SUBIECTE CURS

1. Caracteristicile MF.

1. Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor,
rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte
caracteristici.

2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor,
promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si
se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al
pacientului.

3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.

4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si
fireasca medic – pacient.

5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile

pacientului.

6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in

colectivitate.

7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor.

8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita
deseori un caracter de urgenta.

9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tintita si efectiva.

10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii.

11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala,
culturala si existentiala.

2. Functiile MF.

1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei

2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei

3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara.

4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice

5. Acordarea ingrijirilor medicale curente

6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical

7. Sinteza diagnostica si terapeutica

8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului

9. Supravegherea medicala continua

10.Asistenta medicala a familiei

11.Asistenta medicala a comunitatii

12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului

13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative

14.Cercetarea stiintifica

3. Principalii factori care au contribuit la dezvoltarea medicinei de familie

1.Factori biologici

- organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior

- omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important
asupra starii lui de sanatate

2.Factori medicali

- debutul unei boli poate fi nespecific

- debutul poate fi atipic la unele boli

- coexistenta mai multor boli la acelasi individ

- frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne

3.Factori de ordin organizatoric

-complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila

-imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor

-discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF

4. Factori de ordin economic

-asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate

-asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa

5. Factori de ordin psihologic

-stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital

6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate

-in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un “neuron motor central”
 4. Principalele activitati preventive efectuate de medicul de familie

Noţiunea de prevenţie incorporează atât promovarea sănătăţii, cât şi prevenirea bolilor.

Promovarea sănătăţii este un proces care oferă oamenilor un control care să le permită îmbunătăţirea
stării de sănătate.

Indivizii trebuie să fie capabili să identifice, să îşi realizeze aspiraţiile, să îşi satisfacă nevoile şi să facă faţă
mediului.

Prevenirea bolilor implică identificarea şi reducerea factorilor de risc specifici în vederea ameliorării
impactului bolii, deficienţelor şi morţii premature.

Principalele metode de prevenţie sunt: prevenţia primară, prevenţia secundară şi prevenţia terţiară.

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi
individului. În această categorie de servicii intră:

-intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.

-Stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de
morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută.

Preventia secundară constă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau

presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste măsuri implică:

- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei congenitale de sold, prevenirea anemiei

feriprive şi rahitismului, etc.;

- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotiroidismului;

- examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii creşterii şi dezvoltării a maladiilor

congenitale de cord, diabet zaharat;

- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;

testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;

- mamografia pentru depistarea cancerului de sân.

Preventia tertiara se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei naturale
a unei boli. Reprezintă o parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu
specialistul din spital.

Prevenţia terţiară se realizează prin:

- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic

- controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor

 - susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului.

5. Preventia primara-definitie continut

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi
individului. În această categorie de servicii intră: intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat,
poluare etc. , stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu
potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută.

CONTINUT PREVENTIE PRIMARA:

prenatal perinatal postnatal

Boli Genetice: Prevenirea nasterilor distocice: Alimentatie :

sfatul genetic premarital selectarea gravidelor cu risc alimentaţie la sân în primele 6-
Profilaxia anomaliilor de tub pentru naşterea 12 luni
neural: prematură/distocică diversificarea corectă după
acid folic Asistenta calificată a nasterilor: doua luni
Izoimunizarea Rh: naştere în unităţi specializate Profilaxia anemiei:
grup sangvin/Rh la parinti asistate de personal calificat Cu preparate de fier per os de la
anticorpi anti-Rh (doctor/moasa) 2 luni pentru prematuri si de la
Infecţi intrauterine: Supravegherea n.nascutului in 6 luni pentru n.născutul la
sifilis, ITU, TORCH, etc. maternitate: termen
Boli cronice ale mamei: examinarea şi supravegherea Profilaxia rahitismului:
HTA, DZ, B. organice grave calificată a tuturor n.născuţilor după 14 zile cu preparate orale
Boli endocrine: Preluare n.născutilor de către Vaccinare:
Hipo/hipertiroidism, etc. MF la domiciliu comform schemei MS
Medicamente si noxe cu efect preluarea la timp în 24 h a Examen de bilanţ:
eratogen: tuturor n.născuţilor de către perioada de sugar: 1 lună, 2
selectarea medicamentelor asistenta de ocrotire sau MF luni, 4 luni, 6 luni, un an
contraindicate in sarcina promovarea alimentaţiei la sân
Depistarea unor noxe
profesionale
Descurajarea consumului de
alcool, tutun, droguri
Stil de viata sanogen:
regim alimentar
regim de efort fizic
activitate sexuală
Prevenirea anemiei si
rahitismului:
profilaxia cu fier si vitamina D
in ultimul trimestru de sarcină
 6. Preventia secundara- definitie continut

Preventia secundară constă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau

presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste măsuri implică:

- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei congenitale de sold, prevenirea anemiei

feriprive şi rahitismului, etc.;

- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotiroidismului;

- examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii creşterii şi dezvoltării a maladiilor

congenitale de cord, diabet zaharat;

- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;

testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;

- mamografia pentru depistarea cancerului de sân.

CONTINUT PREVENTIE SECUNDARA:

screening antenatal screening postanatal screening la alte vârste

 Sd. Down  fenilcetonorie  măsurarea periodică a

 Anomalii de tub neural  Hipotiroidism tensiunii arteriale
 Maladii congenitale de congenital  determinarea nivelului
cord  desplazie luxanta colesterolului
 morfologie/antropometr de şold  determinarea nivelului
ie ecografică prenatală  Maladi conganitală glicemiei
 alte anomaliigeneticeă de cord  Screeaning periodic pentru
 Retinopatia testarea vederii si auzului
prematurului  depistarea osteoporozei la
 Hipoacuzie/surdita femei peste 45 ani
te  screeaning pentru cancere:
- test Papanicolau
-
autoexaminare/ecografie/mamogra
fie
pt. cancer de sân
-test hemocult/colonoscopie pt.
cancer
colorectal
- ecografie/markeri tumorali pt.
cancer
de prostată
 7. Preventia tertiara- definitie continut

Preventia tertiara se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei

naturale a unei boli. Reprezintă o parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în
colaborare cu specialistul din spital.

Prevenţia terţiară se realizează prin:

- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic

- controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor

- susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului.

8. Metode de preventie- definitie exemple

Serviciile preventive sunt divizate în 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare şi

chimioprofilaxie.

1. Metoda screeningului – este frecvent folosită în cadrul prevenţiei secundare şi necesită anumite
precizări:

a) screeningul reprezintă examinarea iniţială a unui individ aparent sănătos, cu scopul de a

depista boala într-o fază presimptomatică, incipientă;

b) pentru ca acest test screening să fie eficient este necesar ca populaţia care beneficiaza de
acest să se încadreze într-o populaţie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul;

c) boala supusă screeningului trebuie să reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt
supuşi testului;

d) boala odată descoperită să poată beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat în faza
simptomatică;

e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asiguraţi ca vor beneficia de măsurile cele
mai eficiente de control şi evaluare;

f) pentru că un test screening să fie aplicabil, el trebuie să raspundă următoarelor cerinţe:

- să fie suficient de sensibil şi de specific (să depisteze indivizii expuşi şi să-i diferenţieze de cei
sănătoşi);

- să fie simplu de efectuat şi inofensiv pentru cel testat;

- să fie ieftin şi să aducă beneficii cât mai mari.

2. Consilierea reprezintă acel gen de intervenţie medicală în care pacientul primeşte informaţii şi sfaturi
privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar
putea reduce riscul îmbolnăvirii sau accidentării.
3. Imunizarile înclud vaccinările şi administrările de imunoglobuline în scop preventiv pentru boli la care
pacientul poate fi potenţial expus.

4. Chimioprofilaxia ca intervenţie primară se referă la folosirea unor medicamente sau produse

biologice adresate persoanelor sănătoase în scopul reducerii riscului dezvoltării unor boli.

9. Asistenta medicala primara-definitie, continut

AMP – de prim contact al populaţiei cu sistemul de sănătate, reprezintă prima linie a sistemului sanitar .

Rolul AMP este acela de a răspunde în mod concret nevoilor medicale ale populaţiei:

• asigurarea asistenţei medicale de prim contact;

• asigurarea medicală a urgenţelor;

• acordarea primului ajutor medical până la internarea în spital;

• selecţionarea cazurilor pe care le poate îngriji singur;

• selecţionarea cazurilor care trebuie trimise la specialiştii de profil;

• asigurarea continuităţii asistenţei medicale;

• supravegherea stării de sănătate a populaţiei;

• efectuarea prevenţiei bolilor.

10. Asemanari si deosebiri intre asistenta medicala primara si cea secundara

AMP AMS
orientată spre sănătate orientată spre bolnav

orientată spre prevenţie orientată spre curativ

orientată spre comunitate orientată spre individ

acordă asistenţă de prim contact acordă asistenţă secundară

asigură continuitatea asistenţei medicale asigură asistenţă medicală-episodică

nu solicită dotări speciale solicită dotări speciale

este mai ieftină este mai scumpă

11. Schema nationala de vaccinare

 12. Principalele tipuri de vaccin folosite

Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietăţi antigenice, care declanşează apariţia
răspunsului imun la organismele supuse vaccinării.

Vaccinurile antiinfecţioase convenţionale conţin:

a. microorganisme vii atenuate

b. microorganisme inactivate-cu componente proteice purificate

c. componente polizaharidice

d. componente polizaharidice conjugate proteic

e. proteine recombinate prin inginerie genetica

13. Principalele caracteristici ale vaccinurilor

−Eficacitate: să inducă un răspuns imun protector, a cărui memorie să se păstreze în timp

−Siguranță: să fie lipsit de efecte secundare (reacții adverse) majore

Obţinerea unei eficienţe maxime postvaccinale cu efecte adverse minime este o preocupare
importantă a medicinei actuale.

Eficacitatea vaccinurilor se verifică prin studii clinice care urmăresc:

-Nivelul anticorpilor postconvaccinale (valoarea seroconversiei)

-Remanenta in timp a anticorpilor

-Disparitia bolii dupa introducerea in masa a vaccinarii

Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt:

Locale

- inflamaţie,

- limfangită,

- abcese sterile;

Generale

-febră,

-cefalee,

-convulsii,

-encefalita,
-poliradiculonevrite,

-anafilaxie.

14. Enumerati vaccinuri cu germeni vii atenuati

-vaccin polio oral

-vaccin rotaviral

-vaccin rujeolic

-vaccin rubeolic

-vaccin urlian

-vaccin varicelos

-vaccin BCG

-vaccin amaril ( febra galbena)

15. Contraindicatii si precautii ale vaccinarii cu germeni vii atenuati

Precauția -este determinată de o afecțiune / condiție pe care o are persoana și care poate crește șansa
apariției unei reacții adverse postvaccinale sau a unui răspuns imun neprotector.

•În general, dacă o precauție este prezentă vaccinul nu ar trebui administrat.

•Dacă există risc de îmbolnavire, vaccinul se poate administra, dar numai după o evaluare atentă făcută
de medic și atunci când beneficiile vaccinării depășesc riscurile de reacții adverse.

−persoana vaccinată se supraveghează pentru a putea identifica din timp și trata o eventuală reacție
adversă

•Cele mai numeroase precauții sunt temporare

−de ex. administrarea vaccinului rujeolic la o persoană care tocmai a primit o transfuzie

Vaccinurile cu germeni vii atenuati sunt contraindicate:

-in sarcina

-la persoane cu imunodeficiente

 16. Vaccinarea anti – HPV

Infectia cu HPV (Human Papilloma Virus structura aDN) poate fi asimptomatică sau poate produce
veruci veneriene sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de serotipuri de HPV (Human Papilloma
Virus):

HPV-1 determina veruci plantare,

HPV-6 si HPV-11 veruci veneriene (anogenitale) ,

HPV-16 si HPV-18 determina displaizii cervicale.

Exista trei vaccinuri împotriva HPV:

->Gardasil/Silgard (contine antigene împotriva serotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticule

asamblate prin recombinare genetica)

->Cervarix (contine antigene împotriva serotipurilor 16,18 de HPV, microparticule asamblate prin
recombinare genetică).

->Gardasil 9 (contine antigeneîmpotriva serotipurilor 6,11,16,18, 31,33,45,52 si 58 de HPV,

microparticule asamblate prin recombinare genetica).

Vaccinarea induce anticorpi serici. Datele arată că anticorpii serici induşi prin vaccinare transudează
la locul infecţiei. Niveluri mai înalte de anticorpi în ser înseamnă niveluri mai înalte de anticorpi la locul
infecţiei. Anticorpii neutralizează virusul şi previn intrarea virusului în celule.

Schema de vaccinare:

Rămane un risc de până la 10%, datorat infecţiei cu alte tulpini de HPV sau preexistenţei unei infectii cu
HPV la data vaccinării. De aceea este importantă efectuarea periodică a examenului citologic Babeş –
Papanicolau, ceea ce duce la o reducere cumulată a riscului de cancer de col uterin cu peste 94%.

Eficacitate

Studiile clinice asupra vaccinării au inclus şi mii de femei care îsi incepuseră deja activitatea
sexuală, iar vaccinul a prevenit leziunile pre-canceroase cauzate de infecţia cu tulpinile oncogene 16 si
18 de HPV. Cu toate acestea, vaccinarea nu asigură vindecarea în cazul in care exista deja infecţia cu
tulpinile oncogene 16 şi 18 de HPV.

Studiile au aratat că la fetiţele din grupa de vârstă 10-15 ani răspunsul imun al organismului la
vaccinarea anti-HPV, măsurat prin nivelul de anticorpi specifici anti-HPV, este de 2 ori mai ridicat decât
la fetele şi femeile din grupa de vârstă 16-25 de ani.

Cercetări recente folosind modele statistice arată că răspunsul imun indus de vaccinare anti HPV se
poate menţine timp de cel puţin 20 de ani.
 Luând în considerare şi faptul că este de preferat ca vaccinarea anti-HPV să se realizeze înainte de
debutul vieţii sexuale pentru a preveni o eventuala infecţie încă de la primele contacte sexuale, statele
care au hotărât introducerea în programele naţionale de preventie vaccinarea anti HPV au decis ca
vaccinarea de rutină sa fie efectuată în jurul acestei vârste.

Efecte adverse

=6% efecte adverse majore

-Au fost raportate 20 de cazuri de decese după administrarea de Gardasil. Cercetările au aăatat
că nu au avut legătură cu administrarea vaccinului.

-S-au semnalat şi câteva cazuri de Sindrom Guillain-Barre.

-Tromembolism pulmonar- la persoane ce prezentau factori de risc pentru tromembolism

94% efecte adverse minore cu o frecvenţă de 0.1%:

-durere la locul injecţiei,

-febră,

-cefalee

-greaţă

-şoc anafilactic,

-bronhospasm,

Cu frecvenţă mai scăzută: epilepsie, paralizii, atacuri de panică, tulburări circulatorii, stare de rău,
căderea părului, amenoree, dureri articulare, eritem, oboseală accentuată, tremurături, parestezii
(senzaţie de arsură) la picioare şi la faţă.

17. Vaccinare anti- ROR

ISTORIC

 În 1979, în Romînia a fost introdus iniţial vaccinul antirujeolic.

 Din anul 2003 s-a introdus şi vaccinarea antirubeolica la adolescente (în clasa a VII-a).

 Vaccinarea ROR a fost introdusă în PNI din România în 2004.

Schema de administrare

 o primă doză administrată la vârsta de 12 luni, urmată de un rapel la vârsta de 5 ani.

Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate.

Doua doze de vaccin sunt eficiente împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei, vaccinarea în masă ducând
la scăderea semnificativă a celor 3 boli.

Efecte secundare:

 La indivizii sănătoşi efectele secundare sunt în general uşoare. Rareori pot apărea
trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri).

 La copiii cu sistem imunitar compromis s-au înregistrat decese cauzate de infecţia virală asociată
vaccinului.

 Eşecuri de imunizare la circa 5% din copiii vaccinaţi după vârsta de 15 luni.

Observaţie: Revaccinarea previne apariţia rujeolei, chiar şi la cei la care nu s-a realizat seroconversia la
prima vaccinare.

18. Vaccinare anti- DTP

 Vaccinarea DTP a fost introdusă ca vaccinare obligatorie în România în 1961;

 Ultimul caz de difterie raportat a fost în 1989. Ţinta PNI este menţinerea unui nivel înalt de
imunitate protectivă prin vaccinare;

 Ţinta PNI pentru tetanos este eliminarea tetanusului neonatal;

 Investigarea etiologică a tuturor sindroamelor pertusoide, obiectivul PNI – menţinerea

incidenţei tusei convulsive la 1 caz la 100.000 locuitori

 Vaccinul pertusis conţine fracţiuni antigenice ale peretelui bacterian.

 Eficacitatea lui devine maximă după minim 3 doze vaccinale, iar riscul îmbolnăvirii scade
cu 96-97% între 1 şi 4 ani.

 Preocupare deosebită în ultimii ani prinvind eficienţa şi securitatea componentei

pertusis.

 Efectele secundare datorate componentelor peretelui celular pot fi (conformCentrului

Naţional de Studiu al Encefalopatiei din Marea Britanie):

 reacţii locale (edem, noduli, durere).

 reacţii sistemice (febră,agitaţie psihomotorie greu controlabilă, convulsii – 57 /

100.000 doze, encefalopatia acută – 6,8 / 1.000.000 doze).

 Perspective: Folosirea formelor acelulare de vaccin pertusis (DTaP) cu efecte secundare

locale şi sistemice reduse faţă de DTP clasic.

Vaccinarea DTaP:

 Este obligatorie la vârsta de 2, 4, 11 luni, cu rapelul 1 la vârsta de 6 ani.

  A fost introdusă în PNI în noiembrie 2008, înlocuind vaccinarea DTP cu componentă pertusis
celulară. Iniţial s-a folosit un tetravaccin cu componentă pertusis acelulară (DTaP+VPI). Din
aprilie 2010 vaccinarea DTaP se efectuează cu un pentavaccin (DTaP+VPI + HIB).

 AVANTAJE: Formele acelulare de vaccin pertusis prezintă reacţii adverse locale şi sistemice
semnificativ scăzute, comparativ cu vaccinurile DTP celulare, fapt dovedit prin studii
randomizate, dublu orb.

Vaccinarea DT:

 La copilul mare corect imunizat anterior, se administrează o doză de DT la 14 ani (clasa a VIII-a).

 La copiii mari şi adulţii nevaccinaţi sau cu antecedente incerte de vaccinare, se efectuează

primovaccinarea DT cu acelaşi nr. de doze şi aceleaşi intervale de administrare ca la vaccinarea
DTP.

Vaccinarea dT:

 La adulţii corect imunizaţi DT anterior, se administrează doze de rapel la interval de 10 ani cu

vaccin dT.

 La gravide, se administrează o doză de vaccin dT în luna a 8-a de sarcină. Nu este necesară

revaccinarea la sarcinile ulterioare, ci conform schemei pentru adulţi (rapeluri cu dT la intervale
de 10 ani). În 2009 şi 2010 nu s-a mai furnizat vaccin dT gratuit pentru vaccinarea gravidelor.

19. Vaccinarea antipneumococica

Streptococus pneumoniae (pneumococul) este unul din principalii agenţi patogeni infecţioşi la vârsta
copilăriei, precum şi la persoanele vârstnice şi/sau care au boli cronice.

Pneumococul poate provoca următoarele tipuri de îmbolnăvire:

• infecţii respiratorii superioare, incluzând otita medie şi sinuzita;

• pneumonie şi alte infecţii ale tractului respirator inferior;

• infecţie diseminată invazivă (bacteriemie, septicemie şi meningită).

Scopul vaccinării este de a preveni boala pneumococică invazivă cu ajutorul vaccinurilor pneumococice.

• În România vaccinarea antipneumococică face parte din PNI

• 2,4,11 luni

• Există si grupe de risc la care vaccinarea antipneumococică este strict necesară.

GRUPE DE RISC

Persoane imunocompetente:

 vârstnicii de 65 de ani şi peste

 bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmonare cronice sau diabet zaharat, bolnavii cu
alcoolism, boli hepatice cronice sau pierderi de LCR

 persoane care trăiesc în colectivităţi aglomerate sau în medii sociale defavorizate

 persoane cu asplenie anatomică sau funcţională

Persoane imunocompromise:

• bolnavii cu infecţie HIV, leucemie, limfom, boală Hodgkin, mielom multiplu, malignităţi
generalizate, insuficienţă renală cronică, sindrom nefrotic, chimioterapie imunosupresivă,
transplant de măduvă sau organe.

VACCINURI POLIZAHARIDICE

1. Până în anul 2000 s-au folosit exclusiv vaccinri polizaharidice capsulare fracţionate, în Romînia
fiind disponibil un vaccin care conţine 23 de componente polizaharidice capsulare, cu o
eficacitate de aproximativ 63% la copii cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani. Vaccinul polizaharidic
pneumococic 23-valent se administrează începând de la vârsta de 2 ani, în doză unică, la
categoriile de risc. Este eficace pentru o perioadă de 4-5 ani. Sunt necesare doze de rapel la
interval de 5 ani.

VACCINURI CONJUGATE

1. În februarie 2000, s-a aprobat un nou vaccin pneumococic heptavalent (7 antigene

pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM197 (PREVENAR), cu o eficacitate de 94%
împotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin – recomandat la
grupa de vârstă 2 luni – 7 ani.

2. Din aprilie 2009 s-a aprobat folosirea unui vaccin decavalent (SYNFLORIX) care previne aparitia
mai multor boli pneumococice decat varianta heptavalentă, oferind protectie împotriva altor
trei tulpini pneumococice (serotipurile 1, 5, 7F). Acest vaccin este recomandat numai la copilul
sub 2 ani.

3. 2017-PNI Prevenar 13 (13 antigene pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM 197.

20. Recomandari pentru ingrijirea nou-nascutului la luarea in evidenta

Importanţa alimentaţiei la sân

=educaţie sanitară precoce şi intensă efectuată de medicul de familie

-explicarea si promovarea alimentaţiei la sân încă din perioada prenatală;

-mama trebuie să considere acest act natural şi perfect realizabil;

-medicul de familie şi asistenta trebuie să ajute mama în a deprinde cât mai corect tehnica alăptării la
sîn;

-se va explica mamei superioritatea laptelui uman în raport cu formulele de lapte artificial şi laptele de
vacă;

-nu se vor exagera eventualele ‘”eşecuri” de început ale alăptării,mama fiind ajutată şi sprijinită în
vederea depăşirii acestora;

-nu se va oferi”gratuit” lapte praf mamei pentru a nu fi tentata să-l administreze copilului.

Tehnica alimentaţiei la sân

a. pregătirea pentru alimentaţie

b. precocitatea punerii la sân

c. tehnica alternanţei sânilor

d. durata suptului : - este in medie de 20 min., in primele zile este de 10 min

e. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)

f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masă

g. recomandări la sfîrşitul suptului

h. cantitatea laptelui pe 24 ore:

nevoile de lapte cresc proporţional cu vârsta:

- <2 săptamîni: 60-90ml/supt

- 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă

- 2-3 luni : 150-170ml/masă

- >3-4 luni : 180-200 ml/masă

i. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului:

- comportamentul sugarului după supt

- aspectul curbei ponderale

- proba suptului(este combătută)

- numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)

j.Durata alimentaţiei naturale este de min 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.
Tehnica alimentaţiei artificiale :

Administrarea cu biberonul sau linguriţa – sterilizate prin fierbere

Sunt necesare :

- 8-10 biberoane

- 10 tetine(cauciuc, material plastic, silicon)

Laptele trebuie administrat călduţ la temperatura de 38º. Biberonul se va ţine în poziţie înclinată ca
tetina să fie plină tot timpul. Poziţia în timpul suptului a sugarului să fie oblică. Durata mesei –10-15
minute.

Igiena tegumentelor şi mucoaselor :

Riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată este foarte mare datorita particularitaţile tegumentelor la
nou-nascut : lipsa stratului cornos, lipsa Ph-ului acid, lipsa florei saprofite, deficienţa de apărare
imunitara locală, riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată este foarte mare.

• - necesitatea toaletei locale cu apă fiartă şi răcită şi tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate
şi regiunii inghinogenitale

• - toaleta mucoaselor:bucale, oculare, genitale

• - îngrijirea bontului şi plagii ombilicale cu apă sterilă, alcool alb 70º şi tampoane sterile;

• - baie generală,efectuată zilnic de preferinţa la aceeiaşi oră – se va insista asupra igienei cadiţei
de baie testată cu termometrul(38º) sau prin metoda tradiţională “cu cotul” ;

• - importanţa masajului la baie(înainte sau după baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert şi răcit

• - toaleta nazală cu SF - preferabil înainte de supt pentru a-i asigura un comfort de respiraţie în
timpul suptului şi a prevenirii aerofagiei si aerocoliei.

Tehnica înfaşatului:

-se recomandă îmbrăcăminte lejeră, absorbabilă din bumbac

-folosirea pamperşilor pe timpul nopţii, iar în cursul zilei intermitent pentru a nu se ajunge la o iritaţie şi
eritem inginogenital

Patul copilului :

• - să fie prevăzut cu saltea “respirabilă” din iarbă de mare;

• - plasarea lui să fie într-o zonă “neutră” a camerei din punct de vedere termic;

• - nu se va folosi perna pentru cap.

Igiena mediului ambiant :

• camera să fie curată şi plasată în partea însorită a locuinţei

• temperatura din camera să fie între 20-22º cu 2º mai mult (24º) la baie;
 • umiditatea aerului la un grad de umiditate de 50-60% folosind aparate speciale sau vase cu apă;

• aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi;

• monitorizarea temperaturii camerei(eventual şi a umiditaţii) folosind termometre de cameră;

• evitarea “vicierii aerului” din camera de către persoane straine sau supraaglomerare;

• camera copilului să aibă pardoseală uşor de întretinut(gresie, linoleum, etc).

Baile de aer :

-nou-nascutul va fi scos zilnic în aer liber după primele 2-3 săptămîni

- iniţial 10-15 minute

-ulterior se va creşte progresiv la 3-4 ore de 1-2 ori pe zi

Alte sfaturi primite de mama :

• - explicarea ritmului somn veghe

• - explicarea colicilor sugarului şi cum acestea pot fi tratate

• - recunoaşterea primelor semne care pot anunţa o boala(refuzul alimentaţiei, pertubarea

ritmului somn/veghe, modificarea comportamentului copilului, etc)

• - se va învaţa mama cum să trateze iniţial o stare febrilă pînă la venirea medicului

• - se va explica mamei importanţa vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului şi anemiei

feriprive

• - informarea mamei privind alimentele pe care nu le poate lua in timpul alaptării

• - evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a altor alimente care modifica gustul laptelui

21. Tehnica alimentatiei naturale

a. pregătirea pentru alimentaţie

b. precocitatea punerii la sân

c. tehnica alternanţei sânilor

d. durata suptului : - este in medie de 20 min., in primele zile este de 10 min

e. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)

f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masă

g. recomandări la sfîrşitul suptului

h. cantitatea laptelui pe 24 ore:

nevoile de lapte cresc proporţional cu vârsta:

- <2 săptamîni: 60-90ml/supt

- 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă

- 2-3 luni : 150-170ml/masă

- >3-4 luni : 180-200 ml/masă

i. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului:

- comportamentul sugarului după supt

- aspectul curbei ponderale

- proba suptului(este combătută)

- numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)

j.Durata alimentaţiei naturale este de min 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.

22. Avantajele si contraindicatiile alimentatiei naturale

Avantaje pentru copii:

• Nevoi nutritive perfect adaptate cantitativ si calitativ

• Rol psihoemotional

• Protectie antiinfectioasa:

• Ig G, IgM, IgA/IgAs,

• Macrofage, LT, LB, interferon, enzime (lizozim, peroxidaze)

• Flora saprofită prezenta in laptele uman 103-106/mm3

• Scaderea riscului diareei, de otita medie , ITU, moarte subita

• Scade riscul septicemiei, meningitei si enterocolitei necrozante.

• Creste IQ copilului

• Scaderea incidentei alergiilor alimentare

• Scade riscul de rahitism și anemie feriprivă

Avantaje pentru mama :

• Amenoreea de lactatie

• Mentinerea siluetei mamei

• Reducerea riscului cancerului de san si ovarian

• Reducerea riscului de osteoporoza

Avantaje pentru societate:

-Reducerea costurilor pentru sanatatea copilului, prin scaderea riscului de imbolnavire la copilul
alimentat la san;

-Scade absenteismul la locul de munca al mamei nevoita sa-si ia concediu medical pentru ingrijirea
copilului bolnav.

Contraindicatii materne:

-chimioterapia,

- consumul de droguri recreaționale intravenos,

-examinări radiologice și imagistice cu utilizare de radioizotopi radioactivi în scop diagnostic

(contraindicație temporară) sau terapeutic (contraindicație temporară sau definitivă),

-ingestia maternă de alcool (peste 0,5 g alcool/kgc/zi),

- infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV),

- tuberculoză activă,

- infecție cu herpes virus simplex

- leziuni active la nivelul sânilor

- hepatita B cu viremie prezentă

Contraindicatii din partea copilului:

-galactozemia,

-deficitul congenital de lactază,

-boala urinilor cu miros de sirop de arțar

-fenilcetonuria.
 23. Reguli de diversificare a alimentatiei la sugar

• Se recomanda dupa varsta de 6 luni

• 17 saptamani alimentat artificial

• 26 saptamani alimentat exclusiv la san

• Respectarea unor reguli privind principiul progresivitatii alimentului nou introdus si a ordinii
introducerii alimentelor de diversificare (supa de zarzavat cu carne, fainoase cu lapte, masa de
fructe).

• Nu se va forta copilul sa manance toata ratia oferita, pentru a evita instalarea anorexiei
psihogene

REGULI:

• Orice aliment nou se introduce cand sugarul este sanatos

• Introducerea alimentului nou se va face progresiv

• Alimentul nou va fi oferit inaintea celui cu care era obisnuit

• Se recomnada introducerea alimentului de diversificare cu lingurita

• Se indroduce un singur aliment pe saptamana

• La orice semn de intoleranta, varsaturi/ diaree se va intrupe temporar alimentul nou, se va relua
dupa refacerea tolerantei digestive

• Nu se va forta copilul sa manance toata ratia oferita

• Alimentul nou va fi PROPUS, NU IMPUS

• Nu se va adauga sare la alimentul de diversificare

• Nu se recomanda sucul de fructe, ci pulpa de fructe

24. Evaluarea copilului febril

a) Evaluarea anamnestica

- De cand este febril?

- Daca a fost termometizat sau nu?

- Contact de boli infectioase?

- Tratament luat anterior?

- Caracteristicile febrei ( durata, valori, aspect).

b) Clinic

- nivelul febrei

- starea generala alterata sau nu;

- simptome asociate.

Febra este definita de cresterea temperaturii corpului peste limitele considerate normale:

- temperatura rectala peste 38º C

- temperatura axilara 37,2º C

- temperatura orala 37,5º C

Febra reprezinta cel mai frecvent simptom care aduce copilul la medic, constituit de forte multe ori
semnalul de alarma pentru parinti, ea semnificand o afectiune cu consecinte greu de anticipat, in
general exagerate atat de familie cat si de medicul de familie.

Masurarea corecta a temperaturii este foarte importanta pentru aprecierea febrei:

- Temperatura rectala: utilizata frecvent la sugar si copilul mic, neconfortabila la copii mari,
termometizarea 2 minute;

- Temperatura axiala: termometizarea 5-6 minute, folosita de obicei la copilul mare, nu foarte slab;

- Temperatura orala: 2-3 minute, nu trebuie consumate alimente fierbinti sau reci inainte;

- Temperatura timpanica: nu sunt indicate la sugarul mic 0-3 luni are valori asemanatoare temperaturii
orale.

Tipuri de termometre:

Termometrele cu mercur: ieftin, trebuie dezinfectat dupa utilizare;

Termometrele digitale: masurarea rapida, acuratete mai mare decat cele cu mercur;

Termometrele timpanice: masurarea rapida (2 secunde), acuratete utilizarea dupa varsta de 3 luni;

Bandeletele cu cristale lichide aplicabile pe frunte: in general inregistreaza valori mai mici decat
cele reale.

Temperatura corporala sufera valorii fiziologice:

- in raport cu varsta (mai mare la copil decat la adult) ;

- momentul zilei (seara cu 0,5° C mai mult) ;

- regimul de efort ( cresteri cu 1-1,5° C la efort);

- imbracamintea groasa, baie fierbinte, vreme caniculara.

 Diferenta dintre supraincalzire si ferbra se face clinic prin compararea temperaturii abdomenului
cu cea a extremitatillor, absenta diferentei pledeaza pentru supraincalzire, iar extremitatile mai reci,
pentru febra.

25. Principalele cauze ale sindromului febril

I. Infectii

A. Infectii bacteriene

1.Respiratorii (sinuzite, otite, pneumonii, pleurezii);

2.Digestive (apendicita, colangita, colecistita, abcesul subfrenic);

3.Renale (pielonefrita, abcesul renal);

4.Cardiace (endocondita, bacteriana, pericardita purulenta);

5.Osoase (osteomielita);

6.Nervoase (meningita, decesul cerebral, tromboflebita septica a sinusurilor venoase cerebrale).

B. Infectii virale

1. Infectii virale ale cailor respiratorii superioare

2. Mononucleoza infectioasa

3. Infectia cu virus citomegalic

4. Infectia cu virusul Coxackie B

C. Infectii parazitare

1. Trichinoza

2. Amebioza

3. Toxoplasmoza

4. Toxocaroza

D. Infectii cu spirokete si riketzii

II. Colagenoze:

1. A R J

2. L E S

3. S. Kawasaki

4. Poliarterita nodoasa
III. Neoplazii

1. Leucemii

2. Limfoame

3. Tumorii solide (neuroblastom, nefroblastom)

4. Tumori metastatice

IV. Cauze diverse

1. Boli endocrine

- tireotoxicoza

- boala Addison

2. Boli metabolice

- hipercalcemia idiopatica

- guta

- hiperlipoproteinemiile

3. Boli ereditare

- displazia ectodermala hipo (an)hidratica

4. Febra medicamentoasa

26. Etiologia diareelor acute la copil

I.Infecțioasă
A. Enterală – Gastroenterocolite acute
- Virală ≈ 60 %(Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri,Calicivirusuri ,Adenovirusuri
Enterovirusuri)

- Bacteriană ≈ 20 %(Salmonella , Shigella , Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium

difficile și perfringens, Stafilococul auriu, Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa,
Plesiomonas)

- Alte cauze ≈ 20% (paraziti:Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica ,Cryptosporidium parvum,

Candida albicans)
B. Parenterală - Infecții extradigestive
- Otite / otomastoidite, meningite
- Infecții respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc

II. Neinfecțioasă
-Greşelile alimentare cantitative / calitative
- Alergiile alimentare
- Antibio-/chimio-/radioterapia
- Anomaliile proceselor de absorbție / digestie
- MPC / deficitele imune / alt handicap biologic

27. Terapia de rehidratare orala in diareea acuta simpla si medie la sugar

Terapia de rehidratare orală (TRO)
- Metodă rapidă, sigură, eficientă
- Inclusiv în cazul vărsăurilor (sondă nazogastrică)
- Durată X 4 – 6 ore (maxim)
-30 – 80 ml/kg corp x 3–4 ore
-Cantităţi mici, progresiv crescânde
- Câte 5ml la 1 – 2 min (≈ 300 ml/oră)
- Oral / sondă nazogastrică
-ESPGHAN – soluţii hipoosmolare în Europa
-Prevenirea diareei osmotice
- Diaree non-holeriformă cu SDA izotonă
- Lichidele “clare” (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) – conţinut
redus de Na+ = contraindicate
-Menţinerea hidratării (după primele 4 ore) x 24 ore
28. Particularitatile diareei de tip entero-toxigen

Din cursuri pedi:

- Diaree apoasă, profuză, de etiologie infecțioasă
predominant virală (efect citopatic direct)
EPEC (enteropatogen):
-Afectează predominant enterocitele mature vilozitare
replicare virală intraenterocitară
scăderea suprafeței de absorbție intestinală (atrofie)
capacitate secretorie inițial normală
diminuarea activității dizaharidelor (diaree osmotică)
creșterea permeabilității → proteine (intoleranțe secundare)
proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte → hipersecreție
hidroelectrolitică
- Febră moderată, greață, vărsături, colici → diaree

Din subiectele vechi -germeni capabili sa producă o enterotoxină, cum ar fi: E. Coli
enterotoxigen, Vibrio cholerae, Stafilococus aureus, si Bacillus cereus
- enterotoxine - proteine secretate de germeni ce produc pierderea masiva
de apa si electroliti prin interferarea cu activitatea osmoreceptorilor
intestinali
- poate duce la deces prin deshidratare severa

29. Particularitatile diareei de tip enteroinvaziv:

Din cursuri pedi
-Etiologie predominant bacteriană:
Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)
Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc
- Afectează predominant ileonul și colonul
(enterocolită)

-Trăsături evocatoare:
a )Hipertermie (> 40oC)
b )Debut brusc, fără vărsături / semne respiratorii
c)Dureri abdominale +/- tenesme
d) Scaune frecvente, de volum redus cu mucus / puroi / sânge
urgență la defecație
- Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)
- Sângerări oculte
- Coproculturi, coprocitogramă +/- H, U, PL = POZITIVE
- Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT
- Nu se administrează antiperistaltice

Din subiectele vechi-este produsă de germeni care au capacitatea de a invada mucoasa

intestinală, cu alterarea structurilor din corionul mucoasei, ce are ca
expresivitate clinică apariţia de scaun cu mucus, puroi si sange.
- aceste diarei au ca prototip Shigella disenteriae, dar şi alti germeni cum ar
fi Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica

30. Forme clinice de diaree in functie de gradul de deshidratare

BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)
-usoara
-medie
-severa
Clasificarea fiziopatologică a SDA
1Izotonă (80%):
- Pierderi proporţionale de Na şi apă
-Suportată exclusiv de LEC (deshidratare extracelulară )
2 Hipertonă (5-10%):-
- Pierderi predominant hidrice
- Predominant intracelulară
3Hipotonă (5-10%):
- Pierderi predominant electrolitice
- Deshidratare extracelulară + hiperhidratare intracelulară severă

31. Enumerati tipurile de saruri de rehidratare

Există mai multe tipuri de SRO: SRO simple (cu osmolaritate standard – soluţia OMS –
având 311 mOsm/L şi 90 mmol/L Na+, sau cea cu osmolaritate redusă – soluţia ESPGHAN –
având 240 mOsm/L şi 60 mmol/L Na+) sau cele având şi alte componente (pe bază de orez, pe
bază de amidon rezistent la amilază, cu guar-gum, cu oligoelemente, cum ar fi zincul, cu
probiotice etc.).
Soluţia hipertonă (soluţia OMS) este inadecvată pacienţilor cu SDA din ţările europene. În
România trebuie folosite soluţiile hipotone conform recomandărilor celor două societăţi de
specialitate (ESPID şi ESPGHAN).
32. Etape de tratament igieno dietetic in boala diareica acuta la copil
-strategie dietetica de realimentare precoce după primele 4-6 ore de
rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formulă
adaptata ,nerestrictivă, fără dietă de tranziţie
- privarea protein calorica indusa prin repaus digestiv poate determina
atrofie vilozitara si cronicizarea diareii

33. Criterii de severitate care impun internarea copilului cu febra

○ febra cu valori > 40 °C
○ sugar < 3 luni
○ copil prea somnolent sau prea agitat
○ asocierea erupţiei purpurice
○ asocierea tahicardiei
○ asocierea dispneei
○ asocierea convulsiilor
○ asocierea frisonului
○ fontanela bombată

34. Mijloace de tratament indicate pt combaterea febrei

○ temperatura moderată (38,5 °C– mecanism adaptativ ) nu trebuie tratat
de răspuns la infecţie
○ abordarea terapeutică a febrei la copil implică două aspecte:
1tratamentul simptomatic antitermic:
2 mijloace fizice:
○ scoaterea imbracamintei
○ suplimentarea lichidelor
○ impachetari hipotermizante
○ baie hipotermizanta (cu 2 °C m ai m ica decat
temperatura initiala)
○ punga cu gheata pe frunte sau in axile
○ racire centrala (spalatura gastrica sau clisme cu ser
fiziologic la temperatura camerei)

● antitermice:
○ paracetamol
○ algocalmin
○ ibuprofen
○ aspirina (contraindicata sub 5 ani - sindrom Reye)

■ tratamentul cu antibiotice (vezi mai jos)

35. Stari febrile in care se recomanda terapia cu antibiotice
○ semne evocatoare de infecţie bacteriană
○ febră la nou născut sau sugar mai mic de 3 luni
○ antecedente de infecţii severe
○ patologie pulmonară cronică (fibroză chistică, bronşiectazii)
○ maladii congenitale de cord (cu shunt stg-dr)
○ instabilitatea metabolică (copii cu diabet zaharat)
○ imunodeprimaţi
○ copii distrofici
○ febră cu valori > 40 °C
○ febră la copii aflaţi în convalescenţa unor boli infecţioase (tuse convulsivă,
rujeolă)

36.Diagnostic pozitiv in SCA

 Diagnosticul (semne si simptome)

 durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare,
cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate:
transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.
 examenul obiectiv - nespecific,
 auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),
 se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),
 edem pulmonar,
 suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV
(cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).
 Paraclinic:
 Modificari ECG – subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in
AI/NSTEMI.
 Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2
derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI
 inferior: D2, D3, aVF
 anterior: V1-V6
 antero-septal: V1-V3
 lateral: D1, aVL, V4-V6
 Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3
pledeaza pentru STEMI posterior
 Biomarkeri cardiaci:
 CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina:
 TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad treptat pana
la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice
 CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore.

Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore

 Ecocardiografia
 poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala,
 se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta,
prognosticul este mai prost.
  Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru
diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara.
 Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor
cu risc inalt si leziuni complexe asociate.
 Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI.
 Imagistica
 Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste
de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

37.Masuri terapeutice in SCA

 Masuri generale:
 Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat.
 Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor
activate.
 Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna
beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii.
 Medicatie:
 Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada
nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)
 Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS,
sau cand nu se planifica terapie interventionala:
 se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce
riscul de sangerare (Clasa I).
 Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent
farmacoactiv.
 Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care
starea hemodinamica a pacientului o va permite
 Nitratii se vor evita in caz de
 hipotensiune (Tas<90 mm Hg),
 in cazul suspiciunii de VD (VD), sau
 in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum sildenafilul.
 Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al
miocardului.
 Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus
 Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute.
 Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie
 la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-blocantele
si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie.
 Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina.
 Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor si
simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva.
 Oxigenoterapie, 4-6 l/min.
 Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) cu
administrare subcutanata
 se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I).
 Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,
 in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24
ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia).
 Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina,
 reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse
de heparina:
 antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare
 e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in
conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si
angioplastia (clasa I)
 eptifibatide sau tirofiban
 se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina
crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii
terapeutice conservative (Clasa IIa).
 Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara.
 IECA sunt indicati in
 disfunctie de VS (FE<40%),
 in IM anterior,
 in congestie pulmonara, acestia
 imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica.
 Blocantii receptorilor de angiotensina ARB,
 reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.
 Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei (statine)
 se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100 mg/dl, LDL,70
mg/dl la pac cu risc crescut).
 Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,
 se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a
hiperpotasemiei.
 Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona.
 administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa IC)
pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta.
 Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),
 administrate in STEMI
 scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS.
 se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor
 in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate sau HBAS
nou in absenta contraindicatiilor.
 In primele 3 ore se prefera PCI,
 in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie.
 Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI.
 Diureticele, precum furosemidul,
 in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.
 Dobutamina
 2-20 micrograme/kg/min iv,
 la TAs intre 70-100 mm Hg,
 in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit cardiac
scazut
 Dopamina
 5-15 micrograme/kg/min iv
 in prezenta semnelor si simptomelor de soc.
 In IM de VD se administreaza solutii iv.
 Pentru normalizarea glicemiei: insulina

38.Principii de tratament in SCA

 Prima linie

 In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie

 Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme.

 Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus

semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta

 in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si PCI

cu timp usa-balon 90 minute.

 Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,

 mai ales la cei cu risc mare cum ar fi

 angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de

ICC,

 in ciuda terapiei antiischemice,

 la nivele ridicate ale TnT sau TnI,

 subdenivelare ST noua,

 instabilitate hemodinamica,

 tahicardie ventriculara sustinuta,

 PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.

  Pacientii vor fi reevaluati dupa 2-4 saptamani de la externare, din punct de vedere al
statusului functional, prezenta simptomelor cardio-pulmonare.

 Se va evalua - cu scop orientativ –

 toleranta la efort post IM, pentu stabilirea intensitatii programelor de exercitii

fizice dupa externare.

 Aritmiile pot afectga pana la 90% dintre pacientii cu IM

 Pericardita precoce apare la 10% dintrte pacientii cu IM.

39.Educatia pacientului dupa SCA

 Regim alimentar

 Hipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II.

Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC.

 Exercitii fizice

 Se poate relua conducerea autotirismului intr-o saptamana

 Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.

 Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.

 Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta

simptomelor.

 Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.

 Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau ischemie
are prognostic bun pe termen lung.

 Preventie

 Exercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana.

 Se recomanda reabilitare cardiaca.

 Controlul greutatii corporale.

 Abandonarea fumatului.

 Modificarea factorilor de risc.

40. Tratamentul prespital a pacientului cu SCA (rezi)

-diagnostic cat mai rapid

-sistem cat mai rapid de preluare si indrumare a pacientilor catre spitale

- controlul durerii prin administrarea iv de opioizi(morfina)

-administrare de oxygen pe masca la pacientii cu hipoxie(saturatie O2<90%), dispnee sau semne

de IC

-controlul anxietatii

41.Managmentul de urgenta in EPA

 Evaluarea initiala rapida

 La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic, TAs<100mmHg)
– incepe tratamentul imediat

 La pacientul stabil – oxigenoterapie, diuretic

 Investigatii urgente:

 ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV, TV,
modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala)

 Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B,

cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare.

 Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau
creste (in functie de severitatea edemului pulmonar)

 Hemoleucograma: anemie, leucocitoza – factorul precipitant

 Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,

 Monitorizarea pacientului

 Pacientul in pozitie sezand in pat

 Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu poate

fi imbunatatita

 Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica

 Management:

 Diamorfina 2,5-5 mg iv

 Metoclopramid 10 mg iv

 Furosemid 40-120 mg iv lent

  Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiace

 Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:

 NTG slg, 2 pufuri

 NTG pev 1-10 mg/h,

 creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs =

100 mm Hg)

 Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

 Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.

 Pacientii – 2 categorii:

 pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg)

 pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg

 Pacientii cu TAs < 100 mm Hg

 Pacientul in soc.

 Alegerea agentului inotrop:

 TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:

 Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max

20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg.

 Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min

 TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat
daca e nevoie.

 Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul

direct si indirect inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20
mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.

 Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop

alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare
precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa
efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau
inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.

 BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze

potential reversibile ale EPA. (IM, DSV)
  Se administreaza doze de diuretice in continuare.

42.Diagnostic pozitiv in trombembolismul pulmonar

○ Simptome : ■ debut brusc: durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii,
soc

○ Semne:
■ tahicardie si tahipnee, hTA, jugulare turgescente
■ semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de insuficienta
tricuspidiana, zgomot 3 VD, suflu de insuficienta pulmonara
■ cianoza
■ frecatura pleurala, colectie pleurala
■ tromboflebita la membrele inferioare
■ subfebrilitati
○ Rx: normal/hemidiafragm ascensionat, mici colectii pleurale
○ Laborator: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere CK, troponine
○ Ecocardiografie:
■ exclude alte cauze de HTP (IMA, tamponada)
■ VD dilatat, dilatare AP, insuficienta tricuspidiana
○ D-dimeri: sensibil dar nespecifici
○ CT spiral (angio CT) cu substanta de contrast - evidentierea trombului
○ Scintigrafie pulmonara (ventilatie normala, deficit de perfuzie)
○ Angiografie pulmonara (gold standard)

43.Enumerati tipuri de tahicardie paroxistica supraventriculara

1.Tahiaritmiile nodului sinusal

- tahicardia sinusala

- tahicardia prin reintrare sinoatriala

- tahicardia sinusala paradoxala

2.Tahicardiile atriale

- tahicardia atriala multifocala

- tahicardiile atriale prin micro si macro reintrare

3.flutter atrial
4.fibrilatia atriala

5.tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular

6.tahicardia prin reintrare a jonctiunii atrio-ventriculare

44.Diagnostic pozitiv pneumothorax

Clinic: junghi toracic cu iradiere în umăr sau abdomen, urmatimediat de dispnee progresivă,
intensă şi tuse uscată,chinuitoare. Apar rapid semne de şoc sau asfixie, cianoza,respiraţie rapidă
şi superficială, anxietate. Examenul fizic:mărirea hemitoracelui respectiv, cu lărgirea
spaţiilorintercostale, vibraţii vocale abolite, hipersonoritate şi absenta murmurului vezicular.

Diagnosticul este confirmat de radiografia pulmonara. pune in evidenta prezenta aerului in

cavitatea pleurala si colabarea mai mult sau mai putin importanta a plamanului (pneumotorax
partial sau total). Apare hipertransparenta si absenta desenului pulmonar, uneori cu deplasarea
contralaterala a mediastinului.

45..Clasificarea disectiei de aorta in functie de localizare

in functie de localizarea sediului rupturii intimei si intinderea hematomului disecant: De Bakey:

disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente):

- tip I (se extinde la nivelul intregii aorte) si

- II (hematomul se extinde pana la nivelul originii trunchiului brahio-cefalic)

disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg.

46..Hipertensiunea rezistenta la tratament -definitie si principii terapeutice

 HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu 3

medicamente (IEC/BRA, BCC, D) în doze maxime, excluderea cauzelor de HTA secundara,
neaderenței la tratament

Tratament

• Intensificarea controlului stilului de viață (!sare)

• Excluderea cauzelor de HTA secundară
• Adaugă spironolactona, eplerenona, amilorid, doze mari de diuretic tiazidic/tiazis –like
sau de ansă
• Adaugă bisoprolol sau doxazosin
47.Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA si boala coronariana

Terapia initiala(combinatie duala):

-IECA sau BRA+B blocant sau BCC sau BCC+diuretic sau B blocant sau B blocant + diuretic

- SE ia in considerare in HTA gr 1 cu risc scazut(TAS<150) sau la varstnici (>80 ani)

Pasul 2(combinatia tripla)

- Asociere de 3 sau mai multe medicamente

- Se initiaza la pacienti cu TAS> 130 si risc foarte mare

Pasul 3(combinatia tripla+ spironolactone)

-la 3 combinatie de medicamente se adauga spironolactone, alfa blocant sau b blocant

48.Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA si diabet zaharat

 Inițiere tratament TA ≥140/90mmHg

 Valori țintă ale TA < 130/80mmHg, dar nu TA<120/70mmHg
 Stil de viata (ex.fizic, G)
 Inițiere: blocant SRAA + BCA/D tiazidic sau tiazid-like
 Nu se asociază IEC+BRA
 Hipolipemiante (statine, fibrați)
 Antiplachetare

49.Screening pentru afectarea de organ in HTA

Afectarea cardiovasculara

 EKG – HVS, tulb ritm

 test de efort
 Echocardiografie
 IGB
 ECO carotide
 ECO abdominal (rinichi, aorta abdom, suprarenale, artere renale)
 PWV>10 m/s

Afectare renala:

 Microalbuminurie (30 – 300 mg/24h)

 Albumină/creatinină urinară
 Creatinina serică
  eGFR = 30 – 60 ml/min/1,73mp
 Acid uric

Afectare cerebrovasculara:

 Testarea functiei cognitive

 TC
 RMN

50. Enumerare urgente hipertensive

Definitie: sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta a TAs > 200 mmHg
si/sau TAd > 120 mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.

-Encefalopatie hipertensiva

-Eclampsia

-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana

-AVC (Infarct cerebral aterotrombotic)

-EPA

-Infarct ,ischemie miocardica

-Disectia acuta de aorta

-IRA

-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV

-Criza catecolaminica

-Rebound la clonidina sau betablocante

51. Abordarea terapeutica a HTA in sarcina

a) nefarmacologic

• indicat în formele ușoare de HTA

• monitorizare
• limitarea activității fizice
• prelungirea perioadelor de repaus în decubit lateral stâng
• supravegherea G gravidei pe tot parcursul sarcinii
– femeile normoponderale (11,2 – 15,9 kg)
 – femei supraponderale (6,8 -11,2 kg)
– femei obeze ( < 6,8 kg )
• regim alimentar normal, fără restricție de sare (hipovolemie, cu hipoperfuzie placentară)
• dietă bogată în vitamine
b) farmacologic

• Aspirina 75-100mg/zi (AP eclampsie precoce sau alți FR)

• Se recomandă tratament medicamentos la gravide cu TA ≥ 150/95 mmHg
dar și

• la gravide cu TA ≥ 140/90mm în prezența:

– HTA gestaționale cu/fără proteinurie
– HTA preexistentă sarcinii asociată cu HTA gestațională
– HTA cu afectare subclinică de organ țintă sau cu simptome în orice moment al sarcini
• Schimbarea terapiei (NU IECA/sartan !)de când se hotărăște să conceapă
• Prima parte a sarcinii TA scade cu 10-15mmHg – uneori e prudentă întreruperea terapiei
• Trim III- TA revine la valori anterioare sarcinii (adăugare terapie)
• α metildopa– de elecție
• Labetalol - α/β blocant (po sau iv)
• Metoprolol (precauție)
• Blocante calciu (nifedipina retard) – medicamente de linia a 2-a (! efect tocolitic)
• Sulfat de magneziu – prevenire convulsii
• IECA/BRAA (CI strictă !! preconcepție, sarcină, alăptare)
• Diuretice – de evitat (hipovolemie și hipoperfuzie utero-placentară)
Tratament in preeclampsie

• Labetalol i.v.
• Hidralazina
• cazuri selecționate și perioade scurte nitroprusiatul de sodiu i.v. (intoxicație cu cianuri la mamă
și făt)
• metildopa p.o.
• nifedidipina p.o.
• HTA severă ≥ 170/110 mmHg sau orice suspiciune de preeclampsie se internează

52.Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA si boala cronica de rinichi

• Scădere G st 1-2 (prudență st 4-5 – malnutriție)

• Dieta – hipoproteică?
• 0,75-1g/kg/zi (BCR st 1-4 )/ 0,6g/kg/zi (BCR st 5)
• Sare < 2,5g/zi
• Trimitere la nefrolog Cl < 30ml/min/1,73 m2
• Inițiere tratament TA ≥140/90mmHg
• Ținte TAS 130-139mmHg
• Tratament individualizat (toleranță, funcția renală, electroliți)
• IECA/BRA (Albuminuriie)
• NU asociere IECA-BRA
• IECA/BRA+BCA
 • Diuretice
• Tiazide/tiazid.like
• Furosemid (CL creat < 30ml/min)
• Spironolatona (Nu adm cand Cl < 30ml/min/1,73)
• IECA/BRA (Albuminuriie)
• NU asociere IECA-BRA
• IECA/BRA+BCA
• Diuretice
• Tiazide/tiazid.like
• Furosemid (CL creat < 30ml/min)
• Spironolatona (Nu adm cand Cl < 30ml/min/1,73)

53.Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA si insuficienta cardiaca

Recomandate:

• IECA/BRA + BB (IA)
• Antag R mineralocorticoid (atenție K)
• Diuretic (congestie)
• BCA dihidropiridinic

Nerecomandate:

• BCA nondihidropiridinici (verapamil, diltiazem)

• Moxonidina
• Antagoniști R-alpha adrenergici

Tinta TAS 120-130 mm Hg

54.Abordarea terapeutica a pacientului cu HTA si fibrilatie atriala

• Se recomandă screening pentru HTA în toate cazurile cu FiA

• Toți pacienții cu HTA-monitorizare puls
• CHA2DS2-VASc score - ACO
• Ținta 130-120/80-70 mmHg
• Atenție risc de sângerare !
• I linie
• BB/BCA nondihidropiridinic + IECA/BRA
• BB + BCA dihidrop
• II linie
• BB + IECA/BRA + D/BCA dihidrop
• BCA nondihidrop + IECA/BRA + D

55.Criterii de definitie a sindromului metabolic

  Obezitate abdominala (IMC >30kg/m² și CA>94cm la B sau CA >80cm la F)
 Trigliceride plasmatice (>150mg/dl sau tratam pt dislipidemie)
 HDL-colesterol (<40mg/dl la B ; <46mg/dl F sau tratam pt dislipidemie)
 Glucoza plasmatica (>100mg/dl sau DZ în tratam)
 TA >130/85 mmHg sau HTA în tratament

3 criterii= SINDROM METABOLIC

56.Abordarea terapeutica a pacientului cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie

redusa

• IECA / BRA (enalapril, captopril, lisnopril, ramipril, trandolapril; candesartan, valsartan,

losartan)
• BB (bisoprolol, cavedilol, metoprolo succinat, nebivolo)
• ARM (sprironolactona, eplerenona)
• IECA/BRA + BB creșterea dozei până la doza maximă tolerată (I A)
• Simptomatic și FE≤35% - adaugă ARM (max tolerat) (I A)

Alte tratamente IC-FER:

• Diuretice (congestie) (I B)
• Asociere (inhibitor de neprilizină) sacubitril/valsartan (I B)
– pacienți cu IC-FER ce rămân simptomatici sub tratament optimal cu IECA, beta-
blocant și un ARM
• Inhibitorul canalelor If (ivabradina)
– pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm
• ISDN
– pacienții de rasă neagră cu FE ≤35% sau cu FE <45% cu VS dilatat în clasa NYHA
III-IV în ciuda tratamentului cu IECA, beta-blocant, ARM
• Beneficii incerte : digoxin, n-3 PUFA
• TRC sau ICD

Tratamente neindicate:

• Diltiazem, verapamil
• Asocierea IEC + BRA +ARM
• AINS și inhibitorii COX-2
• Tiazolidindionele (glitazonele)

57.Controlul frecventei si ritmului la pacientul cu fibrilatie atriala

 FRECVENTA:

• Scop – stabilizare hemodinamică

• FC țintă în FA < 110 bpm în repaus
• BB (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)
• Ca-blocant (verapamil, diltiazem)
• Digoxin
• ± amiodaronă (hemodinamic instabil)
• FA permanentă – nu antiaritmice de rutină (III A)
• FEVS < 40% + SEMNE ICC: BB/Amiodarona+digoxin
• FEVS >40% : BB/Bloc Ca+digoxin

RITM:

• Indicat la pacienții simptomatici, FA+IC, tineri, FA din preexcitație, FA la gravide

• Nu este indicat la pacienți asimptomatici sau cu FA permanentă
• După tratarea cauzelor FA
• Cardioversia (precedată de anticoagulare, eco transesofagian pentru excludere tromb
atrial)
– farmacologică (antiaritmice – Amiodarona, Propafenona, Flecainida,
Vernakalant)
– electrică (instabilitate hemodinamică acută)

58.Recomandari generale privind terapia cu anticuoagulante la pacientii cu fibrilatie atriala

• Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat pentru aprecierea riscului de AVC în FA (I.A)

• Scor CHA2DS2-VASc ≥ 2 la bărbați/ ≥ 3 la femei cu FA- se recomandă ACO (I.A)
• CHA2DS2-VASc=1 la B/2 la F – se poate lua în considerare ACO
• La pacienți cu FA fără risc de AVC nu se recomandă ACO (III.B)
• Se preferă alegerea NOAC (noile anticoagulante) în defavoarea AVK dacă nu există o
indicație în acest sens(I.A)
• Se recomandă AVK pentru prevenția AVC la toți pacienții cu FA stenoza mitrală
moderată sau severă și la pacienții cu proteze valvulare mecanice(I.B)
• Monoterapia cu antiagregant nu se recomandă pentru profilaxia AVC la pacienții cu FA
(III)

59.Indicatii de utilizare a antagonistilor de vitamina K la pacientii cu fibrilatie atriala

• Acenocumarol, warfarina
• Se recomandă AVK pentru prevenția AVC la toți pacienții cu FA stenoza mitrală
moderată sau severă și la pacienții cu proteze valvulare mecanice (I.B)
• INR (2 - 3) cu TTR trebuie menținu cât mai ridicat (I.A) ideal ≥ 70%
60.Avantajele utilizarii anticoagulantelor nonvitamina K la pacientii cu fibrilatie atriala

• Nu necesită monitorizare INR

• Au efect predictibil
• Eficiența cel puțin egală cu AVK
• Risc redus de sângerări majore și intracraniene(cu 50%)
• Absorbție rapidă (peak 3h)
• T1/2 (9-15h)
• Nu interferă cu alimentația
• Interferențe medicamentoase reduse
• Aderența la tratament mai bună

61.Contraindicatii ale utilizarii anticoagulantelor nonvitamina K

• Nu sunt recomandate la pacienții cu valve mecanice sau cu stenoză mitrală moderată

sau severă (III)
• Nu sunt recomandate în sarcină
• Variabilitate genetică
• Variabilitate individuală(genetică), vârstă(˃ 80 ani) , sex, masă corporală(< 60 kg)
• Necesită evaluare a funcției renale
• Au și ele interacțiuni medicamentoase
• Scumpe
• Antidot ? (Idarucizumab (fragment de anticorp umanizat care leagă molecula de
dabigadran și înlătură efectul dependent de doză)

CI SPECIFICE NOAC:

 Sarcină
 Stenoza M moderată/severă
 Proteze metalice
 Insuficiența renala (CL<15ml/min)
 Neoplazii

62.Diagnosticul diferential al durerii toracice

 Unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienții solicită asistență
medicală in spital si ambulator
 Durerea sau disconfortul toracic este un simptom nespecific, întâlnit în cadrul multor
boli cu diferite grade de severitate
 Necesită evaluare clinica rapidă si investigații pentru eliminare boli grave

Durerea toracica acuta : simptomul major al unor boli severe amenintatoare de viata cum
sunt: sindromul coronarian acut, tromboembolismul pulmonar, pneumotoraxul, tamponada
cardiaca ( evaluare prin scoruri de risc I)
63.Complicatii acute DZ tip II

Cetoacidoza diabetica ( creste productia corpilor cetonici: poliurie, polidpsie, scadere

ponderala, greata, varsaturi, astenie la un P cunoscut cu DZ, de obicei insulinodependent

- evaluare clinicoparaclinica: deshidratare accentuate, respiratie Kussmaul cu miros de

acetone, tulb ale starii de constienta + hiperglicemie, acidoza metabolica, tulb HE,
hiperosmolaritate, glicozurie, cetonurie,

Coma hiperosmolara diabetica

- clinic: debut insidious, deshidrat accentuate, hipertermie, tulb neuro ( mioclonii, convulsii,
nystagmus, torpoare/coma profunda, colaps +++ hiperglicemie, glicozurie,
hiperosmolaritate plasmatica, hipoNa, hipoK, azotemie extrarenala ț

Acidoza lactica

- clinic: astenie musculara progresiva, crampe musc, dureri abd difuze, varsaturi, greata,
alterare stare constienta, respir Kussmaul fara miros de acetone, tahic, colaps, oligoanurie
asoc cu acidoza metabolica, cu deficit anionic de peste 20 mEq/l, lactacidemie,
hiperglicemie moderata, hipercetonemie, retentive azotata

64.Complicatii cronice DZ tip II

-microangiopatia diabetica

-nefropatia diabetica

-retinopatia diabetica

-maculopatia
-neuropatia diabetica : mb inf “in soseta, mb sup “in manusa”, osteoporoza

-neuropatia autonoma: affect multiple organe

-polineuropatia diabetica

- neuropatia autonoma

-macroangiopatia diabetica = ateroscleroza

-cardiopatia ischemica cronica: IMA

-arteriopatia mb inf: gangrene diabetica

-boala vasculara a trunchiurilor supraaortice

-manif cutanate & bucolinguale: piele ceroasa, sclerodermie diabetica, ulcere trofice, lez
de grataj, xantelasme, porfirie cutanata

-hepatoseatoza

- osteo-articular: piciorul “Charcot”= osteoartropatia diabetica = piciorul este deformat

scurtat si cu prabusirea boltii => in timp ulcere trofice + tulb sensibilitate, osteopenia

65.Cauzele durerii toracice

66.Principalele cauze ale tusei persistente la adult

67.Definitie alergie, atopie, hipersensibilitate

 ALERGIE = Reactie neasteptata, anormala, diferita de cea obisnuita (allon argon,

Clemens von Pirquet,1906), exagerata cantitativ sau diferita calitativ, fata de unele
substante cu care venim in contact : alimente, medicamente, particule inhalate sau de
contact, insecte
 Manifestare devianta a sistemului imun al unor indivizi (predispusi genetic) fata de
factori straini organismului ,numiti alergene
 ATOPIA : Boala bizara (a topos=in afara locului, Coca & Cooke,1923)
 Predispozitia genetica a unor indivizi de a dezvolta reactii de hipersensibilitate de tip I,
IgE-mediate, fata de alergene din mediul inconjurator
 Bolile atopice: rinita alergica persistenta, rinoconjunctivita sezoniera (boala
fanului),astm, dermatita atopica, anafilaxia, alergii alimentare

HIPERSENSIBILITATEA

 Definitie: raspuns imun exagerat fata de expunerea la o substanta straina organismului

numita antigen (termen mai larg decat alergia, poate precede aparitia semnelor de
boala sau fara manifestari clinice)
 HS poate fi IgE/non-IgE mediata
 Hipersensibilitate alergica sau non-alergica
 Dezvoltarea bolilor alergice influentata de :

- Susceptibilitate genetica (atopie)

- Sensibilizare alergica (expunerea la diferite alergene )

 - Factori trigger ( ex.infectii virale)

- Factori necunoscuti

68.Factori de risc , problematica si prevalenta ale bolilor alergice

 Intens studiati !
 Nu se cunosc decat partial
 Intervin foarte precoce, in timpul sarcinii si imediat postnatal ( ferestre de oportunitate )
 Modularea sistemului imun este marea provocare a secolului actual
 Asocierea diferitelor tipuri de tulburari imunologice determina patologii complexe la
acelasi individ sau la rude ( ex.alergie plus autoimunitate )
 Aspecte clinice asemanatoare ,dar cu substrat diferit !
 Factori de risc : fumatul matern

Factori de preventie : alaptarea

69.Principalele alergene respiratorii-clasificare si enumerare

AEROALERGENE DE INTERIOR:

 Acarienii din praful de casa : Dermatophagoides Pteronyssinus, D. farinae ( Der p, Der f)

 Gandaci : Blatella germanica
 Mucegaiuri de interior : Aspergillus, Alternaria, Penicillium
 Animale de companie : pisica, caine, cal, rozatoare

AEROALERGENE DE EXTERIOR

 Mucegaiuri de exterior: Cladosporium, Alternaria

 Polenul plantelor alergenice (anemofile)

- arbori : mesteacan (Betulaceae),alun, arin ( inceputul primaverii )

- graminee (grass)- iarba de gazon, cereale salbatice sau de cultura (primavara – vara )

- buruieni : Ambrosia, Artemisia (vara-toamna)

ALERGIA LA POLENUL DE BURUIENI

Ambrosia artemisiifolia (ragweed- floarea pustei, iarba parloagelor):

 Particule de polen de mici dimensiuni, transportate de vant la distante lungi (100km),

puternic alergizante , concentratia maxima in august- septembrie , induc simptome de
 rinita, rino - conjunctivita sezoniera, astm, rar alergii cutanate si chiar anafilaxie (
persoane intens sensibilizate si expunere masiva )

Sindromul de alergie orala (SAO):

prin mecanism de reactie incrucisata

intre polen- fructe si legume proaspete

70.Clasificarea urgentelor medico-chirurgicale pe aparate si sisteme

 Cardiovasculare: angina pectorală instabilă, infarctul miocardic, aritmiile maligne, criza

HTA, sincopa, lipotimia, stopul cardiac
 Respiratorii: criza de astm bronșic, edemul pulmonar acut, TEP, pneumotoraxul,
hemoptizia, insuficiența respiratorie acută

 Digestive: apendicita acută, colica biliară, pancreatita acută, melena, infarctul

mezenteric, peritonita acută
 Renale: colica renală, pielonefrita acută, glomerulonefrita acută, retenția acută de urină,
insuficiența renală acută
 Neurologice: criza de lombosciatică, sdr. vertiginos, convulsiile, meningita, coma,
accidentele vasculare cerebrale
 Ginecologice: sarcina extrauterină, avortul, eclampsia, hemoragiile genitale
 Metabolice: tetania, hipoglicemia, criza tireotoxică
 Dermatologice: erizipelul, edemul Quincke,
 erupțiile specifice bolilor infectocontagioase
 Oftalmologice: ochiul roșu, criza de glaucom
 ORL: epistaxisul, otita acută, edem glotic
 Intoxicațiile: monoxid de carbon, compuși organofosforici, alcool etilic, opiacee,
benzodiazepine
 Altele: diateze hemoragice, septicemia, arsurile, degerăturile, traumatismele.


71.Diagnostic clinic stop cardiac

Reprezintă starea clinică consecutivă opririi

bruște și neașteptate a activității eficiente a inimii, cu sistarea fluxului sanguin și hipoxia

organelor vitale ce va determina în scurt timp decesul.

► Stopul respirator este reprezentat de încetarea mișcărilor respiratorii ceea ce va determina

oprirea schimburilor gazoase la nivel pulmonar iar după 5 minute apariția de leziuni
ireversibile ale organelor vitale în special la nivel cerebral.
 Se stabilește pe baza următoarelor semne:

- paloarea sau cianoza instalate brusc

- absența pulsului la arterele mari (carotidă sau femurală)

- absența zgomotelor cardiace

- pierderea stării de conștiență în 6-12 secunde după sistarea aportului de oxigen către creier

- încetarea spontană a mișcărilor respiratorii după 15-40

secunde de la producerea stopului circulator primar

- apariția midriazei fixe, pupile dilatate, areactive la lumină după 30-90 secunde.

72.Etiologie epistaxis

1. Idiopatic cauza cea mai frecventă.

2. Traumatic prin introducerea degetului în nas, umiditate

scăzută ( cruste aderente ) sau a unui corp străin mai ales în

cazul copiilor.

3. Infecţie de tract respirator superior:

- rinitele acute sau cronice, atrofice

- sinuzitele acute sau cronice

4. Anomalii vasculare:

- sclerozarea vaselor odată cu înaintarea în vârstă

- telangiectazia hemoragica ereditară (boala Rendu-Osler)

- malformaţie arterio-venoasă

5. Tumori maligne şi benigne nazo-sinusale

6.Hipertensiune arterială

7. Coagulopatie

 ereditară: hemofilie
 cauză iatrogenă în cazul administrării medicamentelor: antiagregante plachetare, anticoagulante
sau trombolitice
 discrazii sanguine
  leucemii
 trombocitopenie, disfuncţie plachetară
8. Perforaţie de sept.

9. Deviaţia de sept: una dintre părți este expusă excesiv la aerul cald

10. Hemoragia care provine dintr-un sinus: fractură, tumoră.

11. Endometrioza: endometru ectopic nazal

12. Afecţiuni metabolice: uremie şi insuficienţa hepatică

13. Boli ale ficatului: hepatita acută, ciroza hepatică, insuficienta hepatica cronică

14. Boli infecţioase virale sau bacteriene: gripa, rubeola varicela, febră tifoidă sau scarlatina

73.Tratament epistaxis

ATITUDINEA DE URGENŢĂ

 În epistaxisul benign:
• calmarea bolnavului

• bolnavul va fi aşezat pe scaun şi va fi eliberat de orice compresiune prin desfacerea cravatei, gulerului
şi i se va cere să respire liniştit pe gură, capul fiind poziţionat cu bărbia în piept.

• se vor administra sedative, analgezice sau antihipertensive dacă tensiunea arterială este mărită.

• se vor aplica măsuri de hemostază locală:

- compresiunea digitală pe pata vasculară prin apăsare pe aripa nasului cu hemoragia timp de 10
minute

- se vor aplica comprese reci sau gheaţă pe regiunea fronto-nazală

- comprimarea petei vasculare prin introducerea în fosele nazale de tampoane îmbibate în soluţii
hemostatice ( apă oxigenată, soluţie de antipirină 10%, trombină, adrenalină 1 ‰ sau gelaspon
) şi anestezic ( lidocaină, ulei de eucalipt )
• antibioterapie dacă durata tratamentulul

- depăşeşte 24 de ore.
Administrarea de hemostatice pe cale generală:

- • Adrenostazin
- • Vitamina K ( fitomenadion )
- • Venostat
- • Etamsilat
- • Soluţii cu calciu
În epistaxisul grav:

- resuscitare în caz de stop cardio-respirator

- până la internarea în spital se aplică aceleaşi măsuri ca şi în epistaxisul benign

- hemostază locală: compresiunea narinară, tamponament nazal anterior

- administrare de hemostatice peros sau

parenteral.

Dacă epistaxisul nu se opreşte după 10 - 20 de minute de hemostază iar cantitatea de sânge pierdută
este mare bolnavul va fi transportat la spital în poziţie semișezândă sau culcat cu capul puţin ridicat şi
înclinat în faţă pentru a favoriza eliminarea sângelui, bolnavul respirând pe gură şi monitorizându-i
funcţiile vitale.

74.Complicatii colica apendiculara

1. Perforaţia apendiculară

- plastron apendicular ( localizat )

- abces apendicular

- peritonită generalizată

2. Septicemie

3. Pancreatită acută

4. Tromboflebită

5. Abces hepatic

6. Angiocolită

75.Diagnostic diferential al colicii biliare

Diagnosticul diferențial se face cu:

 Pancreatita acută
 Apendicita
 Pielonefrita dreaptă
 Ulcerul duodenal
 Hepatita și abcesul hepatic
 76.Complicatiile colicii biliare

Colecistita = Inflamatia vezicii biliare

Angiocolita=Obstructia canalului biliar comun,
Obstructia canalului pancreatic->pancreatita
Cancerul vezicii biliare(rar)

77.Exemplificati modificari ale diametrelor pupilei in diferite tipuri de intoxicatii si

hiertensiune intracraniana

Midriaza -intoxicatii cu atropine,cocaine,cianuri,methanol

Mioza- hemoragie pontină
- intoxicație cu organofosforice,morfină,benzodiazepine,barbiturice,etanol,ciuperci
Anizocorie - tumori cerebrale, abces cerebral, hematom extradural
78.Descrieti protocolul basic life support la pacient inconstient fara semne vitale

 Striga dupa ajutor

 Deschide calea respiratorie

 Sunați la 112 pentru a solicita echipa de resuscitare

 Resuscitare cardio-pulmonară 30 : 2

 Încercați defibrilarea cât mai repede posibil

 Efectuarea manevrelor de ALS când sosește echipa de resuscitare

79.Care sunt etapele de dezvoltare in adolescenta?

a)Preadolescenta. se contureaza si se adanceste mai mult individualizarea - conturandu-se
caracteristicile caracteristicile constiintei. Este o faza de intensa dezvoltare psihica, incarcata de
conflicte interioare. Tanarul manifesta inca o oarecare agitatie si impulsivitate, momente de
neliniste si dificultate, de concentrare so oboseala la efort. Parerile personale incep sa fie
argumentate, incep sa creasca interesul pentru problemele abstracte si de sinteza, dar si pentru
participarea la roluri mai deosebite. Se rafineaza interesul pentru lectura, filme, tv, apare
dorinta de afirmare, experienta afectiva se nuanteaza si se impregneaza de valori.

b)Adolesceta propriu-zisa (16/18-20 ani) se caracterieaza prin intelectualizare intensa, prin

imbogatirea si largirea incorporarii de conduite adulte. Adolescentul cauta mijloace prin care sa
fie si sa apara in ochii celorlalti. Este interesat de responsablitati, individualizarea si constiinta
de sine devin mai dinamice si capata dimensiuni noi de "demnitate" si "onoare". Gustul
personal are mai mare pregnanta si se poate sustine si demonstra.

c)Adolescenta prelungita (20-25 ani) cuprinde tineretul deja integrat in forme de munca
precum si tineretul studentesc. Sub o forma sau alta, independenta este dobandita sau in curs
de a fi dobandita la aceasta varsta, fapt ce adduce cu sine un plus de energizare si dilatare a
personalitatii. Tot la aceasta varsta tinerii manifesta un oarecare modernism si simt nevoia unei
participari sociale intense.

80.Factorii de risc ai comportamentului delincvent. Enumerare.

factori biogeni:
■ comportamentul delincvent poate fi un fenomel al dereglarilor organice
■ trisomie XYY
■ remanieri endocrine si neuropsihice specifice pubertatii
○ factori sociogeni:
■ disociatia familiala
■ absenta mediului familial
■ situatia socio-economica familiala - atat familiile cu situatie precara, cat si cele deosebit de
prospere (extreme)
■ carente de ordin educative
■ influente nefaste ale unor grupuri de tineri

81.Tabloul clinic in mononucleoza infectioasa.

 Oboseala extrema
 Slabiciune musculara
 Febra
 Dureri in gat
 Dureri de cap si corp
 Scaderea apetitului
 ANGINA (50% din cazuri pseudo-membranoasa)
 ADENOPATIE: LATEROCERVICALA- GENERALIZATA
 SPLENOMEGALIE s 2-3
 HEPATOMEGALIE
 RASH MORBILIFORM
82.Conduita terapeutica in monononucleoza.

Masuri nespecifice de sustinere: odihna, analgezie, antitermice, AINS, se evita eforturile fizice

Corticoterapie: fara beneficiu in formele necomplicate, risc de suprainfectii

Indicatii corticoterapie

- previne obstructia CRS in caz de hipertrofie amigdaliana severa

- anemia hemolitica autoimuna, trombocitopenia severa

- afectare severa SNC, cardiaca

Splenectomie de urgenta: in ruptura de splina

Antibioterapie: in cazuri confirmate de faringita bacteriana supraadaugata

Aciclovir, Valaciclovir - reduc eliminarea de EBV

In studiu: IFNα, Ac anti CD20

LT specifice antiEBV,

vaccin anti EBV

83.Ce teste serologice recomanda MF, atunci cand suspicioneaza o infectie cu VEB?

Ac heterofili- reactia Paul - Bunnell – Hanganutiu – de tip IgM

Titru > 40 x N la adult cu simptomatologie caracteristica MI

Nedetectabili la copii < 5 ani, varstnici, pacienti fara simptome tipice

Ac specifici anti EBV-Ag capsida virala

IgM anti VCA = MI acuta, in primele 2 luni

IgG anti VCA = expunerea la EBV in antecedente, persista nedefinit,

Ac anti EA - D = 3-6 luni, 70% MI acuta, forme severe,

Infectie cronica activa cu EBV, carcinom nazofaringian

Ac anti EA - R = ocazional MI acuta,

infectie cronica activa cu EBV, limfom Burkitt african

Antigen nuclear EBV

Ac anti EBNA = pozitivare in dinamica - MI acuta (3-6 sapt)

persista nedefinit

PCR-ADN EBV in LCR la pacientii cu limfom primar cerebral

84.Care sunt factori majori de risc pentru boala coronariana

Neinfluentabili:
■ sex (masculin)
■ varsta (>55B, >65F)
■ rasa (neagra)
■ AHC (boli cardiovasculare <65F)
○ Influentabili:
■ fumat
■ dieta (grasimi, alcool, sare, putine legume)
■ activitate fizica (sedentarism)
■ stress
■ obezitate (IMC>30kg/mp; CA>102cmB, >88cmF)
■ dislipidemie (col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
■ diabet (>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)
■ boli renale

85.Enumerati principalii factori de risc cardiovascular

Ca la 84
86.Situatii in care se indica monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
  Confirmarea diagnosticului HTA
 Detectarea cauzelor de HTA secundară
 Evaluarea riscului CV, afectării organelor țintă și a condițiilor clinice concomitente
 Stabilirea planului terapeutic
 Monitorizarea periodică

87.Indicele glezna-brat: definitie si interpretare

Indicele glezna-brat este o metoda rapida, noninvaziva, de a diagnostica boala arteriala

periferica, o afectiune ce presupune ingustarea sau blocarea fluxului sanguin la nivelul arterelor
periferice

IGB = 0,9 – 1,3 normal

IGB = 0,7 -0,9 afectare ușoară

IGB = 0,41-0,69 afectare medie

IGB < 0,4 afectare severă

IGB > 1,3 artere incompresibile

88.Factori de risc legati de boli preexistente sau associate sarcinii – enumerare

-DZ-pregestational tip 1,2
-gestational
-Boli respiratorii-pneumonia virala/bacteriana
-Boli cardiace – cardiomiopatii,valvulopatii,aritmii,bci,
-Afectiuni tiroidiene-hipertiroidinsm,hipoiroidism
-Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante.

-Infectii virale ( rubeola !!)

-Boli cu transmitere sexuala

-Boli renale
-Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot
sugera existenta unor aderente la nivelul uterului

-numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic
sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat
sau nu complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul
precum si daca au existat probleme in cursul travaliului.

89. Analize si investigatii obligatorii si optionale in sarcina

Obligatorii:
1. hemoleucograma complete
2. Grupa sg,Rh
3. Glicemia
4. Sumar de urina: alb,glucoza,corpi cetonici,sediment
5. RBW:Vrdl,THPA
6. Test HIV
7. Examen bacteriologic din secretie vaginala
8. Babes-papanicolau
9. Eco pelvis
Recomandate:
1. Control stomatologic
2. Teste pt Chlamidia,mycoplasma,CMV,Rubeola
3. Serologie hepatita: AgHBS,Ac HVC
4. Hiperglicemie provocata

90.Disgravidia precoce: diagnostic

disgravidia precoce:
■ varsaturi precoce
■ insotesc primele 8-20 de saptamani de sarcina
■ asociaza nivel crescut de estrogenic
■ apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si
senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua
■ diagnostic diferential: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita,
pielonefrita, anxietate
■ examenul de sange: diselectrolitemii, scaderea proteinelor, acid uric crescut
■ evolutia este favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea
anterioara sarcinii
91.Diagnosticul disgravidiei tardive sau preeclampsiei.
disgravidia tardiva (preeclampsia):
■ ultima jumatate a perioadei de gestatie
■ triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie
■ prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii sianume: la femeile tinere
primigeste sau la femeile in varsta depeste 35 de ani
■ fiziopatologic:
● sinteza crescuta de tromboxani cu proprietati
vasoconstrictoare
● vasospasmul duce la lezarea endoteliului vascular cu
hipoxie locala
● reducerea perfuziei renale
● scaderea fluxului sanghin utero-placentar
■ clinic:
● TA > 140/90 mmHg la doua determinari succesive
● proteinurie > 300 mg/24 h
● edeme
● cefalee
● hiperrefexie
● tulburari vizuale
● oligoanurie
■ manifestari in preeclampsia severa:
● HTA > 160/110 mmHg
● proteinurie > 5g/24 h
● oligurie
● edem pulmonar sau cianoza
● manifestari SNC
● sindromul HELLP (hemoliza, cresterea transaminazelor,
trombocitopenie)
■ diagnostic diferential:
● HTA cronica
● hipertensiunea agravata de sarcina
■ paraclinic:
● sumar urina: hiperstenurie, proteinurie, hipocalciurie
● clearance la creatinina crescut
● transaminaze crescute
● acid uric, uree, creatinina crescute
● trombocitopenie

92.Definitia si caracteristicile perioadei de lehuzie.

perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza

materno-ovulara; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista
 criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi
amenoreice mai multe luni
○ uterul involueaza
○ la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa neurohormonal ○ in aceasta
perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice
○ dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila,
caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin
vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie (de la rosu deschis in primele ore la rosu
inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb (lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana
la 6 saptamani
○ la femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima
menstruatie
○ alimentatia la san sau utilizarea ACO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor
○ pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare
treptat
○ sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la
stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica
fundamental comportamentul femeii
○ lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul
lohiilor, evolutia cicatricei perineale, modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura,
tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal
○ lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentive
placentara si necesita tratament de specialitate
○ tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum
○ daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia,
de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactate

93.Sindromul premenstrual : diagnostic clinic

○ aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor
simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea
normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in
care aceste manifestari lipsesc
○ simptomatologie:
■ psihic: agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie,
sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea
increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans,
comportament violent sau impulsiv
■ fizic: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee,
mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale
altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena
 Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri
menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la
instalarea menstrei.
 Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile
interpersonale ale pacientei.
 Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.
 Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati
simptomelor premenstruale.
 Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari
psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia,
tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta
anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de
agravare a sindromului premenstrual).

94.Planning familial continut

○ scop principal: imbunatatirea calitatii vietii
○ consilierea cuplului
○ promoveaza sanatatea reproducerii
○ planificarea si spatierea in timp a sarcinilor
○ diagnosticul de sarcina
○ consilierea in timpul sarcinii
○ sfatul genetic
○ alegerea celei mai potrivite metode de contraceptie
○ diagnosticul si tratamentul bolilor cu transmitere sexuala
○ diagnosticul si tratamentul sterilitatii
○ tratamentul disfunctiilor sexuale

95.Enumerati caracteristicile tuturor metodelor contraceptive.

Comportamentale- accesibilitate,reversibilitate, acceptate de grupuri religioase
De bariera:
1. Siguranta
2. Nu au C.I absolute
3. Obtinere de la farmacie
4. Protective BTS (prezervativ)
Hormonale:
1. Adm oral,inj,implantabil
2. Cele mai utilizate
3. Scad risc cancer endometru si ovar
 4. Scad BIP
5. Scad chisturi ovariene functionale
6. Scad fibrom
7. Ciclu regulat
8. Siguranta
9. Eficaticate
10. Nu ofera protective pt BTS
11. Tratam acne
Sterilizare:
Femeie:ligatura trompe- ireversibila,eficace
Barbat: vasectomie-nu scade performanta sexuala, ireversibil,eficace

96.Metode contraceptive nonhormonale : descriere si enumerare.

○ abstintenta periodica:
■ evita contactul sexual in perioada fertila
■ 3 submetode pentru determinarea perioadei fertile:
● metoda calendarului
● metoda temperaturii bazale
● metoda mucusului cervical
○ coitus interruptus
○ amenoreea de lactatie
○ contraceptie de bariera:
■ prezervativul masculin/feminin
■ diafragma vaginala
■ pesarul cervical
○ spermicidele (sub forma de gel, crema, ovule, foite etc)
○ dispozitivele intrauterine (sterilete) cu cupru
○ metode definitive: (atentie, ca majoritatea lumii le uita!)
■ vasectomia
■ ligatura tubara
97.Enumerati contraindicatiile metodelor contraceptive hormonale
Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
- tromboflebita
- boala cerebrovasculara.
- boala cardiaca ischemica coronariana
- afectarea grava a functiilor hepatice
- suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.
- sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
- sarcina suspicionata sau in evolutie.
 - fumatoare peste 35 de ani.
- hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750
mg/dl reprezinta contraindicatie datorita riscului de pancreatita).
- HTA severa.
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
- Migrena insotita de aura precum si alti factori de risc pentru AVC: varsta
inaintata, fumatul, HTA,
- HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.
- Leiomiomul uterin
- Diabetul zaharat gestational
- Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani
inainte, daca se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o
imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de tromboza venoasa.
- Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al
CO.
- Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia
impotriva sarcinii justifica folosirea CO.
- Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare
date de aceasta boala.
- Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera
simptomele la pacientii cu aceasta boala.
- Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara
data de aceasta; in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere buna.

98. Menopauza : definitie, simptomatologie si tratament.

○ permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetareafunctiei ovariene
○ incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an - diagnostic retrospectiv
○ modificari comportamentale:
■ sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt
datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic
■ pot aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente
○ modificari vaginale si ale tractului urinar:
■ in decurs de 4-5 ani (daca nu este utilizata terapia de substitutie) apare atrofia
simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunie, infectii vaginale recurente
 ■ simptome urinare: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale
tractului urinar, incontinenta urinara la efort
○ modificari ale libidoului - secundar deficitului estrogenic
○ modificari cutanate - pierderea colagenului
○ tulburari cardiovasculare:
■ cresc riscul pentru BCI si boala cerebrovasculara
■ determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani
○ osteoporoza
○ tulburari vasomotorii:
■ de obicei la femeile cu menopauza indusa chirurgical
■ valuri de caldura

99.Probleme ce pot aparea in perioada de lauzie-enumerare

 In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.
Endometrita
Infectie de tract urinar
Pneumonie
Tromboflebita septica pelvina
Mastita
Infectia plagii perineale
Tromboflebita superficiala
100.Profilaxia indicata in ultimul trimestru de sarcina
Profilaxia
1. Anemiei
2. Rahitism
3. Tetanus
4. Calciu
SUBIECTE LP
1. Structura sistemului de sanatate
AMP – de prim contact al populaţiei cu sistemul de sănătate, reprezintă prima linie a sistemului
sanitar
Rolul AMP este acela de a răspunde în mod concret nevoilor medicale ale populaţiei:
 asigurarea asistenţei medicale de prim contact;
 asigurarea medicală a urgenţelor;
 acordarea primului ajutor medical până la internarea în spital;
 selecţionarea cazurilor pe care le poate îngriji singur;
 selecţionarea cazurilor care trebuie trimise la specialiştii de profil;
 asigurarea continuităţii asistenţei medicale;
 supravegherea stării de sănătate a populaţiei;
 efectuarea prevenţiei bolilor.
 2. Dotarea minima a cabinetului de medicina de familie

CONDIŢII LEGATE DE DOTARE

A. Cabinetul de consultaţii
1. canapea de consultaţii
2. masă ginecologică şi lampă cu picior
3. masă de consultaţii pentru sugari
4. măsuţă de instrumente
5. dulap de medicamente
– semnalizat cu „cap de mort“
– să existe autorizaţie pentru substanţe toxice cu precizarea persoanelor care au acces
– caiet pentru descărcarea medicamentelor
– lista cu medicamentele existente
– medicamentele să fie în termen.
6. birou, scaune, dulap de haine, cuier
7. cântar pentru adulţi şi pentru sugari
8. taliometru, pediometru
9. centimetru

Structura cabinetului de medicină de familie; dotarea şi echipa de lucru 25

10. stetoscop
11. tensiometru
12. ciocănel pentru reflexe
13. facultativ: oscilometru, otoscop, oftalmoscop, EKG, ecograf, glucometru
14. trusă de mică chirurgie (casolete, cutii cu instrumente,
bisturiu, foarfece, ace, portac, aţă, pense, valve vagi- nale, canule rectale, specul auricular)
15. seringi de unică folosinţă
16. materiale: vată, comprese sterile, feşi, leucoplast
17. soluţii antiseptice: apă oxigenată, rivanol, alcool sani- tar, betadină
18. soluţii antiseptice pentru instrumentar: cloramină, secusept

B. Sala de tratamente:
1. canapea de tratamente
2. măsuţă de instrumente
3. recipiente pentru deşeuri
4. frigider pentru păstrarea vaccinurilor, termometru pentru frigider şi caiet cu evidenţa
zilnică a temperaturii.
C. Sala de sterilizare:
1. pupinel sau autoclav
2. caiet de evidenţă a sterilizării, zilnic bandeleta de test biochimic, numele persoanei care
a efectuat sterili- zarea, test biologic lunar efectuat de sanepid.
3. pe cutii şi casolete trebuie trecute data şi ora sterilizării.
3. Norme de infiintare a cabinetului de medicina de familie
1. Cabinetul trebuie semnalizat printr-o firmă care să conţină numele, gradul şi
specialitatea medicului
 2. Trebuie să fie asigurat accesul facil pentru
persoanele cu dizabilități (rampă)
3. Încăperi:
a. Cabinet de consultaţii cu suprafaţă minimă de 14 mp, prevăzută cu podea
lavabilă (gre- sie sau linoleum) şi chiuvetă;
b. Sală de tratamente prevăzută cu chiuvetă;
c. Cabinet de vaccinări;
d. Sală de sterilizare prevăzută cu chiuvetă; e. Fişier;
f. Cameră pentru investigaţii de laborator şi explorări funcţionale;
g. Cameră pentru asistente;
h. Depozit de materiale;
i. Oficiu;
j. Grup sanitar
k. Sală de aşteptare dotată cu scaune, mese, pliante infor- mative, programul
de lucru (cabinet şi teren), numele
şi gradul asistentului medical, afişe privind drepturile
şi obligaţiile pacienţilor, interzicerea fumatului, inter- zicerea accesului cu animale,
programările consul- taţiilor şi ale examenelor de bilanţ, lista preţurilor pentru
serviciile care nu sunt decontate de către CAS.
l. Izolator pentru bolile transmisibile
4. Condiţiile igienico-sanitare:
a. Să fie salubră
b. Să aibă lumină naturală
c. Să fie racordată la reţeaua de energie electrică d. Să aibă apă curentă
e. Să aibă o sursă de încălzire
f. Să respecte condiţiile de evacuare a reziduurilor bio- logice (contract cu o
firmă de incinerare a deşeurilor biologice, acreditată de CAS)
g. Să aibă telefon.
4. Precizati care este componenta echipei medicului de familie
1. Medic titular MF (specialist sau primar) aflat în relaţie contractuală cu CAS
2. Asistent medical generalist angajat obligatoriu cu carte de muncă (cu ½ normă pentru
cabinetele cu mai puţin de 1.000 de pacienţi, cu normă întreagă pentru mai mult de 1.000 de
pacienţi, doi asistenţi pentru mai mult de
2.000 de pacienţi)
3. Facultativ:
– medici MF sau de alte specialităţi
– psihologi

– Asistentă de ocrotire
– Asistentă de igienă
– Moaşă
– Asistentă socială
– Secretară
– Contabil şi administrator
 – Informatician
– Personal auxiliar (liftier, portar, fochist, telefonist,
şofer, curier)
5. Enumerati evidentele primare din cabinetul medicului de familie
 Fișă pacient
 Registru consultații
 Registru boli cronice
 Registru gravide
 Registru vaccinari
 Registru programări
 Retete simple
 Retete compensate
 Retete tab II
 Retete tab III
 Bilete specialiști
 Bilete investigații
 Adeverințe
 Aziv epidemiologic
 Concedii medicale
 Certificat căsătorie
 Certificat deces
6. Precizati modul de prescriere a retetelor-reguli
Există cinci subliste de medicamente:
• A (care sunt compensate în proporţie de 90% din preţul de referinţă,
rămânând ca restul de 10% să fie suportat de pacient),
• B (care sunt compensate în proporţie de 50%
din preţul de referinţă), și compensate 90% pentru pensiunarii care au pensii pănă
în 900 de lei. Potrivit Normelor tehnice, pe formularul de prescripție medicală
medicul de familie este obligat ca pentru pensionarii care realizează venituri din
pensii și indemnizație socială pentru pensionari, de până la 900 lei/lună inclusiv,
indiferent dacă realizează sau nu alte venituri, să bifeze la categoria ”0-900 lei”, iar
pentru a beneficia de compensare pensionarii vor trebui să prezinte medicului de
familie ultimul talon de pensie și actul de identitate. Medicul de familie va trebui să
consemneze în fișa medicală a pensionarului /în registrul de consultații numărul
talonului de pensie și cuantumul pensiei și indemnizației sociale pentru pensionari.
• C (care sunt compensate 100% din preţul de referinţă cuprinde DCI-urile
corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii incluşi în pro-
gramele naţionale de sănătate, și copiii < 18 ani, studenții sub 26 de ani,, precum şi
gravide şi lăuze.
• Lista D compensate 20% din prețul de referință.
• În funcţie de tipul evolutiv al bolii prescripţia poate face pentru maxim 7 zile
în bolile acute, 8-10 zile în bolile subacute şi 30-90/91/92 (în cazul terapiei
prestabile şi a evoluţiei bune,) zile în bolile cronice. Ridicarea medicamentelor de la
 farmacie se poate face în 24-48 de ore în cazul reţetelor pentru boli acute sau
subacute şi în 30 de zile cele pentru boli cornice.
Prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie per- sonală se face conform
normelor cuprinse în ordinul comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internaţionale - DCI,
iar în cazuri justificate medical, precum şi în cazul produselor biologice prescrierea
se face pe denumirea comercială, cu precizarea pe prescripţie şi a denumirii comune
internaţionale - DCI corespunzătoare.

1. Formularele de prescripţii medicale se completează în ordinea cronologică a

consultaţiilor.
2. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi
fără contribuţie personală, cu respectarea următoarelor condiţii:
a) pentru sublistele A, B şi D - o prescripţie/mai multe prescripţii lunar, care să nu
depăşească cumulativ 7 medicamente diferite pe toate prescripţiile aferente unei
luni. Valoarea totală a medicamentelor din sublista B, calculată la nivelul preţului de
referinţă, este de până la 330 lei pe lună;
b) în situaţia în care într-o lună se prescrie un medicament din sublista B notat cu #,
cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună, calculată la nivelul preţului de
referinţă, mai mare de 330 lei, nu se mai prescriu în luna respectivă şi alte
medicamente din sublista B; c)pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de
boală, o singură prescripţie/maximum două prescripţii lunar, cu maximum 3
medicamente; e) pentru sublista C secţiunea C3 - o singură prescripţie lunar, cu
maximum 4 medicamente.
3.
O serie de medicamente sunt prescrise conform regulilor stabilite prin protocoale
terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune
internaţionale prevăzute în̂ anexa Ordinului ministrului sănătății și al președintelui
Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr 475/308/2017.
Formularele de rețete folosite sunt reprezentate de rețele ctronice – folosite pentru
majoritatea medicamentelor și formulare speciale de culoare verde pentru
prescrierea preparate psihotrope și formulare speciale de culoare galbenă pentru
preparate stupefiante (Legea 339/2005). Prescripția medical ă pentru preparatele
stupefiante și psihotrope se emite în patru exemplare destinate: pacientului,
farmaciei, Casei de asigurari de sănătate și medicului prescriptor.Sunt premise
maxim 2 modificări confirmate prin semnătură și ștampilă. Valabilitatea prescripției
este de 10 zile de la data prescrierii pentru produsele stupefiante și de 30 de zile
pentru produsele psihotrope.O rețetă poate cuprinde cel mult 3 preparate, un
preparat în maxim 2 forme farmaceutice diferite și poate fi prescrisă cantitatea
pentru 30 de zi
7. Enumerati serviciile medicale decontate de catre casa de asigurari.
• Pachet minimal
 Pachetul minimal de servicii medicale în asistenţa medicală primară cuprinde
următoarele tipuri de servicii medicale (se suportă integral costurile pentru
investigaţiile paraclinice recomandate şi tratamentul):
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală;
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic;
3. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lehuziei;
4. Consultaţii de planificare familială
- consilierea persoanei privind planificarea familială;
- indicarea unei metode contraceptive
5. Servicii de prevenţie
6. Activităţi de suport (constatare deces )
• Pachetul de baza
1.1. servicii medicale curative;
1.2. servicii medicale de prevenţie şi profilaxie;
1.3. servicii medicale la domiciliu (program 5+2)
1.4. servicii medicale adiţionale (ex-echo);
1.5. activităţi de suport (adeverințe, certificate);
1.6. servicii de administrare de medicamente.
8. Enumerati servicii de preventie pe care le poate oferi medicul de familie
Activitatea profilactică în asistenţa medicală primară implică profilaxia primară,
secundară şi terţiară. Aceste activităţi se realizează la nivelul medicinei de familie,
medicinei şcolare, medicinei muncii şi al serviciilor de epidemiologie sanitară
(poliţie sanitară şi medicină preventivă).
Reamintim cerinţele Declaraţiei de la Alma-Ata, în ceea ce priveşte măsurile de
profilaxie:
 educaţia comunitară pe probleme de sănătate şi prevenirea înbolnăvirilor;
 promovarea unei alimentaţii adecvate, a consumului de apă potabilă şi a
măsurilor elementare de igienă;
 îngrijiri adresată mamei şi copilului, inclusiv planificarea familială;
 imunizarea împotriva principalelor boli infecţioase;
 prevenirea şi controlul bolilor endemice locale.
 furnizarea medicamentelor esenţiale.
Sevicii de Profilaxie primara Profilaxie secundara Profilaxie tertiara
assist.
medicala
Medicina de Imunizarile obligatorii din
Familie calendarul national la grupa de
varsta 2 luni- 5 ani
Masuri antiepidemice in focarele
de boli transmisibile
Masuri de igiena preventiva
Consiliere pentru alcool, fumat,
edroguri, etc.
Profilaxia rahitismului si Dispensarizarea bolilor cronice
anemiei feriprive la in colaborare cu serviciile de
sugar specialitate
Screening pentru :
TBC
Lues
Cancere: col, san,
prostată, colon, etc.

9. Particularități de diagnostic în medicina de familie

1. necesitatea de a acoperi întreaga patologie umană
2. necesitatea de a stabili un diagnostic precoce
3. necesitatea de a interveni în toate urgenţele medicochirurgicale
4. necesitatea recunoaşterii debuturilor atipice ale bolilor
5. necesitatea supravegherii bolnavilor cronici, sesizând în timp util modificările
patologice, complicaţiile apărute
6. necesitatea stabilirii diagnosti cului clinic, importanţă deosebită fiind acordată
observaţiei directe, anamnezei şi examenului fizic
7. necesitatea confi rmării diagnosticului clinic prin examinări paraclinice şi prin
colaborarea cu ceilalţi medici specialişti
8. necesitatea de a stabili un diagnostic integral, de a face o sinteză diagnostică prin
luarea în consideraţie a tuturor bolilor, a factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali
9. necesitatea ierarhizării bolilor existente (în funcţie de evoluţie, de durată, de influenţă
asupra funcţiilor vitale, de răspunsul la tratament). Această ierarhizare se face în mod
continuu, la fiecare modifi care în starea bolnavulu
10. Particularitatile consultatiei la domiciliu
Efectuarea consultatiei la domiciliu impune asigurarea conditiilor adecvate la domiciliu
legate de: spatiu, lumina, vestimentatie, pozitia patului, a bolnavului, posibilitatile de
mobilizare a pacientului, colaborarea cu anturajul.
Consultatia implica analiza si evaluarea:
• conditiilor de locuit: luminozitatea locuintei, incalzirea, ventilatia, aprovizionarea cu apa,
surse de poluare, stare igienico-sanitara, prezenta medicamentelor
• a factorilor socio-economici ai bolnavului, exprimati prin nivelul de trai, nivelul de
cultura, pregatire profesionala
• a starii pacientului: deplasabil sau nu, pozitii vicioase, aspectul faciesului, prezenta de
handicapuri fizice, etc.
Medicul de familie va efectua un examen clinic complet in conditii de domiciliu,
unele investigatii paraclinice strict necesare si realizabile in aceste conditii, apoi se va
elabora diagnosticul.
Va lua urmatoarele decizii:
• de a trata pacientul la domiciliu
 • de a temporiza tratamentului pana la investigarea pacientului,
• de a trimite bolnavul la o unitate de specialitate, ambulatoriu sau spital pentru situatiile
ce depasesc competenta tratarii de catre medicul de familie
• face aprecieri privind prognosticul si evolutia
• va programa alte controale la domiciliu sau la cabinetul medical.
Este importanta instruirea familiei pentru sustinerea bolnavului si aplicarea
programelor terapeutice indicate, de asemenea instruirea bolnavului, apoi inregistrarea,
codificarea, centralizarea, raportarea si pastrarea datelor referitoare la consultatia
respectiva. Fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat oricand sa faca o vizita la
domiciliul pacientului.
Asistenta medicala la domiciliu se adreseaza pacientilor care din diferite motive
nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinica, asiguratilor pe care MF are obligatia sa ii
consulte la domiciliu sau situatiilor in care MF doreste sa cunoasca conditiile de viata si
familie a pacientilor sai.
Consultatia la domiciliu este mult mai dificila decat cea efectuata la cabinetul
medical. Ea rezolva insa in mod operativ problemele medicale ale pacientilor
nedeplasabili. Pentru aceasta medicul trebuie sa faca efortul de a vizita pacientul, sa
rezolve cazul in conditii mai dificile decat la cabinet (prin lipsa de instrumente si aparate,
prezenta de rude, de vecini sau de prieteni, care ingreuneaza desfasurarea consultatiei).
In aceste situatii, de multe ori pacientul este influentat de mediul familiar, poate
face afirmatii neadevarate referitoare la unele simptome si MF trebuie sa dea dovada de
mult tact pentru a putea ajunge la un diagnostic corect.
11. Probleme cu care se confruntă medicul de familie legate de stabilirea diagnosticului
• evoluția simptomatică a unor boli în stadii incipiente
• dificultăţile de obţinere a informaţiilor
• dotările tehnice insuficiente
• debutul atipic al unor afecţiuni
• existenţa unor boli asociate sau concomitente.
12. Particularități de tratament în medicina de familie
1. MF cunoaşte şi ia în consideraţie factorii care pot influenţa evoluţia unor boli
2. existenţa bolilor care necesită internare în spital
3. tratamentul trebuie să fie bine corelat cu posibilităţile socio-economice ale
pacientului (trebuie evitat tratamentul la domiciliu al pacienţilor singuri, nedeplasabili,
trebuie evitată administrarea unor medicamente scumpe pacienţilor care nu au
posibilităţi materiale)
4. combaterea deprinderilor necorespunzătoare, accentuarea tratamentului
nefarmacologic
5. consilierea pacientului şi cointeresarea familiei
6. evitarea incompatibilităţii diferitelor tratamente pentru
bolile asociate
13. Enumerati principalii factori de risc pentru bolile cardiovasculare
  antecedentele familiale pozitive (factori genetici)
 varsta
 sexul masculin
 dislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata cu cresterea LDL colesterolului
si scaderea HDL colesterolului, reprezinta factorul principal pentru boala
coronaniana ischemica
 HTA si presiunea pulsului (> 66 mmHg)
 sedentarismul
 fumatul
 consumul excesiv de alcool
 obezitatea si diabetul zaharat: dubleaza riscul pentru coronaropatie.
 infectiile cronice
 cresterea nivelelor serice de homocisteina si hipoestrogenemia la femei

14. Enumerati principalii factori de risc pentru diabetul zaharat tip II

Factorii de risc ai acestui tip de diabet pot fi:
- genetici și
- dobândiți, în special cei ce țin de stilul de viață.

Factorii genetici în etiopatogenia diabetului zaharat de tip II

În apariția diabetului zaharat de tip II sunt implicate multiple gene, motiv pentru
care el este considerat o boală poligenică.
Sunt vizate în special genele ce controlează:
•Sinteza / secreția insulinei în celulele beta, ceea ce realizează, în final, un deficit
hormonal.
•Acțiunea insulinei prin:
1.afectarea legării hormonului de receptori;
2.modificarea receptorilor;
3.modificări intracelulare (postreceptor).

Această afectare poligenică, cunoscută doar parțial, induce o susceptibilitate

genetică, ce se validează în diabet numai prin interacțiunea cu factorii dobândiți.

Stilul de viață și alți factori dobândiți în etiopatogenia diabetului zaharat de tip II

Aceștia contribuie la apariția diabetului prin următoarele componente:
• Alimentația hipercalorică bogată în grăsimi saturate de origine animală sau
glucide rafinate. Acestea induc, de regulă, obezitatea, în special de tip
abdominal, al cărei rol în apariția diabetului de tip II este definitiv stabilit.
• Sedentarismul participă și el la apariția diabetului, în special prin favorizarea
obezității.
• stresul sever și prelungit,
• fumatul,
• consumul crescut de alcool,
 • endocrinopatiile care induc creșterea hormonilor hiperglicemianți
(hipertiroidismul, acromegalia, sindromul Cushing, feocromocitomul),
• medicamente diabetogene ( tiazidele,glucocorticoizii,unele
anticoncepționale)
• Sarcina induce modificări hormonal-metabolice complexe, care, în anumite
circumstanțe, se validează în diabetul gestațional.

În ultimii ani se subliniază rolul diabetogen al malnutriției intrauterine a fătului, care

perturbă dezvoltarea normală a celulelor beta-insulare. Această anomalie se
validează în diabet la vârsta adultului. Un nou-născut subponderal (<3000 g) ar fi un
semn al malnutriției intrauterine
15. Enumerati principalii factori de risc pentru BPOC
 Factori externi
a. Fumat
b. Poluanti atmosferici
 Factori individuali
a. Deficitul genetic de alfa1 antitripsina
b. Polimorfisme genetice
c. Hiperreactivitatea bronsica
16. Enumerati principalii factori de risc pentru astm
 Factori predispozanti=predispun la aparitia bolii. Atopia este definita ca
predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de IgE la aeroalergenii
obisnuiti. Atopia se caracterizeaza prin prezenta inconstanta a bolilor atopice
(rinita alergica, dermatita atopica, urticarie, astm bronsic), prin teste cutanate
pozitive la aeroalergeni si prin prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgE.
 Factori cauzali=determina aparitia bolii la predispusi
 Aeroalergeni
 Sensibilizanti profesionali
 Aspirina si AINS
 Factori adjuvanti
 Expuneri pasive ale copiilor la fumul de tigara
 Poluanti
 Infectii virale respiratorii
 Obezitate
17. Enumerati principalii factori de risc pentru cancerul de colon
 Factori extrinseci
 Dieta bogata in grasimi si saraca in fibre, fructe, legume, peste
 Consumul de alcool
 Fumat
 Consumul de preparate hormonale (estrogen, tamoxifen, contraceptive
orale)
 Infectii virale (HPV)
 Factori intrinseci
 Polipoza adenomatoasa familiala (mutatia genei APC)
  Polipi de mari dimensiuni
 Colecistectomie sau iradiere in antecedente
 Boli inflamatorii intestinale
18. Enumerati principalii factori de risc pentru cancerul mamar
 Factori endogeni
 Varsta – riscul creste dupa 25-30 ani, cele mai expuse fiind femeile in
perimenopauza
 Antecedente familiale de cancer mamar
 Mutatii la nivelul genelor BRCA1 si BRCA2
 Menarha precoce si menopauza tardiva
 Prima nastere la peste 30 de ani si o perioada lunga intre menarha si prima
sarcina
 APP de mastoza fibrochistica, hiperplazie
 Factori exogeni
 Estrogen exogen in doza mare, pt o perioada lunga de timp
 Contraceptive orale pentru perioade mai mari de 10 ani la femei inainte de
prima nastere
 Medicatie hormonala de substitutie in postmenopauza
 Radiatii ionizante, electromagnetice, UV (5G!!)
19. Enumerati principalii factori de risc pentru cancerul de col uterin
• Debut precoce al vieții sexuale 18 ani
• Parteneri sexuali multipli, avand parteneri multiplii (istoricul sexual)
• Parteneri cu risc de BTS
• Contraceptive orale
• Fumat
• Leziuni displazice
• INFECTIA HPV
20. Enumerati caracteristicile testului screening
Metoda screeningului – este frecvent folosită în cadrul prevenţiei secundare şi necesită
anumite precizări:
 screeningul reprezintă examinarea iniţială a unui individ aparent sănătos, cu
scopul de a depista boala într-o fază presimptomatică, incipientă;
 pentru ca acest test screening să fie eficient este necesar ca populaţia care
beneficiaza de acest să se încadreze într-o populaţie cu risc crescut pentru boala
pentru care se efectueaza testul;
 boala supusă screeningului trebuie să reprezinte un real interes pentru indivizii
care sunt supuşi testului;
 boala odată descoperită să poată beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente
decat în faza simptomatică;
 indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asiguraţi ca vor beneficia de
măsurile cele mai eficiente de control şi evaluare;
 pentru că un test screening să fie aplicabil, el trebuie să raspundă următoarelor
cerinţe:
- să fie suficient de sensibil şi de specific (să depisteze indivizii expuşi şi să-i
diferenţieze de cei sănătoşi);
- să fie simplu de efectuat şi inofensiv pentru cel testat;
- să fie ieftin şi să aducă beneficii cât mai mari.
21. Enumerati principii de screening pentru cancer de col uterin

Screenig-ul cancerului (engl.to screen= a căuta) este sinonim cu prevenţia secundară,şi presupune
diagnosticul a cancerului la o populaţia asimptomatică, într -un stadiu mai precoce de boală decât
ar fi fost identificat în absenţa screenigului. Depistarea presupuneaplicarea sistematică a unor
teste diagostice, care să conducă la diagnosticul de cancer la o populaţie aparent sănătoasă.

 Medicul trebuie să recomande pacientelor realizarea de teste de screening pentru cancerul

de col uterin și anume:
− testare ADN-HPV cu risc oncogenic înaltla intervale de 5 ani, după vârsta de 30 de ani.
− examen citologic Babeș-Papanicolaou, în intervalul de vârstă 30-65 de ani la intervale de 5 ani.
− test Babeș Papanicolaou în sistem convențional sau în mediul lichid, în intervalul de vârstă 21- 65
de ani, la un interval de 3 ani, dacă două teste consecutive au fost negative pentru leziuni
Intraepiteliale

 Medicul trebuie să cunoască conduita în cazul unor categorii speciale de paciente:

− la pacientele cu histerectomie subtotatală screeningul continuă ca și în cazul femeilor fără
histerectomie;
− pacientele care aparțin unor grupe speciale de risc crescut (istoric de cancer cervical, pacientele
imunodeprimate cu infecție HIV, tuberculoză sau alte boli imunosupresoare) necesită screening la
intervale mai mici comparativ cu populația generală, respectiv anual;
− pacientele care au efectuat vaccin anti HPV au același interval de screening ca și populația
generală;
− pacientele cu histerectomie totală efectuată pentru cauze benigne nu necesită screening.
Imunosupresia reprezintă un factor de risc pentru carcinogeneză.

22. Enumerati principii de screening pentru cancer de colon

Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani:

Colonoscopie la 5 ani
FOBT la fiecare 3 ani

S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea cu 15-33%

Screeningul precoce <50 ani se recomanda:

 La persoanele cu rude de grad I diagnosticate sub varsta de 50-cu inceperea screeningului
la 35-40 de ani (FOBT annual si colonoscopie la 5 ani)
 La pacienti cu polipoza colonica sau boala inflamatorie a colonului – se incepe screeningul
de la 24 de ani cu FOBT annual si colonoscopie la 2 ani, dupa 40 de ani annual.

- Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
- Irigografia cu bariu in dublu contrast
- Examinarea digitala - tuseu rectal
- Colonografia tomografica computerizata (colonoscopia virtuala)
- Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun –FOBT (fecal ocult blood test)-determina
componenta hem in scaun
- FIT (IFOBT) – foloseste anticorpi specifici pentru detectarea hemoglobinei umane
23. Enumerati principii de screening pentru cancer de prostata
• Dozarea PSA
• Tuseul rectal
• Ecografia endorectala
• PSA=serin proteaza sintetizata de epiteliul prostatic si secretata in lichid seminal
-creste in inflamatii, retentii urinare, infectii prostatice, hiperplazie benigna
-pragul optim de efectuare al biopsiei este controversat-PSA >4,1ng/ml-rata de dg este de 30%;
PSA liber>4,1ng/ml – rata de dg este de 50-60%

Screening incepand de la 50 de ani pentru rasa alba cu istoric familial negativ pentru cancerul de
prostata si speranta de viata mai mare de 10 ani- tuseu rectal si /sau ecografie transrectala si
dozare periodica de PSA.

Screening precoce incepand cu 40-45 de ani pentr pacienti cu risc crescut-rasa neagra tuseu rectal
si /sau ecografie transrectala si dozare periodica de PSA, rude de grad I cu neoplasm de prostata -

24. Enumerati principii de screening pentru cancerul mamar

• Teste de screening pentru cancerul mamar

Teste imagistice:
-recomandate
• Mamografie/mamografia digitala/3D
• Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
• RMN mamar
• Termografia
• CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS si mai putin a cc invazive
• Examen clinic mamar - executat de medic:
1. Examinarea clinica incepe de la 20 ani
2. Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare 3 ani
3. Dupa 40 de ani se efectueaza annual
4. Dupa 40 de ani se va asocia mamografia
5. Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia

Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 – indicatie- nu trebuie efectuate la toate
pacientele, doar la cele cu istoric familial de cancer mamar.
Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit numai de examenul
histopatologic, prin urmare se impune efectuarea biopsiei.

25.Enumerati principiile de recuperare a vaccinarii din Programul National de Vaccinare

In cazurile in care un copil nu este vaccinat la timp, atat vaccinurile cuprinse in schema nationala,
cat si cele optionale pot fi recuperate, asigurand imunitatea corespunzatoare.
Atentie! Din momentul in care decideti ca trebuie sa recuperati vaccinarile pierdute, pot trece mai
multe luni pana cand copilul va obtine imunitatea optima (deoarece unele vaccinuri au nevoie de
2-3 rapeluri care impun intervale de asteptare intre ele). In aceasta perioada copilul este expus
bolilor infectioase!
Este foarte important ca inainte de intrarea in comunitate – inscrierea la gradinita – copilul sa fie
imunizat corespunzator.
Medicul va considera anumite principii in planificarea recuperarii vaccinale:
 doua sau mai multe vacccinuri inactivate se pot administra in acelasi timp, un vaccin viu si unul
inactivat pot fi administrate, de asemenea, in acelasi timp, unul dupa celalalt la orice interval.
 trebuie respectate intervalele de timp minime intre inoculari cu anumite vaccinuri (ex: intre
vaccinurile care contin virusi vii atenuati – ROR, varicela, rotaviral)
 trebuie respectate intervalele recomandate intre prima vaccinare si rapelurile vaccinurilor
respective
 respectarea unei coerente in cazul vaccinurilor cu mai multe valente (ex: planul national a
inclus la un moment vaccin tetravalent, apoi pentavalent si hexavalent. E important ca la aceste
modificari sa cunoastem precis istoria vaccinala)
 coerenta intre prima vaccinare si rapeluri

26.Prezentati Programul National de Vaccinare

27. Continutul si periodicitatea examenelor de bilant la sugar

Examenele periodice pentru evaluarea dezvoltarii sugarului sunt consultatii periodice active,
oferite persoanelor cu varsta intre 0 – 18 ani si au ca scop identificarea si interventia in tulburarile
de crestere si dezvoltare si in riscurile modificabile specifice pe grupe de varsta/sex. Periodicitatea:
1. nou-nascutului la externarea din maternitate si la 1 luna (examen clinic, alimentatia si
alaptarea, profilahie rahitism, greutate, lungime,etc) + preventia accindentelor, vaccinuri: -
Vaccinarea BCG
- Vaccinarea DTP
 - Vaccinarea AP pe cale orala
- Vaccinarea Trimovax
- Vaccinarea antiHaemolhilus influenţe tip B
- Vaccinarea antiHB
- Vaccinarea antivaricelă
2. sugarului la varsta de 2 si 4 luni cuprinde aceleasi examinari ca la consultatia de la 1 luna
(plus: velocitatea cresterii in baza graficelor de crestere, dezvoltarea neuropsihomotorie,
nutritie, controlul anemiei prematuri si dizmaturi) + preventia accidentelor:
Folosirea scaunului de siguranţă a copilului în masina ( < 5 ani )
- Folosirea centurii de siguranţă ( ≥ 5 ani )
- Casca de protecţie pt. biciclişti
- Evitarea mersului cu bicicletă în apropierea traficului
- Oprirea focului în timpul somnului
- Evitarea apei fierbinţi
- Protejarea ferestrelor şi scărilor cu grilaje
- Păstrarea în siguranţa a medicamentelor, substanţelor toxice, chibriturilor, etc.

3. 6 , 9, 12, 15 si 18 luni ( 2si 4 luni plus: alimentatia complementara, profilaxia anemiei,

dentitia, igiena, evaluarea socio-emotionala si fizica) + preventia accidentelor
4. 2, 3, 4, 5 ani – punctul 3 plus: alimentatie, profilaxia rahitismului in sezoanele reci,
profilaxia dentitie, igiena, dezvoltatea neuropsihoemotionala, activitate fizica, tulburari de
vedere.
5. 6, 7, 8, 10, 11 ani – punctul 4 plus: screening obezitate, evaluarea pubertatii, stil de viata,
inceperea scolii
6. 12, 13, 14, 15, 16, 17 ani – punctul 5 plus: screening ITS dupa debutul vietii sexuale,
depresie, vaccinari anti-HPV, contraceptie, educatie sexuala si altele (fum, alcool, droguri
etc.)

28. Continutul si periodicitatea examenelor de bilant la adult

Evaluarea riscurilor de: boli cardiovasculare si metabolice, cancer, sanatatea mintala, sanatatea
reproducerii. Evaluarea complexa a riscului individual in functie de varsta/sex se realizeaza prin
consultatie si/investigatii specifice consemnate in riscograma. Varste intre 18 si 65 ani.

Screening Comportament sexual

TA Prevenirea TBS
Talie şi greutate Evitarea comportamentului
Colesterol seric total (bărbaţi 35-65 ani şi femei 45-65 ani) sexual riscant
Testul Papanicolau (la femei) Folosirea prezervativului
Testul hemocult/sigmoidoscopic (≥ 50 ani)
Spermicide
Mamografie ± examenul clinic al sânilor
Mijloace contraceptive
Evaluarea consumului de alcool
Serologie sau vaccinare antirubeolică (femei în perioada procreerii)

Consiliere Sănătate dentară

Încetarea fumatului Vizite regulate la stomatolog
Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor în timpul conducerii auto, Spălatul pe dinţi
înotului, etc.
Limitarea consumului de grăsimi şi cholesterol cu mentinerea unei
balanţe calorice echilibrate
Accent pe consum de fructe, legume si grâne
Consum adecvat de calciu (la femei)
Activitate fizică regulată

Prevenirea accidentelor Imunizări

Centura de siguranţă DT – rapel
Casca de protecţie motocicleta/bicicleta Rubeolă (la femei în perioada
Detectoare de fum fertilă)
Siguranţa păstrarii şi manevrarii armelor

29. Continutul si periodicitatea examenelor de bilant la pacientii peste 65 de ani

Tipul de examinare Peste 65 ani

Control medical general Anual
Control cardiac O data la 5 ani
Tensiune artiala Mai des daca tensiunea este mare
Teste pentru colesterol La fiecare 5 ani sau mai des daca nivelul este peste 200
Nivelul glucozei din sange.
La fiecare 3 ani
Consult diabetic
Tiroida (TSH). Consult
O data la 5 ani
endocrinologic
Densitatea oaselor La recomandarea medicului
Prostata. Tuseu rectal. Anual
Antigenul specific al prostatei
Anual
(PSA)
Aparatul genital. Controlul
Auto-examinare lunara
testiculelor
Control ginecologic Anual
Controlul sanilor la medic
Autopalpare sani
Mamografie
Test Chlamydia
Boli cu transmitere sexuala (BTS)
Colon. Analiza materiei fecale.
Analiza sangelui.
Sigmoidoscopie flexibila
Dublu contrast cu bariu (DCBE) La fiecare 5 sau 10 ani
Colonoscopie
Examen rectal
Control oftalmologic
Testarea auzului
Pielea si alunitele. Control
dermatologic
Control stomatologic
Consult pneumologic
Testul de memorie
Anual
Lunar
Anual sau o data la 2 ani
La recomandarea medicului
Ambii parteneri trebuie sa-si faca teste pentru BTS, inclusiv
HIV inainte de a avea relatii sexuale
Anual
O data la 5 ani (daca nu ai facut o colonoscopie)
La fiecare 10 ani
La fiecare 5 sau 10 ani
Anual sau la fiecare doi ani
La recomandarea medicului
Auto-examinare lunara si control anual
O data sau de doua ori pe an
O data la 3-5 ani, mai des la fumatori si cei cu patologie
respiratorie
La recomandarea madicului

30. Continutul activitatii de planning familial

Consilierea în cadrul unui cabinet de planning familial şi contraceţie trebuie să cuprindă şi:
- sfaturi cu privire la metodele contraceptive: preferinţe, posibilitaţi, alternative.
- învaţarea modului de utilizare a metodei alese.
- sfaturi legate de bolile cu transmitere sexuala.
- rezolvarea problemelor aparute in cadrul cuplului
- educatia sexuala a pacienţilor.
- îngrijirile prenatale, intranatale si postnatale (urmărirea lehuzei), sau recomandari catre
specialistul ginecolog.

31.Enumerati metode contraceptive non-hormonale,

1. Abstinenţa periodică sau planificarea familială naturală: care constă în evitarea

contactului sexual în timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaţiei.
2. Coitus interruptus - reprezintă retragerea penisului din vagin înainte de ejaculare.
Această metodă împreună cu inducerea avortului (avortul provocat) şi mariajul tarziu,
sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitaţii în Europa
preindustriala.
3. Amenoreea de lactaţie - cel puţin teoretic ovulaţia este suprimată în timpul lactaţiei.
Alăptarea la san creşte concentraţia prolactinei şi scade eliberarea de GnRH (hormon
eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scăzând eliberarea hormonului
luteinizant (LH), astfel încât maturarea foliculară este inhibată.
4. Contraceptivele de bariera ( prezervative, diafragma vaginala, pesarul cervical,
capişonul cervical si vimula)
5. Dispozitive intrauterine metalice (sterilet)
32. Enumerati metode contraceptive hormonale.
- contraceptivele hormonale orale combinate : suprimă secreţia bazală de FSH şi LH. Separati
estrogenul si progesteronul nu sunt la fel de eficienti si este necesara o doza mult mai mare fata
de metoda combinata.
- contraceptive orale ce contin numai progesteron : sunt contraceptive hormonale orale care
conţin numai progesteron în doză mai mică (0,350 mg noretindrona- Micronor sau Noriday, 0,030
mg norgestrel- Microval, 0,075mg levonorgestrel- Ovrette, 0,500mg lynestrenol- Exluton).
Se ia o pilulă zilnic, din prima zi a menstrei, de regulă la aceeaşi oră.
- Implante hormonale : in cazul utilizării implantului subcutanat ce eliberează levonorgestrel
(Norplant), există un grad de maturare foliculară şi producţie de estrogeni, dar nivelul
maxim de LH este scăzut, iar ovulaţia este frecvent inhibată.
- Contraceptivele hormonale injectabile : unul dintre cele mai utilizate contraceptive
hormonale injectabile în prezent este reprezentat de medroxipro- gesteronul acetat retard
(DMPA); se injectează intra- muscular 150 mg la fiecare 3 luni.
Contraceptia postcoitala : Se consideră că implantarea ovulului fertilizat se produce în a 6 a zi după
fertilizare. Acest interval oferă posibilitatea de a preveni sarcina chiar după fertilizare.
1. Estrogenii: Doze mari de estrogeni administrate în primele 72 de ore de la contactul sexual previn sarcina.
Mecanismul de acţiune al estrogenilor administraţi postcoital implică alterarea motilităţii tubare,
interferarea funcţiei corpului luteal mediată de prostaglandine sau alterarea endome- trului. Se pot
administra postcoital 5 mg de etinil estradiol zilnic, timp de 5 zile. Nu se recomandă utilizarea repetată a
metodei.
2. Combinaţii de estrogeni şi progesteron: cea mai utilizată
combinaţie este de 200 micro gr etinil estradiol şi 2 mg dl norgestrel (2 tablete de Ovral urmate de încă 2
tablete 12 ore mai târziu) în primele 72 de ore de la coitus. Greaţa, vărsăturile şi mastodinia sunt
obişnuite în cazul ambelor regimuri; în acest caz se poate prescrie un antiemetic; la noi în ţară există
preparatul Postinor care poate fi utilizat în contracepţia postcoitală.
3. Dispozitiv intrauterin ce conţine cupru: inserţia postcoi-
tală a unui sterilet ce conţine cupru în primele 72 de ore pare a fi mult mai eficientă decât administrarea
de steroizi sexuali. Există cazuri la care inserţia s-a efectuat chiar la o durată de 7 zile după contactul sexual
neprotejat, situaţie în care nu a apărut o sarcină nedorită. Cuprul are efect toxic asupra embrionului.
4. Mifepristona, un antiprogesteronic folosit, de asemenea, în contracepţia de urgenţă (la noi în ţară este
folosit pentru a produce avortul) nu prezintă efecte secundare semni- ficative. Se administrează 600 mg
în doză unică. Aceasta este foarte eficientă în inducerea menstruaţiei atunci când este administrată în
ziua a 27-a, a ciclului menstrual, depăşind intervalul de 72 de ore stabilit pentru aplicarea contracepţiei
de urgenţă.
- Contraceptie hormonala la barbati : Acelaşi feedback negativ al steroizilor sexuali ce
blochează ovulaţia la femei va suprima, de asemenea, spermatogeneza la bărbaţi, dar
determină pierderea libidoului şi chiar a perfor- manţei sexuale. Terapia de substituţie a
testosteronului restabileşte libidoul şi performanţa sexuală, fără a restabili însă
spermatogeneza. Testosteronul administrat ca atare suprimă eliberarea hipofizară de FSH
şi LH; inhibarea se- creţiei de FSH are ca rezultat inhibarea spermatogenezei, în timp ce
testosteronul din circulaţia sistemică menţine com- portamentul sexual normal. Doze
săptămânale de 200 mg testosteron determină azoospermie la numai 40-70% la bărbaţii de
rasă albă şi oligospermie la ceilalţi. Eficienţa tratamentului este crescută la bărbaţii asiatici
în comparaţie cu cei de rasă albă.
Teoretic se pot utiliza analogi GnRH pentru suprimarea spermatogenezei, cu androgeni cu
durată lungă de acţiune pentru substituţie (acest tratament este scump, însă eficient
clinic).
 Un alt dezavantaj al terapiei pe termen lung cu testos- teron este riscul apariţiei cancerului
hepatic la pacienţii trataţi.

- Dispozitive intrauterine eliberatoare de progesteron

33. Diagnosticul de sarcina,

Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si

radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina
corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este
ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In
cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei,
fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.

34. Continutul si periodicitatea consultatiilor gravidelor,

Prima consultatie prenatala este consultatia prin care se stabileste diagn de sarcina, ocazie cu care
se efectueaza si luarea in evidenta a gravidei. Continutul primei consultatii:
- Verific diagn de sracina si a starii aparatului genital
- Stab bilantului starii de sanatate generale
- Cunoasterii conditiilor familiale si de munca ale gravidei
- Selectarea de la inceput a cazurilor (sarcina fiziologica/cu risc obstetrical crescut)
Fisa:
- Date personale ( varsta, ocupatie, domiciliu, loc de munca, stare civila)
- Anamneza completa (AHC, APF, APP, antecedente obstetricale- nr sarcini anterioare,
naturala sau cezariana, kg fetilor la nastere, complicatii, nasteri premature/provocate etc,
antecedente gineco – contraceptie, inseminari artificiale, operatii, malformatii etc.
- Examen general pe aparate si sisteme
- Examen obstetrical: examen gineco complet, tuseu vaginal,
- Interventii obligatorii la luarea in evidenta:
35. Investigatii recomandate la luarea in evidenta a gravidelor

1. Grup sangvin si Rh( gravida cu Rh - : determ Rh sot pt investigarea posilb de izoimunizare.

In caz de Ac absenti, repetarea dozarii Ac se face la 28-36 sapt de amenoree.)
2. Explorari hematologice: HLG, glicemie, fct renala si hepatica, tiroida
3. Explorari serologice pt boli infectioase: VDRL, HIV, HVB, HVC, complexul TORCH
4. Examen sumar urina si urocultura
5. Examen bacteriologic al secretiei vaginale
6. Examen eco in I trimestru: este util pt a vedea varsta gestationala si decoperirea
malformatiilor.
7. Calculare scor de risc Coopland si a coeficientului de risc de nastere prematura Papiernik

36. Tratamente profilactice recomandate femeilor gravide

37. Monitorizarea pacientului cu boli cronice cardiovasculare
1. Identificarea pacientului cardiac cu risc inalt
Pacienții cu cel puțin una dintre următoarele caracteristici sunt considerați având risc înalt
cardiovascular:
- prezența manifestă a bolii
- IR (insuficiență renală severă estimată <60 ml/min și/sau micro/macroalbuminurie
evaluată și reconfirmată);
- DZ 2;
- HTA cu diagnostic de hipertrofie ventriculară stângă;
unii pacienți prezintă un risc crescut CV chiar dacă prezintă doar un singur factor de risc extrem
de mare, cum ar fi nivelurile de colesterol ≥ 300 mg/dlb sau presiunea arterială sistolică ≥ 180
și/sau presiunea arterială diastolică 110 mmHg.

2. Reducerea incidenței evenimentelor cardiovasculare

- Modificarea stilului de viață dăunător;
- reducerea greutății corporale dacă IMC depășește 25 kg/m².
- presiune arterială (PA) <140/90 mmHg (<130/80 mmHg dacă sunt prezente diabetul și/sau
insuficiența renală și/sau patologie CV cunoscută cu afectarea organului asociat).
- Colesterol total <175 mg/dl și/sau LDL colesterol <100 mg/dl.
- Blocantul sistemului renină angiotensină (inhibitorii ACE) ar trebui să fie o parte integrantă din
strategia terapeutică la pacienții: a) cu fracție de ejecție VS ≤ 40%; b) diabetici cu hipertensiune
arterială și/sau afectare renală; c) hipertensivi cu afectare renală; d) pacienții cu micro-
macroalbuminurie.

3. Monitorizarea constantă a factorilor de risc

4. Monitorizarea și reevaluarea schemei farmacologice sau a dozajului, dacă tabloul clinic o
impune.
Alegerea moleculelor trebuie să ia în considerare eficacitatea, tolerabilitatea și costul, pe baza
caracteristicilor pacientului.

5. Terapia non-farmacologică trebuie să cuprindă următoarele măsuri pentru care există dovezi
solide privind eficacitatea lor:
- încetarea fumatului;
- activitatea fizică: mersul pe jos într-un ritm rapid pentru cel mult 30 de minute zilnic;
- creșterea consumului de legume și fructe (cu excepția pacienților cu insuficiență renală);
- consum modest (1-2 porții / săptămână) de pește “gras”;
- reducerea consumului de sare la hipertensivi și la pacienții cu insuficiență renală cronică (5-
6 g).

38. Monitorizarea pacientului cu boli cronice respiratorii

- Controlul clinic de rutină se va efectua la interval de 6 luni. Cu această ocazie se vor evalua:
sevrajul tabagic, adecvarea tratamentului şi aderenţa la tratament, gazele sanguine (cel puţin
SaO2).
- Spirometria şi ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia deteriorării VEMS
sau apariţia unor modificări cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitării respiratorii.

39. Monitorizarea pacientului cu boala cronica renala

Stadiul Frecventa minima a

Definitie eRFG Responsabilitate Obiective
BCR examinarii
Depistare activa BCR,
Afectarea Medic MF screening al bolnavilor la risc.
1 rinichiului cu fct >90 12 luni Medic nefrolog Identificarea si combaterea
renala normala Alte specializari factorilor de risc. Tratamentul
bolii primare.
Afectarea
Medic MF Masuri generale.
rinichiului cu
2 60-89 12 luni Nefrolog Incetinirea progresiei
alterare usoara a
Alte specializari Reducerea riscului CV
fct renale
Medic MF Tratamentul anemiei
3 Alterare moderata 30-59 3-6 luni Nefrolog Tratamentul dezechilibrelor
Alte specializari fosfo-calcice
Pregatire pentru tratament de
Medic MF substitutie a fct renale.
4 Alterare severa 15-29 2 luni Nefrolog Tratamentul tulburarilor
Alte specializari hidroelectrolitice si
acidobazice
<15 sau
Decompensare Medic MF Tratament de substitutie a fct
5 pacient 1 luna
renala Nefrolog renale.
dializat
Responsabilitatea revine specializarii subliniate

40.Aspecte privind alergiile in practica medicine de familie

Povara alergiilor in practica medicala:

 Crestere continua a prevalentei bolilor alergice
 25-30% din populatie are o forma de alergie in cursul vietii
 Pana in 2050 se estimeaza o crestere a prevalentei la 50 % din populatie. Locul 4 ca
 frecventa a bolilor cronice (OMS)
 Cauze incomplet elucidate : stilul de viata modern, poluarea, alimentatia,
sedentarismul,etc.
 Problema de sanatate publica - costuri, absenteism, calitatea vietii
 Consecintele alergiilor nedg.si netratate- complicatii, decese,comorbiditati
 Diversificarea expunerii alergenice - substante noi
 Afecteaza copii si tineri
 Tendinta de subevaluare a unor alergii ( respiratorii) si de supraevaluare a
altora ( alimentare si medicamentoase)

PROBLEMATICA BOLILOR ALERGICE

 Numeroase necunoscute:

 rolul factorilor genetici ( determinism poligenic )

 rolul poluarii mediului (total environmental load)

 cum intervin factorii de mediu

 rolul infectiilor (teoria igienei)

 Mecanisme imunologice si non-imunologice:

 reactii pseudoalergice - toxice, iritative sau reactii non IgE mediate

Dificultatile diag. alergologic - nr. mic de specialisti, costuri , educatia populatiei, patologie relativ
recenta, rolul canalelor media