Acest chestionar are ca scop obţinerea de informaţii despre dependenţa de alcool. Chestionarul ia în vedere cantiatea, intervalul şi tipul de băutură alcoolică consumată de participanţi.
Întrebarea factuală: Vă considerați o persoană alcoolică?
Întrebări referitoare la tema de cercetare:
1. Aţi consumat, în ultima săptămână, orice tip de băutură alcoolică? (Da / Nu) 2. Aţi avut, în ultima lună, vreun episod în care nu puteaţi rezista la dorinţa de a consuma o băutură alcoolică? (Da / Nu) 3. Când consumaţi o băutură alcoolică, care este motivul pentru care o faceţi? (Răspuns personal) 4. Aveţi în familie o persoană care consumă des băuturi alcoolice? (Da / Nu) 5. În general ce tip de băutură alcoolică consumaţi? (Vin / Bere / Tărie) 6. De câte ori nu v-aţi putut îndeplini obligaţiile zilnice (la locul de muncă, familiale etc.) din cauza băuturii, în ultimul an de zile? (O dată / De două ori / Mai mult de două ori) 7. De câte ori v-aţi apucat de băut alcool şi nu v-aţi mai putut opri? (O dată / De două ori / Mai mult de două ori) 8. Consumul de alcool vă ajută atunci când sunteţi singur? (Da / Nu) 9. Aţi băut vreodată mai mult după decesul unei persoane apropiate? (Da / Nu) 10. Aţi simţit vreodată, după ce aţi consumat alcool, că pulsul vi se accelerează sau că aveţi palpitaţii (bătăi neregulate ale inimii)? (Da / Nu) 11. Vă puteţi stăpâni să nu consumaţi alcool până la un anumit moment al zilei? (Da / Nu) 12. Se întâmplă vreodată să conduceţi maşina după ce aţi băut prea mult? (Da / Nu) Întrebarea de control: Câte unităţi de alcool aţi consumat în această săptămână?