UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE„CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

CURS DE NEFROLOGIE CLINICĂ

CAP. 1. EXAMENUL DE URINĂ. SINDROAMELE RENALE

În diferitele tipuri de prezentări la medic a unui pacient, analiza urinii – coroborată cu datele din
anamneză şi din examenul obiectiv – poate orienta rapid către o afecțiune renală sau o poate
exclude

ANALIZA URINII
➢ este esențială pentru diagnosticul afecţiunilor nefrologice şi în majoritatea cazurilor este
suficientă pentru stabilirea unui diagnostic de sindrom
➢ permite RAPID diagnosticul diferențial cu afecţiuni nonrenale
➢ ieftină, disponibilă pe scară largă

RECOLTAREA URINII
➢ jet de mijloc din urina de dimineață; se ține maxim 4 ore la temperatura camerei, maxim 48 ore
la temperatură ↓
➢ uneori eșantion spontan – când vine în urgenţă
➢ uneori este necesară recoltarea urinii/24 ore

MODALITĂŢI DE EXAMINARE A URINII

a. Aspect macroscopic
b. Bandelete (dipstick)
c. Clasică – laborator – analiza chimică + examen în microscopie optică (MO)
d. Urocultură

1
a. Examen macroscopic– culoare, transparență, miros
b. Dipstick = bandelete cu reactivi ce se colorează diferit şi cu intensitate variabilă în funcție de
concentrația diferiților constituenți din urină: densitate, pH, glucoză, proteine, hematii, nitriți,
leucocitesterază, urobilinogen, corpi cetonici, bilirubină. Este o investigație de screening.
Limite ale examinării urinei cu metoda bandeletelor
Hematuria:
- detectează prezența de hematii la nivele foarte scăzute, chiar în limite normale (reacții fals
pozitive)
- nu detectează diferența dintre hematii, hemoglobină sau mioglobină, afișându-le ca şi hematurie
- reacții fals negative după ingestia de cantități crescute de vitamina C
Proteinuria
- afișare de la (-), urme, 1+ până la 4+; traducerea acestor rezultate în cantități de proteine/24 ore
este aproximativă şi grosieră. Ex.: urme = aproximativ 10 mg/dl sau 150 mg/zi; 1(+) = 200-500
mg/zi; 2(+) = 500-1500 mg/zi; 3(+) = 2000-5000 mg/zi; 4(+) = peste 7000 mg/zi. Pentru
cuantificare exactă se recomandă dozare în urina/24h sau raport urinar proteine/creatinină (normal
< 0,2 mg/mg) sau albumină/creatinină (normal < 30 mg/g)
- detectează numai albumina – util pentru screening-ul afectării renale din DZ şi HTA. Prezența
proteinelor la metoda precipitării (clasică) şi absența la dipstick = mielom multiplu
c. Examenul urinii în laborator
- Etapa 1: aspect macroscopic, densitate cu densimetru sau altă modalitate, pH la întreaga urină;
apoi se apreciază / dozează proteine / albumină + în funcție de necesitate, glucoză
- Etapa 2: se centrifughează – dacă supernatantul este roșu, înseamnă că erau alte substanțe ce
dădeau un aspect roșu/hipercrom al urinii, nu hematii
- rămâne sedimentul care este examinat la MO fără colorare; aici vedem: elemente neorganizate
(diferite cristale); organizate (celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindri); altele: flora (necesită
urocultura apoi), paraziți (ex.: Trichomonas, oxiuri), levuri, celule neoplazice, spermatozoizi etc

DENSITATEA URINARĂ
- Variază între 1001-1040. În absența proteinuriei/glicozuriei, o densitate urinară spontană ≥
1017-1018 este normală şi arată integritatea tubilor
- 1010 = izostenurie
- densitate scăzută: aport crescut lichide, afecţiuni tubulare, NTIC, IRC avansată; densitate
urinară ≈ 1000-1003 = diabet insipid

2
- densitate crescută: aport redus lichide, pierderi extrarenale, proteinurie/glicozurie; densitate
urinară ≥ 1040: după administrare de substanțe de contrast (UIV), proteinurie masivă,
glicozurie mare

pH URINAR
- Variază între 4,6-8. Normal 5,5-6,5
- Urini acide – în acidoza metabolică, dietă hiperproteică. Favorizează cristalizare urați
- Urini alcaline – în sindrom piloric, vărsături incoercibile, dietă bogată în vegetale, ITU cu
germeni ureazosecretori. Favorizează cristalizare fosfați

PROTEINURIA
- normal sub 150 mg/zi: 75% excretată în clinostatism, 25% în ortostatism
- Microalbuminuria
• în urina/24 ore = albumina între 30-300 mg/zi
• în eșantion spontan: albumină/creatinină urinare între 30-300 mg/g

Clasificarea proteinuriei în funcție de mecanismul fiziopatologic

1. Glomerulară
2. Tubulară
3. De flux/supraîncărcare
4. Tisulară
5. Altele

1. Proteinuria glomerulară
Mecanism: prin ultrafiltrare, datorită tulburărilor de permselectivitate glomerulară (0,2 – peste 20
g/24h)

Tipuri de proteinurii glomerulare:

NEFROTICĂ: peste 3,5 g/24h/1,73 m2; NON-NEFROTICĂ: sub 3,5 g/24h/1,73 m2

SELECTIVĂ: predomină albuminele (în nefropatia glomerulară cu leziuni minime = NGLM);

NESELECTIVĂ: albumine + majoritatea globulinelor plasmatice în proporții similare celor din
ser

3
TRANZITORIE: sub 1 g/24h; zile/săptămâni; fără HTA, sediment normal, funcție renală normală
- stări febrile
- după efort intens
- temperaturi extreme
- insuficienţa cardiacă congestivă
- după convulsii

ORTOSTATICĂ: maxim 2 g/24h; dispare după repaus, reapare după ortostatism prelungit;
sediment normal

MICROALBUMINURIE: marker precoce de afectare renala în DZ, HTA

2. Proteinuria tubulară
Mecanism: reabsorbție inadecvată a proteinelor ce filtrează glomerular ± secreție tubulară
excesivă
Este compusă din proteine cu greutate moleculară mică (2 – microglobulină, -globulină, 2-
microglobulină etc), albumină sub 15%
Mărime: 0,2-2 g/24h
Cauze: toate NTI acute sau cronice

3. Proteinuria de flux („overflow”/ de supraîncărcare)

Mecanism: în hiperproteinemiile cu proteine variate şi/sau modificate ce traversează ușor
capilarele glomerulare
PROTEINURIA „PER SE” NU ESTE UN INDICATOR DE BOALĂ RENALĂ. Nu se însoțește
de edeme!
Mărime: 0,2 – zeci de g/24h
Cauze:
- mielom multiplu (proteinurie Bence Jones)
- leucemia mielomonocitară (lizozimurie)
- distrugeri tisulare, hemoliză (hemoglobinurie, mioglobinurie)

4. Proteinuria tisulară
Mecanism: leziuni de tip inflamator sau neoplazii ale tractului urinar
Mărime: sub 0,5 g/24h
5. Alte proteinurii

4
- pot surveni în cazul unor efracții arteriale, limfatice sau venoase în căile urinare (exemple:
filarioză, neoplazii ce invadează tractul urinar)

HEMATURIA
Definiție: prezența în urină a unui număr anormal de hematii
NORMAL
La examenul MO al sedimentului urinar: sub 2 hematii/câmp
La sedimentul urinar minutat Addis Hamburger – sub 1000 hematii/cm3/min

CLASIFICARE
După mărime:
MACROSCOPICĂ(modifică aspectul macroscopic al urinii) = >1.000.000 hematii/cm3/minut
(peste 18 ml sânge)
MICROSCOPICĂ– nu este evidențiată decât prin probe de laborator, nu modifică aspectul
macroscopic al urinii; este cuprinsă între 1.000 şi 1.000.000 hematii/cm3/minut

După morfologie:
DE CAUZĂ NON-GLOMERULARĂ – se caracterizează prin prezența hematiilor IZOMORFE
– hematii de aspect normal şi uniform, cu forme şi contururi regulate şi egale, normal colorate
DE CAUZĂ GLOMERULARA – prezența hematiilor DISMORFE: H deformate mai întâi
mecanic de trecerea prin porii MBG, apoi chimic prin traversarea mediului cu diferite osmolarităţi
şi pH-uri ale lumenul tubular
Hematiile dismorfe îmbracă diverse forme şi contururi neregulate, sunt mai palide şi au un volum
corpuscular mediu mai mic decât normal. Un anumit tip de hematii dismorfe – ACANTOCITELE
– sunt înalt sugestive pentru hematuria glomerulară; sunt hematii cu corp inelar din care emerg
una sau mai multe vezicule; ≥ 5% din totalul hematiilor = hematurie glomerulară
Hematiile dismorfe se asociază cu cilindri hematici!
CAUZELE HEMATURIEI
a. H. GLOMERULARE– toate nefropatiile glomerulare primare şi secundare cu excepția
nefropatiei glomerulare cu leziuni minime (NGLM)
b. H. NON-GLOMERULARE de cauză nefrologică– cistită acută, boala polichistică renală,
necroza papilară, embolie arteră renală, tromboză de venă renală, infarct renal
c. H. NON-GLOMERULARE de cauză urologică– litiază/tumori de tract urinar, diverticuli
vezicali sau uretrali, TBC urogenitală, traumatisme renale etc

5
d. H. de cauză GENERALĂ – boli hematologice (hemofilie, trombopatie, purpură
trombocitopenică, leucemii, hemoglobinoze etc), cauze iatrogene (anticoagulante, ciclofosfamidă,
anticoncepționale)

DIAGNOSTICUL HEMATURIEI
1. Eliminarea prezenței unor substanțe ce modifică aspectul urinii:
- urobilină în afecţiuni hepatice
- bilirubină în icter mecanic
- urocromi în urina hiperconcentrată
- urați în hiperuricemii
- mioglobină în sindrom de strivire
- hemoglobina în sindroamele hemolitice, hemoglobinuria paroxistică, accidente transfuzionale
etc
- porfirine – în porfiria cutanată tardivă a adultului
- medicamente – aminofenazonă, noraminofenazonă, rifampicină, fenotiazine
- alimente – sfeclă roșie, mure etc
2. Examen în MO: hematii dismorfe / hematii izomorfe
3. Proba celor 3 pahare: hematurie inițială = sediu subvezical; hematurie terminală = sediu
vezical; hematurie totală = sediu înalt (parenchim renal/tract urinar superior)

LEUCOCITURIA
NORMAL: 5-6 leucocite/câmp sau 5000-6000 leucocite/cm3/min la proba Addis
LEUCOCITURIA PATOLOGICĂ / PIURIA: modifică transparența urinei => diagnostic
diferențial cu urină tulbure ce conține urați, fosfați, carbonați sau cu urină cu aspect lăptos din
chilurie
CAUZELE leucocituriei: inflamații/tumori/infecţii de tract urinar, NTIA și NTIC, boli sistemice
(LES: sedimentul telescopat !) etc
În PNA şi în acutizările PNC, leucocituria se asociază patognomonic cu cilindri leucocitari !

CILINDRII
Formațiuni cilindrice, reproduc ca niște mulaje forma tubilor. Se formează prin gelificarea în TCD
şi TC între proteina Tamm-Horsfall (secretată la nivelul ramurii ascendente groase a ansei Henle)
şi elemente figurate sanguine, celule epiteliale, detritusuri celulare, bacterii etc. SEMNIFICAŢIE:
- HIALINI – apar şi la normali, după efort, ortostatism, febră, în general în stările hipovolemice.
Dacă sunt persistenți sugerează leziuni glomerulare

6
- GRANULOŞI – întotdeauna patologici, DAR NESPECIFICI
- NOROIOŞI – patognomonici pentru necroza tubulară acută
- LEUCOCITARI – în PNA, PNC acutizat sau în NTIA
- HEMATICI – indică hematurie de cauză glomerulară
- PIGMENTARI – hemoliză, rabdomioliză
- CEROŞI – IRC avansată, GNRP
- GRĂSOŞI – proteinurii mari
- EPITELIALI – necroza tubulară acută

CELULELE EPITELIALE TUBULARE

Derivate din exfolierea epiteliului tubular
Prezența a rare celule epiteliale este NORMALĂ
Au semnificație (= proces inflamator tubular) numai când sunt > 5/câmp MO, dar sunt
NESPECIFICE

CRISTALELE
= săruri precipitate sub formă cristalină sau amorfă
La pH acid cristalizează urații; la pH alcalin cristalizează fosfații
Cristale de acid uric întâlnim în: gută, sindromul lizei tumorale, hiperuricozurie, nefropatie acută
urică, litiază urică
Cristale de oxalați întâlnim în: IRA la etilenglicol, hiperoxalurii

GLICOZURIA
Normal: sub 100 mg/24h
Glucoza: integral reabsorbită în TCP; la glicemie > 180 mg/dl  eliminare renală prin depășirea
capacității de transport
- Glicozurie + hiperglicemie: DZ, IMA, hiperglicemiile de stres
- Glicozurie fără hiperglicemie: leziuni TCP, glicozuria de sarcină, diabetul renal

CORPII CETONICI
Absenți în mod normal
Apar în: DZ dezechilibrat, anorexie, post alim prelungit, stări febrile, 10-15% din bolnavii internaţi
pentru boli acute

7
HEMOGLOBINURIA
Normal nu există Hb liberă în urină. Apare în sindroamele de hemoliza intravasculară severe:
hemoglobinurie paroxistică, anemii hemolitice, intoxicații cu ciuperci, mușcături de șarpe etc

MIOGLOBINURIA
Crescută în rabdomiolize traumatice sau nontraumatice, distrofii musculare, miozite

PNEUMATURIA
Prezența de gaze în urină. Cauze: fistule intre intestin şi tractul urinar (cel mai adesea de cauză
neoplazică), fermentarea glucozei în urină la bolnavii cu DZ

CHILURIA
Prezența de limfă în urină. În: obstrucția canalului toracic în filarioză; efracții neoplazice ale căilor
limfatice urinare

LIPIDURIA
Prezența de lipide în urină. În sindromul nefrotic, boala Fabry

NITRIŢII
În mod normal absenți. Sugerează ITU cu bacterii Gram negative care transformă nitrații urinari
în nitriți. Reacții fals pozitive pot apărea în dieta hiperproteică

ESTERAZA LEUCOCITARĂ
Enzimă prezentă în leucocite. Sugerează ITU

DETERMINAREA RFG
1. CLEARANCE
Cl (ml/min) = UxV/P , unde U = concentrația urinară, P cea plasmatică, V = volumul urinii

a. Clearance de INULINĂ – ideal, nu se leagă de proteine, se filtrează integral, nu se reabsoarbe,

nu se secretă în tubi – numai pentru cercetare
RFG = 130-120 ml/min/1,73 m2(la ambele sexe, între 20-30 ani)
b. Clearance de CREATININĂ – supraestimează valoarea reală a RFG
RFG = 140-125 ml/min/1,73 m2

8
Creatinina serică depinde de masa musculară a individului; în plus, după filtrare liberă, suferă
secreție tubulară care este cu atât mai semnificativă cu cât disfuncția renală este mai avansată.
Creatinina ca marker al RFG este frecvent utilizată în practica curentă deoarece este ieftină şi
rapidă!

c. Clearance de UREE şi ureea serică – subestimează valoarea reală a RFG

Ureea este filtrată, apoi reabsorbită în tubi într-o cantitate variabilă în funcție de starea de hidratare
şi de producție. Producția de uree variază în funcție de aportul proteic, starea de hidratare, debitul
urinar, starea ficatului. NU SUNT MARKERI fideli de RFG

2. FORMULE
COCKROFT GAULT
ClCr = [(140-vârsta) x greutatea / 72 x Cr serică (mg/dl)] x 0,85 (pentru femei)
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
CKD-EPI (ChronicKidneyDisease – epidemiologycollaboration) – pentru stadii precoce ale
BCR
Formulele se utilizează NUMAI la pacienţii stabili; NU la cei cu IRA la care valoarea
creatininei sanguine se modifică rapid de la o zi la alta; NU în episoadele de acutizare ale BCR,
NU în sarcină

PUNCȚIA BIOPSIE RENALĂ (PBR) – INDICAŢII

1. În sindromul nefrotic (SN) – indicație de rutină la adulți; la copii înainte de pubertate, numai în
cazul SN atipice sau corticorezistente
2. În IRA de cauză necunoscută care nu s-a recuperat după 3-6 săptămâni
3. IRC de cauza incertă cu rinichi încă mari sau puțin afectați la examenul ecografic
4. În orice suspiciune de boală sistemică în care există modificări ale sumarului de urină
(proteinurie/hematurie) şi/sau retenție azotată. Rar în diabet – doar atunci când există semne
atipice, ce nu se încadrează într-o nefropatie diabetică
5. TRANSPLANTAŢII renal – în suspiciunea de rejet de grefă

BIOPSIA RENALĂ – CONTRAINDICAŢII

• absolute: diateze hemoragice, terapie anticoagulantă, tumoră intrarenală, rinichi unic
• relative: HTA, afecţiuni febrile, hidronefroză, abcese perinefretice, nefrocalcinoză extensivă,
anemie severă, IRC terminală, obezitate marcată, chisturi multiple

9
SINDROAMELE RENALE

I. NEFROPATII GLOMERULARE = boli renale bilaterale produse prin leziuni predominante

sau exclusiv la nivelul glomerulilor. Se pot manifesta prin: sindrom nefritic acut; sindrom nefritic
cronic; sindrom nefritic cronic acutizat; sindrom glomerular rapid progresiv; sindrom nefrotic;
anomalii urinare asimptomatice
1. SINDROMUL NEFRITIC ACUT
Forma tipică apare în Glomerulonefrita Difuză Acută Poststreptococică (GNDAPS); evoluție, de
obicei, spre vindecare
Clinic: Debut brusc cu edeme gambiere şi periorbitare, oligurie, urini hipercrome (coca-cola,
zeamă de carne), HTA – la 2-3 săptămâni de la o angină streptococică sau circa 1 lună după o
infecție cutanată
Paraclinic
- sumar de urină cu hematurie macro (adesea) sau microscopică, hematii dismorfice, peste 5%
acantocite, proteinurie neselectivă 1-3 g/zi, cilindri eritrocitari, densitate urinară normală
- valorile retenției azotate normale cel mai adesea
- sindrom inflamator nespecific: PCR (proteina C-reactivă), fibrinogen, α2-globuline
Ecografic– rinichi de dimensiuni normale sau crescute, simetrici
2. SINDROMUL NEFRITIC CRONIC
Evoluție de obicei către IRC
Clinic:
- HTA – precoce, agravată de instalarea IRC
- edeme absente. Pot fi prezente în următoarele situații: GNC acutizată, insuficienţă cardiacă,
dieta hipersodată, aport hipoproteic prelungit, IRA, BCRST (boală cronică de rinichi stadiul
terminal)
- diureză normală; oligurie în acutizări
Paraclinic:
- proteinurie 0,5-2 g/zi – crește în acutizări, scade în IRC, după IEC, AINS
- hematurie microscopică persistentă; în acutizări: hematurie macroscopică + cilindri hematici
- scădere cronică a RFG, creșterea retenției azotate (evoluție spre IRC)
Ecografic – rinichi mici, simetrici

3. SINDROMUL NEFRITIC CRONIC ACUTIZAT

Tablou clinic identic cu al sindromului. nefritic acut DAR:
→ lipsa intervalului liber (acutizarea se face intrainfecţios)

10
→ lipsa stigmatelor de infecție streptococică (apar după 2-3 săptămâni)
→ retenția azotată poate avea valori mari care nu scad după reluarea diurezei
→ rinichi mici ecografic
4. SINDROMUL GLOMERULAR RAPID PROGRESIV
Forma tipică apare în SINDROMUL GOODPASTURE = sindrom pneumorenal – hemoptizii +
GN cu evoluție rapid progresivă prin anticorpi anti-MBG
Substrat morfologic: proliferare epitelială (extracapilară) cu formarea de „crescenturi” în > 50%
din glomeruli
Particularități clinice: debut ca un sindrom nefritic acut, dar evoluția este foarte rapidă (câteva
luni) către IRC terminală
5. SINDROMUL NEFROTIC
Definiție: Ansamblul modificărilor clinico-biologice secundare proteinuriei masive (> 3,5 g/1,73
m2/ 24 ore)
Clasificare:
- SN pur: numai proteinurie
- SN impur: proteinurie + hematurie + HTA ± IRC
Mecanism fiziopatologic: Alterarea permselectivităţii MBG
- numai electrice (GN cu LM) => pierdere predominantă de albumină = proteinurie selectivă
- electrice şi dimensionale => proteinurie neselectivă
Tablou clinic şi paraclinic => determinat de consecințele proteinuriei masive:
- hipoalbuminemie < 3 g/dl → scăderea presiunii oncotice a plasmei → edeme
→ denutriție
- pierdere urinară de imunoglobuline → infecţii
- pierdere urinară de antitrombină 3 → tromboze
- scădere transferină → anemie
- pierdere urinară de tiroxin binding globulin → hipotiroidie
- pierdere de vitamină D – binding protein → hipocalcemie
- pierdere lipoprotein-lipază → hiperlipidemie

Principii generale de tratament în sindromul nefrotic

Non farmacologic, Non imunosupresiv, Imunosupresiv

Tratament non farmacologic:

Restricție proteică 0,8 g/kg/zi
Dietă hiposodată

11
Restricția aportului de lichide
Activitate fizică moderată (profilaxia trombozelor)
Scădere ponderală (obezitate → hiperfiltrare → GSFS secundară)
Evitarea medicamentelor nefrotoxice
Tratamentul farmacologic non imunosupresor:
IEC (↓TA → ↓hiperfiltrarea, proteinuria; efect antifibrotic intraglomerular, efect cardio-
nefroprotector)
Diuretic de ansă (corectează retenția hidrosalină, edemele)
BRAII (Sartani) – în caz de intoleranță la IEC
Antiagregante plachetare sau anticoagulante (când albumina serică scade sub 2 g/dl)
Statine
Tratamentul imunosupresor:
Se utilizează: glucocorticoizi, ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporină, micofenolat mofetil etc în
scheme variate ÎN FUNCŢIE DE EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC (PBR)

II. NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE (NTI) = boli renale caracterizate prin

afectarea primară a interstițiului renal, cu afectare secundară a tubilor renali din vecinătate
Manifestări clinico-biologice secundare leziunilor tubulare de însoțire
Clasificare:
- NTI ACUTE (NTIA) – mecanism imunoalergic
- NTI CRONICE (NTIC) – mecanism toxic/imun/infecțios/necunoscut
1. SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTESTIŢIALE ACUTE
Manifestările nu depind de doză
Clinic: La 7-14 zile de la administrarea unui medicament sau de la debutul unei infecţii: DEBUT
BRUSC – triada clasica febră, rash, artralgii + oligoanurie ± dureri lombare, fără edeme, fără HTA
Paraclinic
- aspect de IRA – creșterea retenției azotate
- eozinofilie
- sumar de urină cu densitate scăzută, leucociturie, eozinofilurie, hematurie fără cilindri hematici,
cu proteinurie tubulară < 1-2 g/zi (excepție: NTIA după AINS în care se notează proteinurie de
rang nefrotic)
Ecografic – rinichi de dimensiuni normale sau ușor crescute
2. SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE
Tabloul clinic al afecțiunii de bază +
- nicturie, poliurie

12
- sumar de urină cu densitate scăzută, leucociturie, rar cilindri leucocitari, proteinurie tubulară 1-
2g/zi
- creșterea lentă a retenției azotate
- semne sanguine + urinare de afectare tubulară PROXIMALĂ (aminoacidurie, fosfaturie, acidoză
tubulară renală proximală, rar sindrom Fanconi) sau DISTALĂ (urină alcalină, acidoză metabolică,
hiperkaliemie, hipernatriureză)

III. INFECŢIILE DE TRACT URINAR (ITU) = colonizarea cu germeni a tractului urinar

Marca specifică ITU: leucociturie + bacteriurie
Clasificare:
- ITU joase: cistită, pielocistită
- ITU înalte: pielonefrită
1. Cistita acută:
- clinic: dureri hipogastrice + polakidisurie + urini tulburi ± roșii
- sumar urină: densitate normală, leucociturie, bacteriurie, proteinurie minimă (<0,5g/zi =
proteinurie tisulară) sau absentă, fără cilindri, hematuria adesea prezentă. La bandelete: nitriții pot
fi prezenți, leucocitesterază pozitivă
2. Pielocistită acută: idem cistita acută + dureri lombare şi manevra Giordano pozitivă
3. Pielonefrita acută:
- clinic: dureri lombare ± iradiate hipogastric ± polakidisurie ± urini tulburi + stare generală
alterată, febră, frison
- paraclinic: sindrom inflamator, leucocitoză
- sumar de urină: densitate normală/↑, proteinurie de rang tubular (1-2 g/zi, greutate moleculară
mică), leucociturie + CILINDRI LEUCOCITARI + bacteriurie. Hematuria nu este obligatorie în
absența altui factor (exemplu litiază)
PNA obstructivă = sumar de urină NORMAL→ urgenţă urologică
4. Pielonefrita cronică:
- clinic: nicturie, poliurie
- paraclinic nu există semne de infecție ci semne ale disfuncției tubulare distale: hipernatriureză,
hiponatremie, acidoză hipercloremică
- sumar de urină: densitate urinară scăzută, sediment fără modificări sau leucociturie minimă,
fără cilindri
- ecografic rinichi mici
5. Pielonefrita cronică acutizată = tablou identic cu PNA, dar:
- densitatea urinară este întotdeauna ↓

13
- rinichi mici ecografic
- valorile retenției azotate pot fi crescute

IV. HTA ÎN AFECŢIUNILE RENALE

HTA esențială determină, după mai mulți ani de evoluție, afectarea rinichiului:
NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVĂ
Microalbuminuria este markerul cel mai precoce al afectării renale în HTAE.
HTA poate fi şi secundară unei afecţiuni renale:
- HTA parenchimatoasă: în GNC, BPRAD, NTIC
- HTA renovasculară: în stenoza de arteră renală
Indiferent de etiologie, HTA are un efect nefast asupra rinichiului favorizând şi grăbind evoluția
către insuficienţă renală cronică

V. SINDROM DE INJURIE RENALĂ ACUTĂ = deteriorarea bruscă a RFG cu creșterea

produșilor de retenție azotată în sânge
Clasificare etiopatogenică:
1. IRA prerenală= rapid reversibilă la corectarea cauzei: hipovolemie, DC (debit cardiac)↓,
vasodilatație sistemică, vasoconstricție renală
2. IRA intrinsecă= afectarea per primam a oricărei componente a rinichiului
(GN/NTIA/NTA/vascular) sau secundar necorectării (1.) (= necroză tubulară acută ischemică)
3. IRA obstructivă
Abordarea unui pacient cu IRA impune 2 etape:
1. Excluderea unei IRA obstructive → ecografia este investigația cea mai utilă
2. Diferențierea între IRA prerenală şi IRA intrinsecă prin
• indicii urinari
• sedimentul urinar
Tablou clinic al IRA:
a. faza preanurică (de debut) – tabloul clinic al bolii de bază
b. faza de stare (anurică) – tabloul clinic al sindromului uremic
c. faza poliurică (de reluare a diurezei) – diureza poate crește până la valori mari 10-12 litri/zi;
tabloul clinic dominat de potențiale diselectrolitemii

14
VI. BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
Definiție: prezența pentru o perioadă de mai mult de 3 luni a anomaliilor structurale sau
funcționale renale cu sau fără scăderea RFG sub valoarea de 60 ml/min/1,73 m2 suprafață corporală
SAU numai scăderea RFG < 60 ml/min/1,73 m2
Definiția arată disfuncția progresivă şi cronică renală. Creșterea valorilor PRA – nu este
obligatorie. BCR are 5 stadii, în funcție de mărimea RFG: din stadiul 3, când RFG↓ sub 60
ml/min/1,73 m2 se înregistrează↑ PRA; din acest stadiu vorbim de insuficienţă renală cronică
(IRC)
Tabloul clinic al BCR
- în stadiile 1-3 – tabloul clinic al bolii de bază
- din stadiul 3 primele anomalii specifice disfuncției renale: anemie, creșterea secreției de PTH
– adesea asimptomatice, trebuie căutate
- stadiile 4-5 – sindromul uremic
Sindromul uremic din BCR – clinic:
- manifestări cutanate – paloare teroasă, prurit, chiciura uremică, edeme
- manifestări cardiovasculare – HTA, angină/IMA, „pericardită uremică”, edem pulmonar acut
- manifestări digestive – halenă uremică, hemoragii digestive superioare sau hemoragii oculte,
„peritonita uremicului”
- manifestări osoase – dureri osoase, fracturi patologice, întârziere↑ la copii
- manifestări neurologice – polinevrita „în mănușă”, „în ciorap”
- „encefalopatia uremică”, flapping tremor, alterarea stării de conştienţă până la coma uremică
- manifestări respiratorii – polipneea acidotică, „respirația Kussmaul”
- scădere ponderală secundar hipercatabolismului proteic
- urinar – oligurie, proteinurie

Sindromul uremic din BCR – paraclinic:

- creștere uree, creatinina, acid uric
- anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă prin deficiență de eritropoietină
- hipocalcemie prin scăderea activării vitaminei D
- hiperfosfatemie secundar scăderii RFG
- acidoză metabolică
- creșterea PTH seric secundar scăderii D3 şi Ca şi a creșterii P
- albumină serică scăzută prin scăderea apetitului, sindrom emetic, dietă hipoproteică
- dislipidemie – secundar acumulării de toxine uremice
- glicemie – modificări mixte datorita hiperinsulinemiei şi rezistenței periferice la insulină

15
- diselectrolitemii – hiperkaliemie datorită scăderii RFG şi oliguriei, risc aritmii ventriculare;
hiponatremie diluţională (prin alterarea capacității de diluție a urinei)

CAP. 2. BOLILE GLOMERULARE

Definiție:
• afecţiuni ale parenchimului renal cu etiologie multiplă, predominant prin mecanisme imune
• caracteristic leziuni iniţiale predominant glomerulare; în timp, formele care evoluează spre IRC
vor prezenta și leziuni la nivelul celorlalte structuri renale până la sclerozare și fibrozare generală
• HP – leziuni proliferative / neproliferative
• clinic-biologic: sindrom nefritic / nefrotic / rapid progresiv etc
• frecvent evoluție spre BCRST

Clasificare:
PROLIFERATIVE
A. Endocapilare
• glomerulonefritele difuz acute (GNDA)
• glomerulonefritele membrano-proliferative (GNMP)
B. Extracapilare
• glomerulonefritele rapid progresive (GNRP)
C. Mezangiale
• nefropatia cu Ig A
NEPROLIFERATIVE
• glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
• glomerulopatia membranoasă (GM)
• glomeruloscleroza focală și segmentară (GSFS)

BOLI GLOMERULARE PROLIFERATIVE

GLOMERULONEFRITA DIFUZĂ ACUTĂ (GNDA)

• idiopatică sau secundară: POSTSTREPTOCOCICĂ (cel mai frecvent) – streptococ beta

hemolitic grup A, cu localizarea infecției faringiană sau cutanată
• se caracterizează prin proliferare endocapilară
• predominant la bărbații tineri

16
• patogeneza este imună: complexe imune in situ / circulante
• clinic – GNDAPS debutează la 2-3 săptămâni (faringită); la circa 1 lună (impetigo) și se
manifestă prin sindrom nefritic
• în ser – C scăzut circa 4 săptămâni
– ASLO – evidențiat la circa 3 săptămâni (> 400 unități Todd/mL)
– Ig G, Ig M crescute circa 1-2 luni
• anatomo-patologic – GNDAPS este o GN proliferativă difuză endocapilară => depozite de
Ig G și C:
➢ depozite fine subendoteliale – în faza precoce a bolii
➢ depozite granulare mari, neregulate = „humps” – subepitelial
• tratament – de regulă, tratament nespecific / conservator pentru sindromul nefritic: restricție
de fluide, dietă hiposodată, eventual hipoproteică, hipotensoare, dializă la nevoie; corticosteroizii
sunt indicați numai în cazurile rapid progresive (apariția de crescenturi)
• prognostic – excelent

GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ (GNMP)

• idiopatică sau secundară: HVC, CRIOGLOBULINEMII, LES

• 2 tipuri: tip I (GN mezangio-capilară) și tip II (boala depozitelor dense), cu mici excepții,
asemănătoare din punct de vedere clinico-bioumoral și al tratamentului
• se caracterizează de proliferare endocapilară, dar și îngroșarea MBG
• GNMP tip I:
➢ preponderent la adulții tineri
➢ patogeneza este imună
➢ de regulă, clinic se manifestă prin sindrom nefrotic impur
➢ în ser – C scăzut
➢ anatomo-patologic – leziunea patognomonică observată la MO: glomerulii măriți,
proliferare mezangială severă, dedublarea MBG (comparată uneori cu „șine de tramvai”
sau „dublu contur”)
➢ tratament pentru GNMP idiopatică la copii:
✓ proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
✓ proteinurie > 3 g/zi, funcție renală normală – prednison 40 mg/m2 la 2 zile timp de 3 luni
✓ sindrom nefrotic sau disfuncție renală – 40 mg/m2 la 2 zile timp de 1-2 ani, apoi 20 mg/m2 la 2
zile timp de 3 – 10 ani
➢ tratament pentru GNMP idiopatică la adulți:

17
✓ proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
✓ sindrom nefrotic sau disfuncție renală – prednison oral 1 mg/kgc/zi timp de 3 – 6 luni la care se
pot asocia agenți citotoxici
✓ GNRP și crescenturi – puls terapie de 3 zile cu metilprednisolon, urmat de prednison oral 1
mg/kgc/zi, cu scădere progresivă timp de 3 – 4 luni la care se adaugă eventual agenți citotoxici
✓ proteinurie masivă și funcția renală ne permite – IEC / BRA
➢ tratament pentru GNMP asociată cu VHC sau crioglobulinemie:
✓ proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – IFN-α conform severității afecțiunii
hepatice
✓ sindrom nefrotic, disfuncție renală sau crioglobulinemie – INF-α 3 mil U x 3/săptămână şi
ribavirină 15 mg/kgc/zi 6-12 luni, urmat de corticoterapie în doze mici. În caz de recădere, doze
mari de INF-α 10 mil U/zi timp de 2 săptămâni, apoi la 2 zile timp de 6 săptămâni
✓ GNRP sau simptome severe de vasculită – puls terapie, urmată de prednison oral 60 mg/zi cu
scăderea dozei timp de 2-3 luni
✓ terapie adjuvantă – ciclofosfamidă cca 2 mg/kgc/zi (doză adaptată conform RFG) și criofiltrare.
Când doza de prednison este redusă la 20 mg/zi și citotoxicul este întrerupt se poate administra și
INF-α
✓ la transplantați (renali sau hepatici): ribavirină orală 0,6-1 g/zi
➢ prognostic – transplantul renal la pacienții cu GNMP tip I și II este urmat de recidiva bolii
în proporție de 50%; evoluție lent progresivă către BCR
• GNMP II:
➢ predominant la adolescent
➢ clinic se observă lipodistrofie parțială dobândită, iar în anumite cazuri scăderea
acuității vizuale și a câmpului vizual
➢ anatomo-patologic – îngroșarea MBG
➢ tratament ineficient

GLOMERULONEFRITELE RAPID PROGRESIVE (GNRP)

• caracterizate histologic prin necroză fibrinoidă şi proliferare intensă extracapilară în

majoritatea glomerulilor, cu formarea de semilune epiteliale (crescenturi) în spaţiul urinar
• evoluție rapidă spre BCR stadiul terminal, în câteva săptămâni sau luni (până la 12 luni) de la
debut
• mai frecvent la vârstnici
• etiologic

18
A. Primitive:
• idiopatice sau suprapuse peste alte GN proliferative primitive
B. Secundare unor cauze extrarenale:
• tipul I (Ac anti-MBG) – sindromul Goodpasture
• tipul II (complexe imune circulante) – boli infecțioase, boli autoimune sistemice,
neoplazii, medicamente
• tipul III (ANCA pozitiv) – vasculite
• patogeneză
➢ proliferarea extracapilară – Ac anti-MBG, PMN, macrofage sau limfocite T => rupturi
focale ale MBG => elementele figurate sanguine migrează în spaţiul Bowman
➢ celulele care proliferează sunt, în primul rând, celulele epiteliale parietale ale capsulei
Bowman + celule inflamatorii (macrofage, limfocite T) => semilune (crescenturi)
➢ în stadiul final, procesul inflamator se stinge progresiv => înlocuit de acumularea de
matrice extracelulară şi fibroză => semilunele devin fibroase
• clinic
➢ scăderea RFG se produce rapid în evoluția bolii
➢ debutul poate fi acut ori insidios
➢ sindrom nefritic, rareori sindrom nefrotic
➢ sindrom inflamator nespecific
➢ hemoragii pulmonare în diverse circumstanțe etiologice
• în ser (în funcție de etiologie) – Ac anti-MBG, complexe imune circulante sau ANCA pozitiv;
în toate cazurile C normal
• leziune patognomonică anatomo-patologică
➢ la MO: crescentul celular format din celule epiteliale şi celule inflamatorii. Prezența
fibrinei este un marker al rupturii MBG şi al caracterului recent al crescentului; în
evoluție, celularitatea crescentului este înlocuită progresiv prin acumulare de fibre de
colagen => leziuni ireversibile
➢ la IF – tipul I (Ac anti-MBG): depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
– tipul II (CIC): depozite granulare de Ig G endocapilare și mezangiale
– tipul III (ANCA pozitiv): absența depozitelor imune
• tratamentul va include corticoterapie + agenți citotoxici, iar în funcție de etiologie ±
plasmafereză
• prognostic – în absența tratamentului evoluție clară spre BCRST
• sindromul Goodpasture:

19
 - Entitate clinică rară, de etiologie necunoscută, cu distribuție bimodală (20-30 de ani și 60-
70 de ani), constând din asocierea unei pneumopatii hemoragice cu GN prin Ac anti-MBG
- Patogenia – prin acțiunea concomitentă a unui Ac activ asupra MBG şi membranei bazale
alveolare, posibil sub influența unor agenți virali, toxici
- Clinic – hemoptizii, tuse, dispnee, insuficienţă renală rapid progresivă cu proteinurie şi
hematurie
- Anatomia patologică:
MO – pulmonar: alveolită hemoragică, macrofagică, bombarea capilarelor pulmonare în lumenul
alveolar
– renal: inițial leziuni focale şi segmentare, iar tardiv necroza anselor glomerulare cu
proliferare epitelială şi formarea de semilune
ME – fuziunea podocitelor, îngroșarea şi chiar fragmentarea MBG
IF – depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
N.B.: ELEMENT HISTOPATOLOGIC CARACTERISTIC: absența leziunilor arteriale în
rinichi, pulmon sau alte organe
- tratament
Corticoterapie
• puls terapie 500 mg-1 g/zi metilprednisolon i.v. timp de 3 zile, apoi per os 1 mg/kgc/zi
prednisolon – I săptămână 60 mg/zi, apoi se scade săptămânal (45, 30, 25, 20, 15). Apoi 2
săptămâni 12,5 mg, apoi se ajunge la 10 mg/zi, doză menținută timp de 3 luni; în luna 4 se
tentează oprirea
Agenți citotoxici
• ciclofosfamidă 3 mg/kgc/zi, la pacienți peste 55 de ani 2 mg/kgc/zi

Plasmafereză
• 1-4 L plasmă/zi (albumină 5% pentru fiecare L) sau la 2 zile, timp de 14 zile sau până la
dispariția Ac
NEFROPATIA CU Ig A

• este o GN primitivă, caracterizată prin depozite mezangiale de IgA, asociate cu grade

variabile de proliferare mezangială şi expansiune a matricei mezangiale
• predomină la sexul masculin (B/F = 2/1), mai ales la adulții tineri
• idiopatică sau secundară: purpura Henoch-Schönlein
• patogeneza posibil imună, genetică (mai multe ipoteze)
• clinic

20
 ➢ în majoritatea cazurilor debut cu hematurie macroscopică imediat după / în timpul
unui episod infecțios (IACRS sau digestive), cu proteinurie și funcție renală normală în
momentul diagnosticului
• în ser – posibil Ig A serice crescute, complexe imune circulante cu Ig A, C normal
• anatomo-patologic – hipercelularitate mezangială, urmată de expansiune mezangială; se
observă depozite mezangiale cu Ig A, dar și Ig G, Ig M
• tratament:
Risc minim – microhematurie izolată ± proteinurie izolată < 0,5 g/zi, RFG normală, fără
HTA
monitorizare anuală sau bianuală timp de cel puțin 10 ani
Risc moderat – proteinurie 0,5 – 1 g/zi ± RFG redus ± HTA
controlul TA < 130/80 mmHg (IEC / BRA, dacă RFG ne permite)
ulei de pește
dacă după 3 – 6 luni de tratament se observă proteinurie ≥ 1 g/zi + RFG > 50 mL/min –
prednison 0,8 - 1 mg/kgc/zi 2 luni, apoi se scade cu 0,2 mg/kgc/zi timp de 4 luni
Risc înalt
SN sau crescenturi (clinic se transformă în GNRP) – control TA, imunoterapie, ulei de pește
IRA – tratament specific de IRA plus complicații
Adjuvant – amigdalectomie
• prognostic – evoluția este prelungită şi adesea imprevizibilă

BOLI GLOMERULARE NEPROLIFERATIVE

GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME (GLM)

• sindromul nefrotic pur al copilului (mai rar la adulți), primitivă în majoritatea cazurilor și cu
predispoziție genetică
• patogeneza – anomalie a limfocitelor T, responsabile de eliberarea unei citokine =>leziuni ale
epiteliului podocitar glomerular => alterarea barierei electrostatice glomerulare şi apariția unei
albuminurii severe
• clinic – sindrom nefrotic pur
• leziunea patognomonică anatomo-patologică – la ME: fuzionarea proceselor pediculate
(examenul MO este normal)

21
• tratamentul – proba terapeutică reprezintă confirmarea diagnosticului (doar în anumite situații
se indică PBR) – în circa 1 lună de corticoterapie, se observă remisiunea completă în majoritatea
cazurilor:
prednison 60 mg/m2/zi po (maxim 80 mg/m2/zi)
85% prezintă remisiune completă după 4 săptămâni. După obținerea remisiunii, doza inițială se
scade cu 50% în decurs de câteva săptămâni
dacă după 1 lună nu avem niciun răspuns se continuă corticoterapia cu 40 mg/m2/48h încă 4-6
săptămâni
lipsa de răspuns după 3 luni indică reconsiderarea diagnosticului și efectuarea de PBR
Corticodependenţa este definită prin recăderi frecvente ce apar imediat după întreruperea
tratamentului sau după scăderea posologiei sub un anumit prag (0,25-0,5 mg/kg/zi). În aceste
cazuri, corticoterapia trebuie reluată cu doza inițială, care este menținută mai multe luni şi urmată
de o reducere lentă, în decurs de 12-18 luni.
Dacă apar efecte adverse semnificative ale corticoterapiei sau corticodependenţă persistentă, se
recomandă alternative terapeutice – agenți citotoxici – ciclofosfamidă po 2 mg/kg/zi, timp de 12
săptămâni sau clorambucil 0,2 mg/kg/zi, 8 săptămâni
• prognostic– excelent

GLOMERULOPATIA MEMBRANOASĂ (GM)

• sindromul nefrotic pur al adultului

• primitivă sau secundară: neoplazii, medicamente, boli autoimune, infecții
• patogeneză– depozitele imune datorită legării unor auto-Ac de un Ag (necunoscut) din
membrana celulelor epiteliale => complexe imune in situ activează complementul, care este
transportat prin celulele epiteliale în spaţiul urinar => alterează MBG
• clinic – de regulă, sindrom nefrotic pur
• leziune patognomonică anatomo-patologică – îngroșarea difuză şi globală a MBG, fără
proliferări celulare asociate => aspect de „spike and dome”
• tratament:
pentru proteinurie sub 3g/zi – tratament etiologic, simptomatic
pentru proteinurie peste 3g/zi – schema lui Ponticelli (6 luni):
LUNA 1, 3, 5 – puls terapia cu metilprednisolon i.v. 500 mg – 1 g/zi timp de 3 zile, apoi 27 zile
metilprednisolon oral 0,5 mg/kgc/zi
LUNA 2, 4, 6 – clorambucil 0,15 – 0,2 mg/kgc/zi sau ciclofosfamidă 2 mg/kgc/zi timp de 30 zile
în caz de evoluție spre BCR stadiul terminal – TSFR (dializă sau transplant)

22
 GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ȘI SEGMENTARĂ (GSFS)
• caracterizată prin leziuni de scleroză sau/şi hialinoză ce afectează inițial numai o parte
dintre glomeruli (leziuni focale) şi numai o regiune limitată a acestora (leziuni segmentare)
• la afro-americani, GSFS are o prevalență de 4 ori mai mare decât la caucazieni, iar modalitatea
de manifestare este cel mai adesea (este de 4 ori mai prevalentă şi se prezintă mai frecvent) cu
sindrom nefrotic şi corticorezistenţă decât la caucazieni
• etiologie
➢ GSFS cu hialinoză asociată lezării podocitare – primitivă, în evoluția altor nefropatii
glomerulare; ereditară; secundară (infecții, droguri, neoplazii etc)
➢ GSFS cu hialinoză asociată adaptării nefronice – prin reducție nefronică (congenitală sau
dobândită); hiperperfuzie și hiperfiltrare glomerulară fără reducție nefronică inițială (diabet
zaharat, obezitate)
➢ GSFS cicatriceală fără hialinoză (vindecare cu defect)
• clinic – forma cu leziune podocitară se manifestă, de regulă, prin sindrom nefrotic, iar cea prin
reducție nefronică evoluează, de obicei, fără sindrom nefrotic
• leziune patognomonică anatomo-patologică – la MO: scleroză și colabare mezangială
prezentă la unele anse capilare (leziuni segmentare) ale unor glomeruli (leziuni focale)
• tratament:
proteinurie de rang subnefrotic, fără simptome: control TA, administrare IEC / BRA, statine,
dietă hipoproteică
sindrom nefrotic: control TA, administrare IEC / BRA, statine, dietă hipoproteică, prednison po
1 mg/kgc/zi sau 2 mg/kgc la 2 zile timp de 4 – 16 săptămâni, apoi scăderea dozei timp de 6 luni
Terapie adjuvantă
• Ciclosporină orală 3-5 mg/kgc/zi timp de 4-6 luni (pentru cazurile cortico-rezistente)
• Ciclofosfamidă orală 2 mg/kgc/zi timp de 2-4 luni (în caz de recăderi frecvente și cortico-
dependență)
• Mycophenolat mofetil oral 1-1,5 g de 2 ori/zi timp de 4-6 luni
• prognostic – lent progresivă spre IRC

CAP. 3. NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIŢIALE

Definiție: nefropatiile tubulointerstiţiale (NTI) sunt afecţiuni renale, caracterizate prin afectarea
dominantă a interstițiului renal şi a tubilor
Clasificare: acute sau cronice (NTIA sau NTIC)

23
I. NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIŢIALE ACUTE
Clasificarea etiologică:
- NTIA medicamentoase – cele mai frecvente
- NTIA mediate infecțios
- NTIA din boli sistemice
- NTIA idiopatică

A. NTIA MEDICAMENTOASE
Epidemiologie
- afectează ambele sexe în egală măsură; risc crescut la vârstnici
- NTIA la inhibitorii pompei de protoni şi cele la AINS – cele mai frecvente, în continuă creștere
Patogenie: imună – imunitate celulară (cel mai frecvent) sau umorală. Medicamentele pot acționa
prin diferite mecanisme:
- sub formă de haptenă, legându-se de un component al MBT (membranei bazale tubulare)
- prin asemănare cu un Ag (antigen) normal din MBT sau interstițiu, inducând un răspuns imun
împotriva acelui antigen
- sub formă de Ag „plantat” la nivelul MBT sau al interstițiului şi induce formarea de Ac față de
acesta
- determină formarea de Ac în circulație, iar CIC (complexe imune circulante) se depun ulterior
la nivelul interstițiului
Anatomie patologică
Macroscopic: rinichi dimensiuni normale/ușor crescute prin edem şi infiltrat inflamator
Microscopie optică:
- infiltrat inflamator interstițial difuz sau focal, format din limfocite, plasmocite, eozinofile,
PMN; edem interstițial
- leziuni tubulare: celulele tubulare cu modificări degenerative; MBT ruptă pe alocuri
(tubulorrhexis)
- lipsesc leziuni glomerulare şi vasculare
- în NTIA la AINS: leziuni minime glomerulare (tablou de sindrom nefrotic) – afectare imună
concomitentă a glomerulului şi interstițiului prin depunere CIC la nivelul MBG şi MBT
Tablou clinic
Manifestările nu depind de doză. NTIA evoluează cu IRA şi sindroame de disfuncție tubulară
Debut la 10-14 zile după administrarea medicamentului: triada clasica febră, rash, artralgii +
oligoanurie ± dureri lombare, fără edeme, fără HTA. IRA poate fi cu diureză păstrată.
EXCEPȚIE: NTIA la AINS poate apare și după utilizare îndelungată de antiinflamatorii

24
Paraclinic:
- sânge: eozinofilie; produși de retenție azotată crescuți ; Ig E ↑; uneori anemie hemolitică
- sumar urină: densitate urinară scăzută, leucociturie, eozinofilurie (eozinofile > 30% din
numărul total de leucocite), hematuria micro- sau, mai rar, macroscopică, fără cilindri hematici,
proteinurie tubulară < 2 g/zi, predomină β2-microglobulina şi lizozim (excepție NTIA după AINS
când poate fi de rang nefrotic)
Pot fi prezente:
- insuficienţă TCP: aminoacidurie, glicozurie, fosfaturie; acidoză metabolică proximală
- insuficienţă TCD: poliurie, hipernatriureză, hipokaliurie; acidoză metabolică cu hiperkaliemie
Explorări imagistice:
- ecografia: rinichi simetrici, dimensiuni normale sau crescute, ecogenitatea crescută cu ștergerea
limitei cortico-medulare (edem interstițial), cavități pielocaliceale normale
- scintigrama renală (Ga 67): hipercaptarea radiotrasorului
- puncția biopsie renală – se indică când etiologia IRA nu este cunoscută
Tratament:
- oprirea administrării medicamentului
- tratament de echilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică, tratament simptomatic
- hemodializă la nevoie
- administrarea de corticoizi: este controversată; în cazurile confirmate bioptic în care funcția
renală nu se recuperează în 1 săptămână de la oprirea medicamentului, se recomandă prednison 1
mg/kg/zi timp de 2-3 săptămâni, apoi se scade progresiv doza
Prognostic: favorabil, în majoritatea cazurilor funcția renală se recuperează integral după 4-6
săptămâni

B. NTIA MEDIATE INFECŢIOS

Patogenie – imună: Ag virale/ bacteriene se fixează în interstițiu renal, stimulează formarea Ac
anti-MBT, infiltrat inflamator interstițial în absența oricărui agent infecțios identificat local
Anatomie patologică – infiltratul inflamator interstițial este format din limfocite, plasmocite,
eozinofile (mai puține polimorfonucleare)
Tablou clinic – instalarea IRA + semne de suferință tubulară la câteva zile de la debutul infecției;
afectarea severă a funcției renale în: leptospiroză, bruceloză, candidoză
Paraclinic – sumar de urină cu hematurie, leucociturie (cu eozinofilurie), proteinurie tubulară < 2
g/zi (β2-microglobulină constant prezentă); uroculturi negative; valori crescute ale produșilor de
retenție azotată în sânge; ± semne de insuficienţă tubulară

25
Diagnostic diferențial cu: GNDA poststreptococică, NTIA medicamentoase (antibiotice/AINS
care sunt utilizate în tratamentul bolii infecțioase), PNA (are cilindri leucocitari şi uroculturi
pozitive)
Prognostic– favorabil, cu recuperare integrală
Tratament:
- eradicarea infecției prin măsuri medicale/ chirurgicale
- se vor evita antibioticele nefrotoxice; corticosteroizii sunt contraindicați
- tratament conservator/dialitic a IRA în funcție de gravitate

C. NTIA DIN BOLI SISTEMICE

- apar în: sarcoidoză, LES, sindrom Sjögren, rejet de transplant renal, crioglobulinemia esențială,
neoplazii etc
- în majoritatea cazurilor afectarea tubulointerstiţială este asimptomatică, asociată leziunilor bolii
de bază şi se evidențiază numai bioptic
- o proporție redusă de pacienți instalează IRA ca urmare a NTIA
- tratamentul se face cu corticosteroizi în bolile imune; chimioterapie sau radioterapie în
neoplazii

D. NTIA IDIOPATICE
Cazuri rare, răspund la tratament cu corticoizi. Sunt descrise 2 tipuri:
a. NTIA idiopatică asociată cu GN membranoasă
b. Sindrom TINU (Tubulo-Interstitial Nephritis Uveitis) = sindrom oculo-renal

II. NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE

Definiție – afecţiuni renale progresive caracterizate prin infiltrat interstițial cu limfocite şi
macrofage, urmat în stadiile avansate de fibroză interstițială + degenerescență şi atrofie tubulară;
afectarea glomerulară prezentă întotdeauna în stadiile avansate. Toate NG asociază în stadiile
avansate afectare (fibroză) tubulointerstiţială
Clinic predomină simptomatologia tipului de insuficienţă tubulară şi modificările date de boala de
bază
Etiologia heterogenă: factori toxici, metabolici, hemodinamici, imuni etc
Caracteristici clinice şi paraclinice
a. comune tuturor NTIC
- deteriorare lentă a RFG: evoluție lentă către BCR stadiul 5
- proteinurie tubulară < 1-2 g/zi (cu GM mică)

26
- sediment urinar inactiv
- anemie renală din stadii incipiente
- disfuncție tubulară proximală, distală sau a medularei
- hipernatriureză (nefrite cu pierdere de sare)
- HTA sare-independentă
- rinichi mici, boselați (excepție: boala polichistică renală autosomal dominantă)
b. specifice bolii de bază
Principii de tratament
1. Înlăturarea/tratarea cauzei
- Sistarea medicamentului (analgetic) sau a toxicului (Pb, Hg etc)
- Înlăturarea obstrucției
- Tratamentul afecțiunii sistemice (sarcoidoză, hipercalcemie, gută etc)
2. Tratamentul tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice secundare disfuncției tubulare din
cadrul NTIC
3. Tratamentul BCR

FORME PARTICULARE DE NTIC

1. OBSTRUCŢIA DE TRACT URINAR (OTU)
Generalități
Uropatia obstructivă = modificările structurale ale tractului urinar secundare unui factor ce
îngreunează fluxul urinar, astfel încât este nevoie de o presiune hidrostatică crescută pentru a
traversa zonele stricturate. Proximal de OTU apare dilatație = hidronefroza
Nefropatia obstructivă = afectarea parenchimului renal secundar îngreunării fluxului urinar ce
produce presiune anormală retrogradă cu efect direct asupra parenchimului renal (= NTIC)
IRA obstructivă = sistarea fluxului urinar prin OTU bilaterală sau pe rinichi unic
anatomic/funcțional + ↑ produșilor de retenție azotată
OTU poate fi totală/parțială; unilaterală/bilaterală; acută/cronică; congenitală/dobândită; la nivelul
tractului urinar superior / inferior
OTU cronică determină modificările de nefropatie obstructivă
Cauze: congenitale sau dobândite; intrinseci: intramurale/intraluminale sau extrinseci
Clinic– în funcție de factorul cauzal:
• litiaza → colică; OTU completă bilaterală → IRA cu anurie/retenție de urină (glob vezical);
RVU → durerea în flanc în timpul micțiunii; simptome vezicale: disurie, retenție acută de
urină (patologie prostată, afecţiuni ale uretrei, vezică neurologică etc); uneori asimptomatic
până la tablou de uremie

27
 • tulburări diureză: anuria (OTU bilaterale/unilaterale pe rinichi unic funcțional sau
anatomic), poliurie (obstrucții parțiale); alternanță poliurie-oligoanurie
• simptome de infecție (ITU întotdeauna se asociază OTU)
• HTA: volum-dependentă în OTU bilaterale; renin-dependentă în OTU unilaterale
• examenul obiectiv relevă, în funcție de etiologia OTU: manevra Giordano pozitivă, glob
vezical etc
Paraclinic: semnele bolii de bază (hematurie în litiază, leucociturie + cilindri leucocitari în PNA
etc) + semnele disfuncției TCP: acidoză hiperpotasemică hipercloremică, hipostenurie + produși
de retenție azotată crescuți atunci când s-a instalat IRC
Principii de tratament:
- înlăturarea obstrucției
- tratament simptomatic, tratamentul HTA, ITU, al tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice
- tratamentul IRC
- dializa: numai după dezobstrucţie dacă funcția renală nu se reia; înainte de dezobstrucţie numai
în urgenţe: hiperkaliemie, edem pulmonar acut
Prognostic: funcție de rapiditatea dezobstrucţiei
- după > 3 luni – alterare ireversibilă a funcției renale
- capacitatea de concentrare se normalizează dacă obstacolul a fost îndepărtat în < 1 săptămână
(după > 4 săptămâni → defect permanent de concentrare)
- capacitatea de acidifiere urinară predictivă pentru vindecare – pH urinar > 7 → funcția renală
nu se vindecă integral

2. REFLUXUL VEZICOURETERAL – NEFROPATIA DE REFLUX

RVU = tulburare congenitală sau dobândită în care există un flux retrograd al urinii din vezica
urinară (VU) către rinichi
Nefropatia de reflux= NTIC ce apare ca rezultat al impactului RVU asupra funcției şi structurii
rinichiului = cauza principală a BCR/HD la copii, cauză importantă de HTA la copii

Clasificare etiologică
Congenital: RVU primar (defect al joncțiunii ureterovezicale)/secundar unei anomalii congenitale
privind implantarea ureterului în VU – la copii
Dobândit – mai frecvent la adulți:
- ITU cronice cu edem şi distorsiunea joncțiunii ureterovezicale
- obstrucții ale colului vezical cu decompensare vezicală şi a joncțiunii ureterovezicale (ex.:
stricturi uretrale, adenom de prostată)

28
- vezică neurologică (ex.: paraplegie)
- reflux traumatic (postextragere calculi, ruptura chirurgicală a joncțiunii ureterovezicale)
Tablou clinic şi paraclinic
- în viața intrauterină – descoperire incidentală a hidronefrozei
- postpartum, în RVU primar, la copii: ITU recurente – înalt sugestive pentru RVU, necesită
investigații! Copiii nu prezintă ITU necomplicate şi cel mai adesea RVU este cauza unei ITU
- uneori descoperire tardivă în stadiul de nefropatie de reflux și/sau IRC
- nefropatia de reflux (nefropatia atrofică) – rinichi mici, boselați, cu cicatrici predominant la
poli. Este rezultatul combinației reflux urinar în interstițiu ± urină infectată; ambele induc inițial
inflamație interstițială, apoi fibroză tubulointerstiţială. La copii, diagnosticul se stabilește prin
scintigrafie cu technețiu (Tc99m) care evidențiază zonele cicatriciale ca defecte de fixare
(umplere)
- HTA se poate asocia nefropatiei de reflux
Diagnostic pozitiv
- în viața intrauterină – ecografie făt
- postpartum, la copiii cu hidronefroză la ecografie şi/sau la cei cu ITU recurente → cistografie
micţională; dacă există RVU → scintigrafie cu technețiu
Tratament
- terapia promptă şi susținută a ITU; profilaxia ITU cu doze mici de antibiotic; uroculturi repetate
la 3 luni
- pentru RVU grade I-II: terapie conservatoare; pentru gradele III-IV: corecție chirurgicală

3. NEFROPATIA ANALGETICĂ= NTIC determinată de abuzul îndelungat (zilnic, ani de zile)

de analgetice ce conțin fenacetină ± cafeină ± aspirină. De 7 ori mai frecventă la femei decât la
bărbați
Metaboliții fenacetină au efect toxic direct asupra medularei + ↓ sinteza PG vasodilatatoare; ating
concentrații crescute la nivelul medularei şi în special a papilei renale unde, în mod fiziologic,
există un flux sanguin mai încetinit şi mai sărac. Consecința principală este necroza papilară
cu atrofie tubulară secundară, fibroză interstițială şi infiltrat cu mononucleare

4. NEFROPATIA ENDEMICĂ DE BALCANI = NTIC specifică unui areal restrâns: zone din
Bulgaria, Bosnia, Croația, România (județul Mehedinți) şi Serbia în vecinătatea bazinului Dunării.
Chiar dacă au părăsit zona, riscul persistă dacă au locuit acolo mai mulți ani
- cauză necunoscută. Incriminați factori genetici şi factori de mediu: micotoxine (ocratoxina A),
deficiențe de zinc şi seleniu, Aristolochia clematitis – plantă ce conține o substanță alcaloidă AA

29
cu potențial nefrotoxic şi mutagen răspunzătoare atât de NB cât şi de NTIC indusă de ierburi
chinezești
- debut în decada 4-5, mai frecventă la femei
- manifestări de NTIC cu anumite particularități: disfuncție tubulară proximală severă, ↓
capacității de concentrare urinară, proteinurie tubulară (β2-microglobulină, α1-microglobulină),
edeme şi HTA rare sau absente, anemia mai mare decât gradul IRC, risc crescut de tumori
uroteliale
- test screening actual: raport α1microglobulină urinară/albumină urinară > 0,91
- evoluează lent către IRC. Se manifestă prin insuficienţă tubulară distală (pierdere de Na, ↓
capacității de concentrare urinară, tulburări de acidifiere), proteinurie tubulară, leucociturie sterilă
- pacienţii au risc ↑ de carcinom tranzițional de uroepiteliu; de aceea în prezența hematuriei este
necesară adesea CT pentru diagnostic diferențial între necroză papilară-ITU-neoplazie

5. NEFROPATIA SATURNINĂ (Plumb)

- după expunere prelungită (minerit, vopseluri, tipografii), după consum de băuturi obținute
artizanal
- nefropatia cronică apare după ani de expunere: disfuncție tubulară proximală (sindrom Fanconi)
sau distală (scăderea secreției de acid uric, cu hiperuricemie, guta saturnină), HTA frecventă;
evoluția este lentă către IRC
Plumbul se acumulează în celulele TCP şi are un T1/2 de câteva decade
Guta saturnină apare la 50% din bolnavii cu intoxicație cronică
Tratamentul se face cu chelatori de plumb (EDTA), care par să încetinească progresia bolii renale

6. NEFROPATIA INDUSĂ DE CADMIU

Mediu: industria sticlei, coloranți; toxicitatea cronică are latență de ani
Cadmiu afectează reabsorbţia substanțelor de la nivelul TCP (glicozurie renală, aminoacidurie,
hipercalciurie cu litiază renală, fosfaturie, poliurie)
Clinic: dureri osoase, colici renale

7. NEFROPATIA URICĂ CRONICĂ

Definiție= NTIC asociată şi determinată de hiperuricemia cronică
Clasic denumită „nefropatie gutoasă”, dar s-a demonstrat că afectarea renală din gută este
secundară mai multor factori: HTA, afectare vasculară, hiperuricemie
Indiferent de asociere sau nu cu guta, hiperuricemia este un factor de risc pentru dezvoltarea şi
agravarea BCR

30
Mecanism de producere: cristalele de acid uric se depozitează în medulara renală având efecte
prooxidante cu alterarea respirației mitocondriale + hiperuricemia cronică activează sistemul
renină angiotensină ducând la hipertensiune intraglomerulară
Anatomopatologic: cristale de urat în medulara externă (uneori „tofi gutoși”) + arterioloscleroză,
glomeruloscleroză segmentară şi focală + fibroză interstițială
Particularități clinice: alterare lentă a RFG, HTA frecventă, proteinurie tubulară, ↓ capacității de
concentrare urinară
Tratament: allopurinol + tratamentul complicațiilor

8. NEFROPATIA INDUSĂ DE LITIU

Litiu – administrat cronic în schizofrenie/boala bipolară. Se acumulează în celulele tubului
colector. Afectarea renală este doză-dependentă, apare la 20-50% din pacienți şi la unii poate
persista şi după oprirea tratamentului ducând, lent, către IRC
Tipul cel mai frecvent: diabet insipid nefrogen care se poate asocia cu disfuncție de tubi distali
Clinic şi paraclinic: poliurie, polidipsie, hipostenurie, acidoză tubulară distală
Tratament
- profilactic – monitorizarea nivelelor serice de litiu, monitorizarea periodică a funcției renale
- curativ – întreruperea tratamentului cu litiu; amiloridul ameliorează poliuria şi scade captarea
litiului în celulele tubulare
DEFECTE DE TRANSPORT TUBULAR (TUBULOPATII)
Definiție: Afecţiuni congenitale sau dobândite ale tubilor renali caracterizate prin deficiență
funcțională a tubilor. Pot fi simple (ex.: glicozuria renală, diabetul insipid nefrogen etc) sau
complexe (ex.: sindromul Fanconi). Pot fi permanente (cele ereditare) sau temporare (din NTIA
sau din necroza tubulară acută)
Clasificare – principalele categorii:
- Disfuncție generalizată a tubului proximal: sindromul Fanconi
- Tulburări de transport a hidrocarbonatelor: glicozuria renală (mutații genetice ale transportului
GLUT-2 sau ale cotransportorului Na-glucoză din TCP)
- Tulburări ale transportului aminoacizilor: cistinuria, boala Hartnup, iminoglicinuria etc
- Tulburări de transport a fosfaților: rahitismul hipofosfatemic, rezistent la PTH etc
- Tulburări acidobazice: ATR (acidoza tubulară renală) proximală sau distală
- Sindromul Bartter
- Sindromul Gitelman
- Tulburări asociate cu HTA şi hipokaliemie: sindromul Liddle
- Diabet insipid nefrogen

31
SINDROMUL FANCONI
↑ excreției urinare de aminoacizi, bicarbonat, glucoză, fosfați, urați, Na, K, Mg, Ca, proteine cu
GM mică
Poliurie, deshidratare, acidoza metabolica, rahitism la copii etc

SINDROMUL BARTTER
Afecțiune autosomal recesivă, debut în copilărie, asociază retard de creștere, frecvent
nefrocalcinoză. Prezintă: hipokalemie, alcaloză metabolică, poliurie, hipomagneziemie absentă,
hipofosfatemie, Ca urinar crescut
Fiziopatologie: defect de cotransportor Na-K-2Cl – ansa Henle; Na crescut la nivel TD determină
pierdere urinară de K şi secreție de H. Există 5 tipuri de sindrom Bartter
Tratament: suplimente K, spironolactonă, IEC, AINS

SINDROMUL GITELMAN
Transmitere autosomal recesivă, mutații ale cotransportorului Na-Cl din TCD; mimează efectul
diureticelor tiazidice. Caracteristici: alcaloză metabolică hipokaliemică, hipocalciurie,
hipomagneziemie, TA normală
Fiziopatologie: defectul de reabsorbție Na şi Cl → hipovolemie ușoară → ↑ sistemului RAA →
hiperaldosteronism secundar + Na urinar ↑ la nivel distal →↑ secreția de K şi H în TC →
hipokaliemie şi alcaloză metabolică, excreție urinară ↓ de Ca, răspuns alterat la tiazidice
Tratament: spironolactonă + suplimente de K

SINDROMUL LIDDLE (PSEUDOHIPERALDOSTERONISM)

Transmitere autosomal dominantă, mutații activatoare ale canalelor de sodiu din TC → reabsorbție
↑ de Na şi pierdere ↑ de K. Caracteristici: HTA severă + hipokaliemie + nivele serice ↓ ale reninei
şi aldosteronului
Tratament: dieta hiposodată + amilorid / triamteren

DIABET INSIPID NEFROGEN

Afecțiune congenitală (mutații la nivelul receptorului vasopresinei din TC sau a aquaporinelor din
TC) sau dobândită (litiu, NTIC hipercalcemică etc) în care rinichiul nu răspunde la acțiunea ADH,
deși nivelele serice ale acestuia sunt normale sau ↑. Caracteristici: poliurie, polidipsie,
deshidratare, densitate urinară ↓, osmolaritate plasmatică şi Na ↑

32
 CAP. 4. NEFROPATIILE VASCULARE

I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ și relația sa cu RINICHIUL

Relația dintre HTA și afectarea renală este bidirecțională – rinichiul poate fi atât cauza a HTA
(intervine alături de alte mecanisme în geneza HTA esențiale; intervine ca principal cauză
determinantă în HTA secundare renale), cât și victimă (organ țintă al HTA) în evoluția acesteia

I.1. RINICHIUL în HTA ESENȚIALĂ

a. Rinichiul intervine în patogeneza HTA esențiale prin mai multe mecanisme:
- alterarea natriurezei de presiune = incapacitatea rinichiului de a compensa, prin creșterea
natriurezei, orice creștere a presiunii arteriale; rezultă HTA sodiu-dependentă
- hipersecreția de renină (la nivelul aparatului juxtaglomerular, având ca trigger ischemia
renală) care stimulează producția de angiotensină II (vasoconstrictoare potentă și
stimulatoare a secreției de aldosteron); rezultă predominant HTA sodiu-independentă
- tulburări paracrine locale – alterarea producției renale de factori vasodilatatori (ex.: oxid
nitric, prostaglandine) și excesul local de vasoconstrictori (ex.: endotelină)
Deci, modalitățile principale prin care rinichiul poate genera HTA sunt: alterarea natriurezei de
presiune și vasoconstricția excesivă
b. Rinichiul ca victimă a HTA = NEFROANGIOSCLEROZA = NEFROPATIA HIPERTENSIVĂ
Rinichiul suferă modificări (inițial funcționale, apoi structurale) ca urmare a evoluției HTA.
Afectarea renala secundara HTA poarta numele de NEFROANGIOSCLEROZĂ și poate fi
benignă sau malignă

Nefroangioscleroza benignă (NASB)

Fiziopatologia
Datorită evoluției HTA pereții vaselor suferă modificări (hipertrofia și hiperplazia celulelor
musculare netede, remodelare) care duc la stiffness-ul vascular. Aceste modificări determină
afectarea organelor bine vascularizate ale organismului (creier, cord, rinichi = organe țintă ale
HTA). Rinichiul este al treilea organ în ordinea cronologică a afectării sistemice secundare HTA;
în unii nefroni apare spasmul arteriolei aferente (prin hipertrofia musculaturii netede) care
determină ischemizarea glomerulului, iar în alți nefroni (care nu au spasm arteriolar) HTA
determină hiperfiltrare. Prin ambele mecanisme se ajunge la scleroza structurilor glomerulare.

33
Morfopatologia
- macroscopic: volum redus în stadii avansate, capsula îngroșată, aderentă, corticală
îngustată, diferențiere dificilă cortico-medulară
- MO: hialinoza arteriolei aferente, PAS +; atrofie tubulară, fibroza interstițiului
Semne clinice și paraclinice
- anamnestic: istoric de HTAE de peste 15 ani
- context clinic și paraclinic de afectare cardiacă secundară HTA: semne de HVS (galop,
EKG, ecocardiografie cu HVS; fund de ochi (FO) stadiul II sau III)
- renal: sumar de urină nespecific (hematii, leucocite rare, cilindri hialini). Modificarea
patognomonică precoce = microalbuminuria. Este reversibilă până trece în
macroalbuminurie, apoi evoluează în proteinurie care rămâne la valori ≤ 1,5 g/zi.
Ultrasonografie reno-vezicală: dimensiuni reduse bilateral, simetric
- funcțional: RFG se menține adaptativ mult timp, apoi începe să scadă și evoluează cu IRC
Evoluție
Proteinuria apare la 30% din bolnavii cu HTAE – la aceștia RFG scade și BCR evoluează către
stadiul final (↓RFG cu ≥ 4 ml/an). Când se instalează insuficiența renală, HTA devine accelerată,
rezistentă la tratament
Tratament
- de prevenție (tratament corect al HTA) și de ameliorare a scăderii RFG
- menținerea valorilor sub limita de HTA (< 140/90 mmHg la pacienți < 60 ani, < 150/90
mmHg > 60 ani – conform Eighth Joint National Committee) scade: proteinuria,
hiperpresiunea glomerulară, hiperreninemia (cu producție de Ag II). Utilizăm: regim
alimentar + tratament antihipertensiv adaptat comorbidităţilor (clase de medicamente
recomandate: diuretic / blocante de calciu /IEC sau sartani / betablocant)

Nefroangioscleroza malignă (NASM)

Este o nefropatie vasculară ce apare în evoluția unei HTA cu valori mult crescute, TA diastolică >
130 mmHg, neuroretinopatie la FO, deteriorare bruscă a funcției renale și prognostic rezervat în
absența tratamentului. Impune reducerea rapidă și persistența valorilor TA, care stopează evoluția
NASM
Morfopatologia
- macroscopic: rinichi de dimensiuni reduse, simetrici, cu capsula îngroșată, cicatrici
corticale, aspect palid cu picheteuri hemoragice pe suprafață
- MO: necroze fibrinoide arteriolară în ghemul capilar, semilune epiteliale

34
Semne clinice și paraclinice
- istoric de HTA brusc agravată
- acuze neurologice trenante, AIT (accidente ischemice tranzitorii), semne de encefalopatie
HTA, pierdere în greutate
- semne HVS sau insuficiență cardiacă globală
- creștere VSH, Ig G serice, tulburări de coagulare, fibrinoliză, sindrom de CID, uneori
anemie hemolitică microangiopatică
- renal: proteinurie variabilă – 2-12 g/24 ore; hematurie microscopică – precoce, apoi
macroscopic + cilindri hematici, leucociturie, cilindri granuloși, funcția renală afectată
Tratamentul – impune scăderea valorilor TA și suplinirea funcției renale

I.2. HTA SECUNDARĂ RENALĂ (rinichiul cauză unică a HTA)

Este de 2 tipuri:
a. HTA renoparenchimatoasă
b. HTA reno-vasculară (prin stenoza de arteră renală)
Mecanismele prin care afecțiunile renale determină HTA:
• alterarea natriurezei de presiune: GNDA, IRA, IRC
• hipersecreție de renină: GNC, NTIC, BPR, DZ, stenoză de arteră renală
• scăderea producției sau funcției oxidului nitric prin inhibitori circulanți (efect direct sau
prin hiperreactivitate simpatică, hipersecreție de renină, hiposecreție de peptid natriuretic
atrial) – IRC
• absența factorilor depresori renomedulari (medullipina, lipidul medular hipotensor polar)
– ca mecanism adițional în HTA din BPR, nefropatia obstructivă

HTA renoparenchimatoasă
Elemente de diagnostic
• boala renală diagnosticată anterior sau simultan cu HTA
• modificări sanguine și urinare specifice bolii renale de bază
• ultrasonografie reno-vezicală, CT, RMN: boli chistice, anomalii structurale, tumori renale
etc
• puncție biopsie renală – modificări morfologice inflamatorii sau cronice
Particularități de tratament anti-HTA la pacienţii renali
• scăderea valorilor TA < 140/90 mmHg fără albuminurie/proteinurie și < 130/80 mmHg
dacă există proteinurie

35
 • scădere ponderală; reducerea aportului de Na: 2 g/zi – potențează efectul terapiei
• diuretice: tiazidice < BCR stadiul 4, iar apoi de ansă (în mai multe administrări/zi pentru a
menține greutatea uscată, determinată clinic sau prin bioimpedanţă)
• IEC sau sartani: încetinesc glomeruloscleroza, scad proteinuria, inhibă hipertrofia
glomerulară; ajustarea dozei în funcție de valoarea creatinemiei după 1 săptămână de
administrare; de asemenea, monitorizare diureză, potasiu seric, PRA; contraindicație: în
BCR din stadiul 4
• blocantele canalelor de Ca: ± efect renoprotector, permise până în stadii severe IRC; nu
verapamil; nu în BPRAD
• medicamente noi: inhibitori renină, antagoniști de endotelină
• HTA refractară în IRC impune hemodializă

HTA renovasculară
Este produsă prin stenoza de arteră renală (AR)
Etiopatogenie – 2 mecanisme posibile
• Leziuni ateromatoase ale AR (peste 60% din cazuri)
- bărbați peste 50 ani, fumători, cu ateroscleroza sistemică (BCI, ischemie periferică)
- placa se situează în 1/3 proximală AR
- evoluție progresivă spre obstrucție completă
• Displazie fibromusculară a AR (30-33% din stenoze)
- femei tinere
- patogenie incertă – posibil hiperestrogenismul
- obstrucția AR este situată premedial sau intimal
- nu evoluează cu ischemie completă
Fiziopatologie
Stenoza de AR determină HTA prin 2 tipuri de mecanisme:
• IMEDIAT: prin hiperreninemie datorată ischemiei; poate fi contracarat de IEC (dar
ischemizarea renală va continua)
• PERSISTENT: prin retenție de sodiu, creșterea tonusului simpatic, vasopresina și
tromboxan crescute. Apoi, apar leziuni parenchimatoase renale (scleroză)
Clinica
• HTA severă, refractară – diastolică > 120 mmHg
• pacienți < 20 ani (femei) sau > 50 ani (bărbați)
• asimetrie a dimensiunilor rinichilor
• suflu abdominal

36
 • fumător cu alte manifestări de ASS (ateroscleroză sistemică)
• normalizarea TA sub tratament IEC
Teste pentru diagnosticul pozitiv
• Arteriografia renală selectivă – principala metodă de diagnostic
• Scintigrama renală post-captopril: scade captarea pe rinichiul afectat (întârziere,
diminuare, platou de imagine captantă) – sensibilitate de 90-95%
• Eco Doppler – ideal posttransplant
• Angiografia cu RMN – costisitoare
Tratamentul este intervențional – stentare sau chirurgie vasculară
Întârzierea tratamentului determină scleroza rinichiul afectat; prin hiperfiltrare, rinichiul
contralateral se sclerozează treptat și apare IRC

II. NEFROPATIA ISCHEMICĂ (NI)

Este BCR datorată ischemiei renale de cauză ATS (stenoza ATS a vaselor renale, mai ales artere
mici). Sinonim: boala renală aterosclerotică (atherosclerotic renovascular disease – ARVD)
Clinic
- BCR cu scădere progresivă a RFG, silențioasă
- fără modificări ale sumarului de urină, fără inflamație (diagnostic diferențial cu NAS prin
lipsa proteinuriei)
- cu manifestări ASS – arteriopatie, AIT, AVC, BCI, insuficiență cardiacă
- HTA poate lipsi sau are valori blânde – HTA de elasticitate
Suspiciune diagnostic
- creșteri bruște de PRA la pacienți cu ATS (ateroscleroză) după: IEC, AINS, febră, proteine.
Diagnosticul pozitiv al NI este morfopatologic – prin PBR

CAP. 5. INFECȚIILE DE TRACT URINAR

DEFINIȚII
ITU= pătrunderea și colonizarea cu microorganisme la nivelul tractului urinar
(la orice nivel: uretră, vezică urinară, uretere, rinichi). Cel mai frecvent sunt însoțite de bacteriurie,
rar bacteriuria lipsește (ITU cu virusuri, fungi)
Colonizarea microbiană a TU poate fi:
- asimptomatică (bacteriurie semnificativă fără simptome este suficientă pentru diagnostic de
ITU; este detectată prin examinări screening sau accidental la populația sănătoasă)

37
- simptomatică – element important de diagnostic (prezența simptomelor specifice de ITU
permite uneori diagnosticul chiar dacă bacteriuria este sub cea semnificativă)
Bacteriurie semnificativă=germeni în urină >105 UFC/ml

EPIDEMIOLOGIE
- pe locul 2 ca tip de infecţii, după cele respiratorii
- mai frecvente la femei (30% din femei = minim 1 episod/viață)
ETIOLOGIE
ITU bacteriene
➢ Germeni Gram (-)
- E. Coli – 80-90% ITU în ambulator, 50% ITU la spitalizați
- Klebsiella pneumoniae– ITU intraspitalicesc; 5% din flora saprofită a tubului digestiv
- Proteus– asociere frecventă cu litiază coraliformă; ITU complicate
- Pseudomonas aeruginosa– aproximativ 50% ITU intraspitaliceşti, imunodeprimaţi
- Enterobacter, Serratia, Citrobacter– rar ITU la spitalizați, imunodeprimaţi
➢ Germeni Gram (+)(15-20%): Streptococus fecalis (enterococul), Stafilococi (epidermidis =
ITU oportuniste post-instrumentare; Saprophyticus = ITU necomplicate la femei adulte)
➢ TBC – bacilul Koch
Alte etiologii
➢ Virusuri (adenovirusuri 1/3 din cistitele hemoragice)
➢ Chlamydii (ureaplasma, mycoplasma) – transmitere pe cale sexuală
➢ Fungi (Candida, Cryptoccocus, Coccidioides) – imunodeprimaţi, DZ, catetere urinare, cortizon
doze mari, postantibioterapie
➢ Protozoare

FACTORI CARE FAVORIZEAZĂ ITU

a. CARE ȚIN DE GAZDĂ
Modalități fiziologice de apărare a TU (posibil afectate în ITU)
• Fluxul urinar (efect de spălare TU)
• Flora periuretrală saprofită – se opune dezvoltării bacteriilor patogene
• Valvele vezicoureterale – se opun ascensiunii germenilor
• pH-ul vaginal acid
• Secreția prostatică cu acțiune bactericidă
• pH-ul urinar acid (imunoglobuline IgA, IgG, lizozim, uree, acizi organici)
• Proteina Tamm-Horsfall

38
 • Celulele epiteliale, polinucleare
• Mecanisme imune umorale şi celulare locale

Anomalii / agresiuni care scad rezistența TU

• factori care țin de aparatul renourinar
- Anomaliile anatomice – dau stază, reflux vezico-uretero-renal (V-U-R) (duplicații, ectopii,
stenoze, vas polar inferior = „sindrom de colet”, ureterocel etc)
- Disfuncțiile vezicale – reziduu vezical => stază
- Afectarea factorilor imunologici locali (ex.: deficit selectiv de Ig A)
- Litiaza renală / alte obstrucții / necesitatea manevrelor urologice
- Boli sistemice imunodepresie – DZ, SIDA, BCR, nefropatii cronice (urică, analgezică)
- Sarcina – obstrucție, imunodepresie
- Obiceiuri: ingestie scăzută lichide, constipația, micțiuni rare, practici sexuale

Alți factori favorizanți care țin de gazdă

• Medulara renală – cea mai expusă la infecţii (flux vascular lent, absența sistemului reticulo-
histiocitar; hipertonie)
• Uretra – scurtă la fete, mai orizontalizată; în vecinătatea meatului – floră bogată
• Dismicrobism – dezechilibru între flora normală din zona periuretrală şi germenii patogeni.
(după tratamente frecvente cu antibiotice, ITU cu Proteus)

b. FACTORI CARE ȚIN DE VIRULENȚA GERMENULUI

• Aderarea bacteriană = sisteme de adeziune (pili/fimbrii)
• Hemolizine =>formare de pori în membranele celulare, inflamație => citoliză => hemoliză =>
eliberare de fier necesar bacteriei
• Aerobactina = proteina ce permite captarea fierului din mediu şi conferă rezistență la acțiunea
bactericidă a plasmei
• E. Coli – antigenele O (somatic) şi K (flagelar) => virulență, uropatogenitate; poate
penetra/supraviețui în uroteliu (în macrofage)
• Proteus mirabilis – fimbrii manozo-rezistente; secretă urează (scindează uree în CO2+amoniac
=>pH alcalin, toxicitate), hemolizină (toxică pe TCP) și proteaza (distruge Ig A)
• Klebsiella pneumoniae– fimbrii manozo-sensibile, aerobactina
• Streptococus fecalis– aderă la uroteliu; poate trece în sânge => endocardită
• Staphylococcus saprophyticus–aderă la uroteliu prin intermediul unui reziduu lactozaminic

39
CLASIFICARE
I. După terenul pe care apar:
I.A. NECOMPLICATE
• aparat urinar integru, funcție renală normală, fără instrumentare urologică recentă
I.B. COMPLICATE – apar în una din situațiile:
• aparat urinar cu anomalii anatomice/funcționale obstructive: reflux V-U-R, calculi etc
• pacienți cu deficit de apărare: DZ, BCR, sarcină, transplant renal, imunosupresie
• extreme de vârstă: nou-născuți / copii, vârstnici > 60 ani (bărbați cu patologie prostatică)

II. După numărul de specii de germeni/cultură

II.A. ITU MONOMICROBIENE – peste 95%
II.B. ITU POLIMICROBIENE – favorizate de anumite condiții:
• cateterizare urinară cronică
• fistule de TU cu tubul digestiv sau tractul genital
• tumori
• calculi
• vezică neurologică (DZ, boli neurologice)

III. După episodul de ITU actual

III.A. PRIMA INFECȚIE = poate fi banală (la femei) sau poate semnala o anomalie anatomică
ce trebuie investigată (la bărbați)
III.B. ITU RECURENTE – peste 3 ITU/AN
➢ REINFECȚIE: fiecare episod ITU cauzat de un alt germene
➢ RECĂDERI: ITU cu același germene la > 3 săptămâni de ultimul episod
➢ INFECȚIE PERSISTENTĂ: fără pauza de 3 săptămâni între episoade
IV. După calea de invazie bacteriană
IV.A. Pe cale descendentă (hematogenă) – rară; specifică în primele 3 luni de viață; apare în
septicemii din focare la distanță; cu stafilococ, piocianic, bacil Koch
IV.B. Pe cale ascendentă – (90%); pleacă de la contaminarea vulvară, colonizarea uretrei,
multiplicarea în VU, propagare la uretere, rinichi. Sursa infecției este propria floră din colon (ea
determină ITU doar dacă se asociază condiţii favorizante)

ETAPELE DIAGNOSTICULUI
➢ Suspiciunea de ITU:
• ANAMNEZA / CLINICA

40
➢ Diagnosticul pozitiv:
• INVESTIGATII PARACLINICE = ECBU (examenul citobacteriologic urinar) +
UROCULTURA ± HLG ± probe de inflamație (diagnosticăm și tipul de ITU)
➢ Diagnosticul cauzelor, terenului, complicațiilor:
• IMAGISTICA/CLINICA/ANAMNEZA
1. ANAMNEZA– elemente de investigat în istoric/APP:
• femei – antecedente patologice (frecvent fără); evenimente/acuze recente din sfera genitală
• copii => RVU, malformații
• bărbați < 20 ani => malformații; 20-50 ani => prostatită, litiază; > 50 ani => prostată, stricturi,
tumori
• alte episoade ITU (recurență) – ITU precedente (joase/înalte, recădere sau reinfecţie)
• DZ, imunomodulatoare în tratament, boli neurologice, ciroză hepatică
2. CLINICA – tipuri de asocieri simptomatice – corelații:
• Polakidisurie, dureri hipogastrice, urini tulburi = ITU joasă – cistită, prostatită
• Polakidisurie, dureri lombare, Giordano pozitiv + febră = ITU înaltă
• Polakidisurie, dureri lombare, febra, stare generală alterată, sepsis = ITU înaltă, complicată
3. INVESTIGATII PARACLINICE
a. BANDELETELE pentru screening al ITU
Orice suspiciune de ITU impune teste de screening – bandelete reactive
- pot depista prezența leucocitelor (esterază leucocitară), nitriților în urină; valoare predictivă de
~97%; prezența esterazelor leucocitare se corelează cu piuria (>104 leucocite/ml sau > 10/câmp)
iar nitriții pozitivi înseamnă enterobacterii > 105 UFC/ml (nu apar în ITU cu coci Gram +); nitriți
fals (-): în administrare de diuretice; fals (+) în diete hiperproteice
- un test screening pozitiv este obligatoriu urmat de urocultură; excepție – cistite necomplicate

b. SUMARUL DE URINĂ
ECBU (sumar + sediment urinar) pozitiv pentru ITU arată leucociturie, bacteriurie
• Leucocituria = L > 10/mm3 sau > 104/ml =totdeauna prezentă în ITU
• Leucocituria fără urocultură pozitivă pe medii uzuale:
- cu infecție inaparentă: germeni particulari (bacil Koch, Chlamydia, Mycoplasma), prostatită
acută, infecţii decapitate prin antibioterapie prealabilă
- fără infecție: contaminare urinară prin secreție vaginală, NTIC, tumori uroteliale, inflamații
vezicale

41
 c. UROCULTURA
• După decelarea prezenței germenilor în urină, se interpretează cantitatea de germeni în context
clinic și paraclinic (coroborat cu ECBU)
• Bacteriurie semnificativă = germeni peste 105 UFC/ml – diagnostic de ITU
• Bacteriurie 103-105 UFC/ml înseamnă contaminare sau se interpretează ca ITU dacă:
- pacienta e femeie și asociază piurie şi simptome clinice sugestive
- bărbat cu simptome clinice sugestive
- germenii sunt Staphilococcus Saprophyticus, Enterobacter sau Proteus
d. EXPLORĂRI IMAGISTICE ȘI BIOUMORALE SANGUINE
• Ecografia: de rutină; permisă la gravide, depistează malformații, calculi, HIN
• URO(CT)/UIV: anomalii morfologice/funcționale, volum rezidual postmicțional, RVU
• Examenul de prostată / examenul genital: adenom de prostată, prostatită, ginecopatii
• Scintigrafie: detectarea precoce a cicatricilor postRVU la copil
• Sânge: leucocitoză, neutrofilie, VSH crescut in PNA; normal în ITU joase

DIAGNOSTIC POZITIV ITU

= ECBU + UROCULTURĂ = Bacteriurie > 105 (103) UFC/mL + L > 10/câmp= ITU

DIAGNOSTICUL TIPULUI de ITU = criterii clinice și bioumorale corelate

• bacteriurie + piurie + polakidisurie ± hematurie = cistită

• bacteriurie + piurie + polakidisurie ± hematurie + Giordano pozitiv = pielocistită
• pielocistită + cilindri leucocitari + febră + sindrom inflamator sanguin = PNA

FORME CLINICE DE ITU

ITU JOASE
- bacteriuria asimptomatică
- cistita
- uretrita – sindromul uretral
- prostatita acută şi cronică
ITU ÎNALTE
- pielonefrita acută / urosepsis
- pielonefrita cronică
- abcese nefretice şi perinefretice

42
 1. SINDROMUL URETRAL ACUT
Clinic: disurie, polakiurie
2 tipuri etiologice:
• infecțioasă = 70% – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhee, E. Coli (foarte rar); piurie,
fără urocultură pozitivă în medii uzuale (bacteriurie pe medii speciale)
• neinfecțioasă = 30% – în traumatisme locale, iritație, alergii
Diagnostic diferențial cu cistita, vaginita (leucoree, dispareunie, prurit vaginal; Candida albicans,
Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis)

2. CISTITA ACUTĂ
Clinic:
• polakiurie, disurie, dureri suprapubiene, tenesme vezicale, urini tulburi; febra absentă
Urinar:
• leucociturie (piurie); hematurie la 50% din cazuri
• bacteriurie semnificativă + simptome specifice + piurie (la femei)

Sanguin:
• leucocite, VSH = normale
Diagnostic diferențial: vaginite, uretrite/cervicite, prostatite, sindromul uretral, PNA
• Pielocistita acută este un termen contestat; este o ITU joasă care nu interesează parenchimul
renal; reprezintă infecția VU, uretere, bazinet; clinic = cistită + dureri lombare + Giordano pozitiv;
paraclinic, evolutiv şi abord terapeutic = cistită
Tratament
Profilactic:
• tratarea afecţiunilor ginecologice, igiena corporală şi vestimentară, hidratare suficientă,
combaterea constipației, evitare cateterizare vezicală
• în recurențe – creme antiseptice locale în aria periuretrală înaintea actului sexual, profilaxie
antimicrobiană (doză post-act), estrogeni intravaginali postmenopauză
Tratament etiologic – antibiotic – diferite scheme de administrare
• doza unică – abandonată datorită riscului de apariție a recurențelor; singurul eficient,
recomandat în doza unică este fosfomycin trometamol 3g
• schema de 3-5 zile – cea mai frecvent utilizată la femei tinere, etiologie previzibilă, terapie
empirică în ambulatoriu (ITU joase necomplicate)
• schema de 7 zile – în ITU joase complicate
Antibioterapia utilizată pentru schema de 3-5 zile sau 7 zile

43
 - Trimetoprim/Sulfametoxazol 480 mg – 2 cp la 12 ore
- Nitrofurantoin 100 mg la 6 ore – minim 5 zile
- Ciprofloxacin 250 mg la 12 ore
- Amoxicilină + acid clavulanic 625 mg la 12h
- Ofloxacină 200 mg la 12 ore
- Norfloxacin 400 mg la 12 ore
- Lomefloxacin 400 mg/zi
- Enoxacin 400 mg la 12 ore
La gravide: Amoxicilină 250 mg/ 8h, Nitrofurantoin 100 mg/6h sau Cefpodoxim 200 mg/12h;
N.B.: nitrofurantoinul NU se va administra în ultimul trimestru de sarcină
Evoluția în cistita acută
• dispariția simptomelor: 80% din cazuri
• persistența simptomelor/recidive: investigații suplimentare – ECO reno-vezicală, UIV:
- aparat urinar anormal = intervenții de corecție
- aparat urinar normal = profilaxie: antibiotice ½ doză seara sau 2-3 ori/săptămână 6-12 luni
3. PIELONEFRITA ACUTĂ
= Inflamație microbiană a bazinetului asociată cu invadarea interstițiului renal
• Clinic: Debut brutal cu sindrom infecțios (febră, frisoane, transpirații, cefalee, greață, vărsături,
stare generală alterată), dureri lombare, adăugate la sindromul cistitic.
• Giordano pozitiv uni-/bilateral, semne de sepsis
• Laborator:
- leucocitoză/neutrofilie; valori mari de VSH, PCR
- neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) crescut
- bacteriurie + piurie + cilindri leucocitari + densitate urinară normală sau crescută
- proteinurie < 1 g/24h
• Diagnostic pozitiv
ECBU (L + cilindrii L) + urocultură + semne de inflamație sistemică ± hemoculturi pozitive
!Patognomonic prezența cilindrilor leucocitari + sindrom inflamator sanguin!
• Imagistic: ecografic (rinichi mari), ± următoarele: RRVS, UIV, scintigrafie, CT, RMN
• Anatomo-patologic: nefrită interstițială acută – edem și infiltrat interstițial cu PMN
• Complicații: flegmon perinefretic, pionefroză, necroză papilară, șoc toxico-septic, IRA
• Diagnostic diferențial: pielocistită acută, PNC acutizată, apendicită acută, sarcină ectopică
ruptă, chist ovarian rupt, BIP (boală inflamatorie pelvină), endometrioză, diverticulită

44
• Tratament
Se poate face ambulatoriu; internare dacă: intoleranță digestivă; PNA complicată; lipsă
complianță la antibioterapie

➢ Tratament etiologic– antibiotice empirice (se începe după recoltarea uroculturii, ±

hemocultură) apoi după antibiogramă
În formele ușoare/moderate => terapie orală în ambulator, 10-14 zile:
- TMP/SMX 2 cp la 12h
- Norfloxacin 400 mg la 12h
- Ciprofloxacin 500 mg la 12h
- Ofloxacină 200 mg la 12h
- Lomefloxacin 400 mg/zi
- Enoxacin 400 mg la 12h
- Amoxicilină + acid clavulanic 1000 mg la 12h
- Cefpodoxim 200 mg la 12h
În formele severe =>terapie parenterală în spital; biterapia: betalactamine + chinolone
(Ceftriaxonă 1 g la 12h + Ciprofloxacin 400 mg la 12h) sau aminopeniciline + aminoglicozide
(Gentamicină 1 mg/kg/8h + Ampicilină 1g la 6h) sau Imipenem 250-500 mg la 8h
• Monitorizare:
După remisie febră= tratament oral timp de 14 zile în ITU necomplicate, 2-6 săptămâni în
complicate; în funcție de antibiogramă
Urocultură de control la 7, 14, 30 zile şi apoi lunar, timp de 6 luni în cele complicate
• Evoluția poate fi favorabila sau cu persistența simptomatologiei după 72 ore =>ITU
complicată => necesită investigații pentru decelarea factorilor favorizanți

4. BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
Nu se tratează în mod uzual. Se efectuează tratament în anumite situații:
Indicații ferme:
- Copii
- Gravide
- Pacienți cu anomalii renale, înaintea manevrelor de invazie pe tractul urinar
- Pacienți cu DZ, valvulopatii, imunodepresie
• Indicații controversate:
- Pacienți cateterizați urinari pe termen scurt
• Contraindicații:

45
 - Pacienți cateterizați urinari pe termen lung
- Pacienți cu factori favorizanți corectabili
- Vârstnici

5. ITU ÎN SARCINĂ
PARTICULARITĂŢI:
- ITU reprezintă o patologie frecventă în sarcină (3-10%), risc crescut de evoluție cu PNA
- se face screening prin urocultură la sfârşitul trimestrului I, II
- pot favoriza complicații obstetricale:
• materne: toxemie, HTA, preeclampsie
• fetale: prematuritate, hipotrofia fetală, moartea in utero

Factori favorizanți ITU în SARCINĂ

- Factori hormonali: progesteronul şi estrogenul scad peristaltica ureterală
- Factori mecanici: uter gravid => compresiune la nivelul vezicii şi ureterelor => RVU
- Factori fizico-chimici: urina are concentrație crescută de acizi aminaţi şi zaharuri
Forme clinice ITU în SARCINĂ
1. BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ (BA): screening în trimestrul I, II, suplimentat la
diabetice. Tratamentul BA previne evoluția cu PNA
2. CISTITA ACUTĂ: în cazul recurenței se impune control urocultură lunar și protecție
antibiotică în doză de seară 6 săptămâni sau până la naștere
3. PNA: necesită internare și aceeași profilaxie a recurenței ca la cistită
Tratamentul ITU în SARCINĂ
ANTIBIOTICE – permise: peniciline, cefalosporine, ± aminoglicozide (în forme severe), ±
nitrofurantoin (NU în ultimul trimestru)
– nepermise: chinolone, cotrimoxazol!!!
• Bacteriuria asimptomatică– tratament 5 zile
• Cistita acută– tratament 7-10 zile: amoxicilină 250 mg la 8h; nitrofurantoin 100 mg la 6h;
cefpodoxim 100 mg la 12h
• PNA – tratament parenteral până la rezoluţia febrei: ceftriaxonă 1-2g/zi; ampicilină 1 g la 6h ±
gentamicină 1 mg/kg/8h; apoi tratament oral cu amoxicilină sau cefalosporină (14 zile)
6. ITU COMPLICATE – factori favorizanți
Condiții speciale
• Cateterizare urinară
• Intervenții urologice

46
• Uropatie obstructivă
• RVU
• Nefrolitiază
• BPR
• Vezică neurologică
• Sarcină
• Transplant renal
• DZ
Germeni: E. Coli, Proteus, Providencia, Serratia, Klebsiella, Enterococi, Stafilococ, Candida

TRATAMENT ITU COMPLICATE

Tratament empiric inițial:
• Fluorochinolone
• Cefalosporine (generația 3a)
• Aminoglicozide
Tratament empiric de a II-a intenție sau după eșec al unei scheme sau severitate mare:
• Piperacilină plus BLI (bicyclic β-lactamase inhibitor)
• Cefalosporine (generația 3b)
• Carbapenem

TRATAMENTUL ITU cu CANDIDA (sunt predispuși pacienții imunodeprimaţi)

• Pacient cateterizat cronic – Amfotericină – spălare continuă pe cateter timp de 3-5 zile
• Pacient necateterizat– Fluconazol per os 200-400 mg/zi, 10-14 zile
PROFILAXIA ITU la pacienții CATETERIZAȚI urinar
• Restrângerea utilizării cateterelor de TU
• Amplasarea cateterului:
- De către personal calificat
- În condiţii de asepsie
- Folosirea unui sistem de drenaj steril, închis
• Măsuri de întreținere:
- Igienă perineală
- Irigare continuă
- Drenaj gravitațional
• Înlocuirea în caz de:
- Obstrucție

47
 - Contaminare
- Utilizare peste 14 zile
• Tratamentul complicațiilor:
- ITU nosocomiale cu Gram negativi
- ITU cu Candida

PIELONEFRITA CRONICĂ
Inflamație și fibroză renală produse de ITU persistente sau recurente, determinate de diferite
cauze de întreținere/favorizare
Evoluează către BCR, adaugă HTA secundară
Anatomie patologică
Macroscopic:
- Rinichi mici, asimetrici, boselați
- Cicatrici corticopapilare
- Deformarea sistemului pielo-caliceal
Microscopic:
- Interstițiu: fibroză, infiltrat, depozite proteine Tamm-Horsfall
- Tubi: dilatații, atrofie, necroze, ± cilindri leucocitari
- Vase: îngroșarea mediei și intimei
- Glomeruli: GSFS
Tablou clinic
- Poate evolua asimptomatic; manifestări posibile: dureri lombare, polakiurie, poliurie
- HTA – apare de obicei în stadiul de insuficiență renală
- Examen obiectiv poate arăta: Giordano pozitiv, puncte ureterale dureroase.
Paraclinic
• Sindrom inflamator – plus leucocitoză cu neutrofilie în acutizări
• Uree, creatinina cu valori crescute când se instalează insuficiența renală
• Acidoză hipercloremică
• Examen sumar de urină:
- Densitate scăzută – sub 1010: scăderea capacității de concentrare! = patognomonic
- Proteinurie < 2 g/zi
- Leucociturie (cu cilindrii în timpul puseelor de acutizare)
• Urocultura pozitivă în timpul puseelor de acutizare

48
 • Explorări imagistice– ECO: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat
(boselați), indice parenchimatos redus. UIV la valori normale PRA – modificări de arbore
pielocaliceal
Orice piurie (± hematurie) sterilă impune însămânțare pe medii speciale pentru detectare
bacil Koch (în TBC afectarea rinichiului evoluează asimptomatic până în stadii avansate;
TBC-ul pulmonar necesită screening urinar)

CAP. 6. LITIAZA APARATULUI URINAR

NEFROLITIAZA = formarea de calculi în căile urinare

NEFROCALCINOZA = calcificări difuze în parenchimul R

ETIOPATOGENIE
LITOGENEZA este rezultatul unui dezechilibru între factorii de protecție și cei favorizanți ai
precipitării sărurilor urinare
Factori favorizanți
a. De mediu:
- climatul uscat şi călduros
- dietele: exces proteine animale sau exces vegetale, zahăr, oxalați, calciu, sodiu
- aport limitat de lichide
b. Individuali:
- vârsta – frecvent între 20-50 ani
- sexul – de 2-3 ori mai frecvent afectați bărbații
- tulburări genetice: cistinurie, oxaloză, acidoză tubulară
- unele profesii – expun la căldură, uscăciune, micțiuni rare
- anomalii anatomice congenitale / dobândite însoțite de stază urinară cronică
- anomalii metabolice => creșterea serică de calciu, oxalat, acid uric
- leziuni de uroteliu => zone de aderență pentru calculi
- pH-ul urinar => scade solubilitatea (acid = origine urică, cistinică; alcalin = struvită, fosfat
de calciu)
- infecții uroteliu => modificare pH urinar (alcalin), reducere citraturie (consum de către
germeni), reducere peristaltică urinară (toxinele bacteriene), exces ioni amoniu, formare
nuclee proteice pentru depunerea sărurilor

49
Factori de protecție
a. Fiziologici – factori inhibitori ai litogenezei: prin atașarea lor pe suprafața cristalelor => crește
gradul de saturație necesar pentru inițierea nucleerii => inhibă creșterea cristalelor:
- Citratul => inhibitor puternic al litogenezei calcice
- Pirofosfatul inhibitor al cristalelor de fosfat şi oxalat de calciu
- Magneziu urinar => leagă oxalatul urinar/inhibă cristalizarea
- Nefrocalcina / acid gama carboxiglutamic: inhibă agregarea / nucleerea / creșterea
- Proteina Tamm-Horsfall – inhibă agregarea cristalelor de oxalat de calciu, nu influențează
nucleerea şi creșterea
- Glicozaminoglicani, glicoproteine (osteopontina), fragmentul F1 al protrombinei,
bikunina, lipostatina renală
b. De mediu – educație, alimentație, medicație

CLASIFICARE
Criteriul biochimic – sunt compuși din apă + matrice proteică + componentă minerală (specifică):
- calculi calcici 70-75%: oxalat de calciu (mono-/dihidrat) şi fosfat de calciu
(apatita/brushita)
- calculi fosfat amoniaco-magnezieni (struvită) 10-20%
- calculi acid uric 5-10%
- calculi cistină 1%
- calculi xantină < 1%
- calculi micști 5-10%
Criteriul etiopatogenic:
- litiaza de organ determinată de condițiile locale renourinare (urostază / infecție)
- litiaza de organism (tulburări de metabolism)

CARACTERIZARE
• Calculi de oxalat de Ca: duri, rugoși, aspect mură/reniform, alb-galben-brun-negru-cărămizii,
radioopaci
• Calculii de fosfat de Ca: friabili/duri, galben-negricioși, laminați pe secțiune, frecvent
coraliformi, radioopaci
• Calculi de acid uric: structură concentrică/secțiune, galben-roșiatici, radiotransparenţi
• Calculi de cistină: galben-deschis, slab radioopaci
• Calculi din struvită: alb-galben-cenușiu, friabili, radioopaci, frecvent de tip coraliform

50
ETAPELE LITOGENEZEI
1. Hiperconcentrarea urinii în cristaloizi = elementul central
2. Formarea nucleului de condensare = prin aglomerări de particule (microcristale)
3. Creșterea nucleelor = formarea de macrocristale = apoziția de noi particule la aglomerarea
stabilă preexistentă şi/sau agregarea nucleelor deja formate
FACTORI FAVORIZANȚI SPECIFICI FIECĂRUI TIP DE LITIAZĂ
LITIAZA CALCICĂ: hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, hiperuricozuria

HIPERCALCIURIA = valori > 300 mg/24h; 50-55% din bolnavii litiazici

IDIOPATICĂ – cu hipocalcemie: 3 mecanisme posibile:
- hiperabsorbţia intestinală de calciu – exces de calcitriol / de receptori pentru vitamina D
- resorbția crescută a calciului din os – anomalii ale PTH
- deficitul idiopatic de reabsorbție renală (hipercalciurie renală)
SECUNDARĂ – cu hipercalcemie:
- HPTH primar – adenoame, se manifestă prin nefrocalcinoză
- neoplazii – metastaze osteolitice, sindrom paraneoplazic = hormoni PTH-like =>
hipercalcemie
- boli granulomatoase (sarcoidoză, TBC) – convertesc calcidiolul în calcitriol
- creșterea turn-over-ului osos: osteoporoza copilului, tireotoxicoză, boala Paget
- alte cauze: tiazidice, hipotiroidism, hipervitaminoza de A, D, sindrom lapte-alcaline
HIPEROXALURIA = excreție de oxalați > 50 mg/zi; 50-60% din litiazele calcice:
- PRIMARE = afecţiuni congenitale, autosomal recesive, cu deficite enzimatice; debut în
copilărie; asociază: litiază recurenta, nefrocalcinoză, ITU, afectare tubulară, IRC
- SECUNDARE
• dietetice: consum excesiv de alimente bogate în oxalați (oxalofore) sau în precursori ai
oxalaților (oxaligene), excesul de vitamină C, diete restrictive de calciu
• enterice: malabsorbție, maldigestia acizilor grași şi sărurilor biliare (afecţiuni inflamatorii
cronice, rezecții, bypass ileo-colonic etc) => permeabilitatea crescută pentru oxalat a mucoasei
colonice
• metabolice: deficitul de piridoxină şi tiamină
• renale: defect tubular de reabsorbție
HIPOCITRATURIA = excreția urinară de citrați < 300 mg/24h; 10-40% din litiazele calcice:
- acidoza metabolică: sindroame diareice cronice/malabsorbție, hipokaliemie/efort fizic
excesiv/administrare acetazolamidă
- infecțiile urinare (degradare citrați prin enzime bacteriene)

51
 - acidoza tubulară distală: crește reabsorbţia citraților în tubii distali

HIPERURICOZURIA = efect stimulator al cristalizării sărurilor calcice = ,,salting-out”

LITIAZA de FOSFAT AMONIACO-MAGNEZIAN

Element central = INFECȚIA URINARĂ cu germeni ureazo-secretori (Proteus, Pseudomonas,
Ureaplasma, Klebsiella, Enterobacter, Providencia). Transformă ureea în derivați amoniacali care
modifică pH-ul spre alcalin.
Exista modificări ale tractului urinar (HIN, disectazie de col de vezică urinară, vezică neurologică,
cateterism prelungit urinare)

LITIAZA URICĂ
- pH-ul urinar acid (pH ~ 5): la care acidul uric este de 10-20 ori mai puțin solubil decât la un pH
de 7; precipită acidul uric şi în absența hiperuricozuriei
- hiperuricozuria = acid uric urinar > 800 mg/24h, 20% litiaze urice se însoțesc de
hiperuricozurie. Apare în hiperproducţie de acid uric, exces de purine în dietă, medicamente
uricozurice, defecte enzimatice în metabolismul purinelor (guta primară)
- oliguria => suprasaturarea severă a urinei cu acid uric poate crea calculi la pH normal

LITIAZA CISTINICĂ

CISTINURIA = afecțiune ereditară autosomal recesivă; 1-4% din litiază. Cauza favorizantă este
alterarea transportorului de aminoacizi dibazici din TCP (tub contort proximal). Calculi care apar
cu precădere în decada a 3-4 de viață; mediu-radioopaci prin sulf, uneori coraliformi, recurențele
sunt regulă

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN LITIAZA RENOURINARĂ

Litiaza asimptomatică = descoperire întâmplătoare radiografică sau ecografică (HIN, litiaze
coraliforme); evoluează lent, ± ITU, spre IRC
Litiaza simptomatică = manifestări în raport cu mobilitatea calculilor
- ficși – durere surdă exacerbată de efort / calmată de repaus, hematurie microscopică izolată,
semne ITU recurente
- mobili – durere datorată: distensiei bazinetale / iritației terminațiilor nervoase de către calcul /
spasmului prelungit al musculaturii ureterale. Obstrucția determinată de: calcul / cristalurie masivă
(acid uric, cistină)

52
- sindrom caracteristic = durere lombară + hematurie

Colica nefretică = DURERE LOMBARĂ cu debut brusc, intensitate mare, fără poziție antalgică
• sediu / iradiere = deplasare calcul pe traiect ureteral, punct costo-vertebral / costo-muscular
dureroase, manevra Giordano (+). Dacă apare HIN – se palpează rinichiul dureros, în
tensiune
• asociază:
✓ reflexe vegetative reno-vezicale (polakidisurie, retenție acută urină, anurie, reno-digestive
(greață, vărsături, ileus paralitic sau diaree), reno-vasculare (tahicardie, HTA, hTA)
✓ leziuni mecanice: hematuria microscopică/macroscopică
✓ infecție: febră, frisoane

EXPLORĂRI IMAGISTICE ÎN LITIAZA RENOURINARĂ

De primă intenție:
• ULTRASONOGRAFIE (ECO) renală – evidențiază calculi intrarenali + consecințele lor (HIN);
rezoluție mică uretere, fără efecte adverse; repetabilă
• CT nativ low contrast (gold standard) – sensibilitate (100%); se evidențiază complicații /
diagnostic diferențial / compoziție; iradiere mică
De a doua intenție, în lipsa primelor:
RRVS – clasică, dacă nu avem CT, evidențiază calculii radioopaci; CONTRAINDICAȚIE:
sarcină!
UIV – metoda clasică de diagnostic (înlocuită de CT ± substanță de contrast); evidențiază calculii
radiotransparenţi + gradul de obstrucție, ± cauza locală (boala Cacchi-Ricci, malformații, TBC,
prostată); se efectuează după încetarea colicii
De necesitate, se pot adăuga:
UPR (uretero-pielografia retrogradă) – bolnavi la care nu se poate administra i.v. substanță de
contrast (insuficiență renală sau alergie); când celelalte metode imagistice nu sunt diagnostice
(rinichi mut urografic și nu putem efectua CT)
Nefroscintigramă şi nefrograma izotopică – evaluare preoperatorie a parenchimului renal
funcțional
Alte explorări – HLG (uneori leucocitoză, anemie), VSH, PCR (inflamație), PRA crescuți (IRA,
BCR, IRC acutizată); creatinina peste 2 mg/dl contraindică substanța de contrast. Ionograma –
sodiu, potasiu, calciu ± PTH dacă există hipercalcemie. Examenul sumarului de urină – hematurie
microscopică cu hematii non-dismorfe (lipsește în cadrul obstrucției complete); pH-ul ne poate
orienta privind compoziția calculului; leucocituria (piuria) indică asocierea infecției; proteinuria şi

53
cilindruria = semne de NTI coexistentă; cristale din materialul calculului. Urocultura – obligatorie,
repetată sistematic.

ANALIZA CALCULULUI = diagnostic etiologic de certitudine

Evaluarea posibilelor perturbări metabolice la pacienți cu risc de litiază metabolic activă (sub 30
ani, litiaza multiplă, peste 2 eliminări pe an, rinichi unic, BCR): testele sanguine + analiza chimică
a urinei/24 ore: volum, pH, calciuria, citraturia, sodiu, potasiu, fosfați, oxalați în urină

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL LITIAZEI RENOURINARE

• afecţiuni renale: pielocistita, pielonefrita, necroza papilară, infarct renal, tuberculoza renală,
stenoze ureterale, tumori renale, polichistoza renală
• afecţiuni chirurgicale: colica biliară, pancreatita acută, ocluzie intestinală, infarct mezenteric,
apendicita acută, peritonite, disecție de aortă
• afecţiuni ginecologice: sarcina ectopică, anexite, avort septic
• suferințe musculo-scheletice: afecțiuni toraco-lombare

COMPLICAȚIILE LITIAZEI RENOURINARE

• Mecanice
- colica renală
- hidronefroza
- anurie calculoasă
- rinichi sclero-atrofic
• Infecțioase
- PNC, PNA
- pielonefrita xantogranulomatoasă
- pionefroza calculoasă
- flegmon perinefretic
• Altele
- metaplaziile uroteliale
- BCR, HTA
EVOLUȚIE. PROGNOSTIC
Litiaza netratată recidivează: aproximativ 50% la 5 ani
- 80% din eliminări necesită intervenție medicală
- 5-10% necesită intervenție urologică
- aproximativ 5% nefrectomie (pionefroză)

54
 - 3-4% evoluează spre IRC (mai frecvent calculii fosfatazo-amoniaco-magnezieni)
- terapia reduce riscul de recidivă cu până la 60%

TRATAMENTUL
a. Măsuri generale
➢ cura permanentă de diureză recomandată tuturor pacienților litiazici (efect curativ şi profilactic,
pentru o densitate de 1010-1012)
➢ aportul de lichide să ducă la o diureză de circa 2000 ml/zi
➢ evitarea de sucuri, cafea, ciocolată, ape minerale care favorizează litogeneza
➢ cura de diureză anuală cu ape oligominerale în diferite stațiuni balneoclimaterice
➢ evitarea sondajelor vezicale, manevrelor endoscopice, terapia corectă a ITU
b. Măsuri specifice în funcție de tipul litiazei
Litiaza calcică
- diagnosticarea tulburărilor metabolice și terapie diferențiată în funcție de mecanism
Regimul alimentar
hipercalciurie idiopatică
• restricție moderată de sare, hidrocarbonați, alcool şi proteine, calciu (800 mg/zi); diete
bogate în fibre vegetale cu efect hipocalciuric
hiperoxalurii
• restricție moderată în alimentația oxaloforă şi oxaligenă și evitarea restricției severe a
calciului (calciul leagă intestinal oxalatul alimentar => diminuarea absorbției de oxalați)
Terapia medicamentoasă
hipercalciuria idiopatică
• diuretice tiazidice: cresc reabsorbţia de calciu în TD (tubul distal), dar dau hipopotasemie,
hipercolesterolemie, intoleranță la glucoză, tahifilaxie; suplimentăm cu citrat de potasiu
• ortofosfații: au efecte secundare mai diminuate decât tiazidicele, scad calciuria prin:
scăderea absorbției calciu intestinal, creșterea reabsorbției tubulare de calciu, creșterea
concentrației urinare de pirofosfat (inhibitor al nucleerii fosfatului de calciu); doza este de
0,5 g x 3-4/zi; CONTRAINDICAȚI în IRC
• fosfatul de celuloză: rășină schimbătoare de ioni neresorbabilă ce leagă calciul în intestin
hipercalciuria cu hipercalcemie
• tratament specific al bolii de fond (HPTH primar – paratiroidectomia)
hiperoxaluriile prin hiperproducţie
• administrare de piridoxină
hiperoxaluriile intestinale

55
 • calciu per os (1-4 g/zi) + suplimente de magneziu (complexe neresorbabile cu oxalați din
intestin)
• colestiramină = chelator al sărurilor biliare/restricție la alimentele bogate în grăsimi
hipocitraturia
• citrat de potasiu; bicarbonatul şi citratul de sodiu cresc calciuria – de evitat
hiperuricozuria
• restricție de purine în dietă + allopurinol 200-300 mg/zi
Litiaza infecțioasă
- antibioterapia adecvată germenului izolat, administrată pre- şi postoperator (6-8 săptămâni);
este sub-eficientă dacă persistă calculul
- acidifierea urinei: metionină
- acidul acetohidroxamic = scade saturația urinară în struvită, întârzie formarea calculilor. Are
efecte secundare și este CONTRAINDICAT la creatinină serică > 2 mg/dl
Litiaza urică
- restricție de purine (viscere, pește, oaie, păsări, carne de animal tânăr, extracte de carne, cacao,
ciocolată, cafea, linte, spanac, sparanghel, conopidă)
- alcalinizarea urinei => pH-ul optim 6,5-7; (pH-ul urinar > 7 precipită fosfatul de calciu) cu
citrat de potasiu 30-60 mEq/zi sau bicarbonat de sodiu 4-5 g/zi (pacienți cu insuficiență renală,
intoleranță la potasiu, în tratament cu IEC)
- hiperuricozurie sau/și hiperuricemie persistente: allopurinol 200-300 mg/zi
Litiaza cistinică
- cură de diureză peste 4000 ml/zi
- restricție de proteine care conțin metionină (precursor cistină)
- alcalinizarea urinii cu citrat de potasiu
- tratament cu D-penicilamină sau tiopronină, formează complexe disulfidice solubile

TRATAMENTUL COLICII RENALE

Colica renală reprezintă o urgenţă medicală!
Indicații de spitalizare:
- calcul cu dimensiuni > 6-7 mm
- asociere semne de infecție (febră, leucocitoză, piurie, bacteriurie)
- asociere de tulburări digestive intense cu intoleranță de hidratare orală
- calcul pe rinichi unic
- calcul la un bolnav cu IRC
- imposibilitatea de a controla colica în ambulator

56
Tratament:
- proceduri fizice – căldură în regiunea lombară (spasmolitic şi vasodilatator)
- ingestie crescută de lichide, eventual administrarea de soluții saline izotone urmate de
furosemid, pentru eliminarea calculilor < 6-7 mm
- spasmoliticele (papaverină, scobutil, piafen, atropină) au efect hipotonic ureteral, de aceea
antalgicele sunt de preferat (algocalmin, novalgin), ketorol, mialgin (petidina)
- analgeticele potente de tipul pentazocinei preferate derivaților morfinici (atonie vezicală,
retenție de urină, deprimă centrul respirator)
- AINS (indometacin, diclofenac)
- amestecuri de terpene aromatice cu acțiune slab antispastică, slab antiinfecțioasă şi de
inhibiție a cristalizării

CAP. 7. NEFROPATIA DIABETICĂ

1. DEFINIŢIE
• nefropatia diabetică (ND) se definește prin prezența albuminuriei la cel puțin două
determinări într-un interval de 3-6 luni
• reprezintă cauza principală a BCR la nivel mondial şi principala cauză de inițiere a terapiei
de epurare extrarenală
• este o complicație tardivă a DZ (survenind la minim 10 ani de la debutul diabetului);
nefropatia diabetică poate complica atât DZ tip I, cât şi pe cel de tip II, dar şi alte tipuri de
DZ (postcorticoterapie, gestațional, postpancreatită etc)
• este cauza principală de morbiditate şi mortalitate la pacienţii diabetici prin afectarea renală
de diverse grade şi prin numeroasele comorbidităţi cardiovasculare

2. FACTORII DE RISC AI NEFROPATIEI DIABETICE

- antecedente familiale de DZ
- rasa afro-americană, mexican-americană sau indian Pima
- HTA
- control prost al glicemiei
- fumatul
- obezitatea
- vârsta avansată
- hiperfiltrarea precoce
- contraceptivele orale

57
3. PATOGENIE
Dezvoltarea ND este rezultatul interacțiunii dintre factorii HEMODINAMICI şi cei
METABOLICI pe un fond de PREDISPOZIŢIE GENETICĂ. Ca urmare a acestei interacțiuni
se produce activarea unor sisteme hormonale şi a unor mesageri intracelulari secundari care
determină creșterea permeabilității MBG pentru albumină, acumulare de matrice extracelulară şi
în final glomeruloscleroză şi scleroză interstițială.
Factorii hemodinamici. Sunt reprezentați de hiperfiltrarea şi hipertrofia glomerulară şi HTA
sistemică

a. Hiperfiltrarea şi hipertrofia glomerulară apar precoce şi pot fi prevenite prin controlul

hiperglicemiei
Hiperfiltrarea glomerulară (RFG între 125-140 ml/min/1,73 m2) este secundară modificărilor
glomerulare şi tubulare induse de hiperglicemie

b. HTA se asociază frecvent DZ şi participă atât la apariția ND, cât şi la agravarea ei. Ea determină
glomeruloscleroză prin agravarea hiperfiltrării ca urmare a transmiterii presiunii sistemice crescute
la nivelul capilarelor glomerulare în condițiile vasodilatației AA. Controlul strict al TA scade rata
progresiei de la normo- la microalbuminurie şi de la microalbuminurie la proteinurie
Factorii metabolici
La nivelul celulelor mezangiale, hiperglicemia în exces este metabolizată pe 4 căi anormale: calea
poliol, glicozilarea proteinelor, activarea proteinkinazei C (PKC), calea hexozaminei. Forțarea
metabolizării glucozei pe cele 4 căi duce la în final la alterarea permselectivităţii şi proteinurie,
glomeruloscleroză și eliberarea de factori vasoactivi

Predispoziția genetică
Doar 30-40% din pacienţii diabetici dezvoltă ND, chiar în condițiile unui control slab al glicemiei.
Există o susceptibilitate genetică de a dezvolta ND atât în cazul DZ tip I, cât şi în cazul DZ tip II

4. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Inițial apar modificări funcționale renale: albuminurie reversibilă la corectarea glicemiei şi
hiperfiltrarea cu nefromegalie (până la 40% din valoarea normală a dimensiunilor renale).
Menținerea hiperfiltrării cu presiune crescută intraglomerular va duce în final la glomeruloscleroză
Microscopia optică:
→leziuni glomerulare:
- îngroșarea MBG, expansiunea mezangiului

58
 - glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstiel-Wilson)
- glomeruloscleroza difuză
- leziuni exsudative de tip „picătură capsulară” şi „calotă fibrinoidă”
→leziuni vasculare: hialinizarea arteriolelor aferente şi eferente
→ pe măsură ce RFG ↓, se asociază şi leziuni de fibroză tubulointerstiţială

5. DIAGNOSTIC CLINIC ŞI PARACLINIC

Microalbuminuria (excreția urinară de albumină de 30-300 mg/24ore) şi apariția HTA sunt
predictive pentru instalarea ND
Diagnosticul ND se bazează pe prezența albuminuriei persistente la un pacient diabetic cu
retinopatie şi fără alte cauze de afectare renală. Din acest moment funcția renală se degradează
ireversibil (RFG scade cu 10-15 ml/min/an)
Există o corelație puternică între ND şi retinopatia diabetică: prezența retinopatiei este de 95% la
pacienţii cu DZ tip I şi ND şi de 50-60% la cei cu DZ tip II şi ND

6. SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICE

 la toți pacienţii cu DZ tip I mai vechi de 5 ani şi la cei cu DZ tip II din momentul
diagnosticului este necesar screeningul anual de decelare a microalbuminuriei
 odată apărută proteinuria => se recomandă examen al fundului de ochi pentru decelarea
retinopatiei
 KDIGO 2012 recomandă de primă linie măsurători ale raportului albumină/creatinină
urinară (ACR), apoi ale creatininei serice şi ale RFG. Se recomandă înlocuirea termenului
microalbuminurie cu stadii de albuminurie (A1-A3):
A1 (= normoalbuminuria): cu ACR sub 30 mg/g şi AER (albuminexcretion rate) sub 30 mg/24ore
A2 (= microalbuminuria): cu ACR 30-300 mg/g şi AER 30-300 mg/24ore
A3 (= macroalbuminuria sau proteinuria): cu ACR peste 300 mg/g şi AER peste 300 mg/24ore.

7. TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE

Tratamentul bolii renale diabetice presupune prevenția apariției ND, tratamentul ei şi
managementul opțiunilor de supleere a funcției renale odată instalată BRCT (boala renală cronică
terminală)
Direcțiile urmate:
- controlul glicemiei
- controlul tensiunii arteriale
- tratamentul dislipidemiei

59
 - dieta hipoproteică
- schimbări ale stilului de viață (renunțarea la fumat, dieta hiposodată şi scăderea ponderală)

Managementul albuminuriei
Ghidurile KDOQI 2012-update şi KDIGO 2012 de management al BCR şi ADA (American
Diabetes Association) sugerează folosirea IEC sau a BRA la diabeticul cu A2 şi A3 chiar în condiţii
de normotensiune dacă există factori de risc pentru dezvoltarea ulterioară a ND:
- valori mari ale ACR
- scăderea RFG
- prezența retinopatiei
- dislipidemia
- hiperuricemia
- istoricul familial de ND.
Controlul glicemiei
Controlul glicemiei se realizează prin tratament cu insulină, ADO sau transplant de pancreas. Este
mai eficient profilactic (la diabeticul cu A2 fără IRC/HTA) şi nu stopează scăderea RFG la cei cu
ND manifestă. Se recomandă un target al HbA1c de aproximativ 7% (chiar peste la cei cu
comorbidităţi şi speranță de viață limitată)
Controlul TA
Scade microalbuminuria şi încetinește evoluția spre IRC. Antihipertensivele de elecţie sunt IEC,
deoarece scad presiunea intraglomerulară şi secundar microalbuminuria
Valori țintă ale TA:
- la pacientul diabetic cu BCR şi normoalbuminurie (< 30mg/24ore) ≤ 140/90 mmHg
- la cei cu micro- şi macroalbuminurie (> 30mg/24ore) ≤ 130/80 mmHg
Tratamentul dislipidemiei
Statine sau combinații statină/ezetimib pentru scăderea riscului apariției evenimentelor majore
cardiovasculare la pacienţii diabetici cu BCR, inclusiv cei cu transplant renal
Dieta hipoproteică
La pacientul diabetic cu boală renală cronică de stadii 1-4 se recomandă scăderea aportului proteic
până la 0,8 g/kgc/zi şi evitarea unui aport de peste 1,3 g/kgc/zi la cei cu BCR şi risc de progresie
a ei
Opțiunile de tratament în BCR stadiul terminal: hemodializă, dializă peritoneală, transplant
renal, transplant concomitent rinichi + pancreas

60
Dializa peritoneală asigură o mai bună stabilitate hemodinamică şi un mai bun control al anemiei
şi glicemiei (insulina se administrează intraperitoneal în doze de 3-4 ori mai mari decât cele
necesare subcutanat)

Dezavantajele hemodializei:
- este dificil de obținut un abord vascular
- jocurile hemodinamice şi heparina accentuează retinopatia
- apar crize de hipotensiune arterială intradialitică prin neuropatie
- mortalitate mai mare decât la nondiabetici prin comorbidităţi cardiovasculare şi infecțioase
- supraviețuire la 5 ani 80%, apoi rata deceselor crește mult
Transplantul renal este terapia de elecţie, indicat înainte de apariția complicațiilor extrarenale, cu
supraviețuire la 5 ani mai bună decât a pacienților dializați

CAP. 8. BOLILE CHISTICE ALE RINICHIULUI

I. DEFINIȚIA CHISTULUI = o cavitate căptușită cu epiteliu tubular şi plină cu material

lichid sau semisolid, ce ia naștere prin dilatația unei porțiuni din tubul renal

II. CLASIFICARE
GENETICE:
1. Cu transmitere AD: BPRAD, scleroza tuberoasă, boala von Hippel-Lindau, boala chistică
a medularei
2. Cu transmitere AR: BPRAR, nefronoftizia
3. Cu transmitere X-linkată
4. Anomalii cromozomiale
NONGENETICE
1. Anomalii de dezvoltare: rinichiul spongios medular, rinichiul multichistic congenital
2. Boli renale chistice dobândite: chisturile simple, boala chistică renală dobândită
3. Tumori chistice renale

III. BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ AUTOSOMAL DOMINANTĂ

- BPRAD – cea mai întâlnită afectare renală cu transmitere genetică; prevalența între 1:400-
1:1000 nașteri; incidența anuală între 4-9 cazuri la 1 milion populație
- Transmisă după un model autosomal dominant

61
 - Mutații la nivelul genelor PKD-1 (cromozom 16) și PKD-2 (cromozom 4) cu afectarea
sintezei policistinelor 1 și 2
- BPRAD dată de afectarea PKD1 este mai severă: chisturile se dezvoltă precoce, cresc
rapid, IRC se instalează mai devreme
- Incidență egală pe sexe și rase
- Asociază adesea manifestări extrarenale

a. PATOGENIA BPRAD ȘI IMPLICAȚIILE TERAPEUTICE

POLICISTINELE au rol în prezervarea diferențierii fenotipului epiteliului tubular și menținerea
polarității membranare. În timp ce la persoanele sănătoase proliferarea celulelor epiteliului tubular
se oprește în viața intrauterină, în BPRAD epiteliul continuă să prolifereze și după naștere

Deficitul de PC1 și PC2 determină ↓Ca intracelular => acumularea intracelulară de cAMP și
activarea unei proteinkinaze A (pkA) care duce la activarea canalelor de Cl și stimularea secreției
de lichid
PkA – după un lanț de reacții complexe – activează o kinază = mTOR (mammalian target of
rapamycin) care stimulează proliferarea celulară
Supraexprimarea receptorilor vasopresinei și subexprimarea receptorilor somatostatinei
stimulează, de asemenea, creșterea cAMP și a pkA
Implicații terapeutice de viitor:
- inhibitorii mTOR
- activatoare ale canalelor de calciu
- antagoniști de vasopresină
- agoniști de somatostatină

b. MORFOPATOLOGIE:
- Rinichii pot atinge dimensiuni foarte mari (diametrul longitudinal până la 40 cm şi greutate
de aproximativ 8-10 kg)
- Afectarea glomerulară este minimă
- Chisturi în cortex și medulară
- Fibroza și atrofie interstițială secundară ischemiei produse de compresia chisturilor

c. MANIFESTĂRI RENALE:
1. SCĂDEREA CAPACITĂȚII DE CONCENTRARE URINARĂ – apare precoce: poliurie,
nicturie

62
2. DUREREA lombară sau în flanc
- Acută – prin hemoragie intrachistică, infecție de chisturi, ITU, nefrolitiază
- Cronică – prin întinderea capsulei şi tracțiunea pediculului renal
3. HEMATURIA
- macroscopică prin hemoragie intrachistică cu ruptura chistului în căile urinare
- asociată cu colica renală în cadrul nefrolitiazei ± febră, frisoane dacă se asociază PNA
- dacă este persistentă, apare > 50 ani și este asociată cu scădere ponderală, durere lombară
– suspiciune de neoplasm renal
4. HEMORAGIA INTRACHISTICĂ
- Fără ruptura chistului – dureri lombare, fenomene de compresie
- Cu ruptura chistului în căile urinare – hematurie macroscopică; de obicei autolimitantă în
5-7 zile
- Cu ruptura chistului în spațiul retroperitoneal – adesea necesita transfuzii
5. INFECȚIILE – majoritatea cu germeni Gram (-)
- ITU joase sau PNA – uroculturi pozitive, cilindri leucocitari în PNA
- Infecția chisturilor – adesea uroculturi negative dacă nu se produce ruptura chistului în
căile urinare, cilindri leucocitari absenți, adesea hemoculturi pozitive. Necesită
ANTIBIOTICE LIPOFILE care să penetreze peretele chistului
6. NEFROLITIAZA
- factori de risc: compresia produsă de chisturi cu staza urinară secundară, pH urinar ↓, citrat
urinar ↓
- 20% din bolnavi
- calculi de acid uric / de oxalat de Ca/ micști
- dificil de diagnosticat pe ecografie datorită prezenței chisturilor, distorsionării anatomiei
renale sau a calcificărilor din pereții chisturilor; preferabil UIV/CT
7. HTA
- foarte frecventă; grăbește deteriorarea funcției renale; ↑ riscul rupturii de anevrisme
cerebrale
- mecanism principal: activarea locală a SRAA prin ischemia secundară compresiei
chisturilor – IEC sunt de primă linie
8. INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
- chisturile se pot observa la examenul ecografic începând din decada 3-4; dezvoltarea IRC
apare către decada 4-6
- evoluția este inexorabilă către necesitatea dializei

63
- rata evoluției către IRC este mai mare dacă: chisturile sunt evidente înainte de 30 ani,
pacientul prezintă HTA înainte de 35 ani, rasa afro-americană, sex masculin

d. MANIFESTĂRI EXTRARENALE:
1. CHISTURI EXTRARENALE
- ficat – cea mai frecventă asociere, apar la > 60% din bolnavi; funcția hepatică nu este
afectată în majoritatea cazurilor
- mai rar: pancreas, splină, epididim, prostată
2. ANEVRISME INTRACRANIENE – cca 8% din bolnavi; asimptomatice sau manifestări
focale secundare compresiei; risc de ruptură (maxim la diametru > 1 cm) → diagnostic CT
sau RMN
3. CARDIOVASCULARE
- Anevrism de aortă toracică
- Anevrisme de artere coronariene
- Prolaps de valvă mitrală – 25% din bolnavi, insuficiență mitrală
- Insuficiență aortică
4. DIVERTICULI COLONICI – mai frecvenți la pacienţii dializați

e. DIAGNOSTIC POZITIV
1. ANALIZA LINKAJULUI GENETIC: diagnostic precoce (chiar in utero), rezervat
donatorilor sau pentru planning familial
2. ISTORIC FAMILIAL
3. ULTRASONOGRAFIE ABDOMINALĂ / CT / RMN
4. INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE PENTRU EVENTUALELE COMPLICAȚII

f. TRATAMENT

1. SFATUL GENETIC
2. TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR
• DURERE:
- analgezice / AINS (cu prudență, mai ales când s-a instalat IRC)
- tratarea cauzei: ITU / obstrucție de tract urinar / nefrolitiază
- în chistele mari – drenaj chistic percutan şi scleroza intrachistică cu etanol sau ablația
chirurgicală a chistului
- durerea cronică: clonidină / antidepresive triciclice

64
• HEMORAGIA INTRACHISTICĂ
- de obicei autolimitantă; repaus la pat, antalgice, aport adecvat lichide pentru prevenirea
obstrucției TU, la HD controlul anticoagulării / sindrom hemoragipar din IRC
- embolizare sau chiar nefrectomie când nu poate fi controlată
• INFECȚII:
- antibiotice uzuale, în funcție de urocultură și gradul disfuncției renale în ITU joase sau
PNA
- antibiotice lipofile – fluorochinolone, biseptol – în infecția chisturilor; dacă infecția nu este
controlată => nefrectomie
• NEFROLITIAZA: același tratament ca și la cei fără BPRAD
• HTA – IEC sau BRA ca primă alegere
• INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ: în predializă: controlul funcției de progresie a
BCR. Ca terapie de supleere renală se preferă HD; DP este formal contraindicată datorită
disconfortului produs de ascita artificială, a riscului de hernii. Evoluție mai bună decât alte
boli renale primare datorită necesarului mic / absent de tratament cu EPO
- TR se practică de rutină şi evoluează favorabil; nefrectomia pretransplant nu se practică
decât din rațiuni de ordin chirurgical

3. ÎNCETINIREA DEZVOLTĂRII / CREȘTERII CHISTURILOR

- Antagoniști ai receptorului V2 al vasopresinei: TOLVAPTAN – recomandare – în actualele
ghiduri – la bolnavi < 50 ani cu RFG > 45 ml/min/1,73 m2 și cu rată rapidă de creștere a
chisturilor. În studiile efectuate pare să încetinească declinul funcției renale concomitent
cu încetinirea creșterii volumului rinichiului. Multiple efecte secundare: poliurie,
polidipsie, sete, insuficiență hepatică
- Analogi sintetici de SOMATOSTATINĂ (octeotrid, lanteotrid) – încă în studiu
- Inhibitorii mTOR – sirolimus, everolimus – încă în studiu

IV. CHISTURILE RENALE SIMPLE

- Cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman: des întâlnită după vârsta de 40 de ani
- Pot fi solitare sau multiple, adesea unilaterale, afectează mai frecvent bărbații
- Chisturile derivă din TCD (tubul contort distal) şi ductele colectoare printr-un mecanism
încă neelucidat. Factori de risc: vârsta înaintată, fumatul, disfuncția renală şi HTA
- Sunt adesea asimptomatice fiind descoperite întâmplător. Când sunt de dimensiuni mai
mari se pot însoți de durere abdominală sau lombară, iar la examenul obiectiv se poate
palpa masă abdominală în flanc

65
 - Uneori pot eroda vase sanguine ducând la hematurie macroscopică, alteori se pot infecta
manifestându-se cu febră şi dureri lombare; pot exercita compresie pe calice cu
hidronefroză adiacentă sau pe sistemul arterial renal cu ischemie renală consecutivă şi HTA
renin-dependentă
- Anatomie patologică: localizarea cea mai frecventă este la nivelul corticalei. Nu comunică
cu sistemul pielocaliceal. Au pereți subțiri şi conțin material lichid cu compoziție
asemănătoare plasmei. Uneori pot prezenta îngroșări ale pereților, calcificări sau fibrozări
ce apar în urma infecțiilor chistice sau hemoragiilor. Unele chisturi pot conține septuri
incomplete
- Diagnostic – ultrasonografie, CT sau RMN
- Unele chisturi au risc de malignizare. Pentru evaluarea prognosticului, se folosește
clasificarea Bosniak după aspectul CT (4 categorii: peste clasa 3 se indică tratament
chirurgical)

V. BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ DOBÂNDITĂ

Definiție – prezența a mai mult de 3-5 chisturi pe fiecare rinichi la bolnavi fără istoric de boli
chistice ereditare
Cel mai frecvent apar la pacienți cu BCR cu evoluție îndelungată
Patogenie:
- hipertrofia şi hiperplazia epiteliului tubular indus de azotemia prelungită, ischemie, toxine
uremice, obstrucții tubulare prin cristale sau cicatrici interstițiale
- pierderea progresivă a parenchimului renal cu hipertrofia şi hiperplazia nefronilor restanți;
în tubii acestor nefroni continuă secreția transepitelială de lichid, iar când eliminarea
acestuia este împiedicată prin obstrucții distale se formează chisturile
Anatomie patologică:
- rinichii sunt mici datorită sclerozei renale progresive
- chisturile sunt predominant în corticală
- diametrul = mm – cm
- chisturile pot comunica între ele
- lichidul chistic seamănă cu compoziția lichidului tubular proximal
- transformarea carcinomatoasă este posibilă
Manifestări clinice:
- sângerări – datorită diatezei hemoragice a uremicului şi heparinării din HD:
• hematurie – prin ruperea chistului în spaţiul urinar
• hemoragia intrachistică – cu dureri lombare

66
 • hematom subcapsular
• hemoragie retroperitoneală – cu șoc hemoragic
- infecţii – ITU sau infecția intrachistică
- poliglobulia – la cei aflaţi în tratament cu EPO
- transformarea în adenocarcinom
Diagnostic de certitudine:
- CT – screening CT se face:
• la inițierea HD la toți pacienţii cu o durată a azotemiei de peste 5 ani
• la toți pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani
Tratament – în cazuri severe (hemoragia retroperitoneală, transformarea neoplazică) se face
nefrectomie

CAP. 9. RINICHIUL ÎN ALTE BOLI

Implicarea rinichiului în boli extrarenale:

1. LES
2. PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN
3. SINDROM SJÖGREN
4. POLIARTRITA REUMATOIDĂ
5. SCLERODEMIE
6. BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV
7. CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENȚIALĂ
8. SARCOIDOZA
9. PARAPROTEINEMII
10. BOLI CUTANATE
11. VASCULITE
12. AMILOIDOZA RENALĂ
13. SICLEMIA
14. SIDA
14. INSUFICIENȚA CARDIACĂ
15. HEPATOPATII: CIROZA, VIRUS B, VIRUS C
16. NEOPLAZII

67
NEFROPATIA LUPICĂ

• LES = colagenoză majoră, etiologie incomplet cunoscut; producție de autoanticorpi – Ac

antinucleari (Anti ADN dublu-catenar nativ) = reprezentativi => proces inflamator cronic
difuz care afectează diferite organe (inclusiv rinichiul)
• diagnosticul pozitivul de LES se bazează pe prezența a 4 din cele 11 criterii ARA, iar
afectarea renală presupune: proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi și cilindrii celulari
care pot fi hematici, granuloși sau micști
• patogeneză
➢ autoanticorpii => afectare glomerulară prin efect direct pe MBG sau prin formare
CIC care se depun pe MBG
➢ pot apărea oricare dintre afectările glomerulare cunoscute: leziuni subepiteliale – prin
formare CI in situ pe epiteliul MBG; leziuni mezangiale sau/și subendoteliale – date
de CIC care se depun
• bioumoral
➢ anemie, trombocitopenie, PRA crescuți de la debut sau pe parcurs
➢ sindrom inflamator nespecific
➢ Ac anti-ADN dublu catenar (sensibilitate crescută), Ac anti C1q (specificitate crescută),
Ac antifosfolipidici
➢ complement scăzut
➢ urinar – proteinurie > 0,5 g/zi, sediment „telescopat”
➢ ultrasonografie reno-vezicală – rinichi de dimensiuni normale
➢ BPR – de rutină, pentru stabilirea clasei morfologice și efectuarea unei terapii țintite
• clasificarea morfologică din punct de vedere renal – 6 stadii cu aspect
histologic, clinic și prognostic diferit
Clasa I
- fără afectare renală
- normal la MO; doar la ME – depozite mezangiale
- fără expresie clinică, fără proteinurie
- prognostic excelent (nu se face screening, nu se tratează)
Clasa II
- nefrită lupică mezangială
- hipertrofie mezangială, depozite imune mezangiale
- proteinurie minimă < 1g, ± hematurie, scăderea C3, ± Ac anti-ADN dublu catenar
- prognostic bun

68
Clasa III
- nefrită lupică proliferativ focală
- depozite imune subendoteliale și proliferare glomerulară sub 50% din glomeruli
- proteinurie 1-3g/24h + hematurie, scăderea C3, Ac anti-ADN dublu catenar la 80% din
cazuri
- prognostic moderat
Clasa IV
- glomerulonefrită proliferativ difuză
- depozite imune subendoteliale și proliferare glomerulară în peste 50% din glomeruli
- proteinurie > 2-3g/zi + hematurie cu cilindrii hematici, insuficiență renală, HTA, scăderea
C3, titrul crescut Ac anti-ADN dublu catenar este regulă; se asociază mai frecvent cu
GNRP
- prognostic prost
Clasa V
- glomerulopatie membranoasă
- depozite imune granulare subepiteliale
- sindrom nefrotic impur, proteinurie > 3,5 g/ zi, hematurie microscopică, HTA
- prognostic moderat
Clasa VI
- scleroză glomerulară, semilune fibroase și scleroza vasculară
- insuficiență renală severă
- prognostic prost
• tratamentul:
Clasa I – fără atitudine terapeutică specifică NL (terapia celorlalte manifestări LES)
Clasa II – simptomatic, fără cortizon/ imunosupresoare, dacă proteinuria < 1 g/zi
Clasa III, IV – cortizon + imunosupresoare (au proteinurie 1-3 g/zi ± oligurie cu HTA, insuficiență
renală)
Clasa V – cortizon ± alt imunosupresor (au proteinurie > 3,5 g/zi)
Clasa VI – pregătire pentru supleerea funcției renale

Se adaugă:
- terapie conform principiilor generale de tratament în sindrom nefritic / nefrotic (regim,
IEC, statine, calciu pentru contracarare efecte adverse cortizon, anticoagulante dacă există
Ac antifosfolipidici)
- hidroxiclorochină 6-6,5 mg/kgc/zi

69
Doze și mod de administrare
Cortizonul
▪ dacă numai oral: 1 mg/kgc/zi
▪ dacă puls terapie: 1 g/zi metilprednisolon i.v. 3 zile, continuăm per os cu 1 mg/kgc/zi când
dăm numai cortizon și 0,5 mg/kgc/zi când îl asociem cu alt imunosupresor
Doza de atac – 4 săptămâni – se reduce progresiv cu 10 mg/săptămână până la doza de 30 mg,
apoi cu 5 mg/săptămână până la 10 mg/zi (acest proces durează 3-6 luni și se numește INIȚIERE
TERAPIE)
Doza de întreținere de 10 mg/zi – 1 an de la dispariția semnelor de activitate
Ciclofosfamida (numai asociata cu cortizonul, numai de INIȚIERE)
- puls terapie – i.v. 0,5 g/m2 lunar, 6 luni (6 bolusuri în total, cu efecte adverse mai rare) sau
per os 1,5 mg/kgc/zi 3-6 luni
- asocierea cortizon + ciclofosfamidă permite doze înjumătățite, reduce riscul toxicității
ambelor
Azatioprina – succede ciclofosfamida când se trece la faza de întreținere
Doza este de 1-2 mg/kgc/zi
Micofenolat mofetil – mai puțin toxic digestiv; 3 g/zi doza de atac, iar 1-2 g/zi doza de
întreținere (în 2 prize/zi)
• prognostic – evoluție variabilă; se consideră remisiune dacă pacientul prezintă:
PRA normali, proteinurie sub 0,5 g/zi, sub 5 hematii/câmp în sediment, fără
cilindrii

RINICHIUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

• PR (poliartrita reumatoidă) = inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei

articulare, de etiologie incertă, clinic prezentând artrită la mai multe articulații;
diagnosticul se bazează pe prezența a 4 din cele 7 criterii ARA
• afectarea renală
➢ secundară bolii = glomerulonefrite
➢ secundară inflamației cronice = amiloidoza tip AA (cu rinichi mari în IRC)
➢ secundară terapiei = iatrogenie la AINS, săruri de aur, analgezice, azatioprină
• tratamentul este cel al bolii de baza și al fiecărei etiologii

70
RINICHIUL ÎN SCLERODERMIE

• sclerodermia = boală multisistemică, prezentând acumulare de țesut conjunctiv în

organe și țesuturi, cu fibroză difuză; clinic – afectare la nivel tegumentar și a altor
organe (inclusiv rinichi); paraclinic – probe de inflamație + anticorpi anti Scl70
• afectare renală – forma cu evoluție progresivă, lentă spre IRC (fibroză) sau IRA +
HTA malignă (criza sclerodermică)
– fibroză vasculară, interstițială și atrofie tubulară, scleroză glomerulară
– afectate arterele arcuate, arterele mici si arteriolele
– criza sclerodermică asociază leziuni de necroză fibrinoidă (HTA malignă)
• tratamentul bolii de bază; cortizonul este inutil și chiar periculos în criza
renală sclerodermică; HTA refractară la tratament poate impune nefrectomie
bilaterală. La pacienții cărora li se va iniția dializa, se preferă DP, datorită
abordului venos dificil

RINICHIUL ÎN SARCOIDOZĂ

• sarcoidoza = afecțiune granulomatoasă diseminată (ganglioni, mediastin, pulmon

etc) = GRANULOMUL SARCOID
• afectare renală
➢ infiltrarea granulomatoasă tubulointerstiţială
➢ nefrocalcinoză sau nefrolitiază (hipercalcemie si hipercalciurie secundar hipersecreției de
vitamina D din granuloame)
➢ glomerulopatie sarcoidică (foarte rară)
• tratament – corticoterapie ± agenți citotoxici; se evită diureticele și expunerea la soare

NEFROPATII MIELOMATOASE

• tipuri
- NEFROPATIA CU CILINDRI = RINICHI MIELOMATOS – IRA cu lanțuri ușoare
(TCD) apare prin combinarea Ig monoclonale excesive (Ig G sau Ig A) cu proteina Tamm-
Horsfall
- BOALA CU DEPOZITE DE LANȚURI UȘOARE (Light Chain Deposits Disease) –
glomerulopatie + afectare TCP cu sindrom Fanconi secundar
- AMILOIDOZA – depunere glomerulară AA datorată inflamației cronice

71
 - ASIMPTOMATICĂ – doar proteinurie Bence Jones
- Alte afectări renale pe care mielomul multiplu (MM) le potențează / favorizează:
➢ IRA prerenală (deshidratare etc) sau renală (deshidratare, substanță de contrast etc)
➢ NTIA medicamentoasă – în cursul terapiei sistemice a MM
• investigații caracteristice – criterii diagnostice (minim 2)
➢ proteine serice totale crescute, dar albumină serică normală
➢ proteinurie Bence Jones
➢ Serum Free Light Chain (SFLC) > 1500 mg/L sau electroforeză proteine serice și
imunofixare evidențiază paraproteinemie
➢ anemie
➢ semne de inflamație nespecifică
➢ hiperuricemie, hipercalcemie, hipofosfatemie
➢ radiografie osoasă de calotă – lipsă de substanță osoasă
➢ biopsie medulară – plasmocite monoclonale > 10%
• investigații renale modificate în funcție de tipul de afectare
➢ biopsia renală nu este necesară dacă decelăm proteine Bence Jones
➢ modificări urinare
- boala cu depozite de lanțuri ușoare = sindrom Fanconi și/sau proteinurie glomerulară
- rinichiul mielomatos = modificări de IRA renală (NTA), cu proteinurie minimă, dar cu
Bence Jones
- amiloidoză secundară MM = proteinurie de rang nefrotic
• tratament
Hidratare cu fluide izotone pentru diureză > 3 l/zi, profilactic și ca primă măsură terapeutică la
debutul bolii – mai ales ser fiziologic, bicarbonat
Diuretice: se administrează numai după umplere volemică; de evitat în nefropatia mielomatoasă
datorată hipercalcemiei, hipervâscozității
Tratament imunosupresor – BORTEZOMIB + CICLOFOSFAMIDĂ sau THALIDOMIDA +
DEXAMETAZONĂ
Tratamentul hipercalcemiei (hidratare + bifosfonați – pamidronat)
Oprim IEC, AINS, alte nefrotoxice
Atenție la sepsis ca factor precipitant / agravant
Hemodializă – indicații ca orice IRA / plasmafereză
Nu se efectuează transplant – apare recidiva pe grefă

72
RINICHIUL ÎN VASCULITE

• vasculita = inflamația și necroza vaselor sanguine, de etiologie necunoscută

• mecanisme patogenice: imune prin CIC sau ANCA => arterita vaselor mari, medii și mici
• vasculite cu afectare renală
➢ granulomatoza Wegener – inflamație granulomatoasă a tractului respirator + GN necrotică,
c-ANCA pozitiv
➢ sindrom Churg-Strauss – inflamație granulomatoasă a tractului respirator, astm bronşic +
p-ANCA pozitiv + eozinofilie + Ig E
➢ purpura Henoch-Schönlein – vasculita cu depozite imune de Ig
➢ crioglobulinemie esențială – depozite imune de crioglobuline în tegumente și glomeruli
➢ poliangeita microscopică – vasculita necrozantă, capilarita pulmonară + GN necrotică; c,
p-ANCA pozitiv
• afectare renală asociată vasculitelor ANCA pozitive
➢ proteinurie non-nefrotică
➢ hematurie + cilindrii hematici
➢ clinic GNRP/IRA
➢ biopsie = aspect de GN necrotizantă + crescenturi
• tratament:
Tratamentul vasculitelor renale = combinație imunosupresoare
INIȚIERE:
1. Cortizon = puls terapie cu metilprednisolon 0,5-1 g/zi x 3 zile + prednison per os 1
mg/kgc/zi 4 săptămâni; se reduce treptat, pe durata a 3-6 luni, la 10 mg/zi
2. Ciclofosfamida = i.v. 0,5-1 g/m2/zi, 1 zi/lună, 3-6 luni sau per os 1,5-3 mg/kgc/zi
(ATENȚIE ca leucocitele să nu scadă sub 3000/mm3 + protecție MESNA pentru cistită)
3. Plasmafereza – în hemoragii pulmonare severe și în insuficiența renală de la debut
INTREȚINERE:
• Azatioprina 2 mg/kgc/zi + Prednison 10 mg/zi – până la 5 ani
• Alternative nedovedite mai eficiente: metotrexat/ mycophenolat mofetil / anti-TNF-alfa
(infliximab)
• Recidivează frecvent, inclusiv pe rinichiul transplantat

AMILOIDOZA RENALĂ

• Amiloidoza = prezența depozitelor extracelulare de proteine fibrilare insolubile

73
 • clasificare (pe tipuri de fibrile)
➢ AL – în amiloidoza primitivă – anomalie a lanțurilor ușoare Ig
➢ AA – amiloidoza secundară inflamației; sintetizate de hepatocite
➢ AF – în amiloidoza senilă;
➢ beta 2-microglobulina – în amiloidoza dializaţilor cronici
• diagnostic
➢ suspiciune pe date de anamneză: inflamație cronică (PR, MM), neoplazie
➢ clinic – tubulopatie cu poliurie, hipotensiune (amiloid cardiac și suprarenal), absența
edemelor la pacient cu paraclinică de sindrom nefrotic
➢ bioumoral – semne de inflamație, PRA crescuți, proteinurie de rang nefrotic (fără
hiperlipemie, fără hipercolesterolemie)
➢ ultrasonografie reno-vezicală – rinichi mari, chiar și în IRC
➢ Diagnostic pozitiv prin biopsie renală
• tratament al bolii de fond, profilaxia apariției amiloidozei prin reducerea inflamației.
Se poate administra melphalan + dexametazonă / colchicină – profilactică și curativă
(1,5mg/zi)

SINDROMUL HEPATORENAL

• fiziopatologie
➢ insuficiență hepatică => spaţiul al 3-lea +vasodilatație splahnică => hipovolemie => ↓TA
=> ischemie => vasoconstricție renală => ↓RFG (IRA prerenală)
• factori precipitanți – diuretice în exces, paracenteze, infecţii, AINS
• clinic – 2 tipuri: tip 1 (acut) cu MSOF (insuficiență multiplă de organ) și evoluție gravă;
tip 2 (cronic) în ascite refractare, cu instalare lentă a insuficienței renale și fără factori
precipitanți
• paraclinic: PRA crescuți (nivelul ureei serice discordant față de cel al creatinemiei),
hiponatremie, probe hepatice modificate, sumar de urină cu pH acid, proteinurie mică (sub
500 mg/zi), cilindrii granulari și hematurie
• diagnostic – criterii majore (pentru diagnostic pozitiv) și minore
Criterii majore de diagnostic
• hepatopatie cu insuficienţă hepatică avansată şi HT portală
• creatinină mai mare de 1,5 mg/dL în absența pierderilor GI, a nefrotoxicelor, a ameliorării
PRA după oprirea diureticelor
• proteinurie sub 500 mg/dL

74
Criterii minore de diagnostic
• volum urinar sub 500 mL/zi
• sodiu urinar sub 10 mEq/L
• Uosm > Posm
• hiponatremie
• hematii în urină
• tratament – profilaxie (de evitare a factorilor precipitanți), dializă la nevoie, transplant
hepatic.

RINICHIUL ÎN NEOPLAZII

• tumorile maligne nonrenale pot afecta funcția renală prin:

1. invazie directă a rinichiului
2. inducția unei boli glomerulare
3. producție ectopică de substanțe hormonale
4. hiperuricemie, hipercalcemie, hiperfosfatemie
5. complicații renale datorate terapiei anticanceroase
➢ sindromul de liză tumorală după curele citostatice
➢ NTIA sau NTA la medicamentele citostatice
• diagnostic
➢ neoplazie în evoluție, cură citostatică recentă
➢ oligo-anurie
➢ LDH mult crescut, PRA crescuți, tablou urinar de IRA organică
➢ hiperuricemie / hiperfosfatemie / hiperkaliemie (risc vital!)
• tratament – profilactic cu 2-3 zile înainte de cura de citostatice (hidratare ± alcalinizarea
urinii – administrare de allopurinol 600-900 mg/zi); curativ – HD zilnică (pentru extragere
fosfați, urați)

CAP. 10. INJURIA RENALĂ ACUTĂ

1. Definiție
• Sindrom caracterizat prin deteriorarea bruscă a RFG cu creșterea produșilor de
retenție azotată în sânge
• IMPORTANT: detectarea predispoziției, evitarea riscului, diagnosticul stadiilor
incipiente

75
 • Criterii clinice: anuria
• Criterii bioumorale: sanguine, urinare
Ultima definiție conform KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) este
următoarea:
creșterea Cr serice ≥ 0,3 mg/dl în mai puțin de 48h
sau
creșterea Cr serice > 1,5 ori, persistent 7 zile consecutiv
sau
scăderea diurezei < 0,5 ml/kgc/h > 6h
2. Definiția bazată pe criteriile RIFLE
Risk: creșterea Cr 1,5-2 x bazal (cu 50-100%)
sau
diureza < 0.5 ml/kg/h peste 6 ore
Injury: creșterea Cr 2-3 x bazal (cu 100-200%)
sau
diureza < 0,5 ml/kg/h peste 12 ore
Failure: creșterea Cr > 3 x bazal, 0,5 mg > 4 mg/dl
sau
diureza < 0,3 ml/kg/h peste 24 ore
sau
anurie peste 12 ore
Loss of function: pierderea persistentă a funcției renale (dializă) = peste 4 săptămâni
End-stage renal disease: pierderea permanentă (cronică) a funcției renale = peste 3 luni
3. Clasificare
a. IRA prerenală – hemodinamică / funcțională (flux sanguin renal afectat); 55-60%
b. IRA renală (intrinsecă) – morfologică/organică(glomeruli/vase mici/tubi/interstițiu;
35-40%
c. IRA postrenală – obstrucție căi extrarenale (flux urinar afectat); sub 5%

4. Etiopatogenie
IRA prerenală
a. Scădere volumului intravascular din:
- hemoragii
- depleții lichidiene: pierderi gastro-intestinale, renale, cutanate

76
 - sechestrări lichidiene: arsuri, sindrom de strivire, peritonite, pancreatite, ileus,
hipoproteinemii, HT portală
b. Vasodilatație sistemică
- sepsis
- medicație vasodilatatoare, hipotensoare
c. Scădere debit cardiac
- IMA, cardiomiopatii, aritmii, miocardite, cord pulmonar cronic, valvulopatii
- tamponada miocardică
d. Hipoperfuzie /vasoconstricție renală
- AINS
- IEC / BRA
- stenoză de arteră renală
- sindrom hepatorenal

IRA RENALĂ intrinsecă

- Boli renale vasculare ocluzive: ateroscleroză, embolie / tromboză de arteră renală,
anevrism disecant de aortă, tromboza de venă renală
- Boli glomerulare sau ale vaselor mici intrarenale
a. glomerulonefrite acute
b. sindrom hemolitic-uremic
c. HTA malignă
d. sclerodermie
e. eclampsie
- Nefropatii interstițiale acute infecțioase, alergice sau medicamentoase
- Afectare tubulară
a. Necroză tubulară acută
- ischemică (toate cauzele prerenale menționate anterior)
- toxică: antimicrobiene, citostatice, ciclosporina, AINS, substanțe de contrast
- pigmenturie: mioglobinurie, hemoglobinurie
b. Obstrucție intratubulară acută
- cristale: acid uric, metotrexat, aciclovir, sulfadiazină
- cilindrii: mielom multiplu

IRA postrenală
Pelvis și uretere (bilateral sau pe rinichi unic)

77
 - Obstrucție intrinsecă: calculi, cheaguri sânge, resturi de papilă necrozată, neoplasme
- Obstrucție extrinsecă: neoplasm retroperitoneal / pelvin, fibroza retroperitoneală, ligatura
accidentală intraoperator
Vezica urinară
- hipertrofie benignă sau cancer de prostată, carcinom vezical, litiază, cheaguri de sânge,
vezica neurologică
Uretra – stricturi, fimoza

5. Anatomie patologică
IRA INTRINSECĂ
MACROSCOPIC:
• rinichi moderat măriți (1-3 cm peste dimensiunea normală / inițială, G > 500 g), corticală
palidă

MICROSCOPIC:
1. leziuni tubulare
- ischemice = focare haotice în TP (tubul proximal) + TD (tubul distal), MBT (membrana
bazală tubulară) ruptă = tubulorrhexis
- nefrotoxice = difuz preponderent în TP din toți nefronii, iar MBT este intactă
2. leziuni interstițiale = edem (precoce, predominant la nivelul joncțiunii cortico-medulare),
apoi apare infiltratul limfo-plasmocitar
3. leziuni glomerulare = rar, glomeruli colabați
4. leziuni vasculare = de regulă sunt absente

6. Evoluție, riscuri
IRA INTRINSECĂ
• FAZA PREANURICĂ – de debut (0-7 zile)
- semne ale bolii de bază + oligo-anurie + cresc PRA
• FAZA ANURICĂ – de stare (medie 10 zile)
- intoxicație uremică (PRA crescuți, hiperpotasemie, hipocalcemie, hiponatremie, acidoză
metabolică, hemoragii, anemie)
- sindrom uremic: acumulare de produși de retenție azotată și alte substanțe (uree, creatinină,
acid uric, guanidine, pirimidine, homocisteină, indoli, fenoli, PTH, aminoacizi etc) cu
răsunet clinic asupra întregului organism: greață, vărsături, inhibarea eritropoiezei,

78
 polineuropatie, afectare osoasă, rezistență la insulină, afectare hepatică, trombocitopatie,
sindrom hemoragipar, disfuncție leucocitară etc
• FAZA POLIURICĂ – de reluare a diurezei (zile – luni)
- poliurie + riscuri: deshidratare, infecții, hemoragii, hipopotasemie

7. Diagnostic. Management
• Diagnosticarea etiologiei – pentru precizarea / eliminarea cauzelor reversibile
• Diagnosticarea fazei (R/I/F/L/E) – pentru conduită și evoluție
Dacă tubii NU sunt afectați morfologic (IRA prerenală), avem:
• Raport seric uree/Cr > 40:1
• Osmolaritate urinară mare (peste 500 mOsm/l = concentrare bună)
• Na urinar mic (sub 20 mEq/l au FE sub 1% = reabsorbţia funcționează)
• Sumar fără cilindri (± hialini)

IRA RENALĂ intrinsecă –celule tubulare afectate:

• Raport seric uree/Cr < 40:1
• Osmolaritate urinară < 350 mOsm/l
• Na urinar > 40 mEq/l
• FE Na > 1% (> 2-3% = NTA)
• Celule H, L, în funcție de boala de bază
• NTA = cilindrii noroioși

8. Tratament
• Profilaxie
- recunoaștere situații cu risc
- evitare nefrotoxice, temporizare manevre cu risc, metode specifice (hidratare, N-acetil-
cisteină)
• Tratament convențional – tip ATI: restabilire diureză, monitorizare funcții vitale,
monitorizare bioumorală și corecție dezechilibre (ATENȚIE LA: hiperpotasemie!!, pH,
bicarbonat, hipocalcemie, uree, Cr)
• Supleerea funcției renale – HD, HDF, DP

Tratamentul hiperpotasemiei:
• Ca gluconic 10%, o fiolă de 10 ml i.v. în circa 3 minute, sub control EKG – efect rapid,
antagonizează efectul hiperpotasemiei pe sistemul conductor

79
 • Perfuzii cu glucoză + insulină 50 ml glucoză 50% + 10 UI insulină ordinară, apoi perfuzie
cu glucoză 5% ritm 100 ml/oră pentru a preveni hipoglicemia
• Bicarbonat de sodiu pev – 1-2 mEq/kg; efect lent, benefic și pentru acidoza metabolică
• Agoniști ai receptorilor beta-adrenergici, i.v. sau inhalatori, efect în 30 de minute; de evitat
la pacienți coronarieni, tahicardici
• La un potasiu seric > 7 mEq/l se indică dializă

Indicații pentru inițierea dializei în IRA:

• A = acidoză – bicarbonat sub 10 mEq/l
• E = electroliți – potasiu peste 7 mEq/l
• I = ingestie – medicamente / alte toxice
• O = overload (hipervolemie) – EPA, HTA severă
• U = uremie – peste 100 mg/dl...200 mg/dl – după caz
+ pericardită
+ encefalopatie
+ condiții hipercatabolice: creșterea ureei serice cu mai mult de 70 mg/dl, potasiului cu mai mult
de 0,5 mEq/l pe 24 ore

Particularități de tratament în IRA obstructivă:

• Dezobstrucție cât mai rapidă! Fiecare zi de obstrucție distruge din populația de nefroni și
împiedică o recuperare completă, efectul hemodinamic retrograd adăugându-se la celelalte
cauze de alterare a funcției renale în obstrucții (infecția – prin stază și manevre urologice;
lezarea mecanică în cursul manevrelor urologice; medicația – antibiotice)
• Nu aminoglicozide – sau doză unică dacă trebuie
• Nu diuretic
• Corecție acidoză, corecție hidro-electrolitică

9. IRA SPECIFICE
a. IRA la substanțe de contrast
- Posibilă în orice investigații imagistice utilizatoare de substanțe de contrast iodate (în
special angiografii) la pacienții predispuși
- Prin 2 mecanisme: 1. vasoconstricție renală / ischemie medulară (endoteline, adenozină) –
de tip prerenal; 2. injurie tubulară directă (radicali liberi) – de tip renală intrinsecă

80
 - Factori de risc: diabet zaharat, insuficiență cardiacă, mielom multiplu, deshidratare, IRA
de altă cauză, BCR preexistentă, doză mare de substanță de contrast (peste 100 ml) sau altă
administrare în ultimele 3 zile
- De obicei cu diureză păstrată
- Diagnostic facil – la 24 ore după administrarea substanței de contrast / de exclus embolia
aterosclerotică
- Tranzitorie / ușoară – excepție: IRA suprapusă pe BCR
- Profilaxie: indicații judicioase, cunoașterea APP, analize (ex.: creatinină, uree serică etc)
înainte de administrarea substanței de contrast:
• hidratare per os / i.v. cu ser fiziologic ± bicarbonat de sodiu
• administrare de antagoniști: de captatori de ROS (acetil-cisteina = ACC), de adenozină
(teofilină per os)
• NU dializă profilactic – nu este de ajutor
- Tratament: hidratare ser fiziologic i.v., bicarbonat de sodiu i.v.; ACC per os, HD pentru
dezechilibre hipervolemice / hidroelectrolitice / acido-bazice severe

b. IRA în sarcină
- Definiție = ↑Cr serică > 1 mg/dl sau ↑Cr serică cu > 0,5 mg/dl față de nivelul bazal
- Cauze IRA:
• până în S12-S18: avortul septic (necroză tubulară acută); azotemia prerenală în contextul
hyperemesis gravidarum
• după S35: sângerări obstetricale severe; preeclampsie / sindromul HELLP
- Tratament: al cauzei + HD / DP. Dializa se începe mai devreme în sarcină datorită efectelor
nefaste ale uremiei asupra supraviețuirii fătului

c. IRA în rabdomioliză
Mecanisme:
- Țesut lezat => scade volumul circulant + activare mediatori vasoactivi => vasoconstricție
renală
- Proteine libere ale hemului => sinteză de ROS (radicali liberi de oxigen) => leziuni
tubulare proximale
- Precipitare intracelulară de mioglobină (mai ales după interacțiunea cu proteina Tamm-
Horsfall în acidoză) => cilindri intratubulari (mioglobinici)
Modificări clinico-bioumorale:
- Dureri musculare + tumefiere musculară

81
 - Urină brun închisă; cresc CK total, CKMM, TGO, LDH
- Hiperpotasemie
- Acidoză metabolică severă cu gaura anionică crescută
- Hiperuricemie
- Hiperfosfatemie
- Tulburări ale calcemiei (inițial hipocalcemie, tardiv hipercalcemie)
- Creșterea creatinemiei disproporționat cu creșterea uremiei
Tratament – principii:
- Corectarea tulburărilor hemodinamice sistemice (inclusiv hidroelectrolitice)
- Alcalinizarea urinii
- Creșterea fluxului urinar (administrare de diuretice)
- Dializă

d. IRA la etilenglicol
Etilenglicol => produși ai metabolizării (glicoaldehidă, acid glicolic, acid oxalic) => tropism
vascular (edem și necroză vasculară) =>
• NTA (formele ireversibile prezintă necroză corticală totală)
• precipitare intratubulară de oxalat de calciu
Tratament – principii:
- Spălături gastrice (în primele 1-2 ore de la ingestie)
- Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
- Diureză osmotică forțată
- Dializă

e. IRA la aminoglicozide
- Se observă creșterea PRA după 7-10 zile de la administrarea antibioticului
- IRA cu diureză păstrată
- Se manifestă ca o NTA (în special la nivel proximal)
- Prezența de: glicozurie, cilindrii epiteliali
- Tratament: întreruperea tratamentului antibiotic, echilibrare hidro-electrolitică etc

82
 CAP. 11. BOALA CRONICĂ DE RINICHI

1. DEFINIŢII
Boala cronică de rinichi (BCR): Anomalii structurale sau funcționale renale cu durata ≥ 3 luni şi
cu implicații pentru sănătate, manifestate prin:
1. Leziuni renale/afectare renală cu sau fără scăderea RFG (rata filtrării glomerulare)
2. RFG < 60 ml/min/1,73 m2, cu sau fără leziuni renale
„AFECTARE RENALĂ” sau „LEZIUNI RENALE” = PREZENȚA a uneia din:
- Albuminuria ≥ 30 mg/24 ore sau raport albumină/creatinină ≥ 3 mg/mmol (sau ≥ 30 mg/g)
- Alterări ale sumarului de urină
- Modificări sanguine secundare afectării tubulare
- Modificări ale examenului histologic renal
- Modificări la examenele imagistice
- Istoric de transplant renal
Uremia = sindrom caracteristic stadiilor avansate de BCR sau formelor severe de IRA, care se
datorează disfuncțiilor organice secundare acumulării de toxine uremice – substanțe rezultate din
metabolismul celular care se acumulează şi nu pot fi epurate de rinichiul insuficient.

2. EPIDEMIOLOGIE
BCR stadiile 3-5 – 10% din populația globului; 13% din populația României (2014)
Factorii de risc pentru BCR: nemodificabili şi modificabili
a. nemodificabili: genetici, sexul masculin, rasa (afroamericani, asiatici), vârsta > 65 ani, greutatea
mică la naștere, număr redus de nefroni la naștere
b. modificabili: diabetul zaharat (DZ), HTA, boli cardiovasculare, fumat, obezitate, dislipidemie,
nefrotoxice

Cauzele principale ale BCR la nivel mondial sunt DZ şi HTA

Stadializarea şi prognosticul BCR se stabilesc în funcție de RFG şi albuminurie:

1. stadiul 1: RFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2
2. stadiul 2: RFG între 60-89 ml/min/1,73 m2
3. stadiul 3: RFG între 30-59 ml/min/1,73 m2
4. stadiul 4: RFG între 15-29 ml/min/1,73 m2
5. stadiul 5: IRC terminală – RFG < sub 15 ml/min/1,73 m2

83
NB: în stadiile 1 şi 2 se consideră că pacientul are boală cronică de rinichi NUMAI dacă prezintă
micro- sau macroalbuminurie

3. PATOGENIE
În bolile renale bilaterale, odată ce RFG a scăzut la aproximativ ½ din valoarea normală, evoluția
către IRC TERMINALĂ se face chiar dacă boala inițială se află în remisiune

Progresia BCR depinde de 3 tipuri de factori:

A. Factori comuni tuturor pacienților (calea comună)
B. Boala renală primară
C. Alți factori individuali

A. CALEA COMUNĂ DE PROGRESIE A BCR: mecanismele de adaptare compensatorie a

rinichiului care încearcă (inițial reușesc) să mențină funcția renală în limite normale = mecanisme
de maladaptare
ÎN FINAL – glomeruloscleroză, scleroză tubulointerstiţială, scleroză vasculară
Aceste mecanisme adaptative reușesc să mențină echilibrul homeostatic al organismului până în
stadii avansate ale BCR
Mecanismele de maladaptare:
1. hiperfiltrarea şi hipertensiunea intraglomerulară
2. proteinuria
3. hipertensiunea arterială

B. BOALA RENALĂ PRIMARĂ

Ritmul de scădere a RFG: circa 3-4 ml/min pe an în NTIC, nefroangioscleroze benigne; circa 10-
15 ml/min pe an în nefropatia diabetică / unele GNC. Orice acutizare a bolii renale primare va
diminua suplimentar RFG

C. ALȚI FACTORI DE PROGRESIE A BCR

- dieta hiperproteică
- dislipidemia
- hiperuricemia
- tulburările metabolismului fosfocalcic
- vârsta peste 65 ani
- episoadele de IRA

84
- control slab glicemic
- fumatul, obezitatea, ateroscleroza extinsă, instalarea unor complicații cardiovasculare sau
cerebrovasculare etc

4. TABLOUL CLINIC AL BCR

- în stadiile 1-3 – tabloul propriu bolii de bază
- din stadiul 3 apar primele anomalii specifice disfuncției renale: anemie, creșterea secreției de
PTH – adesea asimptomatice, trebuie căutate
- în stadiile 4-5 – sindromul uremic

MODIFICĂRI FIZIOPATOLOGICE ŞI TABLOUL CLINIC AL BCR AVANSATE – principii

de tratament

a. ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC

Alterarea capacității de concentrare urinară

- tardiv în toate cazurile de IRC
- precoce: NTIC (nefrite cu pierdere de sare → poliurie, tendință la hipovolemie + hiponatremie)

Hipovolemie + hiponatremie:
- diuretice în exces
- pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree)
- dieta abuziv hiposodată
- spaţiul 3

Alterarea capacității de diluție – tardiv în stadiul 5 al BCR. Determină tendința la expansiunea

volemiei, HTA (volum-dependentă), edeme. Apare risc de intoxicație cu apă (hiponatremie de
diluție) în caz de restricție de sare şi aport liber de lichide

RECOMANDĂRI ÎN BCR ATÂT ÎN PREDIALIZĂ, CÂT ŞI LA DIALIZAŢI

Aportul de lichide în IRC = diureza + maxim 500 ml/zi
Aport de sare în IRC = ușor sub normal/normal, cu excepția HTA, ICC, IVS, SN, CH

Echilibrul potasiului este prezervat până în stadii tardive prin mecanisme de adaptare

85
Diureza este determinantă pentru nivelul potasemiei. Oliguria din stadiile avansate ale IRC sau din
acutizări este invariabil însoțită de hiperpotasemie. În afara acestor situații, hiperkaliemie mai
poate apărea în:
- DZ cu hipoaldosteronism hiporeninemic
- diuretice economisitoare de K (contraindicate în IRC!)
- dieta, preparate tonice cu K
- acidoza metabolică
- rabdomioliza, hemoliza, transfuzii cu sânge vechi
Hipokaliemie în BCR apare în:
- NTIC cu pierdere de K
- diuretice de ansă în exces
Tratamentul hiperkaliemiei
1. Stabilizare miocardică – Ca gluconic 10%, o fiolă de 10 ml i.v. în circa 3 minute, sub control
EKG – efect rapid
2. Trecere K din spaţiul extracelular în spaţiul intracelular:
a. perfuzii cu glucoză + insulină 50 ml glucoză 50% + 10 UI insulină ordinară, apoi perfuzie
cu glucoză 5% ritm 100 ml/oră pentru a preveni hipoglicemia
b. β2 mimetice i.v. sau inhalator cu efect în 30 de minute
c. NaHCO3 pev – efectul se instalează în 3-4 ore
3. creșterea excreției K: rășini schimbătoare. de ioni (polistiren sulfonat de sodiu – KAYEXALAT)
10-20 g de 3 ori/zi, diuretice de ansă, hemodializă (HD)

b. ECHILIBRUL ACIDOBAZIC
Acidoza metabolică
- inițial compensată prin hiperventilaţie: HCO3,  pCO2, pH sanguin normal
- decompensată: acidoză mixtă =  HCO3,  pCO2,  pH sanguin
Efectele acidozei: depresia contractilității cardiace, rezistența la insulină, pe termen lung produce
demineralizare osoasă
Tratament – se începe terapia când bicarbonatul actual scade sub 12 mEq/l; NaHCO3 per os 1-2
g/zi sau 8,4 % pev 0,5-1 mEq/kg/zi

c. ACUMULAREA PRODUŞILOR DE CATABOLISM

Ureea
- nivelul de uree sanguină nu este un marker fidel al RFG, fiind influențată de aportul de proteine
şi de debitul urinar

86
- în afară de  RFG,  bruscă a ureei sanguine:
• producție  (hipercatabolism, aport hiperproteic)
•  debit urinar (pierderi, deficit de aport)
Creatinina
- dependentă de masa musculară: vârstnicii, pacienţii denutriți au creatininemie scăzută
- folosită adesea în practică pentru aprecierea RFG
- tardiv – clearance-ul creatininei supraestimează RFG (secreție tubulară + degradare intestinală
= mecanisme de adaptare)

Acumularea de toxine uremice

Toxine uremice – substanțe ce rezultă din metabolismul proteic şi produc disfuncții din IRC
avansată: inhibarea eritropoiezei, rezistența la insulină, trombocitopatie, depresie imună,
encefalopatie uremică etc

d. TULBURĂRILE METABOLISMULUI GLUCIDIC

- insulinemie  ( degradării renale, hipersecreție datorită hiperparatiroidismului)  crize de
hipoglicemie,  necesarului de insulină la diabetici
- rezistența periferică crescută la insulină  toleranței la glucoză, crize de hiperglicemie

e. TULBURĂRILE METABOLISMULUI PROTIDIC

- hipercatabolism proteic prin acumularea glucagon, catecolamine, cortizol (hormoni
catabolizanți)
- alterarea raportului aminoacizi esențiali/neesențiali (datorită acumulării de toxine uremice)
- frecvent malnutriție proteica + aport deficitar, pierderi prin dializă

f. TULBURĂRILE METABOLISMULUI LIPIDIC

- hiperlipoproteinemie tip IV
- participă la ateroscleroza accelerată a uremicilor care au mortalitate şi morbiditate
cardiovasculare crescute
Cauza:  activității lipoproteinlipazei serice prin acumulare de toxine uremice, exces de lipide în
dietă
- nefroticii – dislipidemie severă, veche
- dializa accentuează dislipidemia (atât HD, cât şi DP)
Tratament: statine

87
g. TULBURĂRI DIGESTIVE
- halenă uremică (producție de amoniu de ureaze bacteriene)
- greață, vărsături – gastrită, ulcer gastroduodenal, acumulare de toxine
- ulcer, hemoragii digestive superioare, hemoragii oculte - hipergastrinemie, trombocitopatie
- diverticuloză colonică (în special la cei cu boală polichistică renală)
- colita pseudomembranoasă – postantibiotice
- ascita – hipoproteinemie, ciroza, insuficienţă cardiacă congestivă, „nefrogenă”
- „peritonita uremicului” – neuropatie uremică

h. COMPLICAŢIILE CARDIOVASCULARE – prima cauză de mortalitate şi morbiditate a

uremicilor
Factori de risc tradiționali + nontradiţionali
- tradiționali: HTA, DZ, dislipidemie, obezitate, fumat
- nontradiţionali: anemie, scăderea RFG, proteinurie, hiperparatiroidism secundar,
deficiența de vitamină D, inflamația, disfuncția endotelială, hiperhomocisteinemia, fistula
arteriovenoasă

1. Hipertensiunea arterială – 80-85% din pacienți cu BCR

Cauze:
• activarea sistemului RAA
• hiperactivitate simpatică
• scăderea sintezei de oxid nitric
• creșterea secreției de endotelină
• hiperparatiroidismul secundar (↑ Ca intracelular)
Valori țintă de atins sub tratament: ≤ 140/90 mmHg în BCR predializă fără albuminurie; ≤ 130/80
mmHg în BCR predializă cu albuminurie; la dializați < 140/90 mmHg înaintea ședinței HD şi <
130/80 mmHg după ședința HD
Tratamentul HTA în BCR:
Predialitic:
- dietă cu < 5g sare/zi (≈ 2 g Na)
- linia 1: IEC sau BRA – prima alegere la albuminurie > 30mg/zi. Atenție ! Persoane cu risc!
Nu se administrează din stadiul 4 al BCR (RFG < 30)
+ diuretic tiazidic (nu după stadiul 4 al BCR) sau de ansă
- linia a 2-a: Ca-blocante, betablocante
- linia a 3-a: agoniști alfa-adrenergici centrali sau alfa blocante periferice

88
HTA refractară = indicație de inițiere HD

2. HVS – 80% (prezentă şi la normotensivi)

- asociază fibroza miocitară, interstițială + un grad de dilatație  cardiomiopatia uremică

3. BCI – HTA, ATS accelerată, fibroza miocardică, hiperparatiroidism, anemie,

hiperhomocisteinemie. Atenție! coronarografie

4. Insuficienţa cardiacă – HTA, HVS, BCI, dislipidemie, fistula arterio-venoasă, anemie,

supraîncărcare cu fier. Tratament: dietă, diuretice, vasodilatatoare, corecție anemie şi HTA. La
dializați: UF adecvată

5. Calcificări coronariene, valvulare sau miocardice, țesut de conducere – secundare

tulburărilor metabolismului Ca şi P

6. Pericardita
- predialitică – acumulare toxine uremice; indicație de inițiere dializă
- la dializați – subdializă, infecţii virale/bacteriene; tendință la exsudat serohemoragic sau franc
hemoragic

7. Endocardita bacteriană
- frecvență crescută la hemodializaţi având punct de plecare abord vascular infectat
- diagnostic pozitiv pe baza hemoculturilor + febră; simptomatologia este atipică

i. ANEMIA
Regulă la creatininemie > 3 mg/dl. Instalare lentă, bine tolerată. Evoluează paralel cu scăderea
RFG !! Excepții de la regulă:
- anemie > decât gradul IRC: nefropatia endemică de Balcani, sindromul nefrotic,
hiperparatiroidismul secundar sever, infecţii, inflamații cronice, după întreruperea rHuEPO
- anemie < decât gradul IRC: boala polichistică renală, nefropatii ce asociază HTA, tumori
renale, hepatopatii regenerative

Cauzele anemiei:
- DEFICIT DE EPO  anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă – cauza principală
- deficit de Fe (aport, malabsorbție, sângerări)  microcitoză, hiposideremie

89
- deficit de folați  anemie macrocitară
- hemoliză (toxine uremice)
- inhibarea eritropoiezei (toxine uremice), hiperparatiroidism secundar
Anemia nu se ameliorează, ci este agravată de inițierea HD:
- pierderi cronice de sânge: dializor, linii, analize, pierderi digestive oculte (heparina)
- hemoliza mecanică
- pierderi de folați şi/sau B6, B12 prin membrana de dializă
- transfuzii repetate
- dializă incorectă (osmolaritate, temperatură etc)
Tratamentul anemiei
Se efectuează cu Agenți Stimulatori de Eritropoieză (ASE) → Inițiere după corecție deficiențe de
factori necesari eritropoiezei: fier, acid folic, B12
ERITROPOIETINA RECOMBINATĂ– administrare s.c. sau i.v. de 2-3 ori/săptămână
Hb țintă de atins sub tratament cu ASE: 11-12 g/dl (KDOQI – 2007); 11-11,5 g/dl (KDIGO-2012)
ASE se opresc la Hb ≥ 13 g/dl şi se reintroduc când Hb ↓<10g/dl
ATAC: 50 UI/kg (2000-4000 UI) i.v. de 3 ori/săptămână
25 UI/kg (1000-2000 UI) s.c. de 3 ori/săptămână
+ asociere cu FIER i.v./oral. Evaluare la minim 2 săptămâni
Efecte secundare: HTA, tromboză acces vascular, reacții alergice, anemia aplastică prin anticorpi
antiEPO
DARBEPOIETIN ALFA – se administrează în atac 1 dată/săptămână, în întreținere 1 doză la 2-4
săptămâni
DOZE – atac – 0,45 µg/kg/săptămână
CERA (continuous erytropoietin receptor activator) – se administrează 1 dată/lună
TERAPIA CU FIER – ORAL SAU I.V., doză modulată în funcție de valoarea feritinei serice şi
de saturația transferinei

j. SINDROM HEMORAGIPAR – BCR stadiile 4-5

- frecvent: gingivoragii, HDS/oculte, loc de puncție; rar: SNC, retroperitoneale, pericardite
hemoragice
Cauze: afectarea hemostazei primare – principal (toxine uremice)
afectarea funcției trombocitelor cu număr normal de trombocite (trombocitopatia uremică)
HD accentuează tendința hemoragică a uremicilor!

k. OSTEODISTROFIA RENALĂ = afectarea osoasă din IRC

90
Termen actual – TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL, OSOS ŞI
CARDIOVASCULAR
Cuprinde:
1. hiperparatiroidismul secundar (HPTH secundar) 40-60% din pacienți
2. boala adinamică osoasă: hipoparatiroidism, exces D3
3. intoxicația (osteopatia) aluminică
4. amiloidoza de dializă – la pacienți cu > 10-12 ani vechime în HD
5. mixte
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Cauze: ↓1,25 (OH)2 D3, ↓ calcemiei, ↑ fosfatemiei
Clinica HPTH:
- manifestări osteoarticulare: dureri osoase, fracturi patologice
- prurit
- periartrită
- rupturi de tendoane
- „red eye” syndrome
- depuneri de săruri de fosfat de calciu în țesuturi moi: cord – calcificări valvulare, coronariene,
plămân, măduva osoasă, mușchi scheletici, vase etc
- calcifilaxia etc
Paraclinica HPTH: PTH crescut, Ca – normal sau scăzut, P crescut, fosfatază alcalină crescută;
biopsia osoasă: osteită fibroasă (boală cu turn-over crescut)

Tratamentul HPTH
Obiectivele tratamentului:
- controlul fosfatemiei, calcemiei şi a acidozei metabolice
- PTH „optim”
TREAPTA 1: NORMALIZAREA FOSFATEMIEI ŞI A CALCEMIEI
- restricție de fosfați în dietă: 800-1000 mg/zi din stadiul 3
- ↑aport de calciu în dietă
- chelatori de fosfați: se administrează ÎN TIMPUL MESELOR SAU IMEDIAT ÎNAINTE
DE MESE
- săruri de Ca (Ca CO3, acetat) → risc hipercalcemie
- hidroxid de Al → risc de intoxicație la Al
- sevelamer hidroclorid sau carbonat (Renagel) – nu conține Ca sau Al, scade riscul de calcificări
extraosoase, scade hiperlipemia → se preferă la hipercalcemici; cost ↑

91
- Lantanum carbonat – nu conține Ca sau Al, cost ↑
TREAPTA 2: VITAMINA D SAU ANALOGI
- Vitamina D nativă (25 OH D3) – din stadiul 3 dacă există deficiență
- Vitamine D3 active (OH în poziția 1-α): calcitriol 0,125-0,5 μg/zi, alfa calcidiol 0,25-1 μg/zi.
Se administrează per os/i.v./intraperitoneal → risc hipercalcemie, calcificări extraosoase
- Paricalcitol – analog al D3 numai pentru BCR, risc ↓ de hipercalcemie
TREAPTA 3:
- Calcimimetice (cinacalcetum) – agoniști ai receptorului Ca de la nivelul glandei paratiroide –
aprobat numai în BCR stadiul 5
TREAPTA 4: Paratiroidectomie – indicații: HPTH sever cu hipercalcemie, HPTH care nu mai
răspunde la tratament medical

l. AFECTAREA NEUROLOGICĂ
Encefalopatia uremică – indicație de inițiere dializă. Encefalopatie metabolică (afectarea
metabolismului aminoacizilor care dereglează balanța neurotransmițătorilor)
Polineuropatia uremică (acumulare toxine) – simetrică, distală, de tip mixt – în „ciorap”/ în
„mănușă”; sindrom de picioare neliniștite, fierbinți

m. AFECTAREA RESPIRATORIE
- plămân uremic – tip de edem pulmonar cronic, amestec între staza + extravazare
- infecţii pulmonare – frecvență crescută datorită imunodepresiei

n. MODIFICĂRI DERMATOLOGICE
- prurit 60-90% (IRC = cea mai frecventă cauză de prurit generalizat). Cauze: HPTH secundar,
hiperhistaminemia
- paloare teroasă (tentă pseudoadisoniană) = depunere urocromi + anemie – mai frecvent la IRC
de cursă lungă
- calcificări cutanate
- calcifilaxia
- uremide (depuneri subcutanate de săruri de calciu)
- chiciura uremicilor
- afectare fanerelor

o. ALTELE
- tulburări ale funcției sexuale

92
 • sexul feminin – cicluri anovulatorii/amenoree/sterilitate/frecvent avort spontan
• sexul masculin – impotență, disfuncție erectilă
- tulburări imune – risc crescut de infecţii
- tulburări endocrine – întârziere în creștere la copii
- risc crescut de hepatite virale la HD etc

5. SCREENING-UL BCR
La 6 luni la persoane cu risc:
- DZ
- HTA
- > 65 ani
- boli cardiovasculare
- afecţiuni urologice, litiază, ITU recurente
- grupuri etnice cu risc crescut (ex.: afroamericani)
- antecedente personale de IRA
- medicamente nefrotoxice
- boli imune
- altele: sindrom metabolic, fumători, ATS extinsă etc
Se efectuează cu:
- sumar de urină
- proteinurie sau raport urinar albumină/creatinină sau raport urinar proteine/creatinină
- creatinină sanguină
- RFG (preferabil formula CKD-EPI)

6. DIAGNOSTICUL BCR
1. La prima prezentare SAU în urgenţă
- diagnostic diferențial între IRA şi IRC: anamneză, ecografie, HLG
- diagnostic diferențial între IRC şi IRC ACUTIZAT
2. La un pacient cunoscut
- stabilirea stadiului
- diagnosticul factorilor de progresie
- diagnosticarea complicațiilor sindromului uremic
- diagnosticarea comorbidităţilor

93
7. PRINCIPII DE TRATAMENT CONSERVATOR ÎN BCR
a. Dieta
- APORT CALORIC = 30-35 Kcal/kg/zi (normal), funcție de indicele de masă corporală
- reducerea aportului de SARE: 4-5 g/zi (> dacă au nefrite cu pierdere de sare)
- aport de LICHIDE: diureza + maxim 500 ml/zi
- reducerea aportului de PROTEINE:
• la RFG < 30 ml/min/1,73 m2: 0,8-0,6 g/kg/zi (2/3 de origine animală – aminoacizi esențiali)
• alternativ, în stadiile 4-5: 0,4-0,6 g/kg/zi + ketoanalogi ai aminoacizilor esențiali
CONTROL PERIODIC AL STĂRII DE NUTRIŢIE – nu se reduce sub 25 g proteine/zi
!! La DIALIZAŢI: 1-1,2 g proteine/kg/zi ! Dar atenție la fosfați
- reducerea aportului de POTASIU – în special la diureză < 500-700 ml/zi
Recomandat 50-70 mEq/zi (aproximativ 2 g/zi)
La individul normal dieta conține circa 100 mEq/zi (aproximativ 4g/zi)!
- reducerea aportului de FOSFAŢI – sub 800-1000mg/zi
- suplimente de vitamine hidrosolubile la dializați (pierdere prin membrana de dializă)
b. Diagnosticarea şi tratarea factorilor acutizanți: deshidratare, obstrucții sau infecţii de tract
urinar, infecţii sistemice (pulmonare, digestive), HTA, insuficienţă cardiacă, nefrotoxice etc
c. Tratamentul factorilor de progresie
d. Tratamentul complicațiilor specifice uremiei: diselectrolitemii, hemodinamice, metabolice,
infecțioase, cardiovasculare, osoase etc
e. Pregătire pentru inițierea terapiei de epurare a funcției renale– pregătire psihologică,
prezervarea vaselor etc

CAP. 12. TERAPII DE SUPLEERE A FUNCȚIEI RENALE

HEMODIALIZA. DIALIZA PERITONEALĂ. TRANSPLANTUL RENAL

DIALIZA= procedeul prin care îndepărtăm reziduuri (toxine) și exces hidrosalin din organism
• este un substitut artificial pentru 2 dintre funcțiile renale:
1. excreția produșilor de catabolism și a toxinelor
2. menținerea homeostaziei HE a organismului
• nu suplinește funcția endocrină a rinichiului: transformarea vitaminei D în produs activ și
secreția de eritropoietină

94
PRINCIPIILE DIALIZEI
• se realizează prin punerea în contact indirect, prin intermediul unei membrane semipermeabile,
a sângelui cu un lichid de dializă, rezultând o echilibrare a concentrației substanțelor conținute de
cele două fluide – DIFUZIUNE
• aplicarea de presiune negativă în partea cu lichid de dializă determină procesul de îndepărtare
a apei în exces din compartimentul sanguin – ULTRAFILTRAREA
• membrana semipermeabilă prin care se efectuează schimburile: membrana dializorului la
HEMODIALIZĂ și peritoneul la DIALIZA PERITONEALĂ

INDICAȚII PENTRU SUPLEEREA RENALĂ ÎN BCR

• BCR stadiul 5 cu RFG 5-10 ml/min/1,73 m2; situații particulare: HD cronică precoce –
insuficiența cardiacă congestivă, sindromul nefrotic, DZ
• IRC acutizat – situații care impun dializă în urgență:
- HTA/hiperhidratare rezistente la terapie conservatoare
- Hiperkaliemie
- Acidoza metabolică decompensată
- Encefalopatia uremică
- Pericardita uremică
- Manifestări digestive uremice severe, rezistente (vărsături, inapetență, greață persistentă),
cu afectarea stării de nutriție
- Diateza hemoragică
Sunt două tipuri de DIALIZĂ: HEMODIALIZA (cu variante HDF/HFCVV) și DIALIZA
PERITONEALĂ

HEMODIALIZA
Pentru a realiza procedeul de hemodializă, sângele este scos din organism cu ajutorul unei pompe
și trecut prin tubulatură, prin filtrul dializor, apoi reîntors în corp. În filtru au loc cele 2 procese
principale: DIFUZIUNEA (egalizarea concentrației PRA și electroliților între cele două fețe ale
membranei dializorului) și ULTRAFILTRAREA („stoarcerea” excesului lichidian prin presiune
negativă în compartimentul dializantului)
Este nevoie de următoarele elemente pentru realizarea unei ședințe de hemodializă:
1. Membrana de dializă
- este semipermeabilă – trec apă + toxine, nu trec proteine și celule sanguine
- din punct de vedere al compoziției poate fi: celulozică, semisintetică, sintetică (cea mai
performantă) – biocompatibilitate, extracție molecule cu greutate medie

95
 - poate fi cu low sau high flux
- are suprafață variabilă, adaptată la suprafața corporală a pacientului
2. Soluția de dializă (dializantul)
- rezultată din amestecul apei tratate cu concentratul de dializă în proporție 34/1
- apă microbiologic și biochimic pură – stație de purificare: dedurizare, filtru carbon activ,
deionizare, osmoză inversă. Se adaugă concentrate și rezultă compoziția dializantului:
• Bicarbonat – 30-35 mEq/l pentru bicarbonat predializă 20-22 mEq/L
• Potasiu – 2 sau 3 mEq/l
• Sodiu – 135-140 mEq/l
• Calciu – 2,5-3 mEq/l
• Clor, glucoză, magneziu
3. Abordul venos pentru dializă
- furnizează sângele care este trecut prin filtrul dializorului și asigură întoarcerea acestuia
înapoi în sistemul circulator; debit 250-400 ml/min
- 2 traiecte separate – linia arterială și linia venoasă – conectate la tubulatură prin ansele
cateterului sau prin fistuline (ace de puncționare)
- este de două tipuri: abord temporar (în urgență) și abord cronic
Abordul temporar = cateterul venos central dublu-lumen:
• jugular, subclavicular sau femural
• menținut 2, maxim 3 săptămâni
• risc infecții, trombozare
Abordul cronic = fistulele native arteriovenoase (FAV – sunt ideale), fistula sintetică
arteriovenoasă (grefa venoasă) sau cateterul Long-Life. FAV se execută chirurgical, la unul din
membrele superioare, prin anastomoza dintre o arteră și o venă; poate fi realizată la diferite nivele
(FAV radiocefalică – Brescia-Cimino, cea mai frecventă; ram posterior radială/cefalică;
brahiocefalică; brahiobazilică); preferabil a se realiza cât mai distal
4. Anticoagularea circuitului extracorporeal
- Heparina pe linia arterială – clasică sau HGMM (heparină cu greutate moleculară
mică) – cu bolus la conectare plus doză per/oră, bolus plus infuzie sau numai bolus
inițial
- Heparinare regională – heparină pe arterial și sulfat protamină pe venos
- Fără heparină – spălare cu ser fiziologic 100 ml la 15-30 min, cu flux sanguin mare
și verificarea atentă a circuitului, periodic (pericardită, chirurgii recente, AVC)

96
COMPLICAȚIILE HEMODIALIZEI

1. Complicații intradialitice
a. Care țin de pacient:
i. Hipotensiunea intradialitică
ii. Crampe musculare
iii. Durere precordială
iv. Dezechilibrul de dializă
v. Cefalee
vi. Greață și vărsături
vii. Reacție pirogenă
viii. Hipertensiune
ix. Complicații de acces vascular
b. Care țin de procedură (tehnice):
i. Coagularea circuitului
ii. Scurgerea sanguină
iii. Hemoliza
iv. Embolia gazoasă
v. Reacții alergice la dializor
Cele mai frecvente complicații intradialitice:
Hipotensiunea intradialitică
- TA sub 100 mmHg, prin UF (ultrafiltrare) excesivă, hipotensoare predializă, aritmii, sepsis,
hemoragii
- vertij, angor, crampe musculare, vărsături, uneori convulsii
- atitudine terapeutică: poziție Trendelenburg, stop UF, administrare de soluție salină i.v. sau
clorură de sodiu hipertonă, oxigen e.n., manitol, albumină
- Prevenire cu determinarea greutății uscate reale, profil UF, UF lentă
Crampe musculare
- dureroase, prin UF excesivă, hipopotasemie, extragere sodiu în exces (conductivitate
joasă); asociate cu hTA
- reduce UF, 100 ml soluție salină i.v. sau 10 ml clorură de sodiu hipertonă
Dezechilibrul de dializă
- mecanism: edem cerebral
- manifestări: vărsături, cefalee, HTA, dizartrie, agitație, convulsii
- atitudine: scăderea debitului sanguin, bolus glucoză hipertonă; tratăm HTA, restituire

97
 - profilaxie: se fac ședințe de 2 ore în primele zile, apoi se crește durata treptat

2. Complicații cronice ale pacientului dializat

ANEMIA – agravată de dializă (circuit, heparină). O tratăm cu administrare de:
a. Fier – doză în funcție de feritină (Fe depozite) și coeficientul saturație a transferinei
(Fe disponibil): Fe sucroză – fiole pev, la dializă
b. ASE (agenți stimulatori ai eritropoiezei) – eritropoietină, darbepoietină, CERA –
pentru menținere Hb = 10,5-11,5 g/dl, administrare de preferat i.v. la fiecare dializă
(EPO = 50-100 UI/kgc/săptămână) sau săptămânal (DARBE = 0,45
mg/kgc/săptămână)
MALNUTRIȚIA – albuminemia < 4 g/dl, criterii SGA (Subjective Global Assessment).
Tratament: dietă, dializă adecvată, controlul inflamației
ODR (osteodistrofia renală) – persistă la bolnavul renal cronic dializat. Tratăm cu:
- restricție fosfați alimentari 800-1000 mg/zi, dialize mai frecvente sau peste 5 ore
- chelatori de fosfați – săruri de calciu (sub controlul calcemiei; acetatul de calciu
pericol redus de hipercalcemie), aluminiu (cure de maximum 1 lună)
- menținerea calciului 8,4–9,5 mg/dl – modulare calciu în dializant, săruri de Ca per
os
- corectarea deficitului de vitamină D: analogi ai vitaminei D (calcitriol,
alfacalcidiol) ± activatori selectivi ai receptorilor de vitamina D (paricalcitol);
calcimimetice (cinacalcetum) în hipercalcemii
- corectarea acidozei – creșterea bicarbonatului în dializă sau administrat per os
interdialitic; paratiroidectomia

Controlul HD eficiente:
• Adecvanța dializei
- Kt/V > 1,2 -1,4
- URR: (Upre – Upost) x 100/Upre> 65%
• Lipsa malnutriției
• Controlul HTA – GU (greutatea uscată)
• Controlul acidozei, anemiei, ODR
• Aprecierea calității vieții prin chestionare specific

98
DIALIZA PERITONEALĂ
PERITONEUL = membrană de dializă semipermeabilă ce permite schimburi între sângele capilar
și lichidul de dializă pe care noi îl introducem în cavitatea peritoneală – ASCITĂ ARTIFICIALĂ
(uzual 2 L). Această metodă:
- filtrează produșii de retenție, toxinele prin egalizarea concentrației lor de ambele părți ale
membranei de dializă (compartiment sanguin = sângele capilar/compartiment cu lichid de
dializă = cavitatea peritoneală) – DIFUZIUNE
- extrage apă aflată în exces, prin gradient osmotic, deoarece folosim în soluția de dializă
diferite concentrații de glucoză (crescătoare pe măsură ce necesarul de ultrafiltrare crește)
– ULTRAFILTRARE
Lichidul se înlocuiește la 3-5 ore (de 4 ori/zi) continuu, zilnic = DPCA (dializa peritoneală
continuă ambulatorie). Schimburile sunt efectuate de către pacient, la domiciliu, după ce îl inițiem
în dializă
Elemente necesare pentru efectuarea tehnicii de dializă peritoneală:
1. Calea de abord peritoneal = cateterul peritoneal Tenckhoff
- Inserție laparoscopică prin crearea unui traseu subcutanat în peretele abdominal; fixarea
manșoanelor de Dacron la peritoneu și la perete
- Se poate utiliza eficient la 14 zile de la inserție
- Se începe utilizarea cu cantități mici de lichid introduse intraperitoneal, crescătoare, în
regim de 4 schimburi/zi; pansament zilnic

2. Soluția de dializă peritoneală – soluție sterilă cu următoarea compoziție

- Apă
- Glucoză în diferite concentrații (3 posibilități – 1,36 / 2,27 / 3,86%)
- Acetat/bicarbonat
- Calciu 3,5 sau 2,5 mEq/l
- Clor 102 mEq/l
- Lactat 35 mEq/l
- Magneziu 1,5 mEq/l
- Sodiu 132 mEq/l
- Fără potasiu!!
- Osmolaritate mare – 350-480 mOsm/l – față de ser (280 mOsm/l) pentru a asigura forța de
UF – reglabilă, în funcție de necesități, prin concentrația de glucoză sau derivați ai săi
Stabilirea programului de dializă (frecvența și durata schimburilor, concentrația soluțiilor la fiecare
schimb) se stabilesc în funcție de tipul peritoneului pacientului (determinat prin TEP – test de

99
echilibrare peritoneală), diureza restantă, existența complicațiilor și comorbidităţilor (HTA,
insuficiență cardiacă), gradul de scleroză a peritoneului

Complicațiile DP
INFECȚIOASE
• Peritonite
- Cele mai frecvente complicații
- Diagnostic clinic (dureri abdominal difuze fără altă cauză, lichid DP tulbure) și paraclinic
prin analiza lichidului DP (neutrofile peste 100/microL, cultură pozitivă)
- Tratament antibiotic intraperitoneal sau per os sau iv ± schimbare cateter
• Infecția locului de ieșire / infecția tunelului subcutanat
NON-INFECȚIOASE
• Obstrucție/malpoziție cateter
• Durere – la infuzie / dorsală / în umăr
• Scurgeri de lichid în exterior / pleurezie (comunicare)
• Hernii de perete abdominal / edeme organe genitale externe (OGE)
• Dializă ineficientă – scleroză peritoneală
• Metabolice – diabet zaharat (glucoză), malnutriție (pierdere proteică)

Alegerea modalității de supleere renală se face în funcție de existența

indicațiilor/contraindicațiilor pentru fiecare dintre metode și de preferințele pacientului
Contraindicațiile hemodializei:
• CI absolute – teoretic, ele nu există; practic, imposibilitatea realizării abordului vascular
(epuizarea tuturor variantelor de abord vascular)
• CI relative
- acces vascular dificil
- ICC decompensată
- IMA (zile)
- AVC hemoragic recent
- coagulopatii

Contraindicațiile dializei peritoneale:

• CI absolute
- hernii abdominale necorectabile
- imposibilitatea realizării dializei fără asistență

100
 - imposibilitatea peritoneului de asigura un clearance adecvat cantității de PRA de extras
- stome de perete abdominal
• CI relative
- BPRAD cu chiste mari
- masă musculară/obezitate exces
- infecţii tegumentare, intestinale
- intoleranță la soluția de DP
- grefă recentă de aortă abdominală
- lipsa diurezei

TRANSPLANTUL RENAL (TR)

Modalitatea ideală de tratament al BCR care necesită supleere renală
• Selecție cazuri – se exclud pacienții care prezintă:
- complicații cardiovasculare severe
- boli autoimune
- boli maligne
- boli neurologice
• Donator viu / cadavru (moarte cerebrală)
Pregătirea PRIMITORULUI – analize necesare pretransplant:
- biochimie completă + bacteriologie (se exclud infecții în evoluție)
- tipizare tisulară
- crossmatch
- serologie
Pregătirea DONATORULUI:
- ne asigurăm că este rudă (dacă se efectuează TR de la donator viu)
- fără boli cronice
- funcționalitate normală a rinichiului– RFG > 70 ml/min
- ABO compatibil cu primitorul
- HLA-identic cu primitorul – tipizare tisulară (6 antigene de suprafață celulară, codate de
gena HLA pe brațul scurt al cromozomului 6)
- ne asigurăm că prezintă crossmatch negativ – fără Ac ai primitorului la HLA-ul donatorului
Procedura: medicația imunosupresoare începută pre-transplant, continuată post-transplant cu
dozări periodice ale nivelelor sanguine de imunosupresor și modulare doze. Se efectuează
transplantarea rinichiului donat la nivelul fosei iliace drepte, cu anastomoza arterei renale, venei
renale, implantarea vezicală a ureterului

101
Medicație imunosupresoare
Clasa immunophilin-binding:
- Inhibitori de calcineurină – Cyclosporina, Tacrolimus (FK506)
- Calcineurin-independenți – Sirolimus (rapamycin)
Clasa glucocorticoizi
Clasa antimetaboliți:
- Inhibitori de purine (neselectivi) – Azathioprine
- Inhibitori de purine (selectivi) – Mycophenolate mofetil (MMF)
- Inhibitori de pirimidine
Scheme imunosupresoare:
• Prednisolon + Azathioprina
• Prednisolon + Cyclosporina (or tacrolimus)
• Prednisolon + Cyclosporina + Azathioprina
• MMF (cell cept) înlocuind Azathioprina
• Sirolimus (Rapaimmune) înlocuind Azathioprina sau Cyclosprina
Efecte adverse ale medicației imunosupresoare: nefrotoxicitate, neurotoxicitate, hirsutism,
tulburări gastrointestinale, hiperplazie gingivală, HTA, hiperlipidemie, intoleranță la glucoză,
supresie de măduva osoasă
Complicații post-transplant:
• Infecții – urinare, pulmonare (imunitate redusă)
• Rejet
- Hiperacut – zile, Ac HLA, necroză fibrinoidă, tratament puls-terapie cortizonică
- Acut – 6 luni, limfocite T/ vasculită / puls cortizon, tacrolimus, MMF – reversibile 90%
- Cronic – la peste 6 luni, cu proteinurie și insuficiență renală progresivă / glomeruloscleroză
/ tratament ineficient
• Moartea grefei

102