UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TÂRGU MUREŞ

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE

PNEUMOLOGIE

TUBERCULOZA PULMONARĂ ŞI
EXTRAPULMONARĂ

Prof. Dr. Gabriela Jimborean

Şef Lucrări Dr. Edith Simona Ianosi

2010
 PREFAŢĂ

Lucrarea de faţă îşi propune prezentarea într-o formulă sintetică a elementelor de

epidemiologie, etiopatogeneză, diagnostic şi tratament în tuberculoză, actualizate pe baza
noilor cunoştinţe în domeniu din ultimii ani.
Prezentarea pe larg a tuberculozei a fost determinată de necesitatea aducerii în
actualitate a pericolului realizat de recrudescenţa acestei boli severe şi invalidante, a
implicaţiilor medicale, sociale şi economice pe care le determină. Lucrarea de faţă este o
revizuire a manualului Disciplinei intitulat „Ftiziologie” din anul 2000 şi se înscrie în seria de
manuale pentru studenţi şi rezidenţi „Pneumologie” care vor trata pe rând cele mai importante
afecţiuni ale aparatului respirator.

Tuberculoza continuă să reprezinte cea mai frecventă boală infecto-contagioasă din

lume în ciuda progreselor realizate în diagnosticul şi tratamentul bolii în ultimii 20 de ani.
Tuberculoza este una dintre cele mai severe afecţiuni pneumologice dar şi generale
deoarece poate afecta orice organ extrapulmonar cu consecinţe importante morfo – funcţionale
şi chiar deces.
Încă din anul 1993 Organizaţia Mondială a Sănătăţii a declarat tuberculoza drept o
urgenţă mondială şi a recomandat intensificarea măsurilor destinate controlului şi eliminării
expansiunii endemiei de tuberculoză. În România tuberculoza reprezintă o „problemă
prioritară de sănătate publică” în combaterea căreia se distinge efortul generos al lumii
medicale dublat de susţinerea guvernamentală şi a forurilor internaţionale de specialitate.
În acelaşi timp tuberculoza, prin multitudinea şi polimorfismul formelor clinice pe care
le realizează şi a dificultăţilor diagnosticului de certitudine, se regăseşte constant în fruntea
afecţiunilor din diagnosticul diferenţial al bolilor respiratorii şi extrarespiratorii. Diferitele
specialităţi medicale se întâlnesc cu tuberculoza tot mai frecvent.
Conform recomandărilor Programului Naţional de Control al Tuberculozei 2007-2011,
activitatea medicală antituberculoasă trebuie să fie integrată în activitatea de asistenţă
medicală de bază. Personalul medical indiferent de specializare va contribui la prevenirea,
depistarea şi combaterea bolii în cadrul unui barem minim de măsuri sub coordonarea reţelei de
profil de pneumologie.
Particularităţile tratamentului tuberculozei (de lungă durată, cu regimuri de droguri cu
posibile efecte adverse şi contraindicaţii) care reclamă o strânsă legătură între pacienţi şi
medicii curanţi şi aspectele de urgenţă şi prioritate ale depistării şi profilaxiei bolii, fac din
tuberculoză o boală ce trebuie să rămână în continuă actualitate şi bine cunoscută de fiecare.
Mulţumind conducerii Universităţii de Medicină şi Farmacie din Tg. Mureş şi celor
care au făcut posibilă apariţia acestei lucrări revizuite, precum şi celor care îi vor parcurge
rândurile, sper că această lucrare să se înscrie în cadrul efortului general de combatere a
tuberculozei.

Autorii

2
LISTA DE ABREVIERI

ADA - Adenozindeaminaza
Ag - Antigen
Ac - Anticorp
BCG - Bacilul Calmette Guerin, vaccinal
BPCO - Bronhopneumopatie cronică obstructivă
BK - Bacilul Koch
CD - Coeficient de depăşire
CMI - Concentraţie minimă inhibitorie
CPC - Cord pulmonar cronic
CVF - Capacitatea vitală pulmonară forţată
ECHO - Echografie
EKG - Electrocardiograma
EMB - Etambutol
HIN - Izoniazida, Hidrazida acidului izonicotinic
HIV - Virusul imunodeficienţei umane
HTAP - Hipertensiune arterială pulmonară
HVD - Hipertrofie ventriculară dreaptă
IDR - Intradermoreacţie
IVD - Insuficienţa ventriculară dreaptă
LBA - Lavaj bronhoalveolar
LCR - Lichid cefalorahidian
LDH - Lactic dehidrogenaza
Ly - Limfocit
MAC - Micobacterium avium complex
Mf - Macrofag
MNT - Micobacteriile netuberculoase
OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PAP - Presiunea arterei pulmonare
PaO2 - Presiunea parţială arterială a oxigenului
PaCO2 - Presiunea parţială arterială a bioxidului de carbon
PCR - Polimerase Chain Reaction
PEF - Debitul expirator de vârf “Peack Expiratory Flow”
PMN - Leucocite polimorfonucleare
PPD - Derivat proteic purificat de tuberculină
PTX - Pneumotorace
PZM - Pirazinamida
RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism
RMP - Rifampicina
SIDA - Sindromul imunodeficienţei umane dobândite
SM - Streptomicina
TB - Tuberculoza
TC - Tomografie computerizată
UICTMR - Uniunea Internaţională de Luptă Contra Tuberculozei şi Maladiilor Respiratorii
VEMS - Volumul expirator maxim pe secundă
XDR TB - Tuberculoza cu rezistenţă extinsă la drogurile antituberculoase

3
 CAPITOLUL I. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI

Epidemiologia tuberculozei (TB) se ocupă cu studiul răspândirii infecţiei şi îmbolnăvirii

TB în populaţia umană şi animală, a factorilor determinanţi şi favorizanţi ai infecţiei şi ai bolii şi a
măsurilor de prevenire şi combatere a TB.
Procesul epidemiologic tuberculos reprezintă o înlănţuire de factori a căror interrelaţie duce
la transmiterea şi extensia infecţiei şi bolii tuberculoase. Aceşti factori se pot clasifica după cum
urmează:
1. Factori determinanţi:
1. Sursa de infecţie
2. Calea şi mecanismul de transmisie
3. Organismul receptor
2. Factori favorizanţi sau de risc:
1. Factori de teren (interni)
2. Factori de mediu (externi)

1. Procesul epidemiologic tuberculos

1.1. Factori determinaţi

1.1.1. Sursa de infecţie

Agenţii etiologici ai TB sunt micobacterii localizate la nivelul surselor de infecţie. Sursele

de infecţie se împart în funcţie de infecţiozitate în două mari categorii:
a). Rezervorul principal - bolnavii şi animalele bolnave eliminatoare de germeni;
b). Rezervorul secundar, potenţial (fondul de regenerare al cazurilor active) cuprinde bolnavii şi
animalele bolnave neeliminatoare de germeni şi infectaţii sănătoşi. Acest ultim segment este
larg reprezentat în populaţia generală şi poate deveni rezervor activ sub influenţa diferiţilor factori
de risc ce favorizează transformarea infecţiei în boală.
Sursele de infecţie cu micobacterii diferă foarte mult între ele din punctul de vedere al
capacităţii de a transmite infecţia la contacţi, de a o difuza în populaţie şi de a produce
îmbolnăvirea.
Cunoaşterea caracterelor epidemiologice ale surselor este importantă pentru măsurile de
profilaxie ale bolii:

a. Virulenţa reprezintă capacitatea de multiplicare a germenilor.

b. Patogenitatea reprezintă capacitatea germenilor de la nivelul sursei de a îmbolnăvi contacţii.
Virulenţa şi patogenitatea diferă în funcţie de tipul de micobacterii, fiind mai mari la
micobacteriile "tipice" din "complexul tuberculos" care determină TB şi mult scăzute la
micobacteriile "atipice" - micobacterii netuberculoase (MNT), ce determină îmbolnăvirile
numite micobacterioze. Unele MNT sunt patogene, majoritatea sunt oportuniste (devin patogene
doar în condiţii de deficit imun al gazdei) sau sunt saprofite. M. tuberculosis = bacilul Koch
(BK) şi M. bovis sunt patogene, bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) este excepţional
patogen (la imunodeprimaţi).
a. Infecţiozitatea reprezintă capacitatea de ofertă în bacili a sursei. Leziunile pulmonare cavitare
active emit 106 - 109 germeni/24h şi au capacitate de infectare ridicată, cele pulmonare nodulare
emit între 0 - 103 germeni/24h şi sunt mai puţin infectante. Infecţiozitatea sursei creşte cu cât
eliminarea la exterior a germenilor este mai constantă şi de durată mai lungă.

4
a. Contagiozitatea exprimă capacitatea de a trasmite infecţia la contacţi şi de a o difuza în
colectivitate. O sursă este cu atât mai contagioasă cu cât este mai bogată în germeni şi realizează
relaţii strânse „sursă-contact”.

 O sursă cu infecţiozitate mare dar relativ izolată are contagiozitate mică

 O sursă cu infecţiozitate mică dar aflată în contact strâns, de lungă durată cu contacţii şi
în condiţii de promiscuitate (ce favorizează transmisia) are o contagiozitate mare
 Contagiozitatea unei surse este în relaţie directă şi cu calea de transmisie: o cale
permisivă, permanentă, ubiquitar întâlnită cum este aerul creşte foarte mult
contagiozitatea bolnavilor cu TB pulmonară
 Sursele cele mai contagioase sunt cele intrafamiliale sau de la locul de muncă unde
relaţiile surse-contacţi sunt strânse şi de lungă durată (săptămâni, luni).

Un contact episodic, poate duce la infectare doar în mod excepţional, în cazul sugarilor sau a
persoanelor imunodeficiente. Se apreciază că durata de contact în care se poate transmite o infecţie
este cuprins între 2 săptămâni până la un an. Personalul medical din unităţile antituberculoase face
virajul tuberculinic aproximativ după 3 - 6 luni de la angajare, având un risc de 10 ori mai crescut
faţă de populaţia generală de a face îmbolnăvirea activă TB după infecţia TB.

Cea mai eficace şi mai importantă metodă de scădere a contagiozităţii sursei şi de prevenire
a producerii de noi infectări la contacţi este administrarea corectă şi completă a
chimioterapiei antituberculoase bolnavului

Dacă momentul cel mai periculos pentru contagiune este acela dinaintea depistării, când nu
se cunoaşte riscul la infecţie, cazul sursă fiind nediagnosticat şi netratat, după instituirea
tratamentului, în câteva săptămâni, populaţia bacteriană scade într-o manieră drastică iar bolnavul
nu mai este contagios. Astfel se explică posibilitatea tratamentului ambulator de la început (la
paucibacilari) sau după câteva săptămâni de tratament în staţionar (la sursele bogat bacilifere)
precum şi o atitudine mult mai deschisă faţă de bolnavii de TB aflaţi sub tratament privind
integrarea lor în familie şi societate.

e. Sensibilitatea la antibiotice reprezintă însuşirea germenilor dintr-o populaţie de a fi distruşi de

către unele antibiotice. În populaţiile sălbatice virulente de M. tuberculosis predomină net tulpinile
sensibile dar există întotdeauna mutanţi spontan rezistenţi la diferite antibiotice. Această observaţie
a determinat strategia de tratament „cu regimuri de mai multe antibiotice administrate concomitent”
(polichimioterapie) pentru a preveni apariţia chimiorezistenţei secundare.
Sursele bacilifere de M. tuberculosis multidrog rezistente (MDR) sunt deosebit de
periculoase şi sunt reprezentate de bolnavii cronici necooperanţi care au urmat multiple tratamente,
multe dintre ele incorecte (întrerupte, subdozate, cu omisiuni de prize, etc.) ce au favorizat apariţia
chimiorezistenţei secundare. Contacţii acestor surse vor fi infectaţi de la început cu germeni
chimiorezistenţi (vor avea chimiorezistenţă primară).

Principala sursă de infecţie cu micobacterii TB de tip uman (peste 95%) o constituie

bolnavii eliminatori de micobacterii. Cele mai periculoase surse din punct de vedere al riscului de
contagiune sunt:
1. Bolnavii de TB pulmonară cu leziuni cavitare deschise, bacilifere;
2. Bolnavii cu examen bacteriologic al sputei pozitiv la microscopie;
3. Bolnavii cronici, deoarece au o infectivitate lungă în timp, sunt ambulatori, frecvent
chimiorezistenţi şi necooperanţi;
4. Bolnavii încă necunoscuţi şi nesupuşi tratamentului (30% din totalul cazurilor);

5
5. Bolnavii baciliferi din categoria grupelor de risc periclitante care au o mare posibilitate de a-şi
"valorifica" potenţialul infectant răspândind infecţia la un mare număr de contacţi receptivi
(personalul colectivităţilor de copii, personalul didactic, din alimentaţie, farmacii, etc.);
6. Bolnavii cu forme incipiente de TB sunt paucibacilari, puţin simptomatici sau chiar
asimptomatici şi din acest motiv necunoscuţi; ei devin un pericol epidemiologic dacă coabitează
timp îndelungat cu copiii, fără a fi trataţi;
7. Bolnavii cu TB extrarespiratorie deschisă sau fistulizată constituie o sursă secundară datorită, pe
de o parte scăderii morbidităţii prin formele de TB extrarespiratorie iar pe de altă parte prin
paucibacilaritatea produselor lor patologice şi accesului dificil al contacţilor la acestea. Dimpotrivă
bolnavii cu TB pulmonară sunt în număr foarte mare (peste 90% din totalul bolnavilor cu TB), iar
transmisia aerogenă a bolii determină acces larg, direct şi obligator al particulelor de spută
bacilifere din aer la contacţi;
8. Apele reziduale de la spitalele de TB, incorect dezinfectate şi dirijate pot constitui surse
redutabile pentru un larg areal înconjurător;
9. Cadavrele persoanelor decedate prin TB constituie sursa pentru o anumită categorie de persoane
(medici, studenţi, laboranţi);
10. Animalele bolnave (bovidee) cu mastite TB reprezintă surse de infecţie pentru personalul din
zootehnie sau prin intermediul laptelui infectat şi nefiert, pentru o categorie mai largă de populaţie,
în special copii şi tineri din mediul rural. Bovideele bolnave reprezintă surse de infecţie cu bacili
bovini. Frecvenţa TB umane cu bacili bovini a scăzut mult (1% din toate cazurile) şi scade în
continuare datorită eliminării surselor animaliere prin sacrificarea bovideelor infectate. Restul
mamiferelor se îmbolnăvesc foarte rar şi constitue surse excepţionale de micobacterii.
11. Produsele patologice din laboratoarele de bacteriologie sau animalele de laborator bolnave de
TB reprezintă surse ce pot determina infectarea în mod accidental a personalului de laborator;

MNT nu se transmit de la om la om. Sursele de infecţie sunt reprezentate în natură de unele

animale (păsări, peşti, reptile) sau elemente din mediu în care micobacteriile sunt libere (aer, apă,
sol, alimente). MNT există ca potenţiale "surse endogene" la om pe tegumente şi mucoase, în
microbiocenoze, cu posibilitatea de „oportunism” de „autoîmbolnăvire” în condiţiile scăderii
rezistenţei locale sau generale a organismului sursă.

1.1.2. Căile şi mecanismele de transmisie

Cunoaşterea căilor şi mecanismelor de transmisie ale infecţiei are o importanţă deosebită

pentru acţiunile de profilaxie a TB.
Calea aerogenă
Calea aerogenă este cea mai frecventă şi mai permisivă cale de transmisie. Acest lucru se
datorează faptului că majoritatea bolnavilor au localizare pulmonară a bolii, sunt tuşitori şi exprimă
în atmosferă particule foarte mici de spută baciliferă, cu o bună penetrabilitate la nivelul alveolelor
pulmonare ale contacţilor. Transmisia se face prin "picăturile Flügge", picături de spută bacilifere
proaspete, ce conţin bacili viabili, neinfluenţaţi de factorii din mediu (radiaţii UV, căldură), germeni
proveniţi recent din leziuni, exteriorizaţi prin vorbit, tuse, strănut, cântat. Picăturile Flügge se
răspândesc pe o arie de câţiva metri. Picăturile mari de 20-500, după ce plutesc o anumită perioadă
în aer, se depun pe obiectele din mediu, cele mijlocii de 5-10 sunt oprite de filtrul nazal şi mai jos
de mecanismele de „clearance bronşic mucociliar” şi apoi eliminate prin tuse, iar cele mai mici de
3-5 sunt „penetrante” ajungând profund la nivelul alveolelor pulmonare.
Evaporarea apei de la nivelul picăturilor bacilifere duce la formarea conglomeratelor de
nucleosoli "droplets nuclei", concentrate de bacili ce pot pătrunde la nivelul alveolelor.
Nucleosolii pot fi vehiculaţi de către curenţii de aer la distanţe mari.
Picăturile bacilifere sau nucleosolii se depun pe particulele de praf de pe sol sau pe diferite
obiecte din jurul bolnavilor. Bacilii uscaţi îşi menţin virulenţa 8-20 zile. Particulele pot fi vehiculate
la mare distanţă şi pot infecta chiar după plecarea sursei din focar.

6
 Dezinfecţia curentă şi terminală în focar întrerupe sau scade drastic transmisia (aerisire
permanentă, spălare cu dezinfectante lichide a pardoselii, a veselei, utilizarea lămpii UV,
formolizare, utilizarea măştilor de protecţie a personalului din sectorul zootehnic şi medical).

Principala măsură de profilaxie a TB se adresează sursei:

debacilizarea sursei prin chimioterapie antituberculoasă corectă şi completă

Calea digestivă este mai rară decât cea aeriană deoarece barierele gastro-intestinale sunt
relativ rezistente la micobacterii iar principalul vector al infectării pe această cale, laptele, este
supus sterilizării prin pasteurizare conform legislaţiei. Infectarea pe cale digestivă se poate produce
cu M. bovis în diferite condiţii: ingestia laptelui infectat şi nesterilizat provenit de la animale
(bovine) cu mastite TB (bacilii sunt prezenţi în lapte înainte ca mastita să fie clinic vizibilă),
ingestia laptelui infectat cu praf bacilifer provenit din grajduri cu vite bolnave, infectarea prin mâini
murdare la personalul din zootehnie.
Prevenirea contaminării laptelui cu M. bovis implică: sacrificarea vitelor infectate (test
tuberculinic pozitiv), igienă riguroasă în unităţile zootehnice, recoltarea, depozitarea şi transportul
în condiţii igienice a laptelui, pasteurizarea industrială şi fierberea la domiciliu a laptelui.
Infectarea pe cale digestivă se poate produce şi cu M. tuberculosis în următoarele condiţii:
infectare prin alimente contaminate prin tuse şi expectoraţie sau prin mâini murdare, la sugarii din
focarele bacilifere aflate în stare de promiscuitate, infectarea sugarului prin laptele mamei bolnave
cu mastită TB (foarte rar).
Calea genitală este mult mai rară dar trebuie cunoscută pentru protejarea contacţilor. Pe
această cale se transmit prin contact sexual repetat, germenii proveniţi de la o TB orhi-epididimară,
prostatică, uterină sau cutaneo-mucoasă avansată a organelor genitale externe.
Calea intrauterină este foarte rară; poate apare la gravidele bolnave de TB miliară
generalizată inclusiv placentară şi stare de bacilemie.
Calea intrapartum este foarte rară. În timpul naşterii fătul poate înghiţi sau aspira lichid
amniotic infectat de la o metrită TB a mamei. De regulă în caz de metrită TB sarcina nu poate fi
dusă la termen producându-se avort spontan. În cazul unor leziuni placentare ale mamei, în timpul
travaliului se poate produce efracţia barierei placentare cu trecerea BK în circulaţia fătului şi
însămânţare miliară.
Calea conceptuală prin spermatozoizi sau ovule infectate cu BK nu a fost încă probată.
Calea mucoasă. BK pot pătrunde prin leziuni de grataj cu mâini murdare la nivelul
conjuctivei oculare, nazofaringelui, gingiilor, orofaringelui sau trompei lui Eustachio.
Calea cutanată, destul de rar întâlnită, este posibilă în cazul suprainfecţiei plăgilor
(inclusiv a celei ombilicale şi a circumciziei) prin folosirea instrumentelor nesterile la toaleta
plăgilor; prin infectarea mâinilor cu excoriaţii la autopsieri, mulgători; prin leziuni de grataj cu
mâni murdare la sugari, copii mici.
Infectarea iatrogenă se poate realiza prin utilizarea instrumentarului contaminat cu BK cu
ocazia efectuării unor investigaţii sau manopere terapeutice: injecţii, puncţii, biopsii, endoscopii,
intervenţii chirurgicale sau utilizarea în loc de vaccinul BCG a unor bacili virulenţi şi a vaccinului
BCG la bolnavii imunodeficienţi.

1.1.3. Organismul receptor

Populaţia receptivă este un factor determinant obligator al procesului epidemiologic din TB.
Populaţia receptivă reprezintă ansamblul de organisme receptoare care la contactul prelungit cu
agenţii patogeni poate contracta o infecţie latentă sau o îmbolnăvire manifestă TB.

Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TB

7
 Receptivitatea speciei umane faţă de micobacteriile TB este egală faţă de M. tuberculosis şi
M. bovis (doar şansa de contact cu tipul uman este mai mare). Receptivitatea faţă de MNT este
foarte redusă cu excepţia organismelor imunodeficiente.
Receptivitatea şi rezistenţa organismului uman depind, atât la nivel de individ cât şi la nivel
populaţional, de "terenul" expus infecţiei. Terenul cuprinde totalitatea însuşirilor morfo-
funcţionale, tisulare şi umorale, condiţionate genetic sau câştigate, fiziologice sau patologice,
definitive sau temporare care conferă organismului receptivitate sau rezistenţă faţă de îmbolnăvire.
Terenul este supus permanent influenţelor mediului extern.
Rezistenţa sau imunitatea se poate clasifica în felul următor:
1. Imunitatea naturală, ereditară este imunitatea rezultată prin contactul multisecular al
generaţiilor anterioare cu TB şi transmisă generaţiilor actuale printr-o selecţie naturală a indivizilor
cu rezistenţă crescută. Astfel populaţiile continentelor ce au venit în contact mai demult cu TB
(Europa, America de Nord, Australia) au o rezistenţă crescută prin selecţia naturală a unor factori de
rezistenţă cu transmisie ereditară, spre deosebire de populaţiile ce au fost contaminate mai târziu
(Africa, Asia) la care se observă o susceptibilitate crescută de a contracta boala şi în forme mai
severe.
2. Imunitatea câştigată rezultă în cursul experienţei actualelor generaţii, prin contact recent cu
infecţia TB, fie sub forma unei primoinfecţii latente, fie a unei infecţii manifeste. La acestea se
adaugă şi imunizarea activă prin vaccinare BCG şi imunitatea dobândită spontan de tip încrucişat
prin infecţii latente cu diferite MNT. Existenţa unei imunităţi crescute faţă de TB explică faptul că,
dacă în anumite teritorii cum este şi România majoritatea populaţiei în decursul vieţii este infectată,
doar o mică parte, aproximativ 10%, se îmbolnăveşte.
Imunitatea naturală sau câştigată a unei populaţii nu este absolută, ci este relativă în sensul
că ea protejează organismul dar nu poate exclude complet îmbolnăvirea sau reîmbolnăvirea mai ales
în condiţii de contaminări repetate cu cantităţi mari de BK sau în condiţiile unor factori interni sau
externi imunodepresivi.
Gradul de imunitate sau de receptivitate a populaţiei faţă de TB este condiţionat de factorii
de teren (mediu intern) aflaţi în strânsă corelaţie cu factorii de mediu extern. În funcţie de aceşti
factori în rândul populaţiei se diferenţiază mai multe grupe a căror rezistenţă sau susceptibilitate
faţă de boală este inegală. Pentru prevenirea şi combaterea TB este deosebit de importantă
cunoaşterea grupelor de populaţie cu risc crescut, expuse la factori favorizanţi, susceptibile de a
se infecta sau îmbolnăvi mai frecvent şi de a dezvolta forme mai grave de boală.

1.2. Factori favorizanţi sau de risc

Factorii interni de risc (de teren) sunt: vârsta, sexul, tipul constituţional, rasa, factorii
imunologici, bolile preexistente, infecţia TB preexistentă;
Factorii externi de risc (de mediu) sunt: particularităţile geografice, clima, poluarea
atmosferică, complexul economico-socio-cultural (alimentaţie, locuinţă, venit familial, standard
igienico-sanitar şi cultural, grad de şcolarizare, condiţii de muncă, alcoolism, tabagism cronic,
toxicomanie, mediu urban/rural, activitatea medicală de luptă antituberculoasă, calamităţi naturale,
migraţii, războaie);

1.2.1. Factorii interni, de teren

Categoriile de vârstă prezintă susceptibilitate diferită faţă de infecţia şi îmbolnăvirea de TB

după cum urmează:
a). Prima copilărie (0-4 ani) reprezintă o grupă cu receptivitate crescută la infecţie şi îmbolnăvire.
Primoinfecţia naturală a copiilor mici este urmată de regulă de îmbolnăvire şi cu forme mai grave
(complicaţii cazeoase, diseminări miliare). Cei mai sensibili sunt sugarii 0-1 an. Cauzele sunt
multiple: imunitatea celulară încă incomplet maturizată, totala dependenţă de familie (ceea ce
asigură un contact strâns şi prelungit cu o eventuală sursă intrafamilială), prematuritatea,

8
traumatismul obstetrical al noului-născut, alimentaţia incorect diversificată, absenţa vitaminizărilor
şi a vaccinărilor corecte (inclusiv a BCG), bolile anergizante (infecţie HIV, frecvente infecţii
respiratorii şi digestive);
b). Preşcolarul mare şi şcolarul (5-12 ani) prezintă o rezistenţă bună faţă de TB prin vaccinare şi
prin infecţii latente determinate de contacte sporadice cu dezvoltarea progresivă a răspunsului imun.
c). Pubertatea şi adolescenţa (13-24 ani) reprezintă o "vârstă critică" datorită creşterii somatice
şi sexuale intense, modificărilor endocrino-metabolice, suprasolicitărilor legate de pregătirea şi
orientarea profesională, responsabilitatea legată de încadrarea în muncă sau de crearea unei noi
familii, apariţia copiilor, abuzuri mai frecvente, lipsuri materiale.
d). Adultul „propriu zis” (25-65 ani) prezintă o rezistenţă imună specifică crescută. În ultimele
decenii se poate constata însă o deplasare lentă a aglomerării morbidităţii spre vârstele de 30-45 ani,
vârste foarte active din punct de vedere economico-social, fenomen legat în unele teritorii de
asocierea frecventă cu infecţia HIV iar în alte regiuni de factori economico-socio-culturali
deficitari: urbanizare excesivă, şomaj, surmenaj, alcoolism, pauperizare, migraţii, lipsa
supravegherii epidemiologice.
e). Persoanele peste 65 de ani fac mai frecvent TB. Cauzele sunt multiple: uzură biologică şi
declin al răspunsului imun, asocierea afecţiunilor caracteristice vârstei care slăbesc rezistenţa
organismului (diabet zaharat, procese neoplazice, BPCO, fibroze pulmonare, afecţiuni degenerative,
hipercatabolism, boli psihice, etc.), frecvente sechele fibroase după TB din perioada postbelică de
mare endemie ce conţin germeni dormanţi (care pe fondul declinului imunologic prezintă reactivări
tardive), nivel de trai scăzut corespunzător veniturilor mici în condiţiile pensionării.
Sexul. La copii frecvenţa TB la cele două sexe este aproximativ egală. La pubertate se
constată o uşoară creştere a incidenţei la fete. Graviditatea şi mai ales lăuzia reprezintă factori de
risc legaţi de sexul feminin. La adulţi incidenţa TB respiratorii şi mortalitatea prin TB sunt mai
frecvente la bărbaţi de aproximativ 2-4 ori faţă de femei. Aceasta se poate explica prea puţin prin
modificări endocrino-metabolice ce afectează imunitatea, legate strict de sex dar mai ales prin
factori nelegaţi de sex, privind comportamentul de viaţă şi condiţiile de muncă (alcoolism,
tabagism, mediu cu noxe, efort profesional mai intens, navetism, viaţă dezorganizată) care
favorizează transformarea infecţiilor latente în boală.
Incidenţa TB extrarespiratorii este egală la ambele sexe, la unele forme (genitale,
ganglionare) constatându-se chiar o frecvenţă mai mare la femei.
Tipul constituţional nu reprezintă un factor de risc pentru TB. Tipul astenic a fost corelat în
trecut cu o receptivitate crescută pentru TB şi chiar asimilat cu "status phtisicus" din TB secundară
neglijată. Caşexia întâlnită la mulţi bolnavi de TB este o consecinţă şi nu o cauză a TB avansate şi
poate apare la orice tip constituţional de bază.
Rasa a fost incriminată de a conferi receptivitate crescută pentru TB, datorită incidenţei
crescute a bolii la populaţiile africane sau asiatice. Numeroase studii au arătat însă că în condiţii
egale de expunere la infecţie şi nivel de trai egal, la indivizi de rase diferite, nu există diferenţe de
incidenţă a TB. Amploarea endemiei la populaţiile din Africa, Asia, America de Sud se explică, pe
de o parte prin subdezvoltarea economică, socială şi culturală iar pe de altă parte, prin contactul
recent al acestor populaţii cu TB. Astfel populaţiile menţionate indiferent de rasă nu au avut
posibilitatea în timp de a-şi selecta factori de rezistenţă naturală similari celor întâlniţi la populaţiile
europene aflate în contact cu TB de milenii.
Factorii imunologici
Deficitele imune ereditare, umorale (hipogamaglobulinemia) dar mai ales celulare (deficite
timice) cresc foarte mult riscul la TB, constatându-se forme grave, "areactive" de regulă imediat
după primoinfecţie.
Deficitele imune câştigate, temporare sau definitive ale imunităţii celulare sunt consecinţa
unor afecţiuni sau tratamente imunodepresoare: infecţia HIV/SIDA, infecţii virale, bacteriene,
fungice, parazitare cu impact asupra limfocitelor T (LyT), hemopatii maligne şi alte neoplazii,
tratamentul îndelungat cu preparate cortizonice, radioterapia, tratamentul citostatic, fizioterapia.

9
 Bolile preexistente.
O serie de boli şi stări morbide preexistente scad rezistenţa locală sau generală faţă de TB:
 Virozele respiratorii anergizante (gripa, rujeola), infecţiile bacteriene (tusea convulsivă,
infecţiile frecvente de tract respirator, supuraţiile pulmonare) scad temporar rezistenţa
organismului;
 Infecţia HIV (mai ales stadiul SIDA) afectează direct şi într-o manieră deosebit de gravă
efectorii imunităţii celulare favorizând îmbolnăvirea după primoinfecţiaTB şi reactivările endogene
de 10 ori mai frecvent (subiecţi HIV pozitivi) şi de 500 ori mai frecvent (SIDA) faţă de populaţia
generală;
 Bolile respiratorii cronice - silicoza, tabagismul cronic, bronhopneumopatia obstructivă
cronică (BPOC), neoplasmul bronho-pulmonar, bronşiectaziile, fibrozele interstiţiale difuze scad
apărarea locală împotriva BK prin deficitul de „clearance mucociliar” şi suprasolicitarea
macrofagelor alveolare (Mf);
 Diabetul zaharat, mai ales formele dezechilibrate, prezintă o rezistenţă scăzută la infecţii
bacteriene inclusiv TB sau infecţii fungice;
 Ulcerul gastro-duodenal cronic, stomacul operat, enterectomiile, hepatita cronică şi ciroza
hepatică determină prin tulburările de digestie, absorbţie şi metabolice, carenţe proteice şi
vitaminice care debilitează organismul asigurând condiţii de trasformare a infecţiei în boală;
alcoolismul cronic frecvent întâlnit la aceste categorii de pacienţi reprezintă un factor de risc
suplimentar pentru TB;
 Afecţiunile psihice majore se asociază mai frecvent (de circa 10 ori) cu TB deoarece bolnavii
cu aceste afecţiuni trăiesc în condiţii materiale precare, deseori izolaţi, marginalizaţi şi au un grad
de informare medicală, un nivel igienico-sanitar şi o adresabilitate la serviciile medicale scăzute;
 Lăuzia, prin multiplele suprasolicitări legate anterior de sarcină apoi de alăptare şi de îngrijirea
noului-născut, poate favoriza reactivarea unor focare endogene primare;
 Stările de denutriţie, surmenajul fizic şi intelectual prelungit pot duce la diminuarea
imunităţii celulare şi favorizarea îmbolnăvirii de TB;
 Tumorile maligne, radioterapia, tratamentele prelungite cu preparate cortizonice şi
citostatice prin efectul imunodepresor reprezintă factori de risc majori pentru TB;

Infecţia TB preexistentă spontană sau indusă artificial prin vaccinare determină modificarea
reactivităţii imune a organismului celui infectat ducând la un comportament diferit al indivizilor
faţă de o nouă infecţie TB. În acest context se disting mai multe categorii de persoane:
 Anergicii, neinfectaţi (IDR2PPD - 0mm) prezintă un risc crescut la infecţie;
 Alergicii, infectaţi natural (IDR2PPD > 9mm) au o rezistenţă relativ bună la contaminări
ulterioare (mai puternică decât precedenţii) dar, prin persistenţa unor germeni din perioada primară,
există şi un potenţial de reactivare endogenă;
 Convertorii (viraj recent, infectare recentă) au un risc crescut de transformare a infecţiei în
boală deoarece în primii 1 - 3 ani, infecţia este considerată "recentă", imunitatea specifică este încă
incomplet maturizată, iar leziunile sunt incomplet stabilizate cu potenţial evolutiv imprevizibil. Cu
cât subiectul se îndepărtează în timp de momentul primoinfecţiei fără să se îmbolnavească, cu atât
mai mult se dovedeşte prezenţa unei imunităţi stabile, iar riscul de transfomare a infecţiei în boală
se îndepărtează;
 Alergicii cu "salt" tuberculinic (test devenit hiperergic în scurt timp) au un risc crescut pentru
transformarea infecţiei latente în boală activă, deoarece saltul tuberculinic exprimă suprainfecţii
bacilifere recente;
 Hiperergicii (IDR2PPD >20mm, induraţie cu indice Palmer I-II) au un risc crescut de
îmbolnăvire fiind masiv infectaţi;
 Purtătorii de sechele fibroase (leziuni minime) post primare (mai ales cei ce nu au beneficiat
de tratament în cursul primoinfecţiei sau primelor episoade de boală) au un risc crescut de
îmbolnăvire prin reactivare endogenă a germenilor persistenţi, mai ales în condiţiile expunerii la
factori ce scad rezistenţa organismului sau expunere la noi suprainfecţii;
10
  Vaccinaţii BCG (alergici infectaţi artificial cu germeni vii atenuaţi) au un risc mai redus de
îmbolnăvire atât endogenă cât şi exogenă.

1.2.2. Factorii de mediu extern

Particularităţi geografice, climatice, poluarea atmosferică nu influenţează receptivitatea

la boală dar pot agrava îmbolnăvirile odată declanşate prin favorizarea complicaţiilor (hemoptizii,
suprainfecţii sezoniere). Poluarea atmosferică produce o iritare permanentă a căilor respiratorii şi o
diminuare a mecanismelor de epurare bronho-pulmonară.
Complexul factorial economico - socio - cultural caracterizează societatea umană, nivelul
ei de dezvoltare la un moment dat, gradul de civilizaţie. Aceşti factori sunt numeroşi şi variaţi, cu
interrelaţii complexe şi acţionează simultan asupra receptivităţii/rezistenţei organismelor şi asupra
surselor de infecţie şi transmisiei.
Studii numeroase au arătat concordanţa existentă între nivelul de dezvoltare scăzut al unei
ţări şi nivelul crescut al endemiei de TB. Astfel 95% din numărul total de cazuri de boală şi 98% din
decesele pe an de pe întreg globul, se întâlnesc în ţările slab dezvoltate.
Alimentaţia deficitară global şi mai ales în proteine şi vitamine, privează organismul de
aportul obligator de substanţe nutritive necesare pentru regenerare, creştere şi apărare.
Subalimentaţia cronică specifică în trecut lagărelor naziste şi prezentă din nefericire şi în prezent în
numeroase zone sărace din Africa, Asia se corelează cu o morbiditate prin TB înaltă şi cu forme
clinice grave cu mortalitate ridicată.
Locuinţa influenţează atât rezistenţa organismului cât şi transmisia infecţiei. Locuinţele
mici, supraaglomerate, insalubre, cu igrasie, fără ventilaţie, friguroase sau lipsa totală a locuinţei
scad rezistenţa organismului favorizând grefarea diferitelor infecţii inclusiv a TB şi totodată
facilitează transmiterea infecţiei de la o sursă la contacţi. La aceasta se adaugă de regulă
subalimentaţia şi un nivel igienico-sanitar şi venit familial scăzut. Incidenţa TB este crescută la
populaţiile fără adăpost sau care trăiesc în condiţiile menţionate chiar în ţările dezvoltate cu
incidenţă globală mică a TB.
Venitul familial scăzut determină mai ales în condiţiile unor familii numeroase o
alimentaţie săracă, locuinţă improprie, standard igienico-sanitar scăzut. Venitul familial este legat şi
de gradul de şcolarizare şi de pregătire profesională şi indirect de venitul naţional, cultura
materială şi spirituală a societăţii. Grupurile de populaţie cu venit familial scăzut sunt de 3-10 ori
mai afectate comparativ cu cele cu venit mediu sau crescut.
Păstrarea igienei personale, a locuinţei şi a alimentaţiei, disponibilitatea faţă de măsurile
antituberculoase profilactice de masă, preocuparea pentru ridicarea nivelului de cultură medicală
sunt câteva dintre elementele ce asigură chiar în condiţiile unui standard economic mai scăzut
premizele unei vieţi sănătoase şi şansa unei bune profilaxii împotriva TB. Cu cât gradul de
şcolarizare şi de perfecţionare profesională este mai ridicat, cu atât standardul general de viaţă este
mai ridicat şi în acelaşi timp capacitatea de înţelegere de către populaţie a necesităţii aplicării
măsurilor de profilaxie antituberculoasă.
Condiţiile de muncă pot reprezenta factori de risc pentru TB la persoanele care lucrează în
mediu cu noxe pneumoconiogene sau la cele ce lucrează în mediu contaminat tuberculos (TB este
de 10 ori mai frecventă): medici, personal sanitar mediu, infirmieri, personal de laborator (mai ales
din secţiile de pneumologie), autopsieri, personalul din zootehnie (veterinari, mulgători, îngrijitori
ai bovinelor, etc.).
Munca în condiţii de suprasolicitare fizică şi psihică, navetismul, nerespectarea igienei
muncii şi a unor norme de protecţie reprezintă deasemenea factori care debilitează în timp
organismul favorizând transformarea unor infecţii latente în boală.
Alcoolismul cronic este în acelaşi timp o problemă medicală cu grave repercursiuni asupra
sănătăţii individului cât şi o problemă socială prin implicaţiile economico-sociale şi epidemiologice
pe care le produce la nivelul familiei şi colectivităţii.

11
 Alcoolismul cronic este întâlnit frecvent la bolnavii de TB, preponderent la bărbaţi, cu
precădere la bolnavii cronici, necooperanţi, cu numeroase eşecuri la tratament, deseori chimio-
rezistenţi. Alcoolicii cronici prezintă forme clinice avansate, neglijate, grave, cu complicaţii. Ei au
şi un risc crescut la recidive, iar prin prevalenţa înaltă a baciliferilor şi sustragerea frecventă de la
tratament, ei reprezintă şi un important pericol epidemiologic.
Alcoolismul determină tulburări metabolice ce duc la: malnutriţie proteică şi vitaminică,
hepatită cronică, caşexie, scăderea imunităţii, tulburări neuropsihice, favorizează ulcerul gastro-
duodenal, toate aceste afecţiuni fiind la rândul lor factori favorizanţi pentru TB. Pe de altă parte
alcoolismul cronic aduce după sine factori defavorabili cum sunt: scăderea randamentului muncii şi
abandonul acesteia, scăderea venitului familial, dezorganizarea familiei, pauperism, asocierea
tabagismului, indisciplină, necooperare în respectarea măsurilor de profilaxie şi tratament.
Tabagismul cronic determină o iritare permanentă a căilor respiratorii cu suprasolicitarea
mecanismelor de epurare bronho-pulmonară, cu dezvoltarea bronşitei cronice şi apoi a BPOC şi
chiar a neoplasmului bronhopulmonar. La fumători, pe un teren local cu rezistenţă scăzută,
infectarea şi îmbolnăvirea TB apare mult mai frecvent faţă de persoanele nefumătoare.
Pe lângă impactul direct asupra aparatului respirator tabagismul cronic determină scăderea
generală a rezistenţei organismului şi afectarea redutabilă a aparatului cardiovascular, renal,
digestiv. Este şi un important factor de scădere a venitului familial şi contribuie la poluarea spaţiilor
de locuit şi de muncă. Tabagismul cronic reprezintă cea mai importantă cauză evitabilă de deces din
lume (6% din mortalitatea mondială se datoreză fumatului). Se asociază frecvent cu alcoolismul
cronic şi cu consumul de droguri. Riscul de TB la fumători este apreciat la 5,5-7,7 ori mai crescut
faţă de nefumători. Proporţia fumătorilor la bolnavii de TB este mult mai mare decât în populaţia
generală (70% din adulţii cu TB internaţi în Cl. Pneumologie din Tg. Mureş erau fumători faţă de
media tabagismului cronic în populaţia generală de aproximativ 37%).
Consumul de droguri reprezintă un factor major de risc pentru TB deoarece determină o
stare de intoxicaţie cronică a diferitelor organe, cu scăderea rezistenţei organismului. Se asociază
constant de tulburări de personalitate şi comportament social destructiv, pauperism, promiscuitate,
viaţă dezorganizată.
Mediul de viaţă (urban/rural). Mediul urban reprezintă un factor de risc tuberculigen
datorită: adaptării dificile a populaţiei rurale migrate în noul mediu la condiţiile de viaţă trepidante,
stress-ului, şomajului, aglomerărilor umane ce favorizează transmisia bolii, poluării. În schimb
mediul rural se asociază de o incidenţă crescută a TB în acele zone unde se întâlneşte o
adresabilitate şi o accesibilitate scăzută la serviciile de asistenţă medicală, o informare şi o educaţie
sanitară deficitară.
Activitatea medicală de luptă antituberculoasă are o influenţă deosebită asupra evoluţiei
endemiei de TB. O activitate deficitară de depistare, tratament şi profilaxie a TB duce în scurt timp
la creşterea numărului de cazuri de TB prin eşecuri, recidive, selecţionarea de tulpini rezistente la
tratament şi cazuri noi de TB cu creşterea endemiei. O activitate eficientă de control al TB, centrată
pe depistarea cazurilor sursă şi tratamentul corect al acestora, alături de măsuri de profilaxie
reprezintă singura strategie capabilă să determine scăderea endemiei de TB.
În acest sens Programul Naţional de Control al Tuberculozei în anii 2007-2011, elaborat de
specialişti pneumologi prin valorificarea experienţei proprii şi a recomandărilor organizaţiilor
internaţionale (OMS şi UICTMR - Uniunea Internaţională Contra TB şi Maladiilor Respiratorii),
urmăreşte mobilizarea tuturor resurselor posibile pentru asigurarea unei eficacităţi optime a
măsurilor de control în TB. Activităţile antituberculoase vor fi integrate în activitatea reţelei de
asistenţă primară în cadrul unui program minimal de prestaţii sanitare privind patologia
respiratorie, sub îndrumarea şi controlul serviciilor specializate de pneumologie.
Calamităţile naturale (inundaţii, incendii, cutremure, secete) prin implicaţiile socio-
economice pot determina creşteri temporare ale endemiei.
Migraţiile temporare sau definitive ale unor mase mai mari de populaţie se asociază de
condiţii de stress, surmenaj, şomaj, alimentaţie şi locuinţe necorespunzătoare, igienă precară,
asistenţă medicală redusă, promiscuitate. Ţările dezvoltate prezintă o incidenţă sensibil mai mare

12
(5-10 ori) a TB la populaţiile imigrate faţă de populaţia gazdă. Imigranţii din ţările cu înaltă
prevalenţă de TB au frecvente leziuni fibrotice post primare de la TB netratate având un risc crescut
la reactivări endogene mai ales în condiţiile precare ale imigrării.
Războaiele cumulează multipli factorii de risc: stress fizic şi psihic, subalimentaţie, locuinţă
şi igienă deficitare, şomaj, migraţii, răniri, prizonierat, degradarea sistemului de învăţământ şi
cultură, insuficienţa asistenţei medicale, etc.. Toate războaiele şi revoluţiile de orice tip indiferent
de scopul lor politic s-au asociat cu creşteri redutabile ale morbidităţii şi mortalităţii prin TB atât în
timpul războiului cât şi mult timp după aceea.

2. Particularităţile endemiei de TB pe plan mondial şi naţional

2.1. Caracteristicile endemiei de TB pe plan mondial

Pentru anul 2005 Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a estimat următoarele date
epidemiologice privind endemia mondială de TB:
• 8,8 milioane de cazuri de TB/an în lume;
• 1,6 milioane de decese/an prin TB;
• 80% din toate cazurile de TB s-au aflat în 22 de ţări, mai ales în Asia şi Africa;
• „Regiunea Europa” a furnizat 5% din toate cazurile de TB de pe plan mondial (2006):
oUnele din ţările Europei au incidenţe ale TB şi rate de succes a bolii sub tratament
comparabile cu cele din Africa, fapt explicat prin prevalenţa ridicată a TB
chimiorezistente în aceste ţări;
o72% din povara TB din „regiunea Europa” este dusă de ţări cum sunt: Kazakhstan, Federaţia
Rusă (a unsprezecea ţară ca incidenţă a TB din întreaga lume),Turcia, Uzbekistan,
Ucraina, România, Moldova, etc.;
oÎn fiecare oră în “regiunea Europa” apar 49 cazuri noi de TB, se produc 7 decese şi se
vindecă 32 de cazuri de TB;
oÎn anul 2006, 12 842 de noi cazuri de TB au survenit la persoanele cu infecţie HIV.

În anul 2009, conform ultimelor rapoarte OMS, TB rămâne cea mai răspândită boală
contagioasă din lume. Caracteristicile endemiei de TB în lume în ultimii ani (2007 sau după caz
2008) au fost (raportul OMS „Global Tuberculosis Control, a short update to the 2009 WHO
report”):
 Număr estimat de cazuri de TB în 2008 = 9,4 milioane (în creştere faţa de anii precedenţi);
 TB din “regiunea Europa” a reprezentat 5% din toate cazurile din lume (2007 şi 2008);
 Incidenţa totală a TB estimată în lume a fost 139%ooo (incidenţa din 2007 în scădere faţă
de anii precedenţi);
Incidenţa TB (morbiditatea prin TB) = numărul de îmbolnăviri şi reîmbolnăviri/an la
%ooo de locuitori la nivelul unui teritoriu;
 Incidenţele TB estimate pe regiuni ale OMS în 2007 au fost: Africa 363%ooo, America
32%ooo, Mediterana de Est 105%ooo, Europa 49%ooo, Asia de Sud-Est 181%ooo,
Pacificul de Vest 108%ooo;
 Prevalenţa estimată a TB în 2008 = 11,1 milioane de cazuri;
Prevalenţă = toate cazurile active dintr-un an + un număr de cazuri nevindecate din
incidenţa anilor anteriori;
 Număr estimat de decese prin TB în 2008 = 1,3 milioane + 520.000 de decese la cazurile de
TB cu infecţie HIV (letalitatea la infectaţii HIV cu TB este ridicată, aproximativ 33%);
 Rata estimată de mortalitate prin TB = 20%ooo;
 Număr de cazuri de TB notificate (confirmate şi declarate) = 5,7 milioane (61% din toate
cazurile de TB) din care 2,6 milioane pozitive la microscopie;
 Incidenţa notificată a TB pe plan mondial în 2007 = 84%ooo;

13
  In 22 de ţări cu povară înaltă a TB apar 80% din toate cazurile de TB din lume. Aceste ţări
sunt: India, China, Indonesia, Nigeria, Africa de Sud, Bangladesh, Ethiopia, Pakistan,
Filipine,Congo, Federaţia Rusă, Vietnam, Kenya, Brazilia, Tanzania, Uganda, Zimbabwe,
Thailanda, Mozambique, Myanmar, Cambodgia, Afghanistan;
 Incidenţele notificate pe regiuni ale OMS în 2007 au fost: Africa 158%ooo, America
24%ooo, Mediterana de Est 68%ooo, Europa 39%ooo, Asia de Sud-Est 115%ooo, Pacificul
de Vest 77%ooo.
Lipsa scăderii semnificative a TB scontate în ultimii 10 ani, cu menţinerea sau creşterea
morbidităţii în unele regiuni se datorează unor multiple şi variate cauze, multe dintre ele greu de
controlat:
 Explozia demografică neurmată de regulă de creşterea corespunzătoare a nivelului economico-
socio-cultural şi de asistenţă medicală;
 Asocierea TB şi micobacteriozelor atipice cu infecţia HIV/SIDA (în creştere semnificativă
pe plan mondial şi cu posibilităţi încă reduse de control a răspândirii şi tratamentului);
 Creşterea TB cu germeni rezistenţi la droguri şi a multidrogrezistenţei MDR în condiţiile
lipsei complianţei la tratament a bolnavilor, tratamentului incorect sau lipsei medicamentelor
antituberculoase eficiente. În ciuda numeroaselor cercetări pentru descoperirea de noi droguri
antituberculoase, arsenalul terapeutic pentru cazurile chimiorezistente este încă redus, iar
accesibilitatea la drogurile de rezervă este scăzută mai ales în ţările sărace;
 Creşterea factorilor de risc pentru TB: fumat, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO,
neoplasm bronhopulmonar, pneumoconioze), tratament cronic cu imunodepresoare, pauperizare,
calamităţi naturale, migraţii, războaie;
 Nivel economic - cultural foarte scăzut în continuare în unele regiuni ale globului;
 Lipsa de eficienţă a activităţii de luptă antituberculoasă în anumite zone prin lipsa acută de
resurse financiare şi de personal.
Analiza extinderii endemiei de TB şi a evoluţiei acesteia pe o perioadă de timp se efectuează
pe baza informaţiilor statistice standard culese de la diferite nivele ale reţelei antituberculoase, sub
forma indicatorilor epidemiometrici. Analiza acestor indicatori permite evaluarea periodică a
măsurilor aplicate şi o actualizare, optimizare după caz a acţiunilor antituberculoase pentru etapele
următoare.
În acest sens Comitetul de experţi OMS pentru TB a introdus încă din 1968 conceptul de
supraveghere epidemiologică naţională şi mondială. Programul Naţional de Control al TB 2007-
2011 acordă un rol esenţial evaluării continue pe baza indicatorilor epidemiometrici, pe scară locală
şi naţională a gradului de implementare şi succes operaţional al acţiunilor antituberculoase.

2.2. Indicatorii epidemiometrici şi particularităţile endemiei de TB pe plan naţional

Informaţiile privind endemia de TB pe plan naţional din diferite ţări, sunt comunicate
periodic organismelor internaţionale angrenate în controlul TB. Astfel se obţine situaţia de
ansamblu pe plan mondial a TB, se poate evalua eficienţa măsurilor sanitare antituberculoase şi
elabora strategii noi de cercetare şi control al endemiei mondiale de TB.
1). Prevalenţa infecţiei = numărul de persoane infectate natural cu bacil Koch (BK) de o anumită
vârstă sau procentul de „alergici” (persoane cu IDR2PPD pozitiv, infectaţi şi care au
hipersensibilitate întârziată la antigenele bacilare) la 100 de persoane testate de o anumită vârstă;
2). Incidenţa infecţiei sau riscul anual de infecţie (RAI) = numărul de persoane care se infectează
cu BK într-un an. Se exprimă prin procentul de viraje tuberculinice la 100 de persoane testate care
la un test anterior erau IDR 2 PPD negative;
Incidenţa infecţiei reflectă direct oferta de bacili într-o colectivitate, densitatea şi gradul de
control al surselor eliminatoare de germeni. Riscul anual de infecţie este considerat de OMS cel mai
fidel indicator pentru nivelul şi dinamica endemiei de TB într-o colectivitate.

14
3). Incidenţa TB sau morbiditatea = numărul de îmbolnăviri şi reîmbolnăviri apărute într-un
anumit teritoriu, într-un an exprimat la 100.000 de locuitori. Indicatorul morbidităţii poate
caracteriza mai nuanţat endemia prin intermediul unor indicatori specifici:
a) Incidenţa globală (cazuri noi şi recidive după vindecarea unui episod anterior de boală)
reprezintă numărul total de bolnavi înregistraţi cu TB activă în decursul unui interval. Se exprimă la
%ooo de locuitori.
Incidenţa TB pe ţară a cunoscut următoarea evoluţie în timp:
• Descreştere drastică odată cu introducerea după cel de-al doilea război mondial a medicaţiei
antibiotice antiTB: 1950 - 492%ooo, 1970 - 152%ooo, 1985 - 55,8%ooo;
• Creştere până în 2002 legată de deteriorarea nivelului de trai survenit după 1980 şi de greutăţile
tranziţiei. După 1990 creşterea incidenţei TB s-a datorat în mare parte ameliorării depistării şi
declarării cazurilor: 1995 - 102,6%ooo, 1999 - 119,6%ooo, 2001 - 134%.ooo, 2002 - 142,2%.ooo;
• Descreştere din anul 2003 şi până în prezent, legată de eficienţa măsurilor de combatere a TBC
prin implementarea Programelor Naţionale de Control al TB 2001 - 2005 şi 2007 - 2011 şi de
creşterea a nivelului de trai: 2003 - 135,6%.ooo, 2004 - 134.6%ooo, 2005 - 123,6%ooo, 2006 -
116,4%ooo, 2007 - 110,2%ooo, 2008 - 105,9%ooo;
Incidenţa TB în jud. Mureş a fost în permanenţă sub nivelul valorilor medii pe ţară: 1995 -
90,6%ooo, 1999 - 105,4%ooo, 2001 - 114.2%ooo, 2002 - 110,8%ooo, 2003 - 116,9%ooo, 2004 -
128,9%ooo, 2005 - 122,9%ooo, 2006 - 107%ooo, 2007 - 82,7%ooo, 2008 - 104,6 %ooo.
c). Incidenţa baciliferilor (cazuri noi pozitive la microscopie) reprezintă fracţiunea gravă
semnificativă a endemiei (64,3%oo în 1995, 73,1%ooo în anul 2002, 44,2%ooo în 2008).
d). Incidenţa TB la copii (0-14 ani) este un indicator de gravitate al endemiei ce exprimă
pe de o parte densitatea surselor bacilifere iar pe de alta gradul de control al contacţilor şi puterea
protectoare determinată de vaccinarea BCG a populaţiei de copii. În ultimii 20 de ani creşterea
incidenţei TB la copii s-a produs şi pe seama asocierii TB cu infecţia HIV/SIDA.
Evoluţia incidenţei TB la copii a cunoscut o creştere până în anul 2002 (paralel cu creşterea
incidenţei TB la adulţi dar şi datorită ameliorării depistării cazurilor) apoi o scădere până în
prezent:1995 - 21 %ooo, 1999 - 31,9 %ooo, 2001 - 47,3 %ooo, 2002 - 48,2 %ooo, 2003 - 44,3
%ooo, 2004 - 41,2 %ooo, 2005 - 32,3 %ooo, 2006 - 31,6 %ooo, 2007 - 30,6 %ooo, 2008 - 28,3
%ooo. În judeţul Mureş incidenţa TB la copii a fost: 1995 - 26,5%ooo, 1999 - 47,3%ooo, 2006 -
61,2%ooo, 2007 - 41,6%ooo, 2008 - 47,0%ooo.
e). Incidenţa TB extrarespiratorii (ganglionară, osteoarticulară, urogenitală, meningita
TB, TB cutanată şi a mucoaselor, a ochiului, a glandelor endocrine, etc.) este sensibil mai scăzută
faţă de TB pulmonară: 1965 - 31,2%ooo, 1995 - 4,8%ooo, 2002 - 5,9%ooo, 2008 - 15,4%ooo. Un
studiu efectuat în judeţul Mureş între anii 1994 - 1999 a evidenţiat o pondere a TBC
extrarespiratorii de 6,2% (213 cazuri din totalul de 3447 cazuri de TB). TB pleurală este în scădere
şi reprezenta în 1999 - 10,6% din totalul TB, iar în 2008 - 9,1%.
f). Incidenţa TB pe sexe evidenţiază o supramorbiditate masculină de aproximativ 2 - 2,5
ori atât în trecut cât şi mai recent, faţă de femei.
g). Incidenţa TB pe grupe de vârste se caracterizează prin creşterea lentă a ponderii
bolnavilor la vârste adulte cu diminuarea "vârfului juvenil" de la 20-24 de ani şi translaţia spre
vârstele cuprinse între 30-44 de ani, vârstele cele mai active social.
Se constată o diminuare a incidenţei TB la grupa 5-9 ani cu menţinerea unui risc relativ
ridicat de îmbolnăvire la copii 0-4 ani chiar dacă acesta a scăzut foarte mult din 1964 - 86,3 %ooo la
16,5%ooo în 1990. În anul 2008 riscul de îmbolnăvire devine 33,4%ooo. Raportat la incidenţa
globală, TB copilului reprezintă un procent modest.
h). Incidenţa TB pe diferite judeţe arată diferenţe importante de la o regiune la alta
(tabelele 1a,b, şi 2a,b):

Tabel 1 a), b). Judeţe cu incidenţe mici ale TB (cazuri la %ooo de locuitori)

15
 a). anul 2003 b). anul 2008
Covasna 40,0 Sibiu 60,4
Harghita 53,1 Cluj 57,2
Sibiu 76,9 Braşov 54,1
Braşov 91,1 Covasna 36,8
Cluj 94,4 Harghita 31,7

Tabel 2 a), b). Judeţele cu incidenţe mari ale TB (cazuri la %ooo locuitori)

a). anul 2003 b). anul 2008

Constanţa 190,9 Dolj 165,8
Olt 187,4 Giurgiu 158,2
Teleorman 178,6 Constanţa 153,4
Dolj 168,6 Ilfov 151,6
Mehedinţi 168,3 Mehedinţi 147,3
Giurgiu 166,5 Teleorman 147,3

4). Prevalenţa TB cuprinde toate cazurile active dintr-un an la care se adaugă un număr variabil de
cazuri nevindecate din incidenţa anilor anteriori. Raportul dintre prevalenţă şi incidenţă reflectă
gradul de acoperire şi eficienţă a controlului TB din anii anteriori.
5). Mortalitatea reprezintă numărul de decese prin TB într-un an raportat la %ooo de locuitori.
Mortalitatea generală prin TB a cunoscut în timp o scădere drastică odată cu introducerea pe scară
largă a chimioterapiei antituberculoase: 1950 - 180,2 %ooo, 1955 - 49,4 %ooo, 1995 - 11,3 %ooo,
1999 - 9,6 %ooo, 2000 - 9,5 %ooo, 2001 - 10,7 %ooo, 2002 - 10,8 %ooo, 2004 - 9,6 %ooo, 2005 -
8,2 %ooo, 2006 - 7,8 %ooo, 2007 - 7,5 %ooo, 2008 - 7,6 %ooo.
Mortalitatea în jud. Mureş, a fost în 2006 - 7,8%ooo iar în 2008 - 9,6%ooo.
Mortalitatea infantilă a diminuat spectaculos după 1954 înregistrând valori mici şi după
anul 1990: 1954 - 48 %ooo, 1994 - 0,30 %ooo. Ponderea cea mai mare o au copii de 0-4 ani la care
s-a asociat infecţia HIV/SIDA.
6) Frecvenţa chimiorezistenţei micobacteriilor la drogurile antituberculoase
Chimiorezistenţa are ca şi cauză principală aplicarea incorectă a chimioterapiei antibacilare
(chimiorezistenţa secundară), astfel că evaluarea rezistenţei germenilor la antibiotice permite
aprecieri cu privire la modul de prescriere şi administrare al chimioterapiei.
Frecvenţa chimiorezistenţei primare (rezistenţa apărută prin infectarea de la început cu
germeni rezistenţi) a scăzut până în 1986 după care cunoaşte o creştere semnificativă. În 1995
frecvenţa rezistenţei primare a fost de 10,6%. Multidrogrezistenţa primară s-a citat la 2,8% în
1995 faţă de valori sensibil mai mici în 1986 - 0,9%.
Chimiorezistenţa secundară este chimiorezistenţa apărută la bolnavi care au luat deja cel
puţin un prim tratament pentru TB; aceasta a scăzut semnificativ odată cu ameliorarea condiţiilor de
asociere a drogurilor în regimuri eficiente de 3-4 droguri şi paralel cu gradul de supraveghere al
tratamentului: 1974 - 62,2% de baciliferi, 1995 - 37,8%.

2.3. Multidrogrezistenţa

Multidrogrezistenţa (MDR) este chimiorezistenţa simultană la drogurile majore

antituberculoase (Izoniazidă şi Rifampicină). MDR determinată în cadrul anchetei de
chimiorezistenţă din ţara noastră între 2003-2004, a fost 2,9% la cazurile noi şi 11% la cazurile cu
retratament, la valori comparabile cu cele din 1995. Situaţia MDR în lume în 2007 se prezintă după
cum urmează:
 Număr estimat de cazuri TB MDR = 500.000: India = 131.000, China = 121.000, Federaţia
Rusă = 43.000, Africa de Sud = 16.000, Bangladesh = 15.000, Regiunea Europa = 90.000;

16
Din primele 27 ţări cu frecvenţa cea mai mare a MDR, 14 se găsesc în Europa. Cele mai mari
incidenţe a MDR se întâlnesc în: Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Bulgaria, China,
Congo, Estonia, Etiopia, Georgia, India, Indonezia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania,
Myanmar, Nigeria, Pakistan, Filippine, Moldova, Federaţia Rusă, Africa de Sud, Tajikistan,
Ukraina, Uzbekistan, Vietnam.
 Număr de cazuri TB MDR notificate = 30.000 (6%);
 In 2009 se apreciază că vor fi incluse încă 14.000 de cazuri cu MDR = 4%.

Tabel 3. Ponderea rezistenţei şi a MDR la cazurile noi, în România

Anul Nr. CN Nr. % Nr. % Nr. %

Pozitive cu Cult+ ABG ABG Rezistenţe Rezistenţe MDR MDR
2003 12272 1849 15,1 365 19,7 151 8,2
2004 12873 2629 20,4 472 18,0 211 8,0
2005 12399 2727 22,0 340 12,5 146 5,4
2006 11299 2333 20,6 283 12,1 99 4,2
2007 11147 2002 18,0 241 12,0 99 4,9
2008 10787 3389 31,4 318 9,4 137 4,0

Tabel 4. Ponderea rezistenţei şi a MDR la cazurile cu recidive, în România

Anul Nr. Recidive Nr. % Nr. % Nr. % MDR

Pozitive cu Cult+ ABG ABG Rezistenţe Rezistenţe MDR
2003 3007 690 22,9 283 41,0 174 25,2
2004 3311 1030 31,1 407 39,5 245 23,8
2005 3469 1234 38,5 375 30,4 262 21,2
2006 3314 1288 38,9 378 29,3 205 15,9
2007 3175 941 29,6 289 30,7 177 18,8
2008 3098 1626 52,5 342 21,0 204 12,5

Tabel 5. Ponderea rezistenţei şi a MDR la cazurile cu multiple retratamente, în România

Anul Nr. cazuri cu mai Nr. % Nr. % Nr. %

multe retratamente, ABG ABG Rezistenţe Rezistenţe MDR MDR
Poz cu C+
2003 1734 662 38,2 423 63.9 260 39,3
2004 1945 853 43,9 499 58.5 334 39,2
2005 2507 969 38,7 545 56.2 399 41,2
2006 1962 1012 51,6 563 55.6 408 40,3
2007 2043 969 47,4 650 67.1 479 49,4
2008 1567 905 57,7 429 47.4 300 33,1

TB cu rezistenţă extinsă – XDR TB („Extensively drug-resistant TB”) este TB în care

germenii sunt rezistenţi la Isoniazidă, Rifampicină, Fluorochinolone şi cel puţin la 1 drog injectabil
(Capreomicină, Kanamicină, Amikacină). OMS estimează în 2007 aproximativ 40.000 de cazuri de
XDR TB. In România TB XDR a fost observată din anul 2006 (5 cazuri). In 2007 au fost raportate
30 cazuri, iar în 2008, 54 cazuri (3 cazuri noi, 51 retratamente).

2.4. Incidenţa micobacteriozelor

17
 Incidenţa mondială reală a îmbolnăvirilor cu micobacterii atipice sau netuberculoase (MNT)
nu este cunoscută deoarece nu există o declarare obligatorie a cazurilor. MNT determină
îmbolnăviri în anumite condiţii de scădere a imunităţii (comportament oportunist) la:
• Persoane cu imunodepresie sistemică (la 25-50% din infectaţii HIV/SIDA din SUA şi Europa);
• Persoane cu condiţii locale de scădere a apărării (bronşiectazii, anomalii scheletice, fibroze
difuze, silicoză, bronşită cronică, emfizem, mucoviscidoză, prolaps de valvă mitrală).
• MNT complică chirurgia pe cord deschis, chirurgia ochiului, chirurgia estetică, transplantele.
În SUA în anul 1980, 65% din toate micobacteriile izolate au fost micobacterii tuberculoase
iar restul MNT: 21% M. avium, 6,5% MNT cu creştere rapidă, 3,5% M. kansasii, 2,3% M.
scrofulaceum. Studiile cu IDR la sensitinele MNT arată faptul că 50-80% din populaţia rurală din
sud-estul SUA este infectată latent cu M. avium în timp ce în vest 85% din populaţie este infectată
cu M. kansasii. 7,7% din recruţii din Serviciul Militar Olandez erau infectaţi latent cu M.
scrofulaceum. În Myanmar şi India predomină infecţia şi sensibilizarea la M. scrofulaceum şi M.
avium. În Anglia 5% din afectarea pulmonară micobacteriană este cu MNT.

2.5. Epidemiologia TB şi micobacteriozelor atipice la subiecţii cu infecţie HIV/SIDA

TB şi infecţiile cu MNT se înscriu printre cele mai frecvente infecţii oportuniste asociate
infecţiei HIV/SIDA cu importante implicaţii în sănătatea publică. Asocierea celor două îmbolnăviri
este influenţată de mai mulţi factori:
• Frecvenţa mare în populaţia generală a celor două infecţii;
• Terenul imun (persoanele HIV infectate au imunitate deficitară);
• Mediul de viaţă cu nivel economico-socio-cultural scăzut (se înregistrează o frecvenţă mare a
fiecăreia dintre cele 2 infecţii la persoanele provenind din medii precare).
Conform consensului Center for Disease Control (CDC) din anul 1993 de la Atlanta, apariţia
la o persoană infectată HIV a micobacteriozelor extrapulmonare sau diseminate, a TB
extrapulmonare sau pulmonare (la un nivel de LyCD4 sub 200), reprezintă criterii sigure de
stadializare a infecţiei HIV în stadiul IV SIDA (C3).

Endemia mondială HIV/SIDA estimată în anul 2007:

• Cazuri aflate în viaţă cu infecţie HIV - 33,2 milioane (cazuri noi - 2,5 milioane);
• Decese prin infecţie HIV/SIDA - 2,1 milioane;
• 7000 persoane infectate/zi, 1100 copii <15 ani; 95% din aceste cazuri provin din ţările sărace şi în
curs de dezvoltare; 5000 au vârsta între 15-45 ani şi 50% între 14-24 ani;
• În Europa: cazuri aflate în viaţă cu infecţie HIV - 2,32 milioane (din care cu SIDA - 321.380 de
cazuri).

Infecţia dublă HIV + TB:

• În anul 1994 infecţia dublă HIV+TB se cita la > 4 milioane persoane, din care 76% proveneau din
Africa Subsahariană, 11% Asia Sud-Est, 8% America Latină şi < 5% în ţările industrializate;
• În anul 2000, OMS estima faptul că 12% din toată povara TB este asociată cu infecţia HIV (faţă
de 4% în 1995). Aproximativ 98% din coinfecţia HIV+TB se întâlneşte în ţările subdezvoltate;
• 1/3 din bolnavii cu infecţie HIV au şi infecţie TB, iar 68% dintre aceştia trăiesc în Africa
Subsahariană;
• 1/3 din mortalitatea prin infecţie HIV se datorează îmbolnăvirii de TB;
• În anul 2007, în lume s-au estimat 1,37 milioane de cazuri noi de TB la persoanele cu infecţie
HIV şi 456.000 decese. Situaţia este foarte îngrijorătoare cu atât mai mult cu cât în rândul
persoanelor cu infecţie HIV este crescut numărul cazurilor de TB chimiorezistentă;
• În întreaga lume doar 2 % din populaţia de bolnavi cu TB este supusă testelor HIV. În România
testarea HIV se face la toţi bolnavii de TB activă luaţi în evidenţă.

TB boală la infectaţii HIV:

18
 • Peste 500.000 de cazuri (5% din totalul TB, 20% în Africa);
• Mai puţin de 1% din pacienţii cu dublă îmbolnăvire se află sub tratamentul standard
recomandat de OMS pentru cele 2 boli.

În România, între 1985 şi 2008 s-au înregistrat 15.633 cazuri de infecţie HIV/SIDA (din
care 9780 copii 0 - 14 ani la data diagnosticului).
Frecvenţa infecţiei HIV/SIDA la bolnavii de TB este mai redusă la adulţi dar crescută la
copii (2%).
În anul 2008 s-au evidenţiat 113 teste pozitive HIV din 15.686 de bolnavi cu TB (0,72%).
Se apreciază faptul că datele sunt mult subevaluate datorită dificultăţilor de depistare a
infecţiei HIV şi a infecţiei TB în ţările cu sistem sanitar slab dezvoltat mai ales la categorii speciale
de populaţie: persoane fără adăpost, toxicomani, persoane care se ascund din faţa autorităţilor, etc..
MNT oportuniste frecvent implicate ca agenţi patogeni la bolnavii HIV/SIDA sunt: speciile
din complexul M. avium-intracelulare (forme pulmonare, adenopatii sau forme diseminate), M.
kansasii (forme pulmonare), M. fortuitum (infecţii diseminate, meningite, pneumonii), M. chelonae
(abcese de părţi moi şi osteoarticulare), M. xenopi, M. haemophilum (infecţii diseminate), M.
malmoense, M. szulgae.

19
 CAPITOLUL II. ETIOLOGIA TUBERCULOZEI

1. Clasificarea micobacteriilor

Micobacteriile care determină TB şi micobacteriozele atipice fac parte din ordinul

Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium.
A). Micobacteriile TB pulmonare sau extrapulmonare fac parte din "complexul
tuberculos" (sunt patogene; germenii se multiplică doar în organismul parazitat - parazitism
obligator):
 M. tuberculosis hominis (descoperit de Robert Koch în 1882, bacilul Koch - BK) este
principalul agent al TB la om, cel mai frecvent germene izolat pe întreg globul;
 M. africanum (M. Castets şi colaboratorii, 1968) este o suşă foarte apropiată de M.
tuberculosis;
 M. bovis (Th. Smith, 1896) determină TB la bovidee dar şi la om;
 M. microti (Wells, 1937) determină TB la rozătoare sălbatice şi accidental la om;
 BCG (bacilul Calmette Guerin vaccinal) derivă dintr-o tulpină de M. bovis, atenuat prin
tehnici de trecere susccesivă pe medii de cultură.
B). Micobacteriile atipice, netuberculoase (MNT) determină îmbolnăviri numite mico-
bacterioze. Ele au fost clasificate în 1959-1966 de Runyon pe baza unor caractere de cultură
(pigmentogeneza şi viteza de creştere) în patru grupe. Descoperirea ulterioară a altor
micobacterii atipice a completat clasificarea iniţială.
Ele pot fi patogene, condiţionat patogene (oportuniste) sau saprofite. O parte din
micobacteriile considerate saprofite s-au dovedit a fi oportuniste, capabile de îmbolnăvire la
persoane cu imunodeficienţe majore. Clasificarea Runyon asociată cu clasificarea după
patogenitate şi viteza de creştere în culturi, cuprinde (grupele I, II şi III au creştere lentă):
Grupa I - micobacterii fotocromogene - coloniile nepigmentate la întuneric se pigmentează
galben portocaliu după expunerea la o sursă de lumină: M. kansasii, M. marinum - patogen,
M. simiae - condiţionat patogen;
Grupa II - micobacterii scotocromogene - culturile se pigmentează în galben portocaliu atât la
lumină cât şi la întuneric: M. scrofulaceum, M. szulgae - condiţionat patogeni, M. flavescens,
M. aquae, M. gordonae - saprofiţi, M. ulcerans - patogen;
Grupa III - micobacterii necromogene: M. avium-intracellularae - condiţionat patogen, M.
terrae, gastri - saprofiţi, M. malmoense, M. xenopi - condiţionat patogeni;
Grupa IV - micobacterii cu creştere rapidă - culturile apar după 2-5-7 zile pe mediile solide
standard (restul grupelor I-III au creştere lentă la fel cum se întâlneşte în cazul M. tuberculosis)
M. fortuitum, M. chelonae - condiţionat patogeni, M. vaccae, M. smegmatis - saprofiţi;
Micobacterii greu încadrabile: M. haemophilum, M. paratuberculosis - patogeni.

2. Caracterizarea micobacteriilor tuberculoase şi netuberculoase

Diferitele specii ale genului Mycobacterium au următoarele caracteristici comune:

 Sunt germeni Gram-pozitivi;
 Au formă bacilară fiind drepţi sau uşor încurbaţi şi neramificaţi în condiţii normale;
 Sunt imobili, nesporulaţi şi fără capsulă; se multiplică lent la 20 -24 de ore;
 Sunt acido-alcoolo-rezistenţi, aerobi.
Acido-alcoolo-rezistenţa (AAR) caracteristică genului Mycobacterium se datorează
prezenţei acizilor micolici în peretele celular care determină o permeabilitate redusă a
coloranţilor şi o capacitate scăzută de decolorare selectivă (după o prealabilă colorare cu reactivi
speciali). Pe această proprietate se bazează coloraţia Ziehl - Neelsen specifică pentru

20
micobacterii. Alte microorganisme: Actinomicete, Nocardii, unele Corynebacterii, unii spori
bacterieni sau fungi prezintă AAR, dar mult mai redusă, iar aspectul lor morfologic este diferit,
fiind ramificate sau sporulate. AAR se conservă şi la bacilii aflaţi sub inflenţa antibioticelor sau
decedaţi (cadavre bacilare) în măsura în care peretele bacterian este integru. Astfel se explică
discordanţa dintre examenul microscopic pozitiv şi cultura negativă decelată în cursul
tratamentului antituberculos (bacili neviabili sau incapabili de multiplicare).

Micobacterium tuberculosis
La microscopia optică, cu coloraţia Ziehl-Neelsen, M. tuberculosis prezintă următorul
aspect:
 Este un bacil drept, uşor încurbat cu o lungime de aproximativ 2-4  şi o lăţime de 0,2-0,5;
este dispus izolat, în grămezi sau "corzi" datorită prezenţei "cord factorului Bloch";
 Este roşu strălucitor, cu un conţinut de granulaţii fine roşii "Babeş-Much", este bine
evidenţiat în contrast cu elementele celulare sau alţi microbi din jur ce apar de culoare albastră;
 Microscopia electronică evidenţiază la periferia celulei bacteriene: peretele bacterian de 200
Å şi membrana celulară de 80 Å;
 Microscopia în contrast de fază şi cea electronică permit evidenţierea formelor L -
sferoplaşti, protoplaşti (forme lipsite de perete bacterian). Formele L apar sub acţiunea unor
factori defavorabili de mediu: tratament antibiotic, bacteriofagi, acţiunea unor substanţe chimice
sau radiaţii; nu sunt AAR deci nu sunt evidenţiate prin coloraţia Ziehl Neelsen; nu se adaptează
în "vitro" crescând foarte greu sau de loc pe medii de cultură; pot reveni la forma iniţială şi la
capacitatea de multiplicare în condiţii favorabile de mediu, astfel că, la întreruperea prematură a
tratamentului ele pot fi responsabile de recăderi;
Tuberculina este un amestec de tuberculoproteine, descoperită de R.Koch în 1881 prin
filtrarea unei culturi de M.tuberculosis. Preparatul iniţial era impur deoarece conţinea antigene
(Ag) din mediul de cultură. În prezent se utilizează PPD-S, derivat proteic purificat, preparat de
Florence B. Seibert în SUA în 1941 prin precipitarea proteinelor din filtratul unei culturi de M.
tuberculosis. Tuberculina este utilizată pentru evidenţierea "in vivo" a reacţiei imune de
hipersensibilitate întârziată mediată celular tip IV (după Gell şi Coombs) la organismele
infectate în prealabil cu BK. Inocularea tuberculinei la indivizii neinfectaţi nu declanşează
reacţia şi nu este toxică. Testul tuberculinic utilizat în prezent în România este intradermoreacţia
(IDR) la 2 unităţi de PPD-IC 65, tuberculina fiind preparată la institutul Dr. I. Cantacuzino
Bucureşti după un produs de referinţă.
Sensitinele sunt preparate Ag proteice extrase din culturi de micobacterii atipice. Fiecare
sensitină este specifică unui anumit tip de micobacterii. Testele intradermice cu sensitine permit
studiul epidemiologic privind infectarea populaţiei cu MNT din mediu în regiunile în care
acestea sunt larg răspândite.

Micobacteriile netuberculoase, atipice - MNT

• Sunt larg răspândite în mediu înconjurător - aer, sol, apă, plante, alimente, pe tegumente sau în
diferitele cavităţi ale organismului uman sau animal;
• Nu se transmit de la om la om;
• Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca saprofiţi nepatogeni, fie ca germeni oportunişti
condiţionat patogeni/patogeni ce produc îmbolnăviri în condiţiile scăderii imunităţii;
• Au o patogenitate redusă comparativ cu cea a micobacteriilor TB;
• Determină forme clinice pulmonare dar şi extrapulmonare cu evoluţie lentă;
• Se asociază cu condiţii de scădere a imunităţii generale (ex. infecţia HIV/SIDA, tratamente
citostatice, etc.) sau de diminuare a apărării locale (afectare preexistentă de organ):
bronşiectazii, BPCO, silicoză, neoplasm bronhopulmonar, fibroze interstiţiale, mucoviscidoză,
anomalii scheletice, prolaps de valvă mitrală. Pot complica chirurgia pe cord deschis, chirurgia
ochiului, chirurgia estetică sau a transplantelor.

21
• Criteriile bacteriologice pentru diagnosticul stării de agent determinant al îmbolnăvirilor
cu MNT (pentru diferenţierea de starea de colonizatori) sunt severe:
 Izolarea repetată (de 3-4 ori) a germenilor din leziune şi corespondenţa între examenul
microscopic şi cultură (cu număr mare de colonii în cultură);
 Chimiorezistenţă nativă înaltă şi largă la antituberculoasele esenţiale;
 Izolarea MNT din lavajul bronho-alveolar (LBA) sau din localizări profunde (ţesuturi)
prin puncţii biopsii sau din piesele de extirpare chirurgicală a leziunilor;
 Corelaţie între examenul clinic şi cel radiologic, iar dacă este posibil, corelaţie cu
examenul histopatologic (evidenţierea granuloamelor micobacteriene specifice).
Identificarea speciilor este dificilă, exigentă, necesită laboratoare de referinţă pentru culturi pe
medii speciale, teste enzimatice, serodiagnostic, metode cromatografice, teste ale biologiei
moleculare: „Polimerase Chain Reaction” (PCR), „Finger printing”.

3. Rezistenţa micobacteriilor la agenţi fizici şi chimici

Micobacteriile sunt rezistente la variaţi factori din mediu:

 Uscăciune - bacilii uscaţi şi îngheţaţi în vid rezistă 3 ani; în praful locuinţelor bacilii rezistă
2 luni dacă nu sunt supuşi luminii solare directe (cu raze UV);
 Frig - bacilii au rezistenţă la frig până la minus 180°C favorizată şi de întuneric; ei rezistă în
apele reziduale circa 4-5 luni; germenii congelaţi din carne, la minus 5°C rezistă 1 an;
 Antibiotice - rezistenţă variabilă, condiţionată genetic, cromozomial.
Rezistenţa la antibiotice poate fi naturală: M. bovis şi BCG sunt rezistente la
Pirazinamidă (PZM), BCG este rezistent la Cicloserină, M. africanum este rezistent la
Thioacetazonă, MNT sunt natural înalt rezistente la multiple droguri de primă linie.
Rezistenţa dobândită poate fi primară, de transmisie când persoana este infectată de la
început cu germeni rezistenţi sau secundară, de selecţie ce apare în cursul tratamentului
antibiotic neadecvat (monoterapie, omisiuni de prize, doză şi durată necorespunzătoare) în care
are loc un proces de selecţie determinat de drogul antituberculos asupra mutanţilor spontan
rezistenţi existenţi totdeauna într-o tulpină. Pentru împiedicarea apariţiei rezistenţei secundare,
în TB se utilizează:
• Regimuri ce conţin 4-5 antibiotice ce sunt capabile să acţioneze încrucişat asupra
mutanţilor spontan rezistenţi la medicamentele partenere din regim;
• Ritm constant de prize pe perioade lungi de timp (6-8, 12 luni);
• Doze active, adecvate pentru Kgcorp pentru evitarea subdozajului.
Micobacteriile sunt sensibile la: căldură, expunerea solară (UV), antiseptice, unele
antibiotice. Agenţii utilizaţi mai frecvent pentru sterilizare sunt:
 Lumina solară distruge BK în caz de expunere directă în 2 ore; ţesăturile îmbibate cu
produse bacilifere uscate expuse la lumina solară se sterilizează în 24 de ore;
 Razele UV realizează distrugerea germenilor în 10 - 20 de minute;
 Căldura umedă distruge bacilii în 15 minute la 100°C;
 Căldura uscată distruge germenii în 45 minute la 100°C;
 Soluţiile antiseptice utilizate curent pentru sterilizare sunt: detergenţii cationici 1-3%,
formolul, cloramina 5-10 %, crezol 10%, clorura de var 10-20%, hipoclorit de sodiu 0,5%.
Spălarea pe mâini cu apă şi săpun asigură o bună îndepărtare a germenilor, şi
reprezintă alături de ventilaţia eficientă, dezinfecţia şi igienizarea curentă a încăperilor una
dintre cele mai simple şi eficiente măsuri de protecţie împotriva infectării persoanelor expuse
surselor bacilifere. Chimioterapia antituberculoasă reprezintă cel mai important mijloc de
profilaxie a răspândirii TB prin debacilizarea şi vindecarea sursei şi întreruperea transmisiei la
contacţi.

22
 CAPITOLUL III. PATOGENEZA şi MORFOPATOLOGIA
TUBERCULOZEI

1. Patogeneza tuberculozei

1.1. Evenimente la gazda neimunizată

La om, infecţia şi îmbolnăvirea TB nu sunt superpozabile în sensul că îmbolnăvirea

presupune obligator infecţia dar infecţia nu se asociază întotdeauna cu boala. Factorii care
determină infecţia fără boală sau progresiunea infecţiei spre boala activă sunt multipli,
complecşi şi dependenţi atât de caracterele agentului patogen (patogenitate, virulenţă, bogăţia în
bacili a sursei), de transmisie (calea de transmisie, durata şi intimitatea contactului), dar mai ales
de capacitatea de reacţie şi apărare a organismului receptor.
La expunerea la BK pe cale aeriană, a unui organism care nu a mai venit în contact cu
TB, sunt iniţiate diferite mecanisme ale apărării nonimune („clearance” mucociliar al
particulelor inhalate şi fagocitoza germenilor prin macrofagul alveolar - Mf) urmată de
trasportul germenilor spre căile respiratorii superioare şi eliminarea lor prin tuse şi expectoraţie.
Dacă apărarea nonimună este adecvată, în aproximativ 70% din cazuri nu se produce
infecţia. Dacă apărarea nonimună este neadecvată, infecţia apare în 30% din cazuri. Pătrunderea
BK în ţesuturi determină iniţial un răspuns imun nespecific urmat de un răspuns imun
specific.
Dacă răspunsul imun specific este adecvat, infecţia nu se transformă în boală, rămânând
sub forma unei infecţii persistente, latente (în 95% din cazuri).
În condiţiile unui răspuns imun inadecvat sau a unei suprainfecţii puternice, de lungă
durată, se produce o progresie a primoinfecţiei spre boală în primii ani de la infecţie, în
aproximativ 5% din cazuri cu apariţia TB primare. De regulă TB primară se vindecă.
Ulterior, în condiţiile unui răspuns imun adecvat, infecţia rămâne sub formă latentă în marea
majoritate a cazurilor (90%), sterilizarea se produce rar. Dacă imunitatea organismului diminuă
sub influenţa diferiţilor factori de risc interni (boli anergizante, diabet zaharat, infecţie HIV,
tratament imunodepresor) sau externi (carenţe alimentare, alcoolism, tabagism, suprasolicitare
fizică sau psihică) infecţia persistentă se poate transforma în boală (progresie tardivă) oricând
în decursul vieţii în aproximativ 5% din cazuri cu apariţia TB secundare.
Pentru populaţiile infectate HIV riscul de dezvoltare a bolii prin reactivarea infecţiei este
foarte mare aproximativ 8%/an, ceea ce, cumulat pe durata de supravieţuire a acestor bolnavi de
5-6 ani, reprezintă un risc de aproximativ 50%.
La pătrunderea profundă (scăpaţi de apărarea prin bariere biologice) a germenilor la
nivelul ţesuturilor unui organism nesensibilizat şi neimunizat specific care nu a mai venit în
contact cu BK, se produce o multiplicare neinhibată urmată de o inflamaţie nespecifică.
Această primă reacţie de răspuns se manifestă prin congestie, edem, exudat fibrinos, aglomerare
celulară de polimorfonucleare (PMN), eozinofile, limfocite (Ly). Ly T eliberează un factor
chemotactic pentru monocite, iar angajarea fracţiunii complementului C5a exercită acţiuni
chemotactice pentru Mf.
Reacţia protectoare nonspecifică nu este capabilă să distrugă germenii deoarece PMN şi
iniţial Mf au un echipament enzimatic insuficient astfel că germenii îşi continuă multiplicarea
în interiorul Mf şi în ţesutul invadat determinând distrugerea acestora. Reacţiile inflamatorii
nespecifice nu sunt capabile să împiedice diseminarea prin sistemul limfatic până în ganglionii
regionali (unde va apărea adenopatia satelită a complexului primar TB) sau prin torentul sanguin
către organe mai îndepărtate. Mf provenite din histiocitele locale şi din monocitele din sânge

23
fagocitează resturile celulare şi o parte din bacili. O foarte mică parte din bacili sunt lizaţi
rezultând Ag care iniţiază faza inflamaţiei specifice.
Reacţia inflamatorie specifică antiTB are la bază instalarea hipersensibilităţii întârziate
de tip celular tip IV (după Gell şi Coombs) secondată de imunitatea celulară protectoare.
Ag BK sunt preluate, procesate de Mf şi prezentate LyT Ag-specifice în asociere
strânsă cu Ag complexului major de histocompatibilitate. LyTh induc şi ajută răspunsul imun
celular (LyCD4+) iar LyTs cu funcţii supresoare şi citotoxice (LyCD8+) recunosc Ag. Existenţa
genelor cu rol de reglare a răspunsului imun, care determină rezistenţa sau susceptibilitatea la
TB a fost de mult suspectată. Rezistenţa nativă la TB a populaţiilor ce au venit timp de secole în
contact cu boala se explică printr-un mecanism de selecţie a indivizilor cu anumiţi determinanţi
genetici pentru rezistenţă, transmişi ereditar. LyT Ag-reactive sunt dotate cu receptori de
membrană cu care reacţionează Ag prezentate de Mf. Sub acţiunea Ag, LyT se activează, se
sensibilizează şi suferă un proces de transformare blastică în urma căruia apar mai multe
subgrupe de Ly:
 Ly cu memorie imunitară şi viaţă lungă (LyT cu determinanţi de suprafaţă CD4);
 Ly secretante de limfokine (mediatori solubili cu rol în amplificarea şi modularea
răspunsului imun prin acţiune pe diferite celule angrenate în răspunsul imun).
Ly eliberatoare de limfokine se împart în mai multe subgrupe ce diferă prin determinanţii
de suprafaţă şi funcţie: CD4 tip Td cu rol în declanşarea hipersensibilităţii întârziate, CD4 cu rol
în activarea Mf şi edificarea imunităţii protectoare; CD4h cu rol în cooperarea cu LyB pentru
stimularea producerii de Ig, CD8 ce eliberează limfocitotoxina cu rol în citoliza imunologică
(recunoaşterea Ag la nivelul celulelor ţintă şi distrugerea acestora). Principalele limfokine
eliberate de LyT CD4 sunt următoarele:
 Factorul de transformare blastică - recrutează prin sensibilizare alte Ly transformându-le
în forme active capabile să elaboreze limfokine;
 Factorul de inhibiţie a migrării Mf (menţin Mf în focarul infecţios);
 Factori chemotactici pentru alte celule din ţesuturi şi sânge (Mf tisulare, monocite, Ly,
eozinofile);
 Factorul de activare al Mf determină variate acţiuni la nivelul Mf cu efect final de creştere
a puterii fagocitare şi bacteriolitice: creşte aderenţa Mf de pereţii capilarelor, creşte activitatea
cAMP în membrana Mf, creşte nivelul oxidării glucozei, creşte sinteza de enzime lizozomale
litice);
 Gama interferon (INF) cu rol în activarea Mf prin inducerea unei hidrolaze ce transformă
forma inactivă a 25-OH vitaminei D3 în forma activă 1,25 (OH)2 vitamina D3 (calcitriol) care
creşte abilitatea Mf de a inhiba multiplicarea intracelulară a BK şi sensibilizează Mf. la
substanţele ce determină eliberarea de către acestea a Tumor Necrosis Factor (TNF).
 TNF în condiţii normale are un rol protector în infecţie, de modelare a răspunsului imun,
prin activarea rapidă a celulelor fagocitare contribuind la formarea granulomului tuberculos. El
este unul din factorii necrozei cazeoase. Eliberarea sa în cantităţi crescute are însă efecte toxice.
TNF mai este denumit şi „caşetină” şi este responsabil de unele manifestări din TB avansată
netratată: febră, astenie, consumţie, demineralizare, caşexie.
Este recunoscut faptul că activarea T celulară şi a Mf cu producerea limfokinelor şi
citokinelor este implicată în producerea leziunilor tisulare, reprezentând preţul ce trebuie plătit
pentru distrugerea germenilor intracelulari prezenţi în Mf şi în ţesutul invadat. Amploarea
patologiei produse prin activarea răspunsului imun împotriva BK este determinată de numărul şi
localizarea BK, amploarea sensibilizării şi de factorii genetici de reglare a răspunsului imun.

Alte limfokine implicate în răspunsul imun sunt:

 Factori solubili ce stimulează răspunsul imun umoral prin acţiune la nivelul LyB,
diferenţierea în plasmocite şi elaborarea de către acestea a Ac antimicobacterieni specifici. Chiar
dacă nu s-a probat efectul protector al imunităţii umorale în TB, reacţia umorală există şi poate

24
fi utilizată ca "marker" al infecţiei TB sau chiar a TB boală (ex. titruri mari de Ac în LCR în
meningita TB);
 Limfotoxina - eliberată de LyT CD8, cu rol citotoxic de distrugere a "celulei ţintă " de care
este ataşată (citoliză imunologică);
Macrofagele activate, transformate în celule epitelioide sau celule gigante multinucleate
Langhans, devin bogate în lizozomi, mitocondrii, enzime litice şi în secreţii de citokine.
Activarea Mf rezultă din stimularea prin limfokine sau Ag. Dintre substanţele cu rol biologic
activ elaborate de Mf se numără: hidrolaze acide, lizozim, elastaze, colagenaze, angiotensin
covertaza, prostaglandine, leucotriene, metaboliţi toxici ai azotului şi oxigenului, TNF,
Interleukina-1 (factor de activare a Ly), factorul de inducţie al monocitopoezei.
Mf activate devin astfel capabile de a fagocita eficient germenii, de a inhiba
multiplicarea lor şi chiar de a realiza bacterioliza. Acţiunea antimicobacteriană specifică a Mf
activate se desfăşoară în colaborare cu LyT sensibilizate şi devine maximă la nivelul
granulomului TB (folicul Kőster). În condiţiile unui răspuns imun modest bacilii virulenţi pot
persista în stare vie în Mf o lungă perioadă de timp, putând fi vehiculaţi spre alte situsuri
împreună cu acestea sau se multiplică şi distrug Mf extinzând necroza cazeoasă.
Cazeificarea se datorează reacţiilor de hipersensibilitate întârziată, cu citoliza
imunologică mediată de Ly şi Mf şi anticorp-dependentă (Ly killer cu Ac citofili specifici pentru
celula ţintă, complement). Condiţiile de anoxie, acidoza şi produşii toxici din interiorul
granulomului inhibă multiplicarea şi pot produce liza germenilor alături de activitatea Ly-Mf,
iar izolarea germenilor în interior împiedică diseminarea limfo-hematogenă.
La persoanele cu infecţie HIV deficitul imun se concretizează prin slabă proliferare Ly-
Mf, lipsă de formare a granuloamelor, slabă acţiune de cazeificare (imunologic determinată) şi o
diseminare sistemică necontrolată. Reacţiile inflamatorii pot fi foarte pronunţate (congestii
perifocale parenchimatoase sau pleurale, necroze cazeoase extensive) printr-o hipersensibilitate
exagerată. Moderarea lor se produce odată ce paralel cu necrozele celulare se realizează
distrugerea eficientă a germenilor (cu scăderea stimulului Ag) şi intensificarea reacţiei
fibrogenetice ca expresie a instalării imunităţii celulare protectoare.
Relaţia dintre hiper-sensibilitatea întârziată şi imunitatea celulală protectoare a fost
descrisă de Robert Koch în cadrul TB experimentale şi se numeşte "fenomenul Koch".

1.2. Fenomenul Koch (1891)

Inocularea subcutanată pe faţa anterioară a coapsei, la cobai (animalul cu sensibilate şi

mortalitate 100% la îmbolnăvirea TB) a unei doze de 0,1 mg de BK virulenţi determină după 14
zile apariţia unui nodul care se ulcerează şi nu se vindecă până la moartea animalului. BK
migrează pe căile limfatice determinând o limfangită, până în ganglionii limfatici cei mai
apropiaţi rezultând o adenopatie satelită. Astfel se edifică complexul primar TB. Germenii
diseminează pe cale limfo-hematogenă în tot organismul. Animalul prezintă semne de
impregnare TB: scăderea apetitului, slăbire până la caşexie, febră, dispnee, iar moartea se
produce după 6-8 săptămâni. Examenul anatomopatologic evidenţiază leziuni TB
granulomatoase în toate viscerele: sistem ganglionar, plămâni, splină, ficat, seroase, etc.
A doua inoculare subcutanată de bacili virulenţi, la coapsa opusă, după 4-6 săptămâni de
la prima inoculare determină noi reacţii:
1) Apariţia rapidă la 48 de ore a unui nodul, care se necrozează şi se ulcerează;
2) Germenii celei de a doua infecţii nu diseminează, ei sunt distruşi la locul inoculării (marcarea
radioactivă a germenilor de reinoculare evidenţiază lipsa propagării limfo-hematogene);
3) Ulceraţia locală se vindecă spontan chiar dacă animalul moare datorită generalizării primei
infecţii.
Semnificaţia fenomenului Koch

25
 Prima infecţie a sensibilizat şi a imunizat parţial organismul astfel că la a doua infecţie
animalul a răspuns diferit:
a) Organismul a dobândit o stare de hipersensibilitate întârziată (alergie) datorită căreia
reacţia inflamatorie este promptă (apare la 48-72 de ore şi nu după 14 zile) şi zgomotoasă
(exulcerare şi cazeificare rapidă a nodulului);
b) Organismul a dobândit rezistenţă (imunitate) prin care leziunea locală se vindecă spontan,
rapid, nu apare adenopatia satelită, iar germenii de reinoculare nu se propagă limfo-hematogen.
Substratul hipersensibilităţii întârziate este reprezantat de LyT sensibilizate în
cooperare cu Mf activate. Apariţia hipersensibilităţii întârziate la organismul anterior infectat cu
BK explică fenomenele inflamaţiei specifice din TB: recunoaşterea rapidă a Ag bacilare (prin
LyT cu memorie imunologică), chemotactismul Ly-Mf, congestie perifocală cu exudaţie
importantă (epituberculoze parenchimatoase sau ale seroaselor), necroze cazeoase şi lichefierea
cazeumului. Hipersensibilitatea întârziată stă la baza testului tuberculinic.
Substratul imunităţii celulare este reprezentat de LyT sensibilizat şi Mf activat.
Apariţia imunităţii celulare protectoare determină efecte maxime la nivelul granulomului:
izolarea germenilor cu împiedicarea diseminării lor limfo-hematogene, inhibiţia multiplicării
bacteriene, liza eficientă a germenilor, reacţii proliferativ-fibroase cu depunere de calciu şi în
final vindecarea.

1.3. Particularităţile imunităţii din TB

Imunitatea celulară în TB prezintă următoarele caracteristici:

 Este protectoare, împiedică în majoritatea cazurilor difuziunea infecţiei primare spre forme
manifeste şi în caz de îmbolnăvire, împiedică apariţia complicaţiilor şi generalizarea bolii;
 Asigură rezistenţa faţă de suprainfecţii cu BK;
 Este relativă, deoarece nu exclude integral apariţia bolii atunci când apar factori ce duc la
declinul rezistenţei imune (infecţii masive repetate sau condiţii nefavorabile de teren sau de
mediu);
 Este o imunitate de "suprainfecţie", condiţionată de persistenţa infecţiei în organism sau
de noi "rapeluri" infectante cu rol de menţinere activă a stimulului Ag imunizant; sterilizarea
infecţiei (relativ rară la om) antrenează o progresivă stingere a hipersensibilităţii şi a imunităţii
evidenţiată şi prin reversia unui test tuberculinic anterior pozitiv;
 Este constituită din două elemente:
a). Imunitatea naturală - factori de rezistenţă selecţionaţi şi transmişi genetic, proveniţi din
experienţa generaţiilor anterioare la contactul cu TB (calităţile native ale LyT şi Mf);
b). Imunitatea câştigată în cursul experienţei actualelor generaţii prin contact recent cu infecţia
TB în baza unei primoinfecţii naturale latente sau manifeste sau prin vaccinarea BCG. Un
anumit grad de întreţinere a imunităţii antituberculoase (prin imunizare de tip încrucişat) îl
prezintă şi infecţiile cu MNT, larg răspândite în mediu extern.
Imunitatea umorală în TB este prezentă sub forma elaborării de Ac faţă de diferitele
Ag bacilare. Numeroase studii au arătat lipsa rolului efectiv protector al imunităţii umorale în
TB, dar fenomenele de cooperare ale celor două tipuri de răspunsuri imune nu sunt încă complet
edificate. Evidenţierea unor "markeri" umorali ai îmbolnăvirii active ar permite diagnosticul în
faze incipiente al TB. Dificultăţile constau în faptul că Ac antimicobacterieni sunt prezenţi atât
la infectaţii sănătoşi cât şi la cei bolnavi şi la foştii bonavi de TB.

1.4. Testul tuberculinic

Testul tuberculinic permite evidenţierea stării de infecţie TB şi a reacţiei de hiper-

sensibilitate întârziată a unui organism faţă de Ag bacilare (tuberculina). Testul se bazează pe
capacitatea organismului sensibilizat în prealabil de infecţia TB (după 4-8 săptămâni - perioadă

26
antealergică) de a răspunde la nivel cutanat printr-o reacţie de hipersensibilitate întârziată
mediată celular Ly-Mf tip IV, la o administrare de Ag proteice bacilare.
Testul tuberculinic se pozitivează atât după trecerea printr-o infecţie naturală cât şi după
vaccinarea BCG (vaccinul conţine bacili vii atenuaţi). Testul tuberculinic se efectuează prin
intradermoreacţia Mantoux şi se citeşte la 72 de ore.
Indicaţiile testului tuberculinic
• În scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni de
infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia
anchetei epidemiologice;
• Ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului
anual de infecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
• Toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
• Pacienţii cu infecţie HIV;
• Copiii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi instituţii cu risc;
• Pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.
Aprecierea testului tuberculinic
 Test pozitiv - induraţie  10 mm sau grad de induraţie Palmer I şi II, dintre care reacţiile
10-18 mm sunt normergice, iar cele >18mm sunt hiperergice la adultul imunocompetent;
 Test negativ - reacţiile  9 mm, dintre care cele intermediare sunt hipoergice, iar reacţia 0
mm este considerată anergie. La persoanele infectate HIV/SIDA, IDR2PPD se consideră
pozitivă de la valori mai mici, de 5 mm., ceea ce reclamă continuarea investigaţiilor pentru
depistarea bolii şi chimioterapie în caz de boală. Pacienţii HIV/SIDA vor urma chimioprofilaxie
în caz de test pozitiv.

Tabel 6. Interpretarea testului cutanat cu 2PPD

DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACŢIE

 5 mm NEGATIV
5-9 mm NEGATIV în general
dar
POZITIV: subiecţi HIV/SIDA
ÎNDOIELNIC: contact recent şi repetat cu un caz de TB pulmonară BK+
10-17 mm POZITIV dacă este un factor de risc
 18 mm POZITIV

Interpretarea testului tuberculinic

Reacţia pozitivă exprimă faptul că subiectul este infectat natural sau artificial prin BCG şi a
dobândit hipersensibilitate la Ag bacilare. Testul tuberculinic se poate pozitiva şi după
expunerea la MNT din mediu datorită unei reactivităţi încrucişate la Ag diferitelor tipuri de
micobacterii TB şi netuberculoase. Reacţia pozitivă nu precizează faptul că subiectul infectat
este sănătos, bolnav activ sau purtător de leziuni cicatriceale (fost bolnav vindecat);
Reacţia negativă exprimă lipsa în organismul respectiv a reacţilor imune faţă de Ag bacilare.
Această lipsă poate apărea în mai multe condiţii:
 Organismul nu a fost infectat sau vaccinat;
 Organismul a fost infectat sau vaccinat (iniţial IDR2PPD a fost pozitiv) dar spontan prin
imunitatea dezvoltată prin infecţie, vaccinare sau ca urmare a tratamentului s-a realizat
sterilizarea totală a infecţiei (reversie tuberculinică);

27
 Organismul este infectat sau vaccinat recent dar se află în perioada antealergică;
 Organismul este infectat sau vaccinat dar în momentul testării prezintă o inhibiţie a reacţiei
de răspuns imun determinată de următoarele condiţii: tratament de durată cu droguri
imunosupresoare, radioterapia, boli infecţioase anergizante asociate, neoplazii, hemopatii
maligne, sarcoidoză, insuficienţă renală şi dializă cronică, diabet zaharat, intervenţii chirurgicale
recente, lăuzia, vârste înaintate, caşexia, TB gravă (“anergie pozitivă”), serozite TB, miliare TB;
Chimioprofilaxia (Isoniazidă în doză de 5mg/kgcorp, 6 luni) se indică la persoanele cu
IDR2PPD pozitiv în următoarele condiţii:
• Copiii 0 – 14 ani
• Adolescenţi şi adulţi până la 35 ani, doar la persoanele care prezintă factori de risc pentru TB:
o boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, imunodeficienţe câştigate sau
dobândite);
o imunosupresie medicamentoasă (citostatice, steroizi);
o insuficienţă renală cronică, pneumoconioze, diabet zaharat insulino-dependent
prost controlat, malabsorbţie, subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic, pacienţi
gastrectomizaţi şi nutriţie proastă.

1.5. Testul QuantiFERON TB Gold (QFT-G)

QuantiFERON TB Gold (QFT-G) este un test „in vitro” ce măsoară valoarea unui
component a imunităţii celulare – a interferonului imun (IFN-). A fost aprobat în anul 2005 de
către Food and Drug Administration (FDA) şi este utilizat ca mijloc de diagnostic al TB latente
(infecţia TB) şi ca investigaţie auxiliară pentru îmbolnăvirea activă. Examenul bacteriologic al
sputei şi radiografia toracică sunt necesare pentru diferenţierea între infecţia TB latentă şi boala
activă. În Europa se utilizează şi testul asemănător T –SPOT TB (test ELISA).
QFT-G nu înlocuieşte testul PPD, îl completează. Detectează eliberarea IFN-√ în sânge
de către LyT activate, la persoanele sensibilizate în prealabil. Sângele se incubează împreună cu
Ag „bacilare”. Se utilizează proteine sintetice similare Ag din M. tuberculosis sau M. bovis:
„Early secretory antigenic target” - 6 (ESAT-6) sau „Culture filtrate protein - 10 (CFP-10).
Deoarece aceste proteine sunt absente la bacilul vaccinal BCG şi la majoritatea micobacteriilor
atipice, se aşteaptă ca testul să fie mai specific pentru diagnosticul infecţiei cu micobacterii
tuberculoase.
Avantajele testului Quantiferon:
• Necesită doar o vizită la medic ( IDR2PPD necesită 2 vizite), iar rezultate se obţin în 24 ore;
• Nu determină efecte “booster” (de sensibilizare şi accentuare a reacţiei) la repetarea testului;
• Nu există rezultate false (la IDR2PPD există o citire subiectivă a induraţiei);
• Nu dă rezultate pozitive la cei cu BCG recent sau la infecţiile cu MNT.
Dezavantajele testului Quantiferon:
• Necesită flebotomie;
• Necesită procesare în 12 h;
• Sunt date limitate privind utilizarea QFT-G la copiii sub 17 ani, la persoane recent expuse la
TB şi la persoane cu imunodeficienţe majore (HIV/SIDA, tratament cronic cu cortizonice sau
citostatice, hemopatii maligne, silicoză, diabet sau insuficienţa renală cronică).
Pozitivitatea testului QFT-G necesită asociat efectuarea unor investigaţii:
• Examen clinic
• Radiografie la nivel toracic, osos, urogenital, etc.
• Test HIV
• Examen bacteriologic
• Examen histopatologic în TB extrapulmonară

28
 Dacă aceste investigaţii confirmă boala se va efectua tratament antituberculos. În absenţa
bolii la un test pozitiv se va efectua chimioprofilaxie antituberculoasă la persoanele cu risc
crescut de a dezvolta boala.
Un test negativ în absenţa bolii exprimă existenţa unei infecţii TB latente şi nu mai
necesită investigaţii ulterioare. QFT-G negativ dar cu contact recent cu pacienţi baciliferi – se
va repeta testul > 8-10 săpt. (ca la PPD).
Pacienţii sub 5 ani sau imunodeprimaţi, cu contact recent cu baciliferi şi QFT negativ,
aflaţi în “fereastra de anergie” necesită chimioprofilaxie şi un control epidemiologic, clinic,
radiologic sau bacteriologic pentru excluderea bolii. Chimiprofilaxia se va continua chiar dacă la
8-10 săpt. QFT ramâne negativ.

2. Morfopatologia tuberculozei

La baza modificărilor morfopatologice din TB cu orice localizare se află inflamaţia TB

specifică declanşată de pătrunderea bacililor TB în organism şi de reacţiile de hipersensibilitate
întârziată celulară şi de imunitate celulară amorsate. Inflamaţia specifică TB prezintă mai multe
componente (exudative, necrotice, proliferative) care sunt puternic interdependente.
Componentele inflamaţiei au o intensitate diferită în funcţie de mărimea şi virulenţa infecţiei,
sediul leziunii, factorii de risc imunodepresori, eficienţa imunităţii instalate sau tratament.

1. Procesele exudative cuprind următoarele secvenţe:

 Hiperemie şi creşterea permeabilităţii capilare determinate de factori vasoactivi eliberaţi în
focar din primele leziunile celulare (liza celulelor din ţesutul invadat, liza PMN, a BK);
 Extravazarea de lichid şi proteine şi diapedeza celulelor angrenate în răspunsul inflamator de
apărare - PMN, monocite, Mf, ulterior Ly. Diapedeza este amplificată prin factori chemotactici
rezultaţi din celulele sensibilizate.
Exudaţia este foarte importantă la nivelul seroaselor (pleure, pericard, peritoneu,
meninge, sinoviala articulară, vaginala testiculară) chiar în prezenţa unui număr mic de germeni
la acest nivel. Exudaţia este maximă în perioada edificării şi consolidării fenomenelor de
hipersensibilitate şi a formării complexului primar TB putând duce la apariţia unor congestii
perifocale: „epituberculoze” parenchimatoase (de tip infiltrativ pneumonic) sau ale seroaselor
(pleurite, pleurezii în vecinătatea complexului primar pulmonar, reacţii peritoneale de vecinătate
în complexul primar digestiv, etc.).
În primele faze ale inflamaţiei când exudatele sunt seroase sau serofibrinoase şi când
încă nu s-au produs leziuni necrotice ireversibile, se produce resorbţia totală a exudatelor prin
tratament şi prin intervenţia unei imunităţi eficiente.
În condiţiile unei infecţii trenante cu persistenţa stimulării Ag, inflamaţia progresează iar
fibrina suferă un proces de organizare conjunctivo-colagenă cu persistenţa unor sechele (ex.
pahipleurite).
2. Leziunile distrofice cuprind distrofia simplă (vacuolară), distrofia hialină, distrofia grasă,
necroza celulelor tisulare şi a celor inflamatorii şi necroza cazeoasă specifică.
Necroza cazeoasă este leziunea specifică centrală din granulomul TB ce contribuie
decisiv la stabilirea diagnosticului histopatologic de certitudine. Germenii nu produc direct liza
celulară. Necroza cazeoasă apare prin distrugerea Mf şi a altor celule inflamatorii, a bacililor şi
secundar a celulelor tisulare prin următoarele mecanisme:
a). Prin intervenţia hipersensibilităţii întârziate, prin citoliză imunologică determinată de
limfotoxina eliberată de celule (LyCD8 cu citotoxicitate directă), prin TNF eliberat de Mf şi prin
produşi toxici rezultaţi din dezintegrarea bacililor şi celulelor inflamatorii;
b). Prin tulburări circulatorii locale cu ischemie;
c). Prin acţiunea alterativă a unor componente ale complementului.

29
 Macroscopic cazeumul are culoarea alb-gălbuie, omogenă, evocând aspectul brânzei.
Cazeumul conţine proteine şi numeroase grăsimi rezultate mai ales din dezagregarea
citoplasmelor şi citomembranelor; este o necroză de coagulare. Ariile de necroză cazeoasă pot
fi mici în centrul granuloamelor TB sau în ţesutul de granulaţie sau foarte extinse cu cuprinderea
unor segmente, lobi pulmonari (bronhopneumonie cazeoasă).
Microscopic cazeumul se prezintă ca arii acidofile, omogene, uneori fin granulare în care
nu se mai recunosc umbre celulare, ţesut conjunctiv şi vase, doar persistenţa unor resturi de
structuri fibrilare elastice sau reticulinice, fără bacili în interior sau prezenţa rară a acestora
(datorită atmosferei sărace în oxigen, Ph. acid şi substanţe toxice ce inhibă multiplicarea).
Necrozele cazeoase pot prezenta în evoluţie:
• închistare fibroasă în ţesut sănătos (cu persistenţă de germeni "quiescenţi" la periferia
necrozelor, cu posibilitatea reactivării endogene a infecţiei în condiţii de risc);
• remaniere proliferativ-fibroasă prin ţesut de granulaţie specific, desicare şi calcifiere;
• ramolire (lichefiere) şi evacuare canaliculară (bronşii, căi urinare, fistule) cu
constituirea cavernelor TB.
3. Procesele proliferative cuprind mai multe secvenţe: proliferarea unor celule mezenchimale
tisulare, proliferarea celulelor migrate din sânge în focarul inflamator - Ly, monocite,
proliferarea elementelor fibrilare ale ţesutului conjunctiv.
Procesele proliferativ granulativ-fibroase conferă alături de necroza cazeoasă
specificitate inflamaţiei TB. Pot îmbrăca două aspecte specifice:
 Granulomul TB - foliculul Kőster
 Ţesutul de granulaţie difuz
Granulomul TB este o structură nodulară compactă de celule inflamatorii grupate în
jurul unei zone de necroză cazeoasă. Cazeumul are culoare alb - gălbui, Ph acid, bogat în lipide
în care multiplicarea micobacteriilor este redusă. Dinspre necroză spre exterior se întâlnesc
următoarele elemente:
 1-2 celule gigante Langhans - celule mari 40-150 , citoplasmă acidofilă, cu numeroşi nuclei
dispuşi la periferie, în potcoavă, în citoplasmă posibili BK fagocitaţi;
 Un strat, de regulă radiar de celule epiteloide (Mf) foarte active metabolic care consumă
oxigenul difuzat în granulom şi sporesc condiţiile de anoxie din interior;
 Un strat de Ly dispuse în coroană;
 La periferie fibroblaşti care produc fibre de colagen (vor participa în cursul proceselor
reparatorii la fibrozarea leziunii şi cicatrizare), Mf, câteva PMN.
Granulomul TB are aspect de "cocardă". Este avascular, cu vasele din vecinătate
trombozate. În evoluţie granulomul se poate extinde ajungându-se la confluarea cu nodulii
vecini rezultând "tuberculi" cu aspect macroscopic de boabe de mei.
Condiţiile de anoxie, acidoza şi produşii toxici din interiorul granulomului inhibă
multiplicarea şi contribuie la liza germenilor alături de activitatea Ly şi Mf, iar izolarea
germenilor în interior împiedică diseminarea limfo-hematogenă. La persoanele cu infecţie HIV
deficitul imun se concretizează printr-o slabă proliferare a Ly şi Mf, lipsă de formare a
granuloamelor, slabă acţiune de cazeificare (imunologic determinată) şi o diseminare sistemică
necontrolată.
Ţesutul de granulaţie TB difuz este mai puţin circumscris decât granulomul, este un
ţesut conjunctiv reactiv de proliferare mezenchimală în jurul zonelor de necroză cazeoasă, este
vascularizat (vase de neoformaţie), bogat în Mf activate şi Ly cu rare plasmocite şi PMN. Apare
prin stimulare antigenică din partea germenilor aflaţi la periferia leziunii cazeoase şi va
determina în condiţiile unei bune imunităţi celulare, o oprire a progresiei leziunilor,
transformare fibroasă, cicatrizare şi frecvent depuneri de calciu. În ţesutul de granulaţie şi în
granuloame pot persista bacili vii în stare de "quiescenţă", numiţi germeni „persisteri", fără
multiplicare sau cu multiplicare foarte lentă intermitentă, cu metabolismul redus la minimum,
sau chiar sub formă de "sferoplaşti", forme "L" fără perete celular. Aceşti bacili îşi pot relua

30
multiplicarea în condiţiile flectării imunităţii celulare determinată de variaţi factori de risc după
o perioadă lungă de latenţă, explicând patogeneza endogenă a TB secundare.
Reacţiile inflamatorii pot fi foarte pronunţate: congestii perifocale parenchimatoase sau
pleurale în cazul plămânului, necroze cazeoase extensive la ariile tisulare de vecinătate,
diseminare limfo-hematogenă. Reacţiile extensive apar printr-o hipersensibilitate exagerată sau
imunitate insuficientă. Moderarea lor se produce odată ce, paralel cu necrozele celulare, se
realizează distrugerea eficientă a germenilor (cu scăderea stimulului Ag) şi intensificarea
reacţiei fibrogenetice ca expresie a instalării imunităţii celulare protectoare.

3. Ciclul infecţiei şi îmbolnăvirii tuberculoase

Infecţia şi îmbolnăvirea TB prezintă la om o evoluţie ciclică cu o anumită succesiune

determinată de importanţa şi vechimea infecţiei, reactivitatea imună a gazdei, factorii de risc de
teren şi de mediu, suprainfecţii: stadiul primar şi stadiul post primar, secundar.

3.1. TB primară

Indiferent de poarta de intrare (cel mai frecvent pulmonară) pătrunderea BK într-un

organism care nu a mai fost infectat, determină o leziune caracteristică numită "complex
primar TB", după o perioadă de latenţă de aproximativ 4-8 săptămâni, necesară dezvoltării
reacţiilor nespecifice şi apoi specifice ale gazdei faţă de agenţii agresori.
La poarta de intrare, germenii se multiplică şi determină o mică leziune numită şancru
de inoculare sau afect primar.
Germenii preluaţi în mare parte de Mf pătrund pe căi limfatice care se inflamează
nespecific şi specific (limfangită) după care ajung în ganglionii cei mai apropiaţi (adenopatie
satelită) unde se amorsează reacţiile imune specifice: hipersensibilitatea întârziată şi
imunitatea celulară. Reactivitatea nou dobândită duce în majoritatea cazurilor la oprirea
germenilor la nivelul adenopatiei iar la nivel cutanat, aceasta se poate obiectiva prin virajul
tuberculinic (pozitivarea IDR2PPD).
Perioada scursă de la primul contact până la momentul apariţiei alergiei tuberculinice se
numeşte perioadă antealergică (4-8 săptămâni).
Dacă imunitatea aflată în curs de edificare este insuficientă, complexul primar se poate
complica cu diseminări limfo-hematogene la nivel pulmonar sau extrapulmonar. Acestea pot fi
discrete sau masive în funcţie de calitatea imunităţii şi se produc mai ales în primul an (şi în
primii 3-4 ani de la debutul complexului primar), perioadă de maximă evolutivitate şi
instabilitate. Pe măsură ce organismul îşi consolidează imunitatea şi dacă nu mai intervin factori
defavorabili sau suprainfecţii bacilare, focarele diseminative pot involua spontan cu persistenţa
în micile sechele fibro-calcare a unor bacili dormanţi cu potenţial de reactivare.

Reactivarea focarelor primare de diseminare pulmonară sau extrapulmonară stă la baza

patogenezei endogene a diferitelor localizări ale TB secundare.

La om, majoritatea primoinfecţiilor rămân oculte în 95% din cazuri. Infecţia ocultă este
caracterizată prin viraj tuberculinic sau IDR2PPD pozitiv în afara vaccinării, fără manifestări
clinice, radiologice, bacteriologice şi de laborator decelabile.
Evoluţia infecţiei oculte este spontan regresivă cu fibrozarea micilor focare lezionale, cu
persistenţa germenilor în stare "dormantă" (TB latentă) dar cu potenţial de reactivare tardivă.
Aproximativ 5%, sunt forme clinic şi/sau radiologic manifeste care, fie se vindecă
deasemenea spontan cu sechele fibrocalcare, fie se pot complica (complicaţii congestive,
cazeoase, limfo-hematogene).

31
 Principalele caracteristici ale TB primare
 Predilecţie pentru vârstele tinere, la organismele nesensibilizate de o infecţie anterioară;
 Se asociază de reacţii puternice de hipersensibilitate;
 Interesare obligatorie şi importantă a sistemului limfatic;
 Potenţial mare de diseminare limfo-hematogenă (diseminarea discretă poate exista chiar la
formele oculte);
 Tendinţă la vindecare spontană, cu excepţia formelor complicate;
 Persistenţă frecventă a bacililor TB în sechelele post primare ale complexului primar cu
posibilă reactivare endogenă secundară.

3.2. TB secundară

TB secundară reprezintă a doua etapă a evoluţiei ciclice a TB, ce apare la aproximativ

5% din cei primoinfectaţi, în condiţiile scăderii imunităţii celulare protectoare sub acţiunea unor
factori de teren sau de mediu nefavorabili, prin reactivare endogenă şi/sau suprainfecţii exogene.
Caracteristicile TB secundare
 Apare la intervale diferite după primoinfecţie fie în continuitate nemijlocită cu
primoinfecţia, fie la interval de ani sau decenii de la episodul primar;
 Afectează cu predilecţie adulţii, adenopatia satelită lipseşte (dar sunt posibile diseminări
limfo-hematogene secundare în ganglioni sau alte organe);
 Sediul de elecţie este pulmonar "ftizie pulmonară" dar poate afecta şi organe
extrapulmonare, de regulă izolat, "ftizie izolată de organ";
 Extensia leziunilor se face prin contiguitate sau diseminare canaliculară;
 Leziunile au un caracter necrotic-cazeos cu tendinţă la cavernizare dar cu limitare
concomitentă prin fibroză;
 Evoluţia este progresivă, cronică, cu pusee şi remisiuni dar cu agravare continuă cu fiecare
puseu, fără vindecare spontană, cu complicaţii multiple şi fatalitate ridicată.

„Reinfectio vera” reprezintă reluarea de la început a ciclului infecţiei şi îmbolnăvirii

după vindecarea totală a TB, inclusiv cu sterilizarea infecţiei, dispariţia hipersensibilităţii şi
imunităţii specifice. Vindecarea cu sterilizare este foarte rar întâlnită. În marea majoritate a
cazurilor se realizează vindecare clinică, radiologică, bacteriologică şi bioumorală dar persistă
bacili dormanţi în leziunile sechelare (fapt atestat de pozitivitatea IDR2PPD după vindecarea
bolii).

Clasificarea TB în funcţie de perioada de boală, din ciclul evolutiv al infecţiei şi îmbolnăvirii:

 TB primară
 TB secundară
Clasificarea TB în funcţie de localizarea leziunilor:
 TB respiratorie -TB pulmonară, TB mediastino-pulmonară, pleurezia TB
 TB extrarespiratorie
 TB mixtă – respiratorie şi extrarespiratorie

32
 CAPITOLUL IV. TUBERCULOZA PRIMARĂ

TB primară reprezintă prima formă de îmbolnăvire apărută la un organism nesensibilizat

care nu a mai venit în contact cu BK. Majoritatea formelor de TB primară (90%) se întâlnesc la
nivelul aparatului respirator (plămân) datorită căii largi aeriene (alveolare) de intrare a
germenilor. TB primare pot avea sediul şi extrarespirator cu localizare orofaringiană, digestivă,
urogenitală, cutanată sau la nivelul unei inoculări profunde iatrogene.

1. Tuberculoza primară respiratorie (mediastino-pulmonară)

Formele clinice ale TB primare cu sediu pulmonar sunt:

1)TB ocultă sau nemanifestă (primoinfecţia ocultă)
2)TB manifestă
 Forme "benigne" cu complex primar clinic şi/sau radiologic manifest fără complicaţii
 Forme cu complicaţii benigne congestive
 Forme cu complicaţii ale adenopatiei traheobronşice
 Forme grave "maligne" cu complicaţii cazeoase extensive
 Forme cu complicaţii diseminative

1.1 Tuberculoza ocultă

Reprezintă cea mai frecventă formă de primoinfecţie, aproximativ 90% din persoanele
infectate. Se caracterizează prin apariţia şi persistenţa IDR2PPD pozitiv (viraj sau IDR pozitiv la
un nevaccinat) şi absenţa manifestărilor clinice, radiologice, bacteriologice şi de laborator.
 Depistarea TB oculte este activă: prin IDR2PPD efectuată la contingentele de copii ce sunt
prevăzute pentru vaccinare sau prin controlul copiilor şi tinerilor din focarele de TB;
 Anatomopatologic - focare minuscule greu sau imposibil de evidenţiat histopatologic, ce
conţin germeni vii în cantitate mică ce vor evolua fie spre starea de "dormanţă" şi persistenţă, fie
spre sterilizare;
 Factorii ce favorizează ocultizarea sunt: intervenţia infecţiei la vârste de rezistenţă 6-12
ani şi după pubertate, infecţii cu cantităţi mici de germeni, nivelul economico-social ridicat,
vaccinarea BCG, endemie în regres şi controlul eficient al surselor de infecţie;
 Diagnosticul diferenţial se efectuează cu virajul tuberculinic post vaccinal.
Primoinfecţia naturală se caracterizează prin lipsa vaccinării recente, intensitate mai
mare şi persistenţa îndelungată a pozitivităţii testului tuberculinic. Primoinfecţia naturală poate
fi întărită de suprainfecţii intercurente mai ales în zone cu prevalenţă mare a surselor bacilifere.
 Evoluţia TB oculte
 De obicei staţionară (stadiu biologic - test tuberculinic pozitiv timp îndelungat);
 Autosterilizarea cu stingerea sensibilităţii tuberculinice;
 Trecerea spre forme manifeste (chiar cu diseminări) la persoane cu factori de risc sau
suprainfecţii mari şi repetate (în focarele necontrolate).
 Tratamentul primoinfecţiei este necesar la anumite grupuri de convertori datorită
imprevizibilităţii evoluţiei infecţiei. Constă în chimioprofilaxie la grupe cu risc crescut:
 contacţii cu IDR2PPD pozitiv din focarele bacilifere sub 35 de ani dacă au condiţii
de imunodepresie (tratament imunodepresor, hemopatii maligne, tumori maligne,
insuficienţă renală, sindroame de malabsorbţie, etc.);
 viraj tuberculinic recent sub 12 luni; convertorii sub 3 ani şi la pubertate;
 infectaţii HIV cu IDR2PPD egal sau peste 5mm sau chiar negativi dar provenind din
focare bacilifere

33
 Studiile din SUA pe 70.000 de persoane la care s-a administrat fie Isoniazidă (HIN) fie
placebo, arată o reducere a transformării infecţiei în boală cu 80% în primul an şi cu 50% în
următorii ani la grupul la care s-a administrat HIN. Global, chimioprofilaxia cu HIN reduce
incidenţa TB la cei infectaţi cu 60 % în decurs de 10 ani de observaţie.
Chimioprofilaxia se efectuează cu HIN 10mg/kcorp în doză unică 7/7 timp de 6 luni sau
200 mg/m2 la copii. La persoanele infectate HIV durata se prelungeşte la 9-12 luni. Se va efectua
periodic examen radiologic pulmonar. La subiecţii proveniţi din focarele chimiorezistente,
chimioprofilaxia ridică probleme deosebite: se administrează Rifampicină (RMP) 10 mg/kgc/zi,
zilnic, cu o durată de 6-12 luni sau se administrează droguri la care germenii sunt sensibili
(conform antibiogramei de la cazul sursă).

1.2. Tuberculoza primară manifestă benignă

Reprezintă forma de TB la care sunt prezente simptome clinice şi/sau semne radiologice
de complex primar TB, fără complicaţii locale sau la distanţă.
Factorii ce determină apariţia formelor manifeste sunt:
 Contaminări masive şi repetate cu BK la vârste cu risc crescut: 0-6 ani, pubertate;
 Endemia în expansiune cu prevalenţă mare a surselor bacilifere;
 Factori de risc pentru TB prezenţi, nivel economico-socio-cultural scăzut şi control deficitar
al TB, factori de teren ce scad imunitatea.
TB primară necomplicată permite rar confirmarea bacteriologică sau histopatologică
astfel că diagnosticul se stabileşte prin coroborarea unor criterii epidemiologice, clinice şi
paraclinice care trebuie bine inventariate. De multe ori suspiciunea de TB porneşte de la un
simptom sau semn declanşând apoi investigaţii pentru confirmarea diagnosticului.

Criteriile de diagnostic în TB primară

1). Criterii epidemiologice
2). Criterii clinice
3). Criterii paraclinice
 Examenul radiologic
 Testul tuberculinic
 Examenul bacteriologic
 Bronhoscopia
 Examenul histopatologic
 Sindrom bioumoral de activitate lezională

1.2.1. Criterii epidemiologice

Anamneza şi ancheta epidemiologică urmăreşte identificarea unei surse de infecţie

(bolnav de TB activă, sursă animală) care ar fi putut infecta suspectul în cauză (contact
prelungit/repetat) la nivelul familiei (antecedente heredo-colaterale de TB) sau la nivelul locului
de muncă/joacă. Se urmăreşte totodată evidenţierea unor factori de risc pentru TB.

1.2.2. Criterii clinice

Simptomatologia clinică a TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin
simptome generale şi/sau locale de diferite grade de intensitate.
a). Simptome generale
Simptomele generale au fost grupate încă din 1937 de către Burnand sub forma
"sindromului de impregnare bacilară". Acest sindrom cuprinde simptome ce apar izolat sau
împreună:

34
 Inapetenţă urmată de scădere ponderală (peste 10% din greutatea iniţială);
 Astenie, scăderea performanţelor fizice sau şcolare la copii;
 Stare subfebrilă prelungită sau "febră de invazie", iniţială (ascensiune lentă urmată de un
platou febril de 2-4 săptămâni);
 Transpiraţii, cefalee, paloare, posibile artralgii.
Simptomele nu sunt specifice dar prezenţa, gruparea lor şi mai ales trenanţa lor obligă la
suspicionarea unei TB şi declanşarea investigaţiilor complementare de diagnostic. Este necesar
un diagnostic diferenţial cu afecţiuni ce apar mai frecvent la copii şi cuprind asemenea
simptome în tabloul clinic: afecţiuni cronice din sfera ORL, hepatita virală acută, reumatismul
articular acut, parazitoze intestinale, malnutriţie de diferite cauze, etc..
b). Simptomele locale sunt fie absente fie au intensitate redusă (în formele necomplicate), când
se manifestă prin tuse uscată de durată peste 3 săptămâni rebelă la tratamente clasice. Foarte rar,
mai ales la sugar pot apare: dispnee, tiraj, cornaj în adenopatiile voluminoase.
c). Fenomene asociate hipersensibilităţii “alergoze vasculare cutanate şi mucoase”
S-au descris o serie de fenomene ce au la bază starea de hipersensibilitate exacerbată în
cursul perioadei primare. Substratul morfopatologic îl constitue inflamaţia perivasculară sub
forma imuno-granuloamelor, determinată de răspunsul faţă de complexele imune circulante
aflate la titruri înalte (ce includ Ag bacilare). Pot să apară variate alergoze vasculare: eritemul
nodos, eritemul polimorf, kerato-conjunctivita flictenulară, nefrite, purpure hemoragice.
 Eritemul nodos apare după 4-8 săptămâni de infecţie cu o frecvenţă de 10-20%;
• Este o "erupţie" maculo-papulo-nodulară în derm, situată mai ales pe feţele anterioare ale
gambelor şi antebraţelor dar şi pe coapse;
• Tegumentul suprajacent este roşu-violaceu; nodulii sunt dureroşi;
• Poate asocia curbatură, artralgii, febră;
• Nu cedează la antiinflamatoare sau antibiotice nespecifice, doar la medicaţie
antituberculoasă;
• Se asociază cu un test IDR2PPD hiperergic şi cu semnele unui complex primar TB
(localizat pulmonar sau extrapulmonar – nu totdeauna evidenţiabil).
Eritemul nodos apare şi în alte afecţiuni cu substrat imunologic cu care trebuie efectuat
diagnosticul diferenţial: infecţii streptococice, sarcoidoză, inflamaţii cronice ale intestinului
gros (B. Crohn), leucemii şi limfoame, colagenoze şi vasculite imune, postmedicamentos, etc..
 Keratoconjunctivita flictenulară. Apare aproximativ la 12 luni de la infecţie, este mai
frecventă în ţările cu endemie mare de TB. Prezintă următorul aspect:
• Morfopatologic - mici noduli gri gălbui pe conjunctivă, în apropierea limbului corneean;
dilataţia vaselor conjunctivale ("roşeaţa ochilor");
• Clinic - durere, lăcrimare, fotofobie, într-un ochi sau în amândoi ochii;
• Leziunile se remit sub tratament antituberculos, dar sunt ameliorate de tratamentul local
cu atropină şi hidrocortizon.

1.2.3. Criterii paraclinice

Examenul radiologic în TB primară

Examenul radiologic toracic este sugestiv, reprezentând unul dintre cele mai
importante elemente de diagnostic pozitiv. Radiografia evidenţiază diferitele aspecte ale
complexului primar tuberculos.
Şancrul de inoculare sau afectul primar este primul element care apare şi primul care
dispare, este o opacitate rotundă, neregulată, flu conturată, omogenă, de regulă mică (1-10 mm)
astfel că poate scăpa evidenţierii radiografice sau poate fi ascunsă după structurile vasculare,
coaste, mediastin. Este de obicei unic, rar multiplu (în relaţie cu suprainfecţii multiple, repetate
în perioada antealergică). În evoluţie: se resoarbe complet sau poate creşte în volum prin
complicaţii congestive sau cazeoase (când poate fi urmat de cavernizare, extensie pneumonică

35
cazeoasă sau încapsulare “tuberculom”) sau se fibrozează cu depunere de calciu rezultând
mici sechele fibrocalcare.
Limfangita TB este greu vizibilă radiologic, ca benzi opace hilipete cu contur şters.
Adenopatia satelită afectului primar din TB primară este elementul cel mai frecvent
evidenţiat, pe care se bazează diagnosticul radiologic. Este localizată unilateral sau bilateral
(30% din cazuri), în zona hilară sau mediastinal: interbronşic, peritraheal (aspect de “coş de
fabrică”) sau sub bifurcaţia traheei (bine vizibilă pe profil).
Uneori la debut, aspectul este de “hil împăstat, arborescent”. Adenopatia are o formă
rotund-ovalară sau policiclică, cu dimensiuni de la câţiva centimetri până la aspecte pseudo-
tumorale, intensitatea supracostală, structură omogenă în formele necomplicate. Conturul este
mai frecvent net, uneori este şters de asocierea congestiilor perifocale.
Adenopatia este persistentă 3-6 luni şi chiar mai mult, expresie a proceselor exudative
dar şi proliferativ-granulomatoase fibroase care determină hipertrofia ganglionară. În evoluţie se
produce o rezorbţie lentă cu fibrozare şi posibilă impregnare calcară, rezultând calcifieri hilare
care vor rămâne vizibile radiologic, ca martore ale trecerii prin TB primară manifestă.
Adenopatia se poate complica cu perforaţie în diferitele elemente din jur.

Testul tuberculinic
IDR2PPD este pozitivă, de tipul virajului tuberculinic la copilul nevaccinat, sau
hiperergie la copilul vaccinat BCG. Testul negativ nu exclude TB activă dacă copilul se găseşte
în perioada antealergică, infecţia e recentă sau sunt prezente condiţii care inhibă răspunsul imun.

Examenul bacteriologic.
Confirmarea bacteriologică a TB primare se realizează rar. Examenul bacteriologic
este de regulă negativ în TB necomplicată, dar deoarece pot exista microperforaţii ganglio-
bronşice sau descărcări din afectul primar, se vor face totdeauna prelevări repetate din spută sau
din sondajul gastric „a jeun” la sugar sau din aspiratul bronhoscopic, în scopul confirmării
bacteriologice (cultura este mai frecvent pozitivă).

 Bronhoscopia nu se indică de rutină în formele necomplicate de TB primară. Dacă este

efectuată (mai ales în cazurile de compresiune bronşică) permite obţinerea de aspirat bronşic,
util pentru explorarea bacteriologică. Totodată bronhoscopia permite evidenţierea compresiei
bronşice (de către adenopatia peribronşică), a leziunilor granulomatoase endobronşice sau a
orificiilor fistulare (în perforaţia ganglio-bronşică) precum şi biopsia bronşică cu evidenţierea
granuloamelor specifice TB.

Sindromul bioumoral nu este specific pentru diagnosticul pozitiv al TB dar contribuie la

evidenţierea sindromului inflamator corespunzător leziunilor active, permiţând şi diferenţierea
de unele aspecte sechelare: VSH este accelerată, Hb şi Htc sunt frecvent scăzute, în tabloul
sanguin se constată: limfomonocitoză, creşterea α2 şi apoi a γglobulinelor, a α1glicoproteinei şi
a Cuprului seric; Ac serici faţă de diferitele componente bacilare cresc la valori semnificativ mai
mari faţă de cele existente la persoanele care nu au trecut prin boală.
Complexul primar necomplicat se poate vindeca spontan în circa 6-12 luni.

1.2.4. Diagnosticul diferenţial al adenopatiei hilo-mediastinale

Se va avea în vedere aspecte radiologice sau clinice asemănătoare:

 Hipertrofiile hilare din infecţiile bronhopulmonare nespecifice virale sau bacteriene
(tusea convulsivă, pneumonii şi supuraţii pulmonare) evoluează acut cu tablou clinic zgomotos,
remisie sub medicaţie antibiotică nespecifică, creşterea PMN, test tuberculinic negativ, eventual
evidenţierea florei nespecifice în spută sau în aspiratul traheobronşic;

36
 Limfogranulomatoza malignă (limfomul Hodgkin) evoluează cu:
• adenopatii policiclice hilare, adenopatii prezente şi în alte regiuni: supraclaviculare,
axilare sau abdominale;
• febră ondulantă, prurit, dureri osoase;
• IDR2PPD sau testul Quantiferon TB GOLD negativ;
• leucocitoză cu limfopenie şi eozinofilie;
• biopsia din măduva osoasă şi ganglionii periferici - celule Sternberg-Reed;
• TC şi ecografia abdominală evidenţiază ganglionii situaţi profund.
 Alte limfoame şi leucoze au tablou sanguin caracteristic iar confirmarea se realizează prin
biopsie de măduvă osoasă/ganglioni;
 Sarcoidoza, sub forma acută de sindrom Löffgren prezintă:
• adenopatie hilară bilaterală simetrică, frecvent afectarea ganglionilor paratraheali;
• eritem nodos;
• IDR2PPD negativ, test Kweim pozitiv;
• altralgii,
• hiper-γ-globulinemie;
• limfopenie T periferică, creşterea numărului de LyT şi a raportului LyTCD4/CD8 în
lavajul bronho-alveolar (LBA),
• angiotensin-convertaza pozitivă (în ser şi în LBA);
• biopsia din ganglionii periferici sau alte organe evidenţiază granuloame sarcoidotice
pleiomorfe, necazeificate.
 Hipertrofiile de timus, tumori timice, guşa plonjantă se evidenţiază cu ajutorul TC
cervico - toracic, echografia cervicală şi toracică superioară;
 Tumorile benigne şi maligne ale mediastinului sau nervoase, evoluează mai frecvent cu
sindrom de compresiune, evidenţiere detaliată prin TC, mediastinoscopie şi biopsie;
 Pneumoconiozele (la adulţi), au adenopatii hilare dar anamneza profesională tranşează
diagnosticul;
 Luesul (mai rar întâlnit): reacţii serologice specifice pozitive RBW, VDRL.

1.3. TB primară manifestă cu complicaţii benigne congestive

TB primară poate fi însoţită de manifestări congestive numite “epituberculoze” sau

congestii perifocale situate în jurul elementelor complexului primar. Ele pot fi parenchimatoase
sau pleurale şi au ca substrat anatomopatologic o inflamaţie nespecifică (negranulomatoasă)
alergic condiţionată de Ag bacilare (congestie vasculară, edem, exudat alveolar sau pleural).
În patogeneză intervine factorul alergic menţionat, favorizat şi de microperforaţii
gangliobronşice ce aduc un spor de BK la nivel bronhopulmonar şi staza determinată de
compresia ganglionară asupra unor structuri vasculare, compresia nervilor vegetativi sau lentă
pe bronşii cu tulburări de ventilaţie.
 Clinic simptomatologia este discordant de modestă faţă de aspectul radiologic. Copilul poate
fi asimptomatic sau să prezinte o accentuare a tusei, febrei, uneori dispnee. Examenul obiectiv
evidenţiază aspect de tip pneumonic congestiv (cu bronşii permeabile) sau mic sindrom pleural.
 Radiologic se evidenţiază opacităţi parenchimatoase infiltrative sistematizate (segmentite,
lobite) sau nesistematizate situate în jurul afectului sau adenopatiei hilare, de aspect pneumonic,
cu bronhogramă aerică, sau la nivel pleural (scizurite, pleurezii de mică extindere) legate de
situarea subpleurală a afectului primar.
 Examenul bacteriologic este negativ la examenul direct, foarte rar apar culturi pozitive din
aspiratul gastric matinal sau din secreţiile bronşice. Lichidul pleural este steril.
 Bronhoscopic se pot evidenţia: compresiunea gangliobronşică sau microperforaţii.
 IDR2PPD este hiperergic.

37
 Tratamentul se suprapune cu cel al formelor de TB primară necomplicată, cu asociere de
corticoterapie, cu rezorbţie integrală a congestiilor perifocale.

Diagnosticul diferenţial al epituberculozelor TB:

 Pneumonia nespecifică:
• Clinic evoluează cu debut acut, simptome zgomotoase;
• Radiologic infiltrate fără adenopatii;
• Tratamentul antibiotic nespecific este favorabil;
• IDR 2PPD negativ.
 Infiltratele fugace Löffler cu eozinofile:
• Apar în context alergic: astm bronşic, parazitoze, colagenoze, embolia pulmonară,
traumatisme toracice, alergie medicamentoasă, etc..
 Infarctul pulmonar apare într-un context trombotic-emboligen şi este rar la tineri.
 Atelectazia pulmonară:
• Este determinată de obstrucţia bronşică de diferite cauze, cu rezorbţia aerului din teritoriul
adiacent;
• Evoluează cu un tablou zgomotos, dispnee, tuse chinuitoare; murmurul vezicular mult
diminuat sau nu se percepe de loc (atelectazia totală);
• Radiologic, opacitate parenchimatoasă intensă, sistematizată, omogenă, retractilă.
 Pneumonia extensiv-cazeoasă TB:
• Tablou clinic grav;
• Sputa este bogată, mucopurulent-sanguinolentă (BK pozitiv la examen direct);
• Radiologic se evidenţiază excavarea infiltratului.

1.4. Complicaţiile adenopatiei de primoinfecţie

Adenopatia din cadrul complexului primar poate determina o serie de complicaţii:

perforaţia ganglio-bronşică, atelectazia, sindromul de compresiune ganglio-bronşică, stenoza
bronşică, emfizemul de subocluzie, însămânţări bronhogene şi bronhopneumonia cazeoasă,
fistula ganglio-eso-bronşică, fistula ganglio-pericardică, ganglio-pleurală, fistula ganglio-
vasculară şi diseminările hematogene.

1.4.1. Perforaţia ganglio-bronşică

 Mecanism de apariţie: când imunitatea celulară dezvoltată paralel cu evoluţia

complexului primar este insuficientă sau atunci când organismul este supus unor suprainfecţii
bacilifere repetate, evoluţia foliculilor cazeoşi devine nefavorabilă, spre cazeificare extensivă,
conglomerare şi cazeificarea întregului ganglion. Necroza cazeoasă erodează capsula
ganglionară şi cazeumul se elimină printr-o fistulă în bronşia de vecinătate.
 Morfopatologic există un orificiu fistular ca un crater acoperit cu granulaţii iar la nivelul
ganglionului rămâne o cavernă cu pereţi anfractuoşi. Fistulele se pot închide spontan lăsând în
urmă cicatrici sau zone proliferativ-stenozante la nivelul bronşiei.
 Clinic simptomatologia depinde de mărimea perforaţiei:
- Perforaţiile mici evoluează asimptomatic sau cu tabloul clinico-radiologic al unei
epituberculoze parenchimatoase;
- Perforaţiile medii evoluează iniţial cu tuse iritativă, apoi cu spute purulente sau
uneori sanghinolente, iar bolnavul devine contagios cu evidenţierea BK la microscopie sau
cultură. Se asociază ascensiuni febrile, dispnee, raluri bronşice ronflante.
- Perforaţiile mari cu drenarea în arborele bronşic a unei mari cantităţi de cazeum se pot
asocia cu un tablou asfixic laringian cu accese de tuse, tiraj, cornaj şi semne de insuficienţă
respiratorie: dispnee, cianoză sau cu atelectazie.

38
  Radiologic se evidenţiază opacităţi nodulare în parenchimul tributar bronşiei sau
atelectazie în caz de obstrucţie importantă, micşorarea în volum a ganglionului, uneori cavernă
ganglionară (hipertransparenţă cu bordură lată şi contur neregulat anfractuos în plină masă
ganglionară).
 Bacteriologic se evidenţiază BK în sputele spontane, în secreţia gastrică “a jeun” la
copiii mici sau în aspiratul bronhoscopic.
 IDR2PPD este pozitiv.
 Bronhoscopia stabileşte diagnosticul, confirmând macroscopic prezenţa fistulei sau a
craterului din ţesutul de granulaţie, din care se elimină secreţii cazeoase sângerânde. Aspiratul
bronşic permite confirmarea bacteriologică iar biopsia din ţesutul de granulaţie, confirmarea
histopatologică (granuloame TB). Bronhoscopia asigură şi tratamentul local: aspiraţia
cazeumului, administrarea locală de medicamente antituberculoase, adrenalină, cauterizarea
mugurilor de granulaţie şi a eroziunilor vasculare. Tratamentul local se asociază tratamentului
general antibiotic antituberculos standard.

1.4.2. Atelectazia

Atelectazia este obstrucţia bronşică brusc sau lent instalată, asociată cu rezorbţia aerului
şi colabarea spaţiilor alveolare. Obstrucţia este consecinţa asocierii unor variaţi factori: dop
vâscos de cazeum, compresie externă realizată de masele ganglionare, hipertrofia ţesutului de
granulaţie, inflamaţia mucoasei bronşice, leziuni de TB bronşică.
 Clinic apare junghi toracic, semne de insuficienţă respiratorie (dispnee şi cianoză)
proporţionale cu bruscheţea instalării obstrucţiei şi cu suprafaţa respiratorie exclusă (lipsa
ventilaţiei cu păstrarea circulaţiei sângelui care nu se oxigenează), anxietate, tuse iritativă sau
productivă cazeoasă frecvent hemoptoică;
 Radiologic se evidenţiază o opacitate sistematizată (segmentară, lobară sau un întreg
hemitorace), de intensitate supracostală, omogenă, retractilă (atracţia scizurilor, a
hemidiafragmului sau a mediastinului în obstrucţiile bronşiei principale), uneori „balans
mediastinal”;
 Bronhoscopia se efectuează pentru stabilirea diagnosticului pozitiv (dop de cazeum, ţesut de
granulaţie), pentru diagnosticul diferenţial dar şi pentru tratamentul local (aspiraţia cazeumului,
cauterizarea granulaţiilor) în lipsa căruia reaeraţia spontană a teritoriului bronşic este lentă,
incompletă, cu posibila compromitere a ventilaţiei prin organizare fibroasă sau stenoze bronşice.
Diagnosticul diferenţial al atelectaziei prin perforaţia gangliobronşică din TB primară
se efectuează cu următoarele condiţii:
 Corpi străini inhalaţi şi inclavaţi în bronşii;
 Tumori benigne sau maligne (mai rar la copii);
 Obstrucţia bronşică prin secreţii patologice - sânge, puroi, membrane hidatice.
Tratamentul atelectaziei se efectuează prin dezobstrucţie bronşică prin bronhoscopie
alături de tratamentul antituberculos antibiotic standard, corticoterapie, mucolitice.

1.4.3. Sindromul de compresiune ganglio-bronşică extrinsecă

Adenopatiile peribronşice pot determina compresia externă a bronşiilor de vecinătate. În

plan clinic compresiunea bronşică fie rămâne asimptomatică, fie, când este accentuată, se
manifestă cu tuse iritativă, tiraj, cornaj, wheezing, dispnee, balans mediastinal.

1.4.4. Stenoza bronşică

Stenoza bronşică poate rezulta în urma perforaţiilor gangliobronşice neglijate şi a TB

bronşice prin dezvoltarea extensivă a ţesutului de granulaţie şi a remanierilor fibroase din

39
peretele bronşiei. Se asociază cu fenomene supurative retrostenotice, pioscleroză. Evitarea
acestei complicaţii este posibilă prin controlul bronhologic în cazul adenopatiilor primare cu
evoluţie nefavorabilă sub tratament şi prin tratamentul local precoce.

1.4.5. Emfizemul de subocluzie

Obstrucţia bronşică cu supapă care permite intrarea aerului în inspir în teritoriul tributar
fără să fie însoţită de ieşirea aerului duce la apariţia unui emfizem circumscris numit "de
subocluzie."
 Radiologic în sectorul bronşic adiacent unei adenopatii se evidenţiază o hipertransparenţă
pseudochistică cu elemente de distensie a structurilor vecine.
 Diagnosticul diferenţial se efectuează cu pneumotoracele spontan închistat, chistele
aeriene, emfizemul bulos, caverne de diferite etiologii.
 Bronhoscopia precizează obstrucţia bronşică cu supapă şi permite tratamentul local.

1.4.6. Însămânţările bronhogene

Însămânţările bronhogene sunt consecinţa dispersiei materialului cazeos bacilifer la

nivelul parenchimului corespunzător bronşiei în care s-a produs perforaţia ganglionului
cazeificat. Dacă diseminarea bronhogenă este importantă şi organismul este deficitar imunologic
se poate realiza aspectul de bronhopneumonie cazeoasă. Însămânţările bronhogene evoluează
spre TB secundară infiltrativ/cavitară apărută în continuarea TB primare (formă primo-
secundară).

1.4.7. Fistula ganglio-eso-bronşică

Fistula ganglio-eso-bronşică este o complicaţie rară, dar redutabilă, care se datorează

comunicării unei adenopatii cazeificate, atât cu bronşia cât şi cu esofagul (peretele anterior).
Bolnavul poate prezenta simptomatologia unui diverticul esofagian de tracţiune sau tabloul
clinic al unei mediastinite acute sau al unei bronhopneumonii de aspiraţie (suprainfecţia este
gravă, cu germeni anaerobi din tubul digestiv).
Diagnosticul se stabileşte prin esofagoscopie, bronhoscopie cu substanţă de contrast,
examen bacteriologic pozitiv pentru BK în aspiratul esofagian, biopsia mucoaselor esofagiene şi
bronşice. Tratamentul este mixt: medical antituberculos şi chirurgical.

1.4.8. Fistula ganglio-pleurală

Fistula ganglio-pleurală se datorează perforaţiei adenopatiilor cazeificate în pleura

mediastinală cu apariţia, în funcţie de gradul însămânţării, a unei pleurezii sero-fibrinoase sau a
unui empiem pleural.
Fistula ganglio-pericardică apare prin perforaţia în cavitatea pericardică a unui
ganglion cazeificat situat în apropirea pericardului şi determină o pericardită TB gravă, grevată
de riscul remanenţei unei pericardite adezive sau constrictive prin sechele fibrocalcare.

1.4.9. Fistula ganglio-vasculară

Perforaţia adenopatiei cazeoase în venele sau arterele din hilul pulmonar sau mediastin
se asociază de diseminări hematogene în teritoriul circulaţiei sistemice sau pulmonare cu
apariţia unei TB miliare pulmonare sau generalizate. Datorită aderenţelor fibroase ganglio-
vasculare, aceste perforaţii nu se asociază de hemoragii.

40
 1.5. Complexul primar “malign” cu complicaţii extensiv cazeoase

Complicaţiile extensiv cazeoase ale complexului primar survin la subiecţii cu imunitate

deficitară, în condiţiile unor infectări masive. Aceste complicaţii se pot grupa sub forma
următoarelor categorii clinico-radiologice: cazeomul şi caverna primară, însămânţările
bronhogene, pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă, ftizia primară.

1.5.1. Cazeomul şi caverna primară

Cazeomul şi caverna „primară” rezultă prin cazeificarea extensivă a afectului primar care
creşte în dimensiuni pînă la 3-5cm cu evoluţie ulterioară spre închistare şi densificare
(tuberculom) sau lichefiere, drenare într-o bronşie vecină şi apariţia unei caverne “primare”
izolate.
 Clinic bolnavul prezintă o accentuare a sindromului de impregnare bacilară, asociată de tuse
mucopurulentă (BK pozitiv).
 Radiologic se evidenţiază la nivel hilar adenopatia de primoinfecţie, iar în parenchim o
opacitate nodulară mare la nivelul afectului primar, bine delimitată, cu dinamică lentă, sau o
imagine cavitară izolată, bine delimitată spre parenchim cu contur intern neregulat.
 Diagnosticul diferenţial al cazeomului primar se efectuează cu: tumorile benigne sau
maligne primitive, metastaza izolată (rară), chistul hidatic plin, abcesul pulmonar plin,
neevacuat. Caverna primară trebuie diferenţiată de: ftizia primară care cuprinde leziuni multiple
infiltrative şi cavitare alături de adenopatia de primoinfecţie, abcesul pulmonar evacuat, chiste
aerice suprainfectate, chistul hidatic rupt şi evacuat.
 Examenul bacteriologic repetat din spută, cu evidenţierea BK, tranşează diagnosticul.

1.5.2. Însămânţările bronhogene

Însămânţările bronhogene pot apărea atât în cadrul perforaţiei ganglio-bronşice descrise

mai sus cât şi prin deschiderea afectului primar cazeificat în bronşii.
 Radiologic se prezintă sub forma unor infiltrate nodulare în număr redus, în teritoriul
bronşiei în care s-a realizat evacuarea cazeumului. În evoluţie, rar spontan şi mai frecvent sub
tratament, se produce fie o resorbţie integrală, fie o impregnare fibroasă sau fibrocalcară cu
imagini radiologice persistente toată viaţa. În general evoluţia este nefavorabilă spre cavernizare
şi trecere spre forma clinică de ftizie primară.

1.5.3. Pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă

Reprezintă forme grave de TB în care se produce cazeificarea extensivă a parenchimului

pulmonar relativ rapid fără limitare prin procese de fibroză (cum se întâmplă în TB secundară)
Pneumonia cazeoasă se dezvoltă: de la nivelul afectului primar agravat, de la leziuni de
diseminare limfo-hematogenă sau mai frecvent după o perforaţie ganglio-bronşică cu multiple
însămânţări. Aceste forme apar la persoanele cu imunodepresie, mai ales la infectaţii HIV sau în
condiţiile contaminărilor masive din focarele neglijate, la vârste critice: sugari, puberi, lăuze.
 Morfopatologic există necroze cazeoase fără reacţii reparative fibroase care se extind la
nivelul tuturor categoriilor tisulare: parenchim, bronşii, cartilaje, vase, pleură.
 Clinic debutul este subacut cu un sindrom de impregnare bacilară exprimat, cu febră mare,
neregulată uneori cu aspect septic, stare de prostraţie, transpiraţii, inapetenţă, tuse cu
expectoraţie mucopurulentă cu posibile hemoptizii, dispnee. Complicaţiile sunt frecvente şi
grave: pleurezii serofibrinoase sau empiem, pneumotorace spontan, hemoptizii fudroaiante,

41
tromboflebite, suprainfecţii cu germeni nespecifici, insuficienţă respiratorie acută, cord
pulmonar acut.
 Radiologic în pneumonia cazeoasă, alături de adenopatiile de primoinfecţie, în parenchim
există o opacitate sistematizată segmentară sau lobară neomogenă cu zone multiple clare,
exulcerate, cu tendinţă la extindere până la nivelul întregului lob. În bronhopneumonia cazeoasă
există multiple opacităţi nodulare de 2-5 cm, bilateral, asimetric situate, de diferite dimensiuni,
imprecis delimitate, neomogene cu zone clare ulcerative în interior. Se pot evidenţia şi semnele
complicaţiilor: pleurezie, pneumotorace.
 Bacteriologic: examenul sputei este constant pozitiv pentru BK la microscopie şi cultură;
 Testul tuberculinic este fie pozitiv, fie negativ în caz de imunodepresie.
Aceste forme grave reclamă un tratament complex cu antibiotice antituberculoase,
corticoterapie, evacuarea colecţiilor, susţinere cardio-respiratorie, tratamentul simptomelor şi al
complicaţiilor.

1.5.4. Ftizia primară

Ftizia primară este o formă particulară de TB în care coexistă leziuni primare

(adenopatia) cu leziuni de TB secundară (infiltrate şi caverne multiple limitate prin fibroză).
Apare mai frecvent la pubertate şi adolescenţă în prezenţa unor factori de risc interni sau de
mediu care împiedică vindecarea spontană a complexului primar determinând complicarea
acestuia şi apoi evoluţia ftizică cronică cu infiltrate şi caverne la nivelul cazeomului primar, a
însămânţărilor ganglio-bronhogene sau a diseminărilor hematogene.

1.6. Complicaţiile diseminative hematogene

TB hematogene, numite şi TB miliare, rezultă prin diseminarea numai în plămân sau în

diferite organe, a micobacteriilor plecate de la un focar cazeos preexistent, cu formarea unor
granulaţii TB, aflate în diferite faze de evoluţie, de mici dimensiuni cu parenchim sănătos în jur.
Apar de regulă la organismele cu imunitatea diminuată şi în condiţiile unor suprainfecţii masive.
Diseminarea poate pleca de la un focar cazeos iniţial localizat la diferite nivele:
 De la un complex primar pulmonar sau extrapulmonar activ, aflat în evoluţie sau regresiv dar
incomplet stabilizat sau de la nivelul complicaţiilor cazeoase ale acestuia;
 De la leziuni de diseminare hematogenă anterioară;
 De la o TB secundară pulmonară sau extrapulmonară “miliare atipice”;
 De la un complex primar ocult, iar diseminarea hematogenă este aparent primitivă.
Calea de pătrundere a BK în torentul sanguin este predominant limfatică: germenii
părăsesc focarul cazeos iniţial pe căi limfatice eferente care se adună la nivelul ductului limfatic
drept şi a canalului toracic (se deschid în vena subclaviculară dreaptă - respectiv stângă) iar prin
vena cavă superioară ajung în inima dreaptă. Prin intermediul arterei pulmonare şi a ramurilor
acesteia, BK ajung la nivelul capilarelor din interstiţiul pulmonar, nivel care reprezintă prima
staţie de diseminare.
Diseminarea se poate opri la nivel pulmonar sau în condiţiile unei imunităţi puternic
deficitare, BK depăşesc filtrul capilar pulmonar, trec în venulele pulmonare şi ajung în venele
pulmonare şi în inima stângă. Prin intermediul arterei aorte diseminarea devine sistemică cu
afectarea preferenţială a unor organe bine vascularizate şi oxigenate: meninge, pleură, pericard,
peritoneu, sinoviala articulară, ficat, splină, măduvă osoasă, aparat urogenital, glanda
corticosuprarenală, ganglioni, ochi, etc..
Germenii pot pătrunde şi direct în circulaţia sanguină pe cale venoasă prin drenare de la
nivelul elementelor complexului primar sau prin perforaţiile ganglio-vasculare.
Clasificarea TB hematogene se poate efectua în funcţie de mai multe criterii:
- după cantitatea de germeni - diseminări discrete sau masive;

42
 - după localizare - diseminare miliară strict pulmonară sau miliară generalizată;
- după evoluţia clinică - forme acute, subacute şi cronice “miliare reci”.

1.6.1. TB miliară acută generalizată

 Tablou clinic:
 Sindrom de impregnare bacilară important, cu astenie, adinamie, paloare, febră înaltă uneori
până la 40oC, cu aspect pseudotifoidic în platou sau febră intermitentă sau hectică, cefalee;
 Simptome respiratorii: tuse seacă sau mucopurulentă rozată, semne de insuficienţă
respiratorie cu dispnee, polipnee şi cianoză, iar obiectiv se percep raluri subcrepitante, respiraţie
înăsprită, hipersonoritate prin emfizem perilezional difuz;
 Simptome cardiovasculare: tahicardie, uneori hipotensiune în cadrul insuficienţei cortico-
suprarenale acute; simptome digestive: hepato-splenomegalie, meteorism, ascită, enterită
ulcerativă; simptome de iritaţie meningeală în aproximativ 40%; poliserozită în 15 % din cazuri;
tuberculide papulonecrotice sau purpure hemoragice tegumentare.
 Examenul radiologic pulmonar evidenţiază diverse aspecte în funcţie de vechimea
diseminării: iniţial apare un desen interstiţial reticular difuz (expresie a perivasculitei); ulterior
se formează imaginile micronodulare, miliare caracteristice. Nodulii miliari sunt mici cu
diametru între 0,5-2mm, de intensitate subcostală, cu contur iniţial şters, cu edem perilezional,
apoi când se dezvoltă delimitarea fibroasă, nodulii apar bine conturaţi, egali, situaţi simetric în
cele două câmpuri pulmonare, cu aglomerare apicală şi cu diminuare către baze. Numărul
micronodulilor creşte la examinări succesive, cu descărcare apico-caudală datorită unor valuri
succesive de diseminări. Diseminarea hematogenă preponderent în regiunile superioare ale
plămânilor se explică prin condiţiile favorabile pe care germenii le întâlnesc pentru multiplicare,
condiţii generate de cantităţile crescute de oxigen prezente în ţesutul pulmonar de la vârfuri.
Diseminarea pleurală duce la apariţia colecţiei lichidiene pleurale.
În evoluţie, sub tratament, nodulii fie se resorb complet, dacă leziunile au fost doar
exudative, fie se fibrozează cu persistenţa unui aspect de fibroză interstiţială difuză cu emfizem
secundar. Miliara pulmonară se asociază frecvent de adenopatia de primoinfecţie, bine vizibilă
radiologic. Miliara din cadrul TB secundare este acompaniată de leziuni parenchimatoase:
noduli mai mari, infiltrate, caverne sau sechele fibroase ale unor episode anterioare de TB.
 Examenul bacteriologic efectuat din spută, după provocarea expectoraţiei sau din lavajul
gastric matinal, evidenţiază BK la microscopie (20-25% din cazuri) dar mai ales la cultură (30-
65% din cazuri). Pacienţii cu anormalităţi radiologice dar cu sputa negativă vor beneficia de
bronhoscopie, aspirat bronşic, biopsia nodulilor bronşici sau LBA. Din urină, germenii sunt
izolaţi în aproximativ 25-33% din cazuri, iar din LCR în 15% din cazuri. Hemocultura
recomandată mai ales la persoanele imunodeprimate poate evidenţia bacilemie.
 VSH este accelerată, Htc scăzut, leucocitoză (uneori leucopenie sau număr normal) cu
limfopenie şi creşterea PMN în tabloul sanguin, creşterea fosfatazei alcaline, uneori
pancitopenie (semn de diseminări în măduva osoasă).
 Examenul oftalmoscopic al fundului de ochi poate evidenţia tuberculi coroidieni, alb-
cenuşii-gălbui cu margini neregulate.
 Testul tuberculinic este pozitiv dar în unele cazuri este negativ (anergie pozitivă) ca
expresie a imunodepresiei.
În evoluţie miliara generalizată, în lipsa tratamentului poate duce în 3-6 săptămâni la
deces sau poate avea o tranziţie către ftizie cu confluarea nodulilor şi escavarea lor începând cu
zonele apicale. A fost descrisă şi o formă predominant meningitică, o formă asfixică (forma
Graves) cu noduli foarte mici şi numeroşi (aspect nisipos) cu insuficienţă respiratorie severă.
Tratamentul antituberculos standard va fi asociat cu administrarea preparatelor cortizonice.

Diagnosticul diferenţial al TB miliare acute:

43
 Febra tifoidă (în prezent o apariţie foarte rară) - febră în platou, bradicardie, rozeole tifice
cutanate, leucopenie, reacţia Widal pozitivă, absenţa nodulilor miliari pulmonari;
 Septicemia cu germeni piogeni nespecifici - tablou clinic asemănător, evidenţierea unui
focar septic primar cu bacteriologie pozitivă pentru flora nespecifică, hemocultura este pozitivă
pentru flora nespecifică, evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic nespecific;
 Carcinomatoza miliară cu fenomene de suprainfecţie şi adenocarcinomul bronhiolo-
alveolar - radiologic nodulii sunt inegali, situaţi predominant mediobazal, cu asimetrie dreapta-
stânga; clinico-radiologic sau TC evidenţiază tumora primară la nivel bronhopulmonar sau
extrapulmonar (sân, stomac, rinichi, colon, col uterin, tiroidă, testicol, etc.), bronhoscopia cu
biopsie sau LBA poate evidenţia tumora primară bronşică;
 Micozele miliare septice apar la imunodeprimaţi, infectaţii HIV/SIDA, hemopatii maligne;
testele micologice din spută sau din focarul septic primar evidenţiază prezenţa miceliilor;
 Colagenozele şi vasculitele imune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă,
sclerodermia, granulomatoza Wegener) - polivisceropatie, teste serologice imunologice
caracteristice, evidenţierea la biopsia pulmonară a depozitelor de imunglobuline şi a
complexelor imune în peretele alveolar; radiologic - desen reticulo-interstiţial difuz accentuat
predominant mediobazal;
 Endocardita lentă poate evolua cu insuficienţă cardiacă cu plămân de stază (edem
interstiţial vizibil radiologic), posibile aspecte radiologice de microembolism pulmonar,
modificări EKG, echografic se evidenţiază semnele valvulopatiei, iar hemocultura este pozitivă
pentru germeni nespecifici;
 Bronhopneumonia cu germeni nespecifici - aspect radiologic caracteristic, cu noduli mai
mari decât cei din miliara TB, diferiţi ca mărime, formă şi intensitate, situaţi predominant
mediobazal, cu asimetrie de localizare şi cu dinamică radiologică vie spontan sau sub tratament.

1.6.2. TB miliară generalizată cronică,”miliara rece”

TB miliară cronică este o formă de boală cu o evoluţie clinică puţin zgomotoasă şi

întotdeauna fără afectare meningeală. Descoperirea acestei forme clinice este de multe ori
întâmplătoare, cu ocazia unui examen radiologic pulmonar sau a unor examinări histopatologice
efectuate pentru alte afecţiuni.
TB miliară cronică se datorează unor diseminări hematogene discrete, pulmonare sau
extrapulmonare: la nivelul vârfurilor pulmonare, a corticalei renale, corticosuprarenalei, oaselor
spongioase, trompelor uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor, etc..
Simptomatologia clinică este de regulă foarte modestă sau lipseşte. Leziunile discrete pot
involua spontan (ca efect al unei imunităţi păstrate) cu fibrozare şi sechelizare (fibroze minime
nodulare apicale pulmonare, aderenţe peritoneale, pericardice, stricturi tubare, etc.). La acest
nivel persistă BK dormanţi cu potenţial de reactivare. Sechelele fibroase rezultate din regresia
diseminărilor discrete au simptomatologie proprie posttuberculoasă nespecifică. Riscul de
reactivare a germenilor (intrare în metabolism activ şi multiplicare) este crescut mai ales când
intervine o scădere a imunităţii locale sau generale. Astfel se explică „ftiziogeneza endogenă”,
cu dezvoltarea TB secundare în diferite organe (aparat respirator sau organe extrapulmonare) în
absenţa unor suprainfecţii bacilare exogene.
Uneori, diseminarea se produce în valuri, de la sediile iniţiale de diseminare în diferite
alte organe, cu perioade lungi de acalmie, de regulă cu rezorbţie spontană (cu excepţia
localizării meningeale) conturând forma clinică a “TB miliare cronice migrante”.

Diagnosticul diferenţial al TB miliare cronice pulmonare se efectuează cu afecţiunile ce

evoluează cu aspecte anatomo-radiologice micronodulare sau reticulo-micronodulare cronice:
• Pneumoconioze:
- Anamneza dezvăluie expunerea profesională la pulberi anorganice fibrogenetice;

44
 - Radiologic - adenopatii cu impregnare fibro-calcară, uneori aspect în “coajă de ou”;
nodulii sunt de diferite dimensiuni, bine delimitaţi, fără congestie perifocală, colţuroşi, situaţi
mai ales parahilar, de intensitate supracostală, cu dinamică foarte lentă.
• Sarcoidoza:
- În stadiul I este prezentă adenopatia mediastino-hilară bilaterală;
- În stadiul II, adenopatia involuează şi apar infiltrate parenchimatoase reticulare şi
micronodulare foarte asemănătoare cu cele din miliara pulmonară TB;
- Testul tuberculinic este negativ, testul Kweim pozitiv;
- Cresc în LBA numărul de LyT CD4 şi angiotensin-convertaza;
- În sânge scad LyT, cresc γ-globulinele policlonale nespecifice şi Calciul;
- Biopsia ganglionară, biopsia bronşică sau pulmonară evidenţiază granuloame
sarcoidotice epitelioide necazeificate, cu incluzii celulare.
• Plămânul cardiac de stază:
- Antecedente personale de cardiopatie cronică;
- Examenul obiectiv cardio-pulmonar pozitiv, cardiomegalie;
- Radiologic:
o congestie venoasă pulmonară, hili de stază, edem interstiţial de stază evidenţiat
ca o accentuare a desenului pulmonar vascular în interstiţiu (linii Kerley);
o opacităţi micronodulare perihilar şi bazale corespunzătoare transudatului
alveoalar (edem alveolar);
- EKG: modificări sugestive pentru afectarea cardiacă ischemică.
• Alveolitele alergice extrinseci (plămânul de fermier, bisinoza, bagasoza, alveolita de
expunere la unele droguri, etc.) prezintă în anamneză expunere cronică la substanţe organice
alergogene – fungi din praful de cereale, peri de animale, pene, mucegaiuri, tutun, ricin,
bumbac, detergenţi, melasă, praf de lemn, cocaină, citostatice, etc.. Dispneea, febra, tusea
seacă, apar după un interval liber de lungă durată faţă de expunerea la Ag, iar în timp bolnavii
evoluează spre o disfuncţie ventilatorie restrictivă (prin tulburări de difuziune prin membrana
alveolo-capilară îngroşată de depunerea de complexe imune) şi scade factorul de transfer al CO
(TLCO). Radiologic apar imagini variabile de tip interstiţial - micronodulare sau reticulo-
micronodulare difuze. Cresc Ac precipitanţi în ser; cresc LyTs în LBA; histopatologic din
biopsia bronşică sau pulmonară se evidenţiază granuloame epitelioide cu Eo şi fără necroză.
• Alte pneumonii interstiţiale cronice:
o Pneumonii apărute după expunere la vapori şi substanţe gazoase toxice;
o Expunerea la radiaţii ionizante;
o Pneumonia limfoidă din infecţia HIV;
o Colagenoze şi vasculite imune;
o Plămânul uremic;
o Fibroza indusă de droguri – Amiodarona, citostatice, etc.;
o Hemosideroza; histiocitoza X; fibrozele pulmonare idiopatice, etc..

2. Tuberculoza sistemului nervos central

Afectarea tuberculoasă a sistemului nervos central este rezultatul unei diseminări

hematogene a germenilor la nivelul plexurilor coroide sau în substanţa subcorticală
(meningită/encefalită), la nivelul măduvei (mielită) sau mai rar cu formarea unuia sau mai
multor tuberculoame cerebrale. Invadarea meningelui se poate face şi de la nivelul unui focar
parameningeal cu ruptură în spaţiul subarahnoidian.
Diseminarea se poate produce în următoarele condiţii:
 În legătură cu un complex primar pulmonar sau extrapulmonar evolutiv;

45
 În cadrul TB miliare precoce apărute în perioada primoinfecţiei sau tardiv după un complex
primar "vindecat" chiar după chimioterapie dar în condiţii de imunosupresie;
 "Aparent primitiv” de la un focar ocult, nedetectat;
 În cadrul TB secundare.
Frecvenţa mare a meningitei TB exprimă existenţa unui număr mare de primoinfecţii
necontrolate prin tratament adecvat şi măsuri de profilaxie, ca şi un indice de gravitate al
endemiei de TB şi un control insuficient al surselor bacilifere.

2.1. Meningo-encefalita tuberculoasă

Apare mai ales la copii peste 4 ani şi la adultul tânăr, cu frecvenţe egale la femei şi
bărbaţi. Incidenţa este crescută la subiecţii infectaţi HIV.
 Anatomopatologic
 Leziunile se localizează mai întâi la baza creierului: edem cerebral, congestie vasculară,
exudat serofibrinos cu fibrină depusă în zone critice - orificiile de comunicare ale ventricolelor;
 Granuloamele TB sunt situate perivascular sau în substanţa cerebrală; organizarea lor
fibroasă va fi responsabilă de apariţia sechelor cicatriciale.
 Clinic - debutul este mai frecvent lent, insidios: impregnare bacilară, febră, cefalee sau
poate fi subacut (diagnostic diferenţial cu meningitele bacteriene) cu semne de hipertensiune
intracraniană: cefalee, vărsături, convulsii, tulburări de conştienţă până la comă.
 În perioada de stare este prezent sindromul de impregnare bacilară şi semne de afectare
importantă neurologică şi ale diferitelor aparate:
 Sindromul neurologic:
 Sindromul durerii - celalee frontală/occipitală (ce creşte la mişcare), mialgii, rahialgii,
hiperestezie cutanată, fotofobie;
 Sindromul contracturii - poziţia corpului în "cocoş de puşcă" sau opistotonus, rigiditatea
cefei (anteflexia extremităţii cefalice este dureroasă, dificilă); semnul Kernig şi semnele
Brudzinski I şi II sunt prezente;
 Tulburarea reflexelor - la început ROT sunt crescute apoi scăzute;
 Convulsii;
 Tulburări motorii - posibil pareze de nervi cranieni: III, VII, V, tulburări sfincteriene;
 Semne encefalitice - sindrom frontal, confuzie, torpoare, comă.
 Sindrom digestiv:
 Vărsături fără greaţă prin hipertensiune intracraniană;
 Inapetenţă, limbă saburală, constipaţie, diaree la copii.
 Sindrom cutanat prin tulburări neurovegetative: "dunga meningitică Trousseau",
transpiraţii, peladă, tuberculide cutanate prin diseminări miliare cutanate asociate.
 Sindrom cardiovascular - tahicardie paralel cu febra; bradicardie - prin hipertensiune
intracraniană.

 Examenul lichidului cefalorahidian (LCR)

 LCR este clar, hipertensiv, uşor xantocrom, cu văl fibrinos (examenul Ziehl Neelson de
la nivelul vălului creşte rata diagnosticului pozitiv bacteriologic);
 Examinări bacteriologice: microscopia directă este pozitivă pentru BAAR doar în 10-
20%, iar cultura pozitivă variază între 55%-80%. În orice caz de meningită se va face şi
examen bacteriologic pentru flora nespecifică, iar la infectaţii HIV şi imunodeprimaţi se vor
face şi examinări micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasme;
 Examinări citologice - între 100-1000 celule/mm³ cu 65-75% Ly iar la debutul bolii,
PMN;
 Examinări biochimice:

46
  Proteine - 200-300 mg% (valori normale - 15-30 mg%). Creşterea proteinelor indică un
prognostic rezervat.
 Glucoza scăzută sub valorile normale de 60 mg% (scăderea însă nu este atât de mare ca cea
din infecţiile bacteriene piogene);
 Clorul scăzut - 500-600 mg% faţă de normal - 730 mg%;
 Acidul lactic crescut, pH scăzut;
 Coloraţia „Acridin Orange” negativă (evidenţiază Ly sărace în ARN, „vârstnice”);
 Reacţia „la Triptofan” intens pozitivă.
 Teste ale biologiei moleculare - detecţia cantităţilor mici de ADN sau de germeni prin
metoda Polymerase Chain Reaction (PCR) de amplificare genetică sau a sondelor de ADN;
 Metode de serodiagnostic - evidenţierea unor titruri mari de Ac îndreptaţi împotriva
unor Ag bacilare specifice (ex.Ac antiLAM);
 Testul Quantiferon TB GOLD - determinarea INF imun elaborat în cantităţi crescute
de Ly hiperactivate din cadrul bolii active.
 Examenul bacteriologic din spută, urină
Chiar în absenţa leziunilor pulmonare decelabile se va efectua sistematic examenul
bacteriologic din spută (la copiii mici din tubajul gastric) sau din urină având în vedere contextul
diseminativ în care apare frecvent meningita. Căutarea sistematică a BK din alte produse se va
face obligator la infectaţii HIV la care sunt frecvente diseminările extrapulmonare ale TB.
 Testul IDR2PPD este frecvent pozitiv - până la 75%;
 Examenul oftalmoscopic al fundului de ochi - tuberculi coroidieni sau edem papilar;
 Radiografia pulmonară: peste 50% din pacienţi prezintă leziuni vechi sau noi de TB
pulmonară, mai ales miliară;
 TC craniană se va efectua înaintea puncţiei lombare şi poate evidenţia semne de edem
cerebral sau semne de focar (tuberculoamele apar ca macronoduli);
 Anamneza va urmări căutarea unei eventuale surse (în antecedentele heredo-colaterale sau
personale ale bolnavului), a unui contact recent şi a factorilor de risc pentru TB.

Diagnosticul diferenţial al meningitei TB

1. Meningite cu lichid clar - fungice, virale, cu spirochete, postvaccinale, cu Chlamidia;
 Meningita virală:
 Debut brusc, în plină sănătate fără antecedente heredo-colaterale sau personale de TB;
 Evoluţia este de regulă de tip acut, scurtă, regresivă, fără sechele;
 Examenul oftalmoscopic este normal;
 Examenul LCR: reacţia Pandy+, Ly crescute (500-1000 Ly/mm 3) sunt elemente tinere
bogate în ARN cu coloraţia Acridin-Orange pozitivă; glucoza şi clorul sunt normale sau uşor
scăzute; proteinele sunt uşor crescute; reacţia la Triptofan este negativă.
Virusurile pot fi evidenţiate în culturi celulare din LCR, imunofluorescenţă sau prin
PCR. Evidenţierea în LCR a unor Ac antivirali în titru crescut are specificitate ridicată.
 Virusurile se evidenţiază din nasofaringe şi sânge prin imuno-microscopie electronică;
complexele Ac-Ag prin imunofluorescenţă, RFC sau reacţii de hemaglutinare;
 Culturile virale sau evidenţierea Ag virale din nasofaringe, aspirat bronşic sau sânge;
 Meningitele bacteriene la debut pot prezenta un LCR clar - necesită puncţii LCR repetate
şi investigaţii bacteriologice pentru flora nespecifică;
 Meningitele determinate de Brucella şi Leptospira - bolnavii prezintă în antecedente
contact cu animale, icter, sindrom hemoragipar, semne de insuficienţă renală.
2. Meningite cu lichid hemoragic:
 Meningita din gripă, infecţiile cu Listeria, Antrax - context epidemiologic; debut cu
sindrom gripal; reacţii serologice şi examen microbiologic din LCR.
 Hemoragia cerebrală:

47
  Apare la persoane de vârstă mai înaintată;
 Pacienţii sunt de regulă cunoscuţi ca având HTA (50%) sau ateroscleroză cerebrală,
anevrisme, sindroame hemoragipare;
 Debut brusc cu stare comatoasă şi semne de focar - hemiplegie, semne EEG şi CT;
 Examenul LCR (în principiu neindicat) - LCR hipertensiv, hemoragic fără modificări
inflamatorii, cu glucoza mai crescută decât nivelul din meningita TB.
3. Meningism:
 Determinat de toxine (infecţii gripale, parotidită epidemică, infecţii streptococice, febra
tifoidă, dizenterie) fără prezenţa germenilor la nivel SNC;
 Clinic - sindrom meningeal;
 LCR - normal sau uşor hipertensiv.
4. Reacţii meningeale:
 Determinate de toxine ca şi meningismul, fără germeni în LCR;
 Sunt reactive unor focare ORL, stomatologice juxtameningeale;
 Clinic - sindrom meningeal;
 LCR - proteine uşor crescute, 10-50 celule inflamatorii.
5. Tumori cerebrale sau meningeale:
 Debut lent al simptomelor; semne clinice neurologice de focar;
 LCR - proteine crescute, fără elemente celulare inflamatorii („disociaţie albumino-
citologică”), glucoza normală;
 EEG, CT, RMN tranşează diagnosticul.
6. Iritaţia meningeală prin factori chimici (uremie, saturnism), fizici (insolaţie) - anamneza
detaliată este importantă, iar LCR fără celule inflamatorii sau germeni.

Tratamentul meningitei TB
• Tratamentul antibiotic al meningitei TB se face cu aceleaşi droguri ca şi în alte forme
de TB în regim standardizat. Autorii francezi recomandă o durată prelungită a tratamentului la
9-12 luni. Având în vedere gravitatea bolii şi a sechelelor pe care le poate determina meningita
TB, tratamentul se va începe chiar din momentul suspiciunii etiologiei TB, confirmarea
etiologică nefiind compromisă de tratamentul administrat (mai ales dacă s-a recoltat precoce o
probă de LCR). Chiar după instituirea tratamentului se vor continua examinările bacteriologice
pentru BK din LCR, spută sau alte produse patologice.
• Corticoterapia are un efect benefic la pacienţii cu TB meningeală: combate edemul
cerebral, reduce frecvenţa sechelelor fibroase.
Prognosticul meningitei TB este în funcţie de precocitatea instituirii tratamentului, în
funcţie de sensibilitatea germenilor la antibiotice, de durata bolii, de nivelul de conştienţă al
pacientului în momentul diagnosticului, de gradul inflamaţiei meningeale (indicat de nivelul
proteinelor şi de numărul celulelor inflamatorii), de prezenţa semnelor neurologice de focar.
Mortalitatea prin meningita TB rămâne ridicată, chiar dacă chimioterapia antituberculoasă este
iniţiată imediat după ridicarea suspiciunii de TB. Aproximativ 25-30% din pacienţi rămân cu
semne neurologice reziduale.
Profilaxia meningitei TB vizează măsuri complexe: vaccinare BCG, ancheta
epidemiologică în focarele de TB, lupta în focar, diagnosticul precoce al primoinfecţiilor TB şi
tratamentul lor corect, tratamentul corect şi complet al TB secundare, educaţia sanitară.

2.2. Tuberculomul cerebral

 Tuberculomul cerebral se asociază de simptome neurologice de focar cu progresie lentă;

 LCR este de regulă normal;
 Diagnosticul se bazează pe TC sau Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) dublate de
examinare histopatologică şi bacteriologică din prelevatul tisular obţinut prin rezecţia tumoretei;

48
 Răspunsul la tratamentul antituberculos este bun, corticoterapia este indicată la cazurile cu
creşterea presiunii intracraniene;
 Intervenţia chirurgicală este de regulă indicată în tuberculoamele mari cu simptomatologie
severă pentru decompresie, pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile cerebrale sau atunci când
tratamentul medicamentos nu duce la vindecare.

3. TB primară cu poartă de pătrundere în teritoriul digestiv

TB primară cu poartă de pătrundere digestivă este mult mai rară decât TB primară cu
poartă de pătrundere respiratorie (alveolară). Formele de primoinfecţie pot fi oculte sau clinic
manifeste, cu sau fără complicaţii.
 Sursa de infecţie este de regulă reprezentată de bovideele bolnave (mai rar alte animale -
capre, oi) cu mastită TB iar agentul patogen este în acest caz M. bovis. Mai rar, sursa de infecţie
poate fi reprezentată de un bolnav de TB pulmonară (intens bacilifer cu M. tuberculosis) din
focare necontrolate şi cu un grad de igienă scăzut. Transmisia se face în acest caz la copii
(frecvent sugari) care prin mâini murdare sau alimente contaminate realizează ingestia bacililor;
 Anatomopatologic se edifică un complex primar în teritoriul digestiv:
 afectul primar se găseşte în mucoasa intestinală, la nivelul plăcii Peyer;
 limfangita şi adenopatia satelită se localizează la nivel mezenteric;
 sunt posibile reacţii peritoneale exudative serofibrinoase (de vecinătate - epituberculoze)
sau cazeoase (în perforaţiile afectului primar sau ale adenopatiei);
 Examenul clinic:
 Sindrom de impregnare bacilară;
 Posibil eritem nodos cutanat în cadrul stării de hipersensibilitate la Ag bacilare;
 Simptome abdominale cu debut insidios: dureri abdominale difuze, tulburări de tranzit
(diaree), meteorism abdominal, exudat peritoneal în mică cantitate;
 În evoluţie:
 Rezorbţie cu persistenţa unui sindrom aderenţiar de diferite grade: bride - ileus, afectarea
anexelor - sterilitate tubară;
 Perforaţia afectului primar - peritonită serofibrinoasă sau cazeoasă;
 Trecerea spre "ftizie mezenterică" - TB intestinală secundară (tulburări de tranzit, scaune
grase, albe, diareice prin malabsorbţie, caşexie);
 Perforaţia ganglionilor cazeificaţi în peritoneu (peritonită cazeoasă), fistule cutanate;
 Examenul bacteriologic: evidenţierea BK din materiile fecale, puroiul fistular, lichidul
peritoneal sau din ţesuturi (ganglion mezenteric, bridă peritoneală, epiploon, intestin). Cultura
din lichidul peritoneal este pozitivă doar în 50% din cazuri. Leziunile pulmonare asociate
necesită examinări bacteriologice repetate din spută sau sucul gastric (la copii mici şi sugari).
 Examenul radiologic pulmonar poate evidenţia leziuni pulmonare asociate;
 IDR2 PPD pozitivă;
 Laparoscopia permite biopsia şi examenul histopatologic din ganglionii mezenterici,
peritoneu sau din leziunile intestinale (granuloame TB);
 Ecografia abdominală şi TC abdominală pot evidenţia adenopatia mezenterică sau
retroperitoneală, lichidul de ascită, îngroşarea epiploonului sau a mezenterului.
 Diagnosticul diferenţial se efectuează cu următoarele afecţiuni:
- Adenovirozele mezenterice nespecifice - de regulă se resorb spontan, nu lasă sindrom
aderenţiar, ganglionii nu fistulizează;
- Abdomenul acut chirurgical - intervenţia operatorie evidenţiază cauza ileusului sau a
peritonitei (perforaţiile unor organe abdominale sau viscere inflamate);
- Peritonitele infecţioase primitive de alte cauze (gonococice, streptococice) au
bacteriologia pozitivă pentru germeni netuberculoşi;

49
 - Reacţiile peritoneale din cadrul bolilor de colagen, limfoame au simptome şi modificări
de laborator caracteristice;
- Celiachie - la formele cu diaree cronică.
 Tratamentul antituberculos se efectuează cu regimuri standard de antibiotice.
Corticoterapia este recomandată pentru prevenirea unor sindroame aderenţiare peritoneale.
Tratamentul chirurgical asociat este indicat în complicaţii (ileus, obstrucţii intestinale, fistule).

4. Tuberculoza primară cu poartă de pătrundere orofaringiană

sau la nivelul feţei

Primoinfecţia cu poartă de pătrundere la nivel orofaringian, la nivelul conjunctivei

oculare, mucoasei nazale sau feţei cuprinde următoarele aspecte ale complexului primar:
 Afectul primar este situat în regiunile menţionate sub forma unei ulceraţii mici acoperite cu
false membrane, alb-gălbui, sângerânde.
 Adenopatia satelită este situată la nivel cervical, preauricular sau retroauricular - ganglionii
sunt iniţial fermi, nedureroşi, izolaţi apoi cu periadenită aderenţiară; în evoluţie pot deveni
fluctuenţi şi să fistulizeze la piele; tegumentele devin roşii, iar la nivelul orificiilor fistulare se
evidenţiază secreţii grunjoase, cazeoase cu striuri sanguinolente. Ganglionii sunt în diferite
stadii de evoluţie ca şi fistulele - unele se cicatrizează tracţionând tegumentele din jur, altele noi
se deschid, realizându-se aspectul de "scrofulodermie”.
 Agenţii etiologici sunt reprezentaţi de: M. tuberculosis, M. bovis (prin consum de lapte
nefiert) sau MNT - M. avium, M. scrofulaceum, M. fortuitum, M. xenopi, etc., mai ales la
persoanele cu infecţie HIV/SIDA;
 Semne generale - sindrom de impregnare bacilară;
 IDR2PPD pozitivă;
 Radiografia toracică poate evidenţia concomitent un complex primar pulmonar;
 Examenul bacteriologic se efectuează din secreţia fistulară, ganglioni (pozitiv în 25-50%)
ulceraţii orofaringiene; este necesară indentificarea germenilor şi antibiograma (MNT au un
grad înalt şi larg de chimiorezistenţă la drogurile uzuale);
 Examenul histopatologic din piesele de excizie ganglionară evidenţiază granuloame TB.

Diagnosticul diferenţial al adenopatiei cervicale se face cu următoarele afecţiuni:

 Adenopatiile de origine dentară - sunt în relaţie cu un abces dentar (durere, tumefierea
obrazului); fistula este unică cu traiect lung; examenul bacteriologic este negativ pentru BK, dar
pozitiv pentru germenii nespecifici; consultul stomatologic evidenţiază focarul supurativ dentar;
 Adenoflegmonul amigdalian evoluează cu stare septică, disfagie, hiperemia şi tumefierea
faringelui; consultul ORL şi drenajul chirurgical (cu examen bacteriologic din produsul
purulent) tranşează diagnosticul; evoluţia este favorabilă sub antibiotice nespecifice;
 Adenovirozele beningne (mononucleoza, adenovirusuri) apar în context epidemiologic,
prezintă angină microveziculară, tablou sanguin particular, reacţii serologice caracteristice;
 Adenopatiile maligne (de metastazare ganglionară a unor tumori cu diferite localizări sau
adenopatiile din limfoame, leucemii) - ganglionii sunt fermi, nu fistulizează, nu răspund la
tratamentul antiinflamator, hemograma şi tabloul sanguin prezintă modificări, excizio-biopsia
ganglionară cu examen histopatologic precizează diagnosticul;
 Litiaza şi retenţia glandelor salivare - absenţa fenomenelor inflamatorii dar durere
submandibulară; ecografia regiunii cervicale precizează organul afectat şi etiologia;
 Inflamaţiile şi tumorile glandelor salivare - echografie, biopsie şi examen histopatologic;
 Hipertrofia de lob tiroidian sau gliomul carotidian - ecografia regiunii cervicale;
 Fibroame, lipoame, chiste branhiale - echografie, biopsie şi examen histopatologic.
Tratamentul este diferenţiat după momentul de evoluţie:

50
  În faza de adenopatie necolicvată - tratament antituberculos standard; tratamentul
antiinflamator cortizonic este controversat (util mai ales în TB ganglionară profundă sau
adenopatiile satelite mediastinale ce evoluează cu compresii bronşice);
 În faza de adenopatie colicvată - se asociază tratamentului antibiotic excizia chirurgicală a
ganglionilor şi corticoterapie.
În micobacteriozele atipice, se recomandă tratamentul chirurgical.

5. Tuberculoza cu poartă de pătrundere cutanată

 Apare prin infectarea unei leziuni cutanate preexistente (prin leziuni de grataj) sau iatrogen
prin instrumentar nesteril (în toaleta unor plăgi sau la efectuarea circumciziei);
 Plaga tuberculizată prezintă următoarele caracteristici: nu se vindecă sub antibiotice
nespecifice şi toaletă locală; este acoperită cu false membrane, cenuşii murdare, cu secreţii
purulente; se evidenţiază traiecte de limfangită ce duc spre o adenopatie satelită;
 Examenul bacteriologic din plagă pentru BK evidenţiază etiologia;
 Tratamentul este cu antibiotice antituberculoase în regim standard şi toaletă locală.

6. TB primară cu poartă de pătrundere genitală

 Apare la nivelul unei plăgi genitale preexistente prin infectarea regiunii genitale (şancru
vulvar, penian) de la partenerul cu suferinţă genitală TB, prin contacte repetate. Adenopatia este
situată inghinal, este fermă, trenantă şi poate fistuliza.
 Examenul bacteriologic se efectuează din secreţiile de pe şancru, din secreţiile vaginale,
uretrale, din urină sau de la nivelul ganglionului satelit;
 Examenul histopatologic din adenopatia inghinală evidenţiază granuloame TB specifice;
 Diagnosticul diferenţial se efectuează cu diferite boli venerice (lues, gonoree, „şancru
moale”) prin examen bacteriologic din secreţiile genitale şi prin reacţii serologice.

7. Complexul primar iatrogen

 Apare prin utilizarea unui instrumentar contaminat cu micobacterii, mai ales la locul de
injectare a medicaţiei intramusculare în regiunea gluteală, la nivel deltoidian (administrarea
vaccinului BCG la imunodeprimaţi sau în doze crescute la cei cu imunitate normală) sau în
regiunea antebraţului (administrarea BCG în loc de tuberculină);
 Clinic se evidenţiază un abces rece cu evoluţie trenantă, ce fistulizează o secreţie cazeoasă
din care se evidenţiază micobacterii. Adenopatia satelită însoţeşte totdeauna abcesul rece.
 Tratamentul impune excluderea chirurgicală a abcesului şi antibiotice antituberculoase în
regim standard.

51
 CAPITOLUL V. TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

1. Caracteristicile tuberculozei secundare

TB secundară:
• Apare pe un organism sensibilizat în prealabil de către infecţia primară;
• Apare la un interval variabil de la infecţia primară, fie imediat (la organismele deprimate
imunologic sau în suprainfecţiile masive), fie în primii 3 ani de la prima infecţie (perioadă
instabilă, evolutivă), fie după mai mulţi ani (chiar zeci de ani) ca o reactivare tardivă;
• Ftiziogeneza este endogenă, exogenă sau mixtă (va fi prezentată mai jos);
• Nu se asociază de adenopatii satelite şi determină mai rar diseminări limfo-hematogene;
• Diseminarea este predominent canaliculară: bronhogenă în formele pulmonare, pe căile
urinare în TB uro-genitală, intestinală în TB tubului digestiv sau prin contiguitate la
elementele anatomice din jurul focarului TB;
• Vindecarea nu se produce spontan (ca în TB primară), iar evoluţia este cronică în pusee şi
remisiuni. Fiecare nou puseu este mai grav decât precedentul şi este grevat de riscul
complicaţiilor şi al chimiorezistenţei germenilor, cu consecinţe nefavorabile asupra eficacităţii
tratamentului şi vindecare dificilă.

2. Ftiziogeneza

A). Ftiziogeneza endogenă:

a) Prin reactivarea unor focare primare şi postprimare de diseminare limfo-hematogenă în
care au rămas germeni sub formă "dormantă” cu metabolism redus şi capacitate foarte redusă de
multiplicare datorită condiţiilor neprielnice de viaţă (în interiorul leziunilor fibrocalcare aportul
de substanţe nutritive şi oxigen este foarte redus).
În condiţiile declinului imunităţii celulare prin variaţi factori favorizanţi de teren sau
mediu, germenii dormanţi au posibilitatea de reintrare într-un metabolism activ, diviziune şi
reactivarea leziunilor de TB secundară "in situ", apoi extensive, iar pe plan clinic, apariţia
simptomatologiei. Focarele primare şi postprimare care se pot reactiva sunt următoarele:
 Focarele apicale pulmonare de diseminare discretă din timpul evoluţiei complexului primar,
inclusiv din perioada lui regresivă;
 Focarele involuate de diseminare pulmonară/extrapulmonară în cadrul miliarelor TB;
 Sechelele fibroase ale unor complicaţii ale complexului primar - perforaţiile ganglio-
bronşice cu însămânţări bronhogene;
 Reactivarea tardivă a elementelor complexului primar cicatrizat.
b) Prin evoluţia ftizică în joncţiune cu elementele complexului primar:
 Apare la "vârsta ftiziogenă" la pubertate/adolescenţă în continuarea TB primare complicate;
 După escavarea afectului primar sau a adenopatiei şi perforaţie ganglio-bronşică;
 Prin evoluţia ftizică a TB bronşice;
 Sunt denumite "forme primo-secundare" deoarece coexistă leziuni caracteristice perioadei
primare (adenopatia în evoluţie, nefibrozată) şi leziuni de TB secundară (infiltrate şi caverne în
parenchim cu tendinţă de limitare prin fibroză).

B) Ftiziogeneza exogenă:
 Se produce prin expunerea repetată la cantităţi mari de bacili a unor persoane
sensibilizate care au trecut prin infecţie primară (contacţii din focare bacilifere, personalul din
unităţile medicale antituberculoase sau laboratoarele de bacteriologie, morfopatologie).
Germenii au rol direct de "suprainfecţie".

52
  Riscul ftiziogenezei secundare este cu atât mai mare cu cât persoana a trecut printr-o infecţie
primară mai importantă şi mai "insuficient sau netratată". Astfel se justifică necesitatea
diagnosticului cât mai larg al primoinfecţiilor şi tratamentul acestora (pentru a rămâne o
cantitate cât mai mică de germeni "dormanţi");
 În momentul diagnosticului, leziunile se găsesc în diferite stadii de evoluţie coexistând
noduli, infiltrate neulcerate, infiltrate exulcerate, caverne de diferite vârste şi dimensiuni,
cicatrici fibroase cu caracter retractil aparţinând unor episoade anterioare. Frecvent se asociază
leziunile complicaţiilor şi ale sechelelor: pleurezii (serofibrinoase sau purulente), simfize
pleurale, pahipleurite, plăci fibrocalcare, pneumotorace, distrofie buloasă, bronşiectazii
secundare;
 În mod clasic se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonară
secundară:
 TB nodulară
 TB infiltrativă
 TB cavitară
 Tuberculomul
 TB predominant fibroasă
 TB bronşică
Această clasificare este mai mult didactică, diferitele forme se pot intrica.

3. Tuberculoza pulmonară nodulară

Este forma incipientă de TB pulmonară secundară ce apare prin reactivarea "în situ" a
unor leziuni minime ftiziogene datând din perioada primară.
 Clinic: simptome reduse - sindrom de impregnare bacilară, jenă toracică, tuse seacă;
 Radiologic: aspect de viraj radiologic al vechilor noduli cicatriciali (se va face comparaţie
cu radiografiile anterioare dacă există):
 Nodulii cresc în număr şi suprafaţă, unii noduli confluează;
 Scade intensitatea opacităţilor trădând leziuni recente exudative cu contur flu;
 Apar zone de transparenţă în interior prin pătrunderea aerului în zonele exulcerate;
 Examenul bacteriologic din spută este rar pozitiv la microscopie, mai frecvent cultura este
pozitivă; se vor efectua 3 - 6 probe din spută sau după caz aspirat bronşic;
 IDR2PPD este doar un test orientativ în TB secundară. IDR2PPD este de regulă pozitiv dar
nu conferă certitudinea bolii deoarece este pozitiv şi la persoanele infectate dar sănătoase.
 Explorările de laborator:
 Semne de activitate lezională: creşterea VSH, a αglobulinelor, limfo-monocitoză în tabloul
sanguin, frecvent un anumit grad de anemie.
Diferenţierea TB nodulare de sechelele posttuberculoase este uneori foarte dificilă.
Confirmarea bacteriologică din spută se impune iar în lipsa acesteia decizia se ia în colectivul de
pneumologie pe baza criteriilor epidemiologice, a celor de activitate lezională clinico-
radiologice şi biologice.
 Tratamentul este standard cu regimuri de antibiotice antituberculoase.

4. Tuberculoza infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă cuprinde un stadiu mai avansat al leziunilor care nu

au ajuns încă la escavare şi cavernizare.
 Forme de debut a simptomelor clinice:

53
 • Debutul insidios cu sindrom de impregnare bacilară (astenie, scăderea apetitului, scădere
ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi, paloare, scăderea performanţelor fizice şi intelectuale),
tuse seacă sau cu expectoraţie în mică cantitate mucoasă, dureri vagi toracice;
• Debutul brusc de tip pneumonic sau “pseudogripal" cu febră, frisonete, junghi toracic;
administrarea antibioterapiei nespecifice nu duce la ameliorarea simptomelor ce se
prelungesc în timp şi se accentuează;
• Debutul brusc “pleuretic” prin pleurezie: junghi toracic, febră, tuse seacă;
• Debutul hemoptoic: spute cu striuri hemoptoice sau hemoptizie francă (determină
prezentarea bolnavului la medic).
 Examenul obiectiv este de regulă sărac:
 Percutoric: submatitate apicală, subclaviculară sau axilară;
 Ascultatoric: raluri subcrepitante şi ronflante;
 Sindrom pleural asociat: matitate bazală, diminuarea/abolirea murmurului vezicular.
 Radiografia toracică evidenţiază aspecte sugestive ale infiltratelor TB:
 Opacităţi flu conturate, nesistematizate;
 Situaţie predominent apicală în segmentele dorsale, axilare sau la vârful lobilor
inferiori;
 Aspect neomogen al infiltratelor, rar izolate în parenchim curat, de regulă însoţite de alte
leziuni = "context TB": infiltrate + noduli de diferite mărimi, situaţi în jur sau la distanţă +
semnele unor sechele primare + semnele unor complicaţii (pleurezie, pleurite, pneumotorace);
 Polimorfism accentuat al leziunilor;
 Localizare bilaterală asimetrică sau extensia pe doi lobi de aceeaşi parte;
 Dinamică radiologică lentă, spontană sau sub tratament antituberculos;
 Evoluţie staţionară sub antibiotice nespecifice, favorabilă sub antibiotice antituberculoase;
 Vindecare sub tratament, dar frecvent cu “defect” cu persistenţa unor sechele fibroase
de întinderi variabile.
Se pot întâlni următoarele aspecte anatomo-radiologice de infiltrate tuberculoase:
 Infiltrat rotund Assmann - opacitate unică, rotundă-ovalară, de 2-3 cm, flu conturată, situată
periferic şi apicodorsal pe radiografia de profil;
 Infiltrat nodular - format din conglomerarea nodulilor a căror structură mai este vizibilă;
 Infiltrat nebulos - noduli pleiomorfi dispersaţi pe un fond de opacitate difuză subcostală;
 Infiltrat sistematizat, la nivelul unui segment sau unui lob, delimitat net de către scizuri
(impune un diagnostic diferenţial cu “pneumonia francă lobară" şi cu atelectazia);
 Infiltrat bronhopneumonic - cu focare multiple răspândite bilateral sau multilobar.
Aceste tipuri de infiltrate pot să coexiste subliniind caracterul polimorf al leziunilor.
 Examenul bacteriologic. Se vor face examinări repetate din spută, aspiratul bronşic sau
LBA. Examenul microscopic este mai rar pozitiv dar cultura este pozitivă.
 IDR2PPD este pozitivă sau înregistrează salt faţă de testele anterioare;
 Examenul de laborator evidenţiază un sindrom inflamator;
Infiltratele pot avea următoarea evoluţie:
 Rezorbţie spontană (rar) în condiţii foarte bune de viaţă dar cu persistenţa unui risc crescut
pentru reactivări şi pusee viitoare;
 Rezorbţie sub tratament cu sechele fibroase, cu sau fără răsunet funcţional;
 Cazeificare cu transformare în caverne;
 Fibrozare cu circumscriere periferică şi transformare în tuberculom.

 Diagnosticul diferenţial al infiltratului TB se face cu următoarele afecţiuni respiratorii:

 Pneumoniile şi bronhopneumoniile nespecifice:
 Context epidemiologic (gripă, infecţii streptococice comunitare în expansiune);
 Debut brusc al simptomelor, tablou clinic zgomotos cu febră înaltă, frisoane, stare generală
alterată, dureri toracice, transpiraţii, dispnee, ce obligă adesea la repausul la pat;

54
  Radiologic: dinamică vie a leziunilor cu modificarea rapidă a aspectului la examinări
succesive şi evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic nespecific;
 IDR2PPD normergic sau negativ;
 Examenul bacteriologic din spută sau aspiratul bronşic evidenţiază floră nespecifică Gram
poz sau neg.; BK este constant negativ în microscopie şi cultură;
 Leucocitoză şi creşterea PMN în frotiul sanguin;
 Evoluţie clinică favorabilă după câteva zile de tratament antibiotic nespecific.
 Infiltratul ce precede abcesul pulmonar:
 Clinic: sindrom supurativ bogat (50-100 ml/zi) cu spută mucopurulentă, frecvent fetidă, ce
se stratifică; sputa se elimină pe tot parcursul zilei şi poate să se exprime prin vomică;
 Radiologic: opacitate de regulă izolată în parenchim curat, rotundă-ovalară, cu tendinţă la
circumscriere şi care odată cu vomica se escavează rapid şi se transformă într-o imagine hidro-
aerică cu nivel înalt de lichid;
 BK este constant negativ în microscopie şi cultură; flora nespecifică din spută pozitivă -
germeni Gram neg. sau anaerobi;
 Hemocultura posibil pozitivă; leucocitoză cu granulocitoză în sânge şi spută;
 Proba terapeutică pozitivă cu antibioterapie nespecifică.
 Infiltratul Löffler cu eozinofile:
 Eo sanguină între 10-50%;
 Radiografia: infiltrate fugace cu dinamică vie, de intensitate subcostală, bilaterale;
 Anamneza şi examinările complementare evocă condiţiile de apariţie: stări alergice
(medicamente, dermatite atopice, astm bronşic, alveolite alergice), embolia pulmonară,
parazitoze, traumatisme toracice, colagenoze sau vasculite imune.
 Tumorile bronhopulmonare centrale sau periferice, primitive sau secundare:
 Sindrom de impregnare neoplazică exprimat, la mari fumători, peste 40 de ani;
 Bronhoscopia şi/ sau CT evidenţiază tumora pulmonară;
 Examinări clinice şi paraclinice pentru evidenţierea tumorii primare în caz de suspiciune de
metastaze pulmonare, de la nivelul unor organe unde bolnavul prezintă simptomatologie (sân,
tiroidă, stomac, rinichi, testicol, col uterin, etc.).
 Infarctul pulmonar apare în condiţii tromb-emboligene: tromboflebite ale membrelor
inferioare, imobilizare prelungită în aparat gipsat, postpartum, postabortum, stări septice, arsuri,
intervenţii chirurgicale laborioase mai ales pe micul bazin, abdomen şi parenchime, infarct
miocardic acut, cardiopatii grave, tumori maligne, cord pulmonar cronic asociat;
Clinic: debut brutal cu junghi toracic, dispnee, tuse seacă sau hemoptoică, anxietate, tulburări
cardiovasculare până la fenomene de cord pulmonar acut;
Radiologic:
• Opacitate triunghiulară cu vârful spre hil dar fără conexiune cu acesta (infiltratele pot
avea însă forme diferite - în bandă, ovalare, neregulate);
• Se asociază frecvent o colecţie pleurală - exudat serosanghinolent cu Eo.
Scintigrafia de perfuzie şi arteriografia tranşează diagnosticul.
 Placardele silicotice:
• Anamneza profesională este pozitivă (expunere prelungită la pulberi coniogene);
• Opacităţile au intensitate mult mai mare decât infiltratele TB şi sunt staţionare în timp.
 Chistul hidatic plin: opacitate rotundă cu contur regulat, izolată în parenchim sănătos.
 Micozele pulmonare (Aspergillus, Candida) pot determina orice fel de infiltrate;
• Apar de regulă la imunodeprimaţi;
• Examinări micologice pozitive din "aspiratul bronşic protejat" obţinut prin bronhoscopie.

5. Tuberculomul pulmonar

55
 Tuberculomul pulmonar este o leziune închisă o lungă perioadă de timp datorată
dezvoltării unei capsule fibroase.
 Anamneza poate dezvălui antecedente personale de TB, examenul clinic este de regulă
sărac, pacientul fiind asimptomatic;
 Radiologic:
• Opacitate rotundă ovalară, omogenă, intensă, cu diametru de câţiva cm, cu contur bine
delimitat, regulat; pot exista impregnări calcare; este localizat mai ales apical, dorsal;
• Este o leziune relativ izolată în parenchim dar apare în context radiologic tuberculos; coexistă
cu noduli fibroşi apicali, scizurite, simfize pleurale;
 Evoluţie:
• Este staţionar ani de zile sau creşte lent;
• Poate regresa prin "desicare" şi fibrozare, impregnare calcară  devine un nodul sechelar;
• Creşte în volum, devine mai inomogen cu posibilităţi de activare;
• Se poate ramoli, eroda capsula şi să se excaveze cu eliminarea cazeumului în bronşii şi apariţia
unei caverne rigide cu perete foarte opac; în parenchim pot apărea noduli de diseminare
bronhogenă ce continuă evoluţia activă a TB.
 Diagnosticul diferenţial se efectuează cu alte forme clinico-radiologice de TB sau cu alte
afecţiuni pulmonare:
• Cazeomul primar TB - este un afect primar crescut în volum şi încă neevacuat, în context de
TB activă primară (adenopatie hilară, IDR pozitiv, sindrom de impregnare);
• Infiltratul rotund Assmann - context de TB activă;
• Caverna TB plină cu obstrucţia bronşiei de drenaj - context de TB activă;
• Nodulul solitar pulmonar malign (neoplasm primitiv sau metastază solitară) - diagnosticul
reclamă biopsie (prin puncţie transbronşică, percutană ghidată TC, tomografie cu emisie de
pozitroni - PET sau toracotomie exploratorie diagnostică şi terapeutică);
• Tumori benigne pulmonare - TC, PET, biopsie;
• Aspergilomul intracavitar - examen microbiologic pozitiv pentru Aspergillus;
• Abcesul bacterian nespecific înainte de evacuare - evoluţie acută, dinamică vie, escavare
rapidă, sindrom supurativ cu floră bacteriană pozitivă în spută;
• Chistul hidatic pulmonar - TC, Ac antihidatici şi reacţia Casoni pozitivă, toracotomie
diagnostică şi terapeutică;
• Silicomul - context de expunere profesională la pulberi coniogene;
• Pleurezie închistată - echografie, TC.
 Tratamentul tuberculomului este mixt, medical cu antibiotice antituberculoase (regimuri
standard) şi excizie chirurgicală.

6. Tuberculoza pulmonară cavitară

TB pulmonară cavitară este o etapă mai avansată în cursul evoluţiei TB secundare, după
ramolirea infiltratelor şi eliminarea cazeumului prin bronşii. Reprezintă cea mai frecventă formă
de TB secundară. Leziunile sunt polimorfe şi multiple existând concomitent caverne, infiltrate în
curs de escavare, infiltrate neescavate, noduli de diferite vârste.

 Morfopatologie
La nivelul cavernei TB se pot distinge următoarele structuri:
 Strat intern de necroză cazeoasă bogat în bacili aflaţi într-o multiplicare intensă datorită
condiţiilor favorabile "de termostat": temperatură, umiditate, oxigenare foarte bune;
 Strat mijlociu format din ţesut de granulaţie cu tendinţa la fibrozare spre periferie; constituie
un mediu neprielnic dezvoltării bacteriene dar pe de altă parte poate împiedica prin ţesutul fibros
(dacă este gros, vechi) pătrunderea antibioticelor;
 Strat extern pericavitar de ţesut atelectatic sau de infiltraţie nespecifică;

56
 Sub tratamentul instituit precoce, stratul intern se elimină, peretele fibroelastic rămâne cu
aspect deterjat, stratul extern nu se mai constituie şi caverna se colabează cu remanieri fibroase
şi cicatrizare. Caverna este în legătură cu o bronşie de drenaj la nivelul căreia se evidenţiază
leziuni de TB bronşică. Obstrucţia bronşiei poate duce la aspectul radiologic de cavernă plină.
Cavernele pot fi în diferite etape de evoluţie:
 Caverna gradul I - recentă - corespunde unor infiltrate în curs de escavare - radiologic apar
zone opace, flu conturate, cu transparenţe neregulate în interior;
 Caverna gradul II - elastică - prezintă un inel opac de 1-2 mm cu contur extern şi intern
regulat cu o zonă de transparenţă în interior ce corespunde zonei în care a pătruns aerul după
eliminarea completă a cazeumului prin bronşia de drenaj;
 Caverna gradul III - scleroasă, cu inel opac mai gros 3-4 mm, bine delimitat, prin care
antibioticele pătrund greu; aceasta prezintă riscul de vindecare „deschisă" sub tratament cu
persistenţa locală a unei caverne reziduale;
 Caverna deterjată - apare sub acţiunea antibioticelor prin eliminarea stratului intern, are un
perete subţire ca şi al chistelor aeriene şi are cea mai mare şansă de vindecare (închidere prin
colabare şi fibrozare);
 Cavernele "în acordeon" - prezintă variaţii de volum în funcţie de momentul respiraţiei;
 Cavernele cu supapă, caverne "suflate" buloase, prezintă un mecanism de supapă: aerul intră
în inspir şi nu mai iese uşor în expir astfel că ele sunt mai mari decât în realitate; vor scădea în
dimensiuni odată cu vindecarea bronşiei de drenaj;
 Cavernele reziduale "open negativ sindrom" - rezultă după vindecare şi diminuarea lor
incompletă. Dacă la aceste caverne, în mod constant, timp de 2 ani, examenul bacteriologic în
microscopie şi cultură este negativ, TB se consideră cu “vindecare deschisă" şi caverna devine o
sechelă = un „sindrom posttuberculos”. „Sindroamele posttuberculoase” sunt grevate de
numeroase complicaţii: reactivare micobacteriană, suprainfecţie cu floră nespecifică sau fungi
(ex. aspergiloză intracavitară), hemoptizii prin ruperea vaselor de neoformaţie de la nivelul
cicatricilor fibroase, rar malignizare la nivelul zonelor de metaplazie pavimentoasă.
Cavernele pot fi unice sau multiple, de diferite dimensiuni de la câţiva mm. la caverne
gigante - cuprinderea unui lob întreg sau a mai multor lobi.

 Examenul clinic
Examenul clinic evidenţiază o simptomatologie mai bogată faţă de formele infiltrative:
 Sindromul de impregnare bacilară este mai pronunţat, cu febră mai înaltă, 38°C, uneori de
tip septic (febra creşte în lipsa drenajului cavitar), neregulată sau hectică cu diferenţe 1-2°C între
dimineaţa şi seara sau febră inversă, transpiraţii profuze predominant nocturne, astenie,
inapetenţă, scădere ponderală până la caşexie (în formele neglijate), paloare cutanată teroasă;
 Tusea este totdeauna productivă mucopurulentă, predominent matinală, expectoraţia
vâscoasă, aderentă "spută numulară", alb-gălbuie sau galben-verzuie; creşte în perioadele floride
şi scade în perioadele de remisiune sub tratament;
 Suprainfectarea sputei cu germeni nespecifici se asociază de creşterea în cantitate a acesteia,
eliminarea pe tot parcursul zilei, fetiditate (asociere de germeni anaerobi);
 Durerile toracice pot fi prezente, difuz sau localizat sau pot să lipsească, intensitatea lor
mare sugerează atingerea pleurei în procesul inflamator;
 Dispneea apare odată cu excluderea de la schimburile gazoase a unei zone mari de
parenchim sau când se suprapun complicaţii: pleurezii, pneumotorace, hemoptizii, fibrozări
extensive. O lungă perioadă dispneea nu este prezentă, chiar la extensia marcată a leziunilor
datorită modificărilor compensatorii ce apar în plămânul rămas indemn. Dispneea apare mai
repede la bolnavii ce prezintă afectare concomitentă bronşitică cronică, mai ales la fumători.
 Hemoptizia apare la aproximativ 25% din bolnavi;
 Cordul pulmonar cronic apare la bolnavii cu TB cronicizată, neglijată la care este exclusă de
la ventilaţie şi perfuzie o mare parte din parenchimul pulmonar sau la bolnavii cu BPOC asociat.

57
  Examenul clinic obiectiv:
• Tegumentele sunt palide, uscate;
• Toracele este fie normal, fie astenic şi caşectic la cronici sau scleroemfizematos;
• La pacienţii cu TB trenantă, recidivantă, ţesutul adipos este redus, există atrofie musculară,
omoplaţii apar căzuţi, scheletul toracic este vizibil evident, coastele sunt proeminente iar
spaţiile intercostale deprimate;
• Inspecţia, percuţia şi ascultaţia toracelui: tiraj, respiraţie suflantă, murmur vezicular diminuat
(mai ales în pneumotorace, fibroze, atelectazii parţiale, emfizem) iar supradăugat, raluri
ronflante sau subcrepitante (cu precădere la nivelul regiunilor superioare pulmonare);
• Suflu pleuretic sau frecătură pleurală - în pleureziile asociate;
• Suflul cavitar este rar întâlnit (în cazul cavernelor mari, situate superficial).

 Examenul radiologic este un sprijin deosebit pentru diagnosticul TB cavitare dar trebuie
asociat întotdeauna cu examenul bacteriologic care asigură confirmarea bolii. Examenul
radiologic poate fi negativ în prezenţa unei TB bronşice sau la 10% din TB la infectaţii HIV
(aflaţi în stadii avansate de imunodepresie, în care germenii diseminează extrapulmonar rapid).
TB cavitară determină aspecte radiografice complexe şi polimorfe cu leziuni intricate:
 Caverne:
• gradul I recente cu peretele infiltrat;
• caverne elastice cu peretele subţire, de regulă fără nivel de lichid (drenaj facil din
regiunile superioare prin bronşia de drenaj permeabilă, iar refacerea cazeumului este foarte
lentă) cu imagine "în rachetă de tenis" cu bronşia de drenaj spre hil (imagine transparentă
longitudinală mărginită de două opacităţi în bandă, aflată în continuarea transparenţei cavitare);
• caverne gradul III - cu inel scleros şi contur regulat.
 Infiltrate neescavate sau escavate recent;
 Noduli sateliţi cavernelor sau noduli de diseminare bronhogenă apico-caudală;
 Leziuni secundare de atelectazie, emfizem perilezional sau bronşiectazii;
 Leziuni de remaniere fibroasă concomitentă cu retracţii ale zonelor moi din jur;
 Sechele ale unor TB anterioare: scizurite, simfize pleurale, calcifieri, etc.;
 Leziuni ale unor complicaţii concomitente - pleurezii, fluido-pneumotorace, pneumotorace.

Caracteristici radiologice sugestive pentru diagnosticul de TB:

• Polimorfismul şi neomogenitatea leziunilor, vârsta diferită de evoluţie;
• Bilateralitatea, asimetria leziunilor sau extensia la mai mulţi lobi de aceeaşi parte;
• Localizarea predominent în regiunile superioare şi mai ales în segmentele posterioare sau în
segmentul apical al lobului inferior (Fowler);
• Caracterul retractil al leziunilor, asociat de regulă cu remanieri fibroase concomitente cu
necrozele cazeoase (cu excepţia TB grave la bolnavii cu infecţie HIV/SIDA, areactivi);
• Dinamica radiologică lentă, spontan sau sub tratament;
• Lipsa evoluţiei favorabile sub tratament antibiotic nespecific, antiinflamator şi simptomatic.
 Examenul bacteriologic în TB cavitară este pozitiv la microscopie şi cultură; dacă este
constant negativ etiologia cavernei este alta decât TB;
 Examenul de laborator atestă modificări mai accentuate decât în forma infiltrativă;
 Explorările funcţionale respiratorii evidenţiază o disfuncţie ventilatorie restrictivă sau
mixtă (prin excluderea parenchimului necrozat sau infiltrat, prin fibroze parenchimatoase sau
pahipleurite) dar nu este exclusă nici disfuncţia ventilatorie obstructivă prin leziuni bronşice,
bronşiectazii sau emfizem.

 Diagnosticul diferenţial al cavernei TB

1. Pneumonii abcedate şi abcese pulmonare după evacuare:

58
  Radiologic apar imagini cavitare într-un bloc opac, cavitatea este largă, imaginea
hidroaerică are un nivel înalt de lichid, cu labilitate mare radiologică (nivelul de lichid variază în
funcţie de expectoraţie) situată mai frecvent mediobazal;
 Clinic - sindrom supurativ sugestiv;
 BK spută constant negativ, floră nespecifică bogată (asociere cu anaerobi);
 Evoluţie favorabilă sub antibioterapie nespecifică;
 Bronhoscopia este indicată în cazurile cu evoluţie trenantă sau recidivante pentru decelarea
unei cauze locale favorizante a supuraţiei secundare (cancer bronhopulmonar, corpi străini
inhalaţi, bronşiectazii, stenoze, malformaţii, bronholiţi, chiste hidatice rupte şi suprainfectate).
2. Cancerul pulmonar primitiv excavat şi suprainfectat:
 Vârsta bolnavilor > 40 de ani sau mai înaintată, tabagism cronic prezent;
 Clinic - context malign, caşexie avansată, anorexie importantă, semne ale invaziei loco-
regionale sau la distanţă;
 Radiologic este prezentă o lacună anfractuasă într-un bloc opac cu bordură groasă (tumora)
cu contur neregulat în interior şi în exterior (prelungiri spiculiforme în parenchim), asociere de
adenopatii hilare, atelectazii prin obstrucţie bronşică;
 Bronhoscopia tranşează diagnosticul în formele centrohilare;
 Examenul TC este foarte util în formele periferice şi pentru stadializare.
3. Chistul hidatic rupt şi evacuat parţial:
 Prezintă imaginea radiologică hidroaerică rotundă-ovalară cu pereţi subţiri, relativ net
trasaţi, cu nivel înalt de lichid, uneori ondulat (semnul Morquio) sau semnul „semilunei” aerice
apicale; clinic există simptome premergătoare de vomică hidatică caracteristică, cu vezicule
hidatice translucide în care se pot evidenţia microscopic scolecşi.
4. Bronşiectaziile ampulare, sacciforme:
 Bronşiectaziile suprainfectate pot realiza imagini variate de caverne pline sau goale, situate
predominent la baze;
 Tabloul clinic este sugestiv - supuraţie bronşică cronică cu spută bogată permanentă,
frecvent fetidă, stratificată, degete hipocratice, paloare teroasă, caşexie, anemie;
 Examenul bacteriologic pentru BK este constant negativ (uneori colonizări cu MNT);
 Confirmarea este prin bronhografie, bronhoscopie şi mai puţin invaziv prin TC.
5. Chiste aeriene suprainfectate sau bulele de emfizem suprainfectate determină imagini
hidroaerice cu pereţi fini, multiple.

7. Tuberculoza pulmonară cu predominenţă fibroasă

7
Formele de TB predominent fibroasă apar prin fibrozarea extensivă a formelor
fibrocazeoase. Evoluează lent fără tratament iar evoluţia sub tratament este capricioasă, lentă cu
negativare dificilă datorită pătrunderii modeste a antibioticelor antituberculoase în leziunile
sclerotice rău vascularizate. Clasic, se descriu trei forme anatomo-clinico-radiologice: TB fibroase
nodulare, TB fibroase interstiţiale, TB fibroase dense (lobitele TB, fibrotoracele activ TB).
TB fibroase dense pot fi localizate la nivel lobar (lobită fibroasă retractilă) sau la nivelul
unui întreg hemitorace (fibrotorace). Leziunile contin ţesut fibros dens cu vascularizaţie de
neoformaţie (stă la originea hemoptiziilor repetate), cu distrugerea “mutilantă” totală a
parenchimului funcţional, cu caverne şi bronşiectazii incluse în blocurile de scleroză.
Examenul radiologic:
• Lobitele apar ca opacităţi intense, neomogene, bine delimitate, cu retracţia traheei, a scizurilor,
hililor şi cu bronşiectazii sau caverne restante;
• Fibrotoracele determină opacitatea unui hemitorace, neomogenă, cu retracţia peretelui toracic,
mediastinului şi ridicarea diafragmului, cu caverne şi bronşiectazii, uneori plăci pleurale
calcare şi pahipleurită (fibrotorace pleurogen) sau cu pungi restante de empiem pleural.
Explorările funcţionale respiratorii arată disfuncţie ventilatorie severă de tip restrictiv.

59
 Bacteriologic: examenul BK este pozitiv lungi perioade de timp în ciuda tratamentului corect;
sunt frecvente suprainfecţiile cu floră nespecifică, MNT sau fungi (aspergiloame intracavitare).
Complicaţiile de tip hemoptoic sau supurativ, ca şi lipsa vindecării sub tratament impune
pneumectomia dacă plămânul contralateral poate asigura rezerva funcţională respiratorie şi dacă
antibiograma arată menţinerea sensibilităţii germenilor la antibiotice.

8. Complicaţiile tuberculozei secundare

1. Hemoptizia
2. Pneumotoracele spontan
3. Pleurezia serofibrinoasă şi empiemul TB
4. Bronşiectaziile pe fond ftizic
5. Diseminările bronhogene
6. Diseminările limfo-hematogene pulmonare şi în organele extrarespiratorii
7. Supuraţiile secundare cu floră nespecifică sau fungi
8. Distrofia buloasă emfizematoasă
9. Bronşiectaziile secundare TB bronşice şi leziunilor inflamatorii cronice peribronşice
10. Amiloidoza
11. TB laringiană secundară TB pulmonare
12. TB intestinală secundară TB pulmonare
13. Tulburările endocrine hipofuncţionale - insuficienţa corticosuprarenală cronică, hipofuncţia
tiroidiană şi gonadică cronică
14. Tulburările metabolice - prin mecanism toxic-infecţios şi diseminări sistemice (tulburări
hepatice, renale, nervoase, anemie severă, caşexie, etc.)
15. Insuficienţa respiratorie cronică şi cordul pulmonar cronic

8.1. Hemoptizia

Hemoptizia constă în eliminarea pe gură sau pe nas a sângelui provenit din plămân sau
căile respiratorii inferioare, inclusiv laringe.
Sângele eliminat are următoarele caracteristici:
• Iniţial este proaspăt, roşu strălucitor, spumos iar după câteva zile culoarea devine maronie (se
elimină sângele degradat rămas în căile respiratorii);
• Este amestecat cu mucus sau secreţii mucopurulente;
• Nu se coagulează, decât foarte lent;
• Este sărat (spre deosebire de cel din hematemeză care are gust acru);
• Se elimină prin intermediul tusei;
• Opirea hemoptiziei nu se produce brusc, câteva zile se continuă eliminarea unor cantităţi tot
mai mici de sânge roşu sau brun.
Mecanismele de apariţie ale hemoptiziei sunt:
• erodarea unor vase de la nivelul zonelor de necroză cazeoasă pulmonară;
• fisurarea unor vase intracavitare;
• ruptura vaselor de neoformaţie din ţesutul de granulaţie şi din zonele de fibroză cu elasticitate
diminuată.
După cantitate, hemoptizia poate avea aspectul următor:
• Spute hemoptoice cu striuri de sânge pe sputa mucopurulentă;
• Hemotizii mici - câţiva ml;
• Hemoptizii moderate - câteva sute de ml;
• Hemoptizii mari, fudroaiante - litri - cu anemie hemoragică acută şi şoc hemoragic.
Condiţiile favorizante ale hemoptiziilor:

60
• Factorii meteorologici favorizanţi - scăderea presiunii atmosferice, mai ales primăvara şi
toamna, umiditatea crescută;
• Vârstele tinere - adolescenţi şi adulţi tineri cu labilitate crescută neuro-vegetativă şi
vasomotorie;
• Efortul fizic şi de tuse exagerat;
• Fizioterapia şi expunerea prelungită la soare sau la căldură;
• Emoţiile şi stresul phihic;
• Tulburările endocrine la femei.
Tabloul clinic:
• Debutul este brusc fără prodroame, iniţial senzaţie de căldură retrosternală, apoi gâlgâieli, tuse
şi evacuarea sângelui spumos sărat pe nas sau pe gură;
• Anxietate;
• Dispnee, posibil cianoză; paloare prin hipotensiune sau anemie prin şoc hemoragic;
• Febra apare mai târziu după câteva ore sau a doua zi;
• Hemoptizia se repetă şi se termină în "coadă" cu spute hemoptoice cu sânge brun;
• Obiectiv, bolnavul este anxios, pletoric (posibil HTA asociată) sau palid, raluri bronşice
ronflante, subcrepitante şi crepitante supraadăugate leziunilor preexistente.
Examenul radiologic:
• Evidenţiază creşterea vechilor leziuni în suprafaţă şi în intensitate şi apariţia de focare de
diseminare pseudomiliare „plămânul post hemoptoic”;
• Cavernele pot dobândi un nivel de lichid;
• Este posibilă apariţia unor zone de atelectazie prin obstrucţia unor bronşii (prin coaguli) sau
condensări pneumonice (prin suprainfecţia secreţiilor bronşice şi a parenchimului adiacent
bronşiei).
Bronhoscopia poate evidenţia sediul hemoptiziei şi permite tratamentul local hemostatic.

Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei:

La un bolnav la care nu este cunoscută o boală respiratorie preexistentă trebuie efectuat
un diagnostic diferenţial al cauzelor care pot produce hemoptizie. La un bolnav cunoscut cu TB
se impune decelarea condiţiilor asociate favorizante ale hemoptiziei.
Cauzele care determină eliminarea de sânge prin cavitatea bucală sau nas sunt variate:
1. Sângerări la nivelul căilor respiratorii superioare:
• Epistaxis (prin cauze locale sau în cadrul unei crize de HTA);
• Gingivoragii, sângerări după extracţii dentare;
• Amigdalite ulcerative;
• Intervenţii chirurgicale recente pentru vegetaţii adenoide sau amigdalectomie;
• Tumori, ulceraţii orofaringiene;
• Venectazii rupte ale limbii, hemangioame, ulceraţii, tumori ale limbii;
• Litiaza sau tumorile glandelor salivare;
• Laringite, TB laringelui sau tumori laringiene;
• Traheite, tumori benigne sau maligne, TB traheei, incidente ale intubaţiei traheale sau ale
traheostomiei.
2. Sângerări din căile respiratorii inferioare şi plămâni:
• Bronşite virale, bacteriene, fungice, alergice, acute sau cronice;
• Bronşiectazii;
• Corpi străini inhalaţi şi inclavaţi în bronşii;
• TB bronşică;
• Tumori benigne sau maligne bronşice;
• Sângerare legată de bronhoscopie şi manoperele de biopsie;
• Traumatisme toracice;
• Pneumonii virale, bacteriene, fungice (aspergilom) acute sau cronice;

61
• Chist hidatic pulmonar rupt, ascaridoză, alte parazitoze pulmonare;
• TB pulmonară primară (perforaţia ganglio-bronşică, pneumonia cazeoasă), TB secundară;
• Supuraţii pulmonare difuze sau circumscrise;
• Pneumoconioze;
• Tumori bronhopulmonare benigne sau mai ales maligne, primitive sau metastatice;
• Colagenoze, vasculite imune;
• Sindromul Good Pasture, alveolite hemoragice;
• Fibrozele pulmonare sechelare.
3. Boli ale aparatului cardiovascular:
• Crizele de HTA sistemică cu ruptura arterelor bronşice;
• Stenoza mitrală;
• Tromb-embolia pulmonară cu infarct pulmonar;
• Anevrisme arterio-venoase rupte, venectazii pulmonare rupte;
• Hemangioame pulmonare.
4. Boli ale aparatului digestiv ce se asociază cu eliminarea de sânge pe gură sau prin nas -
(diagnostic diferenţial între hemoptizie şi hematemeză);
Sângele în hematemeză:
 Se elimină prin efort de vomă, se asociază cu melena;
 Apare de regulă la un bolnav cunoscut cu boală digestivă sau după ingestia de
medicamente sau substanţe corozive;
 Este acru, cu pH scăzut; poate fi amestecat cu alimente;
 Nu este aerat şi nici spumos;
Cauzele cele mai frecvente de hemoragii digestive superioare sunt: varicele esofagiene
rupte (ciroza hepatică), esofagitele corozive, tumorile esofagiene, ulcerul gastro-duodenal,
gastritele corozive, tumorile benigne şi maligne gastrice, complicaţiile stomacului operat,
ulcerele şi diverticulii intestinali.
5. Hemoptizii în cadrul sindroamelor hemoragipare prin coagulopatii, trombopatii, vasopatii;
6. Septicemii;
7. Cauze endocrine: hemoptizii vicariante - catameniale, endometrioza pulmonară.

Tratamentul hemoptiziei este de urgenţă în secţie de pneumologie sau ATI:

a). Tratament igienodietetic:
• Repaus fizic, vocal, psihic;
• Asigurarea unei atmosfere fără noxe, fum, frig sau căldură excesivă;
• Poziţie semişezândă sau în decubit lateral pentru uşurarea expectoraţiei;
• Interzicerea lichidelor şi alimentelor fierbinţi; o alimentaţie uşoară lichidă sau semilichidă,
rece, va fi permisă după câteva ore de la episodul acut, în cantităţi mici;
• Pungă cu gheaţă pe torace, abdomen sau perineu (vasoconstricţie reflexă).
b). Tratament medicamentos:
Antihemoragice:
• Vitamina K - Fitomenadiona (stimulează sinteza protrombinei şi are efect anticumarinic)1f. la
6-8 ore IV, IM;
• Etamsilat (creşte rezistenţa capilară, scade permeabilitatea vasculară) 1-2f. IV, IM la 4-6 ore;
• Adrenostazin (creşte rezistenţa şi scade permeabilitatea capilară, nu modifică tensiunea
arterială), 1f. IV lent sau în perfuzie;
• Vitamina C (scade permeabilitatea capilară, creşte coagularea) 1f. la 6-8 ore IV, IM;
• Calciu gluconic 1-3f IV, IM sau oral; alte preparate de calciu;
• Preparatele cortizonice scad permeabilitatea capilară, au efect hipercoagulant şi antialergic;
• Sângele proaspăt (aport de factori de coagulare) administrat în mici cantităţi, lent (pentru a nu
creşte TA cu creşterea presiunii asupra plăgii vasculare).
În hemoptiziile mari:

62
 • Garou pe trei membre cu scăderea TA prin staza sângelui în membre;
• Tratament bronhoscopic sau chirurgical;
Tratament etiologic precoce:
• Antibiotice antituberculoase în TB;
• Antibiotice nespecifice în alte infecţii respiratorii sau generale dar şi pentru prevenirea
suprainfecţiei bacteriene a focarului hemoragic şi secreţiilor bronşice în hemoptizia de orice
cauză (sângele este un bun mediu de cultură şi se infectează uşor);
• Scăderea TA crescute;
• Tratament endocrin şi al tulburărilor de coagulare.
Tratament simptomatic: sedative uşoare (pentru a nu deprima centrii respiratori);
antitusive, antialgice, antitermice, antialergice.
c). Tratament endoscopic: bronhoscopia are pe lângă rolul diagnostic şi unul terapeutic local:
• Cauterizarea zonei hemoragice;
• Aspirarea secreţiilor stagnante vâscoase ce produc atelectazii şi suprainfecţii;
• Irigare cu soluţii saline îngheţate;
• Administrarea de substanţe hemostatice: trombină, vasoconstrictoare (Adrenalină), bureţi de
gelatină “Gelfoam” sau fibrină;
• Laser coagulare, electrocauterizare, criocoagulare;
• Tamponament cu pense, tub metalic rigid sau cu sonda cu balonaş;
• Inserţia unui tub endotraheal cu dublu lumen.
d). Tratament chirurgical când eşuează tratamentul medical şi pentru îndepărtarea unor cauze
locale determinante (cicatrici, granulaţii extensive, ulceraţii, fistule, tumori).

8.2. Pneumotoraxul spontan tuberculos

Pneumotoraxul spontan TB (PTX) este o complicaţie redutabilă care se regăseşte

constant în patologia TB (a scăzut în frecvenţă odată cu introducerea antibioticelor).
 Mecanismele de apariţie ale PTX TB:
• perforaţia în pleură a unui focar cazeos dispus subpleural sau a unei caverne superficiale;
• ruptura unei zone slabe de la nivelul unei cicatrici fibroase;
• ruptura unei bule de emfizem (distrofie buloasă pe fond de TB).
Prin aceste mecanisme rezultă apariţia unei soluţii de continuitate, a unei breşe bronho-
pleurale la nivelul pleurei viscerale.
 Clasificarea PTX după gravitate şi evoluţie:
• PTX închis - comunicarea bronho-pleurală se închide spontan iar PTX nu evoluează;
• PTX deschis - comunicarea bronho-pleurală este largă, persistentă. Are diferite forme de
evoluţie:
• PTX cu "supapă" - aerul intră în cavitatea pleurală în inspir şi nu mai iese în expir - PTX
este hipertensiv sufocant prin colabarea plămânului homolateral şi împingerea mediastinului
de partea opusă deranjând şi celălalt plămân;
• PTX parţial, localizat - datorită unor simfize pleurale sau a închiderii rapide a fistulei,
PTX nu se extinde în toată cavitatea pleurală;
• PTX total - aerul ocupă toată cavitatea pleurală şi comprimă plămânul adiacent.

 Tabloul clinic:
Simptomele au intensitate diferită în funcţie de forma clinică a PTX:
• Junghi toracic ce iradiază în umăr, spre gât sau precordial (confuzie posibilă cu infarctul
miocardic); la unii bolnavi este de mică intensitate sau chiar poate lipsi, la alţi bolnavi durerea
este foarte violentă fiind însoţită de manifestări de şoc;
• Dispneea depinde de extinderea PTX: este redusă în PTX parţial, închis şi este mare la cel
deschis sau cu supapă în care se asociază de cianoză şi poate duce la asfixie;

63
• Tusea este seacă, iritativă prin reflexe plecate de la pleură; ulterior, tusea poate deveni
productivă prin staza şi încărcarea bronşică;

Examenul obiectiv decelează:

• Sonoritate crescută sau timpanism la percuţie, murmur vezicular diminuat sau abolit; matitate
bazală cu zonă timpanică deasupra în fluido-pneumotorace;
• Febra poate apărea după câteva ore mai ales dacă se asociază colecţii pleurale lichidiene.
 Examenul radiologic:
• Imagine de hipertransparenţă circumscrisă între peretele toracic şi pleura viscerală (plămânul
cu diferite grade de colabare), fără desen pulmonar vascular;
• PTX total hipertensiv evoluează cu deplasarea mediastinului de partea sănătoasă cu
comprimarea plămânului sănătos;
• Dacă există aderenţe pleurale o parte din plămân rămâne fixat la perete;
• Analiza leziunilor parenchimatoase din plămânul homolateral sau contralateral permite
obţinerea de date privind etiologia PTX. Ulterior apare un exudat în cavitatea pleurală care
prin puncţie pleurală se demonstrează a fi serofibrinos sau purulent.
 Examenul bacteriologic din lichidul pleural, spută sau din aspiratul bronşic va fi efectuat
pentru flora nespecifică şi pentru BK.

 Diagnosticul diferenţial al PTX:

1. PTX spontan idiopatic se produce prin ruperea "blebs"- urilor de la nivelul pleurei viscerale
(plămânul fiind indemn) - apare la bărbaţi tineri, fără afecţiuni respiratorii preexistente, mai ales
după eforturi fizice şi este recidivant;
2. PTX spontan secundar de etiologie netuberculoasă poate să apară ca o complicaţie în
următoarele afecţiuni: emfizemul pulmonar şi bronşita cronică, rar în astmul bronşic, abcesul
pulmonar subcortical perforat în cavitatea pleurală, chiste aeriene subpleurale rupte,
pneumoconioze şi fibroze difuze cu diferite etiologii, cancerul bronhopulmonar, traumatisme
toracice cu fracturi costale sau plăgi penetrante, mucoviscidoză, sarcoidoză, etc.;
3. Bule gigante de emfizem sau caverne gigante situate subpleural (diagnosticul diferenţial
în PTX parţial localizat) - se recomandă TC;
4. PTX iatrogen:
• Prin complicaţiile ventilaţiei mecanice (cu presiunea intermitent sau continuu pozitivă);
• După diferite manopere bioptice pulmonare - biopsia trans-traheobronşică, biopsia pleurală
şi pulmonară percutană, după toracocenteză.

 Tratamentul PTX spontan:

1. Tratament medical:
 În PTX mic, parţial, închis este posibilă rezorbţia spontană a aerului prin repaus şi tratament
etiologic şi simptomatic;
 În PTX mare:
• Exuflare cu dispozitive de aspiraţie şi tratament etiologic antituberculos;
• Tratament simptomatic - antitusiv, sedative uşoare, oxigenoterapie, antialgice;
• Se contraindică corticosteroizii (împiedică cicatrizarea breşei bronhopleurale).
2. Tratament chirurgical asociat tratamentului medical:
• În PTX recidivant după exuflare;
• În PTX pe fond de leziuni vechi scleroase parenchimatoase (plămânul nu este elastic) sau cu
leziuni cavitare extinse;
• În PTX cu fistule bronho-pleurale largi, PTX cu colecţii pleurale importante.
Procedeele chirurgicale sunt variate:
 Pleurotomie minimă cu drenaj aspirativ continuu;
 Toracotomie cu fistulectomie sau decorticare şi sutura fistulei, drenaj;

64
  Rezecţii pulmonare;
 Toracoplastie şi operaţii combinate complexe.
8. 3. Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă

În România frecvenţa pleureziei din totalul cazurilor de TB se menţine aproximativ

constant în jurul valorii de 11%. Nu s-a înregistrat o creştere a frecvenţei pleureziei TB în
legătura cu infecţia HIV/SIDA.
 Patogeneza
Pleurezia sero-fibrinoasă TB apare mai frecvent în relaţie cu TB primară şi postprimară
după instalarea stării de hipersensibilitate întârziată. Apare mai frecvent la adultul tânăr:
• Ca o complicaţie diseminativă a unei TB primare manifeste;
• Aparent primitiv prin diseminare de la o TB primară ocultă survenită cu 3-6 luni înainte;
• Ca o determinare de organ a unei TB miliare hematogene;
• Ca o complicaţie congestivă (prin hipersensibilitate) de vecinătate a unui afect primar.
Pleurezia poate apare şi în cadrul TB pulmonare secundare preexistente.

 Căile de diseminare sunt:

 Calea limfo-hematogenă este cea mai frecventă. Diseminarea poate fi izolată pe pleură sau
poate fi însoţită de diseminări oculte sau manifeste la nivelul altor organe. Aceste diseminări, în
cazul în care sunt evidenţiate constituie argumente adiţionale pentru etiologia TB a pleureziei
serofibrinoase;
 Calea limfatică retrogradă prin compresia exercitată de adenopatia de primoinfecţie;
 Prin contiguitate datorită ruperii în pleură a unui mic focar cazeos (afect primar) sau leziuni
mici corticale în TB secundară; deschiderea unei caverne cu conţinut bogat cazeos în pleură
poate duce la apariţia empiemului TB sau a unui piopneumotorace.
Factorii favorizanţi ai diseminărilor pleurale sunt frigul, traumatismele toracice,
surmenjul şi toţi factorii de risc ai îmbolnăvirii TB. Apariţia exudatului pleural este condiţionată
de existenţa unei hipersensibilităţi locale, la un organism sensibilizat anterior, la care
pătrunderea chiar a unui număr mic de bacili la nivel pleural declanşează o importantă reacţie
exudativă. Pleurezia serofibrinoasă este astfel o colecţie paucibacilară. Multiplicarea lentă a BK
face ca transformarea empiematoasă a lichidului pleural să se producă târziu în evoluţia bolii, în
afara tratamentului. Riscul de apariţie a unei TB pulmonare după o pleurezie netratată sau
incorect tratată este de 25-50% după un interval de 2-5 ani.

 Morfopatologia
Toracoscopia (pleuroscopia) şi examenul histopatologic din biopsia pleurală evidenţiază
următoarele aspecte anatomopatologice la nivelul pleurei şi plămânului în pleurezia TB:
• Pleurele parietală şi viscerală, pierd luciul, sunt congestionate, edemaţiate, cu depozite de
fibrină sub care se dezvoltă un ţesut de granulaţie cu elemente specifice; organizarea fibrinei şi
transformarea fibroasă a ţesutului de granulaţie formează aderenţe/simfize pleurale;
• Pleurele pot prezenta noduli miliari alb-gălbui-cenuşii care microscopic au structura
granulomatoasă cu necroză cazeoasă centrală a nodulului Köster;
• Exudatul pleural este serofibrinos, xantocrom sau serohemoragic;
• Plămânul subjacent prezintă atelectazie de compresie în formele exudative şi aspect cicatricial-
fibros în formele cronice; plămânul poate prezenta juxtapleural leziuni de TB activă;
• În evoluţie, ţesutul de granulaţie se organizează conjunctiv, în zonele de necroză se fixează
calciul, se formează aderenţe, cloazonări, îngroşări pleurale până la forma de pahipleurită sau
fibrotorace pleurogen (fibrozarea progresivă în profunzime a interstiţiului pulmonar) cu
broşiectazii secundare;

65
• Pleureziile exudative dignosticate precoce, evacuate şi care beneficiază de tratament
antituberculos şi antiinflamator eficient pot evolua şi către o rezorbţie completă sau cu mici
simfize (la nivelul sinusului costo-diafragmatic sau a scizurilor);
• În placardele de pahipleurită pot persista germeni şi mici zone seroase sau purulente ce
reprezintă sursa unor reactivări ulterioare.

 Tablou clinic:
Debutul pleureziei serofibrinoase poate îmbrăca diferite aspecte:
• Debutul acut este întâlnit în 2/3 din cazuri (mai frecvent la tineri) cu sindrom pleural tipic
(junghi toracic, dispnee, tuse seacă, febră) apărut în plină stare de sănătate sau precedat de un
discret sindrom de impregnare bacilară şi dureri atipice de tipul nevralgiei intercostale;
• Debutul insidios - cu sindrom de impregnare bacilară şi sindrom pleural lent instalat, mai puţin
zgomotos sau chiar asimptomatic şi evoluţie silenţioasă lung timp.
În perioada de stare odată cu creşterea exudatului durerile diminuă dar se accentuează
dispneea în relaţie directă cu parenchimul exclus de la ventilaţie din plămânul homolateral şi de
gradul tulburării ventilaţiei în plămânul contralateral (prin deplasarea mediastinului de partea
sănătoasă în colecţiile masive).

 Examenul obiectiv al aparatului respirator este sugestiv pentru diagnosticul clinic al

colecţiei pleurale:
• Inspecţia toracelui - bombarea hemitoracelui, mai ales la copii şi tineri, în colecţiile mari;
hipomobilitatea bazei hemitoracelui; retracţia hemitoracelui în colecţiile vechi, neglijate cu
pahipleurite retractile;
• Palparea toracelui - diminuarea sau abolirea vibraţiilor vocale;
• Percuţia toracelui - matitate bazală delimitată superior de o linie oblică în sus şi în afară sau
matitate suspendată în colecţiile scizurale sau închistate; submatitate de trecere corespunzătoare
colapsului plămânului adiacent şi unei lame subţiri de lichid pleural;
• Auscultaţia toracelui - frecătură pleurală în pleurite şi în faza de rezorbţie; diminuarea până la
abolire a murmurului vezicular în zona de mare cantitate de lichid pleural; suflu pleuretic în
pleureziile mici/mijlocii şi în care se combină condensarea parenchimului cu bronşii permeabile
(suflu tubar) cu "ecranarea" determinată de lama de lichid.

 Investigaţiile paraclinice necesare diagnosticului complet pozitiv şi diferenţial al pleureziei

serofibrinoase TB sunt multiple. Investigaţiile se efectuează într-o ordine ierarhică. Cele mai
utilizate investigaţii paraclinice sunt: radiografia şi TC toracică, testul tuberculinic, examenul
lichidului pleural, toracoscopia, puncţia biopsie pleurală, examenul sputei, explorări funcţionale
respiratorii, bronhoscopia, echografia toracică.

 Examenul radiografic: radiografia standard - incidenţă postero-anterior (PA) şi profil (LL)

a). În pleurita uscată: hipomobilitatea şi ridicarea diafragmului; opacitate liniară în scizuri;
b). În pleurezia exudativă liberă în marea cavitate pleurală:
• Colecţii mici: hipomobilitatea şi ridicarea diafragmului; opacitate omogenă în sinusul costo-
diafragmatic, deplasabilă spre lateral cu modificarea poziţiei bolnavului în decubit lateral; pe
radiografia de profil - conturul superior al opacităţii este un menisc concav superior;
• Colecţii mijlocii (1000-1500 ml): opacitate bazală ce ocupă 1/3 din hemitorace, omogenă,
şterge conturul diafragmului, de formă triunghiulară, cu baza la diafragm, o margine la perete şi
alta concavă ce priveşte supero-medial şi se prelungeşte cu o opacitate lamelară pe peretele
lateral al toracelui spre axilă. Intensitatea opacităţii este mai mare la bază şi descreşte progresiv
în sus. Radiografia de profil evidenţiază o opacitate cu marginea concavă superior. Pleurezia
serofibrinoasă TB este de regulă unilaterală.

66
• Colecţiile pleurale masive: opacitate intensă ce cuprinde întreg hemitoracele, cu păstrarea
unei transparenţe doar la nivelul vârfului cu împingerea mediastinului de partea opusă şi
coborârea diafragmului.
c). Pleureziile închistate - opacităţi de regulă fusiforme sau în bandă la nivel apical, axilar,
submamar, scizural, mediastinal, diafragmatic, nedeplasabile cu modificarea poziţiei bolnavului.
Examenul radiografic poate evidenţia (după evacuarea colecţiei) leziuni diverse
parenchimatoase (noduli, infiltrate, miliară, caverne) sau adenopatia de primoinfecţie ceea ce
creşte probabilitatea etiologiei TB a colecţiei.
 Echografia şi tomografia computerizată (TC)
 Nu sunt explorări de rutină, ele sunt indicate pentru diagnosticarea colecţiilor pleurale
închistate şi asocierii revărsatelor pericardice;
 TC poate evidenţia micile zone de cavitaţie invizibile pe radiografia standard şi aduce
informaţii pentru diagnosticul diferenţial al pleureziilor (tumori bronhopulmonare, adenopatii
mediastinale, chiste hidatice, mezotelioame).

 Testul tuberculinic poate fi negativ (în 10-30%) sau slab pozitiv în primele săptămâni de
boală (perioadă antealergică) dar el poate deveni pozitiv chiar hiperergic (salt tuberculinic) pe
măsura regresiunii exudatului şi a eficienţei tratamentului. Repetarea testului se va face după 1
lună de la primul test care a fost negativ.

 Examenul lichidului pleural. Puncţia evacuatorie a lichidului pleural se recomandă în

toate cazurile pentru:
• combaterea insuficienţei respiratorii din colecţiile semnificative;
• analiza diagnostică a lichidului;
• eliminarea exudatului fibrinos leucocitar pentru evitarea organizărilor fibroase şi
pahipleurizare.
În scop diagnostic se efectuează 4 categorii de investigaţii:
1). Examenul macroscopic al lichidului pleural evidenţiază un lichid serofibrinos, xantocrom,
sau serohemoragic 6-10%. Lichidul devine tulbure - pioid în pleureziile neglijate, vechi,
închistate când s-a realizat transformarea empiematoasă a colecţiei.
2). Examenul biochimic al lichidului pleural
• Exudatul din pleurezia TB prezintă caracteristici biochimice ce îl diferenţiază de transudat: r.
Rivalta pozitivă, proteinopleuria >3g%ml, densitatea lichidului >1016, LDH pleural/LDH
plasmatic > 0,6;
• Glicopleuria este sugestivă pentru o infecţie bacteriană (inclusiv TB) la valori scăzute faţă de
glicemie aprox. 40-60mg% (raport glicopleurie/glicemie à jeun <0,5). De regulă glicopleuria în
TB este cuprinsă între 40-90mg% (dar aceste valori pot fi regăsite şi în etiologia bacteriană,
neoplazică sau cardiovasculară). Glicopleuria crescută >100mg% scade mult probabilitatea
etiologiei TB;
• Acidul lactic crescut, pH-ul pleural scăzut (<7,3) cresc probabilitatea etiologiei TB;
• Adenozin deaminaza (ADA - enzimă ce se găseşte predominent în LyT) pare a avea o mare
sensibilitate şi specificitate; este crescută în pleurezia TB (>70U/L probabilitatea este maximă),
pleurezia reumatoidă şi în emfizemul pulmonar. La valori <40U/L, mai probabil pacientul nu
are pleurezie TB;
• INF este mult crescut >2 U/ml (valori medii în TB de 90U/ml);
• Raportul lizozim pleural /lizozim plasmatic >2.
• Explorări imunologice:
• Detecţia Ag micobacteriene prin utilizarea Ac specifici antimicobacterieni (metode
imunoenzimatice ELISA: sensibilitate 80%, specificitate 97%), prin aglutinarea
particulelor de latex sau hemaglutinare pasivă inversă, reprezintă metode moderne cu
rezultate încurajatoare în prezent. Aceste metode nu au intrat în practica curentă.

67
 • Detecţia Ac antimicobacterieni în lichidul pleural, cu Ag micobacteriene înalt
purificate are o sensibilitate încă modestă dar reprezintă un domeniu de continuă
cercetare.
3)Examenul bacteriologic al lichidului pleural confirmă rar etiologia datorită pauci-
bacilarităţii lichidului. Examenul microscopic este pozitiv foarte rar iar cultura pozitivă în 15%;
examinările bacteriologice efectuate în condiţii tehnice de vârf permit confirmarea până la 40-
50%. Sensibilitatea şi viteza de obţinere a culturilor pozitive poate fi îmbunătăţită prin utilizarea
sistemelor de medii BACTEC sau a metodelor biologiei moleculare (PCR, ADN Fingerprinting)
ce pot evidenţia cantităţi mici de bacili şi sunt superioare culturii.
4)Examenul citologic al lichidului pleural evidenţiază Ly >75%; evidenţierea >90-95% Ly
este foarte sugestivă pentru TB. Prezenţa PMN este posibilă în primele zile care urmează
apariţiei pleureziei. Prezenţa Eo este neobişnuită în TB, astfel că o eozinofilie >10% exclude
etiologia TB. Absenţa sau numărul mic (<2,5% globule albe) de celule mezoteliale este
sugestivă pentru TB.

 Biopsia pleurală şi toracoscopia. Biopsia pleurală efectuată "orbeşte" cu ac Cope sau

Abrams sau biopsia multiplă "ţintită" după vizualizarea pleurelor prin toracoscopie
(pleuroscopie) reprezintă investigaţiile cu randamentul cel mai ridicat pentru confirmarea
etiologică. Din biopsie se efectuează atât un examen bacteriologic (microscopia pozitivă în
30% din cazuri, cultura pozitivă până la 50-90 % din cazuri) cât şi un examen histopatologic
care evidenţiază foliculii TB în 60-80% din cazuri.

 Examenul bacteriologic al sputei. Deşi aportul examenului bacteriologic al sputei este mic
- pozitivitate <30%, mai ales în cultură, el trebuie efectuat sistematic cu precădere în formele
care prezintă leziuni parenchimatoase vizibile radiologic.

 Explorările funcţionale respiratorii nu oferă informaţii privind etiologia pleureziei dar

precizează diagnosticul funcţional. Disfuncţia ventilatorie este de tip restrictiv, de o gravitate ce
depinde de cantitatea revărsatului pleural, de repercursiunile acestuia asupra plămânului
comprimat, ca şi de prezenţa leziunilor parenchimatoase. Investigaţia funcţională este
recomandată pentru evaluarea deficitului funcţional restant în faza sechelară şi în mod obligator
în cadrul indicaţiilor tratamentului chirurgical.

 Bronhoscopia este indicată pentru diagnosticul diferenţial, în cazurile de pleurezii trenante

sau recidivante la care nu s-a decelat cauza. Bronhoscopia poate evidenţia după caz
macroscopic sau din prelevate (aspirat bronşic, brosajul mucoasei, biopsia mucoasei, LBA) prin
investigaţiile cito-histologice şi bacteriologice, diferite afecţiuni bronhopulmonare care
evoluează cu pleurezie trenantă: neoplasm bronhopulmonar, metastaze, TB, infecţii
bronhopulmonare, colagenoze.

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB

1. Criterii de certitudine:
• Examen bacteriologic - prezenţa BK la examen direct sau cultură în spută, lichid pleural sau
în ţesutul pleural obţinut prin biopsie pleurală percutană, toracoscopie sau toracotomie;
• Examen histopatologic - prezenţa de granuloame TB specifice în prelevatele pleurale
obţinute prin puncţie biopsie pleurală, toracoscopie sau toracotomie.
2. Criterii de probabilitate:
• Vârsta tânără <40 de ani (clasic), dar se întâlnesc frecvent cazuri >40 de ani;
• Antecedente personale de TB pulmonară sau contaminare recentă cu BK;
• Context clinico-radiologic sugestiv pentru TB activă;
• Test tuberculinic pozitiv sau care devine pozitiv după câteva săptămâni de tratament;

68
• Exudat pleural: lichid clar, bogat în Ly (>75%) şi sărac în celule mezoteliale <2,5%,
glicopleurie <80 mg%, ADA crescută >70 U/L, IFN mult crescut >2 U/ml, lizozim pleural
/lizozim plasmatic >2;
• Evoluţie nefavorabilă sub antibiotice nespecifice, favorabilă sub tratament strict antituberculos
dar frecvent cu sechele anatomice şi funcţionale.

Diagnosticul diferenţial al pleureziei serofibrinoase TB se impune în cazurile neconfirmate

bacteriologic sau histopatologic. Criteriile principale de diferenţiere ale pleureziilor
netuberculoase sunt următoarele:
1) Pleurezii neoplazice:
• Vârsta mai înaintată de apariţie (clasic >40 de ani);
• Colecţie unilaterală sau bilaterală, moderată;
• Posibil semne clinice ale focarului neoplazic primar bronhopulmonar sau extratoracic sau
hemopatii maligne. Dacă sunt prezente aceste simptome sunt pe primul plan;
• Debut insidios, evoluţie cronică, “pleurezii de nesecat” recidivante după puncţii repetate;
• Examenul radio-tomografic pulmonar efectuat după evacuarea colecţiei evidenţiază frecvent
imaginea tumorii pulmonare (centrohilar sau periferic primitiv bronho-pulmonar, metastaze,
mezoteliom, etc.);
• TC creşte randamentul diagnostic al tumorii pulmonare sau pleurale şi a adenopatiilor
metastatice; TC alături de echografia abdominală permite investigarea organelor abdominale;
• Lichidul pleural este un exudat frecvent serohemoragic, alcalin, cu glucoză de regulă normală,
cu IFN foarte scăzut <2U/ml, cu examen citologic pozitiv cu celule neoplazice Cito IV-V în
aproximativ 50%, mezotelii distruse sau displazice;
• Biopsia pleurală - examen histopatologic pozitiv în 50-70% (randamentul depistării creşte prin
biopsii repetate sub pleuroscopie sau biopsie chirurgicală);
• Particularităţi biochimice cu valoare de "markeri tumorali": acid hialuronic în cantitate mare în
mezotelioame, LDH foarte crescut, celule Sternberg Reed în limfomul Hodgkin, frotiu sugestiv
în leucemii, plasmocitom, etc.;
• Bronhoscopia pozitivă în tumorile centrohilare, citologia poate fi pozitivă din LBA în tumorile
periferice;
• Biopsia ganglionară din adenopatiile periferice şi biopsie de măduvă osoasă în hemopatiile
maligne.
2) Pleurezii bacteriene:
• Context clinico- radiologic şi uneori epidemiologic, de pneumonie acută bacteriană;
• Colecţie unilaterală cu tendinţă la închistare, cu caracter de exudat serocitrin la început apoi
puriform cu predominanţa PMN alterate în frotiul din sediment;
• Glicopleurie şi pH scăzut; LDH mult crescută;
• Izolarea agentului bacterian din lichid şi/sau spută sau a Ag solubile din exudat sau sânge;
• Posibil hemocultură pozitivă, tablou sanguin cu creşterea PMN;
• Puncţia biopsie pleurală este contraindicată;
• Răspuns favorabil la antibiotice nespecifice.
3) Pleurezii virale sau cu Mycoplasme:
• Context epidemiologic, episod infecţios respirator cu debut acut recent - frisonete, febră, tuse
seacă, curbatură, cefalee;
• Examenul radiologic- pneumonie interstiţială acută de tip viral, +/- adenopatii hilare;
• Exudat în mică cantitate, serocitrin, unilateral, spontan regresiv, uneori doar pleurită, alteori
pleuropericardită;
• Multiple celule mononucleare, glicopleuria de regulă egală cu glicemia;
• Izolarea virusurilor sau a Mycoplasmelor în lichidul pleural sau spută sau izolarea Ag
microbiene, reacţii serologice pozitive.
4) Pleurezii cardiace:

69
Pleurezia din insuficienţa cardiacă
• Vârsta de regulă mai înaintată, istoric/examen clinic sugestiv pentru cardiopatii şi
insuficienţă cardiacă globală;
• Colecţie unilaterală (dreaptă) rar bilaterală cu debut insidios, volum mic al colecţiei fără
context infecţios;
• Examenul radiologic evidenţiază colecţia, alături de staza pulmonară şi cardiomegalie;
• Modificări EKG;
• Lichidul este un transudat, biopsia este contraindicată în tratamentul anticoagulant;
• Resorbţie sub tratament etiologic al cardiopatiei alături de cardiotonice şi diuretice.
Pleurezia din pericardita constrictivă:
• Se produce prin creşterea presiunii capilare pulmonare şi sistemice;
• Colecţia este un transudat.
„Post cardiac injury syndrome” şi sindromul Dressler post infarct miocardic:
• Apare după injurii la nivelul pericardului, miocardului - din infarctul miocardic, chirurgia
cardiacă, instalare de pace-maker, traumatisme toracice, By pass coronarian, etc.;
• Are un substrat imunologic, corelându-se cu valori mari ale Ac antimiocard la 2-3 săptămâni
de la infarct dar oricând între ziua 1 şi 1 an;
• Pleurezie este frecvent bilaterală sau mai ales în stânga, cu pericardită asociată;
• Lichidul pleural - exudat cu PMN, Ly, mezotelii, Ph normal, glucoza normală;
• Trebuie exclusă recidiva de IMA, tromb-embolismul pulmonar, insuficienţa cardiacă;
• Tratament - favorabil cu antiinflamatoare comune iar în cazuri severe corticoterapie.
5) Embolia pulmonară:
• Vârsta medie sau avansată, prezenţa factorilor de risc tromb-emboligen;
• Simptomatologie clinică evocatorie: junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse hemoptoică,
semne de cord pulmonar acut, subicter, subfebră;
• Examenul radiologic poate evidenţia aspecte infiltrative de tipul infarctului pulmonar;
• Exudatul este unilateral, mic, serocitrin/serohemoragic, bogat în hematii, fibrină, PMN şi Eo;
• Scintigrafia pulmonară şi angiografia pulmonară pot confirma embolia pulmonară, iar
ecografia Doppler, pletismografia de impedanţă, precizează diagnosticul de tromboză venoasă.
6) Pleurezii de cauze subdiafragmatice:
 Supuraţii subfrenice:
• Context clinic de proces infecţios (abces subfrenic, chist hidatic hepatic, perforaţii gastro-
intestinale, supuraţii perirenale, intervenţii chirurgicale recente, abces hepatic);
• Colecţiile sunt localizate frecvent în dreapta;
• Echografia toraco-abdominală şi TC stabileşte localizarea procesului;
• Lichidul este sero-purulent, bogat în PMN şi flora nespecifică pozitivă;
• Evoluţia este favorabilă sub tratamentul etiologic şi drenaj chirurgical.
 Ciroze hepatice:
• Context clinico-biologic de ciroză hepatică decompensată vascular cu hipoproteinemie ce
favorizează transudarea;
• Echografia abdominală evidenţiază ascita şi modificările hepatice, hipertensiunea portală;
• Transudatul pleural este citrin sau serohemoragic, mai frecvent în dreapta;
• Citologia pleurală este săracă, cu predominanţa mezoteliilor;
• Tratamentul este cel al bolii de bază, asociat diuretice şi restricţie de sare.
 Pleurezii de origine pancreatică:
• Context clinic de pancreatită acută /cronică, tumori pancreatice, pseudochiste pancreatice;
• Echografia şi TC abdominală precizează afectarea pancreatică;
• Exudat serocitrin sau serohemoragic predominant în stânga, cu amilazopleurie crescută faţă
de valorile amilazelor sanguine, predomină PMN;
• Evoluţie fără sechele sub tratament etiologic şi antiinflamator.
 Scleroterapia varicelor esofagiene:

70
• Scleroterapia pe cale endoscopică este principala terapie pentru sângerările datorate varicelor
esofagiene din ciroza hepatică. Manopera se poate complica cu pleurezie prin inflamaţie
determinată de substanţa sclerozantă.
• Pleurezia este mică, uni/bilaterală, LDH crescut, proteine scăzute, amilaza salivară crescută.
 Perforaţia esofagiană:
• Pleurezia apare după manopere de esofagoscopie, după inserţia sondei Blackmore -
Sengstaken, ingestie de corpi străini, în tumorile esofagiene, intubaţia gastrică, traumatisme
toracice, chirurgia toracică, după vomismente;
• Pleurezia este brusc instalată, cu dureri toracice, emfizem subcutanat, hematemeză, dispnee;
• Testul de elecţie - dozarea amilazei salivare din lichidul pleural - creşte la două ore;
• pH <7 sau 6; sunt prezente în lichidul pleural celule scuamoase sau particule alimentare;
• Tratamentul este chirurgical asociat cu doze mari de antibiotice (parenteral).
7) Pleurezii de origine renală:
 Sindromul nefrotic:
• Colecţii bilaterale, transudate, prin hipoproteinemie şi hiperproteinurie;
• Tratamentul vizează creşterea proteinemiei şi scăderea proteinuriei.
 Pleurezia din glomerulonefrita acută la copii:
• Apare prin hipervolemie şi hipertensiune venoasă sistemică.
 Pleurezia uremică:
• Apare în 3% ca pleurezie sau pleurită, se asociază cu pericardita în 50% din cazuri;
• De regulă unilaterală, dar poate fi bilaterală în 20%, volum mediu, regresivă prin dializă;
• Apariţia şi importanţa pleureziei nu este corelată cu gradul uremiei;
• Lichidul este exudat, serohemoragic, cu glucoză normală şi predominenţa Ly.
 Pleurezia din dializa peritoneală:
• Apare prin mecanisme identice cu cele din ciroza hepatică;
• Lichidul este un transudat cu aceeaşi compoziţie cu a lichidului de dializă.
8) Pleurezii cu eozinofile:
• Exudatul este serofibrinos sau serohemoragic în cantitate mică sau medie, uni/sau bilateral,
conţine Eo >10%; acompaniază diferite boli şi sindroame clinice: sindromul Lőffler din
parazitoze, astmul bronşic, hemopatiile maligne, neoplasmul bronhopulmonar, reacţii la
medicamente, colagenoze, vasculite, traumatisme toracice, infarctul pulmonar, etc..
9) Pleurezia reumatismală:
• Context clinic de reumatism articular acut;
• Colecţia este mică, uni/sau bilaterală, exudatul serocitrin sau serofibrinos, citologia nespecifică
cu predominanţa mezoteliilor şi cu un număr moderat de granulocite şi Ly;
• Evoluţia este favorabilă, rapid sub tratamentul etiologic şi cortizonice.
10) Pleurezii din colagenoze:
 Lupusul eritematos sistemic
• Polivisceropatie (poliartrită, cardită, afectare renală, hepatică, pulmonară interstiţială,
pancitopenie, adenopatie, neuropatie, manifestări cutanate, fotosensibilitate, etc.);
• Examenul radiologic evidenţiază colecţia şi uneori asocierea cu o pericardită exudativă mică
sau adezivă şi afectare interstiţială pulmonară;
• Exudatul este mic, mai frecvent unilateral dar şi bilateral, serocitrin sau serohemoragic; cu
PMN în faza acută şi cu Ly şi mezotelii în formele trenante; poate conţine celule lupice, Ac
antinucleari, complement scăzut; glucoza şi LDH sunt normale;
• Examinările imunologice din ser evidenţiază prezenţa de Ac antinucleari (AAN), celule lupice,
false reacţii pentru lues; hemograma evidenţiază anemie hemolitică, limfopenie, trombopenie.
 Poliartrita reumatoidă
• Apare mai frecvent la bărbaţi, cu poliartrită reumatoidă cunoscută;
• Pleurezia are volum mic sau mediu, este unilaterală sau alternativ bilaterală, pe un fond de
pneumonie interstiţială, asociată cu alte polivisceropatii, inclusiv pericardită;

71
• Exudatul este serocitrin, opalin sau turbid (chiliform) datorat unor cantităţi mari de colesterol,
celule 20.000/mm3, glucoza scăzută mult <30mg%, LDH >700UI/L, pH <7,2, factorul
reumatoid la titruri mari >1:320, C3 scăzut;
• Pleuroscopia poate evidenţia noduli reumatoizi;
• Tratamentul este favorabil cu antiinflamatorii steroidiene.
11) Pleurezia din sarcoidoză
• Coexistă cu determinări extensive toracice sau extratoracice;
• Rar, transudat sau exudat frecvent bilateral;
• IDR2PPD negativ, angiotensin-convertaza serică şi din LBA crescută;
• Puncţia biopsie - granuloame pleiomorfe necazeificate;
• Tratamentul cu corticoizi este favorabil.
12) Pleurezia din hipersensibilitatea la droguri
• Apare după variate droguri: nitrofurantoin, dantrolene, bromcriptină, amiodaronă,
procarbazină, metrotexat, methisergit, hidralazină, isoniazidă, etc.;
• Exudatul este mic, uni sau bilateral, bogat în PMN, Eo şi Ly;
• Radiografia poate asocia infiltrate parenchimatoase pulmonare;
• Se resorbe după excluderea drogului sau după o cură scurtă de corticoizi.
13) Pleurezia după expunerea la radiaţii
• Apare după radioterapia toracică pentru neoplasm mamar, bronhopulmonar sau a limfoamelor
mediastinale;
• Se asociază cu pneumonie radică interstiţială, este unilaterală de partea iradierii;
• Lichidul este exudat, în cantitate mică, cu multe mezotelii.
14) Sindromul Meigs
• Tumoră ovariană solidă benignă sau chiste de ovar sau tumori cu grad mic de malignitate fără
metastaze sau tumori benigne uterine;
• Ascită şi colecţie pleurală mai ales în dreapta, în 80%;
• Lichidul este exudat, ocazional sanguinolent, cu puţine celule, cu citologie negativă;
• Laparotomia cu ablaţia tumorii (examen histopatologic pentru eventualele metastaze);
pleurezia şi ascita se remit după 2 săptămâni.

 Tratamentul pleureziei serofibrinoase TB

1. Tratamentul etiologic cu antibiotice antituberculoase

Este precedat de puncţia evacuatorie care îndepărtează de la nivelul pleurei lichidul
exudat bogat în celule inflamatorii şi în fibrină fapt ce scade riscul organizării fibroase,
ameliorează ventilaţia permiţând expansiunea pulmonară şi exclude chiar o anumită cantitate de
germeni. Puncţia pleurală efectuată precoce permite şi efectuarea investigaţiilor necesare pentru
diagnostic. Tratamentul cu antibiotice nu diferă de tratamentul TB active şi este standardizat.
2. Tratamentul antiinflamator cu corticosteroizi este recomandat dacă diagnosticul etiologic
este sigur (altfel poate masca prin evoluţia iniţial favorabilă a cazului o altă etiologie întârziind
diagnosticul acesteia):
 Administrarea corticoizilor este precoce în faza exudativă şi sub acoperire de antibiotice
antituberculoase (acţiunea antiinflamatoare încetează în faza constituirii sechelelor fibroase);
 Efectele benefice ale corticoizilor se datorează acţiunii lor pe toate fazele inflamaţiei: efect
antiexudativ, efect antiproliferativ celular şi antichemotactic, antinecrotic, stabilizator de
membrane celulare şi ale lizozomilor, inhibitor al reacţiilor fibroblastice);
 Doza recomandată este 30-40 mg/zi echivalent de Prednison, 3-4 săptămâni cu scădere
progresivă cu 5 mg la 3-4 zile;
 Reapariţia lichidului după întreruperea corticoterapiei este posibilă chiar în prezenţa unui
diagnostic şi tratament corect (având în vedere faptul că inflamaţia TB este cronică iar
debacilizarea se realizează lent) şi necesită continuarea tratamentului cu dozele iniţiale.

72
3. Tratamentul simptomatic - antialgice, antitusive, antitermice;
4. Kineziterapia trebuie făcută sistematic după defervescenţă; este foarte utilă în prevenirea
sechelelor fibroase de tipul simfizelor pleurale şi pahipleuritelor; previne fixarea pleurelor,
accelerează rezorbţia lichidului, ameliorează ventilaţia pulmonară şi oxigenarea, are efect tonic
asupra psihicului bolnavului crescând gradul de cooperare al acestuia la tratament şi încrederea
în vindecare, creşte apetitul. Constă în gimnastică respiratorie specifică: inspir şi expir profund,
utilizarea diferitelor grupe ale musculaturii respiratorii, respiraţie abdominală, flectări şi rotaţii
ale trunchiului, gimnastică pentru întregul corp sub coordonarea unui specialist în cultură fizică
medicală.

8.4. Empiemul pleural tuberculos

 Mecanism de apariţie
Pleurezia purulentă TB, empiemul TB, apare prin:
• Transformarea purulentă a unei pleurezii serofibrinoase neglijate, netratate;
• Perforarea unei caverne superficiale la nivelul pleurei cu deversarea unei mari cantităţi de
cazeum şi germeni;
• Contaminarea din vecinătate (ex. de la o TB osteoarticulară).
 Morfopatologic, pleura este îngroşată, prezintă aderenţe multiple între care există pungi
închistate pline cu exudat cazeos; pot exista fistule pleuro-pulmonare sau pleuro-cutanate;
 Tabloul clinic este cel al TB cavitare la care se adaugă elementele sindromului pleural şi
semne de intoxicaţie bacilară - anemie, caşexie, degete hipocratice, eventual amiloidoză în
formele neglijate.
 Tratamentul empiemului TB vizează măsuri complexe medicale şi chirurgicale:
1. Tratamentul medical: tratament antituberculos cu regimuri standard de antibiotice,
tratament igieno-dietetic şi simptomatic;
2. Tratamentul chirurgical este totdeauna recomandat pentru excluderea colecţiei purulente;
 Intervenţii minore: pleurotomie cu drenaj aspirativ şi spălături pleurale cu soluţii de
antiseptice dar şi instilarea locală de antibiotice antituberculoase;
 Intervenţii majore: decorticare pleurală cu desfiinţarea pungilor de empiem închistat,
decorticare cu toracoplastie, exereze lobare sau pneumectomie (când plămânul subjacent este
puternic compromis). Tratamentul chirurgical major va fi precedat de numeroase investigaţii:
bronhoscopie, bronhografie, fistulografie, investigare funcţională respiratorie (pe plămân
separat) pentru evidenţierea rezervelor funcţionale respiratorii, investigarea funcţională cardiacă,
renală, hepatică. Momentul operator va fi ales în condiţii de stabilizare a procesului TB după un
tratament local al pungii de empiem şi după o perioadă de tratament general cu antibiotice
antituberculoase.
3. Kinetoterapia postoperatorie este obligatorie pentru recuperarea funcţională precoce.

8.5. Diseminările hematogene

Diseminările hematogene sunt mai rare în cadrul TB secundare datorită tendinţei de

limitare a leziunilor prin fibroză, dar sunt posibile atunci când există diferiţi factori de scădere a
imunităţii celulare. Prin diseminări hematogene se produce extensia TB la nivelul unor organe
extrarespiratorii: seroase (meninge, pleură, peritoneu, sinovială), aparat osteoarticular, aparat
urogenital, corticosuprarenală, ganglioni, tegument, ficat, splină, etc..

8.6. Supuraţii secundare cu floră nespecifică sau fungi

Cavernele TB largi cronicizate (prin absenţa tratamentului sau cu eşec repetat la

tratament) se pot suprainfecta cu floră nespecifică (mai ales germeni Gram negativi sau

73
anaerobi) sau fungi (Aspergillus). Prezenţa bronşiectaziilor preexistente sau secundare leziunilor
de TB bronşică favorizează suprainfecţia.
Aspectul clinic al expectoraţiei se modifică, aceasta luând caracterul expectoraţiei din
supuraţiile cronice - sputa este în mare cantitate, se elimină pe tot parcursul zilei, are frecvent un
caracter fetid, se stratifică, devine hemoptoică “murdară”.
Acest tablou clinic necesită investigaţii bacteriologice suplimentare pentru flora
nespecifică, examen micologic şi tratament antibiotic nespecific asociat tratamentului
antituberculos, ţintit, conform antibiogramei.

8.7. Distrofia buloasă şi bronşiectazii secundare TB

TB secundară cu evoluţie cronică se asociază de leziuni de distrofie buloasă

perilezională şi difuză la care participă şi efectul unor droguri antituberculoase. Fenomenele sunt
mai exprimate la fumători. Bronşiectaziile secundare TB se datorează următorilor factori:
• leziunilor de TB bronşică;
• inflamaţiei cronice de vecinătate care cuprinde şi structurile parietale ale bronşiilor cu
diminuarea tramei elastice;
• proceselor de remaniere fibroasă de vecinătate (parenchimatoase sau de la nivelul
pleurei) care determină tracţiuni la nivelul pereţilor bronşici şi decalibrarea bronşiilor.
Bronşiectaziile posttuberculoase se localizează mai frecvent la nivelul lobilor superiori,
caz în care sunt puţin simptomatice, sau la nivelul blocurilor de scleroză densă şi în fibrotorace.

8.8. Amiloidoza

Amiloidoza este o tulburare a metabolismului proteic care apare în inflamaţiile

supurative cronice, în TB cavitară neglijată înveterată sau în empiemele cronice TB. Distrofia
amiloidă se caracterizează prin depunerea unei substanţe - amiloidul (colorabile cu roşu de
Congo) în interstiţiul conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale epiteliilor sau la nivelul
fibrelor musculare. Sunt afectate diferite parenchime: inimă, rinichi, splină, ficat, suprarenale,
pancreas dar şi tractul digestiv, piele, muşchi scheletici şi nervi.
Decelarea imunglobulinelor la nivelul matricei amiloidului ridică suspiciunea implicării
unor dereglări induse imunologic. Depozitarea maselor de amiloid creează grave prejudicii
anatomice şi funcţionale organelor afectate: nefroză amiloidică, diabet zaharat, cardiomiopatie,
neuropatie periferică, etc.. Decesul în aceste cazuri se datorează nu atât direct TB cât
insuficienţelor pluriorganice secundare amiloidozei. Diagnosticul de certitudine se bazează pe
examenul histopatologic din biopsia gingivală, rectală, renală sau hepatică.

8.9. Tuberculoza laringiană şi intestinală secundare tuberculozei pulmonare cavitare

TB laringiană sau intestinală apar ca o complicaţie în cursul TB pulmonare cavitare

intens bacilifere prin mecanism direct de însămânţare a micobacteriilor, prin trecerea repetată a
expectoraţiei la nivelul laringelui, respectiv prin înghiţirea sputei bacilifere în tubul digestiv.
TB laringiană asociază la simptomele generale ale TB şi la cele pulmonare - disfonie
trenantă progresivă, dureri laringiene cu iradiere otică, disfagie. Bolnavul se prezintă de regulă
în serviciul de ORL unde la examenul laringoscopic se evidenţiază leziuni infiltrativ - ulcerative
şi leziuni proliferative - fibroase "pseudotumorale" (este necesară biopsia din mucoasa laringelui
pentru diagnosticul diferenţial cu neoplasmul laringian, mai ales în formele granulomatos
vegetante). Examenul radiologic pulmonar şi examenul bacteriologic al sputei (pozitiv pentru
BK) pledează pentru etiologia TB a laringitei.
TB intestinală prezintă un tablou clinic dominat de dureri abdominale, tulburări de
tranzit (constipaţie alternând cu diaree sau chiar sindrom subocluziv), scaune patologice

74
conţinând mucus, cazeum şi sânge. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin intermediul
investigaţiei radiologice cu substanţă de contrast a intestinului (evidenţiază zone dilatate
alternând cu stricturi etajate mai ales la nivelul ileonului terminal), echografia abdominală,
explorări endoscopice şi prin examenul bacteriologic al materiilor fecale.
Tratamentul este identic cu cel din TB pulmonară, la care se adaugă corticoterapie
pentru ameliorarea rezorbţiei leziunilor exudative şi limitarea sechelelor fibroase.

8.10. Tulburări endocrine şi metabolice

Tulburările endocrine pot să însoţească evoluţia cronică a unei TB secundare. Apar

mai frecvent insuficienţe funcţionale la nivelul gonadelor (ex. amenoree), insuficienţă cortico-
suprarenală, insuficienţă tiroidiană sau pancreatică. Aceste modificări se datorează stării cronice
de consumţie cu tulburări metabolice, existenţei focarelor pulmonare de infecţie cronică dar şi
unor posibile diseminări hematogene la nivelul glandelor endocrine.
Tulburările metabolismului intermediar proteic, glucidic, lipidic şi vitaminic se
datorează variatelor carenţe, stării toxice inflamatorii din infecţia cronică, alterărilor hepatice,
renale şi gastrointestinale. Pentru remedierea acestor tulburări bolnavii de TB necesită un aport
suplimentar de substanţe nutritive, suplimentare vitaminică, trofice hepatice şi anabolizante.

8.11. Afectarea funcţiei respiratorii

Afectarea funcţiei respiratorii în TB pulmonară este de tip restrictiv sau mixt restrictiv şi
obstructiv şi se produce mai ales în formele fibro-cavitare extinse şi cronicizate.
Spirometria permite caracterizarea disfuncţiei ventilatorii:
Disfuncţie ventilatorie restrictivă - scade capacitatea vitală CV;
Disfuncţie ventilatorie mixtă - scade atât CV cât şi VEMS, PEF;
Asocierea disfuncţiei ventilatorii obstructive apare mai ales la bolnavii de TB care
prezintă şi bronşită cronică obstructivă sau emfizem înainte de suprapunerea TB (care agravează
leziunile) legat de consumul cronic de tutun.
Insuficienţa respiratorie de cauză pulmonară se numeşte insuficienţă pulmonară.
Cuantificarea acesteia se face prin intermediul dozării gazelor sanguine:
 PaO2 scade <60 mmHg;
 PaCO2 este normală (eliminarea CO2 se face prin hiperventilaţie compensatorie în
teritoriile indemne) sau crescută dacă se asociază hipoventilaţia alveolară.
Clinic simptomele insuficienţei pulmonare se datoresc hipoxemiei şi parţial hipercapniei:
 Dispnee cu polipnee, cianoză caldă;
 Encefalopatie respiratorie - prin hipercapnie (cefalee, inversarea ritmului veghe - somn,
agitaţie alternând cu somnolenţă, dezorientare, tulburări de memorie, confuzie la PaCO2 de
80mmHg, comă);
 Tahicardie şi hipertensiune arterială;
 Poliglobulie secundară hipoxemiei cronice;
 Hipersudoraţie, hipersecreţie gastrică, hipersecreţie seroasă bronşică.
Insuficienţa pulmonară este:
 Latentă - hipoxemia apare numai în efortul fizic, o lungă perioadă de timp (prin capacitatea
plămânului restant de a se adapta la condiţiile excluderii unor regiuni de la ventilaţie şi
schimburile gazoase);
 Manifestă:
o Compensată - hipoxia apare şi în repaus dar este menţinută la un nivel constant;
o Decompensată - alterarea PaO2 şi eventual a PaCO2 progresează rapid.
Insuficienţa respiratorie din TB avansată este cronică dar se poate complica cu
exacerbări acute prin suprapunerea unor condiţii agravante: pleurezii masive, pleuro-

75
 pericardite, PTX, diseminare miliară, hemoptizie, suprainfecţii bacteriene nespecifice,
trombembolism pulmonar.
8.12. Cordul pulmonar cronic

Cordul pulmonar se defineşte ca hipertrofia ventriculului drept datorată unor boli

pulmonare sau ale vaselor pulmonare.
TB cronicizată poate determina cord pulmonar cronic prin următoarele mecanisme:
 Reducerea parenchimului pulmonar (inclusiv a vaselor pulmonare) prin leziuni exudativ -
proliferative, necroze cazeoase, leziuni fibroase, rezecţii postoperatorii, toracoplastii, leziuni de
distrofie buloasă, pahipleurite extinse, cifoscolioze prin retracţii sau prin Morbul Pott;
 Patogeneza afectării cardiace secundare bolii respiratorii cronice:
• Hipoxemia persitentă duce iniţial la hipertensiune arterială funcţională, ulterior se adaugă
hipertensiunea organică produsă prin muscularizarea mediei şi prin distrugerea vaselor;
• Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) determină retrograd hipertrofia ventricului drept
(HVD), iar apoi dilatarea cu insuficienţa ventricului drept (IVD);
• Hipoxemia cronică determină şi în mod direct deteriorarea funcţiei ventriculare.
Stadiile cordului pulmonar cronic (CPC) sunt următoarele:
 St. I - Afecţiune respiratorie aparent izolată cu HTAP
 St. II - CPC compensat asociază şi HVD
 St. III - CPC decompensat asociază dilatarea şi IVD.
 Stadiul I - evidenţierea clinico-radiologică a bolii respiratorii cronice + HTAP
Clinic:
 Ameţeli, sincopă tusivă sau la efort, accentuarea zgomotului II cardiac în focarul pulmonar;
Radiologic:
 Pulsaţii ample ale arterei pulmonare AP;
 Discrepanţă între hilii măriţi, opaci, amputaţi (prin creşterea diametrului AP) şi parenchimul
hipertransparent cu tramă vasculară periferică redusă;
 Bombarea arcului II stâng al conturului imaginii cardiovasculare;
 Creşterea diametrului AP >16 mm - evidenţiere echocardiografică;
EKG: semne de încărcare AD , "P " pulmonar în DII-III, V1, V2;
Cateterismul AP: Presiunea AP - PAP 25 mmHg (VN 10-15 mmHg).
 Stadiul II - cele dinainte + semne de HVD
Clinic:
 Simptome ca şi în HTAP + semnele bolii respiratorii cu grade diferite de insuficienţă
respiratorie;
 Pulsaţii ample ale VD la nivelul apendicelui xifoid;
 Creşte matitatea cardiacă transversal.
Radiografic:
 Semne de HTAP, bombarea arcului inferior drept prin HAD;
EKG:
 P pulmonar; S1R3, R mare în V1-3, sau S1Q3, S mare până în V6; deviere dreaptă a
cordului >110°, R mare în DIII, aVF; BRD - R bifid în V1, aVR; ST subdenivelat; T negativ în
V1-V3, DIII, aVR; aritmii frecvente;
Echocardiografie: HTAP, îngroşarea pereţilor VD.
 Stadiul III - cele dinainte + semne de IVD
Clinic:
 Cefalee cu caracter bifazic, accentuată noaptea;
 Dispnee (prin afectare pulmonară fără ortopnee);
 Turgescenţa jugularelor, stază viscerală - hepatomegalie sensibilă, edeme;
 Cianoza este centrală, caldă, umedă, cefalică (devine rece şi periferică prin staza din IVD).

76
 Hipoxia cronică determină: poliglobulie, hipocratism digital, semne neurologice
(tulburări de memorie, apatie, somnolenţă), semne cardiovasculare (cordul cu creşterea matităţii
transversale, cu pulsaţii ample, sindrom hiperkinetic cu tahicardie, suflu sistolic de insuficienţă
tricuspidă prin dilatarea VD), transpiraţii, tegumente calde şi umede.
Hipercapnia determină: encefalopatia respiratorie (somnolenţă, dezorientare, inversarea
ritmului veghe - somn, asterixis), aritmii, tahicardie, vasodilataţie (creşterea secreţiilor digestive,
bronşice, hipertensiune intracraniană şi edem papilar).
Radiografic:
 HAD - bombarea arcului inferior drept;
 HVD - bombarea arcului I-II dr., creşterea cordului în sens transversal, pulsaţii ample;
 Hemidiafragm drept ridicat prin hepatomegalie.
EKG: HAD, HVD;
Echocardiografie:
 HVD dar şi dilataţia VD cu creşterea globală a cavităţii VD, insuficienţă tricuspidiană
funcţională prin dilatarea inelului atrioventricular drept.
Echografia abdominală:
 Dilatarea venei cave inferioare >25 mm şi a venelor suprahepatice;
 Flux sanguin (prin ECHO Doppler) inversat în sistolă în vena cavă, hepatomegalie;
Explorare hematologică:
 Poliglobulie dar posibilă anemie la cei cu tulburări de nutriţie.
Gazometrie:
 Scăderea PaO2 <60 mmHg corespunde insuficienţei respiratorii propriu - zise;
 Insuficienţa respiratorie compensată: PaO2 - 50-60 mmHg, PaCO2 normal/crescut,
PH -7,4, SaO2 85%;
 Insuficienţa respiratorie decompensată: PaO2 <50 mmHg, Sa <85%; PaCO2 crescut
>50-60 mmHg (la >70mmHg - encefalopatie hipercapnică, >80mmHg - comă).
Examenul oftalmoscopic - fundul de ochi: cianoza retinei, turgescenţa venelor prin creşterea
PaCO2 şi stază, edem papilar.

Tratamentul CPC
• Oxigenoterapie - mai ales când există obstrucţie de căi aeriene utilă pentru scăderea HTAP;
• Tratamentul bolii de bază (antituberculoase) şi a factorilor precipitanţi (evacuarea colecţiilor
pleurale, tratamentul hemoptiziei şi al suprainfecţiilor nespecifice);
• Corticoizi sistemici;
• Bronhodilatatoare inhalatorii – cresc nivelul de oxigenare şi scad HTAP;
• Antibiotice în exacerbările infecţioase nespecifice;
• Nitraţi, Nifedipin sau Diltiazem;
• Diuretice;
• Cardiotonice - doze mici sau deloc;
• Emisie de sânge la Hct peste 50%, antiplachetare, anticoagulante.

9. Sindroamele posttuberculoase

Sindroamele posttuberculoase cuprind sechelele TB (cicatrici de diferite extinderi,

atelectazii, dilataţii bronşice) ca rezultat al vindecării bolii şi presupun negativarea constantă
peste 2 ani a sputelor atât la microscopie cât şi în cultură. Sindroamele posttuberculoase ocupă
un loc important în patologia pneumologică atât prin frecvenţa lor mare cât şi prin riscul crescut
pe care bolnavii îl prezintă de reactivare a TB active. Simptomatologia este asemănătoare cu a
afecţiunilor clinice netuberculoase. Sindroamele posttuberculoase de la nivel toraco - pulmonar
cel mai des întâlnite sunt:

77
  Sindromul bronşitic cronic
 Sindromul de supuraţie pulmonară retrostenotică (în stenozele bronşice)
 Distrofia buloasă
 Sindromul cavitar restant negativ
 Fibrozele interstiţiale difuze după miliara TB
 Fibrozele dense - lobite fibroase retractile, fibrotorace
 Simfizele pleurale şi pahipleuritele
 Pleuropericarditele adezive şi constrictive
 Insuficienţa respiratorie cronică
 Cordul pulmonar cronic
 Bronholitiaza
 Mediastinitele cronice fibroplastice
 Cifoscoliozele
 Fibrotoracele post rezecţii chirurgicale sau toracoplastie
 Tumorile pulmonare dezvoltate pe cicatricile posttuberculoase

 Sindromul bronşitic cronic. Apare pe fondul leziunilor inflamatorii cronice de la nivelul

bronşiilor vindecate fibros cu tulburări de „clearance mucociliar”, de statică şi de motilitate
bronşică. Leziunile de bronşită cronică sunt mai puţin grave şi mai puţin extinse, faţă de cele din
BPOC nespecifică cu excepţia cazurilor în care BPOC a apărut independent de TB prin
tabagism cronic, iar TB agravează leziunile bronşitice cronice preexistente.
• Clinic - tuse cronică cu expectoraţie (BK negativă) cu dispnee sau hemoptizii mici;
• Explorările funcţionale respiratorii - normale sau CV, VEMS scăzut;
• Bronhoscopic - bronşii mai rigide cu importante sechele fibroase sau fistule cicatrizate,
antracoză;
• Evoluţie - se complică rar cu insuficienţă respiratorie cronică şi CPC;
• Tratamentul este acelaşi cu al bronşitei cronice şi BPOC.
 Sindrom bronşiectazic. Frecvenţa bronşiectaziilor posttuberculoase este apreciată la 15-
20% din sindroamele posttuberculoase dar aceasta creşte dacă sunt considerate şi ectaziile
nemanifeste clinic.
• Bronhografic, bronşiectaziile pot fi cilindrice, moniliforme sau sacciforme mai ales în
blocurile mari de fibroze (fibrotorace sau lobite fibroase);
• Cauzele apariţiei bronşiectaziilor posttuberculoase sunt: fibrozarea leziunilor de TB bronşică;
extinderea fibrozelor parenchimatoase la peretele bronşic cu retracţii fibroase; pahipleurite
extinse postpleuretice sau după toracoplastie cu retracţii fibroase şi fibrozare extensivă a
pereţilor bronşici;
• Simptomele clinice sunt mai puţin exprimate ca cele din ectaziile primitive sau de alte
etiologii mai ales datorită localizării lor apicale ceea ce face posibilă drenarea secreţiilor în sens
gravitaţional;
• Diagnosticul este posibil prin bronhografie sau TC.
 Sindromul bronhoastmatic. Apare în general tardiv după vindecarea TB miliare ce a lăsat
sechele de tipul fibrozelor interstiţiale difuze (fibroze peribronşiolare), iar ca patogenie
bronhospasmul apare fie în cadrul hiperreactivităţii bronşice la tuberculină (germenii dormanţi
în leziunile fibroase întreţin alergia) sau apare ca o variantă predominent bronhospastică a
sindromului bronşitic cronic.
• Clinic - apare o simptomatologie de tip astmatic dar atipică cu o dispnee de fond exacerbată
de suprainfecţii nespecifice;
• Explorările funcţionale respiratorii evidenţiază o disfuncţie obstructivă (cu componentă
reversibilă) sau mixtă;

78
• Tratamentul este antiinflamator cronic inhalator (cortizonice inhalatorii ca şi în astmul
bronşic), bronhodilatator (ßsimpatomimetice, anticolinergice inhalatorii) şi de dezobstrucţie
bronşică (mucolitice – acetilcisteină, ambroxol, fenspirid).
 Sindromul bronholitiazei. Este rar întâlnit, apare tardiv şi constă în prezenţa în bronşii a
"bronholiţilor" (calcifieri din TB primară determinate de depunerea calciului la nivelul leziunilor
bronho - pulmonare şi a ganglionilor peribronşici şi exprimate bronşic prin perforaţii bronşice);
• Clinic eliminarea bronholiţilor poate avea loc fără simptome dar de regulă apare tuse cu
hemoptizii, dispnee; atelectazia este posibilă prin blocarea bronşiei (se asociază şi edemul
mucoasei, secreţii bronşice, cheaguri); sunt posibile supuraţii cu floră nespecifică, retrograd de
zona în care sunt inclavaţi bronholiţii;
• Bronhoscopia este obligatorie - permite evidenţierea bronholiţilor, extragerea lor precum şi
tratamentul decongestiv local.
 Sindromul de stenoză bronşică . Apare după leziuni de TB bronşică şi se asociază de
supuraţii retrostenotice. Poate beneficia de tratament endoscopic de dilatare, rezecţii de
granulaţii sau tratament chirurgical de reconstrucţie.
 Sindromul de supuraţie pulmonară . Supuraţia se grefează la nivelul cavităţilor restante, la
nivelul bronşiectaziilor sau în blocurile de scleroză postuberculoasă.
• Cauzele suprainfecţiilor sunt: alterarea mecanismului de „clearance mucociliar” bronşic şi de
apărare prin Mf alveolar (la nivelul parenchimului distrus); staza retrostenotică şi la nivelul
cavernelor restante a secreţiilor mucoase care se infectează;
• Flora de suprainfecţie este variată: coci G pozitiv sau bacili G negativi; germeni anaerobi;
floră mixtă; fungi - Aspergillus fumigatus, Candida albicans.
Aspergiloza intracavitară. O supuraţie particulară este cea cu Aspergillus Fumigatus,
fung care populează unele cavităţi restante unde găseşte condiţii propice dezvoltării: oxigen,
umiditate, substanţe nutritive.
• Clinic - sindrom supurativ cronic cu spută „murdară”, hemoptoică, febră;
• Radiologic - imagine de formaţiune solidă intracavitară (fără nivel de lichid) ce poate
ocupa aproape toată cavitatea şi care lasă o semilună clară la polul superior) sau imagine
"en grelot" - “limbă de clopot” - micetomul fiind agăţat de peretele cavităţii;
• Bacteriologic - însămânţare pe medii speciale Sabouraud pentru fungi;
• Tratamentul este chirurgical dublat de cel medical de lungă durată cu Voriconazol
(Vfend), Diflucan, Amfotericină B, etc..
 Sindromul distrofiei buloase
• Cauzele:
o predispoziţie genetică pentru un parenchim distrofic;
o fumatul;
o inflamaţia hipercronică din TB neglijată;
o tratamentul cu droguri "buligene" Isoniazidă (HIN), Etambutol (EMB);
• Clinico-radiologic - simptome şi semne asemănătoare emfizemului bulos netuberculos;
• Funcţional - disfuncţie ventilatorie mixtă.
 Sindromul cavitar restant negativ
• Cuprinde cavernele TB deterjate şi negativate la culturi 2 ani consecutiv;
• Clinic, bolnavul este asimptomatic în lipsa altor complicaţii (supuraţii cu germeni nespecifici,
MNT, aspergiloame, BPOC). Cavităţile restante prezintă un risc mai mare de reactivare a TB,
de populare cu fungi sau alte infecţii oportuniste, hemoptizie, transformare malignă, etc..
Datorită acestor complicaţii cavernele restante au indicaţie de tratament chirurgical.
 Fibrozele interstiţiale difuze după miliara TB
• Clinic - bolnavii sunt asimptomatici sau prezintă dispnee în funcţie de extinderea fibrozei;
• Radiologic - fibroză interstiţială difuză ce nu poate fi diferenţiată de cea dată de alte etiologii;
• Funcţional - disfuncţie ventilatorie restrictivă de diferite grade prin tulburări de difuziune a
gazelor prin membrana alveolocapilară (scade factorul de transfer al CO).

79
  Fibrozele dense
• Clinic - pacienţii pot fi asimptomatici sau mai frecvent prezintă dureri toracice, dispnee, tuse
seacă sau productivă (în suprainfecţii), hemoptizii rezistente la tratament;
• Lobitele fibroase retractile se prezintă radiologic, ca opacităţi neomogene, sistematizate la
nivelul unor lobi, cu retracţia scizurilor sau a traheei şi apicalizarea hililor, cu caverne restante
sau bronşiectazii, uneori suprainfectate secundar;
• Fibrotoracele retractil este o fibroză mutilantă a unui hemitorace care radiologic se exprimă
printr-o opacitate masivă, neomogenă cu retracţia peretelui toracic, a mediastinului, coastelor,
diafragmului, cu zone clare în interior (caverne restante şi bronşiectazii);
• Funcţional - disfuncţie ventilatorie restrictivă severă şi insuficienţă respiratorie;
• Complicaţiile supurative secundare, reactivarea TB sau hemoptiziile frecvente impun luarea
în considerare a intervenţiei chirurgicale;
• Diagnosticul diferenţial se efectuează cu afecţiuni ce prezintă aspecte asemănătoare clinico-
radiologic: TB extinsă unilateral (“plămân distrus” în care BK pozitiv), atelectazia masivă a
unui plămân (opacitatea este omogenă iar bronhoscopia evidenţiază obstrucţia bronşică de
regulă prin tumoră), pleurezia masivă (opacitate omogenă neretractilă care împinge mediastinul
de partea opusă), hemitoracele opac după „rehabitarea” lojei de pneumectomie.
 Simfize pleurale şi pahipleurite
 Simfizele şi îngroşările pleurale postpleuretice sunt frecvente după pleurezia serofibrinoasă
trenantă tardiv diagnosticată sau după empiemul pleural TB;
 Clinic - pacienţii pot fi asimptomatici sau să prezinte dureri toracice meteoro-sensibile,
dispnee, tuse seacă;
 Radiologic apar opacităţi latero-toracice groase, în bandă, bine delimitate, simfize ale
recesurilor costo-diafragmatice, iar prin depunere de calciu aspecte de “calusuri” pleurale sau
fibrotorace “pleurogen” cu “plămân încarcerat” hipomobil;
 Funcţional, se întâlnesc grade diferite de disfuncţie ventilatorie restrictivă;
 În formele avansate se indică decorticarea pleurală pentru evitarea încarcerării plămânului
sau fibrozării subjacente secundare a plămânului şi apariţia bronşiectaziilor.
 Pleuropericardite adezive şi constrictive
Apar după pleuropericardite TB neglijate ce au dus la îngroşarea pericardului. Ele pot
împiedica activitatea cardiacă normală cu apariţia insuficienţei cardiace hipodiastolice sau
tulburări de ritm prin extinderea fibrozelor conjunctive subpericardic. În formele grave poate fi
necesară decorticarea prin pleuropericardotomie.
 Insuficienţa respiratorie cronică şi CPC posttuberculos reprezintă în prezent un procent
relativ scăzut din totalul sindroamelor posttuberculoase datorită tratamentului antituberculos
eficient al TB active care duce la vindecarea rapidă în 6 luni cu sechele minime. Insuficienţele
funcţionale apar după TB cronicizate şi sindroamele posttuberculoase descrise cu extindere
parenchimatoasă mare cu excluderea unor mari zone din plămâni de la hematoză şi perfuzie sau
prin afectare bronşică de tip obstructiv.

10. Tuberculoza asociată cu anumite condiţii fiziologice particulare

sau cu afecţiuni patologice

10.1.Tuberculoza pulmonară şi sarcina

În cadrul asocierii TB pulmonare cu sarcina interesează două aspecte:

• influenţa TB şi a tratamentului antituberculos asupra sarcinii, naşterii, lăuziei;
• influenţa sarcinii asupra TB.
TB pulmonară nu influenţează funcţia germinativă a ovarului. Se consideră astăzi că
influenţa TB asupra sarcinii, naşterii şi lăuziei este foarte redusă cu excepţia unor forme

80
avansate, febrile, cu insuficienţă respiratorie, caşexie, boli asociate. Nu există pericolul
transmisiei TB pulmonare la făt deoarece BK nu traversează placenta (doar TB hematogene,
foarte rar ar putea detemina diseminări placentare) iar tratamentul antituberculos poate fi
instituit la gravide şi duce la vindecare. Tratamentul antituberculos corect instituit nu determină
efecte nocive asupra sarcinii: nu are efecte toxice (cu excepţia streptomicinei – efect nefrotoxic
şi neurotoxic la făt) sau teratogene.
Influenţa sarcinii asupra TB pulmonare:
 Sarcina poate favoriza reactivarea unei TB latente prin suprasolicitarea organismului şi efect
cortizonic;
 Sarcina survenită în perioada de constituire a leziunilor TB poate accelera evoluţia TB
active;
 Sarcina poate conferi TB o evoluţie favorabilă prin colapsul pulmonar realizat de ridicarea
diafragmului după luna a IV-a, prin anabolism şi în prezenţa tratamentului antituberculos poate
conferi influenţe favorabile prin excesul de cortizon.
Dacă înaintea introducerii tratamentului antituberculos sarcina era în general
contraindicată şi se recomanda întreruperea sistematică a cursului sarcinii la bolnavele cu TB, în
ultimele decenii atitudinea este mult mai nuanţată. Astfel se apreciază că TB nu mai reprezintă o
indicaţie absolută de întrerupere a sarcinii şi în luarea deciziei au importanţă mai multe
elemente: particularităţile sarcinii, vârsta sarcinii, tipul şi stadiul leziunilor TB, toleranţa
tratamentului şi chimiosensibilitatea germenilor.
 Căsătoria nu este contraindicată deoarece bolnava contagioasă va fi izolată şi se va
administra tratamentul antituberculos care asigură debacilizarea şi vindecarea. Căsătoria poate
asigura o îngrijire mai bună a persoanei bolnave, un sprijin moral şi financiar. Recomandarea de
temporizare a căsătoriei poate fi indicată dacă aceasta reprezintă un efort suplimentar pentru
bolnavă.
 Planificarea sarcinii pe perioada evoluţiei TB este contraindicată, în schimb sarcina nu este
contraindicată la o persoană care a prezenat TB în antecedente şi s-a vindecat (se vor efectua
controale periodice în serviciul de pneumologie).
 Odată apărută o TB la o femeie cu sarcină în evoluţie, nu este necesar obligator
întreruperea cursului sarcinii cu excepţia cazului în care TB este evolutivă avansată iar
sarcina este în luna I-III. Dacă în lunile I-III de sarcină este diagnosticată TB şi gravida nu
doreşte întreruperea cursului sarcinii se va introduce tratamentul recomandat de OMS. Dacă
intervine sarcina la o bolnavă cu TB în timpul tratamentului instituit, acesta nu se va modifica
cu excepţia excluderii streptomicinei (SM).
 Din luna a IV-a avortul este contraindicat deoarece poate determina complicaţii ce agravează
starea gravidei. Decizia se va lua prin consult de specialitate ginecologic.
 Tratamentul antituberculos la gravide prezintă următoarele particularităţi:
 SM şi alte aminoglicozide sunt contraindicate deoarece pot induce surditate la făt sau alte
tulburări neurologice, renale;
 HIN, RMP, PZM (conform recomandărilor OMS) pot fi folosite în cursul sarcinii. Autorii
francezi indică ca permisă şi utilizarea EMB în sarcină (deşi trece în placentă). Autorii
americani recomandă, iar cei englezi nu recomandă EMB sub vârsta de 6 ani (şi deci nici la
gravide pentru siguranţa fătului) datorită posibilităţii apariţiei nevritei retrobulbare (altfel
reversibilă la întreruperea tratamentului) şi controlului dificil al acestor reacţii adverse la
vârstele mici.
 În trimestrul III de sarcină este posibilă apariţia icterului care impune oprirea HIN.
Alăptarea nu este recomandată deoarece toate antibioticele antituberculoase cu excepţia
EMB trec în lapte, alăptarea reprezintă un efort deosebit pentru lăuză care poate încetini
vindecarea leziunilor TB iar lăuza cu TB pulmonară contagioasă transmite foarte uşor infecţia la
nou născut.

81
 Sugarul va fi vaccinat BCG imediat după naştere la 4 zile dacă nu există contraindicaţii, va fi
izolat de mama BK pozitivă, va primi chimioprofilaxie dacă a venit în contact cu mama cu BK
pozitiv.

10.2. Asocierea tuberculozei şi miocobacteriozelor atipice cu infecţia HIV/SIDA

Asocierea TB sau a micobacteriozelor atipice la bolnavii cu SIDA este o realitate tot mai
frecvent întâlnită în ultimii 25 de ani. Suprapunerea celor două pandemii: TB şi HIV/SIDA a
dus la creşterea semnificativă a numărului de cazuri din fiecare categorie de boală, justificând
denumirea de "cuplu blestemat" acordată asocierii infecţie HIV-TB.
Endemia mondială HIV/SIDA estimată pentru anul 2007:
• Cazuri aflate în viaţă cu infecţie HIV - 33,2 milioane (cazuri noi - 2,5 milioane);
• Decese prin infecţie HIV/SIDA - 2,1 milioane;
• 7000 persoane infectate/zi, 1100 copii <15 ani; 95% din aceste cazuri provin din ţările sărace
şi în curs de dezvoltare; 5000 au vârsta între 15-45 ani şi 50% între 14-24 ani;
• În Europa: cazuri aflate în viaţă cu infecţie HIV - 2,32 milioane (din SIDA 321.380 de cazuri).
Infecţia dublă HIV + TB:
• În1994 infecţia dublă HIV+TB se cita la > 4 milioane persoane, din care 76% proveneau din
Africa Subsahariană, 11% Asia Sud-Est, 8% America Latină şi <5% în ţările industrializate;
• În 2000, OMS estima faptul că 12% din toată povara TB este asociată cu infecţia HIV (faţă de
4% în 1995). Aproximativ 98% din coinfecţia HIV+TB se întâlneşte în ţările subdezvoltate;
• 1/3 din bolnavii cu infecţie HIV au şi infecţie TB, iar 68% dintre aceştia trăiesc în Africa
Subsahariană;
• 1/3 din mortalitatea prin infecţie HIV se datorează îmbolnăvirii de TB;
• În anul 2007, în lume s-au estimat 1,37 milioane de cazuri noi de TB la persoanele cu infecţie
HIV şi 456.000 decese. Situaţia este foarte îngrijorătoare cu atât mai mult cu cât în rândul
persoanelor cu infecţie HIV este crescut numărul cazurilor de TB chimiorezistentă;
• În întreaga lume doar 2 % din populaţia de bolnavi cu TB este supusă testelor HIV. În
România testarea HIV se face la toţi bolnavii de TB activă luaţi în evidenţă.
TB boală la infectaţii HIV:
• Peste 500.000 de cazuri (5% din totalul TB, 20% în Africa);
• Mai puţin de 1% din pacienţii cu dublă îmbolnăvire se află sub tratamentul standard
recomandat de OMS pentru cele 2 boli.
În România, între 1985 şi 2008 s-au înregistrat 15.633 cazuri de infecţie HIV/SIDA (din
care 9780 copii 0 - 14 ani la data diagnosticului). Frecvenţa infecţiei HIV/SIDA la bolnavii de
TB este mai redusă la adulţi dar crescută la copii (2%).
Numărul total al cazurilor de infecţie HIV este însă subevaluat. În Clinicile de
Pneumologie s-a introdus testarea obligatorie HIV la bolnavii respiratori. Incidenţa TB a
cunoscut o creştere importantă pe plan mondial datorită asocierii infecţiei HIV atât în ţările slab
dezvoltate (prevalenţă crescută a infecţiei HIV, a infecţiei TB, pauperism, activitate redusă de
luptă medicală şi control al celor doua endemii) dar şi în ţările puternic industrializate ex. SUA,
Franţa, Olanda, etc. la grupe de populaţii cu risc crescut pentru ambele infecţii: imigranţi,
toxicomani, marginali, deţinuţi etc..
Agenţii cauzali ai infecţiei HIV sunt Retrovirusuri cu ARN care se integrează în
genomul celulelor "ţintă" (LyTh, monocite, Mf, celule din SNC, măduvă, ganglioni limfatici)
prin transcrierea unui ADN, plecând de la ARN cu ajutorul enzimei revers-transcriptaza.
Celulele "ţintă" sunt în principal LyTh şi Mf, efectorii imuni implicaţi în apărarea celulară
antituberculoasă. Virusul HIV este prezent în stare quiescentă în genomul celular pe o perioadă
de latenţă variabilă.
Replicarea virală şi eliberarea din celulă a particulelor virale libere este favorizată de
stările inflamatorii şi infecţioase care duc la stimularea Ly/Mf, blastogeneză şi eliberarea de

82
limfokine. Se realizează transcripţia ADN proviral sub acţiunea unei polimeraze a celulei gazde
rezultând ARN genomic ce migrează în citoplasma celulei gazdă şi stimulează sinteza
proteinelor virale. Urmează ansamblarea proteinelor virale sub influenţa proteazelor şi
încapsidarea ARN viral cu formarea unui nou virus.
Transmisia infecţiei HIV se face în 75% pe cale sexuală - risc 1% la fiecare raport
(riscul creşte cu existenţa leziunilor mucoasei şi cu faza SIDA), în 10% prin înţepătură cu
material contaminat (risc 1/300 pentru fiecare înţepătură; riscul creşte foarte mult la
toxicomani); în 10% transmisie perinatală (riscul transmisiei verticale 25-33%) şi în
aproximativ 5% prin sânge infectat.

Clasificarea Center for Diseases Control (CDC) Atlanta 1993 revizuită în 2005

1. Categorii clinice ale infecţiei HIV/SIDA

CAT. A cuprinde bolnavi cu infecţie acută - primoinfecţia (infecţii acute asimptomatice sau
limfadenopatia persistentă generalizată);
CAT. B prezintă:
• Febră şi diaree cu durată peste 1 lună;
• Scădere ponderală peste 10%;
• Semne neurologice;
• Leucoplazia păroasă a limbii;
• Candidoza orală, genitală, Herpes Zooster recurent;
• Purpură trombocitopenică;
• Displazia de col.
CAT. C - SIDA la adult:
• Infecţii oportuniste (candidoza esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară; criptococoza
extrapulmonară; criptosporidoza peste 1 lună);
• MNT extra-pulmonare diseminate;
• TB extrapulmonar şi pulmonar cu CD4 <200;
• Pneumonii rezistente la AB;
• Toxoplasmoză cu determinări cerebrale;
• Infecţie cu virus citomegalic (CMV) cu retinită;
• Leuco-encefalopatia multifocală progresivă;
• Encefalopatia HIV;
• Tumori (cancer pulmonar invaziv, limfom Burkit, S.Kaposi, limfom imunoblastic).
2. Categorii imunologice
1.LyTCD4 >500 /g
2.LyTCD4 200 - 499/g
3.LyTCD4 <200/g

Clasificare clinico-imunologică

Clinic (copii ARN/mm3 - încărcătura virală Imunologic

– PCR
A B C Ly totale CD4 -Nr CD4 -% din
Fără Simptome Simptome total Ly
simptome nespecifice majore
asociate SIDA
A1 B1 C1 peste 2000 peste 500 29
A2 B2 C2 1000 -2000 200 - 499 14 - 28
A3 B3 C3 sub 1000 sub 200 sub 14

83
SIDA în Europa = C1, 2, 3; în SUA = C1, 2, 3, A3, B3.
SIDA se defineşte prin 2 criterii majore (caşexie, diaree, infecţii oportuniste) şi 1 criteriu minor
(adenopatie localizată sau generalizată sau hepatosplenomegalie).
Cu ajutorul Ac monoclonali este posibilă identificarea CD4 prin „flowcitometrie”.
A). Efectul infecţiei HIV asupra imunităţii antimicobacteriene

1). Efectul HIV asupra celulelor circulante:

a). Limfocite:
 Scade numărul de LyTCD4 (mai ales al Ly cu memorie). Limfopenia este un marker al
gravităţii infecţiei HIV (Normal: 500 LyTCD4/mm3, scăderea <200 este echivalentă cu stadiul
SIDA);
 Scade funcţia LyTCD4 - scade capacitatea de recunoaştere a Ag, imunitatea antibacteriană,
antivirală, antiparazitară;
 Scade producerea de limfokine şi capacitatea de reglare a răspunsului imun;
 Scade supravegherea imună antitumorală, scade hipersensibilitatea întârziată şi subpopulaţia
LyTd;
 Scade producţia de limfokine IL II ce acţioneazã pe LyT citotoxice şi Nkiller;
 LyB, prin deficitul cooperării cu LyT, prezintă o activare policlonală cu creşterea spontană
haotică a producerii de Ac dar cu incapacitate de răspuns normal la Ag obişnuite şi cu tendinţă
la dezvoltare a unor reacţii autoimune;
 Virusul nu acţionează pe LyCD8, acestea sunt normale sau crescute relativ, iar efectul
supresor creşte (relativ scad LyTd interesate în hipersensibilitatea întârziată de tip celular);
 Moartea LyCD4 încărcate cu virus duce la relansare virală.
b). Macrofage: se alterează funcţia Mf de prezentare a Ag, scade chemotactismul, scade
fagocitoza şi capacitatea de liză micobacteriană; Mf infectate cu HIV pot transporta virusul către
alte situsuri favorizând diseminarea infecţiei HIV.

2). Efectul asupra celulelor pulmonare:

a). Limfocite:
 Infectarea Ly cu HIV duce la scăderea numărului LyTCD4 şi a funcţiei de activare
macrofagică cu lipsa controlului asupra multiplicării bacilare;
 Creştere netă de LyTCD8 fapt care exercită în condiţiile deficitului CD4 şi al funcţiei Mf, o
acţiune citotoxică asupra Mf şi pneumocitelor infectate cu BK, cu eliberarea BK şi infectarea
altor celule cu extensia leziunii cazeoase. Se eliberează totodată şi particulele virale conţinute de
Mf cu relansare virală.
b). Mf alveolare:
 Infectarea virală importantă şi deficitul cooperării cu LyTCD4 duce la deficitul funcţional al
Mf cu favorizarea multiplicării nestingherite a BK şi a altor infecţii virale, fungice, parazitare
sau dezvoltarea tumorilor (alături de disfuncţia imunităţii umorale).
Imunodeficienţa cu rol în apariţia şi agravarea TB la infectaţii HIV se realizează în
principal prin: scăderea numărului de LyTCD4, scăderea funcţiei LyTCD4 şi a Mf, procese
autoimune - Ac anti gp120 HIV se fixează pe HLA al unor celule neinfectate (asemănare între
gp120 şi HLA). Dacă Ly CD4 infectate cu HIV se combină cu HLA se produce liză.

B). Efectul infecţiei bacilare asupra evoluţiei infecţiei HIV

Dezvoltarea necontrolată (prin imunitate celulară deficitară) a BK determină următoarele

efecte nefavorabile asupra evoluţiei infecţiei HIV:
 Stimularea prin Ag bacilare este importantă cu proliferarea LyTCD4 şi Mf infectate viral;

84
  Eliberare crescută de limfokine şi lize celulare în cadrul imuno-citotoxicităţii din leziunile
cazeoase TB cu relansare virală şi infectarea altor LyT şi Mf cu HIV, în absenţa distrugerii
efective a micobacteriilor;
 Diseminarea HIV prin Mf circulante infectate cu virus;
 Accelerarea trecerii infecţiei HIV spre stadiul SIDA, stadiul imunodeficienţei majore;
Cuplul HIV- TB devine astfel un "cuplu letal" în ambele sensuri.

TB la infectaţii HIV
Riscul dezvoltării TB la infectaţii HIV este direct determinat de proporţia subiecţilor
infectaţi cu BK la vârsta la care subiecţii se infectează HIV. Infecţia HIV poate determina
următoarele modalităţi patogenetice pentru dezvoltarea TB:
1). Risc crescut de primoinfecţie a unui subiect HIV + dar neinfectat cu BK. Riscul este cu
atât mai mare cu cât deteriorarea imunologică este mai mare (SIDA) iar subiectul se găseşte în
contact strâns cu focare de TB netratată (condiţie întâlnită frecvent la toxicomani şi alcoolicii
cronici). Se constată primoinfecţii mai grave, complicate cazeos sau diseminativ şi frecvent cu
poartă de intrare extrapulmonară;
2). Risc crescut de transformare a unei infecţii TB recente în boală (riscul este de 5% pentru
HIV negativ din populaţia generală şi de 50% la HIV + cu CD4 234/mm3);
3). Risc crescut de reactivare endogenă a unor bacili din focare primare sau postprimare
stabilizate. Acest risc este de 5% pentru populaţia generală pe toată durata vieţii şi mult crescut
la subiecţii HIV +, de aproximativ 8%/an, echivalent cu 40% în 5 ani şi 80-100% pe durata
vieţii unui subiect infectat HIV;
4). Risc crescut de boală prin suprainfecţie exogenă la un subiect deja infectat cu BK. Acest
risc este aproape nul la populaţia neinfectată HIV şi foarte crescut la HIV +, de 37%.

Diagnosticul pozitiv al TB la infectaţii HIV

a).TB apărută înainte de stadiul SIDA (CD4 >200-250 el./mm3):
 Apare în teritorii cu endemie mare de TB;
 Tabloul clinico-radiologic este similar cu cel întâlnit la persoanele neinfectate HIV;
 Frecvenţa de apariţie a TB este mai mare la populaţia HIV+ decât la cea neinfectată HIV dar
TB prezintă aspecte clasice predominând formele pulmonare;
 Radiografia pulmonară este tipică: infiltrate şi caverne situate în lobii superiori;
 Examenul bacteriologic este pozitiv la microscopie sau cultură;
 IDR2PPD este pozitivă în 2/3 din cazuri;
b). TB apărută în stadiul SIDA (CD4 <200-160 el./mm3):
 Apare în teritorii cu endemie redusă de TB;
 Procentul de forme extrapulmonare este crescut: TB ganglionară, digestivă, osteo-articulară,
urogenitală, hepatică, medulară, diseminări limfo-hematogene generalizate (26-42%) cu
serozite, TB cutanată;
 Clinic: tablou infecţios acut cu stare generală alterată, febră înaltă persistentă sau septică,
slăbire importantă şi rapidă, transpiraţii intense, diaree persistentă. Acest tablou trebuie să ridice
de la început suspiciunea unei TB la un subiect HIV + chiar dacă radiografia este normală. Chiar
dacă simptomatologia poate fi datorată şi altor infecţii oportuniste (asociate TB) se vor declanşa
investigaţiile pentru TB în vederea unei largi şi corecte confirmări etiologice;
 Aspectul radiologic este cel mai frecvent atipic (absenţa cavernelor, infiltrate difuze sau
miliare puţin dense cu dinamică vie, situate mediobazal, adenopatii mediastinale cu aspect de
primoinfecţie); în 10% din cazuri radiografia este normală ceea ce nu permite excluderea TB
până la epuizarea tuturor investigaţiilor specifice (inclusiv bronhoscopie, hemocultură);
 IDR2PPD este frecvent negativă (90% din cazuri). Se constată de asemenea negativarea unei
reacţii pozitive în caz de evoluţie a subiecţilor HIV+ spre stadiul SIDA şi un paralelism între
scăderea Ly TCD4 şi negativarea IDR2PPD;

85
  Examenul bacteriologic este negativ frecvent în sputa spontană (50% negativ). Confirmarea
bacteriologică necesită în aceste cazuri explorări largi: aspirat bronşic prin bronhoscopie şi
LBA, biopsie pulmonară/ganglionară transbronşică, hemocultură, punctat medular, puncţie
ganglionară periferică (prelevările vor beneficia şi de examen citologic/histopatologic);
 Rezistenţa bacililor la droguri antibacilare la bolnavii infectaţi HIV este mai frecventă decât
la cazurile neinfectate HIV. Acest aspect, ca şi apariţia de veritabile "microepidemii" de TB la
populaţia HIV+ se explică prin aglomerarea persoanelor HIV+ în colectivităţi speciale
(închisori, toxicomani, homosexuali, spitale pentru bolnavi de SIDA, marginali ce locuiesc în
ghetouri, etc.) la care sursele de infecţie TB au mari şanse de a fi chimiorezistente datorită lipsei
de cooperare în administrarea tratamentului, omisiuni frecvente sau abandon, lipsei
supravegherii medicale, cronicizării bolii. Chimiorezistenţa se explică şi prin etiologia
micobacteriană atipică (chimiorezistente nativ) mai frecvent întâlnită la populaţiile HIV+.

Concluzii privind particularităţile diagnosticulului TB la infectaţii HIV

 Riscul asocierii TB-SIDA este foarte mare mai ales în ţările unde endemia de TB este
ridicată iar infecţia HIV este răspândită şi necontrolată;
 Aspectul atipic clinic, radiologic, bacteriologic şi IDR2PPD negativ frecvent, poate conduce
la o subestimare a diagnosticului de TB şi prin lipsa tratamentului specific la agravarea stării
bolnavului până la deces şi la neglijarea unei surse de infecţie care duce la infectare
/îmbolnăvirea unui mare număr de contacţi (deosebit de vulnerabili dacă sunt şi ei HIV+);
 În practică se impun următoarele măsuri:
 Cercetarea sistematică a Ac antiHIV la toţi bolnavii de TB activă şi a Ac antiHIV la toate
persoanele IDR2PPD pozitive cu risc crescut de infecţie HIV;
 Cercetare sistematică a BK la subiecţii HIV+ purtători de anomalii radiografice chiar dacă
sunt IDR2PPD negativi sau asimptomatici sau chiar în absenţa unei radiografii pozitive
pulmonare. Examinările bacteriologice pentru BK se vor efectua prin prelevare repetată de
probe (spută, urină, materii fecale, hemocultură, medulocultură, produse de biopsie ganglionară,
hepatică, medulară, LBA) şi se va asocia unde este posibil examenul histopatologic;
 Tratament antituberculos la toate cazurile HIV pozitive asociate cu TB chiar în lipsa
identificării tipurilor de micobacterii implicate;
Tratamentul TB asociate cu infecţia HIV/SIDA respectă aceleaşi principii ale
tratamentului antituberculos cu mici particularităţi ce vor fi detaliate în capitolul “Tratamentul
TB”. Tratamentul TB va fi asociat cu tratamentul infecţiei HIV şi al complicaţiilor acesteia.
Tratamentul infecţiei HIV va fi instituit numai după stabilirea stadiului clinic şi imunologic al
bolii şi va fi efectuat cu combinaţii medicamentoase recomandate de medicii experţi în boli
infecţioase, în vederea stopării înmulţirii virale şi a prevenirii rezistenţei virale. Medicamentele
antiretrovirale cele mai utilizate sunt: inhibitori de revers-transcriptază nucleozidici (NRTI) -
Zidovudine (Retrovir), Zalcitabine, Abacavir, etc.; inhibitorii de revers-trasncriptază
nonnucleotidici (NNRTI) - Etravirine, Delavirdine, Nevaripine, etc.; inhibitori de proteaze (IP) –
Indinavir, Darunavir, etc.. Tratamentul antiretroviral iniţial se va administra în terapie combinată
la toţi bolnavii simptomatici şi la cei cu LyCD4 <500/mm 3. Monitorizarea tratamentului va
cuprinde: evaluare clinică, creşterea LyTCD4, scăderea încărcării virale plasmatice, evaluarea
funcţiei hepatice, pancreatice, renale, evaluarea hemogramei.
RMP nu se recomandă la bolnavii aflaţi în tratament cu IP sau NNRTI datorită efectului
de scădere a acţiunii acestor droguri antiretrovirale.

Infecţiile cu micobacterii atipice - MNT la subiecţii infectaţi HIV/SIDA

Infecţia cu M. avium-intracelulare (MAC) apare la 18% din subiecţii cu infecţie HIV

avansată, în 22% la cei cu adenopatii şi în 50% din toţi bolnavii de SIDA. Frecvenţa
îmbolnăvirilor cu MAC este în creştere. M. avium determină 90% din manifestările pulmonare

86
cu germeni atipici. Infecţiile cu M. avium apar la valori scăzute ale LyCD4 <200 el./mm 3, iar
formele diseminate la valori LyCD4 <50 el./mm 3, după aproximativ 30 de luni de la intrarea în
stadiul SIDA.
Radiologic apar infiltrate difuze, iar infecţia endobronşică poate determina atelectazie.
Se asociază frecvent cu Pneumocystis jiroveci. Impactul infecţiei MAC este deosebit asupra
calităţii vieţii şi duratei de supravieţuire a bolnavilor cu SIDA, motiv pentru care chiar în lipsa
unor rate satisfăcătoare de negativare sub tratament se recomandă tratamentul infecţiei care
ameliorează simptomatologia şi prelungeşte supravieţuirea.
Simptomele specifice TB sunt dificil de evidenţiat datorită multiplelor simptome
determinate de alte infecţii oportunistice şi ale stadiului SIDA. Sunt frecvent prezente: febră,
transpiraţii, anorexie, slăbire importantă, diaree cronică cu dureri abdominale, anemie severă şi
citopenie prin interesarea măduvei, sindrom de malabsorbţie cronic, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatii periferice şi profunde.
Radiografia este fie normală sau cu aspect de pneumopatie interstiţială difuză, miliară
sau infiltrate heterogene difuze şi adenopatii.
Bronhoscopia cu biopsie bronşică poate evidenţia granuloame specifice. Aspiratul
bronşic, LBA, biopsia bronşică şi pulmonară permit determinări bacteriologice (pentru
diagnosticul diferenţial cu Pneumocystis jiroveci, alte micoze sau infecţii nespecifice) sau
examen cito-histologic (diagnostic diferenţial de S. Kaposi, micoze). Examenul microscopic ce
evidenţiază BAAR, episodic din spută, nu este suficient (MNT pot fi doar colonizatori ai
mucoaselor respiratorii). Pentru demonstrarea caracterului de patogen direct responsabil de
determinările profunde pulmonare este necesarã confirmarea prin culturi repetate şi bogate prin
"aspirat bronhoscopic sau LBA protejat" sau din situsuri extrapulmonare (măduvă osoasă,
hemocultură, ganglioni, alte biopsii hepatice, medulare), însămânţarea pe medii BACTEC,
BACTEC NAP-TEST şi tehnici ale biologiei moleculare.
Tratamentul este dificil datorită chimiorezistenţei înalte şi largi la antibioticele
antituberculoase clasice şi a numeroaselor efecte adverse ale drogurilor de linia a II-a
(Etionamida, Cicloserina, Amikacina). Regimurile indicate sunt individualizate şi conţin 4-5
droguri: RMP (sau derivaţii Rifabutin, Rifapentin), Claritromicina sau Azitromicina, EMB,
Quinolone, Amikacina sau Clofazimin. Ghidarea după antibiogramă este obligatorie iar durata
tratamentului este 18-24 luni.
Alte MNT ce determină micobacterioze atipice la subiecţii infectaţi HIV :
 M. kansasii determină forme pulmonare şi diseminate mai sensibile la tratamentul clasic;
 M. fortuitum, M. chelonae determină infecţii supurative pulmonare, ale pielii şi ţesuturilor
moi, scheletului (confirmare prin: hemocultură, biopsia de piele, abcese cutanate, LBA);
 M. scrofulaceum determină limfadenopatii, infecţii pulmonare şi diseminate. Prezintă
rezistenţă mare la antibioticele clasice;
 Alte MNT întâlnite în patologia pulmonară şi extrapulmonară sunt: M. xenopi, M. szulgae,
M. malmoense, M. genavense. În România predomină infecţia cu M. avium.

10.3. Tuberculoza asociată cu pneumoconioza

TB poate precede, dar mai frecvent ea se grefează pe pneumoconiozele constituite.

Asocierea TB la bolnavii cu pneumoconioze este mai frecventă decât TB apărută în populaţia
generală datorită modificărilor prezente în pneumoconioze la nivelul aparatului respirator şi mai
ales la nivelul mecanismelor de apărare locală.
Iritaţia continuă la nivel bronşic realizată de prezenţa pulberilor minerale determină
diminuarea „clearance”-ului mucociliar şi scăderea rezistenţei la infecţii, inclusiv la infecţia TB.
Bolnavii cu pneumoconioze prezintă o disponibilitate scăzută a Mf. pentru fagocitarea BK (Mf.
sunt blocate sau distruse de particulele minerale) astfel că îndepărtarea sau distrugerea bacililor

87
este îngreunată. Asocierea TB la pneumoconioze este variabil comunicată de diferiţi autori, între
5 - 43% în funcţie de criteriile utilizate (radiologice şi anatomopatologice).
 Clinic: apar simptomele unei TB active - tuse productivă, eventual hemoptizii, sindromul de
impregnare bacilară, dureri toracice, dispneea se accentuează;
 Radiologic: apar leziuni noi care se suprapun peste cele din pneumoconioză (noduli,
infiltrate caverne, complicaţii pleurale - pleurezii, PTX, diseminări contralaterale bronhogene);
leziunile TB sunt de intensitate mai mică, imprecis delimitate, neomogene, au localizare de
elecţie în câmpii pulmonari superiori şi tendinţă la confluare; dinamica leziunilor este mult mai
rapidă faţă de cea a leziunilor din pneumoconioze.
 Sunt prezente semne bioumorale ale inflamaţiei de laborator;
 Examenul bacteriologic: se va căuta repetat prezenţa BK în spută sau aspiratul bronşic prin
bronhoscopie. Confirmarea TB se realizează exclusiv bacteriologic.
 Tratamentul antibiotic antituberculos va fi standardizat dar se va prelungi la 8-9 luni.

10.4. Tuberculoza asociată cu supuraţiile bronhopulmonare nespecifice

TB se poate asocia cu infecţii supurative bronhopulmonare în următoarele condiţii:

suprainfecţia unor bronşiectazii posttuberculoase, a unor caverne active sau reziduale TB, a unei
lobite fibroase sau a fibrotoracelui.
Suprainfecţia se poate realiza cu orice tip de germeni nespecifici dar mai ales cu floră
bacteriană Gram negativă şi germeni anaerobi sau fungi la bolnavii imunodeprimaţi.
Suprapunerea infecţiilor nespecifice şi a micozelor poate surveni în orice moment evolutiv sau
regresiv al TB active precum şi la nivelul sechelelor posttuberculoase.
 Clinic: se asociază un sindrom supurativ bronhopulmonar greu de diferenţiat de
simptomatologia de fond a TB, dar care poate prezenta unele aspecte particulare: sputa este mai
bogată, se elimină pe tot parcursul zilei, este mai fluidă cu culoare modificată, stratificată şi
fetidă, se pot adăuga ascensiuni febrile, mici hemoptizii, accentuarea dispneei.
 Examenul bacteriologic şi micologic din spută evidenţiază suprainfecţia;
 Tratamentul presupune administrarea de antibiotice nespecifice conform antibiogramei,
tratament care va fi asociat tratamentului de bază antituberculos.
Infecţiile cu Aspergillus pot îmbrăca mai multe forme: aspergiloza bronşică simplă
(sindrom bronşitic simplu cu hemoptizii), aspergiloza alergică cu reacţii imune de tip I sau III –
(astm bronşic sau bronşită obstructivă cu atelectazii), aspergiloza intracavitară (aspergilom)
sau forma diseminată (la imunodeprimaţi). În caz de suspiciune germenul poate fi căutat în
aspiratul bronşic, LBA, biopsia pulmonară sau bronşică (aspectul fungului în coloraţii argentice
- filamente de fungi, hife subţiri, septate cu ramificaţii în unghi drept), iar serologic se pot
evidenţia precipitine prin metode radioimune şi imunoenzimatice sau electroforeză (mai ales în
formele diseminate).

10.5.Tuberculoza asociată cancerului bronhopulmonar

TB asociată neoplasmului bronhopulmonar este tot mai frecvent întâlnită în patologie în

ultimele decenii, datorită creşterii incidenţei celor două afecţiuni. Asocierea poate îmbrăca
următoarele aspecte:
• Neoplasm bronhopulmonar apărut la bolnavi cu TB activă sau sechelară. Cele două
afecţiuni prezintă factori de risc comuni: deficite imune, tabagism cronic, expunerea la
noxe respiratorii. Neoplasmul bronhopulmonar poate apare la nivelul cicatricilor
posttuberculoase (mai ales sub forma de adenocarcinom);
• TB se grefează mai frecvent pe un plămân ce prezintă leziuni neoplazice datorită
imunodepresiei locale şi generale induse de prima afecţiune;

88
 Clinic: sindromul de impregnare bacilară nu cedează sub tratament antituberculos corect.
Slăbirea se accentuează paralel cu anorexia, apar dureri toracice, accentuarea dispneei, spute
hemoptoice. Pot fi prezente semnele invaziei tumorale mediastinale.
 Radiologic: coexistă leziuni sugestive de TB şi opacităţi masive tumorale, invazive şi
adenopatii hilare de invazie ganglionară neoplazică (adenopatiile sunt neobişnuite în TB
secundară); frecvent sunt prezente atelectazii lobare sau pulmonare şi diseminări neoplazice
pulmonare;
 Examenul citologic din sputa spontană poate evidenţia celule tumorale;
 Bronhoscopia (cu biopsie bronşică, pulmonară, ganglionară, brosaj sau LBA) este
obligatorie în orice suspiciune de asociere a celor două afecţiuni;
 Examenul histopatologic poate preciza diagnosticul proliferării maligne;
 Tratamentul va viza ambele afecţiuni.

10.6. Tuberculoza asociată cu bronhopneumopatia cronică obstructivă

sau astmul bronşic

TB se asociază relativ frecvent cu BPCO datorită frecvenţei ridicate a celor două

afecţiuni în populaţie şi a unor factori de risc comuni cum sunt tabagismul cronic şi expunerea la
noxe respiratorii iritative.
Asocierea astmului bronşic cu TB este relativ rară dar TB poate declanşa şi întreţine un
astm bronşic prin inflamaţia cronică şi emisia de Ag bacilare. Tratamentul susţinut al TB va
avea efecte pozitive asupra controlului evoluţiei astmului bronşic.

10.7. Tuberculoza asociată cu diabetul zaharat

Asocierea TB cu diabetul zaharat este frecventă datorită prevalenţei crescute a celor

două boli în populaţie. Diabetul zaharat prezintă o creştere în întreaga lume în ultimii 50 de ani.
Prevalenţa medie în România se situează la aproximativ 3,2% din populaţia generală iar pe glob
prevalenţa variază în funcţie de regiuni între 2-6%. În condiţii egale de risc epidemiologic
incidenţa TB la diabetici este mai frecventă faţă de cea la nediabetici (6-8% dintre diabetici au
TB). Datorită controlului mai bun a celor două afecţiuni în ultimul deceniu deşi nu scade
numărul cazurilor de asociere, se constată scăderea mortalităţii prin TB la diabetici. De regulă
diabetul precede TB (62%) iar în 13% din cazuri diabetul este diagnosticat cu ocazia depistării
TB. Diabetul zaharat prezintă un teren particular care favorizează grefarea TB:
 Deficit de reglare pe linie celulară (pentru diabetul de tip I) - autoimunitate de tip celular
antiinsule pancreatice, care se însoţeşte de o diminuare relativă a imunităţii celulare generale cu
limfopenie T periferică. Hiperglicemia şi creşterea concentraţiei glucozei la nivel interstiţial în
diabetul necontrolat favorizează dezvoltarea germenilor şi inhibă fagocitoza.
 Acidoza şi cetoza scad puterea fagocitară a Mf. şi migrarea celulară a acestuia fără a inhiba
dezvoltarea BK care este acido-alcoolorezistent;
 Malnutriţia întâlnită în diabetul dezechilibrat scade imunitatea;
 Microangiopatia frecvent asociată diabetului scade migraţia leucocitelor;
 Neuropatia vegetativă determină scăderea “clearance”-ului mucociliar.
În condiţiile unei endemii importante de TB populaţia face în număr mare infecţie TB
ocultă (cu persistenţă bacilară), iar pe terenul particular al diabeticilor se produc reactivări
endogene, mai uşor şi mai frecvent decât în populaţia generală. Cu cât endemia de TB este mai
ridicată, creşte şi riscul tardiv de suprainfecţii exogene la diabetici.
Cu cât diabetul este mai vechi riscul de a dezvolta o TB este mai mare (riscul este de
17% la un diabet de peste 10 ani faţă de 5% la diabetul sub 10 ani).
Diagnosticul şi tratamentul TB prezintă aspecte particulare la diabetici:

89
 Dificultatea de echilibrare a unui diabet impune investigaţii pentru o asociere cu TB
(radiografie toracică, examen bacteriologic al sputei, urinii, echografie renală, etc.);
 Debutul TB este insidios, adesea mascat iar evoluţia este torpidă puţin zgomotoasă ceea ce
determină prezentarea tardivă la medic a pacientului diabetic şi diagnosticul în faze relativ
avansate a TB;
 Componenta exudativ-necrotico-cazeoasă din TB la diabetici este importantă, astfel, apar
forme de TB cavitare puţin limitate de fibroză cu extindere apico-caudală şi hematogenă rapidă;
 Controlul diabetului prin tratament trebuie să fie foarte riguros; sunt frecvent necesare:
trecerea temporară la tratament insulinic la diabeticii de tip II şi mărirea dozelor de insulină
(aproximativ cu 30%) şi administrarea de insulină rapidă în 3-4 prize la diabeticii de tip I;
 Tratamentul corect al TB la diabeticii echilibraţi permite obţinerea unor rezultate favorabile
(vindecarea TB) comparabile cu cele de la nediabetici. În administrarea tratamentului antibiotic
antituberculos la diabetici se va ţine seama de contraindicaţii şi de efectele adverse ale
medicamentelor. Tratamentul antibiotic va fi standardizat, categoria I, după eliminarea
contraindicaţiilor. Aminoglizodidele, ce au efect nefrotoxic şi neurotoxic vor fi de regulă
contraindicate în nefropatia şi neuropatia diabetică. Etionamida şi Cicloserina au efecte
neurotoxice. EMB va fi administrat cu prudenţă în retinopatia diabetică şi se vor asocia vitamine
de tip A şi B6.
 La diabetici se impun controale clinico-radiologice periodice în vederea depistării active a
unei TB. Testul tuberculinic oferă doar date orientative (evidenţiază o infecţie TB) dar
negativitatea lui nu exclude asocierea TB boală.

10.8. Tuberculoza asociată cu hepatita cronică şi ciroza

TB se grefează mai frecvent la bolnavii cu hepatopatii cronice datorită rezistenţei imune

scăzute a acestor bolnavi şi datorită unor factori de risc comuni: alcoolism cronic, malnutriţie.
Asocierea celor două boli se influenţează negativ reciproc. Hepatita cronică şi ciroza determină
tulburări de absorbţie ale diferitelor principii alimentare şi tulburarea metabolismelor cu
influenţă negativă asupra imunităţii celulare.
Prin starea infecţioasă şi hipoxia cronică existentă în TB este împiedicată regenerarea
hepatocitară iar prin efectul hepatotoxic al drogurilor antituberculoase remisia afecţiunilor
hepatice este întârziată. Tratamentul antituberculos la bolnavii cu hepatită cronică sau ciroză
este dificil, el va ţine seama de contraindicaţii şi de efectele adverse ale drogurilor.
Antituberculoasele cu acţiune potenţial nocivă la nivel hepatocitar sunt HIN, RMP, PZM.
Asociaţia RMP+HIN nu este contraindicată sistematic dacă hepatopatia este bine controlată.
Dozele vor fi ajustate la nivelul minim activ, se vor asocia hepatoprotectoare şi se va monitoriza
periodic funcţia hepatică. Alterarea probelor hepatice duce la necesitatea opririi temporare a
tratamentului antituberculos cu drogurile responsabile de efectele adverse (mai ales HIN şi
RMP) şi înlocuirea lor temporară sau permanentă cu droguri de rezervă (mult mai puţin eficiente
pentru TB).

10.9. Tuberculoza asociată cu alcoolismul cronic

Alcoolismul cronic este întâlnit mai frecvent la bolnavii de TB faţă de populaţia

generală. Frecvenţa alcoolismului cronic variază în limite foarte largi, diferite după autori, între
15-60%. Alcoolismul precede TB şi reprezintă un factor de risc redutabil pentru apariţia bolii,
pentru eşecurile tratamentului sau pentru recidivele TB prin următoarele condiţii nefavorabile pe
care le generează:
 Produce alterări ale mucoasei gastro-duodenale cu tulburări de digestie şi absorbţie;
 Generează diferite hepatopatii cronice care accentuează malabsorbţia cu determinarea unor
carenţe vitaminice, proteice, caşexie şi scăderea imunităţii celulare;

90
 Poate determina tulburări neuropsihice, indisciplină, agresivitate, nerespectarea măsurilor de
profilaxie şi tratament pentru TB; scade venitul material al populaţiei, favorizează tabagismul
cronic; scade randamentul muncii, este mai frecvent asociat cu şomajul şi cu tensiunile
familiale;
 Tratamentul antituberculos la alcoolicii cronici este dificil datorită lipsei de complianţă şi a
intoleranţelor medicamentoase. Marii consumatori de alcool dezvoltă frecvent hepatopatii şi
neuropatii şi pe acest fond, în cazul asocierii cu TB, apar mai frecvent efecte adverse ale
drogurilor antituberculoae (mai ales HIN, SM, Etionamida, PAS, Cicloserina).Tratamentul
alcoolismului cronic la un bolnav de TB implică o colaborare interdisciplinară - medic de
familie, pneumolog, psiholog, psihiatru.

10.10. Tuberculoza asociată cu ulcerul gastro-duodenal

TB apare frecvent la persoanele cu ulcer gastro-duodenal şi la cei cu gastrectomie (4-

10%) datorită cumulării factori de risc comuni (alcoolism şi tabagism cronic, alimentaţie
incorectă, stress) dar şi datorită efectelor determinate de ulcerul gastro-duodenal şi stomacul
operat - tulburări de digestie şi absorbţie, deficit de aport alimentar.
Tratamentul TB este mai dificil la aceşti bolnavi datorită intoleranţelor medicamentoase
care pot apărea mai ales la PZM, HIN, EMB, Etionamidă. În aceste cazuri se preferă
administraea drogurilor pe cale parenterală şi asocierea de tratamente gastroprotectoare.

10.11. Tuberculoza la bolnavii cu afecţiuni psihice

TB este mai frecventă la bolnavii cu afecţiuni psihice faţă de populaţia generală (de
aprox. 10 ori). Cauzele acestei asocieri mai frecvente se regăsesc în statusul deficitar economico
– social: condiţiile mai precare de viaţă, igiena deficitară, marginalizare, absenţa unui loc de
muncă sau venituri mici realizate din muncă, grad mai scăzut de informare medicală, tabagism
cronic sau alcoolism cronic.

91
 CAPITOLUL VI. TUBERCULOZA EXTRARESPIRATORIE

1. Tuberculoza ganglionară secundară periferică

 Etiopatogeneza TB ganglionare periferice este de tip secundar prin reactivare tardivă a unei
TB primare cu implicarea iniţială a ganglionilor sau prin diseminarea limfo-hematogenă de la un
focar pulmonar sau extrapulmonar. BK este responsabil de etiologie în 85% din cazuri, M. bovis
în 10%, MNT în 5% - M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii, etc..
 Morfopatologia şi tabloul clinic:
• Procesul inflamator tuberculos este frecvent monoganglionar, cu debut la unghiul mandibulei
sau sub forma unui grup ganglionar;
• Localizarea este predominent laterocervicală (90%) sau axilară unilateral;
• Iniţial ganglionul este moale, apoi procesul prinde şi alţi ganglioni din jur (periadenită şi
aspect pseudotumoral), ulterior apare colicvarea şi fistulizarea la piele; orificiul fistular are
aspectul unei ulceraţii din care se scurge un puroi cazeos. Inflamaţia poate regresa până la
închiderea fistulei cu apariţia unei cicatrici retractile.
• Ganglionii cuprinşi de procesul infecţios-inflamator se află în diferite faze de evoluţie, unii
sunt moi colicvaţi, alţii au fistulizat deja, alţii sunt fermi cicatriciali. Pot exista fistule multiple
în faze diferite de evoluţie - aspectul clinic este denumit “scrofulodermie”.
 Diagnosticul pozitiv:
• Antecedente bacilare heredo-colaterale sau personale (ganglionare sau cu alte localizări);
• Prezenţa unor localizări concomitente de TB pulmonară, pleurezie sau localizare la nivelul
altor seroase, TB osteoarticulară, etc.;
• Sindrom de impregnare bacilară deobicei modest, aspect local caracteristic descris mai sus.
 Examenul radiologic evidenţiază în regiunea cervicală noduli cretificaţi, iar radiografia
pulmonară poate evidenţia TB activă sau sechele fibro-calcare ale unor pusee anterioare de TB
pulmonară;
 Testul tuberculinic este pozitiv;
 Examenul bacteriologic din puroiul fistular este pozitiv în aproximativ 50% din cazuri;
 Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie evidenţiază granuloame TB.

Diagnosticul diferenţial al TB ganglionare periferice

1. Limfadenite de origine dentară:

• Focar dentar septic maxilar;
• Fistula apare tardiv, este unică, cu traiect sinuos şi deschidere la mare distanţă.
2. Adenite regionale aferente unei infecţii streptococice sau stafilococice ale feţei sau
faringo-amigdaliene:
• Evoluează acut, uneori cu stare septică;
• Evidenţierea focarului septic primar este uşoară prin examenul feţei sau a regiunii faringo-
amigdaliene;
• Examenul bacteriologic nespecific este pozitiv, iar cel pentru BK este negativ constant;
• Leucocitoză cu granulocitoză;
• Evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic nespecific şi tratament ORL local.
3. Mononucleoza infecţioasă sau alte viroze:
• Apar în context epidemiologic;
• De regulă nu abcedează;
• Se însoţesc de reacţii serologice caracteristice;
• Evoluţie de scurtă durată cu remisie spontană.

92
4. Luesul şi bruceloza au reacţii serologice caracteristice.
5. Actinomicoza cervicală prezintă un aspect particular al puroiului - galben auriu - în care se
evidenţiază miceliile prin microscopie;
6. Limfogranulomatoza malignă:
• Afectarea mai multor grupe ganglionare superficiale sau profunde;
• Hepato-splenomegalie;
• Febră recurentă, prurit, anemie, impregnare importantă;
• Limfopenie periferică cu eozinofilie;
• Examenul histopatologic din ganglioni/măduva osoasă permite elucidarea diagnosticului
(celule Sternberg-Reed).
7. Metastazele ganglionare cervicale ale diferitelor cancere:
• Adenopatiile sunt ferme, lemnoase;
• De regulă nu fistulizează;
• Se însoţesc de metastaze în ganglionii mediastinali şi de simptomele tumorii primare;
• Examenul histopatologic din piesa de exereză tranşează diagnosticul.
8. Sarcoidoza:
• St.I - adenopatii mediastinale, simetrice, voluminoase;
• Testul tuberculinic negativ; testul Kweim pozitiv;
• Cresc globulinele, angiotensin-convertaza pozitivă în ser şi LBA;
• Polivisceropatie în faza evolutivă.
9. Tumori benigne şi maligne ale glandelor salivare, retenţia salivară, tumori benigne din
regiunea cervicală beneficiază de examen echografic şi biopsie ţintită cu examen histopatologic.

2. Tuberculoza aparatului osteoarticular

 Patogeneză:
• Prin diseminare limfohematogenă de la un focar primar sau secundar de TB, pulmonară sau
extrapulmonară sau prin contiguitate de la o TB cavitară de vecinătate neglijată (ex. de la focare
ganglionare prevertebrale în TB coloanei vertebrale);
• TB este rar întâlnită doar la nivelul osului, mai frecvent este o formă mixtă ce cuprinde atât
osul cât şi articulaţia;
• Se poate localiza la orice nivel dar mai frecvent la nivelul articulaţiilor mari, solicitate sau
supuse unor mici traumatisme: articulaţiile sacroiliace, coxofemurale, genunchi, gleznă,
coloană vertebrală (cu precădere la nivelul osului spongios bine vascularizat). Sunt afectate de
regulă una sau două articulaţii de vecinătate;
• Pot coexista leziuni active sau sechele de TB pulmonară sau alte localizări extrapulmonare.
 Tabloul clinic:
• Sindrom de impregnare bacilară;
• Durerea este maximă într-un punct fix, este exacerbată de presiune, mişcare, este predominent
nocturnă. Durerea iradiază la nivelul nervilor şi cedează la repaus şi la imobilizare;
• Se asociază de alte semne: tumefierea regiunii cu edem periarticular şi tegumente palide,
insuficienţă funcţională a articulaţiei, poziţii antialgice vicioase, hipotrofie musculară;
• Apar fistule sau abcese osifluente ce se deschid la distanţă, cu cazeum gălbui.
 Examenul radiologic evidenţiază următoarele modificări:
• Osteoporoză locală şi la distanţă;
• Distrugerea compactei osoase, zone de necroză cu cavităţi relativ bine delimitate şi sechestre
în interior;
• Spaţiul articular este îngustat, poate conţine lichid (pierderea transparenţei), se distrug
cartilajul articular şi cartilajele de creştere;
• Modificări de formă şi poziţie ale oaselor prin subluxaţii, deplasări, fracturi;

93
 • Modificări la nivelul părţilor moi periarticulare - îngroşarea capsulei articulare, tumefierea
părţilor moi, apariţia de abcese para-articulare şi para-osoase (după 6-12 luni).
 TC, scintigrafia cu Ga67, RMN completează diagnosticul imagistic mai ales în formele
incipiente şi în cele profunde unde accesul la recoltarea produselor pentru examinările
bacteriologice sau histopatologice este limitat;
 Testul tuberculinic este frecvent pozitiv;
 Examenul bacteriologic evidenţiază BK din abcesul fistulizat, din produsul de puncţie
articulară sau din sechestrele osoase (aproximativ în 25% din cazuri);
 Examenul histopatologic efectuat din biopsia de sinovială sau din sechestrele osoase
evidenţiază granuloame specifice TB.

Diagnosticul diferenţial se efectuează cu următoarele afecţiuni nespecifice:

1. Osteomielita:
• Durerea nu iradiază şi nu cedează la repaus;
• Stare septică;
• Evidenţierea florei nespecifice din sechestre;
• Tratamentul antibiotic nespecific şi chirurgical asociat este favorabil.
2. Osteoartrita piococică:
• Tegumetele sunt roşii şi nu palide ca în TB;
• Radiologic, zonele de osteoliză sunt mai mari, cu reacţii periostale foarte mari;
• Nu sunt modificări ale spaţiului articular şi cartilajelor de creştere;
• Apar reacţii scleroase importante în jurul necrozelor;
• Puncţia articulară evidenţiază germeni piogeni;
• Evoluţia este favorabilă sub tratament antibiotic nespecific şi local.
3. Reumatismul articular acut:
• Evoluează cu poliartrită migratorie;
• Oasele nu prezintă necroze şi nu apar abcese osifluente;
• Posibil semne asociate de cardită, eritem circinat, coree, noduli subcutanaţi;
• Sindrom inflamator de laborator (ASLO şi fibrinogen crescut, proteina C reactivă prezentă).
4. Reumatism cronic:
• Durerea articulară este difuză, nu iradiază;
• Apare predominent noaptea şi cedează la mişcare;
• Radiologic nu există necroze, pensarea spaţiului articular sau fistule; sunt prezente osteofite;
• Tegumentele nu sunt modificate inflamator.
5. Traumatismele osteoarticulare:
• Se asociază de echimoze;
• Durerea este foarte mare, brusc debutată după traumatism, fără prodroame.
6. Tumorile maligne:
• Durerea nu cedează la repaus;
• Tegumentele nu sunt edemaţiate, pot avea circulaţie colaterală prin invazia tumorală
vasculară;
• Examenul histopatologic de la periferia focarelor necrozate tranşează diagnosticul.
7. Chistele osoase şi malformaţiile congenitale: nu se însoţesc de fenomene inflamatorii şi
sunt stabile în timp în afara suprainfecţiilor.
8. Luesul osos:
• Distrucţii mari la nivelul osului cu dezaxări şi fracturi;
• Probele bacteriologice, serologice şi examenul histopatologic sunt concludente.

 Tratamentul TB osteoarticulare este mixt: tratament antibiotic antituberculos standard

categoria I şi tratament chirurgical în formele cu abcese reci osifluente, fracturi patologice cu
compresiuni sau de corecţie a unor anchiloze şi deformări.

94
 3. Tuberculoza urogenitală

TB urogenitală rezultă prin diseminări limfo-hematogene de la un focar de TB primară

sau secundară (respiratorie sau extrarespiratorie) în diferite organe ale aparatului urogenital
(rinichi, prostată, epididim, testicul, anexe uterine), urmate de reactivarea germenilor de
însămânţare din focarele iniţiale. Procesul TB se extinde apoi pe cale canaliculară sau limfatică
la alte organe din aparatul urogenital.

3.1. Tuberculoza aparatului urinar

 Simptomatologia este mult timp discretă: polakiurie pasageră, leucociturie şi hematurie

microscopică. Simptomatologia devine net manifestă odată cu deschiderea leziunilor cazeoase
spre canalele urinare excretoare: polakiurie permanentă, imperioasă, mai ales nocturnă, piurie cu
urini tulburi, hematurie - inconstant, durere pre şi post - micţională, tenesme vezicale.
 Examenul bacteriologic presupune prelevarea repetată a urinilor matinale, examinări
microscopice şi culturi pentru BK. Urocultura pentru flora nespecifică este repetat negativă.
 Urografia IV evidenţiază variate leziuni în funcţie de gradul de evoluţie în timp:
• Iniţial, nu se evidenţiază modificări urografice chiar dacă urinile pot fi pozitive pentru BK;
• Leziunile sunt frecvent unilaterale iar dacă sunt bilaterale, sunt inegal repartizate;
• Rinichiul este de regulă mai mic cu contur neregulat, uneori cu calcifieri;
• Leziuni sunt predominent pielo-caliceale - ulceraţii papilare, papile balonizate în "măciucă",
calice alungite deformate, amputate, contorsionate (prin remanierile fibroase ce însoţesc TB);
• Cavernele parenchimatoase apar ca opacităţi ce comunică cu calicele;
• Bazinetul prezintă ulceraţii sau stricturi la nivelul joncţiunii pielo-ureterale cu dilatare
suprajacentă (hidronefroză de diferite grade);
• În faze avansate există retracţii mutilante ale rinichiului, aspect de "rinichi mic mastic”,
"rinichi mut urografic";
• Ureterul este dilatat şi alungit, sinuos, datorită hipertrofiei (ureter “de luptă”) pentru
învingerea unor stenoze subjacente frecvent apărute prin extinderea leziunilor sau este variabil
îngustat;
• Refluxul vezico-uretral este întâlnit frecvent;
• Vezica urinară are un contur estompat cu ulceraţii, contracturi asimetrice; tardiv poate lua
aspectul de vezică mică, scleroasă. Prostata poate prezenta cavităţi sau calcifieri.
 Echografia urogenitală evidenţiază cu mare fidelitate leziunile care au fost descrise la
urografie şi permite şi explorarea prostatei, scrotului, testicolelor şi a cavităţii abdominale.
 Cistoscopia evidenţiază leziunile mucoasei vezicale - edem, infiltrate, ulceraţii, zone
vegetante şi scleroase. Permite prelevarea unor biopsii care asigură atât diagnosticul pozitiv
(granuloame TB) cât şi diagnosticul diferenţial cu afecţiuni tumorale.

Diagnosticul diferenţial se efectuează cu următoarele afecţiuni:

1. Tumori renale:
• Echografia şi TC abdominală, alături de biopsia renală ghidată permite tranşarea
diagnosticului. Echografic - rinichiul este mărit de volum, uneori cu distrugerea capsulei renale
şi invazia lojei perirenale; zona tumorală este hipoecogenă de tip parenchimatos, cu contur
neregulat cu compresie asupra aparatului pielocaliceal din jur, restul calicelor fiind indemne.
2. Litiaza renală:
• Echografia abdominală şi urografia IV evidenţiază calculii prezenţi în căile excretoare sau
parenchim. Rinichiul nu prezintă modificările menţionate cu excepţia hidronefrozei.
3. Chistele renale nu se asociază de inflamaţie, durere şi modificări ale căilor urinare.

95
4. Pielonefrita cronică nespecifică nu se asociază cu stenoze caliceale sau ale căilor urinare
mari. Echografic se evidenţiază o reducere a indicelui parenchimatos fără imagini cavitare.

3.2. Tuberculoza genitală

A. La bărbat TB genitală afectează predominant prostata, veziculele seminale, epididimul şi

testiculul. Leziunile pot interesa concomitent mai multe segmente.
 Simptomatologia: polakiurie, tenesme vezicale, dureri perineale şi rectale, hematurie
terminală, dureri scrotale. Orhiepididimita TB cronică neglijată asociază hidrocel sau fistule
tegumentare.
 Diagnosticul paraclinic:
• Echografia evidenţiază zone retractate în prostată, vezicule seminale sau testicul, posibil
caverne, calcifieri, stricturi ale canalului deferent;
• Examenul bacteriologic pentru BK din urină, secreţii uretrale spontane, sau după masaj
prostatic, spermocultură sau din puroiul fistular este frecvent pozitiv;
• Examenul histopatologic din prelevatele bioptice evidenţiază granuloame TB.

B. La femei TB afectează în principal trompele uterine şi pelviperitoneul (prin diseminări

hematogene), de la care TB se extinde locoregional la organele genitale interne cu realizarea
unor anexite (posibil piosalpinx, abcese ovariene) şi extindere uterină. TB genitală se asociază
de importante sechele tubare sau uterine ce duc la sterilitate, sarcini extrauterine sau avort.
 Diagnosticul paraclinic:
• Examenul echografic pelvin poate evidenţia: uter mic cu contur dinţat, cu sinechii laterale,
colecţii în trompe sau în pelviperitoneu, calcifieri uterine sau ale ganglionilor pelvini;
• Histero-salpingografia evidenţiază modificările uterine (ulceraţii, caverne şi sinechii uterine) şi
trompe cu lumen neregulat cu stenoze şi dilataţii, rigide, îngustate, retractate sau cu colecţii;
• Examenul bacteriologic se efectuează din secreţiile cervico-uterine, lichidul de puncţie
peritoneală sau al piosalpinxului, din sângele menstrual sau din produsul de chiuretaj uterin;
• Biopsia de endometru permite evidenţierea granuloamelor TB (în perioada premenstruală).
Biopsia cervicală se va efectua din orice leziune proliferativă sau ulcerativă şi permite
diagnosticul pozitiv şi diferenţial al leziunilor, în primul rând cu tumorile maligne.
 Tratamentul TB urogenitale se efectuează cu antibiotice antituberculoase în regim
standard. Tratamentul chirurgical se asociază în funcţie de gravitate şi complicaţii.

4. Tuberculoza intestinală - enterita tuberculoasă

 Patogeneza şi morfopatologia TB intestinale. TB intestinală apare prin:

• inoculare pe cale digestivă cu apariţia unui focar primar în teritoriul digestiv (afect primar la
nivelul plăcilor lui Peyer şi adenopatie satelită mezenterică);
• prin diseminări limfo-hematogene de la un focar primar extradigestiv;
• ca o complicaţie a TB pulmonare cavitare intens bacilifere.
Localizarea TB intestinale este predominent ileo-cecală dar poate fi afectat orice
segment digestiv (inclusiv rectul). Leziunile sunt de tip ulcerativ şi proliferativ (uneori pseudo-
tumorale) cu stenoze supraetajate la nivelul intestinului subţire prin remanieri fibroase.
 Tabloul clinic:
• Semne generale de impregnare bacilară;
• Anorexie, greţuri, vărsături cu caracter inconstant, balonare;
• Dureri abdominale vagi mai ales postprandial sau vii în cazul unor complicaţii ocluzive (prin
bride şi aglutinări de anse);

96
• Tulburări de tranzit - constipaţie alternând cu debacluri diareice (sindrom subocluziv prin
stenoze intestinale);
• Palparea unor mase abdominale, ascită asociată, hepatomegalie, adenopatie mezenterică;
• Degete hipocratice, caşexie;
• Scaune patologice cu mucus, material cazeos şi sânge;
• Fistule peritoneale sau entero-cutanate.
 Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin următoarele mijloace:
• Cultura pozitivă pentru BK din mucoasa digestivă, ganglionii mezenterici sau cei regionali;
• Examenul histopatologic din biopsia intestinală (endoscopică/chirurgicală) evidenţiază
granuloame specifice în submucoasa intestinală, cu tendinţă la confluare sau, inflamaţie cronică
a intestinului asociată cu granuloame cazeificate în ganglionii mezenterici.
 Explorarea baritată a intestinului evidenţiază modificări lezionale fără mare specificitate
pentru TB ce sunt întâlnite şi în alte afecţiuni digestive (boli inflamatorii cronice, în neoplasmul
de colon): motilitate anormală, edemul peretelui intestinal, ulceraţii sau zone indurate.
Următoarele aspecte sunt sugestive pentru TB:
• prezenţa ulceraţiilor paralel cu zone hipertrofice ale mucoasei, eventual etajate;
• retracţia valvei ileocecale; iritabilitatea ileonului terminal;
• rigiditatea ileonului (care devine nepliabil) şi a cecului.
 Endoscopia evidenţiază ulceraţii stelate ale mucoasei în interiorul zonelor de strictură şi
permite recoltarea ţintită a biopsiilor;
 Diagnosticul diferenţial al TB intestinale se efectuează cu următoarele afecţiuni digestive:
• Boala Crohn (granuloame fără necroză cazeoasă, mici, la nivelul mucoasei, fără
tendinţă la confluare şi hiperplazie submucoasă);
• Cancerul de intestin subţire şi colon;
• Rectocolita ulcero-hemoragică;
• Polipoza intestinală, diverticulita;
• Enteropatii nespecifice;
• Sarcoidoza digestivă.

5. Tuberculoza peritoneului

 Patogeneza:
• extensie locală de la un focar de vecinătate digestiv, ganglionar, sau genital;
• prin diseminări limfo-hematogene de la un focar digestiv sau extradigestiv.
 Tabloul clinic:
1. Forma adezivă - fibroplastică: bolnavul prezintă constipaţie, abdomenul este escavat cu
împăstarea dureroasă a peretelui uneori palparea unei "mase tumorale” sau "coarda
mezenterului", complicaţii ocluzive frecvente;
2. Forma ascitică evoluează cu balonare, “abdomen de batracian”, matitate iniţial mobilă cu
poziţia bolnavului; în timp lichidul se închistează.
 Examenul radiologic baritat al intestinului poate evidenţia zone dilatate şi zone contractate;
 Lichidul peritoneal este un exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic sau chiliform, bogat în
Ly, BK este prezent în 30-50% în cultură.
 Laparoscopia sau laparotomia evidenţiază noduli miliari la nivelul epiploonului din care
examenul histopatologic este pozitiv - granuloame TB cazeificate.
 Tratamentul constă în: paracenteză în ascitele de volum mare, tratamentul medical
antituberculos standard (categoria I), corticoterapie pentru evitarea fibrozărilor excesive,
tratament chirurgical asociat în caz de complicaţii ocluzive sau în colecţiile închistate.

6. Tuberculoza pericardului

97
  Patogeneză:
• diseminări limfo-hematogene de la un focar primar sau secundar pulmonar sau
extrapulmonar cu evoluţie imediată sau după o perioadă de latenţă şi reactivare endogenă
• prin contiguitate de la o TB pleuro-pulmonară cazeoasă;
• extensie de la o TB ganglionară prin perforaţii ganglio-pericardice.
 Forme anatomoclinice:
1. Forma exudativă:
 Clinic prezintă un debut insidios cu sindrom de impregnare bacilară, dureri precordiale, tuse
iritativă. Iniţial se percepe frecătură pericardică, apoi aceasta dispare odată cu apariţia lentă a
exudatului. Şocul apexian este în interiorul matităţii, iar zgomotele cardiace sunt estompate,
pulsul este paradoxal (mai frecvent în expir). Mai rar, evoluţia este acută cu apariţia bruscă a
simptomelor, cu tamponadă cardiacă şi hipotensiune arterială, compresiune cavă superioară
(edemul şi cianoza feţei, jugulare turgescente) şi poziţii antidispneice.
 Radiologic cordul are un pedicol vascular scurtat, este mărit de volum, cu aspect de dublu
contur, cu ştergerea şi opacifierea sinusurilor cardiofrenice.
 Echografia cardiacă evidenţiază lichid în diferite cantităţi în sacul pericardic şi frecvent
îngroşarea pericardului.
 EKG: microvoltaj (inconstant), supradenivelare uşoară a segmentului ST cu concavitatae
superioară şi T ischemic.
 Lichidul pericardic se obţine prin puncţie în spaţiul V i.c.stg. la 1-2 cm în interiorul
marginii matităţii cardiace; este un exudat sero-sanghinolent sau sero-fibrinos, clar, cu sediment
bogat în Ly şi monocite; bacteriologic BK apare rar pozitiv, în 25% din cazuri în cultură;
Deoarece confirmarea bacteriologică şi histopatologică sunt foarte rare, diagnosticul
pozitiv se bazează pe:
• Coroborarea criteriilor epidemiologice şi clinice;
• Asocierea TB pe alte teritorii;
• Aspectul lichidului pericardic;
• Aspectul echografic cu îngroşarea pericardului şi tendinţa la cloazonare;
• IDR2PPD pozitiv, testul TB Gold Quantiferon pozitiv;
• Proba terapeutică pozitivă, cu antibiotice antituberculoase, după excluderea altor
posibile etiologii (tumori, colagenoze,etc.).
 Tratamentul constă în:
• Puncţia pericardică evacuează lichidul serofibrinos prevenind apariţia pericarditei
adezive/constrictive, ameliorează funcţia miocardică, împiedică extinderea inflamaţiei;
• Antibioterapie antituberculoasă standard categoria I timp de 8 luni;
• Corticoterapie pentru prevenirea aderenţelor şi a îngroşărilor pericardice.
2. Forma cronicizată închistată rezultă prin cloazonări ale exudatului, bine vizualizate
echografic. Forma închistată este bine tolerată şi puţin simptomatică.
3. Pericardita constrictivă:
• Este o fază avansată a formei exudative prin îngroşarea pericardului, depuneri calcare,
"încapsularea cordului", aderenţe de coloană, stern sau de alte structuri mediastinale, constricţia
unor structuri vasculare mari de la baza inimii cu consecinţe funcţionale importante;
• Se asociază leziuni degenerative inflamatorii miocardice, cu posibile tulburări de ritm şi
consecinţe funcţionale ce duc la insuficienţă cardiacă;
• Clinic: dispnee de efort, ortopnee, depresiunea inspiratorie a zonei precordiale, vene jugulare
dilatate (cu circulaţie colaterală), puls mic, paradoxal, hepatomegalie dureroasă, în evoluţie
edeme ale membrelor inferioare, ascită, ciroză cardiacă;
• Radiologic diafragmul este imobilizat, conturul cordului este neregulat cu sinusurile
cardiofrenice şterse;

98
• Examenul bacteriologic şi histopatologic sunt de regulă neconcludente astfel că
diagnosticul etiologic se stabileşte prin coroborarea datelor oferite de antecedentele
epidemiologice, prezenţa altor focare TB activă sau sechelară, aspectul clinic şi radiologic;
• Tratamentul este chirurgical (pentru decompresia cordului) alături de tratamentul medical de
fond cu antibiotice antituberculoase standard, categoria I şi corticoterapie.
7. Tuberculoza corticosuprarenalei

În anul 1955, Addison descrie insuficienţa cronică a corticosuprarenalei (ICSR). Iniţial

cauza cea mai frecventă a bolii a constituit-o TB glandei. În prezent TB este întâlnită drept
cauză a bolii mai ales în ţările în curs de dezvoltare, în timp ce în ţările în care TB a cunoscut o
scădere importantă, etiologia ICSR este dominată de afecţiunile autoimune.
Simptomele ICSR cronice apar la o distrucţie a glandei de 90% şi se datorează scăderii
elaborării de cortizol şi mineralocorticoizi. Prin mecanism de feed back hipotalamusul descarcă
cantităţi mari de ACTH hormon stimulator (adreno-corticotrop hormon) şi MSH (melanocito-
stimulator hormon) ce determină culoarea “bronzată “ a tegumentelor şi mucoaselor. Frecvenţa
bolii este mai crescută la femei, mai ales la grupa de vârstă de 30-50 de ani.
• Simptomatologia ICSR cronice:
- Astenie, anorexie, gastroenterită, labilitate afectivă;
- Scădere ponderală;
- Greţuri, dureri abdominale (la 90% dintre subiecţi);
- Diareea (la 20% dintre bolnavi) complică deshidratarea;
- Depresie, iritabilitate, scăderea concentraţiei;
- Hiperpigmentarea pielii şi a mucoaselor (în 95% dintre cei cu B. Addison de tip primitiv)
mai ales la pliurile cutanate şi în zonele de presiune, perineu, axile, mucoasa bucală;
- Scăderea pilozităţii, mai ales în regiunea axilară şi pubiană;
- Hipotensiune arterială <110 mmHg.
• Examen de laborator:
- Hiponatremie;
- Hipokaliemie prin scăderea aldosteronului, mai rar hipercalcemie;
- Măsurarea cortizolului seric:
- matinal: VN – 9-25 mg/dl (<3 mg/dl apare ICSR);
- între 3 – 19 mg/dl se fac determinări ulterioare;
- Testul stimulării cu ACTH - evidenţierea de valori ale cortizolului plasmatic <13 mg/dl
stabileşte diagnosticul de ICSR;
- Stimularea cu insulină - este sugestivă dacă nu realizează creşterea cortizolului >18 mg
%, iar glucoza rămâne scăzută (chiar <40 mg%);
- Nivelul ACTH >100 pg/ml exprimă o ICSR primitivă prin distrucţia glandei.
• TC şi RMN - demonstrează o diminuare a glandelor suprarenale +/- calcifieri;
• Examenul bacteriologic este dificil de efectuat şi reclamă biopsia glandei;
• Examenul histopatologic - evidenţierea granuloamelor TB cazeificate.

 Diagnosticul diferenţial al etiologiei ICSR:

- Tuberculoza
- Afecţiuni autoimune
- Infecţii cu fungi, septicemii
- Neoplazii primitive sau metastatice
- Traumatisme
- Iatrogen după intervenţii chirurgicale
- Embolii, hemoragii
- Amiloidoză

99
 Tratamentul bolii Addison de cauză TB necesită antibiotice antituberculoase în regim
standard I, 6-8 luni şi asociat substituţie cortizonică continuă.

100
 CAPITOLUL VII. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

TB este în prezent o boală curabilă prin administrarea unor asociaţii complexe de

antibiotice, în regimuri reglementate de experţii pneumologi. Descoperirea antibioticelor
antituberculoase a transformat cursul evolutiv anterior fatal al TB.
Tratamentul TB este dificil şi de lungă durată, iar succesul terapeutic este puternic
influenţat de variaţi factori auxiliari. Aceşti factori sunt hotărâtori pentru vindecare: factori
biologici legaţi de germeni (patogenitate, chimiorezistenţă), de particularităţile gazdei (teren,
boli asociate, asocierea infecţiei HIV, extensia leziunilor), factori socio-economici (nivelul de
educaţie sanitară a populaţiei şi al asistenţei sanitare, venitul naţional, stabilitatea politică şi
economică).
Deşi introducerea şi generalizarea tratamentului antibiotic are deja un istoric de câteva
decenii, rezultatele obţinute în scăderea endemiei de TB nu au fost cele scontate (cu excepţia
unor ţări dezvoltate şi cu servicii medicale bine organizate). În multe regiuni de pe glob
resursele materiale limitate şi defectuasa aplicare a programelor antituberculoase alături de
variatele crize economice şi politice, au determinat menţinerea unei endemii importante de TB.
Scopul tratamentului este deopotrivă oprirea suferinţelor bolnavilor şi vindecarea pentru
o integrare rapidă a acestora în familie, societate şi în muncă, dar şi de a întrerupe lanţul de
transmisie al infecţiei TB la contacţi, cu împiedicarea răspândirii bolii în populaţie.

1. Categorii de tratament în TB

Pentru obţinerea colaborării pacient-medic la tratament, trebuie ca, de la început, atât

bolnavii cât şi aparţinătorii acestuia să fie informaţi corect asupra particularităţilor bolii:
contagiozitate, prognostic (foarte bun în condiţiile unui tratament corect), asupra duratei curei şi
a conduitei de viaţă pe care bolnavii trebuie să o urmeze, despre medicaţia urmată şi posibilele
reacţii adverse ce trebuie atent urmărite, despre necesitatea efectuării tratamentului în asocierile,
dozele, ritmul şi durata prescrise.

TB este o boală vindecabilă numai în condiţiile unui tratament corect, complet.

Endemia de TB poate fi scăzută numai prin tratarea până la vindecare a cazurilor sursă şi
prin măsurile de profilaxie ale răspândirii bolii la contacţi.

Tipurile de tratament care se pot asocia pentru vindecarea TB sunt:

 Tratamentul medical:
 Tratamentul igienodietetic;
 Tratamentul etiologic cu antibiotice antituberculoase (indispensabil);
 Tratamentul patogenetic - cu antiinflamatorii comune sau steroidice;
 Tratamentul simptomatic;
 Tratamentul complicaţiilor;
 Tratamentul bolilor asociate.
 Tratamentul endobronşic;
 Kineziterapia;
 Tratamentul chirurgical.

101
 2. Tratamentul igienodietetic

1) Cura de repaus
În formele comune de TB, repausul este relativ. În complicaţii se recomandă repausul
absolut la pat (hemoptizii, PTX, febră, TB miliare, meningite). Mişcarea în aer liber, cu
precădere în sanatorii, creşte tonusul muscular şi ventilaţia pulmonară.
2) Alimentaţia
Raţia calorică recomandată bolnavilor de TB este de circa 3000 cal., bogată în proteine,
vitamine, minerale (inclusiv fier). Se va asocia un regim protector gastric şi hepatic la bolnavii
cu intoleranţă digestivă la antibiotice şi eliminarea alimentelor iritante, a alcoolului şi tutunului.
Eventual se va asocia o medicaţie de stimulare a apetitului.
3) Aeroterapia
Aeroterapia este totdeauna recomandată şi se realizează prin: ventilaţia frecventă a
camerelor de spital, plimbarea în aer liber, cura sanatorială în sanatorii submontane (800 m
altitudine) pentru TB pulmonară şi cura heliomarină pentru TB osteoarticulară. Aeroterapia
creşte metabolismul, apetitul, ventilaţia pulmonară şi are un efect sedativ nervos central.

3. Tratamentul etiologic, antimicrobian cu antibiotice

3.1. Caracteristicile farmacodinamice ale antibioticelor antituberculoase

• Bactericidie şi bacteriostază
„In vitro” drogurile esenţiale Rifampicina (RMP), Izoniazida (HIN) acţionează exclusiv
bactericid cu distrugerea bacililor chiar la doze mici (la concentraţia minimă inhibitorie - CMI).
Acidul paraaminosalicilic (PAS) şi Tioacetazona sunt exclusiv bacteriostatice (inhibă doar
multiplicarea bacteriană), iar restul antibioticelor antituberculoase au efect de tip mixt
bacteriostatic la doze mici şi bactericid la doze mari.
„In vivo” RMP şi HIN dezvoltă o acţiune bactericidă primară determinând distrugerea
germenilor indiferent de nivelul imunităţii specifice antituberculoase a organismului; celelalte
droguri acţionează bacteriostatic: inhibă multiplicarea germenilor, iar prin acţiunea adjuvantă a
imunităţii celulare ele pot duce la distrugerea germenilor – bactericidie secundară.
• Absorbţia antibioticelor este foarte bună pe cale digestivă cu excepţia aminoglicozidelor care
se administrează strict pe cale parenterală.
• Difuzia antibioticelor în celule
Majoritatea drogurilor pătrund în celule unde acţionează asupra germenilor fagocitaţi.
Streptomicina (SM) şi alte aminoglicozide acţionează exclusiv extracelular.
• Ritmul metabolizării hepatice şi al eliminării renale sau digestive este diferit în funcţie de
drog (trebuie cunoscut pentru prevenirea efectelor adverse renale sau hepatice).
• Nivelul activităţii antibacteriene a antibioticelor poate fi evaluat „in vivo” prin
“coeficientul de depăşire”(CD). CD se defineşte prin raportul dintre concentraţia sanguină a
medicamentului la doze terapeutice şi CMI din „in vitro”. Drogurile ce vor avea un CMI „in
vitro” la doze mici - drogurile bactericide RMP şi HIN - vor avea şi un CD ridicat la doze
terapeutice „in vivo”.
Pătrunderea drogurilor în leziuni, mai ales în cele fibroase, caverne, tuberculoame, este
dificilă şi se realizează cu atât mai eficient cu cât CD este mai mare. “Nivelul seric de vârf“
determinat de antibiotice influenţează pătrunderea în leziuni şi cu cât acesta este mai mare, cu
atât pătrunderea va fi mai eficientă iar efectul este maximal. Pentru obţinerea unui nivel seric
maxim este necesară administrarea dozei totale terapeutice dintr-un drog o dată pe zi. Mai mult
se recomandă administrarea tuturor drogurilor concomitent în priză unică/24 de ore.

102
 Asocierea medicamentelor în regimuri de mai multe droguri nu permite diminuarea
dozei din fiecare drog deoarece acestea ar deveni ineficiente. Desigur calitatea antibioticelor
antituberculoase depinde şi de gradul absobţiei, al metabolizării şi al eliminării, precum şi de
măsura în care determină efecte toxice.
• “Postefectul antibacilar”
“Postefectul antibacilar” este persistenţa acţiunii drogului antibacilar după dispariţia
acestuia din mediul sanguin. Se explică prin fixarea antibioticului la nivelul leziunilor şi al
micobacteriilor. Postefectul este mai important dacă “nivelul seric de vârf” este mai mare.
Existenţa acestui fenomen stă la baza administrării intermitente (3 zile/săptămână) a medicaţiei
în TB. La tratamentele administrate în ritm 3/7 dozele de antibiotic vor fi mai mari faţă de cele
din administrarea zilnică.

3.2. Caracteristicile biologice ale BK ce influenţează tratamentul

 BK este un bacil aerob care se dezvoltă diferit în funcţie de condiţiile de mediu întâlnite în
leziuni:
 Dezvoltare bună şi multiplicare în leziunile cavitare aerate;
 Dezvoltare modestă şi lipsa multiplicării în leziunile solide, fibroase, calcare (stare
dormantă a germenilor).
 Multiplicarea bacilară este lentă 1 diviziune la 20-24 ore; astfel o priză unică/zi de
medicamente este necesară şi suficientă pentru oprirea multiplicării. Pentru eficienţă,
tratamentul antibiotic trebuie administrat lung timp (6 -8 luni) şi să fie bine susţinut de către
imunitatea celulară.

3.3. Chimiorezistenţa micobacteriilor

 Chimiorezistenţa naturală.
În cadrul populaţiilor bacteriene “netratate”, sălbatice există mutanţi spontan
chimiorezistenţi.
Chimiorezistenţa reprezintă scăderea sensibilităţii unei tulpini bacteriene la un drog
antituberculos raportată la sensibilitatea faţă de acel drog a unei tulpini sălbatice de M.
tuberculosis. Tulpinile sălbatice sunt populaţii bacteriene din natură care nu au mai venit
niciodată în contact cu antibioticele antituberculoase. Tulpinile sălbatice nu sunt omogene, ele
conţin proporţii variabile de mutanţi spontan chimiorezistenţi, ceea ce defineşte
chimiorezistenţa naturală.
Chimiorezistenţa naturală a micobacteriilor este consecinţa unei mutaţii cromozomiale
(genotipe, ireversibile, fixe), care odată apărute, se transmit pe verticală la toate generaţiile
următoare independent de contactul cu antibioticul. Un antibiotic distruge germenii sensibili şi
poate determina selecţia indivizilor chimiorezistenţi care astfel devin dominanţi în populaţie.
Drogurile antituberculoase nu sunt mutagene; acest fapt asigură posibilitatea administrării lor
la gravide.
Pentru a combate selecţia germenilor rezistenţi la un antibiotic, tratamentele moderne
cuprind regimuri cu minimum 4 droguri, ce au acţiune încrucişată pe mutanţii rezistenţi ai
drogurilor partenere. Dacă un anumit grad de chimiorezistenţă naturală, de regulă redus, se
întâlneşte la toate tulpinile de micobacterii, există chimiorezistenţe naturale “native” care
cuprind în totalitate unele tulpini sau specii de micobacterii, înafara contactului cu antibioticele.
Chimiorezistenţa nativă se manifestă la unul sau la mai multe antibiotice, se transmite genetic,
este caracteristică speciei şi permite identificarea cu precizie a tipului de micobacterii:
• M. bovis şi bacilul vaccinal (BCG) sunt rezistenţi natural la Pirazinamidă (PZM);
• BCG este rezistent la Cicloserină (CS);
• MNT sunt natural, înalt chimiorezistente la drogurile antituberculoase clasice de primă linie.

103
 În afara chimiorezistenţei naturale se descriu două tipuri de rezistenţe dobândite:
 Chimiorezistenţa primară sau de transmisie este rezistenţa apărută la persoane infectate
de la început cu germeni chimiorezistenţi, la cazurile cert netratate anterior;
 Chimiorezistenţa secundară apare la bolnavii cu tratamente antituberculoase anterioare
cunoscute şi se datorează efectului de selecţie al medicamentelor asupra mutanţilor spontan
rezistenţi dintr-o tulpină. Rezistenţa secundară apare la unul sau la mai multe droguri, în
cursul unor tratamente incorecte ca doză (subdozaj), durată (prea scurtă), ritm (prea rar) sau
omisiuni de doze.
Tulpinile sensibile sunt tulpinile inhibate de concentraţii de antibiotice realizabile în corpul
omenesc în cadrul tratamentului, concentraţii ce se înscriu obligator sub limita toxicităţii.
Utilizarea unor concentraţii înalte ar putea transforma unele tulpini rezistente la doze terapeutice
în tulpini sensibile dar acest lucru nu este posibil datorită toxicităţii drogurilor la doze mari.
Tulpinile rezistente sunt acele tulpini ce pot creşte în prezenţa unor concentraţii dintr-un
antibiotic (concentraţii mai mari decât cele ce inhibă în mod normal tulpinile sensibile).
Cauzele ce duc la rezistenţă secundară şi ulterior prin infecţia altor indivizi la rezistenţă
primară sunt:
 Tratamentul cu un număr prea mic de droguri: monoterapie sau biterapie care nu
reuşeşte să distrugă încrucişat mutanţii spontan rezistenţi la droguri (ex: monoterapia cu HIN
va distruge germenii HIN sensibili şi va selecta pe cei HIN rezistenţi). Va apare în acest caz
fenomenul “fall and rise”: după o perioadă de 4-8 săptămâni, în care debacilizarea este
rapidă şi sputele devin negative la microscopie prin eliminarea germenilor sensibili, se
constată o reapariţie a sputelor pozitive pe seama dezvoltării germenilor rezistenţi care devin
majoritari până vor cuprinde întreaga tulpină.
 Monoterapia serială: adăugarea unui singur medicament încă neaplicat bolnavului, după
fiecare insucces terapeutic duce la rezistenţă la acel drog.

Pentru acoperirea posibilelor chimiorezistenţe apărute după primele tratamente (până la sosirea
antibiogramei - ABG) şi pentru evitarea apariţiei de noi chimiorezistenţe secundare „în
treaptă”, la iniţierea retratamentor, se asociază la drogurile cunoscute ca sensibile, cel puţin
3 droguri pe care bolnavul nu le-a mai luat (preferabil 4 -5)

 Subdozaj: nerespectarea dozei active pe Kg/corp specifică fiecărui antibiotic sau

nerespectarea dozei corespunzătoare administrării zilnice sau intermitente 3/7;
 Durată insuficientă a tratamentului raportată la forma clinico-bacteriologică de boală (6, 8
luni sau mai mult);
 Administrare anarhică, cu omisiuni de prize sau fragmentarea prizelor.

Cauzele ce duc la tratamente incorecte sunt următoarele:

 Lipsa de cooperare a bolnavilor la tratament mai ales în timpul perioadei de continuare în
ambulator (pacienţii renunţă din proprie iniţiativă la unele droguri sau la unele doze);
 Prescrierea incorectă a regimurilor de către personalul medical, ca asociere, doză, ritm
adecvate formei clinico-bacteriologice; utilizarea drogurilor antituberculoase în monoterapie
la tratamentul unor infecţii nespecifice (ce ar putea beneficia de alte antibiotice din largul
arsenal terapeutic existent pentru acestea); lipsa de supraveghere a administrării
tratamentului mai ales în faza de atac;
 Contraindicaţiile şi efectele adverse la unele droguri ce nu sunt corect înlocuite cu altele;
 Prin deficit organizatoric medico-farmaceutic, cu goluri în aprovizionarea cu medicamente şi
lipsa de fonduri necesare aprovizionării corecte cu toate drogurile de rezervă necesare
tratamentelor.

104
 În funcţie de numărul drogurilor faţă de care apare, chimiorezistenţa se împarte în:
monorezistenţă, birezistenţă, polirezistenţă - rezistenţa la 3 sau la mai multe droguri.

Multidrog-rezistenţa (MDR) cuprinde chimiorezistenţa la mai multe droguri dar obligator

(sau cel puţin) la HIN şi RMP.
Chimiorezistenţa extensivă (XDR) cuprinde chimiorezistenţa la HIN+RMP + rezistenţa la
o quinolonă şi la aminoglicozide.
Procentul de mutanţi rezistenţi şi rata mutanţilor într-o populaţie sălbatică sunt foarte
mici pentru RMP (fapt ce recomandă obligatoriu RMP în toate tratamentele), medii pentru HIN
şi SM şi mai înalte pentru EMB, PZM şi Tioacetazonă.
Probabilitatea ca într-o populaţie sălbatică să existe un mutant rezistent la două droguri
este foarte mică.

Polichimioterapia în faza de atac cu regimuri de cel puţin 4 droguri, exclude

posibilitatea selecţionării mutanţilor rezistenţi şi reuşeşte să acopere o eventuală
chimiorezistenţă primară necunoscută.

Pentru a realiza distrugerea germenilor şi vindecarea bolii tratamentul antituberculos

trebuie să aibă următoarele calităţi:
 Să cuprindă droguri bactericide ce distrug rapid germenii în multiplicare activă: HIN,
RMP, PZM;
 Să aibă o acţiune “sterilizantă”: să distrugă germenii semidormanţi, cu multiplicare lentă
sau intermitentă care pot fi la originea unei reactivări ulterioare: PZM, RMP, HIN;
 Să conţină un număr adecvat de droguri care să acţioneze rapid împreună la distrugerea
germenilor şi să prevină instalarea unor chimiorezistenţe prin distrugerea încrucişată a
mutanţilor rezistenţi faţă de drogurile partenere;
 Să nu fie toxic la doze terapeutice;
 Să fie accesibil Programelor Naţionale de Control al TB chiar în ţările mai puţin
dezvoltate.

3.4. Medicamentele antituberculoase

 Esenţiale – de primă linie:

Droguri majore:
• Izoniazida - Hidrazida acidului izonicotinic (HIN)
• Rifampicina (RMP)
• Streptomicina (SM)
• Etambutolul (EMB)
• Pirazinamida (PZM)

 De rezervă - de linia a doua:

• Aminoglicozide - Kanamicina (KM), Amikacina (AK), Capreomicina
• Quinolone - Sparfloxacina, Ciprofloxacina (CX), Ofloxacina (OX)
• Derivaţi de Rifamicină - Rifabutin, Rifapentin
• Macrolide - Claritromicina, Azitromicina
• Tioacetazona
• Cicloserina (Cs)
• Etionamida (ETM), Protionamida
• Clofazimina

105
3.4.1. Izoniazida - HIN (Hidrazida acidului izonicotinic)

a). Activitate antibacteriană şi caracteristici farmacologice:

 Este bactericidă, inhibă sinteza unor acizi micolici din peretele bacterian şi sinteza ADN;
 Are un efect anabolizant şi determină stimulare imună;
 Are un uşor efect antiinflamator;
 Stimulează SN de tip simpatotrop, scade toleranţa la alcool;
 Acţionează atât extra- cât şi intracelular. Difuzia în organism este foarte bună cu un CD
ridicat. Penetrarea în toate leziunile este foarte bună: în leziuni necrotice cazeoase, în LCR,
traversează placenta (dar nu are efect teratogen), se excretă în lapte;
 Se metabolizează hepatic prin acetilare rezultând metaboliţi inactivi;
 Proporţia mutanţilor rezistenţi în tulpinile sălbatice este foarte mică (10-6/ ciclu replicativ).
b). Căi de administrare: po, iv, im, intrapleural, în LCR, intraperitoneal, intraganglionar,
aerosoli, intraarticular, etc.;
c). Doză standard: 5-10 mg/kgc/zi în adm. 7/7, 10-15 mg/kgc/zi în adm. 3/7 intermitentă;
d). Efecte adverse:
 Alergice - erupţii cutanate, frisoane (rare 1-2%)
 Hepatotoxice (aproximativ 1%):
 Creşteri asimptomatice ale transaminazelor serice trecătoare ce nu obligă la
întreruperea medicaţiei
 Hepatocitoliză persistentă (în timpul asocierii cu RMP se întrerupe întâi HIN, se va
reintroduce HIN odată cu normalizarea bio-clinică sub strictă supraveghere)
 Colestază
 Neurotoxice (efecte favorizate de dozele mari, carenţele vitaminice, prezenţa insuficienţei
renale, a diabetului, subnutriţiei, alcoolismului cronic):
 Periferice: polinevrită senzitivo-motorie - parestezii, deficite motorii (necesită
asociat Vit. B6 100-200mg/zi);
 Centrale: agitaţie motorie, excitaţie psihică, convulsii mai ales la bolnavii etilici prin
deficit la nivel SNC de acid glutamic, Piridoxină, Vit. PP ( contraindicaţii în epilepsie,
psihoze majore, encefalopatii)
 Intoleranţă digestivă: greţuri, vărsături, epigastralgii, uscăciunea gurii, disfagie, sete,
constipaţie, dificultate în micţiune;
 Ginecomastie, acnee, hipercorticism (prin acţiune la nivel diencefalo-hipofizar cu sindrom
Cushingoid şi hiperestrogenemie), sindroame lupice, stări pelagroide.
e). Contraindicaţii:
• Alergie cunoscută la HIN
• Atingere hepatică iniţială cu citoliză confirmată
• Psihoză maniaco-depresivă, epilepsie, encefalopatii, polinevrite
• Lupus sistemic eritematos
• Psoriazis

3.4.2. Rifampicina – RMP

a). Activitate antibacteriană şi caracteristici farmacologice:

 RMP este cel mai puternic antibacilar (Programul Naţional de Control al TB stipulează
utilizarea RMP numai pentru TB pentru evitarea chimiorezistenţei);
 Împiedică transcripţia ARN şi sinteza proteică prin blocarea subunităţii ß a ARN-
polimerazei ADN-dependente => larg spectru antibiotic cu acţiune pe micobacterii dar şi pe
numeroase bacterii Gram pozitive şi negative;
 Este un inductor enzimatic - creşte catabolismul: digitalicelor, contraceptivelor, hipo-
glicemiantelor orale, anticoagulantelor cumarinice, sedativelor, corticoizilor;

106
  Este bactericid - acţionează asupra germenilor atât intra- cât şi extracelular, în faza de
multiplicare rapidă dar şi asupra celor în multiplicare intermitentă sau lentă; acţionează şi pe
MNT, M. bovis;
 CD „în vitro” este ridicat - 100; difuzia în ţesuturile inflamate şi cu necroză cazeoasă este
faorte bună realizând o concentraţie ridicată în leziuni; traversează placenta şi trece în lapte;
 Se absoarbe în întregime la nivel digestiv, se metabolizează hepatic; metabolitul este activ şi
se elimină biliar (ciclu entero-hepatic) şi prin scaun 65%, restul se elimină prin urină pe care o
colorează roşu-oranj;
 Nu are efecte teratogene.
b). Căi de administrare: po, iv, im, intrapleural, pe cale cutanată, intraperitoneal;
c). Doză standard: 10mg/kgc/zi pentru ritmul zilnic sau în administrarea 3/7;
d). Efectele adverse sunt diferite în funcţie de doză şi de ritmul administrării:
 În adm. 7/7 sau în cea intermitentă 3/7 RMN poate determina icter colestatic fără citoliză
(potenţat şi de HIN). Apariţia icterului obligă la spitalizare, oprirea tratamentului, vitamine,
regim dietetic (reluare doar la normalizarea probelor hepatice), tulburări gastro-intestinale
(dureri abdominale, scăderea apetitului, vomă, diaree), reacţii cutanate (roşeaţa feţei şi gâtului,
erupţii generalizate, prurit), purpură trombocitopenică;
 În administrarea 3/7 (mai ales la doze mari) RMN poate determina fenomene imuno-alergice
de hipersensibilizare prin Ac antiRMP: sindrom pseudogripal precum şi reacţii adverse grave -
şoc anafilactic, insuficienţă renală acută, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică. Apariţia
acestor reacţii adverse obligă excluderea pentru totdeauna a drogului şi dozarea Ac anti RMP.

3.4.3. Streptomicina – SM

a). Activitate antibacteriană şi caracteristici farmacologice:

 SM este un aminoglicozid ce acţionează pe germenii extracelulari ceea ce limitează
administrarea doar la faza de atac (2-3 luni);
 Inhibă sinteza proteinelor prin legarea de subunitatea 30S a ribozomilor din micobacterii
împiedicând acţiunea mARN la acest nivel. Este bacteriostatic la concentraţii mici şi bactericid
la concentraţii mai mari;
 Acţionează la pH alcalin, în afara zonelor de necroză recentă; determină un efect de
fibrozare a leziunilor;
 Are şi un efect antibiotic larg pe germenii G- şi pe unii G+ (se recomandă administrarea SM
exclusiv în tratamentul TB pentru a nu se selecta germeni rezistenţi);
 SM nu se resoarbe din intestin astfel administrarea este strict parenterală. Se distribuie în
majoritatea lichidelor din organism dar pătrunde mai greu în LCR (transferul este ameliorat în
inflamaţia meningelui); trece în circulaţia fetală în proporţie de 50%. Se elimină în proproţie de
75% în 24 de ore la nivel renal, nemetabolizată (din acest motiv se reduc dozele la vârstnici şi la
sugari pentru prevenirea nefrotoxicităţii chiar în afara afecţiunilor renale);
b). Doză standard: 15-20 mg/kgc/zi în injecţii im, iv în doză unică - se scade doza la vârstnici;
c). Efecte adverse:
 Neurotoxicitate pe nervii cranieni, mai ales N.VIII,VII cu posibilă surditate ireversibilă,
tulburări vestibulare (cefalee, vomă, ameţeli, tulburări de echilibru, ataxie, nistagmus),
parestezii peribucale sau periorbitare. Aceste reacţii adverse apar mai ales la administrarea
zilnică după 2 luni; ele sunt minime la administrarea intermitentă;
 Nefrotoxicitate;
 Tulburări psihice, hipovitaminoză, scăderea elementelor figurate (rar);
 Alergii în aproximativ 5% din cazuri - necesită testare intradermică a sensibilităţii la drog.
d). Contraindicaţii:
 Insuficienţa renală;
 Vârsta peste 70 ani, miastenia gravis;

107
  Atingerea preexistentă a N.VIII, VII, II şi a altora (se recomandă efectuarea în prealabil a
unui examen ORL şi a audiogramei);
 Alergia la drog;
 Sarcină (poate determina surditate la făt!).

3.4.4. Etambutolul – EMB

a). Activitate antibacteriană şi caracteristici farmacologice:

 EMB produce tulburarea metabolismului lipidic al micobacteriilor. Este bacteriostatic dar
asocierea EMB la regimurile combinate împiedică apariţia rezistenţei la drogurile majore HIN şi
RMP;
 Acţionează şi pe MNT;
 Acţionează atât intra- cât şi extracelular dar CD este redus;
 Absorbţia este rapidă pe cale digestivă;
 Difuzia în ţesuturi şi lichide este bună şi foarte bună în leziunile cazeoase;
 Trece în LCR (mai ales prin meningele inflamat) şi în placentă;
 15% se metabolizează hepatic, restul trece în urină activ astfel că tratamentul cu EMB
necesită monitorizarea funcţiei renale;
b). Calea de administrare: de regulă orală dar este posibilă şi cea IV pentru cazurile grave de
meningită sau intoleranţe digestive (Dexambutol 8ml/1200mg – se diluează în 250 ml ser);
c). Doza standard: 25mg/kgc/zi în adm. 7/7 în perioada de atac; se scade la 15mg/kgc/zi în faza
de continuare, 30 - 50mg/kgc/zi în administrarea 3/7;
d). Efecte adverse:
 Intoleranţă digestivă;
 Neurotoxicitate:
 nevrită optică retrobulbară reversibilă (discromatopsie, îngustări de câmp vizual şi de
acuitate vizuală, scotoame, hemianopsii (iniţial control oftalmologic, ulterior la 2 luni);
 parestezii, nelinişte, tulburări de echilibru, depresie.
 Nefrotoxicitate;
 Hiperuricemie;
 Alergii - sub 1%.
d). Contraindicaţii - în afectarea optică sau insuficienţa renală preexistentă (relativ);

3.4.5. Pirazinamida – PZM

a). Activitate antibacteriană şi caracteristici farmacologice:

 PZM este puternic bactericidă, acţionează la un pH acid, predominant pe germenii
intracelulari (dar şi extracelulari din jurul necrozelor cazeoase). Acţionează şi pe germenii
semidormanţi din leziunile fibroase, rău aerate şi în formele de TB extrapulmonară.
 Absorbţia digestivă este foarte bună, difuzia foarte bună în toate ţesuturile şi lichidele
organismului, inclusiv LCR; metabolizarea este hepatică, iar eliminarea renală;
 Acţionează pe BK dar nu şi pe M. bovis care este rezistent; acţionează inconstant pe MNT;
 Dezvoltă mai repede chimiorezistenţă secundară în caz de administrare neadecvată;
b). Doza standard şi calea de administrare: adm. po, 20 – 30 mg/kgc/zi, aprox. 1,5gr/zi în adm.
7/7 (3tb) şi 35 – 40 mg/Kgc/zi, aprox. 2,5gr/zi în adm. 3/7 (5tb);
c). Efectele adverse sunt rare şi nu necesită excluderea definitivă a PZM:
 Hepatice: creştere tranzitorie a TGO şi TGP +/-icter colestatic (efectul apare la doze mari);
 „Rash” vasomotor: erupţie cutanată, prurit, senzaţie de căldură, la 2-6 h după priză, fără
gravitate şi care nu mai apare de regulă după reintroducerea drogului după o oprire de scurtă
durată;
 Intoleranţă digestivă: gust neplăcut, greţuri, vărsături, repulsie faţă de medicament;

108
  Hiperuricemie sau accese de gută, artralgii.
d). Contraindicaţii:
• Insuficienţă hepatică
• Gută
• Porfirie
• Insuficienţă renală

Există combinaţii în doze fixe de medicamente antituberculoase ce includ cel puţin

Izoniazida şi Rifampicina. Sunt deosebit de recomandate întrucât asigură creşterea complianţei
la tratament şi previn monoterapia accidentală care ar putea produce chimiorezistenţa

Antibioticele antituberculoase de rezervă se utilizează în TB cu germeni

polichimiorezistenţi la drogurile esenţiale şi în micobacteriozele atipice.
Drogurile de rezervă sunt mult mai puţin eficiente, sunt foarte scumpe şi greu
accesibile (unele nu se găsesc în România); rata de vindecare cu aceste droguri este scăzută la
30-60%.

Tratamentul iniţial corect, standard, cu drogurile esenţiale este condiţia principală

a vindecării (la peste 98% din cazuri) şi a prevenirii apariţiei chimiorezistenţei

3.4.6. Principiile tratamentului antibiotic, etiologic

Scopurile tratamentului cu antibiotice în TB:

• Vindecarea pacienţilor
• Reducerea riscului de recidive
• Prevenirea deceselor
• Prevenirea instalării chimiorezistenţei
• Prevenirea complicaţiilor
• Limitarea răspândirii infecţiei

Tratamentul cu antibiotice în TB se ghidează după principii stricte menite să

maximizeze eficienţa şi să prevină apariţia chimiorezistenţei şi a efectelor adverse:

1. Tratamentul antituberculos se începe numai după stabilirea unui diagnostic corect cu

confirmare bacteriologică sau histopatologică.
La cazurile neconfirmate, stabilirea diagnosticului de TB activă se va face numai în
colectivul de medici pneumologi sau împreună cu alţi medici specialişti (pentru TB
extrarespiratorie) pe baza coroborării unor argumente puternice: clinice, epidemiologice,
radiologice, biologice şi după efectuarea unui corect diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni
asemănătoare din punct de vedere clinico - imagistic.
Antibiograma (ABG) nu este necesară la primul tratament decât în anumite
condiţii (schema terapeutică cu 4 droguri în faza de atac acoperă eventualele
chimiorezistenţe primare). ABG se va efectua doar în anumite condiţii:
• la bolnavii care sunt la retratament şi la bolnavii cronici
• la bolnavii ce provin din focare cu chimiorezistenţă dovedită

109
 • la bolnavii ce prezintă negativare lentă la primul tratament
În laboratoarele judeţene ABG se efectuează la toate cazurile de retratament pentru
drogurile esenţiale (de linia I - HIN, RMP) şi pentru PAS (pentru diferenţierea de MNT care
sunt rezistente la acesta). ABG se efectuează prin subcultură (cultură pe medii cu antibiotice)
din culturile iniţiale de micobacterii obţinute la 2 luni. Datorită creşterii lente a micobacteriilor,
timpul de obţinere al ABG este lung, aproximativ 4 luni, perioadă în care se vor administra
regimuri standard de retratament Cat. II (la primul retratament) cu 5 droguri de linia I.
Antibiogramele lărgite (ABG pentru toate drogurile de linia I şi II - de rezervă) sunt
foarte laborioase, foarte costisitoare şi necesită experienţă, performanţă şi dotare de vârf a
laboratoarelor. Aceste ABG lărgite se efectuează de către personalul supraspecializat din
Laboratoarele de referinţă regionale sau naţionale.
La pacienţii cronici, cu eşecuri repetate după mai multe tratamente de reluare cu
medicamente de linia I, menţinerea sensibilităţii germenilor la aceste medicamente este puţin
probabilă. În acest caz se recomandă tratamente individualizate după ABG lărgită. Până la
sosirea acesteia se recomandă „regimuri empirice” care să cuprindă cel puţin trei
medicamente neutilizate, alături de droguri la care se cunoaşte sensibilitatea germenilor de la
ultima ABG.
2. Bilanţul preterapeutic, clinic şi de laborator va fi efectuat sistematic pentru evidenţierea
stării preexistente a diferitelor aparate şi sisteme şi stabilirea contraindicaţiilor: dozarea
bilirubinei, a transaminazelor serice (TGO, TGP), ecografie abdominală, uree, creatinină,
dozarea uricemiei, examen oftalmologic, audiograma, excluderea unei alergii la antibiotice (prin
anamneză atentă şi testarea IDR sau „per os” a drogului antituberculos);
3. Asocierea antibioticelor în regimuri standard este obligatorie pentru combaterea
chimiorezistenţei:
• 4-5 antibiotice în faza de atac (cel puţin 2 majore) în funcţie de tipul regimului Cat. I
(tratament iniţial) sau Cat. II (tratament de reluare);
• Minimum 2 antibiotice majore în faza de continuare şi 3 la regimurile de retratament.
Antibioticele majore HIN şi RMP vor fi administrate pe toată durata tratamentului pentru
efectul bactericid intens. Asocierea PZM în primele luni asigură o acţiune “sterilizantă“.
Asociaţia HIN+RMP+PZM este formula optimă, minimă de tratament recunoscută de experţii
OMS. Asocierea SM şi EMB în faza de atac şi a EMB în faza de continuare în regimurile de
retratament asigură prevenirea chimiorezistenţei.
4. În România regimurile terapeutice se administrează gratuit pe toată durata conform
Programului Naţional de Control al Tuberculozei 2007 - 2011;
5. Tratamentul antituberculos se administrează sub directă observare medicală, conform
strategiei OMS („DOTS - Directly Observed Treatment in Short cure”), în prezenţa
cadrului medical pentru împiedicarea omisiunilor de prize şi a abandonului;
6. Administrarea antibioticelor se va face sub forma regimurilor standardizate (pe baza
unor studii de eficienţă). Utilizarea regimurilor standard asigură eficacitatea maximă a
tratamentului în funcţie de formele de boală şi permite administrarea pe termen scurt (minimum
6 luni pentru primul tratament, 8 luni pentru retratamente în cazurile cu germeni sensibili).
7. Antibioticele antituberculoase se administrează numai prin reţeaua de pneumoftiziologie,
cu înregistrate atentă a tratamentului şi monitorizarea acestuia. Antibioticele
antituberculoase nu se distribuie prin farmaciile cu circuit deschis.
Prin codificarea strictă a regimurilor se asigură:
 Acoperirea eventualelor chimiorezistenţe primare şi împiedicarea apariţiei chimiorezistenţei
secundare;
 Eficacitate maximă şi uniformitate de acţiune în activitatea antituberculoasă mondială şi
regională, cu respectarea celui mai corect tratament existent la ora actuală şi eliminarea
erorilor cauzate de subtratament (subdozaj, asocieri neindicate, durată sau ritm de

110
 administrare inadecvat, supraevaluarea contraindicaţiilor) sau supratratament (utilizarea unui
număr excesiv de droguri, supradozaj, durată îndelungată).
 Monitorizarea adecvată a tratamentului;
 Evaluarea eficientă a rezultatelor;
 Uniformitatea sistemului informaţional mondial în acţiunea de combatere a TB. Analizele
globale efectuate periodic permit reajustarea schemelor terapeutice şi a programelor
antituberculoase;
 Evitarea consumului anarhic fără prescripţie pentru alte afecţiuni;
 Planificarea naţională şi regională a aprovizionării cu medicamente, personal adecvat şi
integrarea asistenţei antituberculoase în asistenţa medicală generală cu cooperarea altor
specialităţi în aplicarea generalizată a chimioterapiei antituberculoase.
Cazurile cu chimiorezistenţă vor beneficia de perioade mai lungi de tratament în funcţie de
tipul chimiuorezistenţei şi al ritmului debacilizării.
6. Doză corectă pe Kgc/zi în funcţie de ritmul curei 7/7 sau 3/7 (doze mai mari);
7. Priza unică matinală asigură realizarea concentraţiei de vârf serice care determină o bună
pătrundere a drogului în leziune şi fixarea pe BK;
8. Durata suficientă de tratamentului : 6 luni în regimul Cat I şi 8 luni în cel Cat II de reluare,
fără omisiuni de prize sau perioade de abandon. Durata tratamentului poate fi prelungită în
anumite condiţii speciale: debacilizare lentă, asocierea tratamentului chirugical, tratamente
individualizate.

3.4.7. Regimurile standardizate de antibiotice antituberculoase

 REGIM STANDARD categoria I (prim tratament la cazurile noi) se recomandă:

 pentru TB pulmonară, caz nou
 pentru TB extrapulmonară, caz nou
 Faza de atac 2 luni HIN+RMP+PZM+SM(EMB)
 Faza de întreţinere 4 luni HIN+RMP
La cazurile cu frotiu pozitiv la T2: se continuă faza de atac încă 1 lună.
La cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungeşte la 6-10 luni.

 REGIM STANDARD categoria II (retratament): când nu se cunoaşte sensibilitatea

tulpinii la începerea retratamentului se asociază EMB pînă la obţinerea ABG. Categoria std. II
se recomandă la cazurile pozitive la prim tratament dar cu:
 Recidive (la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistenţă)
 Eşec al tratamentului iniţial
 Tratament după abandon
 Faza de atac:
 2 luni HIN+RMP+PZM+SM+EMB
 1 lună HIN+RMP+PZM+EMB
 Faza de întreţinere 5 luni HIN+RMP+EMB
Cazurile de TB tratată chirurgical şi cele cu micobacteriozele atipice vor urma un
tratament prelungit 9-12-18 luni, respectiv 18-24 luni, ghidate de ABG şi de evoluţia clinico-
radio-bacteriologică.

 Tratamentele individualizate au o indicaţie limitată:

• Intoleranţe medicamentoase
• Contraindicaţii majore
• Îmbolnăviri cu micobacterii atipice MNT

111
• Chimiorezistenţe
• Boli asociate grave
• Gravide (este contraindicată SM)
• Carenţe de aprovizionare
Se recomandă evitarea pe cât este posibil utilizarea tratamentelor individualizate
deoarece acestea sunt mult mai puţin eficiente şi prin excluderea unor droguri esenţiale pot duce
la lipsa vindecării, vindecare întârziată sau cronicizare cu apariţia chimiorezistenţei.
Pentru efectele adverse minore se vor recomanda tratamente simptomatice capabile să
reducă simptomele. Lipsa unor medicamente poate fi depăşită prin corecta programare a
stocurilor de droguri pe perioade lungi în aşa fel încât să nu apară goluri în aprovizionare. Dacă
totuşi nu se poate evita modificarea regimurilor standard, se recomandă o corectă înlocuire a
acestora ţinând cont de categoria drogului înlocuit (major sau auxiliar). Un drog major se va
înlocui cu două droguri minore.
Pentru TB chimiorezistentă se recomandă internarea tuturor pacienţilor în unităţi
spitaliceşti care vor fi autorizate să efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a.
Centrele de tratament al TB chimiorezistente (Bucureşti, Institutul Pneumoftiziologie şi
Bisericani Jud. Neamţ) trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de
pacienţi în faza intensivă.
Alte unităţi spitaliceşti care vor primi autorizarea să efectueze tratament cu medicamente
de linia a II-a trebuie să aibă posibilitatea să efectueze investigaţiile bacteriologice necesare
monitorizării într-un laborator cu controlul calităţii. Unităţile respective trebuie să aibă asigurate
măsuri corespunzătoare de control al transmiterii infecţiei tuberculoase. Tratamentul TB
rezistente are următoarele particularităţi:
• Are o fază iniţială empirică de 2 - 4 luni, până la finalizarea ABG pentru medicamentele de
linia I şi a celor de linia a II-a (ABG lărgită) de la T0, apoi schema se adaptează în funcţie de
rezultatele ABG;
• În faza intensivă se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente;
• Schema va cuprinde un medicament injectabil (SM/AK/ KM, Capreomicină);
• Medicamentul injectabil se administrează zilnic până la conversia culturii, apoi cel puţin
încă 6 luni, de preferat tot zilnic;
• În faza de continuare se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este
păstrată, pe toată durata tratamentului;
• Tratamentul se face în spital sau în Centrul MDR până la conversia în cultură (minim 2
culturi consecutive negative);
• Durata tratamentului este de 18 luni după conversia în cultură;
• În ambulator, tratamentul va fi continuat obligatoriu sub directă observare medicală;
• Dozele folosite vor fi doze maximale.

 Spitalizarea pacienţilor cu TB (în Spitale, Clinici sau Sanatorii de profil) se recomandă

în următoarele cazuri:
 Cazuri grave cu complicaţii - hemoptizii, insuficienţă respiratorie, Tb generalizate
hematogene, TB miliare pulmonare, meningite, pericardite, TB operată, pleurezii, PTX, etc.;
 Boli asociate (SIDA, diabet zaharat dezechilibrat, ulcer gastro-duodenal, insuficienţe de
organ – insuficienţă renală, hepatică, ICSR, caşexie, etc.);
 Pe perioada stabilirii diagnosticului şi a toleranţei la droguri;
 Cazurile înalt bacilifere pe perioada contagiozităţii (pozitivi la ex. microscopic, de
regulă în timpul fazei de atac de 2 luni);
 Cazuri cu contraindicaţii, intoleranţe, efecte adverse;
 Cazuri sociale;

112
  Cazuri cu chimiorezistenţă, eşecuri, recăderi, recidive;
 Bolnavii necooperanţi la tratament.

 Tratamentul ambulator se indică la:

•Bolnavii ce au fost spitalizaţi şi negativaţi la microscopie, cu tratament bine tolerat;
•De la început, la bolnavii cu microscopie negativă sau paucibacilari (pozitivi numai în cultură)
cu stare generală bună, disciplinaţi, cu condiţii favorabile de viaţă.
 Izolarea bolnavului în afara mediului familial (spital, sanatoriu) este utilă în timpul
perioadei de contagiozitate mai ales dacă există copii în anturaj. Această fază este scurtă la
bolnavul sub antibiotice, bacilii pierzându-şi capacitatea de infectare după 2-4 săptămâni.

 Monitorizarea tratamentului antibiotic şi evaluarea răspunsului terapeutic se face prin

examinări repetate clinice, bacteriologice şi radiologice, bioumorale. Monitorizarea este
efectuată fie în staţionarul cu paturi fie în ambulator în dispensarul de Pneumologie teritorial.
Pentru cazurile confirmate bacteriologic succesul terapeutic (vindecarea) se
apreciază prin negativarea constantă a culturii de la sputele din primele 3 luni şi menţinerea
negativării la controalele ulterioare. Controalele bacteriologice se fac după un ritm bine stabilit:
la T0, T2 (85-90% din cazuri devin negative sub tratamentul corect), T5, T6, T10, T12 (cazurile
rămase pozitive la microscopie şi/sau cultură devin eşecuri - prin abandon sau chimiorezistenţă)
şi vor începe un regim de retratament (ABG obligatorie).
Pentru cazurile negative iniţial, pentru TB copilului şi TB extrarespiratorie,
criteriile de eficacitate ale tratamentului sunt: evoluţia clinică şi radiologică favorabilă +
normalizarea unor probe de laborator de activitate lezională.

 Tuberculoza la copil

Medicamentele antituberculoase esenţiale folosite în terapia copilului sunt identice cu

cele utilizate la adult. Etambutolul (cunoscut ca având posibile efecte adverse oculare) nu este
recomandat la vârste mici deoarece la această vârstă copilul nu sesizează modificările funcţiei
vizuale. Etambutolul în doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat după vârsta de 5 ani.

 Tratamentul TB în timpul sarcinii

Femeilor bolnave de TB şi însărcinate li se vor administra medicamentele esenţiale

(HIN, RMP, PZM, EMB) exceptând Streptomicina, care este ototoxică pentru făt şi este
interzisă în timpul sarcinii. Gravida va primi şi 100-200mg Piridoxină/zi. Instituirea
tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicaţie pentru avortul terapeutic. Alăptarea este
permisă; mama nu trebuie sa întrerupă tratamentul antiTB.
Nou-născutului i se recomandă în mod profilactic Izoniazida pentru minimum 3 luni
după momentul vindecării mamei. Vaccinarea BCG a nou-născutului va fi amânată până după
terminarea chimioprofilaxiei. Nou-născutul va primi Piridoxină.
Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de
protecţie al anticoncepţionalelor.

 Tratamentul TB la pacienţii cu boli hepatice

HIN, RMP şi PZM au efecte hepatotoxice la unii pacienţi. Dintre acestea PZM are cea
mai mare activitate hepatotoxică motiv pentru care, la bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citoliză
se recomandă evitarea administrării PZM. Dacă în timpul administrării tratamentului apare
citoliza hepatică se întrerupe tratamentul 7-10 zile, după care acesta este reluat cu doze scăzute

113
2-3 zile şi apoi cu doza întreagă. Terapia antituberculoasă la bolnavul hepatic include
HIN+RMP şi alte 2 chimioterapice fără hepatotoxicitate (exemplu: SM şi EMB). În aceasta
situaţie se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni. Nu există consens terapeutic pentru hepatita
virală acută. Unii autori recomandă întreruperea tratamentului antituberculos până la vindecarea
hepatitei, alţii recomandă pentru faza iniţială 2 luni HIN+SM+EMB şi pentru faza de continuare
6-9 luni HIN+EMB. În cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai
mari decât valorile normale, se va întrerupe tratamentul antituberculos până la normalizarea
probelor biologice, după care se reia tratamentul. Atitudinea va fi individualizată în funcţie de
fiecare pacient.

 TB la bolnavul cu insuficienţă renală

HIN, RMP şi PZM se administrează în doze normale la pacienţii cu insuficienţă renală.

SM şi EMB se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de
Clearance-ul Creatininic) şi se va monitoriza permanent funcţia renală pe durata tratamentului
cu aceste medicamente. Acestor pacienţi li se recomandă administrarea EMB şi SM de 3 ori pe
săptămână. La bolnavii hemodializati, medicaţia antituberculoasă se administrează imediat după
şedinţa de hemodializă.

 Tratamentul TB la infectaţii HIV are următoarele caracteristici:

• Tratamentul TB are prioritate în raport cu tratamentul antiretroviral;
• Se administrează schemele terapeutice standard;
• Răspunsul terapeutic cel mai bun se obţine dacă schema terapeutică include HIN şi RMP;
• RMP este indicată pe toată durata tratamentului; în cazul în care se administrează
antiretrovirale (care interferă cu RMP), dacă este posibil se amâna iniţierea tratamentului
antiretroviral, dacă nu, se vor asocia cele 2 terapii. În faza de continuare se recomandă în
acest caz asocierea HIN+EMB până la 9 luni;
• Efecte secundare mai frecvente (prin interacţiune cu medicaţia antiretrovirală) a RMP+HIN
(leucopenie în 10% din cazuri);
• Rifabutina poate fi administrată în doză de 10- 20 mg/kgc/zi, în locul RMP, la pacienţii care
primesc terapie antiretrovirală;
• Tratamentul antituberculos la pacienţii infectaţi HIV permite vindecarea stabilă la
majoritatea cazurilor dacă este corect efectuat, în regimuri corespunzătoare, durată adecvată
9 luni iar după caz, urmat de chimioprofilaxia recăderilor timp de 6-12 luni;
• Viteza de negativare este asemănătoare la cazurile HIV + şi la pacienţii fără infecţie HIV;
• Răspunsul la tratament este asemănător cu cel de la subiecţii neinfectaţi HIV în condiţiile
unei chimiorezistenţe primare mai ridicate la HIV+ (19%) dar este foarte slab la cazurile
multirezistente (mai frecvent întâlnite decât la cei HIV negativi);
• Procentul eşecurilor este practic nul dar procentul recăderilor este foarte mare după luna 6-a
de tratament ceea ce justifică prelungirea tratamentului la 9 luni şi chimioprofilaxia
secundară prelungită;
• Mortalitatea globală prin TB la subiecţii HIV+ este 28%ooo faţă de HIV neg. (1,8%ooo în
ţările dezvoltate);
• Complianţa bolnavilor HIV+ la tratamentul antituberculos este foarte scăzută şi de aceea
sunt necesare măsuri de sanatorizare prelungită, internare în staţionare "cămin-spital" pentru
bolnavii cu TB+SIDA, supraveghere deosebită a corectitudinii tratamentelor mai ales în
ambulator, motivarea susţinută a bolnavului şi măsuri permanente de educaţie sanitară;
• Efectele adverse sunt mai frecvente: 25% din cazuri necesită schimbarea regimului standard;
• Toleranţă la RMP este mai scăzută, apar în aproximativ 8% din cazuri efecte adverse;

114
• Erupţiile cutanate sunt mai frecvente după administrarea Tioacetazonei;
Chimioprofilaxia la persoanele infectate HIV scade riscul de dezvoltare a TB de la 8%
la 1%/an. Durata chimioprofilaxiei este prelungită: 6-12 luni în ţările cu surse bacilare reduse
(recomandarea vizează reducerea focarelor endogene), de durată mai lungă sau nelimitată în
ţările cu surse numeroase pentru contracararea riscului de suprainfecţie exogenă.
Drogurile utilizate pentru chimioprofilaxie la infectaţii HIV sunt: HIN 6-12 luni sau
politerapie: PZM+EMB, PZM+Ciprofloxacin.
Indicaţiile chimioprofilaxiei la infectaţii HIV:
• persoanele IDR2PPD pozitive >5mm (deci infectate) după ce s-a exclus o TB boală;
• persoanele cu TB în antecedente, netratată sau incomplet tratată;
• purtătorii de sechele fibroase cu sau fără anamneză de TB activă;
• contacţii din focare sigure de TB sau expuşi la suprainfecţii exogene (toxicomani,
marginalizaţi social, deţinuţi, locatari ai căminelor de bolnavi SIDA).
Vaccinul BCG conţine germeni vii cu patogenitate atenuată. La persoanele cu imunitate
normală nu se constată complicaţii postvaccinale de tipul TB cu germeni vaccinali. La
persoanele imunodeprimate există riscul complicaţiilor loco-regionale şi chiar a TB limfo-
hematogene generalizate postvaccinale. Din acest motiv conform indicaţiilor OMS nu se
vaccinează subiecţii HIV+ simptomatici sau aflaţi în stadiul imunodepresiei grave SIDA.
Se vaccinează BCG, nou-născuţii (cât mai precoce) indiferent de testul HIV în ţările
cu prevalenţă mare a TB şi a infecţiei HIV. Lipsa de nocivitate a vaccinării indiscriminate de
la naştere, fără testare prealabilă HIV, se explică prin faptul că nou-născutul infectat HIV se află
în faze incipiente ale infecţiei HIV, când încă nu s-a instalat imunodepresia şi nu există riscul
îmbolnăvirii cu BCG (şi va beneficia de protecţia asigurată de vaccinarea BCG).

4. Corticoterapia - tratamentul patogenetic

Tratamentul cu preparate cortizonice se justifică în formele de TB puternic exudative şi

pentru combaterea excesului proliferărilor fibroase în unele forme clinice, în scopul prevenirii
sechelelor extensive.
 Corticoterapia are următoarele indicaţii:
1. Complexul primar complicat (efect antinecrotic, stabilizator de membrană, antiexudativ):
fistula ganglio-bronşică, pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă, diseminări limfo-
hematogene, meningite, complicaţii congestive;
2. Alergoze cutaneo-mucoase: eritem nodos, keratoconjunctivita flictenulară, purpure, etc.;
3. Serozite: meningite, pericardite, pleurezii, peritonite, sinovite, hidrocel (efect antiinflamator
în toate fazele inflamaţiei: antiexudativ, antiproliferativ, anticicatrizant - combate formarea
aderenţelor, cloazonările, cicatrizările exuberante);
4.TB bronşică - împiedică dezvoltarea exuberantă a granulaţiilor şi stenozele bronşice;
5. TB extrarespiratorie - ganglionară, genito-urinară, intestinală, a SNC, etc.;
6. Hemoptizii (efect uşor hipercoagulant; combate congestiile perifocale alergice şi agravarea
insuficienţei respiratorii din plămânul hemoptoic);
7. Insuficienţa respiratorie gravă (excepţie face PTX unde se evacuează colecţia aerică
pleurală iar cortizonul poate împiedica cicatrizarea şi închiderea breşei bronho-pleurale);
8. Reacţii imunoalergice ale antibioticelor antituberculoase, febre medicamentoase;
9. Asocierea TB cu insuficienţa corticosuprarenală acută sau cronică, astmul tuberculinic sau
astm alergic netuberculinic asociat, sarcoidoză, reumatism acut, colagenoze, hepatite cronice;

 Nonindicaţii: TB comună (mai ales forme incipiente necomplicate);

 Contraindicaţii: TB neacoperită de antibiotice, PTX, sarcina în I trim., hipercorticismul;
 Contraindicaţii relative datorate efectelor adverse ale corticosteroizilor: ulcer gastro-
duodenal, psihoze, osteoporoză, diabet zaharat, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă.

115
 În aceste cazuri se va evalua raportul beneficiu/risc de efecte adverse, eventual se vor
administra doze scăzute, pe perioade scurte cu medicaţie de protecţie şi cu supraveghere atentă.
 Doze recomandate: 30-50 mg /zi (0,5-1 mg/kgc) po. sau injectabil în funcţie de simptome;
4-6 săpt. (până la 11 săpt. în pericardită) cu scăderea treptată cu 5 mg/săpt. pentru prevenirea
insuficienţei corticosuprarenale acute de sevraj.

5. Tratamentul simptomatic în TB

1. Sedarea tusei - Codeină, Tusin, Clordelazin

2. Mucolitice - Acetilcisteină, Bromhexin, Ambroxol, Eurespal
3. Antitermice, antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene
4. Vitamine - B1, B6, A, C, Polivitamine
5. Preparate cu fier, calciu
6. Fermenţi digestivi, gastro-protectoare, hepato-protectoare, coleretice - pentru combaterea
efectelor secundare digestive ale antibioticelor
7. Bronhodilatatoare inhalatorii - în disfuncţiile ventilatorii obstructive: anticolinergice
(Ipratropium, Tiotropium), ßsimpatomimetice (Salbutamol, Formoterol, Fenoterol)

6. Tratamentul bolilor asociate şi complicaţiilor

1. Tratamentul unor afecţiuni asociate la bolnavii de TB: diabet zaharat, HTA, cardiopatii,
arteriopatii periferice, ulcer gastro-duodenal, psihopatii, neuropatii, BPOC
2. Tratamentul suprainfecţiilor bacteriene şi fungice
3. Evacuarea colecţiilor aerice şi lichidiene
4. Tratamentul hemoptiziei
5. Tratamentul cordului pulmonar cronic
6. Tratamentul insuficienţei respiratorii

7. Kinetoterapia

Kinetoterapia (gimnastica respiratorie şi generală) este foarte utilă pentru creşterea

toleranţei la efort şi recuperare funcţională. Se va efectua în perioada de negativitate a sputelor,
de normalizare a simptomelor clinice şi parametrilor paraclinici şi după vindecare.
Gimnastica medicală este utilă în recuperarea funcţională din TB pleurală şi cea osteo-
articulară vindecată cu anumite sechele funcţionale.

8. Colapsoterapia

Colapsoterapia este o metodă de tratament a TB pulmonare cavitare, mult utilizată în

trecut, înainte de era antibioticelor. Colapsoterapia asigură colabarea unor caverne superficiale
mari prin crearea unui PTX artificial sau prin metode chirurgicale.
Se realizează astfel repausul plămânului adiacent leziunilor TB cavitare şi comprimarea
cavernelor cu favorizarea cicatrizării de durată.
Indicaţia de PTX artificial este în prezent limitată la următoarele cazuri: în
polirezistenţe multiple la antibiotice, în contraindicaţiile operatorii sau medicamentoase, în scop
hemostatic, în tratamentul cavernelor gigante periferice pe plămîn unic.
Toracoplastia chirurgicală este puţin utilizată astăzi, cu precădere în tratamentul
cavernelor gigante periferice şi în cura empiemului TB cronic.

116
 9. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este în prezent mai rar indicat în TB datorită capacităţii ridicate
de vindecare a tratamentului antibiotic conservator. Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt
următoarele:
1. În scop hemostatic: hemoptizii mari rebele la tratament medical sau hemoptizii
repetate din fibrozele extinse;
2. În eşecul repetat al tratamentului medical (MDR TB, XDR TB) dar înainte de a se epuiza
toate posibilităţile de tratament antibiotic (germenii trebuie să mai păstreze sensibilitate la unele
antibiotice cu care se va completa tratamentul chirurgical, altfel există riscul de diseminare în
momentul operator şi de extindere a bolii pe seama germenilor restanţi postoperator). Indicaţia
este valabilă numai pentru formele localizate.
3. Plămânul distrus unilateral dar cu plămân contralateral cu rezerve funcţionale;
4. Caverne vechi scleroase cu pereţi groşi în care nu pătrund antibioticele;
5. Afecţiuni pleurale: empiemul TB, pungi de empiem restante, pahipleurite cu deficit
ventilator important sau cu plămân încarcerat;
6. Fistule bronho-pleurale cronice cu piopneumotorace;
7. PTX cronic recidivant: rezecţia bulelor şi a “blebsurilor”, bridelor cu fixarea plămânului la
peretele toracic;
8. Pleuro-pericardite adezive sau constrictive;
9. Aspergiloză intracavitară pe TB activă sau sechelară, mai ales în hemoptizii repetate;
10. Bronşiectazii reziduale posttuberculoase, forme circumscrise şi care prezintă hemoptizii şi
suprainfecţii frecvente;
11. Tuberculomul cu diferite localizări (antibioticele nu pătrund prin capsula fibroasă);
12. Asociere cu tumori, calcifieri hilare hemoptoice, bronholiţi, anevrisme hemoptoizante,
stenoze bronşice, micoze, etc.;
13. Micobacterioze atipice localizate cu asocierea chimioterapiei conform ABG lărgite;
14. Sechele după intervenţiile vechi de colapsoterapie;
15. Toracotomia diagnostică şi biopsia pulmonară cu torace deschis;
16. Abcesele „reci” cu orice localizare;
17. Pericardita constrictivă;
18. Morbul Pott complicat cu compresie medulară sau abces rece;
19. Protezarea în TB coxo-femurală cu distrucţii importante;
20. Abdomenul acut chirurgical prin ileus (în TB peritoneală, intestinală);
21. Stenozele intestinale ocluzive şi TB intestinală pseudotumorală;
22. Excizia ganglionilor TB colicvaţi;
23. Intervenţii de corecţie ale unor sechele postuberculoase (la nivelul ureterelor, tubelor,
canalului deferent, la nivelul articulaţiilor, etc.).

Tipurile de intervenţii chirurgicale toracice: drenaje pleurale, decorticări, exereze lobare,

pneumectomii, toracoplastia, tehnici combinate.

117
CAPITOLUL VIII. PROFILAXIA ŞI COMBATEREA TUBERCULOZEI

1. Strategia „Stop TB” a OMS

Pe plan mondial există organisme implicate în profilaxia şi combaterea TB: OMS şi

UICTMR (Uniunea Internaţională de Luptă Contra Tuberculozei şi Maladiilor Respiratorii) care
evaluează periodic strategiile de control al endemiei de TB. OMS a lansat noi direcţii de
dezvoltare a programelor de combatere a TB: „The Global Plan to Stop TB 2006 – 2015” şi
„StopTB Partnership, 2007”. Viziunea acestor strategii este: “O lume fără TB” iar ţinta propusă
este: “Reducerea dramatică a poverii globale a TB până în anul 2015”, în acord cu “Millenium
Developement Goals - MDG” stabilite de ONU.
Scopul strategiei OMS „StopTB Partnership” este de a contribui la îmbunătăţirea
stării de sănătate a populaţiei prin reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin TB şi
limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii. Pentru atingerea ţintei propuse,
„StopTB Partnership” a fixat următorii indicatori:
• până în 2005: depistarea a cel puţin 70% din cazurile infecţioase de TB şi vindecarea a cel
puţin 85% dintre ele;
• până în 2015: reducerea ratelor prevalenţei şi mortalităţii TB cu 50% faţă de valorile din 1990;
• până în 2050: eliminarea TB ca problemă de sănătate publică (< 1 caz la 1 milion de locuitori).
Componentele strategiei „StopTB” sunt:
1. Extinderea şi intensificarea aplicării DOTS (tratament sub directă observare „Directly
Observed Treatment in Short cure”) în prezenţa cadrelor medicale pentru împiedicarea
omisiunilor de prize şi a abandonului. DOTS de înaltă calitate cuprinde:
o Acordul politic cu finanţarea programului în toate obiectivele sale;
o Depistarea TB prin asigurarea investigaţiei bacteriologice de calitate;
o Tratament standardizat cu supervizare şi suport acordat pacientului;
o Aprovizionare neîntreruptă cu medicamente şi managementul eficient al acestora;
o Asigurarea unui sistem de monitorizare/evaluare şi măsurarea impactului obţinut.
2. Rezolvarea problemelor TB+HIV, MDR-TB şi a altor provocări;
3. Contribuţia la întărirea sistemului de sănătate;
4. Angajarea tuturor furnizorilor de servicii de sănătate;
5. Împuternicirea şi implicarea în programul naţional a persoanelor cu TB şi a comunităţii;
6. Promovarea cercetării.

2. Programul Naţional de Control al Tuberculozei din România

În România există în derulare “Programul Naţional de Control al Tuberculozei 2007 –

2011” (PNCT) elaborat de medici experţi în pneumologie cu respectarea reglementărilor OMS
şi ale UE din domeniul de specialitate. Acest program stabileşte strategia, obiectivele şi
mijloacele de prevenire, depistare şi de tratament ale TB. Scopul strategiei PNCT este de a
contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei României, prin reducerea morbidităţii şi
mortalităţii prin TB şi limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii în populaţie.
Obiectivele generale ale strategiei sunt definite în acord cu MDG şi urmăresc atingerea
obiectivelor stabilite de „StopTB Partnership”:
• Menţinerea acoperirii 100% cu tratament gratuit DOTS, a populaţiei afectate de TB, de pe tot
teritoriul României;
• Menţinerea detectării a cel puţin 70% din totalul cazurilor existente de TB, până în anul 2011;
• Atingerea şi menţinerea unei rate de succes terapeutic de cel puţin 85% din totalul cazurilor
noi de TB pulmonară confirmate bacteriologic, până în anul 2011.

118
 În România TB rămâne o problemă de sănătate publică prioritară şi sunt necesare
multe eforturi pentru a putea controla eficient evoluţia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de
participarea tuturor factorilor ce pot contribui la controlul TB: Guvernul României, Organizaţii
Non-Guvernamentale şi nu în ultimul rând de sprijinul Uniunii Europene.
Unul din conceptele de bază ale PNCT îl reprezintă integrarea activităţilor
antituberculoase în activitatea de asistenţă medicală de bază.

Personalul medical indiferent de specializare, va contribui la prevenirea, depistarea

şi combaterea TB în cadrul unui barem minim de măsuri sub coordonarea reţelei de profil
de pneumologie/pneumoftiziologie.

În România declararea cazurilor de TB este obligatorie şi se efectuează de către toate

serviciile medical (indiferent de specialitate, de stat sau privat) care au stabilit diagnosticul sau
doar suspiciunea de TB. Declararea cazului de TB se face către Dispensarul de
pneumologie/pneumoftiziologie (DPF) teritorial în raza căruia domiciliază bolnavul.

Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP)

sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea
tratamentului antituberculos (pe baza unor argumente clinice, epidemiologice, imagistice,
bioumorale).

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizată de medicul pneumolog din

teritoriul în care se află unitatea sanitară respectivă, pentru înregistrarea cazului de TB.

Paralel cu declararea sau anunţarea oficială în scris a cazurilor depistate, bolnavii de TB

confirmaţi în diferite servicii medicale precum şi suspecţii de TB vor fi trimişi împreună cu
toate investigaţiile efectuate, către DPF teritorial pentru a beneficia de toate drepturile
(investigaţii, tratamente, expertize, ajutoare sociale) care revin acestor categorii de pacienţi.
DPF va interna după caz bolnavul sau suspectul sau în cazurile necontagioase va efectua
în ambulator investigaţiile necesare confirmării şi tratamentul. Toate cazurile de TB activă vor fi
figura în “Evidenţa activă” şi în “Registrul Unic Judeţean de Tuberculoză“ iar periodic
informaţiile vor fi comunicate Institutului de Pneumologie Bucureşti, Ministerului Sănătăţii.
Mai departe datele privind endemia naţională de TB vor fi comunicate la nivelul OMS.
Declararea obligatorie a tuturor cazurilor şi centralizarea datelor are o importanţă
deosebită pentru cunoaşterea fenomenului TB pe plan judeţean, naţional şi mondial, pentru
reajustarea activităţilor antituberculoase şi elaborarea strategiilor viitoare de luptă împotriva TB.
Declararea tuturor cazurilor din toate ţările, în sistem informatizat asigură “supravegherea
epidemiologică mondială permanentă” a TB.

În România, diagnosticul, tratamentul şi măsurile de profilaxie din TB sunt gratuite

pentru toată populaţia

După externarea bolnavilor din staţionare, DPF teritorial va asigura tratamentul

ambulator al bolnavilor, va efectua controalele periodice privind evoluţia sub tratament a
cazurilor şi toleranţa la tratament, expertiza capacităţii de muncă. Încă de la anunţarea
suspiciunii de TB precum şi la toate cazurile confirmate se va efectua “ancheta

119
epidemiologiocă în focar” pentru decelarea surselor care au stat la baza apariţiei cazurilor de
TB şi a cazurilor infectate sau cu îmbolnăviri de TB la contacţi.

3. Măsuri de depistarea TB

Depistarea TB poate îmbrăca 2 forme:

• Depistarea activă:
o la contacţii unui „caz sursă” (depistat anterior) prin anchetă epidemiologică;
o depistare intensivă şi la alte grupe cu risc pentru TB;
• Depistarea pasivă (prin simptome):
• se efectuează la toţi pacienţii care se adresează unităţilor sanitare pentru simptome şi
semne sugestive pentru TB;
• revine medicilor din reţeaua de asistenţă medicală primară şi celor de alte specialităţi.

Depistarea pasivă a TB se adresează pacienţilor care se prezintă din proprie iniţiativă la medic
şi care prezintă:
• tuse seacă sau slab productivă, subfebrilitate
• astenie, inapetenţă, paloare, scădere ponderală, transpiraţii, insomnie, nervozitate
Pacienţii cu simptomele de mai sus, cu o vechime de 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca
potenţiali bolnavi de TB. În aceste cazuri se recomandă dirijarea către DPF teritorial unde vor fi
investigaţi pentru precizarea diagnosticului. Orice persoană cu simptome sugestive pentru
diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF şi fără bilet de trimitere de la medicul de familie.
Dacă în urma investigaţiilor, diagnosticul de TB pulmonară se confirmă, medicul
pneumolog din spitalul de pneumologie trebuie să anunţe în 48 de ore DPF în teritoriul căruia
bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legală, înscrisă în documentele de
identitate), completând fişa de anunţare a cazului de TB. Medicul pneumolog din DPF
teritorial va informa, prin scrisoare medicală, medicul de familie şi pe medicul epidemiolog/de
sănătate publică, asupra apariţiei cazului de îmbolnăvire TB în vederea declanşării anchetei
epidemiologice, în 3 zile de la primirea fişei de anunţare sau de la depistarea cazului.

Depistarea activă şi intensivă în vederea diagnosticului precoce al TB, constă în identificarea

suspecţilor prin control clinic repetat, urmată de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al
sputei pentru BK şi examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asistenţă medicală
primară, a medicilor şcolari, a medicilor de medicina muncii, medicii specialişti care au în
îngrijire grupuri de risc pentru TB, reţeaua de asistenţi comunitari, mediatori sanitari, etc..
Depistarea intensivă se adresează următoarelor grupuri de populaţie vulnerabilă pentru TB:
• contacţii bolnavilor de TB
• pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistaţii social
• infectaţii HIV
• utilizatorii de droguri
• comunităţile de romi
• populaţia din penitenciare/alte instituţii corecţionale
• persoanele spitalizate cronic în unităţi de psihiatrie
• cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific
• persoanele care urmează tratamente imunosupresive pentru diverse afecţiuni
• etilicii cronici
• personalul care lucrează în unităţile sanitare
• persoanele din focare vechi de TB în care se repetă episoadele de îmbolnăvire
• muncitorii expuşi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe şantiere de construcţii,
cei cazaţi în dormitoare comune, navetişti

120
 • persoanele din cămine de bătrâni, din căminele spital
• pacienţii hemodializaţi
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum şi ritmicitatea controalelor se face în
funcţie de gradul de risc, prin colaborare între medicii de familie, medicii care îngrijesc aceste
categorii periclitate şi medicii pneumologi din DPF teritoriale.

Depistarea TB se efectuează prin următoarele investigaţii:

• Ancheta epidemiologică;
• Examen clinic complex;
• Examen radiologic (radiografie toracică convenţională şi mai rar tomografie computerizată –
mai ales în formele extrapulmonare);
• Examen bacteriologic (din orice prelevat - în funcţie de forma de TB);
• Testul tuberculinic;
• Examen histopatologic în formele de TB care se pretează la această investigaţie (TB
extrapulmonară, unele forme de TB pulmonară);
• Alte investigaţii necesare după caz pentru diagnosticul cazurilor de îmbolnăvire.
Depistarea TB extrapulmonare este în responsabilitatea specialistului de organ, fiind
susţinută în special de examenul histopatologic. Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil şi
se face prin excluderea altor condiţii patologice de către medicii din specialităţile implicate. În
cazul în care există localizări multiple dintre care cel puţin una pulmonară, primează
diagnosticul de TB pulmonară.

Ancheta epidemiologică (AE) reprezintă o acţiune complexă prin care, pornind de la un

caz de TB nou descoperit, se urmăreşte identificarea tuturor persoanelor care au fost în contact
strâns cu bolnavul, persoane care fac parte dintr-un lanţ de transmitere a infecţiei şi a bolii TB.
AE presupune şi identificarea relaţiilor de cauzalitate dintre aceste persoane.
AE este acţiunea epidemiologică, cea mai importantă în focarul de TB, care are ca şi
scop oprirea transmiterii infecţiei, prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
îmbolnăvire şi aplicarea tratamentului antituberculos. Pentru continua ameliorare a controlului
TB se impune perfecţionarea anchetelor epidemiologice astfel încât să conducă într-o proporţie
cât mai mare la descoperirea surselor de contagiune existente şi la identificarea tuturor celor pe
care aceste surse le-au îmbolnăvit sau le-au creat un risc de îmbolnăvire.

Tipuri de ancheta epidemiologică

1. Ancheta ascendentă se declanşează în toate cazurile de îmbolnăvire la copii, adolescenţi şi
tineri, precum şi în alte cazuri de îmbolnăviri la adulţi care ar putea fi condiţionate de profesie
(ex. personal veterinar). Acest tip de anchetă se efectuează şi în cazurile de hiperergie
tuberculinică la copii, cu conversie sau cu salt al testului la tuberculină. Scopul acestei anchete
este depistarea sursei de infecţie/îmbolnăvire.
2. Ancheta descendentă este obligatorie în cazul îmbolnăvirilor la adulţi, în scopul descoperirii
tuturor celor pe care cazul index i-a putut îmbolnăvi sau infecta. Se efectuează pentru:
a) toate cazurile de TB pulmonară primară sau secundară;
b) cazurile cu TB extrapulmonară care pot elimina micobacterii în mediul exterior.
3. Ancheta mixtă foloseşte ambele procedee. O anchetă ascendentă, în momentul când ajunge
la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. În continuare aceasta sursă va fi tratată ca un caz
nou şi se va întreprinde o anchetă descendentă pentru a identifica şi alte cazuri pe care acesta le-
ar fi putut îmbolnăvi sau infecta, astfel încât ancheta devine mixtă.
Ancheta epidemiologică trebuie declanşată în primele 72 de ore de la depistarea/
primirea fişei de anunţare a cazului index, precum şi în caz de suspiciune de boală TB (caz în
care ancheta epidemiologică devine un element preţios pentru diagnostic). Ea trebuie

121
definitivată în termen de maxim 30 de zile şi redactată într-un raport. La efectuarea anchetelor
epidemiologice contribuie: DPF, medicul de familie, dispensarul de întreprindere, cabinetul
şcolar, medicul epidemiolog.

4. Măsuri de profilaxie în TB

Măsurile de profilaxie împotriva TB trebuie cunoscute de către întreg personalul medical

indiferent de specialitate. Aceste măsuri se adresează celor trei verigi din lanţul epidemiologic al
infecţiei şi al îmbolnăvirii.
1. Măsuri privind depistarea şi tratarea surselor de infecţie
2. Măsuri de întrerupere a transmisiei infecţiei
3. Măsuri de protecţie la nivelul organismelor receptoare

4. 1. Măsuri de depistare şi tratament al surselor de infecţie

Principala măsură de profilaxie în TB este depistarea şi tratamentul corect, complet

al tuturor cazurilor „sursă”

Depistarea surselor de infecţie a fost descrisă la depistarea TB.

Tratamentul cu antibiotice antituberculoase oferă cea mai eficientă măsură de
profilaxie a TB prin vindecarea surselor şi întreruperea lanţului transmisiei TB la contacţi.

4. 2. Măsuri de întrerupere a transmisiei infecţiei

„Focarul de TB” cuprinde bolnavul sursă de TB şi persoanele care locuiesc cu

bolnavul sau îşi desfăşoară activitatea o lungă perioadă de timp precum şi mediul de viaţă
(casa, locul de muncă, şcoala).
Măsurile de luptă în focar se adresează în primul rând cazului sursă prin
chimioterapia antituberculoasă. Aceasta determină chiar din primele 2-3 săptămâni
debacilizarea şi scăderea drastică a contagiozităţii (evidenţiată prin negativarea sputelor la
examen microscopic). Se recomandă izolarea bolnavilor mai ales a celor baciliferi.
Paralel se realizează în focar măsurile de dezinfecţie curentă şi terminală. Dezinfecţia
curentă este realizată de familie - prin măsuri de curăţenie (măturat umed, aerisire, utilizare de
dezinfectante pentru spălarea veselei, lenjeriei, grupurilor sanitare, mobilei: cloramină 6-10%,
detergenţi, apă cu sodă 1-5%, fierberea veselei, expunerea hainelor la lumină ultravioletă sau
soare, lizol 2-10%, etc.). Dezinfecţia terminală se execută de către dispensarul medical teritorial.
Pentru serviciile medicale se vor asigura:
• sterilizarea instrumentarului şi a încăperilor
• spălarea mâinilor cu apă şi săpun (asigură îndepărtarea germenilor într-un procent foarte mare)
• aerisirea permanentă a încăperilor
• utilizarea de spaţii separate de aşteptare pentru copii şi adulţi
• saloane cu paturi separate pentru bolnavii de TB şi cei cu afecţiuni netuberculoase
• curăţirea suprafeţelor de lucru cu materiale dezinfectante umede (evitarea ridicării prafului)

Măsuri speciale, în unităţile de îngrijire a bolnavilor de TB:

• Spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza intensivă;
• Pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi; când aceştia se deplasează în spaţii comune sau alte
secţii ei vor purta măşti chirurgicale pentru scăderea contaminării aerului în zonele vizitate;
• Se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei cu
microscopie pozitivă;

122
• Personalul medical va folosi obligatoriu măşti de protecţie, în special în zonele cu risc crescut
(camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienţi contagioşi, laborator, în timpul procedurilor
producătoare de aerosoli, servicii de bronhologie);
• Recoltarea sputei se face în spaţii special amenajate (în recipiente care ulterior se incinerează);
• Va fi asigurată ventilaţia adecvată pentru toate spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu TB şi
flux de aer dirijat şi filtru HEPA în spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu MDR - TB;
• Desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi menţinerea
unui program de control al infecţiei TB;
• Dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminante.

4. 3. Măsuri de protecţie la nivelul organismului receptor

Măsurile de protecţie care se adresează organismelor receptoare sunt:

• Chimioprofilaxia
• Vaccinarea BCG
• Educaţia sanitară
• Măsuri generale de creştere a rezistenţei imune (călire prin sport, băi de aer, soare,
alimentaţie diversificată şi consistentă, evitarea exceselor şi a surmenajului, a tabagismului,
alcoolismului cronic şi a toxicomaniei, etc.)
• Măsurile de protecţie utilizate în serviciile medicale sunt: utilizarea ochelarilor şi mănuşilor
de protecţie, utilizarea pentru fiecare pacient de truse sterile, sterilizarea repetată a măsuţei de
instrumente, utilizarea paharelor de unică folosinţă, aruncarea efectelor provenite de la bolnavi
în recipiente etanşe ce vor urma un circuit igienic până la distrugere, aerisirea permanentă a
încăperilor, utilizarea lămpilor de UV, formolizarea încăperilor de lucru şi a saloanelor.

4.3.1.Chimioprofilaxia TB

Chimioprofilaxia se adresează persoanelor receptoare cu risc de îmbolnăvire crescut

pentru prevenirea transformării infecţiei TB în boală şi a TB vindecate în cazuri recidivate
(persoanelor care au venit în contact cu o sursă de infecţie - bolnav cu TB pulmonară cu
microscopie pozitivă). Populaţia care beneficiază de chimioprofilaxie este formată în special din
copii, adolescenţi (12-16 ani) şi tineri (până la 19 ani). In perioada chimioprofilaxiei bolnavul-
sursă este izolat şi negativat bacteriologic. Chiar după negativarea cazului index contacţii se
controlează periodic (clinic, radiologic) pentru a surprinde eventualele îmbolnăviri tardive.
În stabilirea indicaţiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ţine cont de dimensiunea
induraţiei la testul tuberculinic, de vârsta şi starea de imunitate a persoanei examinate. Primul
pas este excluderea TB active la contacţi prin examen clinic, examen radiologic şi după caz
examenul bacteriologic.

Interpretarea testului cutanat la PPD

DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACŢIE
 5 mm NEGATIV
5-9 mm NEGATIV în general
Dar POZITIV: subiecţi HIV/SIDA
ÎNDOIELNIC: contact recent, repetat cu un caz de TB pulmonară BK+
10-17 mm POZITIV dacă este un factor de risc
 18 mm POZITIV

123
Indicaţiile chimioprofilaxiei:
1. Nou-născuţi din focarul de TB;
2. Copii 0 - 14 ani:
• cei cu IDR pozitiv, timp de cel puţin 6 luni;
• cei cu IDR negativ sau îndoielnic timp de 3 luni apoi repetă IDR. În caz de viraj
tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continuă până la cel puţin 6 luni, iar în caz
de IDR negativ, se întrerupe numai dacă dispare sursa de contagiune (negativare
bacteriologică sau izolare).
3. Adolescenţi şi adulţi până la 35 ani, numai la persoanele care prezintă factori de risc şi au
IDR pozitiv:
• boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, imunodeficienţe câştigate sau dobândite);
• imunosupresie medicamentoasă (citostatice, steroizi);
• insuficienţă renală cronică;
• pneumoconioze;
• diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;
• sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic;
• gastrectomizaţi, în special cei cu nutriţie proastă.
Chimioprofilaxia constă în monoterapie cu HIN, administrată zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi
sau 200mg/m2 suprafaţă corporală la copii, 5 mg/Kgc/zi, la adulţi, (maxim 300mg/zi) timp de
cel puţin 6 luni. În cazul unui contact cu sursă BK HIN rezistentă, profilaxia poate fi efectuată
cu: RMP 10 mg/kgc/zi, zilnic, cu o durată de 6-12 luni. Chimioprofilaxia dublă sau cu mai multe
medicamente este în principiu, interzisă. Se recomandă asocierea piridoxinei (vit. B6),
250mg/zi, în special: copiilor alăptaţi la sân, copiilor cu dietă carenţială proteică, infectaţilor
HIV, persoanelor cu neuropatii.
Chimioprofilaxia la contacţii HIV negativi ai pacienţilor cu MDR - TB
Nu există un consens internaţional privind indicaţiile şi schemele terapeutice folosite
pentru tratamentul chimioprofilactic al contacţilor pacienţilor cu TB MDR. În cazul contacţilor
cu risc mare de progresie a infecţiei latente cu germeni MDR spre boală (status imunitar
deficitar) se recomandă administrarea tratamentului chimioprofilactic, în timp ce în cazul
contacţilor imunocompetenţi poate fi luată în consideraţie numai supravegherea fără tratament,
timp de minim 2 ani. Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:
• PZM (25-30mg/kg corp/zi) plus EMB (15-25 mg/zi);
• PZM (25-30mg/kg/zi) plus o quinolonă cu activitate antituberculoasă (Ciprofloxacin,
Ofloxacin sau Levofloxacin).
Durata recomandată: 12 luni pentru imunodeprimaţi şi cel puţin 6 luni pentru imunocompetenţi.

4.3.2. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG (vaccinul Calmette Guerin) este o metodă de imunizare activă ce

realizează o infecţie TB cu germeni vii atenuaţi (M. bovis) care şi-au pierdut patogenitatea dar
şi-au păstrat capacitatea antigenică, imunogenă. Vaccinarea realizează o protecţie parţială a
subiecţilor vaccinaţi faţă de TB (cu durată variabilă 5-7 ani), o profilaxie antituberculoasă
relativă, care nu împiedică infectarea cu BK şi nici nu întrerupe lanţul epidemiologic al bolii.
Imunitatea determinată de vaccinare nu este absolută, dar împiedică de cele mai multe
ori îmbolnăvirea după infecţie sau asigură protecţia, la cei care totuşi au dezvoltat forme uşoare
de boală, faţă de apariţia unor complicaţii diseminative (meningita TB sau TB miliară) sau a
formelor extensiv cazeoase. Imunizarea determinată de vaccinare se stinge treptat în absenţa
unor “rapeluri naturale” sau a unor revaccinări.
Imunitatea postvaccinală este întărită mai ales în regiunile cu endemie ridicată de TB, de
microinfecţii naturale cu care populaţia vine spontan în contact în decursul vieţii.

124
 Indicaţiile vaccinării
În România, vaccinarea obligatorie BCG vizează doar nou-născuţii. Vaccinarea se
efectuează nediscriminatoriu la toţi nou-născuţii, la vârsta de 4-7 zile (dacă nu există
contraindicaţii), odată cu externarea din maternitate şi fără testare tuberculinică prealabilă.
Dacă din variate motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat şi nu prezintă contraindicaţii,
urmează să fie recuperat vaccinal de către maternitate sau prin intermediul medicului de familie,
până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică. Controlul formării cicatricei post vaccinale
post BCG se efectuează după vârsta de 6 luni a sugarului, de către medicul de familie. Copiii
nevaccinaţi şi cei cu cicatrice postvaccinală sub 3 mm vor fi înregistraţi în vederea constituirii
unei cohorte de urmărire a eficacităţii vaccinării BCG.
Repetarea vaccinării nu se justifică în România în condiţiile existenţei unei „revaccinări
naturale” prin contactul inerent sporadic cu BK în condiţiile unei endemii ridicate.
Revaccinarea altor grupe de persoane s-a sistat în România din anul 1995.
Contraindicaţiile temporare ale vaccinării BCG sunt:
• La nou născut - greutatea sub 2500 gr. la naştere, traumatismul obstetrical;
• Bolile infecţioase şi dermatologice acute, stările febrile;
• Tratamentul cu cortizon sau alte imunodepresoare;
• Convalescenţa după boli infecţioase 1 lună, iar după hepatită acută virală 3-6 luni.
Contraindicaţii absolute ale vaccinării sunt:
• TB activă;
• Subiecţii HIV simptomatici şi stadiul SIDA;
• Bolile autoimune, transplantele.
Complicaţiile vaccinării sunt în general rare şi benigne. Detalii privind vaccinarea BCG
sunt prezentate în “ Caietul de Lucrări Practice”.

4.3.3.Educaţia sanitară

Se adresează atât populaţiei sănătoase cât şi celei bolnave şi vizează informarea

permanentă a populaţiei asupra următoarelor aspecte:
 Cunoaşterea caracterului contagios al bolii TB, a modului de transmisie şi a necesităţii
respectării unor măsuri care să împiedice răspândirea bolii;
 Cunoaşterea celor mai relevante simptome de boală şi a necesităţii prezentării rapide la
medic la apariţia simptomelor pentru un diagnostic precoce şi pentru protecţia contacţilor;
 Cunoaşterea consecinţelor biologice şi sociale ale bolii şi a necesităţii respectării indicaţiilor
medicale privind izolarea bolnavilor după caz, corectitudinea urmării tratamentului şi a
cooperării la investigaţii, vaccinare sau chimioprofilaxie;
 Cunoaşterea măsurilor de igienă generală a alimentaţiei, locuinţei, locului de muncă, a
modului sănătos de viaţă, a nocivităţii alcoolismului, tabagismului cronic şi consumului de
droguri – măsuri menite să elimine anumiţi factori de risc pentru TB;
 Stimularea preocupării populaţiei pentru creşterea rezistenţei naturale, călire prin factori
naturali (cură de aer, apă, soare, sport, activitate fizică şi psihică), pentru ridicarea nivelului
economico-socio-cultural şi pentru un mod sănătos de viaţă;

125
ANEXĂ - ICONOGRAFIE

126
Fig. nr.1. M. tuberculosis aspect de BAAR - în sedimentul omogenizat din spută;
coloraţie Ziehl Neelsen - obiectiv 100, ocular 10, (mărire 100 x 10)

Fig. nr. 2. M. tuberculosis - coloraţie Ziehl Neelsen din cultură (L-J) prezenţa de
„cord factor” (mărire 40 x10)

I
Fig. nr.3. M. avium - coloraţia Ziehl Neelsen din cultură (L-J) - cocobacili (foarte
scurţi) şi forme cocoide

Fig. nr. 4. M. gordonae - coloraţie Ziehl Neelsen din cultură ( L-J) - bacili foarte
lungi, voluminoşi, cu corpusculi metacromatici slab coloraţi

II
 Fig. nr. 5. Micobacterii netuberculoase gr. IV „Rapid Grower”
Gr. M. fortuitum-chelonae - coloraţie Ziehl Neelsen din cultură (L-J)

Fig. nr. 6. M. tuberculosis. Cultura pe mediul Löwenstein Jensen

în stânga colonii de tip „R”, rugoase, creştere confluentă

III
Fig. nr. 7. M. avium - cultură (L-J) colonii tip „S”, necromogene

Fig. nr. 8. M. szulgae „Slow Grower”, cromogen gr. II

IV
Fig. nr. 9. M. fortuitum. „Rapid Grower” din gr. IV - necromogen

Fig. nr. 10. Granulomul TB - aspect histopatologic

V
Fig. nr.11. TB primară. Adenopatie hilară şi paratraheală dreaptă, cu epituberculoză
pleurală - scizurită transversă

Fig. nr. 12. TB primară. Adenopatie hilară gigantă cu epituberculoză, şi perforaţii

ganglio-bronşice

VI
Fig. nr.13. TB primară asociată infecţiei HIV. Adenopatie hilară bilaterală. Perforaţii
ganglio-bronşice. Pneumonie cazeoasă lob superior drept

Fig. nr.14. TB primară. Adenopatie hilară dreaptă gigantă. Perforaţii ganglio-

bronşice. Atelectazie segmentară lob superior drept

VII
 Fig. nr.15. TB pulmonară miliară avansată, neglijată, exulcerată, BK + M

Fig. nr.16. TB pulmonară miliară. Pleurezie în sinusul costo – diafragmatic posterior

VIII
Fig. nr. 17. Pleurezie latero-bazală dreaptă TB. TB fibro-nodulară exulcerată lob
inferior drept

Fig. nr. 18. Pleurezie stângă TB cu tendinţă la cloazonare în

scizura oblică. Infiltrat suprahilar stâng

IX
Fig. nr. 19. TB pulmonară secundară giganto-cavitară lob superior drept. Diseminări
bronhogene apico-caudale drepte şi contralaterale stângi

Fig. nr.20. TB pulmonară secundară cavitară extinsă dreaptă, fibro-nodulară stângă.

Pio-pneumotorace drept (perforaţia unei cavităţi)

X
Fig. nr. 21. TB secundară cavitară extinsă bilateral. Pio-pneumotorace stâng TB.
Deplasarea mediastinului spre dreapta

Fig. nr. 22. Empiem pleural TB închistat latero-toracic stâng

XI
 Fig. nr. 23. Pleurezie cronică TB stângă, cu pahipleurită globală
retractilă şi închistare apico-axilară stângă

Fig. nr. 24. TB pulmonară cavitară extinsă dreapta cu diseminări bronhogene

parahilar stâng. Pneumotorace drept

XII
 Fig. nr. 25. Calus pleural sechelar apico-lateral drept după colapsoterapie
pentru TB cavitară dreaptă

Fig. nr. 26. Fibrotorace retractil stâng după pleurezie TB şi TB cavitară stângă.
Pahipleurită calcară stângă globală

XIII
Fig. nr. 27. Simfiză pleurală costo-diafragmatică dreaptă după pleurezie TB

Fig. nr. 28. Fibrotorace retractil drept.

Calus pleural drept după pleurezie neglijată TB

XIV
Fig. nr. 29. TB pulmonar giganto-cavitară lob superior bilateral. Suprainfecţie cu
floră bacteriană nespecifică. Aspergiloză intracavitară

Fig. nr. 30. Aspergilom intracavitar pe cavernă reziduală posttuberculoasă

XV
Fig. nr. 31. Aspergilom intracavitar.TB cavitară hipercronică lob superior drept

Fig. nr. 32. Toracoplastie stângă pentru TB pulmonară giganto-cavitară stângă.

Bronşiectazii sub plastronul de toracoplastie

XVI
Fig. nr. 33. Pericardită cronică TB, cu tamponadă cardiacă

Fig. nr. 34. Pericardită cronică TB. Pleurezie mică bilaterală

XVII
Fig. nr. 35. Morbul Pott dorsal, caverne osoase, tasare vertebrală şi angulaţie

XVIII
Fig. nr. 36. Micobacterioză atipică localizată, formă cavitară, lob superior drept,
înainte de intervenţia chirurgicală (M. avium pozitiv M +C).
Emfizem pulmonar extins

Fig. nr. 37. Micobacterioză atipică localizată lob superior stâng

(M. avium pozitiv M +C)

XIX
 Fig. nr. 38. Imagine bronhoscopică. Orificii de perforaţie ganglio – bronşică,
granuloame TB în mucoasa bronşică

Fig. nr. 39. Imagine bronhoscopică. Leziuni infiltrative, ulcerative şi proliferativ -

granulomatoase bronşice

XX
Fig. nr. 40. TB secundară . Imagine sugestivă pentru etiologia TB: asocierea de
leziuni pleiomorfe nodulare, infiltrative, cavitare cu localizare în lobii superiori

Fig. nr. 41. TB vertebrală. Caverne cu distrugerea corpului vertebral. Abces

paravertebral. Pătrunderea cazeumului în canalul vertebral

XXI
Fig. nr. 42. TB renală. Stenoze şi dilataţii caliceale şi ureterale

Fig. nr. 43. TB intestinului gros - stenoze şi dilataţii

XXII
 CAPITOLUL IX. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1) Agizew TB, Arwady MA, Yoon JC et al - Tuberculosis in asymptomatic HIV-infected adults

with abnormal chest radiographs screened for tuberculosis prevention. Int J Tuberc Lung Dis
2010 Jan; 14 (1): 45-51;
2) AIDS epidemic update - Biroul regional SIDA, Copenhaga, december 2007;
3) American Thoracic Society, CDC - Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:603;
4) Biselli R et al - Distinguishing Active from Latent Tuberculosis. Clin Microbiol Infect 2010
Aug; 16:1282;
5) Bîlbîe V, Pozsgi N - Genul Mycobacterium. Bacteriologie Medicală vol II. Ed. medicală
Bucureşti 1985, 39,521-538;
6) Blaya JA, Shin SS, Yale G et al - Electronic laboratory system reduces errors in National
Tuberculosis Program: a cluster randomized controlled trial. Int J Tuberc Lung Dis 2010 Aug;
14 (8): 1009-1015;
7) Bogdan MA, Corlan E - Tuberculoza. Pneumologie. Ed. Univ. Carol Davila, Bucureşti 2008,
133- 167;
8) Broaddus VC, Light RW - Tuberculosis. In: Mason RJ, Murray J, Broaddus VC, Nadel JA.
Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed., WB Saunders; 2005, 979 - 1044;
9) Boţianu AV - Tuberculoza pulmonară chirurgicală. Curs de chirurgie toracică, vol.I UMF, Tg
Mureş, 1996, 257-267;
10) Briceno-Garcia EM, Gomez-Pardal A et al - Tuberculous orchiepididymitis after BCG
therapy for bladder cancer. J Ultrasound Med. Jul 2007;26(7):977-9;
11) Cain KP, McCarthy KD, Heilig CM, Monkongdee P, et al - An algorithm for tuberculosis
screening and diagnosis in people with HIV.  N Engl J Med 2010 Feb 25; 362:707-716;
12) Cain KP, Nelson LJ, Cegielski JP - Global policies and practices for managing persons
exposed to multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2010 March, 14(3): 269-
274;
13) CDC - Reported tuberculosis in the United States, 2007. Atlanta, GA: US Department of Health
and Human Services, 2008;
14) CDC - Notice to readers: revised definition of extensively drug-resistant tuberculosis. MMWR
2006;55:1176;
15) CDC - Guidelines for preventing the transmission of M. tuberculosis in health-care settings,
MMWR 2005;54 (No. RR-17);
16) Chen ML, Yu WC, Lam CW et al - Diagnostic value of pleural fluid adenosine deaminase
activity in tuberculous pleurisy. Clin Chim Acta 2004;341: 101-7;
17) Chretien J, Marsac J - Tuberculose pulmonaire. Mycobacterioses atypiques. Abreges
Pneumologie. Ed. Mason Paris ed. III 1990, 390-391, 452-454;
18) Churchyard GJ, Wardell E - Tuberculosis and HIV coinfection: current state of knowledge
and research priorities. J Infect Dis 2007;196 (Suppl 1):S1-3;
19) Cleveland JL, Robison VA, and Panlilio AL. - Tuberculosis epidemiology, diagnosis and
infection control recommendations for dental settings: an update on the Centers for Disease
Control and Prevention guidelines. J Am Dent Assoc 2009; 140: 1092-1099;

XXIII
20) Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of
tuberculin skin test and QuantiFERON-TB Gold In-Tube assay for the detection of latent
tuberculosis infection among healthcare workers in a low-incidence setting. Infection Control &
Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
21) Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S et al - Predictive Value of a
Whole Blood IFN-γ Assay for the Development of Active Tuberculosis Disease after Recent
Infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164–1170;
22) Dravniece G, Cain KP, Holtz TH - Adjunctive resectional lung surgery for extensively drug-
resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009 July; 34(1): 180-183;
23) Dinnes J, Deeks J, Kunst H et al - A systematic review of rapid diagnostic tests for the
detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007;11:1-196;
24) Diaconescu C, Homorodean D - Recoltarea produselor patologice. Examenul microscopic şi
prin cultură. Ghid diagnostic bacteriologic al tuberculozei. MS. Bucureşti, 1998;
25) Didilescu C, Marica C - Tuberculoza: trecut, prezent şi viitor. Ed. Universitară ”Carol
Davila”, Bucureşti , 2004;
26) Donald PR, Paul D. van Helden - The Global Burden of Tuberculosis - Combating Drug
Resistance in Difficult Times. N Engl J Med 360;23 nejm.org june 4, 2009;
27) EuroHIV - HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year Report 2006. Saint-Maurice: Institut
de veille sanitaire, 2007. No. 75;
28) FECYT - Spanish Foundation for Science and Technology - Older people and those with
HIV are more vulnerable to tuberculosis. ScienceDaily. Retrieved October 16, 2010, from
http://www.sciencedaily.com /releases/2010/03/100324094634.htm;
29) Goldberg S, LoBue P - Pulmonary tuberculosis: focus on the fluoroquinolones. Clinical
Medicine Insights: Therapeutics 2010;2: 341–352;
30) Housset B - Tuberculose et mycobacterioses nontuberculeuses. Pneumologie Ed. Masson
Paris, 1999, 186- 205;
31) Iowa State University - Potential Key To Curing Tuberculosis. ScienceDaily. Retrieved
October 16, 2010, from http://www.sciencedaily.com /releases/2009/10/091001164237.htm;
32) Isenberg HD - Clinical Microbiology. Procedures Handbook. American Society for
Microbiology W.DC., 1994, 3.6.1 -3.15.1;
33) American Academy of Pediatrics /Committee on Infectious Diseases - Tuberculosis. In:
Pickering LK, ed. 2003, 26th ed. Elk Grove Village, 2003:642-60;
34) Iseman MD - Pediatric tuberculosis. In: A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams and Wilkins; 2000;
35) Jimborean G, Pribac I, Patraulea M - Importanţa bronhoscopiei în diagnosticul şi tratamentul
unor afecţiuni respiratorii. Jurnalul de chirurgie toracică,vol.2,nr.3-4, 1997, 229-234;
36) Jimborean G, Simon K, Platon A - Aspecte ale tuberculozei pleurale în jud. Mureş (1994-
1999). Rev de Medicină şi Farmacie, UMF Tg.Mureş, vol 46/ nr.1-2/2000, 104-107;
37) Jimborean G, Nemeş M - Îmbolnăviri cu micobacterii atipice în cazuistica Cl.
Pneumoftiziologie Tg. Mureş (1994-1997). Pneumoftiziologia,vol.XLVII, nr.4/1998, 233-39;
38) Jimborean G, Nemes M, Portaels F - Observations sur les mycobacterioses atypiques dans le
departement Mures, Roumanie. Tubercle and Lung Disease, vol 3, nr.9/1999, 1, 187;
39) Jimborean G, Gabor M - Tuberculoza asociată infecţiei HIV/SIDA în judeţul Mureş între
1994-1999, Pneumologia, vol. L, nr. 2/ 2001, 79-84;

XXIV
40) Jimborean G, Nemeş M, Gabor M - Îmbolnăvirile cu micobacterii netuberculoase.
Pneumologia , vol L, nr. 4/2001, 242-249;
41) Jimborean G, Ianosi ES. Toganel C, Arghir O - Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei.
În: Pneumologie. Examen clinic. Explorări paraclinice, Ed. University Press, Târgu-Mureş,
2008, 143-147;
42) Jimborean G, Ianosi ES - Aparatul respirator, semiologie şi clinică medicală, Tehnica
îngrijirii pacienţilor cu boli respiratorii, Biblioteca UMF Târgu-Mureş;
43) Jimborean G, Ianosi ES - Tuberculoza. Micobacteriozele atipice. Elemente de diagnostic şi
tratament. Ed. Univ. Petru Maior, 2004, Târgu-Mureş;
44) Kapella BK, Anuwatnonthakate A, Komsakorn S, Moolphate S - Directly observed
treatment is associated with reduced default among foreign tuberculosis patients in Thailand. Int
J Tuberc Lung Dis 2009 Feb; 13(2): 232-237;
45) Lam PK, LoBue PA, Catanzaro A - Clinical diagnosis of tuberculosis by specialists and non-
specialists.  Int J Tuberc Lung Dis 2009 May; 13(5):659–661;
46) Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA - Interferon release assays: new diagnostic tests for
My tuberculosis infection, and their use in children.  Current Opinion in Pediatrics 2009;
47) Leinhardt C, Vernon A, Raviglione MC - New drugs and new regimens for the treatment of
tuberculosis: review of the drug development pipeline and implications for national
programmes. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010 May; 16(3): 186-193;
48) Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA - Interferon- release assays: new diagnostic tests for
Mycobacterium tuberculosis infection, and their use in children. Current Opinion in Pediatrics
2010 Feb; 22(1): 71-76;
49) LoBue PA, Enarson DA, Thoen CO - Tuberculosis in humans and animals: an overview.
[Serialised article. Tuberculosis: a re-emerging disease in animals and humans. Number 1 in the
series]. Int J Tuberc Lung Dis 2010 Sept; 14(9): 1075-1078;
50) LoBue P, Menzies D - Treatment of latent tuberculosis infection: an update. Respirology 2010
May; 15(4): 603-622;
51) Lönnroth K, Castro KG, Chakaya JM et al - Tuberculosis control and elimination 2010-50:
cure, care, and social development. Lancet 2010 May 18;
52) Lönnroth K, Holtz TH, Cobelens F et al - Inclusion of information on risk factors, socio-
economic status and health seeking in a tuberculosis prevalence survey. Int J Tuberc Lung Dis
2009 Feb; 13(2):171-176;
53) Mazurek GH, Margarita E. Villarino - "Guidelines for Using the QuantiFERON-TB Test for
Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis Infection". http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/rr5202a2.htm. Retrieved 2007-06-01;
54) Migliori GB, Ortmann J, Girardi E, et al - "Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and
Germany" 13 (5), Emerg Infect Dis 2007;13:780–2;
55) Menzies D, Benedetti A, Paydar A - Standardized treatment of active tuberculosis in patients
with previous treatment and/or with mono-resistance to isoniazid: a systematic review and meta-
analysis. PLoS Med 2009; 6(9);
56) Metcalfe JZ, Cattamanchi A, Vittinghoff E et al - Evaluation of quantitative IFN-{gamma}
response for risk stratification of active tuberculosis suspects. Am J Respir Crit Care Med
2010;181:87-9;
57) Mosimaneotsile B, Mathoma A, Chengeta B - Isoniazid tuberculosis preventive therapy in
HIV-infected adults accessing antiretroviral therapy: 2004-2006.  Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2009;

XXV
58) Moisescu V - Tratat de ftiziologie, Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1977;
59) Oeltmann JE, Kammerer JS, Pevzner ES, Moonan PK - Tuberculosis and substance abuse
in the United States, 1997-2006. Archives of Internal Medicine 2009; 169(2): 189-197;
60) Prignot J - Epidemiologie de la tuberculose. Isolement et identification des Micobacteries au
laboratoire. Cours de pneumologie pour etudiants et residents Mont Godinne 1993. Ed. de
l'Universite Catholique de Louvain, Belgia;
61) Ramirez MV, Cowart KC, Campbell PJ, Morlock GP et al - Rapid detection of multidrug
resistant tuberculosis using real-time PCR and high resolution melt analysis. J Clin Microbiol
2010 Sep 1;
62) Reichler MR, Reves R, Bur S et al - Evaluation of investigations conducted to detect and
prevent transmission of tuberculosis. JAMA 2002;287:991-5;
63) Sander CR, Ansar A. Pathan, Natalie E et al - Safety and Immunogenicity of a New
Tuberculosis Vaccine, MVA85A, in Mycobacterium tuberculosis–infected Individuals, Am J
Respir Crit Care Med Vol 179. pp 724–733, 2009;
64) Taegtmeyer M, Beeching NJ, Scott J et al - Clinical impact of nucleic acid amplification tests
on the diagnosis and management of tuberculosis in a British hospital. Thorax 2008;63:317-21;
65) Centers for Disease Control and Prevention - Guidelines for the prevention of opportunistic
infections in persons infected with HIV. Atlanta Georgia. MMWR nr.46/ 1997, nr. RR-12, 1-46;
66) Programul Naţional de Control al Tuberculozei în România 2007-2011 M.S.Bucureşti
2006;
67) Wallace RM, Kammerer JS, Iademarco MF et al - Increasing proportions of advanced
pulmonary tuberculosis reported in the United States: are delays in diagnosis on the rise?  Am J
Respir Crit Care Med  2009; 180: 1016-1022;
68) Williams GH, Dluhy RC - Disorders of the adrenal cortex. In: Braunwald E, ed. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2008:2247–
2268;
69) Wilson Mary E - New Approaches to Diagnosing Pediatric Tuberculosis. Infectious diseases,
apr, 2010; Reviewing: Oberhelman RA et al., Lancet Infect Dis 2010 Jul 26;
70) World Health Organization - Global tuberculosis control 2008: surveillance, planning,
financing. Publication no.WHO/HTM/TB/2008.393;
71) World Health Organization - Green Light Committee Initiative annual report. Publication no.
WHO/HTM/TB/2008.409. http://www.who.int/tb/challenges/mdr/ greenlightcommittee/en;
72) World Health Organization - Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care
and treatment: addendum to WHO guidelines for the prevention of tuberculosis in health care
facilities in resource-limited settings, World Health Organization, 2006;

XXVI