MARCEL PEREANU

NEUROLOGIE
PEDIATRICĂ

Editura Universităţii “Lucian Blaga”

Sibiu - 2000

3
Cpyright C 2000
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorului.
Reproducerea integrală sau parţială a textului din această carte este posibilă
doar cu acordul scris al acestuia.

Adresa: Editura Universităţii “Lucian Blaga” din Sibiu

Bulevardul Victoriei Nr. 10
2400 Sibiu, Romania

Consilier editorial: Prof. univ. dr. Corelian Cernat

Redactor de carte: ec. Ramona Todericiu
Tehnoredactare şi corectură: Cristina-Maria Pereanu
Coperta: Corelian Cernat

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale

PEREANU, MARCEL
Neurologie pediatrică / Marcel Pereanu. - Sibiu : Editura Universităţii
“Lucian Blaga” din Sibiu, 2000
p. ; cm.
Bibliogr.
ISBN 973-651-082-4

616.8-053.2

4
 ABREVIERI

CPK - creatinfosfokinaza
CT - tomografie computerizată
DHL - degenerescenţă hepatolenticulară
DMP - distrofie musculară progresivă
EEG - electroencefalogramă
EMG - electromiogramă
ENG - electroneurogramă
FO - fund de ochi
HIC - hipertensiune intracraniană
LDH - lacticodehidrogenaza
IQ - coeficient de inteligenţă
LCR - lichid cefalorahidian
MPZ - mucopolizaharidoză
NF - neurofibromatoză
PEG - pneumoencefalografie
PESA - polineuropatii ereditare senzitiv-autonome
PESM - polineuropatii ereditare senzitivo-motorii
PESS - panencefalită sclerozantă subacută
PEV - potenţial evocat vizual
PUM - potenţial de unitate motorie
REM - mişcări oculare rapide
RMN - rezonanţă magnetică nucleară
ROT - reflex osteo-tendinos
SLA - scleroză laterală amiotrofică
SNC - sistem nervos central
SNP - sistem nervos periferic
SPE - sciatic popliteu extern
SPI - sciatic popliteu intern
TCC - traumatism craniocerebral
TGO - transaminază glutamic-oxalacetică
TGP - transaminază glutamic-piruvică
ULP - undă lentă pozitivă

5
VCM - viteză de conducere motorie
VCN - viteză de conducere nervoasă
VCS - viteză de conducere senzitivă

PREFAŢĂ

6
 Publicarea acestei cărţi, care se bazează pe noţiunile predate în cadrul
cursului de Neurologie pediatrică la anul V al Facultăţii de Medicină Generală
din Sibiu, se datorează necesităţii de prezentare a unor date noi în acest
domeniu, în conformitate cu tendinţele şi necesităţile actuale.
Tematica şi conţinutul au fost destul de dificil de întocmit deoarece
datele existente în literatura noastră de specialitate sunt destul de vechi şi de
disparate. Marea majoritate a lucrărilor privesc subiectul fie din punctul de
vedere al medicului pediatru (fără a înţelege unele subtilităţi specifice
neurologiei), fie de pe poziţia neurologului de adulţi (care adesea nu este
suficient de înţelegător asupra specificului patologiei neurologice infantile). La
întocmirea conţinutului acestei cărţi am căutat să mă eliberez de ambele aceste
legitime tendinţe.
Prezentarea conţinutului este didactică, aproape schematică, cu
numeroase tabele care vin să completeze informaţia. Tabloul clinic al
afecţiunilor este expus concis şi clar, fără noţiuni suplimentare care să
îngreuneze înţelegerea acestora. Sunt menţionate date recente privind modul
genetic de transmitere al bolilor ereditare. Pentru a veni în sprijinul medicului
practician este prezentat algoritmul de diagnostic imagistic, în conformitate cu
normele OMS. Acolo unde este cazul au fost enumerate şi câteva principii de
tratament.
În privinţa patologiei cerebelului, de acord cu D-l Prof Dr Ion Pascu,
şeful clinicii de neurologie din Târgu-Mureş, mi se pare mai adecvată utilizarea
termenului de “cerebelar” (care provine de la englezul “cerebellar”) decât cel
de cerebelos (de la francezul “cerebelleux, -euse”). Aceasta cu atât mai mult
cu cât limbajul anglosaxon, în zilele noastre, tinde să devină universal.
Cartea se adresează în primul rând studenţilor la medicină, dar şi
specialiştilor pediatri şi medicilor de familie.
Mulţumesc călduros D-lui Prof Dr Coriolan Cernat pentru preţiosul
sprijin editorial şi redacţional acordat în elaborarea acestei cărţi.

Sibiu,

iarna anului 2000 MARCEL PEREANU

7
 CUPRINS

1. DEZVOLTAREA MORFOFUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI

NERVOS LA SUGAR ŞI COPIL.........................................................pag. 8
1.1. Reflexe tranzitorii alimentare.....................................................10
1.2. Reflexe tranzitorii posturale.......................................................11
2. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR ŞI COPIL............................14
2.1. Anamneza.................................................................................14
2.2. Examenul clinic.........................................................................15
2.3. Alte manifestări patologice........................................................22
3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE SECHELARE.................................26
3.1. Forma spastică..........................................................................28
3.1.1. Diplegia spastică infantilă (boala
Little).......................28
3.1.2. Hemiplegia infantilă....................................................29
3.1.3. Hemiplegia dublă sau tetraplegia
infantilă....................30
3.2. Forma atetozică.........................................................................30
3.3. Forma ataxică............................................................................31
3.4. Forma atonă..............................................................................32
3.5. Forma rigidă..............................................................................32
3.6. Forma tremblantă......................................................................32
4. HEMORAGIILE INTRACRANIENE ALE PERIOADE
NEONATALE............................................................................................34
4.1. Hemoragia intraventriculară-periventriculară.............................34
4.2. Hemoragia cerebelară................................................................36
4.3. Hematomul subdural.................................................................37
4.4. Hemoragia intraparenchimatoasă...............................................38
4.5. Hemoragia subarahnoidiană primară..........................................39
5. TUMORILE CEREBRALE....................................................................40
5.1. Tumorile din fosa posterioară....................................................44

8
 5.1.1. Astrocitomul cerebelar................................................44
5.1.2. Meduloblastomul........................................................45
5.1.3. Ependimomul..............................................................46
5.1.4. Gliomul de trunchi cerebral.........................................46
5.2. Tumorile supratentoriale............................................................47
5.2.1. Craniofaringiomul.......................................................47
5.2.2. Gliomul de căi optice..................................................48
5.2.3. Gliomul hipotalamic....................................................48
5.2.4. Tumorile regiunii pineale.............................................49
5.2.5. Tumorile de emisfer cerebral.......................................49
5.2.6. Papilomul de plex coroid.............................................50
6. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI
NERVOS....................................................................................................51
6.1. Malformaţiile disrafice ale axului
cerebrospinal..........................52
6.2. Spina bifida...............................................................................53
6.3. Malformaţia Arnold-Chiari........................................................54
6.4. Malformaţia Dandy-Walker.......................................................55
7. CRANIOSINOSTOZELE ŞI CRANIOSTENOZELE.............................56
7.1. Craniosinostozele simple...........................................................57
7.2. Craniosinostozele complexe......................................................60
7.2.1. Sindromul Crouzon.....................................................60
7.2.2. Sindromul Apert.........................................................60
8. HIDROCEFALIA SUGARULUI ŞI A COPILULUI...............................62
9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE........................................................73
9.1. Anomaliile cromosomiale autosomale........................................73
9.1.1. Trisomia 21 (Sindromul Langdon-Down)....................73
9.1.2. Trisomia 13 (Sindromul Patau)...................................74
9.1.3. Trisomia 18 (Sindromul Edwards)..............................74
9.1.4. Sindromul “cri du chat”..............................................75
9.2. Anomaliile cromosomilor sexuali...............................................75
9.2.1. Sindromul X fragil......................................................75
9.2.2. Sindromul XYY..........................................................76
9.2.3. Sindromul XXY (Sindromul Klinefelter).....................76
9.2.4. Sindromul XO (Sindromul Turner).............................77
9.2.5. Sindromul XXX..........................................................77
9.2.6. Sindromul Prader-Willi...............................................77
10. ENCEFALITELE..................................................................................78
10.1. Encefalitele acute virale...........................................................78
10.2. Alte encefalite. Sindromul Reye...............................................83

9
 10.3. Panencefalita sclerozantă subacută...........................................85
11. COREEA ACUTĂ SYDENHAM..........................................................88
12. BOLILE NEUROCUTANATE (FACOMATOZELE)...........................91
12.1. Neurofibromatoza...................................................................91
12.2. Scleroza tuberoasă..................................................................95
12.3. Ataxia-teleangietazia.............................................................. 97
12.4. Angiomatoza encefalotrigeminală............................................98
13. EPILEPSIA LA COPIL ŞI ADOLESCENT........................................100
13.1. Crizele epileptice ale copilăriei...............................................101
13.1.1. Spasmul infantil.......................................................102
13.1.2. Sindromul Lennox-Gastaud.....................................104
13.1.3. Epilepsia mioclonică a copilăriei..............................105
13.2. Crizele epileptice ale adolescenţei..........................................105
13.2.1. Epilepsia petit mal...................................................105
13.2.2. Epilepsia mioclonică juvenilă...................................106
13.3. Status epilepticus...................................................................107
13.4. Convulsiile febrile..................................................................111
14. TULBURĂRILE PSIHICE ALE SOMNULUI....................................113
14.1. Sindroamele de hipersomnie..................................................115
14.2. Insomnia...............................................................................116
15. BOLILE METABOLICE ALE COPILĂRIEI......................................117
15.1. Tulburările de stocare (tezaurismozele)..................................117
15.2. Tulburările metabolismului intermediar..................................121
15.3. Tulburările metabolismului metalelor.....................................126
16. ATAXIILE EREDITARE....................................................................134
16.1. Ataxia Friedreich...................................................................135
16.2. Atrofiile olivo-ponto-cerebelare.............................................137
16.3. Boala Behr............................................................................138
16.4. Paraplegia spastică familială (boala Strumpell-
Lorrain)..........138
17. ATROFIILE MUSCULARE SPINALE...............................................140
18. POLINEUROPATIILE EREDITARE.................................................148
18.1. Polineuropatiile ereditare senzitivo-motorii ...........................149
18.2. Polineuropatiile ereditare senzitiv-autonome..........................156
19. DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP).......................160
19.1. DMP legate de cromosomul X..............................................160
19.2. DMP autosomal recesive.......................................................166
19.3. DMP autosomal dominante...................................................167
20. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE....................................172
20.1. Manifestări posttraumatice imediate.......................................178

10
 20.2. Manifestări secundare (tardive)..............................................179
20.3. Complicaţii tardive şi sechele.................................................180
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.................................................................183

1. DEZVOLTAREA MORFOFUNCŢIONALĂ
A SISTEMULUI NERVOS LA SUGAR
ŞI COPIL

Pentru a aprecia maturizarea progresivă a SNC sunt utilizaţi ca

indicatori etapele dezvoltării neuromotorii, limbajului, activităţii adaptative
şi intelectuale.
La nou-născut sunt evidente unele reflexe primitive. Evoluţia acestora
trebuie bine cunoscută, ele fiind la baza viitoarelor praxii.
Nou-născutul la termen. Datorită lipsei de maturare a encefalului
activitatea nervoasă a nou-născutului este sub dependenţa structurilor
subcorticale. Se pot demonstra unele reflexe tranzitorii, ca reflexul Moro,
reflexul de apucare forţată, reflexele tonice cervicale şi labirintice, reflexele
asociate suptului. Deşi prezente la naştere, reflexele cutanate sunt dificil de
obţinut. Sunt bine evidenţiate reflexele rotuliene şi miotatice.
În timpul perioadei de veghe, activitatea musculară a nou-născutului
poate fi provocată de stimuli bruşti (zgomote, mişcarea unor segmente de
membru). Se poate observa o execuţie lentă, neprecisă a mişcărilor, similară
cu mişcările coreoatetozice.
Postura nou-născutului relevă hipertonia musculaturii flexoare.
Excitanţii tactili şi termici sunt sesizaţi de noul-născut, iar stimulii
nociceptivi determină o reacţie generalizată, de flexie-extensie a membrelor
şi strigăt. Percepţia stimulilor luminoşi este demonstrată de prezenţa
reflexelor pupilare la lumină şi de clipitul la excitanţii luminoşi intenşi. La
zgomote puternice, după săptămânile doi-trei, copilul tresare. Gustul şi
mirosul sunt dificil de apreciat.
La 3 luni pot fi obţinute încă unele reflexe tranzitorii întâlnite la nou-
născut, cum ar fi reflexele asociate suptului, în timp ce alte reflexe, bine

11
exprimate la naştere, încep să dispară, ca o consecinţă a preluării de către
cortex a unor etaje subiacente (reflexul Moro, reflexul de apărare forţată,
reflexele tonice cervicale şi labirintice). Tonusul flexor permanent diminuă la
membrele superioare. Reflexele cutanate abdominale şi miotatice sunt uşor
demonstrabile. Activitatea motorie a sugarului de 3 luni începe să fie mai
puţin generalizată. Apar primele reflexe condiţionate. Expresia emoţională
este mult mai variată decât la naştere.
La 6 luni este vizibil controlul scoarţei cerebrale asupra motilităţii şi
posturii. Copilul începe să treacă din decubit dorsal în decubit ventral, să stea
ridicat fără sprijin. Localizarea stimulilor nociceptivi este mai precisă,
dovedind participarea corticală. Mişcările sunt dismetrice. Reflexele
primitive (Moro, tonice cervicale) au dispărut.
La 9 luni creşterea controlului cortical se materializează prin
coordonarea mai bună a activităţii voluntare a copilului. Majoritatea
reflexelor tranzitorii au dispărut, cu excepţia reflexelor de supt, dar încep să
apară şi alte reflexe, cum sunt reflexul Landau şi reflexul ascensorului.
La 12 luni copilul începe să-şi dezvolte limbajul şi să meargă fără
sprijin odată cu ameliorarea coordonării şi a echilibrului. Reflexul Landau se
menţine. Reflexul cutanat plantar (descris de Babinski) începe să se producă
în flexie.
La 2 ani copilul începe să-şi dezvolte activitatea voluntară, mult mai
bine orientată în spaţiu şi cu un echilibru satisfăcător. Îşi perfecţionează
controlul voluntar asupra micţiunii. Reflexele tranzitorii au dispărut. Reflexul
cutanat plantar se obţine în flexie.

Tabel 1. Principalele repere ale dezvoltării neuro-comportamentale

Contactul privirii 1-2 ore

Zâmbeşte 0-4 săpt.
Vocalizează altfel decât prin ţipăt 2-8 săpt.
Zâmbet social 2-3 luni
Începe să ridice capul în decubit ventral 2-4 luni
Râde 2-4 luni
Coordonare bimanuală (coordonată vizual) în apucarea
unui obiect 4-6 luni
Stă în şezut fără suport 7-10 luni
Răspunde la numele său 7-10 luni
Stă în fund pe podea 8-10 luni
Întinde un obiect spre adult dar nu îi dă drumul 9-12 luni
Spune un cuvânt cu înţeles 9-14 luni

12
Merge fără suport 10-16 luni
Întinde un obiect spre adult şi îi dă drumul 11-14 luni
Face “nu” din cap 12-16 luni
Urcă pe scări ţinut de o mână 16-20 luni
Merge în sus şi în jos pe scări, cu ambele picioare pe
fiecare treaptă 20-26 luni
Foloseşte “eu”, “mie”, “voi” 2-2,5 ani
Se joacă cu alt copil 2-2,5 ani
Spune 5 cuvinte inteligibile pentru străini 2-3 ani
Mai mult uscat în timpul zilei 2-5 ani
Mai mult uscat în timpul nopţii 2,5-6 ani
Vorbeşte în general inteligibil pentru străini 2,5-5 ani
Sare într-un picior 3-4,5 ani
Spune “poveşti” 3-4,5 ani
Desenează “un om” 3-4,5 ani

1.1. Reflexele tranzitorii alimentare

1. Reflexul de supt este prezent de la naştere. Atingerea cu blândeţe a

buzelor sau a obrazului în apropierea gurii este urmată de deschiderea gurii şi
mişcări ritmice de supt. Dispare de obicei la 1 an. Uneori se mai poate evidenţia
în mod normal, în somn, până la vârsta de 5-10 ani.
2. Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea obrazului
copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în deschiderea gurii şi
întoarcerea bărbiei spre stimul. Dispare la sfârşitul primului an de viaţă.
Calea aferentă pentru aceste două reflexe este nervul trigemen, centrul
reflexului este situat în trunchiul cerebral, eferenţele fiind trigemenul motor,
facialul, vagul, spinalul, hipoglosul şi primele rădăcini cervicale.
Dacă reflexul de supt lipseşte la naştere sau nu este suficient pentru a
permite suptul normal, este posibilă existenţa unei suferinţe a trunchiului
cerebral, de obicei consecinţă a hipoxiei sau traumatismului obstetrical.
Sindromul pseudobulbar sau miastenia neonatală pot fi însoţite de perturbarea
reflexului de supt.
Persistenţa reflexului de supt după vârsta de 1 an indică de obicei o
disfuncţie corticală.
3. Reflexul de deglutiţie urmează de obicei reflexului de supt. Prin supt
se acumulează salivă în zona reflexogenă a faringelui. Prezenţa acesteia
declanşează producerea reflexului de deglutiţie, care se evidenţiază prin
ascensionarea osului hioid.

13
 1.2. Reflexele tranzitorii posturale

1. Reflexul Moro este prezent de la naştere. Un stimul brusc (o lovitură

în pat, un zgomot, percuţia abdomenului, tragerea scutecelor, deplasarea
copilului în pat sau a capului în unghi de 45o faţă de corp) produce un răspuns
generalizat. Copilul face mişcări de abducţie şi extensie în articulaţiile
proximale ale membrelor, extinde şi răsfiră degetele în primul moment, pentru
ca ulterior să apară flexia şi abducţia extremităţilor. Din luna 2-3 răspunsul
poate fi incomplet, exprimat prin extensia şi abducţia braţelor sau numai prin
mişcarea degetelor inferioare.
Absenţa reflexului Moro la nou-născut poate fi constatată uni- sau
bilateral. Abolirea unilaterală a reflexului Moro este sugestivă pentru paralizia
obstetricală a plexului brahial, dar poate fi întâlnită şi în fracturi ale claviculei.
În cazul paraliziei plexului brahial, membrul superior paralizat are o postură
caracteristică: umărul şi braţul sunt în adducţie şi rotaţie internă, cu antebraţul
extins şi pronat şi mâna în flexie, leziunea fiind mai frecvent la nivelul C5-C6.
Absenţa bilaterală a reflexului Moro poate fi consecinţa unei leziuni a
encefalului prin traumatism obstetrical. Reflexul dispare de obicei în jurul
vârstei de 4 luni. Menţinerea reflexului după vârsta de 5-6 luni îndreaptă
diagnosticul spre suferinţă cerebrală cronică.
2. Reflexul de apucare forţată (grasp reflex) este prezent bilateral la
naştere. Dacă se aşează un obiect sau degetele examinatorului pe suprafaţa
volară a mâinii, între police şi indice, exercitându-se o uşoară apăsare pentru a
întinde tendoanele flexorilor degetelor, copilul flectează cu putere degetele,
închizând pumnul, încât uneori poate fi suspendat de degetele examinatorului
pentru câteva secunde.
Stimularea suprafeţei plantare a degetelor de la picioare produce un
reflex asemănător, cu flexia picioarelor într-o mişcare de apucare. Reflexul de
apucare al picioarelor dispare când copilul începe să meargăcu sprijin, dar se
mai poate observa, după luna a 9-a, un grad de flexie a degetelor.
Reflexul de apucare forţată la mâini începe să dispară în lunile 3-4,
fiind înlocuit de mişcarea de apucare forţată care este declanşată de stimuli
exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dacă obiectul este luat din mâna
copilului, poate fi observată reacţia de magnet, care constă în urmărirea
obiectului de către braţul acestuia.
Mişcarea de apucare folosind degetul mare şi primele două degete
apare la 7-9 luni, în timp ce mişcarea de apucare între degetul mare şi arătător
apare între 10 şi 12 luni. În jurul vârstei de 1 an sugarul poate apuca premeditat
obiectele sau le poate arunca. La 2 ani poate rostogoli o minge.

14
 Absenţa reflexului de apucare forţată la naştere indică o leziune
nervoasă periferică (dacă este unilaterală, paralizie obstetricală de plex brahial)
sau centrală gravă. Prezenţa sa după lunile 5-6 sugerează lipsa dezvoltării sau
leziunea scoarţei frontale premotorii (câmpul 6 contralateral). Leziunile mai
puţin intense duc la menţinerea mişcării de apucare forţată. Mişcarea de
apucare forţată presupune integritatea conexiunilor între zonele corticale
senzitive (tactile), vizuală şi motorie.
Prezenţa bilaterală a reflexului de apucare forţată sau reapariţia lui la
un copil la care nu se mai obţinea, reflectă eliberarea unor mecanisme tonigene
cerebrale, cum se poate întâlni în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striaţi,
torsiune de trunchi cerebral.
3. Reflexele tonice cerebrale şi labirintice. Modificările de poziţie a
capului faţă de trunchi induc deplasări sau variaţii de tonus ale membrelor nou-
născutului. Rotarea bruscă a capului într-o parte face ca membrele care privesc
faţa să ia o poziţie în extensie, iar cele care privesc occiputul în flexie. Sunt
prezente la naştere, mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare şi
dispar în cel de-al doilea sau al treilea trimestru al vieţii.
Răspunsuri asimetrice, cu reacţie mai puternică fie pe dreapta, fie pe
stânga, pot fi consecinţa unor afecţiuni neurologice de origine cerebrală.
Persistenţa reflexelor peste vârsta de 6 luni poate sugera o afecţiune cerebrală,
în timp ce absenţa lor poate indica o boală a măduvei spinării.
4. Reflexul de sprijin (proba de aptitudine statică). Dacă nou-născutul
este suspendat într-un unghi ascuţit astfel încât să atingă marginea mesei de
examen cu faţa dorsală a piciorului, se observă flexia membrului inferior,
urmată de extensie cu aşezarea pe planul mesei. Reflexul este prezent numai
în primele 2 luni. Absenţa sa indică leziuni senzitivomotorii.
5. Reflexul de păşire. Copilul suspendat de axile va face mişcări
alternative de mers atunci când picioarele ating masa. Reflexul este prezent
între lunile 2-6 şi dispare în luna a 7-a.
6. Reflexul de suspendare. Suspendarea cu capul în sus a sugarului până
la vârsta de 4 luni este urmată de flexia coapselor şi a genunchilor. După 4 luni
membrele inferioare se extind. Încrucişarea membrelor inferioare sugerează
boala Little.
Suspendarea cu capul în jos induce, la sugarul în primele 3 luni, o
uşoară flexie în articulaţiile coxofemurale şi genunchilor.
După 4 luni membrele superioare se extind, iar coloana vertebrală se
flectează dorsal. Absenţa extensiei membrelor superioare poate indica
disfuncţie nervoasă centrală.

15
 7. Reacţia de cădere sau a ascensorului. Un copil ţinut în aer, vertical,
susţinut de trunchi, dacă îl facem să descindă brusc în jos, se constată că braţele
lui se întind, iar degetele se desfac în evantai.
8. Reflexul Landau este o combinaţie a reflexelor otolitice şi tonice
cervicale.
Dacă examinatorul susţine copilul în decubit ventral, paralel cu solul,
acesta flectează dorsal capul şi extinde coloana vertebrală cervicală, descriind
un arc cu concavitatea în jos. Dacă examinatorul flectează ventral capul
copilului, se produce flexia coloanei şi a membrelor, rezultând un arc cu
concavitatea în sus.
Susţinerea copilului în decubit dorsal este urmată de flexia coloanei şi
a membrelor. Hiperextensia capului induce extensia coloanei şi a membrelor.
Reflexul Landau este util în detectarea hipo- sa hipertoniilor. În caz de
răspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afecţiuni cerebrale, ale coloanei
vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observă la naştere, însă apare după
vârsta de 3 luni. Este cel mai bine evidenţiat între 6-10 luni şi dispare după cel
de-al doilea an de viaţă.
9. Reflexul tonic al lui Peiper. Dacă se proiectează o lumină puternică
în faţa ochilor unui nou-născut, se constată aruncarea capului înapoi în
opistotonus.
10. Reflexul punctelor cardinale. Dacă se plimbă un deget pe o
comisură labială, atingând-o uşor, buza inferioară coboară şi limba se
orientează în direcţia degetului. Se schiţează de asemenea mişcări de sugere şi
chiar o rotaţie a capului. Dacă mişcarea degetului se opreşte, degetul este fixat
de buze şi supt. Dacă degetul este retras progresiv, se constată o flexie a
capului. Dacă se produce o gâdilire simultană şi de aceaşi parte a urechii sau a
unei narine, capul se va îndrepta de partea opusă.
11. Reflexul de alungire încrucişată a membrului inferior. La nou-
născutul culcat pe spate se excită planta unui membru inferior, al cărui
genunchi este menţinut în extensie. Membrul inferior opus se deplasează către
piciorul excitat. Deseori după o mişcare de flexie se observă o extensie cu
adducţie, în timp ce piciorul şi degetele se extind şi talonul se sprijină pe vârful
piciorului excitat.
12. Reflexul tonic al flexorilor piciorului se pune în evidenţă atingând
cu degetul planta copilului. Se produce o flexie totală a tuturor degetelor
piciorului. Reflexul de apucare al piciorului poate persista în mod normal până
la vârsta de 2 ani.

16
 2. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR
ŞI COPIL

Sugarul şi copilul mic nu pot executa ordine şi nu răspund la întrebările

examinatorului. Din cauza sărăciei semiologiei obiective trebuie să se acorde
o atenţie deosebită anamnezei.

2.1. Anamneza

Examinatorul trebuie să se informeze asupra modului cum a decurs

sarcina, de bolile suferite de mamă în timpul perioadei de gestaţie (toxemie
gravidică, toxoplasmoză, rubeolă, lues) asupra unor eventuale intoxicaţii,
carenţe, expuneri la radiaţii ionizante sau traumatisme. Se va insista de
asemenea de eventuale incompatibilităţi de grup sanguin şi Rh.
Este deosebit de important de cunoscut modul în care a decurs naşterea
(naştere spontană, travaliu prelungit, aplicare de forceps, cezariană), tipul de
prezentaţie (craniană sau pelviană), existenţa unei suferinţe fetale (încetinirea
sau dispariţia zgomotelor cardiace), rapiditatea expulziei, posibilitatea unei
infecţii (ruptură prematură a membranelor, lichid amniotic anormal).
O anamneză corectă va cuprinde date legate de starea copilului la
naştere (greutatea la naştere, momentul primei respiraţii, eventuale manevre de
reanimare) şi de incidentele perioadei neonatale (intensitatea, precocitatea şi
durata icterului neonatal, cianoză permanentă sau paroxistică, tulburări ale
reflexului de supt sau deglutiţie, anomalii ale ritmului de somn, hipotermie
prelungită, tulburări de tonus).
Se va cerceta de asemenea dezvoltarea psihomotorie de la naştere până
la data la care copilul este adus pentru examen la medic precum şi
comportamentul copilului înainte şi după îmbolnăvire.
Din antecedentele patologice trebuiesc notate bolile febrile grave,
bolile infecţioase însoţite de tulburări psihice, senzoriale sau motorii,
deshidratările acute, crizele convulsive, eventualele traumatisme cranio-
cerebrale.

17
 Interesează de asemenea bolile prezentate eventual de membrii familiei
respective, precum şi boli deosebite în familie.
În privinţa afecţiunii actuale trebuiesc stabilite data şi modul debutului,
evoluţia bolii, eventuale ameliorări spontane sau în urma tratamentului.

2.2. Examenul clinic

2.2.1. Examenul motilităţii

1. Atitudinea copilului. În primele 2 luni de viaţă sugarul are o atitudine

comparabilă cu poziţia fetală, caracterizată prin flexia diverselor segmente.
Capul este flectat înainte, coapsele sunt flectate pe abdomen, antebraţele
flectate, pumnii strânşi. Atitudini speciale se constată în paralizia de plex
brahial, în hemiplegii sau diplegii infantile, meningite, etc.
2. Motilitatea activă şi forţa segmentară. La sugar şi copilul mic,
motilitatea activă se cercetează exclusiv prin observarea motilităţii spontane în
pozitie culcată şi, atunci când devine posibil, ridicat, mers, în timpul jocului.
La preşcolar motilitatea activă se testează solicitând copilului să facă mişcări
pe rând în toate segmentele corpului. Vor fi cercetate nu numai aspectele
cantitative (posibilitatea de a face mişcarea şi amplitudinea ei) ci şi cele de
calitate (viteză, modul adecvat cu care se execută). Nu se vor trage concluzii
asupra deficitului motor decât după ce sunt corelate aceste elemente cu
examenul forţei segmentare.
Forţa segmentară se cercetează prin observarea ridicării capului,
ridicării în şezut, ridicării în ortostatism şi prin opoziţia la diverse manevre.
Susţinerea capului nu se poate face decât începând din luna a 3-a.
Întârzieri mari în posibilitatea de susţinere a capului se înregistrează în
encefalopatii infantile.
Staţiunea se perfecţionează în mai multe etape:
- la 3 luni, sugarul aşezat în decubit ventral, se poate sprijini pe
antebraţe,
- la 3-4 luni se poate întoarce singur de pe spate pe burtă,
- la 6 luni ia singur poziţia şezândă,
- la 7-8 luni se ridică şi se menţine sprijinit,
- la 1 an face primii paşi nesprijinit.
Sugarii rahitici, distrofici, cu îmbolnăviri numeroase în antecedente,
pot prezenta întârzieri reversibile în dezvoltarea motorie.
Se admite că un copil care nu merge după 1 an şi jumătate, în absenţa
unei disfuncţii a aparatului locomotor, are o afecţiune a sistemului nervos.
Ortostaţiunea normală poate fi tulburată:

18
 - de un deficit motor,
- de tulburări ale sensibilităţii profunde conştiente, tulburări vestibulare
şi cerebelare,
- de leziuni cerebrale (de obicei frontale, cu ataxia descrisă de Bruns),
- de tulburări psihice.
Mersul copilului este caracteristic, cu baza de susţinere lărgită,
trunchiul înclinat înainte, genunchii şi coapsele uşor flectate, braţele ridicate,
cu mişcări ample în vederea menţinerii echilibrului. Se întâlnesc mai frecvent
următoarele tipuri de mers:
- mersul “cosit”- în hemiplegia cu contractură de tip piramidal,
- mersul “forfecat”- în diplegia spastică infantilă,
- mersul “talonat”- în tabes,
- mersul “stepat”- unilateral (paralizie a nervului SPE) sau bilateral
(polineuropatii),
- mersul “titubant”- în sindromul cerebelar,
- mersul “de raţă”- al miopaticului,
- mersul “deraiant” sau “dansant”- din coree.
3. Mişcările involuntare. Coordonarea mişcărilor nu poate fi studiată
decât în momentul apariţiei mişcărilor intenţionale. Deseori se poate observa
o tremurătură intenţională, dismetrie sau hipermetrie atunci când copilul vrea
să pună mâna pe un obiect.
La copii mai mari se vor cerceta probele clasice: indice-nas, câlcâi-
genunchi, proba marionetelor.

2.2.2. Examenul tonusului muscular

Se examinează:
a. Tonusul de repaus, care se referă la următoarele:
- consistenţa muşchiului este apreciată prin palpare şi prin inspecţie
(exagerarea reliefului muscular),
- extensibilitatea, apreciată prin mobilizare pasivă (extensibilitate
crescută în hipotonia musculară, rezistenţă crescută în hipertonie),
- pasivitatea, cercetată prin proba de balotare a membrelor sau la
examinarea reflexului rotulian,
b. Tonusul postural se examinează prin cercetarea reflexelor de
postură.
c. Tonusul de acţiune, manifestat în timpul mişcărilor voluntare.
Examenul tonusului se face la copilul treaz, fără să plângă şi prezentând
un oarecare grad de motilitate spontană. Se apreciază în primul rând elementele

19
tonusului pasiv sau de repaus prin testarea consistenţei, balotării şi
extensibilităţii musculare.
Examenul tonusului “activ” cuprinde tonusul postural şi tonusul în
cursul mişcărilor active. Se face studiind segmentele: cap, trunchi, membrele
superioare şi cele inferioare, în următoarea ordine:
- suspendarea verticală a copilului şi observarea menţinerii capului în
planurile sagital şi frontal,
- aşezarea în poziţie ventrală pe mâna examinatorului pentru a observa
apariţia reflexului Landau,
- pus în decubit ventral se urmăreşte comportarea copilului,
- în decubit dorsal, pentru a se observa devierea laterală a capului,
reflexele tonice cervicale, eforturile de a ridica extremitatea cefalică,
- se aduce copilul în poziţie şezândă, se apreciază menţinerea capului
în planul mişcării, participarea copilului la probă prin mişcări active ale
trunchiului şi membrelor superioare, poziţia membrelor inferioare, curburile
coloanei vertebrale,
- din poziţie şezândă copilul este ridicat în ortostaţiune, se apreciază
tonusul membrelor inferioare, se notează curburile coloanei vertebrale, baza
de susţinere, posibilitatea mersului.

Tabel 2. Principalele cauze de hipotonie la nou-născut

Localizare
Celulele cornului medular anterior
Nervi periferici sau rădăcini
Muşchi
Joncţiune neuromusculară
Sistem nervos central
Afecţiunea
Boala Werdnig-Hoffmann
Polineuropatii congenitale
Distrofie musculară congenitală
Distrofie miotonică congenitală
Miopatii congenitale
Central core disease
Miopatia centronucleară
Miopatia nemalinică
Boli de tezaurizare a glicogenului
Miastenie neonatală (copii din
mame miastenice)
Miastenie congenitală
Botulism infantil
Encefalopatie hipoxic-ischemică
Malformaţii cerebrale (trisomia 21)
Hemoragii cerebrale
Intoxicaţii medicamentoase

20
Origine mixtă Sindrom Zellweger
Sindrom Prader-Willi
Hipotiroidism
Afecţiuni ale ţesutului conjunctiv Sindrom Marfan
Sindrom Ehlers-Danlos

2.2.3. Examenul sensibilitătii

Examenul sensibilităţii este relativ greu de efectuat la copilul mic,

datorită lipsei de colaborare din partea acestuia, în special în ceea ce priveşte
sensibilitatea proprioceptivă.
La sugar ne vom mulţumi să explorăm cu aproximaţie sensibilitatea
dureroasă după o ciupire sau înţepare cu acul.
Aceste excitaţii determină reacţii globale din partea întregului
organism.

2.2.4. Examenul reflexelor

ROT. La nou născut pot fi puse în evidenţă reflexele rotulian (L3),

bicipital (C6) şi achilian (S1).
Celelalte ROT apar la sugar şi copilul mic. ROT sunt modificate în stări
patologice (exagerate, diminuate sau abolite).
Reflexele cutanate. Reflexul cutanat plantar este variabil (flexie sau,
mai frecvent extensia halucelui) până la împlinirea vârstei de 2 ani. După
această perioadă extensia halucelui cu răsfirarea în evantai a celorlalte degete
constituie semnul Babinski şi indică o leziune piramidală.
Reflexele cutanate abdominale (D8-D12) şi cremasteriene (L1) apar
destul de timpuriu, dar în general interpretarea lor este dificilă în primele luni
de viaţă.
Reflexele tranzitorii au fost descrise mai sus.

2.2.5. Examenul tulburărilor sfincteriene

Pot fi puse în evidenţă până la vârsta de 2 ani numai când este vorba de
retenţie de urină şi materii fecale. Chiar după vârsta de 2 ani putem vorbi de
incontinenţă numai când există înaintea îmbolnăvirii un control sfincterian
perfect realizat şi constant.

2.2.6. Examenul nervilor cranieni

21
 Perechea I-a (nervul olfactiv). Controlul mirosului are o valoare
practică limitată la sugar şi copilul mic. Acuitatea obiectivă poate fi apreciată
aproximativ la această vârstă prin căutarea reacţiei de respingere a unui miros
neplăcut (de obicei fetid).
De cele mai multe ori hiposmia şi anosmia sunt consecinţa unor
afecţiuni rinogene (rinofaringite, rinite atrofice). Anosmia bilaterală se poate
întâlni în hidrocefalie, fracturi de bază, tumori voluminoase ale hipofizei,
agenezia nervilor sau bulbilor olfactivi.
Perechea a II-a (nervul optic). Se apreciază acuitatea vizuală, câmpul
vizual, reflexul fotomotor, răspunsul copilului la apariţia unor obiecte în
câmpul său vizual. Examenul FO este indispensabil.
Reacţia de apărare la lumină puternică este prezentă de la naştere.
La vârsta de o lună copilul fixează lumina.
De la 3 luni sugarul poate fixa şi urmări cu privirea un obiect sau o
persoană. Reacţia de clipire la ameninţare poate fi provocată la peste 3 luni. La
6 luni poate schimba voluntar punctul de fixare.
La 1 an şi jumătate copilul poate face convergenţe, deşi imperfecte.
La 2 ani percepe şi diferenţiază culorile.
La copilul peste 2 ani acuitatea vizuală se poate aprecia la fel ca la
adult.
Absenţa acestor reacţii trădează fie o leziune a căilor optice, fie un mare
deficit psihic.
Reflexul fotomotor apare relativ precoce, din primele luni de viaţă.
Căile optice pot fi lezate la unul sau mai multe nivele:
- leziunile retiniene pot însoţi unele afecţiuni neurologice ca:
tezaurismoze, boala Tay-Sachs,
- nervul optic poate fi afectat uni sau bilateral în: procese expansive
tumorale şi anevrismale, afecţiuni degenerative (atrofia optică ereditară Leber,
eredoataxii), scleroza multiplă, intoxicaţii (alcool metilic), meningite,
- leziunile chiasmei optice duc la apariţia hemianopsiei bitemporale
(craniofaringioame, tumori supraselare, traumatisme ş. a.,
- leziunile căilor optice retrochiasmatice produc hemianopsie omonimă
prin intermediul unor procese patologice (vasculare, tumorale, inflamatorii
etc.) care interesează căile optice,
- la nivelul scoarţei cerebrale (câmpul 17) leziunile unilaterale produc
hemianopsie omonimă contralaterală cu conservarea vederii maculare. Lezarea
bilaterală a câmpului 17 produce hemianopsie dublă cu păstrarea reflexului
pupilar la lumină.
Perechile III, IV şi VI. Examinarea acestor nervi presupune urmărirea
mişcărilor globilor oculari (punând copilul să urmărească un obiect care se

22
deplasează în diferite direcţii), examinarea pleoapelor, comisurilor palpebrale,
pupilelor. Pupilele sunt examinate din punct de vedere al regularităţii,
localizării, reacţiei la lumină, reacţiei de acomodare.
Cauzele cele mai frecvente ale afectării acestor nervi sunt tumorile
cerebrale, leziunile inflamatorii, hematoamele epidurale, subdurale sau
intracerebrale etc.
Perechea a V-a (nervul trigemen). Funcţia senzitivă a nervului la sugar
este explorată prin reacţia la atingerea obrazului (sugarul întoarce capul de
aceeaşi parte) şi atingerea zonei periorale (determină mişcări de sugere). Este
importantă explorarea reflexului cornean (abolit bilateral în stările comatoase,
unilateral în leziuni protuberanţiale).
Funcţia motorie a trigemenului se explorează prin cercetarea tonusului
şi troficităţii muşchilor maseteri şi temporali.
Perechea a VII-a (nervul facial). Paralizia facială periferică afectează
facialul superior şi cel inferior şi se datorează unor leziuni care interesează:
- nucleul facialului din punte (encefalită, tumori, poliomielită, aplazia
nervului facial, traumatisme în cursul naşterii),
- porţiunea intrameningeală a nervului (meningită TBC),
- stânca temporalului (otomastoidită, traumatisme obstetricale),
- regiunea temporală (aplicaţie de forceps, alte traumatisme).
Paralizia facială centrală produce afectarea predominantă a facialului
inferior (controlul cortical al facialului superior este dublu) şi se datorează
leziunilor porţiunii inferioare a circumvoluţiunii frontale ascendente sau
leziunii căilor cortico-nucleare. Nu apar tulburări de gust sau hipoacuzie.
Perechea a VIII-a (nervul acustico-vestibular). Componenta acustică
se cercetează la copilul mic prin reflexul cohleo-palpebral (clipitul la un
zgomot puternic), care este inconstant la nou-născut. În general între 2-4 luni
copilul începe să întoarcă capul în direcţia din care vine zgomotul. Monotonia
vocii unui copil sau nedezvoltarea vorbirii pot constitui semne de surditate.
Examenele instrumentale (probele Weber, Schwabach, Rinne) ca şi
audiometria nu pot fi utilizate decât după vârsta de 3-4 ani.
Se va stabili dacă surditatea este congenitală sau dobândită, precum şi
dacă este vorba de surditate de percepţie (prin leziune a nervului acustic) sau
de transmisie (leziuni ale urechii medii).
Aparatul vestibular funcţionează în mod normal de la naştere.
Explorarea funcţiei aparatului vestibular la sugar se poate face fie prin probele
rotatorie sau calorică, fie prin electronistagmografie (ENG).
La copilul mai mare, pe lângă probele prezentate mai sus se mai
efectuiază probele Romberg, braţelor întinse şi a mersului în stea.

23
 Perechea a IX-a şi a X-a (nervii glosofaringian şi vag). Integritatea
nervului glosofaringian poate fi testată prin atingerea peretelui posterior al
faringelui cu un apăsător de limbă. Reacţia normală se traduce prin contracţia
muşchilor faringelui (semnul cortinei).

Tabel 3. Diverse tipuri de nistagmus

Tipul nistagmusului Originea

Pendular Congenital, rareori câştigat (pierderea vederii)
Orizontal Vestibular periferic
Rotator Vestibular central, medular superior, congenital
La privirea în sus Congenital, afecţiuni ale trunchiului cerebral,
encefalopatie Wernike
La privirea în jos Malformaţie Arnold-Chiari, leziuni ale
joncţiunii
cervicomedulare
Retractor Placa cvadrigeminală, tumori pineale
Disociat Leziuni ale fosei posterioare
Voluntar Poate fi o manifestare a isteriei

Paralizia unilaterală a vagului determină coborârea hemivălului de

partea lezată, cu lueta deviată de partea bolnavă. Vocea este uşor nazonată şi
apar tulburări de deglutiţie în special pentru lichide. Paralizia bilaterală de vag
este foarte gravă prin tulburările cardiace şi respiratorii pe care le determină,
deglutiţia este foarte dificilă cu refluarea nazală a alimentelor şi pătrunderea
lor în tractul respirator. Reflexul de tuse poate fi abolit.
Perechea a XI-a (nervul spinal). În caz de paralizie unilaterală flexia şi
rotaţia capului se fac cu dificultate, umărul este căzut, scapula este depărtată
de coloana vertebrală prin paralizia sternocleidomastoidianului şi a trapezului
de partea respectivă.
Paralizia bilaterală determină o dificultate la flexia şi rotaţia capului.
Perechea a XII-a (nervul hipoglos). Paralizia unilaterală determină
atrofie şi tulburări de motilitate în jumătatea afectată. O sechelă obişnuită a
paraliziei nervului hipoglos o constituie dizartria.

2.3. Alte manifestări patologice

Sindromul meningian. Datorită contracturii generalizate apar poziţii

speciale (cocoş de puşcă, opistotonus) şi în special redoarea de ceafă. Semnele

24
Brudzinski (flexia genunchilor la îndoirea cefei) şi Kernig (flexia coapselor pe
bazin şi a gambelor pe coapsă la flectarea trunchiului pe bazin). La nou-născut
şi la sugar sindromul meningeal este de multe ori absent sau doar schiţat. Dacă
simptomatologia generală este sugestivă pentru o meningită se impune
efectuarea puncţiei lombare. Se va acorda o atenţie deosebită bombării
fontanelei anterioare.
Tulburările de conştienţă vor fi clasificate în funcţie de gradul afectării
conştienţei (somnolenţă, stupoare, comă).
Tulburările de comportament şi caracter precum şi tulburările
intelectuale necesită examinări psihiatrice şi psihologice.
La sfârşitul examenului neurologic se pune diagnosticul afecţiunii, care
este compus din:
- diagnosticul semiologic,
- diagnosticul topografic,
- diagnosticul etiologic.
Diagnosticul semiologic se face prin evidenţierea următoarelor
sindroame:
- sindromul de neuron motor central (contractură spastică, ROT vii,
Babinski prezent, abolirea reflexelor cutanate abdominale),
- sindromul de neuron motor periferic (paralizie flască, amiotrofii, ROT
abolite, fasciculaţii),
- sindromul extrapiramidal, reprezentat prin:
- sindromul hiperton-hipokinetic (parkinsonian) datorat unei
leziuni la nivelul substanţei negre,
- sindromul hipoton-hiperkinetic (coreic) determinat de leziuni
în neostriat,
- sindromul cerebelar (ataxie, dismetrie, mers titubant, hipotonie ş .a),
- sindrom senzitiv profund (ataxie agravată de închiderea ochilor, ROT
abolite, tulburări mioartrokinetice),
- hipertensiunea intracraniană (cefalee nocturnă sau dimineaţa la
trezire, vărsături în jet, fără efort, la schimbarea poziţiei capului, fără greţuri,
tulburări de comportament, tulburări vegetative, creşterea anormală şi rapidă a
perimetrului cranian).
Diagnosticul topografic. Un sindrom piramidal unilateral însoţit de
afazie sau hemianopsie sunt de origine emisferică.
Pubertatea precoce evocă o atingere hipotalamică posterioară, în timp
ce un diabet insipid o atingere hipotalamică anterioară.
Un sindrom cerebelar static, postural, predominant la membrele
inferioare sugerează o leziune vermiană, paleocerebelară, în timp ce un

25
sindrom neocerebelar predominant la membrele superioare evocă o afectare a
lobului cerebelar homolateral.
Torticolisul sau atitudinea de hiperextensie a cefei fac să se suspecteze
un proces expansiv al fosei posterioare sau al măduvei cervicale înalte.
Diagnosticul etiologic. Anamneza orientează către originea
congenitală sau câştigată a tulburării observate. Datele furnizate de examenul
general sau neurologic pot sugera uneori natura procesului patologic.
Examenele paraclinice orientate în funcţie de datele obţinute din
anamneză sau examenul clinic confirmă suspiciunile făcute de clinician.

Tabel 4. Principalele cauze de ataxie acută la copil

Ataxie cerebelară infecţioasă şi parainfecţioasă

Infecţii virale (varicelă, rubeolă, rujeolă, herpes simplex ş.a.)
Infecţii bacteriene (Mycoplasma pneumoniae, legionella
pneumophilla)
Cauze toxice
Benzodiazepine
Anticonvulsivante (carbamazepin, fenitoin, fenobarbital)
Medicamente antihistaminice
Vitamină A
Metotrexat
Leziuni structurale ale fosei posterioare
Tumori
Malformaţie Arnold-Chiari
Cauze vasculare
Migrenă bazilară
Tromboză sau embolie arterei bazilare
Afectare nervoasă periferică
Sindrom Miller-Fischer
Alte neuropatii
Boli neurologice acute
Traumatism cranio-cerebral
Meningită acută purulentă
Şoc termic
Abces cerebelar
Activitate cerebrală non-convulsivă
Status epilepticus non-convulsiv
Sindrom Lennox-Gastaud
Epilepsii mioclonice

26
Tabel 5. Principalele cauze de ataxie cronică la copil

Afecţiunea
Tumori cerebrale
Tumori de fosă posterioară, tumori supratentoriale
Neuroblastom cu sindrom opso-mioclonic
Boli metabolice
Sfingolipidoze
- leucodistrofie metacromatică
- leucodistrofie Krabbe
- gangliozidoză GM2
- boală Niemann-Pick
- boală Gaucher
Ceroid-lipofuscinoze
Metabolism energetic
Boală Leigh
Deficienţă de piruvat dehidrogenază
Boli mitocondriale
Metabolismul acizilor graşi
Adrenoleucodistrofie
Boală Refsum
Alte deficienţe metabolice
Abetalipoproteinemie
Boală Lafora
Boli eredodegenerative
Epilepsii mioclonice progresive
Leucodistrofii
Ataxii spinocerebelare
- ataxie Friedreich
- atrofie olivopontocerebelară
- boală Behr
- atrofie optică Leber
Ataxii cerebelare congenitale non-progresive
- hipolazie şi aplazie cerebelară
- aplazie vermiană
- malformaţie Arnold-Chiari
- impresiune bazilară
Ataxii cerebelare câştigate non-progresive după
- hipoxie acută

27
- înec
- stop cardiac
- hipoglicemie

3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE
SECHELARE

28
 Definiţie. Constau într-o afectare persistentă a mişcării şi a posturii
produse de procese patologice non-progresive care acţionează asupra
creierului imatur.
Frecvenţă. Incidenţa de apariţie a bolii este de 1,5-2,5% din nou-
născuţii vii. În anii deceniului 6 s-a constatat o scădere a incidenţei acestor
afecţiuni, fapt datorat probabil unei îngrijiri neonatale mai eficiente. În ultima
perioadă frecvenţa encefalopatiilor infantile sechelare pare să crească probabil
din cauza faptului că supravieţuiesc nou-născuţi cu o greutate din ce în ce mai
mică la naştere.
Cuprind un grup heterogen de afecţiuni care au următoarele
caracteristici comune:
- vârsta de apariţie se situează între ultimele trei luni de sarcină-naştere-
primii 3-4 ani de viaţă (perioada de maturare a SNC),
- nu se transmit ereditar (sunt boli dobândite),
- nu sunt evolutive,
- sunt însoţite adesea de epilepsie şi de handicap în dezvoltarea psihică
(bradipsihie, oligofrenie).
Conceptul de encefalopatie infantilă sechelară este până la un punct
artificial deoarece cauzele, mecanismele şi consecinţele leziunilor patologice
sunt multiple. Unele definiţii nu includ o limită superioară de vârstă în timp ce
altele pun această limită la vârsta de 3-4 ani. De altfel, în cazul acestor
afecţiuni, orice limitare este arbitrară. Totuşi se consideră că problemele
diagnostice şi terapeutice sunt comune în toate encefalopatiile infantile
sechelare şi aceasta se datorează în mod esenţial leziunilor care apar în creierul
imatur înainte de 3-4 ani.
Etiologie. Se descriu cauze prenatale, intranatale şi postnatale.
1. Cauzele prenatale cuprind:
- afecţiuni ale mamei în ultimele trei luni de sarcină: disgravidiile
tardive, toxemia gravidică, deficienţele nutriţionale, tulburările endocrine
(diabet), traumatisme asupra uterului gravid, incompatibilitatea sanguină
dintre mamă şi făt (izoimunizarea cu factor Rh),
- disfuncţia placentară tardivă: placenta praevia, decolare precoce,
sângerări, infarcte, anemie,
- factori toxici exogeni: iradierea mamei cu raze Roentgen în scop
diagnostic sau terapeutic, administrarea de medicamente (tranchilizante
majore, psihotrope), alcool, plumb, oxid de carbon.
2. Cauze intranatale:
- traumatismele obstetricale cu hemoragii intracraniene (hematom
epidural, subdural sau intraparenchimatos). Accidentele hemoragice determină

29
în special leziuni la nivelul sistemului nervos piramidal, cu deficite motorii de
tip hemi- sau paraplegic,
- anoxia sau hipoxia la naştere: naşteri laborioase, prelungite, anomalii
de prezentaţie şi travaliu, circulara de cordon ombilical, placenta praevia ş. a.
3. Cauze postnatale sunt cele care apar în perioada 0-4 ani, în care au
loc procesele de mielinizare şi maturare ale SNC. Cuprind:
- TCC,
- boli infecţioase (în special meningo-encefalite virale sau bacteriene),
- vaccinările profilactice (pot produce uneori reacţii imuno-alergice),
- toxice (plumb, oxid de carbon).

Tabel 6. Substanţe cu acţiune toxică asupra sistemului nervos

central

Substanţa Afecţiunea toxică

Warfarina şi alţi derivaţi cumarinici Condrodistrofie, surditate
Vitamina A Hidrocefalie, anomalii ale
urechii
şi inimii
Acid retinoic Anomalii de migraţie ale SNC
Poluanţi industriali
Mercur Migrare neuronală anormală,
afectarea organizării corticale
Toluenul şi alţi inhalanţi Microcefalie, anomalii
craniofaciale minore, anomalii
ale membrelor
Droguri
Alcool Retardare a creşterii fetale,
dismorfism fetal, malformaţii
cerebrale
Narcotice (heroină, codeină), Retardare a creşterii fetale şi cap
mic
amfetamină, cocaină Cocaina poate produce afecţiuni
placentare, moarte fetală,
afecţiuni ale creierului şi
craniului
Tutun Retardare a creşterii. Efecte
posibile asupra dezvoltării
cognitive

30
 Forme clinice

- spastică (lezarea fasciculelor piramidale),

- atetozică (lezarea sistemului extrapiramidal),
- ataxică (leziuni cerebelare),
- atonă (“copil moale” prin leziuni cerebelo-extrapiramidale şi
corticale),
- rigidă (leziuni piramido-extrapiramidale),
- tremblantă (leziuni extrapiramidale)

3.1. Forma spastică

Cuprinde 4 entităţi:
a. diplegia spastică infantilă (boala Little),
b. hemiplegia infantilă,
c. hemiplegia dublă sau tetraplegia,
d. sindromul pseudobulbar infantil.

3.1.1. Diplegia spastică infantilă (boala Little)

Se datorează unor leziuni distructive ale neuronilor corticali (aria

motorie) cu degenerescenţa secundară a fibrelor piramidale bilateral.
Semnele clinice pot fi evidenţiate imediat postnatal: cianoză,
extremităţi rigide, ţipăt slab, dificultăţi la supt. La vârsta de 2-3 luni se constată
că sugarul nu poate ţine capul, nu poare executa răsuciri în decubit. Tonusul
este crescut, în special la membrele inferioare. ROT sunt vii, clonoide, cu
semnul Babinski prezent bilateral. Învaţă să meargă târziu, după vârsta de 1 an.
Mersul este caracteristic, pe vârfuri (mers digitigrad) cu membrele
inferioare rigide, coapsele rotate înăuntru, genunchii se freacă unul de celălalt
(mers “în foarfece”).
Membrele superioare sunt mai puţin lezate.
Adesea apar tulburări psihice de diferite grade (bradipsihie,
oligofrenie).
Crizele epileptice apar în 25% din cazuri şi sunt de tip petit mal, grand
mal sau focale.

3.1.2. Hemiplegia infantilă

Se datorează unor leziuni unilaterale ale neuronilor motori corticali.

31
 Tablou clinic. Membrul superior este mult mai afectat decât membrul
inferior şi are o poziţie caracteristică: braţul lipit de torace, antebraţul şi mâna
în flexie şi pronaţie, degetele flectate în pumn. Adesea apare o subluxaţie a
carpului. Uneori se descrie o “mână în baionetă” cu hiperextensia primelor
falange şi flectarea primelor.
Membrul inferior este în hiperextensie, fapt ce produce un mers spastic,
“cosit”.
În timpul mersului se descrie un semn aproape patognomonic “semnul
drapelului” cu braţul în abducţie şi rotaţie internă, degetele mâinii depărtându-
se în evantai odată cu elevaţia membrului superior. Acesta se ridică cu atât mai
sus, cu cât mersul este mai rapid.
Examenul clinic neurologic relevă un sindrom piramidal unilateral care
constă într-o hipertonie masivă, cu ROT vii, clonus, abolirea reflexelor
cutanate abdominale şi apariţia unor reflexe patologice: Babinski, Oppenheim,
Rossolimo.
În lezări ale emisferului dominant se descriu tulburări de vorbire de tip
afazic.
Apar tulburări trofice importante ale membrelor de partea hemiplegică,
cu tulburări trofice ale oaselor, care sunt mai scurte şi mai subţiri decât cele de
partea opusă. Radiologic se constată osteoporoză. Apar de asemenea amiotrofii
la nivelul membrelor paralizate, cu tulburări trofice ale pielii.
Epilepsia apare în 50% din cazuri, în special sub formă de epilepsie
focală, jacksoniană.
Se constată adesea tulburări psihice de tip retardare, până la oligofrenie.

3.1.3. Hemiplegia dublă sau tetraplegia infantilă

Constituie cea mai severă formă de encefalopatie infantilă. Termenul

de hemiplegie dublă sau tetraplegie sunt utilizate pentru a defini afecţiuni
identice sau similare.
Morfopatologic se asociază adesea microgirie, pahigirie, scleroză
atrofică lobară, porencefalie bilaterală, hidrocefalie internă bilaterală
simetrică.
Tabloul clinic este reprezentat printr-un sindrom piramidal bilateral
care predomină la nivelul membrelor superioare, cu afectarea muşchilor
bulbari (tulburări de vorbire). Adesea se asociază o retardare psihică,
microgirie şi epilepsie.
În plus faţă de afectările corticale şi subcorticale pot să apară afectări
ale trunchiului cerebral, ale nucleilor bazali, adesea cu calcificare talamică.

32
 Uneori hemiplegia dublă poate fi însoţită de mişcări involuntare de tip
coreo-atetozic sau de semne pseudobulbare (tulburări de fonaţie şi deglutiţie).
Retardarea somato-psihică a acestor copii este remarcabilă.
Spasticitatea bilaterală, paraliziile de nervi cranieni, paraliziile bulbare,
absenţa vorbirii sau o disartrie invalidantă fac ca bolnavii să fie fără ajutor,
problemele cele mai imporatnte fiind reprezentate de alimentaţie şi prevenirea
aspiraţiei.
Prognosticul este foarte rezervat, cei mai mulţi dintre sugari nu
supravieţuiesc după perioada neonatală.

3.2. Forma atetozică

Cuprinde encefalopatiile infantile datorate unor leziuni la nivelul

sistemului extrapiramidal:
- atetoza dublă (“status marmoratus”),
- atetoza unilaterală,
- coreea,
- spasmul de torsiune.

3.2.1. Atetoza dublă (status marmoratus)

Se datorează de obicei unor suferinţe fetale de tip anoxic sau icterului

nuclear (incompatibilitate Rh). Leziunile sunt situate la nivelul nucleilor bazali
(putamen şi globus palidus).
Tablou clinic. După câteva săptămâni de la naştere se constată o
hipertonie a sugarului, care se accentuează când este în baie, când este aşezat
în poziţia de supt sau când i se schimbă scutecele. Hipertonia devine din ce în
ce mai evidentă, căpătând aspectele unei rigidităţi de tip extrapiramidal
(plastică, ceroasă).
În jurul vârstei de 10 luni apar mişcări coreo-atetozice bilaterale, lente,
şerpuitoare, care se accentuează la mişcările voluntare. Sunt prezente în special
la membrele superioare. La nivelul membrelor inferioare se observă o poziţie
caracteristică a halucelui, care se găseşte în hiperextensie.
La nivelul feţei apar grimase, însoţite adesea de mişcări involuntare ale
limbii.
Muşchii cervicali prezintă o rigiditate pe fondul căreia apar mişcări
lente de rotaţie ale extremităţii cefalice.
Ortostaţiunea şi mersul sunt mult întârziate.

33
 Pot să apară mişcări involuntare de tip coreic (bruşte, ilogice), spasme
de torsiune, mioclonii. Ele se accentuează la mişcarea pasivă, emoţii sau frig
şi dispar complet în timpul somnului.
Apar tulburări de vorbire, care devine disartrică, sacadată, nazonată,
lentă, uneori greu inteligibilă.
Nu apar crize epileptice.
Dezvoltarea psihică este de obicei întârziată, însă poate exista şi un
intelect cvasinormal. Se pare că la aceşti bolnavi există o înclinaţie spre studiul
matematic sau activităţi pe calculator.

3.3. Forma ataxică

Frecvenţă. Constituie 10-15% din toate cazurile de encefalopatii

infantile sechelare.
Etiologie. Se descriu cauze prenatale, cauze perinatale (ischemia
tranzitorie la naştere însoţită de asfixia neonatorum) şi cauze postnatale (în
special neuroinfecţii ale primei copilării).
Tablou clinic. Forma ataxică a encefalopatiilor infantile sechelare nu
se poate diagnostica mai devreme de vârsta de 2 ani, deoarece la copiii afectaţi
mersul este posibil doar târziu, după această vârstă.
Cei mai mulţi copii sunt hipotoni şi docili încă din stadiile timpurii ale
vieţii lor. Ortostaţiunea este dificilă iar mersul ataxic, cu oscilaţii, ebrios. Apar
tulburări de coordonare cu hipermetrie şi tremurătură intenţională la probele
indice-nas şi călcâi-genunchi. Vorbirea este sacadată, explosivă. Uneori se
poate evidenţia nistagmus.
Nu apar crize de epilepsie iar dezvoltarea psihică este bună.

3.4. Forma atonă

Afecţiunea se caracterizează printr-o hipotonie generalizată care face
imposibilă ortostaţiunea şi mersul.
Etiopatogenie. Se datorează unei anoxii fetale care se continuă şi
intranatal.
Tablou clinic. La naştere copiii sunt hipotoni, respiră cu dificultate.
Inspiraţia şi suptul implică un efort mare din partea sugarului. După vârsta de
2-3 luni nu reuşeşte să ridice capul. ROT sunt prezente. Examenul neurologic
efectuat în jurul vârstei de 9-10 luni pune în evidenţă tulburări de coordonare,
asociat uneori cu un frust sindrom extrapiramidal.
Cu toată hipotonia nu există amiotrofii. EEG este în limite normale.
Tulburările psihice sunt destul de severe, de grad oligofren.

34
 3.5. Forma rigidă

Etiopatogenie. Se datorează unor leziuni întinse la nivelul scoarţei

cerebrale şi a nucleilor bazali. Suferinţa fetală este cel mai adesea de tip anoxic.
Tablou clinic. La naştere copilul este cianotic, hiperton, în opistotonus.
După naştere hipotonia se accentuiază şi se produce o rigiditate de tip
extrapiramidal. Uneori apare un sindrom pseudobulbar cu tulburări de fonaţie,
masticaţie şi deglutiţie.
Nu se constată modificări de reflexe şi nu există mişcări involuntare.
Rigiditatea persistă şi are tendinţa de a se accentua cu vârsta. Pe fondul
hipertoniei apar apar crize tonice în opistotonus la stimuli optici, acustici sau
nociceptivi. În formele grave aceste crize iau aspectul de rigiditate prin
decerebrare.

3.6. Forma tremblantă

Este foarte rară şi se caracterizează printr-un sindrom extrapiramidal

de tip parkinsonian cu hipertonie marcată, tremurături fine ale extremităţilor
distale ale membrelor şi la nivelul extremităţii cefalice.

Diagnosticul encefalopatiilor infantile se face pe baza:

- anamnezei,
- examenului clinic neurologic,
- examenului psihologic, în caz de retardare psihică.
Examene paraclinice
- EEG poate releva în cazul epilepsiilor de tip petit mal complexe vârf-
undă cu frecvenţa de 3 cicli/secundă, generalizate. În formele grand mal apar
vârfuri şi unde ascuţite, descărcări de vârfuri supravoltate.
- CT craniană relevă zonele cerebrale afectate.
Prognosticul encefalopatiilor infantile este în general rezervat,
sechelele fiind cu atât mai importante cu cât vârsta de apariţie a bolii este mai
mică.
Tratamentul cuprinde 4 etape importante:
- profilactic, în perioadele prenatală, intranatală şi postnatală. Constă în
măsuri de prevenire a factorilor etiologici,
- curativ, aplicat în faza acută a acestor afecţiuni,
- tratamentul în stadiul sechelar (medical, ortopedic),
- tratamentul de recuperare motorie, a vorbirii (logopedic) şi de
recuperare psihică, cu o şcolarizare conformă performanţelor bolnavilor.

35
 4. HEMORAGIILE INTRACRANIENE ALE
PERIOADEI NEONATALE

Hemoragiile intracraniene ale perioadei neonatale sunt de obicei o

consecinţă a traumatismului obstetrical şi/sau anoxiei din timpul travaliului.
Trebuie menţionat că incidenţa hemoragiilor posttraumatice a scăzut în ultima
perioadă ca un rezultat al progreselor apărute în practica obstetricală. În acelaşi
timp a crescut frecvenţa hemoragiilor intraventriculare a nou-născuţilor
prematuri. Pe de altă parte tehnicile imagistice moderne fac posibil

36
diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană sau intraventriculară “in vivo” cu
o precizie foarte mare.
Etiologia este de obicei posttraumatică şi este reprezentată de:
- discordanţa dintre craniul fetal mare şi bazinul strâmt,
- travaliul prelungit,
- naşterile distocice,
- intervenţiile obstetricale intempestive (forceps, vidextracţie).
În etiologia bolii mai participă factori hemodinamici, creşterea
presiunii intracraniene (plâns prelungit), asfixia, tulburările de coagulare.
Frecvenţă. La prematuri sunt mai frecvente hemoragiile
intraventriculare şi intracerebrale.
Nou-născutul la termen prezintă mai frecvent hemoragii subdurale.

4.1. Hemoragia intraventriculară-periventriculară

Tablou clinic. Simptomele afecţiunii pot fi prezente încă de la naştere

sau la o perioadă de timp variabilă după aceasta. Perioada liberă poate dura de
la câteva ore la câteva zile sau chiar săptămâni, limita maximă fiind la sfârşitul
primei luni.
Simptomele apar cel mai frecvent imediat după naştere şi constau în
deteriorare psihică bruscă (stare de adinamie, letargie, somnolenţă), perioade
de apnee, mişcări oculare anormale, atacuri de opistotonus, distensia fontanelei
anterioare, acidoză şi scăderea hematocritului.
Multe hemoragii intracraniene pot să apară însă după un interval liber,
cu debut mai puţin dramatic marcat prin somnolenţă sau irascibilitate,
neregularităţi ale ritmului respirator, hipo- sau hipertonie.
Aproximativ 25% dintre bolnavi sunt asimptomatici şi pot dezvolta
ulterior în mod insidios o hidrocefalie.

Tabel 7. Gradul de severitate al hemoragiei intraventriculare

periventriculare

Grad de severitate Stadializare

Gradul I Hemoragie subependimală sau mai puţin de10%
din suprafaţa ventriculară umplută cu sânge
Gradul II Între 10-50% din suprafaţa ventriculară umplută
cu sânge
Gradul III Mai mult de 50% din suprafaţa ventriculară
umplută cu sânge

37
 Examinări paraclinice
- puncţia lombară relevă un LCR sanguinolent şi incoagulabil în fazele
acute, xantocrom sau clar (când nu există o comunicare a hemoragiei
intracraniene cu spaţiul subarahnoidian),
- examenul oftalmologic poate evidenţia hemoragii retiniene,
- EEG relevă anomalii distructive (unde lente, ample, simetrice sau
localizate de partea leziunii) sau anomalii iritative (vârfuri, complexe vârf-
undă, unde ascuţite).
Un grup de experţi OMS (1990) propun următorul algoritm de
diagnostic imagistic:
¤ Nivelul I
- radiografia craniană simplă nu este de folos la nici o grupă de vârstă.
Uneori poate releva leziuni traumatice (înfundare osoasă, fracturi),
- ultrasonografia craniană dă rezultate corecte în 92% din cazurile de
sângerare ventriculară şi 85% din hemoragiile subependimale. Rezultatele fals
pozitive sunt rare şi se datorează de obicei congestiei vasculare. Este indicată
doar la nou-născuţii cu suspiciune de hemoragie intracraniană.
¤ Nivelul II
- CT craniană dă indicaţii extrem de preţioase privind localizarea
hemoragiei şi dimensiunile acesteia,
- arteriografia cerebrală constituie unica alternativă în cazul în care
CT craniană nu este accesibil.
¤ Nivelul III
- RMN aduce, în aceste afecţiuni, informaţii de valoare asemănătoare
cu CT craniană.
Diagnostic diferenţial
Sindromul neurologic din hemoragia intracraniană trebuie diferenţiat
de encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală, malformaţiile cerebrale, icterul
nuclear care apare prin izoimunizare Rh, encefalopatiile metabolice cu debut
perinatal ş. a.
Manifestările de suferinţă respiratorie (respiraţie neregulată, crize de
apnee) trebuie diferenţiate de sindromul de detresă respiratorie neonatal.
Crizele de cianoză vor fi diferenţiate de maladiile congenitale de cord
cianogene.
Evoluţia poate fi rapid letală când hemoragia este voluminoasă sau
asociată cu un infarct hemoragic periventricular masiv (când mortalitatea este
de peste 81%). În mod obişnuit procentul de recuperare este apropiat de 70%.

38
 Complicaţia cea mai frecventă este hidrocefalia, care poate apare
imediat posthemoragic (datorită unui cheag obstructiv masiv) sau, mai
frecvent, se poate dezvolta progresiv după 1-3 săptămâni de la sângerare.
La 50-75% dintre supravieţuitorii unor hemoragii masive pot să apară
sechele neuro-comportamentale (encefalite sechelare, epilepsie ş. a.).
Prognosticul afecţiunii este rezervat. Decesele apar de obicei în
primele 3 zile de viaţă şi se datorează cel mai frecvent insuficienţei respiratorii.
Tratament. Măsurile profilactice constau în ameliorarea continuă a
îngrijirilor obstetricale şi în tratarea promptă, prin intubaţie, a sindromului de
detresă respiratorie. Nou-născutul (în special cel prematur) trebuie ţinut în
incubator, cu monitorizarea temperaturii, respiraţiei şi frecvenţei cardiace. În
caz de cianoză se administrează oxigen. Dacă apar convulsii se administrează
fenobarbital în doze adecvate.
În caz de apariţie a sindromului de HIC se poate efectua puncţie
lombară decompresivă.
Trebuie acordată o atenţie deosebită tratării edemului cerebral.

4.2. Hemoragia intracerebelară

Frecvenţa acestor hemoragii este mai mare la nou-născuţii prematuri.

Etiologia poate fi dată de disecţia sângelui din acumularea hemoragică
de la nivelul ventriculilor laterali în ventriculul IV sau din spaţiul
subarahnoidian în parenchimul cerebelar. Poate de asemenea să fie rezultatul
unui hematom intracerebelar sau unui infarct cerebelar transformat hemoragic.
Tablou clinic. Debutul este de obicei după ziua a doua de viaţă.
Manifestările clinice sunt de obicei estompate de simptomele hipoxiei sau
detresei respiratorii. Cele mai frecvente manifestări sunt reprezentate prin
apnee, bradicardie şi scăderea nivelului hematocritului.
Diagnosticul paraclinic este asigurat prin ultrasonografie şi CT
craniană.
Complicaţia cea mai redutabilă este reprezentată de hidrocefalie, care
se poate manifesta chiar după evacuarea chirurgicală a hematomului.
Tratamentul este în general neurochirurgical.
Au fost consemnate şi succese prin tratament conservativ în acele
forme care nu provoacă hidrocefalie progresivă, fapt ce poate fi urmărit prin
examinări sonografice repetate.

4.3. Hematomul subdural

39
 Constituie o colecţie hemoragică, cu membrană proprie în stadiile
cronice, localizat între dura mater şi arahnoidă.
Etiologie. Cauza principală este reprezentată de traumatismul
obstetrical provocat datorită deformării excesive a cutiei craniene, prin
aplicarea de forceps sau vacuum extractor.
Patogenie. Hematomul subdural se produce prin ruptura micilor vene
subdurale sau a venei lui Galien la nivelul cortului cerebelului. Un mecanism
asemănător se produce la nivelul sinusurilor longitudinale superior şi inferior
prin compresiunea venelor adiacente de către coasa creierului.
Tabloul clinic este variabil, în funcţie de localizarea şi modul de
producere a hemoragiei.
În cazurile acute cu hemoragii în fosa cerebrală posterioară se produce
compresiune la nivelul structurilor vitale din trunchiul cerebral, manifestate
prin stupoare sau comă, redoare a cefei, opistotonus, deviaţie oculară,
bradicardie şi pareze respiratorii, care conduc rapid spre exitus.
În cazurile mai puţin acute debutul manifestărilor neurologice poate fi
întârziat cu 24 de ore. Diagnosticul poate fi sugerat în aceste cazuri prin
iritabilitate, stupoare, bombarea fontanelei şi tulburări respiratorii.
În cazurile cronice primele simptome pot să apară după un interval liber
de câteva luni şi se manifestă prin iritabilitate, agitaţie, oprire în dezvoltarea
ponderală, crize convulsive, vărsături, redoare de ceafă şi febră prelungită,
neexplicată.
Hematomul supratentorial al convexităţii nu produce un tablou clinic
dramatic de la început. În cazurile tipice pot să apară crize focale şi/sau
hemipareze din zilele 2-3 de viaţă. Este caracteristică apariţia unei paralizii de
oculomotor comun manifestată prin pupilă dilatată, areactivă de partea
hematomului.
Pot să existe de asemenea sângerări subdurale minore, cu semne clinice
minime sau absente. Unii cercetători susţin că ele pot fi la originea cazurilor
de hematoame subdurale care apar mai târziu în cursul vieţii.
Examinări paraclinice
- LCR poate fi rozat sau hemoragic (când există comunicare între
spaţiul subdural şi cel subarahnoidian), xantocrom sau clar,
- radiografia craniană simplă poate evidenţia disjuncţia suturilor sau
fracturi,
- EEG produce modificări nesemnificative,
- CT craniană şi RMN constituie metodele de elecţie în punerea
diagnosticului,
- examenele de laborator relevă anemie (prin pierderea de sânge) şi
hipoproteinemie,

40
 - examenul FO poate releva hemoragii retiniene.
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în evacuarea colecţiei
hematice. Mai târziu pot să apară adeziuni, care pot conduce la apariţia unei
hidrocefalii.

4.4. Hemoragia intraparenchimatoasă

Se asociază de obicei cu hemoragia subarahnoidiană.

Etiologie. Se datorează dificultăţilor mecanice care apar în cursul
expulsiei. Un rol secundar îl au tulburările de coagulare şi vâscozitatea crescută
a sângelui.
Tabloul clinic se asociază cu cel al hematomului subdural, cu un
interval liber de peste 24 de ore, urmat de apariţia unor simptome focale şi de
hipertensiune intracraniană.
Diagnostic paraclinic
Grupul de experţi OMS propune următorul algoritm de diagnostic
imagistic:
¤ Nivelul I
- radiografia craniană simplă nu aduce informaţii utile pentru
diagnostic.
¤ Nivelul II
- CT craniană este sensibilă (90%) şi specifică (80%). Constituie
metoda imagistică iniţială de elecţie. Poate să nu evidenţieze anevrismul
cerebral de dimensiuni mici.
- arteriografia cerebrală poate fi utilizată iniţial atunci când CT
cranian nu este accesibil. Poate preceda o intervenţie chirurgicală când CT
sugerează prezenţa unei leziuni vasculare.
¤ Nivelul III
- RMN este sensibilă (90%) şi specifică (80%) cu excepţia recunoaşterii
unei hemoragii acute. Când rezultatele sunt negative şi există semne clinice
care sugerează o hemoragie intracraniană se indică efectuarea unui CT. Dacă
rezultatele sunt anormale şi se pune problema unei intervenţii chirurgicale,
RMN poate fi urmată de de efectuarea unei arteriografii cerebrale.
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în evacuarea colecţiei
hematice, în special când există semne de HIC. După intervenţia operatorie
poate persista o cavitate reziduală în creier care să producă simptome focale de
tipul celor descrise la capitolul encefalopatiilor infantile.

4.5. Hemoragia subarahnoidiană primară

41
 Frecvenţa este mai mare la nou-născuţii prematuri (29% din prematurii
care prezintă la naştere o greutate mai mică de 2.000 g).
Tablou clinic. Uneori pot lipsi simptomele şi semnele caracteristice.
În alte cazuri pot să apară crize de tip focal, de obicei în ziua a doua de viaţă.
Aceste crize, uneori înlocuite prin atacuri de apnee, au o evoluţie favorabilă.
Diagnosticul paraclinic se pune prin puncţia lombară (care relevă
LCR rozat sau hemoragic), CT craniană şi RMN.
Tratamentul este neurochirurgical în cazurile cu colecţie sanguină
care periclitează viaţa. Dacă hemoragia este mică, acesta poate fi conservativ.

5. TUMORILE CEREBRALE

Tumorile sistemului nervos central constituie, după leucemie, a doua

cauză de malignitate la copil.
Incidenţa neoplasmelor intracraniene variază între 1 la 20.000 şi 1 la
100.000.
Localizarea tumorilor cerebrale variază în funcţie de vârstă. La copiii
mici predomină tumorile supratentoriale, în special astrocitoame, urmate de
neoplasme infratentoriale (meduloblastoame şi ependimoame). La copii peste
8 ani predomină tumorile infratentoriale (astrocitomul cerebelar).

Tabel 8. Clasificarea tumorilor cerebrale în funcţie de gradul de

malignitate

Grad Prognostic Tumori Tumori

malignitate intracerebrale extracerebrale

42
Grad I, Favorabil, Gangliocitoame, Neurinoame,
benign necesită papiloame de plex, meningioame,
doar astrocitoame adenoame
ablaţie cerebelare, pituitare,
craniofaringioame, ependimoame
hemangioblastoame, ventriculare
pinealoame
Grad II, Favorabil, Ependimoame,
Adenoame
benign necesită astrocitoame pituitare
tratament izomorfe, polimorfe
suplimentar pinealoame
anizomorfe
Grad III, Rezervat, Gangliocitoame Meningiom
semi-malign necesită polimorfe, polimitotic,
tratament ependimoame, neurinom
suplimentar astrocitom polimorf, polimitotic
oligodendrogliom
polimorf,
Grad III, Slab, dar Glioblastoame, Sarcoame
malign îmbunătăţit meduloblastoame, maligne
cu tratament sarcoame meningiene
modern

Tablou clinic. Simptomele şi semnele de tumoră cerebrală se datorează

hipertensiunii intracraniene şi/sau efectelor tumorii asupra structurilor neurale
de vecinătate.
1. Hipetensiunea intracraniană (HIC) se poate manifesta la sugar sau
la copilul mic atipic şi tardiv ca urmare a posibilităţilor de compensare prin
dehiscenţa structurilor craniene. Pe măsura creşterii în vârstă craniul devine
din ce în ce mai inextensibil iar semnele de compresiune intracerebrală devin
din ce în ce mai evidente. Sindromul de HIC este caracterizat prin:
a. cefalee intensă şi ameliorată prin vărsături. Adesea se instalează
insidios în timp şi se accentuează dimineaţa la sculare sau la modificarea
poziţiei capului. Se datorează tracţiunilor exercitate ca urmare a
compresiunilor prin intermediul HIC asupra unor structuri sensibile (dura
mater, cortul cerebelului, vase cerebrale).
b. vărsăturile se asociază adesea cu cefaleea. Au un caracter matinal şi
sunt de tip central “în jet”, adesea fără greţuri. Pe măsura progresiunii
fenomenelor de HIC vărsăturile devin din ce în ce mai frecvente, apar după

43
mese şi determină scădere în greutate. Sunt mai frecvente în tumorile de fosă
posterioară şi se datorează compresiei nucleilor vagali din bulb.
c. tulburări ale funcţiei motorii:
- hipo- sau hipertonie, uneori spasticitate,
- ataxie,
- paralizii de nervi cranieni (apar de obicei în formele tardive de HIC):
- paralizia de VI uni- sau bilaterală, cu strabism, convergenţă şi
diplopie),
- paralizia de III (ca urmare a hernierii supratentoriale a lobului
temporal),
d. tulburări ale funcţiilor psihointelectuale:
- tulburări de personalitate şi comportament, iritabilitate, apatie, lipsă
de cooperare, agresivitate ş. a.
- tulburări de memorie şi atenţie care determină adesea scăderea uneori
inexplicabilă a randamentului şcolar,
- tulburări ale stării de conştienţă care variază de la somnolenţă la comă.
e. mărirea de volum a craniului la un copil în primii 2 ani de viaţă poate
constitui primul semn de tumoră. Se însoţeşte adesea de bombarea fontanelei
anterioare. Poate sugera iniţial o hidrocefalie.
f. manifestări cardiorespiratorii, reprezentate prin bradicardie şi
bradipnee. La sugar sunt posibile crizele de apnee.
g. manifestări legate de hernierea structurilor intracraniene:
- hernierea subtentorială a lobului temporal determină:
- paralizie homolaterală de oculomotor comun,
- hemipareză homolaterală (compresiune asupra pedunculului
cerebral opus),
- hemianopsie homonimă contralaterală,
- agravarea HIC prin compresiune pe apeductul Sylvius.
Hernierea cerebelară:
- superioară: semne de compresiune pe trunchiul cerebral,
- inferioară (în marea gaură occipitală): redoare de ceafă, înclinarea
capului spre partea herniată, tulburări de ritm respirator, bradicardie).
h. examenul FO relevă în 50% din cazuri existenţa unui edem papilar,
în special în formele cu evoluţie rapidă cum sunt meduloblastomul şi tumorile
supratentoriale. La sugar edemul papilar este inconstant sau tardiv datorită
compensării HIC prin dehiscenţa suturilor şi mărirea de volum a craniului.
Edemul papilar trebuie deosebit de de pseudoedemul papilar, o anomalie
congenitală care constă într-o proliferare globală excesivă la nivelul marginilor
papilei.

44
 2. Semne focale, care sunt în funcţie de localizarea tumorii. Sunt
reprezentate prin paralizii de nervi cranieni: III (cel mai adesa reprezentat în
hernia de uncus printr-o midriază areactivă), IV, V şi VII, produsă probabil
prin compresiunea fibrelor nervoase pe structurile osoase angulare.
Diagnostic paraclinic
Grupul de experţi OMS (1990) propune următorul algoritm de
diagnostic imagistic:
1. Sugari şi copii mici. În decursul efectuării CT craniană sau RMN
poate fi necesară sedarea sau anestezia. Anestezia pune probleme deosebite, în
special în cursul examinării cu RMN.
¤ Nivelul I
- ultrasonografia craniană constituie o metodă precisă dar nespecifică
pentru diagnosticarea dimensiunilor ventriculilor sau prezenţa unei mase
intracraniene,
- radiografia craniană simplă poate evidenţia o dehiscenţă a suturilor,
impresiuni digitale, rarefacţia clinoidelor posterioare. În unele tipuri de tumori
se poate vizualiza o calcificare.
¤ Nivelul II
- CT craniană constituie metoda de elecţie. Trebuie efectuat atât simplu
cât şi după administrarea de substanţă de contrast.
¤ Nivelul III
- RMN. Comparaţia între aceste două metode arată că RMN are o mai
mare sensibilitate şi dă o definire mai bună a leziunilor, în timp ce CT are o
mai mare specificitate.
2. Adolescenţi şi adulţi
¤ Nivelul I
- radiografia craniană simplă, în special în incidenţa postero-
anterioară. Înformaţii utile dar nespecifice pot fi aduse de asemenea de
poziţionările antero-posterioare şi laterale. Radiografiile normale nu exclud
prezenţa unui proces expansiv intracranian.
- tomografia convenţională nu aduce alte informaţii utile, cu excepţia
cazurilor în care este suspectată o tumoră hipofizară.
¤ Nivelul II
- CT craniană are o mare sensibilitate (90%) dar o mai mică
specificitate (aproximativ 60%). Pot fi trecute cu vederea tumorile situate în
fosa posterioară.
- arteriografia cerebrală are o sensibilitate de aproximativ 60% şi o
specificitate de aproximativ 30%. Este mult mai precisă şi specifică pentru
leziunile vasculare. Sunt utile tehnicile de mărire şi substracţie. Există
posibilitatea ca anevrismele cerebrale mici să nu fie vizualizate.

45
 - ventriculografia ar trebui să fie efectuată doar la copiii la care CT
craniană nu este accesibilă şi, în aceste cazuri, ar trebui să preceadă
arteriografia.
Atât arteriografia cât şi ventriculografia nu pot să excludă existenţa
unei mase tumorale.
¤ Nivelul III
- RMN este sensibilă în 90% din cazuri şi specifică în aproximativ 60%.
În evidenţierea meningeoamelor este mai puţin specifică decât CT craniană.
- SPECT (single-photon emission computerised tomography) sau PET
(positron emission tomography) pot fi utilizate atunci când nu există condiţii
de efectuare a RMN.
- examenul LCR nu este esenţial pentru diagnostic şi în plus poate
precipita herniile cerebrale şi/sau cerebeloase în caz de HIC.
Tratamentul este în general neurochirurgical. Adesea nu se poate
efectua o rezecţie totală. Se consideră că şi rezecţia parţială este utilă pentru a
reduce volumul tumorii, fapt ce permite o distrugere ulterioară mai lesne a
celulelor tumorale prin iradiere şi/sau chimioterapie. Radioterapia are ca scop
distrugerea selectivă a celulelor tumorale, cu o afectare cât mai diminuată a
ţesutului cerebral înconjurător.

5.1. Tumori cerebrale din fosa posterioară

5.1.1. Astrocitomul cerebelar

Constituie, la copil, cea mai frecventă tumoră din fosa posterioară.

Evoluţia sa este lent progresivă, tumora fiind cu mult mai benignă decât
astrocitoamele care apar la adult.
Morfopatologic sunt tumori chistice cu un nodul mural ataşat unei
părţi a peretelui chistic. Nu produce metastaze.
Frecvenţa maximă de apariţie este între 5 şi 8 ani.
Tablou clinic. Sindromul de HIC apare precoce, însă simptomatologia
sa este de obicei mai estompată. Frecvent apar semne de afectare cerebelară
unilaterală cu mers ataxic, hipotonie, dismetrie şi tremor intenţional de partea
afectată. La acestea se adaugă un nistagmus uni- sau bilateral, crize cerebelare
(“cerebellar fits”), rigiditate prin decerebrare, midriază sau mioză, respiraţie
neregulată.
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă relevă semne nespecifice de HIC, rareori
calcificări tumorale.
- EEG poate releva activitate lentă în regiunea occipitală.

46
 - CT craniană şi RMN evidenţiază de obicei masa tumorală care
deplasează şi comprimă ventriculul IV. Administrarea de substanţă de contrast
creşte densitatea şi delimitează mai bine tumora sub forma unui nodul
înconjurat de câteva chisturi. De obicei se pune în evidenţă o hidrocefalie
marcată.
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în excizia totală sau
parţială a tumorii. În 90% din cazuri se poate obţine o supravieţuire
îndelungată. Rareori, tumora poate recidiva tardiv, necesitând reintervenţie
operatorie. În caz de îndepărtare incompletă nu se indică radioterapia.
Prognosticul pe termen lung poate fi îmbunătăţit prin monitorizare
postoperatorie prin intermediul CT şi/sau RMN.

5.1.2. Meduloblastomul

Frecvenţă. Reprezintă 14-20% din tumorile intracraniene la copil. Este

mai frecvent în prima decadă de viaţă şi de obicei apare de două ori mai des la
băieţi decât la fete.
Vârsta maximă de frecvenţă este între 3 şi 5 ani.
Morfopatologie. Constituie o tumoră malignă cu creştere extrem de
rapidă care derivă din celulele neuronale nediferenţiate. De obicei ia naştere la
nivelul vermisului cerebelar, în regiunea acoperişului ventriculului IV. Se
extinde spre dorsumul vermisului şi în interiorul lumenului ventriculului IV,
producând astfel hidrocefalie precoce. Metastazează atât de-a lungul căilor de
circulaţie ale LCR, cât şi în afara sistemului nervos central (în special după
intervenţie chirurgicală).
Tabloul clinic este reprezentat prin semne de HIC şi ataxie.
Ataxia este de obicei tronculară şi/sau la nivelul membrelor inferioare,
cu tendinţa de cădere pe spate.
Simptomele de HIC se dezvoltă rapid, în câteva săptămâni, astfel că
edemul papilar poate uneori lipsi.
Pot fi prezente semne bipiramidale.
Afectarea multiplă a nervilor cranieni, durerile cordonale posterioare
sau chiar paraplegia pot să apară încă de timpuriu, relevând prezenţa
diseminărilor metastatice.
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă evidenţiază semne de HIC,
- CT şi RMN relevă prezenţa tumorii pe linia mediană la nivelul
vermisului. Densitatea creşte după administrarea de substanţă de contrast.
Uneori se pot observa mici formaţiuni chistice, hemoragii sau calcificări.
Frecvent se constată prezenţa unei hidrocefalii.

47
 Tratamentul constă în îndepărtarea cât mai completă a tumorii, urmată
de iradiere pe fosa posterioară.
Se asociază chimioterapia cu vincristină, cisplatină şi nitrosuree. În caz
de hidrocefalie se aplică shunt cu drenaj ventriculo-cardiac sau ventriculo-
peritoneal.
Prognosticul poate fi considerat favorabil dacă după 18 luni de la
intervenţia chirurgicală nu sunt semne de recidivă.

5.1.3. Ependimomul

Frecvenţă. Constituie 8-10% din tumorile copilăriei. Dintre

ependimoame, 50% sunt localizate infratentorial. Incidenţa cea mai mare este
în primii 2 ani de viaţă.
Morfopatologie. Tumora ia naştere din epiteliul ependimar al
planşeului ventriculului IV şi obstruează frecvent circulaţia LCR cu apariţia
unei hidrocefalii. Se poate extinde la nivelul canalului spinal cervical şi
metastazează frecvent de-a lungul căilor de scurgere al LCR.
Aproximativ jumătate dintre ependimoame au aspect morfopatologic
de tip malign (ependimoblastoame).
Tabloul clinic se caracterizează prin semne de HIC. Invazia măduvei
cervicale produce redoare de ceafă. Infiltrarea trunchiului cerebral determină
apariţia unor paralizii de nervi cranieni.
Examinări paraclinice
- EEG prezintă un traseu nespecific,
- radiografia craniană simplă relevă semne de HIC şi calcificări (în
50% din cazuri),
- CT craniană, după administrarea de substanţă de contrast, relevă
masa tumorală care se extinde frecvent spre cisterne şi canalul cervical
superior.
Tratamentul constă în rezecţie chirurgicală, care este aproape
întotdeauna incompletă deoarece tumora penetrează substanţa trunchiului
cerebral.
Se adaugă radioterapia şi chimioterapia.

5.1.4. Gliomul de trunchi cerebral

Frecvenţa este maximă între 5 şi 9 ani.

Tabloul clinic se caracterizează prin:
- paralizii progresive şi multiple de nervi cranieni (de la perechea VII
la XII şi oculomotori),

48
 - semne de afectare piramidală uni- sau bilaterală,
- semne cerebelare (ataxie, dismetrie ş. a.).
În general nu apar semne de HIC, deoarece tumora nu produce
obstruarea căilor de scurgere a LCR.
Examinări paraclinice
- EEG prezintă modificări nespecifice
- CT şi RMN evidenţiază o creştere a diametrului anteroposterior a
trunchiului cerebral cu deplasarea posterioară şi uneori comprimarea
ventriculului IV.
Tratamentul se bazează pe radioterapie asociată în unele cazuri cu
chimioterapia.

5.2. Tumorile supratentoriale

5.2.1. Craniofaringiomul

Frecvenţă. Reprezintă aproximativ 50% dintre tumorile de linie

mediană care se întâlnesc la copil. Poate să apară la orice vârstă între perioada
neonatală şi adult.
Morfopatologie. Provine din resturile celulare mici care sunt
considerate că reprezintă reminiscenţe ale pungii embrionare Rathke. Se
dezvoltă atât intra- cât şi supraselar. Tumorile mari pot avea aspect chistic.
Calcificările sunt frecvente. Are ritmul de creştere al unei tumori benigne.
Tabloul clinic este reprezentat prin:
- tulburări endocrine (întârzierea sau oprirea creşterii, diabet insipid,
întârziere pubertară),
- semne de HIC, cu cefalee şi vărsături,
- tulburări progresive de vedere (diminuarea progresivă a vederii,
hemianopsie bitemporală prin comprimarea chiasmei optice, cecitate
unilaterală, atrofie optică). Edemul papilar este mai puţin frecvent.
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă relevă, în profil, eroziunea dorsum-ului
selar şi/sau lărgirea şeii turceşti, alături de calcificări intra- şi/sau supraselare,
- CT craniană evidenţiază o formaţiune chistică localizată intra- şi/sau
supraselar. Calcificările sunt frecvente.
- RMN este mai precis, poate detecta micile formaţiuni tumorale
restante după chirurgie şi poate explora mai bine conţinutul selar, fără a fi
influenţată de artefacte osoase.
- examinările endocrine relevă scăderea nivelului de hormon de
creştere şi de gonadotrofine în aproximativ 50% din cazuri.

49
 Tratamentul este chirurgical şi are ca scop îndepărtarea pe cât posibil
mai completă a tumorii. La craniofaringioamele retrochiasmatice, în caz de
extindere prechiasmatică, rezecţia este asociată cu o rată crescută de deces
(aproape de 50%). La copiii cu rezecţie parţială este indicată întârzierea cât
mai mult timp posibil a iradierii din cauza sensibilităţii crescute a creierului
tânăr la agenţi ionizanţi, cu producerea unor efecte nedorite (surditate, scăderea
QI, crize epileptice etc.)
Complicaţia postoperatorie cea mai frecventă o constituie diabetul
insipid care se tratează prin administrarea de hormon antidiuretic.

5.2.2. Gliomul de căi optice

Frecvenţă. Reprezintă 3-5% dintre neoplasmele intracraniene

primitive la copil. Aproximativ 30% implică porţiunea prechiasmatică (nervul
optic), restul de 70% fiind situat la nivelul chiasmei şi a tracturilor optice.
Morfopatologie. Tumorile sunt de obicei astrocitoame. Transformările
maligne sunt excepţionale. Sunt asociate frecvent cu neurofibromatoza de tip
I.
Tablou clinic
În leziunile anterioare ale chiasmei optice tumora se manifestă prin
proptoză, cecitate unilaterală (care se dezvoltă în 6-12 luni). La examenul FO
se poate evidenţia un edem papilar sau atrofie optică.
În leziunile posterioare chiasmei optice se constată pierderea acuităţii
vizuale adesea asimetrică sau chiar unilaterală, însoţită adesea de un nistagmus
pendular. Hemianopsia este de obicei bitemporală. Tumorile mai mari pot să
comprime ventriculul III (cu apariţia unei hidrocefalii) sau să producă afecţiuni
hipotalamice (caşexie diencefalică, tulburări endocrine ca pubertate precoce,
diabet insipid sau obezitate).
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă poate releva modificări ale şeii turceşti,
calcificări, mărirea dimensiunilor canalului optic,
- CT craniană şi RMN, în special după administrarea de substanţă de
contrast, evidenţiază prezenţa tumorii, localizarea şi eventualele calcificări,
- examenul FO relevă atrofie optică şi mai rar edem papilar.
Tratamentul este chirurgical şi constă în îndepărtarea tumorii.
Radioterapia este indicată în prezenţa bilaterală a tumorii şi în glioamele
chiasmatice. Chimioterapia cu actinomicină D şi vincristină este eficientă şi
poate întârzia iradierea la copiii tineri.

5.2.3. Glioamele hipotalamice

50
 Din punct de vedere clinic se caracterizează prin sindromul diencefalic
(sindromul Russell) caracterizat prin apariţia la un copil sub vârsta de 2 ani
(vârsta medie de debut este de 6 luni) a unei emacieri până la caşexie fără
anomalii gastrointestinale, euforie şi status hiperkinetic.
La vârstă mai mare determină pubertate precoce şi macrosomie. Apar
semne de HIC (compresiune pe ventriculul III), amauroză (afectare
chiasmatică) şi semne de afectare hipotalamică (somnolenţă, hipotermie,
hiponatremie cronică, emaciere progresivă şi oprirea creşterii).
Tratament. Iradierea este asociată cu o rată de supravieţiure de 2 ani
în 90% din cazuri. La cazurile netratate decesul se produce mai repede de 1 an.

5.2.4. Tumorile regiunii pineale

Frecvenţă. Sunt rare la copil (sub 20% din toate tumorile

intracraniene).
Morfopatologic se prezintă ca pinealoame, pinealoblastoame,
teratoame, glioame, astrocitoame ş. a.
Tablou clinic. Datorită faptului că produc compresie precoce pe
apeductul Sylvius şi ventriculul III apar semne de HIC. Tulburările endocrine
sunt reprezentate prin pubertate precoce izosexuală, poliurie şi polidipsie.
Compresia regiunii tectale mezencefalice produce sindrom Parinaud, alte
tulburări de motricitate ale globilor oculari (strabism, ptoză palpebrală),
surditate, ataxie, sindrom piramidal unilateral.
Tratamentul este chirurgical cu sau fără iradiere postoperatorie.

5.2.5. Tumorile de emisfer cerebral

Frecvenţă. Constituie 10-15% din toate tumorile cerebrale.

Morfopatologic sunt reprezentate prin astrocitoame, glioblastoame,
oligodendroglioame, ependimoame ş. a.
Tabloul clinic depinde de localizarea tumorii şi de natura sa
histologică. Cel mai frecvent apar semne de HIC alături de semne de focar.
Semnele de focar cele mai dese sunt reprezentate de crizele epileptice (de
obicei de focar, mai frecvente în tumorile cu evoluţie lentă ca astrocitoame sau
oligodendroglioame), tulburări motorii, senzitive, afazie, hemianopsie ş. a.
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă relevă modificări de HIC sau calcificări
intratumorale,

51
 - CT craniană şi RMN evidenţiază forma şi localizarea procesului
tumoral.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală a tumorii, urmată de
iradiere şi administrarea de substanţe chimioterapice.

5.2.6. Papilomul de plex coroid

Frecvenţa este mai mare în primii 3 ani de viaţă. Se dezvoltă la nivelul

plexului coroid al ventricului lateral. Hiperproducţia de LCR duce la apariţia
unui sindrom de HIC. Nu produce semne de focar.
Examinări paraclinice
- LCR este xantocrom şi prezintă hiperalbuminorahie marcată,
- CT şi RMN confirmă existenţa unor mase tumorale localizate
intraventricular.
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a
tumorii. Poate fi urmată de radioterapie. În caz de hidrocefalie persistentă este
necesară efectuarea unui shunt ventriculo-cardiac sau ventriculo-peritoneal.

52
 6. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE
SISTEMULUI NERVOS

Definiţie. Cuprind anomalii ale funcţiei, structurii şi formei

organismului în totalitate sau numai ale anumitor organe şi sisteme,
determinate de tulburări ale proceselor de diferenţiere în cursul perioadelor
precoce ale ontogenezei.
Frecvenţă: între 1 şi 3% din totalitatea noilor născuţi (vii şi morţi).
Etiologie. Pot fi determinate de factori ereditari sau de factori externi,
de mediu.
1. Factorii ereditari sunt reprezentaţi în primul rând de aberaţiile
cromosomiale, care pot fi:
- aberaţii autosomale de număr (existenţa unui braţ supranumerar la una
din perechi): trisomia 21 (sindromul Langdon-Down sau idioţia mongoloidă),
trisomia 18 (sindromul Edwards) ş.a.
- anomalii autosomale de structură. De exemplu scurtarea parţială a
cromosomului 5 produce sindromul “cri du chat”.
- anomaliile gonosomale ale sexului feminin: sindromul Turner (XO)
caracterizat prin infantilism genital, hipoplazie ovariană şi deficit mintal.
- anomaliile gonosomale ale sexului masculin: de exemplu sindromul
Klinefelter (XXY), exprimat fenotipic prin conformaţie ginoidă, testicule
hipoplazice, sterilitate, intelect la limită.
2. Factorii externi, reprezentaţi prin:
- agenţi chimici: medicamente (talidomida, tetraciclina, citotoxice,
antimitotice), hormoni androgeni, corticosteroizi.
- agenţi fizici: radiaţiile ionizante.
- boli metabolice: diabetul zaharat al mamei, hipotiroidismul, carenţe
vitaminice ş.a.
- agenţi infecţioşi, în speciali virali: rubeola, herpesul, cu incluziuni
citomegalice ş.a.

53
 Clasificare. După dezvoltarea embriologică se disting:
I. Malformaţii ale axului cerebrospinal, care la rândul lor cuprind:
1. Malformaţii congenitale prin tulburări de închidere ale
tubului neural (disrafice):
- a. Cranium bifidum, reprezentat prin:
- cranioschizisul total (anencefalia, exencefalia),
- meningoencefalocele.
- b. Spina bifida, care cuprinde, în ordinea gravităţii:
- rahischizisul complet,
- spina bifida chistică (meningomielocel),
- spina bifida oculta.
2. Malformaţii congenitale prin tulburări de dezvoltare
embrionară: agenezia de corp calos, sindromul Dandy-Walker, malformaţia
Arnold-Chiari, siringomielia ş.a.
3. Malformaţii congenitale datorate unor defecte de dezvoltare:
chisturile arahnoidiene, agenezia corticală, microgiria, hipoplazia coasei
creierului ş.a.
II. Malformaţii craniovertebrale: anomaliile craniene congenitale,
craniostenozele ş.a.

6.1. Malformaţiile disrafice ale axului cerebrospinal

Starea disrafică este reprezintată prin malformaţiile congenitale ale

SNC şi este datorată unor tulburări de închidere ale tubului neural.
Cranioschizisul total constituie cea mai gravă formă de cranium
bifidum, în care calota craniană este hipoplazică sau absentă şi creierul este
expus la exterior. Este incompatibil cu viaţa.
Meningoencefalocelul reprezintă o herniere de conţinut intracranian
(meninge, ţesut nervos, ventricul) printr-un orificiu anormal, congenital, cel
mai adesea pe linia mediană a creierului.
După conţinutul pungii herniate, se grupează în:
- encefalocele-conţin ţesut cerebral,
- meningocele-conţin numai învelişuri cerebrale şi LCR,
- meningoencefalocele-cele mai frecvente, conţin ţesut cerebral şi
meninge,
- encefaloventriculocele-conţin ţesut cerebral şi porţiuni de ventriculi,
- meningoencefaloventriculocele-conţin meninge, LCR, ţesut cerebral
şi porţiuni de ventricul (Fig. 1).

54
 Fig. 1. Prezentare schematică a clasificării meningoencefalocelelor
după conţinutul pungii herniate. a-encefalocel, b-meningocel, c-
meningoencefalocel, d-encefaloventriculocel, e-
meningoencefaloventriculocel.

Dimensiunea acestor malformaţii variază de la aceea a unei alune până

la mărimea unui cap de făt.
Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin examinări paraclinice:
radiografia simplă (evidenţiază sediul şi mărimea defectului osos) CT şi RMN.
Diagnosticul diferenţial se face în principal cu:
- cefalhematomul calcificat al sugarului (nu se constată defect osos),
- chisturile dermoide şi lipoamele,
- tumorile osoase ale craniului (sarcoamele).
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în cura radicală a
malformaţiei.

6.2. Spina bifida

Rahischizisul complet - nu este compatibil cu viaţa.

Spina bifida chistică - cuprinde meningocelele şi meningomielocelele.
Spina bifida oculta - reprezintă o tulburare de închidere a arcului
vertebral, fără hernierea conţinutului intraspinal, cu părţi moi de acoperire de
obicei normale.

55
 Tabloul clinic este caracterizat prin semne locale care constau în
anomalii cutanate, cu eventuala palpare a despicăturii arcului posterior şi
semne neurologice (tulburări sfincteriene, trofice, motorii şi senzitive ale
membrelor inferioare).
Cele mai importante şi mai frecvente sunt tulburările sfincteriene, care
se prezintă fie sub forma de fals enurezis nocturn, fie sub forma incontinenţei.
Tulburările sfincteriene, predominant nocturne, generează la copii afectaţi
tulburări psiho-afective şi nevrotice.
Spina bifida poate rămâne latentă toată viaţa; alteori acuzele apar tardiv
în copilărie, adolescenţă sau chiar la vârsta adultă.
Examene paraclinice
- radiografia simplă a coloanei relevă despicătura vertebrală, adesea
împreună cu lărgirea anormală a canalului spinal,
- mielografia cu substanţă de contrast poate vizualiza aspecte de
compresiune medulară,
- CT şi RMN.
Tratamentul este în primul rând conservativ: regim igienodietetic,
medicamentos (Antideprin), fizioterapie, gimnastică medicală. Intervenţia
neurochirurgicală este indicată doar în cazurile cu deficite neurologice grave.

6.3. Malformaţia Arnold-Chiari

Este o malformaţie rară caracterizată prin:

- heterotopie cerebelară (deplasarea caudală a acestuia, cu angajarea
occipitală a amigdalelor cerebelare),
- displazia bulbară (coborârea bulbului în canalul rahidian până la
nivelul C2-C4).
În prezent, pe baze morfopatologice, malformaţia Arnold-Chiari este
clasificată în:
- tipul 1, cu ectopia amigdalelor cerebelare, uneori cu deformarea
minoră a trunchiului cerebral în foramen magnum,
. tipul 2, este aproape întotdeauna însoţit de hidrocefalie şi
meningomielocel. Include alungirea vermisului şi amigdalelor, în unele cazuri
împreună cu alungirea ventricului IV şi deplasarea lor sub foramen magnum.
Partea dorsală a trunchiului cerebral este împinsă în jos şi se uneşte cu măduva
spinării în forma literei “Z” la nivelul unui foramen vertebral îngust. Fosa
posterioară este largă şi puţin adâncă, iar tentoriul poate fi rudimentar şi situat
caudal. Sunt frecvente hidromielia, siringomielia şi o măduvă a spinării
cervicală clivată,

56
 - tipul 3 este o spina bifida cervicală, întreg cerebelul herniat prin
foramen magnum formând un mielocerebelomeningocel,
- tipul IV constă într-o hipoplazie cerebelară.
Tablou clinic. Bolnavii prezintă gâtul scurt şi înclinarea laterală a
capului.
Semnele clinice neurologice constau în:
- sindrom de HIC: cefalee declanşată de mobilizarea capului şi
exacerbată de activităţile care cresc presiunea intracraniană (tuse, strănut,
defecaţie), vărsături, edem papilar,
- sindrom piramidal cu hemipareză,
- sindrom cerebelar cu tulburări de echilibru, tonus, mers (hipermetrie),
- afectarea nervilor cranieni, cu afectarea perechilor V-XII.
Examinări paraclinice:
- PL este contraindicată (HIC),
- radiografia craniană simplă relevă semne de HIC (impresiuni digitale,
modificări la nivelul şeii turcice),
- CT craniană,
- RMN.
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în decomprimarea
structurilor nervoase afectate şi asigurarea unei derivaţii a circulaţiei LCR
(shunt ventriculo-cardiac sau vantriculo-peritoneal).

6.4. Malformaţia Dandy-Walker

Constă într-o agenezie de vermis, atrezia orificiilor Magendie şi

Luschka, dilatarea ventriculului IV şi hidrocefalie obstructivă.
Clinic se constată:
- sindrom de HIC (cefalee, greţuri, vărsături),
- sindrom neurologic de fosă posterioară (semne cerebelare, deficite
motorii şi senzitive, afectarea nervilor cranieni, edem papilar).
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă relevă semne de HIC,
- CT evidenţiază dilatarea chistică a fosei posterioare,
- RMN.
Tratamentul este neurochirurgical şi constă în derivaţia LCR din
ventriculul IV prin shunt ventriculo-cardiac sau ventriculo-peritoneal

57
 7. CRANIOSINOSTOZELE ŞI
CRANIOSTENOZELE

Definiţie. Craniosinostozele sunt afecţiuni caracterizate prin

închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene. Craniostenoza
este dată de simptomatologia clinică (deformarea compensatorie a craniului)
rezultată din acest fenomen.
Sinostozarea are un caracter primitiv şi se deosebeşte astfel de
microcefalie, afecţiune în care poate exista o închidere prematură a suturilor,
dar care este întotdeauna secundară unei atrofii cerebrale.
Frecvenţă. Incidenţa craniosinostozei variază, după diferiţi autori,
între 1 la 1.000 şi 1 la 30.000 de naşteri. Afecţiunea predomină la sexul
masculin, cu excepţia sindromului Apert care predomină la sexul feminin.
Patogenie. Expansiunea oaselor cutiei craniene se face întotdeauna
într-o direcţie perpendiculară pe linia de sutură. Stimulul pentru creşterea
craniului este dat de presiunea intracraniană. Deoarece mărirea dimensiunilor
cutiei craniene nu se poate face de-a lungul suturii afectate, rezultă diferite
deformări ale acesteia.
Etiologia este probabil multifactorială. Un rol deosebit par să îl
reprezinte factorii câştigaţi, cum ar fi diminuarea spaţiului intrauterin, fapt
dovedit de frecvenţa crescută a craniosinostozei la copiii proveniţi din sarcini
gemelare. Un rol deosebit îl au de asemenea factorii genetici.
Craniosinostoza secundară se poate datora:
- scăderii presiunii intracraniene (de exemplu hidrocefalia tratată prin
shunt),
- tulburărilor metabolice care interferează cu creşterea osoasă
(hipertiroidism, hipofosfatemie, deficienţe vitaminice),
- proliferării anormale a măduvei osoase (anemie hemolitică,
thalasemie),
- agenţilor teratogeni (aminopterină sau hidantoină) administraţi în
timpul sarcinii.
Clasificare

58
 Craniosinostozele se împart în simple (propriu-zise, izolate) şi
complexe (când constituie un element din tabloul clinic).

7.1. Craniosinostozele simple

- sinostoza suturii sagitale (Fig. 2) duce la oprirea creşterii laterale a

craniului cu elongaţia anteroposterioară a acestuia şi apariţia dolicocefaliei.
Alteori se constată apariţia scafocefaliei, cu aspect de barcă răsturnată (prin
proeminarea frontalului şi a occipitalului),

Fig 2. Reprezentare schematică (vedere din faţă, profil, de sus) a

sinostozei premature a suturii sagitale în caz de: A-dolicocefalie, B-
scafocefalie

- sinostoza bilaterală prematură a suturii coronare determină apariţia

brahicefaliei, cu craniul turtit anteroposterior, fruntea fiind înaltă şi largă,
- sinostoza unilaterală a suturii coronare (Fig. 3) produce plagiocefalie,
cu craniul deformat într-o parte,
- sinostoza suturii metopice produce trigonocefalie, cu fruntea de formă
triunghiulară, ascuţită în sus,
- sinostozarea prematură, simultană a suturilor coronară şi sagitală duce
la apariţia oxicefaliei, cu craniul înalt şi ascuţit, ţuguiat, sau a turicefaliei
(craniul în formă de turn de şah),
- sinostozarea simultană a tuturor suturilor determină apariţia
microcefaliei.

59
 Fig. 3. Reprezentare schematică (vedere de sus, din faţă şi profil) a
sinostozei premature unilaterală a suturii coronare în plagiocefalie.

Fig 4. Reprezentare schematică (vedere de sus, din faţă şi profil) a

sinostozei premature a suturii metopice în trigonocefalie.

Semnele oftalmologice care apar în craniosinostoze sunt reprezentate

prin exoftalmie, hipertelorism (mărirea distanţei interoculare), stenopie
(micşorarea distanţei interoculare), modificări ale fundului de ochi şi de câmp
vizual, tulburări de refracţie (hipermetropie, mai rar miopie).
Semnele neurologice sunt reprezentate prin epilepsie (apare de obicei
la copii mai mari) şi suferinţe de nervi cranieni (paralizii oculare, hipoacuzie,
nistagmus).
Tulburările psihice se manifestă printr-un deficit intelectual.
Tulburările endocrine sunt reprezentate prin întârziere
staturoponderală, sindrom adipozogenital, infantilism, diabet insipid,
mixedem, acromegalie.

60
 Fig 5. Reprezentare schematică a distanţei interorbitare: a-normal,
b-stenopie, c-hipertelorism.

Diagnostic paraclinic
a. radiografia craniană simplă relevă:
- anomalii ale suturilor cu absenţa uneia sau a mai multora dintre ele,
dispariţia aspectului dinţat caracteristic al suturii la copii peste 3 ani, apariţia
unei zone de densificare marginală la nivelul suturii, ce traduc o osteogeneză
excesivă,
- la nivelul bolţii este relevată dismorfia craniană caracteristică fiecărui
tip de craniosinostoză şi semne indirecte de HIC,
- la nivelul bazei craniului se constată o tendinţă de creştere a
capacităţii craniene prin nivelarea reliefurilor. Şaua turcească este mult mărită.
b. LCR este normal chimic şi citologic,
c. EEG relevă anomalii bioelectrice în toate derivaţiile,
d. PEG nu are indicaţie,
e. CT craniană relevă modificările caracteristice ale craniului.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- dismorfiile craniofaciale, care se însoţesc rareori de închiderea
prematură a suturilor,
- traumatismele obstetricale pot realiza deformări craniene tranzitorii,
- microcefalia (antecedente, semne neurologice prezente, dezvoltarea
normală a masivului facial în contrast cu dimensiunea mică a craniului).
Evoluţia craniosinostozelor poate fi:
- asimptomatică,
- cronică,
- acută, realizată fie prin decompensarea unei forme cronice, fie printr-
un puseu de HIC.
Prognosticul este în funcţie de precocitatea sinostozei, sutura
interesată şi indicaţia operatorie cât mai timpurie. Prin precocitatea indicaţiilor
operatorii a fost mult îmbunătăţit prognosticul funcţional şi estetic.
Tratamentul craniosinostozelor a progresat considerabil, cu rezultate
satisfăcătoare în cazurile de sinostoză sagitală şi coronară unilaterală şi în
multe cazuri de sinostoză bilaterală şi sinostoză complexă. Se efectuează o
craniostomie cât mai fiziologică, menită să desfacă sutura sinostozată şi să

61
întârzie reosificarea până la vârsta de închidere normală a suturilor. Cele mai
bune rezultate se obţin când operaţia se face înainte de 6 luni.

7.2. Craniosinostozele complexe

7.2.1. Sindromul Crouzon

Transmiterea este autosomal dominantă.

Tablou clinic. Componentele esenţiale ale sindromului sunt
reprezentate prin hipoplazia mandibulei, adâncirea orbitelor şi proptoză.
Craniosinostoza este constantă, începe în primul an de viaţă şi afectează cel
mai frecvent sutura coronară. Craniul prezintă forme variabile, este de obicei
turtit anteroposterior, cu frunte înaltă.
Tulburările oculofaciale se manifestă prin hipertelorism cu exoftalmie
şi strabism divergent. Nasul este voluminos, cu rădăcina largă, iar în profil
apare curbat “în cioc de papagal”. Bolta palatină este arcuită, ogivală. Crizele
comiţiale apar la 12% din bolnavi. Tulburările psihice sunt rare, la fel şi
hidrocefalia.
Tratament. Dacă este efectuat de timpuriu, tratamentul chirurgical dă
rezultate favorabile.

7.2.2. Sindromul Apert

Transmiterea se datorează aproape întotdeauna unei anomalii

dominante “de novo”.
Tabloul clinic este caracterizat prin craniosinostoză, malformaţii ale
regiunii mijlocii a feţei şi sindactilie care implică cel puţin degetele II, III şi IV
de la mâini şi de la picioare. De obicei este interesată sutura coronară, fapt ce
are ca rezultat apariţia unei brahiocefalii. Orbitele sunt adâncite, apare un
hipertelorism marcat cu exoftalmie moderată, fruntea înaltă, bombată, nasul
“în cioc de papagal” şi macroglosie. Pot să apară şi leziuni disrafice (buză de
iepure, gură de lup) ca şi alte malformaţii craniocerebrale şi vertebromedulare
(agenezie de corp calos, spina bifida, cifoscolioză, encefalocel). Deficienţa
mintală este frecventă şi adesea severă. Hidrocefalia este obişnuită.
Prognosticul este foarte rezervat chiar şi cu tehnicile de reconstrucţie
moderne.

62
8. HIDROCEFALIA SUGARULUI ŞI A
COPILULUI

63
 Definiţie. Hidrocefalia reprezintă o mărire de volum a craniului
datorată creşterii cantităţii de LCR şi acumulării sale sub presiune. Aceasta are
drept consecinţă o dilatare a cavităţilor lichidiene intracraniene pe seama
substanţei cerebrale. Afecţiunea constituie un proces activ deoarece pe măsură
ce cantitatea de LCR sub presiune creşte în spaţiile intracerebrale, creşte şi
volumul craniului, în timp ce volumul global al parenchimului cerebral
diminuă.
Definiţia deosebeşte hidrocefalia de macrocefalie (cap mare dar cu
ventriculi normali ca dimensiune, de obicei familială) sau de hidrocefalia
pasivă, consecutivă reducerii parenchimului cerebral prin procese atrofice.
Dilatarea sistemului ventricular este denumită hidrocefalie internă, cea
a spaţiului subarahnoidian hidrocefalie externă. Hidrocefalia subdurală, mai
rară, este denumită şi higromă.
Frecvenţa este în general de o hidrocefalie la 1.500-2.000 de naşteri.
Este dificil de apreciat frecvenţa reală deoarece statisticile se referă numai la
hidrocefaliile manifestate la naştere (congenitale).
Etiologie
1. Malformaţiile congenitale
Hidrocefalia prin malformaţii congenitale poate fi evidentă încă de la
naştere însă de obicei se descoperă în primele luni de viaţă. Dacă nu se
decelează nici un factor etiologic în primele 3 luni de sarcină, orice hidrocefalie
este considerată practic congenitală. Apare în:
- disgenezii ale apeductului Sylvius de origine congenitală, care produc
hidrocefalie obstructivă triventriculară,
- sindromul Dandy-Walker, produs prin atrezia orificiilor Magendie şi
Luschka, ce au ca rezultat o hidrocefalie cvadriventriculară,
- malformaţia Arnold-Chiari. Constituie o malformaţie complexă
caracterizată prin coborârea bulbului şi cerebelului în canalul cervical.
Afectarea circulaţiei LCR este fie la nivelul ventricului III, fie la nivelul
apeductului Sylvius, prin compresiunea acestuia,
- spina bifida cu meningomielocel,
- chiste arahnoidiene congenitale,
- malformaţii ale joncţiunii craniovertebrale.
2.Procese expansive intracraniene
- tumorale: papiloame hipersecretante de plex coroid,
- netumorale: abcese cerebrale, revărsate subdurale.
3. Procese inflamatorii cerebro-meningee
- meningitele produc aderenţe care împiedecă circulaţia LCR,

64
 - ependimita, în care hidrocefalia poate fi comunicantă (dacă inflamaţia
este limitată la ventriculii laterali) sau să devină obstructivă (dacă se întinde
secundar la apeduct),
- encefalita toxoplasmică. Toxoplasmoza congenitală este caracterizată
prin triada: hidrocefalie, calcificări intracraniene şi corioretinită.
4. Hemoragii meningiene
Depunerile fibroase din hemoragiile meningiene produc o fibroză a
leptomeningelui cu obliterarea spaţiilor subarahnoidiene (în special la bază şi
la nivelul şanţurilor emisferelor cerebrale).
5. Hidrocefalia prin procese vasculare
Hidrocefalia a fost semnalată în tromboza de sinus longitudinal
superior sau malformaţie a venei Galien şi se produce prin diminuarea
rezorbţiei LCR.
6. Hidrocefalia prin hipersecreţie
S-a dovedit că atât hiper- cât şi hipovitaminoza A pot să producă o
hipersecreţie de LCR. Aceste hidrocefalii sunt acute, de obicei benigne şi nu
necesită tratament.
Patogenie. LCR este format pe tot cuprinsul sistemului ventricular şi
în spaţiile subarahnoidiene.
Ritmul de formare este de 0,1-0,5 ml/min şi depinde de vârstă, masa
creierului şi metabolismul cerebral.
Circulaţia LCR are în mod normal următoarea direcţie: ventriculii
laterali-găurile Monro-ventriculul III-apeductul Sylvius-ventriculul IV-prin
orificiile Magendie şi Luschka în cisterna mare şi cisternele laterale-cisternele
bazale-spaţiile subarahnoidiene de pe suprafaţa creierului, măduvei spinării şi
tecile rădăcinilor nervoase, unde urmează să fie resorbit prin intermediul
vilozităţilor arahnoidiene (granulaţiile Pacchioni).

65
 Fig.6. Schema circulaţiei LCR în sistemul vantricular şi în spaţiile
subarahnoidiene: III-ventriculul III, IV-ventriculul IV, 1,2,3-cornul frontal al
ventriculului lateral, 4-răspântia ventriculară, 5-cornul occipital, 6-cornul
sfenoidal.

Hidrocefalia poate fi produsă prin 3 mecanisme:

1. Hipersecreţia de LCR. Este o cauză rară, întâlnită doar în papilomul
coroidian secretant.
2. Insuficienţa de resorbţie a LCR, care poate fi:
- primitivă, în aplazia spaţiilor subarahnoidiene,
- secundară proceselor inflamatorii sau hemoragiilor cerebromeningee,
în care concentraţia crescută de albumină sau fibroza determină blocarea
resorbţiei LCR la nivelul vilozităţilor arahnoidiene.
3. Tulburarea circulaţiei LCR este cea mai frecventă. În funcţie de
sediul obstacolului în circulaţia LCR se disting:
a. Hidrocefalia obstructivă, care este generată de un defect structural
al sistemului ventricular la nivelul orificiilor şi conductelor care unesc
ventriculii. Sediul obstacolului poate fi la nivelul:
- gaura lui Monro, rezultând distensia ventricului lateral respectiv,
- apeductul lui Sylvius, producându-se distensia celor 2 ventriculi
laterali şi a ventriculului III,
- orificiile lui Magendie şi Luschka, determinând distensia întregului
sistem ventricular.
b. Hidrocefalia comunicantă, cu căi de comunicaţie libere, în care
lărgirea spaţiilor ventriculare şi/sau subarahnoidiene se produce prin
hipersecreţia sau hiporesorbţia LCR.

Tabel 9. Principalele mecanisme de producere ale hidrocefaliei

Mecanisme Cauze principale

Hipersecreţia de LCR Papilom al plexului coroid, creşterea
presiunii venoase (ex. malformaţia venei

66

Obstrucţia căilor LCR
Bloc intraventricular
Orificiul Monro
Ventriculul III
Apeductul Sylvius
Ventriculul IV
Bloc extraventricular
Bloc bazilar
Bloc de convexitate
Resorbţie deficitară
Hipertensiune venoasă
bazal
Anomalii ale vilozităţilor
Mecanisme necunoscute
Galien)
Tumori (astrocitom cu celule gigante)
Tumori (chist coloid, craniofaringiom)
Tumori, malformaţie, inflamaţie (ex.
toxoplasmoză, meningită, ependimită
granulară posthemoragică)
Tumori, chisturi, malformaţii (ex.
malformaţiile Chiari, Dandy-Walker),
hematom
Inflamaţie (infecţioasă sau hemoragică),
tumori (gliom chiasmatic,
craniofaringiom)
În special inflamaţie
Compresia sinusurilor, foramen
anormal, obstacole venoase
extracraniene
Absenţa sau blocarea vilozităţilor
arahnoidiene prin proteinorahie crescută
Tumori ale măduvei spinării,
sindrom Guillain-Barre

Tablou clinic
1. Semne cranio-oculare
Creşterea în volum a craniului poate fi semnalată încă de la naştere, cu
producerea de dificultăţi în expulsie. Acest semn poate fi depistat prin
măsurarea sistematică a perimetrului cranian.
Craniul este globulos, mărit în toate diametrele, fruntea este puternic
bombată, depăşind arcadele orbitare. Oasele parietale sunt depărtate iar
occiputul este turtit din cauza decubitusului dorsal prelungit.
Fontanelele şi suturile sunt mai largi decât normal, nesudate, uneori
bombează.
Pielea capului este întinsă şi netedă.
Circulaţia colaterală este alcătuită din reţele vasculare care desenează
la nivelul craniului un evantai cu vârful în jos.

67
 Ochii sunt coborâţi, partea inferioară a irisului fiind ascunsă de pleoapa
inferioară (aspectul de privire “în apus de soare”).
La percuţia craniului apare un zgomot de oală spartă (semnul lui
Macewin).
În contrast cu dimensiunile importante ale craniului, faţa pare
minusculă.
La vârste mai tinere acest tablou este întâlnit doar excepţional, totul
rezumându-se la mărirea de volum a craniului şi semne neuropsihice.
2. Manifestările neuropsihice constau în paralizii oculare sub formă de
strabisme şi, în cazuri grave, modificări ale fundului de ochi până la atrofie
optică, cu absenţa reflexelor pupilare şi cecitate. Edemul papilar se observă
excepţional.
În hidrocefaliile importante, rapid evolutive, apar perioade de
somnolenţă accentuată, letargie şi chiar comă care alternează cu perioade de
agitaţie şi iritabilitate. Mişcările spontane sunt încetinite. Se constată o
spasticitate a membrelor inferioare, mai târziu şi a celor superioare, cu
hipotonie extremă a trunchiului (aspect de “păpuşă de cârpă”), convulsii,
vărsături, întârziere psihomotorie.
Sugarul nu îşi poate ţine capul şi, în formele grave, nu îl poate întoarce
în pat din cauza greutăţii acestuia.
Forme clinice. După vârsta de apariţie se disting:
- hidrocefalia congenitală, care se manifestă în primele luni ale vieţii.
Când există de la naştere poate determina distocii grave. Are aproape
întotdeauna o cauză malformativă, însoţindu-se constant de modificări
importante ale craniului,
- hidrocefalia câştigată, care apare mai tardiv. Creşterea în volum a
craniului nu se produce cu aceeaşi viteză ca în hidrocefalia congenitală astfel
că măsurarea perimetrului cranian devine un element esenţial de diagnostic. Se
manifestă prin simptome de HIC: cefalee, vărsături, stază papilară, semne
radiologice caracteristice. Cauzele cale mai frecvente sunt malformaţiile
cerebrale sau procesele inflamatorii meningiene.
Examinări paraclinice
- urmărirea diagramei de creştere a capului şi de închidere a fontanelei
anterioare. Primetrul cranian păstrează o creştere lunară constantă,
reprezentată grafic printr-o curbă de creştere. În cazul macrocefaliei curba de
creştere a capului rămâne paralelă cu curba normală de creştere. În caz de
hidrocefalie curba de creştere se depărtează de cea normală cu un unghi cu atât
mai mare, cu cât hidrocefalia evoluează mai rapid.
- examenul LCR (prin puncţie ventriculară sau lombară). Cantitatea de
LCR prelevată trebuie limitată (2-5 cm3) pentru a nu produce o modificare

68
bruscă cu fenomene de decompensare. Valorile foarte mari ale albuminorahiei
sunt sugestive pentru diagnosticul de papilom secretant. Pleiocitoza constituie
un argument pentru originea meningitică a hidrocefaliei. Afecţiunile
inflamatorii acute sau subacute ale meningelui ca şi hiperalbuminozele mari
constituie contraindicaţii pentru intervenţia de drenaj.
- radiografia simplă evidenţiază un craniu cu aspect de balon, cu
contururi rotunjite, cu disproporţie exagerată între mărimea craniului şi
masivul facial, cu fontanela anterioară mare, suturile dehiscente. Transparenţa
craniului la raze X este mărită, cu calota subţiată. La sugari nu există
impresiuni digitale. Mai târziu, după sudarea suturilor, apar semnele clasice ale
HIC: impresiuni digitale, amprente digitale pe tabla internă, subţierea bolţii
craniene. Apar modificări ale bazei craniului cu lărgirea şeii turceşti şi
eroziunea apofizelor clinoide. Uneori se pot constata calcificări intracraniene
care pot orienta diagnosticul spre toxoplasmoză, papilom de plex coroid cu
calcificări sau craniofaringiom.
- examinările cu izotopi radioactivi de tipul serum albumiei umane
iodate (RIHSA) sau techneţiu 99 serum albuminei. Oferă date cu privire la
permeabilitatea căilor de circulaţie a LCR, viteza de circulaţie şi de absorbţie.
- proba cu substanţe colorate (fenolsulfonftaleina, albastru de metilen,
roşu de Congo) introduse în lichidul ventricular prin fontanela anterioară este
folosită pentru investigarea circulaţiei LCR. Metoda, deşi este simplu de
efectuat, prezintă dezavantajul că substanţa de contrast introdusă în LCR poate
da uneori fenomene de iritaţie meningeană.
- echoencefalografia poate da relaţii privind mărimea ventriculului şi
grosimea mantiei cerebrale.
- pneumoencefalografia şi ventriculografia pot fi folositoare pentru
aprecierea permeabilităţii căilor lichidiene, pentru precizarea nivelului
obstrucţiei şi pentru ghidarea neurochirurgului în executarea unor intervenţii
în hidrocefalie.
- EEG nu dă modificări caracteristice.
- Angiografia cerebrală furnizează date cu privire la prezenţa
hidrocefaliei şi tipul procedeului operator ce trebuie efectuat. Poate fi făcută
evaluarea hidrocefaliei sugarului cu privire la prognostic, întrucât aspectul
arterelor şi vaselor indică o formă de hidrocefalie tratabilă sau nu chirurgical.
Angiografia poate evidenţia o tumoră, revărsate subdurale sau malformaţii
vasculare care pot fi însoţite de hidrocefalie.
- CT craniană relevă următoarele:
a. În hidrocefalia obstructivă se poate deduce, după imaginile care
evidenţiază dilatarea ventriculară, locul obstrucţiei.

69
 - blocarea uni- sau bilaterală a lui foramen Monro produce o dilataţie a
ventriculului sau a ventriculilor laterali, cu imagini normale ale ventriculilor
III şi IV.
- stenoza de apeduct Sylvius (cea mai frecventă cauză a hidrocefaliilor
congenitale) produce o dilataţie a ventriculilor laterali şi a ventriculului III, cu
aspect normal al ventriculului IV.
- obstrucţia orificiilor Magendie şi Luschka are ca rezultat mărirea în
volum a tuturor celor 4 ventriculi.
b. În hidrocefalia comunicantă se constată la CT o dilataţie ventriculară
globală, de dimensiuni mai mici decât în hidrocefalia obstructivă. Cisternele
bazale sunt cel mai adesea mărite în volum. În jurul emisferelor cerebrale se
constată o acumulare de lichid la nivelul spaţiului subarahnoidian şi o adâncire
a şanţurilor corticale. Pentru diagnosticul diferenţial cu atrofia cerebrală se
indică urmărirea în timp a imaginilor CT.
c. Hidrocefalia activă constă într-o creştere progresivă a volumelor
ventriculare. Din punct de vedere CT se caracterizează prin:
- edem periventricular. Datorită compresiunii exercitate asupra
ependimului, LCR infiltrează substanţa cerebrală din vecinătate. Din această
cauză la CT apar imagini hipodense care delimitează ventriculii laterali, în
special la nivelul coarnelor frontale şi temporale. Conturul sistemului
ventricular nu este bine delimitat de parenchimul cerebral.
- distanţarea, mai exprimată occpital, a sistemului ventricular.
Substanţa albă cerebrală este mai puţin afectată decât ganglionii bazali şi din
această cauză coarnele occipitale se îndepărtează unul de altul.
d. În cazul hidrocefaliei tratată prin instalarea de shunt, CT
evidenţiază poziţionarea cateterului. Sistemul ventricular revine la dimensiuni
cvasi-normale. Pot fi urmărite eventualele complicaţii ale implantării shunt-
ului (higromă subdurală, hematom subdural sau intracerebral, colaps
ventricular, blocarea shunt-ului, ventriculită ş. a.).
- examenul FO evidenţiază, în hidrocefalia tardivă, prezenţa edemului
papilar. Alteori poate evidenţia o atrofie optică.
- ancheta epidemiologică impune efectuarea la mamă şi la copil a
reacţiilor serologice pentru lues şi toxoplasmoză.
Evoluţie. Se disting două tipuri evolutive:
- evoluţia gravă, cea mai frecventă, în care volumul hidrocefaliei
creşte, copilul rămâne hipotrofic, carenţat, şi cu o mare întârziere
psihomotorie. Decesul survine în general în 4 ani de la punerea diagnosticului.
- hodrocefalia se poate stabiliza, cel mai asesea la vârsta de 9 luni-2
ani. Complicaţiile pot fi însă destul de grave: cecitatea, surditatea, sindroame

70
endocrine (sindromul Babinski-Frolich, pubertate precoce, acromegalie,
infantilism).
Prognosticul este în funcţie de:
- cauza hidrocefaliei:
- cele date de meningomielocel sunt frecvent letale,
- prognostic rezervat în cele date de meningite, toxoplasmoză,
- favorabil în cele de apeduct Sylvius.
- vârsta la care este văzut bolnavul şi se pune diagnosticul,
- importanţa dilatării ventriculilor şi grosimea de creier restant,
- precocitatea şi calitatea tratamentului.
Dignostic diferenţial
- macrocefalia, caracterizată prin cap mare congenital, cel mai adesea
familial, fără caracter patologic, neevolutiv, cu ventriculi de dimensiuni
normale,
- la prematuri poate să apară un aspect pseudohidrocefal deoarece
capul în primele luni este relativ mai mare comparativ cu dimensiunile
corpului, cu fontanela anterioară în tensiune. Ventriculii nu sunt măriţi şi
aspectul dispare complet până la 1 an, maxim 18 luni,
- sindromul Russell (sindrom de pitic intrauterin) caracterizat prin faţa
ascuţită, triunghiulară şi macrocefalie,
- în rahitism capul este mic, cu bose frontale proeminente şi
excrescenţe pericostale. Fontanela nu este sub tensiune. Se ameliorează după
administrarea de Ca şi vitamina D2,
- condrodistrofia are încă de la naştere aspectul de pitic disproporţionat,
cu extremităţile scurte, rădăcina nasului înfundată şi capul de aspect hidrocefal.
Radiografia osoasă relevă leziuni de condrodistrofie,
- chistele arahnoidiene congenitale se pot manifesta prin creşterea
anormală a dimensiunilor craniene,
- hematoamele subdurale bilaterale. În anamneză se poate decela un
traumatism craniocerebral obstetrical sau postnatal. Puncţia subdurală
confirmă diagnosticul.
Tratament
1. Medical
- antibioterapia (meningite, meningoependimită sifilitică),
- diuretice de tipul ederen-ului (Diamox),
- substanţe osmotice de tip manitol, glucuză hipertonă,
- puncţia lombară sau ventriculară poate reduce hipertensiunea
intracraniană dar are un efect de scurtă durată, urmat de hipersecreţia LCR. În
plus, puncţiile repetate pot da contaminare bacteriană.
2. Chirurgical

71
 - îndepărtarea tumorilor cerebrale, abceselor, hematoamelor
intracraniene diagnosticate la sugar,
- distrucţia plexurilor coroide prin rezecţie sau electrocoagulare,
- restabilirea căilor de scurgere a LCR ( de exemplu repermeabilizarea
de apeduct în caz de stenoză),
- derivaţia LCR este unica metodă folosită astăzi şi constă în instalarea
unui drenaj ventriculocardiac sau ventriculoperitoneal cu valvă Holter.
De intervenţia chirurgicală beneficiază hidrocefaliile evolutive (în care
perimetrul cranian creşte cu mai mult de 3 cm pe lună, cu semne de HIC şi
alterări rapide ale fundului de ochi) precum şi hidrocefaliile apărute după
meningite, hemoragii cerebromeningee sau după traumatisme obstetricale.
Grosimea stratului de creier restant sau sediul obstacolului decid sau
contraindică intervenţia. Infecţiile (septicemia, meningita, ventriculita)
constituie o contraindicaţie absolută.
Complicaţiile metodelor de drenaj al LCR sunt legate de
nefuncţionarea valvelor, tromboze de venă jugulară sau cavă superioară,
accidente infecţioase.

Tabel 10. Principalele complicaţii ale shunt-urilor ventriculare

Infecţioase
Septicemie
Meningită
Peritonită
Nefrită de shunt
Infecţia plăgii
Plasare defectuasă
Intracraniană
Intra-abdominală
Intravasculară
Porencefalie de puncţie
Blocaj sau diminuarea drenajului
Obstrucţie proximală prin plexul coroid, ţesut cerebral,
meninge, ependim, corp străin
Obstrucţie distală a cateterului abdominal sau atrial
Ascită prin aport de LCR
Fracturi ale cateterului
Migrarea cateterului
În viscere (intestin, vezică, stomac)
În canalul inguinal cu hidrocel

72
 Răsucire în jurul intestinului cu obstrucţie intestinală
Supradrenaj
Dependenţă de shunt
Colecţie pericerebrală post-shunt
Craniostenoză post-shunt
Stenoză a canalului spinal
Epilepsie

Tabel 11. Cauze de megalocefalie la sugar

Capul mare Macrocefalie fiziologică: perimetrul cranian creşte

fiziologic paralel cu curba ponderală normală.
Uneori are caracter familial
La prematurii din primele luni de viaţă capul creşte
rapid, venele epicraniene sunt adesea proeminente,
există o falsă exoftalmie, semnul “apusului de soare
este prezent inconstant (până la vârsta de 2-3 luni) în
mod fiziologic
Capul mare a. Anomalii ale fluxului LCR
patologic ¤ hidrocefalie comunicantă
- hiperproducţie de LCR (papilom
coroidian secretant)
- deficit de resorbţie
¤ hidrocefalie obstructivă
- stenoză de apeductul Sylvius
- sindrom Dandy-Walker
- malformaţie Arnold-Chiari,
- postinflamatorie (meningită)
¤ tezaurismoze
- boală Hurler
- boală Tay-Sachs
- leucodistrofie globoidă (boală Krabbe)
¤ Alte cauze
- macrocefalie primară
- acondroplazie
- hematom subdural
- craniostenoză sagitală (scafocefalie)
- hidranencefalie

73
 9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE

Se caracterizează prin apariţia unor anomalii neurologice alături de

afectarea funcţiilor intelectuale. Constituie aproximativ 6% din totalitatea
malformaţiilor SNC.

9.1. Anomaliile cromosomilor autosomali

9.1.1. Trisomia 21 (Sindromul Langdon-Down)

Media de apariţie a bolii este de 1 la 650 de naşteri. Frecvenţa bolii

creşte odată cu vârsta mamei, astfel că la femeile peste 45 de ani aceasta se
măreşte la 1 din 54 de naşteri. O incidenţă crescută a bolii se constată şi la
naşterile mamelor foarte tinere.
Etiologie. Boala este produsă prin duplicaţia materialului genetic
localizat pe braţul lung al cromosomului 21 (21q22. 1).

74
 Morfopatologic se descriu microcefalie şi atrofie cerebelară marcată.
Este importantă constatarea apariţiei premature de plăci senile, similare cu cele
observate în boala Alzheimer. Apariţia lor se corelează cu dezvoltarea
progresivă a unui sindrom demenţial (care apare la aproximativ 1/3 din
bolnavi).
Tablou clinic. Bolnavii prezintă la naştere o greutate mică, 20% dintre
ei cântărind sub 2.400 g. Caracteristicile dismorfice ale sindromului Langdon-
Down sunt foarte sugestive. Fantele palpebrale sunt oblice. La nivelul irisului
se constată prezenţa unor pete caracteristice. Meatul auditiv extern este
îngustat. Degetul V este scurt şi încurbat, la flexie prezentând o singură
încreţitură. La nivelul palmei aproximativ 50% dintre bolnavi prezintă o cută
transversală. Alte malformaţii sunt reprezentate prin defect septal
atrioventricular şi stenoză duodenală. Bolnavii au în general un risc crescut de
a face boli autoimune şi leucemice.
Din punct de vedere neurologic se constată existenţa unei hipotonii
marcate ale musculaturii, mersul fiind întârziat din această cauză până în jurul
vârstei de 2 ani. Gradul de retardare mintală este variabil, coeficientul mediu
de inteligenţă fiind în jur de 50. Alte afecţiuni neurologice mai frecvente sunt
reprezentate prin: crize epileptice, calcificare de ganglioni bazali, boală moya-
moya ş. a.
Examinări paraclinice
- cariotipul se poate studia, dacă există suspiciune de boală, imediat
după naştere. În cazul copiilor afectaţi este necesară efectuarea cariotipului şi
la părinţi.
- diagnosticul antenatal se poate face prin studierea cariotipului
celulelor obţinute din lichidul amniotic sau prin biopsia trofoblastului.
Efectuarea acestuia este indicată la femei însărcinate în vârstă de peste 35 de
ani şi la mamele tinere care au deja un copil afectat.
Tratament. Nu se cunoaşte un tratament specific. Se are în vedere
tratamentul infecţiilor, al deficitelor de auz şi rezolvarea chirurgicală a
malformaţiilor asociate. Este de asemenea necesar să se instituie un program
educaţional individualizat pentru fiecare bolnav în parte. Mulţi copii pot fi
menţinuţi în mediul familial, dar speranţa de viaţă autonomă este mică.

9.1.2. Trisomia 13 (sindromul Patau)

Frecvenţă. Între 1 la 4.000 şi 1 la 10.000 de naşteri.

Vârsta maternă crescută creşte riscul de apariţie al bolii. Greutatea
medie la naştere este de 2.600 g.

75
 Tablou clinic. Copiii afectaţi sunt grav retardaţi. Cel mai frecvent apar
buza de iepure, gura de lup şi microftalmia. Picioarele sunt convexe cu bolta
plantară adâncită. La băieţi apar frecvent criptorhidism şi anomalii scrotale, în
timp ce la fetiţe se constată adesea uterul şi vaginul bifid. Apar malformaţii
viscerale cardiace şi renale. Anomaliile oculare cuprind pe lângă microftalmie,
cataractă, colobom al irisului şi displazie retiniană.
Anomalia neurologică cea mai importantă o constituie
holoprosencefalia (nedivizarea creierului anterior).

9.1.3. Trisomia 18 (sindromul Edwards)

Incidenţa este de 1 la 8.000 de naşteri, proporţia femei/bărbat fiind de

4 la 1. Vârsta crescută a mamei favorizează apariţia afecţiunii, alături de
hidramnios, placentă mică şi existenţa unei singure artere ombilicale.
Tablou clinic. Copiii afectaţi au craniul lung şi îngust, cu osul occipital
proeminent. Baza nasului este ieşită în evidenţă, mandibula este mică, cu
retrognaţie, urechile sunt implantate jos. Indexul şi degetul V acoperă degetele
III şi IV. La sexul masculin este frecventă apariţia criptorhidismului.
Malformaţiile viscerale cuprind afecţiuni cardiace congenitale (defect
septal ventricular), diverticul Meckel, rinichi în potcoavă, hernie diafragmatică
şi hidronefroză.
Retardarea mintală este severă.
Diagnosticul se pune pe examenul clinic şi analiza cariotipului care
relevă trisomia cromosomului 18.

9.1.4. Sindromul “cri-du-chat” (Sindromul 5p)

Apare cu o frecvenţă de 1 la 50.000-100.000 de naşteri.

Transformarea fenotipică cea mai caracteristică este reprezentată prin
ţipătul acut, asemănător cu mieunatul unei pisici, fenomen datorat unei
hipoplazii laringiene.
Dismorfismul este sugerat de asemenea de combinaţia cu microcefalia,
facies în lună plină şi hipertelorism. Retardarea mintală este avansată. Mulţi
bolnavi supravieţiuesc până la vârsta adultă din cauză că nu există o afectare
viscerală severă.
Diagnosticul se pune, pe lângă examenul clinic, pe studiul cariotipului,
care relevă anomalii la nivelul cromosomului 5 (5p14-15).

9.2. Anomaliile cromosomilor sexuali

76
 9.2.1. Sindromul X fragil

Sindromul X fragil este o afecţiune genetică caracterizată printr-o

anomalie morfologică a cromosomului X, cu prezenţa unei zone fragile pe
braţul lung al cromosomului la nivelul Xq27.3. Se estimează că aproximativ 1
din 1.000 de femei constituie vectori aparent sănătoşi şi că sunt afectaţi 1 din
1.300 de bărbaţi.
Manifestările clinice sunt reprezentate prin:
- la nivelul feţei:
- facies alungit,
- bolta palatină ogivală,
- mandibulă proeminentă,
- strabism.
- la nivelul organelor genitale: macro-orhidism
- altele:
- degete hiperextensibile,
- piele hiperelastică,
- pavilioane ale urechii mărite.
- manifestări neuropshice:
- retardare mintală (IQ mai mic de 75),
- autism,
- hiperactivitate.
Retardarea mintală este de obicei uşoară spre moderată. Mulţi bolnavi
au dificultăţi de vorbire şi tulburări de comportament.
Diagnosticul se pune prin examenul clinic, examenul psihologic şi
analiza cariotipului.
Tratamentul se bazează pe mijloace socio-educaţionale, logopedie şi,
dacă este necesar, tehnici de modificare a comportamentului.

9.2.2. Sindromul XYY

Băieţii cu un cromosom Y supranumerar (aproximativ 0,1% din

populaţia masculină generală) prezintă un risc crescut de retardare, probleme
în dezvoltarea limbajului şi agresivitate. În plus pot prezenta hipotonie şi
hiperactivitate.
Sociabilitatea este scăzută şi creşte riscul de autism. IQ este de obicei
normal, dar apar frecvent probleme la învăţare. Pe lângă uşoara tendinţă de
agresivitate se constată, la vârsta adultă, trăsături de sadism în orientarea
sexuală.

77
 9.2.3. Sindromul XXY (sindromul Klinefelter)

Băieţii cu un cromosom X supranumerar (aproximativ 0,1% din

bărbaţii născuţi în viaţă) au de obicei un IQ normal sau uşor sub medie. Adesea
sunt neîndemânatici, uneori cu tendinţă spre hipoactivitate.
De la vârsta medie a copilăriei picioarele lor tind să devină lungi în
comparaţie cu corpul, penisul şi testiculele sunt mici. Mulţi prezintă un
diametru toracic crescut şi incidenţa cancerului toracic este crescută în
comparaţie cu bărbaţii normali. Sunt adesea timizi şi cu o încredere slabă în
sine.
Cei mai mulţi au probleme uşoare sau moderate de integrare socială.

9.2.4. Sindromul XO (sindromul Turner)

La fetele cu acest sindrom tulburările psihice au o frecvenţă scăzută.

IQ este normal sau uşor scăzut. Îndemânarea vizuospaţială este adesea slabă şi
tinde să afecteze vederea matematică în spaţiu. Uneori prezintă anorexie
nervoasă. După adolescenţă statura este mică iar organele sexuale interne şi
externe sunt infantile. Cu toate acestea multe se mărită şi duc o viaţă adultă
relativ normală.

9.2.5. Sindromul XXX

Fetele cu sindrom XXX constituie 0,1% din toate femeile născute vii.
Prezintă un risc mai mare de afectare a limbajului, tulburări de învăţare, IQ la
limita inferioară a normalului, timiditate şi imaturitate. Sunt înalte şi au mişcări
slab coordonate.

9.2.6. Sindromul Prader-Willi

Sindromul este produs de absenţa ADN-ului paternal pe locusul

cromosomului 15q11. Simptomele sunt reprezentate de hipotonie neonatală,
obezitate, statură mică, mâini şi picioare mici, scolioză şi probleme şcolare.
Mulţi copii prezintă bulimie. Acest diagnostic trebuie luat în considerare la toţi
copiii extrem de graşi şi flămânzi.

78
 10. ENCEFALITELE

10.1. Encefalitele acute virale

Definiţie. Encefalitele acute virale sunt boli caracterizate prin

inflamaţia acută nesupurată a encefalului, produse de agenţi etiologici virali,
manifestate clinic printr-o simptomatologie neurologică cu sindrom de
localizare ce apare în context infecţios.
Patogenie. Evoluţia procesului patologic include:
- creşterea şi multiplicarea virusurilor la nivelul porţii de intrare,
- revărsarea în sânge şi realizarea viremiei,
- invadarea SNC. Pătrunderea virusului în celulele cerebrale, după ce
în prealabil au traversat bariera hemato-encefalică, provoacă apariţia
simptomelor encefalitice.
Căile de propagare de la poarta de intrare la SNC sunt multiple:
- calea hematogenă, cea mai importantă,
- calea nervoasă, valabilă pentru virusul rabic, herpetic şi poliomielitic,
- calea olfactivă, admisă pentru virusul herpetic.
Tablou clinic. Debutul bolii este de obicei în mod brusc, cu convulsii
şi febră mare, adesea fără nici un prodrom.
Febra este constantă, ea atingând frecvent 40-41o C.

79
 Convulsiile constituie un semn caracteristic. Pot fi generalizate sau
focale, adesea cu caracter subintrant.
Tulburările de conştienţă variază de la obnubilare şi somnolenţă la
comă. Se descriu frecvent stări de agitaţie psihomotorie.
Semnele de focar constau în deficite motorii de tip hemiplegic sau
hemiparetic, tulburări de sensibilitate. Adesea se descrie o ataxie de cauză
cerebelară. Apar mişcări involuntare de tip coreic sau coreo-atetozic. Uneori
apar manifestări bulbare: tulburări de deglutiţie, de fonaţie sau de respiraţie.
Sindromul meningian (redoare de ceafă, semnele Kernig şi Brudzinski)
apare rar şi semnele sunt de intensitate variabilă.
Examinări paraclinice
- examenul fundului de ochi relevă cel mai adesea un edem papilar,
datorat HIC.
- examenul LCR evidenţiază o pleiocitoză moderată, uneori o
hiperalbuminorahie.
- EEG poate releva:
- semne de suferinţă cerebrală difuză cu modificări ale ritmului
de bază şi apariţia de unde lente difuze cu caracter generalizat,
- semne de localizare cu anomalii de tip iritativ (vârfuri lente,
complexe vârf-undă) cu asimetrie interemisferică.
- examenul CT relevă imagini de edem cerebral sau semne de
hipodensitate cu caracter focal.
- izolarea virusului prin biopsie cerebrală,
- inoculările la animale a LCR sau a virusului obţinut prin culturi, cu
producerea bolii,
- investigaţiile serologice relevă creşterea în dinamică a anticorpilor
fixatori de complement, neutralizanţi, hemaglutinoinhibanţi, de 4 ori după 2-3
săptămâni de la debutul bolii.
Evoluţia este foarte rar supraacută (cu exitus în primele 24-48 de ore
în stare de rău convulsiv, prin paralizie respiratorie sau edem cerebral acut),
rar subacută (evoluţie spre exitus în 6-8 zile cu crize convulsive subintrante,
paralizii de membre, de nervi cranieni) şi mai frecvent prelungită (săptămâni
sau luni), vindecarea făcându-se de obicei cu sechele.
Prognosticul este în general grav. În primul an de viaţă mortalitatea
este de 30-50%. După primul an de viaţă mortalitatea scade la 10-20%. Ca
elemente de prognostic sunt: vârsta, virulenţa epidemiei respective, tabloul
clinic. Sechelele traduc de obicei o cicatrice cerebrală şi sunt de obicei stabile,
neevolutive. Uneori tabloul clinic rezidual poate fi progresiv, la o hemipareză
spastică sechelară adăugându-se convulsii sau o întârziere psihomotorie
progresivă. În cadrul sechelelor se descriu: sechele motorii (paralizii spastice

80
sub formă de mono- sau hemipareze), senzoriale (atrofie optică postnevritică,
hipoacuzie), psihice (tulburări intelectuale de la debilitate mintală la idioţie),
hidrocefalie ş.a.

10.1.1. Encefalita letargică (von Economo)

A apărut cu caracter epidemic în anii primului război mondial. Ulterior

au fost raportate cazuri cu caracter sporadic, în special iarna şi primăvara.
Prezintă două forme clinice:
- forma oculo-letargică, caracterizată prin somnolenţă, oftalmoplegie şi
hiperkinezii,
- forma algo-mioclonică în care apar mioclonii şi dureri musculare.
Sechelele sunt de tip extrapiramidal, apar după un interval de 5-15 ani
şi constau într-un sindrom parkinsonian, tulburări ale ritmului somnului, crize
oculogire şi tulburări de comportament.

10.1.2. Encefalite determinate de arbovirusuri

Sunt cele mai frecvente encefalite primitive acute. Transmiterea lor se

face prin artropode (ţânţari, căpuşe). Rezervorul de virus îl constituie păsările
şi o serie de animale domestice şi sălbatice.
A. Encefalita cu virus transmis prin ţânţari
Semne clinice: debut brusc, precedat de o fază prodromală, manifestată
prin cefalee şi ameţeli intermitente, febră moderată. În perioada de stare
simptomul cel mai întâlnit este cel de confuzie mintală: delir acut, tulburări de
conştienţă cu caracter euforic, moriatic, sindrom Korsakov. S-au constatat de
asemenea simptome de suferinţă din partea trunchiului cerebral, simtome
bulbare şi medulare alături de afazie şi convulsii.
B. Encefalita cu virus transmis prin căpuşe
Acest grup cuprinde, printre altele, encefalita de primăvară-vară (rusă,
descrisă şi la noi în unele regiuni din Moldova) şi encefalita centroeuropeană
(cehoslovacă, observată în unele zone împădurite din Transilvania).
Incubaţia este de 7-15 zile. Faza viremică durează în medie 4-7 zile, cu
simptomatologie foarte ştearsă, polimorfă (stare generală alterată,
subfebrilităţi). Urmează o perioadă de afebrilitate, care durează 8-10 zile, în
care bolnavii acuză o stare de astenie. Faza nervoasă sau encefalitică propriu-
zisă apare în faza a 2-a a bolii, care debutează brusc cu febră, frisoane, cefalee
atroce frontală şi retrooculară, fotofobie. Se adaugă diplopie, greţuri, vărsături,
ameţeli, hipoacuzie, tremurături ale mandibulei, bărbiei, limbii, membrelor
superioare, convulsii şi uneori comă.

81
 Se descriu mai multe forme clinice:
- forma meningoencefalitică: sindrom meningeal, manifestări psihice
(tulburări de conştienţă, delir, agitaţie, confuzie mintală), semne piramidale
(hemiplegii sau hemipareze), paralizii de nervi cranieni. Diagnosticul
diferenţial se face cu meningita TBC şi cu encefalita herpetică.
- forma encefalomielitică: paralizii de nervi cranieni, paralizii flasce ale
membrelor cu atrofii musculare, fasciculaţii. Diagnosticul diferenţial se face în
special cu SLA.
- forma de tip poliomielitic: paralizii şi atrofii musculare localizate mai
frecvent la nivelul regiunii cervicale sau centurii scapulare. Uneori apar
tulburări de sensibilitate sub formă de dureri, parestezii, senzaţii de arsură.
Diagnosticul diferenţial se face în special cu poliomielita.
- forme poliradiculonevritice, cu disociaţie albuminocitologică în LCR.
- forme inaparente, subclinice.
Diagnosticul pozitiv se face prin:
- datele epidemiologice (apariţia în sezonul primăvară-vară),
- datele clinice,
- datele serologice: titru crescut de anticorpi neutralizanţi, fixatori de
complement şi hemaglutinoinhibanţi.
Sechelele fazei acute sunt destul de frecvente şi persistă mulţi ani:
semne extrapiramidale, atrofii musculare şi manifestări neuropsihice (tulburări
de comportament, întârziere mintală).

10.1.3. Encefalite determinate de enterovirusuri

Encefalita poliomielitică

Deşi afecţiunea este predominant spinală, cu afectarea predilectă a

neuronului motor periferic, în majoritatea cazurilor grave de poliomielită apar
şi leziuni în trunchiul cerebral, în special la nivelul bulbului cu afectarea
nervilor cranieni IX, X şi XII (tulburări respiratorii “blestemul Ondinei”,
vasomotorii, pareză de văl cu tulburări de deglutiţie).
Se descrie şi o formă ataxică, cu tulburări de echilibru, tremurături,
vorbire sacadată şi prognostic bun.
Diagnosticul se face prin:
- izolarea virusului din materiile fecale, LCR, spălătură nazofaringiană,
- teste serologice: creşterea titrului de anticorpi neutralizanţi şi fixatori
de complement,
- examen histopatologic prin biopsie sau în cazurile letale.

82
 10.1.4. Encefalite determinate de virusuri herpetice

Encefalita herpetică este cea mai gravă formă de encefalită virală, fiind
grevată de o mortalitate foarte mare (peste 50%). La sugarii de peste 6 luni şi
la copii este produsă cel mai frecvent de tipul I (labial).
Frecvenţa este de 1 caz la 200.000-400.000 de locuitori/an şi
reprezintă aproximativ 10% din infecţiile virale ale SNC.
Patogenie. Cele mai frecvente cazuri se datorează reactivării unui virus
latent. Se descrie şi o infecţie primară a SNC, în special la sugari şi copiii tineri.
Virusul poate persista în ganglionul trigeminal şi poate produce infecţii
cutanate şi mucoase recurente prin intermediul dendritelor. La nivelul SNC se
poate răspândi prin intermediul ramurilor meningeale sau de la nivelul
mucoasei nazale prin intermediul lamei ciuruite a osului etmoid.
Morfopatologie. Encefalita se caracterizează prin caracterul necrotic
al leziunilor, care sunt adesea hemoragice şi, în cazuri severe, duc la pierderea
tuturor elementelor gliale.
Tablou clinic. Encefalita este precedată în 60% din cazuri de semne
prodromale cu febră şi stare de rău general sau, uneori, cu tulburări de memorie
şi de comportament. Faza prodromală durează adesea câteva zile, cu afectarea
progresivă a conştienţei şi febră ridicată. În faza de stare tabloul clinic cuprinde
semnele generale de encefalită: letargie, stupoare, comă şi crize comiţiale.
Ultimele sunt foarte frecvente şi sunt de obicei focale, reflectând asimetria
leziunilor. Uneori poate să apară un status epilepticus unilateral. Adesea apare
o hemiplegie sau afazie, care pot constitui semnele iniţiale ale bolii la copii
mai mari sau adolescenţi. Necroza structurilor bazale temporale produc
tulburări ca anosmia, halucinaţii olfactive sau tulburări de comportament.
Examinări paraclinice
- EEG relevă o asimetrie netă a traseelor cu apariţia unor focare de
vărfuri ascuţite pe fondul unui traseu anormal de lent. Uneori pot să apară
complexe periodice la intervale de 1-3 secunde, în special în primele două
săptămâni de boală,
- CT craniană relevă leziuni asimetrice cu densitate crescută, localizate
cel mai adesea la nivel parietal. Uneori, în primele zile ale afecţiunii, poate fi
normală. Cel mai frecvent apare aspectul de hipodensitate înconjurată de un
“ring enhancement” după administrarea unei substanţe de contrast,
- RMN evidenţiază anomalii timpurii sub formă de semnal crescut în
T2 chiar şi atunci când CT este normal,
- examenul LCR poate fi anormal. Cel mai adesea însă presiunea LCR
este crescută numărului de elemente (de obicei limfocite). Adesea LCR poate

83
fi hemoragic sau xantocrom din cauza caracterului hemoragic şi necrotic al
leziunilor,
- este importantă evdenţierea în LCR a interferonului alfa ca martor al
replicării virusului. Proba, deşi nu este specifică, este sugestivă în contextul
tabloului clinic,
- investigaţii serologice: creşterea în dinamică a anticorpilor
neutralizanţi şi fixatori de complement,
- izolarea virusului prin biopsie cerebrală,
- izolarea virusului din LCR pe culturi de ţesuturi.
Tratament. Citozin arabinozidul (Acyclovir, în doze de 10-15 mg/kg
corp i. v. la intervale de 8 ore pentru 10 zile), adenozin arabinozidul
(Vidarabin) ş a. au scăzut mortalitatea de la 70-80% până la 19%.

10.1.5. Encefalita rabică

Virusul se găseşte în saliva mamiferelor bolnave (câine, pisică, lup,

vulpe) şi se transmite prin muşcătură (care uneri poate trece neobservată). SNC
este atins prin intermeduil nervilor periferici.
Morfopatologic sunt caracteristice incluziile virale (corpi Negri) care
se regăsesc în neuronii celulelor piramidale, în special la nivelul hipocampului.
Tablou clinic. Încubaţia poate dura între 10 zile şi 8 luni. Perioada
prodromală este caracterizată prin febră, cefalee, hiperestezie. Urmează faza a
doua, de excitaţie, cu hiperacuzie, hidrofobie şi spasme faringiene (la vederea
lichidelor sau la tentativa de înghiţire). În faza a 3-a, paralitică, spasmele tonice
dispar şi apar paralizii cu caracter ascendent. După apariţia semnelor de deficit
neurologic bolnavul devine liniştit, intră în comă şi decedează în aproximativ
două zile.
Tratament. Prevenirea bolii se face cu vaccin celular diploid uman.
Foarte eficientă este combinaţia dintre serul imun antirabic şi vaccinul celular
diploid uman. Imunizarea pasivă cu ser antirabic hiperimun se face în toate
expunerile severe ca şi în toate muşcăturile animalelor suspecte de rabie.

10.2. Alte encefalite. Sindromul Reye

Definiţie. Sindromul Reye constituie o encefalopatie acută postvirală

de tip noninflamator, caracterizată prin edem cerebral asociat cu o degenerare
grăsoasă microveziculară a ficatului şi, uneori, a rinichilor.
Etiologie. Factorii etiologici pot fi multipli dar există o asociaţie clară
cu boli virale de tipul varicelei sau influenţei B. Boala apare cel mai adesea

84
după o afecţiune respiratorie (60-70%), varicelă (20-30%) şi afecţiuni gastrico-
intestinale cu diaree (5-15%).
Morfopatologie. Ficatul prezeintă steatoză microveziculară care nu
este asociată cu necroză. Modificări asemănătoare apar în rinichi şi uneori, în
miocard. La microscopul electronic mitocondriile apar tumefiate şi pleomorfe.
Edemul cerebral este constant şi reprezintă cauza obişnuită a decesului.
Tablou clinic. Debutul constă în general în vărsături repetate, cu
deteriorare progresivă a conştienţei în câteva ore până la stupoare şi comă. De
obicei bolnavii sunt afebrili. Pot să apară crize convulsive şi modificări ale
tonusului muscular în formă de opistotonus, rigiditate prin decerebrare sau
decorticare.
În stadiile tardive apare o ventilaţie neurogenă centrală. Ficatul este
mărit în volum. Apar semne de HIC cu edem papilar. Din această cauză este
contraindicată puncţia lombară.
Examinări paraclinice
- examenele de laborator relevă o creştere timpurie a TGO şi TGP.
Hiperamoniemia este constantă. Adesea se poate pune în evidenţă o
hipoglicemie, un timp de protrombină prelungit sau o creştere a CPK.
Evoluţia este severă. Mortalitatea a scăzut de la 50-60% în anii ’70, la
mai puţin de 30% în anii ’80.
Prognosticul depinde de evoluţia clinică şi nivelul probelor biologice,
în special al amoniemiei. Un nivel crescut al amoniemiei este asociat cu un
prognostic slab.
Tratament. Este în primul rând simptomatic şi constă în corectarea
hipoglicemiei, balanţei hidroelectrolitice, anomaliilor metabolice şi
tratamentul hipertensiunii intracraniene. La cazurile cu edem cerebral masiv se
indică manitolul. Adminstrarea de corticosteroizi este contraindicată.

Tratamentul encefalitelor virale

a. profilactic se face prin:
- administrarea de vaccinuri (poliomielită, encefalita
centraleuropeană),
- combaterea vectorilor (ţânţari, căpuşe),
- seroprofilaxie sau administrarea de imunoglobuline specifie
(encefalita
rabică).
b. curativ:
- tratamentul convulsiilor,
- tratamentul edemului cerebral,

85
 - tratamentul tulburărilor cardio-respiratorii.
c. simptomatic:
- febra: acid acetilsalicilic, paracetamol, împachetări,
- agitaţia marcată şi convulsii: fenobarbital, diazepam,
- trofice nervoase: piracetam, vitamine.
d. tratamentul antiviral:
- acyclovir i.v., 5-16 mg/kg, la interval de 8 ore,
- interferonul,
- zovirax
- chimioterapice antivirale: idoxuridina (IDU), citozin-arabinozida,
- amantadina.

10.3. Panencefalita sclerozantă subacută (PESS)

Este o boală inflamatorie, progresivă a SNC, cu evoluţie lentă, care

afectează copiii şi adulţii tineri. Anatomic, se caracterizează prin leziuni cu
pronunţat caracter sclerozant, localizate exclusiv la nivelul creierului, unde
interesează atât substanţa cenuşie cât, mai ales, substanţa albă. Se exprimă
clinic printr-un sindrom encefalitic, dominat de demenţă şi diskinezii, cu
evoluţie subacută şi ireversibilă spre exitus.
Etiologie. Boala se atribuie virusului rujeolic. În sprijinul acestei
etiologii sunt invocate probe serologice (titru ridicat de anticorpi antirujeoloşi
în ser şi LCR) şi probe morfologice (incluzii intranucleare asemănătoare cu
virusul rujeolic.
Epidemiologie. Afecţiunea apare sporadic, afectând strict vârsta
copilăriei şi a adolescentului (5-18 ani).
Patogeneză. Virusul rujeolic ar persista în organism după faza acută a
rujeolei comune şi ar acţiona asupra SNC atât prin efect direct cât şi prin
mecanism imun, fapt demonstrat şi de reuşita izolării virusului în creierul
bolnavilor de PESS.
O altă ipoteză asupra etiologiei PESS menţionează asocierea virusului
rujeolic cu un virus de tip papova, virionul rujeolic având rolul de factor
sincizant.
Anatomie patologică. Afecţiunea este o panencefalită cu implicarea
predominantă a substanţei albe subcorticale.
- în substanţa cenuşie procesul lezează scoarţa cerebrală, nucleii cenuşii
subcorticali, nucleii proprii ai trunchiului cerebral şi olivele cerebeloase. La
microscopul electronic s-au descris incluziuni intranucleare (în realitate
particule virale).

86
 - în substanţa albă subcorticală apar procese inflamatorii perivasculare
limfoplasmocitare, leziuni demielinizante întinse, glioză fibrilară.
Tablou clinic
Debutul este de obicei insidios, în medie în jurul vârstei de 10 ani. Mai
rar debutul poate fi brutal cu febră şi stupoare sau pseudotumoral, cu fenomene
de HIC.
Perioada de stare cuprinde un sindrom encefalitic şi un sindrom febril.
Febra se poate instala la începutul bolii, însă cel mai adesea se descriu
subfebrilităţi. Hipertermia cu valori ridicate (39-40oC) apare în etapa
terminală.
În evoluţia bolii se descriu 4 stadii:
- stadiul I, de disfuncţie cerebrală, în care apar iritabilitate, tulburări
afective, apatie, indiferenţă, tendinţa la izolare, letargie, regresie a limbajului,
pierderea proceselor achiziţionate (scris, tulburări de praxie- în special de
îmbrăcare).
Treptat copilul devine confuz, apar crize halucinatorii şi crize de
agitaţie psihomotorie, asistându-se la o disociaţie progresivă a intelectului,
disoluţie axată pe un nucleu afazo-agnozo-apraxic.
- stadiul II. Tulburările psihice se agravează, realizând un deficit
intelectual global. La tulburările neurologice afazo-agnozo-apraxice se adaugă
diskineziile şi crizele epileptice.
În cadrul diskineziilor sunt caracteristice miocloniile, reprezentate prin
mişcări involuntare ritmice, regulate, cu frecvenţa de 4-12/min. Mai pot apărea
mişcări coreice sau coreoatetozice, mişcări balice sau stereotipe.
Hiperkineziile apar pe un fond de hipertonie de tip extrapiramidal.
Crizele epileptice, focale sau generalizate, accentuează tulburările
psihice.
- stadiul III este caracterizat prin comă şi tulburări ale sistemului nervos
autonom. Apare hipertonia de tip extrapiramidal. Pe măsură ce aceasta
avansează, hiperkineziile se reduc până la dispariţie. Treptat apare o rigiditate
de decorticare (cu hiperextensia membrelor inferioare, cele superioare fiind în
flexie, adducţie, semipronaţie, cu degetele în adducţie şi flexie) sau rigiditate
de decerebrare. Apar tulburări vegetative importante cu febră, transpiraţii
profuze.
- stadiul IV constă într-o pierdere a funcţiei corticale, mutism, caşecsie,
tetraplegie flască, marasm. De la debut la exitus intervalul de timp, în 80% din
cazuri, durează 1-3 ani.
Diagnostic paraclinic
- EEG- apar complexele Radermecker, caracterizate prin:
- apar pe o activitate de fond profund dezorganizată,

87
 - sunt bilaterale, simetrice, sincrone, cu o remarcabilă
periodicitate,
- apar ca şi complexe paroxistice lente, formate din două sau
mai multe unde teta difazice, trifazice sau polifazice, precedate de o undă lentă
ascuţită,
- complexele sunt supravoltate (amplitudinea de 300-500
microV),
- sincrone cu miocloniile (4-12 complexe/min),
- variază mult de la o zi la alta.
- LCR este clar. La examenul biochimic se constată o
hiperproteinorahie discretă, cu hiper gamaglogulinorahie accentuată.
Examenul microscopic relevă o pleiocitoză redusă cu limfocitoză. Este extrem
de importantă evidenţierea anticorpilor antirujeoloşi în LCR.
- examenul sanguin relevă în ser hipergamaglobulinemie, împreună cu
evidenţierea anticorpilor antirujeoloşi.
- biopsia cerebrală evidenţiază leziunile microscopice caracteristice.
Diagnostic diferenţial. Se face în primul rând cu tumorile cerebrale.
Acestea implică un sindrom de HIC asociat cu un sindrom clinico-electric de
focalizare netă şi modificări semnificative la investigaţiile radiologice (CT,
arteriografie).
Tratament. Evoluţia nu este influenţată de nici un mijloc terapeutic.
S-au folosit, fără rezultate, amantadina, steroizi, antimetaboliţi.

88
 11. COREEA ACUTĂ SYDENHAM

Definiţie. Constituie o afecţiune acută infecţioasă a sistemului nervos

central produsă de obicei de reumatismul acut, care apare cel mai frecvent în
copilărie sau adolescenţă şi ale cărui manifestări neurologice cele mai
importante sunt mişcările involuntare.
Sinonime: chorea minor, chorea reumatica, St. Vitus’ dance.
Frecvenţă. Este o afecţiune observată extrem de rar în zilele noastre.
Etiopatagenie. Afecţiunea apare la aproximativ 1-6 luni după o
infecţie streptococică acută. Se datorează cel mai frecvent unei reacţii imune
mediate prin anticorpi anti antigene neuronale. În afară de infecţia
streptococică boala se mai poate datora, foarte rar, scarlatinei, difteriei,
varicelei şi chiar lupusului eritematos sau encefalitei letargice.
Ereditatea pare să joace un rol deosebit de important în etiologie
deoarece unele familii par să fie neobişnuit de susceptibile de a face
reumatismul acut, iar în 25% din cazuri există anamnestic o coexistenţă a
ambelor afecţiuni.
Stresul mental şi şocul emoţional pot juca un rol important în
determinarea apariţiei acestei boli. În aproximativ 50% din cazuri coreea poate
să apară mai târziu în cursul sarcinii (chorea gravidarum).
Debut. În trecut apărea cel mai frecvent în jurul vârstei de 10 ani. În
ultima perioadă se constată apariţia mai tardivă a acestei afecţiuni, între 10 şi
20 de ani. Este mai frecventă la sexul feminin (proporţia faţă de sexul masculin
este de 3 la 1).
Semne clinice. Debutul este de obicei insidios, copilul prezentând
mişcări nesigure, neîndemânatice şi scapă frecvent obiectele din mână. Uneori
apar mişcări involuntare descrise ca o nelinişte la nivelul extremităţilor,
neastâmpăr şi imposibilitatea de a rămâne liniştit. Uneori debutul poate fi mai
brusc şi este menţionat ca o stare de frică, de tensiune psihică.
Ulterior se instalează un sindrom hiopoton-hiperkinetic caracterizat în
primul rând prin apariţia unor mişcări involuntare. Acestea sunt mai evidente

89
la nivelul membrelor superioare unde cuprind toate articulaţiile, rezultând
mişcări bizare, ilogice, de flexie-extensie şi de pronaţie-supinaţie, mai evidente
la nivelul extremităţilor. Membrele inferioare sunt mai puţin afectate. La
nivelul feţei se descriu grimase cu mişcări anormale ale buzelor, limbii şi
ochilor (în special afectări ale globilor oculari, care afectează cititul).
În cazurile uşoare vorbirea nu este afectată. În formele grave apare
disartria cu tulburări de pronunţare a cuvintelor. În cazuri foarte rare masticaţia
şi deglutiţia sunt afectate într-o asemenea măsură, încât bolnavul să necesite
alimentaţie artificială.
Mişcările coreice sunt agravate de efortul voluntar şi de emoţii, ele
dispărând în timpul somnului.
Hipotonia este de asemenea prezentă şi se evidenţiază prin creşterea
amplitudinii mişcărilor pasive (flexia antebraţului pe braţ, a coapsei pe
abdomen) şi apariţia ROT pendulare. Când hipotonia şi fatigabilitatea
musculară sunt extrem de pronunţate, iar mişcările involuntare sunt diminuate
sau chiar lipsesc, se vorbeşte de chorea mollis.
Uneori manifestările clinice se pot limita la o jumătate de corp
(hemicoree).
În coreea Sydenham nu se constată afectări ale sensibilităţii sau
tulburări sfincteriene.
Din punct de vedere psihic se constată o labilitate emoţională. În
cazurile severe poate să apară o stare permanentă de excitaţie şi de insomnie
(coreea maniacală).
Afectarea cardiacă se manifestă prin tahicardie, suflu sistolic mitral
(care sugerează o miocardită) şi prin modificări pe electrocardiogramă.
Examinări paraclinice
- EMG poate releva activitate electrică paroxistică spontană chiar şi în
muşchii ce par relaxaţi.
- EEG evidenţiază în 50-80% din cazuri modificări nespecifice.
- electrocardiograma relevă modificări de cardiomiopatie.
- examinările de laborator pun în evidenţă creşterea VSH, a proteinei
C reactive şi a titrului ASLO în ser.
Diagnostic diferenţial
- tulburări psihice ale motilităţii. Pentru coree sunt caracteristice
mişcările bruşte, involuntare, grimaseriile care dispar în somn ca şi hipotonia
evidenţiată la examenul obiectiv. Probele biologice şi examinările paraclinice
tranşează diagnosticul.
- encefalitele acute, de care coreea se deosebeşte prin determinările
EEG, examenul LCR şi probele biologice care relevă o infecţie streptococică.

90
 - poliomielita, de care diferă prin absenţa amiotrofiilor şi a semnelor
EMG.
- în atetoză mişcările sunt mai lente ca în coree. La copil, în cele mai
frecvente cazuri, atetoza este congenitală şi apare anterior vârstei de 5 ani, când
coreea este foarte rară.
- mişcările involuntare isterice pot simula coreea, dar apar de obicei
după vârsta de 15 ani, la femei, anamneza arată de obicei o stare conflictuală.
Mişcările involuntare sunt prea bruşte, uneori ritmice şi de obicei faţa este
cruţată.
- ticurile nu au complexitatea şi amplitudinea mişcărilor involuntare
din coree, pot fi suprimate temporar sub controlul voinţei.
Morfopatologie. Se observă modificări în nucleul caudat, substanţa
neagră, nucleul subtalamic, ca şi la nivel cortical. Acestea sunt descrise ca
procese inflamatorii cu infiltrate perivasculare de limfocite şi celule plasmatice
(arterită). În evoluţia bolii se constată o pierdere progresivă de celule
ganglionare în special la nivelul nucleilor bazali, în cortexul cerebral şi
cerebelos. La aproximativ jumătate din cazuri serul conţine anticorpi IgG care
reacţionează cu anticorpii citoplasmatici neuronali din nucleii caudat şi
subtalamic.
Prognostic. Decesul este rar, apare în sub 2% din cazuri şi se datorează
de obicei afecţiunii cardiace. Cei mai mulţi pacienţi se recuperează în 2-3 luni,
rareori în 6 luni sau chiar 2 ani. Atacurile repetate de coree predispun la apariţia
de miocardită reumatică şi endocardită. Boala de obicei nu lasă sechele
serioase. Cu toate acestea poate persista o uşoară labilitate mintală şi discrete
mişcări involuntare (stări de teamă, stări de tensiune psihică, ticuri).
Tratament. În caz de suspiciune a unei infecţii streptococice se
administrează penicilină G în doze de 10 milioane U/24 ore în 250-500 ml
soluţie levuloză 5% pentru 6 ore i.v. timp de cel puţin 14 zile. În caz de titlu
ASLO crescut sau în caz de simptomatologie pronunţată se creşte doza de
penicilină la 30 milioane U/24 de ore. La aceste doze mari este necesară
protecţia cu carbamazepină, 2 x 400 mg/zi. Se administrează în plus prednison
în doze iniţiale de 1 mg/kg corp/zi, după care se scade treptat.
Hiperkineziile se tratează cu tiaprid (3 x 100 mg, până la 5 x 300 mg/24
de ore per os) sau, în caz de ineficienţă, clonazepam (0,5-2 mg).
După dispariţia simptomatologiei se controlează periodic titrul ASLO.
În caz că se suspicionează o recidivă, se administreză din nou penicilina G, de
obicei 10 milioane U/24 de ore timp de 14 zile.
În cazuri grave, cu tulburări psihice, se pot administra neuroleptice.

91
 12. BOLILE NEUROCUTANATE
(FACOMATOZELE)

Sunt boli cu caracter displazic, evolutiv, transmise cel mai adesea

ereditar, care afectează atât tegumentele cât şi sistemul nervos central, fapt
datorat probabil originii lor ectodermale comune.
Aceste afecţiuni cuprind:
- neurofibromatoza,
- scleroza tuberoasă,
- sindromul ataxie teleangiectazie,
- sindromul Sturge-Weber,
- boala von Hippel-Lindau.
Afectarea de bază în neurofibromatoză o constituie o anomalie în
dezvoltarea celulelor din creasta neurală, fapt ce are ca rezultat o tendinţă
anormală de creştere excesivă a ţesuturilor afectate cu apariţia de tumori
multiple.

12.1. Neurofibromatoza

Se cunosc două forme distincte:

- neurofibromatoza de tip 1 (NF 1, boala von Recklinghausen sau
neurofibromatoza de tip periferic),
- neurofibromatoza de tip 2 (NF 2 sau nerofibromatoza de tip central).

A. Neurofibromatoza de tip 1 ( boala von Recklinghausen)

Este o displazie neuroectodermală ereditară caracterizată prin pete

pigmentare cutanate şi tumori benigne la nivelul ţesutului cutanat sau
perineural. Constituie aproximativ 85% din toate cazurile de
neurofibromatoză. Transmiterea bolii este autosomal dominantă, cu o
penetranţă de 98%.
Gena responsabilă este localizată pe braţul lung al cromosomului 17
(17q11.2).

92
 Tabel 12. Criterii de diagnostic în NF de tip 1
______________________________________________________________
- şase sau mai multe pete “cafea cu lapte” cu diametrul mai mare de 5
mm la bolnavi prepubertali şi de peste 15 mm după pubertate,
- două sau mai multe neurofibroame (intracutanate sau subcutanate),
pigmentări axilare
- un nevrom plexiform
- două sau mai multe hamartoame iriene (noduli Lisch),
- gliom optic,
- leziuni osoase tipice ca: displazia sfenoidală sau pseudoartroza
tibiană,
- una sau mai multe rude de gradul I cu NF 1.
Diagnosticul de NF 1 poate fi pus când sunt prezente două sau mai
multe din aceste criterii.

Tablou clinic
Manifestările clinice sunt reprezentate anomaliile cutanate (de
pigmentare), tumori (neurofibroame, nevromul plexiform şi gliomul optic),
anomalii craniene, hidrocefalie şi tulburări psihice.
1. Anomaliile de pigmentare sunt reprezentate de petele “cafe-au-lait”,
semnul caracteristic al afecţiunii şi de pigmentările axilare,
2. Tumorile sunt reprezentate de:
- neurofibroame, care pot fi intracutanate (de culoare violetă,
consistenţă moale-fibroma molluscum-, mobile, nedureroase, neaderente de
ţesuturile profunde, situate mai frecvent pe trunchi, dar şi pe faţă) sau
subcutanate. Diametrul lor variază de la câţiva milimetri la 3-4 cm. La copil
apar ocazional numărul lor crescând odată cu vârsta. Cel mai adesea aceste
tumori nu produc tulburări funcţionale, alteori produc prin compresiune
neuropatii periferice (median, cubital, sciatic şi femural).
Neurofibroamele localizate în canalul rahidian au punct de plecare în
rădăcinile rahidiene şi produc compresiune medulară. Localizările cele mai
frecvente sunt în regiunea cervico-toracică şi la nivelul cozii de cal. Când
tumorile sunt localizate la nivelul lui foramen intervertebrale, ele pot produce
radiografic o mărire a dimensiunilor foramenului. Uneori aceste tumori au
aspect de clepsidră cu o parte intraspinală şi una extraspinală.
Neurofibroamele intracraniene îşi au originea în nervul acustico-
vestibular şi produc simptomele unei tumori de unghi ponto-cerebelos. În NF
1 se descrie frecvent existenţa de neurinoame acustice bilaterale. Alteori

93
tumorile pot fi localizate la nivelul mai multor nervi cranieni, realizând un
sindrom Garcin.
Din punct de vedere clinic, neurofibroamele intracraniene determină
apariţia unui sindrom de HIC alături de semne neurologice de focar.
- nevroamele plexiforme combină elementele cutanate cu cele
subcutanate şi pot deveni mari ca volum, putându-se continua intraspinal sau
intracranial. Tumorile plexiforme ale ariei periorbitale pot determina ptoză,
tulburarea acuităţii vizuale şi chiar exoftalmie.
- gliomul optic este prezent în 10-30% din cazuri. Tumorile pot
fi limitate la nervul optic sau invadează chiasma optică şi porţiunea
retrochiasmatică a căilor optice. Clinic se manifestă prin ptoză palpebrală şi
scăderea acuităţii vizuale. Multe din aceste tumori sunt descoperite astăzi încă
din fazele asimptomatice prin investigaţii neuroradiologice (lărgirea găurilor
optice la radiografia craniană simplă, modificări caracteristice la CT sau
RMN).
Aceste tumori pot invada ganglionii bazali, cerebelul şi pedunculii
cerebrali.
Tumorile anterioare ale chiasmei optice sunt stabile mulţi ani, cele
posterioare au tendinţa la invadare.
3. Anomaliile cranio-vertebrale sunt reprezentate prin:
- macrocefalia apare la 16-45% din bolnavii cu NF 1. Se datorează
megalencefaliei şi nu se însoţeşte de simptome de HIC. Uneori poate fi
rezultatul unei ventriculomegalii.
- displazia craniofacială poate afecta bolta craniană, de obicei în
regiunea occipitală, de-a lungul suturii lambdoide. Afectarea aripii mari a
sfenoidului are drept consecinţă apariţia unei exoftalmii pulsatile.
- anomalii ale vertebrelor sunt frecvente şi au ca rezultat apariţia de
cifoze şi/sau scolioze.
4. Hidrocefalia este de obicei rezultatul unei stenoze apeductale.
Evoluează lent şi este decompensată tardiv. Alte cauze sunt reprezentate de
malformaţia Arnold-Chiari şi de tumorile de fosă posterioară.
5. Tulburările psihice sunt reprezentate prin retardare psihică şi
dificultăţi de învăţare. Apar în aproximativ 10% din cazuri.

B. Neurofibromatoza de tip 2

Este transmisă autosomal dominant. Gena responsabilă este localizată

în cromosomul 22 (22q11.2)

Tabel 13. Criterii de diagnostic în neurofibromatoza de tip II

94
 - neurinom de acustic bilateral,
- neurinom de acustic unilateral, asociat cu oricare din următoarele:
meningiom, neurofibrom, schwanom, cataractă subcapsulară posterioară
juvenilă,
- neurinom de acustic unilateral sau alte tumori spinale sau craniene la
rude de gradul 1.
Diagnosticul de NF 2 poate fi pus când este prezent unul dintre aceste
criterii.

Examinări paraclinice
- audiograma în neurinomul de acustic evidenţiază o hipoacuzie de
partea tumorii,
- examenul FO relevă în fazele avansate, cu HIC, stază papilară,
- radiografia de bază de craniu cu fereastră osoasă poate releva lărgirea
unilaterală a conductului auditiv intern şi/sau eroziunea vârfului stâncii,
- CT craniană de rutină poate fi normală însă, după administrarea de
substanţă de contrast, apar imagini hiperdense datorită reţinerii acesteia la
nivelul vaselor de neoformaţie,
- RMN. Neurinoamele apar ca leziuni bine delimitate care prezintă
semnale de intensitate scăzută pe imaginile în T1 şi semnale de intensitate
crescută pe imaginile în T2. Apariţia unei proaste delimitări a tumorii şi edemul
perifocal sunt semne de malignizare.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- unele afecţiuni cutanate: melanodermia pitiriazică, hiperpigmentările
din boala Addison, vitiligo, melanodermiile medicamentoase, nevii
pigmentari,
- scleroza tuberoasă, caracterizată prin modificările tegumentare
caracteristice, crizele epileptice şi retardul psihic.
Evoluţie şi prognostic. Simptomele neurologice pot să apară la orice
vârstă, cel mai adesea înainte de 40 de ani. Evoluţia este lent progresivă.
Simptomatologia este dată de localizarea tumorilor periferice şi/sau centrale.
Tratament. Nu există un tratament specific. Tratamentul chirurgical
este indicat în tumorile invazive, dar rezultatele sunt adesea nesatisfăcătoare.
Mare parte din tumori sunt inoperabile prin poziţia lor, la altele cura
chirurgicală este urmată de instalarea unor paralizii. Neurinoamele radiculare
multiple adesea nu pot fi operate. Terapia chirurgicală trebuie să se limiteze la
cazuri asimptomatice cu neurinom de acustic sau la neurinoame periferice
circumscrise. În tumorile cutanate dureroase se poate încerca radioterapia.

95
 12.2. Scleroza tuberoasă (boala Bourneville)

Constituie o afecţiune cu transmitere dominantă, cu expresie variată şi

cu o incidenţă a mutaţiilor noi de ordinul a 58-68%. Din cauza formelor
paucisimptomatice frecvenţa afecţiunii este estimată între 1 la 10.000 şi 1 la
100.000. Gena responsabilă de producerea afecţiunii este localizată pe braţul
lung al cromosomului 11 (11q22-23).
Morfopatologic, leziunile caracteristice sunt reprezentate de
tuberozităţile corticale, nodulii subependimali şi tumorile cu celule gigante.
Tablou clinic. Se descriu semne patognomonice şi semne sugestive ale
bolii.

Tabel 14. Semne patognomonice în scleroza tuberoasă

Semne patognomonice
- tuberozităţi corticale
- noduli gliali subependimali
- facoame retiniene
- adenoame sebacee
- fibroame periunghiale
- plăci fibroase ale frunţii şi scalpului
- angiomiolipoame renale multiple
Semne sugestive
- rude de gradul unu bolnave
- macule hipomelanotice
- peteşii şagrin
- rabdomioame cardiace
- fibroame gingivale
- chiste renale
- spasme infantile

Diagnosticul este suspectat când este prezent un singur semn sugestiv,

prezumptiv când sunt prezente două şi foarte probabil când acestea se asociază
cu semnele patognomonice.
1. Crizele epileptice sunt cele mai frecvente forme de manifestare a
bolii la sugari şi copii, în special sub formă de spasme infantile. Pot fi
generalizate în 85% din cazuri. Uneori se observă crize tonice sau atonice.
2. Tulburările psihice sunt reprezentate prin retardare mintală, care se
observă în până la 80% din cazuri. Sunt găsite la cei care au prezentat crize

96
epileptice, în special sub forma spasmului infantil, până la vârste de 2 ani. Se
mai descriu şi alte tulburări psihice de tipul autismului sau comportamente
deviante de tipul hiperkineziei.
3. Deficitele neurologice sunt rare, cu excepţia creşterii presiunii
intracraniene, datorate dezvoltării de tumori cu celule gigante la nivel
intraventricular.
4. Manifestări cutanate sunt reprezentate de:
- angiofibroame (angioma sebaceum) sunt situate la nivelul obrajilor, a
şanţurilor nazolabiale şi a mentonului. Sunt leziuni papulare de culoare rozată
şi apar de obicei între 3 şi 15 ani. Apar la 50% din bolnavi,
- macule hipomelanotice (pete acromice sau cenuşii) constituie
semnele care apar cel mai timpuriu şi cu cea mai mare frecvenţă. Asocierea de
pete hipomelanotice cu crize comiţiale, în special spasme infantile, este
caracteristică pentru scleroza tuberoasă,
- depigmentări ale părului rezultă din prezenţa petelor hipomelanotice
la nivelul scalpului,
- petele şagrin constituite din plăci epidermice de culoare brun-gălbuie,
- fibroamele periunghiale constituie un semn patognomonic. Apar
rareori înainte de pubertate, chiar şi atunci doar la 20% dintre bolnavi.
5. Anomaliile oculare:
- hamartoame retiniene (facoame) apar în 50% din cazuri, sunt rotunde
sau ovalare şi sunt uşor de dignosticat atunci când se calcifică,
- alte modificări: arii retiniene depigmentate, pete hipopigmentate la
nivelul irisului, cataractă şi colobomă iridiană.
Diagnostic paraclinic
- CT cranian relevă nodulii subependimali calcificaţi, situaţi în special
în regiunea lui foramen Monro. Când se suspectează o tumoră intraventriculară
se administrează substanţă de contrast.
- RMN relevă leziunile calcificate, tuberculii corticali şi pe cei
subcorticali cu o rezoluţie cu mult mai mare decât CT, în special în secvenţele
spin-eco din T2.
- EEG relevă hipsaritmie atipică, semne focale sau complexe vârf-undă
lente bilaterale.
Tratament
- sfatul genetic este extrem de important.
- medicamente anticonvulsivante la cei cu crize comiţiale,
- tratament steriodian la bolnavii cu spasme infantile,
- tratament neurochirurgical care constă în îndepărtarea tumorilor sau
instalarea de shunturi de derivaţie a LCR.

97
 12.3. Ataxia-teleangiectazia (Sindromul Louis-Bar)

Constituie o boală eredofamilială cu ataxie cerebeloasă progresivă şi

coreoatetoză, teleangiectazii oculocerebrale progresive, deficienţă imună cu
infecţii pulmonare frecvente, afectarea maturaţiei organelor, hipersensibilitate
la razele X şi o incidenţă crescută a transformărilor maligne.
Gena responsabilă de transmiterea bolii este situată în cromosomul
11q22-23.
Tablou clinic
1. Semnele neurologice sunt reprezentate de:
- ataxia, care devine aparentă când copilul începe să meargă şi este uşor
progresivă,
- coreoatetoza, poate uneori masca ataxia,
- mişcările oculare anormale care au o importanţă deosebită deoarece
de obicei preced apariţia teleangiectaziei.
2. Teleangiectazia apare după vârsta de 3 ani. Vasele conjunctive
dilatate apar mai întâi la nivelul unghiurilor interne ale globilor oculari, apoi la
nivelul pleoapelor, foselor cubitale şi poplitee.
3. Sensibilitatea la infecţii. Infecţiile pulmonare repetate constituie o
caracteristică a bolii.
Evoluţia afecţiunii este lent progresivă. Apar şi alte semne de
degenerare spino-cerebeloasă cum ar fi afectarea cordoanelor posterioare cu
abolirea ROT şi atrofie musculară spinală.
Majoritatea bolnavilor devin dependenţi de scaunul cu rotile la vârsta
de 10-15 ani. Decesul se datorează afecţiunilor pulmonare sau transformărilor
maligne.
Diagnosticul paraclinic constă în:
- demonstrarea anomaliei cromosomiale,
- evidenţierea unei disgamaglobulinemii cu nivele absente sau scăzute
de IgA,
- CT şi RMN pot evidenţia o atrofie cerebeloasă nonspecifică.
Tratament. Constă în:
- prevenirea infecţiilor prin administrarea de gamaglobuline,
- tratarea cu antibiotice a infecţiilor apărute,
- tratament neurologic cu propranolol sau tiaprid,
- tratament fizioterapic şi de cultură fizică medicală.

12.4. Sindromul Sturge-Weber

(Angiomatoza-encefalotrigeminală)

98
 Se caracterizează prin asocierea de nevi vasculari cutanaţi ai feţei şi
ochiului, convulsii cu deficit motor postcritic contralateral, calcificări
intracraniene şi întârziere mintală. Transmiterea este autosomal dominantă, cu
penetrare variabilă.
Tabloul clinic este reprezentat de:
- nevul facial cutanat, reprezentat printr-o pată roşu-închis, este
unilaterală şi interesează partea superioară a feţei în zona ramurilor senzoriale
ale trigemenului,
- crize convulsive generalizate sau focale, care apar în perioada de sugar
sau de copil mic şi care cu timpul devin refractare la tratamentul
anticonvulsivant,
- tulburări psihice sub forma unui deficit intelectual sau tulburări de
comportament,
- glaucom sau buftalmie în 25% de cazuri.
Diagnostic. Afecţiunea este diagnosticată prin prezenţa unui nev facial
unilateral, asociat cu convulsii şi întârziere mintală.
Diagnosticul paraclinic se pune prin radiografia craniană care
evidenţiază calcificările intracraniene caracteristice. EEG este aproape
totdeauna anormală.
Tratament. Este simptomatic şi se adresează convulsiilor,
glaucomului şi, când este prezentă, hemoragiei cerebrale. În cazurile în care
convulsiile sunt refractare la terapia medicamentoasă, poate fi indicată rezecţia
chirurgicală a lobului afectat. În unale cazuri nevul facial poate fi corectat prin
chirurgie plastică.

12.5. Angiomatoza retinocerebelară

(Boala von HIPPEL-LINDAU)
Cele două componente esenţiale ale afecţiunii (care pot apărea şi
separat) sunt:
- angioamele retiniene (boala von Hippel) şi
- hemangioblastomul sau chistele angiomatoase ale cerebelului (boala
Lindau).
Pot fi asociate tumori benigne sau chiste ale diverselor viscere (plămân,
pancreas, rinichi).
Transmiterea bolii este autosomal dominantă, cu penetranţă variabilă.
Tablou clinic. Debutul bolii este în adolescenţa tardivă şi constă în
simptome legate de tumora cerebelară (ataxie, dismetrie, vorbire scandată) sau

99
de tumora retiniană (tulburări de vedere, glaucom sau deslipire de retină).
Apare frecvent policitemia.
Examinări paraclinice
- examenul FO,
- echografia abdominală (chist pancreatic, renal ş. a.)
- CT craniană,
- RMN.
Tratament
- diatermo-coagularea sau foto-coagularea tumorilor retiniene,
- roentgenterapia în caz de leziuni cerebeloase multiple sau extensive,
- tratamentul neurochirurgical al tumorilor cerebeloase este dificil din
cauza sângerărilor masive.

Tabel 15. Sindroame neurocutanate

Boala Transmitere Manifestări cutanate Alte manifestări

Neruofibromatoza Autosomal Pete “cafea cu lapte” Neoplazii
(boala von dominant tumori multiple multiple ale SNC
Recklinghausen) şi SNP, anomalii
de migrare
celulară, leziuni
osoase
Scleroza tuberoasă Autosomal Pete depigmentate, Tuberculi
(boala Bourneville) dominant adenoame sebacee corticali,
anomalii
de migrare
celulară, (convulsii,
retard psihic)
Angiomatoza
encefalo-trigeminală Autosomal Angiom facial Angiom occipital
(boala Sturge- dominant calcificări craniene
Weber) lineare, retard psihic,
convulsii, glaucom
Hemangio-
blastomatoza Autosomal Hemangio-oculo
cerebeloasă dominantă blastoză (cerebel,
(boala von Hippel- retină), chiste
Lindau) angiomatoase

100
 13. EPILEPSIA LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Crizele epileptice constituie evenimente clinice datorate unei activităţi

sincronizate şi anormale ale unui număr oarecare de neuroni cerebrali.
Activitatea anormală produce dezorganizarea paroxistică a uneia sau mai
multor funcţii cerebrale fapt manifestat prin apariţia de fenomene pozitive

101
(motorii, senzitive, psihice) sau negative (pierderea conştienţei sau a tonusului
muscular).
Evenimentul EEG produs de către criza epileptică este constituit din
descărcarea epileptică, care în unele cazuri rămâne fără expresie clinică (crize
subclinice), pot apare unilateral sau bilateral (crize focale sau, respectiv,
generalizate).
Crizele epileptice pot apare spontan, fără cauză dovedită (epilepsia
idiopatică, denumită şi criptogenetică) sau pot fi datorate unor cauze cunoscute
(febră, infecţii, hipoglicemie ş. a - ele produc aşa-numita epilepsie ocazională).
Convulsiile constituie contracţii musculare involuntare, fie continue
(convulsiile tonice), fie întrerupte (convulsiile clonice).
Etiologie. Crizele epileptice ocazionale pot fi provocate de numeroase
afectări structurale acute ale creierului sau de disfuncţii metabolice (de
exemplu encefalita, meningita, traumatismul cranio-cerebral, accidentul
vascular cerebral, hipoglicemia ş. a).
Aceste afecţiuni pot produce crize comiţiale fără a exista o
predispoziţie anterioară (de aceea se mai numesc şi crize epileptice
simptomatice). În alte cazuri poate exista la anumite persoane o predispoziţie
(crizele febrile).
Factorii genetici pot avea o importanţă deosebită în epilepsiile
idiopatice.
Modul ereditar de transmitere variază la fiecare tip de sindrom
epileptic. Transmiterea ereditară dominantă a fost sugerată în epilepsiile cu
activitate vârf-undă de 3 Hz/secundă şi în epilepsia mioclonică juvenilă (în care
este implicat cromosomul 6.

Tabel 16. Factori etiologici în epilepsiile copilului şi ale

adolescentului
______________________________________________________________
Factori prenatali
- hemoragii (rare, datorită izoimunizării plachetare ş.a.)
Factori perinatali
- infecţioşi (meningită purulentă, encefalită virală neonatală, abces
cerebral)
- hemoragii (intraparenchimatoasă, subdurală, subarahnoidiană)
- accident vascular cerebral neonatal sau postnatal
- encefalopatie hipoxic-ischemic
- metabolici sau toxici (hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie)
Factori postnatali- infecţioşi- hipoxie postnatală- traumatism cranio-
cerebral

102
______________________________________________________________

13.1. Crizele epileptice ale copilăriei

13.1.1. Spasmul infantil (spasmul în flexiune, sindromul West,

hipsaritmia)

Tabel 17. Etiologia spasmului infantil

______________________________________________________________
Sindroame neurocutanate:
- scleroza tuberoasă
- neurofibromatoza
- sindrom Sturge Weber
Malformaţii cerebrale
- sindromul Aicardi (agenezia de corp calos)
- agirie, pahigirie
- sindrom Down
- cromosom X fragil
Boli metabolice
- fenilcetonurie
- hiperglicemie noncetozică
- histidinemie
Toxice
- sechele ale hipoglicemiei neonatale
- intoxicaţia cu litiu
Encefalopatia hipoxic-ischemică
- prenatală, perinatală, postnatală
- infarcte cerebrale
Traumatisme craniocerebrale cu sau fără hemoragii
Tumori cerebrale
Hemangiomatoză neonatală

Din punct de vedere clinic se caracterizează prin:

- spasme,
- trasee EEG specifice, caracterizate prin hipsaritmie (hip=vârf),
- deteriorare şi retardare mintală.
a. Spasmele constau într-o contractură tonică de scurtă durată care
interesează cu predilecţie musculatura proximală (gât, trunchi, extremităţi)
bilateral şi simetric. Cel mai frecvent sunt interesaţi muşchii flexori (70-75%).
Se descriu două forme de spasme:

103
 - în flexie, cu flexia gâtului, trunchiului, a membrelor superioare şi
inferioare (în formă de îmbrăţişare),
- în extensie, cu extensia capului şi a trunchiului, membrele fiind duse
în abducţie (în formă de crucificare).
Spasmele prezintă următoarele caracteristici:
- apar totdeauna în primul an de viaţă (cu vârf de frecvenţă în lunile 4-
10),
- au caracter repetitiv, uneori pot să apară în număr de câteva zeci pe
zi,
- durata este foarte scurtă, de 1-3 secunde,
- producerea lor poate fi favorizată de stimuli cu caracter reflex (sonor,
vizual),
- rareori pot fi şi asimetrice,
- după criză poate apare o stare de akinezie care ţine de la câteva
secunde la zeci de cecunde,
- crizele se repetă 1-2 ani, după care dispar. La vârsta de 4 ani
majoritatea nu mai fac crize, dar persistă o întârziere psihică şi uneori chiar
motorie considerabilă. Adesea apar tulburări de comportament (indiferenţă
faţă de mediu, negativism, agresivitate).
Pe EEG se constată prezenţa hipsaritmiei: înşiruire de vîrfuri, unde
lente şi complexe vârf-undă care apar la întâmplare, variază din moment în
moment atât ca durată cât şi ca localizare, cu dispariţia completă a ritmului de
bază.
Evoluţia poate fi:
- copii redevin normali,
- se poate constitui un focar epileptic de unde ascuţite sau complexe
vârf-undă. Se apreciază că 50% dintre bolnavi trec în crize comiţiale de alt gen.
Asociaţia hipsaritmiei cu agenezia de corp calos formează sindromul
Aicardi.
Tratament
Cele mai multe medicamente anticomiţiale sunt ineficiente. S-a obţinut
un oarecare succes după administrarea de diazepam sau valproat de sodiu în
doze de până la 100 mg/Kg corp/ zi.
Mai eficientă este administrarea de ACTH şi corticosteroizi.
Au mai fost administrate, cu succes variabil, succinimidele,
clonazepamul (RIVOTRIL) şi, mai ales, vigabatrina.

13.1.2. Sindromul LENNOX-GASTAUT

Apare la copii în vârstă de 1-7 ani.

104
 Clinic se caracterizează printr-un polimorfism de crize (tonico-clonice
de tip grand-mal, crize tonice, mioclonice, atonice, absenţe, crize parţiale sau
psihomotorii).
Retardarea mintală este prezentă încă de la debutul afecţiunii, proporţia
acestei afecţiuni crescând odată cu trecerea timpului. După 5 ani 90% dintre
bolnavi sunt retardaţi.
Traseele EEG sunt caracteristice: complexe supravoltate de vârf-undă
lente (de aici denumirea de “petit mal variant”) cu durata de 1-2 cicli/secundă.
Etiologia:
- 35% sunt criptogenetice, fără etiologie,
- restul se datorează unor cauze prenatale (prematuritate, porencefalie,
scleroza tuberoasă), unor cauze perinatale (naşteri laborioase) sau postnatale
(infecţii, boli degenerative şi metabolice, traumatisme).
Prognosticul este rezervat. Aproximativ 80% dintre bolnavi continuă
să prezinte crize şi din cauza acestora şi a deteriorării mintale doar o mică parte
din bolnavi pot să ducă o viaţă independentă. Doar 10% dintre bolnavi prezintă
un nivel intelectual normal.
Tratament. Posibilităţile terapeutice sunt descurajante. Se poate
încerca combinaţia de sodiu valproic, benzodiazepine şi clonazepam.
Tratamentul steroidian nu are efect. În ultima perioadă s-a impus tratamentul
cu lamotrigină (Lamictal).

13.1.3. Epilepsia mioclonică a copilăriei

Constă în crize mioclonice adevărate (crize evidenţiate clinic de

contracţii musculare foarte scurte) acompaniate EEG de grupări vârf-undă
rapide sau de complexe polivârf-undă.
Se disting două forme: epilepsia mioclonică benignă şi epilepsia
mioclonică severă.
Epilepsia mioclonică benignă se caracterizează prin debutul în primii
doi ani de viaţă a unor crize mioclonice, la copii dezvoltaţi normal din punct
de vedere neurocomportamental. Evoluţia este benignă şi răspunsul la
tratament este bun.
Epilepsia mioclonică severă se caracterizează prin debut de obicei între
lunile 4 şi 10 de viaţă, prin crize clonice adesea unilaterale şi prelungite,
precipitate adesea de febră. În cel de-al doilea an apar şi alte tipuri de crize,
însoţite de o retardare mintală progresivă. Există o fotosensibilitate crescută la
stimularea luminoasă intermitentă în 25% din cazuri.

13.2. Crizele epileptice ale adolescenţei

105
 13.2.1. Epilepsia petit mal

Cunoscută şi sub denumirea de absenţă epileptică tipică se

caracterizează printr-o pierdere de cunoştinţă de scurtă durată (câteva secunde
până la 1 minut). Se împarte în:
- absenţa epileptică a copilăriei (picnolepsie). Debutul este de obicei
între 3 şi 8 ani şi apare mai frecvent la fetiţe. Absenţele apar de câteva ori pe
zi. Uneori nu apare o pierdere de cunoştinţă, iar copii sunt consideraţi distraţi
sau neatenţi, iar scrisul se poate opri pentru o scurtă perioadă de timp. Alteori
bolnavii se imobilizează brusc sau se asociază un clipit cu frecvenţa de 3
cicli/sec. La alţii ochiul se ridică în sus, poate să apară o înclinare a capului sau
mici clonii faciale.Se pot asocia tulburări vegetative: paloare, oprirea
respiraţiei şi extrem de rar tulburări urinare. Crizele pot fi provocate de
hiperventilaţie sau de stimularea luminoasă intermitentă. Între atacuri atât
traseul EEG cât şi cunoştinţa copiilor sunt normale.
Traseul EEG este caracteristic în timpul crizelor: complexe vârf-undă
cu frecvenţa de 3 cicli/sec care apar generalizat, sincron, simetric, cu debut şi
sfârşit brusc (Fig.3).

Fig.7. Epilepsie petit mal: descărcări de vârf-undă 3 c/s generalizate

Evoluţia. Absenţele pot persista, în 10-15% din cazuri şi la vârsta

adultă. Aproximativ o treime pot dezvolta la vârsta adultă crize tonico-clonice
generalizate.

106
 Tratamentul cu valproat de sodiu şi succinimide este de obicei
eficient.
- absenţa epileptică juvenilă (leptolepsie). Apare în jurul vârstei de 9-
10 ani Absenţele sunt mai rare ca frecvenţă şi apar de obicei grupate în orele
care urmează trezirii din somn. Răspund de obicei la tratamentul cu valproat
de sodiu, însă acesta trebuie menţinut pe o perioadă mai lungă, probabil
indefinit.

13.2.2. Epilepsia mioclonică juvenilă

Debutul acestei afecţiuni este între 12 şi 18 ani dar poate să apară şi la

persoane mai în vârstă. Afecţiunea mai este cunoscută sub denumirile de “petit
mal mioclonic” sau de “petit mal impulsiv”. Crizele mioclonice afectează de
obicei umerii şi membrele superioare, rareori şi membrele inferioare. Starea de
conştienţă este de obicei păstrată, însă mişcările involuntare determină adesea
bolnavii să scape obiectele pe care le ţin în mână în timpul crizelor.
Descărcările apar de obicei dimineaţa şi 90% dintre bolnavi prezintă crize
tonico-clonice asociate.
Aspectul EEG în timpul crizelor este tipic şi constă şi constă într-o
grupare de vârfuri de frecvenţă şi amplitudine crescută, urmată de una sau mai
multe unde lente. Astfel de complexe polivârf-undă pot să apară şi intercritic.
Declanşarea crizelor poate fi provocată prin deprivarea de somn sau stimulare
fotică.
Tratament. Aproximativ 80% dintre bolnavi răspund bine la
tratamentul cu valproat de sodiu, medicament care trebuie administrat o
perioadă mai lungă de timp.

13.3. Status epilepticus

Este o complicaţie majoră a epilepsiei şi constă în crize subintrante,

între care bolnavul nu îşi recapătă cunoştinţa.
Patogenia sa implică factori multipli ca hipoxia progresivă,
excitotoxicitatea, insuficienţa de substrat energetic, depleţia de ATP şi acidoza
intracelulară.
Incidenţa statusului epileptic în epilepsiile copilului şi a adolescentului
variază între 3 şi 6%.
Etiologie. Statusul convulsiv poate fi datorat unei afectări cerebrale
(status simptomatic). Aceasta poate fi cronică, în cursul unei encefalopatii
infantile progresive sau non-progresive sau acută (meningită, encefalită,
afectare vasculară, traumatism cranio-cerebral ş. a).

107
 Statusul criptogenetic apare de obicei la bolnavi cu epilepsie cunoscută,
cel mai frecvent după întreruperea tratamentului.
De obicei mortalitatea prin status epilepticus este scăzută, dacă se
aplică la timp tratamentul adecvat. Spitalizarea este obligatorie. În ambulator
tratamentul de urgenţă se bazează pe administrarea intravenoasă sau
intrarectală de benzodiazepine. Bolnavul este pus în decubit lateral cu păstrarea
liberă a căilor aeriene. Un loc important în tratament, alături de oprirea
convulsiilor, îl constituie prevenirea complicaţiilor respiratorii şi circulatorii.
Tratamentul imediat constă în:
- evaluarea funcţiilor vitale,
- stabilirea unui acces intravenos şi recoltarea de probe de sânge
(glicemie, electroliţi, uremie, determinarea nivelului seric de medicamente
anticonvulsivante),
- administrarea i.v. de diazepam (0,25-0,5 mg/kg, nu mai repede de 2
mg/min.). Dacă această cale nu este posibilă se administrează intrarectal, în
doză de 0,5-0,75 mg/kg.
În cazul în care crizele persistă:
- se repetă doza de diazepam sau se administrează fenition i.v. în doză
de 20 mg/kg., nu mai repede de 25 mg/min., pentru a se obţine un nivel seric
de 20-25 microg/ml.

Tabel 18. Principalele medicamente anticonvulsivante

Medicamentul Indicaţie Doză zilnică Frecvenţă

Carbamazepină Crize parţiale, crize 10-20 mg/kg 2-3/zi
convulsive
generalizate
Fenitoină Crize convulsive 8-10 mg/kg sub 3 ani 2/zi
generalizate, crize
parţiale 4-7 mg/kg peste 3 ani
Fenobarbital Crize convulsive 3-5 mg/kg sub 5 ani 2/zi
generalizate, 2-3 mg/kg peste 5 ani
crize parţiale
Primidonă Crize convulsive 10-20 mg/kg 2/zi
generalizate,
crize parţiale
Valproat de Na Crize generalizate 15-40 mg/kg 2-3/zi
Acid valproic primare,atacuri
mioclonice, crize
parţiale

108
Ethosuximidă Epilepsie petit mal, 20-40 mg/kg 1-2/zi
crize mioclonice
Clonazepam Toate formele 0,1-0,2 mg/kg 2/zi
Diazepam Toate formele, 0,25-1,5 mg/kg 2/zi
în special 0,1-0,3 mg/kg i.v.
status epilepticus 0,25-0,5 mg/kg i. rectal
Lamotrigină Crize parţiale, 1-5mg/kg 1-2/zi
sindrom
Lennox-Gastaud
Vigabatrină Crize parţiale 40-80 mg/kg 2/zi
Nitrazepam Spasme infantile, 0,25-1,0 mg/kg 2/zi
epilepsii mioclonice
Acetazolamidă Absenţe tipice, crize 10 mg/kg sub 1 an 2/zi
grand mal şi parţiale 20-30 mg/kg peste 1 an

Tabel 19. Medicamente recomandate în diferite tipuri de crize

epileptice

Tipul de criză Recomandarea medicamentelor în ordinea preferinţei

Crize parţiale simple primă alegere carbamazepină, fenitoină, lamotrigină,
sau complexe, crize fenobarbital, vigabatrină
generalizate tonico- a 2-a alegere acid valproic, acetazolamidă
clonice
Absenţe tipice, crize primă alegere acid valproic, etosuximidă
mioclonice, crize a 2-a alegere clonazepam, lamotrigină,
acetazolamidă,
atonice, mioclonii fenobarbital, primidonă
juvenile
Spasme infantile, primă alegere lamotrigină, ACTH, corticosteroizi,
sindrom Lennox- a 2-a alegere valproat de Na, clonazepam, nitrazapam
Gastaud a 3-a alegere imunoglobuline i.v.

Tabel 20. Principalele efecte secundare şi toxice ale

medicamentelor antiepileptice

Medicamentul Efecte secundare Efecte toxice

Fenobarbital Somnolenţă Anemie aplastică
Agresiune Sindr. Stevens-Johnson
Tulburări de somn Reumatism

109
 Hiperactivitate
Osteomalacie
Rash
Fenitoin Ataxie Diskinezii orofaciale
Anorexie Anemie
Greaţă Sindrom de tip lupus
Acnee Pseudolimfom
Nistagmus Sindr. Stevens-Johnson
Hipertrofie gingivală Hepatită
Hirsutism Encefalopatie
Anemie megaloblastică
Osteomalacie
Reducerea IgA
Depresie
Neuropatie
Primidonă Somnolenţă Agranulocitoză
Vertij Sindrom de tip lupus
Greaţă Trombocitopenie
Vărsături
Modificări de personalitate
Diplopie
Ataxie
Rash
Carbamazepină Diplopie Diskinezie orofacială
Vertij Aritmie cardiacă
Ataxie Hepatotoxicitate
Greaţă Sindrom de tip lupus
Hiponatremie Pseudolimfom
Rash (5-10%)
Valproat de Na Anorexie Hepatotoxicitate
Greaţă Pancreatită
Vărsături Stupor
Pierderea părului
Creştere în greutate
Tremor
Somnolenţă
Trombocitopenie
Hiperamonemie (uşoară)
Etosuximidă Anorexie Sindrom de tip lupus
Greaţă Anemie aplastică

110
 Vărsături Psihoză
Somnolenţă
Cefalee
Sughiţ
Rash
Clonazepam Oboseală Psihoză
Ataxie Trombocitopenie
Sindrom hiperkinetic
Agresiune
Somnolenţă
Hipersalivaţie
Bronhoree
Amiotrofii
Lamotrigină Cefalee Angioedem
Oboseală Sindr. Stevens-Johnson
Rash Necroliză epidermică
Greaţă
Somnolenţă
Insomnie

13.4. Convulsiile febrile

Sunt crize epileptice precipitate de febră care nu se datorează unei

infecţii intracraniene şi nu sunt precedate de crize comiţiale afebrile.
Se descriu 3 categorii de copii:
- care fac convulsii febrile datorită unei susceptibilităţi genetice,
- care fac crizele convulsive febrile ca urmare a unei afecţiuni cerebrale
cunoscute,
- la care febra acţionează ca un trigger care demască o epilepsie cronică.
Frecvenţa afecţiunii este de 2-5% la copii sub 5 ani.
Febra care produce afecţiunea este de obicei ridicată (mai mare de
38,5oC).
Factorii genetici au o importanţă deosebită şi în istoricul familial al
copilului afectat există o incidenţă familială ridicată (între 17-31% din rudele
de gradul unu). Modul de transmitere este poligenic, deşi nu se poate exclude
o ereditate autosomal dominantă.
Tablou clinic. Marea majoritate a convulsiilor febrile sunt reprezentate
de crize de scurtă durată bilaterale clonice sau tonico-clonice. Crizele
unilaterale apar doar la aproximativ 5% dintre bolnavi. Crizele cu durată mai

111
lungă de 15 minute, cele unilaterale sau cele urmate de paralizia Todd sunt
denumite convulsii febrile complicate şi sunt urmate de un risc înalt (de până
la 10%) de a fi urmate de epilepsie. Convulsiile febrile care durează mai mult
de 30 minute sunt considerate o formă de status epilepticus şi, netratate, pot
determina sechele grave. Acestea sunt reprezentate cel mai adesea de
hemiplegia postconvulsivă. Cele mai frecvente cazuri de convulsii febrile
prelungite apar în primele 18 luni de viaţă. După 2 ani riscul de status
epilepticus devine foarte mic. Anomaliile EEG apar la aproximativ o treime
dintre bolnavi.
Diagnosticul diferenţial se face cu infecţiile primitive ale SNC
(meningită sau encefalită). LCR este însă aproape întotdeauna anormal în
infecţiile SNC, fapt care obligă la efectuarea puncţiei lombare în orice criză
epileptică de lungă durată la copii sub 18 luni.
Prognosticul convulsiilor febrile este bun. Aproximativ 65-75% dintre
copii au un singur episod. Doar 9% dintre bolnavi au mai mult de 3 episoade.
Riscul de a dezvolta convulsii afebrile este de 2-5%. Acestea constau
cel mai adesea în epilepsie generalizată primară cu crize grand mal.
Prognosticul neurocomportamental al convulsiilor febrile este
excelent, cu excepţia copiilor care dezvoltă epilepsie, unii dintre ei putând
deveni retardaţi.
Tratament. Convulsiile febrile de scurtă durată nu necesită un
tratament specific, cu excepţia celui al bolii care produce febra. Episoadele cu
durata lungă trebuie însă tratate serios, asemenea unui status epilepticus, în
special la copii sub 1 an. Nu se recomandă instituirea unui tratament profilactic
continuu. Ca medicament se recomandă fenobarbitalul (30-40 mg/kg corp/zi)
până la atingerea unei concentraţii serice de aproximativ 15 mg/L. Valproatul
de sodiu nu se recomandă din cauza riscului de insuficienţă hepatică.

112
 14. TULBURĂRILE PAROXISTICE ALE
SOMNULUI

Cele mai multe tulburări ale somnului la copil sunt tranzitorii şi

benigne. Din această cauză nu necesită un tratament specific.
Pavorul nocturn. Apare de obicei între vârsta de 18 luni şi 5 ani şi se
asociază cu o trezire parţială din somnul lent şi adânc (stadiile III şi IV). De
obicei se manifestă după prima oră de somn. Copilul începe să ţipe şi se ridică
în şezut cu o privire înspăimântată. Deşi aparent trezit, copilul nu îşi recunoaşte
părinţii şi nu poate fi consolat. Un episod durează câteva minute, după care
copilul adoarme din nou şi nu păstrează în memorie episodul. Astfel de
fenomene de trezire nocturnă pot să apară în fiecare noapte pentru o perioadă
de timp, după care dispar. Pavorul nocturn poate persista până la 8 ani la 50%
dintre copii şi până la adolescenţă la o treime. Se consideră că 1-5% dintre
bolnavi pot prezenta mai târziu epilepsie grand mal. Ca şi tratament se poate
administra profilactic, seara la culcare, fenobarbital (după alţii diazepam sau
derivaţi ai acestuia).
Coşmarul are un tablou clinic similar, însă apare în timpul somnului
REM.
Somnambulismul apare mai frecvent în copilăria tardivă şi la
adolescent. Este consecinţa unei treziri incomplete care permite efectuarea
unor activităţi cvasi-voluntare, fără o stare de conştienţă clară şi fără memoria
evenimentelor.

113
 Episoadele sunt de obicei scurte şi activităţile efectuate de copil sunt
simple, cum ar fi mersul la baie ş. a. În geneza lor pot juca un rol factorii
ereditari.
Mişcările involuntare apar frecvent în timpul somnului şi sunt
reprezentate de obicei prin mioclonii la adormire (“mioclonus nocturnal”).
Bruxismul constă în mişcări involuntare ale mandibulei în timpul
somnului, cu scrâşnirea dinţilor.
Fenomenele hipnagogice sunt episoade scurte de halucinaţii vizuale
sau auditive care apar în starea de tranziţie între veghe şi somn. Pot constitui o
parte din tetrada ce caracterizează narcolepsia. Cel mai adesea nu au
semnificaţie patologică.
Distonia paroxistică nocturnă este caracterizată prin mişcări
coreoatetozice sau distonice care apar noaptea. Simptomatologia este
asemănătoare cu cea observată în crizele comiţiale ale lobului frontal şi
răspund prompt la carbamazepină.
Sindromul de apnee în somn constă în apariţia unor episoade de lipsă
a respiraţiei anormal de prelungite şi/sau de frecvente. În mod normal, în cursul
somnului REM, pot exista respiraţii cu caracter neregulat în care durata
perioadelor de apnee poate fi de până la 10 secunde.
Se descriu 3 tipuri de apnee în somn:
- apneea obstructivă care constă în neputinţa menţinerii unui flux de
aer, în ciuda efortului respirator,
- apneea centrală în care apneea respiratorie se datorează lipsei
activităţii centrilor respiratori bulbari,
- apneea mixtă, care combină ambele mecanisme.
a. Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv constă în apariţia a cel
puţin 30 de episoade de apnee prelungită, cu durata mai mare de 10 secunde,
într-o perioadă de somn de 7 ore.
Ca semne asociate se mai descriu somnolenţă diurnă, sforăit zgomotos,
insomnie, enurezis, modificări de comportament şi diminuarea performanţelor
şcolare. Pentru diagnostic sunt necesare înregistrările poligrafice ale EEG,
electrocardiograma, pneumograma şi determinarea continuă a nivelului de O2
în sânge.
Tratamentul constă în amigdalectomie sau adenoidectomie, chiar
traheostomie în cazurile severe.
b. Sindromul de apnee în somn de tip central, denumit şi “blestemul
Ondinei” este caracterizat printr-o absenţă a impulsurilor ventilatorii centrale
în cursul somnului, necesitând ventilaţie artificială. Copilul respiră normal în
stare de veghe. Prognosticul este grevat de o rată înaltă de letalitate. Cauza

114
poate fi idiopatică, prin leziuni inflamatorii sau de altă natură a trunchiului
cerebral.
Sindromul Pickwick este un sindrom de hipoventilaţie cu periode de
apnee care apare la unii copii obezi. Este datorat, cel puţin în parte, unei limitări
a mişcărilor diafragmatice date de de acumularea de grăsimi. Acest fapt
produce o desaturare cu oxigen şi hipercapnie. Somnolenţa diurnă este o
consecinţă a tulburărilor somnului nocturn prin apnee recurentă.

14.1. Sindroame de hipersomnie

Narcolepsia constă în episoade irezistibile de somn care apar în timpul

zilei, cel mai adesa în cursul unor activităţi monotone. Din punct de vedere
neurofiziologic este caracterizată prin durate scurte de somn diurn (mai puţin
de 10 minute) care apar în medie de 3-5 ori pe zi. Cauza poate fi idiopatică sau
secundară (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni hipotalamice).
Gena susceptibilă de a produce narcolepsia a fost localizată pe braţul
scurt al cromosomului 6.
Tabloul clinic este caracterizat prin tetrada: narcolepsie, cataplexie,
halucinaţii hipnagoge şi paralizii de somn.
Cataplexia constă într-o pierdere bruscă a tonusului muscular
precipitată de râs sau surpriză bruscă. Are ca şi consecinţă căderea bolnavului
la pământ.
Halucinaţiile hipnagoge au fost descrise mai sus.
Paralizia de somn constă într-o hipotonie generalizată cu
imposibilitatea de a efectua mişcări voluntare în timpul stării crepusculare
dintre somn şi trezire. Mai frecvent apare o paralizie parţială cu imposibilitate
de mişcare a oricărei părţi a corpului.
Insomnia nocturnă constituie un simptom frecvent al bolnavilor cu
narcolepsie pentru că la bolnavii tineri episoadele de somn diurn sunt mai lungi
(20-120 minute).
Narcolepsia poate persista de-a lungul întregii vieţi şi poate pune astfel
probleme din punct de vedere psihologic.
Componenta esenţială a tratamentului o constituie un regim normal de
somn. Metilfenidatul şi amfetaminele pot fi utile la unii bolnavi, dar acţiunea
lor este trecătoare şi există totdeauna un risc potenţial de abuz.
Efecte benefice asupra cataplexiei o are imipramina (50 mg de 3 ori pe
zi). Recent s-au utilizat cu succes modafinilul (Provigil) şi alte medicamente
alfa-adrenergice.
Alte sindroame de hipersomnie includ:

115
 Insomnia nocturnă care apare în special la copiii cu apnnee de somn
obstructivă.
Hipersomnia recurentă produsă de traumatisme cranio-cerebrale,
tumori de ventricul III, encefalite, accidente vasculare cerebrale ş. a.
Sindromul Kleine-Levin. Apare cel mai adesea la adolescenţi de sex
masculin şi constă în episoade de hipersomnie, alimentaţie compulsivă şi
tulburări de comportament cu dezechilibrare sexuală. Este probabilă
implicarea în acest sindrom a structurilor limbice şi a diencefalului. A fost
propus tratamentul cu clomipramină sau litiu.

14.2. Insomnia

Mulţi copii au dificultăţi de adormire. Fenomenul este observat cal mai

frecvent la copiii de vârstă şcolară şi este legat cel mai adesea de anxietate.
Dificultatea de adormire este de asemenea obişnuită la copiii hiperkinetici şi la
cei cu dificultăţi la învăţare.
Într-o proporţie semnificativă a bolnavilor nu este decelată nici o cauză.
Prognosticul este variabil, unele cazuri persistând la adolescenţă şi chiar la
vârsta adultă.
Cel mai adesea nu se indică tratament medicamentos. În cazurile la care
insomnia produce oboseală diurnă se recomandă administrarea de nitrazepam
sau de cloral hidrat.

116
 15. BOLILE METABOLICE ALE
COPILĂRIEI

Definiţie. Constituie un grup de afecţiuni extrem de vast şi de

heterogen care are ca şi caracteristică comună prezenţa, la originea lor, a unui
defect metabolic cunoscut.
Clasificare
1. Tulburări de stocare (tezaurismoze) ale SNC. Se datorează unui bloc
enzimatic care determină acumularea unor substanţe care pot, până la urmă, să
interfereze cu supravieţuirea celulei nervoase. Blocul metabolic poate acţiona
de asemenea prin inducerea unor deficienţe a metaboliţilor care se produc în
mod normal în aval de blocul enzimatic sau prin interferarea cu alte căi
metabolice accesorii sau chiar nefolosite în mod normal.
2. Tulburări metabolice care afectează metabolismul intermediar.
Aceste boli sunt extrem de diverse însă, în acest caz, bolile metabolice nu
generează tezaurizări. Interferenţa cu numeroase căi metabolice produce
tulburări ale producţiei de energie, catabolismului aminoacizilor şi acizilor
organici cu intoxicaţie endogenă şi interferenţa cu sinteza unor
neurotransmiţători.
3. Tulburări ale metabolismului metalelor.

15.1. Tulburările de stocare (tezaurismozele)

Marea majoritate a acestora sunt boli lizozomale definite prin

acumularea de produşi de stocare în interiorul lizozomilor. Aceştia constituie

117
organite subcelulare a căror funcţie este dereglată de un defect genetic al unei
enzime lizozomale implicată în degradarea unei substanţe specifice.
Transmiterea acestor tezaurismoze (în prezent sunt cunoscute
aproximativ 30) se face autosomal recesiv.
Tabloul clinic este variabil în funcţie de enzima afectată. Manifestarea
fenotipică este variabilă chiar şi în cazul deficitului aceleiaşi enzime, fapt
datorat existenţei posibile a unor anomalii diferite multiple pentru aceeaşi
genă. Acestea pot determina apariţia de proteine anormale diferite cu activitate
variată de la un caz la altul şi, prin urmare, cu trăsături clinice diferite.

15.1.1. Gangliozidozele

Sunt afecţiuni produse prin blocurile enzimatice care implică

îndepărtarea N-acetil-galactozei din moleculele gangliozidice complexe.
Gangliozidele se găsesc în majoritate în zonele nucleare ale neuronilor din
substanţa gri. Nu sunt prezente la nivelul mielinei. Din această cauză mai sunt
cunoscute şi sub denumirea de poliodistrofii. Deşi al nivelul creierului au fost
izolate numeroase gangliozidoze, doar 4 din componentele acestora (de la GM
1 la GM 4) sunt responsabile de 90% dintre afecţiuni.
A. Gangliozidoza GM 1 se datorează deficitului de beta galactozidază.
Diagnosticul acestei afecţiuni se face prin evidenţierea absenţei excreţiei
urinare de mucopolizaharide, prin prezenţa de anomalii osoase, în special la
nivelul vertebrelor lombare şi prin prezenţa celulelor spumoase la nivelul
măduvei spinării.
Diagnosticul prenatal se poate face prin studiul celulelor aminotice de
cultură sau trofoblaşti.
B. Gangliozidoza GM 2. Se datorează defectului enzimatic al
hexozaminidazei, care poate apare sub forma a 3 izoenzime (A, B şi O). Ca
urmare la nivelul tuturor neuronilor, inclusiv la nivelul sistemului nervos
vegetativ, se acumulează cantităţi mari de gangliozid GM 2.
- boala Tay-Sachs reprezintă cea mai frecventă gangliozidoză GM 2.
Apare cel mai frecvent la populaţia evreiască Ashkenazi care locuieşte în
arealul ţărilor din estul Europei (în cazul acestora incidenţa poate atinge 1 la 2.
000 de persoane).
Debutul este între 3 şi 9 luni, la un sugar anterior normal, prin apatie şi
lipsa pregresivă a interesului pentru mediul înconjurător, pierderea progresivă
a achiziţiilor motorii anterioare şi hipotonie. Un semn important, care apare
precoce, este constituit de o reactivitate exagerată la zgomote. Simptomele
neurologice progresează rapid, hipotonia iniţială fiind înlocuită printr-o
tetrapareză spastică însoţită de crize epileptice. După primul an de viaţă copiii

118
sunt lipsiţi de ajutor, nevăzători, nu răspund la stimuli şi adesea dezvoltă o
hidrocefalie progresivă. Decesul apare de obicei înaintea vârstei de 3 ani.
Semnul paraclinic cel mai imporatnt este reprezentat de pata roşie-
vişinie (“cherry-red spot”) la nivelul ambelor zone maculare, înconjurată de o
zonă retiniană inelară alb-cenuşie.
- boala Sandhoff (tipul O de gangliozidoză) reprezintă doar 7% din
cazurile de gangliozidoză GM 2 şi tabloul clinic nu se deosebeşte prea mult de
boala Tay-Sachs.
Diagnosticul de gangliozidoză GM 2 se pune prin absenţa activităţii
hexozaminidazei A, sau A şi B, din leucocitele serice. Confirmarea poate fi
făcută prin biopsie cerebrală. Diagnosticul prenatal poate fi pus prin prin
evaluarea activităţilor hexozamindazelor din lichidul amniotic sau fibroblaşti
(recoltaţi prin biopsia trofoblastului). Vârsta efectuării acestora este în jur de
18 săptămâni de sarcină şi poate fi urmat de avortul terapeutic al fătului afectat.
Tratament. Nu există un tratament specific.
C. Gangliozidoza GM 3 este excepţională şi constă în dezvoltare fizică
deficitară, facies anormal, detriorare neurologică rapidă şi moarte timpurie. Se
caracterizează prin deficitul lizozomal în alfa-N-acetilgalactozaminidazei.

15.1.2. Sfingolipidozele

Constituie afecţiuni lizozomale produse prin degradarea imperfectă sau

absentă a sfingolipidelor, care constituie o componentă esenţială a membranei
neuronilor din SNC.

A. Boala Gaucher

Constituie cea mai frecventă tulburare a metabolismului sfingolipidelor

în practica medicală şi este produsă prin deficienţa de beta glucocerebrozidază.
Se descriu 3 tipuri ale acestei boli:
- tipul 1 este forma cea mai frecventă, dar se observă rareori la copii,
- tipul 2 (boala Gaucher infantilă sau tipul neuropatic). Debutul este
între 3-5 ani cu hipotonie musculară şi pierderea interesului pentru mediul
înconjurător. Progresiv apare o spasticitate cu redoarea cefei, trismus, semne
bulbare (care produc mari tulburări de deglutiţie). Mai apar splenomegalie şi,
uneori, petele roşii-vişinii la examenul FO. Tardiv pot să apară convulsii.
Decesul se produce de obicei înainte de vârsta de 2 ani.
- tipul 3 (boala Gaucher juvenilă) devine aparentă în cursul primei
decade de viaţă şi constă într-o splenomegalie lent progresivă, asociată rapid
cu deficienţă intelectuală. Pot apare o ataxie cerebelară şi semne

119
extrapiramidale. Semnul cel mai sugestiv îl reprezeintă oftalmoplegia
orizontală supranucleară şi epilepsia mioclonică. Pot să apară şi modificări
osoase de tipul lărgirii terminaţiilor diafizare humerale şi femurale.
Tratament. Se încearcă terapia de substituţie genetică. În cazurile de
hipersplenism este indicată splenectomia.
Diagnosticul antenatal este posibil prin amniocenteză.

B. Boala Niemann-Pick

Transmiterea este autosomal recesivă

Patogenie. Enzima deficitară este sfingomielinaza, localizată în
lizozom, care desface sfingomielina în ceramid şi fosfocolină. Absenţa sau
scăderea marcată a activităţii sale blochează degradarea sfingomielinei,
componenta normală a lipidelor membranare şi depozitarea acesteia în exces
în organele bogate în sistem reticuloendotelial (splină, ficat, rinichi).
Tezaurizarea se poate face şi la nivelul creierului, însă în cantităţi mai
moderate.
Tablou clinic. Au fost descrise 3 tipuri ale bolii:
- tipul A este cel mai frecvent, apare de obicei la evreii Ashkenazi.
Debutul este în cursul primului an de viaţă cu hepatosplenomegalie şi retardare
în dezvoltarea psihică şi fizică. Apar frecvent icter, diaree şi infiltrate
pulmonare. Semnele neurologice sunt evidenţiate de obicei la 1/3 dintre copii
şi constau în spasticitate, crize mioclonice şi cecitate. Uneori pot să apară la
examenul FO petele roşii-cireşii şi o neuropatie periferică cu scăderea VCN.
Decesul are loc înaintea vârstei de 5 ani.
Diagnosticul paraclinic se face prin evidenţierea celulelor vacuolate
în măduva osoasă şi relevarea deficienţei sfingomielinazei în leucocite sau
fibroblaşti.
- tipul B este caracterizat prin afectarea viscerelor, fără semne ale SNC.
Apare la copii mai în vârstă sau adulţi.
- tipul C se caracterizează clinic prin icter colestatic cu
hepatosplenomegalie. Apare în cursul perioadei neonatale şi dispare înaintea
vârstei de 3 luni. Ulterior apar tulburări neuro-comportamentale cu hipotonie,
retardare în dezvoltarea motorie, spasticitate şi, uneori, episoade atonice de tip
cataplectic, fără epilepsie. Decesul apare de obicei înaintea împlinirii vârstei
de 3-5 ani. La puţinele cazuri care supravieţuiesc se descrie o ataxie cerebelară
progresivă şi o paralizie supranucleară a mişcărilor conjugate ale globilor
oculari pe verticală, îndeosebi în jos.

120
 Diagnosticul paraclinic se pune prin demonstrarea degradării limitate a
sfingomielinei în fibroblaşti, prin dovedirea deficienţei esterificării
intracelulare a colesterolului sau prin biopsie cutanată.

C. Boala Fabry

Patogenie. Constituie o afecţiune rară, cu transmitere legată de sex,

produsă prin deficienţa alfa galactozidazei (ceramid trihexozidaza). Rezultă
acumularea unor cantităţi mari de trihexozid, în special la nivelul rinichilor.
Apare la bărbaţi.
Tablou clinic. Debutul este de obicei în copilărie prin anomalii
cutanate de forma unor leziuni angiectatice punctiforme (angiokeratoma
corporis diffusum). Localizarea cea mai frecventă este la nivelul organelor
genitale, periombilical sau la nivelul coapselor. Faţa este rareori afectată.
Uneori se descriu dureri îm membre sau abdomen, asociate adesea cu un
sindrom febril şi o neuropatie periferică care implică afectarea fibrelor mici.
Evoluţia este progresivă şi adesea apar accidente vasculare cerebrale viscerale
sau la nivelul SNC, hipertensiune arterială sau infarct miocardic. Cauza
obişnuită a decesului o constituie afectarea renală. Vectorii feminini prezintă
de obicei simptome tardive şi estompate clinic.
Diagnosticul paraclinic se poate pune timpuriu prin determinarea alfa
galactozidazei în plasmă, leucocite sau fibroblaşti.
Este posibilă punerea diagnosticului antenatal şi detectarea vectorilor.
Tratamentul se referă la tratarea acuzelor algice şi a insuficienţei
renale.

15.1.3. Sulfatidoza (leucodistrofia metacromatică, boala Krabbe)

Etiopatogenie. Constituie o boală autosomal recesivă produsă prin

deficienţa enzimei arilsulfataza A. Deficienţa enzimei duce la acumularea în
substanţa albă şi nervii periferici a unor mari cantităţi de sulfatid cu
demineralizarea difuză a traiectelor de substanţă albă din SNC.
Tablou clinic. Se descriu 2 fenotipuri:
- forma infantilă, mai frecventă (apare cu o incidenţă de 1 la 40.000 de
locuitori). Debutul este timpuriu, la începutul celui de-al doilea an de viaţă, cu
tulburări de mers. Copilul este incapabil să înveţe să alerge sau să urce scările.
Membrele inferioare devin din ce în ce mai spastice cu răspuns cutanat plantar
în extensie. Este caracteristică abolirea ROT, fenomen datorat afectării
nervoase periferice. Mai târziu apar retardare mintală, strabism, atrofie optică.

121
Crizele comiţiale sunt excepţionale. Diagnosticul diferenţial se face cu
poliradiculonevrita şi cu neuropatiile eredodegenerative.
- forma juvenilă (cu o incidenţă de 1 la 150. 000 de locuitori) apare
între 4 şi 10 ani şi se manifestă la început prin scăderea capacităţilor
intelectuale şi tulburări de comportament.
Examinări paraclinice
- examenul LCR relevă hiperproteinorahie,
- VCM şi VCS sunt mult diminuate,
- CT craniană şi RMN arată modificări la nivelul substanţei albe
periventriculare (leucoaraioza),
- demonstrarea absenţei sau scăderii semnficative arilsulfatazei A în
unul sau mai multe ţesuturi: celule tubulare renale, leucocite, fibrablaşti în
cultură,
- evidenţierea sulfatidelor în urină,
- biopsia nervoasă periferică poate releva metacromazia.
Tratament. Nu se cunoaşte un tratament etiologic. S-au făcut încercări
de transplant a măduvei osoase.
Diagnosticul antenatal este posibil în celule izolate din lichidul
amniotic.

15.1.4. Mucopolizaharidoza

Etiopatogenie. Mucopolizaharidoza (MPZ) este produsă prin

deficienţa glicozidazei sau sulfatazei lizozomale, fapt care duce la acumularea
de mucopolizaharide sau glicosaminoglicani în interiorul lisosomilor. Se
descriu mai multe entităţi clinice:
- boala Hurler (MPZ 1-H) se transmite autosomal recesiv şi apare cu
o frecvenţă de 1 la 100.000 de naşteri. Copiii afectaţi par normali la naştere,
dar ulterior dezvoltarea lor somatopsihică este mai lentă. Între 6 luni şi 2 ani
apar în evidenţă modificările osoase specifice. Sunt caracteristice
hepatosplenomegalia, nasul teşit şi hernia ombilicală. Apar modificări
scheletice de tipul cifoscoliozei, contracturi articulare, deteriorare fizică şi
psihică (statură de pitic), opacităţi pe cornee şi cap de aspect dolicocefal.
Decesul apare înaintea vârstei de 20 de ani.
Examinări paraclinice
- CT şi RMN pot releva dilatarea ventriculilor şi hipodensitate a
substanţei albe emisferice. În regiunea hipotalamică pot fi observate uneori
dilataţii chistice care produc hidrocefalie,
- evaluarea activităţii L-iduronidazei,

122
 - prezenţa de granule azurofilice în leucocite, limfocite vacuolizate
(celule Gasser I) şi celule bazofilice în măduva osoasă (celule Gasser II).
Tratament. S-a încercat cu oarecare succes terapia prin transplant de
măduvă osoasă.
- boala Hunter (MPZ II). Este transmisă X recesiv. Semnele
neurologice sunt reprezentate prin surditate, retinită pigmentară, hidrocefalie
moderată. Sindroamele de entrapment sunt frecvente şi se datorează îngroşării
ţesutului conjunctiv. Evaluarea enzimelor permite diagnosticul ante- şi
postnatal.
- boala Sanfilippo (MPS III). Debutul este între 2 şi 6 ani şi se
caracterizează printr-o retardare psihică şi neurologică progresivă. Decesul
apare înaintea vârstei de 20 de ani. Diagnosticul paraclinic se face prin
screening urinar pentru excreţia de MPZ şi evaluarea activităţii enzimelor
specifice.
- boala Morqio (MPS IV). Constă în anomalii osoase şi opacităţi
corneene, fără deficienţă psihică. Este frecventă instabilitatea atlanto-
axoidiană care poate da compresiune spinală cervicală.

15.1.5. Ceroid-lipofuscinozele

Etiopatogenie. Ceroid-lipofuscinozele constituie un grup de afecţiuni

caracterizat printr-o stocare de lipopigmenţi la nivelul lizozomilor din celula
nervoasă.
Transmiterea este autosomal recesivă.
Tablou clinic. Se descriu 4 tipuri de ceroid-lipofuscinoze:
- infantilă (boala Santavuori-Haltia-Hagberg). Gena patologică este
localizată pe braţul scurt al cromosomului 1. La început sugarii se comporată
normal, după care apare o deteriorare mintală şi ataxie. În cel de-al doilea an
apare o microcefalie progresivă. Ulterior se descriu degenerare retiniană,
maculară şi atrofie optică care conduc înfinal la o atrofie cerebrală marcată.
- infantilă tardivă. Debutul este între 2 şi 4 ani. Semnul clinic cel mai
caracteristic este epilepsia, urmată de demenţă şi ataxie. La EEG se relevă, pe
un traseu de bază lent, apariţia de vârfuri multifocale şi o sensibilitate crescută
la stimularea fotică. PEV şi potenţialele evocate somato-senzitive sunt
alungite.
- juvenilă (boala Spielmayer-Vogt-Sjogren). Gena patologică este
localizată pe cromosomul 16. Are debutul la 4-7 ani, prin tulburări de vedere
de tipul hemeralopiei şi, progresiv, se ajunge la cecitate. Urmează o afectare
psihică (tulburări de comportament) şi apariţia unor semne neurologice
specifice: disartrie, tremor şi rigiditate de tip extrapiramidal, semne cerebelare

123
şi extrapiramidale. Examenul FO relevă o degenerare maculară cu depuneri
masive de pigment. EEG relevă bufee periodice de unde lente de mare
amplitudine. PEV şi potenţialele evocate somato-senzitive au latenţa mult
crescută. La CT cranian se pot observa, pe lângă o atrofie moderată, prezenţa
unor calcificări. Decesul apare la vârsta de 15-30 de ani.
- adultă (boala Fufs) debutează de obicei în copilărie şi se manifestă în
special prin tulburări psihice şi comportamentale.
Examinări paraclinice
- EEG evidenţiază un răspuns particular la stimularea SLI cu frecvenţă
joasă (1-3 Hz),
- electroretinograma relevă o alungire marcată a latenţei,
- CT craniană relevă atrofie cerebrală,
- examenul urinar pune în evidenţă o cantitate anormală de dolichol,
- biopsia de piele, conjunctivă, rect şi alte ţesuturi extraneurale pot să
evidenţieze incluziunile caracteristice.
Tratament. S-a recomandat, cu rezultate controversate, administrarea
de medicamente antioxidante (vitaminele C şi E) şi de seleniu.

15.2. Tulburările metabolismului intermediar

15.2.1. Fenilcetonuria

Boala constituie o acumulare crescută de fenilalanină datorită lipsei

enzimelor care asigură în mod normal metabolizarea sa.
Frecvenţă: incidenţa este între 1 la 4.000 (Irlanda) şi 1 la 100.000
locuitori (Japonia).
Patogenie. Manifestările clinice se datorează acumulărilor de
fenilalanină şi efectelor secundare ale acestora asupra biochimiei cerebrale.
Persistenţa unor nivele ridicate de aminoacizi în fluidul extracelular produce o
afectare cerebrală ireversibilă. Fenilalanina în exces produce o scădere a
sintezei de neurotransmiţători. Dacă fenomenul persistă apare o mielinizare
anormală, reducere în greutatea cerebrală şi scăderea în conţinutul de mielină.
S-a dovedit că diminuarea conţinutului de fenilalanină prin reducerea aportului
produce modificări biochimice reversibile cu ameliorarea evoluţiei afecţiunii.
Tablou clinic. Fenilcetonuria produce retardare mintală, anomalii
neurologice şi simptome extraneurale. Retardarea mintală se asociază frecvent
cu microcefalia. Comportamentul psihotic cuprinde hiperactivitate,
distructivitate, autoagresiuni, automutilări, impulsivitate şi comportament
necontrolat cu episoade de excitare psihică. Majoritatea bolnavilor au părul
blond, ochi albaştri, piele slab pigmentată şi exematoasă. Se menţionează

124
adesea un miros specific, cu caracter de mucegai. Dezvoltarea fizică este de
obicei bună.
Tratament. Restricţia dietetică cu alimente bogate în fenilalanină
constituie cea mai sigură metodă şi ea trebuie începută imediat după naştere
pentru a preveni afectarea ireversibilă a creierului.
Îmbunătăţirea evoluţiei bolii se constată prin evidenţierea unei creşteri
a excreţiei de dopamină şi serotonină şi o creştere semnificativă a concentraţiei
LCR în acid homovanilic şi 5-hodroxiindolacetic. Nivelul de fenalanină
plasmatic trebuie să fie sub 900-1.100 micromoli/l. Tratamentul trebuie
susţinut cel puţin până la vârsta de 4-8 ani, vârstă considerată sigură. Date mai
recente pun această constatare sub semnul întrebării, evidenţiind la bolnavi cu
restricţie discontinuă o serie de manifestări subclinice.
Se studiază terapia de înlocuire a genei afectate utilizându-se ADNc.

15.2.2. Homocistinuria

Frecvenţă. Incidenţa bolii este în general de 1 la 335.000 locuitori.

Transmiterea este autosomal recesivă.
Patogenie. Boala se datorează deficienţei sintetazei beta-cistationinei.
La oameni metionina este catabolizată în homocisteină prin intermediul căii
transmetilaţiei.
Cistationin-beta-sintetaza constituie prima enzimă în lanţul care
catabolizează metionina şi necesită, ca şi cofactor, vitamina B6. Deficienţa
enzimei duce la acumularea de homocisteină şi metionină.
Tablou clinic. Homocistinuria este o afecţiune multisistemică
progresivă caracterizată prin ectopie a cristalinului, retardare mintală şi
tulburări tromboembolice timpurii. Ocluzia vasculară poate să apară la orice
vârstă şi poate produce atrofie optică, hemipareze, crize comiţiale şi semne
neurologice de focar. Riscul de complicaţii tromboembolice este mai mare
după infecţii intercurente şi intervenţii chirurgicale.
Tratament. Se încearcă scăderea acumulării în organism a
homocisteinei şi creşterea conţinutului de cisteină. Se administrează vitamina
B6 pe cale orală în doze de 100-500 mg/zi, folat şi vitamina B12. Bolnavii care
nu răspund la administrarea de vitamină B6 necesită o dietă săracă în metionină
şi o suplimentare de cisteină şi betaină. Prevenirea accidentelor
tromboembolice se face prin administrarea de substanţe antiagregante.

15.3. Tulburări ale metabolismului metalelor

125
 Se cunosc două două boli produse prin tezaurizarea metalelor:
hemocromatoza ereditară, în care se evidenţiază un exces de fier în ficat şi
sânge, şi DHL, în care cuprul este depozitat la nivelul ficatului şi creierului
(prin intermediul unei hipoceruloplasminemii).
Aceruloplasminemia reprezintă o a 3-a afecţiune care are trăsături
caracteristice ambelor boli şi poate fi diagnosticată ca uşoară hemocromatoză
cu hipoceruloplasmină sau o formă uşoară de DHL cu hemosideroză.
Recunoaşterea acestor afecţiuni la persoanele asimptomatice clinic,
înainte de acumularea unor cantităţi substanţiale de metale în SNC, are o
importanţă deosebită pentru că prin terapia de chelare a cuprului şi a fierului
poate fi prevenită producerea degenerărilor celulare caracteristice.

15.3.1. Degenerescenţa hepatolenticulară (DHL)

Sinonime. Boala Wilson, pseudoscleroza Westphal-Strumpel.

Transmitere: autosomal recesivă. Gena anormală a fost identificată la
nivelul braţului lung al cromosomului 13 (13q14), pe locusul esterazei D. Se
descriu şi cazuri de transmitere sporadică.
Frecvenţă. La nivelul populaţiei generale prevalenţa este situată între
0,28 şi 3 la 100.000 de locuitori. Incidenţa anuală este estimată la 2,9 la
100.000 locuitori. Se consideră că 1 din 100 de indivizi este purtător al genei
anormale (heterozigot). Mumenthaler susţine că frecvenţa genei patologice
este de 1 la 140-1 la 200 de persoane, şi că frecvenţa de apariţie a bolii este de
de 1 la 250.000 până la 1 la 1 milion. După Walton gena anormală apare cu o
frecvenţă de 1 la 1.000 de locuitori.
Etiopatogenie. Cauza afecţiunii este constituită de o afectare
determinată genetic a structurii şi a funcţiei ceruloplasminei, proteina care
transportă cuprul. Datorită faptului că acest metal nu mai poate fi legat
corespunzător de către ceruloplasmină, el se depune mai întâi în lizozomii
hepatocitelor. Prin intermediul exocitozei, cuprul este excretat în canalele
biliare. În momentul în care se depune prea mult cupru, la nivelul ficatului se
produce o afectare a exocitozei. Datorită acestui fapt, cuprul în exces se depune
în primul rând în ficat şi în creier, dar şi în rinichi şi în muşchi. Atunci când
este depăşită capacitatea ficatului de lega cuprul, metalul se depune în cantităţi
patologice la nivelul creierului.
Cu toate că s-a crezut inţial că ceruloplasmina constituie transportorul
cuprului prin sânge, studii recente au evidenţiat faptul că ceruloplasmina este
importantă pentru metabolismul fierului şi nu al cuprului. Deşi peste 95% din
cuprul plasmatic este conţinut în ceruloplasmină, acest cupru nu participă la
efectuarea de schimburi libere cu cuprul tisular şi, în plus, cuprul nu reglează

126
turn-overul ceruloplasminei. De fapt metabolismul cuprului este normal la
persoanele la care se constată lipsa ceruloplasminei. În aceruloplasminemie, o
afecţiune autosomal-recesivă rară, absenţa acestei proteine influienţează
profund activitatea biologică şi distribuţia fierului tisular.
Activitatea enzimatică a ceruloplasminei este ca feroxidază plasmatică
şi mediază transformarea fierului feros în fier feric pentru a fi inserat apoi în
apoferitină. Fierul legat de transferină este dus mai departe în măduva osoasă
pentru sinteza de hemoglobină şi eritropoieză.
În urma degradării eritrocitelor, ceruloplasmina eliberează fierul din
reticulul endoplasmatic pentru a-l recicla apoi prin intermediul transferinei.
Sechestrarea fierului în transferină constituie un mecanism protector
antioxidant major şi previne interacţiunea directă a fierului cu componentele
tisulare.
Stresul oxidativ produs de către fier la nivelul SNC se datorează
faptului că la acest nivel ionul feros (Fe2+) catalizează cu peroxidul de
hidrogen (H2O2) pentru a forma, prin intermediul reacţiei Fenton, radicali
hidroxil (OH). Aceştia determină în final apariţia unor produşi terminali de
glicozilare cu rol important în producerea aterogenezei şi a complicaţiilor
diabetice.
Atât în DHL cât şi în boala Menkes (kinky hair disease) se constată o
reducere a concentraţiei de ceruloplasmină plasmatică. Aceasta duce la o
afectare a inserţiei cuprului în apoproteină care, în consecinţă, este degradată.
Prin interacţiunea sa cu metabolismul fierului, ceruloplasmina constituie un
factor crucial în apărarea antioxidantă endogenă a SNC.
Morfopatologie. La bolnavi cu DHL se constată foarte frecvent
existenţa unei ciroze. Laparoscopia relevă la nivelul suprafeţei hepatice un
luciu uşor albăstrui, apărut ca o consecinţă a conţinutului mare de cupru.
Ulterior se constată apariţia de modificări degenerative la nivelul lui
globus pallidus, a putamenului, a nucleului caudat şi a cortexului cerebral.
Extrem de timpuriu se constată modificări degenerative la nivelul celulelor
mari şi mici din putamen. Ca urmare apar modificări reactive cu apariţia de
celule gliale. Apar de asemenea aşa-numitele celule Opalski, care derivă cel
mai probabil din histiocite.
Aspectele neuropatologice se modifică în funcţie de modul de progresie
al afecţiunii. Cu totul excepţional, în formele rapid progresive, apar cavităţi
microscopice (status spongiosus) la nivelul nucleului lenticular (putamen şi
globus pallidus). În formele cronice, cu o evoluţie mai lentă, se constată doar
o diminuare în volum şi o decolorare a acestor structuri.
Se constată de obicei o pierdere celulară şi un oarecare grad de
degenerare a fibrelor demielinizate în nucleul lenticular, substanţa neagră şi

127
nucleul dinţat. Este importantă constatarea hiperplaziei astrocitelor
protoplasmatice (celule Alzheimer tip II) în cortexul cerebral, ganglionii
bazali, nucleii trunchiului cerebral şi cerebel.
Debut: între 5 şi 30 de ani (media 16 ani). În forma abdominală vârsta
de debut este între 5 şi 19 ani, în timp ce în forma neuropsihică aceasta se
situează între 6 şi 37 de ani. Se consideră că la jumătate din bolnavii cu DHL
afecţiunea se manifestă clinic înainte de 15 ani.
Femeile şi bărbaţii sunt cuprinşi cu aceeaşi frecvenţă, deşi unii autori
consideră că afecţiunea apare mai frecvent la sexul masculin.
Tablou clinic. După Przuntek se deosebesc 3 forme de DHL:
- forma asimptomatică cuprinde formele nemanifestate clinic, care
sunt diagnosticate întâmplător la membrii familiei unui bolnav cu DHL. De
obicei la aceşti bolnavi se poate pune în evidenţă inelul Kaiser-Fleischer.
- forma abdominală, care se manifestă cel mai frecvent prin pusee
icterice (50%), dureri acute în abdomenul superior (40%) şi fatigabilitate
progresivă (40%). Mai târziu apar ascita, varice esofagiene, crize hemolitice şi
ciroza hepatică. Adesea nu se observă inelul Kaiser-Fleischer. Boala are de
obicei o evoluţie rapid progresivă.
- forma neuropsihică sau boala Wilson juvenilă, în care primele
simptome sunt reprezentate prin tulburări de vorbire (85%), tremor (70%) şi
tulburări de mers (60%). Tulburările de vorbire se manifestă în primul rând
prin disartrie şi se datorează unei lentori şi unei nesincronizări în activitatea
buzelor, a limbii, faringelui, laringelui şi a mandibulei. Secundar apare şi o
disfagie. Uneori se poate constata o încetinire în activitatea degetelor, mişcări
coreice sau posturi distonice ale membrelor. Adesea gura rămâne
întredeschisă, chiar şi în stadiile foarte timpurii de boală. În mod excepţional
semnele neurologice pot fi precedate de un comportament psihic anormal
(argumentativ, excesiv de emoţional).
Odată cu evoluţia bolii apare sindromul clasic, caracterizat prin
disfagie, disartrie, fixitatea muşchilor faciali cu apariţia unui zâmbet pueril
caracteristic, absent, grimase, rigiditate şi lentoare la mişcarea membrelor,
posturi în flexie, tremor poziţional cu spasm opoziţional (la păstrarea mai mult
timp a indicelui la o distanţă de câţiva centimetri în faţa nasului). Sunt de
asemenea caracteristice mişcările sacadate ritmice ale globilor oculari. Se
adaugă frecvent elemente de ataxie cerebeloasă şi tremor intenţional. Există
aproape întotdeauna o tendinţă de concentrare a tulburărilor motorii la nivelul
musculaturii bulbare.
Mumenthaler consideră că tremorul braţelor este simptomul cel mai
important şi că acesta apare la început distal, la nivelul membrelor. Cu timpul
tremorul devine neregulat, asemănător unor bătăi de aripă (“flapping tremor”

128
sau ”asterixis”). Acesta poate să apară şi în alte afecţiuni, în special în
encefalopatia porto-cavă, leziuni talamice focale sau procese înlocuitoare de
spaţiu la nivelul lobului parietal.
În mod progresiv disabilitatea se accentuează în primul rând din cauza
rigidităţii şi a tremorului. Bolnavul devine din ce în ce mai imobil, extrem de
rigid, anartric, distonic şi cu o mare lentoare psihică.
Examinări paraclinice
- examenul fundului de ochi relevă inelul Kaiser-Fleischer, rezultat
din depunerea cuprului la nivelul membranei Descemet. În formele pur
hepatice ale bolii (25% din cazuri) inelul poate să lipsească, dar el este
întotdeauna prezent atunci când semnele neurologice devin manifeste. Inelul
se poate evidenţia prin examinarea laterală a globului ocular, fiind cel mai clar
vizibil la nivelul limbului cornean superior şi inferior ca o depunere de culoare
brun-verzuie. În cazuri de dubiu, mai ales la bolnavii cu ochi căprui, se impune
examinarea cu lampa cu fantă.
- examinările de laborator relevă o scădere a nivelului
ceruloplasminei serice (o globulină din fracţiunea serică alfa) sub 20 mg/dl
(prin determinare imunologică) şi sub 30 U/l (prin determinare enzimatică). Se
constată de asemenea diminuarea valorilor cuprului seric sub 80 microg/dl şi
o creştere a excreţiei urinare de cupru (mai mult de 100 microg de cupru pe
24 de ore).
Metoda de elecţie în punerea diagnosticului de DHL o constituie
determinarea capacităţii de fixare a cuprului de către ceruloplasmină,
măsurată pe o durată de 24 de ore. Se poate face astfel diferenţierea între
formele homozigote şi cele heterozigote de DHL. Rata de incorporare a
cuprului în ceruloplasmină este foarte scăzută la homozigoţi, mediu scăzută la
heterozigoţi, şi normală la normozigoţi.
Aminoaciduria este prezentă la majoritatea bolnavilor.
Testele de funcţionare hepatică sunt anormale. Azotul seric poate fi
crescut iar simptomatologia se poate agrava odată cu creşterea aportului
proteic în dietă.
- biopsia hepatică evidenţiază de asemenea o creştere a conţinutului de
cupru (mai mult de 250 mg cupru per gram de substanţă uscată). Acesta poate
fi evidenţiat, de exemplu, cu ajutorul fotometriei spectrale prin absorbţie
atomică în 2 mg de ţesut hepatic obţinut prin biopsie. Semnele de ciroză nu
sunt totdeauna puse în evidenţă din cauza faptului că nodulii regenerativi pot
fi uneori de mari dimensiuni iar biopsia poate să fie prelevată chiar de la acest
nivel.
- CT cranian este anormal, chiar şi în stadiul hepatic. Ventriculii
laterali şi, uneori, al treilea ventricul sunt uşor dilataţi, şanţurile cerebrale şi

129
cerebeloase sunt lărgite, trunchiul cerebral apare micşorat în volum şi nucleii
ventriculari devin hipodenşi. După iniţierea tratamentului aceste modificări
radiologice devin mai puţin evidente.
- RMN constituie o metodă şi mai sensibilă de vizualizare a
modificărilor structurale, în special cele de la nivelul nucleului caudat,
putamen, substanţa albă corticală, mezencefal, punte şi cerebel.
Diagnostic diferenţial
- scleroza multiplă, faţă de care în DHL nistagmusul este mai slab
reprezentat, iar tremorul are caracterele descrise mai sus. În DHL apar rareori
semne piramidale şi tulburări sfincteriene. Simptomele extrapiramidale apar
extrem de rar în scleroza multiplă.
- coreea cronică Huntington şi atrofiile cerebeloase se diferenţiază prin
vârsta de debut, mod de transmitere şi semnele clinice particulare.
- afecţiunile psihogene se diferenţiază extrem de dificil, mai ales în
formele cu debut psihic. Deoarece ciroza hepatică poate să nu fie prezentă în
stadiile timpurii ale afecţiunii, diagnosticul se poate pune prin examinări
oftalmologice şi de laborator.
Evoluţie. Bolnavii netrataţi au o speranţă de viaţă extrem de variabilă,
care în general nu depăşeşte 15 ani de la apariţia primelor simptome.
Administrarea timpurie a tratamentului duce la regresia parţială a majorităţii
simptomelor neuropsihice.
În cazurile grave evoluţia este letală. Durata bolii la aceşti bolnavi este
între 5-6 luni şi 3-4 ani. Cauza decesului la cazurile acute este reprezentată de
necroza în masă a ficatului în timp ce la cazurile cu evoluţie cronică acesta este
datorat decompensării cirozei hepatice.
Tratament. În mod ideal acesta trebuie introdus înainte de apariţia
semnelor neurologice, pentru că el poate să prevină în mare măsură apariţia
acestora.
Tratamentul are ca scop normalizarea bilanţului cuprului şi acest fapt
se produce prin două metode: reducerea aportului de cupru prin alimentaţie şi
eliminarea acestuia din organism prin administrarea de substanţe chelatoare
ale cuprului.
Scăderea aportului alimentar la mai puţin de 1 g/zi se poate face prin
restricţia unor alimente cu conţinut bogat în cupru (ficat, scoici, cacao,
ciocolată, nuci, alune ş.a.). Mâncarea nu trebuie să fie preparată sau servită în
vase care au conţinut de cupru.
Eliminarea cuprului din organism se realizează prin administrarea D-
penicilaminei (Trovolol) pe cale orală, în doze progresiv crescânde până la
1.800 mg/zi. Administrarea intravenoasă se efectuează doar în cazuri grave
(până la 2,4-3 g/zi). După ce eliminarea cuprului prin urină ajunge la

130
concentraţii constante (cel mai adesea după 6 luni) se instituie un tratament de
întreţinere de 900-1.200 mg/zi. Administrarea medicamentului se face înainte
de mâncare.
După instituirea tratamentului este necesar, la început, controlul
săptămânal al tabloului sanguin pentru a preveni apariţia unei agranulocitoze.
Mai departe sunt necesare controale periodice ale urinei în scopul depistării la
timp a unei eventuale nefroze, ca şi pentru determinarea cupruriei. O eliminare
urinară de peste 1 mg/zi este suficientă pentru a considera bilanţul cuprului ca
negativ.
În cazul în care tratamentul este aplicat cu succes se observă, pe lângă
îmbunătăţirea simptomelor clinice, o diminuare a inelului cornean. În funcţie
de natura afecţiunii, tratamentul se desfăşoară de-a lungul întregii vieţi.
În cazuri moderat severe şi avansate ameliorarea clinică poate să nu
înceapă chiar după câteva săptămâni sau luni de tratament bine condus şi este
foarte important să nu se întrerupă administrarea medicamentului în această
perioadă. La alţi pacienţi (10 la 50% după diferiţi autori) semnele neurologice
pot fi chiar agravate după instituirea terapiei cu D-penicilamină.
Efectele adverse care pot să apară sunt tulburări de gust (până la
aguezia toxică), nefroze, gastroenterite, reacţii miastenice, afecţiuni ale pielii,
febră, leucopenie şi trombocitopenie. Acesta se observă de obicei în primele
3-6 săptămâni după începerea administrării medicamentului. La apariţia lor se
întrerupe medicaţia, se administrează substanţe corticoide şi se începe iarăşi,
cu prudenţă, terapia cu doze mici (250 mg) de D-penicilamină.
Dacă pacientul rămâne sensibil la D-penicilamină şi apar reacţii de
tipul lupusului eritematos sau a sindromului nefrotic, medicaţia trebuie oprită
şi se administrează acetat de zinc (50 mg de zinc de 5 ori pe zi) sau agentul
chelator trietilentetramina (Trinitrene) per os.
Penicilamina este un metabolit al piridoxal fosfatului şi datorită acestui
fapt este necesară administrarea de vitamina B6 (piridoxina) în doze de 12,5-
25 mg/zi.
Membrii familiei, care au un bilanţ pozitiv al cuprului, ar trebui de
asemenea trataţi profilactic prin dietă şi D-penicilamina.
Creşterea eliminării de cupru după administrarea D-penicilaminei
poate fi utilizată ca test de provocare pentru a creşte siguranţa diagnosticului
în cazurile dubioase.
La bolnavii la care nu se poate administra D-penicilamina se poate
utiliza trietilentetramina în doze de 3 ori 500 mg/per os sau intravenos.
Reacţiile adverse ale acestei substanţe sunt rare.
Sulfura de potasiu s-a administrat anterior pentru a încetini rezorbţia
cuprului la nivelul tractului gastrointestinal. Din cauza gustului neplăcut

131
această substanţă nu este agreată de către bolnavi. Doza optimă administrată
este de aproximativ 3 ori 20-40 mg/zi per os
Sulfatul de zinc este un alt medicament utilizat pentru întârzierea
rezorbţiei cuprului, în doză medie de 3 ori 200 mg/zi..
Tratamentul cu sulfură de potasiu sau cu sulfat de zinc trebuie încercat
atunci când nu se poate administra D-penicilamina sau etilentetramina.
DHL şi sarcina. Boala Wilson nu constituie per se o indicaţie pentru
provocarea de avort. Administrarea D-penicilaminei în timpul sarcinii nu
constituie un risc crescut pentru fetus sau pentru mamă. Este de dorit ca doza
în timpul sarcinii să fie scăzută la 200-500 mg/zi iar cu 6 săptămâni înainte de
termen chiar la 250 mg pentru a nu îngreuna vindecarea postoperatorie a
plăgilor. Bolnavele cu DHL care prezintă varice esofagiene sunt sfătuite să nu
rămână însărcinate. Este foarte important ca şi partenerului să i se facă sfatul
genetic.
DHL şi transplantul de ficat. Transplantul de ficat este astăzi de luat
în seamă, doar în cazurile cele mai severe, ca şi ultima alternativă terapeutică.

15.3.2. Aceruloplasminemia

Transmiterea este autosomal recesivă. Boala se datorează unei mutaţii

la nivelul genei ceruloplasminei pe cromosomul 3q23-25.
Etiopatogenie. Spre deosebire de DHL în aceruloplasminemie se
produc depozite de fier în special la nivelul creierului şi ficatului. Oxidarea
anormală a fierului poate fi la originea afecţiunilor neurologice degenerative
(inclusiv boala Parkinson) care apar prin intermediul stresului oxidativ.
Tablou clinic. Boala este prezentă încă de la naştere. La indivizii
monozigoţi tabloul clinic se manifestă mult mai târziu, în general după vârsta
de 40 de ani, când acumulările de metal sunt extrem de mari. De aceea este
preferabilă diagnosticarea bolii încă din copilărie, când aplicarea metodelor
terapeutice preventive îşi pot dovedi eficienţa.
Simptomatologia constă în triada diabet zaharat, degenerare retiniană
pigmentară şi manifestări neurologice. Diabetul zaharat are adesea debutul la
maturitate. Boala retiniană poate fi atribuită retinopatiei diabetice. Semnele
neurologice iniţiale sunt reprezentate prin blefarospasm sau diskinezii orale,
care progresează în distonie, ataxie, bradikinezie şi rigiditate.
Examinări paraclinice
- RMN relevă o scădere a semnalului ponderat în T2 la nivelul striatului,
talamusului, nucleului caudat şi substanţei negre,
- examenele de laborator relevă o creştere a feritinei serice, cuprul seric
este scăzut iar ceruloplasmina serică este nedetectabilă.

132
 Tratament. În aceruloplasminemie încă nu există o experienţă clinică
suficientă privind utilizarea de substanţe chelatoare. Ar putea fi utilă
penicilamina, având în vedere faptul că s-a dovedit eficienţa acesteia în
chelarea cuprului.

16. DEGENERĂRILE SPINO-CEREBELARE

Definiţie. Constituie un grup de afecţiuni cu transmitere genetică,

caracterizate din punct de vedere morfopatologic prin degenerarea anumitor
structuri ale SNC: cerebelul, tracturile lungi ascendente sau descendente ale
măduvei spinării, nervii optici, olivele.

133
 Debutul poate avea loc din copilărie până la vârsta de adult tânăr şi
evoluţia este de obicei lent progresivă.
Cauza poate să fie reprezentată de un deficit al metabolismului
energetic din neuroni.
Clasificarea patologică nu este convingătoare din cauză că trăsăturile
morfopatologice pot să nu fie identice, chiar şi în cazul aceleiaşi familii.
Cazurile de atrofie olivo-ponto-cerebelară pot să coexiste în unele pedegree-
uri cu bolnavi la care nu sunt afectaţi nucleii olivari.
În prezent pare clar faptul că degenerările spinocerebelare conţin un
număr mare de afecţiuni fără legătură între ele, care sunt grupate doar din
convenienţă şi au moduri de transmitere diferite.

Tabel 21. Clasificarea patologică a degenerărilor spinocerebelare

Localizarea patologică cea mai frecventă Afecţiunea

Cerebel şi nucleul olivar inferior Atrofie olivo-cerebelară (adulţi)
Trunchi cerebral şi cerebel Atrofii olivo-ponto-cerebelare
Măduva spinării Paraplegii spastice familiale,
ataxii spastice familiale, afectare
izolat cordoanelor posterioare
(sindromul Biemond)
Măduva spinării şi nervii senzitivi periferici Ataxie Friedreich
Nervii periferici PESA şi PESM

16.1. Ataxia Friedreich

Sinonime: eredoataxia spinocerebelară.
Transmitere: autosomal recesivă.
Morfopatologie
- macroscopic se poate constata subţierea măduvei spinării şi
diminuarea în volum a cerebelului,
- microscopic apar leziuni degenerative la nivelul fibrelor care
alcătuiesc cordoanele posterioare, fasciculelor spinocerebelare şi
corticospinale. Se constată dispariţia neuronilor de la nivelul coloanei lui
Clarke şi a ganglionilor spinali. La nivelul cerebelului se observă o dispariţie
a celulelor Purkinje din vermisul superior.
Fibrele musculare cardiace sunt degenerate şi înlocuite printr-o fibroză
difuză.

134
 Debutul afecţiunii este de obicei între 5 şi 15 ani. Boala este mai
frecventă la sexul masculin.
Tablou clinic. Ataxia mersului constituie de obicei primul simptom.
Se datorează afectării concomitente a cerebelului şi a sensibilităţii profunde.
Mersul devine nesigur, clătinat, cu baza largă de susţinere şi membrele
depărtate de corp. Tulburările se accentuează la închiderea ochilor. Ataxia este
mai puţin evidentă când bolnavul este culcat în pat. În stadiile tardive mersul
devine dificil, posibil doar cu sprijin bilateral. Cu timpul ataxia cuprinde şi
membrele superioare, mişcările la acest nivel fiind bruşte, neîndemânatice,
ezitante, direcţia mişcării fiind orientată greşit încă de la început. Pot să apară
mişcări involuntare de tip coreiform sau mioclonic şi oscilaţii neregulate ale
capului.
Vorbirea este dizartrică, lentă, monotonă, uneori scandată, cu caracter
exploziv. Este asociată frecvent cu grimase.
Nistagmusul este prezent în 75% din cazuri, mai evident în privirea
laterală.
Degenerarea tractusurilor corticospinale produce spasticitate, mai
exprimată la membrele inferioare, abolirea reflexelor cutanate abdominale şi
răspuns cutanat plantar în extensie.
ROT sunt abolite la nivelul membrelor inferioare. ROT rotuliene pot fi
păstrate, chiar exagerate când predomină leziunile de la nivelul căilor
corticopiramidale.
Tulburările de sensibilitate subiectivă sunt variabile şi se manifestă în
special prin dureri lancinante. Sensibilitatea profundă este frecvent afectată
prin alterarea sensibilităţii vibratorii şi mioartrokinetice. În stadiile tardive pot
fi alterate toate modalităţile senzitive.
Sfincterele sunt de obicei neafectate. Spre final pot să apară
incontinenţă de urină sau, mai rar, de materii fecale.
Tulburările trofice constau în apariţia “piciorului Friedreich” (pes
cavus) cu bolta plantară scobită şi degete “în ciocan”. În peste 80% din cazuri
se poate pune în evidenţă o cifoscolioză.
Ocazional pot să apară atrofie optică, pigmentare retiniană şi surditate.
Alte simptome oculare rare cuprind ptoză, anomalii ale reflexelor pupilare şi
oftalmoplegie.
Atrofia musculară constituie o complicaţie neobişnuită a bolii şi, când
apare, este asemănătoare cu atrofia musculară peronieră.
Anomaliile congenitale asociate sunt constituite din spina bifida oculta
şi coasta cervicală.
Bolnavii cu ataxie Friedreich nu prezintă de obicei tulburări psihice.
Uneori sunt descrise deteriorări progresive ale facultăţilor mintale care pot

135
merge până la uşoară demenţă sau chiar manifestări psihotice de tipul
schizofreniei.
Manifestările cardiace sunt reprezentată prin cardiomiopatie dilatativă
şi tulburări de ritm care pot produce insuficienţă sau chiar stop cardiac.
Pot fi întâlnite şi forme abortive la care sunt prezente, chiar în aceeaşi
familie, numai una sau două din manifestările tipice ale bolii (picior scobit,
ROT achiliene abolite).

Tabel 22. Frecvenţa semnelor şi a simptomelor în ataxia

Friedreich

Semne şi simptome Frecvenţă

Debut înaintea vârstei de 20 de ani 100%
Ataxie progresivă 100%
Dizartrie 100%
Abolirea ROT 100%
Răspuns plantar în extensie peste 90%
Afectarea sensibilităţii profunde peste 90%
Cardiomiopatie 60-90%
Deficit motor şi amiotrofie a membrelor inferioare 50-80%
Deformări scheletice (scolioză şi/sau picior scobit) 90%
Atrofie optică 15-30%
Nistagmus 20-50%
VCM uşor scăzută peste 50%
VCS uşor scăzută peste 50%
Potenţialul evocat senzitiv absent sau mult scăzut frecvent
PEV diminuat sau întârziat 60%
Diabet zaharat 10-25%

Examinări paraclinice
- LCR este de obicei normal,
- EEG relevă adesea anomalii nespecifice,
- potenţialele evocate vizuale evidenţiază o întârziere a timpului de
conducere retino-cortical,
- VCN, atât motorii cât şi senzitive, sunt de obicei diminuate,
- radiografia simplă de coloană vertebrală evidenţiază modificările de
statică vertebrală,
- electrocardiograma şi echocardiograma relevă tulburări cardiace,

136
 - CT şi RMN pun în evidenţă atrofia cerebelului şi subţierea măduvei
spinării.
Evoluţia bolii este lent progresivă, bolnavii ajungând cu timpul
complet handicapaţi şi decedează la vârsta de aproximativ 20 de ani prin
tulburări de ritm cardiac sau insufucienţă cardiacă congestivă. În formele
abortive evoluţia este compatibilă cu o viaţă relativ normală.
Tratament. Nu există un tratament specific. S-a încercat administrarea
de colină (6-12 g/zi), lecitină (50-100 g/zi), fiziostigmină, însă fără rezultate
favorabile. Anomaliile piciorului pot fi corectate prin tratament ortopedic
(tenotomie). Tratamentul balneofizioterapic şi cultura fizică medicală pot
ameliora deformările scheletice.

16.2. Atrofiile olivo-ponto-cerebelare

Conceptul de atrofie olivo-ponto-cerebelară este pur patologic. În cele

mai multe cazuri coexistă şi leziuni spinale, fapt care justifică includerea
acestor afecţiuni în cadrul degenerărilor spino-cerebelare.
Tabloul clinic poate să nu fie diferit de ataxia spastică. Diagnosticul
este sugerat prin demonstrarea atrofiei pontocerebelare la CT şi RMN. Se
caracterizează prin rigiditate, retinită pigmentară, ataxie şi deteriorare mintală.
În acest cadru a fost observată o afecţiune familială caracterizată prin
atrofie cerebelară care implică atât vermisul cât şi emisferele, microcefalie,
retardare mintală şi diskinezie severă. Examinările CT şe RMN relevă o atrofie
cerebelară marcată împreună cu o atrofie severă a punţii. Debutul afecţiunii
este prenatal iar evoluţia pare să fie progresivă.

16.3. Boala Behr

Este caracterizată printr-o atrofie optică cu debut timpuriu, asociată cu

picior scobit, ataxie, spasticitate cu evoluţie lentă şi uneori neuropatie.
Transmiterea este de obicei autosomal recesivă, dar au fost observate şi cazuri
cu transmitere dominantă.

16.4. Paraplegia spastică familială

(Boala Strumpell-Lorrain)

Boala este caracterizată morfopatologic prin degenerarea tractului

piramidal şi a coloanelor posterioare sub nivel cervical, iar clinic printr-o
spasticitate bilaterală cu debut la membrele inferioare.

137
 Transmiterea este cel mai adesea autosomal dominantă.
Tabloul clinic este caracterizat prin mers tardiv, nesigur, cu căderi
frecvente şi caracter digitigrad. Pot să apară tulburări sfincteriene, simptome
cerebelare şi o uşoară afectare a simţului vibraţiei şi al poziţiei. VCM şi VCS
sunt normale.
Formele dominante au o evoluţie lentă şi tabloul clinic poate să
staţioneze până la vârsta adultă. Formele recesive au o evoluţie mai rapidă.
Diagnosticul diferenţial se face cu diplegia spastică (boala Little),
siringomielie sau mielită. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare
examinări paraclinice (mielografie şi RMN).

16.5. Sindromul Rett

Constituie o afecţiune caracterizată prin regresie psihomotorie

timpurie, lipsa utilizării voluntare a mâinilor ( care este înlocuită printr-o
activitete stereotipă), ataxia, apraxia mersului şi microcefalie. Sindromul se
observă doar la fete iar originea sa este necunoscută.
Ca şi etiologii posibile au fost propuse o mutaţie dominantă sau un
accident cromosomial care implică cromosomul X. Frecvenţa sa este mai mare
în Scoţia şi Suedia, unde este prezentă la 1/1.000-1/15.000 de naşteri.
Evoluţia bolii este progresivă şi reprezintă aproximativ 30% din
cazurile de encefalopatie cu etiologie progresivă care apar la fete.
Tabloul clinic se împarte în 4 stadii. Debutul afecţiunii este între 4 luni
şi 3 ani. Dezvoltarea iniţială poate fi normală, dar adesea fetele afectate pot fi
hipotone de la naştere şi să prezinte o uşoară retardare comportamentală.
Stadiul al 3-lea este caracterizat prin apariţia semnelor piramidale. Pot
să apară crize epileptice însoţite de anomalii EEG, localizate îm special în fosa
posterioară.
În stadiul 4 bolnavii devin incapabili să se deplaseze singuri.
Una dintre cele mai imporatante complicaţii ale bolii o reprezintă
cifoscolioza.
Tratamentul etiologic nu este cunoscut. Au fost încercate, fără succes
rezultate convingătoare, bromocriptina şi naloxona. Terapia fizioterapică şi
ortopedică sunt esenţiale pentru prevenirea sau limitarea evoluţiei scoliozei.

138
 17. ATROFIILE MUSCULARE SPINALE
(AMS)

Definiţie. Constituie un grup de afecţiuni caracterizate prin

degenerarea progresivă a neuronilor motori de la nivelul măduvei spinării
şi/sau a trunchiului cerebral, cu atrofie musculară secundară. Se aseamănă în
multe privinţe cu boala neuronului motor periferic, de care se diferenţiază prin
vârsta timpurie de debut şi transmitere genetică.
Din punct de vedere clinic se caracterizează printr-un deficit pur motor
lent progresiv, cu atrofii musculare şi fasciculaţii. ROT sunt abolite. Nu apar
semne piramidale, tulburări de sensibilitate sau sfincteriene.

139
 Examinările paraclinice relevă faptul că activitatea enzimelor
musculare în ser este de obicei normală, aceasta fiind crescută doar în cazul
aşa-numitei miopatii de însoţire (care apare în 20% din cazuri).
- la EMG se evidenţiază în repaus activitate electrică, reprezentată prin
fibrilaţii, unde lente pozitive (ULP) şi, foarte frecvent, fasciculaţii. Contracţia
musculară maximă relevă potenţiale gigante, produse probabil prin reinervarea
fibrelor musculare denervate, datorită reactivării lor prin proliferarea colaterală
a terminaţiilor nervoase rămase indemne (fenomenul de adopţie).
- VCN rămâne în limite normale sau este uşor diminuată.
- examenul LCR este de obicei în limite normale, rareori constatându-
se totuşi o creştere a albuminorahiei.
Morfopatologic se constată, îndeosebi la nivelul tumescenţelor
cervicală şi lombară, o afectare simetrică a celulelor nervoase motorii cu
proliferare glială reactivă (secundară) şi modificări de tip degenerativ ale
mielinei şi axonilor. Încă nu este clarificat dacă afectarea rădăcinilor şi a
nervilor periferici se datorează unei degenerări centripete a acestora sau
constituie un proces patologic independent de lezare progresivă a celulelor
motorii din cornul medular anterior. La nivelul muşchiului apare o atrofie de
tip neurogen cu afectarea uniformă a unităţilor motorii şi dispoziţia la periferie
a nucleilor.
Din punct de vedere genetic, atât formele infantile cât şi forma juvenilă
se transmit autosomal recesiv, cu o incidenţă de 1 la 100.000 nou-născuţi vii.
Frecvenţa purtătorilor de genă patologică heterozigoţi este de 1 la 90.
Localizarea genei patologice este la nivelul braţului lung al cromosomului 5
(5q11.2-5q13.3).
Etiopatogenie. Afectarea unei celule din cornul anterior medular are
ca şi rezultat apariţia la capătul distal al axonului a unei degenerări de tip
wallerian. Ca urmare la nivelul muşchiului denervat apare o atrofie şi activitate
electrică spontană (ultima evidenţiată la EMG prin fibrilaţii şi unde lente
pozitive). Fasciculaţiile (contracţii spontane ale unei unităţi motorii) apar la
nivelul terminaţiilor distale încă intacte ale axonului.
Celulele din cornul anterior medular care se distribuie la nivelul unui
anumit muşchi nu sunt distruse toate deodată, ci în timp de luni sau chiar ani.
Poate să apară astfel în paralel un proces de regenerare: înmuguriri colaterale
ale axonilor proveniţi de la celulele încă intacte se distribuie fibrelor musculare
denervate şi produc unităţi motorii mai mari decât în mod normal.
Gradul de pareză depinde de numărul celulelor motorii din cornul
anterior medular care sunt distruse. Se socoteşte în general că dispariţia a 30%
din celulele cornului anterior poate să producă o pareză evidenţiabilă clinic.
Terminaţiile nervoase nou apărute la nivelul fibrelor musculare reinervate nu

140
sunt echivalente din punct de vedere funcţional cu cele normale şi pot produce
astfel o uşoară miastenie de însoţire.
După vârsta de debut, simptomatologie clinică şi evoluţie se descriu 6
tipuri de AMS:

1. AMS infantilă, cu debut în primul an de viaţă şi primele manifestări

la nivelul musculaturii din articulaţia coxofemurală. Aceasta se împarte în:
1.1 AMS infantilă tip 1 (forma infantilă acută),
1.2 AMS infantilă tip 2 (tip Werdnig- Hoffmann),
1.3 Paralizia bulbară progresivă infantilă (sindromul Fazio-Londe).

2. AMS juvenilă (tip Kugelberg-Welander) cu debut în jurul vârstei de

9 ani şi primele manifestări la nivelul musculaturii articulaţiei coxo-femurale.

3. AMS a adultului, reprezentată prin:

3.1 AMS tip Aran-Duchenne, cu debut în jurul vârstei de 30 de ani şi
primele manifestări la nivelul muşchilor mici ai mâinii,
3.2 AMS tip Vulpian-Bernhard, cu debut în jurul aceleiaşi vârste dar
cu primele manifestări la nivelul muşchilor articulaţiei scapulo-humerale,
3.3 AMS tip peroneal, cu debut la vârsta adultă, dar şi în copilărie,
primele manifestări fiind constatate la nivelul muşchilor gambei şi ai
piciorului,
3.4 Paralizia bulbară progresivă a adultului, cu debut în decadele 3-
4, primele manifestări constatându-se la nivelul nucleilor motori bulbari
inferiori,
3.5 AMS focală benignă,
3.6 AMS post poliomielitică.

17.1. AMS infantilă

17.1.1. AMS infantilă tip 1 (forma infantilă acută)

Transmitere: autosomal recesivă.

Frecvenţă. Ambele tipuri, 1 şi 2, sunt estimate că apar cu o frecvenţă
de 1 la 20.000 de nou-născuţi vii.
Debutul este în ultimele luni de sarcină şi primele luni viaţă.
Tablou clinic. În ultimele luni de sarcină mama constată diminuarea
mişcărilor intrauterine ale fătului. După naştere copilul este sărac în mişcări şi
moale (flasc). Braţele şi membrele inferioare sunt în abducţie (poziţie “de

141
broască”) şi nu pot fi ridicate voluntar de pe planul patului. Gura are o formă
triunghiulară şi este uşor întredeschisă. Ţipătul este slab şi sunt prezente
tulburări de deglutiţie la supt. Datorită diafragmului relativ puternic,
abdomenul se destinde în timpul inspiraţiei, în timp ce toracele se contractă şi
diminuă în volum (respiraţie paradoxală). ROT sunt abolite. Nu se observă
fasciculaţii. Cu timpul puţini copii reuşesc să-şi ţină capul, însă nici unul nu
poate sta în şezut. Afectarea respiraţiei şi tulburările de deglutiţie duc, prin
intermediul infecţiilor şi/sau al aspiraţiei, la o moarte timpurie, în 95% din
cazuri înainte de 18 luni de viaţă.
Examinări paraclinice
Examenul electroneurofiziologic
- EMG relevă rareori fibrilaţii şi nici o dată fasciculaţii. Se constată
adesea descărcări continue de unităţi motorii, cu frecvenţa de 5-15/s, care apar
şi în somn. Numărul unităţilor motorii este diminuat, iar VCM este încetinită.
Morfopatologie. Se constată pe lângă fibre musculare mici, rotunjite
pe secţiune transversă, grupări de fibre musculare hipertrofiate. Celulele
cornului anterior sunt diminuate numeric şi înlocuite prin ţesut glial. O parte
din neuronii rămaşi prezintă edemaţiere şi cromatoliză, mai târziu chiar
picnoză nucleară. Neuronii rămân nematurizaţi, fapt care constituie cauza
încetinirii vitezei de conducere prin prelungirile lor axonale.

17.1.2. AMS infantilă tip 2 (forma infantilă intermediară)

Sinonime: boala Werdnig-Hoffmann.

Frecvenţă: 10-20% din cazurile de AMS tip 1.
Transmitere: autosomal recesivă.
Debut: a doua jumătate a primului an de viaţă.
Tablou clinic. Iniţial apar tulburări de deglutiţie şi întârziere în
dezvoltarea motorie. Copiii zac pe pat neobişnuit de tăcuţi şi mişcă doar în
mică măsură degetele de la mâini şi de la picioare. Faciesul are comisurile
bucale căzute datorită parezei faciale bilaterale. Globii oculari se pot mişca în
toate direcţiile. Şi în acest tip de afecţiune se constată apariţia respiraţiei
paradoxale, aşa-numita respiraţie “în balanţă”. Copiii nu pot să-şi ţină capul
sau să stea în şezut. Musculatura extremităţilor este hipotonă. Sunt prezente
fasciculaţiile, însă din cauza ţesutului adipos acestea nu sunt totdeauna
vizibile, astfel că ele trebuie să fie căutate la nivelul limbii. Volumul atrofiei
musculare este greu de apreciat la inspecţie, acesta observându-se mai bine la
examenul radiologic cu raze moi. ROT sunt abolite.
Paraliziile debutează la nivelul muşchilor articulaţiei bazinului, de
unde progresează la muşchii extensori şi cei paravertebrali, iar mai târziu la

142
musculatura feţei şi la muşchii care asigură deglutiţia. Datorită parezei
muşchilor intercostali apar atelectazii, care favorizează apariţia pneumoniilor.
Peste 60% dintre copii fac o pneumonie în primii 2 ani de viaţă şi puţini
supravieţuiesc după vârsta de 6 ani.
Examinări paraclinice
- EMG evidenţiază în repaus potenţiale de fibrilaţie şi de fasciculaţie.
- biopsia musculară este revelatoare pentru diagnostic.
- creatinkinaza poate fi uşor crescută.
Diagnostic diferenţial.
1. AMS infantilă a fost în trecut diferenţiată doar de forma benignă a
miatoniei congenitale (Oppenheim) care se datorează unei frânări în
dezvoltarea musculaturii sau a celulelor din cornul anterior. Astăzi se cunoaşte
că aspectul clinic de “copil flasc cu tulburări de deglutiţie” (“floppy infant
syndrome”) nu reprezintă o stare patologică proprie, ci constituie un sindrom
care apare la o serie de afecţiuni cu etiologie şi prognostic foarte diferite.
Floppy infant syndrome se datorează în majoritatea cazurilor unei miopatii
congenitale. Au fost identificate, pe baze histologice şi enzimohistochimice, o
multitudine de alte forme diferite ale acestei afecţiuni. Copiii au tonusul
muscular mult diminuat, deficit motor proximal al extremităţilor şi tulburări de
deglutiţie pentru lichide. Musculatura respiratorie nu este afectată. ROT nu
sunt abolite şi nu apar fasciculaţii. Este importantă deosebirea acestui sindrom
de alte afecţiuni, în primul rând de DMP tip Duchenne. Faţă de aceasta,
activitatea enzimelor serice este doar uşor crescută, iar EMG relevă date
necaracteristice.
2. Encefalopatia infantilă de tip hipoton-astazică, în care ROT sunt
prezente şi se constată frecvent apariţia unei retardări a dezvoltării
psihosenzoriale. Adesea apar crize comiţiale.
3. Miastenia congenitală.
4. Polimiozita.
Evoluţie. O pătrime dintre bolnavi învaţă să şadă singuri, puţini stau în
picioare, nici unul nu poate învăţa să meargă. Speranţa de viaţă este între 4 şi
8 ani, în rare cazuri până la 15 ani. Toţi prezintă scolioze grave. Tulburările de
respiraţie constituie un permanent pericol vital.
Tratament: nu se cunoaşte un tratament etiologic.

17.2. AMS juvenilă (tip Kugelberg-Wellander)

Sinonime: AMS ereditară proximală.

Transmitere: autosomal dominantă.
Debut: între 2 şi 17 ani, în medie la vârsta de 9 ani.

143
 Tablou clinic. După o dezvoltare motorie uşor întârziată (statul în
picioare la 1,6-2 ani, mersul la 3-4 ani) se constată apariţia unui deficit motor
proximal la nivelul membrelor inferioare, cu dificultate la urcatul scărilor şi
ridicarea de pe scaun. Lordoza lombară este accentuată, abdomenul proemină
anterior, mersul este legănat.
Mai târziu sunt cuprinşi progresiv muşchii articulaţiei
scapulohumerale, ai trunchiului, braţelor, antebraţelor şi mâinilor. Este
caracteristică, la aceşti bolnavi, afectarea muşchilor subspinoşi şi a flexorilor
la nivelul antebraţului, astfel că bolnavii nu pot, spre deosebire de cei cu DMP,
să efectueze manevra Jendrassik. Musculatura limbii şi cea care asigură
deglutiţia nu sunt afectate. Uneori se observă o hipertrofie a gambei prin
acumularea de ţesut grăsos (pseudohipertrofie).
Frecvent se constată fasciculaţii musculare. ROT sunt diminuate, chiar
abolite într-un stadiu mai tardiv, paralel cu evoluţia atrofiilor (mai întâi dispar
ROT rotuliene, apoi şi cele achiliene). Cu timpul se dezvoltă contracturi
musculare şi scolioză. Boala pare să fie mai frecventă la sexul masculin.
Examinări paraclinice.
Examenul electroneurofiziologic
- EMG relevă apariţia de activitate spontană patologică şi în special
prezenţa fasciculaţiilor,
- VCN este normală,
- stimularea repetitivă este efectuată pentru testarea activităţii plăcii
neuromusculare evidenţiază o scădere a amplitudinii asemănătoare cu aceea
din miastenie, fapt ce relevă o stare de imaturitate funcţională a plăcilor
neuromotorii regenerate.
Biopsia relevă grupe de fibre musculare atrofice, hipertrofice şi
modificări ale fibrelor musculare probabil secundare, care prezintă un aspect
“pseudo-miopatic”.
Examinările de laborator relevă faptul că creatinkinaza poate fi uşor
crescută. Aldolaza, LDH şi transaminazele prezintă valori ridicate la 50%
dintre bolnavi.
Evoluţia este variabilă. Mersul poate fi afectat după 15-20, chiar 40 de
ani. Se observă şi perioade fără evolutivitate care poate să dureze ani de zile.
Tratament etiologic nu se cunoaşte încă.

Diagnosticul diferenţial al AMS

Diagnosticul AMS rezultă din sindromul motor nuclear, alături de

rezultatele EMG şi, eventual, ale biopsiei musculare. Diferenţierea de DMP nu
mai pune probleme deosebite în zilele noastre. Trebuie menţionat faptul că în

144
ultima perioadă au fost constatate afecţiuni metabolice care sunt asemănătoare
clinic cu AMS.

Tabel 23. Diagnosticul diferenţial al AMS la copil

Hipotonie cu deficit motor

- miopatii structurale
- disproporţie a tipului de fibre
- distrofie musculară congenitală
- glicogenoze (tip II, III, IV)
- boli ale metabolismului hepatic
- miopatii mitocondriale
- distrofii musculare progresive (DMP)
- miastenie congenitală
- poli- şi dermatomiozite
- poliradiculite
- gangliozidoză GM2 (Sandhof)
- anomalii spinale
- tumori spinale
Hipotonie fără deficit motor
- tumori cerebelare
- procese expansive cerebrale
- anomalii cromozomiale (Down, Prader-Willi)
- sindrom Marfan
- hipotiroidie
- acidurii organice

Tratament. În AMS nu se cunoaşte până în prezent un tratament

etiologic. Sunt importante, în funcţie de vârstă şi de posibilităţi, efectuarea
unor proceduri de fizioterapie activă şi pasivă. Extrem de binefăcător este
înotul, care produce mişcări active şi antrenează în mod dozat întreaga
musculatură. Sunt de evitat atât imobilizarea (atrofie de inactivitate
suplimentară) ca şi supraefortul (atrofie de supraîncărcare). Supragreutatea se
tratează prin măsuri dietetice. Atunci când metodele fizioterapeutice sunt
epuizate se ia în considerare utilizarea de aparate ortopedice.

Tabel 24. Cauzele mai frecvente de hipotonie la copil

Hipotonie cu paralizie

145
Atrofii musculare spinale ereditare
- boală Werdnig-Hoffmann (tipul I)
- forme cronice (tipurile I şi II)
Miopatii congenitale
Miopatii metabolice
- glicogenoze de tipurile II, III şi IV
- miopatii mitocondriale
Alte boli neuromusculare
- distrofie mioclonică congenitală
- distrofie musculară congenitală
- miastenie congenitală şi neonatală
- neuropatii congenitale

Hipotonie fără paralizie

Afecţiuni ale SNC
- paralizie cerebrală hipotonă
- boli neonatale acute (hemoragie, hipoxie)
- sindrom Langdon-Down
- afecţiuni metabolice: aminoacidurii, sfingolipidoze
- boli degenerative (leucodistrofii)
Sindrom Prader-Willi
Boli ale ţesutului conjunctiv
- sindrom Ehlers-Danlos
- laxitate congenitală a ligamentelor
- mucopolizaharidoze
Afecţiuni endocrine, nutriţionale şi matabolice
Hipotonie congenitală benignă

146
 18. POLINEUROPATIILE EREDITARE

Constituie afecţiuni cu mod de transmitere ereditar, dominant sau

recesiv, datorate cel mai probabil unei erori de metabolism transmisă genetic
şi la care se constată apariţia unor semne şi simptome caracteristice
polineuropatiilor.
Morfopatologie. Este reprezentată schematic în Fig. 8.

147
 Fig.8. Procesele patologice esenţiale care afectează nervii periferici. a-
normal. b-în degenerarea walleriană o leziune focală produce cromatoliză
centrală a pericarionului şi o degenerare distală la nivelul axonului. c-în
demielinizarea segmentală sunt afectate diseminat atât tecile de mielină cât şi
celulele Schwann. d-în neuropatia axonală boala poate afecta fie corpul celular,
fie axonul periferic, producând o distrugere axonală distală (fenomenul de
“dying-back”). În ambele forme ale degenerării axonale apare o atrofie a
muşchiului.
În funcţie de aspectele esenţiale clinice, neurofiziologice şi
anatomopatologice se descriu:
- Polineuropatii ereditare senzitivo-motorii (PESM),
- Polineuropatii ereditare senzitiv-autonome (PESA),
- Alte neuropatii ereditare (tomaculară, cu axoni giganţi, porfirinică,
din tezaurismoze, amiloidozică, ş.a.).

18.1. Polineuropatiile ereditare senzitivo-motorii (PESM)

Modul de clasificare al polineuropatiilor constituie încă un interesant

subiect de dispută în domeniul neurologiei. Pornind de la ideile elaborate de
către Dyck şi Lambert în celebrul tratat privind neuropatiile periferice se
încearcă şi în prezent unificarea unor entităţi neurologice anterior distincte
(bolile Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, Refsum ş.a.) în cadrul
neuropatiilor ereditare senzitivo-motorii. Sunt prezentate schematic criteriile
genetice, clinice şi paraclinice care stau la baza noului mod de abordare al
acestei probleme.
Neuropatiile ereditare senzitivo-motorii (PESM) constituie afecţiuni cu
mod de transmitere ereditar, dominant sau recesiv, datorate cel mai probabil
unei erori de metabolism transmisă genetic, la care se constată apariţia unor
semne şi simptome caracteristice polineuropatiilor.
Se descriu 7 tipuri de astfel de afecţiuni.

18.1.1. PESM tip I

(boala Charcot-Marie Tooth, forma demielinizantă)

Constituie cea mai frecventă formă de PESM, prevalenţa afecţiunii

fiind de aproximativ 2 la 100.000 de locuitori în Germania şi Anglia. În
Norvegia se pare că aceasta este de aproximativ 6 ori mai mare.

148
 Sinonime: tipul demielinizant de atrofie musculară peronieră, forma
hipertrofică a atrofiei musculare neurale, HMSN I.
Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori autosomal-recesiv.
Debut: decadele 1-2 de viaţă.
Tablou clinic
- tulburări trofice, reprezentate prin amiotrofii progresive, simetrice,
care debutează în 70% din cazuri distal, la nivelul piciorului (“picior scobit”).
Urmează afectarea musculaturii gambelor, cu prinderea în special a muşchilor
din grupul antero-extern şi apoi a muşchilor din treimea inferioară a coapselor.
Acest fapt dă membrelor inferioare aspectul caracteristic de “picior de cocoş”
sau de “sticlă de şampanie întoarsă invers”.
În evoluţia afecţiunii se constată ulterior apariţia de amiotrofii la
nivelul muşchilor mici ai mâinilor, care prezintă un aspect de “mână în
gheară”, iar în final, chiar şi a muşchilor antebraţelor.
Se cunosc forme, extrem de rare, la care amiotrofia se limitează doar la
muşchii peroneali şi la cei scapulari (forma scapulo-peronieră, descrisă de
Davidenkow).
La palpare se semnalează frecvent hipertrofia nervoasă, determinată de
creşterea în dimensiuni şi consistenţă a trunchiurilor nervoase periferice
(locurile de elecţie sunt constituite de şanţul epitrohleo-olecranian, pentru
nervul cubital, imediat sub capul peroneului, pentru nervul sciatic popliteu
extern, în spatele pavilionului urechii, pentru nervul mare auricular).
- tulburări motorii, reprezentate prin deficitul extensiei dorsale a labei
piciorului, fapt ce are ca şi rezultat clinic mersul stepat.
- tulburări de sensibilitate cu caracter ectromelic, care interesează în
primul rând simţurile tactil şi vibrator, pentru ca în evoluţie să cuprindă, în
final, afectarea tuturor modalităţilor senzitive “în şosetă” la membrele
inferioare şi “în mănuşe” la membrele superioare.
- abolirea ROT, în primul rând al celor achiliene, apoi şi a celor
rotuliene. Acest fapt se datorează întreruperii arcului reflex atât la nivelul
componentei sale aferente (tulburările de sensibilitate) cât şi la cel al
componentei eferente (amiotrofii).
- alte manifestări neurologice care pot fi întâlnite: atrofie musculară
proximală, nistagmus, atrofia nervului optic, pareze de nervi oculomotori,
sindrom cordonal posterior, tremor esenţial amplu şi sincron, epilepsie.
Uneori pot să apară tulburări vasomotorii periferice sub formă de
edem, cianoză, tegumente marmorate, livedo reticular, hipersudoraţie şi o
sensibilitate particulară la frig.
Ocazional a fost raportată şi spina bifida, însă aceasta pare să reprezinte
o afecţiune congenitală apărută accidental.

149
 Examinări paraclinice:
- examenul electroneurofiziologic, alcătuit din:
- EMG care poate releva în repaus potenţiale de fibrilaţie, ULP şi
extrem de rar potenţiale de fasciculaţie. La contracţia musculară maximă apar
de obicei trasee intermediare sau simple, de tip neurogen, cu potenţiale de
unitate motorie (PUM) gigante şi/sau polifazice în stadiile iniţiale şi de mică
amplitudine în caz de afectare severă a nervilor şi musculaturii.
- ENG. Importanţa sa este deosebită deoarece determinarea sa
constituie examinarea capitală în diagnosticul acestei forme de polineuropatie.
Atât VCM cât şi VCS, măsurate de obicei la nivelul nervului sciatic popliteu
extern (SPE), sunt mult scăzute, la valori situate sub 38 m/s, uneori chiar şi sub
10 m/s. Acest aspect este caracteristic neuropatiilor demielinizante.
Amplitudinea potenţialului evocat motor (PEM) şi a celui senzitiv (PES) este
scăzută ca înălţime, însă poate să fie crescută în durată.
De menţionat sunt două aspecte:
- în caz de amiotrofie avansată a muşchilor mici ai piciorului, din cauza
degenerescenţei nervoase, VCM nu se poate determina. Pentru aceşti bolnavi,
VCM se înregistrează de la nivelul nervilor membrelor superioare, care sunt
mai puţin afectaţi (median şi/sau cubital).
- este de dorit efectuarea cât mai sistematică a examinărilor
electroneurofiziologice şi la ceilalţi membri din aceeaşi familie, chiar dacă sunt
aparent neafectaţi, pentru că la aceştia se pot evidenţia anomalii încă din stadiul
subclinic.
- examenul morfopatologic evidenţiază următoarele:
- la biopsia nervoasă (din nervul sural) semnul caracteristic pentru
această afecţiune îl constituie aspectele de demielinizare segmentală şi de
regenerare, care se petrec concomitent, rezultând apariţia de formaţiuni
caracteristice în ”bulbi de ceapă”. Ele se formează prin acumularea anarhică
de celule Schwann. Uneori se pun în evidenţă şi semne de degenerare axonală,
ca şi o dilatare a interstiţiului endoneural.
- la biopsia musculară se pot observa, pe lângă imagini de atrofie
neurogenă, aspecte de miopatie de însoţire.
Evoluţia este de obicei foarte lent progresivă. Uneori se descriu
perioade de staţionare temporară. Handicapul motor nu se corelează, în mod
surprinzător, cu amploarea amiotrofiilor, astfel că aceşti bolnavi pot fi capabili
de activitate fizică până în stadiile avansate.În cazurile în care debutul
afecţiunii are loc în copilărie, pacienţii de obicei supravieţuiesc până la vârsta
adultă, devenind progresiv handicapaţi locomotor, pentru ca în final să fie
obligaţi să stea pe scaunul cu rotile. Decesul se produce de obicei prin infecţii
intercurente.

150
 Tratamentul etiologic nu se cunoaşte până în prezent. Mijloacele
terapeutice se limitează în general la urmărirea atentă a evoluţiei şi la
prevenirea complicaţiilor.
Atunci când stepajul produce o tulburare severă a mersului şi boala a
ajuns într-un stadiu neevolutiv se pot stabiliza gleznele prin artrodeză şi/sau
prin utilizarea de încălţăminte specială.
Unii autori recomandă în plus administrarea de medicamente
anabolizante, alături de aplicarea de proceduri fizioterapeutice şi cultură fizică
medicală, cu scopul de a menţine tonusul şi forţa musculară cât mai mult timp
posibil.

18.1.2. PESM tip II

(boala Charcot-Marie Tooth, forma neuronală)

Apare mult mai puţin frecvent decât tipul I.

Sinonime: tipul neuronal al atrofiei musculare peroniere, HMSN II.
Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori autosomal recesiv.
Debut: în decadele 2-3 de viaţă.
Tablou clinic
- tulburări trofice sunt reprezentate prin amiotrofie, care este mai
pronunţată la nivelul membrelor inferioare, cu apariţia “piciorului scobit”
caracteristic.
Membrele superioare sunt mult mai uşor şi mai rar afectate. În general
se constată că amiotrofia şi deficitul motor nu sunt atât de pronunţate ca la tipul
I.
La palpare nu se constată hipertrofia trunchiurilor nervoase.
- tulburările de sensibilitate sunt minore şi au un caracter ectromelic.
- ROT sunt abolite, în special cele achiliene.
Examinări paraclinice
- examenul electroneurofiziologic:
- EMG relevă în repaus apariţia de fibrilaţii şi de ULP. La contracţie
maximă apare un traseu intermediar cu amplitudine mai mică,
- ENG constituie semnul capital pentru punerea unui diagnosticului.
Spre deosebire de tipul I, atât VCM cât şi VCS sunt normale sau foarte uşor
scăzute.
- examenul morfopatologic:
- la biopsia nervoasă se evidenţiază o degenerare axonală primară cu
reducerea numărului fibrelor de mare calibru, puternic mielinizate. În cazurile
la care VCN sunt scăzute se constată o uşoară demielinizare segmentară
secundară. Nu apar formaţiuni “în bulb de ceapă”.

151
 - biopsia musculară relevă o atrofie de tip neurogen.
Evoluţia este mai lent progresivă ca la tipul I.
Tratamentul etiologic nu se cunoaşte până în prezent.

18.1.3. PESM tip III

(neuropatia hipertrofică Dejerine-Sottas)

Sinonime: neuropatia hipertrofică progresivă, HMSN III.

Modul de transmitere: cel mai frecvent autosomal recesiv, rareori
autosomal dominant sau sporadic.
Debutul: în prima decadă de viaţă.
Tablou clinic
- tulburări trofice sub formă de amiotrofii destul de pronunţate ale
muşchilor mici ai piciorului cu apariţia mai rapidă a “piciorului scobit”. Este
caracteristică hipertofia nervilor periferici, care au o consistenţă dură sub
tegumente şi pot chiar să proemine la acest nivel. Adesea apar tulburări trofice
tegumentare cu apariţia de ulceraţii plantare atone.
- tulburări motorii, care constau într-un deficit motor important al
muşchilor extensori plantari, cu mers stepat.
- tulburări senzitive cu caracter ectromelic, destul de importante, mai
evidente decât acelea care se constată la tipul I. Adesea ele pot să reprezinte
primul semn al bolii. Sunt constituite din:
- simptome subiective: parestezii, dureri fulgurante, crampe
musculare cu caracter nocturn,
- semne obiective: hipoestezie superficială şi profundă. Poate să
predomine afectarea sensibilităţii profunde, cu disociaţie de tip tabetic.
- ROT sunt diminuate sau abolite.
- alte semne: nistagmus, ataxie, tremor intenţional al membrelor
superioare şi al capului, anomalii pupilare, cifoscolioză.
Examinări paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG relevă atât în repaus cât şi la contracţia musculară maximă
semne de afectare de tip neurogen,
- ENG pune în evidenţă VCM extrem de scăzute, până la 5-10 m/s. În
cazuri avansate PUM poate să nu apară, din cauza reacţiei de degenerescenţă.
- examenul morfopatologic
- biopsia nervoasă: semne de hipomielinizare, de- şi remielinizare,
formaţiuni în bulb de ceapă, fibre mielinice doar de diametru mic (până la 4
microni), interstiţiul endoneural mult dilatat.

152
biopsia musculară - atrofie de tip neurogen.
- biopsia hepatică evidenţiază creşterea de ceramidmonohexozidsulfat
în ţesutul hepatic.
- examenul lichidului cefalorahidian (LCR) relevă uneori o
proteinorahie crescută.
Evoluţia este uşor progresivă, dar există cazuri în care apare o afectare
de grad mediu a picioarelor, precum şi cazuri asimptomatice.
Tratamentul etiologic nu se cunoaşte până în prezent.

18.1.4. PESM tip IV

(boala Refsum)

Sinonime: heredopatia atactica polineuritiformis, HMNS tip IV.

Mod de transmitere: autosomal recesiv, cu mare incidenţă de
consangvinitate.
Debut: decadele 1-3 de viaţă.
Tabloul clinic este caracterizat prin:
- tulburări trofice:
- amiotrofii discrete, care uneori pot lipsi.
- hipertrofii ale nervilor periferici, care pot să fie evidenţiate la
palpare.
- tulburări motorii şi senzitive cu caracter ectromelic, în special la
nivelul membrelor inferioare.
- ROT diminuate sau abolite.
- alte manifestări neurologice: ataxie cerebeloasă cu tulburări severe
de mers, hipoacuzie neurogenă, anomalii pupilare. Anosmia şi hemeralopia cu
limitarea concentrică a câmpului vizual pot preceda cu mulţi ani apariţia
neuropatiei.
- alte manifestări clinice: retinită pigmentară cu hemeralopie,
manifestări cutanate (ichtioza), cardiomiopatia (care poate produce moarte
subită), cataractă, malformaţii scheletice.
Examinări paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG, atât în repaus cât şi la contracţia musculară maximă, relevă
traseu de tip neurogen.
- ENG - VCM şi VCS prezintă valori mult scăzute (chiar şi sub 10 m/s).
- examenul morfopatologic relevă degenerscenţă axonală, de- şi
remielinizare segmentală, formaţiuni în bulb de ceapă, modificări lizozomale
în celula Schwann. La microscopul electronic au fost evidenţiate leziuni
mitocondriale care sugerează o dereglare a membranei celulare.

153
 - examenul LCR evidenţiază o hiperalbuminorahie marcată (până la
1000 mg%).
- examenul biochimic relevă o acumulare de acid fitanic în diverse
ţesuturi. Acesta se poate doza în ser, LCR şi urină prin gaz-cromatografie
(valori normale: 2 microg/ml). În ser sunt crescute valorile acizilor acizilor
graşi totali şi a celor esterificaţi. Defectul metabolic constă în utilizarea greşită
a fitolului din dietă. Deficitul existent în oxidarea acidului fitanic, un acid gras
16-carbon tetrametilat, produce acumularea sa. Nivelul normal al acidului
fitanic în sânge este de 0,3 mg/dl, dar la pacienţii cu această afecţiune acidul
fitanic constituie 5-30% din totalul acizilor graşi al lipidelor serice.
Evoluţia este lent progresivă. Uneori boala se poate agrava în puseuri,
cu lungi perioade de staţionare între acestea. Decesul se produce de obicei prin
complicaţii cardiace.
Tratament
- controlul dietetic al fitolilor (excluderea din alimentaţie a vegetalelor,
fructelor, untului, grăsimilor ş.a.).
- plasmafereza, recomandată de unii autori.

18.1.5. PESM tip V (cu parapareză spastică)

Mod de transmitere: autosomal recesiv.

Debut: în decada a 2-a sau mai târziu.
Tabloul clinic este cel caracteristic pentru o polineuropatie, cu
menţiunea că la examenul neurologic nu se constată simptome subiective sau
semne obiective de alterare a sensibilităţii.
ROT achiliene sau rotuliene sunt vii, cu reflexul cutanat plantar în
extensie bilateral.
Examinările paraclinice
- VCN este normală sau scăzută (neuropatie axonală),
- biopsia nervoasă relevă la unii pacienţi o diminuare marcată a fibrelor
mielinice.
Evoluţia este lent progresivă, cu parapareză spastică şi speranţa de
viaţă apropiată de normal.
Tratament. Nu se cunoaşte până în prezent un tratament etiologic.

18.1.6. PESM tip VI (cu atrofie optică)

Mod de transmitere: autosomal dominant sau recesiv.

Debut: foarte variabil.

154
 Tablou clinic este cel caracteristic pentru o polineuropatie senzitivo-
motorie cu atrofie musculară distală.
- alte semne neurologice: amauroză progresivă cu pierderea vederii.
Examinări paraclinice
- examinările electroneurofiziologice: nu se cunosc încă rezultate certe,
- biopsia nervoasă relevă în unele cazuri afectare nervoasă de tip
hipertrofic.
- examenul FO relevă evidenţiază o atrofie optică primitivă.
Evoluţia: lent progresivă.
Tratament. Nu se cunoaşte până în prezent un tratament etiologic.

18.1.7. PESM tip VII (cu retinită pigmentară)

Mod de transmitere: probabil autosomal recesiv.

Debut: variabil.
Tabloul clinic este cel caracteristic pentru o polineuroptie senzitivo-
motorie, cu amiotrofii şi deficit motor distal. Frecvent apar discrete tulburări
de sensibilitate cu caracter ectromelic.
Examinări paraclinice
- examenul electroneurofiziologic evidenţiază încetinirea, uneori destul
de marcată a VCN,
- biopsia nervoasă: nu se cunosc încă date,
- examenul FO relevă o retinită pigmentară.
Evoluţia: progresivă.
Tratament. Nu se cunoaşte până în prezent un tratament etiologic.

18.2. Polineuropatiile ereditare senzitiv-autonome

(PESA)
Definiţie. PESA constituie un grup de afecţiuni care apar cu o frecvenţă
destul de rară în patologia nervoasă periferică. Din punct de vedere clinic
acestea asociază tulburări ale sensibilităţii care au un caracter ectromelic la
nivelul membrelor, cu modificări trofice vegetative ce constau în ulceraţii
atone, persistente, nedureroase, adesea suprainfectate care duc uneori la
mutilări distale.
Au fost descrise 5 forme de PESA:

18.2.1. Polineuropatia ereditară senzitiv-autonomă tip I

(PESA I)

155
 Sinonime: acropatia ulcero-mutilantă, boala Thevenard, HSAN I.
Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori sporadic.
Debut: decadele 2-3 de viaţă.
Tablou clinic
- tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezie cu caracter distal, mai
accentuate la nivelul membrelor inferioare.
Adesea apar tulburări de sensibilitate disociate, cu atingerea
preferenţială a sensibilităţilor termo-algice. Sensibilitatea tactilă este mai puţin
implicată.
- tulburări trofice la nivelul extremităţilor, care pot să meargă până la
amputaţia spontană a falangelor.
- tulburări motorii discrete. Uneori funcţia motorie nu este afectată nici
în stadiile tardive ale bolii.
- alte semne neurologice: atrofii optice, surditate.
Examinări paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG evidenţiază semne discrete de afectare de tip neurogen,
cu apariţia în repaus a potenţialelor de fibrilaţie şi a ULP. La contracţia
musculară maximă se constată apariţia de trasee intermediare sau chiar de
trasee simple.
- ENG relevă VCS şi VCM uşor scăzute sau chiar în limite
normale.
Se constată frecvent o diminuare a amplitudinii potenţialului evocat
senzitiv şi/sau motor, o alungire a latenţelor şi o creştere a tensiunilor prag de
stimulare (UPSM).
- examenul morfopatologic relevă o degenerare şi o pierdere a
celulelor nervoase din ganglionii spinali şi celulele cornului anterior. La
nivelul nervilor periferici se constată o diminuare a fibrelor nemielinizate.

18.2.2. Polineuropatia ereditară senzitiv-autonomă tip II

(PESA II)

Sinonime: neuropatia senzitivă congenitală, insensibilitatea

congenitală la durere, HSAN II.
Mod de transmitere: autosomal recesiv, rareori sporadic.
Debut: prima decadă de viaţă.
Tablou clinic
- tulburările de sensibilitate sunt pe primul plan. Se caracterizează
printr-o pierdere a sensibilităţilor termo-algice concomitent cu o diminuare
marcată a simţurilor tactil şi profund. În ordinea descrescândă a frecvenţei,

156
afectarea sensibilităţii se constată la nivelul membrelor, a trunchiului şi a
capului.
- tulburările trofice sunt frecvente şi constau în ulceraţii atone,
amputaţii ale falangelor, mutilarea buzelor şi a limbii.
- tulburările motorii sunt discrete, nesemnificative.
Examinările paraclinice
Examenul electroneurografic
- EMG relevă modificări de tip neurogen
- ENG - se constată absenţa VCS (produsă prin reacţia de
degenerescenţă a fibrelor senzitive).
VCM este normală sau uşor diminuată.
Examenul morfopatologic evidenţiază dispariţia la nivelul nervilor
periferici a fibrelor mielinizate subţiri şi a celor groase. La fibrele nervoase
izolate s-a evidenţiat o demielinizare segmentală, fără apariţia bulbilor de
ceapă.

18.2.3. Polineuropatia ereditară senzitiv-autonomă tip III

(PESA III)

Sinonime: sindromul Riley-Day, disautonomia familială, HSAN III.

Mod de transmitere: autosomal recesiv.
Debut: antenatal, fapt care explică hipotrofia fetală. Apariţia
simptomatologiei se constată imediat după naştere.
Tablou clinic
- tulburările de sensibilitate care apar constau într-o analgezie aproape
completă şi tulburări marcate ale sensibilităţii termice. Simţul tactil şi
sensibilitatea profundă nu sunt afectate.
- tulburările trofice sunt rare. Nu apar mutilări.
- tulburările sistemului nervos vegetetiv constau în lacrimaţie
defectuasă (copiii plâng fără lacrimi), hipersecreţie sudorală şi salivară,
hipermotilitate gastro-intestinală.
- alte semne neurologice: ROT abolite, nistagmus, incoordonare a
mişcărilor.
Examinări paraclinice
Examenul electroneurofiziologic
- EMG - modificări de tip neurogen.
- ENG - valorile VCN sunt uşor diminuate.
Examenul morfopatologic. Se evidenţiază demielinizări la nivelul
cortexului, a trunchiului cerebral şi a cerebelului. La nivel medular se constată
o pierdere neuronală în ganglionii rahidieni posteriori, ganglionii vegetativi şi

157
o rarefiere a axonilor medulari, în special a tractului Lissauer. Fibrele mielinice
subţiri de la nivelul nervilor periferici sunt mult diminuate ca număr.

18.2.4. Polineuropatia ereditară senzitiv-autonomă tip IV

(PESA IV)

Sinonime: neuropatia senzitivă congenitală, sindromul Swanson.

Mod de transmitere: autosomal recesiv.
Debut: antenatal. Simptomatologia este prezentă imediat după naştere.
Tablou clinic
- tulburări de sensibilitate - caracterizate prin analgezie şi afectarea
marcată a sensibilităţii termice. Sensibiliatea tactilă şi profundă sunt
nemodificate.
- tulburări vegetative - anhidroza este caracteristică şi se datorează
lipsei de stimulare a glandelor sudoripare datorită afectării sistemului nervos
vegetativ.
Afecţiunea se diferenţiază de PESA tip III prin discreţia tulburărilor
neurovegetative, prezenţa de papile fungiforme pe limbă, întârziere în
dezvoltarea intelectuală, absenţa semnelor motorii patologice. Uneori pot fi
afectaţi unii nervi cranieni (în special trigemenul). Adesea apare o retardare
mintală.
Examinări paraclinice
- examenul morfopatologic - diminuarea neuronilor senzitivi din
ganglionii spinali, a axonilor din rădăcinile posterioare, absenţa tractului
Lissauer şi o atrofie a tractului spinal al nervului trigemen.

18.2.5. Polineuropatia ereditară senzitiv-autonomă tip V

(PESA V)

Sinonime: HSAN V.
Mod de transmitere: nu se cunoaşte.
Debut: vîrsta de debut nu se cunoaşte.
Tablou clinic
- analgezie şi tulburări de transpiraţie.
- sensibilitatea tactilă şi ROT sunt prezente.
Examenul morfopatologic: afectarea aproape în întregime a fibrelor
de calibru mic (A-delta).

158
19. DISTROFIILE MUSCULARE
PROGRESIVE (DMP)

159
 Definiţie. Constituie afecţiuni ale musculaturii striate cu caracter
degenerativ, a căror etiologie este încă necunoscută, caracterizate prin
transmitere ereditară şi atrofie musculară cu evoluţie progresivă.
În funcţie de modul de transmitere ereditar, Walton clasifică DMP astfel:
1.DMP legată de cromosomul X
1.1.Tipul Duchenne (sever)
1.2.Tipul Becker-Kiener (benign)
1.3.Tipul Emery-Dreifuss
2.DMP autosomal recesivă
2.1.Forma centurilor
3.DMP autosomal dominantă
3.1.Forma facioscapulohumerală
3.2.Forma scapuloperoneală
3.3.Forma distală
3.4.Forma oculară
3.5.Forma oculofaringiană

19.1. DMP legată de cromosomul X

19.1.1. Tipul Duchenne (malign)

Frecvenţă: Este cea mai frecventă formă de DMP, apărând în medie în

140-320 de cazuri la 1 milion de nou-născuţi vii de sex masculin. Deşi apariţia
acestei afecţiuni la sexul feminin este o raritate, prezenţa ei a fost totuşi
semnalată în sindromul Turner (XO), în sindromul Turner-Mosaik (X/XX sau
X/XX/XXX), la cromosomul X cu structură anormală sau de translocaţie X-
autosomală. Boala se poate de asemenea manifesta la puţini heterozigoţi de sex
feminin, atunci când cromosomul X al mamei nu este inactivat.
Debut: în prima decadă de viaţă.
Etiopatogenie: gena patologică este situată pe braţul scurt al
cromosomului X la nivelul benzii X p 21. Acest defect genetic are ca rezultat
afectarea sau diminuarea marcată a producerii unor proteine înalt specializate
denumite distrofine.
Vectorul afecţiunii îl constituie mama bolnavă, aparent sănătoasă.
Sunt de asemenea descrise mutaţii spontane, acestea apărând cu o
frecvenţă diferită.

160
 Tablou clinic. Deşi boala începe încă din stadiul prenatal, fapt dovedit
prin creşterea creatinkinazei în serul sugarilor, primele simptome clinice apar
între 3 şi 5 ani. Dezvoltarea somatomotorie a sugarilor şi a copiilor mici (statul
în şezut, statul în picioare şi mersul) este de obicei neafectată.
Primele semne ale bolii sunt reprezentate, pe lângă creşterea tonusului
coapselor, de căderile frecvente şi imposibilitatea de a fugi repede. Mai târziu
copilul se ridică mai greu după cădere, ajutându-se cu mâinile. Este important
de efectuat testul descris de către Gowers: copilul este rugat să se ridice din
decubit dorsal în picioare. Mişcarea este descompusă, la început acesta se
întoarce de pe spate pe burtă, pentru ca apoi să se ridice progresiv “căţărându-
se pe el însuşi”.
Un simptom frecvent observat la vârsta de 5-6 ani este reprezentat de
greutatea din ce în ce mai mare de a urca scările. Atrofiile musculare incipiente,
care apar la nivelul muşchilor proximali ai membrelor inferioare sunt de obicei
mascate de ţesutul gras subcutanat.
În jurul vârstei de 6 ani tabloul clinic începe să se contureze şi apar
tulburări de statică şi de mers. Acestea constau în hiperlordoza lombară, cu
corpul înclinat pe spate şi mersul legănat “de raţă”, cu baza de susţinere lărgită.
În această fază este extrem de important diagnosticul diferenţial cu luxaţia
congenitală de şold, care se face printr-o simplă radiografie de bazin.
La examenul obiectiv al musculaturii se constată hipertrofia anumitor
grupe musculare (gastrocnemianul, deltoidul, tricepsul, grupul fesier). Alte
grupe musculare, în special cele proximale, prezintă concomitent atrofii
(cvadricepsul, muşchii ischiogambieri) astfel că, după o anumită perioadă de
evoluţie a bolii, coapsa devine aproape de aceleaşi dimensiuni cu gamba.
Forţa musculară este scăzută precoce la nivelul cvadricepsului, a
muşchiului psoas şi a grupului fesier, în timp ce ea rămâne multă vreme
constantă la nivelul muşchilor posteriori ai gambei, astfel că în fazele iniţiale
bolnavul poate să se ridice pe vârfuri.
Un semn foarte important pentru diagnostic este dispariţia precoce a
ROT rotulian. ROT achilian rămâne multă vreme prezent.
Între 7 şi 15 ani apar contracturi la nivelul coapsei, al gambelor şi al
muşchilor mici ai picioarelor care obligă copilul să fie dependent de scaunul
cu rotile. Aceste retracţii se observă de obicei la nivelul tendonului lui Achile,
dar şi la flexorii gambei pe coapsă şi la bicepsul brahial. Nu se recomandă
secţionarea tendonului lui Achile pentru că în miopatii acest fapt duce la
agravarea bolii.
În stadiile tardive, prinderea musculaturii paravertebrale are ca şi rezultat
apariţia unei scolioze. Afectarea muşchilor intercostali şi a diafragmului duce
la apariţia de tulburări respiratorii.

161
 Afectarea cardiacă are ca şi rezultat apariţia unei cardiomiopatii,
evidenţiată în stadiul preclinic prin modificări EKG (vârfuri R crescute în
amplitudine şi unde T negative în V1-V3, vârfuri Q de amplitudine mărită în
V5 şi V6). În jurul vârstei de 10 ani la echocardiografie se poate evidenţia o
hipomotilitate a porţiunii postero-bazale a ventricului stâng. La vârsta de 20 de
ani se observă apariţia unei cardiomiopatii dilatative cu diminuarea fracţiunii
de ejecţie, tulburări de ritm paroxistice şi o insuficienţă cardiacă refractară la
terapie care, chiar şi cu cele mai moderne metode terapeutice, duce la deces în
jurul vârstei de 40 de ani.
Aparatul respirator. Scolioza şi afectarea muşchilor respiratori conduc
la apariţia, în jurul vârstei de 15 ani, a unor tulburări de ventilaţie restrictive cu
caracter progresiv. La aproximativ 20 de ani unii bolnavi necesită o respiraţie
artificială temporară (de exemplu nocturnă). Pericolul infecţiilor respiratorii
reprezintă o problemă deosebită.
Sistemul nervos central. La majoritatea bolnavilor inteligenţa este uşor
scăzută, coeficientul mediu de inteligenţă fiind în jur de 80. La aproximativ
25% se constată o diminuare severă a intelectului (oligofrenie).
Examinări paraclinice
Examinări electroneurofiziologice
- EMG în repaus relevă activitate spontană patologică cu apariţia de
potenţiale de fibrilaţie şi ULP. La contracţia musculară maximă se obţine un
traseu interferenţial, însă de mică amplitudine. Aceasta se datorează faptului
că unităţile motorii nu sunt scăzute numeric, dar sunt sărăcite de fibre
musculare din cauza degenerării diseminate a acestora. Atât amplitudinea cât
şi durata proprie a PUM sunt scăzute. Indicele de polifazicitate al PUM este
scăzut.
- ENG este în limite normale.
Biopsia musculară relevă aspecte de miopatie degenerativă cu
distrugerea masivă de fibre musculare. Reducerea numerică a parenchimului
se corelează cu creşterea progresivă a interstiţiului, deci cu proliferarea
ţesuturilor de colagen şi grăsos.
Foarte important pentru înţelegerea patogeniei afecţiunii este faptul că
dispariţia fibrelor musculare nu se produce după principiul arhitectural al
distribuţiei unei unităţi motorii. Distrugerea acestor fibre se produce
generalizat, la nivelul tuturor unităţilor motorii.
La microscopul optic se constată dispariţia neurofibrilelor, fenomene
de clivaj (“spleeting”), fenomene de regenerare, dispariţia centrală a nucleilor
şi fenomene de necroză.

162
 Primele modificări structurale se constată la nivelul plasmalemei.
Există probabil o legătură, nedovedită încă, între aceste defecte de membrană
şi substanţele produse de gena anormală.
Afectarea plasmalemei conduce la un eflux în ser al unor numeroase
substanţe din fibrele musculare, printre care şi creatinkinaza. În acelaţi timp
calciul pătrunde din spaţiul extracelular în fibrele musculare, cu efect
distructiv. În evoluţie, la nivelul fibrelor musculare se constată apariţia de
modificări regresive puternice care merg până la necroză cu miofagocitoză.
Odată cu involuţia parenchimului se micşorează şi teritoriul tuturor unităţilor
motorii.
Pentru siguranţa diagnosticului se pot efectua examinări comparative
cu fluorescenţă şi analize imunhistologice ale distrofinei cu anticorpi
monoclonali (negative la muşchiul normal).
Examinări de laborator
- creatinfosfokinaza (CPK) are activitate crescută în ser încă din stadiile
preclinice. Valoarea sa creşte de aproximativ 50 de ori faţă de normal şi scade
apoi sub 1.000 de U/l când bolnavul devine dependent de scaunul cu rotile
(datorită scăderii masei musculare şi a lipsei de efort fizic).
- alte enzime, cum ar fi transaminazele (TGO, TGP),
lacticodehidrogenaza (LDH) şi aldolaza, datorită concentraţiilor lor scăzute la
nivelul citoplasmei muşchilor scheletici, sunt doar moderat diminuate (valorile
lor fiind de aproximativ 10 ori mai mari decât cele normale).
nivelul creatinei urinare este crescut datorită atrofiei prin neutilizare.
Metode de imagerie radiologică
- miosonografia relevă o creştere a intensităţii ecourilor, fapt datorat
proliferării ţesutului interstiţial în detrimentul parenchimului muscular.
- CT cerebrală relevă o uşoară atrofie a măduvei şi a encefalului. La
nivel muscular se observă zone hipodense, datorate depunerilor de substanţă
grăsoasă.
- RMN relevă semnale de intensitate crescută.
Dintre metodele paraclinice de diagnostic este de menţionat şi puncţia
amniotică, prin care se poate determina sexul fătului încă din săptămânile 13-
14 de sarcină. Copii afectaţi au încă de la naştere CPK crescut, astfel că
determinarea acestei enzime poate constitui o metodă screening de
diagnosticare a bolii la nou-născut. Metoda are o importanţă deosebită pentru
sfatul genetic, deoarece se poate evita astfel o a doua concepţie.
Extrem de important pentru depistarea diagnostic este depistarea
vectorilor. Aceştia se împart în trei categorii:
- vector cert: femeia care are afectat cel puţin un fiu şi încă un membru
al familiei de sex masculin (tată, unchi, bunic);

163
 - vector probabil: femeia care are 2 sau mai mulţi fii afectaţi;
- vector posibil: femeia care are un singur fiu afectat sau are rude cu
bolnavi afectaţi.
Diagnosticul diferenţial. În cazul unei forme sporadice de boală,
diagnosticul se pune cu multă atenţie. Trebuie delimitată boala Duchenne de
alte forme de DMP cu debut la nivelul musculaturii bazinului. Polimiozitele
sunt extrem de rare la vârsta copilăriei. Pentru dermatomiozită pledează
modificările cutanate ca şi modul de debut al bolii.
Evoluţia este lent progresivă. Se consideră în general că aceşti bolnavi
trăiesc două decade: una în care pot să meargă şi cealaltă în care sunt
dependenţi de cărucior. Decesul se produce în general printr-o afecţiune
cardiacă sau o infecţie intercurentă.
Tratamentul etiologic nu se cunoaşte până în prezent.
Conduita generală constă în aceea că bolnavii nu se spitalizează ci se încearcă
integrarea lor într-o viaţă cvasi-normală.
Administrarea de glucocorticoizi poate amâna cu aproximativ 1 an
dependenţa de scaunul cu rotile, însă trebuie ţinut cont de efectele secundare
ale tratamentului de lungă durată cu aceste substanţe. Încă nu s-a dovedit
efectul benefic al administrării de L-carnitină la bolnavii la care se constată o
diminuare a valorilor sale.
Procedurile fizioterapeutice sunt indicate deoarece imobilizarea
prelungită accentuează deteriorarea musculară şi grăbesc apariţia de retracţii
tendinoase.
Foarte indicate sunt efectuarea de exerciţii izometrice cum ar fi înotul
în apă caldă.
Pentru evitarea cifoscoliozei se poate aplica tratament ortopedic.
Este de asemenea indicat tratamentul psihoterapic în scopul asigurării
suportului psihologic atât pentru bolnav cât şi pentru familia sa.

19.1.2. Tipul Becker-Kiener

Frecvenţă. Apare de aproximativ 10 ori mai rar ca tipul Duchenne.

Becker a aproximat rata de apariţie a mutaţiei la aproximativ 2x10 la puterea -
6.
Debut: mai tardiv, la 15-20 de ani.
Etiopatogeneză. Locusul genei patologice este situat tot pe braţul scurt
al cromosomului X, la nivelul benzii Xp21. Gena afectată produce distrofine
alterate, cu greutate moleculară anormală, diferită de cea care apare la tipul
Duchenne.

164
 Tablou clinic. Boala se aseamănă foarte mult cu tipul Duchenne, însă
debutul are loc la o vârstă mai înaintată.
Hipertrofia gambelor este obligatorie.
Amiotrofia începe de obicei în zona bazinului şi a coapsei. Rareori ea
cuprinde muşchii articulaţiei scapulohumerale.
Deformările scheletice de tipul cifoscoliozei şi contracturile tendinoase
lipsesc în cea mai mare parte.
Tulburările cardiace sunt mult mai rare şi mai benigne. Au fost
observate uneori şi cardiomipatii degenerative.
Nu se constată diminuarea intelectului.
Examinări paraclinice
- EMG relevă un tablou asemănător cu cel observat în boala Duchenne.
Activitatea spontană patologică în repaus este mai diminuată.
- examinările de laborator relevă în ser un nivel al CPK la fel de crescut
cu cel observat în boala Duchenne.
Evoluţia
- deficitul de mers apare după vârsta de 25 de ani.
- durata de viaţă este apropiată de cea normală.
Tratament. Mijloacele terapeutice sunt apropiate de cele utilizate în
boala Duchenne.

19.1.3. Tipul Emery-Dreifuss

Este o distrofie musculară progresivă transmisă prin intermediul

cromosomului X.
Tablou clinic. Este caracteristică triada: fatigabilitate şi deficit motor
proximal humero-peroneal, retracţii articulare şi afectare cardiacă. Afectarea
musculară predomină la nivelul bicepsului, tricepsului şi a muşchilor peronieri.
Se asociază contractura în flexie la nivelul coatelor, a tendoanelor lui Achile şi
a muşchilor cefei. Afectarea cardiacă este caracterizată prin defecte de
conducere sinoatriale şi atrioventriculare ca şi afectarea muşchiului
ventricular, fapt ce produce adesea moarte subită.
Examinări paraclinice
- nivelele de CPK sunt uşor ridicate,
- biopsia musculară dă rezultate nespecifice.
Transmiterea bolii este legată de cromosomul X, gena patologică fiind
localizată pe braţul lung al acestuia.

19.2. DMP autosomal recesivă

165
 19.2.1. Forma centurilor

Sinonime: limb girdle muscular dystrophy.

Frecvenţa: mult mai rară decât DMP Duchenne.
Transmitere: autosomal recesiv, nelegată de sex, în 59% din cazuri.
La aproximativ 49% dintre pacienţi ea apare sporadic.
Debut: de obicei între 10-20 de ani, dar există şi forme care apar mai
târziu, între 30-50 de ani, ca şi cazuri mai precoce.
Etiopatogeneză. Gena patologică este situată pe cromosomul 15.
Tablou clinic. Boala apare la ambele sexe în proporţie relativ egală.
După criterii clinice trebuie diferenţiate 3 forme diferite:
- distrofia centurilor autosomal recesivă, care apare la copii. Ea imită
din punct de vedere clinic tipurile Duchenne sau Becker-Kiener;
- forma pelvifemurală, care se manifestă mai târziu (Leyden-
Moebius);
- tipul scapulohumeral (Erb).
În afară da această ultimă formă boala debutează în zona pelviană şi a
coapsei, pentru ca în evoluţie să prindă mai târziu şi regiunea scapulohumerală.
Forma cu debut scapulohumeral are un prognostic mai favorabil. La o parte
dintre bolnavi pot să apară după efort crampe musculare, care fac dificil
diagnosticul diferenţial cu miopatiile metabolice. Musculatura feţei este de
obicei neafectată. Se descriu însă şi rare cazuri de prindere facială, la care
diagnosticul cu DMP facioscapulohumerală se face extrem de dificil (la
aceasta din urmă transmiterea este autosomal dominantă, fapt ce înseamnă că
părinţii sunt obligatoriu afectaţi). Se descriu şi forme limitate la muşchiul
cvadriceps. Intelectul este în limite normale (3).
Poate să coexiste o afectare cardiacă. Sunt totuşi rare afecţiunile grave
de tipul cardiomiopatiei dilatative.
Examinări paraclinice
- EMG evidenţiază trasee de tip miogen. Activitatea spontană
patologică în repaus este mai frecventă decât forma facioscapulohumerală, însă
mult mai slab reprezentată decât în tipurile Duchenne sau Becker-Kiener.
- biopsia musculară relevă semnele unei cardiomiopatii degenerative.
Proliferările interstiţiale sunt mai puţin evdente ca în boala Duchenne.
Reacţiile mononucleare de însoţire pun probleme dificile de diagnostic
diferenţial cu polimiozitele cronice. În stadiile finale se observă o tendinţă de
hipertrofie a fibrelor.
- examinările de laborator: valorile CPK în ser sunt diferite în funcţie
de evoluţia clinică extrem de variabilă, a bolii. Creşterea CPK se observă la un
mic procent de cazuri (sub 10%). În afara puseelor de rabdomioliză nu se

166
observă niciodată valorile mari care se constată în formele Duchenne sau
Becker-Kiener.
Evoluţia este mai lentă ca în tipul Duchenne. În general infirmităţile
apar după 15-20 de ani de la debut. Variaţia mare a formelor evolutive poate
să ducă de la dependenţa pe scaunul cu rotile, care poate să apară la adultul
tânăr, până la păstrarea mersului chiar şi la vârsta senilităţii.
Tratament. Nu se cunoaşte până în prezent un tratament etiologic.

19.3. DMP autosomal dominantă

19.3.1. Forma facioscapulohumerală

Frecvenţă: afecţiunea este cu mult mai rară decât DMP de tip

Duchenne. În Germania apare cu frecvenţă de aproximativ 1 la 100.000 de
locuitori.
Mod de transmitere: autusomal dominant.
Debut: decada a 2-a de viaţă.
Etiopatogeneză. Penetranţa afecţiunii este aproape completă. Numărul
mutaţiilor noi este, cu cu mare probabilitate, destul de mic. Gena anormală este
localizată pe cromosomul 4.
Tablou clinic. Primele simptome debutează în adolescenţă şi constau
în afectarea musculaturii faciale şi scapulohumerale. De obicei primul semn la
nivelul musculaturii feţei este reprezentat de dificultatea de a fluiera, de
închide complet buzele, de a pronunţa consoanele labiale şi de a închide
complet pleoapele.
Afectarea musculară este selectivă în majoritatea cazurilor. La nivelul
muşchilor feţei cei mai afectaţi sunt muşchii orbicular al buzelor, orbicular al
ochiului şi zigomatic. Muşchii maseteri, temporali, oculomotori externi şi
faringieni rămân adesea neatinşi (diagnostic diferenţial cu miotonia şi cu
miopatia oculară).
La nivelul umărului cei mai afectaţi sunt muşchii latissimus dorsi,
romboid, dinţat anterior şi porţiunea inferioară a muşchiului trapez. Muşchii
supra- şi subspinos sunt de obicei mai puţin atinşi. Această afectare a
musculaturii este uneori asimetrică, fapt ce pune probleme de diagnostic
diferenţial cu polimiozitele. La o parte din cazuri poate să apară iniţial o
hipertrofie a muşchiului orbicular al buzelor, cu apariţia aşa-numitului “bot de
tapir”. În unele cazuri afectarea muşchiului orbicular al pleoapelor poate să fie
atât de pronunţată încât să producă lagoftalmie, care nu poate fi corectată decât
operator.

167
 Aspectul clinic care este tipic pentru adultul tânăr îl constituie faciesul
miopatic cu buzele ceva mai umflate. Pielea de la nivelul muşchiului pectoral,
deasupra mamelonului, prezintă o fantă caracteristică. Poziţia ridicată a
scapulelor poate fi constatată şi în repaus. Ridicarea anterioară (uneori şi
laterală) a braţelor duce la apariţia poziţiei caracteristice de scapula alata.
La multe familii se observă că afectarea musculaturii este din ce în ce
mai severă de la generaţie la generaţie.
Afectarea inimii este rară. Pot apărea tulburări de conducere sinoatriale.
Examinări paraclinice
- EMG prezintă aspectul tipic de traseu miopatic. Activitatea spontană
patologică este absentă sau rareori evidenţiabilă.
- biopsia musculară relevă aspectele descrise la tipul Duchenne, însă
mult mai puţin pronunţate. muşchii neafectaţi din punct de vedere clinic apar
şi structural aproape normali.
- examenele de laborator: CPK are doar rareori valori crescute în ser.
Evoluţia este lent progresivă şi se întinde pe parcursul a câtorva
decenii. Speranţa de viaţă nu este scăzută în mod semnificativ la majoritatea
cazurilor.
În evoluţie poate să fie atinsă şi musculatura centurii pelviene, fapt ce
obligă bolnavul la imobilizarea în scaunul cu rotile.
Tratament. Până în prezent nu se cunoaşte un tratament etiologic.

19.3.2. Forma scapuloperonieră

Frecvenţă: boala constituie o afecţiune rară.

Mod de transmitere: autosomal dominant, dar au fost descrise forme
autosomal recesive şi chiar sporadice.
Debut: în decada a 2-a de viaţă.
Tablou clinic. Cel mai frecvent după vârsta de 10 ani se constată
fatigabilitate şi amiotrofii la nivelul muşchilor articulaţiei scapulohumerale şi
a muşchilor extensori ai piciorului. Musculatura feţei nu este afectată.
Încă nu se cunoaşte cu certitudine dacă aceasta este o afecţiune “sui
generis” sau o variantă a distrofiei musculare facioscapulohumerale.

19.3.3. Forma distală

Frecvenţă: boala apare extrem de rar.

Mod de transmitere: autosomal dominant.
Debut: se descriu:
- tipul cu debut tardiv, descris de Wellander;

168
 - tipul cu debut în copilărie şi în adolescenţă, descris de Biemond.
Tablou clinic. Entităţi diferite sunt:
- miopatia distală tardivă, cu debut relativ tardiv la nivelul muşchilor
mici ai mâinii;
- miopatia distală autosomal dominantă cu debut tardiv la nivelul
piciorului;
- miopatia distală autosomal recesivă sau sporadică, manifestată
timpuriu la nivelul mâinilor şi cel al picioarelor.
Examinări paraclinice
- miopatia distală juvenilă prezintă valori crescute ale CPK.
- biopsia musculară relevă numeroase vacuole.
Evoluţie: afecţiunea este de obicei benignă. La formele cu manifestare
distală predominent la nivelul piciorului, mersul este posibil până la vârste
înaintate. În cazul formelor cu manifestare distală predominent la nivelul
mâinilor pot fi afectate o serie de activităţi manuale.
Tratament. Încă nu se cunoaşte un tratament etiologic.

19.3.4. Forma oculară

Frecventă: datele diferă foarte mult de la autor la autor.

Mod de transmitere: cele mai frecvente sunt cazurile sporadice. Se
descriu şi forme autosomal dominante şi recesive.
Etiopatogeneză: în special în sindromul Kearns-Sayre pot fi
evidenţiate afectări ale ADN-ului mitocondrial.
Tablou clinic. Boala are două vârfuri de apariţie: una la vârsta
adolescenţei (rareoră în copilărie) care evoluează asemănător unei afecţiuni
multisistemice. Cealaltă apare la vârsta de mijloc sau chiar mai târziu şi a fost
considerată adesea în trecut ca ptoză senilă.
Simptomul de bază este reprezentat la ambele grupe de oftalmoplegia
externă progresivă cu ptoză şi limitarea motilităţii globului ocular. Nu apare
oftalmoplegie internă.
Pareza lent progresivă a muşchilor oculari externi nu conduce
niciodată, spre deosebire de afectarea nervilor cranieni sau de miastenia gravis,
la apariţia diplopiei. Progresiunea ptozei obligă bolnavul să ţină capul în uşoară
extensie pe spate şi la ridicarea voluntară, compensatorie a pleoapelor, cu
încreţirea bilaterală a frunţii.
Afectarea motilităţii bulbului ocular atinge toate direcţiile, fiind mai
accentuată totuşi la privirea în sus decât la cea în jos. Vederea este afectată în
momentul în care pleoapa superioară acoperă pupila. Apariţia mai timpurie a
tulburărilor de vedere ridică problema unei retinopatii pigmentare asociate,

169
care în stadiile iniţiale nu se poate diagnostica prin examenul fundului de ochi,
ci prin electroretinogramă.
De obicei se pot evidenţia afectări subclinice ale musculaturii
scheletice, cu apariţia de “ragged red fibers”.
Rareori se asociază o uşoară miopatie cu deficit motor proximal şi
fruste amiotrofii. Alteori se pot suprapune deficite motorii şi tulburări de
sensibilitate cu caracter ectromelic care se datorează unei polineuropatii
asociate. La astfel de pacienţi biopsia nervoasă poate releva anomalii
mitocondriale în celulele Schwann.
Imaginea unei citopatii mitocondriale generalizate este caracteristică
pentru sindromul Kearns-Sayre. Acest diagnostic se pune atunci când, alături
de o oftalmoplegie externă progresivă, apar:
- retinopatie pigmentară;
- tulburări de transmitere cardiacă (de obicei bloc cardiac);
- albuminorahie crescută în LCR.
Afectarea sistemului nervos central poate să producă atrofie optică,
surditate, atrofie cerebeloasă (la biopsia cortexului cerebelos s-au evidenţiat de
asemenea mitocondrii anormale), sindrom piramidal şi sindrom psihoorganic.
Cu mijloace de imagerie radiologică se pot evidenţia atrofii encefalice,
modificări de leuco-encefalopatie ca şi frecvente calcificări ale ganglionilor
bazali. Rareori se descriu şi tulburări endocrine ca: nanism, hipogonadism sau
hipoparatiroidism.
Morfopatologie. Este caracteristică evidenţierea aşa-numitelor
“ragged red fibers” (fibre roşii zdrenţuite). Rarefierea miofibrilelor se
datorează unei acumulări de picături de grăsime neutră şi de mitocondrii la
nivelul citosolului. La microscopul electronic acestea din urmă prezintă
frecvent o structură anormală.
Tehnicile ultrastructurale biochimice evidenţiază de obicei afectări ale
citocrom-C-oxidazei. Această descoperire face probabilă clasificarea în viitor
a miopatiilor oculare în cadrul miopatiilor metabolice.
Evoluţie. Boala poate rămâne localizată la nivelul muşchilor oculari
extrinseci şi să evolueze până la oftalmoplegie externă totală. Uneori se
constată însă o anumită progresivitate, miopatia pur oculară de la început
cuprinzând musculatura feţei, a gâtului, a trunchiului şi chiar a membrelor.
Tratament. Încă nu se cunoaşte o terapie etiologică. Având în vedere
afectarea citocrom-C-oxidazei, în ultima vreme se încearcă adminisrearea de
coenzimă Q 10.
Ptoza palpebrală poate fi corectată chirurgical atunci când pleoapa
superioară acoperă pupila. Pentru intervenţiile operatorii efectuate prea
timpuriu se atrage atenţia asupra riscului mare de recidivă.

170
 19.3.5. Forma oculofaringiană

Frecvenţă: afecţiunea este foarte rară.

Mod de transmitere: autosomal dominant, foarte rar sporadic.
Etiopatogeneză: nu este încă pe deplin lămurită.
Debut: în decada 5-6 de viaţă.
Tablou clinic. Afectarea progresivă a muşchilor oculomotori externi.
Mai târziu apar tulburări de deglutiţie şi deficit motor cu caracter ectromelic la
nivelul extremităţilor.
Evoluţie: lent progresivă.
Morfopatologie. Aspectele microscopice de tip “rimmed vacuoles” fac
să ne gândim mai puţin la o afectare primară a membranei fibrelor musculare,
cât la o afectare a interiorului miofibrei. Evidenţierea unor structuri filamentare
în nucleu şi în citoplasmă pledează în plus pentru această posibilitate.
Tratament. Nu se cunoaşte un tratament etiologic. Se poate încerca
corectarea chirurgicală a ptozei.

20. TRAUMATISMELE CRANIO-

CEREBRALE

Frecvenţa traumatismelor craniocerebrale (TCC) este în creştere în

ultima perioadă fapt datorat, în special, accidentelor de circulaţie. TCC sunt
responsabile de aproximativ o treime din accidentele letale la copii.
Fiziopatologie şi morfopatologie. Afectarea creierului într-un TCC se
produce prin efectele directe şi indirecte ale traumatismului.
1. Efectele directe ale traumatismului
Traumatismul cranian generează forţe fizice care acţionează asupra
creierului prin acceleraţie/deceleraţie (lineară sau rotatorie) şi deformare.

171
Modalitatea de activare a acestor forţe asupra creierului este prin compresiune,
forfecare sau smulgere.
Expresia clinică a leziunilor traumatice specifice cerebrale, produse ca
urmare a efectului primar al transferului de energie cinetică asupra capului în
momentul traumatismului sunt reprezentate de comoţie, contuzie şi dilacerare.
a. Comoţia cerebrală este un sindrom pur funcţional, total reversibil,
în care leziunile patologice lipsesc. Clinic se caracterizează printr-o pierdere
bruscă a conştienţei, însoţită adesea de o amnezie retrogradă. Uneori se adaugă
şi fenomene vegetative (paloare, transpiraţie).
Substratul fiziopatologic este reprezentat printr-o depolarizare cu
blocarea conductibilităţii nervoase. Această depolarizare a neuronilor este total
reversibilă şi se produce în special la nivelul sistemului reticular activator
ascendent din trunchiul cerebral.
Morfopatologic au fost descrise în TCC minore modificări axonale
subtile, cromatoliza unor neuroni de la nivelul trunchiului cerebral superior ca
şi modificări mitocondriale responsabile de afectarea metabolismului
energetic.
b. Contuzia cerebrală este cea mai frecventă afecţiune lezională a
creierului traumatizat. Suferinţa se produce prin distorsiune, atunci când
creierul se deplasează diferenţiat faţă de cutia craniană.
Morfopatologic se produce o ruptură a axonilor la nivelul substanţei
albe. Ulterior se produce o degenerare secundară. Pot fi interesate şi capilarele
cu producerea de hemoragii microscopice sau macroscopice. Leziunile pot fi
ireversibile şi implică îndeosebi substanţa albă din profunzime sau cea
subcorticală şi corpul calos. Ele sunt vizibile la RMN şi, uneori, la CT. Acest
tip de leziuni este însoţit de pierderea imediată a cunoştinţei, semne de
decerebrare şi disfuncţie autonomă.
Sindromul neurologic constă în redoarea cefei, sindrom bipiramidal,
tulburări de tonus (hipo- sau hipertonie generalizată), deviaţia conjugată a
globilor oculari, pupile areactive. Evoluţia şi prognosticul sunt în funcţie de
posibilităţile de reechilibrare a funcţiilor vegetative şi în al doilea rând de
gravitatea leziunilor cerebrale.
c. Dilacerarea este o leziune traumatică primară cerebrală caracterizată
printr-o soluţie de continuitate a creierului (ruptură a parenchimului) cu
cointeresarea substanţei albe şi a scoarţei. Se produce de obicei prin
traumatisme penetrante cu proiectile sau eschile osoase dintr-un focar de
fractură cominutivă. Creierul prezintă arii de hemoragii peteşiale sau masive,
cu distrugerea celulelor şi a fibrelor nervoase, înconjurate de edem. Evoluţia şi
prognosticul la copil sunt favorabile din punct de vedere vital, dar pot să
persiste sechele funcţiunale grave.

172
 2. Efectele indirecte ale traumatismului sunt reprezentate prin leziuni
ischemice şi hemoragii.
Leziunile ischemice, ca şi consecinţe ale unui TCC, sunt prezente la
aproximativ 90% din cazurile fatale. Leziunile ischemice cerebrale se produc
prin extensiunea directă şi trombozarea consecutivă a vaselor cerebrale, prin
diminuarea presiunii de perfuzie datorită şocului şi leziunilor viscerale, prin
apariţia HIC sau vasospasm.
Hemoragia intracraniană posttraumatică apare excepţional izolată
într-un TCC. De obicei se asociază şi alte leziuni.
Hematomul extradural la copii este de obicei de origine venoasă şi
rezultă din ruperea venelor durale.
Hematomul subdural este în general consecinţa rupturii venelor care
străbat spaţiul subdural pentru a se drena în sinusurile venoase. În 80% din
cazuri sunt bilaterale. În stadiul acut sunt formate din sânge pur, care se poate
coagula. Mai târziu, colecţia devine încapsulată printr-o membrană fină, care
se îngroaşe cu timpul sau chiar se calcifică. Conţinutul se modifică progresiv
pentru a se transforma într-o higromă subdurală (lichid galben) sau hidromă
(lichid clar).
Hemoragia subarahnoidiană este frecventă şi de obicei nu se însoţeşte
de manifestări clinice. Se asociază adesea cu hematomul subdural. Poate
produce fibroza meningeală şi chiar hidrocefalie posttraumatică.
Hemoragia intracerebrală apare rareori izolat. De obicei este de
dimensiuni mici şi se pune în evidenţă prin CT craniană.
Tablou clinic
1. TCC banal reprezintă marea majoritate a cazurilor şi este de obicei
consecinţa unei căderi urmată de lovirea extremităţii cefalice. În afară de plâns,
eventual vomă, nu apar alte simptome iniţiale. Nu apar tulburări de cunoştinţă.
Uneori poate declanşa un atac de migrenă cu cefalee pulsatilă şi vomă care pot
dura câteva ore. Principala problemă clinică pe care o pune TCC banal o
constituie necesitatea urmăririi în continuare pentru o perioadă de timp.
2. TCC uşor este definit prin apariţia unei pierderi de cunoştinţă
imediată şi de scurtă durată, adesea urmată de o perioadă de amnezie
posttraumatică. Amnezia este retrogradă cu absenţa memoriei de fixaţie şi
poate dura de la câteva minute la câteva ore. Uneori se asociază o amnezie
retrogradă. Adesea copiii pot fi somnolenţi pe o durată de câteva ore.
Vărsăturile, paloarea şi irascibilitatea sunt obişnuite şi pot fi observate chiar şi
la copiii care nu prezintă pierdere de cunoştinţă. Aproximativ 33% dintre
bolnavi prezintă asociat fracturi ale calotei craniene.
Problema ridicată de aceste TCC uşoare este determinarea riscului de
complicaţii, necesitatea de evaluare ulterioară şi spitalizarea. De obicei se

173
indică la aceşti copii efectuarea unei radiografii craniene simple, în special
atunci când se constată existenţa unei pierderi de cunoştinţă.
Încă nu există un criteriu unitar pentru spitalizarea copiilor cu TCC
uşor. Cea mai mare parte a practicienilor internează sistematic pe toţi copiii
care au prezentat un TCC cu pierdere de cunoştinţă. După alţii criteriile de
spitalizare sunt reprezentate prin semne vitale anormale, fracturi de calotă,
vărsături, pierdere de cunoştinţă, imposibilitatea de a fi urmărit la domiciliu.
Manifestările neurologice după un TCC uşor sunt neobişnuite şi sunt
reprezentate prin:
- crize epileptice, ce pot să apară la 5-10% dintre bolnavi, apar cel mai
frecvent în primele ore după accident şi în peste 50% sub forma de status
epilepticus parţial sau generalizat. Chiar dacă ele se repetă, prognosticul lor
este favorabil atât imediat cât şi pe o durată mai lungă de timp. Crizele
posttraumatice timpurii la copil nu indică prezenţa unui hematom intracranian.
- deteriorarea întârziată poate fi observată după un interval de câteva
minute la câteve ore post TCC. Debutul deteriorării este acut sau subacut şi
este evidenţiat printr-o pierdere de cunoştinţă cu sau fără semne neurologice
focale. Vărsăturile iniţiale sunt aproape întotdeauna constante. Semnele şi
simptomele dispar repede sau chiar abrupt după o perioadă care nu depăşeşte
12 ore şi de obicei durează 30-120 de minute. La o parte din aceşti copii, înainte
de recuperare pot să apară convulsii. Alţi copii se pot prezenta cu manifestări
neurologice focale diseminate fără pierdere de cunoştinţă. Acestea includ
cecitate posttraumatică, hemianopsie, hemipareză, afazie sau semne de trunchi
cerebral şi pot fi asociate migrenei.
3. TCC sever. Pierderea de cunoştinţă este mai profundă şi are o durată
mai mare decât în TCC uşoare. Ca o regulă, deficitul neurologic cel mai mare
este prezent imediat după traumatism. Examinarea acestor pacienţi este rapidă
dar meticuloasă şi include o examinare generală cu căutarea unor eventuale
leziuni viscerale asociate. Determinarea repetată a nivelului de cunoştinţă este
esenţială. Scala Glasgow a fost adaptată şi la copii. Un scor jos (mai mic de 8)
corespunde unei come şi în general defineşte o leziune cerebrală severă. Este
de asemenea importantă examinarea mişcărilor globilor oculari, forma şi
diametrul pupilelor, reflexul fotomotor, amplitudinea şi simetria mişcărilor
reflexe şi voluntare.

Tabel 25. Scala Glasgow a comei

Deschiderea ochilor (O)

Spontan 4
La stimuli verbali 3

174
 La stimuli dureroşi 2
Absentă 1
Răspuns verbal (V)
Orientat 5
Conversaţie confuză 4
Cuvinte neadecvate 3
Sunete vocale 2
Absent 1
Răspuns motor (M)
Executarea comenzii 6
Localizarea durerii 5
Retragerea membrului 4
Flexie anormală la durere 3
Extensie anormală la durere 2
Absent 1
Scorul comei = E plus V plus M
La copii scorul normal este de 9 înainte de 6 luni, 11 între 6 şi 12 luni,
12 între 1 şi 2 ani, 13 între 2-5 ani, 14 peste 5 ani.
Examinări paraclinice
- EEG are o valoare predictivă în timpul comei mai mult pentru
prognosticul pe termen scurt. Un traseu lent monoton este asociat cu o
mortalitate mai mare şi cu o comă mai lungă, dar nu cu un prognostic de lungă
durată mai rău,
- studiul potenţialelor evocate după TCC relevă faptul că absenţa
potenţialelor evocate senzitivese asociază cu un prognostic mai sever,
- potenţialele evocate vizuale pot fi utilă când determinarea
potenţialelor evocate somato-senzitive nu este posibilă.
Un grup de experţi OMS (1990) propun, pentru evaluarea TCC,
următorul algoritm de diagnostic imagistic:
1.TCC fără pierdere de cunoştinţă şi rezultate normale la examinarea
clinică a SNC
¤ Nivelul I
- radiografia craniană simplă nu este indicată. Observaţia clinică
trebuie continuată atâta timp cât este necesar.
¤ Nivelele II şi III
- nu se indică nici o metodă imagistică.
2. TCC cu pierdere de cunoştinţă şi/sau rezultate anormale la
examinarea clinică a SNC
¤ Nivelul I

175
 - radiografia craniană simplă este indicată numai atunci când există
suspiciune clinică de fractură cu înfundare. În absenţa unei astfel de fracturi
98% dintre radiografiile craniene nu influienţează tratamentul sau evoluţia
bolnavului. Evidenţierea unei fracturi craniene lineare are o semnificaţie
clinică limitată.
- radiografia simplă de coloană cervicală când bolnavul este fără
cunoştinţă sau dacă există semne clinice de leziune medulară cervicală.
¤ Nivelul II
- CT craniană ar trebui să constituie prima modalitate de examinare
paraclinică, atunci când există această posibilitate. Este extrem de sensibilă şi
specifică în punerea diagnosticului.
- arteriografia cerebrală poate fi necesară pentru excluderea unui
hematom intracranian, în cazul în care CT nu este accesibil.
¤ Nivelul III
- RMN nu este indicată în cazurile de TCC acut şi este mai puţin
sensibilă decât CT în perioada posttraumatică imediată (până la 3 zile).
3. TCC cu dilacerare
Oricare ar fi cauza dilacerării, imagistica este necesară pentru
investigarea posibilităţii existenţei unei fracturi craniene cu înfundare sau
prezenţa unor corpi străini.
¤. Nivelul I
- radiografia craniană simplă. Expunerile antero-posterioare sau
postero-anterioare şi laterale pot evidenţia fracturi cu înfundare sau eschile
osoase. Dacă este necesar se pot efectua şi expuneri tangenţiale.
¤ Nivelul II
- CT este metoda de elecţie în evaluarea leziunilor calotei şi a celor
intracraniene. Localizează corpii străini radioopaci.
- arteriografia craniană poate fi necesară (cu sau fără efectuarea
anterioară a CT) pentru a demonstra prezenţa unei leziuni vasculare sau a unui
hematom.
¤. Nivelul III
- RMN nu este indicat şi, în plus, dacă există un corp străin metalic,
leziunea poate fi agravată.
Evoluţia copiilor cu TCC severă este diferită. Unii pot deceda fără să-
şi recapete cunoştinţa.
Supravieţuitorii îşi recapătă cunoştinţa şi recuperează uneori complet
(deşi sechelele tranzitorii nu mai reprezintă un fapt neobişnuit). Alţii rămân
afectaţi sever, cu tulburări prelungite de conştienţă. În cele mai severe cazuri
coma sau sindromul apalic pot persista luni sau ani.

176
 Prognosticul este rezervat în coma care durează mai mult de 2 ani.
Vârsta copilului în momentul producerii TCC constituie un important factor
prognostic. Copiii peste 6 ani prezintă o funcţie motorie şi cognitivă mai bună
şi o atrofie cerebrală mai diminuată decât bolnavii mai tineri.
Deteriorarea secundară este frecventă şi apare după un interval de
minute sau ore după TCC. Se datorează edemului cerebral care, în cazuri
severe, produce decesul.
Tratamentul adecvat al edemului cerebral acut difuz poate duce la o
evoluţie favorabilă în 77-82% din cazuri. Constă în monitorizarea presiunii
intracraniene, tratament hipotensor şi protecţie cerebrală cu fenobarbital. În
cazuri severe se indică ventilaţia artificială. Dacă tratamentul cu manitol este
în general acceptat, utilizarea steroizilor este nesigură. Totuşi terapia intensivă
poate reduce mortalitatea generală, dar creşte proporţia de copii cu disabilităţi
severe.

20.1. Manifestări posttraumatice imediate

a. hematomul epidural poate fi produs la copil chiar şi de un traumatism

banal sau uşor. În 50% din cazuri apar la copii sub vârsta de 2 ani.
b. hematomul extradural constituie o colecţie localizată de sânge între
craniu şi dura mater şi apare în aproximativ 1% din copiii cu TCC. Sângele
poate proveni din artera meningee sau ramurile ei sau prin ruptura unei vene
durale. Sângerarea arterială produce progresiunea rapidă a simptomelor şi se
asociază adesea cu un edem cerebral, care creşte riscul de HIC. Când sângele
provine de la o venă, progresia simptomelor este mai lentă, fapt întâlnit mai
frecvent la copil dacât la adult.
Tabloul clinic observat la adulţii cu hematom subdural: piarderea de
cunoştinţă iniţială, recuperare şi deteriorare rapidă ulterioară este observată
rareori la copil. După un interval liber de câteva zile, care pare să fie mai lung
la pacienţii mai tineri, apare o deteriorare progresivă cu pierdere de cunoştinţă
şi semne neurologice. Cele mai frecvente manifestări sunt vărsăturile, edemul
papilar, hemipareza, paralizia de III şi hemoragii retiniene. În 90% din cazuri
este prezentă o pupilă dilatată şi fixă de partea hematomului. Fractura de craniu
se găseşte în mai puţin de 50% din cazuri. În absenţa tratamentului poate apare
rigiditatea prin decerebrare însoţită de bradicardie. La copii poate să apară
anemie, colaps şi, uneori, mişcări coreice.
CT craniană evidenţiază o arie convexă cu densitate crescută localizată
imediat sub tăblia osoasă internă. Adesea sunt asociate leziuni
parenchimatoase.

177
 Tratamentul hematomului extradural constă în evacuarea chirurgicală
a colecţiei sanguine.
c. hematomul subdural acut este localizat între dura-mater şi arahnoidă.
Se împarte în:
- hematomul acut izolat care apare adesea fără pierdere de cunoştinţă
ca urmare a unui traumatism minor şi fără semne de contuzie cerebrală. Se
observă cel mai ades la copii cu vârsta sub 1 an. Clinic prezintă convulsii
generalizate tonico-clonice sau tonice asociate cu hemoragii retiniene, dar fără
esmne de deficit neurologic. Evoluţia lor este de obicei benignă după
îndepărtarea colecţiei sanguine,
- hematomul subdural asociat cu contuzie cerebrală are un tablou clinic
mai sever. Se caracterizează prin apariţia rapidă a unor semne şi simptome de
HIC, crize convulsive ce pot evolua până la status epilepticus precum şi semne
de deficit neurologic focal.
CT craniană evidenţiază prezenţa unei colecţii cu densitatea sângelui,
mai frecvent unilateral decât bilateral. În cazul în care hematomul subdural este
izodens cu creierul (de exemplu în anemie), pentru evidenţierea sa este nevoie
de administrarea de substanţă de contrast.
Prognosticul este dat în principal de mărimea parenchimului afectat.
Tratamentul constă în evacuarea chirurgicală a colecţiei sanguine.
d. hemoragia intraparenchimatoasă este rareori de dimensiuni mari,
cel mai adesea apare sub forma de mici peteşii vizibile la CT craniană în
substanţa albă, corpul calos şi cortexul carebral.
2. Accidentul vascular cerebral ischemic constituie o complicaţie
tardivă a TCC. Poate apare atât în traumatismele uşoare cât şi în cele severe.
Manifestările clinice apar de obicei după un interval liber de 6-12 ore. Se
constituie frecvent la nivelul nucleilor bazali.
3. Mutismul este o complicaţie neobişnuită a TCC. Copiii cu TCC pot
să rămână muţi pentru o perioadă variabilă de timp după acesta în ciuda
recuperării cunoştinţei şi a comunicării non-verbale.

20.2. Manifestări secundare (tardive)

Apar la un interval de săptămâni sau luni după TCC şi cuprind în

principal hematomul subdural cronic şi hidrocefalia posttraumatică.
a. Hematomul subdural cronic
Frecvenţa sa este mai mare la copiii în vârstă de 2-9 luni.
Morfopatologie. Localizarea este bilaterală în peste 85% din cazuri.
Sângerarea provine probabil din venele care traversează spaţiul subdural, deşi
mecanismele intime care sunt responsabile pentru organizarea şi cronicizarea

178
lor sunt nesigure. Colecţia sanguină este înconjurată de o membrană şi este
situată între dura mater şi arahnoidă. După evacuare colecţia subdurală tinde
să reapară rapid datorită discrepanţei care există între craniu şi creier, cu
apariţia unui spaţiu mărit în care lichidele tind să se acumuleze.
Tabloul clinic este reprezentat prin convulsii, vărsături, letargie sau
iritabilitate şi febră. Cutia craniană apare mărită în volum. Fontanela anterioară
este bombată şi privirea este adesea “în apus de soare”. Semnele neurologice
de focar sunt neobişnuite însă uneori se constată prezenţa unei hemipareze.
Examinări paraclinice
- radiografia craniană simplă relevă mărirea de volum a cutiei
craniene,
- LCR este sanguinolent sau prezintă o albuminorahie crescută,
- CT craniană este examinarea de elecţie şi relevă lărgirea spaţiilor
pericerebrale. Densitatea colecţiei este asemănătoare cu cea a sângelui, în
stadiu tardiv cu cea a LCR, astfel că întotdeauna este necesară administrarea
de substanţă de contrast,
- examenul FO relevă, în cel puţin 50% din cazuri, prezenţa de
hemoragii retiniene sau preretiniene.
Prognosticul se corelează cu prezenţa sau absenţa afectării cerebrale.
Apariţia unui status epilepticus şi a unor unde lente pe EEG indică o recuperare
mentală slabă.
Tratamentul este chirurgical şi constă în evacuarea colecţiei
subdurale. În caz de refacere a colecţiei sub presiune intracraniană crescută
pentru mai mult de câteva zile, se indică şuntarea masei lichidiene subdurale
în cavitatea peritoneală. Nu se mai recomandă îndepărtarea membranelor.
2. Hidrocefalia posttraumatică
În majoritatea cazurilor hidrocefalia care apare după TCC este subacută
sau cronică. Intervalul între TCC şi debutul simptomelor este în general de
câteva săptămâni sau luni. Se datorează probabil obliterării spaţiului
subarahnoidian prin fibroză.
Tratamentul constă în aplicarea de shunt ventriculo-peritoneal.
3. Ataxia posttraumatică
Ameţelile apar în 50% din cazuri, chiar în TCC uşoare. Vertijul şi/sau
ataxia care persistă este de obicei de origine vestibulară şi de obicei se
ameliorează în decurs de câteva zile.

20.3. Complicaţii tardive şi sechele

Sunt reprezentate prin retardare mintală, deficit motor şe hidrocefalie.

1. Sechele cognititve şi comportamentale

179
 Acestea nu se asociază cu TCC uşoare, însă apar de obicei după un
TCC moderat sau sever, în special când acesta se asociază cu coma. Există o
corelaţie clară între durata comei şi prezenţa acestor sechele. Coma care
depăşeşte o săptămână este asociată frecvent cu prezenţa deficitelor cognitive.
Afectarea memoriei poate persista după o comă care durează mai mult de 24
de ore.
Studii electrice la copii au relevat faptul că tulburările de comportament
şi deficienţele de şcolarizare erau mai frecvente la copiii cu TCC în antecedente
decât în populaţia generală.
Uneori pot fi prezente tulburări de personalitate însă unele dintre
acestea pot fi atribuite în cele din urmă stress-ului şi dificultăţilor cognitive.
2. Deficitele neurologice
Pot persista ca un rezultat al afectării vasculare sau al lezării cerebrale
localizate. Se manifestă prin hemipareze, hemianopsie ş.a. Pot apare deficite
senzoriele (de exemplu atrofia optică) ca rezultat al hidrocefaliei.
3. Epilepsia posttraumatică
Apare în aproximativ 5% din copii cu TCC mediu sau sever. Crizele
epileptice convulsive timpurii apar înainte de ziua a 8-a şi pot fi generalizate
sau focale. Crizele izolate sunt mai frecvente, dar statusul epileptic poate fi
prezent în până la 22% din copiii sub vârsta de 1 an. Apariţia crizelor timpurii
este asociată cu un risc crescut de epilepsie tardivă.
4. Cefaleea posttraumatică este mai puţin frecventă la copii decât la
adulţi. În schimb la copii sunt mai frecvente tulburările de somn.

180
 Tabel 26. Investigaţii paraclinice la copilul cu encefalopatie
progresivă

Neuroimagistică
- ultrasunetele pot fi utile la copil, în special pentru excluderea
leziunilor structurale
- CT cranian cu şi fără substanţă de contrast
- RMN, în afecţiunile substanţei albe, atât în secvenţele T1 cât şi T2
- angiografia, în cazuri rare
Investigaţii neurofiziologice
- EEG inclusiv cu trasee de somn şi stimulare luminoasă lentă. În cazuri
selectate înregistrări pe casetă şi/sau înregistrări poligrafice
- electroretinograma
- potenţiale evocate (vizuale, auditive, senzitive)
- electromiografia şi studiul vitezelor de conducere nervoasă (senzitivă
şi motorie) în special pentru diagnosticul de afectare al mielinei periferice
Examinări ale LCR inclusiv măsurarea presiunii, numărătoare
celulară, examinare citologică, determinara proteinorahiei, electroforeza
Hematologie, microbiologie, imunologie
- căutarea de celule roşii anormale (acantocite)
- căutarea de incluziuni sau vacuole în celulele albe sanguine
- examinări ale măduvei osoase, în anumite cazuri
- studii virologice, în special HIV
Studii biochimice
- cromatografia aminoacizilor şi a acizilor organici
- enzime lizozomale
- lactatul, piruvatul, investigaţii mitocondriale speciale
- studierea funcţiei hepatice
Examinări tisulare

181
 - biopsie a pielii şi/sau conjunctivală
- biopsie rectală
- biopsie nervoasă
- biopsie cerebrală
- biopsie musculară pentru examinări morfologice şi chimice când se
suspectează o boală mitocondrială
- culturi de fibroblaşti pentru examinări ulterioare posibile
Studii genetice
- determinarea cariotipului
- studii de genetică moleculară (ADN)

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Adams RD, Victor M. Principles of neurology. McGrow-Hill Inc. New

York. 1997.
Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. Mac Keith
Press. New York. 1992.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Probleme de diagnostic
neurochirurgical în patologia infantilă. Edit. Didactică şi Pedagogică.
Bucureşti. 1978.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Malformaţiile congenitale ale
sistemului nervos. În Tratat de neurologie. Vol III, Part I. Edit. Medicală.
Bucureşti. 1981.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Patologie neurochirurgicală infantilă.
Edit. Academiei RSR. 1980.
Asgian B, Corfariu O. Epilepsia şi convulsiile la copil. Edit. Medicală.
Bucureşti. 1984.
Asgian B, Stamatoiu I. Neuropatii periferice. Edit. Medicală.
Bucureşti. 1984.
Bejaoui K. Confirmation of linkage of type I hereditary sensory
neuropathy to human chromosome 9q21. Neurology. 1999;52:510-516.

182
 Cremmins DW, Palmer DA. Snapshot view of emergency
neurosurgical head injury care in Great Britain and Ireland. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000;68:8-13.
Czosnyka M, Copeman J, Czosnyka Z şi col. Post-trumatic
hydrocephalus: influence of craniotomy on the CSF circulation. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;68:246-247.
Eckardt K. New form of autosomal recesive axonal hereditary sensory
neuropathy. Pediatric Neurology. 1999;52:234-235.
Fuhrmann E. Klinisch-genetische Diagnose der Ataxia teleangiectatica
(Louis-Barr Syndrom). Der Nervanarzt. 1993;64:83-90.
Gasser T, Trenkweter C, Meitinger T şi col. Neurogenetische
Erkrankungen. Der Nervenarzt. 1991;62:590-608.
Joergstuerenburg H, Oechsner M, Schroeder S şi col. Determinants of
copper concentration in cerebrospinal fluid. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;67:252-253.
Kunze K. Lehrbuch der Neurologie. Thieme Verlag. Stuttgart. 1992.
Lange S, Grumme T, Kluge W şi col. Zerebrale und spinale
Computertomographie. Berlin. 1988.
Mareş A, Nisipeanu P, Vâlciu S, Câmpeanu A. Neurologie pediatrică.
Edit. Didactică şi Pedagogică. Bucureşti. 1982.
Mastaglia FJ, Laing HG. Distal miopathies: clinical and molecular
diagnosis and classification. J Nerol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:703-708.
Mărginean I. Patologie neurologică. Vol II. Edit. Casa cărţii de ştiinţă.
Cluj-Napoca. 1997.
Mumenthaler M. Neurologie. Thieme Verlag. Berlin. 1990.
O’Callaghan FJK, Luy A, Osborne J. Early diagnosis of subependimal
giant cell astrocitoma in children with tuberous sclerosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000;68:118.
Pascu I, Bălaşa R. Scleroza multiplă. Edit. University Press.Târgu-
Mureş. 1999.
Pearce JMS. Arnold Chiari, or “Cruveilhier Cleland Chiari”
malformation. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000;68:13.
Pendefunda L. Terapia maladiilor neurologice. Edit. Contact
Internaţional. Iaşi. 1995.
Poek K. Neurologie. Springer Verlag. Berlin.1994.
Popa C. Neurologie. Edit. Naţional. Bucureşti. 1997.
Popescu V, Arion C, Dragomir D, Stamate M. Curs de pediatrie.
Neurologie pediatrică. Edit. IMF. Bucureşti. 1982.
Popescu V, Arion C, Dragomir D. Convulsiile şi epilepsia la copil.
Edit. Medicală. Bucureşti. 1989.

183
 Pruskauer-Apostol B. Encefalopatiile infantile sechelare. În Tratat de
neurologie. Vol. III. Part. I. Arseni C. red. Edit. Medicală. Bucureşti.
1981:158-195.
Rogozea R, Măgureanu S, Constantin D. Actualităţi în epilepsie. Edit.
Tehnică. Bucureşti. 1999.
Ruggieri M, Polizzi A, Pavone L şi col. Multiple sterosis in children
under 6 years of age. Neurology. 1999;53:478-484.
Sawle GV, Ramsay MA. The neurology of pregnancy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1999;64:717-725.
Shaw C, Gotkine M, King A. The clinical phenotype and mollecular
pathology of spinocerebellar ataxia type 6. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;67:841.
Stevanin G, Herman A Grice A şi col. Clinical and MRI findings in
spinocerebellar ataxia type 5. Neurology. 1999;53:1355-1357.
Tajima K, Kawanami T, Nagai R şi col. Hereditary ceruloplasmin
deficiency incresses advanced glycation end products in the brain. Neurology.
1999;53:619-621.
Vinken PJ, Bruyn GW, Dejong JMBV. System disorders and atrophies.
North Holland Publishing Co. Amsterdam. 1975.
Vinken PJ, Bruyn GW, Ringel SP. Diseases of muscle. North Holland
Publishing Co. Amsterdam. 1979.
Walton J. Brain’s diseases of the nervous system. Oxford University
Press. Oxford. 1985.

184