
Vale,Paul
Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin
Aung,Paul
Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie and Effectiveness in
Angle
closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group - The effectiveness of
early
lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure
glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial.

220
CAPITOLUL XIII

CHIRURGIA CATARACTEI ŞI A UNGHIULUI

CAMERULAR (STENT, TRABECTOME,
CANALOPLASTIE)
Ion Cijevschi

¾ Tehnicile chirurgicale microinvazive reprezintă alternative la

trabeculectomia tradiţională şi se pot combina cu chirurgia
cataractei.

¾ Stenturile creează un by-pass între CA şi canalul Schlemm şi sunt

indicate doar pentru glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD),
precoce sau mediu avansat, tratat cu până la două medicamente.

¾ Trabectomul îndepărtează o bandă din reţeaua trabeculară şi peretele

intern al canalului Schlemm, este indicat pacienţilor cu glaucom
precoce sau mediu avansat, şi nu contraindică alte proceduri
chirurgicale ulterioare.

¾ Canaloplastia urmăreşte scăderea PIO la pacienţii cu GPUD, prin

repermeabilizarea căilor naturale de drenaj ale ochiului şi menţinerea
lor permanent deschisă şi este indicată pacienţilor cu forme precoce-
moderate de GPUD sau care au dificultăţi cu procurarea medicaţiei
sau la care efectele secundare ale medicaţiei sunt de neacceptat.

¾ Avînd în vedere profilul de siguranţă şi eficienţă, aceste proceduri

pot fi combinate cu facoemulsificarea atunci când glaucoamele nu
sunt avansate, iar degajarea presională dorită nu este foarte
importantă.

221
 Operaţia combinată glaucom-cataractă a fost şi rămâne o provocare
pentru chirurgii oftalmologi. Cataracta şi glaucomul sunt cauzele cel mai des
întâlnite ce duc la orbire, prevalenţa celor două afecţiuni fiind în creştere o dată
cu îmbătrânirea populaţiei.[1,2]

Avantajele operaţiei combinate glaucom-cataractă:

- confortul pacientului – o singură vizită în sala de operaţie poate fi benefică
în ceea ce priveşte costurile, riscurile anesteziei şi prezenţa altor
comorbidităţi, inclusiv a stresului;
- combaterea unei potenţiale creşteri a PIO ce poate apărea după chirurgia
cataractei, în special pentru pacienţii cu neuropatii optice avansate [3];
- controlul pe termen lung a PIO şi recuperarea vizuală rapidă prin
îndepărtarea unei cataracte semnificative.

Dezavantajele operaţiei combinate glaucom-cataractă:

- mai multe complicaţii intra- şi postoperatorii decât în cazul chirurgiei seriate
glaucom-cataractă sau cataractă-glaucom;
- procedeele combinate sunt mai puţin eficiente decât în chirurgia glaucomului
în ceea ce priveşte controlul PIO în special la pacienţii cu glaucom avansat;
[4]
- recuperarea vizuală este de durată mai lungă.

Operaţia combinată formată din chirurgia glaucomului şi extracţia

cataractei trebuie atent selectată şi individualizată pentru fiecare caz în funcţie
de datele clinice individuale:
- doar operaţia de cataractă este suficientă pentru majoritatea pacienţilor cu
presiune bine controlată şi afectarea uşoară-moderată a nervului optic; [5]
- pacienţii cu PIO necontrolată şi în prezenţa unei afectări severe a nervului
optic beneficiază mai întâi de chirurgia glaucomului, urmată la câteva luni de
extracţia cataractei;
- chirurgia combinată este indicată pentru pacienţii cu cataractă semnificativă
vizual şi glaucom necontrolat cu medicaţie hipotensoare maximală sau
trabeculoplastie laser.

222
 De asemenea, scăderea costurilor faţă de operaţiile seriate şi eliminarea
parţială/totală a medicaţiei antiglaucomatoase poate fi un motiv serios în luarea
unei decizii. Complianţa scăzută a unor pacienţi faţă de medicaţia
antiglaucomatoasă poate fi o altă indicaţie pentru operaţia combinată.
O dată luată decizia de a efectua o operaţie glaucom-cataractă, majoritatea
covârşitoare a chirurgilor efectuează extracţia cristalinului cataractat prin
facoemulsificare, utilizând o incizie corneeană.
În ultimii ani, o dată cu o mai bună înţelegere a anatomiei şi fiziologiei
unghiului camerular au apărut tehnici chirurgicale noi, microinvazive, ca
alternative la trabeculectomia tradiţională ce se pot combina cu chirurgia
cataractei: stent, trabectome, canaloplastie.

Stenturile

Un mod interesant de abordare a chirurgiei antiglaucomatoase

microinvazive (MIGS – „microinvasive glaucoma surgery”) [6] sunt stenturile
(în fapt, micro-stenturile). [7]

Indicaţia chirurgicală actuală a acestor dispozitive se limitează la

glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD) precoce sau mediu avansat, tratat
cu până la două medicamente. [8]

În prezent există un singur dispozitiv de acest tip aprobat de FDA în anul

2012 şi anume Glaukos iStent, produs de compania Glaukos Corp., Laguna
Hills, California, codul de produs fiind GTS 100. [9] În formularul de aprobare
al produsului se precizează că utilizarea dispozitivului este indicată în asociere
cu intervenţia pentru cataractă la pacienţii glaucomatoşi aflaţi sub medicaţie. [9]
Compania a lansat spre studiu deja un nou tip de stent, cod de produs GTS 400.
[10]

Mecanismul de acţiune al dispozitivului este crearea unui by-pass între

camera anterioară (CA) şi canalul Schlemm. [11] Implantarea sa se face prin
peretele intern al trabeculului sclero-corneean în interiorul canalului Schlemm,
anulându-se astfel rezistenţa la scurgere a umorii apoase de la acest nivel. [12]

223
Plasarea sa în cadranul infero-nazal reduce semnificativ PIO, datorită existenţei
în această zonă a unui număr mai mare de canale colectoare.

Dispozitivul este fabricat din titan chirurgical heparinizat pe suprafaţă şi

are forma unei pipe, iar porţiunea mai lungă are faţa posterioară deschisă
(Figura 1.). [13]
Lungimea sa este de 1 mm, înălţimea este de 0,33 mm, iar greutatea de 60
μg. Diametrul interior al gurii de captare este de 120 μm. Porţiunea lungă se
introduce în canalul Schlemm, porţiunea scurtă rămâne în camera anterioară.
Livrarea dispozitivului se face cu ajutorul unui injector preîncărcat, existând
variante de orientare pentru ochiul drept şi pentru ochiul stâng. [13]

Tehnica de implantare se efectuează după operaţia de cataractă.

Microscopul operator este înclinat la 30°, iar capul pacientului este rotit în
direcţia opusă la 45°. Unghiul camerular este vizualizat cu ajutorul unei lentile
de gonioscopie sau a unei gonioprisme chirurgicale. Abordul se face printr-o
paracenteză în sectorul temporal, iar iStentul se implantează nazal. Procedura se
execută sub protecţie de vâscoelastic. [14]

Figura 1. Glaukos iStent

Rezultatele raportate de către compania producătoare în cadrul studiului
pivotal efectuat în vederea aprobării de către FDA a produsului susţin că
intervenţia combinată pentru cataractă şi implantare de iStent reduce presiunea
intraoculară (PIO) şi oferă şansa pacienţilor să renunţe la medicaţia
hipotensoare topică mai mult decât intervenţia pentru cataractă izolată. [4]

224
 În 2006 Garcia-Feijoo raportează că degajarea presională în cazul
intervenţiei combinate este mai mare cu 25% decât după facoemulsificarea
simplă. [15]

Un studiu prospectiv randomizat multicentric efectuat în 29 de centre din

SUA pe pacienţi cu glaucom uşor sau moderat şi presiuni fără medicaţie între
22 şi 36 mmHg a demonstrat pe o perioadă de urmărire de 24 luni că pacienţii
cu intervenţie combinată au avut presiuni postoperatorii de 17,0 ± 2,8 mmHg la
un an şi de 17,1 ± 2,9 la 24 de luni, iar pacienţii care au fost operaţi doar pentru
cataractă au prezentat valori ceva mai mari, respectiv de 17,0 ± 3,1 mmHg la un
an şi de 17,8 ± 3,3 mmHg la doi ani. Mai mult, în grupul de pacienţi cu iStent
numărul celor cu presiuni sub 21 mmHg fără medicaţie era semnificativ mai
mare decât în grupul de control cu pacienţi fără iStent. [16]

Există un studiu care raportează rezultate pe termen mediu şi anume 5 ani.

Pe o serie de 19 pacienţi s-a raportat o reducere presională medie de 3,16 ± 3,9
mmHg, de la 19,42 ± 1,89 mmHg la 16,26 ± 4,23 mmHg în postoperatorul
imediat cu rezultat stabil la 5 ani de 16,08 ± 4,25 mmHg. Concomitent s-a
înregistrat o scădere a numărului de medicamente hipotensoare administrate de
la 1,32 ± 0,48 (adică între 1 şi 2 medicamente) la 0,84 ± 0,89, iar 8 pacienţi nu
au mai necesitat medicaţie adiţională pentru controlul PIO. [17]
În tabelul următor sunt sumarizate rezultatele obţinute în diverse studii
legate de utilizarea iStent (Tabelul 1.).

Se observă că pe seriile mici de pacienţi rezultatele sunt oarecum

satisfăcătoare în ceea ce priveşte degajarea presională, dar pe seria mai mare a
lui Samuelson rezultatele apar mai degrabă modeste. Reducerea numărului de
medicamente hipotensoare utilizate de către pacienţi pare a fi câştigul cel mai
important.
Există studii care afirmă că implantarea mai multor stenturi ar determina
o degajare presională mai mare. [22,23] Altele nu ajung la acelaşi rezultat. [1,2]

Lărgind indicaţia de utilizare la cazuri cu glaucom secundar cu unghi

deschis (traumatic, steroidian, pseudoexfoliativ, pigmentar), la o serie de 10
pacienţi, evoluţia reducerii presionale arată o scădere în timp a efectului

225
hipotensor obţinut iniţial. Astfel, pornindu-se de la presiuni preoperatorii de
26,5 ± 7,9 mmHg reducerea PIO la 3 luni a fost de la 10,4 ± 9,2 mmHg, la 6
luni de 7,4 ± 4,9 mmHg şi la un an de 6,6 ± 5,4 mmHg. Reducerea medicaţiei
hipotensoare a rămas constantă de la 2,9 ± 0,7 medicamente utilizate la
înrolarea în studiu la 1,1 ± 1,1 la 3 luni, 1,0 ± 0,7 la 6 luni, respectiv 1,1 ± 0,6 la
12 luni. [18]

Tabelul 1. Rezultate după utilizarea iStent

Nr. Durată Reducere Reducere medie

ochi medie medie PIO medicamente
urmărire
(luni) (mmHg)

Spiegel şi colab. 48 6 5,7 ± 3,8 0,5 ± 0,8 vs. 1,5 ± 0,7

[18]

Spiegel şi colab. 42 12 4,4 ± 4,5 1,2 ± 0,7

[19]

Fea [20] 12 15 3,2 ± 3,0 0,4 ± 0,7 vs. 2,0 ± 0,9

Samuelson [21] 106 12 1,5 ± 3,0 1,4 ± 0,8

Complicaţiile legate de implantarea dispozitivului sunt minore şi în

general tranzitorii. Sunt raportate: edem postoperator (8%), scăderea acuităţii
vizuale mai mult de o linie la controlul de 3 luni (7%), opacifierea capsulei
posterioare (6%), obstrucţia stentului (4%), celularitate în camera anterioară
(3%), eroziuni corneene (3%). [4] După cum se poate vedea, unele din aceste
complicaţii nu pot fi puse exclusiv pe seama utilizării dispozitivului. De
precizat că nu s-au raportat nici un fel de complicaţii severe. Pe serii foarte mici
mai sunt consemnate: malpoziţia stentului, hifemă. [24]

În ceea ce priveşte dezvoltarea actuală a stenturilor în chirurgia

microinvazivă, trebuie precizate două aspecte. Unul este legat de generaţia a
doua de stenturi produse de aceeaşi companie Glaukos. Compania Glaukos are
deja în evaluare un tip nou de stent cu nume de cod produs GTS400 [10]
(Figura 2.).

226
 Figura 2. iStent inject GTS 400
Există deja un studiu multicentric paneuropean publicat online care
raportează rezultatele pe o serie de 99 de pacienţi cărora li s-au implantat două
asemenea dispozitive, conform indicaţiilor producătorului, cu o perioadă de
urmărire de un an. De precizat că în acest studiu dispozitivul a fost implantat
atât pe ochi cu pseudofak, în cursul chirurgiei cataractei, dar şi pe ochi faci, ca
procedeu de sine stătător, atât în cazuri de glaucom primitiv, cât şi de glaucom
secundar cu unghi deschis (pseudoexfoliativ, pigmentar). Rezultatele sunt mai
mult decât promiţătoare, obţinându-se o degajare presională de aproape 40% la
un an, cu medie a PIO la final de 15,7 ± 3,7 mmHg. Reducerea medicaţiei
adiţionale a fost de asemenea consistentă, iar rata complicaţiilor, de altfel
nesemnificative, extrem de redusă. [25]
Acesta este tot un stent trabecular, dar compania are în vedere şi
dezvoltarea unui stent supracoroidian denumit iStent-supra.

Celălalt aspect este legat de dezvoltarea unor produse similare de către

alte companii.
Sunt trei categorii de produse. În cadrul stenturilor trabeculare menţionăm
produsul companiei Hydrus, „schela canaliculară” (Figura 3.). El este plasat în
canalul Schlemm şi determină o filtrare crescută a umorii apoase pe cale
convenţională trabeculară.

227
 Există şi stenturi cu plasare prin unghiul camerular în spaţiul
supracoroidian. Este vorba de produsul companiei CyPass, Transcend Medical
(Figura 4). El este plasat prin unghiul camerular, rădăcina irisului, în spaţiul
coroidian, îmbunătăţind drenajul umorii apoase pe calea uveo-sclerală.

Figura 3. Hydrus microstent

Figura 4. CyPass microstent

Mai există stenturi cu plasare ab interno în spaţiul subconjunctival,

AqueSys (Figura 5.). Acest stent realizează o comunicare directă între CA şi
spaţiul subconjunctival.

Figura 5. AqueSys

Avantajul major este reprezentat de deschiderea drenajului UA din CA în

canalul lui Schlemm şi menţinerea ei de către stent. Chiar dacă se vor plasa mai

228
multe stenturi degajarea presională este limitată de rezistenţa la nivelul
canalului Schlemm şi venelor episclerale. (N.Ed.)

Trabectomul
Este un dispozitiv chirurgical ce îndepărtează o bandă din reţeaua
trabeculară şi peretele intern al canalului Schlemm, deschizând astfel accesul
spre căile naturale de drenaj ale ochiului. A fost inventat în 2005 de către
George Baerveldt şi Roy Chuck şi manufacturat de Neo Medix Corporation,
Tustin-California. [26]
Chirurgia ce foloseşte trabectomul, este o tehnică antiglaucomatoasă
minim invazivă ce realizează o trabeculectomie ab interno, dar spre deosebire
de trabeculectomia clasică nu creează şi o bulă de filtrare externă. Ablaţia
reţelei trabeculare se face cu un electrocauter sub control vizual direct prin
lentila de gonioscopie.
În principiu, prin acest procedeu chirurgical se obţine o creştere a
eliminării de UA prin căile convenţionale de drenaj ale ochiului, ceea ce va
determina scăderea PIO. Procedeul poate utiliza aceeaşi incizie pe care am
efectuat-o pentru extracţia cataractei prin facoemulsificare. Acestă tehnică
chirurgicală reduce PIO până la valoarea de 15-16 mmHg, şi scade parţial,
uneori chiar total medicaţia antiglaucomatoasă. [27]

Există studii care raportează o scădere a PIO cu 30% folosindu-se această

tehnică, altele indică doar o scădere a numărului de medicamente
antiglaucomatoase administrate. [28]
De asemenea câteva studii clinice raportează o rată de succes similară
chirurgiei filtrante la 1 an postoperator, dar date despre efectul pe termen lung
în menţinerea scăzută a PIO nu sunt încă disponibile în literatura de specialitate.
[29]

Trabectome ca intervenţie chirurgicală se adresează pacienţilor cu

glaucom precoce sau mediu avansat, şi nu contraindică alte proceduri
chirurgicale ulterioare.
Această intervenţie poate fi efectuată şi la pacienţii ce au suportat
laser-trabeculoplastie; degajarea presională este similară cu cea obţinută la

229
pacienţii fără laser-trabeculoplastie, dar numărul de medicamente
antiglaucomatoase adiţionale postoperatorii este mai mare. (N. Ed.)

Cea mai frecventă complicaţie este hifema; complicaţiile mai rare includ:
iridodializa, ciclodializa şi creşterea PIO.

Procedeul chirurgical durează 10-15 minute, iar anestezia folosită poate fi

topică, peri- sau retrobulbară la care se poate adăuga o sedare intravenoasă
pentru confort. Pacientul pleacă acasă în aceeaşi zi. Deoarece nu întotdeauna
rezultatele sunt cele aşteptate, se poate adăuga medicaţie hipotensoare sau
chirurgie antiglaucomatoasă adiţională pentru atingerea presiunii ţintă.

Procedeul chirurgical ce utilizează trabectomul nu afectează rata de

succes a operaţiei antiglaucomatoase convenţionale dacă aceasta este necesară.

În postoperator de obicei medicaţia antiglaucomatoasă se întrerupe, iar

timp de 2 luni se administrează sub formă de instilaţii: antibiotic, steroizi,
pilocarpină.

Echipament: Trabectome System-I/A & Electrosurgery (Figura 6.) şi

lentile speciale de gonioscopie pentru OD şi OS.

Figura 6. Trabectome System-I/A & Electrosurgery

230
 Tehnica chirugicală (Figura 7.) se efectuază după operaţia de cataractă cu
microscopul operator înclinat la 30°, iar capul pacientului rotit la 45° în direcţia
opusă. Abordul se face prin sectorul temporal, iar îndepărtarea benzii din
reţeaua trabeculară se face pe un arc de cerc de 60°-120° diametral opus faţă de
incizie. Procedeul se execută sub protecţie de vâscoelastic.

Figura 7. Tehnica chirurgicală

Paşii ce trebuie urmaţi în cursul intervenţiei sunt:

1. incizie de 1,7 mm în cornee clară de partea temporală a ochiului;
2. injectarea de substanţă vâscoelastică în CA;
3. aplicarea lentilei de gonioscopie pe globul ocular şi verificarea imaginii;
4. introducerea vârfului trabectome în CA;

231
5. ablaţia pe 60°-120° a unei benzi din reţeaua trabeculară;
6. irigaţia şi aspiraţia materialului vâscoelastic şi tisular restant;
7. refacerea tonusului ocular şi fir de sutură pe incizie. [30]

Avantaje:
- este un procedeu minim invaziv ce permite o recuperare rapidă şi poate fi
utilizat în acelaşi timp cu operaţia de cataractă (facotrabectome);
- este o operaţie sigură şi prezintă o rată scăzută a complicaţiilor comparativ
cu chirurgia antiglaucomatoasă tradiţională (hipotonie, endoftalmită, blebită
etc.);
- nu contraindică şi nu influenţează rata de succes a unor eventuale operaţii
antiglaucomatoase ulterioare;
- degajarea presională în operaţia combinată trabectome + facoemulsificare
este mai bună decât cea din chirurgia singulară (trabectome);
- operaţia realizându-se ab interno nu este afectată conjunctiva globului
ocular.

Dezavantaje:
- rata de scădere a PIO este mai mică decât în chirurgia antiglaucomatoasă
tradiţională (trabeculectomie);
- curba de învăţare relativ abruptă şi costurile de achiziţie de aparatură
semnificative;
- dificultatea de a lucra chiar sub protecţie de vâscoelastic în unghiul
camerular de partea opusă inciziei corneene (cross the eye);
- controlul pe termen lung a PIO nesusţinut încă de studii clinice.

Reducerea PIO după utilizarea izolată a trabectome este de 20-30% la 6

luni postoperator; operaţia combinată trabectome-facoemulsificare scade PIO
mai mult decât facoemulsificarea sau trabectome efectuate izolat; operaţia
combinată determină o reducere mai mică a PIO, un număr mai mare de
medicamente antiglaucomatoase adiţionale şi o rată mai scăzută a complicaţiilor
şi reintervenţiilor în comparaţie cu operaţia combinată trabeculectomie-
facoemulsificare. (N. Ed.)

232
 Canaloplastia
Este o tehnică chirurgicală minim invazivă ce urmăreşte scăderea PIO la
pacienţii cu GPUD, prin repermeabilizarea căilor naturale de drenaj ale ochiului
şi menţinerea lor permanent deschisă.
Este un procedeu chirurgical non-penetrant, deci nu creează o fistulă la
nivelul globului ocular ce ar duce la formarea unei „bule de filtrare” ca în cazul
chirurgiei antiglaucomatoase tradiţionale (trabeculectomie). Scăderea
presională obţinută prin canaloplastie este mai mică decât presiunea
posttrabeculectomie, adresându-se astfel pacienţilor cu forme precoce-moderate
de GPUD; când ţintim o scădere presională mai importantă trebuie să apelăm la
trabeculectomie.

Deoarece nu întotdeauna rezultatele sunt cele aşteptate, se poate adăuga

medicaţie antiglaucomatoasă sau altă chirurgie antiglaucomatoasă adiţională
pentru atingerea presiunii ţintă. Canaloplastia nu afectează rata de succes a
trabeculectomiei convenţionale dacă aceasta este necesară.

Acest procedeu chirurgical este relativ nou, fiind descris pentru prima
dată în anul 2006 derivând dintr-un alt procedeu chirurgical antiglaucomatos, şi
anume vâscocanalostomia ce este o variantă a sclerectomiei profunde
nepenetrante.

Canaloplastia se adresează pacienţilor cu GPUD decompensat tensional

medicamentos sau care au dificultăţi cu procurarea medicaţiei (costuri, etc.) sau
la care efectele secundare ale medicaţiei sunt de neacceptat. Procedeul poate
reduce PIO cu aproape 40%, iar cei mai mulţi dintre pacienţi pot reduce la
jumătate medicamentele antiglaucomatoase; în unele cazuri acestea pot fi chiar
eliminate în totalitate. De asemenea, pacienţii cu GPUD, dar cu risc crescut
pentru infecţii sau sângerare, precum şi cei care au avut complicaţii la ochiul
congener operat prin trabeculectomie sunt potenţiali beneficiari ai canaloplastiei
sau facocanaloplastiei în caz că există o cataractă semnificativă.

Canaloplastia poate fi folosit ca procedeu antiglaucomatos singur, de sine

stătător sau în combinaţie cu chirurgia cataractei caz în care se numeşte
facocanaloplastie.

233
 Tehnic canaloplastia constă în:
- crearea unui volet scleral (ca în sclerectomia profundă nepenetrantă) ce
permite chirurgului identificarea şi accesul la canalul Schlemm;
- canalul este deschis utilizându-se o substanţă vâscoelastică;
- un microcateter, flexibil şi având o sursă de lumină este introdus pe întreaga
lungime a canalului Schlemm (I Track – I Science Interventional);
- microcateterul este apoi îndepărtat în timp ce un fir de sutură este înfiletat
prin canalul Schlemm;
- firul de sutură se înnoadă, rezultând o tensiune pe peretele intern al canalului
Schlemm ce va ţine astfel deschis lumenul canalului ani de zile crescând
drenajul de UA şi implicit scăzând PIO;
- se excizează voletul scleral profund şi se suturează voletul scleral superficial
cu 5-7 fire de nylon monofilament 10-0;
- se practică facoemulsificarea (unii încep operaţia combinată cu chirurgia
cataractei).

Complicaţii:
- intraoperatorii: sângerare în CA, canularea imposibilă a canalului Schlemm,
detaşarea membranei Descemet, pasajul microcateterului în CA;
- postoperatorii: hipotonie oculară, formarea unei filtrante.

Avantajele canaloplastiei:
- utilizează căile naturale de drenaj ale ochiului;
- este un procedeu chirurgical nepenetrant – deci nu creează o fistulă
permanentă în peretele globului ocular;
- nu creează bulă de filtrare;
- reduce PIO pentru mult timp;
- reduce parţial sau integral medicaţia antiglaucomatoasă;
- este o opţiune pentru pacienţii ce nu tolerează medicaţia din cauza efectelor
secundare sau a costurilor mari;
- este mai sigură, fiind cotată cu mai puţine complicaţii grave decât tehnicile
antiglaucomatoase tradiţionale.

Canaloplastia oferă rezultate bune conform unor studii clinice derulate pe

o perioada de 3 ani:

234
- numărul medicamentelor antiglaucomatoase folosite pentru a menţine PIO
sub control s-a redus în medie cu 53%;
- reducerea PIO după canaloplastie a fost în medie de 34%;
- reducerea PIO postfacocanaloplastie a fost în medie de 42%;
- 88% dintre pacienţii ce au beneficiat de canaloplastie au ţinut PIO sub
control fără picături 3 ani de zile. [31,32]

Dezavantajele canaloplastiei:
- curba de învăţare pentru canaloplastie este dificilă şi de durată în comparaţie
cu trabeculectomia, astfel încât mulţi chirurgi care au bune rezultate cu
tehnici chirurgicale antiglaucomatoase tradiţionale sunt reticenţi în a învăţa o
nouă procedură;
- scăderea presională este mai mică decât cea posttrabeculectomie;
- nu poate fi aplicată la pacienţii ce anterior au beneficiat de trabeculoplastie
laser datorită posibilelor stenozări ale canalului Schlemm.

Canaloplastia generează o reducere mai importantă a PIO în comparaţie

cu vîscocanalostomia (deschiderea canalului Schlemm în canaloplastie este
circumferenţială şi permanentă, iar în vîscocanalostomie deschiderea este
segmentară şi tranzitorie), inferioară sau cel mult comparabilă cu
trabeculectomia. Nu sunt studii care să evalueze siguranţa şi eficacitatea
canaloplastiei în comparaţie cu operaţia combinată facoemulsie-canaloplastie.
(N. Ed.)

Canaloplastia este un procedeu chirurgical inovativ şi sigur ce aduce

avantaje clare faţă de sistemele tradiţionale de drenaj şi poate fi folosită în
operaţia combinată glaucom-cataractă cu rezultate excelente.
Rămân de elucidat numeroase probleme teoretice şi practice: dacă este un
procedeu ab externo ce poate fi condiţionat de starea conjunctivei; dacă nu este
o procedură ce sumează avantajele sclerectomiei profunde nepenetrante şi ale
deschiderii canalului Schlemm; în ce măsură apariţia unei filtrante
subconjunctivale trebuie considerată sau nu drept eşec operator; dacă raportul
cost/beneficiu este rezonabil. (N. Ed.)

235
Bibliografie
1. Friedman DS, Wolfs RC, O'Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among
adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr 2004; 122(4):532-538.
2. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and
pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr
2004;122(4):487-494.
3. Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Lau LI. Determinants of long-term intraocular pressure after
phacoemulsification in primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2011;20:566-570.
4. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure
after combined cataract and glaucoma surgery: an evidence-based review. Ophthalmology.
2002;109:2215-2224.
5. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R. Intraocular pressure reduction after
phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and
nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and
open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. Nov 2009;35(11):1946-1955.
6. Saheb H, Ahmed II – Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future
directions. Curr Opin Ophthalmol, 2012; Mar; 23(2): 96-104.
7. Kent C – Three stents in the glaucoma pipeline. Review of ophthalmology online. 2012.
8. Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG – Glaucoma vol. 2, Surgery,
Saunders Elsevier 2010; Section 13, Cap. 94, 382.
9. Glaukos Corporation announces FDA approval of the iStent trabecular micro-bypass.
Laguna Hills, Ca (June 25, 2012)
10. Clinical trials gov. (online) - Multicenter Study Using Glaukos® Trabecular Micro-Bypass
Stent Model GTS400 Using the G2-M-IS Injector System in Conjunction With Cataract
Surgery.
11. www.glaukos.com/stent
12. Johnson M – ”What controls aqueous outflow resistance?”. Exp Eye Res 2006; 82: 545-557
13. Glaukos Corporation iStent Trabecular Micro-Bypass Stent – Directions for use/Package
insert. Device description.
14. Garg A, Alio jl – Surgical techniques in opthalmology, Glaucoma surgery. Jaypee Brothers
Medical Publishers Ltd. 2010. Cap. 43 Trabecular bypass surgery; 306.
15. Garcia-Feijoo J, Garcia-Sanchez J, Spiegel D – Co-existent open-angle glaucoma and
cataract: treatment by cataract surgery and iStent trabecular bypass micro stent. World
Ophthalmology Congress 2006.
16. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE, iStent Study Group – Cataract surgery
with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with nild to moderate open-angle
glaucoma and cataract: two year follow up. J Cataract Refract Surg 2012, Aug; 38(8): 1339-
45.
17. Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Diaz-Valle D, et al – Combined iStent
trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-
angle glaucoma and cataract: a long term study. Br J of Ophthalmol 2012; 96(5): 654-649.
18. Spiegel D, García-Feijoó J, García-Sánchez J, et al. Coexistent primary open-angle
glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent
trabecular micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25:453–64.
19. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and
cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery.
Eur J Ophthalmol 2009;19:393–9.

236
20. Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro- bypass stent
implantation in primary open-angleglaucoma: randomized double-masked clinical trial. J
Cataract Refract Surg 2010;36:407–12.
21. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-
bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract.
Ophthalmology 2011;118:459–67.
22. Fernández-Barrientos Y, García-Feijoó J, Martínez-de-la-Casa JM, et al. Fluorophotometric
study of the effect of theglaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3327–32.
23. Belovay GV, Naqi A, Chan BJ, et al - Using multiple trabecular micro-bypass stents in
cataract patients to treat open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2012;38:1911–7.
24. Buchara O, Duch S, Milla E, Stirbu O – One year analysis of the iStent trabecular
microbypass in secondary glaucoma. Clin Ophthalmology 2011; 5: 321-6.
25. Voskanyan L, Garcia-Feijoo J, Belda JI, Fea A, Junemann A, Baudoin C – Prospective,
unmasked evaluation of the iStent Inject system for open-angle glaucoma: synergy trial.
Advances in therapy; online publication 2014.

26. Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, Mosaed S, Wilson R, Shaarawy T, Zack B, Dustin
L, Francis B. Clinical results with the Trabectome, a novel surgical device for the treatment
of open-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:40-50
27. Francis BA, Minckler D, Dustin L, et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy
by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: initial results. J
Cataract Refract Surg. Jul 2008;34(7):1096-1103.
28. Brian A. Fracis, MD, MS, Trabectome Combined with Phacoemulsification versus
Phacoemulsification Alone. Clinical &Surgical Ophtalmology 28:10, 2010
29. Brian A. Fracis, MD, MS; Jonathan Winarko, MD. Combined Trabectome and Cataract
Surgery vesus Combined Trabeculectomy and Cataract Surgery in Open-Angle Glaucoma.
Clinical &Surgical Ophtalmology 29:2/3, 2011.
30. Don Minckler, MD, MS. Trabectome. Minimally Invasive Surgical management of
Glaucoma. Trabectome Training –Didactic. NeoMedix 2011
31.Bull, Holger; Kurt von Wolf, Norbert Körber, Manfred Tetz (October 2011). "Three-
year canaloplas ty outcomes for the treatment of open-an gle glaucom a: European study
results". Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249 (10): 1537–45. doi:10.1007/s00417-
011-1728-3. PMID 2173211. Retrieved 18 April 2012.
32. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: three-year results of circumferential
viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle
glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2011;37(4):682-690.

237
238
CAPITOLUL XIV

CHIRURGIA COMBINATĂ GLAUCOM –

CATARACTĂ
AŞ PREFERA:
CHIRURGIA CATARACTEI ŞI
ENDOCICLOFOTOCOAGULARE
Cristina Nicula

¾ Combinarea facoemulsificării cu endociclofotocoagulare realizează o

reducere adiţională a presiunii intraoculare.

¾ Operaţia combinată de facoemulsificare şi endociclofotocoagulare în

cataractele cu glaucom (necontrolat sau controlat medicamentos)
reduce medicaţia antiglaucomatoasă, costurile şi efectelor adverse
ale acestora.

¾ Contraindicaţii: cataracte cu glaucom avansat, cataracte cu glaucom

cu progresie rapidă, cataracte cu glaucom pseudoexfoliativ avansat şi
glaucom secundar inflamator (postuveitic).

¾ Complicaţii postoperatorii: inflamaţia oculară, hipotonie oculară,

edem macular cistoid, infecţii, sângerare, dezlipire de retină.

Introducere

Ciclofotocoagularea a fost introdusă pentru prima dată în 1970, fiind

indicată ca ultimă soluţie terapeutică în glaucom. Abordul transcleral al

239
ciclofotocoagulării, deşi foarte eficientă în scăderea presiunii intraoculare
(PIO), a fost grevată de numeroase complicaţii: inflamaţii, hipotonie şi atrofie
de glob ocular. [1]
În ultimul timp, s-a introdus o tehnică modernă endoscopică ghidată.
Endociclofotocoagularea laser (ECP) permite eliberarea energiei laser într-o
manieră eficientă şi precisă, de aceea poate fi utilizată la ochii cu potenţial
vizual bun. [1]Metoda poate fi realizată prin aceeaşi incizie ca şi cea a operaţiei
de cataractă, de aceea se recomandă tehnica combinată de facoemulsificare şi
ECP. [2]
ECP foloseşte un laser cu diodă cu o lungime de undă de 810 nm şi o
sursă de lumină de xenon de 175 W, o rază ţintă heliu-neon şi un aparat video
integrat într-un sistem de fibră optică prezentat printr-o sondă de 19/20 gauge.
[1] Sistemul de eliberare al laserului permite realizarea cicloablaţiei prin
vizualizare directă [3]. (Figura 1.)
Operaţia combinată de facoemulsificare şi ECP reprezintă una din
indicaţiile esenţiale ale ECP.

Figura 1. Aparatul de endociclofotocoagulare laser.

240
 Indicaţiile operaţiei combinate de facoemulsificare şi
endociclofotocoagulare
Se ştie că facoemulsificarea singură scade PIO, dar studiile [1] au arătat
că prin combinarea facoemulsificării cu ECP se realizează în plus o reducere a
PIO.
Stabilirea indicaţiei operaţiei combinate de facoemulsificare şi ECP ţine
cont de o serie de factori:
- necesitatea unei reduceri suplimentare a PIO, fără deteriorarea conjunctivei
sau sclerei;
- managementul pacienţilor care sunt candidaţi ideali pentru chirurgia filtrantă
datorită vârstei avansate, cicatricilor conjunctivale sau complicaţiilor legate
de hipotonia oculară;
- ameliorarea complianţei pacientului prin reducerea numărului de
medicamente antiglaucomatoase în postoperator;
- abilitatea de a evita problemele legate de discontinuitatea medicaţiei
anticoagulante la pacienţii cardiovasculari sau cu accidente vasculare
cerebrale. [1]

În consecinţă, se recomandă operaţia combinată de facoemulsificare şi

ECP în:
- cataractele cu glaucom necontrolat medicamentos;
- cataractele cu glaucom controlat medicamentos, dar cu dorinţa de reducere a
medicaţiei antiglaucomatoase în postoperator, în vederea ameliorării
complianţei, costului sau efectelor adverse;
- cataracte asociate cu glaucom cu unghi îngust, în special în sindromul de
„iris în platou”. [4] Aceşti pacienţi pun probleme deosebite intra- şi
postoperatorii. De aceea o operaţie filtrantă antiglaucomatoasă în astfel de
cazuri poate genera o direcţionare greşită a umorii apoase (UA) cu apariţia
glaucomului malign. [1] Astfel, operaţia combinată facoemulsificare şi ECP
aduce o serie de beneficii. Îndepărtarea cataractei aprofundează camera
anterioară (CA) şi scade PIO prin creşterea eliminării UA, iar ECP reduce
PIO prin diminuarea secreţiei de UA. În sindromul de ,,iris în platou’’, ECP
deschide unghiul camerular prin micşorarea şi îndepărtarea proceselor ciliare

241
 ale corpului ciliar de faţa posterioară a irisului şi structurile unghiului; [5]
(Figura 2.)
- cataracta cu glaucom cu unghi închis şi goniosinechii unde procedurile de la
nivelul unghiului (trabectome, canaloplastia) sau introducerea de tuburi de
drenaj este dificilă; [6]
- cataracte şi glaucomul facomorfic;
- cataractă şi glaucom operat cu eşec al filtraţiei; [1]
- cataracta şi hipertensiunea intraoculară cu risc; [1]

Figura 2.a. Imagine de biomicroscopie ultrasonică preoperatorie a

sindromului de „iris în platou” cu apoziţia închiderii unghiului generată de
rotaţia proceselor ciliare care împing anterior periferia irisului.

Figura 2. b. Imagine postoperatorie, după operaţia combinată, unghiul

este larg deschis, iar procesele ciliare sunt aplatizate şi micşorate.

242
 Contraindicaţiile operaţiei combinate de facoemulsificare şi
endociclofotocoagulare
Contraindicaţiile tehnicii combinate sunt reprezentate de:
- cataracte cu glaucom avansat cu pierdere severă de CV aflat pe medicaţie
maximă; [7]
- cataracte cu glaucom cu progresie rapidă; [8]
- cataracte cu glaucom pseudoexfoliativ şi pseudoexfoliere avansată deoarece
materialul alb fibrilar ce acoperă corpul ciliar limitează absorbţia energiei
laser; [1]
- cataracte şi glaucom secundar inflamator (postuveitic) datorită riscului de
inflamaţie severă sau hipotonie severă postoperatorie. [1]

Argumente în favoarea indicaţiei operaţiei combinate

Operaţia combinată facoemulsificare – endociclofotocoagulare are
numeroase atribute dintre care menţionăm:
- reducerea PIO şi a numărului de medicamente într-o măsură mai mare decât
facoemulsificarea singură;
- este uşor de executat, adăugând doar câteva minute în plus la operaţia de
cataractă (2-4 min);
- se poate repeta;
- nu necesită controale în plus faţă de facoemulsificare;
- nu generează complicaţii pe termen lung;[7]
- lasă conjunctiva intactă, făcând posibilă efectuarea unei trabeculectomii sau
introducerea unui tub la nevoie;
- nu determină complicaţii postoperatorii serioase (precoce sau tardive);
- ECP permite vizualizarea proceselor ciliare patologice, a materialului
pseudoexfoliativ, a defectelor zonulare capsulare, a fragmentelor restante de
cristalin;
- se poate aplica la pacienţi trataţi cu anticoagulante sau monoftalmi (anestezie
topică sau intracamerulară). [7]

243
 Tehnica operaţiei combinate de facoemulsificare şi
endociclofotocoagulare
Anestezia folosită în tehnica combinată este locală prin injecţie
parabulbară sau subtenoniană cu xilină sau prin anestezie generală în cazuri
selectate. În general nu se poate folosi doar anestezia topică, deoarece procesele
ciliare sunt sensibile la atingerea lor.
Timpii operatori ai tehnicii combinate urmăresc în primul rând operaţia
de cataractă prin facoemulsificare cu incizie în cornee clară de 2-2,2 mm. După
inserarea cristalinului artificial în sacul capsular se aspiră materialul
vâscoelastic de la acest nivel prin irigare-aspirare, apoi se injectează în CA
vâscoelastic coeziv (Healon) pentru a creea spaţiu între pseudofak şi iris. Se
introduce tip-ul în CA, până la marginea pupilară. În acest moment, chirurgul se
uită pe ecranul monitorului şi apoi sonda se introduce mai departe în sulcusul
ciliar până devin vizibile pe ecran 6-8 procese ciliare. Aceasta este distanţa
optimă de absobţie a energiei laser (Figura 3.). Se centrează laserul pe unul din
procesele ciliare şi se activează sistemul apăsând pe pedala aparatului până la
albirea şi contracţia proceselor ciliare.
Energia iniţială este setată la valori de 300-900 mW; se pot utiliza şi
valori mai mici, dar se prelungeşte durata de expunere. Dacă energia este mare,
procesele ciliare explodează şi se formează bule, ceea ce conduce la inflamaţie
şi ruperea barierei hemato-oculare. Tehnica se poate realiza pe 180° sau 360°.
Dacă se optează pentru fotocoagularea pe 180°, incizia temporală permite
tratamentul în cadranele nazale; dacă se tentează fotocoagularea pe 360°, se
practică o nouă incizie limbică situată nazal, necesară pentru tratamentul în
zona temporală. (N.Ed.)
La sfârşitul procedurii se îndepărtează materialul vâscoelastic prin irigare-
aspirare pentru a preveni hipertonia postoperatorie. [1]
La sfîrşitul intervenţiei se efectuează o injecţie subtenoniană cu 1 mg de
triamcinolon acetonid; postoperator se administrează topic antibiotic,
corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, cicloplegice, precum şi medicaţia
antiglaucomatoasă anterioară operaţiei (fără miotice şi analogi
prostaglandinici). Administrarea de acetazolamidă imediat după operaţie
previne vârfurile presionale cauzate de glaucom, inflamaţie şi retenţie de
material vâscoelastic. Medicaţia postoperatorie se reduce treptat (durează 4-6

244
săptămîni), iar medicaţia antiglaucomatoasă se ajustează în funcţie de nivelul
PIO. (N.Ed.)

Figura 3.a. Abord limbic al ECP după operaţia de cataractă cu implantare de

pseudofak.

Figura 3.b. Aspectul proceselor ciliare din timpul abordului limbic.

245
 Studii clinice de eficacitate şi siguranţă
Studiul lui Richard Mackool a fost primul care a propus combinarea
facoemulsificării cu ECP. Obiectivul studiului a fost de a demonstra că prin
asocierea celor două metode scăderea PIO se realizează cu un număr mai mic
de medicamente antiglaucomatoase. Lotul de studiu a cuprins un număr de 24
de ochi la care s-au practicat cele două metode şi un lot de 22 de ochi operaţi
prin facoemulsificare. La primul lot în 97% a cazurilor numărul de
medicamente a scăzut, pe când la lotul cu facoemulsificare numărul de
medicamente a scăzut doar în 9% a cazurilor. [9] Nu s-au observat complicaţii
serioase în nici unul din loturi. [9]

Studiul lui Berke din 1998 [10] a avut ca obiectiv urmărirea scăderii PIO
la pacienţii cu GPUD controlat medicamentos şi cataractă la care s-a practicat
operaţia combinată. ECP s-a realizat pe 180°. Scăderea PIO a fost de 15% faţă
de valoarea iniţială (de la 20,2 la 17,2 mmHg), asociată cu reducerea de 68% a
medicamentelor antiglaucomatoase (de la 1,6 la 0,5); nu s-au înregistrat
complicaţii serioase postoperatorii.

Studiul lui Gayton (1999) compară operaţia combinată de cataractă cu

ECP (lot I) cu operaţia combinată de cataractă cu trabeculectomie (lot II). [11]
Ambele loturi au cuprins un număr de 58 de ochi şi au fost urmăriţi 6 luni
postoperator. Rezultatele cele mai importante sunt: în grupul cu operaţia de
cataractă (prin abord limbic) şi ECP a fost prezent un grad mai mic al
inflamaţiei decât în celălalt grup; în ambele loturi, reducerea PIO a fost similară
(8,6 mmHg; 8,2 mmHg pentru trabeculectomie şi 8,8 mmHg; 9,6 mmHg pentru
ECP).

Studiul lui Berke şi colab. din 2006 [10] a fost unul retrospectiv
randomizat, cu o durată de 3,2 ani; include un lot de pacienţi cu GPUD
compensat medicamentos la care s-a practicat operaţia combinată (626 de
pacienţi), în comparaţie cu un lot de bolnavi la care s-a practicat numai
facoemulsificare (81 de pacienţi). Rezultatele cele mai semnificative sunt:

246
- în lotul la care s-a practicat numai facoemulsificarea, s-a constatat în primele
18 luni o scădere minimă a PIO, fără reducerea numărului de medicamente
antiglaucomatoase;
- în lotul cu operaţia combinată s-a constatat o reducere semnificativă a PIO
(cu 3 mmHg) şi a numărului de medicamente antiglaucomatoase (cel puţin 1
medicament), calităţi care s-au menţinut pe toată durata studiului;
- în lotul cu operaţia combinată, riscul complicaţiilor serioase nu a crescut, iar
frecvenţa edemului macular cistoid (EMC) a fost egală (1%) în ambele
loturi.
Acest studiu are valoare practică şi ştiinţifică, deoarece a fost cel mai
amplu şi loturile studiate au fost cele mai mari .

Studiul ECP Study Group a fost un studiu randomizat, prospectiv,

efectuat pe un lot de 1000 de pacienţi. [12] La un lot de pacienţi s-a efectuat
metoda combinată facoemulsificare şi ECP, iar la celălalt lot facoemulsificare.
În ambele loturi s-a realizat angiofluorografia fluoresceinică care nu a relevat
diferenţe semnificative între cele două loturi, în privinţa prevalenţei EMC
(aproximativ 2%).

ECP Collaborative Study Group (2006) a urmărit evidenţierea

complicaţiilor pe termen scurt şi lung (1 până la 13 ani), cu o medie de 5,2 ani.
[13] Lotul de studiu a cuprins un număr de 5824 de ochi, cu diferite tipuri de
glaucom (pseudoexfoliativ, postkeratoplastie, neovascular, refractar). Doar la
2193 de ochi s-a practicat operaţia combinată de facoemulsificare şi ECP pentru
GPUD compensat medicamentos şi cataractă. Rezultatele cele mai relevante
sunt: complicaţiile serioase (pe termen lung şi pe termen scurt) au fost foarte
scăzute şi au apărut mai ales la glaucomul neovascular (creşteri ale PIO,
hemoragii, sindrom de efuziune uveală, scăderea acuităţii vizuale cu mai mult
de 2 linii, dezlipire de retină) şi cel refractar.

Studiul Kahook (2007) îşi propune să stabilească [14] eficacitatea

operaţiei combinate de cataractă şi ECP realizată pe 180° sau 360°. Lotul de
studiu a cuprins 40 de ochi cu GPUD controlat medicamentos şi cataractă,
urmăriţi o perioadă de 6 luni. Rezultatele cele mai concludente sunt: s-a obţinut
o reducere semnificativă statistică a PIO (de la 23,6 mmHg la 16 mmHg) când

247
ECP se realizează pe 180° şi respectv pe 360° (de la 24,5 mmHg la 13 mmHg);
în ambele loturi s-a observat o scădere a numărului de medicamente
antiglaucomatoase la 6 luni faţă de momentul iniţial (1,5 la cei cu ECP pe 180°
şi 2,0 la cei cu ECP pe 360°). Studiul concluzionează că media PIO a fost
semnificativ mai scăzută la grupul cu ECP pe 360° (media 13 mmHg),
comparativ cu grupul cu ECP pe 180° (16 mmHg).

Studiul lui Yip (2007) are obiectivul de a stabili pe termen lung reducerea
PIO şi a medicaţiei antiglaucomatoase după operaţia combinată de
facoemulsificare şi ECP. Durata studiului a fost de 2 ani, iar lotul analizat a
cuprins 29 de ochi. Cele mai importante rezultate sunt:
- s-a evidenţiat o reducere semnificativ statistică a PIO la 18 luni postoperator
(de la 21,8 mmHg la 16,2 mmHg), precum şi a numărului de medicamente
antiglaucomatoase (de la 2 la 0,9 ). Totuşi la 24 de luni modificările nu au
fost semnificativ statistice. Explicaţia ar consta în varietatea tipurilor de
glaucom luate în studiu (pseudoexfoliativ, cu tensiune normală şi cu unghi
îngust);
- complicaţii postoperatorii: hifemă, edem corneean şi arsură iriană, dar n-au
fost înregistrate hipotonie oculară, edem macular sau dezlipire de retină. [15]

Studiul lui Lima (2010) evaluează reducerea PIO şi a numărului de

medicamente postoperator, precum şi complicaţiile postoperatorii; durata
studiului a fost de 2 ani, iar lotul de analiză a cuprins 368 de ochi. Cele mai
semnificative rezultate sunt:
- scăderea semnificativ statistică (p < 0,001) a PIO de la 23,1 mmHg iniţial la
12,2 mmHg la 12 luni şi respectiv 12,14 mmHg la 24 de luni;
- reducerea medicaţiei antiglaucomatoase (de la 1,44 preoperator la 0,37) la 2
ani;
- complicaţii postoperatorii: în 14% a cazurilor creşteri ale PIO, în 7% uveită
fibrinoasă, EMC în 4% şi hipotonie tranzitorie în 2%. [16]

,,Phaco-ECP” (2011) - obiectivul studiului [8] a fost de a stabili dacă

operaţia combinată de facoemulsificare şi ECP este sigură şi de a stabili gradul
de reducere a PIO. Lotul de studiu a cuprins 58 de pacienţi cu diferite tipuri de
glaucom (GPUD, pseudoexfoliativ, pigmentar) la care s-a efectuat

248
facoemulsificarea şi ECP. Controlul pacienţilor s-a realizat la 1, 3, 6, 12, 18 şi
24 de luni vizând PIO, acuitatea vizuală, prezenţa complicaţiilor şi numărul de
medicamente antiglaucomatoase.
Rezultatele concludente sunt:
- media PIO preoperator a fost de 21,5 mmHg; la 18 luni postoperator media
PIO a ajuns la 14,43 mmHg, iar după 24 de luni este de 14,44 mmHg; s-a
obţinut o reducere a PIO cu 7,1 mmHg semnificativă statistic (p < 0,001);
- numărului de medicamente antiglaucomatoase a rămas neschimbat;
- niciun pacient nu a pierdut din acuitatea vizuală la 3, 6, 12, 18 şi 24 de luni,
comparativ cu nivelul preoperator al acesteia;
- complicaţiile postoperatorii au fost absente în 95% din cazuri; a existat un
caz cu o creştere a PIO în postoperator (indusă steroidic), un caz cu vitros în
CA (prin dehiscenţă zonulară) şi 3 cazuri de uveită postoperatorie.
Studiul confirmă siguranţa operaţiei combinate, facoemulsificare şi ECP.
Autorii propun această operaţie combinată la pacienţii cu GPUD controlat
medicamentos şi cataractă, dar nu o recomandă ca alternativă a unei chirurgii
filtrante în glaucomul avansat, refractar sau acolo unde se indică obţinerea unei
PIO postoperatorii sub 14 mmHg.

Analiza acestor studii arată că operaţia facoemulsificare + ECP este

eficientă şi poate fi recomandată ca procedeu inţial atunci când ochii au un
potenţial vizual bun, iar PIO este moderat crescută. Scăderea PIO debutează la
1-2 săptămîni postoperator. Dezavantajul major îl reprezintă faptul că este o
procedură intraoculară cu riscurile inerente acestora (endoftamită, hemoragie
coroidiană, dezlipire de retină), chiar dacă ele sunt foarte rare. De asemenea
hipotonia oculară cronică rămâne o problemă potenţială, mai ales că nu putem
identifica preoperator care sunt factorii majori de risc pentru aceasta. (N.Ed.)

Complicaţiile operaţiei combinate de facoemulsificare şi

endociclofotocoagulare

Pe lângă complicaţiile operaţiei de cataractă, în cazul tehnicii combinate

cu ECP, principala complicaţie este inflamaţia legată de ECP. Gradul
inflamaţiei poate varia de la celularitate minimă în CA la inflamaţie severă cu

249
formare de fibrină. [1] Gradul inflamaţiei depinde de cantitatea de energie
folosită şi de alte boli oculare asociate. [1] O inflamaţie puternică poate genera
tranzitor o hipotonie oculară postoperatorie prin închiderea corpului ciliar şi
EMC. [1] Alte complicaţii postoperatorii pot fi infecţia, sângerarea sau
dezlipirea de retină. [1]

Operaţia combinată facoemulsificare + ECP şi-a dovedit eficienţa şi

siguranţa pe termen scurt şi mediu; ea determină scăderea PIO, reducerea
numărului de medicamente antiglaucomatoase la o rată scăzută a complicaţiilor
postoperatorii. Este important de urmărit comportamentul presional pe termen
lung, apariţia unor complicaţii severe (hipotonie oculară, dezlipire de retină)
particulare pentru procedeele de ciclodistrucţie, precum şi evaluarea
comparativă cu alte intervenţii combinate pentru asocierea glaucom-cataractă.
(N.Ed.)

Bibliografie

1. Francis BA, Kwon J, Fellman R, Noecker R, et al. Endoscopic ophthalmic surgery

of the anterior segment. Surv Ophthalmol. 2013;03.010
2. Mora JS, Iwach AG, Gaffney MM, et al. Endoscopic diode laser
cyclophotocoagulation with a limbal approach. Ophthalmic Surg Lasers.
1997;28:118–123
3. Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma management. Curr Opin
Ophthalmol. 1995;6:19–29
4. Quigley HA, Enger C, Katz J, et al. Risk factors for the development of
glaucomatous visual field loss in ocular hypertension. Arch Ophthalmol.
1994;112:644–649
5. Ahmed IK, Podbielski DW, Naqi A, et al. Endoscopic cycloplasty in angle closure
glaucoma secondary to plateau iris. Poster presented at the AGS Annual Meeting;
March 5–8, 2009, San Diego, CA.
6. Chen J, Cohn RA, Lin SC, et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body
for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124:787–796
7. Berke SJ. Endolaser Cyclophotocoagulation in Glaucoma Management. Tech
Ophthalmol. 2006 4:74–81
8. Lindfield D, Ritchie RW, Griffiths MFP. Phaco–ECP: Combined endoscopic
cyclopho-to-coagulation and cataract surgery to augment medical control of
glaucoma. BMJ Open 2012;2:e000578
9. Uram M. Endocopic Surgery in Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams Wilkins; 2003:109

250
10.Berke SJ, Cohen AJ, Sturm RT, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) and
phacoemulsification in the treatment of medically controlled primary open-angle
glaucoma. J Glaucoma. 2000;9:(1)129
11.Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery:
trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg.
1999;25:1214–1219
12.The ECP Study Group. Comparison of phaco/ECP to phaco alone in 1,000
glaucoma patients; a randomized, prospective study including fluorescein
angiography in all patients in both groups. Presented at the ASCRS; June 2002;
Philadephia, PA
13.The ECP Collaborative Study Group. Complications of ECP: a large, long term,
multicenter study. Ocul Surg News. February 2006
14.Kahook MY, Lathrop KL, Noeckler RJ. One-site versus two-site endoscopic
cyclophotocoagulation. J Glaucoma 2007;16:527-30
15.Yip LW, Yong SO, Earnest A, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation for the
treatement of glaucoma: an Asian experience. Clin Experiment Ophthalmol
2009;37:692-7
16.Lima FE, Carvalho DM, Avila MP. Phacoemulsification and endoscopic
cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and
glaucoma (In Portuguese). Arq Bras Oftalmol 2010;73:419-22

251
252
CAPITOLUL XV

CHIRURGIA COMBINATĂ GLAUCOM-

CATARACTĂ
AŞ PREFERA:
CHIRURGIA CATARACTEI ŞI
TRABECULECTOMIE
Valeriu Rusu

¾ Facoemulsificarea combinată cu trabeculectomia rămâne o controvesă în

dezbatere, dacă cele două proceduri trebuie efectuate combinat sau
separat pentru obţinerea unui control îndelungat al PIO.

¾ Strategiile chirurgicale – diverse: chirurgie secvenţială (facoemulsificare

izolată, trabeculectomie izolată), chirurgie combinată simultană
(facoemulsificare şi trabeculectomie) prin incizie unică sau multiplă cu
sau fără modulatori ai cicatrizării (pre-, per- sau postoperator).

¾ Chirurgia combinată se indică la cei cu cataractă responsabilă de

scăderea vederii şi cu glaucom avansat, necontrolat medicamentos, ce au
o toleranţă proastă la medicaţia antiglaucomatoasă, au contraindicaţii
pentru unele medicamente sau o complianţă redusă.

¾ Operaţia predispune la un impact inflamator mai ridicat, managementul

postoperator trebuie să fie mai atent, mai agresiv şi derulat pe o perioadă
mai lungă de timp.

¾ Degajarea presională este mai mare după trabeculectomia izolată faţă de

operaţia combinată; nu sunt diferenţe relevante între operaţia combinată
efectuată prin abord unic sau dual.

253
 Atât cataracta, cât şi glaucomul sunt boli a căror prevalenţă creşte cu
vârsta şi astfel ele apar asociate cu atât mai frecvent cu cât vârsta este mai
înaintată. Asocierea celor două maladii apare astăzi mai frecvent datorită
creşterii speranţei de viaţă în populaţia generală. Tratamentul concomitent a
celor două boli ce însoţesc vârstele înaintate, apare ca soluţie logică pentru
îmbunătăţirea calităţii vieţii. Creşterea adresabilităţii la medic, precum şi
îmbunătăţirea mijloacelor de diagnostic şi tratament în glaucom, au mărit
numărul de pacienţi care beneficiază de tratament medicamentos şi laser, iar
aceste tratamente accelerează apariţia şi evoluţia cataractei. Pe de altă parte,
evoluţia cataractei, determinând scăderea vederii, reduce posibilităţile de
urmărire ale evoluţiei bolii glaucomatoase. Operaţia de cataractă are deci rolul
benefic de creştere a vederii, odată cu care se îmbunătăţeşte capacitatea de
urmărire corectă a glaucomului şi în acelaşi timp se obţine o uşoară scădere a
presiunii intraoculare (PIO). [1]

Scopul tratamentului pacientului cu cataractă şi glaucom este să câştige

maximum de acuitate vizuală prin îndepărtarea opacităţii cristaliniene şi să
obţină un control suficient şi constant al PIO pe termen lung, evitând vârfurile
presionale, care deteriorează în mod acut nervul optic, astfel îmbunătăţind
calitatea vieţii persoanei respective.

Nu există o singură abordare a problemei pacientului cu glaucom şi

cataractă. Fiecare caz trebuie individualizat în termenii tipului de glaucom,
stadiului de evoluţie, ratei de progresie. De asemenea, trebuie luat în
considerare: răspunsul la terapie, adresabilitatea la medic, complianţa la
tratament, gradul de dezvoltare a cataractei, bolile oculare şi generale asociate,
posibilităţile economice ale regiunii în care locuieşte şi personale, dotarea
medicală şi abilităţile personalului medical, implicaţiile sociale. Cel mai
important pas, înainte de operaţie, este acela al evaluării corecte a celor două
boli asociate şi decizia tipului de tratament chirurgical necesar, cât mai adecvat
acelui caz. În era descoperirilor moderne a ultimilor zece ani, facoemulsificarea
combinată cu trabeculectomia a devenit standardul, având rezultatele cele mai
bune. [2]

254
 Deşi facoemulsificarea şi trabeculectomia au fost aplicate asociat deseori
în ultimii 25 de ani, rămâne încă o controvesă în dezbatere dacă cele două
proceduri trebuie efectuate combinat sau separat pentru obţinerea unui control
îndelungat al PIO. În 1959, Epstein atrage atenţia asupra proteinelor
proinflamatorii prezente în camera anterioară consecutiv trabeculectomiei. [3]
Definirea mai exactă a acestor mediatori proinflamatori o face Freedman şi
Goddard în 2008. [4] Când presiunea creşte după trabeculectomie au fost
depistate nivele crescute ale TGFβ şi PGE2, ce favorizează producerea fibrozei
în zona bulei de filtraţie. Reducerea concentraţiilor acestor proinflamatori se
poate realiza prin tratamente susţinute cu corticosteroizi aplicaţi local şi chiar
sistemic, precum şi cu antiinflamatorii nesteroidiene cu penetranţă mare în
camera anterioară (bromfenac). [5]

Tratamentul glaucomului, medicamentos, laser, dar mai ales cel

chirurgical determină o accelerare a procesului de cataractare. Mecanismele ce
stau la baza acestor fenomene sunt încă incomplet explicate, dar au ca numitor
comun inflamaţia, alterarea dinamicii umorii apoase şi traumatismul operator.
Cea mai utilizată tehnică operatorie antiglaucomatoasă este trabeculectomia. [6]
Factorii de risc pentru evoluţia postoperatorie a cataractei, ce au fost
consistent demonstraţi sunt aplatizarea camerei anterioare şi hipotonia. În
studiul „Colaborative Normal Tension Glaucoma Study” cataracta s-a dezvoltat
în proporţie de 48% la cei cu trabeculectomie comparativ cu 25% la cei trataţi
medicamentos sau laser şi 14% în grupul netratat. [7] O altă lucrare importantă,
studiul AGIS, raportează un risc de cataractă crescut cu 78% pentru cei ce au
beneficiat de o operaţie de trabeculectomie. [8] Concluzia echipei ce a
participat la CIGTS este că rata chirurgiei cataractei a fost de trei ori mai mare
în grupul cu tratament chirurgical decât în cel cu tratament medicamentos. [9]

Tratamentul cataractei prin facoemulsificare a avut o evoluţie ascendentă

notabilă în ultimii 30 de ani, rezultatele excelente devenind regula rezonabilă.
Operaţia de cataractă are un efect complex, dinamic, iar PIO este în mod
evident influenţată. Studii recente arată că facoemulsificarea are un efect de
reducere a PIO pe termen scurt şi lung, atât la pacienţii cu glaucom, cât şi la cei
fără glaucom. [10-13]

255
 Operaţia de cataractă prin facoemulsificare efectuată după tratamentul
chirurgical al glaucomului are un efect negativ asupra valorii PIO mai ales în
primul an de la trabeculectomie. [14]

Un studiu despre efectul extracţiei cataractei prin facoemulsificare în

glaucomul primitiv cu unghi închis – EAGLE (Effectiveness in Angle Closure
Glaucoma of Lens Extraction) demonstrează efectul benefic pe termen lung (3
ani urmărire). [15] Friedman şi col. constată că facoemulsificarea precoce are
un rol pozitiv în tratamentul glaucomului primitiv cu unghi închis. [16]
De asemenea, în Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) în cazul
pacienţilor la care s-a practicat extracţia cataractei prin facoemulsificare s-a
constatat la 3 ani de urmărire o reducere medie a PIO cu 16% din valoarea
medie iniţială. Totuşi, este de menţionat că la 40% din pacienţi s-a obţinut o
reducere de 20%, la 18% pacienţi cu 10%, iar în 10% din cazuri s-a notat o
creştere a PIO cu 10% peste valoarea de plecare. [17] Aşadar, o analiză
amănunţită relevă comportamente individuale diferite, fără a putea emite
explicaţii pentru comportamentul individual.

În ciuda frecvenţei mari a asocierii dintre cataractă şi glaucom, precum şi

a studiilor aprofundate multiple, nu s-a ajuns la un consens în ceea ce priveşte
managementul coexistenţei celor două boli. Plecând de la informaţiile de mai
sus, înţelegem de ce pentru rezolvarea problemei s-au conceput strategii
chirurgicale diverse: facoemulsificare solitară, trabeculectomie solitară,
chirurgie combinată simultană faco şi trab ce poate fi efectuată prin incizie
unică sau multiplă cu sau fără utilizare de modulatori ai cicatrizării, pre-, per-
sau postoperator.
Lindstrom afirmă că în U.S. se operează anual 3 milioane de cataracte, iar
20% din cei operaţi de cataractă au PIO ridicate; matematic rezultă că 600.000
pacienţi, pe an, pot beneficia de o operaţie combinată, din care vor fi scăzuţi un
număr variabil după analiza corectă a avantajelor şi dezavantajelor acestui tip
de operaţie. [18]

Avantajele operaţiei combinate:

- anestezie unică, costuri mai reduse, scad riscurile PIO postoperatorii
crescute; [19]

256
- procedurile antiglaucomatoase grăbesc evoluţia cataractei;
- faco după trab reduce efectul operaţiei antiglaucomatoase; [20,21]
- operaţia de cataractă reduce PIO, dar mai puţin decât intervenţia combinată;
- cameră anterioară mai adâncă;
- scade necesitatea iridectomiei periferice, reducând o sursă de inflamaţie;
- operaţia de cataractă aduce satisfacţia unei creşteri a performanţelor vizuale;
- reinserţie socială mai bună.

Dezavantajele operaţiei combinate:

- prelungirea timpului operator;
- degajare presională mai redusă decât în cazul trabeculectomiei;
- complicaţii aproape cumulative ale celor două proceduri;
- creşte riscul endoftalmitei;
- creşte necesitatea procedurilor adjuvante postoperatorii;
- măreşte numărul de medicamente antiglaucomatoase postoperatorii.

Evaluarea preoperatorie: indicaţii şi contraindicaţii

Evaluarea preoperatorie în procedurile combinate sau cele secvenţiale
prestabilite, este de o mare importanţă în determinismul rezultatelor finale ale
chirurgiei în ceea ce priveşte obţinerea rapidă a unei bune acuităţi vizuale,
reducerea suficientă şi constantă a PIO cu minimum de complicaţii.

Ţelul procedurilor antiglaucomatoase este să scadă PIO la nivele ce

stopează şi previn deteriorarea nervului optic. În adiţie la evaluarea de rutină a
fiecărui pacient cu cataractă, la cel care are şi glaucom de tratat chirurgical se
mai apreciază suplimentar: evaluarea medicaţiei antiglaucomatoase (număr de
medicamente, reacţii adverse, complianţă), controlul presiunii nictemerale,
starea conjunctivei, celularitatea corneeană endotelială, aspectul unghiului
camerular (prezenţa sinechiilor, a neovascularizaţiei, a materialului
pseudoexfoliativ, a pigmentului), evaluarea nervului optic, a stratului de fibre
nevoase şi a maculei, câmpul vizual.
Indicaţiile procedurii combinate pot fi privite puţin diferit după cum
problema principală a pacientului este cea a scăderii de vedere datorită
cataractei sau dificultăţii în tratamentul bolii glaucomatoase.

257
 Un aspect important ce trebuie luat în calcul atunci când ne gândim la
cura chirurgicală combinată, este acela al calităţii corneei şi în special al
endoteliului corneean. Studiul observaţional retrospectiv consemnează, după un
interval de urmărire de 18 luni, o scădere a numărului de celule endoteliale cu
8% consecutiv trabeculectomiei, 25% după combinata faco-trab şi 40% după
facoemulsie şi trabeculectomie secvenţială. [22]
Pentru pacientul care trebuie operat de cataractă, dar are şi glaucom,
combinaţia se indică la cei care au un glaucom avansat şi nu-şi pot permite
vârfuri presionale, nici macar tranzitorii, ce pot apărea după operaţia de
cataractă. De asemenea, indicaţia o au şi cei care au un glaucom controlat sub
2-3 medicamente, care au o toleranţă proastă la medicaţia antiglaucomatoasă,
au contraindicaţii pentru unele medicamente sau o complianţă redusă. Operaţia
simultană este indicată şi la persoanele care au dificultăţi în a intra a doua oară
în sala de operaţie, inclusiv cei cu probleme sociale şi economice. [23]
Literatura consemnează o opinie puternică în ideea reducerii PIO mai
consistentă în timp pentru operaţiile combinate decât pentru operaţia de
cataractă solitară. [24] Cei care abordează varianta combinată vor beneficia de
valori presionale mai reduse cu 3-4mmHg, decât cei care sunt operaţi numai de
cataractă, iar în timp, vor utiliza mai puţine medicamente antiglaucomatoase pe
termen lung de urmărire. În plus, operaţiile combinate reduc substanţial
periculoasele vârfuri presionale postoperatorii. [25]
Un element de luat în seamă este comportamentul unghiului camerular şi
implicit adâncimea camerei anterioare, atunci când este practicată
facoemulsificarea solitară în comparaţie cu operaţia combinată. Rezultatele
raportate de Tham şi Leung, după biomicroscopie ultrasonică, arată că
deschiderea postoperatorie a unghiului camerular a fost de 2,2 ori mai mare în
cazul focoemulsificării solitare faţă de 1,6 ori mai mare în cazul operaţiei
combinate la pacienţii cu unghi camerular îngust sau închis. [26]
Pacientul cu glaucom, care suportă o trabeculectomie, dar are şi o
cataractă este o altă conjunctură a cărei rezolvare trebuie gândită corect.
Cunoaştem că trabeculectomia are un efect cataractogen important, incidenţa
variind între 2% - 53%. [27] Ochii cu glaucom pot dezvolta cataractă cu o
evoluţie variată, mai accelerată decât populaţia normală, datorită unor factori ce
ţin de boala glaucomatoasă, dar şi direct, datorită trabeculectomiei (reducerea

258
adâncimii camerei anterioare şi hipotonia postoperatorie). În CIGTS, după o
urmărire medie de 7,7 ani, pacienţii operaţi de glaucom, au avut un risc de 5 ori
mai mare să dezvolte cataractă, decât cei care au urmat tratament medical.
Astfel, 61% din pacienţi au necesitat operaţie de cataractă comparativ cu 47%
din cei care au fost trataţi medicamentos. Medicaţia antiglaucomatoasă per se,
creşte riscul de cataractă. [28]
Trebuie făcută diferenţa între procentul ridicat al riscului cataractogen al
trabeculectomiei şi cel (mai scăzut) al necesităţii operaţiei de cataractă. Ambele
procente cresc cu cât urmărirea este mai îndelungată, dar valoarea lor este
influenţată şi de alţi factori independenţi de trabeculectomie cum ar fi vârsta,
medicaţia antiglaucomatoasă. (N.Ed)
Chirurgia modernă a cataractei prin facoemulsificare, cu abord corneean
şi incizii din ce în ce mai mici, utilizând implante foldabile, determină
fenomene inflamatorii mult mai reduse decât tehnicile mai vechi, dar încă în uz.
Rezultatele obţinute prin tehnica facoemulsificării, comparativ cu cele din
tehnica extracţiei extracapsulare clasice, relevă o considerabilă îmbunătăţire a
controlului PIO pe termen lung. [29.30]
Sigur, trebuie să ţinem cont de faptul că trabeculectomia solitară
generează nivele presionale mai reduse decât operaţia combinată. Într-o
cercetare cu urmărire de 1 an pe subiecţi caucazieni, Lochhead şi Salmon
găsesc diferenţe evidente ale degajărilor presionale în favoarea
trabeculectomiei faţă de tehnica combinată. [31] În acelaşi sens, observaţiile
retrospective ale lui Park şi Caprioli, înregistrează rezultate mai bune în
trabeculectomia solitară faţă de cea combinată cu facoemulsificare chiar atunci
când s-au utilizat ca antimetaboliţi 5-FU. [32] Mai puţini sunt cei care nu găsesc
diferenţe semnificative din punct de vedere presional, totuşi înregistrează mai
multe intervenţii postoperatorii în grupul cu facotrabeculectomie [33], iar Tsai
şi col., la trei ani de urmărire, notează, deşi nesemnificativă statistic, un uşor
avantaj presional după operaţia combinată (56% versus 54%). [34]

În concluzie, dacă un pacient cu glaucom are nevoie de o degajare

presională substanţială şi nu are o cataractă care să pună probleme, cel puţin pe
termen scurt, este de preferat opţiunea pentru trabeculectomie solitară, eventual
cu medicaţie modulatoare a cicatrizării.

259
 Merită de asemenea de menţionat că operaţia de facoemulsificare solitară
induce modificări refractive mai mici decât operaţia de facotrabeculectomie,
atunci când este efectuată prin aceeaşi incizie. [35]
Operaţiile combinate, facotrabeculectomiile, executate prin tehnica
abordului dual (separat pentru trabeculectomie şi facoemulsificare) determină
astigmatisme mai mici decât cele care utilizează cale de abord unică. Intervenţia
combinată este indicată atât pentru asocierea cataractei cu glaucoamele cu
unghi deschis [1,2,7,12,13], cât şi pentru cele cu unghi închis. [15,16]
În cazurile de glaucom cu unghi închis, cele mai multe studii relevă o
superioritate în rezultatele obţinute prin operaţia combinată comparativ cu
facoemulsificarea solitară. Tham şi Kwong arată că în glaucoame cronice cu
unghi închis decompensate tensional medicamentos se înregistrează valori
presionale mai bune pentru operaţiile combinate comparativ cu
facoemulsificarea solitară, atât în ce priveşte degajarea presională, cât şi ca
număr de medicamente antiglaucomatoase necesare în primii doi ani de
urmărire, pentru controlul PIO. Aceeaşi autori au analizat comportamentul
glaucoamelor cronice cu unghi închis controlate presional medicamentos şi au
constatat rezultate asemănătoare în ceea ce priveşte degajarea presională pe
termen lung, în schimb au notat un necesar de medicamente antiglaucomatoase
mai mic pentru beneficiarii operaţiilor combinate.
Deşi aproape identice, la pacienţii după operaţia prin facoemulsificare sau
cea combinată, totuşi numărul de medicamente antiglaucomatoase au fost mai
reduse dupa facotrabeculectomie. [37]
Se poate aprecia că facoemulsificarea cristalinului catarctat reduce PIO
mai mult dacă unghiul camerular este mai îngust, iar PIO preoperatorie este mai
înaltă; rezultatul trabeculectomiei este alterat mai ales dacă facoemulsificarea se
realizează rapid (luni); facoemulsia nu influenţează eficienţa trabeculectomiei
realizată ulterior; operaţia combinată se plasează acolo unde operaţiile
secvenţiale nu răspund celor două cerinţe fundamentale (controlul glaucomului
şi creşterea vederii ) conexe acestei patologii asociate. (N.Ed)

260
 Tehnici chirurgicale şi variante
Una din soluţiile reducerii mai mari a PIO este aceea a utilizării unor
medicamente modulatoare ale cicatrizării plăgii. Cele mai utilizate sunt
mitomicina C şi 5-fluorouracilul (5-FU), dar au mai apărut şi alte substanţe, din
care merită menţionaţi factorii anti VEGF. Studiul retrospectiv, efectuat de
Murthy şi col., arată că utilizarea mitomicinei C în cursul facotrabeculectomiei
şi trabeculectomiei este benefică în sensul unui control presional bun la o
urmărire de 2 ani, deşi rata complicaţiilor este uşor crescută. Totuşi ei
înregistrează rezultate mai bune în cazul trabeculectomiei solitare. [38] Într-un
studiu pe termen lung, Palanca-Capistrano, nu găseşte diferenţe în degajările
presionale în grupul trabeculectomiilor cu 5-FU şi cele cu mitomicină C. [39]
Evelien Vandewalle consemnează, după 1 an urmărire, rezultate benefice ale
injectării intracamerulare de bevacizumab atât în ceea ce priveşte nivelul
presional intraocular propriu-zis, cât şi numărul de manevre necesare păstrării
acestuia pe termen lung. [40,41]
Sumarizând avantajele şi dezavantajele facotrabeculectomiei, Vizzeri şi
Weinreb, afirmă că tehnica este de preferat în cazuri selectate atent, dar cu
utilizarea obligatorie de mitomicină C pentru obţinerea unor rezultate durabile.
[42]
Cunoaştem că inflamaţia postoperatorie este responsabilă, în mare
măsură, de rezultatele nesatisfăcătoare consecutiv operaţiei combinate. Unul din
elementele generatoare de inflamaţie este manipularea irisului peroperator şi în
special executarea iridectomiei periferice. Sigur, studiile clinice au arătat că, în
chirurgia modernă a glaucomului, iridectomia nu este întotdeauna strict
necesară. [43] Realizarea ei devine cu atât mai puţin importantă şi indicată în
cazul operaţiei combinate, în care camera anterioară se adânceşte, unghiul
camerular se lărgeşte, iar blocajul relativ pupilar se reduce substanţial. [44,45]
Una din problemele de tehnică operatorie mult discutate este cea a
abordului chirurgical: prin incizie unică sau separate pentru executarea
trabeculectomiei şi facoemulsificării. Mai mulţi factori influenţează decizia în
alegerea uneia din cele două variante tehnice chirurgicale: PIO ţintă, forma
orbitei şi protruzia globului ocular, starea conjunctivei, experienţa chirurgului,
confortul ergonomic, timpul intervenţiei etc.

261
 Tehnica prin incizie unică are un abord scleral, prin care se creează un
tunel pentru efectuarea facoemulsificării, apoi în acelaşi loc se efectuează
trabeculectomia. Tehnica cu incizii separate utilizează un abord conjunctival
(cu baza la limb sau cu baza la fornix) şi efectuarea unui volet scleral pentru
trabeculectomie (variante diverse), iar facoemulsificarea este practicată prin
cornee (coaxial, bimanual) cu incizie unică sau multiplă.
Procedeul cu o singură incizie sclerală reduce timpul operator, reduce
riscul endoftalmitei, induce un astigmatism mai mic prin eliminarea inciziilor
corneene, dar are impact negativ asupra bulei de filtraţie prin manevrele
multiple efectuate la nivelul zonei de trabeculectomie, ce măreşte inflamaţia
locală.
Jampel şi Friedman susţin că tehnica separată realizează degajări
presionale mai mari. [46] Autorii articolului recomandă ca acolo unde este
necesară o degajare presională mai importantă să se aplice tehnica abordului
separat. De asemenea, acolo unde conjunctiva prezintă modificări sau chiar
cicatrici limitând localizarea trabeculectomiei, varianta inciziilor separate este
de preferat. Orbita profundă, enoftalmia, rebordul orbitar superior proeminent,
fanta palpebrală scurtă, globul ocular mic, recomandă abordul dual în care
facoemulsificarea prin abord temporal facilitează procedura. [47]
După Hopkins, Apel şi col., avantajele tehnicii combinate cu abord
separat includ reducerea riscului anestezic şi operator, reducerea costurilor
pentru sistemul de asigurări şi pacient, reabilitarea vizuală mai rapidă şi
reducerea riscului apariţiei postoperatorii de vârfuri presionale necontrolate.
[48]

În abordul dual, practicarea unei incizii corneene obligă la suturarea ei,

întrucât hipotoniile postoperatorii pot face foarte nesigure inciziile corneene
asigurate numai prin hidratare intrastromală. Utilizarea mitomicinei C implică o
bună asigurare a plăgii corneene, dar şi a marginilor voletului scleral. Unii
chirurgi recomandă rezecţia capsulei Tenon în dreptul voletului de
trabeculectomie pentru a putea modula postoperator filtrarea prin liza suturilor
cu ajutorul laserului. Pentru modularea postoperatorie a PIO, masajul ocular
deasupra trabeculectomiei creează premize pentru deschiderea inciziei corneene
principale nesuturate.

262
 Dacă s-a decis operaţia cu două căi de abord, voletul scleral trebuie
efectuat primul, înaintea deschiderilor corneene cu reducerea consecutivă a
PIO. Construirea voletului scleral pentru trabeculectomie necesită o PIO mai
ridicată. Pe de altă parte, rezecţia trabeculului reduce mult PIO, prin crearea
unui căi largi de drenaj şi aceasta împiedică buna desfăşurare a
facoemulsificării. Din aceste motive se indică efectuarea operaţiei în trei timpi.
În primul timp se efectuează voletul conjunctival şi cel scleral şi eventual se
aplică antimetaboliţii. Timpul doi constă în facoemulsificare şi introducerea
implantului de cristalin. Ultimul timp include excizia blocului sclerocorneean şi
închiderea voletelor scleral şi conjunctival.

Dacă se optează pentru abordul unic, timpii operatori esenţiali sunt:

crearea voletului scleral, aplicarea de mitomicină C sub şi deasupra voletului,
efectuarea facoemulsificării şi implantării de cristalin artificial, exciza blocului
sclerocorneean, sutura voletului scleral şi a conjunctivei. (N.Ed)

Implantele de cristalin utilizate astăzi variază mult din punct de vedere

conceptual, al materialelor din care sunt confecţionate şi din punct de vedere al
formei şi dimensiunilor lor. În opinia studiului lui Casson şi Salmon,
caracteristicile implantului nu par să influenţeze rezultatele operaţiei de
facotrabeculectomie. [49]
Opţiunea cea mai rezonabilă constă în plasarea unui implant foldabil
monofocal asferic; implantele premium sunt discutabile datorită bolii
glaucomatoase (ce ar putea progresa), a astigmatismului postoperator şi implicit
a refracţiei oculare postoperatorii, a limitelor tehnologice ale acestora. (N.Ed)

Strategii de tratament şi de urmărire postoperatorie

Facotrabeculectomia, indiferent ce variantă tehnică am alege, predispune,
datorită traumatismului operator cumulat din cele două proceduri, la un impact
inflamator mai ridicat decât în cazul fiecărei operaţii în parte. Din punct de
vedere al cataractei, recuperarea vizuală mai lentă nu constituie un mare
neajuns. În schimb, creşterea nivelului inflamaţiei pentru trabeculectomie,
reprezintă un factor major de risc pentru funcţionalitatea filtrantei. Din acest

263
motiv, managementul operator trebuie să fie mai agresiv, atât din punct de
vedere al medicaţiei, cât şi din punct de vedere al urmăririi postoperatorii.
Shaarawy recomandă pentru operaţia combinată, în condiţiile unei
evoluţii normale, o medicaţie constând din steroizi administraţi topic timp de
două luni (la 2 ore timp de 2 săptămâni, se reduc la 4 administrări pe zi încă 4
săptămâni, apoi se scad treptat 2 săptămâni) şi antibiotic administrate topic (o
săptămână). Pacientul este sfătuit să poarte, timp de o lună, pe timpul nopţii o
scoică palpebrală protectivă, pentru a evita traumatismele involuntare nedorite.
[47]
Urmărirea postoperatorie va fi făcută prin controale multiple în zilele 1, 3,
7, în săptămâna 2, 4 şi 6 examinând acuitatea vizuală, polul anterior la
biomicroscop cu mare atenţie asupra bulei de filtraţie şi măsurând PIO.
Monitorizarea corectă va modula programul de vizite după evoluţia individuală.
Vor fi executate la nevoie manevre suplimentare (masaj, liza suturilor, needling
etc.) şi antimetaboliţi (injecţii cu 5-FU, mitomicină C etc.).
Aprecierea refracţiei finale şi corecţia optică este bine să fie făcute la
două săptămâni după întreruperea picăturilor de corticosteroizi.

Complicaţii: intraoperatorii, postoperatorii imediate şi

tardive
Consecinţe iatrogene ale traumatismului chirurgical, complicaţiile intra-
şi postoperatorii pot întuneca prognosticul funcţional al facotrabeculectomiei şi
statusul vizual final. Recunoaşterea precoce şi managementul adecvat sunt
legate de cunoaşterea lor, dar şi de experienţa chirurgului. Conduita corectă,
rapid aplicată, permite obţinerea unor rezultate funcţionale bune şi durabile.
Numărul complicaţiilor în operaţia combinată este mai mare, căci sunt cumulate
toate tipurile de complicaţii de la cele două componente, facoemulsificarea şi
trabeculectomia. Pe de altă parte, incidenţa lor este mai puţin cunoscută, căci
operaţia combinată se practică mai rar, iar literatura este mult mai săracă în
asemenea raportări.

Inflamaţia postoperatorie este mai evidentă după operaţia combinată

datorită efectului aditiv ce rezultă din manevrele chirurgicale ale celor două
proceduri asociate. Fenomenele inflamatorii sunt mai evidente în primele 3-5

264
zile postoperatorii şi sunt citate mai frecvent în cazul miopiei, sindromului de
pseudoexfoliere, iridectomiilor, hemoragiilor. [49] Incidenţa lor, raportată în
literatură, variază între 5-12%. Tehnica operatorie combinată efectuată cu abord
separat, înregistrează un număr mai mic de manifestări inflamatorii decât
tehnica cu abord unic.
Chirurgia cataractei la pacienţii cu glaucom se asociază mai frecvent cu
elemente ce cresc dificultatea practicării facoemulsificării: pupilă mică, sinechii
posterioare, pseudoexfoliere; rezultând o rată mai mare a complicaţiilor:
dehiscienţa zonulei, ruptura capsulei, pierdere de vitros, căderea materialului
cristalinian în vitros. [50] Diverse tehnici de dilatare ale pupilei pot reduce rata
acestor complicaţii. În condiţiile unui slab suport zonular, mai ales atunci când
se produc rupturi, sunt indicate inelele de tensiune capsulare şi segmentele
Ahmed de fixare la scleră. Pierderea de vitros are un impact mai grav în
operaţia combinată decât în facoemulsificarea solitară. Vitrosul ajuns în camera
anterioară poate bloca ostiumul trabeculectomiei, anclavarea fiind uneori foarte
greu de recunoscut. În aceste cazuri, utilizarea de Kenalog pentru evidenţierea
meşelor de vitros şi depistarea amplasării lor reprezintă un real ajutor într-un
moment greu. Trebuie reţinut că de acurateţea vitrectomiei depinde viabilitatea
filtrantei şi a endoteliului corneean.

În mod paradoxal, complicaţiile legate de operaţia antiglaucomatoasă

sunt mai rare decât cele raportate după trabeculectomia solitară. Acest fapt se
datorează, probabil, unei filtrări mai reduse din chirurgia combinată. Cele mai
frecvente complicaţii citate în literatură pentru facotrabeculectomie sunt:
hifema, hipotonia, hipertonia şi eşecul precoce al filtrantei.

Hifema este o complicaţie relativ frecventă, dar benignă. Ea apare datorită

traumei conjunctivale, sclerale şi iriene (mai ales iridectomia). De obicei se
autolimitează şi dispare în prima saptămână. Cele care depăşesc acest termen
trebuie rezolvate prin irigaţie-aspiraţie în camera anterioară. Dacă se formează
membrane fibrinoide trenante ce blochează trapa sclerală se poate injecta
activator de plasminogen tisular în camera anterioară.

Hipotonia apare datorită leaking-ului filtrantei, hiperfiltrării printr-un

ostium trabeculo-scleral foarte larg, suturilor insuficiente ca număr, plasare sau

265
tensiune, iridocilitei ce evoluează cu reducerea debitului secretor de umoare
apoasă. Utilizarea de antimetaboliţi, în special mitomicina C, sunt însoţite de
hipotonii tranzitorii.
Diagnosticarea leaking-ului filtrantei se face cu fluoresceină la
biomicroscop. Aceste bule de filtraţie sunt asociate de multe ori cu un risc
crescut de infecţie.
Managementul lor se face printr-o urmărire insistentă, instilaţii mai
frecvente cu antibiotic, cicloplegice şi corticosteroizi, lentilă de contact
terapeutică cu diametru mare, pansament compresiv, eventual resuturarea
conjunctivei, mai rar fire suplimentare pe voletul scleral.
Hipotoniile netratate la timp pot genera maculopatie hipotonă, edem
papilar cu reducerea marcată a acuităţii vizuale.

Hipertonia postoperatorie apare destul de frecvent şi este în majoritatea

cazurilor consecutivă blocării trapei sclerale prin material vâscoelastic, sânge
sau fibrină. Managementul este de obicei simplu, prin expectativă, masaj ocular
sau picături antiglaucomatoase. Mai rar, creşterea presională intraoculară se
datorează unei hemoragii supracoroidiene sau unui glaucom malign,
managementul în aceste cazuri fiind mai complex.
Eşecul precoce al filtrantei este diagnosticat prin detectarea unei PIO
crescute persistent şi al aspectului bulei de filtraţie, care apare plată şi
vascularizată. Urmărirea şi aprecierea corectă a filtrantei se face la
biomicroscop, mai rar cu sisteme sofisticate de genul HRT-II cu modul
corneean. [51]
Pot fi încercate succesiv masajul scleral în dreptul bulei, needling-ul,
injecţiile cu 5-FU în vecinătatea bulei, aplicarea de picături sau burete cu
mitomicină C. Toate manevrele descrise au un grad crescut de risc motiv pentru
care pacientul va fi stict monitorizat până la rezolvarea problemei. [52]

Concluzii
Rezultatele unei analize extinse a literaturii de specialitate începând din
anul 2000, despre tratamentul coexistenţei cataractei şi glaucomului, efectuată
de Jampel, Lubomski, Fridman şi col. şi publicat în 2014, consemnează:

266
constatări cu evidenţe puternice:
- chirurgia glaucomului a fost asociată cu un risc ridicat al apariţiei cataractei;
- asocierea unei proceduri chirurgicale antiglaucomatoase la operaţia de
cataractă reduce mai mult PIO decât operaţia de cataractă solitară.

constatări cu evidenţe moderate:

- utilizarea 5-FU în operaţia combinată nu degajează mai bine nivelul
presional;
- utilizarea mitomicinei C în operaţia combinată crează o degajare presională
mai amplă şi mai durabilă.

constatări cu evidenţe slabe:

- operaţia combinată cu abord dual realizează o scădere a PIO mai mare decât
operaţia combinată cu abord unic;
- operaţia combinată aplicând facoemulsificarea reduce mai mult şi mai
durabil PIO decât utilizând tehnica extracţiei extracapsulare convenţionale.

După consultarea susţinută a literaturii şi după experienţa personală,

consider că nu există o singură abordare a pacientului cu glaucom şi cataractă.
Fiecare caz trebuie să fie individualizat în termenii tipului de glaucom, stadiului
evolutiv, ratei de progresie, tratamentelor effectuate; de asemenea sunt de luat
în calcul aspectul cataractei şi acuitatea vizuală. Totodată trebuie stabilit
statusul de sănătate general şi ocular. Foarte important de apreciat sunt
disponibilităţile tehnice şi experienţa chirurgului. Nu trebuie de uitat aprecierea
economică şi socială a cazului respectiv. În final trebuie să gândim la creşterea
calităţii vieţii pacientului pe care-l avem în tratament.

Bibliografie
1. Caprioli J, Park H J, and Weitzman M. Temporal corneal phacoemulsificationcombined
with superior trabeculectomy: a controlled study.Trans Am Ophthalmol Soc. 1996; 94: 451–
468. PMCID: PMC1312108
2. Casson R J & Salmon J F. Combined surgery in the treatment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001. 271854–1863\
3. Epstein E.Fibrosing response to aqueous.Its relation to glaucoma. Br J Ophthalmol.
1959(11);43:641-647.

267
4. Freedman J,Goddard D.Elevated levels of transforming growth factor beta and
prostaglandin E2 in aqueous humor from patients undergoing filtration surgery for
glaucoma. Can J Ophthalmol.2008(6);43:370.
5. Freedman J.What is new after 40 years of glaucoma implants.J Glaucoma.2010(2):1-5.
6. Hady Saheba,b and Iqbal Ike K. Ahmedb, - Micro-invasive glaucoma surgery: current
perspectives and future directions – Ophthalmology Volume 23 Number 2 March 2012
7. Colaborative Normal Tension Glaucoma Study Group + comparison of glaucomatous
progression between untreated patients with normal tension glaucoma and patients with
terapeutically reduced intraocular presures – Am J Ophthalmol 1998; 126: 487-497
8. The AGIS investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 8:Risk of cataract
formation after trabeculectomy. Ach Ophthalmol 2001, 119: 1771-1780
9. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. And the CIGTS Study Group. Interim clinical
outcomes in the colaborative initial glaucoma treatment study comparing initial treatment
randomized to medications or surgery, Ophthalmology 2001, 108: 1943-1953
10. Ta C Chang – Long term effect of phacoemulsification on intraocular presure using phakic
fellow eye - – J Cataract Refracr Surg 2012; 38:866-870
11. Mansberger SL – Reduction in Ocular Presure after Cataract Extraction - Ocular
Hipertension Treatment Study Group – Ophthalmology 2012 may 16
12. Poley BJ – Intraocular presure reduction after phacoemulsification with intraocular lens
implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes; evaluation of a causal relationship
between the natural lens and open angle glaucoma – J Cataract Refracr Surg 2009; 35; 1946-
1955
13. Shingleton BJ – Effect of phacoemulsification on intraocular presure in eyes with
pseudoexfoliation: single surgeon series - J Cataract Refracr Surg 2008; 34: 1834-1841
14. Nanako Awai-Kasaoka – Impact of phakoemulsification on failure of trabeculectomy with
mitomycin C – J Cataract Refracr Surg 2012; 38:419-424
15. Azuara-Blanco A, Burr JM, Cochran C, Ramsay C, Vale L, Foster P, Friedman D, Quayyum
Z, Lai J, Nolan W, Aung T, Chew P, McPherson G, McDonald A,Norrie J; Effectiveness in
Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group;The effectiveness of
early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-
closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011
May 23;12:133. doi: 10.1186/1745-6215-12-133
16. Friedman DS, Vedula SS. Lens extraction for chronic angle-closure glaucoma. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2006. p. CD005555
17. Mansberg SL – ”Reduction in Intraocular Pressure after Cataract Extraction: The Ocular
Hypertension Tratament Study” Ophthalmology 2012; 119:1826-1831 – (Glaucoma
Dialogue IGR 14.02.2013)
18. Miriam Karmel - New Surgical Options That Could Change the Equation One surgery or
two? Combined or staged? - Eyenet april 2012
19. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern
Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2010
20. Rahat H - Cataract Surgery After TrabeculectomyThe Effect on Trabeculectomy Function -
Arch Ophthalmol. 2012;130(2):165-170
21. Chiseliţă D, Antohi I, Medvichi R, et al. The influence of cataract surgery on the efficacy
of trabeculectomy in patients with open-angle glaucoma [in
Romanian]. Oftalmologia. 2004;48(2):71-80

268
22. Aoro-Martinez MI,Villegas-Perez MP,Sobrado-Calvo,et al.Corneal endothelial cell loss
after trabeculectomy or after phacoemulsification,IOL implantation and trabeculectomy in 1
or 2 steps.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(2):249-256
23. Storr-Paulsen A, Bernth-petersen P. (2001) Combined cataract and glaucoma surgerz. Curr
Opin Ophthalmol, 12, 41-46
24. Friedman D, Jampel H, Lubomski L et al. (2002) Surgical strategies for coexisting
glaucoma and cataract: An evdence-based Update. Ophthalmology, 109, 1902-1915
25. Dr. Pinakin Gunvant - Glaucoma - Current Clinical and Research Aspects - Combined
Approach to Coexisting Glaucomaand Cataract: Choice of Surgical Techniques. : 276 – 374
26. Tham CC,Leung DY,Kwong YY,et al.Effects of phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma (PACG).J
Glaucoma.2010;19(2):119-123
27. Tarek M Shaarawy – Glaucoma – Saunders: Elsevier – 2009: 277-283
28. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. (2006) Association between elevated
intraocular presure and glaucoma, use of glaucoma medication, and 5-years incident
cataract: The Blue Mountain Eye Study. Ophthalmology, 113, 417-424
29. Parihar JKS, Gupta RP, Vats DP, Sahoo PK, Rodrigues FEA and Kamath AP: Management
of concurrent Glaucoma and cataract by Phacotrabeculectomy technique v/s
30. Conventional ECCE with Trabeculectomy. MJAFI 2005, 61: 139 -42.
31. Atif Mansoor Ahmed, Tahir Mahmood, Muhammad Asif - Combined Phaco
Trabeculectomy Vs Combined ECCE Trabeculectomy with IOL Implantation - Pak J
Ophthalmol 2009, Vol. 25 No. 1
32. Lochhead J, Salmon J. (2003) Long term effect on intraocular pressure of
facotrabeculectomy compared to trabeculectomy. Br J Ophthalmol, 87, 850-852
33. Park H, Caprioli J. (1997) Temporal corneal facoemulsification combined to superior
trabeculectomy. Aretrospective case+control study. Arch Ophthalmol, 115, 318
34. Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) Intraocular presure outcome in primary 5-
FU phacotrabeculectomies compared with 5-FU trabeculectomies. J Glaucoma, 15, 475-481
35. Tsai HY,Liu CJ,Cheng CY.Combined trabeculectomy and cataract extraction versus
trabeculectomy alone in pri-mary angle-closure glaucoma.Br J Ophthalmol.2009(7);943-948
36. Vaideanu D,Mandal K,Hildreth,et al.Visual and refractive outcome of one-site
phacotrabeculectomy compared with temporal approach phacoemulsification.Clin
Ophthalmol.2008;2(3):569-574
37. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataracts.
Ophthalmology.2008;115(12):2167- 2173
38. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with
cataracts.Ophthalmology.2009(4):725-731.
39. Murthy SK,Damji KF,Pan Y,Hodge W.Trabeculectomy and phacotrabeculectomy,with
mitomycin-C,show similar two-year target IOP outcomes. Can J Ophthalmol.2006;41(1):51-
59
40. Palanca-Capistrano AM, Hall J, Cantor LB, Morgan I, Hoop J. Long terms outcomes of
intraoperative 5-flourouracil versus intraoperative mitomicin C in primary trabeculectomy
surgery. Ophthalmology 2009; 116: 185-190
41. Vandewalle E, et al. Intracameral bevacizumab as an adjunct to trabeculectomy: a 1-year
prospective, randomised studyBr J Ophthalmol 2014;98:73–78.
42. Seibold LK, Sherwood MB, Kahook MY . Wound modulation after filtration surgery Surv
Ophthalmol. 2012 Nov;57(6):530-50

269
43. Vizzeri G,Weinreb RN.Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol.2010;21(1):20-24
44. Kaplan-Messas A,Cohen Y,Blumenthal E,Avni I.Trabeculectomy and phaco-
trabeculectomy with and without peripheral iridectomy. Eur J Ophthalmol.2009;19(2):231-
234
45. Siriwardena D, Kotecha A, Minassian D, Dart JK, Khaw PT. Anterior chamber flare after
trabeculectomy and after phacoemulsification. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1056-7
46. Shingleton BJ, Chaudhry IM, O’Donoghue MW. Phacotrabeculectomy: peripheral
iridectomy or no peripheral iridectomy? J Cataract Refract Surg 2002; 28: 998-1002.
47. Jampel H, Friedman D, Lubomski L et al. (2002) Effect of tehnique on intraocular presure
after combined cataract and glaucoma surgery. An evdence-based review. Ophthalmology,
109, 2215-2224
48. Tarek M Shaarawy – Glaucoma – Saunders: Elsevier – 2009: 355-363
49. Hopkins JJ, Apel A, Trope GE, et al. Early intraocular presure after facoemulsification
combined with trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers 1998, 29: 273-279
50. Casson RJ, Salmon JF. Combined surgery în the tretment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001, 27: 1854-1863
51. Akman A,Yilmaz G, Oto S et al. Comparizon of various pupil dilatation methods for
facoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation.
Ophthalmology 2004; 111: 1963-1998
52. Grehn F, Stamper R. Glaucoma 2006 . Springer. 157-173
53. Nils A. Loewen, MD, PhD, and James C. Tsai, MD. Managing a Failing Filtering Bleb.
Glaucoma oct 2009
54. Jampel H, Friedman D, Lubomski L , Robinson KA, Congdon N, Quigley HA, Levkovitch-
Verbin H, Kempen J, Bass EB. (2014). Treatment of coexisting cataract and glaucoma.
DARE /National Institut for Health Research/Centre for Reviews and Dissemination/
University of York

270