Infectii vertebrale si intrarahidiene

Conf. Univ. Dr. Iacob Gabriel

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Cursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007

Infectiile spinale
-infectiile vertebrelor - osteomielita vertebrala -leziunile inflamatorii ale discurilor intervertebrale discitele

-infectiile canalului rahidian abcesul epidural spinal, abcesul subdural spinal, abcesul intramedular
-infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian infectii cervico-toracice paravertebrale + abcesul muschiului psoas.

Caracterizare generala: -debut insidios -potentiale consecinte neurologice dramatice prin compresiune mecanica a maduvei si/sau prin suferinta vasculara -netratate: deficit neurologic permanent, diformitate spinala definitiva, exitus in 20% din cazuri

Consideratii etiopatogenice: A.infectii primitive B.infectii secundare: -traumatismelor spinale -diseminarii hematogene a germenului microbian: bacteriana: Staphylococcus aureus - 60% din cazuri,
Streptococcus viridans (endocardite), germenii Gram: Escherichia coli (imunodeprimati), Pseudomonas (drogati); infectii granulomatoase: M. tuberculosis (imunodeprimati), M. tuberculosis, M. avium-intracellulare (osteomielita vertebrala) fungi (coccidiomicoza, blastomicoza, histoplasmoza, cryptococcoza si sporotricoza), paraziti (granuloame spinale induse de Bartonella henselae - boala ghearelor de pisica) aseptice (frecvent culturi - material discal prin punctie biopsie la copii)

-infectiilor structurilor anatomice adiacente

-postoperator: intre 3 zile si 3 luni dupa gesturi chirurgicale spinale, dar si dupa interventii urologice (drenajul venos din pelvis ajunge in segmentul lombar)

Factorii de risc:
-imunodeprimati: virstnici, neoplazici, malnutriti, obezi, drogati (indeosebi la tineri, in segmentul cervical), infectati HIV, in tratament cronic cu corticosteroizi, diabetici, dupa tratamente medicale pentru tumori, artrite, transplante de organe, alcoolici, infectii concomitente, politraumatisme -fumatorii -iatrogen: dupa operatii lungi, multiple, reinterventii, cu pierderi sanghine mari, utilizarea instrumentatiei spinale, gesturi endoscopice urinare

Tablou clinic - generalitati Debut: intre 2 zile si 6 luni (in medie 4 saptamini) Suspiciune clinica de infectie spinala: -durere locala (92% din bolnavi): localizata in aria de interes, cedeaza la repaos, creste progresiv in intensitate la mobilizare) + febra (1/3 din bolnavi) -manifestarile neurologice: prin compresiunea maduvei si a radacinilor nervoase, prin ischemie, in urma unei fracturi vertebrale

Diagnosticul diferential: hernia discului intervertebral, mielomul multiplu, carcinomul metastatic, leziuni vasculare, colaps vertebral la bolnavi cu ostoporoza.

Investigatiile neuroradiologice - utile pentru diagnostic si extensia leziunii: radiografii, CT spinal, mielo-CT , RM spinal
Osteomielita vertebrala -rx stergerea platourilor vertebrale, -scintigrafia osoasa cu 99mTc -distructia osoasa CT, pentru tesuturile moi prin RM ex: suferinta discala, abcesul muschiului psoas, dar si extensia epidurala. In Pott -interesarea structurilor osoase posterioare predominent toracice si nu lombar ca in osteomielita piogena, calcificari, distructia discala tardiva, interesarea epidurala si paraspinala hiposemnal in T1; hipersemnal in T2

Discita: rx (ingustarea spatiului discal, eroziuni ale

platourilor vertebrale in 76% din cazuri), pe RM hiposemnal in T1 pentru edem si material purulent similar si platourile vertebrale, hipersemnal in T2.

In infectiile canalului spinal: RM cu Gadolinium chiar si

repetata; mielo-CT

Abcesul epidural: semnal hipo-isointens in T1 si izohiperintens in T2, cu priza de contrast inelara inconjurind materialul necrotic sau purulent.

Pentru tesuturile moi adiacente CT (abcesul in muschiul psoas: bule de gaz sau nivel aer/lichid) si RM (abcesul tesuturilor moi paravertebrale: pierderea uniforma a intensitatii semnalului in muschiul psoas cu largire asimetrica a muschiului. In T2 hipersemnal, cu Gadolinium inel de contrast in jurul abcesului paraspinal) Sub ghidaj CT se poate face dg diferential intre abces, celulita, hematom, edem muscular prin inflamatie inainte de drenajul chirurgical.

Tratamentul in infectiile spinale implica un abord multidisciplinar: infectionist, neuroradiolog, neurochirurg/chirurg spinal

TRATAMENT MEDICAL

In infectiile canalului spinal indicatiile de tratament medical (dupa Leys - 2007): bolnavi cu riscuri mari, neurologic intacti, stabili, daca deficitul motor este peste 72 ore, cu abcese extinse Imobilizare cind durerea este intensa, respectiv instabilitatea o impune: orteze in segmentul toraco-lombar, collar Philadelphia in segmentul cervical Antibioterapie si/sau tratament antifungic la bolnavul fara deficite neurologice, stabil vertebral, pentru 6-8 saptamini, in functie de virsta, tare asociate. Tratament antituberculos in morb Pott :izoniazid, ethambutol, rifampicina si pyrazinamide zilnic in primele 2 luni. Infectiile fungice se trateaza cu amphotericin B sau itraconazole.

Tratamentul chirurgical

Indicatia operatorie la semne minime cit mai rapid: -deficite neurologice -stare septica generata de o supuratie spinala rezistenta la tratament, -dupa esecul biopsiei pentru izolarea cauzei infectioase, -interesare osoasa semnificativa Stabilirea caii de abord -anterior -posterior -mixt -necesitatea rahisintezei

Scopurile gestului chirurgical: - debridarea tesutului necrotic - prelevarea de tesut pentru examen bacteriologic - asigura in zona infectata flux sanghin, antibioterapie, drenaj inflow-outflow pentru a permite vindecarea - mentine si reface stabilitatea spinala ideal: artrodeza cu grefon osos din creasta iliaca cu trei corticale, respectiv fibula sau coaste (in caz de reinterventii: grefon costal cu vascularizatia pastrata) - limiteaza agravarea neurologica Laminectomia a fost tehnica uzitata initial. 1911 Albee a descris tehnica de rahisinteza pentru reducerea diformitatii vertebrale cifotice. 1960 Hodgson si Stock au folosit abordul anterior in tratamentul infectiilor spinale ce a devenit preferat in multe cazuri

Pronostic:
- La tineri pronostic mai bun; la adulti pronostic mai prost, indeosebi la cei cu factori de risc , interesarea segmentului cervical - Intirzierea tratamentului poate avea implicatii neurologice - Recidiva infectiilor spinale 0-4% - Mortalitatea infectiilor spinale 20% (scade prin diagnostic precoce, identificarea etiologiei, tratament specific) - Dupa gestul chirurgical aparitia agravarii neurologice este asociata cu recidiva. - Existenta unei laminectomii poate exacerba agravarea neurologica.

Discita

Definitie Leziune inflamatorie a discului intervertebral primitiva/secundara frecvent iatrogena: infecie nozocomial distinct sau concomitent cu supuraia plgii operatorii

nciden: 0,2 - 4 %;

la copii >la adulti

Factorii de risc: vrsta, obezitatea, imunosupresia, infecia sistemic existent n momentul interveniei chirurgicale.

Etiologie infecioas: S. aureus, S. epidermidis i rar bacili gram negativi.

Leziunea initiala este la nivelul platourilor vertebrale, apoi discul este infectat secundar; fie prin inoculare direct n momentul operaiei, fie secundar n caz de necroz aseptic a discului; fie prin proces autoimun.

TABLOU CLINIC

Interval liber postoperator Debut ntre 3 zile - 8 luni (de obicei 1 - 4 sptmni): - febr - frisoane - dureri la nivelul situsului operator sau iradiate (n coaps, picior, scrot, abdomen, perineu), - spasmul musculaturii paravertebrale i limitarea miscrilor coloanei. Rar se observ o infecie de plag (10 %).

Examene paraclinice

Biologic: -sindrom inflamator (! VSH > persist dup intervenia chirurgical); proteina C reactiva indicator de inflamatie mai fidel decit leucocitoza care este normala sau usor crescuta Bacteriologic: examenele bacteriologice se fac din puroiul extras prin puncie ghidat CT din masa paraspinal sau puncie i aspiraie de la nivelul discului !

Culturile se fac pentru: bacterii aerobe si anaerobe, fungi, bacili acid-alcoolo rezisteni

Investigatii neuroradiologice

-RM (dup 3-5 zile de la debutul simptomelor) -Scintigrafia (dup 7 zile) -Rx. Coloana vertebrala (dup 2-4 sptmni): pensarea spatiului intervertebral, eroziunea platourilor vertebrale adiacente

Antibioterapie Tratament Antistafilococice: -Targocid (teichoplanina): 400 mg/zi -Zyvoxid (linezolid): 1,2g/zi -Vancomicin:2g/zi -Rifampicin: 600 mg/zi sau Clindamicina: 2-3 g/zi

Asociat cu un antibiotic cu spectru larg: -carbapeneme (meronem 3g/zi)

Durata: iv 6 saptamani apoi po. 1-6 luni (n general inca 6 sptmni). Imobilizare Relaxante musculare Analgetice.

Abcesul epidural spinal

Definitie: colecie purulent, indus de germeni piogeni, cu evoluie de obicei scurt, dispus n spaiul epidural spinal

Frecven, consideraii generale: -2/3 din infeciile spinale; -la copii, dar si n decadele 5-7, la ambele sexe; -tarai, cu rezisten sczut la infecii, diabetici, alcoolici, la cei cu tumori, boal Chron, etc. Incidenta anuala: -0,2-2 la 10.000 internari, -la 5-18% din bolnavi cu osteomielita vertebrala, respectiv 22% dupa proceduri spinale invazive, 15% au o supuraie tegumentar, -asocierea cu osteomielita vertebral este frecvent.

Clasificare

acute: < 12-16 zile puroi + sepsis de acompaniament

cronice: luni esutul de granulaie n spaiul epidural

toracal 50-80% - esutul adipos abundent lombar 17-38% cervical 10-25% La copii: mai frecvente cervical i lombar; pot interesa 4-5 segmente vertebrale, foarte rar pe toata lungimea sacului dural posterioare 82% - prin nsmnare hematogen anterioare 18% - abcesele secundare unei osteomielite sau TB vertebrale circumfereniale (rar)

Topografie

Abcesul epidural spinal

Abces epidural spinal lombar cu Staphilococcus aureus

Patogenie
Insmnare hematogen de la distan - metastaza septic a unui focar septic periferic. Prin continuitate: -osteomielita vertebral cu extensie n spaiul epidural, -plgi penetrante spinale post traumatice, -extensia escarelor de decubit i a supuraiilor paravertebrale, -rareori sinus dermal spinal Iatrogen - puncii intrarahidiene i paravertebrale, postoperator dup intervenii spinale, excepional dup intervenii chirurgicale abdominale.

Etiologie

FLORA MONOMICROBIANA: -Staph. aureus : 60-90% din cazuri -Streptococi aerobi i anaerobi 18% -Germeni gram negativi aerobi: E. coli, Pseud. aeruginosa 13% -rar: Staph. epidermidis, Str. pneumoniae, Str.viridans, Brucella, Nocardia, asteroides, fungi (Actinomyces israeli, Aspergillus), parazii (Echinococcus), bacil Koch. FLORA MIXTA: in 10% din cazuri IN IMUNODEPRESII: Salmonella, Brucella, E. Coli, Pseudomonas, mycobacterii, fungi. In 12-25% din cazuri, culturile din LCR sunt pozitive, cu toate c dura mater constituie un obstacol anatomic ferm !

Abcesul epidural spinal induce disfuncie medular prin: -compresiune mecanic -tromboza arterelor i venelor spinale, cu afectarea vascularizaiei intrinseci medulare -vasculit

Tabloul clinic

Sindrom infecios: febr , frisoane

Sindrom de compresiune radicular - durere radicular

Sindrom de compresiune medulara - deficit motor - tulburri de sensibilitate - disfuncii sfincteriene

Particular, putem constata n abcesul epidural: cervical: -tulburri respiratorii -paraplegie flasc de la debut -sindrom meningeal toracal: dureri abdominale lombar: dureri la nivelul membrelor inferioare

n abcesele epidurale acute, n funcie de mecanismul de formare constatm: abcesele prin nsmnare hematogen

abcesele prin continuitate

predomin fenomenele locale: durere, contractura fenomenele sistemice: febr, cefalee, stare confuzional, redoare de ceaf.

predomin durerea local, fenomenele de iritaie radicular, semnele focale: tensiune focal la percuie, tumefacie medio sau paraspinal

n abcesele epidurale cronice, fenomenele sistemice sunt reduse, febra poate lipsi, tulburrile neurologice sunt frecvente.

Investigatii paraclinice

Biologic: -sindrom inflamator (VSH mare, leucocitoz cu neutrofilie) Bateriologic: -hemoculturile trebuie urmrite cu atenie putnd fi pozitive, n formele cu diseminare hematogen Imagistic Rx. coloan vertebral poate furniza relaii normale sau anormale n cazul osteomielitelor vertebrale: leziuni litice, demineralizri, aspecte neregulate ale platourilor vertebrale

Explorarea prin RM: investigaia paraclinic de elecie, se realizeaz nativ i cu contrast Indic: 1. extensia longitudinal spinal si paraspinal 2. topografia leziunii n plan transversal: anterior, posterior, circumferenial 3. modificrile osteomielitice ale corpului vertebral 4. permite vizualizarea membranelor abcesului Pe secvenele ponderate n T1: leziune epidural hipo sau izointens, hiposemnal n caz de osteomielit vertebral. Pe secvenele ponderate n T2: leziune epidural hiperintens, cu priz de contrast dup Gadolinium: omogen dens, neomogen, cu priz fin de contrast periferic. Coexistena discitei genereaz hipersemnal.

Examenul CT spinal cu contrast Mieloscanner

Investigaie paraclinic mai puin sensibil, nu poate preciza ntotdeauna extensia abcesului longitudinal

Aspiraia abcesului, ghidat CT, poate oferi informaii din punct de vedere etiologic: frotiu, culturi aerobe i anaerobe.

Ultrasonografia intraoperatorie

Diagnostic diferential

Meningita Mielita acuta transvers Tumorile spinale Spondilodiscita Osteomielita Manifestrile degenerative: hernii discale, stenozele de canal vertebral, etc.

Tratament

Tratament de urgen Complex: chirurgical, medical, coroborat cu tratamentul focarelor septice periferice. ntruct decompensarea neurologic poate duce la modificri ireversibile n cteva ore - deficite neurologice complete !, chiar la bolnavi cu evoluie aparent favorabil, examenele neurologic i neuroradiologic se fac n dinamic, evitnd astfel apariia sechelelor neurologice.

Tratamentul chirurgical

Rol decompresiv Permite evacuarea puroiului, ndeprtarea membranelor i a esutului granulomatos Precizeaz diagnosticul microbiologic Gestul chirurgical impune: -rezecie osoas -evacuarea coleciei purulente - basculnd bolnavul cu masa de operaie, evacund puroiul sub lavaj continuu -fixare vertebral n funcie de gestul efectuat si de potenialul de instabilitate vertebral -drenaj cu sistem de irigaie-aspiraie

Aspiraia pe trocar ghidat de CT

Postoperator pot apare complicaii generate de gestul chirurgical: -instabilitate spinal prin laminectomii ntinse pe mai multe segmente vertebrale
-siringomielie -hidrocefalie postoperatorie

-complicaii generate de focarul infecios primar - septicemie.

Tratamentul antibiotic

Antibioterapie, asociata gestului chirurgical: 2-8 sptmni, cel puin 6 sptmni dac se asociaz osteomielita Antibiotic antistafilococic: Targocid 400 mg/zi, Linezolid 2 g/zi iv, Clindamicina 2-3 g/zi g/zi. + Aminoglicozid

Cind nu se cunoate sursa de infecie, iar culturile rmn negative: -Ceftriaxon 2g/zi+ Vancomicin 2g/zi+ Rifampicin 600mg/zi sau -Cloramfenicol 4g/zi+ Vancomicin 2g/zi

Dei tratamentul este n general asociat, medico-chirurgical sunt situaii n care acesta poate fi numai medical: lipsa deficitului neurologic, contraindicaii chirurgicale.

Pronostic

Precocitatea diagnosticului: -stadiul bolii - este de preferat a efectua gestul chirurgical n stadiul de iritaie radicular -calitatea tratamentului chirurgical: ndeprtarea puroiului i a esutului de granulaie -antibioterapia efectuat intit -recuperarea i nursingul aplicat bolnavului

Rezultate: -vindecri ad-integrum: 38% -mortalitatea: 5-20%

Abcesele medulare

Definitie: procese supurative localizate intramedular, de obicei produse prin diseminare hematogen cu localizare mai ales toracic

Sursa de infecie sunt infeciile pulmonare

Etiologia este dominat de Staphilococcus aureus i

streptococi.

Tabloul clinic este asemntor abceselor epidurale,

diagnosticul fiind imagistic: CT, RM.

Tratament

Chirurgical - evacuarea prin mielotomie a supuraiei

intramedulare prin abord posterior median, drenaj.

Antibioterapie, similar ca n cazul abcesului epidural. Tratamentul focarului infecios primar.

Abcesele paravertebrale

Frecvent cervical si toracal paraspinal Abcesul muschiului psoas Abcesele paraspinoase apar prin distructia corticalei osoase adiacente, depasarea periostului, infectia patrunde de exemplu in teaca muschiului psoas. Manifestarile clinice ale abceselor paravertebrale sunt frecvent nespecifice: dureri abdominale sau in flanc, cu iradieri spre coapsa spontan sau la mobilizare.

Concluzii:

Abordarea terapeutica a infectiilor spinale presupune: -echipa multidisciplinara ce include infectionist, neuroradiolog, neurochirurg, chirurg spinal

-cheia succesului: diagnostic si tratament precoce

-antibiotice adecuate -gestul chirurgical reduce semnificativ mortalitatea si morbiditatea