PLANUL DE TRATAMENT IN EDENTATIA PARTIALA REDUSA TRATATA

PRIN PROTEZE PARTIALE FIXE (AGREGATE LA DINTII NATURALI)

In majoritatea cazurilor de bresa edentata pacientul va opta spre o RPF; ea se va

sprijini pe cel putin 2 dinti care delimiteaza mezial si distal bresa. RPF poate avea o
existenta pe arcada de 10-15 ani cu conditia ca stalpii naturali sa prezinte un parodontiu
sanatos
Bresa de maximum 2 dinti:
-directia crestei rectilinie
-restaurarea executata cu exigenta tehnologica.
Lipsa de substanta de la nivelul crestei contraindica efectuarea unei restaurai fixe doar
daca pacientul este motivat si suporta o grefa osoasa sau RTG.
Alegerea solutiei de tratament tine cont de starea generala a pacientului.
-Pacientului i se prezinta mai multe solutii, se spune care se potriveste cazului clinic dar
daca el doreste sa-si impuna punctul de vedere care nu coincide cu cel al practicianului,
pacientul este pus sa semneze o declaratie prin care isi asuma riscurile pe care le prezinta
solutia aleasa de el.

EVALUAREA DINTILOR STALPI

Orice restaurare protetica preia fortele la care este supusa; dintii stalpi absorb atat
fortele dirijate spre elementele de agregare cat si cele preluate de intermediari.
In alegerea dintilor stalpi respectam o anumita schema:
- A statusul coroanelor dentare-integre, cu leziuni, cu obturatii, absente.
- B) morfologia radiculara –mono, bi, triradicular, normale, curbate
- C) raportul coroana-radacina
- D) statusul endodontal: dinti-vitali
- -devitali
- -cu obturatii radiculare corecte, incomplete
- -cu rezectie apicala
-E) implantarea dintilor- normala
-basculati
- torsionati

STATUSUL COROANELOR DENTARE

Coroanele dentare pot fi integre sau sa prezinte diverse leziuni carioase
distrofice sau traumatice.
Au aparut tehnici moderne care faciliteaza restaurarea majoritatii leziunilor coronare
- refacerea obturatiilor
- tratamente endodontice si consolidarea dintelui stalp
- materiale compozite in acest scop Rebilda –Voco
- CIS, AA, confectionarea de DCR-uri cand a disparut complet coroana dentara.

1
CONFIGURATIA RADACINILOR

Forma si dimensiunile radacinilor viitorilor dinti stalpi influenteaza evaluarea

acestora.
-radacinile preferate sunt cele cu diametru vestibulo-oral mai mare decat cel M-D;
-sunt preferate celor rotunde pe sectiune transversala;
-primii molari permanenti au suprafata radiculara mare, transmiterea presiunilor se face
pe o suprafata osoasa cat mai intinsa, rezultatul fiind dispersarea favorabila a fortelor.
-radacinile divergente ofera un suport parodontal mult mai bun decat cele convergente;
-dintii cu radacini conice pot fi folositi ca stalpi a unei proteze fixe reduse;
-un dinte monoradicular cu o curbura in 1/3 apicala este de preferat unei radacini aproape
netede si drepte;
-rezistenta unui dinte este mai mare cu cat lungimea radacinii clinice si suprafata acesteia
este mai mare;
-valoarea protetica este mai mica pentru monoradiculari cu radacini scurte si subtiri si
favorabila pentru pluriradiculari.
Configuratia radiculara se evalueaza radiografic cu ajutorul radiografiilor
retroalveolare si nu ortopantomografii.
-ICS -au radacini cilindro-conice robuste lungi de 13 mm raportul radacina-coroana 1/1;
-ILS -radacini subtiri efilate curbe spre distal in zona apicala, slaba implantare, folosirea
ca dinti stalpi este mai putin indicata.
-caninii superiori -radacini puternice 17 mm, au o valoare protetica foarte buna datorita
robustetei si configuratiei radacinii; cu o pozitie privilegiata la intersectia celor 2 planuri
crescandu-i valoarea protetica;
-premolarii superiori primi- in 70% din cazuri au 2 radacini cu o valoare protetica
buna, pun probleme cate odata in realizarea tratamentelor endodontice datorita
morfologiei canalelelor radiculare;
-premolarii secunzi superiori au radacini ceva mai scurte decat caninul superior 14 mm
cu o buna implantare, totusi reprezinta un stalp mai slab decat primul premolar.
-primul molar superior- cu 3 radacini robuste, radacina palatinala dreapta, radacinile
vestibulare divergente curbate reciproc inspre apex, are o buna implantare. Cu cat
divergenta este mai mare cu atat rezistenta la solicitari va fi mai buna. Curburile apicale
reprezinta un element favorabil deoarece realizeza ancorarea dintelui in osul maxilar, are
o foarte buna valoare protetica.
-molarul doi maxilar- radacinile mai scurte, mai convergente spre apical uneori pot
fuziona. Suprafata radiculara este mai mica este un pluriradicular are rezistenta ca dinte
stalp.
-molarul 3 superior- configuratie variata a radacinilor (1-3), gradul de implantare difera
in functie de morfologia radiculara, evaluarea acestui dinte ca stalp trebuie sa tina cont si
de alte considerente (pozitia pe arcada, directia axului de implantare, etc);
-incisivii inferiori- radacini reduse, aplatizate mezio-distal, implantare slaba, valoare
protetica slaba, folosirea ca stalpi este inconstanta si incerta;
-caninul inferior- radacina robusta lunga (16 mm), implantare buna, reprezinta un stalp
valoros in protetica fixa;
-premolarii inferiori- monoradicuilari, implantare buna, stalpi eficienti in protetica fixa.

2
-molarii inferiori- au 2 radacini voluminoase divergente, implantate in os dens, primul
molar are radacinile cele mai voluminoase si o implantare buna.
-molarii 3 inferiori- radacini reunite, ueori bifurcate, apical sau divergente (2,3. 4
radacini). Radacinile sunt recurbate spre distal datorita curbei de redresare a lui
Capdepont. Uneori sunt valorosi in protetica fixa alteori sunt basculati spre mezial. In
situatii limita se incearca redresarea ortodontica.
Dintii cei mai valorosi la protetica sunt:
- primul molar
- al doilea molar
- caninul
- premolarul secund
- primul premolar
- incisivii.
la maxilar:
-situatie similara cu exceptia primului premolar care este mai valoros decat
premolarul secund.
Se poate incerca si metoda incorporarii celor 2 dinti stalpi vecini bresei edentate
pentru imbunatatirea sprijinului asigurat de radacini asa incat la o extremitate vor fi 2
stalpi si la cealalta 1 stalp.
Configuratia radiculara a premolarilor si molarilor in asociere cu starea parodontala
deficitara pune probleme suplimentare in realizarea protezarii. In momentul cand
leziunea parodontala ajunge la nivelul furcatiei se pun doua probleme:
- acces dificil in zona respectiva in scopul realizarii scalling-ului si root –planing si
a interventiilor chirurgicale parodontale;
- -igienizarea necorespunzatoare.
Depresiunile, santurile radiculare si morfologia zonelor de furcatie prezinta un deosebit
interes.
Configuratia radiculara este foarte importanta in evaluarea unui dinte stalp, insa trebuie
corelata cu dimensiunea coronara a acestuia si statusul sau parodontal pentru formularea
unei evaluari riguroase.

RAPORTUL COROANA-RADACINA

Definitie: Raportul coroana –radacina este reprezentat de lungimea dintelui masurata de

la nivel ocluzal si pana la nivelul crestei alveolare comparata cu lungimea radacinii
intraosoase.
La adult raportul dimensiunilor axiale fiziologice coroana-radacina clinica este de 1/1,5-
2.
Raportul coroana- radacina clinica se modifica in functie de varsta astfel:
La copiii marginea gingivala este la nivelul smaltului; coroana clinica fiind mai mica
decat cea anatomica;
-adultul tanar- gingia este atasata in vecinatatea jonctiunii smalt-cement;
-la maturitate- are loc o usoara retractie gingivala, apare uzura ocluzala laq nivelul
smaltului, alteori si la dentina marindu-se raportul coroana-radacina clinica;

3
-varsta a III-a: uzura coronara este importanta, retractia gingivala este marcata; creste
raportul coroana-radacina clinica care se datoreaza mai mult efectului cumulat al
agresiunilor de diverse tipuri.
Gotlieb si Orban enunta conceptul eruptiei pasive adica dintele in cursul vietii sufera un
proces de eruptie pasiva insotita de retractie gingivala considerata retractie fiziologica;
acest concept nu mai este acceptat astazi. Expunerea radiculara excesiva este denumita
retractie patologica si apare in cadrul afectiunilor parodontale minore sau majore.
Expunerea radiculara modifica raportul coroana-radacina clinica. In cursul afectiunilor
parodontale pe langa retractia gingivala se produce si resorbtia osului alveolar si
determina reducerea gradului de implantare al dintilor. Dintele cu un anumit grad de
implantare realizezaza usoare miscari de rotatie in jurul unui punct numit centru de
rotatie (hipomochlion), miscarile fiind limitate de zona situata intre dinte si creasta
osului alveolar. Odata cu resorbtia osului alveolar rebordul alveolar se deplaseaza spre
apical, bratul portiunii coronare se mareste amplificandu-se actiunea fortelor nocive
asupra dintelui. Raportul optim coroana –radacina pentru un dinte care va fi folosit
ca stalp este de 2/3. Raportul 1/1 reprezinta valoarea minima acceptata pentru un viitor
dinte stalp in conditii normale.
Raportul coroana radacina mai mare de 1/1 poate fi acceptat in 3 situatii:
-antagonistii viitoarei PPF sunt dinti artificiali fortele ocluzale sunt mai mici reducandu-
se solicitarea dintilor stalpi;
-fortele in cazul PPM= 11,8kgf; 24,7kgf PPF; 68,1kgf in cazul dintilor naturali.
Un dinte stalp cu un raport coroana-radacina nefavorabil sustine mai usor o proteza fixa
cand arcada antagonista prezinta dinti mobili afectati parodontal sau o proteza totala
decat atunci cand dintii au parodontiu sanatos.
Cu cat raportul coroana-radacina este mai favorabil cu atat dintele suporta mai usor
fortele masticatorii si prognosticul este mai bun. Raportul coroana-radacina se coreleaza
si cu alte criterii. La ora actuala au aparut tehnici de chirurgie parodontala care permit
recuperarea multor dinti stalpi strategici. Regenerarea tisulara ghidata (RTG) cu implante
de aditie si membrane conduce la cresterea suportului parodontal in jurul dintilor stalpi cu
defecte osoase, precum si imbunatatirea prognosticului pe termen lung al viitoarei
restaurari. Se pot mentine aceste rezultate bune un timp apreciabil la pacientii nefumatori
si la cei cu igiena orala corespunzatoare.

Dintii cu afectiuni ale parodontiului apical

Patologia apicala poate fi solutionata pe cai conservatoare si atunci raportul
coroana-radacina nu se modifica;sau patologia apicala poate fi solutionata prin mijloace
chirurgicale si atunci raportul coroana –radacina se modifica; raportul creste afectand
gradul de implantare si suprafata radiculara restanta. In cazul transfixatiilor problema se
pune tocmai invers.
In caz de gingivectomii sau gingivoosteoplastii pentru a alungi coroana clinica se
modifica raportul coroana-radacina clinica. Aceste procedee de alungire a coroanei
clinice a dintelui se indica in caz de leziuni carioase subgingival. Pentru ca viitoarea
restaurare fixa sa nu afecteze atasamentul gingival se are in vedere mereu ca marginile
restaurarii protetice fixe sa nu violeze spatiul biologic pentru a nu declansa sau
determina progresia bpolii parodontale.

4
O alta modificare dentara care apare cu timpul este pierderea de substanta dura coronara
prin atritie. Aceasta uzura ocluzala determina reducerea inaltimii si inclinatiei cuspidiene
determinand cresterea suprafetei tablei ocluzale masticatorii.

Gradul de uzura este influentat de:

-musculatura
-consistenta alimentelor
-rezistenta dintilor
- de factori profesionali
- parafunctii .
Reducerea tesutului osos se produce odata cu varsta si nu se datoreaza intotdeauna
solicitarilor ocluzale. Daca suportul osos este redus coroana clinica va fi mult mai lunga
cu efect accentuat in solicitarea osului restant, prin urmare uzura compenseaza partial
reducerea suportului osos.
Concluzie:
Prognosticul viitoarei PPF este dependent de raportul coroana radacina clinica. In
situatiile de dinti cu radacini mici si ascutite si coroane mari, prognosticul este
nefavorabil. Acesti dinti vor fi mai susceptibili la agresiunile datorate fortelor ocluzale
datorita reducerii suprafetei de suport parodontal si raportului disproportionat coroana-
radacina.

STATUSUL ENDODONTAL
In general se prefera dintii vitali in cadrul RPF.
Exista 2 situatii cu care ne confruntam:
-de multe ori dintii folositi ca stalpi au tratamente endodontice, sau se impune
devitalizarea in scop protetic (motive de paralelism, migrari, sau particularitati ale
viitoarei proteze);
-tratamentele endodontice pot fi corecte sau incomplete, incorecte cu o patologie
periapicala sau asociata.
Dintii care in antecedente au coafaje pulpare, se devitalizeaza deoarece vor crea probleme
ulterior si va fi necesara perforarea elementelor de agregare cu afectarea retentiei.
Decizia de a nu practica o terapie endodontica inaintea realizarii RPF se bazeaza pe
3 factori:
- pacient asimptomatic
- absenta radiotransparentelor periapicale
- nu s-a produs expunerea pulpara
Trebuie facuta o interpretare corecta a informatiilor obiective si subiective pentru a
aprecia statusul pulpar, altfel duce la concluzii gresite.
-in caz de necroza sau pulpita ireversibila este indicat tratamentul endodontic;
-in caz de sensibilitate termica sau in timpul masticatiei se impune tratament endodontic;
-necroza pulpara prezinta multe forme clinice si prezinta uneori durere intensa; alteori nu
exista durere si medicul observa radiotransparenta apicala tarziu in jurul unor dinti
asimptomatici. Prin urmare absenta simptomatologiei nu reprezinta un argument care sa
sustina decizia de a nu practica tratamentul endodontic inaintea aplicarii unei restaurari
protetice fixe.

5
Radiotransparenta apicala. Absenta acesteia nu indica absenta inflamatiei periapicale
datorata afectarii pulpare. Prezenta acesteia sugereaza prezenta necrozei pulpare cu
extinderea ei in tesuturile periapicale.
Expunerea pulpara. Faptul ca nu exista o expunere pulpara nu este semnificativ.Orice
atac carios, preparare de cavitati,aplicare de obturatii are efecte negative asupra pulpei
dentare care nu va mai fi capabila sa suporte o noua leziune prin prepararea dintelui.
Concluzie: se practica tratamentul endodontic asupra dintilor cu distructie coronara
moderata sau severa inaintea aplicarii unei proteze fixe.

STATUSUL PARODONTAL
Astazi nu se concepe aplicarea unei proteze fixe pe un parodontiu afectat, se
considera neglijenta profesionala.
Evaluarea statusului parodontal al viitorilor dinti stalpi reprezinta o etapa indispensabila
in planul de tratament; se apreciaza daca este nevoie sau nu de terapie parodontala.
Afectarea parodontala la nivelul dintilor stalpi poate fi limitata la nivel gingival
asa numitele gingivite sau sa fie alterate si celelalte componente ale parodontiului
(ligamente parodontale, os alveolar, cement).
Formele des intalnite sunt gingivitele si parodontita adultului; ele trebuiesc eliminate
inaintea inceperii procedeelor de restaurare pentru ca:
1. mobilitatea dentara si durerea interfereaza cu masticatia si alte functii;
2. inflamatia parodontiului micsoreaza capacitatea dintilor stalpi de a raspunde
corespunzator necesitatilor functionale;
3. pozitia dintilor se modifica in parodontopatii. Rezolvarea favorabila a inflamatiei
urmata de regenerarea fibrelor ligamentelor parodontale determina revenirea dintilor
pozitia initiala. Restaurarile protetice fixe proiectate pe dinti cu parodontiul afectat
inaintea de efectuarea terapiei parodontale pot induce tensiuni si presiuni nocive asupra
parodontiului tratat, consecinta fiind scurtarea vietii dintilor si a restaurarii.
4. Protezele fixe confectionate pe modele obtinute prin amprentari ale unei gingii
inflamate nu se vor mai adapta cand parodontiul se va insanatosi. Retractia parodontala
care insoteste vindecarea determina aparitia de spatii necorespunzatoare la nivelul
intermediarilor. Se va acumula placa la acest nivel cu aparitia inflamatiei mucoasei
crestei alveolare reziduale si a gingiei dintilor stalpi.
5. Pozitia santului gingival sanatos se stabileste inaintea prepararii dentare pentru o
localizare corespunzatoare a marginilor viitoarei restaurari protetice; pozitionarea
marginilor restaurarii subgingival in caz de gingie inflamata vor fi expuse in momentul
retractiei gingivale consecutive vindecarii;

Secventele tratamentului pot fi modificate la pacientii cu parodontite in faza

avansata:
1. dintii nerecuperabili se extrag urmand restaurarea prin proteze provizorii; cu
margini cervicale provizorii;
2. se realizeaza tratamentul parodontal;
3. dupa 2 luni de la tratament cand s-a refacut tesutul gingival si s-a localizat santul
gingival se reface prepararea pentru repozitionarea marginilor restaurarii in raport
cu santul gingival si se realizeaza restaurarea finala.

6
 Examenul clinic este una din cele mai importante etape ale evaluarii statusului
parodontal. Se incepe cu evaluarea gradului de igiena orala. Prognosticul restaurarii
depinde de calitatea controlului placii. In momentul in care rezultatul controlului placii
este necorespunzator realizarea restaurarii este contraindicata.
Detectarea placii se poate face cu:
–solutie albastru metil 2%;
-solutie iodoiodurata (Lugol);
–solutie fluoresceina DC galben nr.8 evidentiata cu lampa Pack-Lite;
-produse tipizate de tipul Ceplac;
-Revelan, Mentadent;
-Red-Cote etc.
Evaluarea starii de sanatate parodontala se realizeaza in cursul examenului
clinic si radiografic.

La nivel gingival evaluam:

– culoarea gingiei;
– textura suprafetei;
– tendinta la hemoragie;
-conturul gingival;
-inaltimea gingiei keratinizate si al gingiei aderente;
-examenul santului gingival si al pungilor parodontale (se exploreaza cu o sonda
parodontala dupa detartraj si eliminarea tuturor factorilor de iritatie; pungile nu se
determina numai prin examinare radiografica. Este necesara aprecierea profunzimii
santului gingival pentru a sti ulterior unde sa pozitionam marginile protezei fixe (fie
supragingival, in dreptul gingiei sau subgingival). In urma unei interventii
chirurgicale de alungire a coroanei clinice santul gingival se va reduce la aproximativ
1 mm in acest caz nu plasam marginile protezei subgingival.
Pungile parodontale pot fi false sau adevarate. pungile gingivale false apar prin
cresterea volumului gingival in sens coronar fara distrugerea tesuturilor parodontale de
sustinere (gingivite). Pungile parodontale adevarate se produc odata cu distructia
tesuturilor parodontale. Pungile parodontale adevarate se clasifica:
- pungi supraalveolare (fundul pungii este dispus coronar fata de osul subiacent);
- pungi infraalveolare (fundul pungii dispus apical de nivelul osului subiacent);
peretele lateral se gaseste intre suprafata dintelui si osul alveolar. Ele pot fi
inguste sau largi; apar la nivelul suprafetelor proximale ale dintilor sau la nivelul
suprafetei palatinale a incisivilor maxilari. Rar le gasim si pe suprafetele
palatinale ale premolarilor si molarii maxilari si suprafetele vestibulare ale
molarilor maxilari si mandibulari. Cand exista pungi parodontale adevarate se
instituie tratament preprotetic parodontal pana la obtinerea unor structuri
sanatoase. Uneori exista distal de ultimul dinte stalp un molar care poate migra.
Acesta fie se include in restaurarea fixa, fie se extrage deoarece va migra
generand aparitia unei pungi parodontale.
Evaluarea mobilitatii dentare a dintilor stalpi reprezinta un moment important in
in planul de tratament.
Mobilitatea dentara se defineste ca o augmentare a amplitudinii de deplasare a
coroanei dentare sub efectul unei forte care se aplica asupra ei.

7
Dintii au un anumit grad de mobilitate fiziologica care variaza in functie de dinte precum
si in functie de diverse momente diurne. Valorile mobilitatii fiziologice sunt cuprinse
intre 0,15 mm monoradiculari si 0,10 mm pluriradiculari. Mobilitatea fiziologica este
transversala si verticala (axiala).
- Mobilitatea transversala: daca aplicam dintelui o forta orizontala determina o
usoara inclinare spre lingual avand centru de rotatie- hipomochlionul. Deplasarea
dintelui este mai mare deasupra si sub punctul de rotatie, acolo unde latimea
spatiului alveolo-dentar este mai mica. Prin urmare la fortele orizontale sunt
solicitate numai o parte din fibrele parodontale ligamentare si de aceea este mai
mare patogenitatea fortelor orizontale la care parodontiul nu este bine adaptat.
-Mobilitatea verticala- putin vizibila, la examenul clinic comparativ cu cea
transversala. In repaus dintii sunt usor egresati datorita presiunii sangvine
desmodontale, fibrele ligamentare fiind usor ondulate. In ocluzie dintii sunt usor
deplasati in directie apicala iar fibrele ligamentare devin rectilinii. In cursul diminetii
exista o mobilitate usor crescuta datorita usoarei extruzii a dintilor datorita
contactelor ocluzale limitate din somn. Pe parcursul zilei mobilitatea scade datorita
masticatiei si deglutitiei care duc la intruzia dintilor in alveolele proprii. Variatiile
sunt mai putin marcate la pacientii cu parodontiu sanatos decat la cei cu bruxism.
Prin urmare, foarte important este momentul cand se determina mobilitatea.
Mobilitatea dentara este influentata de factori generali si locali.
Factorii generali sunt:
-particularitatile genetice, constitutionale si metabolice; (care dau rezistenta sau
receptivitate la solicitarile cu potential patogen);
- calitatea osului si colagenului parodontal;

Factorii locali:
- particularitatile stimulilor functionali;
-prezenta factorilor de iritatie (placa bacteriana).

Practicianul trebuie sa verifice gradul de mobilitate dentara:

Exista mai multe categorii de mobilitati dentare:
- mobilitate dentara tranzitorie
- mobilitate dentara reversibila
- mobilitate dentara ireversibila.

Mobilitatea dentara tranzitorie

-cauze din arealul fiziologic: -dupa o dezocluzie prelungita (somn) sau datorita
hormonilor sexuali vasoactivi in cursul ciclurilor menstruale sau a sarcinii.
Mai sunt stari de mobilitate dentara tranzitorie grupate in mobilitati iatrogene:
-dinti vecini cu o extractie laborioasa;
- dinti supusi unor interventii chirurgicale parodontale si periapicale;
- stalpi in cursul elaborarii unor restaurari protetice de amploare, gen proteze partiale
fixe totale;
-dinti supusi unor terapii ortodontice.Toate mobilitatile de tip odontogen sunt
reversibile fara tratament.

8
 Mobilitatea fiziologica este abia perceptibila prin mijloace curente, evidentiindu-se
prin mobilometrie instrumentala de precizie, definita drept orice forta care
actioneaza asupra unei coroane dentare si mobilizeaza intregul dinte in alveola si
deosebita de mobilitatea patologica la baza careia stau factori patologici.
- Mobilitatea patologica din punct de vedere clinic exista 3 grade:
- gradul I- mobilitate usor mai mare decat cea fiziologica V-O, excursia extremitatii
incizale sau ocluzale nu depaseste 1 mm;
- gradul II- mobilitate mult mai mare decat cea fiziologica V-O, M-D, depasind 1
mm;
- gradul III- mobilitate foarte accentuata V-O,M-D, si vertical (axial).
Mobilitatea patologica trebuie diferentiata de mobilitatea fiziologica crescuta din:
-mobilitatea fiziologica crescuta din timpul sarcinii datorita relaxineiluteinice;
-mobilitatea fiziologica crescuta din cursul eruptiei dentare datorita formarii
incomplete a radacinii;
-mobilitatea dentara din cursul afectiunilor parodontiului apical datorita inflamatiilor
tesuturilor periapicale;
-mobilitatea crescuta a dintilor stalpi de punte sau ancorati de crosete cu epuizare
parodontala datorita suprasolicitarilor functionale.

Mobilitatea patologica cauze:

- insuficienta parodontala (reducerea suportului parodontal ligamentar si osos);
- procese de distructie desmo-osoasa prin extinderea inflamatiilor gingivale la
suportul osos si ligamentar;
- modificari fizico-chimice locale datorita utilizarii contraceptivelor orale sau a
altor terapii cu hormoni;
- procese patologice la nivelul osului alveolar (osteomielite, tumori, traumatisme
etc);
- ocluzie traumatica care genereaza procese de liza desmo-osoasa;
- bruxismul;
- boli metabolice intre care diabetul.

Mobilitatea patologica este:

- mobilitatea dentara reversibila
- mobilitatea dentara ireversibila

Mobilitatea dentara reversibila

-pot fi tratate
-sunt reversibile dupa eliminarea cauzei
a) Mobilitatea dentara de cauza protetica:
-plan protetic gresit
- tehnologie protetica gresita
Ex: efectul unui croset sau al aunui mijloc de stabilizare si mentinere; o extensie
repartizata incorect. Acest tip de mobilitate determinata de efectul de du-te-vino
exercitat pe anumiti dinti duce la o augmentare a spatiului periodontal care poate sa
revina la normal dupa corectarea si indepartarea protezei.
b) Mobilitatea dentara de origine inflamatorie

9
cauze:
- inflamatiile parodontale superficiale si/sau profunde propagate in periodontiu
- acumularile de placa dentara
- inflamatiile pulpare septice sau aseptice
- dinti a caror radacina proemina in sinusul maxilar (sinus procident) sau au
raporturi apropiate cu acesta (sinuzite); dupa disparitia sinuzitei dispare si
mobilitatea dentara
- c) mobilitatea de origine ocluzala: migrarile dentare, (orizontale de tipul
bascularilor) antreneaza modificarea axului de implantare. Dintii primesc fortele
in noul ax modificat determinand o augmentare a mobilitatii acestor dinti.
- dinti cu contacte premature, interferente sau dintii bruxomanilor au diferite grade
de mobilitate. Toti dintii supusi unui traumatism ocluzal prezinta largiri ale
spatiului periodontal, demineralizari tranzitorii ale osului alveolar. Dupa anularea
acestor probleme ocluzale apar procese de remineralizare si revenire la normal a
spatiului periodontal.

Mobilitatea dentara patologica ireversibila

Cauze: sindromul de insuficienta parodontala cu pierderea suportului osos si cresterea

bratului de forta corespunzator cu augmentarea coroanei clinice.
Prin o serie de mijloace terapeutice unele forme de mobilitate dentara pot fi
ameliorate si stabilizate.
-tenicile de RTG si transfixatiile sunt metode noi in terapia mobilitatii dentare.
Prognosticul unui dinte stalp depinde de rezistenta lui parodontala. Gradul de rezistenta
se evidentiaza in momentul testarii mobilitatii fiziologice sau patologice.

Clasificarea comparativa a mobilitatii dentare dupa Korber

Arpa 1960 Statusul parodontal

Gradul 0 clinic stabil, mobilitate fiziologica Gradul I mobilitate sesizabila, palpabila

Gradul 1 vibratie, cresterea mobilitatii Gradul II mobilitate vizibila, evidenta
Gradul 2 mobilitate vizibila Gradul III mobilitate la presiunea buzelor, a
limbiii si la presiunea axiala
Gradul 3 mobilitate la presiunea limbii
Gradul 4 mobilitate extrema, dinte
irecuperabil

Mobilitatea dentara se determina in trecut prin metoda clinico-manuala; in prezent

au aparut aparate performante de tipul Periotest Siemens care ne da date asupra
caracterului amortizant al parodontiului dintilor stalpi. Cu acest aparat se masoara
cantitativ sarcinile ocluzale; intervalul de valori fiind cuprins intre 08 si +50:
- mobilitate 0 =08 -+09
- mobilitate I= 10-+19
- mobilitate II= 20-+29

10
 - mobilitate III= 30- +50. Aparatul Periotest prezinta o tija metalica cu o greutate
de 8 g care se deplaseaza cu o viteza data parcurgand dintele de 16 ori (de 4 ori pe
secunda). Durata impactului tijei cu dintele se masoara in milisecunde si este
parametru inregistrat. In practica clinica unitatea de masura nu este milisecunda ci
o valoare situata pe o scara cu 58 unitati (VPT) de la -08 la +50 si exista o
corespondenta intre gradele de mobilitate si valorile scarii astfel:
- valoarea mobilitatii Periotest de -6 corespunde unei deplasari de 0,038 mm, iar
valoarea de +2 corespunde unei deplasari de 0,113 mm Aceste mobilitati nu sunt
decelate clinic.
Daca valorile sunt mici dintele este mai fix si are o capacitate de amortizare mai
scazuta. Daca valorile sunt mari capacitatea de amortizare a socului este mai mare,
tesuturile care inconjura dintele sunt afectate. Valoarea Periotest este o unitate
reproductibila care caracterizeaza starea de sanatate a parodontiului. Ea se coreleaza
cu mobilitatea dentara dar nu constituie rezultatul unei masuratori a mobilitatii.
Aparatul Periotest nu trebuie folosit in urmatoarele cazuri:
- in procese apicale acute
- in traumatisme acute
- implante endoosoase in faza de vindecare in primele 2-3 luni de la inserare.

Efectul de percutie: ne da relatii cu privire la starea parodontiului. Dintele lovit usor cu

un instrument metalic poate evidentia un sunet clar in caz de parodontiu sanatos, deschis;
in caz de parodontiu afectat sunetul este compact neclar.
Statusul parodontal poate fi evaluat si cu ajutorul unor diagrame computerizate.

Examenul radiografic
-adjuvant pretios in evaluarea statusului parodontal
- minim 4 radiografii intraorale si 4 radiografii posterioare muscate
-tehnica conului lung paralel permite obtinerea unor imagini clare la nivel osos
-ortopantomografia
-xeroradiografia
-nici un plan terapeutic fara o radiografie panoramica
Prin examen radiologic obtinem date privitoare la:
-raportul coroana-radacina
-forma si lungimea radacinii
-modificari la nivelul osului.
Dintii sanatosi au urmatoarele semne radiologice:
- contur bine delimitat al tesuturilor dure dentare
- continuitatea septului osos alveolar
- sept osos interradicular compact
- compacta osoasa alveolara continua
- spatiu periodontal cu radiotransparenta uniforma
- structura uniforma a spongioasei prin proiectia spatiilor medulare si a trabeculelor
osoase;
- linie de proiectie continua in zona apicala a spatiuluii periodontal si a compactei
osoase alveolare;
-camera pulpara cu radiotransparenta uniforma.

11
 Afectarea osoasa se numeste alveoliza sau resorbtie osoasa si se determina prin
coroborarea examenului clinic cu cel radiologic.
Alveoliza poate fi:
- orizontala sau verticala.
A) alveoliza orizontala caracteristici:
- tipar comun de resorbtie osoasa
- osul se reduce in inaltime
- marginea osoasa ramane perpendiculara pe suprafata radacinii
- afectate septurile interdentare si corticalele osoase vestibulare si orale
B) alveoliza verticala caracteristici:
- apare in directie oblica
- produce pierdere osoasa de-a lungul radacinii dintelui
- defectul localizat apical fata de osul inconjurator
- defectele angulare fiind insotite de pungi infraosoase.

Defectele angulare pot fi in functie de numarul de pereti ososi:

- hemisepturi apar pe suprafata distala a radacinilor molarilor
- cratere interdentare marginite de doua suprafete dentare si doua suprafete osoase
- defecte intra-osoase marginite de o suprafata dentara si trei suprafete osoase
- defecte osoase combinate –numarul peretilor din zona apicala este mai mare decat
numarul peretilor dinspre ocluzal

C) Defectele cu arhitectura inversata – se pierde osul interdentar osul radicular nu

sufera alveoliza arhitectura osului din aceasta zona se inverseaza, frecvente la maxilar
D) leziunile de furcatie sau interradiculare
– frecvent la primii molari mandibulari rar la nivelul premolarilor superiori.
Aceste leziuni se clasifica in plan vertical si in plan orizontal.
In plan orizontal:
Gradul I-leziune incipienta
-usoara alveoliza in zona furcatiei
-spatiul interradicular aproape intact
-defectul cuprinde mai putin de 1dinte; din spatiul interadicular in sens vestibulo-oral
sonda parodontala nu patrunde interradicular; examenul radiografic neconcludent.

Gradul II Leziune partiala

- alveoliza mai avansata
- leziunea depaseste 1/3 din spatiul interradicular vestibulo-oral
-sona patrunde interadicular dar nu ajunge pe fata opusa
- la examenul radiografic se observa o radiotransparenta accentuata spre portiunea
coronara a septului interradicular.

Gradul III –leziune completa

- osul interadicular lipseste
- furcatia acoperita vestibular si oral de tesut gingival
- nu se observa clinic
-sonda parodontala patrunde dintr-o parte in cealalta a spatiului interradicular

12
- la examenul R(x) se observa o radiotransparenta crateriforma care creaza o componenta
verticala impreuna cu pierderea osoasa orizontala.
Gradul IV – osul interradicular complet distrus. Deschiderea furcatiei fiind vizibila
clinic.
La molarii mandibulari s-a dovedit ca se asociaza cu afectarea insertiei epiteliale in zona
furcatiei si reprezinta un riscv pentru acesti dinti.
In plan vertical leziunile de furcatie sunt: ( in functie de reperul dentar si defectul
osos):
- subgrupa A intre 0-3 mm
- subgrupa B intre 4-7 mm
- subgrupa C peste 7 mm.
Meyer clasifica leziunile:
- infraosoase
- juxta-osoase
- supraosoase.

Imaginile radiografice ale osului alveolar au fost clasificate pentru o selectie riguroasa a
dintilor stalpi. Impartirea s-a facut in functie de treimea radacinii unde este localizat osul
alveolar:
- treimea cervicala
- treimea mijlocie
- treimea apicala.
Corticala externa a osului alveolar imparte fiecare dinte in coroana clinica C-cl si R cl.

Ligamentul parodontal

-principalul element al parodontiului

-format din fibre de colagen incluse in os si cement si care sustine dintii in timpul
functiilor.
-fibrele componente se numesc fibrele Sharpey; au traiect variat si se termina in cement
si os.
Fibrele pot fi:
- transseptale
-alveolare crestale
-orizontale
-oblice
-apicale
Latimea medie a spatiului parodontal variaza in functie de varsta si depinde de
solicitari:
Coolidge masoara acest spatiu si obtine urmatoarele valori:
-11-16= 0,21mm
- 32-50= 0,18mm
- 51-67=0,15 mm

Dependenta de solicitari:
-intense = 0,18

13
 - absenta antagonistilor = 0,13 mm
- dinti migrati = 0,08 mm
Integritatea si functiile LP sunt deosebit de importante in alegerea dintilor stalpi.
Functiile ligamentului parodontal sunt:
- absorbant de socuri
- transmitere de forte
- functia de formare si remodelare,
- nutritiva
- senzoriala.
Rolul parodontiului primordial este acela de a sustine dintii in timpul functiilor. Intre
solicitarile ocluzale si starea de sanatate a structurilor parodontale este un echilibru
permanent.
Sub actiunea fortelor ocluzale osul alveolar se modeleaza continuu.In zonele de tensiune
sunt prezente osteoblastele iar in cele de presiune sunt prezente osteoclastele. Fortele
ocluzale prin intermediul ligamentului parodontal influenteaza numarul, densitatea si
orientarea trabeculelor osoase.Trabeculele osoase se dispun pe traiectul solicitarilor
pentru a asigutra o rezistenta maxima cu o cantitate mica de os. Daca intensitatea fortelor
creste se inmultesc si trabeculele osoase. Fortele ocluzale stimuleaza ligamentul
parodontal. In limite fiziologice LP se poate adapta unor cresteri ale functiei ocluzale
prin:
- amplificarea latimii
- subtierea fibrelor
- marirea numarului fibrelor Sharpey.
Daca fortele ocluzale depasesc puterea de adaptare a fibrelor ligamentare apare trauma
ocluzala.
In caz de forte ocluzale reduse si numarul si grosimea trabeculelor osoase sunt reduse. LP
se atrofiaza, se ingusteaza si SP. Fibrele se reduc ca numar si densitate isi pierd orientarea
se dispun paralel cu suprafata radacinii. Toate aceste modificari apar in cazul dintilor cu
hipofunctie sau care nu participa deloc la realizarea functiilor ADM.

Imbatranirea LP determina:
- cresterea numarului de fibre elastice
-scaderea vascularizatiei
- scaderea activitatii mitotice
- scaderea numarului de fibre de colagen
- cresc tulburarile aterosclerotice
- reducerea grosimii LP cat si cresterea sa. Grosimea LP se reduce datorita
solicitarilor functionale reduse prin scaderea fortei de contractie a muschilor.
Toate aceste date trebuiesc luate in calcul cand alegem dintii stalpi.
LP poate creste in grosime si datorita unor solicitari excesive la care sunt supusi unii
dinti stalpi.
Reducerea SP se poate datora si depunerii continue de cement si os.

Suprafata LP sau suprafata de insertie a LP pe dinte si la nivelul osului alveolar.

Dintii voluminosi au o suprafata mai mare de implantare. S-au calculat ariile
suprafetelor radiculare de Jepsen:

14
 Dintii maxilari
Incisivul central 204
Incisivul lateral 179
Caninul 273
Primul premolar 234
Premolarul doi 220
Primul molar 433
Molarul secund 431

Dintii mandibulari

Incisivul central 154

Incisivul lateral 168
Caninul 268
Premolarul unu 180
Premolarul doi 207
Molarul prim 431
Molarul doi 426

Osul alveolar pierdut prin boala parodontala face ca dintii restanti sa nu mai aiba
acelasi potential ca si dintii stalpi. Pierderea suportului parodontal prin resorbtie
radiculara este doar pe jumatate la fel de grava ca si pierderea crestei osului alveolar
Planul de tratament trebuie sa tina seama de acest aspect.

Proteza partiala fixa nu trateaza orice bresa edentata. Lungimea corpului de punte este
limitata de dintii stalpi si de capaciitatea lor de a suporta forte suplimentare. Tylman
arata ca 2 dinti stalpi suporta fara probleme 2 intermediari. Aprecierea posibilitatilor
de solicitare a dintilor stalpi este cunoscuta sub denumirea de legea lui Ante in care
se spune ca suprafata radiculara a dintilor restanti trebuie sa egaleze sau sa
depaseasca suprafata radiculara a dintilor inlocuiti.
Prin urmare cand lipseste 1 dinte acesta poate fi inlocuit daca cei doi dinti stalpi sunt
sanatosi.
- Cand lipsesc 2 dinti acestia pot fi inlocuiti printr-o PPF cu conditia ca valoarea
dintilor stalpi sa corespunda.
Daca suprafata radiculara a dintilor lipsa este mai mare decat a dintilor stalpi aceasta
situatie trebuie evitata.
PPF pot fi folosite si pentru inlocuirea mai multor dinti; un exemplu este inlocuirea
celor 4 incisivi superiori. PPFcare inlocuiesc trei dinti lipsa cu dinti stalpi caninul si
molarul secund sunt indicate la maxilar cand si celelalte conditii sunt ideale insa la
mandibula este putin indicata. Orice proteza fixa care inlocuieste mai mult de 3 dinti
lipsa este considerata riscanta.
PPF cu putini intermediari au un prognostic mai bun decat cele cu mai multi. Riscul
nu trebuie atribuit in exclusivitate parodontiului dintilor stalpi ci si datorate strss-ului
ocluzal, efectului de parghie si torsiunii, factorii biomecanici, deficientele
materialului din care este realizata proteza.

15
 Dintii afectati parodontal pot fi utilizati ca dinti stalpi in anumite cazuri clinice:
- dintii cu implantare osoasa deficitara si mobilitate osoasa accentuata se pot utiliza
in protezari fixe iar PF servesc pentru imobilizarea DS. In acest caz, eliminarea
mobilitatii in sine nu reprezinta un scop in sine, insa permite mentinerea starii
existente.
- pacientul sa fie motivat sa intretina o igiena bucala corespunzatoare.
- coroanele aplicate pe dintii cu un grad de mobilitate sa aiba un grad mai mare de
retentivitate, decat pe DS cu implantare buna. Evaluarea individuala a DS afectati
parodontal este foarte importanta in realizarea unei protezari corecte.
- Utilizarea dintilor afectati parodontal trebuie facuta de practicieni experimentati,
pacienti selectati si motivati pentru mentinerea unei igiene eficiente.

Concluzie: In urma examenului clinic,radiologic parodontal si a altor examene

paraclinice (determinari microbiologice, imunologice) clinicianul trebuie sa gaseasca
raspunsul la intrebarea daca acesti dinti stalpi pe care i-a selectat sunt capabili sa suporte
sarcina suplimentara generata de aplicarea PPF.

16