Curs 6 – 09.10.

2017

Cerebelul

Printre rolurile cerebelului se numara controlul echilibrului, al miscarilor fine etc.

O miscare voluntara presupune contractia musculaturii agoniste si relaxarea celei antagoniste. Aceste
contractii trebuie adaptate si reglate fin, in asa fel incat miscarea sa fie continua, precisa si eficienta.

Corectarea (ajustarea) permanenta a acestor miscari si corelatia intre comanda data de cortex si
miscarea realizata o face tot cerebelul.

Intoxicatia cerebelului (cu alcool, spre exemplu) il pune in repaus; o persoana intoxicata cu alcool are
dificultati de mentinere a posturii, este dezechilibrata, dezinhibata (pentru ca cerebelul intervine si in
alte tipuri de comportament – ex. memorie etc.).

Cerebelul este situat in paralel cu circuitul creier-trunchi cerebral (TC)-maduva spinarii (MS), posterior
de punte, avand conexiuni cu toate aceste structuri. De la cortex primeste informatii despre comanda
data, iar de la TC, MS si proprioreceptori, informatii despre miscarea realizata; el le prelucreaza, verifica
suprapunerea lor si intervine in corectarea si controlul miscarilor, daca este necesar.

Cerebelul are, posterior si inferior, oase ale cutiei craniene, iar superior are tentorium cerebelli (o lama
conjunctiva greu extensibila, prelungire a durei mater, care il separa de lobii occipitali); asadar, un
proces expansiv care intereseaza cerebelul nu se poate extinde decat spre anterior, respectiv spre
trunchiul cerebral si ventriculul IV; compresia pe trunchiul cerebral poate cauza stop cardio-respirator.

Cerebelul prezinta doua emisfere si o parte mediana numita vermis. Este format din arhicerebel,
paleocerebel si neocerebel.

Odata cu dezvoltarea rasei umane s-au perfectionat si miscarile pe care omul are nevoie si poate sa le
realizeze si, implicit, structura cerebeloasa responsabila de controlul acestora. Arhicerebelul raspunde
de controlul pozitiei extremitatii cefalice in raport cu restul corpului (gandeste-te cum sarea omul ca
maimuta cu coada prin copaci). Paleocerebelul este responsabil de mentinerea echilibrului (vezi omul cu
mai putina coada care incepe sa mearga pe patru, apoi pe doua picioare). Neocerebelul raspunde de
miscari repetitive, fine (incepi sa faci focul si alte chestii din astea noi pe care le inveti).

Substanta cenusie este localizata spre exterior, ca scoarta cerebeloasa, si la interior, sub forma de nuclei.
Suprafata cerebeloasa este impartita in folii, dispuse ca paginile unei carti, segmentate, fiecare cu o
anume functie.

Partea mediana (vermis), impreuna cu lobul floculonodular si cu portiunea paravermiana formeaza arhi-
si paleo- cerebelul. O leziune la acest nivel genereaza un sindrom numit sd de paleocerebel, pentru ca
arhi si paleocerebelul sunt evaluate clinic impreuna, postura si echilibrul fiind controlate de ambele
regiuni. Partea laterala a emisferelor cerebeloase formeaza neocerebelul, responsabil de miscarile fine.

Nucleii cerebelosi sunt in numar de patru de fiecare parte a liniei mediene si se numesc (dinspre lateral
spre medial): dentat, emboliform, globos si fastigial.
Aferentele cerebelului vin de la proprioreceptori si aduc informatii despre pozitia corpului si a fiecarui
segment (ex. nu te uiti la mana, dar daca cerebelul tau e ok, stii unde e si ce face mana). Datele despre
localizarea acestor segmente pot fi inregistrate constient sau nu, dar cerebelul le primeste in
permanenta, realizand adaptare reflexa.

Eferentele cerebelului pleaca de la nucleii profunzi cerebelosi. Raportul aferente: eferente este de
aproximativ 40:1 (ceea ce ne arata ca principala functie a cerebelului este analiza).

Arhicerebelul (lobul floculonodular) primeste aferente de la nucleii vestibulari si caile vizuale si trimite
eferente spre TC pentru controlul posturii si al oculomotricitatii. Exista o legatura directa intre
arhicerebel si nucleii vestibulari, responsabila in primul rand de pozitia extremitatii cefalice.

Paleocerebelul (vermisul si zona paravermiana) primeste aferente auditive, vestibulare si vizuale si

trimite eferente spre neuronii γ (gamma) (reticulo-, rubro- spinal) pentru controlul posturii si al
musculaturii distale.

Neocerebelul (emisferele cerebeloase) primeste aferente si da eferente spre cortex, TC, MS, realizand
coordonarea si modularea miscarilor membrelor.

50% din neuronii din SNC se afla la nivelul cerebelului!

Reluam: roluri ale cerebelului: echilibru, postura, tonus muscular, control al miscarilor fine, memoria
comportamentala motorie, reglarea contractiei agonisti-antagonisti, modularea intensitatii, fortei,
vitezei, amplitudinii si a continuitatii unei miscari.

[Scoarta cerebrala da comanda, spune “vreau”, ea apoi isi vede de treaba ei importanta si sclavii fac
efectiv treaba si controlul].

Cerebelul are o plasticitate foarte mare (readaptarea functionala dupa o leziune a cerebelului e foarte
mare).

Circuite cerebeloase (cred ca asta sunt):

 Paleocerebel (repet, vorbim despre arhicerebel si paleocerebel tratate impreuna si numite pur si
simplu paleocerebel): cortex cerebelos –> nucleu interpozitus –> nucleul rosu –> oliva bulbara –>
cortex cerebelos (paleocerebel)
 Neocerebel: cortex cerebelos –> nucleu dintat –> incrucisare a fibrelor (trecere de parte opusa) –>
nucleu rosu (din mezencefal) –> talamus –> cortex cerebral –> incrucisare a fibrelor –> punte –>
cortex cerebelos (cu alte cuvinte, am avut doua incrucisari in acest circuit: fibrele au trecut intai de
parte opusa, iar cu a doua incrucisare s-au intors pe partea de pe care au plecat => leziunea de
neocerebel va da tablou clinic pe partea ipsilaterala!!!)
 Cerebel – formatiune reticulata – cerebel (responsabil de celelalte tipuri de comportament, in afara
celui motor; este un circuit putin studiat)

Paleocerebelul nu are valoare localizatorie (adica leziunea de paleocerebel nu va da simptomatologie pe

o singura parte; ex. daca pacientul isi pierde echilibru, nu poti sa spui ca si-a pierdut echilibrul pe o parte
anume). In schimb, sd de neocerebel poate fi evidentiat pe o anumita parte a corpului, aceeasi cu
leziunea (are valoare localizatorie).
[Lucy – film misto cu Scarlett Johansson si Morgan Freeman, despre o tipa care dobandeste abilitati
psihokinetice dupa ce ia un smart drug].

Spre cerebel converg impulsuri proprioceptive, dupa analiza carora acesta da impulsuri reglatorii.
Feedback-ul trebuie sa existe permanent, pentru control permanent.

Disfunctia cerebelului

 Tablou clinic:
- Tulburare de postura si de echilibru: astazo-abazie (astazie = incapacitatea de a realiza si mentine
pozitia verticala; abazie = incapacitatea de a merge normal, din cauza necoordonarii miscarilor in
mers – n.tr.); bolnavul mareste baza de sustinere – sta cu picioarele departate – ca sa isi mentina
centrul de greutate in aria de proiectie a corpului chiar si in ciuda oscilatiilor;
- Mers neregulat (ataxic);
- Nistagmus: nu poate mentine directia privirii, o ajusteaza permanent
- Hipotonie
- Tulburare de control al preciziei miscarilor pe partea ipsilaterala (ataxie): intarziere a initierii si opririi
actiunii, tremor de actiune, necoordonarea contractiilor musculare (agonist cu antagonist)
- Ataxie: tulburare in initierea, oprirea si viteza de desfasurare a unei miscari
- Asinergie = tulburare in secventialitatea miscarilor
- Dismetrie = anomalie a traiectoriei si plasamentului unui obiect in spatiu

 Examen clinic:
 Pentru tulburarea de postura si mers:
- Observam un mers cu baza larga de sustinere (mers ataxic)
- Proba Romberg: pacientul sta in ortostatism cu calcaiele lipite (baza ingusta de sustinere) si il pui sa
inchida ochii (analizatorul vizual ne da 90% din totalul informatiilor pe care le asimilam din mediu):
pacientul cu disfunctie cerebeloasa are oscilatii, care pot fi sistematizate (daca tinde sa cada spre o
anume parte) sau nesistematizate; exista proba Romberg sensibilizata, in care il pui sa stea cu un
picior in fata celuilalt
- Ataxia tronculara: pacientul nu reuseste sa-si coordoneze musculatura trunchiului sa faca o anumita
miscare; proba: pacientul sta in decubit dorsal, se ia in brate singur si il pui sa se ridice; calcaiele iau
in mod normal punct de sprijin in planul patului; la el nu
- Asinergia tronculara – evaluata prin proba Babinski: pacient in ortostatism, il dezechilibrezi (il tragi
de umeri spre spate); un om normal pune un picior in spate si se echilibreaza; el nu prea poate
- Nistagmus (incapacitatea de a fixa privirea): evaluam oculomotricitatea; il punem sa se uite intr-un
punct fix si observam secuse ale globilor oculari (ochii deviaza si revin, deviaza si revin)
 Pentru tulburare de coordonare a membrelor:
- Proba index nas (il pui sa isi atinga varful nasului cu indexul); proba calcai genunchi (pune calcaiul pe
genunchiul opus; exista proba sensibilizata, in care il pui apoi sa plimbe calcaiul pe fluierul
piciorului). La sfarsitul acestor miscari, pacientul incetineste miscarea (braditelekinezie) si incearca
 sa o ajusteze (expresia fiind tremorul). Putem observa si dismetrie (hipermetrie, mai precis – isi
depaseste tinta); ex. pacientul nu reuseste sa isi atinga nasul cu mana stanga – spunem ca are ataxie
brahiala stanga, ceea ce sugereaza o leziune de neocerebel pe aceeasi parte
- Asinergia tonico-dinamica: proba Draganescu-Voiculescu: il pui sa ridice brusc bratele in anteductie
si sa le opreasca la un nivel setat de tine. Unul dintre membre va depasi tinta, apoi se va redresa
- Disdiadocokinezie (tulburare a miscarilor succesive): il pui sa faca in succesiune rapida pronatie si
supinatie [fun fact: iti poti da seama asa daca omul e dreptaci sau stangaci]: ne intereseaza precizia,
nu neaparat viteza de desfasurare a miscarii; in loc de asta, poate face “morisca”; mai exista proba
Stewart-Holmes: pacientul strange pumnul cu antebratul in flexie, tu opui rezistenta tragand de el,
apoi ii dai brusc drumul, iar pacientul nu reuseste sa se adapteze suficient de repede reculului
(dispare brusc tensiunea si antagonistul nu are timp sa se adapteze)
- Hipotonie: evidentiata prin reflexe pendulare; la probele calcai-fesa si pumn-umar, segmentele se
apropie mai mult decat in mod normal (sau chiar se ating)
- Tremorul cerebelos este tremor intentional, apare cand pacientul desfasoara o miscare. La finalul
miscarii, vedem ca nu poate atinge tinta si incepe sa apara corectia. In cazul unei afectari usoare,
pacientul reuseste sa atinga tinta in ciuda tremorului; o leziune severa il determina pe pacient sa
depaseasca tinta. Tremorul este absent in repaus si apare in a doua jumatate a desfasurarii actului
motor, la sfarsitul cursei de miscare. Este cauzat de lipsa actiunii frenatoare a antagonistilor. Are
amplitudine mai mare si frecventa mai mica (3-5 cicluri pe secunda)

 Sindroamele cerebeloase: semne si caracteristici:

 Sindromul de paleocerebel
- Astazo-abazie – proba Romberg
- Ataxie tronculara – asinergie tronculara
- Mers ataxic
- +/- nistagmus
- NU are valoare localizatorie
- Afectarea de paleocerebel da predominant afectare axiala
 Sindromul de neocerebel
- Ataxia membrelor – probele index nas, calcai genunchi
- Asinergie tonicodinamica
- Disdiadocokinezie
- Dismetrie
- Tremor intentional
- Hipotonie
- ROT pendulare
- Disartrie: scandare, vorbire exploziva
- Macrografie (scrisul este mai mare)

 Posibile cauze de leziuni cerebeloase: tumori, infectii, boli demielinizante (scleroza multipla),
afectari vasculare, atrofii cerebeloase, ataxii toxice, sd cerebeloase posttraumatice; ataxia
teleangiectazica familiala: sd cerebelos + telangiectazii conjunctivale, cutanate + deficit de IgA
 Deci: cauzele pot fi:

1. Degenerative: atrofii
2. Dobandite: AVC (cea mai frecventa cauza la adult), procese expansive (abcese, parazitoze,
tumori - tumorile fiind cea mai frecventa cauza la copii), boli inflamatorii, traumatisme,
intoxicatii

[LCR-ul cu celularitate e hiperdens pe CT (ne-a aratat o poza cu o hemoragie prin cerebel)]

[fun fact: LCR-u se schimba cam de 5-6 ori pe zi]

[Encefalopatia alcoolica merge cu atrofie cerebeloasa]