IECLARAl iE

PE PROPRIA ITASPIJNDERE :
Jlrvrng o! iiaLvii.ltea /lJ: . : u ',l lirLiiiei ia
Fondul Naiional Ur'ric de Asiau[dr Sociale de SanatatF

Suirserr1rraiui(a)_
act de idenlitaie seria _ _.1f,.,,; , r- : eliberat de

ludeL

0eclar cdhe Casa de AsigLrf;ir de Siinatale Vrancea, pe propria rdspundeae, cotrgiieili fiiitd de
Dfevederile art.326 din Codul penalcu privire la falsulin declaratii, cd in ultimele 6luninu am
realizat in larA sau str'dindtate nici un fel de venit {impozabil sau neimpozabil)./

Deolaf cdtr'e Ca$a de Asiguriiri de Srjndtate Vrancea, pe propria rdspundere, constient fiind de
prevodea le art- 326 din Codul penal cu privire la falsul in declafalii, c6 in situalla in care am lost
/s{rat asigurat irr state rnembre aie UIirn,i Europefle/Spaliul Economic Eufopean in ullimele 6 luni,
rna ooiig sa ptczini Casei de Asigurari cje Sanaiaic
iofrnuiarul european E104 sau aoeveflnla
cale aiesia pedoadele de asigurarc la coolributia cle a$iqurari de sanalate din staiul mem0ru al
Uniunii Eiriopene /SpatiulLlt Fconornic f ijiopeait

lleclar cetre Casa de Asigurdrl de Sandtate Vrancea, pe propria raspundere, constient fijnd de
prevederiJe art, 326 din Codul pen€t cu privire la fa,sul in declarafii, c6 din data
cie--_.* nu mai am calilalea de asigural in stalul membru al Unjunii Europene /
!pariiiirl Fconomic Euiopean_,___,__-.- si ca in ultimele 6 luni nu atn benefrciat de
seJVlcirntedical(] in statLll membru a Uniuntr EuiopeIe/Soatiului Economic
European _

Datai
(Nurne si pfenurne in dar)

(Semnatura)
Art,326 din Codul Penal prevede ca: ,'Oeclararaa aclevarului, facLrta unei persoa.e
dlntre ccle prevazule in 'ecorespunzatoare
175 sau lrei Iniiaii in care acesia isi desfasoara activitaiea in vederea prooucerr
une consecinreluridice, ^rt
peniru sne s3u pentru altul, atunci cand, polrivii legiiori imprejurarilor, decraratra
rilcura setuesre ra ploducefea aceteiconsecinte, se pedopseste cu inchisoare cle la 3 luni la 2 anisau cu

A4175 dir Codul Penal prevede ca'(1)Functionar public,in sensut tegiipenate,este persoana care,cu tru!
pernraneN sau ternpotar,c! sau fara o renunreratiel
3) exercria 0inbuii s responsabitiiati,slabllite n ionretul logij,in scopul realizarij
n cr.orr.vcLot oLh,r | ,egrsl.r ve,e/ ecr.live 5q I.JascaLotus,
b)ex(ncta o functie de demnitate pubLica de orice fatufai
c)exercla, s ngul? sau tmprelrori cu atte peasoane, in cadrulune regiiautonome, alaltuiopemior economc
sau ar urre pe rsoan e jurio ice cu capiki irreg I ar sau rnajoiiar de siat, airibuiii legate
cie feaiiza rea obiectu lui de
activilate al aces!eia
(2) l)e asemcnea esto \"nstderata funcl onrr
Dublic, ,efs,rl egii oenale persoana care exercita un seaviciu
oa nrcrcs puli c pentru car(' a tost nvest lit de autori, le pubr ce sau care este supusa controlutLri ori
suprav.gherir aceslora cu privire ta ndeptinirca respc, .ivutui sarv o ! public
trt'l76|iiQ\1tl]pc.]llr'!\c((cn..l!'i|le|t.l|r'.llni,J,'!:ilL|c|1j!!lolc,rp|iveslclrujiillijcpub]l0d.hjik|liiiu
l,! )L!r' \xu llr,i I,cr$)aDe ju,djcc ear( .rdrnlr,rn .u,, jiLL ii.ro.,r,,lzi bu,)ufte pfoprieiaie pubLicd.,.