Prezentarea

de caz clinic
TERAPIE INTENSIVĂ
Șef lucr. Dr. Ioana Ghițescu

Recomandări generale:
- La fiecare prezentare se menţionează doar elementele relevante
pentru cazul respectiv, fără a insista asupra aspectelor tabloului
clinic ce nu impun măsuri terapeutice semnificative
- Este obligatorie trecerea în revistă a tuturor aparatelor şi
sistemelor luate în considerație, menționând la diagnosticul final
fiziopatologic starea fiecăruia în parte.


PREZENTARE DE CAZ DE TERAPIE INTENSIVĂ MEDICALĂ
Am avut de examinat pacientul XY, în vârstă de …. ani, sex….,
din….(localitatea de domiciliu), de profesie…, de G:… kg., înălţime …cm,
BMI.,
• grup sanguin….,
• teste serologice ( VDRL, Ag HBs, Ac anti HCV, testare HIV, test
imunologic de sarcină),
Care s-a internat în clinica ….., în data de….., în regim de urgenţă cu
diagnosticul……….(diagnostic etiologic.), pentru …….(motivele internării).

Din antecedentele pacientului se reţin:
- antecedente heredo- colaterale
- antecedente personale

1
 • fiziologice
• patologice
o medicale
o chirurgicale
• antecedente anestezice
• antecedente toxice
• antecedente alergice
- tratamente cronice
- antecedente transfuzionale

Istoricul bolii de bază – relatarea pacientului/ aparținătorilor.......
La examenul clinic am constatat:
o curba febrilă, curba greutăţii, curba parametrilor hemodinamici şi
respiratori, curba conştienţei, curba bilanţului hidric etc.
o Starea prezentă: conştienţă, scor Glasgow unde este cazul, poziţie, tip
constituţional, tegumente şi mucoase vizibile, ţesut celular
subcutanat, sistem ganglionar, ţesut muscular, sistem osteo-articular.

La examenul pe aparate şi sisteme:
1. Aparat respirator
a. Clinic: inclusiv descrierea eventualelor dispozitve de protezare
respiratorie, parametri de ventilaţie spontană sau mecanică,
funcţie de starea pacientului examinat
b. paraclinic şi laborator- Rx/Rtg. pulmonar, probe ventilatorii sau
parametrii presionali şi de volum furnizaţi de aparatul de
ventilaţie mecanică în momentul examinării, PaO2, paCO2,
SpO2, ETCO2, SvO2, VD/VT, Qs/Qt, DA-a O2, paO2/ FiO2,

2
 paO2/ pAO2, examen bacteriologic din secreţia traheo-
bronşică, bronhoscopie, citologie aspirativă, CT pulmonar,
biochimie, bacteriologie şi citologie în cazul lichidelor
intrapleurale etc.
2. Aparat cardio-vascular
a. Clinic: cord şi vase, descrierea cateterelor pe care le prezintă
pacientul examinat, certificarea corectitudinii poziţionării
acestora.
b. Paraclinic şi laborator: indice cardio-toracic, ECG, echo cardiac,
PVC, PCWP, DC, SvO2, rezistenţe vasculare periferice şi
pulmonare, arteriografii, examene doppler arteriale şi venoase,
timp de reumplere capilară, CPK, LDH, test la troponină,
colesterol, trigliceride, lipidograme, consult cardiologic.
3. Aparat digestiv
a. Clinic: cavitate bucală cu halenă, dentiţie, limbă, abdomen,
ficat, splină, tranzit, tuşeu rectal;
b. paraclinic şi laborator- examen baritat, irigografii, gastroscopii,
rectoscopii, colonoscopii, echo abdominal, CT abdominal,
scintigrafie hepatică, colangiopancreatografie retrogradă
endoscopică, pH gastric, test la antiacide, exudat faringian,
bilicultura, coproculturi, examene parazitologice, examen
Gregersen, GOT, GPT, bilirubinemie, fosfataza alcalină,
amoniemie, sideremie, fibrinogen, indice de protrombină,
proteinemie totală şi electroforeză, alfafetoproteina şi alţi
markeri tumorali, amilazemie, UBG urinar, etc.
4. Aparat reno-urinar

3
 a. clinic, inclusiv prezenţa cateterelor, aspectul macroscopic al
urinii, diureza.
b. Paraclinic: Rtg. Abdominal pe gol, UIV, echo renal, CT renal,
arteriografii, consulturi de specialitate urologice sau
nefrologice, sumar de urină, urocultura, Na, K, Cl urinare, uree,
creatinină urinare, uree, creatinină serice, clearance de
creatinină ( formula Cockroft- Gault), FE Na, index de
insuficienţă renală, etc.
5. Aparat genital
a. Clinic: tuşeu rectal/ vaginal, consult urologic/ ginecologic
b. Paraclinic – dacă este cazul
6. Sistem neuro-endocrin
a. clinic – scor Glasgow, reflexe de nervi cranieni, deficite motorii,
senzitive, semne cerebelare, extrapiramidale, vestibulare,
convulsii, semne meningeene; în cazul morţii totale a
creierului- testul apneei, test la atropină.
b. Paraclinic şi laborator- fund de ochi, LCR, EEG, PE, CT, EMG,
monitorizare PIC, oximetria bulbului venos jugular, consult
neurologic.
c. Pentru sistemul endocrin- glicemie, glicozurie, curbă glicemică,
T3,T4, TSH, 17 cetosteroizi, test la vasopresină, Rtg. şa
turcească etc.
7. Echilibru hidro-electrolitic
a. Clinic: limbă, axile, tegumente pubiene, globi oculari, turgor,
pliu cutanat, senzaţie de sete, semne neurologice de
deshidratare, semne clinice sau ECG de dezechilibru al K, Ca,
Mg.

4
 b. Paraclinic: osmolalitate măsurată, osmolalitate calculată-
formula, hiat osmolal, deficit de apă- formula, Na/ K- deficit
sau exces- formule, Ca, Mg, fosfat
c. Bilanţ hidric
8. Echilibru acido-bazic
a. semne clinice de acidoză/ alcaloză
b. analiza echilibrului acido-bazic din sânge arterial, hiat anionic,
acid lactic, corpi cetonici, clor urinar
9. Echilibru fluido-coagulant
a. semne clinice de diskrazie sanguină sau de tromboze
b. laborator- TS,TC, nr. de trombocite, T.Howell, T. Quick,
fibrinogen, aPTT, ATIII, FDP- dimer D, etc.
10.Status nutritiv plastic:
a. Clinic: greutate, index ponderal, pliu cutanat în regiunea
tricepsului braţului nedominant, aria musculară a braţului,
b. albumina, transferina, bilanţ azotat, indice Bistrian,
3metilhistidina, etc
11.Imunocompetenţa
a. bariere tegumentare/ mucoase, semne de SIRS/sepsis,
b. hemoculturi, nr. limfocite, imunogramă, tratamente
imunosupresoare, hemocultura, etc.
12.Hematologie
a. clinic şi laborator: Ht, Hb, L.,formula leucocitară, frotiu
medular, etc
13.Termoreglare-

5
Se stabileşte diagnosticul:
o Etiologic
o Fiziopatologic, pentru cele 13 aparate şi sisteme – disfuncțiile
existente

Se încadrează pacientul în faza de agresiune după Moore......

Pentru punerea în aplicare a obiectivelor terapeutice se consideră
necesare următoarele linii, catetere, canule etc. Se dau caracteristicile
tehnice ale dispozitivelor enumerate, justificând alegerea şi poziţionarea
lor.

Obiective terapeutice:
1. măsuri de urgenţă
2. măsuri de susţinere a funcţiilor vitale

a) ventilaţia
a. mecanică: tip de protezare respiratorie, tip de ventilator, tip
de circuit, mod de ventilaţie, parametri ventilatori setaţi,
parametri ventilatori monitorizaţi, terapie ventilatorie
b. adjuvantă: aspirarea sterilă a secreţiilor tapotaj, drenaj
postural, aerosoli, gimnastică respiratorie, lavaj
bronhoscopic, antibioterapie sistemică şi locală, beta
stimulante, mucolitice şi fluidifiante
c. monitorizarea eficienţei terapiei ventilatorii
b) terapia de suport hemodinamic- volemie, inotropice,
vasodilatatoare, vasoconstrictoare, dispozirive de asistare

6
 mecanică, etc.; -monitorizarea funcţiei cardio-vasculare şi
eficienţei intervenţiei terapeutice
c) aportul hidro-electrolitic şi nutritiv
a. ţinând cont de bilanţul hidric al ultimelor 24 ore, la care se
mai ia în consideraţie diureza dorită, perspiraţia insensibilă,
pierderi prin fecale, transpiraţii, eventuale drenaje. Se are în
vedere deficitul sau excesul hidric calculat.
b. Necesarul caloric- formula lui Harris- Benedict, aprecierea
factorului de stress.
c. Necesarul plastic se apreciază funcţie de bilanţul azotat şi
proteinele estimative necesare pe kg greutate corporală. Se
stabileşte proporţia glucide/ lipide a caloriilor neproteice ,
apoi volumul total de lichide, corespunzător celui calculat,
care să cuprindă necesarul nutritiv obţinut. Se stabileşte
ponderea nutriţiei mixte, sau TPN, nominalizând soluţiile de
alimentaţie enterală şi parenterală alese, cale de
administrare şi ritm de administrare.
d. Necesarul de Na, K, se calculează funcţie de necesar zilnic şi
deficit sau exces, se nominalizează tipul aportului (enteral
şi/ sau parenteral), cale şi ritm de administrare.
e. Necesarul de oligoelemente, vitamine, alţi electroliţi-
cantitate, cale, ritm de administrare.
f. monitorizarea eficienţei terapiei hidro-electrolitice şi
nutritive prin bilanţ hidric, ionograme serice şi urinare,
proteinemie, bilanţ azotat, greutate, etc.
g. corecţia dezechilibrelor acido- bazice şi monitorizarea
eficienţei terapiei

7
 d) corecţia dezechilibrelor fluido-coagulante/ prevenirea apariţiei
TVP- funcţie de caz, monitorizarea terapiei.
e) prevenirea / tratarea disfuncţiei intestinale, monitorizarea terapiei
f) corectarea dezechilibrelor hematologice- transfuzii, etc,
monitorizare.
g) particularităţi ale terapiei afecţiunii de bază.
h) prevenirea/ tratarea infecţiilor, imunomodulare, monitorizare cu
ex. bacteriologice corespunzătoare repetate.
i) analgezie şi sedare, scale de monitorizare
j) menţinerea echilibrului termic/ corectarea hiper/hipotermiilor
k) Nursing
a. necesar de personal mediu, kinetoterapeuţi, alţi
colaboratori
b. igiena mucoaselor şi tegumentelor, clisme periodice
c. ritm necesar de înlocuire a cateterelor şi canulelor,
pansarea acestora
d. soluţii de antibiotic în sac conjunctival, intranazal, funcţie de
caz
e. fizioterapie complexă musculo-articulară, kinetoterapie
f. tip de pat necesar
g. suport psiho-afectiv şi spiritual, etc.

Evoluţia cazului…..
Prognostic vital – funcţie de scoruri, în special de APACHE calculat.
Reîncadrare socială….
Particularitatea cazului

8
CAZ DE TERAPIE INTENSIVĂ CHIRURGICALĂ
Idem cu precedentul, cu particularitatea luării în calcul a tipului
intervenţiei chirurgicale şi a complicaţiilor posibile legate de aceasta,
introducerea în calculul necesarului hidro-electrolitic şi a pierderilor prin
aspiraţie gastrică, pansamente, etc


Noţiunile furnizate de schemele de mai sus sunt doar orientative. Ele
trebuiesc selectate şi triate în funcţie de particularitatea cazului de
examinat, insistând doar pe cele ce au relevanţă pentru diagnosticul şi
terapia pacientului respectiv. Se urmărește capacitatea candidatului de a
sesiza esenţa clinică şi terapeutică a cazului.