Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Colectivul de autori:
Chişinău 2011
1
Cuprins
Cuprins................................................................................................................................................................. 2
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi dezvoltarea medicinii de familie în
Republica Moldova şi în lume. Standardul Educaţional WONCA / EURACT..........................................4
Cuvânt introductiv.....................................................................................................................................4
Terminologie. Definiţii..............................................................................................................................4
Scurt istoric al medicinii de familie. ........................................................................................................5
Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte componentă ale Asistenţei Medicale
Primare......................................................................................................................................................8
Standardul profesional al medicului de familie.........................................................................................9
Rolul medicinii de familie în sistemul de sănătate modern. Obiectivul şi metodologia medicinii de
familie......................................................................................................................................................16
Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală Specializată...............................17
Modele de organizare ale medicinii de familie.......................................................................................17
Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova....................................................19
Bibliografia:............................................................................................................................................20
Managementul contactului primar în medicina de familie. ...........................................................................21
Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate ..............................................21
Funcţiile medicului de familie.................................................................................................................24
Rolul MF în sistemul de sănătate............................................................................................................26
Forme de organizare a practicii medicale...............................................................................................33
Abordarea în echipa în Asistenta Medicala Primara. .............................................................................37
Asigurările obligatorii de servicii medicale (AOM) ..............................................................................41
Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie............................................................46
Întrebări pentru recapitulare....................................................................................................................47
Referinte..................................................................................................................................................47
Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe familie............................................50
Introducere..............................................................................................................................................50
Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltării sistemului familial..................................................................50
Definiția familiei, tipuri de familie, funcțiile familiei............................................................................51
Funcțiile familiei.....................................................................................................................................53
Tendințe ale sistemului familial modern................................................................................................55
Teorii ale dezvoltării familiei. Ciclul vieții de familie...........................................................................56
Ciclul vieții de familie............................................................................................................................56
Sănătatea familiei....................................................................................................................................62
Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea în echipă........................................................67
Activitatea în echipă. Evoluţia modelelor de servicii.............................................................................70
Întrebări:..................................................................................................................................................72
Bibliografie..............................................................................................................................................72
Etica medicală în practica medicului de familie..............................................................................................83
Terminologie, definiții, noțiuni generale................................................................................................83
Etica medicală – aspecte istoric-evolutive..............................................................................................84
Etică medicală și medicina de familie....................................................................................................88
”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale .....................................................................89
Autonomia pacientului............................................................................................................................89
Principiul confidenţialității.....................................................................................................................94
Principiul ne dăunării şi binefacerii........................................................................................................95
Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și responsabilității...........................................................96
Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în luarea
deciziei pentru copil................................................................................................................................97
Minorul şi consimțământul informat....................................................................................................100
Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei....................................................................101
2
Întrebări ................................................................................................................................................101
Bibliografie ...........................................................................................................................................101
Omul sănătos în practica medicului de familie. Promovarea sănătăţii şi prevenirea afecţiunilor.............103
Introducere. Definiţiile sănătăţii............................................................................................................103
Factorii care determină sănătatea. Spaţiul sănătăţii..............................................................................104
Factorii sociali.......................................................................................................................................105
Conceptul contemporan al determinantelor sănătăţii............................................................................109
Relaţiile dialectice între sănătate şi boală. ...........................................................................................110
Comportamentul şi sănătatea. Consultul comportamental în asistenţa medicală primară....................112
Importanţa diagnosticului corect al stării de sănătate...........................................................................120
Activităţile preventive în practica medicului de familie. Scopurile şi conţinutul.................................121
Întrebări pentru autocontrol...................................................................................................................126
Referinţe................................................................................................................................................127
Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie.. 128
Consult centrat pe pacient.....................................................................................................................128
Introducere. ..........................................................................................................................................128
Particularitățile consultul medical........................................................................................................131
Problemele care apar în procesul consultaţiei.......................................................................................137
Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica medicului de familie........139
I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului......................................................141
II. Răspunsul la emoţiile pacientului....................................................................................................145
III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale. ...........................................................148
Bibliografia: .........................................................................................................................................149
Întrebări pentru verificare:....................................................................................................................149
Îngrijirea centrată pe pacient. Abordarea comprehensivă și abordarea holistică. ....................................150
I. Noţiunea îngrijire/asistență medicală centrată pe pacient. ...............................................................150
II. Abordare comprehensivă..................................................................................................................152
III. Abordare holistică...........................................................................................................................155
Întrebări.................................................................................................................................................159
Referinţe bibliografice...........................................................................................................................159
Particularităţile diagnosticului şi tratamentului în medicina de familie.....................................................160
Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale. .................................................................................160
Dificultăţi de diagnostic .......................................................................................................................163
Sinteză diagnostică. ..............................................................................................................................165
Strategiile paraclinice............................................................................................................................167
Particularităţile tratamentului în medicina de familie...........................................................................168
Supravegherea tratamentului ................................................................................................................172
Medicina defensivă...............................................................................................................................173
Sinteza terapeutică.................................................................................................................................174
Bibliografie selectivă:...........................................................................................................................176
3
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi
dezvoltarea medicinii de familie în Republica Moldova şi în lume.
Standardul Educaţional WONCA / EURACT.
Cuvânt introductiv
La răscrucea mileniilor suntem martori la transformările profunde ale întregii societăţi, din
care face parte şi sistemul ocrotirii sănătăţii. Pe parcursul ultimelor decenii în întreaga lume şi la noi
în ţară au loc schimbări progresive şi vertiginoase în domeniul sănătăţii publice, care au
redescoperit rolul medicului de familie ca persoană cheie în sistemul de sănătate, au dus la apariţia
asigurărilor obligatorii în medicină, s-au înfiripat centre de sănătate autonome, clinici private de
medicină, etc. Reforma este în derulare continuă şi este direct proporţională cu dezvoltarea şi
succesul medicinii moderne bazată pe principiul medicinii de familie.
Terminologie. Definiţii.
Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lungă din
antichitate şi până în prezent. Însă în perioada postbelică a secolului trecut a fost dominată de
celelalte specialităţi care au cunoscut o dezvoltare vertiginoasă graţie dezvoltării tehnologiilor
medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioasă a ei. Dar această evoluţie progresivă a
medicinii specializate a fost umbrită de creşterea cheltuielilor pentru sistemele de sănătate care erau
din ce în ce mai greu suportate de societate, iar în plan pur medical specializarea şi
ultraspecializarea a făcut ca organismul uman să fie divizat şi supradivizat (la figurat) care în plan
de abordare nu se mai putea regăsi în toată integritatea sa – aspect deosebit de important pentru
evaluarea reală a stării de sănătate a individului. Dezvoltarea extensivă a sistemelor de sănătate
direcţionate cu prioritate spre asistenţa medicală spitalicească, spre asistenţa medicală specializată
aproape complet a ignorat practica generală din care motiv a început să deranjeze atât pacienţii cât
şi medicii şi conducătorii instituţiilor medicale. Pentru aşi putea rezolva problemele sale de sănătate
pacientul trebuia să se adreseze la mult mai mulţi specialişti pe care de cele mai multe ori nu ştie
cum să îi aleagă. Lipsea un specialist al întregului, un specialist care să abordeze pacientul în toată
integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale şi existenţiale. Era
nevoie de un medic de practică generală care să presteze servicii de sănătate nu numai individului
(cum au făcut-o anterior medicii internişti, pediatrii şi obstetricienii după principiul de
circumscripţie) dar şi familiei în întregime (asistenţă medicală populaţiei indiferent de vârstă şi sex)
şi comunităţii. Se cerea un specialist al întregului, un medic generalist care să faciliteze intrarea şi
orientarea pacientului în sistemul de sănătate, utilizând eficient resursele sistemului de sănătate prin
coordonarea asistenţei medicale cu alţi profesionişti de la etapa asistenţei medicale primare şi ale
serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii după o lungă perioadă de
marginalizare a practicii generale asistăm la un proces de redescoperire a medicinii de familie în R.
Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii din anul 1993 a fost legiferată ca
specialitate medicală de sine stătătoare. La aceasta au contribuit forurile Internaţionale organizate
de OMS:
5
1. Rezultatele Conferinţei Internaţionale iniţiale de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (or. Alma–
Atâ, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor în sistemele de sănătate ale ţărilor
lumii, direcţionate spre fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea
practicii medicinii de familie. În documentul final al Conferinţei (Declaraţia de la Alma-Ata) a
fost stipulat ca Asistenţa Medicală Primară (AMP) constituie primul nivel de contact al
individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de sănătate, aducând serviciile de sănătate cât
mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii şi în acelaşi timp este primul element al
procesului continuu de păstrare a sănătăţii cu cheltuieli pe care şi le poate permite comunitatea
sau fiecare ţară în parte. AMP a fost nuanţată nu numai ca nucleu al fiecărui sistem de sănătate
dar şi ca component forte al dezvoltării sociale şi economice a societăţii.
2. Conferinţa OMS, privind reforma sistemelor de sănătate (Liubleana, Slovenia, 17 –
20.06.1996). Prin rezoluţia finală a Conferinţei (Carta de la Liubleana) sa stipulat că reforma
sistemelor de sănătate a avut ca scop să sublinieze ca succesul oricărei reforme trebuie apreciat
în funcţie de ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei. Ceea ce ţine de îngrijirile de
sănătate primare şi medicina de familie, conferinţa a chemat ca autorii reformei să vegheze ca
serviciile de sănătate să asigure protecţia şi ameliorarea sănătăţii, ameliorarea calităţii vieţii,
prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor şi îngrijirea persoanelor suferinde sau în
faze terminale, iar soluţionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar
a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie să faciliteze luarea de
decizii împreună de către pacient şi cel care acordă îngrijiri şi să dezvolte caracterul global şi
continuu al îngrijirilor ţinând cont de particularităţile fiecărui mediu cultural.
În baza acestor rezoluţii ale forurilor internaţionale, precum şi a Biroului Regional European
din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sănătatea fiecărui cetăţean ca bază de garanţie a
politicii de menţionare / ocrotire a sănătăţii în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est a fost
dat start reformelor în sistemele de sănătate spre fortificarea Asistenţei Medicale Primare şi
implementarea practicii medicinii de familie.
Anul 1988. În R. Moldova în premieră s-a iniţiat formarea medicilor de familie prin
facultatea de perfecţionare a USMF „Nicolae Testemiţanu”. Medicii internişti şi pediatri de
circumscripţie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primară obţineau
calificativul de medic generalist / de familie care le permitea să presteze servicii de sănătate la etapa
AMP populaţiei indiferent de vârstă şi sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele
Edineţ, Anenii – Noi şi policlinica N 2 din municipiul Chişinău.
Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii RM medicina de familie a fost
legiferată ca specialitate medicală, fiind inclusă cu drept egal în registrul de stat al specialităţilor
6
medicale, iar ca reformă de instruire postuniversitară în domeniu a fost implementată Internatura cu
durata de instruire de un an. Această formă de formare a MF în anul 2002 a fost sistată.
Anul 1997 – Hotărârea Guvernului R. Moldova Nr.668 „Cu privire la aprobarea Concepţiei
reformării sistemului asistenţei medicale în RM în condiţiile economice noi pentru anii 1997 –
2003”.
Anul 1997 – Hotărârea Guvernului RM Nr.1134 „Cu privire la dezvoltarea Asistenţei
Medicale Primare”.
Anul 1997 – Ordinul Ministerului sănătăţii RM Nr.200 „Privind reforma medicinii primare
în R. Moldova”.
În baza Hotărârilor de Guvern a RM (Nr. 668 şi 1134) şi a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:
• Implementarea rezidenţiatului ca formă de instruire postuniversitară a medicilor de familie
(anul 1997).
• Fondarea catedrei „Medicina de familie” (anul 1998)
• Tirajarea medicinii de familie în toate Instituţiile Medico-Sanitare de Asistenţa Medicală
Primară din RM
• Creată baza academică de instruire în medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica
Universitară de Asistenţă Medicală Primară)
• Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) şi
instruirii universitare în medicina de familie (2007)
• Elaborarea Regulamentului şi Profesiogramei pentru medicul de familie şi al asistentului
medical de familie.
Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementată ca formă postuniversitară de instruire a
medicilor de familie Rezidenţiatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin această reformă s-a realizat
cerinţa de aliniere la standardele mondiale şi Europene de formare a specialiştilor pentru practica
generală. Scopul rezidenţiatului în Medicina de Familie în conformitate cu EURACT-ul este de a
pregăti specialişti cu un nivel al competenţei clinice suficient de elevat pentru a avea o practică
independentă. Până la moment prin Rezidenţiat au fost formaţi circa 700 medici de familie care se
bucură de succes şi autoritate în IMSP unde îşi desfăşoară activitatea profesională. Ca baze clinice
de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicină de familie din Chişinău – Centrul Model al
Medicilor de Familie „PRO-SAN”, Clinica Universitară de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 şi CCD
Buiucani, IMSP din Bălţi, Orhei, Cahul şi bazele clinice ale catedrelor USMF „Nicolae
Testemiţanu”, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie
prin rezidenţiat, pediatrie, chirurgie, obstetrică-ginecologie, urgenţe medicale, ORL, neurologie,
endocrinologie, oncologie-hematologie, sănătate publică etc.
7
Anul 2003. A fost implementată instruirea medicală continuă (IMC) care se realizează atât
prin sistemul curricular în cadrul catedrei medicina de familie cât şi prin instruirea în cadrul altor
catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la
funcţia pe care o exercită) medicul de familie trebuie să acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. În planul de instruire universitară al facultăţilor Medicină şi Facultate Publică a
USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost implementată ca disciplină obligatorie medicina de familie ca
rezultat al chemării Societăţii Europene a Medicilor Generalişti / de Familie (WONCA Europa sau
ESPE / MF), care prin organizaţia sa – Academia Europeană a Profesorilor de Medicină de Familie
(EURACT) a recomandat universităţilor de profil să unifice standardul educaţional inclusiv prin
educaţie universitară şi în domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 – Ordinul MS Nr. 404 „Cu privire la delimitarea juridică a AMP la nivel
raional”
• A stabilit organigrama sistemului sănătăţii raional
a) spital raional
b) Centrul Medicilor de Familie
c) Centre de Sănătate în cadrul CMF
d) Centre de Sănătate autonome
e) Centrul de Sănătate Publică
f) Substaţia Asistenţa Medicală de Urgenţă
• A stabilit principiile de contractare directă a CS de către CNAM (CS autonome)
Anul 2010 – Ordinul MS Nr. 695 „Cu privire la Asistenţa Medicală Primară” din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
• Normele de reglementare a AMP din R. Moldova
• Profesiograma medicului de familie şi al asistentului medical de familie
• Normativele de personal pentru IMSP de Asistenţa Medicală Primară
8
În acest act normativ este stipulat că „Medicina de familie este o disciplină academică şi
ştiinţifică, care are un conţinut propriu educaţional, de cercetare, de medicină bazată pe dovezi şi de
activitatea clinică orientată spre Asistenţa Medicală Primară”. Prin cuvintele cheie – specialitate
clinică, academică şi ştiinţifică – medicina de familie a fost echivalată (recunoscută) cu alte
specialităţi clinice şi academice care se predau în perioada universitară de formare a medicilor şi
prin care sa stabilit un standard pentru ţările Europei de formare a medicilor de familie.
Din definiţia în cauză ca şi din cea a OMS prin care „Medicina de familie este specialitatea
ce asigură Asistenţa Medicală Primară şi Continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice,
educaţionale şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului familiei şi
colectivităţii”, reiese caracteristicile de bază ale specialităţii Medicina de Familie:
• Constituie primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de
sănătate, aducând serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii.
Facilitează intrarea şi orientarea pacientului în sistemul de sănătate.
• Foloseşte eficient resursele sistemului de sănătate coordonând asistenţa medicală.
• Colaborează cu ceilalţi reprezentanţi din asistenţa medicală primară şi asigură legătura
pentru celelalte specialităţi. Medicul de familie este consilierul şi reprezentantul pacientului în
relaţii cu alţi specialişti.
• Este orientată către individ, familia lui şi comunitate.
• Se bazează pe comunicarea directă medic – pacient, care duce la stabilirea unei relaţii în
timp (de durată).
• Asigură continuitatea actului medical şi îngrijirilor determinate de nevoile pacienţilor.
• Rezolvă problemele de sănătate acute şi cronice ale pacienţilor.
• Promovează sănătatea şi starea de bine a pacienţilor prin intervenţii adecvate şi eficiente.
• Urmăreşte rezolvarea problemelor de sănătate ale comunităţii.
• Se ocupă de problemele de sănătate în dimensiunea lor fizică, psihologică, socială şi
culturală.
În conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent în diferite
domenii atât ale medicinii clinice cât şi manageriale. Având în vedere că activitatea profesională
cotidiană a medicului de familie care are menirea de soluţionare concomitentă a mai multor
activităţi, WONCA – EURACT a întrunit aceste caracteristici în şase grupe care şi alcătuiesc
competenţele de bază (standardul profesional) ale profesionistului în domeniu.
10
c) coordonare a activităţilor de promovare a sănătăţii, profilaxiei, tratamentului,
îngrijirilor, asistenţei paliative şi de recuperare.
14
l) acordă suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaţie, educaţia
igienică a copiilor, prevenirea dereglărilor de sănătate pregătirea copiilor pentru admiterea la
instituţiile de învăţământ, orientare profesională, sănătatea reproducerii, asigurarea maternităţii
sigure, planificarea familiei, contracepţiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale şi medico-
sexuale vieţii familiale;
m) efectuează trimiterea la tratament balneo-sanatorial;
n) organizează activităţi antiepidemice;
o) organizarea activităţii de evidenţă, completarea şi ţinerea la zi a documentaţiei medicale
primare şi statistice medicale, planifică activităţile şi periodic evaluează rezultatele;
p) participă la şedinţe, întruniri ştiinţifico-practice referitor la problemele diagnostice şi
curativ-profilactice, este membru al organizaţiilor obşteşti şi profesionale;
r) asigură delegarea activităţilor pentru realizare de către personalul subordonat,
monitorizează şi controlează executarea lor;
16
Medicina specializată Medicina de familie
• Predominant este orientate paraclinic • Predominant clinică
• Orientată spre investigaţii • Orientat spre comunicare
• Utilizează inclusiv tehnologii avansate • Tehnologii reduse
• Acordă asistenţa sporadică • Acordă îngrijire continuă
• Este predominant analitică • Este predominant sintetică
Între AMP şi AMS există o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra
stării de sănătate, în timp ce AMS este orientată spre starea de boală. În timp ce AMP îngrijeşte boli
mai uşoare, dar mai frecvente, în AMS se îngrijesc pacienţii cu patologii mai avansate ce necesită
investigaţii şi tratamente mai complexe.
17
După Conferinţa Internaţională de la Alma-Atâ (anul 1978) dedicată reformării sistemelor
de sănătate prin fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii
generale / medicinii de familii – conceptul de sănătate a fost revoluţionat, definind sănătatea drept
stare completă de bine bio-psiho-social şi nu numai absenţa bolii şi a infirmităţii. Având în vedere
că asistenţa medicală primară defineşte furnizarea îngrijirilor de sănătate cuprinzătoare, de prim
contact, indiferent de natura problemei de sănătate, în contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în
prezenţa bolii sau în absenţa acesteia era nevoie de găsit (elaborat) forme de organizare ale
medicinii de familie, ţinând cont că AMP reprezintă primul loc de contact al individului, familiei şi
comunităţii cu sistemul de sănătate.
Structura sistemului de sănătate şi locul Asistenţei Medicale Primare
18
Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova
35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale)
CMF Bălţi
5 AMT din Municipiu Chişinău cu 12 Centre ale Medicilor de Familie
Clinica Universitară AMP
Inclusiv:
392 Centre de Sănătate inclusiv 14 CS independente (mun. Chişinău)
541 Oficii ale Medicilor de Familie
Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
• Categoria III – până la 40.000 populaţie
• Categoria II – 40.001- 80.000 populaţie
• Categoria I – 80.001 şi mai mult
Notă: În numărul populaţiei se include cel din CS, OMF, OS (din componenţa CMF),
inclusiv din cadrul CS autonome şi instituţii private.
19
Clasificarea Centrelor de Sănătate (I)
• Categoria IV – 4500 – 6000 populaţie
• Categoria III – 6001 – 9000 populaţie
• Categoria II – 9001 – 11500 populaţie
• Categoria I – 11501 şi mai mult.
Clasificarea Centrelor de Sănătate (II)
Notă:
1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un număr de populaţie mai mic de 4500 în
cazurile când amplasarea geografică nu permite organizarea accesului
populaţiei la asistenţa medicală în CS nominalizat (se informează MS)
2) Oficiul MF se organizează în localităţile rurale cu o populaţie de la 901 până la
circa 3000 locuitori
3) Oficiul de sănătate se organizează în localităţile rurale cu o populaţie mai mică
de 900 locuitori.
Bibliografia:
1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenţii anului VI. Editura Medicală universitară, Craiova. 2006
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol 1,2,2003,2001
3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacţia Grigore Bivol), Chişinău, 2004.
4. Dumitru Matei. Îndreptar practic de medicină de familie. Bucureşti, 2006.
5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constanţa 2001
6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constanţa, 2007
7. Oбщепрактическая и семейная медицина. (под ред. Михаеля М. Кохена). Минск
«Беларусь», 1997
8. Лин Гец, Стейнар Вестин. Руководство для преподавателей и врачей общей практики.
Санкт-Петербург, 2005
9. Избранные лекции по семейной медицине (под ред. О. Ю. Кузнецовой). Санкт-
Петербург, 2008
10. Марк А. Грабер Мэтью Л. Уантернер. Руководство по семейной Медицине. Москва, 2002.
11. http://www.woncaeurope.org/
12. http://www.euract.org/
20
Managementul contactului primar în medicina de familie.
Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate
Medicul de familie este orientat spre problemele de sănătate a indivizilor, familiilor şi
comunităţii deservite. Specialiştii în medicina de familie sunt axaţi preponderent pe conceptele de
sănătate, funcţionalitate şi calitate a vieţii persoanelor deservite. Deşi prevalenta maladiilor serioase
este joasa în comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adresează şi problemele de
sănătate conform modelului de boala. Activităţile de prevenire a maladiilor şi promovarea sănătăţii,
managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de
calitatea vieţii pacienţilor îşi găseşte exprimare în participarea medicului de familie la îngrijirile
paliative şi terminale a pacienţilor săi. Un element important în managementul medicinii de familie
este utilizarea intervenţiilor cost eficiente şi considerarea costurilor pentru pacient, practica
medicala cit şi costurile în cadrul sistemului de sănătate.
Îngrijirile de sănătate în asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesionişti
atât la nivel de practica cit şi în colaborare cu specialişti în alte domenii medicale la nivel secundar,
terţiar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor şi soluţionarea
optima a problemelor pacientului. Interacţiunea complexa cu diverşi specialişti pentru coordonarea
îngrijirilor pacientului este un component critic în practica medicului de familie ca portar în
sistemul de sănătate şi apărătorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienţii sa ia
decizii privitor la sănătatea lor şi ii ajuta sa se orienteze în sistemul de sănătate.
Conform definiţiei specialităţii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova
medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1).
Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familie
21
Competentele de baza a medicului de familie ce ţin de managementul contactului primar în
medicina de familie (WONCA, 2005):
1. Managementul contactului primar al pacienţilor cu probleme de sănătate
neselectate.
• Sa cunoască bine epidemiologia problemelor prezentate în AMP
• Sa posede deprinderi clinice şi de comunicare care facilitează accesul uşor a
pacienţilor cu probleme neselectate la servicii medicale.
• Abordare organizata şi managementul condiţiilor cronice.
• Cunoştinţe vaste despre condiţiile clinice care se întâlnesc frecvent în practica
medicului de familie şi tratamentul acestora.
2. Deservirea pacienţilor cu în spectru larg de probleme
• Cunoştinţe de spre prevenţie în AMP
• Deprinderi clinice pentru managementul condiţiilor acute, cronice, preventive
activităţi de prevenţie, paliative şi urgente medicale.
• Deprinderi clinice pentru desfăşurarea consultaţiei clinice în AMP: colectare
anamneză, examen fizic şi utilizarea testelor pentru diagnosticare condiţiilor prezentate de pacienţi
în AMP.
• Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale şi nemedicale pentru condiţiile de
adresare în AMP.
• Prioritizarea problemelor cu care se prezintă sau confrunta pacientul.
3. Coordonarea cu alţi profesionişti în AMP şi alţi specialişti
• Sa cunoască cum este organizat sistemul de sănătate
• Sa comunice excelent cu pacienţii, personalul şi sa posede abordarea în echipa
efectiva.
4. Sa presteze servicii eficiente şi potrivite pacienţilor folosind eficient resursele
sistemului de sănătate.
• Cunoaşte structura sistemului de sănătate şi cum funcţionează AMP în cadrul
sistemului de sănătate.
• Cunoaşte şi înţelege sistemul de referire a pacienţilor câtre serviciile secundare şi
alte cai de acces.
• Refera pacienţii câtre specialişti şi menajează interconexiunea dintre AMP şi
serviciile secundare, inclusiv comunicare cu alţi profesionişti.
5. Oferă servicii de sănătate potrivite pacienţilor
22
• Comunica eficient, consiliază, învaţă şi tratează pacienţii, familia şi îngrijitorii
• Organizează şi dirijează practica medicala, menţine registrele şi documentaţia
medicala, efectuează managementul informaţional şi abordarea în echipa, se asigura de
monitorizarea calităţii serviciilor medicale.
6. Apără interesele pacientului în sistemul de sănătate.
• Dezvolta şi menţine relaţii cu pacienţii săi; Comunica cu respect, tratându-i fără
paternalism şi superioritate, ca pe nişte persoane egale.
• Medicul de familie exercita capacitaţi de lider, negociază şi găseşte compromisul atât
cu pacienţii cit şi cu specialiştii cu care interacţionează coordonând îngrijirile medicale.
Medicul de familie necesită abilitaţi clinice si de organizare şi management a practicii
medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sănătate. Medicul de
familie abordează primul pacientul cu orice problemă de sănătate. Tot el este acela care
coordonează îngrijirile cu alţi specialişti din sistemul de sănătate atât în sistemul de asistenţa
medicala primara (AMP) cât şi în afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient îngrijiri
de sănătate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sănătate în general.
În acelaşi timp, medicul de familie facilitează accesul persoanelor la servicii de sănătate prin
referirea şi coordonarea îngrijirilor şi apărarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de
competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar în AMP includ
prestarea serviciilor medicale accesibile şi potrivite, organizarea, dotarea şi dirijarea financiara a
practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit şi cooperarea cu alţi specialişti şi
personal din AMP (Rakel, 2001).
Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor,
managementul financiar şi personal. Managementul informaţional joaca un rol deosebit pentru
succesul practicii medicale şi îndeplinirea sarcinilor primare în medicina de familie (Rakel, 2006).
Specialiştii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe lingă
vastele cunoştinţe clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienţii şi colegii de
serviciu, cunoaşterea principiilor de organizare a sistemului de sănătate, cum sunt dirijate îngrijirile/
serviciile de sănătate; deprinderi de abordare în echipa a lucrului în medicna de familie, de a învăţa
în afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic şi analiza practicii medicale; aptitudini de
conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).
23
(1995) şi Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al
pacientului cu sistemul de sănătate. Orice persoana indiferent de vârsta şi gen se poate adresa la
medicul de familie oricând şi cu orice problema de sănătate, indiferent de boala. Practica unui
medic de familie este organizata astfel incit persoanele sănătoase sau cele cu spectru larg de
probleme de sănătate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura
servicii de calitate şi potrivite nivelului AMP în limita competentelor specialităţii medicina de
familie. Pacientul este referit câtre specialistul din secţiile consultative în instituţiile de ambulator,
sau cei din instituţiile medicale secundare, terţiare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sănătate prin acordarea îngrijirilor de calitate şi potrivite la nivelul AMP,
referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave câtre specialist sau instituţii spitaliceşti şi
coordonarea îngrijirilor după întoarcerea pacientului . Medicul de familie serveşte drept poarta de
intrare a pacientului în sistemul de sănătate şi apăra interesele pacientului în sistemul de sănătate.
Pacientului i se favorizează şi nicidecum limitează accesul la servicii specializate, sarcina medicului
de familie fiind determinarea gradului de necesitate şi urgenţa deservirii. Aceste acţiuni sunt impuse
pentru a dirija volumul de trimiteri şi preveni supraîncărcarea serviciilor specializate, utilizarea
resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate,
prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaţiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizându-se
riscurile pentru persoanele din comunitate în cazul maladiilor infecţioase.
24
• Facilitatea intrării şi orientării pacientului în sistemul de sănătate. Medicul de
familie trimite pacientul la alţi specialişti, orientându-l unde sa se adreseze.
• Sinteza diagnostica şi terapeutica. Medicul de familie efectuează inventarierea
bolilor, ierarhizează bolile, formează interconexiuni şi ia o decizie diagnostica şi terapeutica.
• Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmăreşte evoluţia stării de
sănătate şi boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat şi supravegheat în caz de boala la
nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniţiala în caz de boala, pe durata evoluţiei bolii şi în
cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau terţiara.
• Asistenta medicala a familiei şi comunităţii. Medicul de familie acorda asistenta nu
numai persoanelor individual ci şi precauta problemele de sănătate a comunităţii şi intervine în
cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate.
• Funcţia de recuperare şi reabilitare. Medicul de familie susţine pacientul prin
activităţi de recuperare şi reintegrare în activitate în cazul după externarea din spital sau afecţiunile
trenante.
• Acordarea îngrijirilor terminale şi paliative. Medicul de familie împreuna cu
echipele de îngrijiri paliative asista pacienţii cu afecţiuni terminale şi are scop asigurarea calităţii
maxime posibile, combaterea durerii şi consolidarea persoanei în îngrijiri terminale şi familiei sale
pentru a depăşi dificultatea situaţiei de pierdere a unei persoane apropiate.
• Funcţia de cercetare ştiinţifica se refera la aspectele ştiinţifice ale specialităţii
medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie atât la perfecţionarea specialităţii
cit găsirea soluţiilor optimale pentru sistemul de sănătate şi problemele de sănătate a pacienţilor.
Datorita specificului specialităţii medicina de familie medicii se confrunta cu situaţii de
incertitudine frecvent, când sunt nevoiţi sa ea decizii rapide şi sa orienteze pacienţii în sistemul de
sănătate reieşind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar şi sa tina cont de informaţiile
furnizate de pacient în perioada vizitelor repetate şi relaţiei de lunga durata cu acesta. Pentru
îndeplinirea funcţiilor medicii de familie necesita deprinderile clinice şi de comunicare. Medicul de
familie pune un diagnostic fizic, psihic şi social în condiţii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul
de familie trebuie să utilizeze datele epidemiologice în regiune şi activitatea curentă. El permanent
trebuie să ţină cont de factorul de timp când pune un diagnostic sau indică tratamentul. Identificarea
şi combaterea factorilor de risc pentru sănătate e deprindere esenţială a unui medic de familie in
activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie să fie permanent gata de a lua o decizia
iniţiala în orice problema de sănătate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea
pacienţilor cu probleme complexe sau specifice de sănătate medicul de familie trebuie să fie în stare
să coopereze cu alţi specialişti in AMP şi alte nivele de asistenţa medicală. Fără deprinderea de a
25
organiza şi conduce practica sa medicală medicul de familie nu poate funcţiona productiv in
sistemul de asistenta medicala primara.
26
de familie prestează servicii eficiente şi sigure si este preocupată atât de îmbunătăţirea sănătăţii cât
şi de rezultatele sociale pentru populaţie (Evans & Lerberghe, 2008).
27
urgentelor şi prevenirea complicaţiilor cu risc pentru sănătate şi viata, cit şi sporeşte satisfacţia
pacienţilor.
• Urgentele medicale
Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de rezolvare imediata a urgentelor
medicale. Echipa medicului de familie înţelege sistemul de management al urgentelor medicale şi
intervine corespunzător la necesitate. Pacienţii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare în
oficiu sau la domiciliu. Toţi membrii echipei medicului de familie sunt instruiţi în managementul
urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio – respiratorie. În oficiul medicului de familie este
stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactării unui medic în caz de urgenta. Persoana
responsabila pentru contactul telefonic (recepţionistul sau asistenta medicală) în orele de program
furnizează informaţii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie şi îndreaptă/
refera la alte servicii potrivite după caz. În orele după program sau zilele de odihna pacienţii sunt
informaţi despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaţia de contact şi programul
de urgenta este de obicei afişat în locuri vizibile şi menţinut cu informaţii corecte curente.
• Consultaţiile neurgente/ de rutina
Pacienţii cu probleme obişnuite / comune sânt văzuţi în cel mult doua zile lucrătoare de
orice doctor şi în cel mult şapte zile lucrătoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006).
Datele literaturii prezintă termeni rezonabili de aşteptare pentru vizitele de rutina (Shortell and
Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sănătate sunt programate la intervale mai mari
decât cele cu caz de boala. Satisfacţia pacienţilor creste în cazul combinării programării cu accesul
liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaţii programate în oficiul
medicului de familie cu întrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puţin 10
minute (cel puţin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute în mediu
pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695,
2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de monitorizare a posibilităţii de
programare şi a timpului de aşteptare al cărui scop este de a identifica şi corecta întârzierile
semnificative. Cercetările efectuate în instituţiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul
mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala şi timpul total de aşteptare nu variază substanţial de
timpul de aşteptare în clinicile din Europa şi duce sporirea satisfacţiei pacientului (Nemerenco,
2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de aşteptare în oficiu şi
sporeşte satisfacţia pacienţilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009).
• Accesul telefonic
Accesul telefonic este esenţial pentru stabilirea accesului populaţiei la serviciile medicale.
28
Oficiul medicului de familie instalează suficiente linii telefonice şi amplasează suficient
personal care sa răspundă nevoilor pacienţilor. Timpul de aşteptare la apelul telefonic sau
posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante în
stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie
un sistem fezabil de înregistrare a programărilor / chemărilor la domiciliu fie prin program
electronic sau pe suport de registre şi de informare a membrului corespunzător al echipei care se
ocupa de managementul solicitării. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de
obicei de recepţionarea apelurilor telefonice şi programarea vizitelor la medicul de familie,
înregistrarea solicitărilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitările telefonice în oficiul
medicului de familie pot fi făcute conform unui program zilnic stabilit şi care este adus la cunoştinţa
persoanelor deservite.
• Timpul de aşteptare
Pacienţii nu sunt puşi sa aştepte în sala de aşteptare nemotivat şi sunt informaţi asupra
motivelor oricărei întârzieri fata de programarea făcuta. Timpul de aflare în oficiul medicului de
familie în mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluzând timpul de prezentare, triere şi
pregătire câtre consultul medicului, timpul post-consultaţie şi pregătire câtre vizita repetata, sau
efectuare de tratamente medicale, instruire de câtre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008).
Vizitele urgente au o durata diferita în dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o
intervenţie urgenta, investigaţie mai complexa şi monitorizare de scurta durata în oficiu.
• Vizitele la domiciliu
Vizitele la domiciliu sunt acceptate şi asigura accesul persoanelor la servicii medicale.
Numărul şi frecvenţa vizitelor variază în dependenta de sistemul de sănătate şi asigurările medicale
in diverse ţări. În ţările unde predomină serviciile de sănătate private vizitele la domiciliu sunt
foarte rare şi sunt un semn de curtoazie din partea medicului. În schimb asistentele medicale pentru
îngrijiri la domiciliu, asistenţii sociali, asistenţii de sănătate comunitari sunt cei care asigura serviciu
la domiciliu destul de frecvent. In ţările cu sisteme de asigurări sociale a serviciilor de sănătate
vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienţii sunt consultaţi la
domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiţia lor necesita aceasta. În Republica Moldova
Asigurările Obligatorii de Servicii Medicale acoperă un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):
29
Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului
1. Urgentelor medico-chirurgicale
4. Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere şi
tratament
5. Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta şi solicitarea a fost transmisa
pentru deservire medicului e familie
6. Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita
supraveghere în dinamica la domiciliu
30
• Înscrierea pe liste medicului de familie.
Medicul de familie deserveşte persoanele din comunitate în conformitate cu circumscripţia
teritoriala şi înscrierea libera în baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul
asigurat/neasigurat, iar în cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaţii justificate din
punct de vedere medical pacienţii sunt deserviţi indiferent daca sunt sau nu înscrişi pe lista
medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienţii sunt înscrişi pe lista medicului de familie
indiferent de statul asigurat sau nu, fără discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vârsta,
confesie religioasa, grad disabilitate sau condiţie medicala. Trecerea pe lista altui medic se
efectuează în baza unei cereri în scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca
finanţarea serviciilor medicale în asistenta medicala primara are loc per capita şi se face o data pe
an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata
perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienţii care doresc sa fie înscrişi pe lista şi
nu face discriminări de rasa, sex, clasa sociala, vârsta, religie, grad de disabilitate sau condiţie
medicala. Pacienţilor scoşi de pe lista li se va oferi în scris o explicaţie a motivului excluderii, la fel
şi pacienţii trebuie sa ofere explicaţia în cazul dorinţei sa părăsească lista unui medicului de familie.
•Acceptabilitatea serviciilor
Aspectul de acceptabilitatea de către consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul
de familie se pot răsfrînge asupra consului de servicii medicale si în ultimă instanţa deminua sau
mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituţii medicale de asistenţa medicală primară în
cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibilităţi de investigare de
laborator, tratmente medicale, prezenţa personalului medical, trebuie sa fie completate de condiţii,
care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie să
resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituţia medicală şi pacienţii să se simptă bienveniţi
în instituţia medicală indiferent de statul său.
31
echipelor de urgenta, sunt primite şi transmise sistematic şi eficient de oficiul medicului de familie.
Pentru a asigura asistenta continua si de calitate în afara orelor de program se cooperează numai cu
medici de familie care asigura un standard înalt al îngrijirilor medicale (demonstrat prin
monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajaţi s.a.) şi alte instituţii care pot asista
pacienţii oportun şi calitativ. Neapărat va exista în oficiu o strategie de înlocuire a membrilor
echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaţie
medicala continua, conferinţe, congrese sau alte manifestări profesionale s.a.).
Continuitate îngrijirilor medicale în medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl,
2003)
1. Experienţa unor îngrijiri coordonate şi progresarea lenta/fără probleme a îngrijirilor de la un
specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenţială)
2. Pentru a obţine acest element important serviciul trebuie sa asigure:
3. Transferul excelent al informaţiei care urmează pacientul (continuitatea informaţionala;
continuitatea şi coerenta fisei medicale)
4. Comunicarea efectiva dintre profesionişti şi servicii şi cu pacienţii (continuitatea intre ramuri şi
a echipei)
5. A fi flexibil şi sa se ajusteze la necesităţile indivizilor în timp (continuitatea flexibila)
6. Îngrijirea a cit mai puţin posibili profesionişti, consistenta cu alte necesitaţi ale pacientului
(continuitatea longitudinala)
7. Sa asigure unul sau mai mulţi profesionişti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaţie
terapeutica şi interpersonala (continuitatea relaţionala sau interpersonala)
Este important ca medicii de familie sa înţeleagă perspectiva pacientului şi cum acesta
resimte trecerea de la un medic la altul în sistemul de sănătate pentru a asigura continuitatea
îngrijirilor medicale sub aspect experienţial. Pacienţii nu trebuie sa resimtă fragmentarea îngrijirilor
in sistemul de sănătate. Pentru continuitatea servicii în medicina de familie e necesar să se asigure
transferul informaţional care urmează pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale şi continuitatea
informaţionala. Comunicarea intre specialiştii instituţiilor din asistenta medicala primara şi alte
instituţii specializate asigura o continuitate a echipei şi asigura legătura intre diverse ramuri.
Medicii de familie se adaptează la necesităţile pacienţilor în timp şi asigura o continuitatea flexibila,
iar participarea la îngrijirea pacientului a cit mai putini specialişti, consistenta cu alte nevoi ale
pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaţie
terapeutica şi interpersonala cu unul sau mai mulţi profesionişti nominali în medicina de familie,
asigurându-se continuitatea relaţionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003).
1. Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala
Boxa 3. Continuitatea îngrijirilor medicale în medicina de familie
2. Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea şi
coerenta fisei medicale
5. Ingrijirea a cit mai putin posibili profesionişti şi consistenta cu alte necesitati ale
Managementul practicii medicului de familie
Managementul practicii în medicina de familie reprezintă procesul de planificare şi
menţinere a condiţiilor în care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie)
lucrează eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP
populaţia înscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijează resursele umane, materiale,
financiare şi de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca şi oricare alt manager medicul pe
lingă obligaţiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaţional, de luarea a
deciziilor şi acţionare ca întreprinzătorul în cazul unei practici individuale. În cazul practicilor de
grup medicul poate participa la procesul de management în măsura variată cu delegarea anumitor
funcţii. Managementul include îndeplinirea funcţiilor de viziune, planificare, organizare,
coordonare şi controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la îndeplinirea acestor
funcţii duce la o desfăşurarea participativa a activităţilor şi rezultă în productivitatea practicii
medicale, cât şi sporeşte satisfacţia profesionala a membrilor echipei.
Procesul de management
Competenta clinica, abilităţile manageriale şi de comunicare influenţează eficienta lucrului
unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului
medical şi rezulta în insatisfacţia pacienţilor. Un management reuşit al asistentei medicale primare
va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfăcute nevoie de îngrijire şi cerinţele pacienţilor,
respectând valorile şi principiile medicinii de familie. Nici în cele mai dezvoltate societăţi şi bogate
tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile şi cerinţele de sănătate a pacienţilor. De
aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinţele, sa stabilească priorităţi şi sa aloce
resurse în practica. Acest proces este ciclic şi duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor,
priorităţilor şi procedurilor de practica.
Boxa 4. Procesul de management în practica medicului de familie
• Formularea obiectivelor
• Definirea populaţiei deservite in practica/centru medical
• Evaluarea necesitaţilor, evaluarea cerinţelor, evaluarea resurselor
• Determinarea/Alocarea priorităţilor
• Formularea politicilor
• Evaluarea performanţelor
36
Procesul de luarea a deciziilor. Membrii echipei medicului de familie trebuie sa cunoască
procedura de luare a deciziilor şi sa fie la curent cu responsabilităţile şi împuternicirile de a lua
decizii la nivelul competentelor sale. Adunările săptămânale cu personalul medical şi adăugător duc
atât la transparenta decizionala cit şi la clarificare rolurilor şi responsabilităţilor. Regulamentele de
petrecere a şedinţelor echipei de lucru depinde forma de organizarea a practicii, dar în mare parte
are politici şi practici similare pentru toate practicile în medicina de familie.
37
medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alcătuiesc echipa medicului de familie nu formează
doar suma capacităţilor acestor indivizi, dar creează o putere unica, îndreptata spre atingerea unui
scop concret, reuşita căreia depinde de coordonarea nu atât a profesiilor, dar mai mult capacităţile
individuale, interacţiunea şi comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chişinău, iulie
2007). Abordarea în echipa permite obţinerea rezultatelor productive şi calitative de deservire a
pacienţilor, economisirea timpului şi posibilitatea de a rezolva un sir de probleme în comun
(Saltman, 2006). Echipa productiva, funcţionala în medicina de familie oferă creativitate în
soluţionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei şi minimizează şansele
nereuşitelor. Pe lingă faptul ca membrii echipei îşi divizează rolurile, ei manifesta înţelegere
comuna a scopului şi îşi cunosc responsabilităţile, fiind gata sa îşi asume responsabilităţi noi pentru
reuşita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecţioneze şi sa
ajungă la performanta individuala mai înalta, în acelaşi timp menţine relaţii colegiale, prieteneşti cu
ceilalţi membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa îşi manifeste individualitatea şi sa se
evidenţieze, dar aceasta nu trebuie sa dăuneze performantei echipei ca un tot întreg, respectându-se
nişte standarde etice comune. Delegarea responsabilităţilor are loc în dependenta de competenta şi
autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea şi interacţiunea membrilor echipei este
esenţiala pentru funcţionalitatea echipei. Disciplina şi organizarea echipei sporeşte performantele în
practică medicului de familie şi duce la îndeplinirea comprehensiva şi calitativa a sarcinilor de
lucru.
In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaborează cu toate celelalte
specialităţi medicale, cu respectarea specificului specialităţii şi respectarea actelor normative în
vigoare privind acordarea asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.
Abordarea în echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara,
interdisciplinara şi trans-disciplinară. Activitatea echipa multidisciplinare se bazează pe faptul ca
abilităţile diferitor profesionişti sporesc creativitatea, promovează inovaţia şi gândirea deschisa a
membrilor echipei, oferă soluţii comprehensive şi stabilitatea echipei în timp duce la rezultate mai
bune. Echipa interdisciplinara presupune interacţiunea diferitor specialişti, aplicând tehnici de
interacţiune în situaţii reale de practica. Echipa transdisciplinară presupune interacţiunea
specialiştilor din diverse discipline, adaptându-se şi folosind reciproc resursele pentru operare în
legătura logica. în general, lucrul în echipa este un proces tehnic, politic şi de dezvoltare sociala în
asistenta medicala, care este deschis, dinamic şi participativ. Echipele se caracterizează prin
interdependenta dintre diverşi profesionişti pe orizontala, flexibilitate, creativitate şi interacţiune
comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile şi obiectivele comune şi formează relaţii şi
legături, care facilitează dezvoltarea armonioasa a echipei şi atingerea scorului de baza a echipei
medicului de familie.
38
Componenta echipei în AMP
Componenta echipei medicului de familie este specifica sistemului de sănătate, comunitate
şi poate varia de la practica la practica. Nu exista modele universale a echipei de AMP care ar fi
recomandabile în orice loc şi context social. Definirea componentei echipei din AMP nu este
determinata de tipul specialiştilor sau relaţia lor numerica cu populaţia deservita, ci prin abordarea
organizaţionala de adaptare a structurii şi funcţionarii pentru a satisface nevoile indivizilor,
familiilor şi comunităţii. În general contact direct cu pacientul au medicul şi asistentele medicale
(doua) (Ordinul MS RM nr.695, 2010). Acestea din urma pot avea diverse specializări în igienă,
ocrotirea sănătăţii, psihologie, management, îngrijiri la domiciliu. Regulamentele locale recomanda
integrarea în componenta echipei în medicina de familie a moaşei, care asista medicul de familie
pentru examenele profilactice şi monitorizarea gravidelor. Secretarul, recepţionistul, persoana
specializata în servicii informaţionale, cit şi personal non-medical pot face parte din echipa
medicului de familie, în special unde practica un grup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu
resurse suplimentare. Pentru centrele medicale care integrează servicii adăugătoare pe lângă cele
medicale în component echipei care are contact direct cu pacienţii pot fi specialiştii din diverse
domenii cum sunt serviciile sociale, psihologice, de sănătate mintala si altele. Competentele
generice, specifice şi umane stau la baza funcţionarii membrilor echipei de AMP. Membrii echipei
AMP poseda deprinderi de comunicare eficienta, managementul informaţional şi al resurselor şi
sănătate publica. Deprinderile de comunicare sunt primordiale determinând interacţiunea cu
pacienţii, comunitatea, administraţia instituţiilor medicale, specialişti din alte nivele de asistenta
medicala, cit şi membrii .
Echipa de asistenta medicala în centrul medicilor de familie asigura accesibilitatea
populaţiei la servicii de AMP prin organizarea Permanenţei în CMF, vizite la domiciliu. Ajuta
medicul de familie în supravegherea de sănătate, supravegherea gravidelor, nou-născuţilor,
sugarilor, copiilor. Membrii echipei efectuează educaţia sanitară/ de sănătate, lucrează cu populaţia
în depistarea factorilor de risc şi organizează acţiuni de prevenire; asigura prevenirea specifică
(vaccinări, anchete epidemiologice); oferă îngrijiri medicale în CMF şi pentru pacienţii cronici la
domiciliu; contribuie la îngrijiri de recuperare şi reabilitare; contribuie la acordarea îngrijirilor
paliative şi terminale (Enachescu, 2006).
Asistenta medicala de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006; Ordinul
MS RM nr. 695, 2010):
• Primeşte şi înregistrează pacienţii care se adresează la MF
• Identifică problemele cu care pacientul s-a adresat
• Contribuie la desfăşurarea consultaţiilor
• Semnalează urgenţele medico-chirurgicale eventuale
39
• Efectuează tratamente indicate de MF în oficiu şi la domiciliu
• Pregăteşte cabinetul de lucru a MF
• Sterilizează echipamentul
• Desfăşoară activităţi de educaţie sanitară
• Ţine evidenţa materialelor şi completează aparatajul şi medicamentele pentru urgenţe.
Moaşa în practica medicului de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006;
Ordinul MS RM nr. 695, 2010):
• Solidaritate
• Echitate
• Accesul universal
41
• Finanţarea sistemului de sănătate din fondurile publice, formate din taxe şi impozite, precum şi
din contribuţii obligatorii şi benevole ale patronatului şi populaţiei active
• Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi, persoane asigurate de către stat şi
persoane care procura poliţa de asigurare independent.
Programul Unic
Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revăzut şi adoptat anual
conform bugetului CNAM. Programul unic specifică tipul şi volumul de servicii medicale de
asistenta medicala primara, asistenţa medicala specializată, servicii spitaliceşti, servicii
farmaceutice (medicamente gratuite şi compensate). Asistenţa medicala primara include servicii
profilactice, de urgenţa, servicii medicale curative, servicii speciale şi servicii de suport. Echipa
medicului de familie prestează servicii de AMP conform profesiogramei, desfăşoară activităţi de
supraveghere a sănătăţii, profilactice şi curative pentru populaţia înregistrată la medical de familie
indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la
care apelează persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de
trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare în spital, conform prevederilor
Programului Unic.
44
testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor în vârsta > 20 de ani / la 2 ani; cu
coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile în vârsta < 20 de ani, prelevarea frotiului
pentru examenul citologic se efectuează în caz de patologie a colului uterin depistata vizual;
indicaţie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaţie pentru tuşeul rectal (> 40 ani) – anual.
• Urgentelor medico-chirurgicale
• Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere şi
tratament
• Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita
supraveghere în dinamica la domiciliu;
Activităţi de suport:
Medicul de familie efectuează expertiza incapacităţii temporare de munca, inclusiv
eliberarea şi evidenta Comisiei Medicale Consultative. Organizarea trimiterii la Consiliul de
Expertiza Medicala a Vitalităţii (CEMV), inclusiv completarea documentelor. Eliberarea şi evidenţa
certificatelor medicale despre starea sănătăţii, pentru îngrijirea copilului bolnav, adeverinţelor
medicale, certificatelor de deces etc. Organizează activităţii de evidenta, completare şi tinere la zi a
documentaţiei medicale primare şi statistice medicale spre a fi prezentate MS şi CNAM.
46
Întrebări pentru recapitulare
1. Descrieţi noţiunile de management în practica medicului de familie.
2. Care sunt competentele de baza de management în medicina de familie?
3. Descrieţi noţiunea de prim contact cu sistemul de sănătate în medicina de familie. Cum
funcţionează medicul de familie ca portar în sistemul de sănătate şi favorizează utilizarea
raţionala a resurselor sistemului de sănătate.
4. Numiţi modele de organizare a serviciilor de asistenta medicala primara.
5. Numiţi funcţiile medicului de familie în practica medicala.
6. Descrieţi rolul medicului de familie în managementul practicii medicale. Descrieţi aspecte ale
managementului clinic, ale practicii medicale şi personalului medical.
7. Descrieţi componenta echipei în medicina de familie (contact clinic cu pacienţii) şi numiţi
rolurile membrilor echipei în AMP / MF.
8. Care sunt sarcinile membrilor echipei din AMP/MF? Descrieţi modalitatea de motivare a
membrilor echipei MF conform teoriilor X şi Y ale managementului.
9. Ce beneficii aduce abordare în echipa în medicina de familie?
10. Descrieiţi fluxul de pacienţi în oficiul medicului de familie. Cum este asigurat accesul la servicii
de AMP de memri echipei în medicina de familie?
11. Descrieţi folosirea sistemului informaţional pentru gestionarea informaţiilor şi organizarea
lucrului în oficiul medicului de familie.
12. Numiţi principiile asigurărilor medicale obligatorii de servicii medicale.
13. Numiţi şi descrieţi tipurile de servicii medicale acordate la nivelul AMP.
14. Descrieţi serviciile curative acordate de medicul de familie în cadrul AOM
15. Descrieţi serviciile preventive acordate de medicul de familie în cadrul AOM.
16. Descrieţi serviciile medicale urgente acordate de MF în cadrul AOM.
17. Descrieţi serviciile medicale de suport acordate de MF în cadrul AOM.
Referinte
1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S.
(2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1–138.
2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI.
Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006
3. Etco, C. (2006). Introducere în management. Evolutia gandirii manageriale. În Management în
Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58.
4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world
health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization,
Geneva, Switzerland, 2008
47
5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The
Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgp-
curriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf
6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of
modern general practice? Family Practice. 20 (6), 623–62. Doi: 10.1093/fampra/cmg601,
accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org
7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din
23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009
8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarîre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la
aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 în
Monitorul Oficial Nr. 198-202
9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin
implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat ştiinţific al tezei de doctor în
medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/
10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din
13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md
11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de
familie implementat în linica universitara de asistenta medicala primara a USMF “Nicolae
Testemitanu” în Medicina sociala şi management sanitar. www.usmf.md
12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. În Sanatate Publica şi
Management. Chisinau, 2002, p. 492-557
13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier.
Accessat www.books.google.com
14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001
15. Ministerul Sănătăţii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat
08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/
16. Saltman R. et al. (2008). Primary care în the driver’s seat? Organizational reform în European
primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006.
17. Saltman, D. C., O’Dea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups
or teams în health care: finding the best fit. Journal of Evaluation în Clinical Practice. 13: 55–
60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x
18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and
Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA
48
19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now
more than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011
49
Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe familie.
Introducere
Una dintre funcțiile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a
familiei. Omul se naște, se dezvolta, trăiește, se îmbolnăvește, se vindecă sau moare intr-o familie,
starea sa de sănătate fiind foarte mult influențata de factorii familiali.
Cunoașterea relațiilor familiale, a influențelor fizice și psihice, deseori reciproce, ale
membrilor unei familii, observarea mediului familial unde pacientul este îngrijit sau unde se află ne
apărat în fata bolii, oferă medicului de familie o mai buna înțelegere a posibilităților și
imposibilităților de prevenire, diagnostic și terapie.
Este important ca medicul de familie sa-si formeze o imagine reala atât asupra problemelor
medicale ale unei familii, cât și asupra problemelor psihologice, sociale și economice care ar putea
influența starea de sănătate a familiei. În anumite situații problemele familiale pot influența sau
chiar determina apariția anumitor boli, iar medicul de familie trebuie să fie pregătit să le identifice
la timp și să încerce, să le influențeze în scopul depășirii lor.
Nu este de prisos să susţinem că familia constituie nucleul de bază al societăţii, vectorul prin
care se realizează obiectivele economice şi sociale şi obiectivul politicilor de dezvoltare economico-
socială.
Multe s-au schimbat în peisajul familial european în ultimele patru decenii, mai ales în cazul
celor aflaţi în zona central şi est europeană. Adoptarea noilor schimbări în comportamentul
individual şi familial a fost mult încetinită de contextul politic existent „dincoace”. Modele
familiale, altădată marginale societăţii, sunt acum foarte răspândite în Europa vestică şi devin din ce
în ce mai răspândite şi în fostele ţări socialiste, dar nici modelul tradiţional nu consideră bătălia
pierdută şi există oarecare semne de inversare a tendinţei. Influenţele pe orizontală sunt reciproce şi
modelul familial european este în evoluţie.
50
Promiscuitatea – sexualitate similară lumii animale, ne guvernată de reguli culturale,
interacțiunile sexuale sunt dezorganizate, orice bărbat poate susține relații sexuale cu orice femeie,
nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legăturile de sânge.
Căsătoria în grup (poliginandrie) reprezintă cea mai veche formă de organizare familială,
reprezentând căsătoria între câțiva bărbați și câteva femei. În perioada orânduirii primitive gentilice
domină familia înrudită prin sânge și familia ”punulua” – familie de grup, în care tatăl unui copil
rămâne necunoscut; mama își îngrijește copiii, dar ”fii” și ”fiice” le denumește pe toți copiii
grupului. Descendența poate fi urmărită doar pe linia maternă. Acest tip de familie s-a păstrat în
unele zone geografice până la mijlocul secolului XIX-lea. În secolul XIX s-au observat și forme
comunitare de conviețuire; fiecare bărbat din comunitate era căsătorit cu fiecare femeie și toți se
îngrijeau de copiii comunității. Tipuri de viață domestică comunitară au persistat și mai târziu –
kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comportă ca și cum ar fi o familie(numărul membrilor
variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie,
conflicte între sexe, tabuul incestului devine serios zguduit.
Poligamia, o formă de organizare familială în care căsătoria se poate realiza între un
partener de un sex și mai mulți parteneri de celălalt sex, sub două forme: poliandria – familie
alcătuită dintr-o mamă, copii și doi sau mai mulți soți (frecvent frați, asociați în afaceri) și
poliginia – reprezintă căsătoria unui bărbat cu mai multe soții (în anumite societăți soțiile sunt
surori; în mod similar, există o practică prin care un bărbat este obligat să se căsătorească cu văduva
fratelui decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltării copilului, gradului de
inteligență, comportamentelor antisociale.
Monogamia reprezintă căsătoria dintre un bărbat și o femeie. Ea poate fi serială, care
permite recăsătorie după divorț sau deces sau monogamie strictă – care nu permite căsătoria după
moartea unuia dintre soți.
Familia tradițională – este susținută îndeosebi de următoarele valori: ierarhie,
conformism, represiune (superioritatea părinților asupra copiilor, a vârstnicilor asupra tinerilor, a
bărbaților asupra femeilor, a fraților mai mari asupra celor mai mici – cei care nu se conformează
devin ținta represiunilor).
Familia contemporană – ”autoritatea” este substituită cu ”cooperarea”; ea este susținută de
ața valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relațiile familiale nu mai sunt dominate de
ierarhie și represiune.
51
anumite relaţii natural-biologice, psihologice, morale şi juridice, şi care răspund una pentru alta în
faţa societăţii.
Conform definiției OMS, familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care
trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune.
Clasificarea familiilor.
La baza clasificării familiei stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii familiei,
funcţiile fiecăruia precum şi relaţiile cu comunitatea.
A. Familii tradiţionale:
o Familia nucleară – soţ, soţie şi urmaşi locuind într-o gospodărie comună.
o Diada nucleară – soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc împreună cu ei
Familia lărgită = perechea + rude
o Pe verticală– soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;
o Pe orizontală –copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;
o Lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală
Familia cu un singur părinte (decapitată)
Familia poligamă (în cult islamic).
B. Familii netradiţionale: (experimentale, uniuni)
o Familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj "de facto",
dar fără forme legale;
o Familia binucleară;
o Familia reconstituită sau familia vitregă;
o Uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură gospodărie.
o Structuri cvasifamiliale (persoane vârstnice neînrudite, împărţind un aranjament
comun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite);
o Relaţii de familie afiliate (membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate în
familii mai tinere);
o Afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai vârstnică
şi alţi membri ai familiei extinse;
52
Cuplu - structura bipolara de tip biopsihosocial, bazata pe interdeterminism mutual.
Cuplurile tind sa oscileze:fie către stabilitate, coeziune, progres fie către instabilitate, disensiune
eventual dizolvare In primul caz exista sanse de transformare a cuplului intr-o căsătorie . Din punct
de vedere juridic, căsătoria reprezintă uniunea liber consimțită dintre un barbat și o femeie,
încheiata cu respectarea dispozițiilor legale, în scopul întemeierii unei familii. Din perspectiva
psihologică a defini căsătoria înseamna a vorbi despre o relație psihologica între două persoane
conștiente. Ca atare, căsătoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalității.
Căsătoria nu poate șterge cu desăvârșire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor
sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat
celalalt. Din perspectiva sociologica, căsătoria reprezintă unirea a doua neamuri între care, în mod
obișnuit, nu exista legături de cosanguinitate.
Funcțiile familiei
Familia are un rol important în societate, îndeplinind mai multe funcții. Principalele funcții
ale familiei sunt: economică, de socializare, de solidaritate și sexual-reproductivă.
Funcția economică joacă un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare,
necesare existenței familiei. O dată îndeplinită corespunzător, funcția economică dă libertatea
familiei de a se concentra și a îndeplini și celelalte funcții. Această funcție este realizată de cei doi
soți prin aducerea veniturilor în urma exercitării unor profesii, prin procurarea și producerea hranei,
a obiectelor de îmbrăcăminte prin transmiterea profesiei și/sau susținerea copiilor în alegerea
profesiei.
Funcția de socializare este tradusă ca fiind funcția de educare în scopul asimilării de către
copii, dar și de ceilalți membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de
comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funcției de socializare este de a integra
în societate persoana(copilul), prin educația făcută la toate nivelele cum ar fi: material, fizic,
psihologic, moral și spiritual. Această funcție are grade diferite de manifestare, de la o familie la
alta în funcție de preocuparea într-o mare sau mai mică măsură privind educarea membrilor săi.
Funcția de solidaritate constă în asigurarea unității și stabilității familiei, implicând
manifestarea sentimentelor de afecțiune, de respect, de apartenență la grupul familial, a încrederii
membrilor unii în alții, a dezvoltării intimității, a ajutorării și susținerii reciproce de-a lungul
timpului. Această funcție are un grad din ce în ce mai slab de manifestare în zilele noastre, fapt
dovedit prin creșterea ratei divorțurilor, a înmulțirii relațiilor de concubinaj, a celibatarilor și a
familiilor monoparentale.
Funcția sexual-reproductivă contribuie la are în vedere satisfacerea sexuală reciprocă a
celor doi soți și a ducerea pe lume a copiilor. Cele două componente ale acestei funcții sunt tratate
53
diferit în funcție de familie punându-se accentul fie pe împlinirea sexuală în unele familii, în timp
ce în alte familii se acordă o importanță deosebită aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei
funcții depinde și de factori cum ar fi gradul de cultură, avut de cei doi parteneri, gradul și tipul de
educație primit de influențele religioase, de dorința și caracteristicile fizice și psihologice ale celor
doi soți. S-a constatat că în zilele noastre, în societățile mai avansate economic, cuplurile și
familiile tind să pună accent din ce în ce mai mult pe împlinirea afectiv-sexuală în detrimentul celei
reproductive.
Indiferent de forma pe care o are, familia îndeplineşte în societate câteva funcţii de bază.
Din natura relaţiilor dintre membrii familiei, rezultă şi funcţiile pe care aceasta le
îndeplineşte. Ele pot fi foarte multe, dar se rezumă la următoarele:
o angajamentul emoţional, social şi economic dintre soţi;
o îngrijirea copiilor, vârstnicilor şi a rudelor cu deficienţe;
o educarea şi socializarea copiilor şi chiar a părinţilor;
o protecţia membrilor familiei;
o realizarea necesităţilor individuale de bază, ale fiecărui membru al familiei.
Prioritatea acordată uneia sau alteia dintre funcţii depinde de stadiul vieţii familiale. Ele sunt
asociate, în primul rând, cu familia nucleară standard, care a fost prevalentă în societăţile europene,
în special.
În formele familiale noi, funcţiile familiei nucleare nu mai sunt realizate decât parţial, la fel
ca şi rolurile membrilor familiei standard.
Multe familii pot fi considerate în risc din cauza unor circumstanţe variate, unde se află forţe
care le scapă de sub control. De aceea, e necesar să se identifice caracteristicile familiilor care
reuşesc să asigure satisfacerea nevoilor de bază ale membrilor lor în aceste circumstanţe – cum sunt
migraţia forţei de muncă din cauza sărăciei, familiile monoparentale, cele dislocate şi cele a căror
vecinătate a fost distrusă prin degradarea mediului – pentru a sprijini răspândirea acestor
caracteristici şi în favoarea altor familii.
Familiile monoparentale conduse de mamă tind să fie economic mai slab situate decât cele
conduse de tată. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mică de a fi angajate,
decât mamele căsătorite cu copii de vârstă similară. Sprijinul familiei extinse, calitatea şi
disponibilitatea serviciilor de îngrijire a copilului sunt câţiva factori care influenţează posibilitatea
femeilor de a lucra în afara căminului.
54
Speranţa de viaţă mai mare a femeilor şi mărimea perioadei de văduvie le-au făcut economic
vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soţii sau rudele lor masculine în
timpul vieţii lor şi/sau sunt din ce în ce mai mult ocupate în sectorul informal sau în alte sectoare
nesigure sau cu slujbe slab plătite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile
sunt tot mai mici şi deseori se desfac prin emigrare şi urbanizare, un număr tot mai mare de femei
vârstnice vor fi lăsate singure în ultimii ani de viaţă. Femeile văduve ce trăiesc singure riscă izolare
socială, iar problemele de sănătate evoluează nedetectate. Se ştie că obiectivele politice şi
economice sunt realizabile numai
55
Forma „clasică” a familiei este familia nucleară formată din cei doi părinţi, mama şi tata, şi
copiii biologici. Dar formarea familiilor variază de la căsătorii legalizate şi uniuni consensuale, la
uniuni în care partenerii nu locuiesc împreună, familii uni-sex. Însă, căsătoria recunoscută prin lege
şi obiceiuri, sancţionată de autorităţi civile şi religioase, ce implică obligaţii ale ambilor parteneri,
rămâne forma predominantă a uniunilor. Alături de aceasta s-au răspândit foarte mult şi alte forme.
Unele cupluri coabitante au copii şi îşi legalizează uniunea; altele se separă, divorţează sau devin
văduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toată viaţa, iar altele formează mai târziu o nouă
familie.
Specialiştii consideră că, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobândit o
accepţiune mai largă, pentru a îngloba şi celelalte forme de convieţuire decât familia nucleară, şi
foarte diferite de aceasta.
În unele societăţi, normele sociale au devenit atât de permisive încât noile forme familiale
sunt foarte răspândite, iar în familie, definită în mod obişnuit prin componenţa: soţ, soţie şi copiii
acestora, nu mai e organizată, în unele societăţi europene, decât o parte a populaţiei.
Evoluţiile demografice, economice şi sociale au adus modificări fără precedent în formele
familiale şi compoziţia gospodăriilor. Creşterea ratei divorţurilor, scăderea ratei fertilităţii şi
creşterea participării femeilor la forţa de muncă au zdruncinat edificiul familiei tradiţionale, în care
mama este cea care are
grija familiei, iar tata este cel ce câştigă veniturile. În toate ţările, majoritatea femeilor devin
56
Etapele emoționale și intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta
pensionarii ca membru a unei familii se numește ciclul vieții de familie. În fiecare etapă, omul se
confruntă cu provocări în viața de familie care îl ajuta să-și dezvolte sau sa câștige noi abilitați.
Îmbunătățindu-și aceste abilitați omul poate depăși schimbările prin care aproape fiecare familie
trece. Nu oricine trece prin aceste etape ușor. Situații, ca boli severe, probleme financiare sau
moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin
aceste etape.
Etapele ciclului vieții de familie (după unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, părinți cu copii la diferite vârste, cu adolescenți, perioada de adult, vârsta a treia.
Importanta înțelegerii ciclului vieții de familie
Abilitățile îmbunătățite și evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu
succes la următoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stăpânite aceste aptitudini, trecerea la etapa
următoare se poate realiza, dar este posibil să se întâmpine dificultăți în relațiile și tranzițiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugerează ca tranzițiile făcute cu succes pot preveni boli și tulburări
emoționale sau legate de stres. Cu cat se înțeleg mai mult provocările din fiecare etapă, cu atât mai
ușor se trece mai departe.
Îmbunătățirea ciclului de viața al familiei
Orice persoana poate învăța abilitățile neînvățate anterior și prin aceasta să îmbunătățească
calitatea vieții personale și a familiei sale.
Fiind un sistem deschis, având numeroase influențe din partea mediului și interacționând cu
acesta, familia se schimbă de la un moment la altul în funcție de evenimentele ce apar în interiorul
sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent să se restructureze și să se reorganizeze în
funcție de: apariția sau dispariția unora dintre membrii ei (nașterea copiilor, a nepoților, căsătoria
copiilor, etc.), creșterea și dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, conștientizarea rolului
parental de către părinte, înaintarea în vârsta etc.) sau apariția unor evenimente așteptate sau
neașteptate (intrarea copilului la grădinița sau școala, pensionarea părinților, divorțul, o boală,
obținerea sau pierderea unui loc de muncă, etc.).
O dată apărută o schimbare într-o generație, ea determină schimbări și în celelalte generații,
astfel transformările ce au loc într-un subsistem familial produc influențe și în celelalte subsisteme.
O concluzie importantă este aceea că, într-o familie schimbările se produc în salturi, ce pot fi
numite chiar zguduiri, plăcute sau nu acestea producând întotdeauna stres. De exemplu, in cazul in
care copilul merge la grădiniță sau școală, toți ceilalți membrii ai familiei își vor schimba
programul, atitudinile si comportamentele unul față de celălalt, sau un alt exemplu, in cazul plecării
copiilor de acasă, apare nevoia de restabilirea vieții în doi a părinților și exemplele pot continua.
57
S-au făcut diferite etapizări ale ciclului de viață familială de diverși oameni de știință,
psihologi. Este important de ştiut că nu există nici o versiune fixă sau un standard a ciclului vieţii de
familie. Acest lucru se datorează tipologiile familiei – familii cu un singur părinte, cupluri de acelaşi
sex, familii vitrege, cât şi unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este că o problemă
adesea întâlnită în terapia de familie este legată de tranziţiile în ciclul vieţii datorită inabilităţii sau
temerii de a face tranziţia. Au fost mai multe încercări de etapizare a ciclului vieţii familiei, unele cu
caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut în vedere
naşterea copiilor. Prezumţiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate după cum
urmează:
o Familiile se dezvoltă şi se schimbă în mod similar şi consecvent.
o Oamenii iniţiază acţiuni pe măsură ce se maturizează şi interacţionează cu alţii ca şi
pe măsura presiunilor din mediu.
o Familia şi membrii familiei trebuie să îndeplinească anumite sarcini legate de timp,
stabilite de ei sau sarcini determinate de cultură şi societate.
o Familiile tind să aibă un început şi un sfârşit.
o În perioadele de tranziţie de la o etapă la alta întreaga familie suferă un dezechilibru,
o provocare.
o Asupra constituirii familiei conjugale acţionează mai mulţi factori: instinctuali
(reproducere), afectivi (dragostea), sociali, tradiţionali-culturali, morali, juridici,etnici.
Ideal ar fi ca aceşti factori să nu acţioneze foarte puternic asupra constituirii familiei şi nici
unul din ei în mod exagerat sau preponderent, dar trebuie ţinut cont de ei datorită funcţiilor familiei
ca şi comunitate socială pe care va trebui să îndeplinească şi pentru a evita dificultăţi şi conflicte în
timpul evoluţiei ciclului vieţii de familie.
Din punct de vedere istoric, norme morale şi juridice au reglementat constituirea şi protecţia
familiei ca: interzicerea incestului, căsătoria exogamă, monogamia, obligativitatea de protecţie a
minorilor. În concluzie, familia este un nucleu social elementar întemeiat prin căsătorie care uneşte
pe soţi şi pe descendenţi prin raporturi strânse de ordin biologic, economic şi spiritual.
În Moldova, familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere
social şi mai ales medical. Reorientarea aşezării familiei în centrul preocupărilor multor domenii şi
instituţii, medicina se repliază şi ea într-o abordare a Medicinii Familiei şi Sănătăţii Familiei.
Există o varietate largă de abordări și corespunzător, de etapizări ale vieții. Aici subliniem
trei mari cicluri ale vieții :
58
a. Ciclul de creștere și dezvoltare, din primii 20 ani de viața. Acest ciclu cuprinde câteva
perioade de viața care la rândul lor incorporează fiecare substadii oarecum specifice (copilăria cu
sub stadiile ei, pubertatea și adolescenta).
Copilăria ca prima etapa a vieții, se întinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se
constituie etapa de maxima importanta pentru întreaga dezvoltare ulterioara. In copilărie se
formează toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalității, se constituie
structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv sociabilitatea, o serie de
aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reacțiile afective – voliționale,
multilateralitatea aspirațiilor. Tot in copilărie are loc procesul alfabetizării, proces ce in societatea
moderna începe înaintea de intrarea copilului în școala. Prin alfabetizare, copilul se adaptează
condițiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. Dezvoltarea pe acest plan se
continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi încep sa servească trebuințe si
interese psihice intelectuale dobândite ( interne ) si întreține astfel un nivel de cultura, dinamismul
si apetitul sau.
Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme
mai intime ale integrării școlare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale debordantului
dimorfism sexual. Se știe ca sub influenta condițiilor nefaste de viața, a dezordinilor educative,
delicventa juvenila a crescut simțitor mai ales in mediul urban, ceea ce face pe mulți autori sa o
considere legata de procesul de urbanizare si de schimbarea generala a valorilor morale si culturale
concomitent cu urbanizarea. Schimbările profunde de stil de viața, confort, solicitări, distractii,
aspirații, legate complementar de schimbările in procesele de munca creează un mediu educativ mai
superficial si episodic al părinților cu copii, dar si necesitatea unei atenții din ce in ce mai mari fata
de procesul educației si instruirii pentru viața social – culturala si economica tot mai complexa.
Sensibilitatea psihica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de dezvoltare a eu-lui si
conștiinței de sine și saltul de mentalitate și responsabilitate pe care trebuie sa-l facă, determina o
fragilitate deosebita fata de orice fel de influente.
Particularitățile de personalitate se accentuează in perioadele pubertății si adolescentei
dilatându-se uneori și nuclearizându-se impetuos. Este considerata o perioada de trecere. Exista
adolescenta prelungita (20 – 24 ani), perioada conturata astfel prin prelungirea adaptării și
maturizarea personalității.
b. Etapa sau ciclul adult, ce prelungește dezvoltarea psihologica a omului, se extinde pana
la vârsta de 65 de ani. In timpul acestui ciclu (denumit și vârsta a doua), personalitatea umana se
antrenează in responsabilitățile sociale și profesionale contribuente. Acest ciclu cuprinde si el
câteva etape: tinerețea și substadiile ei (de la 25 la 35 ani), etapa adulta timpurie sau precoce (de la
59
35 la 44 ani), etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) și etapa adulta prelungita sau tardivă (de la 55
la 64 ani).
In etapele tinereții integrarea socio- profesională și punerea bazelor unei familii, constituie
cadrul trebuințelor personale, dar concomitent si al solicitărilor sociale. In aceste condiții se
structurează mai profund subidentitatile profesionale (roluri prospective alimentate profund),
subidentitățile legate de structurarea familiei personale si subidentitațile parentale in cadrul noii
familii. Aceste dimensiuni pot avea grade de concordanta sau discordanta relativ complexe si sa
acopere câmpul conștiinței, al aspirațiilor si al obiectivelor. In etapele tinereții are loc si
dezvoltarea generala a experienței sociale cu întreaga sa gama de inedit si de responsabilitate.
Etapele adulte sunt încărcate de obligații implicate in ierarhia profesionala, de obligatii
familiale – de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia
profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lângă cele
profesionale, creează o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vârstelor – mai ales a celor active.
Cuibul gol: plecarea tinerilor
Aceasta etapa începe atunci când primul copil părăseşte casa părinteasca şi se termina cu
«cuibul gol». Plecarea copilului cel mare de acasă are consecinţe pozitive şi negative. Daca familia
s-a dezvoltat semnificativ în cadrul ciclului, copiii vor fi pregătiţi sa plece şi sa facă faţă
provocărilor vieţii. Nefiind responsabili de îndatoririle părinteşti se poate revigora propria relaţie
sau atingerea ţintelor profesionale.
Stabilirea unor relaţii mature cu copiii este cheia acestei etape. Părinţii pot fi puşi la încercare prin
acceptarea unor noi membrii în familie datorita căsătoriei sau altor relaţii ale copiilor. Acum este
momentul de a restabili priorităţile în viața, de a ierta pe cei care au greşit (chiar cu mult timp
înainte) şi de a evalua convingerile proprii.
Etapa este lungă ca durată şi corespunde sfârşitului adolescenţei fizice a primului copil. Ea
se subîmparte în două subetape bine definite:
a. subetapa de “contracţie familială” ce corespunde plecării primului copil din familie, la alt
domiciliu.
b. subetapa “de cuib gol” moment din viaţă când ultimul tînăr/ă părăseşte familia, la alt domiciliu
sau întemeind o nouă familie.
La părăsirea domiciliului tânărul/a are nevoie de suport emoţional dar şi material, medical.
Suportul material poate consta dintr-o nouă locuinţă, mobilă, obiecte de uz gospodăresc, aparate de
uz casnic, maşină, motocicletă, îmbrăcăminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tânărul/a în acţiunea
lor de independenţă nu trebuie să se bazeze decât pe propriile sale resurse. între donatori şi primitori
nu este bine să se instaleze un raport de permanentă obligaţie, iar părinţii e bine să nu reamintească
60
ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut şi i-ar umili. Dar există şi părinţi care nu pot sau nu doresc să
ofere un ajutor tânărului/ei ce părăsesc domiciliul părintesc.
Suportul este oferit de medicul de familie care cunoaşte familia de origine şi înţelege
procesul de separare şi motivaţia lui. El trebuie să fie un mediator între tînăr/ă şi părinţii săi, să fie
un avocat al fiecăruia pentru păstrarea unei relaţii benefice şi pentru a ajuta adaptarea părinţilor la
situaţia nouă. Relaţiile ce se stabilesc sunt de egalitate şi medicul de familie încurajează acest
aspect. Medierea e necesar să fie moderată.
Medicul de familie trebuie să evalueze perspectiva evoluţiei stării de sănătate a familiei “în
criză” precum şi a tânărului/ei ce părăseşte domiciliul părintesc. El trebuie să acorde asistență
medicală preventivă şi curativă atât familiei cât şi celui “care pleacă”. E nevoie şă facă cunoscute
noţiunile de igiena habitatului, alimentaţiei, mediului, igiena sexuală şi a noţiunilor de planificare
familială şi contracepţie, celui ce pleacă la un alt domiciliu.
Suportul emoţional este cel mai necesar şi mai uşor de acordat din partea părinţilor, dar şi a
rudelor. În cazul lipsei lui, tânărul/a se poate afla în situaţia de a căuta un suport emoţional în altă
parte: biserică, prieteni, asociaţii culturale etc.
c. Ciclul al treilea sau etapele vârstelor de regresie (ale bătrâneții) se extind de la 65 ani
pană la moarte. Și in cadrul acestui ciclu se delimitează perioade (perioada de adaptare, aceea a
bătrâneții timpurii, a bătrâneții propriu – zise și perioada marii bătrâneți și a regresiei finale sau
ciclul terminal).
Perioadele bătrâneții, considerate și ca post – adulte, se caracterizează printr-o acumulare de
oboseală și uzura internă care minează treptat organismul și modifica funcționalitatea psihica,
scăzându-i productivitatea. Ieșirea din câmpul muncii ca și reducerea nucleului familial prin
plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creează modificări complexe in câmpul
preocupărilor, intereselor, a stilului vieții. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se
estompează sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada
fragila o etapa de înstrăinare si aceasta cu atât mai mult cu cat se trăiește sentimentul inutilității
sociale si al „ abandonului” , data fiind criza de timp a copiilor deveniți adulți, plecați din casa
părinteasca in propria lor familie.
NB! În contextul etapelor (ciclului) vieții de familie deosebim evenimente ”planificate” sau
dorite (căsătoria reușită, nașterea unui copil sănătos…) și ”neplanificate”, nedorite (nașterea unui
copil cu o afecțiune severă, îmbolnăvirea sau decesul unei persoane apropiate…). A ține cont de
gradul de stres înalt în cazul evenimentelor nedorite și rolului important al medicului de familie,
psihologului, familiei etc. în depășirea lui de către pacient.
61
Sănătatea familiei
Sănătatea familiei este abilitatea ei continuă de a menţine o structură a sistemului familiei
care să faciliteze îndeplinirea funcţiilor definite în interacţiune cu sistemele sociale, politice,
economice şi sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sănătatea familiei poate fi definită ca:
deţinerea capacităţilor şi resurselor pentru a îndeplini normele de dezvoltare a fiecărei etape din
ciclul vieţii familiei.
O familie sănătoasă poate fi numită şi evaluată după abilitatea sa de a îndeplini
autoîngrijirea esenţială sau capacitatea de îngrijiri independente, să apeleze cât mai puţin la sisteme,
organizaţii sau instituţii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu cît o familie îşi poate păstra
integritatea structurală şi funcţională şi este mai puţin dependentă, cu atât este mai sănătoasă.
Pentru studiul familiei şi măsurarea sănătăţii ei, OMS recomandă cel puţin patru indicatori:
demografici, medicali, sociologici și economici.
Utilizarea conceptului de sănătate a familiei pornește de la faptul ca o persoana, în
dezvoltarea sa somatică, psihică și socială, este puternic influențată de mediul familial. Sănătatea
familiei reprezintă mai mult decât suma sănătății membrilor componenți, ci exprimă inter-relațiile
care se stabilesc în cadrul acestui grup social.
Există perioade în care asistenţa medicală a pacientului constituie priorități ale activității
medicului de familie:
o perioada dezvoltării psihosomatice a copilului
o medicina omului sănătos
o perioada cuprinsă între sănătate şi boală
o perioada de trecere de la starea de boală la sănătate
o naşterea şi moartea ca evenimente ale vieţii
o ciclul vieţii familiei.
62
Pentru că există atât de multe forme diferite ale familiei, conceptul de sănătate familială este
adesea dificil de utilizat, de descris şi uneori, chiar de acceptat. Se porneşte totuşi de la ideea că
familia nucleară este norma şi de la funcţiile tradiţionale ale familiei, având în vedere şi cele spuse
anterior, despre o tendinţă de reîntoarcere la familia tradiţională.
Deci, se spune că sănătatea familiei e bună, când grupul familial este fizic sănătos, productiv
şi eficient în îndeplinirea obiectivelor sale – în special acelea de protecţie, hrană şi socializare a noii
generaţii –, există un echilibru emoţional între membrii familiei, rezolvă o seamă de nevoi umane
vitale, dovedeşte integritate în faţa adversităţilor, agerime şi abilitate de rezolvare a problemelor etc.
Sănătatea familiei este mai mult decât suma sănătăţii fiecărui membru. Sănătatea familiei
reclamă ca familia însăşi să fie sănătoasă, să asigure hrană, grijă şi sprijin membrilor săi, chiar când
unii membrii ai familiei sunt bolnavi. În ciuda condiţiilor adverse, ca sărăcia, împrăştierea şi
discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funcţiilor esenţiale de îngrijire.
Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice şi contribuie la sănătatea
membrilor ei cu cunoştinţe şi îndemânare.
Asocierea dintre mortalitate şi morbiditate, cu modificări în stagiile ciclului de viaţă
familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de viaţă sunt privite de la
primele două stadii: de formare şi extensie, având rezultate ca naşteri de copii sub greutatea normală
şi mortalitate şi morbiditate printre bătrâni, în special în timpul ultimului stadiu, cel al disoluţiei. S-
a demonstrat deteriorarea relaţiilor maritale, la o treime din cupluri, după naşterea primului copil şi
riscul crescut de deces în primele şase luni după infarct, în lipsa suportului emoţional.
Răspunsurile la momentele stresante şi abilitatea de a le face faţă par să fie determinate, în
mare măsură, de calitatea relaţiilor din familie, reflectată în modelul comun de răspuns la solicitările
vieţii ce se găseşte în robusteţea, puterea şi agilitatea răspunsurilor sau în eventualele eşecuri.
Distorsiunea gravă sau permanentă nu este relativ frecventă; majoritatea familiilor au un echilibru.
În absenţa acestuia, încordarea specifică a relaţiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice,
dar lanţul cauzal este adesea neclar.
Unele familii sunt mai vulnerabile decât altele, din cauza unor variate motive,unele chiar
moştenite, astfel că acestea a) nu reuşesc să asigure nevoile de bază ale membrilor familiei pentru
sănătate, hrană, adăpost, îngrijire fizică şi psihică şi dezvoltarea personală a individului; b) nu
asigură justiţia în distribuirea drepturilor şi a responsabilităţilor membrilor săi, existând şi o
distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluţii, ca o consecinţă a factorilor externi
economici, sociali sau politici. Prevalenţa familiilor disfuncţionale este relativ mică, dar
dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gamă largă de domenii. Intervenţia este
rar însoţită de succes, resursele folosite sunt o risipă şi sunt disproporţionate, iar valoarea raportului
cost-beneficiu este mică şi cel puţin o generaţie de copii sunt
63
fără sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectivă. Sănătatea este
afectată de realizările din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluzând
educaţia, bunăstarea socială, locuirea, problemele femeilor, comerţul, agricultura, ocuparea,
criminalitatea, mediul.
64
Prin urmare, integritatea familiei este aşa de importantă, încât protecţia ei trebuie să devină o
responsabilitate normală a statului.
66
• Negarea bolii si aceasta cu cât gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat.
Scoaterea "în scenă" a unei boli grave, face ca familia în relația cu medicul de familie să
considere afecțiunea ca o lovitură nedreaptă a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacția
următoare: "Imposibil !!! Până ieri,nu avea nimic!"
• Neîncrederea în precizia diagnosticului si speranța unor investigații suplimentare care să
modifice evoluția si prognosticul bolii sunt manifestări frecvente ale familiei fată de medicul de
familie (-Dar poate ar trebui să facă analize mai multe?)
• Furia și revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o
manifestare a supărării si tensiunii emoționale provocată de verdictul neașteptat.
• Tristețea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacții ale familiei la impactul cu boala si
în special atunci când evoluția acestei boli prezintă aspecte înspăimântătoare pentru membrii de
familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficientă si o relație bună cu
familia celui bolnav trebuie să o determine să accepte situația, să se adapteze compensator
pentru a face fată nevoilor celui în suferință dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei
si a împlinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, neîncrederea, furia si tristețea trebuiesc înlocuite cu speranța.
Medicul de familie în afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e
necesar să aducă si alinarea si mângâierea sufletească. E bine dacă medicul de familie folosește în
acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoți, prieteni etc.).Boala cu
caracterul ei distinctiv poate să facă familia să nu se adapteze la stres, la schimbările de structură, să
rupă coeziunea familiei si să câștige teren în plan psihosomatic pentru ceilalți membrii de familie.
Astfel îmbolnăvirea de o boală cronică a unuia dintre soți poate determina îmbolnăvirea celuilalt.
67
zicem în modelul biopsihosocial, inclusiv interviul centrat pe pacient, terapia familială? Multe din
problemele de durată de sănătate (abuzul de substanţe, problemele sexuale, afecţiunile cronice) de
regulă implică toată familia. Trebuie de ţinut cont că există oportunităţi speciale de implicare
maximă a familiei, cum ar fi în cazul vizitelor la domiciliu, spitalizărilor pacientului, în cazul când
pacientul este adus de cineva din familie la vizită etc. Este dovedit că, de regulă, pacientul preferă
implicarea familiei în suportul şi îngrijirea sa. După obţinerea consimţământului informat al
pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie şi implica în măsura posibilităţilor în
îngrijirea pacientului, în discutarea problemelor, împărăţirea informaţiei, căutarea în comun a
soluţiilor. Membrii familiei îşi pot împărtăşi impresiile despre starea pacientului în timpul găsirii lui
acasă, apare posibilitatea de a discuta în comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul
de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin
această metodă ni se propune a ne pune în locul pacientului, în locul familiei, a găsi astfel soluţia
optimă. Prin empatie se obţine şi cea mai mare satisfacţie a pacientului şi cele mai mari şanse că
familia va adera la recomandările profesionale. Odată cu implicarea membrilor familiei se poate
descoperi că opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte,
anxietate, supărare, separare. Conduita corectă a acestor emoţii devine foarte importantă, în special
în prezenţa mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie să fie convinşi că au fost auziţi,
înţeleşi, opinia lor a fost luată în consideraţie. Pentru a conduce corect astfel de participări ale
familiei, în astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abilităţi de comunicare, de
ascultare şi înţelegere, abordări psihologice. În cazul când complexitatea problemelor depăşeşte
competenţele şi resursele medicului de familie se recomandă referirea la specialistul îngust.
Procesul de referire trebuie organizat în aşa fel ca pacientul să nu-l interpreteze ca pe ceva negativ,
dar dimpotrivă acesta să servească un motiv adăugător de încredere în medicul de familie. Uneori
referirea la specialist poate reduce satisfacţia pacientului faţă de medicul de familie; astfel devenind
indispensabilă o reevaluare ulterioară, un suport continuu, fapt care va spori încrederea în medicul
de familie. În procesul de implicare a membrilor de familie în viaţa particulară a pacientului pot
interveni şi unele probleme; pacientul ar putea fi împotrivă ca membrii familiei să cunoască toate
detaliile vieţii lui; în acest context deosebit de important este obţinerea consimţământului informat,
cunoaşterea preferinţelor pacientului. Ca concluzie, am putea menţiona că este foarte important de a
realiza că familia pacientului este o sursă valoroasă în recuperarea şi susţinerea pacientului, dar
implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacţie pacientului, dar ar putea
să apară şi unele dificultăţi. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaţii de
susţinere şi înţelegere dintre pacient şi familia sa.
Modelul centrat pe familie diferă de modelele anterioare cel puţin prin două caracteristici:
68
• În primul rând, familia, inclusiv părinţii, pacientul şi oricare altă persoană importantă
pentru pacient devin parte colaborativă în procesul curativ, preventiv şi de recuperare. În
modelul medical tradiţional, medicul ia decizia, care se aduce la cunoştinţa pacientului,
părintelui.
• A doua diferenţă importantă dintre modelul medical tradiţional şi modelul centrat pe familie este
că se ţine cont de necesităţile întregii familii, aceste necesităţi sunt considerate ca factor în
luarea deciziilor şi în activităţi. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei,
persoană care se poate implica şi participa la soluţionarea problemelor financiare legate de
procesul curativ.
69
părinţi. Comunicarea între părinţi este şi sursă de informare, orientare, sursă importantă de
susţinere
Modelul centrat pe familie are ca scop îmbunătăţirea stării familiei ca un tot întreg;
activităţile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar şi asupra tuturor membrilor familiei şi,
adăugător, asupra comunităţii, ca factor important de influenţă asupra funcţionării familiei .
Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezentă
perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul serveşte ca agent în promovarea deciziei familiei.
Familia devine unitate de atenţie, ea are dreptul la selectarea necesităţilor, scopurilor şi măsurilor de
intervenţie, ea hotărăşte natura relaţiilor cu specialiştii etc. Un constituent important al acestui
model îl reprezintă principiul conform căruia fiecare familie are nişte laturi puternice şi energia ei
izvorăşte din capacităţile, talentele, posibilităţile, viziunile, valorile, speranţele ei. Modelul respectiv
presupune ca specialistul să ţină cont de aceste caracteristici în realizarea programelor, să faciliteze
accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, şi
mai puţin să se axeze pe domeniile slabe.
În acest model puterea este împărţită între membrii familie şi specialişti, ea fiind mai
limitată pentru specialişti, în comparaţie cu modelele anterioare; specialistul îşi manifestă puterea sa
prin intermediul capacităţilor familiei. Familia devine o constantă în viaţa copilului, se schimbă
serviciile şi personalul, există condiţii pentru o colaborare bună între părinţi şi specialişti; sistemul
de îngrijiri presupune servicii atât pentru copil, cât şi pentru membrii familiei. Pentru specialişti
apar sarcini noi, momente neobişnuite, cum ar fi: luarea deciziei de către familie, orientarea pe
priorităţile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare şi apoi de
realizare a necesităţilor copilului şi familiei, serviciile orientate pe familie se bazează pe nişte
valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciprocă etc.).
Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate în plus pentru familie; pentru mulţi
dintre părinţi este mai uşor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile
rămân, totuşi orientate pe copil şi frecvent nu este inclusă toată familia, ci doar mama.
Modelul orientat pe familie presupune rezultate şi pentru familie, inclusiv, creşterea
competenţelor familiei, abilităţilor ei de a face faţă necesităţilor copilului.
70
jumătatea a doua a secolului al XIX-lea şi el era bazat pe conceptul că un singur prestator de servicii
medicale, de regulă medicul, poate de unul singur stabili diagnosticul şi trata boala
a. Echipa multidisciplinară
În modelul medical multidisciplinar membrii echipei activează ca specialişti independenţi,
care oferă consultaţii, dar comunică minimal între ei. Aici există o oarecare coordonare în abordarea
problemelor de către echipă şi o oarecare integrare a procesului de furnizare a serviciilor. Astfel,
acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluţionare a problemelor complexe,
dar perceperea beneficiarului este aceea că serviciile sunt, în cel mai bun caz, fragmentate, în cel
mai rău caz, periculoase.
b. Modelul interdisciplinar
Un grad mai înalt de colaborare şi integrare în oferirea serviciilor a fost atins odată cu
implementarea modelelor de activitate interdisciplinară. Modelul se caracterizează printr-un grad
mai înalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialiştilor în echipă. Cu toate că scopurile
programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fără implicarea obligatorie a familiei), în acest
tip de organizare are loc sistematic comunicarea între specialişti cu transmiterea informaţiei,
experienţei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipseşte comunicarea
suficientă, de la egal la egal, cu familia, persistă protecţionismul profesional.
c. Modelul transdisciplinar
Acest model se impune ca o soluţie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor
medicale şi sociale, cu considerarea holistică a nevoilor pacientului complex, model care oferă
suficientă flexibilitate şi posibilităţi de depăşire a hotarelor restrictive ale unei profesiuni.
Adăugător, acest model se dovedeşte a fi şi mai cost-eficient. Activitatea în colaborare a echipei
transdisciplinare este modalitatea optimă de oferire a serviciilor integrate de calitate. Cuvântul
„colaborare” („co”- şi „laborare”) semnifică activitate conjugată şi denotă gradul în care membrii
echipei interacţionează între ei. În acest model se respectă şi se susţine rolul familiei ca principal în
îngrijire. Familia reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment
trebuie menţionat ca cel mai important în îngrijirea copilului. Există o colaborare dintre
pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau împreună şi nu doar se aduc la
cunoştinţă. Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile
părinte-specialist. Abordarea „terapie integrală” constituie o parte componentă vitală a modelului
echipei transdisciplinare.
71
d. Modelul de consolidare colectivă
Acesta presupune că toţi participanţii, şi familia, şi specialiştii îşi consolidează, îşi fortifică
capacităţile şi profesionalismul pentru a obţine cele mai bune rezultate dorite şi el obligă prezenţa a
trei elemente de consolidare colectivă: a) familia, b) specialiştii şi c) mediul sau contextul în care
activează specialiştii şi familia. Aici puterea nu este monopolizată, la bază se află parteneriatul,
care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. Şi în acest model familia deţine rolul central, alegerea
de bază îi aparţine, intervenţiile sunt axate pe părţile forte ale familiei şi pe capacităţile ei; alte
caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunităţii.
Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de bază
este direcţionarea comună spre resursele accesibile; familiile sunt încurajate să formeze reţele de
sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii şi cu alte resurse din comunitate.
Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile părinte-
specialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la bază stă
dialogul (nu conversaţia), actul de creaţie, de schimbare a opiniilor. Rezultate aşteptate: sinergie
(eficienţa totală a grupului este mai mare decât suma eficienţei tuturor părţilor), crearea unor noi
resurse şi a unor resurse care pot fi reînnoite, satisfacţia participaţilor (sporirea satisfacţiei tuturor
membrilor).
Întrebări:
1. Ce importanță are cunoașterea aspectelor medico-sociale și psihologice ale sistemului familial
de către medicul de familie în activitatea sa practică?
2. Care a fost evoluția dezvoltării familiei ca nuclei social de bază?
3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, căsătorie și familie?
4. Cu ce probleme se confruntă sistemul modern familial (noul model familial)?
5. Care sunt cele 3 etape principale din ”ciclul vieții”? Ce rol are cunoașterea ciclului vieții în
viața familiei și în practica medicului de familie?
6. Ce presupune conceptul ”sănătatea familiei”?
7. Care pot fi interacțiunile familie-boală și boală-familie și care este implicarea medicului de
familie între acestea?
8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie?
9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar,
transdisciplinar?
Bibliografie
72
1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective
Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood
Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630-
647
2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chișinău, CE USM.
3. Cuzneţov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaţiei. Chişinău: CEP UPS « Ion Creangă » 2002, 107
p.
4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau – Ed. LIBRA, București, 1997.
5. Iluț, P. Sociopsihologia și antropologia familiei, Iași, Editura Polirom, 2005, 292 p
6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei,
Edit Press, București 1998.
7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing
education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New
England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8.
School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA
8. Simion, Maria. Familia în Europa între anii 1960 și 2000. Calitatea vieții, XIII, nr. 1-4, 2002.
9. Restian, Adrian – Bazele medicinii de familie – vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000
10. Voinea, Maria. Familia contemporană. Mica enciclopedie. Focus. București, 2005, 242 pagini
11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008
73
Anexa 1. Tipuri de familie şi stilul intercomunicării familiale (după Larisa Cuznețov,
d.h.ș.p.)
75
În relaţiile cu copiii, aprobările şi dezaprobările se fac rapid şi tot rapid se uită; lipsesc
cerinţele unice, de aceea copiii se dezvoltă, de obicei, cu anumite trăsături accentuate de caracter
(labil, hipertimic, senzitiv etc.).
Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat.
8. Familia liberală se întâlnește extrem de rar. Aici predomină relaţiile de indiferenţă, stilul
distant liberal, lipsa de cordialitate şi ataşament. Deciziile se iau în dezacord, predomină
egocentrismul. Acţiunile familiei sînt răzleţe, necoordonate. Fiecare membru al familiei îşi are viaţa
sa, nu-l interesează atmosfera din familie, în relaţii persistă atmosfera de incertitudine. Copiii devin
introvertiţi, izolaţi, deseori egoişti, indiferenţi faţă de ceilalţi membri ai familiei.
Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat.
9. Familia „egalitate” se caracterizează printr-un echilibru psihologic, moral şi material.
Soţii au aproximativ acelaşi nivel intelectual; obligaţiile şi funcţiile lor sînt echilibrate:
ambii participă la educaţia copiilor şi la conducerea gospodăriei. Deciziile sînt luate la „sfatul”
familiei, predomină relaţiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor
în chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter
constructiv. Copiii se dezvoltă normal, dispun de independenţă, posedă spirit creativ, voinţă.
Adolescenţii din acest tip de familii, în genere, sînt pregătiţi pentru viaţa de familie, nu au dificultăţi
în autodeterminarea profesională şi socială.
Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat.
10. Familia patriarhală. Aici domină, de regulă, tatăl (91%). Acest tip de familie se
întâlnește mai ales în localităţile rurale, fiind tradiţional în Moldova, unde capul familiei este
bărbatul care domină, dar nu este agresiv şi despotic, ci raţional şi practic. Deciziile se iau
unipersonal, nu se discută, dar sînt explicate şi argumentate. Relaţiile sînt stabile, calme, de
dominare, prevalează un stil de dirijare riguroasă. Comportamentul, ordinea şi stricteţea, odată
stabilite în familie, se respectă de către toţi membrii ei. Soţul şi soţia reprezintă un
tot întreg, manifestând un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic „noi”, care se
transmite de la capul familiei şi nu vine în contradicţie cu opinia partenerului. În astfel de familii,
soţii se înţeleg din jumătate de cuvânt sau fără cuvinte, sînt compatibili psihofiziologic şi moral.
Principiile stricte şi unice de educaţie a copiilor contribuie la formarea unor personalităţi volitive,
echilibrate şi valoroase din punct de vedere social.
Acest tip de familii reprezintă 33,6% din lotul investigat.
11.Familia romantică. Este tipul de familie în care membrii ei păstrează relaţiile de
dragoste şi ataşament tandru pînă la adânci bătrânețe. Se caracterizează prin relaţii de colaborare şi
tutelare îmbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea comună a membrilor familiei.
76
Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul este bazat pe reprezentări sociocentrice.
Copiii se dezvoltă armonios.
Familiile de acest tip constituie 1,8% din lotul investigat.
12. Familia spirituală. Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei spre valorile
spirituale, morala creştină. Ei au exigenţe sporite faţă de propriile persoane, în familie predomină
relaţiile de colaborare bazate pe stimă reciprocă şi înţelegere. Uneori la membrii familiei se observă
o doză de fanatism în acţiuni. Copiii se dezvoltă armonios, sînt orientaţi spre valorile spirituale; sînt
independenţi, creativi, inteligenţi, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic.
Familiile de acest tip reprezintă 6,7% din lotul investigat.
Analiza acestor tipuri de familie ne-a permis să observăm anumite tipuri de relaţii şi diverse
tipuri de conflicte între membrii familiei, ceea ce ne oferă posibilitatea de a determina stilul
intercomunicării familiale şi de a stabili sistemul reprezentărilor utilizate de parteneri.
77
Proiect. V2
Anexa 2. Ciclul vieții de familii (cu mai multe detalii)
Etapele emoţionale şi intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta
pensionarii ca membru a unei familii se numeşte ciclul vieţii de familie. In fiecare etapa, omul se
confruntă cu provocări în viaţa de familie care îl ajuta să-şi dezvolte sau să câştige noi abilitaţi.
Îmbunătăţindu-şi aceste abilitaţi omul poate depăşi schimbările prin care aproape fiecare familie
(tradiţională sau nu) trece.
Nu oricine trece prin aceste etape uşor. Situaţii ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei
persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin aceste etape. Din
fericire, abilitaţi pierdute în una din etape pot fi învăţate in următoarele.
78
Proiect. V2
ajutorul acestor acţiuni se poate trece mai uşor peste problemele apărute, ca de exemplu un divorţ sau când
persoana în cauza face parte dintr-o familie destrămata.
Stadiul de celibat
Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoţional de familie. În
cursul acestui stadiu, oamenii încearcă sa devină independenţi din punct de vedere emoţional, fizic, social si
financiar. Încep sa dezvolte calităţi unice si caracteristici care ii vor defini ca individ.
Intimitatea este foarte importanta în dezvoltarea individului în etapa de precelibat. Intimitatea
reprezintă abilitatea unei persoane de a dezvolta si menţine relaţii strânse care sa reziste în orice condiţii. În
relaţiile apropiate se învaţă despre
o încredere
o lucruri comune sau similare
o compatibilitate
o ataşament
o dependenta de alta persoana care nu face parte din familie
o împărtăşirea emoţiilor într-o relaţie
Oamenii îşi pot afla identitatea si în afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaţii apropiate cu
alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior în viața.
Urmărirea intereselor si scopurilor este parte importanta în dezvoltarea independentei.
În aceasta etapa a vieţii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sănătate, de nutriţie, de
nevoile fizice şi medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sănătoase de viața (alimentaţie sănătoasa, exerciţii
fizice şi sex protejat) este importanta pentru o sănătate îndelungata şi fericire.
De-a lungul vieţii se învaţă noi aspecte ale independentei. Chiar şi când s-a trecut la un alt stadiu al
vieţii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoperă noi aspecte ale independentei, dar în contextul acelui
stadiu de viață.
În timpul acelui stadiu al independentei se doreşte
o vederea în mod separat în relaţie cu familia (părinţi, copii şi alţi membri ai familiei)
o stabilirea locului în cadrul carierei
o alte calităţi descoperite de-a lungul respectivei faze
o încredere
o principii morale
o iniţiativă
o conştiinţă
o etica
o identitate.
79
Proiect. V2
Stadiul de cuplu
După independenţă urmează stadiul de cuplu. Acum se descoperă abilitatea de a forma o noua
familie şi un nou stil de viaţa. În timpul unei relaţii, dar fără a fi vorba de căsătorie, se realizează un proces
de adaptare şi construire, pe când căsătoria necesita anumite deprinderi. Un nou sistem familial se va realiza
prin căsătorie. Schiţa familiala personala formata de idei personale, speranţe şi valori formate de relaţiile şi
experienţele anterioare se combina cu schiţa familiala a partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare,
din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. În căsătoriile care funcţionează, partenerii îşi combina credinţa
şi comportamentul într-un mod sinergic. Sinergia într-un ciclu de viața familial înseamnă posibilitatea de a
lua doua păreri şi de a crea o opţiune la care nici unul nu s-a gândit. Diferenţa faţă de compromis este prin
faptul ca nu se renunţă la ceva, ci dimpotrivă energia partenerilor se canalizează spre a forma o a treia idee,
mai buna. Se va descoperi ca idei şi speranţe din trecut nu mai sunt de actualitate în acest stadiu. Câteva din
ariile comune de ajustare ar fi :
o - finanţe
o stil de viață
o recreare şi hobby
o relaţiile de rudenie
o sexualitate
o prietenii
o acordarea de atenţie nevoilor celeilalte persoane înaintea nevoilor personale.
Scopul în acest stadiu este dobândirea interdependentei, care are loc în momentul în care se poate
întra cu totul într-o relaţie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea obiectivelor şi
uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alături fata de cele personale. Totuşi, înainte de a obţine
interdependenta, e nevoie de a exista un grad înalt de independenta.
Într-un cuplu se pot învăţa :
o comunicarea avansata între membrii cuplului
o posibilitatea de a trece împreuna peste greutăţi
o obiective spirituale şi emoţionale comune
o care sunt graniţele relaţiei
o când pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.
Majoritatea cercetărilor indica faptul ca la început o căsătorie reuşita e marcata de pasiune şi
sexualitate, care devin mai puţin importante mai târziu. O căsătorie reuşita în acest stadiu include politeţe
sau acte de bunăvoinţa între parteneri (de exemplu acela de a face ceva drăguţ pentru celalalt fără a îl
întreba).
80
Proiect. V2
Deprinderile de viață învăţate în aceasta perioada sunt importante în dezvoltarea adevăratei
interdependente şi a abilitaţii de a avea o relaţie sănătoasa şi cooperantă. Câteva din provocările acestui
stadiu sunt :
o tranziţia spre un nou sistem familial
o includerea partenerului de viaţă în relaţiile cu prietenii şi familia
o obligaţia de a face căsătoria sa meargă
o punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.
Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puţin stresați, ceea ce
va duce la o sănătate mai buna a partenerilor.
o Scopurile specifice acestei perioade sunt :
o crearea unei noi familii cu partenerul de viața
o includerea în familia natala şi grupul de prieteni apropiaţi a partenerului.
81
Proiect. V2
o relaţie solida. Grija pe care o poarta copiilor mici scurtează timpul pe care o persoana îl petrece singura
sau cu partenerul. Daca nu s-au învăţat anterior lucruri precum compromisul pentru bunăstarea familiei,
mariajul poate avea de suferit. Divorţul, relaţiile extra conjugale pot interveni în perioada de creştere a
copiilor atunci când părinţii nu şi-au însuşit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au
înarmat cu abilităţile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, răsplătita în ciuda tuturor provocărilor.
Astfel, o persoana se poate dezvolta atât individual cat şi ca parte a unui cuplu sau a unei familii.
Scopurile specifice în momentul în care în familie intra un copil sunt :
o crearea de spaţiu pentru copil prin ajustarea sistemului conjugal
o preluarea rolului de părinte - revizuirea relaţiilor în familia mărita incluzând rolurile de
părinte şi bunic.
Părinţi și adolescenţi
Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa abilităţile
membrilor de a relaţiona. De asemenea poate fi o perioada de creştere şi explorare creativa pentru întreaga
familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj solid, flexibil, clădit pe comunicare
buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susţinere şi încredere. Majoritatea tinerilor experimentează
diferite gânduri, convingeri, stiluri care pot cauza un conflict familial. Puterea unui om ca individ şi ca parte
a unui cuplu este critica pentru modul în care face fata provocărilor care intervin atunci când creste un
adolescent. Se tinde spre o atmosfera echilibrata în care un tânăr capătă încredere, siguranţa emoţională şi
posibilitatea de a încerca noi comportamente. Importanta în aceasta etapa este flexibilitatea cu care se
încurajează un copil pentru a deveni independent şi creativ. Stabilind graniţele tânărului şi în acelaşi timp
încurajându-i explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi
mult mai liniştită în ceea ce priveşte schimbările prin care trece copilul sau. În schimb, daca persoana nu are
abilităţile necesare se simte ameninţata de evoluţia copilului. Flexibilitatea în rolurile pe care o persoana le
joaca în sistemul familial este o deprindere esenţiala în dezvoltarea acestei etape. Responsabilităţi ca
serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate, schimbătoare. Este
momentul în care unul sau mai mulţi membrii ai familiei simt depresie (stare psihica caracterizata prin
tristeţe, încetinirea ritmului ideativ, inhibiţia activităţii) sau alta suferinţă. De asemenea se pot plânge de
dureri fizice fără cauza aparenta (tulburări somatice ca dureri de stomac sau de cap) alături de alte tulburări
legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala.
Spre sfârşitul acestei faze atenţia unui părinte se împarte între maturizarea adolescentului şi cariera şi
mariajul propriu. Neglijarea personala şi a cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa înceapă sa
se gândească la rolul pe care îl joaca în îngrijirea propriilor părinţi care îmbătrânesc. Făcând din propria
sănătate o prioritate în aceasta faza este de mare ajutor în etapele ce urmează în ciclul familial de viața.
Scopurile acestei faze sunt :
82
Proiect. V2
o schimbarea relaţiilor părinte-copil pentru a permite acestuia evoluţia înăuntrul şi în afara
sistemului familial
o îndreptarea atenţiei asupra mariajului şi carierei
o se începe îndreptarea atenţiei asupra bătrânilor din familie.
83
Proiect. V2
legale, personale) de susținere a premizei inițiale, furnizând totodată si justificarea acestor motivatii - într-
un cuvânt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare premiza trebuie definite una sau mai multe
contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari. Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii
stabilite, si alegerea celei mai justificate. Când persista îndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi,
specialisti, pacient si familie, comitete etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale
ale cazului (consistenta si coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea
premizei initiale, acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii
premizi initiale sau a contrapremizei). Acțiunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizează ce este
sau nu de făcut.
Bioetica poate fi privită sub 2 aspecte: bioetica descriptivă şi bioetica prescriptivă.
o Bioetica descriptivă descrie modul în care oamenii concep viaţă, interacţiunile şi
responsabilităţile lor morale. Studiile în domeniul bioeticii descriptive denotă că în culturi diferite există
foarte multe principii comune: dreptul internaţional al omului, drepturi egale ale tuturor fiinţelor umane,
iubirea faţă de semeni, principiul comun „a nu dăuna”, etc., care s-ar putea încadra în aşa numita, bioetică
universală.
o Bioetica prescriptivă explică (altora) latura bună şi rea a lucrurilor, principiile mai
importante, drepturile şi responsabilităţile unei persoane. Ambele concepte au rădăcini foarte adânci,
religioase şi culturale, interferând cu idei şi valori universale.
Dilema etică este alegerea între două sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o
compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindcă foarte frecvent „răspunsul
corect” nu este la suprafaţă. Cunoaşterea principiilor de bioetică ar ajuta medicul în luarea unei decizii
corecte.
La baza conceptului de bioetică stau astfel de însuşiri ca iubirea faţă de viaţă, dragostea faţă de
semenii săi, iubirea a tot ce ne înconjoară. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile şi riscurile,
poate incita spre a face bine şi a evita răul, a respecta autonomia cuiva, a ţine cont de dreptate, echitate, etc.
o Legile sunt reguli emise de către autorităţile ce guvernează o comunitate şi au aplicabilitate
pentru că autorităţile respective le pot impune prin puterea ce o deţin.
o Principiile etice operează la un grad mult mai înalt decât legile şi iau în considerare condiţii
specifice. Principiile etice vorbesc mai degrabă în "spiritul legii" decât in "litera" ei. Totuşi, deciziile etice
sunt uneori îngreuiate de existenţa concomitentă a mai multor principii etice.
84
Proiect. V2
pacienții. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent și a devenit un obiect obligatoriu de studiu
în diferite programe de învățământ.
La început subiectele de bază ale disciplinei erau concentrate asupra relațiilor etice medic-pacient,
respectarea confidențialității și obținerea acordului informat. Ca metodologie primar folosită în etica
începătoare a servit abordarea în bază de principii (”principiism”), abordare actualmente văzută ca una
simplistă, în special de specialiștii din sfera academică.
Așa zisul ”principiism” este, de fapt, o aplicare a unui set restrâns de principii pentru toate
dilemele etice, întru căutarea celei mai bune soluții sau acțiuni. Această teorie a devenit foarte populară în
SUA în anii 1960-1970, fiind acceptată de diferite organisme de etică, inițial identificând trei principii de
bază:
o respectul față de persoană,
o binefacerea și
o justiția.
În aceiași perioadă (1979) Beauchamp și Childress publică ”Principiile Eticii biomedicale”
(reeditată deja de 5 ori), în care autorii stipulează patru principii de bază:
o autonomia,
o nedăunarea,
o binefacerea și
o justiția (echitatea, dreptatea).
Aceste patru principii și aplicarea lor au devenit un ”standard”, am putea spune o ”abordare
oficială” în bioetică. Această etică medicală învățată de practicieni este direcționată pe utilizarea acestor
principii, cadrul legal și consecințele aplicării principiilor de etică.
Una din cauzele ”popularității” înalte a acestei abordări este simplitatea utilizării acesttor câtorva
principii de către profesioniști din diferite domenii, care consideră că au un instrumentar suficient pentru a
soluționa probleme, a depăși dileme etc. Totodată, chiar dacă principiile de nedăunare, binefacere și
justiție, cel puțin aparent, par a fi aplicabile în toate situațiile și în toate timpurile, abordarea ”principiism”
este și criticată, deoarece nu ține cont de perspectivele și abordările moral relevante, nefiind susceptibilă
pentru contexte culturale, economice, sociale diferite, ignorând faptul că acestea nu pot fi aplicate fără
rezerve în toate situațiile și în toate culturile. Îndeosebi nu este acceptată abordarea ”tradițională” a
principiul de autonomie a pacientului; în multe țări, cu culturi tradițional colectiviste, spre exemplu din
Asia sau Africa, abordarea este preferențial centrată pe familie, auto-determinarea are o altă conotație,
nefiind axată pe individ. Luarea deciziilor în țările cu astfel de culturi se bazează preferențial pe
responsabilitatea socială, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. În astfel de țări
decizia este mai curând luată de comunitate, care are obligația de a se îngriji de cei bolnavi, ea se simte
85
Proiect. V2
responsabilă, nu numai material, dar și spiritual, și de armonia socială sau de consensul comunitar în luarea
deciziei.
Începând cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate și începe să se organizeze
instituțional plecând de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii medicale și cercetării
științifice. Este pe larg acceptat, că marile teorii etice nu sunt instrumente universale adecvate pentru a face
educația morală a lucrătorilor medicali. Au apărut ”eticieni ai profesiilor”, în instituțiile medicale,
științifice, dar nu în departamentele de filozofie. Apar ”etici aplicate” specializate – etica terapiei genice,
etica biotehnologiilor, neuroetica etc. În multe țări apar Comitete Naționale Consultative de Etică pentru
Științele Vieții și Sănătății.
Totodată, trebuie de menționat că, aceste ”noi specialități” și „noi specialiști” nu ar fi putut apărea
și nici exista fără un suport teoretic de fundal, astfel aceste două domenii (domeniul filozofic și domeniul
eticii aplicate) trebuie văzute ca domenii complementare.
Pe parcurs apare așa numită ”etica sănătății publice”, care nu este o disciplina academică aparte,
dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie filozofia morală și
politică corelată cu sănătatea publică și dimensiunile etice ale celor mai importante activități ale acestui
domeniu. În etica sănătății publice sunt utilizate câteva teorii de bază: teoria consecințialistă, teoria
utilitarismului, teoria non – consecintialistă, principialismul, etica virtuției și altele, care servesc ca
principii în luarea deciziilor.
Consecențalismul este o teorie majoră care constată că valoarea morală a unei acțiuni poate fi
determinată și înțeleasă doar cu referință la consecințe, pe când acțiunea poate să denote un act, un motiv,
o politică, un regulament, o lege, o intervenție din domeniul sănătății publice etc. Altfel, valoarea morală a
acțiunii nu are criterii de a fi etichetată ca fiind corectă sau incorectă, acceptată, obligatorie sau absolut
indispensabilă, buna sau rea. Acest concept rămâne fără rațiune dacă nu se face clară utilitatea imediată și
rezultatul ulterior al acțiunii
Teoria utilitarismului. Există o corelație a teoriei consecențalismului cu teoria utilitarismului, care
este privită ca o versiune a consecențalismului și care stipulează că o acțiune este benefică dacă se soldează
cu cele mai bune consecințe, iar cele mai bune consecințe sunt cele ce sporesc bunăstarea, prosperitatea,
beneficiul (“consecențalismul - cât mai mult bine, pentru cât mai multe persoane”, utilitarismul – cât mai
mult bine per se, indiferent de distribuție; a trata 5 pacienți cu răceală, sau a folosi aceleași resurse pentru a
salva viața unei persoane cu un pericol major pentru viață? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima
variantă; astfel, utilitarismul, pe lângă alte caracteristici, constituie o teorie imparțială sau impersonală). A
cui bunăstare este mai importantă? Utilitaristul va răspunde – a fiecăruia în parte. Aici imparțialitatea este o
caracteristică atractivă, fiecare persoană trebuie să beneficieze de aceiași considerațiune. Conform teoriei
86
Proiect. V2
utilitariste, sănătatea este un beneficiu; oricare politică de sănătate care produce o valoare în plus este moral
justificată, chiar obligatorie.
Teoria non – consecințialistă. Există câteva abordări în raționamentul moral, fiecare din care
poate implica luarea deciziei în sănătatea publică: deontologia, principialismul, etica virtuală. Caracteristica
distinctă și fundamentală a deontologiei este că „valoarea morală a acțiunii depinde de natura acțiunii date”
și ea, nu totdeauna, este corelată doar cu consecințele ei. Aici se vede obligatorie cunoașterea
circumstanțelor și contextului pentru a putea aprecia natura și valoarea acțiunii, acestea fiind decizionale
pentru a aprecia acțiune ca bună sau rea. (De exemplu, persoana care nu accepta transfuzia de sânge din
motive religioase, pentru ea nu are importanță riscul, beneficiul sau dauna acțiunii, hotărâtor este faptul că
etica sa este deontologică (prin principii și datorii) și ea nu acceptă această procedură din motivul de
credință, astfel, etic impermisibilă pentru ea). NB! Nu există o corelație obligatorie dintre deontologie și
etica religioasă (aici este doar un exemplu), dar această abordare (deontologică) ar putea fi utilizată mai
frecvent de către persoanele religioase. Este important de a ține cont și de filozofia lui Immanuel Kant, cu o
viziune mai largă asupra deontologiei. Datoria morală o are doar persoana autonomă, cu capacitatea de ași
recunoaște responsabil starea; el susținea că regulile și principiile ar trebui să fie cu aplicare universală și
să fie acceptate maximal de toate persoanele raționale, cu respect față de toate celelalte persoane.
Principiismul este o viziune mai largă decât abordarea deontologică și susține că deciziile etice
trebuie strâns corelate cu cei cărora ele se adresează și că ele nu trebuie să se rezume doar constatări de un
nivel foarte simplist, de la sine înțeles. Pe de altă parte, discuțiile extensive nu ar trebui să știrbească
principiile fundamentale, principiile noi trebuie să fie compatibile cu principiile morale majore, chiar în
cazul considerațiunii unor principii invocate ca „alternative”.
Totodată, dezbaterile morale trebuie realizate în cadrul celor patru principii fundamentale ale eticii
biomedicale: respect față de autonomia persoanei, nedăunarea, benefacerea și justiția. Aceste patru
principii sunt pe larg descrise și bine cunoscute, nu este însă totdeauna clară aplicabilitatea acestora în
sănătatea publică. Dimensiunea etică a acestor principii în diferite specialități medicale ar trebui să devină
mai largă, mai puțin simplistă și constrânsă, și principialismul atrage atenția asupra acestui fapt; (mulți
autori consideră că etica medica, în special cea aplicativă, rămâne subdezvoltată).
Etica virtuții constituie o abordare mai semnificativă decât abordarea utilitaristă și cea
deontologică. Ea vine cu unele elemente și origini de la Aristotel și de la Plato. Integritatea, abordarea
holistică sunt concepte morale fundamentale; echilibrul și armonia constituie principii morale cheie.
Această abordare nu susține primordial consecințele, dar pune accentul pe condițiile care ne fac viața și
practica mai bune, ce tip de personalitate tindem să fim, cine sunt persoanele care vor lua decizii
importante, etc. Pentru Aristotel a trăi bine însemna a-și păstra integritatea, abilitatea de coerență și
stabilitate în pofida schimbărilor continue ale anturajului și mediului.
87
Proiect. V2
Etică medicală și medicina de familie
Etica medicală este o disciplină cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii medicale sunt
foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora în medicină și în medicina de familie, în special?
Etica medicală se consideră component fundamental, cheie al cunoștințelor pentru o practică
medicală bună.
În practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunoștințelor la practica
personală, reieșind din realitățile și abordările specifice acestui domeniu medical:
o Pacientul ca ființă bio-psiho-socială, în contextul său cultural, familial, comunitar
o Diversitatea socială și culturală a pacienților
o Implicarea mai multor actori în luarea deciziei
o Interacțiunea Mf cu populație vulnerabilă: copil, pacient cu dizabilități intelectuale
o Responsabilitatea MF de a soluționa un spectru larg de probleme de sănătate
o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiași pacient
o Pacienți de diferite vârste
o Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfacțiilor din partea sistemului de
sănătate
Ținând cont de complexitatea problemelor cu care s e confruntă, deseori medicii de familie recunosc
personal necunoașterea suficientă a principiilor eticii medicale și căilor de soluționare a multiplelor dileme
etice.
Sarcinile etice și cele legale puse frecvent în fața medicului de familie sunt mult mai mari,
comparativ cu cele puse altor specialiști, medicul de familie fiind primul care trebuie să explice și să
răspundă la multiplele întrebările din partea pacientului, de unde și dificultățile cu care se confruntă el și,
corespunzător, necesitatea vitală a unor instruiri pe potrivă de care ar trebui să beneficieze el în domeniul
eticii medicale. În multe țări există deja curriculum în etica medicală adaptat necesităților medicului de
familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe obiective, printre care:
o Recunoașterea dimensiunilor etice a fiecărui pacient, înțelegerea naturii și impactului
valorilor asistenței medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament care ar reflecta
aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun – empatie, compasiune, suport, dar și
atitudine critică fașă de sine
o Demonstrarea abilităților morale de raționament în soluționarea unor conflicte sau dileme;
instruirea capacităților analitice într-o manieră sistematică și comprehensivă care l-ar ajuta să soluționeze
probleme și dileme etice;
o Cunoașterea unor ghiduri de etică profesională și acte legale în soluționarea problemelor;
accesibilitate la literatură de etică medicală și cadru legal;
88
Proiect. V2
o Demonstrarea cunoștințelor și capacităților de comunicare eficientă și capacitate de
înțelegere a valorilor pacientului; instruirea abilităților de comunicare interpersonală și de soluționare a
conflictelor.
Puține sunt însă sursele de instruire în realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel internațional.
Autonomia pacientului
Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar îmbunătăţi viaţă şi societatea.
Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie şi iubire. Conceptul de autonomie este bazat
pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.
În multe religii, iubirea este considerată mai favorabilă decât egoismul. Teoretic mulţi oameni
consideră iubirea mai bună decât egoismul, dar nu şi în practică.
Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria „eticii situaţionale”. El spunea că iubirea este cel mai
important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula „iubeşte-l pe aproapele tău, ca pe tine însuţi”, care în
religie datează de milenii.
Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenţă şi libertate.
89
Proiect. V2
Smith (1985) spunea că autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaţie, de a o
înţelege, în vederea luării unei decizii ce ţine de persoana sa şi de a executa această decizie".
Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecărei persoane de a lua decizii ce ţin de ea
însăşi.
Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind pacientului toată
informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să aplice această decizie. El trebuie să fie
însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod liber de pacient şi că acesta nu a fost impus de o alta
persoană.
Principiul autonomiei afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte alegerea
făcută de pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei, însă, pot interveni in cazul în care există
suspiciuni referitor la natura informaţiei de care a dispus pacientul, la capacitatea acestuia de a o înţelege, la
luarea deciziei în mod forţat.
Respectarea autonomiei presupune şi recunoaşterea pacientului ca personalitate unică. Fiinţa umană
îşi formulează scopurile şi convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi planifică viitorul. Astfel,
respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu demnitatea umană.
Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi tratării lui; ea mai presupune şi
dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la persoana sa, la modul său de viaţă, şi la sănătate,
dreptul de a decide cui îi pot fi încredinţate unele date personale, sacre; aceste sunt parte integrală a sensului
eul-ui şi a identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale despre cineva, poate juca un rol important în
procurarea senzaţiei de securitate, libertate, autorespect.
Astfel, legea şi societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului şi totodată ca
principiu de bază de relaţie medic – pacient.
91
Proiect. V2
Există unele divergenţe în aprecierea unei persoane ca competentă. Lista acestor abilităţi include:
înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale a deciziei într-o
situaţie concretă, raţiunea de a folosi informaţia relevantă, capacitatea de a alege şi de a exprima.
Astfel, condiţiile unui consimţimânt informat valid sunt:
o Competenţa, cu toate componentele ei: înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea
deciziei, aprecierea importanţei vitale pentru situaţia dată, raţiunea de a folosi informaţia relevantă,
capacitatea de a alege şi a exprima;
o Informarea adecvată, bazată pe o comunicare eficientă între lucrătorul medical şi pacient;
o Actul voluntar, luarea unei decizii în mod benevol, conştient. Se va ţine cont de posibilitatea
subtilă de a influenţa luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.
Pentru un consimţământ informat, ar putea sluji cerinţa: „furnizarea unei informaţii precise,
relevante şi strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei într-un mod prietenos şi la necesitate”.
Opacitatea consimţământului informat.
Pacientul trebuie să cunoască lucrurile integral şi nu doar o parte ruptă din context. Consimţământul
pentru procedura A, care logic este corelată cu procedura B şi poate avea consecinţa C ; pacientul trebuie să
cunoască toate aceste verigi în formarea consimţământului.
Consimţământul voluntar, presupune un act benevol, intenţionat, o luare de decizie fără a fi
constrâns, controlat manipulat sau influenţat altfel. Evident, nu toate formele de influenţă sunt răufăcătoare
sau forţate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit în anturajul de spital, cu senzaţia
de dependenţă totală de lucrătorii medicali. În special, pacientul pasiv, dependent sau anxios poate avea
92
Proiect. V2
dificultăţi în luarea voluntară a unei decizii. Uneori, cu intenţii bune, membrii familiei pot influenţa luarea
unei decizii de către pacient.
Pacientul trebuie să ştie că-şi poate retrage oricând consimţământul, în special pentru participarea
într-un experiment medical. El poate avea senzaţia de datorie, în cazul relaţiilor de rudenie cu lucrătorul
medical şi trebuie să fie asigurat că refuzul nu va influenţa calitatea îngrijirii ce i se va acorda ulterior.
93
Proiect. V2
o La fel, principiul „în interesul major al pacientului”; poate fi foarte problematic de hotărât în
locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară (retard mental sever de la naştere) ce ar fi
considerat el că corespunde interesului sau major („imaginaţia morală”).
Principiul confidenţialității
Medicul, din punct de vedere etic şi legal, este dator să respecte dreptul pacientului la
confidenţialitate. La baza acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea pacientului în luarea deciziei
este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului curativ.
Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala să nu dezvăluie informaţiile obţinute
din relaţia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct în îngrijirea acestuia.
Excepţiile sunt posibile doar dacă pacientul încuviinţează dezvăluirea unor informaţii confidenţiale
sau dacă legea impune furnizarea anumitor informaţii. Informaţiile restricţionate includ date de genul:
nume, diagnostic, vârstă, teste de laborator, proceduri terapeutice şi chirurgicale.
Principiul de confidenţialitate reiese din principiul respectului şi loialităţii dintre echipa medicala şi
pacient. Divulgarea informaţiilor se aseamănă cu furtul, cu încălcarea proprietăţii private şi distrugerea ei.
94
Proiect. V2
Transpunerea informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea la informaţie, prin urmare ea
necesita masuri speciale de confidenţialitate.
Confidenţialitatea, ca principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi pacienţilor şi stă la
baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a rostului şi necesităţii ei în practică,
scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de înţelegere şi aşteptări. Conform actelor legale toată
informaţia pe care medicul o obţine de la pacient este confidenţială, legea stipulând dreptul persoanei la
autonomie, totodată, nu există lege care ar supune oricare informaţie medicală unei protecţii absolute.
96
Proiect. V2
îngrijire", care stabileşte criterii de măsurare a îngrijirilor medicale şi serveşte ca bază în identificarea
neglijentelor, din punct de vedere legal.
Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta înseamnă că odată ce o
persoana îşi asuma responsabilitatea de a întreprinde un lucru, ea î-l va continua chiar daca la un moment
dat apar careva inconveniente.
Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în
luarea deciziei pentru copil
Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului
o În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument legal
internațional, asigură soluționarea problemelor copilului în cadrul eticii medicale?
o Care sunt principiile de bază ale Convenție în luarea deciziilor pentru copil?
o Care este rolul familiei în luarea deciziei pentru copil.
Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenția) pretinde reflectarea unor
principii universale asupra luării deciziilor ce țin de interesele copilului. Cum trebuie tratat copilul de către
stat și de către părinți? Care sunt competențele copilului în luarea deciziei și care sunt responsabilitățile
lui pentru acțiunile săvârșite? În acest context, nu există o părere unanimă și despre rolul familiei; care
este autoritatea părinților în luarea deciziilor, cine ia decizie pentru copilul abandonat sau copilul fără
părinți (cu părinți decedați, părinți condamnați, etc.) ?
În lume există divergențe majore vizavi de rolul legal al statului. În ce măsură Convenția
Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internațional, asigură soluționarea problemelor
copilului în cadrul bioeticii pediatrice.
Convenția reflectă trei valori de bază vizavi de „cine” și „cum” trebuie luate deciziile medicale
pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinență pe parcursul anilor:
a) familiei îi revine rolul central, cel mai important în creșterea (educația) și asigurarea
bunăstării copilului și responsabilitățile, drepturile și îndatoririle familie trebuie respectate;
b) deciziile pentru copil trebuie să fie luate în baza interesului major al copilului;
c) copilul trebuie să fie implicat în luarea deciziilor ce îl privesc, în măsura maturității lui de
a putea influența alegerea, cu acces maxim la informație, adaptat la gradul lui de înțelegere. Copilul are un
șir de drepturi de ordin social și politic care trebuie respectate de către stat și de către părinți.
Acceptarea necondiționată a acestor trei principii este imposibilă din motivul unor divergențe
evidente din conținutul acestora și încercarea de a le interpreta și de le aplica în practică conduce la
conflicte substanțiale.
97
Proiect. V2
Interesul major al copilului și Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde de luare a
deciziilor
Interesul major al copilului trebuie să constituie prima considerațiune a oricărei instituții, private
sau publice, sociale, medicale, autorităților administrative sau de drept; acesta ar putea fi limitat doar din
cauza insuficienței resurselor disponibile. Organizația Națiunilor Unite a declara că copilul trebuie să
beneficieze de o îngrijire și o asistență specială (1990). Astfel, realizarea acestui drept al copilului, într-o
oarecare țară, ar putea fi evaluată doar după ce am cunoaște resursele ei și felul în care acestea au fost
distribuite în favoarea copilului sau părinților pentru a oferi cele mai bune condiții pentru copil. În ce
măsură persoana legală care va lua decizia pentru copil îi va manifesta interesul major, dacă ia nu va
cunoaște suficient copilului, nu va avea surse suficiente de informare despre acest copil (lipsa rudelor,
prietenilor etc.)
Academia Americană de Pediatrie stipulează că, cu toate că din partea părinților se așteaptă că ei
vor lua cea mai bună decizie pentru copil, cunoscându-l pe el cel mai bine, nu întotdeauna putem urma
opiniile acestora; am putea să luăm în considerare acordul părinților, doar după ce aceștia vor fi informați
în măsura de a cunoaște problema și de a se pronunța. Se va evita la maxim conflictul cu părinții, nu se va
recurge la luarea deciziilor împotriva voinței lor, cu excepția cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din
partea părinților, caz în care se va recurge la proceduri legale în luarea deciziilor pentru copil.
Toate principiile etice sunt valabile şi pentru copil de aceea vor trebui aplicate şi în raport cu el.
Convenţia despre dreptul copilului atribuie şanse egale tuturor copiilor, cu sau fără dizabilităţi. Se
recunoaşte că copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleaşi condiţii de viaţă, cu respectarea
demnităţii şi autonomiei sale, facilitarea participării sale active la viaţa comunităţii.
Fiind mai gingaş şi mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai multă afecţiune, ajutor, consideraţie.
Dizabilitatea unui copil nu este un „destin” al său, ci, frecvent, o consecinţă a unor condiţii nefavorabile
pentru existenţă, urmarea unor activităţi umane nocive, rodul unor procedee sofisticate de practică
medicală.
“A nu dăuna” este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice formă de terapie agresivă sau
periculoasă.
Standardele de comportament în relaţia cu copilul sunt bazate pe:
99
Proiect. V2
Permisiunea părintească informată include aceleaşi elemente ca şi consimţământul informat.
Lucrătorul medical va obţine permisiunea informată părintească înainte de intervenţia medicală, cu
excepţia cazurilor de urgenţă vitală.
Această permisiune se bazează pe conceptul „interesul major al copilului”, deşi în unele situaţii
definirea acestui interes este problematică; diferite apartenenţe religioase, culturi, stări sociale, convingeri
filozofice, aduc cu sine interpretări diferite ale bunăstării, a noţiunii de binefacere pentru copil, etc.
De regulă legea îi împuterniceşte pe părinţi cu drepturi deosebite în creşterea şi educarea copilului,
dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbeşte despre faptul că unii părinţi,
nici pe departe, nu-şi onorează obligaţiile faţă de copil.
100
Proiect. V2
Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de viaţă independent)
sau o problemă socială sau personală importantă de sănătate (ex., afecţiune sexual transmisibilă).
Întrebări
1. Care sunt carențele abordării principiismului?
2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?
3. Care este metodologia aplicării consimțământului informat?
4. Care sunt problemele de bază ale aplicării bioeticii medicale în practica medicului de familie?
5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei
6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?
7. Ce presupune etica virtuții?
8. Cum vedeți interacțiunea dintre principiile filozofice și principiile eticii aplicate?
9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?
10. Care sunt contradicțiile între principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil și Convenția despre
drepturile copilului?
Bibliografie
1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice. București,
2008.
101
Proiect. V2
2. Codul cadru de etică (deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic. Ministerul Sănătății
Republicii Moldova. Chișinău, 2008.
3. Statutul Comitetului de etică a cercetării al USMF ”Nicolae Testemitanu”, Chișinău, 2010
4. Mureșan V. Este etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitică, vol. I, 2007, p 70-108.
5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetică medicală. Responsabilități etice pentru copil. Drepturile
persoanei cu tulburări psihice. În: Copilul cu dizabilităţi. Aspecte de dezvoltare şi comportament,
Chişinău, 2004, p. 14-47.
6. Scripcaru Gh. și col. Bioetica, științele vieții și drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.
7. Tirdea T.N. Filozofie și bioetica, Ed. UASM, 2000
8. Ţîrdea, T.N. Dicţionar de filozofie şi bioetică. Chişinău, 2004
9. Ţîrdea, T.N. Elemente de bioetica. Chișinău, 2005.
10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.
11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.
12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.
13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med 2008; 40
(9):658-64
14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr. 2, 2008
pp. 70-81.
15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education: the
University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.
16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where should we be
going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.
17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric Neurology,
2009; 40: 147-155.
18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and
Philosophy, 35:526-552, 2010.
102
Proiect. V2
103
Proiect. V2
Modelul de bunăstare este preocupat de stările mai bune decât normalul, precum şi de senzaţiile subiective
de sănătate.
Modelul de ambianţă descrie interacţiunile optime ale individului cu mediul ambiant.
Modelul eclectic include definiţiile neobişnuite ale sănătăţii.
Toate modelele menţionate nu sunt perfecte având avantaje şi dezavantaje.
Tentativa de a da sănătăţii o definiţie universală a fost întreprinsă de OMS şi este prezentă în preambulul
Constituţiei OMS, adoptate la Conferinţa Internaţională a Sănătăţi din 19 iunie – 22 iulie 1946, în care este declarat:
„Sănătatea este o stare de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar lipsa bolii sau infirmităţii”.
Evident că conform definiţiei OMS, puţini locuitori ai Globului pământesc sunt absolut sănătoşi. Totodată, aceasta
definiţie stabileşte scopurile pentru sistemele de sănătate din diferite ţări, atingerea cărora ar contribui la
îmbunătăţirea potenţialului de sănătate al comunităţilor şi indivizilor. [11]
Biologia umană
Elementul biologiei umane include toate aspectele sănătăţii fizice şi mintale, care au loc în corpul uman în
consecinţă a proceselor biologice ale corpului şi determină înfăţişarea lui individuală sau fenotipul. Acest element
include ereditatea individului, procesele de mutaţie şi îmbătrânire, mulţimea interacţiunilor dintre sistemele complexe
interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos, cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind
corpul uman atât de complex, implicaţiile biologiei umane sunt numeroase, variate şi importante. Acest element
contribuie la toate felurile de îmbolnăviri şi la toate tipurile de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi
artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) şi altele (cum sunt maladiile genetice, malformaţiile congenitale, retardul
mintal). Problemele de sănătate care au originea lor în biologia umană sunt multiple, cauzează enigme clinice
numeroase şi costă foarte mult în sensul serviciilor diagnostice şi curative.
Mediul ambiant
Categoria „Mediul ambiant” include toate aspectele (influenţele) legate de sănătate, care sunt externe
corpului uman şi asupra cărora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine stătător asigura
situaţia în care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa, etc. sunt necontaminate şi
neprimejdioase; în care pericolele pentru sănătate ce provin din aer, apă poluată, zgomot, vibraţie sunt puse sub
104
Proiect. V2
control; în care răspândirea bolilor transmisibile este prevenită eficient; în care are loc colectarea şi procesarea
corectă a deşeurilor de diferită provenienţă şi în care ambianţa socială, cu toate schimbările ei rapide, nu produce
efecte dăunătoare asupra sănătăţii.
Stilul de viaţă
Categoria „Stilul de viaţă” constă din totalitatea deciziilor luate de către indivizi, care afectează sănătatea
acestora, şi asupra cărora indivizii posedă un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte din perspectiva
sănătăţii, creează riscuri impuse de sine. Când aceste riscuri rezultă în îmbolnăvire sau deces, poate fi spus că stilul de
viaţă al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia.
Factorii sociali
Este necesar de adresat şi determinantele sociale ale sănătăţii, acestea fiind strâns legate cu determinantele
discutate mai sus. Deşi importanţa biologicului, în special a moştenirii genetice este foarte mare, iar descoperirile
recente în domeniul genomului uman au permis înţelegerea mai profundă a potenţialului sănătăţii şi a predispunerii la
multe maladii, multe din cauzele majore care afectează sănătatea indivizilor şi întregilor societăţi se află în mediul
ambiant: ele apar şi dispar mai rapid decât schimbările în genomul uman şi, de fapt reflectă schimbările modului de
trai. Aceasta, probabil, este cauza majorării duratei medii a vieţii la ultimele generaţii; tot aceasta poate fi explicaţia,
de ce ţările Comunităţii Europene au ameliorat considerabil starea de sănătate a populaţiei, iar altele ţări din Europa
nu au reuşit. Aceasta ar fi răspunsul la întrebarea: De ce diferenţele în starea de sănătate între diferite grupe sociale s-
au majorat ori s-au redus pe măsura schimbărilor condiţiilor socio-economice?
Gradientul social
Condiţiile sociale şi economice precare afectează sănătatea indivizilor pe parcursul vieţii. Oamenii care se
află în partea inferioară a scării sociale posedă riscul cel puţin dublu de îmbolnăviri serioase şi deces prematur în
comparaţie cu indivizii aflaţi în topul scării sociale. Gradientul social în sănătate se extinde de-a lungul societăţii într-
aşa fel că chiar şi în limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara socială au mai multe îmbolnăviri şi
decesuri premature decât cei aflaţi în topul categoriei.
Stresul
105
Proiect. V2
Circumstanţele stresante, care fac oamenii să se simtă anxioşi, îngrijoraţi, nefiind în stare să facă faţă
situaţiei, sunt devastatoare pentru sănătate şi pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la stres?
Circumstanţele sociale şi psihologice pot condiţiona stresul de lungă durată. Anxietatea continuă, nesiguranţa,
autoaprecierea joasă, izolarea socială, lipsa de control asupra vieţii la lucru şi acasă au efecte puternice negative
asupra sănătăţii. Acţiunea riscurilor psihosociale se acumulează pe parcursul vieţii şi sporeşte probabilitatea
deteriorării sănătăţii mintale şi a deceselor premature. Perioade îndelungate de anxietate şi nesiguranţă, precum şi
lipsa relaţiilor de suport sunt devastatoare în orice arie a vieţii nu ar apărea. Cu cât mai jos se află indivizii în ierarhia
socială, cu atât mai frecvent sunt întâlnite problemele de acest gen. Cu toate că stresul în viaţa contemporană rar
necesită activitate fizică de intensitate mare, sau chiar moderată, lansarea răspunsului la stres redirecţionează
resursele de la procesele fiziologice necesare pentru menţinerea sănătăţii pe o durată lungă. Suferă atât sistemul
cardiovascular cât şi cel imunitar. Acesta nu contează pentru perioade scurte, însă dacă indivizii sunt tensionaţi prea
frecvent sau tensionarea durează prea mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aşa cum sunt infecţiile,
diabetul, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ictusul cerebral, depresia şi comportamentul agresiv.
Condiţiile de dezvoltare în copilărie.
Un bun început de viaţă înseamnă suport mamelor şi copiilor mici. Impactul dezvoltării şi educaţiei în
copilărie persistă pe parcursul vieţii. Studiile observaţionale şi cele de intervenţie demonstrează că bazele sănătăţii a
adultului sunt puse în copilărie şi chiar până la naştere. Creşterea cu retardare şi suportul emoţional insuficient
condiţionează riscul pe viaţă de sănătate fizică proastă şi funcţionare fizică, cognitivă şi emoţională insuficientă în
maturitate. Experienţele negative din copilărie şi creşterea fizică înceată devin incorporate în biologia individului pe
parcursul dezvoltării şi formează bazele capitalului individual biologic şi uman, care afectează sănătatea pe parcursul
vieţii. Condiţiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la dezvoltarea suboptimală a fătului printr-un lanţ, care
poate include deficienţe în nutriţie pe parcursul sarcinii, stres la gravidă, probabilitatea mai mare de fumat şi abuz de
alcool şi droguri la gravidă, exerciţii insuficiente şi îngrijire părintească neadecvată. Dezvoltarea neadecvată a fătului
condiţionează riscuri pentru viaţa ulterioară.
Perioada de copilărie este importantă pentru perioada ulterioară în sensul maleabilităţii (adaptabilităţii)
continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoţionale şi senzorii programează răspunsurile
creierului, atmosfera emoţională nesigură şi stimularea neadecvată poate duce la pregătirea insuficientă pentru şcoală,
reuşita insuficientă şi comportament problematic, sporind riscul de marginalizare socială ulterioară. Deprinderile
legate de sănătate, precum alimentaţia raţională, exerciţii fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele părinţilor şi
prietenilor şi cu educaţia respectivă. Dezvoltarea fizică înceată sau cu retard în copilărie este asociată cu dezvoltarea
şi funcţionarea reduse a sistemelor cardiovascular şi respirator, a pancreasului şi rinichilor, cu sporirea riscului de
îmbolnăviri în vârsta adultă.
Izolare socială
Viaţa este scurtă acolo unde calitatea ei este proastă. Prin condiţionarea dificultăţilor, antipatiei şi ostilităţii,
sărăcia, izolarea socială şi discriminarea costă vieţi. Sărăcia, privarea şi excluderea socială au un impact major asupra
sănătăţii şi mortalităţii precoce, iar şansele de a trăi în sărăcie sunt mult mai mari la anumite grupe sociale. Sărăcia
absolută – lipsa condiţiilor materiale elementare necesare pentru viaţă – continuă să existe chiar şi în cele mai bogate
ţări. Şomerii, minorităţile etnice, oamenii cu disabilităţi, refugiaţii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o
106
Proiect. V2
rată de mortalitate cea mai mare. Sărăcia relativă înseamnă a fi mai sărac decât majoritatea membrilor societăţii şi
este definită ca trai cu mai puţin de 60% din venitul mediu naţional pe cap de locuitor. Aceasta de regulă nu permite
accesul la locuinţă decentă, educaţie, transport şi alţi factori importanţi pentru participare în viaţa societăţii.
Marginalizarea de la viaţa socială şi tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sănătăţii şi decese
premature. Presiunea vieţii în sărăcie este deosebit de dăunătoare în perioada sarcinii, în copilărie şi la bătrâneţe. În
unele ţări, aproape o pătrime din toată populaţia şi, în proporţie mai mare copiii şi bătrânii, trăiesc în condiţii de
sărăcie relativă. Cu cât mai lungă este perioada de trai în circumstanţe de sărăcie, cu atât mai mare este probabilitatea
de a suferi de probleme de sănătate, în special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieţii oamenii trec şi depăşesc
perioade de sărăcie. Prin urmare, numărul celor care au suferit de sărăcie şi izolare socială este mult mai mare decât
numărul de oameni ce trăiesc în sărăcie actualmente. Sărăcia şi marginalizarea socială sporeşte riscurile de divorţ şi
separare, disabilitate şi boală, dependenţă de substanţe, izolare socială şi viceversa, formând cercuri vicioase, care
aprofundează situaţia grea în care se află individul.
Locul de muncă
Stresul la locul de muncă sporeşte riscul de îmbolnăviri. Oamenii care au un control mai bun asupra
evenimentelor la locul de muncă, au sănătate mai bună. În general, de avea loc de lucru este mai bine decât de a fi
şomer, însă organizarea socială a lucrului, stilurile de management, relaţiile sociale la locul de muncă, toate au
importanţă pentru sănătate. Dovezile demonstrează că stresul la locul de muncă contribuie la diferenţele în sănătate
condiţionate de statutul social, durata de aflare pe buletin şi rata deceselor. O serie de studii la locul de muncă
demonstrează că sănătatea suferă atunci când oamenii nu au posibilităţi să aplice pe deplin aptitudinile posedate şi au
autoritate mică în luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului propriu este strâns legat de incidenţa
durerilor lombare, durata aflării pe buletin şi bolile cardiovasculare.
A fost depistat, că riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor studiaţi,
însă sunt dependente de mediul la locul de muncă. Unele studii au evaluat rolul cerinţelor la locul de muncă, şi unele
demonstrează interacţiunea între cerinţe şi control. Locurile de muncă cu cerinţe mari şi un grad redus de control
posedă un risc sporit. Există date că suportul social la locul de lucru are acţiune protectoare. Suplimentar,
recunoaşterea neadecvată a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociată cu riscul cardiovascular sporit.
Recunoaşterea poate fi în forma de salariu, status, sau autoapreciere. Rezultatele menţionate demonstrează că mediul
ambiant psihosocial la lucru este o determinantă importantă a sănătăţii şi contribuie la gradientul social al sănătăţii.
Şomajul
Siguranţa la locul de muncă sporeşte sănătatea, bunăstarea şi satisfacţia. Nivelele mai mari de şomaj cauzează
mai multe boli şi decese premature. Şomajul pune sănătatea la risc, iar riscul este mai mare în regiunile în care
şomajul este mai răspândit. Dovezile din mai multe ţări demonstrează că chiar după ajustarea la alţi factori, şomerii şi
familiile lor au nivele mai înalte de mortalitate. Efectele şomajului asupra sănătăţii sunt legate atât de consecinţele lui
psihologice, cât şi efectele asupra sănătăţii mintale (în special, anxietatea şi depresia), boli cardiovasculare şi factorii
de risc cardiovascular. Din motivul că lucrul foarte nesatisfăcător sau nesigur poate fi la fel de dăunător ca şi şomajul,
pur şi simplu a avea un loc de lucru nu întotdeauna înseamnă a avea protejată sănătatea fizică şi mintală: este
importantă şi calitatea lucrului.
Suportul social
107
Proiect. V2
Prietenia, relaţiile bune sociale şi reţelele puternice de suport îmbunătăţesc sănătatea acasă, la lucru şi în
comunitate. Suportul social şi relaţiile bune sociale fac o contribuţie bună la starea sănătăţii. Suportul social ajută la
obţinerea resurselor emoţionale şi practice necesare omului. Apartenenţa la o reţea de comunicare socială face
oamenii să simtă grija, să se simtă iubiţi, apreciaţi şi respectaţi. aceasta are un efect protector asupra sănătăţii.
Relaţiile de suport, la fel, pot încuraja comportamentul mai sănătos. Suportul are efecte pozitive şi la nivelul
individual, şi la nivelul societăţii. Izolarea socială şi excluderea sunt asociate cu rata sporită de mortalitate şi şanse
mai rele de supravieţuire după infarct de miocard. Oamenii, care se bucură de mai puţin suport emoţional şi social de
la cei din jur, mai des se îmbolnăvesc, mai des fac depresie, au riscul mai mare de complicaţii în sarcină şi au grade
mai avansate de disabilitate cauzată de bolile cronice. Sărăcia poate contribui la izolare socială. Societăţile cu grade
mari de inegalitate în venituri au tendinţa de a avea mai puţină coeziune socială şi crime mai violente.
Dependenţa de substanţe
Indivizii se întorc spre alcool, droguri şi tutun, şi suferă din cauza utilizării lor, însă acest consum este
influenţat de condiţiile şi circumstanţele sociale. Folosirea drogurilor este atât răspuns la insuccese sociale, cât şi un
factor important în agravarea inegalităţilor în sănătate. Ea oferă utilizatorilor senzaţia de scăpare de la stres şi
dificultăţi, însă face problemele şi mai grave. Dependenţa de alcool, consumul ilicit de droguri, fumatul, - toate
acestea sunt strâns asociate cu semnele de dezavantaj social şi economic. În unele ţări din Europa de Est, anii 80-90
au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numărul deceselor legate de consumul de alcool, precum a celor
legate de accidente rutiere, violenţă, traume şi suicid, - a sporit dramatic. Dependenţa de alcool este asociată cu
moartea violentă şi în alte ţări. Mecanismele cauzale, probabil acţionează bidirecţional. Oamenii încep să consume
alcoolul în exces pentru a potoli durerea din cauza condiţiilor dure sociale şi economice, iar dependenţa de alcool
agravează problemele şi morbiditatea socială. Ironia constă în faptul că oferind refugiu temporar de la realitate,
alcoolul agravează problemele, care au cauzat consumul lui. Similară este şi situaţia cu fumatul.
Privarea socială, fiind măsurată prin locuinţă proastă, venit mic, familii incomplete, şomaj sau vagabondaj,
este asociată cu rate înalte de fumat şi foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din căi majore de pierdere a
veniturilor pentru cei săraci şi o cauză importantă de deteriorare a sănătăţii şi a deceselor premature, în pofida faptului
că nicotina nu ameliorează realmente stresul şi nici nu ridică dispoziţia. Consumul de alcool şi droguri este promovat
de marketing-ul şi promoţia agresive ale companiilor transnaţionale şi de organizaţii criminale. Activităţile lor sunt o
barieră majoră pentru iniţiativele politice de a reduce consumul de către tineri, iar complicitatea lor la contrabandă, în
special a produselor din tutun, a împeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preţuri.
Alimentaţia
Deoarece forţele pieţii globale controlează aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaţia sănătoasă
devine o problemă politică. Comerţul produselor alimentare este un business mare în lume. Acest business croieşte
aprovizionarea cu produsele alimentare în mai multe regiuni ale lumii, având interesele sale economice, fapt de care
trebuie de ţinut cont în evaluarea caracterului de alimentaţie a unor comunităţi şi a indivizilor. Dieta corectă şi
aprovizionarea adecvată cu produse alimentare este importantă pentru promovarea sănătăţii şi bunăstării. Insuficienţa
produselor alimentare şi varietatea lor redusă cauzează malnutriţia şi boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o
formă de malnutriţie) contribuie la apariţia bolilor cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale
108
Proiect. V2
ochiului, obezităţii şi cariei dentare. Sărăcia alimentară există alături cu abundenţa alimentară. O problemă importantă
de sănătate este disponibilitatea şi costul alimentaţiei sănătoase. Accesul la alimentaţia calitativă influenţează mai
mult asupra alimentaţiei decât educaţia în alimentaţia sănătoasă. Creşterea economică, ameliorarea condiţiilor de trai
şi celor sanitare au adus cu sine tranziţia epidemiologică de la boli infecţioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia
ischemică, ictus şi cancer. Concomitent a survenit şi tranziţia nutriţională, când caracterul de alimentaţie s-a schimbat
spre consum excesiv de grăsimi săturate şi carbohidraţi, ce duc la obezitate. În acelaşi timp, obezitatea a devenit mai
răspândită printre săraci decât printre bogaţi. Condiţiile sociale şi economice rezultă în gradientul social în calitatea
alimentaţiei, ce contribuie la inegalităţi în sănătate. Cea mai mare diferenţă alimentară între clasele sociale este sursa
substanţelor nutritive. În mai multe ţări, săracii tind să consume alimentele mai ieftine, procesate în locul produselor
proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile tinere, bătrânii, şomerii, nu au posibilitatea să se alimenteze
calitativ. Scopurile alimentare în profilaxia maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume şi fructe
proaspete şi mai multe produse minimal prelucrate ce conţin amidon, însă cât mai puţine grăsimi animaliere, zahar
rafinat şi sare. Mai mult de 100 de comitete de experţi au căzut de acord asupra acestor scopuri alimentare.
Transportul
Transportul sănătos înseamnă mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de
transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta şi folosirea transportului public promovează sănătatea pe patru căi. Ele
asigură efortul fizic, reduc numărul de accidente fatale, consolidează contactele sociale şi reduc poluarea aerului. Din
cauza că mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru şi în locuinţe şi a contribuit la epidemia
crescândă de obezitate, este nevoie de găsit căi noi de incorporare a efortului fizic în viaţa cotidiană. Exerciţiile
sistematice protejează contra bolilor cardiovasculare, şi, prin limitarea obezităţii, reduc instalarea diabetului de tip II.
Ele promovează senzaţia de bunăstare şi protejează persoanele vârstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar
contribui la fel la reducerea numărului de accidente rutiere şi deceselor în urma lor. Cu mai puţini pietoni, străzile
încetează să mai fie spaţii sociale, iar pietonii izolaţi pot avea frică de atac. Izolarea socială şi lipsa interacţiunii în
comunitate sunt puternic asociate cu starea mai proastă de sănătate. Traficul rutier redus diminuează poluarea aerului
prin gazele de eşapament, consumul combustibilelor nerenovabile şi nu duce la încălzirea globală. Mersul pe jos şi
ciclismul nu contribuie la îmbolnăviri din cauza poluării aerului, nu produc zgomot şi sunt mai preferabile pentru
localităţile ecologice compacte din viitor. [7, 10]
109
Proiect. V2
Figura 1. Determinantele sănătăţii (conceptul contemporan)
Adaptat din „Healthy People 2010: Understanding and Improving Health”. [5]
Diamond a studiat „factorii de siguranţă biologică” la un spectru mare de fiinţe biologice şi a observat că
capacitatea maximă se raportează la cea bazală ca 10 la 1,3. Multe alte capacităţi – rezerva cardiacă, transportul de
oxigen, concentraţia substanţelor de neurotransmitere, puterea musculară, lumenul patului vascular, clearance de
creatinină, masa ficatului, capacităţile senzorii şi cognitive – demonstrează rezerve similare de siguranţă. O implicaţie
obişnuită, însă nu universală, este că deteriorarea simptomatică a sănătăţii apare după pierderea a aproximativ 70%
din capacitate maximală. Zona între 20 şi 40% din capacitatea maximă este numită de unii savanţi „intervalul dintre
disabilitate şi supravieţuire”. Organizaţia Mondială a Sănătăţii propune ca sănătate să fie considerată starea până la
apariţia evidentă a sănătăţii deteriorate. Aceasta presupune că până la faza decelabilă a bolii este implicat un potenţial
substanţial de rezerve. (Figura 2) Acest concept presupune că sănătatea există în zona de mai sus de 30% din
capacitatea funcţională maximă/optimă. Mai jos de 30% de maximum există doar o fâşie subţire de siguranţă până la
apariţia pericolului serios pentru funcţionare şi supravieţuire. Anume în limitele acestei fâşii apare majoritatea
adresărilor la medici şi sunt generate cele mai mari cheltuieli în sensul diagnostic şi curativ. [1]
110
Proiect. V2
Cauzele şi etapele evoluţiei de la sănătate la boală. Rolul medicului de familie.
Din perspectiva biologică, existenţa individului este un proces de realizare a interacţiunii genotipului şi,
respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul între 20 şi 30% din capacitatea vitală maximă a individului
reprezintă o zonă periculoasă de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din funcţionalitate brusc, ca
rezultat al evenimentelor sau influenţelor externe (de ex.: accident rutier), sau aceasta pierdere se poate petrece mai
încet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de funcţionarea sistemelor organismului, sau din
cauza îmbătrânirii (de ex.: ateroscleroza, demenţa senilă, boala Alzheimer). Este important de menţionat că medicul
de familie este în poziţia potrivită să influenţeze atât acţiunea factorilor externi cât şi a celor interni implicaţi în
condiţionarea stării sănătăţii. Desigur, o atenţie deosebită cere elucidarea şi combaterea cauzelor comportamentale ale
cauzelor interne şi externe. Excepţia la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici.
Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziţie de la sănătate la boală. Copiii cu malnutriţie, sau alimentaţi
incorect uşor achiziţionează bolile şi decedează din cauza bolilor achiziţionate. Locuinţele şi comunităţile fără apă
garantată şi canalizare condiţionează mediul fertil pentru infecţii intestinale. Lipsa gazificării şi încălzirii centralizate
rezultă în poluarea aerului în încăperi ce duce la patologii pulmonare. Lipsa de speranţe împinge tinerele spre sex
comercial cu riscuri inerente de violenţă şi infecţii sexual transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Producătorii de tutun şi
alcool profită enorm din reclamă şi promovare, ce duce la răspândirea dependenţei. Intensificarea traficului rutier
generează creşterea traumatismului. Prin urmare, este clar mesajul că factorii de risc pentru sănătate se regăsesc atât
în domeniul biologiei umane, cât şi în mediul ambiant, şi în stilul de viaţă.
Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sănătăţii, precum sunt educaţia şi, într-o măsură mai
mică, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri şi ale educaţiei se manifestă în majoritatea cazurilor prin
realizarea riscurilor. Dacă o parte importantă a sănătăţii compromise rezultă din sărăcie şi nivelul jos de educaţie, sau
din consecinţele lor – alimentaţia neadecvată, situaţia sanitară proastă, sau alte riscuri specifice, - atunci una din
sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii şi de a lua măsuri potrivite educaţionale şi preventive.
Înţelegerea procesului de evoluţie a pacientului de la sănătate la boală şi viceversa, precum şi conştientizarea
relaţiilor dialectice între sănătate şi boală, îi permite medicului de familie stabilirea mai corectă a diagnosticului de
sănătate şi de boală. Etapele tranziţiei sunt prezentate în figura 3. Starea iniţială este starea de sănătate. În aceasta fază
individul este supus acţiunii diferitor factori de risc externi şi interni, însă organismul posedă o rezistenţă suficientă
pentru a înfrunta şi neutraliza efectele lor. La o etapă anumită, mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de
risc se epuizează şi organismul devine sensibil la acţiunea influenţelor negative, deplasându-se în faza de
susceptibilitate, în care efectele negative a factorilor de risc externi şi interni se acumulează, cauzând declanşarea
proceselor patologice. Procesul patologic rar se dezvoltă imediat. Chiar şi în cazul îmbolnăvirilor acute, boala există
în faza ei asimptomatică (perioada de incubaţie în bolile infecţioase, faza asimptomatică a DZ, ateroscleroza
coronariană, etc.).
111
Proiect. V2
Manifestările subiective ale bolii lipsesc, însă explorarea clinică şi paraclinică aprofundată permite depistarea
unor dereglări instrumentale şi de laborator. La o etapă anumită de evoluţie a bolii, pacientul poate prezenta unele
simptoame minore, acestea fiind în majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate, dereglarea somnului,
modificări în dispoziţie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea şi sunt interpretate ca tranzitorii. La un moment
dat, manifestările clinice impun pacientul să se adreseze medicului. Stabilirea diagnosticului în fazele precoce ale
bolii necesită explorare minuţioasă a pacientului, gândire medicală cu aplicarea cunoştinţelor atât din domeniul clinic,
cât şi din domeniul sănătăţii publice (de ex.: pacientul cu inapetenţă, care vine din focarul de tuberculoză),
supraveghere atentă a cazului. Având pacientul clinica desfăşurată a unei maladii, în majoritatea cazurilor tipice, este
relativ uşor de stabilit diagnosticul clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fără consecinţe
decelabile, altele vor evolua în faza lor cronică. Mai multe boli, în special cele cronice se caracterizează prin perioade
de remisii şi acutizări, în urma cărora capacităţile funcţionale ale pacientului se diminuează progresiv, boala ajungând
la o etapă, în care manifestările ei nu pot fi compensate, chiar şi cu aplicarea tratamentului potrivit. În ultima fază, în
care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare şi posibilităţile tratamentului, boala va atinge pragul de
supravieţuire a pacientului. Este evident că evoluţia de la o fază la alta este însoţită de pierderea respectivă a
potenţialului de sănătate. Cu alte cuvinte, cu cât mai grav este bolnav pacientul, cu atâta mai redus este potenţialul lui
de sănătate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sănătate, şi, respectiv, a gradelor de boală este prezentat în
tabelul 1.
Tab. 1. Diagnosticul gradelor şi a formelor de sănătate [9]
Gradul Gradul Elemente
de sănătate de boală de diagnostic
Sănătate ideală absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc
prezenţa semnelor pozitive / vigoare şi rezistenţă deosebită
Sănătate deplină absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc
date clinice şi paraclinice normale / prezenţa semnelor pozitivi
Sănătate satisfăcătoare stadiul de susceptibilitate prezenţa factorilor de risc / absenţa semnelor de boală
date clinice şi paraclinice / normale
Sănătate îndoielnică stadiul preclinic prezenţa factorilor de risc / semne vagi de boală
datele clinice şi paraclinice la limita maximă a normalului
Sănătate subminată stadiul incipient prezenţa factorilor de risc / prezenţa semnelor de debut
/ modificări biologice minime
Sănătate compromisă stadiul manifest prezenţa factorilor de risc / modificări clinice şi paraclinice
caracteristice
Sănătate pierdută stadiul decompensat leziuni ireversibile / tulburări de adaptare / apariţia complicaţiilor
112
Proiect. V2
Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obţine şi menţine. Profesioniştii în
domeniul sănătăţii realizează că în activitatea lor de promovare şi încurajare a comportamentului sănătos ei se
confruntă cu impedimente puternice, aşa cum sunt condiţionarea/influenţa socială, psihologică, de ambianţa. De
regulă, doar informarea indivizilor este insuficientă. Beneficiile schimbării comportamentului trebuie să fie evidente
şi importante pentru individ şi comunitate, iar activităţile de promovare a sănătăţii trebuie să fie bine planificate cu
rezultatele scontate definitivate clar.
Modelele, conceptele şi teoriile de schimbare a comportamentului
Modelele sunt descrieri a realităţii cu o aproximaţie mai mare sau mai mică folosite pentru explicarea
fenomenelor. Modelele sunt părţi componente ale teoriilor.
Rolul modelelor în activitatea de promovare a sănătăţii este determinat de mai mulţi factori. Modelarea este
necesară pentru:
asigurarea cadrului conceptual al activităţii;
determinarea şi asigurarea unor variabile măsurabile care pot fi influenţate în cadrul activităţii de promovare
a sănătăţii;
asigurarea instrumentelor de apreciere a evoluării procesului de promovare a sănătăţii, pentru
măsurarea/quantificarea succesului;
trasarea/prevederea şi evidenţierea problemelor apărute pe parcursul desfăşurării activităţii.
Există două tipuri de abordare teoretică în schimbarea comportamentului de sănătate a individului.
Teoria explicativă sau teoria de cercetare a problemei. Ea se foloseşte pentru descrierea factorilor de
influenţare a comportamentului sau a situaţiei şi asigură identificarea MOTIVULUI existenţei acestei probleme.
Această teorie serveşte drept îndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificaţi precum cunoştinţele,
abordările, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.
Teoria schimbării sau teoria acţiunii. Serveşte drept îndrumar pentru elaborarea intervenţiilor de promovare
a sănătăţii, Teoriile oferă concepte clare care pot fi transpuse în mesaje şi strategii. Ele sunt punctele de reper pentru
evaluarea în baza unei teorii şi determină elaborarea unor asumări explicite privind modul în care programul ar trebui
desfăşurat.
Activităţile de promovare a sănătăţii sunt practic imposibile fără componenta de schimbare a
comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comunităţi). Toate modelele de schimbare a
comportamentului se bazează mai mult sau mai puţin pe concepte şi fac parte din elementele a celor două teorii
menţionate: teoria explicativă şi teoria schimbării. Modelele diferite se expun în mod diferit asupra individului şi/sau
asupra grupelor şi comunităţilor.
Există mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor fenomene sau
fundamentarea diferitor programe de acţiuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puţin de 9 modele, din care vor fi
discutate 2 aplicate mai pe larg:
Modelul de încredere în sănătate.
Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).
113
Proiect. V2
Unul din primele modele elaborate în domeniul schimbării comportamentului este modelul de „Încredere în
sănătate”. Acesta se bazează pe 5 elemente-cheie:
Conştientizarea gravităţii. Aceasta presupune înţelegerea de către individ a faptului că problema de sănătate
abordată este foarte serioasă.
Conştientizarea pericolului. Presupune înţelegerea că individul însă-şi poate fi afectat de problema în cauză.
Conştientizarea beneficiului. Presupune înţelegerea din partea individului că schimbarea comportamentului
va reduce pericolul.
Conştientizarea obstacolelor. Realizarea de către individ că există obstacole pentru modificarea
comportamentului şi care sunt ele.
Autoeficacitatea. Cunoaşterea/încrederea că individul are capacitatea de a-şi schimba comportamentul, ceea
ce va avea consecinţe benefice eficace pentru sănătate.
Modelul de „încredere în sănătate” este util în explorarea cauzelor schimbării comportamentului.
114
Proiect. V2
Intervenţiile cu o eficacitate modestă care adresează consumul excesiv de alcool şi modificarea dietei în cazul
abordării similare din perspectiva sănătăţii publice, vor avea un impact considerabil asupra populaţiei întregi, fiind
aplicate pe larg.
Abordarea practică a depăşirii barierelor pentru intervenţiile de modificare a comportamentului.
Există un şir de bariere (obstacole) pentru aplicarea intervenţiilor de schimbare a comportamentului în
practica instituţiilor medicale, printre care mai răspândite sunt următoarele: focusarea asupra problemelor medicale
(clinice) mai urgente; Insuficienţa de timp; Instruirea insuficientă a personalului; Insuficienţa de încredere în forţele
proprii; remunerarea insuficientă; cererea insuficientă din partea pacienţilor; Insuficienţa resurselor de suport;
informarea insuficientă din partea pacienţilor, în special referitor la succesele obţinute.
117
Proiect. V2
în care este obţinut acordul reciproc între pacient şi medic asupra anumitor schimbări, pot necesita mai puţin timp
pentru vizite decât cele axate pe prestator.
Întrebările suplimentare vor ajuta la determinarea conţinutului componentelor ulterioare ale intervenţiei. De
ex., recomandările curente referitor la fumat propun de a evalua dacă pacientul doreşte să întreprindă tentativa de
abandonare în perioada de 30 de zile următoare. Dacă nu doreşte, asistenţa ulterioară va constitui o intervenţie de
motivare pentru a suporta încrederea şi promptitudinea, precum şi a adresa barierele de ambianţă şi altele care
împiedică schimbarea. În cazul în care pacientul este pregătit să întreprindă acţiuni, se va acorda consilierea ulterioară
comportamentală concomitent cu medicaţia sau alte metode potrivite. În mai multe cazuri câteva întrebări scurte, de
ex., „Cât de important este pentru dvs. să...” sau „Cât de sigur sunteţi că puteţi...” cu uşurinţă evaluează motivaţia
individului şi încrederea în posibilitatea de a schimba comportamentul, în mod rapid identifică căile de perspectivă
(posibilităţile) pentru asistenţa ulterioară. Astfel de comunicare deschisă poate angaja într-un mod inofensiv şi un
pacient puţin cointeresat în schimbare, cea ce poate spori cunoştinţele, încrederea în sine şi motivaţia. Aplicarea în
mod activ a consimţământului pacientului înainte de a proceda cu consilierea ulterioară în privinţa comportamentului
poate preveni rezistenţa. Consimţământul presupune existenţa mai multor opţiuni de tratament sau intervenţii pentru a
angaja pacientul să atingă scopurile stabilite în schimbarea comportamentului. De ex., pacienţii vor putea alege din
opţiunile la domiciliu sau în sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizică; din substituirea nicotinei sau
metoda de inducţie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea contraceptivelor sau abstinenţă pentru
prevenirea sarcinii, precum şi dintr-o mulţime de opţiuni pentru corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele
menţionate, pacienţii vor putea alege din opţiunile de a se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai
intensive în dependenţă de preferinţele lor anticipate de însuşire mai intensă a deprinderilor sau unui nivel mai mare
de suport social pe care îl poate asigura consilierea în persoană. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale
consimţământul este necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbări) de întreprins în primul rând.
Assist. În cadrul asigurării asistenţei, lucrătorul medical asigură un tratament suplimentar în ameliorarea
barierelor pentru schimbare, sporirea motivaţiei pacientului, dexterităţilor de autoajutorare şi/sau ajută pacientul să
obţină suportul necesar pentru schimbarea reuşită a comportamentului. Intervenţiile eficiente de asistenţă au scopul
de a instrui pacientul în autoajutorare ceea ce implică achiziţionarea şi dezvoltarea deprinderilor în soluţionarea
problemelor şi depăşirea obstacolelor, împuternicindu-l astfel pe pacient să întreprindă paşii ulteriori în obţinerea
schimbărilor preconizate a comportamentului preconizate.
Cei care nu sunt pregătiţi să se implice în schimbarea comportamentului în viitorul apropiat, frecvent
beneficiază din aplicarea strategiilor de asistenţă care explorează ambivalenţa şi stimulează motivaţia. După cum a
fost menţionat anterior, asistenţa suplimentară prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului nu ar trebui să
fie acordată nemijlocit de medicul din AMP de sine stătător în cadrul vizitei de asistenţă medicală primară. Medicii
pot acorda asistenţa prin referire la un alt profesionist medical din instituţia medicală sau din afara acesteia, în
comunitate. Este important că acest tip de abordare în mod tipic implică mai multe canale de comunicare şi metode
de intervenţii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.
Asistenţa adiţională în cadrul sau înafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune decât un
tratament „de contact minim” sau „numai-sfat”. De ex., dacă consilierea cu durata de 1 – 3 minute s-a dovedit să
sporească rata abandonării fumatului de 2 ori în perioada de 6 luni, intervenţiile cu durata mai mare şi cu contacte
118
Proiect. V2
multiple produc efecte şi mai bune. Majorarea timpului total de contact al intervenţiei (timpul pentru 1 intervenţie x
numărul de contacte) de la minim (1-3 minute) până la mai mult de 30 minute dublează rata de abandonare de lungă
durată. Analiza recentă la nivelul populaţiei SUA denotă că rata ex-fumătorilor oglindeşte sporirea numărului de
lucrători medicali care asigură o consiliere sistematică pacienţilor săi de la 60 la 90%. Această estimare a fost
comparată cu cei care asigură o consiliere suplimentară (10 minute) efectuată de către medic sau alt lucrător medical
pentru 50% de fumători, care după prima consiliere au manifestat cointeresarea în abandonarea fumatului. Rezultatele
indică că sporirea ratei de consiliere asigurate numai de către medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce
vor abandona fumatul în perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai înalt de consiliere cu asistenţa consultativă de
scurtă durată va spori numărul de fumători care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).
Tehnicile de consiliere variază în dependenţă de comportament şi de necesităţile individuale ale pacienţilor,
însă includ consilierea practică (instruirea dexterităţilor/deprinderilor în soluţionarea problemelor) în scopul
substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente şi al depăşirii barierelor de ambianţă şi celor
fiziologice pentru schimbare. Asistenţa la fel poate include şi suportul direct de la formator/echipă, sfaturi în
obţinerea suportului social din partea prietenilor şi familiei, asigurarea cu materialele necesare pentru auto-ajutorare
în scopul susţinerii eforturilor individuale de schimbare, precum şi eliberarea sau prescrierea medicamentelor
(dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenţei de tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii
neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de scădere ponderală). Alte metode (tehnici) eficiente de
schimbare comportamentală utilizează modelarea şi antrenamente de comportament, contractarea cu angajaţii
(contingency contracting), controlul asupra stimulentelor, instruirea în dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-
monitorizării şi auto-stimulării (self-reward).
Implicarea mai multor profesionişti şi utilizarea metodelor complementare de intervenţii sporeşte
fezabilitatea şi eficacitatea asistenţei ulterioare în modificarea comportamentului. Videofilmele interactive pot asigura
elemente standardizate pentru intervenţiile de consiliere comportamentală. Consilierea prin telefon şi materialele de
auto-ajutorare elaborate calitativ asigură canale suplimentare pentru efectuarea eficientă a intervenţiilor eficace. În
cazul confirmării eficacităţii, intervenţiile computerizate vor oferi un contact direct interactiv prin terminalele
calculatoarelor sau Internet ceea ce depăşeşte posibilităţile resurselor personalului din oficiu. Pentru instituţiile cu
posibilităţile limitate, acordarea asistenţei potrivite în schimbarea comportamentului este mai uşoară dacă activităţile
educaţionale şunt repartizate între lucrătorii medicali (de ex., medicul, asistenta medicală, registratorul).
Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune să re-conceptualizăm factorii de risc comportamental ca
probleme cronice care se schimbă cu timpul. Independent de intensitatea asistenţei, o formă sau alta de supraveghere,
evaluare şi suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme de contact, este necesară
pentru succesul intervenţiilor de modificare a comportamentului. Contactele ulterioare de supraveghere asigură
posibilitatea de reevaluare şi ajustare a planului iniţial de schimbare comportamentală. De regulă, aceasta se obţine
prin repetarea succintă a celor 4 „A” iniţiale (assess, advise, agree, assist) pentru a ajusta planul iniţial ţinând cont de
eforturile depuse de către pacient, experienţa lui şi de perspectiva curentă. Supravegherea în continuare permite
asigurarea suportului necesar pentru menţinerea schimbării comportamentului şi prevenirea exacerbărilor pentru cei
care deja au obţinut schimbări substanţiale de comportament. În general, primul contact de supraveghere este mai util
de programat după o perioadă relativ scurtă (de ex., 1 lună), deşi timpul poate să fie selectat în dependenţă de
119
Proiect. V2
necesitatea acordării suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon după câteva zile de la data
stabilită pentru abandonarea fumatului.
După evaluarea iniţială care va urma după intervenţie, contactele ulterioare de regulă sunt planificate la
intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar şi continuarea într-o manieră descrescând gradual.
Important este că intervenţiile scurte care au fost elaborate pentru a fi încadrate în practica cotidiană au
demonstrat că produc schimbări de importanţă la nivelul populaţiei în privinţa numărului tot mai mare a factorilor de
risc comportamentali.
Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile ştiinţifice care vor suporta intervenţiile de consiliere
comportamentală în asistenţa primară rezultate din continuarea cercetărilor în domeniul comportamentului şi de
elaborarea ulterioară a standardelor şi metodelor de raportare şi revizuire sistematică a intervenţiilor de consiliere în
domeniul comportamentului. Realizările acestea vor facilita elaborarea ulterioară a recomandărilor în privinţa temelor
de consiliere în domeniul comportamentului. La fel, ele vor facilita identificarea elementelor-cheie comune şi celor
specifice pentru intervenţii în varietatea de comportamente şi populaţii, consolidând în acest fel implementarea lor
practică de către şi pacienţii reali în condiţii cotidiene clinice. [3]
120
Proiect. V2
Tab. 2. Criteriile utilizate în diagnosticul stării de sănătate
Criteriile Observaţii
Criteriile negative Absenţa bolilor manifeste clinic
Absenţa bolilor care evoluează în crize sau în pusee
Absenţa bolilor asimptomatice
Absenţa factorilor de risc
Criteriile pozitive Dezvoltare morfologică normală
Funcţionarea normală a organelor
Comportament normal
Vigoare şi adaptabilitate
Criteriile statistice Încadrarea parametrilor între anumite limite statistice
Corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea
respectivă
Variaţii statistice de la o societate la alta
121
Proiect. V2
Obiectivul principal al promovării sănătăţii este păstrarea sănătăţii şi prosperităţii populaţiei pe un termen
cât mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaborează şi se implementează programe de promovare a sănătăţii.
Orice program trebuie să aibă în primul rând nişte obiective, care trebuie să corespundă următoarelor cerinţe:
specifice, măsurabile, realistice, relevante, clare în timp.
Obiectivele sunt nişte elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a sănătăţii.
Obiectivele de scurtă durată a unui program de promovare a sănătăţii trebuie să includă activităţi măsurabile de
îmbunătăţire în domenii concrete, de ex:
• factorii de risc,
• elaborarea politicii,
• dezvoltarea infrastructurii,
• schimbări ale mediului,
• dezvoltarea deprinderilor,
• participarea comunităţii.
Programele de instruire şi informaţie trebuie să asigure sporirea numărului populaţiei, care este bine
informată despre problemele de sănătate şi care poate mai bine să se organizeze în soluţionarea lor. Activităţile de
promovare a sănătăţii sunt activităţi individuale sau activităţi care se realizează ca o parte componentă a unor
programe de promovare a sănătăţii. Obiectivele de promovare a sănătăţii trebuie să fie bine alese în dependenţă de
scopul programului şi de grupul de populaţie cărui ele sunt adresate.
Din cele 4 direcţii de prevenţie a îmbolnăvirilor (fig.3), promovarea sănătăţii ocupă treapta iniţială şi se
realizează prin diferite măsuri nespecifice, de ordin general.
Figura 3. Modurile de prevenţie
Modurile de prevenţie
Promovarea sănătăţii
Profilaxia primară
Profilaxia secundară
Profilaxia terţiară
Aceste moduri de prevenţie depind în primul rând de starea de sănătate a populaţiei şi includ multiple şi
variate activităţi, principalele dintre care sunt prezentate în tabelul 3.
Promovarea sănătăţii este componentul principal al sănătăţii publice. Activităţile de promovare a sănătăţii se
realizează în comunitate, spitale şi în cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele măsuri principale de promovare a
sănătăţii ţin de responsabilitatea guvernelor: elaborarea şi adoptarea legislaţiei despre imunizarea populaţiei,
profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaţie şi medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce
consumul de alcool, fumatul etc. O activitate importantă de promovare a sănătăţii este familiarizarea şi instruirea
populaţiei despre impactul diferitor factori de risc asupra sănătăţii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de
comportamentul social este necesară instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru
sănătate a fumatului şi abuzului de alcool.
Elementele principale ale promovării sănătăţii sunt:
• considerarea a populaţiei întregi în cadrul abordării unor probleme sanitare habituale cât şi a
anumitor grupuri ale populaţiei (grupuri-ţintă) cu risc sporit pentru anumite maladii;
• acţiunea directă asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;
• efectuarea activităţilor de cercetare a factorilor de risc, care afectează sănătatea comunităţii;
• elaborarea măsurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sănătate, informarea şi educarea
populaţiei;
• elaborarea şi implementarea bazei legislative, măsurilor fiscale, modificărilor organizatorice; prin
dezvoltarea comunităţii şi organizarea activităţilor locale;
• participarea activă a comunităţii la identificarea problemelor majore de sănătate şi alegerea acţiunilor
necesare;
• protecţia mediului ambiant şi promovarea politicii sociale;
• stimularea participării lucrătorilor medicali şi altor persoane fizice şi juridice în activităţile de
promovare a sănătăţii.
Profilaxia primară.
Profilaxia primară reprezintă activităţile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii atât la un individ în parte,
cât şi în mediul populaţiei în întregime. Aceste activităţi pot avea ca ţintă organismul uman prin crearea unei
rezistenţe specifice (imunitate) la acţiunea unui agent patogen sau prevenirea apariţiei unor condiţii favorabile pentru
dezvoltarea unor maladii (fluoroza, guşa endemică etc.). În prezent în Republica Moldova se realizează diferite
123
Proiect. V2
programe de prevenţie primară: imunoprofilaxia bolilor infecţioase în conformitate cu calendarul vaccinărilor,
utilizarea centurilor de siguranţă pentru prevenirea traumatismului în accidentele rutiere, iodarea sării de bucătărie
pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a apei potabile pentru prevenirea bolilor infecţioase, care
se răspândesc pe cale hidrică etc.
Un rol important în asigurarea realizării eficace a activităţilor de prevenire primară o are informarea
permanentă şi instruirea populaţiei.
Profilaxia secundară.
Profilaxia secundară include măsurile de diagnostic şi management terapeutic precoce cu scopul de a trata
boala şi preveni complicaţiile ei. Activităţile sanitare publice de prevenire a răspândirii bolilor infecţioase includ
măsurile antiepidemice în focarele de boli infecţioase, depistarea şi tratamentul surselor de agenţi patogeni, măsuri de
supraveghere medicală a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecţioşi şi tratamentul sau imunizarea lor.
Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire secundară a
maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecţie streptococică nedepistată şi netratată la timp riscă să dezvolte
complicaţii severe ca afecţiunile reumatice, glomerulonefrita etc. În cazul leziunilor traumatice un rol hotărâtor îl are
asistenţa competentă de urgenţă, transportarea şi managementul adecvat al traumatismului, care pot reduce riscurile
de deces şi/sau invaliditatea.
Profilaxia terţiară.
Acest mod de profilaxie include activităţi de reabilitare, recuperare şi menţinere a funcţiei maxime a
organismului după instalarea unei boli cronice sau a complicaţiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident cerebro-
vascular sau o traumă cranio-cerebrală necesită la un anumit timp după debutul maladiei efectuarea unei reabilitări
active pentru a restabili funcţiile pierdute şi pentru a preveni activizarea ulterioară a complicaţiilor. Tratamentul
infarctului miocardic şi fracturilor astăzi include o reabilitare precoce pentru vindecarea optimă şi restabilirea
maximală a funcţiei.
Un rol important îl are asigurarea unei îngrijiri şi a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii cronice
prin organizarea asistenţei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare, activitate fizică
(gimnastică curativă) şi servicii de îngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice şi asigurarea lor cu tratament
medical, monitoring-ul manifestărilor clinice, suportul social contribuie la menţinerea unei independenţe maximale în
activitatea de toate zilele a acestui grup de pacienţi şi constituie un element esenţial al Sănătăţii Publice. [2, 11]
125
Proiect. V2
1. Daţi caracteristica modelelor utilizate în definiţia sănătăţii. Explicaţi esenţa lor. Descrieţi avantajele şi
dezavantajele.
2. Definiţia sănătăţii conform OMS. Avantajele şi dezavantajele. Domeniile de aplicare.
3. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii care determină sănătatea. Care este ponderea lor în condiţionarea sănătăţii?
4. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii sociali care influenţează sănătatea.
5. Descrieţi elementele conceptului contemporan al determinantelor sănătăţii.
6. Daţi explicaţie relaţiilor dintre capacităţile funcţionale ale organismului în relaţie cu sănătatea şi boala. Din
perspectivă cărui model utilizat în definiţia sănătăţii este abordată problema?
7. Caracterizaţi etapele de tranziţie de la sănătate la boală. Numiţi activităţile medicului de familie relevante
etapelor enumerate.
8. Daţi explicaţie relaţiilor dialectice dintre sănătate şi boală.
9. Caracterizaţi elementele principale ale modelului de „încredere în sănătate” în schimbarea comportamentală. La
ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?
10. Caracterizaţi elementele principale ale modelului transteoretic sau „al etapelor de schimbare” în schimbarea
comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?
11. Enumeraţi şi caracterizaţi elementele constructului celor 5 „A” utilizat în consilierea comportamentală.
12. Enumeraţi şi daţi caracteristica criteriilor utilizate în stabilirea diagnosticului de sănătate.
13. Argumentaţi importanţa stabilirii diagnosticului corect al stării de sănătate.
14. Numiţi şi caracterizaţi activităţile de caracter preventiv în practica medicului de familie.
15. Care este obiectivul principal şi care sunt elementele-cheie ale promovării sănătăţii?
16. Daţi definiţiile profilaxiei primare, secundare şi terţiare.
17. Enumeraţi şi caracterizaţi trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii pe care le joacă medicul de familie la nivel
comunitar în promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor.
126
Proiect. V2
Referinţe.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392.
2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important în Promovarea Sănătăţii, in Comunicarea în Promovarea Sănătăţii, în
Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 7-11.
3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului în Sănătate, in Comunicarea în Promovarea
Sănătăţii, în Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 40-63.
4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal of
Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human
Services: Washington, DC.
6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff. , 2001.
20: p. 188-195.
7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of nutrition to
inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545.
8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p.
9. Restian, A., Diagnosticul de Sănătate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura
Medicală: Bucureşti. p. 111-116.
10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World Health
Organisation: Copenhagen. p. 1-33.
11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sănătate publică, in Noua Sănătate
Publică. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo Toronto 89 p.
12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.
127
Proiect. V2
Introducere.
Interviul, sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi medic care
condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului şi
formarea unei relații de încredere între pacient şi medic. În timpul carierei sale un medic efectuează mai
mult de 200.000 de consultații medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia succesului în identificarea
corectă şi rezolvarea pozitivă a problemelor pacientului, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului şi
creșterea satisfacției a pacientului şi a medicului. Engel şi Morgan (1973) caracterizează consultaţia
pacientului ca pe cel mai „puternic, important şi complex instrument de care poate dispune medicul”.
Interviul medical generează date şi informații importante despre pacient necesare pentru diagnostic,
mult mai frecvent decât examenul fizic şi cel de laborator. De aceea calitatea informației obținute
influențează direct procesul clinic, determină datele necesare pentru decizia de tratament şi prevenție, iar
modelul interviului medical facilitează modul de transmitere a informației necesare pentru pacient şi
abilitatea pacientului de a participa în actul de luare de decizie. În final, calitatea consultului medical
determină formarea şi menținerea relației pozitive între medic şi pacient, facilitează potențialul terapeutic
şi influențează la rîndul sau calitatea informației transmise de pacient.
Decizia de a consulta medicul de familie îi aparţine pacientului. Din acest motiv, în asistenţa
primară pacienţii vin la medic cu propria lor listă de probleme, adesea necunoscută medicului de familie,
care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sănătate şi prevenţie, probleme psihologice,
sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziționat ca unul „holistic”, ce presupune
integritatea şi indisolubilitatea fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul de viaţa, condiţiile
sociale, familiale, economice ş.a. Spre deosebire de alți specialişti, medicul de familie este primul şi uneori
singurul purtător de cuvânt al pacientului pentru perioade lungi de timp, ce-i permite să înțeleagă
problemele pacientului în ansamblul vieții sale şi în contextul familiei şi comunității de care aparține.
In mod tradițional societatea a “repartizat” atît doctorului cît şi pacientului un model de
comportament. Doctorii au fost învestiți cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile
pacientului şi a lua anumite decizii în numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de “bolnav şi dependent” total
sau parțial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost încurajat să lase toată
responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului şi pacientului la ora actuală au o tendinţă pentru
128
Proiect. V2
schimbare. Medicii tind să devină mai puţin autocratici, oferind pacienţilor mai multă autonomie şi
implicându-i în procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a revizui relația între pacient şi
medic, modul de abordare a pacientului şi comunicare cu el pentru a ajunge la relația care ar fi mai benefică
şi de confort pentru pacient.
Modelul biomedical.
Sistemul moştenit de instruire a medicilor presupune concentrarea atenției asupra factorilor
medicali şi biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticată, folosindu-se modelul biomedical
(sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este îndreptățit pentru condițiile de spital şi în zilele noastre.
Medicul este înzestrat cu cunoştinţe în anatomie, fiziologie, patologie, clinică, etc. şi instruit pentru
diagnostic şi tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea diagnosticului se efectuează din
punct de vedere a intereselor medicului, adică este axată pe analiza simptoamelor şi sindroamelor. În acelaşi
timp se accentuează importanţa diferitor investigaţii instrumentale şi de laborator şi tot mai important loc îl
ocupă tehnologiile medicale şi informaţionale noi.
Acest proces facilitează înţelegerea maladiei şi Simptom + simptom + simptom
comportamentului aberant ca deviere de la funcţia
sindrom + sindrom
fiziologică normală. Pacientul este privit ca un obiect, sau
corp biologic, ce conţine o sumă de organe şi sisteme de diagnoză
organe, care la moment nu funcţionează corect. Interviul Fig.1. Algoritmul de diagnostic
biomedical.
medical în acest caz se face din punct de vedere a
colectării informaţiei necesare medicului pentru a aprecia această dereglare şi cauza ei: semne, simptome,
timpul şi condiţiile de apariţie, iradiere, etc. Modelul de
Model biomedical:
consult este centrat pe medic, şi este purtat din punct de
Unde vă doare?
vedere biomedical (modelul bolii), şi biotehnologic. El
Când a început să vă doară?
foloseşte întrebări de genul: „Unde vă doare? Când a
De cât timp durează?
început să vă doară? De cât timp durează? Ce vă face bine
Ce vă face bine sau ce vă face rău?
sau ce vă face rău?”. Modelul biomedical este efectiv din
punct de vedere biologic, dar completamente ignorează contextul psihologic, social, cultural, spiritual al
maladiei şi neglijează rolul pacientului, suferinţele şi temerile lui în dezvoltarea, menţinerea şi rezolvarea
procesului patologic.
Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, însă a cauzat şi
multă insatisfacție din partea pacienților din cauza ignorării dimensiunilor umane. Accentul se pune pe
corpul pacientului, nu pe persoana acestuia şi exclude majoritatea aspectelor psihologice şi sociale ale
persoanei. Modelul biomedical se reduce la înțelegerea maladiei, adică la dimensiuni biologice,
fiziopatologice, anormalități structurale şi funcționale a țesuturilor şi organelor şi ignoră înțelegerea bolii,
care este o noțiune amplă ce include suferințele şi experiența personală a pacientului, gândurile şi
129
Proiect. V2
sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care nu se simte bine. Deficiențele abordării
centrate pe medic au fost ilustrate în multiple studii care au arătat ca:
• 69% de pacienți nu sunt lăsați să finiseze plângerile şi îngrijorările cu care s-au prezentat la medic,
fiind întrerupți în mediu după 18 sec. de la începutul relatării (Beckman et Frankel, 1984, Marvel et al,
1999).
• La finele interviului în 21% de cazuri au apărut probleme noi, care nu au fost dezvăluite la adresare, sau
pe parcursul interviului (White et al. 1994)
• Între ⅓ şi ¼ de pacienți au raportat că au primit mult mai puțină informație medicală decât au dorit, în
special cu referire la riscul şi beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and Hope, 2003).
• 9 din 10 pacienți nu au primit explicații referitor la tratamente sau investigații (Braddock et al, 2000).
• Medicii consideră că din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educația pacientului
(explicații şi informații referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puțin de 2 min (studiu de audio- şi
video- înregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).
Modelul biopsihosocial.
George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menționat ca pentru a
înțelege pacientul şi a răspunde adecvat la suferințele lui medicul trebuie să apeleze concomitent la esența
biologică, psihologică, si socială a maladiei. El a oferit prioritate abordării holistice a pacientului,
nediminuând importanța, dar în același timp criticând abordarea prea „tehnică” a pacientului în modelul
medical ce predomina în societate din mijlocul secolului XX.
Modelul biopsihosocial presupune abordarea atît a maladiei în sine cît şi a pacientului care are
maladie. O anumită maladie înseamnă semnele comune pe care le au diferiți pacienți cu aceeași maladie,
însă fiecare persoană în parte are o experienţa unică a bolii, care se exprimă prin afectarea diferită a
psihicului pacientului (depresie, vinovăție, frică pentru viitor, indignare, s.a.), relațiilor în familie,
capacitate de muncă, relațiilor sociale, s.a. Anume
Model biopsihosocial:
specificul activității medicilor de familie bazat pe
Ce vă îngrijorează mai mult?
continuitate şi menţinere a unei legături de lungă durată
Cum aceasta vă afectează viaţa?
cu pacienţii permite o abordare holistică, exhaustivă şi
Ce credeţi că este aceasta?
biopsihologică a pacientului şi problemelor lui.
Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?
Medicii cunosc comportamentul pacientului pe
parcursul maladiei, mediul social şi particularităţile psihologice ale familiei lui. Ei caută poziţia corectă în
interacţiune cu pacientul pentru a-i fi de ajutor cît mai mult posibil, abordând maladia în contextul
experienţei personale şi valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, înţelegând cum ele
influenţează sau sunt influenţate de maladie. Cum este afectată viaţa socială, de familie, sau personală a
pacientului în contextul maladiei; care sunt temerile pacientului şi dacă este sau nu prezentă dorinţa de a
130
Proiect. V2
ajuta la sistarea procesului patologic. În acest sens a apărut conceptul de consultaţie centrată pe pacient, sau
model biopsihosocial al interacţiunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct de vedere
a necesităţilor şi interesului pacientului. Mishler (1984) şi Eric Cassell (1985) menționează că orice istorie
a bolii are două dimensiuni care trebuie de înțeles pentru a rezolva problema pacientului – corpul şi
persoana, acordându-i prioritate experienței unice a pacientului referitor la maladie. Întrebările tipice puse
pentru a explora experiența pacientului sunt: „Ce vă îngrijorează mai mult? Cum aceasta vă afectează
viaţa? Ce credeţi că este aceasta? Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?”. În felul acesta medicul centrat pe
pacient dezvăluie patru caracteristici de bază a experienței bolii:
• sentimentele pacientului, în special temerile lui referitor la problemele de sănătate
• ideile pacientului despre ce este rău
• efectul bolii asupra activităţii zilnice
• aşteptările pacientului de la medic.
Integrarea ambelor concepte şi dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul să-şi
dezvăluie propriile idei, aşteptările şi sentimentele, folosind un comportament de facilitare şi evitând
atitudini de descurajare asigură atît succesul consultului medical cît şi, ce nu e mai puțin important,
satisfacția pacientului. Folosirea corectă a metodei centrată pe pacient, conduce la o creştere semnificativă a
satisfacției pacientului şi de asemenea a medicului, facilitează colectarea calitativă a anamnezei şi rezultă în
efecte dorite al tratamentului.
132
Proiect. V2
• Colectarea informației cu folosirea inteligentă a întrebărilor deschise şi închise, clarificare şi rezumarea
informației, încurajare şi ascultare activă cu folosirea limbajului verbal şi nonverbal (ex. contactul
vizual, etc.);
• Înțelegerea viziunii pacientului în contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vîrstă si sex şi
reflectarea sentimentelor şi valorilor pacientului, îngrijorărilor şi aşteptărilor;
• Informarea pacientului în limbă înțeleasă, cu verificarea înțelegerii şi încurajarea întrebărilor;
• Obținerea acordului şi înțelegerii în rezolvarea problemelor pacientului cu încurajarea de participare
în luare de decizii, verificarea complianței şi dorinței de a urma planul fixat şi identificarea resurselor şi
suportului posibil;
• Încheierea consultului cu verificarea problemele discutate şi planificarea vizitelor următoare.
Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise în literatura de specialitate
(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele
împărtăşesc concepte similare în privința necesității de a înțelege nu numai maladia pacientului, dar şi a
sentimentelor şi aşteptărilor lor, ce la rândul sau ajută la determinarea acțiunilor celor mai corecte şi
benefice pentru fiecare pacient în parte. În particular, modelul Calgary Cambridge, formulat în baza
dovezilor, a devenit un ghid recunoscut şi utilizat pe larg. El detaliază etapele consultului medical şi
specifică abilitățile de comunicare pentru fiecare etapă. În total Ghidul Calgary Cambridge încadrează
aproximativ 70 de elemente ce influențează comunicarea medic-pacient, formulate în diferite studii.
133
Proiect. V2
NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etapă a consultului medical sunt introduse în boxe.
I. Inițierea consultului
1. Asigurați condițiile inițiale pentru o relație pozitivă
II. Colectarea
informației
1. Explorarea problemelor pacientului
134
Proiect. V2
a. determinați şi analizați:
• ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.)
• îngrijorările pacientului
• aşteptările pacientului referitor la fiecare problemă prezentată, scopurile, etc.)
III. • efectele: cum problemele afectează via ța pacientului Structuriza
b. Încurajați pacientul să-şi exprime sentimentele
rea
consultului
1. Organizarea consultului
135
Proiect. V2
1. Folosirea corectă a comportamentul nonverbal
a. Demonstrați comportamentul nonverbal corespunzător
- Contactul vizual, expresii faciale
- Postura, poziția şi mişcările corpului
- Volumul vocii, intonația şi viteza vorbirii
b. Demonstrați confidența corespunzătoare
V. Explicarea şi planificarea
1. Acordați informația necesară, comprehensivă, şi corespunzătoare
136
Proiect. V2
3. Asigurarea consensului în lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de tratament
confortabil, ce ține cont de sentimentele şi gîndurile pacientului referitor la informația primită şi
încurajează interacțiunea
2. Verificarea finală
neintenţional.
Informaţia poate fi transmisă:
verbal – prin cuvinte. Cuvintele sunt încărcate cu sensuri, intenţii, presupuneri, imaginaţie,
sentimente şi emoţii, empatie, căldură, respect (sau nu), sensibilitate la reacţia altor persoane (sau
nu).
metaverbal – prin tonul şi volumul vocii, intonaţie, viteza vorbirii.
nonverbal – prin expresia feţei, postura corpului, gesticulare. Comunicăm chiar şi atunci când nu
vorbim, cînd păstrăm tăcerea (ea de asemenea avînd semnificaţie psihologică).
Persoanele cu diferită situaţie economică, naţionalitate sau rasă exprimă la fel starea de furie, scârbă,
fericire sau îngrijorare prin expresia feţei, postură sau schimbarea vocii pe care le putem recunoaşte uşor.
Conform studiilor, numai 10% de informaţie este transmisă pe cale verbală. 90% de informaţie se percepe
pe cale nonverbală sau metaverbală. De regulă, informaţia verbală trebuie să corespundă cu informaţia
139
Proiect. V2
nonverbală. Ea poate fi intenţională (prestată cu un anumit scop şi deliberativ) şi non-intenţională (ascunsă).
Răspunsul „bine” la întrebarea „cum vă simţiţi” a pacientului ce evită privirea directă în ochi, răspunde
monosilabic („da” sau „nu”), cu voce monotonă, cu expresia feţei tristă, denotă discordanţă între informaţia
verbală şi cea nonverbală şi ascunde în sine o stare de depresie, sau o problemă pe care pacientul o ascunde.
O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop colectarea informaţiei veridice, ce se
obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe principiile de încredere reciprocă,
empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie ascultat, să fie informat, să nu fie grăbit, să fie înţeles şi să
participe în luarea deciziilor. Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate pozitive şi în procesul
medical.
În felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului, este instrumentul
principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea şi folosirea eficientă a
procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în procesul de stabilire a unei relaţii de lungă
durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi complianţa pacientului în schimbarea comportamentului. Un
profesionist necesită abilităţi speciale pentru a menţine, facilita şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea
atmosfera de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient. O comunicare corectă este mult mai importantă
pentru un diagnostic corect, decât numai folosirea, chiar şi perfectă, a metodelor de examinare clinică sau
paraclinică.
140
Obiectivele Proiect. V2
a. colectarea datelor veridice a. formarea şi menţinerea a. înţelegerea de către pacient
b. identificarea problemei relaţiei eficiente al maladiei sale
pacientului, diagnosticul b. reducerea obstacolelor în b. prezentarea opţiunilor de tratament
şi răspunsului pacientului comunicare c. implicarea activă a pacientului în
la îmbolnăvire c. satisfacţia pacientului procesul de tratament
d. aderarea la tratament d. aderarea pacientului la planul de
e. micşorarea distresului tratament (urmarea tratamentului
f. detectarea şi medicamentos, schimbarea
managementul modului de viaţă)
maladiilor psihice
g. satisfacţia medicului
h. îmbunătățirea rezultatelor
finale
Deprinderile
A. Educaţie în maladie:
1. întrebări închise/deschise 1. reflectarea 1. aprecierea cunoştinţelor inițiale
2. facilitarea 2. legitimarea 2. prezentarea diagnosticul
3. clarificarea 3. suport 3. răspuns la emoţii
4. verificarea 4. parteneriat 4. verificarea cunoştinţelor de bază
5. identificarea problemelor 5. exprimarea respectului 5. verificarea înţelegerii
noi sau „ascunse” B. Negocierea şi menţinerea
6. generalizarea planului de tratament
1. verificarea informaţiei
2. descrierea scopului şi planurilor
3. verificarea înţelegerii
4. aprecierea preferinţelor pacientului
5. stabilirea unui plan de tratament
6. prevenirea eşecului
C. Motivaţia de neaderare a
pacientului
1. verificarea aderării
2. identificarea cauzelor neaderării
3. negocierea soluţiilor
4. stabilirea acordului de intenţii
141
Proiect. V2
- reflectarea (ecou)
- cerere
- recapitulare (rezumare)
Primele trei încurajează pacientul să vorbească dar nu permit medicului să se adâncească în subiectul atins
de pacient şi sînt folosite în prima fază a interviului medical. Ultimele trei presupun posibilitatea de a
discuta mai detaliat un anumit subiect şi a încuraja pacientul să se concentreze asupra subiectului. Fiecare
din ele vor fi discutate mai jos în diferite etape a interviului medical.
a. Comunicarea nonverbală.
Înţelegerea semnalelor nonverbale sunt esenţiale atât pentru pacient, cît şi pentru un medic de
familie. Un clinician ce demonstrează interesul față de pacient prin contactul vizual adecvat în timpul
conversaţiei, ascultă atent şi are o postură şi comportament ce arată interes în cea ce spune pacientul are mai
mare succes şi încredere decît medicul care citeşte, sau notează în fişa medicală în timp ce pacientul îşi
dezvăluie problema, se „retrage” după masa de scris, sau bea cafea în timp ce vorbeşte.
Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacţia mai mare a pacientului, şi
indiferent de faptul că ele sunt binecunoscute şi folosite des în viaţa de rutină, ele sunt de regulă neglijate în
practica clinică:
contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante şi necesare în
comunicare care ajută la colectarea informaţiei vizuale şi demonstrarea atenției şi interesului față de
partener. Privirea directă în ochi pentru perioade neîndelungate de timp poate Pentru a auzi
pacientul şi a citi indicii emoţionali, medicul trebuie să privească pacientul direct. Excepţia se face
pentru pacienţii furioşi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv poate fi apreciată ca
provocare.
folosirea adecvată a spaţiului vertical şi orizontal între medic şi pacient – asigură o comunicare
deschisă, la egal. (Ex.: Medicul stă în picioare când pacientul stă pe scaun; medicul stă prea departe
sau prea aproape de pacient, etc.)
postura corpului – indică receptivitate şi dorinţă de a asculta pacientul. Postura deschisă, fără
încrucişarea braţelor sau picioarelor, cu capul şi corpul puţin aplecat înainte spre pacient predispune
la o comunicare sinceră.
b. Comunicarea verbală
Pentru menţinerea şi dirijarea unei comunicări eficiente este necesar de a folosi corect şi în situaţii
potrivite, întrebările închise (care presupun răspunsul „da” sau „nu”) sau deschise (ce nu pot fi răspunse cu
„da” sau „nu”, şi necesită un răspuns desfăşurat).
1. Întrebări deschise.
142
Proiect. V2
Un interviu medical de obicei se începe
EX:
cu întrebări deschise, adică acele care nu pot Ce problemă va făcut să vă adresaţi la medic?; fi
răspunse cu „da” sau „nu”. Ele se folosesc Cum apreciaţi/simţiţi cefalea?; în faza
Spuneţi-mi mai mult despre durerea care o
de colectare a informaţiei şi invită, sau simţiţi;
Ce s-a întâmplat apoi?;
provoacă pacientul să-şi formuleze
gândurile, sentimentele şi senzaţiile despre
problema în cauză din punctul său propriu de vedere şi cu cuvintele proprii. În acest fel pacientul prezintă
problemele după prioritate sau importanţă din punctul său de vedere, care deseori nu corespunde stării
fizice apreciate de medic.
EX.: Pacientul se prezintă cu dureri lombare, dar în timpul consultaţiei medicul gaseşte nivelul de TA
190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaţa pacientului.
Întrebarea închisă de tipul „aveţi cefalee?”, la care pacientul poate răspunde numai cu „da” sau „nu”, oferă
informaţie insuficientă. Începeţi consultaţia medicală cu întrebări deschise, care se încep cu cuvintele
„ce...?” şi „cum...?” Întrebările deschise la începutul interviului medical ajută medicul să aprecieze cauza
adresării la medic, să cunoască perceperea pacientului a problemei în cauză şi temerile legate de maladie.
Informaţia este preţioasă pentru stabilirea ipotezei diagnosticului şi strategia managementului cazului.
NB!
Evitați să „interogaţi” pacientul o Î
Ascultaţi cu atenţie şi nu-l întrerupeți n
Permiteţi pacientului să-şi expună gândul până la sfârşit.
Evitaţi întrebarea “de ce?” – ea presupune o învinuire de la bun început şi împiedică stabilirii rela ției de
bunăvoinţă.
o Greşit: „De ce nu aţi primit medicamentele?; De ce nu aţi venit mai devreme?”
69% de cazuri medicul întrerupe pacientul în medie în numai 18 secunde după începutul povestirii, ce duce la
colectarea incompletă a datelor, diminuarea înţelegerii problemei pacientului. (Beckman et Frankel, 1989)
După faza nedirectivă iniţială în timpul căreia pacientul vorbeşte fără să fie întrerupt despre problema ce îl
preocupă medicul recurge progresiv la întrebări tot mai specifice, pentru a explora semnele specifice a
maladiei.
o „Povestiţi-mi mai mult despre descrierea folosind modul de întrebări deschise, sau diverse
cefalee” manevre metaverbale şi nonverbale cum ar fi interjecţiile, privirea,
o „Prelungiţi vă rog...”
o „Da-a”, „Mm-hm...”, „Aha...”, expresia feţei, postura corpului, care arată cointeresare în ceea ce
“Bine”, “Înţeleg”... vorbeşte pacientul. Ea motivează prelungirea comunicării şi poate fi
o Repetarea ultimilor afirmaţii a
pacientului efectuată verbal si nonverbal.
Încurajare nonverbală:
o Contactul vizual – privire atentă, de
aşteptare
o Răspunsul de încuviinţare cu capul
o Tăcere
4. Clarificare şi direcţionare
NB! - Prin încurajare involuntar se pot descoperi probleme “ascunse” ca alcoolismul,
dependenţă de droguri, impotenţă, violenţă, etc.
- Nu folosiţi fraza “totul v-a fi bine” – diminuează încrederea în medic, demonstrează insuficien ță
EX.:
de empatie
Daţi-mi voie să precizez ce aţi spus...
Puteţi să-mi spuneţi când a apărut
alergia pentru prima dată?
Se foloseşte pentru a clarifica sensul cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaţiile neclare,
inconsistente. Chiar şi în timpul fazei nedirective a interviului, folosind întrebări directive (de precizare),
medicul poate întrerupe fluxul de informaţie a pacientului pentru a clarifica această informaţie (ex. datele
cronologice sau cantitative)
După întrebarea de clarificare medicul poate folosi EX.:
tactica
de facilitare pentru a continua comunicarea. Aţi spus că pruritul s-a intensificat în
ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)
Aşi fi vrut să verific – aţi spus că soţul
D-stră se face agresiv când foloseşte
alcool. Aţi putea să spuneţi mai mult
despre aceasta? (redirecţionarea
subiectului prin folosirea întrebării
deschise)
Verificarea.
144
Proiect. V2
Este cea mai importantă parte a colectării informaţiei şi cea mai puţin utilizată. Limba de
comunicare are o complexitate de sensuri care pot să fie interpretate greşit. Atenţia medicului poate să se
micşoreze pe parcursul convorbirii şi este pericol de a pierde detalii esenţiale. Verificarea este importantă
pentru exactitatea informaţiei şi durează de obicei numai câteva secunde. Ea ajută medicul să:
• Exprime în frază scurtă informaţia deseori
EX.:
lungă şi încâlcită „Daţi-mi voie să verific”..., sau:
• Ajută pacientul să sistematizeze tot ce a spus „După cum am înţeles din cele ce aţi spus
până acum...”, sau:
• Ajută să organizeze consultul în ordine
„Asa dar, alergia a apărut primăvara, apoi
consecutivă fiecare an se înrăutăţea timp de ultimii 2-3
• Se foloseşte la necesitate de a conecta ani şi credeţi că este legată de stresul pe care
l-aţi avut. Odată cu alergia a apărut şi
începutul discuţiei cu discuţia precedentă cefaleea, care începea lent şi se înrăutăţea în
• Se foloseşte la trecerea de la o temă de câteva zile. La moment aveţi cefalee care vă
încurcă să lucraţi şi să dormiţi.”
discuţie la alta
• Se foloseşte atunci, când medicul vrea sa schimbe direcţia discuţiei
• Se foloseşte la finele întâlnirii, subliniind temele cele mai importante.
145
Proiect. V2
medicului. Medicii care posedă abilităţi de comunicare formează mult mai uşor o relaţie de lungă durată,
care este mult mai eficientă, are rezultate mult mai pozitive în ce priveşte complianţa la tratament, şi se
exprimă în final prin satisfacţia pacientului şi a medicului.
Abilităţile nonverbale sunt o parte importantă a interacţiunii emoţionale între medic şi pacient.
Postura corpului, mişcările, expresia feţei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaţiul între medic şi
pacient şi în special contactul vizual transmit mult mai multă informaţie despre intenţii şi atitudine faţă de
pacient decât cuvintele.
1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini în formarea relaţiei cu pacientul este abilitatea de a
demonstra empatie faţă de pacient. Empatie este capacitatea de a înţelege, accepta şi îndreptăţi starea
emoţională, sau necazul interlocutorului, sau altfel - „a fi văzut, a fi auzit, a fi acceptat”. Deseori
comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie faţă de pacient decât
cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, în tăcere, cu expresia feţei corespunzătoare, sau a
atinge pacientul pe umăr, sau pe mână, ca să-l asigurăm că înţelegem şi simţim bine suferinţa şi nevoile
pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefică şi confortabilă intervenţie în relaţia între
două persoane. La fel cum părintele îşi alină copilul care suferă de durere, sau prietenii se consolează în
necaz sau supărare pentru a arăta că înţeleg suferinţele celuilalt, medicul de familie poate construi cu
pacientul său o relaţie bazată pe empatie, adică pe înţelegere şi acceptare. De obicei, fiecare medic posedă
empatie naturală înnăscută, dar pentru a practica medicina este necesar de a antrena abilităţi adăugătoare
speciale de exprimare a empatiei, ce oferă medicului posibilitatea de a ajuta pacientul să facă faţă stresului
emoţional. Relaţia bazată pe empatie reduce anxietatea pacientului, facilitează satisfacţia pacientului şi
medicului, şi aderarea pacientului la procesul curativ.
2. Reflectare este demonstrarea de către medic a înţelegerii stării emoţionale a pacientului la moment
(supărare, furie, anxietate...) De exemplu, dacă EX.: în timpul
conversaţiei medicul observă, că pacientul se „Îmi pare că sunteţi trist”; face trist la
„Păreţi să fiţi puţin supărat”;
amintirea unor evenimente, (spre exemplu, boala sau
„Ştiu că e greu să vorbiţi despre asta”;
pierderea persoanelor apropiate), este supărat, „Înţeleg bine că aşteptarea lungă a putut să furios,
depresiv, etc., medicul poate reflecta această vă irite”. schimbare
emoţională prin reafirmarea stării exprimate EX.: verbal sau
„O, da...Ştiţi...”
nonverbal de pacient (vezi exemplele). „Nu sunt dispus să discut tema aceasta”
Cuvintele propriu zise sunt mult mai puţin
importante decât faptul că medicul a observat şi EX.: a întrerupt
“Haideţi să vedem împreună ce e mai bine
firul discursului pacientului pentru a reflecta emoţiile
pentru D-stră...”
pacientului, ce demonstrează interesul medicului
„După ce am discutat problema D-stră,
faţă de problemele şi starea emoţională a putem împreună să găsim soluţia cea mai
potrivită”
pacientului. Reflectarea se face în modul şi cu intonaţia
146
Proiect. V2
care nu face pacientul vinovat, după care urmează aşteptarea răspunsului pacientului. El poate să vrea sau
nu să discute cauza emoţiilor, iar medicul trebuie să respecte dorinţă pacientului, oricare nu ar fi ea.
Uneori medicul nu încurajează pacientul să vorbească despre emoţiile sale având frică să nu
deschidă „lădiţa Pandorei”, adică să nu-l lase să spună fapte intime, personale, care nu au importanţă pentru
cauza
NB! - Răspundeţi la emoţiile pacientului îndată şi de câte ori le observaţi
- Nu învinuiţi pacientul
- Respectaţi dorinţa sau nedorinţa pacientului de a discuta cauza emoţiilor
adresării, care ar lua din timpul sesiunii, care în altă situaţie pacientul nu le-ar fi dezvăluit. Dar, de fapt,
exprimarea şi dezvăluirea emoţiilor care „stau la suprafaţă” este o acţiune, care creează o legătură
emoţională între medic şi pacient, ce permite medicului să aştepte rezultate şi complianţă mai efectivă,
creşte satisfacţia pacientului, şi convingerea în înţelegerea mai bună de către medic. Atenţia faţă de
sentimentele pacientului nu necesită mult timp şi deseori poate descoperi necesitatea în consult alternativ al
psihiatrului, psihologului, etc.
3. Legitimare (justificare). Este mult
EX.:
asemănătoare cu reflectarea, dar indică o „Eu cred, că oricine ar fi foarte stresat de
comunicare specifică de acceptare şi validare a această informaţie”
”Înţeleg ce simţiţi...”.;
emoţiilor pacientului. Medicul îşi exprimă “Trebuie să fie dificil pentru Dvs...”
“Oricare s-ar simţi la fel în situaţia asta..”
înţelegerea şi îndreptăţirea emoţiilor pacientului “Reacţia D-stră este normală...” după
“Eu înţeleg de ce sunteţi aşa supărat.”
ce l-a ascultat cu atenţie şi chiar în caz de nu este de
acord cu cauza emoţiilor, dar încearcă să le aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de
reflectare şi legitimare joacă un rol special în stabilirea relaţiei cu pacientul furios sau anxios.
4. Suport personal. Asiguraţi pacientul că vreţi să-l
EX:
ajutaţi. Faceţi aceasta onest şi sincer. „Eu am să fac tot ce pot ca să vă ajut..”
„Spuneţi-mi ce pot să mai fac ca să vă ajut..”
6. Respectul pentru atitudinea pacientului faţă de boală. Exprimaţi respectul faţă de pacient şi problema
lui prin ascultare atentă, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot să ajute la stabilirea
unei relaţii
NB! - Întrebaţi opinia pacientului referitor la planul de tratament.
eficiente şi
- Deseori pacientul nu vrea să fie implicat în luarea deciziilor şi transferă răspunderea asupra
medicului. În aşa caz şi rezultatele tratamentului se aşteaptă să fie mai pu țin satisfăcătoare.
Deseori putem auzi de la pacienţi: „Uite-aşa! EuEX.:
am crezut ca medicul acesta
î-mi v-a ajuta, dar el î-mi cere opinia mea!” „Faceţi o treabă grozavă apreciind şi acceptând astfel
boala Dvs.”
„Indiferent de faptul că vă simţiţi aşa rău, totuşi aţi putut 147
NB! Evitaţi exprimarea supărării, iritării faţă de pacient sau să judecăţi negativ despre
să prelungiţi lucrul, şi acasă vă isprăviţi...E mare treabă!”
comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.
„Sunt impresionat de cea cum vă ţineţi...”
Proiect. V2
dorinţei pacientului pentru a învinge mai uşor situaţia dificilă. Încurajaţi-l indiferent de acuze, sau cauza
pentru care s-a adresat, intonaţia cu care vorbeşte, sau dispoziţia pe care o are.
148
Proiect. V2
Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years later:
principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an educational
device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry. Advances in
Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88
3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical practice.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196
(4286), 129-136.
5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal of
Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.
6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered
interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.
7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.
8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in UpToDate
database: www.uptodate.com
9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills in
medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.
10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliffe
Medical Press.
11. http://skillscascade.com/
12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm
149
Proiect. V2
7. Cauzele eşecului unui consult medical.
150
Proiect. V2
Abordarea centrată pe pacient este ceva mai mult decât simplu mod de acțiune, ea este modul de
gândire. Aceasta înseamnă considerarea permanentă a pacientului intr-un context unic, și luarea în
considerare a preferințelor și așteptărilor pacientului la fiecare pas al consultației centrate pe pacient.
Împărtășirea managementului problemelor cu pacientul și dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate în maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influențează medicul, abilitatea
de soluționare al acestor probleme fără a dauna relației medic-pacient este una importantă.
Asistența medicală centrată pe pacient impune mari așteptări pentru continuarea procesului de
comunicare și a relației. Mc Ehinney accentuează că cuvântul cheie este responsabilitatea, și nici intr-un
caz disponibilitatea personală.
Asistența medicală centrată pe pacient este conectata cu abilitățile medicului de ascultare activă, de
informare adecvată a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a confidențialității, de
reflectare și exprimare a sentimentelor, în general, de tot spectrul abilităților care asigura o comunicare
efectivă.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmări în baza algoritmului reprezentat.
151
Proiect. V2
- va comunica, va evidenția priorități și va acționa în parteneriat;
- va oferi asistență medicală continuă de durata determinata de necesitățile pacientului, cu referire la
îngrijire continuă și management medical coordonat.
152
Proiect. V2
După N.C. Stott şi R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a descoperi
problema pe care o are pacientul, adică de a descoperi dacă este vorba de o boală, sau nu. El trebuie să
diferenţieze dacă este vorba de un stres, de o boală acută, de o boală cronică, de o urgenţă majoră sau de o
urgenţă de gradul doi şi aşa mai departe. La medicul de familie poate veni orice bolnav, cu orice boală.
De exemplu, un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un bătrân cu depresie, o femeie cu maladie
fibro-chisitică, un bolnav cu glaucom, un pacient cu scleroză multiplă, un bolnav cu cancer pulmonar. Aşa
dar problemele cu care se confruntă medicul de familie necesită sistematizare.
Dificultatea problemelor.
Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de familie. Problemele
cu care se confruntă medicul de familie nu sunt deloc mai uşoare decât cele cu care se confruntă specialiştii
de profil. Diversitatea solicitărilor, dotare modestă, condiţii de consultare, stări de debut al bolilor etc. fac ca
consultația medicului de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom menționa că urgenţele medico-
chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor medicale oferite de către medicul de familie.
Așadar, dificultăţile întâlnite de medicul de familie în activitatea de rezolvare a problemelor
pacienților sunt condiționate de:
- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluţia asimptomatică a unor boli
- Evoluţia în pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor
153
Proiect. V2
Medicul de familie trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efctua activitatea
profesională, precum şi modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi tratamentul bolii
sale.
Medicul de familie ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a
bolnavului, precum şi modul în care factorii sociali, de natură economică, sau culturală, ar putea influenţa
evoluţia şi tratamentul bolnavului.
154
Proiect. V2
155
Proiect. V2
Definiţia abordării holistice care este larg utilizată în domeniul medicinii şi se va subînţelege în
prelegerea dată este grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor
familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi considerarea
programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.
Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică între
componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-psiho-social al
medicinii moderne. Descrierea detaliată şi clară a modelului bio-psiho-social a fost făcută de Jorj L. Engel,
care a făcut această descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista amplă ştiinţifică a stărilor de dereglări
psihice, teoria bioreducţionismului dezvoltată de Ludwig von Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-
psiho-social a fost proclamat ca o paradigmă modificată fiindcă evident a dus la despărţirea sferei mentale
de corp. Înțelegerea bolii( nu îmbolnăvirii) ca un proces, care oferă importanţă egală determinatelor
patogenetice, diagnostice şi curative biologice, psihologice şi sociale formează abordare holistică cu
aplicare lui consecutivă în măsuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca bază pentru tratament şi îngrijire presupune acceptarea că
mulţi factori care influenţează înţelegerea noastră a acestui proces sunt umani, subiectivi. Medicii de familie
acceptă o largă diversitate a factorilor ce influenţează. Încă există limite în extinderea factorilor de
influenţă, care pot fi dirijate de o singură persoană în mediul curativ. Exemple de asemenea factori sunt:
- plasarea naturală, inclusiv elemente de gender, constituţie şi tipologie genetică;
- mediul înconjurător microsocial aşa ca familia, şi medial înconjurător macrosocial, care include
comunitatea locală şi în sens larg cu elementele culturale şi socio-ecologice;
- credinţe de sănătate şi evenimentele din viaţă, care fac persoana să fie ceea ce este la moment;
- resursele de susţinere a sănătăţii la persoană, aşa ca înțelegerea evenimentelor, acceptarea sensului,
autonomia care duce la încrederea că viaţa este dirijabilă;
- experienţe personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale şi sociale.
Fiindcă lista factorilor este în creştere, este important de accentuat că înțelegerea de bază şi cea ce
reiese din limitele personale a medicului este crucială. Considerarea autonomiei fundamentale a pacientului
este o oportunitate limitată pentru medicul de familie pentru intervenţii ocazionale sau chiar „tangenţiale”,
cu cunoștințe interesante dar scunde despre istoricul persoanei, sentimente şi priorităţi. În același timp,
integrarea factorilor de influenţă este crucială şi constituie o valoare adăugată. Toate acestea ne fac referinţe
la abordare sistemică, care susţine că întregul este mai mult decât suma părţilor componente.
156
Proiect. V2
2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul
a majorităţii bolilor.
3. medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali ale
bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi de a atinge
rezultate mai bune pentru la pacienţi.
4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii trebuie să
fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacienţi.
Modelul bio-psiho-social se va aplica în practica medicală cînd se va ține cont de :
-Predispoziţie psihologică şi de comportament la maladii fizice;
-Debutul bolii;
-Influenţa parametrilor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii;
-Intervenţiile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit;
-Mecanismele psihobiologice;
-Implicarea în practica medicală.
Complianţa bolnavilor.
Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și acordul de a
urma recomandările propuse. Complianța pacienților este un fenomen flexibil. Complianţa bolnavilor
cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de posibilitatea decesului. Un
element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că durerea reprezintă simptomul cel
mai frecvent la aceşti bolnavi.
157
Proiect. V2
Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.
Competențele expuse mai sus: Asistenţă medicală orientată pe pacient; Abordare Comprehensivă; Abordare
Holistică, de rînd cu Managementul practicii primare; Soluţionarea Problemelor Specifice; Orientare spre
Comunitate reprezintă cei șase stâlpi pe care se bazează activitatea medicului de familie. Aplicarea acestor
competențe în practica medicală poate asigura o îngrijire medicală efectivă atât de pe poziții medicale, dar
ce este mult mai important, de pe poziția beneficiilor și satisfacției pacientului.
158
Proiect. V2
Întrebări
1. Ce se presupune ca va fi respectat de către medic in cadrul asistentei medicale
centrate pe pacient?
2. Ce abilitați sunt necesare pentru realizarea consultației centrate pe pacient?
3. Ce modele de consultație medicală cunoașteți?
4. Care sunt principiile consultației centrate pe pacient?
5. Cum percepeți necesitatea aplicării principiului de abordare comprehensivă a
pacientului cu probleme în practica medicală?
6. Care sunt obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica medicală?
7. Prin ce se explică diversitatea problemelor existente la pacienţi?
8. Prin ce se explică dificultatea problemelor existente la pacienţi?
9. Numiți și faceți comentarii privind problemele medicale preventive?
10. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea comprehensivă a
pacientului?
11. Din care 6 competenţe specifice pentru Medicina de familie/ Practica generală
face parte abordarea holistică?
12. În ce constă definiţia EURACT pentru abordare holistică?
13. În ce constă Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală?
14. Numiți și comentați 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica
medicală.
15. În ce constau particularităţile bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient?
16. Explicați noțiunea de Complianţa a bolnavilor.
17. Care sunt explicatiile non-compliantei?
18. Care sunt acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi?
19. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea holistică a pacientului?
Referinţe bibliografice
1. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-50966-9.
1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P.
2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
3. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient
satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10
4. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000
5. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the University of
Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
6. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221
7. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven 2005, 47 P.
8. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in practice. Br
Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient
9. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976): 407.
159
Proiect. V2
160
Proiect. V2
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezintă o denumire acceptată de comunitatea ştiinţifică pentru un tablou clinic, care are o
anumită etiopatogeneză, evoluţie şi tratament.
Formularea diagnosticului medical respectă anumite criterii, ce determină succesiunea unor termeni în
diagnostic, cu referire la următoarele tipuri de diagnostic:
• Diagnosticul anatomoclinic – reflectă leziunea organică sau/şi funcţională sistemului implicat.
• Diagnosticul formei clinice şi stadial – reflectă stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu starea
lezională sau/şi funcţională.
• Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic – menţionarea factorilor etiologici sau de risc declanşatori
(hepatită de origine virală).
• Diagnosticul funcţional – evaluează starea funcţională a organelor în patologie (insuficienţe,
decompensare, etc.).
• Diagnosticul evolutiv – apreciază stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaţii precoce sau
tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).
• Diagnosticul de asociaţie morbidă – după patologia de bază se înregistrează toate bolile asociate în
baza sintezei diagnostice şi criteriilor de ierarhizare a bolilor.
Dificultăţi de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lângă dificultăţile comune de culegere a
informaţiilor necesare şi de elaborare a diagnosticului corespunzător, medicul de familie întâmpina şi o
serie de dificultăţi generate de problemele cu care este solicitat şi de condiţiile in care lucrează.
Erorile de diagnostic.
163
Proiect. V2
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dacă două opinii asupra diagnosticului sunt radical diferite, poate
fi necesară solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariţia unor elemente noi, clinice sau paraclinice, poate
duce la schimbarea, uneori radicală a diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
Există un şir factori care condiţionează erorile de diagnostic, ei fiind selectaţi în patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiţionate de boală:
• Boli cu evoluţie asimptomatică (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
• Manifestări clinice şterse (abdomenul acut la vârstnici)
• Debuturi şi evoluţii atipice (forma abdominală a infarctului miocardic acut, disritmii)
• Simptomatologie nespecifică (febră, cefalee, ameţeli comune în multe patologii)
• Evoluţie în pusee (astmă bronşic, epilepsie)
• Boli grave cu evoluţie infraclinică (meningite), latentă, mascate (cancerul, depresia şi anxietatea
mascată)
2. Erorile de diagnostic condiţionate de bolnav:
• Pacienţi necomunicativi (caracter depresivi, introvertiţi, ostili)
• Imposibilitatea bolnavului de a-şi expune acuzele (pacientul inconştient, copii mici)
• Particularităţi individuale (proprietatea organismului în mod deosebit de a manifesta boala)
• Bolnavi psihici
• Nivelul de cultură redus
• Simulanţii
3. Greşeli comise de medic:
• Evaluare greşită a semnelor şi simptomelor
• Datorită ignoranţei, superficialităţii (incompetenţei, lacune teoretice şi practice)
• Din cauza grabei (timp limitat, flux mărit de pacienţi)
• Fobia de decizie (frica de aşi asuma responsabilităţi, de a lua o hotărâre pentru a lăsa pacientul la
supraveghere acasă)
• Excesul de zel (sârguinţă exagerată inutilă)
4. Alte cauze
• Dotarea tehnică insuficientă (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct
miocardic acut)
164
Proiect. V2
Sinteză diagnostică.
Sinteza diagnostică şi terapeutică reprezintă una din funcţiile cele mai importante ale medicului de
familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boală, ci şi de bolnav, el trebuie să stabilească
nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli, medicul de
165
Proiect. V2
familie trebuie sa facă o sinteză diagnostică a bolnavului respectiv. După consultaţiile multiplilor
specialişti, bolnavul apare cu o colecţie de boli fără vre-o legătură între ele. În practica medicinii de familie
nevoia de totalizare şi de integrare a datelor se impune cu mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza
sistemică care la rândul său obligă la sinteză.
Sinteza diagnostică presupune diagnosticarea şi ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul
în vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularităţilor bolnavului respectiv. Sinteza
diagnostică se poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor
Ierarhizarea bolilor
Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică corectă medicul de familie trebuie să efectueze o abordare
integrală a bolnavului, trebuie sa ia în considerare toate suferinţele bolnavului şi toţi factorii de risc interni
sau externi care ar putea influenţa starea de sănătate a bolnavului.
166
Proiect. V2
• Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funcţiile vitale ale organismului
• Trecerea bolilor acute înaintea bolilor cronice
• Trecerea bolilor cu evoluţie mai rapidă înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă
• Trecerea bolilor cu evoluţie nefavorabila înaintea bolilor cu evoluţie favorabilă
• Trecerea bolilor cu evoluţie imprevizibilă înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă
• Trecerea bolilor care produc o suferinţă mai puternică înaintea celor care produc o suferinţă mai mică
• Trecerea bolilor care au un tratament eficace înaintea celor care nu au tratament eficace
• Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificări în starea bolnavului
De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabilă decât pentru momentul respectiv, şi că in orice caz ea
trebuie revizuită ori de cate ori apar modificări în starea de sănătate a bolnavului. Sinteza diagnostică şi
terapeutică pe care o face MF, trebuie sa depăşească sinteza diagnostică şi terapeutică pe care o face
internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeaşi importanţă atât suferinţelor interne, cât şi suferinţelor
psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le prezintă bolnavul. Chiar dacă
sinteza diagnostică pe care o face MF este mai superficială, ea trebuie sa acopere întreaga patologie a
bolnavului, pentru că altfel risca sa omită unele boli care ar putea pune în pericol viaţa bolnavului.
Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic, pentru a
efectua diagnosticul diferenţial desăvârşit, pentru a efectua o sinteză şi ierarhizarea a bolilor medicul de
familie apelează la o serie de strategii şi investigaţii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicină eficientă medicul de familie are nevoie de informaţie valoroasă
privind modificările fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice, imunologice, biochimice
şi genetice, care nu pot fi obţinute prin intermediul metodelor clinice. Unii clinicieni au tentaţia de a
supraaprecia metodele paraclinice apelând la ele înainte să epuizeze metodele clinice. Cu ajutorul metodelor
paraclinice se poate stabili mai repede şi mai precis un diagnostic pozitiv, dar metoda clinică nu este o
metodă depăşită, deoarece numai cu ajutorul metodei clinice putem obţine informaţii privind suferinţele
subiective ale bolnavului şi numai cu ajutorul metodei clinice putem alege investigaţiile paraclinice cele
mai utile. După cum arată R. Hegglin (1994) anamneza ne furnizează 50% din diagnostic. După cum arată
I. Haţieganu (1955), ea ne furnizează 60% din diagnostic, iar după cum arată B. Lowe (2007), ea ne
furnizează 75% din diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate şi instrumente multe el trebuie să aleagă
investigaţia cu multă atenţie, argumentând necesitatea în fiecare caz aparte. Spre deosebire de bolnavul din
spital, pacientul în condiţii de ambulatoriu nu poate efectua aşa de uşor unele investigaţii. Din aceste
167
Proiect. V2
considerente, medicul de familie eşalonează investigaţiile paraclinice în câteva etape, până la stabilirea
diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulatoriu sunt:
• Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic prezumptiv
• Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
• Dacă se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naţionale)se vor solicita
respectivele
• Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice
• Se solicită nu mai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic
• Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
• Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat
• Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
• În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii
• Între două investigaţii se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă
• Se ţine cont de posibilităţile pacientului (materiale, fizice)
• MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile specializate (planificarea,
programarea)
• În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor
Decizia terapeutică
Deciziile terapeutice trebuie neapărat să aibă la bază argumente şi dovezi ştiinţifice. Din aceste
considerente MF trebuie să fie critic faţă de concepţiile şi obiceiurile ce vehiculează şi se practică. Orice
informaţie trebuie verificată riguros, având un grad de dovadă înalt: studii randomizate, dublu-orb
controlate, metaanalize, studii în cohortă, etc. Medicina bazată pe dovezi urmăreşte să raţionalizeze actul
medical de diagnostic, tratament şi profilaxie. În acest scop în Moldova au fost instituite un şir de
protocoale clinice naţionale pe cele mai frecvente patologii întâlnite, unul din scopuri fiind selectarea
strategiei de tratament corecte şi adecvate, bazat pe dovezi.
Decizia terapeutică este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia zilnic.
Sunt necesare abilităţi pentru a îmbina cu măiestrie necesităţile şi posibilităţile de tratament la domiciliu, în
oficiul medicului de familie sau în staţionar. Decizia terapeutică şi realizarea tratamentului în medicina de
familie sunt influenţate de un şir de factori.
169
Proiect. V2
Boli care necesită internarea în spital
• Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului
• Boli care afectează grav funcţiile vitale
• Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă
• Boli care necesită o monitorizare permanentă
• Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
• Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă
• Boli în care pot interveni complicaţii grave
• Boli care necesită investigaţii deosebite
• Boli care necesită tratamente deosebite
• Boli psihice grave
• Unele boli infecţioase
Supravegherea tratamentului
După efectuarea recomandărilor şi prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa realizeze
o supraveghere a lui cu monitorizarea clinică, paraclinică şi farmacocinetică, care se deosebeşte de cea din
medicina de staţionar, unde se efectuează supraveghere permanentă. Supravegherea episodică în medicina
de familie poate fi realizată prin supravegherea ordinară şi specială.
I. În cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Complianţa bolnavului
Medicul de familie trebuie să se asigure că pacientul respectă regimul şi urmează indicaţiile efectuate. În
prezent, fiind în era informatizării, mulţi dintre pacienţi practică automedicaţia, fără să consulte vre-un
medic. Din cauza că pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate să modifice schema de
tratament sau să înlocuiască un preparat cu alt remediu. În cazul pacientului puţin compleant medicul
trebuie să identifice care a fost cauza incompleanţei, cele mai frecvente fiind: neîncrederea în medic (de
exemplu, medicul nu este convingător, pacientul este capricios, cu personalitate accentuată), preparate
greu de administrat, spre exemplu gust neplăcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversităţi,
refuzul şi abandonarea tratamentului. În medicina de familie de preferinţă sunt formele accesibile şi
uşoare pentru administrare, de exemplu soluţii orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Toleranţa
În acest aspect medicul de familie trebuie să ţină cont de insuficienţe enzimatice sau de organ, unele
intoleranţe individuale, patologii asociate care influenţează absorbţia, metabolismul şi eliminarea
remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evaluează în baza semnelor şi criteriilor pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul:
ameliorarea stării generale a pacientului, diminuarea sau dispariţia semnelor clinice, ameliorarea
modificărilor umorale, îmbunătăţirea probelor funcţionale (ECG, pef-metria).
II. Supravegherea specială include: supravegherea
• bolnavilor cu risc: nou-născuţii, copii, bătrâni, gravidele, pacienţii cu dizabilităţi, bolnavi cu
insuficienţe renală şi/sau hepatică.
• medicamente cu risc: diferenţa dintre doza toxică şi cea terapeutic eficace, interacţiuni
medicamentoase.
172
Proiect. V2
Medicina defensivă
Medicina defensivă prezintă compromisul, deviaţia, abaterea de la ceea ce crede medicul că
are de făcut în cadrul practicii corecte, argumentate ştiinţific, la ceea ce crede pacientul că trebuie de
făcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bună,
profesionalism înalt, cunoştinţe profunde şi deprinderi practice corecte, compasiune şi respect deosebit. În
medicina modernă se pune accent pe medicina bazată pe dovezi, astfel în multe cazuri medicul argumentat
refuză un tratament care este solicitat de pacient.
Însă sunt şi situaţii, când fiind plătit de Compania Naţională de Asigurări în Medicină în funcţie de
bolnavii pe care îi are, medicul de familie recurge la medicina defensivă pentru a nu avea discuţii stresante,
a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de evidenţă, pentru a păstra relaţiile bune cu familia
pacientului, etc. Desigur, un aşa compromis poate afecta rezultatele tratamentului, poate duce la complicaţii
şi cheltuieli inutile. De exemplu, o bătrânică de 86 ani, cu proces de hondroză avansată a articulaţilor mici
şi mari, cu sindrom algic persistent moderat în regiunea coloanei cervicale şi lombare (Osteohondroza
difuză a coloanei vertebrale gradul II-III - confirmat radiologic), solicită medicului de familie să-i indice
rezonanţa magnetică nucleară a coloanei vertebrale, pentru că a citit pe internet despre această metodă
informativă în plan diagnostic. În acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu părerea ştiinţifică a
medicului. Medicina defensivă nu este pentru bolnav utilă sau mai puţin periculoasă, ci ar putea fi chiar
dăunătoare. Depinde de limita până unde medicul acceptă să cedeze. De exemplu, un pacient cu viroză
solicită tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunând pro şi împotrivă medicul de familie este de
acord să indice această investigaţie performantă. Astfel mulţi medici practică medicina defensivă. După H.
Lamberts circa 15% din investigaţiile radiologice, 9% din analizele de laborator şi 8% din ECG au fost
efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca şi în alte specialităţi cu risc sporit precum obstetrica,
chirurgia, medicina de urgenţă, în asistenţa medicală primară riscul de a practica o asemenea medicină este
mare, dat fiind faptului că se efectuează abordare comprehensivă şi holistică, se acordă asistenţă medicală
continuă, etc. Medicina defensivă creşte cheltuielile pentru serviciile de sănătate şi poate expune pacientul
la riscuri inutile. Unii autori atestă că, un medic practică medicina defensivă, în domeniul diagnosticului sau
tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrabă pentru a preveni o acţiune în justiţie dacă apare o
problemă. Un studiu din 2005 de la Şcoala de Sănătate Publică din Harvard a demonstrat pe un lot de 824
medici din Pennsylvania că, 93% practică medicina defensivă, fiind confirmat de un sondaj din 2008 din
Massachusetts (900 respondenţi) arată că mai mult de 80 % practica medicina defensiva.
173
Proiect. V2
Sinteza terapeutică
Dacă sinteza diagnostică ne ajută sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza
terapeutică ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvată. De aceea MF trebuie sa ia în
considerare toate bolile de care suferă bolnavul, să stabilească legăturile dintre ele, sa facă o ierarhizare a
lor, să stabilească o conduită terapeutică în funcţie de gradul în care aceste boli afectează funcţiile vitale, să
stabilească legăturile dintre ele, influenţa pe care tratamentul unei boli îl poate avea asupra celorlalte boli,
s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului
174
Proiect. V2
Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor respective
175
Proiect. V2
Bibliografie selectivă:
1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar pentru
studenţii anului VI. Editura Medicală universitară, Craiova, 2006, pag. 34-43
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol. 1, 2001, pag. 315-431
3. Restian, A – Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureşti, 1998
4. Hegglin, R – Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Editura Medicală 1964
5. Es.I.S.van „Medicul de familie şi pacientul său” Bucureşti, 1997, pag. 95-116, 203-205
6. Rakel R.E. – Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.
7. McGee, M – Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001
8. Adrian Restian. Importanţa clinicii în medicina modernă, PRACTICA MEDICALĂ – VOL. 4, NR.
4(16), AN 2009
9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78
10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987
11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby
12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med Decis
Making. 1998;18:19-28.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202
14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html
15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp
16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609
176