Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urologie Subiecte A
Urologie Subiecte A
acuta - apare brutal, la bolnavii fara tulburari de mictiune sau tulburari minore; cantitatea de urina / 24 de
ore < 500 ml
cronica = sfarsitul decompensarii vezicale; se instaleaza lent, precedata de tulburari de mictiune
3. anamneza - va stabili:
varsta bolnavului + conditiile in care a aparut retentia (traumatism, consum de alcool, infectii, etc.)
caracteristicile mictiunii anterior retentiei
1
EXAMEN CLINIC:
1. se examineaza meatul uretral, penisul, scrotul, perineul, vulva
2. se vor observa eventuale secretii uretrale
3. dupa golirea vezicii, tuseul rectal permite explorarea prostatei, veziculelor seminale, a peretelui
vezical posterior si a uretrei membranoase
EXAMEN DE LABORATOR
1. urea, creatinina evalueaza rasunetul inalt al obstacolului subvezical ce a dus la aparitia retentiei de urina
2. urocultura - pentru a cunoaste daca exista sau nu si o infectie urinara asociata
EXAMENUL IMAGISTIC
ecografia - permite identificarea globului vezical, a eventualei cauze (adenom, cancer de prostata,
tumoare vezicala, etc.) si rasunetul inalt al obstacolului subvezical
urografia - precizeaza functia renala
TRATAMENT:
1. Cateterismul uretro-vezical:
cu o sonda Tiemann 14-16 Ch la barbat, sau cateter metalic sau o sonda Nelaton la femeie
dupa toaleta glandului la barbat sau dupa spalatura vulvo-vaginala cu o solutie de permanganat de K
1 la 2000, se introduce sonda lubrifiata cu ulei gomenolat 4%, avand manusi de cauciuc sterile sau
manevrand sonda cu o pensa sterile
golirea vezicii se poate face:
o in retentiile acute de urina – rapid
o in retentiile cronice de urina - lent, cu scopul de a preveni hemoragia ex vacuo
cateterul se lasa pe loc daca introducerea a fost dificila, urina este tulbure, hematurica sau exista retentie
azotata. Bineinteles la pavilonul sondei se ataseaza o punga colectoare
dupa evacuarea vezicii se repeta examenul clinic al aparatului urogenital
2. Punctia vezicala
la un pacient la care nu se poate efectua sondajul vezical din diverse motive
pacientul este in pozitie de decubit dorsal, regiunea hipogastrica este dezinfectata
se face anestezie locala pe linia mediana deasupra simfizei pubiene, dupa care acul se introduce la rasul
simfizei pubiene, zona in care vezica in repletie nu este acoperita de peritoneu, la un pacient care nu a
fost operat anterior
TEHNICA
1. cand vezica contine > 250 ml urina sau bolnavul e in glob vezical, peritoneul parietal e ridicat de
calota vezicii, ce permite punctionarea fara pericolul de lezare a peritoneului si/sau a anselor intestinale
2. se iau masuri riguroase de asepsie si antisepsie: indepartarea pilozitatii suprapubiene, degresarea si
dezinfectia tegumentelor suprapubiene
3. se face o anestezie locala cu xilina sau novocaina 1 %
4. se practica o incizie tegumentara mediana de 0,5-1 cm la la 2 laturi de deget deasupra simfizei
pubiene (cu ajutorul unui ecograf sau direct), apoi se incizeaza si planul aponevrotic
4
5. se introduce la acest nivel un trocar intravezical, iar apoi un tub de plastic de polietilena prevazut cu
multiple orificii
directia trocarului = usor ascendenta, pentru a nu patrunde intr-un adenom voluminos intravezical
evitam interceptarea fundului de sac peritoneal, care se reflecta la nivelul domului vezical
6. se va avea grija ca orificiile de drenaj ale trocarului sa nu fie plasate extravezical. Tubul se fixeaza la
tegumente cu fir de ata
7. acest tip de cistostomie are un caracter temporar si dupa rezolvarea obstacolului subvezical este suprimata
8. fistula hipogastrica in urma suprimarii cistostomiei a minima se inchide de obicei pe sonda
uretrovezicala in 5-7 zile, sau chiar mai timpuriu
5. ANURIA OBSTRUCTIVA
Anuria = scaderea volumului urinii < 100 ml/24 ore
clinic: absenta senzatiei de mictiune si absenta urinii din vezica (constatata prin ecografie)
este un simptom, nu o boala
→ tabloul clinic cel mai caracteristic este cel al anuriei produsa prin obstructia:
bilaterala acuta a ureterelor
unilaterala in caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau functional
→ debutul este de obicei brusc, precedat de dureri lombare colicative, dupa care apare anuria
5
→ examenul obiectiv arata:
prezenta durerilor lombare uni- sau bilateral
semnul Giordano present
examenul ecografic gaseste vezica uscata
→ in lipsa unor masuri terapeutice adecvate, pe masura trecerii timpului apar semnele clinice ale IRA (anorexie,
greturi, varsaturi, crestere in greutate, alterarea starii generale,etc.).
Anurie postrenala = insuficienta renala acuta obstructiva (urologica)
= imposibilitatea scurgerii urinii in vezica urinara datorita obstruarii mecanice a cailor urinare
superioare. Consecintele sunt aceleasi, indiferent daca obstructia e neoplazica sau calculoasa. Cauze:
1. obstructia calculoasa (anurie calculoasa) - consecinta migrarii unui calcul in calea urinara principala
(calice, bazinet), inclavarii apoi in JPU sau ureter, urmata de obstructie mecanica a lumenului JPU sau a
ureterului. Se asociaza cu spasm muscular + edemul mucoasei
2. tumori ale micului bazin, stadii avansate: neo de col uterin, adenopatii metastatice, fibroza
retroperitoneala, cancer prostatic sau de vezica in stadii finale
3. anuriile obstructive iatrogene: dupa histerectomii (ligatura bilaterala a ureterelor), dupa
adenomectomie transvezicala (ligaturile hemostatice la nivelul colului vezical intereseaza orificiile
ureterale din trigon)
PATOGENEZA anuriei: explicata prin influenta pe care TA o are asupra formarii urinii
→ presiunea eficienta de filtrare glomerulara = 40 cm apa
scade de-a lungul tubului urinifer la 10 cm apa la nivelul papilei renale
creste din nou, ajungand la 50 cm apa in ureterul terminal
→ obstructia ureterala completa duce la egalizarea presiunilor in tot tractul urinar supraiacent obstacolului.
Atata vreme cat presiunea pielo-ureterala nu depaseste presiunea eficienta de filtrare glomerulara, urina
continua sa se formeze, acumulandu-se deasupra obstacolului, dand nastere unei hidronefroze sau uretero-
hidronefroze acute. Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica
SIMPTOMATOLOGIA
1. FAZA DE TOLERANTA CLINICA
→ examen clinic: loja renala respectiva e dureroasa, plina uneori, cu contractura musculara antalgica.
Rinichiul tensionat, dureros. Sunt si cazuri cu debut insidios si dureri lombare moderate
→ semne digestive: greturi, varsaturi, distensie abdominala, tablou de ocluzie intestinala paralitica
→ temperatura e normala. Febra mare, prelungita, rebela la tratamentul antibiotic = complicatie septica
→ sindromul urinar: se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara este "uscata"
la cateterismul explorator sau goala la examen ecografic
2. FAZA CRITICA (UREMICA)
→ simptomatologia se accentueaza si devine dominant: semnele de hidronefroza sau uretero-hidronefroza
acuta; pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica
Dpdv umoral, exista un sindrom complex caracterizat prin:
hiperazotemie + retentia compusilor de catabolism proteic (uree, acid uric, creatinina)
tulburari hidrice: deshidratare ECL + hiperhidratare ICL
tulburari electrolitice: hipoelectrolitemie globala cu scaderea presiunii osmotice a plasmei:
o ↓ concentratia ionilor ECL (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul HC0 3-)
o ↑ concentratia ionilor ICL (hiperpotasemie, hipermagneziemie)
acidoza metabolica prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P)
tulburari hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scaderea factorilor coagularii
→ sindromul clinic = expresia tulburarilor hidroelectrolitice si retentiei produsilor azotati de catabolism
1. Radiografia renovezicala
apreciaza marimea umbrelor renale, prezenta calculilor radioopaci
absenta calculilor radioopaci ridica suspiciunea de litiaza urica, cauza frecventa de anurie calculoasa
2. Urografia – din cauza ecografiei si-a pierdut din importanta
precizeaza daca exista sau nu 2 rinichi, marimea lor si sediul obstacolului, cand functia renala nu este
6
grav alterata (creatininemie < 1,6 mg%)
3. Cateterismul ureteral
consta in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectiva sau succesiv a ambelor orificii ureterale
cu sonde ureterale si impingerea sondei cranial pana la nivelul obstacolului
uneori acesta poate fi depasit, dupa care sonda ureterala este ascensionata pana in bazinet; urmeaza un
debaclu urinar
4. UPR
precizeaza cu exactitate sediul calculului in ureter cat si numarul, forma si dimensiunile sale
este o investigatie care poate fi folosita inaintea interventiei (derivatie urinara, sau extragerea calculului)
injectarea de substanta de contrast prin sonda ureterala - periculoasa datorita caracterului sau infectant
5. Pieloureterografia descendenta (PUD)
punctia percutanata ecografica a rinichiului in cauza si injectarea prin acul de punctie a substantei de
contrast, permite vizualizarea optima a SPC si ureterului in aval, pana la obstacol. Riscul septic al
introducerii substantei de contrast pe caile urinare superioare este mai bine evitat decat in cazul UPR
TRATAMENTUL ANURIEI OBSTRUCTIVE
→ vizeaza restabilirea rapida a permeabilitatii caii urinare principale, inainte de alterarea starii generale si
instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaza urgent la dezobstructia cailor urinare, chiar din
momentul diagnosticului; orice clipa e pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal
→ daca serviciul respectiv are dotare corespunzatoare, nu se pierde vremea cu cateterismul ureteral, care are
caracter infectant si nu reuseste de fiecare data. Se efectueaza de la inceput o derivatie urinara
nefrostomia percutanata a minima = cea mai eficienta cand nu se cunoaste cu precizie etiologia
obstacolului, iar in litiaza, numarul si sediul calculilor. Recomandata si bolnavilor cu stare generala
alterata, cu dezechilibre bio-umorale avansate, in pragul comei uremice
nefrostomie percutanata pe sonda cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatica - cand
sediul, numarul si dimensiunile calculului sunt cunoscute
→ derivatiile urinare = mentinute pana cand sub tratamentul instituit constantele biologice si starea generala
se normalizeaza. Numai dupa reechilibrarea bolnavului se poate tenta indepartarea obstacolului
→ daca serviciul de urologie nu este dotat pentru NP, se incearca cateterismul ureteral, care nu este intotdeauna
practicabil (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostata voluminos, ptoza genitala
la femei varstnice, tumori vezicale care se dezvolta pe orificiul ureteral mascandu-l), se va efectua:
nefrostomia clasica
ureterostomia cutanata
→ dupa efectuarea derivatiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral) tratamentul medical
instituit de urgenta se va adresa sindromului umoral al IRA
→ dieta - este hipocalorica, de 900 cal/24 ore, sub forma exclusiv glucidica pentru a compensa pierderile
bolnavului, care este tinut intr-un echilibru usor negativ
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA
hiperpotasemie - se administreaza glucoza hipertona, clorura de Ca
acidoza metabolica - solutii bicarbonatate, Ringer lactat, solutii Tham, diuretice i.v. (Furosemid)
cantitatea de lichid administrata este in functie de bilantul hidric/24 de ore (iesiri)
anemia se combate prin transfuzii de sange
toaleta cavitatii bucale pentru stomatite (glicerina boraxata)
α si β blocante pentru distensia abdominal
Clorpromazin, Metoclopramid, Torecan pentru combaterea greturilor si varsaturilor
Obstructia ureterala se poate asocia cu infectie urinara, mai ales cu Gram-negativi. In conditiile create de
obstacol se produce o asociatie defavorabila pt. parenchimul renal: staza + infectia. Cat timp staza se mentine,
antibioticele au valoare limitata. Gestul terapeutic = restabilirea permeabilitatii caii urinare
HEMODIALIZA: la bolnavii in faza de uremie avansata, cu tulburari umorale grave
amanarea derivatiei urinare sau a cateterismului ureteral constituie o eroare. Hemodializa nu are nici un
7
efect asupra leziunilor renale, nici asupra obstacolului si stazei consecutive
stergand semnele clinice si umorale ale uremiei, hemodializa lasa falsa impresie de securitate; de
aceea, doar hiperpotasemia ce ameninta cu fibrilatia ventriculara impune efectuarea hemodializei
inaintea derivatiei urinare
REZOLVAREA OBSTACOLUlUI → dupa reechilibrarea bio-umorala a bolnavului
1. litotritie extracorporeala (cand derivatia urinara a fost NP a minima); dupa localizare precisa (UIV, UPR,
PUD) chiar in plin episod anuric se poate rezolva un calcul de dimensiuni mai mici localizat in JPU, ureteral
lombar sau pelvin, la un pacient cu un interval scurt de anurie, fara dezechilibre mari bio-umorale
2. ablatia calculului percutanat la pacienti cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar, litiaza renala multipla
nefrolitotomie percutanata (NLP)
ureteroscopie anterograda (URSA) - pentru calculul ureteral lombar
ureteroscopie retrograda (URSR) - pentru calculii mai jos situati, sub protectia NP
3. metode chirurgicale clasice: daca serviciul nu e dotat pentru ESWL, NLP, URSA / URSR
pielolitotomie
nefrolitotomie
ureterolitotomie (lombara, iliaca sau pelvina)
4. NP a minima este o interventie care poate prelungi viata bolnavului cand obstacolul caii urinare principale
nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm in stadii avansate din micul bazin (tumori genitale la femeie
sau barbat, cancere rectale, fibroza retroperitoneala, etc.)
daca dupa practicarea NP in urgenta, starea generala a bolnavului se amelioreaza si constantele biologice
revin la normal, NP a minima trebuie transformata in NP circulara definitiva, prin crearea unui al
doilea traiect de NP si introducerea unui tub de polietilena circular
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC IRA
1. anuriile litiazice, avand ca origine o cauza metabolica, prin recidivele repetate si leziunile parenchimatoase
renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului si la deces prin insuficienta renala
2. anuriile neoplazice au de obicei intervale de viata de cateva luni si mai rar 1- 2 ani pana la decesul prin
metastaza, derivatia urinara este o NPC (nefrostomie percutanata circulara), cu caracter definitiv
3. anuriile iatrogene
prin ligatura ureterelor - necesita interventie imediata, uneori cu reimplantarea uretero-vezicala
dupa adenomectomie transvezicala - impun redeschiderea vezicii, eliberarea orificiului ureteral si
cateterism ureteral bilateral. Un mod de rezolvare e bordul endoscopic si sectionarea ligaturilor
4. anuriile prin fibroza retroperitoneala – tratate prin stenturi ureterale
→ dializa, reanimarea corecta, tratamentul de fond al litiazei renale si transplantarea renala au ameliorat
prognosticul acestor bolnavi
Obstructia completa a caii excretorii pe rinichi unic functional - anuria calculoasa
→ in functie de prezenta / absenta infectiei urinare (circumstanta agravanta, cu prognostic rezervat):
anuria calculoasa cu urini neinfectate - se instaleaza de obicei dupa o colica renala tipica, bolnavul nu
are antecedente de infectie urinara si nu este febril
anuria calculoasa insotita de infectie - de mare gravitate, bolnavul este febril, cu stare generala alterata,
complicatia majora fiind aparitia socului toxico-septic
Tratamentul anuriei calculoase:
derivatia urinara inalta - nefrostomia a minima = cea mai buna rezolvare
cand aceasta interventie nu poate fi efectuata, se monteaza o sonda ureterala sau un stent ureteral
deasupra obstacolului. Daca obstacolul este depasit, interventia chirurgicala (NLP, URSA, URSR,
ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuata in decurs de cateva zile
6. HEMATURIA
= prezenta sangelui in urina, eliminat in timpul mictiunii
= eliminarea de sange amestecat cu urina, variaza ca aspect, sediu si semnificatie
8
prezenta sangelui in urina il impresioneaza pe bolnav si il determina sa se prezinte la consultatii
este greseala a prescrie un tratament hemostatic unui asemenea bolnav inainte de a preciza cauza si
sediul sangerarii, de cele mai multe ori este purtatorul unei tumori a aparatului urinar, a carei
diagnostic va fi implicit intarziat
→ cu exceptia retentiei complete de urina prin cheaguri, hematuria NU necesita un tratament de urgenta, dar
necesita o explorare de urgenta
CAUZELE HEMATURIEI
GENERALE: hemofilie, purpura, leucemii, intoxicatii, infectii, ciroze hepatice, avitaminoze C si K,
tratament cu anticoagulante de care beneficiaza azi multi bolnavi cu afectiuni cardio-vasculare
LOCALE (urologice) cu sediul:
o supravezical (aparatul urinar superior): tumori parenchimatoase renale / pielo-caliceale, litiaza
reno-ureterala, TBC renala, traumatisme, necroza papilara, infarct renal, anevrismul a. renale
o vezical: tumori, calculi
o subvezical: adenom de prostata, cancer de prostata
→ exista hematurii unde examenele chimice, de laborator si imagistice nu pot preciza cauza = hematurii
esentiale; isi evidentiaza cauza mai tarziu, cand afectiunea care le-a determinat e adesea depasita terapeutic
Examen clinic: hematuria are numeroase caracteristici, in functie de boala care o determina
caracterul provocat al hematuriei sugereaza o boala litiazica
caracterul izolat al hematuriei sugereaza un cancer al aparatului urogenital – cand hematuria este:
o macroscopica sau microscopica (patologica atunci cand depaseste 1.000 hematii/minut)
o totala, izolata sau insotind alte semne clinice, capricioasa, unica sau repetata
o de intensitate slaba sau masiva, cu cheaguri, care determina retentie completa de urina
→ hematuria se poate asocia in timp, fiind precedata de o serie de simptome care tradeaza o suferinta a
aparatului urinar inferior: polakiuria, disuria, modificarile jetului urinar, etc.
Examene de laborator
1. hemoleucograma: anemie, modificari in numarul leucocitelor / trombocitelor ce explica hematuria
2. sediment de urina:
cilindrii hematici - arata sediul hematuriei la nivelul nefronului
cristaluria - orienteaza spre litiaza
celulele neoplazice - spre o cauza tumorala
piuria si bacteriuria - spre infectie
Examen endoscopic: aduce precizari despre sediul si cauza hematuriei
sediul hemoragiei: inalt sau jos
daca este inalta unilateralitatea (dreapta sau stanga) sau bilateralitatea
Examen imagistic: aduce precizari tot despre sediul si cauza hematuriei:
→ ecografia, urografie, UPR, CT si RMN
Tratamentul hematuriei = al cauzei care a provocat-o
1. hematuria microscopica: NU impune un tratament de urgenta, dar face necesar diagnosticul ei. In general
hematuria trebuie explorata numai de urolog si tratata in functie de etiologie
2. hematuria "esentiala": este important repausul la pat, hemostatice, continuarea si repetarea uneori a
investigatiilor in vederea stabilirii diagnosticului. Tratamentul are ca obiective:
refacerea urgenta a masei sanguine (prin administrarea de transfuzii)
combaterea hipoxiei (oxigenoterapie)
hemostaza
3. tratamentul chirurgical - adaptat la sediul si cauzele hemoragiei
evacuarea cheagurilor prin sonda metalica
adenomectomia transvezicala de urgenta in scop de hemostaza = singura metoda eficienta in
sangerari abundente prin adenom de prostata voluminous
ligatura aa. iliace interne - in hematuriile masive din tumori vezicale
nefrectomia = ultima metoda chirurgicala la care se recurge in cazul hematuriilor "esentiale", grave, cu
conditia ca rinichiul contralateral sa existe si sa fie functional
9
→ toate manevrele urologice de obtinere a hemostazei trebuie efectuate sub protectia de antibiotice
→ prezenta sangelui schimba aspectul urinii, imprimandu-i diferite nuante de rosu
in hematuriile proaspete sau masive => culoarea este rosu deschisa
cand urina stagneaza in caile urinare => culoarea este brun inchisa, sau neagra
→ o cantitate mica de sange poate colora vizibil urina
→ dupa intensitate hematuria poate fi:
microscopica (eritrurie), cand culoarea urinii nu este modificata microscopic
macroscopica (hematuria), cand modificarea culorii se observa cu ochiul liber
→ medicul care constata o hematurie trebuie sa clarifice urmatoarele probleme
a. Daca hematuria este REALA sau FALSA (diagnostic pozitiv)
→ urina rosie NU inseamna intotdeauna hematurie. Diagnosticul pozitiv al hematuriei se face prin examenul
microscopic al sedimentului urinar (prezenta de hematii). Pe baza examenului macroscopic ne putem pronunta
cu certitudine in favoarea hematuriei, daca urina rosie contine si cheaguri
→ cauza aspectului rosu al urinii poate fi:
1. hemoglobinurie
o secundara hemolizei intravasculare - in intoxicatii, septicemii, transfuzii de sange heterogrup
o esentiala - de origine necunoscuta
2. medicamente (sulfamida rosie, fenolftaleina), alte substante eliminate prin urina (urati, porfirine)
3. la barbati mai ales, o uretroragie moderata poate fi confundata cu hematuria
4. la femei, sangele poate proveni din organele genitale si sa se amestece cu urina in timpul actului
mictional. In asemenea situatii dubioase, se indica recoltarea urinii prin cateterism vezical
b. Daca hematuria e de origine UROLOGICA sau MEDICALA (nefropatii bilaterale, coagulopatii)
→ anamneza + examenul clinic clarifica in general daca o hematuria are cauza medicala sau nu
hematurie de origine medicala: nefropatiile bilaterale in antecedente
hematuriile din cadrul coagulopatiilor - insotite de melena, hematemeza, gingivoragii, purpura
tegumentara, modifcari ale coagulogramei
c. DE UNDE PROVINE hemoragia (diagnostic topografic)
uneori este foarte evident sediul hematuriei (traumatism lombar, sau dupa explorari instrumentale)
alteori numai examinarea clinica si instrumentala a bolnavului va putea clarifica sediul hemoragiei
→ pt. stabilirea punctului de origine al hemoragiei, ne orientam dupa simptomele asociate hematuriei
origine renala a hematuriei: asocierea cu o durere lombara
origine vezicala a hematuriei: asocierea cu polakiurie + disurie
→ examenul obiectiv al bolnavului incepe cu examenul urinii la emisie. In cazul unei hematurii, bolnavul
poate fi pus sa urineze in 3 pahare. In unele cazuri, aceasta proba denumita "proba celor 3 pahare", informeaza
asupra punctului de plecare al hemoragiei. Daca urina este colorata
1. numai in primul pahar (hematurie initiala) - origine uretro-prostatica
2. numai in ultimul pahar (hematurie terminala) - origine cervico-vezicala
3. in toate paharele, dar mai intens in ultimul (hematurie totala cu accentuare terminala) - origine
vezicala
4. la fel de in toate paharele (hematurie totala) - poate proveni de la orice nivel din aparatul urinar
5. in primul si ultimul pahar (hematurie initiala si terminala) - origine uretro-cervico-prostatica
6. datorita sfincterului extern, sangerarile care apar in uretra posterioara ajung uneori in vezica si
amestecandu-se cu urina pot sa dea aspectul de hematurie, de aceea, o hemoragie de origine
prostatica poate fi la proba celor 3 pahare, totala
→ examenul clinic complet al bolnavului va furniza date suplimentare asupra sediului si cauzei hematuriei:
10
rinichiul marit uni- sau bilateral, o tumoare pelvina, o prostata mare cu caracter adenomatos, infiltrarea peretelui
vezical, varicocelul aparut recent, epididimita cronica fistulizata
→ daca anamneza + examenul clinic NU ofera date asupra sediului hematuriei, cistoscopia in plina hematurie
devine un examen obligatoriu:
examenul endoscopic poate clarifica daca hematuria este de origine uretrocervicala, vezicala, sau
inalta (renala uni- sau bilaterala)
cand cistoscopia pune in evidenta ejaculari sanguinolente dintr-un orificiu ureteral => nefroragie
d. Care este AFECTIUNEA CARE PRODUCE HEMATURIA (diagnostic etiologic)
→ dupa precizarea topografiei hemoragiei, stabilim cauza acesteia (investigatii urologice)
radiografia renovezicala, ecografia - precizeaza in 80% din cazuri natura litiazica a hematuriei
urografia, ureteropielografia (UPR) de partea riniehiului ce sangereaza la cistoscopie - se practica dupa
disparitia hematuriei (prezenta unor cheaguri in bazinet / calice pot da imagini lacunare inselatoare)
Hematuria poate surveni in urmatoarele boli urinare
1. tumorile aparatului urinar
2. calculi urinari
3. traumatismele aparatului urinar, leziuni provocate de investigatiile instrumentale
4. TBC urogenitala
5. boala renala polichistica
6. adenomul de prostata
7. hidronefroza
8. ulcerul simplu al vezicii
9. endometrioza vezicala
10. infarctul renal si tromboza venei renale
11. HTA
12. tulburari de coagulare, diateza hemoragica
13. cistita hemoragica
14. pielonefrita hemoragica
15. nefrita in focar
16. glomerulonefrita
17. nefrita interstitiala
Hematuria are anumite caracteristici legate de etiologie:
1. in tumori renale:
hematuria e spontana, totala, unilaterala (nefroragie), abundenta, cu tendinta la crestere in timpul
evolutiei bolii, intermitenta, capricioasa, nedureroasa, izolata (neinsotita de alte simptome)
la cistoscopie mediul vezical se limpezeste usor
2. in tumori vezicale superficiale (neinfiltrative)
hematuria are aproape aceleasi caracteristici; poate fi terminala sau totala, cu accentuare terrninala
la cistoscopie mediul vezical se limpezeste cu dificultate, sau hematuria se accentueaza prin manevrele
instrumentale
3. in tumori vezicale infiltrative
hematuria pastreaza in general aceleasi caracteristici, in plus, din cauza infiltratiei straturilor musculare
profunde si prezentei infectiei, hematuria e mai persistenta si isi pierde caracterul izolat; e insotita de
fenomene de cistita si piurie (piohematurie)
4. hematuriile litiazice sunt:
provocate de eforturi, mers, calatori, zdruncinaturi (hematurii provocate). Sunt mai putin abundente,
11
uneori chiar microscopice
se insotesc de dureri in raport cu localizarea calculilor (hematurie dureroasa):
colica renala in localizarea bazinetala si ureterala a litiazei
tenesme vezicale in localizarea vezicala
hematuriile litiazice cedeaza de obicei la repaus
5. hematuriile din tumori uroteliale superioare (rinichi, ureter)
durerea e un prim simptom putand fi insotita de durere cu caracter colicativ, datorita cheagurilor care
obstrueaza calea urinara principala
6. hematuriile cauzate de traumatismele aparatului urinar
anamneza bolnavului e edificatoare. Absenta hematuriei nu inseamna si absenta leziunii
intensitatea hematuriei nu este intotdeauna proportionala cu gradul leziunii
7. hematuria din TBC urogenitala
o in forma renala poate fi totala, substratul ei patologic fiind ulceratia papilara
o in forme avansate, extinse subrenal e de mica intensitate, asociata cu piurie + bacilurie
8. hematuria din adenomul de prostata: rara, dar daca este prezenta, ea este masiva
9. hematuria din cancerul de prostata e microscopica, mai rar macroscopica, de mica intensitate
Tratamentul hematuriei
trebuie sa fie cauzal
o grava greseala constituie prescrierea unui tratament hemostatice, inainte de a preciza sediul si cauza
hematuriei, mai ales cu cat de cele mai multe ori e manifestarea clinica a tumorilor aparatului urinar
in afara de retentia completa de urina prin cheaguri, sau hematuria de origine traumatica sigura,
majoritatea hematuriilor necesita mai degraba o explorare si mai putin un tratament de urgenta
7. RINICHIUL POLICHISTIC
= malformatie congenitala transmisa AR, intotdeauna bilaterala
→ tubii contorti si colectori au o deficienta de dezvoltare:
sunt in parte obstruati, dar in legatura cu glomerulii functionali
sunt supusi unei distensii (sub efectul acumularii de urina), care ii transforma in veritabile chisturi de
dimensiuni variate. Aspectul rinichiului este cel al unui ciorchine de strugure
aceste cavitati care contin lichid sub presiune comprima si tubii intacti din vecinatate + reteaua
vasculara, avand drept consecinta ischemia si deficitul functional renal
→ leziuni de acelast tip pot interesa concomitent: plamanul, ficatul, splina, pancreasul + glanda tiroida
Anatomie patologica
1. rinichi mariti de volum, cu suprafata neregulata datorita chisturilor, asemanandu-se cu un ciorchine
de strugure. Pe sectiune rinichiul e constituit din numeroase chisturi
2. parenchimul renal = o zona redusa, comprimata de elementele chistice
3. calice alungite, subtiate, orientate anarchic; bazinet mic, de cele mai multe ori intrasinusal
Simptomatologie clinica
1. anomalia poate exista multa vreme fara manifestari clinice, fiind descoperita accidental
2. dureri bilaterale - pentru ca rinichiului marit de volum tractioneaza pediculului renal, chisturile
numeroase comprima caile excretorii, iar hemoragiile intrachistice maresc presiunea intrachistica.
Uneori durerile sunt violente, de intensitatea unei colici nefretice
3. hematurie – microscopic sau macroscopica
4. complicatii - septice (febra, piurie) + durere
5. deficit functional renal - uneori inaparent, devine alteori manifest (inapetenta, greturi, varsaturi,
oboseala, deficit ponderal, paloare)
6. HTA ( 50%) - constituie cateodata suferinta care initiaza explorarile !
12
7. uremia - expresie a insuficientei renale
Explorari paraclinice
1. alterarea functiei renale: creatinina ↑, anemie, densitate urinara ↓ sau izostenurie, semne de IR
2. radiografia renovezicala - umbre renale ↑, stergerea marginii m. psoas unilateral sau bilateral
3. ecografia - identifica ambii rinichi mariti de volum, uneori imposibil de a prinde intreg rinichiul in
sectorul ecografic, cu numeroase formatiuni transonice (lichidiene) de marimi variabile, pe suprafata si in
interiorul parenchimului renal. Indicele parenchimatos NU poate fi apreciat, arhitectonica ecografica a
rinichiului fiind alterata
4. UIV - evidentiaza umbre renale marite de volum, contur policiclic, calice cu modificari intalnite in
procesele expansive (tractiune, alungire, dezorientare, recurbare); dar NU se observa amputatii, semne
de invazie tumorala !
5. renoscintigrafia - evidentiaza ariile renale marite + multiple zone mute corespunzatoare chisturilor
6. UPR, CT + arteriografia
Diagnostic diferential cu:
hidronefroza - uneori bilaterala, dar ecografia ne da alte aspecte morfologice
tumori renale - ecografia transeaza diagnosticul
Forme clinice de rinichi polichistic
1. obstetricala - cu rinichi si ficat polichistic, dezvoltat in VIU = cauza de distocie fetala
2. medicala - cu HTA, cefalee, astenie, paloare, proteinurie, care poate fi confundata cu nefrita cronica
3. chirurgicala - imitand tumorile intraperitoneale (splina, ficat, cec, colon)
4. urologica - cu hematurie, dureri lombare
Evolutie - progresiva sau in salturi, ireversibil spre insuficienta renala + HTA. Depistarea precoce se
realizeaza prin consult urologic al descendentilor unei familii (in care unul dintre parinti are boala) / al fratilor
TRATAMENT: conservator in fata unei afectiuni interesand ambii rinichi, cu potential evolutiv si
determinand o scadere progresiva a rezervei functionale renale
a. MEDICAL: regim hipoazotat, cresterea aportului hidric, evitarea eforturilor fizice intense + tratamentul
insuficientei renale cronice (IRC), HTA, infectiei urinare (daca a fost depistata)
la tineri cu rinichi polichistic, fara HTA, cu IRC, se recomanda pentru evitarea complicatiilor inerente
evolutiei bolii: nefrectomie bilaterala, dializa si transplantare renala, masuri terapeutice ce au
imbunatatit prognosticul acestei anomalii congenitale
b. CHIRUGICAL - numai in complicatiile afectiunii: tumori, litiaza, TBC si traumatisme renale
punctia percutanata evacuatorie: in chistele mari, dureroase, pentru diminuarea tensiunii intrachistice
si calmarea durerilor
nefrectomia: daca viata pacientului e in pericol (indiferent de functionalitatea rinichiului congener)
dializa: in caz de deficit functional al rinichiului congener
transplant renal: la pacientii cu IRC, ajunsi la dializa
a. RINICHIUL IN POTCOAVA
= 2 mase renale distincte, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior / superior. Zona
este un istm fibros / parenchimatos, suprapus peste coloana vertebrala
→ deoarece anomalia s-a produs inainte de ascensiunea si rotatia completa a rinichilor:
1. rinichii - sunt situati de obicei mai jos decat normal, istmul fiind in dreptul L2-L3
2. axul longitudinal al rinichilor - oblic, de ↑ in ↓ si din afara inauntru (V cu deschidere craniala)
3. bazinetele - privesc anterior (rotatie insuficienta)
4. ureterele - in descensiunea lor spre vezica traverseaza istmul
13
5. vascularizatia - e anormala (din aa. mezenterice, aa. iliace, dar si din aorta)
→ clinic: anomalia e bine tolerata, dar uneori apar complicatii (infectii, litiaza + tumori)
→ diagnostic:
1. radiografia renovezicala - evidentiaza cele 2 umbre renale sudate (mai jos situate)
2. UIV - daca NU avem deficit functional renal - vedem modificarea axelor longitudinale ale rinichiului,
bazinetele anterioare, ureterele incruciseaza istmul, calicele au orientare anarhica
3. renoscintigrafia, ureteropielografia (UPR) - daca avem deficit functional renal
4. ecografia - putin utila, evidentiaza modificarea de pozitie a rinichilor (mase renale medializate)
→ tratament - cand anomalia e asociata cu litiaza:
litotritie extracorporeala (ESWL), nefrolitotomie percutanata (NLP)
pielolitotomie si rezectia istmului fibros (rar), daca acesta este un factor obstructiv pentru uretere.
Interventiile chirurgicale - dificile datorita anomaliilor asociate de fuziune: de rotatie, vascularizatie
b. RINICHIUL SIGMOID
= sudarea in fata coloanei vertebrale a polului inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt, care
este coborat, fiecare dintre rinichi pastrandu-si partea (dreapta, stanga)
→ in ansamblu, simfiza ia aspectul unui S normal sau inversat
COMPLICATII
→ complicatii imediate:
hemoragia:
o hematom perirenal cu evolutie in 2 timpi
o hematurie totala
infectia precoce a cailor urinare
→ complicatii tardive:
hidronefroza posttraumatica - consecutiva formarii unui hematom interstitial
chistul urohematic
HTA de origine renala posttraumatica - generata de leziunile vasculare renale
DIAGNOSTIC → diagnosticul contuziilor renale se sprijina pe:
1. anamneza – informatii asupra circumstantelor in care s-a produs accidentul
2. simptomele cardinale (hematuria + durerea)
3. leziunile asociate ale altor viscere (abdominale / toracale), care coexista aproape intotdeauna
4. explorarile radiologice descrise + ecografia
5. la 3-6 luni dupa traumatism se va efectua un examen ecografic si urografic pentru a putea evalua
evolutia procesulul cicatriceal perirenal si/sau retroperitoneal, cu efectele secundare asupra cailor
urinare si asupra pediculului renal
TRATAMENT
→ 80% din contuziile renale beneficiaza de un tratament conservator:
1. repaus la pat obligatoriu
2. desocare, cand este necesar
3. urmarirea functiilor vitale si a evolutiei rinichiului traumatizat
4. antialgice + antibiotice preventive
5. perfuzii pentru echilibrare volumica si electrolitica si cu scop diuretic
17
→ cand, cu toate masurile enumerate hematuria persista si/sau hematomul perirenal creste si se asociaza
semne de anemie, starea generala se altereaza => se efectueaza interventie chirurgicala, cat mai conservatoare
nefrectomia - se impune numai leziuni ireversibile ale rinichiului
calea de acces = lombomia / laparotomia - permite si tratamentul leziunilor abdominale asociate
→ interventia chirurgicala consta in:
evacuarea urohematomului retroperitoneal
fisura simpla, unica, se sutureaza cu fire in X pe muschi sau grasime. In leziunile:
• localizate polar - nefrectomii partiale
• intinse, explozive, leziunile pediculare, care nu sunt refacute cu usurinta - nefrectomie
asigurarea unei hemostaze sigure, drenajul lombar eficient
→ bolnavul - urmarit la 6 luni pentru a aprecia recuperarea functionala si complicatiile tardive
19
14. TRAUMATISMELE URETREI SI PENISULUI
C. TRAUMATISMELE PENISULUI
= lovituri, flexie brusca, mai ales in erectie - se insotesc de rupturi ale corpilor cavernosi si spongiosi, cu
hematoame mai mult sau mai putin intinse
leziunile cu hematoame voluminoase - se pot infecta sau organiza fibros, cu tulburari de erectie
in traumatisme mai putin grave - aplicatiile locale reci si antiinflamatoarele pot rezolva leziunea
in hematoame mari - se intervine chirurgical pt. evacuarea hematomului, hemostaza si sutura
→ plagi:
superficiale - necesita interventii simple
profunde - necesita interventii complexe
→ cicatricele corpilor cavernosi se soldeaza de obicei cu tulburari sau imposibilitatea erectiei
A. CLINICA LITIAZEI
a. Forma latenta - descoperita intamplator: cu ocazia unei explorari sistematice a unei boli generale sau
accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive
b. Forma manifesta. Semnele litiazei sunt:
Semne atipice
o durere lombara surda, nesistematizata, cu proiectie abdominala
o alteori (mai ales la femei), durerea lipseste, singura manifestare fiind emisiunea de urini
tulburi, mirositoare, ce apare dupa diferite tratamente pt. infectii urinare insuficient explorate
Semne tipice - colica renala tipica = o durere foarte intensa, paroxistica, cu caracter de obicei
provocat (cu ocazia unei calatorii, sport, etc), mai rar spontan
1. COLICA RENALA
= durere acuta, paroxistica, aparuta in urma unei calatorii (caracterul provocat), rar apare spontan
1. frecvent de etiologie litiazica, dar nu este sinonima cu aceasta. Orice obstacol aparut brusc pe calea
urinara superioara (cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate declansa colica renala
2. substratul durerii in colica renala = distensia brusca a cailor urinare superioare (bazinet, calice), a
parenchimului si capsulei renale, datorita hiperpresiunii intracavitare consecutive unui obstacol
instalat brusc pe calea urinara principala (calcul bazinetal inclavat in JPU, calcul ureteral obstructiv,
cheag, dop muco-purulent, fragment de tumoare, leziune perimeatica ureterala: edem, stenoze) Spasmul
muscular + distensia capsulei renale care o insotesc, contribuie la amplificarea durerii
3. in afectiunile inflamatorii renale, colica poate sa apara datorita distensiei bruste a capsulei prin
edemul si inflamatia parenchimului renal
4. poate fi unilaterala / bilaterala, mai intensa pe una din parti, la nivel lombar, cu iradiere in flancuri si
fosa iliaca respectiva, cat si inferior, spre organele genitale externe (testicul sau labiile mari) sau baza
coapsei, dar niciodata in membrul inferior (cand este de origine vertebrala)
5. este o durere violenta, insotita de o stare de agitatie, pacientul cautandu-si in zadar o pozitie antalgica
6. palparea regiunii lombare exacerbeaza durerea, iar semnul Giordano (durerea provocata) este prezent
7. uneori se poate constata existenta contracturii antalgice a musculaturii lombare. Punctele ureterale
22
sunt sensibile la palpare.
8. semne vezicale: polakiurie, tenesme vezicale, emisiuni de urini tulburi sau sangvinolente
9. semne generale: agitatie, paloare, transpiratii, greturi, varsaturi, uneori meteorism abdominal
→ in colica renala caracterele durerii sunt in functie de sediul obstacolului:
1. sediul inalt (bazinet, ureter): durerea iradiaza in testicul / labia mare de aceeasi parte si baza coapsei
omonime. Durerea NU iradiaza niciodata in membrul inferior
2. ureter mijlociu: hiperestezia tegumentelor scrotale fara iradierea durerii in testicul / labia mare
3. ureter intramural: durerea iradiaza in gland / clitoris si e insotita de fenomene urinare joase: polakiurie,
arsuri la mictiune, imperiozitate mictionala
→ cu cat calculul este mai jos situat pe traiectul ureterului, cu atat sunt mai pronuntate tulburarile reflexe de
mictiune: disurie, polakiurie si usturimi la mictiune cu caracter terminal
→ odata cu restabilirea fluxului urinar, prin reintoarcerea calculului in bazinet, sau eliminarea lui in vezica,
durerile si fenomenele reflexe asociate inceteaza brusc. Nu rareori durerile dispar, desi calculul a ramas in
ureter. Din acest motiv ecografia si urografia sunt obligatorii dupa linistirea colicii renale
→ eliminarea calculului in timpul mictiunii dupa incetarea durerii = dovada naturii litiazice a colicii
→ majoritatea pacientilor consultati in ambulator pentru dureri lombare NU au colica renala !
1. durerea lombara iradiaza si in acest caz in etajul abdominal inferior, dar spre deosebire de colica
renala iradierea durerii se face in membrul inferior, de-a lungul fetei posterioare a coapsei si fata
anterolaterala a gambei
2. durerea de origine vertebrala - poate fi insotita uneori de parestezii in membrul inferior de aceeasi
parte, tulburari de mers (schiopatare) si chiar impotenta functionala.
Trebuie recunoscut pacientul care vine la consultatie pe propriile picioare (colica renala) de cel care
este adus la consultatie (tulburari de mers sau impotenta functionala, din afectiunile vertebrale)
2. HEMATURIA - poate fi izolata, dar cel mai adesea este precedata de sindromul dureros. O hematurie
litiazica e dureroasa, provocata, "totala". Hematuria este:
macroscopica - uneori cu cheaguri, totala, foarte adesea cu caracter provocat; sau
microscopica - decelabila la o serie de investigatii: sedimentul urinar sau proba Addis
3. INFECTIA
imbraca aspecte variabile, de la emisiunea de urina tulbure, piurica , insotita de arsuri in timpul
mictiunii, pana la infectia urinara de tip "parenchimatos", cu febra, traducand o pielonefrita acuta
sau o pionefroza litiazica, cu reactie supurativa perinefretica
infectia urinara, cu bacteriemie sau chiar soc endotoxic, ii imprima gravitate evolutiva
obstacolul determina staza urinara si prezinta pericol de hidronefroza si infectia urinara. De aceea
distingem 2 tipuri de colici nefretice:
o colica renala fara febra = urgenta e determinata doar de intensitatea sindromului dureros
o colica renala febrila = marturie a infectiei urinare, este o urgenta urologica maxima, in care
decizia interventiei de drenaj trebuie facuta fara intarziere
4. INSUFICIENTA RENALA
acuta: sub forma de:
o anurie, survine pe rinichi unic functional (congenital sau chirurgical), sau
o obstructia bilaterala, concomitente a aparatului urinar superior prin calcul (rar…)
cronica: cu instalare lenta, la pacienti cu vechi antecedente litiazice, cu manifestari bilaterale, la care
combinatia obstructie + infectie a determinat distructii parenchimatoase extinse
B. IMAGISTICA LITIAZEI
1. Ecografia = importanta la bolnavii cu insuficienta renala, dar si la femeile gravide. Deceleaza:
calculul - ca o imagine hiperecogena cu con de umbra posterior
rasunetul calculului asupra cailor urinare (dilatatia sistemului pielocaliceal si/sau ale ureterului),
rinichiului (laminarea parenchimului renal)
2. Radiografia renovezicala - pune in evidenta calculii radioopaci din aria de proiectie a rinichiului si ureterului
23
calculii din calciu - sunt vizibili la RRV
calculii din acid uric - sunt radiotransparenti si nu pot fi identificati pe RRV
pot fi vizualizati:
o calculii urinari radioopaci
o calcificarile ganglionare limfatice mezenterice
o calculii din vezicula biliara
o corpii straini si flebolitii
pe radiografia L-L: calculii bazinetali se proiecteaza pe coloana vertebrala, calculii biliari pe fata
coloanei
3. UIV (urografia) = cel mai complet examen !
precizeaza sediul si numarul calculilor radioopaci, sau infirma existenta lor in aparatul urinar
obiectiveaza litiazele radiotransparente ("mantel" symptom)
arata rasunetul litiazei asupra rinichiului si cailor excretorii
4. UPR (ureteropielografia retrograda) - rar utilizata, cand bolnavul e sensibil la substanta de contrast
5. Explorari destinate cunoasterii naturii litiazei: investigatii sanguine si din urina pentru a evidentia substante
cu eliminare crescuta, care sunt susceptibile sa precipite
se vor determina in sange si urina de 24 de ore calciul, acidul uric, fosforul cistina, etc. Se va determina
pH-ul urinar si densitatea urinii, cat si urocultura
cristaluria provocata poate furniza relatii asupra tipului de litiaza
analiza calculului = metoda cea mai precisa de a cunoaste compozitia sa - analiza chimica si mai fidel
radiocristalografia si radiomicrografia calculului cu raze X, analiza spectrala a calculului
C. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI URINARE
1. LITIAZA URETERALA
1. manifestari: colici reno-ureterale, hematurii totale, fenomene digestive (greturi, varsaturi, meteorism)
2. pe masura ce calculul coboara de-a lungul ureterului spre vezica urinara, durerile raman colicative,
dar sunt intermitente si iradiaza spre:
o canalul inghinal, testicul si baza coapsei – la barbati
o hipogastru si labiile mari - la femei
3. pe masura ce calculul se apropie de vezica urinara, la semnele obstructive descrise se adauga si cele
de iritatie vezicala (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi la mictiune), explicate prin inervatia comuna
a ureterului terminal si trigonul vezical
4. litiaza ureterului terminal (juxtavezical, intramural, submucos) se vizualizeaza ecografic cu vezica
plina, aplicand transductorul cutanat pe regiunea hipogastrica
5. litiaza ureterului pelvin poate fi identificata si prin ecografia transrectala
6. litiaza ureterului proximal - are simptomatologia digestiva mai zgomotoasa => ridica probleme de
diagnostic diferential cu ulcere gastroduodenale, apendicita acuta, pancreatita acuta, infarctul intestino-
mezenteric, ocluzia intestinala
2. LITIAZA VEZICALA
primitiva: rara, in special la copii. Cauze posibile: alimentatia hipoproteica, deshidratarile din zonele
calde, tropicale
secundara: la barbati cu afectiuni obstructive subvezicale: adenom / cancer de prostata, scleroza de col,
stricturi ureterale. Rar calculii vezicali provin din rinichi + eliminati prin ureter
→ simptomatologie:
dureri hipogastrice cu iradieri uretrale
hematurii totale cu caracter provocat
polikiurie, tulburari de mictiune (disurie, mictiuni intrerupte, hematurie totala, urini tulburi)
→ explorarile paraclinice necesare: RRV si UIV cu cliseu mictional si postmictional, ecografia vezicii (cu
vezica plina) si uretrocistoscopia sub anestezie
3. LITIAZA URETRALA
calculii uretrali primitivi - foarte rari - se formeaza deasupra unei malformatii obstructive a
24
aparatului urinar inferior, care determina staza si infectie urinara
calculii uretrali secundari: frecventi, se formeaza in rinichi sau in vezica si se inclaveaza in uretra, in
timpul trecerii lor prin zona impreuna cu fluxul urinar, pentru a se elimina spontan. Unii calculi se opresc
la nivelul uretrei membranoase, altii se agrafeaza in uretra anterioara
→ simptomatologie:
dureri perineale sau uretrale intense
retentie completa de urina, disurie intensa cu jet foarte slab, chiar "in picatura".
→ examen clinic: calcul la palparea uretrei anterioare (la femei se percepe la tuseu vaginal)
→ explorarile paraclinice:
radiografia vezico-prostato-uretrala – evidentiaza imagine radioopaca pe traiectul uretrei
cistouretrografia mictionala urografica, uretrocistografia retrograda - confirma calculul uretral
uretroscopia permite vizualizarea calculului
D. TRATAMENTUL LITIAZEI
I. TRATAMENT DE URGENTA - se refera la complicatiile litiazei
1. Complicatii mecanice
a. Colica renala
1. antialgice (calmarea durerii): Algocalmin, Piafen, Baralgin
2. neuroleptice (intensifica actiunea antialgicelor, sunt antiemetice si reduc spasmul musculaturii
netede): Plegomazin, Clordelazin
3. opiacee - in cazuri extreme, dupa ce am exclus abdomenul acut, intotdeauna asociate cu
antispastice, deoarece opiaceele suprima durerea, dar mentin si intensifica spasmul musculaturii
netede - Mialgin, Tramal
4. antispastice: Papaverina, No-spa; in caz de varsaturi abundente, in afara de efectele antispastice
au actiune de diminuare a secretiilor digestive
5. calmarea varsaturilor: Atropina (+ diminuarea secretiilor digestive)
b. Anuria calculoasa
1. derivatia urinara inalta - nefrosfomia a minima = cea mai buna rezolvare
2. unde aceasta interventie nu poate fi efectuata, se monteaza o sonda ureterala sau un stent
ureteral deasupra obstacolului. Daca obstacolul este depasit, interventia chirurgicala (NLP,
URSA, URSR, ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuata in decurs de cateva zile
2. Complicatii infectioase
a. Pielonefritele acute sau cronice – antibioterapie sau chimioterapie, mai indelungata in cazul
formelor cronice si ablatia calculului partial obstructiv, care a determinat aparitia pielonefritei
b. Pionefroza - necesita antibioterapie, eventual nefrostomia permanenta de degajare si drenaj ulterior.
Apoi, avand in vedere ca rinichiul este practic distrus, probabil se va efectua nefrectomie
c. Perinefrita - antibioterapie si tratament chirurgical, care consta in incizia si drenajul lojei renale.
Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece"
3. Insuficienta renala => se recurge la dializa, transplant
II. TRATAMENT MEDICAL
1. Masuri generale
a. cura de diureza - realizeaza o urina diluata, cu concentratie salina scazuta. Nu se poate impune
tuturor o diureza de 6 l /24 ore din motive cardiace, hipertensive, refuzul bolnavilor, dar se poate realiza o
diureza de 2,5-3 l/24 ore. Important este cat se elimina si mai putin cat se bea. Se vor ingera 2500 ml
lichid (masurat) din 2 in 2 ore, in cursul zilei si 500 ml la culcare. Alcoolul este contraindicat la
bolnavii cu litiaza urica
b. regimul alimentar - echilibrat, fara restrictii inutile, dar si fara abuzuri daunatoare
c. evitarea sedentarismului
d. indepartarea obstacolului din calea urinara
25
2. Alte masuri: se modifica ph-ul urinar in prin alcalinizarea / acidifierea urinii + tratamentul individualizat
a. Litiazele calcice
→ tratamentul hiperparatiroidismului, hipervitaminozei D, sarcoidozei, evitarea imobilizarilor prelungite
→ daca avem hipercalciurie:
reducerea hidrocarbonatelor si branzeturilor din alimentative
hipercalciuria forma absorbtiva: se recomanda regim sarac in Ca si produse care inhiba absorbtia
intestinala a Ca: Natriuceluloze-fosfat, Fitat de sodiu, Campanil
hipercalciuria de origine renala: se recomanda regim alimentar hiposodat si saluretice (Tiazide)
daca avem litiaza calcica + hiperuricozurie, se indica Allopurinol (inhibitor de xantin oxidaza)
b. Litiaza urica
→ beneficiaza de cura de diureza, cu ape alcaline + regim alimentar hipoproteic. Interzis alcoolul!
c. Litiaza oxalica
→ regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolata, spanac + sarac in glucide
→ un efect favorabil il are piridoxina (vitamina B) - se vor administra ortofosfati 2g/zi si sare potasica
→ daca exista si hiperuricozurie => indicat Allopurinol
→ daca exista si hipercalciurie => indicat Natriuceluloze-fosfat
c. Litiaza cistinica
→ restrictie moderata de proteine, Metionina (nula copii in perioada de crestere), diureza crescuta
→ Acetazolamida - pentru inhibarea anhidrazei carbonice
→ solubilizarea cistinei, Tiola, D-penicilamina (produce leucopenie)
→ IECA (Captopril) utilizat in tratamentul HTA formeaza complexe solubile cu cistina. Dar, datorita
caracterului hipotensor nu poate fi administrat decat la pacientii hipertensivi, cu litiaza cistinica
d. Litiaza xantinica
→ administrarea de alcalinizante + Allopurinol determina eliminarea hipoxantinei, mai solubila decat xantina.
III. TRATAMENT CHIRURGICAL
→ indicat pentru calculii care nu pot fi eliminati spontan, fie ca este vorba de chirurgie deschisa sau
endoscopica - nefrolitotomie. Astazi, majoritatea calculilor aparatului urinar sunt rezolvati prin ESWL
→ au indicatie pentru aceste metode:
calculii din caile urinare superioare asociati cu infectii urinare care altfel nu pot fi vindicate
cu suferinta parenchimatoasa renala progresiva
obstructia caii urinare principale si durere persistenta
→ cel mai des: tratamentul chirurgical e instituit dupa evaluarea metabolica completa a bolnavului
→ in urgente (obstructie completa a caii urinare principale, urosepsis) - e obligatorie mai intai efectuarea unei
derivatii urinare prin montarea unui stent ureteral, sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. Litiaza se
rezolva ulterior, dupa tratamentul starii septice
1. INTERVENTII CHIRURGICALE DESCHISE
a. Nefrectomia si nefrectomia partiala
nefrectomia = interventie radicala prin care se extirpa un organ compromis morfofunctional, urmare a
rasunetului renal al calculului (staza si infectia)
nefrectomia partiala = interventie radicala pentru un pol renal compromis (1/3 din rinichi sau chiar mai
mult !), cu conservarea celorlalte 2/3 care nu sunt distruse
b. Pielo-litomia = interventie de extragere a calculului din bazinet cu o disectie limitata a sinusului in vederea
expunerii fetei posterioare a bazinetului. Dupa extragerea calculului, bazinetul se sutureaza cu fire de catgut
cromat 4 sau 5.0 (pielorafie)
c. Pielo-nefro-litotomia = interventie de extragere a unui calcul bazinetal cu prelungiri, de regula in calicele
inferior. Pielotomia de pe fata posterioara a bazinetului se extinde si pe fata posterioara a polului renal
inferior, de-a lungul calicelui inferior. Dupa extragerea calculului se sutureaza si bazinetul, si rinichiul
(pielorafie + nefrorafie)
26
d. Nefrolitotomia anatrofica (Smith&Boyce 1967) - pentru rezolvarea calculilor coraliformi cu stenoze
caliceale. E indicata si in orice situatie in care pielolitotomia este practic imposibila
e. Polinefrotomia radiala (Wickham) – extragerea calculilor caliceali asociati cu calculi bazinetali voluminosi
f. "Bench surgery" si autotransplantarea = metoda de tratament la bolnavii cu recidive litiazice, cu multiple
interventii in antecedente si, stenoze bazinetale si ureterale postoperatorii
g. Uretero-lito-tomia = interventia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac sau pelvin) printr-o
operatie clasica. Dupa descoperirea si prepararea ureterului, se efectueaza:
ureterotomia longitudinala, apoi
ureterolitotomia propriu-zisa - extragerea calculului din ureter prin plaga de ureterotomie
interventia se termina cu ureterorafia plagii ureterale
→ in epoca ESWL si NLP aceste interventii mai au doar un interes istoric. Totusi, ureterolitotomia ramane o
interventie rezervata cazurilor in care ESWL, NLP, URSA sau URSR esueaza
2. NEFROLITOTOMIA PERCUTANATA
A deschis era endourologiei aparatului urinar superior. Practic orice calcul, indiferent de localizare,
dimensiuni, duritate, volum sau numar poate fi rezolvat endoscopic
→ nefroscopul introdus pe traiectul de nefrostomie permite extragerea calculilor din bazinet, calice JPU
→ sonotrodul - permite fragmentarea calculilor bazinetali voluminosi sau coraliformi si extragerea lor.
→ avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o plaga de 1 cm,
convalescenta e de scurta durata si recuperarea completa a bolnavului se face dupa un scurt interval
→ complicatiile NLP sunt reduse comparativ cu chirurgia deschisa, dar nu sunt excluse complicatiile cu
consecinte redutabile, pana la nefrectomie in scop hemostatic sau chiar deces in cazuri rare
3. URETEROSCOPIA (URS)
= procedeu endoscopic de diagnostic si tratament pentru diferitele afectiuni ale ureterului, intre care
litiaza este cea mai frecventa
a. URSR (URS retrograda) - ureteroscopul se introduce retrograd (fata de sensul de scurgere al urinii),
transuretral in vezica si de acolo in ureter prin orificiul ureteral.
Indicatii:
calcul ureteral pelvin, indicatia de electie de URSR cu fragmentare ultrasonica, electrohidraulica,
pneumatica sau laser, urmata de extragerea fragmentelor rezultate
stenozele ureterale benigne, hidronefrozele congenitale prin sindrom de JPU
tumorile ureterale sau pielo-caliceale, in cazuri bine selectionate, pot fi rezecate endoscopic
b. URSA (URS anterograda) = metoda endoscopica de rezolvare calculilor din ureterul lombar prin
introducerea transrenala (prin traiectul de nefrostomie percutanata) a ureteroscopului in ureter
Indicatii:
litiaza
stenozele benigne ale ureterului proximal
extragerea corpilor straini (stenturi fracturate in ureter)
27
tumorile ureterului proximal, in cazuri bine selectionate
4. LAPAROSCOPIA
→ laparoscopia transperitoneala sau retroperitoneala poate fi utilizata pt calculii pielici, ureterali si renali. E
o alternativa a chirurgiei deschise, pt. cazurile in care interventia endoscopica nu rezolva litiaza
5. LlTOTRITIA VEZICALA
→ tratamentul calculului vezical este endoscopic (litotritia) in primul rand. Fragmentarea primara a
calculului se poate realiza ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic, mecanic, sau laser, fiind urmata de
extragerea fragmentelor prin teaca litotritorului Punch (litotritie mecanica), dupa prelucrarea lor
→ in cazul litotritiei ultrasonice, electrohidraulice, pneumatic - aceste forme de energie produc dezintegrarea
primara a calculului, care apoi este prelucrat mecanic cu litotritorul Punch pana la fragmente care se
evacueaza prin teaca litotritorului cu curentul lichidului de irigare, sau in cazul fragmentelor mai mari, acestea
sunt extrase cu elementul de lucru al litotritorului
→ tratamentul chirurgical (cisto-lito-tomia)
rezervat calculilor voluminosi, multipli, care nu pot fi rezolvati endoscopic, sau asocierilor cu
adenomul de prostata mare. Interventia = cisto-lito-tomie (extragerea calculului din vezica) +
adenomectomie transvezicala concomitenta
cand adenomul de prostata e mic si interventia deschisa (adenomectomia) nu este indicata, se va
efectua in timp secundar rezectia transuretrala a adenomului (TUR P)
6. LlTOTRITIA EXTRACORPORALA (ESWL)
→ permite rezolvarea litiazei urinare fara incizie. Undele de soc produse de electrod sunt focalizate si
directionate spre calcul printr-un sistem computerizat. Principiul litotritiei extracorporale = dezintegrarea
calculilor urinari sub actiunea undelor de soc generate in afara organismului si transmise focalizat la
calcul. Penetrarea tesuturilor de undele de soc determina leziuni celulare minime. Calculii sunt dezintegrati in
fragmente mici, ce pot fi eliminati spontan
→ localizarea calculului se poate face:
ecografic
radiologic (fluoroscopic) - tratamentul calculilor din aparatul urinar superior, < 1,5 cm diametru
Undele de soc produc fragmentarea prin eroziune si zdrobirea calculului
28
revine uneori dupa un timp destul de indelungat cu semne de IRC, cu prognostic rezervat
→ infectiile urinare (ITU) apar la toate varstele:
o in primele 3 luni - la 75% din sugari, dar pana la 1 an frecventa acestora se reduce (11%)
o in perioada prescolara, ITU predomina la fete, grefate de obicei pe anomalii de aparat urinar
o la adult: frecventa bacteriuriei si a ITU creste la femei, mai ales in timpul graviditatii
o bacteriuria apare la barbatii > 70 ani, cu o incidenta de 3-4%, fiind legata de afectiuni
obstructive ale aparatului urinar inferior
29
Cauze patologice generale:
→ disfunctiile endocrine sau neurovegetative, DZ, bolile de sistem, colita, constipatia cronica = factori
favorizanti generali, cu rol in aparitia si cronicizarea infectiilor uro-genitale
→ se cunoaste afinitatea particulara a stafilococului pentru parenchim si a E-coli pentru caile urinare
→ infectia:
o poate aborda direct parenchimul renal
o se poate propaga descendent, de-a lungul caii urinare
o se poate propaga ascendent, in parenchimul renal => leziunile se pot complica cu perinefrita si sunt:
inflamatorii (pielonefrita), sau supurative (pionefrita);
→ in infectie prelungita, stadiile terminale ale infectiilor pielo-renale: pionefroza, rinichi sclero-atrofic
SIMPTOMATOLOGIE: perinefrita este precedata de semnele bolii care a provocat-o. Nu exista, de obicei,
decat un singur semn: FEBRA
1. urina limpede, fara elemente patologice, face uneori sa se elimine posibilitatea unei infectii renale
2. descoperirea in antecedentele bolnavului a unei infectii cutanate este cheia interpretarii starii febrile
3. perioada hiperemica, neinsotita de alte semne, corespunde etapei parenchimatoase renale
→ semnele locale inflamatoare apar tarziu, flegmonul fiind situat profund; depind de sediul flegmonului
1. flegmonul retrorenal - semne parietale: lomba dureroasa, plina, impastata, contractura musculara;
congestia si edemul tegumentului lombar, cutele lenjeriei impregnate pe tegument
2. flegmonul polar superior - semne toracice: durere, hipomotilitatea hemidiafragmului respectiv, reactie
pleurala. Rx toracic confirma hipomobilitatea hemidiafragmului respectiv
3. flegmonul de pol inferior - impastarea flancului, atitudine vicioasa a coapsei (psoita): flexie si rotatie
externa
4. flegmonul anterior - semne de iritatie peritoneala, confuzie cu un sindrom abdominal acut
DIAGNOSTIC
→ anamneza descopera un focar stafilococic in urma cu cateva saptamani, febra, durerea lombara, impastarea
lojei, imobilitatea sau hipomobilitatea diafragmului
Examinari de laborator
leucocitoza, VSH ↑
examen de urina : f.e.p., sau piohematurie (complicatia unei pionefroze)
urocultura pozitiva - stafilococ auriu, germeni ai infectiilor urinare nespecifice, uzual Gram (-)
Investigatii imagistice
1. Ecografia - evidentiaza suferinta renala, semne de abces renal, sau modificari care pot ridica suspiciunea
unui carbuncul renal, alteori pionefroza. Identifica sediul flegmonului, care apare ca o zona transsonica
2. Rx pulmonar - evidentiaza hipomobilitatea diafragmului de partea bolnava
3. Rx renovezical - arata o stergere a conturului rinichiului si a marginii externe a psoasului. Scolioza
lombara cu concavitatea de partea bolnava
4. UIV - identifica modificarile determinate de suferinta renala; pionefroza = rinichi mut urografic !
5. CT
6. Punctie lombara sub ghidaj eco - pozitiva (extrage puroi), confirma diagnosticul de flegmon perirenal
TRATAMENT
→ tratament medical: antibiotice, antiinflamatoare - vindeca unele forme de pionefrite (edematoase). Are
dezavantajul ca, modificand evolutia, impiedica adesea diagnosticul si prelungeste evolutia bolii
→ tratament chirurgical: se impune cand la punctia lombara se aspira puroi si atunci cand, dupa tratamentul
medical, la examenul ecografic se identifica abcesul cu localizarile cunoscute. Consta in:
lombotomie
evacuarea puroiului si drenajul regiunii lombare
→ va fi rezolvata si cauza abcesului: carbuncul renal, abces renal sau pionefroza; cand urografic rinichiul
33
contralateral este normal, se va efectua nefrectomia, rinichiul pionefrotic fiind compromis morfofunctional
21. PIONEFROZA
= supuratie a cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Rinichiul
pionefrotic, de volum marit, boselat, de consistenta inegala, lipsit de parenchim este transformat intr-o punga
cu puroi impartita prin septuri in cavitati, in care se pot afla calculi = cauza sau consecinta infectiei pielo-
renale. Intotdeauna exista si o reactie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa)
ETIOLOGIE → NU exista germeni specifici, e. Coli este cel mai frecvent intalnit germen
ANATOMIE PATOLOGICA
rinichi marit, cu suprafata neregulata
sistem cavitar dilatat
parenchimul renal e atrofiat, subtiat, cu teritorii intinse de scleroza
pediculul renal e inglobat intr-o masa de tesut sclerolipomatos
→ microscopic rinichiul prezinta un PROCES DE SCLEROZA marcata, fiind inlocuit de tesut fibros
cicatriceal, in care persista glomeruli hialinizati si tubi atrofici
SIMPTOMATOLOGIE: febra + piurie + stare generala alterata + dureri lombare de partea afectata, cu
perceperea la palpare a unui rinichi mare, contractura musculara lombara si Giordano (+) = principalele
semne clinice de pionefroza. Pionefroza e un proces de mare gravitate, prin starea septica
→ chiar cand boala este unilaterala, retentia septica are rasunet asupra functiei renale globale, oligoanuria si
IRA fiind frecvent asociate procesului septic
DIAGNOSTIC
1. retin atentia in anamneza antecedentele bolnavului: antecedente litiazice, cu eliminari spontane de calculi sau
interventii chirurgicale pentru extragere de calculi, la care se adauga la un moment dat febra, frisoane, stare
generala alterata, greturi, varsaturi, palparea unui rinichi mare si dureros
2. examenul de urina evidentiaza puroi in urina, iar urocultura identifica germenul supuratiei. Prezenta
germenilor banali nu exclude insa posibilitatea originii TBC a pionefrozei, care poate fi suprainfectata cu
germeni obisnuiti. Hemocultura in frison poate identifica germenul
3. Rx renovezical - identifica umbra renala marita de volum, uneori calcul renal / ureteral, cauza pionefrozei
4. la UIV rinichiul pionefrotic este "mut", dar urografia este obligatorie pentru ca da informatii despre
rinichiul din partea opusa
5. renoscintigrafia da informatii despre rinichiul opus. In hidronefroza infectata si pielonefrita cu retentie
septica arata valoarea parenchimului rinichiului bolnav, fiind metoda de diagnostic diferential cu pionefroza
6. la examenul cistoscopic - se observa ejaculari purulente prin OU ale rinichiului afectat
7. la UPR preoperator se identifica:
dilatatia bazinetului si a calicelor, in cazul unei hidronefroze infectate, sau
aspectul caracteristic al pionefrozei: cavitatile voluminoase, neregulate, comunicand intre ele prin
orificii ale tijelor caliceale inguste, uneori cu nivele hidroaerice
ureterul este frecvent neregulat, dilatat, sau filiform
PROGNOSTIC→ elementele esentiale ale prognosticului vital sunt:
starea rinichiului congener si rezistenta bolnavului
valorile ↑ ale ureei si creatininei indica uneori o IR globala, rinichiul pionefrotic
avand o actiune inhibitorie asupra rinichiului de partea opusa. Valorile ureei si creatininei revin la normal
dupa drenajul puroiului, sau indepartarea rinichiului pionefrotic
TRATAMENT:
1. singurul tratament al rinichiului pionefrotic e nefrectomia, cu conditia ca starea rinichiului opus, cat si starea
generala a bolnavului sa permita aceasta interventie
2. in formele grave, nefrectomia poate fi precedata de NP temporara in scopul drenarii puroiului,
nefrectomia practicandu-se in timpul II, dupa ameliorarea starii generale a bolnavului
→ tratamentul preoperator in formele acute e de scurta durata, reechilibrarea avand scopul de a diminua
socul operator. Se incepe si tratamentul antimicrobian + reechilibrare electrolitica si acido-bazica
34
3. in cazurile cu hiperazotemie, stare generala alterata, hemodializa amelioreaza constantele biologice si starea
generala a bolnavului, permitand nefrectomia
22. PIONEFRITA METASTAZA STAFILOCOCICA
→ pionefrita = supuratie a parenchimului renal, cu 2 varietati etiopatologice:
pionefrita metastaza stafilococica si
pionefrita complicatie a unei infectii urinare ascendente
ETIOPATOGENIE:
agentul patogen este stafilococul auriu, care ajunge la rinichi pe cale hematogena
punctul de plecare = focar de infectie cutanat (furuncul, piodermita, panaritiu, abces), sau un focar de
osteomielita. De la aparitia focarului infectios pana la instalarea supuratiei renale e un interval de 3-5
saptamani, alteori mult mai lung
ANATOMIE PATOLOGICA → se deosebesc 3 forme anatomopatologice ale pionefritei:
4. abcesele miliare diseminate
5. abcesele mari
6. antraxul (carbunculul) renal = dpdv patogenic necroza septica a unei portiuni din parenchimul renal,
apartinand unui teritoriu irigat de o a. lobulara, obstruata printr-un embol microbian. Pe sectiune, leziunea
este triunghiulara cu varful in profunzimea parenchimului renal, de care este legata printr-un vas arterial.
Carbunculul e separat de parenchimul sanatos printr-un plan de clivaj ce permite enucleerea lui ca o
tumoare benigna. In momentul enucleerii, vasul arterial, initial embolizat, sangereaza
SIMPTOMATOLOGIE
febra - ridicata si persistenta (proces supurativ). Curba neregulata, in platou, sau ondulanta
durere lombara, e spontana sau provocata si are o intensitate variabila. Semnul Giordano pozitiv
Examene de laborator
urina este limpede, fara elemente patologice, cat timp leziunea supurativa nu comunica cu caile
excretorii. Urocultura este sterila, in aceleasi conditii
hemocultura descopera uneori stafilococul auriu. Leucocitoza cu PMN neutrofile + VSH
Investigatii imagistice
a. Ecografia
in forma cu abcese miliare - examenul ecografic nu este concludent
in formele cu abcese mari - se evidentiaza o zona transsonica de dimensiuni variabile la nivelul zonei
abcedate, cu structura ecografica normala in rest
in carbuncul - se identifica un teritoriu in care structura ecografica a parenchimului este inomogena,
exista zone mai transsonice alternand cu zone cu structura mai ecogena
b. RRV- neconcludent
c. UIV, UPR - in carbunculul renal + abces mare, identifica imagini asemanatoare cu cele din tumori: calice
alungite, recurbate, comprimate, deviate. In forma cu abcese miliare nu se modifica imaginea sistemului cavitar
renal
d. CT - descopera modificarile intrarenale produse de procesul inflamator, care raman incapsulate, mai mult sau
mai putin iodofile, in functie de intensitatea procesului distructiv. De asemenea, se evidentiaza si adenopatia
peripediculara inflamatorie, care uneori este greu de diferentiat de o adenopatie tumorala
e. Arteriografia – rar - identifica un teritoriu avascular in zona carbunculului sau a abcesului mare.
f. Renoscintigrafia - arata absenta fixarii radioizotopului in teritoriul afectat
g. Rx pulmonar - identifica hipomobilitatea diafragmului de partea afectata
DIAGNOSTIC → pentru diagnostic are importanta interpretarea unei stari febrile a carei cauza nu pare
evidenta, care survine in general la un bolnav:
tanar, cu durere lombara variabila, cu urina limpede, care in antecedentele apropiate (cateva
saptamani) a avut o infectie cutanata (furuncul, panaritiu, sau o alta infectie stafilococica)
cu hiperleucocitoza si semne de tumoare renala la UIV in contextul clinic descries
ecografia, care nu deceleaza o tumoare, poate ridica suspiciunea unui proces inflamator nespecific, o
pionefrita probabil stafilococica
35
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL → afectiunea trebuie diferentiata de alte forme de infectie pielorenala, de
supuratiile de vecinatate si de procesele tumorale renale
4. in pielonefrita acuta - piuria si bacteriuria sunt prezente, dar UIV nu indica dezorientarea SPC
5. in colecistita acuta - istoricul bolii e caracteristic
6. tumoarea renala forma febrila - urina este fara elemente patologice
EVOLUTIE. PROGNOSTIC: pionefrita se vindeca sau se poate complica cu un flegmon perinefretic, sau cu
o septicemie. In forme rare, rinichiul este complet distrus prin focare supurative multiple, diseminate
→ prognosticul este in functie de forma clinica si de precocitatea tratamentului
TRATAMENT
→ antibioterapia (Oxacilina, cefalosporinele) aplicata corect si mai ales in formele de debut, poate vindeca
pionefrita cu abcese miliare, chiar fara sechele. Se asociaza antiinflamatoare nespecifice + vaccin nespecific :
Polidin 1 f/zi timp de 10 zile, antialgice, antipiretice
→ esecul tratamentului medical impune atitudine terapeutica la fel in cazul abcesului sau furunculului renal; e
indicata interventia deschisa de la inceput. In aceste cazuri, decapsularea renala, asigurand deschiderea si
drenajul abceselor sau enucleerea in cazul carbunculului renal, sunt urmate de vindecare
→ in abcesul renal se practica:
5. punctia percutanata la care se aspira puroi
6. urmata de crearea unui traiect percutanat in cavitatea abcesului si evacuarea continutului purulent
7. urmata de fixarea unui cateter de NP cu balon, cu dublu circuit. Zilele urmatoare prin aceasta sonda se
poate asigura lavajul cu antibiotice a cavitatii abcedate. Sonda cu balon se suprima dupa 5 zile.
8. asocierea de antibiotice cu spectru larg zilele urmatoare evacuarii abcesului este obligatorie
36
perete abdominal, scrot si perineu. Tesuturile se debrideaza cu degetul si se dreneaza cu tuburi de dren
de multe ori, fiind vorba de pacienti cu un lung trecut cunoscut de patologie uretrala - stricturi uretrale -
se impune o derivatie urinara prin cistostomie a minima sau clasica
→ cu toata reanimarea corecta pentru sustinere volemica, cardiovasculara, metabolica si oxigenoterapie,
mortalitatea e f. ridicata. Castrarea nu este in general necesara, dar corectia cutanata, dupa indepartarea
tuturor tesuturilor necrozate necesita repetate interventii de chirurgie plastica
De stiut: orice pacient cu un traumatism urogenital, cu stricturi uretrale, sau la care s-au efectuat gesturi
chirurgicale in apropierea organelor genitale externe (apendicectomii, herniorafii, etc.) este susceptibil de a
dezvolta o gangrena Fournier, mai ales cand acesta este un diabetic
De evitat: acesti pacienti care trebuie resuscitati si pusi pe masa de operatie cat mai curand posibil
3. FLEGMONUL DIFUZ PERIURETRAL
= forma cea mai grava de periuretrita; apare la bolnavi cu tare organice (diabet, IRC)
infectia se propaga rapid spre scrot, penis si pube; apar crepitatii, flictene si sfacele
se mai adauga: febra ridicata, frisoane, alterarea profunda a starii generale, somnolenta,
obnubilare
Tratament de urgenta: cistostomie, deschiderea larga a flegmonului, drenaj, apa oxigenata, Rivanol.
Antibiotice cu spectru larg, Metronidazol, ser antigangrenos, sustinerea starii generale a bolnavului. Daca
bolnavul ramane in viata, se va face ulterior plastia penisului si se vor trata stricturile uretrale
CISTITA ACUTA
1. polakiurie - apare datorita scaderii capacitatii vezicale
2. piurie - manifesta sau discreta
3. durere - de intensitate variabila, vie, prezenta in timpul mictiunii exagerandu-se spre sfarsit
4. hematurie – totala sau cu caracter de terminal, care in general nu este abundenta
5. disurie
6. febra - prezenta pancistita sau apare in urma unei complicatii a cistitei, ca urmare a refluxului vezico-
37
ureteral (edem, congestia mucoasei la nivelul OU) si aparitiei pielonefritei consecutive
Examen clinic
tuseul rectal sau vaginal da relatii asupra organelor genitale interne
se pot decela rinichiul mare si dureros, staza vezicala, inflamatii periuretrale, epididimare, prostatice.
Existenta secretiei uretrale, vaginale / prostatice impune examenul pe frotiu sau cultura
Examenul urinii
leucociturie (sediment, proba Addis-Hamburger)
urocultura identifica germenii, iar antibiograma sensibilitatea lor
Examenul ecografic descopera un adenom de prostata, litiaza vezicala, etc si/sau rezidiul vezical
Examen radiologic: Rx renovezical + UIV evidentiaza afectiuni care sunt cauza directa a cistitei. Manevrele
instrumentale sunt contraindicate in faza acuta.
TRATAMENT → trebuiesc respectate principiile generale din infectiile urinare
chimio- / antibioterapie, cu concentratie urinara mare: sulfamide, antiseptice urinare (Negram,
Nitrofurantoin), antibiotice (chinolone)
alcoolul, condimentele sunt contraindicate, se recomanda un regim alimentar usor si o ingestie hidrica
crescuta, bai calde de sezut si caldura pe regiunea hipogastrica
pentru calmarea durerii: antialgice, antispastice - Algocalmin, Piafen, Lizadon, Scobutil, Papaverina
trebuiesc rezolvate cauzele predispozante locale si generale pt. vindecare si prevenirea recidivelor
25. URETRITE
1. URETRITA ACUTA
ETIOPATOGENIE
o uretrite iatrogene (manevre endoscopice) cu Gram negativi sau pozitivi
o uretritele cu transmitere sexuala (negonococice) - determinate de Chlamydia si Mycoplasme
→ uretritele nespecifice sunt consecinta unor infectii:
o ascendente
o descendente - cu punct de plecare prostatic
ANATOMIE PATOLOGICA
in forma acuta mucoasa este congestionata, edematiata, poate prezenta ulceratii
periuretrita este frecventa in formele severe si abcesele periuretrale pot aparea imediat sau tardiv
glandele periuretrale sunt si ele interesate
SIMPTOMATOLOGIE:
uretrita acuta nespecifica se manifesta ca si uretrita gonococica prin scurgeri uretrale purulente
abundente, insotite de tulburari mictionale (polakiurie, mictiuni imperioase, usturimi la mictiune)
meatul uretral este congestionat, edematiat, cu marginile eversate
Laborator: gasim Trichomonas, Gram nespecifici, Candida albicans, virusi, Chlamydia, Mycoplasma
→ in faza acuta examenul instrumental al uretrei / aparatului urinar este contraindicat
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL → transat de examenul microscopic al secretiei uretrale
COMPLICATII
abcesul periuretral - apare de obicei dupa manevre instrumentale efectuate in faza acuta
epididimita, prostatita si cistita - rezulta in urma extinderii ascendente a procesului inflamator
TRATAMENT → chimioterapie sau antibioterapie tintita confom etiologiei si antibiogramei
uretritele transmise sexual (negonococice): tetracicline generatia II (Doxycilina) sau Eritromicina
uretrita micotica - antifungice (Stamicin, Nistatin)
uretrita trichomoniazica - Metronidazol, Fasigyn
→ cateterismul intermitent, bland, cu sonde cu calibru subtire, poate fi efectuat intermitent in caz de RA
completa de urina, sau mai corect se efectueaza o cistostomie a minima, de derivatie, temporara
2. URETRITA CRONICA
→ este urmarea unei:
38
uretrite acute nespecifice tratate necorespunzator
uretrite negonococice transmisa sexual
ETIOPATOGENIE: agentii patogeni sunt identici cu cei intalniti la uretrita acuta
ANATOMIE PATOLOGICA
scurgerea purulenta e mai putin abundenta si simptomele urinare sunt mai attenuate
mucoasa uretrala e usor granular
infectia se extinde la prostata si veziculele seminale, la nivelul uretrei poate da nastere la stricturi
uretrale
DIAGNOSTIC: secretia uretrala, simptomele uretrale = diminuate fata de formele acute
1. examen de laborator - identifica germenii descrisi la forma acuta
2. radiografie: uretrocistografia retrograda identifica factori favorizanti (anomalii, stricturi) uretrali
3. uretrocistoscopia: evidentiaza inflamatia mucoasei uretrale, orificii diverticulare, strictura uretrala. Scurgerile
purulente prin orificiile glandelor prostatice sugereaza o prostatita, consecinta uretritei
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: uretritele cronice se diferentiaza pe baza examenului de laborator.
COMPLICATII: propagari ale infectiei uretrale la prostata, vezica si la caile urinare superioare
→ local cele mai frecvente complicatii sunt stricturile uretrale si periuretrita
TRATAMENT: tratamentul primar al stricturilor uretrale = uretrotomia interna. Pentru stricturile:
uretrei anterioare => uretrotomia Otis
uretrei posterioare => uretrotomia interna optica (Sachse) (UIO)
40
→ simptomatologia renala este mai rara:
hematurie totala - in fazele tarzii de boala, este terminala si de origine vezicala
durere lombara - surda si tranzitorie
rinichiu mare - denota o hidronefroza sau o pionefroza TBC
HTA, hiperazotemie (in leziuni bilaterale avansate)
TBC genitala masculina are 2 forme:
a. Superficiala = epididimita TBC – poate fi cronica de la inceput; uneori mascata de hidrocel
subacuta - cu dureri si subfebrilitati
acuta - cu durere vie, febra si local semnele inflamatiei
cronica - forma (sub)acuta, devine cronica sau e cronica de la inceput. Secundar poate supura, din puroi
se izoleaza b.K. Canalul deferent are ingrosari nodulare etajate cu aspect de sirag de margele
→ conform aforismului Legueu "orice bolnav cu TBC genitala a avut, sau va avea o tuberculoza renala", o
epididimita cronica izolata, chiar fara semne clinice, bacteriologice sau UIV, daca nu este o complicatie a unei
infectii urinare, trebuie considerata cu mare probabilitate de origine specifica
b. Profunda = TBC prostato-seminala - aparatul genital masculin e prins in intregime
→ localizarea primordiala a TBC = prostata, de unde inflamatia ajunge sa prinda conductele
→ propagarea se realizeaza nu numai canalicular, ci si pe cale limfatica. Asa se explica bilateralitatea
leziunilor in aparatul genital, prostata fiind o "placa turnanta" a raspantiei genitale
→ tuseul rectal NU deceleaza cu regularitate leziunile
→ prostata scleroasa duce la scleroza de col vezical
DIAGNOSTIC: dificil, deoarece TBC urogenitala poate evolua lent, torpid, fara manifestarile clinice
caracteristice. Diagnosticul se sprijina pe anamneza, care evidentiaza antecedentele TBC si orice infectie urinara
rebela la tratament. Se asociaza un examen clinic atent al aparatului respirator, osos, urinar si genital, al
sistemului ganglionar. Esential pentru diagnostic este izolarea b.K. din leziunile specifice
Investigatii de laborator
Examen de urina: piuria, acida + sterila ! Uneori hematurie microscopica. Se poate identifica b. Coli
(20%), ce determina infectii urinare recidivante. Piuria se exploreaza prin proba Addis
Prezenta b.K.: pt. evidentiere se recolteaza 3-5 probe urinare, se insamanteaza pe mediul Lowenstein-
Jensen si se inoculeaza la cobai. Baciloscopia directa - coloratia Ziehl-Nielsen: b.K. e acido-alcoolo-
rezistent. b.K. poate fi confundat cu b. Smegmei (acido-alcolo-rezistent)
Culturi pe medii speciale: desi se citesc numai dupa 5-6 saptamani, au avantajul de a determina tipul
bacilului si mai ales sensibilitatea la tuberculostatice
VSH ↑ moderat
Testul la tuberculina - injectare intradermica. Se dezvolta o reactie inflamatorie la locul de injectare
dupa 48-72 de ore, daca are minim 10 mm diametru se considera test pozitiv (inseamna ca pacientul a
fost infectat tuberculos, dar nu inseamna ca are tuberculoza activa)
Explorarea functiei renale - in leziunile unilaterale, functia renala globala este pastrata
Investigatii paraclinice
Cistoscopia: leziunile specifice = granulatii inconjurate de un halou roslatic, localizat in jurul OU de
partea bolnava sau pe domului vezical + ulceratii, rezultatul exfolierii granulatiilor
Explorarea radiologica: esentiala si indispensabila
a) RRV arata modificarea conturului renal (micsorat de atrofia TBC, marit neregulat in pionefroza TBC),
calcificari ureterale, vezicale, deferento-veziculare. Poate decela si existenta unui morb Pott.
b) UIV - arata modificarile morfofunctionale urinare si descopera alterarile produse de TBC
Modificari pielo-caliceale - stenoze, dilatatii, ulceratii si caverne
→ stenoze: ingustari ale conductelor (calice) sau ale bazinetului, urmare a vindecarii prin scleroza. Conductele
apar subtiate sau chiar dispar (cand se vorbeste de "excluderea" cavitatii sau "amputatie", cand calicele nu este
vizibil)
→ dilatatii: deasupra zonelor stenozate, cavitatile se dilata progresiv; calicele se rotunjesc si apar "bule"
caliceale sau calice in "maciuca"
41
→ ulceratii + caverne: marginile calicelor dilatate sunt ulcerate, se deschid mici traiecte ce conduc la o
caverna situata in parenchim, ce apare umpluta neomogen, spre deosebire de calicele dilatat. Imagini:
o "floare ofilita”: prin inchiderea completa a unei tije caliceale, cu excluderea cavitatii supraiacente, iar
calicele se termina in "spicul". Spre acest spin se retracta bazinetul, ureterul si restul calicelor
o "floare de margareta”: bazinetul este stenozat, iar tijele calicelor principale sunt de asemenea stenozate
la nivelul deschiderii lor in bazinet, calicele fiind dilatate
o "carie caliceala": tija caliceala are aspect normal, dar zona papilo-caliceala e erodata, festonata
o “rinichi mut urografic": cand procesul distructiv este avansat - pionefroza, cu compromiterea functiei
renale, substanta de contrast nu se mai elimina
Modificari ureterale: ureter cu peristaltica modificata, dilatat sau ingrosat, rigid, cu zone stenozate
Modificari vezicale
→ vezica hipertona “crispata” - in fazele incipiente, VU inca are capacitate normala:
o dar hemivezica corespunzatoare partii afectate apare contractata (semnul Freudenberg)
o nu se umple de substanta de contrast (semnul Constantinescu),
o axul median al vezicii este indreptat spre partea bolnava, fiind tractionata de ureterul stenozat si
scurtat (semnul Mussiani)
→ vezica mica = scleroza detrusorului, care isi mai mentine capacitatea pe baza trigonului (neafectat)
→ vezica trigonala, vezica uretralizata: cand capacitatea vezicala e atat de mica incat vezica si-o mareste pe
seama uretrei posterioare care se largeste
c) Ureteropielografia ascendenta (UPR) - invaziva, folosita in rinichi mut urografic sau stenoze ale
extremitatii distale a ureterului
d) Pieloureterografia descendenta (PUD) - prin punctie renala percutanata se punctioneaza rinichiul. Prin
acul de punctie se poate aspira continutul renal, pentru diverse examene (inclusiv b.K.), iar apoi introducand
substanta de contrast se poate vizualiza rinichiul si ureterul. Este o investigatie mai putin invaziva
comparativ cu UPR
e) Deferento-veziculografia arata obstructia deferentului, vezicule seminale dilatate, cu aspect anarhic si defecte
de umplere. Da aspecte caracteristice de "frunze mancate de omizi”, "perie de spalat sticle"
f) Uretrocistografia retrograda: utilizata rar, evidentiaza leziunile stenozante ale uretrei posterioare, a geodelor
si cavernelor TBC prostatice, a conturului vezicii si un eventual reflux vezico-ureteral
g) Angiografia, investigatia izotopica
h) Biopsia vezicala contraindicata in cistite acute TBC, aduce date importante pt. diagnosticul de TUG
i) Ecografia - utila de urmarire a evolutiei bolii
j) CT - in diagnosticul unor imagini inlocuitoare de spatiu si a unor aspecte patologice prostato-seminale
DIAGNOSTIC: singurul examen de certitudine = examenul bacteriologic cu evidentierea b.K. prin
baciloscopie directa, pe medii de cultura specifice si prin inocularea la cobai. Intrucat elementele oferite de
clinica sunt doar sugestive: piuria importanta, durabila, recidivanta, in absenta unei cauze certe de
intretinere (litiaza, anomalie congenitala, obstacol subvezical, diverticuli), trebuie considerate cu mare
probabilitate de origine TBC. Elementele oferite de radiologie + examenul histologic sunt sugestive, dar nu sunt
de certitudine. Rezultatul examenului bacteriologic e decisiv
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: cu afectiuni urinare; depinde de rezultatele investigatiilor de laborator
EVOLUTIE: astazi TUG, datorita tratamentului tuberculostatic, se prezinta sub forme atenuante, putin
evolutive si distructive. Leziunilor vezicale si epididimare retrocedeaza spontan sau sub tratament.
TRATAMENT TUG: se bazeaza pe un diagnostic de certitudine. Tratamentul este:
o medical - in toate fazele bolii
o chirurgical
o in formele distructive reconvertibile sub tratament medical (chirurgia de exereza)
o in cazul sechelelor, asa numita "boala a vindecarii” (chirurgia conservatoare)
1. TRATAMENT MEDICAL
→ TBC = boala generala a organismului. Terapia medicala e indicata in orice forma de localizare. Tratamentul
de fond are ca scop vindecarea, stabilizarea si pregatirea leziunii pentru tratament chirurgical radical sau
42
conservator
→ mijloacele de urmarire a eficacitatii tratamentului sunt :
clinice (ameliorarea si disparitia tulburarilor urinare, ameliorarea starii generale, etc)
de laborator (scaderea sau normalizarea valorilor leucocituriei minutate)
radiologice (in special urografia si ecografia care identifica o serie de elemenie morfologice)
Tratament igieno-dietetic
→ alimentatie variata, hiperglucidica si hipercalorica. Trebuie suprimate alcoolul si condimentele.
→ dispensarizarea bolnavilor este obligatorie, pentru control biologic si radiologic
→ tratament tonic general: vitamina C (antiinflamator pt. leziunile floride), Vitamina D + Ca (actiune
antiinflamatoare, cicatrizanta) si vitamina B6 (mareste toleranta fata de tuberculostatice)
Tratament tuberculostatic. Conditiile unei chimioterapii corecte tuberculostatice sunt:
a) ameliorarea sensibilitatii la antibiotice a b.K. izolat
b) cunoasterea eficientei dozelor, toxicitatii si reactiilor secundare ale drogurilor
c) chimioterapia este de obicei asociata, tintita si prelungita
d) certitudinea prizei medicamentelor
e) controlul tratamentului
→ tratamentul de atac dureaza o perioada de 2-3 luni, zilnic, si consta din asocierea a 3 medicamente
→ Lattimer a propus asocierea HIN, Rifampicina si Etambutol. Dupa Gow, cele mai active combinatii sunt:
HIN, Rifampicina si Pirazinamida, sau Pirazinamida cu Rifampicina
→ doze (mg/zi): HIN 300, Rifampicina 450-600, Etambutol 900-1200, Pirazinamida 1000-2000
Izoniazida + Rifampicina: bactericide, bacteriostatice (actioneaza pe diviziune si metabolism)
Pirazinamida (actioneaza in mediul acid, patrunzand in macrofage)
Etambutol - are o actiune de sterilizare mai slaba
→ la sfarsitul a 3 luni se face control: U.IV., laborator (examen de urina, cifra Addis) si b. K. (3 probe)
Tratament de stabilizare. Cele mai active asocieri sunt Rifampicina + Pirazinamida sau Rifampicina + HIN;
se poate folosi si combinatia HIN + Etambutol. Durata tratamentului este de 3-6 luni
Tratament de consolidare
→ se intinde pe alte 6-9 luni. Se administreaza un singur tuberculostatic, de obicei HIN
→ corticosteroizi – pt. a diminua reactia de scleroza (in special la nivelul ureterului terminal si a VU)
→ in timpul sarcinii, tratamentul administrat in dozele obisnuite NU produce anomalii congenitale la fat. In
timpul alaptarii, dozele care ajung in laptele matern sunt mici, in conditiile unei terapii normale
→ in insuficienta renala, in functie de clearance-ul de creatinina, ajustam dozele de tuberculostatice
→ intreruperea tratamentului tuberculostatic se decide baza probelor de laborator, absenta b. K. din urina
si radiologice (leziuni parenchimatoase, dar mai ales ale conductelor, evaluarea sechelelor)
2.TRATAMENT CHIRURGICAL
a. Chirurgicala de exereza (radicala)
→ in faza de atac a tratamentului tuberculostatic, nu se opereaza, cu eexceptioa formelor distructive sigure cu
rinichi mut urografic: (pionefroza, TBC ulcero-cazeoasa, rinichiul mastic, etc), dupa un specific 14-21 de zile;
in aceste cazuri se va efectua nefroureterectomie (Burghele)
→ in faza de consolidare, indicatia operatorie se pune frecvent, in fata unui rinichi nefunctional, sau a unei
stenoze ureterale, care in evolutie sufoca si compromit functia rinichiului respectiv. In leziunile localizate la
un pol renal, ce contin calcifieri si disfunctii limitate, este indicata nefrectomia partiala
b. Chirurgia reconstructiva (plastica) - procesul de vindecare a leziunilor TBC (cicatrizare prin scleroza)
43
determina la nivelul conductelor aparatului urogenital o serie de afectiuni sechelare ce pot compromite functia
rinichiului ("boala vindecarii" sau "boala a 2-a")
→ sechelele vezicale - vezica mica tuberculoasa se trateaza prin enterocistoplastie de marire a capacitatii
vezicale cu segmente digestive de ileon, colon, etc, sau capaciuirea vezicii cu sigmoid (operatia Hegg), dupa
rezectia domului vezical si a peretilor sclerosi
→ stenoze ureterale in zona distala: necesita, dupa lungimea stenozei ureterului pelvin fata de VU:
reimplantare uretero-vezicala – in stenoze uretrale juxtavezicale
reimplantare cu lambou vezical (Casatti-Boari) - in stenoze ureterale la cativa cm de vezica
→ stenozele uretrale lombo-iliace necesita reimplantarea in vezica psoica sau enteroureteroplastia cu
segment ileal scheletizat
→ stenozele bazinetale (la nivelul rinichiului) necesita uretero-calicostomie
→ cavernele din parenchimul renal necesita speleotomia sau nefrectomia partiala
TRATAMENTUL TBC Genitala = identic celui din TBC urinara. Tratamentul chirurgical va fi insotit
intotdeauna de cel tuberculostatic. In leziunile fibromatoase intinse sau fistulizate sunt recomandate
epididimectomia sau orhiectom. Dupa vindecarea clinica si terminarea tratamentului, pacientul necesita o
urmarire indelungata prin dispensarizare, deoarece recidivele TBC nu sunt excluse
→ adenomul de prostata (HBP) se dezvolta in interiorul glandei si, deoarce clinic nu se poate stabili originea
lui, denumirea de adenom de prostata pare a fi cea mai corecta din punct de vedere clinic. Ea este o tumora
benigna, dar si o boala progresiva grava prin rasunetul inalt uretero-pielo-renal. Nediagnosticata la timp si
netratata corespunzator duce la insuficienta renala sau deces . Inrautatirea simptomelor clinice = principalul
element al progresiei, care evolueaza intotdeauna din rau in mai rau
→ uneori pe piesa enucleata sau pe fragmentele rezecate se poate stabili si diagnosticul de adenocarcinom de
prostata (ADKP), care este in acest caz un cancer ocult
→ modificarile microscopice incipiente de HBP:
noduli stromali - pot sa apara la nivelul glandei de la 35 de ani
noduli acinari - formati in in jurul nodulilor stromali, proces indelungat, ce va dura mai multi ani
hiperplazia clinic manifesta = stadiul final; in interiorul hiperplaziei, nodulii variaza de la cativa mm la
cativa cm, formati predominant din elemente glandulare, fibromusculare, mixte
→ incidenta bolii care este identica pe toate continentele (de exemplu 51 % la barbatii intre 60 si 69 de ani,
ceea ce sugereaza ca aparitia HBP nu este legata de factori de mediu sau factori genetici), creste cu varsta si
practic apare la toti barbatii care traiesc pana la o varsta suficient de inaintata.
44
→ studiile arata ca: HBP este o afectiune progresiva care debuteaza in jurul varstei de 30 de ani, iar 25-30%
din barbatii de 50 de ani necesita in cursul vietii tratament chirurgical pentru HBP
→ o problema nelamurita este daca HBP poate prezenta o stabilizare in timp sau o ameliorare a
simptomatologiei. Unele studii considera ca la anumiti pacienti e posibila ameliorarea spontana a
simptomatologiei (nu se stie daca e un fapt subiectiv, bazat numai pe diminuarea simptomatologiei, sau e si
obiectiv, datorata reducerii volumului adenomului, sau cresterii fortei de contractie a detrusorului)
ETIOLOGIE HBP = necunoscuta. S-au formulat ipoteze bazate pe schimbarile histologice si hormonale,
survenite in corelatie cu varsta
→ este stiut ca pentru aparitia hiperplaziei este obligatorie prezenta a 2 factori: dihidrotestosteronul (DHT) +
imbatranirea
1. DHT – important in cresterea prostatei, dovedit la pacienti cu deficit genetic de 5-α-reductaza (enzima ce
transforma testosteronul in DHT). Barbatii afectati au la nastere organele genitale externe ambigui, dar la
pubertate datorita nivelului normal de testosteron se produce virilizarea, iar erectia si ejacularea sunt normale
→ in schimb, in absenta DHT, prostata ramane nedezvoltata si nu va prezenta niciodata fenomene de
hiperplazie Administrarea DHT-ului (la orice varsta) determina cresterea normala a prostatei.
2. Varsta
→ testosteronul ↓ ca urmare a ↓ stimularii celulelor Leydig si a conversiei ↑ a acestuia in estrogeni
→ 5-α-reductaza ↓ si receptorii androgenici ↓ in tesutul hiperplazic
→ rolul jucat de androgeni si estrogeni in aparitia HBP este complex si inca prea putin cunoscut:
subiectii masculi castrati inainte de pubertate NU dezvolta hiperplazie
dar castrarea pacientilor cu boala clinic manifesta NU produce obligatoriu atrofia glandei
→ estrogenii ↑ induc hiperplazia stromei, care la randul ei induce hiperplazia epiteliala (glandulara)
→ factori de crestere (EGF, FGF, KGF, a si b) – au si ei rol in dezvoltarea epiteliului prostatic si actioneaza
pe cale paracrina sau autocrina. Toti acesti mediatori sunt indusi de testosteron
→ proliferarea celulelor epiteliale "stem" ipotetic produce HBP, iar proliferare ce nu mai este urmata si de
apoptoza (moartea celulelor programata genetic)
ETIOPATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA
→ primele modificari apar in glandele periuretrale de la nivelul veru-montanum (zona de tranzitie)
nodulii stromali = compusi din fibrocite +fibre musculare netede infiltrate cu limfocite
nodulii (acinari?) fibroadenomatosi = compusi din tesut fibros + glande hiperplaziate
→ hiperplazia glandulara se prezinta ca noduli acinari ce poate contine si hiperplazie stromala
→ glandele hiperplaziate pot avea de asemenea si alte aspecte:
a) aspect chistic ca urmare a obstructiei lor distale
b) de acini mici tapetati cu un epiteliu cubic
c) de epiteliu de tranzitie
d) aspect cribriform (ce poate mima cancerul prostatic cribriform)
→ ca si celulele normale ale epiteliului glandular prostatic, si celulele HBP sunt celule secretorii ce produc
PSA, citrat, fosfataza acida, zinc, etc
Rezumand modificarile morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:
1. Uretra prostatica: odata cu cresterea in volum a prostatei, uretra supramontanala se alungeste, se
incurbeaza si se turteste transversal => diametrul L-L ↓, cel A-P ↑ => apare uretra in forma de iatagan;
prezenta lobului median ii imprima forma scoliotica
2. Colul vezical - ascensionat, iar orificiul sau devine o fanta sagitala (cand sunt 2 lobi), sau ia aspectul literei
Y cand e prezent si lobul median
3. Trigonul vezical - ascensionat, in spatele sau formandu-se depresiunea retrotrigonala sau bara
interureterala
4. Vezica - in urma hipertrofiei detrusorului, ia aspect caracteristic de vezica de lupta cu celule si coloane
5. Progresiv se formeaza diverticuli = cavitati accesorii inerte, necontractile, adevarate hernieri ale mucoasei
vezicale printre fibrele musculare ale detrusorului
6. Ureterele terminale sufera modificari morfologice ce constituie mecanismele rasunetului inalt in HBP:
a) comprimarea ureterelor intramurale - prin hipertrofia detrusorului
45
b) eliminari de urina anevoioase prin orificiile ureterale - datorita hiperpresiunii intravezicale,
consecutiva stagnarii vezicale a urinilor
c) beanţa orificiilor ureterale - cu reflux vezico-ureteral
d) uretere in "carlig de undita" - prin ridicarea trigonului vezical, care antreneaza ascensiunea
segmentului terminal al ureterelor, producand angularea la incrucisarea lor cu canalele deferente
Uretrocistografie: uretra prostatica e alungita, cu aspect de iatagan; la baza vezicii se observa amprentele celor
2 lobi ai HBP
FIZIOPATOLOGIE: dezvoltarea HBP e lenta, deci efectele sale asupra aparatului urinar se instaleaza insidios.
Efectele fiziopatologice ale hiperplaziei sunt rezultatul interactiunii mai multor factori:
cresterea rezistentei uretrei prostatice la fluxul urinar (fie prin mecanism spastic rezultat in urma
contractiei fibrelor musculare netede, fie prin mecanism compresiv)
nivelul presiunii intravezicale, generate in timpul mictiunii
functia sistemului nervos vegetativ
existenta unor boli asociate (diabet, alcoolism)
→ HBP = entitate morbida in daca antreneaza obstructia colului vezical si prin alterarea deschiderii sale in
timpul mictiunii determina modificarile fiziopatologice din amonte (vezica, uretere, rinichi)
→ in actul mictional normal, colul vezical se deschide la o presiune de 20-40 cm apa, in timp ce in HBP
presiunea intravezicala de deschidere a colului vezical ajunge la 100 cm apa. Obstacolul aparut in golirea vezicii
(HBP) determina mereu un rasunet inalt vezico-uretero-pielo-renal. Primul organ ce sufera datorita disectaziei
e vezica, apoi apare si rasunetul asupra cailor urinare superioare
Rasunetul vezical
1. hipertrofia detrusorului – datorita obstacolului cervical
2. vezica de lupta – prin aparitia de celule si coloane
3. staza uretero-pielo-renale - hipertrofia detrusorului intereseaza portiunea terminala a ureterelor,
ducand la instalarea unei, care urografic apare sub forma unei hipotonii ureterale, cu opacifierea
completa a ureterelor de la rinichi pana la vezica
Simptomatologia obstructiva: apar semnele clinice:
1. scaderea presiunii si a calibrului jetului urinar - datorate compresiei uretrei prostatice
2. disuria: manifestata prin timp de latenta indelungat (de asteptare) inainte de aparitia mictiunii.
Detrusorul nu mai poate genera foarte repede presiunea necesara realizarii mictiunii
3. intermitenta - detrusorul nu poate sustine presiunea necesara pana la sfarsitul mictiunii
4. picaturile terminale + golirea incompleta a vezicii - survin din aceleasi motive, sau se datoreaza
tesutului obstructiv de la nivelul colului vezical, care poate crea un efect de tip “ball valve"
Simptomele iritative
1. nicturia + polakiuria – se explica prin:
golirea incompleta a vezicii ce duce la scaderea intervalelor dintre mictiuni
46
HBP voluminoasa declanseaza polakiurie, mai ales daca dezvoltarea sa e intravezicala (proces
inlocuitor de spatiu, care reduce capacitatea vezicala). Detrusorul hipertrofiat are excitabilitate
crescuta si se contracta la volume mai mici de urina. Polakiuria este mai frecventa noaptea, deoarece
centrii corticali sunt mai putin inhibati, iar tonusul sfincterelor este mai scazut
2. imperiozitatea mictionala + mictiunea dureroasa = se datoreaza imposibilitatii de a urina, chiar la
contractii puternice ale detrusorului
3. disuria nocturna - se accentueaza lent, cu perioade de ameliorare si agravare
4. erectii frecvente - datorita congestiile pelvine datorate HBP
5. reziduul vezical - marcheaza agravarea simptomatologiei
polakiuria - devine si diurna, iar
disuria - devine totala datorita hipotoniei detrusorului
bolnavul e nevoit sa urineze la 1-2 ore, ziua cat si noaptea, presiunea jetului urinar fiind diminuata
la polakiurie se adauga uneori mictiuni imperioase, simuland incontinenta
→ in faza foarte avansata a bolii, cu reziduu vezical important, sfincterul este invins de hiperpresiunea creata
in vezica destinsa si inextensibila, de micile cantitati de urina produse ritmic in cei 2 rinichi, care se evacueaza in
picaturi ("mictiune prin preaplin")
6. retentia acuta de urina poate surveni oricand. Mecanisme declansatoare: infarctul glandei prostatice,
temperaturile scazute, consumul de alcool, medicatia parasimpatolitica, sau agonistii adrenergici,
psihotropele si amanarea indelungata a mictiunii (din motive sociale: sedinte etc.)
48
vezicii (vezica de lupta, distensia vezicala, diverticulii vezicali)
+ arata modificari cervico-prostato-uretrale la cistografia mictionala urografica (uretra in iatagan)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL → simptomatologia de obstructie subvezicala apare si in:
1. disfunctii neurologice vezicale (vezica neurogena) caracterizata printr-un detrusor cu slabe contractii,
secundara bolilor neurologice, neuropatiilor periferice, DZ, alcoolismului sau utilizarii unor
medicamente (tranchilizante, ganglioplegice, parasimpaticolitice, etc)
2. obstructie (anatomica / functionala) de col vezical si uretra proximala, sau stricturi uretrale
obstructia functionala se produce cand NU exista coordonare intre contractia detrusorului si
relaxarea sfincterelor (disinergia colului vezical). Pt. diagnostic efectuam cistomanometra +
determinarea presiunilor vezicale si uretrale in timpul mictiunii
in contracturi de col vezical, stricturi uretrale NU avem simptome iritative caracteristice HBP. Pt.
siagnosticul efectuam uretrocistografia retrograda + uretrocistoscopie
3. prostatite acute sau cronice
TRATAMENT: depinde de severitatea simptomelor si de prezenta complicatiilor
→ indicatiile de tratament
absolute: simptome obstructive severe, retentia de urina, rasunetul renal, aparitia IR
relative: in simptomatologie moderata, infectiile urinare repetate si hematuria
→ multi urologi pledeaza pentru un tratament precoce, care sa permita cuparea simptomelor, sa amelioreze
calitatea vietii pacientilor si sa previna sechelele secundare obstructiei prelungite
I. Urmarirea pacientului (watchful waiting)
→ pacienti cu simptomatologie usoara; educatie, monitorizare periodica. Pacientul va fi sfatuit sa-si
schimbe stilul de viata: reducerea consumului de lichide (in special seara), reducerea consumului de alcool si
cafea (iritante prostatice), tratamentul constipatiei, etc. Marea majoritate a acestor pacienti vor progresa intr-o
perioada mai lunga sau mai scurta de timp spre accentuarea simptomatologiei…
II. Tratament farmacologic
→ s-a impus prin recunoasterea celor 2 componente ce determina obstructia subvezicala in HBP :
a) dinamica - datorata contractiei muschilor netezi ai prostatei si ai uretrei prostatice, contractie mediata prin
intermediul receptorilor adrenergici si
b) mecanica - urmare a compresiei si ingustarii uretrei prostatice de catre tesutul hiperplaziat
→ strategia medicamentoasa si-a propus drept scop influentarea fortelor dinamice intraprostatice (tonusul
muscular) si a componentei statice (volumul glandular) - pe baza urmatoarelor mecanime:
antiadrenergice
antiandrogenice
fitofarmaceutice
antiestrogenice
II.a.Tratament antiadrenergic → sunt 2 tipuri de receptori adrenergici:
α1 - la nivelul fibrelor musculare netede
o α1a - la nivelul vaselor, explica posibilitatea aparitiei hTA la bolnavii cu HBP care utilizeaza
medicatia simpatolitica
o α1b
o α1c
α2 - in terminatii nervoase simpatice (implicati in recaptarea noradrenalinei la nivelul sinapselor)
→ preparate α-blocante care actioneaza asupra fibrelor musculare netede (componenta dinamica):
doxazosin HCL de 1, 2,4 sau 8 mg 1 tb/zi
tamsulosin HCL de 0,4 mg 1 cps/zi
alfuzosin HCL de 10 mg 1 tb/zi
=> la 30% din pacienti apare hTA + ameteli si tulburari de vedere, dar ajustarea dozelor permite reducerea
procentului la 10%. In plus, ele au un efect benefic de reducere a valorilor colesterolului si trigliceridelor.
Ejacularea retrograda este intalnita la 1-10% dintre paclenti
Il.b. Tratament antiandrogenic al HBP
49
→ cresterea si functia secretorie a prostatei e dependenta de androgeni. Suprimarea DHT se face prin:
orhiectomie bilaterala - este un tratament cu importanta istorica in HBP
androgeni steroidici tip Cyproteron acetat (Androcur) - are efecte antiandrogenice si in doze joase de
50 mg. Diminuarea obstructiei vezicale efectele antiandrogenii e greu de evaluat.
antiandrogeni nesteroidici tip Flutamida
analogii LH si RH
inhibitorii 5-α-reductazei: impiedica metabolizarea ICL a testosteronului in 5-α-dihidrotestosteron
Finasterid (Proscar) in doze de 1 x 5 mg/zi duce la o reducere a volumului prostatic
Dutasterid (Avodart) in doza de 1x 0,5 mg/zi are aceleasi efecte cu ale Finasteridului
→ efectul se instaleaza in cateva luni si consta in reducerea treptata cu 20% a volumului prostatei (pe seama
componentei glandulare, nu a celei stromale, deci eficacitatea preparatului creste in cazul hiperplaziilor
voluminoase!). Tratament e indelungat (ani) si costisitor, ceea ce limiteaza utilizarea
→ utilizarea lui duce la modificarea valorilor PSA (determinam PSA inainte de inceperea tratamentului)
lI.c. Tratament combinat (antiandrogenic + antiadrenergie) al HBP
→ tamsulosinul + dutasterid = Duodart (din 2010 exista aceasta combinatie intr-o singura pastila)
→ aceasta combinatie medicamentoasa combina efectele celor 2 grupe de medicamente
II.d Tratament fitoterapeutic
→ mecanismele de actiune nu sunt cunoscute, dar se pot administra in HBP cu simptomatologie usoara
III. Tratamentul chirurgical - utilizarea de tehnici de chirurgie deschisa si/sau proceduri endoscopice
IIl.a. Chirurgia deschisa: enucleerea digitala a adenomului (adenomectomie) > 60 gr.:
prin abord transvezical (tehnica Fuller-Freyer)
prin abord retropubian (tehnica Millin)
prin abord perineal - abandonat
lII.b.Tratament endoscopic:
i. rezectia transuretrala a prostatei (TURP) = "gold standard therapy"
53
3. Valorile PSA (antigen specific prostatic) = glicoproteina
secretata la nivelul tesutului prostatic, care indica coagularea spermei. PSA poate fi determinata din ser cu
metode radio- sau imunoenzimatic
are valori crescute atat in HBP, cat si in CP, insa cantitatea de tesut CP mareste valoarea PSA de 10
ori mai mult decat aceeasi cantitate de tesut HBP
20% din CP au valori normale ale PSA. Valoarea maxima normala a PSA = 3,2 ng/ml
PSA: explorare valoroasa in diagnosticul CP precoce/ incipient, controlul si urmarirea terapeutica
Se poate conchide ca PSA este un marker foarte util atat pentru screening, cat si pentru urmarirea postterapeutica.
Astfel, atat fosfataza acida totala, fosfataza acida prostatica cat si fosfataza alcalina NU se mai folosesc in
diagnosticul si urmarirea terapeutica a cancerului prostatic.
4. CT - NU adecvat pt. punerea in evidenta a metastazelor CP in ganglionii limfatici. Numai in caz de invazie
ganglionara masiva, cu ganglioni limfatici > 1,5 cm, CT deceleaza aceste invazii limfatice. Chiar si in
aprecierea invaziei locale a tumorii - CT este o investigatie cu rezultate destul de modeste.
5. Scintigrafia osoasa = cea mai importanta investigatie pentru evidentierea metastazelor osoase. Sensibilitatea
metodei in depistarea acestor metastaze e de 100%. Toate procesele de vindecare osoasa dupa fracturi,
inflamatii, etc, pot produce modificari asemanatoare cu metastazele osteoblastice
6. RMN = scumpa si consumatore de timp, dar in aprecierea invaziei ganglionare e superioara:
atat ecografiei transrectale in aprecierea invaziei extracapsulare
cat si CT, mai ales cand se efectuaeza RMN cu sonda endorectala
e rezervat numai pacientilor tineri, unde este necesara prezervarea pachetelor vasculonervoase
periprostatice (sectionarea intraoperatorie bilaterala a acestora genereaza disfunctie erectila)
7. UIV + ecografia renala evidentiaza un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea ureterelor terminale la
nivelul vezicii date de un CP cu invazie locala
→ cea mai importanta masura diagnostica inainte de o prostatectomie radicala consta in limfadenectomia
locala pentru ganglionii din fosa obturatorie (6-9 ganglioni limfatici de fiecare parte). Daca acesti ganglioni
sunt invadati, se poate presupune cu probabilitate de 90% ca exista metastaze limfatice la distanta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: cu afectiuni ale prostatei care pot mima un CP = adenom de prostata,
prostatite cronice, TBC prostatica, fibroza cauzata de biopsiile anterioare, chiste si calculi de prostata. Aparitia
PSA-ului a facut sa scada numarul pacientilor supusi biopsiilor prostatice
1. Adenomul de prostata are istoric indelungat de simptome obstructive, volumul prostatei este mai mare decat
in CP
2. TBC prostatica se asociaza cu leziuni la nivelul epididimar, istoric de TBC pulmonara, febra, piurie sterila
3. Prostatita cronica are istoric indelungat, iar in urina + secretia prostatica se identifica leucocite
4. Chistele sau calculi prostatici se identifica usor prin ecografie
5. Boala Paget - diagnosticul diterential cu aceasta boala intra in discutie la pacientii asimptomatici cu
metastaze osoase, la care valorile serice ale fosfatazei acide si a celei alcaline sunt ↑
STADIALIZARE: prin tuseu rectal, ecografie transrectala, CT sau RMN
→ tuseul rectal - apreciaza extensia extracapsulara, la peretii bazinului sau rect, prinderea veziculelor
54
seminale. Examenul e dependent de experienta examinatorului, NU poate identifica stadiul T si NU poate
diferentia cert afectiunile prostate descrise anterior
→ ecografia transrectala poate diagnostica 60% din CP datorita aspectului hipoecogen al acestora (40% sunt
isoecogene sau chiar hiperecogene) si serveste si la ecoghidarea biopsiilor (pt. o prelevare adecvata a biopsiilor
din zona suspecta, ceea ce permite anatomopatologului sa aprecieze stadiul si grading-ul !). Acuratetea ecografiei
transrectale este inferioara RMN in aprecierea extensiei extracapsulare, in a aprecia invazia nodulilor limfatici
regionali si de a face diagnostic diferential cu alte imagini hipoecogene datorate adenomului de prostatita
TRATAMENT
1. Tratamentul CP localizat (T1, T2, Nx-N0, M0)
a. Urmarirea pacientului (Watchful waiting – WW): la pacientii cu CP localizat, dar speranta de viata redusa,
sau la pacientii varsnici cu tumori mai putin aggressive
→ tratament T1,T2 = prostatectomia totala, radioterapia (supravietuire pe termen lung 80-90%)
b. Prostatectomia totala – transperitoneal, retropubian sau perineal (la pacientii obezi)
→ se vor inlatura: prostata + veziculele seminale + se va face limfadenectomie bilatreala pelvina
→ la pacientii T2, rata de supravietuire la 10 si 15 ani este de 68%, respectiv 62%
→ rezultate similare (dpdv oncologic) cu prostatectomia radicala deschisa s-au obtinut prin prostatectomia
radicala laparoscopica, sau robotica
→ complicatiile prostatectomiei totale:
imediate (< 3%) hemoragia intraoperatorie, lezarea n. obturator, ureterului, rectului + tromboza
venoasa, embolia pulmonara, limfocelul pelvin simptomatic, infectiile plagii sau tractului urinar
pe termen lung: continenta urinara + disfunctia erectila
→ nivelul PSA dupa prostatectomie radicala trebuie sa fie 0 ng/ml la aproape 6 saptamani. In caz contrar se
considera ca este vorba de restanta tumorala, metastaza sau recidiva tumorala
→ alte tehnici chirurgicale: crioterapia sau ablatia cu ultrasunete de inalta frecventa (HIFU), tehnici ce se
efectueaza pe cale perineala sau transrectala
c. Radioterapia: brahiterapia si terapia externa conformationala - par sa aiba rezultate similare cu ale chirurgiei
d. Brahiterapia transperineala = implantarea transperineala in prostata a unor seminte radioactive sub
control ecografic. Este rezervata pacientilor cu prostata mica, PSA redus si scor Gleason mic
e.Terapia externa conformationala = tehnica nouadatorita determinarii 3D a tumorii si a tesuturilor
inconjuratoare, doza de radiatii e administrata tintit pe tesutul tumoral, protejand tesuturile inconjuratoare. Sunt
utilizate doze de 74-80 Gy in sesiuni scurte, 5 zile / saptamana, 6-7 saptamani
→ supravietuirea la 10 ani = 68% pentru T1 si 52% pentru T2. Nivelul PSA in cazul unei radioterapii eficiente
trebuie sa ajunga la 0,5 ng/ml, nivel care se atinge insa intr-un interval lung, ce poate ajunge la 3 ani. De
asemenea, cresterea PSA la acesti pacienti inseamna recidiva tumorala. Cresterea PSA dupa radioterapie
denota intotdeauna un esec, un PSA > 30 ng/ml inainte de radioterapie se asociaza cu rezultate modeste
→ complicatiile radioterapiei - dependente de doza totala, volumul tumorii, distributia spatiala a dozei si
schema de radioterapie utilizata. Utilizarea terapiei externe conformationale sau a brahiterapiei a redus aceste
complicatii
intestinale (rectoragie, tenesme, diaree, incontinenta fecala, stricturi rectal, obstructii intestinale)
urologice (disurie, cistita radica, hematurie, stricturi uretrale)
disfunctie erectila si edem limfatic al membrelor pelvine
complicatiile majore, ca fistulele rectale sau vezicale (2-4%) necesita tratament chirurgical
→ nu exista un tratament curativ in stadiul T3 sau T4. Totusi, dupa unii autori, prostatectomia totala in stadiul
T3 No Mo e urmata de rezultate bune privind supravietuirea la 5 ani. Daca sunt invadati ganglionii locali,
chirurgia e ineficace, tumoarea nu se poate exciza total, rata recidivelor e ridicata
→ supravietuirea fara recidiva post radioterapie este modesta, 54% la 5 ani si 36% la 10 ani
2. Tratamentul CP avansat loco-regional cu sau fara metastaze (T3,T4,N1,M1)
→ carcinoamele de prostata sunt tumori heterogene compuse din celule hormonosensibile +
hormonorezistente. Gradul hormonosensibilitatii va determina raspunsul initial la deprivarea de androgeni. Desi
dihidrotestosteronul e metabolitul activ necesar cresterii celulelor prostatice normale, CP poate utiliza pentru
55
cresterea sa si alti precursori hormonali (de ex. cei proveniti din CSR)
→ dupa deprivare androgenica:
40% din pacienti au o oprire a evolutiei bolii
20% din cancere vor continua sa se dezvolte si sa evolueze
Rezultatele tratamentelor sunt modeste, iar pe masura trecerii timpului devin ineficiente datorita proliferarii
celulelor tumorale hormonorezistente. Supravietuirea pacientilor cu metastaze = 2 ani, 80% din ei decedeaza in
primii 5 ani.
a. Hormonoterapia
→ estrogenii. Pana de curand, estrogenii (dietilstilbestrolul - DES) + orhiectomia erau cele mai importante
alternative pt. hormonoterapie. DES, in doza de 3mg/zi, actioneaza prin supresia LH. Eficacitatea utilizarii
estrogenilor este similara cu a orhiectomiei, dar combinarea celor 2 metode (orhiectomie + estrogeni) nu este
superioara si nu modifica speranta de viata. Estrogenii tind sa fie abandonati, deoarece 20-30% din pacienti,
prezinta in primele 3 luni (la doza amintita) complicatii cardiace sau pulmonare letale (tromboembolism,
edeme periferice si retentie lichidiana). Ginecomastia dureroasa este o alta complicatie care se rezolva prin
radioterapie.
→ orhiectomia = cea mai sigura metoda de cupare a androgenilor de origine testiculara. Se poate efectua in
anestezie locala, necesitand 1-2 zile de internare. Este greu acceptata de pacienti deoarece este traumatizanta
psihic. De obicei, postoperator se acompaniaza de bufeuri, care cedeaza la administrarea de Cyproteron acetat,
DES (dietilstilbestrolul) 1 mg, 2 ori/saptamana sau injectii lunare cu progesteron depot
→ agonistii de LH-RH = analogi (leuprorelin, goserelina - Zoladex, buserelina, diferelina) actioneaza prin
stimularea timp de 2-3 saptamani a productiei de gonadotropine hipofizare, ulterior inhiband-o. Eficacitatea
lor e similara cu a estrogenilor si orhiectomiei (reduc testosteronemia la nivel de castratie) si se administreaza fie
sub forma de injectii subcutanate depot la 1, 2, 3 sau 6 luni. Efectele secundare includ bufeurile 50%, greata 5%
si ginecomastia 3%
→ antagonistii de LH-RH (abarelix, degarelix); in contrast cu agonistii LH-RH, antagonistii de LH-RH se
leaga rapid de receptorii de LH-RH din glanda pituitara, avand ca efect scaderea rapida a LH, FSH si
testosteron. Nu sunt disponibile forme de tip depot
→ antiandrogenii:
a. inhibitorii sintezei androgenilor: spironolactona, aminoglutetimid si ketoconazol - blocheaza
sinteza atat la nivel testicular cat si la nivelul SR
ketoconazol, derivat imidazolic antifungic, are efecte secundare: hepatotoxicitate, intoleranta gastro-
intestinala, ginecomastie, hipocalcemie. Este indicat ca medicament cu actiune rapida la pacientii cu
dureri osoase si compresii ale maduvei spinarii
b. antagonstii androgenilor - blocheaza receptorii androgenici si actiunea lor pe organe tinta:
antiandrogeni steroidieni (ciproteron acetat - Androcur) sau nesteroidieni (flutamida - Eulexine,
nilutamida, bicalutamida - Casodex). Avantajul: conservarea libidoiului
→ blocada androgenica maxima (CAB = complete androgen blockade): antiandrogen + orhiectomie sau
antiandrogen + analog LH-RH. Asocierea are la baza ideea ca esecul tratamentului hormonal s-ar datora
supresiei inadecvate a androgenilor SR, nu selectionarii celulelor canceroase hormonorezistente
→ blocada androgenica minima = antiandrogen nesteroidian + inhibitor de 5-α-reductaza (finasterid) -
nivelul testosteronului este redus, fara a avea efecte importante asupra functiei sexuale.
b. Citostatice: utilizate in CP hormonorezistent cu metastaze: taxani, mitoxantrone in combinatie cu
corticosteroizi, estramustin fosfat, cisplatin, carboplatin
→ suramina = agent antiparazitar, face obiectul mai multor studii. El actioneaza prin blocarea unor factori de
crestere (b FGF si EGF), are efecte antienzimatice, citotoxice asupra celulelor CP si efect supresor al CSR, toate
acestea determinand scaderea androgenilor plasmatici
c. Vaccinuri → studii de faza III au aratat rezultate incurajatoare cu privire la Sipuleucel-T (Provenge) la
pacientii cu CP hormonorezistent cu metastaze
56
Tratamentul paliativ se refera la pacientii:
cu metastaze osoase - se recurge la radioterapie sau recent la administrarea de Strontiu 89
cu obstructie subvezicala - se recurge la orhiectomie, CAB sau/si rezectie transuretrala, cu
intentia de a rezeca o cantitate cat mai mare de tesut tumoral, lasand dupa rezectie o cavitate de tip
loja prostatica, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat
62
Extensia tumorii uroteliale inalte
→ cea loco-regionala se face prin contiguitate (in pata de ulei) si penetratia parietala in profunzime. Extensia
loco-regionala realizeaza o adevarata fibroza neoplazica loco-regionala foarte densa, care inglobeaza pediculul
renal, bazinetul si ureterul, solidarizandu-se de peritoneu si vasele mari
stenozele TBC sau prin fibroza retroperitoneala - traiect lung, filiform
stenozele prin fibroza retroperitoneala neoplazica - traiect cu aspect de dilatafie infundibulara
→ extirparile incomplete (nefroureterectomie partiala) determina recidive locale + metastaze mai des in primii
3 ani
Metastaze
→ invazia ganglionara e precoce, in ganglionii paraaortici (stanga) si paracavi (dreapta)
→ localizarea tumorii primare este de mare importanta la acest tip de invazie
tumorile ureterului distal - produc o invazie paravezicala
tumorile ureterului mijlociu - metastazeaza in ganglionii iliaci
tumorile ureterului superior - invadeaza ganglionii paraaortici si paracavi
→ invazia sanguina, mai des intalnita in formele epidermoide realizeaza metastazele pulmonare, osoase si
hepatice, mai rar se observa metastaze in splina, pancreas sau SR
SIMPTOMATOLOGIE
Hematuria totala (90%). Are caracterele hematuriei neoplazice: spontana, urmata de durere prin obstruarea
ureterului cu cheaguri si capricioasa
Durerea – cu aspect de colica nefretica, apare dupa hematurie, fiind provocata de migrarea cheagurilor
Tumoarea in flanc sau in regiunea lombara, rar consecutiva tumorii propriu-zise, ci data de hidronefroza
secundara obstructiei ureterului de tumora sau prin invazia peretelui (stenoza neoplazica)
Alte simptome asociate tumorilor uroteliale: astenia, anemia, paloarea, semne de intoxicatie neoplazica. Febra
este un semn defavorabil si se intalneste foarte rar, in cazurile cu staza si infectie.
INVESTIGATIILE DE LABORATOR evidentiaza:
→ hematuria microscopica, anemia in cadrul intoxicatiei neoplazice, alterarea functiei hepatice in prezenta
metastazelor hepatice. Piuria + bacteriuria se observa la bolnavii cu infectii urinare asociate, consecutiv stazei
urinare prin obstructie tumorala
→ diagnosticul citologic NU permite o localizare a tumorii, dar in conditiile unui citolog antrenat, pe baza
acestei investigatii, diagnosticul se poate stabili 90% din carcinoamele nediferentiate G3 si G4. Metoda nu poate
fi folosita pt. excluderea diagnosticului mai ales in tumori uroteliale bine diferentiate, unde sensibilitatea metodei
e numai de 50%
INVESTIGATII IMAGISTICE
Radiografia renovezicala - poate evidentia metastazele osoase osteolitice
Urografia - da indicii decisive unei tumori uroteliale inalte (in 50-75% din cazuri).
Diagnosticul prezumtiv de tumoare uroteliala poate fi pus pe baza unuia din cele 2 semne radiologice:
lacuna de forma neregulata si contur interupt, corespunzator insertiei parietale a tumorii (semnul
Bergman)
stenoza tradusa prin rigiditate, asimetrie, deformare, amputatie la nivelul calicelui si bazinetului
lacuna in forma de cupa (semnul Bergman) si stenoza (tumorala) care antreneaza dilatatia cailor
urinare supraiacente
UPR - are o acuratete diagnostica > UIV, poate evidentia 75-80% din tumorile pielo-caliceale si ureterale
URSR - in combinatie cu biopsia din tumoare e investigatia de cea mai mare sensibilitate si specificitate
Ecografia - NU este un mijloc de diagnostic specific in tumorile pielo-caliceale si ureterale; permite excluderea
litiazei renale + evidentierea ganglionilor limfatici retroperitoneali+ sediul metastazelor ganglionare /
viscerale
CT + RMN - au rol limitat in diagnostic, in schimb dau rezultate deosebite in investigarea spatiului
retroperitoneal, cu evidentierea metastazelor in ganglionii limfatici regionali si juxtaregionali
→ dintre investigatiile imagistice, UIV si UPR au inca o mare importanta
→ cea mai mare valoare diagnostica o are URSR + citologia + recoltarea biopsiei din tumoare
Cistoscopia - este importanta pentru excluderea sau identificarea unei tumori vezicale simultane
63
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL → cele mai importante afectiuni care intra in discutie sunt:
→ litiaza radiotransparenta - predomina durerea, hematuria este provocata, iar imaginea lacunara are "mantel
symptom" (este inconjurata cu substanta de contrast, semnul mantalei), fara insertie parietala
→ cancerul renal (parenchimatos) - se deosebeste de tumoarea pielo-caliceala, care ramane cantonata la acest
nivel, prin modificarile sistemului pielo-caliceal (tractiune, recurbare)
→ hidronefroza congenitala sau secundara - e usor de recunoscut ecografic. Mai dificil este diagnosticul unei
tumori uroteliale cu sediul bazinetal sau ureteral care se insoteste de hidronefroza datorita obstructiei, cand UPR
este investigatia imagistica de mare acuratete
→ rinichiul mut urografic - consecutiv pionefrozei, pionefritei xantogranulomatoase sau TBC, care au
imagini pielografice la UPR suficient de elocvente pentru a orienta diagnosticul
TRATAMENT
CHIRURGICAL
→ tumori bazinetale si ureterale fara metastaze: nefroureterectomia (NUT) cu cistectomia perimeatica
→ tumori uroteliale superficiale solitare, bine diferentiate, pot fi tratate si prin interventii conservatoare, in
cazuri bine selectionate (rinichi unic functional, varsta avansata, tare organice ce nu permit o interventie de mare
anvergura): rezectia endoscopica, coagulare laser, urmate de chimioterapia topica - Mitomicina,
Adriamicina, Epirubicina
→ tumori bazinetale si uroteliale cu metastaze, sau cele local avansate: chimioterapia sistemica cu
Cisplatin si Methotrexat. Dezavantajul acestei chimioterapii este nefrotoxicitatea ambelor substante
RADIOTERAPIA: tumorile uroteliale inalte cu cat mai radiorezistente cu cat sunt mai bine diferentiate
→ tumorile epiteliale:
cele mai frecvente - carcinoame uroteliale
7% - carcinoame epidermoide
1 % - adenocarcinoame ale vezicii, la nivelul peretelui anterior, locul de deschidere al uracai
→ uroteliul vezical normal este alcatuit din 6-7 straturi celulare
numarul de straturi diminua ascendent pana la nivelul bazinetului, unde avem doar 2-3 straturi
tipic pentru uroteliu sunt asa numitele celule "in umbrela" situate spre lumen. Aceste celule sunt
acoperite cu un strat de mucopolizaharide care contin acid sialic, formand stratul mucos
in zona dinspre musculara, epiteliul este delimitat de mucoasa bazala
→ papiloamele = tumori benign (rare). Aceasta forma e alcatuita dintr-un epiteliu normal, care creste
conopidiform spre lumenul vezicii (exofitic) cu un numar mai mare de straturi celulare (ToGo)
→ carcinoamele G1 prezinta straturi epiteliale multiple cu pierderea partiala a aspectului de stratificare. Inca
NU se evidentiaza polimorfism celular
65
→ tumorile G3 - se evidentiaza aspecte de malignitate cu anaplazii, cu polimorfism nuclear accentuat. Nu se
mai poate recunoaste stratificarea epiteliala
→ tumorile G2 =intre G1 si G3
La ora actuala exista 2 tipuri de grading pentru tumorile vezicale
OMS 1973 OMS 2004
Papilom urotelial Papilom urotelial
Gradul 1: bine diferentiat Neoplasm papilar urotelial cu grad redus de malignitate
Gradul 2: moderat diferentiat Carcinom papilar urotelial cu grad jos de malignitate
Gradul 3: slab diferentiat Carcinom papilar urotelial cu grad inalt de malignitate
Carcinomul in situ = neoplasm intraepitelial, cu un inalt
grad de malignitate
→ studii anatomo-patologice efectuate pe piesele de cistectomie totala au aratat ca tumorile uroteliale ale
vezicii urinare sunt tumori cu crestere multipla multicentrica. Deoarece au un potential mare de
malignizare, toate tumorile epiteliale vezicale trebuie considerate carcinoame tranzitionale
→ extensia la distanta - carcinoamele vezicale invadeaza local infiltrand straturile peretelui vezical
pe cale limfatica - infiltrati ganglionii perivezicali, pelvini, ai fosei obturatorii, presacrati si iliaci
pe cale hematogenena – ajung in plaman, oase si ficat.
→ tumorile:
T1G3 prezinta in peste 10% din cazuri ganglioni limfatici invadati, sau metastaze hematogene
T2 exista ganglioni invadati in 29-30% din cazuri
T3a si T3b exista metastaze in 40-60% din cazuri
EVOLUTIE
→ tumorile papilare neinfiltrative - vindecate radical prin exereza totala, dar recidiveaza (50% in primii 5
ani). Recidivele tot tip T si G sau cu evolutia spre invazie (T) si anaplazie (G)
→ tumorile invasive evolueaza loco-regional prin extensie directa, invadeaza limfaticele, hematogene
SIMPTOMATOLOGIE
→ in 20% din cazuri, in faza initiala cancerele vezicale NU au simptomatologie, descoperindu-se accidental cu
ocazia unei hematurii sau cu ocazia efectuarii unui examen endoscopic pentru o alta afectiune (adenom de
prostata, cancer de prostata, stricturi uretrale dupa UIO sau la montarea unui cateter ureteral pentru NLP)
1. hematuria macroscopica, nedureroasa = cel mai frecvent simptom in cancerul vezical, dar hematuria poate fi
produsa si de alte tumori ale tractului urinar. In general:
tumorile papilare: sangereaza masiv, sange curat ce coaguleaza in vezica sau borcanul colector
tumorile infiltrante: in opozitie, hematuria in poate fi de mai mica intensitate, dar se poate insoti de
semnele supuratiei mucoasei patologice si de cele ale reducerii capacitatii vezicale
2. polakiuria - mai ales in tumorile infiltrante, care diminueaza capacitatea si supletea vezicii. In general este
un semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale
3. disuria - se instaleaza: in urma infiltrarii colului vezical (in cazul localizarii cervico-trigonale a tumorii),
alteori in urma prezentei cheagurilor in vezica, sau angajarii tumorii (pediculate) in col
4. piuria - rar, mai ales in tumorile infiltrative
5. durerea pelvina - se datoreaza infiltratiei neoplazice perineuronale. Se manifesta ca o senzatie dureroasa cu
sediu hipogastric, pelvin sau perineal
DIAGNOSTIC
Cistoscopia. La bolnavii cu hematurie macro- sau microscopica izolata, e obligatorie cistoscopia, care va fi
precedata de metode neinvazive (ecografia, utila si pentru excluderea originii renale a hematuriei)
→ cistoscopia se efectueaza cistoscoape rigide sau flexibile. Vezica se va examina cu optica angulate 70°.
Daca nu gasim modificari la nivelul vezicii, trebuie urmarit din care orificiu ureteral vine urina
sanguinolenta, uneori hematuria e bilaterala
Citologia exfoliativa - celulele epiteliale tranzitionale (normale) si cele carcinomatoase pot fi identificate in
probele de urina, recoltarea efectuandu-se prin instilatii repetate a 50 ml ser fiziologic in vezica. Nu se
66
recolteaza prima urina de dimineata, deoarece celulele care au stagnat mai multa vreme in vezica pot fi
deteriorate. Probele de urina se pastreaza pentru sedimentare sau sunt trecute prin microfiltre. Supernatantul
este fixat si studiat la microscop ca preparat nativ, fie folosindu-se diverse tehnici de colorare: Papanicolau sau
Giemsa. Se studiaza aspectul microscopic al celulelor, studiindu-se urmatoarele criterii de malignitate:
modificarea plasmei nucleare
proeminente si neregularitati ale membranei nucleare
cresterea cantitatii de cromatina, cu scaderea transparentei nucleului
inmultirea si modificarea formei particulelor nucleate
aspectul variat al formei nucleilor
→ dupa Papanicolau, exista 5 gradatii ale aspectului citologic:
gradul 1 si 2 - benign
gradul 3 - atipic
gradele 4 si 5 - malign
→ sensibilitatea citologiei urinare este de:
30% in tumorile G1
40- 60% In tumorile G2 §i de 80-90% In tumori G3, incluzand carcinoamele in situ.
→ rezultate fals pozitive se intalnesc frecvent in cazul inflamatiilor cronice, indeosebi in litiaza urinara
Markeri biologici - NU sunt utilizati pentru diagnostic
METODE IMAGISTICE
Ecografia - identifica tumoarea vezicala daca examinarea se face cu vezica plina. Mai greu se identifica la
ecografia transabdominala tumori situate pe peretele anterior, sau cele mici cu orice localizare.
UIV - obligatorie pentru investigarea unei hematurii macro- sau microscopice. Tumorile vezicale se
vizualizeaza satisfacator pe cliseul de cistografie din cadrul urografiei, iar urografia permite excluderea unei
cauze de sangerare cu sediul pielo-caliceal, bazinetal sau ureteral. De asemenea, UIV da informatii asupra
rasunetulul renal inalt, cand tumoarea vezicala a produs infiltrarea ureterelor terminale, cu ureterohidronefroza
secundara.
CT - identifica tumoarea vezicala, extinderea locala (asupra organelor invecinate). CT identificii ganglionii
limfatici doar cu diametrul > 1 cm; nu pot fi identificati ganglionii cu micrometastaze.
RMN - da rezultate mai putin bune, comparativ cu CT
→ cu toate progresele metodelor imagistice, nici ecografia, nici CT sau RMN nu pot incadra precis o tumoare
vezicala intr-unul din stadiile cunoscute ale stadializarii TNM, neputand permite un diagnostic complet al tumorii
primare
CISTOSCOPIA SI TURV
→ confirmarea definitiva a DIAGNOSTICULUI tumorii vezicale se realizeaza prin cistoscopie in anestezie.
La TUR-V tumoarea se indeparteaza in intregime. Se recolteaza material din baza tumorii care este trimis la
examen histopatologic, separat de restul tumorii, permitand o incadrare sigura a profunzimii invaziei tumorale.
Se recolteaza biopsii din uroteliul aparent normal, pentru a putea identifica stari precanceroase (displazie sau
carcinoame in situ). La terminarea operatiei se efectueaza examinarea vezicii prin tuseu bimanual. Starea de
relaxare a peretelui abdominal in urma anesteziei, permite apreciarea unei infiitratii tumorale vezicale atat in
peretele vezical, cat si in organele vecine, sau in peretele pelvin. Astfel este posibila diferentierea unei tumori
in stadiul T3a fata T4
→ daca peretele vezical este de consistenta crescuta, sau chiar dur, dar mobil, este vorba de o tumoare care
infiltreaza musculatura, excuzandu-se stadiul Ta si T1
→ dupa stabilirea diagnosticului de tumoare vezicala se va proceda la STADIALIZAREA tumorii, indeosebi
pentru a exclude prezenta metastazelor. Se folosesc urmatoarele investigatii:
CT de bazin: identifica ganglionii limfatici iliaci si din fosa obturatoare + ganglionii paraaortici
Ecografia abdomenului superior - identifica starea ficatului
Radiografie pulmonara in 2 planuri - permite excluderea unor eventuale metastaze pulmonare
Scintigrafia osoasa - exclude metastazele osoase, care se caracterizeaza prin acumulare sporita a
izotopului. Acest semn se poate datora insa si diverselor procese de regenerare osoasa, cauzate de
67
inflamatii cronice, vindecari dupa fracturi, etc.
Metode noi de diagnostic a cancerului vezical
→ cistoscopie in lumina polarizata dupa administrarea de hematoporfirina
→ analiza a ADN din celulele epiteliale ale mucoasei cu ajutorul citometriei de flux . Se pot folosi markerii
celulari de suprafata (antigenele ABO) pentru stabilirea prognosticului tumorii vezicale. Cu semnificatie
prognostica este pierderea antigenelor de suprafata, care intotdeauna sunt prezente pe celulele epiteliale. Cu
ajutorul anticorpilor monoclonali se pot identifica antigenele tumorale pe suprafata celulelor tumorale,
folosindu-se procedee imunohistologice sau imunocitologice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: inainte de a dispune de posibilitatile diagnostice, diagnosticul diferential se
face cu: TBC vezicala (forma proliferative), litiaza vezicala, adenom de prostata, cistitele hipertrofice,
ureterocel, cheaguri vezicale, etc.
PROGNOSTIC: toate tumorile vezicale sunt maligne (exceptand papilomul), dar exista grade foarte diferite
de malignitate, care variaza de la prognostic favorabil, pana la perceptia supravietuirii f. scurte
→ cei mai importanti factori de prognostic sunt urmatorii :
stadiul invaziei tumorale - cu cat invazia este mai avansata, cu atat prognosticul este mai grav
gradul histologic - indicele de letalitate al tumorilor vezicale creste cu gradualitatea tumorii
tumorile epidermoide + adenocarcinoamele - au prognostic mai grav
tumorile dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ - sunt de la inceput infiltrante si agresive
TRATAMENT: singura posibilitate de a imbunatati prognosticul tumorilor vezicale = depistarea precoce a
tumorii, tratamentul corect si complex al acestei prime manifestari neoplazice uroteliale si urmarirea permanenta
a bolnavului. Urologul este confruntat cu 2 grupe mari de tumori:
superficial - strict localizate la mucoasa si
infiltrative - care penetreaza detrusorul, cu posibilitate de invazie la distanta
1. Tratamentul tumorilor vezicale nonivazive musculare (Ta, T1, N0, M0)
1.1. Metode chirurgicale
1.1.1. Electrorezectia trensuretrala (TURV) - in tumorile vezicale superficiale. Dupa rezectia portiunii
exofitice si a bazei tumorii, se preleva 5 biopsii (din centrul bazei tumorii si 4 puncte ale suprafetei de rezectie)
care se trimit separat de fragmentele rezecate din tumoare - biopsii Bressel
1.1.2. Cistectomia totala
→ la barbat efectuam cistoprostato-veziculectomie totala = extirparea vezicii + prostata + veziculele seminale in
bloc, cu toata grasimea perivezicala
→ la femeie efectuam cistectomia totala + colpohisterectomia totala, realizand pelvectomia anterioara
1.2. Terapia adjuvanta
1.2.1. Chemoterapia instilationala endovezicala: instilatia unei doze unice de mitomycin C,
epirubicin sau doxorubicin, in primele 24 ore de la TUR V. Are rolul de a distruge celulele circulante
postrezectie si a reduce riscul de recidiva cu 12%
1.2.2. Imunoterapia intravezicala cu BCG: terapia intravezicala cu BCG dupa TUR V
→ dupa o perioada de inductie de 6 saptamani cu instilatii saptamanale de BCG, se continua cu rapeluri la 3, 6
luni, apoi la fiecare 6 luni, timp de 3 ani. Acesta a dus la o reducere a recidivei tumorale si a progresiei tumorii
vezicale cu 37%. Terapia cu BCG implica insa anumite riscuri cu privire la efectele adverse ale acesteia: febra,
artralgii, cistite, hematurie. Au fost mentionate chiar si decese prin sepsis. Acestea au fost datorate absorbtiei
sistemice a BCG. Pentru prevenirea acesteia, administrarea nu se va face mai repede de 2 saptamani, sau in caz
ca pacientul prezinta hematurie
URMARIREA pacientilor cu tumoare vezicala neivaziva muscular se face functie de gradingul tumoral:
tumori cu grad redus de malignitate – cistoscopie la 3 luni, apoi la 9 luni
tumori cu grad inalt de malignitate - cistoscopie si citologie urinara la 3 luni
2. Tratamentul tumorilor vezicale avansate local (T2-T4a, No –Nx, Mo)
2.1. Metode chirurgicale
2.1.1. Cistectomia totala = principala indicatie operatorie in tumori vezicale avansate local. Se pot se
efectua urmatoarele derivatii urinare pentru ureterele ramase libere dupa cistectomia totala:
68
implantarea in colonul sigmoidian (ureterosigmoidostomie), in vezica ileala (Bricker) sau la tegument
(ureterocutaneostomie directa sau transureterala)
neovezica ileala continenta, care sa inlocuiasca vezica
derivatie urinara in pouch-uri din ileon sau colon: Mainz II, Koch, Indiana, Padova
→ au indicatie pentru aceste operatii:
tumorile vezicale care nu sunt rezecabile endoscopic
tumorile vezicale papilare, superficiale, asociate cu multiple focare de carcinom in situ anaplazic
tumorile vezicale in stadiul T2-T4a fara invadare ganglionara
2.1.2. Cistectomia partiala - are indicatie limitata si se rezuma doar la tumori care din cauza marimii
sau a localizarii (calota) produc complicatii intraoperatorii la TUR V (sangerari, perforatii la nivel
peritoneal). Rezectia trebuie sa cuprinda 3 cm de tesut parietal sanatos de la limita aparenta a insertiei tumorale
parletale. Rezectia cuprinde toata grosimea peretelui vezical
2.1.3. Electrorezectie transuretrala (TUR V) - NU constituie o terapie cu tenta curativa la marea
majoritate a acestor pacienti, ci reprezinta o alternativa viabila la pacientii la care re-TUR V a evidentiat o
tumoare vezicala pTa sau pT1. Pentru ceilalti pacienti TUR V se efectueaza doar in scop paleativ (hemostatic -
pentru sangerari abundente, reductional - pentru marirea capacitatii vezicale)
2.2. Radioterapia - cu cat tumoarea este mai bine diferentiata, este mai rezistenta la iradiere. Tumorile
nediferentiate, infiltrante sunt radiosensibile. Astazi se folosesc:
radioterapia externa cu radiatii de energie inalta de tipul accelerator linear de electroni, sau
radioterapia interstitiala care consta in implantarea intratumorala sau in peretele vezical, dupa excizia
tumorii, de radiu, aur sau tantal radioactive
→ radioterapia se foloseste doar la pacientii care nu pot fi candidati pentru cistectomie radicala sau in scop
hemostatic, cand acest lucru nu poate fi efectuat prin TUR V
→ radioterapia preopeatorie se utilizeaza pt. prevenirea recidivelor locale dupa cistectomie radicala
2.3. Chimioterapia - ca metoda terapeutica unica, a dat rezultate slabe
→ se utilizeaza in completarea unui procedeu terapeutic sau in scop paleativ. Pentru terapia sistemica
combinatia methotrexat, vinblastina, adriamycina + cisplatin pare sa alba rezultate incurajatoare
3. Tratamentul tumorilor vezicale metastazate
→ la acest grup de pacienti chimioterapia cu methotrexat, vinblastina, adriamycina + cisplatin poate aduce o
supravietuire pana la 14 luni
→ a II-a linie de chimioterapice e reprezentata de paclitaxel, docetaxel, etc
→ se pare insa ca ultima generatie de chemioterapice - vinflunina - are cele mai bune rezulte si ca urmare este
singurul chimioterapic acceptat pentru a II-a linie de chimioterapie
→ la pacientii cu metastaze osoase bifosfonatii + calciu + vitamina D amelioreaza calitatea vietii prin
diminuarea durerii si reducerea numarulul de fracturi pe os patologic
→ dpdv clinic se face distinctia intre tumorile seminomatoase pure si cele neseminomatoase
Tumori:
germinale pure
o carcinom embrionar
o teratom (matur, imatur, cancerizat)
o tumora de sac vitelon
o coriocarcinom
mixte
EPIDEMIOLOGIE: comparativ cu alte cancere, tumorile germinale ale testiculului sunt mai rare. Din cele
44 de tipuri de neoplazii maligne, tumorile testiculare ocupa doar locul 23 ca ierarhie si frecventa. Tumorile
germinale apar mai ales la rasa alba; negrii africani si asiaticii sunt mai rar afectati. Aprox. 1-2% din totalul
tumorilor testiculare apar la varsta copilariei, fiind vorba aproape in exclusivitate de tumori ale sacului vitelin
sau teratoame
ETIOLOGIE : NU exista pana la ora actuala o cauza clar dovedita a tumorilor testiculare germinale.
Factori de risc:
tumora testiculara in antecedente
criptohidia - apreciata a avea un risc de 4-8 ori mai mare de a duce la aparitia unei tumori testiculare. Cura
chirurgicala a criptohidriei testiculare NU reduce riscul de degenarare maligna
→ traumatismul testicular + orhita urliana - NU au importanta etiologica in cancerul testicular
→ neoplazia intraepiteliala testiculara = stare precanceroasa; astazi se incearca gasirea stimulilor ce produc
TIN in celulele germinale fetale, ce produce transformarea TIN in cancer testicular manifest
PATOGENEZA
→ in momentul transformarii starii precanceroase intr-o tumoare germinala manifesta, celulele TIN capata
proprietatea de proliferare in directia lumenului tubular, astfel apare cresterea tumorala intratubulara
→ apoi celulele tumorale primesc capacitatea de invazie si penetreaza membrana bazala a epiteliului tubului
seminifer. Tubii seminiferi din vecinatatea tumorii contin aproape intotdeauna celule TIN. O parte a
parenchimului testicular restant devine atrofic
70
→ in final tumoarea invadeaza vasele de sange si vasele limfatice, dand nastere la metastaze
a. Metastaze limfatice: de obicei tumorile germinale dau metastaze initial in ganglionii limfatici de aceiasi
parte, situati la nivelul vaselor renale (ganglionii lombo-aortici) - aceasta prima localizare a metastazelor se
explica pe baza dezvoltarii embrionare, deoarece in timpul descensului, testiculul coboara impreuna cu vasele
sale sanguine si limfatice, din regiunea lombara pana in hemiscrotul de aceeasi parte
→ in continuare are loc o metastazare in ambele parti ale retroperitoneului, precum si ascendent in ganglionii
supradiafragmatici. Metastazele pot fi f. mari, cu diametru > 6 cm (bulky disease), ducand la durerilor si la
probleme datorate inlocuirii de spatiu (hidronefroza prin compresiunea ureterului)
b. Metastaze hematogene: apar dupa afectarea ganglionilor limfatici, dar circa 10% din totalitatea tumorilor
germinale (indeosebi coriocarcinomul) pot metastaza si pe cale primar hematogena
→ sediul cel mai frecvent al metastazelor hematogene este plamanul, apoi creierul si sistemul osos
→ tendinta la metastazare pe cale sanguina exista indeosebi la tumorile neseminomatoase
EXAMEN CLINIC in CANCERUL TESTICULAR
a. Etapa initiala = asimptomatica. Descoperirea tumorii e intamplatoare (“descoperire providentiala”), cu
ocazia unui examen sistematic sau a unui traumatism local. Leziunea e mica, dura, cu sensibilitatea particulara
de organ pierduta, situata intr-o glanda normala in rest
b. Etapa tumorala = stadiu mai avansat, in care trebuie diagnosticata o tumoare situata intrascrotal.
Reperajul epididimului constituie manevra esentiala a examenului. De obicei se gaseste un testicul mare si greu.
Tumoarea propriu-zisa mareste uniform testiculul, pastrandu-i de obicei simetria ovala, are suprafata neteda sau
bosetata, este nedureroasa, opaca la transiluminare si provoaca jena locala. Orice tumoare care are pe suprafata ei
epididimul este in mod obligatoriu un testicul mare (Chevassu). Se face comparatia cu testiculul contralateral.
Deci diagnosticul se bazeaza si in aceasta faza pe sediul intratesticular al unei leziuni care respecta celelalte
anexe testiculare
→ orice anomalie testiculara izolata la un tanar o consideram cancer testicular, pana la proba contrarie !!!
c. Etapa tardiva = cancerul testicular relevat prin o manifestare a extensiei sale la distanta:
sindroame de compresiune mediastinala + pleuropulmonare + lombare
ginecomastie bilateral
Fongus malign = ultima etapa de evolutie
Clasificarea Boden Gibb:
I. Tumora in scrot, nu depaseste testiculul
II. Tumora in scrot cu adenopatii retroperitoneale
III. Tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul retroperitoneal
DIAGNOSTIC: se bazeaza pe anamneza, palparea bimanuala a testiculelor si investigatii paraclinice
(sonografia testiculara, examenul imagistic care a facut posibila evitarea unei explorari sangerande a
testiculului. Ea poate descoperi formatiuni tumorale testiculare care nu sunt palpabile)
→ seminom: tumoare testiculara cu aspect hipoecogen, net delimitata de restul parenchimului testicular
→ tumorile neseminomatoase, in schimb, au un aspect neomogen, alternand zone hipoecogene cu zone
hiperecogene, ambele diferentiindu-se net fata de structura ecogena uniforma a testiculului
1. Radiografia pulmonara - se utilizeaza pentru diagnosticul metastazelor pulmonare
2. UIV - identifica semne indirecte de metastaze limfatice regionale: deplasarea laterala a ureterelor si/sau a
rinichilor, ureterohidronefroza, rinichiul mut ecografic
3. UPR - indicata cand semnele urografice sunt neclare (rinichi mut ecografic)
4. CT abdominala - da informatii asupra ganglionilor limfatici retroperitoneali si totodata asupra celorlalte
organe intraabdominale. Metastazele abdominale pot fi recunoscute de CT cand au dimensiuni de 0,5-1 cm =>
din acest motiv la CT pot apare imagini fals-pozitive in 20% din cazuri
5. CT toracica: identifica metastaze limfatice retroperitoneale (probabile metastazele mediastinale)
6. Limfografia
7. Scintigrafia osoasa + CT cerebral - in caz de metastaze osoase + cerebrale
Eco scrotal e cea mai importanta, nu punctia biopsie percutanata!
Markeri tumorali
71
a. markerii tumorali oncofetali
alfa-fetoproteina (AFP) are valori crescute in tumorile sacului vitelin si carcinoamele embrionare,
nivelul seric de 7-10 U/l e in directa corelare cu masa tumorala. In seminom AFP are valori normale
β-gonadotropina corionica umana (a-HCG) secretata in coriocarcinoame de celulele asemanatoare
sincitiotrofoblastului, poate ajunge la valori f. mari > 100.000 U/I (normal < 5 U/l). Si celelalte tumori
testiculare germinale secreta a-HCG, dar valorile serice nu sunt asa mari
b. markerul secretor tumoral: lacticodehidrogenaza (LDH)
→ cinetica markerilor (AFP, a-HCG) da informatii asupra rezultatului tratamentului. Nivele inalte de markeri
dupa orhiectomia radicala indica existenta celulelor tumorale viabile, adica persistenta metastazelor. O
descrestere lenta a nivelului markerilor din timpul unei chimioterapii inductive poate releva rezistenta.
Postterapeutic un nivel al markerilor tumorali care creste in dinamica explorarii, poate semnala o recidiva
tumorala
→ AFP + a-HCG nu sunt specifice tumorilor germinale
AFP creste si in carcinomul hepatic + alte boli ale ficatului
a-HCG poate fi rar produsa tumori uroteliale si carcinoame renale
→ markerii oncofetali sunt negativi in 80% din seminoame si 40% din tumorile neseminomatoase
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
→ cu epididimita acuta; pledeaza pentru epididimita: febra, polakiuria, sedimentul de urina modificat, durerea
intensa in hemiscrotul respectiv, cu tumefierea si congestia lui
→ cu alte formatiuni inlocuitoare de spatiu intrascrotale :
hernie inghino-scrotala, hidrocel, spermatocel
tumori benigne mai rare ale epididimului si testiculului
inflamatii cronice testiculare granulomatoase
→ dar prezenta simptomatologiei dureroase NU exclude concomitenta unei tumori testiculare
→ markerii tumorali au rol secundar in diagnosticul pozitiv al tumorilor testiculare, deoarece absenta valorilor
crescute a markerilor tumorali nu exclude prezenta unor tumori
EVOLUTIE: ca a oricarui cancer, spre deces
→ cancerele testiculare metastazeaza mai repede decat celelalte cancere ale aparatului urogenital si evolueaza
mai repede spre deces. Aprox. 20% din tumorile seminomatoase dau metastaze limfatice cu celule germinale
neseminomatoase, rezistente la radioterapie. Controlul CT si al markerilor tumorali poate surprinde valori
crescute ale AFP si a-HCG, motiv pentru care, la aceasta categorie de bolnavi e indicata limfadenectomia
retroperitoneala, cu toate ca tumoarea primara e un seminom. E un exemplu ce demonstreaza necesitatea
urmaririi in dinamica in cazul tratamentului unui bolnav cu cancer testicular a valorilor serice a markerilor
tumorali in timp (in evolutie)
→ in plus la unii bolnavi, dupa remisiuni complete anatomo-clinice pot apare recidive care trebuiesc tratate
identic: limfadenectomie retroperitoneala si chimioterapie asociata
PROGNOSTIC
→ grav: aceste tumori apar la tineri, aria de diseminare limfatica e mare, diagnosticul se stabileste tardiv
→ prognosticul depinde de localizarea sau diseminarea existenta in momentul diagnosticului, natura
histologica a tumorilor, activitatea lor endocrina si eficacitatea tratamentului
TRATAMENT
a. Chirurgical
→ prima masura terapeutica in toate tumorile testiculare = orhiectomia radicala pe cale inghinala, cu abord
initial de pedicul, ligatura si sectionarea acestuia. Prepararea testiculului si exteriorizarea din scrot prin plaga
inghinala se realizeaza numai dupa clamparea sau sectionarea funiculului spermatic
→ examinarea histologica va stabili daca e vorba despre un seminom, sau tumoare neseminomatoasa
→ limfadenectomia retroperitoneala (LAR) - indicata in toate tumorile germinale neseminomatoase sau/si
in seminomatoase cand markerii tumorali sunt crescuti si indica, de asemenea, prezenta altor tipuri de tumori in
metastazele ganglionare limfatice. Interventia consta in evidarea ganglionilor limfatici si grasimii cuprinse intre
a. renala si a. hipogastrica, pre-, retro-, lateroaortici si cavali
72
b. Radioterapia - seminoamele sunt radiosensibile si beneficiaza de telecobaltoterapie
c. Chimioterapia - in tumorile neseminomatoase radiorezistente se administreaza Cisplatin, Etoposid si
Bleomicina. Chimioterapia inductiva consta in 3 cicluri cu aceste 3 citostatice. Tumorile reziduale
(limfoganglionare) trebuiesc excizate, deoarece in 20% din cazuri mai exista tesut tumoral vital. Se continua apoi
cu chimioterapia adjuvanta 2 cicluri din combinatia cu 3 citostatice mai sus amintita. Cel mai mare risc de
recidiva exista in primii 2 ani de la remisia completa
SIMPTOMATOLOGIA
1. FAZA DE TOLERANTA CLINICA
→ examen clinic: loja renala respectiva e dureroasa, plina uneori, cu contractura musculara antalgica.
Rinichiul tensionat, dureros. Sunt si cazuri cu debut insidios si dureri lombare moderate
→ semne digestive: greturi, varsaturi, distensie abdominala, tablou de ocluzie intestinala paralitica
→ temperatura e normala. Febra mare, prelungita, rebela la tratamentul antibiotic = complicatie septica
→ sindromul urinar: se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara este "uscata"
la cateterismul explorator sau goala la examen ecografic
2. FAZA CRITICA (UREMICA)
→ simptomatologia se accentueaza si devine dominant: semnele de hidronefroza sau uretero-hidronefroza
acuta; pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretica
Dpdv umoral, exista un sindrom complex caracterizat prin:
hiperazotemie + retentia compusilor de catabolism proteic (uree, acid uric, creatinina)
tulburari hidrice: deshidratare ECL + hiperhidratate ICL
tulburari electrolitice: hipoelectrolitemie globala cu scaderea presiunii osmotice a plasmei:
o ↓ concentratia ionilor ECL (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul HC0 3-)
o ↑ concentratia ionilor ICL (hiperpotasemie, hipermagneziemie)
acidoza metabolica prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P)
tulburari hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scaderea factorilor coagularii
→ sindromul clinic = expresia tulburarilor hidroelectrolitice si retentiei produsilor azotati de catabolism
Radiografia renovezicala apreciaza marimea umbrelor renale, prezenta calculilor radioopaci. Absenta
calculilor radioopaci ridica suspiciunea de litiaza urica, cauza frecventa de anurie calculoasa
Urografia – din cauza ecografiei si-a pierdut din importanta. Ea precizeaza daca exista sau nu 2 rinichi,
marimea lor si sediul obstacolului, cand functia renala nu este grav alterata (creatininemie < 1,6 mg%)
Cateterismul ureteral - consta in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectiva sau succesiv a ambelor
orificii ureterale cu sonde ureterale si impingerea sondei cranial pana la nivelul obstacolului, uneori acesta
poate fi depasit, dupa care sonda ureterala este ascensionata pana in bazinet; urmeaza un debaclu urinar.
Injectarea de substanta de contrast prin sonda ureterala (UPR) este periculoasa datorita caracterului sau infectant .
UPR precizeaza cu exactitate sediul calculului in ureter cat si numarul, forma si dimensiunile sale. Este o
investigatie care poate fi folosita inaintea interventiei (derivatie urinara, sau extragerea calculului)
Pieloureterografia descendenta (PUD) - punctia percutanata ecografica a rinichiului in cauza si injectarea
prin acul de punctie a substantei de contrast, permite vizualizarea optima a SPC si ureterului in aval, pana la
obstacol. Riscul septic al introducerii substantei de contrast pe caile urinare superioare este mai bine evitat decat
74
in cazul UPR
TRATAMENT
→ vizeaza restabilirea rapida a permeabilitatii caii urinare principale, inainte de alterarea starii generale si
instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaza urgent la dezobstructia cailor urinare, chiar din
momentul diagnosticului; orice clipa e pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal
→ daca serviciul respectiv are dotare corespunzatoare, nu se pierde vremea cu cateterismul ureteral, care are
caracter infectant si nu reuseste de fiecare data. Se efectueaza de la inceput o derivatie urinara
nefrostomia percutanata a minima = cea mai eficienta cand nu se cunoaste cu precizie etiologia
obstacolului, iar in litiaza, numarul si sediul calculilor. Recomandata si bolnavilor cu stare generala
alterata, cu dezechilibre bio-umorale avansate, in pragul comei uremice
nefrostomie percutanata pe sonda cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatica - cand
sediul, numarul si dimensiunile calculului sunt cunoscute
→ derivatiile urinare = mentinute pana cand sub tratamentul instituit constantele biologice si starea generala
se normalizeaza. Numai dupa reechilibrarea bolnavului se poate tenta indepartarea obstacolului
→ daca serviciul de urologie nu este dotat pentru NP, se incearca cateterismul ureteral, care nu este intotdeauna
practicabil (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostata voluminos, ptoza genitala
la femei varstnice, tumori vezicale care se dezvolta pe orificiul ureteral mascandu-l), se va efectua nefrostomia
clasica, sau ureterostomia cutanata. Daca starea generala a bolnavului permite, poate fi trimis de urgenta intr-
un serviciu dotat in vederea derivatiei percutanate, dupa un prealabil aviz telefonic
→ dupa efectuarea derivatiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral) tratamentul medical
instituit de urgenta se va adresa sindromului umoral al IRA
→ dieta - este hipocalorica, de 900 cal/24 ore, sub forma exclusiv glucidica pentru a compensa pierderile
bolnavului, care este tinut intr-un echilibru usor negativ
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA
→ hiperpotasemie - se administreaza glucoza hipertona, clorura de Ca
→ acidoza metabolica - solutii bicarbonatate, Ringer lactat, solutii Tham, diuretice i.v. (Furosemid)
→ cantitatea de lichid administrata este in functie de bilantul hidric/24 de ore (iesiri)
→ anemia se combate prin transfuzii de sange
→ toaleta cavitatii bucale pentru stomatite (glicerina boraxata)
→ α si β blocante pentru distensia abdominala
→ Clorpromazin, Metoclopramid, Torecan pentru combaterea greturilor si varsaturilor
Obstructia ureterala se poate asocia cu infectie urinara, mai ales cu Gram-negativi. In conditiile create de
obstacol se produce o asociatie defavorabila pt. parenchimul renal: staza + infectia. Cat timp staza se mentine,
antibioticele au valoare limitata. Gestul terapeutic = restabilirea permeabilitatii caii urinare
HEMODIALIZA: la bolnavii in faza de uremie avansata, cu tulburari umorale grave. Amanarea derivatiei
urinare sau a cateterismului ureteral constituie o eroare. Hemodializa nu are nici un efect asupra leziunilor renale,
nici asupra obstacolului si stazei consecutive. Stergand semnele clinice si umorale ale uremiei, hemodializa lasa
falsa impresie de securitate; de aceea, doar hiperpotasemia ce ameninta cu fibrilatia ventriculara impune
efectuarea hemodializei inaintea derivatiei urinare
REZOLVAREA OBSTACOLUlUI
→ dupa reechilibrarea bio-umorala a bolnavului se trece la indepartarea obstacolului (ablatia calculului).
Cand derivatia urinara a fost NP a minima, calculul poate fi rezolvat dupa localizare precisa (UIV, UPR, PUD)
prin ESWL. Litotritia extracorporeala poate rezolva chiar in plin episod anuric un calcul de dimensiuni mai
mici localizat in JPU, ureteral lombar sau pelvin, la un pacient cu un interval scurt de anurie, fara dezechilibre
mari bio-umorale
→ la pacienti cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar sau litiaza renala multipla, ablatia calculului se
face percutanat prin:
nefrolitotomie percutanata (NLP)
ureteroscopie anterograda (URSA) - pentru calculul ureteral lombar
ureteroscopie retrograda (URSR) - pentru calculii mai jos situati, sub protectia NP
75
→ pentru NLP si URSA, daca derivatia initiala a fost NP a minima, se dilata traiectul pana la introducerea
nefroscopului (26Ch)
→ in nefrostomia percutanata pe sonda cu balon, 22 Ch, traiectul de NP nu trebuie prealabil dilatat
→ daca dezechilibrele bio-umorale nu sunt grave, starea generala a bolnavului e buna si manevrele endoscopice
(NLP) de extragere a calculului nu sunt laborioase - ablatia percutanata a calculului poate avea loc in urgent.
Dupa extragerea calculului, sonda de NP se lasa in scopul derivatiei urinare, pana la ameliorarea constantelor
biologice. Suprimarea sondei de NP are loc la 7-8 zile de la interventie
→ daca serviciul nu e dotat pentru ESWL, NLP, URSA sau URSR, ablatia calculului se realizeaza prin metode
chirurgicale clasice:
pielolitotomie
nefrolitotomie
ureterolitotomie (lombara, iliaca sau pelvina)
→ cand obstacolul caii urinare principale nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm in stadii avansate din
micul bazin (tumori genitale la femeie sau barbat, cancere rectale, fibroza retroperitoneala, etc.) NP este o
interventie care poate prelungi viata bolnavului. Daca dupa practicarea NP in urgenta, starea generala a
bolnavului se amelioreaza si constantele biologice revin la normal si se intrevede o supravietuire mai
indelungata, NP a minima trebuie transformata in NP circulara definitiva, prin crearea unui al doilea traiect de
NP si introducerea unui tub de polietilena circular (acest tip de nefrostomie evitan dislocarea tubului obisnuit de
NP sau chiar a sondei Foley de NP)
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC IRA
→ anuriile litiazice, avand ca origine o cauza metabolica, prin recidivele repetate si leziunile parenchimatoase
renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului si la deces prin insuficienta renala
→ anuriile neoplazice au de obicei intervale de viata de cateva luni si mai rar 1- 2 ani pana la decesul prin
metastaza, derivatia urinara este o NPC (nefrostomie percutanata circulara), cu caracter definitiv
→ anuriile iatrogene
prin ligatura ureterelor - necesita interventie imediata, uneori cu reimplantarea uretero-vezicala
dupa adenomectomie transvezicala - impun redeschiderea vezicii, eliberarea orificiului ureteral si
cateterism ureteral bilateral. Un mod de rezolvare e bordul endoscopic si sectionarea ligaturilor
→ anuriile prin fibroza retroperitoneala – tratate prin stenturi ureterale. Suprimarea stenturilor poate duce la
reaparitia anuriei, se aceea e utila in timp derivatia prin NP circulara definitiva, transpozitia intraperitoneala
a ureterelor sau inlocuirea totala a ureterului cu ansa ileala (entero-ureteroplastia)
→ dializa, reanimarea corecta, tratamentul de fond al litiazei renale si transplantarea renala au ameliorat
prognosticul acestor bolnavi
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
→ semnul esential al insuficientei renale acute (IRA) = anuria
→ oligurie: cantitatea de urina / 24 de ore < 500 ml
→ oligoanurie cantitatea de urina / 24 de ore < 100 ml
76