CAZUL II

Ingrijirea pacientului cu bronşită acută

Culegerea datelor
1. Informaţii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu: Galaţi, str. Negru Vodă, Nr.18
Vârsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naţionalitate:Româna
Religie: creştin-ortodox
Ocupaţie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiţii de viaţă: satisfăcătoare
Stare civilă: necăsătorit
Motivul internării: tuse iritantă, cefalee, dispnee, febră
Data internării: 20.03.2010
Data externării: 25.03.2010
Număr de zile de spitalizare: 5
Spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon Galaţi
Secţia: Medicală II
2. Informaţii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilină
Medicaţie de fond administrată: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neagă

1
Diagnostic de internare: bronşită acută
Situaţie clinică la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaţii/min
R= 25 respiraţii/min
Tº= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg

3. Informaţii fizice
Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare nutriţie: nesatisfăcătoare
Stare conştienţă: păstrată
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoză perinazală
TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituţie astenică, sistem adipos
slab reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu
o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la auscultaţie sunt prezente raluri
sibilante difuze, tahipnee.

2
APARAT C. VASCULAR:•cord în limite normale;
•zgomote cardiace ritmice, accelerate;
•A.V. = 80pulsaţii/min
•şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;
•T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:•apetit redus;
•tranzit intestinal prezent ;
•ficat şi splină în limite normale.
APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente
•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie

SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună

•reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

3
ISTORICUL BOLII:
Pacient în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse iritativă,
febră, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în
care a apărut cefaleea şi febra. Pacientul afirmă că a urmat un tratament acasă
împotriva febrei (Paracetamol) şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai
afirmă că, cu toate acestea febra nu a scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi 38ºC.

4
 Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA I de intervenţii, ziua I-II de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul să - asigur repaus la pat -pacientul prezintă tuse
respira şi de a respitaţiei datorită prezinte o bună - aşez pacientul în poziţie iritativă, dispneea încă
avea o bună dispneei şi tusei respiraţie şi căi semişezând pentru ai favoriza persistă, iar cefaleea s-a
circulaţie iritative respiratorii respiraţia mai diminuat
permeabile - aerisesc salonul - am notat valorile în foaia
- umidific aerul din salon de temperatură:
aşezând un recipient cu apă pe T.A=140/70mmHg
calorifer şi asigur o AV=80 puls/min
temperatură optimă de 20-22ºC R=25resp/min
-măsor functiile vitale: TA, P, Tº= 38 oC
R, To SPO2=95%
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- Tº= 38ºC
- SPO2=95%
-supravegez pacientul pentru a - am administrat la
observa caracteristicile tusei, le indicaţia medicului:
notez pentru a anunţa medicul - Klacid 1fiolă la 12h i.m
cu privire la orar, frecvenţă - Eurespal 80mg 3tb/zi
- recoltez produse biologice - Acetilcisteină 200mg 1tb
pentru examene de laborator, la de 3 ori/zi
recomandarea medicului: sânge - Nurofen 200mg 1tb de 3
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, ori/zi
TGO, uree, creatinină, acid uric
5
 şi urină pentru determinarea
densităţii urinei, a pH-ului şi a
sedimentelor urinare
- pregătesc pacientul pentru
examenul radiologic
- fac testare pacientului la - testarea la antibiotic a
antibiotic, deoarece acesta este ieşit negativă
alergic la Penicilină
- administrez medicaţia
prescrisă de medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive şi
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-şi Febră moderată - pacientul sǎ - urmăresc curba termică cu

menţine prezinte înregistrări de mai multe ori pe
temperatura temperatura zi şi notez valorile în foaia de
corpului în corpului în temperatură
limite normale limite normale - aplic pacientului comprese - curba termică se menţine
reci pe frunte în subfebrilatate
- educ pacientul sǎ schimbe Tº=37.8ºC
lenjeria, de pat şi de corp, ori
de câte ori este nevoie
- menţin tegumentele
pacientului curate şi uscate
- monitorizez funcţiile vitale şi
le notez în foaia de temperatură
6
 - asigur un aport suficient de - pacientul cooperează cu
lichide pe 24 de ore, hidratând cadrele medicale
pacientul cu lichide per oral, în
cantităti mici, la intervale
regulate de timp
- supravegez permanent
pacientul
-calculez bilanţul ingesta
excreta şi îl notez în foaia de
temperatură
3.Nevoia de a
dormi şi a se Somn neodihinior - pacientul să - asigur un mediu ambiant - somnul pacientului este
odihni datorită tusei şi beneficieze de corespunzǎtor, care să agitat datorită factorilor
dispneei un somn favorizeze odihna pacientului: perturbatori: tuse, cefalee,
odihnitor semiobscuritate şi linişte dispnee
perfectă
- asigur un climat confortabil
- aerisesc salonul, asigur
temperatura şi umiditatea
acestuia
- schimb lenjeria de pat şi de - factorii perturbatori nu au
corp pentru a reduce putut fi eliminaţi ci doar
disconfortul calmaţi
- urmăresc somnul pacientului
- urmăresc funcţiile vitale fără
a deranja pacientul
- îi administrez ceaiuri călduţe
(ceai de tei)

7
4.Nevoia de a Comunicare - pacientul să-şi - port discuţii cu pacientul
comunica inadecvată datorită exprime nevoile, pentru a-l linişti, explicându-i - pacientul înţelege,
anxietăţii să poată scopul şi natura intervenţiilor colaborează şi comunică
comunica - asigur un mediu de securitate, eficient cu echipa de
eficient liniştit îngrijire, familia şi restul
pacienţilor din salon
- în încurajez să-şi exprime
emoţiile şi să comunice cu cei
din jurul său ( echipa de
îngrijire, familie, colegi de
salon ).
- îi explic pacientului
importanţa acumulării de noi
cunoştinţe în ceea ce priveşte
afecţiunea sa
- asigur întrevederea cu cei
dragi.

Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA II de intervenţii, ziua III-IV de spitalizare

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
8
 AFECTATĂ
1.Nevoia de a Obstrucţia căilor - pacientul să - aerisesc salonul - am administrat la
respira şi de a respiratorii prezinte căi - asigur umiditate şi temperatură indicaţia medicului:
avea o bună datorită tusei şi respiratorii adecvată Klacid 1fiolă la 12h
circulaţie expectoraţiei permeabile şi o - poziţionez pacientul într-o poziţie i.m
bună respiraţie confortabilă şi care să-i faciliteze Eurespal 80mg 3tb/zi
respiraţia Acetilcisteină 200mg
- măsor functiile vitale TA, P, R, 1tb de 3 ori/zi
T0 Nurofen 200mg 1tb de
- administrez la indicaţia medicului: 3 ori/zi
Klacid 1fiolă la 12h i.m - am notat valorile în
Eurespal 80mg 3tb/zi foaia de temperatură:
Acetilcisteină 200mg 1tb de 3 T.A=130/70mmHg
ori/zi AV=75 puls/min
Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi R=22resp/min
- ajut pacientul în efectuarea igenei Tº= 37.5ºC
corporale şi vestimentare SPO2=95%
- asigur pacientul cu lenjerie
de corp şi pat curată şi -rezultatul radiografiei
confortabilă.
pulmonare-plămâni în
- poziţionez pacientul cât
mai confortabil limite normale fără
-pregătesc materialele necesare modificări radiologice
captării sputei şi servesc pacientul
cu un vas colector
- educ pacientul să nu stropească în - rezultatele analizelor
jur şi să folosească batista de laborator:
- educ pacientul să nu arunce Hb=17g%
corpuri străine în scuipătoare
9
 - instruiesc pacientul în legătură cu Ht=48%
modul cum trebuie să tuşească, să VSH=8 mm/h
expectoreze şi să colecteze sputa creatinina=10 mg%
- educ pacientul să colecteze sputa uree=55 mg%
în recipientul colector, să nu o TGP=52U.I/L
împrăştie şi să nu o înghită TGO=31U.I/L
- mânuiesc scuipătorile cu Thymol=3
prudenţă, mă spăl şi mă dezinfectez ZnSO4=6
- apreciez cantitatea şi aspectul
secreţiilor eliminate
- recoltez produse patologice pentru
examene de laborator: spută
- dezobstruez căile respiratorii, prin
aspirarea secreţiilor bronşice şi - pacientul încă mai
instilaţii cu soluţie de efedrină prezintă respiraţie
0.25%în ser fiziologic ineficientă datorită
- menţin tegumentele uscate şi tusei şi dispneei
curate
- supraveghez pacientul
-administrez medicaţia prescrisă de
medic: - antibiotice: Klacid
- antitusive şi
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-şi Subfebrilitate - pacientul sǎ - examen urină:

menţine prezinte - urmăresc curba termică cu albumină absentă
temperatura temperatura înregistrări de mai multe ori pe zi epitelii plate rare

10
 corpului în corpului în - aplic comprese reci pe frunte leucocite rare
limite normale limite normale - am administrat la indicaţia hematii foarte rare
medicului 1 tb paracetamol glucoză absentă
- educ pacientul sǎ schimbe lenjeria pH-ul= 7
de pat şi de corp ori de câte ori este densitatea= 1020
nevoie
- menţin tegumentele curate şi
uscate
- hidratez pacientul cu supe şi
ceaiuri calde
- asigur regim hidric adecvat
- supravegez permanent pacientul
- calculez bilanţul ingesta excreta
Somn - pacientul prezintă
3.Nevoia de a - pacientul să
dormi şi a se perturbat datorită beneficieze de - asigur un mediu ambiant somn uşor
odihni tusei un somn corespunzǎtor, care să favorizeze îmbunătăţit, acesta
corespunzător odihna pacientului: semiobscuritate fiind mai rar întrerupt
şi linişte perfectă de accesele de tuse
- ajut la diminuarea anxietăţii
pacientului, pentru exprimarea - pacientul şi-a
sentimentelor şi emoţiilor acestuia ameliorat starea de
- educ pacientul pentru practicarea oboseală
metodelor de relaxare şi destindere
- diminuez disconfortul pacientului,
asigurându-i un mediu adecvat cât
mai aproape de obiceiurile
practicate la domiciliu
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA III de intervenţii, ziua V de spitalizare

11
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul să - aerisesc salonul - pacientul
respira şi de a respiraţiei datorită prezinte căi - măsor functiile vitale TA, P, R, expectorează în
avea o bună acceselor respiratorii T0 cantitate mult mai
circulaţie sporadice de tuse permeabile şi o T.A=130/70mmHg mică decât in zilele
bună respiraţie AV=75 puls/min precedente iar tusea
R=20resp/min i-a scăzut in
Tº= 37ºC intensitate
SPO2=95% - am administrat la
- însoţesc pacientul şi îl ajut în indicaţia medicului:
efectuarea igenei Klacid 1fiolă la 12h
- asigur pacientul cu lenjerie i.m
de corp şi pat curată şi Eurespal 80mg 3tb/zi
confortabilă Acetilcisteină 200mg
- asigur temperatură şi 1tb de 3 ori/zi
umiditate adecvate în salon Nurofen 200mg 1tb
- poziţionez pacientul cât de 3 ori/zi
mai confortabil
- apreciez cantitatea şi aspectul T.A=130/70mmHg
secreţiilor eliminate AV=75 puls/min
- efectuez instilaţii cu soluţie de R=20resp/min
efedrină 0.25%în ser fiziologic Tº= 37oC
- administrez medicaţia prescrisă de SPO2=95%
medic: - pacientul prezintă
- antibiotice: Klacid temperatura corpului
- antitusive şi în limite normale
antiinflamatoare: Eurespal
12
 - antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a Lipsa - pacientul sǎ - educ pacientul să respecte un

învăţa cum să-ţi cunoştinţelor dobândească regim alimentar hipercaloric pentru - pacientul şi-a însuşit
păstrezi despre afecţiunea cunoştinţe combaterea deficitului ponderal unele cunoştinţe
sănătatea pulmonară despre - încurajez pacientul să respecte şi despre afecţiunea
afecţiunea să aplice în continuare după pulmonară de care
pulmonară externare tratamentul indicat de suferă
medic - pacientul
- educ pacientul: conştientizează
- să respecte regimul alimentar factorii care-i pot
- să vină la controalele stabilite dăuna sănătăţii
de medic
- să evite frigul, poluarea
- să evite aglomeraţiile
- să respecte măsurile de igienă
corporală şi a spaţiului de locuit
- să evite consumul de lichide şi
de alimente reci

13
 EPICRIZA

Pacientul V.L în vârstă de 35 de ani, cu domiciliul în Galaţi, strada Negru

Vodă, nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon din
Galaţi, unde în urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa în
secţia Medicală II, cu diagnosticul clinic de bronşită acută, prezentând următoarele
manifestări de dependenţă:
- febră;
- dispnee;
- tuse iritativă;
- cefalee.
După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos
constând în:
- antibiotice: Klacid
- antitusive şi antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
Starea pacientului s-a îmbunătăţit, temperatura corpului a revenit în limite
normale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea şi expectoraţia s-au remis.

14