EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ.

I. Anamneza

1) Date personale:
Pacienta X, Y, vârsta, domiciliul, profesia, ocupaţia.

2) Motivele prezentării:
- consultaţie;
- durere parodontală;
- descimentare sau fracturare piesă protetică;
- fractura protezei;
- tulburări masticatorii, fizionomice, fonatorii.
Interesează ceea ce pacientul consideră cel mai important.

3) Antecedentele heredo-colaterale (A.H.C.)

➢ Părinţi, rude de gradul I:
- suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivel A.D.M.;
- parodontopatici da sau nu;
- protezaţi parţial sau total;
- boli genetice;
- anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisă, ocluzie adâncă acoperită, prognaţie,
ocluzie inversă, înghesuiri).

4) Antecedente personale fiziologice (A.P.F.)

- Locale: cronologia erupţiei normale;
- Generale: sarcini, naşteri multe, decalcifieri, tendinţa la carie.

5) Antecedente personale patologice (A.P.P.)

➢ Generale:
- afecţiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare (TBC), digestive, hepatice, renale, glandulare(diabet,
hipertiroidism);
- neoplasm;
- SIDA;
- Bolile copilăriei, meningite, oreion.
➢ Locale:
- echivalente cu „istoricul stomatologic”;
- cronologia erupţiei dentare modificate, erupţii dentare în poziţii anormale;
- primele leziuni odontale;
- primele extracţii (interesează şi extracţiile precoce din dentiţia temporară);
- tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice; de necesitate sau urmate cu consecvenţă;
- obiceiuri vicioase: respiraţie orală, sugere deget, capul în extensie sau flexie în somn; pumn sub obraz.

II. Examen clinic

1. Examen clinic general

- pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltării somatice;
- psihic labil, echilibrat;
- dorinţa de colaborare.

2. Examen clinic al extremităţii cefalice

2.1. Examen exobucal (facial)
A. Inspecţie:
A.1. Normă frontală

HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 2
- aspect tegument: normale, cianotice, congestive, palide, nevi pigmentari, efelide (pistrui), cicatrici
posttraumatice sau post-intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite);
- simetria feţei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentaţie laterală întinsă, înfundare
buză superioară= edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept – atenţie la delimitare liniei mediene pentru
lucrări protetice frontale, respiraţie orală, compresiune de maxilar);
- proporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu obligatoriu egală);
- şanţuri nazo-geniene şi labio-geniene: şterse sau accentuate;
- ragade accentuate + etaj inferior micşorat = D.V.O. micşorat;
- fanta bucală: întredeschisă/deschisă obişnuit (la pacienţii cu respiraţie predominant orală, în tendinţa de
închidere a fantei bucale se constată contracţia molului bărbiei);
- roşul buzelor/aspect/herpes recidivant = amprentare dificilă;
- alte elemente caracteristice afecţiunilor generale sau locale.

A.2. Normă laterală

- profil: uşor convex (normal), drept, accentuat convex, concav (prognaţie mandibulară, edentat total);
- treapta buzelor: buza superioară depăşeşte uşor buza inferioară (normal), inversată (buza inferioară depăşeşte
buza superioară);
- şanţul labio-mentonier accentuat/şters;
- tangentă la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scuama occipitală;
- unghiul mandibular (125);

B. Palpare
- contur osos integru/cu deformări, depresiuni, proeminenţe dureroase sau nu;
- puncte sinusale (frontale, etmoidale, maxilare) nedureroase/sensibile uşor/dureroase uni sau bilateral;
- puncte de emergenţă ale nervului trigemen (supraorbitale, infraorbitale, mentoniere) nedureroase/uşor
sensibile/dureroase sau dureri iradiante;
- mastoida;
- ganglioni (în special cei submandibulari): volum/consistenţă normală, nedureroşi, mobili, neaderenţi la
planurile profunde;
- musculatura: durere localizată sau iradiată, cu sau fără declanşarea spasmelor musculare.
Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale, etc este în limite normale.

C. Percuţia
- hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv.

D. A.T.M.
• Inspecţie:
- deschiderea cavităţii bucale;
- în limite normale ca amplitudine (grosime index + medius + ineler/falanga 2 sau falanga 2 police);
- limitare antalgică (dureroasă);
- continuă, în arc (în plan sagital);
- în treaptă;
- sacadată;
- în baionetă cu laterodeviere dreapta/stânga.
• Palpare (index în conductul auditiv extern şi policele aplicat pretragian)
- excursia condililor simetrică/asimetrică;
- cracmente, crepitaţii (explică posibila dizarmonie ocluzală, vechimea edentaţiei, migrări dentare);
- sensibilitatea la palparea pretragiană în timpul excursiei condililor.

2.2 Examen clinic endobucal

A. Mucoase
❖ Mucoasa labială
- inspecţie: aspect, culoare, formaţiuni patologice, ulceraţii, ragade, fisuri;
- palpare: noduli în grosimea buzei;
HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 3
❖ Vestibulul bucal
- inspecţie: - formaţiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezintă sau nu);
- culoare roşie, mai vie decât gingia fixă (normal);
- frenul buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal):
- inserţie medie/pe vârful crestei sau aproape de vârf;
- inserţie pe o zonă de aproximativ ….. mm;
- direcţie oblică (mezio-distală);
- existenţa unui singur fascicul bine reprezentat sau a unuia principal
median şi a unor fascicule secundare inserate predominant dreapta/stânga;
- mobilitate.
❖ Mucoasa jugală
- inspecţie: aspect, culoare, formaţiuni patologice;
- cordon de mucoasă jugală muşcată;
- contacte premature, interferenţe;
- rest radicular – eroziuni părţi moi;
- ocluzie cap la cap în zona laterală (lucrări protetice incorect realizate);
- palpare: noduli patologici în grosimea obrazului;
- calculi salivari în canalul Stenon;
- la presiune asupra glandei parotide, dinspre posterior spre anterior, se elimină saliva de aspect normal
sau patologic.
❖ Limba
- inspecţie: aspect normal, formaţiuni patologice prezintă sau nu;
- saburală (afecţiuni digestive/hepatice/alcoolism);
- poziţie de repaus (anterioară/posterioară);
- volum normal/mărit (ocupă spaţiile edentate);
- amprenta dinţilor pe feţele laterale ale limbii;
- palpare:noduli patologici în grosimea limbii.
❖ Planşeul bucal
- inspecţie: aspect, formaţiuni patiologice;
- inserţie joasă/medie a planşeului;
- frenul lingual: - inserţie medie/aproape sau chiar pe vârful crestei edentate;
- mobilitate;
- leziuni proteze vechi;
- la ridicarea limbii apare hernierea glandei sublinguale;
- palpare: planşeu suplu/normal;
- calculi salivari în canalul Wharton/glandele salivare;
❖ Mucoasa faringiană
- aspect normal, congestie;
- alte leziuni: intoleranţa la acrilat, gingivostomatite.

B. Examenul dinţilor
1) Apelul dinţilor: formula dentara varianta sistem international
Ex:
- toţi dinţii maxilari/mandibulari sunt prezenţi, cu excepţia…..(Ioniţă);
- apelul dinţilor succesiv, prezentând şi starea lor.
2) Starea dinţilor
▪ Leziuni odontale (carii);
Ex:
- mai mult de 2 carii → poliicarii (Ioniţă);
- distrucţie mare/rest radicular la….
- enumerare succesivă.
▪ Obturaţii: material, corecte/nu adaptate marginal, ocluzal/carie secundară;
▪ Distrofii congenitale/de vârstă (fisuri, striaţii);
▪ Abraziune:
- localizată (faţete de abraziune la)…;
- generalizată;
HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 4
- grad (I în smalţ, II în smalţ şi dentină, III deschidere cameră pulpară);
▪ Defecte cuneiforme de colet (traume ocluzală în antecedente sau actuale);
▪ Anomalii de formă/culoare/volum/număr(supranumerari, anodonţii).

3) Poziţia dinţilor
- rotaţii;
- înclinări (mezializări, distalizări);
- basculare (translaţie);
- ectopie/entopie (oropoziţie);
- egresiune/extruzie;
- infraocluzie/supraocluzie;
- diastemă/treme;
- laterodenţie (în funcţie de fren);
- supraalveolodenţie;
- protruzie/retruzie.;
4) Lucrări protetice
- mobile: parţiale/totale;
- fixe: unidentare(microproteze)/pluridentare(punţi);
- materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte;
- tipul protezei;
- corecte/incorecte (toate defecţiunile).

C. Examenul parodonţiului
- aspect/culoare a marginii gingivale şi a papilei (patologic= congestiv, violaceu, palid);
- hipertrofii/hiperplazii;
- retracţii în mm, localizate pe feţe, de natură iritativă sau inflamatorie;
- pungi parodontale: - false (edem gingival – gingivită, parodontită supeficială);
- adevărate;
- secreţie;
- papile: - congestive (edem, gingivite);
- turgescente (parodontită supeficială);
- desprinse de pe dinte, violaceu (parodontită profundă);
- mobilitate dentară: - grad I/II (parodontită superficială);
- grad II/III (parodontită profundă);
- abcese parodontale;
- fistule parodontale/polifistule pe gingia fixă în cazul pivotului fracturat;
- fisura Stilman;
- atrofie osoasă a crestelor edentate (creste ascuţite, înguste) constatată mai bine RX;
- factori iritativi: tartru suprea/subgingival, placă bacteriană, depozite moi (igienă deficitară), margini
anfractuoase ale cavităţiilor carioase proximale şi de colet şi ale resturilor radiculare.

D. Examenul arcadelor
• Forma:
- hiperbolă (maxilar), semielipsă (mandibulă), „V”, „M”, „U”, trapez, omega;
- simetrie/asimetrie.
• Bolta
- adâncă/medie/plată/ogivală/cripte palatine;
- rezilienţa (apreciată în mm, mai ales în zonele Schroder);
- rugi palatine: pot fi bine reprezentate → foliere;
- papila incisivă (bunoidă) : poate fi bine reprezentată → foliere;
- torus palatin: - situat în 1/3 anterioară, 1/3 posterioară, 2/3 posterioare, mediu;
- forma: alungit;
- marime: bine reprezentat → îndepărtat chirurgical/foliere;
• Tuberozităţile maxilare
- retentive: distal/vestibular;
- procidentă;
HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 5
- volum.
• Zona Ah
- întindere (linie/zonă în mm);
- inserţia vălului palatin (oblică/orizontală/intermediară, ultimele 2 favorabile).

• Tuberculul piriform
- poziţie: oblică/verticală/orizontală;
- inserţia ligamentului pterigomandibular (1/3 posterioară);
- aspect (gelatinos)/rezilienţă/mobilitate (sens).
Concluzie: - utilizabil frecvent
• Linia oblică internă/linia oblică externă: ascuţite, dureroase sau nu;
• Torus mandibular: bine reprezentat→ îndepărtat chirurgical/foliere;
• Creste edentate
- lăţime: - bine reprezentate – late;
- ascuţite;
- foarte atrofiate;
- înălţime;
- direcţie: - ascendente/descendente/mezial/distal;
- creasta concavă rezultată posttraumatic sau în caz de parodontopatie;
- aspect: hiperplazii, regulată/neregulată, lipsă ţesut osos, bride inserate pe vârful crestei (extracţie +
sutură incorectă), fistule, bombări (chist intraosos);
- spaţiul protetic vertical/orizontal redus/nu;
- rezilienţă;
- situaţia dinţilor vecini, antagonişti, a mucoasei, a osului;
- dureroase la palpare/nu.

E. Examenul funcţional al ocluziei

1) Examenul ocluzal static:
- curbele de ocluzie;
- ocluzia în plan sagital, transversal, vertical;
- măsurători + calcule ortodontice.
2) Examenul ocluzal dinamic:
- I.M.;
- R.C.;
- Propulsie;
- Lateralitate.
Dacă în R.C. există contacte premature, întâi se vor elimina acestea şi apoi se va analiza propulsia şi
lateralitatea.
Tipul ocluziei:
- ocluzie stabilă;
- ocluzie instabilă (se stabilizează ocluzia apoi se analizează);
- fără contacte dento-dentare (se folosesc şabloane de ocluzie pentru determinarea şi înregistrarea R.C.);

F. Examenul funcţiilor ADM

o Masticaţie
- eficientă/redusă (câmp masticator redus prin edentaţie);
- prehensiune redusă (ocluzie deschisă);
- predominant unilaterală dreapta/stânga;
- ritm lent/rapid;
- consistenţa alimentelor.
o Deglutiţie
- normală;
- infantilă cu interpoziţia limbii între arcade.
o Respiraţie
- normală;
- orală;
HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 6
- mixtă în diferite circumstanţe.
o Fizionomie – afectată în anomalii dento-maxilare, edentaţie totală, parţială, întinsă, etc.
o Fonaţie;
o Tonus muscular: orbicular, buccinator, limba, milohioidian;
o Igiena deficitară.

III. Examene complementare

✓ Radiografia:
- retroalveolară (dinţi stâlpi, crestă edentată, resturi radiculare, dinţi cu carii profunde, complicate, molarii
de minte, zone supuse traumatismelor în antecedente);
- panoramică (Rx orientativă, dentiţie mixtă, parodontopatie);
- specială (cu grilă, pentru implante);
✓ Modele de studiu

Diagnostic
1. Diagnosticul afecţiunilor acute
2. Diagnosticul odontal
- multiple leziuni carioase: - simple/complicate
- situate în special (feţe dentare);
- de etiologie: - igienă deficitară
- structuri dentare slab mineralizate (explozii de carii atipic
localizate);
- netratate;
- parţial/complet tratate prin….
- Obturaţii: - din material fizionomic/nefizionomic;
- corecte/incorecte (neadaptate ocluzal, marginal, cu carie secundara, cu recidivă de carie).
3. Diagnosticul parodontal
Posibilităţi:
- gingivită cronică;
- P.M.C.S.;
- P.M.C.P.;
Afecţiune consecutivă:
- suprasolicitărilor ocluzo-articulare anomaliei dento-maxilare prezente;
- factorilor de iritaţie: tartru supra/subgingival, placă bacteriană, edentaţii, migrări postextracţionale,
pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavităţiilor proximale şi de colet şi ale
resturilor radiculare, obturaţii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal , proximal
(nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual.
4. Diagnosticul de edentaţie
▪ diagnostic topografic Costa/Ioniţă/Kennedy;
▪ diagnostic etiologic:
- prin complicaţii ale cariei: - multiple obturaţii la dinţii restanţi;
- creste edentate cu atrofie redusă;
- consecutiv afectării parodontale: - retracţii, pungi, mobilitate, tartru la dinţii restanţi;
- creste edentate foarte atrofiate;
- etiologie mixtă;
- etiologie traumatică (frontal frecvent);
▪ diagnostic evolutiv:
- spaţieri interdentare;
- migrări verticale/orizontale;
- tulburări funcţionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii);
▪ tratament:
- protezată da/nu;
- adjunct/conjunct;
- corect/ioncorect.

HORATIU MANEA
 EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAŢIE. PREZENTARE DE CAZ. 7
Exemplu: edentaţie laterală redusă maxilară dreapta, apărută consecutiv extracţiilor impuse de distrucţia
masivă carioasă (complicaţiile carioase), cu prezenţa migrării prin înclinare mezială a dintelui distal vecin
edentaţiei, edentaţie neprotezată.

5.Diagnosticul ocluzal
o Dizarmonie ocluzo-articulară:
- primară prin anomalia dento-maxilară prezentă;
- secundară prin edentaţie, migrări, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, obturaţii
coronare neadaptate ocluzal, lucrări protetice incorecte actual.
o Ocluzie stabilă/instabilă/fără contacte dento-dentare;
o DVO păstrat da/nu;
o Plan de ocluzie denivelat da/nu;
o Câmp articular redus cu contacte premature în R.C. sau în propulsie sau lateraliatate.
6.Diagnostic ortodontic
7.Diagnosticul ATM
8.Diagnosticul chirurgical
9.Diagnosticul funcţional
- disfuncţie masticatorie, respiratorie, fizionomică, fonatorie, deglutiţie infantilă.
10. Diagnosticul etiologic
Se consemnează în special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin:
- prezenţa anomaliei dento-maxilare;
- existenţa factorilor genetici vizând o predispoziţie sau o parodontopatie;
- mineralizare slabă a ţesuturilor dentare.
Tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate.
Igienă deficitară.
11. Diagnosticul evolutiv
„-„ neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea stării prezente, cu distrucţie masivă a
structurilor dentare până la resturi radiculare şi extracţii. Suprasolicitările ocluzo-articulare şi factorii de iritaţie
vor duce la afectarea progresivă a parodonţiului de susţinere.
„+” efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfofuncţional ADM.

Plan de tratament
Pregătirea preprotetică:
1.Pregătirea psihică
2.Reabilitare orală:
- asanarea cavităţii bucale: durere, extracţii, abcese, lucrări protetice fracturate sau descimentate;
- tratament odontal;
- tratament parodontal;
- echilibrare ocluzală;
- tratament ortodontic.
3.Pregătirea preprotetică a dinţilor stâlpi
- carii;
- devitalizări;
- ortodontic;
- armarea dinţilor preparaţi cu prag, transfixaţia.
4.Pregătirea preprotetică a parodonţiului dinţilor stâlpi
5.Pregătirea preprotetică a mucoasei crestei edentate
6.Pregătirea preprotetică a osului crestei edentate.
7.Protezare provizorie.
Tratamentul protetic propriu zis

HORATIU MANEA