Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II.1 Definiţie
II.2 Fiziopatologie
1
• întinderea obstacolului – cu cât obstacolul este mai întins cu atât va prinde
un număr mai mare de colaterale, blocându-le.
• modul de instalare a obstacolului – instalarea acută a unui obstacol arterial
în cazul traumatismelor sau emboliilor determină ischemia acuta cu evoluţie
dramatică spre gangrenă, colateralele fiind insuficiente ca număr şi calibru. În
arteriopatiile cronice ischemia se instalează treptat, ceea ce permite dezvoltarea în
acest interval a mecanismelor compensatorii, care menţin viabilitatea membrului.
• starea colateralelor – colateralele pot asigura o circulaţie relativ
satisfacătoare sub obstacol, facând ischemia tolerabilă; distrugerea lor, aşa cum se
întâmplă în traumatisme cu dilacerări musculare importante, hematoame
voluminoase compresive, tromboze extensive, reduce posibilităţile de compensare
a ischemiei.
• gradul de umplere a sistemului arterial – restabilirea volemiei şi tensiunii
arteriale este o componentă esenţială a strategiei terapeutice.
• starea pereţilor arteriali – în cazul existenţei modificărilor ateromatoase,
obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.
• ischemia poate fi agravată de modificările vasomotorii supraadaugate pe
cale reflexă, mai ales vasocontricţia.
II.3 Etiologie
2
Arteriopatiile neaterosclerotice reprezintă circa 10% (dupa unii autori 7-15%),
iar etiologia este dominată de trombangeita obliterantă după care urmează
emboliile arteriale şi arteriopatiile vaso-spastice.
Fig.2
3
tratament rapid importantă cu
necesitatea
amputaţiei
Fluxul normal încetinit absent
capilar
Paralizie absentă moderată totală
musculară
Pierderea absentă moderată profundă,cu
sensibilităţii incompletă anestezie
Semnalul
Doppler
Arterial Se Nu se aude Nu se aude
aude(pres.distală>30mmHg)
Venos Se aude Se aude Nu se aude
(tabelul 2) Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice
4
este izolată în fesă, gleznă sau picior. După localizarea durerii se poate suspecta
sediul obstrucţiei: durerea în fesă sau în regiunea antero-superioară a coapsei
presupune o leziune în teritoriul aorto-iliac; durerea în regiunea posterioară a
coapsei şi în gambă presupune o leziune în arterele iliace sau femurale comune;
durerea la molet presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este
subîmpărţit în stadiul II cu claudicaţie intermitentă uşoară – durerea apare la
peste 300 m şi nu este invalidantă şi stadiul II cu claudicaţie intermitentă severă
– durerea apare la mai puţin de 75 m şi sugerează o evoluţie rapidă căre stadiul III
sau IV. Nu există o corelaţie strictă între severitatea simptomatologiei stadiului II
şi gravitatea ischemiei evaluată arteriografic.
• Stadiul III – apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma
stadiul III durata trebuie să depăşească câteva săptămâni), invaliditate; pulsaţiile
distal sunt abolite. Unii autori propun o nuanţare a stadiului III: substadiul uşor,
când bolnavul are o jenă în somn, dar doarme cu membrele inferioare întinse în
pat; substadiul mediu, când bolnavul doarme cu piciorul atârnat la marginea
patului şi substadiul sever, când bolnavul doarme în fotoliu. La diabetici, durerile
de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatică.
• Stadiul IV – apar tulburările trofice – ulcerul ischemic sau gangrena
(parcelară sau întinsa); pulsaţiile distale abolite. La diabetici, se instalează tabloul
complex al piciorului diabetic în care durerile se pot ameliora datorită neuropatiei
diabetice, care determină hipoestezia.
Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adresează la medic
este durerea, care poate fi intensă şi instalată brusc, în cazul ocluziilor arteriale
5
acute, sau sub forma claudicaţiei intermitente şi durerilor de repaus în ischemiile
cronice.
Durerea în ischemia acută – de obicei apare brusc, este intensă, este
localizată strict în teritoriu ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte puţin
prin medicatie antialgică şi nu se poate găsi extremităţii afectate o poziţie care să
diminueze suferinţa.
Claudicaţia intermitentă – clasic apare la mers şi este localizată de obicei la
nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare) şi are
caracter de crampă musculară; de reţinut caracterul de efort al durerii, precum şi
reversibilitatea rapidă (1-2 min) la repaus.
Durerea ischemică de repaus – este de obicei o durere nocturnă sau continuă,
iar noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a membrului ischemic şi
se ameliorează prompt în poziţie declivă (atârnarea membrului la marginea patului,
ortostatism sau chiar mersul uşor); este sâcâitoare, uneori intensă, rezistena la
analgezice.
Examenul obiectiv (fig 3.) poate pune în evidenţă paloarea sau aspectul pătat,
marmorat al tegumentului; modificari trofice (rărirea sau dispariţia pilozităţii,
tegumente subţiri lucioase, eritroza declivă, distrofii unghiale, atrofia musculară şi
a ţesuturilor subcutanate); semnul lui Bürger (paloare marcată în poziţie ridicată şi
roşeaţă în poziţie declivă); ulcerul ischemic; lipsa pulsului (palparea pulsului
înainte şi după efort măreşte sensibilitatea ei diagnostică); depistarea unor sufluri la
auscultaţie care indică stenoze arteriale.
6
Fig. 3 Examenul obiectiv
7
ateroscleroşi, descrisă de Tarschow ca „piciorul cald alvârstnicului”;
Coloraţia roşie în arteriopatiile diabetice însoţite de fenomene
inflamatorii (limfangite, flebite);
Zone mici,neregulate decoloraţie roşie-brună sunt datorate hemoragiilor
sau infarctelor în tegument sau sub tegument şi se întâlnesc în tulburări
grave decirculaţie asociate frecvent cu neuropatia ischemică.
Aceste modificări de culoare tegumentară pot rămâne constante,pot varia cu
poziţia sau pot suferi modificări ciclice în afecţiunile vasospastice.
Modificările de culoare şi întârzierea irigaţiei locale pot fi estimate prin
probele de postură. Testul Buerger urmăreşte răspunsul ţesuturilor ischemice la
ridicarea membrelor inferioare.
c) Tulburările trofice ale pielii şi ţesuturilor adiacente:
Pielea membrului afectat devine lucioasă,uscată, pilozitatea se reduce
sau dispare,unghiile prezintă striaţii longitudinale sau trasversale, se
îngroaşă,devin mate,fragile,friabile;
Musculatura gambei şi a coapsei se atrofiază;
În stadii evolutive avansate apar ulceraţii la nivelul punctelor de
presiune şi între degete,precum şi crăpături deasupra călcâiului.
Ulceraţiile ischemice sunt palide, au muchii înclinate, suprafaţa
acoperită cu cruste şi ţesut de granulaţie sărac la bază. Spre deosebire
de acestea, ulcerul varicos este de culoare roz, prezintă ţesut de
granulaţie abundent şi este localizat deasupra maleolei mediale;
Gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive.
Modificările trofice pot varia de la gangrena uscată a pielii vârfurilor
degetelor la gangrena extinsă a membrului inferior respectiv.
2.Palparea oferă informaţii asupra temperaturii cutanate, calităţii pereţilor
vasculari şi pulsului arterial.
8
a) Temperatura cutanată este scăzută în zona afectată; evaluarea
temperaturii se face prin comparaţie cu membrul inferior opus.
b) Palparea pulsului. Pulsaţiile arteriale sunt diminuate sau absente la
nivelul extremităţilor afectate. În obliterările înalte, prin reumplerea
vaselor de sub obstacol printr-o circulaţie colaterală efecientă, se pot
percepe pulsaţii ale arterei pedioase. Artera pediaosă poate pulsa chiar
şi în prezenţa gangrenei piciorului respectiv la bolnavii diabetici (la
care sunt afectate vasele mici).
3.Ascultaţia arterelor poate evidenţia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai
interesate (aortă, arterele iliace, femurala comună şi superficială, artera poplitee).
Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei au fost
imaginate de Cosăcescu („proba furculiţei”), Moskowicz (recolorarea membrului
după ridicarea laverticală), I.Jianu (testul cutanat cu iod) şi I.Pop D.Popa (testarea
sensibilităţii cutanate).
Proba Cosăcescu. Se ridică membrul bolnav de sus şi până jos;în zona
irigată dermografismul este pozitiv, pe când în zona neirigată,pielea
luând o tentă palidă;
Proba Moskowicz. Se ridică membrul bolnav la verticală şi se înfăşoară
5 minute cu o bandă elastică Esmarch; după 5 minute se pune piciorul
pe sol şi apoi se desface banda. Coloana de sânge va coborî până la
zona afectată, recolorând segmentul, mai puţin zona bolnavă;
Proba Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de iod. După
24 de ore, zona sănătoasă resoarbe tinctura de iod, pe când cea bolnavă
nu o resoarbe;
Proba I.Pop D.Popa. Se testează alternativ sensibilitatea tegumentară a
tuturor zonelor, utilizând tamponul de vată şi acul de injecţii; se obţine
o bună delimitare a zonelor afectate de cele sănătoase.
9
Fig.4 Testarea sensibilităţii prin înţepare
II.6 Simptomatologie
Cel mai adesea, pacienţii se plâng de apariţia unei dureri intense, lancinante
la nivelul pulpelor, coapselor sau feselor în timpul mersului, dureri care îi obligă
să se oprească (claudicaţe intermitentă). Sediul durerii este în directă relaţie cu
locul unde este blocată circulaţia.
La început, boala este asimptomatică, chiar dacă procesul obliterant a început
demult. Pe măsură ce boala evoluează, durerea apare la eforturi mari, apoi la
eforturi din ce în ce mai mici, până când ajunge să fie prezentă chiar şi în repaus.
Activităţile de zi cu zi şi calitatea vieţii sunt semnificativ afectate.
Datorită ischemiei nervii pot suferi şi ei, producându-se tulburări senzitive şi
motorii. Diminuarea sensibilitatii, corelată cu proasta irigare, contribuie la
creşterea riscului de rănire, cu infecţie şi sepsis, care sunt foarte greu de tratat şi
pot necesita amputaţii. Tulburările trofice şi miniulceraţiile sunt frecvente.
10
În cazul unei ischemii acute, când circulaţia este complet şi brutal întreruptă,
durerea membrului este extremă şi este asociată cu amorţeala, păloare, răceala,
paralizie şi dispariţia pulsului. Această situaţie constituie o urgenţă şi se poate
solda cu amputarea membrului.
II.7 Diagnostic
11
4. Indexul deget‐braț.
5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.
12
presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în
funcție de apariția gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg
între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă. Gradientul între coapsă
inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală superficială distal sau
arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior indică leziune
infrapoplitee.
Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate‐
mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul,
presiuni crescute fals la pacienții cu diabet şi artere calcificate, incompresibile,
imposibilitatea de a face diferența pe baza acestei metode între stenoză şi ocluzie.
13
Fig.6 Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare
14
În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al
membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina
modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune
suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie arterială
şi se măsoară curba presiune‐volum.
Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât in diagnosticul
pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a
pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea
presiunii sistolice la diferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea şi
localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acuratețea lor atinge
95%.
Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget
Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte
afecțiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile,
determinând presiuni sistolice fals crescute.
Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune
la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț mai mare de
1.4. În aceste situații este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului,
măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu
devin necompesibile.
Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la
nivelul primului sau celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare,
conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa
30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget‐ braț anormal e
15
definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget‐
braţ sunt rare.
Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet
manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor
inflamatorii, ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.
16
metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această metodă poate fi
utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.
TEHNICILE IMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au
indicație de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.
Testele imagistice folosite sunt:
1. Angiografia
2. Ecografie Doppler Color
3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară
4. Angiografia prin computer tomograf
Angiografia
Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii
arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică.
Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:
• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare
arterială‐ sângerare, infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.
• Ateroembolism.
• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).
• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.
• Mortalitate (0,16%).
• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă
arterio‐venoasă).
• Cost ridicat.
17
Ecografia Doppler color
Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ
angiografiei. În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate
oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum şi informații funcționale
(gradienții de velocitate la nivelul stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu
determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților
arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare,
dependența de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea
localizării leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.
Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară
Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi
stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre.
Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin
modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea
imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului abdomen , pelvis şi membre
inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin
rotaţie şi secționate la diverse nivele.
Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a
înlocuit în ultima perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini
superioare calitativ, fără artefacte. (fig.9)
Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite
examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau
alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienților ce suferă de
claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este reprezentată de
18
artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit,
unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).
Îmbunătățirea rezoluției imaginii precum şi dezvoltarea multi‐slice detector a
permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei
terapeutice a bolii arteriale periferice. (fig.10)
Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor
inferioare şi abdomenului la o rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt reprezentate
de utilizarea substanței de contrast iodate, expunerea la radiații şi dificultățile de
interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu. Prezenţa stenturilor reprezintă
de asemenea o sursă de artefacte.
19
Fig.10 Angiografia prin computer
Fig.9 RMNangiografia CT
tomograf
20
congenitale şi metabolice, leziuni congenitale, arterita de iradiere. O parte din
aceste afeţiuni pot fi identificate la examenul general al bolnavului (tabelul 1)
Elemente de diagnostic diferenţial în principalele arteriopatii obstructive
(după E.Apetrei)
Elemente de diagnostic Trombangeita Arteriopatiile Tromboza
diferenţial obliterantă aterosclerotice arterială
simplă
Vârsta de debut a simptomelor De obicei sub De obicei peste De obicei
40 ani 40 ani sub 40 ani
Tromboflebite superficiale Prezente absente absente
nevaricoase
Calcificarea arterelor afectate Absentă Prezentă absentă
frecvent
Diabet zaharat De obicei Prezent (20% De obicei
absent din cazuri) absent
Hipercolesterolemie Rară Prez.la rară
aprox.40% din
bolnavii sub 60
ani
Sufluri pe artere şi aortă Absente Prez.la rară
aprox.25%din
bolnavi
Manifestări ischemice la Prezente absente rare
membrele superioare frecvent (45%)
Ocluzia acută a arterei femurale Rară; Prezent la rare
sau iliace aprox.20% din
bolnavi
Prezenţa semnelor clinice Rară Frecventă: Abesentă
(aprox.50% din (dar peste
21
cazurile cu 70% au FA,
debut periferic dilataţie
al AS)
aterosclerozei)
Antecedente eredocolaterale de Rară Frecventă rară
HTA,DZ,ateroscleroză,obezitat (aprox.50%)
e
Tabelul 1
22
motor;
Boli neurologice (sciatică, etc).
23