Gangrena gazoasa

Definitie
Gangrena gazoasa este o toxi-infectie grava produsa de germeni anaerobi, caracterizata prin
simptome generale intense, prin gangrena masiva si extensiva a tesuturilor, prin crepitatii
gazoase.
Etopatogenie
Afectiunea este produsa de bacilii gangrenei gazoase: vibrionul septic, cl.perfringens,
oedematiens, hystoliticum. Acestia sunt germeni anaerobi ce se gasesc sub forma de spori in
pamant, sunt rezistenti, cu capacitate mare de inmultire, saprofiti ai tractului intestinal si produc
un numar mare de toxine si enzime cu actiune necrozanta si hemolitica. La nivel local, in focarul
traumatic, germenii determina leziuni de tip inflamator, edematos, gazos si necrobiotic. Toxinele
(α-toxina si lecitinaza) au difuzibilitate mare, distrugand structurile membranare.
Orice plaga se poate complica (teoretic) cu gangrena gazoasa. Practic, sunt necesare o serie de
conditii favorizante:
- plagi contuze cu masa mare de tesuturi devitalizate
- irigatia locala deficitara si ischemie posttraumatica intinsa
- inocularea de corpi straini la nivelul plagilor
- interventii chirurgicale pe tractul digestiv si urinar
Principalii factori patogenici ai gangrenei gazoase sunt:
- asocierea aero-anaeroba, prin care germenii aerofili pun „la adapost” anaerobii de actiunea
oxigenului si fagocitoza
- ischemia tesuturilor ce nu permite o oxigenare adecvata
- scaderea rezistentei imunoglobulinice a organismului
Anatomie patologica
Macroscopic - apar acumulari de gaze cu miros fetid, edem si necroza la nivelul plagii; in jurul
plagii se dezvolta flictene cu continut rosietic-verzui fetid. Incizarea tesuturilor afectate
evacueaza o serozitate murdata, abundenta, musculara are aspect de sunca fiarta, infectia
difuzeaza in spatiile intermusculare propagandu-se la nivelul tecilor vasculare.
Simptomatologie
Perioada de incubatie - variaza intre 12h si 5-6 zile (in formele latente), fiind invers
proportionala
cu prognosticul bolii (formele grave au o perioada de incubatie scurta).
Semnele locale se manifesta violent, cu dureri puternice si senzatie de tensiune la nivelul plagii.
Din cauza edemului masiv bolnavii au senzatia ca ii strange pansamentul. Din plaga se scurge o
secretie murdara, bruna, fetida, iar examinarea digitala a plagii apar la suprafata bule de gaz,
crepitatii gazoase. Tegumentele inconjuratoare sunt edematiate, palide si pastreaza amprenta
pansamentului. La examenul radiologic al maselor musculare apare imaginea tigrata tipica
datorita infiltratiei gazoase a interstitiilor. Leziunile au caracter rapid extensiv si evolueaza cu
alterarea starii generale. In evolutia locala se asociaza tulburari vasculare datorita trombozelor si
edemului local. Acestea conduc la racirea tegumentelor si disparitia pulsatiilor arteriale.
Simptomele generale se datoresc toxemiei. Formele grave se caracterizeaza prin soc septic,
colaps circulator, febra ridicata, frisoane, iar mai tarziu se asociaza oliguria si icterul hemolitic.
Diagnosticul
Se pune pe baza semnelor locale (crepitatii, tegumente marmorate, edem, tensiune locala,
secretie murdara fetida), generale, hemoculturii si examenului bacteriologic.
Diagnosticul diferential se face cu flegmonul gangrenos din jurul unui corp strain, erizipelul si
antraxul.
Tratamentul
Este important sa fie rapid instituit si energic - printr-un tratament complet si judicios aplicat
sunt salvati tot mai multi oameni cu afectiune care in trecut era considerata ca fiind invariabil
letala.
Tratamentul profilactic consta din excizia sfacelurilor, debridare, suprimarea fundurilor de sac,
extragerea corpilor straini de la nivelul plagilor suspecte de a fi contaminate cu anaerobi. Se
spala cu apa oxigenata, iar cand toaleta chirurgicala are loc la mai mult de 6 ore de la producerea
ranii sau atunci cand suntem in imposibilitatea de a efectua un tratament absolut corect nu
suturam plaga si lasam cicatrizarea sa se produca per secunda.
Tratamentul curativ cuprinde:
- tratamentul chirurgical - asanarea larga a focarului infectios, drenaj eficient, desfiintarea
conditiilor de anaerobioza. Se practica incizii largi, multiple, in axul membrului; nu se urmareste
aspectul estetic, ci doar respectarea manunchiurilor vasculo-nervoase. Plagile se debrideaza, se
elimina sfacelurile si corpii straini, se spala abundent cu apa oxigenata, la nevoie se poate monta
un sistem de irigare continua a focarului gangrenos cu perhidrol. Se recolteaza produse pentru
examenul bacteriologic si antibiograma. Pentru prevenirea extinderii leziunii se recomanda
infiltrarea perifocala cu ser antigangrenos polivalent. In cazuri grave, ca ultima solutie, se
recurge la necrectomii extinse, amputatii, dezarticulatii.
- tratamentul antibiotic - Penicilina G in cantitati mari, 20000000u.i.,i.v. sau i.m. Se poate folosi
si local
- combaterea si tratarea socului toxico-septic - prin masuri terapeutice intensive
- oxigeno-terapia hiperbara - consta in introducerea bolnavului intr-un cheson, la o hiperpresiune
a oxigenului de 3 atm. Are efecte bacteriostatice, inhiba producerea toxinelor si blocheaza
efectul citotoxic al acesteia in circulatia generala.
Erizipel Foliculita
Furuncul Celulita
Abces-celulita Abces visceral (hepatic)
Clostridium perfringens Fasciita necrozanta