Tromboflebita

Studenti:
 Tromboflebita

1.Definitia bolii:

Prin tromboflebita se intelege ocluzia care apare intr-un teritoriu

venos prin formarea unui trombus insotita de modificari de tip inflamator la
nivelul peretelui vascular si spatiului perivenos. Acestea pot fi impartite in
profunde si superficiale. Tromboflebitele profunde se refera la afectarea
venelor din profunzime, iar cele superficiale la afectarea venele subcutanate.
(http://www.clinica-anima.ro/index.php?
section=0&component=2&module=article&pag=&mainmenuitem=11613&c
ontent=283&lang=ro )

Evolutie - Cheagul se poate intinde din aproape in aproape, impiedicand

circulatia sangvina. Odata constituit, cheagul poate, de asemenea, sa se
fragmenteze sau sa migreze brusc catre vena cava sau catre cavitatile
cardiace drepte si sa se opreasca intr-o ramura a arterei pulmonare, ceea ce
provoaca o embolie pulmonara. In sfarsit, se constata uneori aparitia unor
edeme, a unor tulburari trofice (relative la nutritia tesuturilor), a varicelor,
chiar al unui ulcer al gambei, ansamblu de simptome desemnat sub
denumirea de boala postflebitica.

2. Clasificare

Venele membrelor inferioare si superioare sunt dispuse in doua

sisteme: sistemul venos superficial, situat imediat sub piele si sistemul venos
profund, situat sub fascia musculara, printe muschi. Venele superficiale sunt
legate de cele profunde prin vene perforante. Acestea sunt prevazute cu
valve care permit trecerea singelui intr-un singur sens: dinspre venele
superficiale spre cele profunde. De asemenea si venele profunde sunt
prevazute cu valve, care directioneaza singele spre inima si nu permit
refluxul (intoarcerea) acestuia. Sistemul venos profund este calea principala
de retur al singelui la nivelul membrelor, el fiind responsabil de 80-85% din
returul venos.
In consecinta, avem doua tipuri de tromboflebita: profunda si
superficiala.
 Tromboflebita superificala afecteaza venele sistemului venos
superficial, cel mai adesea la nivelul membrului inferior, dar poate afecta si
venele membrului superior. In tromboflebita profunda tromboza si inflamatia
afecteaza venele sistemului venos profund, deci cel principal.

Tromboflebita superficiala si cea profunda au gravitate si tratamente

diferite.
Tromboflebita superficiala: apare frevent la persoanele cu varice.
Tromboflebita superficiala dureaza in medie doua-trei saptamini. Cel mai
frecvent ea cedeaza prin aplicarea de unguente locale, de doua ori pe zi. In
ceea ce priveste tratamentul chirurgical, pentru tromboflebita superficiala
acesta are putine indicatii:
 cand este varicoasa si se insoteste de tromboza unui pachet varicos
poate avea indicatie chirurgicala. Se poate face o incizie chirurgicala
pentru evacuarea trombilor, in felul acesta fenomenul inflamator fiind
mai de scurta durata;

 atunci cind tromboza se intinde pina la radacina coapsei (locul de

varsare al safenei interne in sistemul venos profund) - se poate
practica o interventie chirurgicala (crosectomie), pentru a evita
migrarea cheagurilor din vena safena interna in sistemul venos
profund.

Tomboflebita superficiala inseamna formarea unor trombi (cheaguri de

singe) la nivelul unei vene superficiale; concomitent se produce inflamatie la
nivelul peretelui venos si a tesuturilor perivenoase (reactii inflamatorii
-roseata - venelor superficiale). Se manifesta prin aparitia unui cordon rosu,
dur, dureros la nivelul unei vene. Frecvent tromboflebita superficiala apare
la persoanele cu varice, in zona pachetelor varicoase. Venele devin
rosiatice, dureroase, pruriginoase (cauzeaza senzatie de mincarime). Fata de
tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii
gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita
superficiala determina rar embolii.
Tromboflebita profunda - Dintre complicatiile amintim edemul
pulmonar, gangrena de origine venoasa, sindromul postflebitic, leziunile
cutanate.
Dupa stabilirea diagnosticului, tratamentul trebuie imediat inceput pentru a
opri extinderea trombului venos, desprinderea sau embolizarea acestuia. Cel
mai frecvent utilizat tratament este cel cu anticoagulante – heparina sau
warfarina. Heparina se utilizeaza fie sub forma de heparina nefractionata ( se
administreaza in spital ), fie sub forma de heparina fractionata, care se poate
administra si la domiciliu. Dupa remiterea episodului acut tratamentul se
poate continua cu anticoagulant oral ( Trombostop, Sintrom, Warfarina).
Medicatiei se asociaza si alte proceduri terapeutice: mobilizarea activa sau
pasiva cat mai precoce, ciorapi elastici, compresie pneumatica externa
( manseta pozitionata la nivelul piciorului si gambei si care exercita presiune
intermitenta, favorizand returul venos ). In cazul in care terapia cu
anticoagulante este contraindicata sau in cazul unor complicatii se recurge la
terapia chirurgicala: trombectomie, flebectomie sau ligatura venelor
trombozate.
Este o boala grava deoarece presupune formarea de trombi la nivelul
sistemului venos profund. Acesti trombi compromit circulatia venoasa a
membrului inferior si returul venos. Sistemul venos profund - axul principal
pentru circulatia venoasa a membrului inferior - comunica direct cu vena
cava inferioara care merge spre cord. Astfel, exista riscul mare ca un cheag
sa plece spre plamini si sa determine o embolie pulmonara care atunci cind
este masiva poate fi fatala. Acesta e riscul cel mai mare daca nu este tratata
corect. (http://www.ziaruldeiasi.ro/ghidul-pentru-sanatate/tromboflebita-
profunda-tratamentul-poate-dura-si-ani-de-zile~ni7g6l )

3. Etiologie/Factori declansatori

Factorii favorizanti sunt: incetinirea circulatiei venoase, leziunile

peretelui venos si tendinta la coagulare spontana a sangelui. Riscul fiecarei
persoane in parte trebuie evaluat dupa identificarea factorilor de risc.
Cei mai importanti factori de risc sunt:
 interventiile chirurgicale – mai ales cele pe micul bazin si cele
ortopedice
 traumatismele majore sau fracturile care implica operatii si
imobilizare imobilizarile prelungite
 varsta – dupa 40 de ani creste frecventa trombozelor
 sexul – in 60% din cazuri predomina femeile
 fumatul
 sarcina ( mai ales in ultimul trimestru) si perioada postpartum
 antecedentele de tromboflebita venoasa profunda
  contraceptivele orale
 tratamentele de substitutie hormonala pe baza de estrogeni
 obezitatea
 factori medicali : insuficienta cardiaca, infarctul de miocard, cancerele
viscerale ( de stomac, de pancreas, de ficat, de cai urinare), afectiuni
vasculare, accident vascular cerebral, manopere medicale ( cateterizari
venoase, perfuzii)
Simptomele locale sunt durerea spontana si provocata, edemul membrului
afectat, temperatura cutanata crescuta, cianoza localizata sau difuza, senzatia
de picior greu.De cele mai multe ori se asociaza si alte semne : febra, stare
de agitatie, tahicardie, paloare , transpiratii.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare si alte investigatii : ecografia
Doppler, flebografia, dozarea plasmatica a D-dimerilor, teste de coagulare,
determinarea fibrinogenului, a VSH-ului, in unele cazuri se recurge si la
investigatii mai costisitoare – RMN. (http://www.clinica-
anima.ro/index.php?
section=0&component=2&module=article&pag=&mainmenuitem=&conten
t=283&lang=en )

4.Semne clinice/Caracteristici

Un cheag risca sa se formeze atunci cand o persoana sta prea multa

vreme alungita sau imobilizata: de exemplu, ca urmare a unei interventii
chirurgicale, mai ales cand aceasta se face pe micul bazin sau pe membre,
sau dupa o nastere.
El poate aparea, de asemenea, ca urmare a imobilizarii unui membru prin
gips sau din cauza unei compresiuni mai mult sau mai putin indelungate a
unei vene, de exemplu la femeie la sfarsitul sarcinii sau dupa un zbor
prelungit cu avionul fara a parasi scaunul. Tulburari congenitale sau
dobandite ale hemostazei (ansamblul fenomenelor fiziologice care conduc la
oprirea unei sangerari), ale coagularii sau ale fibrinolizei (dezagregarea
fibrinei care antreneaza dizolvarea cheaguri lor sangvine) sunt uneori cauze
ale unei flebite. ( Ghidul sanatatii dumneavoastra, Constanta medical
magazine, August 2010)

5.Modificari clinice si paraclinice:

 In cadrul tromboflebitei profunde se disting doua stadii:
 stadiul preedematos caracterizat prin febra de 38°, tahicardie ( n.r. -
accelerare anormala a batailor inimii), o durere spontana la nivelul
gambei sau plantarei, greutate si schiopatare, cresterea temperaturii
locale;
 tromboza venoasa care se manifesta prin aparitia unui edem (n.r. -
umflatura) dur, cald, lucios, uneori violaceu la nivelul
gambei.Explorarea cea mai importanta este echografia doppler care
arata localizarea si intinderea trombozei, constituind o punct de reper
pentru a urmari evolutia ulterioara a trobozei.
Variante terapeutice pentru tomboflebita profunda.

In caz de tromboflebita profunda a unui membru inferior, subiectul

sufera dureri spontane sau provocate prin palparea pulpei si simte o senzatie
locala de caldura. Gamba se umfla. Aceste semne unilaterale se asociaza
eventual cu febra si cu o crestere a ritmului cardiac. Mai rar, cheagul poate
privi venele subcutanate. Daca acestea devin tari si sunt inflamate pe una din
portiunile lor, este vorba de o flebita superficiala. In ambele cazuri,
diagnosticul este confirmat printr-un eco-Doppler venos sau printr-o
flebografie.

6.Examen clinic

Examenul obiectiv:

Inspecție: edemul poate fi cauzat de obstrucția venoasã acutã (ca în

tromboza venoasã profundã) sau de refluxul venos superficial sau profund,
ori poate fi cauzat de o eventualã insuficiențã hepaticã, renalã,
decompensare cardiacã, infecție sau traumatisme. Limfedemul poate fi
primar sau secundar supraproducției de limfã, datoritã hipertensiunii venoase
severe.

La indivizii normali, venele sunt vizibile numai la nivelul piciorului și

gleznei, ocazional în fosa poplitee. Venele normale pot fi vizibile ca o rețea
albãstruie subdermicã cu un patern reticular, dar venele superficiale dilatate
ale membrului inferior deasupra gleznei de obicei sunt semn al unei
patologii venoase.

Hiperpigmentarea tegumentarã sau ulcerele de gambã sunt semne tipice de

stazã venoasã cronicã, în special pe fața medialã a gleznei și a treimii
inferioare a gambei. De asemenea, se pot observa varicozitãți sau
telangiectazii.

Obstrucția venoasã profundã acutã poate cauza apariția bruscã a unor vase
noi, mici sau mari, care se dilatã deoarece servesc ca și by-passuri. Adesea,
în timpul sarcinii apar varice și telangiectazii noi, în principal datoritã
modificãrilor hormonale. Totuși, apariția bruscã a dilatațiilor venoase în
timpul sarcinii necesitã evaluare pentru excluderea trombozei venoase
profunde, care este de asemenea frecventã în sarcinã.

Palparea zonei dureroase sau edemațiate poate revela o venã fermã,

îngroșatã, trombozatã. Adesea, în fosa poplitee se poate palpa vena poplitee
trombozatã, iar în fosa inghinalã se poate palpa vena femuralã trombozatã.
Aceste vene nu trebuie confundate cu venele superficiale.

Palparea este utilã pentru diferențierea varicelor cu debut recent de varicele

cronice. Varicele noi sunt așezate la suprafațã, pe când vasele cronic dilatate
erodeazã canale în mușchii și oasele subiacente.
Dacã pacientul este rugat sã menținã ortostatismul pentru câteva minute, la
palpare se deceleazã alte vene superficiale care nu sunt vizibile. Marea venã
safena devine palpabilã la cei mai multi pacienți dupã câteva minute de
ortostatism, dar alte vene superficiale normale de deasupra piciorului nu pot
fi decelate prin palpare, chiar dupã ortostatism prelungit.

Percuția: se poate face un test clasic, util pentru a vedea dacã segmentele
venoase sunt interconectate. Cu pacientul în ortostatism, se percutã un
segment venos într-un anumit loc, în timp ce o mânã examinatoare palpeazã
unda pulsului într-o altã locație. Propagarea undei pulsului sugereazã cã
existã un vas plin cu fluid și cu valve deschise sau incompetente care
conecteazã cele doua locații. Unda pulsului se poate propaga dupã
ortostatism prelungit în absența unei patologii adevãrate, deoarece
ortostatismul prelungit produce distensia chiar și a venelor normale și chiar
deschiderea a valvelor normale. (
http://www.sfaturimedicale.ro/component/k2/item/49416-diagnosticul-
clinic-al-tromboflebitei-superficiale )

7.Teste functionale
Testul Trendelenburg: este un test clasic care ajutã la diferențierea
refluxului venos superficial de incompetența valvelor venoase profunde.
Membrul inferior este ridicat pânã se produce colabarea tuturor venelor
superficiale, iar punctul de reflux suspectat din sistemul venos profund este
ocluzionat prin compresie manualã. Pacientul este apoi rugat sã se ridice în
ortostatism și se observã umplerea varicozitãților distale. Dacã varicozitãțile
distale rãmân goale, înseamnã cã refluxul se produce în principal prin
varicozitatea perifericã pe care am ocluzionat-o. Incapacitatea de a preveni
umplerea rapidã a varicozitãții în ciuda ocluzionarii manuale a punctului
suspectat de reflux sugereazã cã este implicatã o altã cale de reflux.
Reumplerea rapidã a varicelor în ciuda ocluzionãrii trunchiului proximal
sugereazã refluxul în sistemul profund sau insuficiența valvelor venelor
perforante multiple.
(http://www.sfaturimedicale.ro/component/k2/item/49416-diagnosticul-
clinic-al-tromboflebitei-superficiale )