Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Plan de Nursing
Plan de Nursing
1
Diagnostic de internare: bronşită acută
Situaţie clinică la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaţii/min
R= 25 respiraţii/min
Tº= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg
3. Informaţii fizice
Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare nutriţie: nesatisfăcătoare
Stare conştienţă: păstrată
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoză perinazală
TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituţie astenică, sistem adipos
slab reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu
o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la auscultaţie sunt prezente raluri
sibilante difuze, tahipnee.
2
APARAT C. VASCULAR:•cord în limite normale;
•zgomote cardiace ritmice, accelerate;
•A.V. = 80pulsaţii/min
•şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;
•T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:•apetit redus;
•tranzit intestinal prezent ;
•ficat şi splină în limite normale.
APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente
•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie
3
ISTORICUL BOLII:
Pacient în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse iritativă,
febră, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în
care a apărut cefaleea şi febra. Pacientul afirmă că a urmat un tratament acasă
împotriva febrei (Paracetamol) şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai
afirmă că, cu toate acestea febra nu a scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi 38ºC.
4
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA I de intervenţii, ziua I-II de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul să - asigur repaus la pat -pacientul prezintă tuse
respira şi de a respitaţiei datorită prezinte o bună - aşez pacientul în poziţie iritativă, dispneea încă
avea o bună dispneei şi tusei respiraţie şi căi semişezând pentru ai favoriza persistă, iar cefaleea s-a
circulaţie iritative respiratorii respiraţia mai diminuat
permeabile - aerisesc salonul - am notat valorile în foaia
- umidific aerul din salon de temperatură:
aşezând un recipient cu apă pe T.A=140/70mmHg
calorifer şi asigur o AV=80 puls/min
temperatură optimă de 20-22ºC R=25resp/min
-măsor functiile vitale: TA, P, Tº= 38 oC
R, To SPO2=95%
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- Tº= 38ºC
- SPO2=95%
-supravegez pacientul pentru a - am administrat la
observa caracteristicile tusei, le indicaţia medicului:
notez pentru a anunţa medicul - Klacid 1fiolă la 12h i.m
cu privire la orar, frecvenţă - Eurespal 80mg 3tb/zi
- recoltez produse biologice - Acetilcisteină 200mg 1tb
pentru examene de laborator, la de 3 ori/zi
recomandarea medicului: sânge - Nurofen 200mg 1tb de 3
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, ori/zi
TGO, uree, creatinină, acid uric
5
şi urină pentru determinarea
densităţii urinei, a pH-ului şi a
sedimentelor urinare
- pregătesc pacientul pentru
examenul radiologic
- fac testare pacientului la - testarea la antibiotic a
antibiotic, deoarece acesta este ieşit negativă
alergic la Penicilină
- administrez medicaţia
prescrisă de medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive şi
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
7
4.Nevoia de a Comunicare - pacientul să-şi - port discuţii cu pacientul
comunica inadecvată datorită exprime nevoile, pentru a-l linişti, explicându-i - pacientul înţelege,
anxietăţii să poată scopul şi natura intervenţiilor colaborează şi comunică
comunica - asigur un mediu de securitate, eficient cu echipa de
eficient liniştit îngrijire, familia şi restul
pacienţilor din salon
- în încurajez să-şi exprime
emoţiile şi să comunice cu cei
din jurul său ( echipa de
îngrijire, familie, colegi de
salon ).
- îi explic pacientului
importanţa acumulării de noi
cunoştinţe în ceea ce priveşte
afecţiunea sa
- asigur întrevederea cu cei
dragi.
10
corpului în corpului în - aplic comprese reci pe frunte leucocite rare
limite normale limite normale - am administrat la indicaţia hematii foarte rare
medicului 1 tb paracetamol glucoză absentă
- educ pacientul sǎ schimbe lenjeria pH-ul= 7
de pat şi de corp ori de câte ori este densitatea= 1020
nevoie
- menţin tegumentele curate şi
uscate
- hidratez pacientul cu supe şi
ceaiuri calde
- asigur regim hidric adecvat
- supravegez permanent pacientul
- calculez bilanţul ingesta excreta
Somn - pacientul prezintă
3.Nevoia de a - pacientul să
dormi şi a se perturbat datorită beneficieze de - asigur un mediu ambiant somn uşor
odihni tusei un somn corespunzǎtor, care să favorizeze îmbunătăţit, acesta
corespunzător odihna pacientului: semiobscuritate fiind mai rar întrerupt
şi linişte perfectă de accesele de tuse
- ajut la diminuarea anxietăţii
pacientului, pentru exprimarea - pacientul şi-a
sentimentelor şi emoţiilor acestuia ameliorat starea de
- educ pacientul pentru practicarea oboseală
metodelor de relaxare şi destindere
- diminuez disconfortul pacientului,
asigurându-i un mediu adecvat cât
mai aproape de obiceiurile
practicate la domiciliu
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA III de intervenţii, ziua V de spitalizare
11
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul să - aerisesc salonul - pacientul
respira şi de a respiraţiei datorită prezinte căi - măsor functiile vitale TA, P, R, expectorează în
avea o bună acceselor respiratorii T0 cantitate mult mai
circulaţie sporadice de tuse permeabile şi o T.A=130/70mmHg mică decât in zilele
bună respiraţie AV=75 puls/min precedente iar tusea
R=20resp/min i-a scăzut in
Tº= 37ºC intensitate
SPO2=95% - am administrat la
- însoţesc pacientul şi îl ajut în indicaţia medicului:
efectuarea igenei Klacid 1fiolă la 12h
- asigur pacientul cu lenjerie i.m
de corp şi pat curată şi Eurespal 80mg 3tb/zi
confortabilă Acetilcisteină 200mg
- asigur temperatură şi 1tb de 3 ori/zi
umiditate adecvate în salon Nurofen 200mg 1tb
- poziţionez pacientul cât de 3 ori/zi
mai confortabil
- apreciez cantitatea şi aspectul T.A=130/70mmHg
secreţiilor eliminate AV=75 puls/min
- efectuez instilaţii cu soluţie de R=20resp/min
efedrină 0.25%în ser fiziologic Tº= 37oC
- administrez medicaţia prescrisă de SPO2=95%
medic: - pacientul prezintă
- antibiotice: Klacid temperatura corpului
- antitusive şi în limite normale
antiinflamatoare: Eurespal
12
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
13
EPICRIZA
14