Curs Implantologie 1 14413 PDF

No iuni de implantologie oral
Cuprins
Abrevieri.............................................................................................................. 8
1. Introducere.................................................................................................... 10
2. Locul implantelor în stomatologie ............................................................... 12

2.1. Perioada pretehnic .................................................................................. 12
2.2. Revolu ia realizat de anestezie ............................................................... 12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie........................................................ 13
2.3.1. Protez rile conjuncte ........................................................................ 13
2.3.2. Protez rile adjuncte .......................................................................... 13
2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13
2.3.4. Endodon ie........................................................................................ 14
2.3.5. Ortodon ie......................................................................................... 14
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial ............................................................. 14
3. Istoricul implantologiei orale ....................................................................... 15
3.1. Perioada antic ......................................................................................... 15
3.2. Perioada medieval .................................................................................. 15
3.3. Perioada fundament rii ............................................................................ 16
3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16
3.5. Era modern ............................................................................................. 17
3.6. Perioada contemporan ............................................................................ 20
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei ........................................................ 23
4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23
4.1.1. Descriere anatomic .......................................................................... 23
4.1.2. Vasculariza ia maxilarului ................................................................ 24
4.1.3. Inerva ia maxilarului......................................................................... 24
4.2. Mandibula................................................................................................ 25
4.2.1. Descriere anatomic .......................................................................... 25
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei................................................................. 26
4.2.3. Inerva ia mandibulei ......................................................................... 26
3
Cuprins
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii în implantologia

oral ................................................................................................................ 27
5. Materiale utilizate în implantologia oral .................................................. 29
5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase ......................... 29
5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29
5.1.2. Compatibilitatea mecanic ................................................................ 30
5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 30
5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoas .............................. 34
5.2.1. Materiale de adi ie osoas ................................................................. 35
5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36
5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os.......................................................... 37
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle
............................................................................................................ 38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP) .................................................................................... 38
5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39
5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoas ..................... 39
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare osoas .......... 41
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic ........ 43
6.1. Bilan ul radiologic ................................................................................... 45
6.2. Bilan ul preprotetic i estetic ................................................................... 46
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile protetice pe implante ................. 49
7.1. Oferta osoas în în l ime ......................................................................... 50
7.2. Oferta osoas în l ime............................................................................. 50
7.3. Oferta osoas în lungime.......................................................................... 50
7.4. Oferta osoas în angula ie........................................................................ 51
7.5. Rela ia coroan -implant ........................................................................... 51
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)............................ 51
8. Clasificarea implantelor ............................................................................... 61
8.1. Implante subperiostale i intracorticale.................................................... 62
8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65
8.2.1. Transfixa ia dentar .......................................................................... 71
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz.............................. 74
8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen) ....................................... 80
8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84
8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ...................................................................... 85
8.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89
4
8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark............................................................ 89

8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit ......................................................... 91
8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss................................................. 94
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96
8.2.3.3. Implantele lam .......................................................................... 97
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 101
9. Timpii de inserare a implantelor ............................................................... 104
9.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 104
9.2. Anestezie, incizii i suturi ...................................................................... 105
9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 106
9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 107
9.3.2. Forajul ini ial .................................................................................. 107
9.3.3. Preforajul intermediar ..................................................................... 108
9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 109
9.4. Implante în urubate................................................................................ 109
9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 110
9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 110
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil................................................... 111
9.6. Impante autoforante ............................................................................... 112
9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 113
9.8. Implante lam ........................................................................................ 115
9.9. Suturi ..................................................................................................... 115
9.10. Tehnici chirurgicale de punere în func ie în vederea înc rc rii ........... 116
9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 117
9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 118
10. Etape de restaurare protetic .................................................................. 120
10.1. Generalit i .......................................................................................... 120
10.2. Conexiuni i modalit i de agregare între infra- i suprastructur ........ 121
10.2.1. Conexiuni directe între implant i stâlp......................................... 122
10.2.2. Conexiuni indirecte între implant i stâlp ..................................... 122
10.2.3. Agregarea prin cimentare.............................................................. 124
10.2.4. Agregare prin în urubare .............................................................. 125
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin i stabilizare
.................................................................................................................. 127
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 127
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor .................................. 128
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis ......................... 128
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i................... 129
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
men inere sprijin i stabilizare .............................................................. 129
10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 130
10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 131
5
Cuprins
10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 132

10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv ....................................... 133
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale .................... 133
10.5. Amprentarea final a câmpului protetic prin tehnica direct ............... 134
10.6. Confec ionarea modelului de lucru ...................................................... 136
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i înregistrare pe modelul de lucru 137
10.8. Suprastructura ...................................................................................... 138
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 140
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ? ............................. 141
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situa ii clinice ............... 148
11.1. Edenta ia par ial ................................................................................. 148
11.1.1. Edenta ia redus (bre unidentar ) .............................................. 148
11.1.2. Edenta ia intercalat ...................................................................... 149
11.1.3. Edenta ia terminal ....................................................................... 150
11.2. Edenta ia total .................................................................................... 152
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare.......................................................... 154
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare).............. 154
12. Principii gnatologice în restaur rile protetice pe implante................... 159
12.1. Conceptele ocluziei func ionale în protetica tradi ional ..................... 161
12.2. Conceptele ocluziei func ionale în protetica pe implante..................... 161
12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii principilor ocluziei cu protec ie
mutual în protetica implantologic .............................................................. 164
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe implante................................... 165
13. Aspecte parodontale în implantologia oral ........................................... 168
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare............................................ 170
13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare ............................... 175
13.3. Periimplantita i e ecul de implantare.................................................. 176
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare...................................................... 179
13.5. Concluzii.............................................................................................. 180
14. Implantele endoosoase în ortodon ie ....................................................... 182
14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic........................ 183
14.1.1. Indica ii......................................................................................... 183
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul acelea i arcade.............................. 183
14.1.1.2. Migr ri interarcadice.............................................................. 183
14.1.1.3. Deplas ri osoase .................................................................... 183
14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodon ie ..................................... 183
14.1.3. Tipuri de deplas ri ........................................................................ 184
14.2. Influen a ortodon iei în tratamentul cu implante .................................. 184
14.2.1. Indica ii......................................................................................... 184
14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic ................................................ 184
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular).................. 184
6
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 185

15. Igiena endobucal în implantologie......................................................... 186
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea .................................................... 188

16.1. Osteointegrarea .................................................................................... 188
16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 189
16.3. Designul implantelor............................................................................ 190
16.4. Textura suprafe ei ................................................................................ 192
16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 193
16.6. Condi ii de înc rcare............................................................................ 194
16.7. Verificarea osteointegr rii ................................................................... 195
17. Complica ii perimplantare. Etiologie i tratament ................................ 196
17.1. Generalit i........................................................................................... 196
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare ................................................... 197
17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 197
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare............................................. 198
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare ....................................................... 198
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor periimplantare ...................... 199
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 200
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)..................... 200
18. Documenta ie i statistic ......................................................................... 201
19. Legisla ie i responsabilitate în implantologia oral .............................. 205
7
Abrevieri
Abrevieri
ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

Medicilor Stomatologi din SUA
ATM - articula ie temporo-mandibular
AW - apatit -wolastonit
BMP - bone morphogenetic proteins (lb.englez ) - proteine
morfogenetice osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials
(lb. englez ) - Societatea Bulgar de Implantologie Oral
i Biomateriale
CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) -
Comisia pentru materiale i aparate stomatologice
DTI - dispozitiv de transfer indirect
DTD - dispozitiv de transfer direct
DFDB - demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez ) -
os demineralizat refrigerat i uscat
DGZI - Deutsche Gesellschaft für Zahnärtzliche Implantologie
(lb. german ) - Societatea German de Implantologie
Oral
FDBA - freeze dried bone alografts allografts (lb. englez ) - os
alogen refrigerat i uscat
HA - hidroxiapatit
ICOI - International Congress of Oral Implantologists (lb.
engleza), mai este intalnit i Colegium Internationale
Oris Implantorum
IMZ - Intramobile Zylinderimplantate (lb. german ) - implant
cilindric intramobil
ITI - International Team for Implantology (lb.englez ) -
Societatea Interna ional pentru Implantologie
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (lb. german ) -
implant urub de compresiune
MEB - microscopie electronic cu baleiaj
MET - microscopie electronic cu transmisie
8
NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) -

institutul na ional de cercet ri dentare
ÖGOI - Österreicische Gesellschaft für Orale Implantologie
(lb.german ) - Societatea Austriac de Implantologie
Oral
PIM - pozi ie de intercuspidare maxim
PTFE - politetrafluoroetilen
PTFE-e - politetrafluoroetilen expandat
ROG - regenerare osoas ghidat
TCP - tricalciumphosphate (lb. englez ) - fosfat tricalcic
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
ZWK - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german ) -
DCR bicomponent
9
1. Introducere
1. Introducere
În acest sfâr it de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a

f cut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradi ional . Una dintre
acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilit rile protetice pe implante,
care au deschis o nou er în stomatologie i a c ror dezvoltare imprevizibil nu o
putem anticipa azi cu precizie.
Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar , protetic
i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult în ultimele dou
decenii atât în Europa cât mai ales peste ocean.
Principiul osteointegr rii i cunoa terea aspectelor particulare de înc rcare
i echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes
memorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul ) situând astfel
implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicând
dezvoltarea ei actual .
Anual se inser sute de mii de implante care se "încarc " ulterior cu
suprastructuri protetice. Mul i oameni scap de co marul protezelor mobile sau î i
refac integritatea arcadelor în condi ii de confort sporit datorit proteticii
implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun însu irea unor no iuni
precise atât despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea
suprastructurii protetice, cât mai ales despre integrarea gnatologic a acestora.
La UMF Timi oara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin în 1994
i a func ionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studen ii din anii
terminali.
Înfiin area acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datorat în
mare m sur doctorilor Ottaviano Tapparo din München - Germania i Michael
Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timi oara care a
în eles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost
sfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania,
ICOI fellow.
Descoperirile i întregul con inut informa ional al implantologiei orale se
amplific i se modeleaz într-un ritm foarte alert.
La ora actual tratamentele suprafe elor implantare, materialele de adi ie,
tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la
an. Viitorul nu prea îndep rtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea
osoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect a
10
restaur rilor protetice.

Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a r sturnat
concep ii în stomatologie în general i în protetic în special. De aceea în 1996 la
Bucure ti, Ia i, Cluj i Timi oara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog prime te un minim necesar de cuno tiin e într-un domeniu reltiv
vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea îmbog i mereu.
11
2. Locul implantelor în stomatologie
Stomatologia a suportat de la începuturile ei i pân azi o serie de

impacte cu nenum rate descoperiri tiin ifice care i-au schimbat direc ia.
Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest sens.
Implantele dentare au revolu ionat stomatologia de o manier impresionant ,
viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.
2.1. Perioada pretehnic

Craniile i din ii fosili descoperi i ne demonstreaz c str mo ii no trii,
mai ales începând cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar
recunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secven e dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 î.e.n.). Escavând în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descoper un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr
opac care înlocuia un incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au demonstrat
existen a în jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper în
Ecuador cranii din perioada preinca cu incrusta ii dentare de pietre pre ioase, dar
i prepara ii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori.
Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde în negura timpurilor
i nu a avut restric ii geografice.
2.2. Revolu ia realizat de anestezie

Anestezia general i apoi cea local au revolu ionat stomatologia.
Anestezia, a eliminat durerea i a permis denti tilor i ulterior stomatologilor s
prelungeasc diferi i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice.
Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai
stomatologiei s lanseze ideea inser rii implantelor dentare care ulterior s devin
stâlpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socoti i deschiz tori de drumuri pân
prin anii 1900 în acest domeniu. Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o
fereastr spre implantologia modern .
12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie

Anestezia a revolu ionat într-adev r stomatologia, dar implantologia oral
a r sturnat concep ii, a permis dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexisten i i
a adus un suflu nou în protetic , mai mult, a generat apari ia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Bränemark
au adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concep ia de
osteointegrare, regenerare tisular dirijat , grefele osoase, interven iile de sinus-lift
au contribuit la extinderea indica iilor implantelor dentare i la cre terea ratei
succeselor. Implantele dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.
2.3.1. Protez rile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea apari iei stâlpilor suplimentari,
sau au eliminat necesitatea mutil rii unor dini naturali:
• edenta iile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, f r a
mai fi necesar prepararea din ilor limitrofi bre ei pentru o punte;
• edenta iile terminale se pot proteza gra ie implantelor cu lucr ri
conjuncte;
• edenta iile par iale cu bre e întinse de peste trei din i pot fi rezolvate cu
lucr ri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stâlpi suplimentari;
• edenta ia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual
rezolvat gra ie implantologiei orale, prin lucr ri conjuncte; de obicei se inser cinci
sau ase implante la mandibul în zona interforaminal , sau ase - opt implante la
maxilar pe care se agreg o suprastructur fix .
2.3.2. Protez rile adjuncte

Implantele dentare au influen at favorabil i terapia edenta ilor întinse care
beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile.
Edenta ii totali, nu pot beneficia în toate situa iile de reconstituiri protetice
conjuncte prin inserarea a ase-opt implante în zona interforaminal . Protezele
mobile, în special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou
implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau f r c l re i poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i reten ia unei proteze par iale mobilizabile
poate fi îmbun t it considerabil prin inserarea unor implante prev zute cu
mijloace speciale de men inere i stabilizare evitând aplicarea unor cro ete pe din i
naturali.
2.3.3. Parodontologie
Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a
implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi,
laborioase i chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de maximum câ iva ani.
Extrac ia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui
suport osos suficient pentru inserarea unui implant în condi ii optime. Prelungirea
terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase
13
considerabile, situa ii când inserarea unor implante devine imposibil sau cel pu in
dificil .
Transfixarea din ilor mobili cu însuficien parodontal vine adeseori în
ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4. Endodon ie
E ecurile din endodon ie: recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermiabile, din ii fractura i etc. duc adeseori la necesitatea îndep rt rii unor din i.
Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate înv a orice endodont
calificat, poate s -l salveze adeseori din situa ii nepl cute.
2.3.5. Ortodon ie
Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodon ie pentru trac ionarea
unor din i la pacien i cu edenta ii par iale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor for e intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozi ionarea
acestor din i. Publica ii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi din i monoradiculari sau chiar a doi molari.
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial

Implantele se folosesc tot mai des i în chirurgia oro-maxilo-facial pentru
deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Ob inerea de rezultate spectaculoase este posibil i în traumatologia maxilo-facial
asociat sau nu cu edenta ii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.
« «
«
Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au
revolu ionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.
14
3. Istoricul implantologiei orale
Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie

i abrazie la din ii omului în epoca preistoric . Babilonienii (500 î.e.n.) emit
legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii în Egiptul Antic,
inclusiv problema bolii din ilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz
prezen a unui mare num r de speciali ti în medicin din Egiptul Antic incluând pe
Hesi-Ra (aprox. 1900 î.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the
toothers and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 î.e.n.) men ioneaz persoane care
practicau extrac ia din ilor. Dezvoltarea societ ii umane a pus noi probleme în
rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de înlocuire a din ilor extra i prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care folose te termenul de "implantation"
pentru a desemna "opera iunea de introducere a unei r d cini naturale sau artificiale
într-o alveol creat artificial în procesul alveolar".
În vederea unei retrospective ordonat , istoricii împart evolu ia
implantologiei în ase etape distincte:
1) perioada antic - de la începuturi pân în anul 1000 e.n.
2) perioada medieval (1001-1799)
3) perioada fundament rii (1800-1910)
4) perioada premodern (1910-1930)
5) perioada modern (1931-1977)
6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)
3.1. Perioada antic

Perioada antic este marcat de civiliza iile egiptului antic, maya i cele
din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate în vederea inlocuirii structurilor
dentare lips erau din i de animale sau sculpta i din filde .
3.2. Perioada medieval

În domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele
medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013),
care a preconizat transplante din os de bou. În Japonia în sec. XV-XVI sunt descrise
proteze din lemn ancorate în r d cini dentare - tipul implantului endodontic
timpuriu.
15
3. Din istoricul implantologiei orale
În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre

Fauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative
pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. Înc în acea perioad au existat
critici la adresa implantelor din filde , os, metale sau din i umani - apreciate ca
nesatisf c toare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorin a,
c utarea de a înlocui din ii lips prin implantare.
3.3. Perioada fundament rii

Adev rata implantologie endoosoas începe în sec. XIX. Magilio, în 1809,
a inserat un implant de aur în alveola unui dinte proasp t extras. La sfâr itul anilor
1800 renasc procedeele de folosire a din ilor naturali ca implante. W.J. Younger din
San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor interven ii în SUA.
Congdon scrie - "implantarea din ilor naturali pare s i dat rezultate satisf c toare,
iar cazurile de e ec s-au datorat resorb iei sau exfola iei.
Younger scrie în 1893 "sunt fericit s constat c aceste opera ii (implante)
au intrat î al 8-lea an de via ". Harris în anul 1887 raporteaz în "Dental Cosmos"
c a implantat un dinte din por elan într-o alveol creat artificial. Edmuns din New
York raporteaz în 1889, implantarea unei capsule metalice în spa iul ocupat de
premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cu
argint pur. Znamenski în 1891, descrie implantarea unor din i din por elan,
gutaperc i cauciuc. Bonwell - în 1895 - practic implant ri de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La întâlnirea Asocia iei Na ionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este
cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.
3.4. Perioada premodern

R. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX în
problema implantologiei. Payne prezint implantul s u capsul la al 3-lea Congres
Dentar Interna ional (fig.3.1).
16
Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii i

diagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urm toarea
întrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale în tratamentul osului de ce nu ar
putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importan a asepsiei în cadrul
interven iilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie
c , în momentul în care Geenfield descriindu- i opera ia, vorbe te de sterilizarea
instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci i
chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield
în gura c ruia el a implantat o r d cin artificial în urm cu 18 luni. R d cina
artificial este solid fixat în maxilar iar esutul gingival este perfect s n tos în jurul
marginii cervicale". Tomkins în 1925 a implantat din i din por elan. Brill (1936) a
introdus tije din cauciuc într-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un
implant submergent cilindric în form de urub (screw) având un man on gingival
neted i un element de reten ie extern de form rotunjit . Driskel remarc corect,
asem narea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.
3.5. Era modern

Era modern a implantului în stomatologie începe în mod cert la sfâr itul
anilor `30 cu lucr rile lui Venable, Strock i Goldenberg. În 1937 Venable
perfec ioneaz aliajul Cr-Co-Mo ast zi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj
face posibil apari ia tipului nou de implant în procedeele protetice ale decadei
urm toare.
Implantele endoosoase de stadiul I
În 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub din
vitalium (fig.3.2). Strock în 1940 perfec ioneaz implantele de tip transdentar i
endoosos implante apreciate ca satisf c toare timp de 17 ani.
17
Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

r spunsul tisular la implantele introduse în maxilare la câine. El prezint probele
histologice ale unei posibile congruen e osoase la nivelul implantului dup o
anumit perioad de func ionare. Aceasta este prima dovad a osteointegr rii sau
apozi iei osoase.
Implantul subperiostal
Evolu ia implantului subperiostal începe cu comunicarea de patent a lui
Dahl în 1942. Gershkoff i Goldenberg îl viziteaz pe Dahl în Suedia i aduc în
SUA conceptul de implant subperiostal. Ini ial implantul subperiostal s-a f cut f r
ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de
amprentare osoas direct i de executare a procedeului în doi timpi pentru
implantul subperiostal. Metoda amprent rii osoase directe a fost experimentat i de
Berman i Marziani.
Evolu ia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral
cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950),
care încalec creasta alveolar . Salagaray i Soll introduc o metod simpl de
implant subperiostal cu o baz orizontal aerian . Trainin la Londra elaboreaz
implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul
s u universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice
introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui
urub.
James la sfâr itul anilor 70` recomand folosirea suprafe elor orale ale
ambelor ramuri în favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)
în domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal
intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, ast zi, în lumina noilor
cercet ri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat într-o nou
variant .
Linkow în ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva ie a
implantului subperiostal total cu indica ie în cazurile de resorb ie osoas marcat la
mandibul în zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei
elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
fe ei externe a ramului ascendent mandibular în zona unghiului mandibular, în
form de flan i frontal în regiunea crestei alveolare între orificiile mentoniere.
Implantul este executat din titan prin turnare.
Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat în perioada dintre anii
1940-1960. Formigini, în 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu,
executat din o el inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfec ioneaz implantul, ini ial
executat manual, ajungând la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui
Formigini prin m rirea gâtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralat
dublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu în tehnica chirurgical .
Marziani folose te implante r d cin confec ionate din por elan sau acrilat
pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin)
18
tripodal (fig.3.3); trei ace sub iri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate
extern pentru a suporta elementul de suprastructur . Benoit i Michelet folosesc
implantul transosos utilizând modelul implantului lui Scialom.
Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente în dezvoltarea

unor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L.
Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experien elor
lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent
plant. Acest implant prezentat în 1963 are particularit i similare cu implantul
capsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului
lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i începuturile lui 80.
! "
19
Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-

blade-vent a fost introdus în 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvolt rii
profesionale a organiza iei stomatologilor implantologi, care în 1951 devine
American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfec ionate de
c tre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noi
tipuri de lame.
Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai întâi pe animale
(1966-1967) i aplicat ca metod clinic între 1968-1973. În 1986, ei prezint 16
ani de observa ie asupra acestui tip de implant.
Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a
implantelor dentare in Suedia pe care l-a început în 1951.
Kawahara în 1970 experimenteaz implantul ceramic , în Japonia. Grupul
ITI în Elve ia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera
implantologiei orale se extinde i continu s se extind i în prezent. În 1975 Juillet
dezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).
3.6. Perioada contemporan

Implantologia oral contemporan începe din 1978, dat când are loc
Conferin a Institutului American de S n tate, care s-a inut la Harward. Aceast
conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
În 1980, trei factori determin continuarea dezvolt rii implantologiei
orale:
· Rezultatele Conferin ei de la Harward 1978.
· Credibilitatea tiin ific a studiilor de la Göteborg.
· Extinderea cercet rilor stiin ifice în domeniul implantologiei.
Grupul de la Göteborg (Suedia) a început studiile experimentale în 1951,
îns americanii au devenit aten i la importan a contribu iei acestor experimente abia
în 1981-1982, când acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au
confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la început sub
20
numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

cercet ri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate
supraînc lzirii prin frezaj iar alte cercet ri atest necesitatea procedeelor
chirurgicale aseptice concept men ionat pentru prima dat înc din 1915 de c tre
Greenfield.
Prin cercet rile tiin ifice f cute s-au adus dovezi privind ata area
epitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurând protec ia
biologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferen ei osului
cu implantul, determinând stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat
servi ca stâlp pentru coroane sau pun i dentare. Aceste date au constituit baza
cre terii prestigiului implanto-logiei dentare între 1980-1990 i sporirea interesului
pentru implantologia oral , cu apari ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, este
rezultatul cercet rilor începute în 1974 pe baza conceptului structural a lui
Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ în 1974, implantul s u cilindric fiind
folosit în Germania din 1978. La începutul anului 1970, Kawahara, dup studii
experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid
de aluminiu µ. Dup experimente clinice, implantul este introdus în S.U.A., întâi de
firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i
subven ionat experimentele extensive pe animale precum i investiga iile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului în 2 etape a lui
Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co ", în dou etape, a fost introdus de
Nieznik în 1982.
Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss,
Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982.
Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu înveli de
hidroxiapatit , a fost introdus în 1984, apoi i alte sisteme de implante au preluat
aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit . În leg tur cu
statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c în 1972 ADA1 ia o
atitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asocia ii eviden iaz c
"este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie în sine
aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan interna ional". Dup consultarea
literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat în
ultimii 20 de ani i a câ tigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare
va fi clar numai când experiment ri sistematice i raport ri viitoare vor dovedi o
concep ie unitar . Cercet rile fundamentale i cu adev rat tiin ifice (cu mici
excep ii) au fost aproape inexistente pân în 1972.
În 1973 CDMD2, împreun cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema
"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,
ADA - (lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA

CDMD - (lb. englez ) - Comisia pentru materiale i aparate
stomatologice
NIDR - (lb. englez ) - institutul na ional de cercet ri dentare
21
ADA, recomandat în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

fiind într-o nou faz tehnic i este nevoie de o sus inut cercetare tiin ific ".
ADA - "implantul endoosos nu este indicat în acest moment ca o tehnic de rutin
în practica medical "
În 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a
proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins în domeniul materialelor
dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totu i, pozi ia
de a nu se folosi implantul endoosos, în practica de rutin r mâne neschimbat .
Reiese, în mod evident, c evaluând împreun cu pacientul, beneficiile i riscurile,
implantul osos poate fi totu i folosit. Responsabilitatea stomatologului const în
alegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilit ii
apari iei e ecurilor i a unor riscuri.
În 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost
acceptat provizoriu.
În urma evalu rii cercet rilor tiin ifice, în raportul Consiliului pentru
materiale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz : "este necesar i în
continuare o cercetare tiin ific , implantul nefiind recomandat pentru folosin de
rutin în practica clinic ".
Consiliul a ini iat în 1976, centralizarea pe plan na ional a datelor legate
de implante. S-au ob inut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,
efectuate pân în anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost în concordan
cu pozi ia consiliului i c este necesar continuarea cercet rii tiin ifice".
Din 1987, înc trei tipuri de implante au ob inut aprobarea provizorie a
Consiliului pentru Materiale Dentare i Devize:
- Interpore - IMZ în 1988.
- Oraltronix Bade în 1989.
- Core-vent în 1989.
La Conferin a ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,
au fost acceptate atât implantele de tip lam cât i cele cilindrice submerged. Pentru
urm torii ani s-a hot rât ca, orice implant endoosos introdus în SUA, s fie declarat
la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favoriz rii unei evalu ri
statistice a acestora.
Anii 90 i începutul secolului XXI sunt domina i de implantele de stadiul
2 din a 2 genera ie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performan e tehnice îmbun t ite la
nivelel finis rii i tratamentul suprafe ei de contact cu osul. De asemenea, num rul
accesoriilor diverselor tipuri de implante cre te, acoperiind practic orice situa ie
clinic .
22
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei
Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt

maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).
$ % & ' ( ) *+
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul fe ei, împrejurul
s u grupându-se celelalte oase ale fe ei. Maxilarul superior intr în constitu ia
palatului osos, i delimiteaz unele cavit i anatomice: cavitatea bucal - superior,
cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin -
posterior. Fiecare maxil este format în realitate din dou oase care s-au sudat în
timpul dezvolt rii, maxila propriu-zis i osul incisiv.
4.1.1. Descriere anatomic

Maxila are form de piramid triunghiular i prezint :
- trei fe e: superioar - orbitar , postero-extern - pterigomaxilar i
anterolateral - jugal ;
- o baz intern care formeaz pere ii laterali ai foselor nazale;
23
4. Anatomia maxilarului i mandibulei
- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.
, % ( * *+
In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.
4.1.2. Vasculariza ia maxilarului

Vasculariza ia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:
extern i intern, existând numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine.
Arterele care asigur vasculariza ia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale,
jugale i palatine posterioare (fig.4.2).
- . % & '
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

sfenopalatine i artera palatina posterioar .
Vasculariza ia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antro-
alveolare i sfenopalatine.
4.1.3. Inerva ia maxilarului

Inerva ia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
24
nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).
. %
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median i nepereche, i constituie singur
maxilarul inferior. Este singurul os mobil al fe ei, articulându-se cu osul temporal
la nivelul ATM1.
4.2.1. Descriere anatomic

Mandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are form de potcoav , cu concavitatea spre
posterior. Acesta prezint :
- doua fe e: lateral i anterioar ;
- doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor dentare
în care sunt implanta i din ii arcadei inferioare, i marginea inferioara care este
rotunjit .
$ ' ( * *+
Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului
1
ATM - articula ie temporomandibular
25
mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

inferior (în proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior i
artera dentar inferioar .
Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei
coronoide i condilului în jurul caruia se inserp capsula ATM.
$ ' ( * *+
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei
Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin ,

pterigoidian , facial i lingual .
Vasculariza ia intern , endoosoas este dat de artera dentar inferioar
i de artera condilian .
- . '
4.2.3. Inerva ia mandibulei

Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului
trigemen. Este cantonat în canalul manibular care începe la nivelul g urii
mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi
26
premolari inferiori se orientez spre vestibular, dând na tere g urii mentoniere.

Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care
con ine termina iile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.
. '
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare.

Implica ii în implantologia oral
Resob ia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv

pierderii din ilor au o semnifica ie deosebit atunci când se dore te inserare unor
implante endoosoase. Urmarit în dinamic resorb ia osoas este mai accentuat
în primele s pt mâni dup extrac ia dentar , reducându-se ca intensitate treptat.
. * % & ' *
/ % . & * *
% . ' * * *
27
La nivelul mandiblei resorb ia crestelor osoase în zona frontal este de

4 ori mai rapid decât cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat
lingual, modelul de resorb ie mandibular fiind unul centrifug, în compara ie cu
cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat în mod obi nuit la n ivelul apexului din ilor,
consecutiv resorb iei va fi situat tot mai superior, afectând dimensiunea verticala
a corpului mandibulei (oferta osoas vertical ).
La maxilarul superior prezen a sinusului maxilar afecteaz oferta
osoas verical , în special dup extrac ia dentar când sinusul poate trimite
anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase din i - golfuri
sinusale. Acestea apar în special consecutiv extrac iei molarului de ase ani
superior (fig.4.10).
. % 0 ' *) )
% . &
28
5. Materiale utilizate în implantologia oral
Implantele în general sunt confec ionate din materiale str ine

organismului, care se introduc într-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc
termenul de "biomateriale", care a fost definit de c tre European Society of
Biomaterials în felul urm tor: "Biomaterialele sunt materiale f r via , utilizate în
domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o
interac iune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).
5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor

endoosoase
În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui num r variabil de materiale
pentru confec ionarea implantelor, din care au supravie uit doar câteva, care posed
anumite propriet i obligatorii ce se impun în vederea ob inerii unui succes pe
termen lung. O condi ie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local i general . Trebuie evitate materialele care au
componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. În general,
biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic,
func ional i s se adapteze u or unor tehnologii clinice i de laborator.
5.1.1. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se în elege posibilitatea ca un organism viu s
tolereze în anumite limite, f r a determina apari ia unor reac ii de ap rare, un
material str in de el, inserat în intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit
biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui
organism viu produce doar reac ii dorite sau tolerate" sau "un material cu o
biocompatibilitate optim nu produce reac ii tisulare nedorite". Se în elege c exist
mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie
(Williams).
În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele
materiale la care reac iile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de
neînsemnate, încât acestea nu se influen eaz negativ reciproc. Un rol determinant îl
au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa .
Ca etalon în ceea ce prive te biocompatibilitatea materialelor folosite în
implantologia endoosoas , este considerat în primul rând reac ia lor cu osul, cu
toate c comportarea mucoasei în regiunea periimplantar este tot atât de
29
important . Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercet rilor în leg tur cu

biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se
confec ioneaz implantele trebuie s determine reac ii fiziologice la nivelul
esuturilor înconjur toare (osos, conjunctiv, epitelial). Interac iunea dintre implant
i esuturile periimplantare nu are voie s induc , prin coroziune, liz osoas i
biodegradare la nivelul suprafe ei acestuia, modific ri secundare în organism
(metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis decât
utilizarea unor materiale standardizate prin norme interna ionale.
5.1.2. Compatibilitatea mecanic

Biomaterialele utilizate în implantologia oral trebuie s asigure
transmiterea for elor ocluzale esuturilor de sus inere. În acest sens, ele trebuie s
prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modific ri în cursul
exercit rii for elor fiziologice.
În leg tur cu propriet ile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în
implantologie, Newesely afirm c " elul cercet rilor tehnologice trebuie s fie
dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o
elasticitate adaptat osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste calit i, sunt
modulul de elasticitate i rezisten a la trac iune. De aici se poate conchide c
materialele polimerice i aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerin e, în timp ce
materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot îndeplini în aceea i m sur
aceste condi ii.
La ora actual , nu este înc pe deplin clarificat, ce fel de modul de
elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul
(Rateitschak, Wolf).
5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic

Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul în sine,
care trebuie:
- s fie clinic utilizabil, oferind posibilit i de protezare estetice i
func ionale;
- s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunz toare;
- s poat fi inserat i, eventual, îndep rtat f r manevre chirurgicale
laborioase.
Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confec ioneaz implante, cea mai conven ional fiind aceea imunologic (tabelul
nr.1). Aceasta împarte biomaterialele în patru clase: materiale autologe, omologe,
heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate în tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os i din i s-au dovedit a fi practicabile. Astfel,
din ii autologi replanta i sau transplanta i se fixeaz în os pe o durat limitat (3-5
ani). Cu timpul îns se produce o rezorb ie radicular , r d cina fiind înlocuit de
30
esut osos neoformat. Implantele de transfixa ie prelungesc cu ceva durata de via a

din ilor replanta i sau transplanta i.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.
$ ' $ (
!
" % & # ' $ ) (
" ! !#
' $
$ '*
!
" % " )
" ! !#
$ # + #
,! ! ! $ ' + . $ +
"- ! ! !# " ) $ # ' & .& )
$ '
/ 0 ! " # ' )
' $
Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.
) $ * % :
1 ) 2 $ 2 ; ,
1$ ) 2 3 2 ; /
1 4 .4 5 2 ; ,
1 6 78
1 6 9 *
$ * +) < + $ ; $
1 * + 1 < & * +) ,
1 * + 1 < =
> " )# 3 5 *
1 740 4 1, ; $
1 ) ? ; $ <
1 ) 1 ; $
1 ) 1 ; +
$ * +) 3 1 1
@@@@@@@@@@@
1 ,
1 /
Implantele endoosoase sunt confec ionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic , materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i
heterologe sunt:
- disponibilitatea practic nelimitat ;
- manipulare mai u oar decât a celorlalte;
- posibilitatea de a le fi îmbun t ite propriet ile fizice i chimice;
- prin standardizarea lor se poate ob ine un nivel calitativ mai ridicat i
constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declan rii unei
reac ii de corp str in, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct
de vedere histopatologic, aceasta este o reac ie tisular , care în prezen a unui
31
corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de irita ie care va tinde s

expulzeze corpul str in. Contactul osos periimplantar poate avea îns o reac ie
special de corp str in, favorabil , prin incorporarea implantului în os.
În func ie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a
sistematizat în 1980 reac iile tisulare în trei grupe, împ r ind astfel materialele în
trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dup
Osborn).
Strunz a ordonat aceste reac ii tisulare a diferitelor materiale în modele
histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (o eluri inoxidabile, aliaje Cr-
Co-Mo, PMMA) le corespunde a a zisa osteogenez la distan (strat separator
de esut conjunctiv format prin interac iunea osului cu ionii metalici toxici), iar
materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact între suprafa a implantului i os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas ,
biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de leg tur , când apare
o leg tur chimic între implant i os.
O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur
osteotrop . Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit
cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilit ii chimice i
micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o leg tur fizico-chimic ,
fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu a a-zisa osteogenez de
leg tur .
Stratul separator de esut conjunctiv, în sensul osteogenezei la distan ,
apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint
inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la
interfa .
Ceramicile utilizate în implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid
de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile
aluminoase produc osteogenez de contact, deci în jurul implantului se va depune
os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat
de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de leg tur prin eliberarea
de ioni de calciu i fosfat în mediul înconjur tor i absorb ia acestora de c tre
masa osoas . Astfel se realizeaz o leg tur chimic între implant i substratul
osos.
Din punct de vedere tiin ific i practic, primul loc ca materiale pentru
implantele endoososase îl ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta
osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu
propriet i rezistive crescute (rezisten la compresiune, încovoiere, trac iune
etc.), pentru a putea prelua i transmite osului for ele fiziologice care se exercit
la acest nivel. În timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalul ca
materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele
confec ionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost
raportate i în cazul utiliz rii niobiului.
În cazul implantelor de transfixa ie nu se poate vorbi de osteointegrare
în sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv
32
pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. În acest

sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixa ie sunt
aliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase înalt
sinterizate.
Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu
sunt mai des utilizate în implantologia endoosoas . Dac la implantele metalice
reac iile cu electroli ii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la
materialele ceramice aceste reac ii sunt de dorit. S-a încercat ca prin reac ii
controlate de suprafa s se creeze condi ii care favorizeaz sau induc procese
fiziologice în regiunea periimplantar , cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest
presupus mult timp fenomen inductiv s-a reu it numai la produsele pe baz de
fosfat de calciu. Dar aceste materiale, având propriet i mecanice nefavorabile,
nu pot fi folosite pentru confec ionarea implantelor. Ele au îns un rol foarte
important în restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adi ie
în jurul implantelor metalice.
Implantele endoosoase sunt confec ionate doar din ceramic pe baz de
oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea
de ceramic este presat , condensat i în aceast stare crud se prelucreaz
corpul implantului, dându-i-se forma definitiv . În aceast faz implantul este
supus unui proces de sinterizare de 1600-1800°C. Amintim c ceramica pe baz
de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influen a sau induce procese
fiziologice în esuturile periimplantare, ea f când parte din grupa materialelor
bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal în ceea ce prive te
toleran a biologic , compozi ia ei chimic fiind aproape identic cu a HA
(Ca5(PO4)3OH). Dup cum în organism HA nu se g se te sub acea i form
chimic i cristalin omogen , nici produsul ceramic nu este a a. În func ie de
varia ia compozi iei, de procesul de fuziune i de r cire dirijat , rezult
comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu.
Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar
în special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic . Pulberea pentru
fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000
psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300°C. Materialul astfel ob inut
este o ceramic neresorbabil , pentru care se folose te denumirea de
"hidroxiapatit ". Produsul se transform (în func ie de condensare i/sau
modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de
fuziune peste 1450°C) în tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste
produse, de la o temperatur mai ridicat , devin resorbabile. În general în
literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorb ia
materialului poate fi influen at i de microporozitatea produsului la suprafa
care este i un rezultat al procesului de r cire dirijat . În ceea ce prive te
rezisten a la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8
ori mai mari decât ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare decât ale osului.
De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune
de 400 MN/m2, fa de numai 40-60 MN/m2 i 150-200 MN/m2 cât are osul
33
spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezisten a la

trac iune sunt nesatisf c toare, aceste materiale fiind foarte casante.
De pe suprafa a produselor pe baz de fosfat de calciu sunt elimina i
ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest
fenomen de suprafa favorizeaz reu ita unui implant intraosos, procesele de
demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive.
Mul i cercet tori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielert
au ar tat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur
osteogeneza, îns în ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi
osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu
s-au constatat nici un fel de reac ii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, cât i HA sub form
de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorb ie, ele se folosesc
ast zi în tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt
a a-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se
folosesc fie în amestec fie singure.
5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare

osoas
În tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat -

ROG) se utilizeaz cu prec dere dou tipuri de materiale - implantele de adi ie
i membranele. i la ora actual acestea sunt într-un continuu proces de
optimizare i perfec ionare, experimentându-se în permanen noi tipuri de
materiale care s întruneasc cât mai multe dintre condi iile cerute
(biocompatibilitate, manipulare u oar , pre de cost redus etc.). Implantele de
adi ie, dup cum am men ionat i în capitolul 5.1, se clasific din punct de
vedere imunologic în:
- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acela i
individ);
- materiale omologe - alogrefe ( esuturi provenite de la un individ
diferit al acelea i specii);
- materiale heterologe - xenogrefe ( esuturi provenite de la un individ
din alt specie);
- materiale aloplastice (substan e sintetice).
Membranele de regenerare, în func ie de materialul din care sunt
confec ionate sunt:
- neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid , cauciuc (material
de dig ) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);
- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic,
colagen).
În vederea ob inerii unei fix ri primare în cazul membranelor s-au
imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul c rora
34
acestea sunt fixate de osul subiacent. Ace tia pot fi i ei clasifica i în func ie de
materialul din care sunt confec iona i în:
- neresorbabili (acid polilactic);
- resorbabili (titan)
5.2.1. Materiale de adi ie osoas

În ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat , sunt utilizate
tot mai des în diferite situa ii clinice. Astfel prin ROG se poate ob ine:
- un substrat osos favorabil plas rii implantelor;
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
- refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil f r
dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit ob inerea de noi
tipuri de materiale. Toate materialele utilizate în ROG în scopul subtituirii
esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de
implante de adi ie. Acestea în func ie de sursa de provenien i de structura lor
sunt clasificate în: materiale autologe, omologe, heterologe i substituen i
sintetici de os (vezi tabelul 5.3).
Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adi ie utilizate în regenerarea tisular ghidat .
1 $ (
1(
1 $ ) (
%
" & . 1 $ " . * + . A#
& # < 1 $ & ) % ) )
1$ 1 $ & ) & ) ( B ) ) %
. $ & $ C
& . 1 & & % 15 > " + * & #C
" & # % 1 + & % 1 5 > " + +
$ * & #C
) & ) $ ()
1$
1 ) $ A
1 & % 15 > " + * & #C
"< & # 1 + & % 1 5 > " + +
) $
* & #C
* 1 " .0 #
1 ! "/ 0 . #
1 " " 0 > $ A. 0 #
1 " D E . #
$ * +) 1# " $ " . #1* 1 /
' $" +
" /# 1 % &' & & # ( " "F A0 A A1> 1
" ( , " 1 * (
0 * . #1* 1 /
"
1 $ " α1$ " E.0 # 1 1 /
$ #
$ * +) 1) " " > .0 #1 * (
< $ , " #
", # 1* " "5 . #1 &
$ G ( 1, $ H ",
$ $ H #
35
5.2.1.1. Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acela i individ. Mai exact
sediul de recoltare i locul de inserare apar in aceluia i individ (organism).
Aceast tehnic a fost i este folosit în ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în func ie de regiunea de recoltare
în: intraorale sau extraorale:
• Transplantele autologe (autogene) intraorale:
Transplantele autogene de din i au fost practicate de foarte mult timp,
din ii aceluia i individ fiind replanta i sau transplanta i se incorporeaz în os, cu
timpul îns apare resorb ia r d cinii lor. Transfixarea acestor din i le poate
prelungi într-o oarecare m sur persisten a pe arcade, procedeul neinfluen ând
îns resorb ia r d cinilor.
Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene,
când reu itele sunt mai longevive dac interfe ele transplantului sunt exclusiv
osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut
osos a fost raportat pentru prima dat în 1960.
Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar , mentonul sau
crestele edentate (fig.5.1).
a b
) + ' * '+ %
• Transplante autogene extraorale:

În recolt rile extraolare se prefer spongioasa i medulara din creasta
iliac , datorit poten ialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint
avantajul c fragmentele ososase ob inute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o cortical i un miez spongios asem n tor ca dispozi ie structural cu
oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
36
cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian .
% ) %
5.2.1.2. Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizeaz între indivizii diferi i din punct
de vedere genetic ai acelea i specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care
se pot ob ine de la b nci de os:
• spongioas refrigerat con inând medular din creasta iliac i os
spongios crioconservat din capul femural;
• os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
• os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA - (demineralized
freeze dried bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii
complicate de a g si poten iali donatori, necesitând efectuarea probelor de
compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de c tre organism i
transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru produc ia de os alogen
refrigerat i uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) i os demineralizat
refrigerat i uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se
recolteaz la 24 ore post-mortem i parcurge un num r de etape succesive fizice
i chimice de liofilizare.
Prin refrigerare i uscare se ob ine o sc dere marcant a antigenit ii
produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul
eliber rii unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) o cre tere
marcat a poten ialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin
osteoinduc ie, favorizând diferen ierea celulelor primare nediferen iate în
osteobla ti. Din acest motiv, DFDBA are propriet i osteoinductive, pe când
FDBA are caracter osteoconductiv.
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os

În istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilzat a
fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau
în urma chistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne
37
erau umplute cu gips. Am avut ocazia s v d asemenea cazuri dup 10, 20 i

chiar 30 de ani de la inserarea materialului care în aceset intervale nu a generat
nici o reac ie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a reactualiza
metoda, bine în eles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu în acest
sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care con ine 35% sulfat
de calciu semihidratat.

biosticle
Stratul superficial al biosticlelor con ine ioni de fosfat, care influen eaz
pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar , care determin
precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafa a lor.
Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad
variabil de solubilitate, în func ie de compozi ia chimic succesul lor pe termen
lung este redus. Prin cre terea con inutului de elemente alcaline se ob ine o
reactivitate osoas superioar , dar care concomitent cre te i solubilitatea
biosticlelor.
În acela i scop , de a îmbun t i leg tura os-implant Bromer i colab. au
elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebe te de biosticle atât prin
compozi ie chimic , cât i prin procesul de sintez . Con inutul în apatit a
ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. În
cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas , s-a demonstrat
existen a unei leg turi directe cu osul pe o suprafa de pân 97% din suprafa a
total a implantului (Strunz i colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint
un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil ) precum i o
rezisten mecanic sc zut . Din aceast cauz , nu poate fi vorba de realizarea
unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel i Holand (1987) au încercat îmbun t irea propriet ilor
mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora,
elaborând produsul Bioverit, care nu s-a impus îns în clinic ca material pentru
implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaz a a numitele sticle AW care con in apatit
(Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2), ce confer materialului propriet i
mecanice superioare crescând rezisten a la încovoiere i compresiune. Prin test ri
pe animale s-a demonstrat c rezisten a la trac iune i forfecare cre te
semnificativ dup înserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor
ob inute în cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat

tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot ob ine din
hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar
printr-o înc lzire continu la 13700C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP în faza
alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lâng stomatologie î i mai g se te
38
utilitatea i în terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport

medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin ) în terapia osteomielitelor.

hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca
materiale de augmentare fie ca implante de adi ie pentru acoperirea implantelor
endoosoase metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit
propriet ilor mecanice superioare. În prezent hidroxilapatita este larg utilizat
ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie ca
atare.
5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoas

Defectele mici i mijlocii (cu lips de substan ) de la nivelul oaselor
maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele
mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra
i mai ales extraorale.
În regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de
folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu în timp), pentru izolarea
defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub
numele de membrane. A adar membranele sunt bariere confec ionate din
diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos
umplut (ref cut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau
aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lâng rolul de conten ie al implantelor de adi ie enumerate mai sus,
membranele împiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-
periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoas de calitate.
Pân în prezent membranele se utilizeaz (de obicei în asociere cu
implante de adi ie) în urm toarele situa ii clinice:
- terapia recesiunilor gingivale i a furca iilor descoperite ale molarilor
din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale;
- umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afec iunilor
parodon iuli apical;
- alte situa ii în care defectele osoase ap rute dup pseudotumori
inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG;
- corec ii ale suprafe elor perimplantare i terapia periimplantitelor;
- tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral .
Hardwick în 1994 a enun at principalele condi ii pe care trebuie s le
îndeplineasc o membran :
- biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice i s nu aib un
poten ial antigenic, s nu produc reac ii inflamatorii locale sau acestea s fie
minime.
Problema antigenit ii s-a pus în special în cazul membranelor
39
resorbabile din colagen datorit poten ialului antigenic pe care moleculele de

colagen îl prezint . În acest sens în timpul procesului de realizare a membranelor
este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a
determinat a fi r spunz tor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele
preliminare pe animale, precum i utilizarea clinic a membranelor din colagen
au demonstrat c practic nu au loc reac ii celulare nedorite (apari ia de macrofage
sau monocite) provocate de materialul implantat doar în cazul unei utiliz ri
necorespunz toare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscen e etc.)
- integrare tisular : suprafa a extern a membranelor trebuie s
permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel
membrana i s împiedice concomitent proliferarea epitelial în interiorul
defectului osos. În acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de
minim 3 µm.
- s îndeplineasc func ia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a
permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal i a celulelor
osoase. Aceast func ie trebuie men inut timp de 4-6 s pt mâni. Clinic s-a
dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase dep ind marginile
acestora cu minimum 2-3 mm în toate direc iile.
- s îndeplineasc func ia de men inere a spa iului (efect de
spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a men ine
deschis spa iul cuprins între suprafa a implantului sau a dintelui, peretele osos i
membran . Aceasta condi ie este foarte important , influen ând direct volumul de
esut regenerat.
Pentru ca membranele s îndeplineasc la un nivel optim aceast func ie
s-au imaginat membrane armate în grosimea lor cu filamente sau benzi de titan
(ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c
acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situa ii clinice, fapt pentru care sunt
utilizate doar în cazurile când forma membranei se preteaz exact la o anumit
situa ie clinic .
- manipulare clinic facil : diversele forme prefabricate de membrane
faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri îns membrana trebuie
conformat pentru a se adapta cât mai bine i pentru a îndeplini propriet ile care
pot fi influen ate de aceasta - func ia de barier i men inere a spa iului.
Minimalizarea acestei condi ii poate avea influen e negative asupra întregului
plan de tratament. Astfel în cazul când o membran nu acoper în totalitate un
defect osos ce se dore te a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaz
satisf c tor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu- i va men ine
func ia celulo-ocluziv i de men ienere a spa iului, favorizând proliferarea
celulelor epiteliale la nivelul defectului, putându-se chiar suprainfecta. Este
suficient ca doar câteva celule epiteliale s migreze în defectul osos pentru ca
rezultatul s fie compromis. Pân în prezent nu s-au constatat diferen e
semnificative între rezultatele ROG ob inute cu membrane resorbabile i
neresorbabile.
Membranele în func ie de materialul din care sunt confec ionate se
clasific în:
40
- neresorbabile: fibre de celuloz hibrid , latex, politetrafluoroetilen

expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndep rtate dup o anumit perioad , printr-o
nou interven ie;
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid
polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i
care nu necesit a fi îndep rtate printr-o nou interven ie.
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate în regenerarea osoas ghidat .
, , (
, , " ( (
$ " -
+) * ). < 1 <" & ) #.
1 . , "? A A .0 #
1 . "? A A .0 #0
/ 5!1
*
" $ $ 1 / " .0 #
1* ' ' , "5 . #
.$
1 . . ( * "/ ++ . #
. <+
1 ' ' "0 0 0 H .0 #
1 " " < $ . #
$ G 1 , " > .0 #
* ( 1 " $ " < * .0 #
$ 10 ( 1 "! . #
& 1 " "? A A .0 #
% 1 " "? A A .0 #
1# " " > .
0 #
1 . , " .! ( #
" $ $ 1 , " E.0 #
1# # 2# " E.
& " $ 0 #
I% # 1 " & $ .
0 #
1 , " .0 #
1 ' " /1 / . #
$ 1 , "> .0 #
1 )
* )
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare

osoas
Pentru augmentarea stabilit ii primare a membranelor pe lâng
mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur , aderen prin procese
de coagulare, compresiunea periferic a mucosei) au fost imagina i pini de
dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realizând o fixare
41
mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi compara i
cu pionezele. Pân în prezent sunt descrise dou tipuri de pini:
- neresorbabili, realiza i din materiale neresorbabile (ex. titan)
- Frios (Friatec, Germania)
- Memfix (Institute Straumann, Elve ia)
- resorbabili, realiza i din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
- Resor-Pin (Geistlich, Elve ia)
- Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de
regenerare tisular ghidat :
- diminu semnificativ complica iile postoperatorii: expunerea
membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei;
- simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urm rirea fix rii
membranei prin mijloacele conven ionale (ex. sutur );
- simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc f cute larg pentru a se
acoperi por iunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutiliz rii
piniilor).
42
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul

radiologic, preprotetic i estetic
Înainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie

efectuat o evaluare corect a condi iei pacientului cu cele dou laturi ale sale:
condi ia general i condi ia local .
Contraindica iile sistemice se refer la:
- deficite imunitare majore;
- cardiopatii majore, HTA sever , endocardite, diabeticii
insulinodependen i;
- ciroze hepatice;
- afec iuni pulmonare cronice obstructive;
- îmboln viri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au f cut, fac sau vor face chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afec iuni psihotice;
- abuz de droguri.
Red m în continuare o foaie de observa ie orientativ acre completat într-
un prim timp al bilan ului poate ghida medicul spre o anumit decizie.
Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum
urmeaz : anestezia, uneori extrac ia dentar (când se practic implante imediate),
crearea patului osos în vederea inser rii implantului, inserarea implantului,
urm rirea osteointegr rii (pentru implantele de stadiul II), confec ionarea
suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic .
A adar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de interven ii i
proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca
pacien ii no trii s aib o stare general bun . Sunt maladii în care inserarea unui
implant se contraindic : cardiopatii deconpensate, suferin e coronariene,
insuficien e hepatice i/sau renale, discrezii sanguine afec iuni neuropshice,
epilepsie, labilitate psihic exagerat cu st ri de anxietate, sindroame hemoragipare,
alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infec ie cu HIV, neoplasme,
boli de sistem etc.
Se va acorda o aten ie deosebit bolnavilor convalescen i dup hepatite
epidemice, dup iradieri masive în scop terapeutic, corticodependen ilor, celor care
sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic , deasemenea, inserarea
unui implant.
43
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic
FOAIE DE OBSERVA IE ORIENTATIV
Nume:______________ Prenume: ______________ Data na terii: _____
Adresa:_________________________________________________________
1.Ave i vreo boal general ? Da/Nu

Dac da, care ?
______________________________________________________________
2.A i fost internat( ) în ultimii doi ani într-un spital? Da/Nu

Dac da, cu ce diagnostic ?
______________________________________________________________
3.Lua i permanent medicamente ? Da/Nu

Dac da, ce fel?
______________________________________________________________
4.În prezent, sunte i gravid ? Da/Nu

______________________________________________________________
5.Ave i una din bolile urm toare ?
Afec iuni cardiace ___________ Afec iuni circulatorii ________
Diabet _______________________ Afec iuni hepatice ____________
Boli hematologice ____________ Reumatism _____________________
Alergie ______________________ Afec iuni renale ______________
Afec iuni ale tiroidei _______ Afec iuni neurologice _________
Afec iuni respiratorii _______ Afec iuni digestive ___________
Boli psihice _________________ SIDA (HIV pozitiv) ____________
6.Ave i tendin la sângerare sau formare de echimoze ? Da/Nu

______________________________________________________________
________________ __________________
Data Semn tura
Contraindica iile locale cuprind urm toarele situa ii:

- igien bucal deficitar ;
- prezen a unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare i st ri precanceroase;
- afec iuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofert osoas insuficient ;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
44
- status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dac nu exist contraindica ii generale sau locale atunci trebuie efectuat
un examen exo- i endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispozi ia
an ului paralingual (la mandibul ). De asemenea, este foarte important s se noteze
curbura i înclinarea crestelor alveolare, gradul resorb iei verticale i orizontale cât
i tipul de resorb ie.
Este important de tiut: volumul i întinderea sinusurilor maxilare, l imea,
lungimea i în l imea crestei (oferta osoas ), nivelul plan eului foselor nazale,
gabaritul bre ei edentate, grosimea mucoperiostului, pozi ia canalului mandibular i
a g urii mentoniere, rapoartele r d cinilor din ilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.
6.1. Bilan ul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici i
procedee:
A. Radiografia panoramic eviden iaz o bun parte din rezerva osoas .
Se pot eviden ia eventuale chiste reziduale, din i inclu i, leziuni periapicale legate
de din ii restan i. Radiografia panoramic eviden iaz în l imea i lungimea
crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare i a
foselor nazale, traiectul canalului mandibular i localizarea g urii mentoniere.
1 * ) ' )
* *) ) ' * * / *) ' * * /
* ./ * 2
/
Ca dezavantaj men ion m m rimea constant a imaginii radiografice

(factor de m rire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% în sens
vertical i cu 20-30% în sens orizontal fa de situa ia clinic .
B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales în situa iile când se
45
plaseaz implante în zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer

imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bun a acestor grafii permite aprecierea
formei crestei osoase a spa iului relativ între cortical i spongioas ,
predeterminarea lungimii implantului i a structurii trabeculare interne.
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a
osului unde urmeaz s fie inserat implantul. De i înregistrarea propriu-zis se
execut clinic i tehnic într-un singur plan, datorit computerului i a unui program
special, imaginea poate fi r sturnat (reformare multiplan ), astfel încât se ob in
imagini de sec iuni în toate cele trei planuri ale spa iului (fig.6.2). Medicul va avea
astfel o imagine direct , una de sec iune i una panoramic a ofertei osoase.
Aceast investiga ie radiologic este indispensabil în luarea unor decizii
care vizeaz topografia sinusului maxilar, a foselor nazale i nervului dentar
inferior. De mare folos pentru încep tori în aprecierea în l imii i l imii rezervei
osoase.
1 * '. )
. 3 . / .
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos atât preoperator cât mai

ales postoperator când se efectueaz controale de durat scurt , mijlocie i lung .
E. Radiografia cu film mu cat ajut la diferen ierea calitativ a structurii
osoase compacte de cea spongioas , la edentatul total.
6.2. Bilan ul preprotetic i estetic

Având în vedere faptul c un implant nu este altceva decât un stâlp pentru
viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticip m viitoarea lui pozi ie,
raporturile sale ocluzale atât în PIM cât i în dinamic . De aceea este ideal s se ia
46
dou amprente pe baza c rora s se confec ioneze dou modele care s se monteze
într-un articulator cu valori medii sau într-unul par ial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei pl ci de cear sau din mase
plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc
pozi iona i viitorii stâlpi protetici ai implantelor. Dac se dispune de stâlpi omologi
i de din i artificiali potrivi i se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri. În situa ia când se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru pozi ionarea
implantelor.
Din cadrul bilan ului preprotetic nu trebuie s lipseasc urm torii timpi:
a) evaluarea spa iului interarcadic;
b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;
d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
f) num rul i topografia din ilor absen i;
g) studiul temeinic al ocluziei.
% ) .
. ) ' & &
Al turi de bilan ul preprotetic trebuie f cut i o analiz estetic sau

bilan ul fizionomiei, deoarece o reu it din punct de vedere tehnic al refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de c tre pacient, situa ii care
genereaz nenum rate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut în prealabil o protez mobilizabil sau mobil care
interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implantelor prime te o protez fix ,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemul umiri. Aceasta în special datorit
gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea în prealabil se face de
obicei pe o blac de baz sau din r in o montare de din i artificiali care s
corespund cu un maximum de estetic ce se poate ob ine (sau acceptabil). Se va
urm ri pozi ia buzei integrarea din ilor în armonia fe ei i în l imea etajului inferior.
47
Dac în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de

pacient, reconstituirea protetic pe implante devine contraindicat sau se modific
suprastructura (bar pe dou implante i supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic ).
Edenta iile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozi ia i
gabaritul din ilor care delimiteaz bre a, nivelul crestei, pierderea osoas
vestibular din dreptul bre ei, nivelul coletelor din ilor colaterali, tipul liniei
surâsului etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul
trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite în fa a unei situa ii nefavorabile pentru
implant i s opteze pentru o punte clasic sau pentru o punte adeziv .
A adar bilan ul preprotetic i estetic reprezint o etap peste care nu se
poate s ri în refacerile protetice pe implante.
48
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile

protetice pe implante
În literatura de specialitate exist mai multe clasific ri ale edenta iilor, care
îns nu pot fi utilizate în implantologia oral decât eventual corelate cu aspectele
calitative i cantitative ale osului restant (oferta osoas ).
Examenul clinic dublat de explor rile radiologice permit cartografierea
patului osos (bone mapping) care trebuie s eviden ieze cel pu in în l imea i
grosimea osului în vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de
inserare. Oferta osoas cantitativ se m soar în l ime, în l ime, lungime,
angula ie, precum i în raportul implant/coroan (fig.7.1.A).
În general trebuie s existe minimum doi milimetri de os în jurul oric rui
implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular.
Experien a ne arat c implantul poate trece prin cortical în sinusul maxilar, sau
prin marginea inferioar a mandibulei f r complica ii. În schimb dac implantul
devine mobil sau este afectat de o afec iune periimplantar , limitele sale extreme în
rela ia sa cu osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva osoas cât i pentru un implant
sunt importante cele trei dimensiuni: în l imea, l imea i lungimea (fig.7.1.B).
*0 4 0 3 0 ( 0' . ) .*3 5 0 0
. +/ 6 * ) * * (7 0
*. 3 8 0 *. & ! 0 +
49
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile protetice pe implante
7.1. Oferta osoas în în l ime

Oferta osoas în în l ime se m soar de la nivelul crestei alveolare pân la
limita opus care este reprezentat de sinusul maxilar în zona posterioar superioar
i de canalul mandibular în zona posterioar mandibular . Anterior limitele sunt
date de fosele nazale i de marginea inferioar a mandibulei. Bosa canin la maxilar
ofer o în l ime osoas mai mare decât zona anterior i lateral mandibular .
Caninul i premolarul prim inferior prezint o în l ime osoas inferioar fa de
regiunea anterioar mandibular , datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase în în l ime se pune mai ales în cazul crestelor
edentate. Limitele osului disponibil în în l ime sunt mai evidente în regiunile
posterioare laterale. Din aceast cauz se vor folosi implante scurte în zonele unde
existau în mod normal din i cu 2-3 r d cini i unde se transmit cele mai mari for e.
La maxilar este necesar de multe ori s se fac interven ii chirurgicale pentru a m ri
oferta osoas vertical .
Limita minim a ofertei osoase în în l ime pentru ca implantul s aib
succes este de 10 mm. În 1983, Bränemark sus inea c 10 mm sunt suficien i pentru
reu ita implantului. Aceast teorie a fost modificat i s-a ajuns la concluzia c ar
trebui folosi i minimum 20 mm dac aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai
neexperimentat ar trebui s aib o în l ime osoas de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. Aceast precau ie permite o eroare chirurgical de 2
mm sau o osteoplastie pentru a cre te l imea osului. Minimum de 10 mm este
valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus
în zona dens a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al
zonei posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoas în l ime

L imea osoas se m soar între suprafe ele vestibulare i orale ale osului
maxilar i ale mandibulei la nivelul crestei alveolare în dreptul locului de inser ie a
implantului. Sec iunea osoas are form triunghiular i permite osteoplastia pentru
a putea cre te oferta în l ime, creasta edentat având o baz mai larg . Dac avem
o în l ime osoas corespunz toare pentru inser ia unui implant, factorul urm tor
care influen eaz durata de via a acestuia este l imea osului. Implantele
cilindrice necesit un minimum de 5 mm în l ime pentru a asigura o grosime
suficient i o vasculariza ie în jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel
pu in 2,5 mm în l ime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai
mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de
obicei, osul se l rge te spre baz , aceast dimensiune limit cre te rapid spre
marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
7.3. Oferta osoas în lungime

Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitat de din ii vecini.
Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat i de l imea osului.
50
Pentru un os cu l ime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime în sens

mezio-distal de 5 mm. O l ime de 2,5 pân la 5 mm are nevoie de o lungime în
sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a ob ine o suprafa de contact os-implant
suficient .
7.4. Oferta osoas în angula ie

Angula ia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul
ideal ea este aliniat for elor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice
realizate. Suprafe ele incizale i ocluzale ale din ilor urmeaz curba lui Spee i
curba lui Wilson. Astfel r d cinile din ilor maxilari converg spre un punct comun
situat la nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas urmeaz traiectoria osoas a
r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia edenta iilor,
în special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul
de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant în aceast zon
angula ia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit
resorb iei osoase centripete.
În zona lateral , datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie
a implantelor cu angula ie tot mai mare spre distal. Astfel, angula ia fa de planul
de ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar i
de 20-25° la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul . Factorul
limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege
implante cilindrice care permit o angula ie de pân la 30° fa de din ii învecina i
sau alte implante.
7.5. Rela ia coroan -implant

Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen ând momentul
for ei care ac ioneaz asupra implantului. În l imea coroanei se m soar de la
marginea incizal respectiv suprafa a ocluzal pân la creasta alveolar iar
lungimea implantului de la creast pân la apex. Cu cât raportul coroan -implant
este mai mare în favoarea coroanei cu atât cre te momentul for ei exercitat pe
implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A).
În continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceast
clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii i
indica ii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei

osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente în toate
dimensiunile. Osul are o l ime de peste 5 mm, i o în l ime de peste 10 mm.
Lungimea mezio-distal a osului în aceast diviziune este mai mare de 5 mm.
Angula ia nu dep e te 30° între implant i planul de ocluzie sau între stâlp i
implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La
51
acest tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt

preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribu ia for elor, aspecte
protetice, vindecare, inser ie.
Diviziunea B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe
seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, în
primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De multe ori apar probleme la
inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totu i suficient cantitate osoas .
În l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins între 2,5-5 mm
(fig.7.2.B.).
Lungimea în sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare decât la diviziunea
A (cel pu in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient între os i
implant. Raportul coroan /implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice în
acest caz. Prima este cea a modific rii diviziunii B în alt diviziune prin
osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant
const în utilizarea implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica
diviziunea B prin augumenta ie osoas (+A, etc.).
6 ) ' *( *$ 1+
Osteoplastia, prima variant , mic oreaz în l imea osului, dar cre te

l imea. Totu i trebuie avut în vedere s nu se ia prea mult din în l ime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroan -implant.
Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai întâi în l ime apoi în în l ime.
Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb în l ime i devine inadecvat
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu i scade i în l imea. Odat
ce osul alveolar este redus in în l ime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rândul lui
atât în l ime cât i în în l ime. Uneori, plan eul bucal dep e te superior creasta
alveolar în timpul degluti iei.
Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni
(l ime, lungime, în l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant -
supraunitar). De aceea, în l ime putem avea mai pu in de 2,5 mm chiar dup
osteoplastie, iar în în l ime mai pu in de 8 mm. Angula ia poate dep i 30°.
Diviziunea C necesit o experien mare în inser ia implantelor datorit lipsei unor
repere osoase. Aceast diviziune se împarte in 2 subclase: clasa C-w (width =
52
l ime) unde exist l ime insuficient i clasa C-h (height = în l ime) unde avem o
în l ime osoas insuficient . Cel mai frecvent, aceste situa ii apar în zona terminal
mandibular i maxilar . Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat
de o angula ie mai mare de 30°.
La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se
m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente). De asemenea, se
pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase,
repozi ion ri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante
subperiostale sau intracorticale.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorb ii osoase îndelungate, cu
pierderea complet a procesului alveolar înso it de o resorb ie bazal accentuat .
Maxilarul apare radiologic foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular .
Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefele autogene osoase înainte de orice încercare de inser ie a unui
implant. Cu aceast metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din
diviziunea A în decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edenta i este supus în propor ie variabil proceselor de
resorb ie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimile
decenii au fost propuse mai multe clasific ri. Astfel, Atwood a propus în 1979
urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol
cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) înalt ; 4. crest
alveolar înalt i sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concav-
aplatizat .
6 ) '. ' * * " 4 * /

* % . */ * * */ * *& '. /
* 2 *& */ * *
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i

Swoope. Ea a fost f cut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în func ie de pozi ia
53
g urii mentoniere i de raportul dintre distan a de la marginea bazilar la gaura

mentonier i distan a de la marginea bazilar la creasta edentat , autorii admit trei
clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat .
6 ) ) ' *( *8 & " +
În 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului

edentat comparativ, la maxilar i la mandibul , în cinci grupe (fig.7.5.):
A - creaste alveolare integre;
B - resorb ie minim a crestelor alveolare;
C - resorb ie accentuat , pân la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor;
E - resorb ie extrem a bazei.
6 ) '. *! 1 & 9 '4 * */

'. */ '. * : * ' % /
'. ' / '. % * '
54
Un an mai târziu, Fallschüssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat

astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat; 1. creast alveolar înalt i lat ;
2. creast alveolar înalt i îngust ; 3. creast alveolar înalt i ascu it ;
4. crest alveolar lat , redus ca în l ime; 5. crest alveolar resorbit complet.
6 ) '. % *; 1< 4
* * */ * *& */ * *& . */
* *3 * *. / * * ' *
În 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu

diferite grade de atrofie a osului restant, f când-o astfel utilizabil în reconstituirile
protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edenta ia total , cât i cele patru clase ale
edenta iei par iale enun ate de Kennedy, au fost împ r ite în patru grupe (A-D), în
func ie de în l imea, l imea i lungimea crestei alveolare, parametri ce
caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).
În cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe
(fig.7.7.):
A - Osul restant, atât la maxilar, cât i la mandibul , se preteaz pentru
inserarea oric rei forme de implant;
B - Atât la maxilar, cât i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i
sub form de urub cu dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat
decât în cazul diviziunii A. Se recomand cre terea suprafe ei de contact dintre
implant i os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , în zona
frontal , a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu
este posibil inserarea implantelor endoosoase.
D - Situa ia existent este contraindicat inser rii implantelor. Ele se pot
totu i insera doar în asocia ie cu interven ii de adi ie osoas .
55
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.
Clasa Dimensiuni Variante terapeutice

>5mm l ime; - implante cilindrice urub
>8-12mm în l ime;
A. >5mm lungime;
<30° angula ie;
<1 coroan /implant;
2,5 - 5mm l ime; - implante lam
>10mm în l ime; - schimb de clas
B. >15 mm lungime; - osteoplastie
<20° angula ie; - augumentare osoas
<1 coroan /implant;
inadecvat ; - implant endoosos
l ime; - implant subperiostal
în l ime; - augumentare osoas
C.
lungime;
angula ie;
>1 coroan /implant;
- atrofie sever - augumentare osoas
- atrofie bazal - implant endoosos
D. - maxilar neted - implant subperiostal
- mandibul "creion"
>4 coroan /implant
6 .
) * ( *$ 1+
56
Pentru clasele I i II Kennedy func ioneaz acelea i patru grupe (fig.7.8.):

În cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a
primi un implant este de peste 15 mm, iar l imea (V-O) de peste 5 mm. În aceast
grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe din ii
restan i, cât i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe implante.
Num rul implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips i de
topografia i valoarea func ional a arcadei antagoniste.
În cadrul grupei B ne afl m în fa a unui pat osos mai atrofiat, cu
dimensiune vertical de peste 10 mm i cu o l ime de aproximativ 5 mm. În aceast
grup se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic .
Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie de un num r mai mare de implante.
Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam .
În cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant
nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub sau cilindrice. În cazuri de
excep ie, în ultimii ani au fost inserate totu i astfel de implante dup o interven ie
prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas .
În cadrul grupei D ne afl m într-un domeniu de atrofie osoas extrem ,
care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât
de avansat , încât canalul mandibular i gaura mentonier s se afle pe creast . În
aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil chiar i protezarea
mobilizabil .
Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe (fig.6.9.):
În cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele
dimensiuni: în l ime de peste 20 mm i l ime peste 5 mm. La maxilar substratul
osos este ceva mai redus în sens vertical: în l imea este de peste 15 mm i l imea
dep e te 5 mm. În aceast situa ie se pot insera implante urub i cilindrice, în
func ie de lungimea bre ei i de suprastructura preconizat .
În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy
este, în sens vertical de peste 10 mm i în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm.
La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul , în l imea dep e te 15 mm i l imea este
de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, în l imea dep e te 10 mm i l imea 5 mm.
Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea
unui implant nefiind posibil , decât în cazuri excep ionale.
57
& = 3 $ 1 & #
În cazuri speciale, când apare riscul de fractur osoas , se pot face

interven ii ce au drept scop cre terea i stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele
de regenerare osoas dirijat .
58
6 & - = 3 $ 1 & #
59
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut în

vedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm i Zarb din 1985, se
pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din
substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas
dens ; 3. cortical sub ire asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu
spongioas aerisit .
6 ) *. *! 1 & 9 '4
* */ * * * */
* * * * '. / * *& * '. 3
) . ) * *
inând cont de toate aceste condi ii calitative i cantitative ale osului

restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile în implantologie:
1. protez fix , care înlocuie te doar coroana dentar , având aspectul unui
dinte natural;
2. protez fix , care înlocuie te coroana dentar i o por iune din r d cin :
contururile coronare aparând normale în jum tatea ocluzal , dar alungite sau
supraconturate în jum tatea gingival (aspect de coroan clinic alungit );
3. protez fix , care înlocuie te coroanele dentare i esutul gingival din
zonele edentate; se confec ioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil , cu sprijin atât pe implante, cât i pe esuturile moi.
60
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alc tuit din infrastructur

(implantele priopriu-zise i supraastructur (construc ia protetic propriu-zis ).
Între infra- i suprastructur exist mai multe posibilit de conexiuni: fric iune i
cimentare, în urubare, sau prin mijloace speciale de men inere i stabilizare.
La ora actual în practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de
implante. Schröeder A. recunoa te patru categorii de implante: transdentare,
submucoase, subperiostale i endoosoase. Noi am ad uga acestei clasific ri pe cele
intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite ase
categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din
implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de r d cini.
În func ie de raportul cu oferta osoas deosebim:
- implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare);
- implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt
confec ionate i criteriul imunologic:
• dup form :
- implante-r d cin ( urub, cilindru, combinate)
- implante-lam
- implante-ac
- implante-disc
- implante-degetar
- implante-diapazon
• din punct de vedere al materialelor din care sunt confec ionate:
- metalice (o eluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
- polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite)
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
• din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
- xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o por iune ce nu se observ în
cavitatea bucal (submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) i o
parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite
61
8.Clasificarea implantelor
i serve te de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele

de stâlp (abutment).
Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de
primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea în grosimea oaselor
maxilare se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i mucoas bucal .
Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare
osoas f r aport de celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteobla tilor se
realizeaz o reac ie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului
(aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar).
Dup aceast perioad , zona în care au fost inserate implantele de
stadiul II, se redeschide chirurgical i se monteaz stâlpii, care sunt dispozitive
cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic .
8.1. Implante subperiostale i intracorticale

Istoria implantelor subperiostale începe în urm cu 50 de ani, p rin ii lor
fiind Müller (1937) i Strock (1939). La apari ie au fost în mare vog ulterior fiind
abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au
fost dezvoltate ulterior de c tre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani,
Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale
au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în
benzi plate (uneori fenestrate).
62
' ( 1 *+4 * * ) */
* ' */ > : * ) /
> : / ' ( +
Azi, cu prec dere în marile centre de implantologie americane, ca i în

Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform
rezultatelor recente ale cercet rilor din domeniul fiziopatologiei osoase i a
biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun i datorit
conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. În principal a fost
63
modificat designul lor inând cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de

mandibul (centrifug ). Conectorii care se prezentau în trecut sub form de bare
semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate.
Schröeder A. i Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani.
Ini ial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan
i ulterior din titan. A fost îmbun t it tehnica de amprentare a patului osos
receptor, tehnicile de determinare a rela iei centrice pentru ca de la început s se
poat plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în pozi ii optime i mai ales la în l imi
potrivite cu spa iul protetic existent. Stâlpii pot fi confec iona i din material plastic
sau din metal care dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu
diferite angula ii ( i care se fixeaz prin în urubare) sau a a zi ii stâlpi pe bil prin
în urubare pentru ancorarea supraprotez rilor. Ca derivate ale implantului
subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral i implantul tripodal al
lui Linkow.
coala timi orean de implantologie oral are o experien remarcabil în
domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante
subperiostale i a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
' 2 * * /5 :
/ */ > : /? ' * * )
De i azi aceste implante se toarn din titan a fost men inut i varianta
ini al din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar i unilaterale sau
tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica
- premedica ie de sedare (la pacien i anxio i);
- anestezie troncular periferic ;
- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a dou lambouri (vestibular i oral) care s expun bine zona
64
de os pentru amprentare;
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei
chituri putty);
- confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un
acrilat transparent;
- amprenta final cu silicon de diferite consisten e;
- toaleta pl gii;
- dac implantul se toarn în câteva ore se vor pune câteva fire de pozi ie,
ulterior implantrul se inser i plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
- dac implantul se toarn în timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei
s pt mâni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul i
se reface sutura cu fire neresorbabile.
La câteva s pt mâni se poate lua amprenta pentru confectionarea
suprastructurii fixe sau mobile. Este o gre eal ca implantele subperiostale s fie
complet minimalizate, deoarece exist situa ii când rezerva osoas nu permite decât
inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt
îngropate în corticala oaselor maxilare i ulterior acoperite cu lamboul muco-
periostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale) corticala
include implantul, acoperindu-l cu esut osos.
La ora actual au fost preconizate implante endoosoase i subperiostale
concomitent.
8.2. Implante endoosoase

Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic (219).
Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser în grosimea
oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie vertical sau oblic spre
deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub
form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, urub sau hibride precum i
sub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare.
Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate
ddin titan (cu suprafa neted sau asperizat ? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau
biosticle.
Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se
inser în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie
vertical sau oblic . Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme.
Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa ie, care
const într-o tij de transfixare ce str bate dintele de-alungul axului s u longitudinal
i p trunde pe o anumit lungime în os cu scopul stabiliz rii dintelui, deobicei cu
65
insuficien parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)

Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute
pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi
netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nu acoperite cu
diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu reten ie i
legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanul i sub form de urub, care se înfileteaz în patul osos si sunt prev zute cu
reten ii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist i forme hibride
între cele dou forme descrise care împrumut elemente de la ambele tipuri. Toate
aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.
@ )% . > & ) * ' *

* 2 )% & ' : * '
4 35 & ? / 3> & A '
Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale în

grosimea oaselor alveolare. Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu
porozit i sau s prezinte diferite macroreten ii, fiind confec ionate dintr-o varietate
de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri în func ie de designul lor:
1
implant r d cin - termen validat de c tre Academia American de Implantologie în anul
1988.
66
- implantele r d cin -cilindrice: prezint reten ii microscopice i o

suprafa poroas cu posibilit i de osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate
preparat în prealabil în grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat i au
o form de cilindru a a dup cum le spune i numele.
- implantele r d cin - urub: prezint uneori reten ii macroscopice în care
p trunde esutul osos, facilitând astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se
în urubeaz în grosimea osului, prezentând la suprafa a lor un filet.
- implantele r d cin -combinate: cumuleaz tr s turile ambelor tipuri
precedente de implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe
suprafa a lor diferite substan e sub form de straturi fie pentru ale cre te
biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le m ri
suprafa a de contact cu osul, fie ambele simultan.
Componentele implantelor r d cin :

• corpul implantului: reprezint por iunea implantului destinat inser rii
(plas rii chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extins u or deasupra
crestei alveolare.
• urubul de acoperire: dup inser ie (etap chirurgical ), se plaseaz în
extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire ( urubul de
acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secre ii, pe
parcursul osteointegr rii. urubul de acoperire mai îndepline te i alte func ii despre
care vom vorbi pe parcursul lucr rii.
• extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp
suficient care permite dezvoltarea unei interfe e de suport implant-structur
osoas /tisular se impune o a doua interven ie chirurgical când se redescoper
implantul i se ata eaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prev zut
cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se nume te extensie permucozal pentru
c el contribuie la realizarea unei închideri etan e a fibromucoasei în jurul
implantului. Extensia permucozal are o importan deosebit deoarece men ine
viitorul " an gingival" al implantului în vederea asambl rii stâlpului. Acesta din
urm va înlocui ulterior extensia permucozal .
• stâlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului
utilizat ca sprijin i suprafa de reten ie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. În func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii
principale de implante-stâlpi utilizate în protetica fix pe implante:
-dispozitive pentru pun ile în urubate; prezint un urub interior în vederea
reten iei protezei sau suprastructurii.
-dispozitive pentru pun ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru
reten ia protezei sau suprastructurii.
67
6 & : ) , !@ , B 6
Stâlpii pentru restaur riile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul

prezentei lucr ri, ei utilizându-se pentru suprastructuri mobilizabile gen
supraprotezare (overdenture).
A adar stâlpii sunt în uruba i în corpul implantelor. Ace tia se pot
subclasifica in stâlpi drep i i angula i. Majoritatea stâlpilor drep i apar in
protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificând îns rela ia
între stâlpi i corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prev zute cu
dispozitive speciale care permit modificarea pozi iei stâlpilor în vederea realiz rii
unui paralelism cu al i stâlpi sau cu din ii naturali transforma i în bonturi dentare.
• ururub de acoperire: un stâlp destinat în urub rii utilizeaz un capac
igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate înc , la nivelul ariei
delimitat de corpul implantului.
• dispozitivul (capa) de transfer: serve te la pozi ionarea analoag a
implantelor în amprent fiind definit prin por iunea corpului sau stâlpului
implantului care se transfer în amprent iar ulterior în modelul de gips.
68
6 & ' &
Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:

- dispozitivul de transfer indirect (DTI) se în urubeaz în stâlp sau în
corpul implantului el r mânând pe câmpul protetic la îndep rtarea amprentei din
cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent
elastice.
- dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o
component cu orificii, adesea p trat i un urub lung care o asigur la stâlpul sau
corpul implantului.
Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folose te o lingur
69
individual perforat deasupra dispozitivului. urubul de fixare a dispozitivului va

dep i nivelul lingurii. Deoarece se întrebuin eaz o lingur perforat pentru aceast
metod se folose te i termenul de "amprentare deschis ". Procedeul de amprentare
i transfer pe model este descris detailat în capitolul 9.
• stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant i care se
substitue pe model stâlpului adev rat aflat în cavitatea bucal .
• capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etan rii) cu
stâlpul implantului, asigurând leg tura între stâlp i protez sau suprastructur .
Capele pot fi prefabricate i turnate. Implantele lam (blade) necesit prezen a unei
dimensiuni orizontale a osului fiind plate i înguste în sens V-O. Lama se une te cu
stîlpul (abutement) printr-un gît (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai
veche utilizare,referindu-ne la epoca modern . Promotorul acestui tip de implant,
Leonard Linkow, a acumulat o experien de peste 30 ani i a dezvoltat implantul
atît pe plan tehnologic (design i biomateriale) cît i din punct de vedere chirurgical
i protetic.
Ini ial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existând în
plus i implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" i Sub Vent-Extra-
"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor ini iale exist tipul lamelor de
reinser ie utilizate atunci când o lam oarecare a fost îndep rtat datorit proceselor
osteitice periimplantare.
Implantele lam au fost concepute i ulterior lansate pe pia de c tre
Linkow i Edelmann în jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de
implante endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele
fiind plate i înguste în sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar
este îngust i nu permite inserarea unor implante urub. Un element caracteristic al
lamelor este reprezentat de gâtul acestora care conecteaz corpul implantului cu
stâlpul permucozal. Corpul implantului este prev zut cu orificii sau fante.
Lamele constituie implantul de elec ie în edenta iile terminale
mandibulare în cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5 mm i o în l ime
minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).
* + */ ' + * * & .
70
Implante imediate i implante tardive

Tendin a de vindecare a unei pl gi postextrac ionale i de regenerare
osoas endoalveolar a determinat o serie de cercet tori s foloseasc aceste
procese dirijate natural de c tre organism în implantologia oral . Au ap rut astfel o
categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser postextrac ional (spre
deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat i consolidat).
De un implant tardiv se vorbe te atunci când inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . În cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic decât la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercet ri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult
mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c în situa ia
inser rii implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infec ios,
patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului
ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:
- implante cilindrice;
- implante urub;
- implante lam .
Alegerea tipului de implant se face în func ie de situa ia clinic ,
experien a personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint fiecare
sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.1. Transfixa ia dentar

Transfixa ia dentar (sau fixarea transradicular ) este o metod de
prelungire a existen ei pe arcad a unor din i cu "insuficien parodontal " sau cu
suprafa func ional radicular redus , datorit unor r d cini scurte sau fracturate
(în special fracturi radiculare), care în condi ii obi nuite ar trebui extra i. Metoda
const în introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular,
dincolo de apex, în esutul osos periapical s n tos, cu scopul de prelungire a
r d cinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramic ) pot fi
incadrate în categoria implantelor endoosoase i pot fi inserate prin dou tipuri de
interven ii:
1. transfixarea ca implant endodontic, f r practicarea rezec iei apicale -
transfixa ia Wirz;
2. transfixarea asociat cu rezec ie apical - fixarea transdentar Pruin.
Termenul de "transfixa ie" este acceptat pentru ambele metode de inserare
a acestui tip de implante.
Transfixa ia dentar , ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru
ancorarea din ilor sau a lucr rilor protetice, are uneori premise mai bune ca
rezolvare de lung durat , comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece r mâne
intact inser ia epitelial fiziologic - între parodon iul marginal i cementul
radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavit ii
71
bucale.
În general, transfixa ia dentar ar trebui combinat cu o rezec ie apical ,
deoarece numai astfel se poate aprecia corect pozi ia implantului în canalul
radicular i esutul osos. Destul de frecvent, în zona frontal maxilar , pot ap rea
situa ii în care baza procesului alveolar este îngust i atrofiat , neputându-se
realiza în condi ii optime fixarea implantului în os. În astfel de si ua ii se
recomand realizarea, preoperator, a unei radiografii la distan , eventual cu un
instrument introdus în canalul radicular.
Forma, materialul i configura ia suprafe ei implantelor utilizate in
transfixa ie difer . Astfel, se deosebesc urm toarele tipuri de implante: conice,
netede; cilindrice, netede i sub form de urub. Implantele u or conice, cu
suprafa neted sunt preferate, deoarece se poate ob ine o închidere marginal
bun în zona apical rezecat . Acest lucru a fost dovedit de c tre Tetsch (1986) i
Zimmermann (1990), prin studii microscopice.
Ideea transfixa iei dentare, prin care s se realizeze o prelungire radicular ,
precum i mutarea centrului de rota ie spre apical în caz de solicitare extraaxial a
dintelui, este relativ veche. Astfel, în 1934 Abel a experimentat pe câini un implant
de transfixa ie din o el inoxidabil V2a. Metoda a fost preluat ulterior de Strock &
Strock, care breveteaz un sistem de tifturi din vitalium.
În 1947, Souza propune o metod de inserare a unui "stabilizator
intraosos" la din ii cu rezec ii apicale întinse, în care se produce o scurtare mare a
r d cinii i în anumite forme de parodontopatie. El recomand utilizarea
procedeului în special la frontalii superiori. Souza i, mai târziu Bruno (1954)
utilizau pentru transfixarea din ilor tifturi turnate din vitalium.
La noi în ar , V.Teodorescu i P.Georgescu comunic , în 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate bune la dou cazuri cu rezec ii apicale întinse.
Cherchéve i colaboratorii s i practic "transplantarea armat " cu o tij
metalic de transfixa ie. Ei denumesc aceast asociere (dinte natural + tij metalic
de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeaz în 1971 pentru
transfixa ie implante din aliaje de Cr-Co i Ag-Pd, iar Pruin practic transfixa ia
dentar asociat cu rezec ie apical , folosind tije de titan.
În 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixa ie din sârm
de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lanseaz sistemul de tifturi filetate din
Syntacoben®, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. În 1984, Wirz propune pentru transfixa ia
radicular uruburi din Syntacoben® cu strat superficial de niobiu, îmbun t indu-le
astfel rezisten a la coroziune.
La ora actual , pentru transfixa ia dentar se utilizeazx implante din aliaje
de titan i tantal, precum i din ceramic aluminoas , cele mai r spândite sisteme
fiind ZWK - dup Dildei (sistem bicomponent - tift radicular i dospozitiv coronar),
UTS (sistem universal de transfixa ie), ambele utilizând implante din titan i
sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramic aluminoas . Aceste
sisteme moderne de tifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum i
interven ia chirurgical relativ simpl care permite p strarea integrit ii inser iei
epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixa ia dentar , ca procedeu de
implantare endodontic-endoosos, în centrul aten iei.
72
Transfixa ia dentar se indic în:

• mobilitate dentar când în l imea procesului alveolar este suficient i
dac pungile osoase nu comunic cu spa iul periapical;
• stabilizarea din ilor cu insuficien parodontal ce urmeaz a fi folosi i
ca stâlpi de punte;
• procese periapicale i chiste cu osteoliz periapical marcat când
r mâne totu i suficient material osos pentru ancorarea implantului;
• resorb ii radiculare de diferite etiologii.;
• traumatisme dentare (luxa ii, avulsii sau fracturi radiculare);
• replantarea i transplantarea armat .
Implantele de transfixa ie trebuie s prezinte o rezisten mecanic bun ,
s permit o închidere marginal perfect la nivelul neoapexului i s prezinte o
bun integrabilitate protetic (stabilitatea rota ional ).
La ora actual exist mai multe tipuri de implante de transfixa ie:
- acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen);
- stabilizatorul endodontic OsteolocTM (Fa.Implantare Delmenhorst) ;
- sistemul Wirz ( urub autoînfiletant din Sintacoben);
- sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim);
- sistemul ZWK (Dildei);
- sistemul Biolox (Fa. Feldmühle - Plochingen);
- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prev zut un instrumentar propriu de forare i inserare.
@ )% ' & 0 C 3
& & 4 . . ) 3
' & ) .*/ ' 0 * . / ' *C /
) & 3 2 & '
73
*. 3 & .
)% . 4 + . % /'+ . '
Transfixa iile se practic cu mare succes la din ii frontali. Uneori ele se

indic i la din ii laterali cu anumite precau ii. Indiferent de sistem exist dou
procedee de transfixare a din ilor:
• transfixa ia dentar , f r realizarea concomitent a unei rezec ii apicale,
metod ce a fost descris de Wirz în 1970 i
• transfixa ia dentar asociat cu rezec ie apical , metoda fiind descris de
Pruin, care a denumit-o "fixare transdentar "
La ora actual , aceste procedee au fost modificate i/sau completate,
fiec rui sistem existent pe pia corespunzându-i un procedeu mai mult sau mai
pu in specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise
i metode de replantare i/sau transplantare a din ilor naturali, asociate cu
transfixa ia- replantare i/sau transplantarea armat .
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz

Dup o perioad de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zürich, Wirz
recomand transfixarea din ilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal . În
1970, în lucrarea "Transfixarea din ilor stâlpi mandibulari", autorul prezint metoda
de inserare a unui implant endodontic i endoosos la nivelul caninilor mandibulari
restan i pe arcad , asociat cu solidarizarea lor cu o bar Dolder i urmat de o
supraprotezare.
Metoda lui Wirz are îndica ie limitat la din ii frontali mandibulari,
eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal , dar care s prezinte
minimum 2-3 mm de parodon iu marginal s n tos ata at de dinte, care trebuie s
realizeze închiderea etan a spa iului periodontal. De asemenea, ca i condi ie
obligatorie este necesar prezen a unui parodon iu apical s n tos la nivelul acestor
din i.
Cele mai indicate tipuri de implante, în acest scop, sunt cele sub form de
urub, care vor avea o rezisten suficient la for ele de trac iune vertical . În acest
sens, Wirz a elaborat i un sistem propriu de transfixa ie, care cuprinde tije de
transfixa ie în trei diametre i instrumentarul necesar inser rii acestora. Implantele,
confec ionate din Syntacoben, au o rezisten la trac iune de 130-180 kp/mm2 i o
74
duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate încerca cu o

premolarizare, mai ales când r mâne r d cina distal a unui molar inferior ce
urmeaz s fie stâlp de punte.
Etape de lucru
• Înainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al din ilor respectivi, care s cuprind i eventualele
interven ii chirurgicale necesare
• Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat , se evalueaz din nou condi iile locale, în vederea realiz rii
transfixa iei dentare.
• Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea dintelui i
tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, având grij
s se elimine toate resturile de pulp i s se evite contaminarea cu saliv sau lichide
din punga gingival .
• Canalul radicular va fi sp lat ini ial cu solu ii antiseptice i se va
determina lungimea exact pân la nivelul apexului, apoi se usuc foarte bine, de
preferat cu conuri de hârtie.
• Urm toarea etap o reprezint realizarea prepara iei osoase, cu ajutorul
unei freze calibrate la acelea i dimensiuni (lungime i grosime) cu ale viitorul
implant. Se foreaz cu grij , f r presiune, r cirea f cându-se cu ser fiziologic.
Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser fiziologic steril i se
usuc canalul radicular (pân la apex).
• Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pân la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor
Walkhoff, Asphalin A, Spad f r înt ritor etc.
• În continuare se va aplica implantul de transfixa ie, cu ajutorul cheii
prev zute în trus (fig.8.10). În urubarea se face cu grij , pentru a evita apari ia
stress-ului la acest nivel. Tija de transfixa ie se introduce pân la lungimea calibrat ,
dup care se sec ioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea
radicular se va face cu o r in compozit .
D & ' 2 )% . 4 )* * */
*( *8 +
75
Dup o perioad de vindecare variabil , se va prepara bontul radicular, în

vederea realiz rii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o solu ie de succes, permi ând prelungirea
duratei de via a din ilor afecta i parodontal i realizarea unei proteze mobilizabile
cu sprijin mixt sau a unei pun i dentare (în realitate o punte pe implant). Exist
dovezi c , dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe din i
transfixa i, stabilitatea acestora a r mas aceea i ca cea ob inut imediat dup
integrarea implantului endodontic.
Transfixa ia cu rezec ie apical
Aceast metod ofer un grad mai mare de siguran i se practic mai
frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancor rii
transapicale pân în os s n tos i se pot îndep rta toate resturile de ciment care
reflueaz din canalul radicular.
În continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din
titan - ZWK dup Dildei.
Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat
de Dildei în 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular i dispozitiv
coronar care se în urubeaz pe tiftul radicular, ambele componente fiind alc tuite
din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint avantaje în cazul unor din i cu
distruc ii coronare întinse sau mobilitate dentar crescut . Într-un singur timp de
lucru se poate stabiliza r d cina dentar i reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixa ie sunt:
• au form conic , cu convergen de 3°;
• sunt alc tuite dintr-un aliaj de titan - TiAl6V4;
• sunt livrate în dou dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3
mm;
• por iunea coronar a tiftului are form de urub pe care se va fixa
dispozitivul coronar (fig.8.11.a).
+ C /'+
76
Instrumentele necesare pentru realizarea prepara iei dentare i osoase sunt:

• dou freze de canal conice, calibrate, cu r cire intern (fig.8.11.b);
• o frez plan pentru realizarea prepara iei coronare exacte;
• chei pentru aplicarea tiftului radicular i a dispozitivului coronar din
titan.Frezele de canal sunt calibrate în func ie de tiftul utilizat.
Sistemul este prezentat în mai multe variante, având o lungime ( tift
radicular + dispozitiv coronar) între 14 i 28 mm, în func ie de cazul clinic.
Etape de lucru
• Înainte de a realiza rezec ia apical , se sec ioneaz coroana la 2 mm
supragingival i se prepar bontul radicular;
• Urmeaz etapa chirurgical de rezec ie apical ;
• Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu r cire intern ;
• În continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan , circular , în unghi
de 90° cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" în canalul radicular.
• Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;
• Se face dezinfec ia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un sealer
de canal;
• În timpul urm tor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei,
pân proemin prin noul apex, se cur por iunea respectiv de ciment i se
introduce în continuare printr-un inel de silicon, pân în pozi ia final ;
• Dup priza primar a cimentului de canal i, implicit, imobilizarea
tiftului radicular, se în urubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat , pentru
a evita scoaterea mobilizarea implantului;
• Se îndep rteaz inelul de silicon, se cur implantul cu un fir de m tase,
se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase;
• Sutura pl gii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale
din edin a respectiv .
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau în:
• biocompatibilitatea materialului;
• variante multiple;
• reconstituire coronar intraoperatorie;
• manipulare u oar ;
• prin forma conic se realizeaz o închidere marginal bun , la nivel
apical;
• risc sc zut de fractur radicular .
Prin transfixa ie se realizeaz mutarea centrului de rota ie al dintelui spre
apical, ceea ce duce la stabilizarea sa.
Cranin i colaboratorii (1957) au f cut un bilan al rezultatelor
tratamentelor prin transfixa ie, dup o period de 5 ani, având o rat de succes de
91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemneaz o rat de e ec de 24,1%,
iar Tetsch i Esser (1974) de 16,7%. În cazul stabiliz rii din ilor luxa i prin
transfixa ie, e ecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce
la mobilizarea precoce i, implicit, la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, dup o perioad de cercetare de 4 ani, c din
77
42 din i transfixa i, 38 corespund din punct de vedere func ional, dar aceste
rezultate nu au putut fi confirmate radiologic.
În cazul din ilor replanta i i transfixa i s-a observat un grad mai ridicat de
rezob ie radicular , care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele
mai bune s-au ob inut în cazurile de parodontopatie marginal sau apical rezolvate
prin transfixa ie.
Condi iile care se impun pentru a ob ine un succes, sunt:
• ancorare fix a implantului în esut osos s n tos;
• fixare sigur în canalul radicular;
• obtura ie radicular complet ;
• alveol intact ;
• parodon iu s n tos, suficient cantitatv;
• evitarea suprasolicit rilor.
Închiderea marginal la nivelul apexului este cea mai bun în cazul
utiliz rii tifturilor u or conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest
tip de implante de c tre Rixecker i colaboratorii. În urma cercet rilor efectuate pe
100 cazuri de transfixa ie, dup 5 ani de cercet ri s-a constat pierderea din ilor
respectivi doar în 10% din cazuri. Brüderle a urm rit 51 de cazuri de transfixa ie
realizate cu tifturi Dildei i a constat e ecuri în 8% din cazuri, prin infec ii sau
suprasolicit ri.
Strunz i Kirsch au cercetat experimental reac iile tisulare care apar în
urma unei transfixa ii. Autorii au demonstrat c în cazul dispozitivelor din ceramic
sticloas bioreactiv sau a celor acoperite cu plasm , are loc o apozi ie osoas la
nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de esut
conjunctiv, asem n tor cu esul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate

Implantele imediate se inser postextrac ional, în aceea i edin cu
extrac ia ele beneficiind de tendin a de vindecare i regenerare osoas
endoalveolar dirijat natural de organism. Exist mai multe tipuri de implante
imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit i Bioceram tip E.
• Implantul Frialit (tip Tübingen)
In 1976, dup mai mul i ani de cercet ri, a fost propus de c tre Schulte i
Heimke, implantul Frialit (tip Tübingen). În 1979 s-a treacut la aplica ii practice în
mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise înc din 1976 de Schulte i Heimke sunt:
- inserare u oar postextrac ional ;
- realizare u oar a suprastructurii protetice;
- pre uri de cost acceptabile i posibilit i largi de produc ie în vederea
unei asisten e de mas ;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în func ie de
particularit ile morfo-func ionale i biomecanice ale alveolei devenit liber .
Autorii au pornit de la urm toarele ipoteze:
a) protec ie epitelial (cicatrizant ) optim postextrac ional ;
b) utilizarea poten ialului de contrac ie a ligamentelor lui Kölliger menajat
78
în cursul extrac iei;

c) prin m rirea suprafe ei implantului for ele de presiune ce se aplic pe
pere ii alveolei scad;
d) vârful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de
pan ;
e) pe suprafa a implantului exist arii perpendiculare care transmit for ele
atât orizontal cât i vertical;
Implantul, cu suprafa a în trepte, sub form de trunchi de con sau cilindric
se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafa a unor
microorificii de ~200 m se ob ine o m rire a suprafe ei cu aproximativ 50-
80%.Implantul are un gât cu o suprafa neted care ajut reacolarea viitoarei
inser ii epiteliale.
Indica iile acestui tip de implant se refer la urm toarele situa ii:
- edenta ie unidentar ;
- ca stâlp intermediar în edenta ii par iale ce urmeaz a fi protezate prin
pun i cu agregare mixt (din i naturali i implant);
- edenta ii totale care prin inserare de implante (deobicei între pozi iile lui
1.5 i 2.5 i între 3.7 i 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotez ri;
Implantele se contraindic relativ în urm toarele situa ii:
- parodontite apicale acute i subacute (când interven ia ar urma s se
desf oare dup 4-6 s pt mîni);
- edeme traumatice i/sau hematoame ale p r ilor moi (când interven ia
trebuie temporizat 6-10 zile).
Contraindica iile absolute se refer la:
- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igien buco-dentar deficitar ;
- parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative
sau chirurgicale obi nuite e ueaz în tentativele de p strare a unui dinte:
- avulsie traumatic ;
- granulom intern cu comunicare parodontal ;
- parodontit apical nerezolvabil prin rezec ie apical ;
- resorb ii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extrac ia cât mai parcimonioas fa de esuturile gingivo-osoase;
- m surarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate m sura dup diametrul orificiului alveolar
sau dup cel al r d cinii;
- l rgirea i adâncirea alveolei cu freze cu r cire intern ;
- preg tirea final de adâncire a patului osos se face cu o frez special
(lamele cu pas oblic);
- alveola se spal cu ser fiziologic;
- implantul se inser prin presiune normal i se aduce în pozi ia final
prin cioc nire;
- suprafa a implantului nu trebuie atins .
79
Suprastructura protetic definitiv se poate aplica doar dup aproximativ 3

luni. În acest timp este posibil protezarea provizorie, care trebuie scoas din
ocluzie.
În situa ia când apar lacune de resorb ie periimplantar protezarea
definitiv se amân pân la 6 luni.
Supratructura protetic const într-un DCR fixat în implant (care prezint
un tunel), peste care se confec ioneaz o coroan mixt sau ceramic (din sisteme
integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O men iune special pentru
produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt încurajatoare. Într-un studiu desf urat între 1982-
1987, din 448 de cazuri doar dou au p r sit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost
succese. A adar rata succesului a fost de 95%. Lukas, în 1983, recunoa te rezultate
aproximativ asem n toare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat între anii 1988-1990 ca o variant a
implantului Frialit 1. Acest implant este confec ionat din titan pur acoperit cu
hidroxiapatit . Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele în trepte.
Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea
acestuia. Bontul coronar sau stâlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formând un unghi de 15°. El poate fi preg tit dup necesit ile
clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar bun , de aceea, el se recomand când nu
exist o congruen perfect între patul osos i implant (situa ie dealtfel frecvent
întâlnit la implantele imediate). Prepararea patului osos este asem n toare celei de
la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat în trusa firmei, care con ine mai multe
freze de m rime crescând prev zute cu un sistem de r cire intern . La implantele
Frialit 2 sub form de urub, suprafa a implantului se augmenteaz prin gravare cu
un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a c ror suprafa se acoper
cu plasm sau hidroxiapatit .
Implantele se livreaz în ambalaje sterile putându-se insera ca atare f r a
mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint în 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 i 6,5
mm) i 3 lungimi (11, 13 i 15 mm). Pentru în urubare exist mai multe chei. Trei
rota ii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului.
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a c rui înc rcare se face abia dup o
perioad de osteointegrare. Dup o testare clinic , implantul a fost distribuit pe
pia la sfâr itul anului 1991.
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen)

Implantul Bioceram a lui Mröchen este un urub din ceramic
monocristalin de Al2O3 care a fost elaborat atât ca implant imediat cât i ca implant
tardiv i are o r spândire larg în Japonia. El se prezint în trei variante de lungimi
(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) i cu 2 tipuri de spire cu
diametrul de 3 mm i 4 mm (fig.8.12.).
80
1 & E ( *@ 1+
Filetul este ascu it i se termin cu o por iune neted mai îngust spre
colet (um r). Distan ele dintre vîrful implantului Si marginea superioar a um rului
(lungimea corpului implantului) m soar 9 mm la implantele scurte i medii i 11
mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (f r filet) are o l ime de 3 mm, ca i stâlpul, care
prezint o fa et pe o parte oferind o reten ie bun cheii de inserare a implantului i
a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat în mod special ca implante imediate
intr-o alveol proasp t , postextrac ional, dar poate fi utilizat i ca un implant
tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen i Tetsch în 1983, acest tip de implant
a fost utilizat exclusiv ca implant imediat în zona frontal , atunci când prin
traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular i nu s-a mai putut insera în
condi ii optime un implant imediat tip Tübingen.
Instrumentarul necesar inser rii acestui tip de implant este reprezentat de
freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m sur i o
tij de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz cu ajutorul unor stopere de
silicon.
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distan a
dintre fundul alveolei i plan eul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie
apreciat i calitatea structurii osoase;
- sub anestezie local se va extrage dintele afectat, se chiureteaz alveola
i se verific integritatea pere ilor oso i;
- se determin direc ia de inserare a implantului, astfel încât s nu fie
lezat compacta vestibular , deoarece acest tip de implant nu permite angularea
stâlpului; la nevoie se poate adapta uneori o pozi ie u or vestibularizat a acestuia.
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de m sur (fig.8.13.a).
Distan a dintre limbusul alveolar i marginea superioar a corpului implantului de
m sur ar trebui s corespund cu lungimea p r ii active a implantului ( urubul)
81
care va fi inserat, apoi se fixeaz adâncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de

silicon.
E 0 ($ F 1 + /
/ . > ( 1 +
- forarea patului implantului se face la tura ii mici, sub r cire permanent

cu ser fiziologic. Dup atingerea lungimii dorite, se va efectua l rgirea prepara iei
cu freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm i 5
freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b i c). Dup realizarea
prepara iei osoase,aceasta se verific cu ajutorul implantelor de m surare.
- dup toaleta prepara iei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin
în urubare. Se verific stabilitatea acestuia, precum i rela iile ocluzale statice i
dinamice. Dac este necesar, se va lefui stâlpul implantului.
- suturarea mucoasei gingivale cu dou fire, astfel încât s se aplice ca
dou nituri pe coletul implantului.
- interven ia se încheie prin adaptarea i aplicarea unei coroane provizorii
pe bontul implantului (coroan care nu va lua contact cu marginea gingival ) i
imobilizarea acestuia timp de 6 s pt mâni, cu ajutorul unei ine palatinale din
material plastic (grosime 1,5 mm), agregat adeziv. Postoperator, pacientul va fi
instruit s - i men in o igien bucal corespunz toare asociat cu lavaje bucale
(solu ie de clorhexidin ) i ulterior se face o radiografie de control.
Restaurarea protetic definitiv nu se realizeaz înainte de consolidarea
osoas a implantului, f cându-se de regul dup un interval de 3 luni de la inserarea
lui. Solu ia protetic cea mai indicat este proteza unidentar tip coroan mixt
82
metalo-ceramic , fixat pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.

Aprecieri critice asupra implantelor imediate
Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o
interven ie chirurgical suplimentar extrac iei dentare, inserarea lor f cându-se în
aceea i edin cu îndep rtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este
reprezentat de faptul c atunci când se îndep rteaz un implant imediat, defectul
osos este identic cu cel de dup o extrac ie dentar obi nuit , vindecarea f cându-se
în acela i mod i fiind relativ pu in traumatizant pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de preferat
men inerea pe arcad a din ilor naturali, chiar i devitali, de i Schröeder (1983)
prefer în anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.
Indica ia major a implantelor imediate este reprezentat de pierderea prin
traumatism a din ilor frontali la tineri, când este contraindicat un tratament protetic
care presupune prepararea din ilor vecini bre ei cu pierderi mari, inevitabile de
substan dur dentar . Prioritatea terapeutic în aceste cazuri o are repozi ionarea
i imobilizarea din ilor prin replantare autoaloplastic .
Chiar i în cazul unor traumatisme dentare la copii se poate încerca
inserarea unui implant imediat, asociat îns cu un tratament ortodontic, deoarece
implantul nu este mereu un men in tor de spa iu eficient (Wörle 1980).
Prin perfec ionarea agreg rii pun ilor adezive, care în ultimul timp câ tig
tot mai mult teren ca solu ii de scurt durat în terapia protetic a tinerilor, absen a
unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurat prin intermediul implantelor
imediate, la copii i tineri. Num rul implantelor imediate inserate în Germania a
sc zut vizibil. În timp, la aceasta a contribuit i faptul c în unele cazuri este mai
indicat inserarea unui implant tardiv, dup restructurarea postextrac ional a
esutului osos.
Contraindica iile i indica iile limit ale implantelor imediate mai trebuie
înc verificate clinic. Cert este c în cazul parodontitelor apicale acute sau subacute
prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat inserarea unui implant
imediat.
Situa ia morfoclinic deosebit prezent în zona frontal la maxilar
determin de multe ori o pozi ie înclinat a implantului, care va fi inserat spre
palatinal, por iunea coronar proeminând c tre vestibular. În aceste situa ii apar
dificult i în realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta for e
oblice de solicitare care se concentreaz la nivelul coletului implantului, putând
determina fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situa ie
întîlnit destul de des. Implantele din ceramic monocristalin de Al2O3 sunt
superioare în acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu
implantul tip Tübingen), deoarece au o rezisten la încovoiere crescut .
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primar bun a acestora. Atunci când structura osului este deficitar (de exemplu
dup o rezec ie apical executat anterior de extrac ia dintelui respectiv) sau în
cazul unui spa iu redus pân la plan eul foselor nazale, respectiv al sinusului
maxilar, este contraindicat inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumând aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar
83
utilizate în prezent. Atunci când nu exist alt variant protetic , care s asigure
fizionomia corespunz toare, este de preferat un implant tardiv, care d rezultate mai
bune pe termen lung.
În urm torii ani se va decide dac implantele imediate vor mai fi sau nu
utilizate în viitor.
8.2.3. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbe te atunci când inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . În cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic decât la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau
rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c în
situa ia inser rii implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau
infec ios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile
implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:
implante cilindrice, implante urub i implante lam . Alegerea tipului de implant se
face în func ie de situa ia clinic , experien a personal a medicului i de ansa de
succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.3.1. Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de autorii
americani al turi de implantele urub în categoria "implantelor r d cin ", deoarece
din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asem n toare cu
r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate
în zona anterioar mandibular la pacien i edenta i total. Ca i caracteristici
generale, implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru în medie
de 3,75 mm i lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind îns implantele de 10-16
mm.
Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile în vederea
prelu rii i distribuirii for elor ocluzale c tre esutul osos înconjur tor. Pe pia
exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme,
cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele
TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele
Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan,
aliaje de titan sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor având diferite straturi depuse:
plasm de titan, hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este în continu evolu ie ap rând
mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (în mai multe straturi). Rezultatele de
pân acum ale implantelor acoperite cu a a- zisele materiale bioreactive nu relev
diferen e esen iale fa de implantele clasice din titan neacoperite.
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele
84
IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ

Sistemul IMZ1, lansat în 1974, a fost descris pentru prima oar de c tre
Koch în 1976 i dezvoltat ulterior de Kirsch i Ackermann. Acest tip de implant
este utilizat de dou decenii având o larg r spândire în practica stomatologic din
rile industrializate. Particularitatea acestui implant const în faptul c între
implantul osteointegrat propriu-zis i suprastructura protetic exist un element de
amortizare a for elor.
Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978
implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la cre terea suprafe ei de contact
a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au ap rut implante IMZ
acoperite i cu hidroxiapatit .
Prin procedeul de inserare în doi timpi este asigurat în faza de vindecare
des rvâ irea osteointegr rii, leg tura implant-os fiind de natur fizic sau chiar
fizico-chimic . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare i optimizare, în
special în ceea ce prive te elementul intramobil i ancorarea acestuia. Astfel, a fost
introdus pe pia (în 1995) a cincea genera ie "IMZ - TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezint în dou diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm;
- 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, i 15 mm.
Infrastructura sistemului este alc tuit din trei componente:
Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu închidere
hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea i convergen a for elor
în zona apical a implantului. Acesta este prev zut cu orificii în treimea inferioar ,
care permit p trunderea osului nou format în interiorul lui (fig.8.14.). Elementele
supuse modific rii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) i
elementul intramobil.
6 . ' ) * & ' $ 9

( 1 *+/ + . ) . /'+ . ) . %
1
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. german )
2
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
85
Extensia permucozal a fost pân în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4

mm în diametru i de 2, 4, 6 sau 8 mm în l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin
în urubarea elementului intramobil în implant. În 1989 a fost introdus conectorul
intramobil (IMC - Titan Insert) i elementul intramobil (IMC - Intramobiles
Element) (fig.8.15.b).
$ 94 + % *& ' ( : * +/ ' + &

$ 9 * ' @ & ' * : *
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se

în urubeaz în implant. Are un suport pentru elementul intramobil i un filet interior
pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan învelit într-un corp din
polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz între
conectorul intramobil i suprastructur (sau mezostructur în cazul unei
supraprotez ri), având rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor naturali i
de amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici
mecanice bune i este stabil, p strându- i dimensiunile i propriet ile în mediul
bucal.
Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea
lipsei de paralelism a stâlpilor de pân la 30°. Punctul de rota ie al întregului sistem
trebuie s se situeze în centrul elementului elastic pentru a evita apari ia hiatusurilor
subgingivale între corpul implantului i stâlp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pân în 1995
un stâlp tronconic pentru amprentare, care se în urubeaz peste extensia mucozal
în implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost înlocuit în 1995 prin dou
sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" i pentru IMZ -
TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model, stâlpul
analog al sistemului vechi (pân în 1995) a reprodus marginea supragingival a
extensiei permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stâlpul
analog reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).
86
$ 1 & ) & ) . $ 94
+ 1 /'+ @" G= B @ 6 ! B G/ + @" G @7 @ 6
! B G
La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii

fiziologice a din ilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este îndeplinit
numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru pun i laterale i suprastructuri de
tip supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale i restaur rile protetice
implantologice ale ednta iilor unidentare în zona frontal este indicat seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stâlpul având un
dispozitiv antirota ional sub form de fi e (steker) cu ase picioru e (borne) i se
fixeaz de implant prin intermediul unui urub (fig.8.17).
C $ 9 @" 1 !
De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi

dispensariza i obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe
an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie
mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la
o anumit categorie de bolnavi.
În figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de
implante IMZ poate fi inserat în orice zon a arcadelor dentare dac acestea
corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser în zona
interforaminal la o mandibul edentat total.
Instrumentarul necesar inser rii unui implant IMZ este constituit din freze
calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea pu ului implantului i din freze cu r cire
extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 i
4 mm, în func ie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul
87
rotativ se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ

dup a 25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .
$ 94 + $ 9 */ ' + $ 9 ) &
3 @ ; 1 % *
Etape de lucru:
- interven ia chirurgical începe cu incizia i decolarea lamboului
mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascu ite prezente la acest nivel.
- forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru
crescând, pân ce se ob ine cavitatea corespunz toare implantului care va fi inserat.
Frezele sunt prev zute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este
indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze sp l turi cu ser fiziologic
steril.
- verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m sur ,
dup care se fac sp l turi, pentru a îndep rta orice particul de os restant dup
preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se
aplic lovituri dozate de ciocan. Înainte de inserare este indicat ca cilindrul
implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril i apoi se va aplica un mediu
hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril .
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea
urubului de acoperire i de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se
recomand o radiografie panoramic de control.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 4-6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Ea const în excizia sau cauterizarea mucoasei
acoperitoare, scoaterea urubului de acoperire i sp larea acestuia cu ser fiziologic
pentru a îndep rta orice urm r mas din mediul hidrofob aplicat anterior. In
continuare se pozi ioneaz stâlpii de transfer i se ia amprenta, de preferat cu un
polieter. În timp ce se realizeaz suprastructura protetic în laborator, implantele
88
vor fi închise cu un urub -POM- din material plastic.

Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat în
locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului.
Proteza finalizat se va fixa în cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin în urubare
în conectorul intramobil al implantului IMZ.
8.2.3.2. Implantele urub

În concep ia autorilor americani, implantele urub fac parte din categoria
"implantelor sub form de r d cin dentar ". Deci, principiul lor este asem n tor
implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin în sens tridimensional, cât mai
aproape de dimensiunile i forma natural a acesteia.
Exist o multitudine de variante de implante urub care se deosebesc din
punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa cât i din punctul
de vedere al materialului din care sunt confec ionate (tantal, titan, ceramic
aluminoas , mono- sau policristalin ) i al materialului de acoperire (plasm de
titan, hidroxiapatit , pelicule extracelulare).
Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui
filet în patul osos înainte de inserarea implantului este mai avantajoas decât
inserarea unor uruburi autofiletante.
În spa iul european nu existau pân în 1990 date tiin ifice exacte asupra
biocompatibilit ii i condi iilor clinice pe care trebuie s le ia în considerare
produc torii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale
fiec rui sistem de implante în parte. Spre deosebire de Europa, în USA exist un
program de acceptare (AP) instituit de c tre ADA, conform c ruia implantele sunt
certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", în func ie de
materialele din care sunt f cute, a biocompatibilit ii i a condi iilor clinic Pentru a
primi un astfel de calificativ sunt necesari cel pu in de 50 de pacien i pe care
sistemul respectiv s fie testat.
Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute în Europa amintim:
- Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann),
ITI-Bonefit (Buser), Bränemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss
(Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS
(Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de c tre ADA.
Vom descrie sistemul Bränemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-
Oss, urubul bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark

Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat
de Bränemark. În 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
Bränemark. Profesorul Per Ingvar Bränemark2 i-a început cercet rile în 1952 la
1
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. german ) - titan prelucrat manual
2
Per Ingvar Bränemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a
89
Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Götteborg, având ca scop elaborarea
unor procedee de "regener ri" ale esuturilor înalt diferen iate, cu scopul ob inerii
unei "restitutio ad integrum".
Astfel Bränemark a descoperit, definit i a demonstrat procesul de
osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat existe a unei
leg turi directe, func ionale i structurale între esutul osos i suprafa a materialului
aloplastic, deci a unui contact direct între os i implant, f r strat intermediar de
esut conjunctiv. Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant
dentar, testat experimental i clinic.
Implantele Bränemark sunt de stadiul doi i se prezint în dou diametre
3,75 i 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 i 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul
implantului este sub form de urub autofiletant, fiind prev zut cu un filet interior în
care se va introduce urubul de acoperire în faza de vindecare iar apoi capa de
distan are. Pe acesta se va adapta un stâlp cilindric din aur care serve te la fixarea
ulterioar a lucr rii prin în urubare (stâlpul este realizat din aur pentru a evita
fenomenul de coroziune, inând cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje
nobile). În figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Bränemark.
E H 4 + E H ) & /
'+ E H ( 2 +4 3 . 3
& ' )% 3 & & ' )% :
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat în trus , se poate

realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor r mâne în
cavitatea bucal i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din
titan.
Prima faz a interven iei de inserare a implantului cuprinde urm toarele
etape de lucru:
- incizia fibromucoasei
- decolarea fibromucoasei de pe creast i eventual modelarea acesteia , în
vederea reducerii tuturor muchiilor ascu ite. Opera iunea se face cu o frez
globular de os sau cu o frez special .
descris procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului.

90
- forarea l ca ului implantului se face cu freze f r r cire intern , de

dimensiuni crescânde, pân ce se ob ine l rgimea i adâncimea dorit . R cirea se
face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent în plag . Instrumentarul rotativ de
preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min.
- finisarea prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet
în os cu ajutorul unui instrument special, la aceea i tura ie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu
aceea i tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavit ii, se
de urubeaz un sfert de tur , pentru a reduce stress-ul osos.
- interven ia se încheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire
din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control.
Interven ia de inserare a implantului poate fi asociat i cu implante de
adi ie osoas . Implantele Bränemark pot fi utilizate i pentru fixarea transplantelor
osoase, a protezelor chirurgicale în general i a epitezelor în special.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor
instrumente speciale; se de urubeaz urubul de acoperire i se m soar grosimea
mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea
stîlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat în filetul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stâlp trebuie s se fac f r lips de continuitate. Peste stâlp
se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) i/sau cape de transfer
pentru amprentare.
Restaurarea protetic variaz în func ie de situa ia clinic . Ini ial
implantele Bränemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, în zona
interforaminal . Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare
protetic fix cu extensie distal de ambele p r i.
La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit
interven iilor de substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior,
acestea pot fi inserate atât la mandibul în zona distal , cât i la maxilar. Astfel,
restaur rile protetice agregate pe implante prin în urubare pot fi de tip punte sau
protez total mobilizabil .
Pe pia exist o multitudine de sisteme identice sau asem n toare cu
implantele Bränemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor
Core-Vent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit

Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echip interna ional de
implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru gol, urub gol i urub
compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi i se prezint în dou
diametre cu lungimi diferite. Cel mai r spândit implant din sistemul Bonefit, la ora
actual este cel sub form de urub compact, cu diametrul de 4 mm i lungimi de 8,
10, 12, 14 i 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). uruburile sunt din titan, la
1
ITI - Internationaler Team für Implantologie.
91
suprafa având un strat de TPFS, care se limiteaz strict la por iunea intraosoas a
implantului, por iunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de prezentare
al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este în ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de
stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua interven ie
chirurgical pentru descoperirea implantului.
+ @ 0E ) ) /
'+ @ 0E ) ' ) * & '3 53 :
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urm toarele avantaje

ale acestei particularit i:
• hiatusul micronic care apare întotdeauna între corpul implantului i stâlp
la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru
igienizare;
• nu este necesar a doua interven ie chirurgical pentru descoperirea
implantelor;
• postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului,
formând un esut periimplantar asem n tor cu parodon iul de acoperire.
Indica ia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de
mandibula edentat total, dar urubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu
succes atât la maxilar cât i la mandibul în zona lateral , suprastructura sa protetic
fiind de tip punte. Schroeder i Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-
Bonefit o reactivitate tisular bun . Astfel:
- reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ata are
(inser ie) epitelial asem n toare cu aceea a dintelui natural;
- reac ia esutului conjunctiv subepitelial în mucoasa cheratinizat din jurul
implantului se manifest prin prezen a unei re ele dense de fibre (cu direc ie
vertical ) pe suprafa a implantului;
- reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact
direct în suprafa , între os i corpul implantului (anchiloz func ional - Schroeder
'76).
Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz
92
urm toarelor condi ii:

- implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat
sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizat i atraumatic ;
- faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri.
Instrumentarul necesar inser rii implantelor ITI-Bonefit este calibrat,
format din freze pilot, freze spiralate de diferite m rimi i diametre, cu sau f r
r cire intern , precum i tije de sondaj, toate livrate în trusa Bonefit.
Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac ,
datorit fazei de vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din
100 de uruburi compacte inserate în clinicile de profil ale Universit ii din Mainz,
dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer

Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul
urubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip urub autofiletant din titan care se
poate insera i transgingival i care permite aplicarea suprastructurii protetice la o
s pt mân de la inserare (stadiul I). uruburile Bauer sunt implante mult apreciate
de c tre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care i autorii
prezentei lucr ri, în special datorit simplit ii lor i a rezultatelor bune în timp. În
situa ii de lips de paralelism între stâlpi (mai ales în agreg ri mixte), uruburile
Bauer (la nivelul colului) pot fi îndoite u or ceea ce este al turi de alte particularit i
un avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim de substan osoas ;
- l ca osos minim;
- nu apar spa ii goale între implant i esutul osos spongios, datorit
compresiei implantului;
- stabilitate primar bun ;
- implantul poate fi înc rcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7
zile);
- în edin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie;
- ocul operator i psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi îndoit dup necesit i în vederea
ob inerii unui paralelism necesar.
1
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub de compresiune).
93
E ( 1 *+
& ' E ( 1 *+
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un urub autofiletant în centrul c ruia
for ele masticatorii sunt atenuate într-un spa iu de amortizare. Implantul se inser în
doi timpi i prezint trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se întind de-a lungul
unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare c tre apical, în
timp ce în zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de
înc rcare este mare, cu prec dere atunci când se ajunge în vecin tatea corticalei de
partea opus .
94
6 0 0E 0, * ( 5?3 I? & > JJ +

) 3) 0
b) implantele posed stâlpi de form cilindric , sferic sau înclina i la 15°,

în func ie de cerin e. Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situa ii
mai dificile. De men ionat c stâlpul de punte trebuie însemnat pentru a ti exact de
la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult i care apar la stâlpii în uruba i,
ace tia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei pot fi orienta i în
orice direc ie axial i ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la
corpul implantului.
c) stâlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta
se ob ine prin existen a deasupra filetului stâlpului a unei man ete fixat în
hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu ase
contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const în diferen a dintre forma
geometric a filetului cilindric i corpul conic al implantului. Astfel este
impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. For a aplicat
pe implant la inserare este unic i conducerea implantului în l ca este foarte
precis .
95
0 0E 0, (, +4 ) % ( 1 *+/ .
A & 2 ) . 2 /
/ : ) / ) . * 2 @ ;
.
Atunci când se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este

bine s se foreze un pu sensibil mai larg decât în zona spongioas maxilar (la
maxilar frez cu un cerc ro u, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu
se urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi strangulat, aplicarea
stâlpului putând provoca leziuni osoase la înfiletare, cu prec dere la implantele
lungi.
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio

urubul bicortical al lui Garbaccio este un urub autofiletant din titan
monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (între 17 i 36 mm)
i diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al urubului cre te în diametru spre
colul implantului (fig.8.25).
K ' ' L ' 3> ?
Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint

96
un cap ac ionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care îl ofer acest urub îi
permite s suporte suprastructuri întinse agregate exclusiv pe implante. Num rul de
spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este
ancorarea bicortical .
Inserarea urubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r
filet);
- pu ul se foreaz la o tura ie mic pân în corticala de pe partea opus ;
- r cirea trebuie s func ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai
multe ori din pu i sp lat ;
- implantul se înfileteaz cu grij pân ce primele dou spire încep s
prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate întâmpla ca urubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea
ce duce la l rgirea pu ului i compromiterea inser rii.
Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece
lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru
e ecul osteointegr rii.
În alegerea uruburilor func ioneaz regula: "cu cât diametrul este mai mic
cu atât implantul trebuie s fie mai lung". urubul lui Garbaccio este indicat cu
prec dere la tinerii care prezint edenta ii prin traumatisme. Ca i urubul lui Bauer
acest urub poate fi înc rcat imediat. Când se utilizeaz ca implant imediat (într-o
alveol proasp t ), reu ita este condi ionat de în urubarea lui dincolo de regiunea
apical a alveolei goale, în esut osos s n tos, cu prec dere în corticala opus .
Osteointegrarea i "vindecarea" în general poate fi poten at de fixarea
suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (în situa ia
edenta iilor unidentare), prin tehnici de colaj.
8.2.3.3. Implantele lam

Întocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate
de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep ite. Unele tratate moderne
de specialitate merg pân acolo încât nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu
practic îndelungat îns , va recunoa te c de foarte multe ori oferta osoas nu
permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau urub), lamele salvând
situa ia.
97
* (, !@ , B 6 + 3 :
Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. În ultimul timp

îns , ORALTRONICS produce i implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate
de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfec ionate de c tre Cranin,
Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind
implante înguste în sens vestibulo-oral, cu o în l ime moderat dar dimensiunea lor
orizontal este foarte bine reprezentat în sens mezio-distal. Lamele sunt constituite
dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) i un stâlp (fig.8.26).
Exist implante cu unul, doi sau chiar patru sâlpi. Studii recente au demonstrat c
este mult mai favorabil prezen a mai multor stâlpi la nivelul unui implant lam ,
deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a stressului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat prezentând numeroase orificii prin care în timp
esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar i a
interfe ei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm.
Deoarece esutul osos rezist în general mai bine la compresiune decât la forfecare,
designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Stâlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici i
modalitatea de prindere a stâlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUB-
VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia
permucozal r mâne supragingival iar a doua variant transform lama într-un
implant de stadiul II (fig.8.27).
98
- M E 0- B @ 0 N @ & M E 0- B @ 0 B @ (, !@ , B 6 +
Extensia permucozal (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel

conceput încât s contribuie la diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a
constatat c un "gât" gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea
transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii
mezio-distale a coletului poate îmbun t i distribu ia for elor. Cre terea dimensiunii
mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul
interfe ei os-implant cât i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma
ORALTRONICS livreaz în prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE
2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu ase variante de stâlpi (fig.8.28).
! 0, 5JJJ 0, !@ , B 6
Indica iile implantelor lam sunt:

1. edenta ii terminale mandibulare cu creast îngust sau în "lam de cu it"
(suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totu i 2,5-5 mm l ime i o în l ime
de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime i
o angula ie mai mic de 20°;
2. rata de implantare coroan /implant <1;
3. implantele lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse
în sens vestubulo-oral cu condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare
osoas );
4. implantele lam se pot insera cu succes i la maxilar în edenta ii par iale
întinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale.
La interfa a dintre implantele lam i patul osos în care ele se inser pot
apare dou tipuri de reac ii:
99
a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative i supraînc lzire

consecutiv , de obicei apare un esut fibros;
b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat i nu se
încarc aproximativ 18 s pt mâni atunci exist posibilitatea form rii în jurul
implantului a unui esut osos mineralizat în propor ie de 70%. Înc rcarea
implantului înainte de aceast perioad i recep ionarea unor for e func ionale poate
face ca acesta s înregistreze unele mi c ri cu apari ia secundar a esutului fibros la
interfa .
În rezumat se poate conchide c interfa a implant-os la implantele lam
poate îmbr ca dou modalit i de vindecare:
A) Fibroas - care apare atunci când osul se prepar la tura ii mari i când
implantul recep ioneaz presiuni în primele 8-10 s pt mâni. Acest tip de vindecare
scade rata supravie uirii implantului la 85% i cre te mobilitatea clinic de la 0 la 2,
fiind frecvent înso it de e ecuri. Are avantajul sc derii intervalului de timp al
tratamentului.
B) Osoas - apare când se renun la înc rcarea imediat a implantului.
Rata de supravie uire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0.
Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec iunilor
periimplantare, cre terea ratei desciment rilor i a cariei stâlpilor naturali i
vindecare mai rapid .
Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam
de reinser ie". Acesta se utilizeaz in situa ia când o lam e ueaz printr-o
complica ie de tip osteit periimplantar . Dup îndep rtarea lamei ini iale se
chiureteaz esutul de granula ie, apoi se inser lama de reinser ie care const
propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre
corticala oral . În spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP
(tricalciufosfat).
Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au înc indica ii majore în
reconstituirile protetice ale edenta iilor terminale mandibulare cu creste înguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin
dup o devitalizare prealabil a din ilor naturali stâlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologic . Misch recomand patru solu ii pentru diferite situa ii clinice
de rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).
100
6 ' && * ) . ) &

. ' ( * $ 1 +4 + * : ' 2 *
2 % /'+ * : ' 2 * 2 %
& / + 2 % 4 ' ) *
* * *& * : ' / + * : * &
2 & * * * 2 * & D
& % 3 . ) ' 3 ) &
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

Dup ce am descris câteva sisteme de implante endoosoase, consider m
necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, în vederea ob inerii
unui succes al refacerii protetice pe termen cât mai lung. Pentru aceasta, trebuie s
inem cont de câteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum i de
momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice
sistem de implante, s fie trecut peste o anumit perioad de testare experimental i
clinic înainte de a fi introdus în practica curent . Experimentele umane nu se
practic în lumea civilizat .
Dimensiunile implantului trebuie s -i confere acestuia rezisten mecanic ,
materialul din care este confec ionat trebuie s fie biocompatibil, iar configura ia
acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri protetice corespunz toare
i s transmit cât mai fiziologic for ele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie
s ofere posibilitatea unei inser ri cât mai pu in traumatizante. Nu în ultimul rând,
unui sistem de implant i se impune s fie economic, adic costul implantului în sine,
al instrumentarului i al accesorilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip
101
mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s
prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realiz rii unei
prepara ii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea în cursul
frez rii osului trebuie asigurat o r cire permanent cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu r cire intern preconizat de Kirschner i
colaboratorii s i înc din 1975.
Interven ia chirurgical în sine, trebuie s fie cât mai pu in traumatizant ,
iar în timpul manoperelor trebuie evitat neap rat contaminarea suprafe ei
implantului. În acest sens, este de dorit ca implantele din titan s fie manipulate
doar cu instrumente a c ror parte activ are suprafa a din titan. Cabinetul sau sala de
interven ii chirurgicale în care se inser un implant trebuie s fie dotat( ) cu sisteme
puternice de aspira ie (pompe), astfel încât la o interven ie cu grad mediu de
dificultate s se consume maximum 10-12 comprese. Dup inserarea implantului,
acestuia trebuie s i se asigure o perioad de vindecare, f r ca el s suporte
solicit ri, pentru a permite desf urarea procesului de osteointegrare, determinant
pentru succesul implantului.
Aspectele protetice trebuie luate în considerare de la început, înainte de
planificarea inser rii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului
de implant, a num rului implantelor care vor fi inserate, pozi iei acestora, precum i
a axului lor de inser ie. În realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate
principiile biofunc ionale, gnatologice i estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s
permit o igienizare optim . În acest sens, coletul implantului trebuie s aib o
l ime suficient , o sec iune rotund sau ovalar i o suprafa neted i lucioas .
Prin determin ri ale indicilor gingival i sulcular i prin sondarea adâncimii
pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au ob inut cu
implantele din ceramic aluminoas . Suprastructura protetic trebuie astfel
conceput încât s permit accesul pentru o igienizare dento-parodontal
corespunz toare.
Cu privire la momentul inser rii, deosebim implante imediate i tardive,
ale c ror avantaje i dezavantaje au fost expuse anterior.
În 1994, Spiekermann a propus urm toarele "criterii de succes" pentru un
implant inserat:
- implantul solitar s fie imobil i s nu apar radiotransparen
periimplantar ;
- atrofia vertical a osului s nu dep easc 4 mm, la dou controale
succesive;
- s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu p trund în sinusul maxilar
sau fosele nazale;
- adâncimea an ului gingival s nu dep easc 5 mm, mezial, distal,
vestibular sau oral la dou controale succesive;
- rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85%, respectiv 80%.
Generalizând rezultatele diferitelor statistici pentru o perioad de 5 ani,
Spiekermann ofer urm toarele date:
102
- edenta ie total mandibular restaurat prin supraprotezare pe implante-

succes >90%;
- edenta ii terminale mandibulare- succes între 50-95%;
- pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.
103
9. Timpii de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei

singure interven ii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intrven ii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru
punerea lui în func iune, dup câteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I
sau II) interven iile trebuiesc f cute respectând anumite reguli i condi ii de asepsie
i antisepsie.
9.1. Materiale i dotare minim

Interven iile se pot desf ura în clinici sau servicii clinice de specialitate,
unde exist deobicei condi ii standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie
care la rândul lor trebuie s beneficieze de anumite condi ii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardoseal ;
- pere i placa i cu faian sau vopsi i cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- surs de lumin UV bactericid ;
- sisteme moderne de aspira ie (de preferin dou : unul pentru saliv , altul
pentru plag ).
Medicul trebuie s poarte halat, pantofi de interven ii chirurgicale, bonet ,
m nu i. În general materialele necesare se pot clasifica în :
a. clasice de chirurgie dento-alveolar ;
b. specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, dep rt toare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-
ace, câmpuri i comprese sterile, fire de sutur , canule de aspira ie, ciocan, spatule
bucale, fuloare, materiale de sutur etc. Dintre materialele specifice enumer m:
• truse de instrumente proprii fiec rui sistem de implant, freze speciale
pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de
implant (lam , cilindru, urub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adâncime, implante ablon, stâlpi
analogi, uruburi de acoperire etc.
• micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mân drepte i
104
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare conven ionale la

care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil
prev zute cu posibilit i de inversare a sensului de rota ie i cu cuple ce permit
viteze reglabile.
) $ C, 4
) * ' * / ) * 3A / ) * ) 2 0@ 0 5 3? /
) ) 2 53 35 ? 35 ?
3I ?
• piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i

extern . Aceste piese func ioneaz în regimuri de rota ie variabil de la 1500 la 15
tura ii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pân la
maximum 1:100. De re inut c toate frezajele osului se fac sub r cire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraînc lzirea osului
peste 50°C/minut.
9.2. Anestezie, incizii i suturi

Osul nu are o inerva ie senzitiv propie (Bert, Picard, Toubae). În
implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral ) i
anestezia loco-regional . Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual
de-alungul lungimii zonei de implantare asfel încât s rezulte o zon de siguran de
1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui
lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s con in un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regional care uneori este necesar este adeseori
contraindicat deoarece:
a. în regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul
mandibular i a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia local permite
men inarea sensibilit ii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri când te
105
apropii la 1-2 mm de el. Apari ia unei sensibilit i la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat gre eal , de c tre
expert, în situa ia lez rii acestui nerv.
b. în regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate
da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structur mai recent descris i
inconstant . Cele mai multe interven ii se deruleaz sub anestezie local , uneori
dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la g urile
mentoniere. Anestezia general se utilizeaz mai rar, de obicei la bolnavii spitaliza i
i mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.
Inciziile trebuiesc f cute cu bisturie de m rimi corespunz toare (de ex.
lame Nr.15). De preferat ca ele s nu fie plasate peste zona de os afectat prin
trepanare, ci peste os s n tos, asigurându-se astfel un suport solid pentru plaga
suturat în curs de vindecare.
În implantologia oral se utilizeaz de obicei dou tipuri de incizii: pe
creast i decalat . Fiecare prezint avantaje i dezavantaje. Practicarea uneia sau
alteia se face în func ie de topografie, indica ii clinice, implant sau concep ii proprii.
Incizia pe creast prezint avantajul de a se efectua într-o zon pu in (slab)
vascularizat , genereaz o sângerare minim i dureri postoperatorii mici.
Inconvenietul ei principal este c se situeaz peste bre a osoas i necesit suturi
atente i strânse. Ele trebuie, pe cât posibil s evite interesarea inser iei epiteliale a
din ilor vecini.
4 + */ ' + *
Incizia decalat , de obicei vestibular are avantajul c permite acoperirea

implantului cu un lambou intact i singular. Dezavantajele ei sunt: sângerarea
intraoperatorie mai mare, dureri i hematoame postoperatorii posibile datorit zonei
mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difer de la un implant la altul. Ele sunt unele la
implantele "b tute" (impactate) i altele la uruburile care necesit un tarodaj
prealabil (preliminar) sau la uruburile autoforante care necesit o evazare cervical
106
(counter-sink sau counter-bore).
9.3.1. Preforarea
Dup efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergen al
stâlpului, preforajul se poate efectua cu dou tipuri de freze:
a) frez globular din carbur de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm i
cu o parte de fixare suficient de lung ; ea ac ioneaz pe o profunzime de câ iva
milimetri.
b) frez chirurgical din o el tip Zekrya.
) 2 4 ) * ' ' 2 ) / ' *

* & *&
Frezele de preforaj obi nuite nu sunt prev zute de obicei cu sisteme de

r cire intern , r cirea realizându-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern.
Secven ele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supraînc lziri ale osului.
Viteza de rota ie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime
de câ iva milimetri cu scopul de a dep i corticala, cînd acestea exist .
9.3.2. Forajul ini ial

Forajul ini ial const în crearea în osul receptor a unui l ca (specific
fiec rui gen de implant) de o profunzime definitiv , calculat , în prealabil în cursul
bilan ului radiologic i cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaz freze
cu iriga ie intern cu un diametru de 2 mm cu sau f r iriga ie intern .
; 2 . ) * ) : % 5
) ) .
107
Frezele de foraj ini ial difer de la un sistem de implant la altul. Ele se

uzeaz relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic în func ie de
calitatea osului frezat: 6-10 foraje într-un os corticalizat, 30-40 foraje într-un os mai
pu in dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secven ial cu timpi
de lucru pu ini mai lungi decât pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din
pu pentru a fi cur at de rumegu i alte detritusuri. Ancro area ei se petrece mai
frecvent în esuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000
tura ii/minut. i gabaritul acestor freze difer în func ie de sistemele de implante.
Ele reprezint deobicei marcaje care ne informeaz asupra adâncimilor pe care
trebuie s le atingem. Frezele se înfund în os pân ce marcajul ales dispare. Exist
freze de unic folosin care se livreaz în chituri sterile al turi de frezele de
preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.
9.3.3. Preforajul intermediar

Înainte de l rgirea patului osos receptor preparat prin forajul ini ial,
adeseori este necesar prepararea "intr rii" în pu ul osos (a a-zisa gur a pu ului).
) 2 ) * ( ' * + & . .
) * * ) %
. 2*
Preforajul intermediar se impune în dou situa ii:

a) când creasta osoas este îngust este de cele mei multe ori dificil s treci
la un foraj de 2,8-3 mm dup unul de 2 mm, f r se perforezi una din tablele osoase.
În foarte multe truse chiruirgicale exist freze cu extremitatea rotunjit care au
acelea i diametre cu cele al frezei de foraj ini ial, diametrul p r ii lucr toare fiind
de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjit ghideaz partea
lucr toare permi ând ini ierea forajului urm tor.
b) când se utilizeaz freza prevazut cu cap rotunjit (tip IMZ), situa ie
când este neap rat necesar de preparat cu o frez globular (diametru de 3 mm) o
cavitate exact calibrat pentru tipul de frez urm tor, care în absen a acestei
prepara ii este dificil de realizat.
Viteza de rota ie în perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut,
frezele fiind prev zute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru
(care se folosesc mai rar) se foreaz în etape scurte beneficiind de o irigare extern
abundent .
108
9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini al a permis atingerea profunzimii dorite în patul osos receptor.
Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului pu ului. Frezele
de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prev zute de obicei cu
sistem intern de r cire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest
foraj este în general mai u or de efectuat decât cel ini al. Toate frezele utilizate în
acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante i au de obicei
marcaje .
Dup epuizarea etapelor descrise, valabile în general pentru toate
implantele (tehnica de inserare propriu-zis difer în func ie de implant: urub cu
tarodare, urub autoforant, implant cilindric b tut, lam .
9.4. Implante în urubate

Implantele urub al turi de implantele cilindrice i combinate fac parte din
categoria implantului r d cin . uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesit un
tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a
uruburilor care se inser în esut osos cu densitate mijlocie sau sc zut sunt
autoforante. Altele care se inser în esuturi osoase dense necesit o tarodare
prealabil . Secven ele chirurgicale ale unui implant urub pot fi urm rite schematic
în tabelul 9.1.
Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor urub.
PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut
FORAJ INI IAL

frez pilot (diametrul mediu 2 mm
în func ie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut
PREFORAJ INTERMEDIAR
frez globular sau preforaj
pe o în l ime de 2 mm
800-1000 ture/minut
FORAJ INTERMEDIAR
frez cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunz tor lungimii implantului
500-800 ture/minut
IMPLANT CU EVAZARE CERVICAL

foraj în pâlnie de câ iva mm
300-500 ture/minut
IMPLANT URUB CLASIC IMPLANT AUTOFORANT

tarodare manual (cheie) sau micromotor
Filetarea implantului 15 ture/minut
15 ture/minut
INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
109
9.4.1. Forajul terminal

Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).
; 2 ) * 0 3> J 3 ) .
3 *
O serie de sisteme recomand un singur foraj terminal, altele propun foraje

de diametre diferite, în functie de densitatea osului. Forajele ini iale permit
determinarea acestei densit i care variaz de la simfiza mentonier la tuberozitatea
maxilar . Pentru a preîntâmpina apari ia suprapresiunilor, diametrul forajului
terminal trebuie s fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei
mentoniere decât la nivelul tuberozit ii. Se utilizeaz freze de diferite diametre în
func ie de densitatea osului.
Viteza de rota ie se situeaz între 200 i 500 ture/min, frezajul fiind de
obicei u or de executat. Toate frezele de foraj prezint de obicei marcaje
corespunz tor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corect a marcajului se
face când acesta dispare în os.
9.4.2. Evazarea cervical

Dac implantele prezint o evazare cervical (Denar, Branemark, Stedicon
etc.), lojeta corespunz toare din os se prepar cu o frez special cu bizou, exact
calibrat (fig.9.7). Freza este prev ut cu o prelungire care-i permite centrarea
corect . Viteza de rota ie este de 200-500 ture/min.
C * 3 2 * ) * *
110
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

Dac forajele precedente pot fi secven iale pentru a preîntâmpina
supraînc lzirea osului, atunci când se începe tarodajul, în mod normal dispozitivul
de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi r cit, f r a compromite filetul
deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de vitez a micromotoarelor
chirurgicale.
@ ? 05 J O
Tarodul se introduce în patul osos, se verific angula ia i se porne te

motorul. O presiune u oar permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa
se men ine doar în axul corect, f r presiune. Cu câ iva milimetri înainte de a atinge
fundul pu ului se pot adopta dou atitudini:
a) dac densitatea osoas este mare se frâneaz cu motorul i tarodul se
opre te;
b) dac densitatea aste sc zut tura ia trebuie oprit cu 2 mm inainte de
atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu
compromiterea filetului creat. Motorul se opre te, apoi se d în marchearriere, iar
tarodul se scoate cu pruden f r trac iuni excesive.
Inserarea implantului în pu ul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pens (de obicei tot din titan),
i în func ie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseaz
manual cu o cheie sau cu micromotorul prev zut cu reduc tor de vitez . Uneori se
utilizeaz dispozitive intermediare. Dac tarodajul a fost bun atunci implantul se
infileteaz f r a genera presiuni primare. Dac nu, se repet tarodajul incomplet,
mai ales spre fundul pu ului. Dup ce implantul a fost amplasat corect se
îndep rteaz pu in implantul i se aplic urubul de protec ie.
111
.) ( 1 +3 ) .
D ) 3 05 ' 3
9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil în cazul impantelor special
adaptate acestui scop sau a uruburilor clasice, atunci când osul are o densitate
sc zut . De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletant care permite
inserarea lor dup preg tirea patului osos. Aceast extremitate este suficient pentru
preg tirea unui filet într-un os cu densitate medie sau sc zut . Este chiar
contraindicat prepararea unui filet într-un os cu densitate sc zut înainte de
inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus în timpul manevrelor de
inserare cu compromiterea stabilit ii imediate a implantului. În cazul implantelor
autoforante, pu ul care se creaz trebuie s aib un diametru mai mic decât cel al
impantului, în func ie de densitatea osului. Astfel, în cazul unui implant cu diametru
de 3,5 mm, pu ul creat va avea un diametru de 3,2 mm într-un os cu densitate mic ,
de 3,3 mm într-un os cu densitate mare i de 3,4 mm într-un os cu densitate
crescut , ca în zona simfizei mentoniere.
e dezambaleaz implantul, se fixeaz într-un portimplant. În urubarea se
începe manual, asfel încât axul de în urubare s corespund cu axul pu ului. Dup
câteva ture inserarea implantului se poate continua cu o pies contraunghi cu vitez
redus (fig.9.10) sau cu o cheie manual . În urubarea se face f r efort excesiv.
Dac acest lucru nu e posibil, diametrul pu ului sau lungimea acestuia trebuiesc
reevaluate. Dup inserarea implantului se îndep rteaz dispozitivul portimplant i
se monteaz urubul de acoperire.
) & ' * 2 1 *
112
9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibr rii exacte a patului osos în vederea
recept rii implantului care trebuie s fie imobilizat f r s genereze presiuni
primare mari. Freza destinat pentru conformarea neoalveolei trebuie s fie u or
subcalibrat în raport cu implantul. În paturile osoase cu densitate mijlocie sau
sc zut o singur trecere a frezei este suficient , dimpotriv , într-un os dens
trecerile sunt multiple. Pere ii pu ului trebuie s vin în contact direct cu osul.
Viteza de rota ie a instrumentelor rotative este de 50-100 tura ii/minut, cu pauze
scurte de lucru de 2-3 secunde i sub iriga ie masiv i constant .
Toate frezele (burghie de foraj) prezint marcaje circulare (fig.9.11)
corespunz toare fiec rui tip de implant. Exist i instrumente gradate (sonde) pentru
aprecierea exact a adâncimii. Limita implantului ales trebuie s fie tangent la
vârful crestei sau u or sub ea pentru a asigura o protec ie eficace împotriva
solicit rilor premature.
' * % )
'
Tubul steril care con ine implantul se deschide i implantul se pune pe

câmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este
concomitent i portimplantul. El este confec ionat dintr-un material plastic.
Implantul se îndeas prin simpla presiune digital cu mai pu in de 1-2 mm de
situa ia sa final (fig.9.12).
* 0 * *3 )* *
* &
113
Portimplatul se desprinde print-o mi care simpl de torsiune, apoi el este

lovit de câteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Când
portimplantul este în urubat la implant, inserarea se face cu acesta. Dup verificarea
reten iei implantului se pune urubul de acoperire (vindecare). În continuare red m
sub form de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul
prepar rii patului osos la implantele urub i cilindrice.
Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric.
PREFORAJ
(freza Zekrya, globulare)
1000-15000 ture/min
FORAJ INI IAL

(frez pilot de diametrul 2 mm)
800-1000 ture/min
PREFORAJUL INTERMEDIAR
(frez globular sau de
perforare 2 mm în în l ime)
800-1000 ture/min
FORAJ INTERMEDIAR
(frez -burghiu-intermediar cu
diametrul de 2,8-3,3 mm
pe în l imea implantului)
500-800 ture/min
FORAJ TERMINAL
(frez cu diametrul implantului
pe în l imea acestuia)
200-300 ture/min
INSERAREA IMPLANTULUI
Tabelul 9.3. Vitezele de rota ie corespunz toare diferitelor etape de inserare a unor implante
urub sau cilindrice (impactate).
viteze de rota ie tura ii/minut

preforaj 1000-1500
foraj ini ial 800-1000
ETAPE
INI IALE preforaj intermediar 800-1000
foraj intermediar 500-800
foraj terminal 200-500
IMPLANT
evazare cervical 200-500
URUB
tarodare/(autotarodarea) autoforare 10-15
IMPLANT CILINDRIC foraj terminal 50-100
114
9.8. Implante lam

Lamele nu imit morfologia radicular de aceea nici timpii de forare i
preforare descri i nu se potrivesc întocmai cu acest gen de implante interosoase.
Inserarea unei lame presupune existen a unei truse chirurgicale dintre care cea mai
cunoscut este acea elaborat de ORALTRONICS (instrument de m surarea
adâncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stâlp i cu dopi stâlpi,
instrument de dezinserare, instrument de inser ie pentru lovirea um rului, cle te de
manipulare, de îndoit gâtul i stâlpul, ciocan etc.). Dup incizie i trasarea an ului
cu un disc calibrat în grosimea corticalei, se începe forajul ini ial i intermediar cu
freze speciale fisur marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face
forajul terminal. Se verific cu instrumentul de m sur a adâncimii an ul receptor
pe toat lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verific înc o dat
loca ul receptor. Dac nu trebuie retu at se bate lama "adev rat ". Este necesar ca
între umerii implantului i creast s existe aproximativ 2 mm de os. In func ie de
lam (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplic urubul de acoperire dup care
se face sutura pl gii.
* : . *
* ) *& ' /
0
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie s respecte mai multe principii: etan area cât
mai bun a pl gilor, aplicarea cât mai intim a lambourilor pe esuturile subiacente,
acoperirea în totalitate a implantelor, s suporte ulterior o eventual protez
adjunct (s permit un sprijin muco-periostal).
115
C ) *4 + /'+ GM G/ + 2
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutur . Mul i autori prefer pe
cele resorbabile (Vicryl) de rezisten acceptabil i care suprim timpul de
eliminare a firelor, opera iune (uneori) dezagreabil pentru pacient. Punctele de
sutur pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care ofer
o etan eitate mai bun i ele la aproximativ 5 mm unul de cel lalt, le surjet, care
asigur o cooaptare perfect a buzelor pl gii dar au dezavantajul c folosesc un
singur fir i un singur nod, care când se strânge trebuie s etan eizeze întreaga
plag .
9.10. Tehnici chirurgicale de punere în func ie în

vederea înc rc rii
Implantele de stadiul I (de exemplu uruburile Bauer, lamele etc.) se pot
înc rca imediat dup interven ie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de
stadiul II se acoper cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni
la maxilar în vederea osteointegr rii lor. Dup aceast perioad , zona în care au fost
inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuie te urubul de acoperire cu
unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stâlpul de amprentare (fig.9.15).
C * 1 1 * *) & '
( +) : (E +
urubul de cicatrizare are drept scop readaptarea i reacolorarea

esuturilor moi în jurul acestuia. Uneori este necesar o interven ie de repozi ionare
apical . Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie.
Tehnicile de punere în func ie a unui implant presupun câteva manopere
secven iale dup cum urmeaz : anestezia, localizarea implantelor, descoperirea
116
implantelor sau operculizarea. Anestezia este local i se face de o parte i de alta a

implantului (implantelor) în an ul paralingual i în vestibul. O anestezie troncular
periferica este necesar când în aceia i edin se fac concomitent i alte interven ii
care vizeaz esuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin
transparen a mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie,
radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15
sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). Dup descoperire se
îndep rteaz urubul de acoperire i se aplic extensia perimucozal pe perioada de
vindecare a esuturilor moi care trebuie s cuprind strâns extensia (sau urubul de
cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere în func iune a implantelor în vederea
înc rc rii pot fi urm rite în tabelul 9.4.
Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere în func iune a unui implant.
ANESTEZIA
Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgical Incizie

prin operculizare
Decolarea Repozi ionarea

Amprent
lambourilor apical
urub de cicatrizare Amprent
urub de cicatrizare
Sutur
9.11. Tehnici moderne de avangard

Exist foarte multe situa ii climice când implantele nu se pot insera
deoarece rezerva osoas cantitativ i calitativ nu este suficient . Pentru ca i
aceste cazuri s poat beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate
tehnici chirurgicale noi i materiale dentare de data mai recent . Dintre tehnicile
chirurgicale amintim opera ia de sinus lift i permutarea nervului dentar inferior, iar
dintre materiale amintim pe cele de adi ie rezorbabile, par ial rezorbabile sau
117
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisular

ghidat . Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele
neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc îndep rtate dup o perioad de
timp i rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invaziv i a fost descris de c tre
Boynes i James în 1980. Procedeul se bazeaz pe propunerea de modificare a
metodei de abordare a sinusului maxilar în zona fosei canine (tehnica Calt Well-
Luc) i a fost propus de Tatum în anii '70. Tehnica actual a fost prezentat tot de
Tatum în 1986.
Adeseori datorit unei atrofii exagerate sau a pneumatiz rii sinusului
maxilar rezerva osoas în zona premolaro-molar maxilar devine insuficient .
Pentru remedierea acestei insuficien e au fost preconizate dou metode:
a) augmentarea de creast cu transplant osos i fixarea acestuia cu
implante;
b) opera ia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practic mai pu in deoarece
este mai laborioas i const practic în dou interven ii: una de recoltare a
transplantului i alta de fixare a acestuia cu implantele. Interven ia cea mai des
folosit este cea de sinuslift sau augmentarea subantral . Metoda const în
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusal
i plan eul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizat pentru inserarea
implantelor.În cursul derul rii tehnice configura ia crestei alveolare nu se modific
iar membrana sinusal a lui Schneider nu este lezat , ea fiind doar decolat i
ridicat (sinusfloorelevation).
Tehnica const dintr-o osteotomie în form de "U" a peretelui vestibular al
sinusului maxilar; partea cranial fiind doar par ial perforat . Osteotomia se face cu
respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rote te în jurul
axului p r ii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusal se ridic o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spa iul liber care apare sub noul plan eu al sinusului se
augmenteaz cu materiale de adi ie resorbabile sau neresorbabile. Dielert i colab.
(1990) recomand hidroxilapatita neresorbebil , Streckbein (1987) i Higucki
(1993) recomand os demineralizat i uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat i hidroxilapatit resorbabil . Opera ia de sinuslift cu
inserare de implante intr-o singura edin necesit o creast alveolar de 4-5 mm în
în l ime (zona subantral ). Cu toate c pân la ora actual au fost raportate multe
succese, o concluzie definitiv nu a fost formulat .
118
1 . ) ; ' %
& & &
119
10. Etape de restaurare protetic
10.1. Generalit i
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se
efectueaz deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice
necesare începerii etapei protetice. Este a a-zisa etap preprotetic -postchirurgical .
În aceast etap se aplic i se retu eaz protezele de a teptare
(provizorii). Ele pot fi conjuncte în situa ia existen ei unor stâlpi naturali suficien i
sau adjuncte. Acestea din urm trebuie degajate la nivelul implantelor i ulterior
rebazate cu r ini reziliente (permanent moi). S pt mânile urm toare se scurg cu
retu uri i terapia leziunilor de decubit. Dac este vorba de o punte provizorie
trebuie avut o grij deosebit la contactul dintre intradosul corpului de punte cu
zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise contacte intime care genereaz
presiuni, edeme gingivale i inflama ie. Dac este vorba de un câmp edentat total se
va proceda întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie s fie
realizate astfel încât rapoartele dentodentare s fie cât mai echilibrate. Dac
implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminar pentru
confec ionarea protezei noi poate fi luat cel mai devreme la o lun de la interven ia
chirurgical , moment când esuturile moi au dobândit o stabilitate suficient . La un
moment dat implantele trebuie redescoperite, pe ele adaptându-se uruburile de
cicatrizare. Între acestea i supraprotez trebuie s existe raporturi "stabilizate" f r
a supraînc rca totu i implantele.
Etapa protetic provizorie începe dup punerea în func ie a implantelor.
La început, într-un stadiu ini ial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situa ia nou când se monteaz uruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
câmpul protetic, doar dup ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
cear care permite eviden ierea exact a locurilor de emergen a uruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz i se prelucreaz cu freze de acrilat i se
rebazeaz cu o r in permanent moale (rezilient ) dac este vorba de o protez
mobilizabil sau cu o r in autopolimerizabil dac este vorba de o punte
provizorie.
Perioada cât pacientul este protezat provizoriu este critic atât pentru
pacient cât i pentru medic mai ales când este interesat zona frontal . Uneori
uruburile de cicatrizare trebuiesc incluse în proteza provizorie. Alteori (cazuri
complexe cu edenta ii întinse la maxilar) se poate monta o bar de conjunc ie care
120
se fixeaz printr-o pies intermediar pe uruburile de cicatrizare i care de-alungul

câtorva luni contribuie la reten ia optim a protezei, previne leziunile de decubit i
bascul rile. Cle dou sau trei implante solidarizate prin bar sunt astfel încârcate
u or i progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui esut osos dens
periimplantar care se formeza sub influen a unor presiuni moderate.
Proteza provizorie are un rol deosebit în reabilitarea protetic pe implante.
Ea permite tatonarea unor particularit i gnatologice ale cazului, rezolv probleme
estetice i fonetice, perfecteaz raporturile cu limba i obrajii. Proteza provizorie se
men ine deobicei dou -trei luni timp în care se realizeaz maturarea tuturor
esuturilor periimplantare i peridentare, se stabilizeaz i conformeaz limitele
cervicale. În acest interval se perfecteaz osteointegrarea implantele intrând în
perioada de a a-zis "lini te clinic ". Un implant osteointegrat, "lini tit" r spunde la
percu ie printr-un sunet caracteristic "de stânc ", el este imobil i totalmente
nedureros.
Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe
bar de conjunc ie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe
implante (agregat prin în urubare sau cimentare), protez pluridentar agregat
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale i doar în unele cazuri, din ra iuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc
facial permit montarea modelului maxilar într-un articulator i înregistrarea ocluziei
habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din cear sau
r ini i se verific în cavitatea bucal . Ele trebuie s fie coplet pasive la nivelul
implantelor. De câte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un
contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ra iuni
igienice.
În final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este
fixat prin în urubare, cimentare, sau dac este demontabil prin mijloace speciale
de men inere i stebilizare.
Bolnavii cu restaur ri protetice pe implante trebuie dispensariza i. În
cadrul edin elor de dispensarizare se va verifica igiena bucal , rapoartele ocluzale
i gradul de strângere al uruburilor (când agregarea este prin în urubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul urubul de fixare care uneori poate
deveni o surs de reten ie alimentar . Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o
r in fotopolimerizabil moale care se acoper cu un compozit de obtura ie.
10.2. Conexiuni i modalit i de agregare între

infra- i suprastructur
La ora actual în implantologie, se descriu trei mari posibilit i de
agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur :
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin în urubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilizare
121
(msmss);
Agregarea între suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face
prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modalit i: în urubare, cimentare sau în urubare i cimentare. Stâlpii
implantelor la care suprastructura se agreg prin în urubare sunt prev zu i cu un
filet interior. Stâlpii adapta i pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form
tronconic i sunt prev zu i cu macroreten ii pentru a facilita aceast modalitate de
agregare.
Adeseori, în restaur rile protetice pe implante se apeleaz la agreg ri
speciale, prin telescopare, culisare, magne i etc. Aceste construc ii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilitate se folosesc
frecvent în cazul protez rilor hibride.
Înainte de a aborda cele trei modalit i de agregare amintite, vom descrie
cele dou posibilit i de conexiune între implantul propriu-zis (infrastructura) i
stâlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese
intermediare (extensie permucozal sau element transgingival) vorbim de o
conexiune indirect .
10.2.1. Conexiuni directe între implant i stâlp

În cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se în urubeaz sau se lipesc
la implant f r vreo pies intermediar . Conexiunea protetic se situeaz
intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui urub
întraimplantar care se adapteaz gra ie unor dispozitive sub form de teac cu rol
antirota ional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea
american care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizând un stâlp din dou p r i
( inând cont de elementul antirota ional) care are corespondent la nivelul stâlpului
analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprent i a construc iei protetice de tip
monolit;
- pre sc zut (pu ine elemente accesorii);
- posibilit i de abla ie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca i in cazul
unei piese turnate;
- în cadrul demont rilor, pacientul nu poate fi l sat mai mult de 30 minute
f r protez deoarece apar modific ri gingivale; reinserarea protezei necesitând în
acest caz anestezie i aplicare de metode de îndep rtare a inelului de gingia
periimplantar .
10.2.2. Conexiuni indirecte între implant i stâlp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os conexiunea lor
protetic fiind transgingival (extensie permucozal ). Suprastructura poate avea o
122
conexiune direct cu implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul
unei piese intermediare, mai mult sau mai pu in complicat . Aceast pies
intermediar poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil ).
Ea poate fi: o simpl extensie permucozal în urubat , o pies sub form de
incrusta ie prefabricat sau turnat i în urubat .
Extensia permucozal (element transgingival)
Acest pies este prev zut pe de o parte cu un filet care se în urubeaz în
implant, iar pe de alt parte este prev zut cu un filet intern în care se poate ancora:
o bar de conjunc ie, stâlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale
sunt:
- permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau
confec ionate în laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
- împiedic instalarea unor eventuale irita ii parodontale;
- au în l imi variabile care compenseaz diferen ele mari ale în l imii
spa iului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel de urub rile spontane.
Extensiile permucozale prezint o serie de particularit i în func ie de
sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o
pies dintr-un polimer dur (polioxometilen ) care permite dup Kirsch o amortizare
a presiulnilor asem n tor cu un ligament intern. Aceast pies trebuie schimbat la
anumite intervale în func ie de rezisten a materialului din care este confec ionat .
$ 9 % *& ' ( : * +/ &

' & ' * : *
- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea

unor proteze pluridentare în urubate cu in l mi transgingivale diferite cuprinse între
1 i 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un urub de
123
3,5-7 mm care blocheaz .

- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente
transgingivale: inele cu filet de 4 mm în l ime, un sistem telescopic foarte comod
pentru realizarea barelor, sistemul PME cu în l ime de la 2 la 6 mm.
- Implantele ASTRA - piesa cu o în l ime de 0-7,5 mm situat deasupra
unui con cu o angula ie de 20° sau 45°.
10.2.3. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei pun i pe implante la infrastructur (la stâlpii implantelor) se
poate face prin cimentare sau în urubare. De obicei pacientul se prezint cu o
lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prev zut cu urubul
de acoperire.
Spre deosebire de fix rile din protetica tradi ional , într-o prim faz
trebuie fixa i stâlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: în urubare, cimentare sau în urubare i cimentare (în
func ie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste ace ti stâlpi artificiali, sau
pe ace tia i pe pilierii naturali (în situa ia agreg rilor mixte), urmeaz etapa de
fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desf ura în dou
modalit i: cimentare sau în urubare.
Cimentarea pun ilor pe implante, ca procedeu de fixare se practic mai
ales în situa ii cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezint delimit ri
clare ale termina iei în zona cervical i cu prec dere în agreg rile pur implantare.
În agreg rile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dacât în cele prin
implantare datorit diferen elor de mobilitate a stâlpilor.
În fixarea pun ilor pe implante se utilizeaz atât procedeul de cimentare
cât i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai
redus ), care asigur reten ia doar prin reducerea deplas rii paralele a dou
suprafe e învecinate. Premiza pentru ob inerea unei reten ii optime este existen a
unui anumit grad de rugozitate a suprafe elor.
Stâlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafa a lor diferite
sisteme de macroreten ii, înainte de cimentare ei putând fi sabla i.
Fixarea unei pun i pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de
zinc (FOZ), cimenturi pe baz de r ini precum i cu cimenturi polielectrolitice de
tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de
fapt o lipire.
În cazul ciment rii unei pun i pe implante trebuie s inem cont de faptul
c cimenturile (cu prec dere cele clasice) nu ader la suprafa a metalic a unui
implant a a cum ader la suprafa a smal ului sau dentinei din ilor naturali (datorit
structurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stâlpi de implante
destinate ciment rii, a c ror caracteristic const în existen a unor an uri circulare
i/sau verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor an uri este
antirota ional, împiedicând eventualele mi c ri de rota ie la nivelul zonei de
agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de reten ie adi ional ,
în vederea îmbun t irii ciment rii. Alte mijloace de reten ie adi ional sunt
reprezentate de microreten ii ob inute prin gravaj acid al intradosului scheletului
124
metalic. Fix rile sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc

sau cu cimenturi ionomere de sticl .
O alt caracteristic a pun ii cimentate pe implant const în faptul c între
infrastructur i suprastructur exist un spa iu de aproximativ 40 m, destinat
cimentului i care poate fi extins pân la marginea restaur rii, deoarece în cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spa iu,
suprastructura protetic este pasiv , adic amortizeaz i distribuie uniform spre
esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implante, deoarece o distribu ie inadecvat a for elor constitue
cauza primar a resorb iei osoase, fracturii i mobilit ii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i în protetica tradi ional , pot
apare în timp complica ii de tipul desciment rilor. Acestea sunt nepl cute, deoarece
nu întotdeauna descimentarea intereseaz to i stâlpii, uneori fiind necesar abla ia
pun ii.
Protocolul opera iunii de cimentare se desf oar la fel ca i în protetica
tradi ional , prepararea cimenturilor i manipularea lor efectuându-se conform
indica iilor din prospectele acestor materiale dentare.
10.2.4. Agregare prin în urubare

Dac din ra iuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va fi
întotdeauna demontabil . Una din modalit ile de agregare a pun ilor demontabile
este aceea prin în urubare.
Pun ile condi ionat mobilizabile fixate prin în urubare la infrastructur
ofer o siguran în plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricând
accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor
reoptimiz ri sau repara ii, precum i unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare
ca i de apari ia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin în urubare presupune existen a unor uruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic . Aceste uruburi se înfileteaz în ni te
orificii speciale situate pe fa a ocluzal a stâlpilor implantelor (fig.10.2).
125
* & '
(B @, 1 +( 1 *+
Deoarece ele sunt vizibile pe fa a ocluzal a suprastructurii, în cazul unor

cerin e estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice,
de obicei cu r ini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face în a a fel încât s nu fie afectat ocluzia.
Spa iul care urmeaz a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-
saxon sub denumirea de "trap ocluzal ".
S-a demonstrat c existen a unor for e de torsiune supraliminare la nivel
ocluzal pot produce deplas ri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit
resorb ii osoase, mobilizarea implantului sau/ i fracturarea lui. Deoarece stressul
func ional la nivelul suprafe elor ocluzale ale suprastructurilor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a r inilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente. În cazul acestor fracturi, corec ia este dificil ,
necesitând etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
În multe cazuri pentru o redare cât mai fidel a esteticii în regiunea
anterioar , se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort i etape clinico-
tehnice suplimentare.
Se poate afirma, în urma unor studii experimentale i clinice, c , în cazul
unor pun i par iale agregate prin în urubare, rata de longevitate a acestora este
sc zut fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina
pacien ilor care nu respect dispensarizarea. E ecurile survin de obicei prin
compromiterea urubului de fixare ( i prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determin cre terea unor componente ale for elor func ionale (prin redistribuirea
lor) pe implantele restante.
O complica ie major observat pe perioade lungi de timp la
supraprotezele reten ionate prin uruburi const în "oboseala" componentele ale
acestui mijloc de agregare. În tabelul nr.10.1. prezent m comparativ caracteristicile
pun ilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin în urubare.
Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor cimentate i fixate prin în urubare.
126
- ( 3 - ( + 4 5 $
A0 $ ) $ )C A *( ) $
$ C
A ( % ) G + $ A ( $ ).
C B $ $ * C
A * ( ) ( < A5 ( < $( % * .
$ + ) $ C B * ( )C
7A + $ % 7A ) $ $ " 1
& ( . * % # A $
$ $ * )( % < ( . C
C
4A % C < $ & ) 4A $ % * $ G
( C B$ $ ( G $ < J 14 J K + A
B ( ( C ( $( C
6A 5 $ % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
$ C C
9A % B$ $ C 9A G & $ ) G +
)( * C
LA ) $ C $ )+ A LA ) $ . $
$ & C
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin

i stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructur i suprastructur s-a
impus în protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a
regiunii jonc ionale implant- esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o parte
din for ele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
men inere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c tre medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igieniz ri i stimul ri gingivale corecte în
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agreg rii prin MSMSS sunt:
• realizeaz o bun men inere i stabilitate a pun ilor pe implant;
• asigur solidarizarea pun ii la stâlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realizând o leg tur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i
osul de la interfa a implantului;
• amortizeaz i transmit uniform for ele ocluzale spre jonc iunea implant-
esut osos;
• asigur o igien i o stimulare gingival corespunz toare.
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice
confec ionat din metal, care se cimenteaz pe stâlpul implantului. Peste cap se
127
aplic suprastructura restaur rii protetice. Men inerea i stabilitatea pun ii pe

implante se realizeaz prin fric iunea dintre cap i suprastructur .
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnic
dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur :
• sprijin la nivelul fe ei ocluzale;
• încercuirea stâlpului implantului pe toat circumferin a coronar ;
• men inerea restaur rii protetice prin intermediul fric iunii existente între
cap i suprastructura protetic ;
• distribu ia adecvat a for elor masticatorii suportului parodontal (la din ii
naturali) i suportului osos (la stâlpii implantelor).
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor

Pentru realizarea unei agreg ri magnetice, este necesar ca în por iunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în
intradosul suprastructurii s fie pozi ionat magnetul, cu ajutorul unei r ini acrilice
autopolimerizabile.
De i agregarea prin intermediul magne ilor asigur o reten ie bun , aceast
modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea vizând în
special rezisten a sc zut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz în special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis

Sistemul culis este un sistem alc tuit din dou componente, gen matrice-
patrice. Una din cele dou componente va fi fixat în elementul de agregare a
suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea).
În protetica implantologic patricea este ata at elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar
matricea este realizat sub forma unei cavit i retentive în corpul de punte al
suprastructurii.
Stabilitatea restaur rii protetice se realizeaz prin fric iunea care apare
între cele dou suprafe e aflate în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu
prec dere atunci când exist o infrastructur mixt (din i naturali i implante).
De exemplu, absen a primului i al celui de al doilea molar mandibular sau
maxilar, când arcada antagonist este reprezentat de din i naturali, poate fi
rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o lungime de cel
pu in 12 mm. Când condi iile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-
10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de din i naturali cu parodon iu
intact, se recomand o agregare mixt , elementele de agregare a pun ii fiind proteze
unidentare pe din ii limitrofi bre ei. Dac în cazul men ionat anterior, pentru doi
molari absen i se indic un singur implant scurt, ca stâlp distal, mezial, este
obligatorie includerea în construc ia protetic a celor doi premolari. Elementele de
agregare vor fi cimentate pe bonturile din ilor naturali, iar agregarea pe implante va
fi de tip în urubat. Între corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane
128
mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de reten ie.

Culisele folosite în protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex
cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confec ionate în
laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat în executarea restaur rilor
protetice pe baz de culise i s st pâneasc la perfec ie lucrul cu izoparalelometrul.
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i

Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur
i cu c l re i în suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i
frecvent utilizat în protetica implatologic .
Bara cu c l re i reprezint elementul de ancorare predilect în toate
cazurile când este indicat supraprotezarea, dar i pentru pun ile care din diferite
motive trebuie s fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se folose te
mai rar în cadrul pun ilor pe implante (cu prec dere la pun ile mobilizabile,) îl
descriem succint.
Bara, ca mezostructur , cimentat sau fixat prin uruburi de implante, are
rolul de solidarizare a acestora i de reten ie pentru suprastructur . Bara cu c l re i
de tip Dolder (bara oval ) sau bara rotund sunt folosite în special în protez ri pe
implante în regiunea interforaminal , deoarece permit o rota ie a protezei în jurul
axei barei.
Uneori, în cadrul pun ilor mobilizabile se folosesc sisteme bar -c l re i
culisabile care pot fi prefabricate sau confec ionate individual de tehnician. Datorit
formei triunghiulare a barei, nu este posibil rota ia corpului de punte în care este
integrat c l re ul (deci o rota ie a suprastructurii) pe bara (mezostructur ) fixat la
infrastructur . Fric iunea dintre bar i c l re i garanteaz o reten ie bun
suprastructurii. Cu toate c fric iunea poate fi m rit prin activarea c l re ului sau a
tifturilor de fric iune, exist multiple posibilit i i de combinare ale acestui sistem
de ancorare cu alte elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare: capse (de
exemplu, Ceka), z voare (prefabricate sau confec ionate individual), dispozitivele
de reten ie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elve ia) sau Ipsoclip
al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de reten ie în
suprastructur (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, având c l re ul integrat, poate fi confec ionat i
demontabil , prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(în urubare ocluzal ) sau orizontal (în urubare oral ). urubul traveseaz
suprastructura i c l re ul, în urubarea f câdu-se în bar (în mezostructur ).
Când se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca în restaurarea protetic s fie inclu i i din i naturali, leg tura între bar ,
cu rol de mezostructur i coroan (coroanele) dintelui (din ilor) natural(i) se face
prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confec ionate
individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz , iar mezostructura pe implante
r mân demontabil .
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace
129
speciale de men inere sprijin i stabilizare

Datorit unor particularit i clinice în agregarea mai multor pun i pe
implante, clinicianul, dar în special tehnicianul este pus în situa ia de a recurge la
mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei pun i demontabile pe implante i din i naturali este
posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis ), al
c ror num r variaz în func ie de num rul din ilor naturali (sau de grupurile de din i
solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor s
fie prin în urubare.
Atunci când suntem pu i în situa ia de a executa o punte demontabil
(care poate fi îndep rtat numai de clinician) pe din i naturali i pe implante
monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu prezint un stâlp
cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s recurgem în general la mai multe
sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie f cut atât dup
criterii care satisfac cerin ele mecanice de asigurare a stabilit ii cât i dup reten ia
oferit . Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu
influen eze negativ fizionomia lucr rii.
Pun ile mobilizabile pe din i naturali i implante necesit combinarea mai
multor elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare. În reu ita acestor
lucr ri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia i
priceperea tehnicianului joac un rol hot râtor.
10.3. Tehnici de amprentare

Etapa de amprentare a câmpului protetic marcheaz debutul realiz rii
suprastructurii protetice. Ea se rezum în esen la transferarea statusului clinic pe
modelul de lucru. Tehnica de amprentare difer în func ie suprastructura pentru care
se opteaz (mobilizabil , demontabil sau cimentat ), de sprijinul acesteia (numai
pe implante sau de tip mixt, pe implante i din i naturali) precum i de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determin num rul amprentelor sau mai bine-zis
fazele clinco-tehnice în func ie de care se stabilesc i tipurile i categoriile de
amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de
amprentare i transfer. În func ie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare
respectiv posibilit ile de transfer a situa iei clinice pe modelul de lucru. În protetica
implantologic au devenit uzuale urm toarele tehnici de amprentare:
- amprenta direct , când pe model este redat direct situa ia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin
intermediul unui dispozitiv de transfer în urubat, fix care dup amprentare se
îndep rteaz odat cu amprenta;
- amprenta indirect , când modelul red situa ia stâlpului protetic al
implantului sau situa ia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de
transfer indirect tip cap sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant;
130
- amprenta conven ional a stâlpului protetic definitiv.
10.3.1. Tehnica indirect

Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte
(DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ata eaz pe stâlpul implantului
(de exemplu urub Bauer, urub Bicortical) Alte sisteme de implant ofer un stâlp
de amprentare i transfer care se în urubeaz în implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).
: $ 9
Caracteristic metodei indirecte este c dispozitivul de amprentare

în urubat în implant r mâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul
îndep rt rii amprentei. Când se folose te o cap de transfer aceasta r mâne în
amprent . Dup îndep rtarea amprentei din cavitatea bucal se de urubeaz
dispozitivul de amprentare de pe implant, se ata eaz la stâlpul analog i se repune
în amprent (fig.10.4). În cazul folosirii unei cape care a r mas fixat în amprent se
introduce stâlpul analog în cap .
131
/ : ) / &
Amprenta se poate face cu o lingur standard sau cu o lingur individual

confec ionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent trebuie
s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau
ireversibili)
Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precau ie pentru
evitarea eventualelor deform ri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu
înaintea repozi ion rii ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în ligur .
Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare,
iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica
direct .
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a. este asem n toare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul
implantului - când se folosesc cape - i dispozitivul de transfer r mân pe loc);
b. prezint posibilitatea verific rii la vedere a repozi ion rii ansamblului
DTI-stâlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplic în cazul implantelor angulate;
b. poate apare posibilitatea deform rii materialului de amprent la
dezinser ia ligurii de pe câmpul protetic;
c. exist dificult i la repozi ionarea ansamblului DTI - stâlp analog;
10.3.2. Tehnica direct

Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru
amprentarea final . Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim
acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic , ele fiind
prev zute cu uruburi lungi care le permite ata area la stâlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confec ionate în
prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului.
uruburile trebuie s dep easc (s str pung ) lingura. Materialele folosite în
amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu reac ie de
adi ie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza materialului de
amprentare se de urubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinser ia
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste
dispozitive fixate în amprent se fixeaz stâlpii analogi prin intermediul uruburilor
de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu provoca
deform ri ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în laborator în
vederea turn rii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).
Utilizarea materialelor din r ini epoxi nu se mai recomand ast zi datorit
contrac iei de priz a acestora.
Momentul turn rii modelului este dictat de clasa materialului de amprent .
În situa ia când amprenta se dezinfecteaz , aceast opera iune se va face înainte de
introducerea stâlpului analog. Se recomand aten ie la compatibilitatea materialului
132
de confec ionare a capei fa de substan ele antiseptice utilizate la dezinfec ia

amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc sc zut de deformare a amprentei dup îndep rtarea din cavitatea
bucal ;
b. tehnica se poate aplica i în cazul implantelor cu angula ii;
c. ob inerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dac
pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavit ii bucale;
c. în cazul existen ei mai multor implante, în zonele laterale necesit timp
îndelungat pentru îndep rtarea uruburilor de fixare înaintea dezinser iei amprentei.
10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv

La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este acela i ca i în
tehnica pun ilor conven ionale. Dup amprentare se demonteaz stâlpul protetic de
pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stâlpul analog oferit de sistemul
respectiv i se repune în amprent . Dac stâlpul protetic nu este demontabil i
sistemul nu ofer un stâlp analog, se confec ioneaz modelul sec ionat ca i în
protetica conven ional . Se recomand ca partea alveolar a modelului (care va fi
sec ionat ) s fie confec ionat din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul r inilor epoxi). În cazul unor modele cu bont mobil este necesar
ca cel pu in bontul mobil (al implantului) s fie din astfel de material.
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii

individuale
În continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului
preliminar, lingurii individuale, precum i amprentarea final prin tehnica direct .
- realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminar în care se afl pozi ionat ansamblul stâlp analog-
dispozitiv de transfer indirect este a ezat pe m su a vibratorie; în ea se toarn
gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se
recomand marcarea unor repere pe amprent în vederea facilit rii orient rii. Dup
priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta eviden iindu-se astfel modelul
preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se îndep rteaz de pe stâlpii analogi
pe care se ata eaz ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar
fiind astfel preg tit în vederea realiz rii ligurii individuale.
- confec ionarea lingurii individuale;
Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea
lingurii individuale în vederea amprent rii finale. Materialul de confec ionare a
lingurii poate fi o r in acrilic termoplimerizabil caz în care, ini ial se realizeaz
macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear . Se pot utiliza cu succes i
133
materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat încât

între ea i dispozitivele de transfer directe s existe un spa iu de 3 mm iar pân la
esuturile moi ale câmpului protetic s existe un spa iu de minim 1 mm. Se
recomand ajustarea în l imii lingurii astfel încât DTD s dep easc în l imea
acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se înlocuie te cu r in acrilic
termopolimerizabil prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc când se
utilizeaz materiale compozite fotopolimerizabile sau r ini acrilice
autopolimerizabile.
Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat autopolimerizabil
cu men iunea c , în acest caz, trebuie realizat cu minimum 24h înainte de
amprentarea final pentru a elimina contrac iile la polimerizare datorate evapor rii
monomerului acrilic. În cazul când acest lucru nu este posibil, avem la îndemân
dou alternative:
- depunerea lingurii într-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute;
astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i eventualele varia ii
dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a
unor pl ci de prefabricate;
10.5. Amprentarea final a câmpului protetic prin

tehnica direct
Pentru amprentarea definitiv în vederea realiz rii modelului de lucru se
recomand metoda direct dac sistemul de implante ofer dispozitivele de transfer
direct (DTD) i situa ia anatomic permite folosirea acestora. Atunci când pacientul
realizeaz o deschidere prea mic a cavit ii bucale va trebui s recurgem la metoda
indirect de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare i
transfer). În cele ce urmeaz vom descrie detaliat metoda direct .
Dup ob inerea lingurii inidviduale, perforat la nivelul dispozitivelor de
transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii în cavitatea bucal . Pentru aceasta
este necesar ca în prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant
(fig.10.5.b).
134
* * ) * /
% * /
) / & ' )%
Se recomand ca înainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din

lingur o plac de cear , iar în timpul în care ceara mai este înc plastic s se
introduc din nou lingura în cavitatea bucal . Astfel uruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de
amprent i permite totodat o centrare corect a lingurii (aceasta fiind transparent
- fig.10.6). Metoda necesit un material de amprentare care dup priz s fie cât mai
stabil. Noi recomand m un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu,
Impregum - Espe). Înainte de amestecarea materialului este necesar s se verifice
înc o dat pozi ia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru
reten ionarea materialului de amprent .
6 * * K ' ' * * * *
Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi în jurul

dispozitivelor ( i a bonturilor dentare în cazul unei pun i cu agregare mixt ) i apoi
se aplic lingura înc rcat în cavitatea bucal . Lingura se centreaz astfel încât
uruburile de fixare s str pung otificile din ceara de pe lingur (fig.10.7). Dup
priza materialului se sl besc uruburile de fixare a dispozitivelor de transfer
(fig.10.8).
) * * 2
) / & ' )% ) *
*3 * .
135
) * *
) & ' )% / ) .
Urmeaz dezinser ia amprentei, dispozitivele de transfer r mânând fixate

în amprent . În sfâr it, se trece la evaluarea amprentei, urmârindu-se redarea cu
fidelitatea a tuturor particularit ilor câmpului protetic, se verific dac
dispozitivele sunt fixate corect i nu exist material de amprent pe suprafa a de
adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului
(fig.11.8.b). Existen a de material pe marginea dispozitivelor înseamn c acestea
nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau uruburile de
fixare nu au fost complet strânse. În cazul în care amprenta este satisf c toare,
aceasta se dezinfecteaz , dup care stâlpii analogi se vor ata a la dispozitivele de
transfer; în acest moment amprenta este apt pentru trimitere în laborator în vederea
realiz rii modelului de lucru (fig.10.9).
Datorit folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor
pentru acest tehnic se utilizeaz i termenul de "amprentare deschis ".
: . ) )% *
10.6. Confec ionarea modelului de lucru

În amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum-malaxat,
ob inându-se astfel modelul de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi vibrat
pe m su a vibratorie datorit posibilelor deform ri ce pot surveni. Deoarece toate
materialele de amprent prezint contrac ii la priz se recomand utilizarea
136
preferen ial a gipsului de clasa IV-a, a c rui tripl expansiune compenseaz par ial
aceste contrac ii de priz .
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar în
favoarea pulberii cre te expansiunea de priz .
În trecut, modelele de lucru se confec ionau numai cu bonturi fixe, iar
ulterior s-au impus din ce în ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit
multiplelor avantaje pe care le prezint . Modelul de lucru pentru restaur rile
protetice pe implante agregate prin cimentare difer de cel al restaur rilor agregate
prin în urubare. Astfel, în cazul pun ilor pe implante agregate prin cimentare este
necesar men inerea unui spa iu de minimum 40 m între stâlpul implantului i
elementul de agregare din componen a suprastructurii. Acest spa iu va fi ocupat de
ciment. În cazul pun ilor pe implante agregate prin în urubare se impune utilizarea
unui material de model foarte dur.
Ini ial modelele de lucru s-au realizat i din r ini epoxidice, datorit
durit ii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus ast zi la
renun area la aceste materiale de confec ionat modele în cazul pun ilor pe implante
este reprezentat de absen a expansiunii la priz ; mai mult aceste materiale prezint
o contrac ie de priz în jur de 0,2%.
Estetica final a unei piese protetice depinde în mare m sur i de rela iile
armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i/sau subiacente. Pentru a avea
o reprezentare fidel a acestor forma iuni pe câmpul protetic, se recomand (în
cazul unor cerin e estetice excep ionale) realizarea unui model duplicat pe care s
fie redat limita cervical ; acest lucru se poate ob ine prin injectarea unor materiale
elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reac ie de adi ie) în jurul
stâlpilor analogi de pe modelul de lucru. În final, modelul duplicat va avea o
reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. Men ion m
îns c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunându-se doar în
cazul unor solicit ri estetice deosebite.
Dup priza complet a gipsului, stâlpii sunt îndep rta i din dispozitivele de
transfer directe. Se demuleaz amprenta ob inându-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza i reutiliza.
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i

înregistrare pe modelul de lucru
Scopul confec ion rii acestei pl cu e, const în conten ia componentelor
infrastructurii, men inerea rapoartelor existente între acestea dar i între
infrastructur i câmpul protetic, pân la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repozi ionate pe
modelul de lucru. Dac spa iul vertical este limitat, capele pot fi t iate în jum tate.
Utilizând un pulverizator de cear , aria din jurul i dintre zonele de jonc iune dintre
dispozitivele de transfer direct i stâlpii analogi sunt acoperite, r mânând vizibile
doar cele dou treimi superioare ale fiec rui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past
acrilic care înt rindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va
137
conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc iune dispozitiv de transfer direct-stâlp

analog pe model, respectiv stâlp implant-corp implant în cavitatea bucal .
Pentru a reduce deform rile secundare, i contrac ia la polimerizare a
pl cu iei de conten ie i înregistrare (confec ionate din acrilat termopolimerizabil)
se recomand utilizarea unei r ini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile în aria
din jurul capelor. R ina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea
reac iei de priz , iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz ini ial 8-10
minute dup care se acoper cu un strat protector fa de ac iunea aerului i apoi se
repolimerizeaz timp de 3 minute.
Pl cu a de conten ie i înregistrare este îndep rtat iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate i lustruite. Dup aproximativ o s pt mân , se verific
adaptarea pl cu ei în cavitatea bucal i prin aceasta i în urubarea stâlpilor,
deoarece pelicula sub ire de ciment utilizat în vederea îmbun t irii în urub rii
(aderen a metal-metal fiind redus ) dintre corpul implantului i stâlpul acestuia
poate fi redus sau chiar absent în unele por iuni. Discrepan ele depistate - chiar
minore - între situa ia existent din cavitatea bucal i cea preexistent pe modelul
de lucru, relev de obicei o de urubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune
corectarea acesteia.
10.8. Suprastructura
În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient
bilan ul dento-parodontal al stâlpilor naturali restan i i vindecarea esuturilor din
jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica i biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricât de s n tos ar fi i nici un implant oricât de
osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput gre it. Implantele se
inser pentru a fi ulterior înc rcate. Înc rcarea lor se face prin intermediul pieselor
protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confec iona diferite categorii de
proteze dentare: pun i cimentate, pun i mobilizabile, pun i demontabile, proteze
mobile etc. Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se nume te suprastructur
(fig.10.10).
138
C ) 4 ' ** ./
/ * 2 % ) */
2 % / * ' *( + *
În cazul realiz rii unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când

ancorarea se face prin intermediul barelor cu c l re i, protezarea propriu-zis a
infrastructurii se compune din dou p r i, mezostructura care este fixat de
infrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de
mezostructur prin c l re i sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare
exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe din i naturali).
Agregarea pun ilor fixe se completeaz prin cimentare sau în urubare. Cimentarea
se poate face atât pe stâlpii naturali cât i pe cei artificiali, în timp ce în urubarea se
practic aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai implantelor.
În protetica implantologic se confec ioneaz adeseori pun i mobilizabile
i demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace
speciale de tipul telescoapelor, magne ilor, culiselor etc. În cadrul refacerilor
protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolv ri ce pot fi comparate cu
protez rile compozite. Deosebirea între protez rile compozite tradi ionale i cele
compozite pe implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente
sunt fixe (pe de o parte din i naturali sunt solidariza i într-o in de proteze
unidentare sau printr-o punte, iar pe de alt parte pe implante se confec ioneaz de
obicei o alt punte), leg tura dintre ele f cându-se prin mijloace speciale.
139
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, pun ile pe

implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i func iei unui segment de
arcad sau unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui ADM la
a c rui refacere particip . Supraprotez rile i în general refacerile protetice pe
implante cu proteze mobile i compozite nu fac obiectul prezentei lucr ri.
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii

Odat cu pierderea din ilor naturali, la nivelul crestei edentate apar
procese ireversibile de atrofie i resorb ie osoas . Procesul de resorb ie debuteaz
postextrac ional i avanseaz ulterior constant. De remarcat c resorb ia vertical
este de patru ori mai mare la mandibul decât la maxilar.
Chiar dac resorb ia osoas este minim , întotdeauna în l imea spa iului
protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare decât spa iul protetic al aceleia i
zone populat anterior cu din i naturali. A adar, orice coroan clinic
corespunz toare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va
p rea mai mare decât coroana clinic a dintelui natural.
În confec ionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de:
• for ele pe care le dezvolt mu chii ridic tori ai mandibulei la cazul
respectiv;
• diferen ele de mobilitate existente între din ii naturali i implante în
cadrul agreg rilor mixte;
• cantitatea i calitatea ofertei osoase.
To i ace ti factori vor influen a designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie cât mai apropiat de
morfologia din ilor naturali (când ace tia exist ) i s respecte schema ocluzal în
func ie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafe ei ocluzale va fi de regul mai mic
decât a din ilor naturali sau a unei pun i pe din i naturali, dar reducerea suprafe ei
ocluzale nu se va efectua niciodat în detrimentul stopurilor ocluzale.
În cazul unei restaur ri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi
bine conturate din r iuni de igien buco-dentar . O aten ie deosebit se va acorda
ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei)
posibilit ile reale de integrare a suprastructurii în func ionalitatea aparatului dento-
maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un
stress major la interfa a os-implant.
În confec ionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaur ri protetice pe
implante trebuie respectate câteva principii i reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesar ob inerea unei rela ii pasive între suprastructur i
infrastructur , ceea ce va permite distribu ia adecvat i uniform a for elor ocluzale
spre interfa a os-implant.
b. l imea suprafe ei ocluzale în sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat c l imea mai mic a suprafe ei ocluzale a pun ilor pe
implant determin cre terea eficien ei masticatorii la ace ti pacien i.
140
c. limita cervical .
În majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezen a
ambrazurilor, posibilitatea unei igieniz ri perfecte i a unei bune stimul ri
gingivale. Pacien ii trebuie instrui i asupra necesit ii imperioase de men inere în
perfect stare a igienei regiunii de jonc iune implant- esuturi moi. Unele dintre
sistemele noi de implante lansate în vederea satisfacerii exigen elor estetice, permit
plasarea juxtagingival sau chiar intratisular a marginilor gingivale ale protezei.
d. m rimea coroanelor
A a cum s-a ar tat la început, elementele de agregare i componentele
corpului de punte vor ap rea de dimensiuni mai mari decât din ii naturali
preexisten i, datorit fenomenului de resorb ie osoas , adeseori cu implica ii nefaste
asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zis format din elemente de agregare i corp de punte,
alc tuie te suprastructura care se agreg la infrastructur (implante dentare, sau
implante i din i naturali).
Ea restabile te parametrii optimi ai morfologiei i func ionalit ii unui
segment de arcad , sau a unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul
unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent
în protezarea pe implante.
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?

Pun ile pe implante pot fi atât construc ii protetice fixe cât i mobilizabile.
În reconstituirile protetice pe implante a pacien ilor edenta i total sau
subtotal, practicianul este pus adeseori în situa ia de a opta pentru o suprastructur
gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni
atât prin intermediul implantelor cât i muco-periostal.
În alegerea uneia dintre solu ii trebuie s inem cont mai ales de doi
factori:
A. Op iunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct . De
multe ori, în practic , suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixt , pe pilieri
naturali i artificiali (sâlpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea
mixt fac obiectul unor dezbateri largi în literatura de specialitate. Dac în protetica
tradi ional între inerea unei igiene buco-dentare este important , în protetica
implantologic respectarea acesteia este decisiv în longevitatea func ionalit ii
restaur rii. Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei pun i, în
protetica implantologic î i fac loc tot mai frecvent alte solu ii cum ar fi: pun ile
demontabile, pun ile mobilizabile i supraprotezele. În cele ce urmeaz vom
dezvolta atât cât ne permite spa iul, op iunea medic/pacient asupra deciziei de punte
mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu face obiectul
prezentei lucr ri.
Numeroase studii clinice au relevat preferin a pacien ilor pentru protezele
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie îns s fie influen at total de
141
op iunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de

tratament adaptat condi iilor clinice, psihologice i nu în ultimul rând de condi iile
financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2. Compara ii între puntea total mobilizabil pe implante i supraprotezare.
' * #
$( $ ( $ $ $%
$ $
$ ( $ ) & ) $ )
) & + )
$ ( $ *
* (
)+ $ (
Restaur rile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis i

paralel a stâlpilor artificiali; în cazul unei infrastructuri mixte se impune
paralelizarea stâlpilor între ei i a acestora cu bonturile din ilor naturali. Un avantaj
major al oric rei supraprotez ri este reprezentat de posibilitatea unei igieniz ri mult
mai u oare i mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o protez fix .
Pun ile totale pe implante necesit adeseori mijloace sofisticate de
igienizare în vederea cur rii adecvate a tuturor suprafe elor mai ales
interproximale i a celor în rela ie direct cu creasta edentat . Igienizarea pun ilor
implic adeseori, pe lâng existen a unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a
pacientului.
O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflama ia
esuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifest fie prin hiperplazie
tisular fie prin apari ia pungilor gingivale i gingivo-osoase.
D * ' 2
. & ) *
În cazul pacien ilor b trâni i debilita i sau cu anumite afec iuni generale
se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece interven ia chirurgical de
142
inserare a unui num r redus de implante sub anestezie loco-regional reduce

riscurile unei anestezii generale i timpul operator îndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei pun i totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influen eaz adeseori planul de tratament, obligând (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere
supraprotezarea are câ tig de cauz în foarte multe situa ii.
B. Particularit ile topografice de restaurare ale câmpului protetic la
maxilar i mandibul
De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie i resorb ie
accentuate suntem obliga i s recurgem la gref osoas pentru ob inerea unei oferte
osoase adecvate inser rii implantelor. În cazul când interven iile chirurgicale de
durat sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemân doar o sigur solu ie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are
avantajul c necesit un num r mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunct pe implante, este mai ieftin i se realizeaz mai u or (tabelul 11.3).
În cazul restaur rii unei arcade cu o pies protetic de tip punte total
mobilizabil pe implante la un caz clinic cu rela ii intermaxilare defavorabile, este
de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acela i tip de restaurare pentru a nu
accentua aceste rela ii care augmenteaz distribu ia inadecvat a stressului
func ional spre maxilarul mai atrofiat.
O problem aparte apare atunci când se pune problema unei extensii în
cadrul pun ilor totale mobilizabile pe implante.
Tabelul 11.3. Paralel între puntea total mobilizabil i supraprotezarea pe implante.
' * #
) ) ) ) ) ). ) )
$ $
* $ + $ (
)
* ) ( ) )
111111111 < )
( G +
( &
$ ) * ()
Teoretic i practic Rangert au stabilit c lungimea extensiei nu trebuie s

dep easc dublul distan ei între implantele situate anterior acesteia (fig.10.12).
143
! % ' * *& *
' .
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a

diametrului unui implant în regiunea molar , i cu o dimensiune corespunz toare
dublului diametrului unui implant în regiunea frontal cu excep ia caninului,
indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).
C . ' ) . %
.* * *& ' : *
Pozi ia implantelor trebuie s asigure o recep ionare i o amortizare

optim a for elor laterale la interfa a corp/stâlp implant. O punte total mobilizabil
pe implante chiar dac este prev zut cu extensii excesive pentru completarea i
stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i
stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adi ional muco-
osos.
Restaur rile mobilizabile necesit un spa iu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar în cazul unor restaur ri de tip supraprotezare (fig.10.14).
144
) . ) . 0 : /
* 2 ( 1 & *+ * . . : : &
' 0
Fona ia este bun în cazul supraprotez rii dar destul de deficitar în cazul
pun ii totale mobilizabile din cauza spa iilor existente între piesa protetic i creasta
edentat care favorizeaz refluarea aerului i modificarea sunetelor, în special a
siflantelor. Este exact invers ca în protetica tradi ional .
Defectele tisulare congenitale sau dobândite impun de obicei restaur ri de
tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaur ri protetice u or de
îndep rtat în vederea igieniz rii i/sau examin rii unor eventuale inadverten e
ap rute.
• Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la maxilar:
Densitatea sc zut a osului maxilar impune inserarea unui num r mai
crescut de implante care s asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel
ob inut prin plasarea unui num r mai redus de implante în osul mandibular (a c rui
densitate este în general mai crescut ).
În principiu, restaur rile de tip supraprotezare la maxilar ofer numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fona ia i igienizarea mai facil
(fig.10.15).
145
% ) * 2
2 ) . 3 *3
În cazul pacien ilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera pun ile
totale mobilizabile, evitându-se pe cât posibil restaur rile de tip supraprotezare
datorit volumului crescut al acestora. Designul acestor pun i totale mobilizabile pe
implante prevede adeseori confec ionare unor proteze gingivale deta abile care
îmbun t esc fona ia i estetica, conferind un suport labial adecvat. Confec ionarea
acestora necesit îns un personal calificat de laborator.
• Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la mandibul :
Eckert i Laney, în 1989, au emis ipoteza c restaur rile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorb ie osoas accentuat în aria distal a ultimului stâlp,
unde for ele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentru a
contracara par ial for ele de dizlocare generate de mu chii masticatori. În cazul în
care situa ia clinic nu permite plasarea unui num r suficient de implante care s
ofere un sprijin adecvat unei pun i totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit . Supraprotezarea necesit îns dispensarizarea
pacien ilor în general i în special atunci când se face pe implante. Cu timpul,
datorit atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protez se va sprijini aproape
exclusiv pe implante. Neconcordan a dintre cele dou modalit i de sprijin duce la
bascul ri i suprasolicit ri la interfa a implant/os cu consecin e nefaste în timp.
Reoptimizarea continu i dirijat a acestor proteze este o solu ie demn de re inut.
În cazul unor creste mandibulare foarte înguste "în muchie de cu it" se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adi ie
realizându-se astfel un câmp protetic favorabil supraprotez rii. O alt op iune în
cazul crestelor mandibulare foarte înguste, const într-o supraprotez c ptu it la
anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabil atât în cazul unei
supraprotez ri pe implante cât i în cazul unor pun i totale mobilizabile.
146
) . / ' *
& 1 / * ' ' * & *
. 3 : 0 ) ( *+
În cele expuse anterior am c utat s aducem argumente pro i contra pun ii

totale mobilizabile pe implante. În alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s
in îns cont de o serie de factori individuali a c ror influen poate contribui
hot râtor la succesul sau e ecul restaur rii. În cazul unui plan de tratament adecvat
atât puntea total mobilizabil pe implante cât i supraprotezarea confer rezultate
func ionale deosebite când sunt utilizate la momentul oportun i la o situa ie clinic
potrivit .
Exist îns situa ii când solu iile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar
spa iul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o
suprastructur fix sau demontabil . Aceasta la rândul ei este completat cu o
protez scheletizat , care rezolv edenta iile termino-terminale i care se articuleaz
cu precedenta prin diferite sisteme.
147
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situa ii clinice
11. Reconstituiri protetice pe implante în

diferite situa ii clinice
Pacien ii care solicit refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe

implante) sau pe din i naturali i implante (agregare mixt ) se prezint cu cele mai
diferite situa ii clinice. În cele ce urmeaz vom c uta s sistemetiz m aceste situa ii.
11.1. Edenta ia par ial

Edenta ia par ial îmbrac o mare diversitate de forme clinice. Exist peste
60000 de posibilit i de edenta ie doar pe o singur arcad . Lipsa unui singur dinte
poate crea 32 de posibilit i topografice. În refacerile protetice pe implante, în
cursul elabor rii diagnosticului i al bilan ului preprotetic trebuie luat în considerare
i rezerva osoas cu cele dou aspecte ale sale: cantitativ i calitativ .
11.1.1. Edenta ia redus (bre unidentar )

Edenta ia unidentar este destul de frecvent . La ora actual ea poate fi
rezolvat printr-o punte clasic , printr-o punte adeziv , o rezolvare mobilizabil sau
prin inserarea unui implant e care s se fac o protez unidentar . În cadrul acestei
ultime posibilit i intr în discu ie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv.
Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: uruburi, cilindri,
combinate lam . Rezerva osoas trebuie calculat atât în sens vertical cât i în sens
orizontal. Implantul selec ionat pentru rezolvarea unei bre e unidentare trebuie
neap at s posede o structur antirota ional care poate fi intern (Core-Vent,
T.B.R., B.I.S.) sau extern (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, Hex-
Look). Un implant care nu posed o astfel de structur nu poate fi utilizat pentru
aceasta indica ie. Proteza unidentar poate s se agrege la un astfel de implant prin
cimentare sau în urubare.
148
*. 0 1 ) ' &
. ' *
. 1 % 3 % / * ) & ' *
2 * * 2 & ' )% 4
% * : * . / : ) .
J 3 ? 05 ? ) .* %
În indica ia de terapie a edenta iilor reduse cu implante trebuie s in cont

pe lâng rezerva osoas i de direc ia i gradul de atrofie a crestei, de rapoartele
ocluzale i mai ales de ghidaje. În figura 11.2. sunt ilustrate câteva posibilit i de
agregare a suprastructurilor unidentare.
* */ * . ' ' * .
. */ * . ' ' * . . *& & '
*
11.1.2. Edenta ia intercalat

Refacerile protetice a acestor forme de edenta ii pot sau nu include i din ii
limitrofi bre ei (fig.11.3.)
149
. *4 2 % . ) ' & ( * % *' *

& '+& & ' / 2 %
& '
Primele agreg ri au fost preferen ial mixte. Un implant cu o lungime de 8

mm poate schimba hot râtor condi iile biomecanice ale unei pun i pe o bre
întins . Ulterior evoluia ia concep iilor a dus doar la utilizarea din ilor limitrofi
bre ei care au fost în prealabil acoperi i cu coroane de înveli . La ora actual nu se
recomand utilizarea din ilor intac i care delimiteaz bre a. Suprastructurile pentru
aceasta situa ie clinic se pot agrega fie prin cimentare fie prin în urubare.
Cimentarea se prefer în agregarile mixte. Stâlpii recomanda i pentru cimentare
prezint diferite angula ii (0,15-25o). În urubarea ca procedeu de fixare se
recomand în agreg rile exclusiv pe implante. Dup îndep rtarea urubului de
cicatrizare se monteaz stâlpul protetic prev zut cu canal interior pentru înfiletarea
urubului de fixare. Exist situa ii când pe lâng stâlp se mai folose te o pies
intermediar (Nobelpharma, Implant Innovation).
11.1.3. Edenta ia terminal

În terapia edenta iei terminale din clasa I i II Kennedy au fost utilizate
multiple solu ii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, pun i pe
implante). Inserarea unui implant transform edenta ia terminal în edenta ie
intercalat . Exist mai multe solu ii terapeutice:
- ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a)
- ancorarea mixt pe din i naturali i pe implant (suprastructuri agregate
mixt prin în urubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)
150
' *. ' * . 4 *
) * 2 ) % / * ' &
* * * * 2 % .
3 )* * 2 &
Brägger a prezentat în 1990 o schem topografic valoroas , de mare

utilitate în practic (fig.11.5).
. * @ ) C . ) & *
*& ( 1 * *E H + !" *
% / * ? 3 ) . *
!" % *( 0 +/ .
)* ) & * : / * *
& % */ * & ) .
* 3 *
151
Ea indic cu mare precizie locul de inserare al implantelor în edenta ia

terminal mandibular i preconizeaz în milimetri distan a dintre implant i dinte
natural mezial ca i distan a dintre implante în cele dou variante de agregare:
exclusiv pe implante i mixt . Pun ile pot fi de gen monobloc sau pot include
sisteme de disjunc ie (obligatorii în situa ie de din i scur i). Fixarea acestor pun i se
poate face prin cimentare, în urubare sau prin cimentare pe din i naturali i
în urubare pe implante. Agreg rile prin în urubare trebuiesc controlate la 15 zile
dup inserare. Exist posibilitatea de urub rii par iale în acest interval. Ulterior
controalele se desf oar din 6 în 6 luni, în primii doi ani, apoi anual. De fiecare
dat când se de urubeaz o protez agregat prin în urubare se efectueaz un
control obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edenta ia total

Terapia edenta iei totale a fost influen at puternic de implantologia oral .
Foarte multe proteze sunt instabile i au o reten ie slab . Inserarea a dou implante
la mandibul i a patru implante la maxilar sunt solu ii viabile care contribuie la
stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de reten ie utilizate sunt: barele de
conjunc ie, butonii de presiune, magne ii i sisteme conice i/sau telescopice
(fig.11.6.).
' ' *. . ) 4 ' * 2 . /

' ) * , /
Aceste mijloace trebuie alese i în func ie de rezilien a mucoasei i

calitatea câmpului. Un mijloc de men inere i stabilizare cu o "rezilien "
insuficient poate sta la originea bascul rii protezei cu riscuri consecutive de a
compromite implantul. Dup punerea în func ie a implantelor (cam la 10 zile de la
aceasta) se poate lua amprenta. În amprent se pun stâlpii analogi i se
confec ioneaz modelul dintr-un gips extradur. Se monteaz bara de conjunc ie
(fig.11.7.a).
152
, ' *. *
) 2 . 2 & ' 4 ' 2 & )% * & '
( ) 03 0& +/ ' & ' *
3 *
C l re ii se pot fixa prin dou procedee: unul în cavitatea bucal - prin

metoda direct , cel lalt în laborator prin metoda indirect . În ambele situa ii
intradosul protezei se degajeaz larg astfel încât proteza s se sprijine doar pe
partea de mucoas a câmpului protetic. În metoda direct c l re ii se pozi ioneaz
pe bara vaselinat aplicat pe implante, dar nefixate prin în urubare. R ina roz
autopolimerizabil se introduce în l ca ul degajat din intradosul protezei i se aplic
pe câmpul protetic sub presiune ocluzal . Dup polimerizare proteza se scoate de
pe câmp i bara se degajeaz din r in . În metoda indirect , mai simpl pentru
medic, atât c l re ii cât i bara sunt muta i în laborator prin intermediul unei
amprente (deobicei cu siliconi), timpii urm tori efectuându-se exclusiv în
laboratorul de tehnic dentar . Barele i c l re ii pot fi prefabrica i sau se pot
confec iona în laborator. Exist i posibilitatea de a suda bara de piesele
intermediare în cavitatea bucal . Exist situa ii clinice când se prefer ca implantele
s func oneze independent (mai ales la mandibul ) i când, în acest scop se
utilizeaz butonii de presiune. O parte a acestora se fixeaz în implante care sunt
prev zute cu filet interior, iar cealalt parte se fixeaz în intradosul protezei. Partea
care se fixeaz în implant const dintr-un ansamblu alc tuit din trei elemente:
elementul filetat, un platou portant i o sfer . Platoul se fixeaz deobicei la 1 mm
deasupra gingiei pentru a permite o bun igienizare a ansamblului. Componenta
care se fixeaz în protez const dintr-un inel de cauciuc inclus într-un mic cilindru
metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei
preexistente fie prin tehnici indirecte în laborator.
Desigur exist i situa ii unde cele dou componente au o situa ie
topografic invers , a a cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ când
elementul elastic se situeaz în implant (în infrastructur ). Adeseori în practic se
utilizeaz sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seam n mult cu cele
ale butonilor de presiune.
Dup cicatrizarea corect a pl gilor ce rezult dup punerea în func iune a
implantului de stadiul II, sistemele în discu ie din aliaje feromagnetice se
în urubeaz în interiorul implantelor. Magnetul se pozi ioneaz pe implant fixându-
se într-un l ca din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiaz de sisteme
153
magnetice se utilizeaz mai pu in deoarece nu permit realizarea unei rezilien e

eficace precum i datorit faptului c aliajele feromagnetice nu prezint o rezisten
optim la coroziune în contact cu alte aliaje în condi iile mediului bucal.
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare

Osteointegrarea implantelor preconizat i demonstrat de Pasqualini i
Bränemark a permis modificarea total a concep iilor de punte total agregat
exclusiv pe implante. Posibilitatea realiz rii de sectoare cu extensii distale (dou la
mandibul i una la maxilar superior) a r sturnat principii i concep ii în protetica
dentar . Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradi ional (în urubate sau lipite
pe stâlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute i dezvoltate de
Bränemark. La mandibul pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o
punte total cu câte dou extensii de o parte i de alta (în total 10-12 din i). Absen a
vizibilit ii emergen ei implantelor în aceast zon permite ca proteza s lase
descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteaz efectuarea igienei bucale f r
perturbarea fizionomiei. În caz de atrofie mare se prefer protezele supragingivale
preconizate de Bränemark, iar în cazuri de atrofii moderate sau minime se poate
apela la pun i tradi ionale. La maxilarul superior protezele agregate prin în urubare
nu se pot executa pe scar larg deoarece axul general al implantelor în zona
frontal determin adeseori ca uruburile s transpar pe fa a vestibular a
incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Bränemark determin tulbur ri
fonetice importante. În aceast zon se utilizeaz stâlpi speciali angula i i piese
intermediare confec ionate adeseori manual în laboratorul de tehnic dentar .
- Proteze fixe implanto-purtate de tip tradi ional
Când resorb iile i atrofiile osoase sunt moderate se poate confec iona o
protez fix de tip tradi ional care se agreg prin în urubare sau cimentare la stâlpii
implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina ia
cervical aproape de an urile gingivale noi ale stâlpilor protetici. La protezele care
se agreg prin cimentare stâlpii sunt de obicei angula i (00, 150 i 250) în raport cu
implantele. Ele se cimenteaz fie în ziua punerii în func ie a implantelor (opera iune
dificil datorit sânger rilor ce pot apare) sau dup perioada de cicatrizare.
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni

dento-implantare)
Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discu ii în
literatura de specialitate datorit diferen elor de mobilitate între din ii naturali i
implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv în pozi ia lui ini ial
dup încetarea ac iunii for elor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
În cazul unui IMPLANT aflat în acelea i condi ii de stress ocluzal, lipsa
periodon iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic
axial cu aproximativ 5 m, iar pe cea lateral la 10 m - 50 m (fig.11.8).
154
' . *)
3 : 0 ) . 0
Datorit acestei situa ii, centrul de rota ie al implantului

(HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplaseaz înspre creasta osoas
concentrând stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic a dintelui
natural (secundar unor for e ocluzale supraliminare i/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibil .
Pe de alt parte, absen a receptorilor periodontali diminu capacitatea de
percep ie i discriminare a for elor ocluzale supraliminare care se exercit asupra
implantului. Determin ri biomecanice au relevat c un dinte natural cu un
parodon iu normal prezint o mobilitate fiziologic cifrat la aproximativ 40 m.
Dimpotriv , un implant osteointegrat "anchilozat" în grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint nici un fel de mobilitate, datorit lipsei ligamentelor
periodontale.
Caracteristicile vâsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz :
a. absorb ia stressurilor ocluzale func ionale i parafunc ionale;
b. revenirea progresiv a dintelui în pozi ia lui ini ial , dup încetarea
ac iunii unor for e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
Diferen a de mobilitate între cele dou tipuri de stâlpi este susceptibil la
apari ia unor inadverten e biomecanice, cu posibile complica ii ulterioare
(fig.12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile
stau îns altfel.
155
1 * ' . ) . ( * ' *+
* 2 ) * % */ * ) .
' & / 3 . '.
- Un implant "osteointegrat" este considerat întotdeauna imobil, dar nu

trebuie s uit m c el este inserat în grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi
asem nate ca i compozi ie cu materialele compozite (fiind alc tuite din substan e
organice i anorganice). esutul osos are un oarecare grad de elasticitate.
În cazul pun ilor cu agregare mixt rata mobilit ii dentare în sens axial
variaz între 3-5 µm, i depinde de diametrul, num rul i geometria por iunii
intraosoase a implantelor, precum i de timpul scurs de la ultima aplicare a for ei
func ionale. Odat ce are loc mobilizarea primar a dintelui, mobilizarea secundar
coincide cu mi carea ansamblului os-implant.
- O observa ie personal dup 20 ani de ancorare mixt a suprastructurilor
protetice în terapia edenta iei terminale mandibulare (mezial pe din ii naturali i
distal pe implante), relev c longevitatea pun ilor a fost mai mare la
suprastructurile sprijinite mezial pe doi stâlpi, mai ales dac ace tia au fost
devitaliza i in prealabil.
Dac implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea i în l imea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a sc dea astfel bra ul pârghiei i
prin acesta for ele care se exercit pe implant. Aceasta nu se va face niciodat în
detrimentul realiz rii sau p str rii stopurilor ocluzale.
- Datorit micilor discrepan e în ceea ce prive te mobilitatea vertical a
ansamblului dinte-implant, în cazul infrastructurilor mixte se recomand utilizarea
unor mijloace suplimentare de men inere, stabilizare i sprijin de tipul ruptorilor de
for e (matrice-patrice) (fig.11.10).
156
1 * . # 0
2 . . / *
% 0 /
) * % *( * * * & +/
. * 3 / 1 ' '
( ' * .+
Matricea se monteaz la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul

corpului de punte. În acest mod ac iunea de fulcrum a implantului diminu i
dintele se poate intruza f r s afecteze implantul osteointegrat. Cercet rile pe
termen lung au demonstrat c dintele natural se va intruda cu timpul i va determina
apari ia unui "hiatus" între matrice i patrice (în cazul inexisten ei ruptorilor de
for e, hiatusul se va crea între dintele natural component al infrastructurii mixte i
suprastructura protetic ) (fig.11.11).
- Un implant stâlp, intermediar între doi din i naturali poate determina
descimentarea (datorit posibilelor inadverten e mecanice) în special dac unul din
din ii naturali prezint mobilitate decelabil clinic. Din exemplul ilustrat în figura
11.11 reiese c dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasat distal de implant
nu transmite mi c rile molarului c tre acesta.
157
. ) ) %
( . & +
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirm c "cel pu in

pe termen scurt, conexiunile între implante i din ii naturali nu pun nici o problem
de ordin parodontal sau mecanic".
- Åstrand i colab. (1991) au rezolvat diferen ial un grup de bolnavi
edenta i termino-terminal (69 implante i 46 proteze). Pe o hemiarcad au efectuat
pun i implanto-purtate, iar pe cealalt pun i cu agregare mixt (conexiuni dento-
implantare). Dup doi ani autorii nu au observat nici o diferen între cele dou
tipuri de restaur ri.
- Teerlinck (1991) utilizând un periotest Siemens a demonstrat c
implantele care prezint un status clinic corect prezint o oarecare rezilien (de la -
8 la +50).
- Determin ri efectuate pe 240 implante au relevat c acestea prezint o
mobilitate între -4 i +2 iar din ii clinic s n to i la mandibul prezint urm toarele
mobilit i:
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 ~ +3
A adar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult
optimism decât în urm cu 10 ani. Conteaz foarte mult i design-ul suprastructurii
care se confec ioneaz ca i echilibrarea gnatologic a acesteia.
158
12. Principii gnatologice în restaur rile

protetice pe implante
Succesul unei restaur ri protetice pe implante nu depinde doar de reu ita

interven iei chirurgicale i de confec ionarea unei suprastructuri cu un design
corespunz tor ci i de integrarea gnatologic a restaur rii protetice în contextul
func ionalit ii ADM. Condi iile ocluzale dup care se fac restaur rile protetice pe
implante osteointegrate difer de cele dup care se execut restaur rile protetice pe
din ii naturali. Implantele nu posed structuri proprioceptive parodontale, a adar
este foarte important cum i în ce moment se poate anun a i percepe o
dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punând astfel în pericol reabilitarea
protetic pe implante.
A adar care sunt structurile ADM care pot înlocui func iile
baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor sus in c în lipsa
proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns
(1989) a ar tat c r spunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi
generat de o reparti ie omogen a înc rc rii arcadelor, prevalent pe cele dou
sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dac
mandibula a r mas mult timp edentat în sectoarele distale, masele musculare au
pierdut din for i volum. Refacerea poten ialului mu chilor masticatori se face în
trei etape:
• pe perioada osteointegr rii implantelor, zonele de sprijin se refac
morfofunc ional cu gutiere sau aparate protetice mobile;
• protezare provizorie fix pe implante efectuat pe articulator;
• înc rcarea progresiv a implantelor cu verificarea ghidajelor.
Dup consumarea acestor trei etape se reevalueaz for a (puterea)
muscular pe care pacientul o va descrie ca "din ce în ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mul i autori au încercat s - i impun punctul de vedere,
implementând reguli i principii gnatologice în protetica implantologic (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).
În 1985, Zarb, i patru ani mai târziu Chapman, au emis principalele reguli
ale conceptului ocluzal în implantologia oral . Acestea sunt urm toarele:
PRIMA REGUL const în stabilirea unei rela ii intermaxilare cu
contacte bilaterale multiple, stabile i uniforme în PIM.
A DOUA REGUL const în realizarea unui relief ocluzal cu contacte de
tip cuspid-fos conform principiului "freedom in centric".
159
12. Principii gnatologice în restaur rile protetice pe implante
A TREIA REGUL atest inexisten a contactelor premature în PIM i în

ORC, i lipsa interferen elor în cursul mi c rilor mandibulare.
A PATRA REGUL sus ine c nu trebuie s existe contacte ocluzale pe
p r ile nelucr toare în mi c rile de lateropulsie.
Zarb i Chapman accept în cadrul restaur rilor protetice pe implante
posibilitatea existen ei atât a ghidajului canin cât i a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom în centric" este acceptat de majoritatea
implantologilor drept cea mai bun variant pentru refacerile protetice pe implante.
Importan a cunoa terii principiilor gnatologice în restaur rile protetice pe
implante rezid i din exemplele pe care le inser m mai jos. Se tie c un dinte
natural supus solicit rilor func ionale sufer o intruzie în alveola sa cu aproximativ
30 m. O punte construit exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzeaz în patul osos. Din acest considerent rezult c , contactele în ORC ale
unei pun i care se sprijin exclusiv pe implante trebuie s fie mai slabe decât pe
din ii naturali. A adar într-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu
trebuie s fac contacte cu antagoni tii.
Contactele vor apare doar în PIM când din ii naturali s-au intrudat cu
aproximativ 30 m. Dac acest deziderat nu se respect suprastructura protetic va
suprasolicita implantele ap rând e ecuri consecutive.
În protezarea edenta iilor de clasa I Kennedy, dac ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin pun i sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
mixt (implant distal-din i naturali mezial), aceste pun i vor men ine dimensiunea
vertical a bolnavului. În timp ce într-o ocluzie ideal m sur torile efectuate pe
loturi de bolnavi au demonstrat c valoarea medie a dezocluziei în mi carea de
propulsie este de 1,1±0,6 mm, la restaur rile protetice pe implante în clasa I
Kennedy aceste date se schimb dup cum urmeaz : în mi carea de propulsie
dezocluzia trebuie s aib loc la 1,1 mm, iar în mi carea de lateropulsie pe partea
lucr toare la 0,5 mm iar pe partea nelucr toare la 1 mm.
În protezarea edenta iilor de clasa II Kennedy datele problemei se
schimb . Aceast edenta ie se preteaz cel mai bine la aplicarea unei pun i pe
implante deoarece dimensiunea vertical este men inut de din ii de pe
hemiarcadele opuse, implantele fiind mai pu in solicitate. În RC, puntea care
protezeaz o edenta ie de clasa II Kennedy trebuie s prezinte un spa iu de inocluzie
de aproximativ 30 m. Stopurile apar doar în PIM, dezocluziile fiind identice cu
cele din clasa I Kennedy.
O situa ie aparte apare la pun ile cu sprijin mixt în care implantul va
suporta un stress important. De aceea în literatura de specialitate se recomand
aplicarea în aceste situa ii a unor sisteme speciale de culise pe din ii naturali sau
sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare i se monteaz
pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezial a pun ii. Astfel, stâlpul
mezial natural se poate înfunda f r s afecteze implantul. Devitalizarea stâlpilor
naturali reduce par ial posibilitatea de înfundare a acestora menajând astfel
implantul. Este ceea ce am f cut i noi cu rezultate bune de-a lungul a dou decenii.
Pân la ora actual nu exist un concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific i complet în protetica implantologic . De i s-au descris o serie de aspecte
160
ocluzale de care practicianul este obligat s in seama i care depind de for ele
transosoase, biomecanica osului, diferen ele de mobilitate existente între din ii
naturali i implante, ac iunea mu chilor masticatori, designul protetic i nu în
ultimul rând cantitatea i calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente
pân în prezent se bazeaz pe corela ia strict între topografia implantelor i cea a
din ilor naturali preexisten i sau existen i la data examin rii pacientului.
Faptul c implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar
din ilor naturali) ca i de mecanismele specifice de ap rare fa de ac iunea unor
for e ocluzale intempestive, oblig medicul s g seasc solu ii adecvate pentru
ajustarea particular a contactelor ocluzale, solu ii care reclam o cunoa tere i
în elegere temeinic a staticii i cinematicii mandibulare precum i o concordan
cu particularit ile sistemului stomatognat.
Vom c uta, în cele ce urmeaz s punct m, în paralel, câteva aspecte
gnatologice ale ocluziei func ionale din protetica tradi ional , vis-à-vis de câteva
considera ii ocluzale din protetica implantologic .
12.1. Conceptele ocluziei func ionale în protetica

tradi ional
Acest principiu (enun at de Pankey, Mann i Schuyler) reclam
îndeplinirea urm toarelor condi ii:
• stopuri ocluzale stabile multiple i simultane pe cât mai mul i din i,
condilii fiind în pozi ia de rela ie centric (PRC);
• ghidaj anterior în acord cu mi c rile func ionale i posibilit ile
articula iei temporo-mandibulare;
• dezocluzia total i imediat a tuturor din ilor cuspida i în mi carea de
propulsie;
• dezocluzia tuturor din ilor cuspida i de partea nelucr toare în mi carea
de lateropulsie;
• absen a interferen elor la nivelul din ilor cuspida i pe partea lucr toare
în mi carea de lateropulsie;
Dup Pankey, Mann i Schuyler, pozi ia de rela ie centric nu corespunde
cu pozi ia de intercuspidare maxim ; ei admi ând existen a unui "freedom in
centric" (long centric + wide centric) când exist contacte uniforme pe întreaga
arcad atât în PIM cât i în RC.
12.2. Conceptele ocluziei func ionale în protetica

pe implante
Acest principiu respect doar par ial principiile fundamentale ale
gnatologiei.
Zarb i Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele
conceptului ocluzal în protetica pe implante. Un rol major în completerea i
dezvoltarea acestora l-a avut îns i japonezul Sumiya Hobo. În afara principiilor
majore, exist i o serie de aspecte secundare de respectarea c rora îns depinde în
161
mare m sur succesul realiz rii unei ocluzii func ionale.

Conceptul ocluzal în protetica implantologic are dou obiective majore:
• asigurarea integr rii restaur rii protetice în func ionalitatea ADM-ului.
• controlul for elor generate la interfa a os-implant.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corect a:
A. Designului protetic i a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie foarte apropiat de cel al
din ilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii func ionale în
concordan cu ghidajul cuspidian al din ilor naturali i cu structurile articulare.
Astfel se asigur o mastica ie i degluti ie optime în concordan cu sistemul
neuromuscular i se evit apari ia disfunc iilor temporo-mandibulare.
În ceea ce prive te schema ocluzal , se recomand verificarea atent a
distribu iei for elor ocluzale func ionale i a intensit ii contactelor dento-dentare în
PIM. Aceasta se realizeaz în dou etape:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzal a protezelor pe implante cu
ajutorul hârtiei de articula ie foarte fine sub presiune ocluzal minim . Contactele
ocluzale trebuie s existe, îns ele trebuie s fie mai pu in accentuate comparativ cu
cele de la nivelul din ilor naturali, asigurându-se astfel o echilibrare a distribu iei
for elor ocluzale între din ii naturali i implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei
hârtii de articula ie i ajustarea lor în vederea asigur rii unei rela ii de echilibru între
restaurarea protetic pe implante i restul din ilor naturali.
Este bine s se verifice în prealabil eventualitatea existen ei contactelor
premature cu hârtie albastr i doar ulterior a interferen elor cu hârtie ro ie.
B. Realizarea suprastructurii în laboratorul de tehnic dentar presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea
corect i complet a tuturor mi c rilor func ionale mandibulare;
- ob inerea unor rela ii pasive între suprastructur i infrastructur ;
- dac din ii naturali prezint un grad semnificativ de mobilitate clinic , se
impune solidarizarea lor de restaurarea protetic pe implante prin intermediul unor
atele care realizeaz conten ia, scade mobilitatea i evit suprasolicitarea
implantelor. Uneori este necesar devitalizarea stâlpilor naturali, în vederea
diminu rii gradului de mobilitate.
În continuare, vom enun a cele patru principii f r de care protetica
implantologic nu se poate practica.
- Primul principiu se refer la necesitatea unor rela ii intermaxilare cu
contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme i simultane i a unei
inocluzii frontale de aproximativ 30 m, în PIM.
Deoarece se consider c o punte pe implante (osteointegrate) are un grad
de mobilitate vertical mult mai redus comparativ cu din ii naturali, este obligatoriu
ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC s se dezvolte for e ocluzale statice mult
mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente în cazul din ilor
naturali.
- Principiul al doilea vizeaz realizarea unui relief ocluzal care s permit
ob inerea unui num r maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-
162
fos ). În cadrul acestui principiu, diferi i autori au subliniat necesitatea realiz rii
unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în
1969 se define te ca "o rela ie intermaxilar în care cuspizii alunec f r
interferen e din PRC în PIM".
Scopul final al acestui principiu const în:
a. ob inerea libert ii de mi care a mandibulei în propulsie i lateropulsie;
b. reducerea la minimum a for elor orizontale i laterale exercitate asupra
implantelor;
De aceea, se recomand , ca ori de câte ori este posibil, implantele s se
pozi ioneze în direc ia de ac iune a componentelor verticale ale for elor ocluzale,
deoarece intensitatea crescut a for elor orizontale sau laterale cre te stressul
compresiv i tensional la interfa a os-implant, cu efecte secundare nefavorabile în
ceea ce prive te prognosticul acestor tipuri de restaur ri protetice (fig.12.1).
& ) . 0 4 ) .* % * *
& 3 & * ?
/ ) .* * ' 1 >?° *
*& ) & ) .
Principiul al treilea se refer la obligativitatea înl tur rii contactelor

premature ocluzale atât în PIM, cât i în ORC. Deoarece stressul se define te prin
raportul dintre for i suprafa (F/S), intensitatea lui este crescut la nivelul unor
arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, sus ine necesitatea unei dezocluzii la nivelul p r ii
inactive în mi carea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea for elor
orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).
163
C * & * ' *
Nu s-a ajuns înc la un consens general în ceea ce prive te în l imea

acestui spa iu de dezocluzie. S-au f cut îns studii care analizeaz dezocluzia la
nivelul unei articula ii ideale la o mi care condilian de 3 mm din PRC i s-au
eviden iat urm toarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei în zona molar în mi carea de propulsie
este de 1,1±0,6mm;
b. valoarea dezocluziei în mi carea de lateropulsie pe partea nelucr toare
este de aproximativ 1 ± 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei în mi carea de lateropulsie pe partea lucr toare
este de aproximativ 0,5 ± 0,3 mm;
Astfel func ioneaz i în acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protec ie
mutual ", considerat de mul i autori conceptul cel mai compatibil la ora actual cu o
restaurare protetic numai pe implante i care poate fi redat sub form concentrat
astfel:
• necesitatea existen ei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fos )
multiple, simultane, uniforme i stabile în zonele laterale în PIM;
• este bine s existe o inocluzie frontal de 30 m (în cazul unei restaur ri
protetice în zona anterioar sau a unei pun i totale pe implante).
• existen a dezocluziei la nivel posterior în mi c rile de propulsie i la
nivelul p r ii nelucr toare în mi c rile de lateropulsie mandibular ;
• este de dorit ghidajul de grup în mi c rile de propulsie i lateropulsie ale
mandibulei;
12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii

principilor ocluziei cu protec ie mutual în
protetica implantologic
Avantajele respect rii principiilor ocluziei cu protec ie mutual în
protetica implantologic sunt:
a. cre terea eficien ei masticatorii;
b. asigurarea unei stabilit i în sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunz toare;
Dezavantajele ocluziei cu protec ie mutual în protetica implantologic
pot fi rezumate astfel:
164
a. exist posibilitatea apari iei unor for e nocive la interfa a implant-os prin
neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificultate în evaluarea exact a contactelor ocluzale bilaterale
simultane;
c. necesit utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu
reprezint propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide c o schem ocluzal 1 care întrune te toate
avantajele unei ocluzii cu protec ie mutual , implic :
- recep ionarea for elor exercitate vertical în ocluzia centric ;
- ghidajul anterior s fie suportat de un num r cât mai mare de din i;
- absen a contactelor posterioare în timpul mi c rilor de propulsie i
lateropulsie mandibular ;
- sisteme accesibile de verificare a distribu iei for elor;
- DVO s fie în armonie cu echilibrul muscular i spa iul minim de
vorbire;
- realizarea unor efecte estetice satisf c toare pentru pacient;
În cazul unei restaur ri protetice conjuncte tradi ionale, se pot ob ine
rela ii ocluzale corespunz toare atât în situa ia existen ei ghidajului canin (cuspid
protected occlusion) cât i în aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetic exclusiv pe implante nu se recomand realizarea
ghidajului canin datorit for elor ocluzale excesive care se dezvolt la nivelul unui
singur implant (efectul acestor for e ocluzale materializându-se în timp prin
compromiterea implantului i prin aceasta a întregii restaur ri protetice). Este demn
de semnalat c nici un implant nu poate reproduce stabilitatea i valoarea indicelui
de implantare parodontal a unei r d cini de canin superior.
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe

implante
Edenta ia total reclam ca mijloc de tratament protetic tradi ional,
protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil în aceast situa ie este cel al
"ocluziei cu balans generalizat" enun at înc de c tre Alfred Gysi, în care apar
obligatorii atât contactele dento-dentare posterioare în mi carea de propulsie
mandibular , cât i contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucr toare în timpul mi c rilor de lateropulsie mandibular , toate acestea
contribuind în final la stabilizarea protezei totale.
În cazul unei pun i totale pe implante la maxilar, se recomand "ocluzia cu
protec ie mutual ", cu obligativitatea realiz rii unei traiectorii de ghidaj anterior
mai aplatizat decât aceea existent la din ii naturali, asigurându-se astfel o
protec ie a infrastructurii.
În cazul efectu rii unor pun i totale pe implante la ambele maxilare, se
1
Schem ocluzal - designul unei restaur ri protetice care ine seama de to i factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii func ionale; schema este aleas în final pe baza
cuno tiin elor teoretice i clinice ale stomatologului i tehnicianului dentar.
165
recomand realizarea unei ocluzii cu protec ie mutual , ajust rile ocluzale ulterioare
fiind destul de delicate având in vedere c nici una dintre restaur ri nu poate suporta
for e ocluzale excesive.
În cazul unor edenta ii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteaz
la rezolv ri prin pun i pe implante, se indic inserarea a câte dou - patru implante
pe fiecare maxilar (la mandinul dou , la maxilar patru), peste care se
confec ioneaz o supraprotez (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomand în
acest caz este "ocluzia lingualizat ". Ocluzia lingualizat a fost descris ini ial de
Gysi în 1927 la protezele totale iar mai recent este sus inut de Pound la pun ile pe
implante, datorit avantajului direc ion rii precise a for elor masticatorii
perpendicular pe creasta alveolar . În cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal
ascu it oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistând contacte la
nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).
, * ) ' * *
*/ * ' .
% '
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:

a. eficien masticatorie crescut ;
b. repartizarea judicioas a for elor masticatorii;
c. reproducere facil în simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. acest tip de ocluzie comport modific ri morfologice fa de ocluzia
caracteristic denta iei naturale;
b. exist posibilitatea diminu rii în timp a eficien ei masticatorii;
În cele ce urmeaz enumer m câteva particularit i gnatologice legate de
anumite situa ii clinice.
- În cazul unei edenta ii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale
maxilarului se restaureaz cu ajutorul unor pun i pe implante care men in
dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), i este obligatoriu s inem seama de
absen a mobilit ii verticale a implantelor i s asigur m un spa iu de inocluzie
frontal mai redus comparativ cu cel existent în cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia în zona frontal este identic cu cea existent în cazul unor arcade
naturale deoarece ghidajul anterior este realizat de din ii naturali.
- Edenta iile de clasa a-II-a Kennedy reprezint situa ia ideal pentru
166
realizarea unei pun i pe implante, deoarece DVO este men inut de din ii
hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai pu in solicitate.
În pozi ia de rela ie centric (PRC), puntea pe implante trebuie s asigure
un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 m. Contactele ocluzale apar numai în
pozi ia de (PIM), dezocluzia fiind identic clasei I Kennedy.
- În cazul restaur rilor protetice conjuncte pe implante la edenta iile de
clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai pu in solicitate, deoarece
DVO este men inut de c tre din ii hemiarcadei antagoniste.
Contactul ocluzal apare numai în pozi ia de intercuspidare maxim iar
dezocluzia este similar claselor I i II Kennedy.
- Edenta iile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz de obicei prin patru
implante în zona frontal , care suport opt unit i masticatorii.
Ocluzia respect în general conceptul "ocluziei cu protec ie mutual ", cu
men iunea c aceast situa ie reclam un spa iu de inocluzie frontal mai mare de
30 m, în vederea asigur rii unei protec ii adecvate a infrastructurii. Deoarece
dezocluzia va fi suportat în acest caz numai de c tre implante, se impune o
traiectorie mai pu in înclinat care s conduc mai lin propulsia mandibulei
(ghidajul anterior).
- În ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea
restaur rilor protetice conjuncte cu infrastructur mixt (din i naturali i implante)
la ora actual neexistând înc o concep ie unic în acest sens.
A devenit o certitudine faptul c la utilizarea unor pun i cu infrastructur
mixt în regiunea frontal maxilar sau mandibular , for ele ocluzale dezvoltate în
timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferen ial pe din ii naturali, ducând la
intrudarea acestora.
Datorit diferen ei existente între gradul de mobilitate vertical al unui
implant i cel al unui dinte natural, în cazul infrastructurilor mixte uneori se
recomand utilizarea ruptorilor de for e gen culise. Prin acest procedeu nu se
opre te definitiv ac iunea de fulcrum a implantului dar se reduc for ele exercitate pe
acesta.
O alt complica ie care survine relativ frecvent în cazul unor restaur ri
conjuncte cu infrastructur mixt este caria dentar , secundar desciment rilor
induse de ac iunea de fulcrum a implantelor.
O situa ie special o reprezint restaur rile protetice conjuncte pe implante
în zona lateral maxilar i mandibular când pe arcada maxilar coexist caninul
natural.
În acest caz, dac pacientul a prezentat anterior restaur rii ghidaj canin, se
recomand p strarea lui, protejându-se astfel restaurarea pe implante.
167
13. Aspecte parodontale în implantologia oral
13. Aspecte parodontale în implantologia

oral
Una din întreb rile care nu i-au g sit înc r spunsul complet, nici pîn
azi, este aceea care vizeaz comportamentul esuturilor de sus inere i acoperire
ale unui dinte natural fa de cele ale unui implant în cursul agresiunii acelora i
factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complex
deoarece pe lîng factorii cu poten ial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în
considerare i for ele la care sunt supuse cele dou categorii de stîlpi: cei naturali
- din ii fa de cei artificiali - implantele.
În timp ce din ii, de-a lungul filogenezei i-au adaptat un anumit aparat
de sus inere i un sistem imunitar cu componente generale i locale bine
delimitate i cunoscute aproape integral, implantele, corpuri str ine
confec ionate din materiale din afara organismului î i creeaz ,în timp, atît un
sistem propriu de sus inere cît i unul imunitar care împrumut anumite elemente
de la din i, dar se pare c apar i elemente supraad ugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pîn acum eviden iaz o
anumit asem nare între manifest rile clinice ale parodontitelor i
periimplantitelor. Exist asem n ri multiple chiar din punct de vedere histologic
i bacteriologic între esuturile peridentare i periimplantare afectate.
Extinderea f r precedent a restaur rilor protetice implanto-purtate, pe
de o parte, ca i longevitatea existen ei lor (se cunosc cazuri ce dep esc 15-20
ani) au dus la apari ia inevitabil a unei patologii a esuturilor periimplantare,
cunoscut sub numele de „afec iuni periimplantare”.
A a dup cum în paralel cu no iunea de odonton, ne-am obi nuit cu cea
de implanton, tot a a exist o similitudine între periodontite (afec iuni proprii
din ilor naturali) i periimplantite (afec iuni ce caracterizeaz r d cinile
artificiale adic implantele).
elul final a terapiei parodontale, ca de altfel i a celei implantare este
men inerea st rii de s n tate a esuturilor de înveli i sus inere în situa ia
afect rii lor, în ambele ipostaze (din i naturali i restaur ri protetice agregate pe
stîlpi naturali cât i restaur ri protetice implanto-purtate). Astfel a ap rut
„simbioza” între parodontologie i implantologie, mai mult dup finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilînd implantologia, cel pu in din
punct de vedere al terapiei de între inere i men inere a s n t ii esuturilor
periimplantare.
În cele ce urmeaz vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, i
168
nu numai ei, trebuie s le cunoasc cu privire la complica iile periimplantare, în

vederea prelu rii i rezolv rii unor cazuri, care de altfel le apar in de la un anumit
moment dat.
De la început trebuie s preciz m doi termeni:
a) mucozita periimplantar (inflama ia, care se datoreaz de cele
mai multe ori infec iei esuturilor moi din jurul implantului, asem n toare
gingivitei)
b) periimplantita - care se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supradiacente (Termenul de periimplantit a fost acceptat de European
Federation of Periodontology).
Cauzele afec iunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte,
suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene, tulbur ri ale sistemelor imunitare.
Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal în majoritatea leziunilor
periimplantare,deoarece frecvent ace tia se intercondi ioneaz reciproc,
provocînd distruc ii în esuturile periimplantare. De obicei, în aceste cazuri i
semnele clinice se asociaz .
Criteriile clinice i radiologice propuse de Albrektsson în 1986 i
ulterior de c tre al i autori pentru evaluarea succesului inser rii de implante
osteointegrate sunt:
- absen a mobilit ii implantului (testat individual);
- absen a radiotransparen ei periimplantare;
- pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dup
primul an de la implantare);
- absen a durerilor persistente, a infec iilor, neuropatiilor,
paresteziilor sau lez rii canalului mandibular.
Meffert R.M. în 1992 descrie trei feluri de complica ii periimplantare
ap rute datorit solicit rilor func ionale:
- implant cu succes condi ionat - prezint o u oar pierdere osoas
aso-ciat cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controalele
radiologice con-firm o pierdere osoas nu progresiv ;
- implantul cu tendin de e ec - prezint la controlul periodic ,pe
lîng o pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie
periimplantar persistent ;
- implantul e uat – prezint o pierdere a osteointegr rii, este mobil
i nefunc ional.
Un implant mobil trebuie îndep rtat, pe când un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin de e ec poate fi tratat i men inut.
Periimplantita este precedat de obicei de mucozita periimplantar .
Tabloul clinic i radiologic în periimplantite const din :
- pierdere osoas periimplantar ;
- cre terea accentuat a adîncimii pungilor în raport cu evalu rile
clinice precedente;
- sîngerare gingival la sondare;
- prezen a unui exudat inflamator;
169
- prezen a edemului i eritemului;

- prezen a durerii;
- mobilitatea implantului (în unele cazuri).
Datorit analogiei dintre structura i reactivitatea esuturilor gingivale
ale dintelui natural i respectiv ale unui implant, riscul apari iei fenomenelor
patologice este similar. Apari ia i evolu ia infec iilor periimplantare pare a fi
asem n toare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse îndeosebi
de placa bacterian .
Colonizarea suprafe elor din titan de c tre bacteriile orale necesit mai
mult timp decît în cazul suprafe elor din ilor naturali. Odat colonizarea produs ,
evolu ia pl cii bacteriene este identic la implantele din titan cît i la din ii
naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare

În general se admite c agresiunea pl cii bacteriene pe suprafa a unui
implant este de aproximativ 25-40 m. Depozitele de plac de pe implantele
ceramice se pare c se îndep rteaz mai u or decît cele de pe implantele din titan.
Mobelli i colaboratorii au analizat flora bacterian pe implantele cu
tendin de e ec i pe cele asimptomatice sau f r aspecte patologice clinice. La
cele cu tendin spre e ec au constatat existen a unei flore predominant gram-
negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu flora din leziunile
parodontale.
Comparând microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au
implante i microflora pacien ilor edenta i total cu purt torii de implante, s-a
demonstrat c la cei din urm , flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu
cea a pacien ilor cu parodon iul s n tos (19).
Placa bacterian care colonizeaz regiunea supragingival a implantelor
este constituit ini ial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca i în
cazul din ilor naturali. Pe m sura form rii pungilor , flora microbian se
modific .
Începînd cu o adîncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian este
dominat de bacterii gram negative. Se eviden iaz prezen a speciilor de
Bacteroides , Fusobacterii i Selenomonas. Prezen a acestora chiar i la nivelul
pungilor de mic adîncime provoac rapid osteoliz . Cauza acestei coloniz ri atît
de rapide cu anaerobi, în cazul implantelor, nu este înc pe deplin elucidat . Se
presupune c ar putea fi incriminate anumite influen e electrochimice.
Modific ri ale pH-ului la nivelul an ului gingival periimplantar cum au
fost constatate in vitro de c tre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de c tre Hild
(1985) favorizeaz probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de
6,4 ( în medie ) la nivelul fluidului sulcular la din ii naturali, s-au constatat valori
ale pH-ului de pîn la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri
necimentate.
Lindhe i colab. (13) compar inflama ia periimplantar ,din punct de
vedere al poten ialului distructiv i al evolu iei, cu osteomielita osului maxilar. Se
170
presupune c prin solicit rile biomecanice se produc microfacturi la interfa a

implant - os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de
esut epitelio-conjunctiv în spa iul oferit astfel. M rimea i evolu ia progresiv a
defectului osos depind de frecven a i m rimea suprasolicit rilor ocluzale
asociate de multe ori cu o suprainfec ie bacterian . (5,12,13)
Prin supraînc lzirea osului alveolar pe parcursul efectu rii manoperelor
chirurgicale în vederea inser rii implantului se pot produce necroze osoase cu
osteoliz consecutiv i în final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are
loc când sistemul de r cire din cursul forajului este insuficient sau lipse te.
Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt
urmate, ca de altfel i în parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului
alveolar urmate de mobilizarea implantului.
Exist o corela ie evident între o igien bucal deficitar i
apari ia inflama iilor cronice periimplantare întocmai ca i în parodontite.
Cercet rile asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect
major asupra educa iei sanitare parodontale i a practicii parodontale în
general.
Din momentul integr rii tisulare a implantelor dentare este necesar o
evaluare clinic continu a st rii de s n tate a acestora , ceea ce presupune
numeroase consulta ii în cadrul unei dispensariz ri obligatorii, pe care o face
parodontologul ce verific clinic esuturile moi periimplantare i radiologic
interfa a implant/ esut osos.
Urm toarele semne caracterizeaz o stare de s n tate a esuturilor
periimplantare:
- un parodon iu de acoperire neinflamat;
- adîncime de sondare periimplantar minim sau nul ;
- absen a sînger rii spontane;
- men inerea unui nivel constant al în l imii osului alveolar
periimplantar.
Determinarea st rii esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea
prezen ei i severit ii inflama iei la nivelul suprafe ei tisulare. Colora ia,conturul
i consisten a esutului gingival periimplantar poate fi apreciat atît în termeni
descriptivi cît i obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persisten a inflama iei sugereaz o irita ie continu a esuturilor
periimplantare datorat acumul rii de plac .
Determinarea adîncimii de sondare este o alt posibilitate de evaluare
a st rii esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu
determin rile în cazul din ilor naturali, o adîncime de sondare minim , sub 4
mm, este acceptabil . Este recomandat ca m sur torile în vederea determin rii
adîncimii de sondare a esuturilor periimplantare s se efectueze cu ajutorul unor
sonde parodontale speciale, cu componenta activ din material plastic,
pentru a nu deteriora suprafa a din titan a implantului. O cre tere a adîncimii de
sondare, constatat pe parcursul perioadei de control postimplantare, este
îngrijor toare i sugereaz progresia unei afec iuni periimplantare ce poate duce
la pierderea implantului.
171
Prezen a sau absen a sînger rii la sondarea pungii periimplantare

repre-zint un indicator important al st rii esuturilor periimplantare. O sîngerare
la sondaj blînd sugereaz irita ie i prezen a de ulcera ii la nivelul esuturilor moi
periimplantare. Sîngerarea izolat , instantanee la sondare poate fi f r
consecin e, în schimb o sîngerarea puternic , continu la sondare, în timpul
unor examin ri periodice, sugereaz un risc crescut de a se pierde ata amentul
periimplantar i de pierdere de os alveolar periimplantar.
Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzat de o multitudine
de factori. Cercet ri recente sugereaz c acumularea de plac bacterian i
for ele ocluzale excesive reprezint principalele cauze ale e ecului implant rii,
chiar dac integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost func ional .
Exist îns i al i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor
dentare (ex.: supraînc lzirea osului în timpul chirurgical, supra-structuri realizate
de amatori etc).
Cea mai bun evaluare a nivelului osului crestal i a osului periimplantar
se realizeaz cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continu a suportului osos
sugereaz un e ec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oric rui tip de implant
a devenit foarte important ,atît în medicin în general cît i în stomatologie.
În practica chirurgical general aceste reguli fundamentale se
refer în special la sterilitate, astfel încât implante sterile sunt introduse în
segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale
aseptice.
Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian pe cale hematogen
sau prin contaminare formeaz un biofilm pe suprafa a implantului, ducînd la
respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din aceast
pelicul sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar o nou interven ie
chirurgical cu îndep rtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie
antibioterapia de protec ie pre i postinterven ie).
În cazul implantelor dentare situa ia se prezint diferit fa de din ii
naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate par ial într-un pat osos steril
(prin intermediul corpului implantului), str pung mucoasa bucal ,avînd o
por iune ce proemin în cavitatea bucal (stîlpul implantului). Implantele dentare
sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate în microorganisme din
mediul bucal.
Atît implantul dentar cît i dintele natural trebuie s aib un mecanism
mucozal care s protejeze aria radicular de bacterii orale, men inînd sterilitatea
regiunii radiculare.Dac acest mecanism de ap rare nu exist sau este defectuos,
atunci apare o invazie microbian cu agen i parodontopatogeni i drept urmare,
atât un dinte natural cît i un implant dentar pot fi pierdu i.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacien i cu implante au
condus la patru concluzii majore, i anume:
1. Flora microbian g sit în jurul implantelor dentare s n toase a fost similar

aceleia g sit în sulcusul din ilor naturali s n to i.
172
2. Flora microbian depistat în jurul implantelor dentare supuse e ecului este

similar cu cea g sit la nivelul parodon iului marginal a din ilor naturali cu
afec iuni ale parodon iului marginal.
3. La pacien ii edenta i par ial unde exist i implante dentare, microflora g sit
în jurul implantelor dentare este similar cu cea din jurul din ilor naturali.
4. La pacien ii edenta i total trata i cu ajutorul implantelor dentare, microflora din

jurul implantelor dentare difer fa de cea din jurul implantelor dentare de la
pacien ii edenta i par ial cu implante dentare. (5,13)
Dup vindecare i osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse

i proemin în cavitatea bucal prin stîlpul implantului. La acest nivel poate
avea loc o colonizare de c tre flora oral normal cît i de c tre flora
patogen specific implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa). Diverse studii arat c din ii naturali i implantele dentare sunt
colonizate de grupe similare de bacterii orale, c principiile i mecanismele de
colonizare sunt acelea i i c grupe (specii) similare de bacterii parodontal -
patogene sunt implicate atît în parodontopatiile marginale cît i în periimplantite.
Adeziunea bacterian la suprafe e se datoreaz ini ial unei interac iuni hidrofobe.
La nivelul cavit ii bucale umane, adeziunea bacterian este îns influen at i de
al i factori. Astfel toate suprafe ele orale sunt sc ldate de saliv iar din ii naturali,
implantele dentare i restaur rile protetice sunt acoperite de o pelicul salivar .
Receptorii din acest pelicul (derivat din saliv ), pot servi ca loc de leg tur
specific pentru adezin . Adezina este o protein bacterian mediatoare a
adeziunii bacteriene. Acest tip de interac iune a fost considerat ca fiind un
mecanism prin care se poate explica distribu ia specific a unor grupe de bacterii
la nivelul diferitelor tipuri de esuturi orale (streptococul sanguis reprezint prima
specie microbian ce colonizeaz suprafe ele dentare, sus in o serie de autori).
Colonizarea este mediat de adezin i poate fi blocat sau inhibat prin
tratarea suprafe ei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor
bacteriene cu anticorpi împotriva adezinei. Factorii nespecifici care influen eaz
adeziunea bacterian la suprafe ele dure din cavitatea bucal sunt
hidrofobicitatea, rugozitatea suprafe ei respective i energia liber de suprafa .
Materialele utilizate preferen ial pentru confec ionarea implantelor dentare sunt
titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA i ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se
confec ioneaz astfel încît s aib o suprafa de obicei din titan cât mai neted .
Pe aceast suprafa se constat o acumulare de plac bacterian cu ceva mai
redus decît pe din ii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea
diverselor manopere în vederea între inerii implantului, s se produc rugozit i
sau zgârieturi ale suprafe ei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi
intensificarea acumul rii de plac bacterian i periclitarea existen ei implantului.
Diverse studii au analizat interac iunea dintre bacteriile orale i
173
materialele din care sunt confec ionate implantele dentare. Folosind un

model de adeziune „in vitro” s-a constatat c streptococul sanguis ader în
cantit i aproape egale la smal ul dentar i titanul acoperit cu saliv . Actinomyces
viscosus ader în cantitate semnificativ mai mic la suprafa a de titan decît la
smal , ambele acoperite de saliv (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman).
Streptococul sanguis ader în cantit i de trei ori mai mari la suprafa ele de titan
tratate cu saliv decît Actinomyces Viscosus. La smal ul dentar (tratat cu saliv )
cele dou microorganisme ader în propor ii egale.
Într-un studiu in vivo, formarea pl cii a fost studiat folosind ni te
discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral între 4 pîn la 48 de ore
cu ajutorul unor supor i speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confec ionate implantele sunt alumin mono
i policristalin , zirconiu policristalin, hidroxilapatit (HA) i titan.
Alumina policristalin i hidroxilapatita prezint cea mai mare
rugozitate a suprafe ei, cu valori medii de rugozitate de nou respectiv cinci ori
mai mari decît rugozitatea smal ului dentar.
Dup primele patru ore, pelicula aderent i placa bacterian au fost
observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalin i hidroxilapatit
acumularea a fost de dou ori mai mare decît pe celelalte materiale.
Dup 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost g sit pe
alumina policristalin i pe hidroxilapatit , de i diferen a cantitativ fa de
celelalte materiale a fost cu ceva mai mic fa de valorile g site dup primele
patru ore.
Pe suprafe ele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost
primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezen i într-un num r
semnificativ, doar dup 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona c materialul de
implant acoperit de o pelicul salivar va fi colonizat de c tre bacterii,
similar din ilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o
component important în acumularea pl cii bacteriene.
Acumularea de plac pe stîlpii implantului sau pe elementele de
agregare este considerat factor de risc major în cadrul patologiei periimplantare
(care poate sfîr i chiar cu pierderea implantului).
Un studiu pe pacien i edenta i dar cu restaur ri pe implante la mandibul
a ar tat c absen a unei igiene bucale corespunz toare a fost factorul cel mai
semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19).
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minu ios al pl cii
supragingivale de la nivelul stîlpului implantului precum i a compozi iei pl cii
bacteriene subgingivale.
Rezultatele acestor studii arat c un control minu ios i îndep rtarea
frecvent a pl cii supragingivale, duce la o sc dere a num rului
microorganismelor viabile din pung i concomitent, la o cre tere a num rului de
microorganisme Gram - pozitive i la sc derea num rului de microorganisme
patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival.
Saliva i placa supragingival reprezint surs de microorganisme
174
patogene periodontale în mecanismul coloniz rii regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingival i implantele

dentare
Atît în în stare de s n tate cît i în stare patologic microflora
subgingival ( an gingival i pungi) e similar atît la din ii naturali cît i la
implantele dentare. Numero i cercet tori au formulat urm toarele concepte
majore referitor la microbiologia subgingival la implantele dentare:
- În cazul unei st ri bune de s n tate la nivelul cavit ii bucale, din ii
naturali i implantele dentare prezint microflor similar (în special strepto-
coci) - Apse i colab. - 1989, Lekholm i colab. – 1986, Mombelli i colab.-
1987,Mombelli i Mericske-Stern-1990,Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Quirynen i Listgarten-1990.(5,19,20)
- Acelea i grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt
implicate în bolile parodontale, periimplantite i e ecul terapiei cu implante
dentare – Apse i colab.- 1989, Beckert i colab. –1990, Mombelli i colab. -
1987, 1988, Nakou i colab.-1987, Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Rosenberg i colab.-1991 etc.
- În edenta ia par ial , an ul gingival la din ii naturali poate servi drept
surs de bacterii care apoi vor coloniza an ul periimplantar – Apse i colab.-
1989, Quirynen i Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
- Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate,
speciile de stafilococ pot contribui major la e ecul implantelor dentare – Rams i
colab.-1990,1991, Rosenberg i colab.-1991.
Într-o cavitate bucal s n toas , microflora din jurul din ilor este relativ
slab reprezentat fiind format din microorganisme Gram-pozitive i facultativ
patogene din streptococi i actinomicete.
Odat cu apari ia gingivitei , placa bacterian este mai abundent fiind
compus în special din microorganisme Gram-negative i anaerobe precum i din
microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia i spirochete).
Colonizarea bacterian i formarea pl cii bacteriene par s se desf oare
similar la din ii naturali i implantele denare.
Colonizarea bacterian i formarea pl cii la nivelul implantelor dentare
au fost cercetate la pacien i cu implante din titan (transmucozale) sau cu implante
acoperite cu HA (permucozale) i la animale de experien cu implante
endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a ob ine timp de mai multe
s pt mîni sau luni o microflor subgingival pentru culturi, în vederea realiz rii
unor studii microscopice i totodat de a efectua i evalua m sur tori clinice,
inclusiv determinarea unor indici gingivali de plac , testarea adâncimii de sondaj
i efectuarea de radiografii instantanee.
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele
bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii i actino-micetele,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i spirochetele fiind absente,
175
sau prezente în cantit i foarte mici în microflora din regiunile s n toase.

Cercet rile efectuate sublineaz faptul c placa supragingival de pe
din i, poate servi ca surs de microorganisme parodontal - patogene ce vor
coloniza regiunea subgingival .
Rezultatele sugereaz posibilitatea ca microflora de la nivelul din ilor
restan i (la edentatul par ial cu implante dentare) poate servi drept surs de
inoculare i colonizare bacterian a esuturilor periimplantare. Noi am observat
acest lucru cu prec dere la pacien ii cu edenta ii terminale care au fost proteza i
cu restaur ri protetice cu agregare mixt dento-implantar .
S-au constatat îns diferen e între implantele din edenta ia par ial i
cele din edenta iile totale. Anumite studii au eviden iat valori crescute de
Bacteroides i specii de Capnocytophaga în jurul implantelor în edenta iile
par iale.
Quirynen i Listgarten au constatat c pe componentele implantelor în
edenta iile par iale se g sesc mai pu ini coci i mai multe spirochete, decît pe
implantele din edenta iile totale. (20,23,24,26)
Faptul c microflora subgingival a din ilor poate influen a microflora
din jurul implantelor dentare (în edenta iile par iale), sublineaz necesitatea
men inerii unei igiene bucale foarte bune, în special la pacien ii cu implante i
din i naturali.
Microflora subgingival predominant la implantele „s n toase” se
prezint astfel:
- la examinare microscopic : coci i spirochete;
- pe culturi: streptococi i actinomycete.
În cazul implantelor cu e ec f r component clinic infec ioas
predomin cocii (la examinare microscopic ) i streptococii (pe cultur ).
La implantele cu e ec i cu component infec ioas predomin cocii,
spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur se g sesc anaerobi
parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita i e ecul de implantare

Datorit categoriei de vîrst a majorit ii pacien ilor la care se
aplic tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiat form de boal
parodontal , de periimplantit , este parodontita adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-
bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia i Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate cre terii severit ii bolii parodontale i
pot constituii 50% din totalul microbiologic activ în leziunea parodontal .
Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii i mai pu in ini ierii
acesteia.(4,8,11,21,25)
Toate e ecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea
implantului respectiv i radiotransparen periimplantar .
E ecurile de implantare datorate infec iei sunt caracterizate în plus prin
176
durere, sîngerare la sondare, supura ie, cre terea adîncimii de sondare, valori
crescute ale indicilor de plac i gingivali, pierderea ata amentului epitelial i
formarea de esut de granula ie. E ecurile implantelor de cauz traumatic sau
datorate unor suprasolicit ri func ionale, pot fi înso ite de durere ,dar sunt
caracterizate prin absen a celorlalte simptome ce înso esc e ecurile de cauz
infec ioas .
Implantele care prezint semnele i simptomele unui e ec infec ios, f r
a fi îns mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu e ec de cauz
traumatic prezint o microflor subgingival asem n toare cu cea a
parodon iului s n tos, con inînd coci, streptococi i predominant specii de
actinomicete. Spre deosebire de e ecurile de cauz infec ioas , la analiza
microscopic s-a eviden iat un num r egal de coci i spirochete. Flora
subgingival predominant în e ecurile de cauz infec ioas con ine
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida,
Pseudomonas aeruginosa i bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a
eviden iat un num r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus i Streptococcus epidermidis.
Un alt studiu comparativ al osteointegr rii bune a implantelor de titan i
a e ecului osteointegr rii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes
terapeutic s-a eviden iat o microflor subgingival alc tuit din coci (ca morfotip
predominant) ,pu ine bacterii fusiforme i absen a spirochetelor.
Implantul e uat se caracterizeaz microscopic prin prezen a de
numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative
anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
În urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor
cercet tori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert,
Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c bacteriile
subgingivale asociate implantului e uat infec ios sunt acelea i cu cele g site
în parodontita adultului.
Caracteristicile principale ale e ecului de implantare sunt distruc ia
ata amentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distruc ia
esutului moale i a osului întîlnite în parodontit .
esutul de granula ie se formeaz , în cazul majorit ii tipurilor de
implante dentare, la nivelul stratului de esut conjunctiv vascularizat al
epiteliului. Deci, consecutiv contamin rii bacteriene a suprafe ei implantului,
apare o inflama ie iritativ a esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaz
c tre apical, acoperind esutul de granula ie. În unele cazuri are loc o proliferare
epitelial , spre apical, sub form de esut de granula ie iar în altele apare esut de
granula ie f r esut epitelial ,situat spre apical fa de esutul epitelial proliferat.
Numai într-un num r redus de cazuri apare forma de osteomielit peri-
implantar , descris de Berglundh i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i
Lindhe i colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup o vindecare primar bun se
datoreaz de obicei unei inflama ii de cauz bacterian . Pe suprafa a implantelor
177
îndep rtate chirurgical, s-a constatat prezen a bacteriilor i concrementelor, iar pe

restul suprafe ei s-a observat prezen a esutului epitelial proliferat, a
macrofagelor, granulocitelor, esutului de granula ie i a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. În locul osului alveolar rezorbit apare esut de
granula ie. Suprafa a acestuia situat spre implant este acoperit de esut
epitelial proliferat. esutul de granula ie urmeaz progresia coloniz rii bacteriene
în sens gingivo - apical astfel încît pierderea implantului poate ap rea în numai
cîteva s pt mîni.
Datorit faptului c microflora subgingival asociat e ecului
implantar este similar cu cea întîlnit în parodontit , se presupune c
mecanismele patogene ar fi i ele similare.
Cercet ri recente au demonstrat c distruc ia esutului periodontal
este o consecin a interac iunii dintre endotoxine, citokine i celule ale
regiunii periodontale. Endotoxina, component a pere ilor celulari a
bacteriilor Gram negative, reprezint factorul responsabil principal pentru
distruc ia esutului parodontal.
La nivelul esuturilor parodontale, prima int a endotoxinelor sunt
macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot
degrada colagenul i proteoglicanii, ducînd în final i la degradarea matricii
extracelulare.
Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) i prostaglandina E2
(PGE2). IL-1 are dou „ inte”: macrofagele i fibroblastul. Printr-un lan de
feedback autocatalitic, IL-1 stimuleaz macrofagele în sensul producerii unei
cantit i crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe dou c i de c tre IL-1. În
primul rînd, fibroblastul este activat s produc adi ional proteaz , care
degradeaz colagenul i proteoglicanii.În al doilea rînd, fibroblastul este activat
pentru a produce PGE2. PGE2 produs de macrofagele activate de c tre
endotoxin precum i fibrobla tii activa i de c tre IL-2, au drept „ int ”
osteoclastul. PGE2 activeaz osteoclastul, ducînd la resorb ia osului alveolar i la
pierderea suportului osos.
Mecanisme similare ac ioneaz i în cazul e ecurilor implantelor.
Dac implantul în perioada de vindecare este tratat similar din ilor cu
afec iuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafa a implantului în
curs de integrare s fie detoxificat .
Materialele din care sunt confec ionate implantele dentare nu sunt inerte
din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os
alveolar.
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement
dup ce serul uman a fost expus la zece e antioane diferite de sisteme de implant:
din titan, titan acoperit cu plasm , titan acoperit cu HA.
S-a constatat cre terea de ase ori a nivelului de C3a i de dou ori a
nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor
de c tre C5a duce la cre terea produc iei de IL-1.
Într-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams i
Lie au colectat monocite din sîngele periferic uman, de la donatori cu stare de
178
s n tate general i parodontal bun . Aceste celule au fost introduse în medii de

cultur i inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan
i respectiv titan acoperit cu HA.
Nivelele de IL-1 i de TNF- (factorul de necroz tumoral , tot o
citokin ) au fost m surate , patru din cele cinci e antioane de implante prezentînd
titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22)
S-a concluzionat c în anumite circumstan e ,chiar implantul îns i
poate provoca un r spuns al citokinelor, ducînd la pierderea osului de
sus inere i la pierderea implantului.
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare

Terapia afec iunilor periimplantare trebuie cunoscut atât de c tre
parodontolog cât i de c tre stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia într-o
localitate f r un specialist în parodontologie.
Dou criterii de apreciere trebuie s stea în fa a practicianului care
examineaz un pacient cu afec iune periimplantar :
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare
b) distruc ia osoas existent
Clasificarea afec iunilor periimplantare f cut de Rosenberg i colab. ne
ajut foarte mult în practic :
Clasa I – inflama ia esutului moale periimplantar
(mucozit periimplantar ).
Clasa aII-a – mucozit asociat cu o u oar pierdere
vertical i orizontal de substan osoas (pîn la 1/5 din lungimea
p r ii intraosoase a implantului).
Clasa aIII-a – mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical
i orizontal ) de substan osoas (pîn la 1/3 din lungimea intraosoas
a implantului).
Clasa aIV-a – mucozit cu pierdere masiv (vertical i
orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii
endoosoase a implantului).
Modific rile florei microbiene de la nivelul din ilor naturali respectiv a
implantelor, în situa ia inflama iei esuturilor de sus inere ale acestora, sunt
asem n toare. (5,6,13,18,23)
Etapa ini ial a tratamentului tuturor complica iilor periimplantare
const în stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii
bacteriene i prin m suri de igien asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material
plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu
Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activ din gum )
i periu e interdentare în asociere cu paste u or abrazive;
179
- sp larea man etei de mucoas periimplantar cu ap oxigenat

i cu solu ie de clorhexidin 0,2%;
- cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de
dou s pt mîni, cu prec dere seara;
- în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se
îndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de
dou s pt mîni;
- eventual, aplicarea local de antibiotice (fire îmbibate în
tetraciclin ).
Etapa a doua const în tratamentul chirurgical al esuturilor
periimplantare afectate (pt. Clasele II i III). M surile chirurgicale ce se practic
sunt identice sau u or modificate fa de interven ile de chirurgie parodontal la
din ii naturali. În func ie de gravitatea distruc iei esuturilor periimplantare se
practic fie interven ii de chirurgie mucogingival (pentru clasele II i III) fie i
m suri de regenerare tisular (pentru clasele III i IV).
A treia faz const în terapia de men inere i reprezint tratamentul
de lung durat , individualizat fiec rui caz în parte, în func ie de necesit i.
Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afec iuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea,
examenul radiologic completat de m suri de igienizare profesional (periaj,
detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educ rii pacientului în sensul
realiz rii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22)
M suri de regenerare tisular (pt.clasele III i IV) constau în
detoxifierea implantului cu un jet de ap distilat i pulberi, dup care se spal cu
ser fiziologic abundent.
Întocmai ca de multe ori în parodontologie (vezi gravajul acid al
cementului radicular în cursul procedeului Emdogain) i în implantologie
detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafe ele
implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de ap cu pulberi este mult mai eficient .
Defectul osos se completeaz cu materiale de substitu ie (noi utiliz m os
de la pacient sau os bovin în amestec cu biovitroceramic ) care se acoper
ulterior cu o membran resorbabil sau neresorbabil de la caz la caz. Aceasta se
acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimin la ase zile iar
membrana (dac este neresorbabil ) dup 6-8 luni.
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem c pot orienta practicianul s adopte o atitudine
terapeutic corect pentru fiecare etap a unei complica ii periimplantare.
2. Medicii stomatologi din ara noastr trebuie s se obi nuiasc cu
patologia periimplantar , având în vedere cre terea num rului de restaur ri
protetice pe implante i la noi.
3. Pacien ilor cu periimplantite li se pot aplica toate m surile terapeutice
din etapa ini ial , de c tre medicul stomatolog, f r ca ace tia s fie îndruma i
180
c tre clinicile de specialitate.
181
14. Implante endoosoase în ortodon ie
14. Implantele endoosoase în ortodon ie
Mi c rile ortodontice sunt realizate cu participarea din ilor care servesc

ca puncte de ancorare. Pierderea din ilor în special în zonele laterale, reprezint
un obstacol în tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentar ce apare ca o
consecin a unor afec iuni parodontale împiedic ob inerea unui suport odontic
satisfac tor. Implantele endoosoase reprezint o solu ie în realizarea unui sprijin
stabil i permit restabilirea DV posterioare, indispensabil pentrui libertatea de
mi care în tratamentele ortodontice.
% .
Este imposibil de a reduce distemele în zona incisivo-canin superioar

i la nivelul ncisivilor inferior f r contact cu mucoasa palatin . În sens invers, în
cazul unui tratament pluridisciplinar, în cadrul diferitelor tipuri de edenta ii,
ortodon ia ajut la ob inerea unui spa iu suficient pentru inserarea implantelor
(spa iul protetic i interradicular)
182
14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul

ortodontic
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate
utilizate ca sprijin în ortodon ie. Ele se comport ca ni te din i anchiloza i.
14.1.1. Indica ii
Principalele indica ii ale implantelor dentare folosite în scop ortodontic
se refer la urm toarele situa ii: migr ri dentare la nivelul acelea i arcade,
migr ri interarcadice i deplas ri osoase.
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul acelea i arcade

La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit:
- corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia în absen a
din ilor posteriori sau în cazul unor din i cu suport parodontal redus);
- redresarea axelor dentare;
- închiderea spa iilor postextrac ionale (mi c ri în toate cele 3 direc ii
ale spa iului);
- readucerea pe arcad a din ilor inclu i;
- o abordare pluridiciplinar în tratamentul leziunilor parodontale
(erup ie for at );
Implantele evit recurgerea la for e extrabucale i interarcadice
contraindicate la adult i greu suportate de pacien i.
14.1.1.2. Migr ri interarcadice

Implantele endoosoase pot fi utilizate în ghidarea mi c rilor ortodontice
pe arcada antagonist putând suporta i restaur ri protetice. În acest caz ele i i
pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului în timpul
ac iunii for elor.
14.1.1.3. Deplas ri osoase

Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de
inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata.
Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la
nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In
acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica dup
încheierea tratamentelor ortodontice.
14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodon ie

Se utilizeaz implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), în
general implante tip r d cin (fig.14.2.). Implantele lam i urub de stadiul I
utilizate in tratamentul ortodontic i-au pierdut progresiv osteointegrarea. For ele
ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu for ele de
183
14. Implante endoosoase în ortodon ie
mastica ie (for ele laterale de aproximativ 50 Kgf).
, 1
14.1.3. Tipuri de deplas ri

- egresie si ingresie,
- mi c ri mezio-distale;
- protrac ia maxilarului.
14.2. Influen a ortodon iei în tratamentul cu

implante
14.2.1. Indica ii
Influen a ortodon iei în tratamentul cu implante endoosoase se refer la
urm toarele aspecte: amenajarea spa iului protetic, corelarea axelor dentare
(spa iul intearcadic), precum i amenajarea tisular preimplantar .
14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic

Corectarea spa iului protetic mezio distal este indicat în cazul
ageneziilor, migrarilor i a rota iilor dentare. Ageneziile reprezint cea mai
frecvent indica ie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor în
acest caz prevenind resorbtia vestibulo-oral .
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular)
184
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar

O erup ie for at a unor din i laterali înainte de a practica extractia lor,
permite obtinerea unui pat osos de o bun calitate pentru inserarea implantelor.
Deasemenea acest tip de manoper este indicat i in sectorul grupului frontal
unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erup ia for at se ob ine o
îmbun t ire a cantit ii osului în toate direc iile. Durata este de 6-10 s pt mâni
cu o durat de stabilizare de 6 s pt mâni. Dup aceea dintele poate fi extras,
putându-se opta si pentru o implantare imediat .
185
15. Igiena endobucal în implantologie
15. Igiena endobucal în implantologie
esuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta

o patologie specific în rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien buco-
dentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. Între inerea
implantelor într-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic cât i de
pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
Îndep rtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de
pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de
periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de
matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru
eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de
matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri
acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidina.
Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina.
Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete
stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se
realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita
trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se
recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau
cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient;
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare
(imflama ie, consisten , volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac
i adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea
sangerarii la sondaj, controlul adapt rii i eventualele mobilit i ale
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere
186
efectuate de catre practician.

O alt modalitate de control a igienei i a st rii esuturilor perimplantare
sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an i
apoi de 0,1-0,2 mm in în l ime pe an este considerat normal .
Alta metod este recoltarea de plac bacterian i analizarea ei în
vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de
plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu
suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar pornind dinspre
cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de
osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in
tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea
partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in
proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se
recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul
parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare
de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur
intern );
- placa supragingival i subgingival (70% microorganisme vii, 30%
matrice polizaharidoproteic interbacteriana).
187
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea
Foarte mul i ani implantologia oral a beneficiat doar de implante de

stadiul I, care erau înc rcate la scurt timp de la inserare. Între infrastructura acestor
implante i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integrarea acestor
implante este cunoscuta în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concep ie
socotit la ora actual clasic , care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciat la 70% la mandibul i 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere
progresiv a implantelor în timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la
mandibul . esutul fibros interpus între implant i os are fibrele orientate paralel atât
la suprafa a osului cât i la implant, exact invers ca cele ale desmodon iului,
perpendiculare la suprafe ele osteodentare. Acest esut fibros realizeaz propriu-zis
un fel de membran de interpozi ie patologic cu efecte imprevizibile. În contact cu
un esut osos dens i bine organizat, sub influen a unor factori mai pu in cunoscu i,
aceast structur provoac l rgirea spa iului dintre os i implant.
Aceast augmentare de spa iu la interfa a os/implant se face pe seama
esutului osos, instalându-se treptat o osteoliz periimplantar , mai mult sau mai
pu in evident pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz apari ia
fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit explor ri chirurgicale (gen
chiuretaje), cu eviden ierea consecutiv de distruc ii osoase importante
eviden iabile radiologic i care sfâr esc cu necesitatea elimin rii implantului. Este
interzis cu des vâr ire aplicarea exclusiv a unei antibioterapii în cursul
episoadelor inflamatorii periimplantare întocmai ca i în paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercet ri fundamentale i clinice, Per Ingvar
Bränemark, profesor suedez de protetic , a finalizat un principiu nou, diferit de tot
ceea ce s-a f cut pân în momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct
între implant i os f r interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de
Bränemark devine posibil doar prin punerea în repaus a implantelor în grosimea
oaselor maxilare, înc rcarea lor f cându-se dup câteva luni, timp necesar
osteointegr rii lor.
F r s tirbim prestigiul lui Bränemark trebuie s subliniem faptul c
188
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozi ia osoas în jurul unui
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez func ional ". Ulterior
Schröder a semnalat i el acela i lucru ca i Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloz func ional ". Gloria a cules-o îns aproape în exclusivitate Per Ingvar
Bränemark. Albrektson, Zarb, Worthington i Erikson în 1986 au enun at criteriile
de succes al unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la test ri clinice;
2. în jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen ;
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere în func iune trebuie
s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infec ioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efrac ie a canalului mandibular;
Conform acestor criterii implantele osteointegrate având în vedere
principiul lui Bränemark, prezint anumite rate de succes (Tabelul 16.1).
Tabel 16.1. Rate de succes dup Branemark.
$) $) 4 %
" L7 K L K K $) 7
, $ 3 M K M K
Astfel, în timp ce implantele "fibro-integrate" au o durat de via limitat ,

soarta implantelor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile i remarcabile.
Principiul osteointegr rii este singurul valabil i recunoscut azi în
implantologia oral . Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) i
Zarb (1990) demonstreaz o rat de succes de 90-92% la maxilar i 98% la
mandibul , situând implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din
stomatologie i explicând dezvoltarea ei actual .
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul
implantului, textura suprafe ei, tehnica chirurgical precum i de condi iile de
înc rcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actual în arsenalul materialelor din care se confec ioneaz
implante au r mas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i
aluminiul.
Bränemark a utilizat titan pur (cu impurit i sub 0,25 %) în timp ce lamele
Linkow de exemplu, erau confec ionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu i 4
% vanadiu (TiAl6V4). Toleran a biologic a titanului a fost demonstrat înc în
1951 de c tre Leventhal, apoi de Beder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe câini
i apoi pe om. De atunci în literatura de specialitate nu a fost citat nici o reac ie
toxic la concentra ii mari de titan (Toth i colaboratorii, 1985), în timp ce la
189
concentra ii mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice i encefalite.

La titan nu s-au semnalat reac ii alergice i nici fenomene carcinogenetice. Culturile
celulare efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) i Mac Queen (1987) au
demonstrat viabilitatea perfect a celulelor în contact intim cu titanul.
Experimentele animale efectuate de Gould (1981) demonstreaz c doar în cazuri
extrem de rare apar macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un
poten ial ridicat de reac ie, instabil în raport cu oxizii s i. Acoperirea lui cu un strat
fin de oxizi protectori îl pasiveaz , ceea ce confer o rezisten deosebit la
coroziune, rezisten decisiv în fiziologia interfe elor sale. Prezen a celor 3 oxizi
mai importan i în suprafa a metalului, TiO, TiO2, Ti2O3, nu au elucidat înc
mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scar atomic . Un experiment
efectuat de c tre Mac Queen (1987) a sugerat c materialele organice pot fi
încorporate "in vivo" în straturile de oxizi ai titanului.
Parr i colaboratorii (1985) au formulat câteva concluzii pertinente cu
privire la acest material:
- Ti i aliajele sale posed propriet i mecanice optime pentru un material
de implant;
- Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, în aer oxizii s i fiind extrem de
stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului;
- stabilitatea i iner ia stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune în
mediile organismului;
- nu este permis contaminarea suprafe elor implantelor care trebuiesc
manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan;
- titanul poate avea suprafe e de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), f r s apar fenomene de coroziune
galvanic ;
Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a c rui
compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenum rate ori.
Cercet rile ini iale ale lui Hulbert (1960) i Sandhaus (1963) au fost continuate de
Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate
confirmând compatibilitatea bun a acestui material. Din p cate acest material are
proprieta i mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
acoperirea unor suprafe e metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea
oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante
imediate în zona frontal maxilar .
16.3. Designul implantelor

Au fost propuse nenum rate forme de implante: ace, lame, uruburi,
cilindri etc. (fig.16.1.)
190
C ) ) 4
& ' ' / / & ' ) .
Implantele ac nu mai corespund cerin elor actuale ale implantologiei

orale, pe de-o parte fiindc nu pot fi îngropate, pe de alta fiindc chirurgia lor este
"oarb ", de obicei fiind transgingival f r vizualizarea punctului de intrare i a
contraextremit ilor.
În 1985 Albrecktsson a atras aten ia c dup perioada de cicatrizare rapid
a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transform în
osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafa între implant i os.
La acest deziderat nu r spund lamele, deoarece prepara iile osoase sub form de
an calibrat nu ofer un contact mare în suprafa .
Exist zone de contact intim între implante i esutul osos, dar exist i
zone unde acest contact este mai lejer. În aceste ultime zone presiuni ce dep esc
pragul fiziologic pot induce formarea dominant a fibroblastelor în detrimentul
osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot ob ine mult mai u or cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern sau
intern care prepar patul osos pentru implante sub form de r d cin . Rezultatele
clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz c uruburile ofer rezultate mai bune
la mandibul , iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast situa ie se poate
argumenta prin func iile diferite ale celor 2 maxilare:
a) Mandibula, pe lângâ func ia de sus inere a din iilor, este locul de
inser ie a mu chilor masticatori. Ea este constituit dintr-un man on cortical dens i
gros pe care-l reg sim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale exist un sitem
de travee spongioase trabeculare. Edenta iile suprim func ia de sus inere a
din iilor, dar nu influen eaz inser iile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceste inser ii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un
191
remarcabil poten ial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei (Baron, 1986)
ne oblig s utiliz m la mandibul implante care s poat realiza o stabilitate
primar eficient a a cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor
for e (presiuni) ini iale de mare amplitudine care sunt îns recep ionate de un os
spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc ( urub Denar, implant
Bränemark, Screw-Vent etc.).
b) Maxilarul are drept func ie singular sus inerea din ilor. Musculatura
masticatorie nu are nici o inser ie pe acest os pe care se inser în exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj for e de mic amplitudine). Maxilarul are
corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai
mic ca a mandibulei. Edenta iile fac ca acest os s piard singura lui func ie, cea de
sus inere a din ilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, pu in solicitat , pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativ . De aceea este bine ca implantele inserate la
maxilar s primeasc ini ial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid
la interfa a os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafe ei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafa a
implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca+2
i PO4-3 din calusul ini ial. Aceast biointegrare nu este posibil decât în 2 condi ii:
a) atunci când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care
trebuie s fie extrem de hidrofil, permi ând apari ia rapid a celulelor i cre terea lor
(Baier, 1986);
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin manipularea
implantului cu pense din o el inoxidabil, cu m nu i sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe m nu i, sodiul sau
clorul din serul fiziologic reac ioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca+2 i PO4-3. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a
implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa ceea ce
înseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de c tre celulele sangvine ca i de cele
din calusul ini ial.
Energia de suprafa determin pe de alt parte, dac celulele vii vor avea
o ata are slab sau dac î i vor cre te suprafa a de contact cu materialul realizând o
adeziune puternic . Baier (1985) precizeaz c în urma ata rii i a adeziunii
celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci înmul irea celulelor s n toase.
Practicianul nu poate influen a energia de suprafa ini ial a implantului,
care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare - cur ire adecvat , sterilizare
controlat , ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui
cu mâna sau cu compresa). Energia de suprafa este influen at de caracteristicile
suprafe ei implantului. Olmstead (1983) i d'Hoedt (1985) au demomstrat c o
suprafa neregulat realizeaz o umectare mai bun decât una neted . O pic tur
192
de ap depus pe o plac de sticl având dou suprafe e diferite ca textur , se

întinde rapid pe suprafa a rugoas i r mâne ca pic tur pe suprafa a neted ,
confirmând cercet rile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz c o suprafa
poroas va determina o integrare mai bun decât una neted i c porozitatea
minim pentru aceast integrare trebuie s fie de aproximativ 30 m. D'Hoedt
(1985) arat c independent de natura suprafe ei, e antioanele din titan i aluminiu
sunt mult mai rapid acoperite de trombocite i fibrin decât cele de Co-Cr. În plus,
un tratament de suprafa prin sablare prelungit sau cu o frez diamantat
augumenteaz calitatea acoperirii. Suprafe ele sablate 10 secunde se acoper cu
celule mult mai repede decât cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influen eaz i ele energia de suprafa a unui
implant. Baier a analizat un lot de implante confec ionate din metale cu energie de
suprafa mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate în clinic . Doar
sterilizarea cu raze gamma poate men ine aceast energie, restul procedeelor
(autoclavarea cu ap sau chimic , sterilizarea cu glutaraldehid i/sau alcool sau
fierberea) scad considerabil energia de suprafa . Majoritatea implantelor sunt
acoperite cu hidroxiapatit (HA). Lucr rile ini iale ale lui Denissen i colaboratorii
(1977) cu r d cini din HA au relevat o integrare osoas excelent atât la MET1 cât
i la MEB2. Calitatea leg turii HA cu titanul a fost discutat mult vreme. Un studiu
comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dup 4 luni o apozi ie osoas
mult mai rapid pe implante acoperite cu HA decât pe cele din titan. Dup punerea
în func ie a implantelor un studiu efectuat de acela i Block în 1989 a demonstrat c
implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apozi ie decât cele din
titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, în timp, ca i pungile
gingivale, nu se observ deosebiri semnificative.
Consecin e clinice: Manipularea implantelor trebuie s fie cât mai simpl .
Se evit contactele cu m nu ile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv , precum i sp larea lor cu ser fiziologic.
Important. Dac un implant este scos din ambalajul s u i nu este utilizat
el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o
clinic ; el va trebui returnat produc torului unde va suferi o nou sterilizare
industrial , singura care poate s -i men in o energie optim de suprafa care s -i
permit ulterior o integrare corect biologic . Dac patul osos are densitate sc zut
este de preferat s folosim un implant acoperit cu HA, material ce îi permite o
osteointegrare mai rapid (printr-un proces accelerat de apozi ie).
16.5. Tehnica chirurgical

Condi iile în care se prepar patul osos receptor influen eaz cicatrizarea.
Oricâte precau ii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic în
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone i
de posibilitatea transform rii celulelor mezenchimale nediferen iate în osteobla ti
1
MET - microscopie electronic cu transmisie
2
MEB - microscopie electrinic cu baleiaj
193
care edific interfa a os/implant dorit sau în fibrobla ti care genereaz un esut
fibros de interpozi ie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate r mâne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat cât vreme vasculariza ia zonei este
deficitar . Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este c ldura
degajat de instrumentul rotativ în cursul prepar rii patului osos. Important este nu
determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care
osul o suport f r s declan eze o reac ie fibroas . Este de dorit s nu se
dep easc temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfe e optime. O temperatur mai mare decât 47OC antreneaz oprirea
definitiv a circula iei sangvine i consecutiv apari ia unei zone de necroz care va
manifesta tendin e de reparare în aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de c tre Franquin (1989) au permis
câteva concluzii importante :
- trebuie folosite instrumente cu ac iune a chietoare maxim ; frezele cu
r cire intern degaj o cantitate mai redus de c ldur ;
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin cur irea frecvent a frezelor
de detritusuri;
- se recomand pentru forajele ini iale - 1500 ture/min, pentru frezajul
terminal ( urub) -maximum 200 ture/min cu tehnic de foraj secven ial , filetajul
(în urubarea) se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu dep easc 15
ture/min;
- este necesar o r cire continu sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct propor ional cu viteza tangen ial i deci cu
degajarea de c ldur la o tura ie constant ; tura iile recomandate în func ie de
diametrul frezelor sunt urm toarele :
•1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm;
• 500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm;
• 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-
Mega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori i o irigare
intern , completat de una extern , permi ând un control eficient al degaj rii de
c ldur ;
16.6. Condi ii de înc rcare

Condi iile de punere în func ie i înc rcare difer la implantele de stadiul I
fa de cele de stadiul II. Aceste condi ii influen eaz calitatea interfe ei os/implant.
Înc rcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpozi ie la câine spre
deosebire de implantele care se încarc tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a
unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru mandibul , când
volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat în considerare la implantele care au
stâlpul solidarizat cu por iunea endoosoas (lamele clasice, urubul Biolax,
194
implantul CBS, urubul Heinnich sau Cherchève). Excep ii de la aceast regul apar
în zona frontal mandibular unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totu i pentrua realiza succese constante (95-
97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .
16.7. Verificarea osteointegr rii

Singura apreciere corect a unei osteointegr ri este examenul histologic
care trebuie s demonstreze absen a esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90%
din suprafa a implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea
verificarea osteointegr rii se face radiografic i clinic.
Prima radiografie se efectueaz la 10-15 zile dup interven ie, cu ocazia
verific rii cicatriz rii esuturilor moi i a adapt rii protezei provizorii.
Urm toarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se
poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s fie complet imobil.
Percu ia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar metalic, a a-
zisul "sunet de stânc ". Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i
moale. Implantul se va îndep rta imediat. În urubarea energic a unui dispozitiv
metalic transgingival (extensie permucozal ) poate meni imobilizarea unui implant -
semn c osteointegrarea este deficitar . Un alt semn bun este considerat "lini tea
clinic " a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
Dac suprastructura se agreg prin în urubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percu ie, iar dac suprastructura a fost cimentat , controlul
osteointegr rii se poate face exclusiv radiologic.
E ecurile apar de obicei ori în primele 2 s pt mâni de la inserare, ori în
primele 2 s pt mâni de la înc rcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În
acest scop protezele provizorii joac i rolul de detec ie a osteointegr rii. Statisticile
mondiale dau un procent de 5-10% e ecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia oral a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare
tiin ific i modern ), pân la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a
devenit clar pentru to i c aceasta osteointegrare poate s se transforme în
osteodezintegrare dac înc rcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori
gnatologice.
195
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie i tratament
17. Complica ii perimplantare. Etiologie i

tratament
Odat cu cre terea num rului de implante inserate i care devin ulterior
func ionale este de a teptat ca fiecare clinician s fie confruntat i cu anumite
complica ii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi
asociate i cu distruc ii osoase subiacente.
17.1. Generalit i
Modific rile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite în
general "afec iuni periimplantare". Localizarea infec iei (inflama iei) la nivelul
esuturilor moi se define te drept "mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supraiacente este denumit "periimplantit "1.
elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor
de înveli i de sus inere afectate (desmodon iu, cement, os alveolar). Din p cate,
nici una din metodele cunoscute pân în prezent nu pot îndeplini acest el de
regenerare complet i total . În leziunile periimplantare (la implantele
osteointegrate) pot ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un
avantaj fa de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare
a esutului osos din zona periimplantar .
Implantele care prezint complica ii periimplantare ap rute datorit
solicit rilor func ionale pot fi împ r ite în trei categorii (Merfert 1992):
• Implantul cu succes condi ionat prezint o u oar pierdere de substan
osoas care poate fi asociat i cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul
periodic clinic i radiologic confirm îns c pierderea de substan osoas nu este
progresiv .
• Implantul cu tendin de e ec prezint la controlul periodic, pe lâng o
pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie periimplantar persistent .
• Implantul înso it de e ec (e uat) prezint o pierdere a osteointegr rii, este
mobil i nefunc ional.
Un implant mobil trebuie îndep rtat, pe când un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin de e ec poate fi tratat.
1
perimplantit - termen acceptat de European Federation of Periodontology
196
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare

Ast zi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele:
tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene i
tulbur ri ale sistemelor imunitare.
Se presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi în
regiunea coronar la interfa a implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest
nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv în spa iul oferit. M rimea i
evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a i m rimea
suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie
bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986).
Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale
(Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin
metode care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de m tase a putut fi
provocat o pierdere de substan osoas atât la implantele endoosoase, cât i la
din ii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare i peridentare a pus
în eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor, cu deosebirea c în zonele
periimplantare întinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992,
Ericsson & colab. 1992). Lang i colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe
maimu e efectul acumul rii de plac , cu i f r ligaturi de m tase pe esuturile
periimplantare i parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios în
zonele periimplantare evolueaz cu aceea i vitez ca i cel din cadrul leziunilor
parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru reten ionarea pl cii a accelerat procesul de
distruc ie (respectiv inflamator).
Într-un experiment pe câini nu a fost posibil provocarea unei pierderi
osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea
m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c
o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza e ecului implantului. Nu este clar dac
e ecul se datoreaz numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie i trauma
chirurgical i/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de
vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
17.3. Aspecte microbiologice

Evolu ia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi
asem n toare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi
de c tre placa bacterian . Mobelli i colaboratorii (1987) au analizat flora
bacterian la implantele cu tendin de e ec i la cele f r simtome sau aspecte
patologice clinice. La cele cu tendin spre e ec au constatat existen a unei flore
bacteriene predominant gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu
cea din cadrul leziunilor parodontale.
Quirynen i Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r de 24
pacien i care aveau la acela i maxilar implante endoosoase i din i naturali.
Procentul de coci, spirochete i alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii
naturali (din i naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, în rest alte bacterii, iar la
197
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat c
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin i o cre tere
a procentului de bacterii anaerobe.
Comparând microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante
i microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au implante s-a demonstrat c la
cei din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a pacien ilor
cu parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm
ipoteza c din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe
implantele din titan din vecin tate.
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare

Acumularea de plac în jurul unui implant are drept consecin prezen a
unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele
natural) f r participarea esutului osos. În acest caz este vorba de mocozit
periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distruc ie
osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni
se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. În acest sens, este
important ca pacientul s respecte edin ele de dispensarizare, la care, pe lâng
igiena profesional executat de c tre personalul calificat sau de medic, el este
reinstruit i remotivat în leg tur cu m surile de igien pe care trebuie s le execute.
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare

Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la e ec este
contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Atât timp cât acestea persist , nu ne
putem a tepta la o regenerare osoas în defectele periimplantare (Meffert 1992).
Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se îndep rteaz cu chiurete
esutul de granula ie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e ale
implantului. Pentru îndep rtarea pl cii i în special a toxinelor bacteriene de pe
suprafa a implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind
evaluate de Zablotsky i colaboratorii (1992).
Cercet ri recente au ar tat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau
Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap , garanteaz o îndep rtare
efectiv a pl cii bacteriene atât de pe suprafa a implantelor din titan cât i a celor
acoperite cu HA.
Pentru detoxifierea suprafe elor implantelor a fost încercat i acidul citric
(40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe
suprafe ele implantelor acoperite cu HA are rezultate asem n toare utiliz rii
aparatului Prophi-Jet. În schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare i jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea acidului
citric s nu dep easc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu
cea chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
198
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor

periimplantare
Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat atât dup gradul
de afectare a mucoasei periimplantare, cât i dup distruc ia osoas existent .
Gravitatea acestor afec iuni poate fi împ r it în urm toarele clase (dup Rosenberg
i colab.);
• clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit
periimplantar );
• clasa a 2-a - mucozit asociat cu o u oar pierdere vertical i orizontal
de substan osoas (pân la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului);
• clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical i
orizontal ) de substan osoas (pân la 1/3 din lungimea p r ii intraosoase a
implantului);
• clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal ) de
substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului).
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infec ia, inflama ia
periimplantar i sângerarea la palparea cu sonda. o distruc ie osoas peste limita
fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast îmboln vire localizat în
statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca i tratamentul
s fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii
suprastructurii care eventual poate favoriza reten iile de alimente i plac bacterian
i aplicarea local de clorhexidin .
Dac m surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia
m suri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.
Faza ini ial a tratamentului în toate complica iile periimplantare const în
stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene i prin
m suri de igien asociate cu:
1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) i
netezirea ulterioar cu paste u or abrazive;
2. sp larea man etei de mucoas periimplantar cu solu ie de clorhexidin
(0,2%);
3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou
s pt mâni;
4. în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se
îndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de dou s pt mâni
(de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen
etc.).
De asemenea, sunt descrise i procedee de aplicare local de antibiotice
(de exemplu, fire îmbibate cu tetraciclin ).
M surile de tratament din prima faz au scopul de a ob ine o gingie
periimplantar lipsit de inflama ii. În etapa a doua se practic m surile chirurgicale
care sunt identice sau u or modificate fa de interven iile de chirurgie parodontal
la nivelul din ilor naturali.
199
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)

La o pierdere de substan osoas în sens orizontal i mai pu in vertical se
poate face o interven ie de deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a
ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului
descoperit se neteze te cu instrumente diamantate i se lustruie te
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)

În situa ii speciale sunt utilizate m surile regenerative. Suprafa a
implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap i pulbere, dup
care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu
materiale de substitu ie autologe sau aloplastice (eventual în amestec) i acoperit cu
o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de
lambourile muco-periostale (vestibular i oral). Ea se îndep rteaz dup 6-8 luni.
200
18. Documenta ie i statistic
Stomatologul care efectueaz reconstituiri protetice pe implante trebuie s

de in o documenta ie i o eviden riguroas a cazurilor rezolvate.
Practica implantologic a generat în timp o serie de parametri care pot fi
u or de determinat, înmagazinat, analizat, comparat i reprodus. Ace ti parametri
trebuie s caracterizeze cât mai explicit cazul în discu ie. Este de dorit ca num rul
lor s fie cât mai mic, f r a omite îns unele informa ii importante.
Din documenta ia cazului trebuie s rezulte urm toarele informa ii:
• date personale ale pacientului;
• data la care s-a f cut interven ia de inserare i echipa medical ;
• date clinice pre-, intra- i postoperatorii.
Datele preoperatorii se refer la creasta alveolar i la mucoasa care o
acoper (mobil , fix , cheratinizat sau nu) i la statusul radiologic al ofertei
osoase.
Datele intraoperatorii se refer la toate manevrele efectuate în timpul
interven iei i imediat dup : premedica ie, anestezie, incizie, structura osoas ,
eventuale prepara ii ale ofertei osoase, sutura i îndep rtarea firelor de sutur ,
medica ia postoperatorie. De asemenea, se noteaz forma i tipul de implant
utilizat, materialul din care este confec ionat, structura de la suprafa a implantului,
eventualele implante de adi ie.
Documenta ia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura
protetic , momentul în care a fost inserat în cavitatea bucal , tipul suprastructurii
protetice i materialele din care a fost confec ionat , modul de fixare (lucrare fix
sau condi ionat mobilizabil ), modul de reten ie (bar , coroan , telescop, caps ),
felul placajului (polimer, ceramic ) etc.
Pentru ca documenta ia s fie complet trebuie consemnate i datele
inregistrate în edin ele de control, ulterioare, când se urm re te:
• func ionalitatea clinic a complexului infra/suprastructur ;
• statusul esuturilor periimplantare;
• adâncimea pungilor;
• prezen a pl cii bacteriene i/sau a tartrului;
• statusul radiologic;
• starea suprastructurii protetice.
Societatea German pentru Implantologie propune utilizarea unor
formulare (protocoale) tip pentru edin a în care are loc inserarea implantului, cât i
201
pentru edin ele ulterioare de control, formulare pe care le prezent m i noi al turat:
202
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet Operator Pacient

__________________ ___________________ _____________________
__________________ ___________________ _____________________
Tipul implantului Implant de stadiul Zona de implantare

__________________ 1. _____ Clasificare FDI
__________________ 2. _____ _____________________
Data interven iei Tipul anesteziei Antibioterapie

__________________ ___________________ Da / Nu
Mucoas Muco-gingivoplastie Prognostic

mobil ____ Da/Nu foarte bun _____
fix ____ Tipul ______________ satisf c tor ___
____________________ rezervat ______
Suprastructura protetic Antagoni ti

coroan unitar __ din i naturali __
punte __ protez fix __
cimentat __ protez mobilizabil __
mobilizabil __ protez total __
demontabil __
de la ____ pân la _____
lucrare compozit __
Igien Îndep rtarea implantului

bun ___ data ________________________
medie ___ motive ______________________
proast ___
Observa ii
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
Semn tura i parafa medicului
_____________________________
203
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet Operator Cu referire la

__________________ ___________________ protocolul operator
__________________ ___________________ nr. ________________
Data inser rii implantelor Data aplic rii suprastructurii

__________________________ ______________________________
Tipul de suprastructur protetic Func ionalitate

coroan unitar __ bun __
punte __ medie __
cimentat __ precar __
mobilizabil __
demontabil __
de la ____ pân la _____
lucrare compozit __
Data controlului postoperator ___________________________
Starea mucoasei gingivale

ferm ___ neinflamat ___ adâncimea pungilor: 2-3 mm ___
mobil ___ inflamat ___ 4-6 mm ___
sângerând ___ mai mare ___
Mobilitatea implantului Osul prezint Starea igienei
sc zut ____ apozi ie ___ bun ___
absent ____ resorb ie ___ medie ___
crescut ____ fractur ___ proast ___
Antibioterapie Chirurgie muco-gingival Chiuretaj osos

da/nu da/nu da/nu
Data îndep rt rii implantului Motive

_____________________________ _____________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
Semn tura i parafa medicului
_____________________________
Pe baza acestor documente înmagazinate într-o baz de date se poate

realiza o statistic a succeselor i e ecurilor ce înso esc inevitabil refacerile
protetice cu pun i pe implante.
204
19. Legisla ie i responsabilitate în

implantologia oral
Implantologia oral reprezint azi un segment bine definit în domeniul

restaur rilor protetice. Din p cate, numero i confra i se aventureaz în protetica
implantologic f r a- i însu i principiile de baz teoretice i practice ale acestui
procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde s se contureze ca o disciplin
stomatolgic nou . La ora actual implantologia oral începe s se integreze în
programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. În
implantologie, mai mult ca în celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme
de tip juridic, care pun sub semnul întreb rii competen a practicianului i dreptul
acestuia de a insera un implant.
În acest sens, pentru a putea aprecia dac au fost respectate condi iile
impuse de standardele implantologice, Günter în 1984 a propus urm rirea
urm torilor parametri:
• preg tirea medicului respectiv;
• momentul când a preluat cazul;
• indica ia de tratament;
• modul de efectuare a tratamentului;
• continuitatea în tratamentul pacientului (finalizarea lucr rilor protetice,
edin e de control)
O importan deosebit are momentul de informare a pacientului asupra
tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
De i în zilele noastre nu exist o legisla ie specific care s reglementeze
practica implantologic , vom men iona în continuare anumite aspecte de care orice
medic care practic refaceri protetice pe implante trebuie s fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului
Implantologia oral , mai ales în rile industrializate tinde s devin una
din principalele surse de conflict între medici i pacien i datorit e ecului posibil al
actului implantologic care poate duce uneori la modific ri în atitudinea i
comportamentul pacien ilor. Nu va trece mult timp i vom asista la astfel de
conflicte i în ara noastr .
De i nu este înc recunoscut pe plan mondial ca o disciplin de sine
st t toare practicarea ei se bazeaz în mare parte pe experien a acumulat de
specialist i pe mijloacele tehnice moderne atât în ceea ce prive te varietatea
tipurilor de implante cât i a materialelor din care acestea se confec ioneaz .
205
17. Legisla ie i responsabilitate în implantologia oral
Majoritatea pacien ilor a teapt de la practicienii implantologi miracole;

deziluziile lor pot duce îns la ac iuni revendicative legate de e ecul osteointegr rii,
de o reabilitare deficitar a func iilor masticatorii sau de o fizionomie
nesatisf c toare. Dovada vinov iei medicului va fi mult diminuat dac acesta
poate aduce argumente viabile în ceea ce prive te competen a i seriozitatea sa.
Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucr rile protetice) este preluat
i suportat integral de c tre medic care are obliga ia s resping o suprastructur
necorespunz toare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
În urma întreb rilor puse de procuror sau de judec tor, expertul va trebui
s cerceteze i s evalueze con inutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a
întocmit pacientului.
În primul rând va trebui s determine competen a i seriozitatea
practicianului, asigurâdu-se de existen a urm toarelor elemente:
• o diplom în domeniul implantologiei orale (care s ateste frecventarea
unor cursuri de ini iere i perfec ionare conduse de personalit i competente în
domeniu;
• apartenen a la o societate sau asocia ie tiin ific de implantologie (de
exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, ÖGOI etc.);
• atestate ale particip rii la congrese sau conferin e de implantologie a
c ror valoare i seriozitate sunt cunoscute;
• abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetic pe
implante;
Analiza fundamental a expertizei se va axa pe dou elemente de baz :
1. existen a unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului;
2. existen a unui dosar administrativ;
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
- anamneza;
- un examen detaliat exo- i endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografic care va con ine obligatoriu o radiografie
panoramic , cli ee de tomografie computerizat (dac situa ia clinic o impune);
- o declara ie prin care pacientul a aflat de posibilit ile de rejet i/sau
nereu it a tratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii;
- un bilan sangvin;
- un plan de tratament detaliat în realizarea c ruia trebuie s se in cont c
etapa chirurgical de implantare nu reprezint decât o etap oarecare a
tratamentului protetic restaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului;
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii
de control la intervalele corespunz toare etapelor de tratament;
Dosarul administrativ va cuprinde:
- o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat num rul de
206
implante (nu îns i tipul acestora); trebuie precizat c proteza nu figureaz în acest
deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ata at primului în care se specific
autorii acestei proteze (medicul stomatolog i tehnicianul dentar);
- re etele: toate prescrip iile de medicamente trebuie s figureze în acest
dosar în dublu exemplar;
- consult medical cu al i colegi i bineîn eles coresponden scris cu
ace tia;
- consim mântul scris al pacientului, cu toate c acesta nu absolv
medicul de r spundere;
Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situa iei
clinice existente i a etapelor de tratament constituie obiectul câtorva rânduri scrise
i destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurispruden din ara noastr .
Acest document nu trebuie s umbreasc raporturile medic-pacient i trebuie s
permit stabilirea unor baze concrete de apreciere în caz de litigiu.
A pune un pacient s semneze un consim mânt (indiferent de forma sub
care acesta se prezint ) înaintea unei interven ii de inserare a unui implant nu poate
avea alt valoare pentru practician decât aceea de manifestare a bunei sale credin e
i a griji lui pentru informarea corect a pacientului.
Aceast semn tur "eliberatoare de r spundere" nu are îns nici o valoare
în fa a unui tribunal, magistra ii considerând c pacientul n-a putut lua decizia
corect de acceptare a interven iei i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu
dispune de cuno tiin ele necesare în acest domeniu. În ciuda unui dosar clinic i
administrativ complet, expertul r uvoitor va putea g si întotdeauna o eroare comis
de practician. Vom expune în continuare tipurile de erori care pot face obiectul
codului penal:
1. eroarea de indica ie, practicianul nu trebuie s exercite presiuni asupra
pacientului i nu trebuie niciodat s extind indica iile operatorii pe motive
financiare;
2. eroarea de protocol const în practicarea unei tehnici operatorii lipsit
de rigurozitate sau în absen a dispensariz rii postoperatorii;
3. eroarea terapeutic se refer atât la tehnica chirurgical de inserare a
implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularit ilor
anatomice ale câmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stâlpi) cât i la
tehnica de execu ie a suprastructurii (de exemplu o suprastructur neintegrat în
func ionalitatea ADM sau cu o estetic îndoielnic );
În cazul unei restaur ri protetice necorespunz toare efectuat de un alt
medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui s men ioneze în
dosarul clinic natura i tipul implantului înlocuit precum i num rul i natura
interven iilor realizate pentru func ionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca
restaurarea protetic s fie realizat de acela i medic care a inserat implantele sau
cel pu in de un medic competent în protetica implantologic pentru a nu anula
efortul depus în cursul timpului chirurgical.
4. eroarea psihologic ; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodat s
neglijeze vreo reclama ie; mai mult trebuie s încerce cu tact i r bdare s
"dezamorseze" orice nemul umire a pacientului. În ceea ce prive te acest tip de
207
17. Legisla ie i responsabilitate în implantologia oral
eroare, trebuie s inem cont de faptul c multe dintre conflictele medic-pacient pot
fi evitate dac medicul d dovad de mai mult diploma ie în rela iile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat în ac iuni juridice (întotdeauna cu efecte nefaste
asupra reputa iei i psihicului s u) implantologul trebuie s se str duiasc s
reg seasc garan iile unui eventual succes bazat pe:
• o formare post sau parauniversitar solid , atât teoretic cât i practic ;
• un studiu aprofundat i o selec ie riguroas a cazurilor;
• o tehnic operatorie riguroas cu respectarea strict a normelor de
asepsie i antisepsie;
• informarea corect i complet a pacien ilor asupra situa iei clinice
existente, asupra posibilit ilor de tratament i a rezultatului final preconizat,
avertizându-i totodat asupra riscurilor inerente oric rei tehnici operatorii.
• o ambian psihologic favorabil între medic i pacient dar i în
perioada preoperatorie, operatorie i postoperatorie;
• responsabilitatea civic i profesional adaptat practicii implantologice.
208

Curs Implantologie 1 14413 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Implantologie 1 14413 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

No iuni de implantologie oral

2. Locul implantelor în stomatologie ............................................................... 12

4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii în implantologia

8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark............................................................ 89

10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 132

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 185

16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea .................................................... 188

19. Legisla ie i responsabilitate în implantologia oral .............................. 205

ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) -

În acest sfâr it de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a

restaur rilor protetice.

2. Locul implantelor în stomatologie

Stomatologia a suportat de la începuturile ei i pân azi o serie de

2.1. Perioada pretehnic

2.2. Revolu ia realizat de anestezie

2.3. Revolu ia realizat de implantologie

2.3.1. Protez rile conjuncte

2.3.2. Protez rile adjuncte

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie

3.1. Perioada antic

3.2. Perioada medieval

În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre

3.3. Perioada fundament rii

3.4. Perioada premodern

Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii i

3.5. Era modern

Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente în dezvoltarea

Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-

3.6. Perioada contemporan

numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

ADA - (lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA

ADA, recomandat în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt

4.1.1. Descriere anatomic

- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.

In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.

4.1.2. Vasculariza ia maxilarului

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

4.1.3. Inerva ia maxilarului

nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).

4.2.1. Descriere anatomic

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

4.2.2. Vasculariza ia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin ,

4.2.3. Inerva ia mandibulei

premolari inferiori se orientez spre vestibular, dând na tere g urii mentoniere.

4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare.

Resob ia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv

La nivelul mandiblei resorb ia crestelor osoase în zona frontal este de

5. Materiale utilizate în implantologia oral

Implantele în general sunt confec ionate din materiale str ine

5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor

important . Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercet rilor în leg tur cu

5.1.2. Compatibilitatea mecanic

5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic

esut osos neoformat. Implantele de transfixa ie prelungesc cu ceva durata de via a

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.

Nume:____ Prenume: Data na terii: _

6 ) ) ' ( 8 & " +

6 ) '. ! 1 & 9 '4 */