FIZIOLOGIA FICATULUI

Funcțiile ficatului

2 Generalităţi
Ficatul este un organ situat în partea dreaptă a etajului abdominal superior, sub muşchiul
diafragm;Proiecţia la suprafaţa abdominală corespunde hipocondrului drept şi unei părţi a
epigastrului;Are o greutate de aproximativ 1 – 1,5 kg, care reprezintă aproximativ 2% din
greutatea corporală;Are 4 lobi: stâng, drept, caudat şi pătrat
4 Vascularizaţia hepatică este asigurată prin:
circulaţia nutritivă, realizată de artera hepatică, cu origine în trunchiul celiac. Asigură aprox
% din aportul sanghin;circulaţia functională, realizată prin vena portă. Aceasta colectează
sangele venos din intregul tub digestiv subdiafragmatic, din pancreas şi din splina. Asigură
aprox % din aportul sanghin.Oxigenul necesar îndeplinirii funcţiilor ficatului este furnizat în
proportii aprox. egale de cele 2 circulaţii.Debitul hepatic este de aproximativ 1500 ml pe
minut, reprezentând cca % din debitul cardiac.STUDIU INDIVIDUAL:
VASCULARIZAŢIA FICATULUI
6 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
Structura ficatului este lobulară, conţinând – lobuli.Lobulul hepatic reprezinta unitatea
anatomica si functionala a ficatului. Are forma unei piramide asezate cu baza spre suprafata
ficatului si varful spre interior. Pe secţiune transversală are formă hexagonala, delimitata la
periferie de septuri conjunctive vasculareÎn lobul se găsesc: hepatocite care formează
cordoane, dispuse radiar în jurul unei vene centrolobulare, vase arteriale, venoase, limfatice şi
porţiunea incipientă a canaliculilor biliari.În grosimea cordoanelor celulare se gasesc
canaliculii biliari fără perete propriu, iar între cordoane se afla capilarele sinusoide care
provin din vasele perilobulare.Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de
trecere DisseCapilarele sinusoide, care transportă sângele venos portal şi cel arterial se varsă
în vena centrolobulară şi sunt mărginite de celule endoteliale.Structura lobulului hepatic
(după Pocock,modificat)
7 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
În centrul lobulului se află o vena centrolobulară, iar la periferie prin alăturarea a minimum 3
lobuli hepatici se formeaza spatiile portale (Kiernan).Aceste spatii contin: tesut conjunctiv, o
ramura a venei porte, o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si
filete nervoase.Sangele circula din spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul
lobului spre spatiul port.
8 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
ARBORELE BILIARBila produsă în hepatocite este colectată printr-un sistem de canale care
formeaza caile biliare (arborele biliar). Acestea au un segment intrahepatic si altul
extrahepaticÎniţial, bila este vărsată în canaliculii biliari fără perete propriu (capilare biliare)
din grosimea cordoanelor de hepatocite. Acestia fuzionează pentru a forma ducte biliare, care
au perete propriu. Ductele din lobulii învecinaţi se unesc şi formează la nivelul spaţiilor
Kiernan, ductele biliare perilobulare, care, la rândul lor confluează în ductele interlobulare. În
final, acestea se aduna în cele 2 ducte hepatice, drept si stâng, care se unesc formând canalul
hepatic comun. Acesta părăseste ficatul prin hilul hepatic..
9 Căile biliare extrahepatice:
canalul hepatic comuncanalul cistic-prin care bila ajunge în colecist, pentru a fi depozitată în
perioadele iterdigestivevezicula biliarăcanalul coledoc, care se varsă în portiunea a II-a a
duodenului, în ampula lui Vater, alături de canalul pancreatic
11 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI
Celulele Kupffer. Se găsesc printre celulele endoteliale din capilarele sinusoide. Sunt
localizate predominant periportal, la intrarea în capilarele sinusoide.Au rol important în
apărare, fiind celule cu acţiune macrofagică. Acest rol se evidenţiază foarte bine la pacienţii
cu ciroze hepatice, la care, prin modificările circulaţiei portale, se deschid anastomoze porto-
cave, care scurtcircuitează ficatul, facilitând apariţia infecţiilor.Prin fagocitoză, ele pot
îngloba şi distruge microorganisme, celule tumorale, celule îmbărânite, particule
străine.Celulele Kupffer preiau şi prelucrează o serie de antigene, dar şi produc substanţe de
semnalizare, cu rol în comunicarea intercelulară: prostaglandine, interleukine, factori de
necroză tumorală (TNF).
13 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI –
continuare
Celulele Ito sau celulele hepatice stelate - sunt pericite localizate, mai ales în spaţiile
perisinusoidale Disse.Roluridepozitează grăsimi si vitamina A;realizează sinteze proteice de
tipul: componente ale matricii extracelulare: colagen şi laminină;secretă factori de creştere
celulară;celulele Ito se pot transforma în celule de tip miofibroblast-like contractile care
reglează fluxul sanguin sinusoida.lÎn situaţiile în care ficatul este lezat, devin foarte active,
proliferează şi determină fibroza hepatică, caracteristică cirozei.
14 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI –
continuare
Celule PIT-celule killer activate natural, sunt celule care oferă protecţie împotriva infecţiilor
virale şi împotriva celulelor metastazice.Din intreg conţinutul citologic hepatic, hepatocitele
reprezintă aproximativ 60%, celulele Kupffer aproximativ 25% şi , celulele PIT şi Ito, aprox.
10 %
15 La nivelul lor se realizează un numar mare de sinteze proteice:
Hepatocitele sunt celulele majoritare ale ficatului, prin intermediul cărora, ficatul îşi exercită
cele mai multe dintre funcţii:Intervin în procesele metabolice, prelucrând majoritatea
produşilor ingeraţi.Prin sistemele enzimatice pe care le deţin intervin în metabolismul
glucidic, lipidic, proteic, în special prin procese de dezaminare şi transaminare.La nivelul lor
se realizează un numar mare de sinteze proteice:majoritatea proteinelor plasmatice -
albumineleo serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina.factori ai coagulării: I, II,
V, VII, VII, IX, X, XI, XII, XIII.enzime necesare diferitelor reacţii metabolice.de asemenea
produc acizi biliari şi săruri biliare, cu importanţă în procesul de digestie lipidică.stochează şi
prelucrează substanţe cu rol de semnal în comunicarea intercelulară.secretă bilă – prin care se
elimină produşi rezultaţi din degradarea Hb, a hormonilor, a colesterolului etc.

16 Funcţiile ficatului
17 1. Funcţiile metabolice ale ficatului – prezentare sumara
Metabolizarea şi depozitarea principiilor alimentare: glucide, proteine, lipide, vitamine si
saruri minerale. Acestea vor fi oferite celulelor în forme uşor utilizabile.Funcţiile ficatului în
metabolismul glucidic:depozitarea glucozei sub formă de glicogen
(glicogenogeneză);transformarea glicogenului în glucoză (glicogenoliză);conversia altor
glucide - galactoză şi fructoză în glucoză;conversia glucozei în grăsimi;Sinteză de glucoză
din alte substraturi – aminoacizi, acid lactic, grasimi (gluconeogeneză);secreţia de glucoză în
sângeRolul estenţial al ficatului în metabolismul glucidic este de a menţine o concentraţie
normală a glucozei în sânge.Stocarea sub formă de glicogen permite ficatului să elimine
excesul de glucoza din sânge, dar si reconvertirea rapidă în glucoză, atunci când nivelul
acesteia scade = funcţia de tampon a glucozei din ficatGluconeogeneza permite transformarea
aminoacizilor şi glicerolului din trigliceride în Glu, ori de cate ori este nevoie.
18 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul lipidic
Oxidarea acizilor graşi pentru a furniza energie diferitelor reacţii şi funcţii ale
organismului.Sinteza de cantităţi mari de colesterol, fosfolipide, şi cele mai multe dintre
lipoproteine.Cca. 80 la sută din colesterol sintetizat în ficat se transformă în săruri biliare,
care sunt secretate prin bilă; restul este transportat prin sânge, sub formă de lipoproteine,
către ţesuturi.Atât colesterolul, cât şi fosfolipidele sunt utilizate de către celule pentru a forma
membrane celulare, diferite structuri intracelulare, sau substanţe chimice importante în
funcţia celulelor.Sinteza de lipide din proteine si glucide - aproape toate sinteza de grăsime
din glucide şi proteine se realizează în ficat.După sinteză, grăsimile sunt transportate prin
sânge ca lipoproteine şi apoi sunt depuse în depozitele adipoase.
19 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul protidic
1. Dezaminarea aminoacizilor – dezaminarea se face înainte ca aminoacizii să fie folosiţi
pentru energie sau conversia lor în glucide sau grăsimi.2. Formarea de uree pentru eliminarea
amoniacului. Acesta rezultă în cantitate mare din procesele de dezaminare din ficat, sau în
urma actiunii florei de putrefacţie din colon.- Dacă ficatul nu elimină amoniacul prin sinteza
de uree, cantitatea de amoniac creşte rapid, ceea ce duce la apariţia comei şi la moarte. 3.
Sinteza proteinelor plasmaticeAproape toate proteinele plasmatice, cu excepţia gama
globulinelor (anticorpi sintetizaţi în limfocitele B), se sintetizează în ficat.Rata maximă de
sinteză este de g/zi. Chiar dacă jumătate dintre proteinele plasmatice se pierd, ele pot fi
înlocuite de ficat în săptămâni. În acestă situaţie, hepatocitele se înmulţesc foarte rapid, iar
dimensiunile ficatului cresc până la refacerea concentraţiei de proteine. În boala hepatică
cronică, de ex. ciroză, sinteza de proteine scade foarte mult, iar deficitul de albumine
determină edeme generalizate şi ascităSe sintetizează: o serie de proteine carrier: transferina,
ceruloplasmina; factori ai coagulării:I, II, V, VII, VII, IX, X, XI, XII, XIII; enzime necesare
diferitelor reacţii metabolice.4. Sinteza de noi aminoacizi sau de alţi compuşi din aminoacizi
20 2. Funcţia de detoxifiere şi de excreţie
Rolul de detoxifiere se mainfestă atât pentru toxinele endogene, cât şi pentru cele exogeneÎn
procesul de detoxifiere, produşii toxici suferă o primă etapă de transformare, în care sunt
supuşi unor reacţii de oxidare, de reducere sau hidroliză.În a doua etapă, aceşti produşi sunt
conjugaţi cu acid glicuronic sau cu derivaţi ai sulfului, devenind produşi mai polari, mai
solubili, putând fi excretaţi prin secreţie biliară sau prin urină.În urma acestor
procese:Amoniacul se elimină sub formă de ureeSe metabolizează şi se excretă hormoni:
tiroxină, toţi hormonii steroizi: testosteronul, estrogenii, cortizolul, şi aldosteronul. Afectarea
ficatului poate duce la acumularea în exces a acestor hormoniSe metabolizează şi se elimină
medicamente: sulfonamide, penicilină, ampi- cilină şi eritromicină.Excreţie de calciu care se
elimină apoi prin fecaleSe elimină pigmenţii biliari care sunt produsi de degradare ai
hemoglobinei din eritrociteSe elimină substanţe iodate sau colorate. Pe capacitatea de
eliminare a substanţelor iodate prin bilă se bazează efectuarea colecistografiei, iodul
permiţând vizualizarea colecistului şi a căilor biliare
21 Funcţiile ficatului - continuare
Organ de depozit. La nivelul lui se depozitează: glicogen, vitamine hidrosolubile: vit. A,
vitamine din grupul B (B12), vitamine liposolubile (A,D,E,K), fierul sub forma de feritină,
cuprul la nivelul celulelor Kupffer.Cantitatea de vitamina A stocată în ficat poate suplini
necesarul pentru 10 luni, de vit. D pentru 3-4 luni, de B12 pentru 1-2 aniRol în imunitate prin
fagocitarea de către celulele Kupffer a microbilor aduşi la ficat prin circulaţia
portală.Reprezintă un rezervor de sânge, care poate fi utilizat la nevoie, de exemplu în efort
fizic. În caz de insuficienţă cardiacă, cantitatea de sânge de la nivel hepatic creşte (staza
cardiacă);Intervine şi în echilibrul hidro-electrolitic. La nivelul circulaţiei portale există o
serie de receptori prin care, la administrarea de soluţii hipo sau hipertone, se pot produce
modificări ale diurezei.Aceste efecte sunt anihilate prin vagotomie (secţionarea vagală).
22 Funcţiile ficatului - continuare
Ficatul intervine si în menţinerea echilibrului acido-bazic, deoarece:Neutralizeaza produsii de
absorbtie intestinala cu reactie acida veniti pe calea venei porte .Transforma AA in glucoza,
prin gluconeogeneza.Resintetizeaza glicogenul din acidul lactic.Transforma acidul aceto-
acetic si beta hidroxibutiric în acetona.Dezamineaza AA si face sinteza de uree din
amoniac.În termoreglare - reacţiile metabolice intense generează o cantitate importantă de
căldură, temperatura hepatică putând ajunge la 40 de grade C.Ficatul participă şi la procesul
de hematopoieză – formarea de elemente figurate sanguine.el are acest rol numai în perioada
fetală. După naştere acest rol este preluat de măduva osoasă hematogenă. În condiţii
patologice, funcţia hematopoietică a ficatului se poate reactiva.Participă la digestie prin
formarea bilei, cu rol important în sinteza de săruri şi acizi biliari.
24 Secreţia biliară - bila
Bila este secretată de hepatociteProcesul de secreţie a bilei se numeşte biligeneză sau
colerezăEste eliminată prin polul biliar în canaliculii biliari, fără perete propriu dintre
cordoanele de hepatocite. Hepatocitul prezintă un pol biliar, un pol vascular şi porţiuni
laterale - la contactul cu alte hepatocite.Este secretată continuu de hepatocite, dar eliminarea
ei, în duoden se face intermitent, corelat cu alimentaţiaSe secretă un volum de 800 ml – 1,5
l/zi, cu un minimum de 250 ml.
25 Mecanisme de secreţie ale bilei
La elaborarea bilei participă mai multe procese:1. Captarea/filtrarea din sânge a unor
substanţe produse în alte organe; procesul de filtrare este dependent de debitul sanguin
hepatic şi se face în sensul gradientului de concentraţie;2. Sinteza de novo a unor substanţe de
către hepatocit;În afara de filtrare, la producerea bilei participă şi secreţia activă a unor
componente ca acizii biliari şi sărurile biliare.În procesul de secreţie un rol important revine
ionilor de clor, sodiu şi apei, precum şi ATP-azei Na/K dependentă.3. Transportul acestor
substanţe prin hepatocit, în porţiunea iniţială a canaliculului;4. Excreţia lor prin polul biliar,
în canaliculii biliari, unde o parte dintre componente sunt reabsorbite
26 . Mecanismul secreţiei biliare (după Pocock, modificat)
27 Bila – Caracteristici fizico-chimice
Culoarea şi aspectul: sunt diferite, în funcţie de tipul de bilă, hepatică sau vezicularăgalben
aurie, clară şi limpede - bila hepatică CCuloarea este dată de bilirubinăbrun închis spre verde,
tulbure şi filantă - bila veziculară BCuloarea este dată de biliverdină, aspectul tulbure de
resturile epiteliale şi , sărurile de calciu, iar aspectul filant este dat de mucus.Cantitate: 800 –
1500 ml/24 h cu variaţii (minimum 250 ml)pH-ulbila C pH alcalin (8 - 9), valori mai mari la
vegetarieni şi valori mai mici la cei cu alimentaţie predominant carnivorăbila B are un pH
mai acid (5,6-7), iar atunci când nu este suficient de acidă (infecţii), sărurile de calciu vor
precipita şi vor forma calculiDensitatea1,010-1,012 g/cm3 pentru bila hepatică C1,012-1,040
g/cm3 pentru bila veziculară B
28 Bilă hepaticăBilă veziculară
29 Calculi biliari
30 Compoziţia bilei Bila conţine apă, substanţe organice şi electroliţi.
Compoziţia ei se modifică la trecerea prin canaliculii biliari şi în urma depozitării în
colecist.bila hepatică C are un procent mai mare de apă, 97– 98 %, în timp ce bila veziculară
B are între 84–90 % apă, restul fiind reziduu uscatbila din colecist se concentrează prin
reabsorbţia de apă şi electroliţi, astfel încât sărurile biliare şi pigmenţi biliari sunt de 4-10 ori
mai concentraţi.Se reabsorb, mai ales cationii de Na+ şi K+ şi anionii Cl- şi HCO3-
Substanţele organice din bilă sunt: acizi biliari, pigmentii biliari, mucina, colesterolul,
fosfolipidele, lecitina.Bila NU conţine enzime.
31 Componenta anorganică a bilei
Na+, HCO3-, Cl-, K+, Ca2+ se găsesc în concentraţii apropiate sau diferite, atât faţă de
plasmă, cât si în funcţie de provenienţa bilei.De exemplu, calciul este uşor crescut în bila C
faţă de plasmă, dar în bila B cantitatea lui creşte de aproximativ 20 de ori faţă de concentraţia
plasmatică.Din acest motiv, în mediul acid al bilei veziculare, sărurile de calciu precipită
frecvent, formând calculi de carbonat de calciu.Apa se gaseşte in cantitate ami mare in bila
hepatică C
32 ConstituienţiBila hepatică (C)Bila veziculară (B)Apă97%-98%84%Rezidiu uscat din care:
Acizi biliari (mM) Bilirubină (g/l) Colesterol (g/l) Lecitine (g/l) Proteine (g/l) Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l) Ca2+ (mEq/l) Cl- (mEq/l) HCO3- (mEq/l)3%24-420,2-0,70,8-
1,82,51,814551002816%0,5-11-93,54,514012 23 25 10
33 Compoziţia bilei – sărurile biliare
Cea mai importantă componentă a bilei este reprezentată de sărurile biliare.Sărurile biliare se
formează din acizii biliari, iar aceştia rezultă din degradarea colesterolului.Sinteza acizilor
biliari din colesterol are loc în hepatocit.Structura chimică de bază a acizilor biliari este
reprezentată de nucleul ciclo-pentano-perhidro-fenantrenic, care se mai găseşte şi în
colesterol, hormonii sterolici şi în vitamina D.
34 Sărurile biliareAcizii biliari primari se formează din colesterol şi sunt:acidul colic - se
produce majoritar, în proporţie de 80 %acidul chenodeoxicolic – se produce în proporţie de 3
– 4 %.Din acizii biliari primari, sub acţiunea florei bacteriene intestinale se formează acizii
biliari secundari:- din acidul colic se formează acidul deoxicolic,- din acidul chenodeoxicolic
se formează acidul litocolic.
35 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare
Acizii biliari primari, în combinaţie cu taurina şi glicocolul dau acidul glicocolic şi acidul
taurocolic.Aceştia, în mediul alcalin biliar, se conjugă cu Na si K şi formează săruri de Na şi
K, care sunt sărurile biliare – taurocolatul de Na sau K si glicocolatul de Na sau K; sub
această formă se elimină în duoden.Conjugarea acizilor biliari are loc în proporţie de 80 %.
36 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare
După ce sunt formate, sărurile biliare sunt secretate activ, printr-un mecanism dependent de
ionul de sodiu, în canaliculele biliare, iar de aici, prin căile biliare hepatice şi extrahepatice
ajung cu bila în intestin.Majoritatea sărurilor biliare şi a acizilor biliari sunt absorbiţi la nivel
intestinal, aproximativ 90% reîntorcându-se prin circulaţia portală la hepatocite, de unde sunt
din nou excretate prin bilă.Se realizează astfel 3-6 circuite hepato-entero-hepatice, prin fecale
eliminându-se zilnic aproximativ 0.5 g de săruri biliare.
37 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare
Sărurile biliare au în molecula lor o componentă hidrofilă şi una hidrofobă.Datorită acestei
structuri pot modifica activitatea tensioactivă, venind în contact, prin componenta hidrofobă,
cu faza lipidică şi prin componenta hidrofilă, cu faza apoasă.
38 Compoziţia bilei – sărurile biliare -continuare
Acizii biliari, împreună cu sărurile biliare, alături de colesterol şi fosfolipide formează
micelii, în care acizii biliari şi sarurile biliare învelesc componenta lipidica, protejând-
o.Complexul format din colesterol, acizi graşi, săruri biliare, si fosfolipide devine astfel
solubil.Soluţia micelară rămâne stabilă, dacă proporţiile relative ale constituenţilor sunt
păstrate:raportul colesterol/acizi şi săruri biliare trebuie să aibă valori cuprinse între 1/30 –
1/20.Scăderea valorii raportului la 1/13, dă posibilitatea ieşirii colesterolului din soluţie şi
precipitării lui sub formă de calculi de colesterol.
40 Rolurile sărurilor biliare
Prin reducerea tensiunii superficiale realizează emulsionarea grăsimilor, oferind o suprafaţă
mare de contact între lipază şi substrat.În lipsa sărurilor biliare, chiar dacă există lipaza,
grasimile ramân nedigerate în proporţie de 90 %.Acizii graşi şi sărurile biliare formeaza
complecsi coleinici, prin care grăsimile devin absorbabile.Sărurile biliare favorizeaza
absorbtia vitaminelor liposolubile.Reprezintă cel mai puternic coleretic natural – stimulează
secreţa biliară.Prin concentratia mare de acizi biliari (continuti in bila) se creeaza un gradient
osmotic favorabil pentru acumularea bilei. Astfel se explica efectul coleretic al acizilor
biliari: cu cat cantitatea lor este mai mare, cu atat apare mai multa bila in canaliculi.Au
acţiune laxativă.Rol antiputrid - în lipsa sărurilor biliare nu se realizează digestia proteică,
deoarece grăsimile nedigerate se depun pe suprafaţa proteinelor.Datorită acestor fenomene,
putrefacţia la nivelul colonului distal va fi mai intensă.
41 PIGMENŢII BILIARIPigmenţii biliari sunt produşi de degradare ai hemoglobinei din
hematiile distruse în procesul de hemoliză.Provin din degradarea hemoglobinei, în proporţie
de 80 %, iar restul de 20 % din mioglobină şi citocromi.Pigmenţii biliari sunt: Bilirubina
indirectă (BI) si bilirubina directă (BD)Nu au rol digestiv, ci, doar informează asupra funcţiei
hepatice şi a permeabilităţii căilor biliare extrahepatice.Hemoliza se desfăsoară sub acţiunea
monocitelor şi macrofagelor din măduva osoasă hematogenă, din splină, ficat si alte
ţesuturi.Din hemoglobina eliberată în urma hemolizei rezultă:globină, hidrolizată până la AA,
care intră în fondul comun metabolicHEM
42 Pigmenţii biliari – produşi rezultaţi în urma degradarii HEMULUI
Din HEM rezultă: CO, Fe şi biliverdină (coleglobină).CO2 se combină cu Hb formând
carboxihemoglobina şi se elimină prin plămâni;Fierul este depus sub formă de feritină, în
macrofag, apoi în sânge se leagă de transferină şi este transportat (90%) la M.O.H., unde este
folosit la sinteza precursorilor eritrocitari. Restul este depus în depozite (ficat) sub formă de
feritină.Biliverdina este redusă la Br. liberă sub acţiunea biliverdinreductazei. Br. liberă este
legată de albumină, formând Br. Prehepatică sau indirectă = BI.BI nu trece prin filtrul renal şi
are afinitate mare pentru ţesutul nervos. De aceea, în condiţiile unei hemolize masive se
produce o cantitate mare de BI.Depunerea ei la nivelul structurilor nervoase, în special la
nivelul nucleilor bazali, poate determina leziuni extrem de grave.
44 Formarea pigmenţilor biliari – continuare
BI ajunge în ficat, se desparte de proteina transportoare şi este conjugată cu acidul glicuronic,
sub acţiunea glicuroniltransferazei, rezultând bilirubina directă (BD) sau conjugată sau
hepatică.Deficitul de glicuroniltransferază produce boala Gilbert, caracterizată clinic prin
icter, de obicei slab si urini închise la culoare, iar paraclinic prin creşterea bilirubunei
indirecte.La copiii cu deficit de glicuroniltransferază, se administrează barbiturice, pentru a
produce inducţie enzimatică.Inductia enzimatica = proces prin care un medicament sau o
substanţă, stimuleaza sinteza unor enzime
45 Formarea pigmenţilor biliari – continuare
Bilirubina directă se elimina în colecist prin intermediul bilei, iar de aici ajunge în intestin
(duoden), unde, în prezenţa bacteriilor intestinale se transformă
în:mezobilinogen;urobilinogen, care, după ce este reabsorbit ajunge la ficat, unde este
transformat în BD, în cea mai mare parte; o cantitate foarte redusă (cca. 1 mg/zi) pătrunde în
sânge şi se elimină pe cale renală, dând culoarea caracteristică urinii;Atunci când celula
hepatică este afectată, urobilinogenul nu mai este transformat în BD şi astfel, creşte cantitatea
de urobilinogen eliminat prin urină.Putem avea cantităţi mari şi în condiţiile unei degradări
exagerate a hemoglobinei.stercobilinogen, care se elimină odată cu fecalele. În exteriorul
organismului, stercobilinogenul se oxidează formând stercobilina, care dă coloraţia brună,
caracteristică materiilor fecale. Prin fecale se elimină circa 120 – 150 mg / 24 ore.O parte din
BD nu se metabolizează, este reabsorbită şi prin circuitul entero-hepatic ajunge la ficat, de
unde este din nou excretată. Acelaşi circuit îl parcurg şi produşii de metabolizare ai
bilirubinei.
46 Metabolism of Heme and Bilirubin
Insert fig
48 Alţi constituenţi ai bilei - colesterolul
În bila C, colesterolul are o concentraţie de cca. 180 mg%, dar concentraţia lui în bila B
creşte de 7-8 ori, datorită reabsorbţiei apei.Colesterolul provine din 2 surse:endogenă,
producându-se la nivelul ficatului, corticosuprarenalei, pielii, intestinului, în peretele aortic,
la nivel testicular;exogenă, din alimentaţie.În sânge, cea mai mare parte a colesterolului este
sub formă de colesterol esterificat (70%), situaţia se inversează în ţesuturi.În condiţii
fiziologice, colesterolul se găseşte în bilă, în combinaţie cu acizii şi sărurile biliare si cu
fosfolipidele, formând micelii, care îl menţin sub formă solubilăÎn intestin, sub acţiunea florei
bacteriene, o parte din colesterol se transformă în coprosterol, care se elimină prin fecale, iar
restul este reabsorbit şi ajunge la ficat, reluând ciclul hepato-entero-hepatic.
49 Reglarea secreţiei biliare
Reglarea secreţiei biliare se face atât prin mecanism nervos, cât şi prin mecanism
umoral.Mecanismul nervos este de importanta redusa şi influentează în special irigaţia
hepatica. Este dominant în faza cefalică a secreţiei biliare.Parasimpaticul, în special
componenta vagală, prin acetilcolină, – creste usor fluxul biliar, ceea ce determină stimularea
secreţiei biliare.Simpaticul are efecte inhibitorii asupra secreţiei biliare.Mecanismul umoral
influenţează atât fluxul biliar, cât şi compozitia bilei. Este dominant în faza gastrică şi
intestinală a secreţiei biliare.Acizii şi sărurile biliare au efect stimulator (coleretic), actionand
la nivelul canaliculilor şi ductelor intrahepatice;Secretina, hormon secretat de mucoasa
intestinului subtire sub influenta continutului gastric acid stimuleaza secreţia de apa si
electroliti;Gastrina, hormon digestiv secretat de mucoasa gastrică din regiunea pilorica a
stomacului stimuleaza secretia de acizi biliari, prin stimularea secretiei de secretina
50 Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare - continuare
O serie de hormoni influentează secreţia biliară:unii hormoni hipofizari, glucagonul, insulina,
testosteronul - stimulează secreţia biliară.catecolaminele şi excesul de hormoni tiroidieni
reduc secreţia biliară.hormonii sexuali – estrogenii, în doze mici au efect stimulator, iar în
doze mari inhibă secreţia de bilă.Tonusul psihicstarea relaxată şi depresia au efect stimulator.
51 Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc coleretice
Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc coleretice. Din această categorie fac
parte:Sărurile biliare (cel mai important coleretic natural);Sărurile biliare au acţiune directă
asupra colerezei, pe când alte substanţe acţionează indirect (grăsimile), stimulând secreţia
altor factori coleretici.carnea, produşii din carne, grăsimile;secretina, gastrina,
glucagonul;acidul salicilic şi derivaţii lui.
52 Evacuarea veziculei biliare
Bila este secretată continuu, dar este eliminată în intestin doar in perioadele de digestie,
corelat cu alimentaţia.Între mese, bila se acumulează în vezicula biliara sub influenta
presiunii determinate de menţinerea închisă a sfincterului Oddi.Vezicula biliară are o
capacitate de înmagazinare limitata la 100 ml; reuşeşte să facă faţă debitului secretor hepatic,
care este de ml/zi, deoarece apa si sarurile minerale sunt reabsorbite intens prin
mucoasă.Căile biliare extrahepatice:canalul hepatic comuncanalul cisticvezicula
biliarăcanalul coledoc, care se varsă în portiunea a II-a a duodenului
53 Evacuarea veziculei biliare
În perioadele digestive, contractiile intermitente ale veziculei biliare forţează pătrunderea
bilei prin sfincterul Oddi, partial relaxat.Stimulul cel mai puternic care realizeaza evacuarea
bilei este reprezentat de colecistikinina.Colecistokinina este eliberată de mucoasa duodenală
ca raspuns la prezenţa produsilor de digestie lipidica în duoden. Ajunge la nivelul veziculei
biliare prin sange.Produce contractia puternica a muschilor netezi din peretele veziculei si
relaxarea sfincterului Oddi. Acest efect este amplificat de vag, secretină şi
histamină.Substantele care produc evacuarea veziculei biliare se numesc substante
colagogeSubstantele care stimulează sinteza bilei la nivelul ficatului se numesc substante
coleretice
54 Substanţele colagoge sunt cele care produc contracţia veziculei biliare. Se mai numesc şi
colecistokinetice.Colecistokinina,Gălbenuşul de ou,Ciocolata,Smântâna,Uleiul, alte
grăsimi,Sulfatul de magneziu.Ca substanţele hipocoleretice se cunosc morfina, eterul,
cloroformul, glucidele în cantitate mare.
55 Recoltarea bileiExperimental, se poate recolta bila prin suturarea la piele a sfincterului
Oddi, decupat cu o bucată de mucoasă duodenală din jurul lui. Din vezicula biliară putem
obţine bilă, realizând o fistulă.În clinică, recoltarea se făcea cu sonda Einhorn, introducând-o
pe o distanţă mai mare (60-70 cm). Se obţinea iniţial bila A – coledociană, apoi dupa
administrarea unei substanţe colagoge, se obţinea bila B – veziculară şi, în final, bila C –
hepatică, de culoare galben aurie.Informaţii mai detaliate se obţineau prin tubajul duodenal
minutat.Aceste metode au fost înlocuite cu ecografia si endoscopia gastrică
56 Patologia secreţiei biliare – Sindromul icteric
Icterul reprezintă colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor.Această colorare se
înregistrează când BT depăşeşte 1.5 mg%.Concentraţia pigmenţilor biliari în plasmă este:BI
= mg/dl;BD = 0.2 mg/dl;BT = mg/dl.După modul de producere, icterele se clasifică în:- ictere
prehepatice (hemolitice)- ictere hepatice- ictere posthepatice (obstructive, mecanice)
58 I. Icterele hemolitice, prehepatice apar ca urmare a distrucţiei exagerate a hematiilor,
urmată de eliberarea unor cantităţi mari de Hb. Din Hb se produce o cantitate crescută de
pigmenţi biliari. Din această categorie fac parte:icterul fiziologic al nou-născutului, întâlnit la
un număr destul de mare de nou-născuţi. Se datorează distrugerii hematiilor care conţin Hb
fetală.anemiile hemolitice, produse prin diferite mecanisme: defecte ale Hb, ale membranei
eritrocitare, anticorpi anti membrană, etc.Caracteristici paraclinice:BI crescută - la nivel
hepatic se realizează conjugarea la maximum posibil, dar vor rămâne neconjugate cantitaţi
mari de BIBD crescută, ca urmare a conjugarii unor cantităţi mai mari, decât în condiţii
fiziologieFecale intens colorate, ca urmare a eliminării unor cantităţi mari de pigmenţiUrini
intens colorate în brun, “ca berea brună”, se elimină cantităţi mari de stercobilinogen.cantitate
mare de urobilinogen în sânge
60 II. Icterul posthepatic, obstructiv sau mecanic este produs:
în 80% din cazuri, prin litiază biliară.în 20% din cazuri, ca urmare a unor procese expansive
în zonă (tumori intra- sau extracoledociene),Indiferent de cauze se produce obstrucţia
coledocului, împiedicând drenarea bilei în intestin.Deoarece bila şi pigmenţii biliari nu mai
ajung în intestin, nu se mai produce urobilinogen şi stercobilinogen, ca urmare fecalele vor fi
decolorate.Caracteristici clinice şi paraclinice.BD crescută în sânge. Pentru că nu poate să
ajungă în intestin, BD fiind solubilă, va ajunge în sânge şi va fi eliminată prin urină;BI
normalăUrini intens colorate în brunFecale decolorate – datorită absenţei pigmenţilor biliari
din intestinTulburări în digestia şi absorbţia lipidelor, de aceea fecalele vor conţine o cantitate
mare de lipide, fenomen ce poartă numele de steatoree.Se înregistrează tulburări ale
absorbţiei vitaminelor liposolubile, se produce constipaţia.Uneori poate să apară pruritul
(mâncărime), senzaţie datorată excitării teminaţiilor nervoase senzitive ,de către pigmenţii
biliari în cantitate mare.
61 Litiaza biliarăSe caracterizează prin prezenţa calculilor biliari, în majoritatea cazurilor, în
vezicula biliară.Calculii se formează mai frecvent prin precipitarea colesterolului şi, într-o
măsură mai mică, prin precipitarea pigmenţilor biliari.Colesterolul precipită când se reduce
cantitatea acizilor şi sărurilor biliare, faţă de componenta lipidică, raportul dintre ele fiind sub
1/13.Apariţia litiazei biliare este favorizată şi în condiţiile prezenţei unui proces inflamator la
nivelul veziculei biliare, când creşte producţia de mucus şi este facilitată reabsorbţia
apei.Calculii biliari se pot vizualiza prin ecografie abdominală
62 Ecografie abdominală. Calcul în colecist
64 III. Icterul hepatic sau hepatitic se produce prin afectarea hepatocitului, datorită infecţiei
cu virusuri cu tropism hepatic:virusul hepatitei A, transmis mai ales pe cale fecal-orală
(digestivă)Virusurile hepatitice B şi C transmise pe cale parenterală, inclusiv sexuală.Din
cauza lezării hepatocitului, acesta nu-şi va mai îndeplini funcţia de glucuronoconjugare, ceea
ce va face ca BI să rămână neconjugată în cantitate mare.Din cauza colestazei (staza bilei în
canaliculuii biliari dintre cordoanele de hepatocite), BD nu se mai eliberează prin polul biliar
decât în proporţie redusă, majoritatea eliberându-se prin polul vascular, ajungând astfel în
sânge; din acest motiv, o cantitate redusă de BD va ajunge în intestin pentru a fi eliminată,
deci fecalele vor fi decolorate.Prin circuitul hepato-entero-hepatic, va fi recirculată o
cantitatea redusă de urobilinogen, care astfel va ajunge în sânge şi va fi eliminat prin urină –
urini intens colorate.PARENTERÁL, -Ă, parenterali, -e, adj. (Despre modul de administrare
a medicamentelor) Care se face pe altă cale decât pe cea digestivă. – Din fr. parentéral. Sursa:
DEX
65 Icterul hepatic sau hepatitic - caracteristici clinice şi paraclinice ale icterului hepatitic:
Coloraţie icterică a tegumentelorBI crescută în sânge datorită deficitului de conjugare
hepaticăBD crescută în sânge prin colestazăUrini intens colorate în brunFecale decolorate