Dr.

NICOLAE GOGULESCU

KINETOTERAPIE
note de curs

Universitatea "Dunărea de jos" Galaţi 2001

0
 Contribuţii la curs: Bazele fizice şi anatomo-clinice ale mişcării: Bogdan Adrian
Gogulescu

CUVÂNT ÎNAINTE,

O îndrumare coerentă şi corectă nu se poate face decât pe baza unor note de curs.
Am scris totdeauna ceea ce urmează să spun studenţilor mei. Este o muncă grea
dar, extraordinar de plăcută.
Fiecare dintre tineri poate veni cu îmbunătăţiri, cu completări, cu întrebările lor
care-şi aşteaptă răspunsul.

Autorul.

1
 CUPRINS

Introducere…………………….. ………………………. ………..13

Scop şi obiective………… …………… …………………..……14
Mijloacele ……………………… ……..……. …….. ……….15
Punctele ţintă ………………… ……… …….… … ………16
Principii generale……………………… …….. …………... 18
1. “Primum non nocere!” …………………………….. ….18
2. Dialogul permanent …………………… ..… ……. … ..18
3. Principiul precocităţii tratamentului ………… … ……18
4. Principiul individualizării tratamentului ………… …… .18
5. Principiul gradării efortului ……………………… ..…….19
6. Principiul ritmicităţii……………………… …… … .19
7. Principii psiho-pedagogice …………………… ……….19
8. Asocierea cu alte mijloace terapeutice ……………………19
9. Tratament până la recuperarea integrală …………………19
10.Conştientizarea tratamentului …………………………….19
11.Principiul motivaţiei …………………………… …… ..20
12.Principiul activităţii independente …………………… …20
Bazele fizice şi anatomo-clinice…………… …..………… …….21
Mecanica ……………………………………… ……… …….21
Biomecanica ……………………… …….…… ….………… 24
Mişcarea ……………………………. …… ……… …… ..…..24
Centrul de greutate…………… ………… .. ……… … ……..25
Baza de susţinere ………… ……… . … ………. ………… 25
Unghiul de stabilitate …… ……… ………… ……. …… 25
Condiţiile de echilibru ……………… …… …………. ……. 25
Pârghii osoase…………… ………………. ………… . 27
Pârghii de gradul I…………… . . . . ………… …….…. 27
Pârghii de gradul II. …………… …… …….… ………..27
Pârghii de gradul III. ………… …… ………………. …...27
Scripeţii…………… …………………. ………… …………28
Planul înclinat ………… …………… ……. …………….28
Baze anatomo-functionale………………… ………………. 29
Co ntribuţia mineralelor ………… ………………………. 32
Comportamentul structural al osului. …… …… .……………36
2
 Încărcarea axială ……………………………… …..……..37
Tracţiunea ………… ……………… ………………..….37
Flexia……………………………. …… ……… ………37
Torsiunea şi detorsiunea……… … …… …… ……….39
Ordinele de structura osoasa……… …… … ……… …….40
Ordinul I……… ………………… ….……………… ….40
Ordinul II…………… ………………. ……… …………41
Ordinul III…………… ………..………………. …………..41
Ordinul IV……………………… …..……. ………………...41
Unitatea de bază, morfo-funcţională a osului … ….. ……….42
Kinetoterapie şi patologie osoasă…… ….………………… 45
Fracturi – generalităţi…………………… ………. …. 47
Cartilajul şi kinetoterapia …………………………… ..….51
Capsula articulara şi ligamentele…………… ….…….…54
Sinoviala………………… ……………… …………….55
Activitatea musculară …………………………….. . …….59
Terminologia contracţiei musculare. …… ………… 60
Izometric ………………… …………….………….60
Concentric………………… …….. … …………….60
Excentric………… ……………… ……….……. 60
Isokinetic ………………… ….…… ……. 60
Izotonic………… ………… ……………………. ..61
Terminologia funcţională a activităţii musculare … …..…62
Agonist ………………… …..…………. ………..62
Anatagonist………………… ………………. ……..62
Sinergist………… …….…………………. ………63
Excursii pasive ale muşchilor. …………… ……………64
Insuficienţa pasivă…………… …… ……………. ….64
Acţiunea tendonului muscular…… …..………………… 65
Forţa musculară…………… ….…… ……… ……………65
Arhitectura fibrelor………… ……… …… ……. …….66
Dimensiunea muşchilor……… ……………… ……. 67
Relaţia lungime- tensiune la ………… …… ….……… 67
Diagrama lungime tensiune ……… ……… ……… 68
Muşchiul intact………… …………………. …….68
Insuficienţa activă…………… …………………. …..68
Interacţiune lungime tensiune ……… ………………69
Velocitatea ………… ………… ………. ……69
Forţele musculare eccentrice. ……………… …………70
Principii generale de mecanică articulară………… ..……71
Tribologia ……………… …..……………. ……………71
Sistemul nervos şi kinetoterapia………… ….. …………73
Fibrele nervoase (axoni) ………… ……………………….73

3
 Legile conducerii ……… …………………………. …….73
Degenerarea si regenerarea nervului………… ………..…74
Sinapsa…………………… ………. ……… … ..…..75
Fenomene de convergenţă………… …………… …76
Fenomen de divergenţă ………. ………… ……76
Clasificarea sinapselor ……………………… ………76
Proprietăţile generale ale sinapselor……………… …..76
Mediatori sinaptici……………… …….. ……………76
Echilibrul static…………………………………… …..……79
Staţiunea verticală ……… …………… ……………..…79
Echilibrul dinamic (examenul mersului). … ….. … .………79
Sindroamele piramidale………………… ……… ……….80
Parkinson ……………………………………… …..……80
Coree……………………………. …… … …………80
Sindrom vestibular periferic………… …… …………80
Tabes ……………………… ……………… …………81
Sindrom cerebelos……………… ………… ..………81
Miopatia primitivă……………… …………………… 81
Scleroza multiplă……………………… ……………….81
Sindromul pseudobulbar………… … …..………………81
Boala Friedreich………………………… ………….81
Motilitatea activă (voluntară) ………………… …..…… 82
Proba Barr………………………… …..………………82
Proba Mingazzini ………………… ….………………82
Proba Vasilescu………………………… …. …………82
Proba Fischer ………………………………… ………82
Monoplegie ………………………………… ….. ..…… 84
Hemiplegie ……………………… …………… ….……..84
Paraplegie ……………………… ……… ….……………84
Tetraplegia ……………………… ………… ..…… .…84
Coordonarea mişcărilor ……… …………… ……..…86
Ataxia cerebeloasă…………… ………….………… 86
Hipermetria…………… ………….………… ………86
Asinergia ………… ……………………… ……….. 87
Adiadocochinezia…………… ..…… ……….…… 87
Tremurătura cerebeloasă………………… …….……87
Ataxia cerebeloasă ………………… ……..……87
Sindromul arhicerebelos ………… …………… 87
Sindromul paleo-cerebelos …………… ……… 87
Sindromul neocerebelos………… ….…………… 87
Ataxia tabetică ……………………… ……………. 87
Tonusul muscular…………… ………. …… ……88
Sistemul gamma…………… .…… … …….…88
Circuitul Renshaw…………… ….……… ……88
Semiologie analitică……………… …………………89
4
 Identitate………… ………… ………… …..…89
Vârsta…………… …… ……… ….. …….. …89
Sex…………….. ………. …….. . ……….…89
Starea civilă………… ……… ……… …….……89
Profesia…………… ……. ……… …………89
Locul de muncă…………… ………… ………90
Domiciliul……………… …… ………. ………90
Antecedente heredo-colaterale………… …………90
Antecedente personale…………………… … … 90
Istoricul bolii ………………… ……. ….……91
Durerea…………… ……. ……. …….…………91
Sediu…………… ……….. ………… …………91
Orar…………… …………… ……..…………91
Intensitate…………… … … … …… . . ……91
Circumstanţe de survenire…………… …………91
Impotenţa funcţională……… ……… …………92
Examenul fizic………………… … …… …….…92
Tehnica……………… …….. …….. …………92
Rahisul……………… ….. ….. ……. ..………92
Articulaţii periferice…………… ……… ……93
Examenul aparatelor…………… …….. …..………95
Ap respirator…………… ……… ………. …95
Aparatul cardio-vascular………………………95
Aparatul digestiv………… ……… …… …..96
Aparatul genito-urinar…………… …………96
Semiologia principalelor manifestari patologice..99
Atitudinea………………… ……………..……99
Hemiplegia infantilă: ………………… ..… …99
Paraplegia spastică…………………… … .…99
Sindroamele extrapiramidale…………………99
Boala Parkinson: ………………… …..……100
Coree………………… ……….. …….……100
Leziunile nervilor periferici…………………100
Atitudinea in comă…………………… … 100
Amplitudinea de mişcare ……………………… 101
Factori externi……………………… …… …..102
Redoarea……………………… ………..102
Tixotropia……………………… ………103
Modificările ţesutului conjunctiv…………..……104
Limitare datorată articulaţiei……………… .. .. 105
Evaluarea limitării de mişcare……………… …105
Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare..106
Stretchingul…………………………………. .106
Stretchingul ţesutului conjunctiv …………… .106
Inhibiţia activă……………………… ………108
5
 Mobilizările …………………………… …108
Jocul articular ……………………… ………109
Rularea …………………… ………………109
Alunecarea ……………… …………………109
Răsucirea ………… …………………………109
Compresia…………… ………………………109
Tracţiunea…… ………………………………109
Efectele jocului articular…………… ……….110
Indicaţiile refacerii jocului articular … ………110
Tehnica M.A.P. ………………… ……………110
Manipulările: ………… ………………………110
Sistemul efector motor. …… ……………………111
Mişcarea ……………… ..……………………111
Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a unităţii motorii 112
Ritmul de descărcare……… …………………112
Factorii neuronali………… ………………113
Factorii musculari: …………………………113
Arhitectura muşchiului……… ……………………114
Miofibrila ……………………………… …… … 114
Penaţia ……………………… …………… ……..114
Eşalonarea (decalarea) ……………………………115
Inserţiile musculare ……… …………………115
Muşchii biarticulari …………… ………………115
Energia musculară……………… ……………116
Evaluarea musculară……… ……………………116
A. Evaluare subiectivă………… ……116
B. Evaluare obiectivă……………… ……117
C. Testare………………………… …… ..117
D. Testarea clinică…………………………117
E. Refacerea forţei musculare……… ..……117
F. Substratul creşterii forţei musculare…… 117
Exerciţiul rezistiv…………………… ……………118
Mişcările substituite…………………… . . . …..……119
Supraantrenamentul……………… … … …………119
Metode şi tehnici de creştere a forţei musculare… …119
Contracţia izometrică………………… ……………120
Contracţia izotonă……… …………………………120
Contracţia musculară concentrică ……… ….. ……..120
Contracţia musculară excentrică ……… … ……….120
Antrenamentul dinamic rezistiv … ……… ………..120
Tehnici de antrenare…………………………………121
Contracţia izokinetică………………………………121
Electrostimularea musculară. ………………………121
Rezistenţa musculară………………………………121
Puterea musculară……………… ………………122
6
Kinematică şi kinetică………… ..……………123
Kinematica………………… …………………123
Poziţia…………………… …………………123
Viteza………………… ………………………123
Velocitatea… ………………………………123
Mişcarea lineară şi angulară…… ……………123
Kinetica……………………………………………124
Forţa ……………………………… …………124
Relaţia forţă - mişcare…………………………124
Torque…………………………………………124
Legile mişcării……… …………………………124
Legea inerţiei ……… ………………………124
Legea acceleraţiei - a doua lege a lui Newton ..124
Legea acţiei şi reacţiei………… …..…………125
Forţele mişcării umane…… …………………125
Greutatea corporală………… ………………125
Reacţia solului………………… ..……………125
Forţa de reacţie articulară ..…… ……………126
Forţa musculară……… . … ..… ……………126
Presiunea intraabdominală…… ……………126
Rezistenţa fluidă…… ………… ……………127
Forţa elastică………… ……… ……………127
Forţa inerţială…………… …… ……………127
Torque-ul………………… ………… ….…127
Strategiile mişcării………………… …… …127
Stabilitatea ………………… ……… ……127
Structurile suprasegmentare ……… ……………129
Controlul direct… ……… ……………129
Controlul indirect… …… ……………129
Cortexul senzorio-motor……….. …129
Trunchiul cerebral…… ……………130
Cerebelul…… ……… ……………130
Ganglionii bazali……… …………131
Căile ascendente …… ……………131
Sistemul limbic……… ……………131
Specializarea emisferelor……… ……………132
Controlul motor………… …… ……………132
Motivaţia………………… … …… ..……132
Ideea………………… ………… ………..…132
Programarea………………… …………… ..132
Execuţia………………… ………… ……… 132
Erori în controlul motor………………… ………133
EVALUARE………………… …………… …..134
Probleme generale………………… ……………134
Clasificare infirmităţi, incapacităţi, handicapuri .. 136
7
Disability (Incapacitate, disfuncţie) …… ………137
Handicap………………… ……… …..………138
Infirmitatea ………………… ……… …..……139
Etapele aprecierii………………… ……… ……139
Etapa I………………… … … ….. ….………139
Triajul………………… ………… …….…139
Interviul…………………. ……… ….……140
Informaţii subiective … ……… ……………140
Informaţii obiective…………… ……………140
Analiza datelor………………… ……………140
Concluzii lucrative…… ……… ……………141
Etapa a II-a - alcătuire program de recuperare… .141
Etapa a III-a -………………… ………… ….…141
Etapa a IV-a -………………… ………… ….…141
Testele………………… ……… ….. ….……142
Evaluarea globală………………… ……………142
Evaluări analitice………………… ……….……142
Evaluarea posturii şi aliniamentului corpului……143
Evaluare din profil………………… ……………145
Evaluarea din posterior………………… ………146
Evaluarea sensibilitatii………………… ………146
Evaluari mixte analitico-globale…………… … 147
Evaluarea mersului………………… ……………148
Forţe care realizează mişcările membr inf….…….150
Evaluarea mersului pe cele 4 faze…….… ………151
Faza I - atacul cu talonul………… …… ……151
Faza II - poziţia medie………………… … …151
Faza III - desprinderea piciorului de sol: … …151
Faza IV - balansarea………………… … ……151
Perturbari in fazele mersului……… ……………151
Clasificarea mersului………………… …… ……153
Exercitiul aerobic şi antrenamentul la efort… ……155
Definirea termenilor………………… ……… …156
Rezistenţa generală (anduranţa) …… ……………156
Consumul maxim de oxigen (VO2 max) …………157
Antrenarea………………… ……………157
Adaptarea………………… ……………157
Consumul miocardic maxim de oxigen …158
Decondiţionarea………………… … …158
Dezantrenarea………………… …… …..158
Procesul energetic………………… … …158
Sisteme energetice………… ……………158
Sistemul ATP-PC………… ………… .…158
Sistemul glicolitic anaerobic: … …………159
Sistemul aerobic: ………………… ………159
8
Recrutarea unităţilor motorii……… ..……159
Raportul energetic cost-eficienţă……… … 160
Răspunsuri fiziologice la exerciţiul aerobic..160
Răspunsul metabolic celular local… ………161
Răspunsul cardiovascular………………… ..161
Răspunsul ventilatoriu ………………… ….162
Adaptările fiziologice………………… … 162
Adaptări cardio-vasculare… … ……………163
Adaptări respiratorii… .……… ……………164
Alte adaptări… ……… …………………….164
Modificările metabolice……… ……………165
Modificări psihice …………… ……………166
Antrenamentul la blnavii imobilizaţi sau la sedentari..166
Asntrenamentul la vârstnici………………… ………167
Antrenamentul la cardio-vasculari..…… ……………168
Antrenamentul la bronho-pulmonari… .. ……………169
Antrenamentul în boala canceroasă……. ……………169
Antrenamentul în bolile psihice………… ……………169
Dezantrenarea………………… ……… ……………169
Tehnica exerciţiilor aerobice………………… ………169
Intensitatea………………… ……… ……. . ………169
Durata………………… ………………… …………170
Frecvenţa………………… …………… ……………170
Modul de antrenament………………… ……… ……170
Programe de antrenament………………… ……… …172
Perioada de încălzire………………… …………… ..172
Perioada de exerciţii aerobice propriu-zise… … …….173
Antrenamentul continuu………………… ……………173
Antrenamentul cu intervale………… …… . …………173
Antrenamentul cu circuit………………… …… ..……174
Perioada de răcire………………… ………… .………174
Modele de antrenament………………… ……… ……174
Antrenamentul aerobic pentru anduranţă… ……… …174
Antrenamentul pentru flexibilitate…… ………………175
Testarea exerciţiilor aerobice…… ………… ………175
Exerciţiul anaerobiotic …… ……………… …………177
Adaptari acute şi cronice ale sistemului motor… …179
Mijloacele specifice …… ………………… …………179
Reacţii adaptative acute…… …………………… … .180
Reacţii de "încălzire"…… ………………… … ……181
Reacţia dureroasă…… ………… …… ……..………181
A. Crampa musculară…… …………………… ….…181
B. Intinderea musculară …… ……………… ………182
Durerea musculară întârziată…… …………… ……182
Reacţia de oboseală…… …………………… ……. .183
9
Propagarea neuro-musculară…… ……………………184
Cuplarea excitaţie contracţie…… ……………………185
Dependenţa de senzoriu…… …………………… ..…185
Adaptări cronice…… ……………… …….………186
Adaptarea pentru forţă…… ………………… .……187
Adaptarea neurală a forţei…… ………………………187
Adaptarea musculară a forţei…… ……………………187
Antrenamentul pentru forţă…… …………………… ..188
Exerciţiul dinamic de rezistenţă …… …………… .…188
Adaptarea pentru putere…… ……………………… ...188
Refacerea motorie dupa lezarea sistemului nervos… …190
Refacerea sistemului nervos periferic…… ……………190
Axonotomie …… ……………… …………..………190
Refacerea sistemului nervos central…… ……… ……191
Dezadaptări şi adaptări cu vârsta…… …………………191
Electromiografia (e.m.g.) …… ……………… ………193
Explorarea electromiografica…… ………………………194
Date de neurofiziologie…… ………………… ….……194
Unitatea motorie…… ………………… ….. …………195
E.M.G. …… ……………… ………….… ………195
Fasciculaţiile…… ………………… ………. …….…197
Activitatea voluntara…… ………………… …… …197
Electroneurografia (e.n.g.) …… ………………………197
Electromiografia dinamica…… ………………………198
Electrozi de suprafaţă…… …………… ….…………199
Electrozii de inserţie…… ………………… …. ……199
Interpretarea E.M.G. dinamic…… ……………………200
Biofeedbackul electromiografic…… ……………… …200

10
 INTRODUCERE
Kinetoterapia, în ciuda extinderii sale, s-a adresat şi se adresează, în special,
afecţiunilor aparatului locomotor.
Au existat şi există numeroase denumiri, mai mult sau mai puţin inspirate,
respecând mai mult sau mai puţin rigorile ştiinţifice care au încercat şi încearcă să
denumescă aparatul locomotor, aparatul mişcării. Sbenghe arăta că se foloseşte
denumirea de aparat kinetic (în sensul aparatului de mişcare), alăturată şi sinonimă
aparatului locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculo-
articular.
Se poate spune că există o unitate morfo-funcţională datorită căreia este posibilă
mişcarea, dar ea nu poate fi concepută segmentar, sau în afara organismului. Nu se
poate concepe mişcarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular
sau a celui nervos, nu se poate concepe mişcarea nici chiar ca atributul aparatului
locomotor dacă acesta nu este integrat în organism prin intermediul sistemului
nervos, sau nu primeşte “carburantul” prin intermediul aparatului cardio-vascular şi
respirator.
Kinetoterapia, în ciuda extinderii s-a adresat şi se adresează afecţiunilor
aparatului locomotor şi de aici diversele denumiri mai mult sau mai puţin inspirate,
mai mult sau mai puţin pline de rigoare.
Telekyi consideră medicina fizică termenul care reprezintă "totalitatea
mijloacelor fizice folosite în scopul recuperării medicale" El ar include:
 baleneoclimatologia
 fizioterapia
 masajul
 gimnastica medicală
 terapia ocupaţională
 ergoterapia.
Nici fizioterapeutul, nici kinetoterapeutul, nici ergoterapeutul nu se pot erija în
dirijorii tuturor mijloacelor fizice. Recomandarea mijloacelor fizice rămâne de
competenţa medicului curant, internist, neuropsihiatru, reumatolog, traumatolog,
ortoped, pediatru, cardiolog, pneumolog, ftiziolog, iar în unităţile specializate
medicul specialist de medicina fizică, balneologie şi recuperare. Dar, cea mai
corectă atitudine este aceea de colaborare între factorii de execuţie şi cei de
directivă.
11
 Didactic şi analitic, se poate discuta despre părţile componente ale întregului,
disecând forma şi analizând funcţia fără a uita însă sinteza datelor, fără a neglija
efectul unor procese patologice. Dar, în condiţiile unei aparente integrităţi
structurale şi chiar funcţionale (în anumite intervale de timp) se poate întâmpla ca
funcţia kinetică să nu fie îndeplinită corect, să nu poată fi corectată sau
perfecţionată. În aceste situaţii ajutorul medicului şi kinetopterapeutului nu va fi
vindecarea ci încetinirea ritmului de degradare.

SCOP şi OBIECTIVE

Reabilitarea este un proces medico-social complex în care kinetoterapia

reprezintă un mijloc terapeutic de bază.
Terapia prin mişcare intră în acţiune concomitent cu celelalte mijloace, integrate
unitar. Durata ei se întinde nu numai pe perioada cât durează afecţiunea ci pe toată
durata vieţii. Durata este direct propoţională cu gravitatea afecţiunii care a impus
instituirea tratamentului.
Kinetoterapia găseşte indicaţii largi de aplicare în toate cele 4 compartimente
majore ale reabilitării, ea fiind indispensabilă recuperării medicale, reabilitării
psihice şi reeducării profesionale.
Kinetoterapia se poate didactic divide în:
 kinetoterapia deficienţelor nechirurgicale
 kinetoterapia preoperatorie: în cazul scoliozelor se face cu scopul obţinerii
unei asuplizări a redorilor articulare cee ce ridică nivelul de la care se va
înregistra pierderea postoperatorie inevitabilă
 kinetoterapia postoperatorie care se practică după interventii chirurgicale
asupra aparatului locomotor urmate asau nu de apareiere ortopedică sau de
protezare.
Scopul principal este inducerea unor efecte dorite (profilactice şi/sau
terapeutice) folosind mijloace fizice, respectând regulile exersării, dirijate pe baza
cunoaşterii legilor biomecanicii şi adaptate capacităţii funcţionale reale şi
constatatate a fiecărui organism – obiect de activitate.
Se mai înregistrează şi alte scopuri:
 amelioarea capacităţii generale de mişcare
 se realizează prin programe de
 respiraţie
 gimnastică generală
 antrenament sportiv
 ameliorarea funcţiei segmentului sau segmentelor interesate de afecţiuine
 se obţine prin programe de
 gimnastică selectivă
 recuperarea mersului şi prehensiunii
 eroterapie
 amelioararea stării psihice

12
 Aparatul kinetic constituie o unitate morfo-funcţională pentru construcţia căruia
organismul are nevoie de întreaga perioadă formativă a organismului. Acest lucru
trebuie cunoscut foarte bine de către terapeut.
Kinetoterapeutul adaptează fiecare procedură folosită scopului urmărit şi stării
prezente a aparatului kinetic. Astfel:
 mijloacele folosite sunt diferite în func\ie de scopul urmărit:
 profilaxie
 tratament
 îndrumarea activităţilor pentru:
 timpul liber
 competiţii
 situaţii necompetiţionale
 producţie
 intensitatea lucrului este în funcţie de capacitatea de lucru existentă/restantă
 complexitatea exerciţiului depinde de:
 capacitatea de înţelegere a pacientului
 capacitatea de cooperare a pacientului

Obiectivele kinetoterapiei se consideră a fi diferite în funcţie de scopul urmărit.

Ex: pentru tratament se pot urmări:
 revenirea la poziţia normală a corpului sau segmentului de corp
 menţinerea echilibrului în statică şi dinamică
 redobândirea amplitudinii de mişcare
 recâştigarea forţei musculare
 creşterea capacităţii de efort
 recuperarea coordonării mi'cărilor grosiere sau de fineţe
 educarea relaxării musculare

Mijloacele folosite sunt:

 mişcarea sub forma unui exerciţiu fizic dirijat = funcţia esenţială a
materiei vii
 agenţii fizici naturali:
 apa
 căldura
 nămolul
 agenţii fizici artificiali:
 unde scurte
 unde electromagnetice
Activitatea de kinetoterapie este:
 complexă
 naturală
 activă
 nespecifică
13
  specifică
 psihică
 ştiinţifică
 socială

Complexitatea rezultă din multitudinea de scopuri şi mijloace ce concură pentru

obţinerea unui rezultat scontat.

Naturaleţea a apărut odată cu viaţa pe Pământ şi demonstrează de fapt trendinţa

de a se ajunge prin terapie la cea mai bună formă de supravieţuire, de continuitate.
Terapia prin mişcare apare cu primele forme de viaţă pe Tera sau cu primul strigăt
victorios al copilului nou născut. Strigătul nou născutului reprezintă semnul
victoriei individului, al eliberării de sub tutelă, este un strigăt al bucurei sănătoase
de a veni pe lume, este strigătul de luptă hotărâtă cu viaţa, semn al unei personalităţi
ce se naşte dar care se şi construieşte cu grijă, dragoste şi speranţă.

Kinetoterapia este activă, căci mişcarea este viaţă şi viaţa este mişcare. Născută
din nevoie, forma fizică bună a fost cultivată în antichitate cu grijă şi artă; lăsată în
aparentă decădere în Epoca romană şi în Evul Mediu, este descoperită de nobilimea
ofticoasă şi dezvoltată de burghezimea înghesuită în tarabe şi din nou unitată de
proletariatul din blocuri. Sportiv sau pacient, nobil sau cerşetor, fiecare trebuie să
pună mintea şi osul la treabă cu sârg şi evlavie.

Kinetoterapia este specifică prin ceea ce face, prin ceea ce obţine şi cu ceea ce
obţine. Fiecăruia i se dă ceea ce îi trebuie, în modul în care îi trebuie. Metoda
respectă în esenţă principiile şi le adaptează în funcţie de caracteristicile individului
numit pacient şi mojloacelor individului numit kinetoterapeut.

Kinetoterapia este funcţională deoarece foloseşte în scopul redării funcţiei chiar

ceea ce a mai rămas din funcţie (funcţia reziduală), dezvoltând elemente
compensatorii locale sau la distanţă, hipertrofiind segmente sau zone, ridicând
randamente şi aprofundând aptitudini

Punctele ţintă ale kinetoterapiei sunt:

 patogenia
 simptomele
 profilaxia

Activitatea psihică este profund implicată, prin cultivarea încrederii, înlăturarea

unor complexe de inferioritate şi teamă, dezvoltarea spiritului de combativitate şi a
mentalităţii de învingător.

Prin modul în care este acum gândită şi pusă în practică, este o activitate
ştiinţifică, cunoştiinţele teoretice şi practico-metodice fiind cele care asigură
succesul.
14
15
 PRINCIPII GENERALE

13.“Primum non nocere!”

Este atribuit lui Hipocrat din Kios. Prezent din antichitate, reprezintă un
principiu etic, valabil pentru orice terapie. Aici însă, limitele lui sunt adeseori
depăşite fără a fi ceva intenţional în fond. Dorinţa unei recuperări rapide, a unei
competiţii cu timpul, îl determină pe medic sau kinetoterapeut, şi nu rareori pe
pacient, să depăşească limitele care s-ar putea defini ca "limite ale bunului simţ".
Cum adesea durerea este cea care dictează şi limitează, regula de aur a unei
terapii recuperatorii este: totul sub limita durerii. Depăşirea acestui prag poate
fi făcută cu prudenţă în anumite redori vechi, după imobilizări prelungite la care
problema rezistenţei osoase nu se pune.

14.Dialogul permanent
Permite informarea continuă a pacientului şi are ca efect înlăturarea angoasei
şi a efectelor negative ce pot rezulta din aceasta. El permite deasemenea
colaborarea cu medicul de specialitate şi cu psihologul pacientului.

15.Principiul precocităţii tratamentului

Parafrazând ideea precocităţii tratamentului luxaţiei congenitale de şold, se
poate spune că tratamentul redorii articulare se începe înainte de apariţia
acesteia!
Momentul iniţierii tratamentului se individualizează de la caz la caz dar el
trebuie început cât mai precoce. Precocitatea terapiei prin mişcare determină
reducerea accidentelor trombembolice şi reduce costul tratamentului.
Stabilirea precoce a diagnosticului este atributul medicului curant care va
indica şi direcţiile dorite ale tratamentului kinetic. Programul va fi însă dus la
îndeplinire de kinetoterapeut. Periodic, în cadrul dialogului se stabilesc punctele
atinse şi cele ce urmează a se atinge.

16.Principiul individualizării tratamentului

16
 Individualizarea tratamentului este atributul kinetoterapeutului. Ea ţine cont
de reactivitatea fiecărui individ faţă de acelaşi agent patogen, de stadiul evoluţiei
bolii, sex, vârstă sau profesie, nivel de înţelegere şi cooperare. Varietatea
nesfârşită a tipurilor de suferinţă, varietatea caracteristicilor individuale şi
varietatea leziunilor asociate fac ca individualizarea terapiei să se facă chiar fără
dorinţa expresă a medicului. Mai intervin în acest proces, factori care sunt legaţi
de persoană şi personalitate, posibilităţi intelectuale şi dorinţa de cooperare, sex,
vârstă, tipul intervenţiei chirurgicale, calitatea tratamentului anterior.

17. Principiul gradării efortului

Această gradare nu numai că este obligatorie dar ea este şi strict necesară.
Individualizarea se face ţinând cont de starea biologică anterioară accidentului şi
după acesta, vârstă, sex, traumatisme asociate, grad de colaborare. Indiferent de
la ce nivel se porneşte şi de la ce durată de timp pe şedinţă, trebuie avut în minte
mereu că perseverenţa şi ordinea înving. Curba de efort însă trebuie menţinută la
limita superioară a posibilităţilor individuale.

18. Principiul ritmicităţii

Totdeauna ritmicitatea oferă mai multe posibilităţi decât reprizele lungi şi
obositoare. Lucrul va fi cel puţin în două schimburi a recuperatorilor, educarea
pacientului să execute mişcările singur, ritmic, cu conştiinciozitate şi
perseverenţă diabolică. Cele mai bune rezultate se obţin din îmbinarea gradării
efortului şi ritmicitatea terapiei.

19.Principii psihopedagogice
Fac din pacientul inert un participant activ la propriul program de recuperare.
Uneori această participare poate începe sub spectul unei stări depresive şi pe
măsura apariţiei rezultatelor pozitive evoluează spre o dispoziţie de încredere şi
bună dispoziţie.

20.Asocierea cu alte mijloace terapeutice

Duce la eficientizarea ambelor modalităţi terapeutice, altfel spus cele două
mijloace de terapie se sprijină reciproc şi/sau se potenţează în efect.

21.Tratamentul trebuie să continue până la recuperarea integrală

Este nu numai grreu de înşeles dar şi greu de aplicat. Întreruperea
tratamentului determină un regres al rezultatului de etapă nemaiântâlnit în alte
domenii.

22.Conştientizarea tratamentului
Determină nu numai neântreruperea lui ci asigură un bun rezultat, o aplicare
corectă şi continuă a procedeelor folosite, o respectare a suscesiunii lor logice.

23.Principiul motivaţiei

17
 Duce la creşterea încrederii pacientului şi la determinarea acestuia să vină cu
încredere la tratament, să accepte efortul fizic cerut şi chiar să-l dorească.

24.Principiul activităţii independente

Presupune repetarea din partea pacientului a procedeelor metodice, a
tehnicilor psihoreglatorii sau a exerciţiilor fizice învăţate în timpul sedinţelor de
lucru.

18
 BAZELE FIZICE ŞI ANATOMO-CLINICE

Bazele fizice.
Mecanica este una din ştiinţele fundamentale ale naturii care are ca scop studiul
formei mecanice de mişcare a materiei, adică a deplasării macroscopice a corpurilor
sub acţiunea lor reciprocă şi a câmpurilor de forţe create prin prezenţa lor. Este una
dintre cele mai vechi ştiinţe cu numeroase diviziuni determinate de domenii diferite
de studiu, de modalităţi diferite de abordare, de conexiuni interdisciplinare diverse.
Numele provine de la : mehanika (gr.) = mecanism, maşină
Kinetoterapia are la bază principiile mecanicii guvernate de aplicarea directă a
ecuaţiilor lui Newton, mişcarea fiind văzută în toate cele trei variante ale acesteia:
 static, echilibrul sistemelor sub acţiunea lor reciprocă şi a forţelor date.
Dezvoltarea s-a făcut încă din antichitate de titani ca Arhytas (430-365) sau
Arhimede (287-212)
 dinamic, mişcările pe care le iau efectiv sistemele materiale sub acţiunea lor
reciprocă a forţelor date. Este legată de necesităţile practice ale vieţii
(descoperirea roţii, a pârghiei, a scripetelui, a planului înclinat, a mişcărilor
simple). Bernoulli (1667-1748)
 cinematic, studiul mişcărilor posibile în virtutea condiţiilor de legătură la
care sunt supuse. A fost introdusă ca disciplină de Amperé (1775-1836).

Pornind de la scopul mecanicii ca ştiinţă, acela de a descrie şi prevedea

fenomenele de mişcare mecanică şi de echilibru a corpurilor, s-a ajuns la
descoperirea legilor ce guvernează aceste mişcări şi apoi la aplicarea acestor legi la
situaţii concrete pentru atingerea unui anumit ţel. Până aici drumul a fost lung, de-a
lungul lui au fost truditori renumiţi ca: Leonardo da Vinci (1452-1519), Copernic
(1473-1543), Kepler (1571-1630), Galileo Galilei (1564-1642) care au observat
fenomenele mecanice; Bacon (1561-1626) care introduce experimentul ca mijloc de
investigare în ştiinţă.
Strălucit şi strălucitor ca un astru, în mijlocul negurei Evului mediu, Galileo
Galilei a introdus două noţiuni: acceleraţia şi inerţia enunţate în lucrarea sa
publicată la Leyda în Olanda în anul 1638: “Discorsi e dimostrazioni matematiche
19
intorno a due nuove scienze” (apărută în 1961 în limba romană: Galileo Galilei,
Dialoguri asupra ştinţelor noi).
El arată:
 în căderea în vid, corpurile posedă o acceleraţie constantă "g" (pe care a
determinat-o experimental).
 materia nu poate pierde prin ea însăşi impulsul care i se comunică din
exterior (principiul inerţiei)
 mişcarea unui corp este determinată nu numai de cunoaşterea poziţiei
iniţiale (cum considerau scolastici) ci şi a vitezei sale iniţiale.
Newton este cel care introduce în mecanică noţiunea de masă ceea ce
caracterizează materia din care este alcătuit un corp şi ia ca sistem de referinţă al
mişcării spaţiul absolut. El enunţă axiomele sau legile fundamentale ale mecanicii:
Legea I: Orice corp îşi păstrează starea de repaus sau de mişcare uniformă în
linie dreaptă în care se găseşte, dacă o forţă nu lucrează asupra lui şi nu-l
constrânge să-şi schimbe starea = legea inierţiei. Măsura cantitativă a inerţiei este
reprezentată de masă
Legea II: “Variaţia cantităţii de mişcare este proporţională cu forţa motrice
aplicată şi se face în linie dreaptă în lungul căreia a fost imprimată această forţă. “
F = m.a. La explicitarea acesteia a contribuit în mod deosebit Euler (1707-1783).
Legea III: “Acţiunea este întotdeauna egală şi opusă cu reacţiunea, adică
acţiunile a două corpuri unul asupra celuilalt sunt totdeauna egale şi de sensuri
contrare” (Reprezintă enunţarea iniţială a lui Newton)

Alături de acestea se cuvine a se enumera şi:

 principiul condiţiilor iniţiale ale lui Galilei
 axioma sau principiul compunerii forţelor (regula paralelogramului)
cunoscută din antichitate dar fundamentată de Stevin (1586), Newton şi
Varignon (1687), Bernoulli (1726), Lamy (1687).

O Forţă este definită atunci când i se cunoaşte:

 punctul de aplicare,
 direcţia de acţiune şi
 magnitudinea (marimea).

Grafic forţa este reprezentată de un vector cu:

 o origine,
 o direcţie şi
 o mărime.

Are deasemenea importanţă deosebită:

 modalitatea de acţiune (static sau dinamic),
 rapiditatea variaţiei intensităţii forţei
 modul de exprimare (forţă unică sau mai multe forţe care se manifestă prin
rezultanta lor).
20
 Prin aplicarea regulei paralelogramului se poate determina direcţia şi
magnitudinea rezultantei a fouă forţe care acţionează asupra unui punct material pe
două direcţii diferite. Rezultanta va avea direcţia şi magnitudinea diagonalei
paralelogramului forţelor.
Rezumând situaţiile grosiere întâlnite în bimecanică cu aplicaţii în kinetologia
medicală Mariana Cordun arata că un segment al corpului uman se poate mişca sub
efectul:
 unei singure forţe pe direcţia acesteia
 a două forţe care acţionează în acelaşi sens (mişcare mai amplă)
 a două forţe contrare (mişcarea este mai mică în amplitudine atunci când
există diferenţă de magnitudine şi echilibru atunci când forţele au aceeaşi
magnitudine)
 mai multor forţe care acţionează sub unghiuri diferite (situaţia cea mai
frecvent întâlnită), rezultanta fiind aflată după regula paralelogramului şi
deplasarea segmentului efectuându-se după direcţia ei. Atunci când:
 direcţiile celor două forţe sunt paralele dar sensurile de acţiune
opuse divergente se realizează condiţiile unei mişcări circulare, a
unei rotaţii aşa cum este prono-supinaţia antebraţului.
 direcţiile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente sunt
realizate condiţiile unei mişcări periculoase: forfecarea situaţie
frecventă în patologie dar posibilă şi la nivelul articulaţiilor.
Pentru a se realiza mişcarea unui segment sub acţiunea unei forţe este necesar să
se definească nu numai punctul de aplicare al forţei, direcţia şi magnitudinea
acesteia ci şi axul mişcării, altfel, efectul aplicării unei forţe exterioare nu poate fi
decât:
 încovoierea = pierderea rectitudinii unei grinzi încastrate (fixate la unul din
capete) supuse acţiunii unei forţe semnificative aplicate la distanţă de reazăm
pe una din feţele grinzii. De notat că acest efect incovoietor se manifestă
asupra unei grinzi încastrate chiar fără acţiunea unei forţe exterioare ca
urmare a exprimării gravitaţiei (forţa de gravitaţie apare sub efectul forţei de
atracţie a Pământului asupra fiecărui corp de masă "m".
 forfecarea = direcţiile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente
 rotaţia = direcţiile celor două forţe sunt paralele dar sensurile de acţiune
opuse divergente
 compresiunea = direcţia de acţiune este aceeaşi, sensul contrar. Poate
determina apariţia flambajului atunci când este atinsă forţa critică de flambaj,
forţă a carei magnitudine necasară scade dacă cele două forţe acţionează
excentric
 tracţiunea = atunci când cele două forţe acţionează pe aceaşi direcţia dar în
sensuri opuse.
În 1736 Euler elaborează ecuaţiile de mişcare pentru corpul solid rigid şi
mediile fluide ideale (Mechanica sive Motus Scientia, analytice exposita,
Petersburg)

21
 Biomecanica reprezintă studiul proprietăţilor ţesuturilor şi organelor vii, precum
şi fenomenelor mecanice legate de viaţă. Dacă Aristotel este considerat părintele,
Galen este primul medic acreditat că a efectuat aceste analize la om şi Giovanni
Alfonso Borelli (1608-1679) ca primul autor al unui tratat de biomecanică (apărut
postmortem în două volume la Roma în 1680 şi 1681, cuprinzând 23 de capitole)
intitulat “De motum animalium”.
Astăzi, aceste studii de biomecanică cuprind: elasticitatea muşchilor, a vaselor
sanguine, presiunea sanguină şi cardiacă, mişcarea sângelui în vase şi cord
(hemodinamica) propagarea oscilaţiilor prin pereţii vaselor sanguine, proprietăţile
sistemului osos şi comportarea lui la diferite solicitări.
Din puctul de vedere al kinetoterapeutului, forţa este născută din acţiunea
muşchilor pacientului (mişcarea produsă fiind una activă), sau ea intervine din afara
organismului (mişcarea produsă în acest caz este pasivă).
Contează mult mai puţin înţelegerea noţiunilor de forţe interne şi forţe
exterioare, dar trebuie ştiut că ele există.
Velocitatea este viteza pe o anumuită direcţie şi variază direct proporţional cu
valoarea forţei care produce mişcarea. Dacă forţa acţionează în sensul mişcării va
deteremina creşterea vitezei de mişcare a corpului, adică va accelera mişcarea
acestuia. Dacă forţa acţionează în sens invers, viteza va descreşte, adică se va
produce o decelerare.
Mişcarea este caracterizată prin viteză care poate fi:
 uniformă
 uniform acceelerată (atunci când variaţia pozitivă sau negativă se
menţine constantă pe unitatea de timp)
 variabilă
Se poate vorbi atât de o viteză liniară cât şi de una unghiulară. Viteza de rotaţie
depinde de momentul cinetic, aşa cum o demonstraţie simplă cu scaunul lui Prandtl
(scaun care se poate roti în jurul unei axe verticale, frecarea de pivotare fiind foarte
mică) îl arată (un obserbator aşezat pe scaun şi supus unei mişcări de rotaţie îşi
poate micşora rotaţia dacă întinde mâinile, ceea ce constituie o aplicaţie a teoremei
momentului cinetic). O aplicare a acestui perincipiu îl exepmlifică piruieta
patinatorului a cărui viteză de rotaţie creşte pe măsură ce membrele superioare se
apropie de axa de rotaţie (prin ridicarea lor şi împreunarea deasupra capului).
Mişcarea trebuie să conducă la o finalitate. În tehnică se stabilesc nu numai
parametri de timp ci şi cei de spaţiu şi ei rămân nemodificaţi pe toată durata
existenţei organului de maşini luat în discuţie. La vieţuitoare în general şi la om în
special, finalitatea presupune existenţa unei coordonări. Această coordonare poate
fi voluntară sau involuntară. Coordonarea este ceva mai mult decât o variaţie a
efortului muscular, a variaţiei direcţiilor de acţiune.
Scăderea ritmului mişcării îngreunează mişcarea şi o coordonare mai mare dar
nu cere un efort muscular crescut în timp ce creşeterea ritmului mişcării cere numai
un efort muscular mai mare.
Fiecare corp se caracterizează prin masă care în condiţiile exercitării acţiunii
acceleraţiei gravitaţionale “g” acţionează ca o forţă “G”. Această forţă acţionează
ca o forţă exterioară compunându-se cu alte forţe, astfel:
22
 1. Mişcarea efectuată antigravitational necesită o forţă mai mare
2. Mişcarea efectuată în acelaşi sens cu gravitaţia necesită o forţă mai mică
3. Starea de echilibru se obţine atunci când greutatea corpului este anulată de
forţa de susţinere (egală cu greutatea corpului).
Aplicarea Forţei gravitaţionale asupra corpului se face într-un punct numit
centru de greutate, punct în care în mod convenţional se consideră că este
concentrată întreaga masă a corpului. Acest punct se situează la intersecţia celor trei
plane principale ale corpului (frontal, sagital şi transversal) atunci când se discută
despre poziţia anatomică. Intuirea existentei acestui punct a fost făcută de Leonado
da Vinci dar, determinarea acestui punct s-a făcut de către Pauwels anterior de L2,
dar la nivelul lui S2.
Adoptarea de către corpul omenesc a celor mai diferite poziţii determină o mare
variaţie a poziţiei centrului de greutate.
Pentru fiecare segment al corpului omenesc se consideră ca centru de greutate
punctul situat la unirea 1/3 proximale cu 2/3 distale.
Centrul de greutate se situează în mod normal deasupra unui poligon de
susţinere numit şi bază de susţinere, în interiorul căruia cade totdeauna verticala
centrului de greutate. Ea se situază în planul mediofrontal care trece prin sutura
fronto-parietală, conductul auditiv extern, vertebra C7, anterior de vertebrele
toracale, L2, prin corpurile lombare, prin S2, centrul articulaţiei coxo-femurale,
anterior de centrul articulaţiei genunchiului şi capul talusului (articulaţia cuboido-
calcaneeeană).
Baza de susţinere sau poligonul de susţinere reprezintă o formă geometrică
variabilă. În ortostatism este delimitată anterior de vârful picioarelor, lateral de
marginea externă a piciorului şi posterior de linia talonului. În mod exact este însă
determinată de poligonul rezultat din unirea punctelor de contact ale picioarelor cu
solul (marea tuberozitate a calcaneului, capul metatarsianului I şi V). În decubit
dorsal, ventral sau lateral situaţia este mai greu de descris existând o mare
variabilitate în realizarea punctelor de contact între corpul uman şi planul de
susţinere în funcţie de vârstă şi patologie dar şi o mare variabilitate în repartiţia
greutăţii segmentelor corpului.
Unghiul de stabilitate rezultă din verticala centrului de greutate şi semidreapta
care uneşte centrul de greutate cu marginea bazei de susţinere.
Condiţiile de echilibru: Verticala centrului de greutate trebuie să se proiecteze în
interiorul bazei de susţinere. Cu cât centrul de greutate este mai jos situat cu atât
proiecţia sa este mai apropiată de centrul poligonului de susţinere.
Echilibrul stabil Verticala centrului de greutate rămâne proiectată în interiorul
poligonului de sprijin după modificarea poziţiei corpului. Cea mai stabilă poziţie
este cea de decubit
Echilibrul instabil Verticala centrului de greutate se proiectează în afara bazei
de susţinere. Cu cât centrul de greutate este mai sus situat cu atât această poziţie este
mai frecventă. Pentru a se menţine aceste poziţii este nevoie de intervenţia
musculaturii comandate de reflexele posturale şi de echilibrare.

23
 Echilibrul indiferent presupune menţinerea centrului de greutate în aceeaşi
relaţie faţă de baza de susţinere. Ex mişcarea de rostogolire, mişcările de rotaţie ale
membrelor superioare şi inferioare executate în decubit dorsal.
Acţiunea unei forţe asupra unui corp aflat în echilibru determină scoaterea
acestuia din starea de echilibru şi trecerea lui într-o altă stare caracterizată prin
schimbarea continuă a poziţiei faţă de o serie de repere luate ca puncte de referinţă.
Mişcarea este uniform accelerată atâta timp cât acţionează forţa şi uniformă atunci
când actiunea acesteia a încetat. De fapt lucrurile sunt complicate prin existenţa
unor forţe ce se opun atât iniţierii mişcării cât şi continuării acesteia. Apare ceea ce
se cheamă acceleraţie şi deceleraţie.
Deplasarea corpului dintr-o poziţie în alta sub efectul unei forţe generează un
lucru mecanic care este proporţional cu masa corpului, forţa necesară deplasării şi
distanţa pe care se realizează aceasta. Este un lucru deosebit de important de
cunoscut. Printre altele starea muşchilor unui segment de membru are drept criteriu
de apreciere capacitatea acestora de a determina un anumit gen de lucru mecanic.
(există o clasificare pe 5 grade).
In timpul unei deplasări se poate vorbi despre Impuls care este cantitatea totală
de energie pe care o posedă un corp în mişcare. Ea se exprimă prin produsul dintre
masă şi viteză:
P=m.v
În Kinetoterapie, impulsul poate iniţia mişcarea care este continuată de pacient
pierzînd din viteză şi amplitudine până la apariţia nevoii unei reintervenţii a
kinetoterapeutului.
O altă caracteristică o reprezintă apariţia unei stări de oboseală care determină
eşalonarea exerciţiilor în aşa fel încât efortul să crească gradat şi odată cu repetarea
acestora să crească forţa musculară sau în unele cazuri să nu piardă din aceasta.
Oboseala însă se instalează treptat şi la kinetoterapeut căci orice acţiune a unui corp
asurpa altuia presupune un răspuns al celui de al doilea.
Discutând în termeni mecanici unei acţiuni îi corespunde totdeauna o reacţiune.
Astfel asupra piciorului podeaua se manifestă cu o forţă de respingere egală şi de
sens contrar. Acest mod de manifestare îşi găseşte aplicaţii în kinetoterapie prin
folosirea suspensiilor elastice, a scripeţilor şi a altor numeroase dispozitive de
lucru. Acest lucru a fost sesizat prima dată de Aristotel (384-322 î.H.) în expresia:
"animalul care se mişcă îşi face schimbarea de poziţie prin opresarea pe suprafaţa
de sprijin" (Sbenghe).
Gutrie Smith este cel care a introdus exerciţiile de suspensie cu folosirea
resorturilor = spring therapy.
Forţa care se opune deformării unui corp elastic sub actiunea unei forţe
exterioare se numeste forţă elastică.
Resorturile se folosesc în recuperare şi sunt dispuse in serie sau în paralel. În
dispunerea în serie constanta de elasticitate (caracteristică pentru fiecare resort în
parte) se împarte la numărul resorturilor şi de aceea se foloseşte mai mult atunci
când musculatura este mai slabă.
Când resorturile sunt dispuse în paralel constanta de elasticitate se înmulţeşte cu
numărul resorturilor (cu condiţia ca toate să fie la fel) ceea ce solicită o forţă
24
musculară mai mare. Resorturile dispuse în paralel se utilizează pentru creşterea
forţei musculare.

25
 PÂRGHII şi PÂRGHII OSOASE

Se consideră cel mai simplu mecanism, alcătuit dintr-o bară rigidă,

nedeformasbilă indiferent de magnitudinea forţelor luate în considerare, asupra
căreia acţionează două forţe ce determină apariţia unei mişcări în jurul unui punct
de sprijin prin care trece, de fapt, axa mişcării. În funcţie de poziţia punctelor de
aplicare a forţei sau rezistenţei faţă de acest punct de sprijin, se descriu trei categorii
de pârghii:
 Pârghii de gradul I
 este pârghia în care punctul de sprijin este situat între punctul de
aplicare al forţei si cel de aplicare a rezistenţei.
 Sunt folosite pentru realizarea echilibrului
 Ex:
 baza craniului:
 axa de mişcare este articulaţia atlanto-occipitală
 forţa activă este dată de musculatura şanţurilor vertebrale
 rezistenţa este dată de greutatea masivului facial
 şold:
 axa de mişcare trece prin articulaţia coxo-femurală
 forţa activă este dată de musculatura fesieră
 rezistenţa de greutatea corpului în poziţie şoldie.
 Pârghii de gradul II.
 este pârghia în care punctul de aplicare al rezistenţei este situat între
punctul de aplicare al forţei şi cel de sprijin.
 Sunt denumite pârghii de forţă
 Ex:
 piciorul
 axa de mişcare şi totodată punctul de sprijin e dat de capul
metatarsienelor,
 articulatia talo-crurală este punctul de aplicare al rezistenţei
reprezentată de greutatea corpului, iar
 forţa activă este furnizată de contracţia tricepsului sural inserat
pe marea tuberozitate a calcaneului)
 Pârghii de gradul III.
 este pârghia în care punctul de aplicare al forţei este situat între punctul
de aplicare al rezistenţei şi cel de sprijin.
 Sunt denumite pârghii de viteză
 Ex:
 cotul:
 axa de mişcare este axa de flexie-extensie a articulaţiei cotului
26
  rezistenţa este reprezentată de greutatea antebraţului şi ceea ce
este susţinut în mână
 forţa activă este dată de brahial inserat pe apofiza coronoidă şi
de bicepsul brahial inserat pe tuberozitatea radiusului).
 Locul de aplicare al forţei determină viteza de lucru a pârghiei
respective - cu cât el este mai departe de axa de rotaţie, cu atât aceasta scade:
 medie când inserţia este la mijlocul segmentului
 mare când este aproape de punctul de sprijin
 mică atunci când este mult apropiat de punctul de aplicare al
rezistenţei (situaţie în care pârghia devine una de forţă)
În cazul cotului, când este mobilizat antebraţul prin contracţia bicepsului brahial
se realizează o mişcare rapidă – uneori fulgerătoare; când se realizează ridicarea la
bara fixă prin contracţia aceluiaşi muşchi, viteza este mică, forţa dezvoltată este
mare, capabilă să ridice greutatea corpului uman contra gravitaţiei. În prima situaţie
distanţa, de la axa de flexie a cotului la apofiza coronoidă sau tuberozitatea
bicipitală, este mică, în al doilea caz, inserţia aceluiaşi muşchi, dar pe humerus,
oferă un braţ de pârghie mult mai mare - pârghia fiind în acest caz una de forţă..

SCRIPEŢII
Sunt:
 maşini simple = aplicaţii ale pârghiilor
 braţele pârghiilor sunt egale
În cazul egalităţii dintre Forţă şi Rezistenţă se realizează un echilibru.
Combinarea scripeţilor fixi, cu cei mobili, determină modificări de mărime a
forţelor active şi de rezistenţă care participă la echilibrare şi conduce la o
complexitate de folosinţă. Se pot reduce solicitările de mai multe ori, ceea ce
permite ca şi în antichitate, ridicarea unor greutăţi mari folosind o forţă mult mai
mică.
Oferă posibilitatea unei mişcări continue de rotaţie.
Folosirea lor kinetoterapie este frecventă.

PLANUL ÎNCLINAT
Permite descompunerea oricărei greutăţi situate pe el în două componente:
 tangenţială
 normală pe plan
Componenta normală permite fixarea pe planul înclinat, componenta tangenţială
determină alunecarea de-a-lungul planului. Ea poate fi calculată după formula:
G = m.G.sinα (sinα <1)
m = masa corpului
g = acceleraţia gravitaţională
α= unghiul planului înclinat

27
 BAZE ANATOMO-FUNCŢIONALE

Orientarea sau definirea mişcării se face raportând atât poziţia iniţială cât şi cea
finală la nişte repere.
În general, reperele sunt date de poziţia de start zisă poziţie anatomică care
corespunde unui individ aflat în ortostatism (poziţia verticală) cu membrele pelvine
alăturate, astfel încât să vină în contact în unele puncte mediane (la nivelul
retropiciorului, genunchiului, gambei), cu genunchii extinşi, piciorul în unghi drept,
vârfurile apropiate sau cu o depărtare de maximum 45 de grade, membrele toracice
în extensie, alăturate corpului şi coapselor, mâna în supinaţie, policele fiind orientat
extern iar faţa palmară orientată anterior.
Această poziţie se mai numeşte şi poziţie neutrală.
În orientare trebuie să se ţină cont de ceea ce se ştie din geometria în spaţiu şi
anume: spaţiul este determinat de două plane dar, orientarea se face în trei plane de
referinţă, care se întretaie perpendicular. Prin punctul de intersecţie, se pot duce trei
perpendiculare, una pe cealaltă.
Punctul de intersecţie al celor trei plane de orientare, pentru corpul omenesc, se
întretaie în centrul de greutate unde, este considerată, aşa cum am arătat, orginea
venctorului Greutate, orientat spre centrul Pământului.

F = m.g

Aceste plane sunt denumite plecând de la elementele anatomice, cu care sunt

paralele sau situaţii pe care prin poziţia lor le crează:
Planul frontal este paralel cu fruntea; planele secundare se numesc parafrontale
Planul sagital împarte corpul în jumătatea stângă şi dreaptă; planele secundare
sunt paralele cu planul principal şi se numesc parasagitale
Planul transversal împarte corpul în două jumătăţi: superioară şi inferioară.
În afara lui, se definesc planul transvers superior, care este tangent la vertex, şi
planul transversal inferior, confundat cu planul de sprijin din poziţia ortostatică.
Axele se formează prin intersecţia a două plane: există numai o axă principală,
orientată vertical, rezultată din intersecţia celor două plane verticale (sagital şi
frontal) şi două axe principale, situate în plan orizontal, rezultând din intersecţia
planului transversal cu cel sagital: axa antero-posteriară sau cu cel frontal: axa
transversală.

28
 Noţiunea de axă trebuie cunoscută, mai ales cu referire la articulaţii, pentru a
putea defini mişcarea.
Această mişcare articulară nu poate fi definită în afara structurilor anatomice.
Pentru început se cuvine lămurită terminologia:
Ţesutul reprezinţă o grupare de celule cu aceeaşi funcţie
Sistemul este constituit din acelaşi tip de ţesuturi:
 ex:
 sistem osos,
 sistem muscular
În alcătuirea organului intră mai multe sisteme:
 osos
 muscular
 nervos.
Mai multe organe alcătuiesc aparatele: aparatul locomotor este alcatuit din
sistemul osos, muscular, articular.
Organismul este alcătuit din mai multe aparate
Numeroase denumiri, mai mult sau mai puţin inspirate, respecând mai mult sau
mai puţin rigorile ştiinţifice au încercat şi încearcă să denumească aparatul
locomotor, aparatul mişcării.
Kinetoterapia în ciuda extinderii s-a adresat şi se adresează afecţiunilor
aparatului locomotor şi de aici diversele denumiri mai mult sau mai puţin inspirate,
mai mult sau mai puţin pline de rigoare. Sbenghe arată că se foloseşte denumirea
de aparat kinetic (în sensul apartului de mişcare, alăturată şi sinonimă aparatului
locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculo-articular.
Se poate spune că există o unitate morfo-funcţională datorită căreia este posibilă
mişcarea, dar ea nu poate fi concepută segmentar, sau în afara organismului. Nu se
poate concepe mişcarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular
sau a celui nervos, nu se poate concepe mişcarea nici chiar ca atributul aparatului
locomotor dacă acesta nu este integrat în organism prin intermediul sistemului
nervos, sau nu primeşte “carburantul” prin intermediul aparatului cardio-vascular şi
respirator.
Didactic şi analitic se poate discuta despre părţile componente ale întregului,
disecând anatomia şi analizând funcţia fără a uita sinteza datelor, fără a neglija
efectul unor procese patologice care chiar în condiţiile unei aparente integrităti
structurale şi chiar funcţionale (în anumite intervale de timp) ce pot face ca funcţia
kinetică să nu fie îndeplinită corect, să nu poată fi corectată sau perfecţionată,
situaţii în care, ajutorul medicului şi kinetopterapeutului nu urmăreşte vindecarea ci
încetinirea ritmului de degradare.
Element de susţinere, scheletul, este alcătuit din:
 numeroase pârghii = segmentele osoase
 numeroase zone de unire = articulaţii.
Proprietăţile mecanice sunt determinate de microdensitatea materialului. În
materialul omogen tensiunile de compresiune sunt proporţionale cu pătratul
densităţii.
Toate aceste exprimări sofisticate se regăsesc şi mai simplu exprimate în
29
lucrările lui Leonardo Da Vinci în Quaderni d’anatomia unde vorbeşte despre
capacitatea osului de a suporta şi transmite eforturile aplicate.
Structura osului are la bază un sistem cilindric, haversian în osul compact şi sub
formă de arcuri regulate în cel spongios. Wolff 1882 şi Roux 1885 au enunţat
"Legea transformării funcţionale a osului".
Arhitectura osului repprezintă adptarea ideală la rolul de suprot al greutăţii în
regim static şi dinamic şi se poate modifica dacă se schimbă direcţia de solicitare
mecanică ceea ce a fost demonstrată de Marigue în 1945: "osul se organizează
astfel încât să prezinte rezistenţa cea mai mare pe direcţia solicitărilor dominante".

În 1968 Blaimont demonstrează capacităţile plastice şi de adaptare funcţională a

ţesutului osos la solicitările mecanice evidenţiate prin studii de microdurimetrie.
Stimulii sunt daţi de o diferenţă de tensiune electrică care apare ca o consecinţă a
structurii cristaline a osului prin intermediul fenomenului piezo-electric pus în
evidenţă pe os de Yasuda şi Fukada în 1945 şi Basset şi Becker în 1962.
Homes şi De Morgan au descris, în 1853, morfologia spaţiului şi sistemului
haversian, dar au fost necesare marcaje cu tetraciclină pentru a înţelege remanierea
internă a osului. Sistemul haversian sau osteonic se aseamănă cu cilindri fretaţi
(cilindri compuşi din numeroşi cinlindri concentrici, cu capacitate crescută de
rezisteţă la presiuni mai mari). Prin acest procedeu, efortul unitar (tensiunea) este
egal cu rezistenţa admisibilă, lucru care fără fretaj nu este posibil. Sistemul
haversian este unitatea de structură a compactei osului.
Morfologic se poate spune că se aseamănă cu un cilindru care este format din
lame de os prezentând lacune numite osteoplaste, ocupate de osteocite cu canalicule
ramificate în direcţie transversală, de la centru către periferie.
În lumină polarizată, osteonul ne dezvăluie alte detalii, alternanţa de lame
întunecate şi clare care semnifică alternanţa de lame formate predominant din fibre
de colagen, cu lamele formate predominent din material osos în care cristalele au
axul optic activ orientat în axul lung al osteonului.
Einhorn într-un articol din 1988 relua ideea că osul este un ţesut conjunctiv
înalt specializat care exercită mai multe funcţii în organismul uman:
 conţinutul său în minerale contribuie la regularizarea concentraţiei de
calciu ionizat în lichidele extracelulare
 distribuţia anatomică îi conferă capacitatea locomotorie şi de protecţie a
organelor vitale de anumite tipuri de atingeri
 proprietăţile mecanice ale osului permit organismului să suporte încărcări
şi să realizeze mişcări care survin în câmpul de gravitaţie a pământului
 este unic pentru că el este capabil să se adapteze mecanic şi cantitativ,
calitativ şi geometric în funcţie de solicitările mecanice la care este supus.

Contribuţia mineralelor şi matricei la proprietăţile fizice ale osului

Currey (1964) susţine că osul este un material format din două faze, mineral şi
matrice. El a emis ipoteza după care mineralul se comportă ca şi fibrele de sticla în
epoxy.
Burstein şi colaboratorii (1975) au descris contribuţia fibrelor de colagen şi a
30
mineralului la proprietăţile plastice şi elastice ale osului.
Circa 75-80% din variaţia rezistenţei maximale a ţesutului osos este explicată
prin diminuarea densităţii mineralului osului către bătrâneţe. Restul poate fi datorat
modificărilor cantitative asociate perturbaţiilor de compoziţie sau de matrice.
Colagenul, de exemplu, este obiectul modificărilor calitative importante în cursul
bătrâneţii, dar, aceasta nu afectează decât parţial rezistenţa maximă a osului fără a
modifica modulul de elasticitate. În acelaşi timp, anomalii ale structurii minerale, ca
acelea care sunt observate într-un anumit număr de osteopatii metabolice, afectează
mai mult modulul de elasticitate şi rezistenţa maximală prin intermediul factorilor
ca mărimea cristalelor, gradul de perfecţiune a cristalelor şi modul în care variaţia
hormonilor pot influenţa rezorbţia osoasă şi prin ea însăşi, pe eliminarea diferenţială
a diferitelor structuri cristaline.
Osul este realizat din structuri lamelare pretensionate.
Distribuţia solicitărilor la nivelul osului, explicată prin teoria clasică a
elasticităţii este corectă în general. Referindu-se la aceasta, Fernandez Fairen
afirma: Lanţul os-tendon-muşchi constituie o entitate interesantă din punct de
vedere mecanic, cu trei verigi de structură, funcţie şi proprietăţi atât de diferite.
Tensiunea contracţiei musculare este transmisă prin tendon levierului osos.
Lucrările care abordează acest subiect au fost numeroase, dar rămân multe probleme
de rezolvat datorită:
 complexităţii materialelor care formează lanţul
 modificărilor legate de condiţiile ambiante
 dificultăţilor de reproducere în situaţii experimentale a realităţii
 dificultăţilor de modelare a diferitelor elemente izolate sau combinate.
Trebuiesc făcute multe analogii şi deseori discuţiile se fac admiţând numeroase
supoziţii.
Pelzer într-un studiu cu model fotoelastic de tibie pus în încărcare şi studiat în
lumină polarizată, analizează rezultatele izocromelor care permit să se deducă
distribuirea cantitativă a tensiunilor în osul intact, în fragmentele de os fracturat şi
fixat printr-un mijloc de coaptare.
Perren a demonstrat că osul suportă fără a apare necroza o presiune de
30N/mm2. Împreună cu colaboratorii el probează că rezorbţia unei suprafeţe a osului
în contact cu un implant nu se produce decât dacă presiunea şi tracţiunea alternează
trecând prin punctul neutru ca urmare a unui montaj insuficient al implantului.
Osul este supus solicitărilor mecanice ca orice material de construcţie dar
răspunsul său înseamnă în timp o adaptare la solicitări, o confirmare a solicitărilor şi
a corectitudinii construcţiei. În acest sens trebuiesc interpretate modificările
endostale, ale zonelor tuberozităţilor, vindecarea fracturilor şi modificările
provocate de materialul de osteosinteză. El îşi orientează traveele în aşa fel încât să
reziste forţelor ce acţionează asupra lui.
Este vorba de fapt de un mecanism de reglularizare a tensiunilor cu punct de
plecare celular susceptibil de menţinerea prin remaniere a unei concentraţii de
solicitări constante în interiorul ţesutului. La solicitări maxime materialul folosit
este minim conservându-şi o rezervă de material importantă. Direcţia liniilor de
presiune şi de tracţiune asigură o rezistenţă osului cavitar comparabilă cel puţin cu
31
cea a unei tije compacte.
Wolff, referindu-se la arhitectura epifizelor, a emis Legea transformării
funcţionale a osului conform căreia arhitectura osoasă se schimbă dacă se modifică
condiţiile de solicitare mecanică.
Marique susţinea în 1945 acelaşi lucru atunci când afirma că osul ia forma, se
orientează şi se organizează în aşa fel încât prezintă ce mai mare rezistenţă exact în
direcţia solicitării maxime.
În acelaşi sens se poate considera şi afirmaţia lui Mayer după care corticala nu
ar fi altceva decât o spongioasă condensată căreia i se poate aplica Teoria
traiectorială care stabileşte că trabeculele osoase urmează traiectoria tensiunilor
maxime.

Densitatea osului trabecular vertebral se reduce la 45-50% din normal între 20 şi

80 ani la subiecţii cu o bună sănătate. În acelaşi timp, rezistenţa la compresiune a
osului trabecular vertebral normal (exprimată în încărcare maximă pe unitatea de
suprafaţă transversală) este diminuată între 70 şi 80 % în timpul aceleiaşi perioade.
Aceasta sugerează că alţi factori decât masa osoasă sunt responsabili de o parte a
diminuării rezistenţei osoase legate de vârsta. (Mosekide şi colaboratorii studiind
eşantioane din ţesutul spongios al vertebrelor lombare la tineri şi vârstnici a arătat
că competenţa biomecanică a osului nu depinde numai de masa osoasă ci şi de
continuitatea reţelelor trabeculare care se modifică cu vârsta).
Densitatea osoasă determinată prin metoda fotonică este mai crescută la
sportivi, primul loc fiind ocupat de halterofili (Nilsson -B.E.R.-, Westlin -N.-E., în
Bone densyty in athletes - Clin.Orthop.,1971,77,179-183.).
În concluzie: principalii factori care contribuie la rezistenţa osului sunt
concentraţia sa în minerale şi densitatea.
În acelaşi timp până când se va dispune de metode care să stabilească relaţia
dintre aceste valori şi distribuţia geometrică şi arhitecturală în trei dimensiuni ale
ţesutului osos şi calitatea osului, aptitudinea noastră de a prezice competenţa
biomecanică a sistemului scheletic va suferi de o anumită imprecizie.
Învelişurile periostale, endostale sau haversiene contribuie la schimbarea masei
osoase. Importanţa contribuţiei lor, durata activităţii lor şi în cazul tecii osoase,
calitatea osului format, sunt destul de puţin cunoscute. Contribuţia diferitelor
învelişuri depinde totuşi de vârstă şi de timp.
Calitatea osului format depinde de gradul de stress. Un grad ridicat contribuie la
formarea osului lamelar şi a osului imatur în timp ce un nivel mai puţin ridicat
declanşează exclusiv formarea unui os lamelar. Asemănătoare este şi ideea lui
Pauwels care susţine că remanierea osului este stimulată permanent de rezultanta
dintre forţele musculare şi greutatea corpului.
Factorilor externi, forţa musculară şi greutatea corpului, li se adaugă factori
interni:
 tensiunea vasculară
 procese metabolice
 factori chimici
 dezvoltarea osului.
32
 În urma acţiunii tuturor factorilor se ajunge să se formeze o construcţie minimă
absolută (Pauwels-Kummer). Organizarea osului, în care intră o cantitate minimă
de material s-a dovedit a fi construcţia cea mai economică şi cea mai bine adaptată
ca rezistenţă şi elasticitate. Indicele de asigurare este de 10-15% (Baciu) în
condiţiile în care o vertebră rezistă la 1000kg, un femur la 2000kg şi o tibie la
4100Kg înainte de a se sfărâma. Îndepărtând corticala vertebrei, rezistenţa ei scade
cu numai 7%.
Propagarea solicitărilor se face în raport invers proporţional cu suprafaţa de
secţiune şi direct proporţional cu valoarea forţei de apăsare sau de mobilizare a
regiunii sau a segmentului respectiv. În cazul unei grinzi flectate prin compresiune
excentrică deformaţiile de tracţiune şi de compresiune afectează fiecare nivel de
alura unei diagrame liniare, zonele cele mai deformate fiind periferice.
Solicitarea prin şoc se produce atunci când asupra unui corp intervine o variaţie
bruscă de viteză. Şocul este urmarea contactului dintre corpuri, produs într-un timp
extrem de scurt. În urma şocului se produce o forţă de contact foarte mare şi greu de
evaluat.
În zona de contact dintre corpurile care se lovesc, se produc eforturi unitare
locale (tensiuni locale) mari, urmate, de obicei, de apariţia unor deformaţii
permanente. În afară de acestea, şocul se propagă, cu efect mai redus, în toată masa
corpurilor care se lovesc. Din cauza acestor două efecte, local şi general, studiul
şocului prezintă numeroase dificultăţi.
Lăsând la o parte fenomenul local din zona de ciocnire, solicitarea prin şoc
poate fi asimilată unei solicitări statice, prin considerente energetice.
Când deformaţia statică este extrem de mică, coeficientul de deformare prin şoc
este extrem de mare şi ca urmare tensiunile produse prin şoc devin periculoase şi
duc la ruperea piesei. Astfel de materiale se numesc fragile sau casante. Se ştie
astfel că oţelurile de mare rezistenţă se deformează mult mai puţin decât cele de
rezistenţă mică, deci sunt mai fragile. Rezultă de aici că pentru piesele supuse unor
şocuri puternice sunt recomandate materiale de rezistenţă mai mică.
Pentru solicitările la răsucire prin şoc se ştie că efortul unitar (tensiunea) este cu
atât mai mic cu cât volumul care participă la şoc este mai mare şi acesta din urmă
este în funcţie de lunginmea piesei ("L") .
Dacă o bară este lovită la unul din capete, de un corp de greutate "P" care are o
viteză de deplasare "v", imprimă capătului de bară o viteză "v 1", viteză care scadă
până la zero pe măsura apropierii de capul încastrat al barei (capul fix). În funcţie de
o caracteristă a materialului şi de o caracteristică a impactului se poate calcula
deplasarea barei într-o situaţie dată. De această deplasare depind deformaţiile
produse, defornmaţii care coroborate cu caracteristicele materialului pot sau nu
determina modificări reversibile sau nu.
Rezultanta forţelor transmise către sol prin tibie tind să o curbeze către înainte
(Pauwels), modelul este deci supus la o compresiune excentrică. Tensiunile sunt
preluate de picior prin pilonul tibial.
Marin studiază starea de tensiuni din articulaţia talo-crurală cu ajutorul
fotoelasticimetriei pentru o poziţie normală de sprijin şi pentru câteva mişcări
forţate care determină fracturile. În punctul de contact elementele articulaţiei sunt
33
solicitate puternic la compresiune. În zona aflată între punctele de contact apar
tensiuni de întindere în parte favorizate şi de forma oaselor.
În timpul şocurilor axiale, ca urmare a unor căderi de la înălţime de exemplu,
Marin susţine că se produc compresiuni urmate de microfisuri care stau la originea
fracturilor (amorsa viitoarelor traiecte). Concomitent în centrul plafonului apar
tensiuni de întindere ce pot determina la rândul lor fracturi. În plan sagital se susţine
că tensiunile mari de compresiune sunt date de alunecarea talusului datorită
conformaţiei anatomice a pilonului ceea ce ar însemna să apară fracturi transversale
ale corpului talusului (rare). Valorile mari explică posibilitatea apariţiei unor
fracturi la nivelul pilonului tibial. Marin completează studiul său cu comportarea
mortezei în pronaţie şi supinaţie concluzionând:
 anatomia favorizează modul de solicitare
 tensiunile de compresiune se descarcă în zonele de încastrare a celor două
maleole
 prin forma conturului celor două maleole cu baza curbă, tensiunile de
întindere sunt diminuate foarte mult realizându-se totodată o descărcare spre
diafiză a tensiunilor de pe contur.
O parte din constatările lui Marin sunt întărite de lucrările altor autori şi se
poate face referire numai la fracturile de tranziţie în care alături de o fractură a
maleolei tibiale coexistă o fractură tasare a pilonului tibial dovada irefutabilă a
justei interpretări a concentrării forţelor la locul de încastrare al maleolei dar şi o
discretă eroare căci de cele mai multe ori fractura nu are loc strict în unghi ci alături
de acesta şi în concomitenţă cu o tasare care este rezultatul prin consecinţă a
fracturii maleolare înainte de epuizarea energiei agentului traumatic.
Axa piciorului formează un unghi de 10-20° cu sinus extern, raportat la axul
sagital al gambei, în timp ce flexia-extensia se face în plan înclinat cu 20° pe planul
sagital, în jurul axei bimaleolare.
Amplitudinea totală a flexiei-extensie este de 70° ceea ce reprezintă diferenţa
dintre arcul pilonului tibial de 70° şi arcul scripetelui talar care este de 140-150°.
Faţă de această situaţie considerată clasică, Close a demonstrat existenţa unor
mici mişcări în jurul unui ax vertical. Flexia se acompaniază cu o mişcare de rotaţie
de 5-6° a piciorului pe gambă (cursa maleolei externe pe talus fiind mai mare decât
a maleolei tibiale). Aceste mişcări pot fi la originea mişcărilor anormale cauzatoare
de fracturi ale regiunii. Diferenţa de lărgime între anterior şi posterior a scripetelui
talusului este de 5 mm, fapt ce determină necesitatea mişcărilor în morteză pentru
stabilizarea gleznei. În flexie fibula se depărtează cu 1,5-2 mm de tibie,
ascensionează şi realizează o rotaţie externă de 2,5°. Această lărgire este pasivă
permisă de orizontalizarea ligamentelor tibio-fibulare distale. Apropierea maleolelor
în flexia piciorului este activă graţie contracţiei muşchilor flexori şi fibulari.
Disfuncţiunile sistemului amintit se traduc prin tulburări şi artroze.
Calculul pentru solicitări este:
Fl = Rr
unde:
 F = forţa;
 R = rezistenţa;
34
  l = braţul forţei;
 r = braţul rezistenţei.

În concluzie pentru o greutate de 80 kg şi un braţ al rezistenţei de 10 cm (de

două ori mai mare ca al forţei "F" care este de 20 cm), se ajunge la nevoia de a avea
o forţă de 400 N. La aceasta se cere adăugată forţa rezultată din masa corpului şi se
ajunge la concluzia că forţa dezvoltată este de 1200 N.
Când membrul pelvin acţionează ca un lanţ cinematic deschis, gamba are
funcţia unei pârghii de gradul III. În aceste momente punctul de aplicare al forţei
este situat între reazem şi rezistenţă, genunchiul şi piciorul se mişcă liber, ceea ce
permite o mobilitate foarte mare -pârghiile de gradul III fiind numite de Baciu,
"pârghii de viteză". Forţa rezultantă se obţine prin compunerea forţei active a
muşchilor cu rezistenţa depusă de obiectul pus în mişcare. Ea poate atinge 2.000N.
Se ştie că într-o singură situaţie întâlnim în corpul omenesc o pârghie de gradul
II (S.R.F.) şi anume când un individ "se ridică pe vârful degetelor" în acest caz,
sprijinul corespunde capetelor metatarsienelor, forţa este reprezentată de forţa
tricepsului, iar rezistenţa este reprezentată de proiecţia centrului de greutate care
cade pe articulaţia talo-crurală.
Indiferent de modul de considerare al lanţului de pârghii, punctul de aplicare al
forţelor rezultate din greutatea piciorului şi gambei se găseşte situat imediat
deasupra 1/3 distale a gambei (proximal de limita proximală a pilonului tibial) deci
aşa se justifică încastrarea tibiei la acest nivel când se fac modelarile matematice.

Comportamentul structural al osului.

Ca orice sistem destinat să suporte încărcări, scheletul trebuie să fie descris prin
proprietăţile sale structurale. Cel mai bun mod de descriere a comportamentului
structural al osului este considerat cel prin care se produce modelarea osoasă. Când
scheletul este expus traumatismelor grave, osul este supus la forţe foarte importante.
Dacă tensiunile care se exercită într-o parte a osului depăşesc rezistenţa
maximală a materialului acestei părţi a osului se produce fractura. Fractura osului
este deci un fenomen care debutează la nivelul comportamentului fizic şi care
afectează finalmente capacitatea osului în întregime. Pentru a descrie aceste
fenomene, un ansamblu de parametri biomecanici specificând comportamentul
osului sunt necesari. Aceşti parametri sunt:
 rigiditatea structurală sau rigiditatea
 capacitatea structurală de încărcare sau încărcarea la rupere.
Patru moduri de încărcare se produc în ansamblul osului. acestea sunt:
 compresiunea axială
 tracţiunea axială
 flexia
 torsiunea.
Încărcarea axială
Poate plasa osul în întregime la compresiune. Compresiunea se produce
când încărcarea se transmite axial.
Tracţiunea
35
 Este provocată de tendoane ca în fracturile anumitor elemente ale
vertebrelor (arcul posterior). Fracturile apar în mod deosebit în osteopatiile
metabolice.
Flexia
Este termenul consacrat pentru încovoierea osului sub acţiunea unei
forţe. Dacă se consideră un cilindru supus unei încărcări în flexie pură, o parte a
corticalei este supusă la tracţiune şi o altă parte la compresiune. Rigiditatea osului în
aceste condiţii va depinde de forma sa pe secţiune transversală, de lungimea sa, de
proprietăţile fizice şi de modul în care extremităţile osului sunt fixate. În flexie sau
în torsiune, suprafaţa transversală este mai importantă decât distribuţia în raport cu
axa de încărcare. În mod ideal, în flexie, ţesutul osos trebuie să se distribuie cât mai
departe posibil de axa de flexie (axa neutră). Parametrul geometric utilizat pentru a
descrie aceasta este momentul de inerţie a suprafeţei.
Torsiunea
Este determinată de acţiunea unui cuplu de forţe. În torsiune rezistenţa la
deformaţie va fi mai mare dacă axa osului se îndepărtează de axa de torsiune.
Parametrul geometric utilizat pentru descrierea acestuia este momentul de inerţie
polar.
În cursul activităţii vieţii cotidiene, osul este supus unor forţe ale gravitaţiei,
contracţii musculare şi mişcărilor membrelor care pot uneori să fie relativ
importante.
În condiţii normale, scheletul poate să suporte aceste forţe cu o marjă de
securitate suficientă dar în anumite condiţii, aceste încărcări obişnuite ale vieţii
cotidiene pot antrena fracturile. Încărcările repetate ale unui os, în anumite
circumstanţe pot produce, chiar la tensiuni net inferioare rezistenţei maxime a
osului, fracturi. Acest fenomen este cunoscut sub numele de fractură de oboseală.
Pentru ca o fractură de oboseală să se producă, trebuie să se producă repetarea
încărcărilor de un anumit număr de cicli şi fiecare trebuie să depăşească rezistenţa la
oboseală a osului. Aceea se produce în general într-un punct al curbei
tensiune/deformaţie situat la 1/3 din distanţa dintre originea curbei şi limita de
elasticitate. Mecanismul său este majoritar, prin microleziuni ale ţesutului osos,
încărcări suportate prin alte părţi intacte. Diferitele componente ale ţesutului sunt
încărcate secvenţial până ce acest ansamblu al structurii devine insuficient. În
condiţii normale, remodelajul osos poate repara microfracturi cauzate de oboseală,
dacă nici o fractură completă nu se produce.
Cu vârsta, diametrul cortical extern creşte, în timp ce grosimea peretelui
cortical scade. Creşterea diametrului global al osului ameliorează rezistenţa la
forţele de flexie şi torsiune ceea ce este suficient pentru a compensa rarefierea
ţesutului osos. Aceasta poate explica de ce fracturile osului cortical sunt relativ
puţin frecvente la pacienţii osteoporotici.
Osteoporoza legată de vârstă creşte lungimea efectivă a trabeculaţiei
verticale, care se produce ca urmare a pierderii trabeculaţiei transversale care
acţionează ca suporţi laterali sau de traverse. În consecinţă traveele încep să se
comporte ca şi coloane şi datorită acestui fapt sunt supuse la încărcări critice de
flexie. O diminuare cu 50% a suprafeţei de secţiune transversală va fi asociată cu o
36
diminuare cu 25 % a valorii iniţiale şi o dublare a lungimii care va antrena o
diminuare a încărcării critice de flexie la un sfert din valoarea iniţială. Cea mai
mare parte a oaselor lungi se rup sub efectul unei combinaţii între compresiunea
axială, flexie şi torsiune.

Anatomia şi fiziologia se condiţionează reciproc -articulaţiile segmentelor de

membru cu schelet dublu (antebraţ şi gambă) determină, împreună cu membrana
interosoasă un mare grad de mobilitate segmentului de membru sau articulaţiei
distale axcestuia. De altfel, 80 % din muşchii segmentelor se inseră la nivelul
segmentului şi membrana interosoasă. Pentu gambă 20 % din solicitările mecanice
sunt preluate de fibulă. Ceea ce face fenomenul interesant este că acest "catarg"
ancorat de "corabia" piciorului este cel care direcţionează mişcările la nivelul
gleznei şi mobilitatea sa este mediată prin articulaţia tibio-fibulară distală.
În timpul mişcărilor de flexie-extensie, mosorul talusului rulează înainte şi
înapoi. Anatomic talusul prezintă acea lăţime anterioară mai mare decât cea
posterioară, ceea ce determină o mişcare de deschidere şi de închidere la nivelul
pensei tibio-peroniere. Suprafaţa pilonului tibial prin care acesta preia greutatea
corpului este de 4,4 cm2.
În poziţie anatomică (piciorul la unghi de 90° faţă de gambă), tensiunile în
aparatul de unire (capsula şi ligamente) nu se înregistrează (poziţia de repaus).
Electromiograma arată absenţa contracţiei muşchilor piciorului (Gauthier).

Pe un picior de cadavru se pot suprima toţi muşchii primului, celui de al

patrulea şi celui de al cincilea metatarsian, fără ca forma piciorului să se modifice
sub acţiunea tensiunilor de sprijin. Elementele restante, pilierul talocalcanean
înapoi, scafoidul, cuboidul, cele două cuneiforme externe, metatarsienele 2 şi 3,
constituie cu articulaţiile şi ligamentele lor, ca şi cu aponevroza plantară superficială
un ansamblu rigid permiţând transmisia tensiunilor mecanice de sprijin. Acest
ansamblu a fost numit triunghi static (De Doncker). Deci, acest triunghi static
constituie un ansamblu de elemente interdependente la nivelul piciorului, care este
mobilizabil monobloc. Stabilitatea triunghiului persistă cu condiţia ca axa de rotaţie
a axei tibiale să fie menţinută, o rotaţie internă sfârşeşte prin derotaţia talusului pe
calcaneu cu modificarea triunghiului static la nivelul articulaţiei mediotarsiene
interne. Articulaţia talo-crurală (tibio-tarsiană) şi subastragaliană constituie prin
asocierea lor o suspensie cu cardan. Axa de rotaţie talo-crurală şi axa Henke de
rotaţie a subastragalienei fiind concurente, ansamblul lor permite două grade de
libertate.
În aceleaşi limite de amplitudine articulară călcâiul se adaptează transversal la
sol şi lasă liber axa tibială în rotaţia sa în jurul articulaţiei talo-crurale.

Când piciorul începe să se flecteze dorsal, talusul alunecă dinainte înapoi

îndepărtând prin porţiunea sa mai lată, feţele laterale ale pensei tibio-fibulare (de
fapt mişcarea fibulei este de rotaţie şi îndepărtare, tensionând diferit şi proporţional
ligamentele tibio-fibulare distale ca şi ligamentul fibulo-calcaneean şi ligamentul
talo-fibular posterior ceea ce determină "coborârea" fibulei.
37
 Când se face extensia (flexia plantară), partea anterioară a mosorului astragalian
părăseşte pensa tibio-fibulară şi tibia şi fibula tind să se apropie.
Muşchii care controlează articulaţia talo-crurală sunt tricepsul şi tibialul anterior.

Torsiunea şi detorsiunea. La începutul secolului anatomiştii şi ortopezii au

împărţit piciorul în segmentul calcaneean şi segmentul astragalian. Segmentul
calcaneean ia contact cu solul şi este pe primul plan şi în timpul următor, al
sprijinului integral în timp ce segmentul astragalian intervine în timpul sprijinului
total şi al desprinderii piciorului de sol. Talusului i se descriu trei suprafeţe
articulare. Cele două suprafeţe articulare posterioare au o rază de curbură mai mică
decât cea a capului femural şi de aici rezultă o mare stabilitate, cele două articulaţii
una convexă şi alta concavă decalate în plan vertical cu 20° asigură soliditatea
montajului.

Osul asigură forma, suportul elementului dinamic, muschiul şi constituie în

acelaşi timp pârghia, element esential în realizarea mişcării.
Departe de a fi un element inactiv, static, osul are viaţă şi intervine la rândul său
activ în homeostazia organismului în totalitate, îi este sacrificată compoziţia atunci
când este nevoie de elementele ce se constituie în elemente de compoziţie dar şi în
elemente depozit (ex mobilizarea calciului în anumite afecţiuni).
Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv dur (matricea = osteoid), eprezentând mai
mult de 1/3 din masa sa, impregnat cu săruri de calciu – în special fosfaţi de calciu –
ajungând către 1/2 din masa osoasă, restul de 1/6 din masă fiind dat de conţinutul în
apă.
Osul se formează printr-un proces denumit osteogeneză din ţesutul mezenchimal
(ţesut embrionar). Procesul de formare începe încă din viaţa intrauterină înainte de
aparitia reţelei vasculare a osului (3- Baciu – Anatomia….1977. Pg 33) hrana
asigurându-se prin imbibiţie iar macheta este în primul stadiu cartilaginoasă. În
locurile în care machetele cartiloaginoase încep să fie invadate de vase, condiţiile de
hrană se îmbunătăţesc simţitor şi apar nucleii de osificare. DIGBY (citat de Baciu)
arată că “Primul punct de osificare apare puţin mai jos de terminaţia arterei
hrănitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediană se întâlneşte cu prelungirea
direcţiei acelei artere” Alte puncte de osificare apar la punctele terminus ale
arterelor epifizare.
PAUWELS-KUMMER (citaţi de Baciu) arată că această osificare se face ca
urmare a dezvoltării tensiunilor hidrostatice.
Prin aparitia nucleilor de osificare un os lung apare format din trei segmente:
unul central diafizar şi două la extremităţi. Intre aceste puncte de osificare există o
legătură, o articulaţie cartilaginoasă de o formă şi cu o funcţie total particulară:
 articulaţie fără mobilitate,
 loc de creştere în lungime a osului.
Deosebite iniţial numai ca evoluţie, zonele cartilaginoase dintre două extremităţi
osoase (genetic determinate şi mecanic structurate) sunt iniţial fixe (synartroze) se
fisurează catre a 5-7 săptămână şi în această cavitate se formează sinoviala. Aceasta
coincide cu apariţia forţelor de forfecare la acest nivel.
38
 În funcţie de evoluţia acestor forţe, evoluţia se va limita la stadiul de amfiartroză
(o despicătură mică, centrală) sau va evolua către o cavitate virtuală ca in diartroze
unde mobilitatea este mult crescută.
În măsura individualizării elementelor articulare se structurează:
 nucelul osos central,
 cartilajul epifizar şi cel hialin de acoperire, elemente care suferă în
permanenţă o modificare dictată de o permanentă schimbare a condiţiilor
mecanice locale astfel HUETER arată că există diferenţe de formă şi funcţie
majore între articulaţiile nou-născutului şi cele ale adultului.
Fără a şti cu exactitate cauza care determină amplasarea, locului de inserţie
musculară la nivelul osului FICK şi apoi ROUD au demonstrat că “nivelul de
inserţie al muşchilor periarticulari joacă un rol preponderent în modelarea
articulaţiilor” (Baciu). Există deci o relaţie funcţională strânsă între forma
suprafeţelor articulare, braţele pârghiilor şi unghiul de inserţie a muşchiului atât în
raport cu axa longitudinală a osului cât şi cu circumferinţa acestuia.
Baciu descrie osului-organ patru ordine de structură:
Primul ordin = structura macroscopică:
 corticală,
 spongioasă,
 canal medular cu măduva osoasă,
 periost şi
 cartiljul articular (de creştere şi de acoperire).
Sunt structuri vizibile cu ochiul liber, permit o apreciere globală a funcţiilor
biomecanice şi reflectă rolul de susţinere pe care îl joacă osul studiat. Structura
corticalei şi a spongiei diferă nu numai estetic ci şi funcţional, reflecând
metabolisme diferite, destine diferite.
Deşi pe unitatea de volum struncturile corticale diferă de cele spongioase dacă
ne referim la rezistenţa mecanică, luate ca întreg ele ajung să se egaleze în anumite
condiţii dar există condiţii diferite de a face face faţă solicitărilor statice şi mai ales
dinamice de care nu este străină vecinătatea cu articulaţia care permite realizarea
unei deplasări atunci când aceasta ameninţă integritatea osului supus unei incărcări
mecanice.
Canalul medular, este departe de a fi un canal cu perţi regulaţi, ceea ce face ca pe
diferite porţiuni corticala osului să prezinte întăriri numeroase, adevărate
contraforturi. Există deasemenea o relaţie directă între dimensiunea “diametrului
cilindului diafizar”, “diametrul canalului medular” şi vârstă. Ambele diametre cresc
cu vârsta, dar diametrul canalului medular are o creştere mai mare. Aceasta nu
determină în teorie o modificare a rezistenţei la solicitări.
În realitate, toate modificările structurale efectuându-se sub acţiunea permanentă
a solicitărilor de moment reprezintă o adaptare a osului la nişte solicitări de viaţă
mai reduse ceea ce face ca pe direcţia altor solicitări rezistenţa să fie diminuată. Este
motivul apariţiei soluţiilor de discontinuitate osoasă la traumatisme aparent minore.
RADASCH a stabilit raportul dintre grosimea corticalei si grosimea canalului
medular denumit “index medularis”. Studiile efectuate arată deosebiri între vârste,

39
între populaţii cu preocupări diferite între rase (albii au un indice diferit de cel al
negrilor).

Al doilea ordin = sistemul haversian, vasele si nervii.

Dimensiunile lor sunt de ordinul micronilor şi de aceea se pun greu în evidenţă
fără a apela la microscop (dimensiuni între 100 şi 200µm). Canalele Havers lungi de
100-400µm se anastomozează între ele şi realizează o comunicare a canalului
medular cu spaţiul subperiostal (lucru important de luat în consideraţie atunci cînd
se pune problema tratamentului osteomielitei).

Ordinul trei = structura fibrilară a osului:

 fibrele elastice şi de colagen,
 structura celulară:
 osteoblaşti,
 osteocite,
 osteoclaste,

Periostul:
Din punct de vedere histologic I se descriu trei straturi:
 intern cambial = osteoblastic sau proliferativ
 intermediar
 fibros
Arterele periostale şi cele hrănitoare au trei tunici dar restul vaselor sunt capilare
Canalul medular este căptuşit de endost = cămaşă fibro-celulară asemănătoare
periostului.
Celulele:
 osteociţii
 osteoblaştii
 osteoclaştii.

Ordinul IV = se referă la structurile moleculare şi interacţinile macromoleculelor

organice cu moleculele sărurilor minerale.
 substanţa fundamentală ce umple spaţiile libere de celule şi fibre (osteoplaste)
înclude:
 apa,
 sărurile minerale şi
grăsimea
Substanţa fundamentală este reprezentată de un complex de mucopolizaharide
(MPZ) şi proteine.
Proteinele sunt reprezentate de colagen, cu molecule lungi orientate de-a-lungul
axului osos. Există un comportament diferenţiat pe vârste al fibrelor din
componenţa osului şi acest lucru pare a fi dictat nu numai de proporţia diferită a
categoriilor de fibre existente în os dar ea pare a fi datorată şi tipului de fibră luată
izolat care-şi modifică structura de-a-lungul vârstei.
40
 Sărurile minerale mai frecvente sunt :
 Fosfatul tricalcic
 Carbonatul de calciu
 Fosfatul bisodic
 Citratul de calciu
 Carbonatul de magneziu
 Fosfatul trimagnezian
 Ioni de calciu şi fosfat legaţi de proteine.

Unitatea de bază, morfo-funcţională a osului este osteonul sau “sistemul

haversian”.
Osul obligat prin funcţia de schelet să-şi păstreze forma şi să asigure o
continuitate este departe de a fi un organ inactiv:
 25% din osul spongios este reânoit anul
 3% din osul cortical îl însoţesc.
ALEXANDER (citat de Sbenghe) susţine că în 10-20 de ani se realizează un
turnover complet pentru oasele membrelor la adult. Ritmul de reânoire este diferit
de la o vârstă la alta, astfel că el este mult mai redus la bătrâni. Activitatea fizică şi
bolile mai ales dacă sunt însoţite de imobilizare influenţează mult procesele
biologice ale osului.
Remodelarea este de tip pozitiv până la încheierea creşterii osoase (20-25 de ani)
dar începând cu decada 4 sau a 5-a, omul pierde din masa osoasă ceea ce conduce la
instalarea osteoporozei. Pentru femei pierderea masei osoase este de 10 ori mai
mare după menopauză în special prin creşterea rezorbţiei dictate de schimbarea
constelaţiei hormonale. Terapia hormonală este capabilă să oprească acest fenomen
dar riscurile induse de aceasta sunt foarte mari ceea ce duce la inutilizarea acesteia
mai ales fără un control riguror în laboratoare specializate si costisitoare.
Alergătorul de cursă lungă are o densitate crescută cu 20% a corticalei osului la
nivelul calcaneului şi cu numai 10% la nivelul capului femural sau coloanei
vertebrale în timp ce halterofilii prezintă o situaţie inversă (densitate mai mare la
nivelul coloanei şi regiunii trohanteriene.
În general conţinutul mineral al osului creşte după 6 săptămâni de exerciţii
fizice. (BEVERLY citat de Sbenghe pg. 20).
Din punct de vedere al categoriei materialelor, osul face parte din categoria celor
casante sau “fragile”. Când este supus unei încărcări statice el are o “zonă” de
comportare eleastică dar are un coeficient mic de deformare (2-3%) înainte de a se
rupe sau deforma plastic.
De reţinut că datorită variaţiei structurale şi comportamentale, osul se poate
studia în mod diferit la omul tânăr (pe baza ipotezei energiei potenţiale specifice de
modificare a formei (MISES), sau pe baza ipotezei tensiunii tangenţiale maxime (II)
sau chiar a ipotezei alungirii specifice maxime (I) la osul bătrânului, mai “uscat” şi
mai sărac în fibre, cu trabecule lungi asemănătoare în comportament “coloanelor
zvelte”.
Cercetările au pus în evidenţă totuşi capacitatea osului de a rezista unei solicitări
ce depăşeşte de 2-5 ori solicitările obişnuite zilnice. În general acest lucru depinde
41
de structura complexă a ţesutului osos, cu fibrele aranjate ordonat, cu lamele
orientate ordonat sau dezordonat într-o structură tridimensională compactă. În
funcţie de aceste structuri, de modul de încărcare (tipul de effort la care este supusă
structura) de orinetarea încărcării faţă de direcţiile proprietăţilor mecanice ale
structurii (anizotropia osului) şi de rata de încărcare a materialului legată de
vâscoelasticimetria acestuia apar ca definite proprietăţile osului.
Trebuie reţinut un lucru esenţial pentru demonstrarea adaptării osului la situaţiile
concrete de lucru dar şi important în procesul de recuperare: anumite regiuni osoase
sunt mai bine adaptate la solicitări de compresiune (femurul), în timp ce altele au
adaptare superioară pentru torsiuni, forfecări sau tracţiuni.
Forma oaselor se construieşte deasemenea în funcţie de solicitările regionale şi
mici modificări în aplicare solicitărilor sunt urmate de situţii dramatice. Legea lui
WOLFF: “schimbărea solicitărilor osului se regăseşte în schimbările structurale
ale acestuia” este de fapt enunţul particular al unui ptrincipiu din construcţii şi
anume solicitărilor diverse le corespund structuri constructive diverse, adaptate
mărimii efortului distribuit pe unitatea de suprafaţă.

P = lim F/A

P = mărime fundamentală a studiului rezistenţei materialelor numită tensiune

Unitatea de măsură este Pascalul = 1Newton/m pătrat. Curent se foloseşte o altă
mărime şi anume Mpa (megapascalul) care înseamnă 1.000.000 Pa = 1N/mm².
Această tensiune este şi ea un vector definit de direcţia forţei, diferită de direcţia
normalei la suprafaţă dar dependentă de aceasta. Această tensiune totală se
descompune în tensiune normală sigma perpendiculară pe suprafaţă şi tensiunea
tangenţială gamma , componentă conţinută în planul suprafeţei. Prin definiţie stare
de tensiune dintr-un punct este dată de totalitatea vectorilor tensiune totală în acel
punct (care corespund tuturor normalelor posibile la suprafeţele DA). Starea de
tensiune este complet determinată dacă se cunosc tensiunele pe trei direcţii
ortogonale oarecare notate de obicei cu x,y,z. Există pentru orice stare de tensiune
întotdeauna trei direcţii ortogonale particulare pentru care tensiunile tangenţiale sunt
nule deci cele trei tensiuni totale “p” coincid cu tensiunile normale “sigma”. Aceste
direcţii se numesc direcţii principale ale stărilor de tensiune iar tensiunile normale
respective se numesc tensiuni normale principale, notate cu sigma 1 mai mic ca
sigma 2 mai mic ca sigma 3, Se demonstrează că tensiunile normale principale sunt
extreme adică sigma 1 este cea mai mare tensiune normală indiferent de poziţia
planului considerat, respectiv sigma 3 este cea mai mică tensiune normală.
Cunoaşterea modulului tensiunilor normale extreme permite aflarea direcţiilor
principale, ce reprezintă direcţiile lor ca vectori, fapt de importanţă practică. Se
defineşte intensitatea tensiunilor normale, sigmai numită şi tensiune generalizată
sau tensiune de comparaţie, ca o tensiune fictivă calculată după o formulă ce
constituie preocuparea specialiştilor în Mecanica mediilor continue deformabile.
Tensiunea de comparţie depinde de diferenţa sigma1 – sigma2. Sigma2 – sigma3 ,
sigma3- sigma1.

42
 Conform uneia dintre multele teorii de rupere se consideră că fractura poate
apare atunci când starea de tensiune din osul studiat devine stare de tensiune limită,
adică atunci când un anume parametru al acesteia devine egal cu omologul său din
starea de tensiune limită monoaxială obţinută prin încercările experimentale pe
epruvete

43
KINETOTERAPIE ŞI PATOLOGIE OSOASĂ

Mişcarea realizează o solicitare în axul longitudinal al osului ceea ce duce la

stimularea formării osului. Asemenea vaselor liberiene şi lemnoase din trunchiurile
copacilor, tuburile microscopice din structura osului determină apariţia unor
biocurenţi. Ei se nasc din mişcare (poate ca efect piezo-electric, poate nu), o
certifică şi o semnalează restului organismului.
Atunci când un factor patogen opreşte această mişcare sau îi scade ritmul, apar
tulburări în metabolismul calciului şi sigur apar modificări de densitate şi masă
osoasă.
Se cunoaşte, de altfel, că funcţia crează organul şi că un alergător de cross are,
după 20 de ani de alergare, o densitate osoasă cu 20% mai mare la nivelul
calcaneului decât un individ normal, şi cu 10% mai mai mare la nivelul coloanei sau
capului femural (SBENGHE pg 20). Tot astfel halterofilii prezintă o creştere a
densităţii osoase la nivelul coloanei şi capului femural dar, fără o creştere la nivelul
oaselor antebraţului.
În 1989 RIDER şi EVANS au arătat că densitatea osului începe să crească după
6 săptămâni de antrenament.
Toate modificările solicitărilor care au loc se traduc prin modificări ale structurii
osoase, aşa cum este şi definită prin Legea lui WOLFF “orice schimbare în funcţia
osului este urmată de unele schimbări în arhitectura internă şi conformaţia
(aspectul) externă, în concordanţă cu legile mecanicii”
Indiferent de câte influenţe suferă, osul nu răspunde decât prin două moduri:
 formarea osului în exces (depuneri) sau
 rezorbţie osoasă.
Excesul de depunere osoasă se traduce prin:
 apariţia unei deformări la nivelul conturului osos:
 mai frecvent juxta articular sub forma de osteofite sau exostoze,
 rar la nivelul întregii diafize (ca în meloreostoză)
 obliterări ale canalului medular (o formă particulară de meloreostoză)
 schimbarea densităţii osoase:
 ca în boala SCHÖNBERG sau boala oaselor de marmură)
 sechelele unei infecţii osoase cu germeni obişnuiţi
44
  infecţii cu cu bacili Koch
 tumori osoase

Didactic, implicarea presupune:

 Caracterul profilactico-terapeutic când determină creşterea masei şi densităţii
osoase.
 Momentul începerii mobilizării unui os fracturat, momentul încărcării cu forţe şi
al mersului se determină de clinician şi kinetoterapeut după ani de experientă,
fler şi situaţie dar numai pe baza acumulării unui bagaj mare de date şi
cunoştiinţe. Uneori mobilizarea timpurie şi intempestivă nu aduce beneficii ci
conduce la degradarea precoce a montajului, la algo-neurodistrofii rebele la
tratament. Este situaţia de la osteoporotici, infecţii osoase montaje precare pentru
fracturi ale oaselor lungi, reduceri aproximative, calusuri insuficiente. Alteori
poate determina apriţia unei fracturi pe un os integru. (fractura de marş
Deutschlander şi fractura de oboseală - mai ales la nivelul colului femural.

45
 FRACTURI – GENERALITĂŢI:

O serie de factori externi şi interni se conjugă în producerea unui traiect de

fractură. Aşa se face că există trei vârfuri:
 în copilărie când numărul mare de traumatisme violente determină fracturi
frecvente în ciuda elasticităţii mari a oaselor (procentul fracturilor din
numărul total al traumatisemelor rămâne totuşi foarte mic),
 al doilea vârf este la maturitate (predomină la sexul masculin fără o localizare
preferenţială) datorat activităţii lucrative mai intense şi
 al treilea la senescenţă (predomină fracturile femeilor, localizate la nivelul
şoldului).
Factorii externi acţionează ca forţe ce tind să modifice starea de mişcare sau de
repaus a osului, sau să-l deformeze. Sunt împortante nu numai direcţia, sensul şi
magnitudinea forţei ci şi modul de acţiune asupra osului.
Producerea fracturilor se face prin mecanismele deja cunoscute:
 direct (acţiune directă a agentului contondent)
 indirect (cele mai frecvente), când fractura apare la distanţă de locul de
aplicare a forţei
Se recunosc printre mecanisme:
 încovoierea
 forfecarea
 torsiunea.
 smulgerea sau
 tasarea prin compresiune
Factorii interni sunt toţi acei factori care determină susceptibilitatea la fractură a
osului. Dintre ei fac parte:
 capacitatea de absorbţie a energiei aplicate (Valorile necesare producerii unei
fracturi sunt în general mult mai mici decât cele la care oasele sunt supuse în
timpul unor activităţi fiziologice sau în timpul unor accidente în care
solicitările ating valori incredibil de mari. Astfel Antonescu (pg 24) citează
cazul colului femural care cedează la o energie de 60.000.000N/m².

46
  curba solicitare deformare şi modulul lui Young. Modulul logitudinal de
elasticitate sau modulul lui Young este raportul dintre unitatea de solicitare şi
unitatea de deformare. Orice corp se deformează proporţional cu deformare în
întreg domeniul de comoportament elastic. Odată depăşit acest domeniu,
deformarea este ireversibilă, comportamentul corpului fiind în acest caz
“plastic”, deformarea este permanentă.
 rezistenţa la oboseală sau la stress . Un material supus la cicluri repetate de
încărcare va ceda la un moment dat după un anumit număr de cicli destul de
bine definit. Acelaşi lucru se petrece şi la os unde metatarsienele II sau III
cedează după un marş îndelungat al soldaţiolor prost antrenaţi sau prost
instruiţi.
 densitatea - rezistenţa unui material este direct proporţională cu densitatea
lui (densitatea reprezintă cantitatea de masă pe unitatea de volum). Fracturile
se fac pe un os normal, deci cu o densitate mare sau pe un os patologic deci
cu o densitate mică.
În cazul producerii de fracturi, capacitatea osului de regenerare este mare. Prin
acest proces, desfăşurat numai din punct de vedere didactic în mai multe faze, osul
recâştigă treptat caracteristici apropiate de cele iniţiale. Cu toate eforturile
organismului, de foarte multe ori aspectul şi caracteriticile mecanice şi de rezistenţă
rămân schimbate.
Refacerea continuităţii osului este un proces ce implică participare:
 vasculară
 celulară
 enzimatică.
Aspectul aminteşte mai degrabă de procesele iniţiale de formare a ţesutului osos
decât de cele ale formării cicatricelor, căci “pontarea” fragmentelor se face cu ţesut
osos adevărat care necesită o modelare ulterioară sub acţiunea stimulilor
biomecanici. Dacă procesele de vindecare ar utiliza numai resursele locale în ritmul
activităţii normale a osului format ar fi necesari 200 sau 2000 de ani pentru
refacerea continuităţii osului. Acest lucru nu se realizează căci intră în scenă
acţiunea unei proteine necolagene denumită B.M.P. (bone morphogenetic protein)
capabilă să inducă proliferarea şi diferenţierea celulară. Alături de această proteină
mai acţionează citochine eliberate de celulele osoase şi neosoase care stimulează
proliferarea, diferenţierea şi funcţia celulară. Insulin like growth II. I.G.F-II
stimulează deasemenea proliferarea celulelor osoase şi producerea matricei
cartilaginoase şi sinteza colagenului I (colagen predominant la nivelul structurii
osoase).

47
 Stadiul I.- numit şi stadiul inflamator sau hemoragico-hiperemic durează
aproximativ 7 zile şi este stadiul fibrino-proteic. Se caracterizează prin prezenta
hemoragiei şi moartea celulară, capetele fragmentelor au o zonă mai mare sau mai
mică de necroză, pH-ul local este acid şi lichidul intercelular este bogat în enzime
lizozomale şi alte produse celulare. Printre celulele caracteristice hematomului apar
celulele mezenchimale, fibroblaste şi celule premergătoare celulelor osoase,
provenite în special din celulele endoteliale, periostice sau din cele de vecinătate.
Angiogeneza este controlată de macrofage şi este necesar un anumit gradient al
oxigenului tisular care să favorizeze reacţia inflamatorie prin intermediul
prostaglandinelor E2.

Stadiul al II-lea este cel al calusului moale sau calusului fibro-condroid care se
întinde intre 16 si 17 zile, timp în care creşte celularitatea la acest nivel: celule
tinere pluripotente care în funcţie de condiţiile locale se pot transforma în
osteoblaste, condroblaste sau fibroblaste.
 Diferenţiere spre osteoblaste în condiţiile unei bune irigări
 În condiţiile unei hipoxii evoluţia este spre condrocite dacă predomină
forţele de presiune sau fibroblaste dacă predomină forţele de forfecare
Între fragmentele osoase a apărut deja un calus fibros în care se regăsesc insule
de celule cartilaginoase. S-a realizat o oarecare stabilitate interfragmentară

Stadiul III. Apare calusul dur, când calusul fibro-cartilaginos se transformă în

calus osos primitiv, fără structură haversiană. Punctele de pornire a acestui proces
sunt reprezentate de insulele cartilaginoase sau celulele mezenchimale (osificare de
membran).
Cristalele de hidroxiapatită precipită la nivelul fibrelor de colagen la un pH
alcalin, sub acţiunea fosfatazei alcaline. Formarea calusului se face la nivel periostic
calusul extern (acţiunea principală) si la nivel endostal calusl intern.

Stadiul IV este cel în care are loc formarea calusului definitiv, calusul a cărui
structura este apropiată de cea a osului anterior fracturii. Osul îşi câştigă structura
fucţională. În afara caluslui cu fază intermediară cartilaginoasă caracteristic
consolidării fracturilor diafizare tratate ortopedic, există şi un calus primar angiogen
(apare după osteosintezele interne rigide) când pare a se realiza o adevărată sudură
interfragmentară, vasele sanguine trecând dintr-un fragment în altul şi odată cu ele
se realizează şi un adevărat transport de os haversian.
Restructurarea osului nou format este dependentă de o activitate piezoelectrică
(Sbenghe 23) stimulată de:
 Încărcare
 Exerciţii fizice recuperatorii
 Mers
 Stimulare electrică şi magnetică
Atitudinea conservatoare excesivă poate determina o întârziere în consolidare,
dar şi o mobilizare intempestivă, prematură poate determina apariţia unor forţe de
forfecare la nivelul focarului de fractură care să orienteze spre o altă direcţie
48
procesul de vindecare locală sau în cel mai bun caz să-l blocheze pentru o anumită
perioadă.
Aprecierea stadiul evoluţiei procesului consolidării se face împreună cu medicul
şi ţinând cont de o serie de factori:
 vârsta – durata consolidării creşte odată cu vârsta
 sediul fracturii – regiunile spongioase au un ritm de 2 ori mai rapid
de consolidare decât regiunile corticale.
 masele musculare de acoperire au influenţă pozitivă crescând ritmul
consolidării
 contactul interfragmentar (diferit în funcţie de traiectul de fractură)
impun ritmuri diferite; cu cât contactul este mai mare (la fracturi
oblice lungi şi mai ales spiroide) cu atât ritmul consolidării creşte.
Pentru fracturile fără deplasare acest ritm este chiar de două ori mai
mare.
 troficitatea scăzută a regiunii interesate de multe ori rezultantă a
numeroşi factori influentează (prin existenta osteoporozei,
tulburărilor de circulaţie, a leziunilor tegumentului de acoperire sau
a infecţiei) negativ procesul de consolidare.
 reducerile ortopedice imperfecte cu menţinerea unor interpoziţii ale
părţilor moi determină întârzierea consolidării sau absenţa acesteia.
 osteosinteza corect efectuată poate determina formarea caluslui
angiogen
 osteosinteza cu monatj precar, cu deperiostări largi care induc
necroze osoase întinse poate duce la întârzieri în consolidare
 starea de sănătate generală poate avea influenţe negative cum este
cazul bolilor cronice: cardio-vasculare, renale sau metabolice. În
unele cazuri aceste boli au determinat condiţiile producerii
fracturilor la traumatisme mici şi sunt la rândul lor influenţate
negativ de imobilizările de lungă durată induse de fractură sau
decompensate de efortul organismului în timpul unor intervenţii
chirurgicale de osteosinteză.
Indiferent de momentul începerii tratamentului de recuperare funcţională, acesta
se face concomitent cu continuarea îngrijirilor medicale, prin colaborare cu medicul
curant, fără a exista relaţii de subordonare, ci de colaborare. Important este ca
introducerea activităţii fizice să fie efectuată treptat, progresiv şi insistent, având
asigurată nu numai colaborarea medicului dar şi cea a pacientului care este
principalul factor interesat de o recuperare rapidă şi corectă. În unele cazuri tocmai
această participare este mai greu de realizat (cazul copiilor, a batrânilor, a
retardaţilor din diferite cauze sau a celor cu afectiuni psihice).

49
 CARTILAJUL ŞI KINETOTERAPIA

Ţesut cu localizări şi structuri multiple, interesează în grade diferite

kinetoterapeul în funcţie de:
 localizare
 stare de troficitate
 patologie proprie sau “de grup”.
Cartilajul articular stă pe o lamă de ţesut subcondral.
Caracterele oferite de compoziţia chimică:
 îi dau rezistenţă la compresiune
 îi oferă capacitatea de retenţie a apei (concentraţia ionilor de sodiu este de
300 la acest nivel fată de 145 la alte nivele)
Stratul de bază conţine celule izogene, columnare, bogate în glicogen, cu
modificări care cresc odată cu apropierea de os.
Adevăratul strat, reprezentativ, este zona mijlocie, cu condrocite tipice:
 active
 cu corp ovalar
 nucleu excentric
 membrană lisă.
La periferia cartilajului hialin se găseşte o zonă paucicelulară, bogată în
substanţă intercelulară, cu celule aplatizate, aşezate paralel cu suprafaţa şi conforme
cu dispoziţia în arcade a fibrelor de colagen. Celulele au puţine organite celulare.
Spre suprafaţa de alunecare celulele secretă mari cantităţide proteine care servesc la
formarea fibrelor de colagen şi proteoglicanilor, filopodele (prelungirile membranei
condrocitului) se răresc şi celulele sunt de dimensiuni mai mici.
Condrocitul este o celulă înalt diferenţiată, cu o viaţă lungă, incapabilă de a se
regenera, sintetizatoare de molecule cu organizare complexă (proteoglicani şi
precolagen).
Intracelular, sinteza colagenului se opreşte la precolagen, care este secretat în
spaţiul extracelular unde se transformă în microfibrile ce tind să formeze fibre de
dimensiuni mici, spiralate, dispuse în cordoane pentru care aranjarea în arcade le
oferă o supleţe particulară. Aceste fibre înconjoară condrocitul făcând legătură cu
filopodele.
50
 Proteoglicanii sunt sintetizaţi tot în interiorul celulei iar după eliberare în spaţiul
extracelular formează elemente ale matricei cu o structură cuaternară, cu un înalt
nivel de organizare. Interacţiunea cu acidul hialuronic conduce la agregate ce
interacţionează cu fibrele de colagen. Ei sunt responsabili de turgescenţa ţesutului
cartilaginos care condiţionează permeabilitatea şi elasticitatea prin conţinutul de 60-
70% apă.
Nutriţia cartilajului se face prin difuziune, iar când aceasta se deteriorează,
oxigenarea suferă şi condrocitul îmbătrâneşte (acumularea de glicogen în interiorul
celulei este o dovadă a procesului de îmbătrânire). Când acest proces are loc în
stratul tangenţial şi mediu, se consideră prim semnal al artrozei. Aceste fenomene
antrenează deficite calitative şi cantitative în sinteza proteoglicanilor (scurtarea
moleculelor de mucopolizaharide) iar descoperirea fibrelor de colagen le face
vulnerabile (devin accesibile colagenazelor). Prin moartea condrocitului procesul se
amplifică datorită eliberării din condroplaste a numeroase fosfataze acide ce
favorizează descoperirea fibrelor de colagen şi se ajunge până la distrugerea
matricei ţesutului cartilaginos.
În condiţii normale grosimea cartilajului de acoperire este direct proporţională cu
presiunea la care este supus (legea presiunii sau legea SAPPEY), iar întinderea
suprafeţei acoperite de cartilaj este direct proporţională cu amplitudinea mişcării
unei articulaţii mobile (legea întinderii cartilajului).
Compresiunea îi conferă cartilajului rolul de cuzinet şi amortizor dar favorizează
şi alunecarea suprafeţelor articulare. El funcţionează atâta vreme cât hrănirea este
corectă astfel el se alterează şi se transformă în ţesut fibros.
Adaptat la întindere şi comprimare, reţeaua sa fibrilară apare ca un limitator la
exercitarea unei presiuni interne şi în acelaşi timp, ca un element de rezistenţă la
curgerea din faza fluidă.
Raportul dintre structura arhitectonică intimă a cartilajului articular şi forţele
mecanice la care este supus depinde de intensitatea şi durata acţiunilor de presiune
şi frecare. BENNINGHOFF a arătat că elasticitatea cartilajului este determinată
mai ales de felul în care sunt dispuse fibrele care înconjoară grupele de celule
izolate.
 Fibrilele în formă de arcuri, se turtesc sub presiune şi sunt solidare cu stratul
de fibre superficiale, alcătuite din prelungirile care devin orizontale sau oblice
spre extremităţile cartilajului. În felul acesta cartilajul suferă pe toată
suprafaţa sa presiunile funcţionale. El se poate necroza când o presiune se
exercită numai pe o porţiune ceea ce se contituie într-un argument împotriva
unei imobilizări articulare prelungite.
 Stratul superficial al sinovialei se continuă cu stratul tangenţial al cartilajului
iar stratul profund al sinovialei cu stratul fibrocartilaginos al marginii
cartilajului. Prin intermediul şi al acestor legături presiunile rezultate din
tonusul muscular şi din contracţia musculară generatoare de mişcare se
transmite asupra articulaţiei prin levierele scheletale.
 Forţele gravitaţionale însumează greutatea parţială sau totală a corpului, la
care se pot adăuga eventualele încărcări suplimentare ocazionale, forţe

51
 generate de accelerarea din timpul unor mişcări care duc la valori nebănuite
ce depăşesc rezistenţa fiziologică.
Acestea participă la variaţia forţelor de frecare a suprafeţelor articulare,
compunându-se şi descompunându-se după legile fizicii cunoscute aplicate la:
 forma suprafeţelor
 direcţia de acţiune a forţelor
 amplitudinea forţelor
 frecvenţa apariţiei lor ( a forţelor).
Felul de orientare al fibrelor de colagen contribuie la rezistenţa cartilajului la
presiune şi frecare. Stratul superficial diferă nu numai de la un cartilaj la altul, dar
prezintă direcţii diferite ale fibrelor de colagen chiar şi în cadrul aceluiaşi cartilaj
(Triepel, Benninghoff, Rouvier). S-a demonstrat concordanţa dintre direcţia liniilor
de forţă şi forţa mecanică ce se exercită asupra articulaţiilor. Triepel a arătat că
direcţia fibrelor de cartilaj din cartilajul unei extremităţi osoase diferă de
aranjamentul fibrelor cartilajului peste care alunecă. Fibrele cartilajului din
articulaţiile de tip balama (ginglină) sunt perpendiculare unele pe altele. Unele
asigură rezistenţa la presiune în timp ce altele asigură rezistenţa la frecare (solicitări
pe care experimentul matematic le dovedeşte prezenţa, iar valorile solicitărilor sunt
dintre cele mai mari).
Benninghoff a enunţat principiul general al orientării fibrelor tangenţiale. Liniile
vectoare se unesc în stratul superficial al cartilajului hialin, terminându-se
perpendicular pe acest strat, pe când fibrele tangenţiale din stratul superficial se
îndreaptă de regulă în direcţia liniei de acţiune a forţelor de presiune şi de frecare.
Capacitatea de reparare este extrem de redusă central, în timp ce la periferie,
plăgile cartilaginoase se pot cicatriza prin intermediul formării unui fibrocartilaj.
În afara afecţiunilor traumatice asupra cartilajului se exercită permanent diferite
influenţe (extractele de hipofiză determină distrugeri în timp ce progesteronul
manifestă un rol protector).
Cartilajul este mai vulnerabil, el se fisurează sau se clivează în lame juxtapuse ce
dau suprafeţei un aspect velvetic.
Suprafaţa cartilajului, când este proaspătă este netedă, lucioasă, având o coloraţie
alb-azurie. Pe secţiunea perpendiculară se observă o zonă superficială aproape
transparentă iar în continuare o altă zonă mai groasă, gălbuie, opacă. Între acestea şi
os există un strat subţire de cartilaj osificat.
Rouviere şi Werner au constatat că ţesutul cartilaginos are o grosime mai mare
către “centrul” unei articulaţii şi mai subţire în periferia acesteia ceea ce corespunde
cu Legea lui Sappey: Grosimea cartilajului articular este proporţională cu
presiunea suportată de unitatea de suprfaţă, iar pentru o regiune dată este invers
proporţională cu dimensiunile suprafeţei de încărcare

52
 CAPSULA ARTICULARA ŞI LIGAMENTELE

Capsula trebuie înţeleasă ca un manşon fibros ce ţine suprafeţele osoase în

contact şi se inseră la o anumită distanţă de suprafeţele articulare. Grosimea variază,
prezentând zone fortificate. Rainer a arătat că mişcările articulare solicită în mod
deosebit regiuni ale capsulei articulare unde apar ligamentele cu structură fibrilară.

Ligamentele se clasifică în :
 intrinseci – adevărate fascicole de întărire a capsulei cu care rămân în
contact
 izolate – distincte de capsulă
 extrinseci – ligamente care sunt la distanţă de capsulă şi care sunt regresii
ale unor tendoane (ligamentul acromio-humeral)
Adaptate solicitărilor, ligamentele au o textură capabilă să suporte tracţiunile şi
în măsură mai mică presiunile (Rouviere). Din punct de vedere anatomic se descriu
fascicole superficiale în care predomină fibrele oblice şi fascicole profunde în care
predomină fibrele parabolice.
Structura lor este din fibre conjunctive şi elastice cu predominenţa primelor.Se
pot rupe când rezistenţa lor este depăşită cum se întâmplă în echivalenţele
fracturilor articulare în care se rupe un ligament (ex ruperea ligamentului deltoidian
in fracturile Dupuytren de la gleznă). Uneori, şi de fapt aceasta este regula,
ligamentul rezistă şi osul cedează. Aceasta se explică şi prin ceea ce susţinea
Rainer şi Ferdinand Fairen că ligamentele îşi prelungesc fibrele la nivelul
periostului ceea ce dovedeşte unitatea funcţională os, tendon, muşchi. La joncţiunea
os-tendon sau os-ligament se crează o unitate chiar structurală ceea ce face ca
smulgerile să antreneze o pastilă osoasă sau ruperea ligamentului să se facă la
distanţă de locul de inserţie.
Această unitate începe chiar la nivel molecular şi se continuă la nivel structural
maturându-se între 18-20 de ani.
Conţinutul bogat în terminaţii nervoase libere, aparate Golgi, Pacini, Ruffini
determină apariţia de tulburări neuro-vegetative posttraumatice

53
 SINOVIALA
Este o membrană subţire, care dublează faţa internă a capsulei şi a cărei
participare constă în asigurarea lubrefiantului necesar mişcării şi în acelasi timp
lichid de hrană pentru cartilajele articulare. Nu este tapetată de endoteliu şi nici de
celule mucoase ci este pur si simplu o lacună a ţesutului conjunctiv (Leriche şi
Policard). Stratul său intern permite trecerea unui lichid ce va constitui hidartroza în
timp ce ţesutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce va constitui hidartroza în
timp ce ţesutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce constituie sediul tuturor
inflamaţiilor, punct de plecare al proliferării viloase care împinge înainte stratul
intern. Către exterior sinoviala trimite prelungiri sau se insinuează simplu între
fibrele capsulei (foliculi sinoviali Gosselin) ce sunt la originea a numeroase
formaţiuni chistice.

Muşchiul scheletic este un sinciţiu alcătuit din celule sau fibre musculare
multinucleate:
 se trece prin stadiul de mononuclear
 stadiul multinuclear
Celulele satelit au un anumit rol în regenerarea musculară. Se descriu 4 stadii
evolutive:
 promioblast
 mioblast
 miotub
 fibra musculară definitivă
Legatura muşchi-nerv:
 muşchiul şi nervul formează împreună o unitate anatomo-functională
indisolubilă
 inervaţia primară este timpurie
 muşchii din acelaşi miotom sunt inervaţi de acelaşi nerv
 muşchii compuşi primesc inervaţie plurisegmentară
 nervii urmează muşchii în procesul de migrare şi oglindesc topografia de
origine a muşchilor

54
  în stadiul iniţial nervul abordează nervul în punctul geometric mijlociu şi
la fel vasele sanguine.
In cursul miogenezei iau naştere receptorii musculari sau proprioceptorii
reprezentaţi de fusurile neuromusculare şi receptorii tendinoşi (Golgi)
Ţesutul conjunctiv al muşchiului se diferenţiază din mezenchimul local în
cursul miogenezei:
 formează epimisiu din care pleacă perimisiu si endomisiu ce inconjură
fiecare fibră musculară
 ţesutul conjunctiv strâns legat de fibrele contractile mediază transmiterea
forţelor musculare spre tendon
Tendoanele şi aponevrozele muşchilor scheletici sunt transductorii forţelor
generate de muşchi prin contracţie. Joncţiunea miotendinoasă se realizează
secundar.
Fuziunea se realizează prin interdigitaţii de adâncimi diferite ale sarcolemei şi
fibrelor colagene ale tendonului.
Fasciile se deszvoltă în situ din mezenchimul de înveliş, sunt în strânsă
legatură cu fasciile superficiale de inveliş şi cu cele din manunchiurile vasculo-
nervoase.
Creşterea şi regenerarea muşchiului recunoaşte acelaşi mecanism, respectiv
prin adiţia de noi celule prin diviziunea celulelor satelit. Celulele satelit
proliferează, fuzionează şi formează celule musculare multinucleate. Fibra netedă
regenerează prin mitoză.
Anomalii şi malformaţii congenitale musculare primare:
 variantele musculare sunt abaterile de la normal care nu afectează major
funcţia
 au importantă practică în ortopedie rareori
 au importanţa teoretică în anatomie pentru scriitorii de monografii
 aplazii parţiale ale unor muşchi:
 izolate sau grupate:
 trapez
 pectoralul mare însoţit şi de absenţa glandei mamare
 supraspinos cu subluxaţia capului humeral
 brahio-radial şi extensorii radiali ai carpului
 cvadricepsul femural cu tulburari de statică şi dinamică a
genunchiului
 biceps femural
 modificari ale capetelor de inserţie sau origine
 fuziunea unor muschi
 dublările se întâlnesc la:
 croitor
 gemenul superior
 adductor
 fuziuni la :
 rotundul mic şi infraspinosul
55
  rotundul mare cu latissimus
 capete multiple pentru bicepsul brahial

Miopatii congenitale:
 afecţiuni cu caracter distrofic şi degenerativ
 cauza ereditar-familială
 forma scapulo-humerală
 forma fascio-scapulo-humerală
 forma abdominală
 forma crurală
Uneori sunt însoţite de pseudohipertrofii:
 Forma poseudohipertrofică Duchenne cu transmitere legată de cromoxomul X
apare precoce si e progresivă
 Forma fascio-scapulohumerală (Sindromul ERB) se transmite autosomal
dominant şi apare între 6 si 20 de ani
 Miopatia centronucleară transmitere autosomal dominantă - fibre musculare
omogene, scăderea reticulului sarcoplasmatic şi mitocondriilor în zona centrală a
fibrelor
 Miotonia distrofica Steinert
 ereditară
 autosomal dominantă
 degenerescenţă şi atrofie a muşchilor feţei şi sterno-cleido-mastoidianului,
antebraţului şi muşchilor mici ai mâinii
 Miotonia congenitala Thomsen
 autosomal dominantă
 debut între 3-6 ani
 percuţia muşchiului declansează contracţia
 fibre hipertrofiate

 Torticolisul congenital:
 apare la câteva săptămâni după naştere
 retracţia sterno-cleido-mastoidianului
 contracţia m. trapez de aceeaşi parte
 capul este înclinat lateral de partea afectată şi bărbia rotată de partea opusa

 Malformatii neuro-musculare:
 degenerescenţa piramidală ereditară
 paraplegia spastică progresivă familială (boala Little) cu transmitere
autosomal recesivă
 distonia musculara deformanta

 Atrofia musculara spinala infantila progresiva

 boala Wardnia-Hoffmann
56
  ereditara cu transmitere autosomal recesiva
 Atrofia musculara neuirala (Sindromul Dejerine- Sottas)
 autosomal dominantă
 atrofia simetrică a muşchilor piciorului apoi a antebraţului şi mâinii
 Miotonia congentiala (Oppenheim)
 hipotonie generalizată şi simetrică
 laxitate articulară
 leziuni degenerative ale coarnelor anterioare
 Atrofia musculară fibulară (Charcot Marie-Tooth)
 autosomal dominant
 apare la adolescenţă
 atrofierea piciorului şi pierderea reflexelor
 degenerescenţa n. rădăcinilor motorii ale n. motori
 evoluează lent şi tardiv se asociază cu modificari osoase
 Miastenia gravis
 frecvent familială
 autoimună
 alterarea transmiterii mesajelor la nivelul sinapselor neuro-musculare
 astenie si slabire progresivă a forţei musculare
 autoanticorpi specifici
 Piciorul strinb congenital:
 poziţii vicioase
 cea mai frecvnetă malformaţie a scheletului 1/3 din malformaţii
 65% la baieţi
 piciorul rămine într-o poziţie fetală prin tulburarea n motor periferic
Naşterea reprezintă saltul în neantul independenţei şi liberei concurenţe.

Activitatea musculară şi întinderea

Cea mai importantă şi cea mai frecvent utilizată sursă de forţă, generată de
către organism, este contracţia musculară. Se produc şi forţe adiţionale, pasive,
rezultând din tensiunea fasciilor, ligamentelor şi a structurilor necontractile ale
muşchiului

Pentru a simplifica problemele din punct de vedere mecanic se consideră că

forţele musculare acţionează la nivelul unui singur punct al corpului. Această
simplificare uşurează demonstrarea principiilor de biomecanică totuşi trebuieşte
reţinut că intervin în acest proces un ansamblu de forţe complexe. In mod normal,
muşchii nu se contractă niciodată izolat, deoarece aceasta ar produce o mişcare

57
stereotipă nonfuncţională. De exemplu contracţia izolată a m.biceps brahii ar
produce flexia cotului, supinaţia şi flexia umărului.
Practic mai mulţi muşchi, într-o subtilă combinaţie de forţe, contribuie la
producerea forţei dorite având ca rezultat o mişcare ori o poziţie a unui segment.
Ţesuturile moi pot transmite forţele active ale muşchilor prin inserţiile la
fascii ligamente cartilagii capsule articulare sau tendoane ale altor muşchi ca şi la
inserţii pe oase. De exemplu, la nivelul genunchiului tendonul medial
semimembranos se inseră pe:
 meniscul medial (un cartilaj din articulaţia genunchiului)
 ligamentul medial colateral
 capsula posterioară a articulaţiei genunchiului
 condilul medial al tibiei.
Scopul inserţiei pe aceste ţesuturi moi se consideră a fi prevenirea, prin
deplasare, a leziunilor acestora în timpul mişcărilor rapide ale genunchiului.
Pentru a înţelege forţele active şi pasive ce intervin în aceste funcţii trebuie
înţeles comportarea muşchiului ca şi a ţesuturilor moi în relaţie cu aceştia.

Activitatea musculară
Rolul unor muşchi, luaţi individual sau în grup, în producerea mişcării sau în
stabilizarea segmentelor corporale, poate fi examinat prin palparea muşchilor pentru
a preciza, când acestia sunt activi sau când sunt relaxaţi.
Deşi palparea musculară este o importantă abilitate clinică ce trebuie
stăpânită, metoda are o utilitate limitată în aprofundarea studiului funcţiei
musculare. Numai unul, cel mult doi muşchi superficiali pot fi examinaţi simultan şi
nu se poate înregistra pentru a analiza mărimea contracţiei şi progresia sa în timp.
Întrucât activarea fibrei musculare este asociată cu depolarizarea tranzitorie şi
repolarizare a fibrei musculare.
Electrozi de înregistrare dispuşi pe pielea de deasupra muşchiului sau chiar
introduşi intramuscular pot fi utilizaţi pentru a monitoriza schimbările mici ale
câmpului electric produs prin conducerea potenţialelor de actiune a fibrei
musculare sau a unor grupe de fibre musculare.

Eithoven (1901) a utilizat galvanometru cu coardă, pe care tocmai îl

realizase, pentru a înregistra potenţiale de acţiune generate de muşchiul cardiac când
inima unui animal de experiment, se contracta. Această tehnică a fost dezvoltată de
către Adrian şi Bronk (1929) pentru a studia activitatea muşchiului scheletal.
Dezvoltarea echipamentului de înregistrare şi amplificare în timpul celui de al
doilea război mondial a permis îmbunătăţirea metodei, astfel încât să poată fi
studiată activitatea musculară la subiect uman în viaţă.
Strângerea informaţiei pe această cale cu electrozi de suprafaţă, ace sau
electrozi de sârmă penetranţi este denumită electromiografie (electra - strălucitor,
mios - muşchi, graficus - a scrie).
Fiecare pereche de electrozi este conectaă la un canal al aparatului de
înregistrare. Utilizarea instrumentelor multicanal permite înregistrarea simultană a

58
modelelor de contracţie şi relaxare a mai multor muşchi în timpul unor mişcări sau
stări posturale anume.
Pe această cale secvenţa de activare şi relaxare ca şi gradul de activitate a
unor muşchi anume pot fi studiate în timp ce execută diferite funcţii izolate sau
coordonate. Printre primele studii aprofundare de kineziologie cu utilizare de EMG
sunt cele realizate de Inman şi colab (1944) asupra mişcărilor la nivelul umărului.
Date asupra utilităţii şi limitelor EMG în Kineziologie au fost obţinute de Ralston
(1961), Basmajian (1978) şi Heckathorne (1981). Studii importante de EMG în
kineziologie au fost efectuate de Basmajian (1978), Smidt (1990), Perry (1992).

Terminologuia contracţiei musculare.

Izometric .
Când muşchiul se contractă şi produce forţă fară modificări importante la
nivelul unghiului articular contracţia este denumită izometrică (isos = egal, metron
= măsură). Contractia izometrică este adesea denumită statică sau contracţie de
menţinere. Din punct de vedere funcţional acestea stabilizează articulaţiile. De
exemplu pentru a deplasa mâna înainte scapula trebuie sa fie stabilizată în raport cu
toracele.
Concentric:
Scurtarea muşchiului în timpul contracţiei este denumită contracţie de scurtare
sau concentrică. De exemplu, muşchiul quadriceps când un individ se ridică din
fotoliu, sau flexorii cotului când individul ridică un pahar de apă spre gură.
Contracţiile concentrice produc accelerarea segmentelor corporale.
Excentric:
Când muşchiul se întinde în timpul contracţiei - contracţia se numeşte contracţie
de întindere sau excentrică. Exemplu, când corpul se coboară pentru a se aşeza, sau
flexorii cotului când paharul de apă este coborât pentru a fi aşezat pe masă .
Contracţiile excentrice decelerează segmentele corporale şi asigură absorbţia
şocurilor cum se întîmplă în momentul arterizării la săritură sau în timpul plimbării,
a mersului la pas.
Isokinetic
O contracţie isokinetică (isos - egal, kinetos - mişcare), se produce cînd ritmul
mişcării este constant. Recent s-a realizat un dispozitiv electromecanic,
dinamometrul izokinetic care limitează ritmul mişcării, a unei manivele sau a unui
scripete, la o anumită viteză angulară prestabilită indiferent de forţa exercitată de
muşchii în contracţie. În 1967, Hislopp si Perrine au descris conceptul şi principiile
exerciţiilor izokinetice. Axul de rotaţie a manivelei dispozitivului izokinetic este
aliniat cu axa anatomică a articulaţiei în mişcare şi pârghia dispozitivului este
similară cu pârghia scheletală. Subiectul contractă grupa musculară care trebuie
exersată sau evaluată iar dispozitivul controlează viteza mişcării corpului fără a
permite să se producă acceleraţia. În timpul miscării isokinetice rezistenţa se
adaptează forţei externe la nivelul pârghiei scheletale încât muschiul îşi menţine
contracţia maximală în timpul întregului parcurs de efectuare a mişcării (Hislop şi
Perrine 1967). Un kinetoterapeut experimentat poate realiza o rezistenţă de adecvare
adaptabilă pe toată durata efectuării mişcării opunându-se manual acestei mişcări. A
59
aplica manual o rezistenţă adaptabilă este o tehnică terapeută ce-şi păstrează
valabilitatea. Prin experienţă clinică terapeutul poate să adapteze continuu gradul de
rezistentă faţă de mişcare astfel încât mişcarea produsă să fie aproximativ
contabilizată pe toată durata ei apropiindu-se de condiţia izokinetică.

Izotonic.
(isos - egal, tonus - tensiune).
Termenul a fost utilizat iniţial de fiziologi pentru a desemna contacţia muşchiului
dezinserat de pe corp care ridica vertical o greutate împotriva gravitaţiei. Conotaţia
era că se produce o scurtare a muşchiului şi că sarcina pe care o învinge muşchiul
era constantă în timpul mişcării. Când sarcina devine suficient de mare ca să
depăsească capacitatea muşchiului de a o ridica contracţia devine izometrică.
Contracţii real izotonice se produc rar, dacă se produc realmente când
muşchiul acţionează pe sistemul de pârghii ale corpului totuşi termenul este utilizat
desea deşi incorect pentru a desemna contracţii ce produc mişcări ale articulaţiilor
pe anumite grade de mişcare, de exemplu flexia cotului în timp ce mâna menţine o
greutate. Chiar dacă greutatea rămâne aceeaşi în timpul mişcării retensiunea pe care
o dezvoltă muşchiul se modifică continuu cu modificarea pârghiei şi torsiunea
exercitată de articulaţie se modifică odată cu modificarea unghiului articulaţiei.

Acţiunea anatomică a muşchilor.

Anatomic la muşchi se disting:
 inserţiile proximale - originea
 inserţiile distale = inserţia
Acţiunile ce produc mişcări specifice ale articulaţiilor.
Deşi cunoaşterea fixărilor anatiomice şi a acţiunilor este esenţială în studiul
kineziologiei, aceşti factori pot fi folosiţi pentru a prezice funcţia musculară numai
în condiţii extrem de bine circumscrise în care:
 inserţia proximală este stabilizată
 inserţia distală se mişcă spre inserţia proximală = contracţie concentrică
 segmentul distal se mişcă împotriva gravităţii sau rezistenţei şi muşchiul
acţionează izolat
Practic, această situaţie se întâlneşte rar în condiţiile unei funcţionări normale
din mai multe motive:
1. inserţiile proximale se deplasează deseori spre inerţiile distale fixe (lanţ
cinematic închis).
2. contracţiile sunt adesea eccentrice sau izometrice
3. mişcarea segmentelor distale este adesea asistată de forţe sau gravitaţie
4. muşchii de obicei acţionează în grup - acţiunea izolată este rară dacă există în
general.
Deşi un muşchi sau un grup de muşchi sunt denumiţi după mişcarea articulaţiei:
m. flexor carpi ulnaris, m. carpi radialis sau flexori ai pumnului, muşchii pot să
producă aceasta sau pot să nu o producă. Ex: când mâna este menţinută cu faţa pe
suprafaţa mesei şi articulaţia pumnului este flectată lent, flexorii pumnului vor fi
inactivi, şi mişcarea va fi realizată de contracţia eccentrică a extensorilor pumnului.
60
Astfel este necesară o terminologie suplimentară pentru a clasifica modul în care
acţionează muşchii.

Terminologia funcţională a activităţii musculare

În literatură există foarte mulţi termeni care clasifică funcţia muşchilor în
realizarea mişcărilor articulare.
Acest termen include:
 agonist = prime mover, deplasator principal.
 antagonist
 sinergist
 sinergist adevărat
 sinergist ajutător
 asistant mover - deplasator ajutător.
 neutralizator
 fixator
 stabilizator.
Câteva din aceste cuvinte sunt sinonime iar, unele din ele sunt diferit definite
de diverşi autori.
Deşi nu este dificil de a determina dacă un muşchi se contractă sau nu, prin
palpare sau prin electromiografie, este dificil de a determina scopul pentru care un
muşchi se contractă.
Pentru a reduce câmpul semantic vom folosi doar trei termeni:
 agonist
 antagosnist
 sinergist
Agonist
agon = luptă
Un muşchi sau un grup de muşchi care se contractă şi care se consideră a fi
principalul muşchi care produce mişcarea articulaţiei sau menţinea posturii. Este
anumit agonist sau "prive mover".
Agonistii
Se contractă totdeauna activ pentru a produce o contracţie concentrică
izometrică sau eccentrică.
Anatagonistii
Sunt grup de muşchi care are acţiunea anatomică opusă agonistului. De
obiecei antagonistul este un muşchi ce nu se contractă care nici nu asistă nici nu se
opune mişcării, dar care în mod pasiv se alungeşte sau se scurtează pentru a permite
mişcarea. De exemplu în flexia pumnului, când palma este pe suprafata mesei,
extensorii pumnului sunt agonişti şi flexorii pumnului sunt antagonişti.
Clasificarea se inversează când dorsul mâinii este dispus pe masă , antebraţul
supinat iar articulaţia pumnului este flectată antigravitaţional. Aici flexorii pumnului
sunt agonişti, iar extensorii pumnului sunt antagonisti.

61
Termenul de sinergist
Muşchiul poate fi definit ca sinergist atunci când el se contractă în acelaşi timp
cu agonistul. Acţiunea sinergistului poate fi identică sau apropae identică cu cea a
agonistului de exemplu când brahio-radialul acţionează împreună cu m. brahialis în
timpul flexiei cotului. Un sinergist poate exclude o acţiune nedorită a lui prime
mover de exemplu pronator teres, prevenind acţiunea de supinaţie a biceps brahii în
timpul flexiei cotului contrarezistenţă sau externsorii pumnului prevenind flexia
pumnului atunci flexorii lungi ai degetelor se contractă pentru a închide pumnul.
Sinergiştii acţionează izometric pe articulaţiile îndepărtate pentru a fi scoase de
sub influenţa agoniştilor pentru a fixa sau stabiliza articulaţiile proximale astfel ca
mişcarea să se poată produce la nivelul articulaţiilor distale.
Funcţiile de fixare sunt cel mai adesea realizate de muşchi. Muschii realizează
cel mai adeesea fixarea şi apoi funcţia agonistă sau antagonistă. Aceasta este
necesară deoarece atunci când agonistul se contractă. Forţa sa este distribuită în
mod egal la ambele inserţii distale şi proximale. Astfel ambele oase, segmente la
care muşchiul este fixat se pot mişca. Pentru ca mişcarea dorită să aplice unui singur
segment; celalalt segment trebuie fixat. Aceasta se realizează prin contracţie
automată a muşchiului pentru stabilirea şi preveni mişcarea nedorită a segmentului.
Această importantă acţiune de fixare a muşchilor poate fi demonstrată dacă se
închide pumnul şi se strânge cu putere. Chiar când antebratul este în repaus pe masă
se pot palpa contracţii izometrice puternice în muşchii antebraţului, braţului,
umărului, scapulei şi chiar şi a trunchiului.
Relaţiile dintre muşchi ca agonişti, antagonişti şi sinergişti nu sunt absolute.
Ele variază în funcţie de actrivitate, poziţia corpului, şi direcţia rezistentei pe
care muşchiul trebuie să o depăşească.
Aceste relaţii în continuă schimbare, sunt ilustrate de înregistrările E.M.G. ale
ale m. triceps brahii şi m. biceps brahialis in timpul mişcărilor de flexie şi extensie
a cotului. Când un subiect aşezat flectează cotul pentu a ridica o greutate în mână
flexorii se contractă concentric şi sunt clasificaţi ca agonişti.
Extensorii antagonişti sunt relativ relaxaţi şi elongaţi pentru a permite flexia
cotului. Când cotul este apoi extins pentru a cobori greutatea pe care o ţine mâna,
flexorii realizează o contracţie eccentrică şi sunt clasificati ca agonisti.
Extensorii rămân inactivi si sunt incă antagonişti. Totuşi dacă subiectul este
plasat în poziţie de supinaţie cu umărul în flexie de 90° şi realizează aceleaşi
mişcări de flexie şi extensie a cotului, relaţia de agonist antagonist se inversează.
Extensorii cotului devin agonişti, pentru extensia cotului (contracţie concentrică)
şi pentru flexia cotului contracţie eccentrică în timp ce flexorii sunt antagonişti
pentru ambele tipuri de mişcare.
O interesantă inversare a clasificării agonist-antagonist în aceleaşi mişcări de
flexie şi extensie a cotului, apare când subiectul este în poziţie culcat pe spate.
În aceste condiţii m biceps brahialis sunt agonişti pentru prima parte a flexiei
cotului însă atunci când cotul depăşeste 90° direcţia de rezistenţă a forţelor se
modifică şi tricepsul devine agonsit. Agonist pentru extensia cotului în această
poztie este ticepsul pînă la 90° dar responsabilitatea pentru a controla restul mişcării
este asumată de flexorii cotului contracţie eccentrică.
62
 Aplicarea rezistenţei manuale în timpul mişcării de flexie şi apoi extensie,
ilustrează deasemeni principiul că muşchii acţionează în funcţie de rezistenţa pe
care o întâlnesc mai degraba decît de m,işcarea articulaţiei.
Alte exemple a relaţiilor variabile ce se stabilesc între aceşti muşchi sunt
prezentate de exemplu acţiunea bicepsul care acţionează ca un agonist în mişcarea
de supinaţie împreună cu supinatorul iar, tricepsul acţionează ca un sinergist pentru
a preveni flexia cotului. Antagoniştii în acest caz sunt muşchii pronatori. În
mişcarea de pronaţie şi flexie a degetelor pentru testarea forţei de strîngere a mîinii
extensorii cotului acţionează ca sinergişti pentru a stabiliza cotul.
Flexorii cotului sunt relativ inactivi chiar la un efort maximal de stringere a
mîinii.
Clasificarea agonist-antagonist este utilizată în mişcări simple în lanţ deschis.
În mişcări rapide, în forţă sau în lanţ închis, se pot utiliza alţi termeni ca
accelerator sau decelerator şi poate exista o cocontracţie a muşchilor. De exemplu în
poziţia de stat în picioare sau aşezat, atît quadricepul cât şi popliteul se contractă
pentru a produce mişcările necesare la nivelul genunchilor şi şoldurilor.
Atunci când muşchiul produce o mişcare, ea nu poate fi împiedicată de
antagoniştii anatomici. Clinic această impedanţă survine în contracturile musculare
sau cu hipertonia sau spasticitatea muşchilor.

Excursii pasive ale muşchilor.

Relatiile pereche agonist-antagonist ale muşchilor în sistemul de pârghii
impun ca fiecare muşchi să aibă capacitatea să-şi adapteze şi să-şi modifice
lungimea atât pasiv cât şi activ pentru a permite mişcarea.
Morrison 1970 a măsurat modificări de 8-10cm în lungimea qvadricepsului
şi a muşchiului croitor în timpul deplasării normale la pas.
Excursia funcţională a muşchiului este definită ca distanţa cu care muşchiul
este capabil să se scurteze după ce a fost elongat atât cât permit articulaţiile
deasupra cărora trece.
Weber 1851, a determinat excursiile unui mare număr de muşchi şi a arătat că
unii dintre aceştia se pot scurta la 34% din lungimea lor maximă iar alţii se pot
scurta la 89% cu o valoare medie de 50%. Cele mai mari excursii au fost ale
muşchilor care traversează mai mult de o articulatie cum este m. croitor.
Kaplan 1965 şi Boyes au făcut determinări specifice ale distanţelor specifice pentru
fiecare din muşchii mîinii şi pumnului. Boyes a măsurat o excursie de 8cm pentru
m. flexor digitorum profundus când degetul mijlociu si articulaţia pumnului erau
deplasate din poziţia de flexie competă a articulaţiei şi a degetului la extensia
completă a acestor articulaţii.

Insuficienţa pasivă
Când nu sunt elongaţi peste două sau mai multe articulaţii simultan, muşchii pot
atinge starea de insuficientă pasivă şi numai permit deplasare suplimentară prin
agonişti. Limitarea antagonistă a mişcării poate fi demonstrată cu flexia coapsei.

63
 Coapsa poate fi flectată la 115-125° cînd genunchiul este deasemenea flectat dar
atunci când genunchiul se menţine extins flexia coapsei este limitată la 60-80°
datorită insuficienţei pasive a muşchiului croitor care este în această situaţie extinşi
peste şold si genunchi. Anumite condiţii patologice pot face ca muşchi si tendoanele
să-şi piardă capacitatea normală de deplasare. Aceste condiţii includ:
 contractura muşchiului spasticitate
 scurtare prin trauma sau act chirurgical
 adeziunea tendoanelor la teci.
Astfel chiar dacă agoniştii se pot contracta puternic, mişcarea poate fi sever
limitată prin lipsa excursiei antagoniştilor. Această restricţie poate fi observată de
obicei la pacienţi cerebro-vasculari, hemiplegici care au spasticitate la nivelul
flexorilor degetelor. Chiar dacă aceşti pacienţi pot avea controlul voluntar al
muşchilor extensori a degetelor ei sunt incapabili să deschidă mâna datorită limitării
în lungire a flexorilor degetelor.

Acţiunea tendonului muscular

Tensiunea pasivă poate produce mişcări ale articulaţiilor când muşchiul este
elongat peste două sau mai multe articulaţii. Efectul este denumit acţiunea de
tendon sau de tenodezis a muşchilor (tenon -tendon, desis = a înfăşura împreună)
Efectul se poate abserva dacă mâna relaxată este în mod alternativ flectată şi
extinsă la nivelul articulaţiei pumnului. Când articulaţia pumnului este flectată,
degetele relaxate se extind datorită tensiunii pasive a m. extensor digitorum care a
fost elongat peste articulaţia pumnului şi degetelor.
Cînd articulaţia este extinsă degetele se flectează datorită tensiunii a m. flexor
digitorum prophundus şi superficialis.
Acţiunea de tenodezis este uneori utilizată funcţional de pacienţii qvadriplegici
cu secţiune de măduvă la nivel C6. şi de acei pacienţi care au abilitatea de a
contracta muşchii extensori ai articulaţiei pumnului dar au paralizie a muşchilor
degetelor.
Cînd se permite, articulaţiei pumnului să se flecteze, degetele se extind prin
insuficienţa pasivă a extensorilor şi mîna poate fi pusă deasupra unui obiect. Când
articulaţia pumnului este voluntar extinsă, tensiunea pasivă a flexorilor degetelor,
produce o creştere a forţei peobiectul apucat astfel încât poate fi menţinut în mână şi
fixat în aceasta. Dacă se permite scurtarea selectivă a flexorilor lungi a degetelor
sau pacientul are spasticitate a acestui grup muscular pot fi generate forţe de
apucare semnificative.

Forţa musculară
Este un termen general fără definiţie precisă. Între alte definiţii ale acesteia
înseamnă a fi puternic, sau capacitatea muşchiului de a produce forţă, capacitatea
muşchiului de a genera tensiune activă. În afara de factorii metabolici, neurologici,
endocrini şi psihologici care afectează forţa musculară, mulţi alţi factori determină
forţa musculară sau contracţia voluntară maximă.
 arhitectura fibrelor musculare
 vîrsta
64
  sexul
 mărimea muşchilor
 lungimea muşchilor în timpul contracţiei.
 pârghia muşchiului şi viteza de contactie.

Arhitectura fibrelor
De la primele cercetări s-a arătat o corelaţie majoră între aria de secţiune
fiziologică a muşchiului de animal detaşat şi forţa maximă pe care muşchiul o poate
produce cu stimuli electrici. Aria de transecţiune fiziologică interceptează fiecare
fascicol în unghi drept şi astfel include toate fibrele din muschii penaţi. Deci
fascicule musculare ataşate la tendonul central sub un unghi .
Aria de secţiune anatomică a muşchiului se face în unghi drept la nivelul
ansamblului muşchiului şi nu include toate fibrele musculare din muşchii penaţi. De
remarcat ca mulţi din muşchii corpului au o structură penată: interosoşii, deltoidul.
Structura paralelă asigură o scurtare mai mare dar mai puţină forţă pentru o masă
musculară echivalentă.
Termenul de putere musculară absolută este folosit pentru a desemna tensiunea
maximă pe care o poate realiza un mişchi detaşat.
În general se consideră că este de 3-4kg pe cm 2 de secţiune fiziologică Fick
(1911), Recklinghausen (1920), Ramsey (1940), Haxton (1944). Multiplicând
valorile lui Fick cu 175cm2 secţiunea fiziologică a muschiului qvadriceps, obţinem
o forţă teoretică absolută de 5000-7000. Există totuşi deosebiri mari a ariei de
secţiune a muşchiului la diferite persoane sau chiar la acelaşi indiv după cum este
vorba de exerciţiu sau inactivitate.

Vârstă şi sex.
Se consideră că bărbaţii sunt în generel mai puternic decât femeile. La ambele
sexe, forţa musculară se câştigă de la naştere până la adolescenţă, vârful fiind între
20-30 de ani şi scăzând apoi treptată cu vârsta. De exemplu: forţa de strângere a
mâinii dominante la bărbaţi şi femei. Forţa musculară a băieţilor tineri este
aproximativ aceeaşi cu a fetelor la vârsata pubertăţii. Mai târziu bărbaţii prezintă o
forţă de apucare mai mare decât femeile. Cele mai mari diferente survenind între 30
şi 50 de ani. Puterea mai mare la bărbaţi este legată de masa musculară mai mare pe
care o dezvoltă după pubertate.
Până la vîrsta de 16 ani raportul între masa fără grăsime a corpului şi masa
corpului este similară la bărbaţi şi femei aşa cum indică studii de excreţie a
creatininei şi potasiului. După pubertate masa bărbatului este cu 50% mai mare ca a
femeii şi raportul masa degresată la masa corporală devine mai mare deasemenea.
Pe de altă parte puterea musculară în raport cu aria de secţiune a muşchiului
este similară la bărbaţi şi femei ca şi proporţia de fibre cu contracţie rapidă şi lentă
într-un muşchi anume. Deci forţa musculară este legată de vîrstă şi sex. Atunci când
considerăm populaţia global se pot intîlni excepţii datorită marii variabilităţi a
vitezei cu care survine maturarea biologică şi a largii variabilităţi prin care indiviziii
se menţin antrenaţi muscular prin dietă şi regim fizic corespunzător.

65
Dimensiunea muşchilor
Este binecunoscut că muşchii mari la subiecţii normali sunt mai puternici
decât muşchii mici şi că muşchii pot creşte sau scădea în dimensiuni cu exerciţii sau
în condiţii de inactivitate (hipertrofie şi atrofie)
Măsurarea dimensiunilor şi a modificărilor acestora este dificilă.
Determinăriile circumferenţiale sunt lipsite de acurateţe şi productivitate
deoarece ele includ:
 pielea
 grăsimea
 fluidele
 vasele
 oasele.
Sunt în funcţie de tensiunea care menţine banda de măsurat - element subiectiv.
Secţiunea anatomică se poate abţine prin imagini de R.M.N., care permite
deasemenea măsurarea ariei ţesutului muscular şi detectarea micilor modificări de
tensiune - Frontera (1988), Fiatarone (1990).
Biopsia cu măsurarea suprafeţelor fibrelor pot deasemenea măsura desemenea
micile schimbări ale dimensiunilor fibrelor. Cele două tehnici sunt fie scumpe, fie
invazive şi decio neaplicabile curent.

Relaţia lungime- tensiune la nivelul muşchiului

Muşchiul detaşat.
Cercetările iniţiale utilizînd muşchi izolat de broască au arătat ca forţa musculară
variază în funcţie de lungimea muşchiului (Ramsey 1940). Studiile similare au
efectuat pe oameni cu amputaţii de braţ şi cu tuneluri musculare cineplastice Bethe
(1916), Slesinger (1920) şi Inaman (1969) Haclathorne (1981). Acesta este un
procedeu chirurgical ce realizează un tunel prin capătul distal al tendonului
muscular care este nefuncţional datorită amputaţiei dar poate fi folosit ca un frâu
pentru a activa părţi ale protezei cum ar fi o mână sau un cârlig. Această situaţie
permite studiul muşchilor umani normali cu unul din capete detaşate de sistemul
scheletal.
Cînd o fibră musculară detaşată sau un muşchi nu au o forţă externă care să
actioneze asupra lor, fibra se spune că este la lungimea de repaus. La această
lungime nu se înregistrează tensiune la nivelul muşchiului . Dacă pornim de la
lungimea de repaus este lent elongată de o forţă exterioară, se produce tensiune care
creşte lent şi apoi rapid până la apariţia insuficienţei. Elementele contractile sunt
inactive şi astfel , există o tensiune pasivă in sarcolema fibrei şi în fascia
muşchiului. Această curbă este cunoscută ca tensiune pasivă sau curba de întindere
pasivă. Sfâşierea elementelor structurale ale fibrei musculare survine la aproximativ
200% din lungimea de repaus în experimenţele lui Ramsey (1940).
Lungimea de repaus a muşchiului detaşat de legăturile sale cu oasele este relativ
uşor de determinat în timp ce lungimea de repaus a muşchiului fixat la părţile
scheletale nu se poate determina. Totuşi, la individul intact poate fi percepută
tensiunea pasivă. Cel mai simplu, în acest scop, este elongarea pasivă a muşchilor
multiarticulari pe intreaga lor arie de mişcare, la nivelul extremităţii superioare.
66
 Extensia pasivă a pumnului a articulaţiilor metacarpo-falangiene şi
interfalangiene pe întregul interval de mişcare produce tensiune în flexorul
superficial al degetelor ţi flexorul profund al degetelor.

Diagrama lungime tensiune pentru fibra musculară stimulată

Se analizează rezultatul investigării unei contracţii izometrice a fibrelor
muşchiului de broască la lungimi mai scurte şi mai lungi decât lungimea de repaus,
după ce fibrele musculare au fost încet elongate prin creşteri mici succesive şi
stimulate electric la înaltă frecvenţă pentru a obţine tensiune maximală. Fibrele la
lungimi mai mici decât lungimea de repaus, nu au fost întinse înaintea stimulării ci
mai degrabă lăsate să atîrne în o curbă ce trebuia să fie recuperată de contracţia
musculară înainte de a produce tensiune. Înainte de a avea aproximativ 50% din
lungimea de repaus, fibra era prea moale pentru ca tensiunea activă să se manifeste
la capătul fibrei. Din acest punct se produce o creştere rapidă a tensiunii care atinge
maximum la aproximativ 110% din lungimea de repaus. O alungire ulterioară a
fibrei produce mai puţină tensiune deoarece suprapunerea filamentelor de actină şi
miozină scade astfel fiind inpiedicate cuplarea unui număr complet de punţi
intermediare. Deplasarea în sus a tensiunii pe curba din diagramă la valori peste
170% a lungimii de repaus se datoreşte creşterii tensiunii pasive în fibră. Punctul de
rupere al fibrei se produce la aproximativ 200% din lungimnea de repaus.

Muşchiul intact
În corpul normal, articulaţiile nu permit scurtarea sau alungirea extremă a
muşchilor, astfel, muşchiul operează pe porţiunea ascendentă a curbei şi complet în
limitele de siguranţă.
Porţiunea fiziologic utilă, a curbei lungime-tensiune, a fost determinată pentru
muşchiul gastrocnemian de broască. Această porţiune survine între 75-105% a
lungimii de repaus. Aceasta se realizează plasînd subiectul într-o poziţie de
supinaţie cu genunchiul menţinut la o flexie de 30°. Subiectul realizeazâ o
contracţie izometrică a polpliteului contra dinamometrului Dacă muşchii sunt
lungiţi ridicând trunchiul şi flectând coapsa, astfel încât măsurarea poate fi repetată
la o lunginme musculară mai mică, forţele înregistrate arată partea fiziologică a
curbei lungime-tensiune.

Insuficienţa activă
Se referă la forţa de contracţie redusă a unui muşchi cînd inserţiile sale sunt
foarte apropiate şi muşchiul încearcă să se contracte pe porţiunea inferioară a curbei
sale de lungime tensiune.
Corpul este proiectat astfel încât poziţiile de forţa musculară redusă sunt evitate
în activităţi normale necesitând forţe mari. Un mare număr de muşchi intersectează
mai mult decât o articulaţie. O relaţie lungime-tensiune favorabilă este menţinută
prin combinaţii de mişcări când muşchiul este elongat prin mişcare la nivelul unei
articulaţii în timp ce produce deplasare sau forţă la nivelul altei articulaţii. De
exemplu: forţa de apucare izometrică maximă este mai mare cînd articulaţia

67
pumnului este în extensie uşoară dar cînd articulaţia pumnului este flectată, forţa de
prehemnsiune scade marcat.
O apucare total ineficientă se produce când articulaţia pumnului este
menţinută in flexie completă şi este realizată prin combinarea ineficienţei active a
flexorilor lungi ai degetelor (flexor digitorum superficialis si profundus) şi
insuficienţei pasive a extensorilor lungi ai degetelor antagonişti (extensor
digitorum)

Interacţiune între lungime tensiune şi efectul de pârghie.

O altă manieră unică prin care corpul evită slăbciunea insuficienţei active este
modificarea efectului mecanic de pârghie în cadrul mişcărilor articulare.
De exemplu, pentru muşchiului biceps brachial, factorul lungime tensiune este
mai favorabil când cotul este în poziţie de extensie dar, tensiunea maximă ce poate
fi produsă în timpul contracţiei muşchiului scade când cotul se apropie şi depăşeşte
90° de flexie. Pentru a compensa această pierdere în tensiune activă a muşchiului,
pârghia muşchiului - distanţa braţului forţei - creşte până la maxim 90°. Aceasta
produce cea mai mare torsiune la un punct în evantaiul mişcării care este important
pentru menţinerea obiectelor grele. În acest moment torsiunea pe care muşchiul o
poate produce creşte chiar dacă tensiunea din muşchi poate scădea.
Patela deserveşte un scop similar în grupul muscular qvadriceps. Nu numai că
patela creşte distanaţa braţului forţei şi în consecinţă torsiunea trupului muscular dar
această distanţă creşte cînd factorul lungime tensiune devine mai puţin favorabil.
Kauffer 1971 a măsurat o creştere cu 40% a distanţei braţului forţei
qvadricepsului de la o flexie a genunchiului de la 120° pînă la extensia completă.
Braţul forţei s-a modificat de la 3,9cm la 5,8 cm. In absenţa patelei atât distanţa
iniţială a braţului forţei cât şi creşterea legată de extensie au fost mai reduse. Braţul
forţei s-a modificat de la 3,5 la 4 cm .
Viteza contractiei.
Forte musculare concentrice si izometrice,
Viteza înseamnă progresia mişcării .

Velocitatea înseamnă progresia mişcării într-o direcţie particulară. Progresia

scurtării sau alungirii afactează substanţial forţa pe care muşchiul o poate dezvolta
în timpul contracţiei.
Forta musculară dezvoltată de muşchiul uman cu tunel cinematic şi viteza de
contracţie este pentru modificările din muşchiul intact.
Când greutatea pe care muşchiul trebuie să o ridice este aproape nulă viteza
contracţiei concentrice este mai mare In acest exeplu aproximatic 110msec. Dacă
greutatea creşte viteza de contracţie scade până când se atinge greutatea ce nu mai
poate fi ridicată.

În acest moment 200N, viteza de scurtare este 0. Acesta este maximum

izometric al contractiei 90 velocitate. Scăderea forţei contractile cu creşterea vitezei
de scurtare este explicată pe baza numărului de legături ce pot fi efectuate pe
unitatea de timp între actină şi miozină filamente.
68
 La viteze joase poate fi format numărul maxim de punţi intermediare. Cu cît
filamentele de actina sau miozină alunecă mai rapid unele pe altele, cu atât este mai
mic numărul de punţi format între filamente şi unitatea de timp şi cu atât mai puţină
forţă musculară este dezvoltată.

Forţele musculare eccentrice.

Contracţii cu lungime submaximală survin la toate vitezele posibile în intervalul
de mişcare. Totuşi când grutatea impusă creşte, mai mult decât forţa ce poate fi
dezvoltată de contracţia izometrică maximală, muşchiul nu mai poate menţine mult
timp această poziţie. Greutatea este coborâtă sau decelerată în condiţiile unei
contracţii excentrice maxime.
La viteze foarte mici forţa căreia muşchiul îi poate rezista creşte rapid, mai mult
de 50% decât contracţia izometrică maximă. Această creştere rapidă survine între
plus, minus 10% a contracţiei concentrice maximale pentru genunchi, care are o
velocittate de aproximativ 30° pe secundă. Forţa rămine apoi aceeaşi, în timp ce
velocitatea creşte la nivel maximal (Weber 1993). Pentru scopuri practice, forţa unei
contracţii excentrice este dependentă de velocitate (Westing 1988, Grifin 1993).
Această abilitate a muşchiului, de a face faţă forţelor înalte, este necesară în
decelerare şi absorbţia şocurilor care survin la mişcări de mare viteză.

69
.
PRINCIPII GENERALE DE MECANICĂ ARTICULARĂ

Tribologia este ştiinţa frecării, studiază forţele care permit ca două corpuri în
contact să se deplaseze unul în raport cu altul . Deplasarea a două corpuri unul faţă
de altul se face sub acţiunea unei forţe tangenţiale ce depinde de:
 Natura chimică a suprafeţei, determinată prin coeficientul de fricţiune
F/G Acesta este diferit pentru fiecare cuplu de substanţe nylon/oţel =o,3,
plastic /plastic = 0,1
 Forma suprafeţelor, adică suprafaţa de contact şi forma spaţială a
acestora. Ea intervine pentru creşterea forţei necesare deplasării. Neregularităţile
suprafeţei caracterizează fiecare articulaţie şi influenţează performanţele.
 Masa corpurilor în mişcare, va influenţa deplasarea acestora Dacă masa
creşte, frecarea va fi cu atât mai mică cu cât suprafaţa de contact este mai redusă.
Creşterea masei atrage după sine creşterea încărcării pe unitatea de suprafaţă şi
creşterea proporţională a riscului de uzură.
 Viteza relativă de mişcare, dacă două suprafeţe alunecă, variaţia vitezei
determină variaţia forţei de frecare, iniţial frecarea creşte (la viteză mică) până la
maximum de fricţiune statică apoi creşte viteza şi forţa necesară scade până la un
palier al fricţiunii de alunecare.
 Existenţa unui lichid intermediar între suprafeţele în mişcare determină:
 diminuarea fricţiunii, obţinându-se în acest fel o lubrefiere cu
proprietăţi foarte diferite.
 tensiunea superficială permite lichidului să adere la suprafaţa
cartilajelor articulare.
 elasticitatea şi dilatarea spontană la o forţă de presiune oarecare
impiedică expulzarea lichidului din spaţiile articulare.
 conductibilitatea termică bună asigură transferul de căldură.
 vâscozitatea îl încadrează între lichidele non-newtoniene crescând pe
măsură ce creşte viteza de mişcare (King 1966, Davies 1967, These
1969) şi scade odată cu creşterea sarcinii.

Explicarea ungerii articulare se face pe baza uneia dintre teoriile ungerii:

70
  Teoria ungerii în strat limită formulată de Charnley
 Teoria ungerii hidrodinamice formulată de Barnett şi Mc. Caraill
 Teoria interacţiunii complexe dintre ambele elemente Mac. Cuthen.
Lubrefierea lichidă produce şi ea uzură mai ales în cazul în care cuplul de frecare
lucrează timp îndelungat. Datorită solicitărilor ciclice ale suprafeţelor de contact,
urmate de deformaţii plastice ale stratului superficial, apar fisuri, ciupituri sau chiar
exfolieri. Practica a arătat ca unele dintre aceste ciupituri pot rămâne constante timp
îndelungat, în timp ce la altele, evoluţia este rapidă, atât ca număr, cât şi ca
profunzime.
În evoluţia procesului de uzură, lubrefiantul are şi el rolul său bine determinat:
acela de a propaga fisura de oboseală, iar vâscozitatea redusă a lichidului contribuie
la producerea unor ciupituri mai mari.
Pentru diminuarea fricţiunii, organismul îşi constituie printre structurile de
alunecare şi statul de celule endoteliale care acoperă seroasele organismului: pleură,
peritoneu, pericard. Pentru articulaţii, unde trebuie să se suporte şi o greutate mare,
acest lucru este îndeplinit în mod ideal de către cartilajul hialin.
Arhitectura în arcade a tramei fibrilare, garantează elasticitatea şi rezistenţa la
compresiune. Întreaga construcţie este alcătuită din fibre de colagen de tipul II.
Alunecarea şi rezistenţa la şocuri sunt date de o substanţă intercelulară
conţinând proteoglicani, substanţă cu o mare putere de retenţie hidrică.
Lichidul articular (sinovial) este un ultrafiltrat de plasmă sanguină îmbogăţit cu
acid hialuronic secretat de celulele sinoviale.
Pentru funcţia şi stabilitatea fizică şi funcţională a unei articulaţii este importantă
presiunea intraarticulară. Presiunea din interiorul fiecărei articulaţii este dependentă
de poziţia articulaţiei. Eyring şi Murray confirmă aceste lucruri prin determinările
făcute la nivelul gleznei în diferite faze de flexie sau extensie.

71
 SISTEMUL NERVOS ŞI KINETOTERAPIA

Coordonarea tuturor mişcărilor aparţine sistemului nervos.

FIBRELE NERVOASE (axoni)
 Mielinice
 Amielinice
Diametrul fibrelor:
 fibrele de tip  => toate mielinizate. 2-20µ şi au o viteză de 5-120m/s şi
reprezintă toate structurile pentru activităţi motorii.
 fibrele de tip  => diametru mai mic sau egal cu 3µ - şi au o viteză de 3-
15m/s.
 frecvente în inervaţia viscerelor
 fibrele preganglionare SNV
 fibre postganglionare (o parte)
 fibre tip C – nemielinizate cu diametrru mai mic de 1µ şi viteză de 0,5-
2m/s.
 eferente postganglionare
Propagare:
 tip amielinic -< din aproape in aproape
 curenţii Herman (de depolarizare)
 consumă energie < proces diferenţial.
 viteza scade în S.N.V.
 fibra nervoasă de tip mielinic prezintă o transmitere a impulsului nervos
de tip saltatoriu
 nodul Rannvier => stabilizatori de tensiune
 influx nervos amplificat
 mitocondriile dau energie
 viteza creşte mai mult de 10-15 ori

LEGILE CONDUCERII
1.- Legea integrităţii fiziologice
2. - Legea conducerii izolate adică totul se limitează la o fibră => exclusiv şi
independent impulsurile, fără să se transmită fibrelor nervoase vecine.
3. Legea conducerii bilaterale (axon) adică transmiterea impulsului la nivelul
axonului se face în ambele sensuri - centgrifug şi centriped.
4.- Legea conducerii nediferenţiale

72
 5.- Legea multiplicării impuls nervos la nivelul terminaţiilor axonale. Adică
transmiterea impulsului la alte celule, tot atâtea câte terminatii finale axonale există
şi de aici pe baza legii tot sau nimic fiecare celulă nervoasă o transmite mai departe
6. - Legea tot sau nimic adică fibrele răspund maximal la un stimul prag sau
supraprag si o data generat un impuls, el va fi distribuit în membrană nediferenţiat.
Factor de siguranţă > 1 prag de acţiune excitaţie.

DEGENERAREA SI REGENERAREA NERVULUI

Lezarea unui nerv (indiferent de cauză) implică degenerare:
a. anterogradă până la zona distală sau terminaţii axonale (degenerescenţa
valeriană)
b. retrogradă => spre corp celular.
Se descriu 5 etape în cursul degenerescenţei şi refacerii:
1. edem local fără distrugerea axonului, cu diminuarea temporară a funcţiei.
2. degenerescenţa anterogradă propriu-zisă cromatoliza
3. intreruperea tecii endoneurale
4. dezorganizarea fascicolelor nervului
5. Lezarea severă chimică, fizică şi degenerescenţa retrogradă.
Aceste procese încep după 24 de ore de la secţiune
Teaca de mielină dispare între 10 si 40 de zile de la lezare.
Teaca Schwann se dispune in şiruri în interiorul tecii endoneurale.
Macrofagele din endoneuron curaţă toate debridele şi citoplasma lor închide
tubul neural.
Acest proces durează până la 3 luni.
Degenerescenţa:
 fizică a tecii de mielină
 chimică – 8 - 32 zile
Regenerarea:
 1-1,5mm/zi =>
 viteza de regenerare nervoasă scade în zona periferică 0,3-0,35mm/zi
 Dacă distanţa între capete este peste 2-3cm => nu se mai unesc marginile
şi se recomandă numai sutură (rafie) nervoasă (se face sutura chirurgicală a
nervului în urgenţă sau sutura amânată)
 celulele Schwann formează un ghidaj pentru refacerea mielinii; procesul
începe la 2-3 săptămâni de la reorganizare şi se poate prelungi până la 1 an.
 Pot să existe cazuri de regenerare aberantă (alte direcţii, alţi receptori) =>
disfuncţii
Noţiuni care trebuiesc lămurile:
 Neurofibrile = organite celulare cu rol de susţinere
 celule Schwann = nevroglie cu rol în formarea tecii de mieliniă
 teaca Schwann = teaca generată de celulele Schwann
 nodul Ranwier = spaţiul dintre două celule Schwann
 teaca de mielină = teaca generată de celulele Schwann
 reţea de neurocheratină =
73
  membrana sinaptică = membrane ce delimitează sinapsa
 vezicule simpatice = vezicule formate prin "gruparea" moleculelor de
neurotransmitători
 fald jonctional = cută de la nivelul joncţiunii
 receptor A.C.H. = receptor pentru acetilcolină
 Sinapsa tip colinergic = sinapsă cu noradrenalina sau norepinefrina ca
mediator.
 Acetil + Coenzima A + colina - eliberarea potentialului de acţiune
 Sinapsa = loc de contiguitate nervoasă
 Unitatea neuromotorie

Sinapsa:
 Între suprafaţa membranelor care vin în contact rămâne un spaţiu foarte
mic plin cu lichid extracelular (fanta sinaptică 100-130Å grosime)
 În acest spaţiu se găsesc mediatorii chimici ai influxului nervos.
 În transmiterea influxului se formează o mică întârziere.
 Transmiterea sinaptică este unidirecţională pentru influxul nervos (legea
polarizarii dinamice Bell Majondy)

Influxurile nervoase suferă următoarele procese:

 triere
 modulare
 gradare
 sumaţie

Clasificarea influxurilor se poate face în:

 excitatorii
 inhibitorii

Transmitere sinaptică
 proces de comunicare între 2 celule nervoase, între o celulă şi muşchi sau
glande.
 Receptorii postsinaptici captează neurotransmitatorii şi pot provoca:
 potenţialul de acţiune ,
 fenomenul de contracţie
 fenomenul de secreţie
Există o acţiune de inhibare a celulelor sinaptice (tip feed back). Veziculele
sinaptice se găsesc in butonii sinaptici.

Forme de sinapsă:
 axo-dendritice
 axo-somatice
 axo-axonice

74
  dendro-dendritice
 axo- dendro- dendritice

Fenomene de convergenţă.
Un neuron primeşte fibre nervoase de la mai mulţi neuroni.

Fenomen de divergenţă
Un neuron trimite spre alţi neuroni şi de acolo mai departe împrăştiind practic
impulsul nervos.

Clasificarea sinapselor după tipul lor anatomic:

 tip coşuleţ (cerebral)
 tip agăţător
 tip apical
Fanta sinaptică nu e trecută de potentialul de actiune prin mijloace strict fizice
decât în proporţie de 1%. Restul se realizează prin intermediul mediatorilor chimici.

Proprietăţile generale ale sinapselor

1. întirziere sinaptică prin spaţiul de 100-300Å de 0,5µs. O cale este cu atât mai
rapidă cu cât are mai puţine sinapse.
2. conducerea unidirecţională (sens unic)
3. fatigabilitatea transmiterii sinaptice - după stimulări repetitive a terminaţiilor
sinaptice ( prea frecvente -> oprire)
4. sumaţia spaţială (stimuli subliminari de sub pragul de excitaţie, pot să fie
transmişi postsinaptici prin sumarea lor)
5. sumaţie temporală 0,5-1µsec
6. fenomenul de ocluzie (stimularea foarte puternică a 2 nervi aferenţi determină
un răspuns mai slab decât răspunsurilor separate
7. vulnerabilitatea la hipoxie
8. facilitatea post-tetanică (fenomen produs după o stimulare repetitivă pe
terminaţiile nervoase pentru o scurtă perioadă de timp)
9. fenomen de post-descărcare (o excitaţie pe nervul aferent este urmată de o
descarcăre pe nervul eferent, prelungită, chiar si după încetarea excitaţiei).
Sinapsele pot fi clasificate în:
 sinapse excitatorii => declanşarea unui impuls de către neuron
postsinaptic după eliberarea unui neurotransmiţător
 sinapsele inhibitorii => hiperpolarizarea membranei sinaptice.

Mediatori:
 acetilcolina (ACH)
 norepinefrina (NE)
 dopamina (DA)
 GABA
ACH (acetilcolina) este mediator pentru sinapsele colinergice (cele mai
numeroase, lipsesc în cortexul cerebelos). Ea se poate prezenta sub formă:
75
  acetilcolină liberă
 în vezicule presinaptice: 4.000 de molecule ACH
(aceticolină) se constituie într-o veziculă.
 acetilcolină legată
 legarea colinei de acetilCoenzima A prin intermedierea
colinacetil-transferază
Sursa majoră de colină este cea plasmatică de unde este transportată prin
mecanisme mediate. Colina este blocată de hemicolină şi deviată spre
metabolismul fosfolipidelor.

Ionii de calciu:
 sunt esenţiali pentru eliberarea acetil colinei. 3-4 ioni sunt necesari pentru
o cuantă de ACH.
 în momentul cuplării => depolarizarea membranei => influx electric
 moleculele de ACH (acetilcolină) sunt lizate de ACH-E
(acetilcolinesterază) faţă de care afinitatea este de 5 ori mai mare decât
tendinţa de continuitate a ACH. O excitaţie conduce la eliberarea de ACH
într-o interacţiune cu un receptor colinergic şi hidroliza ACH care duce la
repolarizare de repaus.

Norepinefrina NE:
 este un mediator pentru sinapse adrenergice
 este un mediator excitator pentru unele sinapse ale SNC şi pentru toate
fibrele postganglinare
 influxul nervos determină eliberare de Norepinefrină din vezicule
norepinefrina (noradrenalină) deosebită de epinefrina (adrenalina).
 receptorii pentru norepinetfrină sunt à şi á
 à => receptori de viteză
 á -< receptori care activeaza adenilciclaza.
 á1:
 creşte forţa şi viteza contracţiei miocardice si relaxează
musculatura netedă intestinală
 creşte termogeneza si lipoliza
 á2 :
 vasodilataţie
 bronhodilataţie
 efecte metabolice
 hiperglicemie
 determină creşterea glicemiei.

76
DOPAMINA (DA)
 pentru sinapse dopaminergice
 numai în S.N.C.:
 nuclei bazali,
 talamus
 substanţa neagră
 este precursorul Norepinefrinei NE
 în bolile extrapiramidale administrarea de DOPA ameliorează simptomele

ALŢI MEDIATORI SINAPTICI:.

 serotonina SHT 5 hidroxiheptonina
 histamina
 substanţa P
 prostaglandinele
 acid gama-amino-butiric GABA (moderează activitatea cerebrală).

oooooooooooOOOOOOOOoooooooooo

77
 ECHILIBRUL STATIC:

Staţiunea verticală (echilibrul static) se realizează prin acţiunea

antigravitaţională a unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului
în spaţiu
Acţiuni coordonate ale:
 sistemului vestibular
 sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă
 sistemul extrapiramidal
 analizatorul vizual
Sistemul extrapiramidal are rol în controlul asupra menţinerii contracţiei musculare
Tulburări ale echilibrului static sunt datorate leziunilor:
 sistemului cerebelos
 sensibilităţii profunde conştiente.
 sistemului vestibular
Tulburări ale staţiunii verticale pot fi determinate de leziuni ale sistemului
extrapiramidal. Pentru testarea (diagnosticare) se apelează la Proba Romberg care
se execută:
 în ortostatism,
 cu picioarele apropiate
 cu ochii închişi
Ea arată leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (tabes)
 căderea apare imediat ce se închid ochii
 nu e influenţată de poziţia capului
 leziuni vestibulare:
 apar lent
 este tardiv
 cade pe partea leziunii (latero-pulsie)
 se modifică direcţia căderii cu orientarea capului
 în sindromul vestibular central căderea nu e obligatorie de partea leziunii
 în leziunile uşoare se "face" proba cu picioarele puse în linie.

78
ECHILIBRUL DINAMIC (Examenul mersului).

Act complex cu participarea:

 sistemul extrapiraidal
 sistemul vestibular
 sensibilităţii profunde
 sistemului muscular

Sindroamele piramidale:
 hemiplegia spastică are:
 mers cosit - duce membrului inferior bolnav descriind un semicerc
 hipertonie musculară
 genunchiul nu se flectează piciorul şi nici gamba

 în hemiplegia funcţională (histerică)

 mersul e târât

 în paraplegia spastică mersul este încet, greoi, ţeapăn (spastic)

 în diplegia spastică LITTLE => genunchii sunt flectaţi în faţă şi mersul e

forfecat

 în paralizia nervului sciatic popliteu extern:

 mersul e stepat,
 piciorul cade balant, bolnavul trebuie să flecteze prea mult piciorul şi
gamba, contactul solului se face cu vârful degetelor. Ex:
 paraliziile nervului sciatic popliteu extern
 amiotrofia Charcot Marie
 polinevrite
 poliradiculonevrite.

 Leziuni extrapiramidale se caracterizează prin:

 modificari de tonus şi
79
  mişcări involuntare

 PARKINSON :
 tulburari de tonus (hipertonie extrapiramidală)
 paşi mici
 corp rigid, flectat anterior (fuge după centrul de greutate)
 bolnavul nu se opreşte brusc ci mai face paşi
 nu mişcă membrul toracic în mers
 kinezie paradoxală (fuge la stimuli psihici: spaimă, furie)
 antero-retro si latero-pulsii.

 COREE:
 mers ţopăit , dansant datorită:
 mişcărilor
 involuntare
 ilogice
 bruşte
 dezordonate

 SINDROM VESTIBULAR PERIFERIC:

 deviere în mers de partea leziunii
 închiderea ochilor => accentuare

 TABES :
 mers talonat
 ridică piciorul mai mult şi-l fixează cu călcâiul de sol
 se controleaza cu privirea în mers "fuge cu ochii"
 ochii inchişi => accentuarea dezordinii

 SINDROM CEREBELOS:
 mers nesigur cu baza largă de susţinere
 pe două cărări
 nesigur
 ebrios
 în zig-zag
 membrele superioare depărtate de corp
 bolnavul oscilează

În MIOPATIA PRIMITIVĂ:
 mers de raţă (leganat)
 atrofii musculare ale centurii pelviene si lombare
 mers galinaceu în stadiile avansate datorat retracţiilor.

80
SCLEROZA MULTIPLĂ:
 mers nesigur – spastic
 mers cerebelo-spasmodic.

SINDROMUL PSEUDOBULBAR:
 leziuni piramidale si extrapiramidale
 mers cu paşi mici

BOALA FRIEDREICH:
 mers nesigur,
 picior depărtat,
 talonează.
asociere cu:
 sindrom piramidal
 sindrom cerebelos
 sindrom tabetic

81
 .
MOTILITATEA ACTIVĂ (VOLUNTARĂ)
Defineşte mişcările făcute de individ în mod conştient:
 legate de activitate condiţionată
 depind de:
 analizatorul motor cortical
 calea cortico-piramidală.
 componenta morfologică = mişcarea în sine= calea piramidală
 neuron central:
 câmpul 4 stratul III-V => corona radiata=>capsula internă
= fascicolul piramidal => fascicolul cortico-pontin
Turck=> bulb - fascicolul încrucişat 90% si 10% direct =>
cornul anterior al măduvei oprindu-se la diferite nivele.
 neuron periferic
 cornul anterior al măduvei => rădăcina anterioară a
nervului rahidian (care împreună cu rădăcina posterioară
formează nervul spinal). Unele rădăcini anterioare se
unesc în plexuri: brahial şi lombar => nervii motori
 componenta de coordonare presupune integritatea căii sensibilităţii
profunde (conştiente şi inconştiente). Pentru integritatea şi buna
funcţionalitate a acesteia se analizează:
 amplitudinea
 viteza
 forţa musculară
 se examinează comparativ pentru cele două membre
 cercetarea unor deficite se face cu ajutorul unor probe:
 Barr
 Mingazzini
 Vasilescu
Proba BARR
 bolnav în decubit ventral cu gambele flectate în unghi drept pe coapsă.
 Gamba oscilează şi cade înainte de 10 minute.

82
Proba MINGAZZINI
 bolnav în decubit dorsal, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate
 de partea bolnavă gambele încep să cadă

Proba VASILESCU
 bolnav în decubit dorsal
 se cere bolnavului să se flecteze rapid membrele inferioare
 de partea bolnavă rămâne în urmă

Pentru membrele superioare:

Proba FISCHER
 menţinerea braţelor întinse orizontal, cu antebraţul în supinaţie
 membrul bolnav începe să cadă cu antebraţul în pronaţie.
 Tulburările se notează ca:
 uşor diminuate
 diminuate
 foarte diminuate
 limitate
 schiţate

Leziunile neuronului motor central şi periferic duc la un deficit motor numit în

funcţie de intensitate:
 pareză (deficit uşor)
 plegie (deficit accentuat)

Aspectul clinic al tulburărilor de motilitate variază după cum leziunea

interesează:
 neuronul motor central
 neuronul motor periferic

Denumiri după segmentul afectat:

 monoplegie = paralizia unui membru
 hemiplegie = paralizia unei jumătăţi a corpului stg/dr leziunea unilaterală
a fascicolului piramidal superior lui C5:
 corticală:
 interesează mai mult unul din membre sau faţa.
 se insoţeşte de crize Jacksoniene
 cauza e un proces tumoral limitat la segmentul motor al segmentului
cortical
 situarea în emisferul stg se asociază cu tulburari de limbaj (afazie).

 capsulară
 90% din totalul hemiplegiilor

83
  este globală
 interesează toate segmentele
 leziunea e a capsulei interne
 leziunile intinse interesează şi nucleii lenticulari cu semne
extrapiramidale. In forma infantilă întilnim asocierea mişcării
involuntare cu aspect coreic sau atetozic.

 hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral

 este alternă (de partea opusa leziunii)
 se însoţeşte de paralizia unui nerv cranian
 sindrom Weber
 Sindrom Millard-Gebler
 Sindromul Avellis
 Sindromul Schmidt
 Sindromul Jackson
 hemiplegia spinală - de aceeaşi parte cu leziunea, se asociază cu
tulburări de sensibilitate = sindromul Brown-Sequard.

 paraplegie = paralizia a două membre opuse (de obicei membrele pelvine)

 prin neuron motor central cu sediu medular sub D2., interesează ambele
fascicule piramidale: prin meningiom parasagital
 rar o leziune cerebrală:
 aterosclerotică la bătrâni,
 meningiom parasagital,
 leziunile periferice se impun prin:
 deficit motor localizat la grupele musculare
 prinderea este inegală,asimetrică.
În polinevrită deficitul predomină la extremităţile distale ale membrelor, cu
dureri de tip polinevritic.

 tetraplegia înseamnă interesarea celor 4 membre.

 leziuni ale fascicolului piramidal bilateral deasupra lui C5.
 sunt leziuni de trunchi cerebral
 în leziunile neurnului periferic din polinevrite si poliradiculonmevrite -
cuprinde parţial membrele - mai ales distal

Monoplegiile:
 paralizii ale unui singur membru
 brahiale
 crurale
 sunt paralizii parcelare, care intereseaza unele grupe musculare şi se însoţesc
de crize Jacksoniene
 leziunile sub D2 duc la sindrom Brown Sequard.
84
 tulburările motorii determinate de distrofii musculare primitive interesează
grupele musculare la extremităţile membrelor
 caracteristice sunt atrofiile musculare şi uneori pseudsohipertrofii musculare.

85
 COORDONAREA MIŞCĂRILOR

Se cere armonie în timp si spaţiu şi presupune participarea următoarelor entităţi:

1. Sensibilitatea proprioceptivă care urmează căile:
 fascicolul Goll şi Burdach - pentru sensibilitatea conştientă
 fascicolele Flechsig si Gowers pentru sensibilitatea profundă inconştientă
2. Analizatorul motor
 circumvoluţiunea frontală ascendentă
 mai intervin:
3. Analizatorul vizual
4. Analizatorului labirintic şi
5. Incitaţii de ordin cortical

ATAXIA CEREBELOASĂ
 Caractere:
 dismetrie
 hipermetrie
 asinergie
 adiadocochinezie
 tremuratura cerebeloasă tulburări ale tonusului muscular.

Hipermetria:
 amplitudine crescută a mişcării datorată lipsei de contracţie la timp a
antagoniştilor
 proba indice nas
 proba călcâi genunchi
 proba sticlei Grigorescu
 proba liniilor orizontale
 proba asimetriei tonice dinamice (State Drăgănescu si V.Voiculescu)
 proba Holms şi Stewart

86
 Asinergia este lipsa de coordonare a mişcarilor simultane care participă la
executarea unei mişcări mai mari. Lipsa de sinergie se pune în evidenţă prin 3
probe Babinski
 în mers partea superioară a corpului rămâne în urmă şi nu urmează paşii.
 proba aplecării pe spate
 din decubit nu se poate ridica în şezut cu braţele încrucişate.

Adiadocochinezia
 imposibilitatea de a executa mişcări repezi, succesive şi de sens contrar:
 proba marionetelor
 proba încheierii şi descheierii rapide
 proba moriştii.

Tremurătura cerebeloasă.
 tremurătura statică apare în timpul staţiunii şi mersului,
 dispare în decubit
 tremuratura intenţională
 tulburările de tonus

Ataxia cerebeloasă = sindrom cerebelos pur sau asociat cu alte sindroame:

 scleroza multiplă
 encefalomielita acută
 boala Fridreich
 heredoataxia cerebeloasă Pierre-Marie,
 scleroza combinată.

Sindromul cerebelos pur difera dupa sediul leziunii:

Sindromul arhicerebelos din leziunile vermisului - melanoblastoame
cerebeloase:
 tulburare de echilibru static,
 oscilaţii ale corpului în sens antero-posterior,
 mers cerebelos,
 lipsesc tremurăturile şi tulburările de coordonare segmentară

Sindromul paleo-cerebelos ( vermis anterior )

 ataxie a membrelor inferioare

Sindromul neocerebelos = leziuni ale emisferelor cerebeloase (atrofii, tumori,

abcese sau infecţii) şi în leziunile căilor cerebeloase. Caracteristice sunt :
 hipermetrie
 adiadocochinezie
 asinergie
 tremuratura intenţională
 hipotonie musculară.
87
 Ataxia tabetică (ataxia prin tulburări de sensibilitate porofundă):
 mers talonat, cu baza largită,
 bolnavul işi urmareşte mersul cu ochii
 probele indice nas şi călcâi - genunchi sunt tulburate
 proba Romberg e pozitivă imediat cu cădere indiferent în ce parte
neinfluenţată de poziţia corpului
 asociată cu hipotonie musculară şi abolirea reflexelor osteotendinoase.
 este interesată sensibilitatea profundă conştientă de la receptor la analizator:
 polinevrite
 poliradiculonevrite
 leziunile cordoanelor posterioare Goll şi Burdach
 sindromul neuro-anemic
 boala Friedreich
 tabesul combinat
 leziuni ale trunchiului cerebral cu interesarea lemniscului medial
 leziuni talamice
 leziuni corticale parietale
 tabes (meningo-radiculita posterioară luetică) asociată cu modificări
pupilare şi Semn Argyl Robertson prezent, tulburări sfincteriene şi
tulburări trofice.

Tonusul Muscular
Tonusul muscular este starea de semicontracţie în care se găseşte un muşchi în
repaus.
 rezultă dintr-o activitate de origine reflexă cu arc închis la nivelul măduvei.
 elementul receptor este muşchiul - fusul neuro-muscular dispus paralel cu
fibrele musculare striate.
 inervarea fusului muscular este dublă - senzitivă - aferentă şi motorie.
 reglarea tonusului muscular este facută de formaţiuni medulare:
 sistem gamma
 circuit Renshaw
 formaţiuni supramedulare.

Sistemul gamma:
 motoneuroni de tip gamma din cornul anterior ce inervează numai fibrele
intrafusale (fusul muscular) şi au actiune facilitantă

Circuitul Renshaw
 actiune inhibitorie pe activitatea reflexă tonigenă menţinând descărcările
celulelor alfa în limite reduse.

88
 SEMIOLOGIE ANALITICA
Anamneza:
 datele de la bolnav referitoare la:
 identitate
 vârsta:
 miopatia:
 apare in copilarie
 rară la adult
 poliomielita
 acută apare în copilărie
 cronică şi sechelele sunt la adult.
 hemiplegia
 prin arterită între 20-40 ani:
 luetică
 cardiacă
 prin HTA între 40-60 de ani
 aterosclerotică peste 60 de ani.

 Corea acuta Szdenhan în copilarie

 corea Huntington - la adult
 sex:
 barbaţi:
 distrofie musculară progresivă
 tabes
 paralizie generală progresivă
 femei:
 miastenie.
 starea civilă
 profesia:
 polinevrite saturnine si encefalopatii secundare în intoxicatiile cronice
profesionale
89
  nevroze astenice la intelectuali si studenţi
 locul de muncă
 domiciliul:
 anumite endemii cu viroze specifice zonei
 anumite conditii de igiena locala
 Antecedente heredo-colaterale:
 evidenţiază caracterul ereditar sau predispoziţia:
 distrofia musculară progresivă
 amiotrofia tip Charcot-Marie
 Boala Friedrich
 Heredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie
 Corea cronică Huntington
 paraplegia familială Stempell-Lorain
 Boala Wilson (după boala vacii nebune)
 sifilis
 tuberculoză
 alcoolism
 Antecedente personale:
 rujeola
 scarlatina
 difteria
 febra tifoidă
 tifosul
 pot conduce fiecare la :
 encefalită
 encefalomielită
 mielite
 meningite
 nevrite
 polinevrite
 traumatismele:
 hemiplegii
 paraplegii
 epilepsie
 nevroze
 Antecedente personale la femei:
 menarha
 sucesiunea menstrelor
 avorturi spontane si provocate
 naşteri şi felul lor

 Antecedentele copilului:

90
  Antecedentele sociale.

Istoricul bolii diferenţiază uneori:

 debut brusc:
 poliomielita acută
 debut lent:
 scleroza multiplă.
Durerea:
Sediu:
 cutanat
 subcutanat
 muscular
 articular ori-periarticular
 osoasă localizată sau difuză
 rahidiană
 nevralgie radiculară sau tronculară

Orar:
 Mecanice:
 la efort
 la oboseala
 durere maximala la sfirsitul zilei
 calmata de repaus
 Inflamatorie:
 predominantă nocturnă şi matinală
 redoare matinală
 cedează după o perioada de derulaj mai mult sau mai putin
prelungita
 Nocturnă:
 recunoscută în anumite tumori osoase

Intensitate
Tip:
 durere localizată
 durere fulgurantă
 ca o arsură
 transfixiantă
 pulsatilă

Circumstanţe de survenire
Redoarea= este un blocaj dureros sau nu:
Impotenţa Funcţională:
 de origine osteo-articulară sau neurologică deficitară
91
  simpla jenă
 schiopatare
 claudicaţie sau impotenţă totală
 răsunet profesional
 asociere cu febra şi alterarea stării generale.

EXAMENUL FIZIC:
Tehnica:
 metodica
 static
 dinamic
 studiul mersului:
 schipatat
 stepaj
 talonat
 ca un dandy
Rahisul :
 statica normală:
 lipsa de curbură în plan frontal
 lipsa de curbură patologică în plan sagital
 trei curburi:
 lordoza cervicală şi lombară
 cifoza dorsală
 exagerarea sau diminuarea unei curburi fiziologice
 existenta unei curburi anormale :
 gibozitate (exagerare în plan sagital)
 scolioza (curbura în plan frontal)
 atitudine antalgica.

 studiul dinamic:
 în flexie anterioară
 înclinare laterală
 rotatie
 măsurarea:
 indicelui Schobert
 amplianţa toracică
 distanţa degete-sol
 distanţa menton-stern
 distanţa occipuut-perete
 cercetarea unei redori:
 localizate
 globale
92
  armonice sau nu
 cu caractere dureroase.
 Cercetarea unei dureri provocate:
 la presiunea si percutia spinoaselor
 la presiunea maselor paravertebrale
 semnul soneriei ( reproducerea durerii radiculare spontane
 Contractura musculară
 prin intindere (elongare) radiculară:
 la manevra Lasegue sau a cruralului după îndepartarea
unei coxopatii
 la membrul superior prin punerea in abductie-
retropulsie a bratului
 Durerile ce reproduc durerea radiculară spontană
 Examenul forţei motrice segmentare:
 mersul vârf-talon
 sensibilitatea - mai ales perineală
 reflexele osteo-tendinoase
 reflexele cutanate

Articulaţii periferice
1. Aspectul local:
 tegumentele:
 cercetarea semnelor inflamatorii locale
 roseaţa
 căldura
 erupţie
 o dermatoză (psoriazis)
 tumefacţii articulare:
 periarticulare
 bursite
 sinoviale
 revărsat articular
 deformaţii:
 dezaxări
 atitudine antalgică
 Durerea provocata:
 la palparea interliniului articular
 pe inserţiile tendinoase
 la mobilizarea articulară
 activă
 pasivă
 contra unei rezistenţe
 Studiul mobilitatii articulare:
93
  comparativ
 activ si pasiv
 măsurată în grade
 se caută o limitare
 caracter de reductibilitate a unei atitudini vicioase
 mişcări anormale

 Studiul loco-regional:
 starea articulaţiilor adiacente
 căutarea nodozităţilor subcutanate
 căutarea adenopatiilor
 starea musculară
 tonicitatea
 amiotrofia
Starea osoasa:
 deformaţii
 tumefacţii:
 consistenţa
 sensibilitate
 aderenţa la planurile superficiale
 existenţa unui suflu
 semne inflamatorii locale
 durere provocata
 fracturi spontane.

Starea prezenta:
Examenul general al aparatelor:
 Talia:
 modificată în afecţiunile sistemului hipofizo-diencefalic
 Tegumentele si mucoasele:
 paloare:
 sindrom neuro-anemic
 pete brune pe regiunea cefei, umeri şi abdomen
 cu steluţe vasculare caracteristice cirozei şi coloraţie icterică:
 degenerescenţa hepato-lenticulară
 eriteme + pete pigmentare + teleangectazie:
 dermatomiozita
 vezicule pe traiectul nervilor:
 Herpes zoster
 mal perforant - rană în planta piciorului
 tabes
 nevrite (sciatice)
 siringomielie
94
  escare - tulburari trofice cu pierderi de tesut
 localizare în punctele de contact cu patul:
 regiunea sacrată
 regiunea trohanteriană
 genunchi
 maleole
 se intilnesc în:
 paraplegii prin mielite
 compresiuni medulare
 hemiplegii
 edeme angioneurotice:
 hemiplegii
 mielite
 nevrite
 polinevrite
 sindromul Melkersson-Rosenthal (paralizie facială şi edem trofic al feţei)
 glossy-skin: piele netedă, lucioasă, subţiată,
 nevrite
 polinevrite
 poliradiculonevrite
 modificări de fanere:(unghii sfărâmicioase, striate)
 distrofia miotonică Steinert = calviţie caracteristică
 pilozitatea lombo-sacrata din spina bifida
 mici tumorete şi noduli fibromatoşi de-a lungul nervilor şi pete cafenii în
boala Recklinghausen
 leziuni diverse ale sistemului nervos.
 arsuri şi citarici la cei cu siringomielie
 ţesutul celular subcutanat în exces sau deficit => sindrom adipozo-genital
 sistemul ganglionar limfatic e modificat în :
 sifilis
 tuberculoza- mononucleoza infecţioasă
 sistemul osteo-articular este influenţat de afecţiunile neurologice şi
influienţează afecţiuni neurologice
 artropatia tabetică
 fară febră
 instalare bruscă
 marire de volum
 nedureroasă
 lichid serocitrin
 reacţia V.D.R.L. Bordet Wasserman pozitivă
 fracturile în tabes consolidate vicios cu deformare
 luxatii nedureroase în tabes, se reduc uşor
 siringomielia dă afectare similară.
95
 traumatismele craniene - sindroame neurologice cerebrale
 aspect morfologic al craniului poate fi modificat în:
 encefalitele infantile:
 macrocefalie
 microcefalie
 la coloana vertebrala => Morbul Pott
 cancerul vertebral
 osteomielita vertebrală
 osteomielita de coloana
 spina bifidă
 hernii de disc
 scolioza
 cifoza
 lordoze

96
 EXAMENUL APARATELOR
Ap respirator:
 funcţia e tulburată odată cu:
 cea a nervului frenic:
 poliradiculonevrite
 compresiuni cervicale
 afectiunile centrului respirator:
 sindromul Landry
 scleroza laterală amiotrofică
 sindroame bulbare
 miningite tuberculoase
 tuberculom cerebral
 morbul lui Pott
 cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale

Aparatul cardio-vascular
 H.T.A. poate da:
 hemoragii
 ramolismente cerebrale
 insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie
 encefalopatia hipertensivă
 Arterita luetică, luesul meningo-vascular => leziuni nervoase.
 Sindromul Babinski-Vaquez din aortita luetică
 Stenoza mitrală + Boala mitrală + Fibrilaţia atrială => embolii
 Insuficienta cardiacă => ischemie cerebrala
 Invers: Sindrom bulbar + sindroame diencefalice , nevroze=> tulburari
vasomotorii

Aparatul digestiv:
 hemiplegii => pareze intestinale => constipaţie
 tabes => crize gastrice, intestinale
 degenerescenţa hepato-lenticulară => sindrom lenticular global.
97
Aparatul genito-urinar:
 tulburări urinare:
 paraplegii prin mielite,
 compresiuni medulare
 tabes
 scleroza in placi
 metastaze cerebrale după cancer de prostată
 tulburări ale potenţei sexuale.

98
 EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC
ŞI
SEMIOLOGIA PRINCIPALELOR MANIFESTARI PATOLOGICE

Atitudinea:
 sindroamele piramidale:
 hemiplegia
 flască - nu mişcă decît partea sănătoasă
 spastică - hipertonia de tip piramidal => atitudinea
 la membrul superior pe flexori
 braţ în abducţie
 antebratul flectat pe braţ în pronaţie
 degetele peste police
 la membrul inferior pe extensori
 în extensie
 piciorul în flexie plantară + rotaţie internă + degete flectate
 haluce în extensie = Babinscky spontan
 Hemiplegia infantilă:
 antebratul în abducţie şi semipronaţie, flectat în unghi drept pe braţ,
cotul este depărtat de trunchi, mâna în flexie exagerată în articulaţia
pumnului, degete mai mult sau mai puţin flectate în palmă peste
degetul mare care este în extensie
 mişcări involuntare de tip coreo-atetozic
 Paraplegia spastica - hipertonie de tip piramidal
 Boala Little contractura membrelor inferioare

SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE
 Boala Parkinson:
 hipertonia de tip extrapiramidal generalizată (cu predominanţă pe flexori)
 atitudine rigidă
 corpul anteflectat => ca un semn de întrebare
 facies inexpresiv
99
  privire fixă
 clipit foarte rar
 tremurături de postura ale membrelor, ale bărbiei si limbii.

COREE:
 mişcări involuntare bruşte şi dezordonate.

LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI:

 paralizia nervului circumflex => braţ lângă trunchi
 paralizia nervului muşchiului mare dinţat => omoplat detaşat de torace
 paralizia nervului sciatic popliteu extern => picior balant
 nervul cubital => grifa digitală
 nervul median => grifa cu tulburări trofice
 paralizie plex brahial => sindrom Claude Bernard-Horner
 monoplegia brahială = membrul superior balant
 nervul radial "mâna în gât de lebedă"
 sindrom Aran-Duchenne => mâna simiană
 siringomielie => cifoscolioza caracteristică
 nevralgii => atitudini antalgice:
 scolioza homolaterală în sciatică
 scolioza încrucişată.
 Bolile musculare = miopatii primitive
 determină atitudini caracteristice prin atrofii musculare

Atitudinea in comă:
 pierderea cunoştiinţei
 pierderea motilităţii voluntare şi a sensibilităţii
 păstrarea funcţiilor vegetative
 se diferenţiază de:
 sincopa,
 stare de soc,
 stupoare şi
 letargie
 sindrom de colaps cardio-vascular - paloare intensă, puls foarte slab-
imperceptibil

ooooooooooo00000000000oooooooooooo

100
 AMPLITUDINEA DE MIŞCARE
sau
MOBILITATEA ARTICULARĂ

Mişcarea la nivelul unei articulaţii este realizată prin intervenţioa conjugată a

nueroase elemente:
 articultaţie cu componentele sale:
 epifizele artriculare exponente ale pârghiilor osoase
 cartilajul de acoperire
 capsula si sinoviala
 ligamente
 tedonane - expresia prezenţei şi intervenţiei muşchilor
 fasciile
 vasele
 nervii şi
 tegumentele
Fiecare din aceste elemente au rolul lor in promovarea, provocarea şi întreţinerea
mişcării, suferă modificări în cadrul proceselor patologice care conduc spre o
limitare articulară şi sunt ţinta unor terapii recuperatorii.
Cele mai frecvente cauze ale limitării mobilităţii articulare se regăsesc în
afecţiuni reumatismale, posttraumatice sau neurologice.
Definicitul de mobilitate are răsunet funcţional şi afectiv diferit in funcţie de
sectorul pe care-l afectează:
 sectorul mobilităţii active
 sectorul mobilităţii pasive
dar indiferent de ce sector este vorba afectarea psihică este mare, importanţa
pentru pacient şi pentru recuperator deosebită şi de aceea atenţia şi mai ales
preocuparea se îndreaptă în direcţia instituirii unui tratament de recuperare imediat.
Pierderea mobilităţii active este datorată unor afecţiuni musculare primitive sau
secundare (afectarea neurologică iniţială este resimţită la nivel articular exclusiv sau
asociat prin intermediul muşchilor).
 Pierderea mobilităţii articulare poate fi făcută prin afectiuni iniţial
articulare sau periarticulare cu răsunet secundar şi pe alte structuri.
 Prof. Sbenghe nu consideră sinonimi termeni de mobilitatee şi
flexibilitate articulară. Flexibilitatea este definită ca "amplitudinea maximă
într-o articulaţie care poate fi atinsă într-un efort de moment cu ajutorul unui
asistent sau a unui echipament"
101
  Redoarea , înţepeneala şi rigiditatea sunt termeni consideraţi sinonimi ai
"stiffnees-ului" autorilor englezi
 Clasificarea flexibilităţii:
 dinamică
 stato-activă amplitudine maximă menţinută voluntar la acest nivel prin
contracţia agoniştilor si sinergiştilor şi întinderea antagoniştilor.
 stato-pasivă - prin greutatea corpului
Factori de care depinde mărimea flexibilităţii:
 factori interni
 tipul articulaţiei
 modificări structurale articulare
 elasticitatea musculară
 elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane ligamente şi capsulă
 elasticitatea pielii
 capacitatea funcţionala normală a muşchiului
 excesul de grăsime
 creşterea cu 1-2° a temperaturii tisulare creşte flexibilitatea

Factori externi:
 vârsta înaintată determină scăderea flexibibilităţii
 sexul - femeile sunt mai flexibile
 temperatura mediului
 momentul zilei (mai redusă dimineaţa)
 stadiul vindecării tisulare
 antrenamentul
 îmbracamintea

Redoarea
Se defineste ca o dificultate de a obţine o amplitudine maximă de mişcare şi are
la baza rezistenţa la alungire a fibrelor de colagen şi a celor musculare.
Contribuţie:
 47% capsula şi ligamentele
 41 % muşchi
 10% tendoane
 2% piele
Etiologie:
 desfiinţarea fantei articulare ca urmare a unor imobilizari:
 posttraumatice:
 fracturi
 luxaţii
 entorse
 secţiuni musculare
 postinfectioase:
102
  postinflamatorii:
 reumatisme
 cauze neurologice
 I.M.C
 sechele după accidente vasculare cerebrale
 secţiuni de nervi periferici
 scleroze musculare determinate:
 genetic (artrogripoza, boala umărului ridicat)
 câştigate:
 postinjectite
 postoperatorii
 postinfecţioase (osteomielite cronice)

Tixotropia:
Este senzaţia de "ruginire" de "greutate în mişcare" de dimineaţă sau după o
perioadă lungă în poziţie dificilă.
Se consideră că starea de vâscozitate a materiei se modifică prin mişcare
Motivaţia:
 deshidratarea tisulară
 creşterea ionilor de calciu intracelular ce determină menţinerea punţilor
transversale de fixare a actinei si miozinei
 lubrefiere articulară defectuoasă
 staza circulatorie locală
 control muscular incomplet (al nervului)
La bătrâni asistăm la un proces de condiţionare: leziunile iniţial funcţionale
sfârşesc prin a se organiza. Aici apar:
 scurtarea adaptativă şi
 metaplazia tisulară
 transformări colagenice
 creşterea nivelului de fragmentaţie tisulară ?
Mecanismul producerii:
 prin participarea ţesutului moale:
 muşchi
 structuri periarticulare: ligamente tendoane , fascii
Cauze clinice:
 insuficienţă cardiacă
 insuficienţă respiratorie
 inflamaţii:
 poliartrită reumatoidă
 spondilo-artropatii
 polimiozite
 stări patologice locale:
 traumatisme
103
  ischiemie
 edeme
 arsuri
 limitarea mobilităţii prin schimbarea stilului de viaţă (limitarea tipului de
mişcări mai putin uzitate ex. extensia şoldului). Se produce o nouă adaptare a
părţilor moi la nivelul solicitărilor.

Modificarile muşchiului
 Pe partea de angulare muşchiul se scurtează "absorbţia sarcomerilor" şi
creşte cantitatea de ţesut conjunctiv. Acest adevărat schelet fibros are iniţial un
rol protector şi apoi un rol nefast de a fi iniţiatorul rupturii musculare prin
transmiterea solicitării unor adevarate "compartimente" inapte să suporte o
întindere peste o anumită limită.
 Pe partea de întindere a segmentului imobilizat se produce o alungire
plastică a muşchiului şi chiar o creştere a numărului sarcomere în serie
 Contractura miostatică apare ca scurtarea adaptativă muşchi-tendon.
 contractura dată de cicatricile tisulare
 contractura prin aderenţele fibrotice
 contractura ireversibilă.
 contractura pseudomiostatică (spasticitatea) este dată de leziuni ale SNC.
 stare de încordare (tighness) sau "contractură"
Alte contracturi sunt:
Contractura antalgică de apărare care blochează o articulaţie dureroasă
Contractura algică este întreţinută printr-un feefback pozitiv
Contractura analgică :
 miostatică (Moll) - membrul este fixat în poziţie de scurtare
musculară
 miotatică (suportul spasticităţii)
 congenitală (ca în artrogriopoză) disontogenică cu mecanisme
periferice şi centrale

Modificările ţesutului conjunctiv:

 scăderea rezistenţei colagenului şi creşterea fibrelor de elastină
 scăderea numărului şi a volumului fibrelor de colagen .
 fibra de elastină este de 5 ori mai slabă şi se rupe uşor
 fibra de colagen absoarbe cea mai mare parte a strss-ului
 scad proprietăţile lichidelor de ungere ceea ce determină creşterea
coeficientului de frecare (creste aderenţa între planurile de alunecare)

Limitare datorată articulaţiei:

 cauză osoasă
 fracturi articulare
 calusuri voluminoase
 procese osteo-productive
104
  malformaţii osoase
 procese tumorale osoase
 procese osteonecrotice
 procese infecţioase
 artropatii neurologice - tabes, diabet, siringomielie, lepră)
 artrodeze chirurgicale

Limitare de cauză capsulară:

 mişcările pendulatorii:
 flexie-extensie,
 abducţie-adducţie
 jocul articular = mişcările pendulatorii (swing) + alte mişcări (rotaţie,
circumducţie)
 Cauzele limitărilor sunt:
 inflamatorii care determină fibrozare şi retracţie
 ex:
 P.S.H.
 traumatisme cu interesarea capsuleiaderenţe locale
postinflamatorii şi posttraumatice

Evaluarea limitării de mişcare

 scop:
1. determinarea limitărilor şi răsunetului pe funcţie
2. nesesităţile de recuperare funcţională pentru evitarea
disfucţionalităţilor şi deformaţiilor
3. necesitatea de ortezare sau obiecte de ajutor.
4. determinarea progresului spontan sau obţinut.
 tip:
a.
1. activ
2. pasiv
b.
 testing articular = o scală de valori
 senzaţia finală (end-feet):
 duritate = end feet dur = osos
 moale = end-feet moale = ţesuturi moi se impune stretchingul
 ferm = end-feet ferm = capsulo-ligamentar
 cauza:
 inflamaţie acută = durere iniţială
 inflamaţie subacută = durere concomitentă
 cronic = durere la finalul mobilizării

 valoarea jocului articular (interesarea unghiului util)

105
  Sisteme de apreciere a amplitudinii de mişcare:
 sistemul de 180°
 sistemul de 360°

 Sectorul util de mobilizare

 coeficientul funcţional de mobilitate Rocher (Ch.) = expresia diferenţiată
a diverselor sectoare de mobilitate.
 coeficient elementar de mobilitate
 coeficient global de mobilitate

Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare:

Sunt metode adaptate fiecărei cauze de limitare a amplitudinii de mişcare:
1. ţesut moale = stretching-ul
inhibiţia activă
 interesarea articulară:
 mobilizare
 manipulări

Stretchingul:
 muscular:
 stretch adiţional = întindere peste lungimea de repaus
 stretching balistic = realizare activă cu muşchiul întins care aruncă corpul
(segmentul) în direcţia opusă. Ex: exercitiul de flexie-extensie cu rapiditate.
Determină: rupturi musculare sau stretch reflex cu contracţie musculară
consecutivă
 stretching dinamic = 8-10 mişcări voluntare lente
 stretching activ (stato-activ) = 10-15 sec la amplitudine maximă obţinută prin
acţiunea agoniştilor ce induce reflex "inhibiţia reciprocă"
 stretching static = pasiv - prin forţa asistentului sau maşinii - se întinde
musculatura de pe faţa opusă direcţiei de mişcare (sensului mişcării de fapt).
e diferită de exerciţiul kinetic pasiv care se execută în cadrul limitelor
normale de mişcareEste util în perioada "de răcire"
 stretchingul isometric = stretching pasiv + contracţie izometricîă în poziţie
de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut

Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)

 depind de curba stress/stain (tensiune/deformare) a ţesutului
 stress = raportul F/mărimea suprafeţei de secţiune a ţesutului tracţionat =
efort unitar = tensiune

Beneficiile stretching-ului:
1. creşte flexibilitatea ţesuturilor
2. creşte abilitatea de a învăţa sau performa diferite mişcări
3. determină relaxarea fizică sau psihică
106
 4. determină o conştientizare asupra propriului corp
5. scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor
6. determină o stare de bine
7. încîlzeşte ţesuturile.

Reguli obligatorii:
 evaluare corectă anterioară
 analiaza durerilor zonale preexistente
 pregătirea pacientului
 încălzie
 procedee de relaxare (Schultz, Jakobsen)
 alegerea procedeului adecvat
 aplicarea procedeelor în mod corect
 parametri:
 durată
 intensitate
 ritm
 ierarhie ( din distal spre proximal)
 câte o singură articulaţie şi apoi peste 2-3 articulaţii
 asocieri cu tracţiuni = evită compresia articulară
 evitarea overstretching-ului (supraîntinderea) cauză de dureri şi
rupturi de fibre musculare
 respectarea precauţiilor în indicarea şi aplicarea metodei
 ţesutul conjuunctiv este fragil
 la osteoporotici sunt smulgeri osoase ale inserţiilor
 dislocări la fracturi incomplet consolidate
 ţesuturile inflamate, edemaţiate suportă greu
 musculatura antigravitaţională nu se suprasolicită
 tulburările de comportament cer atenţie
 Contraindicaţii:
 fracturi neconsolidate
 cauze osoase
 proces inflamator acut sau infecţios
 durerri permanente
 hematoame
 când scuratrea adaptativă asigură stabilitatea articulară

Cauzele durerii:
 comune:
 lipsa de încălzie = mici rupturi de fibre
 supraexerciţiu = acumulare de metaboliţi acizi (aport de vitamina C sau
stretching izometric + masaj)
 cercul vicios durere - contracţie - scădere flux - durere
107
  durerile la sedentari
 durerile la sportivi după stretching activ = grave = impun R.I.C.E. (Rest,
Ice, Compression, Elevation = repaus de efor, gheaţă local, bandaj elastic local +
poziţie antideclivă a segmentului

Inhibiţia activă
 se aplică muşchiului normal inervat
 este sub control voluntar normal
 nu se aplică în :
 slăbire musculară accentuată
 paralizii
 spasticitate piramidală
 miopatii severe
 se asociază cu stretchingul
 tehnici:
 hold-relax (contracţie relaxare)
 bazat pe inhibiţia autogenică Scherrington
 hold-relax-contraction (contracţie -relaxare- contracţie)
 se realizează o inhibiţie recirpocă Scherrington
 contracţia agonistului

Mobilizările
MAP = mobilizarea articulaţiei periferice
MAP + Manipulare = Terapia manuală
Caractere:
 mişcare pasivă executată foarte lent
 efect antialgic
Mişcări articulare:
 pendulare oscilatorii (swing) descrise după direcţia faţă de axa de
mişcare şi măsurabile goniometric:
 flexie
 extensie
 adductie
 abbducţie
 rotaţie
 circumducţie
 accesorii, realizate fără participare voliţională (nu se pot controla):
 mişcările componente însoţesc obligatoriu mişcările pendulare:
 rotaţia tibiei în flexie-extensie,
 rotaţia claviculei şi scapulei în flexia umărului

Jocul articular

108
 realizare intraarticulară ce determină schimbarea raporturilor dintre punctele de
pe cele 2 suprafeţe articulare. Este prezent numai la articulaţii mobile (ovoidă şi
selară)
 rulare (rolling)
 alunecare (sliding)
 răsucire (spinning)
 compresie (compression sau approximation)
 tracţiune (traction, distraction, separation)e

Rularea
 puncte mereu noi de pe un os intră în contact cu puncte mereu noi de pe
celălalt os.
 Au nevoie de spaţiu suficient de rulare a capetelor osoase. Se descrie o
mişcare angulară

Alunecarea
 mişcare intracapsulară în articulaţii congruente cu suprafete plate sau
lin curbe.
 Un punct de pe o suprafaţă intră mereu în contact cu alte puncte de pe
altă suprafaţă.
 se combină cu rularea

Răsucirea
 rotaţie în axul longitudinal
 un punct face un arc de cerc

Compresia:
 mişcare de apropiere cu micşorarea spaţiului articular
 apare în încărcare, contracţii musculare, la rulări şi asimetrii articulare

Tracţiunea
 se face în ax şi nu numai.

Efectele jocului articular:

 stimul biologic
 blochează dezvoltarea ţesutului fibro-grăsos intraarticular, aderenţele
 menţine supleţea articulară
 efecte antialgice
 menţine impulsurile aferente feedback-ului prorprioceptiv articular.
 receptorii I şi III = superficiali capsulari = postura statică şi sensul
mişcării
 receptorii II = strat profund capsulă = modificările vitezei
 receptori I,II şi III = reglarea tonusului muscular
 receptorii nociceptivi IV = peste tot
109
Indicaţiile refacerii jocului articular = indicaţiile MAP
Precauţiile M.A.P.:
 articulaţii inflamate, dureroase
 boli osoase, neoplazii, fracturi
 artroplastii cu endotpoteze totale.

Tehnica M.A.P.
 poziţie comodă a pacientului
 poziţie comodă a kinetoterapeutului
 poziţie relaxantă a articulaţiei
 stabilizarea segmentului ce va fi mobilizat
 contactul mâinii cu articulţia să fie cât mai larg
 direcţia de mişcare a mobilizării e paralelă cu "planul de tratament"
 "planul de tratament" e perpendicular pe raza suprafeţei concave
 încălzirea zonei articulare şi periarticulare respectă principiul
progresivităţii
 se verifică zilnic gradul amplitudinii
 dacă directie blocată e dureroasă se lasă ultima la mobilizare
 dozarea MAP:
 oscilaţia pe 5°
 jocul articular translatoriu pe 3°

Manipulările:
 1874 Still = metoda osteopatică
 1884 Palmer = metoda chiropraxică
 Mennell în Anglia şi 7în Franţa
 urmăreşte creşterea amplitudinii de mişcare articulară realizată prin
mobilizare forţată către limita anatomică
 timpi:
 punerea în popziţie
 punerea în tensiune
 impulsul manipulativ
 reguli:
 să nu provoace dureri
 nu se execută pe direcţia de mişcare blocată ci exact invers = regula
"mişcării contrare"

110
.
SISTEMUL EFECTOR MOTOR.

Mişcarea se încadrează în sistemul cu 3 componente:

 informaţional
 reglator
 efector.
Informaţia vine de la proprioceptori.
Reglarea se face tot prin intermediul fusului neuromuscular - pe calea fibrelor
ganglionare gamma.
Efectorul este reprezentat de muşchi, dar el este pus la lucru de o preluare a
comenzii şi o dirijare corectă a răspunsului ceea ce presupune o permanentă
adaptare a contracţiei (a răspunsului) la "necesarul comandat".
"Comanda de pornire a sistemului nervos"
 înseamnă trecerea de la comanda locală nervoasă la efectul de
contracţie-forţă.
 se realizează prin activarea unităţilor motorii care este variabilă prin:
 numărul recrutărilor de unităţi motrorii (recruitment)
 frecvenţa potenţialelor de acţiune transmise
 "recrutarea ordonată" este recrutarea unei singure secvenţe - precise -
determinate
 "sumaţia spaţială" este dependentă de antrenament - este procesul de
creştere a numărului unităţilor musculare recrutate
 Cînd toate unităţile motorii au fost recrutate - forţa musculară este egală
cu jumătate din forţa musculară maximă sau 85% în cazul bicepsului
brahial.
 "derecrutarea" se realizează în ordine inversă cu recrutarea- ultima unitate
care rămâne a fost prima recrutată.
 "principiul mărimii" se începe cu Unitatea motorie cu motoneuronii mici
şi apoi treptat se trece la cei cu motoneuronii mari.
 grupul de neuroni care inervează un anumit muşchi realizează "poolul
neuronal motor" .

Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a UM:

 intrinseci:
a. mărimea neuronului
b. sensibilitatea receptorilor
c. caracteristicile răspunsului motoneuronului
 extrinseci:
111
 a. numărul terminaţiilor sinaptice pe motoneuron
b. cantitatea medie de neurotransmiţători liberaţi la sinapse
c. distribuţia spaţială a sinapselor
"Curentul sinaptic efectiv" rezultă din efectul direct al factorilor intrinseci şi
extrinseci:
Excepţii de la recrutarea ordonată:
 valori de forţă, mai mari de 30%
 pragul de recrutare diferă de la isometrie isotonă cu rezistenţă concentrică
la cea excentrică.
 alterările din:
 răspunsul de scuturare al labei (pisicii)
 schimbările din feed back sensitiv.
 tipul de contracţie.
recrutarea ordonată nu este un un proces comandat de creier

Ritmul de descărcare
Al doilea mod de creştere a forţei musculare este creşterea ritmului (frecvenţei)
de descărcare a potenţialelor de acţiune = sumaţie temporară = creşterea forţei
musculare.
Korsakov 1973 consideră că diferenţa dintre fibrele musculare tonice şi cele
fazice este raportul între forţa musculară si fecvenţa potenţialelor de acţiune.
 la UM tip I există o linearitate între creşterea frecvenţei şi a forţei doar la
valori joase.
 la tipul II frecvenţa descărcărilor electrice creşte pe tot parcursul
creşterilor de forţă ( creştere liniară).
Schemele de descărcare au ca efecte:
a. înţelepciunea muşchiului - la o contracţie obositoare frecvenţa de
descărcare scade corespunzător forţa musculară.
b. dubla descărcare = descărcarea a 2 potenţiale de acţiune în cursul a
10 msec.
c. sincronizarea - raportul temporal al potentialului de acţiune ale
diverselor ZM . potenţialele sunt asincrone faţă de gama de
potenţiale pentru o altă UM. Sincronizarea crescută = forţă
musculară crescută

Factorii neuronali determinanţi ai forţei musculare explică rezultatele rapide

obţinute în recuperarea forţei musculare la pacienţii cu diverse afecţiuni care au
diminuat forţa musculară. În perioade aşa de scurte nu s-a putut produce
hipertrofie musculară.

Factorii musculari:
 mecanica musculară
 lungime
 velocitate

112
  forţă
 arhitectura muşchiului
 arhitectura locului de inserţie a muşchiului.

Lungimea muşchiului:
 se scurtează cu 20% dacă este secţionbat şi atinge "lungimea de echilibru"
 tensiunea de repaus este realizată la nivelul lungimii de repaus.
 tensiunea de alungire apare dacă muşchiul este tracţionat de ambele
capete. Aici apare teoria crossbridge fixarea punţilor între miofilamentele
actinice şi miozinice care crează forţa musculară care dispare imediat ce
apare detaşarea punţilor.
 valoarea creşte paralel cu numărul punţilor transversale iar paralelismul
se păstrează şi pentrru variaţia de lungime a sarcomerului. Deci: Forţa
variază cu variaţia de lungime a muşchiului. Valoarea cea mai mare se
realizează între lungimea maximă şi minimă a sarcomerului - moment
în care crossbridge-urile sunt maxime.

Muşchiul este format din:

 fibre musculare
 schelet conjunctiv - componenta citoscheletală
 Importanţa lungimii muşchiului asupra forţei musculare se înregistrează
nu numai în contracţia tetanică ci şi în cea secusală.
Segmentul se mobilizează odată cu schimbarea unghiului articular. Modificarea
de poziţie a segmentului este dependentă de:
 forţa
 rezistenţa opusă
Raportul între aceşti doi parametri exprimă schimbarea de lungime a muşchiului:
 cea mai mare forţă este în contracţia excentrică ( de 1,5-1,8 ori mai mare
ca cea izometrică) şi apoi in contracţia concentrică. Ex: ridicarea în mâini
la bară se face prin contracţie concentrică a flexorilor coatelor iar
coborârea prin contracţie excentrică.
 schimbarea lungimii muşchiului în totalitate nu corespunde cu schimbarea
lungimii fibrei.
 contracţiile concentrice si excentrice produc lucru mecanic
 travaliu mecanic şi travaliu metabolic.
 velocitate = contracţia muşchiului cu scurtarea lui
 viteza crescută de scurtare a muşchiului este dată de numărul ciclurilor
crossbridge-urilor dar media forţei exercitate de fiecare punte transversală
scade
 creşterea vitezei de contracţie înseamnă forţă mai mică dar cheltuială
energetică mai mare (cheltuiala se face pe desfacerea punţilor)
 raportul forţă/lungime este o valoare statică, secvenţială.

113
  raportul forţă/velocitate ESTE UN RAPORT DINAMIC căci este dat de
viteza de ataşare-detaşare a punţilor. Se exprimă prin capacitatea
muşchiului de a produce putere.
 1993 Josephson puterea este produsul forţă-viteză de contracţie adică
forţă ori velocitate. Adică = viteza performării travaliului.
 travaliul pozitiv când se scurtează şi mişcă un obiect
 travaliu negativ când se alungeşte şi face un travaliu pozitiv.
 când velocitatea este maximă forţa devine zero
 când forţa este maximă velocitatea ajunge zero.
 1991 Fitts = performanţele umane sunt limitate de producerea puterii

ARHITECTURA MUŞCHIULUI
 aranjamentul fizic al elementelor contractile ale muşchiului
Influenţează:
 forţa muşchiului
 velocitatea maximă a scurtării.
Miofibrila este o suită de sarcomere aşezate în serie
 sarcomerul are 2,2µm cu variaţie de 2,1% cu variaţie între 1,97-
3,01µm.
 excitarea miofibrilei aduce o variaţie de lungime de 30%
 velocitatea de scurtare este media velocităţii fiecărui sarcomer -
adică un număr crescut de sarcomeri asigură o rapiditate mai mare de
schimbare în lungime.
 miofibrilele sunt aranjate în fibra musculară în paralel
 fibra musculară lungă se bazează pe aranjamentul seriat
 fibra musculară scurtă, de forţă, se bazează pe aranjamentul în
paralel.
 suprafaţa de secţiune este dependentă de sex, vârstă şi antrenament.
Lungimea muşchiului nu este egală cu lungimea fibrei ci este tot timpul un
raport subunitar, datorită penaţiei şi eşalonării.

Penaţia
 fibrele nu sunt colineare cu vectorul de forţă ci aranjate sub un anumit
unghi = unghi de penaţie - care variază între 0 şi 0,5radiani.
 aspectele arhitecturii muşchiului:
 bandă - unghi 0
 fusiform - unghi 0
 triunghiular
 unipenat au acelaşi unghi pentru toate fibrele
 bipenat au două unghiuri
 multipenat au mai multe unghiuri
 rolul penaţiei este de a permite în acelaşi volum prezenţa unui număr mai
mare de fibre musculare paralele.

114
  au viteză de scurtare mai mică
 suprafaţă de secţiune este mai mare

Eşalonarea (decalarea)
fibrele musculare se termină şi pe endomisium.
 forţa dezvoltată se transmite prin scheletul conjunctiv la tendon
 contracţia localizată are loc în masa muşchiului şi nu în întregul muşchi.

Inserţiile musculare
 acţiunea muşchiului se face prin tracţiune şi nu prin împingere
 cel puţin o pereche de muşchi trebuie să încrucişeze articulaţia pentru a
realiza mişcarea.
 punctul de inserţie este esenţial în realizarea mişcării.
 braţul momentului este distanţa minimă dintre inserţie şi axa mişcării
articulare
 există o corelare pozitivă între lungimea unui muşchi şi lungimea braţului
momentului.
 velocităţi crescute se pot obţine la muşchii plasaţi în poziţii care determină
braţe ale momentului mai mici.
 efectul real al forţei musculare în producerea mişcării este denumit torque
şi este egal cu produsul Forţă x braţul momentului şi se măsoară în Newtoni-
metri.
 raportul dintre lungimea braţului momentului şi lungimea muşchiului este
foarte important.
 bicepsul devine foarte puternic când ceilalţi doi îşi reduc activitatea
 la supinaţie contrată creşte activitatea bicepsului dar nu şi a celorlalţi
 la pronaţie creşte activitatea brahio-stiloradialului
 rezistenţa crescută pentru flexie-extensie

Muşchii biarticulari
 încrucişează 2 articulaţii
 cuplează mişcarea celor două articulaţii
 reduc contracţia muşchilor principali pentru un tip de mişcare într-o singură
articulaţie
 asigură o coordonare fină în timp ce muşchii monoarticulari dau forţa
mişcării respective.
 viteza de scurtare este mai mică decât la monoarticulari ceea ce face ca
raportul forţă /velocitate să fie mai mare
 muşchii biarticulari redistribuie torqul muscular şi puterea articulară

ENERGIA MUSCULARĂ
 este transformarea energiei chimice în energie mecanică prin proces chimico-
dinamic
115
 foloseşte energia lipidelor 2/3 din total
 jumătate din acizii graşi sunt înlocuiţi în 2-3 minute
 convertire în Acetil Coenzima A
 se folosesc glucidele
 aerob
 anaerob
Pentru fiecare 2 atomi de carbon din acidul gras, oxidarea determină 17 molecule
de ATP. Aceasta cere mult oxigen furnizat de moleculele de glucoză.
ATP = adenozin-trifosfat = 7,3Kcal/mol
NAD = Nicotinamid-adenin-dinucleotidul poate transfera 2 electroni şi un ion de
hidrogen la oxigen generând 52,6 Kcal/mol. capabile să sintetizeze 3 molecule de
ATP din ADP. (teoretic7,2).
Flavin-adenin-dinucleotid poate elibera 43,4 Kcal putând sintetiza 2 molecule de
ATP (teoretic 6)
Creatin-fosfat = forma fosforilată a creatininei stochează energie în celula
musculară deoarece celula musculară are nevoie pentru contracţie de energie rapid
eliberată şi ea nu poate proveni din metabolismul normal, în termen. El eliberează
10,3 Kcal, şi oferă grupul fosfat pentru ADP ce va duce la ATP.
Creatina are un turn-over de 2 g/zi.
Muşchiul are o capacitate de stocare de 150 mmol creatină/Kg muşchi.
Creatina din muşchiul alimentar poate creşte cu 8% efortul pe o perioadă scurtă
de timp.
Există o corelare între activitatea fizică, antrenament şi performanţă.
Consumul de energie se face cu o anumită ordine: ATP (3sec.), ATP din creatin-
fosfat (30 sec.), glucoză şi glicogen (45sec), glicogenul din depozite 45min-60
min.

Evaluarea musculară:
 precizarea diagnosticului de boală
 permite aprecierea programului recuperator
 valoarea musculară disponibilă
 interesarea activităţii zilnice
 să se corecteze dezechilibrele musculare care au generat deformităţi sau
dezaxări
 aprecierea necesităţilor de aparate şi dispozitive de asistare
 selectarea unor activităţi in functie de capacitătile restante.
 cunoaşterea muşchilor ce trebuie introduşi în programul de reeducare.

a. evaluare subiectivă

b. evaluare obiectivă:
 inspectie
 palpare
 mobilitate activă şi pasivă
116
c. testare:
 EMG - valoarea peak-ului
 manometria muşchiului (tensiunea intramusculară)
 calcularea suprafeţei de secţiune

d. testarea clinică:
 testarea clinică manuală pe 6 grade.
 normală
 bună
 oderată
 slabă
 schiţată
 zero
 testarea individuală a muşchiului
- testul mişcării funcţionale sau testul muşchiului funcţional sau testul
de screening
- executarea activităţilor curente

Refacerea forţei musculare

Cauzele scăderii:
 scăderea utilizării cu păstrarea normală a primirii comenzii
 imobilizare
 sedentarism
 comanda centrală nu mai pleacă normal
 afecţiuni ale SNC cerebral sau medular
 afectarea căilor de transmitere a comenzii
 apar scăderi până la abolirea contracţiei
 metabolism muscular patologic.
 miopatiile - grup eterogen - controversat ca indicatie de kinetoterapie.

Substratul creşterii forţei musculare

 punţile transversale dintre actină şi miozină
 scad cînd se alungeşte fibra
 scad când se scurtează fibra.
 arhitectura musculară are rol în determinarea forţei musculare dar nu este un
lucru aleator ce ar putea fi influenţat
 factorul neural determină o creştere rapidă de forţă în timp scurt prin sumaţie
spaţială şi temporală a unităţilor motorii. El se dezvoltă prin antrenament =
repetabilitate:
 contracţii musculare
 concentrare mentală cu imaginarea contracţiei

117
  antrenamentul muşchiului simetric determină o creştere a forţei (HOUSH
1993)
 hipertrofia muschiului se face la o contracţie de minimum 35% din maxim
(de obicei este vorba de 60-70%) şi la o durată optimă. Se obţime o creştere a
diametrului fibrei şi respectiv a muşchiului
 hipertrofia este asociată cu creşterea numărului de capilare

Exerciţiul rezistiv
 contracţia musculară "luptă" cu forţa externă care i se opune:
 rezistenţa manuală:
 utilă în primele etape ale creşterii musculare
 indicată la amplitudine de mişcare ce trebuie controlată
 realizează contactul terapeut-pacient
 blochează persoane
 limitată de oboseala kinetoterapeutului
 crează dependenţa pacientului
 rezistenţa mecanică
 echipamente diferite
 exerciţiile folosesc rezistenţa la contracţie şi sunt:
 izometria
 izotonia
 izokinezia
 contraindicaţii:
 inflamaţia
 durerea articulară sau musculară
 precauţii:
 din punct de vedere al aparatului cardio-vascular - variaţia tensiunii
determinată de producerea fenomenului Valsalva.
 Oboseala:
 locală
 înregistrată în momentul scăderii răspunsului muscular la stimuli
repetaţi
 scăderea promptitudinii de răspuns
 senzaţie de disconfort
 scade energia disponibilă
 generală:
 are la baza scăderea nivelului de glucoză, glicogen şi pierderea de
potasiu.

Mişcările substituite: mişcări trucate contracţia altor muşchi duc la realizarea

unor mişcări compensatorii.

Supraantrenamentul:
118
  duce la o scădere temporară sau pemanentă a forţei muschiului.
 nu este sinonim cu oboseala musculară
 determină apariţia osteoporozei
 apariţia durerilor:
 acumularea metaboliţilor acizi
 ischiemie
 lipsa de oxigen
 ruptura microscopică a unor fibre musculare şi necrozarea lor sau
ruperea ţesutului conjunctiv (scheletului conjunctiv)

Metode şi tehnici de creştere a forţei musculare

Tipuri de contracţii musculare:

Contracţia izometrică
 tensiunea internă creşte
 nu se modifică lungimea fibrei musculare
 circulaţia musculară este suspendată
 muşchiul intră în datorie
 izometria între 20-35% menţine forţa musculară existentă. Sub 20% din
tensiunea maximă apar pierderi treptate de forţă şi volum.
 peste 2/3 din forţă se declanşează la oprirea contracţiei fenomenul de
rebound
 durata contracţiei maxime "timpul de utilizare a muşchiului" - este egală
cu durata contracţiei . S-a descris un "exerciţiu unic scurt izometric zilnic"
cu o durată de 6 sec
 repetarea contracţiei izometrice scurte cu intervale de 20 de secunde este
strict necesară.
 lungimea maximă a muşchiului poate dezvolta tensiuni maxime. În timpul
unei contracţii maxime într-o anumită poziţie a segmentelor musculare nu
toate fibrele musculare se contractă la aceeaşi tensiune. Izometria dă
rezultatele cele mai bune în poziţia lungă a muşchiului.
 avantajele izometriei:
 eficientă reduce edemul acţionând ca pompă
 tehnică simplă
 durate scurte de antrenament
 nu solicită articulaţia
 e puţin obositoare
 menţine asocierea neuronală
 amplitudine EMG excelentă.
 dezavantaje:
 măreşte munca ventricolului stg
 creşte frecvenţa cardiacă
 creşte tensiunea arterială
119
  contraindicată in post infarct (efect Valsalva)
 nu ameliorează supleţea articulară
 tonifică fibrele din unghiul activ
 antrenează muşchii la o contracţie mai lentă
 nu ameliorează coordonarea inervaţiei musculare
 nu contribuie la ameliorarea rezistenţei musculare
 nu antrenează contracţia excentrică
 dezvoltă un feed-back kinestezic redus.
 e dificil de urmărit cantitativ
 nu se utilizează izolat

Contracţia izotonă
- se modifică lungimea muşchiului şi determină mişcarea articulară =
contrcaţie dinamică
- nu creşte forţa musculară
- nu se obţine hipertrofia musculară.
- tensiunea musculară rămâne neschimbată pe tot parcursul contracţiei
- efectuată contra unei rezistenţe care nu blochează articulaţia determină
hipertrofia musculară
 contracţia musculară concentrică = contracţia cu apropierea capetelor
musculare şi scurtarea acestuia
 contracţia musculară excentrică = contracţia cu îndepăprtarea capetelor
musculare şi alungirea acestuia
 capacitatea de a genera forţă:
1. contracţia excentrică
2. contracţia izometrică
3. contracţia concentrică
 Ordinea randamentului:
1. izometrie
2. excentric
3. concentric.
 presiunile din articulaţie:
1. excentric
2.concentric
3.izometric
Antrenamentul dinamic rezistiv creşte forţa dinamică dar si cea izometrică.
Antrenarea muşchiului nu se realizează pe toată durata contracţiei ci numai pe
perioada alungirii acestuia.
În rezistenţa maximă greutatea ridicată se apropie de limita maximă a
excitantului biologic. execitiul de acest gen se face o singură dată sau maxim de 2-3
ori. (halterofili)
rezistenta moderată = 35-40% antrenează oboseală şi in acest fel noi contingente
intră în acţiune.

120
Tehnici de antrenare:
1. Exerciţiul maximal scurt
2. Exerciţiul maximal cu repetiţie
3. Tehnica fracţionată sau exerciţiul cu rezistenţă progresivă
4. Exerciţioi rezistive regresive (Tehnica Oxford)
5. Exerciţii cu 10 repetiţii minime
6. Exerciţii cu rezitenţă progresivă ajustabilă zilnic
7. Exerciţiile culturiste = tehnica formării corpului "body bilding"

Prin creşterea vitezei se ajunge la creşteri de forţă şi capacităţi de muncă.

Contracţia izokinetică:
 exerciţiu cu rezistenţă acomodată. Muşchiul se contractă dinamic la capacitatea
lui maximă în fiecare punct pe întreaga amplitudine de mişcare.
Dezvoltă mai repede forţa musculară

Electrostimularea musculară.
 nu se pot crea contracţii prea mari
 se poate creşte forţa musculară
 activarea unui muşchi
 utilizarea ESMI
 reduce oboseala musculară

Rezistenţa musculară:
 se mai numeşte anduranţă
 proprietate fiziologică necesară pentru a realiza o serie de sarcini motorii
repetitive:
 rezistenţa musculară
 rezistenţă generală

Rezistenţa musculară e funcţie de :

 forţa musculară
 valoarea circulaţiei musculareî
 integritatea metabolismului muscular.

Rezistenţa e starea contrară oboselii musculare Ea este la baza muncii

 se testează menţinerea unei greutăţi 14-40% din forţă
 se obţine prin creşterea duratei exerciţiului
 se folosesc exerciţii dinamice cu rezistenţă
 antrenamentul aduce adaptări interesante
 la vârstnici anduranţa poate fi păstrată în ciuda unui consum de oxigen redus.
 motivaţia creşte anduranţa.

Puterea musculară
121
 Este "travaliul pe unitatea de timp"
 Este o activitate explozivă, bruscă musculară
 Există putere aerobă şi putere anaerobă.
 fibrele tip I - tonice adaptate unui metabolism aerobic, obosesc greu
 fibrele de tip II - contracţie rapidă generează o mare cantitate de tensiune într-un
timp scurt- adaptate la metabolism anaerobiotic obosind rapid.

ooooooooOOOOOooooooooo

122
 KINEMATICĂ şi KINETICĂ

KINEMATICA
mişcarea are loc în spaţiu şi timp
 se schimbă poziţia faţă de elementele de referinţă
 elementul timp generează viteza şi velocitatea
 se nasc din noţiunile: spaţiu, timp, viteză, viteză, velocitate
 Poziţia:
 raportul unui obiect faţă de locul lui în spaţiu, adică de alte obiecte. se
raportează mereu la ceva
 Viteza:
 mărime scalară arată "cât de repede " se realizează mişcarea
 Velocitatea:
 este o mărime vectorială care arată "cât de repede" şi "în ce direcţie". Deci
este atât viteză cât şi direcţie de deplasare. Direcţia de deplasare nu se poate
măsura dar dă sens.
 schimbarea semnului velocităţii trece prin velocitate zero
- vectorul velocitate se schimbă de la o secunsă la alta în mişcarea
accelerată se măsoară în m/sec la pătrat

Mişcarea lineară şi angulară

 mişcarea liniară sau translarea:
 deplasarea unui obiect în spaţiu în aşa fel încât toate obiectele au aceeaşi
deplasare ca mărime. Are ca măsură - metrul.
 mişcarea angulară sau rotarea:
 este deplasarea unuui obiect în spaţiu în aşa fel încât fiecare parte (punct) a
lui execută o distanţă de deplasare proprie diferită de a celorlalte puncte

123
  Termenul de rotaţie se referă la orice mişcare care realizează un unghi între
segmente. - unitatea de măsură este radianul
v = r.w
 "velocitate liniară este egală cu distanţa de la punctul O"
 Velocitatea unui patrinator înalt este mai mare ca cea a unua scund
 velocitatea în extensie este poyizivă iar in flexie este negativă
 velociotatea este zero la începutul si sfârşitul mişcării şi în momentul inevrsării
direcţiei ei, adică în momentul de deplasare maximă a antebraţului

KINETICA
Forţa este un agent care produce sau tinde să producă o schimbare în starea de
repaus sau mişcare a unui obiect. Ea are:
 mărime
 direcţie de acţiune
 punct de aplicare

Relaţia forţă - mişcare

 kg-forţă = Newton 1N = forţa care aplicată unei mase de 1.kg determină o
acceleraţie de 1m/sec² 1kg-forţă = 9,81N.
 presiunea sau stress-ul se măsoară în "pascali" 1Pa = 1N/m²
1 mmHg = 133,3 Pa.
Energia = munca, este măsurată în Jouli. Energia determină capacitatea de a
performa un travaliu (un lucru mecanic) iar aceasta inseamnă Forţă x distanţă.

L=Fxd

 1.J. = 1 Nm
 Există şi exprimarea în kilocalorii: 1 Kcal = 4,182 Kj.
 Puterea se exprimă în Watti
 1W = 1J/sec = 1 Nxm/sec.
 1 cal putere = 736 W.

Torque:
 răsucirea este efectul de mişcaere în jurul unui ax realizat de o forţă
reprezentând momentul forţei.
 Radian = măsura unghiului plan = 57,3 grade atunci când raza devine egală
cu arcul cuprins în unghiul egal cu un radian

Legile mişcării:
Legea inerţiei - orice corp rămâne în stare sa de repaus sau mişcare uniformă în
linie dreaptă dacă nu intervine o forţă din afară care să-i schimbe starea. Este
dificultatea cu care un obiect îşi schimbă velocitatea.
 Tendinţa naturală a mişcării oricărui obiect este de a fi lineară.
 Sunt două actiuni inevitabile:
124
  acţiunea gravitaţiei
 rezistenţa aerului
 corpurile cu care obiectul ia contact işi exercită acţiunea prin intermediul
frecării între corpuri. Apare aici un coeficient de fricţiune - egal cu forţa
generatoare de mişcare împărţită între forţa de frecare dintre cele 32 corpuri.

Legea acceleraţiei - a doua lege a lui Newton: schimbarea momentului corpului

este proporţional cu forţa aplicată şi are loc în direcţia în care vectorul forţă
acţionează

Legea acţiei şi reacţiei: orice acţiune determină o reacţiune opusă şi egală.

Corpul liber este o entitate izolată în spaţiu şi având inerţie, fiind reprezentată
ca un sistem rigid.
Diagrama sistemului = reprezentarea grafică simplificată pe baza căreia se pot
aprecia forţele ce se exercită asupra unui corp liber şi a rezultantei lor. Ea nu arată
decât forţe externe care acţionează asupra corpului nu şi pe cele din interiorul lui.
 două forţe egale, oopuse şi colineare
 3 forţe concurente

Forţele mişcării umane:

 greutatea corporală
 reacţia solului
 reacţia articulară
 forţa musculară
 presiunea intraabdominală
 rezistenţa fluidă
 forţa elastică
 forţa inerţială

Greutatea corporală:
 toate corpurile se atrag unele pe altele cu o forţă proporţională cu produsul
maselor lor şi invers proporţională cu pătratul distanţei dintre ele.
 Centrul de greutate = centrul de gravitate reprezintă punctul de echilibru al
corpului faţă de care toate punctele corpului sunt egal distribuite.
 centrul de greutate este in dreptul lui L2
 axele principale :
 latero-lateral
 antero-posterior
 longitudinal

Reacţia solului:
 menţine lucrurile să nu cadă spre centrul pământului

125
Săritura şi fazele ei:
1. ghemuirea = reacţia mai mică decât greutatea corpului
2. acceleraţia devine pozitivă când sare în sus = forţa e mai mare ca greutatea
corpului
3. în faza de plutire forţa de reacţie a solului cade la zero, centrul de greutate trece
peste pozitia sa normală şi acceleraţie este cea mai negativă.
4. faza de revenire, de impact cu solul în care reacţia e mai mare ca greutatea.

Forţa de reacţie articulară

 forţa musculară are o componentă normală care tinde să mişte segmentul şi una
tangenţială care se transmite articulatiei ca forţă compresivă.
 osul transmite forţa

Forţa musculară:
 mişcarea unui corp se realizează prin :
 tracţiunea corpului
 împingerea corpului
 muschiul face numai tractiunea
Forţă:
 absolută
 netă
 de reacţie articulară
 os pe os
 Aprecierea valorii forţei musculare se face prin efectul ei asupra mişcării
segmentului fiind vorba doar de forţa netă.
 1904 Fick defineşte "suprafaţa de secţiune" apreciază prin ecografie, rezonanţă
magnetică , computer tomograf.
 Valoarea este de 30N/cm pătrat cu variaţie între 16 şi 40 N/cm².
 Testosteronul stimulează mai eficient sinteza proteinelor musculare decât
estrogenii şi deci sinteza proteinelor. Bărbaţii au forţă musculară mai mare ca
femeile.
 EMG - metodă de calcul a suprafeţei de secţiune

 Inregistrarea presiunii intramusculare:

 cu cateter introdus in masa muschiului şi legat de un manometru

Presiunea intraabdominală:
 pereţi:
 anterior:
 dreptii abdominali,
 oblicii şi transversul
 superior
 diafragmul
126
  inferior
 diafragma pelvină
 presiunea creşte în:
 manevra Valsalva
 ridicarea de greutăţi
 activarea musculaturii trunchiului.
 este factor de protecţie a musculaturii spatelui în efortul de ridficare a
greutăţilor
 efortul de ridicare trebuie să se facă pe expir pentru a nu creşte presiunea
intratoracică cu blocarea întoarcerii venoase.
Rezistenţa fluidă
 creşte cu viteza de mişcare a corpului

Forţa elastică:
 raportul fortă/deformare se exprimă prin raportul stress/strain
 reprezintă capacitatea de a acumula energie în timpul unei întinderi şi de a o
elibera
 întinderea peste anumite limite determină o alungire - deformare plastică - şi
este utilizată în tehnica stretching pentru creşterea amplitudinii mişcării
articulare.

Forţa inerţială:
 crează cupluri mecanice
 In faza oscilatorie a mersului:
 CF se flectează activ, genunchiul pasiv
 CF face extensie şi extensia pasiv gravitatională a genunchiului (218)

Torque-ul
 momentul forţei

Strategiile mişcării:
 S.N. face alegerea unei opţiuni de mişcare prin intermediul "strategiei de
mişcare" adică scheme sau programe motorii ce nu sunt decât comenzi
stereotipe transmise de la măduvă spre muşchi şi reaalizează un component
motor specific. Ele se mai numesc "engrame".

Stabilitatea unui corp reprezintă capacitatea acestuia de a se întoarce mereu la

poziţia initială.
 este invers proporţională cu înălţimea centrului de greutate şi direct
proportională cu mărimea bazei de susţinere.
 Horak introduce în 1986 noţiunea de strategie dinamică pentru menţinerea
echilibrului corpului. Există o strategie pentru fiecae articulaţie:
 şold,
 enunchi
127
  gleznă şi pentru
 trunchi
 strategie a paşilor , adică a locului unde corpul îşi caută echilibrul

Se caută echilibrul prin:

 paşi mici
 prin paşi laterali. Pierderea echilibrului lateral este primul care are loc la
bătrâni.
 balansul înainte-înapoi este modalitatea principală de pierdere a echilibrului
şi cădere.
 Receptorii musculari sunt sensibili la întindere şi la viteza de întindere
 receptorii articulari intră in joc la miscări lente dar ample la nivelul
articulaţiei
 receptorii cutanaţi sunt activaţi de forţa de reacţie a solului.
 Există scheme de reechilibrare pentru fiecare tip de dezechilibrare
 Strategia stabilizării corpului în spatiu este dirighjată de aparatul locomotor şi
reflexele gâtului.

128
 STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE ŞI
CONTROLUL MOTOR

Controlul direct
 controlul asupra motoneuronilor alfa

Controlul indirect.
 controlul asupra motoneuronilor gamma

Cortexul senzorio-motor
 ariile Brodmann:
 aria 4 prerolandică - cortexul motor primar anterior de sulcusul central:
 sintetizează impulsurile
 generează comanda motorie centrală către trunchiul cerebral şi
măduvă, ganglioni bazali şi cerebel
 comenzi controlaterale
 aria 6 (cortex premotor):
 orietează membrele şi corpul
 ariile 5-7 cortexul parietal posterior analizează informaţiile
senzitive
 5 = tactil
 7 = vizual
 ariile 1-3 primesc aferenţele de la periferie = homunculus senzitiv
 Fibrele piramidale pornesc de la cortex şi trec prin tractul cortico-
spinal care merge prin cordoanele laterale ale măduvei inervând
musculatura distală. Reprezintă telechinezia sau motricitatea voluntară de
control. Sistemul piramidal venit din aria 4 crează un fond de excitaţie
permanentă a motoneuronilor
 Sistemul extrapiramidal - este mai complex
 are rolul de a regla tonusul muscular al posturii şi mişcările
complexe reflex-automate, mişcarea voluntară
 fixează membrul pentru a realiza mişcarea fină, voluntară cu
comandă piramidală.
 releele principale sunt: nucleul caudat şi lenticular, nucleul roşu ,
locul niger, corpul Luys, zona incertă.
 au efecte facilitatorii şi inhibitorii
 este mai vechi filogenetic.
129
Trunchiul cerebral
 Centri motori:
 nucleul roşu,
 vestibular,
 latereal şi
 formaţiunea reticulată
 Tracturi:
 rubro-spinal: inervează neuroni alfa şi gamma, inhibă muşchii
extensori de pe partea controlaterală a măduvei
 vestibulo-spinal, inervează motoneuroni ipsilaterali medulari
 reticulo-spinale nu au o organizare somatotropă
 tecto-spinal - orientarea capului şi gâtului după stimuli vizuali
 1985 KEYPERS: 3 căi descendente:
 tractul cortico-spinal încrucişat
 calea grupului A - pentru postură adresat musculaturii sinergice axiale
şi proximale
 calea grupului B. din reticulo-spinal, şi rubro-spinal - adresat flexorilor
distali

CEREBELUL:
 staţie de modulare a mişcărilor
 conţine jumătate din neuronii creierului
 are rol de protecţie faţă de descărcările frecvente din cortex prin inhibarea
substanţei reticulate
 primeşte aferenţe:
 de la trunchiul cerebral - spinocerebelum (vermis şi emisfere)
 de la cortex - cerebro-cerebelum
 din periferie - vestibulo-cerebelum - din locul floculo-nodular -
controlează
 mersul şi staţiunea,
 mişcările ochiului
 cerebelul funcţionează ca:
 aparat de timp - opreşte în staţie
 aparat de învăţare - se modifică cu experienţa acumulată
 aparat coordonator - integrarea mişcărilor

GANGLIONII BAZALI:
 nucleul caudat
 nucelul putamen
 sunt staţie intermediară
 sunt implicaţi în planificarea motorie:
 direcţie
 viteză
130
  amplitudine de mişcare
 nu au legătură cu măduva
 conţin două zone diferite ca activitate

CĂILE ASCENDENTE
 Receptorii senzitivi periferici:
 mecanoreceptori
 termoreceptori
 nociceptori
 proprioceptori
 Căile ascendente:
 Calea lemniscului median - proprioceptiv şi tactil
 au staţie în talamus
 Calea antero-laterală:
 senzaţii de durere şi temperatură
 reprezentare corticală heterotopă

SISTEMUL LIMBIC
 parte nebuloasă a SNC
 BROOKS - denumeşte creierul limbic:
 cortexul orbito-frontal
 hipocampul
 girusul parahipocampic
 girusul cingulae
 girusul dinţat
 corpul amigdaloid
 hipotalamusul
 Funcţii le comportamentului au sediu aici:
 starea de alertare asupra mediului intern şi extern
 subconştientul
 concept cantitativ
 personalitate, stil de viaţă, opinii
 se implică în motivaţia mişcării şi învăţarea ei ca şi în realizare

A învăţa ce faci şi a face numai ce ai învăţat.

implicare în
 activitatea motorie şi propramarea strategiei mişcării

131
SPECIALIZAREA EMISFERELOR
 este o specializarea a analizei informaţiei primite
 stg comandă:
 vorbirea - secvenţializarea sunetelor
 secvenţializarea actelor motorii
 dreapta determină:
 tonusul şi ritmul vocii...
 aprecierea întregului corp, a locului din spaţiu.

CONTROLUL MOTOR
 modalitatea de reglare şi ajustare a mişcării = controlul mişcării voluntare
 solicită: concentrare
 mişcările chiar simple presupun participare amplă:
 stabilizare
 echilibru, poziţionare

Motivaţia:
 este determinată de condiţia mediului exterior sau interior
 cererile sunt:
 formulate de sistemul limbic,
 analizate de cortex

Ideea
 apare după analizarea solicitării limbice
 se finalizează prin comandă
 se poate naşte spontan = produs cortical
 poate fi executată sau nu
 de la idee se face un program proiectat in cortexul sensomotor, cerebel,
ganglionii bazali şi subcorticali asociativi.

Programarea
 reprezintă conversia ideii întro schemă de activitate musculară necesară
unei activităţi fizice dorite.
 este realizată de cortex premotor, cerebel şi ganglionii bazali
 este transmisă descendent spre măduvă

Execuţia:
 determină apariţia unei cantităţi mari de informaţii
 se perfecţionează, adaptează şi corectează continuu
 sfârşeşte prin a se învăţa
 controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape:

132
  mobilitate = abilitatea de a iniţia şi executa mişcarea fiziologică.
Reeducarea mişcăriii implică recâştigarea amplitudinii articulare şi forţei
musculare în caz de:
 hipertonie
 hipotonie
 redoare
 dezechilibru tonic
stabilitate = capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale ca
poziţii mediane ale corpului. Se realizează prin:
 integritatea reflexelor tonice posturale de a menţine o contracţie în
zona de scurtare a muşchiului contra gravitaţiei sau contra unei rezistenţe
manuale aplicate
 cocontracţia = contractia tuturor muşchilor periarticulari simultan.
mobilitate controlată = abilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de
încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale. Ea necesită: obţinerea unei
forţe la limita disponibilă de mişcare promovarea unor reacţii de echilibru
 dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de
mişcare în articulaţiile proximale
abilitate = ultimul nivel al controlului motor . Se defineşte ca manipularea şi
explorarea mediului înconjurător.
 este capacitatea de a mmişca segmente în afara posturii sau
locomoţiei.
 reprezintă o calitate psiho-somatică indispensabilă, care permite
individului să se adapteze la condiţiile mediului în care trăieşte şi să obţină
un minim necesar de confort şi satisfacţii.

ERORI ÎN CONTROLUL MOTOR

 selactarea greşită a strategiei mişcării
 selectarea cofrectă de program dar utilizare inadecvată a parametrilor
 factori neprevăzuţi
 erori în selecţia programelor

133
 EVALUARE
PROBLEME GENERALE
Punctul de pornire şi punctul de sosire sunt marcate în viaţă. Tehnica a definit
mult mai precis aceste puncte şi le-a introdus în diferite formule.
Kinetoterapeutul, ca şi medicul trebuie să facă un bilanţ al stării pacientului la
intrarea în tratament. Pe baza acestei aprecieri se întocmeşte un plan terapeutic. La
finalul acestei terapii se cere făcută o nouă examinare care să constate modificările
şi pe baza acestora să se tragă concluziile (medicul sau kinetoterapeutul căci de
obicei pacientul face aceste evaluări în mod spontan la perioade arbitrare şi
concluziile sale, nu întotdeauna spuse, au o influenţă covârşitoare asupra
rezultatului trratamentului.
Această evaluare de situaţie nu este proprie medicinii Ea este deasemnea
definită diferit în funcţie de locul în care se face, de persoanele care o efectuează.
Termenul "assessement" este un termen consacrat şi înseamnă tot estimare, în
sensul strângerii de date şi de identificare a problemelor, dar presupune şi o
elaborare a unor ipoteze şi luarea unor decizii pentru intervenţii terapeutice.
Sbenghe propune un alt termen - apreciere pentru a desemna acest proces.
De obicei se evaluează starea de sănătate consemnând anumite abateri de la
normal care se impun a fi corectate. Aceste abateri de la normal sunt denumitediferit
de la loc la loc şi de la autor la autor. Robănescu clasifică deficienţa în:
 fizică
 senzorială
 psihică:
 intelectuală
 caracterială
 educaţională:
 socială
 profesională
Deficitul se poate aprecia ca:
 deficit global
 deficit pe fiecare componentă costitutivă în parte
Evaluarea presupune:
 stabilirea pentru un individ a:
134
  felului disfuncţiilor
 cauzele disfuncţiilor
 restantul funcţional
 impactul psiho/profesional asupra bolnavului
 prognosticul
 Determinarea:
 programului de lucru al personalului de recuperare
 eficienţa programului stabilit
 necesitatea refacerii programului în funcţie de concluziile de etapă
Mijloacele de apreciere, de evaluare sunt:
 examenul clinic general şi pe aparate
 teste diferite ce le impune orientarea prin examenul clinic
 clinice
 mecanice sau instrumentale
Scopul evaluării înseamnă:
 estimarea calitativă sau cantitativă a unui anumit deficit
 stabilirea unui diagnostic
 de sindrom
 de boală
 stabilirea mecanismului şi stadiului
 stabilirea contextului producerii bolii şi noua relaţie dintre pacient şi
mediul de viaţă, dintre sportiv şi mediul de viaţă în faţa performanţei
 diagnosticul diferenţial se face:
 între tipuri de boli
 între forme ale bolii:
 acut
 cronic
 stabilirea secvenţialităţii posibile sau obişnuite:
 accident
 incapacitate (disfuncţionalitate temporară de cele mai multe ori)
 infirmitate (deficinţă cu statut definitiv)
 handicap (infirmitate preexistentă începerii unei activităţi, ceva ce îi
crează un dezavantaj "competiţional" faţă de ceilalţi.
 diformitatea defineşte forma sau atitudinea anormală preexistentă,
permanentă şi necontrolabilă voluntar a unei părţi a organismului.
 Invalid - termenul care se aplică infirmului a cărui capacitate diminuată
nu-i mai permite prestarea unei munci remunerate. El reprezintă aspectul
medico-legal al infirmităţii. În Romania ea este apreciată prin trei grade:
 Gradul III - invalidul poate presta o muncă uşoară sau o altă muncă
decât cea pentru care este calificat sau o muncă cu program redus.
 Gradul II - individul este inapt pentru a presta o muncă remunerată
dar se poate autoservi

135
  Gradul I - individul este inapt autoservirii şi are nevoie de cele mai
multe ori de un însoţitor pentru a fi îngrijit permanent.

Clasificarea infirmităţilor, incapacităţilor şi handicapurilor

 A fost stabilită în 1980 de O.M.S.
 impairment (infirmitate):
 reprezintă:
 o pierdere a unei structuri
 un defect
 o pierdere a unui sistem sau a unui mecanism al corpului
 poate fi de trei categorii:
 anatomic
 funcţional
 psihologic
 are o durată variabilă şi poate fi:
 temporară
 definitivă
 ca gravitate:
 sub limita considerată ca definind boala
 categorii:
 intelectuale:
 de memorie
 de gândire
 de inteligenţă
 psihologice
 de conştiinţă şi insomnie
 de percepţie şi atenţie
 emoţionale
 de comportament
 de limbaj:
 langaj
 vorbit
 auz:
 senzitive
 altele
 vedere:
 de acuitate vizuală
 altele
 viscerale:
 mecanice
 cardio-vasculare
 respiratorii

136
  gastro-intestinale
 urinare
 de reproducere
 deficiteale organelor interne
 scheletale:
 cap
 trunchi
 membre
 desfigurative
 cap
 trunchi
 membre
 generalizate

DISABILITY (Incapacitate, disfuncţie) termen considerat identic cu cel de

handicapat de către Clement Baciu.
 restricţia sau pierderea capacităţii de a efectua o activitate considerată ca
normală pentru un individ.
 Consecinţa infirmităţii sau ilustrarea acesteia în termeni de performanţă
funcţională şi activitate curentă
 Ca duratră poate fi:
 temporară
 permenentă
 Ca modalitate de evoluţie este:
 progresivă
 regresivă
 Categorii:
 de comportament:
 de conştiinţă
 de relaţii de familie
 de relaţii sociale
 de comunicare:
 de vorbire
 deascultare
 de scris
 de îngrijire personală
 igienă personală
 îmbrăcare
 controlul emonctorilor
 de locomoţie:
 deficit de ambulaţie
 deficit de transfer.
 deficit de transport
137
  de poziţionare a corpului:
 în activităţi gospodăreşti
 mişcări corporale diverse
 de abilităţi:
 ale activităţilor zilnice
 ale mâinilor
 ale piciorului
 situaţională:
 dependentă de aparate de supravieţuire
 dependente de dietă
 dependentă de însoţitor
 lipsa de anduranţă
 de situaţii ale mediului:
 căldură
 frig
 zgomot
 de abilităţi particulare:
 de învăţat
 de gândit
 motivaţie
 cooperare
 performanţe
 calitatea lucrului
 dexterităţi
 adaptabilitate
 alte restricţii
HANDICAP
 reprezintă dificultatea de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în
concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale şi culturale ale individului.
 rezultă din prezenţa unor infirmităţi sauincapacităţi
 individul nu se poate manifesta în aceleaşi condiţiide mediu ca media
considerată normală
 are mai multe categorii:
 de orientare:
 perturbări în recepţia semnalelor de mediu
 de independenţă fizică:
 autoângrijire
 activităţi zilnice
 de mobilitate:
 cardio-pulmonarul cu dispnee severă
 paraplegicul.
 ocupaţional:
 incapacitatea de a executa o muncă zilnică
138
  incapacitatea de a efectua activităţi recreaţionale
 de integrare socială
 imposibilitatea de a crea şi menţine relaţii sociale
 economic propriu
 individul nu se poate susţine economic
 absenţa independenţei economice.
 alte handicapuri
Sunt cotate situaţii şi nu boli căci trebuie luate în considerare situaţii diverse
ce conduc la o rezultantă diferită pentru aceeaşi boală la bolnavi aflaţi însituaţii
diferite. Aprecierea se face deci coroborând:
 boala
 mediul
 condiţia socială (un muncitor fizic şi un operator de calculator resimt
diferit un handicap dat de o suferinţă a membrelor pelvine)
 resursele bolnavului (un tânăr îşi poate realiza deplasarea cu ajutorul
membrelor toracice mult maifacil decât un vârstnic).
 Condiţiile sociale (cârje cărucior, cărucior mecanic)
INFIRMITATEA
 Trebuie să fie prezentă ori de câte ori se ia în discuţie un handicap sau o
incapacitate. Prima ediţie a unui ghid de infirmităţi a apărut în 1971 în
S.U.A. "Guides to the evaluation of permanent impairement" elaborată
elaborată de American Medical Association (AMA).
 Evaluarea se face parcurgând anumite etape:
 Stabilirea diagnosticului şi handicapului la momentul zero
 Reevaluarea handicapului după un timp în care s-a făcut o reeducare
sau o reorientare. Dacă în cazul unei reeducări se pot obţine ameliorări
folosind şi dezvoltând funcţia restantă, în cel de al doilea, reorientarea
nu presupune o recuperarea acesteia ci folosirea funcţiei unui alt
segment sau organ, scimbare de orientare profesională etc.
 Evaluarea schimbărilor din mediu care pot agrava sau ameliora
dezavantajele.

Etapele aprecierii
Etapa I-a
Triajul
 face prima evaluare a oportunităţilor
 temporizare
 indicaţie
 contraindicaţie
 primirea bolnavului în unitatea de kinetoterapie
 la prezentare
 la finalizarea unei terapii:
139
  ortopedico-chirurgicale
 neurochirurgicale
Interviul:
 face observaţia grosieră
 dă posibilitatea unor teste simple, orientative
 apreciază interesul bolnavului pentru propria recuperare
Informaţii subiective (anamnestice)
 istoricul bolii
 tratamente urmate
 date generale despre familie şi pacient
 aprecierea părţii psihice
Informaţii obiective
 examenul clinic
 general
 special:
 mobilitate articulară
 forţă
 rezistenţă musculară
 postură
 coordonare
 echilibru
 sensibilitate
 caacitate de efort
 senzoriu
 inteligenţă
 atenţie
 cogniţie
 examene paraclinice complementare
 radiografii E.K.G.
 E.M.G.
 Teste respiratorii
 Ecografie
 Analize biologice
Analiza datelor:
 stabilirea sindromului
 stabilirea bolii
 precizarea:
 incapacităţii
 infirmităţii
 handicapului
 aprecierea restantului funcţional
 aprecierea evoluţiei deficitului
 stabilirea obiectivelor de recuperare
140
  aprecierea necesităţilor de ortezare-protezare
Concluzii lucrative:
 stabilirea listei cu problemele pacientului care fac obiectul recuperării
 defalcarea problemelor majore şi minore pe priorităţi
 detereminarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice.

Etapa a II-a - alcătuirea programului de recuperare

 se bazează pe datele obţinute din evaluări
 apreciază mijloacele şi metodele necesare şi disponibile pentru tratament
 apreciază cadrele de execuţie necesare:
 număr
 calificări
 apreciază locul unde se desfăşoară programul
 spital
 ambulatoriu
 domiciliu
 planul de recuperare prevede:
 obiective:
 pe termen scurt
 pe termen mediu
 pe termen lung
 durata etapelor
 dorinţee pacientului
 vocaţional
 opţional
 momentul aproximativ când se face "descărcarea" de responsabilitate
Etapa a III-a -
 aplicarea programului de recuperare
Etapa a IV-a -
 reevaluarea aplicării programuluide reeducare
 stabilirea eficienei
 stabilirea corecturilor necesare
 adăugarea de obiectuive şi tehnici
 mijloace terapeutice

TESTELE
 standardizate:
 permit aprecierea comparând situaţii de etapă
 crează un limbaj şi criterii identice între testatori
 permit încadrări în sisteme de clasificare sau diverse aspecte
legislative
141
  nestandardizate
 au mult subiectivism înglobat

EVALUAREA GLOBALă
 înregistrează deficite în activitatea umană şi nu invalidităţi
 are în vedere incapacitatea şi handicapul
 foloseşte din 1957 un sistem de scale introdus de Rankin
 fiecare poate folosi un sistem de referinţă propriu
 se bazează pe scoruri
 reprezintă totalul cifrelor notate pentru fiecatre element din scală
 sensibilitatea unei sclae se măreşte prin:
 adăugarea de întrebări
 creşterea numărului de diviziuni
 scala trebuie să cuprindă 3 caracteristici:
 valabilitate
 măsurătoare exactă
 rezultatul poate fi comparat
 reproductibilitate
 pentru întregul experiment
 rezultatele experimentului unui cercetător poate fi obţinut de un
altul care respectă parametrii indicaţi.
 Sensibilitate
 poate înregistra schimbările apărute în elementul măsurat
 poate cuantifica schimbările pozitive şi negative
 se foloseşte frecvent limbajul "ADL" (Activites of Daily Living)
care are ca obiective recâştigarea:
 activităţilor zilnice
 activităţi de muncă şi producţie
 activităţi de agrement

EVALUăRI ANALITICE
 se adresează infirmităţilor:
 anatomice
 fiziologice
 psihologice
 apreciază:
 postura şi alimiamentul
 mobilitatea articulară
 forţa şi rezistenţa musculară
 controlul motor
 sensibilitatea

142
  toleranţa la effort.
Evaluarea posturii şi aliniamentului crpului
 frumuseţea fizică desemnează armonia între alinierea segmentelor corpului şi
eficienţa funcţiei locomotorii.
 aprecierea cea mai veche aparţine grecilor din antichitate
 este influenţată de:
 ereditate
 stări patologice
 obişnuinţă
 este rezultanta:
 atitudinii corpului determinată de raporturile părţilor componente ale
aparatului locomotor
 creşterea corpului reprezentând acumulările cantitative în înălţime şi
greutate
 dezvoltarea globală în raport cu vârsta
 clasificarea în tipuri constituţionale este oarecum fără succes căci nu se regăsesc
tipuri pure
 condiţiile unei normalităţi rezultă din:
 simetria corpului
 ereditatea care poate determina cele mai mari desalinieri:
 blocuri vertebrale
 hemivertebre
 displaziile de şold cu scurtare şi deviere de ax
 stările de boală care induc desalinieri
 spondilita
 paraliziile
 sechelele unor traumatisme
 atitudinile vicioase permanentizate.
 Evakluarea devierilor se face utilizând:
 cadrul somatoscopic (cadru de caroiaj)
 linia gravitaţiei intregului corp prin utilizarea firului cu plumb
 în plan frontal (parafrontal):
 protuberanţa occipitală - apofiza spinoasă a vertebrei C7.
 pliul fesier
 spaţiul dintre feţele mediale ale genunchiului
 spaţiul dintre maleolele mediale
 în plan sagital (parasagital):
 conductul auditiv (lobulul urechii)
 mijlocul umărului
 marele trohanter
 imediat retropatelar
 maoleola laterală
 devieri:
143
  balansul întregului corp
 segmentare
 evaluarea de faţă:
 craniul:
 forma neurocraniului secundară unor traumatisme obstetricale:
 la nou născut la copil
 la adult
 existenţa unei dezvoltări anormale date de hidrocefalie
 malformaţii congenitale
 ale neurocraniului
 ale viscero-craniului
 sechele posttraumatice
 asimetria feţei din rahitism
 deformări date de formaţiuni tumorale
 umerii şi alinierea claviculelor:
 absenţa congentală a claviculelor
 atitudinea din paralizia perinatală a plexului brahial
 atitudinea bolnavului cu leziuni avansate de periartroză scapulo-
humerală
 absenţa congenitală a muşchilor pectorali:
 unilateral
 bilateral
 torace:
 "în carenă"
 "în pâlnie"
 infundibuliform
 "în butoi"
 cu şanţ Harrisson
 evazat la bază
 pelvis:
 aprecierea nivelului cranial cu nivela cu bulă de aer sau ochioscopic
pentru determinarea
 înclinării bazinului secundar inegalităţii membrelor
 bazinului asimetric
 ascensiunii unui hemibazin posttraumatic
 membrele pelvine:
 coxa adducta
 coxa abducta
 genu varum
 genu valgum
 simetria deviaţiilor
 prezenţa torsiunii tibiale
 încurbarea lateralaă a tibiei din maladia Blaunt
144
  picior:
 hallux valgus
 degete în gheară
 degete în ciocan
Evaluare din profil
 capul:
 devierea anterioară
 forma viscerocraniului în afectiunile copilăriei - facies adenoidian
 stigmatele unor boli cronice: nasul în şa
 aspecte ale unor afecţiuni ereditare
 sechele posttraumatice
 scapula:
 proeminenţa posterioară a unghiului supero-medial (scapula alta)
 înclinarea anterioară a scapulei (paralizii musculare)
 atitudinea din anchiloza scapulo-humerală
 coloana:
 cifoză
 spate rotund
 spate plat
 abdomenul:
 protruzie (slăbiciuni musculare)
 cute de grăsime situate subombilical
 membrele pelvine:
 şold
 coxa flecta
 genunchi
 genu flexum
 genu recurvatum
 gambă
 tibia în iatagan din maladia Paget
 picior:
 bolta antero-posterioară
 maleola medială
 tuberculul osului navicular
 articulaţia metatarsofalangiană I - metatarsus flexum
 se urmăreşte linia FEISS: maleola medială, tuberculul scafoidului,
punctul de sprijin al razei I.
 dacă tuberculul scafoiduilui este la 2/3 din distanţa nmormalăă -
picior plat gradul I.
 dacă tuberculul scafoidului este la 1/3 din distanţa normală -
picor plat gradul II
 dacă tuberculul scafoidului este la podea - - picor plat gradul
III
145
Evaluarea din posterior
 întregul corp - membre inegale
 cap:
 linia bilobulară trebuie să fie perpendiculară pe firul cu plumb
 indică poziţia corectă
 scapula:
 linia spinelor şi a unghiurilor scapulei trebuie să se situeze pe orizontală
 adducţia scapulelor se apreciază prin compararea distanţelor dintre marginea
vertebrală a scapulei şi coloană (uşoară la 5cm, moderată la 7,5cm-8cm şi
externă la 10cm).
 Talia:
 unghiul lateral al tibiei - asimetrie prin scolioză
 coloana:
 scolioze
 funcţionale
 structurale
 Piciorele:
 linia tendoanelor achiliene "fuge" la:
 picoarele plate
 eversia calcaneelor

EVALUAREA SENSIBILITATII
 este necesară în aprecierea existenţei anumitor afecţiuni neurologie centrale şi
periferice
 se înscrie în examenul general şi neurologic
 afectarea înseamnă de fapt interesarea:
 recepţiei
 transmiterii
 percepţiei
 evaluarea şi recuperarea deficitului somato-senzitiv este strâns legată de
evaluarea şi recuperarea motorie fâcând parte din ea şi deci cade în sarcina
kinetoterapeutului care organizează şi urmăreşte programul recuperărrii
deficitului senzitiv.
 evaluarea sindromului senzitiv:
 presupune:
 participarea totală a bolnavului
 largi cunoştiinţe de neurologie
 un mare grad de subiectivism
 effort de concentrare din partea pacientului
 testări repetate înainte de a trage o concluzie
 condiţii de ambient favorabile
 se face apreciind:
 artingerea uşoară a pielii
146
  presiunea
 temperatura
 durerea
 simţul poziţiei
 simularea mişcării
 stereognozia
 discriminarea tactilă
 reguli de reeducare a sensibilităţii:
 se face sub privirile pacientului şi apoi cu acoperirea ochilor pacientului
şedinţele de reeducare nu durează mai multde 5/10 minute şedinţele se repetă
în timpul zilei
 progresia se face de la:
 stimul grosier la stimul fin, uşor şi moale
 de la articulaţii mari la articulaţii mici
 în deficitele unilatetrale se fac stimulări simetrice pentru refacerea
stereognozie
 ordinea antrenării sensibilităii:
 la presiune-durere
 proprioceptivităţii
 kinesteziei
 termice:
 la rece
 la cad
 exerciţiile stereognozice urmează
 încorporarea funcţiei motorii se face ulterior
 exerciţiile se cer copiate după activitatea zilnică obişnuită
 reinervarea senzitivă se poate face aberant astfel încât pacientul simte
stimului în altă zonă.

EVALUARI MIXTE ANALITICO-GLOBALE

 unele sindroame beneficiază de evaluări particulare care conţin elemente
analitice de evidenţiere a infirmităţii sau sistemice care reflectă incapacitatea
determinată asupra individului precum şi eventualul handicap:
 evaluarea mersului
 evaluarea prehensiunii
 evaluarea capacităţii de comunicare
 evauarea dispneei
 evaluarea rigiditţii
 evaluarea amputaţiei

EVALUAREA MERSULUI
 are importanţă triplă:
 exteriorizarea unei afecţiuni - punând chiar diagnosticul
147
  reprezintă înregistrarea deficienţelor articulare, musculare sau coordonarea de
la nivelul membrelor inferioare
 recuperarea mersului prin reeducare este una dintre metodele kinetice în
recuperarea unor deficite
 noţiuni de prezentat pe larg:
 "bipedismul alternativ" Steindler / sprijin monopodal alternativ şi identic
 pasul este distanţa dintre punctul de contact al unui picior şi punctul de
contact al celuilalt picior
 ciclul de paşi presupune 2 paşi
 există o serie de parametri:
 lungimea pasului este de 38-40cm (între vârful celui din spate şi călcâiul
celui din faţă) sau de 70-80cm dacă se ia ca reper mijlocul sprijinului
 lungimea unui ciclu este de 150cm de la călcâiul primului pas la vârful
celui de al doilea
 distanţa dintre picioare la nivelul solului este de 8cm cu 3,5cm în plus sau
în minun de la individ la individ
 ritmul de paşi este de 90-120 pe minut
 unghiul de deviaţie în afară a picorului faţă de linia mediană imaginară a
corpului proiectată pe direcţia de mers este de 6,7 grade - 6,8 grade
 durata unui ciclu este de 1,05 cu o variaţiede 0,10 sec.
 viteza este de 1,4 m/sec
 consumul de energie în mers este de 0,8cal/m/kg corp la o viteză de
60/75m/min sau de 4,31cal/min la 80m/min (mersul cel mai economic)
 Momentele mersului:
 sprijinul - 60% din timp:
 sprijin pe ambee membre
 sprijin pe un membru
 balansul - 40%
 balansul presupune avansarea unui picior
 Secvenţele mersului
 atacul talonier 0%
 sprijinul 15%
 desprinderea
 30% când talonul părăseşte solul
 45% sprijin pe antepicior
 60% desprinderea degetelor de pe sol
 pendularea
 mijlocul perioadei de pendulare cu dorsiflexia piciorului
 100% contactul (atacul) talonului cu solul
 Mişcările determinante ale mersului:
 rotaţia pelvisului
 este de 4 grade pe o direcţie şi 4 grade pe cealaltă direcţie

148
  este maximă pe pendulare în momentul dublului sprijin adică atunci
când centrul de greutate este cel mai coborât pe curba sinusoidă pe
care o descrie în mers.
 idică cel mai coborât nivel al centrului de greutate al corpului cu
aprape 10cm.
 înclinarea pelvisului
 se produce în momentul sprijinului pe tot piciorul
 pelvisul cade cu 4-5 grade pe partea membrului de balans antrenând
şi centrul de greutate
 căderea pelvisului este contrabalansată de adductorii membrului de
sprijin
 flexia genunchiului
 apare în momentul sprijinului pe tot piciorul când de la extensia
completă se trece la o flexie de 15 grade care pregăteşte desprindere
 coboară centrul de greutate
 se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5 cm.
 mişcarea piciorului
 se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5cm
 realizează o netezire a curbei sinusoidale făcută de mişcările
centrului de greutate
 deplasarea laterală a pelvisului
 se face pepiciorul de sprijin căci verticala centrului de greutate
trebuie să cadă în poligonul de sprijin
 mişcarea totalizează 15cm
 dacă ar exista valgul piciorului distanţa intermaleolară ar fi egală cu
lăţimea pelvisului
 valgul determină reducerea substanţială a deplasării laterale a
pelvisului
 o legănare de 5 cm este necesară
 primele 5 mişcări controlează deplasarea centrului de greutate al corpului
 Evoluţia centrului de greutate:
 în dublu sprijin:
 este median
 se situează în punctul cel mai de jos
 în sprijin unipodal:
 cel mai lateralizat
 "urcă" în punctul cel mai de sus
 în alergare:
 cel mai înalt "în zbor"
 cel mai jos situat în sprijinul unipodal
In mers membrul pelvin face 25 de grade de rotaţie:
 pelvis 8 grade
 femur 8 grade
149
  tibie 9 grade
 rotaţia internă maximă - mijlocul fazei de sprijin apoi se inversează rapid către
extern (atenţie se vizualizează prin momentul aruncării nisipuluiud)
 consumul energetic din timpul mersului este strâns legat de ce se petrece în
mers:
 minim de energie în alunecarea pe patine sau role (centrul de greutate se
deplasează paralel cu solul )
 amplitudinea mişcărilor depinde de talia şi temperamentul individului
 momentele de consum maxim:
 în faza de pendulare spre final când apare deceleraţia
 în momentul atingerii solului când se face o absorbţie de energie centrul de
greutate având tendinţa să se deplaseze anterior în continuare
 folosirea unui baston creşte consumul cu 18-36% pe unitatea de distanţă
 folosirea cârjelor cu sprijin pe antebraţ fără încărcarea membrului cere o
creştere a energiei cu 41/61%

Forţele care realizează mişcările membrelor inferioare

 faza de atac cu călcâiul:
 m. tibial anterior
 m. fibulari
 m. abductori
 m. adductori coxo-femurali
 faza de sprijin:
 m. gambei şi inversorii şi eversorii piciorului
 m. gluteus maximus în prima jumătate
 faza de pendulare:
 m. ischio-gambieri
 m. adductori ai coapsei

Evaluarea mersului pe cele 4 faze

 Radu descrie 6 faze distincte:
 bipodală - atac cu talonul drept şi sprijin slab al corpului pe acest talon
 bipodală cu sprijin major al corpului pe picioruil drept
 faza unipodală - sprijin unic al corpului pe picorul drept
 faza bipodală - sprijin major al corpului pe piciorul drept (pasul posterior)
 faza bipodală: elan prin vârful piciorului drept cu sprijin slab al corpului
 faza unipodală, nici un sprijin pe piciorul drept, începtul oscilaţiei

Cele patru faze:

Faza I - atacul cu talonul
 capul şi trunchiul sunt verticale
 braţul este proiectat înainte
 bazinul face rotaţia anterioară
150
  genunchiul membrului de atac este extins

 Faza II - poziţia medie:

 capul şi trunchiul sunt verticale
 braţele sunt apropiate de axa corpului
 bazinul este rotat anterior şi înclinat
 coapsa drepată moderat rotată extern
 genunchiul drept este extins
 genunchiul stâng este uşor flectat

Faza III - desprinderea piciorului de sol:

 capul şi trunchiul sunt verticale
 braţul drept se situează înaintea corpului
 cotl este uşor flectat
 braţul stâng se situează înapoia corpului
 cotul este extins
 bazinul în rotaţie anterioară
 coapsa dreaptă în rotaţie externă
 genunchiul drept este uşor flectat
 glezna dreaptă în flexie plantară
 piciorul se sprijină pe partea anterioară
 degetele în extensie din metatarso-falangiană
Faza IV - balansarea:
 capul şi trunchiul sunt verticale
 braţele sunt în apropierea corpului
 bazinul are o rotaţie anterioară uşoară
 şoldul este în rotaţie internă uşoară
 coapsa şi genunchiul drept sunt flectate
 membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin
 piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat

PERTURBARI IN FAZELE MERSULUI

 în faza I-a :
 capul şi trunchiul aplecate anterior, implică controlul extensorilor
genunchiului
 trunchiul aplecat spre dreapta şi şoldul rotat extern determină un pas scurt şi
presupune implicarea:
 rotatorilor interni ai şoldului
 extensorii genunchiului
 eversorii piciorului
 bazinul rotat posterior presupune implicarea:
 extensorilor şoldului
 flexorilor coapsei
151
  piciorul este plat aplicat pe sol - căderea piciorului se controlează prin:
 flexorii dorsali ai piciorului
 m tibial anterior
 m. lung extensor al halucelui
 Perturbările din faza a II-a:
 dacă trunchiul şi capul sunt aplecate înainte se impune controlul extensorilor
genunchiului
 dacă trunchiul şi capul se apleacă posterior cu o rotaţie posterioară a
bazinului, se impoune controlul extensorilor şoldului
 dacă se apleacă spre dreapta capul, bazinul se ridică de partea stângă , braţul
drept se îndepărtează de corp: se realizează "mersul fesierului mijlociu" şi se
impune controlul musculaturii coapsei drepte
 bazinul este îm rotaţie anterioară exagerată:
 se controlează:
 m. abdominală
 m. extensoare a coapsei
 amplitudinea extensiei coapsei
 bazinul înclinat de partea stângă realizează "mers tip Trendelemburg" ce
impune controlul:
 m. adductori ai coapsei drepte
 şoldul în rotaţie exagerată:
 adductorii şi rotatorii interni ai coapsei
 extensorii genunchiului
 genunchiul are o flexie exagerată:
 flexorii plantari ai gleznei
în faza a III-a
 braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului şi coatele sunt flectate
 flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului
 bazinul cu rotaţie anterioară exagerată:
 m. abdominali şi extensorii coapsei
 de verificat amplitudinea extenbsiei coapsei
 de verificat mobilitatea la nivelul articulaţiei şoldului
 şoldul cu rotaţie externă exagerată impune verificarea:
 m. flexori plantari
 m. extensori ai coapsei.
 m. extensori ai genunchiului
 genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată, glezna
putând fi în dorsi-flexie
 se controlează flexorii plantari.
Perturbări în faza a IV-a
 trunchiul se înclină spre stânga în timp ce bazinul este înclinat spre
dreapta:
 flexorii coapsei şi ai genunchiului
152
  flexorii dorsali ai gleznei
 bazinul este rotat posterior impune verificarea:
 m. extensori şi flexori ai coapsei
 coapsa este în abducţie amplitudinea flexiei:
 m. flexori ai coapsei şi genunchiului
 m. flexori dorsali ai piciorului
 se verifică m. dorsali ai piciorului
 se verifică amplitudinea adducţiei piciorului
 se verifdică amplitudinea flexiei genunchiului
 flexia genunchiului
 şoldul în rotaţie externă:
 rotatorii interni ai coapsei
 eversorii piciorului
 flexia coapsei şi gamnbei este exagerată, antepiciorul cade şi se realizează
"stepaj-ul". Se impune cerecetarea:
 m. flexori dorsali ai piciorului
 degetele se târăsc pe sol / se impune studiul: m. flexori ai coapsei. flexori ai
gambei
 în. flexori dorsali ai piciorului

Clasificarea mersului:
 mers nedureros:
 osteogenic
 artrogenic
 miogenic
 neurogenic
 senil
 mers dureros
 perturbarea ritmului de mers prin transferul rapid al centrului de greutate
către membrul sănătos
 se mege în triplă flexie şi se ţopăie repede pe celălalt picior
 cauze:
 inegalităţi de membre
 limitarea mobilităţii articulare
 instabilităţi articulare
 paralizii
 ataxie
 durere
 tipuri de mers:
 dureros
 stepat - mers compensator cu flexie în şold şi genunchi din cauza unui
membru funcţional mai lung
 equin - în faza de balans prin:
153
  retracţia tricepsului
 spasticitatea solearului
 spasticitatea gastrocnemianului
 spasticitatea tibialului posterior
 scăderea forţei tibialului posterior
 scăderea forţei tibialului anterior
 genunchi recurvat în faza de susţinere în:
 contractura m. flexori plantari
 pareza m. cvadriceps
 spasticitatea m. flexori plantari
 spasticitatea cvadricepsului
 mersul cu semnul Trendelemburg (înclinarea laterală a trunchiului pe
parte piciorului desprijin)
 scăderea forţei abductorilor şoldului
 durerea de şold în mers
 luxaţie congenitală de şold
 mersul de raţă/ cauze bilaterale pentru mersul Trendelemburg:
 luxaţia de şold bilaterală
 mers cu hiperextensia trunchiului, mers legănat pe spate (pentru a
impiedica căderea înainte) ce pare în paralizia extensorilor şoldului.
 mers târşiat care reduce mult faza de balans sau se realizează cu
menţinerea unui contact cu solul:
 bătrâni
 persoane cu slăbire severă
 mers bradikinetic, rigid
 boala Parkihnson.

154
 EXERCITIUL AEROBIC şi
ANTRENAMENTUL LA EFORT
Rolurile kinetoterapiei sunt:
 se adresează întregului corp sau unui segment, sau teritoriu localizat
 să crească:
 mobilitatea articulară
 forţa si rezistenţa unor muşchi
 capacitatea de efort a organismului
 coordonarea unor segmente
 se adrersează prin intermediul aparatului locomotor altor aparate şi
sisteme pentru a le întreţine, ameliora sau creşte funcţia:
 aparatul cardio-vascular
 aparatul respirator
 metabolism
 întreţinere, ameliorare sau refacere a funcţiei integrative, a stării de
sănătate
 efecte profilactice, terapeutice şi de recuperare:
 boli cronice
 sedentarism
 bătrâneţe.
 creşterea performanţelor fizice sau psihice ale individului sau a stării
de bine
 adaptarea procedeelor metodice diferitelor situaţii şi obiective
respectându-se principiul progresivitrăţii şi realizarea unui
antrenament similar celui sportiv definit de A. Dragnea ca "un proces
pedagogic desfăşurat sistematic şi continuu gradat, de adaptare a
organismului uman la eforturi fizice şi psihice".
 Adaptarera metodelor pedagogice în practicarea exerciţiilor fizice
situaţiei bolnavului sau omului sănătos evidenţiind elementele de bază
ale mişcării care se constituie în "fitness motor":
 forţă
 mobilitate articulară
 viteză
155
  rezistenţă
 capacitate de coordonare
 elementele fitness-ului motor nu se întâlnesc niciodată singure ci se
constituie în ştiinţa antrenamentului medical

Definirea termenilor
 fitness:
 indică nivelul de funcţionare a sistemului cardio-vascular
 este rezultatul unor rezerve energetice înalte.
 reprezintă o împreunare a elementelor de bază caracteristice mişcării în
combinaţii diverse:
 rezistenţă şi forţă
 rezistenţă şi coordonare
 forţă şi rezistenţă
 pentru bolnav obiectivul esenţial este perfecţionarea acestor calităţi
 se exprimă prin valoarea capacităţii consumului de oxigen (ritmul cardiac
scade odată cu creşterea volumului maxim de oxigen)
 în sens larg se referă la performanţa optimă a organismului şi la starea de
bine.
 Nivelul de fitness este determinat de:
 vârstă
 sex
 ereditate
 grad de inactivitate şi antrenament
 starea de boală
 nivelul fitness-ului depinde de:
 cantitatea de oxigen transportat la muşchi
 capacitatea muşchilor de a utiliza oxigenul primit
 aprecierea depinde de individ:
 atletul trebuie să poată alega o distanţă lungă într-un anumit timp
 un individ matur trebuie să poată avea o activitate obişnuită după o zi de
muncă
 unui vârstnic i se cere indenpendenţa în casă, plimbări lungi, munca în
grădină, înot etc.
 elevul şi studentul au posibilitatea participării la activităţile fizice şi
mentale şcolare zilnice
 unitatea de măsură folosită în aprecieri este alegarea de 12 minute sdau pe
2,5km.

Rezistenţa generală (anduranţa)

 este egală cu anduranţa cardiacă (în mod simplist)
 este măsura fitness-ului
 este capacitatea de lucru pentru perioade lungi de timp fără să apară oboseala
156
 este dependentă de:
 funcţia pulmonară
 capacitatea de transport a oxigenului de către sânge
 funcţia cardiacă
 capacitatea ţesuturilor de a extrage oxigen
 potenţialul oxidativ muscular

Consumul maxim de oxigen (VO2 max)

 reprezintă capacitatea aerobică maximă sau capacitatea rezistenţei cardiace şi
vasculare
 se măsoară prin capacitatea de a executa un travaliu prelungit.
 metabolismul are componentele:
 anduranţa aerobică
 fitness-ul aerobic
 volumul maxim de oxigen pe minut este consumul de oxigen pe minut şi este
egal cu ritmul cardiac înmulţit cu volumul bătaie înmulţit cu diferenţa
concentraţiei de oxigen dintre sângele arterial şi sângele venos
 variaţia este în funcţie de:
 sex
 vârstă
 ereditate
 stare de boală
 capacitatea cardio-vasculară - singurul element limitativ al volumului maxim de
oxigen
 volumul maxim de oxigen poate fi crescut prin exerciţii de antrenare

Antrenarea
 este creşterea capacităţii energetice musculare prin intermediul unui program de
exerciţii asau prin intermediul unui effort.
 condiţii:
 durată suficientă
 intensitate
 frecventţă
 realizează o adaptare la effort prin creşterea nivelului de anduranţă

Adaptarea
 necesită perioade lungi de antrenament
 presupune
 modificări în sistemul muscular şi cardio-vascular
 condiţii de adaptare
 variabile de la individ la individ
 dictate de:
 nivelul fitness-ului iniţial
157
  pragul stimulului de antrenament:
 intensitate
 durată
 frecvenţă

Consumul miocardic maxim de oxigen

 miocardul are un consum optim de oxigen
 necesităţile cardiace sunt dictate de:
 ritmul cardiac
 presiunea arterială
 tensiunea peretelui ventriculului stâng
 capacitatea contractilă a cordului
 aportul oxigenului la cord depinde de:
 presiunea oxigenului în sângele arterial
 disocierea oxigenului hemoglobinic
 valoarea circulaţiei coronariene dependente de:
 presiunea diastolică din aortă
 durata diastolei
 rezistenţa coronariană la flux
 circulaţia colaterală.

Decondiţionarea
 este pierderea antrenamentului şi adaptării
 apare prin:
 repaus prelungit
 sedentarism
 stil de viaţă

Dezantrenarea:
 apare la întreruperea antrenamentului aerobic pe o perioadă de timp
 se realizează foarte repede

Procesul energetic
Sisteme energetice
 realizează eliberarea energiei necesare travaliului musclar
 combustibilul este ATP (adenozintrifosfatul)
 intensitatea şi durata unei activităţi fizice sunt dependente de cantitatea de
energie livrată

Sistemul ATP-PC
 fosfocreatina este prima sursă de energie pentru 30 de secunde
 fosfocreatina şi ATP sunt stocate în celula musculară
 capacitatea sistemului este de 0,7 moli ATP dar creşte la 3,7 moli ATP/min
158
Sistemul glicolitic anaerobic:
 sursa este glicogenul
 nu necesită oxigen
 durata de acţiune este de 60 de secunde
 capacitatea de 1,2moli ATP pe minut
 exerciţiile scurte sunt anaerobice

Sistemul aerobic:
 stă la baza antrenamentului aerobic
 începe cu sisteme anaerobe
 sursele de energie sunt glicogen, grăsimi, proteine
 cere prezenţa de oxigen
 capacitatea mitocondriilor din celula musculară de a-l metaboliza cere o
integrare perfectă
 capacitate de 90 moli/ATP/min
 intră în funcţie din minutul al doilea.

Recrutarea unităţilor motorii

 este dependentă de:
 valoarea efortului
 tipul energetic al efortului
 capacitatea de punere în activitate a diferitelor fibre musculare:
 fibre roşii - tip I:
 secusă lentă
 multă mioglobină
 neuronii de comandă sunt mici cu prag scăzut de activitate
 fibre albe - de tip I-b:
 secusă rapidă
 sărace în mioglobină
 sărace în mitocondrii
 epuizează energia repede
 sunt suportul efector al exercţiilor anaerobice
 fibre intermediare - tip II-a:
Participarea la eforturile fizice se face astfel:
 pentru secunde - sistemul energetic ATP-PC
 activitate fizică peste 1-2 minute repetată la 4-5 minute de repaus
presupune o sursă dublă: ATP-PC şi aerobic
 activitatea submaximală de 3-5 minute repetată după repaus de câteva
minute cu scopul creşterii anduranţei şi puterii are ca sursă 3 sisteme:
 fosfocreatină
 anaerobic
 aerobic
159
  activitatea fizică submaximală pe 20/30 minute are energia în sistemul
aerobic cu efect creşterea rezistenţei musculare şi generale
 activitate de lungă durată este de 99% aerobică.

Raportul energetic cost/eficienţă

 clasificarea de face în:
 uşoare
 medii
 grele
 consumul depinde de:
 mărimea masei musculare în activitate
 intensittatea şi durata acestei activităţi
 abilitatea în execuţie
 costul este măsurat de:
 consumul de oxigen
 aprecierea ventilaţiei şi ritmul cardiac cu condiţia variaţiei liniare
(direct proporţionale) cu consumul de oxigen
 unităţile de exprimare:
 kilocaloria (caloria mare) este cantitatea de căldură necesară
creşterii cu un grad a unui kilogram de apă
 echivalentul metabolic MET este oxigenul consumat de un kilogram
de greutate corporală pe minut
Eficienţa înseamnă raportul travaliului efectuat la valoarea consumului
energetic necesitat.
Se face aprecierea travaliului prin folosirea:
 covorului rulant
 treptelor de scară (urcarea lor)
 bicicleta ergometrică
 aprecierea consumului net de oxigen pe unitatea de timp variază prin
scăderea valorii volumului de oxigen de repaus pe unitatea de timp din
valoarea consumului pe minut în terioada steady-stateă (perioada de
echilibru care se instalează după un timp relativ scurt între intensitatea
unui travaliu, rămas constant, şi volumul de oxigen consumat pe minut
care nu mai creşte).
 Pentru o anumită activitate consumul de oxigen este cu atât mai mare cu
cât eficienţa este mai mică.
 Normal eficienţa este de 20-25%

Răspunsuri fiziologice la exerciţiul aerobic:

 sunt numeroase varietăţi de exerciţii sub raportul intensităţii, duratei şi
modalităţilor de efectuare a exerciţiului aerobic.

160
  Efectele secundare exerciţiului aerobic la indivizi sănătoşi şi condiţii
standard:
 scoaterea organismului din starea de repaus
 creşte cererea energetică:
 consum crescut de oxigen
 deşeuri periferice
 căldura rezultantă la nivelul musculaturii în acţiune
 adaptarea sistemului circulator
 trecerea celulelor musculare din repaus în activitate reprezintă
semnalul de a răspunde şi apoi a se adapta stării nou create
 aprecierea reacţiei fiziologice se face la nivel:
 celular
 catrdio-vascular
 respirator

Răspunsul metabolic celular local:

 extragere crescută a oxigenului din sânge
 consumul de oxigen tisular local scade presiunea de oxigen tisulară ceea
ce determină un gradient crescut al oxigenului
 aciditatea locală crescută
 temperatura locală crescută
 creşterea 2,3 difosfogliceratul hematiilor variază datorită glicolizei intense
de effort.
 mărimea consumului de oxigen depinde de:
 vascularizaţia muşchiului
 numărul mitocondriilor intracelulare
 prezenţa enzimelor oxidative mitocondriale în fibrele musculare
intensitatea contracţiei fibrelor

Răspunsul cardiovascular
 creşte activitatea sistemului nervos simpatic
 vasoconstricţie generalizată
 tahicardie
 creşterea tensiunii arteriale
 contractilitate miocardică crescută
 depinde de:
 masa musculară antrenată în exerciţiu
 intensitatea exerciţiilor
 vasoconstricţia generalizată determină dirijarea masei sanguine din splahne şi
musculatură spre musculatura activă unde apare o vasodilataţie prin acţiunea
locală a metaboliţilor:
 K, H, CO2
 presiunea venoasă periferică creşte prin vasoconstricţie la nivelul venelor
161
 creşterea debituluicardiac se face subordonat:
 necesităţilor metabolice musculare
 condiţiilor mediului ambiant
 modificările sunt mai pregnante la tineri decât la vârstnici
 la bătrâni:
 splahnele îşi reduc mai puţin debitul
 distribuţia se modifică în raport cu fitness-ul
 la tineri efortul crescut de fitness determină:
 o scădere a debitului circulator splahnic şi renal
 o creştere a circulaţiei cutanate
 o creştere a debituluicardiac
 până la 60% din volumul maxim de oxigen, performanţele vârstnicului
antrenat şi ale tânărului neantrenat se suprapun din cauza posibilităţii unei
extrageri mai mari de oxigen din hemoglobină la bătrâni comparativ cu
tânărul
 la tinerii antrenaţi au loc cele mai mari redistribuiri ale debitului cardiac
pentru exerciţiile efectuate în mediul cald
 ierarhia este:
 tineri antrenaţi
 tineri neantrenaţi
 vârstnmici antrenaţi
 vârstnici sedentari
 afectarea cardiacă determină perturbări ventilatorii, hormonale,
psihologice.

Răspunsul ventilatoriu
 creşterea rapidă a ventilaţiei până la acomodarea ei cu valorile efortului
când intră în steady-state
 creşterea ventilaţiei pe minut cu creşterea ventilaţiei alveolare, asigurarea
noului nivel al schimburilor gazoase
 mecanismul de feedforward este creşterea ventilaţiei la startul exerciţiului
şi chiar înaintea lui - este de origine reflexă, dar cu control cortical şi
poate fi modulat prin educare

Adaptările fiziologice
Antrenamentul aerobic pe mai multe săptămâni determină:
 modificări:
 funcţionale:
 capacitate bună de generare a ATP-ului prin creşterea numărului
de mitocondrii celulare
 creşterea capacităţii:
 aerobice
 anaerobice
162
  scăderea consumului de glicogen ca sursă energetică pe seama
oxidării grăsimilor
 stocarea glicogenului în celula musculară şi consumarea sa în
momentele de effort anaerob cu scăderea recurgerii la consumul
de fosfocreatină şi ATP în muşchiul scheletal
 scăderea nivelului lactatului sanguin
 scăderea volumului maxim de oxigen cu vârsata reflectă o
scădere a capacităţii aerobice muculare active şi o modificare de
compoziţie musculară prin reducerea ţesutului muscular activ şi
înlocuirea cu ţesut gras.
 structurale - anatomice:
 hipertrofia musculară
 schimbarea densităţii capilarelor musculare
 creşterea numărului mitocondriilor din celulele musculare
 adaptări metabolice

Adaptări cardio-vasculare
 ritm cardiac mai redus
 debitul cardiac nu scade căci creşte volumul bătaie
 determină o scădere a pulsului:
 simpaticotonia
 nivelul de norepinefrină atrial
 nivelul de epinefrină
 creşterea tonusului vagal secundar scăderii celui simpatic
 scăderea presiunii sanguine prin:
 scăderea rezistenţei periferice prin vasodilatatie musculară
 scăderea presiunii distolice
 scăderea indexului masei ventriculare stângi
 modificări oxidative de la periferie - prin creşterea volumului sanguin
circulant şi a valorilor hemoglobinei
 schimbări care apar în effort:
 creşterea ritmului cardiac
 creşterea debitului catrdiac pe bătaie
 contractilitate miocardică crescută
 volum ventricular crescut
 umplere diastolică mai bună
 extragere accentuată a oxigenului arterial
 modificări arteriolare induse de exerciţiile dinamice aerobice
 creşterea fluxului arterial din timpul exerciţiilor determină o
creştere a forţelor de forfecare (tangenţiale cu peretele vasului).
 instalarea modificărilor celulare endoteliale cu alterarea
determinismului genetic asupra:
 unor factori locali:
163
  factori de creştere
 factori reglatori ai fibrinolizei
 factori endoteliali
 structurii peretelui vascular
 mărirea anatomică a lumenului vaselor are loc numai în ţesutul
muscular
 mărirea funcţională a lumenului vaselor are loc numai în tot corpul
 creşterea presiuni arteriale la effort este mai mică la un individ
antrenat căci rezistenţa pulmonară şi periferică este mai mică
 aparent paradoxal, în timpul efortului, debitul muscular per
kilogram de muşchi scade, datorită comprimării vaselor în timpul
contracţiei. Aceast fenomen este compensat prin creşterea
capacităţii de extragere de către fibra musculară a oxigenului
 scăderea frecvenţei cardiace şi reducerea presiuni arteriale
determină o reducere a consumului de oxigen miocardic pentru un
aceaşi travaliu realizat înainte de antrenamentul aerobic. Rezultatele
bune se întâlnesc la toate categoriile de indivizi:
 tineri
 vârstnici
 antrenaţi
 bolnavi - chiar coronarieni
 la coronarienii vârstnici supuşi unui program de antrenament de 3-
12 luni nu se obţin ameliorări cardiace deşi fitness-ul creşte cu 16%
la 3 luni şi peste 20% la un an. La ei modificările sunt exclusiv pe
seama musculaturii periferice

Adaptări respiratorii
 cresc volumele pulmonare chiar şi în repaus
 scade travaliul respirator
 creşte ventilaţia pulmonară.
 suprafaţa de perfuzie pulmonară creşe prin deschiderea de noi capilare în
effort cu creşterea difuziunii alveolo-capilare
 creşterea capacităţii de difuziune cu păstrarea neschimbată a capacităţiide
difuziune maximă
 ventilaţia este un factor limitativ al antrenamentului
 creşterea ventilaţiei prin antrenament determină creşterea capacităţii de
effort
 exerciţiile aerobice realizează o creştere a eficienţei respiratorii şi la
bolnavii bronho-pulmonari cu disfuncţii ventilatorii

Alte adaptări
 hematocritul variază diferit la femei şi la bărbaţi
 scade colesterolul şi lipoproteinele cu densitate mică

164
  cresc lipoproteinele cu densitate mai mare scade fibrinogenul şi inhibitorul
activatorului de plasminogen
 se modifică dependent de durata exerciţiilor fizice şi regimul alimentar:
 grosimea pliului cutanat
 circumferinţa taliei
 raportul dintre pliul cutanat şi grosimea taliei
 circumferinţa şoldurilor
 confortul termic al unui individ este la 22 grade Celsius
 efortul adaptativ este direct proporţional cu diferenţa temperaturii
mediului faţă de temperatura de confort exerciţiul fizic determină
creşterea metabolismului - contracţia musculară este caloriferul
organismului - creşterea volumului maxim de oxigen
 antrenamentul creşte fitness-ul aerobic şi măreşte rezervele cardio-
vasculare la solicitări crescute
 temperatura corporală este mai scăzută în repaus
 costul energentic al exerciţiului aerobic scade la antrenaţii fizic cu
un accent de scădere prin aclimatizare
 procesul de sudoraţie al termoreglării creşte ca urmare a ambelor
adaptări la effort şi la mediul cald
 creşterea coleranţei subiective a scăderii stării de tensiune
fiziologică determinată iniţial atât de exerciţiul fizic cât şi de
expunerea termică se atenuează pe parcursul antrenamentului
 adaptarea la efort în mediu cald este influenţată de:
 vârstă
 sex
 starea de hidratare
 ritmul circadian
 starea fiziologică a indivizilor
 starea psihologică a indivizilor
 severitatea mediului cald
 intensitatea şi durata exerciţiilor aerobice
 înlocuirea corectă a deperdiţiei de apă şi săruri
 la tineri creşte circulaţia cutanată şi scade circulaţia splahnică
mai mult ca la bătrâni la adaptarea la mediul cald cere mai mult
timp
 rehidratarea corectă este foarte importantă la bătrâni
 femeile in postmenopauză cu medicaţie de substituţie se
adaptează mai uşor

Modificările metabolice
 prevenirea osteoporozei la femeile la menopauză
 reduc osteoporoza instalată

165
  administrarea concomitentă de calciu are efect mărit pe creşterea
densităţii osoase
 toleranţa scăzută la glucoză determină dezvoltarea în timp a diabetului de
tip II (insulino-dependent)
 activitatea intensă zilnică deteremină cea mai joasă incidenţă a diabetului
de tip II
 programul aerobic de intensitate medie (50% din volumul maxim de
oxigen este suficient dacă se face 3 zile pe săptămână, 30 de
minute/şedinţă:
 mers
 pedalare
 alergare
 înot.

Modificări psihice
 inducerea unei stări bune manifestată prin:
 stare de bine
 scăderea stărilor depresive sau anxioase
 creşterea capacităţii intelectuale
 reglarea somnului
 putere de concentrare mai mare disponibilitate crescută prin
activităţi variate
 avansarea în vârstă crează performanţe cognitive:
 teste de:
 inteligenţă
 memorie
 viteză de gândire
 capacitate de concentrare
 apariţia modificărilor celor 5 proprietăţi de bază ale aparatului
neuro-mio-artro-chinetic:
 mobilitate-flexibilitate
 forţă
 rezistenţă
 coordonare
 velocitate
 sunt influenţate:
 anduranţa
 forţa generală a organismului
Kinetoterapia se aplică:
 omului sănătos
 omului vârstnic
 omului bolnav de boli cronice - numită de OMS profilaxie de gradul III

166
Antrenamentul la blnavii imobilizaţi sau la sedentari:
 abandonarea activităţii fizice determină:
 scăderea volumului maxim de oxigen
 scăderea tonusului cardiac
 scăderea volumului sanguin circulant prin scăderea reântoarcerii venoase
 se mentine diferenţa arterio-venoasă a oxigenului
 scade:
 fluxul sanguin muscular
 capilarizarea
 volumul hematiilor
 enzimele oxidative
 apar tulburări musculo-scheletale cu:
 scăderea forţei musculare (până la40%)
 pierderea masei musculare
 instalarea oboselii musculare accentuate
 pierderea unei cantităţi din mitocondriile celulare
 osteodensitometria arată pierderi importante de masă osoasă la:
 coloana vertebrală
 colul femural
 calcaneu
 la 6 luni osteopenia este încă prezentă
 atrofie de neutilizare
 contracturi cu pierderea de mobilitate articulară
 osteoporoză şi fracturi patologice
 infecţii şi calculi
 scăderea rezervelor cardiace
 scăderea volumului bătaie
 tahicardia de repaus
 hipotensiune ortostatică
 tromboflebite
 embolii pulmonare, atelectazii pulmonare
 embolii
 malnutriţie
 constipaţie
 escare
 depresie
 anxietate
 dezorientare
 40% dintre americani sunt sedentari şi 40% au o activitate sub pragul
normal.
Asntrenamentul la vârstnici
 ritmul cardiac de repaus nu este influenţat de vârstă

167
  frecvenţa maximă de effort este scăzută cu 30 de bătăi pe minut (de la 190 la
160) (formula de calcul este 220 minus vârsta individului)
 debitul cardiac scade la jumătate între 19 ani şi 86 de ani
 volumul sanguin circulant scăzut 700-800ml crează probleme ortostatice:
 hipotensiune
 sincope
 tehicardii
 H.T.A . prin creşterea rezistenţei periferice
 ritmul respirator creşte căci capacitatea vitală la 60 de ani este cu 25% mai
mică decât la 20-30 de ani, deci volumul maxim de oxigen scade cu vârsta
 masa musculară scade cu vârsta odată cu scăderea abilităţii şi forţei
musculare
 se pierde masă osoasă
 pentru obţinerea unor rezultate bune se cer realizate:
 ameliorarea anduranţei vârstnicului pentru eforturile fizice
 alegerea exerciţiilor în concordanţă cu patologia vîrstnicului
 reducerea riscului accentuării unor suferinţe

Antrenamentul la cardio-vasculari
 sunt indicaţii pentru:
 profilaxie
 terapie
 recuperare
 programele aerobice în boala coronariană înainte sau după infarct (a reprezentat
un progres enorm acum 25 de ani)
 mersul este terapia de elecţie în arterita obliterantă a membrelor inferioare cel
puţin 3 ore pe săptămână pentru 12-24 de săptămâni
 în I.C.C. fracţia de ejecţie este de 20% cu un volum maxim de oxigen sub 10ml
pe minut şi se însoţeşte de:
 insuficienţă miocardică
 factori vasculari periferici (deficit de distribuţie a debitului cardiac)
 simpaticotonie cu reducerea fluxului muscular
 perturbări hormonale:
 creşterea catecolaminelor
 creşterea rapoartelor reninmă\angiotensină\aldosteron
 creşterea factorului antidiuretic
 perturbări respiratorii:
 creşterea costului ventilaţiei
 stază pulmonară
 perturbarea raportului ventilaţie perfuzie
 anxietate
 depresie
 pacienţii se selecţionează
168
  efortul se gradează
 programele se alcătuiesc prin testare de effort
 îmbunătăţirea se face prin monitorizare
 rezultatele diferă după cum exerciţiile se fac cu membrele superioare sau
cele inferioare
 programele de exerciţii aerobice trebuie să treacă spre activităţile casnice
sau sportive
 este necesar să se câştige complianţa pacientului pentru astfel de programe
 modificările adaoptative sunt evidente.

Antrenamentul la bronho-pulmonari
 există boli nespecifice care instalează deficite funcţionale importante cu
dispnee
 după antrenament apare:
 ameliorarea ventilaţiei
 creşterea suprafeţei de schimb
 creşterea extracţiei la periferie a oxigenului
 ameliorarea performanţei cardiace
 ameliorarea condiţiei psihice

Antrenamentul în boala canceroasă

 valoarea profilactică în declanşarea cancerului este demonstrată
 scade mortalitatea
 ameliorarea stării generale la cei cu chimioterapie după exerciţii
aerobice 6-7 săptămâni.
Antrenamentul în bolile psihice
 mersul este cel mai util

Dezantrenarea
 adaptarea presupune săptămâni sau luni
 în 2-4 săptămâni scade volumul maxim de oxigen
 există o proastă extracţie a oxigenului la nivelul muşchiului
 enzimele oxidative ale muşchiului intră în declin
 se perturbă termoreglarea din timpul exerciţiilor
 scade performanţa musculară
 adaptarea se menţine dacă se foloseşte antrenamentul la cel puţin două
treimi din intensitatea antrenamentului.

Tehnica exerciţiilor aerobice

 exerciţii aerobice sunt toate activităţile fizice umane
 travaliul are intensitate variabilă
 nivelul de fitness nu se schimbă decât la un anumit travaliu aerobic

169
Intensitatea
 este un parametru important
 ascultă de principiul:
 supraâncărcării
 intensitatea trebuie să depăşească intensitatea activităţii
cotidiene
 specificităţii
 legi:
 pe măsura adaptării la intensitate, aceasta creşte
 valoarea este variabilă cu:
 vârsta
 sexul
 starea de sănătate
 nivelul de activitate fizică
 exerciţiul trebuie să fie exhaustiv
 în aprecierea gradului de efort se bazează pe valoarea maximă a ritmului
cardiac de efort şi pe volumul maxim de oxigen adică se menţine la 70â-
80% din ritmul cardiac maxim şi 60-80% din volumul maxim de oxigen.
Durata
 este un raport între durată şi intensitate
 se iau în calcul şi frecvenţa exerciţiilor, nivelul de fitness ca şi obiectivul
urmărit
 cu cât un exerciţiu este mai intens cu atât durata lui va fi mai mică
 20-30 minute este durata frecventă
 45 de minute la intensitate mică
 10-12 minute la intensitate mare
 durata de 45 minute la neantrenaţi creşte riscul accidentelor musculo-
scheletice
 şedinţele se pot organiza sub forma unor serii de exerciţii.

Frecvenţa
 reprezintă numărul de şedinţe de antrenament pe săptămână
 este cel mai puţin important deşi 1-2 şedinţe pe săptămână nu schimbă
condiţiile cardio-vasculare.

Modul de antrenament:
 Progresivitatea:
 adaptarea mijloacelor şi metodelor de recuperare la capacitatea
funcţională a structurilor implicate în effort
 adaptarea la capacitatea de effort
 stimulul standard pierde calitatea de stimul în timp
 creşterea progresivă a valorilor stimulului determină creşterea
capacităţii funcţionale generale şi particulare a individului
170
  programnul include o suită de mijloace atent alese în vederea atingerii
unui scop
 etapele:
 pregătitoare - crează condiţii fiziologice psihologice de pregătire
generală şi locală pentru structurile solicitate de effort
 preliminară:
 învaţă folosirea aparatelor şi mijloacelor
 implică o mare colaborare pacient
 kinetoterapeut
 programul scop este stabilit datorită resurselor funcţionale ale
pacientului
 modul de antrenament trebuie să pună în acţiune grupuri mari de
muşchi care determină adaptările prin:
 creşterea
 microcirculaţiei în masele musculare
 debitului cardiac
 redistribuirea debitului cardiac
 modalităţi de antrenament:
 progresiv în:
 intensitate
 aprecierea efortului se face:
 în unitatea de timp
 serii de exerciţii
 dificultate (complexitate)
 spaţiu:
 analiza elementelor exerciţiului
 poziţia de start
 poziţia finală
 aprecierea geometriei mişcării marcând momentele
rezistenţei de învins - deci a contracţiei izometrice a
musculaturii agoniste şi a tensiuni antagoniştilor
 timp:
 imediat prin modificarea tempo-ului
 pe termen scurt prin creşterea numărului de repetiţii pe
unitatea de timp
 pe termen mediu şi lung urmărindu-se intensificarea
efortului şi păstrarea coordonării
 progresivitatea în dificultate este legată de fineţea
execuţiei mişcării
 se vor folosi puncte de plecare din ce în ce mai sus situate
(fie şi numai pe scara valorică).
 mijloacele folosite pot fi:
 mersul - ritm rapid
171
  alergarea
 covorul rulant
 mersul pe bicicletă
 înotul
 ski-ul fond
 canotajul sau antrenarea la bacul de vâslit
 echipamentul mecanic dfe forţă
 gimnastică aerobică ritmică
 exerciţii de tip calisthenics
 greutăţi libere, arcuri elastice
 exerciţii parţiale
 modalităţi practice de realizare:
 exerciţiul static
 exerciţiul dinamic
 obiectivul principal al antrenamentului aerobic în corelare cu efectele lui
asupra aparatului mioartrokinetic
 pentru forţa musculară
 pentru anduranţa musculară
 pentru flexibilitate
 antrenamentul pentru flexibilitate determină:
 măreşte amplitudinea de mişcare
 reducerea durerilor musculare
 reduce riscul de traumatisme
 creşte starea de relaxare fizică şi psihică
 scade starea de stress
 creşte starea generală de bine
 nu realizează intensităţile necesare:
 creşterii consumului de oxigen
 adaptibilităţii cardiace la effort
 ridicării nivelului de fitness.

Programe de antrenament
 perioadele de antrenament sunt:
 încălzire (warm-up)
 exerciţii aerobice
 răcire (cool-down)
Perioada de încălzire
 realizează pregătirea organismuluii
 se face prin stretching şi alergare uşoară
 acoperă perioada dintre momentul începerii programului şi
momentulinstalării modificărilor importante reactive la effort ale
organismului. Creşte temperaturii musculară şi mai ales centrală
 este mai puternică decât încălzirea externă :
172
  baie caldă
 împachetare
 iradiere cu infraroşu
 creşterea performanţei sistemului motor
 creşte fluxul sanguin muscular
 scade vâscozitatea musculară
 creşte
 extensibilitatea ţesutului conjunctiv (scade complianţa lui)
 viteza potenţialelor de acţiune
 disocierea oxigenului din hemoglobină
 reacţii metabolice tisulare
 viteza de contracţie
 reântoarcerea venoasă
 metabolismul energetic local instalează aerobioza
 scade susceptibilitatea de lezare a sistemului musculo/articular prin effort
 previne aritmiile sau fenomenele ischemice coronariene
 semnul încălzirii eficiente:
 creşterea ritmului cardiac cu 20 bătăi pe minut
 asprirea perspiraţiei
 nu apare oboseala
 efectele dispar în 15 minute de la încetarea încălzirii

Perioada de exerciţii aerobice propriu-zise

 condiţii pentru exerciţii eficiente
 submaximale
 ritmice
 repetitive
 repetitive
 dinamice
 să angreneze cât mai multe grupe musculare
 metode de antrenament
 antrenamentul continuu:
 fără întrerupere
 durează 20/60 minute după steady-state
 supraîncărcarea (primul principiu al exerciţiului aerobic( se
realizează prin durată
 creşte anduranţa
 antrenamentul cu intervale
 se introduc pauze scurte
 permite o dozare diferenţiată prin varierea raportului exerciţii/pauză
 raportul cel mai bun activitate pauză este 1/1,5
 cantitatea totală a efortului poate fi mai mare decât la antrenamentul
continuu
173
  duce la creşteri de forţă şi putere musculară
 se poate folosi şi la cardiaci cu 30 secunde pendulare şi 60 secunde
repaus
 antrenamentul cu circuit
 programe compuse din serii de exerciţii
 antrenamentul în circuit cu intervale
 combinaţia celorlalte
 permite interacţiunea sistemelor aerobice şi anaerobice
 Perioada de răcire
 între effort şi repaus se introduce un interval de 5-6 minute de activitate
redusă pentru:
 prevenirea
 blocării sângelui în extremităţi
 senzaţii neplăcute datorate scăderii bruşte a debitului cardiac
şi circulaţiei cerebrale prin blocarea întoarcerii venoase
 perioada de refacere a rezervelor energetice
 fenomenelor de ischiemie miocardică
 grăbeşte oxidarea deşeurilor
 se plăteşte o parte din datoria de oxigen acumulată
 Modele de antrenament
 Antrenamentul aerobic pentru forţă
 structura programului ţine cont de volumul exerciţiilor adică
setul x nr. Seturilor x intensitatea (rezistenţa opusă
mişcărilor) de ferecvenţă (zile/săptămâni) şi bineânţelesde
modul exerciţiului
 un set de exerciţii înseamnă 8/10 execuţii (genuflexii)
 se stabileşte prin tatonare încărcarea eficientă
 se recomandă pentru pacienţii IORM
 intensităţile moderate şi uşoare sunt aplicate la neantrenaţi
 se fac 3 seturi de 8-12 repetiţii de 3 ori pe săptămână
 este suficient un singur set de exerciţii pe zi
 pentru sedentari este mai impoirtant factorul calitativ decât
cel cantitativ (repetiţiile)
 programele prevăd 3 şedinţe pe săptămână pentru a permite
repaus timp de 48 de ore
 este frecvenţa bună pentru vârstnici pentru profilaxie
 sportivii fac 5-6 asntrenamente săptămânal.
Antrenamentul aerobic pentru anduranţă
 rezistenţa
 reprezintă capacitatea psiho/fizică de a susţine un effort dat pe o
durată de timp cât mai mare posibil
 a fost definită ca generală şi locală (Hollmann şi Hettinger în 1980)

174
  se manifestă când este implicată peste două ttreimi din masa
musculară scheletică
 regională
 solicită o treime sau două treimi
 locală
 sub o treime din masa musculară scheletică (musculatura unui
membru reprezintă o şesime)
 poate avea structura celui de forţă
 utilizează
 intensităţi mai ici
 durate mai lungi
 utilizează grupuri musculare largi
 foloseşte:
 mersul
 alergarea
 înotul
 ciclismul
 gimnastica ritmică
 pot fi cuprinse toate persoanele
 ritm de 3-5 ori pe săptămână
 intensitate
 poate cuprinde şi exerciţii statice adică izometrice
 se poate combina cu antrenamentul pentru forţă
 utilizează intensitatea medie sau suib medie pentru creşterea
rezistenţei musculare
Antrenamentul pentru flexibilitate
 urmăreşte obţinerea unor amplitudini de mobilitate articulară câtmai mare
 se bazează pe tehnicile de stretching
 exerciţiile de stretching nu pot depăşi pragul de effort aerobic
 determină:
 reducerea durerilor musculare
 reduce riscul traumatismelor aparatuilui locomotor la sportivi sau vârstnici
 induce o stare de relaxare
 realizează o stare de bine
 programul de antrenament este de 30/45 minute de 5 ori pe săptămână
 perioada de încălzire de 5/10 minute este obligatorie
 indicaţia este pentru adulţii sedentară
 lasportivi se face înainteaoricăruiantrenament.

Testarea exerciţiilor aerobice

 organismul produce energie:
 prin intermediul ATP şi CP
 prin glicoliză anaerobă din care rezultă acid lactic
175
  efortul anaerob de 6-10 secunde au un substrat fosfagen ATP şi Cp
 wefortul anaerob lactacid care durează până la 1 minut şi are ca substrat
energetic ATP
 refacerea ATP se face prin degradarea aerobă a glucozei şilipidelor
 efortul se desfăşoară în stare stabilă (steady-state)
 relativ (ergostaza) cu consumul de oxigen la limita maximă de 150-
180 bătăi absolut (adevărat) cu aprovizionarea totală de oxigen pe
tot parcuirsul efortului şi frecvenţa cardiacă cuprinsă între 110-130
bătăI pe minut. Are durata de 120 minute.
Cum testăm:
 antrenamentul trebuie dozat pentru fiecare persoană
 pentru persoaneletinere
 alergarea
 durata pe o distanţă fixă: 2000m
 3 sprinturi pe 140m cu pauză 2 minute
 distanţa pe o durată fixă: 12 minute
 testarea pe paliere de effort (de 3-6 minute pentru 4-6 palieri)
 se consideră că s/a atins volumul maxim de oxigen maxim când :
 individul se opreşte spontan, epuiizat
 consumul de coxigen nu mai creşte cu creşterea intensităţii efortului
la o nouă treaptă
 ritmul cardiac depăşeşte 190 bătăI pre minut
 la efortul pe bicicletă se menţin 50 de rotaţii pe minut şi se cresc
minutele sau încărcarea dacă este o bicicletă ergometrică
 calculul în Watti se face cu formula:
 P este egal cu 4 pe 3 ori G ori 9,81 ori înalţimea ori f pwe 60
 G este greutate
 înaltimea
 frecventa
 9,81 cigra de transformare a Kg in W
 se poate calcula lucrul mecanic pe minut
 testarea pentru persoanelevârstinice şi pentru bolnavi:
 examenul clinic atent
 o testare de stress
 se face tesdtare pe paliere care permite o tatonare corectă
 efortul pe primele paliere creşte lent
 alte metode de testare
 mersul
 activitatea fizică de muncă
 sport
 testâri pentru sportivi
 sunt standardizate separate pentru:
 forţa musculară
176
  puterea musculară
 anduranţă
 testul pentru forţă
 testul IRM
 testul forţei isokinetice
 testul forţei de prehensiune
 testul forţei abdominale
 pentru putere:
 testul săriturii verticale
 testul săriturii de pe loc
 testul anduranţeio abdominale
 testul ridicării în braţe
 testul flotărilor
 alte teste:
 testul sprintului
 estul Wingate
 ce testăm:
 consumul maxim de oxigen
 treapta superioară a efortului aerobic
 valoarea lactatului din sângele capilar
 aprecierea efortului
 evaluarea şi exprimarea stării generale la nivelul de vârf al toleranţei

EXERCIţiUL ANAEROBIOTIC (ANAEROBIC)

 are ca sursă glucoza
 necesită pentru fuincţionare oxigen
 are ca deşeu acidul lactic şi acidul piruvic
 poate funcţiona pe perioada scurtă
 antrenează răspunsuri locale şi foarte puţin fenomene adaptative
 capacitatea anaerobică a organismului a fost definită ca valoatrea maximă de
ATP resintetizată de întregul organism prin metabolism anaerobic în timpuln
exerciţiului anaerobic dar şi cu alţi parametri biochimici sau fiziologioci ai
capacităţii anaerobice.
 Deficitul de oxigen nu prezintă multă încredere în ceea ce priveşte raportul între
intensitatea capacităţii aerobice şi mărimea deficitului de oxigen.
 Determinarea puterii anaerobice adică a abilităţii de a exercita o forţă maximă în
cel mai scurt timp posibil prin utilizarea testelor care urmăresc realizarea
maximă a cuplului forţă-velorcitate:
 Testul Wingate
 Testul Margaria
 Testul săriturii
 Testul sprintului
 Testul isikinesiei
177
 oooooooooOOOOOOOOOOOOoooooooooo

ADAPTARI ACUTE şi CRONICE ALE SISTEMULUI

MOTOR
Mijloacele specifice ale kinetologiei medicale sunt reprezentate de:
 Exerciţii active şi pasive
 Posturile sau perchiziţionările
 Ergoterapia
 masajul
Exerciţiul fizic constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mişcări cu scopul
dezvoltării fizice şi a capacităţii de mişcare a individului, fără producerea unor
modificări morfologivce vizibile.
 prin exerciţiu creşte:
 coordonarea
 echilibrul
 orientarea spaţială
 precizia
Noţiunea de exerciţiu fizic se confundă cu cea de antrenament ceea ce este
complet eronat căci antrenamentul induce modificări adaptative morfo-funcţionale
apărute în urma efectuării exerciţiilor fizice care pot determina creşterea forţei
musculare şi rezistenei cu întrebuinţării capacităţii coordinative.
Orice exerciţiu fizic are ca obiective:
1. morfologic
 favorizarea proceselor generale de effort
 prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului
 corectarea atitudinilopr şi deficienţelor corpului
2. funcţionale:
 creşterea capacităţii generale de effort
 creşterea capacităţii funcţionale a aparatului cardio-vascular (minut-volum,
debit sistolic, volum maxim de oxigen, etc.)
 creşterea capacităţii funcţionale as aparatyului respirator(volume şi capacităţi
pulmonare)
 creşterea capacităţii funcţionale a aparatului şlocomotor (amplitudini
articulare, proprietăţi musculare)
 creşterea capacităţii funcţionale a celorlalte aparate şi sisteme ale corpului
3 3. Neuropsihice:
 dezvoltarea capacităţii:
 de relaxare fizicăşi psihică
 coordonative
178
  de învăţare motrică, a expresivităţii şi cursivităţii mişcărilor
4. Social-educaţionale
 favorizarea integrării sau reintegrării în grupuri sociale:
 familie
 echipă de lucru
 fpormarea obişnuinţei de a practica sistematic exerciţii fizice în scop
profilactic şi terapeutic
 formarea reflexului de atitudine corectă a corpului
 mişcarea:
 este un factor de stress pozitiv
 realizeaxză reacţii şi adaptări morfofuincţionale ale componentelor
sistemului
 mişcarea:
 este un factor de stress pozitiv
 realizează reacţii şi adaptări morfo-funcţionale ale componentelor
sistemului
 reacţiile se stres se manifestă:
 imediat
 tardiv

Reacţii adaptative acute

 Poziţiile fundamentale şi derivatele sunt:
 stând poziţia aliniamentului ortostatic - specific omului
 bărbia orizontalăp
 privirea anterior
 umerii relaxaţi
 trunchiul drept
 braţele relaxate lângă corp
 palmele în poziţie intermediară de prono-supinaţie
 coapsele, genunchii extinşi
 picioarele orientate anterior
 călcâiele şi vârfurile apropiate sau depărtate de maximum 45 grade
 caracterizată prin:
 cea mai mică bază de susţinere
 centrul de greutate
 în poziţie înaltă
 se proiectează la mijlocul bazei de susţinere uşor anterior de
articulaţia talo-crurală
 cea mai instabilă poziţie fundamentală care solicită
m,usculatura posturală şi reflexele respective
 favorizeaază mişcări ample, izotonice ale membrelor
superioare şi contracţia izometrică a musculaturii membrelor
inferioare, trunchiului, capului şi gâtului.
179
  Este indicată în reeducarea deficienţelor fizice globale şi
segmentare a echilibrului
Reacţii de "încălzire"
 este realizată de exerciţii uşoare
 nu apare o creştere a temperaturii centrale
 urmăreşte menţinerea flexibilităţii unei articulaţii
 creşterea temperaturii centrale determină:
 creşterea fluxului sanguin muscular
 scăderea vâscozităţii musculare
 modificarea pozitivă a performanţei musculare
 stifness-ului (raportul forţă- lungime) prin influenţarea
legăturilor actină-miozină:
 căldura reduce stiffness-ul prin perturbarea punţilor
transversale
 inactivitatea creşte stiffnes-ul prin fenomenul de tixotropie care se
combate prin stretching influenţează (scade) tonusul muscular
(rezistenţa la întindere pasivă):
 tonusul patologic din spasticitatea piramidală
 rigiditatea extrapiramidală
 creşterea
 extensibilităţii ţesutului conjunctiv
 vitezei de conducere a potenţialelor de acţiune
 disocierii oxigenului din hemoglobină şi mioglobină
 reacţiilor metabolice musculare
 puterii maximale a muşchiului
 vitezei de scurtare a fibrei musculare (cu 12% pentru un grad)
 tensiunea de contracţie (cu 2,4% pentru fiecare grad)
 controlului sistemului nervos prin comenzi corecte cu
stiffness minim

Reacţia dureroasă
 durerea acută apare în timpul efortului (injuria de effort)
 A. Crampa musculară
 provocată de o scurtare involuntară (contracţie concentrică)
 declanşată de stimuli periferici
 poate apare noaptea la o întindere de picior
 este similară producerii stretching-ului rapid (întinderea înseamnă
excitaţia fusurilor motorii urmată de contracţia puternică a fibrelor
extrafusale
 are drept cauze:
 supra sau subutilizarea grupului muscular
 proasta încălzire înainte de effort.
 pierderi fără aport alimentar de înlocuire pentru:
180
  lichide
 sare
 potasiu
 magneziu
 B. Intinderea musculară (muscle strain)
 Are loc la joncţiunea muşchi tendon
 apare o contracţie excentrică când muşchiul dezvoltă o forţă de câteva
ori mai mare faţă de forţa izometrică maximă
 este de două ori mai mare ca tensiunea obţinută prin întindere pasivă a
muşchiului deşi momentul de rupere este cu 15% mai mare la muşchiul
activ
 mai frecventă la:
 muşchii biarticulari
 muşchii ce limitează amplitudinea mişcărilor articulare:
 gastrocnemian
 drept femural
 triceps brahial
 lung adductor
 pectoralul mare
 semimembranos
 determină ruperi de fibre cu sângerări şi acumulări subcutanate
 cere:
 gheaţă
 faşă elastică compresivă
 Durerea musculară întârziată
 apare după un interval liber
 are substrat histopatologic
 apare:
 la 4 ore sau mai mult (până la 4 zile)
 după contracţii excentrice
 microscopia electronică evidenţiază leziuni subcelulare ale fibrei
musculare
 în plasmă există:
 mioglobină
 metaboliţi proteici
 enzime specifice
 creatinkinaza
 cauze:
 de natură metabolică
 respiraţie mitocondrială deficitară cu reducere de ATP
 acumulare de acid lactic cu scădere dePH
 producere de radicali OH liberi
 peroxidarea lipidelor
181
  mecanică
 stress muscular intens cu ruptură de sarcolemă
 se produce perturbarea homeostaziei ionilor de calciu - cresterea lui
intracelulară care activează sistemele proteolitice şi lipido-litice
 ruperea sarcolemei
 dilatări ale sistemului tubular transvers.
 distorsiuni miofibrilare
 fragmentarea reticulului sarcoplasmatic
 leziuni citoscleletice
 umflarea mitocondriilor
 apar după exerciţiu intens excentric
 continuă câteva zile
 apar după alergare în josul pantei
 femeile sunt rar atinse căci estrogenii protejează membranele
celulare musculare prin micşorarea fluxului de enzime musculare
 fibrele musculare I-b sunt cele mai vulnerabile
Etapele injuriei musculare postexerciţii fizice
 iniţial - desfăşurarea exerciţiului care produce injuria
 autogenetic - produce activarea sistemelor proteolitice şi lipolitice
care încep degradarea sistemelor celulare
 fagocitozic - fagocitoza începe la 4 ore apoi se instalează inflamaţia
 regenerativ - începe după 4 zile şi poate duce la o refacere totală

Reacţia de oboseală
 este determinată de exerciţiul fizic care depăşeşte un anumit prag
 afectează performanţa locală a grupului muscular în activitate
 este dependentă de sarcini şi solicitări
 apare o deficienţă pe traseul lanţului de comandă şi conducere motorie
prin SNC:
 activitatea pool-urilor motoneuranale
 ptropagarea neuro-musculară
 cupling excitaţie contracţie
 substrat energetic disponibil
 acţiunea aparatului contractil
 condiţia circulaţiei sanguine locale
 se poate interveni ţintit după deducerea locului unde este defecţiunea
 pot exista influenţe senzitive asupra instalării oboselii
 dependenţa de sarcina motorie se discută pe 6 nivele posibile de a o genera
 conducerea centrală: stimulările electrice identice repetate
determină răspunsuri din ce în ce mai slabe ceea ce dovedeşte că
răspunsul iniţial a fost maximal
 studiul secusei suprapuse:

182
  se realizează contracţie musculară voluntară şi în această stare se
aplică un stimul electric. Dacă forţa musculară creşte este
dovada că forţa musculară realizată de contracţia voluntară nu a
fost maximă căci conducerea electrică este obosită
 dacă forţa musculară nu creşte sunt alte cauze ale oboselii
 cauze de conducere nervoasă inadecvată:
 lipsa de motivaţie suficientă
 existenţa muşchilor ce nu pot fi activaţi maximal
 instalarea obosealii pe contracţia concentrică
 rolul conducerii centrale în instalarea oboselii presupune şi
intervenţia unor factori hormonali din L.C.R.
 influenţarea unor substante în L.C.R. influenţează apariţia oboselii.
 activitatea musculară la nivelul unei articulaţii:
 se face prin scheme numite strategii neurale
 pe măsura instalării oboselii unui muşchi apare intervenţia
sinergiştilor
 totdeauna se păstrează o forţă minimă de 5% din total
 strategia:
 se manifestă în legătură cu recrutarea unităţilor motorii
 are la bază "memoria" activităţii anterioare a muşchiului
 fibrele rapide obosesc uşor - fibrele lente obosesc greu
 unităţile motorii ale muşchilor lenţi pot susţine o contracţie
prelungită
 fibrele rapide susţin scurt timp o forţă mare, pentru 5 minute ei sunt
capabili să realizeze şi să susţină o forţă mai mare ca muşchii lenţi
Acest fenomen stă la baza unor tipuri de mişcare care se bazează pe
capacitatea funcţională de a produce putere şi nu pe furnizarea de
forţă
 propagarea neuro-musculară
 perturbările deternmină
 insuficienţa potenţialului de acţiune axonal de a invada toate
ramurile terminale ale axonului golirea neurotransmiţătorului
 reducerea exocitozei
 scăderea sensibilităţii membranei postsinaptice
 instalarea oboselii se evidenţiază prin înregistrarea undei M pe
E.M.G.:
 înainte
 în timpul
 după contracţii obositoare

Cuplarea excitaţie contracţie

 conversia excitaţiei în contracţie se face prin 7 procese dintre care mai
importante sunt:
183
  propagarea potenţialului de acţiune
 de-a lungul sarcolemei
 de-a lungul tubului transvers
 schimbarea în conductanţă calciului ionic în reticul sarcoplastic
 mişcarea ionilor de calciu la troponină
 interacţiunea miozină-actină şi performarea travaliului prin punţi
transverse
 diagnosticul diferenţial se face prin executarea unor contracţii
submaximale cu 30-40% din valoare maximă 6 secunde contracţii de 4
secunde timp de 30 minute
 forţa muşchiului scade paralel cu forţa generată de stimularea electrică,
ceea ce dovedeşte că subiecţii exercită voluntar atâta forţă cât este capabil
muşchiul să producă. Unda M nu este scăzută, nu avem acidoză sau alte
tulburări metabolice
 refacerea după oboseală se urmăreşte prin:
 refacerea forţei tetanice - arată valoarea excitaţiei realizată de
muşchi independent de SNC
 valoarea undei M - arată stabilitatea propagării neuro-musclare
 răspunsul la secusă - este indicele cuplării excitaţie contracţie la un
singur impuls excitator.
 Substraturi metabolice
 Oboseala este paralelă cu pierderea glicogenului din vastul lateral.
Perfuzarea de glucoză determină refacerea forţei.
 Fluxul sanguin
 aprovizionarea cu substrat pentru:
 îndepărtarea metabliţilor
 diminuarea căldurii produse
 în contracţia izometrică fluxul sanguin scade până la dispariţie
 creşterea presiunii sângelui peste tensiunea intramusculară de
contracţie determină :
 susţinerea contracţiei
 amânarea apariţiei oboselii
 scăderea perfuziei sanguine determină o influenţă negativă a
performanţei musculare

DEPENDENţA DE SENZORIU
 oboseala duce la scăderea activităţii fusului muscular
 descărcările scad timpul de contracţie izometrică obositoare
 aparatul de tendon Golgi nu este influenţat de starea de oboseală
 oboseala măreşte răspunsurile motoneuronului la perturbările scurte şi creşte
răspunsul E.M.G.
 înţelepciunea muşchiului stă în:
 reducerea treptată a ritmului stimulilor
184
  ritmul de descărcare scade în contracţiile obositoare
 asocierea oboselii cu o scădere a rapidiţăţii de relaxare a forţei ceea
ce face ca durata secusei să crească
 gradul de fusiune al contracţiei tinde spre platou
 scăderea ritmului de descărcare neuronală se produce prin trei mecanisme:
 feed-beack-ul aferent senzitiv
 adaptarea excitabilităţii neuronale ce determină puţine potenţiale de
acţiune
 reducerea conducerii centrale
 simţul efortului:
 executarea unei activităţi fizice susţinute
 informaţiile aferente dau senzaţia efortului
 reacţia de potenţare musculară:
 răspunsuri monosinaptice
 stimulul străbate aferenţa senzitivă/măduva/calea eferentă unde
facem înregistrarea răspunsului monosinaptic
 contracţia tetanică determină o creştere de 7 ori
 răspunsul se stinge în 3 minute
 potenţialele miniaturale ale plăcii finale:
 sunt şi la joncţiunea neuro-musculară
 determină efect excitator.
 sunt date de acetilcolină
 scad cu vârsta
 amplitudinea şi frecvenţa cresc la stimulare electrică bruscă
 Se poate aprecia forţa după cantitatea de neurotransmiţători eliberată pe
unitatea de lungime a joncţiunii neuro-musculare poteţare posttetanică

Adaptări cronice
 răspunsuri cumulative în timp
 apar în activităţile fizice de lungă durată
 se petrec şi spontan
 principiile antrenamentului:
 principiul intensităţii (supraâncărcării)
 pentru răspuns, fibrele trebuie împovărate către maxim
 pragul este de 40% pentru contracţia izometrică
 principiul superficialităţii:
 adaptările antrenamentului sunt specifice celulelor şi elementelor
structurale şi funcţionale care sunt supraâncărcate
 antrenamentul pentru forţă determină creşterea forţei şi nu a
rezistenţei
 antrenamentul pentru rezistenţă determină rezistenţă şi nu forţă
 principiul reversibilităţii
 adaptările se pierd
185
Adaptarea pentru forţă:
 fenomenul dinamic pentru forţă se caracterizează prin relaţia forţă
velocitate care are 4 aspecte:
 velocitate zero - contracţie izometrică
 velocitate mai mare ca zero - contracţie concentrică
 velocitate mai mică ca zero - contracţ¡e excentrică
 velocitate maximă
Forţa este mărimea torqului exercitată de muşchi la o singură contracţie
izometrică maximală pe o durată nerestrictivă adică există o singură forţă
măsurabilă la velocitate zero. La velocitate nonzero nu se vorbeşte de forţă ci de
putere
 tradiţional se vorbeşte de forţă statică, dinamică respectiv de forţă:
 izometrică
 izokinetică
 dinamică
 Torqul este rezultatul interacţiunii:
 neurale
 mecanice
 musculare

Adaptarea neurală a forţei:

 forţa creşte suprafaţa de secţiune a muşchiului:
 contracţii imaginative
 coordonarea
 coactivitatea (se fură din activitatea antagonistului)
 educaţia încrucişată
 deficitul bilateral
 potenţarea reflexă
 sincronizarea

Adaptarea musculară a forţei

 cresc dimensiunile muşchiului
 hipertrofie
 creşterea suprafeţei de secţiune
 este responsabilă de 50% din creştere
 depinde de:
 forţa iniţială
 durata antrenamentului
 tipul de fibră musculară este stimulată:
 hormonal
 insulina-hormonul de creştere
 testosteronul
 metabolic
186
  în contracţia excentrică costul metabolic este mai mic
 contracţia excentrică este un stimul mai puternic pentru
hipertrofia musculară
 mecanic
 stretchingul şi contracţia care determină eliberarea de
mesageri secundari modulând viteza sintezei proteice şi
degradarea ei.
 hiperplazie

Antrenamentul pentru forţă

 izometria
 definită de noţiunea de torque - situaţia în care torqul muşchiului
este egalat de torqul rezistenţei
 fibra musculară îşi reduce lungimea
 nu respectă principiul specificităţii antrenamentului căci efectele
sunt şi pe forţă şi pe anduranţă
 antrenarea este maximă la unghiul la care s-a făcut antrenarea
 importanţa ei a scăzut odată cu introducerea izokineziei

Exerciţiul dinamic de rezistenţă

 se defineşte prin inegalitatea torqului rezistenţei
 muşchiul îşi modifică lungimea
 izokinezia - modalitate modernă de producere a forţei prin contracţii cu o
velocitate angulară constantă
 lungimea muşchiului se modifică cu mişcarea segmentului
 raportul dintre torqul muşchiului şi cel al rezistenţei este mereu egal cu 1 iar
acceleraţia pe parcursul mişcării este egală cu zero
 grupul muscular antrenat este pus în stress pe toată amplitudinea mişcării
tributare
 antrenamentul poate avea o schemă de antrenare a forţei prin contracţii
secvenţiale excentrice-concentrice

ADAPTAREA PENTRU PUTERE

 puterea de vârf este locul în care combinarea forţei cu velocitatea va produce
răspunsul maxim
 principalii determinanţi pentru producerea de putere sunt:
 numărul de fibre musculare activate în paralel
 rapiditatea cu care miofilamentele pot converti energia în lucru
mecanic
 puterea musculară este maximă când forţa este la o treime din valoarea ei
maximă căci la aceasta există o velocitate adecvată
 importantă este abilitatea de a susţine o producţie de putere maximă pe toată
durata exerciţiului.
187
 se aproximează putere pe întregul corp, pe segment sau pe membru
 antrenamentul izometric determină creşterea puterii
 este mai indicat realizarea unei creşteri a forţei decât a velocităţii
 reducerea activităţii are efecte negative pe:
 sistemul neurvos
 sistemul muscular
 sistemul osos
 cartilagele de acoperire
 tendon
 ligament
 modele experimentale
 imobilizarea unui membru
 suspendarea trenului inferior sau posterior
 secţiunea spinală
 imobilizarea membrului
se constată
 diminuarea microvoltajului curbei E.M.G. mai ales în poziţie de fibră
scurtă
 pierderea de masă musculară - îşi reduc diametrle fibrelor musculare de tip
I şi nu şi cele de tip II
 atrofia are la bază sinteza proteinelor şi pierderea de fibre musculare
Sunt deci afectate:
 forţa
 abilitatea
 coordonarea
 adapotările neuro-musculare:
 fenomenul central este conversia fibrelor lente spre cele
rapide
Suspendarea trenului posterior are ca efecte:
 mimarea efectelor zborului spaţial
 modificări ale fluxului de lichide la nivelul capului
 pierderea de masă osoasă
 scăderea reflexelor de activitate posturală
 atrofii musculare
 scăderea procesului de creştere
 adaptări neuro-musculare
 atrofie musculară
 scade concentraţia proteinelor miofibrilare
 creşte miozina rapidă
 modificările enzimatice oxidative musculare (se înregistrează prin
creşterea succinat dehidrogenazei şi a citrat sintetatzei)
Secţiunea spinală:

188
  deconectarea sistemului nervos de efectorul periferic al
motoneuronului central
 reacţii la reducerea activităţii - paraplegii flasce care virează în 2-3
săptămâni spre spasticizarea extensorilor
 adaptări neuro-musculare
 atrofia muşchilor lenţi 40% pentru tricepsul sural în 2
săptămâni
 creşte ATP-aza
 forţa de vârf scade dramatic
 scade timpul de înjumătăţire a relaxării
 creşte velocitatea de scurtare maximă
 dinamica calciului este perturbată.

REFACEREA MOTORIE DUPA LEZAREA SISTEMULUI NERVOS

Refacerea sistemului nervos periferic
 axonotomie
 2-3 zile edemul celular dublează volumul celulei
 ruperea reticulului cu cromatoliză ce durează 1-3 săptămâni
 resinteză masivă de masă proteică ce determină regenerare axonală
şi apariţia mugurilor
 invadarea tecii de mielină distal şi răspândirea anarhică în jur
 lezarea axonului poate fi:
 completă
 parţială
 compresivă
 înmugurirea se produce oricum dar orientarea spre teaca distală
goală este aleatorie (dacă aceasta este corectă reinervarea
muşchiului se produce)
 rezultatul unei reinervări incorecte este producerea unei dirijări
anarhice a sistemului nervos
 prin reinervare imprăştiată asociată cu o recrutare dezordonată se
instalează o proastă coordonare.
 înmugurirea axonului se numeşte înmugurire colaterală şi se face
direct proporţional cu numărul fibrelor musculare denervate. Ea
poate suplini până la 80% din axonii distruşi.
 refacerea se face prin 3 mecanisme:
 cresterea raportului de inervatie
 cresterea suprafeţei medii de secţiune a fibrelor
musculare
 creşterea tensiunii specifice
Refacerea sistemului nervos central
 in strivirea măduvei apare cicatricea glială şi conjunctivă goasă fără
regenerare
189
Dezadaptări şi adaptări cu vârsta
 scăderea mobilităţii
 forţa îşi începe declinul la 60 de ani concomitent cu scăderea masei
musculare
 oboaseala se instalează mai repede
 răspunsurile reflexe şi reacţiile rapide motorii sunt considerate ca
indicatori importanţi ai decondiţionării neuro-motorii
 menţinerea posturii este dificilă pentru vârstnic
 dificultăţi de mers
 pericolul căderilor
 informaţiile senzitive de detectare a poziuţiei trebuie să fie intacte
 selecţia corectă a răspunsurilor stratefagice posturale
 activitatea muşchilor posturali să se facă adecvat
 perturbaţiile abilităţii posturale sunt cauzate de:
 selecţia anormală a informaţiei senzitive
 slaba detecţie a dezechilibrului corpului
 slaba selecţie a răspunsurilor adecvate pentru ajustarea posturală
 prezenţa lanţurilor prelungite a răspunsurilor rapide
 insuficienta percepţie a limitelor de stabilitate
 scăderea forţei musculare
 scăderea capacităţii de coordonare
 controlul forţei submaximale
 forţă submaximal variază în funcţie de mărimea rezistenţei - cu atât
mai amplu cu cât rezistenţa este mai mare
 antrenarea menţinerii forţei submaximale se poate antrena la tineri
ca şi la bătrâni
 bătrânii utilizează forţe submaximale mai mari decât tinerii (până la
2,5 ori) se pare că din cauza reducerii aferenţelor şi alterarea pielii
glabre ce au efect perturbant pe controlul muscular
 pierdere de dendrite
 scăderea vitezei transportului axonal
 alterarea prtoprietăţilor biofizice ale motoneuronilor
 reducerea frecvenţei potenţialelor de sinapsă
 reducerea sensibilităţii tactile
 moartea motoneuronilor determină în primul rând moartea
motoneuronilor mari:
 scăderea masei musculare
 unităţile motorii scad numeric dar forţa unei unităţi motorii
este cu atât mai mare cu cât numărul de unităţi motorii a
scăzut.

190
 ELECTROMIOGRAFIA (E.M.G.)
 Se foloseşte:
 în studiul şi evaluarea aparatului musculo-scheletal
 presupune electroimiografia de detecţie cu ac şi determinarea vitezei de
conducere adică electroneurografia (E.N.G.)
 biofeedbackul este o metodă terapeutică valoroasă
 afecţiunile neuro-musculare pot implica:
 unitatea motorie:
 corpul celular din cornul anterior al măduvei
 axonul
 joncţiunea neuro-musculară
 celula musculară asociată
 neuronii senzitivi
 celulele învecinate Schwann
 folosirea pe scară largă a metodelor de electrodiagnostic se bazează pe
următoarele fapte:
 folosirea în mod corect poate determina cresterea în mod
semnificativ a preciziei diagnosticului
 pot furniza date cantitative şi semicantitative privind severitatea sau
prognosticul unei afecţiuni
 reprezintă o măsură relativ obiectivă a funcţiei neurologice
Etapele studiului electrodiagnosticului
 anamneza şi examenul obiectiv al pacientului
 diagnosticul diferenţial în vederea selectării testelor electrodiagostice
necesare
 efectuarea testelor selectate cu acurateţă tehnică
 corecta interpretare a rezultatelor obţinute pentru a identifica cel mai probabil
diagnostic şi de a exclude pecelelalte

Categorii de electrodiagnostic
 stimularea artificială a nervului şi muşchiului prin curent electric
 înregistrarea potenţialelor de acţiune care apar în activitate
 frecvent se măsoară viteza de conducere a nervului periferic (E.N.G.)

191
 EXPLORAREA ELECTROMIOGRAFICA
 se vizualizează potenţialele de acţiune ale fibrelor musculare aparţinând
unităţilor motorii
 face posibilă localizarea procesului patologic:
 la muşchi
 la nivelul inervaţiei muşchiului
 se înregistrează potenţialul de acţiune al fibrei
 modificarea potenţialului de acţiune al unităţilor motorii este edificator de
multe ori
 potenţialele de acţiune sunt înregistrate cu ajutorul electrozilor plasaţi în
imediata apropiere a fibrelor musculare
 valoarea potenţialului de acţiune este între 15 microvolţi şi 10 milivoţi şi este
nevoie de amplificarea lor pentru a fi vizibile pe ecranul unui tub catodic /
osciloscop sau monitor de calculator
 electrozii se plasează pe pielea de acoperire a muşchiului
 când se folosesc electrozii extracelulari nu pot vizualiza potenţialul de acţiune
al unei singure fibre musculare în timpul contracţiei musculare voluntare.
Date de neurofiziologie
 nervul este un grup de fibre senzitive, motorii, vegetative, înconjurate de
ţesut conjunctiv.
 permeabilitatea membranei la sodiu în repaus este mult mai mică decât
pentru potasiu - negativitatea din interior echilibrând gradientul potasiului
 repolarizarea apare prin inactivarea conductanţei crescute pentru sodiu şi
creşterea permeabilităţii pentru potasiu
 potenţialul de acţiune se caracterizează într-o inversare de moment a
potenţialului de membrană într-o anumită zonă a acesteia
 pentru fibra mielinizată rezistenţa membranei la scurgerea rapidă de curent
este crescută prin teaca de mielină cu excepţia zonelor Ranvier ceea ce
face ca scurgerea să fie saltatorie - de la un nodul la altul
 factorii care influenţează viteza de conducere sunt:
 diametrul fibrei
 raportul optim dintre diametrul axonului şi al fibrei care este în jur de
0,6
 corelarea lungimii internodale cu diametrul fibrei - lungimea
internodală este de 75-150 de ori mai mare ca diametrul fibrei
 proprietăţile membranei nodale
 Clasificarea fibrelor nervoase periferice:
 A.
 Nervi musculari
 Nervi cutanaţi
 B
 Fibre mielinizate preganglionare ale nervilor vegetativi
192
  C
 Nemielinizate ale nervilor somatici sau autonomi
 Fibrele sC
 Fibrele d.r.C.
 Unitatea motorie
 Unitatea funcţională
 motoneuron
 axonul motoneuronului
 ramificaţii terminale
 joncţiunea neuro-musculară
 ansamblul fibrelor musculare pe care le inervează
 motoneuronii nu sunt identici ca dimensiuni
 dimensiunea unei unităţi motorii este exprimată de raportul de inervare adică
raportul dintre numărul fibrelor musculare dintr-un muşchi şi numărul de
axoni motori care intră în muşchi
 terminaţiile nervilor motori nu sunt uniform distribuite pe suprafaţa
muşchiului
 tipuri de unităţi motorii:
 rapide
 lente
 recrutarea unităţilor motorii:
 unităţile motorii mici sunt recrutate înaintea unităţilor motorii mari -
principiul mărimii al lui Hanneman
 tensiunea unui muşchi care se contractă depinde de unităţile
motorii care au fost recrutate şi de frecvenţa de deescărcare a
acestora. Rata de descărcare a unei unităţi motorii variază în limite
înguste.
 Joncţiunea neuro-musculară
 terminalul nervos presinaptic conţine structuri veziculare cu
neurotransmiţătorul acetil-colină
 eliberarea microveziculelor de neurotransmiţător este dependentă de
ionii de calciu
 Fibre musculare
E.M.G.
PAUM:
 se înregistrează în timpul contracţiei voluntare
 reprezintă potrenţialele derivate de la grupe de fibre musculare ce se contractă
aproape simultan
 unităţile motorii ale membrelor conţin în general un număr mai mare de fibre,
iar studiile care cercetează distribuţia spaţială a potenţialului generat de o
singură unitate motorii arată că fibrele acesteia se distribuie pe o suprafaţă de
5-10mm diametru
 tipuride electrozi:
193
  cei de suprafaţa sunt plăcuţe sau discuri mici de argint sau oţel
inboxidabil plasate pereche pe muşchi şi se înregistrează diferenţa
de potenţial între ei
 acul concentric este cel mai folosit în clinică - canulă ascuţită în
lumenul căreia este introdus un fir de platină izolat de cămaşa
exterioară şi descoperit la vârf
 electrozii bioplari sunt alcătuiţi dintr/o canulă ce conţine două fire
izolate şi descoperite la vârf Acest tip de ac este selectiv
 electrozi de sârmă fină
 electrozi intracelulari sunt din sticlă
 electrozi din fibră unică
 Tehnica
 electrozi de suprafaţă
 degresarea pielii
 ace sterile
 membrele examinate să fie calde
 acul se inseră în muşchiul examinat
 activitatea de inserţie
 se epuizează la scurt timp după introducerea acului în muşchi
 activitatea spontană
 la muşchiul sănătos şi relaxat
 fibrele musculare nu se contractă
 înregistrarea potenţialelor de acţiune arată semne de relaxare
incompletă
 prezenţa activităţii spontane este importantă din punct de vedere
clinic
 fibrilaţiile apar ocazional şi se observă la nivelul limbii
 zgomotul de placă finală
 potenţialul scurt de înaltă frecvenţă
 potenţiale bifazice
 potenţiale de fibrilaţie
 potenţiale mici
 durata între 0,5 si 2m pe secundă
 amplitudine de 30-50microVolţi
 se înregistrează în orice zonă a muşchiului
 derivă din contracţia spontană a fibrei musculare singulare
 pot fi expresia contracţiei sincrone a unui mic grup de fibre
musculare
 potenţialele pot apărea în miopatii
 sunt caracteristice muşchiului denervat
 undepozitive ascuţite
 au amplitudini comparabile cu potenţialele de fibrilaţie
 sunt caracteristice activităţii patologice de inserţie
194
  sunt frecvent însoţite de potenţiale de fibrilaţie
 nu apar în muşchiul sănătos
 fasciculaţiile
 contracţii spontane ale unui grup de fibre musculare sau a unor
unităţi motorii suficient de mari
 apar la indivizi sănătoşi
 în leziuni de neuron motor periferic
 sunt caracteriastice afecţiunilor celulelor din cornul anterioral
măduvei

ACTIVITATEA VOLUNTARA
 PAUM
 se înregistrează în timpul contracţiei voluntare
 reprezintă sumarea potenţialelor de acţiune derivate de la grupuri de fibre
musculare ce aparţin unei unităţi motorii
 durata medie este între 2-15ms
 amplitudine între 100 microvolti şi 2mV.
 în muşchiul normal se pot întâlni potenţiale polifazice care nu trebuie să
fie
 morfologia se modifică în diferite afecţiuni
 în neuropatii periferice
 apare denervarea parţială care este urmată de regenerare
 scade în mod semnificativ vitezade conducere nervoasă
 recrutarea
 la muşchiul sănătos relaxat nu se înregistrează activitate electrică
 creşterea forţei musculare se obţine prin adăugarea de unităţi motorii anterior
neactivate - recrutare spaţială
 creşterea frecvenţei de descărcare a unităţior active deja - recrutare
temporală
 unităţile iniţial activate sunt unităţi mici şi apoi urmează celelalte
 la contracţie maximă potenţialele de acţiune individuale nu mai pot fi distinse
se obţine o înregistrare electromiografică numită numită traseu infracţional
 modelul interferenţial este redus sau dispărut în funcţie de gradul de afectare
neurogenă şi pot fi identificate potenţialele de acţiune individuale chiar în
timpul unei contracţii maximale. In afectările miopatice recrutarea unităţilor
motorii nu este afectată. In miopatii majoritatea potenţialelor de acţiune ale
unităţilor motorii sunt polifazice, prin suprapunerea acestora apare chiar la
contracţii uşoare un traseu interferenţial.

ELECTRONEUROGRAFIA (E.N.G.)
 stimularea se face prin electrozi cu curent constant sau voltaj constant
 potenţialul evocat muscular (unda M) se amplifică îngeneral de 1.000 de
ori

195
  semnalele pot fi tipărite sau arhivate în memoria unui computer pentru
prelucrare ulterioară
 viteza de conducere motorie se determină prin aplicarea de electrozi de
suprafaţă pe muşchiul adecvat
 parametrii determinaţi în modul uzual sunt:
 timpul de latenţă distală (timpul în ms între stimulul distal şi
înceutul răspunsului motor)
 amplitudinea în mV a fazei negative a potenţialului evocat muscular
 viteza de conducere în m/s între cele două puncte stimulate. Viteza
de conducere motorie reflectă viteza de conducere prin fibrele
rapide deoarece timpii de latenţă se măsoară între stimulul şi
începutul răspunsului evoca muscular.
 Factori fiziologici şi tehnici determină apariţia unor variaţii în studiile de
conducere ale nervilor
 VCM poate varia până la 10m/s de la o măsurătoare la alta
 temperatura are efect major pe viteza de conducere - pentru un grad
de temperatură în plus viteza de conducere creşte
 vitezele de conducere nervoasă:
 la nou născut sunt circa jumătate faţă de adult
 se agalizează între 3 şi 5 ani
 după 60 de ani vitezele scad cu10%
 răspunsuri latente
 sunt folosite pentru evaluarea segmentelor proximale ale nervilor
 unda "F" este de amplitudine mică şi pare la câteva milisecunde de unda
"M"
 la unii muşchi apare un răspuns secundar activării fibrelor nervoase
aferente ce stimulează neuronii motori transsinaptic. Este echivalentul
electrofiziologic al reflexului osteotendinos şi se numeşte reflexul sau
unda "H".
 unda "H" se deosebeşte de unda F prin:
 răspunsul "M" este mai mic decât "H" dar este mai mare ca unda
"F"
 unda "H" apare la stimulare submaximală a nervului în timp ce
unda "F" la stimulare supramaximală
 unda "F" poate fi înegistrată din orice muşchi al adultului pe când
unda "F" apare doar la un număr mic de muşchi
 stimulare repetitivă
 este utilizată pentru studiul transmisiei neuro-musculare
 montajul este identic ca pentru studiul vitezei de conducere
 stimularea se face repetitiv cu frecvenţe între 2 şi 50 Hz

ELECTROMIOGRAFIA DINAMICA
 tehnica este esenţială în utilizarea mişcării umane

196
  activarea unui muşchi prin comanda venită de la sistemul nervos central
poate afecta kinematica mai multor articulaţii
 o comandă centrală nu produce acelaşi efect biomecanic asupra sistemului
motor.

 Cuantificare
 monitorizarea activităţii electrice a acestuia
 această monitorizare se face prin înregistrări de electrozi de suprafaţă
 Electrozi de suprafaţă
 Sunt necesari 2 electrozi:
 discuri metalice cu diametru de 8mm
 fixaţi pe suprafaţa muşchiului la 1,5cm distanţă unul de celălalt
 pielea se degresează
 se foloseşte un gel de electrod.
 Electrozii de inserţie
 sunt introduşi cu ajutorul acelor
 timing-ul acţiunii musculare este cea mai simplă determinare ce se poate
face
 cuantificarea manuală sau descriptivă gradează amplitudinea unei
înregistrări EMG cu ajutorul unei scale arbitrare
 cuantificarea computerizată implică şi sondarea şi luarea de mostre cu
rectificarea şi integrarea traseului interferenţial EMG
 înregistrarea interferenţei EMG a unei activităţi musclare reprezentarea ei
grafică ca funcţie de timp şi cuantificarea prin rectificare şi integrareeste
cunoscută sub numele de analiza timp-domeniu
 traseul EMG nu conţine o frecvenţă unică ci un domeniu de frecvenţă
 frecvenţa fiecăreia este măsurată ca putere şi se numeşte spectru de
putere iar indicele este frecventa medie
 frecvenţa mediană este frecvenţa ce împarte spectrul în două jumătăţi în
funcţie de conţinutul de energie al semnalului. Ea este o măsură mai
sensibilă a contracţiilor generatoare de oboaselă
Normalizarea
 două aplicaţii nu vor genera niciodată aceleaşi date cantitative
 factorii anatomici ce contribuie la această realitate sunt:
 dimensiunea mică a fibrei musculare
 dispunerea variabilă a fibrelor lente şi rapide
 aria mare de dispersie a unităţilor motorii
 prezenţa de ţesut fibros ce comapară mănunchiurile de fibre
musculare
 variabilitatea în conturul muşchilor individuali
 pentru persoanele cu control neurologic normal cea mai bună valoare de
referinţă pentru normalizare este înregistrarea unui traseu EMG, în timpul
unui efort maximal
197
  normalizarea reprezintă o etapă esenţială în compararea activităţii între
muşchi
 Interpretarea E.M.G. dinamic
 interpretarea corectă a timing-ului muscular si/sau a intensităţii unui effort
poate identifica eficienţa funcţională a acţiunii unui muşchi, fapt ce poate
oferi răspuns la o serie de întrebări de ordin clinic.
 când este muşchiul activ
 cât de eficient lucrează muşchiul
 cât reprezintă efortul unui muşchi în comparaţie cu alţii
 care este calitatea controlului nervos
 domenii de utilizare ale E.M.G. dinamic
 evaluarea gradului de afectare a unei grupe musculare sau a unui
segment
 avaluarea funcţională a unui lanţ kinematic
 testarea eficienţei diferitelor intervenţii sau disozitive terapeutice.

BIOFEEDBACKUL ELECTROMIOGRAFIC
 evenimentele fiziologice ce pot fiutilizate în biofeedback
 electroencefalograma
 pozitia diferitelor segmente
 presiunea şi forţa
 temperatura
 circulaţia sanguină periferică
 tensiunea arterială
 controlul sfincterian
 activitatea electrică a muşchiului
 domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt:
 psihoterapia utilizează EMG în scopul relaxării musculare, relaxării
generale
 terapia durerii cronice
 boala Raynaud
 incontinenţa urinară
 psihoimunologie
 recuperarea medială - condiţia esentială de aplicare a biofeedback-
ului mioelectric este capacitatea pacientului de a-si modifica nivelul
de activitate electrică al muşchiului studiat, la cerea terapeutului
 scopul este restaurarea controlului motor voluntar
 reducerea spasticităţii şi relaxare generală
 obiectivele principale ale reeducării membrului inferior prin
BFEMG sunt ameliorarea mersului şi dezvoltarea câtora scheme de
mişcare utilizate la mers
 extensia şoldului şi genunchiului
 extensia şoldului combinată cu flexia genunchiului
198
  abducţia şoldului
 dorsiflexia piciorului
 pentru mebrul superior BFEMG
 tratamentul subluxaţiei de umăr
 diminuarea spasticităţii
 amelioarea controlului voluntar distal
 este utilă în leziuni traumatice ale măduvei spinării dar cu condiţia
existenţei unor mişcări volunatare evident
 mai beneficiază:
 traumatisme cranio- cerebrale
 scleroza multiplă
 IMC
 Distonii
 Leziunile nervilorperiferici
 Reantrenarea pacienţilor cu transfer de tendoane
 Pacienţii chirurgiei mâinii.

199