Rehab Guide RO PDF

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
GHID DE PROCEDURI OPERAȚIONALE STANDARD

ÎN RECUPERAREA DUPĂ INTERVENȚII
CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA NIVELUL
MEMBRULUI INFERIOR
GHID PRM & Recuperare Pagina 1

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
GHID DE PROCEDURI OPERAȚIONALE

STANDARD ÎN RECUPERAREA DUPĂ
INTERVENȚII CHIRURGICALE ORTOPEDICE
LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR
Titlul proiectului Învățare colaborativă pentru îmbunătățirea abilităților practice

pentru intervențiile pacientului în recuperarea mersului după
intervenția chirurgicală ortopedică
Acronimul proiectului Abilități- COR
Titlul documentului Raport pentru stadiul actual al artei în domeniul protocoalelor

pentru procedurile chirurgicale ortopedice și procedurile de
recuperare corespunzătoare
Elaborat de
Spitalul Clinic Filantropia
Spital Universitar „Sfânta Anna”– Sofia, Bulgaria
Ediție 2
Nivelul de diseminare PU
Data documentului 01.11.2016

Versiunea 1

Versiunea 2

Versiunea 3
Versiunea finală 3
Proiect finanțat de Comisia Europeană în cadrul programului Erasmus +, KA2

Acest document reflectă doar punctul de vedere al autorului și faptul că NA și Comisia nu
sunt responsabile pentru orice utilizare a informațiilor pe care le conține.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
REFERENȚI:
Prof. Dr Troitcho TROEV, MD, PhD, DMedSC – Consultant
Național Specialist in Medicina Fizica si de Recuperare pentru
Bulgaria
Prof. Dr Georgui Z. GEORGUIEV, MD, PhD, DMedSC –
Specialist in Medicina Fizica si de Recuperare, Academia Medicală
Militară din Sofia, Bulgaria
Prof. Dr Rumen KASTELOV, MD, PhD – Specialist în Ortopedie
și Traumatologie, Spitalul Clinic al Ministerului de Interne, Sofia,
Bulgaria

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
CUPRINS
PREFAȚĂ
1.INTRODUCERE – E.T.Avaramescu
1.1. Domeniul
1.2. Metodologia.
1.3. Recomandări
2. PRINCIPIILE DE BAZĂ – I.B.Koleva
3. PROCEDURI
1.4.1. Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.2. Artroplastia totală de șold – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.3. Afecțiunea articulară degenerativă a genunchiului –
program de recuperare la un pacient cu artroplastie de genunchi - – R. Traistaru, D.Kamal,
K. Kamal
1.4.4. Program de recuperare la un pacient cu hallux valgus – înainte și după tratamentul
chirurgical – R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.5. Program de recuperare la un pacient cu osteonecroză de cap femural – înainte și
după decompresia de bază – R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.6. Defectele condrale / osteocondrale ale genunchiului – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.7. Fracturi acetabulare - abord posterior – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.8. Fracturi intertrohanteriene - Cui Gamma / DHS – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.9. Fractură distală de femur – I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.10. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii de platou
tibial epi-metafizar proximal Schatzker VI – R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.11. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii
bimaleolare prin reducerea deschisă și fixarea internă – R. Traistaru, D.Kamal, K. Kamal
1.4.12. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii de
calcaneu – R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
Referințe & Link-uri utile

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
PREFAȚĂ
Ghidul actual vizează dezvoltarea unor protocoale comune de recuperare OT

(Terapie ocupațională) după intervenția chirurgicală ortopedică pentru
educația și formarea profesională (VET).
Documentul prezintă o scurtă prezentare a procedurilor operaționale standard
de recuperare după intervențiile chirurgicale ortopedice la nivelul membrului
inferior cu scopul de a dezvolta abilități de bază pentru specialiștii medicali în
recuperare (abilități teoretice și practice pentru evaluare, decizie, tratament în
diferite patologii).
Scopul acestor protocoale este de a oferi medicului un ghid pentru stabilirea și
progresul unui pacient prin recuperare postoperatorie. Nu este destinat să fie un
substitut pentru luarea deciziilor clinice. Planul de îngrijire trebuie să se bazeze
pe examenul clinic al pacienților și pe obiectivele individuale.
Trebuie să ținem cont de mai multe variabile, cum ar fi: mecanismul de rănire,
tipul fracturii, metoda de fixare, stabilitatea fixării, calitatea oaselor și
țesuturilor, caracteristicile pacientului (inclusiv comorbiditățile, vârsta,
obiectivele și așteptările) și preferințele filosofiei specifice chirurgului.
Bazându-se pe aceste variabile, pot exista variante largi de progresii și rezultate
ale pacientului, totuși următoarea este un ghid de bază care poate fi folosit ca
referință.
În fiecare caz clinic, kinetoterapeuții trebuie să notifice imediat medicii de
recuperare medicală si terapie ocupațională cu privire la orice suspiciune
pentru TVP, infecție, edem excesiv sau variații semnificative în evoluție /
rezultatele așteptate.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
1. INTRODUCERE
1.1. Scop
Recomandarea Parlamentului European și a Consiliului privind înființarea

ECVET are loc într-un cadru în care există o nevoie serioasă de
complementaritate între formarea profesională și învățământul superior.
Creșterea calității abilităților profesionale necesită dezvoltarea unor sisteme
VET de nivel mondial. Nevoia de armonizare a dezvoltării unui sistem unitar în
educația medicală în Europa, cu proceduri standard comune, este un fapt bine
cunoscut.
În ortopedie, în special după o intervenție chirurgicală, urmează un proces
de recuperare lung și dificil pentru a recâștiga mersul normal și necesită abordări
ale ECHIPEI INTERDISCIPLINARE. Recuperarea trebuie începută devreme
pentru a susține mobilitatea și funcționarea independentă. Accentul inițial ar
trebui fie pe mersul pe jos și activitățile din viața de zi cu zi (ADL), de exemplu:
transferul, spălarea, îmbrăcarea și toaletarea. Echilibrul și mersul sunt
componente esențiale ale mobilității și sunt predictori folositori în evaluarea
independenței funcționale.
Este necesară colaborarea între chirurgii ortopezi, kinetoterapeuți și
profesioniștii din domeniul recuperării pentru a ajuta la gestionarea și
recuperarea medicală. Beneficiile managementului postoperator comun de către
chirurgii ortopezi și profesioniștii în domeniul recuperării includ tendințele către
independența funcțională anterioară, durata redusă a șederii, îmbunătățirea
gestionării condițiilor medicale și scăderea nevoii viitoare de îngrijire
instituțională, inclusiv îngrijirea la domiciliu.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
În aceste condiții am decis să dezvoltăm proiectul COR-skills, care se adresează

învățământului profesional la nivelul învățământului superior. Parteneriatul
nostru strategic susține o colaborare bazată pe proiecte între spitale și instituții
de învățământ superior, pentru dezvoltarea, testarea și adaptarea unui program
VET continuu, bazat pe o analiză exhaustivă a nevoilor și axându-se pe o
abordare transnațională "în viața reală". Scopul nostru este de a stimula
învățarea rezidenților prin noi abordări precum dezvoltarea unei metode
inovatoare de formare de tip e-learning, capabilă să ofere cursanților o serie de
studii de caz și un curriculum de formare avansată. Acest lucru va funcționa ca
un mediu medical virtual, asemănător cu locul de muncă și va ajuta la adaptarea
curriculei la nevoile actuale și emergente ale pieței muncii și la dotarea
specialiștilor cu competențele necesare, prin dezvoltarea cooperării active între
instituțiile de învățământ superior și partenerii din mediul academic: spitale,
centre medicale, centre de cercetare.
Ne-am angajat să oferim cele mai înalte produse de cercetare de calitate
pentru a ajuta atât la educație, cât și la luarea deciziilor clinice aplicate. În plus,
sperăm să stimulam interesul pentru rezolvarea problemelor clinice în domeniul
recuperării OT și să oferim un sprijin personalizat atât elevilor, cât și clienților
(pacienților). Implementarea abordărilor individuale de îngrijire a sănătății este
una dintre inovațiile majore ale proiectului actual, încurajând gândirea critică a
cursanților, consolidând calitatea serviciilor de recuperare, sporind nivelul de
îngrijire a sănătății, diminuând timpul de recuperare și costurile de sănătate,
stimulând dezvoltarea intersectoriale și internaționale, prin schimbul de
cunoștințe și idei de la predare la locul de muncă.
Unul dintre cele mai importante rezultate din proiectul nostru este
elaborarea ghidului de proceduri standard operaționale în recuperare după
intervenția chirurgicală ortopedică la nivelul membrului inferior. Ghidul de
recuperare prezintă o resursă informațională online care oferă principii de

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
tratament actualizate medicilor ortopezi, kinetoterapeuților și profesioniștilor din

domeniul recuperare. Ghidul conține 12 proceduri standard pentru recuperare
post-chirurgicală în patologiile selectate și procedurile OT corespunzătoare celor
trei articulații principale incluse în mers, care vor fi propuse spre implementare
în societatea medicală din țările participante. Inovația constă în elaborarea de
proceduri care să permită avansarea procesului de comunicare între medic și
pacient și îmbunătățirea diagnosticării și tratării afecțiunilor musculo-scheletale,
în special după o intervenție OT. Recomandările asociate fiecărui pas procedural
sunt aliniate la dovezile medicale actuale, deoarece pentru fiecare procedură
există videoclipuri corespunzătoare, care captează în practică manevrele
prezentate în ghid, permițând utilizatorului să urmărească procedura prezentată
în text și asigurarea unei legături mai bune între dezvoltarea cunoștințelor și a
competențelor practice. De asemenea, materialele video vor crea suport pentru
dezvoltarea abilităților practice autonome pentru cursanții OT (Ortopedie-
Traumatologie) și PRM (Medicină fizică și de reabilitare).
Ghidul este ușor de parcurs și permite medicilor practicanți să caute o
patologie și să vadă rapid strategia de recuperare recomandată. Fazele de
tratament sunt definite pentru a arăta clar obiectivele și sarcinile, metodele și
precauțiile, strategiile și criteriile de recuperare.
Fiecare procedură prezentată include:
• raționamentul procedurii
• rolul diagnosticului
• recomandări preliminare
• timpii de recuperare și metodologia (etapele)
• exerciții postoperatorii precoce și profilaxia complicațiilor,
• program de exerciții intermediare
• exerciții și activități avansate
• comunicarea cu pacienții

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
1.2. Metodologia
Prezentul ghid cinic a fost elaborat de un grup de lucru în cadrul

parteneriatului privind competențele COR și este furnizat ca un instrument
educațional bazat pe o evaluare a informațiilor științifice și clinice actuale și a
abordărilor acceptate ale chirurgiei ortopedice. Nu se intenționează să fie un
protocol fix deoarece anumiți pacienți pot necesita mai mult sau mai puțin
tratament. Îngrijirea și tratamentul pacienților trebuie întotdeauna să se bazeze
pe o judecată medicală independentă a medicului, ținând cont de circumstanțele
clinice individuale.
Parteneriatul nostru strategic implică o gamă diversă de parteneri pentru a
beneficia de diferitele lor experiențe, profiluri și expertiză specifică pentru a
produce rezultate relevante și de înaltă calitate ale proiectelor. Consorțiul
include spitale și instituții de învățământ superior bine cunoscute în domeniu, cu
experiență consistentă și rețele puternice cu grupurile țintă din 2 țări cu
specialiști înalt calificați în ortopedie și traumatologie (OT) și medicină fizică și
de reabilitare (PRM) cu o reputație de lungă durată pentru furnizarea de
programe centrate pe elev pentru educația pentru sănătate. Problemele luate în
considerare au fost: competența și expertiza tematică în domeniu, experiența
relevantă în lucrul în context transnațional, interesul specific pentru dezvoltarea
abilităților medicale pentru cadrele medicale din domeniul ortopediei și
recuperării.
Structura parteneriatului bazat pe complementaritatea instituțiilor de
învățământ superior și a spitalelor contribuie la asigurarea competenței și a
adecvării necesare a competențelor dezvoltate, dar urmărește de asemenea să
contribuie în acest fel la dezvoltarea culturilor colaborative intersectoriale și

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
internaționale prin împărtășirea cunoștințelor și ideilor de la predare la locul de

muncă, ajutând educația profesională medicală să satisfacă nevoile actuale și
viitoare ale pieței muncii.
Acest parteneriat între educație și ocuparea forței de muncă va stimula
schimbul de cunoștințe între învățământul superior și spitale / clinici medicale
(lumea muncii) și va conduce la dezvoltarea unui VET de înaltă calitate cu o
componentă puternică de învățare la locul de muncă.
Prezentul material reprezintă un exemplu de bună practică a experților cu
Spitalului Clinic Filantropia din Craiova, România și Spitalul “Sainte Anna” din
Sofia, Bulgaria, unul dintre cele mai cunoscute și mai respectate spitale de
recuperare din țările corespondente.
Echipa didactică a început să lucreze la acest ghid prin construirea unui
set de recomandări preliminare. Aceste recomandări specifică [ce] trebuie făcut
[cine], [când], [unde] și [cât de des sau cât timp].
În elaborarea prezentului ghid am folosit criteriile OMS.
OMS a recomandat pașii în elaborarea tehnică a ghidului Activități realizate
Definirea sacinilor specifice cărora se adresează ghidul Da
Realizarea unei cercetări sistematice pentru evidențe Da
Evaluarea evidențelor disponibile Da
Elaborarea unor recomandări legate de puterea Da
evidențelor
Proiecte de ghiduri Da
Discutarea și integrarea comentariilor referenților externi, Da
unde este relevant
Versiunea finală a proiectului ghidului Da
Recomanările de piață privind strategia de diseminare Da
Testarea ghidurilor prin evaluări pilot Da

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Primul pas în acest proces a fost revizuirea rezultatelor analizei dovezilor.

Rezultatul cercetării literare a fost un raport al stadiului actual al artei în
domeniul protocoalelor pentru procedurile chirurgicale ortopedice și procedurile
de recuperare după operație, având ca scop:
- selectarea celor mai frecvente protocoale chirurgicale din toate țările
participante și procedurile de recuperare corespondente;
– primii pași în standardizarea protocoalelor;
– dezvoltarea unei abordări interdisciplinare (ortopedie – recuperare
medicală);
Pentru a atinge aceste obiective, parteneriatul a revizuit diferite rezumate,
a făcut apel la articole complete pertinente pentru revizuire și pentru a evalua
studiile care îndeplinesc criteriile de includere. Ei de asemenea au analizat,
interpretat și / sau sintetizat dovezile relevante pentru fiecare procedură
standard.
După finalizarea examinărilor sistematice fiecare partener medical a
înregistrat 30 de exemple de proceduri chirurgicale ortopedice în patologiile
membrului inferior și 30 de exemple de proceduri de recuperare după
intervenția chirurgicală în patologiile membrului inferior. Din aceste proceduri
selectăm cele mai comune în practica clinică, 12 proceduri chirurgicale
ortopedice în patologiile membrului inferior și 12 proceduri de recuperare
corespondente au fost propuse spre negociere în parteneriat ca proceduri
eligibile pentru Ghidul standardelor operaționale.
Informațiile bazate pe dovezi coroborate cu expertiza clinică a medicilor
din mai multe specialități medicale au fost folosite pentru a dezvolta criteriile
pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților și pentru a obține cele mai bune
rezultate, luând în considerare subtilitățile și distincțiile necesare pentru luarea
deciziilor clinice finale.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
1.3. Recomandări
Concepută pentru a ajuta terapeuții să asigure recuperare post-chirurgicală
bazată pe cele mai bune practici și cercetări bazate pe dovezi, această referință
cuprinzătoare prezintă un ghid eficient pentru intervențiile de recuperare post-
chirurgicale. Materialul său autoritar este extras din cea mai recentă literatură
din domeniu, precum și din contribuțiile experților în kinetoterapie, terapeuților
ocupaționali. Un videoclip specific însoțește fiecare procedură, prezentând peste
... minute de video cu pacienți care demonstrează diverse exerciții terapeutice
care acoperă diferitele faze ale recuperării postoperatorii.
Acest ghid nu este conceput pentru a fi interpretat sau pentru a servi drept
standard de îngrijire. Standardele de îngrijire sunt determinate pe baza tuturor
datelor clinice disponibile pentru un caz individual și pot fi modificate în funcție
de evoluția cunoștințelor științifice și a avansării tehnologice și a evoluției
modelelor de îngrijire.
Respectarea recomandărilor ghidului nu va asigura un rezultat reușit în
fiecare caz și nici nu trebuie interpretat ca incluzând toate metodele adecvate de
îngrijire sau excluderea altor metode acceptabile de îngrijire care vizează
aceleași rezultate. Decizia finală trebuie făcută de către profesioniștii din
domeniul sănătății care răspund de deciziile clinice privind o anumită procedură
clinică sau un plan de tratament. Această decizie ar trebui să se ia doar după
discutarea opțiunilor cu pacientul, acoperind opțiunile de diagnosticare și de
tratament disponibile.
Acest rezumat al recomandărilor nu este destinat să fie de sine stătător.
Deciziile de tratament trebuie luate în lumina tuturor circumstanțelor prezentate
de pacient. Tratamentele și procedurile aplicabile pacientului individual se
bazează pe comunicarea reciprocă între pacient, medic și alți practicieni din
domeniul sănătății.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
2. BAZELE PRINCIPALE ALE RECUPERĂRII ÎN

CONDIȚIILE ORTOPEDICE ȘI TRAUMATICE
2.1. INTRODUCERE
Conform definiției Uniunii Europene a Specialiștilor în Medicină -
Secțiunea PRM [46], Kinetoterapie și Medicină de Recuperare (PRM), este o
"specialitate medicală independentă, orientată spre promovarea funcționării
fizice și cognitive, a activităților (inclusiv a mediului), participarea (inclusiv
calitatea vieții) și schimbării în factorii personali și mediu. Specialitatea PRM
este responsabilă cu gestionarea prevenirii, diagnosticării, tratării și recuperării
pacienților cu dizabilități și co-morbidități în ce privește sănătatea la toate
vârstele. Conform Raportului Mondial privind Dizabilitatea, Organizației
Mondiale a Sănătății și a Băncii Mondiale [48] măsurile de recuperare sunt
împărțite în trei categorii: medicina de recuperare, terapia și tehnologiile de
asistență.
Conform White Book on Physical and Rehabilitation Medicine [46]
obiectivul de bază al PRM este optimizarea participării sociale și ameliorarea
calității vieții pacienților. Aceasta include ajutorul acordat pacienților pentru a
atinge niveluri și modele de autonomie și independență, inclusiv participarea la
activități profesionale, sociale și de petrecere a timpului liber, parte a drepturilor
omului [29, 36].
SARCINILE PRM sunt: tratarea patologiei existente; reducerea
dizabilității; prevenirea și tratamentul complicațiilor; ameliorarea funcționării și
a activității; stimularea participării pacientului la diferite tipuri de activități [33,
43, 46].
Raportul mondial privind dizabilitățile [48] definește obiectivele
recuperării: prevenirea pierderii funcției; încetinirea ritmului de pierdere a
funcției; îmbunătățirea sau restabilirea funcției; compensarea pentru pierderea
funcției; menținerea funcției curente.
Recuperarea medicală modernă are o abordare integrată și holistică față de
pacient, bazată pe Clasificarea Internațională, Disabilitate și Sănătate (ICF) și pe
principiile clinice [23, 45, 47]. Cartea de față prezintă opinia autorului cu privire
la necesitatea structurării algoritmilor complecși de recuperare (programe PRM
de îngrijire), incluzând nu numai diferite modalități fizice naturale și prestabilite,
ci și o evaluare funcțională detaliată la începutul (linia de bază) și la finalul
fiecărui curs de recuperare - la toți pacienții cu afecțiuni ortopedice și
traumatice.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
2.2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Prima etapă a algoritmilor noștri este evaluarea funcțională calitativă și
cantitativă, inclusiv evaluarea ICF (ICF, 2001) și scale de evaluare, aplicate
frecvent în practica clinică a OT și recuperarea medicală [8, 10, 12, 18, 31, 35].
Conform principiilor ICF, evaluarea funcțională complexă trebuie să
includă (figurile 1, 2 și 3): funcțiile corpului (durere, amplitudinea de mișcare,
forță musculară sau deficiență motorie, modificări de coordonare); (mobilitate,
înțelegere, mers, activități de viață zilnică / ADL / transport); participare (relație
de familie, activități relaxante, viață socială, activitate politică); factorii de
mediu (condițiile de viață și de muncă, transport, familie și prieteni, asigurări de
sănătate, relații sociale); factori personali (stil de viață, comorbidități, vârstă,
sex) [26, 30, 32, 40].
Fig. 1-2. Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății (ICF), 2001 [47]
Fig.3. Opțiuni ICF Fig. 4. Puzzle pentru recuperare

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
În timpul evaluării clinice punem accentul pe anumite analize: durerea

(localizare, tip, intensitate - scală verbală sau vizuală analogică; modificarea
activităților care provocă durerea); stabilitatea articulației (inclusiv direcția
poziției articulației) și amplitudinea mișcărilor (active și pasive); prezența
edemelor, contracturile musculare sau articulare; evaluarea forței musculare /
insuficienței musculare, deficit motor; analiza mersului și strângerii pumnului;
mobilitatea (necesitatea resurselor tehnice - bastoane, bețe pentru plimbare,
cârje, dispozitive de susținere a mersului, scaune cu rotile și alte dispozitive);
oboseala (rezistența fizică, necesitatea de odihnă în timpul examinării sau
activitatea funcțională); autonomia în activitățile de zi cu zi (îmbăiat, îmbrăcat,
mâncat, încălțat, igiena personală, nevoia de ajutor la activitățile de zi cu zi).
Evaluarea problemelor trebuie să fie calitativă și cantitativă, incluzând:
oboseala, deficiență motorie, probleme de coordonare (poziția corpului, mers,
strângerea pumnului); durere; conștientizarea necesității ajutoarelor tehnice;
dificultăți la activitățile de zi cu zi; limitări ale mobilității funcționale [2, 8, 12,
15, 38, 40].
Controlul înainte și după recuperare este obligatoriu. La sfârșitul fiecărui
curs realizăm o revizuire detaliată clinică, paraclinică și funcțională (inclusiv
instrumentală) a rezultatelor obținute și prescriem controlul periodic și cursurile
PRM periodice. Considerăm că evaluarea funcțională este foarte importantă nu
numai pentru controlul calității recuperării ci și pentru ameliorarea independenței
activităților de zi cu zi și a calității vieții pacienților în ce privește sănătatea.
2.3. PROGRAMUL DE RECUPERARE

Complexitatea recuperării în cazurile OT impune necesitatea unei
abordări holistice a pacientului – analiza funcțională detaliată înainte și după
cursurile de recuperare; aplicarea metodelor terapeutice din diferite specialități
medicale (în principal ortopedie și traumatologie; neurologie și neurochirurgie;
reumatologie; PRM) și din domenii non-medicale (kinetoterapie, sociologie,
psihologie, terapie ocupațională). Aplicăm principiile de bază ale medicinii de
specialitate pentru ginmastica medicală și de recuperare [8, 9, 11, 18, 23]. În
funcție de rezultatele evaluării potențialului de recuperare a pacientului concret
folosim diferite modalități și metode fizice în diferite combinații - puzzle-ul de
recuperare (figura 4). În fiecare etapă a procesului de recuperare trebuie să
definim precis scopul, sarcinile și algoritmii de recuperare. În fiecare caz scopul
nostru este acela de a asigura o înaltă calitate a recuperării, optimă pentru forma
clinică a bolii sau afecțiunii principale, adaptată vârstei, co-morbidități,
capacitate și dorința pacientului concret, cu scopul strategic de a obține cel mai
bun rezultat pentru calitatea vieții sale.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Programul complex de recuperare include terapia fizică și

medicamentoasă, dieta, educația pacientului (tabelul 1).
Tabelul 1: Părți ale programului complex de recuperare
KINETOTERAPIA și Metode fizice CRIO-/TERMO-/ DIETĂ Educația
ERGOTERAPIA EFECTUATE BALNEO-/PELOIDO- (proteine / pacientului
(exerciții, (curenti electrici, terapia aminoacizi /, (medicamente;
activități, masaj, câmp magnetic, (gheață, ape minerale, hipolipidică, dietă; activitatea
terapie manuală) lumina, LASER, noroi terapeutic, hipo- fizică de bază;
ultra-sunete) parafină) glucidică) controlul
greutății)
În practica noastră clinică se aplică o combinație sinergică de două (2-3)

proceduri cu modalități predefinite (electro- și fototerapie, LASER, câmp
magnetic, ultrasunete etc.); (1-2) o procedură crio / hidro- / balneo- termo-
terapeutică cu trei (3-4) metode kinetoterapeutice și o activitate (1-2)
ergoterapeutică [3, 24, 25, 37, 44]. Recuperarea funcțională depinde în principal
de pregătirea mersului și de pregătirea pentru activitățile cotidiene [1, 5, 6, 7, 11,
27, 28, 34, 41]. Pentru structurarea programului PRM individualizat
pentru fiecare pacient am folosit peste tot capacități ale diferiților factori
naturali și predefiniți tradiționali și contemporani, accentuând potențialul
metodelor moderne, cum ar fi: electro-neurostimulare transcutanată (TENS),
electrostimulare funcțională (FES), terapia cu laser și Laser-acupunctura,
oscilație profundă; facilitarea neuro-musculară proprioceptivă, exerciții
analitice, relaxare post-izometrică, tehnici de întindere; și metode
ergoterapeutice [5, 9, 13, 14, 39, 42].
Controlul după cursul de recuperare și prescrierea cursurilor PRM
ambulatorii periodice sunt foarte importante. Considerăm necesară continuitatea
îngrijirii PRM: pacienții internați în spitalele de asistență medicală acută și în
clinicile PRM (departamente), pacienții interni din spitale de specialitate pe termen
lung; pacienții neinternați în centre ambulatorii medicale și PRM; balneo-
kinetoterapia în stațiuni.
2.4. CONCRETIZAREA ȘI APROBAREA CLINICĂ A

ALGORITMILOR
Algoritmul PRM prezentat poate fi concretizat și l-am folosit în timpul
propriilor noastre investigații și observările clinice (inclusiv studiile clinice de
caz) de recuperare a pacienților cu diferite condiții OT: instabilitatea umărului și
accidentări la nivelul coafei rotatorilor; fracturi distale de radius și
algoneurodistrofie după Zudeck; artroplastia de șold, artroplastia parțială și
totală de genunchi, fracturile periprotetice; fracturile intertrohanteriene și ale
diafizei femurale; după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior și
posterior; după meniscectomia parțială și totală; luxația și fractura patelei
(rotulei); fracturile de platou tibial si pilon tibial; fracturile la nivelul gleznei,
accidentările Lisfranc și Chopart (fractură- dislocare); amputație membrului

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
superior sau inferior cu durere fantomă și proteză. [8, 9, 14, 15, 16, 17, 19, 39,
42].
Inițierea la timp a procedurilor de recuperare în managementul OT (mai
ales după intervențiile OT) are multe consecințe pozitive: ameliorarea stării
clinice a pacienților și prevenirea complicațiilor; creșterea forței musculare și a
amplitudinii mișcărilor, scăderea durerii, reducerea durerii, reducerea edemelor,
reglarea statului în picioare și a echilibrului; normalizarea ritmului scapulo-
humeral și pelvi-femural; recuperarea funcțională a apucării și a mersului;
ameliorarea autonomiei și a calității vieții pacienților; accelerarea resocializării
și includerii în activitatea funcțională, efectul economic.
2.5. REZUMAT
În practica noastră clinică aplicăm în mod sistematic algoritmii structurați
de recuperare, individualizați și adaptați la pacientul concret. Am publicat periodic
rezultatele obținute, dovedind ameliorarea calității vieții unui număr semnificativ
de pacienți (vârsta> 18 ani) cu diferite condiții de OT: disfuncții ortopedice
(scolioză, spondilolistezis, spina bifida, lombalizare S1, sacralizare L5), leziuni
traumatice (inclusiv traumatisme sportive), după intervenții chirurgicale aloplastice
(articulații de șold și genunchi), după intervenții chirurgicale artroscopice
(articulații umăr și genunchi) etc. În cazul unei combinații sinergice de proceduri
am obținut efecte pozitive semnificative statistic vorbind asupra amplitudinii
mișcării, forței musculare și a slăbiciunii musculare, coordonării neuro-musculare,
apucare și mers, independenței în activitățile de zi cu zi - ADL, calității vieții
pacienților [1, 4, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 39, 42].
Recuperarea complexă stimulează reabilitarea funcțională a pacienților cu
boli dizabilitante și afecțiuni ale sistemului locomotor, ameliorând independența
acestora și calitatea vieții în ce privește sănătatea.
REFERINȚE
1. Avramescu ET, R Traistaru, I Koleva. Gait analysis – a tool for patient-centered
intervention in rehabilitation. Neurorehabilitation, 9, 2015, 1-2, 6-16. [în limba bulgară]
2. Atanassova P, A Atanassov, N Traikova, M Semerdgieva, I Koleva. Hip-spine
syndrome before and after hip endoprosthesis. Bulgarian Neurology, 8, 2008, 1, 24-26. [în
limba bulgară]
3. Vacheva D. Efficacy of application of ergotherapeutic activities in patients with
distal radius fracture. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr. Prof.
Nikolai Popov. Pleven, 2010. [în limba bulgară]
4. Vatcheva D, I Koleva, A Mirtcheva, Z Vatev. Efficacy of application of occupational
therapy programme in patients with distal radius fracture. Prevention and rehabilitation, 3,
2009, 1-2, 69-75. [în limba bulgară]
5. Gatcheva Y, D Kostadinov. Manual of Physical therapy. Volume 1. – Sofia: Medizina
& fizkultura, 1988. [în limba bulgară]

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
6. Ilieva E. Clinical and instrumental investigations on the efficacy of physical factors

in the precoce rehabilitation after knee endoprosthesis. PhD thesis. – Plovdiv, 2000. [în limba
bulgară]
7. Karaneshev G, B Sokolov, L Venova et al. Theory and methods of therapeutic
exercises. Assoc.pr Karaneshev Editor. – Sofia: Medizina & fizkultura, 1987, 308 p. [în limba
bulgară]
8. Koleva I. Algorithms for physical therapy and rehabilitation of some frequent
socially-important diseases (rhumatological, orthopedic & traumatological, neurological and
metabolic). Manual. - Sofia: „SIMEL”, 2006, 162 p. [în limba bulgară]
9. Koleva I. Physical analgesia and stimulation. Monograph. – Sofia: „SIMEL”, 2006,
180 p. [în limba bulgară]
10. Physical modalities for amelioration of the quality of life of patients. Medical
practice, 9, 2007, 2, 19 - 31. [în limba bulgară]
11. Short course of kinesitherapy (for rehabilitators). Manual. – Sofia: „SIMEL”, 2008,
159 p. [în limba bulgară]
12. Functional evaluation in medical rehabilitation and occupational therapy (incl.
International Classification of Functioning). Manual. – Sofia: „SIMEL”, 2014. [în limba
bulgară]
13. Physical analgesia – mechanisms and contemporary methods (TENS, FES, Deep
Oscillation, soft tissue kinesitherapeutic techniques, manual medicine). Prevention and
rehabilitation, 8, 2014, 1-2, 22-93. [în limba bulgară]
14. Koleva I, Т Avramescu, R Yoshinov, B Yoshinov. Potential of physical analgesia in
neurological, neurosurgical, rhumatological, orthopedical and traumatological patients.
Neurorehabilitation, 9, 2015, 1-2, 17-33. [în limba bulgară]
15. Koleva I., R Kastelov, T Avramescu, R Traistaru, B Yoshinov. Rehabilitation
programmes after talus fractures. Prevention and rehabilitation, 10, 2016, 1-2, 5-19. [în
limba bulgară]
16. Koleva I, N Popov, R Yoshinov, A Mirtcheva. PRM programme for the cervical
paravertebral pain in patients with unilateral functional shoulder insufficiency and shoulder
instability. Neurorehabilitation, 2, 2008, 1, 89-92. [în limba bulgară]
17. Koleva I., Т.Тroev, L Kraidjikova, N Lishev, P Zvetanov, L Yovtcheva. Rehabilitation
of the lumbar pain in patients after unilateral orthopedic intervention of the lower limb.
Neurorehabilitation, 2, 2008, 1, 93-96. [în limba bulgară]
18. Koleva I, T Troev, J Lains, N Christodoulou, I Chavdarov, E Ilieva. Specialty
’’Physical and Rehabilitation Medicine’’ in Bulgaria – adaptation to the European
requirements. Prevention and rehabilitation, 3, 2009, 1-2, 49-52. [în limba bulgară]
19. Мirtcheva A, I Koleva, L Yovtcheva, R Yoshinov, A Zekov. Impact of the complex
physical therapy and rehabilitation in the non-interventional therapeutic algorithm in patients
with rotator cuff lesions and shoulder instability. Rehabilitation medicine & quality of life, 1,
2007, 1, 34 – 36. [în limba bulgară]
20. Kostov R. Efficacy of application of soft tissue manual-therapeutic techniques for
recovery of the arthrokinematics of the knee complex in patients after arthroscopic
meniscectomy. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr T Troev.
Military medical academy, 2013, 161 p. [în limba bulgară]
21. Kraev T, Z Panteva, M Stoilova, E Levonian, P Moneva. Manual on therapeutic
massage and post-isometric relaxation. Assoc. prof. T Kraev, MD, PhD. – Sofia: Veridia,
2005, 250 p. [în limba bulgară]

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
22. Krastanova M. Complex rehabilitation in patients after hip joint arthroplastics. PhD
thesis. Scientific advisers: prof. E.Ilieva and prof. I.Koleva. – Plovdiv, 2015. [în limba
bulgară]
23. Medical Standard on Physical and Rehabilitation Medicine. Journal of Bg state,
2004. Supplements - 2009, 2010. [în limba bulgară]
24. Milanova Hr. Complex rehabilitation program (interferential currents and laser) in
patients after distal radius fracture. PhD thesis. Scientific advisers: assoc.pr T Troev and
prof. Ivet Koleva. Sofia, Military Medical Academy, 2011. [în limba bulgară]
25. Pascaleva R. Influence of modern characteristics of the education on kinesitheray,
art-therapy and ergotherapy on professional competencies of rehabilitators of the Medical
College – Stara Zagora. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr K
Kostov. – Stara Zagora, 2012. [în limba bulgară]
26. Popov N. Kinesiology and pathokinesiology of the motor system. – Sofia: NSA-Press,
2009, 398 p. [în limba bulgară]
27. Slantchev P, L Bonev, St Bankov. Manual on kinesitherapy. - Sofia: Medizina I
fizkultura, 1986, 317 p. [în limba bulgară]
28. Topuzov I, P Bogdanov. Physiological and kinesiological bases of kinesitherapy. -
Blagoevgrad: Editorial house ‘Neofit Rilski’, 2001, 150 p. [in Bulgarian]
29. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Task Force on Medical
Inpatient Rehabilitation Criteria (JL Melvin Chair). Standards for Assessing Medical
Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or Units, 2006.
[Internet – cited March 6, 2008] Available at: http://www.aapmr.org / hpl/legislation/mirc.htm
30. Bethoux F, Calmels P. Guide de mesure et d’évaluation en médecine physique et de
réadaptation. – Paris: Roche, 2003.
31. Cyriax J, Russell G. Textbook of Orthopedic Medicine. – London: Chirchill-
Livingstone, 1981.
32. Daniels L, Worthingham C. Evaluation de la fonction musculaire. Le TESTING –
techniques de l’examen manuel. – Paris: Maloine, 1973, p.88-90, p.94-97, p.100-101.
33. DeLisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation – principles and practice. 4th
Edition. – Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
34. Didier J. La plasticité de la fonction motrice. Collection de l’Académie Européenne
de Médecine de Réadaptation. – Paris: Springer Verlag, 2004, p.476.
35. Floyd RT. Manual of structural kinesiology. 16th edition. New York: McGraw-Hill;
2007.
36. Haig AJ. Practice of physical medicine and rehabilitation on both sides of the
Atlantic: differences and the factors that drive them. European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 2008, 44, 2, 111-115.
37. Ilieva E., Marinkev M, Guechev A, Minchev R, Koleva I. Comparative study of the
Effect of Different Rehabilitation Programs after Total Knee Arthroplasty. – In: Proceedings
of 2nd World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine
(ISPRM), Praga, Czech Republic, May 2003, p.293-297.
38. Коleva I. Repetitorium physiotherapeuticum (basic principles of the modern physical
and rehabilitation medicine). Book for English speaking students of Pleven Medical
University. – Sofia: Publishing house “SIMEL”, 2006, 95 p.
39. Koleva I, Iochinov BR. Physical Analgesia or the potential of physical modalities to
reduce pain. – Eurasian Union of Scientists (EUS), 21, 2015, 12, pp.72-78. ISSN 2411-6467.
40. Koleva I. B., Kostov R. V., Yoshinov R. D.. Functional assessment in orthopedical
and traumatological rehabilitation: impact of International Classification of Functioning.
Evolutio - Medicine, 2016, 2, 22-29.
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
41. Koleva I. B., Yoshinov B. R., Yoshinov R. R.. Investigation of students’ opinion
about necessity of vocational education and training in gait rehabilitation. Evolutio – Public
sciences, 2016, 2, 17-24.
42. Koleva I., Yoshinov R., Marinov M., Hadjijanev A. Efficacy of hydro-, balneo- and
peloidotherapy in the pain management and quality of life of patients with socially-important
diseases and conditions of the locomotory and nervous system: Bulgarian experience. Balnea,
2015 (10), Serie de Monografías; ISBN: 978-84-606-9368-0, pp.273-274.
43. Melvin JL. Physical and rehabilitation medicine: comments related to the White
book on physical and rehabilitation medicine in Europe. European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 2008, 44, 2, 117-119.
44. Paskaleva R., I.Koleva, K.Kostov. The Place of Art Therapy in the Training of
Kinesitherapy Students in Specialty “Rehabilitation” in the Medical College – Stara Zagora. -
In: Public Health and Health Care in Greece and Bulgaria: the Challenge of Cross-border
Collaboration in Times of Financial Crisis, Papazissis publishers, Athens 2011, p: 851-858.
45. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation
medicine. Disability and Rehabilitation, 2002, 24, 932-938.
46. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. Produced by the
Section of Physical and Rehabilitation Medicine, Union Europeenne des Medecins
Specialistes (UEMS), the European Board of Physical and Rehabilitation Medicine and
l’Academie Europeenne de Medicine de Readaptation in conjunction with the European
Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM). C Gutenbrunner, AB Ward, MA
Chamberlain Editors. Journal of Rehabilitation Medicine, 2007, 1, Supplement 45, 1-48.
www.medicaljournals.se/jrm
47. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF). – Geneva, WHO, 2001.
48. World Health Organization and the World Bank. World Report on Disability. –
Geneva: WHO Press, 2011.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3. PROCEDURI
3.1. Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

3.1.1. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE TRATAMENTULUI ÎN CAZUL
RUPTURII DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
3.1.1.1. Accidentarea:
Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este un important ligament stabilizator al
genunchiului. Acesta este localizat adânc în interiorul articulației genunchiului și
asigură aproape 90% din stabilitate pentru a transmite forța asupra articulației.
Accidentările la acest ligament sunt foarte frecvente în sporturile agresive, cum
ar fi schiul și baschetul. Leziunea de ligament încrucișat anterior apare de obicei
cu o hiperextensie bruscă sau o forță de rotație la articulație. Mecanismul exact
diferă pentru diferite sporturi. În mod obișnuit atletul rănit va auzi sau va simți
un "poc", și va avea un debut brusc de durere, instabilitate și tumefacție. Dacă
apare acest scenariu, atletul nu trebuie să încerce să continue să joace ci trebuie
să solicite asistență medicală. Deoarece ligamentul încrucișat anterior este un
stabilizator important al genunchiului, rănirea ligamentului face dificilă
participarea la sporturile agresive cu pivotare.
Trebuie subliniat faptul că anumite sporturi pot fi făcute în continuare destul de
bine fără un ligament încrucișat anterior. Acestea sunt sporturi "drepte", cum ar
fi bicicleta, rolele, jogging-ul și înotul. Sporturile ce implică pivotări, schimbări
de direcție și sărituri nu sunt recomandate, din cauza riscului de ceda
genunchiul. Genunchiul este proiectat să funcționeze ca o balama, care se
deplasează într-un singur plan. Cu un ligament încrucișat anterior rupt jocul
crește în articulație, permițând pătrunderea forțelor de forfecare de-a lungul
suprafeței cartilajului și conducând la ruperea progresivă a discurilor de cartilaj
(menisc) și la descompunerea suprafeței articulației. În timp, această defalcare
duce la artroză degenerativă.
3.1.1.2. Opțiuni de tratament:

Tratamentul accidentărilor la nivelul ligamentului încrucișat anterior a parcurs
un drum lung în ultimii zece ani. Astăzi sportivii au șanse mai mari de 90% de a
se reîntoarce la nivelul lor de practicare a sporturilor dinainte de accidentare.
Nechirurgicale: Se recomandă îngrijirea conservativă pentru rupturile minore și
parțiale ale ligamentului încrucișat anterior, sau rupturi în care genunchiul încă
se află în cadrul limitelor de stabilitate acceptate (mai puțin de 3 mm de
laxitate). Tratamentul nonchirurgical este de asemena recomandat pentru

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
pacientul care dorește să-și modifice activitatea spre sporturi mai puțin agresive,
care nu implică pivotarea. La acești sportivi, începem un program imediat de
recuperare medicală specializată și oferim o orteză personalizată pentru
genunchi, utilizată în timpul activităților sportive.
Opțiuni chirurgicale: Ligamentoplastia este extrem de specializată și ar trebui să
fie efectuată numai de un chirurg specializat în acest tip de leziune. Tehnicile
continuă să se schimbe și numai cineva care se află în vârf poate spera să
rămână la curent cele mai recente schimbări.
Tehnica chirurgicală
 Repararea ligamentului încrucișat anterior prin sutură.
 Reconstrucția: crearea unui nou ligament dintr-un tendon dintr-o altă
locație a genunchiului pacientului sau folosind țesut de cadavru. Există
trei opțiuni uzuale pentru alegerea țesutului:
Tendonul Patelar (Autogrefă)
 Aceasta presupune luarea unei benzi de tendon din partea din față a
propriului genunchi al atletului (autogrefă) și este cea mai frecventă
alegere pentru această operație. Această tehnică a fost utilizată pentru cea
mai lungă perioadă de timp la cel mai mare număr de pacienți și este
considerat standardul de aur pentru reconstrucția ligamentului încrucișat
anterior.
 Avantaje: Grefă puternică, cu atașamente osoase la fiecare capăt, care
permit grefei să fie fixată puternic la momentul operației și care permite
vindecarea în cea mai scurtă perioadă de timp (vindecare os pe os) de 4-6
săptămâni.
 Dezavantaje: Necesită scoaterea țesutului din corp. Acest lucru poate
provoca durere la nivelul locului de donare la un procent mic de pacienți.
Pentru a evita acest lucru folosim o metodă unică de recoltare a grefei de
tendon de la nivelul patelar. Această metodă utilizează o unealtă oscilantă
rotundă, care ia o grefă circulară și lasă patela cu un defect neted. Acest
lucru face patela mult mai puțin predispusă la orice probleme post-
chirurgicale și nu am găsit ca aceasta să fie o problemă la mai multe sute
de pacienți.
Frontiere noi – Strângerea ligamentului încrucișat anterior (Contracție): În
prezent se realizează un studiu care utilizează o tehnică nouă care strânge
ligamentul încrucișat anterior, care este parțial rupt sau întins. Acest lucru nu se
aplică la ligamentul complet rupt. Chirurgia se face artroscopic fără incizii.
Timpul de recuperare este mult mai rapid decât în cazul unei reconstrucții.
3.1.1.3. RECUPERAREA posoperatorie:

În multe clinici OT din SUA și Europa pacienții sunt trimiși acasă cu o orteză de
genunchi pentru prima zi. Mișcarea se începe imediat ce este verificată plaga.
Primele obiective sunt obținerea unei amplitudini de mișcări și reeducarea
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
mușchilor. Susținerea greutății este efectuată imediat cu ajutorul cârjelor.

Ortezele se utilizează timp de trei săptămâni sau până când cvadricepsul este
suficient de puternic pentru a sprijini membrul. Utilizarea cârjelor este întreruptă
după 1-2 săptămâni. Se începe folosirea bicicletei staționare imediat ce pacientul
poate atinge 100 de grade de flexie și poate ajunge pe pedală (de obicei 2
săptămâni). Ciclismul în aer liber și jogging-ul sunt permise la 3 luni.
Întoarcerea la sporturile ce implică pivotare, schimbări de direcție și sărituri este
întârziată pentru 6 luni deoarece aceasta este perioada de timp necesară pentru
ca grefa să se vindece biologic. Înainte de a reveni la sport, pacientul trebuie să-
și recâștige 90-95% din puterea musculară.
3.1.2. RECUPERAREA DUPĂ RECONSTRUCȚIA LIGAMENTULUI

ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
3.1.2.1. În toate condițiile traumatice ale genunchiului, cu o intervenție
chirurgicală la genunchi, algoritmul PRM include:
Evaluarea funcțională a mobilității și stabilității genunchiului și a unui
program complex de îngrijire PRM, inclusiv modalitățile fizice naturale și
predefinite. Protocolul PRM predefinit include numai kinetoterapia (exerciții
analitice) combinată cu crioterapia.
Considerăm că pot fi folosite de asemenea tradițiile unor școli de recuperare
(inclusiv bulgară, română etc.): aplicăm modalitățile fizice predefinite –
electrostimularea mușchilor cvadricepsului femural (punerea accentului pe m.
vastus lateralis și musculus vastus medialis, în special pe m. vastus medialis
oblique); curenți interferențiali; câmp magnetic de joasă frecvență, joasă
intensitate; ultrafonoforeză cu AINS.
3.1.2.2. SCHEMA PENTRU UN PACIENT DUPĂ RECONSTRUCȚIA

LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
3.1.2.2.1. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ:
➢ Ziua postoperatorie nr. …
➢ Amplitudine activă de mișcare (A-ROM)
➢ Testul manual al mușchilor
➢ Dinamometrie
➢ Centimetrie - coapsă 10 cm & 20 cm peste patelă- pentru evaluarea
hipotrofiei musculare din cauza inactivității

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
➢ Centimetria articulației genunchiului - pentru evaluarea edemului

➢ Durerea – Scală analogică vizuală (VAS 0-10 sau 0-20)
➢ Modele sensibile negative
➢ Esteziometrie
➢ Propriocepția articulară (JPS)
➢ Evaluarea mersului (cu orteză)- test SUG (ridicare și pornire), test 5 metri
➢ Evaluare ICF
3.1.2.2.2. PROGRAM PRM

Efectuam 3-4 cursuri PRM a câte 15-20 de proceduri în primele 4-6 luni.
A. Imobilizarea
Aplicarea ortezei (cu posibilitate de fixare și reglare a flexiei / extensiei), bandă,
bandaj elastic sau orteză
În timpul primelor 2-3 săptămâni orteza este blocată în extensie completă (dacă
este necesar - în flexie de 5-10 grade) - cu excepția perioadei din timpul exercițiilor
active.
În prima lună pacientul primește o rețetă pentru o perioadă în care stă întins sau stă
în șezut minim 2 ore zilnic (după-amiaza) și 8 ore (noaptea). În prima perioadă
postoperatorie se prescrie executarea strictă a algoritmilor RICE (repaus, gheață,
compresie, poziție proclivă).
B. Modalități predefinite:
Electrostimulări funcționale – pentru cvadriceps, în special pentru m.vastus
medialis oblique
Curenți interverențiali (frecvența rezultată 90-140 Hz) – 10-20 min., pentru
articulația genunchiului
Câmp magnetic pulsatoriu cu frecvență joasă – 16 000 A / m, 10-20 min. – pentru
articulația genunchiului
Ultrasunete sau ultrasonoforeză cu AINS – 0.4-0.8 W/cm2, 4-8 min.
C. Crioterapia
Masaj cu gheață pentru 5-10 minute, 3-5 sesiuni zilnic
D. Kinetoterapia

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Aplicăm un program standard de kinetoterapie, adaptat la nivelul durerii și

dizabilității funcționale.
Începem cu mobilizări pasive (sub nivelul durerii) pentru augmentarea amplitudinii
mișcării articulației genunchiului; după aceea introducem (treptat) exerciții active
pentru amplitudinea mișcării și exerciții de fortifiere - din poziția culcat (după aceea-
în poziția șezând, în câteva zile - din poziția în picioare - cu orteză orizontală).
Treptat, mărim intervalul de mișcare (al ortezei și al exercițiilor).
Accentuăm exercițiile analitice pentru m. cvadriceps femural (în special pentru m.
vastus medialis și m.vastus lateralis) și pentru abductorii șoldului (în special pentru
m. gluteus medius). La început folosim exerciții izometrice; treptat includem
exerciții izotonice, cu o creștere progresivă a rezistenței aplicate în timpul
exercițiilor.
Aplicăm relaxare post- izometrică pentru m. rectus femoris, mobilizări patelare,
antrenarea locomoției (cu creșterea treptată a greutății și trecerea progresivă de la
cârje la mers fără ajutoare).
Exerciții pasive și mixte:
Inițierea cu moblizări pasive
Relaxări post- izometrice pentru m. rectus femoris
Mobilizări ale patelei - numai în direcții medial- laterale și proximal- distale.
Exerciții active – de la izometric la izotonic, și contra- rezistență:
Pentru mușchii din jurul articulației genunchiului (bilateral): exerciții analitice
pentru stabilizatorii dinamici ai genunchiului și pentru mobilitatea genunchiului -
exerciții de fortifiere a mușchilor cvadriceps femoris, m. triceps sural; m.
semitendinosus, m. semimembranosus, etc.
Antrenarea mușchilor articulaței șoldului și articulației gleznei– bilateral
Exerciții de întindere (Stretching) și cu banca elastică pentru cvadriceps, triceps
sural, mușchii ischiogambieri - antrenarea propriocepției
E. Sport și alte activități:
Bicicleta staționară
Înot
Antrenarea mersului:
cu încărcare progresivă – se pornește de la exerciții fără greutăți pe parcursul
primelor 2-4 săptămâni, 50 % la greutatea maximă și normalizarea mersului în a 6-
a lună (la început– cu cârje, după aceea – cu baston, după aceea – fără mijloace
tehnice)
3.1.2.2.3. ALGORITMUL CLINIC
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Tabel – Algoritmul de recuperare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

PERIOADA Localizar SCOP Exerciții Mijloace Criote- Kinetoterapia Instruirea MODALITĂȚI Observații
ea tehnice rapia activităților PREDEFINITE
(ziua/ recuperăr cu
săptămâna/ & Sarcini (gheață (exerciții active, mobilizări pasive, tehnici de zi cu zi
luna
ii greutăți (brace, ) pentru țesut moale) (ADL)
orteze)
postoperatorie)
Ziua 0-3 Pacient Recuperarea Încărcare Cârje 10 min, Exerciții pentru amplitudinea mișcării: Câmp Exerciții active
postoperato internat funcțională: parțială magnetic – la toleranța
(sau baston – 3-7 ➢ Flexie : exerciții prin alunecarea pacientului;
rie Prima călcâiului;
OT (25 %), pe partea sesiuni
Depart- mobilizare a modificată); ➢ Extensie : Pasivă – utilizând role din
pe zi Creșterea
ment articulației mers – cu prosop; Oscilație
Orteză treptată a
genunchiului - utilizarea profundă (DO)
blocată sau amplitudinii
în pat; cârjelor Exerciții de fortifiere:
Reducerea orteză mișcărilor și
durerii, mobilă ➢ Izometria cvadricepsului;
fortifiere;
edemelor; (Flexie ➢ Începerea exercițiilor de fortifiere a
75-80o) gleznelor: flexia plantară / dorsală. Observare în ce
Primii pași privește
eventualele
Zilele 4-15 Pacient Mobilizarea Încărcare Cârje 15 min, Exerciții pentru amplitudinea mișcării: Ridicare dintr- Câmp complicații
postoperato internat articulației parțială ➢ Flexie : îndoirea genunchiului,alunecări o poziție magnetic
(sau baston);
postoperatorii
genunchiului – 3x la perete, exerciții prin alunecarea
rii în șezut & în așezată (tromboză
Departam (50-75 %), zilnic călcâiului venoasă
entul pozție stând în Orteză ➢ Extensie : Pasivă – utilizând atârnare in (cu suport pe profundă,
PRM și
picioare; mers – cu blocată sau decubit ventral, role din prosop Curenți
orteză cârje) tromboembolism
Recupera Obținerea unei utilizarea interferențiali pulmonar)
re extensii cârjelor mobilă Exerciții de fortifiere: (IFC)
complete a (sau (Extensie ➢ Seturi pentru cvadriceps cu suport
din Spital genunchiului (0o) 0o ) pentru genunchi;
bastonului)
și 90 a flexiei
o ➢ Flexia genunchiului cu împingerea
genunchiului; călcâiului in podea, cu suport pentru Oscilație
Antrenarea genunchi; profundă (DO)
➢ Eexerciții de fortifiere a gleznelor: flexia

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
mersului plantară / dorsală / dorsiflexie,

inversiune / eversiune
VERTICALIZAREA
ANTRENAREA ECHILIBRULUI
ANTRENAREA MERSULUI
Săptămânil Pacient Antrenarea Încărcare Exerciții de stretching: Mers pe FES pentru NB!
e 3-6 neintern mersului parțială - ➢ Pentru flexori : a articulațiilor gleznei și urcare sau m.vastus
șoldului Fără presiune
postoperato at WB coborâre medialis
(în special pentru mușchii soleus și pe fosa poplitee
rii iliopsoas);
obliquus
PRM (75 – 100 %), (cu sprijin, dar
Departa ➢ Pentru extensori : a articulațiilor cu eliminarea
Mers – cu gleznei și șoldului (în special pentru treptată a
mentul
cârje (sau mușchii m.tibialis anterior și gluteal); sprijinului) Câmp
Centrulu
i baston) Exerciții de fortifiere: magnetic (MF)
Medical ➢ Seturi pentru cvadriceps cu suport
pentru genunchi;;
➢ Flexia genunchiului cu împingerea
călcâiului in podea, cu suport pentru IFC
genunchi;
➢ Exerciții de fortifiere a gleznelor: flexia
plantară / dorsală / dorsiflexie,
DO
Exerciții pentru amplitudinea mișcării:

➢ Flexie : Flexie : îndoirea genunchiului,
alunecări la perete, alunecarea
călcâielor
➢ Extensia : Pasivă – utilizând atârnare in
decubit ventral și role din prosop
Săptămânil Pacient Antrenarea TWB Terapie manuală: Ridicare dintr-o FES pentru m.
e 7-8 neintern mersului poziție așezată vastus
Mers – cu Mobilizarea patelei (în direcție
postoperato at PRM (fără sprjin); medialis
Scop – baston sau proximală, distală, laterală și

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
rii Departa obținerea fără medială) Urcarea sau obliquus

mentul mijloace coborârea
Amplitudinii Exerciții de stretching: scărilor sau
Centrulu tehnice ➢ Pentru flexori : a articulațiilor gleznei și
i normale a
șoldului (în special pentru mușchii Ultrasunet la
mișcării
Medical soleus și iliopsoas); nivelul
sau & ➢ Pentru extensori : a articulațiilor genunchiului
gleznei și șoldului (în special pentru
Recuper Mers normal mușchii m.tibialis anterior și gluteali); sau
area LA Exerciții de fortifiere:
DOMICI ➢ Seturi pentru cvadriceps cu suport MF
LIU pentru genunchi;;
sau
călcâiului in podea cu suport pentru IFC
genunchi;
Lunile 2-4 Pacient Participare la Terapie MANUALĂ: Îngenunchiere, FES pentru Control PRM
postoperato neintern toate Distracție tibio-femurală, Genuflaxiuni m.vastus
rii at PRM activitățile de Alunecarea anterioară a tibiei, medialis
Alunecarea posterioară; Practicarea
Departa zi cu zi oblique
Tehnicile Maitland și Mulligan anumitor
mentul
Exerciții de stretching: sporturi – înot, sau
Centrulu
➢ Pentru flexori : a articulațiilor gleznei și bicicletă în
i Instruirea MF
șoldului (în special pentru mușchii șezut;
Medical activităților de soleus și iliopsoas);
sau lucru ➢ Pentru extensori : a articulațiilor
gleznei și șoldului (în special pentru
Recuper Instruirea
mușchii m.tibialis anterior și gluteali);
area LA activităților de
DOMICI Exerciții de fortifiere:
➢ Seturi pentru cvadriceps cu suport
lucru
LIU
pentru genunchi;;
călcâiului in podea cu suport pentru

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
genunchi;
ERGO-terapie
Lunile 5-6 Recuper În fiecare zi Exerciții de stretching Control OT

postoperato are LA
rii DOMICI Antrenarea mușchilor din jurul
LIU genunchiului
Antrenarea stabilizatorilor șoldului
Creșterea rezistenței musculare
FITNESS CARDIO-RESPIRATOR–
incluzând bicicletă staționară, înot,
etc.
Program de Recuper 3 sesiuni Exerciții de stretching Sporturi Periodic

recuperare are LA săptămânal
pentru (lunar sau la
DOMICI Antrenarea mușchilor din jurul
întreținerea LIU fiecare 2
genunchiului Activități de
de durată săptămâni):
lucru
Antrenarea stabilizatorilor șoldului 10-15 seiuni
DO sau
Creșterea rezistenței musculare Activități MF sau
recreative
FITNESS CARDIO-RESPIRATOR– IFC
incluzând bicicletă staționară, înot,
etc.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.1.2.2.4. Prevenirea complicațiilor

În fiecare perioadă a procesului de recuperare, pacientul este sub observație
pentru posibile complicații: tromboză venoasă profundă, tromboembolism
pulmonar, contracție musculară sau articulară etc.
3.1.2.2.5. Prognoză:
Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este o operație de mare succes. Se
așteaptă ca 90-95% dintre pacienți să revină la participarea sportivă completă cu
o recuperare de 6 luni și cu ajutorul unei recuperări agresive (dar bine dozată).

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.2. ARTROPLASTIE TOTALĂ DE ȘOLD
RECUPERAREA DUPĂ ARTROPLASTIE (ENDOPROTEZARE)

Endoprotezarea este reconstrucția articulațiilor cu modele de proteze articulare,
alcătuite din aliaje metalice și materiale sintetice. Aceste reconstrucții sunt
efectuate la nivelul articulațiilor umărului, cotului, șoldului și genunchiului.
Rezultatul obținut pe reconstrucțiile genunchiului și șoldului nu a putut fi
obținut în reconstrucțiile la nivelul extremităților superioare.
Endoprotezarea este o opțiune bună pentru: calcifierile genunchilor care nu
răspund la injecția intraarticulară sau la fizioterapie; pentru pacienții considerați
a nu beneficia de artroscopie de genunchi și operații direcționate; la cei care au
avut astfel de operații, dar au plângeri persistente; pentru calcifieri care nu
răspund la injectarea de medicamente sau la fizioterapia în articulația șoldului.
RECUPERAREA:
Pacienții cu endoproteză la nivelul șoldului sau genunchiului sunt transferați din
acut la subacut sau recuperare ambulatorie, într-o etapă cât mai timpurie. În
recuperare obiectivele majore sunt îmbunătățirea amplitudinii mișcării la nivelul
genunchiului sau șoldului. În plus față de kinetoterapia individuală, pacientul
este constrâns să participe la sesiuni asistate. În stadiul timpuriu al reablitării se
utilizează de obicei o atelă motrică. Mai departe în procesul de recuperare este
important ca pacientul să înceapă să devină activ și să-și aplice propria forță.
Adesea tranziția de la mișcarea pasivă continuă cu atela motrică la antrenarea
activă pe un ergometru se dovedește a fi problematică. Din cauza unei
amplitudini mici a mișcării, durerii sau hematoamelor aplicarea unui ergometru
ciclic în multe cazuri nu este încă posibilă.
Obiectivele pregătirii fizice:

• Îmbunătățirea abilităților motorii, a condițiilor cardiovasculare și a tăriei
• Prevenția contracturilor (mobilizarea articulațiilor, mușchilor și
tendoanelor)
• Prevenția trombozei (îmbunătățirea refluxului venos de la nivelul
picioarelor)
• Creșterea rapidă a musculaturii: În special la pacienții cu o endoproteză
non-cimentată, care de obicei au tendința de a avea mai multe deficiențe
în zona cvadricepsului și a mușchilor gluteali, creșterea forței musculare
poate fi observată de regulă după antrenamentul suplimentar cu un
dispozitiv de mecanoterapie, de ex. antrenarea piciorului cu ajutorul
dispozitivului MOTOmed.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• Începerea timpurie a antrenării active (o pierdere musculară mai redusă,

rigiditate mai redusă). În special pentru pacienții mai slabi și cei mai în
vârstă combinația de antrenare asistată și activă s-a dovedit a fi de mare
valoare: Pentru a iniția mișcarea, picioarele sunt mișcate și slăbite de
motor fără nici o presiune asupra pacientului. După aceea pacientul
poate începe să meargă pe bicicletă la o rezistență minimă, chiar dacă
implică impulsuri foarte mici. Motorul susține mișcarea (antrenament
asistat). Următoarea evoluție a antrenamentului este ciclismul activ
împotriva rezistențelor reglabile în mod fin.
• Îmbunătățirea circulației și astfel creșterea senzației de căldură
• Îmbunătățirea stării generale a pacientului: psihologic, o tranziție la o
formă activă de antrenament este de mare importanță pentru mulți
pacienți. Astfel, poate fi destul de valoros pentru pacienții post operație
să poată efectua mișcările fără durere sau tensiune după o lungă
perioadă de dureri mari și posturi pentru ameliorarea durerii.
• Sprijinirea procesului de restabilire a unui model de mers corect: de
obicei recuperarea medicală este efectuată doar pe parcursul primelor
două luni după operație. Cu toate acestea studiile arată că cea mai mare
creștere a forței musculare are loc după aceste două luni. Prin urmare,
este important ca pacienții să continue antrenamentul pentru creșterea
forței musculare după perioada de recuperare medicală.
Program de recuperare la un pacient cu artroplastie totală de șold

(după coxartroză)
Acuzele pacientului
➢ Durere și rigiditate excesivă la nivelul șoldului și în mușchii adiacenți ,
➢ Dificultăți în ceea ce privește ridicarea, transferul și mobilitatea,
➢ Reducerea autonomiei în activitățile de zi cu zi.
➢ Incărcarea cu cadru de mers sau carje, dacă e posibil; cu sau fară ajutor.
Examenul clinic:
✓ Amplitudine limitată de mișcare a membrului inferior
corespondent
✓ Cicatrice postoperatorie – făra complicații.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
EVALUARE FUNCTIONALĂ
ANALIZA KINETOTERAPEUTICĂ:
• Goniometria șoldului operat
• dificultate la transfer, mers normal imposibil, pacientul poate sau nu poate
efectua un test de 10 metri de mers pe jos - cu cadru de mers, 1-2 cârje și
cu ajutorul unui asistent terapeut.
• Evaluarea potentialului de recuperare.
Evaluarea ICF (Clasificarea internaționala a funcționării, dizabilității și

sănătății):
• afectarea funcțiilor corpului - durere de șold, slăbiciune musculară și
limitarea amplitudinii miscărilor șoldului;
• modificări ale structurilor corpului;
• limitarea activității - limitarea capacității de mers pe jos și probleme cu
punerea șosetelor;
• restricții de participare - reducerea participării la activități de agrement;
• scăderea nivelului de autonomie al pacientului.
TESTE DE EVALUARE:
• Test de mers pe jos 10 metri pe jos (10 MWT) - secunde înainte și după
recuperare;
• Testul Timed Up and Go (TUG) - secunde înainte de intervenție;
• Test de 6 minute de mers pe jos (6 MWT) - imposibil înainte de
recuperare; ... metri după recuperare (un ciclu de recuperare de o
săptămână)

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
PROGRAM DE RECUPERARE
SCOPUL – reeducare funcțională
SARCINI:
• recuperarea stabilității și mobilității articulațiilor membrului inferior,
• restabilirea echilibrului muscular și ligamentar, punând accentul pe
mușchii din jurul articulației șoldului; menținerea șoldului în economia
biomecanicii;
• controlul durerii;
• controlul cicatricii;
• controlul amplitudinii mișcarilor articulațiilor;
• controlul posibilelor complicații;
• educația transferului,
• recuperarea normală a mersului cu corectarea eventualei scheme
anormale de mers pe jos;
• pregătirea pentru activitățile de zi cu zi;
• ameliorarea autonomiei în viața de zi cu zi;
• stimularea psiho-emoțională,
• ameliorarea sănătății - legată de calitatea vieții.
METODE :
✓ medicamente – Fraxiparine ; analgezice.
✓ Educarea pacientului;
✓ postură (modificarea activității),
✓ electroterapie – câmp magnetic, curenți interferențiali.
✓ parafinoterapie- pentru articulația șoldului (înainte de masaj și
kinetoterapie);
✓ masaj – masaj clasic (relaxare pentru grupul anterior de mușchi ai
coapsei, stimularea mușchilor gluteali);
✓ Programul de kinetoterapie individualizat – postura corectă a membrelor
inferioare, exerciții analitice pentru mușchii gluteali în special pentru
mușchiul gluteus medius, mobilizarea articulațiilor membrului inferior
(amplitudine de miscare activă), relaxare post-izometrică (PIR) pentru
mușchiul iliopsoas; pregătirea mersului cu suportul cadru de mers sau
două cârje, educația mobilității la urcarea si coborârea scărilor.
✓ Terapie ocupațională și pregătire pentru activitățiile de zi cu zi.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
EVALUAREA FUNCȚIONALA la sfârșitul recuperării fizice:

o Goniometria șoldului operat;
o Test de mers pe jos 6 minute (6 MWT) - în metri.
REZULTATELE PROGRAMULUI DE RECUPERARE FIZICĂ

➢ ameliorarea amplitudinii de mișcare a șoldului;
➢ ameliorarea capacității funcționale;
➢ Susținere și transferuri independente
➢ Mers independent cu cârje - în cameră și pe coridor
➢ stabilizarea echilibrului și mersului;
➢ scăderea disesteziei și a durerii în partea distală membrelor inferioare;
➢ Stabilizarea tiparelor metabolice;
➢ Ameliorarea autonomiei în activitățiile de zi cu zi (ADL).
RECOMANDĂRI:
Plan de tratament dupa externare:
Auto-PT acasă: kinetoterapie în fiecare zi în a III-a lună după operație
Mers – cu cadru de mers, 1 sau 2 cârje
Următorul curs de recuperare la spital - după 3 luni

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
PROGRAMUL GENERAL DE MENȚINERE A

FUNCȚIONALITĂȚII șoldului – pentru protecție de durata
după operație
Scop: pentru a stimula pacientul să se întoarcă la activitățile zilnice, la sport și

la alte activități recreative.
Metode:
➢ Exerciții de întărire a forței
➢ Exerciții de flexibilitate - întinderea mușchilor pentru restaurarea

amplitudinii miscarilor și prevenirea viitoarelor leziuni
Mușchii țintă:
✓ Gluteus maximus (fesieri);
✓ Gluteus medius (fesieri);
✓ Hamstrings (coapsa posterioară);
✓ Piriformis (fesieri);
✓ Adductors (coapsa internă);
✓ Abductors (coapsa externă);
✓ Tensor fasciae latae (coapsa externă).
Durata programului - 4-6 săptamâni

După aceea – programul de întreținere pentru protecția genunchiului pe toată
durata vieții (2-3 zile pe săptămână)
Structura procedurii:
o Incălzire (5-10 minute);
o Întindere musculara (stretch),

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o Exerciții de fortifiere musculară,
o Exerciții de întindere musculară (stretching).
Exerciții de strtching muscular

Stretching tractului ilio-tibial din picioare
Stretching rotațională din șezut
Genunchi la piept
Stretching mușchilor ischiogambieri în decubit dorsal
Exerciții de fortifiere musculară

Abducția soldului
Adducția șoldului
Extensia șoldului (decubit ventral)
Rotația internă a șoldului
Rotația externă a șoldului
Recomandări:
Exercițiile trebuie facute fara dureri (sau cresterea durerii curente)
Pacientul poate efectua exerciții la domiciliu, numai dacă terapeutul este sigur
că aplicarea exercițiilor este corectă!

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.3. Artroplastia cu proteză totală de genunchi

BOALA DEGENERATIVĂ A ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI –
PROGRAMUL DE RECUPERARE LA PACIENTUL CU
ARTROPLASTIE DE GENUNCHI
3.3.1. Boala degenerativă a articulației genunchiului

Osteoartroza este cea mai frecventă afecțiune musculoscheletală, reprezentând o
problemă semnificativă de sănătate la nivel mondial.
Articulația genunchiului (cea mai mare articulație din corpul uman este intens
solicitată atât la locomoție, cât și la repaus, cu deteriorarea rapidă a elementelor
sale) este unul dintre cele mai frecvente locații ale osteoartrozei (chiar cea mai
frecventă în unele studii) cu impact disfuncțional major asupra corpului. În
prezent, osteoartroza genunchiului este o problemă majoră, socială și de sănătate
și o cauză a dizabilității în rândul populației în curs de îmbătrânire, generând o
povară financiară din ce în ce mai mare pentru societatea socială și sistemele de
sănătate din societățile moderne.
Osteoartroza genunchiului este una dintre cele cinci cauze principale ale
dizabilității fizice la bărbații și femeile în vârstă, neinstituționalizați.
Osteoartroza genunchiului contribuie în mod semnificativ la limitările
funcționale și dizabilitatea la vârstnici, afectând capacitatea la mers și de a urca
scările mai mult decât orice altă boală. Ca osteoartroza de șold, aceasta poate fi
văzută ca boala primară sau se dezvoltă secundar displaziei de dezvoltare a
soldului, artrozei etc.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.3.2. Rolul diagnosticului complet / evaluării (etiopatogenic, clinic,

laborator - screening, examinare imagistică și evaluare funcțională):
a. au fost incluse evaluările etiopatogene si cinice :
• anamneză atentă a pacientului pentru a determina: parametrii durerii,
simptomele însoțitoare;
• examen general a stării fizice (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea
senzorială);
• examinarea musculoscheletală - examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii de mișcare și testarea manuală a musculaturii piciorului, în
special a genunchiului, evaluarea șocului patelar;
• examen în încărcare - bipodal, unipodal și așezat, când este permisă starea
chirurgicală;
• examenul mersului, ritmul și dinamica, analiza durerii la mers (pe teren plat
și pe scări), când este permisă starea chirurgicală.
b. Examinare imagistică
• Radiografii: Radiografiile simple sunt de obicei satisfăcătoare pentru
diagnostic; poate fi văzută îngustarea laterală sau mediană a spațiului
articular, scleroză subcondrală, chisturi subcondrale, osteofite.
• Ecografia: este utilă pre- și postoperator, putem monitoriza toate
structurile periarticulare.
• RMN: Util în determinarea stadiilor precoce ale bolii, preoperator.
c. Evaluare funcțională
• Scala vizuală analogică – VAS (Visual Analogue Scale) (de la 0 la 10, 0 =
absența durerii și 10 = scorul maxim al durerii, alte valori între 0 și 10 sunt
direct proporționale cu intensitatea durerii, în funcție de pragul individual al
durerii);

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• Scala WOMAC pentru evaluarea impactului osteoartrozei asupra membrelor

inferioare pentru realizarea activităților de zi cu zi (scorul total 0 = starea
funcțională maximă și starea funcțională 96 = minim, cu întreruperea
maximă a activităților zilnice).
3.3.3. Program de recuperare (PR)

3.3.3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele PR:
• controlul procesului inflamator;
• recâștigarea stabilității și mobilității genunchiului, mușchilor și
echilibrului ligamentelor, restabilirea echilibrului la grupurile musculare care
servesc întregului complex "genunchi";
• corectarea schemei anormale de mers pe jos, cu recuperarea mersului
normal;
• menținerea genunchiului în economia biomecanicii membrelor;
• recuperarea controlului motor, funcție optimă a genunchiului.
Metode de PR:
• modalități non-farmacologice și non-chirurgicale:
o educație, dietă (scadere ponderală) și igienă, postură (modificarea
activității),
o fizic (termoterapie - parafină și electroterapie la nivelul genunchiului -
magnetodiaflux, TENS, ultrasunete) - scăderea tumefacției articulațiilor și a
durerii va reduce șansele de a dezvolta complicații în timpul procesului de
recuperare;
o masaj – clasic si masaj special (Cyriax),
o kinetic – poziție corecta a membrului inferior (nu trebuie plasat nimic in
spatele genunchiului operat, pentru a realiza extensia maxima a genunchiului si

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
pentru a preveni contractia in flexie a genunchiului), mobilizarea disto-

proximala a articulațiilor membrului inferior (amplitudinea activă asistată a
miscărilor, mobilizarea timpurie a rotulei), intinderea si intărirea tuturor
mușchilor (reantrenamentul timpuriu al m. cvadriceps si intarirea forței
musculare), antrenamentul mersului cu bastonul in mana opusă;
o orteză de genunchi;
• modalități farmacologice - analgezice, medicamente condroprotectoare,
medicamente antiinflamatoare;
• modalități chirurgicale - artroplastia totală a genunchiului este procedura
de alegere în cele mai multe cazuri de osteoartroza genunchiului.
3.3.3.2. Perioada postoperatorie
3.3.3.2.1. Primul interval. Vezi tabelul 1.

Ziua 1 – 7 (săptamâna 1) = Înainte de secția de recuperare ( perioada de
internare in secția de ortopedie).
Tabel 1. Componente ale programului cinetic aplicat pacienților cu

artroplastie de genunchi în prima săptămână după intervenția chirurgicală
Obiectiv Componente de recuperare/Exerciții postoperatorii
timpurii
1 Controlul 1. Crioterapie (cel puțin 4 ori/zi, 3 – 7 zile postoperator).
postoperator al 2. Recuperare medicală – TENS, ultrasunet reflex (la
tumefacției nivel plantar).
2 Creșterea 1. Exerciții cu mișcări pasive (PAROM) ale membrului
amplitudinii de inferior exercises (decubit dorsal și in șezut).
mișcare 2. Mobilizarea articulațiilor patelo-femurale si tibio-
(ROM) al femurale.
genunchiului 3. Exerciții cu ridicarea piciorului cu genunchiul în
≥ 80 ° flexie extensie (SLR).
≤ 10 ° extensie 4. Posturi corecte in pat (o rolă de prosop trebuie plasată
la nivelul gleznei pentru a forța extensia genunchiului

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
când pacientul este decubit dorsal; rularea călcâielor pe

sol în decubit dorsal sau în șezut pentru a crește flexia
genunchiului)
3 Îmbunătățirea 1. Masajul țesuturilor moi.
controlului și 2. Intinderi musculare ușoare pentru ischiogambieri,
forței musculară gambă si tractul iliotibial.
în extremitățile 3. Efectuarea independentă a exercițiilor cu ridicarea
inferioare piciorului cu genunchiul în extensie si excercitii de
implicate flexie/extensie a piciorului.
4. Întarirea musculara a membrului inferior – exerciții
izometrice cvadriceps, ischiogambieri și fesieri.
!! Fără exerciții cu greutăți sau rezistență.
!! Evitați mișcările de pivotare la nivelul genunchiului.
5. Exerciții cu lanț închis (dacă pacientul demonstrează
un bun control al durerii, rezistență musculară și
echilibru), efectuat cu suportul extremității superioare
bilaterale, menținând în același timp un dispozitiv de
asistență adecvat. (incarcare)
6. Antrenament de transfer (decubit dorsal in pat↔
ședere ↔ ridicare)
7. Antrenament de mers cu ajutorul unui dispozitiv de
asistență (baston in mâna opusă)
4 Maximizarea 1. Mobilitatea si transferul in pat cu ajutor minim in
mobilității si timp ce se păstrează măsurile de precauție legate de o
independenței incarcare a greutatii corespunzătoare.
funcționale a 2. Mers cu ajutorul unui dispozitiv de asistență pentru
pacientului 200 m pentru a permite activități independente
menținând o incarcare adecvată
3. Discutați înțelegerea recomandărilor / precauțiilor
privind activitatea postoperatorie, inclusiv utilizarea
poziționării corespunzătoare a extremităților inferioare, a
amplitudinii de mișcare și a exercițiilor de fortifiere.
5 Profilaxia Observați orice semne de tromboză venoasă profundă
complicațiilor (creșterea tumefacție, dureri de gambă, eritem), embolie
pulmonară, pierderea integrității nervului periferic.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.3.3.2.2. Al II – lea interval. Vezi tabelul 2.

Ziua 8 - 21 (săptămâna 2 - 3).
Serviciul de recuperare medicală a pacientului internat – pacientul are
durere si inflamație minimă, amplitudinea activa a genunchiului (10°-80°) si este
capabil sa: urce/coboare scările, efectuează contracția cvadricepsului și / sau
efectuează ridicarea piciorului cu genunchiul în extensie, transferuri
independente și plimbări de cel puțin 250 de metri cu dispozitive adecvate de
asistare (baston).
Tabel 2. Componentele programului cinetic aplicat pacienților cu

artroplastie de genunchi in săptămânile 2 si 3 postoperator
Obiective Componente de recuperare/Program de exerciții
intermediare
1 Reducerea Modalități de modulare a durerii - crioterapie,
durerii medicamente
2 Creșterea 1. Culisarea călcâiului in decubit dorsal sau șezând
amplitudinii de pentru a crește flexia genunchiului
mișcare a 2. Amplitudinea mișcărilor membrului inferior(ROM)
genunchiului (0- → exerciții cu amplitudinea activa asistata
90°) (AA/AROM) (decubit drosal si sezând) pentru
dorsiflexia gleznei, mobilizarea genunchiului
flexie/extensie, extensia șoldului
3. Mobilizarea patelei in toate direcțiile
3 Imbunătățirea 1. Ridicarea activă a piciorului cu genunchiul în
controlului extensie in decubit dorsal, decubit ventral și decubit
muscular si forței lateral
musculare 2. Intindere musculară pasivă progresivă pentru
3/5-4/5 în ischiogambieri, gambă si tractul iliotibial fără dureri
extremitatea 3. Exerciții de stabilire a mușchilor cvadriceps,
inferioară ischiogambieri și adductori ai șoldului.
implicată 4. Stimulare electrică neuromusculară (NMES) pentru
cvadriceps în cazul în care există o contracție redusă a
cvadricepsului.
5. Extensia genunchiului asistată de gravitație in decubit
dorsal (așezând unei role de prosop sub gleznă si lăsând

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
genunchiul fără suport) și șezând

6. Contracție agonistă și tehnici Kabat pentru scăderea
încordării musculare, in special a cvadricepsului, si
creșterea flexiei genunchiului
4 Maximizarea 1. Mers cu ajutorul unui dispozitiv de asitență
mobilității 2. Urcarea si coborârea scărilor cu ajutorul unui
pacienților și dispozitiv de asistență
independenței 3. Antrenarea echilibrului la transfer, sezând si stat in
funcționale picioare
3.3.3.2.3. Al III – lea interval. Vezi tabelul 3.

Zilele 22 – 42 (săptămânile 4 - 6).
Serviciul de recuperare în ambulatoriu.
Tabel 3. Componentele programului cinetic aplicat pacienților cu
artroplastie de genunchi în săptămânile 4-6 postoperator
Obiective Componente de recuperare / Program de exerciții
intermediare
1 Diminuarea 1. Modalități de modulare a durerii - crioterapie,
tumefacției si medicamente
inflamației 2. Masaj Cyriax
2 Creșterea 1.Amplitudinea mișcărilor membrului inferior (ROM)
amplitudinii de → exerciții active asitate (AA / AROM) (decubit
mișcare a dorsal si șezând).
genunchiului (0- 2. Mobilizarea patelei si articulației tibiofemurale.
115°) 3. Bicicletă staționară fără rezistență pentru a crește
flexia
!! Susținerea mobilizării după îndepărtarea firelor de
sutură, atunci când incizia este curată, uscată
3 Creșterea 1. Mobilizarea țesuturilor moi la nivelul
stabilității cvadricepsului sau ischiogambierilor (se aplică
dinamice a țesutului restrâns pentru a rupe aderențele cauzate de
articulațiilor umflare și inflamație).
Forța musculară 2. Întindere musculară pasivă progresivă a
4/5 - 5/5 ischiogambierilor, gastronemienior, solear, cvadriceps
Incărcare fara dureri
completă pe 3. Ridicări ale piciorului cu genunchiul în extensie, in
implant flexie, abducție, adducție si extensie
4. Extensia genunchiului asistata de gravitație in
decubit dorsal (plasând o rolă de prosop sub gleznă și
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
lăsând genunchiul fără suport) și în șezut

5. Continuarea exercițiilor de izometrie a
cvadricepsului, ischiogambierilor, fesieri, apoi
includeți exerciții concentrice si excentrice ale
cvadricepsului
6. Inițiați exercițiul isokinetic pentru a provoca
cvadricepsul și ischiogambierii în întreaga gamă de
mișcare. Lucrați în moduri concentrice și excentrice.
7. NMES pentru cvadriceps în cazul în care există o
contractare redusă a cvadricepsului.
8. Exerciții cu rezistență progresivă fara durere
utilizând greutăți la nivelul gleznei
9. Tehnici de propriocepție propriu-zise (Kabat,
Frenkel) pentru a scadea încordarea musculară si a
crește echilibrul
10. Fortifiere musculară cinetică cu lanț închis, cum ar
fi ¼ genuflexiuni, ¼ fandări
4 Revenirea la 1.Urcarea si coborârea scărilor, cu sau fără un
activități dispozitiv de asistență
funcționale Antrenarea mersului pe scări pentru a angaja
(echilibru adecvat genunchiul intr-o mișcare de 0°-110°, amplitudinea
si propriocepție) optima de deplasare pe scări fără compensare.
Concentrare pe miscările excentrice ale cvadricepsului
si controlul stabilizăarii in faza de de poziție.
2. Antrenarea complexa a mersului – schimbarea
greutății, mers in tandem, trecerea laterală /in jurul
obiectelor, cursă obstacole, urcarea treptelor in față si
lateral, activități cinetice cu lanț inchis
3. Exercițiu aerobic protejat, progresiv, cum ar fi
ciclismul fără rezistență, mersul pe jos sau înotul
!!! Dispozitivele de asistență sunt eliminate când
pacientul demostrează forță musculară adecvată si
echilibru a membrului inferior in timpul activităților
funcționale (de obicei săptămâna 1-4)
5 Aderarea la Reeducare posturală în timpul tuturor activităților
programul de funcționale indicate.
exerciții la
domiciliu

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.3.3.2.4. Al IV-lea interval. Vezi tabel 4.

După 6 săptămâni. Pregătire la domiciliu.
Pacientul are durere si inflamație minime sau deloc Patient has minimal to no
pain and inflammation, un status clinic și funcțional optim – amplitudinea
(ROM) genunchiului 0°-115°, forța si rezistența si controlul motor al membrului
implicat (control bun al cvadricepsului, performanță musculară 4+/5 MMT
(Manual Muscle Testing Grading System), balanța adecvată pentru vârsta
normală, capacitatea cardiovasculară adecvată, mers independent fara durere (≥
500 metri) si urcarea treptelor independent fără ajutorul unui dispozitiv de
asistare, abateri sau miscari antalgice.
Așadar, exercițiile anterioare trebuie sa continue progresiv (inclusiv rezistență si
repetări) și efectuat la sarcini funcționale, cum ar fi transferul de la stat in șezut
la stat in picioare, ridicare, trasnport, îmingere/tragere, genuflexiune/ghemuire si
intoarcerea la munca și activități sportive. Activitățile, cum ar fi plimbarea cu
bicicleta, mersul, sau activitățile acvatice, sunt recomandate pentru
imbunătățirea si menținerea rezistenței cardio-vasculare si a mușchiilor
Până in săptămâna a XII-a, recomandăm activități cu impact scăzut si fără
exerciții de răsucire/pivotare.
După 12 săptămâni, pacientul se poate întoarce la sporturile/activitățile
recreaționale adecvate după cum sunt indicate golf, tenis la dublu, mers
progresiv sau ciclism.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Tabel 4. Componente ale programului cinetic aplicat pacienților cu

artroplastie de genunchi la 6 săptămâni postoperator (pregătire la
domiciliu)
Exerciții avansate si activități
Obiective
Exemple de exerciții Parametrii de exercițiu
Flexibilitate Mișcarea activă a membrelor Zilnic, 5 seturi pentru fiecare
(ROM) inferioare. Exerciții de stretching dintre articulațiile membrelor
a mușchilor gambei, inferioare, de la distal la
ischiogambieri si cvadriceps proximal
Zilnic, 5 seturi de 6 secunde
pentru fiecare dintre
grupurile musculare
Forță Contracția izometrica a Zilnic, 3 seturi 5 repetări/set,
musculară muschiului vastus medialis 6 secunde pentru contracții
oblique spre muschiul cvadriceps izometrice, 1 minut repaus
si gluteu mare intre contracții
Contracția izotonică a muschilor Zilnic, in poziție
flexori și extensori a piciorului, antigrvitațională pentru
gambei si m.cvadriceps fiecare mușchi, 2 seturi, 10
repetări/set, 2 minute de
repaus intre seturi. Intensitate
egala cu contracția voluntară
maximă
Rezistență Ciclism, mers pe jos, lucrări de uz Zilnic, 30-40 minute.
casnic Intensitate egala cu
contracția voluntară
submaximală

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Controlul Exerciții Frenkel pentru 3 pe săptămână

miscării si membrele inferioare
coordonarea Exerciții pe tabla de echilibru
mersului Mers înainte si înapoi cu
schimbare de direcție
Mers pe jos in tandem
Mers cu ochii închiși
(supravegheat!)
Activități Din șezut in stat in picioare in Zilnic
de zi cu zi scaun, pat, alte locuri
(activități Urcarea scărilor
funcționale) Intrarea si ieșirea din mașină
3.3.3.4. Comunicarea cu pacienții

3.3.3.4.1. Preoperator
• Majoritatea pacienților cu osteoartroză au peste 60 de ani cand boala
degenerativă implică alte articulații si coloana.
• Artroplastia totală a genunchiului este o intervenție chirurgicală majoră,
care are un impact mare asupra corpului. Inainte de operație, pacienții trebuie
informați despre complicațiile potențiale ale intervenției chirurgicale, specifice
artroplastiei totale a genunchiului si a protocolului de tratament, posibilitatea
transfuziei si utilizarea medicamentelor
• De asemenea, pacienții trebuie sa stie opțiunile protetice, tipurile care
trebuie utilizate si alternativele. Așteptările pacientului trebuie sa fie realiste
• Pacienții trebuie sa fie conștienți ca artroplastia totală de genunchi va
ameliora durerea care provine numai de la nivelul genunchiului. Trebuie
descrise durerile postoperatorii si modalitățile de gestionare/programul de
recuperare.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• Pacienții trebuie informați despre timpul de mobilizare, necesitatea

dispozitivelor de asistență, utilizarea băii, posibilitatea revenirii la viața
obisnuită
3.3.3.4.2. Postoperator
• Ințelegerea recomandărilor/precauțiilor privind activitatea postoperatorie,
inclusiv utilizarea poziționării corespunzătoare a membrului inferior, a gamei de
mișcare si a exercițiilor de intărire
• Trebuie explicată cum trebuie protejată proteza pentru creșterea
longevității acesteia.
• Învățarea și respectarea igienei ortopedice a genunchiului și a altor
articulații ale membrelor inferioare sunt foarte importante și completează
programul. Memento pentru utilizarea scărilor:
o Urcare pe scări – piciorul neoperat merge primul, apoi piciorul cu
artroplastie, in cele din urmă dispozitivul auxiliar (cârje sau baston)
o Coborâre pe scări – întâi cârjele sau bastonul , apoi piciorul operat, la final
piciorul contralateral.
• Elaborarea unui program de întreținere si educarea pacientului cu privire
la importanța aderenței, inclusiv metodele de protecție a articulației
• Pentru repaus relativ intre sesiunile cinetice, pacientul a fost rugat sa
respecte cu poziția corectă, alternând poziția (cu genunchii ușor flectați) cu
poziția funțională (cu genunchii in extensie).
• Toți pacienții trebuie sa înțeleagă importanța exercițiilor fizice regulate
pentru a restabili/ menține mobilitatea si forța genunchiului, 20-30 de minute de
2 sau 3 ori/zi, de mers pe jos câte 30 de minute.
Vezi video.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.4. Hallux valgus

PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU HALLUX
VALGUS – PRE- SI POSTOPERATOR
1. Hallux Valgus
Hallux valgus este o deformare progresivă a piciorului in care este afectată
prima articulație metatarsofalangiană (MTF) (eminența medială devine
proeminentă, deoarece porțiunea distală a primului metatarsian deviază medial si
falanga proximală deviază lateral) și este adesea însoțită de o dizabilitate
funcțională semnificativă și durere la nivelul piciorului. Există o incidență
ridicată a hallux valgus in populație ( 23% la adulții cu vârsta cuprinsă intre 18-
35 ani si 35,7% la persoanele in vârstă de peste 65 de ani). Există o incindență
mai mare la femei (femei 30% - bărbați 13%) si vârstnici (35.7%).
Articulația MTF se subluxează gradual (deviație laterală) rezultând in abducția
primului metatars si adducția falangei. Intr-un stadiu avansat aceste schimbări
duc la exostoză pe partea dorsomedială a capului primului metatars (mont) cu
durere si mers afectat (deplasarea letarala si posterioră a greutății, înălțarea
târzie a călcâiului, scăderea echilibrului pe un singur membru, deformare in
pronație).
2. Rolul diagnosticului complet/evaluării complete (etiopatogenic, clinic,

laborator - screening, examinare imagistică si evaluare funcțională):
a. Evaluarea etiopatogenică si clinică include:

• O anamneză corectă a pacientului pentru a determina: factorii care au fost
considerați a juca un rol de dezvoltarea hallux valgus (sexul feminin/masculin,
încățămintea – pantofi cu vârf ascuțit, deformarea sau predispoziția congenitală,

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
rigiditatea cronică a tendonului lui Ahile, platfus sever, hipermobilitatea

articulației primului metatars cu osul cuneiform, and boală sistemică), parametrii
durerii, simpome însoțitoare;
• Examen general fizic (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea senzorială);
• Examinarea clinică a anatomiei; unghiul creat intre liniile care se
intersectează longitudinal falanga proximală si primul metatars este cunoscut
sub numele de unghiul hallux valgus; valorile normale ale acestui unghi sunt:
o mai puțin de 15° este considerat normal;
o valorile de 20° si peste sunt considerate anormale (hallux valgus);
o valori >45-50° sunt considerate severe.
• examinarea musculoscheletală – examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii mișcărilor si testarea manuală a mușchilor piciorului, in special
alinierea picioarelor, prezența piciorului plat și rigiditatea tendonului lui Ahile,
înălțimea bolții longitudinale; dacă se efectuează examinarea fizică, cu pacientul
pe scaun și in picioare, pot fi prezente următoarele indicații:
o durere,
o devierea laterală a articulției MTF – prima articulție MTF devine
subluxată, ceea ce duce la o deviere laterala a halucelui, cu deplasarea medială a
porțiunii distale a primului metatars si exostoză la nivelului capului ; cu
progresie, tragerea tendonlui adductor hallucis si a ligamentului intermetatarsian
determină sesamoidele sa erodeze sub primul metatars, cauzând subluxația
laterale a sesamoidelor,
o tumefacția articulației MTF I,
o scurtarea mușchiului flexor hallucis brevis,
o sensibilitatea halucelui,
o slăbirea mușchilor abductori ai halucelui,

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o examenul mersului, ritmul si dinamica, analiza durerii la mers (pe teren

plat si scări); in timpul mersului cu incărcare, deformarea este in general
accentuată.
b. Examinarea imagistică – radiografii (scala Manchester)

o unghiul hallux abductus format intre bisectoarele longitudinale ale
primului metatars si falanga proximală,
o gradul de deplasare a sesamoidelor,
o schimbarile artritice de la nivelul articulației MTF.
c. Evaluare funcțională
• VAS – Scala vizuală analogică (de la 0 la 10, 0 = lipsa durerii și 10 =
durerea maximă, alte valori între 0 și 10 este direct proporțională cu intensitatea
durerii, in funcție de pragul individual de durere);
• WAS – scala capacității de mers pe jos;
• FHSQ – chestionarul stării de sănătate a piciorului pentru durere si
funcție.
3. Programul de recuperare (PR)

3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele PR:
• controlul statusului dureros;
• restaurarea amplitudinii normale a articulației si forței musculare a
degetului si piciorului;
• restaurarea controlului si rezistenței musculare normale;
• corectarea mersului anormal, cu recuperarea mersului normal;
• recăpătarea controlului motor, funcția optimă a piciorului.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Metodele PR:
o educație, dieta (scaderea greutății) și igiena, postura (modificarea
activității), ajustarea incălțămintei ajută la eliminarea fricțiunii la nivelul
eminenței mediale (pacienților trebuie sa li se ofere un pantof cu vârf mai larg si
mai adânc);
o fizic (termoterapie – parafina si electroterapie - magnetodiaflux, TENS,
ultraunete, hidromasaj) – scăderea durerii articulare va reduce șansele de a
dezvolta complicații in timpul procesului de recuperare;
o masaj – clasic și masaj special (Cyriax);
o cinetică (de 3 ori/săptămână pentru 3 – 6 luni)
▪ aplicare benzi kinesiologice,
▪ mobilizarea articulației (tehnici de mobilizare a piciorului) și tehnici de
aliniere,
▪ mobilizarea graduală a halucelui afectat/articulația MTF I, creșterea
extensiei articulției MTF (abducția pasivă a halucelui cu tracțiunea articulației
MTF I si abducția activă a halucelui)
▪ mobilizarea sesamoidelor,
▪ streching al musculaturii si articulațiilor,
▪ stretching sau chiar alungirea tendonului lui Ahile;
▪ exercițiul de dorsiflexie al gleznei intărește glezna si mușchii gambei (cu
sau fara exerciții cu prosop sau bandă), in special pentru mușchiul peroneus
longus;
▪ antrenamentul mersului (diferite faze)
o orteză de picior (pentru a elibera stres-ul mersului cu incărcare) – orteză
pentru a lua presiunea de pe mont; piciorul plat ar putea fi ajutat de o orteză; un
platfus sever poate duce la o recidivă postoperator a hallux valgus ;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• modalități farmacologice - analgezice, medicină chondroprotectoare,

medicamente antiinflamatoare;
• Modalități chirurgicale (mai mult de 150 de opțiuni chirurgicale publicate în
literatură) – tipurile de proceduri chirurgicale includ următoarele:
o echilibrare capsulotendon sau exostectomie,
o osteotomie,
o artroplastie rezecțională,
o artroplastie rezecțională cu implant,
o artrodeza articulției MTF I,
o artrodeza articulației metatarsocuneiformă I.
Cele mai frecvente proceduri aplicate, in funcție de severitatea leziunii, sunt:
o o procedură de țesut distal moale in caz ușor,
o osteotomie Chevron sau osteotomii diafizare când unghiul hallux < 30°,
o procedura Akin când unghiul hallux < 25°,
o artroplastia Keller la pacienții cu vârsta > 65,
o artrodeza – cea mai frecventă procedură chirurgicală.
3.2. Perioada postoperatorie

3.2.1. Primul interval. Vezi tabel 1. – Perioada de utilizare a sandalei /
pantofului special
Tabel 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienților cu
corecție chirurgicală a hallux valgus
Obiective Componentele recuperării
Ziua 1 – 7 (săptămână 1) = Prima săptămână după o intervenție
chirurgicală
1 Controlul piciorului 1. poziție proclivă strictă pentru durere, tumefacție
postoperator si controlul vindecării rănilor
2. post-operator pantof special/ sanda rigidă –
mobilizare cu incărcare totală
3. observarea bandajului (sângerare puțină e

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
normală in primele zile)

4. Gheață local periodic
2 Creșterea amplitudinii 1. Mișcarea tuturor articulațiilor membrului
de mișcare a inferior (deget, gleznă, genunchi, șold)
membrului inferior 2. Mers fără incarcare pe piciorul operat; pacientul
poate folosi 2 cârje sau bastoane
Ziua 8 – 14 (săptămâna 2) = a doua săptămână după intervenția
chirurgicală
1 Controlul piciorului 1. poziție proclivă strictă pentru durere, tumefacție
postoperator si controlul vindecării rănilor
2. Repausul piciorului pe o pernă mare, mai ales
in timpul somnului
3. Pantof special postoperator / sanda rigidă
postoperator – mobilize full weight bearing
4. Gheață local periodic
2 Mărirea amplitudinii 1. Mișcarea tuturor articulațiilor membrului
de mișcare a inferior (deget, gleznă, genunchi, șold)
membrului inferior 2.Ridicarea membrului inferior cu genunchiul în
extensie
3. Mers fără încarcare pe piciorul operat; pacientul
poate folosi 2 cârje sau bastoane
3 Restaurarea mișcărilor Exerciții pentru articulția halucelui – 4 ori / zi
halucelui
Ziua 15 – 21 (săptămâna 3) = a treia săptămână după intervenția
chirurgicală
1 Refacerea/consolidarea Exerciții pentru articulația halucelui – 5 ori / zi
mișcărilor articulției
halucelui
3.2.2. Al II-lea interval. Vezi tabel 2. – Perioada de utilizare a încălțămintei

normale
Table 2. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienților cu

corecție chirurgicală a hallux valgus
Ziua 22 – 42 (săptămâna 4 - 6) = a patra, a cincea și a șasea săptămână după
intervenția chirurgicală

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
1 Reducere tumefacției 1. poziția proclivă a piciorului

2. drenaj limfatic
3. activarea pompei musculare a membrului inferior
4. crioterapie (pachete reci)
! o dată pe zi timp de 20 de minute
mișcărilor articulației - alunecarea caudală a falangiei proximale (pentru a
halucelui îmbunătăți flexia),
- alunecarea dorsală a falangiei proximale (pentru a
îmbunătăți extensia)
Intervenții manuale terapeutice – mobilizarea
articulațiilor MTF I, Lisfranc, tarsale transversale,
subtalară, si a gleznei.
1 sesiune de 45 de minute / zi
După 42 zile (după 6 săptămâni) = 6 săptămâni după intervenția chirurgicală
mișcărilor articulției Exercițiu de ridicare a bilelor cu degetele piciorului
halucelui (marble pick-up exercise)
Miscari active ale halucelui
2 Recăpătarea tonusului 1.Contracția izometrică până la toleranța maximă a
si a forței musculare a muschilor intrinseci ai piciorului (3 repetări de 2
degetelor de la picior ori/zi)
2. Contracția izometrică până la toleranța maximă a
muschilor extrinseci ai piciorului (3 repetări de 2
ori/zi)
3. Adducție activă si eliberarea mușchiului abductor
hallucis longus cu menținere de 5 secunde (5 repetări

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
de 2 ori/zi)
4. Exerciții concentrice de fortifiere a marilor flexori
de la picior
5. Exerciții concentrice de intărire a extensorilor
gambei
3 Recăpătarea / 1. Exerciții pentru articulația halucelui – 5 ori / zi
menținerea tonusului si 2.Exerciții pentru glezna si gambă
forței mușchilor - flexie plantară a gleznei
gambei - dorsiflexia gleznei
- intărirea selectivă a mușchilor peronieri
- stretching-ul mușchiului tibial anterior, tendonul lui
Ahile
4 Antrenarea mersului Optimzarea distribuției sarcinii pentru întreg piciorul
operat
Pentru faza de sprijin – contactul călcâiului cu solul
in poziția fiziologică la aspectul lateral al călcâiului,
urmată de incărcarea primului metatars in timpul
posturii de mijloc
Pentru poziția de mijloc – antrenarea activă a marilor
flexori ai piciorului, mușchii flexor digitorium longus
si brevis si lombricali
5 Maximizarea Echilibru / propriocepție
mobilității si Revenirea la muncă
independenței Conducere
funcționale a
pacientului

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
4. Comunicarea cu pacienții
a. Preoperator
• Majoritatea pacinților au peste 60 de ani când boala degenerativă a
articulațiilor implica coloana vertebrală si alte articulații
• Pacienții trebuie sa fie conștienți de faptul că intervenția chirurgicală
pentru hallux valgus, chiar dacă este dificilă din punct de vedere tehnic, are o
rată ridicata de succes la pacienții selectați in mod corespunzător.
• Trebuie descrise durerea postoperatorie si modalități de gestionare/
programul de recuperare.
• Pacienții trebuie informați despre perioada de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asistență, utilizarea băii, posibila revenire la viața obișnuită
(muncă)
b. Postoperator
• Toți pacienții trebuie sa înțeleagă importanța pantofului special
postoperator care permite mersul cu incărcare a membrului operat, reducând in
același timp stresul in regiunea piciorului. De asemenea, pacienții trebuie sa
poarte pansamente compresive timp de 8 săptămâni
• Elaborarea unui program de intreținere si educarea pacientului cu privire
la importanța aderenței, inclusiv metode de protecție a articulației si de
antrenarea mersului
• Pentru repausul relativ intre sesiunile cinetice, pacientul a fost rugat sa
efectueze fortifierea selectivă a mușchiului peroneus longus, deoarece funcția
acestui muschi este de a prona mediopicorul si pronația este esențială pentru
contactul cu solul a primei raze, cea mai incărcată structura a piciorului in
timpul mersului
Vezi video.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.5. OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL

PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU
OSTEONECROZĂ DE CAP FEMURAL PRE- SI POST FORAJE DE
DECOMPRESIE
1. Osteonecroza capului femural

Osteonecroza capului femural (necroza avasculară sau necroză aseptică) este o
tulburare dureroasă care apare atunci când aportul de sânge la nivelul osului este
întrerupt, așadar osteocitele capului femural mor împreună cu măduva osoasă ;
resorbția țesutului osos mort de către țesutul osos nou, dar mai slab, poate duce
la fractură subcondrală si colaps; in cele din urmă duce la distrugerea articulției
șoldului si artroză.
Deși osteonecroza afectează persoanele de toate vârstele, cel mai frecvent apare
intre decada a 3-a si a 6-a a vieții. Bărbații dezvoltă osteonecroză mai des decât
femeile ( raportul este de aproximativ 4:1). În multe cazuri (cel puțin 50%)
ambele șolduri sunt afectate de boală.
Această afecțiune se dezvoltă in etape, iar evoluția variază de la câteva luni la
mai mult de 1 an. Este important sa se diagnosticheze aceasta boală devreme,
deoarece unele studii arată că tratamentul precoce este asociat cu rezultate mai
bune.
2. Rolul diagnosticului/evaluării complete (etiopatogenie, clinic, laborator –

screening, examinare imagistică si evaluare funcțională)
d. Evaluarea etiopatogenă si clinică include:
• examinarea atentă a istoricului pacientului pentru a determina forma
traumatică sau atraumatică a bolii, parametrii durerii, simptomele insoțitoare ;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o forma traumatică a osteonecrozei de șold apare la 10% din fracturile fără

deplasare de col femural, 10% din luxațiile șoldului si 15-30% din fracturile cu
deplasare a colului femural;
o utilizarea corticosteroizilor si abuzul de alcool contribuie la forma
atraumatică de osteonecroză la 5-25% dintre pacienți ;
o cazurile idiopatice constituie a treia cea mai frecventă categorie.
• Examen de stare fizică generală (examinarea sistemului, inclusiv
evaluarea senzoriala);
o Examinarea musculoscheletală – examen somatostopic, aprecierea
amplitudinii mișcărilor si testarea musculară manuală a mușchilor membrului
inferior, in special a mușchilor coapsei.
o Durerea este de obicei primul simptom; poate duce la o durere surdă sau
pulsatilă in zona inghinală sau în zona fesei; durere la mișcare
o Examenul mersului, ritmul si dinamica, analiza durerii la mers (pe teren
plat sau scări). Pe măsură ce boala progresează, va deveni mai dificil de a sta in
picioare si de a merge, de a pune greutate pe șoldul afectat si a mișca articulația
șoldului va fi dureroasă.
e. Examinarea imagistică
• Radiografiile – sunt folosite daca osul din capul femural s-a prăbușit si
cât de mult.
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – este folosită pentru a evalua
cât de mult din os este afectat de boală. Un RMN poate evidenția osteonecroza
precoce, care incă nu a cauzat simptome (dacă se dezvoltă în capul femural
contralateral)
• Examinările PET/CT – sunt folosite pentru a arăta implicarea in acetabul
mai devreme decât este detectabil prin alte modalități radiografice.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
f. Examinarea funcțională
• VAS – scala analogică vizuală ( de la 0 la 10, 0= lipsa durerii si 10=scorul
maxim de durere, alte valori intre 0 și 10 sunt direct proporționale cu intensitatea
durerii, în funcție de pragul individual al durerii)ș
• WAS – scala capacității de mers;
• scala WOMAC.
2. Programul de recuperare (PR)

3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele programului de recuperare:
• Ameliorarea simptomelor controlul stării dureroase;
• Prevenirea progresiei bolii / reducerea riscului de deteriorare a osului;
• Îmbunătățirea articulației afectate si asigurarea supraviețuirii osului si
articulației;
• Îmbunătățirea funcționalității.
Trebuie să se țină cont că recuperarea fizică nu poate vindeca necroza
avasculară, dar poate încetini progresia bolii si de a reduce durerea asociată.
Metode ale programului de recuperare:

o educație – limitarea mersului cu încărcare cu folosirea unui baston sau a
cârjelor, dietă (scădere in greutate), abordarea factorilor de risc cunoscuți
(fumatul, abuzul de alcool, monitorizarea folosirii steroizilor), repaus
(modificarea activității, restrângerea activității fizice a pacientului);
o screening-il osteoporozei este indicat la pacienții cu folosirea prelungită a
corticosteroizilor;
o recuperarea fizică asigură doar controlul simptomatic si modifică foarte
puțin progresia bolii, poate fi folosită pentru a stimula creștera osoasă

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
(termoterapie – parafină si electroterapie – magnetodiaflux, TENS, curent

interferențial, ultrasunete, hidromasaj, stimulare electrică); terapia shockwave
(cu unde de șoc) în încercarea de a vindeca osul
o masaj – masaj clasic și masaj special, în special pentru fesieri, spate, sau
mușchii anteriori si laterali ai coapsei;
o cinetic (de 3 ori pe săptămână):
▪ instruirea pacientului cu privire la utilizarea corectă a cârjelor sau a altor
mijloace de mers, pentru recâștigarea funcției membrelor inferioare si
ameliorarea simptomelor dureroase;
▪ exerciții pentru a menține mobilitatea articulară și imbunătățirea
amplitudinii de mișcări in toate articulațiile;
▪ mobilizarea șoldului poate fi combinată cu stretching-ul asistat a oricărui
mușchi tensionat în jurul articulației;
▪ stretching muscular; poate fi de asemenea necesar pentru a întinde
genunchiul, glezna si gamba – zone care pot deveni tensionate la mersul cu
ajutoul unui dispozitiv de ajutor;
▪ vor fi prescrise exerciții de intărire a mușchilor din jurul articulației
afectate a șoldului, coapsei si spatelui - exerciții cu bandă de rezistență
(Theraband), ridicarea de greutăți ușoare (exrcițiile favorizează circulația
sângelui in articulație), exerciții care implică întreg membrul inferior, cum ar fi
genuflexiuni pe ambele picioare sau doar pe un singur picior, exerciții in aceste
poziții fără incărcare, șezând (bicicletă de exerciții) sau culcat;
▪ exerciții la piscină (exerciții aerobice blânde);
▪ exerciții pentru recăpătarea echilibrului si propriocepției;
▪ exerciții de recuperare fizică zilnic pentru activități recreaționale și un stil
de viață activ.
!! Ar trebui evitate:
▪ forțe compresive și de forfecare asupra articulției;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
▪ exerciții care lucrează mușchii in timp ce stau cel mai eficient in sprijinul
activităților zilnice (mersul pe jos, urcatul scărilor) ;
o terapie ocupțională – invățarea cum sa se facă activitățile de zi cu zi,
penru a reconstrui o rezistență generală.
• modalități farmacologice - analgezice, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene, medicamente pentru osteoporoza (bifosfonați - alendronat),
medicamente care scad colesterolul, anticoagulante.
• Majoritatea pacienților vor avea nevoie in cele din urmă de tratament
chirurgical, cum ar fi:
o foraje de decompresie – cea mai frecventă intervenție chirurgicală
profilactică adesea suplimentată cu grefare osoasă, in stadiile incipiente ale bolii,
înainte de etapa de colaps;
o transplant de os (grefă),
o remodelare osoasă (osteotomie),
o artroplastie (înlocuirea totală a articulației) – cea mai frecventă
operație efectuată si reușită pentru necroza avasculară de cap femural (NACF)
avansată,
o tratament medical regenerativ (transplantul cu celule stem).
3.2. Perioada postoperatorie

3.2.1. Primul interval. Vezi tabel 1. – Perioada de îngrijire acută si
recuperarea pacientului internat
3.2.2. Al doilea interval. Vezi tabel 2. – Perioada de recuperare in
ambulatoriu

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
a. Preoperator
• Trebuie descrise durerea postoperatorie si modalitățile de
gestionare/programul de recuperare.
• Pacienții trebuie informați despre timpul de mobilizare, nevoia
dispozitivelor de asistență si posibila revenire la viața obișnuită (muncă).
• Toți pacienții trebuie sa înțeleagăcă mișcarea articulațiilor ajută la
diminuarea oricărei tumefacții care poate fi prezentă si aduce sânge proaspăt in
zonele de vindecare.
b. Postoperator
• Nivelul de activitate va depinde de articulația care a urmat un tratament de
foraje de decompresie .
• Toți pacienții trebuie să înțeleagă importanța bastonului/cârjelor
postoperator care permite incărcarea pe șoldul operat, reducând in același timp
stresul pe capul femural, timp de șase săptămâni, posibil mai mult in funcție de
severitatea bolii. Utilizarea unui dispozitiv de mers permite eliberarea presiunii
de pe os in timp ce se vindecă și reduce riscul de fracturare a șoldului in timp ce
osul se vindecă. Pacienții care au primit grefă de os si vase de sânge sunt
obligați sa limiteze câtă greutate pun pe șold pentru o perioada de șase luni
• În timpul programului cinetic este permis doar disconfort ușor la
extremitățile amplitudinilor de mișcare in timpul exercițiilor de stretching

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Tabel 1. Componente ale programului de recuperare aplicate în

săptămânile 1-3 după forajele de decompresie
Zilele 1 – 7(săptămâna 1) = Prima săptămână dupa intervenția chirurgicală
Acute care period
1 Ameliorarea 1. Crioterapie – gheața în jurul șoldului poate scădea orice
oricărei dureri durere sau tumefacție, periodic, verificând bandajul local (în
și/sau prima și a doua zi
inflamații care 2. Electroterapie – TENS, curent diadinamic, ultrasunete in
ar putea apărea regiunea șoldului; stimularea electrică neuromusculară a
de la procedura mușchilor din jurul șoldului operat
chirurgicală 3. Masaj – blând in jurul zonei operate si clasic oriunde in
partea de jos a extremității (șold, geznă, picior) și spate
4. Postura în poziția culcat (supină), cu abducție neutră a
membrelor inferioare
2 Menționați 1. Mobilizare standard a membrului inferior opus – exerciții
amplitudinea pasive și active pentru degete, gambă, gleznă, genunchi și
mișcărilor altor șold (20 minute / trei ori/ zi)
articulații ale 2. Stretching asistat al oricărui mușchi tensionat in jurul
membrelor articulațiilor anterioare
inferioare fără !! Stretching pentru genunchi, gleznă si gambă pot fi de
șoldul operat asemenea necesare, deoarece aceste zone pot deveni
tensionate cu folosirea unui dispozitiv de mers
3. Mers fără incărcare pe membrul inferior operat; învățare
cum se folosesc in siguranță cârjele sau un cadru de mers
3 Menținerea 1. Contracție izometrică – exerciții la pat țintite pe forța
statusului mușchilor coapsei și gambei (6 – 10 seconde / contracție; 1

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
muscular al sesiune = 6 – 10 contracții; 6 sesiuni / zi)

membrelor 2. Stimularea electrică neuromusculară a mușchilor din jurul
inferioare șoldului operat
Zilele 8 – 21 (săptămânile 2 și 3) = a doua și a treia săptămână după
intervenția chirurgicală
Recuperarea pacientului internat
1 Mărirea / 1. Articulația șoldului operat – exercițiile de flexie pasivă si
menționarea extensie au fost inițiate la 2 săptămâni după tratamentul
amplitudinii chirurgical; abducția pasivă a fost inițiată la 3 săptămâni după
mișcărilor tratamentul chirurgical (20 minute / trei ori / zi)
membrelor 2. Mobilizarea activă a tuturor celorlalte articulații, in toate
inferioare planurile de mișcare (20 minute / trei ori/ zi)
3. Stretching asistat a oricăror mușchi tensionați in jurul
articulațiilor anterioare
2 Creșterea Membrul inferior operat
forței 1. Contracție izometrică – exerciții la pat țintite pe forța
musculare a mușchiilor coapsei și gambei (6 – 10 secunde / contracție; 1
membrelor sesiune = 6 – 10 contracții; 6 sesiuni / zi)
inferioare 2. Stimularea electrică neuromusculară a mușchilor din jurul
șoldului operat si cvadricepsului
Membrul inferior opus

1. Contracția izometrică in lanțul cinetic (6 – 10 secunde /
contracție; 1 sesiune = 6 – 10 contracții; 6 sesiuni / zi)
2. Contracția izotonică a muchilor șoldului (abductori, flexori,
extensori), cvadriceps și mușchii gambei, cu rezistență constantă
scăzută legată de gleznă (examplu – extensia genunchiului zilnic

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
cu saci de nisip legați de gleznă, împingeri la presa și extensia

genunchiului) 3 seturi de 10 repetări / set, zilnic
3 Creșterea / Exerciții de consolidare musculară a membrelor superioare -
păstrarea contracții izotonice; intensitatea exercițiului a fost mărită prin
forței creșterea încărcăturii cu 40% până la 80% la maxim 10 repetări
musculare a (RM)
membrului Pacientul poate adopta poziția șezând
superior
4 Restaurarea Mers fără incărcare pe membrul inferior operat
mersului
Tabel 2. Componentele programului de recuperare aplicat pentru pacienții
cu foraje de decompresie in perioada de ambulatoriu.
Zilele 22 – 42 (săptămânile 4 - 6) = a patra, a cincea și a șasea săptămână
după intervenția chirurgicală
1 Restaurarea/ 1. Toate exercițiile amplitudinii de mișcare trebuie
consolidarea efectuate
amplitudinii 2. Poate fi inițiat exercițiul de mișcari pasive la șoldul
mișcărilor afectat
membrului
inferior
2 Restaurarea / Membrul inferior operat
consolidarea 1. Contracții izometrice din șezând sau culcat
forței musculare 2. Flexie izotonică a muschilor- exerciții de fortifiere,
a membrelor ridicarea genunchiului indreptat fără greutate
inferioare 3. Stimularea electrică musculară pentru a ajuta mușchii
în contracție

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Membrul inferior opus

1. Exercițiile se vor concentra în special pe mușchii
șoldului și coapsei
2. Se vor prescrie exerciții care implică întregul
membru inferior, cum ar fi genuflexiunile pe ambele
picioare în același timp sau doar pe un picior.
3. Exercițiile folosind Theraband sau greutăți pentru a
oferi o anumită rezistență pentru șold și extremitatea
inferioară
3 Antrenarea Mers fără incărcare pe membrul inferior operat
mersului
Dupa 42 zile (după 6 săptămâni) = după 6 săptămâni post intervenție
chirurgicală
1 Consolidarea 1. Toate exercițiile amplitudinii de mișcare trebuie
amplitudinii efectuate
mișcărilor 2. Pot fi inițiate exercițiile active ale șoldului operat
membrului
inferior
2 Consolidarea 1. Toate exercițiile anterioare de forță musculară trebuie
forței musculare efectuate
2. Trebuie efectuată intărire musculara izotonică si
izokinetică a șoldului operat (mușchii flexor, abductor,
extensor, adductor, rotatori)
Intensitatea exercițiului este definită de nivelul durerii și
este mărită prin creșterea încărcăturii cu 50% până la
80% maxim 10 repetări (RM).
3 Recăpătarea 1. Exercițiile care lucrează mușchii in timp ce se stă in

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
echilibrului si picioare sunt cele mai eficiente pentru imbunătățirea

propriocepției echilibrului, mersului si urcării pe scări.
2. Statul intr-un picior sau echilibrat pe o suprafață
stabilă, apoi instabilă
3. Exerciții avansate cum ar fi stepper-ul sau bicicleta
eliptică
4 Antrenarea 1. Optimizarea încărcării progresive
mersului 2. Incărcarea totală a fost permisă la 6-10 săptămâni
5 Maximizarea 1.Exerciții care simulează activitățile specifice de zi cu
mobilității zi și orice activități recreaționale la care ați dori să
pacienților si reveniți
independența 2. Antrenamentul aerobic se incepe la 8 saptămăni după
funcțională intervenția chirurgicală
3. Întoarcerea la muncă, condusul este permis după 10-
12 săptămâni
4. Pacienților li sa permis să reia sportul 4-6 luni, când
osul este vindecat
Vezi video.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.6. DEFECTE CONDRALE/OSTEOCONDRALE ALE

GENUNCHIULUI
PATOLOGIA PATELEI
Patela este un os relativ mic în partea din față a genunchiului, care este
încorporat în tendonul cvadricepsului (mușchiului coapsei) și acționează pentru
a crește pârghia biomecanică a cvadricepsului. Patela alunecă in depresiunea
femurului in timp ce genunchiul se flexează si se extinde. Deoarece patela
"plutește" în substanța cvadricepsului, urmărirea corespunzătoare a acestui os în
depresiunea femurului depinde de echilibrul muscular adecvat pentru a menține
o poziție centrală. Factorii anatomici congenitali, cum ar fi forma patelei,
influențează de asemenea această urmărire. De asemenea, datorită locației
patelei, aceasta este supusă unor solicitări mai mari decât alte suprafețe
articulare. Deci, în ciuda faptului că are un cartilaj mai gros decât oricare alt os,
adesea începe să se uzeze înainte de alte părți ale genunchiului.
CONDROMALACIA PATELARĂ
Definiție: Termen latin, ceea ce înseamnă înmuierea sau descompunerea
cartilajului. Chondromalacia patelei este una dintre cele mai frecvente probleme
care afectează genunchiul și este deosebit de obișnuită în sportivii care aleargă și
sar. Condromalacia începe, de obicei, ca înmuiere a cartilajului, de altfel foarte
rezistent și duce la crăparea și eventual pierderea completă a căptușelii
cartilajului sub patela. Simptomele includ: Durerea in partea din față a
genunchiului, crepitații sub patela, umflarea genunchiului, simptomele cresc cu
urcarea scărilor sau șederea prelungită.
La inceput, simptomele pot fi dureri usoare in zona patelei datorita pierderii
integritatii cartilajului si a capacitatii diminuate pentru a proteja osul de baza.
Fibrele nervoase din os simt stresul crescut si apare durerea. In etapele mai
avansate ale condromalaciei, cartilajul de pe suprafața patelei devine mai dur in
timp ce bucăți de cartilaj incep sa se desprindă. Această suprafață mai dura
cauzează un sunet de crepitație sub patelă si poate duce la umflarea
genunchiului. Simptomele se vor agrava pe măsură ce fragmentele mici ale
cartilajului continuă să se rupă și să irite articulația.
Opțiuni de tratament: Tratamentul inițial se concentrează asupra tehnicilor de
recuperare medicală pentru fortifierea mușchilor din jurul patelei pentru a
echilibra urmărirea patelei și pentru a distribui mai uniform forțele pe patela. În
cazurile severe, gheața și medicamentele antiinflamatorii vor fi necesare pentru
a calma inflamația înainte ca exercițiile să poată fi inițiate. Ocazional, vor fi
utilizate o bandă de urmărire a patelei sau tehnici speciale de bandă. Majoritatea
pacienților se vor îmbunătăți cu tratament conservator. În cazurile rezistente,
intervențiile chirurgicale artroscopice pot fi foarte utile în netezirea suprafeței

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
neregulate a patelei, înlăturarea fragmentelor cartilajelor pierdute și realinierea

patelei. Multe cazuri de chondromalacie pot fi ajutate de o mini artroscopie
efectuată sub anestezie locală.
ALINIEREA GREȘITĂ A PATELEI

Patela normală ar trebui să urmărească drept in jos prin mijlocul depresiunii
femurale. Există grade diferite de urmărire anormală sau aliniere greșită. În
cazurile ușoare de aliniere, patela este pur și simplu înclinată în depresiune,
conducând la creșterea presiunii pe partea înclinată descendentă a patelei.
Gândiți-vă la acest lucru ca la o anvelopă în afara alinierii, unde un dezechilibru
subtil poate duce rapid la uzura inegală a treptelor cauciucului. În cazuri mai
severe, patela se va subluxa sau va aluneca parțial din depresiune. În cele mai
grave cazuri de aliniere greșită, patela se va disloca complet.
Urmărirea corespunzătoare a patelei este influențată de mulți factori. Echilibrul
corect al mușchilor este important și este unul dintre puținii factori pe care îi
putem controla. De obicei, patela vrea să se subluxeze spre exteriorul
genunchiului (lateral). Fortifierea mușchiului interior (VMO) poate acționa
pentru a contracara această tendință.
Urmărirea este, de asemenea, influențată de forma anatomică a patelei,
depresiunea femurală, unghiul pe care-l face genunchiul cu șoldul (genunchiul
in valg) și chiar cu poziția piciorului (pronație). Unghiul genunchi - șold este
important deoarece patela este încorporată în tendonul cvadriceps care provine
de la șold și se atașează la genunchi. Cu cît valgul este mai mare, cu atît apare
mai multă tragere angulară pe patelă de fiecare dată când se contractă
cvadricepsul. Acest unghi este numit unghiul "Q" în terminologia medicală. În
cazurile severe de angulare (un unghi ridicat "Q") poate fi efectuată o intervenție
chirurgicală pentru a corecta unghiul "Q". Forma patelei și depresiunii femurale
nu poate fi ușor modificată. Creșterea pronării piciorului (picior plat) poate
influența urmărirea patelei. Aceasta se întâmplă deoarece rotația membrului
inferior este afectată de modul în care piciorul intră în contact cu solul. La
pacienții cu pronație crescută, utilizarea pantofilor tip orteză (susținerea arcului)
poate ajuta la urmărirea patelei prin modificarea rotației genunchiului.
Alinierea greșită a patelei - Trtament chirurgical: Pentru cazuri severe de
aliniere greșită a patelei operația poate fi necesară. Aceasta este o nouă metodă
artroscopică pentru realinierea patelei (rotulei). În mod tradițional, pacienții cu o
patelă instabilă sunt supuși unei proceduri operative extinse care implică
efectuarea unei incizii pentru a strânge ligamentele interne care controlează
urmărirea patelei.
O tehnică chiar mai nouă pentru tratarea unor tipuri de instabilitate a patelei este
utilizarea unei sonde încălzite pentru a micșora ligamentul patelei sau
retinaculul. Această metodă elimină necesitatea oricărei incizii sau suturi în
genunchi. Această metodă este în prezent utilizată pentru pacienții cu
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
instabilitate mai mică a patelei (numită subluxație). Prin această metodă, în loc
de utilizarea suturilor pentru a strânge ligamentele și pentru a realinia patela,
ligamentele întinse sunt încălzite, le micșorează și le strânge.
LUXAȚIA PATELEI
Patela este menținută în loc de ligamente subțiri care acționează ca un frâu,
menținând-o să nu iasă din depresiunea femurală, în timp ce mușchii asigură
ajustarea fină. Cu manevre severe de răsucire sau traume directe, patela se
disloca, rupând aceste ligamente și ieșind complet din locul ei. Uneori patela se
va reduce în mod spontan, uneori este necesară o călătorie în camera de gardă.
Deoarece ligamentele s-au rupt, patela va continua să fie in dezechilibru, chiar și
după ce dislocarea este redusă. Acest lucru va duce la urmărirea anormală și la
riscul crescut de redislocare în viitor. În plus, fragmente mici de cartilaj sunt
adesea rupte pe măsură ce patela se deplasează și poate provoca leziuni ale
articulației în timp ce plutesc în jur.
Numeroase studii au arătat că pacienții care și-au dislocat patela nu se descurcă
bine pe termen lung și suferă fie dislocări repetate, fie degenerare sub patelă
datorită urmăririi anormale. Tratamentul recomandat este o evaluare
artroscopică imediată pentru a elimina bucățile libere de catilaj și pentru a repara
ligamentele sfâșiate și pentru a reechilibra urmărirea (tracking-ul) patelei.
FRACTURILE PATELEI
Fracturile patelei apar cel mai frecvent de la traume directe, de obicei o cădere
pe genunchi sau o lovitură directă la nivelul patelei. Mai rar, patela poate fi
fracturată printr-o contracție bruscă, violentă a cvadricepsului.
Fracturile patelei sunt clasificate fie ca fiind transversale, stelate sau verticale.
Aceste trei categorii pot fi clasificate în continuare ca fiind cu deplasare sau fără
deplasare. Vascularizația arterială a patelei este derivată din două sisteme de
vase din ramurile arterelor geniculate. Aceste două sisteme irigă treimea medie
și vârful patelei. În cazul fracturilor transversale deplasate, alimentarea
proximală a sângelui poate fi compromisă, ceea ce duce la necroza avasculară a
segmentului proximal.
În ansamblu, managementul fracturilor patelei se bazează pe clasificarea și
morfologia leziunii. Opțiunile de tratament variază de la conservator la operator
cu reducere deschisă și fixare internă la patelectomie parțială sau totală.
Fracturi fără deplasare
Tratamentul conservator implică folosirea unei atele in extensie de la patru la
șase săptămâni. Incărcarea este cea tolerată. În general, seturile pentru
cvadriceps și ridicarea genunchiului îndreptat sunt permise de îndată ce durerea
permite. De obicei, la aproximativ patru săptămâni, flexia activă a genunchiului
poate fi incepută odată cu confirmarea radiografică a consolidării fracturii.
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Membrul contralateral este exersat liber și se inițiază un program general pentru

fortifierea membrului superior si inferior. Exercițiile de tip aerobic sunt
menținute printr-un ergometru staționar pentru un picior sau partea superioară a
corpului. Se acordă atenție în timpul fazei maxime de protecție a recuperării
pentru a se feri de flexia pasivă a genunchiului dincolo de constrângerile de
vindecare ale fracturii.
Dacă fortifierea cvadricepsului și flexia genunchiului sunt avansate prea curând,
forțele care acționează asupra fracturii pot întârzia vindecarea. De aceea
kinetoterapeutul trebuie sa fie extrem de conștient de mecanismele de vindecare
ale osului și de constrangerile de timp atunci când supraveghează amplitudinea
de mișcare si exercițiile de fortifiere, în timpul fiecărei faze de recuperare a
fracturilor fără deplasare a rotulei. De obicei, este inițiată mișcare activă.
Progresia graduală către mișcarea pasivă se va corela cu consolidarea osoasă
solidă. Este importantă consultarea îndeaproape cu kinetoterapeutul, deoarece
este necesar un anumit grad de aptitudini de evaluare pentru progresul
pacientului.
Fracturi cu deplasare
Tratamentul fracturii patelei este bazat pe valori acceptabile de separare a
fragmentelor depășind 3 – 4 milimetri. Cu toate că tipul fracturii de patelă poate
varia, stabilizarea fragmentelor deplasate este cel mai bine realizată printr-o
procedură de reducere deschisă si fixare internă. Diverse tehnici sunt folosite,
incluzand hoban, cerclaj, șuruburi sau combinații din cele enumerate mai sus.
De obicei, hobanul si cerclajul sunt folosite pentru stabilizarea fracturii de patelă
cu deplasare. Hobanul este un dispozitiv dinamic de compresie care
aproximează si comprimă fragmentele de fractură. Folosirea adițională a
cerclajului adaugă stabilitate fixării si permite mobilizarea timpurie a articulației
fără redeplasarea fragmentului fracturii. Postoperator, membrul implicat este
imobilizat la 20° de flexie pentru a ajuta compresia dinamică a procedurii tip
hoban. Recuperarea postoperatorie incepe aproximativla o săptămână dupa
operație. Flexia activă a genunchiului ar trebui limitată la aproximativ 100°
pentru cel puțin șase săptămâni postoperator pentru a permite o consolidare
adecvată a fracturii.
Ridicarea genunchiului indreptat, izometrie submaximală a cvadricepsului și
extensii blânde cu arc scurt ale genunchiului, caracterizează maximul de
protecție a fazei inițiale de recuperare. Este incurajat mersul cu încărcare la
limita durerii cu un dispozitiv de asistare, in timpul primelor săptămâni
postoperator, progresând până la incărcare totală din săptămâna a treia sau a
patra. După cum s-a precizat in mod clar, in timpul tratamentului fracturii fără
deplasare a patelei, trebuie avut grijă a nu suprasolicita vindecarea fracturii prin
exerciții de flexie agresivă, mișcare sau extensie cu rezistență a genunchiului.
Confirmarea radiologică a consolidării fracturii cu o fixare internă stabilă a
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
implantului si perioadă postoperatorie mai mare de șase săptămâni ii va spune

medicului si kinetoterapeutului, implementarea graduală a protecției moderate a
fazei de recuperare.
Flexia activă asistată a genunchiului si exerciții ale cvadricepsului cu rezistență
ușoară sunt începute odată ce pacientul este capabil sa demostreze un bun
control al cvadricepsului, îmbunătățirea flexiei genunchiului la 100°, durere si
tumefacție scăzute si biomecanica normală a mersului. Exerciții funcționale cu
lanț închis sunt amânate până cand pacientul este capabil să demostreze
creșterea amplitudinii mișcării fără semne sau simptome de degenerare a
cartilajului articular. Exerciții de fortifiere a remedierii izometrice si a rezistenței
progresive concentrice si excentrice trebuie sa se aproximeze si coreleze cu o
consolidare osoasă solidă. Fracturile cominutive severe de rotulă sunt tratate
chirurgical cu patelectomie partială sau totală dacă o masă osoasă semnificativă
nu poate fi salvată. Totuși, până la 25% din patelă poate fi reținută cu un rezultat
bun comparând cu rezultatele globale slabe a patelectomiei totale.
FAZELE PROGRAMULUI DE RECUPERARE (principii de

bază)
Preoperator (daca e disponibil)

▪ Măsurare si potrivire pentru orteza postoperatorie(poziționată drept,
blocată la 0°);
▪ Măsurare si potrivire pentru ciorapi compresivi;
▪ Efectuarea antrenamentului pentru cârje/cadru și emiterea de cârje/cadru
dacă este nevoie;
▪ Evaluarea ar trebui programată la 2-3 zile postoperator
▪ Instrucțiunile postoperatorii și educația de la data operației la prima
ședință de recuperare medicală.
Faza 1: 0-2 săptămăni postoperator

Obiective:
➢ Menținerea integrității fixării;
➢ Scăderea durerii și inflamației;
➢ Promovarea vindecării țesutului și fracturii;
➢ Realizarea / menținerea extensiei complete;
➢ Creșterea mișcărilor pasive (per consult);
➢ Facilitarea contracției cvadricepsului;
➢ Educarea pacientului pentru precauții si progresii.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Imobilizatorul genunchiului: purtat tot timpul, scos doar pentru ședințele de

kinetoterapie (schimbat cu orteză mobila de genunchi la primul consult
postoperator)
Încărcarea: Încărcare la limita durerii (WBAT) cu genunchiul blocat in extensie
Amplitudinea mișcărilor: Active /Active asistate/Pasive 0-30°
Exerciții terapeutice: Izometrie de fortifiere cvadriceps / ischiogambieri /
adductori / abductori. Exerciții cu banda elastică pentru gleznă.
Precauții:
✓ Fără mișcări rapide;
✓ Fără stretching agresiv;
✓ Evitarea mișcărilor pasive care sunt prea agresive sau produc apărare
musculară;
✓ Pastrarea inciziei uscată si curată;
✓ Asigurarea unei potriviri corecte a ortezei/ blocată in extensie.
Săptămânile 0 – 2
Mișcări pasive - extensie 0° – trebuie sa se obțină 0°, fără flexie.
Mobilizarea patelei;
Se poate iniția izometria cvadricepsului (relativ fără durere);
Orteza blocată la 0o și încărcare parțială;
Notă: Daca există durere/tumefiere se poate menține încărcarea parțiaIă
pentru câteva sătămâni suplimentare (sau la recomandarea medicului).
➢ Menține extensia la 0 o;
➢ Amplitudinea flexiei la 30 o;
➢ Stimulare electrică neuromusculară pentru a facilita contracția
cvadricepsului (dacă este indicată);
➢ Ambulatoriu cu orteza blocată la 0 o si incărcare la limita durerilor.
❖ Creșterea flexiei la 60 o (sau la recomandarea medicului);
❖ Continuare cu exercițiile și activitățile curente.
Faza 2: 2 – 6 săptămăni postoperator

Orteză de genunchi: purtată la activitățile cu mers cu încărcare, incă blocată in
extensie completă; poate fi indepărtată pe timpul nopții
Încărcare: Încărcare la limita durerii cu genunchiul blocat in extensie

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Amplitudinea mișcărilor: adăugarea a 15 o de flexie activă/activă asistată/

pasivă in fiecare săptămână; obiectivul este de 90 o după săptămâna 6 post-op
Exerciții terapeutice: Fortifiere izometrică a cvadricepsului/ischiogambierilor/
adductori/abductori. Exercitii pentru glezna cu banda elastică. + inițiați
ridicarea piciorului cu genunchiul drept
Faza 3: 6 – 10 săptămăni postoperator

Criteriile de trecere la faza 3:
• Obțineți vindecarea osului prin aderarea la precauții în faza 1 -
consultați-vă cu medicul;
• Obiectivele amplitudinii mișcării realizate (după consultări cu chirurgul);
• Durere/efuziune minime.
Obiective pentru faza 3

➢ Contiuarea vindecarii la locul de fractură;
➢ Nu suprasolicitați structurile de vindecare;
➢ Restaurarea miscărilor pasive complete până la 12 săptămâni;
➢ Normalizare mișcărilor active;
➢ Inițierea revenirii treptate la activități funcționale și activități de lucru
ușoare
➢ Notă: progresia este bazată pe timp și pe criterii;
➢ Nota 2: progresul per evaluarea continuă a insuficiențelor pacientului și
a limitărilor funcționale.
Orteză de genunchi: Deblocată – purtată la activitățile cu încărcare

Încărcare: Completă
Amplitudinea mișcărilor: active / active asistate / pasive – progresie până la
amplitudinea completă a mișcărior la 10 săptămâni postoperator
Exerciții terapeutice: Fortifierea izometrică a cvadricepsului /
ischiogambierilor / adductori / abductori. Exercitii pentru glezna cu banda
elastică. Inițiați ridicarea piciorului cu genunchiul in extensie.
Săptămânile 6 – 12:
o Inițierea exercițiilor funcționale de încărcare;
o Inițierea mișcărilor active cu lanț cinetic deschis;
o Inițierea exercițiilor de fortifiere izotonică;
o Inițierea exercițiilor de echilibru / propriocepție;
o Creșterea intensității mișcărilor pasive;
o Deblocarea ortezei cu ambulație , odată ce se afișează controlul
funcțional al cvadricepsului se poate trece la o orteză mobilă scurtă de
genunchi.
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Faza 4: 10 - 12 săptămăni postoperator

Orteză genunchi: Întrerupeți
Încărcare: Completă
Amplitudinea mișcărilor: Complete
Exerciții terapeutice: : Fortifierea izometrică a cvadricepsului /
ischiogambierilor / adductori / abductori. Exerciții pentru gleznă cu banda
elastică. Inițiați ridicarea piciorului cu genunchiul ăn extensie. + Începe bicicleta
staționară.
Faza 5: 3-6 luni postoperator

Reveniți la activitățile complete la limita durerii
Criterii de progresare în această fază (12+ săptămâni):

▪ Durere minimă cu mișcari active și activități de fortifiere;
▪ Mișcări active complete fără suplinire ;
▪ 5 / 5 forță fără suplinire.
Obiective (12+ săptămâni)::

▪ Mișcări active/pasive complete;
▪ Îmbunătățirea stabilității dinamice;
▪ Restaurarea treptată a forței, puterii și rezistenței;
▪ Controlul neuro-muscular avansat;
▪ Întoarcerea completă la activitățile de zi cu zi/ muncă.
Notă !!!
o Progresia tuturor activităților bazate pe obiectivele și așteptările
pacientului.
o Fiecare pacient este un individ și trebuie tratat ca atare.
o Lucrează impreună cu ortopedul pentru obținerea rezultatului optim
pentru pacient.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Faza 6 (final):
PROGRAM DE ÎNTREȚINERE DE DURATĂ (PENTRU MENȚINEREA
FUNCȚIONALITĂȚII GENUNCHIULUI)
Scopul – stimularea pacientului să se întoarcă la activitățile zilnice
Metode:
Exerciții de fortifiere
Exerciții de flexibilitate – stretching muscular pentru restaurarea amplitudinii
mișcărilor și prevenirea leziunilor
Mușchii țintă:
✓ Cvadriceps (copasa anterioară);
✓ Ischiogambieri (coapsa posterioară);
✓ Abductori (coapsa laterală);
✓ Adductori (coapsa medială);
✓ Gluteus medius și maximus (fesieri).
Durata programului - in fiecare zi pentru o perioadă de minim 6 luni

După aceea – programul de întreținere pentru protecția de durată a
genunchiului (2 – 3 zile/ săptămână)
o Încălzire,
o Stretching,
o Exerciții de fortifiere,
o Stretching.
Stretching
o Întinderea mușchior gambei (Heel cord stretch)
o Întinderea cvadricepsului din picioare

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o Întinderea ischiogambierilor culcat

o Jumătați de genuflexiuni
o Flexia ischiogambierilor
o Ridicări pe vârfuri
o Extensia picioarelor
o Ridicările piciorului cu genunchiul în extensie
o Ridicările piciorului cu genunchiul în extensie (poziție pronă)
o Abducția șoldului
o Adducția șoldului
o Presă pentru picioare
Recomandări pentru pacient:
Nu ignora durerea
Puneți întrebări - pentru a vă asigura că exercițiul este bine făcut
EXEMPLU
LEZIUNEA DE MENISC
Mesnicul este un disc de țesut din cartilaj și funcția sa este de a absorbi
șocul intre oasele genunchiului. Meniscurile sunt frecvent afectate in leziuni prin
rasucire sau cu impact repetitiv in timp. Leziunea de menisc este o leziune
frecventă in pratica departamentelor de ortopedie si traumatologie. Ruptura de
menisc poate fi o consecință unui stres energetic mare in poziția de relaxare
capsulo-ligamentară în cazul lanțului cinetic închis și modelul caracteristic
include combinarea stresului de torsiune cu angulația in valg sau var.
Leziunea meniscului se numără printre cele mai frecvente leziuni
ortopedice si a fost denumită in mod colocvial “cartilaj rupt” in genunchi. A
afectat atleții de la toate sporturile. În timp ce este cel mai frecvent observat în
cornul posterior, acesta poate apărea în orice locație și afectează fie partea
medială, laterală sau fie ambele părți. Tipurile obișnuite de leziuni ale
meniscului sunt: Radial, Flap sau Cioc de papagal, Periferic longitudinal, Toartă
de coș, Clivare orizontală, Leziuni degenerative complexe.
Aplicarea tehnicilor minim-invazive artroscopice în tratamentul chirurgical
al leziunilor meniscale induce actualizarea abordării de recuperare. Recuperarea
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
postoperatorie poate începe imediat cu exerciții active. În prima săptămână

încărcarea este permisă cu cârjele. Pansamentele sunt îndepărtate după 24 de ore
și sunt aplicați plasturi. Bicicleta staționară este permisă după câteva zile.
În mod normal, procesul de vindecare se termină între 4-8 săptămâni, dar
poate dura maxim 6 luni. Pacientul se poate întoarce la viața normală, inclusiv
activitatea sportivă.
Protocoalele de recuperare contemporană pentru acești pacienți sunt în
principal orientate spre kinetoterapie sau fizioterapie. Dar unele școli de
recuperare (bulgară, rusă, română etc.) preferă în mod tradițional să aplice un
program complex de recuperare, combinând diferite modalități fizice, nu numai
terapia prin mișcare.
Metode de evaluare funcțională
Protocolul de evaluare constă în antecedente stării, modele clinice și
evaluare funcțională, inclusiv: goniometria articulației genunchiului,
centimetrie, testul manual al mușchilor, scala vizuală analogică a durerii (0-20),
testul de mers (test de 5 metri)
Metode de tratament
Programul de recuperare se axează pe următoarele sarcini: recuperarea
funcțională, restaurarea genelor cinetice și cinematice; reducerea durerii și a
edemelor; pregătirea mersului; prevenirea complicațiilor datorate
hipomobilității (de exemplu, mio-hipotrofie).
Program kinetoterapeutic
Toți pacienții trebuie să primească un program fizioterapeutic detaliat, care
să includă exerciții active orientate în formarea mușchilor care permit
funcționarea genunchiului (m.cvadriceps femural, m.biceps femural,
m.semimembranos, m.semitendinos și m.triceps sural) lucrând stabilizatorii
șoldului (cu accent pe abductorii șoldului, flexorii șoldului și mușchii fesieri),
sporind rezistența musculară (folosind activități cardio-vasculare cu impact
redus, de exemplu bicicleta staționară sau înotul). Se acordă o atenție deosebită
alunecării pasive a călcâiului și împingerii piciorului implicat în extensie;
alunecări pe perete în sus in poziție supină pentru a crește flexia (când este
atinsă flexia 110-115 °); exerciții de fortifiere a mușchiului cvadriceps (în
special pentru segmentul vastul medial); exerciții de fortifiere izotonică pentru
mușchii ischiogambieri (când se obține flexia de 80-90 °); întarirea abducției
șoldului (când mușchiul vastus medialis oblic / VMO / este suficient de
puternic).
EDUCAREA PACIENTULUI
Toți pacienții trebuie să primească instrucțiuni detaliate pentru odihnă și
recuperare. Educația pacientului include informații despre leziuni și despre
operație; recomandări pentru reducerea activităților și utilizarea cârjelor - în
prima săptămână, pentru a evita mișcările sau pozițiile de răsucire a

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
genunchiului, pentru a ridica genunchiul mai sus decât nivelul inimii in timpul
odihnei – timp de cel puțin o lună
CRIOTERAPIE
Crioterpia se aplică timp de 10 minute, de două ori pe zi pentru prima săptămână și o
dată pe zi pentru săptămâna următoare;
TEHNICI DE TERAPIE MANUALĂ
Putem adăuga mobilizări manuale - mobilizări ale patelei, tehnici ale țesuturilor moi ale
lui G. Maitland și B. Mulligan;
MODALITĂȚI PRESTABILITE
- Curenți interferențiali;
- Câmp magnetic cu intensitate scăzută de joasă frecvență;
- Oscilație profundă (DO) - o modalitate fizică modernă constând în câmp
electrostatic, care provoacă oscilație a țesuturilor în profunzime, explicată prin
efectul Rahbek-Johnson.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.7. FRACTURI ACETABULARE – STABILIZARE

POSTERIOARĂ
3.7.1. GESTIONAREA RECUPERĂRII FRACTURILOR

Gestionarea recuperării post-traumatice se bazează pe regula RICE (odihnă,
gheață, compresie, exerciții).
Algoritmul este împărțit în perioade de imobilizare și post-imobilizare a
programului PRM de îngrijire (PRM = medicină fizică și de recuperare). Unii
autori preferă următoarea clasificare a perioadelor de recuperare: Preoperator (în
cazul planificării operației); Perioadă timpurie postoperatorie; Intervalul
postoperator mijlociu; Recuperare tardivă (stabilizare).
Scopul recuperării persoanelor cu fracturi este de a restabili abilitățile
funcționale ale individului (Salter). Durata și tipul de recuperare terapie
ocupațională (OT) necesară în urma unei fracturi sunt legate de implicarea
țesutului moale asociat, precum și de localizarea și tipul de fractură și de metoda
de stabilizare (Chapman). Protocoalele de recuperare trebuie să se bazeze pe
stabilitatea fracturilor și managementul fracturilor (operator, nonoperator).
Recuperarea accentuează restabilirea întregii amplitudini de mișcare, forță,
propriocepție și rezistență, menținând în același timp independența în toate
activitățile vieții cotidiene (Bucholz). Crioterapia și alte mijloace fizicale pot fi
utilizate pentru controlul durerii și edemului (Salter). Individul ar trebui
încurajat să continue activitățile funcționale pentru a preveni complicațiile
inactivității și odihnei la pat. În funcție de stabilitatea fracturii, gama exercițiilor
de mișcare ale articulațiilor adiacente poate fi inițiată imediat și a progresat la
exercițiile de fortifiere așa cum este indicat (Chapman).
Vindecarea osoasă poate apărea in decurs de 6 până la 20 de săptămâni; totuși,
rezistența osoasă și capacitatea osului de a susține o sarcină grea poate dura până
la câțiva ani (Chapman). Odată ce vindecarea a avut loc, individul poate relua
activitățile complete de zi cu zi. Obiectivul reluarea statusului pre-traumatism,
luând în considerare orice deficit rezidual. Medicul curant ar trebui să ghideze
reluarea muncii grele și a sportului; este important să instruiți individul să nu
suprasolicite focarul de fractură până când osul nu și-a recăpătat forța maximă.
După fiecare intervenție chirurgicală se recomandă o perioadă de mers fără
încărcare de 6 până la 8 săptămâni într-un gips sau cizmă gipsată. Mersul cu
încărcare este început in timp ce pacientul este in cizmă daca radiografiile arată
adecvat dupa 6 până la 8 săptămâni. Greutatea pe care un pacient o poate pune
pe picior, precum și distanța pe care pacientul este permis să o parcurgă, este la
discreția chirurgului. Activitățile de impact, cum ar fi alergatul și săriturile, ar
trebui să fie evitate până când implantul a fost eliminat. Se aplică o mulțime de
suporturi pentru gleznă: atele, orteze, branțuri, și orteză gleznă-picior.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Recuperarea include proceduri predominant de gimnastică medicală (practic) –

kinetoterapie activă sau pasivă în combinație cu crioterapia (aplicații reci):
exerciții de amplitudine a mișcării, exerciții de rezistență, exerciții analitice cu o
creștere treptată a rezistenței, tehnici de țesut moale (relaxare post-izometrică,
stretchingul gambei, stretchingul solearului, stretchingul fasciei plantare,
masaje), crioterapie (gheață sau comprese reci) hidro- sau balneo-kinetoterapie
(exerciții subacvatice). Abordarea ergonomică și ergoterapia (terapia
ocupațională) sunt obligatorii pentru calitatea recuperării mersului. În unele țări
sunt aplicate multe modalități fizice prestabilite cu efecte trofice și analgezice:
frecvențe electrice de frecvență joasă, câmp magnetic cu intensitate scăzută de
frecvență joasă, terapia cu laser sau puncție cu laser
În fiecare caz, o procedură de gestionare a fracturilor include o educație detaliată
și individual adaptată a pacientului.
3.7.2. RECUPERAREA DUPĂ FRACTURILE FEMURULUI

Scopul reuperării după o fractură de femur este de a restabili funcția. Protocolul
de recuperare depinde de tipul, localizarea și severitatea fracturii, precum și de
protocolul medicului pentru tratament. Trebuie luată în considerare metoda de
stabilizare a fracturii (operator, nonoperator) și a stabilității osului rupt. Condiția
generală a individului înainte de fractură și statusul încărcării poate influența
procesul de recuperare.
O mare importanță în faza incipientă de recuperare este ambulatoriu, cu
incărcare asa cum este recomandat, și dispozitivele de asistență după cum este
nevoie. În funcție de procedură, incărcarea parțială poate fi amânată până când
există dovezi de unire osoasă, iar încărcarea completă poate fi restricționată incă
o lună (Whittle). Kinetoterapeutul ar trebui să învețe pacientul exerciții pentru
gleznă pentru a ajuta circulația prin extremitățile inferioare și ar trebui să-l
sfătuiască să le efectueze intermitent pe tot parcursul zilei.
Pe măsură ce individul își crește mobilitatea, o evaluare a terapiei ocupaționale
poate fi benefică pentru a maximiza independența în derularea activităților
cotidiene și pentru a furniza echipamente adaptive, cum ar fi un scaun ridicat la
toaletă cu cărucior sau scaun pentru cada, pentru a promova independența.
Odată ce fractura este stabilă, mișcări ușoare și exerciții de fortifiere pot fi
inițiate și avansate așa cum este indicat. Kinetoterapeutul trebuie să se asigure că
articulațiile adiacente sunt exersate pentru a preveni pierderea mișcării și a forței
(Whittle). Atât pentru a completa recuperarea fizică supravegheată, cât și pentru
a continua independent după finalizarea recuperării, trebuie să se învețe un
program de exerciții fizice în această perioadă.
Vindecarea osoasă poate apărea în decurs de 6 până la 12 săptămâni; cu toate
acestea, forța osoasă și capacitatea osului de a susține o sarcină grea poate dura
până la câțiva ani (Chapman). Odată ce vindecarea a avut loc, individul poate
relua activitățile complete de zi cu zi. Este important să instruiți individul să nu
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
supraîncarce locul de fractură până când osul nu și-a recăpătat toată puterea.
Reluarea muncii grele și a sportului ar trebui să fie ghidate de medicul curant.
ACUZELE PACIENTULUI
 durere moderată și rigiditate la nivelul șoldului drept și al mușchilor din
jurul acestuia
 dificultăți în ceea ce privește ridicarea, transferul și mobilitatea
 scăderea autonomiei în activitățile de zi cu zi (ADL).
 mers cu cârjele.
Evaluare funcțională
Goniometria articulației corespondente a șoldului
Înainte de recuperare – dificultatea transferurilor, mersul normal imposibil,
pacientul poate efectua un test de mers pe jos de 10 metri - cu cârje și un asistent
kinetoterapeut.
Evaluarea potențialului de recuperare
Evaluarea ICF:
• deteriorarea funcțiilor corpului – durere de șold, slăbiciune musculară, și
amplitudine restricționată a mișcarilor șoldului;
• limitarea activității - limitarea capacității de mers pe jos și probleme cu
încălțarea șosetelor și pantofilor;
• restricții de participare - participarea redusă la activitățile de agrement și la
treburile casnice;
• scăderea nivelului funcției pacientului.
Evaluarea performanței fizice:
• Test de mers pe jos de 10 metri (10mWT) – inainte de recuperare ;
• Testul Timed Up and Go (TUG) – înainte de intervenție;
• Test de mers pe jos 6 minute (6 MWT) - dacă este posibil – înainte și după
recuperare.
Program de recuperare Terapie Ocupațională

SCOP – reeducarea funcțională a șoldului și activităților conexe (mers pe jos,
transferuri)
OBIECTIVE:
• recuperarea stabilității și mobilității articulațiilor membrelor inferioare,
restabilirea echilibrului muscular și al ligamentelor, cu accent pe mușchii
din jurul articulației șoldului; păstrând șoldul în biomecanica economică
a membrelor;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• controlul durerii; controlul cicatricii; controlul amplitudinii mișcării

articulației; controlul posibilelor complicații;
• educarea transferurilor, recuperarea normală a mersului cu corectarea
eventualei scheme anormale de mers pe jos;
• Antrenarea activităților de zi cu zi - ADL (activities of daily living);
ameliorarea autonomiei în viața de zi cu zi;
• stimularea psiho-emoțională, ameliorarea calității vieții în ce privește
sănătatea.
METODE :
✓ medicamente – Fraxiparine zilnic; analgezice, condroprotectoare
✓ educarea pacientului;
✓ postura (modificarea activității),
✓ fizioterapie- curenți interferențiali, terapia cu laser;
✓ crioterapie - pentru articulația șoldului (crio-masaj și crio-kinetoterapia);
șoldului, stimulând mușchii gluteali),
✓ Programul kinetoterapeutic individualizat - postura corectă a membrelor
inferioare, exerciții analitice pentru mușchii gluteali, în special pentru
mușchiul gluteus medius, mobilizarea articulației membrului inferior
(amplitudine a mișcării asistată activ și activă), relaxare post-izometrică /
PIR / pentru mușchiul iliopsoas; întinderea și fortifierea tuturor mușchilor
membrelor inferioare (cu accent pe mușchii din jurul articulației șoldului),
antrenarea mersului cu susținere pe cadru, două cârje sau două bastoane,
apoi cu un singur baston când pacientul urcă și coboară scările.
✓ Ergoterapia și pregătirea activităților de zi cu zi.
REZULTATELE OBIȘNUITE ALE PROGRAMULUI DE RECUPERARE

TIMPURIE
➢ Ameliorarea mișcărilor șoldului operat;
➢ Ameliorarea capacității funcționale;
➢ Ameliorarea coordonării neuro-musculare;
➢ Verticalizare independentă (ridicare in picioare)și transferuri;
➢ Mers independent cu cârje – in cameră si pe coridor ;
➢ Stabilizarea mersului;
➢ Ameliorarea activităților independente.
RECOMANDĂRI:
Plan de tratament după externare:
Auto-kinetoterapie acasă:
Kinetoterapie in fiecare zi la 3 luni dupa operație

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Mers – cu un cadru sau cu două cârje

Următorul curs de recuperare la spital – după 3 luni
PROGRAM General pentru îmbunătățirea condiției șoldului – pentru

protecție pe termen lung după operație
Scop: pentru a stimula pacientul să se întoarcă la activități zilnice, la sport și la

alte activități recreative.
Metode:
➢ Exerciții de fortifiere;
➢ Exerciții de flexibilitate – stretching muscular pentru refacerea
amplitudinii mișcării și prevenirea accidentărilor pe viitor;
➢ Câmp magnetic cu intensitate mică de joasă frecvență;
➢ Oscilație profundă;
➢ Curenți interferențiali;
➢ Crioterapia;
➢ Exerciții subacvatice.
Mușchii țintă pentru fizioterapie:

✓ Gluteul mare;
✓ Gluteul mediu;
✓ M. Iliopsoas;
✓ M. Piriform;
✓ Ischiogambieri;
✓ Adductori ai șoldului – după luna 6;
✓ Abductori ai șoldului – de la început;
✓ Tensor fascia lata.
Durata programului - în fiecare zi pentru prima perioadă - după a 6-a lună
postoperator (minimum pentru o lună)
După aceea – programul de întreținere pentru protecție pe termen lung (2 – 3
zile pe săptămână)

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o Încălzire (5-10 minute);
o Stretching,
o Exerciții de întindere (stretching).
Exerciții de stretching: întinderea tractului iliotibial din poziție verticală,

întindere prin rotație din poziție șezândă, genunchi la piept, întinderea
ischiogambierilor din poziție supină
Exerciții de fortifiere: abducția șoldului, adducția șoldului, extensia șoldului

(poziție pronă), rotație internă a șoldului, rotație externă a șoldului
Recomandări:
Exercițiile trebuie făcute fără durere (sau creșterea durerii curente)
Pacientul poate realiza exerciții la domiciliu, numai dacă terapeutul este sigur

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.8. Fracturile intertrohanteriene - Cui Gamma / DHS

FRACTURI INTERTROHANTERIENE DE FEMUR
Fracturile intertrohanteriene sunt considerate a fi una din cele trei tipuri de
fracturi de șold. Locul anatomic al acestui tip de fractură de șold este partea
proximală sau superioară a femurului sau a osului coapsei.
O fractură intertrohanteriană a fost descrisă de Cooper în tratatul său din 1851
după cum urmează: ‘’... fractura de femur prin trohanterul mare trece oblic în
sus și în exteriorul porțiunii inferioare a colului însă în loc să traverseze complet
colul, penetrează baza trohanterului mare; linia fracturii fiind de așa natură să
separe femurul în două fragmente, dintre care unul este compus din capul, colul
și trohanterul mare, iar celălalt al diafizei cu porțiunile rămase ale femurului.
Tratamentul recomandat de Cooper era "extinderea moderată și sprijinul
constant al membrului în poziția lui naturală."
Tratamentul curent al fracturilor intertrohanteriene implică intervenția
chirurgicală.
Reducere deschisă și fixare internă (ORIF) este indicată pentru toate fracturile
intertrohanteriene, cu excepția cazului în care starea medicală a pacientului este
de așa natură încât este contraindicată orice anestezie generală sau spinală.
Artroplastia totală are de șold are un rol limitat în tratament și este, de obicei,
rezervată pacienților cu artroză simptomatică severă coexistentă a șoldului.
Fixarea externă este de asemenea indicată rar, însă este utilă ca o procedură
rapidă la pacienții care s-ar putea să nu tolereaze anestezia generală sau spinală
și pot tolera doar tehnicile locale. Osteotomia deplasării mediale și reducerea
valgusului nu se mai practică, din cauza deformărilor severe pe care le-au
produs și din cauza progreselor substanțiale în înțelegerea fixării fracturilor.
Viitorul reparării fracturilor intertrohanteriene se concentrează, în parte, pe
prevenirea unor astfel de fracturi prin tratamente împotriva osteoporozei,
incluzând medicamente și programe de sănătate. Un alt obiectiv include
dispozitive de fixare care necesită incizii mai mici și sunt minim invazive, cu
retenția fixării, indiferent dacă fractura este redusă în mod ideal sau are un
element de instabilitate. Un obiectiv final este eliminarea sau scăderea
substanțială a mortalității și morbidității trombozei venoase profunde
postoperatorii (TVP) și a embolismului pulmonar (EP) prin dezvoltarea unei
înțelegeri mai bune a mecanismului de coagulare și a factorilor genetici,
metabolici, serologici și hormonali care afectează probabilitatea de a dezvolta
embolie pulmonară.
Recuperarea începe în prima zi postoperatorie. Recuperarea medicală timpurie
este orientată spre deficiențele mișcării, extensiei genunchiului și a forței
abductorului șoldului și a mersului.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Programul PRM include: exerciții de respirație, exerciții active for pentru

muschii șoldului și genunchiului, antrenamentul pentru mers. Intervențiile se
axează pe încărcarea imediată cu greutăți și pe progresul timpuriu al fortifierii.
ACUZELE PACIENȚILOR
Durere mare și rigiditate la șoldul respectiv și la mușchii adiacenți; lungimea
redusă a extremității inferioare - după o cădere la domiciliu sau pe gheață
(iarna).
După operație – Dificultăți la mobilitate (transferuri), scăderea autonomiei în
activitățile vieții de zi cu zi (ADL); mers imposibil.
Examinare ortopedică: amplitudine redusă a mișcării extremității inferioare
operate.
Examinarea cicatricii postoperatorii la nivelul coapsei (prevenirea
complicațiilor)
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ
Lungime redusă a piciorului operat – centimetrie pentru evaluarea cantitativă a
reducerii lungimii relative, complicații ale cicatricii postoperatorii.
 ANALIZĂ KINETOTERAPEUTICĂ:
Goniometria articulației șoldului
Mers – imposibil.
 Evaluarea conform Clasificării internaționale a functionării dizabilității
și sănătății (ICF):
• afectarea funcțiilor corpului – dureri de șold, slăbiciune musculară și
amplitudine restrictivă a mișcării șoldului;
• limitarea activității - limitarea mersului pe jos și probleme la
punerea șosetelor și la încălțarea pantofilor;
• restricții de participare – participare redusă la activitățile de
agrement și la treburile casnice;
• scăderea nivelului de funcționare al pacientului.
 Evaluarea performanțelor fizice: dacă este posibilă
PROGRAM DE RECUPERARE POSTOPERATORIE
SCOP – reeducarea funcțională
OBIECTIVE:
• recuperarea stabilității și mobilității articulațiilor membrelor inferioare,
restabilirea echilibrului muscular și al ligamentelor, cu accent pe mușchii

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
din jurul articulației șoldului; păstrând șoldul în biomecanica economică

a membrelor;
• controlul durerii; controlul cicatricii; controlul amplitudinii mișcării
articulației; controlul posibilelor complicații;
• educarea transferurilor, recuperarea normală a mersului cu corectarea
eventualei scheme anormale de mers pe jos;
• Antrenarea activităților de zi cu zi- ADL (activities of daily living);
ameliorarea autonomiei în viața de zi cu zi;
• stimularea psiho-emoțională, ameliorarea calității vieții în ceea ce
privește sănătatea.
METODE :
✓ medicamente – Sintrom (schema); analgezice,
✓ postura (modificarea activității),
✓ Modalități prestabilite: câmp magnetic de joasă intensitate cu frecvență
joasă, curenți interferențiali;
✓ crioterapia - pentru articulația șoldului (crio-masaj și crio-kinetoterapia);
șoldului, stimulând mușchii gluteali),
inferioare, exerciții analitice pentru mușchii gluteali, în special pentru
mușchiul gluteus medius, exerciții contra rezistenței - pentru mușchii din
jurul articulației șoldului; relaxare post-izometrică / PIR / pentru mușchiul
iliopsoas; întinderea și fortifierea tuturor mușchilor membrelor inferioare
(cu accent pe mușchii din jurul articulației șoldului).
✓ Verticalizarea și formarea echilibrului (în șezut și în picioare); pregătirea
pentru transfer;
✓ Educarea și pregătirea mersului – cu un cadru și două cârje;
✓ Ergoterapia & pregătirea activităților de zi cu zi.
PROGRAM GENERAL DE PREGĂTIRE A ȘOLDULUI – pentru protecție

de durată după operație
Obiectiv: stimularea pacientului să se întoarcă la activitățile zilnice, la sport și

la alte activități recreative.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Metode:
➢ Exerciții de fortifiere;
➢ Exerciții de flexibilitate – stretching muscular pentru refacerea

amplitudinii mișcării și prevenirea accidentărilor pe viitor;
➢ Câmp magnetic cu intensitate mică de joasă frecvență;
➢ Oscilație profundă;
➢ Curenți interferențiali;
➢ Crioterapia;
➢ Exerciții subacvatice.
Mușchii țintă pentru fizioterapie:

✓ Gluteul mare;
✓ Gluteul mediu;
✓ M. Iliopsoas;
✓ M. Piriform;
✓ Ischiogambieri;
✓ Adductori ai șoldului – după luna 6;
✓ Abductori ai șoldului – de la început;
✓ Tensor fascia lata.
Durata programului - în fiecare zi pentru prima perioadă - după a 6-a lună

postoperator (minim pentru o lună)
După aceea – programul de întreținere pentru protecție pe termen lung (2 – 3
zile pe săptămână)
o Încălzire (5-10 minute);
o Stretching,

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o Exerciții de întindere (stretching).
Exerciții de stretching: întinderea tractului iliotibial din poziție verticală,

întindere prin rotație din poziție șezândă, genunchi la piept, întinderea
ischiogambierilor din poziție supină
Exerciții de fortifiere: abducția șoldului, adducția șoldului, extensia șoldului

(poziție pronă), rotație internă a șoldului, rotație externă a șoldului
Recomandări:
Exercițiile trebuie făcute fără durere (sau creșterea durerii curente)
Pacientul poate realiza exerciții la domiciliu, numai dacă terapeutul este sigur

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.9. Fractura distală de femur
FRACTURILE DIAFIZEI DE FEMUR

Fracturile de diafiză femurală sunt adesea rezultatul forțelor de energie ridicată,
cum ar fi coliziunile autovehiculelor. Complicațiile și leziunile asociate
fracturilor de treime medie a diafizei femurale la adult pot fi periculoase pentru
viață și pot include hemoragie, leziuni ale organelor interne, infecții ale rănilor,
embolie găsoasă și sindrom de detresă respiratorie la adult. Fracturile diafizei
femurale pot duce, de asemenea, la o deteriorare fizică majoră din cauza
scurtării potențiale a fracturii, a alinierii necorespunzătoare sau a imobilizării
prelungite a extremității cu gips sau tracțiune [2]. Arta de îngrijire a fracturilor
femurale implică un act de echilibrare între alinierea anatomică și recuperarea
funcțională timpurie a membrelor.
FRACTURILE DISTALE DE FEMUR

Definite ca fracturi de la suprafața articulară la 5 cm deasupra liniei metafizei.
Sunt descrise două tipuri de mecanisme:
➢ La pacienții tineri - energie ridicată cu deplasări semnificative,
➢ La pacienții vârstnici - energie redusă în osul osteoporotic cu o deplasare
mai mică.
Clasificare descriptivă - supracondiliană sau intercondiliană;
Clasificarea OTA:
A: extraarticular,
B: parțial articular - porțiunea de suprafață articulară rămâne în continuitate cu
diafiza, sau: 33B3 este în plan coronal (fragment Hoffa),
C: complet articular - fragment articular separat de diafiză.
Tratament conservator: orteză mobilă de genunchi cu mobilizare imediată, fără

încărcare pentru 6 săptămâni
Tratamentele operative includ: reducere deschisă cu fixare internă, cui intra-

medular retograd, înlocuire distală de femur
Tehnici chirurgicale:
✓ Aborduri pentru reducerea deschisă cu fixare internă (anterolateral,
parapatelar lateral, parapatelar medial, medial/lateral posterior);
✓ Fixarea cu placă cu lamă;
✓ Plasare placă tip DCS (Dynamic Condylar Screw);
✓ Fixare cu placă blocată;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
✓ Plăci cu unghi variabil;

✓ Cui intramedular retrograd blocat.
COMPLICAȚII
Simptomatologia implantelor
o placă laterală -
▪ durere la flexia/ extensia genunchiului din cauza contactului
tractului ilio-tibial cu placa;
o iritația șurubului medial:
▪ șuruburile prea lungi pot irita țesuturile moi medial
▪ determinarea lungimii șurubului intercondilian adecvat prin
efectuarea unei radiografii AP de genunchi cu piciorul rotit
intern la 30 de grade
Consolidare vicioasă:
o de cele mai multe ori asociată cu plăcile,
o rezultate funcționale satisfăcătoare dacă alinierea vicioasă se află în
cadrul a 5 grade în orice plan;
Pseudoartroză: se indică tratamentul de revizie prin reducerea deschisă și
fixare internă și autogrefă (luați în considerare schimbarea tehnicii de
fixare pentru a îmbunătăți biomecanica).
RECUPERAREA MEDICALĂ trebuie inițiată cât mai repede posibil după

operație.
Spitalizarea în Departamentul PRM / Clinică după operație

ACUZELE PACIENȚILOR
Durere moderată și rigiditate la nivelul coapsei (mușchii coapsei); mobilitate
redusă.
Dificultăți la activitățile vieții de zi cu zi (ADL)- transferuri și autoservirea.
Imposibilitatea mersului autonom.
EXAMENUL CLINIC:
✓ Amplitudine limitată a mișcării extremității inferioare
corespunzătoare.
✓ Atelă pentru coapsă & genunchi;
✓ Examinarea cicatricii postoperatorii – prezența complicațiilor.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ
✓ Lungimea redusă a piciorului operat – lungime absolută & relativă,
✓ Complicații ale cicatricilor postoperator;
✓ ANALIZA KINETOTERAPEUTICĂ:
✓ Goniometrie ;
✓ Examinarea activităților de zi cu zi: dificultate și durere în timpul
mișcărilor în pat, în picioare, mers imposibil sau posibil cu asistență și
cu/ fără mijloace tehnice – cadru sau cârje;
EVALUAREA GLOBALĂ A POTENȚIALULUI DE RECUPERARE -

slab, limitat, bun, foarte bun.
Evaluarea conform clasificării internaționale a funcționării, dizabilității și

sănătății (ICF):
✓ Deteriorări ale funcțiilor corpului - dureri de picioare, slăbiciune
musculară și amplitudine limitată a mișcării șoldului, genunchiului și
gleznei;
✓ Modificări ale structurilor corpului
✓ Limitări ale activității – mers imposibil, probleme de
funcționalitate a picioarelor;
✓ Restricții de participare – autonomie redusă în activitățile de zi cu
zi;
✓ Scăderea nivelului funcțiilor.
 Evaluarea imposibilă sau posibilă a performanței fizice.
LUAREA ÎN CONSIDERARE A COMORBIDITĂȚILOR

PACIENTULUI, în special boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială,
insuficiența cardiacă și respiratorie; boala cerebrovasculară.
PROGRAM DE RECUPERARE MEDICALĂ

SCOP – reeducarea funcțională și recuperarea funcțională.
OBIECTIVE:
• recuperarea stabilității și mobilității articulațiilor membrelor inferioare
• restabilirea echilibrului muscular și al ligamentelor, cu accent pe mușchii
din jurul articulației coapsei și genunchiului; păstrând piciorul în
biomecanica economică a membrelor;
• controlul cicatricii;
• controlul amplitudinii mișcării articulației;
• controlul posibilelor complicații;
• educarea transferurilor,

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• recuperarea normală a mersului cu corectarea eventualei scheme

anormale de mers pe jos;
• Antrenarea activităților de zi cu zi- ADL (activities of daily living);
• ameliorarea autonomiei în viața de zi cu zi;
• stimularea psiho-emoțională,
• ameliorarea calității vieții în ce privește sănătatea
METODE:
✓ medicamente – Sintrom- schema redusă; Xarelto; analgezice,
✓ Verticalizarea și antrenarea echilibrului,
✓ Stabilizarea posturii (modificarea activității),
✓ Modalități prestabilite: câmp magnetic pulsatoriu cu frecvență joasă; IFC,
DO;
✓ crioterapia - pentru partea distală a coapsei și articulația genunchiului
(crio-masaj și crio-kinetoterapie);
coapsei);
✓ relaxare post-izometrică (PIR) pentru mușchiul iliopsoas, rectus femoris și
soleus;
inferioare, exerciții analitice pentru mușchii coapsei, în special pentru
mușchii vastus medialis și vastus lateralis, mobilizarea articulației
membrului inferior (exerciții pasive, asistate activ și cu amplitudine de
mișcare activă), întinderea și fortifierea tuturor mușchilor membrelor
inferioare (cu accent pe mușchii din jurul articulației genunchiului),
antrenarea mersului cu cadru pentru suport, apoi – cu două cârje,
antrenarea mersului la urcarea și coborârea scărilor.
✓ Ergoterapia & pregătirea activităților de zi cu zi.
Exemplu
PROGRAM GENERAL DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CONDIȚIEI
GENUNCHIULUI
După operație
Scopul - stimularea pacientului să se întoarcă la activitățile zilnice
Exerciții de flexibilitate - întinderea mușchilor pentru restaurarea amplitudinii
mișcărilor și prevenirea viitoarelor leziuni

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Mușchii țintă:
✓ Cvadriceps (partea anterioară a coapsei);
✓ Ischiogambieri (partea posterioară a coapsei);
✓ Abductori (partea externă a coapsei);
✓ Adductori (partea internă a coapsei);
✓ Gluteus medius & maximus (fesieri).
Durata programului - 4-6 săptămâni

După aceea- programul de întreținere pentru protecția genunchiului pe termen
lung (2 – 3 zile pe săptămână)
o Încălzire,
o Stretching,
o Exerciții de stretching
Nu ignorați durerea!
Puneți întrebări – pentru a fi sigur că exercițiul este bine făcut
Exerciții de stretching
o Stretching pe călcâi
o Stretching al cvadricepsului în picioare
o Stretching al ischiogambierilor în poziție supină
• Jumătăți de genuflexiuni
• Flectarea ischiogambierilor
• Ridicări pe vârfuri
• Extensii ale piciorului
• Ridicarea piciorului cu genunchiul în extensie
• Ridicarea piciorului cu genunchiul în extensie (din poziție pronă)
• Abducția șoldului
• Adducția șoldului
• Exerciții la presa pentru picioare

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.10. FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

PROGRAM DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU TRATAMENT
CHIRURGICAL AL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL DE EPI-
METAFIZĂ PROXIMALĂ SCHATZKER VI
1. Fractura de platou tibial de epi-metafiză proximală Schatzker VI

Fracturile de joasă și înaltă energie ale platoului tibial (un grup complex de
leziuni care implică genunchiul - una dintre cele mai importante articulații care
poartă greutatea corpului uman) prezintă un spectru de leziuni ale țesuturilor
moi și osoase care reprezintă 1,3% din toate fracturile și afectează tinerii adulți
sau populația "vârstei a treia", bărbații mai frecvent decât femeile.
Sistemul de clasificare Schatzker pentru fracturile de platou tibial este cel mai
frecvent utilizat și se bazează pe localizarea și amploarea fracturii și depresia
asociată a osului. Fracturile de tipul VI sunt fracturi bicondiliene cu disocierea
diafizei de metafiză (fracturile oblice distale de metafiză/ de diafiză) și sunt cele
mai dificile subgrupuri, cu o incidență variind de la 20-40% din toate fracturile
platoului tibial. Aceste leziuni complexe produse de traume de mare energie pot
produce handicapuri permanente. O treime din fracturile de tip VI sunt deschise
și frecvent (86%) există o leziune extensivă a țesuturilor moi cu risc crescut de
sindrom de compartiment, inflamație postoperatorie, probleme de rănire și
infecții. Au fost dezvoltate diverse aborduri chirurgicale și tehnici de fixare
pentru tratarea fracturilor de tip Schatzker VI. Tratamentul de reducere deschisă
și de fixare internă (ORIF) este standardul de aur. Alinierea membrelor și
refacerea articulară a congruității și stabilității articulare, care permit mișcarea
timpurie a genunchiului, sunt principalele obiective ale tratamentului complex.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
2. Rolul diagnosticului / evaluării complete (etiopatogenic, clinic, de

c. Evaluarea etiopatogenică și clinică include:
• de obicei fracturile de tip Schatzker VI sunt întâlnite în
o accidentele de circulație (mecanismul cel mai comun de vătămare),
o accidente de muncă,
o cădea de la înălțime,
o traume cu energie mai mare în sport,
o osul osteoporotic, cu o vătămare cu energie redusă.
Mecanismul de vătămare se presupune a fi o combinație între forțele axiale de
încărcare și forfecare care au ca rezultat mai multe modele de fracturi, cele mai
frecvente fiind fie o fractură marginală multifragmentară, fie o depresiune a
suprafeței articulare. Amplitudinea forței determină atât gradul de fragmentare
cât și gradul de deplasare.
• starea fizică generală și examinarea locală (examinarea sistemului,
inclusiv evaluarea tegumentului și evaluarea senzorială);
o examinarea musculoscheletală - examen somatoscopic, aprecierea
intervalului de mișcare și testarea manuală a mușchilor tuturor articulațiilor
nevătămate ale membrelor inferioare;
o durerea imediată, severă este de obicei primul simptom; scăderea funcției
genunchiului;
o țesutul moale care înconjoară articulația genunchiului - vânătăi, umflături
în jurul genunchiului, sensibilitate, deformare a genunchiului (articulația poate
părea "ne la locul ei"), răni deschise;
o incapacitatea de a sta sau de a merge pe piciorul accidentat; durerea este
mai mare atunci când greutatea este plasată pe piciorul afectat; o îndoire limitată
a articulației; examenul de mers, ritm și dinamică; în majoritatea cazurilor nu

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
poate fi testată, deoarece articulația poate fi umflată, dureroasă, fracturată sau

dislocată;
o evaluarea stării neurovasculare a membrelor - alimentarea nervilor și a
sângelui la nivelul piciorului rănit și labei piciorului rănită; prezența pulsurilor
distal nu exclude o leziune arterială.
d. Examinarea imagistică
• Radiografii (incidențe anteroposterioare, laterale și oblice) – pentru a
oferi imagini clare despre os; poate indica dacă un os este intact sau rupt, tipul
de fractură și locul în care este localizat în tibie;
• Tomografia computerizată (CT) - permite examinarea mai detaliată a
osului; s-a dovedit a spori acuratețea clasificării fracturilor și a planificării
chirurgicale;
e. Rezonanță magnentică nucleară (RMN) - este un instrument eficient de
diagnosticare pentru a exclude deranjamentul intern al genunchiului; este util
dacă se suspectează leziuni ligamentoase sau alte leziuni ale țesuturilor moi.
Este important să existe un înalt indice de suspiciune pentru leziuni vasculare, în
special în cazurile care implică un mecanism de mare energie.
g. Evaluarea funcțională
• VAS - Scala vizuală analogică (de la 0 la 10, 0 = absența durerii și 10 =
scorul maxim al durerii, alte valori între 0 și 10 sunt direct proporționale cu
intensitatea durerii, în funcție de pragul individual al durerii);
• Scor de rezultat al leziunii la nivelul genunchiului și al osteoartritei
(KOOS);
• Scala funcțională a extremităților inferioare.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3. Program de recuperare (RP)

Administrarea corectă include programul de tratament chirurgical și recuperare
după intervenție. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reconstrucția
anatomică a suprafeței articulației, refacerea axei membrelor, fixarea cominuției
metafizare și reducerea la minimum a morbidității la un plic de țesut moale deja
traumatizat.
• ameliorarea simptomelor; controlul stării dureroase;
• îmbunătățirea articulației afectate (extensia completă și 900 de flexie, cât
mai curând posibil) și asigurarea supraviețuirii osului și articulației;
• recâștigarea funcțiilor importante ale genunchiului (câștigul de masă
musculară, control motor îmbunătățit, prevenirea aderențelor, stabilizarea
genunchiului) pentru a restabili mersul;
• îmbunătățirea calității vieții (revenirea la funcția deplină cu un genunchi
mobil nedureros și menținerea independenței în toate activitățile din viața de zi
cu zi).
Metodele programului de recuperare:
• modalități non-farmacologice:
o educațional - restricționarea încărcării pacientului cu utilizarea cârjelor,
cadrului sau bastonului, în ceea ce privește dieta (reducerea greutății), abordarea
factorilor de risc cunoscuți (fumatul, abuzul de alcool, utilizarea monitorizată a
steroizilor), odihna (modificarea activității, limitarea activității fizice a
pacientului);
o orteză de genunchi – atelă de-a lungul piciorului pentru 2 săptămâni după
operație, apoi orteză reglabilă cu amplitudine de mișcare 0–90˚ pentru 6
săptămâni; orteză în timpul somnului timp de 6 săptămâni;
o măsuri kinetoterapeutice, mai ales după îndepărtarea ortezei:

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o exerciții pentru amplitudinea mișcării (ROM), pentru toate articulațiile

ambelor membre inferioare;
o încărcarea progresivă (PWB) ar trebui să înceapă la 6 - 8 - 12 săptămâni,
în funcție de stabilitatea fixării și de starea țesuturilor moi, cu încărcare totală
(FWB) la 12 săptămâni; modelele de fractură de înaltă energie, instabile sunt cel
mai bine menținute fără încărcare (NWB) până când semnele de consolidare
sunt vizibile, de obicei în jurul a 8 până la 12 săptămâni postoperator;
o exerciții de fortifiere;
o exerciții de propriocepție;
o antrenarea mersului - utilizând dispozitive de asistență adecvate;
o activități funcționale - pentru a preveni complicațiile în urma inactivității
și odihnei în pat;
o kinetoterapia oferă doar controlul simptomatic și, de asemenea, nu
modifică progresia bolii, poate fi utilizată pentru stimularea creșterii osoase
(termoterapia - pachete reci și electroterapie - magnetodiaflux, TENS, curent
interferențial, ultrasunete, hidromasaj, electrostimulare);
o masaj – masaj clasic și special, îndeosebi pentru țesuturile moi;
o terapia ocupațională – învățarea activităților de zi cu zi, pentru a
reconstrui rezistența generală;
o modalități farmacologice - analgezice, medicamente narcotice împotriva
durerii, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante.
Componentele programului de recuperare sunt menționate în Tabelul 1.
a. Preoperator
• Trebuie descrisă infecția timpurie (dehiscența plăgii și probleme la
vindecarea plăgii) și ulterior (osteoartroza genunchiului secundar, pierderea
reducerii, colapsul fragmentelor articulare, consolidarea vicioasă și

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
pseudoartroza) complicații după intervenții chirurgicale și modalități de

gestionare / program de recuperare.
• Pacienții trebuie să fie informați despre timpul de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asistență și posibila revenire la viața obișnuită (muncă).
• Este important să instruiți pacientul să nu supraîncarce locul fracturii până
când osul nu și-a recâștigat toată puterea. Reluarea muncii grele și a sportului ar
trebui să fie ghidată de către medic.
b. Postoperator
• Durerea, rigiditatea, slăbiciunea și umflarea sunt toate obstacole pentru
depășirea recuperării cu succes. Durerea după intervenția chirurgicală este o
parte naturală a procesului de vindecare.
• Este important să se ia în considerare factorii pacientului, în special
capacitatea acestora de a utiliza un dispozitiv de imobilizare temporară și
respectarea regimurilor de exerciții fizice. Dacă osul a fost fracturat în multe
bucăți sau osul este slab poate dura mai mult să se vindece și poate dura mai
mult timp înainte ca medicul să recomande activități de mișcare.
• Postoperator este important să începeți exercițiile pentru amplitudinea
mișcării, timpuriu, deoarece s-a demonstrat că imobilizarea pe termen lung poate
determina scăderea funcției articulației genunchiului.
• Educația pacientului / familiei ar trebui să includă importanța menținerii
fără încărcare - NWB și progresul mersului cu încărcare- WB, după caz,
siguranța cu ajutorul dispozitivului de asistență, precum și instruirea în
programul de exerciții la domiciliu.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Tabelul 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienților

Obiective Componente ale recuperării

7 – 14 zile (săptămânile 1 și 2) = Perioada de îngrijire acută
1. Îndepărtarea 1. Bandaj și postura la ridicare - 0º extensia genunchiului;
oricărei 2. Crioterapia – de câteva ori pe zi, pacientul are parte de un
dureri, tratament cu gheață
umflături 3. Medicamente pentru durere
și inflamații 4. La două săptămâni, pansamentele au fost îndepărtate, firele
au fost îndepărtate.
5. Atelă de-a lungul piciorului pentru 2 săptămâni după
operație; orteză în timpul somnului timp de 6 săptămâni;
2. Restaurarea / 1. Aparat de mișcare pasivă continuă (CPM); amplitudinea
consolidarea mișcării crescută de la 15º la 70º
Amplitudinii 2. Exerciții pentru amplitudinea mișcării active asistată
mișcării (AAROM), când incizia permite acest lucru; îndoirea ușoară a
membrelor genunchiului în orteza mobilă, în măsura în care pacientul poate
inferioare merge fără durere, multe repetări la un moment dat (zeci de
repetări)
3. Inițierea exercițiilor de mobilizare a patelei, genunchi
complet pasiv/activ
4. Exerciții pentru amplitudinea mișcării în pat pentru toate
celelalte articulații ale ambelor membre inferioare
3. Restaurarea / Membrul inferior operat
consolidarea 1. Exerciții de contracție izometrică în poziție orizontală
Forței 2. Stretching – pasiv și activ (ischiogambieri și mușchii
musculare gambei)

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3. Ridicarea piciorului cu gennghiul in extensie in toate

planurile, cu lanț cinetic deschis Membrul inferior opus și
extremitățile superioare
1. Exerciții care implică întregul membru inferior; așezarea
unui prosop sub genunchiul cu picior întins, și încercarea de a
apăsa pe el în jos– îndreptarea piciorului;
2. Exerciții ce utilizează banda elastică sau greutățile
4. Maximizarea 1. Antrenarea mersului fără încărcare cu cadru sau cârje
independenț 2. Menținerea fără încărcare pe piciorul afectat cu dispozitive
ei de asistență (cadru sau cârje)
pacientului la modificarea activității de zi cu si, transferurilor și ambulație
pe distanță scurtă
14 – 28 zile (săptămânile 3 - 4) post intervenție chirurgicală
1. Controlul 1. Orteză mobilă pentru 6 săptămâni în extensie completă;
edemului orteză de genunchi reglabilă;
2. masaj delicat al membrului inferior
2. Consolidarea 1. Toate exercițiile anterioare pentru amplitudinea mișcării
amplitudinii 2. AAROM / amplitudinea mișcării pasivă(PROM) a
mișcării articulației genunchiului - 90º flexie în 4 săptămâni
membrelor
3. Consolidarea 1. Inițierea programului global de stretching a extremităților
forței inferioare
musculare și 2. Testarea musculară manuală a articulațiilor genunchiului
restaurarea proximal și distal
controlului 3. Fortifiere a gleznei pe mai multe planuri, seturi de
motor cvadriceps si ridicarea piciorului cu genunchiul in extensie
(fără greutăți)

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
4. PNF manual pentru extremitatea inferioară (propriocepție

neuromusculară) modele - Diagonalele Kabat și EMG
biofeedback pentru cvadriceps
5. Extremitățile superioare și exercițiile pentru forță ale
membrului inferior neimplicat (contracție izometrică și
izotonică a mușchiului șoldului și genunchiului, fortifierea
șoldului cu lanț kinetic închis pe multiple planuri, fortifierea
corpului)
4. Antrenarea 1. Abilitatea de a menține echilibrul fără încărcare, utilizând un
mersului dispozitiv de asistență
2. Reajustarea mersului, activități pentru echilibru
5 – 8 săptămâni după intervenția chirurgicală
1. Controlul 1. Masaj delicat retrograd al membrelor inferioare
edemelor 2. Orteză pentru 6 săptămâni în extensie completă
amplitudinii 2. Mobilitate patelară normală și mobilitate tibio-femurală
mișcării odată ce fractura este vindecată
membrelor
inferioare
3. Consolidarea 1. Trebuie efectuate toate exercițiile pentru fortifierea
forței și musculară
rezistenței 2. Exerciții de rezistență în poziție șezândă
musculare 3. Program pentru bicicleta staționară
4. Echilibru și 1. Continuarea antrenamentului proprioceptiv
propriocepție, 2. Evaluare, dacă este cazul, la piciorul neimplicat și la
antrenarea piciorul implicat odată ce începeți exercițiile cu greutăți sau
mersului după caz

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3. Echilibrul la extremitatea inferioară implicată este egal

cu acela de la extremitatea inferioară neimplicată, folosind
timpul de așteptare pe un picior pentru a măsura.
4. Începerea mersului cu încărcare cu 25% din greutatea
corpului și crește cu aproximativ 25% la fiecare 3 zile.
Poate progresa la o cârjă la șapte săptămâni, așa cum a fost
tolerat, treptat, înlăturați cârjele până în săptămâna a 8-a
După 8 săptămâni după intervenția chirurgicală
1. Maximizarea Creșterea flexiei în limitele normale; poate elimina orteza
amplitudinii pentru somn la 8 săptămâni
mișcării
membrelor
inferioare
2. Maximizarea 1. Exercițiile care lucreaza mușchii in poziție verticală sunt cele
echilibrului mai eficiente pentru imbunătățirea echilibrului, mersul pe jos si
și urcarea scărilor
propriocepți 2. Fortifierea cu bandă elastică în lanț kinetic închis (din stând
ei pe piciorul implicat și efectuarea flexiei / extensiei / abducția /
adducția șoldului cu membrul neimplicat)
3. Program avansat pe bicicleta staționară; începerea mersului
pe bandă și antrenamentului pe aparatul eliptic;
4. Evaluarea corespunzătoare la piciorul neimplicat, și la
piciorul implicat odată ce s-a început încărcarea sau după caz
3. Antrenarea 1. Continuarea antrenamentului anterior al mersului
mersului 2. Normalizarea modelului de mers (FWB - start la 25%,
Pe suprafețe, progres până la 100% în săptămâna 10)
niveluri, 3. Inițierea exercițiilor lanțului kinetic închis, progresând

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
dealuri, scări bilateral la unilateral

4. Evitați alergarea și activitatea de impact
4. Maximizarea 1. Transferuri independente, ambulație și urcarea concomitentă
independenț a scărilor
ei 2. Exerciții care simulează activitățile specifice cotidiene și
funcționale a orice activități recreative la care pacientul ar putea dori să se
pacientului întoarcă
3. Program de exerciții acasă
• stretching
• Exerciții de fortifiere cu banda elastică
• Fortifiere la sală –incepân bilateral progresând unilateral
(presă de picior, ridicarea călcâiului, flexia ischiogambierilor,
genuflexiuni, fandări, extensia genunchiului -30 grade la o
grade progresând catre amplitudine completă)
• activitatea pliometrică bilaterală progresează către una
unilaterală așa cum este tolerată
• pregătire cardiovasculară și flexibilitate.
Vezi video.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.11. FRACTURA BIMALEOLARĂ

PROGRAM DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU TRATAMENT
CHIRURGICAL AL FRACTURII BIMALEOLARE PRIN REDUCERE
DESCHISĂ ȘI FIXARE INTERNĂ
1. Fracturile bimaleolare
Partea superioară a articulației gleznei provine de la tibie și fibulă. Capetele
acestor oase se numesc malleole. Fracturile de glezne sunt cele mai frecvente
fracturi care implică articulații și apar atunci când malleolele sunt rupte.
Fracturile bimaleolare sunt mai frecvente la femei, la persoanele de peste 60 de
ani și la pacienții cu comorbidități existente. Prevalența acestor fracturi a crescut
în ultimele două decenii atât la pacienții tineri, activi cât și la persoanele în
vârstă.
Este foarte important ca la toate fracturile gleznei să se facă un diagnostic
definitiv bazat pe evaluarea clinică a istoricului, mecanismul de vătămare,
gradul de dizabilitate imediată și obținerea unei radiografii adecvate pentru a
demonstra leziunea. Cele mai multe fracturi ale gleznei sunt leziuni complexe
care sunt greu de gestionat. O fractură bimaleolară este o leziune debilitantă, mai
ales dacă fractura este instabilă și are potențialul de a produce o incapacitate
semnificativă pe termen lung și complicații sub formă de durere, instabilitate și
artroză degenerativă timpurie. Tratamentul pentru care se optează pentru o
fractură a gleznei instabile este reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF).
Variația ușoară de la alinierea normală a articulației este incompatibilă cu
funcția adecvată. Prin urmare, este esențial să se obțină reducerea anatomică și
stabilitatea după o astfel de fractură. Recent, accentul a fost pus pe rezultatele
funcționale și pe recuperare. Recuperarea mai rapidă a funcției și revenirea la
locul de muncă sunt legate de strategia de recuperare.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
2. Rolul complet al diagnosticului / evaluării (etiopatogenic, clinic, laborator

- screening, examinare imagistică și evaluare funcțională):
e. Evaluarea etiopatogenică și clinică include:

• Fracturile bimaleolare sunt cele mai des întâlnite în:
o accidentele rutiere,
o alunecarea în timpul mersului sau coborârea scărilor,
o căderea de la o înălțime,
o accidentarea prin răsucire în timpul practicării sportului.
Există două mecanisme diferite de accidentare. Unul apare printr-un mecanism
de răsucire în care corpul se rotește în jurul piciorului, iar celălalt apare cu un
mecanism de strivire în urma unui impact asupra piciorului (un accident de
autovehicul). Marea majoritate a leziunilor gleznei sunt cauzate prin violență
indirectă.
• examinarea generală a stării fizice (examinarea sistemului, inclusiv
evaluarea pielii și evaluarea senzorială);
o examinare musculoscheletală - examen somatoscopic, aprecierea
intervalului de mișcare și testarea manuală a mușchilor tuturor articulațiilor
membrelor inferioare nevătămate;
o durerea imediată, severă este de obicei primul simptom; este însoțită de
vânătăi, umflături, sensibilitate, deformare articulară;
o incapacitatea de a suporta greutatea, deși pacienții calcă uneori pe piciorul
cu fractură la nivelul gleznei;
o evaluarea stării neurovasculare - senzație asupra suprafețelor dorsale și
plantare ale piciorului, măsurarea timpului de reumplere capilară la toate
degetele și palparea pulsurilor distale;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o examinarea mersului, ritmului și dinamicii; nu poate fi testată în

majoritatea cazurilor, deoarece articulația poate fi umflată, dureroasă, fracturată
sau dislocată.
f. Examinarea imagistică
• Radiografii (sunt posibile incidențe anteroposterioare, laterale și morteză;
pntru incidența morteză piciorul este rotit circa 15° intern; dacă se observă o
leziune pe radiografie, căutați mereu o a doua) - sunt utilizate pentru a determina
dacă maleolele sunt fracturate și dacă oasele sunt deplasate și în ce măsură.
• Tomografia computerizată (CT) și scanarea RMN – vor produce o
imagine mai detaliată, în secțiune transversală a gleznei pacientului și poate
furniza informații despre severitatea fracturii; sunt uneori necesare pentru
diagnosticarea fracturilor și evaluarea leziunilor ligamentoase sau intraarticulare.
g. Evaluarea funcțională
• Scala vizuală analogică - VAS (de la 0 la 10, 0 = absența durerii și 10 =
• Scala WOMAC, altă calitatea a scalelor generice din viață.
3. Program de recuperare (PR)
Fractura bimaleolară este considerată a fi o fractură a gleznei instabile.
Gestionarea corectă include programul de tratament operativ și recuperare, după
intervenție. Chirurgia constă, de obicei, în reducerea deschisă și fixarea internă,
urmată de punerea în ghips sau atelă.
• recâștigarea funcțiilor importante ale gleznei (crește dorsiflexia) pentru a
restabili mersul;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• îmbunătățirea articulației afectate și asigurarea supraviețuirii osului și

articulației;
• îmbunătățirea calității vieții (revenirea la funcția deplină cu o gleznă
mobilă nedureroasă și menținerea independenței în toate activitățile de din viața
de zi cu zi).
• educațional - restricționarea încărcării pacientului cu utilizarea unui
baston sau a cârjelor, în ce privește dieta (reducerea greutății), abordarea
factorilor de risc cunoscuți (fumatul, abuzul de alcool, utilizarea monitorizată a
steroizilor), odihna (modificarea activității, limitarea activității fizice a
pacientului);
o orteză– cizmă gipsată detașabilă, ghips sau atelă;
o măsuri kinetoterapeutice, mai ales după îndepărtarea ortezei:
o exerciții pentru amplitudinea mișcării (ROM), pentru toate articulațiile
ambelor membre inferioare;
o încărcarea progresivă ar trebui să înceapă la 8 săptămâni, cu încărcare totală
la 12 săptămâni (vindecarea osului se poate produce în 10 până la 12
săptămâni);
o exerciții de fortifiere;
o exerciții de propriocepție;
o antrenarea mersului - utilizând dispozitive de asistență adecvate;
o activități funcționale - pentru a preveni complicațiile în urma inactivității și
odihnei în pat;
o fizioterapia oferă doar controlul simptomatic și, de asemenea, nu modifică
progresia bolii, poate fi utilizată pentru stimularea creșterii osoase
(termoterapia - pachete reci și electroterapie - magnetodiaflux, TENS, curent
interferențial, ultrasunete, hidromasaj, electrostimulare);
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o masaj – masaj clasic și special, îndeosebi pentru țesuturile moi;

o terapia ocupațională – învățarea activităților de zi cu zi, pentru a reconstrui
rezistența generală;
o modalități farmacologice - analgezice, medicamente narcotice împotriva
Componentele programului de recuperare sunt menționate în Tabelul 1.
h. Preoperator
• Trebuie descrise complicațiile timpurii și ulterioare după operație și
modalitățile de gestionare / programul de recuperare.
• Pacienții trebuie să fie informați despre timpul de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asistență și posibila revenire la viața obișnuită (muncă).
• Este important să instruiți pacientul să nu supraîncarce locul fracturii până
când osul nu și-a recâștigat toată puterea. Reluarea muncii grele și a sportului ar
trebui să fie ghidată de către medic.
i. Postoperator
• Durerea, rigiditatea, slăbiciunea și umflarea sunt toate obstacole pentru
depășirea recuperării cu succes; umflarea gleznei va persista în general pentru 1
an sau mai puțin. Glezna începe să se simtă confortabil după 3 luni de la
intervenția postoperatorie.
• Pacienții cu dovezi intraoperatorii de osteoporoză sau osteomalacie nu vor
purta greutate pentru o perioadă lungă de timp (în general 8 - 10 săptămâni).
• Adesea pacienții sunt plasați într-o cizmă de gips detașabilă, pentru a
menține reducerea anatomică și pentru a împiedica dezvoltarea artrozei
articulare tibiotalare. Imobilizarea post-operatorie în gips nu va determina
restricții ale mișcării gleznei și ajută la o mai bună vindecare a țesutului moale.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• Este important să se ia în considerare factorii pacientului, în special

capacitatea acestora de a utiliza un dispozitiv de imobilizare temporară și
respectarea regimurilor de exerciții fizice.
• Pacientul poate conduce dacă este vorba de glezna stângă fracturată după
5-7 zile, și mult mai târziu dacă este vorba de glezna dreaptă.
Tabelul 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienților
7 – 14 zile (săptămânile 1 și 2) = Perioada de îngrijire acută
1. Îndepărtarea 1. Bandaj, atelă sau ghips și postura la ridicare – laba
oricărei piciorului și gamba sunt ridicate;
dureri, 2. Crioterapia – de câteva ori pe zi, pacientul are parte de un
umflături tratament cu gheață pentru reducerea inflamației, umflăturii
și inflamații și durerii.
3. Medicamente pentru durere
4. La două săptămâni, pansamentele au fost îndepărtate și
plaga a fost evaluată. Firele au fost îndepărtate.
5. Cizmă gipsată detașabilă (exemplu – Cizmă de mers cu
controlul mișcării gleznei)
2. Restaurarea 1. Exerciții timpurii de bază pentru amplitudinea mișcării
/ fără încărcare, după ce incizia chirurgicală a început să se
consolidarea vindece, de obicei la 10-12 zile după operație – mișcarea
Amplitudinii gleznei în afara cizmei gipsate detașabile
mișcării 3. Exerciții pentru amplitudinea mișcării tuturor articulațiilor
membrelor în pat deasupra locului operației
inferioare
3. Restaurarea Membrul inferior operat

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
/ 1. Exerciții de contracție izometrică în poziție orizontală

consolidarea Membrul inferior opus și extremitățile superioare
Forței 2. Exerciții care implică întregul membru inferior
musculare 3. Exerciții ce utilizează banda elastică sau greutățile
14 – 42 zile (săptămânile 3 - 6) după intervenția chirurgicală
1. Controlul 1. Ciorapi compresivi
edemului 2. Masaj delical al membrului inferior
3. Electrostimulare la mușchii gambei
2. Consolidarea 1. Exerciții active pentru amplituinea mișcării articulațiilor
amplitudinii gleznei, subtalară, talar medie la tolerarea durerii – pompe
mișcării de gleznă, inversiune / eversiune, flexia degetului, alfabet,
mmbrelor figura 8 (cu orteza)
inferioare 2. Bicicleta staționară- fără rezistență
3. Ar trebui să meargă pe bandă cu viteză de până la 3.5
km/h, după 4 săptămâni
3. Consolidarea 1. Toate exercițiile anterioare de forță musculară trebuie
forței realizate - exerciții izometrice pentru dorsiflexie, flexie
musculare plantară, inversiune, eversiune.
2. Stretching progresiv pentru mușchii dorisflexiei
3. Exercițiile de fortifiere pentru extremitățile superioare și
exercițiile membrelor inferioare neimplicate (contracția
izometrică și izotonică a mușchiului șoldului și
genunchiului, fortifierea corpului)
4. Antrenarea 1. Încărcare parțială cu cârje
2. Încărcare totală în cizmă gipsată detașabilă cu sau fără
mersului
baston
6 – 8 săptămâni după intrvenția chirurgicală

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
1. Controlul 1. Masaj delicat retrograd al membrului inferior

edemului
amplitudinii 2. Mobilizări articulare gleznă și subtalar de grad 1-2
mișcării 3. Exerciții pasive pentru amplitudinea mișcării în intervale
membrelor restrânse
inferioare 4. Extensia piciorului, flexia, presă
5. Bicicletă staționară- fără rezistență
3. Consolidarea 1. Toate exercițiile anterioare de forță musculară trebuie

forței și realizate
rezistenței 2. Întinderea la perete cu genunchiul flectat și în extensie
musculare 3. Banda elastică în dorsiflexie / flexie / inversiune plantară
/ eversiune în lanț deschis
4. Rezistență manuală în lanț deschis pentru dorsiflexie /
flexie plantară / inversiune / eversiune și mișcări
multiplanare
5. Exerciții pentru musculatura intrinsecă a labei piciorului
– flexia, extensia degetului cu împingere in poziție sezândă
6. Bandă cu rezistență progresivă
4. Antrenarea 1. Încărcare totală; cizma detașabilă este îndepărtată

mersului 2. Ridicare pe vârfuri, mini genuflexiune, echilibru pe un
picior pe podea
După 8 săptămâni după intervenția chirurgicală
1. Maximizarea 1. Exercițiile care lucrează mușchii in poziție verticală

echilibrului și sunt cele mai eficiente pentru îmbunătățirea echilibrului,

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
propriocepției, mersul pe jos si urcatul scărilor

Flexibilitate 2. Fortifierea cu ajutorul benzii elastice în lanț cinetic
completă a închis (stând pe piciorul implicat efectuați flexia /
gleznei și extensia / abducția / adducția șoldului cu membrul
subtalar neimplicat)
3. Progresul echilibrului în picioare -ochi deschiși/închiși,
nivel înclinat / declinat, cu genunchi flexat / extins
4. Stând pe picior sau echilibru pe o suprafață stabilă,
apoi instabilă, ochi deschiși/închiși
2. Antrenarea 1. Continuați pregătirea anterioară a mersului
mersului 2. Diverse exerciții pentru mers – mers pe vârfuri, urcarea
pe suprafețe, și coborârea scărilor
nivel, dealuri, 3. Exerciții de agilitate a mersului – alunecări laterale,
scări mersul în tandem, pășire laterală, mers cu spatele
3. Maximizarea 1. Exerciții care simulează activitățile specifice vieții de
independenței zi cu zi și orice activități recreative la care pacientul ar
funcționale a putea să se întoarcă
pacienților 2. Programul de exerciții acasă
• Exerciții de fortifiere cu banda elastică
• mini genuflexiuni, ridicări pe vârfuri (bilateral și
unilateral)
• întindere- stretching
• unilateral standing balance (ochi deschiși, ochi
închiși)
3. Antrenament specific - sport și job; inițierea
exercițiilor sportive specifice cu întoarcerea treptată la
atletism la sau după 16 săptămâni

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Vezi video
3.12. FRACTURILE DE CALCANEU (OSUL CĂLCÂIULUI)

PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU
FRACTURĂ DE CALCANEU TRATATĂ CHIRURGICAL
3.12.1. Fracturile de calcaneu

Fracturile de calcaneu (osul călcâiului care are o funcție importantă de a sprijini
piciorul și de a face mersul normal posibil; articulația deasupra calcaneului
permite piciorului să se rotească spre interior și spre exterior) apare frecvent
după o cădere de la înălțime (când călcâiul este zdrobit sub greutatea corpului)
sau accident de mașină. Fracturile de calcaneu sunt mai puțin frecvente, pot fi
leziuni dureroase și destul de severe, care te pot scoate din activitate; călcâiul se
poate lărgi, scurta și deforma. Deteriorarea cartilajului articular care acoperă
articulația poate provoca complicații pe termen lung, cum ar fi durerea cronică,
artrita și pierderea mișcării.
Fracturile de calcaneu apar frecvent la bărbații tineri (de 2,4 ori mai frecvent la
bărbați decât la femei) și reprezintă 2-3% din toate fracturile corpului și 50-60%
din toate fracturile tarsale. La femei, a fost descrisă o creștere treptată a
incidenței în anul postmenopauză.
Severitatea unei leziuni de calcaneu depinde de mai mulți factori (numărul de
fracturi, cantitatea și mărimea fragmentelor osoase rupte, deplasarea fiecărui
fragment, leziunea suprafețelor cartilajului din articulația subtalară, leziunea
țesuturilor moi adiacente, cum ar fi mușchii, tendoanele și pielea).
Tratamentul acestor fracturi poate necesita intervenții chirurgicale pentru a
reconstrui anatomia normală a călcâiului și pentru a restabili mobilitatea, astfel
încât pacienții să poată reveni la activitate normală.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.12.2. Rolul diagnosticului / evaluării complete (etiopatogenie, clinic,

3.12.2.1. Evaluarea etiopatogenică si clinică includ:

• Fracturile de calcaneu sunt cele mai des întâlnite în timpul a:
o căderi de la înălțime,
o leziune prin răsucirea gleznei,
o accident de mașină (o forță a unei coliziuni frontale, poate rezulta in
fractură cominutivă),
o fiind rezultatul unei entorse de gleznă,
o o fractură de stres cauzată de o utilizare excesivă, de obicei observată la
sportivi.
Fracturi similare pot rezulta din mecanisme diferite; în general, cu cât este mai
mare impactul, cu atât mai mult va fi distrus calcaneul.
• examen fizic general (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea senzitivă și a
pielii);
o examinare musculoscheletală – examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii mișcarilor și testarea manuală a mușchilor membrelor
inferioare;
o durerea este de obicei primul simptom; este însoțită de vânătăi,
umflături, deformări la la nivelul călcâiului;
o verificați pulsul în punctele cheie ale piciorului pentru a fi siguri că
există o circulație bună în partea distală a piciorului (piciorul și
degetele de la picioare);
o Verificați dacă pacientul poate mișca degetele de la picioare, și dacă poate
simți pe talpă;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
o Examenul mersului, ritmul si dinamica gait exam, ritmul și dinamica;

pacientul are incapacitatea de a pune greutatea pe călcâi sau de a
merge pe jos.
3.12.2.2. Examinare imagistică

• Radiografii (o radiografie laterală și o incidență de calcaneu) - sunt folosite
pentru a determina dacă osul călcâiului este rupt și dacă osul este deplasat și
în ce măsură.
• Tomografia computerizată (CT) - va produce o imagine mai detaliată,
transversală a piciorului pacientului și poate furniza informații despre
severitatea fracturii.
3.12.2.3. Evaluarea funcțională

• VAS - Scala analogică vizuală (de la 0 la 10, 0 = absența durerii și 10 =
• scala WOMAC.
3.12.3. Programul de recuperare (PR)

3.12.3. 1. Program conservator de recuperare - vezi tabelul 1
Sunt tratate in general conservator:
• fracturile extra-articulare - !! excepțiile includ fracturile de sustentaculum tali
cu deplasare mai mare de 2 mm, fracturi posterioare cu avulsie și fracturi
semnificative ale corpului calcaneal;
• fractura de stres a calcaneului;
• pacient cu comorbidități (diabet, circulație slabă), pacient vârstnic, leziuni
concomitente;

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
• fracturi intra-articulare cominutive dacă fragmentele osoase nu au fost

deplasate de fortța leziunii;
• fracturi severe intra-articulare cominutive ;
• recăpătarea funcțiilor importante ale calcaneului;
• îmbunătățirea articulației afectate și asigurarea supraviețuirii osului și
articulației;
• îmbunătățirea funcționalității (revenirea la funcția completă cu o gleznă
mobilă nedureroasă și menținerea independenței în toate activitățile de zi cu
zi).
o educație - limitarea incărcării cu utilizarea unui baston sau cârje, dietă
(scădere in greutațe), abordarea factorilor de risc cunoscuți (fumatul, abuzul
de alcool, monitorizarea utilizării steroizilor), odihna (modificarea activității,
restrângerea activității fizice a pacientului);
o măsura ortopedică - reducerea închisă poate fi încercată prin deplasarea
plantară a antepiciorului și retropiciorului pentru a inversa mecanismul de
leziune, ceea ce permite ridicarea fatetei posterioare;
o gips gambiero-podal și fără încărcare pentru 2 săptămâni; bandaj
compresiv pentru a controla tumefacția (edemul) pentru 2 până la 3 săptămâni;
o măsuri cinetice, in special după indepărtarea gipsului:
▪ exerciții pentru amplitudinea mișcărilor, pentru toate articulațiile
membrelor inferioare;
▪ încărcarea progresivă ar trebui să înceapă la 8 săptămâni, cu încărcare
totală de până la 12 săptămâni (vindecarea osoasă poate avea loc în decurs de 10
până la 12 săptămâni);
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
▪ exerciții de fortifiere;
▪ exerciții de propriocepție;
▪ antrenarea mersului – folosind dispozitive adecvate de asistență;
▪ activiăți funcționale – pentru a preveni complicațiile inactivității si a
repausului la pat;
o recuperarea fizică asigură doar controlul simptomatic si nu poate modifica
prea mult progresia bolii, poate fi folosită pentru stimularea creșterii osoase
(termoterapie – pachete reci și electroterapie – magnetodiaflux, TENS, curent
interferențial, ultrasunete, hidromasaj, stimulare electrică), terapia shockwave în
încercarea de a face oasele sa se vindece;
o masaj – classic și masaj special, în special pentru țesuturile moi;
o terapie ocupațională – învățare cum să se facă activitățile de zi cu zi,
pentru a reconstrui rezistența generală;
o revenirea la sarcini solicitante - după 4 până la 6 luni.
• modalități farmacologice - analgezice, medicamente opioide împotriva
3.12.3. 2. Perioada postoperatorie - vezi tabelul 2.

Majoritatea pacienților au nevoie de tratament chirurgical pentru diferite tipuri
de fracturi, cum ar fi:
o fixarea percutanată minimă invazivă a șurubului;
o tehnicile de reducere deschisă și fixare internă pot fi efectuate utilizând
metode mediale, laterale sau combinate, în funcție de gradul de leziune și
localizarea fracturii.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
3.12.4. Comunicarea cu pacienții

a. Preoperator
• Trebuie descrise durerea postoperatorie și modalitățile de gestionare /
programul de recuperare.
• Pacienții trebuie să fie informați despre timpul de mobilizare, nevoia
dispozitivelor de asistență și eventuala revenire la viața obișnuită
(muncă).
• Fumatul afectează atât vindecarea osoasă cât și vindecarea rănii. Dacă
pacienții fumează, cu sau fără intervenție chirurgicală, poate dura mai
mult pentru ca osul rănit să se vindece.
• Este important să instruiți pacientul să nu supraîncărcarce locul de
fractură până când osul nu și-a recâștigat toată puterea. Reluarea muncii
grele și a sportului ar trebui să fie ghidate de către medic.
b. Postoperator
• Dacă leziunea este minoră, cum ar fi o fisură la nivelul osului cu o leziune
ușoară a mușchilor, pacientul poate relua activitățile normale de la 3 la 4
luni după intervenția chirurgicală. Dacă totuși fractura este severă, poate
dura între 1 și 2 ani înainte de finalizarea recuperării (va exista o
tumefacție moderată a gleznei și piciorului timp de aproximativ 6-9 luni).
• Exercitiile vor creste temporar durerea piciorului. Cu toate acestea, aceste
exerciții sunt o parte esențială a programului de recuperare.
• Problemele frecvente care pot persista după programul de recuperare sunt:
iritarea pielii, mersul alterat (probleme de mers pe suprafețe ierboase,
deal), durere.
• În ciuda eforturilor cele mai bune ale medicului și ale pacientului,
mișcarea normală a piciorului și a gleznei este rareori recuperată după o
fractură severă, iar pacienții nu-și reiau în mod normal nivelul de funcție

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
pre-leziune. Un pacient care nu este foarte activ poate tolera un picior care
nu este normal.
• Este posibil ca pacientul să fie nevoit să poarte un talonet, un înălțător sau
pantofi speciali cu o adâncime suplimentară în compartimentul pentru
degete.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
Tabel 1. Componentele programului de recuperare aplicat în fracturile

calcaneene tratate conservator
Zilele 7 – 14 (săptămânile 1 și 2) = Perioadă de îngrijire acută
1 Ameliorare 1. Crioterapie – de câteva ori pe zi, pacientul are un tratament cu
a oricărei gheață pentru a reduce inflamația, tumefacția și durerea.
dureri, 2. Imobilizare. Un gips, o atelă sau orteză va ține oasele în
tumefacții piciorul rănit în poziția corectă în timp ce se vindecă și, uneori,
și într-o ușoară eversiune. Pacientul trebuie să poarte un gips timp
inflamații de 6 până la 8 săptămâni - sau poate mai mult. În acest timp,
pacientul nu va putea să pună greutate in picior până când osul nu
este complet vindecat.
3. Electroterapie – TENS, curent diadinamic, ultrasunete în picior
și gleznă
4. Masaj - blând în jurul țesuturilor moi ale piciorului și gleznei
5. Repaus - Piciorul afectat trebuie să se odihnească și pacientului
să nu i se permită să folosească piciorul.
2 Menționați 1. Mobilizarea standard a mebrului inferior opus - exerciții pasive
mișcările și active deget, picior, gleznă, genunchi și șold (20 de minute / de
altor trei ori pe zi)
articulații 2. Mobilizarea standard a șoldului, genunchiului și degetelor de la
ale membrele inferioare afectate
membrelor 3. Mers fără încărcare pe călcâiul afectat; învățare cum se
inferioare utilizează în siguranță cârja sau bastonul
Zilele 15 – 42 days (săptămânile 3 – 6) = Mers cu încarcare parțială
1 Creșterea / 1. Exercițiile zilnice de mișcare țintite sa optimizeze raza de
menționarea mișcare a articulației gleznei, subtalare si trasale transversale
amplitudinii 2. Mobilizarea activă a tuturor celorlalte articulații, în toate
de mișcare ale planurile de mișcare (20 min / 3 ori / zilnic)
membrelor 3. Stretching asistat al oricărui mușchi tensionat din jurul
inferioare articulațiilor precedente
2 Creșterea 1. Contractie izometrică - exerciții de pat cu scopul de a
forței menționa rezistența mușchilor coapsei și a gambei (6 - 10
musculare a secunde / contracție, 1 sesiune = 6 - 10 contracții, 6 sesiuni /
membrelor zilnic)

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
inferioare 2. Stimularea electrică neuromusculară a mușchilor

3. Contracția izotonică a mușchilor șoldului (abductori, flexori,
extensori), cvadriceps și mușchii gambei, cu greutate constantă
scăzută legată de gleznă (exemplu - extensie zilnică a
genunchiului cu saci de nisip legați de gleznă, presă de picior si
extensia genunchiului) 3 seturi de 10 repetări / set, zilnic
3 Recăpătarea 1. Exerciții de echilibru
echilibrului și 2. Mers cu încărcare parțială pe călcâiul afectat; folosirea
propriocepției bastonului în mâna opusă
După 42 zile = Mers cu încărcare completă
1 Revenirea la o 1. Exerciții de flexibilitate pentru membrele inferioare
activitate 2. Exerciții de echilibrare și propriocepție
avansată 3. Mers cu încărcare totală pe călcâiul afectat
Tabel 2. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienților cu
intervenție chirurgicală
Zilele 7 – 14 (săptămânile 1 și 2) = Perioadă de îngrijire acută
1. Ameliorarea 1. Postura - piciorul este ridicat cu glezna în poziția neutră
oricărei standard a unui unghi de 90 ° între picior și tibie; această
dureri, poziție este menținută timp de până la 72 de ore pentru a
tumefacții și reduce tumefacția postoperatorie.
inflamații 2. Crioterapia - de câteva ori pe zi, pacientul are un
tratament cu gheață pentru a reduce inflamația, tumefacția
și durerea
3. Gips cu glezna în poziție neutră/ ușoară eversiune (orteza
este necesară pentru a preveni contracția muschiilor
gastronemian și solear).
2. Restaurarea / 1. Exerciții, timpurii, de bază fără încărcare, după incizia
consolidarea chirurgicală a inceput să se vindece, de obicei după 10-12
mișcărilor zile postoperator, pentru a limita rigiditatea retropriciorului

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
membrelor – mișcări blânde active/pasive asistate ale degetelor de la

inferioare picioare
3. Exerciții la pat ale tuturor articulațiilor deasupra inciziei
chirurgicale
3. Restaurarea / Membrul operat
consolidarea 1. Exerciții de contracții izometrice in poziție orizontală
forța 2. Stretching in dorsiflexie la MTP cu MT stabilizată
musculară a Membrul inferior opus si extremitățile superioare
membrelor 1. Vor fi prescrise exerciții care implică întregul membru
inferioare inferior, cum ar fi genuflexiuni pe ambele picioare în
același timp sau doar pe un picior.
2. Exerciții care folosesc banda elastică sau greutăți
Zilele 14 – 56(săptămânile 3 - 8) postoperator (firele de sutură sunt
îndepărtate după 2-3 săptămâni)
1. Controlul 1. Ciorapi compresivi și
edemului 2. Masaj blând al cicatricii
2. Consolidarea 1. Se pot iniția exercițiile pentru amplitudinea mișcării
mișcărilor piciorului operat in toate direcțiile (tibiotalar, subtalar,
membrelor midtarsal, articulațiile degetului); amplitudinea mișcării
inferioare pasivă și activă asistată pingea și degete
2. Exerciții zilnice - pompe de gleznă, alfabete, cifra opt,
3. Consolidarea 1. Trebuie efectuate toate exercițiile anterioare de forță
forței musculară
mușchilor 2. Rezistența progresivă a forței a mușchiului gastronemian
este efectută de exerciții cu greutăți
3. Exerciții de forță pentru extremitățiile superioare si a

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
membrului inferior neimplicat

4. Antrenarea Încărcare parțială dupa 6 săptămâni – cu cârje, baston,
mersului cadru
Săptămânile 9-12 postoperator
1. Recăpătarea 1. Progresare și monitorizare a capacității articulațiilor
echilibrului și subtalare de a se adapta încărcării totale
propriocepției 2. Bicicletă staționară fără rezistență
5. Exerciții pliometrice
2. Antrenarea Mărirea graduală a încărcării
mersului
3. Maximizare 1. Exerciții care simulează activitățile specifice cotidiene
independenței ale vieții cotidiene și orice activități recreative la care
funcționale a pacientul ar putea să se întoarcă
pacienților 2. Exerciții de antrenament la domiciliu - bicicletă de
exerciții, stretching-ul gambei, fortifierea progresivă cu
benda elastică
După 12 săptămâni postoperator
1. Maximizarea 1. Progresare și monitorizare a capacității articulațiilor
echilibrului și subtalare de a se adapta la mers pe toate suprafețele
propriocepției 2. Exercitiile care lucreaza muschii in timp ce stau in
picioare sunt cele mai eficiente pentru îmbunătățirea
echilibrului, mersul pe jos si alpinismul pe scari –
tonifierea izometrică/izotonică a gleznei si subtalară
3. Stând pe un picior sau echilibrat pe o suprafață stabilă și
apoi instabilă
4. Mobilizarea țesuturilor moi – fortifiere cu banda elastică
in toate planurile

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
2. Antrenarea 1. Exerciții de mers diferite – mers pe vârfuri, urcarea si

mersului coborârea pe scări
2. Încărcarea normală completă dupa 12 săptămâni
3. Maximizarea 1. Exerciții care simulează activitățile specifice ale vieții
independenței cotidiene și orice activități recreative la care pacientul ar
funcționale a putea să se întoarcă
pacienților 2.Exerciții de antrenament la domiciliu–stretching-ul,
bicicletă staționară, tonifiere cu banda elastică, activități
intr-un singur picior, urcări pe scări, genuflexiuni
Vezi video

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
REFERINȚE
SURSE BIBLIOGRAFICE AJUTĂTOARE
1. Beaupre LA, Davies DM, Jones CA, et al.: Exercise combined with continuous passive motion
or slider board therapy compared with exercise only: a randomized controlled trial of patients
following total knee arthroplasty. Phys Ther 2001, 81:1029-1037
2. Dillingham TR. Musculoskeletal rehabilitation: current understandings and future directions.
American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists,
2007;86(1 Suppl):S19-28. Available at: http://www.isom.com.tr/endoprosthesis-rehabilitation.
Accessed April 15, 2016.
3. Freburger J: An analysis of the relationship between the utilization of physical therapy services
and outcomes of care for patients after total hip arthroplasty. Phys Ther 2000, 80:448-458.
4. Frost H, Lamb S, Robertson S: A randomized controlled trial of exercise to improve mobility and
function after elective knee arthroplasty. Feasibility, results and methodological difficulties. Clin
Rehabil 2002, 16:200-209.
5. Harris WH and CB Sledge. Total Hip and Total Knee Replacement. N Engl J Med 1990;
323:725-731, September 13, 1990.
6. Jesudason C, Stiller K: Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J
Physiother 2002, 48:73-81.
7. Johnsson R, Melander A, Onnerfalt R: Physiotherapy after total hip replacement for primary
arthrosis. Scand J Rehabil Med 1988, 20:43-45.
8. Kelly M, Ackerman R: Total joint arthroplasty: a comparison of postacute settings on patient
functional outcome. Orthop Nurs 1999, 18:75-84.
9. Koleva IB. Manuals for students and trainees. – Sofia, 2006-2015.
10. Коleva I. Repetitorium physiotherapeuticum (basic principles of the modern physical and
rehabilitation medicine). Book for English speaking students of Pleven Medical University. –
Sofia: Publishing house “SIMEL”, 2006, 95 p.
11. Kolisek F, Gilmore K, Peterson E: Slide and flex, tighten, extend (SAFTE). A safe, convenient,
effective, and no-cost approach to rehabilitation after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2000, 15:1013-1016..
12. Lingard EA, Berven S, Katz JN, et al.: Management and care of patients undergoing total knee
arthroplasty: variations across different health care settings. Arthritis Care Res 2000, 13:129-
136.
13. Mahomed N, Koo Seen Lin M, Levesque J, et al.: Determinants and outcomes of inpatient
versus home based rehabilitation following elective hip and knee replacement. J Rheumatol
2000, 27:1753-1758.
14. Mahomed NN, Aileen MD, Hawker G, Badley E, Davey JR, Khalid AS; Coyte PC, Gandhi R,
Wright JG. Inpatient Compared with Home-Based Rehabilitation Following Primary Unilateral
Total Hip or Knee Replacement: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am, 2008;
90 (8): 1673 -1680 . Available at: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.G.01108. Accessed April 15,
2016.
15. Munin M, Rudy T, Glynn N, et al.: Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee
arthroplasty. JAMA 1998, 279:847-852.
16. Nilsdotter AK, Roos EM, Westerlund J, et al.: Comparative responsiveness of measures of pain
and function after total hip replacement. Arthritis Care Res 2001, 45:258-262.

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230
17. Nyberg B, Kreuter M: Organized group exercises compared to home exercises in patients with
total hip arthroplasty [Sjukgymnastisk grupptraning jamfort med hemtraning for patienter
opererade med total hoftledsplastik]. Nordisk Fysioterapi 2002, 6:82-88. [In Swedish].
18. Oldmeadow L, McBurney H, Robertsson V: Hospital stay and discharge outcomes after knee
artroplasty: implications for physiotherapy practice. Aust J Physiother 2002, 48:117-121.
19. Ottenbacher K, Smith P, Illig S, et al.: Prediction of follow-up living setting in patients with lower
limb joint replacement. Am J Phys Med Rehabil 2002, 81:471-477.
20. Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Current
opinion in rheumatology, 2003;15(2):160-2.
21. Roos EM, Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S: Patients' expectations suggest additional outcomes
in total knee replacement. Presented at the Association of Rheumatology Health Professionals,
New Orleans, 2002.
22. Sashika H, Matsuba Y, Watanabe Y: Home program of physical therapy: effects on disabilities
of patients with total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77:272-277.
23. Shankman G. Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant.
(1997) St. Louis: Mosby Year Book, Inc
24. Shepperd A, Harwood D, Jenkinson C, et al.: Randomized controlled trial comparing hospital at
home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998,
316:1786-1791.
LINK-uri AJUTĂTOARE
1. Ankle fractures. – In: Ortho Info. Available at: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00391.
Accessed April 10, 2016.
2. Chapman physiotherapy. Available at: http://chapmanphysiotherapy.com/ . Accessed April 16,
2016.
3. Fracture Rehabilitation. In: MD Guidelines. Available at:
https://www.mdguidelines.com/fracture/rehabilitation . Accessed April 16, 2016.
4. Hip and knee endoprosthesis Movement Therapy. Available at:
http://www.medimotion.co.uk/movement_therapy_hip_knee_endoprosthesis.php. Accessed
April 10, 2016.
5. Knee Arthroscopy Physical Therapy Protocol. Available at:
suncoastseminars.com/kneearthroscopyphysicaltherapyprotocol.pdf ,April 10, 2016.
6. Physical Therapy Protocols. Available at: https://phoenixshoulderandknee.com/patient-
info/physical-therapy-protocols/. Assessed April 7, 2016.
7. Physical Therapy Post-operative Rehabilitation Protocols. Available at:
http://orthonc.com/physical-therapy/physical-therapy-postoperative-rehabilitation-protocols.
Assessed April 7, 2016.
8. Stress Fracture. American Academy of Podiatric Sports Medicine. Available at:
http://www.aapsm.org/stress-fracture.html#sthash.DrgRWoMh.dpuf . Accessed April 16, 2016.
9. https://evolve.elsevier.com/cs/product/9780323032001?role=student
10. http://physical-therapy.advanceweb.com/Article/Treating-Patella-Fracture.aspx
11. https://phoenixshoulderandknee.com/patient-info/physical-therapy-protocols/
12. Patella-fracture-rehab-protocol.pdf. Available at: www.sportssurgerynewyork.com. Assessed
April 10, 2016.
13. Rehabilitation Guidelines for Patellar ORIF. Available at: nwomedicine.com/wp-content/uploads.
April 10, 2016.

Rehab Guide RO PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rehab Guide RO PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

GHID DE PROCEDURI OPERAȚIONALE STANDARD

GHID PRM & Recuperare Pagina 1

GHID DE PROCEDURI OPERAȚIONALE

Titlul proiectului Învățare colaborativă pentru îmbunătățirea abilităților practice

Titlul documentului Raport pentru stadiul actual al artei în domeniul protocoalelor

Data documentului 01.11.2016

Data documentului 01.06.2017

Data documentului 01.09.2017

Data documentului 01.09.2017

Proiect finanțat de Comisia Europeană în cadrul programului Erasmus +, KA2

GHID PRM & Recuperare Pagina 2

GHID PRM & Recuperare Pagina 3

Referințe & Link-uri utile

GHID PRM & Recuperare Pagina 4

Ghidul actual vizează dezvoltarea unor protocoale comune de recuperare OT

GHID PRM & Recuperare Pagina 5

Recomandarea Parlamentului European și a Consiliului privind înființarea

GHID PRM & Recuperare Pagina 6

În aceste condiții am decis să dezvoltăm proiectul COR-skills, care se adresează

GHID PRM & Recuperare Pagina 7

tratament actualizate medicilor ortopezi, kinetoterapeuților și profesioniștilor din

GHID PRM & Recuperare Pagina 8

Prezentul ghid cinic a fost elaborat de un grup de lucru în cadrul

GHID PRM & Recuperare Pagina 9

internaționale prin împărtășirea cunoștințelor și ideilor de la predare la locul de

GHID PRM & Recuperare Pagina 10

Primul pas în acest proces a fost revizuirea rezultatelor analizei dovezilor.

GHID PRM & Recuperare Pagina 11

GHID PRM & Recuperare Pagina 12

2. BAZELE PRINCIPALE ALE RECUPERĂRII ÎN

GHID PRM & Recuperare Pagina 13

2.2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Fig.3. Opțiuni ICF Fig. 4. Puzzle pentru recuperare

GHID PRM & Recuperare Pagina 14

În timpul evaluării clinice punem accentul pe anumite analize: durerea

2.3. PROGRAMUL DE RECUPERARE

GHID PRM & Recuperare Pagina 15

Programul complex de recuperare include terapia fizică și

În practica noastră clinică se aplică o combinație sinergică de două (2-3)

2.4. CONCRETIZAREA ȘI APROBAREA CLINICĂ A

GHID PRM & Recuperare Pagina 16

GHID PRM & Recuperare Pagina 17

6. Ilieva E. Clinical and instrumental investigations on the efficacy of physical factors

GHID PRM & Recuperare Pagina 18

GHID PRM & Recuperare Pagina 20

3.1. Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

3.1.1.2. Opțiuni de tratament:

GHID PRM & Recuperare Pagina 21

3.1.1.3. RECUPERAREA posoperatorie:

mușchilor. Susținerea greutății este efectuată imediat cu ajutorul cârjelor.

3.1.2. RECUPERAREA DUPĂ RECONSTRUCȚIA LIGAMENTULUI

3.1.2.2. SCHEMA PENTRU UN PACIENT DUPĂ RECONSTRUCȚIA

GHID PRM & Recuperare Pagina 23

➢ Centimetria articulației genunchiului - pentru evaluarea edemului

3.1.2.2.2. PROGRAM PRM

GHID PRM & Recuperare Pagina 24

Aplicăm un program standard de kinetoterapie, adaptat la nivelul durerii și

Tabel – Algoritmul de recuperare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior

GHID PRM & Recuperare Pagina 26

mersului plantară / dorsală / dorsiflexie,

Exerciții pentru amplitudinea mișcării:

GHID PRM & Recuperare Pagina 27