Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Antecedentele heredocolaterale
→ se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude
directe, nu prin alianţă)
→ ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
→ determinate de o anomalie genetică clară
→ cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau
recesiv cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditară
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Boli cu predispoziţie ereditară
- aceste boli au o aglomerare familiară fără ca să existe o moştenire
absolută
De exemplu:
- hipertensiunea arterială, diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliară, litiaza renală
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia
Boli prin contagiune familială sau coabitare:
- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acută virală
- parazitozele
- sifilisul
Antecedentele personale se pot grupa în:
- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare şi
modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale
Ele au o importanţă deosebită la femei şi cuprind :
- apariţia menstruaţiei - menarha
- regularitatea şi durata ciclului
- durata şi abundenţa fluxului menstrual
- data ultimei menstruaţii
- numărul de sarcini
- numărul de naşteri
- numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice
- apariţia menopauzei: spontană sau indusă: chirurgical
sau prin radioterapie
La bărbaţi antecedentele personale fiziologice se referă la:
- momentul şi modul instalării pubertăţii
- viaţa sexuală
- momentul şi modul instalării andropauzei
Antecedentele personale patologice (se referă la principalele afecţiuni de
care a suferit pacientul, din copilărie până în momentul internării).
Bolile infectocontagioase acute:
- scarlatina, angina streptococică: pot duce ulterior la RAA,
glomerulonefrită acută
- hepatita acută virală duce uneori la hepatopatii cronice
- parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită
Boli infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice
Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniază, SIDA
Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,
neurologice
Intervenţii chirurgicale
Traumatisme
Intoxicaţii, transfuzii sau diferite tratamente de lungă durată
Condiţiile de viaţă şi muncă
Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru
apariţia şi agravarea unor boli
Relaţia dintre mediul în care locuieşte pacientul şi starea sa de sănătate este
adeseori evidentă
Astfel:
→ crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de casă
→ o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă pentru
apariţia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului
Alimentaţia
→ carenţa în proteine, vitamine → avitaminoze, disproteinemii
→ excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat,
ateroscleroză
Igiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecinţe
în special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii
Consumul de toxice
→ alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
→ fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroză,
trombangeită obliterantă, afecţiuni coronariene
→ cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare,
manifestări neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice, ateroscleroză
→ consumul excesiv de medicamente (fenacetină, anticoncepţionale) →
boli grave şi diverse
→consumul de droguri: morfină, heroină
Condiţiile de muncă
Trebuie cunoscute:
→ noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonoră, praf,
temperatură ridicată
→ umiditatea, frigul
→ poziţiile defectuoase ale corpului
→ substanţele radioactive
Istoricul bolii
→mare valoare diagnostică, mare responsabilitate profesională, motiv
pentru care necesită acordarea unui timp suficient
→pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor,
localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,
tratamente ambulatorii, investigaţii)
Partea III – Examenul obiectiv
Metodele clasice ale examenului obiectiv →inspecţia, palparea, percuţia şi
asculaţia
Inspecţia
→ începe de la primul contact al medicului cu bolnavul
→ nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie
→ se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina
naturală.
→ trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului)
→ se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare
→ membre inferioare
→ examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare
Palparea
→ dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor,
temperaturii generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii,
crepitaţii şi mai ales sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe
Metode:
→palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe regiunea
examinată
Se foloseşte la:
- examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
→palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală,
exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale
Percuţia
→ constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului
→ cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
Sunet sonor:
→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută
→ la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit
sonoritate pulmonară
→ la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine
mare, tonalitate joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de
conţinutul aerian din spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac,
intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi
timpanism
Sunet mat:
→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate
crescută
→ se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără
conţinut aerian (muşchi, ficat, splină) sau proceselor
patologice dense (tumoră, colecţie de lichid)
Sunet submat:
Ascultaţia
→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc
în organele interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase)
→ înregistrarea poate fi:
- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)
- indirectă (mediată) cu stetoscopul
EPICRIZA
→ este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent
ce evoluţie a avut
→ reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor
paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice,
cu evoluţia în tot acest timp
→ în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice
care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus
care mai este necesară după externare
DUREREA
OBOSEALA
TULBURĂRILE SOMNULUI
TRANSPIRAŢIA
PRURITUL
SUGHIŢUL
SETEA
MIROSUL
FRISONUL
FEBRA
MODIFICĂRILE VOCII ŞI TULBURĂRILE DE
VORBIRE
CEFALEEA
1. Cauze vasculare
a) cefaleea vasomotorie frecvent legată de:
→ surmenaj intelectual sau fizic, foame
→ situaţii conflictuale
→ intoxicaţie cronică (CO, metale grele)
→ consum de alcool, cafea, tutun
→ postmedicamentos (nitroglicerină, nifedipin)
Caractere:
→ apăsare, înţepătură, sfredelire
→ difuză, chinuitoare
b) cefaleea prin modificările tensiunii arteriale
HTA:
→ are apariţie matinală
→ asociază ameţeli, tulburări vizuale (fosfene) sau auditive (acufene)
→ este localizată: occipital, temporooccipital (în cască) sau frontal
hTA:
→ are localizare frontală
→ este declanşată de schimbările de poziţie
b) Oboseala patologică:
→ psihogenă - apare în situaţii de stress ;
→ boli febrile (virale, bacteriene);
→ boli endocrine:
→ boala Addison – oboseala are caracter vesperal, apoi
devine permanentă neameliorată de odihnă şi somn (apare
inaintea tulburărilor de pigmentare şi se asociază cu hTA,
hipotermie, hiponatremie, hipocloremie;
→ tireotoxicoza – bolnavul este mai obosit dimineaţa
→ hipotiroidia – scaderea forţei musculare, lipsa de
energie şi bradipsihie
→ hiperaldosteronismul primar (boala Conn) – cefalee,
fatigabilitate musculară, hipopotasemie, hipertensiune arterială diastolică
→ boli metabolice - diabet decompensat (hipoglicemie);
→ boli cardiovasc.: valvulopatii, IC;
→ boli hepatice: oboseala este postprandială;
→ boli renale: IRC - are caracter progresiv;
→ boli neurologice: b. Parkinson, miastenia gravis,
polineuropatiile, scleroza în plăci;
→ tumori maligne;
→ boli hematologice: anemii, limfoame;
→ boli reumatice
→ intoxicaţii cronice: alcool, Pb, nicotină
TULBURĂRILE SOMNULUI
INSOMNIA
**reducerea duratei normale de somn prin adormire dificilă, trezire în
cursul nopţii sau trezirea foarte matinală
Cauze:
ocazională (incidentală) – condiţii excitante pentru sistemul nervos
central
→ interne (endogene)
- muncă intensă de concentrare până la ora culcării
- oboseală fizică excesivă
- preocupări, anxietate, nelinişte, teamă
→ externe (exogene)
- ambianţă excitantă (căldură excesivă, lumină, zgomote)
- condiţii speciale meteorologice (vânt, furtună, ploaie)
- ingestie alimentară sau medicamentoasă excitantă (cafea,
ciocolată, masă copioasă, digitală)
de durată (de fond)
→ afecţiuni neuropsihice: traumatisme craniene, tumori cerebrale
→ infecţii acute sau subacute cu dureri şi/sau febră
→ toxice: etilismul cronic, abuz de hipnotice sau încetarea lor
→ afecţiuni viscerale diverse :
* tusigene şi dispneizante (bronşită cronică, bronşiectazii, astm
bronşic, IVS ;
* dureri nocturne (ulcer duodenal);
* tulburări urinare (cistită, adenom de prostată)
HIPERSOMNIA
**stare caracterizată printr-un exces de somn, care se raportează fie la
tendinţa de a adormi cu uşurinţă, fie la durata prelungită a somnului, fie la
profunzimea deosebită a lui
Cauze:
fiziologice:
→ oboseală excesivă după eforturi
→ convalescenţa unor boli prelungite
patologice:
→ neurologice: ateroscleroză cerebrală, senilitate, tumori
cerebrale, encefalite, epilepsie
→ generale şi viscerale:
* toxice exogene (alcool, barbiturice)
* toxice endogene (insuficienţă hepatică, renală,
acidocetoză diabetică);
* infecţii prelungite;
* traume fizice sau psihice;
* afecţiuni endocrine (obezitate hipotiroidie)
TRANSPIRAŢIA
Atentie
- Cand transpiraţiile sunt abundente pot produce pierderi importante de
apă şi electroliţi
PRURITUL
Cauze:
afecţiuni dermatologice – eczeme, urticaria, micozele, scabia, păduchii
afecţiuni metabolice - diabet zaharat
afecţiuni hepatice - icter (de retenţie, insuficienţă hepatică), colecistite
cronice, ciroza biliară
afecţiuni renale – insuficienţă renală cronică (stadiul uremic)
afecţiuni hematologice - boala Hodgkin, policitemia vera
boli endocrine – hipertiroidia, menopauza
infestări parazitare – oxiuri, chist hidatic
neoplasme – prurit paraneoplazic
SUGHIŢUL
** un simptom datorat excitaţiei nervului frenic care determină o
contracţie bruscă a diafragmului şi un spasm al corzilor vocale,
manifestat printr-un zgomot caracteristic
Tipuri
→ sughiţul de lungă durată
→ sughiţul trecător
Sughiţul de lungă durată este condiţionat organic După mecanismul
de producere poate fi:
a) de origine centrală:
meningită, encefalită
tumori cerebrale
ateroscleroză cerebrală
epilepsie
comă diabetică
etilism
uremie
b) de origine periferică:
adenopatii cervicale, adenopatii hilare
neoplasm bronşic, esofagian,
diverticul esofagian
guşă
c) de origine reflexă:
peritonită
abcese subfrenice
necroză pancreatică
meteorism
ascită
sarcina
Sughiţul trecător:
după consumul de băuturi gazoase
tahifagie
psihopaţi
isterici
SETEA
FEBRA
** ridicarea temperaturii corpului de cauze patologice (fervere=a fi
fierbinte)
N= temperatura corpului nu depăşeşte 37C.
Se descriu:
Temperatura periferică (cutanată)
– se determină la nivelul axilei sau al plicii inghinale (pentru copii)
Temperatura centrală
– se determină la nivelul cavităţii bucale, rectului, vaginului
Temperatura centrală este cu aproximativ 0,50C mai mare decât cea
axilară
Cauze:
infecţioase
→ infecţii generalizate acute sau cronice fără semne de localizare
(viroze, bacteriemii)
→ infecţii generale cu semne de localizare: TBC, endocardită
→ infecţii localizate superficiale (celulite)
→ infecţii localizate profunde (flegmon, abces subfrenic)
→ infecţii fungice (aspergiloza)
→ parazitoze (malaria, trichineloza)
neinfecţioase
→ neoplasme: pulmonare, digestive, renale, cerebrale
→ hemopatii maligne: boala Hodgkin, leucemii
→ boli de colagen: LES, sclerodermie, dermatomiozită, PR
→ boli neurologice: hemoragii cerebrale sau meningiene, edem
cerebral, tumori cerebrale
→ boli endocrine : hipertiroidism, hiperestrogenism
→ boli metabolice: uremie, gută
→ postmedicamentoasă
→ distrugeri tisulare (hematoame, arsuri, infarctizări)
Grade de febră:
→ stare subfebrilă (37-38C)
→ stare febrilă
- moderată 38-39C
- ridicată 39-41C
- hipertermie 41-42C
Creşterea temperaturii urmează 3 etape:
* perioada incipientă – de debut - febra creşte brusc sau progresiv
* perioada de stare – curba termică atinge apogeul
* perioada de declin – scăderea se produce încet (in lizis) sau brusc (in
crisis)
Simptome asociate:
→ cefalee, frison, transpiraţii, mialgii
→ herpes labial
→ astenie, anorexie
→ tahicardie
Tipuri de febră
1. Febră continuă (în platou)
→ diferenţa de temperatură între dimineaţă şi seară este sub 1C
→ apare în pneumonia francă lobară, osteomielită, erizipel
2. Febră remitentă
→ diferenţa între dimineaţă şi seară este peste 1C dar nu scade sub
37C
→ apare în TBC, septicemia, bronhopneumonie
3. Febră intermitentă
→ febră cu variaţii mari, bolnavul devenind uneori afebril
→ survine la intervale diferite
* cotidiană: febra apare după o zi de afebrilitate (în septicemii)
* terţă: febra apare după două zile de afebrilitate (malarie cu
Plasmodium falciparum)
* quartă: febra apare după trei zile de afebrilitate (malarie cu
Plasmodium malariae)
4. Febră hectică
→ cu oscilaţii zilnice foarte mari, 3-5C
→ tuberculoză cavitară, septicemii
5. Febră recurentă
→ două sau mai multe episoade febrile separate de câteva episoade
afebrile
→ apare în febra recurentă, boala Hodgkin, infecţii urinare, infecţii
biliare, tuberculoză
6. Febră ondulantă
→ prezintă o curbă febrilă ascendentă până la apogeu, apoi
urmează o descreştere treptată până la afebrilitate
→ apare în boala Hodgkin, neoplasme, endocardite
7. Febră inversă
→ temperatura matinală este mai mare decât cea vesperală
→ apare în unele forme de tuberculoză pulmonară şi supuraţii
închise
8. Febră neregulată
→ nesistematizată
→ apare în tuberculoza cavitară, supuraţii, septicemii
MODIFICĂRILE VOCII ŞI TULBURĂRILE DE VORBIRE
A. Modificările vocii
→ fiziologice: graviditate, pubertate, perioadă premenstruală
→ patologice: laringite, neoplasm laringian, mixedem
Răguşeala (disfonia) reprezintă diminuarea intensităţii şi tonalităţii
sunetelor.
Cauze
→ locale: laringite acute şi cronice, noduli laringieni, edem laringian,
tumori laringiene
→ generale: mixedem, acromegalie, boală Cushing, miastenie
Vocea bitonală – este o disfonie care constă în dedublarea vocii prin
concomitenţa a două sunete
Cauze
→ locale: polipi, tumori a unei singure corzi
→ regionale: afectarea laringeului superior prin adenopatii hilare,
anevrism aortic, tumori şi inflamaţii mediastinale
→ centrale: encefalite, tumori cerebrale
Vocea nazonată – caracterizată prin jena şi alterarea pronunţiei
consoanelor explozive (p,b,d,t) cu o nuanţă particulară
Cauze
→ paralizia sau pareza vălului palatin de cauze: inflamatorii, tumorale sau
centrale (encefalite, tumori)
Afonia - este caracterizată prin slăbirea până la dispariţie a vocii
Cauze
→ afecţiuni locale laringiene: laringite acute sau cronice, neoplasm
laringian
→ paralizie de nervi recurenţi: encefalite, tumori cerebrale
→ cauze generale: IC, IM, mixedem, caşexii, IRenală, etilism cronic
B. Tulburările de vorbire
Afazia este tulburarea de înţelegere şi întrebuinţare a cuvintelor
→ bolnavul este incapabil :
- să se exprime prin vorbă sau scris
- să înţeleagă vorba sau scrisul
După cum tulburarea se referă primitiv la :
→ expresia limbajului (vorbire, scris) → afazie motorie ori de expresie
→ înţelegerea limbajului (audiţie, lectură)→afazie senzorială ori de
înţelegere
Apare în:
→ encefalite, epilepsie, abcese cerebrale,
→ tabes,
→ accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale
MERSUL
** indiciu important privind dg. în:
→ diverse boli neurologice
→ afecţiuni ale aparatului locomotor
→ intoxicaţii
→ mersul “cosit” - membrul inferior descrie un arc de cerc în timpul mersului - în
hemipareze spastice (sd. Piramidal in faza spastică-sechelară)
→ mersul rigid, fix, cu paşii mici şi capul aplecat înainte – în ateroscleroză şi
parkinsonism
→ mersul antalgic, şchiopătat – în afecţiuni reumatismale şi în sciatică
→ mersul talonat – dezordonat, loveşte pământul cu călcâiul – în tabes
→ mersul stepat – bolnavul nu poate ridica vârful piciorului; laba piciorului
atârnând, bolnavul ridică mult membrul inferior în mers şi loveşte pământul întâi
cu vârful piciorului şi apoi cu călcâiul - în paralizia de sciatic popliteu extern
→ mersul ebrios (ca de om beat) – mers cu bază de susţinere lărgită, nesigur - în
leziunile labirintice şi cerebeloase
→ mersul de “raţă” - legănat - luxaţia congenitală de şold, coxartroză
MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Tremurăturile – mişcări ritmice, rapide, de mică amplitudine ce cuprind
întregul corp sau numai anumite segmente
Pot fi:
**rapide şi fine – la membrele superioare:
Cauze → frig, oboseală, emoţii, consum excesiv de cafea, alcool,
hipertiroidism, distonie neurovegetativă(+tremurături ale pleoapelor)
**ample şi rare:
→ flepping-tremor (ca bătăile aripilor de păsări) – în encefalopatia portală
→ boala Parkinson
→ ateroscleroză cerebrală – “tremor senil”-la cap şi maini
Contracţiile musculare – sunt de cele mai multe ori involuntare
trismusul - imposibilitatea deschiderii gurii prin contracţia muşchilor
maseteri
Cauze:
→ centrale: tetanie, tetanos, meningite, tumori cerebrale
→ periferice: angine severe, stomatita ulcerată, tumori parotidiene, artrita
şi anchiloza articulaţiei temporomandibulare
* ticul nervos - spasm muscular involuntar facial sau cu altă localizare este
accentuat de emoţii şi stress
→ apare în encefalită şi la nevropaţi
* convulsiile - sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă
Tipuri:
**clonice: mişcări ample, violente, dezordonate ale întregului corp
**tonice: rigiditatea segmentelor interesate
**tonico-clonice
→ apar în epilepsie, HT intracraniană, intoxicaţii exogene
crampele - sunt contracţii dureroase ale unor grupe musculare apărute după efort
fizic intens, intoxicaţii alcoolice, nicotinice, ischemie musculară sau hipoperfuzie
arterială (arteriopatie obliterantă)
mişcările coreice - sunt mişcări bruşte involuntare, dezordonate, bruşte ce cuprind
muşchii feţei şi membrelor
Apar în:
- coreea Sydenham → secundară RAA, scarlatină, nefrită, encefalită
- coreea ereditară Huntington
FACIESUL
→ reprezintă modificarea fizică a feţei ce apare ca urmare a unei boli
→ semnificaţie de mare valoare în semiologie şi în stabilirea diagnosticului
FACIESUL ÎN COLAGENOZE
Faciesul din lupusul eritematos sistemic
→ prezintă o erupţie eritemato-scuamoasă-cicatriceală (rash)
localizată la nivelul nasului şi pomeţilor - cu aspect de fluture – “vespertilio”.
→ este respectată regiunea perioculară
Faciesul din sclerodermie
→ imaginea clasică de “icoană bizantină”
→ atrofierea, indurarea şi subţierea pielii
→ aderenţa de planurile profunde
→ pliurile dispărute (pielea dură nu face pliu)
→ pielea este depigmentată, cu mici puncte de hiperpigmentare
→ subţierea buzelor, nasului
→ micşorarea orificiului bucal (microstomie)
→ limbă scurtată
→ mimică imposibilă cu aspect rigid de mască
→ mişcări reduse ale pielii frunţii, pleoapelor, buzelor
→ atrofia mucoaselor se întinde în jos către faringe şi esofag,
determinând dificultăţi de vorbire şi alimentare
Faciesul din dermatomiozită
→ eritem periocular bilateral (eritem “în ochelari”)+edem
→ culoare liliachie a pleoapelor
→ piele edemaţiată, elastică
→ în timp (luni) se instalează atrofia pielii care devine lucioasă, indurată,
hiperpigmentată
→ teleangiectazii
→ iritaţie conjunctivală
→ aspect înlăcrimat, trist
Faciesul din sindromul Sjogren
→ afectare exclusiv feminină
→ atrofia glandelor lacrimale şi salivare (xeroftalmie, xerostomie)
→ luciu particular al conjuctivelor care sunt hiperemiate
→ clipitul este frecvent şi accentuează senzaţia de uscăciune a
conjunctivelor
→ asociază keratoconjuctivită
→ buze subţiri, uscate, cu fisuri sau ragade comisurale
2. FACIESUL ÎN BOLILE ENDOCRINE
FORMA CAPULUI
→ mărirea cutiei craniene - hidrocefalie
→ bose frontale proeminente - rahitism
→ creşterea circumferinţei capului (semnul pălăriei) – osteita deformantă –
boala Paget
→ craniu în “turn” sau în “perie” – anemii hemolitice
→ neregularităţile cutiei craniene (nodulare sau depresive) – metastaze,
mielom
NASUL
→ în şa – sifilis congenital – lăţit şi escavat la bază
→ mărit în toate trei dimensiunile – acromegalie
→ rinofima – nas mare, deformat, lobulat, cu hipertrofia glandelor sebacee şi
ţesutului conjunctiv periglandular
URECHILE
→ deformate, cu absenţa lobulaţiei sau alipirea lor de cap – deficienţe mentale
grave
→ noduli, proeminenţe variate: tofi gutoşi
→ epiteliom spinocelular
→ scurgeri - purulente (otite)
- apoase (fractură de bază de craniu)
OCHII
1. Modificări ale globilor oculari
2. Modificări ale pleoapelor
3. Modificări ale aparatului lacrimal
GIGANTISMUL
→reprezintă o creştere anormală în înălţime.
Limita superioară a înălţimii pentru România este de 2 m la bărbaţi şi 1,90 m
la femei.
Gigantismul este determinat de hipersecreţia hipofizară de STH sau de
insuficienţa gonadică, survenită în perioada de creştere, înaintea închiderii
cartilajelor de creştere.
NANISMUL
Obezitate morbida
40,00 sau mai mult (gradul III)
OBEZITATEA
STAREA DE CONŞTIENŢĂ
SEMIOLOGIA TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI
FANERELOR
MODIFICĂRI DE CULOARE ALE PIELII
→ PALOAREA
→ ERITEMUL (ROŞEAŢA)
→ CIANOZA
→ ICTERUL
→ DISCROMIILE
LEZIUNI ELEMENTARE ALE PIELII
STAREA DE CONŞTIENŢĂ
Paloarea localizată
→ în obstrucţiile arteriale acute sau cronice
→ tegumentul este palid, rece
→ modificări ale părului şi unghiilor
→ în cazuri grave gangrenă
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul membrelor inferioare
ERITEMUL (ROŞEAŢA)
→ se produce prin vasodilataţie pronunţată sau prin ↑cantităţii de oxiHb
în circulaţia sanguină (poliglobulie)
Poate fi:
**Trecător - durează secunde, minute, zile, apare frecvent la faţă
circumstanţele de apariţie sunt:
→ stări emotive
→ expunere la soare
→ boli febrile
→ intoxicaţie cu CO
→ sindromul carcinoid
**Persistent
* generalizat: scarlatină, LLC
* localizat:
→ la faţă – LES, DZ, etilism cronic
→ alte localizări: arsuri de gr. I
→ la palme – eritroză palmară (ciroză hepatică)
CIANOZA
Definiţie: reprezintă coloraţia in albastru a tegumentelor şi mucoaselor, cauzată de
creşterea >5g% a Hb reduse în sângele capilar (valori normale =2,5g%).
Tipuri:
Cianoza adevărată – hemoglobinică – creşterea Hb reduse
Cianoza prin derivaţi de Hb anormală - hemoglobinopatică
→ Methemoglobina
→ Sulfhemoglobina
CIANOZA ADEVĂRATĂ (HEMOGLOBINICĂ)
Poate fi:
→ centrală
→ periferică
Cianoza centrală poate fi:
Cardiacă
→ afecţiuni cardiace cu stază pulmonară
* IC dreaptă, IC stângă, IC globală
* pericardita constrictivă
* stenoza mitrală
* insuficienţa tricuspidiană
→ afecţiuni cardiace cu şunt dreapta stânga
*maladii congenitale de cord (tetralogia Fallot)
Pulmonară
→ instalare acută
→ obstrucţie de căi aeriene superioare
→ embolie pulmonară
→ pneumotorax
→ instalare cronică:
→ bronşită cronică
→ astm bronşic
→ bronşiectazii
→ scleroze pulmonare
Mixtă
→ cordul pulmonar cronic………
→ cordul pulmonar acut………
Caracterele cianozei centrale
→ este caldă deoarece lipseşte staza şi există o vasodilataţie prin
hipercapnie
→ interesează limba şi mucoasa bucală
→ nu dispare la masajul lobului urechii (proba Lewis) – deoarece activarea
circulaţiei locale modifică doar cianoza de stază
→ se ameliorează la administrarea de O2
Cianoza periferică
Se instalează ca urmare a unei desaturări exagerate a oxiHb nivelul
ţesuturilor periferice
Cauza principală este staza
Poate fi:
→ generalizată →starea de şoc, IC globală
→ localizată
* Sindrom Raynaud →crize vasomotorii ce apar la frig, manifestate
prin: paloare, cianoză urmate de inroşirea degetelor
→3 faze: faza sincopală, faza asfixică, faza hiperemică.......
* Cianoza “în pelerină” - obstacol pe vena cavă superioară
* Acrocianoza
→boală a vaselor periferice caracterizată prin cianoza şi
răcirea persistentă şi nedureroasă a extremităţilor
→ mai frecventă la femei
→ mainile, urechile, nasul sunt cianotice, reci dar nedureroase
→ iarna acestea se pot edemaţia şi pot deveni dureroase
→ pulsaţiile arteriale sunt normale
→ etiologie: tulburări neuro-endocrine, predispoziţie familială
*Livedo reticularis
→reţea albăstruie, marmorată situată pe antebraţe sau coapse
→ tulburare vasospastică a exteremităţilor
→ uneori + senzaţie de răceală, amorţeli, dureri surde, parestezii
in picioare şi gambe
→ Caracterele cianozei periferice
→ este rece
→ dispare în momentul masării lobului urechii după care se
recolorează în roz deschis
→ mucoasa bucală şi limba de culoare normală
→ nu se ameliorează la administrarea de O2
Definiţie:
→ reprezintă coloraţia galbenă a pielii, sclerelor şi mucoaselor
→ datorată impregnării lor cu bilirubină rezultată din degradarea Hb
A. LEZIUNI SOLIDE
→ leziuni elementare primare care modifică arhitectura
tegumentului
Macula (pata) → arie eritematoasă, pigmentară, vasculară nereliefată
forme:
pată eritematoasă (rujeolă, rubeolă)
pată pigmentară (melanodermii)
pată vasculară (angioame plane, stelate)
purpura - pete roşii-violacee care nu dispar la digitopresiune
După întinderea lor se descriu:
→ peteşii (hemoragii punctiforme)
→ vibice (hemoragii liniare)
→ echimoze (hemoragii întinse)
Papula
→ zonă eritematoasă, uşor reliefată, de diferite forme şi mărimi
→ apare în scarlatină, eczeme, dermatite
Placa
→ leziune maculopapuloasă, cu contur neregulat
→ diametru mai mare de 1 cm
→ caracter fugace (urticarie)
Nodulii
→ leziuni solide, proeminente, situate în derm sau hipoderm
→ juxtaarticulari: RAA, artroze, endocardită, gută
→ eritem nodos: nodozităţi situate pe faţa anterioară a gambe
(etiologie streptococică, TBC)
Tuberculii
→ formaţiuni ovalare sau rotunde cu diametru de 0,5-1 cm, situaţi
în derm apar în tuberculoză, lepră
Tumora
→neoformaţiune circumscrisă, neinflamatorie, de diferite
dimensiuni cu caracter benign sau malign
Vegetaţia
→ excrescenţă de aspect conopidiform, cu înveliş epidermic
(vegetaţie papilomatoasă) sau înveliş keratozic (verucă)
Lichenificarea
→ îngroşarea prin hiperplazie a tuturor straturilor dermice
→ apare secundar pruritului cronic şi stazei la nivelul membrelor
inferioare
B. LEZIUNI CU CONŢINUT LICHID
Vezicula
→ colecţie lichidiană situată în epiderm
→ diametru de 1-3 mm
→ apare în:
- arsuri de gradul II
-varicelă
- zona zoster
Bula (flictena)
→ veziculă mai mare
→ diametru mai mare de 5 mm
→ conţinut clar (arsuri)
→ continut hemoragic (boli de sânge)
Pustula
→ veziculă cu conţinut purulent
→ apare în acnee, furuncule
Chistul
→ colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid
→ situat în derm sau hipoderm (chist sebaceu sau epidermoid)
Escoriaţia
→ lipsă superficială de substanţă
→ apare după traumatisme minore
Eroziunea
→pierdere de substanţă superficială consecutivă unei frecări sau
ruperea unei leziuni veziculare
→ se vindecă fără cicatrici
→ exemplu: şancrul sifilitic
Ulceraţia
→ pierderea de substanţă mai profundă cu afectarea dermului
după vindecare lasă cicatrici
Ragada (fisura)
→ leziune ulcerativă cu aspect liniar, dureroasă, dispusă la nivelul
pliurilor şi orificiilor naturale
D. DEŞEURI CUTANATE
Scuama
→ este un depozit cornos pe piele
→ dimensiuni variabile de la 1 mm (scuame furfuracee) până la
forme lamelare sau în lambouri (psoriazis, scarlatină)
Crusta
→ placă uscată de ser, sânge, puroi
→ apare după eczeme şi zona zoster
Escara
→ ţesut necrotic pe cale de eliminare ce apare la bolnavii
imobilizaţi la pat datorită ischemiei ţesutului şi suprainfectării
→ apare frecvent la:
- fese
- regiunea sacrată
- călcâie
E. SECHELE CUTANATE
→ elemente cutanate secundare
→ sunt consecinţa proceselor de cicatrizare
Cicatricea
→ este rezultatul procesului de reparare şi de unire a marginilor unei leziuni
→ cicatricea defectuoasă, suprareliefată, lăţită şi rigidă se numeşte cheloid
Atrofiile
→ alterarea şi diminuarea grosimii pielii mai ales la nivel epidermic şi al
ţesutului elastic
→ apar în:
- sclerodermie
- lupus eritematos sistemic
Vergeturile
→ atrofii liniare descrise pe coapse, fese, abdomen
→ apar:
- după sarcină
- ascită
- slăbire rapidă
- boala Cushing
Tulburări trofice ale pielii
gangrena
→ necroză a ţesutului cutanat şi a straturilor subiacente
→ poate fi uscată sau umedă
→ apare în:
- arterite
- diabet
- embolii arteriale
ulcer perforat plantar
→ ulceraţie profundă
→ greu vindecabilă
→ la nivelul ultimului metatarsian
→ apare în diabet zaharat, tabes
degerături
→ la nivelul porţiunilor descoperite sau prost irigate (urechi, nas,
degete)
→ determinate de frig
→ se pot însoţi de necroză, gangrenă şi amputaţie spontană
MODIFICĂRILE FANERELOR
PĂRUL
a)Modificări cantitative
Alopecia
→ defineşte căderea părului
→ poate fi ereditară sau dobândită
→ poate fi generalizată şi circumscrisă
Alopecia generalizată apare după:
→ radioterapie
→ citostatice
Alopecia circumscrisă are două forme:
→ pelada
- alopecie insulară în legătură cu o anomalie a foliculilor
piloşi
- determinată genetic
- declanşată de hipertiroidism sau factori neuropsihici
→ calviţia (chelia)
– reprezintă căderea prematură a părului la nivelul
vertexului şi regiunii temporale
→ poate fi:
- senilă
- precoce, postinfecţioasă sau discrinică (hipofiză, tiroidă)
Hipotrichoza:
→ constă în reducerea pilozităţii
→ apare în:
- hipotiroidie
- boala Addison
- ciroze
Hipertrichoza:
→ poate fi:
- congenitală: “om maimuţă” – hipertricoza feţei şi a
regiunii sternale
- dobândită: apare după fracturi şi neoplasme
Hirsutismul
→ la femei îmbracă aspectul virilismului primar cu pilozitate
facială tip masculin (barbă, mustaţă) şi pubiană de tip masculin
(mai ales pe linia albă)
Cauze
→ menopauză
→ paraneoplazic
→ medicamente
→ anticoncepţionale
→ hormoni anabolizanţi
b) Modificări de culoare
Caniţia (încărunţirea)
→ reprezintă albirea părului
→ fiziologică
– apare odată cu înaintarea în vârstă
→ patologică
– în DZ, hipertiroidie, şocuri psihice
Leucotrichia – lipsă congenitală a pigmentului, localizată sau generalizată
(albinism)
UNGHIILE
1. Modificări de culoare
Leuconichia
→ unghie albă
→ apare în albinism, degerături, hipocalcemie, ciroză
Melanonichia
→ culoare brună
→ apare după tratamentul cu tetraciclină
2. Modificări de formă
Platonichia
→ unghie plată, turtită
→ se întâlneşte în anemia feriprivă
Koilonichia
→ unghie concavă, “în linguriţă”
→ apare în anemia feriprivă, ciroză hepatică
Onicogrifoza
→ aspect de gheară
→ apare în arsuri, degerături, congenital
Onicofagia
→ unghii scurte, neregulate
→ apare în nevroze, carenţe de fier, infecţii
Onicoliza
→ desprinderea unghiei de patul unghial
→ apare în diabet, după panariţiu, posttraumatic
Onicomicoza
→ unghii opace, îngroşate
→ apare în micoze unghiale
Unghia jumătate
→ jumătate de unghie albă fără lunulă
→ apare în uremie
Hemoragii subunghiale “în aşchie”
→ apar în EBS, leucoze, posttraumatic
Degete hipocratice
→ boli respiratorii:
→ bronşită cronică
→ bronşiectazii
→ supuraţii pulmonare
→ neoplasm pulmonar
→ fibroze interstiţiale
→ boli cardiovasculare:
→ cardiopatii congenitale cianogene
→ endocardită bacteriană subacută,
→ stenoză de arteră pulmonară
→ anevrism de arteră subclavie (hipocratism unilateral)
→ boli digestive:
→ polipoză intestinală
→ rectocolita ulcerohemoragică
→ tumori ale intestinului subţire
→ tumori ale colonului
→ ciroză biliară primitivă
→ boli de sânge:
→ policitemie vera
→ poliglobulii secundare
Dacă găseşti un drum fără obstacole acela nu
duce probabil nicăieri (Kennedy)
CURSUL Nr 5
MODIFICĂRILE ŢESUTULUI SUBCUTANAT -
EDEMUL
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
EDEMUL
1. Edemul cardiac
→ Mecanisme
→ ↑ presiunii hidrostatice
→ ↑ permeabilităţii capilare
-↓ filtratului glomerular
- retenţie de Na prin ↓ filtratului şi ↑resorbţiei tubulare
→ Localizare- este decliv
→ retromaleolar
→ pretibial
→ presacrat
→ Mod de apariţie
→ caracter vesperal (iniţial) → se reduce sau dispare după o noapte
de odihnă
→ lipseşte dimineaţa la trezire
→ treptat se permanetizează
→Caractere:
→ iniţial alb, moale, apoi
→ cianotic, dur, dureros, rece
→ Apare în: ICD, ICG, pericardita constrictivă
2. Edemul renal
→Mecanisme:
→ ↑permeabilităţii capilare
→ ↓presiunii coloidosmotice (datorită hipoalbuminemiei)
→Localizare:
→ la faţă (pleoape) iniţial, apoi se extinde la gambe, presacrat,
organe genitale externe, seroase
→Mod de apariţie:
→ accentuat dimineaţa la trezire
→ diminuă în cursul zilei
→Caractere:
→ alb, moale, pufos
→ lasă godeu adânc
→ nedureros
→Apare în:
→ GN→incapacitatea rinichiului de a secreta Na ingerat → edem
nefritic
→ SN→proteinurie accentuată >3,5g/dl →hipoalbuminemie
secundară→ce scade presiunea coloidosmotică→retenţie de Na şi
H2O→edem nefrotic→cel mai mare edem din patologie
Edemul hepatic
→Mecanisme:
→ ↓pres.coloidosmotice (hipoalbuminemie)
→ ↑ presiunii hidrostatice în vena portă
→ hiperaldosteronism
→ hiperestrogenism
→Localizare
→ predominant la membrele inferioare
→Caractere
→ apare după ascită
→ culoare alb-gălbui
→ pufos
→ Apare în:
→ CH decompensată vascular
4. Edemul carenţial
→ Mecanisme
→ hipoalbuminemie care duce la ↓ presiunii oncotice a plasmei
→ Localizare
→ membre inferioare şi faţă
→ Caractere
→ moale, pufos
→ Apare în:
→ carenţe alimentare
→ tulburări de digestie
→ malabsorbţie intestinală
7. Edemul de sarcină
→Mecanisme
→ compresia VCI
→ hiperestrogenismul
→ hiperaldosteronismul secundar
→ nefropatia gravidică
→Localizare
→ membre inferioare
→Caractere
→ alb, moale, moderat
8. Edemul iatrogen
→ secundar
- corticoizilor
- estrogenilor
- AINS
EDEME LOCALIZATE
2. Edemul limfatic
Tipuri:
→ inflamator - în limfangita primară sau secundară unei
tromboflebite
→ neinflamator - în obstrucţii neoplazice, adenopatii
→ parazitar – în filarioză
Localizare: membrele inferioare
Caractere
→ alb, dur, nu lasă godeu
→ tegumentele sunt îngroşate
→ localizarea este asimetrică
Forma particulară
→ elefantiazisul – membrele inferioare se deformează monstruos,
cu tegumente groase, dure, scleroase, cu tulburări trofice, ulceraţii şi
dermatită pigmentară
3. Edemul venos
Cauze:
→ creşterea presiunii venoase într-un teritoriu limitat prin obstrucţia unei
vene, disfuncţia valvulelor venoase sau scăderea activităţii musculare
→ inflamatorie
Caractere
→ edem unilateral, dureros, cu tegumente cianotice, calde – tromboflebită
(frecvent la membrele inferioare)
→ localizat la faţă, gât, regiunea superioară a toracelui şi membre
superioare, “edem în pelerină” în compresia venei cave superioare
5. Edemul neurotrofic
→ interesează membrul paralizat
→ este moale, nedureros
→ fără modificarea culorii tegumentelor
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor este alcătuit din trei componente anatomofuncţionale:
→ muşchi
→ oase
→ articulaţii
Simptomele şi semnele date de afecţiuni la acest nivel:
→ durerea
→ tumefacţia
→ deformările
→ mişcarea anormală
Examinarea mâinilor
→ modificarea artic. interdigitale
→ prezenţa nodulilor
→ căldura locală
→ prezenţa durerii
→prezenţa durerii
→ prezenţa cracmentelor
Examinarea piciorului
→ deformări, tumefieri, atrofii musc.
Examinarea şoldului şi a coapsei
→ în ortostatism, prin înclinarea bazinului + probe de mers
→ în clinostatism→testul abducţiei, testul adducţiei cu flexie şi extensie
Se depistează puncte şi poziţii dureroase
3. Examene paraclinice
Examene biologice
→ teste de inflamaţie: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, electroforeză
(cresc α2 globulinele în RAA şi γ globulinele în colagenoze), leucocitoză
→ teste etiologice
* exudatul faringian şi testul ASLO - confirmă etiologia streptococică
* acid uric > 6-7 mg% - apare în gută
→ teste imunologice - sunt specifice mai ales pentru colagenoze
* R Waaler-Rose, testul latex se efectuează pentru evidenţierea
factorului reumatoid Ig M în serul bolnavilor cu PR şi care au activitate anti
Ig G
* celule lupice prezente în unele colagenoze, mai ales în LES
* anticorpii antinucleari (AAN), Cseric, imunoelectroforeză - dg. în
colagenoze
Examene paraclinice
Semne de inflamaţie acută
→ VSH crescut
→ leucocitoză
→
→ proteina C reactivă pozitivă
→ α2 globuline crescute
→ fibrinogen crescut
Infecţia streptococică
→ exudat faringian pozitiv pentru streptococ beta hemolitic
→ ASLO – valori crescute
Afectare cardiacă
→ pe EKG – apare alungirea intervalului PR şi tulburări de ritm
Afectare renală
→ proteinurie şi/sau hematurie
Diagnosticul pozitiv
CriteriileJones:
Majore
→ Poliartrita
→ Cardita
→ Coreea
→ Eritemul marginat
→ Nodulii subcutanaţi
minore
→ Febră
→ Artralgii
→ alungirea intervalului PR (EKG)
→ teste inflamatorii (VSH ↑ PCR+, leucocite ↑)
→ exudat faringian pozitiv,
→ ASLO valori crescute
→ infecţii streptococice în antecedente
→ istoric de RAA sau boala cardiacă reumatismală
Dg. pozitiv → 2M sau 1M+ 2m
POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)
Definiţie
Polisinovită nesupurativă în special a artic. mici, cu caracter
simetric, persistentă, centripetă ce duce în timp la deformări şi
anchiloze.
Este mai frecventă la femei
Vârsta: 20-45 ani, rar sub 15 ani şi peste 55 ani.
Tablou clinic
Stadiul prodromal
→ oboseală
→ scădere ponderală
→ mialgii
→ redoare matinală prelungită
→ febră, frisoane
Stadiul de debut
*Simptome generale – aceleaşi din stadiul prodromal dar mai
accentuate
*Simptome articulare
Debut tipic
→ dureri la nivelul articulaţiilor mici (MCF, IF proximale, pumni,
genunchi, glezne
→ mai accentuate noaptea
→ meteorosensibilitate
Debut atipic
→ monoartrita →articulaţie mare
→ oligoartrita cu caracter recidivant
→ tip RAA
Stadiul clinic manifest
**Simptome articulare
→ durere continuă, predominent matinală, spontană şi exacerbată de
mobilizare
→ limitarea mişcărilor articulare prin impotenţă funcţională şi
anchiloze
→ deviaţii artic.–deviere cubitală a mâinii
→ deformări articulare
→ mână → deformări în M sau Z, în “butonieră”, în “gât de lebădă”
→ picior →“picior reumatoid” – picior plat şi degete în ciocan
→ anchiloze osoase: genunchi, coate, mână “în gheară”
**Simptome extraarticulare
→ atrofia muşchilor interosoşi de pe faţa dorsală a mâinii
→ atrofia musculaturii eminenţei tenare şi hipotenare
→ cutanate → tegumente subţiri fine, catifelate
→ unghii cu aspect de cadavru
→ păr uscat, depigmentat cu tendinţă la cădere
→ noduli reumatoizi, fermi, nedureroşi, cel mai frecvent pe
suprafeţele de extensie (cot, occiput)
→ manifestări cardiovasculare
- pericardită reumatoidă
- vasculită reumatoidă
- vasculită coronariană
- miocardită
- endocardită
→ manifestări pleuropulmonare
– pleurezii şi fibroză pulmonară
→ manifestări neurologice
– polinevrită reumatoidă
→ manifestări oculare
– irită, iridociclita
→ poliadenopatii
→ amiloidoză secundară- complicaţie considerată clasică (biopsie renală
15%, biopsie rectală 5%, frecvent expresia clinică este de ordin renal)
Tablou paraclinic
→ teste de inflamaţie: VSH↑, PCR+, fibrinogen↑, α2 globuline↑, L↑
→ explorările imunologice:FR+ , R. Waaler-Rose (valori normale 1/32-
1/64), R latex (valori normale 1/20) AAN prezenţi, Cseric=N sau↑
→ examenul lichidului sinovial
ragocite – PMN cu incluziuni (granulaţii constituite din complexe imune
formate din FR şi fracţiuni de complement)
→ Examen radiologic
→ - pensarea spaţiului articular
→ - osteoporoză
→ - eroziuni marginale (geode)
→ - deformări articulare
→ - subluxaţii
→ - anchiloze
Criterii ARA de dg. → 4 din 7
1.*Redoare matinală de minim 1 oră, de cel puţin 6 săptămâni;
2.*Tumefierea de cel puţin 6 săptămâni a minim 3 articulaţii (tumefieri de părţi
moi sau sinovită) ;14 zone articulare posibil implicate:IFP, MCF, pumni, coate,
genunchi, glezne, MTF ;
3.* Tumefierea de cel puţin 6 săptămâni (artrita) a articulaţiei radiocarpiene,
metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale ;
4.* Afectarea simetrică a articulaţiilor (afectarea simultană, bilaterală, a aceleeasi
articulaţii);
5.* Prezenţa nodulilor reumatoizi observata de medic pe proeminentele osoase,
suprafetele de extensie si regiunile juxtaarticulare;
6.* Modificări radiologice tipice ale articulaţiilor mâinii ;
7.* Prezenţa factorului reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai
putin de 5% dintre normali;
Stadializarea bolii
Stadiul I
→ durere articulară
→ tumefiere fără modificări radiologice
Stadiul II
→ absenţa deformărilor articulare
→ atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei
→ osteoporoză vizibilă radiologic
Stadiul III
→ deformare articulară cu subluxaţii
→ deviere ulnară, fără anchiloză osoasă
→ atrofie musculară marcată
→ prezenţă de noduli
→ osteoporoză şi distrucţiile osului şi cartilajului vizibile radiologic
Stadiul IV
→ modificările stadiului III la care se adaugă fibroza articulară şi
anchiloze
Forme particulare de poliartrită reumatoidă
→ PR seronegativă
→ PR juvenilă – sindrom Still
– poliartrită
– febră
– erupţii
– poliadenopatii
– splenomegalie
→ Sindrom Felty
– poliartrită
– splenomegalie
– poliadenopatii
– hiperpigmentarea feţei
– leucopenie
– trombocitopenie
SPONDILITA ANCHILOPOIETICĂ
SA
Definiţie
→ boală inflamatorie cronică de obicei evolutivă, care afectează atât scheletul
axial cât şi articulaţiile periferice
→ apare la vârstă tânără 15-30 ani, rar sub15 ani şi peste 50 ani;
→ sexul M este afectat cu predominanţă
→ raportul B/F = 3/1 (rar la femei)
→ are predispoziţie genetică – asocierea SA şi antigenul HLA B27
Manifestări clinice
Stadiul de debut
a. → de tip central
b. → de tip periferic
c. → de tip mixt
a. → Debut central → dureri lombosacrate cu caracter inflamator:
→ apar în cursul nopţii (în a doua jumătate a nopţii)
→ se ameliorează după mişcări
→ reapar în caz de activitate prelungită
→ b. se simt mai rău dimineaţa şi la sfârşitul zilei de lucru
→ nevralgie sciatică cu următoarele particularităţi:
→ este o sciatică “înaltă” – coboară din regiunea fesieră către
coapse şi regiunea poplitee, dar de obicei nu depăşeşte genunchiul;
→ este o sciatică atipică – se însoţeşte de dureri situate în afara
teritoriului sciaticului (faţa anterioară a coapsei)
→ este o sciatică recidivantă – se repetă controlateral (“sciatică în
basculă”); poate fi uneori şi bilaterală
• Gonartroza
→ una din cele mai frecvente forme de reumatism cronic degenerativ,
afectarea celor două articulaţii femurotibială şi femurorotuliană fiind
de obicei sincronă
→ dureri la urcarea şi coborârea scărilor, la poziţia “pe vine” şi la
ridicarea de pe scaun.
→ localizate pe faţa anterioară şi anterolaterală a genunchiului, mai rar în
regiunea poplitee
Obiectiv
– dureri la palparea profundă pe faţa anterointernă sau anteroexternă
a genunchiului
→ în artroza femurorotuliană mişcarea rotulei în sens transversal şi
cranio-caudal produce crepitaţii – “semnul rândelei”
→ genunchii sunt deformaţi, măriţi de volum, cu şoc rotulian prezent
(hidrartroză)
• Coxartroza
Dureri in:
→ regiunea inghinală, cu iradiere pe faţa anterioară a coapsei
→ regiunea fesieră, cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei
→ regiunea trohanteriană
Durerea este de tip mecanic, agravată de mers (scări), de flexia accentuată
a coapsei pe bazin sau adducţia ei (poziţia “picior peste picior”)
Obiectiv
→ şchiopătare
→ limitarea flexiei, adducţiei, abducţiei şi rotaţiei coapsei
Artrozele intervertebrale
→ se datoresc proceselor de uzură cu localizare la nivelul discurilor
intervertebrale (discartroză), interapofizar şi prin hiperproducţii osoase
(osteofitoză reacţională)
→ apar dureri vertebrale difuze vag localizate, cu evoluţie lungă, moderate
şi toate caracterele durerilor de tip mecanic:
→ se accentuează la oboseală, ortostatism prelungit şi mers
→ impotenţă funcţională la mişcările de flexie, extensie sau lateralitate
ARTRITA PSORIAZICĂ
Apare la aproximativ 15% din cazurile de psoriazis, cronologia celor două
manifestări fiind variabilă.
Debutul bolii este în jurul vârstei de 40 de ani, cu o oligoartrită de tip acut sau
subacut.
Localizare
→ articulaţiile mari: cot, genunchi, umăr, coxofemural
→ obiectiv - articulaţiile sunt tumefiate, calde şi foarte dureroase
Evolutiv artropatia îmbracă 2 tipuri distincte:
• Forma pseudoreumatoidă (80%)
→ interesează articulaţiile interfalangiene distale existând şi leziuni psoriazice
unghiale
→ evoluţie cu deviere cubitală, anchiloze şi dislocări osoase
• Forma pseudospondilitică
→ cu dureri lombare şi iradieri radiculare
Există doar un lucru bun, ştiinţa şi doar unul
rău, neştiinţa (Socrates)
CURSUL NR.6
CRITERIILE ARA PENTRU DIAGNOSTICUL LUPUSULUI
ERITEMATOS SISTEMIC
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ
CRITERIILE ARA PENTRU POLIARTRITA REUMATOIDĂ
SEMIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
Diagnosticul
→ definit: criteriul radiologic+ cel puţin 1 criteriu clinic
→ probabil: 3criterii clinice sau doar criteriul radiologic
Explorări imagistice
Radiografia convenţională
Sacroileita
→ este modificarea radiologică caracteristică în stadiile incipiente de
boală
→ modificările sunt simetrice
Este utilizată gradarea sacroiliitei - în acord cu criteriile New York
Gradul 0 – normal;
Gradul 1 – suspiciune, făra modificări radiologice specifice;
Gradul 2 – sacroiliită minimă:contururi osoase estompate- prin
resorbţie osoasa subcondrală-cu pseudolărgire şi discretă scleroză
Gradul 3 – sacroiliită moderata, osteocondensare prin osteoscleroza
versanţilor articulari care au margini zimţate, „în timbru poştal”
Gradul 4 – anchiloza:dispariţia spatiului articular cu fuziune completă
prin punţi osoase a celor doi versanţi articulari
Radiografia joncţiunii dorso-lombare şi a coloanei dorsale
→ evidenţiază osificări incomplete- ca mici spiculi între corpii
vertebrali, prin interesări subligamentare la nivel T11-T12 şi L1-L2
→ în faze avansate, apar sindesmofitele prin osificare subligamentară
completă şi calcificarea zonei periferice ale inelului fibros discal
CRITERIILE ARA PENTRU POLIARTRITA REUMATOIDĂ
1. Redoarea articulară matinală de cel putin o oră;
2. Artrită simultană la minimum trei arii articulare observată de
medic (cu tumefiere de părţi moi sau sinovită) 14 zone articulare
posibil implicate: IFP, MCF, PUMNI, COATE, GENUNCHI,
GLEZNE, MTF;
3. Artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor
metacarpofalangiene (MCF) sau interfalangiene proximale (IFP);
4. Artrita simetrică cu afectarea simultană, bilaterală a aceloraşi
articulaţii;
5. Prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic pe
proeminenţele osoase, suprafeţele de extensie şi regiunile
juxtaarticulare;
6. Prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii
pozitive întâlnită la mai puţin de 5% dintre normali;
7. Modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcificări
juxtaarticulare la oasele mâinii;
Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni.
Bolanavul este considerat a avea PR în cazul în care îndeplineşte 4
dintre aceste criterii
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Pentru examenul aparatului respirator utilizăm:
→ Inspecţia
→ Palparea
→ Percuţia
→ Ascultaţia
Inspecţia
→ modificări generale şi locale → indicaţii semiologice privind
afecţiunea respiratorie
Inspecţia generală
&Poziţia:
*Ortopneea:
→ astm bronşic;
→ edem pulmonar acut;
→ pneumotorax;
*Decubit pe partea bolnavă în:
→ pleurezie exudativă - această poziţie permite plămânului şi
hemitoracelui sănătos să aibă o mişcare amplă, compensatorie
*Decubit pe partea sănătoasă în:
→ pleurită - din cauza durerilor vii, intense de partea bolnavă;
→ bronşiectazii - pentru a favoriza drenajul secreţiilor;
&Facies vezi partea generala …………
&Tegumente şi mucoase
→paloare, ↓G, subfebrilitate, transpiraţii nocturne → TBC;
→ paloare, ↓G, tuse iritativă, degete hipocratice,
ginecomastie→neo. pulmonar;
→ cianoza tegumentelor →BPOC, bpn, pneumotorax;
→ herpes labial şi nazal →pn. bacteriană;
&Fanere
→ degete hipocratice - bronşiectazii, abces pulmonar, neoplasm
pulmonar
Palparea
Prin palparea aparatului respirator se apreciază:
a) Starea morfologică a cutiei toracice
b) Mişcările respiratorii
c) Transmiterea vibraţiilor vocale la peretele toracic - freamătul
pectoral
d) Frecătura pleurală
a) Starea morfologică a cutiei toracice
→ bombări sau retracţii locale sau întinse la un întreg hemitorace
sau la ambele;
→ starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatură);
→ starea musculaturii
- atrofia sau hipertrofia musculară;
- formaţiuni intramusculare;
→ integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele,
sternul, vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor
eventuale procese patologice la acest nivel: fracturi, formaţiuni
tumorale;
→ pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa
punctele Valleix (spinal, axilar, parasternal);
→ senzaţia de crepitaţii “de zăpadă” – în emfizemul subcutanat
care apare datorită pătrunderii aerului în ţesutul celular
subcutanat prin: - ruptură pleurală posttraumatică
- după puncţie pleurală;
b) Mişcările respiratorii
→ se apreciază prin palpare frecvenţa, amplitudinea şi
sincronismul mişcărilor respiratorii
Pentru determinarea frecvenţei respiratorii
→ se aplică faţa palmară a mâinii pe faţa anterioară
toracelui şi se calculează frecvenţa respiraţiilor pe minut
Pentru aprecierea amplitudinii şi sincronismului mişcărilor
respiratorii metodologia este următoarea:
→ bolnavul în poziţie şezândă, examinatorul fiind plasat în
spatele bolnavului
- aplică faţa palmară a mâinilor pe umeri iar degetele
în fosele supraclaviculare: în inspir vărful plămânilor va veni în
contact cu degetele examinatorului →se examinează astfel
mobilitatea vârfurilor
- palmele examinatorului se aplică la baza toracelui
(la nivelul coastei a zecea) cu policele la coloana vertebrală şi se
urmăreşte mobilitatea toracelui în timpul respiraţiei →se apreciază
astfel mobilitatea bazelor
Diminuarea simetrică a excursiilor respiratorii apare în:
→ emfizemul pulmonar
→ revărsate pleurale bilaterale
→ pahipleurite bilaterale
→ astm bronşic în criză
Diminuarea sau imobilitatea unilaterală apare în:
→ pneumonie
→ atelectazie
→ revărsat pleural
→ pneumotorax
→ patologie hiperalergică de perete toracic: zona zoster
intercostală, fracturi, nevralgii
Accentuarea bilaterală a excursiilor expiratorii apare în:
→ polipneea fără afectare pulmonară sau parietală toracică
→ febre mari, anemii severe, acidoze metabolice
c)Freamătul pectoral
→ reprezintă perceperea tactilă la nivelul peretelui toracic a
vibraţiilor transmise de la nivelul laringelui
→sunt necesare două condiţii esenţiale:
- vibraţiile vocale să fie suficient de puternice
- să nu existe obstacole în propagarea vibraţiilor vocale
de la laringe la peretele toracic (pe căile respiratorii sau la nivelul
cavităţii pleurale)
Tehnică
→ bolnavul în poziţie şezândă sau ortostatism;
→ pronunţă cuvintele “treizeci şi trei” (consoanele produc o
intensă vibraţie a corzilor vocale);
→ palmele examinatorului sunt aplicate de sus în jos pe zone
pulmonare simetrice;
Modificări:
Fiziologice
Accentuare
→ anterior şi la dreapta (bronşia dreaptă are diametrul mai
mare şi este mai aproape de peretele toracic);
→ subclavicular;
→ interscopulovertebral;
→ persoane slabe;
Diminuare
→ obezi;
→ regiunile de proiecţie a ficatului şi cordului;
Patologice
Diminuare sau abolire
→ afecţiuni laringiene cu diminuarea fonaţiei
→ astm bronşic, emfizem
→ procese patologice la nivel pleural:
- revărsat pleural, pleurezie, hidrotorax
- aer – pneumotorax
- puroi – empiem
- sânge – hemotorax
- aderenţe pleurale, simfiză pleurală
Accentuare
→ procese de condensare pulmonară cu bronhie de drenaj
liberă: - pneumonia pneumococică
- abces pulmonar in faza de constituire
→ procesul de condensare trebuie să cuprindă peste două
segmente şi să fie aproape de peretele toracic
d )Perceperea unor zgomote anormale
&crepitaţiile
→ senzaţia tactilă asemănătoare cu scârţâitul mersului pe
zăpadă;
→ apare în emfizemul subcutanat;
&frecătura pleurală
→ senzaţia palpatorie asemănătoare cu frecarea unei bucăţi
de piele nouă
→ percepută în inspir sau în expir
→ este discontinuă
→ dispare la acumularea de lichid pleural
C. Percuţia
Tehnica percuţiei este variată. Ea poate fi:
Imediată (directă) - prin percutarea directă a toracelui cu vârful
degetelor unite şi în flexie uşoară.
Mediată (indirectă) - digitalo-digitală: degetul percutat (mediusul
mâinii stângi) este plasat în spaţiul intercostal, degetul percutor
(mediusul mâinii drepte) execută mişcarea de percuţie din
articulaţia pumnului, perpendicular pe degetul percutant
Poziţia bolnavului
→ şezând;
→ ortostatism;
→ decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi);
Ordinea percuţiei
→ toracele se percută de sus în jos, simetric;
→ se percută toate cele trei feţe ale humitoracelor;
→ se percută de la linia mediană spre lateral;
Contraindicaţiile percuţiei:
→ hemoptizie recentă;
→ bolnavi cu insuficienţă cardiocirculatorie gravă;
→ anevrism mare de aortă;
→ bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanată;
→ bolnavi cu debilitate extremă sau agitaţi;
→ bolnavi cu hemoragie digestivă recentă;
Obiectivele percuţiei:
→ determinarea limitelor superioare şi inferioare ale
plămânilor
→ determinarea mobilităţii active pulmonare
1. Determinarea limitelor superioare şi inferioare ale plămânilor
Faţa anterioară
dreapta
→ sonoritatea pulmonară coboară până în spaţiul V-i.c de
unde începe matitatea hepatică
stânga
→ sonoritatea pulmonară coboară până în spaţiul III-IV i.c de
unde începe matitatea cardiacă
→ de la nivelul coastei VI-VII – sonoritatea pulmonară se
continuă cu sunetul timpanic al spaţiului Traube
Faţa posterioară
→ percuţia se începe cu vârful plămânului percutând pe
marginea superioară a trapezului de la baza gâtului spre
articulaţia umărului → sonoritatea vârfului este percepută pe
o suprafaţă de 5-6 cm, la mijlocul distanţei dintre aceste două
puncte (bandeletele Kronig sau zonele de alarmă Chauvet)
→sonoritatea crescută a acestor zone este semn de TBC
apicală
Sonoritatea coboară:
→ pe stânga → până la coasta a X-a şi T11
→ pe dreapta → până la coasta a X-a şi T10
Feţele laterale
→ dreapta - sonoritatea pulmonară se continuă la nivelul
spaţiului VII i.c cu matitatea hepatică
→ stânga - sonoritatea pulmonară se continuă cu sunetul
timpanic al spaţiului Traube şi mai jos cu sunetul mat al
splinei.
2. Determinarea mobilităţii active pulmonare
→ este reprezentată de coborârea în inspir a bazelor pulmonare:
- inspir normal cu 1 cm;
- inspir forţat cu 5-6 cm;
Manevra de determinare a mobilităţii bazelor pulmonare în inspir şi
expir forţat poartă denumirea de manevra Hirtz
3. Datele percuţiei toracelui în condiţii patologice
→ diminuarea sonorităţii pulmonare - submatitate;
→ abolirea sonorităţii pulmonare - matitate;
→ creşterea sonorităţii pulmonare- hipersonoritate;
→ accentuarea hipersonorităţii - sunet timpanic;
Diminuarea sau abolirea sonorităţii pulmonare - submatitate,
matitate apare în trei mari categorii de situaţii clinice
*Suflul pleuretic
→ în procesele de condensare pulmonară cu revărsat pleural
în cantitate medie;
→ zgomot dulce, voalat, depărtat de ureche;
→ se aude mai bine în expir;
→ a fost asemănat cu pronunţia literelor “e” sau “h” aspirate;
→ la limita superioară a lichidului, mai ales pe faţa laterală a
toracelui;
→ nu se percepe în pleureziile cu lichid puţin sau în cantitate
mare;
c)Suflul cavitar sau cavernos
→ se produce atunci când în parenchimul pulmonar există
o cavitate
→ condiţiile de apariţie a suflului cavitar:
- cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm;
- situată superficial, cu comunicare largă cu bronhia;
- pereţi netezi, elastici;
- zonă de condensare în jurul cavităţii;
- se aude egal în ambii timpi respiratori, aproape de
ureche
→ apare în:
- caverne TBC
- chist hidatic evacuat
- abces pulmonar evacuat;
- neoplasm pulmonar excavat;
- bronşiectazii mari;
d) Suflul amforic
- suflu dulce, slab, grav cu rezonanţă muzicală;
- se aude predominant în expir;
Se aude în:
→ cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereţii subţiri,
netezi aproape de peretele toracic;
→ pneumotorax;
Zgomote respiratorii supraadăugate
Au următoarele arii de producere:
→ căile respiratorii, alveole sau cavităţile pulmonare – raluri
→ cavităţile pleurale - frecături pleurale
Clasificarea ralurilor
După origine:
→ bronşice: ronflante, sibilante;
→ bronhoalveolare: subcrepitante;
→ alveolare: crepitante;
După timbrul acustic:
→ uscate: ronflante, sibilante;
→ umede: crepitante, subcrepitante;
RONFLANTE
→ timbru de sforăit, intensitate mare şi tonalitate joasă
→ raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
→ sunt legate de hipersecreţia de mucu
→ sunt caracteristice bronşitei acute şi cronice
→ sunt prezente în inspir şi expir
→ numărul lor sau localizarea se pot modifica tupă (prin
mobilizarea secreţiilor)
SIBILANTE
→ timbru de fluierat, şuierat, intensitate mare tonalitate înaltă
→ raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
→ apar pe bronhiile mici şi bronhiole, ca urmare a trecerii
aerului prin tuburi îngustate datorită edemului, hipersecretiei
de mucus şi spasmului muscular
→ sunt prezente în inspir şi expir, mai pronunţat în expir
→ nu sunt influenţate de tuse
→ pot fi difuze în bronşită sau astm sau localizate (corp
străin, sau neoplasm)
SUBCREPITANTE
→ rezultă din conflictul aer-secreţii de la nivelul căilor
respiratorii mici, uneori în dilataţiile acestora
→ în unele situaţii se leagă de secreţii atât în căile respiratorii
mici, mijlocii, cât şi în alveole: staza pulmonară (EPA)
→ comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa
carbogazoasă sau produse prin suflarea cu paiul în apă
(raluri buloase = subcrepitante mari)
→ sunt zgomote cu intensitate mare, inegale între ele, au
timbru umed (umed =caracter disparat al vibraţiilor)
→ sunt inspiratorii şi expiratorii
→ nu sunt influenţate de tuse
→ pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, întinderi
diferite în funcţie de condiţiile etiopatologice
Tipuri, particularităţi funcţie de diferite situaţii semiologice
3. Bronşiectazii
→ raluri mari
→ de regulă unilaterale
→ la baza plămânului
→ se asociază cu: expectoraţie în cantitate mare,
4. Raluri cavernoase, cavitare
→ timbru cavernos
→ asociat cu suflu cavitar
5. Cracmentele umede
→ varianta de subcrepitant
→ se percep in ambii timpi ai respiratiei
→ apar de obicei la varf
→ semnifica reactivarea unei tuberculoze sau
neoplasm pulmonar, primitiv sau metastatic
CREPITANTE
→ raluri alveolare
→ apar numai în inspir (la sfarsitul inspirului)
→ se accentuează după tuse (se desprinde exudatul de pe
pereţii alveolelor →crepitantele sunt mai numeroase)
→ se aseamănă cu zgomotul produs de sarea pe o plită
încinsă sau cu cel produs de frecarea părului între degete
→ apar în:
→ pneumonia francă lobară, bpn
→ infarct pulmonar
→ abcesul pulmonar in faza de constituire
→ se asociază de regulă cu alte semne de condensare
pulmonară: vibraţii vocale crescute, suflu tubar
Cracmentele uscate
→ variantă de crepitant → caracter de ral uscat
→ se aud numai în inspir şi după tuse
→ zgomot cicatriceal
→ comparat cu zgomotul de rupere a unei crengi uscate
→ apare ca rezultat al frecării între ele a ţesuturilor indurate
→ se percep la varfurile pulmonare
→ sunt caracteristice sechelelor de TBC apicale, în
campurile de alarmă Chauvet
Frecăturile pleurale
→ zgomote care iau naştere prin frecarea celor două foiţe
pleurale datorită asperităţilor create pe suprafaţa pleurei de
procese inflamatorii însoţite de acumulări de fibrină →suprafata
devine neregulată, punţile de fibrină se pot rupe
→ sunt zgomote aspre, uscate;
→ au sediul fix şi sunt superficiale (se produc sub ureche);
→ sunt nemodificate de tuse;
→ se aud în ambii timpi respiratori, dar mai ales în inspir;
→ se accentuează prin respiraţii profunde şi prin apăsarea
stetoscopului pe torace;
→ dispar în apnee (spre deosebire de frecătura pericardică)
→ zgomote asemănătoare cu frecarea unei bucăţi de piele
nouă sau mătase;
→ se întâlnesc în – pleurită şi pahipleurită
Ascultaţia vocii
În unele stări patologice, putem recurge şi la ascultaţia vocii,
transmisia acesteia fiind modificată.
Bronhofonie
→ este transmiterea exagerată a vocii la nivelul toracelui;
→ se întâlneşte în procesele de condensare cu bronhie liberă:
→ pneumonie;
→ TBC pulmonar;
→ infarct pulmonar;
→ bronhopneumonii;
Pectorilocvia sau vocea cavernoasă
→ transmiterea exagerată şi cu timbru modificat, cavernos a
vocii;
→ apare în cavităţile mari (caverna TBC, abces golit, dilataţii
bronşice mari);
Pectorilocvia afonă
→ este transmiterea clară a vocii şoptite;
→ se întâlneşte în:
→ condensări pulmonare cu bronhie liberă;
→ revărsate pleurale medii;
Egofonia sau “vocea de capră”
→ este transmiterea vocii cu caracter sacadat;
→ se întâlneşte în revărsatele pleurale medii, însoţind
suflul pleuretic;
Vocea amforică
→ este comparată cu zgomotul produs când vorbim
deasupra unei amfore goale;
→ se întâlneşte în cavernele mari, cu pereţi netezi şi în
pneumotorax;
SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
Istoricul bolii
**debutul afecţiunilor respiratorii este foarte diferit, trebuie
precizate câteva elemente şi anume:
→ data debutului;
→ modul de debut;
→ simptomele de debut şi succesiunea lor în timp;
→ evoluţia simptomelor;
→ precizarea simptomelor;
Data debutului
→ ore, zile → fracturi costale, corpi străini aspiraţi, pneumotorax,
embolie pulmonară, pneumonie
→ săptămâni, luni →pleurezia neoplazică, TBC pulmonar, supuraţii
pulmonare, neoplasm bronhopulmonar
→ luni, ani → emfizem pulmonar, fibroze pulmonare, bronşiectazii
Modul de debut
→ acut → în: bronşita ac., pneumonia francă lobară, embolia
pulmonară, pneumotoraxul;
→ insidios, progresiv: TBC pulmonar, cbp, emfizem pulmonar, chist
hidatic, pneumoconioze;
Simptomele de debut şi succesiunea lor în timp pot orienta spre anumite
suferinţe cum ar fi:
→ afectarea cutiei toracice: durere localizată, accentuată de inspir, tuse şi
mobilizare;
→ afectarea pleurală: tuse seacă, durere cu caracter de arsură;
→ afectarea pulmonară: tuse cu expectoraţie, frecvent hemoptoică,
dispnee;
→ afectarea bronşică: tuse cu expectoraţie muco-purulentă şi dispnee;
Evoluţia simptomelor
Precizează ameliorarea sau agravarea lor sub sau fără tratament şi
eventualele asocieri cu noi simptome.
Precizarea simptomelor
→ simptome de ordin general: astenie, febră, frisoane, transpiraţii,
inapetenţă, alterarea stării generale, scădere ponderală;
→ simptome de ordin local, cu particularităţi pentru aparatul respirator,
fiind necesar a se preciza simptomul dominant şi simptomele secundare
(durere, dispnee, tuse, expectoraţie, hemoptizii);
DISPNEEA
Definiţie: senzaţia subiectivă de sete de aer, ce se obiectivează prin
modificarea ritmului, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii.
Tipuri de dispnee
În funcţie de frecvenţa şi ritmul respirator se recunosc următoarele forme de
dispnee:
**Dispneea cu ritm regulat
→ polipneea;
→ bradipneea;
**Dispneea cu ritm neregulat
→ dispneea Kűssmaul;
→ dispneea Cheyne-Stokes;
→ dispneea Biot;
Dispneea cu ritm regulat
Polipneea:
→ dispneea cu accelerarea frecvenţei respiratorii de la 14-16 respiraţii/min
(normal) la 30-60 respiraţii/min;
→ respiraţia este rapidă, superficială, ineficientă;
Cauze:
→ la efort, emoţii, excitaţie nervoasă →trecatoare si de scurta
durata
→ suferinţe pleuropulmonare: pleurezii abundente, pneumotorax,
pneumonii masive, tumori;
→ suferinţe ale peretelui toracic: nevralgii intercostale, tumori
osoase, deformări şi fracturi costale;
→ afecţiuni abdominale: ascită, obezitate, sarcină, tumori;
→ afecţiuni cardiovasculare: IMA, HTA;
→ afecţiuni sanguine: anemii, poliglobulii;
→ afecţiuni cerebrale: meningite, encefalite, tumori;
→ afecţiuni generale, boli febrile, stări toxice, exogene: insuficienţă
hepatică sau renală, acidoza metabolică (diabet zaharat
dezechilibrat, deshidratare, denutriţie);
Bradipneea
→ rărirea frecvenţei mişcărilor respiratorii, sub 16 respiraţii/minut.
*inspiratorie
→ obstrucţie a căilor respiratorii superioare (corpi străini, stenoze la-
ringiene, stenoze traheale, tumori mediastinale, guşă retrosternală)
→ se însoţeşte de:
&tiraj → retractia inspiratorie a partilor moi in diferite regiuni
datorita vidului intratoracic creat in inspir:
→ in regiunea epigastrica superioara → tiraj sternal
→in regiunea superioara a toracelui si inferioara a gatului →tiraj
suprasternal
→in spatiile intercostale →tiraj intercostal
&cornaj →zgomot inspirator suierat
*expiratorie
→ în obstrucţia căilor respiratorii inferioare prin:
- pierderea elasticităţii pulmonare – emfizem pulmonar;
- spasm bronhiolar – astm bronşic;
→ obstrucţie bronhiolară prin exudat – bronşiolită;
*mixtă – se manifesta asupra ambilor timpi respiratori; respiratia este
superficiala
Apare in:
** afectiuni respiratorii grave ca:
• → bronhopneumonii;
• → miliara tbc
** boli cardiovasculare
Dispneea cu ritm neregulat
Dispneea Kűssmaul
→ dispnee cu ritm în 4 timpi, profundă, zgomotoasă;
→ I şi E de aceeaşi amplitudine şi durată sunt separate prin pauze egale;
→ în coma diabetică cu acidocetoză, coma uremică, intoxicaţia cu alcool
metilic;
Dispneea Cheyne-Stokes
→ respiraţie periodică;
→ alternarea unor perioade de accelerare şi rărirea progresivă a ritmului
şi amplitudinii respiraţiilor cu perioade de apnee de durată variabilă 10”-
15”;
→ apare în:
→ IVS
→ ateroscleroză cerebrală avansată
→ intoxicaţii cerebrale exogene sau endogene (uremică, hepatică),
→ meningite, tumori cerebrale;
Dispneea Biot
→ respiraţiile sunt normale, dar ciclul respirator se desfăşoară la
intervale foarte lungi 5-30”;
→ apare în tumori cerebrale, meningite, stări agonice;
Dispneea Biot
→ respiraţiile sunt normale, dar ciclul respirator se desfăşoară la
intervale foarte lungi 5-30”;
→ apare în tumori cerebrale, meningite, stări agonice;
Din punct de vedere al modului de apariţie dispneea poate fi:
→ dispnee acută;
→ dispnee cronică;
Dispneea acută – începe brusc, ajungând la intensitatea maximă în câteva
minute.
Acest tip de dispnee este întâlnit în:
→ obstructia acuta data de patrunderea unui corp strain in CAS →
dispneea este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj, cornaj, cianoza si
tuse rebela
→ dispneea de tip laringian, mai ales la copii cu spasm laringian sau edem
al glotei, este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj suprasternal si
cornaj
→ astmul bronşic, este expiratorie, bradipneica, insotita de wheezing
→ pneumotoraxul spontan este o dispnee cu polipnee, se insoteste de
cianoza si junghi toracic
→ intoxicaţii cu gaze toxice
Factori declanşatori:
→ tuse persistentă, intensă;
→ efort fizic;
→ emoţii;
→ exces alimentar;
→ expunere prelungită la soare;
→ perioada premenstruală;
Simptome prodromale:
→ căldura retrosternală;
→“gâdilitura” traheală şi laringiană;
→ gust metalic sau gust de sânge în gură;
→ anxietate, cefalee, ameţeli;
Examen fizic:
→ în hemoptiziile masive
- se elimină brusc >500 ml sânge pe nas şi pe gură
- prin masivitatea hemoragiei, prin asfixia produsă de
inundarea bronhiilor sau prin şoc hemoragic duce la exitus imediat;
→ în hemoptiziile mari şi mijlocii
-- bolnavul este anxios, palid, cu transpiraţii reci,
-- sete intensă,
-- hipotensiune arterială,
-- puls tahicardic, filiform;
Cantitativ:
→ hemoptizie mică - 50-100ml
→ hemoptizie mijlocie - 100-200ml
→ hemoptizie mare - 200-500ml
→ hemoptizie masivă - peste 500ml
Sângele eliminat este roşu, aerat, necoagulabil.
Diagnostic diferenţial
→ epistaxis anterior sau posterior
→ stomatoragia: gingivite, stomatite - sângele este amestecat cu
salivă, neaerat şi eliminat fără a fi precedat de tuse
→ hematemeza
→ bolnav cu antecedente digestive;
→ precedată de greaţă, balonare;
→ apare în timpul efortului de vărsătură;
→ sânge roşu – închis cu cheaguri şi alimente;
→ coagulează repede;
→ este urmată de scaune melenice;
E o mare primejdie să fii mulţumit de tine însăţi (N Iorga)
CURSUL Nr.7
Sindroamele bronşice
Sindroamele de condensare pulmonară neretractilă
sau sindroame de condensare cu bronhie liberă
Sindromul de condensare pulmonară produs prin procese inflamatorii
Sindromul de condensare pulmonară din infarctul pulmonar
SINDROMUL BRONŞITEI ACUTE
Definiţie:
→inflamaţia acută a peretelui bronşic limitată la mucoasă şi corionul
submucos care determină tulburări de secreţie, de permeabilitate şi de
sensibilitate
Etiologie:
Bronşita acută infecţioasă:
- virală;
- bacteriană;
Bronşita acută toxică
- exogenă: vapori de amoniac, acid clorhidric, praf ciment, fum;
- endogenă: insuficienţă renală cronică;
Simptome:
a) stadiul prodromal
→ simptome generale: febră (subfebră), astenie fizică, cefalee, frisoane,
mialgii;
→ simptome locale: catar nazal, senzaţia de uscăciune a gâtului;
b) stadiul de cruditate (de debut): bronşită uscată - 2-3 zile
* simptome respiratorii
→ tuse uscată, iritativă;
→ durere toracică retrosternală cu caracter de arsură;
→ dispnee moderată - rar;
c) stadiul de cocţiune: bronşita umedă - 6-7 zile
* simptome respiratorii
→ tuse productivă;
→ expectoraţie în cantitate medie;
→ spută mucoasă sau mucopurulentă;
Semne
Inspecţia - normală
Palparea - normală
Percuţia - normală
Ascultaţia
→ stadiul de cruditate - raluri ronflante şi sibilante;
→ stadiul de cocţiune - ronflante, sibilante şi subcrepitante;
Paraclinic
→ Leucocitoză
→ VSH ↑
→ Examen radiologic - fără modificări →exclude alte afecţiuni resp.
→ Examenul sputei - citologic şi bacteriologic - necesar pentru orientarea
terapeutică
Forme clinice
→ forma comună - are tabloul clinic descris
→ bronşiolita acută:
- apare în special la copii, bătrâni, taraţi în cursul unor viroze
respiratorii
- evoluţia este severă;
- examenul obiectiv constată dispnee intensă cu bătăi ale aripilor
nasului, febră mare;
- raluri sibilante şi subcrepitante fine, bilateral
- are prognostic grav deoarece se complică frecvent cu stare toxico-
septică, colaps şi exitus;
→ bronşita hemoragică:
- cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii;
- apare în cursul epidemiilor de gripă;
→ bronşita unilaterală sau segmentară:
- apare în TBC, neoplasm bronhopulmonar, corp străin
intrabronşic;
SINDROMUL BRONŞITEI CRONICE
Definiţie:
→inflamaţia cronică nespecifică şi progresivă a bronhiilor şi bronhiolelor
care se manifestă clinic prin: tuse cu expectoraţie minim 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv.
Are perioade de acutizare, mai ales în anotimpul rece şi umed
Factori favorizanţi:
- iritanţi (tutunul);
- factori industriali, minerali, vegetali, chimici, fizici, alergici;
- infecţioşi (bacterieni, virali);
- genetici:
- deficitul sau absenţa 1 antitripsinei;
- hipogamaglobulinemiile;
Simptome:
Generale:
→ febră - în perioadele de acutizare;
→ astenie fizică, psihică;
→ cefalee;
→ iritabilitate, insomnie;
Locale:
Tusea:
→simptomul major
→constantă predominent matinală
→produsă de prezenţa secreţiilor bronşice
Expectoraţia:
→cantitate variabilă →moderată → abundentă cu caracter de
bronhoree
→aspect M variabil → mucoasă →mucopurulentă sau purulentă;
→miros: fad în cele mai multe cazuri, sau fetid în bronşita putridă
prin infecţia cu germeni anaerobi
Dispneea:
→nu este un simptom obişnuit;
→nu apare în fazele iniţiale;
→reprezintă un element de complicaţie;
poate fi:
→de efort, cu caracter progresiv, cu agravare lentă;
→paroxistică, în accese, mimând astmul bronşic;
Semne:
Inspecţia – normală
Palpare – normală
Percuţie - normală
Ascultaţia:
→raluri ronflante şi sibilante;
→raluri subcrepitante - în perioadele de acutizare;
Paraclinic:
→VSH moderat ↑, Nr L↑ în perioadele de acutizare;
→Examenul sputei: citologic şi bacteriologic - important pentru
stabilirea etiologiei, complicaţiilor şi atitudinii terapeutice;
→Examen radiologic → accentuarea desenului peribronhovascular;
→Spirometria: disfuncţie ventilatorie obstructivă evidenţiată prin
scăderea VEMS;
→Pulsoximetria: SaO2 sub 92 % (hipoxemie);
→Bronhoscopie cu biopsie: se efectuează pentru excluderea unui
neoplasm bronho-pulmonar( situaţii bine documentate);
→Bronhografia cu substanţă de contrast - este un examen de excepţie;
Forme clinice
Bronşita cronică simplă:
→ tusea frecventă dimineaţa, apoi prezentă şi în cursul zilei;
→ expectoraţie mucoasă;
→ dispneea absentă;
→ testele ventilatorii uzuale normale;
→ la examenul fizic: raluri ronflante, sibilante +/- subcrepitante;
Bronşita cronică purulentă:
→ sindromul bronşitic clinic este mai prelungit;
→ expectoraţia este mucopurulentă sau purulentă;
Bronşita cronică obstructivă:
→ se caracterizează prin leziuni ale bronşiilor mari şi mici;
→ asociază manifestările comune bronşitice, tusea şi expectoraţia, cu
cele de tip obstructiv şi anume dispneea cu expir prelungit şi wheezing
bilateral;
→ stetacustic pulmonar
- diminuarea murmurului vezicular
- raluri sibilante şi subcrepitante;
→ scăderea VEMS-ului se produce cronic şi progresiv 40 –75 ml/an;
Bronşita cronică astmatiformă:
→ formă particulară a bronşitei cronice obstructive caracterizată prin
variaţii mari ale VEMS-ului pe fondul unor scăderi constante şi
progresive a acestuia, cu ritm de 40 –75 ml/an;
→ apare la persoane cu hiperreactivitate bronşică la stimuli iritanţi, cel
mai frecvent infecţioşi;
SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARĂ
Etiologie:
- pneumococul tip I, II, III;
- factori favorizanţi: frigul, oboseala fizică, psihică, terenul tarat;
- frecventă la sexul masculin;
Simptome:
Perioada de debut - debutul este brusc, în plină sănătate
Simptomele dominante sunt:
→frison unic, solemn, intens, prelungit 10-30 minute;
→ febră 39-400, cu uşoare remisiuni matinale;
→ tuse iritativă;
→ junghi toracic
- apare la câteva ore după frison;
- are localizare submamelonară de aceeaşi parte cu
pneumonia;
- are intensitate mare şi caracter lancinant care împiedică
mişcările respiratorii;
- se accentuează în inspir şi la tuse;
- datorat interesării pleurale în procesul inflamator;
→manifestări digestive: hiperemie faringiană;
→ manifestări neurologice:
- meningism
- diminuarea ROT
- cefalee intensă
- stare confuzională şi delir (mai frecvent la alcoolici,
bătrâni şi în formele hiper-toxice);
Perioada de resorbţie
→ simptomele pot dispare brusc “in crizis” sau lent “in lizis”;
→ când febra scade brusc se însoţeşte de transpiraţii şi criză
poliurică, ce poate induce tulburări hidroelecrolitice importante;
Examen fizic
Inspecţie
•Generală
→ facies vultuos, hiperemia pomeţilor mai accentuată de aceeaşi
parte cu pneumonia (!!!) - semnul Jaccoud;
→ herpes labial sau nazolabial de aceeaşi parte cu pneumonia;
Din partea ap. respirator
Inspecţie
→ diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea
bolnavă (datorită junghiului)
Palpare
→ diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea bolnavă
(datorită junghiului)
→ accentuarea vibraţiilor vocale în zona afectată;
Percuţie
→ submatitate sau matitate;
Ascultaţie
→ suflu tubar sau respiraţie suflantă
→ raluri crepitante accentuate după tuse, fine, egale între ele;
Paraclinic
Examenul sângelui
→ leucocitoză cu neutrofilie;
→ VSH crescut;
→ anemie moderată;
→ alte teste de inflamaţie nespecifică pozitive (fibrinogen,
proteina C reactivă, α2 globulinele);
→ uree valori crescute - prin deshidratare;
→ ionograma serică Na + - valori scăzute; K+ - valori scăzute;
→ bilirubina (bi) poate să crească, prin hemoliză moderată la nivelul
focarului de condensare;
Examenul radiologic relevă:
→ opacitate densă de intensitate subcostală;
→ formă triunghiulară (baza la periferie, vârful la hil);
→ limite nete, fără caracter retractil;
Examenul sputei
→ leucocite, mucus;
→ pneumococi;
Complicaţii
→ pleurezia:
- parapneumatică apare în cursul evoluţiei pneumoniei
- metapneumatică - apare după pneumonie
→ miocardită;
→ endocardită;
→ abces cerebral;
→ meningită;
→ sindrom de supuraţie;
→ glomerulonefrită infecţioasă;
Pneumoniile nepneumococice
1. Pneumonia streptococică
Etiologie
→streptococ beta hemolitic de tip A
Debutul
→ frisoane repetate;
→ febra creşte progresiv;
→ tuse cu expectoraţie mucopurulentă cu striuri sanguinolente;
Obiectiv
→ focare diseminate de raluri crepitante sau subcrepitante
Radiologic
→ opacităţi rotunde, bilateral, de dimensiuni variate
→ se complică frecvent cu:
- pleurezie purulentă
- abcese pulmonare
- supuraţie la distanţă
Examenul sputei → deceleaza streptococul +/- hemoculturi pozitive
HL →L↑ cu neutrofilie
Apare mai ales la copii sau pe teren tarat
Pneumonia stafilococică
Clinic
→ apare mai ales la copii sub 6 ani după rujeolă, tuse convulsivă
dar şi la bătrâni
→ debut brutal, febră, tuse cu expectoraţie purulentă cu striuri
sanguinolente;
→ curbatură, junghi toracic;
→ cianoză, dispnee intensă de tip polipneic cu bătăi ale aripilor
nasului;
Obiectiv
→ percuţie - zone de submatitate diseminate bilateral;
→ ascultaţie - raluri crepitante şi subcrepitante;
Radiologic= aspect tipic de “miez de paine”
→ opacităţi rotunde, mari, intensitate subcostală, predominant
într-un loc sau diseminate bilateral;
→ în centrul opacităţii zone de transparenţă (pneumatocele);
→ au tendinţă la confluare;
Evoluţia este deosebit de severă, grevată de complicaţii: mici abcese
(pneumatocele) care se pot rupe in pleura
Pneumonia cu Klebsiella
→ saprofit al căilor respiratorii care devine patogen la persoanele
tarate (cirotici, diabetici, alcoolici);
→ formă gravă prin intensitatea toxemiei şi a colapsului vascular
precoce;
→ cianoză accentuată;
→ frison, dispnee intensă;
→ spute hemoptoice;
→ stetacustic pulmonar: raluri crepitante;
→ se descriu forme supraacute rapid mortale în 24 de ore;
Examenul sputei
→ evidenţiază germenele iar în 50% din cazuri hemoculturile sunt
pozitive
Radiologic
→ opacităţi cu tendinţă la confluare ceea ce duce la formarea unui
bloc pneumonic ce nu respectă lobul
Bronhopneumonia
Definiţie:
Este o afecţiune gravă, produsă de asociaţii de germeni, care afectează
persoanele tarate → diabetici, alcoolici, vârstele extreme: sugari şi bătrâni
Leziunile inflamatorii bronşice şi alveolare sunt dispuse bilateral, în focare
de diferite mărimi
Se descriu două forme:
→ primitivă - apare pe un organism aparent indemn;
→ secundară - apare ca o complicaţie în cadrul altor boli: rujeolă,
febră tifoidă, diabet zaharat, insuficienţă cardiacă
Debutul este brusc cu:
Simptome generale:
→ sunt nespecifice sau chiar pot lipsi la pacienţii anergici, ceea ce
determină un aspect clinic particular, adesea înşelător
Pot apare:
→ alterarea stării generale
→ febră 39-400 sau numai subfebrilităţi
→ frisoane
Simptome respiratorii:
→ dispnee severă- criteriu de dg; la copii şi bătrâni apar bătăi ale aripilor
nasului;
→ cianoză intensă, predominant perioronazală;
→ dureri toracice difuze, de intensitate moderată;
→ tuse - cu caracter uscat sau umed, se asociază cu expectoraţie cu spute
necaracteristice, dar de obicei cu caracter hemoptoic;
Examen fizic
Caracteristică este discrepanţa între bogăţia simptomatologiei şi sărăcia
semnelor fizice.
Inspecţia
→ scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
Palparea
→normală sau relevă accentuarea vibraţilor vocale în cazul în care
focarele bronhopneumonice sunt confluente;
Percuţia
→ matitate/submatitate în focare diseminate de intinderi diferite
in aceleasi conditii ca si palparea
Ascultaţia
→ R, S, s, crepitante
Paraclinic
→semne biologice de inflamaţie acută nespecifică: leucocitoză,
VSH crescut;
→hemoculturi pozitive;
→examenul de spută pozitiv;
Radiologic
→opacităţi, multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate
bilateral cu tendinţă la confluare şi abcedare;
Pneumonia virală
Etiologie:
→ mycoplasme;
→ rickettsii;
→ chlamidii;
→ virusurile propriu-zise: adenovirusuri, picornavirusuri,
paramyxovirusuri
Simptome:
Debutul este progresiv, insidios, cu astenie, cefalee, catar rinofaringian,
dureri musculare, frisoane mici şi repetante, tuse seacă
Perioada de stare:
→ tuse intensă, sâcâitoare;
→ expectoraţie săracă mucoasă sau mucopurulentă;
→ dispnee minimă;
→ febră;
→ astenie;
→ nu există cianoză;
Examen obiectiv:
Tablou clinic sărac, în dezacord cu simptomatologia
Inspecţia, palparea, percuţia nu relevă modificări
Ascultaţia pune în evidenţă:
→ înnăsprirea murmurului vezicular;
→ raluri crepitante şi/sau subcrepitante;
Examen paraclinic
Radiologic:
Opacităţi “hilifuge” ce se întind de la hil spre bazele pulmonare în formă
de evantai, sau “barbă de călugăr”.
Examenul sângelui
→ leucocitele pot fi normale sau crescute (suprainfecţii);
→VSH normal sau crescut (suprainfecţii);
teste serologice:
→ prezenţa aglutininelor la rece (pentru mycoplasma);
→ seroaglutinarea specifică (rickettsioze);
Sindromul de condensare pulmonară din infarctul pulmonar
Definiţie:
Sindrom de condensare pulmonară neretractilă, neinflamatorie,
netumorală, rezultat din obliterarea acută a unei ramuri a arterei
pulmonare consecutiv producându-se scoaterea din funcţie a teritoriului
pulmonar aferent.
Obstrucţia se realizează prin:
→ embolus - vegetaţie, aer, grăsime, ţesut neoplazic, lichid
amniotic
→ trombus cu punct de plecare:
- cardiac (VD)
- periferic (tromboflebitele profunde de la nivelul
membrelor inferioare)
→ tromboze in situ, la nivelul plămânului (insuficienţa cardiacă
congestivă).
Simptome
→ debut brusc cu dureri toracice intense
→ dispnee intensă cu polipnee
→ tuse cu expectoraţie hemoptoică
→ febră sau subfebrilităţi ce apar după 2-3 zile de la instalarea
junghiului toracic;
Semne fizice
Inspecţie
→ scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii din cauza durerii;
Palpare
→ scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ vibraţii vocale accentuate;
Percuţie
→ submatitate/matitate dacă teritoriul infarctizat este suficient de
întins şi suficient de aproape de peretele toracic.
Ascultaţie
→ murmur vezicular diminuat;
→ suflu tubar;
→ raluri crepitante;
→ frecătură pleurală când este interesată şi pleura sau chiar
reacţie lichidiană, aspectul macroscopic al lichidului fiind de obicei
hemoragic.
Examene paraclinice
Radiografia pulmonară
→ opacitate bine delimitată, triunghiulară de tip segmentar, cu baza la
periferie şi vârful în hil;
Electrocardiograma
→ cord pulmonar acut (deviere bruscă a axului la dreapta)
Scintigrafia pulmonară de perfuzie - stabileşte diagnosticul;
Definiţie
Este un sindrom determinat de un defect de ventilaţie într-o zonă
pulmonară cu păstrarea perfuziei sanguine.
grecescul ateles -incompletă, ektasis –expansiune
Etiologie:
a) Obstrucţie bronşică - produsă prin:
→neoplasm;
→ adenopatie hilară;
→ corpi străini aspiraţi intrabronşic
→ dopuri de secreţie;
→ stenoze TBC;
ATENTIE
În faţa unei atelectazii cu manifestări tipice, prima cauză care intră în
discuţie este neoplasmul bronhopulmonar şi doar apoi celelalte cauze care
produc obstrucţie bronşică
b) Compresiuni pulmonare - produse prin:
→ pleurezie masivă;
→ pneumotorax;
→ tumori pulmonare;
→ chisturi pulmonare;
c) Hipoventilaţie alveolară realizată prin:
→ decubit prelungit;
→ pareza musculaturii respiratorii;
→ toracotomie;
d) Cauze reflexe
→ intervenţii chirurgicale pe torace şi abdomen;
→ tumori cerebrale;
Simptome:
Depind de:
* rapiditatea instalării:
→ rapidă:
→ corp străin, pneumotorax;
→ intervenţii chirurgicale pe cord sau torace;
→ lentă:
→ tumori, adenopatii;
→ bronşiectazii;
→ stenoze bronşice post TBC;
* întinderea procesului
→ atelectazii mici: asimptomatice descoperite ocazional prin examen
radiologic;
→ atelectazii întinse
→ dispnee - ca urmare a scoaterii din funcţie a unui teritoriu
întins;
→ durere - prin participare pleurală;
→ tuse seacă;
→ cianoză - dacă zona atelectatică este mare;
Semne fizice:
Inspecţia
→ retracţia unei zone sau a întregului hemitorace;
→ tiraj intercostal;
→ scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ contractura sternocleidomastoidienilor (dacă atelectazia este
mare);
Palparea relevă:
→ diminuarea vibraţiilor vocale când bronhia este parţial
obstruată;
→ abolirea vibraţiilor vocale când bronhia este complet obstruată;
Percuţia pune în evidenţă:
→ matitate/submatitate;
Ascultaţia → diferită după gradul de obstrucţie al bronhiei din teritoriul
aferent:
→ când obstrucţia completă murmurul vezicular este
abolit;
→ când obstrucţia este incompletă
- murmurului vezicular este diminuat
- apare sindrom pseudocavitar cu suflu tubar care
poate lua chiar caracter pseudoamforic;
O altă manifestare stetacustică cu mare valoare diagnostică datorată însăşi
obstrucţiei este expiraţia şuierătoare sau wheezing.
Paraclinic
Examen radiologic
→ reducerea spaţiilor intercostale;
→ opacitate care cuprinde teritoriul afectat, de formă triunghiulară, cu
vârful la hil;
→ radioscopic se observă semnul Holznecht-Jacobson - retracţia
inspiratorie a mediastinului spre partea bolnavă şi ascensionarea
diafragmului;
Bronhoscopie cu biopsie
→ precizează cauza obstrucţiei;
→ permite extragerea corpilor străini;
Tomografie computerizată
→ poate preciza mai bine zona atelectaziată dar mai ales eventuala
cauză a atelectaziei;
Împărtăşeşte ştiinţa ta. Ea este o cale de a atinge
imortalitatea
(Tenzin Gyasto)
CURSUL Nr. 8
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-
PULMONARE
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE
Definiţie
→afecţiuni caracterizate:
→ anatomic prin inflamaţia supurativă a parenchimului pulmonar
şi/sau conductelor bronşice
→ clinic prin bronhoree purulentă
Clasificare
După aspectul etiopatogenic şi anatomoclinic supuraţiile bronhopulmonare
pot fi:
*Primitive - apar şi se dezvoltă pe plămân indemn anterior
→ Abcesul pulmonar;
→ Gangrena pulmonară;
*Secundare - se dezvoltă în cavităţi preformate
→ Chist hidatic pulmonar supurat;
→ Chisturi aeriene supurate;
→ Tumori pulmonare supurate;
După localizarea dominantă se disting:
→ supuraţii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate);
→ supuraţii bronşice (bronşite purulente, bronşiectazii);
BRONŞIECTAZIILE
→ dilataţii permanente şi ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu,
datorate distrugerii componentelor elastice şi musculare ale peretelui bronşic,
produse prin mecanisme complexe
Etiologie
Principalele cauze sunt:
Congenitale
→ traheobronhomegalia;
→ bronhomalacia;
→ mucoviscidoza (hipervâscozitate a mucusului bronşic);
→ deficitul de 1 antitripsină;
→ sindromul Kartagener:
→diskinezie ciliară;
→ situs inversus;
→ sinuzită cronică;
→ bronşiectazii;
→ la bărbaţi se asociază frecvent şi infertilitatea prin
imobilitatea spermatozoizilor
Dobândite
→ obstrucţie bronşică:
→ localizată: corpi străini, tumori, adenopatii;
→ difuză: bronşită cronică, astm bronşic;
Simptome
Debut: insidios
→ simptomele generale sunt nespecifice
→ subfebrilitate/febra - în perioadele de acutizare
→ iniţial tusea şi expectoraţia survin doar în cursul infecţiilor
→ ulterior apar episoade infecţioase frecvente, cu expectoraţie abundentă,
net purulentă şi cu evoluţie trenantă
Perioada de stare
Expectoraţia:
→ nu lipseşte niciodată, constantă, criteriu de dg
→ sputa este mucopurulentă, abundentă
→ poate ajunge în puseele supurative până la 500 ml/24 ore - bronhoree;
→ se elimină predominant dimineaţa şi este favorizată de anumite
poziţii - drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic)
→ sputa recoltată într-un vas sedimentează în 4 straturi:
→strat superior spumos, aerat;
→ strat mucos;
→ strat mucopurulent;
→ strat purulent - verzui;
→ miros fad sau fetid (când se dezvoltă floră anaerobă);
Hemoptizii:
→ au amploare variabilă, de la sputa cu striuri sanguinolente →
hemoptizia, mare, gravă;
→ pot fi favorizate de eforturi mari, variaţii de temperatură, perioadă
premenstruală;
→ o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazică, trebuie să
pună problema bronşiectaziei;
Dispneea
→ nu este un sindrom specific în bronşiectazie
→ apare în cursul evoluţiei şi pune problema unei complicaţii sau boli
asociate ca emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonară
Semne clinice
→ depind de sediu, întinderea leziunilor şi starea de golire sau umplere a
bronhiilor
→ apar de obicei în perioadele de acutizare
Inspecţie
→ normală sau cuprinde elemente ale bolilor asociate;
→ cianoză;
→ hipocratism digital prezent în 20% din cazuri;
Palpare
→ N sau accentuarea vibraţiilor vocale;
Percuţie
→ submatitate/matitate;
Ascultaţie
→ murmur vezicular înăsprit;
→ raluri R , S, subcrepitante
Paraclinic
Examen radiologic
→ accentuarea desenului pulmonar la baze;
→ imagini areolare, “în fagure de miere”;
→ imagini hidroaerice;
Bronhografia cu lipiodol
→ atestă dilataţia bronşică;
→ precizează forma anatomo-patologică (cilindrice, moniliforme
sacciforme, chistice);
Bronhoscopia
→ trebuie să preceadă bronhografia;
→ identifică şi îndepărtează obstrucţia;
→ identifică tumora;
→ permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreţii
purulente;
Tomografia computerizată
→ evidenţiază dilataţiile bronşice în secţiune transversală
Examenul funcţional respirator
→ spirometria evidenţiază disfuncţie ventilatorie restrictivă,
obstructivă sau mixtă
Examene de laborator
→ leucocitoză moderată
→ creşterea VSH în puseu supurativ
Examenul sputei
→ fibre elastice absente;
→ examen bacteriologic: există o floră mixtă Gram pozitivă şi
Gram negativă (Klebsiella, E. coli, Proteus);
ABCESUL PULMONAR
Definiţie
→ supuraţie pulmonară circumscrisă, netuberculoasă, colectată într-o
cavitate pulmonară neoformată secundară unei inflamaţii acute provocate
de microbi aerobi şi anaerobi
Condiţii favorizante
→ aspirarea: conţinutului orofaringian în plămân favorizată de dereglarea
mecanismului tusei şi deglutiţiei, alterări ale stării de conştienţă: anestezie,
comă, ebrietate, epilepsie, AVC;
→ diseminarea hematogenă: stări septicemice
→ stări de imunodeprimare: diabet, ciroză, corticoterapie, neoplasm,
terapie imunodeprimantă
Tablou clinic
1. Faza de constituire
→ se manifestă ca un sindrom de condensare
→ debutul seamănă cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele
diferenţe:
→ febră mare 39-40grade
→ frisoane repetate
→ alterarea stării generale
→ junghi toracic intens, persistent, care nu cedează la antibiotice
→ dispne
→ tuse seacă
Semne fizice:
Inspecţie:
→ facies palid teros;
→ hipocratism digital;
Palpare:
→ accentuarea vibraţiilor vocale (bronşie liberă) sau
→ vibraţiile vocale diminuate (bronşie parţial obstruată cu secreţii);
Percuţie:
→ submatitate/matitate suspendată;
Ascultaţie:
→ diminuarea murmurului vezicular;
→ suflu tubar;
→ focar de raluri crepitante
În abcesul cu localizare centrală lipsesc elementele obiective.
2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debut
Simptome:
→ tusea devine frecventă, expectoraţia purulentă creşte mult în cantitate
(100 –500 ml / 24 ore)
→ respiraţia devine urât mirositoare (halenă fetidă).
→ deschiderea abcesului în bronşii este marcată de:
→ eliminarea brutală a unei cantităţi mari de puroi (vomică
masivă) sau
→ eliminarea fracţionată (vomică fracţionată) eliminându-se
treptat zeci de ml.
→ înainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezintă
dureri toracice intense şi mici hemoptizii
3. Faza de supuraţie deschisă
→ începe după vomică
Trecerea la faza de supuraţie deschisă se însoţeşte de:
→ scăderea febrei
→ ameliorarea stării generale dar cu
→ persistenţa sindromului infecţios: inapetenţă, transpiraţii,
astenie
ATENTIE
Urmărindu-se curba termică şi a expectoraţiei se observă că de câte ori
drenajul abcesului se reduce creşte febra, care va scădea odată cu reapariţia
sputei purulente (fetidă) care este cantitativ abundentă (între 100-300 ml/24
ore).
Simptome:
Generale
→ febră neregulată în funcţie de drenajul secreţiilor purulente;
→ frisoane;
→ transpiraţii;
→ scădere ponderală;
→ anorexie;
Respiratorii
→ tuse;
→ expectoraţie mucopurulentă verzuie, fetidă, frecvent
hemoptoică;
→ dispnee moderată;
Semne fizice diferă după:
→ mărimea cavităţii,
→ distanţa faţă de peretele toracic
→ starea bronhiei aferente (liberă sau obstruată);
Palparea:
→ vibraţii vocale accentuate - în cavităţile mari superficiale cu
înveliş fibros şi condensare pericavitară
→ vibraţiile vocale diminuate sau absente - în cavernele mari,
superficiale cu pereţii subţiri.
Percuţia:
→ hipersonoritate timpanică în zona de proiecţie a cavităţii
Ascultaţia:
→ suflu cavitar sau amforic;
→ raluri cavernoase;
Paraclinic
Date de laborator
→ leucocitoză (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stânga a formulei
leucocitare
→ VSH mult crescut;
→ fibrinogen crescut;
Examenul de spută
Macroscopic
→ spută pluristratificată;
→ spută purulentă;
→ spută hemoptoică;
Microscopic
→ leucocite polinucleare alterate;
→ fibre elastice (parenchim necrozat);
→ detritusuri celulare;
→ unul sau mai mulţi germeni patogeni;
Hemoculturi
→ recoltate în plină ascensiune febrilă, în special în frison (3 - 4
recoltări la 3 ore interval);
Examen radiologic
→ în faza de constituire: opacitate omogenă rotunjită, uni sau
plurisegmentară;
→ în faza de supuraţie deschisă:
→ imagine hidroaerică;
→ imaginea cavitară are contur gros, axul mare vertical şi
nivel lichidian orizontal;
→caracteristic în abcesul pulmonar este variabilitatea
dimensiunilor cavităţii şi mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la
alta;
Bronhoscopia
→ obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronşic;
permite aspirarea puroiului
SINDROAMELE DE HIPERINFLAŢIE ALVEOLARĂ
ASTMUL BRONŞIC
Definiţie:
Hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care determină prin
intermediul reacţiilor imunologice spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de
mucus şi se manifestă clinic prin crize de dispnee paroxistică de tip expirator
însoţite de wheezing.
Factori declanşatori:
Factori alergici
**Introduşi prin inhalare:
→ praful de casă, polen, mucegai;
→ alergeni de origine animală: peri, pene, lână;
→ alergeni de origine vegetală: bumbac, ricin;
**Introduşi prin ingestie:
→ alergeni alimentari: ouă, carne, peşte;
→ alergeni medicamentoşi: aspirină, penicilină;
Factori infecţioşi: -
→ virusuri
→ bacterii
→ mycoplasme
→ chlamidii
→ fungi
Factori iritanţi fizici şi chimici:
→ fumul, gazele industriale
→ factorii meteorologici (aer rece, umezeală)
Alţi factori:
→ factori psihici (traume psihice, emoţii);
→ efortul fizic - la copii şi tineri - astm de efort;
În funcţie de factorii implicaţi în declanşarea crizelor de astm bronşic şi de
evoluţia acestuia, astmul bronşic poate fi:
→ astm bronşic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani;
→ astm bronşic intrinsec (infecţios) peste 40 ani;
→ astm bronşic mixt;
Accesul sau criza de astm bronşic;
Tablou clinic
Simptome:
Simptome generale:
→rinoree
→strănut
→reacţii urticariene (mai ales în formele alergice)
→cefalee, ameţeli şi iritabilitate
Simptome respiratorii:
1. Dispnee expiratorie
→ este de tip bradipnee;
→ determină o respiraţie şuierătoare, zgomotoasă, numită
wheezing;
→ apare brusc, în plină sănătate;
→ poate fi sau nu precedată de prodroame: strănut, lăcrimare,
rinoree, tuse iritativă, cefalee ceea ce reprezintă “aură astmatică”;
→inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de
efectuat;
2. Tusea
→ apare spre sfârşitul accesului de astm
→ iniţial seacă, iritativă;
→ se asociază cu expectoraţie în cantitate mică, albă, vâscoasă,
apare cu aspect “perlat” sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale -
situaţie în care sputa este întotdeauna comparată cu “fideaua” sau
“spaghetele fine”;
Semnele fizice:
Inspecţia: → dispnee de tip bradipneic
→ toracele destins, hiperinflat;
→ blocat în inspir;
→ amplitudine redusă a mişcărilor respiratorii;
→ ritmul respirator –se inverseaza →I este scurta, E este
prelungita zgomotoasa;
Palparea: → → scăderea până la abolire a transmiterii vibraţiilor vocale;
→ amplitudinea redusă a mişcărilor respiratorii;
Percuţia:
→ hipersonoritate pulmonară;
→ bazele pulmonare mult coborâte →manevra Hirtz greu de
efectuat
→ reducerea matităţii cardiace şi hepatice;
Ascultaţia:
→ diminuarea murmurului vezicular;
→ inspir aspru şi scurt, expir prelungit
→ respiraţie şuierătoare -wheezing;
→ raluri bronşice: sibilante şi ronflante, predominant sibilante, în
expir de unde comparaţia cu “zgomotul de porumbar”;
Durata accesului → 15-30 minute → 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24
ore şi poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.
Între crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel încât diagnosticul se
pune doar pe date anamnestice.
Starea de rău astmatic
Definiţie: Starea clinică manifestată prin accese subintrante de dispnee
paroxistică expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociază cu fenomene
de insuficienţă respiratorie acută, tulburări cardiovasculare şi
hidroelectrolitice ce pun în pericol viaţa bolnavului
Manifestări clinice:
→ stare generală alterată;
→ imobilizare la pat;
→ dificultate de a vorbi (vorbire sacadată);
→ dispnee de tip polipnee (frecvenţa respiratorie> 20
respiraţii/min);
→ cianoză generalizată;
→ tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric şi intercostal;
→ mare anxietate -până la epuizare, confuzie şi comă;
→ toracele este blocat în inspir forţat, hipersonor la percuţie, fără
wheezing;
→ murmur vezicular foarte mult redus şi puţine raluri sibilante;
→ cordul este tahicardic (frecvenţa cardiacă peste120/min);
→ tulburări de ritm;
→ hipertensiune arterială iniţial sau poate fi înlocuită cu colaps în
formele grave;
→ puls paradoxal;
Examene paraclinice
Examenul radiologic
→ între crize - aspectul poate fi normal;
→ în criză:
→ hiperclaritate a câmpurilor pulmonare;
→ infiltrate segmentare sau subsegmentare şi atelectazie,
datorate dopurilor de mucus;
Probe ventilatorii
→ se efectuează de obicei după acces
→ evidenţiază disfuncţia ventilatorie obstructivă:
→ ↓VEMS (normal= 2500-4000 ml)
→ ↓indicele de permeabilitate bronşică (VEMS/CV)
→ creşte VR
Teste de provocare bronşică cu:
→ substanţe bronhodilatatoare (astmopent);
→ substanţe bronhoconstrict (acetilcolină);
Nu! dacă CV este sub 50 % din valoarea ideală deoarece există pericol de
stop respirator.
Testele se consideră pozitive dacă VEMS creşte cu peste 15 % după
administrarea produselor bronhodilatatoare şi respectiv scade sub 15% după
bronho-constrictoare.
Testele de provocare confirmă hiperreactivitatea bronşică.
Examene biologice
→ hemoleucograma→ ↑Eo în astmul alergic
→ ↑ Ig E (in astmul alergic);
→ în formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ;
→ examen spută:
→ eozinofile;
→ cristale Charcot-Leyden - în astmul alergic;
→ spirale Curschmann - în astmul alergic;
→ corpi Creola (aglomerări de celule descuamate, mucus şi substanţă
proteică);
→ în astmul infecţios, examenul bacteriologic poate pune în evidenţă
germenul implicat
Teste alergologice cutanate
Atenţie!
Apariţia reacţiei alergice la un alergen nu înseamnă neapărat că acel
alergen declanşează şi criză de astm.
Pentru demonstrarea legăturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie
completate cu teste respiratorii de provocare.
EMFIZEMUL PULMONAR
Definiţie:
Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibilă a căilor aeriene situate distal
de bronhiolele terminale (ducturi alveolare şi alveole) asociată cu
distrugerea ireversibilă a septurilor interalveolare, având drept consecinţă
creşterea conţinutului aerian al plămânului, deci hiperinflaţia,
hiperdistensia, hiperaeraţia.
Este o definiţie anatomică.
Etiologie:
1. Emfizemul obstructiv:
→ reprezintă forma cea mai importantă şi severă cu manifestări
clinice tipice şi cauză principală a cordului pulmonar cronic;
→ apare secundar obstrucţiei bronşiolare generalizate sau
localizate, care induce creşterea presiunii intrapulmonare distal de locul
obstrucţiei ceea ce produce ruperea septurilor;
2. Emfizemul senil:
→ apare prin pierderea elasticităţii pulmonare;
→ reprezintă un fenomen de îmbătrânire, care este bine tolerat
fără a pune probleme clinice, evolutive şi simptomatice;
3. Emfizemul cicatricial:
→ apare secundar unor procese de fibroză retractilă;
4. Emfizemul vicarian (compensator)
apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare în caz de:
→ compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie,
pneumotorax);
→ retracţie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar
(toracoplastii, atelectazii, exereze);
Simptome:
a) Dispneea:
→ poate fi prima manifestare şi uneori singurul simptom pentru o
perioadă de timp;
→ are caracter de dispnee de efort;
→ este rapid progresivă, manifestându-se la eforturi din ce în ce
mai mici, până la dispnee permanentă, de repaus;
→ se asociază constant cu cianoză;
→ este accentuată în cursul perioadelor de acutizare bronşică;
b) Tusea
→ este iritativă, uscată, în stadiul iniţial;
→ în timp devine productivă cu expectoraţie;
c) Sputa
→ este un element de infecţie bronşică, cantitatea şi aspectul
macroscopic depinzând de afecţiunea în contextul căreia apare sau cu care
se asociază;
Semne fizice:
Inspecţia
evidenţiază aspectul de torace emfizematos “în butoi”;
→ diametrul antero-posterior crescut;
→ coaste orizontalizate;
→ sternul proiectat anterior;
→ unghiul epigastric obtuz;
→ fosele supraclaviculare pline;
→ gât pare scurtat;
→ amplitudinea mişcărilor respiratorii este scăzută;
→ lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;
Palparea
→ scăderea până la abolire a amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ scăderea vibraţiilor vocale;
→ imposibilitatea palpării şocului apexian;
Percuţia
→ hipersonoritate pulmonară;
→ coborârea limitelor inferioare ale plămânilor;
→ diminuarea matităţii hepatice şi cardiace;
→ manevra Hirtz imposibil de efectuat;
Ascultaţia:
→ murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent în
zonele bazale;
→ expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir;
→ se percep raluri bronşice - în caz de bronşită asociată;
Paraclinic
Examen radiologic
→ hipertransparenţă a câmpurilor pulmonare;
→ aspect coborât şi turtit al cupolei diafragmatice;
→ confirmă elementele toracelui emfizematos
Probe funcţionale respiratorii:
→volum rezidual crescut
→VEMS scăzut;
→ indice Tiffeneau scăzut (sub 50 %) →VEMS/CV
Pulsoximetria
→ scade SaO2;
→hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia şi acidoza respiratorie apar
tardiv);
EKG - evidenţiază interesarea cordului drept:
→microvoltaj;
→“P” pulmonar;
→hipertrofie ventriculară dreaptă (HVD);
Domnia stă în ce ştii nu în ce deţii
SINDROAMELE PLEURALE
Semne
Inspecţie:
→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism antalgic;
Palpare:
→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;
Percuţie:
→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în localizările
bazale (manevra Hirtz negativă);
→ submatitate;
Ascultaţie:
→ semnul major → frecătura pleurală;
→ murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor corticale
pulmonare subiacente;
Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume:
reducerea mobilităţii bazei pulmonare de partea afectată, cu întârzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;
II. SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII
CAVITĂŢI
→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare în
contextul:
→ unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă;
→ unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);
Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu
semnificaţie patologică:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;
** neutrofile
>80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate - empiemul
pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
→ rare în transudat şi numeroase în exudat;
→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă pretând la
confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;
Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru
bacilul Koch;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în
special atunci când există predominenţă a limfocitelor, pentru că sunt
frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un neoplasm bronhopulmonar,
cu determinare pleurală secundară;
III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Definiţie:
→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării fibroase
a fibrinei rămase în spaţiul pleural după pleurezii purulente, hemotorax şi
unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;
**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
→durerea toracică:
→ are intensitate variabilă;
→ este meteorodependentă;
→dispneea şi cianoza:
→ apar în stadiile avansate;
→ reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale cu
fibroza pulmonară;
Examen obiectiv
Inspecţia:
→ retracţia toracelui uni sau bilaterală;
→ deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
→ mişcări respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui
afectat;
→ reducerea spaţiilor intercostale;
Palparea:
→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea
afectată;
→ vibraţiile vocale diminuate sau abolite;
Percuţia:
→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
→ în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;
Ascultaţia:
→ murmur vezicular redus sau abolit;
→ prezenţa frecăturii pleurale;
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă îngroşarea pleurală;
→ relevă întinderea şi localizarea procesului pleural;
→ dispariţia sinusului costodiafragmatic;
→ ascensiunea hemidiafragmului;
→ retracţii de spaţii intercostale;
→ tracţionarea mediastinului de partea afectată;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de întinderea
simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu alte
afecţiuni obstructive;
IV. SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL
(PNEUMOTORAX)
Definiţie:
→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală
Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi
cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă
toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent cu
fractură de coaste şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic,
pentru colabarea plămânului
Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)
→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile
de distrofii locale care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul
vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct în pleură
→ factori declanşatori:
→ episoade acute infecţioase;
→ efort fizic intens;
**secundar
→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste
aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax închis
→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi
plămânul revine la perete;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule
largi;
→ are tendinţa de a se croniciza;
*pneumotorax cu supapă
→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce
determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave
prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea organelor mediastinale
→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului
cardiac cu hipotensiune arterială
Simptome:
→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură
Debutul
→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu:
→ durere toracică violentă
→ dispnee
→ tuse
→ anxietate
→ cianoză
→ insidios
→ simptomatologie minimă sau absentă
→ existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic
întâmplător
Perioada de stare - manifestările clinice sunt:
Durerea toracică:
→ violentă, cu caracter de junghi;
: → ca o “lovitură de pumnal”;
: → localizată submamelonar sau axilar;
→ iradiază în umăr şi gât;
→ accentuată de mişcările respiratorii;
→ se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii,
tahicardie şi posibil sincopă;
Tusea:
→ seacă, neproductivă;
→ accentuează durerea;
→ accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;
Dispneea
→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa
pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a
plămânului
→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului;
→ ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă;
→ este de tip polipnee superficială, având şi o componentă
antalgică;
Cianoza
→ apare în pneumotoraxul masiv
→ este de obicei proporţională cu gradul dispneei;
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu:
→ anxietate marcată
→ tahicardie
→ fenomene de insuficienţă respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii
profuze, puls mic, tahicardic
→ diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea;
→ hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;
Palparea:
→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat;
Percuţie:
→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg
hemitoracele;
→coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept;
→deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în
pneumotoraxul stâng;
Ascultaţie:
→↓ sau absenţa murmurului vezicular;
→suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care se aude
predominant în expir;
Examene paraclinice:
Examen radiologic
→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa
desenului bronho-vascular;
→ plămânul este redus de volum, aproape de hil;
→ limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care
porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică
coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea opusă în
pneumotoraxul masiv
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul
necolabat care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.
Domnia stă în ce ştii nu în ce deţii
SINDROAMELE PLEURALE
Semne
Inspecţie:
→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism antalgic;
Palpare:
→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;
Percuţie:
→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în localizările
bazale (manevra Hirtz negativă);
→ submatitate;
Ascultaţie:
→ semnul major → frecătura pleurală;
→ murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor corticale
pulmonare subiacente;
Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume:
reducerea mobilităţii bazei pulmonare de partea afectată, cu întârzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;
II. SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII
CAVITĂŢI
→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare în
contextul:
→ unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă;
→ unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);
Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu
semnificaţie patologică:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;
** neutrofile
>80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate - empiemul
pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
→ rare în transudat şi numeroase în exudat;
→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă pretând la
confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;
Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru
bacilul Koch;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în
special atunci când există predominenţă a limfocitelor, pentru că sunt
frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un neoplasm bronhopulmonar,
cu determinare pleurală secundară;
III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Definiţie:
→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării fibroase
a fibrinei rămase în spaţiul pleural după pleurezii purulente, hemotorax şi
unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;
**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
→durerea toracică:
→ are intensitate variabilă;
→ este meteorodependentă;
→dispneea şi cianoza:
→ apar în stadiile avansate;
→ reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale cu
fibroza pulmonară;
Examen obiectiv
Inspecţia:
→ retracţia toracelui uni sau bilaterală;
→ deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
→ mişcări respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui
afectat;
→ reducerea spaţiilor intercostale;
Palparea:
→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea
afectată;
→ vibraţiile vocale diminuate sau abolite;
Percuţia:
→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
→ în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;
Ascultaţia:
→ murmur vezicular redus sau abolit;
→ prezenţa frecăturii pleurale;
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă îngroşarea pleurală;
→ relevă întinderea şi localizarea procesului pleural;
→ dispariţia sinusului costodiafragmatic;
→ ascensiunea hemidiafragmului;
→ retracţii de spaţii intercostale;
→ tracţionarea mediastinului de partea afectată;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de întinderea
simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu alte
afecţiuni obstructive;
IV. SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL
(PNEUMOTORAX)
Definiţie:
→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală
Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi
cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă
toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent cu
fractură de coaste şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic,
pentru colabarea plămânului
Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)
→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile
de distrofii locale care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul
vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct în pleură
→ factori declanşatori:
→ episoade acute infecţioase;
→ efort fizic intens;
**secundar
→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste
aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax închis
→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi
plămânul revine la perete;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule
largi;
→ are tendinţa de a se croniciza;
*pneumotorax cu supapă
→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce
determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave
prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea organelor mediastinale
→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului
cardiac cu hipotensiune arterială
Simptome:
→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură
Debutul
→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu:
→ durere toracică violentă
→ dispnee
→ tuse
→ anxietate
→ cianoză
→ insidios
→ simptomatologie minimă sau absentă
→ existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic
întâmplător
Perioada de stare - manifestările clinice sunt:
Durerea toracică:
→ violentă, cu caracter de junghi;
: → ca o “lovitură de pumnal”;
: → localizată submamelonar sau axilar;
→ iradiază în umăr şi gât;
→ accentuată de mişcările respiratorii;
→ se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii,
tahicardie şi posibil sincopă;
Tusea:
→ seacă, neproductivă;
→ accentuează durerea;
→ accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;
Dispneea
→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa
pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a
plămânului
→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului;
→ ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă;
→ este de tip polipnee superficială, având şi o componentă
antalgică;
Cianoza
→ apare în pneumotoraxul masiv
→ este de obicei proporţională cu gradul dispneei;
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu:
→ anxietate marcată
→ tahicardie
→ fenomene de insuficienţă respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii
profuze, puls mic, tahicardic
→ diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea;
→ hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;
Palparea:
→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat;
Percuţie:
→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg
hemitoracele;
→coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept;
→deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în
pneumotoraxul stâng;
Ascultaţie:
→↓ sau absenţa murmurului vezicular;
→suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care se aude
predominant în expir;
Examene paraclinice:
Examen radiologic
→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa
desenului bronho-vascular;
→ plămânul este redus de volum, aproape de hil;
→ limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care
porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică
coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea opusă în
pneumotoraxul masiv
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul
necolabat care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.
CURSURILE 9, 10 si 11
Semne
Inspecţie:
→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism
antalgic;
Palpare:
→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;
Percuţie:
→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în
localizările bazale (manevra Hirtz negativă);
→ submatitate;
Ascultaţie:
→ semnul major → frecătura pleurală;
→ murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor
corticale pulmonare subiacente;
Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume:
reducerea mobilităţii bazei pulmonare de partea afectată, cu
întârzierea deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;
II. SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI
→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare
în contextul:
→ unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă;
→ unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);
Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri
cu semnificaţie patologică:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;
** neutrofile
>80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate -
empiemul pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
→ rare în transudat şi numeroase în exudat;
→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă
pretând la confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;
Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi
pentru bacilul Koch;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie
pleurală, în special atunci când există predominenţă a
limfocitelor, pentru că sunt frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un neoplasm
bronhopulmonar, cu determinare pleurală secundară;
III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Definiţie:
→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării
fibroase a fibrinei rămase în spaţiul pleural după pleurezii
purulente, hemotorax şi unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;
**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
→durerea toracică:
→ are intensitate variabilă;
→ este meteorodependentă;
→dispneea şi cianoza:
→ apar în stadiile avansate;
→ reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale
cu fibroza pulmonară;
Examen obiectiv
Inspecţia:
→ retracţia toracelui uni sau bilaterală;
→ deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
→ mişcări respiratorii absente sau diminuate ale
hemitoracelui afectat;
→ reducerea spaţiilor intercostale;
Palparea:
→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea
afectată;
→ vibraţiile vocale diminuate sau abolite;
Percuţia:
→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
→ în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;
Ascultaţia:
→ murmur vezicular redus sau abolit;
→ prezenţa frecăturii pleurale;
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă îngroşarea pleurală;
→ relevă întinderea şi localizarea procesului pleural;
→ dispariţia sinusului costodiafragmatic;
→ ascensiunea hemidiafragmului;
→ retracţii de spaţii intercostale;
→ tracţionarea mediastinului de partea afectată;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de
întinderea simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu
alte afecţiuni obstructive;
IV. SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL
(PNEUMOTORAX)
Definiţie:
→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală
Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi
cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă
toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism
violent cu fractură de coaste şi soluţie de continuitate la
nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop
terapeutic, pentru colabarea plămânului
Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)
→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere
responsabile de distrofii locale care constau în mici vezicule
subpleurale la nivelul vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct
în pleură
→ factori declanşatori:
→ episoade acute infecţioase;
→ efort fizic intens;
**secundar
→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem,
chiste aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax închis
→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se
resoarbe şi plămânul revine la perete;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei
fistule largi;
→ are tendinţa de a se croniciza;
*pneumotorax cu supapă
→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce
determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări
grave prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea
organelor mediastinale
→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea
debitului cardiac cu hipotensiune arterială
Simptome:
→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură
Debutul
→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în
repaus, cu:
→ durere toracică violentă
→ dispnee
→ tuse
→ anxietate
→ cianoză
→ insidios
→ simptomatologie minimă sau absentă
→ existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic
întâmplător
Perioada de stare - manifestările clinice sunt:
Durerea toracică:
→ violentă, cu caracter de junghi;
: → ca o “lovitură de pumnal”;
: → localizată submamelonar sau axilar;
→ iradiază în umăr şi gât;
→ accentuată de mişcările respiratorii;
→ se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii,
tahicardie şi posibil sincopă;
Tusea:
→ seacă, neproductivă;
→ accentuează durerea;
→ accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;
Dispneea
→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa
pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a
plămânului
→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului;
→ ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă;
→ este de tip polipnee superficială, având şi o componentă
antalgică;
Cianoza
→ apare în pneumotoraxul masiv
→ este de obicei proporţională cu gradul dispneei;
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în
câteva ore.
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu:
→ anxietate marcată
→ tahicardie
→ fenomene de insuficienţă respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci,
transpiraţii profuze, puls mic, tahicardic
→ diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu
durerea;
→ hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;
Palparea:
→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele
afectat;
Percuţie:
→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe
întreg hemitoracele;
→coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept;
→deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în
pneumotoraxul stâng;
Ascultaţie:
→↓ sau absenţa murmurului vezicular;
→suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care
se aude predominant în expir;
Examene paraclinice:
Examen radiologic
→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu
lipsa desenului bronho-vascular;
→ plămânul este redus de volum, aproape de hil;
→ limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la
care porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a
pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola
diafragmatică coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea
opusă în pneumotoraxul masiv
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în
plămânul necolabat care ajută la precizarea etiologiei
pneumotoraxului.
SINDROMUL MEDIASTINAL
Este expresia clinică a proceselor patologice a
organelor din mediastin care prin compresie,
obliterare sau iritaţie produc fenomene funcţionale
caracteristice.
Mediastinul constituie partea centrală a toracelui
delimitată:
→ anterior - de stern
→ posterior - de coloana vertebrală şi de
şanţurile paravertebrale
→ lateral - de pleura mediastinală, ce acoperă
feţele interne ale plămânilor
→ superior - comunică cu gâtul prin orificiul
superior al toracelui
→ inferior - diafragmul
Poate fi împărţit prin 2 planuri frontale în 3 părţi:
1. Mediastinul anterior
→ timus;
→ ţesut adipos;
→ ganglionii mediastinali anteriori;
2. Mediastinul mijlociu
→ cord;
→ porţiunea ascendentă şi crosa aortei cu ramificaţiile ei;
→ venele cave şi venele nenumite;
→ nervii frenici;
→ segmentele superioare ale nervilor vagi;
→ traheea;
→ bronhiile principale;
→ ganglionii parabronşici mediastinali;
→ arterele şi venele pulmonare;
3. Mediastinul posterior
→ aorta descendentă;
→ canalul toracic;
→ venele azygos şi hemiazygos;
→ lanţurile simpatice;
→ segmentele inferioare ale nervilor vagi;
→ ganglioni mediastinali posteriori;
Examen obiectiv:
A. Compresiune vasculară
Artere
Aorta şi ramificaţiile ei:
→ pulsaţii suprasternale şi supraclaviculare;
→ suflu sistolic în focarul aortei şi/sau pulmonarei;
→ puls paradoxal (Kűssmaul) – pulsul scade în inspir;
→ puls radial şi/sau carotidian de amplitudine mică şi
uneori inegal şi
→ asincron la cele două membre superioare;
→ hipotensiune arterială;
→ indice oscilometric redus;
Vene
Vena cavă superioară:
cianoză:
→ cap, gât şi porţiune superioară a toracelui;
→ accentuează la efort şi tuse;
edem:
→ cianotic;
→ localizat la faţă, baza gâtului şi regiunea
anterosuperioară a toracelui “edem în pelerină”;
→edemul cerebral de stază, produce:
→ cefalee
→ tulburări vizuale
→ epistaxis
→ insomnie sau somnolenţă;
circulaţie colaterală:
→dilatarea venelor gâtului, bazei limbii;
→reţea venoasă de tip toraco-abdominal şi toracobrahial;
B.Compresiune nervoasă
Nerv recurent
→disfonie până la afonie
→voce bitonală
Simpaticul cervical
→paralizie –sindromul Claude-Bernard Horner
- mioză;
- enoftalmie;
- ptoză palpebrală;
- roşeaţă unilaterală a feţei;
→ excitaţie –sindromul Pourfour du Petit
- midriază;
- pseudo exoftalmie;
- lagoftalmie;
Plex brahial
→ umăr dureros, brahialgii, paralizii şi atrofii ale membrului
superior
Nervi intercostali –
→ dureri toracice cu caracter nevralgic şi localizare intercostală
Nervul vag
→ iritaţie a nervului vag
→ bradicardie;
→ hipertensiune arterială;
→ sialoree;
→ tulburări respiratorii (bronhospasm);
→ vărsături, diaree;
→ inhibiţie a nervului vag
→ tahicardie;
Nervul frenic
→ paralizia nervului frenic
→ pareza sau paralizia hemidiafragmului corespunzător;
→ ascensiunea cupolei diafragmatice;
→ iritaţie a nervului frenic
→ sughiţ;
→ dureri la baza hemitoracelui interesat;
Examene de laborator
→ poliglobulie - tipul A;
→ hipoxemie - specifice tipului B;
EKG
→ normală în stadiile iniţiale;
→ ulterior apariţia decompensării cardiace:
→ deplasarea la dreapta a axei QRS
→ unda P de tip pulmonar.
Caracteristici Tipul A Tipul B
Clinic
sex predom. M predom. M
vârstă 55-75 ani 45-65 ani
fumător frecvent frecvent
infecţii ocazionale Frecvente
dispnee progresivă→ severă în exacerbărilor
spută infecţioase
↓G rară, mucoasă Mucopurulentă
CPC în std. terminal Absentă
examen fizic hiperinflaţie hiperinflaţie uşoară,
marcată raluri R, S, s
↓m. v.
Radiografia toracică
hipertransparenţă normală sau desen
pulmonară, cord bronho-vascular
Teste funcţionale respiratorii
CPT crescută mult normală sau uşor ↓
VR crescut crescut crescut uşor
VEMS normal scăzut
Laborator (Ht)
35 – 45% 50 –55 %
Răspuns bronhodilatator
slab prezent
CORDUL PULMONAR CRONIC
Definiţie:
Supraîncărcarea, hipertrofia şi insuficienţa inimii drepte
consecutivă unei hipertensiuni arteriale pulmonare cauzată de
tulburări respiratorii funcţionale şi/sau de leziuni morfologice
ale microcirculaţiei pulmonare datorate unor afecţiuni
respiratorii cronice, bilaterale, întinse.
Definiţia exclude cazurile de HTP secundară decompensărilor
cordului stâng ca şi cea secundară afecţiunilor cardiace
congenitale.
Diagnostic - se bazează pe 4 elemente:
1.Diagnostic etiologic
Boli ale parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii
intratoracice
→ BPOC (bronşita cronică obstructivă şi emfizemul pulmonar)
→ fibroze pulmonare: Hamman-Rich, sclerodermie, post
iradiere, granulomatoze, TBC miliară, sarcoidoză, carcinomatoză
→ pneumoconioze
→ bronşiectazii
→ supuraţii pulmonare cronice
Boli ale peretelui toracic şi ale pleurei
1. Starea generală
→ anemiile carenţiale → pacienţii au stare generală
bună.
→ anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu →
pacienţii febrili, astenici, cu ↓G
→ anemie post hemoragică acută
- la o pierdere >1000ml din volumul circulant →
→ astenie fizică marcată
- la ridicarea din clinostatism în ortostatism pot
apare ameţeli, ↓TA şi chiar lipotimii
2. Manifestări cutaneo-mucoase:
→ Paloarea - semn fizic principal apreciat prin examinarea:
→ tegumentelor
→ buzelor
→ patului unghial şi feţei palmare a mâinilor
→ mucoasei conjunctivale bucale şi faringiene
Exprimarea palorii depinde de următorii factori:
→ grosimea pielii;
→ variaţiile debitului sanguin prin piele;
→ concentraţia de melanină din epidermă.
Paloarea datorată unei vasoconstricţii, unei hiperpigmentări
constituţionale sau dobândite pot masca o anemie.
ATENTIE!!!!
→ foarte utilă în activitatea practică este examinarea
patului unghial şi a palmelor.
Paloarea are diferite nuanţe în funcţie de tipul anemiei:
→ galben ca "paiul" în anemia Biermer;
→ brun-murdară ,"cafea cu lapte", în anemia din
endocardita bacteriană subacută, neoplasme şi supuraţii cronice;
→ ca "varul" în anemia posthemoragică acută;
→ cu nuanţă albastră în anemia aplastică;
→ galben-"aurie", însoţită de subicter scleral şi al teg. în AH
Dozarea hemoglobinei
VN ale Hb variază în funcţie de sex, vârstă altitudine, etc.
VN → F= 12,2 – 15g/dl ( media 13,9g/dl);
B = 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaţie: ± 2% (la metoda automată scade sub 1%)
Hematocritul (Ht)
Reprezintă volumul ocupat de eritrocite la l00 ml sânge
VN → F=41 ± 5%
B=46 ± 6%
Coeficientul de variaţie: ± 1%.
Valorile Ht↑:
→ la persoanele care locuiesc la altitudine
→ după exerciţiu fizic
→ după stres
→ la fumători
→ la obezi.
E, Hb, Ht:
* ↓în anemii
* ↑în poliglobulii.
Exemplu:
În anemia megaloblastică după 3 - 4 zile de tratament cu
vitamina B12 procentul de reticulocite creşte de la 0,1- 0,2 % la 20-
30%.
Examene paraclinice
Hemograma
→ Hb↓
→ Rt = N sau uşor ↑ în an. hipoc. posth.
→ Nr.L, Nr.Tr=N
→ L↑ Tr.↑- dacă există o sângerare latentă
FSP
→ microcitoză şi hipocromie
→ E sunt palide, în semn “de tras la ţintă”, anulocite
(aspect de inel)
→ Anemia microcitară şi hipocromă apare când s-a pierdut
jumătate din conţinutul normal de fier din organism
→ În st. iniţiale an. este normocromă, normocitară
Indicii eritrocitari
* VEM < 80 fl (microcitoză)
* HEM < 27 pg
* CHEM < 30% (hipocromie)
* MO
→ hiperplazie cu predominenţa eritroblaştilor → cei mai mulţi
sunt bazofili şi policromatofili → frotiul are culoare albastră →
ceea ce sugerează insuficienta încărcare cu hemoglobină
→ Eritroblaşti de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurată
(“zdrenţuită”), denumiţi “eritroblaşti feriprivi”
→ Examinarea frotiurilor medulare cu coloraţie pentru fier
(Perls), constituie metoda cea mai sensibilă şi cea mai sigură
pentru identificarea deficitului de fier:
→ Hemosiderina medulară este absentă, iar numărul
sideroblaştilor redus până la zero.
→ În mod normal în macrofage există granule de fier iar 60% din
eritroblaşti sunt sideroblaşti.
* Sideremia ↓
* Transferina (siderofilina)↑ N= 200-350mg/dl-
* CTLF↑ > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl).
Atentie!!
→ CTLF↑ numai în AF şi în sarcină
În celelalte anemii hipocrome CTLF este normală, moderat
sau semnificativ scăzută.
* CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este ↓ <
15%
(N = 30%).
* Feritina serică ↓ < 10g/l –caract. pentru deficitul de Fe
• Normal - feritina este de:
→ 50-70g/l la bărbaţi
→ 20-35g/l la femei
Diagnostic pozitiv
→ AF - singurul tip de an. în care cantitatea totală de fier din
organism este ↓
→ CTLF↑ +epuizarea Fe din ambele sectoare ale MO (Mcf. şi
Ebl.) apar numai în AF
La aceste elemente diagnostice specifice se adaugă:
→ aspectul eritrocitelor pe FSP
→ sideremia ↓
→ CS al transferinei ↓
→ MCV < 80 3 (fl);
* A doua etapă a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei
anemiei feriprive
* Este obligatorie căutarea cauzei anemiei deoarece AF
idiopatică nu există
* Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe
perioade mari de timp (luni, ani) până la apariţia anemiei
manifeste
Evoluţie şi Prognostic
→ depind de cauza declanşatoare a carenţei de fier şi de gradul
acesteia
• ANEMIA CRONICĂ SIMPLĂ (ACS)
→ Anemie moderată:
- normocromă normocitară sau
- hipocromă microcitară
Apare secundar unor boli cronice
Acest tip de anemie apare în:
* boli infecţioase:
- tuberculoză, sifilis
- abces pulmonar, supuraţii
- febră tifoidă
- endocardită infecţioasă subacută
- pielonefrită;
* boli inflamatorii cronice:
- lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă
- arterită temporală Horton
- sarcoidoză;
* boli neoplazice:
- carcinoame
- limfoame, leucemii
• În cazul pacienţilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei mai
contribuie şi alţi factori:
- sângerarea
- invadarea măduvei cu celule tumorale
- deficitul de folaţi datorită malnutriţiei
- consumul exagerat al acestei vitamine la nivelul
tumorii
- anemia hemolitică cu autoanticorpi (în limfoame)
- asocierea posibilă cu un CID (frecvent în cazul
cancerului gastric sau de ovar)
- diminuarea hematopoiezei prin chimioterapie sau
radioterapie
Tablou clinic
→ majoritatea simptomelor şi semnelor aparţin bolii de bază
→ simptomele şi semnele datorate anemiei sunt de intensitate
moderată: astenie, paloare
Examene paraclinice
* Hb moderat ↓ (9-10 g/dl)
* Hb < 8g/dl indică prezenţa mai multor factori agravanţi din cei
citaţi anterior
* FSP: hipocromie cu microcitoză sau normocromie cu
normocitoză
* Sideremia ↓
* CTLF este ↓ datorită scăderii moderate a transferinei
circulante.
* Saturaţia cu fier (CS) a transferinei este ↓ dar este frecvent
>16%.
* Feritina serică ↑(invers decât în AF)
• MO (coloraţia Perls) evidenţiază creşterea numărului de
Diagnostic pozitiv
→ boală cronică la care se asociază:
- anemie moderată, normocromă sau hipocromă
- sideremie, CS, CTLF ↓
- fier blocat în macrofagele medulare
- procent ↓ de sideroblaşti.
Diagnostic diferenţial în principal cu:
* AF pentru care pledează:
- sideremia ↓
- CTLF ↑
- CS foarte ↓
4. Medicamente:
→ anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoina)
→ antifolice (methotrexat, trimetoprim, triamteren)
→ neomicină, colchicină, unele antidiabetice, anticoncepţionale
orale.
Diagnostic pozitiv
Elemente esenţiale pentru diagnostic
→ anemie macrocitară;
→ polisegmentarea granulocitelor („regula lui 5” – mai mult
de 5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
→ megaloblastoză medulară;
→ nivelul vitaminei B12 scăzut în ser;
→ eliminări urinare crescute de acid metil malonic;
→ anaclorhidrie histamino-refractară;
→ test Schilling pozitiv;
→ răspuns la terapia cu vitamina B12.
ANEMIA ACUTĂ POST HEMORAGICĂ
-TALASEMIA MINORĂ
→ -talasemia minoră este forma de -talasemie heterozigotă
→ se asociază rar cu manifestări clinice semnificative
→ unul dintre părinţi este heterozigot pentru gena -
talasemică, şansa descendenţilor de a moşteni gena
heterozigotă este de 50%.
→ ambii părinţi sunt heterozigoţi, 25% dintre descendenţi sunt
homozigoţi pentru gena -talasemică, 50% heterozigoţi şi restul de
25% sunt indemni.
Forma homozigotă reprezintă cea mai gravă hemoglobinopatie
cunoscută, cu o durată de supraviţuire limitată chiar şi în cele mai
bune condiţii de tratament.
Diagnosticul se pune în general la pacienţii evaluaţi pentru o
anemie uşoară sau în urma anomaliilor găsite la teste sanguine de
rutină.
Tablou clinic
Simptomatologia clinică
→ este necaracteristică
→ asemănătoare cu a oricărei anemii hemolitice cronice,
cu debut insidios
→ paloare moderată cu tentă gălbuie
→ modificările osoase lipsesc sau sunt abia schiţate (de
exemplu bolta palatină ogivală)
→ splenomegalia este prezentă în 50% din cazuri
Suferinţa colecistică determinată de o colecistită cronică sau o
litiază biliară are o incidenţă crescută la aceşti pacienţi.
Explorări paraclinice
→ Anemie moderată cu valori ale hemoglobinei de 8-9g/dl.
→ FSP → evidenţiază hipocromie, microcitoză, poikilocitoză,
hematii “în ţintă” şi hematii cu punctaţii bazofile
Leucocitele şi trombocitele - normale sau la limita superioară a
normalului
Bilirubina indirectă - moderat crescută
Sideremia - normală sau uşor crescută
Feritina serică şi CTLF - normale
Electroforeza hemoglobinei evidenţiază creşterea valorilor
procentuale ale HbA2 şi/sau F.
Cele mai multe cazuri se caracterizează prin valori crescute ale
HbA2 între 4% şi 6% (normal=3%).
La 40-50% din cazurile heterozigote de -talasemie cu HbA2
crescută întâlnim şi valori crescute ale HbF (2 - 5%).
→ deficitul de fier concomitent cu talasemia minoră, împiedică
sinteza lanţurilor ale globinei diminuând fracţiunea de HbA2. →
dificultăţi de diagnostic → corectarea carenţei de fier asociate şi
repetarea ulterioară a electroforezei hemoglobinei poate evidenţia
creşterea HbA2 peste valorile normale.
Diagnostic pozitiv
→ subicter sau icter moderat;
→ ± splenomegalie moderată;
→ microcitoză, hipocromie, poikilocitoză accentuată;
→ sideremie normală sau uşor crescută;
→ electroforeza hemoglobinei esentiala pentru diagnostic;
→ anamneză familială pozitivă.
Ancheta familială confirmă transmiterea ereditară, deoarece
unul din părinţi suferă de aceeaşi boală.
Diagnosticul corect al -talasemiei heterozigote este
important pentru diferenţierea de anemia hipocromă feriprivă
şi pentru sfatul genetic.
Cel mai important diagnostic diferenţial se face cu anemia
Aferiprivă pentru care pledează:
→ sideremia scăzută;
→ feritina serică scăzută;
→ CTLF crescută;
→ epuizarea fierului din ambele sectoare ale măduvei
osoase (macrofage şi eritroblaşti).
Complicaţii
- litiaza biliară pigmentară (cea mai frecventă).
Evoluţie şi Prognostic
Talasemia minoră
→ este bine suportată;
→ compatibilă cu o durată de viaţă normală (fără
eforturi fizice mari).
SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE
Leucocitele
Valori normale: 3.900 - 10.900 /µl (numărul mediu este de 7200/µl)
În trecut, Nr.L se exprima sub formă de celule pe mm3
În prezent, Nr.L se exprimă sub formă de număr de celule pe µl sau
număr de celule x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinările automate, coeficientul de variaţie este de ± 1,5%.
Formula leucocitară: - neutrofile = 4.000 /µl
- eozinofile = 200 /µl
- bazofile = 40/µl
- limfocite = 2.000 /µl
- monocite = 400 /µl
Nr. de L poate fi influenţat de:
→ fumat
→ contraceptive orale
→ obezitate
Leucocitoză cu neutrofilie (neutrofilie→ PMN> 7000 -8000/µl) -
Cauze:
→ stimuli fizici: căldură, frig, exerciţii fizice, dureri, intervenţii
chirurgicale, etc.;
→ infecţii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
→ inflamaţii sau necroze tisulare: PR, gută, nefrite, tiroidite, IM,
arsuri,
→ tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,
melanoame,
→ boli hematologice: hemoliză cronică, hemoragii, BMPcr.;
→ medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de
creştere, vaccinurile
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
→ infecţii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
→ anemie aplastică;
→ infiltraţia măduvei;
→ hipersplenism;
→ anemii megaloblastice severe;
→ boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
→ agresiuni fizico-chimice: radiaţiile ionizante, benzenul, unele
pesticide;
→ medicamente: citostatice
Granulocite imature până la blaşti apar în:
→ leucemii acute;
→ boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar în anemiile megaloblastice.
LEUCEMIILE ACUTE
→ boli neoplazice de etiologie necunoscută caracterizate prin
oprirea în diferenţiere şi maturaţie a celulelor hematopoietice
asociată sau nu cu trecerea lor în sângele periferic.
Celulele leucemice:
→ pierd capacitatea de diferenţiere şi maturaţie
→ păstrează potenţialul de multiplicare
Se acumulează celule imature în MO şi teritoriile extramedulare :
→ limfoide→LAL
→ mieloide→LAM
LA :
→ afecţiuni de sine stătătoare (d’emblée)
→ puseul blastic a unei BMPcr
Exp
→LGC → puseu blastic cu celulă mieloidă, mai rar cu celulă
limfoidă;
→ PV →puseu blastic cu celulă mieloidă;
Clasificarea leucemiilor acute:
* Leucemii acute limfoblastice
* Leucemii acute mieloblastice
LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE
Examene paraclinice
Hemograma evidenţiază:
→ anemie,
→ trombocitopenie
→ Nr.L crescut, normal sau scăzut.
Frotiul de sânge periferic:
→ celulele blastice foarte tinere +celule mature fără celule
intermediare ca vârstă→ hiatusul leucemic
Celulele blastice pot lipsi de pe frotiu în cazul leucemiilor acute
aleucemice
Medulograma - esenţială pt. dg.
→ MO este hipercelulară având aspect monomorf prin prezenţa de
celule blastice într-un procent de peste 30%.
Seriile celulare normale sunt mult reduse datorită infiltraţiei
leucemice.
FSP+frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza
diagnosticul de leucemie acută.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenţierea blaştilor
leucemici în caz de dificultăţi de interpretare ale aspectului
citologic.
Cele mai utilizate reacţii citochimice sunt:
**Reacţia PAS (LAL+)
→ evidenţiază compuşii intracelulari în structura cărora
intră glicogen şi mucopolizaharide
→ în limfoblaşti, glicogenul este crescut şi este dispus
caracteristic
→ limfoblaştii dau de regulă reacţia PAS +
→ în LAM reacţia este de regulă negativă.
**Reacţia pentru peroxidaze (LAM+)
→ este pozitivă în LAM şi negativă în LAL.
**Reacţia Negru Sudan (LAM+)
→ evidenţiază lipidele intracelulare.
→ negativă în LAL şi pozitivă în LAM.
**Reacţia pentru esteraze evidenţiază celulele seriei monocitare.
Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice
fiecărui tip de leucemie acută.
Studiul cariotipului permite evidenţierea unor anomalii structurale
sau numerice.
Modificări biochimice:
→ acidul uric ↑
→ LDH-ului plasmatic ↑
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie prin:
→ insuficienţă medulară (când infiltraţia medulară >50%)
→ liză autoimună,
→ hipersplenism,
→ pierderi de sânge pe cale digestivă
Leucocitele:
→ leucocitoză prin limfocitoză frecvent peste 15.000/mmc.
→ Nr.L între 20.000-200.000/mmc, rareori depăşind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
→ insuficienţă medulară
→ mecanism autoimun
→ hipersplenism
Frotiul de sânge periferic
→ limfocitele → aparent normale morfologic dar în general sunt mai mici
→ frecvent umbre nucleare Gumprecht →resturi ale nucleilor limfocitari
→ procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite şi limfoblaşti →
proporţia lor poate creşte mult în stadiile avansate.
Măduva osoasă
→ infiltratul medular cu limfocite reprezintă >40% din celulele nucleate
sau minim 30%, cu fenotipul de celule B purtătoare de CD5.
→ când infiltratul limfoid ocupă > 50% din măduvă, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinându-
se celula limfoidă care proliferează şi markerii specifici:
→ în LLC-B: D5 CD19, CD20, CD23,
→ în LLC-T: CD2, CD3.
→ Testul Coombs → pozitiv → liză autoimună a hematiilor
→ Autoanticorpi faţă de plachete → trombocitopenie autoimună
ATENTIE
AHAI şi trombocitopenia autoimună pot deschide tabloul clinic al bolii
sau pot apare oricând în cursul evoluţiei ei
Electroforeza proteinelor serice
→ hipogamaglobulinemia la >50% din bolnavi.
→ dozarea imunochimică a Ig serice Ig care scad.
→ IgA scad primele şi sunt responsabile de apariţia infecţiilor
respiratorii
→ când concentraţia de IgM este mare poate apare sindrom de
hipervâscozitate şi se impune diagnosticul diferenţial cu
macroglobulinemia Waldenström
Anomalii citogenetice
În LLC se întâlnesc modificări cromozomiale neîntâmplătoare:
→ anomalia 12+ (cea mai frecventă),
→ anomalia 14 q+ (în stadii avansate de boală)
→ t (11;14) Alte investigaţii:
→ Rt↑, BI ↑, urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliză);
→ acidul uric ↑;
→ LDH izoenzimele 3 şi 5 crescute uneori
→ beta-2-microglobulina ↑
→ crioglobuline prezente uneori
→ teste pentru punerea în evidenţă a altor autoanticorpi:
FAN, FR;
→ biopsia unui nodul limfatic →când se suspicionează
transformarea limfomatoasă a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
→ limfocitoză periferică 10000/mmc;
→ limfocitoză medulară 30%;
→ ± organomegalie.
Grupul internaţional de studiu al LLC (International Workshop
on CLL) a elaborat următoarele criterii esenţiale pentru
diagnostic:
→ limfocite > 10000/mmc care să persiste cel puţin 4
săptămâni;
→ infiltraţia medulară >30% limfocite sau demonstrarea
clonalităţii limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor κ
sau λ)
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a
stabilit un set de recomandari privind criteriile de dg. In LLC:
1. Limfocitoză periferică>5000/μl cu limfocite morfologic
mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
→ limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
→ monoclonalitate prezenta doar a unui singur tip de
lant usor κ sau λ
Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice
Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoză periferică >15.000/mm3;
limfocitoză medulară > 40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie şi/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb < 10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III şi IV, anemia şi trombocitopenia trebuie să fie
rezultatul insuficienţei medulare şi nu de cauză imună.
Stadializarea Binet
Pentru această stadializare autorul a luat în consideraţie 5 arii
limfatice: 3 arii de noduli limfatici (cervicală, axilară, inghinală),
splina şi ficatul.
Stadiul A → cu prognostic bun
2) Externe (superficiale):
nr.↓ de noduli limfatici este situat superfical
→**
Inspecţia:
→ permite constatarea nodulilor limfatici măriţi de volum care
proemină sub piele şi localizarea lor;
→ precizează modificările tegumentelor supraiacente (roşeaţă,
fistulă).
Palparea
→ reprezintă metoda principală de evidenţiere a unei
adenopatii şi de precizare a caracterelor ei:
→ dimensiuni;
→ consistenţă;
→ mobilitate faţă de tegumente şi planurile profunde;
→ sensibilitate.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
→ nodulii limfatici- dureroşi spontan, dar mai ales la palpare;
→ uneori la palpare sunt bine individualizaţi; alteori se
palpează o masă tumorală prin reacţie inflamatorie perinodală;
→ consistenţă elastică renitentă sau moale, alteori fluctuenţi
cu tendinţă de fistulizare;
→ tegumentele supraiacente sunt roşii şi calde;
→ cu sau fără aderenţă la ţesuturile profunde şi / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
→ nodulii limfatici sunt duri, izolaţi, nedureroşi, neaderenţi,
uşor mobilizabili pe planurile profunde şi superficiale;
→ in perioadele avansate pot fi reuniţi într-un bloc ganglionar
care creşte repede şi comprimă.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaţiilor
paraclinice. În acest sens se vor efectua:
• hemograma
→ este primul examen care trebuie solicitat;
→ argumentul diagnostic hotărâtor în leucemii şi în
mononucleoza infecţioasă prin modificări sanguine caracteristice;
→ limfopenia şi eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin
(atunci când adenopatia are o desfăşurare cronică).
• mielograma
→ când nu s-a putut exclude o leucemie în urma examinării
frotiului de sânge periferic;
→ examen serologic pentru lues;
• testul HIV
• reacţii serologice speciale – reacţia Paul-Bunell-Hăngănuţiu când
se urmăreşte precizarea diagnosticului de mononucleoză
infecţioasă;
• biopsia unui nodul limfatic urmată de examenul histopatologic
este examenul de supremă valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
• radiografie toraco-pulmonară;
• tomografie axială computerizată;
• echografie abdominală;
• limfografie.
În practica curentă sunt examinate şi investigate următoarele
regiuni:
A. Regiunea cervicală
Adenopatiile din hemopatiile maligne întâlnite în această regiune
sunt unice sau multiple (adesea bilaterale).
→ BH, LMNH, LLC şi boala Waldenström
Hemograma primordială pt. dg. pozitiv cât şi pentru cel diferenţial
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabilă pentru diagnosticul
de certitudine în cazul limfoamelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii infecţioase şi inflamatorii
examenului atent al:
→ tegumentului feţei şi cel al cefei,
→ pielii capului,
→ nasului, buzelor, urechilor,
→ glandei tiroide,
→ cavităţii bucale,
→ faringelui.
2. Metastaze ale unor neoplasme
→ tumora primitiva: buze, obraji, baza limbii, regiunea amigdaliană,
cavum.
Examenult ORL → neoplasm de cavum.
Nu orice formaţiune situată în regiunea cervicală înseamnă
adenopatie.
Confuzii şi erori posibile cu:
→ chist sebaceu,
→ apofiză transversă mult dezvoltată,
→ nodul tiroidian,
→ tumoră parotidiană,
→ tumoră mastoidiană, mastoidită,
→ hipertrofia glandelor submaxilare, sublinguale tumori ale
glandelor salivare.
Elemente esenţiale de reţinut:
Adult tânăr
→ adenopatia cervicală este mai frecvent inflamatorie: tbc,
focare de infecţie, mononucleoză infecţioasă
→ hemopatiile maligne - BH, LMNH
La persoanele peste 50 de ani
→ mai frecventă adenopatia metastatică (tumori maligne
faringiene, epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom
tiroidian) LLC, MW
În cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie
biopsia nodulului limfatic.
B. Regiunea supraclaviculară
→ BH, LMNH, LLC şi LAL
→ Hemograma completă şi biopsia unui nodul limfatic sunt
esenţiale pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial cu:
1. Adenopatii inflamatorii
→ faringite, amigdalite, tiroidite, esofagite, etc.
→ frecvent în ultimul timp se întâlneşte adenopatia TBC.
2. Metastaze ale unor neoplasme
Adenopatia supraclaviculară stângă izolată, pledează pentru
metastaza → cancer primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier)
→ cancer de pancreas, colon, rect, testicul, prostată,
glandă suprarenală, ovare.
Adenopatia supraclaviculară dreaptă izolată, pledează pentru
metastaza
→ cancer esofagian
→ hepatic primitiv.
Leucocitele
Valori normale: 3.900 - 10.900 /µl (numărul mediu este de 7200/µl)
În trecut, Nr.L se exprima sub formă de celule pe mm3
În prezent, Nr.L se exprimă sub formă de număr de celule pe µl sau
număr de celule x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinările automate, coeficientul de variaţie este de ± 1,5%.
Formula leucocitară: - neutrofile = 4.000 /µl
- eozinofile = 200 /µl
- bazofile = 40/µl
- limfocite = 2.000 /µl
- monocite = 400 /µl
Nr. de L poate fi influenţat de:
→ fumat
→ contraceptive orale
→ obezitate
Leucocitoză cu neutrofilie (neutrofilie→ PMN> 7000 -8000/µl) -
Cauze:
→ stimuli fizici: căldură, frig, exerciţii fizice, dureri, intervenţii
chirurgicale, etc.;
→ infecţii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
→ inflamaţii sau necroze tisulare: PR, gută, nefrite, tiroidite, IM,
arsuri,
→ tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,
melanoame,
→ boli hematologice: hemoliză cronică, hemoragii, BMPcr.;
→ medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de
creştere, vaccinurile
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
→ infecţii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
→ anemie aplastică;
→ infiltraţia măduvei;
→ hipersplenism;
→ anemii megaloblastice severe;
→ boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
→ agresiuni fizico-chimice: radiaţiile ionizante, benzenul, unele
pesticide;
→ medicamente: citostatice
Granulocite imature până la blaşti apar în:
→ leucemii acute;
→ boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar în anemiile megaloblastice.
LEUCEMIILE ACUTE
Examene paraclinice
Hemograma evidenţiază:
→ anemie,
→ trombocitopenie
→ Nr.L crescut, normal sau scăzut.
Frotiul de sânge periferic:
→ celulele blastice foarte tinere +celule mature fără celule
intermediare ca vârstă→ hiatusul leucemic
Celulele blastice pot lipsi de pe frotiu în cazul leucemiilor acute
aleucemice
Medulograma - esenţială pt. dg.
→ MO este hipercelulară având aspect monomorf prin prezenţa de
celule blastice într-un procent de peste 30%.
Seriile celulare normale sunt mult reduse datorită infiltraţiei
leucemice.
FSP+frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza
diagnosticul de leucemie acută.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenţierea blaştilor
leucemici în caz de dificultăţi de interpretare ale aspectului
citologic.
Cele mai utilizate reacţii citochimice sunt:
**Reacţia PAS (LAL+)
→ evidenţiază compuşii intracelulari în structura cărora
intră glicogen şi mucopolizaharide
→ în limfoblaşti, glicogenul este crescut şi este dispus
caracteristic
→ limfoblaştii dau de regulă reacţia PAS +
→ în LAM reacţia este de regulă negativă.
**Reacţia pentru peroxidaze (LAM+)
→ este pozitivă în LAM şi negativă în LAL.
**Reacţia Negru Sudan (LAM+)
→ evidenţiază lipidele intracelulare.
→ negativă în LAL şi pozitivă în LAM.
**Reacţia pentru esteraze evidenţiază celulele seriei monocitare.
Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice
fiecărui tip de leucemie acută.
Studiul cariotipului permite evidenţierea unor anomalii structurale
sau numerice.
Modificări biochimice:
→ acidul uric ↑
→ LDH-ului plasmatic ↑
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie prin:
→ insuficienţă medulară (când infiltraţia medulară >50%)
→ liză autoimună,
→ hipersplenism,
→ pierderi de sânge pe cale digestivă
Leucocitele:
→ leucocitoză prin limfocitoză frecvent peste 15.000/mmc.
→ Nr.L între 20.000-200.000/mmc, rareori depăşind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
→ insuficienţă medulară
→ mecanism autoimun
→ hipersplenism
Frotiul de sânge periferic
→ lf. → aparent normale morfologic dar în general sunt mai mici
→ frecvent umbre nucleare Gumprecht →resturi ale nucleilor limfocitari
→ procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite şi limfoblaşti →
proporţia lor poate creşte mult în stadiile avansate.
Măduva osoasă
→ infiltratul medular cu limfocite reprezintă >40% din celulele nucleate
sau minim 30%, cu fenotipul de celule B purtătoare de CD5.
→ când infiltratul limfoid ocupă > 50% din măduvă, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinându-
se celula limfoidă care proliferează şi markerii specifici:
→ în LLC-B: Ig în cantitate mică, CD5, CD21;
→ în LLC-T: CD2, CD3.
→ Testul Coombs → pozitiv → liză autoimună a hematiilor
→ Autoanticorpi faţă de plachete → trombocitopenie autoimună
ATENTIE
AHAI şi trombocitopenia autoimună pot deschide tabloul clinic al bolii sau
pot apare oricând în cursul evoluţiei ei
Electroforeza proteinelor serice
→ hipogamaglobulinemia la >50% din bolnavi.
→ dozarea imunochimică a Ig serice Ig care scad.
→ IgA scad primele şi sunt responsabile de apariţia infecţiilor respiratorii
→ când concentraţia de IgM este mare poate apare sindrom de
hipervâscozitate şi se impune diagnosticul diferenţial cu
macroglobulinemia Waldenström
Anomalii citogenetice
În LLC se întâlnesc modificări cromozomiale neîntâmplătoare:
→ anomalia 12+ (cea mai frecventă),
→ anomalia 14 q+ (în stadii avansate de boală)
→ t (11;14) Alte investigaţii:
→ Rt↑, BI ↑, urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliză);
→ acidul uric ↑;
→ LDH izoenzimele 3 şi 5 crescute uneori
→ beta-2-microglobulina ↑
→ crioglobuline prezente uneori
→ teste pentru punerea în evidenţă a altor autoanticorpi: FAN, FR;
→ biopsia unui nodul limfatic →când se suspicionează transformarea
limfomatoasă a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
→ limfocitoză periferică 10000/mmc;
→ limfocitoză medulară 30%;
→ ± organomegalie.
Grupul internaţional de studiu al LLC (International Workshop on CLL) a
elaborat următoarele criterii esenţiale pentru diagnostic:
→ limfocite > 10000/mmc care să persiste cel puţin 4 săptămâni;
→ infiltraţia medulară >30% limfocite sau demonstrarea clonalităţii
limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor κ sau λ)
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a stabilit un
set de recomandari privind criteriile de dg. In LLC:
1. Limfocitoza periferica>5000/μl cu limfocite morfologic mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
→ limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
→ monoclonalitate prezenta doar a unui singur tip de lant usor κ
sau λ
Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice
Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoză periferică >15.000/mm3;
limfocitoză medulară > 40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie şi/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb < 10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III şi IV, anemia şi trombocitopenia trebuie să fie
rezultatul insuficienţei medulare şi nu de cauză imună.
Stadializarea Binet
Pentru această stadializare autorul a luat în consideraţie 5 arii
limfatice: 3 arii de noduli limfatici (cervicală, axilară, inghinală),
splina şi ficatul.
Stadiul A → cu prognostic bun
2) Externe (superficiale):
nr.↓ de noduli limfatici este situat superfical
→**
Inspecţia:
→ permite constatarea nodulilor limfatici măriţi de volum care
proemină sub piele şi localizarea lor;
→ precizează modificările tegumentelor supraiacente (roşeaţă,
fistulă).
Palparea
→ reprezintă metoda principală de evidenţiere a unei
adenopatii şi de precizare a caracterelor ei:
→ dimensiuni;
→ consistenţă;
→ mobilitate faţă de tegumente şi planurile profunde;
→ sensibilitate.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
→ nodulii limfatici- dureroşi spontan, dar mai ales la palpare;
→ uneori la palpare sunt bine individualizaţi; alteori se
palpează o masă tumorală prin reacţie inflamatorie perinodală;
→ consistenţă elastică renitentă sau moale, alteori fluctuenţi
cu tendinţă de fistulizare;
→ tegumentele supraiacente sunt roşii şi calde;
→ cu sau fără aderenţă la ţesuturile profunde şi / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
→ nodulii limfatici sunt duri, izolaţi, nedureroşi, neaderenţi,
uşor mobilizabili pe planurile profunde şi superficiale;
→ in perioadele avansate pot fi reuniţi într-un bloc ganglionar
care creşte repede şi comprimă.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaţiilor
paraclinice. În acest sens se vor efectua:
• hemograma
→ este primul examen care trebuie solicitat;
→ argumentul diagnostic hotărâtor în leucemii şi în
mononucleoza infecţioasă prin modificări sanguine caracteristice;
→ limfopenia şi eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin
(atunci când adenopatia are o desfăşurare cronică).
• mielograma
→ când nu s-a putut exclude o leucemie în urma examinării
frotiului de sânge periferic;
→ examen serologic pentru lues;
• testul HIV
• reacţii serologice speciale – reacţia Paul-Bunell-Hăngănuţiu când
se urmăreşte precizarea diagnosticului de mononucleoză
infecţioasă;
• biopsia unui nodul limfatic urmată de examenul histopatologic
este examenul de supremă valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
• radiografie toraco-pulmonară;
• tomografie axială computerizată;
• echografie abdominală;
• limfografie.
În practica curentă sunt examinate şi investigate următoarele
regiuni:
A. Regiunea cervicală
Adenopatiile din hemopatiile maligne întâlnite în această regiune
sunt unice sau multiple (adesea bilaterale).
→ BH, LMNH, LLC şi boala Waldenström
Hemograma primordială pt. dg. pozitiv cât şi pentru cel diferenţial
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabilă pentru diagnosticul
de certitudine în cazul limfoamelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii infecţioase şi inflamatorii
examenului atent al:
→ tegumentului feţei şi cel al cefei,
→ pielii capului,
→ nasului, buzelor, urechilor,
→ glandei tiroide,
→ cavităţii bucale,
→ faringelui.
2. Metastaze ale unor neoplasme
→ tumora primitiva: buze, obraji, baza limbii, regiunea amigdaliană,
cavum.
Examenult ORL → neoplasm de cavum.
Nu orice formaţiune situată în regiunea cervicală înseamnă
adenopatie.
Confuzii şi erori posibile cu:
→ chist sebaceu,
→ apofiză transversă mult dezvoltată,
→ nodul tiroidian,
→ tumoră parotidiană,
→ tumoră mastoidiană, mastoidită,
→ hipertrofia glandelor submaxilare, sublinguale tumori ale
glandelor salivare.
Elemente esenţiale de reţinut:
Adult tânăr
→ adenopatia cervicală este mai frecvent inflamatorie: tbc,
focare de infecţie, mononucleoză infecţioasă
→ hemopatiile maligne - BH, LMNH
La persoanele peste 50 de ani
→ mai frecventă adenopatia metastatică (tumori maligne
faringiene, epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom
tiroidian) LLC, MW
În cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie
biopsia nodulului limfatic.
B. Regiunea supraclaviculară
→ BH, LMNH, LLC şi LAL
→ Hemograma completă şi biopsia unui nodul limfatic sunt
esenţiale pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial cu:
1. Adenopatii inflamatorii
→ faringite, amigdalite, tiroidite, esofagite, etc.
→ frecvent în ultimul timp se întâlneşte adenopatia TBC.
2. Metastaze ale unor neoplasme
Adenopatia supraclaviculară stângă izolată, pledează pentru
metastaza → cancer primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier)
→ cancer de pancreas, colon, rect, testicul, prostată,
glandă suprarenală, ovare.
Adenopatia supraclaviculară dreaptă izolată, pledează pentru
metastaza
→ cancer esofagian
→ hepatic primitiv.
Sângerările limbii
→ în urma unor muşcături →joacă, cădere, masticaţie
→ superficiale, profunde sau cu dilacerări.
→ hematomul →tulburări de vorbire, masticaţie şi deglutiţie.
→ hematomul cu tendinţă de expansiune posterioară sau spre
planşeul bucal →tulburări respiratorii grave
Gingivoragia
→ în urma unor traumatisme minime de la nivelul gingiilor
→ poate fi localizată sau
→ poate interesa întreaga arcadă dentară
Hematuria
→ frecvent la hemofilicii cu formă medie sau severă
→ apare “spontan” fără a se putea determina cauza
→ ar exista unele modificări → mici iritaţii locale, infecţii, unele
anomalii vasculare, greu decelabile care pot genera hemoragii
agravate de deficitul de factor VIII sau IX.
Aceste modificări la persoanele neafectate de diateză nu determină
hematurie
hematuria +colică renală persistentă, durerile menţinându-se şi
după oprirea hematuriei → hematom intramural al rinichiului
Hemoragia digestivă
→ 8-25% din hemofilici prezintă HD exteriorizate prin hematemeză
şi melenă
→ frecvent după adm de medicamente, în special de aspirină
→ frecvenţă mare a infecţiei cu Helicobacter pylori la bolnavii
hemofilici însoţită de o frecvenţă a hemoragiei de 20 de ori mai
mare decât la un lot martor
Hemoragiile sistemului nervos
→ hemoragiile intracraniene sunt provocate de cele mai multe ori
de traumatisme
→ la > 50% din cazurile cu hemoragii intracraniene apar convulsii
generalizate care pot genera alte hemoragii:
→ hematoame la nivelul cavităţii bucale prin muşcături ale
limbii → hematoame musculare
Acest tip de hemoragii sunt grave şi pot duce la deces sau la
tulburări neurologice severe
Intensitatea manifestărilor hemoragice depinde de concentraţia
reziduală de factor VIII, respectiv IX în funcţie de care deosebim:
Forma severă - cu concentraţia între 1-5%;
Forma uşoară – cu concentraţia între 5-25% ;
Forma inaparentă – cu concentraţia între 20-40%.
Aceste forme corespund matematic nivelului de factor lipsă,
indiferent că este vorba de factorul VIII sau de factorul IX.
Examene paraclinice
→ Dozarea factorilor VIII şi IX
→ Nivelul factorului precizează tipul şi severitatea bolii
→ TH şi PTT sunt prelungite
TS, timpul Quick şi numărul de trombocite sunt normale.
Diagnosticul pozitiv
→ manifestările predominant articulare şi musculare sugerează
diagnosticul care este confirmat prin dozarea factorilor VIII şi IX